SEMIOLOGIA CLINICĂ A APARATULUI URO-GENITAL

Conf.univ.dr. Nicolae Grigore

Simptomele şi/sau semnele prin care se manifestă bolile aparatului urogenital pot atrage de la
început atenţia asupra organului bolnav, sau este necesară interpretarea lor şi coroborarea cu rezultatele
explorărilor de laborator şi paraclinice pentru stabilirea diagnosticului.
Simptomele şi semnele urogenitale sunt următoarele: dureri, tulburări de micţiune, urini tulburi sau
sanghinolente, modificări ale diurezei, tumori lombo-abdominale, pelvine sau scrotale, stări febrile.

I. Durerile de origine urogenitală

Durerea poate avea caracter ce atrage atenţia asupra aparatului urinar sau, alteori, din cauza
inervaţiei senzitive comune, poate prezenta localizări care simulează afecţiuni gastroenterologice sau
ginecologice.

1. Durerea lombară sau lombosacrată

Este întâlnită în afecţiuni urologice, dar poate fi şi de origine extraurinară. Durerea lombară asociată
cu un simptom urinar orientează mai uşor spre originea ei.
Durerea de cauză renală este simţită în unghiul costovertebral şi în flanc, de-a lungul coastei a XII-
a, cu iradiere frecventă în aria subcostală spre ombilic şi hipogastru.
Durerea are ca mecanism hiperpresiunea din căile urinare şi distensia capsulei renale, aşa cum se
întâmplă în obstrucţia pieloureterală sau pielonefrita acută. În cazul bolilor cronice, când distensia se
produce lent, durerea poate lipsi chiar şi în faza de distrucţie a parenchimului renal (pionefroză
tuberculoasă, calculoasă, etc.).
Durerea poate avea următoarele caractere: violentă sau surdă, continuă sau intermitentă, spontană
sau provocată de eforturi, capricioasă sau calmată prin repaus.
Durerea cu caracter provocat ne orientează cel mai frecvant spre etiologia litiazică.

2. Colica renală

Colica renală este o durere lombară violentă, cu debut brusc, cu exacerbări ce determină o stare de
agitaţie a bolnavului. O caracteristică importantă a sa este iradierea în jos, de-a lungul ureterului, spre
hipogastru, organe genitale sau regiunea inghinală. De obicei este afebrilă, iar apariţia febrei arată retenţie
septică în căile urinare înalte.
Durerea este exacerbată de palparea şi în mod special percuţia regiunii lombare. Palparea
hemiabdomenului respectiv poate fi dureroasă. Pulsul este normal sau bradicardic, iar tegumentele reci,
palide, transpirate.
Substratul fiziopatologic al durerii este distensia bruscă a bazinetului, distensia capsulei renale
printr-un obstacol calculos situat pe ureter sub joncţiunea pielo-ureterală, la care se adaugă spasmul şi
edemul în zona de obstrucţie. Prin creşterea presiunii în căile urinare se depăşeşte presiunea de filtrare şi se
produce oprirea funcţiei renale. Urografia efectuată în această fază arată lipsa secreţiei renale de partea cu
colica (rinichi „mut“ urografic prin spasmul arteriolelor aferente glomerulare), sau impregnarea
parenchimului renal cu substanţă de contrast (rinichi „alb“) prin spasmul muşchiului circular al papilei.
Colica renală însoţită de polakiurie şi tenesme vezicale orientează supoziţia clinică spre localizarea
juxtavezicală a calculului.
Sediul obstacolului ureteral se poate stabili după sensul de iradiere al durerii: dacă obstacolul este
situat în ureterul lombar durerea iradiază în testicol (T11-T12), În ureterul lomboiliac iradiază în partea
dreaptă în punctul MacBurney şi poate simula o apendicită acută, iar în partea stângă poate simula
diverticulită sau alte boli ale sigmoidului sau ale colonului descendent (T12-L1).
Diagnosticul etiologic al colicii renale se face prin efectuarea investigaţiilor paraclinice. Nu orice
durere lombară înseamnă litiază ureterală.
Dificultatea diagnosticului pozitiv al colicii renale este dată uneori de faptul că rinichiul primeşte
inervaţia de la mai multe segmente medulare (T10-L2), ceea ce face ca durerea să fie difuză, iar prin
conexiunile complexe ale rinichiului şi căilor urinare cu parasimpaticul toracic, cu nervii splanhnici şi
pneumogastrici cu ganglionii mezenterici, să apară tulburări din partea altor organe: tahipnee, bradicardie,
pareză intestinală, vărsături.
Există posibilitatea confuziei unui calcul ureteral cu o apendicită acută sau chiar ulcer perforat,
situaţie neplăcută, dar nu gravă. Invers, confuzia apendicitei acute, a ulcerului perforat cu o colică renală
este foarte gravă, deoarece poate costa viaţa bolnavului. Pentru a evita aceste confuzii, orice durere lombară
cu iradiere abdominală va fi investigată de urgenţă prin metode de laborator şi radiologice pentru stabilirea
diagnosticului topografic şi etiologic.

