APARATUL CARDIO VASCULAR

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

HTA este un sindrom clinic caracterizat prin creşterea presiunii sistolice + diastolice şi
reprezintă una din cele mai importante probleme de sănătate publică.
Există două forme clinice primare HTNA, esențiale sau idiopatica când nu există nici o cauză
aparentă secundară (95%), iar când ridicarea tensiunii arteriale poate fi explicată prin prezența
unei alte boli (5%).
Se vorbește de hipertensiune accelerată când nivelurile tensiunii arteriale sunt agravate de o
creștere a gradului de retinopatie (fără edem papilar).
Se vorbește de hipertensiune malignă atunci când se produc leziuni ale organelor țintă într-o
perioadă scurtă de timp.

Clasificarea HTA la adult

Categoría Sistolica Diastolica

Optim <120 <80

Normal <130 <85

pretensiune 130 -139 85 - 89

Hipertensiune

stadiul I (ușor) 140 - 159 90 - 99

stadiul II (moderată) 160 – 179

stadiul III (severă) ≥180 ≥110

Hipertensiune sistolică ≥140 <90

Clasificarea etiopatogenetică a HTA

I. HTA sistolică cu presiune a pulsului crescută prin:

1. Scăderea complianţei aortei în ASC.
2. D.C. sau Volum sistolic crescut în: PCA, IA, febră, fistule arterio-venoase,
tireotoxicoză, bloc A.V. complet, sindrom cardio hiperkinetic, psihogenă, anemie.
II. HTA sistolico-diastolică datorată creşterii rezistenţei vasculare periferice (R.P.V).

1
 1. HTA esenţială.
2. HTA secundară de cauză.
a) Renală: P.N.C., S.N. acut şi cronic, rinichi polichistic, nefroscleroza arteriolară,
nefropatie diabetică, stenoză renovasculară sau infarct renal de cauză: ASC, obstrucţie
embolică sau trombotică sau hiperplazia fibro-vasculară, inflamaţii, colagenoze, gută,
nefrită de iradiere, TBC renal, tumori renale, etc.
b) Endocrină: după administrare de contraceptive orale, afecțiuni de glandă S.R., boală şi
sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar, sindroame adrenogenitale congenitale sau
ereditare - defecte de 17 şi 11 hidroxilază; feocromocitom, mixedem, acromegalia,
hiperparatiroidism.
c) de cauză neurologică: psihogene, sindrom diencefalic, disautonomia familială (Riley-
Day), polinevrite(porfiria acută, saturnism), poliomielită cu leziuni bulbare, secţiunea măduvei
spinării, tumori cerebrale, H.T.I. acută, encefalite.
d) alte cauze: coarctaţia aortei, creşterea volumului intravascular prin perfuzii,
poliarterita nodoasă, hipercalcemia, medicamente(amfetamină, glucocorticoizi, inhibitori MAO,
ciclosporine).
e) etiologie necunoscută: HTA esenţială, toxemia de sarcină, porfiria intermitentă acută.

2
 Etiopatogenia HTA

Ipoteze privitoare la etiopatogenia HTA

I.H.Page a emis două ipoteze implicate în patogenia HTA:

 HTA este boală de reglare
 HTA produsă de factori care se intercorelează – teoria mozaicului – în care recunoaşte
inițial opt mecanisme reglatorii la care participă: reactivitatea vasculară, volumul,
calibrul vaselor, factorii chimici, vâscozitatea, DC, elasticitatea vasculară, factori
nervoşi.
Ulterior, teoria mozaicului a fost reformulată cu următorii factori: genetici, de mediu
(sarea), anatomici (afectări ale arterelor renale), modificări adaptive (reglarea Na şi Ca prin
pompele celulare), neurogeni, endocrini, umorali, hemodinamici (volum sanguin, vâscozitate,
D.C., hemodinamică renală).

Au fost emise şi concepţii unifactoriale care explică patogenia HTA printr-un factor
esențial cu consecinţe fiziopatologice diverse.
Guyton susţine că dereglarea iniţială constă în scăderea capacităţii rinichiului de a
excreta Na urmată de: expansiune de volum și creşterea D.C., autoreglarea periferică cu
creşterea RVP, ulterior HTA cu D.C. normal şi RVP crescută.
Laragh susține: ipoteza vasoconstricţie – volum în care sistemul R-A- A intervine în toate
formele de HTA pentru că cei doi hormoni secretaţi ca urmare a modificărilor de presiune şi
volum produc: vasoconstricţie, retenţie de Na, volum extracelular crescut şi creșterea RV.
reactivităţii vasculare.

3
 ideea implicării multifactoriale este susținută și de eterogenitatea clinică, biologică,
hemodinamică şi terapeutică.
a) Eterogenitatea clinică este susținută de evoluţia naturală a bolii în forme benigne sau lent
progresive şi forme cu progresie accelerată.
b) Eterogenitate biologică demonstrată de nivelul profilului renină – sodiu şi de nivelul
catecolaminelor circulante.
Laragh a separat 3 tipuri de HTA după renină: 30 % cu renină scăzută(prin exces de volum);
50 % cu renină normală; 20 % cu renină crescută(prin vasoconstricţia selectivă).
După concentrația catecolaminelor circulante există bolnavi hiperadrenergici şi bolnavi
normoergici.
Relaţia dintre sodiu și NE plasmatică, împarte hipertensivii în sensibili la sare şi rezistenţi la
sare, în care aportul de Na nu creşte T.A. şi scade NE plasmatică.
c) Studiul hemodinamicii susţine caracterul eterogen al HTA în raport cu evoluţia stadială.
d) Eterogenitatea terapeutică este susținută de răspunsul la terapie, astfel, unii răspund la
restricţia de sare şi terapie diuretică, iar alţii răspund la tratamente antiadrenergice şi/sau
antireninemice.
În prezent se admite rolul a 4 factori patogenetici în HTA esenţială:
 factorul genetic,
 sodiul ,
 factori neurogeni,
 funcţia şi reactivitatea vaselor de rezistenţă.
OMS a grupat factorii participanți la producerea HTA în trei grupe: cu determinare
socială, comportamentali și metabolici.

4
 Patogenia HTA

Factorii determinanţi ai HTA sunt D.C. şi R.P. Presiunea arterială este rezultatul
produsului între D.C. şi R.P. (TA = DC x RP). Deci HTA este urmarea dereglării raportului dintre
D.C. şi R.P.
D.C. care depinde de F.C. şi volumul sistolic (influenţat de inotropism, presarcină şi
postsarcină) creşte în prima fază a HTA (forma hiperkinetică) şi apoi scade dar, creşte R.P.

În mod normal, o creştere a D.C. este urmată de o vasoconstricţie periferică ce va ajusta

fluxul sanguin local prin mecanisme de autoreglare.
Persistenţa unui D.C. crescut duce la modificări vasculare (îngroşarea peretelui vascular,
creşterea reactivităţii la stimuli presori). În continuare creşterea R.P. devine factor determinant
al HTA.
Creşterea D.C. se realizează prin:
 creşterea forţei de contracţie,
 creşterea F.C.,
 mecanismul R.A.A. prin reglarea volemiei, are rol şi-n menţinerea HTA.
Primele două se produc prin activitate simpatică crescută.
Creşterea volemiei (retenţiei hidrosaline) prin mecanisme renal este considerată prima
tulburare în HTA esenţială. Aceasta se realizează prin :
1. Alterarea raportului între presiunea arterială şi natriureză.
La normal orice creştere a T.A. este urmată de creşterea excreţiei hidrosaline. La
hipertensivi unde avem R.P. crescută şi mai ales renală (arteriola aferentă), creşterea T.A este
urmată de creşterea presiunii de filtrare şi de creşterea reabsorbţiei de Na la nivelul tubilor
renali. Creşterea rezistenţei vasculare renale este iniţiată pe cale simpatică. Retenţia hidrosalină
determină :
 creşterea conţinutului de Na şi H2O din peretele vascular (reactivitate la catecolamine)

5
  creşterea volumului plasmatic şi a D.C. care declanşează mecanismul de autoreglare
rezultând creşterea R.P.
În timp, excreţia de Na şi H2O se normalizează dar la valori hipertensive şi D.C. va scădea
realizând aspectul caracteristic HTA esenţiale: D.C. normal şi R.P. crescută.
2. Există o teorie a heterogenităţii nefronilor în sensul că există nefroni ischemici cu
scăderea excreţiei de Na şi nefroni hiperfiltranţi. Ambii au niveluri diferite ale secreţiei de
renină.
3. Există şi posibilitatea reducerii congenitale a numărului de nefroni sau a suprafeţei de
filtrare per glomerul (cei cu greutate mică la naştere).

Debitul cardiac în HTA

In HTA uşoară, la tineri, D.C. este crescut cu 15 % în timp ce RVP este normală. Inima
intervine în toate etapele de menţinere a D.C., (poate creşte prin factori iniţial cardiaci) prin:
creşterea inotropismului, a D-ului sistolic, scăderea perioadei de preejecţie, creşterea fracţiei de
ejecţie. D.C. creşte prin creşterea F.C. şi a D.S., deci prin stimulare  adrenergică. Acestea nu
sunt suficiente fără creşterea RPV sau prezenţa uneia necorespunzătoare. Poate exista şi
creştere D.C. cu RVP normală sau diminuată. Modificările RVP apar secundar creşterii de debit
sau simultan prin aceleaşi mecanisme.

6
 În concluzie: creşterea D.C per se nu este suficientă pentru a susţine o HTA.
Cele mai frecvente HTA cu D.C. crescut sunt: HTA renovasculară, din aldosteronismul
primar, feocromocitom, HTA la nefrectomizaţi şi dializaţi, HTA de debut, graniţă, sindrom
hiperkinetic.
In multe forme de HTA în faza iniţială creşte D.C. şi apoi creşte RVP şi se normalizează
D.C. Este esenţială relaţia D.C. – circulaţie sistemică implicând conceptul de autoreglare.

Hemodinamica în HTA
HTA reprezintă o dereglare hemodinamică complexă ce reflectă o tulburare în relaţia
dintre flux sau debit şi rezistenţa vasculară sistemică.
PAM (presiunea arterială medie) = D.C. x RVT. RVT este suma rezistenţelor din toate paturile
vasculare (rezistenţe arteriale, arteriolare şi venoase).
Alături de D.C. şi RVT mai trebuie consideraţi şi alţi factori ca: volumul sanguin total,
vasele de capacitanţă şi tonusul lor; factori intrinseci şi extrinseci care reglează proprietăţile
sistolică şi diastolică ale inimii; F.C.
Indicaţiile terapeutice ţin de factorul patogenic primordial, astfel:  blocante pentru
reducerea D.C.; vasodilatatoare în HTA cu RVP; diuretice în expansiune de volum.

Autoreglarea şi HTA esenţială

Autoreglarea a fost luată în considerare pentru o explicaţie hemodinamică în evoluţia
HTA cu trecere de la stadiul de D.C. crescut şi R.V.P. normală, la R.V.P. crescută şi D.C. normal.
Face referire la acţiunea intrinsecă a mecanismelor tisulare locale care controlează R.V. şi fluxul
local. Acţionează prin factori metabolici locali (scăderea PO2, scăderea pH) şi factori miogeni.
Autoreglarea este un sistem de control pe termen scurt pentru reglarea fluxului sanguin şi
nu a presiunii arteriale. Astfel că un D.C. crescut va asigura un flux sanguin excesiv şi arteriolele

7
se vor contracta pentru menţinerea lui la nivelul necesităţilor locale şi astfel constricţia
vasculară duce la creşterea rezistenţei periferice.
Forme de HTA în care autoreglarea este implicată în creşterea RVP:
 HTA prin aport excesiv de sare
 HTA prin stenoză de arteră renală
 HTA cu D.C. crescut în faza iniţială.
Autoreglarea presupune atât elemente funcţionale(vasoconstricţia), cât şi anatomice cu
alterarea arhitecturii vasculare, hipertrofia fibrelor musculare netede şi îngroşarea peretelui
arteriolar. Hipertrofia mediei în vasele de rezistenţă amplifică efectele vasoconstrictoare şi
creşte T.A. şi R.V.P. În timp, HTA se stabilizează dacă creşterea RVP include şi dereglarea
hemodinamicii renale.
În concluzie, se poate afirma că autoreglarea presupune creşterea presiunii arteriale
prin creşterea D.C. datorită unor tulburări ale lichidelor organismului. Creşterea presiunii
arteriale induce un răspuns miogen în vasele de rezistenţă care prin autoreglare cresc RVP ce
tinde să reducă D.C.
Volumele lichidiene în HTA
Volumul intravascular este esențial în determinarea HTA.

Distribuția fluidelor corpului:

• 40 % LIC

• 20% LEC
Elementul determinant și primar al
TA, pe termen lung. • 5 % Intravascular

• 15% extravascular (Interstiţial)

a) Volumul lichidelor extracelulare

Volumul lichidelor extracelulare este crescut în HTA cu afectarea performanţelor cardiace
ca şi în HTA malignă, renoparenchimatoasă şi hiperaldosteronismul primar.
Este normal în HTA esenţială.

8
 Dacă aportul sare
Sodiu este predominant depășește Mecanism de Efectul sodiului asupra
capacitatea de Creșterea rezistenței
extracelular și este autoreglare tensiunii arteriale apare
excreţie a rinichilor, vasculare ->
elementul principal care doar in combinaţie cu
la început vol. normalizarea debitului
guvernează vol. intravascular se Cl, alte săruri de sodiu
creșterea RV cardiac.
extracelular. măreşte și crește nu afectează TA.
debitul cardiac.

Rolul Na în volumul intravascular.

b) Volumul sanguin total şi volumul plasmatic
După aceşti parametrii există un subgrup hipervolemic şi un subgrup hipovolemic. Depinde
de balanţa de Na, astfel că scade în balanţa sodică pozitivă.

th
1. Robbins And Cotran, Pathologic Basics Of Diseases,2005,8 ed

9
 Rezistenţa vasculară periferică sau totală(RVP) în HTA
RVP se compune din suma rezistenţelor vasculare regionale sau de organ, mai ales din
componentele arterio- arteriolare ale rezistenţei.
Factorii care condiţionează RVP sunt funcţionali şi organici, deci reversibili sau parţial reversibili.
In rezumat, aceşti factori sunt:
 activitatea simpatică, stimularea  adrenergică,
 sistemul R-A  vasoconstricţie de lungă durată,
 reactivitatea vasculară anormală,
 mecanismele de autoreglare,
 factorii anatomici de la nivelul vaselor de rezistenţă.
În HTA esenţială, D.C. scade şi RVT creşte în 2 – 10 ani.
În HTA severă RVP poate creşte de 2 – 3 ori. Modificările R.V. regionale au importanţă în
dezvoltarea complicaţiilor HTA în organe ţintă. Cunoaşterea factorilor de creştere a RVP este
importantă pentru abordarea terapeutică.
Blocantele de Ca, inhibitorii enzimei de conversie, simpaticoliticele, vasodilatatoarele cu
efect direct pe fibra musculară netedă influenţează RVP.
Vasele de capacitanţă şi volumul de sânge venos are importanţă în hemodinamica HTA.
Dacă din tot volumul circulant 75% este în vasele de capacitanţă rezultă că tonusul venos are
importanţă în controlul D.C.
Volumul şi debitul din aceste vase sunt determinate de: tonusul venos, mecanisme
extravasculare ce reglează întoarcerea venoasă(respiraţie, postură, activitate musculară),
volumul sanguin total.
Tonusul venos este influenţat de mecanisme  - adrenergice şi sistemul R – A. In fazele
iniţiale ale HTA creşte tonusul venos urmat de redistribuirea volumului sanguin; creşterea
volumului sanguin în regiunea cardio-pulmonară; accelerarea întoarcerii venoase cu
menţinerea unei presiuni de umplere adecvată şi D.C. crescut.
Creşterea R.P. este urmarea unui dezechilibru între factorii vasopresori şi depresori.

Factorii vasopresori depind de :

1. Activitatea simpatoadrenergică. Aproape toţi hipertensivii au o hiperreactivitate
determinată genetic. Hipertonia simpatică acţionează:
 periferic prin stimularea receptorilor alfa şi determină vasoconstricţie arteriolo-capilară;
 cardiac prin stimularea receptorilor beta din cord care produc şi creşterea forţei de
contracţie şi creşterea F.C. şi a D.C.
 renal prin alterarea raportului presiune - natriureză cu retenţie hidrosalină
Intervine şi venoconstricţia care creşte întoarcerea venoasă spre inimă.

10
 2. Mecanismul renină- angiotensivă - aldosteron
Secvenţa de activare este următoarea: scăderea presiunii de perfuzie renală, depleţia
sodică  stimulează aparatul juxtaglomerular secreţie de renină  acţionează asupra
angiotensinogenului I  (E. conversie) angiotensină II care are 2 efecte:
 vasopresor cu creşterea R.V.P.
 stimularea secreţiei de aldosteron  acţionează în tubul contort distal  creşterea
reabsorbţiei de Na  bilanţ de Na pozitiv  retenţie de apă şi expansiunea lichidelor
extracelulare.
Renina este o enzimă secretată şi depozitată în celulele juxtaglomerulare din jurul
arteriolelor aferente glomerulare (celule juxta glomerulare şi celulele maculei densa).
Renina acţionează asupra angiotensinogenului (2 proteină) transformându-l în A.G.I
care sub acţiunea unei enzime de conversie din E.V. se transformă în AG II. Ţesuturi cu sistem
R.A.: uter, placentă, vascular, cord, creier, CSR.

11
 RP

VEC

Renina influenţează homeostazia Na prin modificarea fluxului sanguin renal şi eliberarea

de aldosteron din CSR care creşte retenţia de Na şi creşte volumul de lichid extracelular(scade
eliberarea de R). Factorul determinant este statusul volemic legat de aportul alimentar de Na.
Secreţia de renină este modulată prin:
a) Receptorii intrarenali reprezentaţi de:
1. Receptorii vasculari renali din arteriola aferentă din celule juxta-glomerulare stimulează
eliberarea reninei, secundar:
 modificărilor gradientului transversal de presiune,
 modificărilor diametrului arteriolei aferente,
 factorilor miogeni intrinseci,
 alterărilor elasticităţii pereţilor vasculari.
2. Receptorii din macula densa, celule epiteliale din tubul contort distal, ce funcţionează
ca senzori ai modificărilor ionice a lichidului intratubular; creşterea Na stimulează
eliberarea de renină care scade F.G. şi reduce filtrarea Na.
b) Nervii renali simpatici stimulează eliberarea reninei ca răspuns la poziţia ortostatică prin:
 stimulare directă a celulelor prin  receptori adrenergici şi creşterea activităţii
adenilciclazei

12
  indirect inducând vasoconstricţie pe arteriole aferente prin acţiune pe tonusul
arteriolar şi pe receptorii vasculari
 creşterea concentraţiei tubulare de Na.
c. Factori umorali: catecolamine, Na, K, Ca, angiotensine, ADH, PG cu următoarele efecte:
 creşterea Ca intracelular inhibă eliberarea de renină,
 angiotensina II inhibă secreţia prin acţiune directă,
 PGI2, PGD2,PGE2 stimulează eliberarea de renină,
 scăderea K stimulează eliberarea de renină,
 factorul natriuretic atrial inhibă eliberarea de renină. FNA este secretat de hipotalamus
ca răspuns la creşterea volemiei şi încărcarea cu sare (volum receptori) şi/sau activarea
simpatică psihogenă.

Angiotensina II
A.G.II produsul final al acţiunii reninei care acţionează pe /sau prin A.G.III pe receptori
tip autocrin(vasoconstricţie şi hipertrofia musculaturii netede) şi receptori tip
paracrin(stimularea catecolaminelor).
Efectele angiotensinei circulante :
 hipertrofie miocardică şi hipertrofia musculaturii netede din pereţii vaselor cu
vasoconstricţie şi formarea de radicali liberi din peretele vascular reducând efectele
oxidului nitric (produs de endotelii); creşte RVP prin arterioloconstricţie,
 stimulează receptorii simpatici centrali şi creşte secreţia de catecolamine(NE),
 stimulează secreţia de vasopresină(acţiune dipsogenă centrală) şi de aldosteron (la fel A
III şi K),

13
  antagonizează efectul factorului natriuretic atrial,
 efect pe secreţia de renină prin feed-back negativ renal: intrarenal participă la reglarea
FPR, F.G, FFG (o măreşte), creşte excreţia Na (natriuretic, secreţie de renină (feed back),
 creşte producţia de glucocorticoizi.
Efectul AG depinde de bilanţul de Na (modulează reactivitatea la AII), scăderea Na îi scade
activitatea presoare.
Răspunsul ţesuturilor la A.G.II depinde de aportul alimentar în electroliţi. Restricţia de
Na creşte răspunsul S.R. şi scade răspunsul vascular renal.

AGII acționează prin intermediul receptorilor pentru angiotensină care sunt de tip 1 și 2.
Acțiunea pe receptorii AT1 determină creșterea tonusului vascular, a proliferării vasculare,
retenţie de Na+, secreţie de aldosteron, proliferare a cardiomiocitelor, tonusului simpatic, stres
oxidativ și inflamație.
Acțiunea pe receptorii AT2 determină efecte contrarii celor produse prin AT1. Blocarea AT2
crește activitatea AT1.

14
Angiotensina III rezultă prin hidroliza AII sub acţiune angiotensinaza A. Efecte: stimularea
directă a secreţiei de aldosteron în CSR; stimularea eliberării de PG; inhibarea eliberării de
renine.
Aldosteronul este eliberat de CSR. Acţionează la nivelul tubului contort distal şi colector
favorizând reabsorbţia activă de Na şi pasivă de apă cu creşterea volumului extracelular.
Reabsorbţia de Na, creşte efluxul de K din celulă şi excreţia de K; creşte şi excreţia H. Prin
receptorii mineralocorticoizi din miocard determină formarea de depozite de matrice și colagen
favorizând hipertrofia și insuficiența cardiacă. Angatoniștii previn fibroza miocardică indusă de
aldosteron.

15
S-R-A – A explică ipoteza vasoconstricţie – volum din HTA astfel că:
a) Vasoconstricţia arteriolară prezentă în HTA poate fi accentuată de S-R-A-A prin: efectul
direct al AII pe muşchiul neted; creşterea reabsorbţiei de Na cu creşterea concentraţiei în
celula musculară netedă şi hiperreactivitatea vasului la agenţi presori; AII prin efect pe SNC
stimulează secreţia de ADH şi SNS care măreşte vasoconstricţia.
b) Prin aldosteron care creşte volumul extracelular constituie un alt mecanism hipertensiv.
FNA are acţiune scurtă de inhibare a ATP-azei dependentă de Na şi K şi creşte natriureza. În
muşchiul neted vascular prin inhibarea pompei creşte concentraţia de Na intracelular şi a Ca
intracelular care stimulează contracţia muşchiului, produce vasoconstricţie şi creşterea
rezistenţei vasculare periferice.
A fost identificat şi un FNA secretat în muşchiul atrial prin distensia atriului drept şi a vaselor
pulmonare. Are efect antihipertensiv prin potenţarea natriurezei şi relaxarea muşchiului
neted vascular prin acţiune directă. Factorul determinant este statusul volemic legat de
aportul alimentar de Na.

Tipuri de HTA în funcţie de SRA-A

I. HTA hiperreninemică(15%); renina este cauza principală de HTA; saralazina un

inhibitor competitiv al A.G.II reduce T.A. la mai puţin de 1/2 din cazuri; HTA şi renina crescută
sunt secundare unei hiperactivităţi adrenergice; este HTA uscată; dominată de vasoconstricţie;

16
predomină accidentele coronariene şi cerebrale; sunt eficiente  blocante şi inhibitorii enzimei
de conversie.
II. Hiporeninemică sau “umedă”(20%); mai frecventă la rasa neagră, este umedă, apare
la vârstnici; deşi nu au hipoK ei prezintă volume extracelulare mărite(hipervolemie); se explică
supresia reninei şi retenţia de Na prin exces de mineralocorticoizi neidentificaţi; administrarea
de spironolactonă şi inhibarea sintezei de steroizi cu aminoglutetimidă duce la eliminarea de Na
şi scăderea T.A.; ar mai putea fi vorba şi de o sensibilitate crescută la A.G.II. Într-o dietă
normală sau bogată în Na producţia normală de aldosteron nu va fi supresată ducând la un grad
mic de hiperaldosteronism cu retenţie crescută de Na, creşterea volumului şi T.A.; predomină
IMA şi AVC.
III. HTA esenţială nemodulată(20-30 %); renină normală sau crescută; defect al
rinichiului de a elimina Na; determinată genetic; mecanisme: vasoconstricţia şi hipervolemia; se
corectează prin inhibitori ai enzimei de conversie; răspunsul SR la restricţia de Na este redus;
aportul de Na nu modulează răspunsul nici vascular adrenal şi nici vascular renal.

În HTA cu renină crescută acţionează Beta blocante şi pe cea cu renină normală sau
scăzută diureticele. Secreţia de aldosteron este în general normală. Ar putea exista o
hipersecreţie de precursori ca dezoxicorticosteronul şi corticosteronul.

Sistemele vasodepresoare renale

1. Sistemul kalicreină- kinine

Cele mai importante sunt kalicreina şi bradikinina. Există un sistem de activare şi reglare
locală având efecte vasodilatatoare. Deci, kininele renale influenţează doar circulaţia renală.
Kininele renale sunt implicate în excreţia de Na, H2O şi K . Natriureza este stimulată în prezenţa
unui bilanţ sodic pozitiv, excreţia kalicreinei creşte în depleţia de Na. Au rol de modulatori
negativi ai ADH.
2. Sistemul prostaglandinelor.
PG sunt acizi graşi polinesaturaţi provinite din acidul arahidonic care la rândul lui provine
din fosfolipide sub acţiunea fosfolipazei A2. Acidul arahidonicPG.G2 şi H2(endoperoxizii) care
sub acţiunea endoperoxidazelor PGF2 şi PGE2.
Endoperoxizii, sub acţiunea prostaciclinsintetazei  PGI2 (prostaciclină) şi tromboxan
(TxA2). In rinichi se sintetizează PGE2. Sinteza este declanşată de scăderea presiunii de perfuzie
renală, stimulare simpatică, noradrelină, angiotensină şi bradikinină (acţionează asupra
fosfolipazei A2). Endoperoxizii şi PGE2 şi PGI2 stimulează secreţia de renină, PGF2 are rol
inhibitor. PGE şi PGA induc vasodilataţie şi natriureza. PGE2 creşte fluxul medular.
Indometacinul reduce fluxul medular şi în papile. Asupra vaselor au efecte locale de
vasodilataţie sau vasoconstricţie. Contracarează acţiunea vasoconstrictoare a angiotensinei II.

17
 3. Lipidele neutre renomedulare; lipidul neutru renomedular antihipertensiv(ANRL)

Rolul electroliţilor în HTA

Rolul Na in patogenia H.T.A.

A fost evidenţiat prin studii epidemiologice, experimentale, terapeutice şi clinice.
Rinichiul are rol important în homeostazia Na.
Elemente de fiziologie: Na filtrat în glomeruli se reabsoarbe aproape 99 % în
segmentele tubulare renale astfel: activ în tubul contort proximal(70%), tubul distal şi colector;
pasiv în ansa Henle.
Apa se reabsoarbe pasiv, cu excepţia tubului colector unde se face activ sub influenţa
ADH. Eliminările de Na şi H2O depind de mecanisme complexe hormonale sau hemodinamice:
 Aldosteronul, hormon mineralocorticoid, acţionează pe tubii distali şi colectori
stimulând reabsorbţia de Na şi eliminarea K,
 ADH hipotalamic creşte permeabilitatea epiteliului tubular colector pentru apă prin
consum de energie (cAMP),
 Angiotensina II creşte reabsorbţia de Na în tubii distali şi colectori prin stimularea
secreţiei de aldosteron şi direct asupra celulelor tubului contort distal,
 prostaglandinele renale cresc excreţia de Na prin: redistribuirea F.S.R. spre medulara
profundă, modularea acţiunii angiotensinei II şi norepinefrinei şi inhibarea acţiunii ADH
asupra tubului colector,
 kininele renale au efect natriuretic în condiţiile unui bilanţ sodic pozitiv,
 factorul natriuretic inhibă ATP-aza dependentă de Na şi K, reduce transportul activ al Na
în tubul contort distal şi favorizează natriureza,
 factorii hemodinamici generali şi intrarenali influenţează excreţia de Na astfel: creşterea
volemiei cu exces de Na creşte FSR şi rata filtratului glomerular (RFG) urmat de
creşterea fluxului tubular de Na şi natriureza.

18
Alterarea excreţiei de Na în HTA se întâlneşte în:
 defectul tubului contort distal determinată genetic şi manifestată prin creşterea
sensibilităţii la acţiunea aldosteronului şi a FNA,
 dereglarea secreţiei de aldosteron şi a metabolismului sării,
 creşterea rezistenţei vasculare renale cu reducerea FSR prin hiperreactivitatea SNS via 
receptori la cei cu sensibilitate crescută la sare,
 hipersecreţia de factori natriuretici plasmatici şi sau atriali,
 deficienţa substanţelor vasodepresoare renale (PG) care reduce fluxul papilar renal
(limitează excreţia de Na).
Bilanţul de Na pozitiv se manifestă mai mult prin creşterea conţinutului în Na al
pereţilor arteriali care măreşte tonusul şi hiperreactivitatea vasculară (mecanism patogenetic
important în HTA).
Transport de Na prin membrana celulară în HTA: activ, pasiv, difuziune facilitată.
Transportul pasiv se face prin canale membranare conform gradientului electrochimic. Defectul
de membrană genetic se traduce prin creşterea permeabilităţii pasive pentru Na.
Difuziunea facilitată presupune transportul facilitat de un transportor. Se numeşte
contratransport când celălalt ion participant este localizat pe partea opusă şi cotransport când
este pe aceeaşi parte.
a) Sistem de contratransport Na+ - Na+ = sistem Na – Li
b) Sistemul de cotransport Na - K are rol important în reabsorbţia Na în ansa Henle explicând
efectul furosemidului.
Ambele sisteme pot fi afectate în HTA în sensul scăderii celui de cotransport şi creşterea
de 4 - 5 ori al celui de contratransport. Este vorba de un defect genetic monogenic dominant şi
autosomal. Apare la 50 % din descendenţii părinţilor hipertensivi.

19
 Transportul activ realizat de pompa de Na care scoate Na şi introduce K şi stimulată de
creşterea K extracelular şi a Na intracelular. Pompa este reprezentată de ATP aza dependentă
de Na – K care prin scindarea ATP intracelular eliberează energia necesară pentru transport.
Supresia acestei pompe în muşchiul cardiac şi în celula musculară netedă măreşte
contractilitatea, produce vasoconstricţie şi creşte reactivitatea vasului cu consecinţa de creştere
a T.A.
1. Interrelaţiile Na+ - Ca2+
Ca are rol important în declanşarea contracţiei. Creşterea concentraţiei intracelulare
depinde de:
 influxul de Ca, care se realizează prin canale membranare de Ca dependente de voltaj
(blocate prin blocanţii de Ca) prin sistemul de contratransport sau de schimb Na - Ca.
 efluxul de Ca se face activ prin transport activ de Ca dependent de ATP (mediat de ATP ază
pentru Ca), este important pentru menţinerea tonusului vascular şi sistem de
contratransport Na - Ca.
 depozitele intracelulare de Ca se găsesc în reticulul sarcoplasmatic, singurul organit capabil
să mobilizeze Ca în funcţie de activitatea de contracţie sau relaxare; mitocondrie şi partea
internă a membranei citoplasmice.
Modificările balanţei Ca-ului în muşchiul neted sunt însoţite şi de modificări ale
nucleotidelor ciclice, creşte concentraţia de cGMP şi scade cAMP, factori ce participă la
dezvoltarea hipertoniei celulelor musculare netede vasculare.
Interrelaţiile Na - K
Na şi K au sisteme de transport comune dar întotdeauna în sens opus. Se pare că K ar
avea rol protector în HTA; încărcarea cu K are efect natriuretic (deşi stimulează secreţia de
aldosteron) prin înhibarea reabsorbţiei de Na de către K în exces peritubular; deprimă
activitatea sistemului R-A-A; reducerea răspunsului presor al muşchiului neted la angiotensina
I, II şi noradrenalină; efect dilatator vascular (stimulează ATPaza Na-K dependentă); scăderea
acţiunii presoare a SNC.
Mecanisme patogenetice induse de Na în HTA
Este dovedită cu certitudine acţiunea presoare a Na prin intervenţia factorilor genetici,
a dietei hipersodate şi tulburările primare ale echilibrului Na.
Multă vreme s-a considerat că T.A. este urmare a unui dezechilibru între efectul
natriuretic al creşterii T.A. şi efectul presor al retenţiei de Na.
Acumularea Na extracelular  creşterea D.C. şi a T.A. Creşterea D.C. prin autoreglare
periferică  creşterea R.P. (rezistenţă periferică).
Guyton a emis teoria conform căreia dereglarea primară este la nivelul rinichiului care
îşi reduce capacitatea de a excreta Na. T.A. creşte până se realizează un echilibru între presiune
şi natriureză şi devine stabilă.

20
 S-a constatat însă că, deşi D.C. este stabil R.P. continuă să crească. De aici rezultă că
există alte mecanisme prin care Na influenţează tonusul şi reactivitatea vasculară. Alterarea
mecanismelor de transport transmembranar este un mecanism important în creşterea RVP în
HTA.
Există 3 ipoteze de explicare a relaţiei dintre Na şi tonusul muşchiului vascular neted.
 creşterea Na în terminaţiile presinaptice ale neuronilor simpatici ale muşchiului neted
vascular  activarea sistemului de schimb Ca – Na cu creşterea Ca intracelular în
terminaţiile simpatice  eliberează noradrenalină ce acţionează pe  receptori  creşte
concentraţia de Ca în celula musculară netedă declanşând contracţia  creşterea tonusului
vascular;
 depolarizarea membranei celulei musculare indusă de inhibarea parţială a pompei de Na –
urmată de pătrunderea Ca intracelulară = principalul mecanism.
 mecanismul de schimb Na – Ca. Acumularea Na în celulă scade energia necesară expulzării
Ca.
Blaustein descrie următoarea secvenţă în producerea HTA dependentă de Na: defectul
genetic renal reduce excreţia de Na şi compensator se secretă FNA; acesta deprimă pompa de
Na şi reduce reabsorbţia Na-ului în tubul contort distal  natriureză.
Deprimarea pompei de Na în celula musculară determină creşterea concentraţiei
intracelulare cu creşterea Ca-ului intracelular şi creşterea RVP.
Na creşte reactivitatea peretelui vascular la acţiunea agenţilor presori. Experimental s-a
demonstrat că reactivitatea la adrenalină, noradrenalină, angiotensină scade prin administrare
de tiazide (natriuretice).
Unii cercetători sugerează importanţa clorului, bazându-se pe constatarea că la unele
persoane administrarea de Na fără Cl nu creşte T.A.
Calciul a fost implicat în patogeneza unor forme de HTA: aport scăzut de Ca HTA; Ca
crescut în citoplasma leucocitelor. Se pare că există o legătură între HTA sensibilă la Na şi Ca.
Secundar excesului de Na şi incapacităţii rinichiului de a o elimina apare o creştere a factorului
natriuretic plasmatic care inhibă Na-K-ATP aza sensibilă la ouabaină şi determină acumularea de
Ca intracelular, şi hiperreactivitatea muşchiului neted vascular.

21
Reactivitatea vasculară în HTA

Hiperreactivitatea vasculară este una din conceptele cele mai răspândite considerată ca
o anomalie intrinsecă a celulei musculare netede a vasului cu implicaţii în procesul energetic al
contracţiei – relaxării.
Modificările funcţionale vasculare
S-a constatat creşterea sensibilităţii vasului la stimuli vasoactivi (scade concentraţia
prag) ca: NE, E, angiotensina, vasopresina , aldosteron, endotelina. Răspunsul vascular este mai
mare în circulaţia sistemică şi mai puţin în rinichi şi circulaţia cerebrală. S-a evidenţiat că 1/3 din
bolnavii cu HTA cu valori crescute de NE se corelează cu T.A. diastolică. Se consideră că
mecanismul iniţial al creşterii RVP este alterarea funcţională a vasului sugerând existenţa unor
mecanisme celulare care modulează răspunsul vasului la stimulii presori.

Bazele celulare ale hiperreactivităţii vasculare

Răspunsul muşchiului neted vascular la agenţii presori depinde de:

 integritatea funcţională a membranei celulare;
 interacţiunea dintre Ca liber intracitoplasmatic şi sistemul de contracţie – relaxare;
 distribuţia intracelulară a nucleotidelor ciclice;
 interacţiunea agonişti-receptori vasculari.
Modificarea acestor factori poate duce la creşterea reactivităţii vasculare în HTA.
Principala anomalie este incapacitatea membranei, genetic determinată, de a depozita Ca pe
faţa internă. Acumularea de Ca activează contracţia şi creşte permeabilitatea membranei
pentru Ca şi cationii Na şi K. Urmarea este acumularea Na intracelular, scade energia necesară

22
expulzării Ca. Creşterea permeabilităţii pentru K modifică potenţialul de membrană al
muşchiului neted vascular. Scăderea potenţialului de membrană induce activarea contracţiei cu
creşterea secundară a tonusului şi a reactivităţii vasculare.
In HTA s-a evidenţiat creşterea concentraţiei intracelulare de K prin scăderea apei
intracelulare.
O altă anomalie cu repercursiuni asupra reactivităţii vasculare este deprimarea pompei de Na
cu depolarizarea parţială a membranei celulare cu deschiderea canalelor de Ca urmate de
creşterea influxului de Ca. Anomaliile de transport transmembranar preced dezvoltarea HTA şi
au condiţionare genetică. Interacţiunea dintre Ca intracelular şi procesul contracţie – relaxare.
În HTA s-a constatat creşterea concentraţiei libere a ionilor liberi de Ca în celulele musculare
netede din arteriole şi arterele: aortă, carotidă, mezenterice (vase în HTA).
Aceste creşteri influenţează sistemul contracţie – relaxare în muşchiul neted vascular.
Activarea contracţiei se face prin activarea fosforilării lanţurilor uşoare de miozină şi activarea
miozinkinazei enzimă mediată de Ca. După fosforilarea miozinei, actina va activa ATP-aza şi
declanşază contracţia. Această corelare există numai în perioada de dezvoltare a HTA.
Nucleotidele ciclice traduc stimulul hormonal sau neurogen în eveniment biochimic. La HTA
s-a evidenţiat creşterea raportului dintre cGMP/ cAMP(marker al tonusului vascular);
Alterarea interacţiunii agonişti – receptori vasculari în sensul creşterii răspunsului 
receptor sau al diminuării răspunsului  receptor la agenţi presori creşte reactivitatea vasculară.
In concluzie:
 în HTA există o modificare intrinsecă a reactivităţii sau contractilităţii fibrei muscular
netede condiţionată de alterarea gradientelor electrolitice ale Na, K, Ca;
 modificările de transport transmembranar ionic preced dezvoltarea HTA şi că ar avea
condiţionare genetică;
 alterările structurale vasculare apar ulterior, sunt adaptative, amplifică reactivitatea
vasculară contribuind la menţinerea sau/şi progresiunea RVP crescută/mecanism
patogenetic principal.
Defecte ale membranei celulare au fost determinate pe studiul hematiilor; s-a constatat
tulburarea transportului transmembranar al Na, a schimburilor Na-Li, Na-H, Na-Ca; unele sunt
defecte primare, altele secundare; aceste defecte apar cu precădere în muşchiul neted
vascular; este prezentă la 35-50% din HTA; urmarea este acumularea intracelulară de Ca cu
creşterea reactivităţii vasculare

Rolul endoteliilor vasculare în HTA

Disfuncţiile endoteliale pot determina descuamări ale endoteliilor mai ales la bifurcaţii
arteriale cu eliberarea de factori vasoactivi: de relaxare sau vasoconstricţie.
 prostaglandinele endoteliale (PGH2 , tromboxan A2 şi ROS) sunt vasoconstrictoare;
23
 PGI2 (prostaciclina) relaxează musculatura netedă vasculară prin activarea adenilciclazei
şi creşterea cAMP( acţionează şi prin eliberarea de NO);
 EDHF(endothelium derrived hyperpolarizing factor), hiperpolarizare endotelio
dependentă ce poate fi cauzată de acetilcolină; eliberarea este iniţiată de aceaşi factori
ca şi EDRF; EDRH deschide canalele de K; este inactivat de către Hb liberă prin legare
directă şi prin administrare de metilen care generează ROS;
 EDRF(factor de relaxare endotelial) sau oxidul nitric(NO) are acţiune vasodilatatoare
prin stimularea guanilat ciclazei şi creşterea cGMP( scade Ca intracelular şi
defosforilează lanţurille de miozină uşoară); a fost descoperit de Furchgott şi Ignarro în
1987 prin sinteză din L arginină sub acţiunea NO sintetazei; utilizarea nitraţilor în terapie
se bazează pe eliberarea NO endotelial şi creşterea guanilatciclazei; NO liber în lumenul
vascular creşte concentraţia de cGMP în trombocitele circulante, scade Ca, aderarea şi
agregarea trombocitară(efect antitrombotic); NO are şi efect hemodinamic de adaptare
a diametrului vascular la condiţiile de flux, de menţinere a fluidităţii sanguine, de
citoprotecţie şi de inhibare a proliferării musculaturii netede vasculare(previne ASC);
eliberarea este stimulată de factori umorali(acetilcolină, bradikinină, histamină, ADP,
ATP, trombină, substanţă P) şi factori fizici(flux sanguin, presiune);
 Endotelina a fost identificată de Yanagisawa şi colab. în 1988, este un peptid cu 21 aa
sintetizată dintr-un precursor cu 203aa preproendotelina printr-o enzimă de conversie
specifică; există trei izoenzime(1,2,3) codificate de gene diferite; End-1 stimulează
creşterea Ca intracelular prin intermediul fosfolipazei C cu formarea de inozitol trifosfat
ce mobilizează Ca şi diacil glicerol ce stimulează proteinkinaza C, creşte activitatea
fosfolipazei A2 cu eliberarea de mediatori(PG; tromboxan A2); scade activitatea pompei
Na- K dependentă şi stimulează pompa Na/H; este eliberată sub acţiunea trombinei,
AG.II, Il-I, LDL oxidate, arginin vasopresină; s-au evidenţiat concentraţii crescute în HTA,
şoc cardiogen, IMA.; stimulează secreţia de aldosteron; produce mitoze în fibra netedă ;
are efect vasoconstrictor puternic; este inhibată de renină.
 S-R-A-A, endoteliul este suportul enzimei de conversie a AI în AII;
 Hipoxia şi anoxia produc coronaroconstricţie prin mecanism endoteliodependent(scade
cGMP prin scăderea guanilatciclazei).

24
 Factorii neurogeni în HTA

Intervenţia SNC în HTA se face prin SNA (autonom) care intervine în variaţiile D.C. prin
simpatic şi vag cât şi în RVP prin simpatic şi control umoral prin: ACTH, vasopresină, sistem R.-
A.-A, catecolamine, opioide.

Sistemul nervos simpatic

SNS participă la reglarea rapidă, medie sau pe termen lung a T.A. prin: componentele
centrale, căi aferente şi eferente.
Activitatea SNS este corelată cu a altor sisteme: sistemul R-A-A; echilibrul Na şi sisteme
depresoare prostaglandine – kinine.
Centrii SNS primesc impulsuri aferente de la centrii superiori şi de la receptorii periferici
viscerali şi somatici. Eferentele parasimpatice au rol minor în TA. Eferentele simpatice periferice
se distribuie într-un bogat plex de fibre excitatoare la nivelul inimii, a vaselor de rezistenţă
(arteriole), al venelor, în structurile renale. Simpaticul este responsabil de secreţia de
catecolamine din MSR. Stimularea terminaţiilor simpatice este urmată de eliberarea de NE care
împreună cu catecolaminele din MSR acţionează asupra  şi  receptorilor adrenergici din
membranele celulare cardiace, vasculare şi renale.
NE(noradrenalina) este neurotransmiţătorul eliberat de neuronii postganglionari
simpatici adrenergici, stimulează  şi  receptorii. Secreţia este menţinută de concentraţia de
NE, fiind stimulată de  receptorii presinaptici şi inhibată de stimularea alfa2 a receptorilor
presinaptici.
Activarea SNC şi eliberarea de catecolamine influenţează determinanţii principali ai TA
sistemice: D.C., RVP, volemia.
Mecanismele activării presoare simpatice:
 stimularea vaselor de rezistenţă pe calea  - receptorilor creşte tonusul arteriolar.
 stimularea inimii prin  receptori măreşte D.C. prin efect inotrop şi cronotrop pozitiv;

25
  stimularea  receptorilor venoşi măreşte tonusul vaselor de capacitanţă, facilitează
întoarcerea venoasă, umplerea ventriculară şi secundar D.S. şi D.C
 la nivelul rinichiului prin stimulare  adrenergică creşte secreţia de renină, AII şi
aldosteron, produce retenţie de Na prin creşterea secreţiei de aldosteron, scăderea
FSR şi a FG prin stimulare  adrenergică.
Alte substanţe biologice dependente de SNS: dopamin  - hidroxilaza (D.B.H.) care creşte în HTA
şi cAMP ca marker al stimulării  adrenergice care în inimă măreşte F.C. şi contractilitatea.

Rolul reflexelor baroreceptoare

Reprezintă un sistem de control sensibil şi eficient cu rol inhibitor pe centrul vasomotor

central. Disfuncţia reflexului baroreceptor poate fi un element declanşator al HTA. Este format
din: baroreceptorii din sinusul carotidian şi crosa aortei; fibrele aferente ale nervului
glosofaringian şi vag şi nucleul tractului solitar. Are conexiuni cu: cortexul, hipotalamul, sistemul
limbic. Disfuncţia baroreceptoare se manifestă prin readaptarea reflexului la un nivel mai ridicat
al TA. In procesul de readaptare are importanţă:
 reducerea sensibilităţii secundară modificărilor structurale ale pereţilor vasculari
(conţinut de Na şi apă),
 modificări structurale ale pereţilor arteriali urmate de rigidizare,
 modificări în răspunsul efectorilor cardio vasculari.

Alţi factori implicaţi în HTA

Rezistenţa la insulină şi/sau hiperinsulinemia: este obişnuită la cei cu D.Z. tip II şi

obezitate care apar mai frecvent la hipertensivi; este prezentă şi la cei slabi fără D.Z.; sunt
rezistente în special ţesuturile implicate în homeostazia glucozei (produc hiperinsulinemie).
Mecanisme: iniţial retenţie renală de Na şi creşte activitatea simpatică; hipertrofia
muşchiului neted vascular secundară acţiunii mitogene a insulinei; modifică transportul ionic
transmembranar putând creşte Ca intracelular în ţesuturile renale sau vasculare sensibile la
insulină; scade sinteza de PG vasodilatatoare; creşte răspunsul presor şi al aldosteronului la
AGII. Rolul insulinei rămâne totuşi vag conturat.
Obezitatea creşte D.C. prin creşterea volumului sanguin; prin asocierea cu dislipidemii
care influenţează relaxarea endotelială (LDL influenţează reendotelizarea); rezistenţă la
insulină; efect simpatic direct al aportului caloric crescut.
Factori genetici: este unanim acceptată implicarea lor în patologia HTA(20 gene); nu s-a
putut demonstra tipul de transmitere; ereditatea este probabil multifactorială sau un număr de
defecte genetice diferite prezintă fiecare o presiune sanguină crescută ca una din expresiile
fenotipice; au fost constatate şi defecte monogenetice care au ca şi consecinţă TA cum sunt:
26
  aldosteronismul glucocorticoid vindecabil în care secreţia de aldosteron este anormală
datorită unor modificări ce privesc sinteza aldosteron cortico dependentă a celulelor
adrenale din zona fasciculată,
 sindromul lui Liddle, un defect în reglarea canalului de Na(este activat permanent);
defectul constă în faptul că acest canal care este reactiv în restricţia de sare rămâne
deschis şi în dieta normală sau bogată în sare, determinând expansiunea sectorului
extracelular şi HTA;
 sindromul excesului de mineralocorticoizi(HTA cu renină scăzută, hipoK), o tulburare
autosomal recesivă cu o mutaţie a enzimei 11- beta hidroxisteroid dehidrogenazei ce
participă la inactivarea cortizolului în cortizon; creşterea cortizolului local activează
receptorii pentru mineralocorticoizi;
 gena enzimei de conversie a AG(ECA); există o asociere între gena ECA şi sensibilitatea la
sare(alela D2);
 se mai asociază cu HTA gena: Apo CIII; lipoproteinlipazei; receptorului la glucocorticoizi;
receptorului la insulină.

Factorii de mediu cu implicare în patogenia HTA sunt: stresul psiho social determină o
stare de hipertonie simpatică care prin intermediul catecolaminelor creşte RP, D.C. şi F.C.,
profesia, consumul de alcool, aglomeraţia, numărul de membri din familie; aportul de sare.

Factori care modifică evoluţia HTA

 Vârsta; cu cât apare la vârstă mai tânără evoluează mai nefavorabil; grupele de vârstă cele
mai afectate 50-60 ani;
 Sexul; mai frecventă la bărbaţi până la 50 ani, după, în menopauză creşte riscul la femei,
 Rasa: mai frecventă la rasa neagră,
 Obezitatea: asociere frecventă cu HTA, scăderea greutăţii în unele cazuri, normalizează
tensiunea;
 Fumatul: nicotina determină eliberarea de adrenalină din terminaţiile adrenergice; factor de
risc pentru ASC, ce determină în secundar creşterea T.A.,
 Consumul de alcool, cafea: excesul cronic de alcool se corelează cu T.A.; consum excesiv de
cafea creşte T.A. prin efect simpaticomimetic;
 Colesterolul seric, intoleranţa la glucoză.

Modificările hemodinamice, stadiale în HTA

Din punct de vedere fiziopatologic, HTA poate fi:
a) HTA de graniţă sau limită: HTA cu valori ale TAD peste 90 mmHg; fără afectarea organelor
ţintă. Profil hemodinamic: D.C. crescut; F.C. crescută sau labilă; creşterea volumului sistolic,

27
 F.E., alţi parametrii de creştere ai contractilităţii; RVP normală cu creşteri ulterioare.
Modificările sunt dependente de creşterea stimulării adrenergice a inimii, a vaselor de
capacitanţă şi scăderea tonusului parasimpatic. Modificările regresează doar după blocare
combinată vagală şi simpatică.
b) HTA stabilă sau severă: TAD mai mare sau egală cu 110 mmHg; afectarea organelor ţintă; 
asocierea ASC.
Modificări hemodinamice: D.C. normal; R.V.P. crescută; semne de cardiopatie hipertensivă
(indicii de performanţă cardiacă scad); volumul extracelular normal; volumul plasmatic este
redus.

Fig.III.1. Factori patogenici în HTA

28
 III.1.3. Efectele HTA

1. Efecte asupra cordului

Iniţial cordul răspunde la suprasarcina impusă de presiunea crescută prin hipertrofia
concentrică a V.S. (creşterea grosimii peretelui). În timp, nu mai poate compensa şi ventriculul
se dilată şi apar semne de I.C. Masa miocardică crescută necesită o cantitate crescută de O 2
(apar fenomene de ischemie miocardică).
2. Efecte neurologice.
a) Modificări retiniene: retina este singurul ţesut unde arterele şi arteriolele pot fi
examinate direct. HTA determină: spasm focal şi îngustare progresivă a arteriolelor; hemoragii,
exudate, edem papilar.
Leziunile retiniene produc scotoame, vedere înceţoşată şi chiar orbire (hemoragia ariei
maculare). Arterioloscleroza retiniană este determinată de proliferarea endotelială şi
musculară. Arteriolele sclerotice se distorsionează şi comprimă venele pe măsură ce se
încrucişează în membrana fibroasă comună.
b)Disfuncţia S.N.C.: cefalee, ameţeală, vertij, tulburări de vedere. Sunt urmarea ocluziei
vasculare, hemoragiei sau encefalopatiei. Infarctul cerebral este urmarea ASC. Hemoragia
cerebrală este urmarea HTA şi a dezvoltării de microanevrisme cerebrale (Charcot-Bouchard).
HTA se asociază mai frecvent cu hemoragia.
Encefalopatia HTA: HTA severă, tulburări de conştienţă, HTI, retinopatie cu edem
papilar şi apoplexii.
Mecanism: edem cerebral prin dilataţia arteriolelor cerebrale şi creşterea permeabilităţii
vasculare.
3. Efecte renale: leziunile aterosclerotice ale arteriolelor aferente, eferente şi capilare
glomerulare; ele determină scăderea ratei de filtrare glomerulară şi disfuncţie tubulară; apare
proteinuria, hematuria microscopică; I.R. (10% din decesele secundare HTA).
4. La nivelul vaselor mari: pierderea elasticităţii şi hipertrofia musculaturii
Mecanisme: ateroscleroză accelerată şi dilatarea şi rigidizarea arterelor la nivelul laminei
interne şi medii. Rezultă scăderea complianţei şi distensibilităţii vaselor mari.

29
 Fig.III.2. Efectele HTA

III.1.4. HTA secundară

Fig.III.3. HTA renală

30
 I. HTA renală

HTA este urmarea alterării funcţiei renale de eliberare a Na şi lichidelor cu hipervolemie

şi alterării secreţiei renale a substanţelor vasoactive determinând o modificare ischemică a
tonusului arteriolar.
HTA renovasculară apare urmare a ischemiei prin stenoza arterelor renale ce activează
sistemul renină – angiotensină. A.G.II circulantă creşte presiunea arterială, direct prin
vasoconstricţie; prin stimularea secreţiei de aldosteron cu retenţie de Na consecutivă şi prin
stimularea sistemului nervos adrenergic.
Acţiunea sistemului R.A. depinde de bilanţul Na şi SN vegetativ.
Argumente ale acţiunii sistemului R.A.: în leziunile obstructive ale arterei renale cu
renină plasmatică crescută intervenţia operativă este eficientă; determinarea reninei în
ortostatism din sângele venos renal şi cava inferioară indică o hipersecreţie bazată de
renină(indice favorabil de evoluţie postoperatorie); reactivitatea vasculară faţă de angiotensină
exogenă variază faţă de cea endogenă; sunt forme curabile cele care prezintă o reactivitate
vasculară diminuată la AG.
HTA cu renină normală şi vindecată postoperator s-ar explica prin efectul scăderii
acţiunii A.G asupra bilanţului Na pozitiv în fazele cronice ale HTA. Este HTA cu debut brusc, în
jurul vârstei de 30 ani, paraclinic cu hipoK.

HTA renoparenchimatoasă
Mecanismul principal este tot sistemul R.A. cu retenţie hidrosalină şi hipervolemie,
creşte D.C.; perfuzia scăzută se datorează modificărilor inflamatorii şi fibroase ce afectează mai
multe vase intrarenale mici.
Există diferenţe între HTA renovasculară şi renoparenchimatoasă care ar sugera
intervenţia altor mecanisme astfel: în HTA r.v. activitatea reninei plasmatică prezentă mult,
iar în HTA r.p mai puţin; D.C. este puţin crescut în prima şi normal în a doua; răspunsuri
circulatorii la modificarea posturii şi manevra Walsalva este exagerată în HTA rv; volum sanguin
este mic în prima şi mare în a doua.
Mecanisme posibile în HTA reno parenchimatoase :
 rinichii afectaţi pot produce o substanţă vasodepresoare neidentificată (alta decât
renina)
 rinichii pot produce insuficient o substanţă vasodilatatoare umorală (P.G. sau
bradikinina)
 sunt inactivate insuficient vasodepresoarele circulante
 rinichii sunt ineficienţi în eliminarea Na (teorie susţinută de evidenţa că bolnavii cu PNC
şi polichistoză care elimină sarea nu dezvoltă HTA.

31
 Eliminarea sării şi a apei prin dializă este eficientă în controlul T.A. la cei cu boala
renoparenchimatoasă.

Boli renale cu HTA secundară: G.N.A. şi G.N.C.( HTA se produce prin mecanisme
renindependent, volum dependent şi asociate); nefropatia diabetică: leziunile vasculare scad
irigarea nefronilor cu descărcări de renină şi HTA; preeclamsia; sclerodermia; poliarterita
nodoasă cu leziuni arteriale  ischemia zonelor corticale renale; nefrita lupică; nefrita de
iradiere; transplante renale; datorită stenozei unei artere distale ca urmare a episoadelor de
rejet tratate; P.N.A.; boala polichistică renală prin pierderea medularei şi mecanism renopriv;
hidronefroza.

Fig.14. Stefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie atlas color,pag 125, copyright 2011, ed. Medicală
Callisto.
HTA din colagenoze
Se produce prin leziuni de arterionecroză şi necroză fibrinoidă a glomerulului.
HTA din nefropatia diabetică - B.Kimmiestiel Wilsson: leziuni de arteriolohialinoză şi
scleroza arteriolelor aferente şi eferente glomerulare.
HTA în tumorile celulelor juxtaglomerulare sau nefroblastoame este asemănătoare
hiperaldosteronismului cu HTA, hipokalemie, hipersecreţie de aldosteron; diferenţa este că
renina este crescută (nu creşte prin depleţie sodică dar creşte în ortostatism).
Caracteristică este funcţia renală normală şi creşterile unilaterale ale reninei fără o lezare a
arterei renale.

32
 HTA endocrină

1. HTA adrenală în anomalii ale corticalei suprarenale (SR).

a) Hiperaldosteronismul primar - sindrom Conn este o tumoră a CSR sau hiperplazia

difuză a glandei; este caracterizat de secreţie crescută de aldosteron şi corticosteron; HTA;
hipoK cu eliminări urinare de K; alcaloză; stare diabetică frustra. La normal ingestia de
aldosteron produce HTA dacă se consumă şi Na. Aldosteronul produce retenţia de Na prin
stimularea schimbului Na contra K. Deci hipoK este o caracteristică. Retenţia de Na şi
hipervolemia are efect supresor asupra activităţii reninei plasmatice.
În general nivelul reninei şi aldosteronului este paralel dar în sindromul Conn,
aldosteronul creşte prin secreţie autonomă iar activitatea reninei plasmatice este supresată şi
răspunde încet la depleţia de Na. În hiperplazia difuză a glandei nu se indică tratament
operator.

b) Sindrom Cushing se caracterizează prin retenţia de Na datorită secreţiei exagerate de

glucocorticoizi şi secreţie crescută de mineralocorticoizi; sintezei substratului reninei indusă de
glucocorticoizi; niveluri crescute de cortizol ce saturează sistemul enzimei 11 - hidroxisteroid
dehidrogenaza în rinichi. În unele cazuri HTA nu este volum dependent şi pare a fi secundară.
În sindromul adrenogenital prin deficienţa de C11 sau C17 hidroxilaza. HTA este rezultatul
acţiunii deoxicorticosteron cu retenţie de Na şi care este însoţită de supresia activităţii reninei
plasmatice.

c) Feocromocitomul (tumori cromatofine localizate în medulara SR); produc secreţie

crescută de epinefrină şi norepinefrină; acţiune alfa excitantă a noradrenalinei; acţiune Beta
excitatoare a adrenalinei ce determină creşterea D.C., tahicardie, tulburări vegetative.
Noradrenalina determină vasoconstricţie periferică şi bradicardie.

d) Acromegalia(tumoră hipofizară): HTA, ASC coronariană şi hipertrofia cardiacă.

e) Hipercalcemia din hiperparatiroidism; afectarea parenchimului renal prin nefrolitiază

şi nefrocalcinoză; direct prin efect vasoconstrictor al Ca; agenţii care influenţează influxul de Ca
scad T.A
f) Contraceptive orale conţin estrogeni; estrogenul stimulează sinteza hepatică a
angiotensinogenului, substratul reninei; este favorizată producţia crescută de A.G.II şi
aldosteronism secundar; deci HTA este secundară activării sistemului R.A.A. Nu toate femeile
fac HTA. Cele care dezvoltă HTA probabil prezintă: sensibilitate vasculară crescută la A.G.II;

33
prezintă boli renale uşoare; factori ereditari; vârstă peste 35 ani; obezitate. Concluzia ar fi că
aceste medicamente demască femeile cu HTA esenţială.

HTA de origine cardio-vasculară

Este caracterizată de: D.C. crescut; F.C. mare; elasticitatea aortei scăzute;
1. Coarctaţia aortei: stenoza istmului aortic HTA sistolico-diastolică; creşte TA la
membrele superioare.
2. Sindroame cardiace hiperkinetice: HTA labilă sistolică; creşte presiunea sistolică şi
D.C.; emotivitate şi instabilitate afectivă.
3. HTA prin creşterea D.C. în: bloc A.V. complet: bradicardie excesivă; insuficienţă
aortică: scade T.A. diastolică datorită regurgitării; hipertireoză: creşte T.A. sistolică şi scade R.P.;
carenţa de vitamina B1(beri-beri); osteita deformantă hipertrofică Paget; şunturi arterio-
venoase care cresc debitul circulator.

HTA în boli neurologice

HTA de defrenare: modificări ale aparatului presoreceptor(bulb carotidian, arc aortic,
nerv glosofaringian şi vag) prin leziuni traumatice, toxice, compresiuni; polinevrite; porfiria
acută intermitentă; meningite TBC; tumori infiltrative.
Caracteristici: HTA moderată, tahicardie, TA puţin influenţată de ortostatism şi
ganglioplegice, comprimarea sinusului carotidian nu modifică presiunea arterială şi frecvenţa
pulsului.

HTA prin reacţii medicamentoase

 inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) utilizaţi în tratamentul depresiilor;
 estrogenii şi progesteronii sintetici;
 alte droguri:  metilnorepinefrină, interferon, maloxone, ergotamina, amfetamina, amine
simpaticomimetice;

34
 CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
Cuprins
Definiție și clasificare
Noțiuni de fiziologie
Fiziopatologia ischemiei miocardice
Etiopatogenia C.I
Consecinţele ischemiei miocardice

Definiția și clasificarea CI

Cardiopatia ischemică este o suferinţă cardiacă, consecinţă a ischemiei miocardice, cu

simptome și semne rezultate dintr-un dezechilibru între aportul de oxigen şi nevoile
metabolice ale miocardului la un moment dat.
Cardiopatia ischemică se mai numeşte boală cardiacă ischemică sau boală coronariană.
Ischemia reprezintă deficitul de oxigen secundar unei perfuzii inadecvate. Ischemia miocardică
apare atunci când aportul de sânge oxigenat la miocard este insuficient faţă de nevoile sale.

Boala cardiacă ischemică este una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare la adulți,
este o boală multifactorială, ce provoacă un deficit de irigare cronic sau acut al miocardului.
Substratul anatomic este ateroscleroza în cele mai multe cazuri ce determină o îngustare a
arterelor coronare care împiedică aportul adecvat de sânge la mușchiul inimii, motiv pentru
care se numește și boala arterelor coronare. Datorită morbidității și mortalității ridicate a
devenit o problemă de sănătate publică.
Alimentele bogate în grăsimi saturate, consumul de sare în exces, fumatul, alcoolismul, stilul
de viață sedentar și alte schimbări în stilul de viață asociate cu urbanizarea și industrializarea
rapidă au condus la creșterea progresivă a bolilor cardiovasculare și a sindroamelor coronariene
acute, în special.
Afectează :
 8% din populaţia generală,
 17% din populaţia trecută de 65 ani,
 predomină la bărbaţi, raport 2 a 1,
 la femei incidenţa creşte după instalarea menopauzei.

Clasificarea O M S(1979)
 Cardiopatia ischemică dureroasă: angina de piept; infarctul acut de miocard; sindrom
intermediar.

35
  Cardiopatia ischemică nedureroasă: moarte subită; tulburări de ritm şi conducere;
cardiomegalia.
În cadrul cardiopatiei ischemice sunt cuprinse următoarele entităţi clinice:
1. Moarte subită
2. Angina pectorală:
a) Angina de efort:
 angina de "novo"
 angina de efort stabilă(4 clase)
 angina de efort agravată
b) Angina spontană:
 angina Prinzmetal(ST supradenivelat)
3. Infarctul de miocard acut
4. Infarctul de miocard vechi
5. tulburări de ritm
6. insuficiența cardiacă

Clasificarea O M S(1992) actualizată de Societatea Internațională de Cardiologie

1. Moarte coronariană subită: oprirea primară acordului; stopul cardiocirculator,
2. Angina pectorală,
3. Infarctul miocardic(2 luni),
4. Insuficiența cardiacă de origine ischemică(cardiomiopatia ischemică),
5. Disritmiile de cauză ischemică.
Alte clasificări:
o Cardiopatia ischemică subclinică
o cardiopatia ischemică asimtomatică
 ischemia silenţioasă
 infarct miocardic acut silenţios.
Sindroame coronariene acute cuprind:
a) Angina instabilă cu debut recent, progresivă, postinfarct, sindromul coronarian intermediar,
angină variată.
b) Ischemie acută persistentă.
c) Infarct acut de miocard: fără undele Q şi T, unda T.
Sindroame coronariene cronice
a) Angina cronică stabilă
b) Miocardiopatia ischemică coronariană
o bradicardie sinusală
o tahicardie  bloc AV, flutter, aritmie ventriculară
o insuficienţa cardiacă congestivă

36
 Noțiuni de fiziologia circulaţiei coronariene

Debitul coronarian de repaus este de 225 ml/min(45 % din D.C.), 60-90 ml/min/100g țesut, se
poate reduce la 1/ 2 când scad cerințele metabolice(hipotermie) și este asigurat de:
 presiunea de perfuzie coronariană reprezentată de gradientul dintre presiunea aortică şi
presiunea diastolică a V-S,
 impedanţa coronariană prin componentele de inerţie, capacitanţă şi rezistenţă.
Rezistenţele au 3 componente: rezistenţa bazală, rezistenţa minimă a arborelui vascular
coronarian şi corespunde rezistenţelor diastolice în condiţiile unui pat coronarian dilatat
complet; rezistenţa autoreglatorie ce depinde de factorii care reglează circulaţia coronariană.
Este de 4-5 ori mai mare decât cea bazală; rezistenţa compresivă sau extravasculară este
reprezentată de comprimarea arborelui coronarian în sistolă şi diastolă.

Fig.1. Factorii care asigură debitul coronarian

Fluxul sanguin coronarian se modifică în ciclul cardiac prin presiunea tisulară crescută în
sistolă care la nivelul endocardului ventriculului stâng comprimă vasele coronare deoarece
presiunea extravasculară din ventricul o depășește pe cea din coronare. Astfel, perfuzia
coronară în ventricul se face în diastolă. Aceeași presiune crescută în sistolă determină
expulzarea sângelui din sinusul coronar și irigarea atriului drept în sistolă.
Reglarea circulaţiei coronariene
Presiunea de perfuzie coronariană este de 60-130 mmHg. Factorii care influenţează circulaţia
sunt factori: metabolici, endoteliali, neurogeni, miogenici.

37
 Fig.2.
1. Factorii metabolici
Intervenţia lor este iniţiată de discrepanţa între consum şi aport de O 2.
Oxigenul se comportă ca un vasoconstrictor, deficitul lui dilată coronarele. Pe de altă
parte în deficitul de O2, utilizarea ATP-ului depăşeşte capacitatea miocardului de resinteză a
fosfaţilor macroergici, creşte producţia de adenozinmonofosfat (AMP), produs de scindare a
ATP, şi sub acţiunea 5 nucleozidazei formează adenozină.
Adenozina determină vasodilataţia arborelui vascular în condiţii de ischemie. Reglarea
eliberării ei se face şi prin mecanism feed-back cu scăderea concentraţiei la creşterea debitului
coronarian.
Activarea adenozinei se manifestă prin receptorii membranari A2 care blochează intrarea
calciului în celulă şi rezultă vasodilataţie coronariană.
Alte efecte ale adenozinei: deprimarea automatismului cardiac, deprimarea conducerii
A-V, antagonizarea efectelor adrenergice de creştere a contractilităţii miocardice.

Fig.3.

Alţi factori metabolici sunt:

 creşterea concentraţiei extracelulare a K ca o consecinţă precoce a ischemiei alterează
potenţialul transmembranar al celulelor musculare netede cu vasodilataţie consecutivă;
la fel creșterea lactatului și a PGI2.

38
  creşterea concentraţiei ionilor de H (acidoză) contracarează efectul vasospastic al Ca.
Explică apariţia anginei Printzmetal în cursul nopţii când nivelul ionilor de H+ este minim.
 creşterea concentraţiei PCO2 - nu are rol în condiţii fiziologice.
 kininele (bradikinina) sunt vasodilatatoare, fără a avea un rol bine stabilit în reglarea
fiziologică.
 scăderea presiunii miocardice a O2 , relaxează capilarele crescând circulaţia capilară a
zonelor ischemice.
 Angiotensina II produce vasoconstricţie.
 vasopresina determină constricţie coronariană prelungită la valori peste cele normale.

2. Factorii endoteliali
 Prostaciclina, PGI2 este eliberată de endotelii în condiţii de hipoxie miocardică.
Are efect vasodilatator pe musculatura vasculară netedă prin creşterea
concentraţiei intracelulare de c AMP.
 PGE2 determină vasodilataţie coronariană; este inhibată de indometacin crescând
rezistenţa vasculară coronariană.
 Factorul relaxant endotelial (EDRF) este un vasodilatator puternic(este un oxid
nitric). Are efect prin stimularea guanilatciclazei şi creşterea cGMP (ciclicguanin
monofosfat) cu scăderea şi a Ca intracelular şi relaxare vasculară prin intermediul
proteinkinazei G. EDRF creşte datorită stresului parietal realizat de creşterea
debitului coronarian determinând vasodilataţie.
 Endotelina eliberată de celulele endoteliale determină vasoconstricţie
coronariană. Stresul parietal prin creşterea debitului coronarian induce reducerea
precursorilor endotelieni şi vasodilataţie coronariană.

3. Factorii neurogeni au acţiune directă şi indirectă prin factorii metabolici.

Adrenalina și noradrenalina aflate în circulație sau eliberate la nivelul terminațiilor simpatice
nervoase prin acțiune asupra adrenoreceptorilor  mai ales în vasele epicardice determină
vasoconstricție și prin acțiune asupra receptorilor  mai ales din vasele subendocardice
determină vasodilatație. Îşi exercită acţiunea prin inervaţie autonomă simpatică şi
parasimpatică şi agenţi vasoactivi circulanţi.
Activitatea simpatică coronariană se exercită prin receptorii 1, 2, 1, 2
 pe coronare predomină 1şi 2
 pe miocard 1
Stimularea   vasoconstricţie coronariană prin creşterea concentraţiei de Ca,
preponderent pe vasele epicardice. Stimularea permanentă simpatică răspunde de tonusul

39
coronarian bazal (vasoconstricţie).Vasoconstricţia de origine simpatică se menţine şi-n efort, în
pofida coexistenţei vasodilataţiei.
Stimularea 2 şi 1contracarează efectul stimulării , cu scăderea consumului de MVO2
(consum de oxigen miocardic) şi scăderea factorilor metabolici vasodilatatori. Stimularea 2
predomină pe vasele subendocardice.
Creşterea adrenalinei circulante determină vasoconstricţie coronariană, dar după o scurtă
perioadă de vasodilataţie, urmare a creşterii MVO2 şi a factorilor metabolici coronari dilatatori.
Stimularea parasimpatică prin acetilcolină produce vasodilataţie moderată.
Factorii neurali intervin şi prin reflexele coronariene astfel că stimularea baroreceptorilor
carotidieni prin creşterea presiunii arteriale, determină vasodilataţie prin acţiune reflexă
directă, respectiv de reducere a stimulării simpatice coronariene (blocarea alfa adrenergică
previne vasodilataţia coronariană secundară stimulării baroreceptorilor).
Scăderea stimulării baroreceptorilor carotidieni, secundară hipotensiunii sistemice sau
ocluziei sistemice produce prin acţiune directă simpatică vasoconstricţie coronariană.

Fig.4.

In fapt, se produce vasodilataţie secundară tahicardiei şi creşterii contractilităţii cu creşterea

MVO2 prin factori metabolici care contracarează efectele vasoconstricţiei mediată simpatic.
Reflexul Bezold – Jarisch ce apare secundar ocluziei coronariene constă în hipotensiune şi
bradicardie. Este mediat parasimpatic şi are importanţa în prima oră de evoluţie a unui infarct
sau în cazul reperfuziei miocardice prin trombolitice.
Ischemia miocardică determină un reflex simpatic de vasoconstricţie coronariană
dominantă în regiunea subepicardică şi de redistribuirea sângelui în regiunea subendocardică.
În denervarea cardiacă vegetativă nu este influenţat debitul coronarian, ceea ce pledează
pentru predominanţa factorilor metabolici autoreglatori în ajustarea circulaţiei coronariene.

40
 4. Factorii miogenici
Creşterea presiunii de perfuzie stimulează contracţia musculaturii vasculare netede cu
creşterea secundară a rezistenţelor coronariene.
Sunt factori care cresc rezistența coronariană ca: endotelina, enzima de conversie, O2, factori
de creștere și factori care scad rezistența ca: adenozina, oxidul nitric, PGI 2.

Consumul miocardic de oxigen(MVO2) este determinat de: Wall stresul sistolic(tensiunea

parietală), contractilitatea și frecvenţa cardiacă.
Wall stresul sistolic se exprimă ca forţa pe unitatea de suprafaţă (g/cm2), fiind direct
proporţională cu presiunea intraventriculară sistolică, raza ventriculară şi invers proporţională
cu grosimea pereţilor ventriculari(legea Laplace).
Presiunea intraventriculară sistolică este direct proporţională cu postsarcina. Raza
ventriculară este direct proporţională cu presarcina.
Contractilitatea este definită de variaţia presiunii intraventriculare în unitatea de timp
(DP/Dt). Depinde de: presarcină, postsarcină, activitatea sistemului nervos vegetativ, factori
umorali, electroliţi (Ca++), agenţi cu efect inotrop pozitiv sau negativ.
Frecvenţa cardiacă creşte MVO2 prin creşterea numărului stresurilor pe unitate de timp,
dar şi prin creşterea contractibilităţii secundară creşterii frecvenţei cardiace.
MVO2 de repaus reprezintă 11 % din consumul de O2 al organismului şi este asigurat de
debitul coronarian.
MVO2 de 11 % este asigurat printr-o extracţie crescută a oxigenului arterial în repaus
cu o mare diferenţă arteriolovenoasă a O2 .
Necesarul miocardic de O2 depinde de: presarcină, postsarcină, substratul energetic(O2,
AG, glucoză), frecvență, ritm și volumul intracardiac.
Necesarul de O2 al unui organ se poate estima prin înmulțirea fluxului sanguin cu
diferența arteriovenoasă a concentrației O2.
În efort, adaptarea necesarului de oxigen presupune creșterea raportului dintre Presiunea
din aortă și rezistența coronară. Dacă presiunea din aortă nu se modifică atunci se impune
scăderea rezistenței prin vasodilatație care până la 25% din valoarea de repaus reprezintă
rezerva coronariană.

41
 Fig.5.

Adaptarea circulaţiei coronariene la stres

În condiţii de efort necesităţile metabolice nu pot fi asigurate prin mecanisme
anaerobe deoarece activitatea cardiacă mecanică încetează în 2 minute de absenţă a O 2.

Fig.6.

Aceste nevoi se acoperă prin creşterea aportului de O2 prin 2 mecanisme:

a) creşterea extracţiei de O2 din sângele coronarian, mai puțin importanţă pentru că extracţia
de O2 este aproape maximă în repaus.
b) creşterea debitului coronarian; în efort creşte de 4-5 ori până la 240 ml/100 g ţesut/min.
Debitul coronarian creşte prin 2 mecanisme:
 creşterea debitului cardiac (creşterea D.sistolic şi a F.C.)
 vasodilataţie coronariană produsă prin factorii metabolici, neurali şi endoteliali.
În situaţii normale, când nu există afecţiuni pulmonare grave, aportul de O2 este în relaţie
directă cu funcţia coronariană. Datorită mecanismului de autoreglare, prin relaţia cu oxidul
nitric de origine endotelială (factor vasodilatator), se poate creşte fluxul sanguin de 5 ori,
independent de volumul sistolic. Prin această capacitate de autoreglare se realizează rezerva
coronariană.

42
Până la un anumit nivel de efort şi a unei anumite F.C.(maximă teoretică este de 220 – vârsta în
ani) D.C. şi cel coronarian cresc proporţional cu efortul. Peste această frecvenţă debitul
coronarian scade urmare scurtării diastolei şi se poate produce ischemie miocardică.
Diferenţa între debitul coronarian bazal şi cel maxim se numeşte rezervă coronariană de
debit. Reducerea acestei rezerve reprezintă elementul fiziopatologic esenţial în cardiopatia
ischemică.

Rezerva mare poate fi redusă în hipertrofia ventriculară şi dilatarea ventriculară. Pe evaluarea

rezervei de debit se bazează testele de stres care acţionează prin creşterea MVO 2 .
Circulaţia colaterală are importanţă în cazul bolnavilor cu cardiopatie ischemică.

Fiziopatologia ischemiei miocardice

Metabolismul cardiac este în principal aerob, datorită activitații mecanice, ce necesită
un mare consum de energie. Prin urmare, un raport optim între aportul, disponibilitatea şi
consumul de oxigen este esenţial pentru funcţionarea normală. Prin mecanismului de
autoreglare se poate creşte fluxul sanguin de 4- 5 ori datorită rezervei coronariane.
În situaţii patologice, când endoteliul își pierde capacitatea de vasodilataţie, necesară în funcţie
de nevoile metabolice și suplimentar este prezentă obstrucția coronariană, fie ateromatoasă fie
trombotică ce limitează debitul de sânge, duce la declanşarea cascadei ischemice.

Fig.7.

Ischemia poate fi consecinţă a:

 creşterii nevoii de oxigen (efort) la care debitul coronarian nu face faţă, nu poate
creşte datorită stenozei semnificative (> 75%) a unei sau mai multor artere coronare
epicardice.

43
  scăderii aportului de oxigen prin scăderea bruscă a fluxului coronarian urmare
o vasoconstricţiei (spasmul arterelor coronare)
o unei tromboze parţiale.

Fig.8.

În funcţie de gradul intensitatea lor afectarea miocardică este:

 minoră sau o majoră,
 reversibilă sau ireversiblă.
Mecanismul etiopatogenic principal al disfuncţiei endoteliale şi al obstrucţiei coronariene
depinde de factorii de risc.
Factori de risc:
 Majori( frecvenți la bărbați):
 modificabili: dislipidemia, HTA, fumatul,
 nemodificabili: genul masculin, boala coronariană precoce a unei rude de
gradul I (mama-tata-frate, mai tânăr de 55 de ani)
 Minori
 modificabili: diabet, obezitate (excesul de greutate >30%), sedentarism,
stres, guta,
 nemodificabili: genul feminin în perioada posmenopauzei, boala coronariană
târzie (peste 55 ani).

În condiţiile creşterii necesarului de oxigen, inima se adaptează prin scăderea rezistenţei

vasculare şi creşterea circulaţiei coronariene.
Ischemia miocardică reprezintă deficitul de oxigen asociat cu înlăturarea inadecvată a
metaboliţilor. Ischemia poate fi reversibilă sau ireversibilă, cu diferite consecințe funcționale,
histopatologice și clinice.

44
Mecanismele ischemiei coronariene:
 majore: stenoza, spasmul coronarian, tromboza,
 minore: circulaţia colaterală și maldistribuția debitului coronarian, disfuncția
endotelială, embolia.
1. Stenoze coronariene sau obstrucţii în mare parte prin ateroscleroză coronariană
Ateroscleroza (ATS) este cea mai frecventă cauză de stenoză coronariană organică, se
dezvoltă în special în segmentele proximale ale arterelor coronare, dar există şi posibilitatea
prezenţei unui proces de ATS coronariană difuză.

Fig.9.

Nivelul MVO2 la care apare discrepanţa între aport şi nevoi se numeşte prag ischemic sau
anginos. Pragul ischemiei se atinge şi-n efort când frecvenţa cardiacă este supramaximală şi
debitul cardiac şi coronarian scade.
In C.I. pragul ischemiei este atins la niveluri mai reduse ale MVO2 sau chiar în repaus
(infarct miocardic, angor vasospastic).
Prezenţa stenozelor determină ischemie miocardică în anumite teritorii. Sunt activate
precoce mecanismele de autoreglare coronariană care vor asigura un debit coronarian de
repaus suficient, dar cu preţul consumării din rezerva coronariană de debit. Când se epuizează
rezerva de debit (efort, stres) apare ischemia (pragul ischemic).
Stenozele care reduc diametrul coronarian sub 50% permit atât debitul de repaus cât şi
creşterea normală la efort
Stenozele între 50-80 % menţin debitul de repaus însă scade rezerva coronariană de
debit existând riscul apariţiei ischemiei la niveluri submaximale ale efortului.
Stenozele peste 80 % epuizează complet rezerva coronariană astfel că uşoare creşteri
ale MVO2 duc la ischemie.
La reducerea diametrului cu 90-95% ischemia este prezentă şi-n repaus.
In cazul obstrucţiei ischemia este prezentă şi-n repaus şi se traduce de cele mai multe
ori prin apariţia necrozei miocardice.

45
 Gradientul transtenotic variază direct proporţional cu lungimea stenozei şi invers cu
puterea a 4-a a razei zonei stenozate. Din acest motiv severitatea ischemiei este reprezentată
de reducerea diametrului coronarian.
Majoritatea stenozelor sunt excentrice existând o porţiune intactă a circumferinţei
arteriale care își păstrează funcţia vasomotrică, unde pot interveni factorii vasodilatatori şi
vasoconstrictori cu accentuarea ischemiei distale. Dacă procesul se dezvoltă concentric pe vas,
stenoza rezultată este mai stabilă în timp și ischemia apare prin creşterea consumului de O 2 .
Peste leziunea organică se pot suprapune spasmul coronarian sau colapsul pasiv în zona
stenozată, la care participă porţiunea parietală cu elasticitate păstrată. Colapsul este
determinat de scăderea presiunii hidrostatice datorită vitezei crescute a sângelui în zona
stenotică. Fluxul transtenotic poate creşte sub acţiunea efortului, anemiei şi vasodilatatoarelor.
Creşterea gradientului transtenotic se însoţeşte de redistribuirea fluxului coronarian de
la endocord subepicardic.
La nivel subendocardic consecinţa stenozei este mai severă, are susceptibilitate
crescută la ischemie, pragul fiind atins la niveluri ale MVO2 mai reduse (subdenivelare ST).

th
Fig.10. Robbins And Cotran, Pathologic Basics Of Diseases,2005,8 ed

În evoluţie, placa aterosclerotică se poate complica prin ulceraţia şi eroziunea plăcii,

fisurare, sângerarea interiorară a plăcii, ruptura de placă , tromboza ce pot determina ischemie
acută și necroză. Ruperea plăcii ateromatoase este generată frecvent de factori mecanici la care
se pot adăuga factori inflamatori ca chlamydia pneumoniae, citotomegalovirus, și helicobacter
pylori. Severitatea leziunilor depinde de numărul de vase, lungimea lor și de numărul vaselor

46
 care perfuzează miocardul distal de stenoză.

Fig.11. Etapele formării ateromului și consecințe

2.Circulaţia colaterală este realizată de vase cu diametrul sub 20 . Dacă stenoza se instalează
progresiv, se creează posibilitatea dezvoltării circulaţiei colaterale. Obstrucţia completă a unei
artere coronare nu este urmată întotdeauna de infarct, urmare posibilităţii de aprovizionare cu
sânge prin colaterale.
In ocluziile coronariene acute, circulaţia colaterală creşte rapid, dar nu asigură
viabilitatea teritoriului miocardic.
După 48 – 72 ore debitul sanguin în coronare se dublează, iar la o lună diametrul
coronarelor creşte de 10 ori şi poate asigura necesităţile de repaus.
Circulaţia coronariană se dezvoltă în 3 etape: primele 24 de ore postocluzie colateralele
sunt dilatate pasiv prin gradientul presional dintre teritoriile normal irigate şi cele
corespunzătoare obstrucţiei. A II-a etapă durează 3 săptămâni în care circulaţia colaterală se
dezvoltă maxim. A III-a etapă durează 6 luni: colateralele se maturizează şi ajung la un
diametru de 1 mm.
Dezvoltarea circulaţiei colaterale este iniţiată mai mult de stresul presional şi mai puţin
de ischemia propriu zisă. Cum presiunea hidrostatică distal de stenoză este mai mică, prin
vasele colaterale va apare un influx sanguin spre zona ischemică, suficient pentru menținerea
viabilităţii miocardului în condiții bazale.
Are rol important şi-n ischemia cronică când poate preveni instalarea unui infarct acut.

3.Maldistribuţia debitului coronarian sau furt coronarian

Există maldistribuţie fiziologică a debitului coronarian pe verticală:
 straturile subendocardice sunt mai puţin irigate decât cele subepicardice,
 se accentuează la efort datorită creşterii presiunii miocardice mai ales subendocardic,

47
  este agravată la cei cu hipertrofie ventriculară sau I.C. clinic patentă, la care ischemia
apare la nivele scăzute de MVO2.
La bolnavii cu stenoze coronariene apare şi maldistribuţie pe orizontală. In efort prin
autoreglare coronariană apare vasodilataţia coronariană atât în teritoriul corespunzător
stenozei cât şi-n cele normale.
La nivelul stenozei, rezistenţa fiind mare, debitul coronarian va fi derivat spre teritoriile
normale reducând şi mai mult debitul coronarian corespunzător stenozei(furt pe orizontală).
Severitatea furtului este mai mică la cei cu stenoze multitronculare (rezistenţa se
echilibrează) şi la cei cu circulaţie colaterală dezvoltată.

4.Leziuni coronariene non-aterosclerotice

Îngustarea arterelor coronare poate fi realizată şi prin leziuni de altă cauză ca:
 inflamații specifice sau nespecifice: lues, tbc.,lepră, ricketsioză, colagenoze( LES, artrită
reumatoidă, SA, PN), granulomatoză Wegener,
 proliferare intimală şi îngroşare parietală din: amiloidoză, tulburări ereditare de
metabolism glucidic și lipidic, boala Fabri, fibroză post-radioterapie, diabet zaharat
 compresiune extrinsecă prin tumori primare sau metastatice, anevrism al sinusului
Valsalva,
 leziuni mecanice: iatrogene intraoperator, coronarografie, sau prin contuzii, disecţie de
aortă şi coronare,
 tromboză în trombocitoze, policitemie, C.I.D., PTT.
 fără leziuni coronare sau cu leziuni minime în spasmul coronarian și sindrom X
coronarian.
5. Spasmul coronarian
Presupune creșterea tonusului vascular într-o zonă limitată ce determină scăderea aportului
de O2. Atunci când nu este pe un vas aterosclerotic, se explică, probabil, printr-un tonus bazal
crescut cu răspuns exagerat la substanțe vasoconstrictoare prin deficite de sinteză de NO sau
urmare unui dezechilibru între vasodilatatoare și vasoconstrictoare endoteliale. În prezența ASC
se poate produce hipercontractilitate urmare creșterii producției de
vasoconstrictoare(endotelină, serotonină, leucotriene) dar și scăderii răspunsului la
vasodilatatoare.
Bazele moleculare ale spasmului coronarian sunt reprezentate de creşterea concentrației
de Ca++ intracitosolic prin mai multe mecanisme:
 eliberarea unei cantități crescute de Ca++ din reticulul endoplasmic(depozitat) sub
efectul unor factori ca: noradrenalină, angiotensină, histamină, etc.;
 creşterea influxului de Ca++ în celulă,
 scăderea activității pompei de Ca++-ATP-dependentă cu rol în scoaterea Ca++ în
exteriorul celulei.

48
 Spasmul coronarian se referă la angor vasospastic pur şi spasmul supraadăugat unor leziuni
ASC preexistente.
Intervine în: angorul Prinzmetal, angorul instabil, angorul de repaus şi efort.
Spasmul poate produce ocluzie subtotală sau totală. Ischemia este tranzitorie şi spontan
reversibilă. Teste de evidenţiere a spasmului: în plină criză de A.P. spontană - ST supradenivelat
concomitent cu evidenţierea spasmului arterial ocluziv.
Spasmul contribuie la agravarea gradului stenozei prin:
 declanşarea prin autoreglare a vasodilataţiei,
 reduce rezerva de debit coronarian,
 pragul ischemic este atins la un nivel mai redus al MVO2.
Factori coronarospastici sunt: fumatul, frigul, stresul mintal. Repetarea spasmului determină
leziuni ale intimei arteriale cu favorizarea ASC.
Efortul determină spasm coronarian în 2 moduri:
 în efort prin hiperreactivitate simpatică domină efectul vasoconstrictor mediat de 1
receptori care reduc debitul coronarian. Vasoconstricţia mediată neurogen este
contracarată de vasodilataţia metabolică.
 declanşarea directă a vasospasmului.
Se pare că este acelaşi mecanism cu al angorului vasospastic (prin tromboxam A2 , ioni de
H). Spasmul prin efort este variabil ca manifestare.

6. Tromboza coronariană
Tonusul vaselor coronare deține rol cheie în ischemia miocardică. Tromboza coronariană
poate fi implicată în patologia ischemiei miocardice în două feluri: singură când un dop
plachetar poate fi cauză de episoade repetate de angină(instabilă) sau supraadăugat unui
proces aterosclerotic, situație în care este responsabil de apariția infarctului miocardic.
Endoteliu normal este vasodilatator, antiagregant și antitrombotic. Prezența plăcii ASC reduce
relaxarea endoteliu-dependentă și promovează vasoconstricția. Endoteliu produce
vasodilatatori ca adenozina, PG, inhibitori de TxA2. PAF și TxA2 sunt vasoconstrictori. Dacă o
placă ASC se rupe va fi activată cascada coagulării cu formare de tromb intracoronarian care va
stimula agregarea plachetară. Procesul trombotic va agrava ischemia. Leziunile endoteliale prin
expunerea zonei subendoteliale permit aderarea și agregarea plachetară, proces în care se
eliberează TxA2 , un vasoconstrictor ce va reduce mai mult lumenul coronar.

49
 Fig.12.Evoluția posibilă a trombului plachetar

Cu toate că se eliberează și PGI2 , un vasodilatator, se pare că la cei cu ischemie apare un

dezechilibru în sensul creșterii TXA2 și a sensibilității plachetare la el, dar și o scădere a
sensibilității la vasodilatatori.
7. Embolia coronariană
Destul de rar există posibilitate dezvoltării unor embolii coronariene cu plecare din
procese infecțioase(endocardite), trombi plecați din atrii(fibrilație, valvulopatii), intraoperator.
8. Disfuncția endotelială este implicată în ischemia miocardică prin rolul pe care îl are în
aterosleroză.
9.Alţi factori care cresc MVO2 în repaus şi efort
a) Tulburările de ritm rapid (FiA cronică determină: creşterea F.C. de repaus şi efort;
creşterea MVO2 ; reducerea rezervei coronariene de debit; reducerea aportului de O 2
prin scurtarea diastolei şi scăderea contribuţiei atriale la realizarea debitului sistolic.
b) Hipertrofia ventriculară preexistentă creşte MVO2 (masă miocardică mare) şi reduce
debitul coronarian subendocardic prin creşterea compresiunii externe.
c) Insuficienţa cardiacă (I.C.) mai ales în cardiomiopatia dilatativă creşte MVO2 aflat în
repaus cât şi efort datorită:
 creşterii presiunii telediastolice ventriculară,
 reducerea vasodilataţiei periferice prin stimulare neurohormonală secundară
insuficienţei cardiace(asigurarea nevoilor de O2 făcându-se pe seama creşterii
D.C. atingerea mai rapidă a pragului ischemic),
 scăderea debitului subendocardic prin compresie determinată de presiunea
telediastolică ventriculară.
d) Prezenţa hiperplaziei fibromusculare, hipertrofia mediei sau degenerescenţa
endotelială cu reducerea raportului între lumenul vascular şi grosimea pereţilor. Sunt
interesate arterele mici realizând angină microvasculară în care ischemia apare prin

50
 reducerea rezervei de debit coronariană nu prin stenoză şi prin interesarea acestor
artere (posibilităţile de vasodilataţie sunt reduse).
e) Factori necardiaci: nu influenţează MVO2 , dar influenţează VO2 Mx (consumul maxim) la
care se atinge pragul ischemic şi care influenţează capacitatea de efort a coronarienilor .
f) factori care necesită D.C. crescut în repaus: afecţiuni tahicardizante(hipertiroidism,
fistule arterio-venoase, anemie, febră); situaţii în care este necesară creşterea debitului
cardiac în alte teritorii, în afara celui muscular (post prandial); Catecolaminele cresc
nevoile de O2 ale miocardului prin creşterea frecvenţei cardiace şi a forţei de contracţie
(se administrează beta blocante).
g) HTA determină creşterea MVO2 prin: hipertrofie ventriculară, scade vasodilataţia
periferică (musculară); scade aportul de O2 la muşchi prin mecanisme neperiferice;
h) frigul prin vasoconstricţie coronariană şi periferică;
i) lipsa de antrenament fizic: sedentarism anterior bolii sau sedentarism secundar prin
boală , anxietate.
La aceşti bolnavi, creşterea debitului muscular se face prin mecanisme periferice
(vasodilataţie, creşterea extracţiei de O2). Este însă redusă şi adaptarea debitului periferic şi
atunci se apelează la mecanisme centrale, cardiace. Drept urmare pragul ischemic este atins
la MVO2 mai redus deşi MVO2 este acelaşi.