3. Durerea abdominală

Durerea abdominală poate apare în bolile aparatului urinar, interpretarea sa fiind uneori deosebit
de dificilă. Sediul durerii abdominale difuz cu localizare periombilicală, în hipocondru sau în fosa iliacă
atrag de obicei atenţia asupra organelor intraperitoneale.
Dacă durerea nu este violentă şi nu este asociată cu alte simptome sau semne digestive, deci nu este
probabil un diagnostic de urgenţă, investigaţiile complementare vor stabili originea urinară a durerii
abdominale (litiaza renală, ureterală, tumoră renală, hidronefroză, chist renal, etc.). Dacă durerea este vie
şi însoţită de vărsături, meteorism, absenţa scaunelor şi a gazelor, etc. se impune un diagnostic de urgenţă.
 Inervaţia comună a rinichiului şi intestinului subţire prin plexul solear şi lombo-aortico-renal şi
ganglionii mezenterici determină apariţia unor reflexe reno-intestinale de paralizie şi spasm, care se
transmit pe calea nervilor mezenterici.
Reflexul renal de iritaţie a splanhnicului determină spasm al pilorului, iritaţia pneumogastricului,
deschide orificiul cardiei, iar prin apariţia mişcărilor antiperistaltice ale stomacului se produc vărsături. La
nivelul intestinului splanhnicul poate produce pareză intestinală, iritaţia ganglionului mezenteric superior
determinând spasm al sfincterului ileo-cecal, iar a celui inferior un spasm anal, ducând astfel la apariţia
parezei intestinale şi a meteorismului.
Durerea abdominală însoţită de meteorism şi vărsături ne obligă să ne gândim în primul rând la o
afecţiune digestivă: ocluzie intestinală, apendicita acută sau colecistita acută, o perforaţie a unui organ
cavitar, o pancreatită acută, etc. Examenul atent poate releva uneori că regiunea lombară este sensibilă, la
un bolnav agitat, care se mişcă, nu-şi găseşte locul, spre deosebire de bolnavul cu o afecţiune peritoneală
acută care este de obicei imobil. Starea pulsului poate fi un argument în favoarea unei cauze
extraperitoneale, ştiut fiind faptul că pulsul în colica renală este bradicardic sau normal, dar nu tahicardic
cum este în abdomenul acut.
În favoarea diagnosticului cauzei urinare a durerii poate fi şi evidenţierea puroiului şi hematiilor în
sumarul de urină; radiografia renală simplă, care evidenţiază un calcul radioopac, sau urografia care pune
în evidenţă un calcul radiotransparent, rinichiul mut urografic sau uretero-hidronefroza deasupra
obstacolului.
De reţinut faptul că descoperirea unei cauze urinare nu exclude posibilitatea coexistenţei unei
urgenţe abdominale, care trebuie deci diagnosticată şi tratată.

4. Durerea pelvi-perineală

Leziuni ale ureterului terminal, ale vezicii urinare, veziculelor seminale, prostatei, uretrei
posterioare, uretrei feminine pot determina dureri cu localizare pelvi-perineală, care dacă sunt însoţite de
iradiere în penis sau gland, atrag atenţia asupra aparatului urinar.
Asocierea durerii cu eliminarea de urină tulbure sau sanghinolentă la un bolnav cu polakiurie şi
disurie sprijină şi mai mult originea urinară a durerii. Dar şi organele învecinate ureterului terminal, vezicii,
prostatei şi uretrei pot determina dureri pelvi-perineale şi tulburări de micţiune (anexită, tumoră recto-
sigmoidiană, apendicită, pelviperitonită etc.).
Dar examenul urinii şi examenul regiunii hipogastrice, tuşeul rectal combinat cu palparea
hipogastrică, tuşeul vaginal vor evidenţia elemente importante pentru diagnostic. Astfel, la tuşeul rectal sau
vaginal se poate palpa o leziune ureterală terminală, infiltraţia tumorală a peretelui vezical, inflamaţia
ţesutului perivezical, iar tuşeul rectal poate evidenţia procese inflamatorii sau tumorale ale prostatei,
veziculelor seminale, uretrei membranoase.
Epididimita acută, înaintea apariţiei durerii locale şi fenomenelor inflamatorii la nivelul
epididimului, poate determina dureri la nivelul abdomenului inferior putând simula în partea dreaptă
apendicita acută.
 Efectuarea investigaţiilor radiologice (radiografie renală simplă, urografie), ecografie, examenul
cistoscopic etc. este utilă şi necesară pentru stabilirea etiologiei urinare a durerii pelvi-perineale. În cazurile
când la examenul clinic nu s-a elucidat adevărata cauză, investigaţiile excluzând afecţiunea urinară, ne
orientează diagnosticul către o afecţiune extraurinară de vecinătate.
Evidenţierea printr-o radiografie de profil de coloană a unei discopatii sau spondiloze care poate
determina dureri pelvi-perineale se impune în final, dacă toate celelalte explorări rămân negative.
5.Durerea funiculo-scrotală

Această durere este produsă de regulă de afecţiuni ale conţinutului şi învelişului scrotal: torsiunea
de testicol, torsiune de hidatidă, infecţia epididimului sau testicolului.
În aceste cazuri durerea este vie, cu iradiere de multe ori de-a lungul cordonului până în abdomenul
inferior şi chiar până în regiunea costo-vertebrală. Tumora şi hidrocelul nu se însoţesc de obicei de dureri
puternice, iar varicocelul debutează cu dureri la eforturi fizice, ortostatism prelungit etc.
Durerea în testicol poate apare şi în cazul unui calcul ureteral din porţiunea lombară sau ca prim
simptom al unei hernii inghinale incipiente. Dureri în testicol pot produce şi spondiloza şi discopatiile.