Fig.13.Mecanismul ischemiei în obstrucțiile coronariene

51
 Etiopatogenia C.I

I. ASC coronariană (85 %) prin îngustarea lumenului vaselor coronare prin stenoză
cicatriceală sau tromboză coronariană determină o scădere a perfuziei miocardice atât în
condiţii bazale cât şi în efortul miocardic când limitează creşterile adecvate ale perfuziei:
 localizarea majoră este în coronarele epicardice,
 factorii de risc ai ASC (LDL crescut, HDL scăzut, fumatul, diabetul, HTA) perturbă
endoteliul vascular,
 C.E. alterate reacţionează anormal cu monocitele şi plachetele determinând
acumularea la nivelul intimei de lipide, celule, resturi celulare cu formarea de
plăci ateromatoase.
Reducerea lumenului vascular cu peste 75 % nu mai asigură fluxul sanguin şi apar fenomene de
ischemie miocardică. Placa este supusă la fisurare, hemoragie şi tromboză.
Dezvoltarea progresivă a stenozei permite dezvoltarea circulaţiei colaterale, dar aceasta
nu poate asigura fluxul sanguin când necesităţile sunt crescute.
Circulaţia coronariană este controlată de necesităţile de O2 ale miocardului. Necesarul
de O2 este satisfăcut de capacitatea cordului de a varia rezistenţa vasculară coronariană, pe
când miocardul extrage un procent înalt şi relativ fix de O2.
Arteriolele intramiocardice prezintă modificări ale tonusului şi sunt cunoscute ca vase de
conductanţă. Arterele coronare epicardice deşi capabile de relaxare şi constricţie, servesc drept
conducte şi sunt cunoscute ca vase de rezistenţă.
În efort şi stres emoţional se modifică nevoile de O2, determinând modificări ale
rezistenţei vasculare coronariană prin care se reglează aportul de O2. Vasele se adaptează şi la
modificările fiziologice ale presiunii sanguine pentru a întreţine fluxul la nivelul necesităţilor
miocardice (autoreglare).
În stenoza unei artere epicardice proximale cu reducerea ariei de secţiune peste 70 %,
vasele de rezistenţă distale se dilată pentru a reduce rezistenţa vasculară şi a menţine fluxul
sanguin coronarian. Când sunt dilatate maximal fluxul sanguin depinde doar de presiunea din
artera distal de obstrucţie.
Alterările oxigenării miocardice sunt produse de modificări ale calibrului arterei
stenozate (vasomotricitate fiziologică), spasm patologic sau dopuri plachetare mici.
II. Cardiopatii valvulare: stenoza aortică(SA) mai mult; I. A. şi S.M. - mai puţin.
În S.A. reducerea fluxului coronarian se face prin:
 prezenţa calcificărilor aortice la nivelul orificiului,
 creşterea masei vasculare a V.S. şi creşterea muncii inimii.
Se produce un decalaj între necesităţi şi aportul de O2. La mulţi se asociază şi A.S.C.
coronariană.

52
 I.A. reumatismală şi luetică creşterea travaliului cardiac este urmată de creşterea
nevoilor de aprovizionare cu sânge a miocardului.
În stenoza mitrală se produce scăderea debitului cardiac şi comprimarea arterelor
coronare stângi între A.S. şi A.P.(ambele dilatate). + A.S.C coronariană.
III. Cardiomiopatie congestivă idiopatică
IV. Cardiopatia hipertrofică obstructivă
În general, angina este al doilea simptom după dispnee; angina pectorală apare prin
creşterea consumului de O2, prin creşterea presiunii intravasculare şi creşterea masei
musculare; stenozele coronariene sunt rare; crizele sunt cauzate de alterarea dinamicii sistolei
V.S.; propanolul scade frecvenţa anginei.
V. Anemia gravă prin reducerea capacităţii sanguine de a transporta O2 se asociază
frecvent cu ASC coronariană. În anemii există un aport insuficient de substrat şi este alterată
disocierea OHb legate de un deficit de 2-3 difosfoglicerat(angor metabolic).
VI. Alte cauze: arteritele arterelor coronare mici; arterita reumatismală; LED, PN;
amiloidoză; sclerodermia.
Factori favorizanţi
1. Diabetul zaharat prin relaţiile metabolice cu ASC este de 5 ori mai frecvent la coronarieni;
C.I. la diabetici este de 2 ori mai mare(rezistența la insulină).
2. H T A prin creşterea postsarcinii va creşte munca inimii prin solicitare de presiune şi
determină hipertrofia miocardului şi discrepanţe între aport şi necesar de O 2; favorizează
evoluţia ASC.; la o T.A. de 180 mmHg . C.I. este de 4 ori mai frecventă.
3. H T P din diverse boli; stenoza pulmonară; prin creşterea necesarului de O 2 a V.D. şi creşterea
rezistenţei transmurale şi reducerea gradientului de presiune sistolică.
Dieta săracă în vit C, E, AG polinesaturați
4. Colesterolul seric favorizează A.S.C; peste 260 mg % riscul creşte de 3 ori.
5. Alte boli care favorizează apariţia atacurilor de A.P.: litiaza biliară; ulcerul g - duodenal; hernia
diafragmatică; tahicardia scade fluxul coronarian; hipertiroidia creşte frecvenţa cardiacă şi
creşte consumul de O2 miocardic; administrarea de medicamente ca extracte tiroidiene şi
hipotensoare majore; vasodilatatoare periferice. Creșterea nivelului de Apo B la pacienți cub
LDL normal factor de risc.

Consecinţele ischemiei miocardice

1. Consecinţe metabolice: producerea de metaboliţi acizi, mai ales lactaţi. Se pot doza în sângele
din sinusul coronar.
2. Consecinţe hemodinamice: alterarea relaxării fibrelor miocardice, scăderea complianţei
ventriculare cu creşterea presiunilor de umplere a ventriculului stâng, şi în cele din urmă
alterarea contractilităţii
3. Consecinţe electrofiziologice: tulburări de repolarizare (segment ST– T).

53
4. Consecinţe clinice: durerea anginoasă ce apare doar când ischemia atinge o anumită
intensitate, întindere şi durată.

Consecinţele metabolice
În obstacole coronariene moderate până la severe, orice stimul care crește cererea de O2
miocardic poate declanșa ischemie miocardică. Anemia, tireotoxicoza, infecții pot duce la
creșterea cererii pentru O2.
Când fluxul coronarian este redus semnificativ și prelungit, activitatea metabolică miocardică
scade, ceea ce afectează funcția sistolică și diastolică.
Activitatea metabolică este un mecanism adaptiv pentru a menține viabilitatea miocardului.
Consecinţele metabolice apar primele şi le condiţionează pe celelalte. Procesele metabolice
normale depind de fosfaţii macroergici (ATP şi CP)rezultate din metabolizarea aerobă a acizilor
graşi şi din glicoliza aerobă.

Fig.14. Stefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie atlas color,pag 275, copyright 2011, ed. Medicală Callisto.

Scăderea aportului de O2 determină:

 inhibarea esterificării A.G.
 stoparea glicolizei aerobe (dintr-un mol de glucoză rezultă 31 de ATP),
 intensificarea glicolizei anaerobe( 1 mol glucoză eliberează 2 moli ATP) cu producere mică
de energie.
În ischemia uşoară creşte preluarea glucozei. In ischemia severă scade glicemia ducând
la pierderea controlului Ca intracelular şi moarte celulară (se impune aport de glucoză).
Scăderea ATP la 60 % din normal lezează celula reversibil cu restabilire funcţională prin
reperfuzie. Scăderea ATP la 30 %  leziuni ireversibile; scăderea ATP la 20 % determină moarte
celulară.

54
 Inhibiţia glicolizei aerobe şi glicoliza anaerobă deprimă contractilitatea, dar poate
prezerva funcţia sarcolemală. Piruvatul rezultat nu poate fi inclus în ciclul Krebs (proces aerob),
creşte lactatul, care duce la scăderea pH-ului şi acidoză care împreună cu alţi metaboliţi reduce
şi glicoliza anaerobă.
Extracţia de lactat din sângele coronarian se reduce sub 10% (normal 20 %), este un
indicator al metabolismului anaerob.
Scăderea ATP şi CP este urmată şi de scăderea sintezei proteinelor celulare şi accentuarea
degradării lor.
Ca o consecință precoce a ischemiei este pierderea de potasiu extracelular din miofibrilele
ischemice(glicoliză anaerobă), menținerea gradientului prin membrana plasmatică este
dependent de energie.

Fig.15.

Activarea enzimelor lizozomale duce la proteoliză după câteva ore de ischemie. Acestea
sunt activate de pH-ul acid şi complementul activat de compuşi mitocondriali, ca urmare a
ischemiei şi de către PMN care apar în urma răspunsului inflamator.
Apar modificări în sinteza proteinelor prin schimbarea expresiei lor genetice. Se cunosc
modificări în codul mARN ce duce la sinteză de proteine modificate şi deci cu rol funcţional
diferit:
 scade contractilitatea,
 se pierde funcţia sarcolemală şi mitocondrială,
 moarte celulară.
Afectarea metabolismului A.G. duce la: creşterea A.G.L. cu rol toxic pe miocard; scade
acetil CoA; creşte acil CoA; creşte sinteza şi acumularea de trigliceride; inhibarea esterificării
A.G. cerc vicios.
Scăderea ATP ului creşte Ca-ul intracelular. Modificarea schimburilor sarcolemare ale
Na şi K cu intensificarea schimburilor Na, Ca şi acumularea Ca intracelular. Scade şi preluarea Ca

55
de către reticulul sarcoplasmic. Consecinţe: scăderea contractilităţii; alterarea funcţiei diastolice
şi lezare celulară.
Ca-ul intracelular pătrunde în mitocondrie şi scade în continuare ATP-ul, alterând-o
structural; el este marker al leziunilor ireversibile (depistarea infarctului prin scintigrafie). În
acest sens se recomandă intervenţii care scad Ca intracelular, ca anticalcice şi  blocante ce
întârzie leziunile miocardice ireversibile.
In ischemie se eliberează şi proteine de stres cu efect antiischemic. Ischemia prelungită
duce la acumularea de radicali liberi care au efecte multiple: lezează membrana sarcolemală,
lezează mitocondriile şi reticulul sarcoplasmatic, favorizează instalarea mai rapidă a morţii
celulare, agravează atât ischemia, cât şi leziunile postischemice din reperfuzie.
Efectele modificărilor metabolice sunt:
 deprimarea sintezei şi funcţiei proteinelor contractile,
 lezarea sarcolemei,
 afectarea funcţiei electrofiziologice celulare cu apariţia tulburărilor de ritm şi conducere,
 lezare mitocondrială ireversibilă şi moarte celulară.
In zona ischemică există: celule cu metabolism integral anaerob şi celule cu metabolism
integral aerob, rezultând o zonă necrozată şi una ischemiată, dar viabilă.
Apare o undă de dezvoltare a necrozei în funcţie de tipul de ischemie: subendocardul
este primul afectat în 20 şi subepicardul în 20 - 5 ore.
Lezarea mitocondrială şi sarcolemală duce la eliberarea unor constituenţi celulari în
plasmă ce reprezintă markeri ai lezării. Apar enzime de necroză ca: TGO, creatinkinaza,
lacticodehidrogenaza. Se pierde mioglobină, troponină I şi T (markeri ai necrozei miocardice în
evoluţie).
Efectele metabolice pot fi agravate prin lezare miocardică post reperfuzie şi pot fi ameliorate
prin hibernarea miocardică şi precondiţionarea ischemică. Hibernarea este un răspuns
metabolic adaptiv la situații cu concentrații de O scăzute cronic .
Acest răspuns tinde să păstreze viabilitatea miocardică datorită unei scăderi a consumului. În
cazul în care fluxul sanguin miocardic este restabilit printr-o procedură, se poate recupera
funcția sa normală.

Consecinţe hemodinamice
Ischemia miocardică cu reduceri ale fluxului sanguin peste 50 % deprimă performanţa
ventriculară (P.V.), care se modifică segmentar, apare înaintea modificărilor electrice.
Cauze:
 turnoverul redus al fosfaţilor macroergici,
 scăderea rezervelor de ATP,
 tulburarea metabolismului calciului prin: nepreluarea Ca de către reticul şi persistenţa
lui în proteinele contractile cu diminuarea relaxării şi scăderea sensibilităţii proteinelor

56
 contractile la Ca, prin competiţia dintre Ca şi H care apare secundar acidozei, ei fiind
competitivi pe receptorii troponinici.
Consecinţa este scăderea cuplării actin-miozinei cu scăderea amplitudinii şi forţei
contracţiei. Este afectată mai mult funcţia V.S.
Disfuncția contractilă este una dintre primele evenimente secundare ischemiei când scade
producția de ATP și apare acidoza locală. Aceasta alterează fluxurilor ionice și calciu
membranare și afectează relația excitație-contracție, respectiv contractilitatea. În primul rând
este afectată funcția diastolică, relaxarea este mai dificilă, crește rezistența la umplerea
ventriculară, crește volumul rezidual ventricular, apar anomalii EKG și manifestări anginoase.
Diminuarea funcţiei sistolice se face în trepte:
 hipokinezia apare în efort la reducerea fluxului la 50 % şi-n repaus la 70-80 %,
 în akinezie reducerea la peste 80 – 85 %,
 în diskinezie reducerea cu peste 95 % se produce mişcare în sens opus a miocardului în
sistolă; anevrismul ventricular în infarctul miocardic.
Tulburările de kinetică apar la atingerea şi depăşirea pragului ischemic. Pierderea
contractilităţii mai mare de 20-25 % din masa miocardică duce la tulburări ale funcţiei globale
sistolice a V.S. cu scăderea D.S. şi D.C.
Pierderea a peste 40 % I.V. acută ce poate fi responsabilă de apariţia şocului
cardiogen. Boală trivasculară severă  hipokinezia globală a V.S. cardiomiopatia dilatativă
ischemică.
Afectarea funcţiei diastolice este urmată de scăderea vitezei de relaxare şi reducerea
complianţei segmentare a miocardului. Creşte PT DVS cu creşterea MVO2 şi reducerea D.C.
In anevrismul de V.S. scade funcţia sistolică şi diastolică şi apare sângele pendulant care
agravează I.V.S.
Creşterea PTDV stângi poate determina un reflux în circulaţia pulmonară cu stază
pulmonară şi creşterea travaliului respirator, dispnee, tahipnee, creşterea nevoilor de O 2 şi
creşte solicitarea cordului care agravează ischemia miocardică. Există hipercontractilitate
compensatorie prin mecanism simpatic.
Atingerea muşchilor papilari în procesul ischemic poate genera ruptura lor. Se poate
produce şi insuficienţă mitrală.

57
 Fig.16

Consecinţe electrofiziologice - efectele Ekg ale ischemiei-

În ischemia prin alterarea mişcărilor ionice transmembranare se produc modificări de

depolarizare şi repolarizare miocardice şi disritmii cardiace.
Supradenivelarea ST apare precoce după ocluzie datorită creşterii K extracelular şi
acumularea de Na şi Cl intracelular.
Apariţia undelor de necroză Q au ca substrat moartea celulară şi absenţa oricăror mişcări
ionice transmembranare.
Tulburări de ritm apar prin reintrare şi automatism patologic. Disfuncţia sinusală apare prin:
fibroză, necroză sau ischemia severă sinusală; tulburările de conducere A-V se produc prin
ischemie, fibroză, necroza căilor de conducere.
Trigerrul iniţial este afectarea funcţiei sarcolemale secundară modificărilor metabolice.
Se produce deprimarea curentului rapid de Na sau inactivarea canalelor de Na când
depolarizarea scade la – 55 mV. Depolarizarea celulară activează şi canalele de Ca la o valoare a
potenţialului de repaus de – 35 mV realizând potenţiale de acţiune în regiunile sever
ischemiate.
Rolul principal în producerea disritmiilor revine potenţialelor rezultate din intrarea
curentului rapid de Na în celule (mai diminuat) care au panta O deprimată, de amplitudine
redusă şi cu conductibilitate redusă.
In faza iniţială a ischemiei sunt activate canalele K – ATP dependente, iar ulterior prin
deprimarea pompei de Na şi K , se pierde K intracelular cu hiper K extracelular. Rezultatul este
scăderea potenţialului de repaus; scăderea amplitudinii şi pantei potenţialului de acţiune şi
reducerea duratei potenţialului de acţiune. Perioada refractară, după o mică perioadă de
reducere începe să crească, depăşind-o pe cea a zonelor nonischemice.

58
 Rezultă deprimarea conductibilităţii impulsului şi inomogenitatea refractarităţii cu
crearea de condiţii pentru apariţia tulburărilor de ritm prin reintrare.
Stimularea simpatică excesivă, modificările metabolice şi ionice creează condiţii pentru
apariţia tulburărilor de ritm prin automatism. Se regăsesc: exagerarea automatismului normal;
apariţia automatismului patologic; apariţia activităţilor de tip“ trigerred activity “. Sunt
tulburări de ritm secundar oscilaţiilor postpotenţial precoce şi tardive.
În cazul infarctului, tulburările îşi au sediul în reţeaua Purkinje din zona necrozată şi zona
ischemiată periinfarct.
In primele 1 - 2 ore de infarct apar tulburări de ritm prin reintrare (hipopolarizare
celulară, deprimarea potenţialului de acţiune şi a conductibilităţii); apar inclusiv tahicardia şi
fibrilaţii ventriculare; sunt dependente de F.C.(se impune scăderea F.C.); In următoarele 2 - 3
zile, când intervine şi stimularea simpatică domină tulburările de ritm secundare
automatismului exagerat sau patologic al fibrelor Purkinje; predomină: Ex.V., ritmul
idioventricular exagerat şi tahicardia ventriculară.
După 2-3 zile predomină tulburări de ritm prin reintrare cu sediu în zonele
subepicardice ale zonei de infarct sau în jur; apar: Ex.V, tahicardia ventriculară, FiV. După câteva
ore de la infarct apar şi tulburări de conducere intraventriculară sau atrio- ventriculară.

Consecinţe clinice- Durerea toracică-

Mecanismul este complex şi încă neelucidat. Substanţa specifică care stimulează simpaticul
aferent şi iniţiază o serie de interacţiuni care culminează cu durerea toracică nu a fost
identificată.
Durerea apare prin excitarea terminaţiilor nervoase din miocard (fibre simpatice
nemielinizate) care pătrund în miocard pe traiectul vaselor coronariene. Excitarea fibrelor
nervoase simpatice miocardice este responsabilă de producerea fenomenelor ce însoţesc
durerea toracică. Durerea prin excitare vagală şi simpatică determină aceleaşi fenomene.
Endorfinele sunt responsabile de nivelul de percepere al durerii (invers proporţional). Ele
explică apariţia ischemiei silenţioase. In situaţia de ischemie silenţioasă, bolnavul va fi avertizat
prin apariţia: IVS, a tulburărilor de ritm. Poate apărea moartea subită. Se identifică prin
subdenivelarea ST şi teste de efort. Este urmarea anoxiei, ischemiei paroxistice a unei porţiuni
de miocard, prin discrepanţă între necesităţile de O2 şi aport.
Factori care cresc necesităţile de O2
 creşterea tensiunii intramiocardice,
 creşterea contractibilităţii miocardice: stimulare simpatică; digitală; glucagon, creşterea
frecvenţei cardiace; creşterea travaliului cardiac.
Apar în: tahicardii, H T A, fumat, efort, emoţii, hipertiroidism, hipervolemie, hipertrofie
cardiacă, valvulopatii (SA).
Factori care scad aportul de O2 prin scăderea perfuziei:

59
  ASC realizează un obstacol fix şi duce la creşterea rezistenţei între aortă şi patul
arteriolo-capilar,
 factori funcţionali - spasmul coronarian explică angina pectorală şi moartea
subită la cei fără ASC, angina de repaus. Este demonstrat de începutul şi sfârşitul
brusc al crizei şi răspunsul brusc la nitroglicerină.
Spasmul coronarian a fost demonstrat prin arteriografia coronariană şi test de
provocare cu maleat de ergotamină injectat i.v.
În condiţia de hipoxie, metabolismul fibrei miocardice se desfăşoară în anaerobioză cu
producere locală de metaboliţi patologici cu efecte algogene ca:
 histamina, serotonina, kinine, tromboxan A2 şi endorfine;
 acumulare de acid lactic, piruvic, fosforic, acizi cetonici, substanţe producătoare
de durere.
 ieşirea K în spaţiul extracelular şi acumularea de H+ duce la excitarea
terminaţiilor nervoase extensibile din plexul coronarian şi alfa periarterial
subepicardic.

Fig.17

Excitaţia dureroasă se transmite ascendent pe căi simpatice la ganglionii toracici 4 - 5

paravertebral, la cordoanele albe, de la rădăcinile posterioare, la coarnele posterioare ale
măduvei, la tractul spinotolamic, apoi în cortex - talamus - sistem limbic şi percepţia psihică a
durerii.
În ganglionii spinali au loc conexiuni cu nervii spinali eferenţi, cubital, brahial, ce explică
iradierea durerii în braţ "antebraţ, deget mic, regiunea precordială".
În momentul declanşării crizei are loc o hiperreactivitate simpato-adrenergică cu
descărcări de catecolamine şi tahicardie, HTA, creşterea contracţiei miocardice şi creşterea
necesarului de O2.
În A P instabilă se produce micşorarea progresivă a lumenului cu accentuarea ischemiei şi
ocluzie completă. Se constată leziuni severe de ASC pe trunchiul arterei coronare stângi şi

60
artera interventriculară anterioară; leziuni obstructive unice sau multiple; prin metode
sângerânde se observă: creşterea presiunii telediastolice în VS; creşterea volumului telediastolic
în VS; scăderea fracţiei de ejecţie.
În ischemie scade eliberarea de Ca din sarcolemă şi reticul sarcoplasmic cu diminuarea
interacţiunii Ca - troponină şi scăderea contracţiei. Acumularea de H+ intracelular acţionează
competitiv pe receptorii de pe moleculele de troponină cu Ca reducând şi mai mult contracţia
miocardică.

Fig.18.

61
 INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Cuprins
Aspecte fiziologice ale cordului
Definiția, cauze, clasificare
Modificări specifice
Mecanisme compensatorii
Consecințele IC
Edemul cardiac și EPA
Funcţia normală a miocardului

Bazele celulare ale contracţiei cardiace.

Miocardul este format din celule musculare striate(fibre). Fibra conţine miofibrile
compuse din sarcomere. Între miofibrile se găseşte citoplasma ce conţine nucleul, mitocondrii
şi reticulul sarcoplasmic (sistem de membrane intracelular).
Sarcomerul este unitatea anatomică şi funcţională a contracţiei. Are un aspect striat
datorită alternanţei de benzi clare cu benzi întunecate. Este alcătuit din două seturi de
microfilamente care se intrepătrund, şi anume: filamente subţiri formate din actină şi filamente
groase formate din miozină, între ele existând punţi.
1. Procesul de contracţie.
Contracţia se produce prin “alunecare” în sensul că în procesul de activare au loc
interacţiuni la nivelul punţilor între filamentele de actină(G.M. de 47000) şi miozină(G.M. de
500000). Miozina este formată dintr-o proteină complexă cu o porţiune lineară ce are o zonă
groasă la capăt unde este locul adenozin - trifosfazei (ATP-ază) şi unde are loc formarea
punţilor între miozină şi actină şi scurtarea muşchiului cardiac.
Filamentele subţiri conţin două lanţuri de actină ce formează un dublu helix asociate cu
două proteine reglatoare - tropomiozina şi troponina.
Troponina are 3 componente: C. I. şi T. Actina are capacitatea de a se combina reversibil
cu miozina în prezenta ATP şi Mg care activează ATP-aza miozinei. În timpul activării Ca+2 se
ataşează de troponina C şi modifică tropomiozina ce permite expunerea locurilor de legare ale
actinei şi aceasta va aluneca de-a lungul filamentelor de miozină ducând la scurtarea muşchiului
sau la dezvoltarea tensiunii. Scindarea ATP-ului disociază punţile de legatură între actină şi
miozină.
Legăturile se formează şi se desfac în funcţie de concentraţia de Ca. Ionul de Ca este
principalul mediator al inotropismului cardiac.
Medicamentele inotrop pozitive acţionează prin creşterea concentraţiei de Ca 2+ din
vecinătatea miofilamentelor.

62
 2. Activitatea cordului
În repaus celula cardiacă prezintă un potenţial transmembranar de -80 mV - 100 mV:
interiorul este negativ; exteriorul este pozitiv.
Sarcolema este impermeabilă pentru Na în repaus dar conţine o pompă Na + /K+
consumatoare de ATP şi care scoate Na din celulă (rol important în stabilirea potenţialului de
repaus). În repaus, K este în cantitate mare în interior şi Na în cantitate mică. Ca 2+ extracelular
este mai mare decât cel intracelular. În faza de platou a potenţialului de acţiune se produce un
curent lent de Ca2+ spre interior (singur nu asigură contracţia) ce va declanşa eliberarea de Ca2+
din reticulul sarcoplasmic(eliberarea regenerativă a Ca2+ ). Ca2+ eliberat din reticul difuzează
spre sarcomere, se combină cu troponina C şi activează miofilamentele iniţiind contracţia.
În timpul repolarizării, reticulul sarcoplasmic captează Ca2+ împotriva gradientului de
concentraţie inhibând interacţiunea actină - miozină şi determinând relaxarea (proces
consumator de energie). ATP este principala sursă de energie pentru activarea de contracţie.
Activarea ATP-azei miozinei impune viteza de contracţie a muşchiului (ritmul de formare a
punţilor).

Fig.1.
3. Rolul lungimii muşchiului
Forţa de contracţie depinde de lungimea iniţială a muşchiului. La o lungime a
sarcomerului de 2,2 μm se obţine contracţia cea mai puternică (miofilamentele sarcomerului au
cea mai mare suprafaţă de interacţiune). Forţa scade cu scăderea suprapunerii dintre
filamentele groase şi subţiri. Sensibilitatea la Ca2+ este cea mai mare la o lungime maximă a
sarcomerului. La un sarcomer mai scurt de 2,0 μm filamentele subţiri se suprapun dublu unele
peste altele reducându-se sensibilitatea situsurilor contractile pentru Ca2+ şi scade forţa de
contracţie.
Relaţia dintre lungimea iniţială a fibrelor musculare şi forţa de contracţie formează baza
Legii lui Frank Starling care menţionează că între anumite limite, forţa de contracţie ventriculară
depinde de lungimea telediastolică a muşchiului cardiac, care la rândul ei depinde de volumul
telediastolic.

63
 Fig.2.
4. Activitatea mecanică a cordului
Activitatea mecanică se exprimă prin scurtarea muşchiului şi dezvoltarea tensiunii
intramusculare, respectiv curba forţă - viteza de scurtare.
HILL a demonstrat că viteza de scurtare este invers proporţională cu mărimea tensiunii
dezvoltate (cu cât greutatea este mai mare, cu atât viteza de scurtare este mai mică).
În muşchiul cardiac numărul de miofibrile şi sarcomere care se contractă este constant.
Activitatea contractilă a miocardului poate fi prompt modificată prin schimbări ale lungimii de
repaus a fibrelor şi ale inotropismului ce vor modifica curba forţă - viteză de contracţie.
Există o relaţie de invers proporţionalitate între forţa împotriva căreia se contractă (post
- sarcina) şi mărimea şi viteza de scurtare.
Schimbarea lungimii iniţiale a muşchiului cardiac deplasează curba forţată - viteza de
scurtare prin alterarea forţei totale dezvoltate de muşchi fără modificarea vitezei maxime a
contracţiei muşchiului liber (V max). Agenţii inotrop pozitivi cum este Ca, digitala, norepinefrina
(cresc Ca2+ în jurul miofilamentelor) menţine constantă lungimea iniţială. Ei cresc atât forţa
muşchiului cât şi V max.

Fig.3.

64
 Determinanţii performanţei cardiace

Majori: frecvenţa cardiacă; presarcina; contractilitatea; postsarcina.

Minori: contracţia atriilor; activitatea succesivă a A şi V; activitatea S.N.; influenţa unor
substanţe umorale şi hormonale; gradul activităţii fizice.

Presarcina sau volumul telediastolic ventricular(VTDV)

VTDV reprezintă tensiunea produsă în fibra miocardică în timpul umplerii ventriculare,

respectiv încărcarea cadiacă la finalul fazei de relaxare(diastolă). Atât întinderea diastolică cât și
volumul sunt inffluențate de presiunea de umplere și structura peretelui ventricular.
Performanţa miocardului este influenţată de lungimea telediastolică a fibrelor ventriculare, a
volumului diastolic, ca urmare a intervenţiei mecanismului Frank-Starling (relaţia dintre
întinderea fibrei musculare şi debitul bătaie).
Presarcina depinde de:
a) volumul sanguin total; scăderea lui duce la scăderea întoarcerii venoase şi a volumului
telediastolic şi a performanţei ventriculare.
b) distribuţia sângelui în compartimentele intra şi extratoracice care la rândul ei este
influenţată de:
 poziţia corpului( în poziţie ridicată creşte volumul extratoracic şi scade munca inimii),
 presiunea intratoracică: în mod normal în ciclul respirator presiunea intratoracică este
negativă acţionând în favoarea creşterii volumului sanguin toracic, a volumului
teledastolic ventricular (inspir), creşte întoarcerea sângelui la inimă; creşterea presiunii
(PNX, accese de tuse, manevra Valsalva) împiedică întoarcerea sângelui venos, reduce
volumul – bătaie şi munca inimii; presiunea intrapericardică crescută în tamponadă
limitează umplerea ventriculară, scade volum-bătaie şi munca inimii,
 tonusul venos: venoconstricţia din efortul muscular, respiraţie profundă, teamă,
hipotensiune scad volumul extratoracic şi-l cresc pe cel toracic mărind performanţa
ventriculară,
 activitatea de pompă a muşchilor scheletici în efort pompează sângele în patul venos şi
cu ajutorul valvelor venoase îl distribuie central,
c) contracţia atrială(trebuie să fie puternică şi corespunzătoare cu cea V). Are importanţă la cei
cu pierderea contracţiei atriale (FiA) unde duce la reducerea volumului telediastolic
ventricular, cu scăderea performanţei. Este redusă în disociaţia atrio-ventriculară, modificări
ale PR, în scăderea inotropismului atrial.

65
 Fig.4.
Presarcina va fi modificată în dilatația cardiacă, hipertrofie și sub efectul unor fsactori
care modifică complianța ventriculară. Performanța contractilă este direct proporțională cu
presarcina.

Inotropismul(contractilitatea miocardului)

Contractilitatea miocardului depinde de o serie de factori care acţionează pe

modificarea relaţiei forţă-viteză de scurtare-lungime miocardică.
Majoritatea acestor factori influenţează în final concentraţia de Ca din vecinătatea
miofilamentelor.
 activitatea nervoasă adrenergică: noradrenalina acţionează asupra receptorilor beta
adrenergici stimulând contractilitatea şi ritmul cardiac (vasodilataţie şi lipoliză). Este cel
mai important mecanism cu acţiune imediată asupra poziţiei curbelor forţă-viteză de
scurtare şi funcţionalitate,
 catecolaminele circulante cresc inotropismul şi frecvenţa,
 relaţia forţă – frecvenţă, curba vitezei de scurtare a miocardului. Forţa depinde de
frecvenţa şi ritmul de contracţie. În extrasistolele ventriculare se produce fenomenul de
potenţare postextrasistolic prin creşterea calciului ce pătrunde în celulă. Administrarea
de agenţi inotropi: glicozide tonicardiace, isoproterenolul, dopamina, dobutamina, Ca,
cofeina, teofilina, sunt în măsură să îmbunătăţească relaţia forţă-viteză de scurtare.
 factori fiziologici ce deprimă inotropismul: hipoxia miocardică severă, ischemia, acidoza,
hipercapnia scad munca ventriculului stâng prin efect depresor pe curba forţă viteză de
scurtare.
 depresoare farmacologice: chinidina, procainamida, disopiramida, antagonişti ai
canalelor de Ca, barbiturice, alcool, droguri,

66
  pierderea de substanţă ventriculară: tranzitoriu în ischemie, permanent în infarct,
depresia miocardică intrinsecă(scade inotropismul fiecărei unităţi a miocardului).

Fig.5. Factorii care influenţează contractilitatea, eficienţa şi forţa contracţiei miocardului

Postsarcina ventriculară

Reprezintă tensiunea dezvoltată în pereţii ventriculari în timpul ejecţiei ventriculare.

Volumul bătaie este dependent de gradul scurtării fibrelor ventriculare. În mod normal, viteza şi
gradul scurtării sunt invers proporţionale cu sarcina care se opune adică postsarcina.
Postsarcina muşchiului ventricular depinde şi de presiunea aortică, de volumul şi
grosimea peretelui (teoria Laplace: tensiunea depinde de presiunea ori raza ventriculului
împărţite la grosimea peretelui). Deci, la aceeaşi presiune în aortă, postsarcina este mai mare la
un ventricul dilatat. La aceeaşi presiune în aortă şi acelaşi volum telediastolic este mai mică la
un ventricul cu pereţii groşi. Volumul bătaie este invers proporţional cu postsarcina.
Gradul scurtării fibrelor miocardice şi mărimea V.S. sunt factori determinanţi ai
volumului bătaie. Presiunea arterială este produsul între D.C. şi rezistenţa vasculară periferică.
Creşterea presiunii arteriale prin vasoconstricţie creşte postsarcina care se opune
scurtării fibrelor miocardice, reduce volumul bătaie şi D.C.
Când presarcina V.S. este scăzută (este afectată funcţia şi cavitatea se dilată),
postsarcina este elementul cel mai important al performanţei cardiace.
Creşterea postsarcinii prin influenţe nervoase, hormonale sau prin modificări ale patului
arterial apar ca răspuns la scăderea D.C.
Postsarcina crescută poate să scadă în continuare D.C. în timp ce necesarul de O 2 al
miocardului creşte. Tratamentul cu vasodilatatoare are efect opus.

67
 Efortul fizic, efectele de hiperventilaţie prin acţiunea de pompă a muşchilor şi
venoconstricţia cresc întoarcerea venoasă, umplerea ventriculară şi presarcina.
Creşterea impulsurilor adrenergice, creşterea concentraţiei catecolaminelor circulante,
tahicardia vor creşte contractilitatea miocardului, volumul bătaie, chiar cu scăderea presiunii şi
a volumului telediastolic. Vasodilataţia de la nivelul musculaturii aflate în travaliu contracarează
creşterea presiunii arteriale produsă prin creşterea D.C. . Rezultă deci, că în efort putem avea
D.C. mult crescut cu o presiune arterială moderat crescută.

Fig.6.

Revoluţia cardiacă

Inima are sarcina de a expulza volumul sistolic necesar în fiecare moment, cu o anumită
presiune şi viteză. Ciclul cardiac normal are următoarele faze: contracţia atrială; sistola
ventriculară odată cu închiderea valvelor atrio-ventriculare (A.V.).
Sistola ventriculară se împarte în: perioada izovolumetrică de punere sub tensiune
(TPT), durează până la deschiderea valvulei aortice şi faza de ejecţie începe cu deschiderea V.A.
când presiunea din ventricul scade şi creşte în aortă. Are 2 etape: una rapidă iniţială (presiunea
în V.S. este mai mare ca în aortă) şi una lentă care începe imediat după atingerea presiunii
sistolice maxime.
Diastola are la rândul ei 2 faze: o fază de relaxare izovolumetrică având momentul iniţial
la închiderea valvei aortice şi se termină la deschiderea valvei mitrale. Urmează o fază de
umplere rapidă când presiunea în V. creşte rapid şi scade în atrii. Această fază se continuă cu o
fază de umplere lentă a V. care depinde de complianţa lui. Complianţa V.S. este mai crescută
decât la cel drept.
În perioada ciclului cardiac există o modificare a volumelor şi presiunilor din cavităţi.
Mecanica cordului poate fi supusă legii lui Laplace care defineşte relaţia tensiune-presiune-rază
68
astfel : T = P x r/2h. Tensiunea este direct proporţională cu presiunea şi raza cavităţii şi invers
proporţională cu grosimea peretelui.
Relaţia volum-presiune telesistolică corespunde relaţiei lungime-tensiune de la nivelul
fibrelor musculare şi reflectă activitatea inotropă a inimii şi în parte postsarcina.
Volumul telediastolic la cei 2 ventriculi corespunde presarcinii, în timp ce presiunea
telediastolică este influenţată de întoarcerea venoasă şi complianţa V. Irigaţia miocardului este
asigurată de circulaţia coronariană, aportul de O2 fiind foarte important.
Particularităţi ale irigaţiei miocardului: inima este singurul organ care îşi asigură
perfuzia, deficitul de irigaţie producând deficit de contracţie: perfuzia miocardului se produce în
diastolă, cordul are o adaptare limitată la hipoxie, nu poate contracta datorie de O 2 şi nici nu
poate beneficia de extracţie crescută din sânge, aceasta fiind maximă şi-n condiţii bazale.
Factori hemodinamici ca: presiunea sistemică, F.V., contractibilitatea miocardică acţionează
concomitent asupra aportului cât şi necesarului de O2, astfel că îşi anulează în parte efectul
favorabil. Rezultă că una din modalităţile de creştere a aportului miocardic de O 2 este
neeconomicoasă.

Insuficienţa Cardiacă

I.C. este o stare patologică în care inima este incapabilă per se, să preia şi /sau să trimită
cantitatea de sânge adecvat necesităţilor metabolice tisulare
Se referă la deprimarea funcţiei de pompă, hemodinamică ce nu-şi poate adapta debitul
la nevoile metabolismului când umplerea este adecvată.
I.C. este un tip special de insuficienţă circulatorie în care debitul sanguin tisular devine
insuficient pentru aportul de O2 şi substanţe nutritive la organele vitale cât și pentru
îndepărtarea produşilor de metabolism ca urmare a unei anomalii a componentelor centrale
sau periferice ale circulaţiei(inimă, volum sanguin, pat vascular).
Fracția de ejecție este una dintre măsurătorile folosite de medici pentru a evalua cat de
bine funcționează inima unui pacient. Ejecție se referă la cantitatea de sânge care este pompat
din principalele camere ale inimii în timpul fiecare bătăi. Fracțiunea se referă la faptul că, chiar
și într-o inimă sănătoasă mai rămâne sânge în cavitate după fiecare bătaie a inimii. O fracție de
ejecție este un procent din sângele din interiorul cavității, care este pompat cu fiecare bătaie a
inimii. FE normal = 55 la 75% .
Scăderea FE determină în:
 plamâni: congestie –dificultăți de respirație– extravazare de fluid în alveolele (edem
pulmonar) -- fluidul interferează cu schimbul de O2 (hipoxie) – agravează respirația,
 picioare, glezne: fatigabilitate, edeme și creștere în greutate,
 rinichi: retenție de apă și sodiu,
 creier: amețeală.

69
 Tipuri de insuficienţă cardiacă

I.C. sistolică este urmarea deprimării iniţiale a contractilităţii miocardului sau secundară
suprasolicitărilor hemodinamice prin rezistenţă sau volum (I.C. disdinamică) sau unor tulburări
funcţionale cardiace (bradicardie extremă).
I.C. diastolică este urmarea umplerii insuficiente a ventriculului datorită tulburărilor
funcţionale (tahicardie extremă) sau modificările de structură.
Se folosesc şi termenii de:
 I.C. acută sau cronică în funcţie de felul debutului. În IC acută(infarct miocardic),
reducerea bruscă a DC determină hipotensiune sistemică fără edeme periferice, este
mai mult sistolică.
 I.C. dreaptă - stângă – globală.
 I.C. anterogradă - retrogradă ca termeni patogenetici ce explică anumite manifestări
clinice.
I.C. retrogradă
În IC retrogradă tulburările sunt urmarea creşterii presiunii şi a stazei înapoia
ventriculului insuficient sau a cavităţii afectate. Ventriculul nu poate prelua tot sângele din atriu
pentru că nu se poate goli suficient (insuficienţă de contracţie) şi/sau dilata suficient
(complianţă scăzută). Presiunea diastolică a ventriculului creşte, iar atriul nu se poate goli
datorită unui obstacol (stenoză A.V.).
D.C. este menţinut prin mecanisme de adaptare cum ar fi: creşterea volumului şi
presiunii telediastolice ventriculare; creşterea presiunii intracavitare şi a volumulul atriului,
înapoia ventriculului insuficient; creşterea presiunii în patul venos înapoia ventriculului;
creşterea retrogradă a presiunii capilare (pulmonare sau sistemice); transudare crescută de
lichide din capilare spre spaţiul interstiţial; creşterea volumului de lichide extracelulare şi
apariţia edemelor (I.C.D.). Simptomele caracteristice sunt urmarea acestei secvenţe de
evenimente (retenţiei hidrosaline prin creşterea presiunii în vene şi capilare cu transudare în
interstiţiu).
În I.C. anterogradă tulburările se datorează scăderii D.C. fiind urmate de scăderea
perfuziei în musculatura membrelor manifestate prin oboseala la efort şi fatigabilitate şi
scăderea perfuziei renale şi-n alte teritorii. Scăderea perfuziei renale declanşează
mecanismele compensatorii de reabsorbţie crescută de apă şi sare cu restabilirea D.C. prin
creşterea volemiei. Retenţia de H2O şi Na creşte volumul de lichid extracelular şi duce la
congestie venoasă şi edeme.
Majoritatea cazurilor de I.C. au D.C. scăzut în repaus şi nu creşte suficient la efort. Este
cazul I.C. din cardiopatiile valvulare, congenitale, ischemice, cardiomiopatii. D.C. creşte în
repaus în situaţii cu întoarcere venoasă crescută şi/sau rezistentă periferică scăzută:
tireotoxicoză, anemie, sarcină, fistule arterio venoase. In I.C. cu debit crescut timpul de

70
circulaţie poate rămâne scurtat faţă de normal ducând la scăderea forţei de contracţie şi
scăderea D.C.

Fig.7.

I.C. Dreaptă, stângă sau globală sunt termeni folosiţi în clinică pentru localizarea
defectului de pompă şi pentru desemnarea manifestărilor clinice.
În I.C.S. elementele clinice dominante sunt: dispneea şi semnele de stază pulmonară. Apare la
efort şi/sau repaus şi poate rămâne multă vreme izolată.
În I.C.D. apar: edeme, hepatomegalie, stază jugulară. În formă pură apare în cordul pulmonar
acut sau cronic decompensat.
I.C. Globală este urmarea I.V.S. (I.C. retrogradă).
În I.C.Congestivă tabloul clinic este determinat de staza retrogradă cu congestie
venoasă în circulaţia pulmonară(dispnee, tuse, raluri), în circulaţia sistemică(turgescenţa
venoasă, hepatomegalie, edeme generalizate).
În formele cronice la congestia venoasă retrogradă pasivă se adaugă congestia circulaţiei
prin hipervolemia de origine renală (retenţia de apă şi sodiu).
Este necesar a se face distincţia între I.C. şi
 stările de insuficienţă circulatorie: tamponadă şi şocul hemoragic,
 situaţii cu congestie circulatorie: retenţie de apă şi sodiu,
 situaţii în care miocardul suferă o suprasolicitare acută printr-o sarcină care îi
depăşeşte capacitatea: HTA paroxistică,
 ruptura de valve prin endocardită infecţioasă.

71
 Clasificarea etiopatogenetică a I.C.
I. Boli ce determină supraîncărcarea de volum sau prin rezistenţă( IC hemodinamică)
În încărcările de volum sau rezistenţă inima poate deveni insuficientă deşi
contractilitatea este normală. În insuficienţa mitrală acută în prezenţa unui miocard normal,
sângele regurgitat provoacă congestie pulmonară şi scade debitul sistolic efectiv. În embolia
pulmonară acută se produce o supraîncărcare hemodinamică prin rezistenţă, debitul sistolic şi
cardiac scad ca urmare a creşterii brutale a postsarcinii.
În supraîncărcările cronice de presiune sau volum apariţia I.C. este precedată de o
perioadă de contractilitate normală după care apare disfuncţia miocardică secundară. Astfel că
supraîncărcarea hemodinamică şi disfuncţia miocardică îşi potenţează efectele şi agravează
insuficienţa cardiacă.
A. Supraîncărcare prin rezistenţă (postsarcină crescută) ce duce la încărcare sistolică:
Cauze cardiace
 defecte de mecanică valvulară: stenoze tricuspide, pulmonare, aortică, mitrală,
 obstrucţie funcţională - cardiopatie hipertrofică obstructivă.
Cauze extracardiace: HTA pulmonară(CPA, CPC); sistemică(esenţială şi secundară, ASC);
coartaţia de aortă; hipervâscozitatea sanguină.
B. Supraîncărcări de volum(presarcină crescută)
Cauze cardiace: insuficienţe pulmonare, tricuspide, aortice, mitrale; şunturi intracardiace(D.S.A.
- inima dreaptă, PC.A. - inima stângă, D.S.V. – globală, fistule A-V periferice),
Cauze extracardiace: volemie crescută, întoarcere venoasă crescută, stări cardiace
hiperkinetice.

Fig.8.

72
II. Boli cu tulburări ale contractilităţii şi eficienţa miocardului(IC energodinamică metabolică
sau biochimică)
a) Diminuarea contractilităţii miocardului
Contractilitatea este proprietatea intrinsecă de a se contracta indiferent de presarcină sau
postsarcină. Afectarea miocardică directă este urmată de scăderea forţei de expulzie, scăderea
fracţiei de ejecţie şi creşterea volumului rezidual (telediastolic ventricular). La volumul rezidual
se adaugă sângele venit din atriu astfel că forţa de contracţie creşte prin alungirea iniţială mai
mare a fibrelor miocardice (Fr.Starling).
b) Diminuarea eficienţei contracţiei cu reducerea fracţiei de ejecţie.
Se poate produce şi-n absenţa deprimării contractilităţii. In deficitul de masă miocardică
(infarct) sarcina devine prea mare pentru fibrele rămase şi drept urmare expulzia este
insuficientă. Dilataţia cardiacă marcată perturbă raportul dintre diametrul intraventricular mărit
şi lungimea aparatului valvular cu apariţia regurgitaţiei şi scăderea D.S. Asincronismul
electromecanic (bloc de ramură, sindr.WPW) se perturbă secvenţa normală a contracţiei.
Cardiomiopatia hipertrofică scade volumul bătaie şi se produce regurgitare mitrală. Când
există o tulburare în formarea sau conducerea stimulilor ce duce la bradicardii, D.C. scade
datorită frecvenţei prea mici.
Cauze: inflamaţii şi toxice( miocardite reumatice, infecţioase, alergice, toxice); nutriţionale şi
metabolice(disproteinemii, discrinii, diselectrolitemii, carenţe); ischemice(miocardiopatii
coronariene); cardiomiopatii primitive(miodistrofiile, cardiomiopatie idiopatică) şi secundare în
I.C. disdinamică; imunoalergice; agenţi fizici; presbicardie; disdinamice - secundare încărcărilor
prelungite prin volum sau rezistenţă; deficit de masă ventriculară; tulburări de geometrie şi
mecanică miocardică: dilataţii marcate - insuficienţe A.V. secundare; disinergii mecanice;
obstrucţie funcţională sistolică - stenoze musculare; tulburări în conducerea sau formarea
stimulilor electrici: tahicardii sau bradicardii marcate.

III. Boli cu umplere ventriculară insuficientă( se asociază cu alte mecanisme):

 cauze miocardice cu reducerea lumenului şi alterarea complianţei: tumori
intracardiace, trombi intracardiaci, cardiomiopatie hipertrofică, amiloidoză,
hemocromatoză, FiA, paralizie atrială.
 cauze pericardice ce reduc expansiunea diastolică: pericardite constrictive şi
colecţii pericardice.
 cauze endocardice şi intracavitare: fibroelastoză, trombi, tumori
intraventriculare, stenoza mitrală.
 cauze funcţionale cu scurtarea excesivă a duratei diastolei: tahicardii
excesive, suprimarea pompei atriale în paralizia atrială şi FiA.

73
 Fig.9.

Factori precipitanţi şi agravanţi ai I.C.

Există factori care:

 pot declanşa I.C. în cardiopatiile compensate,
 pot grăbi evoluţia unei I.C.,
 pot provoca manifestările acute de I.C.,
 pot fi cauza unui eşec terapeutic.
I. Cardiaci
1. Infecţioşi: miocardite(R.A.A., viroze); endocardite; factori toxici cu tropism cardiac(
alcoolul),
2. Circulatori: ischemia miocardică,
3. Mecanici: rupturi de cordaje şi tamponadă,
4.Funcţionali: suprimarea pompei atriale; tulburări de ritm(tahiaritmii, bradicardie, FiA)
şi tulburări de conducere,
5.Iatrogeni: depresanţi ai contractilităţii( betablocante, antiaritmice, citostatice);
operaţii pe cord; malfuncţii de proteze,
6. Alţi factori: reacţii imunoalergice, plăgi cardiace.

II. Extracardiaci
1. Nerespectarea recomandărilor medicale,

74
 2. Infecţii generale sau pulmonare,
3. Creşterea rezistenţei sistemice în HTA, eforturi izometrice şi a rezistenţei pulmonare în
embolii şi tuse.
4. Supraîncărcări de volum
 hipervolemie: sarcină, obezitate, poliglobulie, afecţiuni renale, afecţiuni
endocrine( hipertiroidism, hiperfoliculism, insuficienţa tiroidiană, iatrogenă,
insuficienţă SR, insuficienţă hipofizară).
 fenomene hiperkinetice: tireotoxicoză, anemie, fistule A.V.
5. Alţi factori: stres, operaţii mari, agenţi fizici externi, carenţe vitaminice, disproteinemie, stări
de hipoxie(boli pulmonare cronice).

Fiziopatologia Insuficienței Cardiace

Din punct de vedere fiziopatologic în IC sunt prezente modificări:

 hemodinamice
 neurohormonale
 umorale și celulare
1. Modificările hemodinamice sunt secundare disfuncției sistolice sau diastolice:
I.C. sistolică este caracterizată de:
 scăderea debitului cardiac,
 scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng.
Este urmarea
 deprimărea iniţială a contractilităţii miocardului,
 secundară suprasolicitărilor hemodinamice prin rezistenţă sau volum (I.C.
disdinamică),
 unor tulburări funcţionale cardiace (bradicardie extremă).
Reducerea inotropismului duce la contracţii slabe în sistolă, scăderea volumului bătaie,
golire ventriculară parțială, crește VTDL şi uneori creşterea presiunii ventriculare, scade FE.
Scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng <40% (EF) datorită:
 afectării funcției contractile(IM),
 creșterii postsarcinii(HTA),
 anomalii mecanice (valvulopatii),
 cardiomiopatia cronică obstructivă, cardiomiopatia dilatativă idiopatică.

75
 Fig.10.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 239

I.C. diastolică este urmarea umplerii insuficiente a ventriculului(alterarea relaxării)

datorită tulburărilor funcţionale (tahicardie extremă) sau modificărilor de structură ca
îngroşarea şi rigiditatea peretelui secundar amiloidozei, hemocromatozei sau în cardiomiopatia
hipertrofică. Diagnosticul se bazează pe prezența congestiei pulmonare, HTP, hipertrofiei
ventriculare.
Cauze:
 relaxare ventriculară deficitară,
 creșterii rigidității peretelui,
 stenozelor valvulare,
 scăderea numărului de miocite și depunerilor interstițiale de colagen la
vârstnici.
În boli ca: HTA, cardiopatii ischemice, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, cardiomiopatie
restrictivă, pericardita constrictivă, tamponadă pericardică, hipertiroidism, beri-beri, anemie.
Caracteristici:
 scade volumul bătaie,
 crește presiunea diastolică ventriculară,

76
  poate avea fracție de ejecție a ventriculului stâng normală pentru a menține DC
inițial și apoi scade
 rezistență vasculară sistemică scăzută,
 hipertensiune pulmonară.

Fig.11.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 239

Insuficiență sistolică și diastolică mixtă este prezentă în boli cu evoluție severă, cu FE

(<35%) și HTP cum ar fi cardiomiopatia dilatativă (DCM).
La cazurile în care coexistă, atât dilatarea, cât şi hipertrofia sânt prezente tulburările de
contractilitate şi relaxare.

Fig.12.

77
 2.Modificările neurohormonale sunt secundare: activării SNS și a S- R- A -A

Fig.13.

Sistemele neurohormonale acționează:

o sistemic, fiind eliberate în circulație →efect tip endocrin
o local →efecte tip paracrin și autocrin
Alterarea funcției cardiace (a funcției de pompă) este percepută de organism ca
scăderea DC(asigură perfuzia tisulară adecvată).
Față de scăderea VSCE, se declanșează:
a) mecanisme adaptative/compensatoare neurohormonale (neurohormoni cu efect
vasoconstrictor și de retenție hidrosalină) care tind să refacă VSCE, să mențină TA și
perfuzia adecvată a organelor vitale.
b) sisteme de contrareglare (ex: peptidele natriuretice) cu tendința de a limita efectele
mecanismelor neurohormonale vasoconstrictoare și de retenție hidrosalină declanșate
de disfuncția cardiac.
Sistemele de contrareglare tind să mențină homeostazia activității cardiace (presiunea de
umplere atrială și/sau ventriculară cu tendință de creștere în condiții de disfuncție cardiacă și
hipervolemie).

Mecanisme neurohormonale sunt:

Creșterea activității simpatice determină:  FC , contractilității, vasoconstricție cu 
întoarcerii venoase și  umplerii ventriculare.
Activarea SRAA determină retenție de apă și sare și creșterea volumului.

78
 Endotelina - stimulată de ADH, catecolamine și angiotensina II determină
 vasoconstricție arterială,
 creșterea contractilității cardiace,
 hipertrofie.
Citokinele proinflamatorii (TNFα, IL 1) amplifică activitatea neurohormonală.
Activarea mecanismelor neurohormonale induce progresiv remodelare cardiacă și vasculară, cu
agravarea disfuncției cardiace.
3. Modificările celulare determină remodelarea cardiacă prin modificări ale:
 Ca+2 -lui
 receptorilor adrenergici: cu o creștere ușoară a α1 receptorilor și o desensibilizare a β1
receptorilor  down regulation ,
 proteinelor contractile,
 apoptoză,
 creșterea țesutului fibros.

MECANISME COMPENSATOARE

Funcția sistolică a inimii este guvernată de patru factori determinanți majori: starea
contractilă a miocardului, presarcina, postsarcinii și ritmul cardiac.
Apariţia unei anomalii morfologice sau funcţionale determină intrarea în acţiune a unor
mecanisme compensatoare.
Disfuncția cardiacă induce mecanisme adaptative/compensatoare (cardiace și periferice,
imediate/precoce și lente/tardive) prin care cordul îşi reglează DC (performanţa cardiacă),
precum şi alte mecanisme adaptative care implică sistemul vascular, renal şi neuroumoral.
Toate acestea pot asigura (o perioadă de timp) un DC adecvat.
În general pentru compensarea IC intervin:
• activarea SNS,
• activarea SRAA,
• creșterea FC,
• secrețiea ADH,
• secrețiea FNA,
• hipertrofie miocardică,
• dilatație cardiacă.
Fiziopatologic sunt:
Mecanisme compensatoare cardiace sau centrale:
 tahicardia prin activarea SNS,

79
  dilatația ventriculară - Frank Starling-
 hipertrofia miocardică,
Mecanisme compensatoare homeostatice sau periferice
Hipervolemie:
 activarea SNS - vasoconstricție,
 rinichi - săderea perfuziei renale  secreție RAA - aldosteron  retenție Na și
H2O ,
 ficat - stază venoasă -ascită, hepatomegalie.
Creșterea extracției tisulare de oxigen,
Redistribuirea debitului V.S.
Aceleași mecanisme pot fi grupate după perioada de intervenție în:
1.Mecanisme adaptative/compensatoare imediate(precoce)
 dilatația ventriculară,
 creşterea activităţii simpato adrenergice,
 creșterea extracției tisulare de oxigen,
 activarea metabolismului anaerob tisular.
2.Mecanisme adaptative/compensatoare lente(tardive)
 hipervolemia(retenția hidrosalină) și hipertrofia ventriculară.
Când mecanismele de adaptare devin insuficiente apare decompensarea hemodinamică.
Mecanisme compensatoare au efecte pe:
• redistribuirea debitului sanguin,
• creşterea desaturării Hb oxigenate,
• utilizarea metabolismului anaerob,
• creşterea presiunii de umplere ventriculară prin retenţia de apă şi sare.

Fig 14. Mecanisme compensatoare

80
 Mecanismele compensatoare centrale(cardiace)

Mecanismul diastolic - Dilataţia cardiacă

Dilataţia ventriculară sau mecanismul diastolic reprezintă un mecanism compensator

cardiac imediat(precoce) prin care creșterea DS se face prin creşterea volumului telediastolic
ventricular (VTDV), presarcina, ca urmare a scăderii ejectiei ventriculare. Pentru ca VTDV să
producă dilatarea cordului este nevoie si de o umplere ventriculara diasolică bună.
Dilatația are efecte la:
 nivelul unităţii contractile pe care o alungeşte mărindu-i forţa de
contracţie(mecanism F – S),
 la nivel geometric menţinând debitul sistolic cu o scurtare mai redusă a fibrelor
miocardice.
Alungirea unitatilor sarcomerice se face până la o valoare maximă, optimă, de 2,2-2,3. La o
elongatie mai mare de 2,3 nu se poate realiza deoarece sacul pericardic, inextensibil, nu
permite o dilatație cardiacă extrem de mare. La o valoare mai mare forța de contracție scade
prin dezangajarea punților actino-miozinice.

Efectul favorabil(compensator)al dilatației ventriculare:

 la nivel fibrei miocardice prin mecanismul Frank – Starling, în alungirea diastolică a
sarcomerului sunt utilizate rezervele de presarcină şi creşte forţa de contracţie a fibrelor
miocardice pentru un DS. Mecanismul Frank – Starling este utilizat imediat în toate
supraîncărcările hemodinamice acute sau la scăderea inotropismului cu condiţia ca
ventriculii să fie distensibili. Este mai puţin eficient dacă sarcomerul nu este elongabil
(tamponadă) sau când complianţa miocardică este scăzută.
 la nivel cavității ventriculare: creşterea VTDV are efect geometric(un ventricul dilatat se
contractă mai puţin pentru a ejecta acelaşi volum de sânge(DS) și DS poate fi menţinut
la un nivel corespunzător necesităţilor metabolice celulare, cu o scurtare mai redusă a
fibrelor miocardice(un travaliu relativ redus) și un consum de O2 mai mic.
Dilataţia inimii se produce prin alunecarea miofibrilelor între ele şi rearanjarea fibrelor
miocardice de-a lungul planurilor de clivaj.
În dilataţia cronică cardiacă presarcina are importanţă mai mică pentru creşterea
forţei de contracţie. Alungirea miofibrilelor se face prin adăugarea de unităţi sarcomerice
(hipertrofie) dispuse în serie, lungimea sarcomerelor nedepăşind limita optimă; în acest caz
dilatarea cardiaca din ICC este echivaleanta unei hipertrofii excesive

81
 Efectul geometric
În prezenţa unui inotropism deprimat, în dilataţia cronică cardiacă, creşterea VTDV
(volum telediastolic ventricular) este un factor geometric important în menţinerea debitului
sistolic.
Scurtarea sarcomerelor este mai mică dacă VTDV este mare, FE (fracţia de ejecţie) este
mică şi deci se poate asigura debitul sistolic dacă VTDV este crescut corespunzător.
Creşterea diametrului interior al ventriculului determină creşterea tensiunii parietale
crescând totodată şi necesarul de O2, efect contracarat de faptul că menţine debitul sistolic.
La creşterea VTDV de peste 2 ori limita admisă apare efectul depresant al creşterii
postsarcinii, apar regurgitaţii atrio - ventriculare şi scăderea debitului sistolic efectiv.
În dilataţiile cronice se poate produce şi dilataţia inelului atrio - ventricular care nu se
mai micşorează suficient în sistolă.
Mecanismul creșterii VTDV
Proprietăţile diastolice ale inimii în insuficienţa cardiacă
Creşterea VTDV se realizează prin mărirea presiunii de umplere ventriculară ce trebuie
să învingă rezistenţele care se opun umplerii (rezistenţa elastică a fibrelor).
Umplerea ventriculilor depinde de:
 presiunea efectivă de umplere,
 distensibilitatea ventriculilor(complianţa),
 mărimea cavităţilor.
Aceşti factori sunt modificaţi în insuficienţa cardiacă.
Presiunea de umplere ventriculară
Factorii care scad presiunea de umplere efectivă:
 presiunea intraventriculară crescută prin insuficienţa contractilă, complianţa
scăzută,
 sucţiune ventriculară diminuată (insuficienţă contractilă),
 suprimarea pompei atriale,
 tahicardii marcate,
 factori extramiocardici (insuficienţa mecanismului de retenţie de apă şi sodiu,
hipovolemie, etc.).
În insuficienţa cardiacă, întrucât este diminuată complianţa, scade şi forţa de sucţiune
de la începutul diastolei. Drept urmare se obţine gradientul de presiune necesar prin creşterea
presiunii din atrii (hipervolemie şi venoconstricţie) cât şi prin hipertrofie atrială. Creşterea PTDV
se transmite retrograd provocând hipertensiune venoasă cu afectarea circulaţiei coronariene
mai ales subendocardic.
PTDV este un indicator de insuficienţă cardiacă doar atunci când se pot exclude alte cauze de
creştere a presiunii. Contracţia atrială este un factor important de umplere atunci când
complianţa scade (30 %).

82
 Distensibilitatea (complianţa) este influenţată de relaxarea izovolumetrică, care în
insuficienţa cardiacă este generată şi controlată de inactivarea contracţiei şi sarcină (încărcarea
la care sunt supuşi ventriculii).
Inactivarea contracţiei
În repaus muscular, situsul receptor al actinei pentru miozina este acoperit de o
proteină reglatoare – tropomiozina- de care este atașată o alta proteină - troponina C-. Impulsul
nervos determină deschiderea canalelor membranare de Ca și eliberarea de Ca din RE, ce creste
concentratia de Ca intracitoplasmatic urmată de fixarea Ca pe troponinaC. Se modifică
conformația sterica a acesteia și va duce la eliberarea situsului receptor pentru puntea
miozinică, se cuplează cu actina rezultând contracția. În procesul de a, intervin pompele
sarcoplasmice de Ca ce îldesprind de pe troponina și-l introduc in depozitele celulare; intervine
și pompa membranară ce scoate Ca din citoplasma în med. extracel, troponina C revine la
conformatia sterica inițială, se înlatura puntea miozinica și se acoperă situsul receptor.
Inactivarea contracţiei este mai lentă şi redusă prin:
 deficienţă a pompei de Ca care întârzie desfacerea legăturii între troponina C şi
Ca2+
 fixarea redusă de Ca în reticulul sarcoplasmatic,
 afinităţii crescute a troponinei C pentru Ca,
 inactivarea lentă a punţilor dintre actină şi miozină.
Inactivarea contracţiei fiind un proces neuniform distribuit temporo - spaţial permite
menţinerea unei performanţe ventriculare mult timp. Doar accentuarea neuniformităţii
distribuţiei în timp şi spaţii ar putea influenţa defavorabil performanţa cardiacă.

Sarcina este condiţionată de:

 forţele de resort interne (insuficienţa contractilă). În insuficienţa cardiacă scurtarea fibrelor
este mai redusă şi inima mai dilatată, resortul elastic este mai lent şi mai slab astfel că
readucerea pereţilor la forma iniţială este mai lentă şi relaxarea izometrică întârziată.
 impedanţa din timpul ejecţiei (insuficienţa contractilă). Creşterea impedanţei din timpul
ejecţiei măreşte tensiunea parietală la sfârşitul sistolei determinând o relaxare izometrică
mai lentă. Creşterea tensiunii parietale se produce prin mărirea diametrului intraventricular
şi creşterii rezistenţelor periferice prin arterioloconstricţie.
 umplerea patului coronarian. Umplerea bruscă a patului coronarian după închiderea
valvelor aortice se face mai lent în insuficienţa cardiacă datorită dimensiunii gradientului
dintre presiunea aortică şi presiunea endocavitară crescută, îngreunând relaxarea
izometrică. Obstrucţiile şi stenozele coronariene care au dus la insuficienţa cardiacă
cauzează şi ele o umplere mai lentă a coronarelor.
 tensiunea parietală la începutul umplerii ventriculare. În insuficienţa cardiacă cronică
tensiunea parietală de la începutul umplerii ventriculare este scăzută datorită hipertrofiei.

83
 Conform Legii Laplace - T ~ Pr/2 h: presiunea şi raza tind să mărească tensiunea parietală;
creşterea grosimii peretelui tinde să o micşoreze. Rezultanta interacţiunii este o tensiune
protodiastolică mai mică cu afectarea relaxării izometrice. În dilataţia cardiacă acută,
creşterea tensiunii parietale de la începutul umplerii uşurează şi accelerează relaxarea
izometrică.
Relaxarea izovolumetrică întârziată afectează umplerea ventriculară mai ales în cazurile
de insuficienţă cardiacă la bolnavii cu cardiomiopatie hipertrofică, hipertrofia cardiacă
secundară marcată, cardiopatia ischemică.
Umplerea ventriculară în insuficienţa cardiacă este diminuată, se face mai lent (dV/dt
scăzut) şi are o amploare mai mică datorită scăderii distensibilităţii.
Odată cu creşterea VTDV se modifică şi curba raportului dP/dv astfel că pentru
obţinerea unui volum mai mare, presiunea creşte disproporţionat până când oricât ar creşte nu
mai modifică volumul.
Complianţa unui ventricul scade cu cât este mai dilatat telesistolic.
Proprietăţile elastice ale fibrei miocardice (rigiditatea miocardică) sunt diminuate în
insuficienţa cardiacă (rigiditatea miocardică).
Cauze ce determină scăderea complianţei:
 cauze ce determină întârzierea relaxării izometrice,
 volumul rezidual ventricular crescut (insuficienţa contractilă),
 postcontracţii prin eliberarea de Ca2+ activator din reticul sarcoplasmic în
protodiastolă,
 hipertrofie,
 fibroză şi afecţiuni infiltrative,
 creşterea presiunii diastolice în ventriculul contralateral,
 tulburări în circulaţia limfatică,
 tamponadă, constricţie pericardică.
Un ventricul este mai compliant dacă pereţii lui sunt mai subţiri. Ventriculul drept este
mai compliant decât ventriculul stâng, presiunea necesară obţinerii aceluiaşi VTDV este 6
mmHg în ventriculul stâng şi 12 mmHg în ventriculul drept.
Complianţa atriului stâng are importanţă în apariţia congestiei venoase pulmonare
avantajate de un A.S. mic şi puţin distensibil.
Eficienţa maximă a mecanismului diastolic este până la o presiune de 12 - 15 mmHg.
Peste 18 mmHg apare congestia venoasă pulmonară.
Umplerea ventriculară este diminuată dacă:
 se scurtează diastola (tahicardii),
 dispare pompa atrială (tulburări paroxistice de ritm supraventriculare),
 scade mult întoarcerea venoasă (diuretice, hipovolemie, venodilataţie),
 în caz de trombi intraventriculari sau stenoze atrioventriculare

84
  datorită scăderii sucţiunii ventriculare prin beta blocante.

Mecanismele periferice ale creșterii presarcinii sunt:

In IC cu FE scăzută, reducerea perfuziei tisulare are ca și consecințe:
a) scăderea perfuziei cerebrale cu stimularea SA și „centralizarea circulației” prin:
- vasoconstricție în viscere (inclusiv în rinichi), tegumente, splahnic,
- vasodilatație coronariană și cerebrală.
b) scăderea perfuziei renale (și prin vasoconstricția renală indusă de stimularea
simpatică) determină activarea sistemului RAA:
AII determină:
 vasoconstricția arteriolei eferente cu scăderea FG și creșterea reabsorbției
tubulare de Na și H2O în TCP,
 vasoconstricție sistemică,
 secreție de aldosteron ce determină reabsorbția primară de Na și secundar de
H2O în TCD și TC.
Se produce retenție hidrosalină și creșterea întoarcerii venoase și a presarcinii.
Dilatația ventriculară este eficientă(în limita rezervei de presarcină) în supraîncărcări
hemodinamice acute ca:
 tromboembolismul pulmonar acut (supraîncărcare de presiune a VD) ce poate
determina cord pulmonar acut,
 episoade de HTA (supraîncărcare de presiune a VS) cauză de IVS și EPA,
 insuficienţe atrioventriculare acute, IA acută(supraîncărcare de volum a VS/VD)etc.

Fig.15.

85
Efectele nefavorabile ale mecanismului diastolic sunt:
1. Alungirea sarcomerului peste2,2μ epuizează rezerva de presarcină și scade forţa de
contracţie a miocardului.
2. Alterarea raportului ofertă-necesar de O2 la nivel miocardic poate determina ischemie
miocardică prin:
 scăderea ofertei de O2 ( creșterea presiunii și a tensiunii parietale diastolice cu scăderea
gradientului diastolic al presiunii de perfuzie coronariană),
 creșterea necesarului de O2 (datorită distensiei ventriculare).
Creşterea razei cavităţii cu creşterea postsarcinii necesită un travaliu crescut al fibrelor
miocardice, creşte necesarul de ATP.
ferta de oxigen scade pentru că:
o reţeaua coronariană nu are o dezvoltare proporţională cu gradul dilataţiei,
o prin creşterea postsarcinii scade perfuzia coronarienă(scade gradientul,
diastolic al presiunii de perfuzie coronariană),
o compresia exercitată de dilatație asupra rețelei vasculare subendocardice.

3. Insuficienţele valvulare funcţionale(prin dilatarea inelului fibros pe care se inseră valvele

atrio-ventriculare).
4. Stază și congestie retrogradă în circulația venoasă: creșterea excesiva a VTDV determină
creșterea presiunii care se transmite retrograd în: atriul stâng și circulația pulmonară în IC
stânga cu risc de EPA și atriul drept și circulația sistemică în IC dreaptă cu risc de edem cardiac
periferic.

Hipertrofia cardiacă

Solicitarea prelungită asupra fibrei miocardice determină hipertrofia ei prin creşterea

numărului şi a dimensiunii sarcomerelor în fibra miocardică. Este mecanismul compensator în
IC cronică.

Hipertrofia ventriculară numită și remodelarea citologică(interesează miocitele și fibroblaștii)

este un mecanism cardiac de adaptare ce constă în creșterea grosimii peretelui ventricular prin
creșterea:
 dimensiunilor cardiomiocitului și sarcomerului(crește sinteza de proteine contractile),
 numărului de sarcomere(sinteză de noi unităţi contractile care se adaugă la cele
preexistente),
 numărului celulelor interstițiale(fibroblaști, celule non-cardiomiocitare).
Creşterea sintezei de proteine contractile cât și a numărului de sarcomere, va creşte forţa de
contracţie ventriculară.

86
 Cauze de solicitări crescute: prin volum - diastolică; prin rezistenţă - sistolică; prin
preluarea funcţiei unor fibre insuficiente; prin scăderea capacităţii contractile a tuturor
fibrelor.
Hipertrofia miocardică este secundară unor modificări generate de:
 stresul tensional pe miocite activează factori transcripţionali ce stimulează transcrierea
genelor implicate în sinteza factorilor de creştere(PDGF,FGF,TGF,EGF,ILGF).
 suprasolicitarea ventriculului prin presiune(creșterea postsarcinii) sau prin
volum(creștereaVTDV, cu creșterea razei și a tensiunii parietale) este însoţită de
creşterea ARNm ce conţine codul de sinteză a proteinelor contractile miocardice.
Hipertrofia poate fi:
 primară asociată cu scăderea primară a inotropismului; cardiomiopatia
hipertrofică(mutaţia unei gene de pe cromozomul C14 ce codifică o proteină
contractilă),
 secundară(suprasolicitare cronică hemodinamică):
- fiziologică când nu este afectată contractilitatea, este reversibilă, (sportivi,
- patologică când este afectată contractilitatea ca în insuficienţa miocardică
disdinamică,
 concentrică prin creşterea postsarcinii şi prin aranjarea sarcomerelor în paralel;
perete ventricular mai gros, cavitate nemodificată, complianţă scăzută.
 excentrică prin creşterea presarcinii; prin sinteza şi aranjarea sarcomerelor în
serie; perete ventricular mai gros, cavitate crescută, complianţă crescută.

Fig.16.

87
 Stimuli hipertrofici sunt:
a) creșterea tensiunii parietale la nivelul miocardului ventricular și rolul HV este de a
readuce tensiunea parietală la valori normale conform legii lui Laplace, care postulează pentru
o cavitate sferică relatia: T = P x r/h unde: T = tensiunea parietală; P = presiunea; r = raza
cavității; h = grosimea peretelui.
Creșterea tensiunii parietale (T) sau a stres-ului parietal la nivel ventricular se poate produce
prin:
 supraîncărcare sistolică a T intraparietale ( în suprasolicitările de presiune), este
stimulată sinteza de noi unități contratile și dispunerea lor in paralel față de cele
preexistente => hipertrofie concentrică.
 supraîncărcare diastolică a T intraparietale ( în suprasolicitările de volum), este
stimulată sinteza de noi unități contractile, iar dispoziția lor este în serie cu cele deja
existente => va crește mai mult diametrul => hipertrofie excentrică poate duce la
dilatație ventriculară.

b) creșterea concentrației unor factori neuroendocrini(ATII, NE, E).

Cresterea h (grosimea peretelui) într-o prima fază va readuce T la normal (hipertrofie

adaptativă) dupa care creșterile de presiune sau volum nu vor mai putea fi compensate
(hipertrofie maladaptativa și remodelare).
Mecanismul hipertrofiei
1. Stresul tensional al cardiomiocitului determină deschiderea unor canale lente de Ca
sensibile la distensie numite canale strech, se produce un influx crescut de Ca și va crește Ca
intracitoplasmatic, acesta activează o serie de proteinkinaze => activarea unor factori de
transcriptie => stimularea transcrierii genelor responsabile de sinteza unor diferiți factori de
creștere cel.(ex. PDGF, FGF, TGF, EGF, ILGF).

2. Rolul factorilor endocrini: un rol principal îl are AT II(angiotensina) care are un nivel plasmatic
ridicat in IC; AT II acționează pe cardiomiocit prin fixarea pe receptorul R1.
Mecanismul prin care AT II stimulează sinteza de noi unități contractile: fixarea AT II pe R1
determină activarea unei proteine membranare(Gs) care crește afinitatea pentru GTP a unui
subcomponent al acesteia, GqII; complexul GTP-GqII activează PL-C (fosfolipaza C) care
activează cascada PI(inozitol fosfat) rezultând IP3 + DAG(diacilglicerol). IP3 stimulează eliberarea
Ca din reticul care împreună cu DAG activează proteinkinazele, mai importantă fiind PK-
C(utilizată în procesele de fosforilare). Aceasta activează o serie de proteine care intervin in
creșterea sintezei unor factori de transcriptie a unor gene implicate în sinteza unor factori de
creștere. După fixarea pe R tot prin PK, activează o serie de protooncogene ce meresc răspunsul
celular la acțiunea factorilor de creștere. În același timp, tot prin PK, crește expresia genelor

88
pentru factorii de creștere. Toți acești factori, pe lângă hipertrofie stimulează și hiperplazia
cardiomiocitelor.
Prin creșterea FGF, se activează fibroblaștii din miocard, crește producția de colagen,
apare fibroza intramiocardică și scade complianța miocardică.

Pe lânga AT II mai intervin și excesul de NE și de endotelină, ambele cresc continuțul

intracelular în Ca. Creșterea Ca intracelular activează și apoptoza cardiomiocitelor.
hipertrofia/hiperplazia, fibroza miocardică și apoptoza miocardică duc în timp la remodelarea
ventriculară ce își pierde caracterul de mecanism adaptator și capată numeroase dezavantaje
=> scaderea performanței cardiace.

fig.17.

Hipertrofia concentrică se caracterizează prin faptul că suprasolicitarea ventriculară are loc

predominant în sistolă, determină creșterea tensiunii parietale sistolică(postsarcina)pentru
fiecare cardiomiocit, se formează noi sarcomere dispuse în paralel cu cele preexistente, crește
diametrului celular și grosimea peretelui ventricular. Urmarea este scăderea complianței
ventriculare și scăderea performanței diastolice deoarece peretele ventricular devine rigid și
fenomenale de congestie, stază și riscul de edem apar precoce.

HVconcentrică apare în suprasolicitări cronice prin presiune sau rezistență în:

 VS(HTA sistolică, stenoza aortică),
 VD(hipertensiune pulmonară).
Caracteristicile HV concentrice sunt:
 grosimea peretelui ventricular este crescută,
 diametrul cavităţii ventriculare este normal/scăzut,
 masa totală ventriculară este crescută.
În hipertrofiile concentrice datorită încărcării prin rezistenţă (stenoză aortică) grosimea
peretelui V.S. este mărită, dar viteza de creştere a presiunii intraventriculare (dP/dt), de
scurtare a fibrelor şi fracţia de ejecţie rămâne o bună perioadă în limitele normalului, ele

89
scăzând doar atunci când grosimea V.S. nu este suficient de mare pentru a contrabalansa
creşterea presiunii intraventriculare( când este deficientă doar capacitatea de hipertrofiere). Cu
timpul scade inotropismul, apare I.C. disdinamică. Când scade şi funcţia de pompă se recurge la
mecanismul diastolic şi inima se dilată. În hipertrofiile excentrice prin volum, grosimea peretelui
este mică.
Hipertrofia excentrică apare prin suprasolicitarea ventriculară predominant în
diastolă(suprasolicitare prin volum) ce induce creșterea tensiunea parietală
diastolică(presarcina) cu formarea de noi sarcomere dispuse în serie cu cele preexistente,
fibrele miocardice se alungesc accentuând dilatația ventriculară.
Caracteristici:
 apare în suprasolicitări cronice prin volum(crește raza cavității ventriculare):
o VS (insuficienţă mitrală, insuficienţă aortică),
o VD (defect septal ventricular),
o creșterea întoarcerii venoase(mec. Frank-Starling).
 crește T parietală diastolică (presarcina),
 sarcomerele nou formate se dispun în serie cu cele existente,
 complianța ventriculară este normală sau crescută, crește performanța diastolică și
fenomenele de stază și edem apar tardiv.
 grosimea peretelui ventricular moderat crescută,
 masa totală ventriculară moderat crescută,
 diametrul cavităţii ventriculare crescut.
Gradul hipertrofiei şi timpul de dezvoltare depinde de: gradul şi tipul solicitărilor;
capacitatea individuală de a sintetiza proteinele contractile (stimulul fiind reprezentat de
creşterea tensiunii intramiocardice, dependentă (Laplace) de presiunea intracavitară şi volumul
endocavitar.
În hipertrofiile secundare există o relaţie strânsă între gradul hipertrofiei şi tensiunea
parietală respectiv tensiunea intraventriculară (P x r). Hipertrofia se dezvoltă numai până când
tensiunea parietală este readusă la normal.
În tulburări primare ale inotropismului, debitul este menţinut atât prin hipertrofie, cât şi
prin mecanism diastolic.
În hipertrofiile concentrice marcate creşterea masei miocardice este limitată de irigaţia
coronariană, se poate produce o compresiune a vaselor intramiocardice şi o creştere a presiunii
diastolice intraventriculare care afectează circulaţia coronariană subendocardică. Hipertrofia
peste anumite limite este cauzatoare de hipoxie miocardică (nu foloseşte metabolismul
anaerob), scade performanţa cardiacă şi se produce insuficienţa cardiacă disdinamică.
Creşterea distanţei dintre capilare şi centrul fibrelor hipertrofiate îngreunează
difuziunea O2 motiv pentru care putem întâlni episoade de angină coronariană cu coronare
indemne prin dezechilibru între oferta şi cererea de O2.

90
 Acest dezechilibru este accentuat în insuficienţa cardiacă hemodinamică prin creşterea
PTDV, creşterea diametrului intraventricular (dilataţie), prin hiperreactivitate simpatică, edem
interstiţial, tulburarea hematozei (I.C. stângă).

Fig.18.

În timp, hipertrofiile se însoţesc de fibroză interstiţială care fac dificilă contracţia şi

relaxarea miocardului.
Hipertrofia marcată, de lungă perioadă, agravează IC prin:
 metabolismul anormal al miocitelor,
 tulburări intracelulare legate de aportul de Ca,
 apoptoza miocitelor,
 reprogramarea expresiei genelor prin schimbarea de expresie a mARN .

Efecte favorabile (adaptative) ale HV

 creşterea numărului de sarcomere, crește forța de contracție miocardică.
 creşterea grosimii peretelui ventricular determină scăderea postsarcinii), conform
legiiLaplace:T= (P xR) / G.

Efectele nefavorabile ale HV(concentrică)

HV presupune sinteza unor forme particulare de miozină, cu afinitate mai mică pentru
ATP determinând incapacitatea conversiei energiei chimice în energie mecanică și scăderea
inotropismului.
În miocitele hipertrofiate, apar modificări ale punţilor actomiozinice ce vor afecta cuplarea
excitaţiei cu contracţia cu scăderea performanţelor contractile miocardiace.

91
 1. Scăderea forței de contracție prin:
 creșterea necesarului de oxigen datorită creșterii masei contractile și scăderea
ofertei de oxigen induc ischemie miocardică prin alterarea difuziunii O2
 dezechilibru cerere/ofertă de ATP:
 cerere crescută ca rezultat al hipertrofiei inegale raportată la componentele
celulare astfel: se dezvoltă predominant compartimentul contractil acto-
miozinic cu creşterea necesarului de ATP; componenta mitocondrială nu se
dezvoltă echivalent cu cea contractilă, deci necesarul crescut de ATP nu
poate fi asigurat; se măreste și distanța dintre capilarul sanguiin și centrul
celulei ( unde mitocondriile produc energie) => difuziunii O2 catre mitocondrii
este dificilă, apare deficit de O2 și scade producția de energie și scade
contractilitatea.
 scăderea producţiei de ATP întrucât ischemia miocardică induce leziuni
structurale mitocondriale(scăderea numărului de cripte).
 creșterea T parietale sistolice (postsarcina) cu scăderea vitezei de scurtare și a
forței de ejecție și scăderea DC

2. Proliferarea excesivă, necontrolată a fibroblaștilor cu sinteză crescută de colagen și fibroză

miocardică difuză, efecte:
o scăderea complianței ventriculare(creșterea Ca intracitoplasmatic împiedică
inactivarea contracției),
 scade VTDV, ce va agrava staza/congestiei venoase,
 crește Pres.IV→ crește postsarcina,
 scade forţa de contracţie și DS.
o afectarea conducerii impulsurilor cu dis-sincronismul funcției contractile
3. Stimularea procesului de apoptoză sub acțiunea citokinelor pro-inflamatorii
(TNF-alfa).
4.Continuarea procesului de remodelare maladaptativă prin efectele nefavorabile ale AII, NE,
ET-1.

Creşterea activităţii simpatice

Stimularea sistemului nervos vegetativ simpatic(SNVS) este un mecanism de adaptare a

cordului normal la efort când prin eliberarea de norepinefrină (NE) la nivelul terminațiilor
simpatice cardiace activează receptorii β1- adrenergici (majoritari la nivelul cardiomiocitelor) și
determină:
 creşterea inotropismului şi a frecvenţei cardiace,
 creşterea debitului sistolic şi cardiac.

92
 Creşterea activităţii simpatice este și mecanismul principal de adaptare/compensare la
solicitarea crescută de oxigen şi în stările acute pentru menținerea TA și a perfuziei tisulare în
limite fiziologice.
În I.C. creşterea activităţii simpatice apare la solicitare tot mai mică şi chiar în repaus.
În disfuncțiile cardiace, activarea SNV include stimularea SNVS dar și scăderea activității
sistemului nervos vegetativ parasimpatic(SNVPS).
Creşterea activităţii simpatice este declanşată de baroreceptorii arteriali.
Scăderea volumului arterial, prin stimularea baroreceptorilor arteriali determină
stimularea SNS cu eliberarea de noradrenalină (N.E) din terminaţiile nervilor simpatici
cardiovasculari şi din S.R. (suprarenale) cât și eliberarea de adrenalină (E) din S.R. ce ajung la
receptorii cardiaci prin curentul sanguin.
Baroreceptorii din zonele cu presiune înaltă(sinus carotidian și arcul aortic) au rol în
reglarea rapidă și de scurtă durată a TA. Stimularea lor de către creșterea TA determină
inhibarea centrului cardiovascular bulbar prin reflexe depresoare cu efecte predominant
parasimpatice:
 scad FC(bradicardie) și inotropismul, scad DS și DC,
 produc vasodilatație, cu scăderea RVP și scăderea TA
Baroreceptorii din zonele cu presiune joasă, au rol în reglarea lentă și de lungă durată a
TA. Sunt situați în pereții atriali(AS și AD, la locul de vărsare a venelor cave) și în circulația
pulmonară.
Stimularea lor prin distensia arială/vasculară(la creșterea volemiei) produce următoarele
efecte:
 inhibarea centrului cardiovascular bulbar,
 reflexe depresoare (inhibare simpatoadrenergică): scad FC (bradicardie) și inotropismul,
scade DS și a DC,
 vasodilatație, cu scăderea RVP și a TA,
 inhibarea eliberării de renină și AVP/ADH cu creșterea excreției de Na și apă, scăderea
volemiei și a TA.
Baroreceptorii din ventriculul stâng sunt stimulați de: distensia ventriculului, metaboliți ca
bradikinină, prostaglandine și factori chimici(substanțe de contrast). Generează reflexul
depresor(Bezold-Jarisch) cu inhibare simpatoadrenergică.
Cardiac, receptorii miocardici sunt de tip alfa ce cresc inotropismul şi beta ce cresc inotropismul
şi cronotropismul cu consum energetic.
Stimularea receptorilor:
 α creşte inotropismul şi prelungeşte potenţialul de acţiune fără să necesite formare
prealabilă de cAMP.
 de tip β crește forţa de contracţie prin stimularea adenilciclazei cu formare de adenozin
monofosfat ciclic (cAMP).

93
 Periferic, determină vasoconstricție ce realizează redistribuirea debitului cardiac de la
zonele mai bogate în receptori alfa adrenergici(cutanat, renal, splahnic) la organele vitale.
Chemoreceptorii arteriali din sinusul carotidian și crosa aortică și cei din vasele
pulmonare sunt stimulați de: hipoxemie, hipercapnie, acidoză. Prin stimularea lor scade
tonusul parasimpatic central și sunt induse reflexe presoare cu vasoconstricție sistemică și
creșterea TA.
Receptori periferici (metaboreceptorii musculari) stimulați la efort, în hipoperfuzie și
hipoxie tisulară (exces de acid lactic) participă la stimularea simpatoadrenergică.
În disfuncțiile cardiace, în condiții de scădere a DC și TA, creșterea activității simpatice și
scăderea activității parasimpatice pot fi explicate prin:
• scăderea nivelului de stimulare a baroreceptorilor vasculari ce reduce inhibiția
centrilor simpatici bulbari,
• stimularea chemoreceptorilor arteriali prin hipoxemie, hipercapnie și acidoză,
• stimularea receptorilor periferici musculari în condiții de hipoperfuzie și hipoxie
tisulară.

NE are efecte beta agoniste. E şi dopamina au efecte α şi β agoniste.

În insuficienţa cardiacă cronică există o secreţie crescută de angiotensină II care
stimulează simpaticul determinând eliberarea de catecolamine din terminaţiile nervoase
simpatice şi S.R.
În I.C. este crescută concentraţia plasmatică a NE datorită: eliberării crescute din
terminaţiile simpatice cardiace şi extracardiace și unui clearance prin fixare neuronală redusă.
N.E. este indicatorul cel mai sensibil al prognosticului quod ad vitam în I.C. existând o corelaţie
directă între concentraţia plasmatică şi gradul de I.C.: nivelul seric al catecolaminelor a fost
invers corelat cu rata de supraviețuire a pacienților cu IC.
La bolnavii cu I.C. Congestivă creşterea NE la efort şi ortostatism, este mai mică,
sugerând incapacitatea organismului de a mobiliza maximal sistemul nervos simpatic. O
explicaţie posibilă ar fi aceea că se eliberează suficient, dar se fixează mai mult în pereţii
arteriali. E. plasmatică şi urinară sunt normale, fapt ce pledează pentru neparticiparea S.R. în
creşterea N.E.
Efectele favorabile (compensatorii) ale creșterii stimulării S-A:
Catecolaminele eliberate: NE la nivelul terminațiilor simpatice și E din țesutul cromafin al
medulosuprarenalei acționează asupra receptorilor:
 α vasculari și determină:
 arterioloconstricția( creșterea tonusului vaselor de rezistență) ce determină
creșterea RVP (postsarcinii) și a TA pe termen scurt (în condițiile de scădere a DC),
 venoconstricția (creșterea tonusului vaselor de capacitanță) determină creșterea
întoarcerii venoase și a VTDV (crește presarcina) și crește DC.

94
Arterioloconstricţia periferică este selectivă producându-se în funcție de densitatea receptorilor
adrenergici(ţesuturi bogate în acest tip de receptori sunt: muscular, adipos, tegumente, rinichi,
viscere abdominale).

 β vasculari din arterele coronare și cerebrale și determină vasodilatație cu menținerea

perfuziei organelor vitale (inima și creier).
 β la nivelul aparatului juxtaglomerular determină activarea sistemului RAA cu
eliberarea de renină.
Prin aceste mecanisme se realizează centralizarea circulaţiei, DC fiind dirijat spre organele
vitale (creier și miocard).
Redistribuirea fluxului sanguin se realizează prin:
 vasoconstricție (creșterea tonusului arteriolar în piele, viscere, teritoriul splahnic și
mușchii scheletici),
 vasodilatație cerebrală și coronariană(scăderea tonusului arteriolar în creier și
inimă),
 venoconstricția prin mobilizarea sângelui din depozitele venoase periferice ce
determină creșterea întoarcerii venoase și a VTD (presarcina), cu creșterea DS.
 activarea SRAA care induce
 nivel crescut de angiotensină II, cu efecte de:
• vasoconstricție periferică,
• creștere a reabsorbției de Na și secundar de apă în TCP,
• eliberare de arginin-vasopresină(AVP)/ADH.
 hipersecreția de aldosteron care crește reabsorbția de Na și secundar de apă
în TCD și TC.
Consecințele activării SRAA:
o vasoconstricție periferică cu creștea RVP și a TA,
o retenție hidrosalină cu hipervolemie și creșterea întoarcerii venoase, crește
VTDV și crește DS.
 creşterea inotropismului cardiac induce creşterea DS. Tahicardia poate determina
creşterea DC, chiar în condiţiile unui DS scăzut.

NE nu are rol în contractilitatea intrinsecă dar are importanţă în performanţa

ventriculară la diverse solicitări. Astfel, inima răspunde mai slab la stimularea beta adrenergică
(tahicardie şi contractilitate) sau după hipotensiunea indusă prin vasodilatatoare (arteriale) şi
administrarea de betablocante (propranolol, guanetidină) poate agrava I.C.

95
 Fig.19.
Efectele nefavorabile (pe termen lung):
Limitele/efectele nefavorabile ale creșterii activității simpatoadrenergice:
1. Modificarea concentraţiei de catecolamine la nivelul miocardului. În evoluţia IC, scade
concentraţia de catecolamine la nivelul miocardului(cu scăderea efectelor acestora), ce
poate fi explicată prin modificări ale terminaţiilor nervoase simpatice intramiocardice:
• scăderea densității acestora (fenomenul de “diluţie”)în masa musculară
hipertrofiată,
• scăderea capacităţii de secreție(scade activitatea tirozin-hidroxilazei miocardice,
enzimă implicată în sinteza NA).
În condiții fiziologice nivelul NE din sângele sinusului coronar, este mai mic decât cel din
sângele arterial (este captată la nivel cardiac). În IC, inițial crește (NE este eliberată în exces în
miocard) prin stimulare cardiacă adrenergică; în stadiile avansate de IC, NE va scădea (scade
eliberarea NA în miocard) în condițiile în care nivelul NA din sângele arterial este crescut
(producție periferică crescută de NA), este un fenomen de “epuizare” rezultat din activarea
adrenergică miocardică prelungită(expunerea repetată la aceeaşi cantitate de catecolamine
duce la atenuarea răspunsului, întrucât se produce o desensibilizare prin pierderea de
receptori(β), cunoscută ca “down regulation”, reglare la nivel de densitate scăzută dar şi prin
lipsa de cuplare a receptorilor prin adenilciclază).
2. Modificări cantitative și calitative ale receptorilor beta1-adrenergici cardiaci: scăderea
numărului de receptori beta1-adrenergici cardiaci și desensibilizarea celor restanți cât și

96
pierderea homeostaziei semnalizării calcice la nivelul miocitelor (alterarea eliberării calciului din
reticulul sarcoplasmic în sistolă și a recaptării lui în diastolă)-down-regulation-.
Concentraţia de NE în miocardul insuficient este scăzută ca şi densitatea receptorilor
adrenergici prin diluţia terminaţiilor nervoase în masa hipertrofiată, prin sinteza insuficientă,
prin pierdere din depozite prin stimulare simpatică intensă şi prelungită ce epuizează stocurile
existente cât și fixării neuronale intramiocardice redusă. Desensibilizarea este menţinută prin
concentraţiile plasmatice ridicate. Beta receptorii miocardici sunt mai puţin sensibili sau mai
puţin numeroşi.
Scăderea NE miocardice şi a densităţii receptorilor este însoţită de:
 scăderea activităţii adeniciclazei şi cAMP,
 scăderea activităţii proteikinazei, a fosforilării canalelor de Ca2+, a transportului
transsarcolemal al Ca2+, a procesului de fosforilare a fosfolambanului (proteina
din reticul),
 reducerea captării de Ca2+ ,
 modificări ale proteinelor G(guanine reglatorii) care realizează cuplarea beta
receptorilor cu adenil-ciclaza.

3. Creșterea necesarului de oxigen miocardic: nivelurile crescute și persistente(stimulare

cronică)de catecolamine prin stimularea excesivă cardiacă(prin tahicardie şi creşterea forţei de
contracţie) cresc necesarul de oxigen alterând raportul cerere/ofertă favorizând ischemia
miocardică.
4. Deficit de umplere ventriculară prin scurtarea diastolei. Tahicardia indusă de catecolamine cu
FC pană la 160-180/min nu afectează umplerea ventriculară, dar creșterea FC peste 180/min
induce deficit de relaxare miocardică și scurtarea diastolei cu deficit de umplere ventriculară,
scăderea VTDV și a DS.
5. Acidoză metabolică în miocard și hipoxie tisulară (prin vasoconstricție periferică).
Concentrațiile crescute de NA stimulează glicoliza anaerobă în miocard prin: creşterea
contractilității ce necesită consum crescut de oxigen și poate genera ischemie miocardică.
Glicoliza anaerobă duce la acidoză lactică ce va scădea contractilitatea miocardică(scade
afinitatea proteinelor contractile pentru Ca) și a DS cu agravarea disfuncției sistolice.
Vasoconstricţia periferică intensă şi prelungită induce hipoperfuzie și hipoxie tisulară cu acidoză
și efect inotrop negativ.
6. Risc de aritmii cardiace prin creşterea excitabilităţii miocardice de către stimularea
adrenergică: crește excitabilitatea focarelor ectopice ventriculare cu risc de aritmii
maligne(creșterea incidenței morții subite in IC). Efecte de creșterea consumului de oxigen și
scăderea eficienţa contracţiei cardiace.7. Apoptoză şi moarte celulară prin scăderea sintezei de
proteine contractile. Cantităţile crescute de NA produc(prin inducerea fenomenelor de necroză
97
şi apoptoză) scăderea sintezei de proteine contractile și →moarte celulară. NE activează
adenilatciclaza, deschide canalele de Ca, activează endonucleaza și enzime litice(ex.sistemul
caspazelor) determinând apoptoza, necroza. Activarea alfa adrenergică prelungită activează în
miocite niște gene responsabile de apoptoză. În același timp se suprapune și efectul toxic direct
al produșilor de oxidare ai NE in prezenta excesului de ROS pe fondul unei inflamații cronice.

8. Scăderea DS și a DC prin creşterea postsarcinii. Eliberarea sistemică de catecolamine induce

vasoconstricţie periferică intensă şi prelungită cu creşterea postsarcinii, cu supraîncărcarea prin
presiune a VS și scăderea DS și a DC.
9. Hipertrofia musculaturii netede vasculare, cu HTA. Vasoconstricţia periferică prelungită prin
creşterea tensiunii în pereţii vasculari stimulează hipertrofia musculaturii netede vasculare,
având rol în apariţia HTA.
11.Centralizarea circulației (perfuzia preferențială a organelor vitale și perfuzia deficitară a
rinichiului) explică fenomenul de autoîntreținere a activării neuroendocrine (se instalează un
cerc vicios), cu agravarea progresivă a IC .
Neurohormonii cu efect vasoconstrictor și de retenție hidrosalină contribuie la
menţinerea homeostaziei circulatorii și au rol important în remodelarea cardiacă:
catecolaminele; AGII; AVP/ADH; neuropeptidul Y(eliberat cu NA din terminațiile simpatice,
potențează efectul altor substanțe vasoconstrictoare); endotelinele etc.
Sistemele de contrareglare tind să mențină homeostazia activității cardiace(presiunea
de umplere atrială/ventriculară) și induc răspuns vasodilatator endotelial: peptidele
natriuretice(PN); NO; kininele; apelina(stimulează puternic contractilitatea cardiac) și are rol în
remodelarea cardiacă(niveluri crescute în IC cronică).
În evoluția IC, scade/se pierde capacitatea de răspuns vasodilatator endotelial cu
vasoconstricţie arterială periferică excesivă.
12.Alterarea homeostaziei calcice asociata IC. Concentrația calciului la nivel i.c. este controlată
de sistemul AMPc.
În mod normal, catecolaminele, ca agenți inotrop pozitivi se fixează pe receptorii
membranari beta-1 adrenergici cuplați cu proteinele G și determină stimularea adenil-ciclazei și
hidroliza ATP cu creșterea AMPc, efect ce duce la activarea unei proteinkinaze (proteinkinaza A)
cu efect inotrop pozitiv prin:
 fosforilarea canalelor lente de calciu din sarcolemă cu creșterea influxului de Ca2+în faza
2 de platou a potențialului de acțiune,
 fosforilarea pompei de calciu de la nivelul reticulului cu:
- creșterea depozitelor de Ca2+ disponibile pentru activarea contracției și-n acest
fel crește performanța sistolică,
- accelerarea relaxării și creșterea performanței diastolice,
 fosforilarea troponinei C și creșterea afinității ei pentru Ca2+

98
 Patologic, în IC, activitatea adenilciclazei este normală, dar, datorită alterării stimulului
catecolaminic(scăderea numărului receptorilor la nivelul membranar), scade utilizarea ATP-
ului, scade concentrația AMPc și scade secvența de semnalizare intracelulară responsabilă de
funcția sistolico-diastolică. În condițiile asocierii cu ischemia miocardică, prin glicoliza anaerobă
apare hiperproducție de acid lactic și protonii în exces care intră în competiție cu Ca2+ la nivelul
troponinei C și îi scade afinitatea pentru Ca2+ , agravând disfuncția sistolică.
Concluzii: activarea SNS reprezintă un mecanism adaptativ/ compensator necesar cu
efecte benefice pe termen scurt, dar cu efecte secundare ce pot decompensa pe termen lung
prin activare intensă și/sau prelungită.

Metabolismul anaerob si consumul de O2 în insuficienţa cardiacă.

Creșterea extracției tisulare de oxigen este un mecanism compensator tisular ce permite
adaptarea la hipoperfuzia tisulară.
Deşi capacitatea maximă de utilizare a O2 ( peste 35 ml/min/kg corp) este redusă pentru că
debitul cardiac maxim este mai mic, există posibilitatea extracţiei crescute de O 2 pe unitatea de
volum sanguin, crescându-i capacitatea aerobă.
Încondiții de hipoperfuzie tisulară, aceeaşi cantitate de oxi-hemoglobină cedează ţesuturilor
mai mult oxigen decât în condiții de oxigenare tisulară normală→creşterea diferenţei arterio-
venoase de oxigen.
Desaturarea mai mare a Hb oxigenate este un mecanism compensator limitat. Extracţia
crescută de O2 pe unitatea de volum sanguin se datorează
 timpului de contact prelungit al eritrocitului cu peretele capilar (încetinirea
circulaţiei)
 scăderii afinităţii Hb pentru O2 datorită creşterii circulaţiei de 2,3 difosfogliceratului
şi a acidozei tubulare (metabolismul anaerob de la nivelul muşchilor). Hipoxia
stimulează glicoliza în hematie→ se produce în exces 2,3-difosfoglicerat(2,3DPG)
care scade afinitatea Hb pentru oxigen(devierea la dreapta a curbei de disociere a
oxiHb)→Hb cedează mai ușor oxigenul țesuturilor.
În I.C. severă consumul de O2 al organismului este scăzut şi în repaus (cel miocardic este
crescut).
Activarea metabolismului anaerob tisular apare la pacienţi cu DC mult scăzut,mai ales
în condiţii de efort.
Avantaj: scade consumul de O2 în ţesuturi periferice → se poate asigura necesarul de
oxigenpentru ţesuturile cu metabolism predominant aerob (cord, creier).
Dezavantaj: producerea de acid lactic → acidoză metabolică lactică→ scăderea afinităţii
proteinelor contractile pentru calciu → scăderea forței de contracție miocardice.

99
 Mecanisme de compensare periferice

I. Hipervolemia
În disfuncțiile cardiace, hipervolemia este un mecanism compensator deoarece poate
induce o umplere diastolică ventriculară mai bună prin utilizarea rezervei de
presarcină(mecanismFrank-Starling) cu creșterea performanţelor contractile miocardiace.
Hipervolemia se realizează prin retenţie hidrosalină(reducerea eliminărilor renale de apă şi
sare), în care pot avea un rol:
:
a. Modificările hemodinamice intrarenale
b. Creşterea presiunii de umplere ventriculară prin retenţia de apă şi sare urmare a:
 activării sistemului renină–angiotensină–aldosteron(SRAA),
 modificărilor AVP/ADH,
 modificărilor peptidelor natriuretice(PN)etc.

a) Modificările hemodinamice intrarenale(scăderea fluxului sanguin renal/perfuziei renale și

redistribuirea fluxului intrarenal) induc retenție hidrosalină. Mecanisme:
1. Scăderea D.C. determină scăderea F.S.R de la 20 % la 10 % (vasoconstricţia arteriolei
renale) şi scăderea F.G. Iniţial, se produce reflex, vasoconstricţie selectivă(mai mare la arteriola
eferente decât cea aferente) prin care va crește presiunea de filtrare glomerulară și fracția
filtrată (FF) de la 20 % la 50 %, debitul de filtrare rămâne normal şi apa cu electroliţii ajung în
capsula Bowman.
Creșterea fracției filtrate (FF) are următoarele efecte:
 menţine urina primară în limite normale, chiar în condițiile scăderii perfuziei renale (din
cauza scăderii DC),
 crește cantitatea de apă ce ajunge în tub (filtrată), dar scade cantitatea de apă din
arteriola eferentă, iar proteinele nu sunt filtrate.
 F.G. fiind lipsit de proteine, creşte concentraţia proteinelor și deci și presiunea
coloidosmotică în arteriola eferentă și capilarele peritubulare ce determină creşterea
reabsorbţia de apă din nefroni și retenție hidrosalină(favorizată şi de presiunea
hidrostatică mărită intravascular prin constricţia arteriolei eferente). Cu apa trece şi Na.
2. Alt mecanism implicat este redistribuirea fluxului sanguin intrarenal cu devierea dinspre
corticală spre medulară(vasoconstricţia renală are loc predominant în zona
corticală(densitate mai mare de receptori pentru substanțele vasoconstrictoare).
Nefronii juxtamedulari (cu ansă Henle mai lungă) au capacitate mai mare de reabsorbţie

100
 a Na. Perfuzia preferențială a acestor nefroni crește suplimentar reabsorbţia de apă şi
Na, cu retenție hidrosalină.
Prin progresia I.C. debitul filtrat se reduce, scade şi fracţia de filtrare astfel că în I.C. severă F.G.
este foarte redus şi fracţia de filtrare atinge valori procentuale normale (pseudonormalizare).

c) Creşterea presiunii de umplere ventriculară prin retenţia de apă şi sare

Scăderea D.C. şi perfuziei rinichilor declanşează un mecanism asemănător celui din
hipovolemie cu retenţie de apă şi sare în scopul restabilirii volemiei.
Mecanismul dispune de senzori care supraveghează performanţa cardiacă şi
declanşează intrarea în acţiune a unor factori care modifică hemodinamica renală şi transportul
de apă şi ioni în tubii renali.
Senzorii principali sunt receptorii de presiune şi volum din ventriculi, atrii, capilare
pulmonare, aortă, carotide, aparat juxtomedular şi +/- ficat.
Efectorii sunt: nervii simpatici renali; sistemul R.A.A.; ADH, hormon natriuretic, P.G.
Primun movens este scăderea volumului arterial efectiv.

Fig.20.Mecanismul retenţiei de apă şi sare în IC

Activarea sistemului renină- angiotensină- aldosteron

Scăderea fluxului sanguin în arteriola aferentă glomerulară și
vasoconstricția(adrenergică)renală stimulează aparatul juxtaglomerular cu eliberare de renină:
renina transformă angiotensinogenul circulant(sintetizat hepatic) în angiotensinăI(AT-I); AT-I

101
este transformată de ACE-enzima de conversie a AT-I de la nivel endotelial(pulmonar) în AT-II,
cu efecte:
• secreție de aldosteron→creștere absorbţia Na şi secundar a apei la nivelul tubilor renali,
• creștere absorbția de Na și secundar de apă înTCP,
• vasoconstricție periferică,
• eliberare de AVP/ADH,
• crește activitatea simpatică.

Efecte favorabile (compensatorii) ale activarii RAA(pe termen scurt):

1) Retenția hidrosalină:
 retenție de sodiu și apă prin mecanism:
 direct (efectul AII la nivelul TCP),
 indirect (efectul aldosteronului la nivelul TCD.)
 retenție de apă prin stimularea centrului setei și eliberarea ADH(vasopresinei)
Rezultat: creșterea volemiei și a presarcinii cu creșterea DC prin mecanism Frank-Starling
2) Vasoconstricție sistemică prin mecanism:
 direct (efectul AII),
 indirect (efectul stimulării simpatice și a ADH ).
Rezultat: creșterea RVP și a TA.

Fig.21.

102
Efectele nefavorabile ale activării sistemului RAA(pe termen lung):
 retenția hidrosalină cu creșterea progresivă a volumului, dilatarea ventriculară(alungirea
sarcomerului peste 2,2μ determină scăderea forței de contracție) și creșterea tensiunii
parietale( razei și a postsarcinii) și a consumului de oxigen, ischemie și scăderea
inotropismului. Vasoconstricția continuă (AII, ADH) crește postsarcina și scade DC.
 producția de citokine proinflamatorii (TNF-alfa, IL-6) agravează hipertrofia și apoptoza
miocitelor și induce casexia.
 stimularea în interstițiu a activității fibroblaștilor cu depunere exagerată de
colagen și fibroză miocardică va duce la scăderea complianței și proces de remodelare
ventriculară neadaptativă.
 remodelare miocardică și vasculară (AII, aldosteron):
o hipertrofie miocitară(prin activarea cascadei kinazelor),
o apoptoză celulară în miocard(prin activarea cascadei caspazelor),
o fibroză miocardică→scade complianța ventriculară,
o disfuncţii ale celulelor endoteliale şi ale baroreceptorilor,
o inflamație în ţesuturile ţintă etc.

Toate efectele nefavorabile sunt legate de stimularea receptorilor AT1.

Aldosteronul determină:
 reabsorbţie crescută de Na în tubii distali,
 ionii de Na sunt schimbaţi cu K şi H+
 apa trece cu Na în interstiţii.
În I.C. severă nu acţionează mecanismul feed beck negativ reprezentat de creşterea
angiotensinei.
Reabsorbţia exagerată de Na poate duce la hipopotasemie şi alcaloză. Administrarea de
inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei I în II ca enalapril, captopril, este urmată de:
scăderea rezistenţelor periferice cu creşterea consecutivă a D.S. şi cardiac; scăderea presiunii
capilare pulmonare ; creşterea F:S.R. şi a filtratului glomerular; normalizarea fracţiei de filtrare;
natriureza şi diureza masivă cu reabsorbţia sau scăderea edemelor; scăderea concentraţiei
ADH şi a catecolaminelor circulante.

103
 Fig.22.

Hormonul antidiuretic ADH(AVP)

AVP/ADH este secretată la nivelul nucleilor hipotalamici supraoptic si paraventricular și
transportată de-a lungul prelungirilor axonale în hipofiza posterioară(neurohipofiză).
Eliberată în sânge, AVP acționează la nivelul tubilor colectori renali determinând creșterea
permeabilității pentru apă(stimulează reabsorbţia renală a apei).
În condiţii normale:
 hipovolemia și creșterea osmolalității plasmatice stimulează ADH,
 hipervolemia și scăderea osmolalității plasmatice inhibă secreţia de ADH.

În I.C. congestivă valorile ADH-ului sunt diferite, deși există hipervolemie, nu apare
inhibiţia secreţiei de ADH. Concentraţia crescută de ADH se explică nu prin hiperosmolaritate, ci
prin comportament anormal al receptorilor mecanici(pierderea sensibilității prin stimulare
prelungită) şi creşterii concentraţiei de angiotensină II. Acţiunea ADH este de creştere a
reabsorbţiei apei libere în canalele colectoare şi vasoconstricţie.
Creşterea volumului plasmatic şi hemodiluţia consecutivă ar trebui să suprime secreţia
de ADH. Însă în I.C. severă există clearence scăzut al apei libere, există intoleranţă la apă şi se
comportă ca cei cu secreţia inadecvată de ADH.

104
 Concentraţia Na urinar este foarte scăzută, ceea ce explică faptul că nu ADH este
factorul care scade clearence ul apei libere, ci reabsorbţia crescută de Na şi apă proximal de
locul de acţiune al ADH (canale colectoare). Clearenc-ul apei libere creşte după diureză
osmotică.
Peptidele natriuretice(PN)
Distensia pereţilor atriali sau creşterea presiunii intraarteriale au ca efecte următoarele:
 suprimarea activităţii simpaticului renal,
 inhibiţia secreţiei de renină şi ADH,
 eliberarea crescută de PG şi dopamină,
 eliberarea unei peptide natriuretice şi vasodilatatoare.
Se cunosc:
 Atrial Natriuretic Peptide(ANP), sintetizat de celulele cardiace atriale,
 Brain Natriuretic Peptide(BNP), sintetizat de celulele cardiace ventriculare,
 Peptidul natriuretic tip C eliberat de la nivelul endoteliilor vasculare.
În I.C. cresc în paralel cu disfuncţia ventriculară.
Efectele PN(efecte de “contrareglare”): se opun sistemului R.A.A, limitează efectele
mecanismelor neurohormonale vasoconstrictoare și de retenție hidrosalină declanșate de
disfuncția cardiacă prin:
 creşterea excreţiei renale de Na și apă prin:
o inhibarea secreţiei de renină, aldosteron și AVP/ADH,
o inhibarea acţiunii AgT-II și aldosteronului,
o creşterea ratei de filtrare glomerulară(prin efectul vasodilatator).
 vasodilataţie arteriolară prin efect:
 direct (stimulează guanilatciclaza și crește producția de cGMP în celula
musculară netedă vasculară)
 indirect (inhibă efectul vasoconstrictor al catecolaminelor, AT II,
endotelinei și AVP) și scade TA.
 efect antiproliferativ la nivelul fibrei musculare netede vasculare
o inhibă fibroza,
o induc relaxarea fibrei miocardice.
Ineficienţa F.N.A. în I.C. congestivă se explică prin:
 creşterea PN să fie insuficientă faţă de nevoi,
 efectul PN să fie depășit de acțiunea sistemelor neurohormonale vasoconstrictoare și de
retenție hidrosalină(acestea predomină),
 poate să apară secreţie inadecvată de PN prin:
 scăderea sensibilității receptorilor din pereţii atriali(distensie cronică),
 producţie de PN modificate cu structural, inactive.

105
  creșterii de lungă durată a PN poate induce scăderea numărului de receptori specifici PN
(down-regulation) cu scăderea sensibilității tubilor renali la acțiunea lor.
Deficitul PN poate să contribuie la retenție hidrosalină în IC și la hiperpervolemie.
Endotelinele: sunt de 4 tipuri( ET-1, 2, 3, 4), sunt sintetizate de celulele endoteliale și
cardiomiocite și acționează pe două tipuri de receptori: ET-A si ET-B.
Caracteristici:
o productia de ET-1 este crescută la pacientii cu IC sub acțiunea AII, NE, ADH și a
distensiei parietale,
o nivelele plasmatice crescute de ET-1 sunt markeri de prognostic nefavorabil in IC.
Efectele ( mediate de receptorii de tip ET-A):
o vasoconstrictie,
o proliferarea musculaturii netede vasculare si cardiac,
o amplificarea eliberării de catecolamine și aldosteron,
o efect inotrop negative,
o induc HTP.
Administrarea antagonistului receptorilor pentru endotelina (Bosentan) nu a fost
însoțită de efecte favorabile la pacientii cu IC prin disfuncție sistolică și HTP.
Citokinele pro-inflamatorii- TNF-alfa-:
 nivelele serice crescute de TNF-alfa și receptori solubili tip 1 si 2 al acestuia la
pacienții cu IC au fost asociate cu:
 agravarea hipertrofiei maladaptative cu prognostic prost
 persistența cronică a unui nivel crescut de apoptoză care va fi accelerată în stadiile
terminale ale IC
 incidența crescută a cașexiei
Administrarea blocantilor TNF-alfa (Etanercept, Infliximab) nu a fost urmată de beneficii clinice
în IC cronică.

Reacţia renală în I.C. se împarte în 3 faze:

 reducerea volumului arterial efectiv urmată de reabsorbţie crescută de sare şi apă în
tubul principal prin activarea selectivă a simpaticului renal. Se ajunge la un nou echilibru
volemic; sistemul R.A.A. este temporar stimulat.
 sistemul R.A.A. este stimulat complet: este stimulată eliberarea de alte substanţe
vasoconstrictoare; este stimulată reabsorbţia de apă sub acţiunea A.D.H; este stimulat
sistemul vasodilatator şi natriuretic. Se instalează un nou echilibru volemic în urma
expansiunii volumului plasmatic şi extracelular.
 în I.C. gravă scăderea marcată a F.S.R. şi F.G., survine o I.R. prerenală; este imposibilă
realizarea unui nou echilibru volemic (I.C. refractară).

106
 Efectele nefavorabile ale hipervolemiei
Hipervolemia poate induce suprasolicitare ventriculară prin volum care scade DS și DC.
Retenţia hidrosalină favorizează edemele periferice şi edemul pulmonar acut. Retenția
hidrosalină are efecte negative deoarece factorul cauzal nu este hipovolemia absolută(posibil a
fi compensată prin retenție hidrosalină), ci scăderea perfuziei tisulare.

II. Redistribuirea debitului V.S.

În mod normal, într-un efort fizic prin intervenţie simpatică se produce creşterea
debitului cardiac. Dacă DC este insuficient pentru irigarea organelor vitale şi a muşchilor se
produc reflexe cu punct de plecare din baroreceptorii arteriali şi atriali cât şi din
chemoreceptorii din muşchii hipoxici. Urmarea este arteriolconstricţie în anumite zone şi
dirijarea sângelui spre organele vitale şi muşchii în activitate.
Vasoconstricţia este de origine simpatică, începe la sectorul cutanat, splahnic şi apoi
renal (debitul V.S. este redistribuit economic).
Rezervele cardiace (inotrope) sunt mai mici, creşterea D.C. este mai mică şi reflexele
care asigură redistribuirea se declanşează mai repede. Creşterea catecolaminelor circulante şi a
activităţii simpatice este urmată de: reducerea fluxului sanguin cutanat (de la 9 % - 1,7 %), renal
(19 % la 12 %) şi spahnic; stimularea secreţiei de renină; constricţia arteriolelor gromerulare
aferente cu creşterea fracţiei de filtrare şi redistribuirea fluxului sanguin în favoarea nefronilor
juxtamedulari, accentuând retenţia de apă şi sare.
Arterioloconstricţia permite bolnavului cu I.C. irigaţii minime (10 % faţă de 5 % din D.C.)
şi la muşchii în activitate, cu preţul creşterii rezistenţelor arteriolare sistematice (postsarcină).
Alte substanţe care accentuează vasoconstricţia sunt angiotensina II, argininvasopresina
(AVP), h. antidiuretic (ADH), serotonina (eliberată prin dezagregarea plachetelor datorită
încetinirii circulaţiei), o substanţă endogenă asemănătoare ouabainei care inhibă ATP-aza Na şi
K, favorizând intrarea Ca în muşchiul neted vascular, endotelina, neuropeptidul Y, urotensina.
În I.C. severă, vasoconstricţia poate creşte disproporţionat postsarcina devenind factor
agravant. Bolnavii cu I.C. nu prezintă vasodilataţie cutanată după efortul fizic, tolerează greu
căldura şi prezintă stări subfebrile( în I.C. hemodinamică acută sau severă este impiedicată
termoliza). Nu prezintă sincope, dar pot prezenta dacă se administrează arteriolodilatatoare
care împiedică vasoconstricţia.
În I.C. Congestivă cresc vasodilatatoare ca PGI2(prostaciclină) şi PGE2, FNA, NO,
bradikinină corelate cu creşterea substanţelor vasoconstrictoare (NE, angiotensina, ADH).
Substanţe care inhibă sinteza de P.G.(indometacina, fenilbutazona) agravează I.C.. Substanţe ca
inhibitorul enzimei de conversie - captopril - au efect favorabil.

107
 Când mecanismele vasoactive sunt folosite şi-n repaus, când disfuncţia miocardică este
severă, poate apare hipotensiune în efortul fizic, întrucât inima nu-şi mai poate creşte debitul
decât prin tahicardie.

Vasele de rezistenţă în I.C.

Creşterea rezistenţelor în faţa V.S. se realizează prin:
 vasoconstricţie selectivă: creşterea tonusului simpatic; catecolamine circulante;
angiotensina II, ADH etc.
 factori mecanici (determinaţi de retenţia hidrosalină): îngroşarea pereţilor arteriali
(retenţiei); creşterea presiunii din interstiţii; creşterea volumului arterial
(hipervolemie). Aceşti factori mecanici împiedică arteriodilataţia la nivelul muşchilor.
Aşa se explică de ce unii bolnavi cu I.C. după o diureză abundentă cu natriureză, după
un efort fizic pot face sincopă (natriureza restabileşte răspunsul la metaboliţii
vasodilatatori, scade edemul intestiţial, vasodilataţia solicitând prea mult cordul, cu
scăderea eficienţei mecanismului diastolic şi insuficienţa contractilă).
În organele vitale (inimă, creier) lipseşte vasoconstricţia selectivă, există vasodilataţie ce
permite creşterea fluxului sanguin.
Mecanismele de producere a vasoconstricţiei selective.
a) Mecanism reflex
Zonele reflexogene sunt reprezentate de baroreceptorii de presiune ridicată din crosa
aortei, carotide şi muşchii activi ischemiaţi (efort) şi mecanoreceptorii de presiune ridicată din
atrii care îşi reduc impulsurile inhibitorii şi mecanoreceptorii de presiune joasă din teritoriul
splahnic şi renal ce stimulează simpaticul.
b) Constricţia arteriolei aferente şi stimularea simpatică cresc secreţia de renină, care
prin angiotensina II stimulează simpaticul, ADH -ul induce direct vasoconstricţie.
c) Impulsurile plecate de la receptorii pulmonari (edem interstiţial) spre centrii simpatici
medulari.
d) Alţi factori ca: serotonina şi bogăţia peretelui vascular în alfa receptori simpatici
(arterioloconstricţia).
În I.C. centrii simpatici medulari sunt defrenaţi permiţând o activitate
simpatoadrenergică crescută prin scăderea potenţialului inhibitor al baroreceptorilor arteriali şi
atriali.
Creşterea reflexă a presiunii arteriale şi a rezistenţelor mezenterică şi renală este
scăzută faţă de normal (prin stimularea baroreceptorilor). Mecanism nu este bine cunoscut.
Cantitatea de NE este normală, dar stimularea directă a simpaticului provoacă un
răspuns diminuat, probabil prin reducerea sensibilităţii muşchiului arteriolar la NE şi scăderea
vasoconstricţiei datorită rigidităţii pereţilor.

108
 Cu excepţia muşchilor în activitate când produşii de metabolism produc
arteriolodilataţie nu se cunosc mecanismele prin care în anumite teritorii apare
arteriolodilataţia.
Există receptori dopaminergici în vasele renale, mezenterice, cerebrale şi coronare care
produc vasodilataţie(dar în I.C., renal şi splahnic avem vasoconstricţie).

Vasele de capacitanţă în I.C.

În I.C. există o vasoconstricţie gradată şi selectivă. Patul venos fiind mai mare este folosit
ca un regulator al circulaţiei de întoarcere .
Consecinţa venoconstricţiei este: întoarcere venoasă mai bună, creşterea presiunii de
umplere ventriculară(mecanism diastolic favorizat), creşterea presiunii hidrostatice la capătul
venos al capilarului ce favorizează edemele.
Venoconstricţia se produce prin: creşterea tonusului simpatic, catecolaminele circulante,
angiotensina II. Iniţial acţionează ultimele două. In insuficienţa cardiacă severă pot determina o
umplere ventriculară excesivă (intervin favorabil vasodilatatoarele).
Venoconstricţia debutează în teritoriul cutanat (venele cutanate au numeroase celule
musculare netede şi sunt bogat inervate). Sângele este expulzat prin venele comunicante în
venele centrale şi este sustras procesului de termoliză (explică rezistenţa scăzută la stările ce
necesită termoliza intensă). Explică toleranţa bună la ortostatism prelungit.
Muşchii scheletici au vene cu pereţi săraci în celule musculare, sunt slab inervaţi,
răspund slab la agenţi vasopresori şi se comportă ca simple conducte elastice (pasiv).
Venele splahnice sunt influenţate atât de factori activi cât şi pasivi. În general
funcţionează invers decât patul cutanat venos. În ortostatism sau la frig când creşte presiunea
venoasă centrală se produce venoconstricţie splahnică de origine simpatoadrenergică. Tonusul
venelor splahnice creşte datorită influxului de Ca în celula musculară netedă şi cel al venelor
cutanate de către mobilizarea Ca intracelular.
Apariţia retenţiei hidrosaline prin îmbibarea pereţilor şi edemului interstiţial
accentuează scăderea patului venos sistemic produsă de venoconstricţie. Presiunea din interior
creşte, adăugându-se hipervolemia într-un pat venos puţin compliant.
Administrarea de venodilatatoare nu creşte volumul venos al extremităţilor la bolnavii cu
retenţie hidrosalinică, dar are efect după o prealabilă diureză.

Vasele capilare şi schimbările metabolice în I.C.

În general permeabilitatea capilară este normală astfel că în lichidul interstiţial
concentraţia proteinelor are valori normale (0,2 - 0,5 g/dl). Creşte în stadiile avansate ale I.C.
prin intervenţia unor factori mecanici. Hipoxia este neglijabilă în edemul cardiac, iar edemele
lipsesc la cei cu hipoxie marcată din boli congenitale cu şunt dreapta - stânga sau la cei cu
insuficienţă ventilatorie severă.

109
 Creşterea filtrării apei şi sărurilor se datorează în primul rând creşterii presiunii hidrostatice.
Schimburile metabolice sunt diminuate datorită edemului interstiţial şi celular care măreşte
distanţa pe care o străbate O2 şi substanţele nutritive ca şi CO2 şi produşi de metabolism dar şi
diminuării metabolismului general la bolnavul cu I.C.

Fig.23.

Fig.24.

Consecinţele IC
Consecințele neurohormonale:

Creșterea activității simpatice are efecte:

110
 o cardiace: crește FC, contractilitatea și consumul de O2.
o periferic determină vasoconstricție ce realizează redistribuirea debitului cardiac
de la zonele mai bogate în receptori alfa adrenergici(cutanat, renal, splahnic) la
organele vitale.
o renal stimulează activarea SRAA cu reabsorbție de Na și apă.
AGII are efect vasoconstrictor direct și prin stimularea secreției de alte
vasoconstrictoare ca: endotelina(stimulată de ADH, catecolamine și angiotensinei II ),
vasopresina, neuropeptidul y, urotensina II. Acestea produc: vasoconstricție arterială, creșterea
contractilității cardiace, hipertrofie .
Concomitent, miocitele cardiace eliberează citokinele proinflamatorii (TNFα, IL 1) , ca
răspuns la leziuni cardiace care amplifică activitatea neurohormonală și duc în final la:
 deprimarea funcției cardiace,
 hipertrofie cardiacă,
 disfuncție contractilă, modificarea matricei interstițială și fibroză,
 moartea miocitelor(apoptoză).
În timp aceste efecte duc la epuizarea cordului, miopatii și oboseală.
Peptidele natriuretice: peptidul natriuretic atrial (FNA și peptidul natriuretic tip b
(BNP)este eliberat ca reacție la creșterea volumului atrial și a și presiunii ventriculare.
Produce vasodilatație arterială și venoasă, reduce presarcina și postsarcina
IC prelungită determină epuizarea acestor factori.

Modificări Efecte favorabile Efecte nefavorabile

neurohormonale
 act. simpatică  FC , contractilității, Arteriolo constricție  postsarcină
vasoconst.   întoarcerii,  act. cardiace
 consumuluiO2
 umplerii ventriculare
 Renin-A – A Retenție de apă și sare Vasoconstricție
Vol  postsarcină

 Vasopresină Același efect Același efect

 interleukine &TNF Rol în hipertrofia miocitelor Apoptoză

Endotelină Vasoconstricție Vol  postsarcinii
Tabel 1

111
 Fig.25.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag243

Dilatație ventriculară: produce lărgirea cavităților – creșterea presiunii VS - mecanism adaptiv

eficient inițial - apoi mecanism inadecvat - scăderea DC. Legea Frank-Starling: inițial crește
întoarcerea venoasă, crește contracția, umplerea ventriculară și întinderea miocardului, în timp
determină contracția ineficiente.
Hipertrofia: creșterea masei musculare și a grosimii peretelui cardiac ca răspuns la dilatarea
cronica  scăderea contractilității, creșterea necesarului de oxigen, scăderea circulației
coronariane, predispuse la disritmie ventriculară (moarte subită).
Remodelarea ventriculară se referă la modificările de dimensiune, formă, structura și fiziologia
inimii după afectarea miocardului .

Remodelarea ventriculară

Remodelarea cardiacă reprezintă un proces fiziopatologic determinant al evoluţiei

clinice în insuficienţa cardiacă. Aceasta are la bază modificări moleculare, celulare şi
interstiţiale, ca rezultat al leziunii miocardice, activării neurohormonale, umplerii
112
hemodinamice, procese care vor contribui la modificarea structurii şi dimensiunii cordului cu
exteriorizarea, în final, a simptomatologiei specifice.

În anul 2000 Forumul Internațional de Remodelare Cardiacă a definit remodelarea

cardiacă ca fiind ”un complex de modificări genetice, moleculare, celulare şi interstiţiale, care
au loc la nivelul miocardului în cadrul insuficienţei cardiace şi care conduc la modificarea
formei, structurii şi funcţiei cardiace”.

Studii privind modificările dimensiunilor cordului au început începând cu anul 1965 când
Grant și colaboratorii au utilizat metode angiografice pentru măsurarea dimensiunilor
cavităților cordului la pacienții cu patologie valvulară și au încercat interpretarea rezultatelor în
baza masei miocardului și a grosimii relative a peretelui VS.
Termenul de remodelare cardiacă a fost folosit prima dată de J.S. Hockman și B.H.
Buclkley în 1982. În 1985 M.A. Pfeffer a fost primul cercetător care prin termenul de
remodelare a caracterizat creșterea cavității VS după infarct în modelele experimentale. În 1990
M.A Pfeffer și E.Braunwald au adus dovezi cum că remodelarea cordului ar induce disfuncția
ventriculară.
Structural miocardul se constituie din 3 componente: miocite, matricea extracelulară și
microcirculația capilară cu rol în remodelarea cordului.
La remodelare participă cardiomiocitele, fibroblaștii și vasele.
Miocitul este celula principală suferindă şi implicată în acest proces, alături de alte
componente, precum interstiţiul sau vascularizaţia coronariană.
Sunt trei mecanisme de moarte a miocitelor: autofagia, apoptoza și necroza. Autofagia
este o modalitate de a elimina mitocondriile deteriorate. Apoptoza, condiționată genetic,
reprezintă un suicid celular, se activează în urma ischemiei miocardului și este reversibilă până
la un anumit punct. În primele 24 ore după infarct apoptoza este forma principală de moarte
celulară. Prin liză miocitară se eliberează conținutul intracelular, între care și markeri ai injuriei
miocardului (CK, LDH,troponinele cardiace).
Eliberarea de mediatori proinflamatori determină reexpresia genelor fetale și contribuie
la migrarea celulelor inflamatorii (neutrofile, monocite, macrofage, limfocite) spre miocardul
ischemic. Neutrofilele eliberează metaloproteinaze(asociată cu dilatarea ventriculară progresivă
și disfuncția cardiacă), care degradează colagenul, în timp ce macrofagele înglobează celulele
necrotice și eliberează citokine, care stimuleză proliferarea fibroblaștilor și sinteza colagenului.
Creșterea activității metaloproteinazei a fost asociată cu dilatarea ventriculară progresivă și
disfuncția cardiacă. Interleukinele 6 și 1, TNF-α sunt prezente în țesutul ischemic la 3 ore după
debutul ischemiei și sunt implicate în remodelării cardiace distructive.
Cardiomicocitele, ca răspuns la suprasolicitare se hipertrofiază având ca substrat: NE,
endotelina, peptide locale, AGII.

113
 Fibroblaștii cardiaci, o populație de celule mari, constituie 2/3 din celulele cardiace, au
un rol important în homeostazia matricei extracelulare și remodelarea cardiacă. Matricea
extracelulară este compusă din fibre de colagen tip I și III, fibronectină, laminină, fibrilină,
elastină, glicoproteine și proteoglicani.
Fibroblaștii sunt activați de leziunile ischemice sub acțiunea NE, endotelina, peptide
locale, AGII, factorului insulin like, factor de creștere fibroblastic, cardiotropine. Prin activarea
lor se acumulează colagen tip I și III în interstițiul miocardic și adventicea coronarelor
intramiocardice și se depun extracelular proteine matriceale. Are loc o proliferare a
fibroblaștilor, creșterea sintezei de colagen cu fibrozarea miocardului, rigidizarea lui, disfuncție
diastolică.
Fibroza miocardică este de două tipuri: fibroza reactivă (perivasculară) și interstițială,
rezultată în urma transformării factorilor de creștere și transformare tip beta (TGF ß1).
Transformarea TGF-β1 este implicată în fibroza interstițială prin modularea fenotipului
fibroblaștilor și expresia genelor. Acest tip de fibroză crește rigiditatea VS, accentuează
disfuncția diastolică, alterează legăturile electrice dintre cardiomiocite, cu posibilitate de
aritmii. Fibroza perivasculară (reactivă) crește necesarul de O2 și accentuează ischemia
miocardică cu scăderea progresivă a contractilității.
Vasele de sânge vor fi supuse unor procese de dilatare, disfuncție endotelială, reducerea
nr. de capilare pe 100g de țesut miocardic și perfuzie inadecvată. Remodelarea cardiacă
presupune procese ischemice, inflamatorii, de fibroză, necroză şi apoptoză.

Remodelarea cardiacă poate avea loc în condiţii de ischemie precum ar fi: post infarct
miocardic, supraîncărcarea de sarcină (hipertensiunea arterială, stenoza aortică),
supraîncărcarea de volum (regurgitări valvulare), boli inflamatorii ale miocardului (miocardita)
sau în cazuri idiopatice - cardiomiopatia dilatativă idiopatică.
Modificările structurale induc modificări funcționale cardiace care pot conduce la:
 dilatare cardiacă,
 modificarea geometriei ventriculare,
 fibroză interstiţială,
 scăderea funcţiilor cardiace.
În condiții fiziologice(la sportivi)sau în primele faze ale unor alterări/disfuncții cardiace,
poate avea efecte benefice, dar în evoluție poate induce la apariția sau agravarea IC, cu
accentuarea deficitului funcțional cardiac.
Modificările caracteristice remodelării cardiace pot fi:
 reversibile, când condițiile declanșatoare sunt corectate(reducerea hipertrofiei),
 ireversibile/parțial reversibile(fibroza).

114
 Remodelarea se produce patologic în mai multe condiții clinice, inclusiv infarctul
miocardic, hipertensiunea și cardiomiopatie. Semnele distinctive includ hipertrofia, pierderea
miocitelor și creșterea fibrozei interstițiale.

Patogenia remodelării
Răspunsul compensator la scăderea contractilității se manifestă sub două forme:
 adaptarea mecanică,
 activarea neurohormonală.
Ambele forme au efect favorabil, compensator cu scopul restabilirii funcției cardiace normale.
Adaptarea mecanică se realizează prin menținerea volumului bătaie prin mecanismul Frank-
Starling. În timp va amplifica ischemia miocardică ducând la insuficiența mitrală secundară.
Suprasarcina ventriculară (creșterea presiunii) este stimul pentru hipertrofia miocitelor, fibroză
și creșterea colagenului care vor modifica structura și volumul ventriculului ce vor scădea
stresul parietal.
Remodelarea depinde și de sistemul adrenergic, SRAA și hiperinsulinismul. Activarea
neurohormonală are caracter adaptativ dar prin persistență capătă caracter nonadaptativ,
evoluția remodelării și IC.

Activarea sistemului simpatoadrenergic stimulează:

o sinteza catecolaminelor,
o crește producerea peptidelor natriuretice,
o reduce volumul intravascular,
o crește rezistența vasculară sistemică.
Concentrația crescută de catecolamine poate contribui la extinderea necrozei miocitelor și
în zonele fără infarct. În faza tardivă a unui infarct acut, creșterea lor indică un prognostic
negativ, ele contribuie la stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron ce are un efect
vasoconstrictor pronunţat, creșterea producției de vasopresină şi aldosteron, inhibarea
ulterioară a diurezei şi retenției de sodiu.
Prin stimulare simpatoadrenergică se eliberează NE la din terminațiile simpatice cardiace cu
activarea receptorilor ß1. Activarea ß1 din aparatul juxta-glomerular induce eliberarea reninei,
care sporește producția angiotensinei II care la rândul ei promovează eliberarea presinaptică a
norepinefrinei și blochează recaptarea acesteia, stimulează sinteza catecolaminelor și
potențează acțiunea postsinaptică a norepinefrinei. În plus, angiotensina II și norepinefrina pot
crește endotelina-1, care este un stimul important pentru hipertrofia miocitelor și secreția de
BNP în atrii. BNP, la rândul său, inhibă producerea de catecolamine, angiotensină II, endotelină
1 și aldosteron, reduce volumul intravascular și rezistența vasculară sistemică cu scopul
normalizării umplerii ventriculare și a restabilirii contractilității. Valorile crescute de BNP după
IMA indică o creștere a volumelor ventriculare.

115
 SRAA prin AGII produce:
 în cardiomiocite sinteză de proteine și hipertrofie,
 stimulează sinteza ADN ului în fibroblaști și sinteza de proteine
matriceale:laminină, fibronectină, colagen,
 crește expresia moleculelor de adeziune favorizând migrarea nacrofagelor,
 stimulează sinteza de citokine proinflamatorii IL6,
 stimulează creșterea permeabilității endoteliului ce permite difuzia factorilor de
creștere,
 favorizează adeziunea plachetară,
 vasoconstricție coronariană,
 producția de ROS și apoptoza cardiomiocitelor.
Endotelinele au efecte asemănătoare.
Citokinele cresc pe măsura agravării IC. TNF alfa (1) intervine pe relația dintre factorii
inductori și supresori ai apoptozei, dar au și efect citotoxic direct(moarte celulară).
Prin activarea sistemului neurohormonal, a SRAA și creșterea presiunii parietale se
inițiază procesul de hipertrofie ventriculară ca un mecanism de compensare pentru sarcina
crescută, de atenuare a dilatației ventriculare și stabilizarea contractilității. Fără hipertrofie
compensatorie dilatarea va duce la stres parietal crescut care la rândul său va accentua
dilatarea și IC.
Creșterea stresului parietal se poate produce prin supraîncarcare de presiune(se
dezvoltă hipertrofia concentrică) sau supraîncarcare cu volum(hipertrofie excentrică).
Măsurarea hipertrofiei ventriculare, exprimată prin indicele grosimii relative a peretelui
ventricular sau masa miocardului VS, poate oferi o informație importantă pentru tactica de
tratament și probabilitatea evenimentelor cardiovasculare majore.

Modificarea formei cordului

Prin remodelare apar modificări ale geometriei inimii, aceasta devenind mai puţin
eliptică şi mai sferică. Modificările geometriei sunt inerente la toţi pacienţii cu disfuncţie
ventriculară stângă şi deseori apar înaintea scăderii fracţiei de ejecţie a VS și a manifestărilor
clinice.
În recomandările Societății Americane și celei Europene de Ecocardiografie din 2005,
stipulate și în recomandările Societății Americane și celei Europene de Ecocardiografie emise în
anul 2015 sunt 4 modele de remodelare cordului, bazete pe măsurarea indicelui
masei miocardului VS (IMMVS) și a indicelui grosimii relative a peretelui VS (2H/D) astfel:
 aspect geometric normal - IMMVS normal, indicele 2H/D normal (≤0,42);
 remodelare concentrică - IMMVS normal, 2H/D majorat (>0,42);
 hipertrofie excentrică - IMMVS crescut, indicele 2H/D normal (≤0,42);

116
  hipertrofie concentrică - IMMVS crescut, 2H/D majorat (>0,42) (Figura 1.2).

Un posibil efect al remodelării este regurgitarea mitrală, prin dilatarea și forma

globulară care modifică relația dintre mușchii papilari și valvă. Prezența regurgitării accentuează
supraîncărcarea de volum și contribuie în continuare la remodelarea, progresia bolii și
simptomele specifice. Se desfășoară de la debutul IC.
Concluzii:
Cauze ale remodelării sunt:
 creșterea tensiunii parietale care crește concentrația citosolică a Ca,
 efectul unor modulatori sistemici ca: NA, ADH, AGII,
 efectul unor modulatorii locali ca:
 endotelina,
 CTGF – factor de creștere a țesutului conjunctiv,
 TGF - factor de creștere și diferențiere,
 PDGF- factor de creștere derivat din plachete,
 FGF - factor de creștere fibroblastic, scăderea inhibitorilor creșterii,
 citokine proinflamatorii: TNF alfa, IL-6, ROS,
 hipertrofia celulelor miocardice care devin refractare la CA,
 creșterea proteinelor G1,
 decuplarea receptorilor,
 scăderea activității ATP azei pntru Ca.

Remodelarea cardiacă induce:

 modificări adaptative ce au efecte favorabile(hipertrofia ventriculară determină
creșterea forței de contracție și scăderea postsarcinii),
 modificări ce au ca efect scăderea funcției de pompă și a proprietăților
vâscoelastice,
 modificări la nivel molecular ce afectează cuplarea excitației cu contracția și
capacitatea contractilă a fibrei miocardice,
 scăderea masei miocardice,
 modificări ale geometriei ventriculare,
 creșterea volumului și modificarea compoziției matricei extracelulare.
Microscopic sunt evidențiate: hipertrofia, dilatarea și modificarea geometriei ventriculare.
Consecințele remodelării sunt următoare:
 prelungirea potențialului de acțiune,
 potențialul de repaus mai puțin negativ,
 condiții pentru formarea aritmiiloraritmii,

117
  scade contractilitatea miocardică,
 scade capacitatea de relaxare,
 cresc depunerile de colagen – fibroză miocardică.

Dispneea

Dispneea este definită ca o senzaţie conştientă a unei dificultăţi în respiraţie, în mod normal
omul nefiind conştient de actul respirator. Dispneea reprezintă un discomfort respirator
producând senzaţii distincte care variază ca intensitate şi care derivă din interacţiunea dintre
factori multiplii, de natură fiziologică, psihologică, socială şi factori de mediu, putând induce
induce un răspuns secundar fiziologic şi comportamental.

Dispneea poate fi secundară unui efort mare sau moderat în cazul sedentarilor. După
intensitate poate fi de efort, repaus, permanentă. Există forme de efort care n-au relaţie cu
efortul ca: în cazul emboliei pulmonare sau a unui pneumotorax (spontană ); dispneea
paroxistică nocturnă din IVS şi ortopneea din ICC, BPOC, astm sau paralizia diafragmului.

Mecanismele dispneei

Dispneea apare atunci când actul respirator este excesiv, urmare a unei discordanţe între
necesarul ventilator şi posibilităţile aparatului toracopulmonar.
Motor: dereglări ventilatorii asociate cu îngreunarea respiraţiei sau o senzaţie de efort crescut
în timpul respiraţiei.
Forţa în muşchii respiratori pentru schimbarea unui volum dat trebuie să fie mai mare
dacă peretele toracic sau plămânii sunt puţin complianţi şi rezistenţa la pătrunderea aerului
este crescută. Când forţa generată în muşchii respiratori se apropie de capacitatea maximă
apare dispneea ca urmare a transformării stimulilor mecanici în stimuli nervoşi. Senzaţia de
efort respirator rezultă printr-un semnal transmis din cortexul motor spre cortexul senzitiv
simultan cu comanda motorie eferentă spre muşchii ventilatori.
Senzorial :
 chemoreceptorii din corpusculii carotidieni și din măduvă activaţi de hipoxemie,
hipercapnie acută, şi acidemie conduc la o ventilaţie crescută, producând o
senzaţie de lipsă de aer
 mecanoreceptorii din plămâni stimulaţi de spasmul bronşic produc o senzaţie de
constrângere la nivelul pieptului
 receptorii juxtacapilari(sensibili la edemul interstiţial) şi receptorii vasculari
pulmonari activaţi de schimbări majore în presiunea din artera pulmonară,
contribuie la senzaţia de sufocare.

118
  hiperinflaţie asociată cu senzaţia imposibilităţii efectuarii unei respiraţii adânci
sau a unei respiraţii nesatisfăcătoare
 receptori metabotropi, localizaţi în muşchii scheletici, activaţi de modificări în
mediul biochimic local al ţesutului activ în timpul exerciţiului. În momentul
stimulării, contribuie la discomfortul respirator.

Fig.26.

Anxietate
Anxietatea acută poate creşte severitatea dispneei
 alterând interpretarea informaţiei senzoriale,
 ducând la un tip de respiraţie ce sporeşte anormalităţile fiziologice din sistemul
respirator.

Senzaţia de sete de aer apare prin activitatea crescută în trunchiul cerebral.

Senzaţia de presiune toracică apare prin stimularea receptorilor de iritaţie vagali.
Dispneea este caracterizată de o activitate excesivă a centrilor respiratori produsă de stimuli
din:
 receptorii intratoracici prin nervii vagi,
 nervii somatici aferenţi de la muşchii respiratori, peretele toracic, muşchii scheletici şi
articulaţii prin dezalinierea fusurilor,
 chemoreceptorii din creier, pereţii aortici şi carotidieni(pO2, CO2, pH),
 centrii corticali superiori,
 fibrele aferente ale nervilor frenici.
Dezalinierea fusurilor nervoase de la nivelul plăcilor neuro-musculare, fusuri ce sunt senzori
ce percep tensiunea în raport cu lungimea muşchiului provoacă senzaţie de respiraţie
insuficientă pentru tensiunea generată de muşchii respiratori în activitate.
Clasificarea dispneei

119
 Dispneea de cauză respiratorie: obstrucţii ale căilor respiratorii, afecţiuni
bronhoalveolare, tulburări de hematoză, tulburări neuromusculare, afecţiuni ale cutiei toracice.
Dispneea de cauză nerespiratorie: cardiacă, anemii, metabolică sau neurologică, stări
de şoc.

Dispneea cardiacă este urmarea unei presiuni capilare crescute, secundară unei
disfuncţii a ventriculului stâng din stenoza mitrală sau unei complianţe ventriculare scăzute.
Creşterea presiunii în vasele pulmonare determină edem interstiţial care reduce complianţă
plămânilor şi stimulează receptorii în j(juxtacapilari) cu apariţia unei respiraţii rapide şi
superficiale(tahipneea).
Dispneea de efort corespunde unei ICS latente. Iniţial se datorează unei congestii
venoase şi capilare tranzitorie prin creşterea întoarcerii venoase în efort. Prin apariţia edemului
interstiţial apare la eforturi mai mici. Hipertensiunea venoasă de lungă durată îngroaşă pereţii
vaselor pulmonare mici, cresc celulele perivasculare şi ţesutul fibros care vor reduce şi mai mult
complianţa. Concurenţa pentru spaţii între vase, căi aeriene şi lichidul din spaţiile interstiţiale va
reduce lumenul căilor aeriene şi creşte rezistenţa la flux.
Scăderea complianţei şi creşterea rezistenţei vor spori efortul respirator, cresc consumul
de O2 , scade şi aportul de o prin scăderea DC. Apare senzaţia de respiraţie scurtă.
Debit cardiac crescut
 anemie usoară sau moderată: disconfort în timpul efortului fizic,
 şuntul cardiac: poat aparea complicaţii datorate hipertensiunii pulmonare,
 sufocare asociată cu obezitate: având mecanisme multiple, incluzând debit
cardiac crescut şi afectarea ventilaţiei pulmonare.
Debitul cardiac normal
 decondiţionarea cardiovasculară: dezvoltarea timpurie a metabolismului
anaerobic şi stimularea chemoreceptorilor şi receptorilor metabotropi,
 disfuncţie diastolică: datorată hipertensiunii, aterosclerozei, sau cardiomiopatie
hipertrofică.
Pericardite: pericardita constrictivă
Debit cardiac scăzut
 boala coronariană şi cardiomiopatia nonischemică: receptorii pulmonari
sunt stimulaţi.

Ortopneea, dispneea din clinostatism este rezultatul alterării efectului gravitaţional în

poziţia culcat cu creşterea presiunilor venoase şi capilare prin redistribuirea sângelui de la
nivelul abdomenului şi membrelor inferioare spre torace. Se poate adăuga şi efectul
ascensionării diafragmului. Dormitul pe perne scade întoarcerea venoasă. Dacă apare IVD

120
simptomatologia se ameliorează. insuficienţă cardiacă congestivă, afecţiuni mecanice ale
diafragmului în cazul obezităţii, sau astmul declanşat de refluxul esofagian
Dispneea paroxistică nocturnă este o criză severă de dispnee şi tuse(induce anxietate)
ce apare noaptea şi îl trezesc din somn. Este determinată de:
 creşterea volumului sanguin în cursul nopţii prin reabsorbţia unor edeme,
 depresia centrului ventilator din cursul somnului reduce ventilaţia→ hipoxie,
 scade stimulul adrenergic în somn.
Dispneea paroxistică nocturnă trebuie diferenţiată de criza de astmă bronşic şi bronşită
cronică prin acumularea secreţiilor. insuficienţă cardiacă congestivă sau astm
Edemul pulmonar acut este o formă severă de astm cardiac ce are ca substrat edemul
interstiţial şi intraalveolar. Uneori este prima formă de manifestare a unei IVS. Este favorizat de:
 supraîncărcarea ventriculului stâng prin rezistenţă ca în HTA sau prin volum
 depresoare ale contractilităţii ca antiaritmice şi beta blocante adrenergice
 stări în care creşte volumul de sânge intratoracic şi pulmonar(efort fizic).
Episoade intermitente acute: insuficienţă mitrală, spasm bronşic, edem pulmonar

Bolnavul este anxios, agitat, se sufocă, transpiră, este tahipneic, stă în şezut, prezintă tuse
cu expectoraţie abundentă, aerată, spumoasă, rozată. Tegumentele sunt reci şi palide,
extremităţile sunt cianotice.
Tusea apare urmare stazei pulmonare. În stenoza mitrală cu atriu stâng dilatat se poate
produce compresia bronşiilor adiacente.
Hemoptizia, expectoraţia cu sânge apare în ICS şi SM prin efracţia vaselor prin creşterea
marcată a presiunii venocapilare pulmonare. În staza venoasă cronică se pot rupe venele
bronşice, ca efect al creşterii presiunii în venele pulmonare şi bronşice şi sângele pătrunde în
căile respiratorii.
Respiraţia Cheyne Stokes este o respiraţie periodică urmare scăderii sensibilităţii
centrului respirator la pCO2 prin tulburări de irigaţie locală(ASC), după administrare de
depresante(opiacee, barbiturice). În faza de apnee pO2 scade şi pCO2 creşte, este stimulat
centrul respirator, se produce hiperventilaţie şi hipocapnee, care inhibă centrul respirator
urmată de apnnee.
Oboseala, fatigabilitatea apare prin perfuzie insuficientă urmare scăderii DC.
Nicturia apare precoce în IC. În timpul activităţii diurne, debitul ventriculului stâng se
redistribuie, scade fluxul sanguin renal prin vasoconstricţie, FG se reduce şi diureza este
redusă. În cursul nopţii se reduce vasoconstricţia renală, sau chiar dispare şi creşte diureza şi
prin rezorbţia unor edeme.
Tulburările cerebrale se prezintă ca:

 cefalee, ameţeli, somnolenţă, obnubilare, confuzie mentală, tulburări psihotice

121
 deficite neurologice de focar, stări de pseudobulbarism.
Apar la cei cu irigaţie cerebrală deficitară, dacă au primit sedative sau diuretice prin
hipovolemia ce scade debitul cerebral necesar perfuziei cerebrale.

Cianoza, coloraţia albastră a tegumentelor şi mucoaselor se produce prin creşterea Hb

reduse din sângele vaselor mici vizibile la valori peste 5g/dl.
Desaturarea hemoglobinei se produce prin:

 oxigenarea insuficientă a sângelui în ICS din EPA sau în staza prelungită din SM
 desaturare crescută a sângelui în circulaţia sistemică de IC congestivă dreaptă cu
stază importantă; obişnuit se asociază şi o cauză de ICD(afecţiune toraco pulmonară)
care produce hipoxemie prin scăderea hematozei. Se asociază şi o poliglobulie
reactivă.
 amestec de sânge venos atunci când apare un şunt dreapta stânga de novo prin
creşterea rezistenţelor pulmonare şi apariţia ICD sau prin existenţa unui şunt stânga
dreapta ce determină hipertensiune pulmonară. Amestecul venos trebuie să fie la
38% din DC.
În EPA scade suprafaţa de schimb gazos şi edemul interstiţial îngreunează difuziunea
oxigenului. În stenoza mitrală, interstiţiul este îngroşat prin fibroză, este redusă difuziunea
oxigenului şi suprimat o parte din patul capilar excluzând sângele şuntat de la hematoză.

Pulsul alternant se explică prin:

 alternanţa de contracţii cardiace puternice şi slabe urmare unei tulburări a procesului de

excitaţie contracţie în urma scăderii Ca excitator sau scăderii afinităţii troponinei pentru Ca;
 variaţii în lungimea iniţială a fibrelor miocardice(VTDV); umplerea ventriculară poate fi
împiedicată de scăderea complianţei.

Ficatul în I.C.
În ICS ficatul este hipoperfuzat şi este afectată zona centrolobulară prin hipoxie.
În ICD presiunea şi staza se transmit retrograd venelor suprahepatice şi sinusoidelor.
Staza cronică dilată întreg sinusoidul, presiunea se transmite în sistemul port care se dilată
progresiv şi creşte presiunea hidrostatică până la polul venos al capilarelor viscerelor
abdominale.
Staza hepatică determină: hepatomegalie, ascită, reflux hepatojugular şi disfuncţie
hepatocelulară. Creşterea presiunii venoase şi hipoxia centrolobulară determină dilatarea venei
centrale a lobulului şi sinusoidelor, leziuni de necroză sau atrofie celulară şi hemoragii
centrolobulare.

122
 Hipoxia centrolobulară explică apariţia enzimelor de citoliză, a icterului hepatocitar,
scăderea sintezei proteice(albumină) şi proliferarea de reticulină şi colagen cu modificarea în
timp arhitecturii lobului hepatic.
Hipoxia şi staza hepatică tulbură procesul de excreţie al bilirubinei. Icterul hepatic se
caracterizează de creşterea BD şi BI, stercobilinogen în fecale, creşterea urobilinogenului în
urină. Dcă se asociază un icter hemolitic franc prin infarct pulmonar, renal, splenic creşte BI.
Ascita apare prin creşterea presiunii venoase sistemice din ICD, creşterea permeabilităţii
capilare şi scăderea presiunii coloid osmotice prin scăderea sintezei de albumină.
Hidrotoraxul, acumularea de lichid în cavitatea pleurală apare prin creşterea
permeabilităţii capilare şi scăderea presiunii pleurale care scade presiunea interstiţială
subpleurală. Apare mai frecvent când există creşteri ale presiunii capilare prin stază venoasă
atât în teritoriul sistemic cât şi pulmonar.
Condiţia formării edemelor este ca să existe retenţia de apă şi sare şi rinichiul să nu poată
elimina surplusul de apă.

Fiziopatologia edemului cardiac

În producerea edemului cardiac intervin 2 factori importanți:

 retenția crescută de sodiu și apă în organism
 alterarea repartiției apei între spațiul intravascular și interstițial cu acumularea apei
în interstițiu.
1) Retenția de apă și de sodiu:
Retenţia de apă şi sare este mecanism compensator apărut ca urmare a scăderii debitului
cardiac, redistribuirii debitului V.S. şi modificărilor hemodinamicii intrarenale.

Fig.27.

123
 Elementele(mecanisme) care concură la retenţia de apă şi sare::
 scăderea F.S.R., F.G. şi creşterea fracţiei de filtrare determinate de scăderea presiunii de
perfuzie renală secundar:
o vasoconstricției arteriolare renale produsă de stimularea α adrenergică
o activării sistemului RAA.
 creşterea reabsorbţiei de sodiu şi apă în tubul proximal (urmare a creşterii presiunii
coloidosmotice în capilarele peritubulare) şi a redistribuirii fluxului sanguin renal spre
nefronii juxta medulari (capacitate de reabsorbţie a sodiului crescută); constricția
arterelor eferente determină scăderea fluxului sanguin la nivelul capilarelor peritubulare
și scăderea presiunii hidrostatice(Ph) cu hemoconcentrație și cu creșterea presiunii
oncotice și creșterea presiunii efective de reabsorbție și retenție de Na și apă în sistemul
vascular.
 activarea sistemului R-A-A datorită scăderii fluxului sanguin în arteriola aferentă, stimularea
maculei densa prin scăderea sodiului în lumenul tubilor distali, stimularea simpatică
excesivă a aparatului juxtaglomerular.
 hiperaldosteronismul secundar cu efect direct de creştere a reabsorbţiei de sodiu şi apă în
tubul distal, fie datorită producerii excesive de hormon sau metabolizării încetinite la nivelul
ficatului cardiac.
 creşterea concentraţiei de A.D.H. urmat de creşterea reabsorbţiei apei libere în canalele
colectoare. În IC dreaptă hipersecreția de ADH este determinată reflex de scăderea presiunii
de umplere a atriului stang. ADH-ul acționează la nivelul TCD și tubilor colectori și crește
permeabilitatea pentru apă și reabsorbția apei.

Urmare a retenţiei de apă şi sare se produce hipervolemie care este urmată de:
o destinderea capilarelor,
o lărgirea fantelor la nivelul joncţiunilor intracelulare,
o măreşte presiunea hidrostatică intravasculară crescând filtratul glomerular.
Lichidele nu pot fi resorbite la polul venos în totalitate, surplusul fiind evacuat pe cale
limfatică. Când capacitatea acestora este depăşită lichidele se acumulează în interstiţii şi
seroase formând edeme şi revărsate. Până la apariţia edemelor se reţin 4 – 5 litri de filtrat în
interstiţii.
Hipervolemia produce şi hipoproteinemie diluţională şi creşte presiunea înapoia ventriculului
insuficient.

Cauza: este declanșată de scăderea volumului arterial efectiv cu ischemie renală și ischemia
cerebrală, urmate de activarea sist. RAA.
2) Alterarea repartiției apei și acumularea ei în interstițiu: este determinată de:

124
 o creșterea presiunii hidrostatice (Ph) la nivelul capilarului sistemic,
o scăderea presiunii oncotice prin hipoalbuminemie determinată de 3 factori:
 leziuni hepatice cu scăderea capacității de sinteză a albuminelor,
 pierderi renale datorită hiperpermeabilizării secundare hipoxiei,
 reducerea absorbției intestinale a aa prin edem interstițial(explică și
scăderea absorbției medicamentelor și necesitatea creșterii dozelor),
o scăderea drenajului limfatic datorită stazei în venele cave și creșterii presiunii
venoase centrale cu împiedicarea drenajului limfatic,
o creșterea permeabilității endoteliului capilar, datorită hipoxiei și acidozei,
o factorul gravitațional.
Urmare gravitației, edemul este mai pronunțat la nivelul extremităților inferioare în
ortostatism și la nivelul ariei situate deasupra sacrului în clinostatism.
Edemul poate fi evidențiat prin creșterea în greutate a bolnavului. La bolnavii cu insuficiență
cardiacă congestivă se face măsurarea zilnică a greutății.
Alți factori implicați în producerea edemului:
3.Creşterea presiunii venoase sistemice este prezentă întotdeauna în insuficienţa cardiacă
netratată cu diuretice. Nu este indispensabilă formării edemelor.
In I.C. dreaptă presiunea într-o venă superficială a braţului variază între 11 – 18 mm Hg.
Edemele se formează când presiunea capilară la polul venos atinge 19 mmHg (26 cm.apă) ce
corespunde unei presiuni venoase periferice în clinostatism de 13 mmHg (18 cm.apă).
Creşterea presiunii venoase sistemice în I.C. se datorează:
 stazei retrograde consecutivă insuficientei contractile,
 hipervolemiei şi venoconstricţiei într-un pat venos puţin compliant datorită
îmbibării pereţilor cu apă şi sare şi creşterii presiunii interstiţiale.
În I.C. stângă pură, presiunea venoasă sistemică este în limite normale sau creşte puţin,
nefiind un factor cauzator de edeme. Normal presiunile hidrostatice în venele membrelor
inferioare sunt de 9 mmHg (12 cm apă) în clinostatism şi 41 mmHg (56 cm apă în şezând),
63mmHg (85 cm apă în ortostatism şi 17 mmHg (23 cm apă) în mers.
Creşterea presiunii hidrostatice în venele membrelor inferioare în raport cu gravitaţia
explică localizarea cu predilecţie a edemelor la acest nivel în poziţie sezândă sau ortostatism.
Presiunea venoasă poate fi singura responsabilă de formarea edemelor când depăşeşte 26 - 30
mmHg (35 - 40 cm apă) în venele superficiale ale braţului (f. rar).
Creşterea presiunii venoase în mica circulaţie este factorul primordial şi suficient pentru
dezvoltarea edemului interstiţial sau alveolar.

4.Presiunea coloidosmotică intravasculară.

În general, la cardiaci, proteinemia are valori mari; hipoproteinemie sub 5 gr/dl cu
albumină sub 2,5 - 3 g/dl este foarte rară şi se datorează malnutriţiei, evacuării repetate de

125
lichide din seroase şi sintezei hepatice insuficiente. Când este prezentă se impune corectarea ei
pentru a obţine un răspuns optim la diuretice.
5.Presiunea tisulară precapilară
Se opune presiunii hidrostatice intravasculară fiind un mecanism antiedem. Presiunea
hidrostatică interstiţială este de 2 - 3 mmHg (3 - 4 cm apă). Pe măsură ce edemele cresc,
interstiţiul devine mai puţin compliant, se măreşte compresia vaselor mici scăzând fluxul
sanguin şi filtratul capilar, dar creşte presiunea în venele limfatice mici.
6.Drenajul limfatic
În I.C. congestivă debitul limfatic este crescut (în canalul toracic de 12 ori şi calibrul de 4
ori). Întrucât conţinutul lichidului de edem este sărac în proteine, nu se poate demonstra
existenţa stazei limfatice în urma creşterii presiunii venoase sistemice.
7.Permeabilitatea capilară. Nu este modificată şi nu participă la formarea edemului
cardiac. Este crescută la bolnavii cu I.C. ce prezintă revărsate pleurale sau ascită unde
concentraţia proteinelor este de 2 - 3 g/dl în absenţa unei staze limfatice.

Fig.28.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 241

126
 Fiziopatologia edemului pulmonar

Edemul pulmonar este o afecţiune caracterizată de acumularea de fluide în plămâni, cauzată de

extravazarea lui din vascularizația pulmonară în interstiţiu şi în alveolele pulmonare.
Edemul pulmonar poate fi cronic sau poate aparea brusc periclitând funcţiile vitale.

Fig.29.
Fiziopatologic în edemul pulmonar există:
 dezechilibre de forţe
o presiune hidrostatică capilară crescută,
o presiune oncotică scăzută,
o presiune negativă crescută în interstiţiu.
 afectarea membranei alveolo-capilare,
 obstrucţie limfatică,
 creșterea permeabilității ce permite proteinelor să ajungă în capilare şi să favorizeze
deplasarea fluidului în ţesuturile pulmonare,
 idiopatic sau necunoscut.
Clasificarea EP
După incidenţa mecanismului determinant se produce prin:
1. Dezechilibrul forţelor Starling
A. presiune capilară crescută

127
 - IVS
- debit pulmonar excesiv
B. presiune oncotică scăzută - hipoalbuminemia
C. presiune negativă crescută în interstiţiu - tratarea rapidă a pneumotoraxului cu presiune
negativă (unilateral).
Bazat pe incidența agentului
2. Alterarea permeabilităţii membranei alveolo-capilare prin:
o pneumonia infecţioasă,
o inhalarea de toxice,
o substanţe străine,
o aspiraţie,
o substanţe vasoactive endogene,
o CID,
o imunologic - hipersensibilitate pneumopatică la medicamente,
o sindromul de detresă respiratorie asociat cu trauma non-toracică,
o pancreatită hemoragică acută.
3. Insuficienţă limfatică
-după transplant pulmonar,
- carcinomatoză pulmonară,
- limfangită fibroasă.
4. Necunoscut sau incomplet înţeles
- EP de altitudine,
- EP neurogen
- supradozaj de narcotice
- embolie pulmonară
- eclampsie
- după anestezie
- după bypass cardiopulmonar
Bazat pe cauze preexistente
o Edem pulmonar cardiogenic
o Edem pulmonar non-cardiogenic

Edemul pulmonar acut (EPA)

EPA este caracterizat de:

 creşterea excesivă a presiunii hidrostatice în capilarul pulmonar,
 pătrunderea lichidului interstiţial în alveole,
 tulburări ale hematozei.

128
 La normal, în clinostatism şi repaus presiunea hidrostatică la polul venos al capilarului
pulmonar este de 3 - 12 mmHg, egală cu presiunea diastolică din A.S., telediastolică din V.S. şi
diastolică din A.P. La polul arterial este ceva mai mare dar mai mică decât presiunea
coloidosmotică a proteinelor serice în jur de 25 mmHg.
Există un gradient tensional puţin important care se opune trecerii lichidelor în spaţiul
precapilar.
Gradul de acumulare a fluidului în interstiţiul pulmonar, depinde de echilibrul hidrostatic şi
oncotic din capilarele pulmonare şi din ţesuturile adiacente în sensul că: presiunea hidrostatică
favorizează deplasarea fluidului din capilare în interstiţiu și presiunea oncotică favorizează
deplasarea fluidului în vase.
Menţinerea echilibrului este asigurată de limfa din ţesuturi care transportă cantităţi mici de
proteine și de structura endoteliului care este impermeabil pentru proteine.

Forţele care determină extravazarea lichidiană sunt:

 presiunea hidrostatică (p.h.) intravasculară,
 presiunea coloidosmotică interstiţială (p.v.i).
Forţele care se opun:
 presiunea hidrostatică interstiţială,
 presiunea coloidosmotică intravasculară de 25 mmHg,
 presiunea coloidosmotică capilară de 8 mmHg
 presiunea coloidosmotică interstiţială de 6 mmHg.
Rezultă că presiunea hidrostatică interstiţială trebuie să fie de minim -11 mmHg pentru
ca fluidele intravenoase să poată părăsi capilarele pulmonare spre polul lui arterial (+8 + 6 mI -
26 mmHg = - 11 mmHg).
Presiunea interstiţială negativă are rolul de a menţine alveolele uscate şi necolabate.
Este echivalentă cu presiunea intrapleurală suferind modificări legate de ciclul respirator.
Comportamentul presiunilor hidrostatice este influenţat de gravitaţie astfel: presiunea
capilară la vârfuri este în ortostatism de 3 - 4 mmHg dar ajunge la baze în efortul fizic până la 30
mmHg. Circulaţia limfei se face unidirecţional.

Factorii care favorizează acumularea de lichid în interstiţiul pulmonar:

Factorul determinant este: creșterea presiunii hidrostatice (Ph) la nivelul capilarului pulmonar
peste 12 mmHg: expulsie insuficientă a V.S. sau A.S.; expulsie retrogradă (I.M.); complianţă
scăzută a V.S. sau A.S.; baraj venos; hiperperfuzie.

Factorii favorizanți sunt:

 scăderea presiunii oncotice plasmatice (Pop) datorită hipoalbuminemiei
diluţională (hipervolemie); absolută (hipoproteinemie).

129
  creșterea presiunii oncotice interstițiale (Poi) datorită hiperpermeabilizării
capilare.
 blocarea circulației limfatice (scăderea drenajului limfatic pulmonar):
obstrucţia căilor limfatice (fibroză pulmonară carcinomatoză); creşterea
presiunii venoase centrale; diminuarea pompei arteriale (I.C.S. severă);
diminuarea pompei respiratorii.
 presiunea hidrostatică interstiţială scăzută: presiune pleurală negativă
accentuată (obstrucţii acute de căi respiratorii); presiune interstiţială scăzută
brusc - exuflare de PNX complex sau evacuare rapidă de revărsat pleural
tensionat.
 creşterea permeabilităţii membranei capilare în anoxie, acidoză, histamină,
kinine, toxice, CIVD, aspiraţie de conţinut gastric, iradiere, reacţii
imunoalergice şi de hipersensibilizare, traumatisme toracice.

În I.C. globală creşterea presiunii venoase afectează şi drenajul limfatic iar sinteza
hepatică deficitară poate scădea presiunea coloidosmotică intravasculară (la fel hipervolemia).
În staza pulmonară cronică cu edem interstiţial se produc fibrozări ale limfaticelor cu
creşterea rigidităţii pulmonare şi îngreunarea difuziunii O2.
Presiunea intravasculară, forţele tisulare, fluxul sanguin şi schimbările capilare din
plămâni sunt neomogene în funcţie de gravitaţie.
În ortostatism sau şezând, presiunea efectivă de perfuzie din circulaţia pulmonară creşte
de la apex la bază cu 1 cm H2O( 0,74 mmHg)/cm distanţă. Presiunile pleurală şi interstiţiale
cresc numai cu 0,25 apico-bazal.
Presiunea gazului intraalveolar nu are variaţii apico-bazale (capilarele pulmonare nu
suferă modificări de compresie).
Toate vasele extraalveolare sunt supuse variaţiilor presiunii pleurale care prezintă
creştere mai mică decât a presiunii de perfuzie.
Consecinţa este o distribuţie neomogenă a fluxului sanguin şi neomogenitatea
raporturilor dintre ventilaţie şi perfuzie.
Creşterea presiunii venoase pulmonare în urma stazei din spatele inimii stângi este
urmată de o redistribuire a sângelui intrapulmonar. Presiunea crescută se transmite retrograd
în toată reţeaua capilară şi la apex unde va depăşi presiunea intraalveolară. În acest fel
schimburile gazoase sunt mai active fiind folosită toată suprafaţa de schimb. Acest fenomen
apare la începutul unei I.C. stângi sau de baraj mitral. Ulterior volumul sanguin pulmonar
revine la normal dar creşte volumul extravascular.
O perioadă, vasele limfatice dilatate elimină surplusul lichidian. Peste o anumită limită
lichidul extravazat se acumulează în interstiţiul pulmonar.

130
Stadiile EP:
Se pot distinge trei stadii ale edemului pulmonar, în funcţie de gradul de acumulare a fluidului:
Stadiul-1 : fluidul trece din capilare în interstiţiu crescând astfel debitul limfatic, întreaga
cantitate de fluid în exces poate fi evacuată prin drenare limfatică. Este forma uşoară în care se
constată doar creșterea vascularizaţiei pulmonare.
Stadiul-2 : caracterizat de prezenţa edemului interstiţial, drenajul limfatic maxim este atins iar
fluidul se acumulează inițial în spațiile pericapilare și apoi urcă în cele peribronhovasculare (care
sunt mai compliante).
Este forma moderată în care extravazarea de fluid în spaţiul interstiţial este cauzată de
modificări ale presiunii oncotice și de creșterea Ph peste 12 mmHg. Acumularea lichidului în
interstițiu stimulează receptorii de distensie „J” care declanșează tahipnee reflexă în scopul
creșterii drenajului limfatic. Edemul se constituie când filtrarea lichidului în interstițiu depășește
capacitatea drenajului limfatic.
Stadiul-3 : caracterizat de edemul alveolar cauzat de permeabilitatea alveo-capilară deficitară,
presiunea crescândă provoacă trecerea fluidului în spaţiul interstiţial din jurul alveolelor,
perturbând membranele alveolare, în final acestea fiind inundate. Este forma severă cu
umplerea alveolelor. Este declanșat de ruperea joncțiunilor strânse dintre celulele epiteliului
alveolar și lichidul de edem pătrunde în alveole, substituind treptat gazele sanguine. Ruperea
capilarelor determină în fazele avansate trecerea de hematii în alveole și explică
hemoptizia/sputa rozată și aerată.
Endoteliul capilarului pulmonar este separat de epiteliul alveolar printr-un spaţiu
interstiţial îngust şi dens (fibre conjunctive, fibroblaşti, macrofage) mai greu distensibil şi fără
vase limfatice. Se continuă cu un spaţiu interstiţial mai lax şi compliant pe unde trec bronhiolele
terminale, arteriole şi venule şi apar primele vase limfatice. În acest spaţiu se acumulează
primele lichide. Prin saturaţie interstiţiul lax devine neextensibil, venula, bronhiola şi arteriola
sunt compliate şi se destinde în interstiţiul dens.
Joncţiunile intracelulare din epiteliul alveolar se lărgesc mai greu nepermiţând
pătrunderea fluidelor în alveole. Are rol şi surfactantul care conţine o lipoproteină hidrofobă.
Creşterea în continuare a presiunii hidrostatice duce la cedarea epiteliului alveolar şi lichidul
pătrunde în alveole. Iniţial pătrunde pe la colţuri unde raza de curbură fiind mică (Legea lui
Laplace P = 2 T/r) presiunea transmurală este mare.
Edemul alveolar se produce când presiunea din capilarul pulmonar depăşeşte presiunea
oncotică intravasculară (25-28 mmHg).
Dispneea îl obligă pe bolnav să se ridice şi sunt favorizate edemele la baza plămânilor.
Reducerea suprafeţei de schimb gazos are efect de şunt dreapta - stânga, tot sângele fiind
sustras hematozei. În plus este îngreunată difuziunea gazelor prin edem interstiţial. Hipoxia cu
scăderea O2 sub 60 mmHg declanşează refluxul arterioloconstrictor pulmonar Van Enber -
Liljestrand care, nefiind selectiv produce constricţia tuturor arteriolelor precapilare scăzând şi

131
perfuzia alveolelor din vecinătatea alveolelor aerate. Consecinţa este hipoxia arterială. Iniţial
CO2 este eliminat având chiar o uşoară alcaloză prin hiperventilaţie. Dacă edemul este masiv se
produce hiperventilaţia alveolară cu hipoxemie şi acidoză respiratorie, factori ce deprimă
contractilitatea miocardică.
Centru respirator este stimulat maximal prin chemoreceptori; mecanoreceptori
juxtacapilari pulmonari şi influenţe corticale datorită anxietăţii.
Travaliul muşchilor respiratori este maxim şi necesită o irigaţie adecvată prin
redistribuirea debitului V.S. Stimularea simpatică este maximă. Creşte inotropismul şi se
produce tahicardie. S.R. eliberează adrenalina(sudoraţia). Excesul de catecolamine (N.E.) explică
HTA iniţială şi vasoconstricţia periferică. Hipoxia severă şi acidoza pot creşte permeabilitatea
membranei alveolo-capilare ceea ce ar permite pătrunderea coloidelor în alveole şi declanşează
reflexul de tuse şi apariţia ralurilor umede. E.P.A. se produce mai uşor la o creştere bruscă a
presiunii capilare pulmonare. În general necesită ½ oră de hipertensiune venoasă pulmonară.
E.P.A. survine mai uşor dacă V.D. are o funcţie sistolică bună accentuând congestia şi presiunea
venoasă. Odată cu apariţia I.C.D. se produce mai greu. În staza pulmonară cronică cu edem
interstiţial este necesară o presiune în capilarul pulmonar mai mare (peste 50 mmHg).

Fig.30. Patogeneza edemului pulmonar

132
 Edemul pulmonar cardiogen
Reprezintă edemul pulmonar cauzat de presiunea crescută în capilarele pulmonare, din
cauza unor afecțiuni cardiace care duc la creşterea presiunii în venele pulmonare. Presiunea
hidrostatică este crescută şi fluidul iese din capilare în cantitate mare.
O creştere în presiunea venoasă şi capilară împinge fluidul în alveolele pulmonare şi în
interstiţiu.
Insuficienţă cardiacă stângă scăderea abilităţii de pompare în circulaţia sistemică
congestia și acumularea de sânge în circulația pulmonară trecerea de fluide din spaţiul
intravascular în interstiţiu acumularea de fluid intraalveolar Edem pulmonar
Cauzele edemului pulmonar cardiogenic:
 IVS sau suprasolicitare ventriculară stângă,
 aritmii, HTA
 HVS,
 infarct miocardic,
 IC congestivă,
 valvulopatii:
 SA – inabilitatea de a pompa sângele din ventriculul stâng,
 regurgitare aortică – sângele este pompat însă revine în ventriculul stâng,
 SM – inabilitatea de a pompa sângele din atriul stâng în ventriculul stâng,
 regurgitare mitrală – sângele este pompat din atriul stâng, dar revine în acesta.
RX toracic: aspect perihilar asemănător unei aripi de liliac, opacifierea simetrică a regiunii
pulmonare; SO2 <85%, gaze sanguine arteriale: PaO2 = 30-50mmHg.
Edem pulmonar non-cardiogenic
Este asociat cu:
o disfuncţia surfactantului din alveole,
o forţe de suprafaţă crescute,
o o predispoziţie de colaps a alveolelor la volume mici.
și caracterizat de şunt intra pulmonar cu hipoxemie şi scăderea distensibilităţii pulmonare .
Mecanismul include:
 permeabilitate crescută la nivelul membranei alveo–capilare,
 presiune oncotică scăzută,
 presiune negativă interstiţială crescută.
 insuficienţă sau obstrucţie limfatică
Cauze:
 afectare directă a plămânului,
 afectare hematogenă a plămânului,
 afectare posibilă a plămânului şi presiune hidrostatică ridicată.
Afectare directă a plămânului:

133
 o traumă toracică, contuzie pulmonară,
o aspiraţie a conţinutului gastric,
o inhalarea de fum,
o pneumonie,
o intoxicaţie cu oxigen,
o embolism pulmonar, reperfuzie,
o intoxicaţie cu narcotice,
o pancreatită.
Afectare hematogenă a plămânului:
o sepsis,
o pancreatită,
o traumă non-toracică,
o transfuzii multiple,
o utilizarea medicamentaţiei intravenoase,
o by pass cardiopulmonar.
Afectare posibilă a plămânului şi presiune hidrostatică ridicată:
- edem pulmonar cauzat de altitudine,
- edem pulmonar neurogen,
- edem pulmonar de reexpansiune.

Fig.31.

134
 Tipuri neobişnuite de edem pulmonar
Edem pulmonar neurogenic la pacienţi cu tulburări ale sistemului nervos central, fără existenţa
aparentă a disfuncţiei ventriculare stângi.
Edem pulmonar de reexpansiune
◦ apare după îndepărtarea aerului sau fluidului aflat în spaţiul pleural pentru o
perioada de timp, post-toracenteză,
◦ pacienţii pot avea hipotensiune sau oligurie rezultată în urma modificărilor
rapide ale fluidelor pulmonare.
Edem pulmonar cauzat de altitudine
◦ apare în cazul persoanelor tinere care au urcat rapid la altitudini peste 2700m şi
care se angrenează la un efort fizic intens înainte de a se aclimatiza.
◦ reversibil (în mai puţin de 48 de ore)
În ascensiunea la înălţimi mari, scăderea nivelului PO2 declanşează vasoconstricţia pulmonară
hipoxemică și astfel fluxul sanguin este dirijat din zonele hipoxemice ale plămânului, către cele
mai bine oxigenate. Rezultă o creştere în presiunea medie din artera pulmonară şi a circulaţiei
eterogene a sângelui către diferite părţi ale plămânului. În zonele cu debit crescut de sânge,
presiunea capilară transmurală creşte iar pereţii capilarelor şi cei ai alveolelor pot fi distruşi.
Este afectată membrana alveo-capilare. Edem bogat în proteine grele şi celule roşii care trec
liber în alveole şi împiedică oxigenarea.

Fig.32.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 85

135
 Cauze și consecințele edemului pulmonar

Fig.33.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 85

136
 FIZIOPATOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE

Funcţia de pace maker a inimii se bazează pe activitatea nodului sinoatrial(NSA), aflat la

joncţiunea dintre A.D. şi vena cavă superioară. Nodulul S.A. este irigat de o ramură din artera
coronară dreaptă şi din artera circumflexă.
Impulsul de la N.S.A. ajunge la nodulul atrio-ventricular (NAV) irigat de artera
descendentă posterioară. Conducerea prin NAV este exprimată de intervalul PR. Din N.A.V. ia
naştere fascicolul care traversează septul interventricular. Este irigat din artera NAV şi o
ramură din descendenta anterioară. Se ramifică în porţiunea inferioară cu traiect spre dreapta
şi stânga spre endocardul ventricular. Ramificaţia celor două ramuri formează reţeaua Hiss -
Purkinje.

Fig.1. Sistemul de conducere intracardiac

Inima are 2 structuri esenţiale:
 țesutul excitoconductor:
o nodul Sinoatrial, Nodul Atrioventricular,
o fasciculul His şi reţeaua Purkinje.
 miocardul contractil: atriile şi ventriculele
În N.S.A. şi N.A.V., aritmiile sunt influenţate de S.N. autonom. Vagul scade automatismul
N.S., încetineşte conducerea, creşte perioada refractară a ţesutului din jurul N.S.A., prelungeşte
conducerea A-V. Simpaticul are efecte contrare.

Nodului sinoatrial(NSA):
 pacemaker-ul dominant al cordului,
 fiecare bătaie normală a inimii este iniţiată de nodulul sinoatrial,
 frecvenţa sinusală în condiţii normale este de 60-100 bătăi pe minut,
 unda P reprezintă depolarizarea atrială.
Nodul Atrioventricular:

137
  reprezentat de segmentul PR ,
 are o frecvenţă normală înte 40-60 bătăi pe minut,
 acţionează ca o sursă de rezervă a impulsurilor în cazul disfuncţiei sinoatriale
 locul de origine al ritmurilor juncţionale.
Complexul QRS:
 reprezintă depolarizarea colectivă a ventriculilor(f.His şi a fibrelor Purkinje),
 locul de origine al ritmurilor ventriculare,
 are o frecvenţă normală de 20-40 bătăi pe minut.

Formarea şi conducerea stimulilor aparţine ţesutului specific al inimii. În condiţii de

repaus în celulele miocardice există un potenţial electric negativ de aproximativ - 80 - 90 mV.
Potenţialul de repaus (de membrană) este determinat de distribuţia K şi Na de o parte şi alta a
membranei. K este intracelular iar Na extracelular (polaritate pozitivă).
Activarea celulelor miocardice determină o mişcare a ionilor ducând la o depolarizare
tranzitorie - potenţial de acţiune.
Potenţialul de acţiune al miocardului are 5 faze:
 faza 0 – depolarizare rapidă determinată de influxul ionilor de Na în celulă, urmat
de un flux secundar de Ca,
 faza 1 – repolarizare iniţială,
 faza 2 – faza de platou,
 faza 3 – repolarizare rapidă finală ,
 fazele 1 - 3 se bazează pe ieşirea K din celule,
 faza 4 – potenţialul de repaus, depolarizare diastolică.

Fig.2.
Gradientul de Na caracterizează starea de excitaţie; potenţialul de repaus este
determinat de K; potenţialul de acţiune este determinat de Na.
Concentraţia crescută de Na coboară rapid potenţialul de repaus de la - 90 mV la -60 mV
- este nivelul de prag critic al potenţialului de activare.

138
 Continuarea pătrunderii Na îl duce până la + 30 mV cu inversiunea curbei potenţialului
ce devine electropozitiv în interior şi electronegativ în exterior.
La suprafaţa celulei se exprimă un vector cu sens de la negativ la pozitiv; când tot
interiorul este pozitiv avem deflexiunea; începe repolarizarea acolo unde a început
depolarizarea; perioada de diastolă este perioada de polarizare, de repaus; perioada sistolică
este perioada de depolarizare.

+
Fig.3. Canalele Na cardiace
În ventricul excitaţia merge de la endocard spre epicard. Endocardul fiind mai bogat
vascularizat, excitaţia întârzie şi se repolarizează ultimul.

Fig.4 Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,197

139
 Viteza de conducere a impulsului depinde de mărimea influxului ionic, direct
proporţional cu panta şi amplitudinea fazei O a potenţialului de acţiune.

Fig.5. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,199

Refractilitatea este o proprietate a celulei cardiace care se defineşte ca perioada de

recuperare de care are nevoie celula pentru a se reface după ce a fost descărcată. Poate fi:
 absolută când nici un stimul nu poate produce răspuns,
 efectivă când se poate produce un răspuns local, nepropagat,
 relativă de la sfârşitul perioadei efective până când celula este complet repolarizată.

Fig.6.

140
 Geneza tulburărilor de ritm

Aritmie este orice abatere de la ritmicitatea şi conductibilitatea cardiacă fiziologică ca o

consecinţă a:
 tulburărilor în funcţia pace – maker –ului fiziologic,
 comutarea pace-maker-ului spre alte centre de automatism,
 generarea spontană a unor impulsuri anormale în orice parte a miocardului
contractil,
 blocarea transmiterii impulsului sau transmiterea pe căi anormale.
Aritmia cardiacă reprezintă deci modificarea frecvenţei sau a regularităţii ritmului cardiac;
acesta putând fi prea mare (tahicardie), prea mic (bradicardie) sau neregulat.
Cauze de aritmiilor
1. Cardiace: afecţiune cardiacă primară , C.I., cardiopatie reumatismală, afectare cardiacă
din hipertiroidism, miocardite, sindroame de preexcitare ventriculară, afecţiuni cardiace
congenitale.
2. Extracardiace: tulburări metabolice, anemii, tulburări electrolitice, intoxicaţii S.N.C.,
tulburări psihice.

Fig.7.