Tulburări de micţiune

Polakiuria (micţiuni frecvente)

Polakiuria este un simptom frecvent întâlnit în patologia urinară, fie ca prim simptom izolat, fie
asociat cu alte simptome, situaţii în care interpretarea sa este mai facilă. Polakiuria este un simptom jenant,
deoarece când este nocturnă bolnavul nu se poate odihni, dacă este diurnă nu poate activa, iar dacă este
mixtă devine supărătoare.
Asocierea cu usturimea la urinat determină ca viaţa să fie chinuitoare,iar când este foarte intensă,
duce la micţiuni involuntare (inconştiente), dând aspectul de incontinenţă, bolnavul devine incapabil de
muncă fiind practic un infirm.
Polakiuria are următoarele mecanisme:
1. Polakiuria prin reducerea capacităţii vezicale. Bolnavul urinează mai des deoarece vezica are
capacitate mai redusă datorită unei cauze ca: hipertonia musculaturii vezicale, cauzată de inflamaţia
mucoasei (cistită), inflamaţii perivezicale (pericistită), inflamaţia întregului perete vezical (pancistită), fie
prin scleroza muşchiului vezical sau tumoră infiltrativă vezicală sau pelvină cu invadare vezicală, ce
diminuează expansiunea acesteia.
2. Polakiuria prin stagnare vezicală. Stagnarea vezicală apare în obstacolele subvezicale în faza
de decompensare a detrusorului, caracterizată prin apariţia reziduului vezical. Reziduul diminuă capacitatea
utilă a vezicii urinare.
 3. Polakiuria prin poliurie. Urinarea frecventă este dată de cantitatea mare de urină produsă şi pe
care trebuie să o elimine bolnavul. Când cantitatea de urină ajunge la 3-4 l/24 ore, deci de 3-4 ori mai mare
decât în mod normal, bolnavul va urina de 3-4 ori mai frecvent, deci de peste 15 ori pe zi.
Polakiuria poate fi ritmată de mese, deci de ingestia de lichide în cantitate mare, sau este
permanentă, cum se întâmplă în insuficienţa sau bolile renale: scleroza renală, boala polichistică şi în
diabetul pancreatic (zaharat) şi hipofizar (insipid). Este necesar ca diureza să fie măsurată atât pe 24 ore,
cât şi separat, diurn şi nocturn.
4. Polakiuria prin iritabilitatea sfincterului neted sau a detrusorului poate fi cauzată de leziuni
organice vezicale sau juxtavezicale ale colului sau juxtasfincteriene: procese inflamatorii ale colului sau
uretrei, adenom de prostată, calcul ureteral juxtavezical sau calcul inclavat în uretra prostatică. Urina prea
acidă sau bogată în uraţi şi oxalaţi poate determina polakiuria prin iritabilitate.
Polakiuria poate apare în perioada care precede menopauza prin mecanism hiperfoliculinemic.
Majoritatea afecţiunilor aparatului urinar pot produce polakiurie, dar sunt şi afecţiuni extraurinare
care o pot genera.
Pentru precizarea etiologiei polakiuriei, pe lângă examenul obiectiv se vor efectua investigaţii
complementare, care în cazul că nu au evidenţiat cauza urinară ne vor orienta spre o etiologie pelvină,
nervoasă sau hormonală.
Anamneza va evidenţia vârsta bolnavului, modul în care a apărut polakiuria, caracterele ei,
asocierea cu alte simptome, dacă este permanentă sau intermitentă, dacă polakiuria este însoţită de dureri
la nivelul aparatului urinar, dacă este spontană sau provocată de alimentaţie, de emoţii (polakiuria psihică),
de mişcări, eforturi fizice (polakiuria litiazică). Se va urmări, de asemenea, dacă polakiuria este nocturnă,
diurnă, sau nocturnă şi diurnă.
Polakiuria nocturnă este de origine renală, iar cea din a doua parte a nopţii este de etiologie
prostatică. Polakiuria diurnă se întâlneşte în cistitele banale şi litiaza vezicală. Polakiuria nocturnă şi diurnă
apare în obstrucţiile subvezicale prin decompensarea detrusorului vezical, şi exprimă existenţa reziduului
vezical, şi de asemenea în vezica mică scleroasă.
Polakiuria asociată cu piurie şi durere la micţiune este caracteristică cistitei acute. Asocierea
polakiuriei cu dureri lombo-iliace ne orientează spre litiaza reno-ureterală, iar asocierea cu febră mare,
durere lombară şi piurie ne sugerează pielonefrita acută.
Examenul obiectiv începe cu examinarea urinei la emisie, apreciind calitatea jetului şi aspectul
acestuia. Polakiuria poate fi cu urină tulbure sau cu urină limpede. Polakiuria însoţită de durere şi urină
tulbure înseamnă cistită acută, care trebuie investigată.
Polakiuria cu urină limpede ne obligă la efectuarea unor investigaţii minuţioase şi complete, spre
etiologia renală, glandulară sau nervoasă.
Efectuarea examinărilor de laborator ne orientează spre diabet sau nefrită. În cazul polakiuriei cu
piurie se vor evidenţia factorii patogeni specifici sau nespecifici. Reacţia acidă a urinii şi prezenţa cristalelor
de oxalaţi sau de acid uric ne orientează spre o polakiurie cu urină limpede.
Examenul clinic va cuprinde întregul aparat uro-genital, evidenţiind cauza înaltă sau joasă a
polakiuriei, deci pielo-uretero-renală sau vezico-uretro-prostatică. Evidenţierea globului vezical fără cauză
locală ne orientează spre o vezică neurologică.
 Explorarea radiologică va cuprinde radiografia reno-vezico-prostatică, chiar şi a uretrei, şi va
evidenţia litiaza; urografia arată sediul înalt sau vezico-uretro-prostatic al cauzei. Se va completa cu cisto-
uretrografia micţională, ce poate evidenţia diverticuli uretrali, stricturi uretrale sau geode prostatice. Pe
cistografia de excreţie din cadrul urografiei se va aprecia existenţa şi cantitatea reziduului vezical.
Explorarea endoscopică. Cistoscopia şi ureterocistoscopia se vor efectua ori de câte ori
investigaţiile clinice şi paraclinice nu au evidenţiat cauza sau pentru a confirma originea vezicală decelată
radiologic. Examenul endoscopic al uretrei poate evidenţia leziuni de uretrită posterioară, modificări ale
veru montanum-ului sau ale colului vezical.
Examenul cistoscopic poate pune în evidenţă congestii ale colului vezical, trigonului, exulceraţii,
endometrioză, tumori maligne, dilataţii ale meatelor ureterale, etc.
Dacă toate explorările efectuate nu au putut determina cauza polakiuriei, ne orientăm spre ipoteza
originii endocrino-neurovegetative.