I. Generare de impulsuri anormale(tulburări de generare) prin:

 automatism scăzut al nodului SA,
 automatism crescut al nodului SA,
 impulsuri ectopice în:
 ischemie, catecolamine, acidoză, hipopotasemia,
 potenţial membranar de repaus prea scăzut,
 valoarea pragului prea ridicată.
a) Ischemia, inflamaţia, tulburări electrolitice, factorii neuro-vegetativi, tratamente diferite,
determină alterări ale membranei sau modificări de gradiente electrolitice intra şi extracelulare cu
accelerarea intrării Na în celulă – hiperpolarizare şi întârzierea şi deprimarea polarizării. Acestea

141
determină înlocuirea pasivă, de necesitate a nodulului sinusal cu ritm de înlocuire, de necesitate, pasiv
(joncţional).
b) În alte stări patologice creşte automatismul centrilor infrasinusali ce depăşesc
posibilităţile nodulului sinusal de a emite stimuli rezultând ritmuri cardiace prin uzurpare sau
prin înlocuire activă.
Centrii infrasinusali pot emite stimuli
• fără a realiza un ritm persistent ca în extrasistole ce pot fi izolate, în salve sistematizate
sau nesistematizate
• cu frecvenţă crescută când determină tahicardii paroxistice sau fibrilaţie.
Creşterea automatismului apare în alte zone, cu fibre care au proprietate de automatism( la
nivelul atriilor, nodulului AV, fibrelor Purkinje).
Cauze:
• creşterea catecolaminelor endogene şi exogene,
• tulburări electrolitice – hiperkalemia,
• hipoxia sau ischemia,
• efecte mecanice - alungire a fibrelor,
• medicamente – digitală.
Canalele de Na nu se pot activa la un PA mai puțin negativ de – 55mv, așa cum este atunci
când crește K extracelular( hipoxie, acidoză, digitală). Depolarizarea va depinde doar de influxul
lent de Ca ce va crea un PA propriu cu amplitudine mai mică, fără platou și care se poate
depolariza spontan.
II. Post potenţiale cu caracter patologic - activitate declanșată –
Fiziologic, potenţialul de acţiune este urmat de oscilaţii de potenţial care au amplitudine şi
frecvenţă scăzută - post potenţiale - nu ating nivel prag şi nu generează potenţiale de acţiune.
În stări patologice pot creşte şi deveni potenţiale de acţiune cu caracter patologic. Sunt aşa
numitele aritmii produse prin activitate trigger - pot fi produse de depolarizările
precoce(torsada vârfurilor) din fazele 2 şi 3 ale potenţialului de acţiune sau de
postdepolarizările tardive după faza 3-a a potenţialului de acţiune(intoxicaţie cu digoxin sau cu
inhibitori ai fosfodiesterazei).
Ritmurile prin activităţi declanşate(triggerid) necesită o schimbare a frecvenţei cardiace,
nu se produc spontan. Apar precoce când durata PA este prelungită(QT).
Activitatea declanşată a fost observată în atrii, ventricule, reţea Hiss Purkinje în situaţii de:
• creştere a catecolaminelor,
• hiperK, hiperCa, hipotiroidie,
• după diuretice de ansă,
• după blocanți de canale de Na și Ca, defecte genetice ale acestor canale,
• în alungirea potenţialului de acţiune,
• ritmul idioventricular din infarctul miocardic,

142
 • intoxicaţie digitalică(postdepolarizare tardivă),
• TV din efort(postdepolarizările tardive),
• torsada vârfurilor(postdepolarizările precoce).

Fig.8.

Postpotenţiale de depolarizare:
 postdepolarizarea precoce, apare în ischemie, după antiaritmice
care prelungesc QT, în reperfuzie, tulb electrilitice, în fazele 2-3 ale repolarizării
prin acumulare intracelulară de K, Na, Ca prin încetinirea repolarizării.
 postdepolarizarea tardivă, apare în faza 4 prin creșterea Ca
intracelular, după digitală, în hipoxie, catecolamine și amiodaronă.

III. Tulburările de propagare apar prin bloc, mecanism de reintrare și căi accesorii.
Mecanismul de reintrare
Mecanismul de reintrare constă în faptul că un impuls se reîntoarce şi activează din nou un
ţesut miocardic. În mod normal nu se poate realiza întrucât ţesutul miocardic prin care a trecut
intră în perioada refractară. Din cauza tulburărilor de conducere, un impuls poare recircula în
inimă, cauzând activarea repetitivă fără ca un nou impuls să fie generat. Aceste tulburări se
numesc aritmii prin reintrare.
În anumite stări patologice conducerea stimulului poate fi deprimată sau blocată prin
incapacitatea căii de conducere de-a ieşi din perioada refractară. Drept urmare, stimulul
ocoleşte teritoriul respectiv (refractar) şi activează teritorii vecine. Ajuns din nou în teritoriul
iniţial apt acum de activare, reintră în teritoriile normale, rezultând o undă circulară prin
mecanisme de reintrare.

143
 Fig.9. Mecanismul de reintrare

Sistemul Purkinje se ramifică în y către miocardul ventricular, braţul drept având o

perioadă refractară mai lungă. Un stimul prematur blochează ramura dreaptă şi încetineşte
conducerea în ramura stângă. Stimulul încearcă reintrarea prin locul iniţial al blocului, dar nu
reuşeşte pentru că acesta se află în perioadă refractară. Un alt stimul precoce va bloca din nou
dreapta dar conducerea lentă prin braţul stâng va permite ca prima porţiune a blocului să-şi
recupereze încărcătura ionică, impulsul poate circula prin el şi realizează un circuit de reintrare.
Pentru realizarea circuitului de intrare sunt necesare câteva condiţii:
 neomogenitate electrofiziologică - diferenţe de conductibilitate şi de perioade
refractare,
 existenţa unui bloc unidirecţional al unei căi,
 existenţa unei căi lente pe o cale alternativă permiţând căi iniţiale blocate să-şi
refacă excitabilitatea,
 reexcitarea căii iniţiale blocate ducând la închiderea circuitului.
Cauze directe ale mecanismului de reintrare sunt:
• calea prea lungă,
• perioadă refractară prea scurtă,
• propagarea excitației prea lentă.

144
 Fig. 10. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag.203.

Sunt câteva mecanisme prin care se realizează reintrarea:

 conducerea lentă urmare a modificării proprietăţii de conducere normală cu
deprimarea conductibilităţii şi a răspunsului rapid al potenţialului de acţiune(cale
prea lungă),
 blocul unidirecţional prin scăderea potenţialului restant al membranei,
 sumaţia în situaţia când există un anumit aranjament al fibrelor care permit ca
două impulsuri să-şi amplifice efectul,
 inhibiţia atunci când un impuls nu poate trece printr-un segment deprimat
accentuează refractilitatea şi pentru un stimul care urmează,
 reflecţia, posibilitatea unui stimul de a se reîntoarce printr-un segment cu
conducere deprimată.
Se utilizează termeni de micro reintrare când circuitul este mic şi de macroreintrare.
Frecvenţa este foarte mare şi preia activitatea întregului miocard pentru un timp.
Reintrarea este cel mai frecvent mecanism de producere a tahiaritmiilor paroxistice ca:
tahicardii paroxistice, fibrilaţie, flutter.
În leziunile severe stimulul nu mai poate ocoli teritoriul refractar şi este blocat acolo
rezultând blocuri 2/1, 3/1 sau nesistematizate. Pauzele ce se succed stimulului blocat dau
aritmii.

145
 Condiții primare ce răspund de apariţia tulburărilor de ritm prin mecanismele
anterioare:
a) Modificările geometriei sinciţiului funcţional miocardic.
Slaba rezistenţă a discurilor intercalare conferă miocardului un aspect sinciţial şi
continuitate funcţională. Alterarea organică sau funcţională modifică geometria sinciţiului
funcţional. Conducerea impulsului poate fi blocată, deviată sau deprimată creându-se condiţii
intrării în funcţiune a mecanismului de reintrare.

b) Modificarea raportului între suprafaţa activă şi suprafaţa de activat: scoaterea din funcţiune
a unui teritoriu din ţesutul specific modifică acest raport, determinând neomeogenitate
electrică a miocardului şi aritmii. În hipertrofia ventriculară se modifică raportul prin creşterea
suprafeţei pasive de activat.

c) Realizarea unei depolarizări incomplete pe anumite teritorii: este perturbată mişcarea

electrolitică proprie stării de depolarizare şi repolarizare. Pompa Na/K mai puţin activă. Viteza
de conducere a impulsului depinde de mărimea fluxului ionic (Na şi Ca) fiind direct
proporţională cu panta şi amplitudinea fazei O a potenţialului de acţiune. Cu cât potenţialul de
prag se situează spre valori pozitive şi cu cât panta depolarizării este mai lentă; cu cât este mai
lentă panta fazei O a potenţialului de acţiune şi viteza de conducere mai mică.
Deci potenţialul de repaus nu mai ajunge la - 90 mV, rămâne aproape de nivelul de prag
şi apar noi potenţiale manifestate prin Ex, tahicardii, fibrilaţie.

Clasificarea aritmiilor

I. Aritmii prin tulburări ale generării impulsului

1. Tulburări la nivelul miocardului excitoconductor
 tulburările pace-makerului fiziologic,
 tulburarea generării impulsurilor la nivelul altor structuri fiziologice
dotate cu automatism,
 tulburările generării impulsurilor în ţesut excitoconductor restant.
2. Apariţia unor focare generatoare de impulsuri la nivelul miocardului contractil

II. Aritmii prin tulburări ale conducerii impulsurilor

1. Tulburări ale conducerii pe căi şi structuri normale
 blocurile
 tulburări de conducere cu repercursiuni complexe

146
 2. Tulburări de conducere în prezenţa unor căi accesorii
III. Aritmii prin tulburări mixte în formarea şi conducerea impulsurilor

IV. Aritmii cardiace complexe iatrogene

Tahiaritmiile

Tahiaritmiile se produc prin:

o tulburări în formarea impulsului
o tulburări de propagare a impulsului
Tulburările în formarea impulsului apar prin creşterea automatismului şi prin activitate
declanşată.
Tahicardia sinusală se caracterizează de:
• frecvenţă >100/min,
• apare în efort, febră, deshidratare, anxietate, hTA, tireotoxicoză, hipoxemie, ICC,
• undă P normală, PR normal sau scurtat, QRS precedate de undă P.

Fig. 11. EKG. Tahicardia sinusală

Tahicardiile paroxistice supraventriculare(FC 150-250/min)

Cauze obișnuite: cafea, alcool, stres.
Mecanismul de producere a TPSV este o mişcare circulară la nivelul nodului A-V. Se
produce reîntoarcerea impulsului printr-o cale intranodală care prin repetare dezvoltă o
mişcare circulară ce este de fapt rezultatul unei disociaţii longitudinale funcţionale a 2 căi
intranodale cu perioade refractare şi conductibilitate diferită:
- cale cu conducere lentă şi celule tip 
- cale cu conducere rapidă şi celule tip 
Impulsul condus pe calea rapidă se întoarce pe cea lentă.

147
 In caz de bătăi premature conducerea se poate realiza pe calea lentă (este blocată cea
rapidă) cu creşterea timpului de conducere A-V, dar cu posibilitatea ca impulsul să urce
retrograd pe calea rapidă devenită în timp excitabilă. O singură întoarcere realizează un ecou
atrial , bătaie reciprocă. Realizarea mişcării circulare  TPSV.
Mişcarea de reintrare poate fi iniţiată şi de o Ex. joncţională sau ventriculară în
conducerea retrogradă.
Oprirea mişcării circulare se produce când:
- există o fisură între capul şi coada mişcării circulare,
- când se lungeşte perioada refractară a nodului (calea lentă),
- când se modifică relaţia dintre conducerea antero şi retrogradă; (stimulare vagală,
digitală, propranolol, verapamil) sau blochează calea rapidă (chinidina,
procainamidă).

Fig. 12. Traseu deTSV

În mod normal, impulsul se propagă uniform prin toată reţeaua ventriculară. Pe porţiuni
cu conductibilitate deprimată, propagarea impulsului este diminuată cu posibilitatea ca la ieşire
să găsească ţesut excitabil şi să se producă Ex. V sau T.V.. În zone ischemiate pot apare
fenomenele de inhibiţie sau sumaţie la instalarea unei mişcări de reintrare. Alteori poate
apărea o tulburare de conducere tip Wenckebach.

Extrasistolele

Extrasistolele atriale apar la 60% din adulţii sănătoşi. Reprezintă descărcări ectopice
atriale, premature urmate de QRS.
Caracteristici:
 undă P prematură cu morfologie modificată,

148
 Ex. precoce cu PR alungit după o undă P prematură,
 urmată de pauză necompensatorie, suma intervalelor PP pre şi post Ex este mai mică decât
suma a două intervale ale ritmului sinusal,
 QRS este normal, se modifică numai când impulsul prematur ajunge în perioada refractară
relativă a sistemului Hiss Purkinje.
Cauze: cardiopatie ischemică, valvulopatii, HTA,alcool, medicamente, fumat.
Extrasistolele joncţionale au originea în fascicolul Hiss, se asociază cu intoxicaţia digitalică şi
boli cardiace, pot fi conduse retrograd sau anterograd, QRS neprecedat de undă P; unde P
retrograde(negative în DI, DIII, aVF) după QRS.

Fig. 13.

Extrasistola ventriculară este depolarizarea ventriculară prematură generată de un

impuls ectopic apărut în ţesutul specific de sub bifurcaţia fasciculului His.
Depolarizează iniţial o mică zonă după care se propagă din aproape în aproape
realizând pe EKg:
 complex QRS lărgit>0,14s cu morfologie modificată,
 fără undă P,
 pot fi focale (uni) când au aceeaşi morfologie sau multifocale cu morfologie diferită;
intercalate realizând aspect de bigeminism, trigeminism,
 >5 Ex/min realizează TV,
 nu se transmit anterograd, sunt urmate de pauză compensatorie( intervalul dintre
bătăile sinusale care încadrează EXV este egal cu 2 intervale RR sinusale),
 unele pot prezenta conducere retrogradă spre atrii cu unde P neg în DII, DIII, aVF,
pot descărca NSA, prezintă pauză necompensatorie,
 prezenţa unei Ex. precoce după complexul precedent are un prognostic
sever(fenomenul R/T), ca şi o frecvenţă de peste 10/min şi polimorfismul.

149
 Fig. 14.

Fig.15. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag.206-207

Fibrilaţia atrială (FIA) este o tulburare de ritm atrial determinată de descărcări foarte
rapide, haotice ale miocardului atrial.
• frecvenţă depolarizărilor peste 350  600-700/min,
• activitate atrială haotică, ineficientă,
• lipsa contracţiei atriale realizează condiţii pentru formarea trombilor,
• transmiterea este de la 40-50  180-200 bătăi/min.

150
 Fig. 16.
• EKG
o absenţa undelor P,
o răspuns ventricular neregulat, QRS la intervale neregulate datorită multitudinii
de impulsuri atriale care pătrund în NAV şi-l fac refractar,
o frecvenţa de 30-60/min sugerează un bloc.
Mecanisme de formare şi menţinerea FIA.:
 formarea unifocală a impulsului(explică debutul),
 formarea multifocală,
 microreintrarea este cea mai plauzibilă.
Reintrarea este posibilă în următoarele condiţii:
 prelungirea căii de parcurs(dilatarea inimii),
 încetinirea vitezei de propagare(ischemie, hiper K),
 scurtarea perioadei refractare( şi  stimulante, stimularea electrică repetitivă).
Sunt 2 forme de debut:
- tip A rapid iniţiat de o bătaie extrasistolică atrială care depolarizează neomogen
miocardul,
- tip B sau progresiv urmare a unei tahicardii atriale susţinute.
Oprirea poate fi:
- bruscă pe o cale rapidă şi trecerea spre ritm sinusal,
- lentă pe cale lungă cu trecerea spre flutter şi revenire la ritm sinusal.
FiA poate fi paroxistică sau permanentă.
Răspunsul ventricular poate fi bradi, normo, sau tahiaritmic. Creşterea vitezei
microcircuitelor în FIA , poate determina autoblocarea lor şi trecerea la ritm sinusal. Acestea
răspund la tratament digitalic.

151
 În FiA cronică viteza circuitelor este mai scăzută, ele fiind realizate pe un miocard mai
afectat organic. Trecerea la ritm sinusal este mai lentă, realizându-se prin creşterea
refractibilităţii miocardului (se pretează la tratament cu chinidină).
FiA bradiaritmică presupune prezenţa unei tulburări de conducere A-V sau o boală de
nod sinusal.
FiA cu frecvenţă crescută presupune fie: conduceri A-V bună sau trecere spre Flutter
atrial.
FiA apare în stres emoţional, postoperator, în intoxicaţia alcoolică acută, cardita
reumatismală, boli mitrale, hipertensiune, boli pulmonare cronice, cardiomiopatie
dilatativă,pericardită, DSA, tireotixicoze(prima manifestare), faza tahicardică a sindromului
tahicardie- bradicardie.
Rolul morbid al FiA depinde de: frecvenţă care poate genera hipotensiune, angină,
congestie pulmonară; durata pauzei după oprire care poate genera sincope; riscul emboliilor
sistemice la cei cu valvulopatii reumatismale; pierderea contribuţiei atriale la debitul cardiac ce
poate genera oboseală; de anxietatea secundară palpitaţiilor.

Fig.17. FIA
Flutter-ul atrial este o tulburare de ritm atrial cu depolarizare regulată, regulat
300/min şi o frecvenţă ventriculară de 150/min.
Ekg: înlocuirea activității atriale(P) cu unde F aspect de “dinţi de fierăstrău”, regulaţi ce
semnifică activitatea atrială, mai evidentă în derivaţiile inferioare.; absența liniei izoelectrice,
transmiterea la ventriculi este parţială prin realizarea unui bloc A-V, 2/1; 3/1; 4/1.

152
 Teoria unanim acceptată este cea a mişcării circulare în jurul celor 2 vene cave, coboară prin
A.D. şi urcă prin A.S.
Apariţia blocului A.V. se explică prin conduceri A.V ascunse care penetrând incomplet aduc
porţiunea joncţională în faza refractară. Viteza undei circulare poate scădea tahicardie atrială
în bloc, sau poate creşte FIA.

Fig.18.

Apare în boli cardiace organice şi poate fi paroxistic sau permanent.

Cauze frecvente: fumat, alcool, stres, patologie valvulară, cardiomiopatii ischemice,
dilatative, hipertrofice, CPC, HTA, diselectrolitemii, discrinii(hipertiroidie).

Tahicardia ventriculară (T.V.) este reprezentată de trei sau mai multe bătăi succesive(
QRS largi) printr-o depolarizare rapidă ventriculară. Este acea tahicardie care durează mai mult
de 30s sau care necesită oprire pentru că generează colaps hemodinamic.
În producerea ei se susţine teoria zonei vulnerabile a ventriculilor (corespunde undei T,
faza 3 a potenţialului de acţiune) când ventriculii prezintă instabilitate electrică şi orice stimul
poate declanşa răspunsuri repetitive.
Durata depolarizării în faza 3 a potenţialului de acţiune este neomogenă şi-n condiţia de
ischemie, exces de digitală, sindrom Q-T scurt, pot crea condiţii pentru mecanismul de
reintrare.
Apare în cardiopatii ischemice, infarct miocardic, tulburări metabolice, sindrom QT prelungit,
intoxicaţii medicamentoase. EKG: FC>100/min; QRS largi.

153
 Fig.19.

Fibrilaţia ventriculară apare în cardiopatia ischemică, după aritmice, în hipoxie, în

sindromul WPW cu răspuns ventricular foarte rapid. În boala coronariană este iniţiată de o
extrasistolă ce va genera o TV rapidă polimorfă ce degenerează în FV(ondulaţia liniei de bază).
Flutterul ventricular apare ca o undă sinusoidală cu o frecvenţă de 150-300/min,
debutează cu o secvenţă rapidă de TV care va genera microcircuite de reintrare. Se recunoaşte
prin ondulaţii neregulate, grosolane, cu amplitudine şi frecvenţă neregulată.

Fig.20.

154
 Bradiaritmiile

Bradiaritmiile cuprind tulburările funcţiei nodulului sinusal şi tulburările de conducere

atrio ventriculare. NSA răspunde la creşterea tonusului simpatic prin receptorii ß adrenergici şi
la descreşterea tonusului parasimpatic prin receptorii muscarinici.

Disfuncţia de nodul sinusal

Etiologie
 vârstnici, amiloidoză, infiltrarea miocardului atrial,
 hipotiroidismul, icterul mecanic, hipotermia, hipervagotomia,
 hipoxia severă, hipercapnie, febră tifoidă şi bruceloza,
 HTA acută, digitală, ß blocante.
Bradicardia sinusală se defineşte de o frecvenţă sub 60 bătăi pe minut, iar tahicardia de o
frecvenţă de peste 100 bătăi pe minut.

Fig.21.
Sindromul sinusului bolnav(ameţeli, sincope, IC congestivă) se manifestă prin bradicardie
severă, bloc sinoatrial sau oprire sinusală.
Sindromul tahicardie bradicardie cuprinde o aritmie atrială paroxistică urmată de pauze
sinusale lungi.
Aritmia sinusală respiratorie se manifestă prin tahicardie în inspir şi bradicardie în expir în
relaţie directă cu modificarea tonusului vagal în respiraţie(în inspir se eliberează mai multă
acetilcolină).
EKG
 bloc SA de ieşire grad I o alungire a timpului de conducere de la NS la miocardul
atrial- nu se evidenţiază pe EKG;
 bloc SA de ieşire grad II- blocare intermitentă a unui impuls atrial, evidenţiat pe EKG
prin absenţa intermitentă a undelor P;
 bloc SA de ieşire grad III- absenţa activităţii atriale sau apariţia unui focar ectopic.

155
 Fig.22.

Tulburări de conducere atrio ventriculare

Nodulul atrioventricular este influenţat de tonusul sistemului nervos autonom. Tulburări ale
conducerii atrioventriculare apar în:
 cardiopatia ischemică: infarctul miocardic acut(inferior), spasmul coronarei drepte,
 după droguri ca digitala ß blocante, blocanţi ai canalelor de calciu,
 infecţii acute: miocardita virală, mononucleoza infecţioasă,
 alte boli ca: boala Lyme, amiloidoza, mezoteliomul cardiac,
 congenital,
 boli degenerative.
Între bolile degenerative sunt mai cunoscute: boala Lev indusă de o calcificare şi sclerozare
a scheletului cardiac fibros ce interesează valvele aortice şi mitrale, nucleul fibros central şi
zona mijlocie a septului interventricular şi boala Lenegre, o afectare primară sclerodegenerativă
a ţesutului de conducere.
Blocurile reprezintă întârzierea sau blocarea conducerii impulsului.
Sunt descrise trei tipuri de blocuri:
 gradul I – alungirea conducerii A-V;PR >0,20s,

Fig.23.

156
  gradul II – oprire intermitentă a conducerii:
MobitzI
 alungirea progresivă până la blocaj(perioade Wenkebach),
 QRS normal,
 prelungirea progresivă a intervalului PR până la blocarea unui impuls atrial,
 pauza care urmează este mai mică decât două intervale sinusale
normale(compensatorie),
 PR al primului impuls condus este mai scurt decât al ultimului,
 apare în IM inferior,
 în intoxicaţia cu digitală,
 betablocante şi blocantele canalelor de calciu,
 tonus vagal crescut.

Fig.24.

Mobitz II
 apare prin blocarea bruscă a unor unde P fără modificări anterioare ale PR
 când al 2-lea sau al 3-lea este blocat,este bloc 2/1 sau 3/1.,
 este afectat sistemul Hiss Purkinje,
 QRS este prelungit, trece frecvent în bloc total,
 apare la debutul infarctului antero septal şi în boli sclerodegenerative şi calcifiante ale
scheletului fibros al inimii.

Fig.25.

157
  gradul III, bloc total,
 ventriculul fiind activat de un ritm idioventricular,
 constă în blocarea totală de transmitere a impulsurilor atriale spre ventriculi,
 QRS are o frecvenţă de 40-55/min, creşte la atropină, sau efort,
 cel congenital este localizat în NAV,
 dacă blocul este localizat în fascicul Hiss, ritmul este puţin influenţat de atropină,
 QRS larg cu frecvenţă de sub 40/min, sediul blocului este în sau sub fascicul Hiss şi
necesită pace-maker.

Fig.26.

După localizare blocurile pot fi:

 suprahisienie(Ekg îngustat),
 intrahisienie,
 subhisienie(Ekg: QRS lărgit).
Tulburări de conducere subjoncţionale sau ventriculare interesează sistemul de conducere
sub bifurcarea fascicolului Hiss şi în ramurile dreaptă şi stângă.
Sistemul de conducere ventricular este format din ramură dreaptă şi ramură stângă cu
diviziunea anterioară şi posterioară. Pe Ekg: complex QRS lărgit.
Blocurile pot fi:
- unifasciculare: BRD, HAS, HPS, BRS;
- bifasciculare: asociere de BRD cu HAS sau HPS;
- trifasciculare asociind: bloc complet A-V cu QRS lărgi; BRD cu HAS sau
posterior; BRD cu HAS sau HPS şi bloc A-V gr. I sau II.
Depolarizarea zonei cu blocul se face mai încet dinspre regiunile vecine, sunt blocuri
incomplete. Sunt condiţii favorizante pentru apariţia aritmiilor ventriculare datorită posibilităţii
de manifestare a fenomenului de microreintrare.

Disociaţia atrioventriculară

Disociaţia atrioventriculară se produce atunci când atriile şi ventriculii sunt comandaţi

de doi centrii ectopici separaţi.

158
  izoritmică când ritmul sinusal şi cel de scăpare au frecvenţe apropiate(P înainte,
după sau în complex QRS),
 prin interferenţă prin accelerarea activităţii centrilor inferiori nodului sinusal; apare
în TV din intoxicaţiile digitalice, infarct, după intervenţii pe cord.

Tulburări de conducere în prezenţa unor căi accesorii

Există defecte congenitale cu căi accesorii formate din muşchi efector atrial care au o
viteză de conducere superioară celei fiziologice.
Atunci când ventriculii sunt activaţi pe două căi, una fiind precoce se numeşte
preexcitaţie.
Căile accesorii A-V sunt:
o căi musculare între A şi V. fascicul Kent,
o căi musculare cu o extremitate inserată în ţesutul normal: tracturi nodale,
fascicul James, Brechenbacher, nodoventriculari, fasciculo-ventriculare –
Mahaim.

Fig.27.

 Sindromul de preexcitaţie
Sindrom Wolf – Parkinson – White prin fascicul Kent produce o depolarizare precoce
a ventriculului. După unda P apare o undă triunghiulară numită (delta) ce
reprezintă vectorul electric al zonei preexcitate. Predispune la T.V., F.V.

159
 Fig.28.

Fig.29. . Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag.205
Sindromul Lown – Ganong – Levine (L.G.L.), sau sindrom PQ scurt, QRS normal – prin fascicul
James. Poate favoriza mişcarea de reintrare cu producerea de ritm reciproc şi T.P.S.V.
Conducerea prin fibre Mahainn realizează o preexcitare ventriculară cu conducere A- V
normală.

Fig.30.

160
 Aritmii cardiace complexe iatrogene
o determinate de droguri
o aritmii determinate de pace makerii artificiali
Digitalele prin administrare în exces; asociat cu lipsa de K şi în prezenţa unor leziuni
organice.
Efectele excitante stau la baza: Ex. V (bigeminate), T.A. focale, ritm joncţional, T.V. (torsadă),
tahicardii bifocale.
Efecte suprimante: bradicardie sinusală, bloc sinoatrial cu perioade Wenkebah, bloc A-V gr. I
şi II, bloc de ramură.
Efecte combinate în: tahicardia atrială cu bloc A-V, sindrom bradicardie – tahicardie, FiA cu
ritm joncţional.
Medicaţia simpaticomimetică creşte automatismul celulelor tip pace maker latent,
creşte excitabilitatea celulelor efectoare şi intensifică conducerea impulsului. Produce ExA, ExV,
T.A. şi T.V.
Medicaţia antiaritmică
 bloc total după : verapamil, propranolol, mexilen;
 bradicardii după lidocaină, amiodaronă, propranolol;
 torsada vârfurilor după chinidină.

Consecinţele hemodinamice ale aritmiilor

1. Consecinţele modificării F.C.

Tahicardia este un mecanism compensator în febră, I.C.; creşterea F.C la 80/min nu
afectează debitul sistolic datorită mecanismului F. Starling; între 80 – 150 – 160/min D.C. creşte
proporţional cu frecvenţa; peste 160/min este afectată faza de umplere rapidă şi scade D.S. şi
D.C.; creşte consumul de O2 al miocardului; scade eficienţa mecanică a cordului.
Bradicardiile în anumite limite au efect benefic pe cord.
În blocul A.V. complet, indicele cardiac este diminuat, diferenţa arterio venoasă a O 2 este
mare, presiunea pulsului este mare. Se instalează rapid I.C. în condiţii de efort, emoţii.
2. Consecinţele întreruperii regularităţii contracţiilor atriale: sunt în strânsă legătură cu F.C.;
la frecvenţe mari scade eficienţa pompei cardiace.
3. Consecinţele modificării corelaţiilor temporale între sistola atrială şi ventriculară
În FluA şi FiA se produce reducerea D.C. prin anihilarea efectului de pompă ajutătoare a
atriilor şi prin împiedicarea întoarcerii venoase. Sistola atrială contribuie cu 20% la umplerea
ventriculară şi la închiderea A-V.
4. Consecinţele FiA
Principalul efect este reducerea umplerii ventriculare. Efectele sunt compensate de
mecanisme periferice.
161
 ŞOCUL
Conținut
Generalități
Fiziopatologia șocului
Tipuri de șoc
Afectarea organică în șoc

Şocul este stare patologică caracterizată de dezechilibru hemodinamic în care nu mai este
asigurat transportul O2 şi a altor substanţe nutritive la ţesuturi, cu hipoperfuzie și hipoxie tisulară,
cu afectare severă a funcţiilor vitale, care, necorectată rapid produce deteriorări reversibile iniţial
şi apoi ireversibile ale celulei și insuficiență multiorganică.
În explicarea șocului, până la sfârşitul sec. XIX a predominat teoria neurogenă. Când
cercetătorul Harling a demonstrat importanţa aparatului venos(presarcina) şi a presiunii de
umplere a ventriculului stâng pentru eficienţa contracţiei miocardice, a apărut ideea unei mase de
sânge scăzute în stările de şoc. Apare în acest fel hipovolemia ca element principal în definirea
stării de şoc, ce explică hipotensiunea, tratamentul şocului cu NaCl 0,9%, cu medicamente ce cresc
TA.
Factorul agresor acţionează la nivelul sistemului de comandă şi control: sistem neuro – endocrin;
la nivel hemodinamic şi direct la nivel celular.
Reacţiile de bază sunt: reacţii de efort de tip simpatic colinergic, dopaminergic care pot genera
şocul de tip cald hiperdinamic; reacţii de frenare şi limitare a efortului predominant colinergic,
resimţită ca senzaţie de oboseală, generatoare de stări de colaps şi reacţii de apărare simpatico
adrenergică, care generează fenomenul de centralizare şi şoc cu evoluţie hipodinamică.
Reacţiile aberante din şoc aparţin sistemului imun ce determină leziuni celular- organice şi
vasculare diseminate şi reacţii compensatoare prin mecanisme neuro – umorale. Unele reacţii
celulare sunt produse direct de mediatorii intercelulari ca: interleukine, interferon,
prostaglandine, leucotriene, tromboxan.
În acest sens se descriu trei stadii evolutive:
 reacţia este faza în care agresorul declanşează mecanisme capabile să readucă la normal
dezordinea iniţială(compensat),
 starea de şoc în care mecanismele homeostatice, fie nu sunt capabile, fie acţionează
hiperergic, generând dezordini suplimentare şi închizând cercuri vicioase care fac
imposibilă reversibilitatea în afara terapiei(decompensat),
 sindromul de insuficienţă multiplă a sistemelor de organe urmare a stării de şoc. Este o fază
evolutivă dar posibilă numai prin asigurarea supravieţuirii în faza precedentă.
Supravieţuirea în ceastă fază este numai prin terapie şi protezare de organ.
Integritatea și funcția normală a organelor depinde de capacitatea de a genera energia printr-
un proces de glicoliză aerobă în urma căreia se obțin 36 mol.ATP. În deficitul de oxigen, glicoliza se
desfășoară în anaerobioză cu producere redusă, de doar 2mol ATP.

Fig.1.
1
Metabolismul aerob depinde de aportul constant de O2 realizat de aparatul cardiovascular.
Cantitatea de O2 transportată este determinată de:
 concentrația de hemoglobină sanguină,
 saturația de hemoglobină,
 debitul cardiac.
TO2(transportul de O2) este de 950-1150ml/min. Consumul de O2 (VO2) este de 200-
250ml/min, iar extracția tisulară de O2(EO2) este de 20-30%. Pentru consum minim metabolic,
dacă scade transportul de O2, va crește extracția și se asigură consumul necesar de O2.

Fig.2.

EO2 este limitată când TO2 atinge un nivel critic (300-330ml/min).

Atunci când apare discrepanță între cererea și transportul de O2 se crează condiții pentru apariția
acidozei metabolice.

Fig.3.

Prelungirea deficitului determină epuizarea ATP-lui și moarte celulară.

Fig.4.

În majoritatea tipurilor de șoc(excepție șocul septic)există următoarea secvență patologică:

Fig.5.

2
În șocul septic:

Fig.6.

Mecanismul de producere al şocului

Perfuzia organelor depinde de presiunea de perfuzie care la rândul ei depinde de: D.C. şi
R.V.P.(rezistenţa vasculară periferică).
Debit cardiac = FC x Vol. bătaie care depinde de: presarcina (VTDV), postsarcina (în legătură cu
RVP) şi contractilitatea miocardică.

Fig.7.

RVP este produsul dintre lungimea vaselor şi vâscozitatea sângelui = raza la pătrat a
vasului. Deci aria secţiunii vasului este determinant major al RV şi este reglată de tonusul
musculaturii netede vasculare cu efect pe RV şi pe presiunea de perfuzie.
Mecanismele ce pot afecta presiunea de perfuzie:
 eliberarea locală de vasodilatatori și vasoconstrictori,
 activarea SN autonom şi modularea prin reflexe baroreceptoare şi prin centrul vasomotor
din trunchiul cerebral,
 eliberarea de catecolamine,
 activarea sistemului R-A,
 factori care afectează microcirculaţia ca:
 leziuni endoteliale care favorizează aderarea leucocitară şi plachetară ce creşte
vâscozitatea sângelui şi poate obstrua microcirculaţia,
 hipoxia tisulară şi acidoza locală anulează răspunsul vasoconstrictor arteriolar
mediat simpatic şi-l înlocuieşte cu vasodilataţia metabolică,care împreună cu
venoconstricţia determină extravazarea lichidiană în interstiţiu
3
  toxinele circulatorii şi leucocitele activate cresc permeabilitatea capilară cu
exacerbarea edemului tisular,
 pierderea de proteine scade presiunea coloid osmotică, volumul şi presiunea de
perfuzie.
La scăderea unuia din factori (DC sau RVS), scade TA, și se încearcă compensarea pentru
menținerea ei la valori normale.
Volumul ejectat de ventricul este în funcție de:
 presarcinălungimea inițială a mușchiului anterior contracției,
 postsarcinapresiunea dezvoltată de ventricul necesară pentru a învinge resistența de
ejecție.

Fig.8.

Fig.9.

Fig. 10.

Celulele primesc O2 și nutrienți suficienți la presiune arterială medie (PAM) de aproximativ 80

mmHg. La reglarea presiunii participă și baroreceptorii mai ales cei aortici și sino carotidieni.

Fig.11.

4
 Stadiile şocului

Șocul compensat sau non-progresiv

Șocul compensat sau non-progresiv reprezintă faza iniţială de răspuns, în care sunt
declanșate mecanismele compensatorii permiţând funcţionarea normală a organismului.
Reechilibrarea hidrică permite restabilirea TA şi prevenirea hipoxiei tisulare rezultate din
hipoperfuzie. Manifestările clinice sunt determinate de activarea SN simpatic şi de răspunsul
hormonal: paloare, dilatare pupilară, tahicardie, tahipnee, slăbiciune musculară, senzaţie de rece și
sete, transpiraţii, disfuncție gastrointestinală.
Mecanismele compensatorii sunt: activarea SNS, Sist.Renină-Angiotensină-Aldosteron,
eliberare de vasopresină și alți hormoni.
Când presiunea sanguină este necorespunzătoare pentru a menţine perfuzia tisulară şi când
se produce hipoxie celulară, ATP-ul se va produce prin glicozilare anaerobică care va menţine
temporar viabilitatea celulei.
Volumul sanguin şi răspunsul vascular
În şoc se produc modificări ale volumului sanguin şi ale vaselor, care la rândul lor alterează
FC, RPT şi SNV.
Modificările fluxului cardiac: DC= VB(volumul bătaie) x FC.
Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng este dependentă de întoarcerea venoasă. În şoc se produce
scăderea întoarcerii venoase, care la rândul ei determină scăderea volumului bătaie şi a FC.
Compensarea fiziologică în cazul scăderii întoarcerii venoase este creşterea frecvenţei cardiace şi
secreţia hormonală pentru a menţine lichidul intravascular.
Rezistenţa periferică totală este determinată de modificări în diametrul arteriolelor.
Rezistenţa la flux este invers proporţională cu raza vasului.
Presiunea sanguină creşte prin vasoconstricţie şi scade prin vasodilataţie dacă volumul de
lichid este neschimbat. Arterioloconstricţia în unele faze ale şocului este o compensare normală a
presiunii sanguine scăzute şi ajută la creşterea acesteia prin centralizarea volumului sanguin.
Acţiunea sistemului nervos simpatic
Stimularea SNS este esenţială în reglarea fluxului şi a presiunii sanguine prin creşterea FC şi
RPT. Ea realizează:
 arterioloconstricţie şi creşte RPT,
 venoconstricţie care menţine întoarcerea venoasă,
 creştere marcată a FC.
În absenţa răspunsului vegetativ, moartea se produce la pierderea a numai 15 – 20 % din
volumul sanguin, iar în prezenţa acestuia la pierderea a 30 – 40 % din volumul sanguin.

Fig.13.
5
 Fig.14.

Răspunsul hormonal.
Hormonii implicaţi sunt:
 catecolamine: noradrenalină (NA) şi adrenalină (A),
 sistemul renină-angiotensină- aldosteron,
 hormon antidiuretic – ADH
Hormonii modifică diametrul arteriolar (cresc fluxul în organele vitale prin redistribuire) şi
încearcă să conserve volumul lichidian pentru a menţine presiunea sanguină. A şi NA eliberate la
nivelul corticosuprarenalei stimulează terminaţiile adrenergice.
A reprezintă 80% din catecolamine şi determină vasoconstricţie (excepţie în ficat şi muşchii
scheletici) şi creşterea FC. NA determină vasoconstricţie generalizată crescând astfel RVP.
În şoc este stimulat SNS cu producerea în exces de catecolamine. NA secretată de
terminaţiile SNS determină efectele clinice ale vasoconstricţiei (paloare, transpiraţie). A eliberată
de CSR are efecte metabolice de 5 – 10 ori mai mari decât NA.

Fig.15.

Scăderea TA stimulează sistemul R-A-A prin scăderea volumului şi a presiunii de perfuzie;

creşte volumul sanguin prin aldosteron şi rezistenţa periferică prin angiotensină II.

Fig.16.
6
 ADH-ul sau vasopresina eliberat în lobul posterior al hipofizei ca răspuns la creşterea
osmolarităţii plasmatice (deshidratare) şi prin stimularea receptorilor de întindere atriali(secreţie
de FNA) determină reabsorbţie de apă la nivel renal prin creşterea permeabilităţii ductelor
colectoare şi a tubilor renali distali; creşte astfel volumul plasmatic şi se produce o urină mai
concentrată; are şi efect vasoconstrictor pe arteriole (creşte RVS).

Fig.17.

Fig.18.

Producţia energetică
Mitocondriile necesită oxigen pentru oxidarea aerobică a carbohidraţilor. În şoc prin lipsa
oxigenului, piruvatul se converteşte în lactat fără a intra în ciclul Krebs. În urma acestui proces se
produce o scădere marcată a moleculelor de ATP. Lactatul rezultat limitează producerea de ATP şi
apare acidoza lactică; acidul lactic se absoarbe în circulaţie şi determină acidoză metabolică. Aceste
acţiuni menţin doar temporar viabilitatea celulei. Fără ATP-ul necesar celulele nu-şi mai pot
menţine integritatea structurală şi mor.

Şocul decompensat progresiv

Şocul decompensat progresiv este o condiţie în care răspunsurile compensatorii nu mai pot
menţine presiunea sanguină şi perfuzia tisulară, apar complicaţiile datorită glicolizei anaerobe
desfăşurată în prezenţa hipoxiei tisulare care generează acid lactic şi acidoză metabolică. Fluxul
sanguin sărac nu mai poate îndepărta CO2 rezultând concentraţii mari de H2CO3.
7
 Hipoxia determină depresia centrului vasomotor medular şi depresia SNS. Se poate produce
ischemie pancreatică. În circulaţie se eliberează factorul depresor miocardic, care scade
contractilitatea miocardică şi mai departe compromite fluxul sanguin sistemic.
Caracteristic este: reducerea perfuziei în organele vitale și hipotensiune, tulburări
neurologice, puls periferic slab sau absent, aritmie și modificări ischemice pe ECG, scăderea
diurezei și acidoză metabolică progresivă.
Vasodilatarea şi sistemul de „pooling (băltire)” rezultat în urma hipoxiei continue contribuie
la deteriorarea organismului. Pe măsură ce şocul progresează se eliberează histamină şi bradikinină
care activează calea acidului arahidonic, ce va genera PGE2 şi PGI2 ambele fiind vasodilatatoare.
Alţi factori care duc la pierderea tonusului vascular periferic sunt acidoza, scăderea catecolaminelor
de la nivelul musculaturii vaselor şi scăderea activităţii SNS în urma hipoxiei cerebrale.
Semne de hipoperfuzie periferică:
 diureză < 20 ml/h mai mult de 2 h ( 0.5 ml/Kg/h),
 piele rece și umedă,
 sudorație,
 tulburări neurologice și mentale (neliniște, agitație, obnubilare, stupoare și coma),
 hipotensiune arterială (T.A.S < 90 mm Hg sau PAM<70mmHg),
 tahicardia sinusală (>120/min),
 puls periferic slab,
 tahipnea (>20/m) și dispnee secundară congestiei pulmonare,
 hipertermie sau hipotermia,
 sufluri valvulare și /sau raluri crepitante pulmonare.

Pe măsură ce șocul progresează se eliberează mediatori care cresc permeabilitatea capilară ca:
histamina, bradikinina, factor activator plachetar și citokine.
Alte mecanisme care contribuie la afectarea microcirculației sunt: formarea de agregate
extravasculare de neutrofile, CID. cu formarea de trombi intravasculari și modificări eritrocitare.
În această fază apare insuficienţa de organe şi dezvoltarea de complicaţii: scade orientarea
temporo-spaţială şi apare bradicardia (în urma depresiei cardiace), diureza scade şi poate coexista
edemul pulmonar acut. Sunt comune: distensia abdominală şi ileusul paralitic, tegumentele devin
reci şi uscate și fără o intervenţie rapidă pentru tratarea sursei de şoc se va instala stadiul
ireversibil.

Fig.19.

8
 Şocul ireversibil

Şocul ireversibil este starea finală în care în ciuda tratamentului se produce decesul. Linia de
demarcaţie între şocul decompensat şi cel ireversibil este greu de intuit. Ireversibilitatea este
determinată de acidoză, eliberarea de enzime distructive şi moarte celulară ischemică (duce la
insuficienţă de organ: renal, cord, plămâni, creier).
În evoluţia şocului se pot dezvolta unele mecanisme ce se autoactivează, îl agravează şi nu
sunt influenţate de tratament:
 vasoconstricţia scade viteze de curgere a sângelui → ↑vâscozitatea sângelui→↑
rezistenţă la curgere→ stază→tulburări circulatorii
 ↓volumului sanguin → ↓PA → vasoconstricţie periferică → hipoxie →
arteriolodilataţie → exudare de plasmă → ↓volumului → ↓PA → vasoconstricţie
periferică → hipoxie;
 ↓volumului sanguin→ hipoxie → leziuni capilare → coagulopatie de consum →
sângerări intracerebrale →↓volumului sanguin;
 hipoxie → leziuni capilare → formare de trombi→ hipoxie;
 ↓DC→ ↓PA→ ↓circulaţiei coronariene→ hipoxie→ acidoză miocardică→ ↓ forţei de
contracţie a cordului → ↓↓DC;
 ↓ forţei de contracţie→ ↓PA→ ↓circulaţiei coronariene→ ↓ forţei de contracţie a
cordului.


Fig.20. Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 101

Tipuri de şoc

Şocul se poate clasifica în funcţie de: etiologie, mecanism fiziopatologic, manifestări clinice.
Şocul cardiogen produs de cauze: miopatice(IMA, cardiomiopatia dilatativă, depresia
miocardului; mecanice( regurgitări mitrale, DSV, bloc A-V anevrism de ventricul, stenoză aortică,
stenoză hipertrofică idiopatică subaortică ) şi aritmii.

9
 Şocul obstructiv extracardiac produs de: tamponada pericardică; pericardită constrictivă;
embolia pulmonară severă; HTP severă; coarctaţia de aortă; datorită incapacităţii de umplere a
ventriculului în diastolă scade debitul cardiac prin scăderea volumului bătaie.
Şocul hipovolemic din hemoragii: gastro-intestinale, postoperatorie, hemofilia, naştere,
traumatisme; depleţie lichidiană.
Şocul distributiv: şoc septic; supradozare de toxice; anafilaxia; şoc neurogen; şoc
endocrinologic. Este caracterizat de o depresie severă a rezistenţei vasculare periferice şi afectarea
inimii.

Fig.21.

Şocul hipovolemic

Şocul hipovolemic, starea de “şoc clasic” sau şoc hipodinamic este urmarea unei pierderi de
volum sanguin circulant prin:
 hemoragie(internă sau externă),
 pierderi de lichide din corp care duc la deshidratare,
 sechestrare de lichide în anumite zone ca în pancreatita acută .
Evoluţia proceselor patologice este următoarea: scăderea volumului circulator, scade
întoarcerea venoasă, se reduce fluxul cardiac de ieşire(scăderea indexului cardiac), scade presiunea
sanguină, perfuzie tisulară devine necorespunzătoare. Urmează reacţia adrenergică cu modificări în
circulaţia periferică: vasoconstricţie intensă pe toate segmentele (arteriole, metarteriole, venule) în
teritoriul splahnic, renal, tegumentar, muscular pentru menţinerea fluxului coronarian şi cerebral
suficient(fenomen de centralizare a circulaţiei), fenomen reactiv de apărare a organismului, se
produce ischemie ± necroză, malfuncţia organelor şi şoc.
Acest proces poate fi armonic(permite revenirea la normal) sau dizarmonic producând leziuni
secundare la nivelul organelor.
Hipovolemia persistă după ce generează fenomenul vasoconstrictor cu centralizarea
circulaţiei ducând prin persistenţă la modificări morfofuncţionale ale circulaţiei capilare. Ele sunt
consecinţa: ischemiei cu hipoxie, hipercapniei, acidozei cu oprirea metabolismului aerob, scăderea
producţiei de ATP, oprirea proceselor ATP dependente, mai ales a acţiunii pompelor ionice 
creşterea permeabilităţii membranelor celulelor endoteliului capilar şi ale parenchimelor organice.
Consecinţe:
 pierderea lichidelor din vase spre interstiţiu şi pătrunderea de apă şi Na în celulă,
 edem interstiţial şi celular cu deperdiţie de apă din sectorul vascular şi hipovolemie,
 agregare de hematii + flux sanguin scăzut cu obstrucţia unor areale din circulaţia
capilară.
10
 Fig.22.

Ulterior se produce asincronism în vasomotricitatea sectorului capilar: arteriolele supuse

unei presiuni crescute dar şi ischemiei nu-şi mai pot menţine starea de contracţie, permiţând
pătrunderea sângelui în patul capilar de unde nu poate ieşi datorită contracţiei venulelor care se
mai pot opune unei presiuni de câţiva mm Hg.
Sângele se acumulează în patul capilar mai ales mezenterico-portal fiind sustras circulaţiei
sistemice, rezultă o stare acută de hipovolemie ce nu poate fi stăpânită cu cantităţi importante de
sânge. Durata de timp în care leziunile ischemice de la nivelul vaselor periferice se dezvoltă şi
determină furtul de masă sanguină şi apă este de 3-4 ore. Implicarea patului vascular justifică
introducerea terapiei vasodilatatoare alături de terapia volemică şi utilizarea soluţiilor cu efect
antiagregant-dextran 40.

Fig.23.

11
 Mecanisme compensatorii
Scăderea volumului intravascular scade fluxul cardiac, scădere care pe de o parte stimulează
SNS (creşte FC şi RVP prin vasoconstricţie), iar pe de altă parte activează sistemul R-A-A, creşte
secreţia de ADH; rezultatul fiind menţinerea tensiunii arteriale.
Dacă tratamentul este bun, şocul rămâne în faza neprogresivă; dacă pierderea de lichide
este masivă, mecanismele de compensare sunt depăşite şi şocul va progresa spre ireversibilitate.

Fig.24. Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 246

Şocul hemoragic apare prin pierdere masivă de sânge (şi imediată) în hemoragii: gastro-
intestinale, postoperatorie, hemofilia, naştere, traumatisme. Consecința leziunilor arteriale și/
venoase, secundare fracturilor, sângerării de origine gastrointestinală, hemotorax, sângerări intra-
abdominale.
Scăderea volemiei prin hemoragie acută produce șoc prin scăderea presarcinii.
Gravitatea depinde de sângele pierdut și viteză.
Hipovolemia este determinată de :
 scăderea DC
 scăderea presarcinii
 creșterea RVS

Sângerarea sub 10% nu modifică TA; sângerare între 15 – 20 % scade fracţia de ejecţie şi TAS se
reduce la 90-100 mmHg; sângerare între 35 – 45 % scade fracţia de ejecţie şi TA la zero.
Mortalitatea în şocul hemoragic este de 10 – 30%; manifestările clinice depind de volumul
sanguin pierdut şi de perioada în care se pierde; mecanismele compensatorii produc tahicardie
medie sau severă, hipotensiune şi vasoconstricţie.
Șocul hipovolemic nonhemoragic este consecința pierderilor de lichide de origine
gastrointestinală (vărsături, diaree), diureză excesivă (diuretice, diureză osmotică, diabet insipid),
febră mare (hiperventilație și sudorație excesivă), tulburare de aport hidric și extravazare de lichid
în spațiul interstițial cu formarea celui de“al treilea spațiu” (peritonită, ascită, edem traumatic).
Caracteristic
 scăderea DC
 creșterea RVS
 presiune de umplere joasă
12
 Traumatismele
Cele mai frecvente cauze de şoc traumatic sunt: leziunile de strivire ale muşchilor şi oaselor,
plăgi împuşcate, leziunile penetrante ale vaselor şi viscerelor, leziuni care produc şoc prin pierdere
masivă de sânge. O cantitate mare de sânge este reţinută la nivelul organelor, ţesuturilor şi celui de
al treilea spaţiu înainte ca şocul să se manifeste. Ex: teaca musculară poate reţine până la 1 litru de
sânge rezultat în urma fracturării femurului sau secţionării vaselor în urma fracturării femurului sau
secţionării vaselor femurale fără a se observa o creştere a diametrului ei; abdomenul reţine o
cantitate de lichid mai mare; traumatismele pot produce şoc şi prin sepsis datorat rănilor deschise
sau contaminării de la o peritonită.
Deshidratarea
În deshidratare apare şocul hipovolemic urmare pierderii masive de lichide prin: transpiraţii
profuze, diaree, vărsături, diabet insipid, ascită, IRC faza poliurică, cetoacidoză diabetică, boala
Addison, diureză osmotică, terapie diuretică. Deshidratarea minimă sau moderată nu produce şoc
deoarece fluidele trec conform gradientului de presiune din spaţiul interstiţial în cel intracelular.
Presiunea vasculară este menţinută pe seama ţesuturilor. Când deshidratarea este severă,
transferul apei nu mai este suficient pentru a menţine volumul intravascular şi apare şocul.
Arsurile
În special cele de gradul III determină şoc hipovolemic datorită pierderii de proteine
plasmatice la nivelul suprafeţei de arsură; pierderea de lichide se datorează creşterii permeabilităţii
endoteliului capilar care apare în primele 24 ore după arsură; se produc alterări ale metabolismului
celular prin tulburarea homeostaziei electrolitice şi alterării transportului de oxigen şi substanţe
nutritive la organe. În arsuri mediatorii chimici ai inflamaţiei pot cauza: vasodilataţie periferică,
creşterea permeabilităţii capilare şi pot favoriza ischemie tisulară la nivelul locurilor de arsură.
Aceşti mediatori agravează mecanismele compensatorii ale hipovolemiei şi fac hipotensiunea mai
profundă. Arşii sunt mai receptivi la infecţii datorită pierderii barierei tegumentare şi compromiterii
sistemului imun.

Fig. 24. Fiziopatologia şocului hipovolemic

13
 Şocul cardiogen

Şocul cardiogen se datorează compromiterii funcţiei cardiace;cauza principală este infarctul

miocardic (în IMA şocul apare în 5-7% din cazuri). Nu răspunde bine la tratament. Mortalitate mai
mare de 80 %. Cauze frecvente: cardiopatia ischemică acută, valvulopatiile, aritmiile grave.

Profil hemodinamic:
 scăderea DC
 creșterea PVC
 creșterea RVS
Cauze:
Cauze care produc creşterea presarcinii: IMA, miocardite/miocardiopatii, insuficienţă
mitrală/aortică, DSV/alte cauze congenitale care determină ICD, BPOC.
Mecanismul șocului în IMA:
 zona cu infarct de masa musculară în V.
 tamponadă cardiacă prin ruptură de perete
 perforația septului IV
 ruptura acută de mușchi papilari ai valvei mitrale

Contractilitatea cardiacă scăzută determină creşterea presiunii diastolice urmată de

scăderea presiunii sanguine. SNS este activat pentru a creşte postsarcina; sistemul R-A-A creşte
presarcina şi postsarcina (AG II); cordul nu mai poate funcţiona, scade fracţia de ejecţie, scade
presiune sanguină, scade perfuzia tisulară şi acidoza instalată accentuează disfuncţia cardiacă.
Cauze care scad presarcina: tamponadă pericardică, infarct de ventricul drept,
pneumotorax.
Scăderea presarcinii scade pătrunderea sângelui în cord (tamponadă şi PNX) şi scade fluxul
sanguin în ventriculul stâng datorită contractilităţii scăzute a ventriculului drept (infarct). Ca
mecanism compensator apare stimularea SNS care creşte FC, dar nu compensează defectul de
umplere.
Clinic: creşte FC, la jugulare pulsul este abia perceptibil, diureza scăzută.
Cauze care cresc postsarcina
Apare când cordul nu mai poate menţine presiunea crescută determinată de HTA şi stenoza
aortică; ventriculul stâng hipertrofiat se decompensează şi astfel presiunea sanguină scade. În
embolia pulmonară masivă, datorită obstrucţiei se produce brusc insuficienţă cardiacă dreaptă.
În toate aceste cazuri cordul nu mai poate menţine fluxul sanguin, iar mecanismele
compensatorii iniţiale împiedică adaptarea cordului.
În infarctul miocardic, şocul se produce dacă se pierde 40% din masa ventriculară stângă.
Mecanismul compensator simpatic creşte frecvenţa cardiacă, iar fluxul sanguin insuficient scade
aprovizionarea cu O2 şi substanţe nutritive a musculaturii cardiace.
Creşte rezistenţa periferică totală, iar vasoconstricţia creşte postsarcina, forţând miocardul
să efectueze un lucru mecanic mai mare pentru a susţine fracţia de ejecţie.
Presarcina creşte datorită sistemului R-A-A şi a diurezei scăzute. Hipotensiunea este
susţinută prin creşterea RVP. Se reduce fluxul sanguin în organe împiedicând funcţionalitatea lor
normală şi forţând celulele să treacă la metabolism anaerob.
Clinic: grade diferite de edem pulmonar, hipotensiune severă, oligoanurie, tegumente reci şi
uscate, palide, senzoriu alterat, tahicardie, distensie abdominală, prezenţa de zgomote hidroaerice.

14
 Fig.25.Șocul cardiogen
Şocul distributiv

Este caracterizat prin tulburări de distribuție ale sângelui:

 șoc septic
 șoc anafilactic
 șoc neurogenic
Apare ca o consecinţă a vasodilataţiei masive ce apare în distribuţia necorespunzătoare a
volumului sanguin. Hipoperfuzia rezultă din şuntarea anormală a unui debit cardiac normal sau
crescut. Volumul sanguin trece de la nivel central (organe esenţiale) la nivelul patului vascular
periferic, mai ales cel venos. În această formă de şoc volumul sanguin rămâne acelaşi, chiar se
produce o creştere în capacitanţă a vaselor periferice (scade RVP) ce determină scăderea întoarcerii
venoase la nivelul cordului. Se produce astfel un dezechilibru între volum şi capacitate vasculară.
Stimularea simpatică nu poate corecta efectele vasodilataţiei.

Şocul neurogenic

Este rezultatul unei leziuni sau disfuncții la SNS. Se poate produce pin blocarea
farmacologică a SNS sau prin leziunea măduvei spinării până la cel puțin nivelul a T6.
Se produce la pierderea tonusului vasomotor prin vasodilataţie generalizată, prin inhibarea
SNS şi stimularea SN parasimpatic; se produce vasodilataţie şi fenomenul de băltire al sângelui la
nivelul vaselor de capacitanţă (teritoriul splahnic sau periferic).
Cauze:
 depresia centrului vasomotor central prin traumatisme,
 edem cerebral,
 anestezie generală profundă,
 leziuni medulare cervicale,
 supradozaj de medicamente (barbiturice, opiacee, tranchilizante).
Leziunile medulare şi anestezia medulară înaltă întrerup calea simpatică, blocând
vasoconstricţia şi stimulând vasodilataţia. Persoanele cu leziuni medulare cervicale prezintă deseori
bradicardie datorită efectelor SN parasimpatic asupra cordului.

15
 Fig.26.Şocul neurogen

Şocul septic

Şocul septic este un răspuns inflamator la diverse microorganisme (bacterii, ciuperci,

protozoare, viruși) și toxinele lor.
Şocul septic este acea stare de “şoc cald” cunoscut ca o stare hiperdinamică a circulaţiei
cu: index cardiac crescut; vasodilataţie periferică; extremităţi calde şi colorate (dacă nu este o
leziune pulmonară).
La originea manifestărilor din șocul septic stă vasodilatația la nivel de macro și
microcirculație
Profil hemodinamic: creșterea DC și scăderea RVS. Când vasodilatația nu răspunde la
vasoconctrictoare deces.

Este prezent în: stări septice şi stări inflamatorii neseptice ca resorbţii de hematoame,
remanierea plăgii traumatice sau operatorii, febră de resorbţie, evoluţie inflamatorie acută a unor
boli autoimune. Hipotensiunea este prezentă, dar pulsul este amplu şi extremităţile calde.
Apare prin sepsis generalizat ce determină hipotensiune, disfuncţie organică, oligurie,
acidoză lactică şi alterarea stării generale. Este punctul terminal al sindromului de răspuns
inflamator sistemic (SIRS).
SEPSIS= 2 sau mai multe criterii de SIRS: temp. peste 38grade sau sub 36, FC peste 90, FR
peste 20, leucocite peste 12000 sau sub 4000, semne de infecție, TA poate fi normală.
Șoc septic= semne de sepsis, hipotensiune refractară cu TAS sub 90mmHG după bolus de
20-40ml/kg și PAM sub 65mmHg .
Organisme cauzatoare: E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Originea poate fi
comunitară sau nozocomială prin complicaţii ale unor proceduri invazive.
Frecvent este cauzat de endotoxinele, proteazele sau alte produse ale germenilor gram
negativ. Are o rată de mortalitate de 60%.

Germenii gram pozitiv pot influenţa şocul septic prin eliberarea de exotoxine, polizaharidul
A, polizaharide capsulare, peptidoglicani, enzime şi hemolizine.

Mulţi dintre bacilii gram negativi produc hemolizine, proteaze şi elastaze. Se produce
distrugerea barierelor tisulare, a membranelor macrofagelor şi imunglobulinelor. Aceşti bacili au o
structură unică ce le favorizează supravieţuirea. Endotoxina este o lipopolizaharidă (LPZ), porţiune
a membranei externe a bacilului gram negativ care iniţiază manifestările clinice din sepsis. LPZ se
leagă de o proteină transportoare care se ataşează pe monocite şi macrofage printr-un receptor
16
specific de suprafaţă şi induce eliberarea de TNF şi IL-1. Sistemul macrofagic activat eliberează
citokine, factori de coagulare, complement şi prostaglandine.

Fig.27.
Aceştia determină lezarea capilarelor şi creşterea permeabilităţii (este baza sindromului de
detresă respiratorie). Endotoxina, TNF şi IL stimulează oxid nitric sintetaza din macrofage şi celulele
musculare netede şi se formează cantităţi mari de oxid nitric un puternic vasodilatator.
În şocul septic se eliberează mediatori: vasodilatatori: histamină, kinine, PGI 2 şi E2, lipidul A
(component toxic al endotoxinelor), endorfine, TNF, IL1-2, NO şi vasoconstrictori: LTB4,
tromboxanul A2.
Iniţial se produce o vasodilataţie periferică urmată de creşterea RVP şi a debitului cardiac;
distribuţia ineficientă a fluxului sanguin (evidenţiată prin acidoza lactică) urmare efectului
mediatorilor vasodilatatori şi vasoconstrictori; consecinţa este o dilataţie neadecvate în anumite
paturi vasculare. Cu toate că debitul cardiac este crescut, fracţia de ejecţie a ventriculului drept şi
stâng sunt scăzute, ambii ventriculi sunt dilataţi; creşterea presarcinii menţine volumul bătaie în
ciuda contractilităţii scăzute. FE scăzută, dilataţia ventriculară şi activitatea ventriculară redusă ca
răspuns la umplere demonstrează că există şi depresie miocardică în şoc. Moartea survine prin
hipotensiune şi insuficienţă pluriorganică.

Fig.28.

Şocul septic este asociat şi cu deranjarea cascadelor proteolitice care controlează

coagularea, metabolismul kininelor şi activarea complementului.
Secvenţe: activarea coagulării pe cale intrinsecă (de contact); activarea kalicreinei; inactivarea
proteolitică a inhibitorului de C1 şi generarea de C5a; injectarea de endotoxină în bolus determină
creşterea de TNF alfa la 30 de minute, este maxim la 90 minute şi a IL 6-8 cu vârful de creştere la
2-4 ore; creşte activitatea tisulară a plasminogenului şi a plasminei; apoi creşte durabil PAI-1
(inhibitorul activatorului plasminogenului); se realizează o fibrinoliză timpurie ce explică
hipercoagulabilitatea;
Ibuprofenul (inhibitor de ciclooxigenază) blochează multe răspunsuri, chiar şi creşterea
indusă de endotoxine a ACTH, cortizol, adrenalină şi NA.

17
 În evoluţie pot apare tulburări ale circulaţiei periferice cu timp lent de revenire a pulsului
capilar şi chiar cu hipoxie(scăderea saturaţiei cu O2 a Hb). Se produce o discrepanţă între
performanţa macrocirculaţiei (stimulată ca la efort) şi circulaţia periferică unde se produc tulburări
de distribuţie datorită prezenţei unui edem interstiţial, fenomenelor de agregare şi coagulare
intravasculară rezultând un şuntaj periferic cu neconcordanţă între oferta şi necesităţile de oxigen.

Fig.29.

În evoluţia şocului, fenomenul de maldistribuire a circulaţiei capilare, fenomenul de şuntaj

periferic se manifestă prin creşterea saturaţiei de O2 a sângelui venos mixt dovedind o extracţie
diminuată de O2 de către ţesuturi, semn al tulburărilor circulatorii şi a incapacităţii celulare de a
utiliza O2 (celulă); este momentul instalării leziunilor organelor diseminate care implică o mare
gravitate.
Efecte sistemice
Şocul este iniţiat de agentul infecţios care bulversează imunitatea organismului. Ca o
consecinţă a apărării organismului gazdă se eliberează mediatorii de şoc cu efectele: vasodilataţia,
distrugerea endoteliului capilar, agregare trombocitară cu formarea de microemboli, depresie
miocardică şi alterarea contractilităţii miocardice. Se produce astfel o perfuzie tisulară
necorespunzătoare, acidoză lactică care va accentua depresia miocardică şi funcţia organelor vitale.
Manifestări clinice: creşterea temperaturii, a FC şi FR, scăderea presiunii sanguine, diureză
scăzută, stare generală alterată. Simptomele iniţiale sunt nespecifice dar poate fi suspectat când
există un focar iniţial de infecţie. În stadiile iniţiale poate fi crescut CO din sânge datorită unei rate
metabolice crescute induse de toxina bacteriană. TAS crescută şi TAD scăzută (scade RVP).
Tegumentele sunt calde şi umede; când mecanismele de compensare sunt depăşite, TA scade iar
şocul se aseamănă foarte mult cu cel hemoragic.

Fig.30.Fiziopatologia șocului septic

18
 Şocul anafilactic şi reacţiile anafilactoide

Şocul anafilactic este cea mai dramatică şi mai rapid evolutivă formă de şoc ce apare în
urma unei reacţii alergice,exagerate față de un antigen, în câteva secunde; colapsul vascular
periferic apare în câteva minute; anafilaxia este o reacţie IgE mediată. O reacţie asemănătoare
apare şi-n absenţa IgE şi se numeşte reacţie anafilactoidă.
Numeroase substanțe pot produce antibiotice, anestezice, AINS, venin, hormoni (insulina, ACTH,
vasopresina), analgezice, alimente (ou, legume, chiocolată, etc.).

Fig.31.

Hipotensiunea urmare a:
 scăderii presarcinii prin hipovolemie și vasodilatație
 scăderii postsarcinii și a RVS
 disfuncției cardiace prin ischemie
Cauze: vasodilataţie cu perfuzie tisulară necorespunzătoare; alterarea endoteliului capilar;
activarea factorilor de coagulare.

Șocul obstructiv se produce de la existența unui obstacol mecanic care împiedică ieșirea
sângelui din inimă.
Cele mai frecvente cauze sunt:
 tamponada cardiacă
 tromboembolismul pulmonar
 pneumotoraxul

Fig.33.

19
 Afectarea organică în șoc

Tractul gastrointestinal
 scăderea fluxului sanguin<50% menține aportul de O2 la peretele intestinal
 scăderea fluxului sanguin >50% ruptura barierei intestinale cu transudare bacteriană
și de toxine în circulația sistemică efecte multisistemice
 vasoconstricția splahnică scăderea motilității gastrointestinale cu risc de ileus
paralitic, ulcerații ale mucoasei și malabsorbție de carbohidrați și proteine
 pancreasul și intestinul ischemic produc factor depresor miocardic
Ficatul:
 inițial crește glucogenoliza și neoglucogeneza hiperglicemia
 tardiv depozite de carbohidrați epuizate scade neoglucogeneza hipoglicemia
 scade capacitatea de metabolizare a ac. lactic agravează acidoza metabolică
 tulburări ale metabolizării bilirubinei hiperbilirrubinemia
 ischemia necroză centrolobulară și creșterea transaminazelor hepatice
 pasaj bacterian intestinal
Mușchiul:
 șoc catabolismul proteinelor musculare substrat energetic
 mușchiul ischemic acumulează de acid lactic
 importante slăbiciuni musculare apariția de tulburări ventilatorii
Rinichi
 hipotensiunea moderată mecanisme de autoreglare cu menținerea perfuziei renale și
a FG
 hipotensiunea importantă vasoconstricție afectarea fluxului sg scăderea FG
 inițial ADH și Aldosteronul cresc reabsorbția tubulară de H2O și Na produc o mică
cantitate de urină concentrată care este săracă în Na (insuficiență prerenală).
 persistența ischemiei necroză tubulară acută
Respirator
 inițial tahipnea prin: catecolamine, acidoză metabolică, hipercatabolism
 creșterea spațiului mort crește nr. alveole ventilate și neperfuzate
  afectarea oxigenării și retenție de CO2
Hemostaza
 șoc septic  CID cu activarea coagulării și fibrinolizei scăderea fibrinogenului,
 prelungirea T. de trombina și tromboplastina parțial activată,
 trombopenia,
 nivele crescute de D dimeri și PDF
Inimă
 șoc hemoragic vasodilatalație coronariană miocardul prezervat răspunde la
stimulare simpatică cresc forța și frecvența contracției ventriculare epuizarea
endocardului (necroză subendocardică) crește deteriorarea fluxului coronarian și
eliberarea de factori depresori miocardici insuficiență cardiacă
Sistem nervos central
 creșterea eliberării de catecolamine nervozitate și agitație inițial. Tardiv apar
tulburări de conștiență.

20
 fig.35

Complicaţiile şocului
Acidoza lactică
În absenţa oxigenului celulele sunt forţate să intre în metabolism anaerob, acidul piruvic
este convertit în acid lactic. Acidul lactic prelungeşte starea de anaerobioză şi scade contractilitatea
miocardică accentuând hipoxia tisulară.

Sindrom de detresă respiratorie a adultului (SDRA)

În şocul prelungit datorită hipoxiei severe se produce lezarea pereţilor alveolari şi apare
pneumonita interstiţială (plămânul de şoc) considerată ca mecanism principal în SDRA; la aceasta
se adaugă şi lezarea directă sau indirectă a membranei alveolo – capilare. Cauze directe sunt
pneumonita de aspiraţie şi inhalarea de substanţe toxice. Cauze indirecte sunt răspunsul sistemic în
caz de sepsis, traumatisme sau pancreatită. Indiferent de cauză se produce o lezare acută a
plămânului datorată unui răspuns masiv inflamator al ţesutului pulmonar. Macrofagele alveolare şi
activarea endotoxinică a complementului atrage şi activează neutrofilele care vor elibera o serie de
mediatori toxici, care la rândul lor distrug membrana alveolo – capilară crescându-i
permeabilitatea. Mediatori: enzime proteolitice, ROS, PG, leucotriene şi PAF.
Alveolita difuză creşte permeabilitatea alveolară şi realizează edemul pulmonar prin
trecerea în spaţiul alveolar al lichidului interstiţial. Hipoxemia este cauzată de şuntul intrapulmonar
şi apare în stadiile iniţiale. Extravazarea hidrică prin membrana capilară pulmonară determină
depunerea de fibrină şi proteine, producând membranele hialine identice cu cele observate la
prematuri. În acest fel scade complianţa şi capacitatea funcţională pulmonară.
Clinic: dispnee, infiltrate pulmonare diseminate ce produc hipoxie refractară. Acidoza
respiratorie apare în stadiile finale cu hipercapnie accentuată.

CID (coagulare intravasculară diseminată)

Apare secundar unor leziuni masive ale organismului în stare de şoc. Mecanismul principal
este de agregare plachetară anormală şi activarea factorilor de coagulare, ca răspuns se produce o
coagulare generalizată la nivelul microcirculaţiei, se vor consuma fibrină, trombocite şi alţi factori
de coagulare ceea ce va iniţia fibrinoliza. Fibrinoliza activă produce şi eliberează produşi de
degradare a fibrinei care alături de consumul excesiv de trombocite şi factor de coagulare întrerupe
procesul normal de coagulare şi produce hemoragie. Clinic sunt prezente simptome ale coagulării

21
în microcirculaţie, incluzând tegumente marmorate, pat unghial cianotic şi simptome de sângerare
difuză. Este un cerc vicios al coagulării şi anticoagulării.
Sindromul disfuncţiei organice multiple (MODS)
Reprezintă pierderea progresivă a funcţiei la două sau mai multe organe în urma unei
leziuni majore. Cea mai comună cauză este şocul septic. Mortalitatea este corelată cu numărul de
organe afectate ajungând până la 80 – 100 % când sunt afectate mai mult de trei organe şi până la
45 – 55% când sunt afectate două organe.
Deseori începe cu insuficienţă pulmonară manifestată prin SDRA urmată rapid de IR. Când
mecanismele de compensare sunt depăşite, scăderea circulaţiei în corticala renală poate determina
necroză tubulară acută şi IR. Efectele cardiovasculare apar datorită mediatorilor septici sau
depresiei miocardice indusă de şoc. Disfuncţia miocardului poate exacerba ischemia miocardică,
creşterea presiunilor diastolice reduce gradientul presional pentru perfuzia miocardului la care se
adaugă tahicardia care timpul disponibil pentru umplerea diastolică. În sepsis reactivitatea la
catecolamine este redusă.
Sunt frecvente afectările gastro-intestinale şi hepatice (ileus paralitic, alterarea testelor
hepatice), este compromisă funcţia de sinteză şi detoxifiere a ficatului; cresc transaminazele, LDH şi
bilirubina; ischemia hepatică afectează centrul lobulului hepatic, cel venos şi cruţă capătul arterial;
este prezentă congestia centrală şi necroza centrolobulară; şocul septic afectează canaliculale
biliare prin toxinele bacteriene, creşte mai mult bilirubina decât transaminazele. Căderea
sistemului imun scade capacitatea de apărare, producându-se infecţii cu germeni oportunişti. CID
accentuează mai mult hipoxia tisulară. Sunt prezente şi anomalii ale coagulării, mai ales în şocul
septic şi traumatic; activarea cascadei coagulării poate determina coagulare intravasculară
diseminată cu trombocitopenie, anemia hemolitică microangiopatică, scăderea fibrinogenului şi
prezenţa de produşi de degradare ai fibrinei în circulaţie.

Fig.36. Cauze, simptome şi consecinţele şocului

Leziuni de bază în şoc

Leziuni ischemice care se produc datorită hipoxiei cu afectarea metabolismului aerob şi

oprirea proceselor ATP dependente, cu afectarea sistemelor enzimatice ale pompelor ionice şi
metabolismului proteic. Acumularea unor metaboliţi intermediari şi finali ai unor lanţuri
metabolice creează un mediu acidotic şi hipoosmolar intracelular cu tulburarea permeabilităţii
22
membranei celulare şi a organitelor (mitocondrii). Afectarea mitocondrială în şoc priveşte:
modificări de structură, ionice(scade Mg, creşte Ca, modificări ale Na şi K), apa intră în celulă şi
mitocondrii determinând intumescenţa celulei. Pătrunde Ca şi apoi Na. Ca eliberat şi din
mitocondrie trece în citosol unde activează sistemele de cuplaj, troponină sau calmomodulină,
activează enzimele ATP azice şi sistemele metabolice specifice celulei şi consumarea rezervelor de
ATP. Are loc privarea sistemelor enzimatice de menţinere a homeostaziei de sursele de energie şi
accelerarea proceselor de distrugere ale structurilor anatomice ale celulei. Culminează cu explozia
mitocondriei, proces ce are loc în 7 faze, a patra fiind ireversibilă. Invazia calcică în ischemia de
durată este atestată de rigiditatea cadaverică. Rezultă că leziunea ischemică determină leziuni
progresive şi moarte celulară în mod relativ lent pe durată de timp variabil: minute în creier şi
miocard, zile în tegument.
Leziunile de reperfuzie se produc în ţesuturile ischemice care nu depăşesc faza a 4 a, când are
loc reperfuzarea cu sânge prin terapie.
Ex. tipic când într-un membru ischemiat după câteva ore se reface pulsul. Când membrul intră
în rigiditate şi se edemaţiază necesită amputare.
Leziunile sunt produse de prezenţa în ţesuturi de radicali activi de oxigen produşi prin acţiunea
xantinei(bază purinică) asupra oxigenului molecular sosit cu sângele oxigenat. Xantina apare în
urma degradării intense a ATP.
Radicalii de O oxidează acizii graşi ai fosfolipidelor membranare determinând lezarea
mitocondriilor şi a membranelor celulare cu consecinţe letale pentru celule şi inactivează
proteinele prin lezarea ADN-ului. Se produc o serie de fenomene în cascadă cu generarea unui
focar inflamator iniţial aseptic şi apoi septic în ţesuturile lezate şi diseminarea de deşeuri şi
mediatori celulari, cât şi leziuni organice la distanţă.
La fel evoluează şi şocul hemodinamic. Vasoconstricţia şi ischemia consecutivă generează
fondul pe care apar leziunile de reperfuzie care apoi evoluează pe cont propiu. Rezultă deci că
timpul scurt de reanimare a creierului şi miocardului este dat de leziunile secundare de reperfuzie
şi nu de leziunile ischemice. Cea mai frecventă leziune de acest tip este IRA apoi leziuni digestive,
hepatice, pancreatice, pulmonare până la insuficienţă organică multiplă.
Leziuni de tip inflamator apar în orice zonă agresionată imun sau grefată septic.
Aglomerarea de elemente celulare ale imunităţii nespecifice, macrofage şi polinucleare
neutrofile se face la scurt timp după agresiune şi apare distrucţia tisulară prin factori chemotactici
generaţi de mastocite. Aceştia au rolul de remaniere a leziunii, de îndepărtarea componentelor
străine şi a resturilor celulare pregătind cicatrizarea.
Atât macrofagele cât şi leucocitele activate dezvoltă capacitate litică foarte agresivă prin
generare de superoxizi şi proteaze active. Superoxizii acţionează prin geneză de acid hipocloros
care în contact cu un mediu bogat în NaCl are capacitatea de a neutraliza antiproteazele din zonă
şi face loc acţiunii proteazelor proprii care distrug elementele asupra cărora acţionează.
Se produc un număr mare de mediatori tisulari necesari activării celulelor ce participă la
inflamaţie determinând vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii: IL, interferon, PG, leucotriene,
tromboxan, derivaţi de inozitol fosfaţi.
Cantonarea fenomenelor la nivelul zonelor lezate direct se resimte la distanţă prin febră,
sindrom hiperdinamic, efect hipermetabolizant, efect catabolizant proteic.
Ruperea barierei din jurul zonei de inflamaţie determină diseminarea procesului şi-n alte
organe cu apariţia de focare lezionale. Acest mecanism stă la baza multor forme de şoc
hiperdinamic urmat de apariţia unor leziuni la distanţă cu insuficienţă organică multiplă.
Lezarea anatomică a organelor se mai produce prin acţiunea complementului activat pe
cale directă sau alternativă de complexele imune, endotoxine, compuşi chimici ce pot determina
leziuni de tip apoplectic datorită leziunilor capilare induse precoce şi însoţite de fenomene de
decompensare hemodinamică acută – colaps.

23
 Starea de colaps este un fenomen de decompensare acută puse pe seama unor reflexe de tip
vagal ce apare ca: colaps ortostatic; sincopă emoţională; forme diferite de lipotimie cu geneză
neurogenă, emotivă sau în timpul unor intervenţii minore, injecţii, puncţii; efect hipergravitaţional
din acceleraţiile mari din aviaţie. Se recunosc şi forme de colaps terminal ca forme de
decompensare finală a hemodinamicii în evoluţia unui şoc clasic. Există şi anumite stări de şoc care
au alura unui colaps grav: şoc alergic şi unele forme de şoc endotoxinic datorită degranulării
mastocitelor prin acţiunea complementului activat, complexe imune (şoc anafilactic).

24
25
 APARATUL EXCRETOR

Rinichiul este un organ important în menținerea homeostaziei organismului prin

capacitatea lui de a elimina substanțe nefolositoare și de reținere a celor necesare; are
capacitatea de sinteză a unor hormoni și intervine în procese metabolice.
Bolile renale apar și evoluează prin afectarea funcțiilor glomerulo-tubulare și a
perfuziei renale. Afectarea glomerulul duce la pierderi de proteine, afectarea tubilor
modifică funcția de reabsorbție tubulară și se vor pierde aminoacizi, bicarbonat, glucoză,
minerale și electroliți. Alterarea funcției glomerulo-tubulare determină și modificarea
compoziției urinii cu posibilitatea formării de precipitate în căile urinare și risc de uropatii
obstructive. Substanțe ca ureea, creatinina, urați, toxine, se elimină prin excreție, dar în
leziunile renale ele se pot acumula. Rinichiul este organ de sinteză pentru hormoni ca:,
renină, calcitriol PG, kinine, eritropoietină și excreția renală este influențată de hormoni ca:
ADH, vasopresină, calcitriol, PG, insulină, FNA, estro- progesteroni, tiroxină, cortizoletc.
Aceste interrelații hormonale îl implică în reglarea metabolismelor hidro mineral, acidobazic,
în menținerea presiunii arteriale. Rinichiul are și funcții metabolice importante ca: sinteza
glucozei din schelete carbohidrate și din lactatul absorbit(în TCP unde sunt degradați și AG);
în acidoză disociază amoniacul de glutamat; hormonii steroizi și insulina sunt inactivați
parțial în rinichi. Scăderea numărului de nefroni funcționali din BCR îi afectează și funcțiile
metabolice.
Glomerulul are ca principală sarcină asigurarea RFG ce reprezintă volumul apei
plasmatice aflată sub control epitelial. RFG scade atunci când scade suprafața de filtrare în
situații de afecțiuni inflamatorii, creșterea presiunii în capilarele glomerulare, scăderea
perfuziei, nefrotoxicele, depuneri de amiloid afectează funcția glomerulară.

Fig.1.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 101

1
 INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ

IRA este un sindrom acut determinat de pierderea totală sau parţială a funcţiilor
renale de excreţie și de echilibrare a statusului hidroelectrolitic,
 caracterizat fiziopatalogic de un declin rapid(sub 2 zile) al F.G. sub 10 ml/min
 clinic prin oligoanurie, retenţie azotată şi tulburări ale echilibrului
hidroelectrolitic şi acido bazic.
Termenul de “insuficienţă renală acută” (IRA) a fost înlocuit cu cel de “leziuni renale acute”
(LRA), pentru că defineşte mai bine varietatea afectărilor renale.
Caracteristici:
o rata de filtrare glomerulară redusă,
o retenţia bruscă a metaboliţilor endogeni şi exogeni (uree, potasiu, fosfaţi,
sulfaţi, creatinină, medicamente administrate),
o volum urinar scăzut (sub 400 mL/zi).

Fig.2.Clasificarea IRA

I. I.R.A. prerenală(funcţională, azotemie prerenală) în care rinichii sunt normali.

II. IR.A. renală (intrinsecă, organică) produsă de boli ale parenchimului renal.
III. I.R.A. post renală(mecanică, obstructivă) prin obstrucţie acută a tractului urinar.

I. I.R.A. prerenală cuprinde 50- 80% din I.R.A.

Deşi rinichii sunt indemni, hipoperfuzia severă sau prelungită poate conduce la o leziune
renală parenchimatoasă ischemică şi azotemie renală intrinsecă. Orice afecţiune care reduce
semnificativ presiunea de perfuzie renală, scăderea filtrării glomerulare şi azotemie poate
duce la insuficienţă renală de cauză prerenală.
 dacă LRA prerenale sunt identificate timpuriu şi tratate corect, disfuncţiile renale pot
fi reversible,
 dacă există o cauză ce continuă să afecteze perfuzia renală, se poate ajunge la
distrugerea ischemică a nefronului şi necroza tubulară acută.

Cauze de IRA:
1. Hipovolemia secundară din:

2
  hemoragie, arsuri, deshidratare, șoc hipovolemic,
 pierderi gastrointestinale prin vărsături, drenaj, diaree,
 pierderi renale prin diuretice, diureză osmotică, ICSR,
 sechestrare de lichid extravascular în pancreatite, peritonite, traumatism,
arsuri, hipoalbuminemie.
2. Hipoperfuzie renală prin debit cardiac scăzut secundar unor boli miocardice, valvulare,
pericardice, aritmie, tamponadă, șocul cardiogenic, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă
congestivă severă, HTP, embolie pulmonară, insuficienţa hepatică – schimbări hormonale ce
afectează circulaţia şi tensiunea la nivelul rinichilor,CH prin șunturi arteriovenoase, SN, stări
cu hipoproteinemie sub 5mg%, boli renovasculare(stenoze de arteră renală),
3. Vasodilataţie sistemică în septicemii cu gram negativi, pancreatite, după
antihipertensive(vasodilatatoare puternice), prin scăderea postsarcinei, anestezii, anafilaxii.
4. Vasoconstricţie renală(funcțională, hemodinamică) în hipercalcemie, după norepinefrină,
epinefrină, ciclosporină, amfotericină B, inhibitorii ciclooxigenazei, inhibitorii enzimei de
conversie ai angiotensinei.
5. Sindrom de hipervâscozitate în mielom multiplu, macroglobulinemie, policitemie.
6. Alte cauze: sepsis, embolie arterială, tromboza arterială sau venoasă, tumori, coagulare
intravasculară diseminată, eclampsie, hipertensiune malignă, vasculită.

Pierderile în dauna volumului intravascular, scăderea volumului arterial "efectiv"

conduce la scăderea T.A. medie care va stimula baroreceptorii arteriali cu declanşarea de
răspunsuri pentru menţinerea T.A. ca: activarea S.N. simpatic; activarea sistemului R.A.A.,
eliberarea de vasopresină şi endotelină.
Eliberarea acestor substanţe induce centralizarea circulaţiei cu vasoconstricţie
splahnică şi musculocutanată, cu reducerea pierderilor prin glandele sudoripare. Este
păstrată perfuzia cerebrală şi cardiacă.
Receptorii de întindere din arteriolele aferente, răspunzând la reducerea presiunii de
perfuzie declanşează relaxarea celulelor musculare netede şi vasodilataţie (autoreglare).
Este mărită biosinteza prostaglandinelor renale vasodilatatoare (prostaciclină, PGE 2)şi a
oxidului nitric care dilată preferenţial arteriolele aferente.
Angiotensina II produce vasoconstricţie preferenţială în arteriolele eferente. In acest
fel va fi menţinută presiunea intraglomerulară şi fracţia filtrată este crescută.

Fig.3. Mecanismul de autoreglare în IRA

3
În hipoperfuzia severă, aceste mecanisme compensatorii sunt depăşite şi la nivelul rinichiului
se produce vasoconstricţie severă cu ischemie şi scăderea F.G.
Insuficienţa prerenală  fluxul sanguin scăzut în rinichi duce la hipoperfuzie.
Azotemia, consecinţă a hipoperfuziei renale  exces de compuşi azotaţi în sânge. Apare în
40% până la 80% din cazurile de IRA.
Întreruperea fluxului sanguin în rinichi  distribuirea oxigenului  hipoxemie şi
ischemie  leziuni ale rinichiului.
Rata de filtrare glomerulară (RFG) scăzută  acidoză metabolică şi dezechilibrul
electrolitic cu creşterea reabsorbţiei tubulare a sodiului şi a apei.
Ischemia prelungită determină leziuni de necroză tubulară şi leziuni disrumptive ale
M.B.(membranei bazale) a tubilor, care nu mai reabsorb selectiv apa şi electroliţii. Rezultă o
accentuare a oligoanuriei şi reabsorbţia unor produşi toxici care se adaugă retenţiei azotate.
Scăderea F.G., creşterea reabsorbţiei tubulare şi creşterea catabolismului proteic realizează
azotemia extrarenală.

Fig.4. Depășirea mecanismului de autoreglare în IRA

Medicamentele care interferează cu răspunsul adaptativ pot converti o hipoperfuzie

compensată în azotemie prerenală.
Inhibitorii biosintezei P.G. renale (ciclooxigenazei) sau ai enzimei de conversie a
angiotensinei (ACE) nu se utilizează în perioada de creştere a reninei cu vasoconstricţie
renală şi hipoperfuzie.
Inhibitorii ACE la cei cu stenoză bilaterală de arteră renală anulează efectele
angiotensinei, de păstrare a presiunii de F.G. distal de stenoză prin creşterea presiunii
sistemice şi constricţie selectivă a arteriolelor eferente.
Sindromul hepato renal(SHR) este o formă severă de IRA în care vasoconstricţia
renală şi retenţia activă de Na pot preceda alterarea hemodinamicii. SHR complică evoluţia
unei insuficienţe hepatice prin ciroză, o rezecţie hepatică, obstrucţia biliară şi diverse boli
maligne. Se poate instala progresiv sau rapid, urmare unor alterări hemodinamice ca
hemoragii, paracenteze, diuretice, vasodilatatoare, inhibitorilor de ciclooxigenază
administrate abuziv. Prezenţa unei vasoconstricţii intrarenale, a hipoperfuziei şi a ischemiei
nu opreşte evoluţia IRA nici după compensarea hemodinamică.

II. I.R.A. intrinsecă se produce prin:

1. Obstrucţie renovasculară bilaterală sau unilaterală în rinichi unic funcţional prin:
 obstrucţia arterei renale în ASC, tromboză, vasculite, anevrism disecant,
embolism,
 obstrucţia venei renale, tromboză venoasă bilaterală, compresie.

4
 2. Boli ale microvascularizaţiei sau glomerulilor: glomerulonefrite şi vasculite,
sindrom hemolitic uremic; purpură (PTT); CID; toxemia din sarcină(preeclamsia); HTA
accelerată; nefrite de iradiere; nefrita interstițială alergică, LED, sclerodermie.
GN
 rapid progresivă: granulomatoza Wegener, boala anti-MBG – sindrom Goodpasture,
forme pauciimune,
 mediată de complexe imune: endocardita bacteriană subacută, LES, crioglobinurie,
prin infecţii bacteriene streptococice,
 nefropatia cu IGA – purpura H- Schonlein-

3. Necroză tubulară acută(frecvent am bolnavii spitalizați) prin următoarele

mecanisme:
 ischemic(șoc), la fel ca în IRA prerenală şi-n complicaţii obstetricale,
 toxine exogene: substanţe de contrast, ciclosporine, AB(peniciline, sulfamide,
cefalosporine, rifampicină, chinolone), citostatice( cisplatin), solvenţi organici
(etilen glicol), săruri de metale grele, anestezice etc,
 toxine endogene: pigmenţi heminici( rabdomioliză, hemoliză), acid uric,
oxalaţii, mielom,

Necroza tubulară acută este cauză de insuficienţă renală în cazul pacienţilor în stare
critică. Utilizarea medicamentaţiei nefrotoxice (streptomicină, penicilină, şi amfotericină) la
pacienţii vârstnici sau în cazul indivizilor cu insuficienţă renală, creşte riscul de necroză
tubulară acută, la fel și în cazul pacienţilor cu LRA prerenale prelungite.
Necroza tubulară acută este potenţial reversibilă dar poate dura săptămâni sau luni până ce
se restabileşte funcţia renală adecvată.

4. Nefrite interstiţiale prin:

 alergie la AB, beta-lactamide, sulfonamide, trimetoprim, rifampicină,
inhibitori de ciclooxigenază, diuretice( captopril),
 infecţii: bacteriene (PNA, leptospriroza), virale, fungice,
 infiltraţii: limfom, leucemie, sarcoidoză,
 idiopatică, nefrita interstiţială acută,
 medicamente precum antibioticele, anti-inflamatoarele (aspirina, brufen),
 infecţii şi boli imunitare ca lupus, leucemia, limfomul, şi sarcoidoza.

5. Depozite intratubulare obstructive prin proteine din mielom, acid uric, oxalaţi,
acyclovir, metotrexat, sulfonamide.
6. Rejecţie de alogrefă renală, reacţie la transfuzii, complicaţii postoperatorii
(bypass cardiac, complicaţii obstetrice),

Factori de risc pentru IRA

 vârsta,
 obstrucții în vasele de sânge din member,
 diabetul,
 hipertensiunea,

5
  insuficienţa cardiac,
 boli de rinichi și de ficat.

Patogenia IRA

Mecanismele IRA de cauză renală pot fi grupate în mecanisme ischemice, inflamatorii

şi toxice care pot induce necroză tubulară acută.

IRA ischemică

IRA ischemică este prezentă în aceleaşi boli ca şi IRA prerenală, dar nu se remite la fel
de rapid după reluarea perfuziei renale normale, se produce afectarea ischemică a celulelor
tubulare (epiteliu) care necesită 1—2 săptămâni pentru refacere. În cazuri grave se produce
necroză corticală bilaterală şi IR ireversibilă.
Mecanismele prin care hipoperfuzia renală deteriorează F.G:
 alterarea hemodinamicii renale cu reducerea perfuziei şi a F.G., nefropatia
vasomotorie,
 obstrucţia fluxului urinar în tubi prin celule sau detritusuri (cilindrii) din
epiteliul ischemiat,
 retrodifuziunea pasivă transtubulară a F.G. datorită epiteliul tubular ischemiat
şi cu necroze ce alterează permeabilitatea permiţând trecerea ultrafiltratului
în interstiţiu,
 activarea neutrofilelor din vase şi leziunile mediate de neutrofile(eliberează
mediatori vasoconstrictori).
Consecinţele sunt: oligoanuria, scăderea hipertoniei medulare( afectarea
mecanismului de concentrare a urinii) şi trecerea neselectivă de apă şi electroliţi din
interstiţiu spre capilarele peritubulare (presiune oncotică mare).

Fig.5.
Faza incipientă, de la câteva ore la zile este perioada de dezvoltare a ischemiei în
care scăderea F.G., scăderea fracţiunii filtrate (FPR) şi ischemiile compromit oxigenarea
renală.
Ischemia celulelor endoteliului are la bază blocarea producerii de vasodilatatori(NO,
prostaciclină) şi a eliberării vasoconstrictorilor (endotelina).