Micţiunile rare

Reducerea micţiunilor trebuie considerată patologică. Bolnavul se prezintă la consultaţii pentru

faptul că urinează doar de 2-3 ori în 24 ore. Reducerea numărului micţiunilor poate fi determinată de sistarea
diurezei, iar investigaţiile vor decela cauza. Alteori, diureza este cantitativ normală, iar reducerea numărului
de micţiuni se datorează creşterii capacităţii vezicale: megavezică, diverticuli vezicali congenitali sau
câştigaţi, tulburări de inervaţie senzitivă sau motorie a vezicii urinare.
Pentru precizarea etiologiei se vor efectua: cistografia, uretro-cistografia micţională, cistometria,
examenul neurologic, etc.

Micţiuni dureroase

Micţiunile dureroase reprezintă una din cauzele frecvente pentru care bolnavii solicită consultul
medical. Durerea poate fi: premicţională, iniţială, terminală, în tot timpul micţiunii, persistentă şi după
urinare.
Durerea premicţională semnifică scăderea capacităţii fiziologice a vezicii urinare.
Durerea iniţială traduce deschiderea dureroasă a colului vezical datorat unui factor disectaziant
(adenom de prostată, hipertrofia colului vezical, bară interureterală, uretrită posterioară).
Durerea terminală este cauzată de cistita acută şi este însoţită de tenesme vezicale.
Durerea persistentă şi după sfârşitul micţiunii este cauzată de pericistită sau miozita detrusorului,
care determină prelungirea stării de contracţie şi după golirea vezicii.
Sediul şi iradierea durerii au o mare semnificaţie. Durerea hipogastrică iradiată pe uretră sau în
gland are sediu vezical. Iradierea de-a lungul ureterului, în regiunea lombară şi în timpul actului micţional
traduce existenţa refluxului vezico-ureteral, iar iradierea spre perineu, la baza coapsei, spre regiunile fesiere
ne orientează cu mare probabilitate spre existenţa unor leziuni vezicale şi în special perivezicale. Durerea
hipogastrică apărută la eforturi şi calmată de repaus, deci provocată, este determinată de un calcul vezical.
Durerea la micţiune are cauze multiple, iar pentru a le obiectiva este necesar un examen clinic
complet al aparatului urinar inferior de la meatul uretral la examenul regiunii hipogastrice, tuşeul vaginal
sau rectal evidenţiind stază vezicală, tumoră pelvină, tumoră prostatică, prostatită, etc.
Explorarea uretrei cu exploratorul cu bulă olivară poate pune în evidenţă stricturi uretrale sau un
calcul uretral. Radiografia renovezicală simplă evidenţiază litiaza, urografia relevă cauza înaltă a durerii,
iar cistografia urografică poate arăta elemente importante: imagini lacunare, infiltraţia peretelui vezical
datorită unui cancer, asimetria conturului vezical datorită unei cistite interstiţiale, hipertonia detrusorului.
Uretrocistografia micţională arată starea colului şi a uretrei (prezenţa de geode prostatice, stricturi,
neoformaţii).
Dacă examenul clinic şi radiologic nu au evidenţiat cauza este necesară efectuarea
uretrocistoscopiei pentru a evidenţia originea vezicală sau uretrală a durerii la micţiune.
Dacă aceste investigaţii nu au evidenţiat etiologia durerii la micţiune, se vor efectua un control
neurologic şi radiografii de coloană vertebrală.

Disuria (greutatea la micţiune)

Evacuarea cu efort a vezicii urinare sau disuria este un simptom frecvent şi grav. Cauzele disuriei:
1) Disuria prin disectazia colului vezical. Interesarea componentelor colului vezical (mucoasa,
musculara, ţesutul conjunctiv, vascularizaţia şi inervaţia) de procese lezionale este cauză de disectazie, deci
de perturbare a deschiderii colului vezical, care se traduce clinic prin disurie. Cele mai frecvente leziuni
sunt: inflamaţii sau tumori ale mucoasei, hipertrofia şi hipertonia sfincterului, scleroza colului, tulburări ale
vascularizaţiei şi inervaţiei.
Infecţiile şi tumorile prostatei, prin raporturile de vecinătate imediată cu colul pot determina de
asemenea disectazie. Raporturile apropiate la femeie ale colului vezical cu istmul uterului explică disuria
în tumorile acestui organ.
2) Disuria prin neconcordanţa dintre contracţia detrusorului şi deschiderea colului vezical
(acalazia). Acalazia este o tulburare funcţională coexistentă cu o anomalie congenitală reprezentată de
megavezică.
3) Disuria de origine vezicală. Detrusorul vezical devine hipoton după leziuni nervoase periferice,
cum se întâmplă în rezecţia sau amputaţia rectului în procesele tumorale, sau în leziuni nervoase centrale
ca în cazul tabesului, mielitei sau leziunilor cerebrale şi se manifestă clinic prin disurie.
Alte cauze de disurie: calculi şi corpi străini, valvule uretrale, hipertrofia veru montanum-ului.
Pentru decelarea cauzei disuriei sunt necesare interogatoriul, examenul obiectiv, examinări de
laborator şi paraclinice.
Interogatoriul evidenţiază vârsta bolnavului, antecedentele patologice urologice, data apariţiei lor,
evoluţia, caracterele disuriei (iniţială, terminală, totală, nocturnă, diurnă), asocierea cu alte simptome.
 La copil, disuria este cauzată de leziuni congenitale ale colului vezical, prezenţa valvulelor uretrale
sau stenoză de meat uretral.
La femeie, disuria este mai rară şi poate fi determinată de leziuni de vecinătate: compresiuni prin
fibrom uterin, cancer al colului uterin, iar la adolescente prin hematocolpos, etc.
Examenul obiectiv începe de regulă prin cercetarea urinei la emisie, apreciindu-se caracterele
disuriei. Sunt bolnavi care fac eforturi mari pentru a urina, utilizând musculatura abdominală, jetul prezintă
modificări în funcţie de starea uretrei sau a meatului, iar presiunea este scăzută. Jetul întrerupt este
determinat de obicei de un calcul vezical sau o tumoră franjată ce se angajează tranzitoriu în colul vezical.
Aspectul urinei la emisie poate fi limpede, tulbure, sanghinolent, piuric, în funcţie de diagnosticul
etiologic. Urina tulbure traduce infecţia urinară şi necesită investigaţii bacteriologice înaintea explorărilor
instrumentale.
Examenul clinic are menirea de a evidenţia atât cauza disuriei, cât şi consecinţele acesteia asupra
aparatului urinar. Astfel, examenul regiunii hipogastrice poate evidenţia globul vezical determinat de
obstacolul subvezical sau de o leziune nervoasă.
Examenul meatului uretral se face cu multă atenţie, stenoza de meat congenitală sau dobândită fiind
cauză de disurie. Periuretrita, un calcul uretral inclavat, adenomul de prostată, cancerul de prostată,
prostatita acută sau cronică pot fi cauze de disurie.
La femeie, prin inspecţie şi tuşeu vaginal se pot depista fie cauze genitale ale disuriei (fibrom uterin,
tumoră uterină), fie uretrale sau vezicale (periuretrită, tumori infiltrative, etc.).
Examenul neurologic poate evidenţia cauza neurologică a disuriei prin leziuni ale inervaţiei
sfincterului şi vezicii urinare.
Examinări paraclinice. Leziuni ca: scleroza colului vezical, hipertrofia sfincterului, bară
interureterală, mici adenoame, nu sunt accesibile examenului clinic. În aceste cazuri efectuarea
investigaţiilor radiologice este o necesitate. Se vor efectua radiografia renală simplă, urografia, cistografia
urografică, evidenţiind: vezica de luptă, diverticuli vezicali, imagini lacunare, iar uretrografia micţională
va arăta starea colului vezical şi uretrei, pentru ca în final cistografia post-micţională să evidenţieze reziduul
vezical.
În cazuri neconcludente se va efectua uretrografia retrogradă ce va putea evidenţia geode prostatice,
starea uretrei şi colului vezical, existenţa refluxului vezico-ureteral.
În cazurile în care investigaţia clinică şi radiologică nu au evidenţiat cauza, se va efectua explorarea
endoscopică ce poate pune în evidenţă un adenom mic periuretral, calcul vezical radiotransparent, tumoră
vezicală retrocervicală, bară interureterală.

Micţiuni incomplete

Evacuarea incompletă a vezicii urinare este determinată de decompensarea detrusorului, consecinţă

a unui obstacol subvezical sau a unei leziuni nervoase. Reacţia detrusorului vezical la obstacolul subvezical
este de hipertrofie, în prima fază reuşind să înlăture obstacolul prin mărirea forţei de contracţie. Persistenţa
obstacolului subvezical duce la decompensarea detrusorului, a cărui contracţie nu mai reuşeşte să golească
complet vezica, şi la apariţia reziduului vezical (cantitatea de urină care rămâne în vezică după micţiune).
Volumul reziduului este variabil, dar când depăşeşte 100 ml trebuie înlăturată cauza, înaintea
apariţei răsunetului uretero-pielo-renal. Când reziduul întrece capacitatea fiziologică a vezicii, deci este mai
mare de 300 ml, apare stagnarea vezicală cu distensie. După volumul reziduului, stagnarea vezicală are
două stadii: stagnarea vezicală fără distensie şi stagnarea cu distensie.
1) Stagnarea vezicală fără distensie. Bolnavul prezintă polakiurie, disurie, micţiuni imperioase şi
senzaţia că nu-şi goleşte complet vezica.
Evidenţierea reziduului vezical se efectuează clinic la bolnavii slabi prin tuşeu rectal combinat cu
palparea hipogastrică (palpare bimanuală). Nu este recomandabilă decelarea rezidului vezical prin sondaj.
Pentru evidenţierea rezidului vezical se va efectua ecografia şi urografia cu cistografie urografică şi clişeu
cistografic post-micţional, evidenţiind şi cauza obstrucţiei subvezicale (adenom de prostată, etc.).
În cazul în care nu s-a putut evidenţia obstacolul subvezical, se va efectua examenul neurologic şi
în final examenul endoscopic.
2) Stagnarea vezicală cu distensie este dată de reziduul vezical mai mare de 300ml. În aceste
cazuri staza din căile urinare inferioare determină răsunetul asupra căilor urinare superioare, ducând la
uretero-hidronefoză şi distrucţie progresivă a parenchimului renal. Dilatarea căilor şi a vezicii determină
permeabilizarea orificiilor ureterale în ambele sensuri, iar presiunea intravezicală se transmite până la
nivelul calicelor şi parenchimului renal, iar infecţia vezicală se propagă rapid ascendent. Clinic, aceşti
bolnavi, pe lângă polakiurie, falsă incontinenţă în special nocturnă, disurie, poliurie, urină decolorată,
prezintă tegumente palide, limbă uscată, scădere în grutate, astenie, etc.