6
 Ischemia celulelor tubulare renale este mai accentuată în porţiunea dreaptă a tubului
proximal şi ramură ascendentă a ansei Henle, regiuni care străbat joncţiunea cortico-
medulară şi medulara externă, au un aranjament unic al vascularizaţiei în contracurent şi
sunt uşor hipoxice la normal. Au un necesar mai mare de O2 datorită transportului activ de
sodiu (ATP dependent). Produc ATP doar prin fosforilarea oxidativă mitocondrială (O 2
dependent) şi nu din glicoliză anaerobă.
Ischemia celulară determină:
 epuizarea ATP-ului,
 inhibiţia transportului activ(Na),
 edemaţierea celulei,
 acumularea Ca intracelular,
 alterarea metabolismului fosfolipidic,
 formarea de radicali liberi,
 peroxidarea lipidelor membranare.
Această fază poate fi reversibilă prin restabilirea fluxului sanguin renal.

Fig.6.

În faza de stare care durează 1-2 săptămâni, RFG rămâne scăzută la 5-10ml/min chiar
prin corecţie hemodinamică. Motivele acestei stabilităţi sunt: defect epitelial celular stabil,
vasoconstricţie intrarenală persistentă, eliberare anarhică de mediatori vasoactivi din
endoteliilelezate(NO şi endotelină), congestia vasculară medulară cât şi leziunile induse de
ROS şi alţi mediatori derivaţi din leucocite sau celulele parenchimului renal.
Cei mai frecvenţi mediatori cu rol în IRA sunt: NO, endotelina, FNA, glicina, ATP, Ca
citosolic, ROS, fosfolipaza A2, molecule de adeziune celulară(integrine, selectine), factori de
creştere(epidermal-EGE, insulin like-IGF).
Leziunile mediate de radicalii liberi sunt cele mai grave în timpul reperfuziei şi
reoxigenării. Epiteliul tubular necrotic permite scurgerea solvenţilor filtraţi, creatinină, uree,
făcând F.G. ineficientă.
Leziunea celulelor epiteliale determină vasoconstricţie secundară prin feed-back
tubuloglomerular. Deteriorarea reabsorbţiei în segmentele proximale este însoţită de
creşterea ei în tubul distal şi de constricţia arteriolelor aferente adiacente cu compromiterea
perfuziei şi F.G.

7
 Faza de recuperare este definită de regenerarea celulelor tubulare şi revenirea FG la
nivel fiziologic.
IRA prin mecanism ischemic apare mai frecvent după intervenţii laborioase pe
sistemul cardiovascular, la bolnavii cu hemoragii, deshidrataţi sau în sepsis.

IRA nefrotoxică

Rinichii sunt caracterizaţi de o irigaţie bogată (30% din D.C.), capacitate de

concentraţie a toxinelor în interstiţiul medular prin circulaţia renală în contracurent şi celule
epiteliale renale (transportori specifici).
Aminoglicozidele şi Cisplatinul din F.G. sunt acumulate în celulele tubului proximal
după interacţiunea cu rezidurile fosfolipidice din marginea în perie a membranei şi
interferează procesarea fosfolipidelor de către lizozomi, induc leziuni mitocondriale, inhibă
activitatea ATPazei şi transportul solviţilor, leziuni membranare prin RO. Ambele cauzează şi
vasoconstricţie prin feed-back tubuloglomerular.
IRA în aceste situaţii este monooligurică datorită deteriorării mecanismului de
concentrare a urinei.
Substanţele de contrast produc un declin acut a RFG, sediment benign urinar,
excreţie fracţionată a Na scăzută şi leziuni tubulare în formele severe.
Mecanisme: vasoconstricţie şi ischemie prin eliberarea endotelinei; toxicitate
tubulară directă; precipitare intraluminală a proteinelor sau cristalelor de acid uric.
Ciclosporina produce vasoconstricţie, ischemie, contracţia celulelor mezangiale şi
scăderea suprafeţei de filtrare.
Amfotericina B acţionează prin vasoconstricţie renală şi toxicitate directă tubulară.
Tub contort proximal: aminoglicozide, cefalosporine, cadmiu, potasiu dicromat, potassium
dichromate,
Vase renale: AINS, inhibitori ACE, ciclosporina A,
papile: fenacetinul,
glomeruli: interferonul alfa, aurul, penilcilamine,
Interstițiu: cefalosporine, cadmiu, AINS

Rabdomioliza şi hemoliza cauzează IRA la hipovolemici şi acidotici.

Mioglobina şi Hb au efecte toxice directe pe celulele epiteliale tubulare, induc
cilindrii intraluminali şi inhibă oxidul de azot determinând vasoconstricţie şi ischemie la cei
cu hipoperfuzie renală. În aceste cazuri la patogeneza IRA pot contribui hipovolemia sau
acidoza prin inducerea formării de cilindri. Ambele sunt inhibitori puternici ai oxidului nitric,
astfel că în condiţii de de hipoperfuzie renală pot declanşa vasoconstricţie renală şi ischemia.
Obstrucţia intratubulară se mai poate produce prin:
 cilindrii care conţin lanţuri uşoare de Ig, proteine
 acid uric, oxalaţi (intoxicaţia cu etilen glicol).
Obstrucţia acută a arterelor şi venelor renale determină declin abrupt a RFG. ASC prin
embolizări cu colesterol determină o reacţie cu celule gigante şi fibrinoliză în pereţii vasului
sanguin cu îngustarea şi obstrucţia lumenului. Ocluzia vascularizaţiei conduce la hipoperfuzie
glomerulară şi scăderea RFG. În nefritele alergice se produce infiltrare tubulointerstiţială cu
macrofage, limfocite, plasmocite, PMN şi edem interstiţial.

8
 Hipercalcemia compromite FG prin vasoconstricţie intrarenală. În mielomul multiplu
mecanismul de bază este sinteza de cilindrii intratubulari ce conţin lanţuri uşoare de Ig,
lanţuri ce pot avea acţiune toxică directă pe celulele epiteliale tubulare.
În sarcină se produce azotemie prin leziuni ischemice, iar postpartum prin
microangiopatie trombotică.

III. Insuficienţa postrenală(5%) prin obstrucţie la nivelul:

Insuficienţa postrenală este cauzată de afecţiuni clinice, care cauzează obstrucţia
urinară. Insuficienţa postrenală netratată, ajunge la distrugerea nefronilor şi la insuficienţa
intrarenală.

1. Ureteral: cheaguri de sânge, calculi, edem sau inflamaţie, papile renale necrotice,
fibroza retroperitoneală sau hemoragie, intervenţii chirurgicale, tumori sau cristale
de acid uric.
2. Col vezical: vezică neurogenă, medicamente anticolinergice, hiperplazie prostatică,
calculi, cancer, stricture, cheaguri de sânge, infecții.
3. Uretră: stricturi, valve congenitale, fimoză.
Cele mai frecvente sunt obstrucţiile ureterale fie prin :
 obstrucţie intraluminală: calculi, trombi, papile păstoase,
 infiltrarea peretelui ureteral în neoplazie,
 compresiune externă: fibroză retro peritoneală, neoplazie, abces, ligaturare
chirurgicală.
Scăderea F.G. este urmarea creşterii presiunii intraluminale, distensia pelvisului şi a
calicelor.

Secvenţa evenimentelor fiziopatologice în IRA este următoarea:

 vasoconstricţia intrarenală urmare a disfuncţiei endoteliale cu dezechilibru între
endotelină şi oxidul nitric. NO se combină cu anionul superoxid generând
peroxinitratul, un puternic radical oxidant ce amplifică injuria renală. Scăderea NO
endotelial accentuează vasoconstricţia şi creşterea NO tubular creşte efectul
ischemiei.

9
 congestia medularei prin vasoconstricţie şi congestia capilarelor de către hematii,
plachete şi leucocite reduce mai mult hipoperfuzia medularei. Leucocitele eliberează
mediatori vasoconstrictori cu efect pe capilarele din medulara externă(pot agrava o
IRA la bolnavi cu hemodializă),
 injuria subletală(reversibilă) caracterizată prin leziuni la nivelul citoscheletului actinic
cu afectarea funcţiei acestor celule(explică ruperea marginii în perie),
 injuria oxidativă este promovată de endotoxine prin PMN, ce eliberează citokine ca
IL1, TNF alfa, PAF, mediatori care exprimă molecule de adeziune pe suprafaţa
endoteliului vascular favorizând atracţia leucocitelor. Leucocitele activate eliberează
ROS care împreună cu radicalii liberi din celulele tubulare lezate induc leziunea
oxidativă din IRA obstructivă.
 injuria letală, necroza urmare a depleţiei rezervelor de ATP şi activităţilor pompelor
ionice, tumefierii celulare, activării fosfolipazelor şi proteazelor şi depleţiei de glicină.
 apoptoza favorizată de deficienţa factorilor de creştere, de alterarea adeziunii celulă
matrice şi celulă – celulă, de hipoxie, ROS, agenţi farmacologici, creşterea Ca citosolic.
Consecințe:
 insuficienţă renală intrinsecă sau parenchimatoasă  leziuni ale structurilor de
filtrare ale rinichilor
 nefotoxicitatea sau inflamaţia  stratul subepitelial lezat ireparabil.
 ischemie severă sau prelungită  leziuni renale (leziuni parenchimale ischemice) +
exces de compuşi azotaţi în sânge (azotemie renală intrinsică).
 pierdere de lichide hipotensiune  ischemie  ţesut ischemic  radicali liberi
toxici  cauzează edem, lezare, necroză.
 necroza cauzată de nefrotoxine tinde să fie uniformă şi limitată la tubii proximali, pe
când necroza ischemică tinde să fie distribuită aleator în părţi diferite ale nefronului.

Fig.7.
Din punct de vedere clinico biologic fazele IRA sunt: de iniţiere, oligurică, diuretică și de
recuperare.

10
1.Faza de iniţiere (debut) - faza preanurică durează 24-36 ore, se manifestă prin: semnele
bolii de bază, oligoanurie(500-300ml/24h); uree sanguină 50-80 mg/dl; Creatinină sanguină
1,2-1,4mg/dl.
IRA debutează având ca substrat o afecţiune clinică ce duce la necroza tubular(ex.
hemoragia, care reduce debitul sanguin şi perfuzia renală).
Dacă este aplicat un tratament adecvat, în această fază, prognosticul este favorabil.
2. Faza Oligo- anurică- caracterizată de: o scădere persistentă a ratei de filtrare glomerulară
şi necroza tubulară, durează 9-17 zile, cu manifestări digestive, cardiovasculare, neurologice,
respiratorii, cutanate, renale şi generale.
Necroza tubulară  cauzează dezintegrarea celulelor, edem ischemic  rezultă
obstrucţia tubulară  o creştere retrogradă a presiunii şi o scădere a RFG  creşterea
permeabilităţii tubulare şi curgeri inverse.
Eliberarea intrarenă de angiotensină II sau redistribuţia fluxului sanguin de la cortex la
medulară  constricţia arteriolelor aferente  creşterea permeabilităţii glomerulare şi
scăderea RFG.
Debitul de urină mai puţin de 30 mL/oră sau 400 mL/zi timp de câteva zile sau
săptămâni.
Rinichii răspund la restricţia fluxului sanguin prin conservarea sodiului şi a apei.
În această fază, eliminarea eficientă a rezidurilor metabolice, apă, electroliţi, acizi, din
corp, nu poate fi realizată de rinichi. Prin urmare, apar: azotemia, retenţia de fluide,
dezechilibre electrolitice şi acidoza metabolică.
Funcţia imunologică este afectată, pacientul poate deveni anemic din cauza suprimării
secreţiei de eritropoietină de către rinichi şi a vieţii mai scurte a celulelor roşii cauzate de
acumularea de toxine.

Paraclinic:
 examenul de urină: volum sub 400ml/24h; osmolaritate scăzută, aspect tulbure;
proteinurie între 1-10g/24h, uree sub 10g/zi, în sediment celule epiteliale,
hematii, leucocite, cristale, cilindrii hematici, epiteliali, granuloşi; germeni.
 hematologic: anemie normocromă, normocitară, leucocite crescute cu
neutrofilie, trombocite normale sau scăzute.
 biochimic:
o uree sang. creşte rapid 50-100mg/dl/zi şi lent 10-20mg/dl/zi. Creatinina
creşte cu 0,5 mg/dl/zi; acidul uric 9-12mg/dl.
o hidroelectrolitic: deperdiţii hidrice, osmolaritate sanguină scăzută, Na, Cl,
Ca, bicarbonatul şi proteinele totale sunt scăzute; K, acizii organici, sulfaţii,
fosfaţii, Mg sunt crescute.
o acidobazic: acidoza se produce prin retenţie de protoni, componentă
respiratorie, catabolism, pierderi digestive, perfuzii abundente. Alcaloza
apare rar prin perfuzii alcalinizante şi pierderi de suc gastric.
o glicemia creşte prin: tulburări în secreţia glucagonului şi STH, rezistenţa la
insulină, deficit în utilizare glucozei la periferie şi gluconeogeneză
crescută.
o creşte lipemia.
o tulburări hormonale: PTH, STH, calcitonina, prolactina şi estradiolul cresc,
hormonii tiroidieni şi testosteronul scad.
3. Faza Diuretică

11
 o marcată de secreţie urinară crescută mai mare de 400 ml/24 ore: în
trei feluri: reluare bruscă a diurezei în 1-2 zile până la 3000-4000ml/zi;
reluare progresivă cu 300-400ml/zi; reluare lentă până la 500-
600ml/zi,
o RFG poate fi normală sau crescută, mecanismele de suport tubular
sunt anormale,
o excreţia urinii diluate cauzează deshidratare şi dezechilibre
electrolitce,
o nivele crescute de uree şi compuşi azotaţi în sânge produc diureza
osmotică şi deficit de potasiu, sodiu, şi apă,
o poate dura zile sau săptămâni,
o se caracterizează prin îmbunătăţirea stării generale,
Paraclinic :
o examen de urină: hipostenurie mai mare decât în faza anurică, proteinurie
redusă; produşi de retenţie azotată reduşi; creşte excreţia de Na, Ca, Mg,
fosfaţi, în sediment celule epiteliale de descuamare, hematii, leucocite,
germeni.
o biochimic: în primele 4-5 zile cresc produşii de retenţie azotată,
staţionează în următoarele 5-7 zile şi apoi scad rapid, cresc proteinele
sanguine, creşte osmolaritatea plasmei, Na, CL şi Ca rămân scăzute şi revin
la normal K, Mg şi fosforul.
4. Faza de recuperare funcţională se caracterizează prin poliuria corijabilă prin
aport hidric. Scade retenţia azotată, FG creşte progresiv timp de un an, funcţiile
tubulare se normalizează.
Funcţia renală se îmbunătăţeşte rapid în 5-25 zile. Începe prin recuperarea ratei de
filtrare glomerulară şi a funcţiei tubulare în aşa măsură încât nivelele serice de uree, compuşi
azotaţi şi creatinină se stabilizează. Azotemia dispare gradual şi apare convalescenţa.
Această fază reprezintă o revenire treptată la normal sau la o funcţie renală aproape
normală pe o perioadă cuprinsă între 3 şi 12 luni.

Fiziopatologia complicaţiilor IRA

1. Supraîncărcarea volemică intravasculară este urmarea scăderii eliminărilor de apă

şi Na. Se manifestă prin raluri, edeme periferice, edem pulmonar. HTA apare rar în
nefroscleroză hipertensivă.
2. HiperK: K creşte cu 0,5 mmol/zi, la cei cu oligurie; este foarte severă la cei cu
acidoză, rabdomioliză, hemoliză, liză tumorală; produce anomalii EKg, parestezii, slăbiciune,
paralizie flască.
Hipo K apare în nefrotoxicitatea prin aminoglicozide, cisplatin, amfotericină B (leziuni
epiteliale profunde).
3. Acidoza metabolică: zilnic se elimină 50-100 mmol acizi nonvolatili, este severă
când se suprapune pe stări cu producţie endogenă.
Alcaloza apare doar prin greşeli terapeutice.

4. Hiperuricemia: acidul uric se elimină prin F.G. şi secreţie tubulară.

5. Hiperfosfatemia apare prin rabdomioliză, hemoliză şi liză tumorală.
6. HipoCa, hiper Mg, anemia, prelungirea timpului de sângerare, infecţie

12
 Mai sunt posibile complicaţii cardiace(aritmii, infarct, embolie pulmonară prin
supraîncărcare de volum, acidoză şi hiperK), sângerări gastro-intestinale.
Sindrom uremic determină pericardită şi tamponada cardiacă.

Fig.8. Fiziopatologia IRA

Fig.9.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 119

13
 INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ
Insuficienţa Renală Cronică (IRC), cunoscută şi ca boala renală cronică(BCR),
reprezintă pierderea progresivă a funcţiei renale prin anomalii ale structurii sau funcţiei
rinichiului care au o durată mai mare de 3 luni.
Frecvent este diagnosticată ca urmare a investigaţiilor efectuate persoanelor cu risc
ridicat de afectare renală(HTA, DZ, antecedente heredocolaterale). Niveluri crescute de
creatinină indică o scădere a filtrării glomerulare şi a capacităţii de excreţie a rinichilor.
Modificări ca: albuminurie >30 mg/zi (proteinurie >150 mg/zi), anomalii ale
sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematiei etc.), diselectrolitemii, modificări acido-
bazice sau metabolice, leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renală), leziuni structurale
ale rinichiului diagnosticate prin examene imagistice, RFG sub 60 ml/min/1,73 m2 sunt
indicatori ai lezării rinichiului.
Evidenţierea evoluţiei cronice este necesară pentru diferenţierea BCR de injuria acută
a rinichiului, respectiv de bolile renale acute. Dacă cronicitatea nu poate fi documentată de
istoricul investigaţiilor anterioare, este necesară repetarea investigaţiilor într-un interval de
3 luni.
Scurt istoric
Studiul insuficientei renale cronice a fost început de către Prevost și Dumas în anul
1823 care au realizat primul studiu experimental privitor la retenția de uree și continuat de
observațiile clinice făcute de Richard Bright în anul 1827.
Poirry și L’Heritier au introdus termenul de uremie (cu manifestările datorate toxinelor
uremice) și Volhard care a propus termenul de “pseudouremie” apărută în urma edemului
cerebral.
Ulterior au continuat cercetări complexe prin care s-a demonstrat și contribuția
dezechilibrelor cardio-vasculare, hidroelectrolitice și acido-bazice la simptomatologia
insuficienței renale cronice.
John P. Merril (1917-1984) a condus echipa care a realizat primul transplant de rinichi
cu succes (1954) și a elaborat teoria “middle molecule” ce presupune că simptomatologia
din insuficiența renală cronică este secundară efectului unor substanțe toxice cu o greutate
moleculara medie.

Etiologia IRC

I. Nefropatii glomerulare
1. GNC primare
2. GNC secundară din: amiloidoză renală, glomerulo scleroză diabetică, nefropatie
lupică, nefropatie din purpura reumatoidă, nefropatia din poliarterita nodoasă, nefropatia
din boala Wegener, nefropatia din sindrom Goodpasture.

II. Nefropatii interstiţiale: bacteriene şi nebacteriene

1. PNC
 primară fără obstrucţie.
 secundară cu obstrucţie: stenoza joncţiunii pielo- ureterale, fibroza
retroperitonială, fibroza ureterală, disectazia colului vezical, adenom
prostatic, litiază renală, procese tumorale benigne şi maligne, reflux vezico –

14
 ureteral, stricturi ureterale. Poate fi secundară unor factori predispozanţi
metabolici sau toxici: DZ, gută, oxaloză, cistinoză, hiperparatiroidism, abuz
de fenacetină, hipoK.
III. Nefropatii vasculare: nefroscleroza comună, nefroscleroza malignă, obstrucţia arterei
renale, tromboza venei renale, scleroze sistematizate, DZ.
IV. Nefropatii din disproteinemii: amiloidoza, mielom multiplu, B. Waldenstrom,
crioglobulinemia mixtă Ig A-IgM.
V. Nefropatii ereditare: polichistoza renală, sindrom Alport, cistinoza, acidoza tubulară,
rinichiul displazic.
VI. Nefropatia endemică balcanică
VII.TBC renală: prin iradiere, prin intoxicaţii cu metale grele: Pb, Cd, Au ,Hg, sarcoidoză.

Etiologia observată în mai multe țări a permis o grupare în funcție de frecvența apariției unor
afecțiuni:

Cauze frecvente Cauze mai putin frecvente Cauze rare

Glomerulonefrite Polikistoza renală Mielom multiplu
Nefropatii interstițiale Boala renală ereditară Amiloidoza
HTA LED Guta
Diabet zaharat Drepanocitoza (siclemie) Tuberculoza
Uropatie obstructivă PAN
Granulomatoza Wegener
Nefrocalcinoza
Necunoscute
Tab.1 Grupare cauzelor IRC in raport cu frecvența (Tratat nefrologie Ursea vol 1- pg 1064)

Patogenia IRC

I. Teoria clasică a nefronilor patologici

Nefronii ar fi lezaţi din punct de vedere anatomic în grade diferite şi la nivele diferite.
Tipuri de leziuni ale nefronilor:
 nefroni de formă normală dar hipertrofiaţi,
 nefroni cu glomeruli normali sau hipertrofiaţi dar cu tubi atrofiaţi,
 nefroni cu glomeruli lezaţi dar cu tubi normali,
 nefroni cu tubi care prezintă alternativ segmente dilatate şi atrofiate.
La aceste modificări se adaugă o diversitate de leziuni proliferative interstiţiale şi
anomalii vasculare, rezultatul fiind o arhitectonică renală haotică. Corespunzător sunt
afectate variat şi progresiv diferitele funcţii glomerulo-tubulare. Haosului anatomic îi
corespunde haosul funcţional. Este rupt echilibrul glomerulo tubular al nefronilor lezaţi, iar
urina finală va fi rezultatul acţiunii tuturor nefronilor.
II. Teoria nefronilor intacţi conform căreia există 2 populaţii de nefroni:
 intacţi morfologic şi funcţional,
 lezaţi, total nefuncţionali.
Se presupune iniţial, că procesul distructiv interesează numai o parte din nefroni care îşi
pierd funcţia. Grupul restant suferă o adaptare funcţională în sensul creşterii FG, precum şi
procesul de transport tubular per nefron. Nefronii sunt supuşi unui efort osmotic
permanent. Pe măsură ce scade numărul nefronilor restanţi, efortul efectuat creşte. Se

15
asigură formarea urinei, însă se limitează funcţia renală. Volumul nefronilor restanţi creşte
de 10-20 ori(TCP) şi capacitatea funcţională creşte cu 150%.
Această teorie nu poate fi aplicată la GNC în care sunt modificări la toate structurile
renale.
Ipoteza lui Bricker consideră că în IRC, cu toate alterările anatomice are loc un proces de
adaptare la necesităţile homeostaziei fiind respectat echilibrul glomerulo - tubular(FG
corespunzător unei adaptări a transferurilor tubulare). În IRC, nefronii lezaţi, chiar la o
reducere a funcţiei cu 10 din normal, se comportă ca şi când ar fi normali. Supuşi la un
aport identic excretă cantităţi egale de deşeuri azotate, apă şi electroliţi.
Mecanisme de adaptare:
 scăderea FG este compensată pentru unele substanţe prin filtrare(uree, creatinină),
 prin creşterea concentraţiei plasmatice a acestor substanţe, urmate apoi de o sporire
a sarcinii filtrate per nefron,
 pentru apă şi sodiu scăderea FG este compensată prin scăderea reabsorbţiei
tubulare,
 creşte secreţia substanţelor eliminate prin secreţie(K, H).
A fost emisă ipoteza „contrapartidă” conform căreia răspunsul adaptativ faţă de o masă
renală redusă pentru menţinerea echilibrului extern determină o serie de simptome sau
semne(dezvoltarea hiperparatiroidismului pentru menţinerea echilibrului fosfaţilor este
responsabil de o parte din manifestările osoase din IRC).

Fiziopatologia BCR

Clasificarea fiziopatologică a BCR

Toţi indivizii cu rata de filtrare glomerulară < 60 mL/min/1.73 m2 timp de 3 luni se

clasează ca având boală renală cronică, indiferent de prezenţa sau absenţa leziunilor renale.
Leziunea renală este definită ca o stare patologică renală, incluzând și modificările testelor
de sânge şi urină sau modificări imagistice.
1.BCR deplin compensată: diminuarea uşoară a funcţiei; leziuni renale cu RFG
normală sau relativ crescută (≥90 mL/min/1.73 m2).
În acest stadiu, de deplină compensare, evoluția se întinde pe zeci de ani.
Din punct de vedere anatomo-funcțional rinichiul are o populație de 2.500.000 de nefroni și
nu toți participă la mecanismul fiziologic de formare a urinii astfel încât, și în caz de lezare
mecanisme de compensare sunt rezervele anatomo-funcţionale. La efort apar manifestările
bolii de bază și o posibilă poliurie tranzitorie. Dacă numărul nefronilor funcționali este mai
mare de 50%, nu există anemie, creatinina și ureea serică sunt normale și densitatea urinară
este mai mare de 1022.
.
2. BCR în stadiu de retenţie compensată prin: reducere uşoară a RFG (60–89 mL/min/1.73
m2) cu leziuni renale; populația de nefroni este între 25% - 50% și cuprinde: faza poliurică și
faza de retenție azotată fixă.
 poliurie, Cr 1,5-2mg/dl, D-1022, H-4-3,5mil/mmc,
 retenţie azotată fixă. Cr 3-4mg/dl, D-1017, H 3,5-3mil/mmc, uree sanguină sub
100mg/dl.
Retenţie moderată, fără semne clinice, cu sau fără semne moderate de IRC.

16
 Mecanismele de compensare sunt: hipertrofia nefronilor restanţi, poliuria
compensatorie şi HTA şi retenţia azotată fixă.
3. Stadiu de BCR decompensată: reducerea moderată a RFG (30–59 mL/min/1.73
m2). Normele britanice disting stadiul 3A (RFG 45–59) şi stadiul 3B (RFG 30–44).
Cr 5-6mg/dl, D-1010-1011, H-3-2,5mil/mmc, uree sanguină peste 100mg/dl, osmolaritate
plasmatică alterată; numărul de nefroni funcționali este intre 10% - 25%; are o evoluție ce
durează luni de zile, sunt prezente manifestările bolii de fond.
Mecanismele de compensare sunt depăşite.
4. Stadiu de uremie: reducerea severă a RFG (15–29 mL/min/1.73 m2)
Pregătirea pentru terapia de înlocuire renală. Cr peste 6mg/dl, D sub-1010, apare anemia
severă cu un număr de eritrocite de 2.500.000 – 2.000.000/mm3H-2,5-2mil/mmc, uree
sanguină peste 150 mg%(300-500mg/dl), osmolaritate plasmatică alterată; manifestări
viscerale multiple, tratament conservator; are o evoluție de săptămâni sau luni de zile și apar
manifestările viscerale; numărul nefronilor este sub 10%, manifestările clinice includ oligurie
și izostenurie.

5. Uremie depăşită: insuficienţa renală stabilită (RFG <15 mL/min/1.73 m2, terapie
de înlocuire renală permanentă, sau boala renală în ultima fază. Cr, uree sanguină variabile,
D -1010, H-2,5-2mil/mmc, uree sanguină 300-500mg/dl, osmolaritate plasmatică alterată.
Mecanisme de compensare: hemodializă, dializă renală, transplant renal.

Termenul de boală renală cronică nedependentă de dializă, este folosit pentru acele cazuri
cu boală renală stabilă, care nu necesită tratamente de susţinere a funcţiei vitale (incluzând
dializa sau transplantul renal). Boala renală cronică, care necesită cele 2 tipuri de
terapie (dializa sau transplantul), se mai numeşte și boală renală în ultimă fază.

Mecanismele compensatoare în IRC

Rinichiul își menține homeostazia în condiții de repaus cu ajutorul ajutorul urmatoarelor
mecanismelor compensatorii:
1. Activarea rezervelor anatomo funcţionale când o parte din nefroni sunt lezaţi.
2. Hipertrofia nefronilor restanţi ramasi intacti care asigura perfuzarea urmată de
creşterea FG per nefron şi creşterea funcţiilor tubulare pentru asigurarea balanţei
glomerulo-tubulare.
3. Poliuria compensatorie: pentru a elimina produșii de catabolism, este necesară o
cantitate de urină peste 2000 ml și o densitate ce nu depășește 1022. Există diureză
apoasă care depinde de aportul de lichide şi ADH şi diureză osmotică ce depinde de
încărcătura osmotică a FG. În acest fel se explică variaţiile diurezei, ale densităţii
urinare între 1001-1040, ale osmolarităţii urinare între 50-1300 mOsm. Această
elasticitate funcţională a rinichiului este alterată în IRC. Poliuria compensatorie (peste
2000 ml/24 h cu densitate sub 1018). Inițial, când populația nefronilor este între 50
%-35%, poliuria este hipostenurică iar la o populație de nefroni sub 35% devine
izostenurică.
4. HTA creşte fracţia de FG asigurând o mai bună epuraţie a substanţelor toxice până la
valori de 170 mmHg. Peste aceste valori poate accentua evoluția bolii renale datorită
lezării microcirculației renale.

17
 5. Retenţie azotată fixă (50-100 mg/dl). Retenția azotată fixă este faza in care probele
biologice cresc moderat, numărul de nefroni funcționali este sub 35%, numărul de
eritrocite 3.000.000 – 3.500.000/mm3, ureea serică sub 100 mg%, creatinina serică 3-
4 mg% și densitatea urinară nu depășește 1017.

Ipoteze de explicare a poliuriei:

 ipoteza lezională a lui Volhard (efortul funcţional crescut induce modificări
morfologice ale epiteliului tubular cu pierderea funcţiei de concentrare a urinei),
 ipoteza poliuriei de necesitate a lui Frey: creşterea FG pe nefronul funcţional
depăşeşte capacitatea de reabsorbţie tubulară a apei, Na, Cl, dezechilibrul
glomerulo tubular şi creşterea excreţiei lor urinare,
 ipoteza poliuriei forţate a lui Volhard (poliuria este rezultatul unei diureze
osmotice induse de uree),
 ipoteza creşterii vitezei fluxului urinar de-a lungul tubilor (pe nefronii restanţi pe
lângă FG creşte şi viteza fluxului urinei în tubi, scurtând timpul de contact între
urina din tubi şi nefrocit),
 ipoteza acţiunii diuretice a guanidinelor (în IRC există deficit de eliminare a
guanidinelor care au acţiune diuretică),
 lipsa de receptivitate a tubilor distali şi colectori la acţiunea hormonului ADH
datorită leziunilor tubulare.
Evoluţia poliuriei: moderată cu hipostenurie, accentuată cu izostenurie,
pseudonormalurie cu izostenurie şi oligurie cu izo/subizostenurie. Densitatea în urina finală
1010-1011. Poliuria apare când 50% din nefroni sunt funcţionali iar izostenuria când scad la
35%.

Teoria “trade-off”
Există o teorie “trade-off” ce susține că există un răspuns sistemic reglator la reducerea
funcțională a rinichilor constituit din 2 etape:
 identificarea dezechilibrului în schimburile glomerulare și tubulo-interstițiale la nivel
renal,
 activarea sistemului de control central.
Cel mai sugestiv exemplu este cel al hiperparatiroidismului dezvoltat
pentru menținerea echilibrului fosfaților. Pe măsura ce scade filtrarea glomerulară, scade și
reabsorbția tubulară, ce va avea ca efect creșterea fosforului seric și scăderea calcemiei.
Apare astfel hiperparatiroidismul secundar care va menține echilibrul fosfo-calcic dar cu
repercusiuni negative asupra sistemului osteo-articular.

Fiziopatologia marilor sindroame din BCR

În IRC, funcțiile renale sunt alterate progresiv: controlul echilibrului hidro electrolitic,
acido bazic, presiunea osmotică; eliminarea produşilor finali de metabolism proteic;
eliminarea prin degradare metabolică sau secreţie a numeroase molecule introduse exogen
sau apărute în cursul metabolismului, activitatea endocrină: activitatea sistemului renină –
angiotensină pentru stabilizarea presiunii arteriale; influenţarea hematopoiezei prin
activarea eritropoietinei, modificarea metabolismului Ca- fosfat.

18
 Fiziopatologia BCR

Retenţia substanţelor azotate în sânge şi ţesuturi

Eliminarea unei substanțe depinde de filtrare, reabsorbție și secreția tubulară. Concentrația
plasmatică depinde atât de funcția renală cât și de factori extrarenali(sinteza, absorbția, alte
căi de eliminare) ce realizează încărcarea extrarenală. Înterpretarea corectă a valorilor
plasmatice se face printr-o corelare corectă între concentrație plasmatică și excreția renală.
În IRC creşte concentraţia unor substanţe ale metabolismului azotat pe măsură ce
scade numărul nefronilor funcţionali.
Ureea(20-50mg/dl) este principalul metabolism azotat reţinut în plasmă, provine în
mare parte din azotul plasmatic neproteic.
Producţia de uree depinde de aportul proteic alimentar şi catabolismul proteic(100 gr
proteine produc 30 gr uree).
Stări în care creşte catabolismul proteic: infecţii, deshidratări, operaţii, traumatisme,
hemoragii digestive, corticoterapie.
Retenţia de uree se explică prin:
 mecanism renal datorită scăderii FG, creşterii reabsorbţiei tubulare sau
scăderii secreţiei tubulare a ureei,
 mecanism extrarenal datorită unui aport proteic crescut, catabolism proteic
crescut şi unor tulburări electrolitice(scăderea Cl).

Fig.10
Azotemia prin cloropenie se explică prin: retenţie de uree pentru corectarea
hipotoniei osmotice induse de cloropenie; pentru eliminarea ureei este nevoie de o cloremie
normală(↓Cl → retenţie azotată); scăderea clorului produce leziuni tubulare cu scăderea
secreţiei de uree; cloropenia stimulează catabolismul proteic; cloropenia scade FG şi
eliminarea ureei.
Excreţia de uree este în funcţie de starea FG, este un test de orientare, nu măsoară
gradul alterării renale decât în stadiile avansate.
Scăderea FG de 50 % sau 1/3 din normal creşte ureea peste 50 mg % în IRC, mai
departe orice scădere în continuare a FG este urmată de o creştere rapidă a ureei
plasmatice(aspect de hiperbolă).
În IRC, creşterea ureei până la un nivel este un mecanism reglator, pentru
menţinerea unui echilibru între ureea formată şi excretată în condiţiile reducerii masei
nefronice. Când debitul ureei formate(urinare) este insuficient pentru epurarea
organismului, va creşte ureea plasmatică.

19
 Distrugerea altor nefroni duce la o nouă scădere a FG şi o creştere a azotemiei. Aşa se
explică durata lungă a stadiului de retenţie fixă în stadiul de IRC compensată.
Creatinina plasmatică(0,8-1,2mg/dl) rezultă din degradarea continuă a fosfocreatinei
musculare formată din trei aa: glicină, arginină şi metionină; se elimină în mare parte prin
FG; nu este secretată sau reabsorbită în cantitate semnificativă; nu depinde de aportul
alimentar şi catabolismul proteic, depinde de masa musculară a subiectului:
 excreţia la bărbat de 20 –26 mg/kg /24h,
 excreţia la femeie 14 –22 mg /kg /24 h,
 creşte la scăderea FG sub 50 –60 ml / min.
Determinarea Cr plasmatice este metoda cea mai fidelă de apreciere a funcţiei
excretorii renale reziduale. Scăderea RFG determină o creștere proporțională a creatininei.
Cantitatea excretată este identică cu cea filtrată, respectic cu produsul dintre concentrația
plasmatică și RFG. S-a observat că rata producţiei de creatinină poate diminua în urma unui
catabolism exagerat extrarenal al ei pe măsură ce IR progresează. În stadiile finale, creatinina
indică imperfect FG reziduală.
Acidul uric creşte:
 în stadiile moderate şi finale,
 în BCR cu FG mult diminuată uricemia este moderat crescută datorită
creşterii uricolizei intestinale şi sporirii excreţiei urinare fracţionate a uraţilor,
 scăderea FG sub 15 ml/min. duce la scăderea reasorbţiei tubulare a uraţilor şi
creşterea excreţiei fracţionate.
Hiperuricemia netratată predispune la depunerea de uraţi în interstiţiu şi alterarea
funcţiei renale, crize de gută şi favorizează producerea aterosclerozei.

Tulburări hidroelectrolitice

Homeostazia apei
În funcţie de aportul de apă şi substanţe dizolvate, osmolaritatea variază între 1300
mosm/l (hidropenie) şi 50 mosm/l în diureza apoasă. În procesul de concentrare și diluare a
urinei sunt importante procesele dinramura ascendentă, groasă a ansei Henle unde NaCL
este transportat din medulară spre interstițiu fără să fie urmat de apă: la nivelul ramurii
ascendente lichidul tubular devine hipoton și interstițiul hiperton, acesta va prelua mai
multă apă decât electroliți la nivelul ramurii descendente și astfel osmolaritatea
intratubulară crește pe parcursul traseului descendent spre vârful ansei. Dispunerea vaselor
medulare(vasa recta0 în formă de ansă menține hiperosmolaritatea medulară.
Capacitatea de concentrare a urinei
Scăderea FG 60ml/min determină tulburări în capacitatea de concentrare a urinei,
manifestată prin poliurie, polidipsie, nicturie. Uneori, rinichiul fiind incapabil de a elimina o
urină concentrată, excretă o cantitate crescută de apă pentru a elimina substanţele dizolvate
în urină .
Scăderea osmolarităţii sub 850 mosm/l este unul din semnele caracteristice ale IRC.
În IRC terminală, osmolaritatea urinară poate prezenta valori apropiate sau inferioare de
osmolaritatea plasmatică.
Alterarea capacităţii de concentrare apare precoce în PNC, polichistoză renală,
nefropatia obstructivă, amiloidoză, hipercalcemie.
Capacitatea de diluţie rămâne conservată timp îndelungat, ea va fi limitată pe măsură
ce se distruge masa renală funcţională.
20
 În IRC, cantitatea totală de apă liberă ce poate fi formată diminuă pe măsură ce FG
scade. La o FG 10 ml/min aportul lichidian se face cu prudenţă pentru a nu depăşi urina din
24h şi pierderile insensibile. Aportul mărit de lichide duce la intoxicaţia cu apă şi
hiponatremia de diluţie.
Alterarea capacităţii de concentrare se face prin mai multe mecanisme:
 poliuria prin diureză osmotică datorită reducerii numărului de nefroni. Fiecare
nefron va primi o sarcină crescută din masa osmotică eliminată (10-50
ori).Creşterea FG/nefron este în legătură şi cu sporirea concentraţiei ureei în FG;
poliuria se datorează şi scăderii reabsorţiei apei în tubul distal şi colector.
 pierderea capacităţii de concentrare se datorează alterărilor morfologice ale
medularei renale ca şi distribuţia FSR
 alterarea structurilor care menţin gradientul cortico – medular (ansa Henle, vasa
recta, leziunile epiteliului tubular colector, fibroza peritubulară) duce la
reabsorbţia deficitară a apei la nivelul tubului colector(uneori pierderea de apă ia
aspect de diabet insipid nefrogen).
Oliguria în IRC apare în urma unor tulburări circulatorii, unor leziuni definitive sau
reversibile şi unor obstacole pe căile excretorii.

Fig.10

Homeostazia Na este afectată fie prin pierdere de Na, fie prin retenţie de sodiu.
Până la o distrugere a nefronilor de 90%, rinichiul îşi menţine capacitatea de a
excreta Na.
La scăderea FG, pentru menţinerea echilibrului, are loc un proces de adaptare
tubulară în sensul reducerii reabsorbţiei fracţionate a Na(FENa).
Echilibrul Na devine precar în stadiile terminale de IRC sau când apare un
dezechilibru glomerulo - tubular şi apar edeme.
Scăderea reabsorbţiei sodiului are loc iniţial în tubul proximal(70%); spre final
participă segmentele mai distale şi tubul colector; reabsorbţia Na este inhibată de peptide
natriuretice și PTH. Aportul constant de Na în condiţiile scăderii este urmat de retenţie
trecătoare de Na până când nefronii restanţi îşi măresc rata de excreţie sub influenţa
hormonului natriuretic sau a unui factor umoral natriuretic. Scăderea reabsorbţiei Na este

21
urmată și de scăderea reabsorbției fosfatului, acidului uric, bicarbonatului, ureei, glucozei,
calciului, aa.
În condiţii de aport nelimitat de sare, creşte TA şi se poate evidenţia o augmentare a
Na de schimb, a volumului lichidelor extracelulare, a volumului plasmatic şi a apei totale 
edeme.
În unele situaţii cu IRC avansată, deşi cu aport scăzut de sare, se observă
incapacitatea rinichiului de a reduce natriureza. Când pierderile sunt mai mari decât aportul,
balanţa Na este negativă şi apare sindromul pierderii de sare caracterizat prin scădere
ponderală, hTA, hipoNa, deshidratare extracelulară şi scăderea FG cu agravarea IRC.
Mecanismele pierderii de sare ar fi:
 diureza osmotică pe nefronii restanţi,
 scurtarea timpului de contact cu nefrocitele,
 nereceptivitatea la mineralocorticoizi.
Se poate asocia şi o stare de acidoză prin pierderea bicarbonaţilor şi hiper K prin
reducerea FG şi acidoză. Se observă în IRC moderată din PNC, polichistoză, GNC. Leziunile
tubulare la aceşti bolnavi limitează reabsorbţia tubulară.
Retenţia de Na este mai rară şi se produce prin: scăderea marcată şi precoce a FG,
creşterea secreţiei de ADH, în insuficienţa cardiacă prin scăderea FG şi prin obstacol urinar
cu scăderea eliminărilor de Na. IRC se asociază cu retenţie de apă şi sodiu în sindrom nefrotic
şi insuficienţă cardiacă.

Fig.11.
Din punct de vedere hidro-electrolitic în IRC cel mai frecvente sunt deshidratările
urmare a dezechilibrului glomerulo tubular cu scăderea capacităţii de reabsorbţie; diurezei
osmotice(reducerea masei de nefroni); alterării funcţiilor tubulare şi pierderea de Na; lipsa
de răspuns la ADH.
Hiperhidratarea apare în SN şi IC.

Tulburări în excreţia K

Echilibrul K este în general păstrat până la IRC avansată, datorită creşterii excreţiei
fracţionate urinare a K (FEk) prin secreţie tubulară(până la o FG sub 25%).
Hiper K apare în stadiile avansate de IRC când diureza 1l /24h; acidoză(scăderea ph-
lui sanguin cu 0,1creşterea K între 0,4 –1,2 mval/l); hipercatabolismul din infecţii şi
febră(distrucţia de aproximativ 100 mg din masa musculară eliberează în medie 10 mval de

22
K); hemoliza acută; administrarea de diuretice care economisesc K: spironolactonă,
triamteren, amilorid; administrarea în exces de K, aport alimentar de K.
Simptome: parestezii ale extretremităţilor şi regiunii bucale, modificări EKG. la un K
de 6,5 –7,4 apar T înalte şi QRS lărgit; K de 7-12mEk/l se produce stop cardiac; Hiper K în IRC
are toleranţă mai mare ca în IRA.
Hipo K este rară, în tulburări digestive cu pierdere de K; iatrogenă prin diuretice,
laxative, glucoză ,abuz de alcaline, în HTA malignă secundară hiperaldosteronismului şi
uretero sigmoidostomiei. Simptome: oboseală, adinamie, astenie musculară, areflexie,
paralizii flaşte cu caracter trecător, greaţă şi vărsături; EKG: QT alungit, depresiunea undei T,
ST subdenivelat, apariţia undei U.

Fig.12.

Tulburările echilibrului acido-bazic

Acidoza metabolică, cea mai frecventă tulburare a metabolismului acido-bazic din

BCR, apare în stadiile avansate de nefropatie cronică când FG este sub 25 ml/min( RFG scade
sub 40 ml/min la 18% dintre pacienţi și sub 30 ml/min la 31% dintre pacienţi).
Apare mai frecvent în unele nefropatii tubulo - interstiţiale cronice. Biologic:
bicarbonatul plasmatic 15- 20 mval/l; ph sanguin sub 7,36; PCO2 30–22 urmare a
hiperventilaţiei, cloremie normală sau scăzută, retenţie de fosfaţi şi sulfaţi.
Rinichiul elimină protonii rezultaţi din catabolism (1 mEq/kg pe zi) ca ioni de amoniu
(60%) şi ca aciditate titrabilă (fosfaţi sau sulfaţi acizi - 40%), procese în care se regenerează
bicarbonatul, necesar susţinerii sistemului tampon plasmatic, acid carbonic/bicarbonat.
Mecanismele acidozei:
 scade amoniogeneza. În BCR, este afectată mai întâi amoniogeneza (când RFG
devine mai mică de 40 ml/min, iar apoi sunt retenţionaţi anionii ficşi (sulfaţi,
fosfaţi), când RFG scade sub 15-20 ml/min) se produce acidoză şi scade
bicarbonatului seric.
 în IRC excreţia de NH3 este redusă faţă de normal. Capacitatea de creştere a
amoniuriei prin supraîncărcare cu clorură de amoniu rămâne limitată. Aşa se
explică lipsa acidifierii urinare cu toată acidoza. Reducerea amoniuriei în IRC
se explică prin:

23
  diminuarea populaţiei nefronilor capabili de a produce amoniac din
glutamină,
 diminuarea debitului sanguin renal care furnizează un aport insuficient de
NH4.
În BCR producţia de NH4 raportată la FG creşte, deci nu există o tulburare a amoniogenezei
ci o scădere a masei tubulare capabile de a produce amoniac.
Deshidratarea, reducerile acute ale RFG şi hipercatabolismul (sângerări digestive,
boli acute) agravează acidoza.

 alt mecanism ar fi o anomalie în reabsorbţia bicarbonaţilor la nivelul tubilor

proximali. S-au evidenţiat pierderi de bicarbonat urinar când bicarbonatul
plasmatic este normal. Obişnuit pierderea urinară de NaHCO3 se datorează
sindromului de acidoză tubulară proximală cu ph urinar crescut. Pierderea de
bicarbonaţi se explică prin mecanisme diferite: număr redus de nefroni
funcţionali ce scad reabsorbţia de Na şi hiperparatiroidismul(administrarea de
parathormon creşte excreţia urinară a bicarbonatului prin scăderea
reabsorbţiei proximale).
Consecinţele metabolice: hipercatabolism muscular, creşterea rezistenţei la insulină,
creşterea resorbţiei şi reducerea formării ţesutului osos, accelerarea progresiei BCR. A fost
asociată cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii pacienţilor cu BCR. Acidoza severă
decompensată (pH <7,2; bicarbonat plasmatic <15 mEq/1) este asociată cu hiperventilaţie
(dispnee Kussmaul), efect inotrop negativ, vasodilataţie şi hiperpotasemie (prin deplasarea
potasiului din celule spre spaţiul extracelular) și este caracteristică uremiei.

Fig.13.

Alcaloza apare în două situaţii:

 când IRC se asociază cu pierderi extrarenale de acizi sau aport excesiv de alcaline
 când se asociază cu acidurie selectivă cu pierderi de K, hipercalcemie şi hipocloremie
la care rinichiul reacţionează prin eliminare de H.

Tulburări cardio – vasculare

La bolnavii cu BCR riscul de deces prin boli cardio-vasculare este de 6-10 ori mai mare
decât cel prin boala renală, datorită comorbidităților(DZ, HTA) agravate de BCR.

24
 Cele mai frecvente sunt: HTA, IC, pericardita, leziuni ale arterelor coronare,
cerebrale, periferice. La bolnavii cu hemodializă boala cardio vasculară este cauză de deces.

1. HTA se asociază cu IRC, de obicei precede IRC, fiind secundară nefropatiei.

HTA apare în: GNC, PNC, nefroangioscleroză, nefropatie diabetică, lupică, PN,
polichistoză renală. HTA malignă poate declanşa la orice vârstă IRC.
IRC cu TA normală apare în nefropatii interstiţiale sau obstructive însoţite de leziuni
tubulare care duc la creşterea excreţiei de Na.
HTA în stadiul terminal de IRC(Clcr sub 10ml/min) apare prin două mecanisme:
 tulburări în homeostazia Na şi apei. Experimental s-a obţinut IRC prin
nefrectomie subtotală în care administrarea de soluţii saline este urmată
de HTA. În nefrectomia bilaterală TA este foarte sensibilă la administrarea
de sare şi apă.
 prin sistemul R-A-A.
Există HTA şi IRC cu renină normală, dar şi IRC cu TA normală şi renină crescută. În
general IRC şi HTA severă au R-A-A crescute. Nefrectomia bilaterală a demonstrat că
descresc rapid şi TA se normalizează. Dializa este eficientă la o parte din IRC.
Există două tipuri de HTA în IRC terminală:
 majoritatea cu HTA moderată, renină normală sau scăzută, şi o creştere a
volumului extracelular, este HTA volum dependentă, prin tulburarea
homeostaziei apei şi Na.
 HTA cu renină crescută, normalizată prin nefrectomie bilaterală, este HTA
renin dependentă(10-15%).
În HTA din BCR s-a observat intervenţia şi a altor factori ca sistemul nervos simpatic şi
eliberare crescută de substanţe vasoconstrictoare(endotelina).

Fig.14.

2. Hipertrofia ventriculară stângă şi insuficienţa cardiacă congestivă consecinţă a

HTA, leziunilor coronariene, anemiile severe, hipervolemia iatrogenă prin administrarea de
lichide, cord global mărit, cu nevoi de O2 ale miocardului crescute, presiune diastolică în VS
crescută;  leziuni endocardice, boli de colagen, amiloidoza. La debut, insuficiența cardiacă
este diastolică(risc de edem pulmonar acut), în timp se instalează IC congestivă prin scăderea
fracției de ejecție. HVS este un indicator de prognostic negativ al supravieţuirii Insuficienţa
cardiacă şi moartea subită sunt cauzele principale de deces în BCR. Cauze de HVS(în general
concentrică) sunt: supraîncărcarea volemică şi presională (HTA), hiperactivitatea SRAA şi
simpatică, creșterea RVS în arterelor mari şi de nivelurile crescute ale FGF 23 şi PTH.

25
 3. Pericardita apare în 40-50% din cazurile de uremie cronică la pacienţi cu RFG sub
15 ml/min; fără tratament exitusul apare în 1-2 săptămâni; apare la dializaţi(71%). Se
manifestă prin dureri precordiale, dispnee, febră  respiraţie Kussmaul, puls paradoxal; EKG
ST supradenivelat; lichid sero – fibrinos sau hemoragic; este puţin exsudativă (sub 500 ml
lichid), complicaţiile majore sunt tamponada cardiacă şi pericardita constrictivă.
Pericardita este explicată prin mai multe mecanisme: toxic urmare hiperazotemiei;
mecanic datorită supraîncărcării hidrice şi a hipertrofiei cardiace; infecţios datorită unor
germeni; dismetabolic, ca urmare modificărilor hidro electrolitice şi acido bazice; prin
serozita exacerbată de sindromul hemoragipar caracteristic uremiei, la care se adaugă
microtrauma produsă de contracţia miocardului pe pericardul inflamat.
4. Angorul de efort, aritmiile cardiace(Ex, FiA, FluA, blocuri şi tahicardii paroxistice).
5. AVC
6. Ateroscleroza și complicaţiile(infarctul miocardic şi accidentele vasculare
cerebrale) sunt de 2-3 ori mai frecvente la pacienţii cu BCR decât în populaţia generală.
AOMI, este prezentă la 1/3din bolnavii dializați și ¼ din cei nedializați iar accidentele
coronariene și vasculare cerebrale justifică până la 10% din decese.
Condițiile specifice BCR, prezența de stres oxidativ cu LDL oxidate, compuși de glicozilare
avansată(AGE), toxinele uremice, hiperhomocisteinemia, inflamaţie şi dislipidemia determină
disfuncţia endotelială și crește riscul de formare de plăci ASC. S–a constatat că nu există o
legătură directă între leziunile ateroslerotice coronariene și prezența durerii anginoase, iar
markerii biologici ai leziunii(CPK-MB, troponina)au valori bazale mai mari decât la populația
generală.

7.Leziuni ale arterelor periferice. Hiperparatiroidismul secundar tulburărilor

metabolismului fosfo calcic favorizează calcificările vasculare. 15% dintre pacienţii BCR,
prezintă claudicație intermitentă la membrele inferioare. Arterioscleroza este secundară
alterării matricei extracelulare a mediei prin produşi ai stresului oxidativ (AGE), inflamaţie,
hipertrofia celulelor musculare netede (SNS, sist RAA) şi calcificări vasculare. În general
leziunile mediei arterelor elastice nu sunt obstructive.

Anemia şi tulburări hemoragipare

Începând cu stadiul III de BCR(prezentă la 12%), anemia este prezentă la

70% din bolnavii cu stadiul V de BCR. Anemia este de tip normocrom şi normocitar, rar
macrocitară prin pierdere de vitB12 în baia de dializă sau microcitară prin pierderi cronice de
sânge. Apare întotdeauna când creatinina creşte peste 4mg/dl şi Clcr scade sub 25ml/min.

Mecanisme:
1. Producţie medulară insuficientă de eritrocite prin:
 insuficienţă medulară cu reducerea producţiei renale de eritropoietină şi a
răspunsului seriei roşii la eritropoietină. În IRC după o hemoragie rapidă, Hc rămâne
scăzut, reticulocitele nu cresc datorită deficitului de eritropoietină  erythropoiezis
stimulative factor ESF- factor sau hormon producător de renină(90% este secretată în
rinichi),
 efectul intoxicaţiei uremice asupra eritropoezei

26
  hiperparatiroidismul secundar fibroză la nivelul măduvei. După paratiroidectomia
subtotală creşte Hc, H ,Hb.
 tulburări în utilizarea Fe( scade eritropoieza medulară). Deficitul de fier (absolut,
relativ sau prin imobilizarea fierului în depozite). Cu Fe radioactiv s-a demonstrat că
reînnoirea plasmatică şi încorporarea Fe în hematii diminuă în IRC. Cantitatea de Fe
necesar eritropoiezei medulare este scăzută datorită fixării anormale a Fe în SRE.
 carenţe proteice şi vitaminice
 transfuziile repetate la uremici deprimă măduva osoasă şi suprimă secreţia
extrarenală de eritropoetină.
2. Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor prin: acţiunea toxinelor uremice; deficit de
vitB12 şi acid folic; hemodializa. În IRC eritrocitele eliberate în circulaţie au durata de viaţă
redusă datorită hiperhemolizei (nu se însoţeşte de creşterea bilirubinei plasmatice).
Marcarea hematiilor cu Cr51 arată un timp de ½ mai scurt. Hematiile transferate de la uremic
la sănătos au timp de viaţă normală.
3. Pierderi de sânge
În IRC există tendinţe de echimoze după traumatisme minime. Pot apare: sindroame
hemoragipare, hemoragii digestive, hemoragii urinare, hemoragii în SNC, sîngerări
retroperitoneale, menoragii, epistaxis Sângerările uremice sunt cutanate (purpură, echimoze,
sângerări la locurile de puncţie venoasă) şi mucoase(hemoragii digestive, metroragii), pot
afecta seroasele (hemopericard, hemotorax) sau organele.
Cauze:
La o scădere a RFG <1 ml/min, tendinţa la sângerare este specifică BCR. Riscul
tromboemboliilor creşte cu scăderea RFG: risc relativ 1,26 în BCR stadiul I-II şi 2,09 în stadiul III.
Una din cauzele sângerărilor din BCR este disfuncţia trombocitară prin metaboliți
toxici ce determină reducerea adezivităţii plachetare și disfuncţionalitatea complexului factor
VIII - FvW, asemănător cu cele din sindromul von Willebrand Ilb.
La bolnavii cu BCR s-a constatat scăderea producţiei de ADP şi TXA2 trombocitar,
indusă de PGI2 (via cAMP) sau de NO (via GMP), mimează şi efectul administrării de aspirină.
Tulburările de coagulare şi manifestările hemoragipare se explică prin anomalii
funcţionale trombocitare evidenţiate prin teste de sângerare și coagulare: alungirea timpului de
sângerare (peste 7 minute) cu timpii de protrombină şi de protrombină activată normali:
alungirea timpilor de coagulare; diminuarea agregării plachetare induse prin colagen,
tulburarea F3 plachetar. Tulburările hemostazei dispar după dializă.
În IRC accentuarea anemiei se însoţeşte de scăderea Hb plasmatice şi de scăderea
oxigenării tisulare prin reducerea afinităţii Hb pentru O2 datorită creşterii intraeritrocitare a
unui factor cu rol în glicoliza hematiilor- 2,3 difosfogliceratul.
Organismul compensează prin două mecanisme:
 creşterea DC şi eliberarea unei cantităţi crescute de O2 din Hb în ţesuturi,
 deplasarea spre dreapta a curbei de disociere a Hb. În acidoză se anulează efectul
asupra curbei de disociere, o inversează şi suprimă acest mecanism compensator.

27
 Fig.15.

Tulburările metabolismului fosfo - calcic

Scăderea FG din IRC determină alterarea metabolismului mineral cu anomalii ale

scheletului osos, calcificări ectopice, inclusiv ale peretelui arterial.
Principalele modificări sunt:
 anomalii ale metabolismului fosfo-calcic ca: hiperfosfatemie, hipoCa, creşterea
plasmatică a PTH, tulburarea metabolismului vit. D; absorbţia defectoasă a vit. D la
nivelul intestinului.
 leziuni osoase ca osteodistrofia renală osoasă manifestată prin: osteită fibroasă;
osteomalacie, os adinamic, și leziuni mixte(osteoscleroză sau osteoporoză  calcificări
la nivelul vaselor şi ţesuturilor moi).

Fig.16.

1.Tulburarea metabolismului vit. D

Pentru a deveni active biologic vit. D2 şi D3, colecalciferolul (produs endogen sau
obţinut din alimente animale) sau ergocalciferolul (provenit din alimente vegetale)sunt
transformate de ficat în 25-hidroxivit D(OH)2D3, apoi în rinichi în 1,25 hidroxivit D şi 24,25
(OH)2D3 sub influenţa enzimelor 1alfa hidroxilază şi 24 hidroxilază.
Calcitriolul - l,25(OH)2D3 - este forma activă a vitaminei D3 cu rol în creşterea
absorbţiei intestinale a Ca şi eliberarea Ca osos.

28
 Fig.17.

Din forma hidroxilată renal face parte fracţia calcitriolului cu efect endocrin (5% din
total) ce are control sistemic astfel:
 este stimulată de calcemia scăzută, hipofosfatemie şi PTH crescut,
 este inhibată de creșterea calcitriolului, fosfatului şi factorului de creştere
fibroblastic(FGF) 23.
Factorul de creştere fibroblastic 23 (FGF 23) este principalul hormon fosfaturic.
Osteoblastele răspund la hiperfosfatemie prin hipersecreţia FGF23.
În BCR, calcitriolul scade începând din primul stadiu datorită sintezei reduse prin
hipersecreţia FGF23 şi ulterior, prin reducerea parenchimului renal funcţional și
hiperfosfatemie cât și datorită reducerii receptorilor tisulari ai vitaminei D chiar la
nivelul paratiroidelor(interferenţelor dintre toxinele uremice și răspunsul tisular la
stimulare).
Scăderea calcitriolului 1,25(OH)2D3 determină scăderea absorbţiei intestinale a
Ca, hipocalcemie şi osteoliză osteocitară, unul din factorii care întreţin hipocalcemia şi
declanşează reacţiile paratiroidiene, ducând la leziuni osoase de tip osteomalacie.
Scăderea calcitriolului poate fi responsabilă şi de creşterea morbidităţii cardiovasculare
la pacienţii cu BCR(modulator al SRAA şi angiogenezei).

2. Hiperparatiroidismul secundar este factorul principal în osteita fibroasă.

Stimulii care reglează secreţia de PTH sunt reprezentaţi de: Ca plasmatic, Ca ionizat şi
metaboliţii vit.D. PTH acţionează asupra rinichiului şi osului: creşte reabsorbţia tubulară a Ca
şi diminuă reabsorbţia Ca osos.

Mecanismul creşterii PTH nu este cunoscut. După unii autori scăderea FG induce
retenţie de fosfaţi care determină creşterea PTH. Creşterea fosforului seric se însoţeşte de
scăderea calcemiei totale şi ionizate stimulând secreţia de PTH. Hiperfosfatemia inhibă
metabolismul vit.D3 în rinichi, determină scăderea reabsorbţiei intestinale de Ca şi
hiperparatiroidism secundar.
În IRC moderată creşterea PTH-lui normalizează fosfatemia prin scăderea fosfaţilor.
În IRC avansată PTH-ul nu mai poate menţine fosforul plasmatic în limite normale, rezultând
hiperP cu leziuni de osteită fibroasă.

29
 Fig.18.

La debutul BCR, reducerea RFG scade excreţia urinară a fosfaţilor și creşte fosfatemia.
Compensator, pentru menținerea fosfatemiei normale crește secreţia FGF23 şi de
parathormon (PTH)care cresc fosfaturia.
Progresia BCR, determină depășirea mecanismelor de adaptare cu consecințe
secundare nivelurilor crescute ale FGF23 şi PTH (deficitul de activare a vitaminei D,
hiperplazia paratiroidiană, leziunile osoase etc.). Fosfatemia va fi menţinută, cu „preţul"
consecinţelor hipersecreţiei persistente a acestor hormoni.
FGF23 este un inhibitor al secreţiei PTH și hipersecreţia lui determină creşterea
fosfaturiei şi reducerea absorbţiei intestinale a fosfaţilor (prin scăderea nivelurilor
calcitriolului rezultată din inhibiţia hidroxilazei). FGF23 creşte progresiv cu stadiul BCR şi este
asociat cu hipertrofia ventriculară stângă, evenimentele cardio-vasculare şi cu mortalitatea.
Parathormonul (PTH) creşte din primele stadii ale BCR (hiperparatiroidism secundar),
dar creşterea devine exponenţială în stadiile 4-5 şi mai ales la bolnavii dializaţi.
Creşterea PTH este determinată inițial de hipocalcemie şi de hiperfosfatemie şi
menținută în continuare de scăderea calcitriolului şi a expresiei paratiroidiene a receptorilor
pentru vitamina D, care favorizează hipertrofia şi hiperplazia glandelor paratiroide.
În timp, numărul receptorilor sensibili la calciu ai celulelor paratiroidiene scade şi
uneori se observă în IRC creşterea Ca plasmatic însoţite de valori foarte mari de PTH. Este
hiperparatiroidismul autonom terţiar în care secreţia PTH devine independentă de calcemie,
situaţie întâlnită la bolnavii hemodializaţi peste 5 ani şi mai rar înainte de iniţierea dializei.
Se presupune şi că hiperparatiroidismul s-ar datora și rezistenţei scheletului la PTH
ce explică menţinerea permanentă a hipoCa şi stimularea permanentă a paratiroidelor.
Creşterea excesivă a PTH-ului urmare a distrugerii parenchimului renal, scăderii degradării
hormonului, producţiei mărite, Cl PTH scăzut. Altă ipoteză, atribuie PTH rol de toxină uremică,
manifestată prin calcifierea ţesuturilor moi şi prin tulburări la nivelul SNC, care apar în IRC.
Unii consideră că în osteodistrofia renală ar fi implicată şi calcitonina.

30
 Fig.19.

Cu toate că hipersecreţia de PTH determină activarea atât a osteoblastelor cât şi a

osteoclastelor, mineralizarea osteoidului este deficitară în BCR (deficit de calcitriol, acidoză,
hiperfosfatemie, toxine uremice) și există zone de resorbţie osoasă accentuată (chiste)
însoţite de zone cu exces de os nemineralizat, cu colagen dezorganizat şi fibroză, realizând în
final aspectul tipic de osteopatie fibro-chistică.
Hiperparatiroidismului secundar din BCR i-au fost atribuite și: calcificările vaselor mari şi
ale celor mici (calcifilaxia), anemia, polineuropatia, encefalopatia, pericardita, unele tulburări
metabolice (rezistenţa la insulină).
Anomaliile biochimice au o evoluţie stadială. Iniţial, chiar la niveluri peste 60 ml/min ale
RFG, apar creşterea FGF23 şi scăderea calcitriolului, înainte de modificări notabile ale PTH,
fosfatemiei şi calcemiei. Hiperfosfatemia şi hipocalcemia se instalează, de obicei în stadiul 4,
atunci când PTH şi FGF 23 înregistrează creşteri marcate, iar 25(OH)D şi calcitriolul scad
pronunţat. Fosfataza alcalină serică (mai ales fracţiunea specifică osului, produsă de
osteoblaşti) variază direct proporţional cu formarea osoasă şi înregistrează valori mai mari în
formele cu formare osoasă crescută şi valori mici în caz de os adinamic.
Afectarea osoasă, osteodistrofie renală, devine evidentă clinic târziu, la bolnavi dializaţi
timp de mai mulţi ani, a fost asociată cu creşterea riscului de fracturi şi de
morbiditate/mortalitate cardio-vasculară şi generală. Rezistenţa mecanică a osului scade,
apar dureri osoase, deformări osoase şi fracturi osoase(creşterea de 4 ori a incidenţei),
asociate cu dublarea riscului de deces.
Biopsia osoasă este singura care permite identificarea tipului patogenic de afectare
osoasă.
Histopatologic sunt:
 osteita fibroasă (turnover osos crescut, mineralizare normală, volum osos
crescut),
 osul adinamic (turnover osos redus, mineralizare normală, volumul osos mic),
 osteomalacia (turnover osos redus, mineralizare redusă, volumul osos mic),
 leziuni mixte (turnover osos crescut, mineralizare anormală, volum osos normal.
Dintre tipurile de leziune clasic descrise, osteita fibroasă şi leziunile mixte sunt mai frecvente
înainte de iniţierea dializei şi la bolnavii hemodializaţi.
Osul adinamic este preponderent la cei dializaţi peritoneal.
Fracturile par a fi mai frecvente în cazul leziunilor cu formare osoasă redusă (osteomalacie şi
os adinamic), iar calcificările vasculare în cazul osului adinamic.
Nivelurile PTH sunt crescute în osteita fibroasă şi scăzute în cazul osului adinamic.

31
 Fig.19. Principalii factori ai osteodistrofiei osoase

Calcificările vasculare sunt prezente la peste 50% dintre bolnavii cronici cu/fără dializă,
iar calcificări valvulare la 20-25% dintre bolnavi înainte de iniţierea dializei şi peste 30%
dintre cei dializaţi. Calcificarea vasculară din BCR este explicată de precipitări ale calciului şi
fosfatului, favorizată de acidoză, dar și de schimbarea fenotipului celulelor musculare
netede din peretele vascular cu transdiferenţiere osteogenă, probabil prin hiperfosfatemie,
printr-un dezechilibru dintre inhibitorii şi promotorii calcificării ca şi un deficit în eliminarea
resturilor calcificate. Dacă în general calcificările vasculare se dezvoltă în relaţie cu plăcile
aterosclerotice, în intimă, în BCR sunt localizate în medie şi pot apărea în absenţa plăcilor
aterosclerotice. Efectul este de scăderea elasticităţii vaselor, cu efect pe morbiditatea
cardio-vasculară a pacienţilor cu BCR.
O formă rară și gravă de calcificare vasculară este calcifilaxia (45,8% şanse de
supravieţuire 1 an) în care sunt afectate arteriolele cutanate (arteriolopatie calcifică
uremică) și produce ulceraţii ischemice ale pielii.

Fig.20.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 123

32
 Tulburări neurologice

Complicaţiile neuro-psihice

Neuropatia periferică, senzitivo motorie, apare la 2/3 din hemodializaţi şi se manifestă prin:
tulburări senzitive şi motorii la membrele inferioare; reflexe O-T diminuate sau abolite; forţa
musculară scade(stepaj în mers); anomalii EMG(reducerea vitezei de conducere). Mecanismul
este necunoscut. Se presupun drept cauze de demielinizare și degenerescenţa axonală:
acumulare de metaboliţi toxici, deficienţa unor metaboliţi esenţiali, dietă carenţată, tratament
inadecvat privind dializa. Nu este influenţată de dializă, este decelată la creșteri ale creatininei
de peste 2 mg/dl. Hipervolemia determină eliberarea de factori natriuretici care inhibă partial
ATP aza Na/K cu scăderea intracelulară de K urmată de depolarizari in diferite tesuturi si
tulburari ale excitabilitatii neuro musculare cu polineuropatie, convulsii, comă. Creșterea Na și
a Ca intracelular determină vasoconstricție, edemațierea celulei și eliberarea de hormoni ca
gastrina, insulina.

Encefalopatia uremică, apare la pacienți cu RFG sub 15 ml/min, se manifestă prin apatie,
tulburări de concentrare, tulburări de somn, confuzie, delir şi chiar comă. Sunt prezente și
tulburări motorii, miocloniii, rar convulsii tonico-clonice. Constituie indicaţie pentru iniţierea de
urgenţă a dializei. Cauza ar fi dismetabolică, prin compuşi biguanidinici retenţionaţi în uremie
care interferă cu pompele ionice sau se comportă ca falşi neurotransmiţători.
Tulburarea cognitivă apare la persoanele cu RFG sub 60 ml/min, este destul de frecventă dar
și destul de rar diagnosticată.
Delirul apare la pacienți cu BCR avansată prin afectare cerebro-vasculară, a dezechilibre
osmolare şi acido-bazice exagerate de multe ori la iniţierea dializei şi prin administrare de
medicamente cu farmacocinetică modificată în insuficienţa renală (morfină, gabapentin,
aciclovir, cefalosporine).
Depresia afectează până la o treime dintre pacienţii cu BCR, este în relaţie cu inflamaţia şi
malnutriţia.
Convulsiile apar în stadiul terminal al uremiei. Cauze: encefalopatia uremică; EPA; tulburări
hidro- electrolitice ca: intoxicaţia cu apă; alcaloza după vărsături; hipoCa; corectarea prea rapidă
a acidozei renale.
Accidente de origine vasculară: AVC, accidente neuro senzoriale: tromboza arterei centrale
a retinei; tromboza venei centrale a retinei; hemoragii labirintice. Apar frecvent în IRC cu HTA.

Fig. 21

33
 Tulburări metabolice

Tulburări ale metabolismului lipidic

Arterioloscleroza este cauză majoră de mortalitate în IRC cu hemodializă. Riscul este

reprezentat de HTA; calcificări vasculare prin hiperparatiroidism; hiperuricemia; intoleranţa
la glucide.
În IRC înainte de dializă cresc trigliceridele, lipoproteinele pre beta –VLDL,
colesterolul este normal, realizează HLP tip IV. Se datorează unor tulburări hepatice de
degradare a trigliceridelor prin deficit enzimatic, sau tulburările în metabolismul glucidic cu
creşterea plasmatică a insulinei şi a STH. Creşterea trigliceridelor este risc minor de ASC.
Tratamentul prin dializă nu corectează metabolismul lipidic.
La dializaţi scade HDL rezultat din colesterolul eliberat la peretele vascular(factor de
risc), realizează HLP tipIII.

Fig. 22.

Tulburarea metabolismului glucidic în IRC se caracterizează prin: toleranţă anormală

faţă de glucoză; glicemia a jeun este normală dar toleranţa la glucoză este scăzută; creşte
gluconeogeneza, hiperinsulinism; hiperglicogenemie.
Cauze:
 în IRC există o rezistenţă la insulină ce duce la scăderea utilizării glucozei la
periferie(muşchii scheletici),
 există şi o accelerare a producţiei de glucoză datorită gluconeogenezei
crescute având ca sursă alanina(creşterea alaninei are loc în muşchii scheletici
ca efect la PTH),
 scăderea toleranţei la glucoză se explică şi prin creşterea STH, retenţie de
deşeuri toxice azotate, deficit potasic intracelular, malnutriţie,
 acidoză metabolică, carenţă în Mg, restricţie calorică, creşterea glucagonului,
care însă nu influenţează metabolismul glucidic în uremie, creştere care se
datorează alterării funcţiei renale unde este degradat,
 hemodializa ameliorează intoleranţa la glucoză dar nu modifică glucagonul.
După transplant nivelul glucozei se normalizează.
S-a observat că la diabeticii cu IRC necesităţile de insulină sunt reduse, insulina fiind
excretată şi metabolizată în rinichi.

34
 Fig. 23.

Tulburări hormonale

Tiroida: T3 şi T4 crescute; TSH variabil.

Cortizolul plasmatic; cresc 17 hidroxicorticoizii conjugaţi datorită scăderii eliminărilor
renale, aldosteronul plasmatic creşte în IRC cu HTA severă.
Gonadele: amenoree, oligomenoree, libidou şi fertilitate scăzute; după dializă reapar
menstrele; la cei cu amenoree secundară IRC FSH şi LH sunt normale. Estrogenii sunt scăzuţi.
Testiculele: scade libidoul şi potenţa; atrofie testiculară; scade testosteronul; scade
spermatogeneza şi fertilitatea; nu se ameliorează prin hemodializă.
Tulburări digestive sunt evidente la un Clcr. de 10 –15 ml/min: inapetenţă,
uscăciunea gurii, gust metalic în gură, depozit lingual şi halenă cu miros de amoniac, greaţă şi
vărsături urmare a dezechilibrului hidro –electrolitic, se evidenţiază leziuni de gastrită,
duodenită, esofagită, ulcer, gastrina plasmatică este crescută(catabolizată în rinichi),
săngerarea digestivă cronică, ischemia mezenterică, dismicrobismul intestinal, infecţia cu
virusurile hepatitei B (VHB) şi C (VHC), pancreatita acută(hipertrigliceridemia,
hiperparatiroidismul secundar şi medicamentele).
Tulburări respiratorii: bronşită; astm; dispnee Cheyne - Stokes; respiraţie Kusmaul
rar; plămân uremic.
Tulburările mecanismelor de apărare: la bolnavii cu BCR s-a constatat o scădere a
mecanismelor de apărare, infecții frecvente și chiar o incidență crescută a cancerelor.

Manifestările cutanate se prezintă ca:

 paloare galben murdară a tegumentelor şi mucoaselor prin
 uremie,
 vasoconstricţie periferică,
 depunerea de urocromogeni(urocrom, urobilină, uroeritrină) în ţesutul
celular subcutanat, produşi de oxidare a lipidelor,
 piele uscată şi pluriginoasă
 prezenţa de hemoragii sclerotice şi semne de grataj pledează pentru
hipercalcemie,
 ureea eliminată prin transpiraţie se depune sub formă de cristale în papule mici,
uremide, purpură, eriteme, vezicule, urticarie  prurit violent
 arcul unghial (Terry) este observat la pacienţi cu uremie, dar este întâlnit relativ
frecvent şi în populaţia generală.

35
  pielea uscată (xerozis) şi hiperkeratoza sunt relativ frecvente, pot lua ocazional forma
ihtiozei şi contribuie la patogenia pruritului uremie.
 formarea de cristale de uree - chiciura uremică - prin evaporarea apei din sudoare
este rar întâlnită, fiind specifică pacienţilor cu valori foarte mari ale ureei serice şi
igienă deficitară.
 pruritul uremic apare la 40% dintre bolnavii dializaţi: poate fi localizat sau generalizat,
cu accentuare nocturnă. A fost asociat cu reducerea şanselor de supravieţuire.
 arteriolopatia calcificantă uremică (calcifilaxia) este legată patogenic de dezechilibrul
dintre inhibitori şi activatorii calcificării vasculare. Leziunea caracteristică include
ulceraţia epidermică, necroza dermului şi calcifîcările mediei vaselor arteriale mici
dermice şi hipodermice, dar biopsia cutanată este rar practicată din cauza vindecării
dificile a plăgii.
 Dermopatia fibrozantă nefrogenă este o afecţiune asemănătoare sclerozei sistemice,
extrem de rară, legată cauzal de administarea substanţelor de contrast pentru IMR
care conţin gadolinium. Manifestări: papule, noduli sau plăci eritematoase indurate,
edemaţiate, cu dispoziţie simetrică la nivelul coapselor, gambelor, antebraţelor sau al
încheieturii mâinilor, care confluează în zile - săptămâni, pielea îngroşându-se
pronunţat, pînă la aspectul de „coajă de portocală’; este asociată cu o mortalitate de
30%.

Tulburările stării generale: epuizare fizică şi psihică, scade capacitatea de muncă,

topire musculară, slăbire, apatie, somnolenţă.
Se datorează unui aport alimentar cu valoare biologică redusă, tulburărilor digestive,
hipercatabolismului, factorilor endogeni secundari retenţiei azotate, edeme discrete
maleolare şi prezenţa sindromului nefrotic(semn de hidratare globală).

36
Fig.23.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 121.

37
 FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

CUPRINS
Fiziopatologia motricităţii
Fiziopatologia ulcerului gastro duodenal
Fiziopatologia marilor sindroame hepatice
Fiziopatologia malabsorției
Fiziopatologia pancreasului

Fiziopatologia motricităţii

1. Fiziopatologia masticaţiei
Masticaţia este actul reflex care cuprinde prehensiunea, tăierea, zdrobirea şi triturarea
alimentelor, transformarea lor în bol alimentar.
Actul reflex este format din cale aferentă prin nervii linguali (trigemen); centrul
masticaţiei din bulb; cale eferentă reprezentată de nervii: faciali; hipoglos; trigemen.
Tulburările masticaţiei:
 dificultăţi în deschiderea cavităţii care influenţează prehensiunea: afecţiuni
temporomandibulare: artrite; traumatisme; t.b.c. articular; periartrite, trimus; tetanos;
inflamaţii ale: buzelor; obrajilor; limbii; arsuri; retracţii cicatriciale; afecţiuni amigdaliene,
faringiene; malformaţii congenitale,
 boli inflamatorii ale mucoaselor şi dinţilor.
 afecţiuni dento-maxilare:
 edentaţiile totale sau parţiale tulbură procesul masticator,
 ocluzia deschisă, prognaţiile mandibulare, compresiunea de maxilar, reduc
câmpul de masticaţie.
 boli psihice: psihopatii, neuroastenii, nevroze, isterii,
 paralizii de trigemen în care este împiedicată mişcarea de lateralitate şi prognaţie
anterioară.
Tulburările de masticaţie influenţează digestia în întreg tubul digestiv prin
inducerea de:
 leziuni gastrice,
 tulburări de secreţie,
 tulburări de nutriţie,
 tulburări intestinale, hepatobiliare, cardiace, nervoase.

1
 Deglutiţia este procesul prin care bolul alimentar ajunge în stomac. Este un act reflex cu
centrul în bulb, pe planşeul ventriculului IV. Calea aferentă este reprezentată de ramuri din
glasofaringian, trigemen şi vag. Calea eferentă prin ramuri din hipoglos, trigemen, vag şi
glasofaringian.
Timpul bucal este un act voluntar ce asigură transferul bolului în faringe cu participarea
musculaturii linguale, muşchilor miohioidieni, hipogloşi şi stilogloşi.
Timpul faringian transferă bolul în esofag prin contracţia constrictorului faringian
mijlociu şi inferior, a muşchilor palato-faringieni şi stilofaringieni.
Se includ orificiile de comunicare cu: nasul; cavitatea bucală; laringele. Este scurt şi nu
poate fi oprit.
Timpul esofagian cuprinde deplasarea bolului alimentar prin intermediul unor unde
peristaltice primare declanşate de actul reflex al deglutiţiei care deschide sfincterul esofagian
interior (SEI) şi secundare iniţiate prin mecanism local prin plexul mienteric.
Între deglutiţii nu există unde peristaltice şi SIE este închis. SEI este influenţat şi de
excitanţii colinergici vagali care contractă esofagul şi relaxează SEI. În terminaţiile vagale au fost
identificaţi hormoni digestivi cu rol de neuromediatori peptidergici cu rol de relaxare a SEI:
polipeptidul intestinal vasoactiv - VIP; somatostatina (substanţa P), enkefalina.
Intervin şi hormoni digestivi ca: gastrina, îl contractă; glucagon, secretină,
colecistokinină (CCK), motilina au rol inhibitor al contracţiei.

Tulburări ale deglutiţiei:

a) Deglutiţia buco-faringiană prezintă tulburări în afecţiuni ale buco-faringelui:
 Amigdalite,
 abcese periamigdaliene şi retrofaringiene,
 malformaţii congenital,
 leziuni neoplazice şi luetice,
 paralizii ale vălului palatin,
 abcese, tumori,
 paralizii bulbare,
 ramolismente cerebrale(lichidele pătrund în cavitatea nazală),
 afecţiuni ale S.N.: intoxicaţii cu somnifere, morfina, narcoze, comele care scad
excitabilitatea centrilor determinând pătrunderea în trahee a unor alimente şi realizarea
de focare pneumonice,
 tumori, corpi străini, tetanos, isterie, tubare - produc spasme,
 lezarea unilaterală a glosofaringianului cu jenă în deglutiţia alimentelor solide, paralizia
bilaterală de glosofaringieni - apar tulburări de deglutiţie cu refularea lichidelor pe nas
prin paralizia stâlpilor posteriori ai vălului palatin şi porţiunea superioară a
constrictorului superior al faringelui; leziunea unilaterală a vagului, hemiparalizie velo

2
 palatină cu refularea lichidelor pe nas; paralizia unilaterală a hipoglosului duce la
hemiatrofie, cea bilaterală la atrofie globală cu tulburări de mobilitate, masticaţie,
deglutiţie.

b) Tulburarea deglutiţiei esofagiene:

Funcţională: globul isteric; sindromul Plummer- Vinson din anemie feriprivă; achilie
gastrică; esofagită; cardiospasmul: obstrucţia lumenului cardiei cu oprirea bolului alimentar
(senzaţie de presiune). Cauze de cardiospasm: corpi străini; cancer, t.b.c., inflamaţii.
Mecanismul cardiospasmului - ipoteze diferite:
 formă modificată de isterie,
 disfuncţie neuromusculară a esofagului,
 neconcordanță între peristaltismul esofagian şi sfincterul cardiac.
 fenomen reflex cu punct de plecare gastric, colecistic.
Organice:
 stenoze esofagiene prin substanţe caustice, cancere sau compresiuni externe.
Tulburarea deglutiţiei apare iniţial pentru solide apoi lichide. Zona superioară se dilată şi
subţiază cu alterarea alimentelor stagnate şi esofagite şi hipersecreţie de mucus; pericol de
inaniţie.
 corpi străini însoţiţi de inflamaţia zonei şi pericol de perforaţie şi mediastinită;
 diverticuli esofagieni pot fi:
- de presiune prin hernia posterioară a mucoasei şi submucoasei
esofagiene printr-un hiatus muscular produs de: traumatisme; slăbirea musculaturii;
malformaţii. Se produc în general între peretele posterior al esofagului şi constrictorului
superior al esofagului la bătrâni mai frecvent. Alimentele stagnate pot produce inflamaţie,
infecţie, flegmoane, degenerare malignă, pneumonii de aspiraţie.
- de tracţiune prin tracţionarea peretelui anterior de către aderente cu
ganglionii bronşici (t.b.c.); localizaţi la bifurcaţia traheei.

3
 Fig.1. Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 147
Fiziopatologia motilităţii tubului digestiv
Motricitatea gastrică asigură amestecarea şi evacuarea conţinutului gastric. Este
asigurată de musculatura: longitudinală- externă; circulară - mijlocie; oblică - internă.
În cadrul funcţiei motorii a tubului digestiv se descriu trei tipuri de mişcări:
 peristatice - contracţii propulsive ale musculaturii circulare,
 peristatice (segmentare) - contracţii staţionare ale fibrelor circulare,
 pendulare - contracţii ale musculaturii longitudinale.
Controlul motilităţii are dublu mecanism: nervos şi umoral. Cel nervos are la bază
existenţa fibrelor parasimpatice şi simpatice (aferente şi eferente) care asigură reflexe de
control prin plexurile Meissner şi Auerbach, celiac, mezenteric şi prin S.N.C. (via nervii splahnici
sau vagi).
Factori care produc relaxarea motilităţii sunt: adrenalină; serotonină; P.G. nervii
simpatici; parasimpaticolitice; enterogastronul.
Factori care produc excitarea motilităţii: acetilcotina (mediator parasimpatic);
medicamente colinergice; nervi parasimpatici; histamina; vasopresina (ADH); gastrina;
bradikinina; colecistokinină; ocitocină.

4
 Motilitatea gastrică

Stomacul prezintă 3 tipuri de mişcări peristaltice - propulsive - iniţiate de cardie;

contracţii sistolice ale antrului cu dublu rol de amestec ale chimului de secreţie gastrică şi
evacuare; contracţii ale întregului stomac.
Stomacul este împărţit în două regiuni distince: proximală: fornix + porţiune din corp şi
distală: corp + antru + pilor.
Contracţiile sunt automate, formate de potenţiale de acţiune înscrise pe un ritm electric
de bază (REB).
Undele lente îşi au originea în porţiunea superioară a curburii mari - rol de pace - maker.
Depolarizarea musculaturii longitudinale se face prin acest centru. REB este de 3 - 5 / min,
avansează în antru cu o viteză de la 1 cm la 2 - 3 cm/sec. Pe undele lente apar vârfuri urmate de
contracţii ale musculaturii circulare ce avansează ca şi contracţii peristaltice.
Forţa contracţiei depinde de frecvenţa potenţialelor de acţiune ce se înscriu pe aceeaşi
undă lentă. Între contracţiile stomacului şi ale duodenului există o continuitate datorită unor
fibre musculare ce nu se întrerup şi datorită distensiei duodenale produsă de evacuarea
chimului.
Evacuarea stomacului este ritmică şi se realizează prin creşterea tonusului porţiunii
proximale şi prin contracţii peristaltice a celei distale.
Contracţia sistolică antrală creşte presiunea cu 10 - 25 mmHg după ce sfincterul piloric
se deschide şi o mică cantitate de chim pătrunde în duoden.
Cantitatea neevacuată este retropropulsată în antrul piloric unde este mixată. Această
zonă numită "moara pilorică" este importantă pentru alimente solide. Ritmul evacuării
depinde de starea fizico-chimică a chimului (vâscozitate, presiune osmotică, volum, aciditate) şi
de compoziţie. Grăsimile inhibă motilitatea.
Reglarea motilităţii este realizată de: mecanismul umoral; reflexe murale ce se închid în
plexurile intramurale sau cel celiac şi reflexe vagale.
Factorul principal este gradientul de presiune dintre antru şi duoden: evacuarea este
mai lentă cu cât proprietăţile osmotice, chimice, temperatură sunt mai diferite decât ale
mediului intern.
Receptorii duodenali, osmoreceptorii, pentru acizi şi lipide intervin în evacuare. Astfel o
aciditate duodenală crescută inhibă evacuarea. Mai au rol inhibitor: colecistokinina;
secretina; polipeptidul gastro-inhibitor; gastrina. Modulator al evacuării este motilina. Există un
reflex enterogastric ce întârzie evacuarea prin distensia intestinului.
Contracţiile de evacuare sunt stimulate de un reflex vago-vagal ce intervine dacă
stomacul este prea plin. Factorii psihici intervin în evacuare în sensul că emoţiile negative
întârzie evacuarea.

5
 Fiziopatologia motilităţii gastrice

1. Hipertonia şi hiperkinezia gastrică apare în: gastrite hipertrofice; ulcer gastro-

duodenal; hipersecreţie şi hiperaciditate; modificări de formă (cârlig) şi volum; unde peristatice
adânci, rapide, frecvente care gâtuie stomacul (cascadă).
Mecanismul este reprezentat de o creştere a excitabilităţii plexurilor intramurale şi cel
submucos declanşată de: procese inflamatorii şi o stimulare vagală mai intensă. Are indicaţie
de vagotomie şi anticolinergice.

2. Hipotonia şi hipokinezia: reducerea motilităţii; creşterea de volum; la sedentari;

regim alimentar monoton; tulburări dispeptice rebele la tratament; hiposecreţie şi
hipoaciditate; întârzierea evacuării favorizează fermentarea alimentelor; apare în gastrite hipo
sau atrofice, anemia Biermer, neoplasme gastrice, dereglări neurovegetative.
3. Atonia sau dilataţia acută a stomacului: sindrom acut de paralizie a musculaturii
gastrice; după operaţii pe abdomen; traumatisme abdominale; ingestie masivă de lichide reci;
este favorizată de denutriţie, carenţe nutriţionale, boli asociate. Este declanşată neuroreflex şi
se asociază cu hipersecreţia gastrică cu pierderea masivă de lichide şi hipovolemie.
4. Hipertrofia pilorică - pilorospasmul: anomalie cu determinism poligenice; apare la
sexul masculin; poate apare şi ca urmare a unor leziuni antropilorice sau ale tubului duodenal.
5. Voma este reflexul de evacuare retrogradă a stocului, determinat prin: iritaţii la
nivelul duodenului sau alte segmente subdiafragmatice ale tubului digestiv; iritaţii în faringe şi
vălul palatin; leziuni inflamatorii ale altor organe: uter; vestibul; bazinet; ureter, stimuli olfactivi,
gustativi sau vizuali care declanşează senzaţia de greaţă; stimulare umorală prin substanţe
emetizante sau toxice ale centrului vomei (ventricul IV); leziuni meningo cerebrale care
determină HIC.

Fiziopatologia motilităţii intestinale

Intestinul subţire prezintă 3 tipuri de mişcări:

 contracţii segmentare, staţionare (20 / min) cu rol de amestecare,
 contracţii peristaltice propulsive controlate prin reflex mienteric,
 contracţii pendulare care scurtează ansele şi le evacuează.
Ultimele două mişcări sunt responsabile de evacuarea intestinului prin valvula iliocecală.
Se mai adaugă activitatea motorie a muscularei mucoasei care asigură mişcările vilozităţilor
intestinale. Controlul mişcărilor este realizat prin plexurile intramurale sub acţiunea unor
stimuli din mucoasă şi seroasă. Vagul controlează mobilitatea structurilor musculare.

6
 Simpaticul stimulează mişcarea vilozităţilor. Există şi un reflex gastro-ileal care poate
accelera evacuarea.
Controlul mobilităţii intestinului gros se face prin plexurile intramurale mezenteric şi
hipogastric; mecanisme reflexe la distanţă: gastro–colic şi centrale care determină accentuarea
peristalticii în stări emotive.
Evacuarea intestinului gros este asigurată prin 2 mecanisme: reflex iniţiat de distensia
ampulei rectale şi controlat de un centru parasimpatic din măduva sacrată (S 2 - S3) prin nervul
pelvic şi ruşinos sau declanşat cortical prin reflexe condiţionate şi voluntar acţionat atât
inhibitor cât şi declanşator.

Hiperkinezia : tranzit accelerat prin peristaltică rapidă şi intensă în: sindroame diareice din
enterocolite banale sau specifice, ileită terminală; sindrom "dumping"; sindrom de ansă
aferentă din anastomoze gastrointestinale după rezecţii gastrice, apendicita acută; sindrom de
malabsorbţie; intoleranţă ereditare, intoxicaţii, avitaminoze. Se asociază şi hipersecreţia.
Mecanism:
 exacerbarea reflexului mienteric datorită propagării inflamaţiei la plexul
submucos,
 hipertonie vagală.

Intestinul gros: procese inflamatorii locale din: dizenterii bacteriene sau cu protozoare;
rectosigmoidite; rectocolită ulcero - hemoragice; intoxicaţii; toxiinfecţii alimentare.
Creşterea tonusului intestinului gros nu este întotdeauna asociată cu diaree (colită
spastică). Se însoţeşte de: hipersecreţie de mucus; hemoragii; tenesme (senzaţii false de scaun).
Întotdeauna este prezentă hiperexcitabilitate parasimpatică controlată prin anticolinergice.
Hipokinezia – constipaţia: întârzierea tranzitului şi mărirea scaunelor. Apare în:
malformaţii congenitale: megadolicocolon; b. Hirschprung; procese inflamatorii anoperineale;
etilism cronic; alimentaţie scăzută în rezidii; boli consumptive; discrinii; boli neuropsihice; igienă
necorespunzătoare( condiţii, educaţie).

Fiziopatologia secreţiilor digestive

Funcţiile secreţiilor digestive:

 digestivă prin mecanism enzimatic transformă principiile alimentare până la
forme absorbabile. Cuprinde: solubilizare în apă; denaturare prin HCl;
emulsionare prin săruri biliare,
 antibacteriană prin lizozim şi HCl,
 protecţia mucoasei faţă de autodigestie,
 excreţia unor compuşi toxici: metale grele; alcool; uree.