Micţiuni imposibile (retenţia completă de urină)

După modul de apariţie şi evoluţie, retenţia de urină are două forme: acută şi cronică.
1. Retenţia acută de urină se caracterizează prin apariţia bruscă la bolnavii fără tulburări de
micţiune sau cu tulburări puţin importante, este un accident trecător care cedează după tratament medical
şi câteva sondaje vezicale, iar micţiunile se reiau cu particularităţile pe care le aveau înainte de accident.
Dacă după reapariţia micţiunilor spontane se constată prezenţa unui reziduu vezical mai mult sau
mai puţin important, înseamnă că există un obstacol subvezical evident.
Mecanismul fiziopatologic este determinat de faptul că urina, nemaiputându-se evacua, se
acumulează în vezică. Astfel, cantitatea de urină creşte treptat şi destinde vezica urinară, a cărei
musculatură, din cauza eforturilor tot mai mari, în luptă cu obstacolul subvezical prezintă contracţii din ce
în ce mai slabe. Ca urmare, cantitatea de urină acumulată în cantităţi tot mai mari determină creşterea
presiunii intravezicale şi apariţia unei congestii intense a mucoasei vezicale, la echimoze mici care în final
confluează.
În codiţiile creşterii progresive a presiunii din vezica urinară, eliminarea urinii din uretere se face
tot mai greu. Consecinţa este creşterea rinichiului în volum şi distensia căilor urinare superioare care, la
rândul ei transmiţându-se tubilor uriniferi şi prin compresiunea asupra vaselor, determină diminuarea
progresivă a secreţiei renale.
2. Retenţia cronică completă de urină reprezintă sfârşitul decompensării vezicale după o lungă
perioadă de luptă a detrusorului împotriva obstacolului subvezical. Modul său de instalare este lent, după o
lungă perioadă de tulburări micţionale cu disurie şi polakiurie. Micţiunea la aceşti bolnavi nu se mai reia la
suprimarea sondei vezicale decât după îndepărtarea obstacolului subvezical şi revenirea tonusului
musculaturii vezicale.
Fiziopatologie. Retenţia cronică de urină este consecinţa luptei detrusorului contra unui obstacol
subvezical ce se opune la golirea vezicii. Ca urmare a decompensării vezicale, ce se produce treptat, are loc
golirea incompletă vezicală (retenţia cronică incompletă).
Capacitatea vezicală creşte progresiv, putând ajunge sau chiar depăşi 700-1000 ml. Dacă în prima
fază a luptei vezicale are loc hipertrofia, în faza de decompensare se produce subţierea peretelui vezical.
Hipertrofia detrusorului cedează treptat, iar între coloanele“ formate de musculatură apar zone de
slăbire ale peretelui vezical ce formează prelungiri ale mucoasei vezicale şi care constituie celule“ când
sunt mici sau diverticuli vezicali când sunt mari.
Datorită stazei vezicale apar repetate procese inflamatorii ce cuprind toate straturile peretelui
vezical, de la mucoasă la ţesutul perivezical, determinând îngroşarea acestuia. Staza vezicală se extinde cu
timpul şi asupra căilor urinare superioare, determinând alungirea, dilatarea şi cudarea ureterelor, iar pereţii
conductului sunt cuprinşi de un proces de ureterită şi periureterită.
Deoarece orificiile ureterale se dilată, devin beante, determinând astfel apariţia refluxului vezico-
ureteral. Ca urmare a stazei, parenchimul renal suferă leziuni importante de nefrită interstiţială pe plan
microscopic, iar sub aspect macroscopic rinichiul poate fi voluminos dar cu parenchimul subţiat, comprimat
de dilataţia calicelor, sau poate fi mic, scleros.
Supraadăugarea leziunilor inflamatorii duce la apariţia aspectului de pionefrită şi pielonefrită.
Acest tablou fiziopatologic foarte grav culminează la un moment dat cu retenţia completă de urină, dată de
decompensarea detrusorului vezical.
Etiologia retenţiei complete de urină. Cauzele producerii retenţiei de urină pot fi urogenitale şi
extraurinare.
Cauzele urogenitale sunt uretrale, cervico-prostatice şi vezicale.
Cauze uretrale: stricturi uretrale post-inflamatorii şi post-traumatice sunt cele mai frecvente,
urmate de tumorile uretrei, când retenţia este precedată de hematurii şi disurie, şi de calculi uretrali şi corpi
străini, care de fapt determină o retenţie de urină cu falsă incontinenţă.
Leziunile cervico-prostatice realizează cea mai frecventă cauză de retenţii. Ele sunt reprezentate de
bolile disectaziante date de adenomul de prostată, cancerul de prostată şi disectazia colului vezical. La
acestea se adaugă alte cauze de retenţie completă de urină: prostatita acută, abcesul prostatic, obstrucţia
colului vezical prin cheaguri determinate de o hemoragie prostatică, vezicală sau renală, sau printr-un calcul
sau tumoră vezicală.
Traumatismele prezintă mecanisme diferite în producerea retenţiei de urină. Astfel, traumatismele
lombare cu interesarea rinichiului pot produce retenţie de urină prin cheagurile cae se formează în vezica