7
 Fiziopatologia salivei

Saliva este secretată în cantitate de 1 - 1,5 l zilnic de către:

 glandele salivare mari: parotide; submaxilare; sublinguale.
 glandele mici dispersate în mucoasa bucală, în special în zona palatină şi bucală.
Reflexul salivar este unica modalitate de stimulare. Receptorii sunt: mugurii gustativi pe
faţa dorsală şi laterală a limbii; mugurii de contact, presiune şi durere pe mucoasa bucală sau
alte zone digestive şi extradigestive.
Transmiterea impulsului se face prin: coarda timpanului; nervul intermediar Wrisberg (
VII bis) şi ramuri ale glasofaringianului şi vagului.
Centrii nervoşi sunt centrul salivar superior din punte pentru glandele submaxilare şi
sublinguale şi centrul salivar inferior din bulb pentru parotide.
Căile aferente sunt parasimpatice şi simpatice. Excitarea parasimpaticului şi substanţele
parasimpaticominetice cresc secreţia de salivă bogată în ptialină. Atropina şi blocantele
colinergice inhibă secreţia.
Compoziţia salivei: 99 % apă; substanţe anorganice şi organice.
Substanţe anorganice: Na, K, Mg, Cl, HCO3 ; pH 5,4 - 7,8; saliva este hipotonă; se elimină
ioduri în concentraţii de zece ori mai multe ca în plasmă; fluorul cu rol anticarie.
Substanţe organice: mucus; amilază salivară; ptialina; substanţe azotate neproteice;
glucoză; lipide.
Constituienţi cu semnificaţie specială:
 lizozinul şi bactericidina cu efect antibacterian şi anticarie,
 activatori ai kalicreinogenului,
 factori de creştere epidermală şi factori de creştere ai nervilor (NGF), ce stimulează
dezvoltarea ganglionilor simpatici şi sinteza catecolaminelor în terminaţiile
neuronale,
 glicoproteină extrasă din parotide cu acţiune în metabolismul Ca, cartilagiilor şi
fibrelor elastice.
Funcţiile salivei.
 umectarea şi lubrefierea gurii prin mucus salivar ce contribuie la formarea bolului
alimentar la deglutiţie, vorbire şi cântare,
 digestia amidonului prin ptialină şi amilaza salivară – maltoza,
 solubilizarea unor substanţe care dau gust alimentelor şi pot stimula papilele gustative;
 formarea bolului alimentar,
 curăţirea cavităţii bucale şi prevenirea dezvoltării excesive de germeni bacterieni,
 anticarie,

8
  echilibrul hidric prin senzaţia de sete (vasopresina îi reglează debitul în funcţie de
hidratarea organismului).

Tulburări de secreţie salivară.

1. Hipersalivaţia apare ca: răspuns la condimente şi fum de tutun; după
parasimpaticominetice( muscarina; pilocarpina); ingestie de alimente uscate; la cei cu tubaj
gastric; graviditate; afecţiuni bucale: stomatită (aftoasă, herpetică, intoxicaţii cu Pb şi Hg);
angine; abcese amigdaliene; procese inflamatorii odontogene; carii dentare, cancer de limbă;
afecţiunile urechii mijlocii - excită coarda timpanului;nevralgia de trigemen; boli neurologice: b.
Parkinson, turbarea, difteria; afecţiuni digestive: ulcer; cancer gastric; spasmul cardiac;
colecistele cronice; dischinezia biliară; colite.
Hipersalivaţia (sialoreea) determină ptialismul (scurgerea salivei din gură).
Consecinţele hipersalivaţiei: masticaţie deficitară – acrofagie, leziuni ale buzelor,
dificultăţi de vorbire, scăderea acidităţii gastrice, influenţează tranzitul intestinal, aerocolite,
dilataţie gastrică, suferinţe la distanţe: sindrom gastro - cardiac; nevroze.
2. Hiposalivaţia apare: după ingerare de lichide sau semilichide; emoţii; administrarea
de atropină; deshidratări din: transpiraţii abundente; hemoragii; vărsături (stenoză pilorică);
diarei profuze; poliurie din D. Insipid şi I R A; boli febrile prelungite; boli caşecţice; I.C. avansată;
revărsate lichidiene mari în cavităţi seroase; paralizia facială periferică; boala Mikulicz(edem al
glandelor lacrimale şi submaximare în tbc, boli limfatice); sindrom Sjogren: boală de colagen cu
insuficienţa exocrină manifestată prin cheratită, uscăciunea mucoaselor şi hiposecreţie.
3. Suprimarea completă a secreţiei salivare – aptialism. Apare în: stomatite cronice -
atrofice; boli de colagen; procese degenerative a glandelor salivare; boli de sistem; uneori în
menopauză.
Consecinţe: uscarea limbii şi a mucoasei irigate cu fisurări, inflamaţii ale glandelor salivare;
tulburări de vorbire; carii dentare şi edentaţii bucale; tulburări ale digestiei bucale.

Modificări ale compoziţiei salivei

 administarea de alcaline este urmată de creşterea pH-ului salivar dovadă a participării lor în
reglarea echilibrului acido - bazic.
 în intoxicaţii ai Hg şi Pb sunt urmate de eliminarea şi prin saline: Hg provoacă stomatita; Pb
- lizereu gingival de culoare albăstruie.
 în uremie se elimină substanţe azotate neproteice generând inflamaţii - stomatite uremice,
 diabet - eliminări de glucoză,
 boli infecţioase: rujeolă, poliomielită, parotidite tubare se elimină viruşi,
 hipertiroidism se elimină Ca în salivă,

9
 gută - eliminarea de acid uric,
 paradontopatii - variază conţinutul salivar în proteine, acid piruvic, şi se activează fermenţi
ce descompun proteinele şi mucopolizaharidele,
 sunt favorizate formarea tartrului şi a calculilor salivari - silaloliţi.

Secreţia gastrică

Fig.2.Structura stomacului
În stomac bolul alimentar este transformat prin îmbibare cu secreţia acidă în chim
alimentar. Secreţia de acid gastric este un proces complex, continuu, în care factori multiplii,
centrali şi periferici, contribuie la secreţia de H⁺ de către celulele parietale.
Sucul gastric este secretat de glandele fungice (secretă HCl) şi cele pilorice care secretă suc
alcalin.
Compoziţie: substanţe anorganice:Na, K, Ca, HCl şi substanţe organice: mucusul gastric;
pepsina; labferment (serina); lizozim; urează, mucină; factor intrinsec.
Stomacul uman conţine aproximativ 1 miliard de celule parietale (oxintice) localizate în
pereţii glandelor parietale gastrice.
Glandele gastrice sunt glande secretoare de mucus gastric. Glandele gastrice conţin de
asemenea celule zimogene (secretă enzime), celule mucoase (secretă mucină), celule endocrine
– celule G (secretă gastrină), celule D – secretă somatostatină.
Secreţia de HCl
HCl este secretat de către celulele parietale oxintice din glandele mucoase ale corpului şi
fundului stomacului în urma unui proces care implică fosforilare oxidativă. Celula parietală
secretă ioni de H la o concentraţie de 3 milioane ori mai mare decât cea serică. Fiecare ion de H
este acompaniat de un ion de Clor şi de o scădere a ionilor de sodiu.

Pentru fiecare H+ secretat în lumenul gastric se eliberează un ion de bicarbonat (HCO3-)

în circulaţia venoasă gastrică realizând fluxul alcalin. HCO3 este eliberat din H2CO3 generat din
10
CO2 de către anhidraza carbonică a celulelor parietale. Deci precursorii HCl sunt: clorul de
provenienţă plasmatică şi acidul carbonic din celula parietală produs din CO 2 şi H2O. CO2 este
de provenienţă intracelulară(din procese metabolice) şi extracelulară plasmatică (pH sanguin se
reflectă în aciditatea gastrică). HCl se produce în reacţia CO2+H2O + NaCl. Energia necesară
provine din metabolizarea glucozei.

Fig.3. Formarea HCL

Există trei căi principale(interdependente) ce stimulează secreţia de acid:
 neurocrină, prin secreţia de acetilcolină de către nervii post-ganglionari de pe pereţii
stomacului,
 calea endocrină care eliberează hormoni precum gastrina,
 calea paracrină care eliberează histamina.
Receptori specifici (M3, H2, şi CCK2) sunt situaţi pe membrana bazolaterală a celulelor
parietale în corpul şi pe fundul stomacului. Receptorul de H2 este un receptor cuplat cu proteina
G care activează Gs-adenilciclaza – calea AMP-PKA ciclic.
Acetilcolina şi gastrina semnalizează prin receptori cuplaţi cu proteina G care se cuplează la
calea Gq-PLC-IP3-Ca2+ în celulele parietale(cale dependentă de Ca).
În celulele parietale, AMP ciclic şi căile dependente de Ca2+ activează H+-K+-ATPaza (pompa de
protoni), care schimbă ionii de hidrogen şi potasiu prin membrana celulei parietale.
Etapa finală a secreţiei H+ este realizată de o pompă de protoni care utilizează o
adenozintrifosfatază de hidrogen/potasiu (H-K-ATP-ază) localizată în membranele apicale
microvilozitare şi ale aparatului tubovezicular al celulei parietale. ATP - aza schimbă H pentru K
prin membrana microvilozitară.

11
 Fig.4.Reglarea secreției de acid gastric

Reglarea secreţiei acide se realizează prin factori: chimici, neurologici şi hormonali.

Secreţia acidă este stimulată:
 de gastrină pe cale endocrină prin celulele G antrale,
 acetilcolină, neurotransmițător postganglionar al fibrelor vagale parasimpatice
prin receptorii muscarinici M1 și pe calea neuronilor care stimulează eliberarea
de gastrină prin GRP, peptid eliberator de gastrină,
 histamină pe cale paracrină prin receptorii H2 , celule ECL (enterocromafin-like),
 mastocitele din peretele gastric,
 cafea, alcool, Ca intravenos,
 scăderea gastrinei serice,
 Ca oral stimulează secreţia acidă direct fără o creştere a Ca şi gastrinei serice,
 asocierea de hiperaciditate cu hipercalcemie apare în gastrinom.

Gastrina
Gastrina este eliberată de celulele G dispuse de-a lungul celulelor epiteliale de acoperire
din porţiunea mijlocie şi profundă a glandelor antrale pilorice; secreţia este stimulată de
neuropeptidul eliberator de gastrină(GRP) şi inhibată de somatostatină.
În circulaţie se află sub formă de:
 gastrină heptadecapeptidică 90 % GI - 17 - conţine 17 aa(forma nesulfatată),
 gastrina II( restul tirozil din poziţia 12 este sulfatată),
 gastrina cu 34 aa( G – 34).
Gastrina este prezentă şi în duoden şi reprezintă 10 % din cea antrală.
Stimularea vagală creşte secreţia acidă prin:

12
 o stimularea colinergică a celulelor parietale şi eliberarea de gastrină,
o scăderea pragului celulelor parietale privind răspunsul la concentraţiile
gastrinei circulante.
Gastrina stimulează secreţia acidă prin creşterea calciului citosolic în celula parietală şi prin
stimularea eliberării de histamină.

Histamina(H) se găseşte în: granulele citoplasmatice din mastocite şi celule

enterocromafin-like (ECL) - celule endocrine epiteliale aflate în glandele oxintice în contact
direct cu celulele parietale.
Rolul histaminei a fost evidențiat odată cu identificarea antagoniştilor receptorilor H2.
Receptorii H2 sunt localizați pe: celule parietale gastrice; celule atriale cardiace; celule
musculare netede uterine.
Antagoniştii H2 ca cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina inhibă:
 secreţia acidă bazală,
 secreţia determinată de: alimente, gastrină, histamină, hipoglicemie, secreţie bazală
vagală.
Concluzii: H are rol în stimularea secreţiei acide gastrice şi acţionează pe celulele
parietale în strânsă legătură cu gastrina şi activitatea colinergică.
Membranele laterobazale ale celulelor parietale conţin receptori pentru histamină,
acetilcolină, gastrină şi receptori pentru PG şi somatostatina(inhibă secreţia acidă).
Receptorii pentru histamină, gastrină şi somatostatină sunt membrii ai clasei de
receptori cuplaţi proteinei G cu şapte domenii transmembranare.
Histamina stimulează secreţia acidă prin creşterea cAMP - adenozinmonofosfat ciclic,
activând proteazele dependente de AMPc.
Stimul fiziologic esenţial în stimularea secreţiei acide este ingestia de alimente.
Reglarea secreţiei acide gastrice a fost împărţită în trei faze.
1. Faza cefalică cuprinde răspunsul gastric secretor la vederea, mirosul, gustul şi
anticiparea ingestiei unui aliment; cuprinde componente corticale şi hipotalamice; este mediată
prin vag, prin stimularea directă a celulelor parietale şi mai puţin prin gastrine.
2. Faza gastrică este indusă de alimentele din stomac prin stimularea receptorilor
chimici şi mecanici: distensia mecanică a stomacului stimulează secreţia acidă gastrică dar mai
puţin gastrina. Este mediată prin vag şi inhibată de atropină; alimentele stimulează eliberarea
de gastrină prin proteinele şi produşii de degradare; glucoza şi grăsimile cresc gastrina serică
dar nu stimulează secreţia acidă gastrică.
3. Faza intestinală este stimulată de prezenţa alimentelor: prezenţa unei mase
peptonate (proteine de carne parţial hidrolizate) stimulează secreţia acidă gastrică dar nu şi

13
eliberarea de gastrină; alimentele stimulează eliberarea unor hormoni intestinali ca entero-
oxintină ce stimulează secreţia acidă gastrică.
Există și o a patra fază, cea de secreţie de acidă gastrică bazală sau interdigestivă. Nu
este legată de alimentaţie, are vârful la miezul nopţii şi este minimă la ora 7 a.m.

Inhibarea secreţiei acide gastrice este determinată de :

 prezenţa acidului în stomac sau duoden(reducerea pH la 3 inhibă parţial eliberarea de
gastrină; reducerea la 1,5 blochează eliberarea de gastrină),
 hiperglicemie; soluţii hipertone; grăsimi în duoden,
 somatostatina(SIH), cale paracrină, eliberată de celulele D, celulele endocrine ale mucoasei
antrale, care prezintă prelungiri citoplasmatice spre celulele gastrinice vecine; intervine
direct pe celula parietală şi prin inhibarea eliberării de gastrină,
 prostaglandine E2 și I2,
 factor de creștere și diferențiere alfa (TGF),
 adenozina, paracrin și autocrin,
 secretina(cale endocrină) un polipeptid cu 27 aa înrudit cu glucagonul: secretată de celulele
S, endocrine din porţiunea proximală a intestinului subţire ca răspuns la acidifierea
mucoasei,
 peptidul gastroinhibitor GIP are efect ca şi VIP, glucagonul, secretina = familia de hormoni ai
secretinei - format din 43 reziduri de aa - eliberat de mucoasa jejunală. Dereglarea secreţiei
a fost implicată în ulcerul duodenal.
 peptidul intestinal vasoactiv VIP - neuropeptid şi neurotransmiţător - nu inhibă singur
secreţia acidă,
 enteroglucagonul,
 neurotensina este eliberat de intestinul subţire ca răspuns la perfuzia intraluminală de
lipide,
 peptidul YY, urogastrona.

Pepsinele
Pepsinele împreună cu acţiunea corozivă a acidului gastric, pepsinele sunt
răspunzătoare de leziunea tisulară din ulcer. Acidul gastric catalizează clivajul moleculelor
inactive de pepsinogen în pepsina activă la un pH acid(< 3.5, pepsinogenul este convertit în
enzimă proteolitică activă - pepsina); sunt inactivate la un pH alcalin sau neutru. Secreţia de HCl
de către celulele parietale are un pH de 0.8. pH-ul atinge valorile de 2 până la 3 după formarea
amestecului în stomac. La un pH de 3.5 sau mai mult, acidul stomacal este neutralizat. Pepsina
are puţină activitate proteolitică sau chiar deloc.

14
 PepsinogeniI au fost clasificaţi în: PG I de la 1 – 5 şi PG II 6 şi 7. PG I se găseşte în celulele
principale şi celulele mucoase din corpul şi fundul stomacului. PG II se găseşte în: celulele
glandelor pilorice; glandele duodenale, Brumer; celulele mucoase cardiale gastrice.
PG I şi II sunt prezente în plasmă; PG I în urină. Există o corelaţie între PG I şi secreţia acidă
maximală.

Factori care stimulează secreţia acidă stimulează şi pepsinogenul (în special stimularea
colinergică). Factorul intrinsec secretat de celulele parietale este implicat în absorbţia vit. B 12.

Fig.5. Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 157

Apărarea mucoasei

Mucoasa superficială a stomacului se reînnoieşte la aproximativ 3 zile, se poate

autorepara, exceptând cazurile extreme. Bariera mucosei previne retro difuziunea acidului din
lumenul gastric prin straturile mucoasei în ţesutul inferior, ea poate fi distrusă sau deteriorată şi
se produce retro difuziunea. Corticosteroizi scad rata reînoirii celulelor mucosei, prin urmare îi
scad efectul de protecție. HCl pătrunde liber prin mucoasă când bariera de apărare a mucoasei
este distrusă, apar leziuni la nivelul ţesutului și rezultă distrugerea celulară şi inflamaţia.

Sunt două mecanisme de protecţie:

 unul format din mucusul care formează un strat ce blochează sau încetineşte
difuziunea ionilor de hidrogen prin bariera de apărare a mucoasei,
 unul reprezentat de secreția de bicarbonat care neutralizează HCl din lumenul
tractului gastrointestinal.
1. Mucusul gastric este important în apărarea mucoasei: este secretat de celulele de
mucus ale epiteliului mucoasei gastrice şi de glandele gastrice; este stimulat de iritarea chimică
sau mecanică şi de stimularea colinergică.

15
 Secreţia de mucus se prezintă în 2 forme: forma solubilă în sucul gastric; înveliş insolubil
gelatinos cu o grosime de 0,1- 0,5 mm care acoperă suprafaţa mucoasă a stomacului.
Gelul de mucus este secretat constant de celulele gastrice epiteliale cu mucus şi este
solubilizat de pepsina secretată în lumenul gastric. Mucusul gastric este format dintr-o proteină
polimerică mare formată din patru subunităţi legate între ele prin punţi disulfurice.
Depolimerizarea subunităţilor glicoproteinei de mucus prin digestie peptică sau ruperea
punţilor disulfurice face proteina incapabilă să menţină forma de gel. Gelul de mucus intact
formează un înveliş compact care: încetineşte difuziunea ionilor şi îl face impermeabil pentru
macromolecule ca pepsina. Împiedică reintrarea pepsinei protejând mucoasa de lezare
proteolitică.
Grosimea mucusului este crescută de PGE şi scăzută de antiinflamatoare nesteroide
(AINS) ca aspirina. Glicoproteinele musucului gastric conţin determinanţi antigenici pentru
clasificarea substanţelor sistemului AB (H). Aceste persoane se numesc secretori (3/4 din pop).
2. Ionii de bicarbonat sunt secretaţi de celulele gastrice epiteliale neparietale: pătrund
în gelul de mucus creând un microclimat în gel cu un gradient suficient de ioni de H între zona
de gel dinspre lumenul gastric (ph 1 - 2) şi zona de contact cu celulele mucoasei gastrice (ph 6 -
7); gelul mucos încetineşte retrodifuziunea ionilor de H spre mucoasa gastrică permiţând
tamponarea acestora în interiorul gelului.
Secreţia de bicarbonat este stimulată de: PGE şi I; agenţi colinergici; dibutiril - guanozin
monofosfat ciclic. Este inhibată de: AINS, acetozolamidă, agenţi alfaadrenergici şi etanol.
Suprafaţa luminală a celulelor epiteliale gastrice şi joncţiunile intracelulare strânse
formează o barieră a mucoasei gastrice impermeabilă pentru retrodifuziunea ionilor de
hidrogen din lumen. Este foarte importantă pentru rezistenţa mucoasei faţă de lezarea peptică.
Poate fi afectată de:
 acizii biliari, salicilaţi şi acizi organici slabi, permiţând retrodifuziunea ionilor de H ce
determină lezări celulare,
 eliberarea de histamină din mastocite,
 stimularea secreţiei acide,
 lezarea vaselor sanguine mici,
 hemoragii ale mucoasei, eroziuni şi ulceraţii.
Aşa se explică apariţia gastritei erozive după etanol, salicilaţi. Pentru menţinerea rezistenţei
mucoase este foarte importantă şi păstrarea unui flux sanguin normal în scopul asigurării

16
 necesarului de O2.

Fig.6.

3. Prostaglandinele endogene reprezintă elemente importante ale apărării mucoasei.

Rol:
 stimularea secreţiei de suc gastric şi bicarbonat din mucoasa gastrică şi
duodenală,
 participă la menţinerea fluxului sanguin al mucoasei şi la integritatea barierei
mucoasei gastrice,
 stimulează regenerarea celulelor epiteliale.

4. Irigaţia mucoasei cu rol de îndepărtare a H și asigură aportul de HCO3, O și nutrienți.

Când bariera de apărare a mucosei este ruptă, apare o creştere compensatorie a fluxului
sanguin prin care ajung:
 substanţe similare prostaglandinelor, histamina ce acţionează ca
vasodilatatoare,
 ionii de hidrogen sunt eliminaţi rapid,
 intervin sisteme tampon,
 aport de nutrienţii,
 crește rata de multiplicare a celulelor mucoasei.
Când fluxul sanguin nu este suficient, rezultă lezarea ţesuturilor.

5. Epiteliul propriu zis, respectiv integritatea morfofuncțională a epiteliului, este importantă ca

barieră pentru limitarea pătrunderii ionilor H și eliminarea celor au pătruns prin pompa Na/H,
localizată bazolateral.
Epiteliul este format din membrana celulelor apicale care are funcții de:

17
  barieră: previne pătrunderea H, îi îndepărtează pe cei intrați, pompa Na/H este
localizată bazolateral,
 această funcție este influențată de EGF(factor de creștere epidermal) din salivă care se
leagă de receptorii membranei epiteliale apicale,
 citoprotecția este favorizată de mecanismele antioxidante glutation dependente.
Repararea leziunilor epiteliale
Afectarea membranei bazale declanșează un proces acut de vindecare cu:
 atragerea leucocitelor și macrofagelor,
 fagocitarea resturilor necrotice,
 angiogeneză, revascularizare și regenerarea matricei extracelulare,
 epitelizarea plăgii prin restaurare și diviziune celulară.

Celulele epiteliale adiacente defectului sunt aplatizate și închid breșa prin migrare laterală de-a
lungul membranei bazale(30 min).
Închiderea breșei prin creștere celulară, durează mai mult, procesul fiind stimulat de:
 EGF factor de creștere epidermal,
 TGF alfa, factor de creștere și diferențiere,
 IGF 1 factor de creștere analog insulinei,
 GRP, peptid eliberator de gastrină.
Proliferează rapid celulele care secretă un factor asemănător EGF.

Fig.7.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 157

18
 Fiziopatologia ulcerului gastro - duodenal

Ulcerul este o eroziune(leziune) intr-un segment a mucoasei gastrointestinale, de obicei

în stomac (ulcer gastric) sau în primii centimetri de duoden (ulcer duodenal), cu penetrarea
muscularei mucoasei.
Caracteristici:
 leziuni la suprafața mucoasei,
 > 5mm în dimensiune,
 ajunge până la stratul submucos,
 localizat în orice regiune a tractului gastrointestinal expus acţiunii agresive a
pepsiei,
 poate fi acut sau cronic,
 amândouă pot penetra musculara mucoasei.
Un ulcer este definit ca o perturbare a integrității mucoasei stomacului și/sau duodenului
care duce la un defect local sau excavare din cauza dezechilibrului între mecanismul defensiv la
nivelul mucoaselor și a factorilor agresivi cavitari (acid, pepsină).

Fig.8.

Ulcerele apar:
 în stomac și/sau duoden și sunt adesea cronice(98 %),
 în esofag,
 în intestinul subțire adiacent unei anastomoze gastroenterică, în diverticul
Meckel.
Cu toate că prevalența ulcerului g- d este în scădere, acesta afectează încă aprox. 10%
din populația adultă.

19
 Raportul dintre bărbați și femei pentru ulcerul duodenal variază de la 5: 1 la 2: 1, iar în
ulcerul gastric este de 2: 1 sau mai puțin.
Incidența ulcerului duodenal a scăzut cu > 50%, în ultimii 30 de ani. Reducerea
frecvenței UD este probabil legată de frecvența în scădere a infecției cu helicobacter pylori.
Localizare frecventă:
◦ duoden: prima parte >95%, pereţi anteriori şi posteriori,
◦ gastric: joncţiunea dintre antrum şi mucosa secretoare de acid de pe mica curbură.

Fig.9.

Ulcerul peptic apare numai in prezenţa unui mediu acid(acidul intraluminal este esenţial în
apariţia ulcerului gastric). Excesul de acid gastric nu este un factor necesar pentru apariţia
ulcerului, pacientul cu ulcer gastric are o aciditate gastrică normală sau mai scăzută comparativ
cu un pacient ce suferă de ulcer duodenal.

Tipuri de ulcer peptic:

 I: ulcer de-a lungul micii curburi a stomacului,
 II: două ulcere prezente – gastric şi duodenal,
 III: ulcer prepiloric,
 IV: ulcer gastroesofagian proximal,
 V: oriunde.

Etiopatogenia ulcerului
Etiologia ulcerului este plurifactorială, având la baza formării lui factori care scad
rezistenţa mucoasei sau agenţi agresivi, fie foarte puternici, fie cu acţiune de lungă durată.

20
 Fig.11.

Factori predispozanţi
 vârsta: tineri în cazul ulcerului duodenal şi după 60 de ani în cazul ulcerului
gastric,
 sexul: ulcer gastric mai comun la bărbaţi.

Fig.12.

Factorii genetici: ulcerele sunt de 3 ori mai frecvente la rudele pacienţilor (gradul I); au
frecvent gr. OI nesecretor; au incidenţĂ crescută a Ag HLA - B5(bărbaţii albi).

21
 Fumatul de țigară este un factor de risc pentru dezvoltarea ulcerelor și a complicațiilor
acestora. De asemenea, fumatul afectează vindecarea ulcerului și crește incidența recurenței.
Riscul se corelează cu numărul de țigări fumate pe zi. Fumatul determină inhibarea secreţiei
pancreatice de bicarbonat de către nicotină şi golirea accelerată a stomacului.

Efectele fumatului asupra bolii peptice ulceroase:

 accelerează golirea gastrică,
 scade secreţia pancreatică de bicarbonat,
 pH duodenal mic,
 afectează circulaţie sanguină( redusă) la nivelul mucoasei gastrice,
 inhibă prostaglandinele.

Fig. 13. Efectul

nicotinei

Alcoolul
Deși, alcoolul este un promotor puternic al secreției acide, nu există date definitive care
să lege cantități moderate de alcool la dezvoltarea sau întârzierea vindecării ulcerelor. În
consumul excesiv de alcool, acesta poate irita şi eroda mucoasa ce căptuşeşte stomacul şi
creşte cantitatea de acid produsă. Este neclar, dacă acest factor singular este capabil să ducă la
ulcer sau dacă doar agravează simptomele unuia deja existent.

Factori psihici: anxietate cronică, stresul psihic pot exacerba activitatea ulcerului.
Stresul cronic este strâns legat de riscul de apariţie al ulcerului peptic, şi o combinaţie de stres
cronic şi mese neregulate constituie un factor de risc. Plecînd de la premisa că ulcerele nu sunt
boli pur infecţioase şi că factorii psihologici au un rol important, cercetătorii studiază cum
stresul poate promova infecţia cu H. pylori. Spre exemplu, Helicobacter pylori prosperă intr-un
mediu acid, iar stresul – s-a demonstrat că poate cauza producerea în exces a acidului gastric.
Acest fapt a fost arătat într-un studiu efectuat pe şoareci, expuşi stresului pe o perioada lungă
de timp arătându-se că stresul şi infecţia cu H. Pylori, asociate, conduc la ulcerul peptic.

22
Stresul fizic, este diferit. Poate creşte riscul de apariţie a ulcerului, în special la stomac. Example
de stres fizic ce poate duce la ulcer, sunt persoanele cu leziuni provocate de arsuri severe, şi
persoanele ce suferă o intervenţie chirurgicala complicată.
Şocul postoperator prin concentraţiile plasmatice crescute de cortizol şi tulburările de
irigaţie ale mucoasei.

Tratamentele cu antiinflamatoare nesteroide(AINS)

Medicamente ca: aspirina, ibuprofenul, naproxenul, ketoprofen, etc. , medicamente
utilizate în tratamentul osteoporozei, numite şi bifosfonaţi pot irita mucoasa stomacului şi cea a
intestinului subţire și pot produce ulcer.

AINS și aspirina poate duce la leziuni ale mucoasei oriunde în tractul gastro-intestinal și
sunt responsabile pentru ulcerul peptic, majoritatea dintre cele care nu se datorează H. pylori.
Antiinflamatoarele nesteroidiene inhibă producţia unei enzime (ciclooxigenaza) care produce
prostaglandine, substanţe de tip hormonal ce ajută la protejarea stomacului de leziuni chimice
şi fizice. Fără această protecţie, acidul gastric poate eroda mucoasa, cauzând sângerări şi ulcer.
Aproximativ 15% din pacienţii care utilizează pe termen lung antiinflamatoare nesteroidiene
dobândesc boala peptică ulceroasă.

Fig.14

Ulcerele secundare tratamentului cu AINS reprezintă peste 50% din ulcerele peptice.mult mai
puțini sunt pacienți au hipersecreție a gastrinei cauzată de un gastrinom (sindromul Zollinger-
Ellison).
Efectele AINS

23
  inhibă secreţia de PG din epiteliul gastric şi duodenal(blocare COX), scade secreţia de
bicarbonat și stopează inhibarea secreției acide,
 scad secreția de mucus, scad regenerarea și replicarea celulară,
 datorită acţiunii lor de inhibare a agregării trombocitare există risc major de hemoragii
produc și leziune mucoasă locală prin difuzie nonionica.
Risc crescut:
 la cei cu antecedente de ulcer,
 vârsta> 60 de ani,
 administrarea concomitentă cu corticosteroizi sau anticoagulante în doze mari sau
terapia cu AINS multiple,
 prezența unor grave boli medicale comorbide.

Fig.15. Rol AINS în producerea ulcerului

Helicobacter pylori
Infecția cu H. pylori este prezentă la 50 până la 70%(90%) dintre pacienții cu ulcere
duodenale și la 30 până la 50% (70%) dintre pacienții cu ulcere gastrice. Un istoric familial există
în 50 până la 60% dintre copiii cu ulcer duodenal. Doar 15-20% din cei infestaţi cu H pylori
dezvoltă ulcer, fapt ce pledează şi pentru implicarea altor factori. Este factor etiologic important
în patogenia gastritei cronice antrale şi U.D.( 10-20%) și favorizează evoluția spre cc gastric(1-
2%), limfom gastric(1%).
Hipergastrinemia ulterioară stimulează producerea de acid de către celulele parietale,
dar în majoritatea cazurilor, acest lucru nu are consecințe clinice. La o minoritate de pacienți
(probabil cei care moștenesc o masa celulelor parietale mare) este exagerat acest efect, ceea ce
duce la ulcerație duodenală.

24
 Bacteria persistă în stomac decenii, în cazul multor persoane. Majoritatea indivizilor
infectaţi cu H. pylori nu vor avea simptome clinice în ciuda faptului că suferă de gastrită cronică.
În cazul în care H. pylori este eradicat, numai 10% dintre pacienți au recidivă a bolii
ulcerului peptic, comparativ cu recurența de 70% la pacienții tratați numai cu supresie acidă.
Caracteristici:
 mai frecvent la cei cu condiţie socio - economică joasă şi rasa neagră,
 prevalenţa colonizării creşte cu vârsta,
 transmitere: oral-oral, feco-oral,
 trăieşte între mucoasă şi epiteliul gastric în mucusul gelatiniform,
 afectează funcția de barieră a epiteliului
 localizat în antrum și apoi în segmentele proximale,
 H. pylori are forma de helix,
 este un gram-negativ, organism care creşte lent ,
 are aprox. 3 micrometri lungime cu diametru de aprox. 0.5 micrometri, are 4–6
flageli,
 este compus dintr-un singur cromozom circular cu 1,667,867 perechi, conţinând
aprox. 1590 regiuni, genom — 1500 proteine,
 este microaerofil, necesită prezenţa oxigenului, dar în concentraţii mai scăzute
comparativ cu atmosfera,
 conţine o hidrogenază care poate fi utilizată pentru a obţine energia prin oxidarea; la
o minoritate de pacienți (probabil cei care moștenesc o masa celulelor parietale
mare) este exagerat acest efect, ceea ce duce la ulcerație duodenală.
Acest lucru permite bacteriilor să prolifereze în stomac; acestea pot produce nitriți
mutageni din nitrați dietetice, predispun la dezvoltarea cancerului gastric(de 3-6 ori mai
fecvent).
H. pylori produce proteine care îi mediază şi facilitează acţiunea agresivă:
 ureaza catalizează hidroliza ureei în amoniac şi CO2, este utilă colonizării gastrice de
către H.pylori, protejând-ul de efectele HCl; ionii de hidrohid rezultaţi din recţia
amoniacului cu apa produc leziuni ale mucoasei,
 proteine de suprafaţă cu rol chemotactic pentru PMN şi monocite şi factor activator al
trombocitelor cu efect proinflamator; prin activarea monocitelor se exprimă HLA-DR şi
receptori pentru IL-2 şi produc superoxizi, IL1 şi TNF,
 proteaze şi fosfolipaze care degradează complexul glicoproteic lipidic din stratul de
mucus cu efecte de reducerea grosimii şi vâscozităţii acestuia,
 adezină ce facilitează ataşarea microorganismuui de celulele epiteliale gastrice
 alterarea funcţiei de barieră a epiteliului de către infecţie este principală cauză a
ulcerului.

25
Principala cauză a ulcerului este alterarea funcţiei de barieră a epiteliului de către infecţie,
acționează prin reducerea rezistenței mucoasei gastrice la atacul de acid și pepsină.
La cele mai multe persoane cu H. pylori localizat antral cauzează gastrita antrală prin
stimularea secreției de gastrină din celulele G, asociată cu epuizarea somatostatinei (din celule
D) și cu risc de ulcer prepiloric sau duodenal. Localizarea în corpul gastric determină atrofie
gastrică, scade aciditatea prin creșterea producției locale de Il – 1 beta cu risc de ulcer gastric și
adenocarcinom. Rolul H. pylori în patogeneza ulcerului gastric este mai puțin clar.
La aproximativ 1% dintre persoanele infectate cu H. pylori cauzează o pangastrita care duce la
atrofie gastrică și hipoclorhidrie.

Fig.16. Rolul Hy în producerea ulcerului

Fig.17. Mecanism și consecințele infecției cu Hy pylori

Fiziopatologia ulcerului

26
 Unele substanțe intraluminale par a fi esențiale pentru apariția ulcerului gastric.
Pepsinogenul este activat la pepsină în prezență de HCI la un pH de 2 până la 3. Secreția HCI de
către celulele parietale are un pH de 0,8.
PH-ul ajungede la 2 până la 3 după amestecarea cu conținutul din stomac, iar la un pH peste 3,5
acidul este neutralizat și scade activitatea pepsinei.
Mucoasa stomacului se reface în 3 zile. Bariera mucoasă previne retrodifuzia acidului
gastric. HCL pătrunde cînd bariera mucoasă este afectată. Se produce distrugere celulară și
inflamație.

Fig.18.

Medicamentele inhibă sinteza de PG și modifică permeabilitatea. Corticosteroizii scad

refacerea celulară și efectul protector.
Cînd este afectată bariera mucosală intervin mecanismele compensatorii vasculare: PG,
histamine și alți vasodilatatori : vasodilatație și creșterea permeabilității vasculare, crește și
secreția de acidacid și pepsină; ioniii de hidrogen sunt îndepărtați rapid, intervin sitemele
tampon, sunt aduși nutrienții și crește replicarea celulelor mucoasei.
Intervin de asemenea și cele două mecanisme care protejează mucoasa astfel: mucusul
formează un strat care blochează sau încetinește difuzia ionilor de hidrogen peste bariera
mucoasei și este secretat bicarbonatul care neutralizează acidul HCI în lumenul tractului GI.

27
 Stimularea nervului vagal are ca rezultat hipersecreția acidului HCI. ↑ HCI poate modifica
bariera mucoasei.

Fig.19.

Fiziopatologic, producerea ulcerului este posibilă prin două situații:

 scăderea factorilor de apărare,
 creșterea factorilor de agresiune.
Riscul de ulcer apare când există un dezechilibru între proprietăţile distructive ale acidului
HCl şi pepsinei, şi factorii protectori ai barierei de aparere a mucoasei stomacului.

Fig.20.

Consecințe: leziunea epiteliului, inflamație, distrugerea epiteliului, eroziune și ulcerație,

tentativă de reparație cu țesut de granulație și fibroză. În caz de leziune mică sau la încetarea

28
factorilor cauzatori, epiteliul regenerează și închide breșa. Prin persistență și agresivitate
leziunea progresează și procesul de vindecare implică formare de vase noi, angiogeneză, țesut
de granulație sau evoluție spre ulcerație.

Fig.21.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 159

Ulcerul gastric

 localizat în general pe mica curbură în imediata apropiere a joncțiunii antrale,

 mai puțin frecvent decât ulcerul duodenal,
 prevalență crescută la femei, adulti in varstă, persoane din clasă socio-economică
defavorizate,
Caracterizat de:
 o secreție normală până la scăzută a acidului gastric,
 retrodifuzie acidă mai mare (cronic),
 procesul patologic critic depinde de cantitatea de acid capabilă să pătrundă în
bariera mucoasei,
 H. pylori este prezent în proporție de 50% până la 70%,
 se consideră că H. pylori este mai distructiv atunci când sunt prezenți și alți factori
etiologici cum ar fi fumul de țigare,
 medicamentele pot provoca ulcer gastric acut: aspirina, corticosteroizii, AINS,
rezerpina,
 sau prezența altor factori cauzali: abuzul cronic dealcool, gastrita cronică.

29
 Fig.22.

Procesul patologic critic este în funcţie de cantitatea de acid care penetrează bariera de apărare
a mucoasei.
Ulcerul peptic, gastric apare când există o balanţă nefavorabilă între secreţia de acid şi pepsină
şi mecanismele de apărare ale mucoasei (mecanism important).

Ulcerul duodenal apare la 6 - 15 % din populaţie.

 pe primul loc se află hipersecreţia gastrică absolută,

 majoritatea prezintă secreţia acidă normală,
 la stimulare prezintă creşteri ale secreţiei de pepsină şi PGI serice,
 concentraţia gastrinei serice a jeun este normal,
 creşte secreţia de gastrină ca răspuns la mesele cu conţinut proteic,
 la cei cu infecție cu H.py.este o hipersecreție de gastrină prin stimularea cel G
antrale de către citokinele inflamatorii, scăderea producției de somatostatină de
cel D, dar și un răspuns exagerat la gastrină dat creșterii masei celulrlor parietale
prin stimulare gastrinică. Ambele sunt reversibile după eradicarea H.py.
Persisitența unui debit acid crescut sugerează un determinism genetic al
hiperacidității. Hipersecreția acidă pruduce metaplazie gastrică ceva fi agravată
de infecție.
 crește secreţia acidă gastrică după administrarea de gastrină,
 are tendinţa de golire mai rapidă a stomacului, asociat cu hipersecreţie acidă,
gastrică, duce la descărcarea unei cantităţi mai mari de acid gastric în duoden,
 acidifierea duodenului determină reducerea secreţiei de bicarbonat,
 apar la orice vârstă și orice tip de individ, mai frecvente între vârstele de 35 şi
45 de ani,
 reprezintă ~80% din toate ulcerele peptice.
 H. pylori se găsește la 90-95% dintre pacienți, relația directă nu a fost găsită.
30
 Alţi factori sunt cei legaţi de incidenţa crescută a ulcerului duodenal la cei cu:
 IRC, ciroză alcoolică, transplant renal, nefrolitiaza, neoplasme,
 hiperparatiroidism, BPOC, fibroza chistică, deficienţă de alfa1 antitripsină
 pancreatită, policitemia vera
 tumori secretante de gastrină(gastrinom, sindr. Zollinger Ellison),
 mastocitoza sistemică sau bazofilia cu concentraţii crescute de histamină,
 infecţii: citomegalovirus, herpes simplex, etc..
 alte medicamente/toxine: bifosfonaţi, clopidogrel, glucocorticoizi,
 boala Crohn, neoplasm, obstrucţie duodenală, etc.
 chimioterapie și radioterapie, toxicomania,
 tratamentele utilizate pentru tratarea acestor afecţiuni pot grăbi dezvoltarea
ulcerului.
Incidenţa ulcerului duodenal a scăzut semnificativ în ultimii 30 de ani, în timp ce
incidenţa ulcerului gastric a arătat o uşoară creştere, în principal cauzată de răspândirea
medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene. Scăderea incidenţei este considerată a fi un
fenomen independent de progresul în tratarea bolii, explicabil probabil prin îmbunătăţirea
standardului de trai, fapt ce a scăzut incidenţa infecţiilor cu bacteria H. pylori.

FIZIOPATOLOGIE ULCER GASTRIC ULCER DUODENAL

CAUZE MAJORE H. PYLORI, AINS H. PYLORI, AINS
ACIDITATE GASTRICĂ SCĂZUTĂ CRESCUTĂ
EVACUARE GASTRICĂ ÎNTÂRZIATĂ RAPIDĂ
STAZĂ ANORMALĂ, SECREȚIE DE BICARBONAT
PRESIUNE CRESCUTĂ PE SCĂZUTĂ
SFINCTERUL PILORIC
Tabel.1. Comparație UG și UD

Ulcerul de stres este ulcerul acut care se dezvoltă în urma unui traumatism sau intervenție
chirurgicală. Este formă de gastrită erozivă în care mucoasa gastrică din corpului stomacului
suferă o perioadă de ischemie secundară:
 hipotensiunea,
 leziuni grave,
 arsuri extinse,
 complicații chirurgicale
Ischemia scade fluxului sanguin capilar sau deplasează sângele departe de tractul GI astfel încât
fluxul sanguin scurtcircuitează mucoasa gastrică. Factorul patogen important fiind dezechilibrul
dintre proprietățile distructive ale acidului HCl și pepsină și factorii de protecție ai barierei
mucoasei stomacului.
31
fig.23

Fig.24. Fig.22.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 159

32
 Fiziopatologia sindroamelor hepatice

Cuprins

Sindromul de hipertensiune portală

Patogeneza ascitei

Encefalopatia portosistemică

Sindromul icteric

Insuficienţa hepatică

Sindromul de hipertensiune portală

Sindromul de hipertensiune portală (HTP) este caracterizat prin:
 creşterea cronică permanentă a presiunii în sistemul venos port peste 10 mmHg,
 formarea de colaterale portosistemice.
Sistemul venos port este format dintr-o reţea vasculară de tip venos dispusă între două reţele
capilare.
 vena portă
 vena mezenterică superioară
 vena splenică

Fig.1.

33
Sistemul venos port asigură drenajul spre ficat al sângelui de la nivelul tubului digestiv sub
diafragmatic, pancreasului, splinei şi vezicii biliare. După pătrunderea în ficat vena portă se
ramifică realizând un sistem capilar, numit sistemul sinusoidal, care converge spre vena
centrolobulară. Sângele adus la ficat de vena portă şi artera hepatică este drenat spre vena cavă
inferioară prin venele hepatice.
Debitul sanguin hepatic normal este de 1200-1500 ml/min şi este asigurat în proporţie
de 70-75 % de către vena portă. Din punct de vedere hemodinamic sistemul venos port este
caracterizat printr-un regim presional scăzut, la nivelul sinusoidelor hepatice presiunea
sanguină fiind de circa 7 mm Hg, şi complianţă ridicată putându-se acomoda la variaţii mari ale
fluxului sanguin.
Indicatori de HTP: pres venoasă portală intraoperatorie peste 30cm sol salină, presiune
intrasplenică peste 17 mmHg, presiune capilară intrahepatică cu peste 4mmHg peste presiunea
din VCI(v.cavă inf.).

În formarea HTP intervin două componente: mecanică și vasculară, ambele determinând în final
un obstacol în circuitul de drenaj al sângelui din teritoriul venos port spre cel venos hepatic.
HTP apare prin participarea unei:
Componente mecanice prin:
 distorsionarea vaselor datorită capilarizării și stenozării sinusoidelor,
 procesele de fibroză pericentrovenulare,
 compresiunea venei centrolobulare prin macronoduli și fibroză.
Componente vasculare dinamice urmare:
 contracției c.m.n. din pereții vaselor,
 tulburarării echilibrului între vasodilatatori și vasoconstrictori.
Staza mezenterică prelungită determină creșterea presiunii hidrostatice și ascită.
Staza splenică determină splenomegalie și anastomoze portosistemice și cu sistemul venos cav.
După sediul obstacolului, cele mai frecvente cauze de HTP sunt:
 prehepatic: tromboza venei porte sau a venei splenice; malformaţii ale venei porte
(atrezie,stenoze,cuduri); cavernom portal; compresiuni ale venei porte (tumori,
adenopatii, chiste); creşterea fluxului hepatic prin fistule arterio-venoase hepatoportale
(obstacol dinamic).
 intrahepatic presinudoidal: fibroza hepatică congenitală; ciroza biliară primitivă; boala
Hodgking; boli mieloproliferative; sarcoidoza; schisostomiază.
 intrahepatic sinusoidal şi postsinusoidal: ciroza hepatică; boala venoocluzivă.
 posthepatic: tromboza venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari); tromboza venei
cave inferioare; pericardita constrictivă; insuficienţa cardică dreaptă.

34
 Fig.2.

Consecinţele fiziopatologice ale HTP

 circulația colaterală,
 ascita,
 splenomegalia cu anemie și trombocitopenie,
 gastropatia,
 malabsorbția,
 scăderea debitului portal hepatic.

◦ Circulaţia colaterală
Obstrucţia circulaţiei portale determină dezvoltarea colateralelor portosistemice, prin
deschiderea canalelor vasculare preexistente care conectează sistemul venos port cu sistemul
venos cav inferior şi superior.
Au fost descrise 4 asemenea sisteme anastomotice:

Grupul I
 la nivelul cardiei se realizează anastomoze între vena gastrică stângă şi venele gastrice
scurte (tributare sistemului port) şi venele azygos şi venele diafragmatice (tributare
sistemului venos cav superior) – consecinţă: apariţia varicelor esofagiene;

35
 Fig.3.

La nivelul rectului unde venele hemoroide superioare, tributare sistemului venos port se
anastomozează cu venele hemoroide mijlocii şi inferioare, tributare sistemului venos cav
inferior – determină apariţia hemoroizilor.

Fig.4.

Grupul II este reprezentat de venele paraombilicale de la nivelul ligamentului falciform

repermeabilizate, venele subcutanate, vena epigastrică (tributare venei cave inferioare) şi vena
mamară internă (tributară venei cave superioare) – consecinţă: apariţia “capului de meduză”.

Fig.5

36
 Grupul III : anastomoze la nivelul zonelor de contact ale organelor abdominale cu
ţesuturile retroperitoneale între circulaţia venoasă a acestora (dependentă de sistemul port) şi
venele peretelui abdominal dependente de sistemul venos cav inferior – colaterale
hepatodiafragmatice, venele din oment şi ligamentul splenorenal, venele lombare.

Fig.6

Grupul IV: anastomoze splenorenale între reţeaua venoasă spleno-pancreato-colică stângă şi

vena renală stângă.

Circulaţia colaterală gastroesofagiană (varicele esofagiene) este responsabilă de cea mai

importantă complicaţie a HTP: hemoragia digestivă superioară prin ruptura de varice
esofagiene.

◦ Gastropatia congestivă portală este consecinţa dilataţiilor vasculare localizate în musculara

mucoasei şi submucoasă, cu risc de hemoragie digestivă superioară.
◦ Splenomegalia congestivă cu anemie şi trombocitopenie
4. Ascita: în obstrucţiile sinusoidale, postsinusoidale şi posthepatice este împiedicat drenajul
limfatic, la care se adaugă scăderea albuminelor prin alterarea funcţiei hepatice şi HTP urmate
de extravazarea fluidelor şi proteinelor cu acumularea de lichid în cavitatea peritoneală, ce
determină un hiperaldosteronism secundar şi creşterea volemiei şi a DC.

5. Malabsorbţia

6. Eliberarea de vasodilatatoare(PGI2, subst P, NO) scade presiunea sistemică care

compensează prin creşterea DC şi creşte perfuzia organelor abdominale

37
7. Scăderea debitului portal hepatic

Scăderea debitului sanguin portal duce la diminuarea debitului sanguin hepatic cu

agravarea insuficienţei hepatocelulare, encefalopatie portosistemică şi scăderea capacităţii de
regenerare a hepatocitelor (dependenţă de insulină şi glucagon care ajung la ficat pe calea
circulaţie portale).

Fig.7.Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,185

38
 Patogeneza ascitei

Ascita este definită ca acumularea de lichid în cavitatea peritoneală (din limba greacă
ascos=burduf, sac).
Cauzele ascitei sunt:

Frecvente:

 ciroza hepatică (75-78 % din cazuri),

 neoplasme primitive (hepatic, peritoneu) sau determinări secundare peritoneale
(cancere digestive, cancere genitale – mai ales cancerul ovarian); tuberculoza
peritoneală,
 afecţiuni cardiace: insuficienţa cardiacă, pericardita constrictivă.

Rare:
 peritonita microbiană (E.coli, pneumococ),
 hipoalbuminemia: sindromul nefrotic, enterita cu pierdere de proteine,
 HTP de origine prehepatică(tromboza venei porte),
 HTP de origine suprahepatică(sindromul Budd-Chiari),
 obstacole în circulaţia hepatică,
 boli pancreatice: pancreatita acută,
 sindromul Demon-Meigs (tumoră benignă de ovar cu ascită şi hidrotorax).

Factorii patogenetici ce perturbă reabsorbţia lichidului din cavitatea peritoneală sunt:

1. Hipoalbuminemia cu scăderea presiunii coloidosmotice a plasmei.

2. Hipertensiunea portală, prin:

 creşterea presiunii hirostatice la nivelul capilarelor splahnice cu transvazarea unei

cantităţi mai mari de lichid din segmentul arterial şi diminuarea resorbţiei în segmentul
venos
 creșterea presiunii hirostatice în capilarele intestinale și transvarsare de fluid în
cavitatea pritoneală
 anastomozele splenorenale cu creşterea presiunii la nivelul venelor renale şi
augmentarea reabsorbţiei tubulare de sodiu şi apă

39
 3.Congestie splahnică prin vasodilatație, ce determină o hipovolemie relativă și declanșarea
mecanismului RAA cu retenţia hidrosalină: acumularea de sodiu şi apă în spaţiul extravascular
duce la diminuarea debitului sanguin renal şi cerebral având ca şi consecinţe: excitarea
aparatului juxtaglomerular cu stimularea sistemului RAA cu hiperaldosteronism secundar și
hipersecreţia de ADH consecutivă hiperosmolarităţii indusă de reabsorbţia crescută de sodiu.

4.Retenție renală de Na secundară:

 hiperaldosteronismului prin inactivarea hepatică deficitară a aldosteronului ADH și

hiperaldosteronismului secundar.
 creșterii act simpatice(activarea RAA), scad și sensibilitatea la FNA(în ascitele
voluminoase FNA este crescut dar insuficient pentru natriureză).

6. Tulburarea circulaţiei limfatice: producție crescută de limfă hepatic cu excludarea unei părţi
din limfă în cavitatea peritoneală.

7. Creşterea permeabilităţii capilare peritoneale cu trecerea apei şi proteinelor în cavitatea

peritoneală.
Declanșarea: vasodilatația arterială periferică inițiată de endotoxine și citokine și mediată de
NO,ce duce la scăderea volumului efectiv și activarea mecanismelor de compensare. În ascitele
voluminoase, FNA este crescut dar insuficient ptr natriureză.

Fig.8. Fiziopatologia ascitei

40
 Encefalopatia portosistemică

Encefalopatia portosistemică este definită ca o suferinţă cerebrală metabolică, potenţial

reversibilă, datorită tulburărilor severe ale funcţiei hepatice la pacienţii cu ciroză hepatică şi/
sau prezenţei şunturilor porto-sistemice spontane sau chirurgicale.
Encefalopatia are patru grade de manifestare:

o 1- euforie sau depresie, confuzie, tulburări de somn, flapping tremor,

o 2- letargie, confuzie moderată,
o 3- confuzie marcantă, somnolență, vorbire nearticulată,
o 4- comă

În prezent sunt acceptate trei ipoteze patogenetice principale:

 ipoteza toxică,
 ipoteza perturbării balanţei aminoacizilor cu formarea falşilor transmiţători,
 ipoteza GABA – benzodiazepenică.

Ipoteza toxică

Presupune prezenţa în sânge a unor substanţe cu rol neurotoxic (amoniac, mercaptani,

fenoli, acizi graşi cu lanţ scurt), produse la nivelul tubului digestiv sub acţiunea florei
microbiene asupra unor substanţe exogene. Nivelul seric al acestor neurotoxine este crescut
datorită incapacităţi ficatului de a le epura sau datorită scurtcircuitării acestuia prin şunturile
porto-cave. Ajunse la nivelul barierei hemato-encefalice, o traversează şi determină
perturbarea metabolismului cerebral cu apariţia tabloului clinic al encefalopatiei.
Amoniacul este generat de acţiunea florei microbiene asupra proteinelor şi prin hidroliza
glutaminei.
La nivel cerebral are acţiune neurotoxică prin:
 modificarea permeabilităţii membranei neuronale pentru ionul de clor, interferând
astfel cu potenţialul de acţiune,
 modificarea raportului glutamat/aspartat cu scăderea raportului NADH/NAD+ şi
scăderea metabolismului energetic,
 depleţia glutamatului prin producerea de glutamină cu efect de neuroinhibiţie
(glutamatul este principalul neurotransmiţător excitator din creier). Pentru a forma
glutamina, amoniacul se combină cu acidul glutamic un neurotransmițător excitator,
excesul de amoniac duce la depleția depozitelor de glutamină.

41
 Mercaptanii sun produşi prin acţiunea bacteriilor asupra aminoacizilor care conţin sulf
(mai ales metionina). Ei interferează cu activitatea Na+-K+-ATP-azei membranei cu deprimarea
funcţiilor cerebrale.
Fenolii provin din catabolismul bacterian al tirozinei şi fenilalaninei.
Acizi graşi cu lanţ scurt (valeric, butiric, octanoic) sunt rezultatul activităţii florei colonice
şi duc la decuplarea fosforilării oxidative, scăderea activităţii Na +-K+-ATP-azei membranare şi
deprimă conducerea neuronală.

Fig.9.

Ipoteza perturbării balanţei aminoacizilor cu formarea falşilor transmiţători

In encefalopatia portosistemică se produce o creştere a nivelului seric al aminoacizilor
aromatici (fenilalanină, tirozină, triptofan) şi o scădere a aminoacizilor cu lanţ ramificat (leucină,
valină, izoleucină).
Din aminoacizii aromatici se formează falşi neurotransmiţători (tiramină, octopamină,
beta-fenil-etanolamină) ce produc depleţia catecolaminelor cerebrale şi inhibiţia transmiterii
dopaminergice.

42
 Fig.10.
Ipoteza GABA-benzodiazepinică

Acidul gamma-aminobutiric este principalul neurotransmiţător inhibitor în creierul

mamiferelor.
Creşterea concentraţiei de GABA, produs în intestin sub acţiunea florei microbiene sau
la nivelul sistemului nervos central din glutamat, precum şi prezenţa unor substanţe
benzodiazepin-like (endogene sau exogene), conduce la o inhibiţie a neurotransmiterii prin
acţiune asupra receptorilor GABA-benzodiazepenici.
EPS poate fi precipitată sau agravată de: hemoragiile digestive; aportul excesiv de
proteine alimentare; constipaţie, alcaloza hipokaliemică, hipoglicemie, infecţii; utilizarea de
sedative, tranchilizante, analgezice, azotemia, hipoxia, hipercarbia, septicemia.

Fig.11.

43
 Sindromul icteric

Icterul este un sindrom caracterizat clinic prin coloraţia galbenă a tegumentelor şi

mucoaselor și a sclerei ca urmare a depunerii bilirubinei - peste 2,5 mg/dl. Coloraţia galbenă a
ţesutului scleral se explică prin conţinutul bogat în elastină, substanţă cu mare afinitate pentru
bilirubină. Bilirubina este produsul final de metabolism al hemoglobinei.
Bilirubina neconjugată (insolubilă în apă) circulă în plasmă legată necovalent de
albumină. Anionii organici ca sulfonamidele şi salicilaţii sunt în competiţie pentru siturile de
legare pe albumine, permiţând depunerea pigmentului în ţesuturi ca sistemul nervos
central(explică efectele neurotoxice ale hiperbilirubinei neonatale). În ficat ea este transportată
la nivelul reticulului endoplasmatic unde are loc conjugarea cu acidul glucuronic.
Concentrația normală este de 5-17 mol/l (0,3-1,2 mg/dl). O creştere a bilirubinei serice
între 1.2 şi 2 mg/dl în general nu este acompaniată de icter vizibil şi poartă numele de icter
latent.
Sursa de bilirubină: eritrocitele generate în măduva osoasă sunt transportate în splină când
sunt vechi sau degradate.
Mare parte din producţia zilnică (0.2-0.3 g, 85%) provine din eritrocitele îmbătrânite(120
zile), care sunt distruse de către sistemul fagocitar mononuclear, în special în splină, ficat, şi
măduvă osoasă. Hb este descompusă în hem și globină care este transformată în aminoacizi.
Hemul este apoi transformat în bilirubină neconjugată în celulele reticuloendoteliale ale splinei,
Bilirubina ce rămâne (15%), derivă din turnoverul hemului hepatic sau hemoproteinelor
(citocrom P-450, mioglobină) şi din distrugerea prematură a precursorilor celulor roșii din
măduva osoasă (eritropoieză ineficientă).
Icterul este rezultatul retenţiei bilei.
Bila are două funcţii majore:
1. Bila constituie calea primară pentru eliminarea bilirubinei, colesterolului în exces, şi a
xenobioticelor (substanţe străine) care sunt insuficient de solubile în apă pentru a fi excretate
prin urină.
2. Prin sărurile biliare secretate şi moleculele fosfolipidice ajută la emulsificarea
grăsimilor în lumenul intestinal. Emulsificarea reprezintă descompunerea moleculelor mari de
grăsime în molecule mai mici, uniform distribuite. Se realizează în principal de către acizii biliari
din intestinul subţire și este prima etapă din prepararea grăsimilor pentru digestia de către
enzimele specifice.

Metabolismul bilirubinei şi eliminarea ei:

(1) Producţia normală de bilirubină din hem (0.2–0.3g/zi) provine în principal din
descompunerea eritrocitelor senescente circulante. Intracelular, oxigenaza hemului – îl
oxidează în biliverdină, care este imediat redusă în bilirubină de către biliverdin reductază.

44
 (2) Transportul bilirubinei. Bilirubina extrahepatică este necovalent legată de albumina
serică şi transportată la ficat. Legarea de albumină este necesară pentru transportul bilirubinei
deoarece bilirubina este insolubilă în soluţii apoase cu pH fiziologic.

(3) Absorbţia hepatocelulară: bilirubina neconjugată legată de albumină este prezentată

celulei hepatice unde complexul disociază şi bilirubina intră în hepatocit prin difuziune sau
transport. Procesarea hepatică a bilirubinei implică prezența unor cărăuşi, proteine
citoplasmatice, în special ligandina ( glutation- S-transferaza-B) care împiedică efluxul ei,
importanți pentru absorbţia la nivelul membranei sinusoidale. Bilirubina extrahepatică intră în
hepatocit prin difuziune sau transport.

(4) Intrahepatic are loc conjugarea cu una sau două molecule de acid glucuronic de către
bilirubin uridin difosfat (UDP) – glucuronil transferază (UGT1A1) în reticulul endoplasmatic,
catalizată de bilirubin-glucuronil transferază. Glucuronidarea în reticulul endoplasmatic,
generează monoglucuronide și diglucuronide bilirubinice, care sunt solubile în apă şi sunt
excretate în bilă. Prin bilă ajung în intestin.
(5) Faza intestinală a metabolismului bilirubinei
Bilirubina ajunge prin bilă în duoden, de unde va fi excretată nemodificată prin scaun
sau va fi metabolizată de către bacteriile ileale şi colonice la urobilinogen şi produşii lui.
Bacteriile intestinale deconjugă bilirubina şi o degradează în urobilinogeni incolori. Mare parte
din bilirubin glucuronide sunt deconjugate în lumenul intestinal de β-glucuronidaza bacteriană
şi degradate în urobilinogen incolor.
Urobilinogenii şi reziduul pigmenţilor intacţi se excretă prin fecale, cu o oarecare reabsorbţie şi
excreţie în urină.
Aproximativ 20% din urobilinogenii formaţi, sunt reabsorbiţi în ileum şi colon, întorşi în
ficat, şi reexcretaţi în bilă. O cantitate mică de urobilinogen reabsorbit se excretă prin urină.
O parte este transformat în colon în stercobilinogen şi este eliminat prin fecale.
Stercobilina eliminată prin scaun îl colorează în galben. Urobilina prin urină( culoare
galbenă).
Acizii biliari conjugaţi şi neconjugaţi sunt de asemeni reabsorbiţi în ileon şi reîntorşi la
ficat prin circulaţia enterohepatică.
Excreţia este un proces dependent de energie. Atunci când excreţia este deficitară scade
concentraţia bilirubinei în bilă şi se produce o regurgitare concomitentă a bilirubinei conjugate
prin membrana sinusoidală a hepatocitului în curentul sanguin.
Ubg-ul creşte în boli hepatocelulare în care prelucrarea şi excreţia hepatică este
deficitară şi în hemoliză, produs de bilirubina indirectă.

45
 Ubg-ul scade în colestază, obstrucţie biliară şi de cauză extra hepatică când interferează
cu faza intestinală a metabolismului bilirubinei.
Excreţia renală a bilirubinei este nesemnificativă în condiţii fiziologice, nu se găseşte la
doze testabile. Prezenţa ei în urină indică o hiperbilirubinemie conjugată(bilirubina este filtrată
de rinichi doar în forma conjugată).
Sărurile biliare cresc filtrarea glomerulară a bilirubinei conjugate şi astfel creşte
concentraţia urinară în colestază şi obstrucţia biliară extrahepatică.
Metabolismul hepatic al bilirubinei cuprinde:
 preluarea hepatică,
 conjugarea,
 excreţia în bilă.

Fig.12. Metabolismul și eliminarea biluribinei

Atât bilirubina neconjugată cât şi cea conjugată se pot acumula sistemic.

Există două diferenţe fiziopatologice importante între cele două forme de bilirubină
legate de:
 solubilitatea în apă
 legarea de albumină

Bilirubina Neconjugată/Indirectă/Liberă

Bilirubina neconjugată este solubilă în alcool și este insolubilă în apă (datorită legăturilor
de hidrogen intramolecular) la pH fiziologic şi circulă în complexe cu albumina serică.

46
 Această formă nu poate fi excretată în urină nici în cazul în care nivelul din sânge este
ridicat.
În mod normal, o cantitate foarte mică de bilirubină neconjugată este prezentă sub formă de
albumin-free anion în plasmă. Această fracţie de bilirubină nelegată poate difuza în ţesuturi, în
mod particular în creier în cazul copiilor, şi poate produce leziuni datorate toxicităţii.
Bilirubina neconjugată din plasmă poate creşte în cazuri de boală hemolitică severă sau
când medicamente ce se leagă de proteine (sulfonamide, salicilați) înlocuiesc bilirubina din
albumină.
Prin urmare, boala hemolitică a nou născutului (eritroblastoza fetală) poate duce la
acumularea de bilirubină neconjugată, în creier, ceea ce poate cauza distrugeri neurologice
severe - kernicter.

Bilirubina Conjugată

Bilirubina conjugată este solubilă în apă, netoxică, şi se leagă slab de albumină. Pentru
solubilitatea şi asocierea slabă cu albumina, excesul din plasmă poate fi excretat prin urină.
Într-o hiperbilirubinemie conjugată prelungită, o parte din pigmentul care circulă, se
poate lega covalent de albumină şi poartă numele de (fracţie) delta bilirubină (biliproteină).
Deşi, termenii de bilirubină directă şi indirectă sunt utilizaţi echivalent cu termenii conjugată şi
neconjugată, nu este corect, deoarece fracţia directă include atât bilirubina conjugată cât şi δ
bilirubina.
Mai mult, bilirubina directă tinde să depăşească nivelul de bilirubină conjugată datorită
bilirubinei neconjugate care a reacţionat cu acidul diazosulfanilic, ducând la creşterea nivelului
de azobilirubină (şi creşterea bilirubinei directe).

Caracteristici Bilirubină neconjugată Bilirubină conjugată

Nivel seric mai mult mai puțin
Solubilitatea în apă absent prezent
Afinitate lipide prezent absent
Legarea de albumina serică mare mică
Excreția renală absent prezent
Legare covalentă de absent prezent
albumină prezent absent
Afinitate pentru creier
Tabel 1

Nivelul seric al bilirubinei la adult variază între 0.3 şi 1.2 mg/dL

47
Rata producţiei sistemice a bilirubinei este egală cu ratele:
 absorbției hepatice,
 conjugării,
 excreției biliare,
Icterul devine evident când bilirubina serică este peste 2.0 - 2.5 mg/dL; valori de 30 - 40 mg/dL
pot apărea în cazuri severe.
Icterul apare când echilibriul dintre producţia şi eliminarea bilirubinei este perturbat prin unul
sau mai multe mecanisme:
 producţie excesivă de bilirubină extrahepatică,
 absorbţie redusă a hepatocitelor,
 conjugare deficitară,
 excreţie hepatocelulară redusă,
 circuitul bilei deteriorat.
Primele trei mecanisme produc hiperbilirubinemie neconjugată, iar ultimele două produc
predominant hiperbilirubinemie conjugată
Cauze:

Hiperbilirubinemie neconjugată
1. Producție în exces
 Scăderea preluării hepatice
 medicamente care interferează cu sistemul de transport,
 afecțiuni hepatice(virale, toxice, hepatite, ciroze).
2. Afectarea conjugării bilirubinei
 icterul n. născutului

Hiperbilirubinemie conjugată

Scăderea excreției hepatice

 disfuncții canaliculare membranare produse de anticoncepționale, ciclosporine,
 leziuni hepatice prin viruși, infecții sistemice, toxice,
 afectarea fluxului biliar intra sau extrahepatic:
 distrugerea inflamatorie a ductului biliare intrahepatice(CBP, colangită
scleroasă, reacție la grefă, transplant hepatic),
 litiază biliară,
 carcinom pancreatic.

48
 Fig.13.

După etapa metabolică afectată se disting:

 ictere prehepatocitare
 ictere hepatocitare
 ictere posthepatocitare

Mecanisme fiziopatologice de producere a icterului

Concentraţia plasmatică a bilirubinei indirecte depinde de rata cu care bilirubina nou
sintetizată intră în plasmă ( tournover- ul ) şi de rata eliminărilor bilirubinei de către ficat
(clereance).

Icterele prehepatocitare
Icterele prehepatocitare au la bază supraproducţia de bilirubină determinată de
hemoliză, care depăşeşte capacitatea de epurare a ficatului și care se depune în ţesuturi cu
apariţia icterului.
Concentraţia plasmatică a bilirubinei indirecte depinde de rata cu care bilirubina nou
sintetizată intră în plasmă ( tournover- ul ) şi de rata eliminărilor bilirubinei de către ficat
(clereance). Pacientul cu tournover- ul crescut are hemoliză şi cel cu clereance scăzut are
sindrom Gilbert
Hiperproducţia de bilirubină, poate fi cauzată de :

49
  hemoliză intra şi extra vasculară; atunci când se asociază cu anemie severă, sepsis,
febră, hipoxemie, icterul este foarte intens; bilirubina ajunge la 3-4 g/ dl, scade de
durata de viaţă a eritrocitelor, Ubg-ul este crescut şi este prezentă reticulocitoza.
 infarctele tisulare (pulmonar), colecţii sanguine în ţesuturi (rupturi de anevrisme),
 eritropoieza ineficientă, talasemie, anemie pernicioasă şi porfirie congenitală,
 hemoglobinopatii,
 afectarea preluării hepatice apare după:
 medicamente (acidul flavaspidic utilizat în terapia paraziţilor intestinali,
novobiocină şi substanţe de contrast) prin competiţie pe ligand,
 sindrom Gilbert.

Fig.14.

50
 Fig.15.

Icterele hepatocitare

Icterele hepatocitare se instalează prin defecte de captare, conjugare şi excretare a bilirubinei la

nivelul hepatocitului de cauză ereditară sau dobândită.

Afectarea conjugării bilirubinei apare prin :

 prin scăderea activităţii bilirubin-glucuronil transferază în icterul neonatal ce apare în

zilele 2-5 de viaţă când enzima este imatură Prematurul prezintă icter mai intens, cauzat
de multe ori şi de deficitul de ligandină . O bilirubină de 20 mg indică icter nuclear cu
encefalopatie bilirubinică datorită depunerii ei în ganglionii bazali bogaţi în lipide
 ictere congenitale prin deficit de conjugare: sindroamele Gilbert şi Crigler-Najar;
 ictere congenitale prin deficit de excreţie: sindroamele Dubin-Johnson şi Rotor
Icterele dobândite apar în boli ca:

 hepatite acute şi cronice, ciroza,

 alcool,
 medicamente: tetracicline, izoniazidă, CCl4, etc.
 icterul recurent din sarcină, icterul postoperator

Ictere hepatocitare ereditare

Mecanisme:

51
  prin tulburarea captării hepatice a bilirubinei,
 prin alterarea glucurono-conjugării – se caracterizează printr-o activitate
insuficientă a UDP-glucuronil-transferazei microzomale, având ca rezultat
creşterea BI
Sindromul Gilbert este o maladie ereditară în care intervine acest mecanism, cu evoluţie
benignă

 aspectul histologic al ficatului este normal,

 pe timpul bolii sau stresului, persoanele cu sindrom Gilbert au un nivel scăzut de enzime
procesatoare de bilirubină în ficat. Odată diagnosticat, sindromul Gilbert nu necesită
tratament medical.
 creşte bilirubina după posturi prelungite, la un regim de 300 de calorii pe zi, bilirubina
creşte cu 1,5 mg,
 la cei cu hemoliză nu se modifică,
 activitatea enzimei creşte după administrarea de fenobarbital,
 dg. se pune prin creşterea BI, absenţa simptomelor şi a hemolizei , teste hepatice
normale.

Sindromul Crigler- Najar tip I este o boală rară,

 transmisă autosomal recesiv,

 absenţa UDP-glucuronil-transferazei hepatice,
 deces în primul an de viaţă,
 B. ajunge la 20-45 mg/ dl, fenobarbitalul nu are efect.
Sidromul Crigler- Najar tip II

 boală ereditară cu transmitere autosomal dominantă,

 scăderea marcată a activităţii UDP-glucuronil-transferazei hepatice,
 BI poate atinge valori de 6-20 mg/dl,
 evoluţia bolii este benignă sub tratament cronic cu fenobarbital.
Sindromul Dubin-Johnson, icterul cronic, boală autosomal recesivă

 tulburarea excreţiei BD la polul biliar al hepatocitului,

 defecte de excreţie a substanţelor colefilice şi a porfirinelor,
 depunerea de pigment brun PAS pozitiv în hepatocite, în regiunea cento-lobulară
 prognosticul este benign,
 bilirubină directă 3-15 mg/ dl,
 la homozigoţi creşte şi bilirubina indirectă(pigmentul este deconjugat în sistemul
hepatobiliar şi refluat în plasmă),

52
  în ser este mai multă bilirubină diconjugată şi monoconjugată, caracteristic pentru
homozigoţi, ficatul este uşor crescut de volum,
 creşte tardiv curba de eliminare a BSP-ului plasmatic la 90 de minute datorită refluării
substanţei de contrast conjugată de ficat şi reflectă defectul existent la nivelul
transportului maxim excretor hepatic (Tm),
 prezenţa pigmentului negru sau maro în hepatocite, în urină se excretă predominant
coproporfirina I, lipseşte pruritul şi steatorea, fosfataza alcalină este normală.

Sindromul Rotor, boală asemănătoare sindromului Dubin-Johnson cu excepţia depunerii de

pigment hepatocitar,

 caracter automal recesiv,

 alterare a capacităţii de stocare a ficatului, cresc coproporfirinele în urină.

Ictere hepatocitare dobândite

 hepatitele (acute şi cronice),
 ciroza hepatică , consumul de ciuperci, alcoolul,
 In injuriile hepatice cea mai afectată este etapa de excreţie a bilirubinei, cu creşterea
bilirubinei conjugate şi în mai mică măsură a celei neconjugate,
 medicamentele (novobiocină, cloramfenicol, vit.K), pot determina colestază
intrahepatică asociată sau nu cu grade variate de atingere inflamatorie hepatocitară ,
 hipotiroidismul întârzie maturarea enzimelor,
 icterul recurent din cadrul sarcinii se produce prin mecanism imunobiologic şi hormonal,
 icterul postoperator apare după intervenţiile chirurgicale laborioase prin hiperproducţie
de bilirubină (hemoliză) şi prin alterarea pasajului hepatocitar al pigmentului (indus de
hipotensiune, hipoxie, anestezice, infecţii).

Ictere posthepatocitare(obstructive sau colestatice)

Apar prin tulburări în eliminarea bilirubinei: canalicule-ductule-căi biliare, cauzate de:
 medicamente: anticoncepţionale, litiaza căii biliare principale,
 neoplasme: cancer de cap de pancreas, ampulom Vaterian, neoplasm de coledocian,
 cauze rare: paraziţi inclavaţi în CBP, obstrucţii congenitale, pancreatite.

53
 Fig.16.

Datorită obstacolului bila nu poate fi excretată şi se acumulează în căile biliare şi

hepatocite, cu creşterea ulterioară în ser a nivelului bilirubinei conjugate. Obstacolul în calea
eliminării bilei în intestin determină reducerea eliminării acizilor biliari la acest nivel.
Ca urmare apare un deficit de emulsionare a grăsimilor cu steatoree secundară.
Colestaza
Colestaza este definită ca retenţia sistemică a bilirubinei şi a altor substanțe eliminate în bilă
(săruri biliare şi colesterol).
Obstrucţia biliară extrahepatică este frecvent corectată chirurgical.
În contrast, colestaza cauzată de boli ale arborelui biliar intrahepatic sau insuficienţa secreţiei
hepatocelulare (denumita colestază intrahepatică) nu se poate trata chirurgical, iar starea
pacientului se poate chiar înrăutăţi după procedură. Prin urmare, trebuie urgentată
identificarea cauzelor icterului şi a colestazei.

54
 Fig.17. Fig.18.

Fig.19. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,181.

55
Consecinţa steatoreei este apariţia unui sindrom malabsorbtiv caracterizat prin:
 scăderea în greutate
 pigmentarea tegumentelor,
 creşterea colesterolului,
 deficit de absorbţie al vitaminei A: hemeralopie, tulburări retiniene,
 deficit de absorbţie al vitaminei D: malabsorbţia calciului, osteomalacie, fracturi,
 deficit de absorbţie al vitaminei K: tulburări de coagulare,
 deficit de absorbţie al vitaminei E: hiperreflexie, ataxie, neuropatie periferică.

În concluzie, din punct de vedere fiziopatologic în sindromul icteric sunt implicate următoarele
mecanisme:
 producţie exagerată de bilirubină prin hemoliză,
 deficit al captării bilirubinei neconjugate de hepatocite,
 deficit al procesului de glicuronoconjugare,
 perturbarea excreţiei bilirubinei conjugate,
 obstacol la nivelul căilor biliare intrahepatice,
 obstacol la nivelul căilor biliare extrahepatice.

56
 Fig.20. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,183.

Prehepatic Hepatic Posthepatic

Bilirubină excesivă în ficat prin Absorbție deficitară, Excreție deficitară cauzată de
hemoliză excesivă conjugare deficitară, secreție obstrucția mecanică a
anormală de bilirubină circuitului bilei
BI serică crescută BD și BI crescute în ser BD crescută
Anemie hemolitică Hepatită, ciroză, sindrom C-N, Calcul biliar, cancer,
D-J, R inflamație
Urină normală Închisă Închisă
Scaun normal Normal Acolic
Prurit nu Nu Da
Tabel.1. Comparație între tipurile de icter

Teste funcționale Pre-hepatic Hepatic Post-hepatic

Bilirubina totală Normal / Crescut Crescut

Bilirubina Conjugată Normal Crescut Crescut

Bilirubina neconjugată Normal / Crescut Crescut Normal

Urobilinogen Normal / Crescut Crescut Scăzut/ Negativ

Închis (urobilinogen + Închis (bilirubina

Culoarea Urinei Normal
bilirubina conjugată) conjugată)

Culoarea Scaunului Normal Normal/Deschis Deschis

Fosfataza Alcalină Crescut

Normal
Ttransaminaze Crescut

Bilirubină Conjugată în
Absent Prezent
Urină
Splenomegalie Prezent Prezent Absent

Tabel 2. Principalele investigații în icter

57
 Insuficienţa hepatică
IH este un sindrom caracterizat prin reducerea brutală sau progresivă a funcţiilor hepatice, cu
consecinţe metabolice complexe urmare a:
 reducerea nr. hepatocite și a funcției lor,
 alterarea schimburilor dintre sânge și hepatocit prin capilrizarea sinusoidelor,
fibrosă cu distorsionarea vasculară și reducerea funcției la nivelul nodulilor de
regenerare.
Etiologia
 inflamaţia din hepatite acute virale, HC persistentă, hepatita autoimună,
 hepatite acute toxice şi medicamentoase: intoxicaţii cu solvenţi organici; intoxicaţia cu
ciuperci (Amanita phaloides); medicamente (paracetamol, tetracicline, halotan,
isoniazidă,fenilbutazonă etc),
 alcoolismul ,
 congestia venoasă din ICD,
 colestază intra sau posthepatică prelungită(fibroza chistică, calcul în ductul biliar comun,
tumori,
 boli ereditare: glicogenoze, galactozemia, hemocromatoză, deficit de alfa1 antitripsină,
boala Wilson,
 cauze vasculare: necroza hepatocelulară hipoxică; infiltraţia malignă masivă a ficatului;
obstrucţia venelor hepatice ( sindrom Budd-Chiari, boală venoocluzivă),
 alte cauze: infecţii virale (altele decât hepatitele virale) la pacienţii imunocompromişi:
herpes, citomegalic, virusul Epstein-Barr, adenovirusuri; hepatita autoimună;
transplantul hepatic.

Fig.22. Cauze de IH

58
 Patogenie

Din punct de vedere patogenetic IH se caracterizează prin prăbuşirea funcţiilor hepatocelulare

datorită unei necroze masive a hepatocitelor, cu instalarea unor tulburări metabolice complexe:
 tulburări ale echilibrului acidobazic şi hidroelectrolitic
 HTP,
 sindrom ascitic
 tulburări neurologice

Hipertensiunea portală(HTP):

 agravează ascita prin limitarea fluxului limfatic,

 trombocitopenie,
 circulație colaterală,
 enteropatie exudativă care agravează ascita prin pierderi de albumină care va fi
consumată de flora bacteriană din intestinul gros cu producere de amoniac ce
are efecte toxice pe creier.
Encefalopatie prin hiperamoniemie rezultată din:

 hemoragii g- intestinale,
 ficatul nu poate converti amoniu în uree,
 hipoK duce la acidoză intracelulară care stimulează producerea de amoniu în
tubii contorți proximali și alcaloză sistemică,
 efecte produse de produși toxici care străbat bariera hematoencefalică.
Sindrom hepatorenal

Tulburările metabolice
Tulburările metabolismului proteic

 Scade proteosinteza, scad albuminele, alterarea raportului albumine/globiline ascită

vol. plasmatic hiperaldosteronism secundar hiper K
alcaloză.
 creşterea aminoacidemiei prin imposibilitatea sintezei lanţurilor proteice (în ser creşte
concentraţia acidului glutamic, metioninei, alaninei şi trioninei),
 scăderea sintezei factorilor de coagulare II, VII, IX,X,(complex protrombinic,
 scăderea pseudocolinesterazei serice şi a LCAT,
 scăderea ureogenezei participă la apariţia hiperamoniemiei,

59
 perturbarea sintezei de creatinină din creatină duce la creatinurie,
 Tulburări ale metabolismului acizilor biliari și-n degradarea unor hormoni

Tulburările metabolismului lipidic:

 scăderea captării AGL din plasmă,

 scăderea beta oxidării AG cu stimularea sintezei de trigliceride care induc apariţia steatozei
hepatice în CH alcoolică și sindr. Zieve,
 scăderea colesterolului total (diminuarea sintezei hepatice) şi a fracţiunii esterificate (
tulburarea sintezei LCAT),
 creşterea sintezei de corpi cetonici,
 colestaza accentuează tendinţa de sângerare urmare carenţei în săruri biliare şi formarea de
micelii necesare absorbţiei vitK și crește col. în CBP.

 Tulburarea metabolismului glucidic:

 perturbarea glicogenogenezei este elementul fiziopatologic principal,
 din cauza hipoxiei glicoliza se opreşte la stadiul de acid piruvic, acumularea lui şi a acidului
lactic determinând acidoza,
 hipoglicemia este prezentă prin creşterea nivelului insulinei circulante şi scăderea
gluconeogenezei (necroză hepatocelulară),
 tulb. Metabolismului galactozei.

Fig.23.

 tulburările echilibrului acido-bazic sunt reprezentate de succesiunea alcaloză respiratorie

(iniţial prin hiperventilaţie) urmată de alcaloză mixtă prin acumularea amoniacului şi în final
de acidoză metabolică prin acumulare de acizi graşi şi hipoperfuzie tisulară.

60
 tulburările echilibrului hidroelectrolitic. în IH se instalează: hipopotasemie,
hopomagneziemie, hipocalcemie şi hipofosfatemie determinate de alcaloza respiratorie şi
excreţia urinară crescută a ionilor de K;
 hipertensiunea portală este consecinţa colapsului sinusoidal prin necroză hepatocelulară
masivă; alături de hipoalbuminemie participă la apariţia ascitei. Ascita determină un
hiperaldosteronism secundar, cu hipokalemie şi alcaloză; favorizează formarea varicelor
esofagiene şi a splenomegaliei cu trombocitopenie; enteropatie exudativă cu creşterea
locală de amoniac toxic pentru creier.
 trombocitopenia, varicele esofagiene şi scăderea factorilor de coagulare predispun la
sângerări.
 tulburările neurologice sunt reprezentate de encefalopatia hepatică şi edemul cerebral
citotoxic,
 alte manifestări: icter intens şi progresiv, infecţii, coagulopatie.

Fig.24. . Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,189.

61
 Fiziopatologia secreţiei şi excreţiei biliare

Dischineziile biliare

Clasificarea dischineziilor biliare se face în funcţie de tipul dereglării motorii (hiper,

hipotonie, sau hiper-hipochinezie) şi de cele trei structuri ale arborelui biliar cu risc de
dismotilitate (vezică biliară, duct cistic, sfincterul Oddi).
Din punct de vedere etiologic sunt descrise:

Dischinezia biliară primară, funcţională: survine pe căi biliare indeme, însoţind de regulă
afecţiuni inflamatorii abdominale ( anexite, apendicită cronică), afecţiuni de vecinătate (ulcerul
duodenal, staza duodenală, lambliaza), la pacienţii cu stomac operat sau boli neuroendocrine.

Dischinezia biliară secundară este cel mai frecvent întâlnită în practica curentă. Poate fi
determinată de afecţiuni ale tractului biliar (anomalii anatomice, inflamaţii, colecistoze) sau
afecţiuni hepatice (hepatitele acute).

Din punct de vedere al segmentului anatomic al căilor biliare extrahepatice afectat se

descriu:

a. dischinezii ale veziculei biliare:

 hipertonia veziculară caracterizată prin contracţii interdigestive mai puternice şi
prelungite şi contracţii postprandiale puternice; poate fi autonomă sau asociată cu
hipertonia infundibulocistică.
 hiperkinezia veziculară: hiperexcitabilitate şi hipercontractilitate cu golire la stimuli
colecisto-kinetici minimali urmate de creşterea bruscă a presiunii în calea biliară
principală cu apariţia durerii.
 hipotonia (reducerea activităţii contractile)
 hipokinezia veziculară (evacuare incompletă şi întârziată este asociată hipotoniei)
b) dischinezia infundibulo-cistică: este o dischinezie pe fond organic secundară unei anomalii
infundibulo-cistice care evoluează cu mecanism de supapă: umplerea vezicii este posibilă dar
apare rezistenţă la evacuare. Iniţial este de tip hiperton (vezică globuloasă de luptă), ulterior
apare hipotonia (colecist voluminos piriform).

c) dischineziile sfincterului Oddi:

62
 hipertonia oddiană constă în contracţia permanentă a sfincterului, cu împiedicarea evacuării
bilei în duoden. Poate surveni pe un sfincter intact anatomic (după colecistectomie, la cei cu
colon iritabil, distonie neurovegetativă) sau la pacienţi cu stenoze ale papilei lui Vater.
 hipotonia oddiană determină scurgerea continuă a bilei în duoden (la vârstnici, după
colecistectomie sau extragerea de calculi coledocieni).

Colica biliară este cea mai frecventă durere paroxistică abdominală, determinată de o
suferinţă a colecistului(litiază, inflamaţii, dischinezii hipertone), coledocului(litiază, inflamaţie,
stenoză) sau ambelor segmente.

Mecanism patogenetic: contracţia violentă a colecistului ce pune în tensiune peretele

vezicular datorită unui obstacol subiacent (funcţional sau organic). Circumstanţele menţionate
determină excitarea plexului nervos perivezicular care are legături cu ramificaţii ale nervilor
intercostali (iradierea în spate a durerii), nervul splahnic (iradiere interscapulovertebrală) şi
nervul frenic drept (iradiere în umărul drept). In modularea colicii intervin reactivitatea
individuală care este mai mare la cei cu distonie vegetativă, nevrotici şi spasmofilici, tonusul
vagal(mai frecventă noaptea) şi factori endocrini(mai frecvent premenstrual).

Fig.25. Clasificarea dischineziilor biliare

63
 Patogeneza litiazei biliare

Calculii biliari pot fi de 3 tipuri: colesterolici, pigmentari și micști. Cei de colesterol și micști
conțin peste 70% colesterol monohidrat. Cei pigmentari sub 10% colesterol.

Formarea lor necesită anumite condiţii litogene şi un interval de timp variabil.

Patogeneza litiazei biliare colesterolice

Formarea calculilor de colesterol este consecinţa coexistenţei a trei procese:

a) Suprasaturarea în colesterol a bilei care se face prin:

 creşterea secreţiei de colesterol
 sau scăderea secreţiei de acizi biliari sau fosfolipide.
Creşterea cantităţii de colesterol apare prin:

1) creşterea sintezei de colesterol prin creşterea activităţii HMG-CoA reductazei la obezi, în

dieta hipercalorică, tratamente cu clofibrat sau anticoncepţionale orale.

2) reducerea transformării colesterolului intrahepatocitar în acizi biliari. Scăderea secreţiei

de acizi biliari şi FL este cauzată de reducerea activităţii colesterol 7-alfa-hidroxilazei (CBP,
estrogeni) sau perturbării ciclului enterohepatic al acizilor biliari( rezecţii ileale, boală Crohn);
sechestrarea sărurilor biliare în vezica biliară după un post prelungit sau în alimentaţia
parenterală.

b) Nucleerea cristalelor de colesterol se produce când bila este suprasaturată în colesterol şi

precipitarea acestora pe factorii de nucleere: cristale de carbonat de calciu, celule descuamate,
fragmente sau ouă de paraziţi, corpi bacterieni. Procesul este favorizat de factori pronucleanţi
(glicoproteine, lizinfosfatidil, colină) şi întârziat de apolipoproteine.

c) Hipomotilitatea veziculară favorizează formarea şi creşterea în volum a calculilor.

64
 Fig.26.

Fig.27.

Patogeneza litiazei biliare pigmentare

Calculii pigmentari se formează în condiţiile unor cantităţi mari de bilirubină

neconjugată sau monoconjugată în bilă. Aceasta fiind insolubilă precipită.

65
 Calculii pigmentari negri “metabolici” se formează în bila sterilă la persoanele vârstnice
şi la pacienţii cu anemii hemolitice sau ciroză hepatică alcoolică. Calculii negrii conţin carbonat
şi fosfat de calciu. În anemiile hemolitice excreţia de bilirubină neconjugată este crescută şi
există o suprasaturare a bilei cu săruri de calciu(carbonaţi şi fosfaţi). Sărurile acide de bilirubinat
de calciu se formează rapid la Ph-ul caracteristic vezicii biliare şi sunt foarte puţin solubile. La
vârstnici şi la cei cu ciroză hepatică intervin staza biliară şi reducerea sintezei şi eliminării
acizilor biliari.

Calculii pigmentari bruni, infecţioşi, de stază se formează în condiţiile stazei şi infecţiei

bilei. Infecţia biliară determină hipersecreţia de mucină şi stimulează deconjugarea bilirubinei în
bilă prin beta-glicuronidaza bacteriană și crescAG liberi. Bacteriile prin participarea fosfolipazei
A2 eliberează acidul palmitic şi stearic care precipită în prezenţa calciului. Calculii bruni conţin
stearat, palmitat şi colesterol.

Fig.28. Patogeneza litiazei pigmentare

Litiaza biliară poate determina apariția durerii(colica biliară), inflamație acută, icter
obstructiv prin migrare pe căi biliare, carcinoame și chiar perforație cu peritonită.

66
 Fig.29. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,181.

67
 Fiziopatologia pancreasului exocrin

Insuficienta pancreatică exocrină

Desfăşurarea digestiei în lumenul intestinal presupune prezenţa obligatorie a secreţiei
pancreatice exocrine. Modificările cantitative şi/sau calitative ale sucului pancreatic tulbură
procesul de digestie şi absorbţie. Manifestările clinice ale insuficienţei pancreatice apar tardiv
datorită unei mari rezerve funcţionale a pancreasului.

Clasificarea insuficienţei pancreatice exocrine(IPE):

 IPE globală (pancreatita cronică) sau parţială (deficite enzimatice selective),

 IPE organică (prin tulburări ale secreţiei şi/sau excreţiei) şi funcţională,
 IPE acută sau cronică,
 IPE clinic inaparentă (dovedită prin teste funcţionale) şi clinic manifestă (parenchim
funcţional restant sub 10%).

Etiologia insuficienţei pancreatice exocrine

IPE de cauze congenitale/ereditare: au fost identificate predispoziții la pancreatită datorită

unor modificări genetice
 fibroza chistică a pancreasului (mucoviscidoza),
 pancreatita cronică ereditară,
 deficite enzimatice izolate: lipază, colipază, tripsinogen, enterokinază),
 deficitul de alba1-antitripsină,
 mutație de tip autosomal dominantă a genei tripsinogenului cationic produce boala la
80% din purtători).

IPE de cauze dobândite

 procese patologice acute: pancreatita acută, traumatisme abdominale, rezecţii
pancreatice,
 pancreatita cronică (alcoolică, obstructivă: leziuni post pancreatită acută, carcinom,
traumatisme, stenoză ampulară, procese inflamatorii şi infiltrative duodenale cronice,
de cauze metabolice: hipercalcemie, hiperlipemie, insuficienţa renală, malnutriţie,
idiopatică).

68
  alte procese ce determină IPE secundară: intervenţii chirurgicale: vagotonice, rezecţii
gastrice; boli intestinale: enteropatia glutenică; boli hepatobiliare, tumori ale
pancreasului exocrin şi endocrin.
Cea mai frecventă cauză de insuficienţă pancreatică exocrină la copil este fibroza chistică
a pancreasului, iar la adult alcoolismul cronic (60-90% din cazuri).

În continuare vor fi expuse principalele mecanisme etiopatogenetice de apariţie a IPE în

diferite circumstanţe etiologice.

Fibroza chistică a pancreasului (mucoviscidoza)

Fibroza chistică este o boală genetică, caracterizată de secreție anormală a glandelor
exocrine din plămăn, pancreas, ficat, tract genital, intestin, mucoasa nazală și glande
sudoripare.
Principalele manifestări sunt: insuficiența pancreatică, BPOC și transpirații cu cantități
mari de electroliți.
Este cea mai frecventă boală genetică letală la populaţia de rasă albă(3% din populația
globului). Se transmite ereditar autosomal recesiv, defectul genetic constând în mutaţii ale unei
gene localizate pe brațul lung al cromozomului 7q, genă care codifică o proteină membranară
(CTFR-cystic fibros transmembrane conductance regulator), regulator transmembranar al
fibrozei chistice. CTFR face parte dintr-un canal de CL reglat de AMPc, cu rol de reglare a
transportului de CL și Na transepitelial.

Fig.1.

69
 CTRF este formată din 1480 aa ce formează 12 domenii transmembranare, 2 domenii
care leagă nucleotide NBD1 și NBD2 și un domeniu reglator. Este reglată de protein kinaza A
dependentă de AMPc.
Fiind un canal de clor se deschide când crește AMPc intracelular. Inhibă anumite canale de Na.
În FC deschiderea mai multor canale crește absorbția de Na și apă cu alterarea transportului
ionic transmembranar și determină hidratarea insuficientă intraluminală a moleculelor cu
apariţia unui mucus vâscos, aderent, care obstruează canalele de secreţie. Organele afectate în
principal sunt plămânul şi pancreasul.

Sunt cunoscute peste 1200 mutații genetice, cele mai severe sunt la nivelul NBD1, dar cea mai
frecventă(prezentă la 70%) este delta F508 cu absența unui reziduu fenilalaninic din poziția 508
de pe CTRF. Altă mutație este înlocuirea glicinei din poz.551 cu aspartat.
Alterarea transportului ionic transmembranar determină hidratarea insuficientă intraluminală a
moleculelor cu apariţia unui mucus vâscos, aderent, care obstruează canalele de secreţie.

Fig.2.Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,176.

Efectele asupra glandelor exocrine sunt urmate de:

70
  obstrucție printr-o secreție eozinofilică vâscoasă sau solidă în lumen în organe ca :
pancreas, glande intestinale, vezica biliară și căile biliare extrahepatice, glande
submaxilare,
 modificări histologice care le permit hipersecreție: traheobronșică și-n gl. Brunner,
 hipersecreții de Na și CL în glandele sudoripare, parotide și salivare mici,
 infertilitate la 98% din bărbații afectați și scăderea fertilității la femei.
Pulmonar, afectarea este în principal la nivelul căilor respiratorii. Mucusul foarte gros din căile
aeriene distale determină:
 obstrucție difuză, inițial,
 bronșiolită
 obstrucție mucopurulentă a căilor respiratorii, modificarea pereților bronșici,
apar zone de atelectazie și adenopatii hilare,
 hipoxemia cronică duce la HTP și ICD,
 proteazele(elastaza), IL 8 eliberate de către neutrofilele din bronhii duc la
afectarea parenchimului,
 infecțiile cu stafilococul aureus și cu pseudomonas aeruginosa sunt frecvente;
infecția cu burkholderia cepacia duce la afectare pulmonară rapidă.

Pancreas
La nivelul pancreasului are rol în secreția pancreatică. Este implicată în secreția unui
lichid bogat în HCO3 care este eliminat la schimb cu clorul pe calea unui transportor tip antiport.
Secretina crește cAMP ce va deschide canalul CFTR și permite reciclarea clorului care va fi din
nou disponibil pentru HCO3 urmat de Na și apă
La pacienții cu FC canalul CFRT nu se deschide când crește AMPc și drept urmare se acumulează
o secreție vâscoasă în ductele pancreatice ce produce ocluzie ductală cu apariția pancreatitei
cronice.
Obstrucţia canaliculară prin secreţia vâscoasă determină dilatarea şi ruperea acinilor cu
eliberarea de enzime proteolitice şi autodigestia organului, cu înlocuirea progresivă a
parenchimului acinar cu chiste şi ţesut fibros. Secreţia de enzime pancreatice se reduce
progresiv, fiind urmată de maldigestie şi malabsorbţie pentru lipide, proteine şi amidon.
În timp se conturează un sindrom diareic şi malabsorbtiv cronic cu steatoree şi carenţe
multiple: lipide, proteine, hidraţi de carbon, vitamine liposolubile (A,D,E,K) şi electroliţi.
Insuficiența pancreatică se manifestă precoce în copilărie cu manifestări de malabsorbție,
întârziere în dezvoltarea fizică.

71
 Pancreatita acută

Pancreatita acută este o inflamație a pancreasului cauzată de enzimele proprii, boală

plurietiologică, cele mai frecvente cauze fiind litiaza biliară şi abuzul de alcool(la peste80% din
cazuri).

Cauze de pancreatită acută:

 mecanisme structurale: calculi biliari, investigații angiografice pe căi biliare, stenoza

sfincterului Oddi, neoplasme, chiste coledociene,
 infecțioase: coxsackie, urlian, citomegalic,
 ereditare: fibroza chistică,
 metabolice: hiperTG, hiperCa, hiperparatiroidismul,
 medicamente: inhibitori EGA, azatioprina, asparaginaza, furosemid, medicamente cu
sulf,
 toxice: alcool, methanol,
 alte: sarcina, stare posttransplant renal, embolia ASC, pancreatita tropicală.

Mecanismul răspunzător de apariţia bolii este un proces de activare enzimatică şi

autodigestie pancreatică, la care se adaugă un răspuns inflamator pancreatic şi extrapancreatic.
Două mecanisme majore patogenetice sunt acceptate în prezent: activarea enzimelor
pancreatice în sistemul canalar sau spaţiile intercelulare şi activarea intracelulară a acestora.
Activarea enzimatică la nivelul sistemului canalar sau spaţiilor intercelulare poate fi
consecinţa:
 refluxului conţinutului duodenal prin insuficienţa tranzitorie a sfincterului Oddi,
 refluxului biliar în condiţiile existenţei unui canal comun bilio-pancreatic blocat
tranzitor de un calcul biliar inclavat la nivelul ampulei lui Vater,
 presiune ductale pancreatice crescută datorită unui obstacol ductal, cu efracţii ale
pereţilor canaliculari şi extravazarea sucului pancreatic la nivelul interstiţial.

Activarea enzimatică intracelulară se poate produce sub acţiunea unor factori

obstructivi, ischemici sau metabolici care determină:
 fuziunea dintre granulele de zimogen şi lizozomi cu activarea zimogenilor sub
acţiunea hidrolazelor lizozomale,
 autoactivarea enzimatică intracelulară prin scăderea pH-ului intracelular sau
modificarea concentraţiei ionice.
Alcoolul, acidul acetilsalicilic, histamina cresc permeabilitatea epiteliului canalar şi
enzimele pot difuza în interstiţiul pericanalar

72
Fig.4

Fiziopatologia pancreatitei acute

În desfăşurarea proceselor fiziopatologice din pancreatita acută locul central îl deţine

activarea tripsinei care ulterior activează şi alte enzime cu declanşarea procesului de
autodigestie:

 chimotripsina determină edem şi alteraţii vasculare; colecțiile lichidiene pot fi atât

intrapancreatic cât și extrapancreatic, se pot infecta sau pot forma pseudochisturi( se pot
infecta sau rupe producând hemoragii),
 fosfolipaza A2 produce necroza parenchimului pancreatic şi a ţesutului grăsos, hidroliza
fosfolipidelor membranare cu producere de lizolecitină (citotoxic) şi acid arahidonic,
 elastaza duce la alteraţii vasculare şi hemoragii,
 eliberarea de lipază peripancreatică duce la steatonecroză,
 activarea sistemului kalikreină – kinine determină inflamaţie şi edem,
 activarea factorilor coagulării, trombinei şi a sistemului complement și cascada inflamației
cu producerea de citokine.
Apar şi manifestări sistemice: şoc, insuficienţă respiratorie, IRA, CID.

Într-o primă etapă se formează edem pancreatic, apoi prin elastază eroziuni vasculare,
sângerări şi ischemie. Formarea de trombi în zona ischemică produce necroză. Apare carenţa în
insulină şi hiperglicemie. Creşterea sistemică a enzimelor activate poate determina
hipoalbuminemie, hipocalcemie, vasodilataţie până la şoc hemoragic. Poate fi afectat plămânul

73
prin acţiunea fosfolipazei A2 şi a AG liberi asupra epiteliului alveolar(hipoxie) şi rinichiul cu
posibilitate de anurie.

Pătrunderea enzimelor în cavitatea peritoneală produc arsură chimică și răspuns

sistemic cu apariția sindromului de detresă respiratorie și IRenală. Fosfolipaza A2 lezează
membranele alveolare.

Pancreatita cronică

Pancreatita cronică este inflamația cronică, persistentă a pancreasului ce duce la afectare

structurală și funcțională permanentă. Pancreatita cronică este cea mai frecventă cauză de IPE la adult
şi se caracterizează prin leziuni canalare, acinare şi fibroză care duc în timp la deteriorarea funcţiei
pancreatice exo şi endocrină. Alcoolul este principala cauză 80% .

Pancreatita cronică alcoolică

Patogenia pancreatitei cronice calcifiantă, de cauză etanolică este caracterizată prin modificări
ale sucului pancreatic:

 creşterea conţinutului de enzime şi proteine în sucul pancreatic, acestea au o mare

afinitate pentru ionii de calciu şi duc la apariţia unor precipitate proteice
intracanaliculare.
 scăderea secreţiei de citrat (chelează calciu),
 scăderea secreţiei de bicarbonat şi apă,
 scăderea pH-ului, creşterea lactoferinei
 scăderea litostatinei, glicoproteină ce împiedică creşterea şi nucleaţia cristalelor de
carbonat de calciu,
 alcoolul are şi efect toxic direct asupra parenchimului pancreatic.
În evoluție apar modificări ale sucului pancreatic în sensul creşterii concentraţiei de
proteine şi precipitarea lor în canale peste care se depun săruri de calciu cu apariţia litiazei
canaliculare şi creşterea presiunii intraductale, ruperea pereţilor şi revărsarea sucului
pancreatic urmată de activarea enzimatică. Este activată tripsina care va activa enzime agresive
ca fosfolipaza A2 şi elastaza.

Pancreatita cronică obstructivă

Microlitiaza prin obstrucție poate fi cauză de pancreatită cronică.

Patogenie: hipertensiune intraductală pe canalul excretor principal determinată de
chiste, pseudochiste, tumori pancreatice, oddite, procese patologice duodenale. Se formează
niște dopuri proteice datorită secreției excesive de glicoproteină 2 sau unui deficit de litostatină
care inhibă precipitarea calciului.

74
 Extravazarea sucului pancreatic duce la aceleaşi procese ca în cazul pancreatitei acute,
având ca şi consecinţă distrucţia parenchimului acinar şi fibroză secundară, alternanță de
dilatație ductală și stenoză care se pot calcifica. Inflamația perineuronală determină apariția
durerii cronice.
Îndepărtarea obstacolului permite restaurarea parţială a morfologiei normale cu
recuperare funcţională parţială (datorită faptului că reacţia conjunctivală se face pe seama
fracţiunilor colagenice cu viaţă scurtă: procolagen III, colagen III, fibronectină, laminată).
S- a descris o formă de pancreatită cronică idiopatică la copii subnutriţi din regiunile tropicale şi
o pancreatită cronică asociată unei hipercalcemii din hiperparatiroidism.

Fiziopatologia și complicaţiile pancreatitei cronice

 malabsorbţie cu steatoreea produsă de:
 scăderea debitului lipazei pancreatice sub 10 % din normal,
 deficit de colipază (protejează lipaza de inactivare),
 scăderea secreţiei pancreatice de bicarbonat, cu incapacitatea sucului de a neutraliza
aciditatea sucului gastric, duce la scăderea pH-ului duodenal şi modificarea condiţiilor
optime de activitate a lipazei,
 precipitarea sărurilor biliare cu deficit consecutiv de formare micelară; steatoreea se
însoţeşte de deficit de absorbţie al vitaminelor liposolubile,
 creşte conţinutul în azot al materiilor fecale peste 2 g/zi, azotoreea şi creatoreea
contribuie la apariţia în timp a hipoalbuminemiei şi edemelor carenţiale,
 diaree de fermentaţie datorită cantităţilor mari de glucide nedigerate care ajung la
nivelul colonului, în condiţiile reducerii cu peste 90% a secreţiei de amilază pancreatică,
DZ de tip I la 20-30% din cazuri,
 dureri, colici abdominale,
 icter secundar colestazei cronice sau unui edem de cap pancreatic,
 ascită, colecţii pericardice, pleurale cu concentraţie crescută de amilaze,
 tromboze venei porte sau splenice prin inflamaţia cozii pancreasului,
 pseudochiste, hemoragii gastrointestinale,
 deficitul de absorbţie al vitaminei B12 se datorează prezenţei în exces a unor proteine
care o leagă competitiv cu factorul intrinsec. Excesul acestor proteine rezultă din lipsa
protezelor pancreatice,
 scădere în greutate.

75
 Fig.5.Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,173.

Fig.6

76
 Fig.7. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,173.

Malabsorbţia
Digestia reprezintă degradarea sau hidroliza alimentelor în vederea absorbţiei. Digestia
este iniţiată în stomac sub acţiunea acidului clorhidric şi a pepsinei, continuată apoi la nivelul
intestinului subţire sub acţiunea enzimelor pancreatice (lipază, amilaza, tripsina), rezultatul fiind
următorul:
 din glucide se formează monozaharide şi dizaharide,
 din proteine se formează peptide şi aminoacizi,
 din grăsimi se formează monogliceride şi acizi graşi.
Succesiunea proceselor de digestie și absorbție
 procesare mecanică: cavitate bucală și stomac,
 digestie luminală: în prezența sucului gastric, pancreatic, intestinal și bilă,
 digestie enzimatică: margine în perie enterocitară,
 absorbție la nivelul mucoasei intestinale,
 transportul în sânge și limfă.

77
Absorbţia reprezintă procesul de transport al principiilor alimentare prin celula intestinală.

Tipuri de absorbţie:

 transport activ, este procesul de transport împotriva unui gradient chimic sau
electric, mediat de transportori, consumă energie şi poate fi ţinta unei inhibiţii
competitive,
 difuziune pasivă, este transportul substanţelor în sensul gradientului electric sau
chimic,
 difuziunea facilitată, este mediată de transportori şi răspunde la inhibiţia
competitivă,
 endocitoza, răspunde de absorbţia antigenelor, principiile nutritive sunt
înconjurate de prelungiri ale membranei celulare externe, mai frecvent utilizat la
noi născuţi.

Sediile absorbţiei intestinale:

 intestin proximal: Fe, Ca, vitamine hidrosolubile, lipide,
 intestin proximal şi mijlociu: glucide; monozaharide(porțiunea proximală a
duodenului), dizaharidele după procesarea de către enzimele marginii în perie,
 intestin mijlociu (jejun): proteine,
 polizaharidele, lipidele și proteinele doar după contactul cu sucul pancreatic,
 dacă este accelerată golirea stomacului se modifică sediul absorbției spre alte
zone( ileonul poate prelua funcția jejunului).
 intestin distal: săruri biliare, vitamină B12(doar ileonul terminal).
 colon (cec): apă şi electroliţi.

Absorbţia glucidelor
Amidonul sub acţiunea amilazei salivare şi pancreatice transformă glucidele în
oligozaharide şi dizaharide (maltoză).
Oligozaharide cum este glucoza se absorb rapid, dar dizaharidele necesită hidrolizare
sub acţiunea dizaharidazelor localizate în microvilii celulelor epiteliale intestinale pentru a fi
transformate în monozaharide. Cele mai importante dizaharidaze sunt: beta galactozidazele
(lactaza) şi alfa glucozidazele (zaharaza, maltaza).
În urma acţiunii acestor enzime:
 lactoza este descompusă în glucoză şi galactoză,
 zaharoza în glucoză şi fructoză,
 maltoza în două molecule de glucoză.

78
 Aceste monozaharide ajung în circulaţia portală. Dizaharidele sunt hidrolizate de
enzimele marginii în perie a suprafeţei intestinale astfel încât este depăşit mecanismul de
transport şi o parte din monozaharide revin în lumenul intestinal.
Glucoza şi galactoza sunt absorbite printr-un proces de transport activ cuplate cu ionii
de Na, proces derulat cu consum de energie furnizată de pompa de Na şi ATP-aza de Na şi K ale
membranei laterobazale.
Absorbţia proteinelor
Proteinele sunt prezente ca polipeptide şi necesită hidroliză extinsă în di- şi tripeptide şi
aminoacizi înainte de absorbţie.
Proteoliza, procesul de degradare al proteinelor, începe sub acţiunea pepsinei gastrice,
este continuată în intestinul subţire de tripsină, chemotripsină şi carboxipeptidaze până la
oligopeptide, dipeptide şi aminoacizi. Există dipeptidaze care lizează peptidele mici, localizate în
citoplasmă şi microvili. Digestia aminoacizilor se face la nivelul lumenului intestinal, marginea în
perie şi citoplasma celulelor mucoase. absorbţia aminoacizilor se face rapid în duoden şi jejun,
lent în ileon, necesitând prezenţa ionilor de Na şi substrat energetic.
Majoritatea aminoacizilor sunt L-aa şi suportă mecanisme diferite de transport:
 triptofanul şi alanina prezintă inhibiţie competitivă
 arginina, lizina, ornitina, cistina au acelaşi mecanism de transport,
 glicina, prolina, hidroxiprolina au sistemele de transport distincte,
 există mecanism de transport pentru acizii dicarboxilici ca acidul glutamic şi
aspartic.
Din aceste cauze, în boli genetice cum este:
 cistinuria apare deficit de absorbţie a mai multor aminoacizi (cistina, arginina, lizina,
ornitina),
 în boala Hartnup apare deficitul de transport al aa neutrii (triptofan, fenilalanină,
histidină),

Absorbţia lipidelor
Se face în trei faze;
• digestivă – de lipoliză cât şi formarea miceliilor necesită prezența lipazei pancreatice şi a
acizilor biliari conjugaţi, în duoden,
• absorbativă – pentru absorbţia mucosală şi reesterificare,
• postabsorptivă ce include formarea chilomicronilor şi eliminarea din epiteliul intestinal
prin limfă.
Majoritatea lipidelor alimentare sunt trigliceride (TG) cu lanţ lung ce conţin AG saturaţi
(palmitic şi stearic) şi AG nesaturaţi (oleic, linoleic).
Pătrunderea lipidelor în duoden stimulează eliberarea de secretină şi colecistokinină,
care la rândul lor stimulează debitul secreţiilor biliare şi pancreatice.

79
 Hidroliza trigliceridelor sub acţiunea lipazei pancreatice este un proces care necesită
prezenţa
 lipazei, se leagă de interfaţa ulei-apă a unui substrat trigliceridic emulsionat,
 colipazei o proteină din sucul pancreatic ancorează lipaza la suprafaţa picăturii
de TG,
 sărurilor biliare care permit accesul lipazei la lipidele insolubile în apă datorită
proprietăţilor tensioactive și curăţă interfaţa ulei-apă a grăsimilor alimentare de
proteinele endogene şi exogene făcându-le disponibile pentru lipază.
Produşii terminali ai hidrolizei TG sunt două monogliceride şi acizi graşi.
Sub 5% din grăsimi rămân sub formă de TG şi digliceride. Absenţa colipazei permite
acizilor biliari spălarea lipazei de la interfaţă şi scăderea hidrolizei TG.
Sărurile biliare(SB) sunt sintetizate în ficat din colesterol în cantitate de 200-600 mg/zi şi sunt
excretate prin bilă în formă conjugată cu glicina sau taurina.
Acizii Biliari
• acizii biliari primari – sintetizaţi în ficat din colesterol: acidul colic şi acidul
chenodeoxicolic,
• acizii biliari secundari – sintetizaţi din acizii biliari primari în intestin, de către enzimele
bacteriene colonice: acidul deoxicolic şi acidul litocolic.
Funcţiile acizilor biliari
 favorizează circuitul bilei,
 solubilizează colesterolul şi fosfolipidele în vezica biliară prin formarea miceliilor,
 îmbunătăţesc digestia şi absorbția lipidelor prin formarea miceliilor în intestinul subţire
proximal.
Cele mai importante sunt formele conjugate ale acidului colic şi chenodeoxicolic. Sărurile biliare
prin conţinutul lor în grupări polare, hidrofile şi grupări nepolare hidrofobe sunt foarte buni
detergenţi. Concentraţia lor în intestin este între 5-15 mmol/ml.
Prin agregarea concentratelor de acizi biliari se formează micelii în care vor pătrunde
AG şi monogliceride formând micelii mixte. Emulsia de TG este tulbure, miceliile mixte sunt
soluţii clare. Formarea miceliilor mixte este mai bună cu săruri biliare conjugate la un pH normal
la nivelul lumenului intestinal.
După conjugare sărurile biliare sunt absorbite în ileon, ajung în circulaţia portală şi apoi
în circuitul enterohepatic.

80
 Fig.1.
În acest fel,
 90% din sărurile biliare sunt reabsorbite la nivelul ileonului,
 200-600 mg săruri sunt excretate zilnic prin fecale,
 3-4 g suferă circuitul enterohepatic de mai multe ori pe zi,
 20-30 g sunt secretate zilnic în duoden.

Rezultă că dacă circuitul enterohepatic este intact, cantitatea de săruri biliare depinde
de frecvenţa circuitului enterohepatic. Afectarea sau rezecţia ileonului induce pierderea de
săruri prin scaun şi malabsorbţia grăsimilor. Agenţii chelatori, cum este colestiramina împiedică
reabsorbţia sărurilor biliare.
Absorbţia lipidelor la nivelul mucoasei presupune următoarele procese:
 formarea miceliilor mixte în care lipidele sunt impermeabile pentru apă, din ele
sunt eliberate monogliceridele şi AG care pătrund prin difuziune în celule.
 AG se leagă înainte de pătrunderea în celule de nişte proteine ligand specifice.

Absorbţia intracelulară depinde de lungimea atomului de C a acizilor graşi.

Acizii graşi cu C – 16 până la C-18 sunt reesterificaţi în trigliceride de către enzimele
reticulului endoplasmatic. Aceste TG interacţionează cu apoproteine, fosfolipide, colesterol şi
formează lipoproteine cu densitate foarte mică(chilomicroni). Absorbţia AG rezultaţi din TG cu
lanţ mediu (C-8; C-12) pătrund în sistemul venos portal unde se leagă de albumină.
Sunt patru etape de absorbţie a AG şi monogliceridelor cu lanţ lung:
 pătrunderea în celulele mucoasei şi interacţiunea cu proteine ligand,
 reesterificarea în TG,
 formarea lipoproteinelor
 secreţia în limfă.

81
 Fig.2.
Absorbţia colesterolului şi a vitaminelor liposolubile (A, D, E, K)
Colesterolul esterificat din alimentaţie este hidrolizat de către esteraza pancreatică şi
apoi de către o esterază colesterolică în microvilii intestinali. În celulă va pătrunde doar
colesterolul liber unde o parte din el este reesterificat şi secretat apoi în vasele limfatice.
Intestinul transformă beta carotenul în vitamina A, care este absorbită din lumen şi
esterificată în mucoasă cu acid palmitic şi depusă sub formă de palmitat de retinol în ficat.
Mecanismul de absorbţie al celorlalte vitamine liposolubile nu este bine cunoscut.

Absorbţia fierului
Acidul gastric facilitează chelarea ionilor anorganici cu acid ascorbic, zaharuri,
aminoacizi, bilă, molecule ce rămân solubile la pH-ul mai alcalin din duoden şi jejun.
Absorbţia zilnică este de 0,5 – 1 mg/zi la bărbaţi şi 1-2 mg/zi la femei. Fierul este
transportat printr-un mecanism activ, zona principală de absorbţie fiind la nivelul duodenului.
Receptorul pentru feritină şi transferină are rol reglator/inhibitor în absorbţia fierului.
În anemie, afecţiuni hepatice, sarcină, hemocromatoză absorbţia fierului este crescută. În
prezenţa fosfaţilor, carbonaţilor şi fitaţilor, cât şi în afecţiuni ale mucoasei duodenale scade
absorbţia fierului (sprue celiac).
Absorbţia vitaminei B12
Această vitamină se găseşte în carne şi lactate. Împreună cu receptorul R gastric
formează un complex stabil care ajunge în duoden unde este digerat. În urma digestiei

82
eliberează cobalamina care se leagă de factorul intrinsec (FI), produs de celulele parietale
gastrice şi rezistent la enzimele proteolitice.
Ajuns la nivelul ileonului distal se leagă de receptorii specifici ai mucoasei, este absorbit
şi se leagă apoi de transcobalamina II, cu care ajunge în circulaţie.
Absorbţia lichidelor
Zilnic prin tractul gastro-intestinal circulă 9 l de lichide (2 l prin ingestie, 1 l salivă, 2 l suc
gastric, 4 l secreţii biliare, intestinale, pancreatice). Din aceştia 4-5 l se reabsorb în jejun şi 3-4 l
în ileon. Prin fecale se elimină 200 ml/zi.
Absorbţia apei în intestin urmează absorbţia activă şi pasivă de Na şi substanţe nutritive.
 în intestinul subţire Na este cotransportat cu Cl şi glucoza,
 în ileonul terminal Na este cotransportat cu sărurile biliare,
 în colon Na este absorbit prin canalele de Na şi prin mecanism electroneural de
absorbţie a NaCl din jejun.
Absorbţia Na depinde de gradientele de o parte şi de alta a membranelor apicale ale
celulelor epiteliale intestinale, gradiente create de pompa Na, K-ATP-azică a membranei
laterobazale.
Absorbţia glucozei se face prin acelaşi mecanism urmat de acumularea ei în celula
epitelială şi apoi transportată prin mecanism facilitat prin membrana laterobazală.
Absorbţia Na determină şi absorbţia Cl printr-o cale paracelulară. Apa urmează pasiv Na
pentru menţinerea izoosmolarităţii în spaţiul intercelular. Mecanismul de cotransport Na-
glucoză este neafectat în boala diareică, permiţând administrarea de soluţii glucozo-saline în
terapia deshidratării.
Alte mecanisme de cotransport:
 Na-Cl este compus dintr-un transportor de Na-H la schimb şi un transportor la
schimb Cl-bicarbonat. Acesta permite intrarea Na şi Cl în celule la schimb cu H şi
bicarbonatul,
 mecanism de transport al K la schimb cu H.

Intestinul are şi funcţie secretorie:

 Cl este secretat de celulele criptelor intestinale prin mecanism electrogenic,
urmat pasiv de Na şi K,
 bicarbonatul este secretat în duoden,
 în intestinul distal bicarbonatul permite conservarea Cl prin mecanism de schimb
Cl-bicarbonat.

83
 Fig.3. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,165.

Sindromul de malabsorbţie

Maldigestia implică descompunerea deficitară a nutrienţilor (carbohidraţi, proteine,

grăsimi) în substanţe mai uşor de absorbit (mono-, di-, sau oligozaharide, aminoacizi,
oligopeptide, acizi graşi, monogliceride).
Malabsorbția este un sindrom format din semne și simptome diferite etiologic și apărute
atunci când anumite condiții patologice interferează cu secvența fiziologică normală a
organismului în procese ca:
 digestia (proces intraluminal și parietal),
 absorbția (proces mucosal),
 transport (evenimente postmucoase) de nutrienți.

84
 Malabsorbţia, se manifestă cel mai frecvent ca diaree cronică, este caracterizată de
absorbţia deficitară a grăsimilor, a vitaminelor solubile în grăsimi şi apă, a proteinelor,
carbohidraţilor, electroliţilor, mineralelor, şi a apei.
Majoritatea, dar nu toate sindroamele de malabsorbţie sunt asociate cu steatoree, o creştere a
excreţiei de grăsime în scaun - mai mult de 6% din grăsimea din dietă.
O parte din tulburările de malabsorbţie nu sunt asociate cu steatoree: deficienţa primară de
lactază, absenţa congenitală din intestinul subţire a dizaharidazelor, este asociată cu
”malabsorbţia„ lactozei.
Anemia pernicioasă este asociată cu o absorbţie intestinală redusă semnificativă a cobalaminei
(vitamina B12) din cauza absenţei factorului intrinsec al celulelor gastrice parietale necesar
absorbţiei de cobalamină.

Sindromul de malabsorbţie cuprinde totalitatea semnelor şi simptomelor determinate de

tulburările digestiei intraluminale şi parietale, tulburările în captarea şi transportul enterocitar,
limfatic şi sanguin al produselor rezultate din procesarea intestinală al substanţelor nutritive.
Clinic, malabsorbţia poate fi împărţită în mai multe condiţii distincte, atât congenitale cât şi
dobândite, ce afectează una sau mai multe etape din hidroliza intestinală şi transportul
nutrienţilor.
Malasimilaţia este un concept mai larg care cuprinde pe lângă digestie, absorbţie,
transport şi utilizarea în scopuri energetice şi plastice a principiilor alimentare la nivel celular.

Malabsorbția rezultă din tulburarea cel puțin a uneia dintre cele patru faze de digestie
și absorbție a nutrienților:
 digestie intraluminală,
 digestie terminală,
 transport transepitelial,
 transport limfatic.

Cele mai importante mecanisme fiind: maldigestia, malabsorbţia, exudaţia intestinală,

popularea bacteriană intestinală și carenţa de aport alimentar.

Clasificarea etiopatogenetică a sindroamelor de malabsorbție

1. Maldigestie- digestie neadecvată

 postgastrectomie,
 deficienţă sau inactivarea lipazei pancreatice(orsilat pentru gastrinom),

85
  insuficienţă pancreatică exocrină: pancreatită cronică, cancer pancreatic, fibroză
chistică, gastrinom.
2. Concentraţie redusă de acizi biliari intraduodenal / formare deficitară de micelii (molecule
amfipatice)
 boala hepatică colestatică,

3.Creştere bacteriană excesivă la nivelul intestinului subţire:

 bucla aferentă /strictură /fistulă,
4. Înteruperea circulaţiei enterohepatice a sărurilor biliare
 rezecţia ileală, boala Crohn,
5. Medicamente (săruri biliare conjugate sau precipitate)
 neomicină, colestiramină, carbonat de calciu,
6. Absorbţie deficitară la nivelul mucoasei/ pierdere a mucoasei sau defecte ale acesteia
 boala Crohn
7. Inflamarea, infiltrarea, sau infecţia:
 boala Crohn, amiloidoza, limfomul sclerodermic, gastroenterită eozinofilică,
boala celiacă, boala colagenului,
 boala Whipple, enterita cauzată de radiaţii, infecţii incluzând giardioza, boala
grefă contra gazdă,
8. Tulburări genetice
 deficit de dizaharidază, agamaglobulinemie, abetalipoproteinemie,
boala Hartnup, cistinurie
9. Transport deficitar al nutrienţilor la/de la intestin:
 limfomul, limfangiectazia, obstrucţia limfatică, tulburări circulatorii

Tulburările de malabsorbţie pot fi clasificate și în:

1.Anomalii generale ale mucoasei ce determină malabsorbţia nutrienţilor.
2.Tulburări specifice unor nutrienţi(malabsorbţia de carbohidraţi, grăsimi, proteine, vitamine şi
minerale).
Tulburările de malabsorbţie în cazul anomaliilor generale ale mucoasei:
 boala celiacă,
 alergie la laptele de vacă,
 boala congenitală cu incluzii microvilozitare, displazia epitelială intestinală,
 limfangiectazia,
 sindromul de intestin scurt,
 malnutriţie cronică,
 imunodeficiențe congenitale,

86
  HIV,
 infecţii parazitare,
 boala tropicală,
 creştere excesivă de bacterii.

Malabsorbţia nutrienţilor specifici

Carbohidraţii sunt scindați de către enzimele din microvilozități până la di și monozaharide.

Cei neabsorbiți vor fi fermentați de către flora colonică la CO2, metan, H2, AG cu lanț
scurt(butirat, propionat, acetat, lactat).
Cauze:
• insuficienţă de lactază (congenitală, secundară),
• insuficienţă congenitală de izomaltază-sucrază,
• malabsorbţia glucozei- galactozei.
Consecințe: diaree, distensie și meteorism abdominal.

Proteinele sunt scindate la dipepide, absorbite direct sau hidrolizate la aa de către

proteazele pancreatice activate de către tripsină. Aceasta este activată de tripsinogenul care la
rândul său este activat de către enterokinaza localizată în marginea în perie a enterocitelor.
Tulburări de absorbție în:
• insuficienţă de enterochinază,
• transport deficitar al amino acizilor (ex: boala Hartnup )

Lipidele sunt în mare parte TG cu lanț lung, vor fi scindate de către enzimele pancreatice în
AG și monogliceride ce se vor combina cu SB și FL formând miceliile mixte. Acestea trec prin
enterocitele jejunale, din ele apoi A.G absorbiți se vor combina cu Apo, colesterol și FL și
formează chilomicronii, lipoproteine care vor fi preluate de circulația limfatică. Grăsimile
rămase în intestin vor lega vitaminele liposolubile și unele minerale determinând deficiențe.
Proliferarea bacteriană deconjugă SB și produc deficit cu consecințe digestive. Cauze:
• insuficienţă exocrină pancreatică (fibroză chistică, sindromul Shwachman Diamond,
pancreatită cronică),
• tulburări hepatice şi biliare,
• abetalipoproteinemie.
Minerale şi vitamine
• diaree cloremică congenitală,
• deficienţă congenitală de absorbţie a sodiului,
• acrodermatită enteropatică,
• boala Menke,

87
 • rahitism dependent de vitamina D,
• malabsorbţia Vitaminei B12.

Sindromul malabsorbtiv poate fi determinat de afecţiuni digestive sau extradigestive,

congenitale sau dobândite.

Mecanismele malabsorbției

1.Insuficiența digestivă(maldigestia) prin:

 insuficiență secretorie
 gastrică- aclorhidria,
 pancreatică: fibroză chistică, pancreatită cronică, carcinomul pancreatic.
 deficitul stimulării enzimatice(intervenţii care scurtcircuitează duodenul),
 modificarea condiţiilor optime de activare enzimatică (scăderea pH din sindromul
Zollinger – Ellison, se inactivează lipaza),
 deficitul unor factori de activare enzimatică(săruri biliare conjugate în sindroamele
colestatice intra şi extra hepatice),
 asincronism între prezenţa chimului alimentar şi secreţiile enzimatice în stomac operat
cu anastomoză termino-laterală,
 accelerarea tranzitului intestinal cu reducerea timpului de contact al mucoasei
intestinale cu chimul alimentar.

2. Defectele structurale și anomaliile mucoasei prin:

 afecțiuni intestinale inflamatorii: boala Crohn, boala celiacă,
 gastrectomia și gastro-jejunostomia,
 fistule, diverticule și stricturi,
 boli infiltrative cum ar fi amiloidoza, limfomul,
 sindromul intestinului scurt,
 gastroenteropatie eozinofilă,
 reducerea suprafeţei absorbtive (rezectii intestinale by-pass,)
 reducerea timpului de contact al chimului alimentar cu mucoasa,
 tulburarea metabolismului intracelular din a betalipoproteinemie,
 blocarea transportului intracelular şi a procesului de eliberare a produşilor de
absorbţie în circulaţia limfatică şi sanguină.
3. Exudaţia intestinală: a proteinelor, lipidelor şi electroliţilor prin mucoasa intestinală:

 leziuni distructive ale epiteliului intestinal: rectecolita hemoragică, boala Crohn,

88
  creşterea presiunii în circulaţia limfatică: ICD, pericardită constrictivă, limfoame, boală
Crohn, TBC intestinală,
 distrofia reţelei limfatice intestinale: limfangiectazia intestinală.

4. Deficiențe enzimatice:
 deficit de lactază determinând intoleranță la lactoză,
 deficit de dizaharidază,
 deficit de enteropeptidază.

5. Afectarea absorbției de anumiți agenți infecțioși în:

 boala lui Whipple,
 tuberculoza intestinală,
 sprue tropical,
 paraziții de ex. giardia lamblia,
 suprapopularea bacteriană.

6. Afectarea absorbției în boli sistemice care afectează și tractul gastrointestinal:

 hipotiroidismul și hipertiroidismul,
 diabetul zaharat,
 hiperparatiroidismul și hipoparatiroidismul,
 sindromul sarcinoid, malnutriție.

Fiziopatologia sindromului de malabsorbție

Sindroame malabsorbtive în afecţiuni digestive

În afecțiunile digestive pot fi implicate una sau mai multe faze ale digestiei.

89
 Fig.4.

I. Faza luminală:

A. Hidroliza deficitară a nutrienţilor la nivel:

1.Gastric
Sucul gastric asigură, prin intermediul acidului clorhidric, pepsinei şi lipazei gastrice,
digestia parţială a alimentelor şi pregătirea substanţelor nutritive pentru digestia de la nivelul
intestinului subţire.

La pacienţii cu rezecţii gastrice sau cu gastrită cronică atrofică diminuarea/suspendarea

secreţiei de acid clorhidric şi fermenţi duce la:

 insuficienţa digestiei peptice a proteinelor şi ţesutului conjunctiv,

 insuficienţa amiloreziei (topirea glutenului din membrana celulelor vegetale)
 dispariţia funcţiei bactericide a sucului gastric, cu populare bacteriană,
 lipsa secreţiei factorului intrinsec în anemia Biermer face imposibilă absorbţia
vit. B12.

În gastrectomii prin anastomoză Billroth II se pierd zilnic 7-10 g de grăsimi prin urină.
Şuntarea duodenului scade stimulul pentru eliberarea de secretină, colecistokinină-

90
pancreozimină şi scade răspunsul enzimatic pancreatic. Se obţine un amestec inadecvat între
enzimele pancreatice şi sărurile biliare din duodenul proximal cu conţinutul gastric evacuat în
jejun. Staza de conţinut intestinal în ansa aferentă determină proliferare bacteriană anormală.
Consecinţe:
 maldigestie cu depleţie de proteine şi afectarea funcţiei pancreatice,
 pierderea funcţiei de rezervor gastric şi scurtarea tranzitului intestinal,
 concentraţii scăzute de secreţii digestive în primele 60-80 min după mese,
 se dezvoltă malabsorbţie pentru Ca şi Fe.
Gastrita atrofică cu aclorhidrie duce la afectarea digestiei gastrice, colonizarea
intestinului proximal cu bacterii care produc deconjugarea SB și scindarea legăturii dintre
cobalamină și factorul intrinsec, respectiv la deficit de cobalamină.
Deficitul de cobalamină apare și-n:

 aportul scăzut prin dietă vegetariană,

 rezecțiile de ileon terminal unde este sediul de absorbție,
 în deficitul de factor intrinsic,
 deficitul de tripsină
 pH-ul crescut care determină dificultăți de eliberare a cobalaminei din legături cu
alte proteine.
2. Intestinal

 insuficienţa pancreatică este cea mai comună cauză a hidrolizei deficitare de

nutrienţi în:
 pancreatita cronică,
 rezecţia pancreatică,
 cancerul pancreasului,
 fibroza chistică,
 sindrom Z-E.
Aceste afecţiuni conduc la deficite în lipaze şi proteaze şi la malabsorbţia lipidelor şi a
proteinelor.
 inactivarea enzimelor pancreatice prin hipersecreţia de acid gastric în sindromul
Zollinger-Ellison.
 amestecarea neadecvată a alimentelor, bilei şi enzimelor pancreatice determină
de asemenea o hidroliză anormală în:
 tranzitul intestinal rapid,
 gastrojejunostomie,
 gastrotomie parţială sau totală,
 rezecţie intestinală după embolie, sau tromboza mezenterică,

91
  rar, incapacitatea organismului de a transforma o proenzimă inactivă în enzimă
activă: în deficitele de enterokinază şi tripsinogen.

Fig.5

B. Faza luminală: deficienţa formării de micelii.

Tulburări de formare micelară prin reducerea concentraţiei sărurilor biliare în intestin, în
afecţiuni:

 hepatice: producţie scăzută de săruri biliare prin boala hepatică parenchimatoasă severă
boli parenchimatoase severe,
 secreţie anormală a bilei în colestaza intra-extra hepatică( obstrucţie cronică a tractului
biliar extrahepatic, colangita sclerotică primară); ciroză biliară primitivă, ciroză
postnecrotică sau de aport),
 populare bacteriană anormală a intestinului subţire cu deconjugarea sărurilor biliare:
diverticuloză, sindrom de ansă oarbă, stenoze, fistule, hipomotilitate (DZ, sclerodermie),
 întreruperea circuitului enterohepatic al sărurilor biliare în: rezecţii ileale, boli
inflamatorii ileale, enteritele regionale medicamente care chelează sau precipită sărurile
biliare (colestiramină, neomicină, carbonat de calciu).

C) Faza luminală: capacitatea de procesare a lumenului intestinal este afectată în:

1. Popularea (proliferarea)bacteriană intestinală

Fiziologic, intestinul subțire proximal este steril, conține sub 105bacterii/ml(gram+ aerobe) prin:
secreţie gastrică acidă, peristaltică intestinală şi secreţie de imunglobuline A în lumenul
intestinal, mucus, valvă ileocecală intactă.

92
 Anumite condiţii patologice induc modificarea statusului bacteriologic normal al
intestinului (disbioză) cu popularea intestinului proximal cu floră de tip fecal, cu schimbarea
raportului între diferitele specii bacteriene la nivelul colonului şi prezenţa de germeni facultativ
patogeni în coprocultură.

Cauze de suprapopulare bacteriană:

 anomalii de structură care produc stază(diverticuli, stenoze în enterita regională,

enterita de iradiere, vasculite, gastrectomie cu anastomoză Billroth II,
laparatomii multiple, sindromul intestinului scurt, strictura, ischemia,
 contaminarea intestinului prin fistule gastrocolice, gastroileaale, jejunoilele,
jejunocolice,
 anomalii motorii cu hipomotilitate intestinală(sclerodermie, amiloidoză, diabet
zaharat, hipotiroidie, vagotomie,
 alte cauze: hipo/ aclorhidrie intestinală prin scăderea acidității gastrice,
insuficienţă pancreatică, hiperplazie ganglionară, hipogamaglobulinemie

Flora microbiană poate determina:

 malabsorbţie proteică prin metabolizarea bacteriană a proteinelor,

 malabsorbţia carbohidraţilor prin consum competitiv; bacteroides secretă
proteaze care distrug dizaharidazele,
 alterări ale peretelui intestinal (atrofie vilozitară, alterarea mucusului),
 malabsorbţie a lipidelor prin deconjugarea sărurilor biliare şi steatoree,
 malabsorbţia vit. B12 prin consum competitiv,
 tulburarea metabolismului apei şi electroliţilor prin diaree

Fig.6

93
II. Faza mucozală: tulburări ale digestiei parietale şi ale absorbţiei prin mucoasa intestinală
Depinde de integritatea marginii în perie a celulelor epiteliale intestinale şi de capacitatea
acestora de a transporta produşii digeraţi din lumen la celule.
Cuprinde:
1. Defecte de hidroliză ale celulelor marginii în perie: deficitul de lactază

2. Defecte în transportul epitelial:

 boli inflamatorii şi infiltrative: b.Crohn, enterite infecţioase, amiloidoza,
colagenoze, limfoame, enteropatia post iradiere şi eozinofilică, sprue tropical,
b.Whipple.
 suprafaţă de absorbţie redusă sau inadecvată: rezecţii intestinale, by-pass
intestinal, ischemie mezenterică cronică.

1.Alterarea activitatii hidrolazice a marginii in perie.

• deficitul de dizaharidază conduce la malabsorbţia dizaharidazelor.
• deficitul de lactază este cea mai comuna cauză de deficit de dizaharidaze. Factori
genetici determină deficienţa primară de lactază(autosomal recesivă). Deficienţa
secundară de lactază poate fi cauzată de gastroenteritia acută (rotavirus sau infecţia cu
giardia), alcoolism cronic, boala celiacă, enteritia cauzată de radiaţii, enterita regională,
SIDA, enteropatie.
• deficienta de IgA (cea mai comună imunodeficienţă) este datorată absenţei IgA serice şi
intestinale care se manifestă clinic similar bolii celiace şi nu raspunde la o dietă fără
gluten.
• Acrodermatita enteropatică este o boală autosomal recesivă cu incapacitatea selectivă
de a absorbi zinc, conducând la atrofia viloasă şi dermatita acrală.
• Enteropatia autoimună este diagnosticată în principal la copii ce se prezintă cu diaree
secretorie şi atrofie viloasă. Enteropatia autoimună este cauzată de anticorpii
direcţionaţi către celulele epiteliale intestinale şi celulele goblet. Alte tipuri de celule
sunt afectate de anticorpi, celule insulare şi celule parietale.
• Alte deficienţe de carbohidrază, cum ar fi insuficienţa de sucrază-izomaltază, pot fi de
asemenea cauze.
2. Faza mucozală: absorbţie deficitară a nutrienţilor
Malabsorbţia nutrienţilor datorată defectelor dobândite sau moştenite.
Defectele moştenite includ malabsorbţia glucoză-galactoză, abetalipoproteinemia,
cistinuria, şi boala Hartnup.

Bolile dobândite sunt mai frecvente şi sunt determinate de:

94
  scăderea suprafeţei de absorbţie din by-pass-ul intestinal şi rezecţie,
 distrugerea suprafeţei în boala celiacă, boala tropicală, boala Crohn, SIDA,
chimioterapie, sau terapie cu radiaţii,
 boli infiltrative ale peretelui intestinal: limfomul şi amiloidoza,
 infecţiile: suprapopularea bacteriană, giardioza, boala Whipple, criptosporidioza, şi
microsporidioza.

Sindromul de intestin scurt

Apare în următoarele situaţii: rezecţie intestinală masivă în afecţiuni vasculare(infarctul
mezenteric), b. Crohn, enterită regională cu rezecţii multiple, by-pass-ul jejunoileal pentru
obezitate endogenă, enterită de radiație, volvulus, malformații.

Rezecţia intestinală de 40-50 % este suportată dacă se respectă duodenul proximal,

jumătatea distală a ileonului şi valvula ileocecală. Rezecția jejunală afectează absorbția multor
nutrienți. rezecția ileonului de peste 100cm duce la diare și malabsorbţie( grăsimi, vitamine
liposolubile, vit B12.rezecția ileonului și a valvei ileocecale predispune la suprapopulare
bacteriană.

Enterita cu pierdere de proteine însoţeşte o serie de afecţiuni. Trecerea proteinelor prin

mucoasa gastrointestinală este explicată prin mai multe mecanisme:

 inflamaţia şi ulceraţia mucoasei(enterita regională şi colita ulceroasă),

 alterarea structurii normale a mucoasei(sprue celiac),
 presiune limfatică crescută în afecţiuni granulomatoase sau neoplazice ale limfaticelor,
 dilatarea limfaticelor din mucoasă şi străpungerea epiteliului de suprafaţă , urmat de
vărsarea conţinutului în lumenul intestinal( limfangiectazia limfatică idiopatică,
caracterizată de pierdere de proteine, edeme, limfocitopenie, malabsorbţie).

III. Faza post-absorbtivă

La nivelul mucoasei intestinale are loc finalizarea digestiei hidraţilor de carbon,

peptidelor, digliceridelor, sinteza unor lipoproteine şi a unor hormoni, precum şi transportul
produşilor de digestie spre circulaţia limfatică şi sanguină.

Tulburări de transport de la celulele mucozale

 obstructia sistemului limfatic, congenitală (limfangiectazia intestinală, boala Milroy)

şi dobândită (boala Whipple, boala Crohn, TBC intestinal, boală Addison, fibroză
retroperitoneală, mezenterită retractilă neoplasmul (incluzând limfomul), blochează

95
 absorbţia chilomicronilor şi lipoproteinelor determinând malabsorbţia grăsimilor şi
enteropatia cu pierdere de proteine.

Defect în procesarea epitelială – abetalipoproteinaemia.

O boală recesivă autosomală rară, caracterizată prin incapacitatea de a se secreta

lipoproteine bogate în trigliceride. Este cauzată de o mutație a proteinei de transfer al
trigliceridelor microsomale (MTP), care catalizează transportul trigliceridelor, a esterilor de
colesterol și a fosfolipidelor. Enterocitele cu deficit de MTP nu pot exporta lipoproteinele și
acizii grași liberi. TG se acumulează în enterocite pentru că monogliceridele nu pot fi incluse în
chilomicroni.

Malabsorbția este este secundară tulburării transportului transepithelial.

diareea cu steatoreea sunt prezente precoce. Lipsesc toate lipoproteinele care și conțin
apolipoproteina.

Fig.7.

Boala Whipple produsă de bacteria tropheryma wippelii, se caracterizează prin artralgii,

dureri abdominale, diaree, scădere în greutate, vase limfatice dilatate în peretele intestinal şi
absorbţie intestinală deficitară cu steatoree, hipoalbuminemie, anemie. 30% au HLA- B27

Limfoamele intestinale dezvoltă malabsorbţie prin: afectarea mucoasei intestinale,

afectarea peretelui intestinal şi obstrucţie limfatică, stază localizată, intestinală şi
suprapopulare bacteriană.

Sprue tropical este o afecţiune de cauză necunoscută ce apare la locuitorii din zonele
tropicale însoţită de malabsorbţie. Între factorii etiologici incriminaţi sunt: deficitul nutriţional,
microorganisme infecţioase, toxine(bacterii coliforme) ale unor microorganisme din dietă.
Caracteristic este absorbţia deficitară de grăsimi, xiloză, vit.B12 și acid folic.

96
 Malabsorbţia poate fi globală, interesând mai multe principii alimentare (enteropatia
glutenică) sau selectivă interesând un anumit element nutritiv (boli cu determinism genetic care
afectează un anumit sistem de transport şi interesează aminoacizii, monozaharide, vitamine,
electroliţii).

Malabsorbţii globale

1. Reducerea suprafeţei de absorbţie prin rezecţii intestinale sau scurtcircuitarea unui

segment intestinal (by-pass chirurgical, fistule gastro-colice, ileo-colice)
2. Enteropatie cronică prin mecanisme variate: ex.enteropatia glutenică.
3. Parazitozele intestinale prin consumul unor factori nutritivi şi leziuni ale mucoasei
intestinale.
4. Enteropatii alergice prin inflamaţia mucoasei intestinale şi accelerarea tranzitului
intestinal(enteropatia eozinofilică, afecţiune a stomacului, intestinului şi colonului,
caracterizată de eozinofilie sanguină, infiltrare eozinofilică a tubului digestiv, dar fără
vasculită).
5. Enteropatii toxice (alcool, Pb) şi medicamentoase (purgative, citostatice) prin lezarea
enterocitelor şi tulburări de tranzit.
6. Enteropatia postiradiere prin leziuni enterocitare şi obliterarea limfaticelor parietale,
vasculopatie şi stenoze ce determină stază şi suprapopulare bacteriană
7. Sindromul intestinului subţire contaminat cu floră microbiană nefiziologică prin: atrofie
vilozitară şi alterarea mucusului (sub acţiunea proteazelor şi elastazei bacteriene) cu
alterarea digestiei parietale; deconjugarea sărurilor biliare cu deficit de formare micelară;
consumul unor substanţe nutritive; accelerarea tranzitului intestinal cu apariţia unui
sindrom diareic, determinată de producerea de către bacterii a unor substanţe osmotic
active sau secretagoge (enterotoxine).
8. Hipersecreţia unor hormoni peptidici: gastrină (sindrom Zollinger-Ellison), serotonină
(sindrom carcinoid), VIP, serotonină şi PGE2 (sindrom Verner-Morrison).
9. Afecţiuni infiltrative intestinale: sclerodermia prin anomalii ale vaselor mici, ulceraţii ale
mucoasei, depunere de colagen, deficit de motilitate intestinală cu stază şi multiplicare
bacterină(se administrează octeotrid, analog al somatostatinei care stimulează motilitatea
intestinală) şi amiloidoza prin depunere de amiloid.
Enteropatia glutenică, sprue celiac este o boală mediată imunologic ce apare la persoane
susceptibile genetic, generată de intoleranță la gluten cu sindrom de malabsorbție secundar
inflamației mucoasei.

97
 Este caracterizată de: malabsorbiţie, intoleranţă la gluten, incidenţă crescută la sexul
feminin, apare mai mult între fraţi sugerând o transmitere dominantă cu penetrare incompletă
are la bază:

Cauza obișnuită de malabsorbție este vârsta: de la primul an de viață până la al optulea

deceniu.
Etiologie: nu se cunoaște.
Dar trei factori pot contribui:
1. mediu.
2. imunologic.
3. factori genetici

Factori ecologici: glutenul din făina de grâu, orz, ovăz, secară şi infecţii virale; Există o
asociere a bolii cu gliadina, o componentă a glutenului prezentă în grâu.

Factori genetici: asociere cu antigenele HLA-DR3, HLA-DRW2, DRW7, B8.

Moleculele HLA clasa II sunt exprimate pe suprafața celulelor prezentatoare de antigen.
Ele pot lega ulterior peptide "străine" la populațiile de celule CD4 T care recunosc DQ2- sau
complexul DQ8 peptid.
Factori imunologici umorali (infiltratul limfoplasmocitar în lamina propia, creşterea
sintezei Ig intestinale, anticorpi circulanţi, antigliadinici, antitisulari) şi celulari (creşterea
numărului de limfocite intraepiteliale cu eliberare de citokine ca factorul inhibitor al migrării
celulare FIM).

Fiziopatologia toxicității gliadinei la pacienții celiaci este puțin înțeleasă

Asemănările dintre proteinele gliadinice și anumiți agenți patogeni introduși pot avea ca
rezultat răspunsul imunologic la antigeni din gluten.
Fiziopatologic se presupun două mecanisme: toxic şi imunologic. S-au detectat anticorpi serici,
cum ar fi anti-gliadina.
În prezent cea mai acceptată este ipoteza imunologică care susţine un răspuns imunologic
anormal la gluten în condiţiile unei predispoziţii genetice. Intoleranța este la fracțiunea
gliadinică din gluten.
Glutenul este o proteină cu GM mare formată din polipeptide bogate în gliadină (patru
subgrupuri, gama, beta, delta şi alfa, ale căror peptide sunt toxice pe mucoasa intestinală). Se
presupune absenţa unei peptidaze astfel încât glutenul nu este hidrolizat eficient, acumulându-
se peptide toxice.
Glutenul este digerat de către enzimele intraluminale și ale marginii în perie în aa și
peptide, între care peptidul 33- amino- alfa -gliadin rezistent la oricare dintre enzimele
digestive.

98
 Peptidele gliadine induc expresia IL-15 de către celulele epiteliale; acestea la rândul lor
induc proliferarea limfocitelor CD8+ ce induc expresia NKG2D, marker al celulelor natural killer.
Aceste limfocite devin ciotoxice și lezează enterocitele care au la suprafață MIC-A, o
proteină HLA, cl I like, specializată în răspuns la stres. NKG2D și CD8+nu recunosc gliadinul.
Consecința este lezarea epitelială care permite altor peptide gliadinice să pătrundă și vor
fi dezaminate decătre transglutaminaza tisulară. Peptidele dezaminate pot interacționa cu HLA-
DQ2 sau DQ8 pe celulele antigenice și vor fi prezentate cel TCD4+ care produc citokine
responsabile de alterarea epiteliului.
Limfocitele T activate în prezența epitopilor( peptide derivate din gluten) declanșează un
proces inflamator care induce atrofie vilozitară.
Celulele T sensibile la gliadină în indivizii cu predispoziție genetică recunosc epitopii
peptidici derivați din gluten și dezvoltă un răspuns inflamator care produce leziuni mucoase și
atrofie vilozitară.
Rolul transglutaminazei
Transglutaminaza din țesuturi poate dezamina glutamina, transformând-o în acid
glutamic încărcat negativ. Aceasta face ca aceste peptide să lege mai bine moleculele DQ2 sau
DQ8 relevante pentru boală. O dată legat la DQ2 sau DQ8, complexele peptidice DQ- "gluten"
activează celule T DQ2 sau DQ8 restricționate.

Fig.8. cotran 795.

Modificări biochimice:

 alterarea esterificării AG în trigliceride,

99
  scăderea aportului de aa,
 scăderea activităţii dizaharidazelor intestinale(lactaza ce induce şi intoleranţă la
lapte),
 scade secreţia de hormoni pancreotropi (secretină, CCK) urmare unei stimulări
pancreatice reduse la stimulul alimentar,
 vezica biliară prezintă rezistenţă la colecistokinină, urmarea fiind stocarea de săruri
biliare într-o vezică inertă şi digestie insuficientă de grăsimi şi proteine intraluminale.
Malabsorbţia în această boală este determinată de: reducerea suprafeţei de absorbţie
prin atrofie vilozitară, deficienţa globală a enzimelor implicate în digestie, exudaţia intestinală şi
modificarea profilului hormonal gastro-entero-pancreatic.
Diareea se explică prin: absorbţie defectoasă de apă şi electroliţi în duoden şi jejun, secreţie
crescută de apă şi electroliţi într-o mucoasă jejunală cu permeabilitate anormală, secreţie
crescută de apă şi electroliţi în colon indusă de AG şi hidroxiiacizii graşi neabsorbiţi.
Întrucât intestinul distal se adaptează la scăderea proprietăţilor absorbtive ale intestinului
proximal, în sprue celiac există o absorbţie ileală crescută pentru apă, sodiu şi clor.
În patogenia acestei bolii a fost incriminat şi adenovirusul serotip12, teorie susţinută
de două argumente: secvenţă omoloagă de aa între A - gliadina şi o proteină virală-E16 şi
prezenţa anticorpilor antiAd12 în concentraţie mai mare decât la cei trataţi. Ipoteza conform
căreia trebuie să existe un factor de mediu şi o predispoziţie genetică explică apariţia bolii la
anumite persoane. Alți factori genetici includ polimorfismul genelor imunoreglatoare ca cele
care codifică IL2, 21, CCR3, SH2 și gene ce determină polaritatea epitelială.B3
Persoanele care suferă de alte boli imune și anumite boli genetice sunt mai susceptibile de a
avea boala celiacă.
Posibile asocieri cu boala celiacă includ: artrita reumatoidă, diabetul de tip 1, afecțiunile
tiroidiene, boli hepatice autoimmune, B. Addison, B. Sjogren, LER, sindromul Down, sindromul
Turner, intoleranță la lactoză, limfomul intestinal.

100
 Fig.9.Fiziopatologia bolii celiace

Malabsorbţii selective

Sunt afecţiuni ereditare sau dobândite, caracterizate prin absorbţie deficitară sau lipsa
de absorbţie a unor elemente nutritive.
 carenţa de dizaharide (lactază, zaharază, trehalază, izomaltaza). Poate fi
 ereditară sau
 secundară unor leziuni ale mucoasei intestinale, interesând una sau mai
multe enzime, cu lipsa de digestie a dizaharidului corespunzător care va
rămâne în lumenul intestinal şi prin efectul osmotic determină diaree şi
malabsorbţie.
 malabsorbţia ereditară selectivă de glucoză şi galactoză: se transmite autosomal
recesiv, lipseşte transportorul din membrana microvililor.
 malabsorbţii ereditare ale aminoacizilor (transportul transmembranal): boala
Hartnup (transportul aminoacizilor neutri); cistinuria; malabsorbţia triptofanului şi
metioninei,
 malabsorbţii lipidice: abetalipoproteinemia prin lipsa de sinteză a apoB cu
imposibilitatea formării chilomicronilor,
 malabsorbţie selectivă de vitamine B 12 şi acid folic,
 malabsorbţia ereditară a clorurilor: defect al mecanismului de schimb
clor/bicarbonat la nivelul ileonului distal şi al colonului.

Sindroame malabsorbtive în afecţiuni extradigesti

101
 Afecţiuni cardiovasculare şi limfatice generatoare de:
1. stază: IC, pericardită constrictivă, stază portală, adenopatii mezenterice,
limfangiectazie ereditară,
2. Ischemie: insuficienţa arterială mezenterică cronică.
Staza venoasă şi limfatică, tulburările de irigaţie arterială cu alterarea activităţii enterocitului şi
a transportului sunt explicaţii ale malabsorbţiei.

Boli metabolice:
 DZ, insuficienţă pancreatică exocrină, proliferare bacteriană anormală în
intestinul proximal apare în DZ sever şi necontrolat,
 Hipertiroidie/ hipertiroidism, steatoree şi hipoalbuminemie prin ingerare de
grăsimi în cantitate mare şi tranzit intestinal accelerat
 hipoparatidoidism, hiperparatidoidism,
 insuficienţa cortico-suprarenală, steatoree corectabilă prin glucocorticoizi
corticosuprarenalieni,
 sindrom carcinoid, prin afectarea directă a peretelui intestinal şi a mezenterului.

Colagenoze care evoluează cu leziuni inflamatorii sau infiltrative ale tubului digestiv
şi/sau glandelor anexe:
 sclerodermia,
 sindrom Sjogren,
 lupus eritematos sistemic.

Stări carenţiale: distrofii de aport, carenţe vitaminice complexe.

Medicamente:

 colchicina: inhibă diviziunile celulare din mucoasa intestinală și acțiunea

dizaharidazelor,
 neomicina: inhibă diviziunile celulare din cripte și acțiunea dizaharidazelor,
 metotrehatul inhibă absorbția folatului,
 colestiramina leagă sărurile biliare, laxative, biguanide.

Boala Digestie Digestie Transport Transport

intraluminală parietală intraepitalial limfatic
Boala + +
Celiacă

102
 Boala Tropicală + +
Pancreatită cronică +
Fibroza Chistică +
Malabsorbţie primară + +
de acizi biliari
Sindrom Carcinoid +
Enteropatie autoimună + +
Deficienţă de +
dizaharidază
Boala Whipple +
Abetalipoproteinemia +
Gastroenterita virală + +
Gastroenterita + +
bacteriană
Boala inflamatorie + + +
intestinală
tabel.1. cotran 794.

103
 Simptom sau semn Mecanism
Slăbire /malnutriție Anorexie, malabsorbție
Diaree Absorbţia deficitară sau secreţia apei şi a
electroliţilor; secreţia fluidului colonic
secundară acizilor dihidroxi biliari şi a
acizilor graşi neabsorbiţi

Flatulență Fermentare bacteriană a carbohidraţilor

neabsorbiţi

Glosita, cheilita, stomatita Deficienţa de fier, vitamina B12, folat, şi

vitamina A

Dureri abdominale Distensia intestinală sau inflamarea,

pancreatita

Durere osoasă Malabsorbţia calciului, vitaminei D,

deficienţă de proteine, osteoporoza

Tetanie, parestezie Malabsorbţia Ca şi a Mg

Slăbiciune Anemie, epuizarea electroliţilor (în mod

+
particular K )

Azotemie, hipotensiune Epuizarea fluidelor şi a electroliţilor

Amenoree, libidou scăzut Epuizarea proteinelor, calorii puţine,

hipopituitarism secundar

Anemie Absorbţie deficitară a fierului, folat,

vitamina B12

Sângerări Malabs. Vit. K, hipoprotrombinemia

Orbirea nocturnă / xeroftalmia Malabsorbţia Vitaminei A

Neuropatie periferială Deficienţă de Vitamina B12 şi tiamine

Dermatită Deficienţă de Vitamina A, zinc, şi acizi

graşi esenţiali

Tabel.2. Corelație între simptome și mecanismul malabsorbției

104
 Factori ce pot creşte condițiile de apariţie a malabsorbţiei includ:
 afecţiuni medicale ale intestinului,
 utilizarea laxativelor,
 utilizarea excesivă a antibioticelor,
 intervenţii chirurgicale intestinale,
 utilizarea excesivă a alcoolului,
 călătorii în ţări cu incidenţă crescută a paraziţilor intestinali.

Fig.10.Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,167.

Consecințele malabsorbției:
 proteică: scădere în greutate, atrofii musculare, hipoproteinemie și edeme,

105
  glucidică: prin metabolizare la AG cu lanț scurt și gaze produc distensie și
flatulență; la peste 80g/zi produc diaree osmotică,
 lipidelor: steatoree și scădere în greutate,
 absența SB și deficitul de formare a miceliilor duce la absorbția deficitară a
vit. A.D.E.K cu apariția hemoragiilor(K), osteomalaciei(D), rahitismului,
hiperkeratoză, cecitate nocturnă(A),
 vit. B12 și folați duce la anemie macrocitară, pernicioasă(cobalamină), ulcere
aftoase, glosită.

Fig.11. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,165.

106
 II. APARATUL RESPIRATOR
Cuprins
Noţiuni generale
Insuficiența respiratorie
Disfuncțiile respiratorii
Fiziopatologia astmului bronșic
Fiziopatologia BPOC

II.1. Noţiuni generale

Respiraţia este procesul prin care se asigură oxigenul necesar arderilor tisulare la nivelul
mitocondriilor celulare şi se elimină CO2 rezultat.
Componentele sistemului respirator
 centrii nervoși
 cutia toracică, inclusiv pleura și diafragmul,
 căile aeriene, alveole și circulația pulmonară
Aportul de O2 atmosferic la celulele organismului şi eliminarea CO2 în mediul înconjurător
parcurge 3 etape:
 etapa pulmonară care se referă la schimbul gazos dintre mediul înconjurător şi sângele
din capilarele pulmonare (respiraţie pulmonară),
 etapa sanguină care cuprinde transportul gazelor respiratorii de către sânge de la
plămâni la ţesuturi şi invers,
 etapa celulară care asigură schimbul gazos între sânge şi ţesuturi (respiraţie celulară).

Reglarea ventilaţiei
Adaptarea ventilaţiei la cerinţele metabolice actuale ale organismului se realizează printr-un
mecanism complex prin care impulsurile provenite de la diverse surse sunt integrate şi
coordonate de centrii respiratorii din bulb, care asigură un nivel ventilator apropiat cerinţelor
metabolice prin impulsuri adecvate către musculatura ventilatorie (diafragm şi muşchii
intercostali).
Reglarea ventilaţiei este realizată în principal prin mecanisme chimice şi mecanisme
nervoase. Impulsurile chimice provin din modificările presiunii CO2, O2 şi a ph –ului sanguin
arterial, iar impulsurile nervoase provin de la nivelul plămânului, al pleurei, al pereţilor toracici
şi al musculaturii ventilatorii. Dintre aceşti factori, cei mai importanţi sunt factorii chimici prin
intermediul cărora se ajustează ventilaţia pentru a se menţine homeostazia metabolică,
nervoasă şi echilibrul acido-bazic.

1
 Stimulii chimici au o acţiune cantitativ inegală asupra ventilaţiei: CO2 este un stimul mai
puternic decât hipoxia şi acidoza metabolică.
În teritoriile alveolare neperfuzate sau hipoperfuzate presiunea alveolară a CO2 scăzută
declanşează o bronhiolo-constricţie, care măreşte rezistenţa la flux a aerului şi produce o
distribuţie a acestuia spre teritoriile alveolare mai bine perfuzate.
 Reglarea ventilaţiei
o mecanism nervos(automat şi voluntar),
o mecanism umoral(O2, CO2, H),
 Centrii respiratori sunt situaţi în regiunea bulbo pontină unde primesc:
o aferenţe senzitive vagale
o chemoreceptorii centrali şi periferici
 aferenţele vagale reglează alternanţa ventilatorie datorită stimulării lor prin receptorii
de întindere din peretele arborelui bronşic în timpul inspiraţiei(cu rol în anestezia
generală).
Neuronii bulbari sunt sensibili la o serie de factori care acționează fie prin intensificarea
ventilației fie prin reducerea ei astfel:
intensificare prin: hormoni sexuali, ACTH, epinefrina, histamina cerebrală,
acetilcolina, PG, scăderea calciului și a magneziului în LCR, modificări ale
temperaturii, anxietatea, durerea, hipotensiunea, efortul fizic, acidoza,
reducere prin: alcaloză, hipoxie cerebrală, creșterea calciului și a magneziului în
LCR, atropina, blocanți ganglionari, catecolamine, hipotermia extremă,
hipertensiunea, somnul, hiperoxie periferică, scăderea CO2
 Chemoreceptorii centrali situaţi în apropierea bulbului răspund la creşterea parţială a
CO2 în sângele arterial şi la creşterea concentraţiei de H în LCR şi ţesutul cerebral,
parametru corelat cu tulburările acidobazice respiratorii şi metabolice
 Chemoreceptorii periferici sunt reprezentaţi de:
o chemoreceptorii carotidieni şi aortici sensibili la presiunea O2
o receptorii juxtacapilari(J) reprezentaţi de terminaţiile dendritice vagale din
interstiţiul pulmonar
o terminaţiile libere intramusculare sensibile la modificările fizico chimice ale
muşchiului în activitate
 Receptorii musculari, articulari şi capsulari Ruffini răspund de adaptarea rapidă a
ventilaţiei în timpul efortului muscular.

2
 Fig.1.Reglarea ventilației

În insuficiența respiratorie cronică și administrarea de hipnotice scade răspunsul

centrilor respiratori la concentrația ionilor de H sau a CO2 și astfel hipoxia devine singurul
stimul respirator. În acest context, administrarea de aer cu concentrații crescute de O2
determină hipoventilație și acidoză respiratorie.
Răspunsul ventilator la stimuli:
 la stimulul hipoxic se răspunde în două faze: până la o valoare prag a PO2 de 70-
80mmHg este puţin modificat şi creşte rapid la o scădere sub această valoare.
Ventilaţia nu se adaptează la hipoxia de durată, fapt important în insuficienţa
respiratorie cronică şi nici la hipoxia de altitudine. Scăderea presiunii patțiale a O2 la
altitudine nu este urmată de o adaptare rapidă a ventilației;
 la stimulul hipercapnic răspunsul ventilator este precoce; în situaţii persistente se
produce o ajustare a sensibilităţii receptorilor.
CO2 străbate bariera hematoencefalică mai repede decăt HCO3 și H și adaptarea
ventilației la variațiile CO2 este mult mai rapidă în timp ce adaptarea la modificările
bicarbonatului și a H durează cîteva zile. Aceste aspecte sunt necesare pentru compensarea
acidozei metabolice: dacă se instalează brusc, compensarea respiratorie este lentă. Dacă este o
acidoză respiratorie parțial compensată prin administrarea de bicarbonat poate produce
alcaloză respiratorie.
Afectare centrilor respiratori duce la respirații patologice ca: Kussmaul prin răspuns la
acidoză metabolică; Cheyne- Stokes prin hipoperfuzie cerebrală și scăderea O2; Biot prin
lezarea neuronilor; gâfăită prin dereglarea centrilor respiratori.

3
 Fig.2 Stefan Silbernagl, Florian Lang,
fiziopatologie atlas color,pag 87, copyright 2011, ed. Medicală Callisto

Apneea de somn este o întrerupere de secunde sau minute a respirației determinată:

 de scăderea sensibilității centrilor respiratori la concentrația CO2 - apnee centrală-
 prin colabarea căilor respiratorii prin relaxarea musculaturii în somn -apnee
obstructivă-
consecința este apariția tahicardiei, a hipertensiunii și a riscului de ischemie miocardică prin
stimulare simpatică. Alcaloza nerespiratorie și obezitatea sunt factori de risc.

I. Respiraţia pulmonară este realizată prin 3 mecanisme:

 ventilaţia pulmonară este procesul fiziologic prin care aerul atmosferic mai bogat în O2 şi
practic lipsit de CO2 din mediul înconjurător ajunge în alveole, şi elimină la exterior aer
alveolar sărăcit în O2 şi încărcat cu CO2.
 perfuzia cu sânge a capilarelor pulmonare se face cu sângele venos amestecat, trimis de
inima dreaptă cu un debit de 5-8 litri/minut în repaus.
 schimbul gazos în plămâni, se face la nivelul membranei alveolo-capilare fiind determinat de
diferenţele dintre presiunile parţiale ale O2 şi ale CO2.
Transferul gazelor este un proces fizic dependent de:
 coeficientul de difuziune al gazului, care depinde de solubilitatea gazului.
Coeficientul de difuziune al CO2 este de 20,3 mai mare decât al O2 .
 lungimea căii de difuziune reprezentată de: surfactant, epiteliul alveolar cu
membrana bazală, spaţiul interstiţial, endoteliul capilar cu membrana bazală, stratul
de plasmă din capilar, membrana eritrocitară.

4
  gradientul de presiune parţială a O2 şi CO2 între aerul alveolar şi sângele din
capilarele alveolare.
Valori normale:
 în aerul alveolar: PAO2- 100mmHg, PACO2- 40mmHg
 în sângele capilar: PO2- 40mmHg, P CO2-47mmHg
Timpul de contact este de 0,7 secunde.

II. Etapa circulatorie constă în transportul gazelor de la plămân la ţesuturi şi invers.

Transportul O2 se face sub formă:
 dizolvată în plasmă
 formă de oxiHb.
 la o presiune de 100mmHg este dizolvată o cantitate de 0,3 ml%.
 o moleculă de Hb fixează 4 molecule de O2.
 1g Hb fixează 1,39ml sângele poate să transporte cca 20ml O 2%.

Curba de disociere a O2Hb indică:

 scăderea capacităţii de fixare la presiuni mici
 creşterea ei la presiuni între 30 – 50 mmHg,
 între 50 –100mmHg devine orizontală.
 în alcaloză, curba se deplasează la stânga, eliberarea O2 fiind dificilă
 acidoza, creşterea 2,3 difosfogliceratului deplasează curba spre dreapta,
scăzând afinitatea Hb pentru O2.
Transportul CO2 se face dizolvat în plasmă, în bicarbonat de sodiu şi combinat cu Hb în
carboxihemoglobină.
Curba de disociere arată că pe măsură ce creşte presiunea creşte şi afinitatea Hb pentru
CO2.
La nivel celular, în mitocondrii, O2 este utilizat în principal ca acceptor de electroni
rezultați din reacţiile de degradare oxidativă a substanţelor generatoare de energie. În ultima
verigă din lanţul de reacţii de oxidoreducere la care participă citocromii b, c, c, a, a 3.,

5
citocromoxidaza transferă electronul oxigenului molecular, activându-l,. O2 activat se uneşte cu
H+ rămas în soluţie și produce apă. Aceste reacţii de oxidoreducere din lanţul respirator sunt
cuplate cu procesul biochimic de fosforilare oxidativă. Energia rezultată din degradarea
oxidativă a substraturilor se înmagazinează sub forma unor legături macroergice în ATP.
La realizarea funcţiei respiratorii participă printr-o activitate corelată plămânii, aparatul
cardio-vascular, cantitatea de hemoglobină din sânge şi ţesuturile prin integritatea lor
morfologică şi prin funcţionarea optimă a proceselor de oxidoreducere din lanţul respirator,
cuplată cu procesul de fosforilare oxidativă.

Funcţia respiratorie

La realizarea funcţiei respiratorii participă:

 plămânii,
 aparatul cardio-vascular,
 cantitatea de hemoglobină din sânge,
 ţesuturile prin integritatea lor morfologică şi prin funcţionarea optimă a proceselor de
oxidoreducere din lanţul respirator cuplată cu procesul de fosforilare oxidativă,
Alterarea functiei respiratorii determină:
 hipoxie (deficit de O2 la nivel tisular),
 hipercapnie (creşterea presiunii pCO2 în sângele arterial peste 40 mmHg).

II.2. Clasificarea hipoxiilor

1. Insuficienţă de O2 prin:
 prin tulburări de aport: hipoxie hipoxemică (arterială),
 prin scăderea pO2 în aerul atmosferic: hipoxie hipoxică,
 prin scăderea presiunii atmosferice: hipoxie hipobarică,
 prin scăderea oxigenării sângelui la nivelul plămânului: hipoxie pneumogenă care
apare prin:
 hipoventilaţie alveolară,
 prin tulburarea difuziunii alveolocapilare,
 prin tulburarea perfuziei,
 prin tulburarea raportului ventilaţiei/perfuzie,
 prin amestecarea arterio-venoasă a sângelui (shunt).
2. Insuficienţă de O2 prin tulburări ale transportului de gaze în sânge: hipoxie de transport.
 în anemie sângelele nu poate prelua O2 sau Hb nu poate lega sau elibera oxigenul
 în intoxicația cu CO, acesta are afinitate de legare de 200 ori peste a O2.
 în deficitul de 2,3 difosfoglicerat, în alcaloză, există o afinitate crescută de legare,
dar este scăzută eliberarea periferică.
6
 3. Insuficienţă de O2 prin tulburarea etapei tisulare a respiraţiei: hipoxie de utilizare, cu o
formă particulară hipoxia histotoxică, prin blocarea enzimelor lanţului respirator.

Fig.3 Stefan Silbernagl, Florian Lang,

fiziopatologie atlas color,pag 87, copyright 2011, ed. Medicală Callisto

Fig.4. Clasificarea hipoxiilor

7
 Scăderea O2 afectează în final metabolismul celular aerob cu trecerea la metabolism
anaerob, respectiv asigurarea necesarului energetic din degradarea glucozei la acid lactic(2 mol.
de ATP în loc de 32). Se produce în final acidoză metabolică. Dacă, inițial tulburările funcționale
sunt reversibile, în timp devin ireversibile.
Hipoxia stimulează un factor de transcripție HIF(hypoxia inducible factor, factor care
răspunde de hipoxie):
 la aport normal, O2 este hidroxilat de HIF-prolil 4 hidroxilaze,
 în hipoxie hidrolazele sunt inactivate,
 HIF migrează în nucleu, se atașează de responsabilii cu hipoxia din ADN și exprimă
niște gene ce asigură supraviețuirea în hipoxie,
 una din gene stimulează VEGF(factor de creștere al EV) care stimulează angiogeneza
și TGF-β(factor de creștere și diferențiere β)care induce sinteza de proteine
matriceale(fibroză, scade necesarul de O2)
 în rinichi stimulează sinteză de eritropietină pentru creșterea capacității de transport
a sângelui


Fig.5 Stefan Silbernagl, Florian Lang,

fiziopatologie atlas color,pag 91, copyright 2011, ed. Medicală Callisto

8
 Insuficiența respiratorie

Capacitatea ventilatorie este ventilația maximă spontană care poate fi menținută fără a se
dezvolta oboseala musculaturii respiratorii.
Cererea ventilatorie este ventilația spontană/ minut, care rezultă printr-o PaCO2 stabilă.
In mod normal, capacitatea ventilatorie depășește cu mult cererea ventilatorie.
Insuficiența respiratorie poate rezulta dintr- o reducere a capacității ventilatorii sau o creștere a
cererii ventilatorii (sau ambele).
Capacitatea ventilatorie poate fi redusă printr-un proces patologic care implică oricare
dintre componentele funcționale ale sistemului respirator și controlul acestuia.
Cererea ventilatorie este crescută de o creștere a ventilației/ minut și / sau o creștere în
procesul de respirație.
Perturbarea unuia sau mai multor procese de care depinde aportul, transportul şi utilizarea
oxigenului şi eliminarea CO2 în mediul ambiant poate duce la stări patologice, suferinţa
aparatului respirator datorită unor disfuncții a uneia sau mai multe componente, cu afectarea
schimbului gazos manifestată prin scăderea presiunii parţiale a O2 în sângele arterial (PaO2) cu
sau fără creşterea presiunii parţiale a CO2.
Acestea sunt reprezentate de stările de hipoxie (deficit de O2 la nivel tisular) şi de
hipercapnie (creşterea presiunii pCO2 în sângele arterial peste 40 mmHg). Deci hipoxia este o
stare patologică, caracterizată prin deficit de O2 la nivel tisular.
În practică: PaO2 <60 mmHg șu/sau PaCO2> 50 mmHg , tulburări acido-bazice.
Insuficienta respiratorie este un sindrom determinat de un schimb inadecvat de dioxid de
carbon și / sau oxigen datorită disfuncției uneia sau mai multor componente ale respirației.
Pentru a se instala insuficienţa respiratorie sunt necesare tulburări care să depăşească
rezervele funcţionale ale plămânului. Rezervele ventilatorii depăşesc de 20 de ori valorile de
repaus. Perfuzia poate creşte de 5 – 6 ori faţă de debitul bazal.
IR poate fi:
 acută – se dezvoltă în minute până la ore,
 cronică – mai multe zile,
 hipoxemică Pa O2 <55 mmHg,
 hipercapnică PaCO2> 45 mmHg, PH <7.3,
 hipoxemie şi normo sau hipocapnie,
 totală cu hipoxemie cu hipercapnie,
 latentă,
 manifestă(hipoxemia apare în repaus cu sau fără hipercapnie).

9
 Fig.6. Insuficiența respiratorie
Tipul I hipoxic PO2 <60 mmHg
 primar este afectat schimbul de gaze,
 prima anomalie este hipoxemia.
Mecanisme
 scăderea concentrației O2 în aerul inspirat (mare altitudine),
 hipoventilație,
 V / Q asimetrice (scăzut V/Q),
 șunt (Qs/Qt),
 difuziune anormală,
 oxigenare insuficientă a sângelui venos prin desaturare cardiacă la care se adaugă
unul din factorii de mai sus.
Cauze de IR hipoxică
 procese parenchimatoase:pneumonie,
 edemul pulmonar: cadiogenic sau necardiogen,
 hemoragie pulmonară,
 procese progresive interstițiale,
 afecțiuni vasculare pulmonare: embolie pulmonară, hipertensiunea pulmonară,
 sindrom de detresă respiratorie acută,
 atelectazia,
 post-intervenție chirurgicală prin aspirare,
 fibroză pulmonară.

Tipul II- hipercapnic - PCO2> 50 mmHg

 producția de CO2 crescută (febra, sepsis, arsuri),

10
  scăderea ventilației alveolare: scăderea FR, creșterea spațiului mort, scăderea VT în astm,
BPOC,
 deprimarea centrului respirator prin: medicamente, mixedem, leziuni de trunchi cerebral,
respirații neregulate,
 tulburări de transmitere neuromusculare: leziuni de nervi frenici, leziuni ale măduvei,
blocante neuromusculare, aminoglicozide, sindromul Gallian Barre, miastenia gravis,
scleroza laterală amiotrofică, botulismul,
 slăbiciune musculară din oboseală, tulburări electrolitice, malnutriție, hipoperfuzie,
miopatii, hipoxemie,
 creșterea rezistenței în căile respiratorii: bronhospasm, edem, hipersecreție, apnee în
somn,
 pierderea elasticității pulmonare din: pneumonii interstițiale, edem alveolar, infecții,
atelectazii, fibroze,
 scăderea elasticității peretelui toracic în pleurezii, pneumotorax, obezitate, ascită,
distensie abdominală.

Tipul III perioperator este în general un subtip al primului tip.

1. Factori extrinseci:
 efecte reziduale după anestezie, prin depresia centrului respirator după anestezice,
opioide, sedative,
 durerea post-operatorie,
 mecanica abdominală anormală (scăderea FR)
 clinostatism
 obezitate, ascită, leziuni ale nervului frenic, paralizii diafragmatice,
 incizie abdominala superioară
 sindrom de apnee în somn,

2. Factori intrinseci pulmonari

 atelectazia
 pneumonia
 aspirația
 SDRS
 supraâncărcările de volum / ICC
 embolia pulmonară
 bronhospasm/ BPOC

Tipul IV la pacienții care sunt intubați si ventilați in procesul de resuscitare în șoc. Obiectivul
ventilației este de a stabiliza schimbul de gaze și să ușureze mușchii respiratorii.

11
 Sindromul de detresă respiratorie acută –ARDS- este o formă de afectare acută a
plămânului caracterizată de edem pulmonar necardiogen și hipoxemie refractară produse prin
citotoxicitatea mediată de neutrofile la nivelul epiteliului alveolar și a endoteliulilor capilare
urmare acțiunii unor agenți patogeni direct sau indirect. Caracteristici:
 debutul acut,
 afectare pulmonară bilaterală,
 absența insuficienței cardiace stângi.
Factori de risc pentru ARDS: septicemia, aspirația conținutului gastric, contuzie pulmonară,
pneumonie, înec, inhalare de fum/ arsură, traumatisme,pancreatita, transfuzii multiple, embolie
pulmonară, CID
Leziunile pot fi:
 pulmonare directe:
o comune: pneumonie, aspirația conținutului gastric,
o mai rare: contuzii pulmonare, inhalare de gaze toxice (fum), embolii grăsoase, edem
pulmonar de reperfuzie, infecții pulmonare difuze.
 pulmonare indirecte:
o comune: sepsis sever, traumatisme majore,
o mai rare: multiple fracturi de oase lungi, șoc hipovolemic, hipertransfuzii,
pancreatita acută, supradozaj, leziuni de reperfuzare, by-pass cardiopulmonar.

Fig.7. Cauze generale de IR

Atunci când schimburile gazoase şi-au găsit un nou echilibru, PaO2 şi PaCO2 se menţin la
aproximativ aceleaşi valori în cursul efortului fizic şi deci avem o insuficienţă respiratorie
compensată prin mecanisme:

12
 - ventilatorii: tahipnee, creşterea rezervelor, creşterea amplitudinii respiratorii,
- cardiovasculare: tahicardie; creşterea forţei de contracţie; creşterea perfuziei
pulmonare prin deschiderea de noi capilare,
- sanguine: poliglobulie; modificarea curbei de disociere a Hb,
- tisulare: intensificarea activităţii enzimelor respiratorii; creşterea disocierii
oxihemoglobiei,
- renale: corectarea acidozei respiratorii.
Insuficienţă pulmonară decompensată este caracterizată de: suboxigenare permanentă
(repaus); cianoză, tahicardie; suferinţe neurologice; H.T.A.; comă hipoxemică.

Mecanismele de adaptare-compensare declanşate de hipoxie.

a)Mecanisme ce menţin homeostazia gazelor respiratorii în sânge
 imediate:
o hiperventilaţie,
o tahicardia,
o redistribuirea volumului sanguin circulant efectiv cu “centralizarea circulaţiei”
(vasodilatație coronariană şi cerebrală cu vasoconstricţie generalizată),
o mobilizarea sângelui de rezervă din plexurile subpapilare şi splahnice,
o eritrodiabază cu lansarea elementelor mature ale seriei roşii, preformate în
măduvă.
 tardive: stimularea eritropoezei prin hipersecreţie de eritropoetină renală şi extrarenală
indusă de hipoxie.
b)Mecanisme de adaptare tisulară la aport scăzut de O2
 imediate: prin creșterea;
o debitului sanguin local,
o disocierii oxihemoglobinei sub acţiunea creșterii:
 pCO2 (efect Bohr),
 2, 3 difosfogliceratului(2,3DPG),
 H+ (scăderea ph),
 temperaturii locale.
 tardive:
o creşterea numărului de mitocondrii,
o creşterea activităţii sistemelor enzimatice ale lanţului respirator şi al
fosforilărilor oxidative prin intensificarea centrilor catalitici activi şi a afinităţii
pentru substrat.

13
 Disfuncțiile respiratorii

Afectarea funcţiei respiratorii se realizează prin:

 tulburări de ventilaţie,
 tulburări ale circulaţiei pulmonare,
 tulburări ale schimbului gazos.

Fig.8 Stefan Silbernagl, Florian Lang,

fiziopatologie atlas color,pag 71, copyright 2011, ed. Medicală Callisto

I. Tulburările de ventilaţie

Prin ventilaţie se asigură înlocuirea O2 preluat de sânge prin capilarele pulmonare şi

eliminarea CO2. Ventilaţia se desfăşoară în 2 timpi: ventilaţia internă şi ventilaţia externă.
Mecanica ventilatorie este ilustrată prin parametrii respiratori statici(volume şi capacităţi,
complianţă) şi parametrii respiratori dinamici(rezistenţa la flux, travaliul ventilator, debite).
Informaţii despre ventilaţia pulmonară primim prin determinarea spirografică a volumelor
şi debitelor ventilatorii.
14
CPT(capacitate pulmonară totală): volum de aer aflat în plămâni la nivelul inspirului maxim
CV(capacitate vitală): volum de aer ce poate fi expulzat din plămâni , de la inspir la expir maxim
VR(volum rezidual): volum de aer rămas în plămân la sfârşitul expirului maxim
VT(volum curent): volum de aer vehiculat în respiraţia obişnuită
CRF(capacitate reziduală funcţională): volum de aer aflat în plămân la sfârşitul eliminării
volumului curent;
VIR(volum inspirator de rezervă)
VER: volumul de aer ce poate fi expulzat de la nivelul expirului obişnuit
CI(capacitate inspiratorie): volumul de aer ce poate fi inspirat de la nivelul expirului obişnuit
Debitele sunt valori convenţionale care măsoară cantitatea de aer vehiculată de
plămâni în unitatea de timp.
Cele mai utilizate sunt: VEMS şi DEF25-75. Indicele Tiffneau, adică raportul VEMSx100/C.V.,
evaluează disfuncţia ventilatorie din sindromul obstructiv.

Disfuncțiile respiratorii pot fi determinate fie de :

 intensificarea ventilației ca în efortul fizic, acidoza metabolică, hiperreactivitatea
centrilor respiratori,
 diminuarea ventilației când cererea este scăzută sau există o afectare a
componentelor participante la actul ventilator.
Cauze ale disfuncţiilor ventilatorii
a) Afectarea pompei toracice prin:
 Afecțiuni centrale: tumori, tromboze cerebrale şi medulare, poliomielită, traumatisme,
intoxicaţii medicamentoase cu barbiturice şi opiacee
 boli neuromusculare: poliomielită, miastenie, hipopotasemie
 boli ale cutiei toracice: toracoplastii, deformări(cifoscolioze), sclerodermie, fracturi costale,
inflamații articulare,
 boli mediastinale
Mecanism: diminuarea excursiilor respiratorii cu scăderea ventilaţiei externe.
b)Tulburări ale elasticităţii pleuro pulmonare: fibroze pleuro pulmonare; pleurezia şi
pneumotoraxul; silicoza; TBC; pneumectomii; astm bronşic; BPOC; obstacole pe căile
respiratorii; emfizem pulmonar.

15
 Mecanism: modificarea raportuluiV/P.
c) Boli ale bronhiilor mici şi bronhiolelor: bronşită cronică, bronhopneumonia, emfizem
pulmonar.
Mecanism: alveole perfuzate şi neventilate.
d) Boli ale parenchimului pulmonar cu reducerea elasticităţii pulmonare: fibroze interstiţiale,
sechele pleurale, retracţii şi deformări toracice.
Mecanism: distribuţie neuniformă.
e) Boli vasculare pulmonare secundare unor boli de parenchim: fibroze, bronhopneumonie,
microtromboze pulmonare.
Mecanism: alveole ventilate dar neperfuzate.
Modificarea ventilației alveolare influențează diferit captarea O2 și eliminarea CO2 în funcție
de curba de disociere a lor astfel:
 forma sigmoidă a curbei de disociere a O2 face ca preluarea lui în plămân să nu
depindă de presiunea parțială alveolară: la hipoventilație ușoară, presiunea parțială
a O2 în sânge și alveole este scăzută, disocierea corespunde porțiunii aplatizate a
curbei și nu afectează preluarea O2
 hipoventilația severă scăderea pO2, porțiunea abruptă a curbei afectarea
preluării,
 hiperventilația crește presiunea O2, dar nu poate fi preluat mai mult întrucât Hb este
saturată.

Fig.9. Tulburările de ventilație

16
 Fig.10 Stefan Silbernagl, Florian Lang,
fiziopatologie atlas color,pag 73, copyright 2011, ed. Medicală Callisto

Disfuncţiile ventilatorii sunt de tip obstructiv şi de tip restrictiv.

Afecțiunile obstructive sunt caracterizate de creșterea rezistenței căilor aeriene la fluxul

aerian. Fiziologic, există o anumită rezistență la fluxul aerian în lumenul căilor respiratorii. În ele
este secretat mucus care reține agenții patogeni și impuritățile, eliminat cu ajutorul cililor.
Atunci când mucusul este vâscos va fi subțiat printr-o soluție de electroliți. Lumenul căilor
respiratorii poate fi îngustat de către un mucus consistent sau de contracția musculaturii
bronșice, situații când va crește rezistența la flux.
Cele mai frecvente afecţiuni obstructive sunt: astmul, BPOC, bronşiectazia, fibroza
chistică și bronşiolita.
Intratoracic, creșterea rezistenței este cauzată de:
 îngustarea sau obstrucția bronhică prin compresie externă,
 bronhoconstricție,
 creșterea densității mucusului,
 creșterea secreției de mucus și chiar obstrucția lumenului.
Extratoracic, apare creșterea rezistenței în paralizia corzilor vocale, edemul glotic,
compresia tumorală a traheei.
Consecințe:
 obstrucția extratoracică va afecta inspirul – stridor inspirator – în expir crește presiunea
prestenotic și lărgește porțiunea îngustată.

17
  obstrucția intratoracică va afecta expirul, prin scăderea presiunii în inspir ce determină
distensia căilor aeriene:
 cu afectarea spațiului alveolar și apariția emfizemului centrolobular,
 cu scăderea reculului elastic și creșterea complianței,
 modificarea echilibrului ventilației în favoarea inspirului – torace în butoi-
Consecințe:
 crește capacitatea reziduală funcțională(expirul necesită o presiune intratoracică mai
mare),
 scade DVmax și DEF25-75 scăzute,
 scade VEMS,
 tulburări de distribuție,
 CPT este normală sau crescută,
 VR este crescut prin sechestrarea aerului,
 raportul VR/CPT este mărit,
 CV este scăzută datorită creşterii VR.
În insuficienţa pulmonară obstructivă se pot întâlni următoarele situaţii:
- hipoxemie fără hipercapnie
- hipoxemie cu hipercapnie sub 2 forme:
 forma cronică - insuficienţă pulmonară compensată
 forma acută - insuficienţă pulmonară decompensată
Raportul VEMS x 100/C.V. împarte sindromul obstructiv în 3 grade: uşor între 50 şi 70 % ,
mediu între 30 şi 50 % și sever sub 30 % .