urinară. Ruptura uretrei după un traumatism perineal, al bazinului sau penisului poate produce retenţie
completă de urină.
Traumatismele medulo-rahidiene determină retenţie de urină prin paralizie tranzitorie sau definitivă
a detrusorului, însoţită de alte paralizii motorii şi tulburări de sensibilitate. Leziunea transversală a măduvei,
indiferent de nivelul leziunii, determină tulburări micţionale ce trec prin faze succesive: retenţie completă,
retenţie incompletă şi micţiune automată. În cazurile când leziunea se produce sub centrul medular lombar
al actului micţional, se instalează retenţia completă de urină şi nu se constituie mictiunea automată. În
leziunile medulare deasupra centrului lombar micţiunea automată apare ca o şansă favorabilă pentru bolnav,
cu condiţia prevenirii infecţiei urinare. Apariţia infecţiei urinare la aceşti bolnavi înlătură apariţia micţiunii
automate. Pentru a preveni acest fenomen, golirea vezicii la aceşti bolnavi trebuie să fie făcută cu mare
grijă. Retenţia acută postoperatorie apare fie reflex, după intervenţii abdomino-pelvine şi cu deosebire
perineale, fie ca urmare a lezării inervaţiei vezicale în timpul intervenţiei chirurgicale (cancerul rectal).
Cauze extraurinare pelvine. La femei retenţia de urină poate fi cauzată de fibrom uterin, în special
cu localizare la nivelul colului şi istmului, tumori inclavate în pelvis, tumori intraligamentare, leziuni
inflamatorii anexiale, infecţia peritoneului (pelviperitonită), iar la fetiţe hematocolpometria prin
imperforaţia himenului.
Factorii comuni pentru ambele sexe ce pot determina retenţia de urină: boli cerbro-spinale acute
sau cronice, leziuni ale sistemului simpatic. Amintim astfel: secţiunea nervilor erectori, tabesul,
ectodermozele neurotrope (herpes, zona zoster).
La copil retenţia completă de urină este determinată de boli ale colului vezical, valvulelor uretrale
posterioare, hipertrofie de veru montanum.
Semne clinice. Debutul este brutal, cu durere vie în regiunea hipogastrică, chiar violentă şi senzaţie
imperioasă de micţiune. Bolnavul este agitat, se vaită încontinuu, face eforturi mari să urineze, contractă
puternic musculatura abdominală, dar fără rezultat, reuşind să elimine câteva picături de urină, de multe ori
sanghinolentă.
Diagnosticul se pune pe baza interogatoriului la care bolnavul afirmă absenţa micţiunilor spontane
de mai multe ore, sau elimină câteva picături, acuză dureri în hipogastru şi senzaţie de micţiune.
De asemenea aflăm vârsta bolnavului, timpul de când nu a mai prezentat micţiuni spontane,
condiţiile în care a apărut retenţia de urină (traumatism, o masă copioasă, intervenţii chirurgicale) şi care
au fost caracterele micţiunii înaintea retenţiei.
Examenul obiectiv pune în evidenţă la palparea şi percuţia regiunii hipogastrice globul vezical,
care este o tumoră ovoidă cu convexitate superioară regulată, netedă, remitentă, foarte dureroasă, mată.
Examenul obiectiv va continua cu examinarea meatului uretral, penisului, scrotului (perineu), vulvei şi se
va urmări prezenţa scurgerii uretrale, a unui hematom perineal, a infecţiei periuretrale, corpi străini uretrali.
Prin tuşeu rectal se explorează prostata şi veziculele seminale, peretele vezical şi uretra
membranoasă. Prin palparea bimanuală se evidenţiază mai uşor globul vezical, chiar şi cele de dimensiuni
mai mici, punând în evidenţă şi sensibilitatea peretelui inferior al vezicii urinare.
Retenţia cronică completă de urină are următoarele particularităţi: imposibilitatea de a urina a fost
precedată de tulburări de micţiune, polakiurie şi disurie cu caracter progresiv. Prin distensia întregului
aparat urinar, la aceşti bolnavi apar semne de suferinţă ale altor sisteme şi organe, tegumente uscate şi
palide, limbă prăjită, stare generală alterată, inapetenţă sau vărsături, diaree prin retenţie azotată, pulsul
aritmic, hipertensiune arterială, agitaţie sau apatie etc.

Micţiuni imperioase

Caracteristica lor este senzaţia imperioasă de a urina, iar bolnavul nu mai poate reţine urina. Are la
bază dereglarea colului vezical, la care se adaugă imposibilitatea sfincterului striat şi a musculaturii
perineale de a stăpâni micţiunea. Cauzele sunt vezicale, cervicale, prostatice şi uretrale posterioare.
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, cercetarea urinii şi a actului micţional, explorarea
radiologică şi uretrocistoscopia.
Astfel se prezintă diagnosticele de cistită, prostatită, adenomul de prostată, calcul vezical, uretrita
posterioară. Pot fi şi cauze neurologice ca cerebro-meningoscleroza difuză şi cu deosebire procesele
lezionale ale epiconului medular, iar în aceste cazuri se evidenţiază anestezie perineală.
Uretrocervicita vegetantă şi cistopatia endocrină pot cauza la femei micţiuni imperioase.
Modificarea pH-ului urinii spre creşterea acidităţii sau alcalinizării pot provoca şi ele acest simptom.