Fig.11

18
 Cât priveşte gazele sanguine, în funcţie de gradul obstrucţiei, scade PaO 2 (75-100 mmHg),
scade saturaţia în O2 a Hb (85-93 %) şi creşte sau este normală PaCO2 cu pH normal.
Hipoxia vasoconstricție rezistență vasculară HTP CPC
Fibroza chistică este o boală genetică cu transmitere autosomal recesivă,
 caracterizată de o mutație a genei care codifică proteina CFTR(cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator), proteina reglatoare transmembranară a
fibrozei chistice,
 cu consecințe pe secreție și reabsorbție de fluid,
 cu imposibilitatea eliminării mucusului datorită vâscozității crescute.
În plămânul flasc datorită scăderii capacității retractile a plămânului se produce o creștere
a presiunii în expir și comprimarea căilor aeriene intratoracice.

Fig.12. Stefan Silbernagl, Florian Lang,

fiziopatologie atlas color,pag 81, copyright 2011, ed. Medicală Callisto
Afecțiunile ventilatorii restrictive se grupează după localizarea procesului patologic:
 în forme parenchimatoase cu distrucția anatomică sau funcțională a structurilor
implicate în procesul de schimb gazos,
 forme extraparenchimatoase cu afectarea mișcărilor ventilatorii.

Elementul comun este reprezentat de scăderea volumelor pulmonare: CPT şi CV.

19
 Formele extraparenchimatoase pot fi cu disfuncţie inspiratorie şi cu disfuncţie
inspiratorie şi expiratorie.
La primele, disfuncţia inspiratorie este determinată de afectarea musculaturii
inspiratorii sau de un perete toracic mai rigid şi prezintă o scădere a CPT, VR puţin modificat,
debite expiratorii conservate, dar PIM(presiunea inspiratorie maximă) scăzută
La formele cu disfuncţie inspiratorie şi expiratorie: capacitatea de a expira până la VR este
limitată, deci VR este crescut.
Dacă PEM(presiunea expiratorie maximă) scade prin scăderea forţei muşchilor
respiratori atunci VEMS/CV poate fi redus fără a avea obstrucţie.
Dacă forţa musculară este normală, dar peretele toracic este rigid, VEMS/CV este normal sau
crescut.

Afecţiuni restrictive extraparenchimatoase:

 neuromusculare: pareze, paralizii diafragmatice, miastenie, sindrom Guillain- Barre,
distrofie musculară, afectarea coloanei cervicale;
 boli ale cutiei toracice: toracoplastii, cifoscolioze, sclerodermie, fracturi costale, spondilită
anchilopoietică.

Formele parenchimatoase au VR în general scăzut şi debitele expiratorii maxime păstrate.

Cele mai frecvente boli sunt: fibroză (boala de colagen, sarcoidoza), fibroza pulmonară
idiopatică(sindrom Hamman Rich), pneumoconioza, boală pulmonară interstiţială, atelectazie,
pneumonie, carcinom, rezecții pulmonare.
În afecțiunile restrictive:
 componenta anatomică a ventilației este afectată prin rezecția sau deplasarea
parenchimului de către o tumoare sau atelectazie,
 componenta funcțională a schimbului gazos este afectată în:
 edemul pulmonar și inflamație prin pătrunderea lichidului în alveole,
 fibroza pulmonară prin înlocuirea parenchimului normal cu țesut conjunctiv care se
infiltrează între alveole și capilare, afectând schimbul gazos prin modificarea
distanței, scăderea suprafeței și a expansiunii pulmonare.
Fiziopatologia PNX (afecțiune restrictivă)
a) PNX deschis produs prin plăgi toracice sau perforaţii ale plămânului. In inspir aerul
pătrunde în cavitatea pleurală, plămânul de partea lezată se colabează expulzând aerul de
rezervă şi rezidual.
b) PNX cu supapă apare în cazul unor mici fisuri în pleura viscerală; aerul pătrunde în
cavitatea pleurală în inspir; în expir orificiul se închide şi acumularea de aer în cavitatea
pleurală determină colabarea plămânului, deplasarea mediastinului cu consecinţe grave
respiratorii şi circulatorii.

20
c). PNX închis apare după puncţii pleurale sau rupturi ale pleurei viscerale ce se închide
definitiv după pătrunderea aerului în cavitate. Resorbţia ulterioară a gazelor rezolvă colabarea
iniţială a plămânului cu efecte ventilatorii minime.

Consecințele restricției:
o scăderea complianței, CV, CRF, capacității de difuziune, D.Vmax și VEMS
o creșterea rezistențelor vasculare și solicitarea cordului drept

Fig.13. Stefan Silbernagl, Florian Lang,

fiziopatologie atlas color,pag 79, copyright 2011, ed. Medicală Callisto

II.Tulburări ale circulaţiei pulmonare

Circulaţia pulmonară este dispusă în serie cu cea sistemică, deci, primeşte în întregime
debitul cardiac, la o presiune de numai 1/7-1/8 din cea a circulaţiei sistemice (patul vascular
pulmonar opune o rezistenţă mult mai mică la fluxul sanguin decât cel sistemic).
 afecţiuni cardiace congenitale sau afecţiuni care cresc presiunea în atriul stâng
 boli care afectează aparatul respirator
În bolile pulmonare cronice obstructive sau restrictive, în afectarea cutiei
toracice, la cei cu modificări structurale ale vaselor pulmonare se poate produce hipertensiune
pulmonară

21
 În boli care afectează lumenul vascular prin trombi, ocluzie ca în sclerodermie, în
hipertensiunea pulmonară primitivă se produce o creştere a rezistenţelor vasculare pulmonare
şi hipertensiune pulmonară uneori severă.
Stări patologice care evoluează cu tulburări de perfuzie sunt:
 embolia pulmonară,
 cordul pulmonar,
 edemul pulmonar hemodinamic şi toxic,
 sindromul plămânului de şoc.

Fig.14. Stefan Silbernagl, Florian Lang,

fiziopatologie atlas color,pag 73, copyright 2011, ed. Medicală Callisto

III. Tulburări ale schimburilor gazoase

Alterarea schimburilor gazoase are ca principale mecanisme:
 insuficienţă de aport,
 hipoventilaţia,
 dereglarea raportului V/Q,
 şuntul,
 tulburarea de difuziune.

22
 Insuficienţa de aport
Insuficienţa de aport apare prin modificări cantitative şi calitative ale aerului atmosferic,
fie prin scăderea O2 (hipoxia hipoxică), fie prin scăderea presiunii atmosferice (hipoxia
hipobarică). Scăderea presiunii atmosferice are loc în cazul ascensiunilor rapide sau lente.
Presiunea scade cu creşterea altitudinii, deşi compoziţia aerului este aceeaşi. Scăderea
presiunii parţiale a O2 sub 60 mm Hg stimulează baro şi chemoreceptorii aortici şi carotidieni şi
consecutiv se produce hiperventilaţie.
Consecinţele hiperventilaţiei sunt: scăderea pCO2 alveolar şi arterial cu apariţia alcalozei şi
deplasarea curbei de disociere a Hb spre stânga; creşte afinitatea Hb pentru O 2; creşte captarea
O2 de către Hb din capilarele pulmonare.
Scăderea presiunii O2 sub 40 mm Hg duce la oboseală, hiperexcitabilitate, scăderea
reflexelor, tulburări de coordonare psihomotorie, tulburări senzoriale, pierderea cunoştinţei.
Ascensiunile foarte lente permit acomodarea şi aclimatizarea prin: poliglobulie ca urmare a
stimulării eritropoiezei; creşterea debitului cardiac prin creşterea forţei de contracţie a cordului
şi creşterea enzimelor respiratorii şi o utilizare mai bună a O2 în ţesuturi cu alcaloză metabolică
şi eliminarea unei urini mai puţin acide.

Fig.15. Compensarea insuficienței de aport

Hipoventilaţia alveolară

Aerul alveolar suferă modificări datorită schimburilor de la nivelul membranei alveolo-

capilare. Prin ventilaţie se asigură înlocuirea O2 preluat de sânge prin capilarele pulmonare şi se
elimină CO2.

23
 Hipoventilaţia determină apariţia insuficienţei pulmonare atunci când sunt interesate toate
unităţile funcţionale participante la actul ventilator. Urmare hipoventilaţiei scade presiunea
parţială a O2 în aerul alveolar (PAO2) şi sângele arterial )PaO2) şi creşte presiunea parţială a CO2
(PACO2 şi PaCO2).
Cauzele hipoventilaţiei:
1. Deficitul muşchilor ventilatori din: afectarea neuronilor motori în poliomielită;
traumatismele măduvei spinării; miastenia gravis; distrofia musculară; tratamente
prelungite cu corticosteroizi; hipopotasemii; cifoscolioză.
2. Reducerea extensibilităţii (complianţei) prin: înlocuirea, infiltrarea sau compresiunea
ţesutului pulmonar cu substanţe străine; modificarea cantităţii sau organizării ţesutului
pulmonar; modificarea forţelor tensiunii superficiale în alveole; scăderea volumului
pulmonar(PNX).
3. Obstrucţia cronică, severă a căilor aeriene cauză de: creşterea travaliului ventilator;
creşterea rezistenţei la fluxul de aer; creşterea consumului de O2 ; modificarea raportului
debit/volum.
In bolile pulmonare cronice (BPOC) cu remanieri difuze şi severe ale conductelor aeriene şi
ale parenchimului pulmonar, hipoventilaţia alveolară reprezintă stadiul final al insuficienţei
pulmonare care a debutat prin inegalitatea raportului V/Q. Această formă de insuficienţă
pulmonară este însoţită de la început de hipoxemie cu hipercapnie. Drept urmare, organismul
se adaptează prin stabilirea unui alt echilibru al schimburilor gazoase în care PAO 2 este scăzut şi
PaCO2 este crescut.
Mecanismul de adaptare
Sângele transportă O2 la o Pa mai mică ce se situează în porţiunea abruptă a curbei de
disociere a oxihemoglobinei, porţiune în care pentru un gradient de presiune de 1 mmHg între
sânge şi ţesuturi se eliberează o cantitate mai mare de O2. Se asigură un aport de O2 către sânge
mai mare, dar scade PO2 în sângele venos amestecat ce ajunge la capilarele pulmonare.
Presiunea parţială a O2 din sângele venos se situează tot în porţiunea abruptă a curbei de
disociere şi pentru un gradient de presiune de 1 mmHg între aerul alveolar şi sânge difuzează
un volum de O2 mai mare. Aşa se explică de ce la o PaO2 scăzută sângele îşi poate înlocui
cantitatea de O2 cedată ţesuturilor. Creşterea PaCO2 măreşte gradientul dintre aerul atmosferic
şi cel alveolar permiţând eliberarea unei cantităţi suficiente de O2.
Hipercapnia determină acidoză respiratorie. La o creştere a PaCO 2 peste 70 mmHg se
deprimă centrul respirator, controlul ventilaţiei fiind doar pe seama hipoxemiei. Hipoxemia
determină HAP şi CPC. Administrarea de O2 corectează hipoxemia.
Un exemplu semnificativ de insuficienţă pulmonară prin hipoventilaţie, de tip restrictiv este
pneumotoraxul.

24
 Fig. 16

Dezechilibrul raportului V/P

Valoarea normală a raportului V/Q este de 0,8 (4/5), valoare la care transferul gazos
optim.
Inegalitatea raportului V/Q variază de la 0 până la infinit.
Raport V/Q = 0 : sângele trece prin plămâni fără a veni în contact cu aerul alveolar realizând
“şuntul anatomic” cu valori sub 4 % din D.C.
Raport V/Q = mic, sub 0,7; hipoventilaţie cu perfuzie normală sau zone ventilate normal cu
perfuzie excesivă; sângele este cu PO2 scăzut şi va contamina sângele oxigenat din teritoriile
normale – efect de şunt.

Raport V/Q crescut (peste 1,1): ventilaţie crescută în zone normal perfuzate. Alveolele cu
perfuzia foarte redusă realizează spaţiul mort alveolar care împreună cu spaţiul mort anatomic
realizează spaţiul mort fiziologic (25 % din ventilaţia globală).
Raport V/Q infinit: în spaţiul mort anatomic se realizează ventilaţia, dar fără schimburi
gazoase. În spaţiile cu:
 raportul V/Q mare, sângele are valori ridicate ale PaO2 şi mici ale PaCO2

25
  în cele cu V/Q mic, sângele prezintă valori scăzute ale PaO2 şi ridicate ale PaCO2

Modificarea raportului poate fi determinată de:

A). Distribuţia inegală a ventilaţiei sub efectul:
 gravitaţiei: expansiunea unităţilor morfo funcţionale este mai mare la baze
 inegalitatea constantelor mecanice de timp ale unităţilor funcţionale: BPOC,
tumori, șunturile arterio- venoase funcționale.
Constanta mecanică de timp este produsul dintre rezistenţa la flux(R) opusă de căile
aeriene şi complianţa pereţilor alveolari(C).
Inegalitatea acestor constante apare în leziuni ale căilor sau parenchimului într-un anumit
teritoriu.
Creşterea constantă de timp duce la scăderea ventilaţiei, fie prin creşterea rezistenţei în
bronşită cronică obstructivă, fie prin creşterea R şi C în BPOC.
Consecinţa acestei inegalităţi este expansiunea neuniformă a spaţiilor alveolare în inspir şi
apariţia “aerului pendulant”. Teritoriile cu R crescute se golesc mai greu şi-n perioada când
celelalte sunt în inspir. In acest fel se inspiră o parte din aerul expirat cu rezultanta: aer inspirat
sărac în O2 şi bogat în CO2.
La explorarea funcţiei pulmonare se găsesc valori mici de complianţă dinamică şi
descrescânde pe măsură ce creşte frecvenţa ventilaţiei.
Afectarea ventilației este prezentă și-n ocluzia unor bronhii sau bronhiole prin tumori,
redusă procese care duc la îngrașarea pleurei sau în pareza diafragmatică. În șunturile arterio-
venoase funcționale prin fibroză pulmonară sau angiogeneza din insuficiența hepatică sau
teleangiectazia hemoragică ereditară.

B). Distribuţia neuniformă a perfuziei

Presiunea sanguină şi debitul sunt influențate de gravitaţie, astfel:
 o zonă la vârf unde presiunea alveolară depăşeşte presiunea arterială (fără flux sanguin)
 o zonă de mijloc unde presiunea arterială depăşeşte presiunea alveolară
 o zonă la bază unde atât presiunea arterială cât şi cea venoasă depăşesc presiunea
alveolară

Stări patologice care generează neuniformitatea perfuziei:

 embolia sau tromboza unor trunchiuri vasculare pulmonare
 ocluzia unor arteriole pulmonare sau artere sau cu suprimarea unei părți din patul
capilar
 aciumulare de lichid pleural, leziuni de parenchim pulmonar cu distorsiunea sau
compresiunea unor vase pulmonare
 ruptură de pereţi alveolari în emfizem cu distrugerea capilarelor pulmonare

26
  stază pulmonară în insuficienţa cardiacă decompensată
 hTA, colaps, şoc(închiderea unor vase)
 proliferarea țesutului conjunctiv între alveole și capilare din fibrozele pulmonare
Scăderea perfuziei într-o zonă normal perfuzată(crește spațiul mort funcțional) poate fi
compensată inițial prin creșterea amplitudinii respirației. În timp scade și suprafața destinată
difuziunii fără a mai putea fi compensată prin inspir profund.

Insuficienţa pulmonară provocată de tulburarea raportului V/Q se prezintă iniţial ca

hipoxemie cu normo sau hipocapnie (insuficienţă parţială).
Când persistă şi se accentuează în sensul raportului mic V/Q se produce retenţie de CO2 şi
insuficienţa devine globală.
Acumularea de CO2 şi creşterea compensatorie a HCO3 plasmatic duce la instalarea
acidozei respiratorii ce declanşează intrarea în activitate a sistemelor tampon.
Retenţia cronică de CO2 se însoţeşte de creşterea lui şi a HCO3 în L.C.R., urmat de scăderea
stimulării centrale a ventilaţiei dar persistă stimularea periferică hipoxică a chemoreceptorilor.
Este periculoasă administrarea de O2 (este inhibat stimulul hipoxic).
Acidoza afectează mai ales miocardul, căruia îi scade forţa de contracţie şi debitul sistolic
mai ales prin scăderea K din fibra miocardică pe măsura intrării H+ ca sistem tampon.
PaCO2 de 40 – 50 mmHg duce la apariţia HTA, mioză iar la 60 mmHg apar manifestări
nervoase.
Hiperventilaţia din insuficienţa pulmonară parţială poate duce la hipocapnie cu scăderea
HCO3 şi creşterea pH, respectiv alcaloza respiratorie cu manifestări: tulburări neuro-musculare,
digestive ,renale; cardio – vasculare prin hipo K.
Hipoxemia severă duce la HTP şi CPC.
Cauze de creștere a spațiului mort ventilator:
 embolismul pulmonar,
 hipovolemia,
 scăderea debitului cardiac,
 distensii mari alveolare.

HTP(hipertensiune pulmonară) este produsă prin: vasoconstricţie arteriolară hipoxică;

creşterea vâscozităţii sângelui secundară policitemiei hipoxice; creşterea presiunii
intraalveolare în unităţile pulmonare cu constantă mecanică de timp crescută.
Stimulul hipoxic (scăderea PO2 ) devine factorul esenţial de adaptare a ventilaţiei la
bolnavii cu insuficienţă pulmonară cronică şi hipercapnie, la care răspunsul ventilator la CO 2
este mult diminuat. Mecanismul alveolocapilar(Euler- Liljestrand) este declanşat de scăderea
presiunii alveolare a O2 şi produce arterioloconstricţie cu scăderea fluxului sanguin. În aceste
cazuri administrarea necontrolată de O2 poate accentua deprimarea ventilaţiei (care poate

27
apare la bolnavii cu hipoxemie arterială gravă ca urmare a deprimării funcţiei întregului sistem
nervos central aflat în hipoxie cerebrală severă). Dacă, cu toată intervenţia mecanismelor de
compensare, o mare parte din alveole au raport V/P crescut(e mărită peste normal ventilaţia
spaţiului mort), va creşte anormal “admisia venoasă” (sângele venos scurtcircuitat).
Scăderea ph-ului arterial stimulează ventilaţia, iar o creştere a lui o deprimă.

Tulburări de difuziune

Schimbul de O2 și CO2 între aerul alveolar şi plasma sanguină are loc la nivelul
membranei alveolo-capilare printr-un proces de difuziune.
Difuziunea gazelor depinde de:
 proprietăţile fizico – chimice ale gazului,
 caracteristicile membranei alveolo – capilare,
 mărimea gradientului de presiune de la nivelul membranei.
Până la molecula de Hb gazele străbat: pelicula de surfactant, celulele epiteliului alveolar,
membrana bazală a epiteliului alveolar, substanţa bazală, celulele endoteliale capilare,
membrana bazală a endoteliului capilar, plasma intracapilară, membrana epiteliului eritrocitar.
Rata de difuziune este direct proporţională cu mărimea suprafeţei funcţionale a membranei
alveolo – capilare şi invers cu lungimea căii pe care o străbate gazul din aerul alveolar până la
molecula de Hb.
Volumul de gaz este direct proporţional cu diferenţa medie dintre presiunile parţiale ale
gazului în aerul alveolar şi sângele din capilare.
Cu toate că transferul este un proces rapid, rata de transfer depinde de coeficientul de
solubilitate al gazului în faza lichidă a membrane(Bunsen). Solubilitatea CO 2 este mai mare
decât a O2 de 20, 3 ori(coeficientul Krogh).
Difuziunea mai depinde şi de timpul de circulaţie a eritrocitelor la nivelul capilarelor
pulmonare. Eritrocitul străbate capilarul pulmonar în 0,7 secunde. Afectarea difuziunii este
determinată de afectarea raportului dintre capacitatea de difuziune și aportul de sânge(perfuzia
pulmonară).
Insuficienţa pulmonară apare prin modificări calitative sau cantitative ale membranei
alveolare.
a) Modificările calitative apar prin îngroşări ale membranei alveolocapilare (bloc alveolo
capilar)din: fibroze pulmonare, pneumonii interstiţiale, boli de colagen, sarcoidoză, edem
pulmonar, proteinoză alveolară(prin exudat alveolar), staza vasculară din stenoza mitrală,
emfizem pulmonar.
b) Modificări cantitative se referă la reducerea suprafeţei de schimb gazos şi apar în: inflamații,
pneumectomii, embolii pulmonare, emfizem, fibroze.
Acestea modificări determină:

28
  creșterea distanței de difuziune, dintre Hg și alveole: edem pulmonar, inflamație,
fibroză interstițială,
 scăderea suprafeței de difuziune: pneumectomie, pneumonie, fibroză, tbc, atelectazie,
infarct pulmonar,
 scăderea timpului de contact: DC crescut(efort), rezecție pulmonară unilaterală(același
volum pe o masă scăzută de țesut).
Scăderea PaO2 determină hiperventilaţie cu scăderea PaCO2 şi creşterea PAO2. Gradientul
alveolo – capilar al O2 creşte, iar administrarea de O2 ridică saturaţia în O2 a Hb prin creşterea
acestui gradient.
Hipoxemia din insuficienţa pulmonară prin tulburări de difuziune se accentuează la
efort(scade timpul de contact, buze cianotice) dispare prin administrarea de O2 sau reducerea
consumului şi nu se însoţeşte de hipercapnie. Corectarea hipoxemiei prin hiperventilație poate
duce la alcaloză respiratorie.
În complicații ca HTP şi CPC hipoxemia nu se mai corectează prin administrare de O2.
In E.P.A. (edem pulmonar acut) produs urmare a creşterii presiunii hidrostatice, alterării
calitativă a membranei alveolo-capilare determină invadarea alveolelor cu lichid seros bogat în
proteine şi hematii ce se interpune între aerul alveolar şi capilare cu consecinţele următoare:
tulburări de difuziune și incapacitatea oxigenării sângelui arterial, reducerea mobilităţii
plămânului, stimularea reflexului Hering – Breuer cu tahipnee.
Insuficienţa pulmonară prin tulburări de difuziune este asociată şi subordonată inegalităţii
raportului V/Q.

Fig.17. Cauzele tulburărilor de difuziune

29
 Şunt dreapta – stânga

In repaus sunt deschise aproximativ 10% din capilare, astfel că mare parte din alveole
sunt ventilate dar neperfuzate. Sângele care trece prin venele Thebesius şi o parte din venele
bronşice nu este oxigenat “şunt anatomic”. Aproximativ 4 % din debitul cardiac nu este
oxigenat complet datorită şuntului arterio – venos.
Trecerea unei cantităţi mai mari de sânge din inima dreaptă direct în circulaţia mare
determină hipoxemie.
Această scurtcircuitare se poate realiza prin:
a). Căi vasculare anatomice normale în: debutul unei pneumonii, infiltrate, atelectazie, PNX,
reducerea marcată a patului capilar pulmonar din embolii de vase mari sau procese distructive
intense.

b). Căi patologice intrapulmonare: anevrisme arterio – venoase, şunt intracardiac.

Insuficienţa pulmonară prin şunt dreapta – stânga se caracterizează prin:
- hipoxemie fără hipercapnie de efort,
- gradientul alveolo – arterial al O2 este mare,
- administrarea de O2 nu corectează hipoxemia, dar măreşte gradientul (aceasta o
deosebeşte de hipoxemia prin inegalitatea raportului V/Q şi tulburării de difuziune).

Hipoxemia induce hipoventilaţie cu creşterea PAO2 şi scăderea PACO2. Insuficienţa

pulmonară prin şunt dreapta – stânga este de obicei asociată şi cu alte mecanisme (debitul
şuntat nu depăşeşte 20 % din D.C.).

Cauze comune de șunt:

 edemul pulmonar cardiogen,
 edemul pulmonar non cardiogen (SDRA),
 pneumonia,
 plămânul hemoragic,
 proteinoza alveolară,
 carcinomul alveolar,
 atelectazia.

30
 ASTMUL BRONŞIC

Scurt istoric
Astmul, ca termen, provine din grecescul aazein, care înseamnă "respirație ascuțită." A
fost folosit pentru prima dată în Iliada lui Homer.
În 450 î.Hr. Hipocrate afirmă că apare mai probabil la croitori, pescari și la cei din
metalurgie.
Galen, șase secole mai târziu afirmă că este cauzat de obstrucția bronșică parțială sau
totală.
În 1190, Moses Maimonides a scris un tratat despre astm, descriind prevenirea acesteia,
diagnosticul și tratamentul.
În secolul al VII-lea, Bernardino Ramazzini face legătura intre astm si praful organic.
În 1901 a început utilizarea bronhodilatatoarelor iar în 1960 a fost recunoscută componenta
inflamatorie a astmului și au fost introdusă medicația antiinflamatoare.
Definiție
În prezent, astmul bronşic este definit ca o boală heterogenă, inflamatorie cronică a căilor
respiratorii, a cărui marcă este hiperreactivitatea lor la o varietate de stimuli ce determină
episoade de bronhoconstricție, inflamație cronică și creșterea secreției de mucus.
Este o boală episodică, caracterizată fiziopatologic prin îngustarea conductelor aeriene, flux
aeric limitat şi clinic prin dispnee, tuse şi whezing, senzație de apăsare în piept, simptome, cu
apariție frecventă pe timp de noapte sau dimineața devreme, reversibile spontan sau sub
tratament. http://www.merriam-webster.com/dictionary/asthma
În astmul cronic, inflamația poate fi însoțită de limitarea fluxului de aer ireversibil.
Afectează 10% dintre copii si 5% -7% adulți. Între episoadele acute, bolnavul poate fi
asimptomatic. Uneori simptomele sunt severe și prelungite realizând starea de rău astmatic.
ƒ Trăsătura specifică în astm este hiperexcitabilitatea nespecifică a arborelui bronşic.
Reactivitatea bronşică creşte după infecţii virale ale tractului respirator şi expunerea la agenţi
oxidanţi, poluanţi din aer ca ozonul, dioxid de azot, şi NO2; reactivitatea la viruşi este de mai
lungă durată.
Mecanismul de creştere a reactivităţii nu este cunoscut. Au fost emise ipoteze care au în
vedere inflamația căilor aeriene și susceptivitatea genetică. Inflamația a fost dovedită prin
identificarea în produsul de lavaj bronhoalveolar de celule ca: polimorfonucleare, mastocite,
eozinofile, limfocite, celule epiteliale și mediatori.
Trăsătura clinică și fiziopatologică este rezultatul interacțiunii dintre mediatori, celule
inflamatorii și epiteliu de suprafață.

Clasificarea astmului

31
  astm atopic, extrinsec, în care este evidențiată sensibilitatea la alergeni, apare
frecvent la pacienți cu rinite alergice, eczeme, dermatite.
 astm non atopic, intrinsec, fără a se putea evidenția alergia, testele cutanate sunt
negative, trigerul este infecția virală.
În funcție de factori sau evenimente care declanșează bronhoconstricția, astmul poate fi
clasificat și-n:
 astm sezonier,
 astm indus de efortul fizic,
 ocupațional,
 la aspirină,
 așa numita bronșită astmatiformă a fumătorulu,i
 astm nocturn,
 astm cu debut tardiv,
 astm asociat cu obezitatea.
O altă clasificare grupează formele de astm în:
 Extrinsic (Alergic/Imun)
 atopic - IgE
 ocupational - IgG
 aspergiloza bronhopulmonară - IgE
 Intrinsic (Non imun)
 indus de aspirină
 indus de infecții
Se descriu și forme de astm după participarea inflamatorie principală în: astm de tip eozinofil,
neutrofil, mixt sau paucigranulacitar(eozinofile și neutrofile normale). În orice tip de astm,
episodul de bronhoconstricție poate fi declanșat de:
 infecții respiratorii(virale),
 expunere la factori iritanți, fum, gaze,
 aerul rece,
 stres, efort fizic.

32
 Fig.18

Genetica în astm

Interacțiunea între sistemul imun, epiteliu și țesutul mezenchimal din căile aeriene nu este
încă bine cunoscută. Infecțiile cu agenți patogeni ca virusul sincițial respirator exacerbează
modificările cronice și agravează manifestările clinice. Sunt studii care vin să demonstreze rolul
igienei(ipoteza igienei) în astm prin studii epidemiologice care demonstrează că este mai
crescut la populația neexpusă la infecții decât la cei care transmit microbi, explicând astfel
frecvența crescută în țările dezvoltate. Explicația constă în ipoteza că interacțiunea dintre
factorii de mediu și cei genetici ar putea stabili un echilibru între LTh1 și LTh2. Copii se nasc cu
dispoziție spre răspuns LTh2 proalergic și proinflamator, dar expunerea la infecții și endotoxine
în prima copilărie favorizează un răspuns LTh1 ce supresează LTh2 și induce toleranță.
Este unanim acceptată existența unei trăsături genetice în astm, unde, gene susceptibile
interacționează cu factori de mediu și inițiază răspunsuri patologice.
Predispoziția genetică crește riscul și severitatea astmului bronhic și intervine în patogeneza
acestei boli sub 2 aspecte: predispoziția crescută de a dezvolta atopia(producția de IgE) și
predispoziția crescută de a dezvolta hiperreactivitate bronhică (independent de prezența
atopiei).
S–a observat o concordanță mai mare la gemenii monozigoți și o incidență crescută la rudele
primare ale persoanelor cu astm. Predispoziția genetică este generată de gene cu rol în secreția
de IgE, în modularea hiperreactivității bronhice și secreția de mediatori, în modularea

33
răspunsului imun(Th1/Th2) sau remodelarea tisulară dar și în răspunsul beta adrenergic la
stimulare. Alte gene influențează dezvoltarea bolii, altele severitatea și altele răspunsul la
tratament. Pentru imunitatea înăscută (CD-14, HLA DRB1, DQB1), pentru Th₂ (IL-4, IL-13, IL-
4RA), inflamație celulară (TNF, FC R1B).
Din cele peste 100 de gene asociate cu astmul doar câteva au fost reproduse la mai
multe categorii de pacienți. Unul din cele mai cunoscute locusuri pentru astm este pe
cromozomul 5q, 17 q 21,11 p 14,5 q 23 lângă grupul de gene care codifică citokinele: Il3, Il 4, Il
5-9-11-15, și receptorul pentru Il4. Tot aici se află receptorul pentru LPS(CD14) și o altă genă
pentru receptorul beta2 adrenergic. Această regiune este importantă datorită conexiunilor
dintre gene și mecanismul de reglare a IgE și mastocite. Din acest grup, polimorfismul genei IL
13 are cea mai puternică asociere cu astmul sau alte afecțiuni alergice. CD4 este important
pentru interacțiunea genetică- mediu. Sunt studii în care genotipul TT al CD4 este asociat cu
scăderea nivelului IgE și a riscului de astm. Alți autori îl asociază cu creșterea riscului. Ulterior s-
a demonstrat că genotipul TT este protectiv la indivizii sensibili cu expunere redusă la
endotoxină și crește riscul la cei cu expuneri prelungite. Diferențele sunt generate de răspunsuri
diferite LTh1 și LTh2 la endotoxină. Astfel endotoxina crescută determină răspuns LTh2 cu
producere de IgE și predispoziție la alergie.
ADAM-33 face parte dintr-o subclasă de metaloproteaze cu rol în proliferarea celulelor
musculare netede din bronhii și a fibroblaștilor cu consecințe pe hipereactivitate și fibroză
locală ca și în scăderea funcției pulmonare. Frecvență crescută la sexul masculin în copilărie și la
femei adulte. La fel la cei cu obezitate.
Factorii de risc sunt:
1. Predispozanți – atopia
2. Cauzali:
 stimuli profesionali: săruri metalice de Pb, Cr, Ni; pulberi de pădure sau vegetale de
stejar, cedru, făină, cafea; agenţi farmaceutici: AB, piperazina, cimetidina; chimicale şi
mase plastice; enzime biologice; pulberi de animale şi insecte, seruri, secreţii, gaze,
mucegaiuri și polen. Acestea pot fi găsite în industrie, cum ar fi de coacere, vopsire prin
pulverizare de mașini, prelucrarea lemnului, fabricarea produselor chimice, și
agricultura.
Expunerea în spații închise la oxizi de azot și compuși organici volatili poate genera sindrom de
disfuncție reactivă a căilor aeriene(RADS) care este o obstrucție bronșică reversibilă fără ca
persoanele expuse să sufere de astm bronșic.
 stimul farmacologici: aspirina; coloranţi,; antagonişti β - adrenergici; agenţi de sulfitare:
metabisulfatul de K, bisulfitul de Na şi K, sulfit de Na, dioxid de S, antiseptici şi
conservanţi, antibiotice
 aeroalergenii ca

34
 o mediul şi aerul poluat: poluanţi atmosferici mai frecvenţi: ozonul; dioxid de
azot; dioxid de sulf, mucegai, polen
o alergenii din interior, acarienii, fungi, animale de casă,
o alergenii din exterior, polen, fungi de la plante
3. Adjuvanți, expunerea copiilor la fumul de țigară, infecțiile respiratorii repetate,
obezitatea, dieta.
Mecanismele obstrucţiei:
 Ag. determină formarea de IgE specifice cu derularea unor reacţii imunologice
imediată, întârziată sau mixtă,
 eliberarea de substanţe vasoconstrictoare,
 substanţele iritante stimulează direct sau reflex căile respiratorii la persoanele
atopice sau latent astmatice.
În general în lipsa contactului se reduce simptomatologia.
Infecţiile: factori majori etiologici sunt virusurile. Mecanismele sunt legate de
modificările inflamatorii produse în mucoasa căilor aeriene, în special producerea de citokine
de către limfocitele T, ce vor altera mecanismele de apărare ale individului, crescând
susceptibilitatea şi la alţi stimuli. Sunt implicate mai mult în declanșarea episodului acut. Cele
mai implicate sunt: virusul sincițial respiraior, paragripal, rhinovirus și virusul gripal.
Stresul emoţional
Factorul psihic participă la inducerea şi/sau continuarea unei agravări acute prin
modificarea activităţii aferente vagale ce duc la modificarea calibrului căilor aeriene.
Tusea asociată astmului, de tip productiv.
Astmul ocupațional: stare respiratorie comună care rezultă din expunerile la locul de muncă
cum sunt la:
 dentiști, igieniști(latex),
 brutari: făină,
 tinichigii, izolatori și pictori: izocianat (toluen), gaze,
 sudori și lucrătorilor cu metale: metale (nichel, platină și acid cromic),
 chimicale industriale, producătorii de plastic: adezivi și rășini, vapori,
 fermieri și medici veterinari: proteine de origine animală, bumbac, lână,
 enzime biologice
 tâmplari: praful de lemn,
Simptomele specifice sunt determinate de obstrucția și inflamația căilor respiratorii, agravarea
după ce a ajuns la locul de muncă și îmbunătățirea la sfârșit de săptămână sau în timpul
perioadelor lungi cu absențe de la locul de muncă.

Factori de mediu:
 acarienii, expunerea la fumul de tutun, produse de la animale, mucegaiuri , praf, polen.

35
  deficite alimentare de antioxidanți,
 vitamina E și seleniu poate proteja de astm copii (fructe si legume proaspete).
 lipsa de exercițiu fizic generează o elasticitate mai mică a căilor respiratorii.
 boli atopice - eczeme si rinita alergică.
 stare maternă - condiții atât fizice, cât și mentale, cum ar fi anemia și depresia la mamă
sunt asociate cu stresul astmatic pentru copil. La fel par a avea influență prematuritatea,
greutatea mică la naștere, alimentația cu lapte praf.

Efortul fizic
Efortul produce obstrucţie prin hiperemia şi congestia microvascularizaţiei peretelui
bronşic, mai ales când efortul se face în mediu rece și umed. Astmul este indus de histamină și
de leucotriene eliberate din celulele mastocitare, atunci când epiteliul bronhiilor devin
hiperosmolar datorită uscării și răcirii în timpul antrenamentelor. Este unul dintre cei mai
frecvenţi factori favorizanţi ai crizelor de astm.

Astmul indus de medicamente, se referă mai mult la o agravare a bolii la cei care au tratament
cu:
 antiinflamatoare, mai ales aspirina(are efecte bronhoconstrictoare prin inhibarea căii
ciclooxigenazei fără a afecta calea lipooxigenazei).
 medicamente pentru inimă ca betablocante, glaucom, HTA, ICC ca inhibitori ACE,
 administrarea timpurie de antibiotice la copil crește riscul de astm de la șase ani.

36
 Astmul nocturn
Astmul fiind influențat de ciclul somn veghe se poate manifesta frecvent nocturn. Cauze
pot fi: expunerea la alergeni, răcirea căilor aeriene, poziția înclinată, secreții hormonale cu ritm
circadian, arsuri gastrice nocturne.

Patologia astmului

Astmul alergic (extrinsec)

Astmul alergic este declanșat de expunerea la alergeni din mediu ca praf, fum, polen,
mâncare, produse animale ca părul de animale, acarieni, fire de păr, gândaci de bucătărie,
precum și produse alimentare etc. Atopia este o predispoziție genetică prin care se răspunde
imediat cu participarea IgE la un agent din mediu.
Forma comună, clasică, debutează în copilărie, până la 40 ani, cu simptome specifice ca:
nas înfundat, ochi înlăcrimați, respirație șuierătoare, obstrucție nazală. Pacienții au și alte
manifestări atopice, ca febra fânului, eczeme, urticarie, prezente frecvent și-n istoricul familial.
Episoadele acute sunt adesea precedate de rinită alergică, urticarie sau eczeme.

Fig.19

Factorul major implicat în astmul atopic este o predispoziție genetică la

hipersensibilitatea tipI( expunerea la factori declanșatori rămâne slab definită).

37
 Este cunoscut că moștenirea unei gene susceptibile induce o reacție TH2 puternică
împotriva antigenelor din mediu, antigene care la cei mai mulți indivizi sunt ignorate sau produc
reacții inofensive.
Se poate determina prin teste cu antigeni specifici care induc roșeață și edem. Prin
radioabsorbție RAST se identifică prezența unui grup de alergeni.
Mecanismul de producere este unul complex, nu este pe deplin înțeles, dar s-a constatat
prezența unui număr mare de celule, mediatori, nervi, și modificări vasculare activate prin
expunerea la alergeni.
Astmul atopic este cauzat de o reacție imunologică la alergeni de mediu mediată de
LTh2 și IgE- și se caracterizează printr-o fază acută (imediată) și fază târzie.

1.Faza acută, timpurie

Mecanism patogenetic: reacția de hipersensibilitate de tip I cu 2 etape:
a) la primul contact cu alergenul în căile aeriene, după inhalarea alergenului, apare
o reacție inițială cu formare de celule Th2 – contactul sensibilizant- celulele
dendritice prezentatoare de antigen captează alergenul, migrează în ganglionii
limfatici și îl prezintă subpopulației de limfocite Th2 .
LTh2 secretă citokine IL-3,4,5 și IL-13 care stimulează diferențierea limfocitelor B în
plasmocite producătoare de IgE (reagine) și alți anticorpi. IgE se leagă de receptorii cu afinitate
mare(FceRI) de pe mastocite și bazofile și pe receptorii cu afinitate mică (FceRII) de pe
macrofage și eozinofile.
IgE încorporează celulele mastocitare submucoase ce vor elibera granule care conțin și
produc citokine și mediatori ca:
o histamina care determină bronchoconstricție și creșterea permeabilității
vasculare,
o prostaglandina D2 determină bronhoconstricție și vasodilatație,
o leucotriene C4, D4, E4 cresc permeabilitatea vasculară, secreția de mucus și
produc bronhoconstricție,
o bradikinina, triptaza, carboxipeptidaza A, ECF(factor chemotactic Eo,)
o stimularea parasimpatică subepitelială prin reflexe centrale și periferice produce
direct bronhoconstricție.
Toți acești factori vor realiza reacția precoce de hipersensibilitate, urmată ulterior de
reacția tardivă.
Răspunsul imediat apare la câteva minute prin reacție de hipersensibilizare.
Histamina și leucotrienele eliberate de mastocite declanșează criza de astm bronșic
extrinsec = reacția acută sau răspunsul imediat.

38
 Fig.20

b) la al doilea și următoarele contacte cu alergenul - contactul declanșant- are loc

reacția antigen liber – anticorp fixat pe suprafața mastocitului, cu formarea
complexului alergen/IgE ce determină degranularea mastocitară prin mecanism
IgE-dependent.
Astmul alergic depinde de răspunsul IgE controlat de limfocitele T şi B şi activat de
interacţiunea Ag cu moleculele de IgE de pe suprafaţa mastocitelor. Alergenul este în general
din aer şi necesită o perioadă de timp de expunere, după care doar cantităţi mici pot provoca
exacerbări. În general este sezonier. Cel nesezonier apare la blănuri, peri de animale.

2.Faza tardivă
La majoritatea se produce un al doilea val în 6 - 9 ore, aşa numita reacţie întârziată, prin
mediatori, manifestată prin bronhoconstricţie şi este esenţială pentru dezvoltarea
hipersensibilităţii.
IL-4, IL-5 și GM-CSF eliberate de către mastocite și subpopulația Th2 recrutează și
activează eozinofilele răspunzătoare de inițierea inflamației cronice și agravarea progresivă a
hipereactivității = reacția tardivă sau răspunsul întârziat.
Factorii chemotactici eliberaţi: factori chemotactici eozinofili şi neutrofili ai anafilaxiei şi
leucotriena B4, atrag la locul inflamaţiei: eozinofile, plachete, leucocite PMN.
Eo acționează prin:
 MBP- proteina bazică majoră cu efect citotoxic,
 ECP- proteina cationică eozinofilică,
 EPO- peroxidaza Eo,

39
  EDN- neuropeptidaza derivată din Eo,
 ROS - cu efect citotoxic,
 Metaboliții AA,
 Factori de creștere fibrogenici și citokine.
Astmul bronșic intrinsec
Astmul non-alergic (intrinsec): nu este declanșat de alergeni, debut la peste 40 ani,declanșat
de fum de tutun, fumul de lemn, deodorante de cameră, vopsea proaspătă, produse de
curățare de uz casnic, mirosuri de gătit, produse chimice la locul de muncă, parfumuri, și
poluarea aerului exterior, arsuri la stomac, schimbările de temperatură, poluanți atmosferici:
NO2, O3, SO2 ƒ factori profesionali: săruri metalice (platină, crom, nichel), pulberi organice,
lacuri, vopsele, infecții virale(rinovirus, parainfluenze), efort fizic, medicamente ca aspirina și
betablocante, stresul, emoții.
Hipersensibilitatea arborelui bronhic stă la baza apariției astmului; asociat cu simptome
specifice de infecții respiratorii, cum ar fi răceală, gripa sau o infecție a sinusurilor; un istoric
familial pozitiv este mai puțin frecvent, IgE serice sunt normale, trigerii pentru astmul non-
atopic sunt mai puțin cunoscuți, dar includ infecțiile virale și poluanții atmosferici, infecția prin
inflamarea mucoasei bronșice scade pragul sensibilității receptorilor vagali din zona
subepitelială.
Mecanismul de inflamație bronșică și hiperreactivitatea este mult mai puțin clară la
persoanele cu astm non-atopic, dar presupune degranularea mastocitelor în prezența factorilor
triggers nespecifici printr-un mecanism IgE-independent.
Inflamația mucoasei respiratorii indusă de viruși scade pragul receptorilor vagali
subepiteliali la iritanți.
În final, mediatorii umorali și celulari ai obstrucția căilor respiratorii sunt comuni pentru
ambele forme de astm.
Ipoteza cea mai acceptată este legată de inflamaţia căilor aeriene, dovedită prin
prezința în lavajul bronhoalveolar de PMN, mastocite, eozinofile, celule epiteliale, limfocite și
mediatori.
Caracteristică este interacțiunea între celulele inflamatorii (mastocite, eozinofile,
limfocite Th, neutrofile, macrofage) și celulele epiteliale de la nivelul căilor aeriene.

40
 Fig.21

Fig.22

Evenimentul comun este activarea/degranularea mastocitelor de la nivelul

interstițiului pulmonar, declanșată prin mecanism IgE-dependent (în astmul extrinsec) sau
IgE-independent (în astm intrinsec) cu 2 consecințe:
 reacția precoce, timpurie este dominată de bronhospasm(reversibil), producția de
mucus și grade diferite de vasodilatație cu creșterea permeabilității vasculare.
Bronhospasmul este declanșat direct prin stimularea receptorilor vagali

41
 subepiteliali(parasimpatic), prin reflexe locale și centrale, inclusiv prin fibre C
demielinizate.
 reacția târzie extinde inflamația prin recrutarea de leucocite cu ajutorul
chemoatractanților produși de mastocite, celule epiteliale și citokine. Eotaxina produsă
de celulele epiteliale din căile aeriene este puternic chemoatractant pentru eozinofile.
Este perioada când se instalează inflamația cronică, se agravează hiperreactivitatea
bronșică și se produce remodelarea căilor respiratorii cu obstrucție permanentă.
La producerea episodului acut de astm participă:
 celulele inflamatorii ca mastocite, bazofile, macrofage, eozinofile, neutrofile şi
limfocite.
 mediatorii eliberaţi ca: histamina, bradikinina, leucotrienele C, D şi E, PAF, PG E2
,F2 şi D2, TX2.
 factori chemotactici pentru Eo, trombocite, PMN ca factori eozinofilici, neutrofili
ai anafilaxiei, LB4.

Fig.23

42
 Fig.24

Eozinofilele sunt celule inflamatorii cheie găsite în toate subtipurile de astm. Sunt celulele
principale ale inflamației din faza tardivă cu rol de transformare a ei în inflamația cronică și de
creștere a reactivității bronșice.
După expunerea la alergen sunt recrutate prin chemotaxie(eotaxina), Il5, GM-CSF din
sângele periferic, depășesc endoteliu cu ajutorul moleculelor de adeziune(VCAM 1, VLA4).
Eozinofilie periferică este o caracteristică importantă a astmului.
Rol:
 sub acțiunea IL-4, IL-5 și GM-CSF produse de mastocite și limfocitele Th2, eozinofilele
eliberează (prin degranulare) proteina bazică majoră și proteina cationică, ambele citotoxice
pentru celulele epiteliului respirator, produc leziuni ale cailor respiratorii, remodelarea lor
(îngroșarea membranei și hipertrofia musculaturii netede bronșice), blocarea mişcărilor
ciliare şi alterarea integrităţii mucoasei cu exfolieri celulare în lumen sub forma corpilor
Creola.
 denudarea epitelială declanșează și întreține reflexul de axon mediat de fibrele amielinice
de tip C (conducere retrogradă) din pereții căilor respiratorii. Activarea fibrelor amielinice
de tip C determină eliberarea substanței P care declanșează bronhospasmul prin
degranulare mastocitară (eliberare de histamină) și întreține inflamația locală printr-un
efect vasodilatator
 eozinofilele activate produc leucotriene C4 şi factor activator plachetar contribuind direct la
bronhoconstricţie şi edem local.
 determină eliberarea de către mastocite de histamină şi factori chemotactici ce vor realiza
un ciclu autoîntreţinut prin care se atrag la locul inflamaţiei mai multe eozinofile şi alte
celule.

43
 Citokine Med.nou
Il1,3,5,6
GM CFS
Eozinofilul sintetizați
LTB4, PAF,
TGFα 5HETE, PGE2,
TGFβ E1
TXB2

Prot. Baz.maj.(MBP)
Prot.cationică Eoz.(ECP)
Neurotoxina derivată din Eo(EDN)
Peroxidaza Eo(EPO)

Fig.25.Participarea Eo

Limfocitele T au rol în declanşarea răspunsului inflamator, fiind responsabile de

dezvoltarea reacției de hipersensibilitate de tip I din patogeneza astmului bronșic extrinsec
(Th2) și contribuie la patogeneza celui intrinsec (Th1).
Produc citokine care stimulează imunitatea mediată celular, cât şi răspunsul imun
umoral(IgE).
Limfocitele T helper au două tipuri:
 subpopulația Th2 se diferențiază ca răspuns la alergene și paraziți, secretă:
 IL-4 și IL-13 responsabile de diferențierea limfocitelor B în plasmocite
secretoare de IgE,
 IL-3, IL-5 și GM-CSF responsabile de recrutarea și activarea eozinofilelor.
 subpopulația Th1 se diferențiază ca răspuns la antigenele bacteriene, secretă:
 IL-2 și IFN-gama care activează macrofagele și stimulează diferențierea
limfocitelor B în plasmocite secretoare de IgM și IgG.

fact genetic utilizare antibiotice

expunere precoce stil de viață
infecții virale factori de mediu urban
factori de mediu rural, tbc dietă
alergeni din aer

CD4 CD4
Th1 Th2
Protecție imunitară Afecțiuni alergice

Fig.26.Participarea Limfocitului

44
 Mastocitele sunt celulele principale ale reacției acute (criza de astm) și contribuie la
inițierea celei cronice. Prin degranulare eliberarează mediatori chimici ce pot fi grupați în 3
categorii:
 mediatori cu efect bronhoconstrictor ce induc criza de astm bronșic în cadrul reacției
acute (răspunsul imediat):
 mediatori primari: histamina,
 mediatori secundari: leucotrienele LTC4, LTD4, LTE4 (denumite anterior SRS-
A – Slow Reactive Substance of Anaphylaxia).
 mediatori cu efect chemotactic și activator ce determină formarea infiltratului
inflamator local în cadrul reacției tardive (răspunsul întârziat): pentru eozinofile: LTB4,
citokinele (IL-4, IL-5, GM-CSF), pentru neutrofile: TNFalfa.
 mediatori cu rol în remodelarea căilor respiratorii: TNF alfa inițiază și amplifică
răspunsului inflamator cronic responsabil pentru remodelarea căilor respiratorii:
stimulează activarea și proliferarea fibroblaștilor; crește producția de glicoproteine din
structura matricei extracelulare și determină hiperplazia celulelor mucoase.

Macrofagele sunt celule cu rol în inflamația cronică, au afinitate scăzută pentru IgE,
intervin în procesul de remodelarea căilor respiratorii și obstrucția bronșică permanentă prin
secreția unor factori de creștere (ex, TGFalfa, TGFbeta, FGF) care determină proliferarea
fibroblaștilor la nivelul matricei extracelulare.
Celule dendritice sunt prezentatoare de antigen.

Neutrofilele sunt celulele răspunsului inflamator acut, cresc în căile respiratorii și spută
în timpul exacerbărilor și în prezența fumatului. Contribuie la agravarea astmului cronic: direct
prin producția de proteaze și molecule citotoxice față de structurile bronșice și indirect prin
recrutarea altor celule inflamatorii.

Mediatorii cu rol în astm

Citokine:
Chemokinele sunt utile în recrutarea și chemotaxia celulelor inflamatorii, semnalizează
prezența antigenului, atractive pentru terapie(țintă).
Citokinele cele mai frecvente sunt:
IL-3 sunt stimulate de mastocite.
IL-4
 stimulează producerea de IgE și IgG4 de către LB,
 cresc expresiaVCAM-1 și secreția de mucus,

45
  inhibă activarea Th1 și producția de IFNy.
IL-13
 induce producerea de IgE,
 activează celulele mastocitare,
 crește hiperreactivitate bronșică și contractilitatea musculaturii netede, afectează
diferențierea ciliară,
 stimulează secreția de mucus la nivelul glandelor submucoase,
 induce producerea de eotaxină, exprimă VCAM-1,
 suprimă producția de citokine pro-inflamatorii,
IL-5 și GM- CFS
 produsă de celulele: mastocite, limfocitele Th2, celule epiteliale și eozinofile,
 afectează proliferarea și diferențierea LB,
 induce exprimarea IL-2,
 determină proliferarea și este factor de diferențiere pentru Eo.
IL-12
 produsă de către macrofage, celule dendritice și monocite,
 scade producția de citokine Th2 și apoi producția de IgE și IgG1,
 scade numărul de eozinofile din sângele periferic și în spută.
IL-10, imunosupresor, are efect anti-inflamator, scade expresia COX2, scade eliberarea
de IL-2, exprimarea MHC clasa II., corelată cu severitatea astmului.
IFNy are niveluri scăzute în atopie, efecte stimulatoare asupra celulelor Th1, efecte
inhibitorii asupra celulelorTh2.
TGF-β, are efecte în remodelare, induce expresia receptorului Fas pe suprafața celulelor
epiteliale, activează apoptoza, fagocitoza macrofagelor, exsudație de plasmă, fibroză.
Metaboliți ai acidului arahidonic, rapid sintetizați, în câteva minute după activare.
 LTC4, D4, E4 sunt bronhoconstrictoare, cresc secreția de mucus, produc edem al
căilor respiratorii.
 prostaglandinele, metaboliți ai acidului arahidonic prin calea COX ca: PGD2,
PGF2, TXA2 sunt bronhoconstrictoare.
Oxidul nitric, rol neclar, niveluri scăzute, un bronhodilatator / vasodilatator
Rolul și importanța mediatorilor se poate aprecia după eficacitatea clinică a intervenției
terapeutice cu inhibarea sau antagonizarea lor.
Primul grup, mic, cuprinde presupuși mediatori al căror rol în bronhoconstricție este
demonstrat de eficacitatea medicamentelor utilizate:
 leucotrienele C4, D4, E4, determină bronhoconstricție prelungită, creșterea
secreției de mucus și a permeabilității.

46
  acetilcolina eliberată de neuronii motori intrapulmonari prin stimularea
receptorilor muscarinici determină contracția musculaturii netede din peretele
căilor aeriene.
Al 2 lea grup cuprinde agenți locali cu efecte potențiale în astm, dar care se pare că au un rol
minor în criza de astm datorită lipsei de eficacitate a antagoniștilor sau inhibitorilor de sinteză,
sunt importanți în astmul cronic și non alergic.
 histamina ca potențial bronhoconstrictor,
 PG2 bronhoconstrictoare și vasodilatatoare,
 PAF produce agregare plachetară și eliberare de histamină și serotonină din granule
mastocitare.
Al 3 lea grup, larg, cuprinde mulți mediatori al căror antagoniști sau inhibitori nu sunt suficient
studiați sau disponibili: citokine ca I1, TNF, Il6, eotaxina, neuropeptide, NO, bradikinina,
endotelina.
Mediatorii inflamatori din astm: bradikinină, histamină, leucotrienele C, D, E, FAP (factor
activator plachetar), PGE2, PGF2, PGD2 şi tromboxanul A2 duc la o reacţie inflamatorie intensă cu
bronhoconstricţie, congestie vasculară şi edem local. Leucotrienele determină: contracţia
musculaturii netede; edem al mucoasei; creşterea producţiei de mucus; alterarea transportului
mucociliar.
Rezultă o reacţie locală ce se poate croniciza prin eliberarea unor factori
chemotactici(eozinofili şi neutrofili ai anafilaxiei şi LTB4) şi aglomerarea de elemente celulare la
locul impactului.
Participarea acestor mediatori la răspunsul astmatic este diferit de la individ la individ și
tipul de astm. Importanța mediatorilor și a celulelor epiteliale a condus la importanța
antiinflamatoarelor în terapia astmului.

Alți factori implicați în patogeneza astmului bronșic:

Epiteliul căilor aeriene, are rol central în patogeneza astmului.

Celulele epiteliale lezate stimulează și secretă GM-CSF, IL-1, IL-8. Pierderea funcției de
barieră permite accesul alergenului asupra celulelor tisulare, afectează capacitatea de
degradare a peptidelor și secreția de mediatori ca kininele, EDRF care mențin dilatarea.

Expunerea nervilor senzitivi promovează inflamația și bronhoconstricția, proliferarea

fibroblastelor, secreție de colagen extramatriceal, conduce la îngroșarea membranei bazale.

Matricea extracelulară, suferă modificări structurale prin depunere de colagen,

fibronectină, laminină. Epiteliu denudat expune MB către spațiul aerian. Se produce o
proliferare a fibroblastelor și a miofibroblastelor.

47
 Celulele musculare netede
În astm s-a constatat o transformare a celulelor musculare netede ale cailor respiratorii
în celule proliferative și secretorii, probabil prin virusuri si IgE. Un alt mecanism de reglare a
proliferării musculaturii netede este prin producerea de metaloproteinazei (MMP) -2
nespecifice. Hiperreactivitatea bronșică este un mecanism care stă la baza contracției
musculaturii netede și îngustarea căilor respiratorii. Acumularea în exces de celule musculare
netede bronșice este o caracteristică importantă a căilor respiratorii remodelare perete.

Componenta neurologică
În astm, inervația căilor respiratorii contribuie la fiziopatologia disfuncției în astm.
Blocanții beta-adrenergici și agoniști colinergici induc bronhoconstricție și produc simptome de
astm.
Căile noncolinergice și nonadrenergice (NANC) sunt căi neuronale care implică noi
neuromediatori, precum bradikinina, neurokinina, peptidul intestinal vasoactiv (VIP), substanța
P. Acești neuromediatori produc in vitro și in vivo caracteristici ale astmului clinic care implică
bronhoconstricție, vasodilatație și inflamația. Sistemul NANC ar putea explica hipereactivitatea
bronșică.
Inflamația locală produce leziuni ale epiteliului cu interesarea terminaţiilor nervoase şi
activarea unui reflex de axon ce determină o reacție generalizată. În acest fel poate fi interesat
tot arborele bronşic.

Vascularizația
Modificările structurale ale peretelui traheobronșic în astm determină o serie de
modificări vasculare cum ar fi creșterea vascularizației și vasodilatație. Numărul și dimensiunea
vaselor bronșice este moderat crescută. Prezența unui proces de neovascularizare și
angiogeneză este încă neclar. Factorul de creștere endotelial (VEGF), este variabil la astmatici și
sugerează un grad scăzut al angiogenezei la pacienții cu astm controlat.

Glandele
Hipersecreție bronșică din astm este consecința hipertrofiei și hiperplaziei glandelor
submucoase și a celulelor caliciforme epiteliale. Mucusul în cantitate mare va duce la producția
crescută de spută și contribuie la îngustarea excesivă a cailor respiratorii. Scăderea clearance-ul
mucos în timpul exacerbărilor este un factor care agravează evoluția.
Îngroșarea peretelui cailor respiratorii ca urmare a inflamatiei cronice, are ca rezultat
creșterea rezistenței la fluxul de aer.

48
 Remodelarea căilor aeriene, reprezintă alterarea structurii prin inflamație cronică.
Expunerea repetată la alergen generează inflamație, reacții imune, evoluția cronică și modificări
ale peretelui bronșic în așa numitul proces de remodelare prin:
 îngroșarea membranei bazale,
 hipertrofia glandelor, hiperplazia și hipersecreția de mucus,
 hipertrofia musculaturii netede,
 creșterea vascularizației și angiogeneză,
 îngroșarea laminei reticularis prin depunerea de colagen subendotelial și sinteză
de fibronectină sub membrană urmare a stimulării miofibroblastelor ce vor duce
în final la remodelarea căilor respiratorii.
 înlocuirea celulelor ciliate de către celule caliciforme.

Fiziopatologie

Factori declanșatori ai crizelor de astm sunt factorii etiologici descriși anterior. Rămân cei mai
frecvenți:
 factorii de mediu)(alergeni și mediu poluat și profesionali
 infecțiile( la copii virus sincițial respirator și paragripal, la adult IACRS și pneumonia)
 stări anxioase, emoții, furia,
 efortul fizic,
 boala de reflux gastroesofagian prin bronhoconstricție reflexă la prezența acidului în
stomac sau prin m aspirații acide
Celulele participante la inflamație formează un infiltrat inflamator ce infiltrează atât
epiteliul cât și stratul muscular cu consecințe pe integritatea epiteliului și a grosimii musculare.
Descuamarea epitelială și edemul mucoasei scad inhibitorii naturali(EDRF, PGE2) ai
bronhoconstricției cât și a substanțelor care îi metabolizează pe cei endogeni(endopeptidaze).
Hipertrofia musculară îngustează lumenul bronșic și crește reactivitatea la stimuli iritativi.
Stimularea parasimpatică induce eliberarea de neuropeptide proinflamatorii(neurokinina A,
substanța P și a CGRP (calcitonin generelated peptide- peptidul legat de gena calcitoninei-) ce
sunt trigeri bronhoconstrictori.
Trăsătura de bază în astm este reducerea diametrului căilor aeriene prin:
 contracţia musculaturii netede,
 congestie vasculară,
 edem al peretelui bronşic,
 secreţie vâscoasă trenantă(mucus, celule epiteliale, eozinofile, fibrină),
 ocluzie parțială sau totală a lumenul cailor respiratorii cu dopuri mucoase,
 hipertrofia și hiperplazia glandelor submucoase si celulele caliciforme,
 vasodolatație,

49
  acumulare de celule inflamatorii,
 grosimea crescută a mușchiului neted bronșic,
 pierderea partiala sau totala a epiteliului respirator
fibroză subepitelială,
 remodelare epitelială cu depunere de colagen.
Toate aceste modificări determină obstrucție reversibilă a căilor aeriene cât și ventilație
neuniformă.

Fig.27. Patogeneza astmului bronșic(ghidul pentru diagnosticul și managementului astmului 2007, US National
Heart, Lung and Blood Institute)
Consecinţele astmului:

 creşterea rezistenţei în căile aeriene,

 scăderea volumelor respiratorii forţate,
 scăderea debitelor,
 hiperinflaţia plămânilor şi toracelui datorită rezistenţei crescute din căile aeriene,
 creşterea travaliului (ventilaţie) respirator în efortul de a elimina aerul din plămâni, În
cazurile severe se poate reține aer în plămân, air trapping, crește travaliul ventilator, este
suprasolicitată musculatura respiratorie și se poate ajunge la acidoză respiratorie.
 modificări ale reculului elastic al plămânului,
 semne de hipertrofie ventriculară dreaptă şi hipertensiune pulmonară,
 distribuţia anormală a V şi P cu modificarea raportului V/P, când perfuzia este normală și
scade ventilația cu scăderea P.alv a O2 și creșterea CO2 compensată prin hiperventilație,
alterări ale gazelor sanguine arteriale prin gradient alveolocapilar mare pentru oxigen
 CV < 50 %, VEMS < 30 %, DV 25-75 < 20 %, VR > 400 %, CRF > 100 %
 hipoxia este permanentă în exacerbări,
 insuficienţă respiratorie francă la 10 - 15 % din cazuri,
50
  hipocapnie şi alcaloză respiratorie,
 prezenţa acidozei metabolice denotă obstrucţia severă.

Fig.28. Fiziopatologia astmului

BPOC

Bronşita cronică şi emfizemul pulmonar

BPOC este o boala pulmonară obstructivă cronică cu obstrucție bronșică progresivă,

incomplet reversibilă și de regulă progresivă determinată de asocierea în grade variabile a
leziunilor de emfizem pulmonar (obstrucție extrinsecă) și bronșită cronică (obstrucție
intrinsecă). BPOC este un nume comun pentru bronșita cronică și emfizem, două boli care sunt
aproape întotdeauna cauzate de fumat.
Bronşita cronică şi emfizemul pulmonar sunt două procese distincte, prezente la
pacienţii cu sindrom obstructiv cronic.
BPOC după ghidul GOLD: afecțiune plurifactorială(condiționată genetic, constituțional și
prin poluare cronică a aerului respirat) ce determină scăderea progresivă și lentă a VEMS cu

51
reversibilitate minimă, nesemnificativă și caracterizată de un sindrom inflamator cronic ca
răspuns la factorii iritativi cronici din aerul respirat.
Multe dintre simptomele BPOC sunt similare cu cele ale astmului (de exemplu dispnee,
whezing, hipersecreție de mucus, tuse), dar este o boală mai gravă decât astmul, deoarece
schimbările în căile respiratorii sunt mult mai dificil de tratat, poate provoca pe termen lung
efecte și asupra altor organe.
BPOC este o boală cronică, lent progresivă, caracterizată prin obstrucția fluxului de aer
(FEV1 redus și raportul FEV1/VC), care nu se schimbă semnificativ pe parcursul mai multor luni.
În cea mai mare parte deprecierea funcției pulmonare este fixă, deși uneori
reversibilitatea poate fi produsă prin bronhodilatatoare.
Tulburările funcționale sunt determinate de îngustarea cailor respiratorii, inflamație și
mucus.

Etiologie
În BPOC se produce o reacție inflamatorie cronică anormală declanșată la nivelul
plămânilor de expunerea la noxe inhalatorii, fumatul având rolul principal (în 80-85% din
cazuri).
Factori favorizanți:
 fumul de tutun, fumatul pasiv,
 poluarea metale grele,
 praf, substanțe chimice / toxice,
 infecţiile ca factor major care contribuie la agravarea si progresia BPOC,
 ereditatea prin deficitul de α1-antitripsina (AT) (produs de către ficat, a fost găsit în
plămâni). Aceasta protejează proteinele țesutului pulmonar de enzimele celulelor
inflamatorii(neutrofile și macrofage), normal 1.5-3.5 g \ L.

Fig.29

52
 Bronşita cronică şi emfizemul pulmonar sunt definite pe criterii funcționale, clinice și
anatomopatologice.
Diagnosticul de bronşită cronică se realizează prin anamneză şi evidenţierea obstrucţiei
cronice.
Diagnosticul de emfizem se face prin examen histologic al secţiunilor într-un plămân fixat la
sfârşitul inspirului.
Clasificare
 BPOC TIP A în care predomină emfizemul
 BPOC TIP B în care predomină bronșita

Bronșita cronică - BPOC TIP B -

Bronşita cronică este starea caracterizată prin inflamația cronică a căilor respiratorii
distale și proximale, printr-o hipersecreţie de mucus la nivel traheobronșic, suficientă pentru a
produce tuse cu expectoraţie, cel puţin trei luni pe an mai mult de doi ani consecutiv și
prezența disfuncției ventilatorii obstructive (VEMS scăzut, IPB scăzut, PEF scăzut, CV normală
sau scăzută). Bronșita este o inflamație a mucoasei interioare a bronhiilor.
Se cunosc trei forme:
 bronşita cronică simplă,
 bronşita cronică mucopurulentă,
 bronşita cronică obstructivă - bronşita cronică astmatiformă.

Patologie

Mecanism patogenetic: obstrucție intrinsecă cu creșterea rezistenței la flux în căile

aeriene.
Factorul de inițiere este iritația de lungă durată prin fum de țigară(90%), praf de cereale,
bumbac, siliciu. Destul de timpuriu, se produce o hipersecreție de mucus în bronhiile mari.
Prin persistența factorului iritant se acumulează neutrofile care secretă proteaze ca
neutrofil elastaza, catepsina, metaloproteaze ce stimulează secreția de mucus cu producție de
spută. Cu timpul, acestea se vor acumula, se va produce o aglomerare de celule în căile aeriene
mici și vor produce obstrucție.
Infecția are un rol secundar, mai mult în menținerea și declanșarea episoadelor acute.
Interferează cu mișcarea ciliară scăzându-i capacitatea de a curăța locul de bacterii. Un proces
infecțios poate exacerba o bronșită cronică.
Bronșita cronică persistentă evoluează și cu creșterea celulelor calciforme în căile
aeriene mici cu creșterea secreției de mucus și obstrucție. Epiteliul bronșic poate prezenta
modificări prin metaplazie seromucoasă sau displazie.

53
Indicele Reid cuantifică aceste modificări anatomice, statuează raportul între grosimea
glandelor submucoase şi a peretelui bronşic; la normali este de 0,44 + 0,09. La bronşitici este de
0,52 + 0,08.
Modificări specifice leziunilor de bronșită cronică
 hiperplazia celulelor mucipare,
 inflamaţia celulelor mucoase şi submucoase,
 edemul inflamator bronșic,
 fibroza peribronşică,
 dopuri intraluminale de mucus vâscos,
 creşterea celulelor musculare netede,
 cu sau fără bronhospasm cronic.

Fig.30. Patologia bronșitei

ƒ Etiologie: fumatul, poluarea atmosferică, poluare industrială, praf, infecțiile
respiratorii repetate cu rinovirusuri , haemofhilus influenzae (tractul respirator inferior),
pseudomonas aeruginosa.
ƒ Clasificare (după absența/prezența bronhospasmului):
 bronșita cronică simplă,
 bronșita cronică obstructivă (complicată).
Bronșita cronică simpl㠃
Caracteristici:
 afectarea bronhiilor mari și mijlocii (obstrucție centrală),

54
  mecanismul principal al obstrucției: hipersecreția muco-purulentă (hipertrofia /
hiperplazia glandelor mucoase),
 absența bronhospasmului.
Bronșita cronică obstructivă (complicată) ƒ
Caracteristici:
 afectarea bronhiolelor (obstrucție distală),
 mecanismul obstrucției: toate leziunile de bronșită cronică,
 prezența bronhospasmului intermitent (în bronțita cronică astmatiformă) sau
permanent (în BPOC).
Forma clinică de “blue bloater” (buhăit cianotic)ƒ
Caracteristici: presiunea gazelor sanguine nu poate fi menținută în limite normale prin
hiperventilație reflexă și determină apariția precoce a hipoxemiei și a cianozei, respectiv
colorația albastră a tegumentelor (“blue”).
 scăderea travaliului ventilator presupune scurtarea respirației, ƒ
 consecințele hipoxemiei: vasoconstricție pulmonară reflexă și hipertensiune
pulmonară, insuficiență cardiacă dreaptă („cord pulmonar cronic”) și edeme periferice
(“bloater”), policitemie, degetele hipocratice.

Fig.31

55
 Bronşita cronică – sinteză-

Mecanism patogenetic: obstrucție intrinsecă cu creșterea rezistenței la flux în căile

aeriene prin
• leziuni de bronșită cronică:
 cu hiperplazia şi hipertrofia glandelor producătoare de mucus din submucoasa
căilor respiratorii mari cartilaginoase,
 Indicele Reid cuantifică aceste modificări anatomice, statuează raportul între
grosimea glandelor submucoase şi a peretelui bronşic; la normali este de 0,44 +
0,09, la bronşitici este de 0,52 + 0,08,
 hiperplazia celulelor mucipare,
 inflamaţia celulelor mucoase şi submucoase, îngroșarea mucoasei,
 fibroză peribronșiolară ± bronhospasm cronic,
 edemul inflamator,
 fibroza peribronşică,
 dopuri intraluminale de mucus vâscos,
 creşterea celulelor musculare netede.

Emfizemul pulmonar - BPOC de tip A- ƒ

Emfizemul reprezintă deteriorarea spaţiului aerian distal față de bronhiola terminală

asociată cu distrucția pereților alveolari și fără fibroză evidentă.
Emfizemul este de 4 feluri:
Emfizemul centroacinar(90%) care interesează bronhiole terminale; ductul alveolar în
centrul și partea proximală a acinului; este cea mai frecventă formă la marii fumători, leziunile
afectează exclusiv bronhiolele respiratorii și ductele alveolare în timp ce alveolele pulmonare
rămân intacte. Pereții spațiilor emfizematoase conțin de multe ori pigmenți negri. Sunt frecvent
asociate cu bronșita și bronșiolita. În formele severe pot fi implicați și acinii distali, ceea ce face
dificil diagnosticul diferențial de forma panacinară.

Emfizemul panacinar, panlobular, interesează acinul în totalitate, dar nu tot plămânul,

cuprinde mai mult zonele joase, marginea anterioară a plămânului. Este mai sever la baze.
Regiunile distruse în centrul acinului duc la modificarea raportului V/P datorită lipsei capilarelor
cu diferenţă mare a presiunii PO2 între alveole şi arteriole.
Emfizemul panacinar afectează atât zonele centrale, cât şi cele periferice ale acinului,
duce la reducerea suprafeţei de schimb alveolo - capilar şi la pierderea proprietăţilor elastice
ale plămânului.

56
 Este forma întâlnită la vârstnici și la cei cu deficit de α 1-AT.

Emfizemul paraseptal, cuprinde porțiunea distală a acinului, cea proximală fiind

normală, în zonele de lângă pleură, pe lângă septuri și marginea lobilor, pe lângă zone cu
fibroză, atelectazii. Este mai sever în jumătatea superioară a plămânului, poate forma spații
aeriene (cisterne) de la 0,5 la 2cm. De multe ori stă la baza formării pneumotoraxului spontan.
Emfizemul neregulat, asociat și cu fibroză, cu afectare neregulată a acinilor, se pare a fi
cea mai comună formă de emfizem. Este asimptomatic, necroptic sunt evidențiate zone cu
inflamație vindecată cu cicatrici.

Alte forme de emfizem:

 hiperinflația compensatorie, apariția unor dilatații alveolare, fără distrucție
de parenchim, apărute frecvent după extirparea unui lob pulmonar.
 hiperinflație obstructivă prin destinderea plămânului urmare a blocării
aerului printr-o obstrucție subtotală prin tumoare sau corp străin; poate fi o
urgență medicală prin comprimare de parenchim sănătos.
 hiperinflația congenitală la copii prin hipoplazie de cartilaj bronșic și la cei cu
afecțiuni congenitale cardiace.
 emfizemul bulos, cu spații subpleurale, bule, asociate frecvent cu TBC.
Ruptura lor poate duce la PNx.
 emfizem interstițial prin intrarea aerului în interstițiu, mediastin sau
subcutatat prin ruperea spontană a alveolelor, mai ales când este combinat
cu tuse; apare la copii cu tuse convulsivă, bronșită, obstrucții prin corp străin,
cheag de sânge, la cei care inhalează gaze iritante sau sunt ventilați artificial.

57
 Etiologia emfizemului
Cei mai frecvenți factori etiologici sunt:
 deficitul ereditar de α1- antitripsină (α1-AT),
 poluarea aerului cu dioxid de sulf,
 profesiunea: expunerea la pulberi, organice, anorganice; fabricile de mase plastice, gaze
toxice expuşi la diizocianatul de toluen; fabrici de bumbac,
 infecţia: rinovirusul apare frecvent în perioada exacerbărilor; în episoadele respiratorii
acute. Este un factor major asociat cu etiologia şi cu avansarea obstrucţiei căilor
respiratorii,
 factori familiali şi genetici: fumatul în familie; gazul pentru gătit; deficitul de alfa1
antitripsină care inhibă tripsina, elastaza şi enzime proteolitice,
 la anumite populații a fost identificată o asociere între scăderea VEMS și polimorfismul
genelor care codifică proteina de legare a vit.D, Il1beta și antagonistul de receptor al Il1.

După etiologie se clasifică în:

1. Emfizemul primar
Cauză: deficitul genetic de α1-AT (1,5-3,5g/l), heterozigot (50 - 250 mg%,) homozigot ( <
50 mg%).
Consecințe: distrugerea precoce a elastinei și colagenului pulmonar sub acțiunea
proteazelor lizozomale.
Debutul bolii < 40 ani, independent de fumat.
2. Emfizemul secundarƒ
Cauze:

58
  fumul de țigară inhibă activitatea α1-AT prin dublu mecanism:
 direct, de scădere a activității α1-AT,
 indirect, de stimulare a formării infiltratului cu celule inflamatorii care secretă în
exces elastază și alte proteaze în cantitate mare.
 poluarea atmosferică,
 infecțiile respiratorii repetate.
Consecințe: debut tardiv > 50 de ani, dependent de fumat. La fumători există o asociere de
emfizem panacinar în lobii inferiori și emfizem centroacinar în lobii superiori.
Patologia emfizemului pulmonar
Integritatea peretelui bronșic este asigurată prin integritatea matricei extracelulare care
este formată din: proteoglicani(60-70%), fibre de elastină()25% fibronectină-0,5%.
Integritatea structurală a elastinei depinde de alfa1 antitripsina care protejează
plămânul de proteazele eliberate din leucocite.
În emfizem este un deficit de elastină, probabil prin distrugerea ei de către elastaze.
La orice agresiune se produce degradarea proteolitică prin enzime ca: elastaza(din PMN
și macrofage activate), catepsina, și metaloproteaze(colagenaza care degradează
proteoglicanii).
Activitatea proteolitică este inhibată de alfa1AT, beta1anticolagenaza și alfa2
macroglobulina.
Leziunile repetitive urmate de procese reparatorii duc la scăderea elastinei și creșterea
exagerată a colagenului în mod dezorganizat ceea ce determină scăderea elasticității
parenchimului și fibrozarea pereților bronșici și ai vaselor.
Mecanisme:
Deficitul de α1 antitripsină este absența congenitală a α1 antitripsinei(cromozomul 14,
gene inhibitoare ale proteazelor), o antiprotează pulmonară, inhibitor al elastazei neutrofilice,
ce permite acțiunea de leziune tisulară și emfizem. Se produce în ficat, monocite, macrofage
alveolare și celule epiteliale. Concentrația depinde de exprimarea codominantă a alelelor
parentale. Prin fenotipul proteazo-inhibitor au fost identificate peste 90 de alele diferite.
Deficitul ereditar de α1- antitripsină (α1-AT) este responsabil de apariția dezechilibrului
proteaze/antiproteaze, în defavoarea mecanismului de protecție a țesutului pulmonar
împotriva acțiunii proteolitice a elastazelor eliberate de neutrofile cu ocazia unor infecții
respiratorii bacteriene, infecțiile latente cu adenovirusuri. Enzimele proteolitice derivate din
leucocitele neutrofile şi macrofagele alveolare pot produce emfizem şi la persoane fără deficit
de antiproteaze prin depăşirea capacităţii antiproteazice sau printr-o susceptibilitate scăzută la
acţiunea lor(1-2% din BPOC).
Papaina sau chemotripsina determină emfizem centroacinar prin efect proteolitic direct
pe ţesutul pulmonar.

59
 Ipoteza proteinaze- antiproteinaze(balanţă înclinată în favoarea acţiunii proteolitice) cu
distrugerea elastinei și a țesutului conjunctiv de către enzime ca neutrofil elastaza, macrofag
elastaza, gelatinaza B, catepsina 1 şi S, metaloproteazele de matrice. În inflamația bronșică,
neutrofilele și alte celule eliberează proteaze a căror activitate depășește activitatea
antiproteazelor cu hipersecreție mucoasă și distrucții celulare: serin elastaza din granulocite,
metaloproteaze din macrofage. Sunt implicate celule ca: macrofage, neutrofile, LT CD8 și CD4 și
mediatori ca: IL8, LB4, TNF.
Ipoteza dezechilibrului între oxidanți și antioxidanți; activarea neutrofilelor și a
macrofagelor cât și fumul duc și la producție de ROS care inhibă antiproteazele cu efecte
bronhoconstrictorii, hipersecreție de mucus și edem.
Factori favorizanţi:
Fumatul(ţigaretele) cu următoarele efecte:
 alterează mişcarea cililor,
 inhibă funcţia macrofagelor alveolare,
 hipertrofia şi hiperplazia glandelor secretoare de mucus,
 inhibă antiproteazele şi determină eliberarea de către PMN de enzime proteolitice.
Inhalarea fumului de ţigară produce o creştere acută a rezistenţei căilor respiratorii
netede, probabil prin stimularea receptorilor din submucoasă.
La fumători s-au găsit macrofage și neutrofile în alveole, prezență explicată prin efectul
chemotactic al nicotinei sau al speciilor reactive de O din fum; acestea activează un factor de
transcripție NF-KB care modifică genele ce codifică TNF și IL8 care activează și atrag alte
neutrofile. Neutrofilele acumulate, prin activare, eliberează granule bogate în proteaze celulare
ca elastaza, proteinaza 3, catepsina G cu efecte pe țesuturi.
Fumatul crește activitatea elastazei din macrofage, nu este inhibată de α 1AT, digeră
antiproteazele și produce leziuni tisulare.
Fumul are rol în menținerea dezechilibrului oxidanți- antioxidanți în producerea
emfizemului. Plămânul conține cantități suficiente de antioxidanți ca superoxiddismutaza și
glutationul pentru menținerea leziunilor oxidative la nivel minim. Fumul de tutun conține specii
reactive de O ce produc leziuni tisulare, dar și inactivarea sistemului antiproteazic printr-o
deficiență funcțională de α1AT.
Fumul are efect chemotactic și prin VLA-1 rețin la peretele bronșic macrofage și PMN.
Acestea atrag limfocite CD8 activate care activează fibroblastele și miofibroblastele.
Rezultă un proces inflamator diferit de astmul bronșic. Procesele reparatorii tisulare
implică regenerarea și înlocuirea celulelor lezate. Succesiunea este următoarea: macrofage
activate; eliberare de factori de creștere și citokine fibrozante; activarea fibroblastelor și a
miofibroblastelor; liză și sinteză de fibre elastice; sinteză crescută de colagen și depunerea lui;
remaniere matrice extracelulară;activarea proteazelor și a inhibitorilor. Remodelarea determină

60
îngroșarea peretului, modificarea fenotipică a celulei musculare netede care devine
hiperplazică cu efect pe hiperreactivitate.
Studiile pe tineri fumători decedați din alte cauze au demonstrat prezența inflamației
timpurii în evoluția BPOC: au fost evidențiate celule metaplaziate cu mucus plutind în lumen,
infiltrate cu neutrofile, monocite, LB, CD4 și CD8, îngroșarea peretelui bronșiolar prin
hipertrofie de celule musculare netede și fibroză.

La apariția cavităților emfizematoase participă:

 hipoplazia congenitală a unei structuri,
 atrofie bronşică,
 hiperinflaţia de la sfârşitul expirului,
 distrucţia septurilor alveolare.
Căile aeriene mici sunt menținute deschise de către reculul elastic al parenchimului. În
situații în care pereții alveolari sunt distruși se reduce tracțiunea radială cu apariția colapsului
bronhiolelor în expir și la obstrucție a căilor respiratorii în absența unui obstacol mecanic. În
final se produce obstrucție bronșică prin îngustarea lumenului.
Mecanism patogenetic: obstrucție extrinsecă prin scăderea reculului elastic pulmonar
determinată de pierderea de țesut elastic și țesut alveolar.

Sindromul obstructiv

În emfizem este prezentă o disfuncție ventilatorie obstructivă cu hiperinflație pulmonară

și colaps bronșiolar (VR mult crescut, CPT crescută, CV scăzută).
Obstrucția la nivelul căilor respiratorii distale(bronhii mici și bronhiole) are 2 mecanisme:
 diminuarea reculului elastic pulmonar ce determină:
o reducerea tracțiunii radiale care menține deschise căile respiratorii distale,

61
 o coborârea (deplasarea distală) a punctului de presiuni egale cu tendința de
colabare a bronhiolelor în timpul expirației și hipoventilație cronică târziu în
evoluție,
o policitemie târziu în evoluție .
 afectarea surfactantului și creșterea tensiunii superficiale,
Crește tendința de colabare a alveolelor în timpul expirației.

Obstrucția la nivelul căilor respiratorii proximale (cartilaginoase) survine în evoluția bolii ca

urmare a atrofiei peretelui bronșic prin proteoliză enzimatică.
Caracteristici clinico funcționale în emfizemul obstructiv (pink puffer)
o istoric de fumător,
o vârsta de debut 40-50 de ani ,
o tuse productivă (dacă apar infecții),
o precoce, semn clasic dispnee frecventă,
o scurtarea respirației târziu în evoluție, precoce, semn clasic,
o wheezing minim intermitent,
o torace în butoi, semn clasic,
o expirație prelungită întotdeauna prezentă,
o cianoză rar, severă pierdere în greutate,
o cord pulmonar cronic.

Fiziopatologie

Atât bronşita cronică cât şi emfizemul pot exista fără obstrucţie. Ambele duc la
îngustarea căilor respiratorii prin proces primar. La menţinerea debitelor respiratorii participă
pe lângă căile respiratorii şi proprietatea de recul elastic a plămânului.
În emfizem intervine şi pierderea reculului elastic, determinând micşorarea căilor
respiratorii prin pierderea elasticităţii. Reculul elastic este necesar generării diferenței de
presiune pentru expir. Creșterea presiunii doar prin musculatura expiratorie ar crea presiune pe
bronhiole și creșterea rezistenței la flux. Raportul dintre recul și rezistență influențează
Vmax(deb.exp.max/sec). Scăderea reculului are consecințe ca la orice boală obstructivă. Se
poate obține creșterea reculului prin inspir ceea ce duce la apariția toracelui în butoi, cu
aplatizarea diafragmului și creșterea tensiunii musculare.
Îngustarea căilor respiratorii se asociază cu creşterea rezistenţei lor şi cu scăderea
debitelor maxime ale fluxului respirator.

62
 Fig.. Fiziopatologia emfizemului

Tulburări funcționale în BPOC

Conceptul punctului de presiuni egale (PPE):

PMIB= pres.motrice intrabronșică= generează fluxul de aer în căile repiratorii

PMEB= pres.motrice extrabronșică
Ppl= presiune pleurală, peribronșică, = +30mmHg
Palv= presiune alveolară
Pel= presiune elastică= +10mmHg
Patm= presiune atmosferică=o=pres.cav.bucală
În cazul expirației forțate cu glota deschisă PMIB= Palv(Ppl+Pel) - Patm

Prin creșterea rezistenței la flux PMIB scade progresiv în căile respiratorii dinspre alveole
spre cavitatea bucală, astfel că într-un anumit punct al căilor respiratorii, presiunea motrice
intrabronșică va deveni egală cu presiunea peribronșică, adică cu presiunea pleurală pozitivă
din timpul expirației forțate (+30 mmHg).
Punctul în care presiunea motrice intrabronșică este egală cu presiunea peribronșică
(presiunea pleurală) poartă numele de punct de presiuni egale (PPE).
PPE împarte căile respiratorii în două sectoare:

63
 (a) distal, înspre alveole, în care presiunea intrabronșică este mai mare decât presiunea
peribronșică și tinde să mențină deschise căile respiratorii
(b) central, înspre trahee, în care presiunea peribronșică este mai mare decât presiunea
intrabronșică și tinde să colabeze căile respiratorii (compresiune dinamică forțată).

PPE coboară în timpul expirației forțate dinspre trahee spre căile respiratorii distale datorită
reducerii progresive a reculului elastic prin golirea plămânilor de aer.
Poziția PPE influențează fluxul expirator după cum urmează:
- la nivelul bronhiilor mari (diametru > 2 mm și perete cartilaginos) prezența cartilajului
împiedică colabarea căilor respiratorii
- la nivelul bronhiilor mici (cu diametru 2 mm și perete muscular) absența cartilajului permite
colabarea căilor respiratorii. PPE este cu atât mai coborât cu cât reculul elastic este mai scăzut
(ex, emfizem pulmonar).
ƒ Pacienții cu BPOC prezintă o asociere, în grade variabile, de emfizem obstructiv și de bronșită
cronică obstructivă care sunt responsabile de:
Caracteristicile fiziopatologice:
 limitarea fluxului aeric, mai ales în expir generat de un factor intrinsec(edem,
hipertrofia şi hiperplazia celulelor caliciforme, acumularea de mucus) şi un factor
extrinsec reprezentat de reducerea reculului elastic. Se evidenţiază clinic prin
expir prelungit cu buze şi glotă întredeschisă şi VEMS/CV scăzut.
În BPOC este limitat fluxul aerian deoarece:
 căile respiratorii și alveolele își pierd calitatea lor elastică,
 septurile interalveolare sunt distruse,
 pereții căilor respiratorii devin groși și inflamați,
 căile respiratorii produc mai mult mucus decât de obicei, ceea ce tinde să le
blocheze.

 sindrom de hiperinflaţie prin pierderea reculului elastic, obstrucţia căilor aeriene, reflex
de creştere a CRF. Se evidenţiază prin creşterea diametrului antero-posterior al
toracelui, orizontalizarea coastelor, coborârea matităţii hepatice, variaţii minime expir-
inspir ale sonorităţii pulmonare. VR creşte, CPT este normală sau crescută, CV scăzută,
VR creşte în defavoarea VER, CRF creşte prin creşterea VR.
 în emfizemul obstructiv crește travaliu datorită scăderii reculului elastic pulmonar, ƒ
 în bronșita cronică obstructivă scăde travaliu cu scurtarea respirației.
 tulburarea amestecului gazelor în plămân urmare a tulburărilor de ventilaţie şi
distribuirea inegală a aerului.

64
  modificarea gazelor sanguine urmare a tulburărilor raportului V/Q, hipoventilaţiei
alveolare, scurtcircuitelor vasculare, tulburarea difuziunii cu afectarea transferului de
gaze prin membrana alveolo capilară.
 în emfizemul pulmonar există o scădere, în egală măsură, a ventilației și perfuziei, iar
modificările raportului VA/Q pot fi compensate prin hiperventilație reflexă, astfel că
presiunile parțiale ale gazelor sanguine sunt menținute în limite normale mult timp în
evoluția bolii.

 în bronșita cronică obstructivă există modificări ale raportului VA/Q care nu pot fi
compensate prin hiperventilație reflexă, astfel că, modificarea presiunilor gazelor
sanguine apare precoce în evoluția bolii. La debut gazele sanguine sunt normale, dar în
evoluţie apare hipoxemie, PCO2 creşte cu posibilitatea apariţiei acidozei respiratorii.
Hipoxemia determină vasoconstricţia arteriolelor precapilare cu HTP( poate fi corectată
iniţial prin respiraţie într- o atmosferă bogată în O2 ) .
Volumele pulmonare:
 V.R. creşte, CRF creşte, CPT creşte - se asociază cu scăderea reculului elastic al
plămânului prin distrugerea fibrelor elastice din pereţii alveolari
 CRF în bronşita cronică creşte dinamic datorită obstrucţiei bronşice şi a expirului
prelungit care permite începerea inspirului înainte de echilibru;
 CV este în general redusă, normală sau aproape normală
 modificarea raportului V / P; V în exces faţă de P  creşterea spaţiului mort
 în general în bronşita cronică şi emfizem există grade diferite de alterare a P şi V.
Bolnavul răspunde la modificările de presiune ale gazelor în mod diferit:

65
  cei care menţin PCO2 arterială normală sau scăzută sunt cei la care amplitudinea
ventilaţiei este crescută
 cei care menţin PCO2 ridicată şi PO2 scăzută manifestă o amplitudine ventilatore
redusă faţă de valorile modificate ale gazelor sanguine
 pacienţii cu predominanţa emfizemului au un răspuns mai bun la hipercapnie şi
la efort
 tulburările de distribuție ale raportului VA/Q determină insuficiența respiratorie
parțială (hipoxemie și normocapnie/hipocapnie
Disfuncţia circulaţiei pulmonare se datorează distribuţiei regionale a debitului sanguin,
cât şi relaţiei presiune – debit; apare HTP de grade diferite; constricţia vaselor pulmonare apare
şi ca răspuns la hipoxia alveolară; există un sinergism între hipoxie şi acidoză.

Tulburările circulației pulmonare se explică prin:

 disfuncție endotelială pulmonară (prezentă încă din stadiile incipiente ale bolii),
 arterioloconstricție determinată de hipoxie (alterarea schimburilor de gaze respiratorii),
 creșterea vâscozității sângelui datorită policitemiei secundară hipoxiei.
ƒ Consecințe: aceste modificări determină în timp creșterea rezistenței în circulația pulmonară
cu hipertensiune pulmonară și suprasolicitarea cronică de presiune a ventriculului drept cu
insuficiență cardiacă dreaptă și instalarea cordului pulmonar cronic.

Reglarea ventilaţiei
 la bronşitici răspunsul centrilor respiratori este deficitar,
 la emfizematoşi excitabilitatea centrilor respiratori este normală sau crescută

66
Predominanţa emfizemului:
 presiunea gazelor sanguine poate fi menținută în limite normale prin hiperventilație
reflexă determinând colorația normală a faciesului (”pink”),
 PO2 arterială 65 - 70 mmHg,
 PCO2 normală,
 efortul respirator permite o oxigenare normală dar accentuează dispneea,
 creșterea travaliului ventilator determină dispneea marcată (“puffer”),
 CPT şi VR sunt crescute,
 CV este scăzută,
 debitele respiratorii sunt scăzute,
 proprietăţile elastice sunt grav afectate,
 ICD şi insuficienţa respiratorie hipercapnică sunt evenimente terminale în emfizemul
pulmonar BPOC de tip A, forma clinică de “pink puffer” ƒ

Predominanţa bronşică:
 PCO2 crescută cronic 40 - 50 mmHg,
 PO2 scăzută - stimulează eritropoeza şi dezvoltă vasoconstricţie pulmonară
hipoxică, care va accentua I.C.D.
 CPT este normală cu o uşoară creştere a V.R.
 CV moderat scăzută,
 debitele ventilatorii maximale sunt scăzute,
 proprietăţile elastice sunt normale sau puţin alterate.

67