Incontinenţa de urină

Incontinenţa de urină este pierderea proprietăţii vezicii urinare de a înmagazina şi a conţine urina,
bolnavul pierde încontinuu picături de urină, iar la cateterismul uretro-vezical se constată absenţa urinii
(adevărata incontinenţă de urină). Incontinenţa de urină se defineşte ca pierderea controlului conştient şi
voluntar al contenţiei vezicale. Nu fac parte din cadrul incontinenţei de urină scurgerile dintr-o fistulă
vezicală, deschiderea ectopică a ureterului, extrofia vezicală.
Etiologia. Incontinenţa urinară poate fi cauzată de:
1. Cauze urinare
a. Insuficienţa sistemului sfincterian este întâlnită la femeile multipare, apărând la diferite
intervale de la ultima sarcină. La femeile care nu au avut naşteri poate fi cauzată de intervenţii perineale
sau care modifică statica pelvină (histerectomie).
La bărbaţi este cauzată de traumatizarea operatorie a sistemului sfincterian după prostatectomii,
după rezecţii endoscopice sau uretrotomie internă. În cazul epispadiasului, incontinenţa urinei este dată de
lipsa congenitală a sfincterului.
b. Cauze vezicale. Cistitele intense, prin mecanism tuberculos, litiazic sau neoplazic, prin pierderea
capacităţii vezicale, provoacă incontinenţă de urină. Corpii străini intravezicali, calculii vezicali, tumorile
polipoase din vecinătatea colului pot produce pierderea de urină prin antrenarea lor în orificiul colului,
determinând imposibilitatea ocluziunii acestuia.
Există o falsă incontinenţă de urină în cadrul distensiei vezicale, care determină pierdere de urină
prin micţiune automată.
 c. Cauze uretrale. Calculii opriţi în uretra posterioară, tumori uretrale, veru montanitele sunt cele
mai frecvente cauze de incontinenţă urinară.
2. Cauze exogene extraurinare
a. Cauzele neurologice sunt variate: leziuni ale nervilor ruşinoşi interni care determină paralizia
sfincterului striat, leziuni medulare, etc. Aceste leziuni produc atonia sfincterului, spasticitatea vezicii
urinare, hipertonia sfincterului sau paralizia detrusorului sau în ultimele două situaţii incontinenţa vezicală
este dată de distensia vezicală.
b. Incontinenţa de origine psihică apare în unele nevroze (isterie) şi cu deosebire la copii.
c. Incontinenţa prin disfuncţie endocrină este mai rară şi apare în insuficienţa hipofizară sau
tiroidiană, precum şi în adenomul suprarenalian.
Diagnostic. Examenul clinic începe obligatoriu cu anamneza, care informează asupra debutului,
evoluţiei sau asocierii cu alte simptome (disuria, polakiuria, micţiuni imperioase). Din antecedente se vor
evidenţia uretritele, intervenţiile chirurgicale pe aparatuluro-genital, sarcini.
Se va analiza felul incontinenţei: dacă este totală, bolnavul nemaiavând micţiuni, sau survine între
micţiuni, se produce numai noaptea sau ziua, dispare în poziţie de culcat, apare numai la eforturi etc.
La examenul clinic se va pune bolnavul să tuşească pentru a vedea dacă incontinenţa este legată de
efort, apoi este rugat să urineze.
La examenul regiunii hipogastrice se poate evidenţia un glob vezical, iar la examenul organelor
genitale externe şi tuşeul rectal sau vaginal se vor preciza starea perineului, prostatei sau existenţa unei
tumori pelvine. Examenul neurologic este obligatoriu în cadrul examenului obiectiv pe aparate şi sisteme.
Examenul de laborator va începe cu examenul de urină care poate arăta prezenţa piuriei.
Investigaţiile radiologice constau din radiografia renală simplă care evidenţiază calculii vezicali,
urografia care arată răsunetul uretero-pielorenal în cadrul distensiei vezicale sau o vezică mică, spastică sau
scleroasă într-o leziune vezicală; uretrocistografia retrogradă şi micţională dă indicaţii asupra uretrei şi
colului vezical. Uretrocistoscopia evidenţiază leziuni ale uretrei (stricturi, veru montanitele, calculi
uretrali), ale colului vezical şi ale vezicii urinare: polipi, leziuni ale colului vezical.
Radiografia de coloană vertebrală se indică ori de câte ori se bănuieşte un mecanism neurogen
(leziune traumatică osoasă veche, spina bifida, hernie de disc). În aceste cazuri se va efectua cisto- şi
sfincteromanometria, care vor evidenţia date privind presiunea intravezicală şi la nivelul colului, stabilind
astfel tipul de vezică neurogenă: autonomă, automată, spastică sau neurogenă neinhibată.
În cazul când nu s-a precizat etiologia se va efectua examenul psihiatric sau endocrinologic pentru
a depista cauza incontinenţei.
Forme clinice:
a. Incontinenţa prin distensie vezicală (pseudoincontinenţa)
La interogatoriu se constată că este precedată de tulburări de micţiune, polakiurie şi disurie, iar la
examenul obiectiv se găseşte glob vezical şi natura obstacolului subvezical. Distensia vezicală poate fi dată
şi de leziuni medulare: paraplegie sau tabes.
b. Incontinenţa prin vezică neurogenă are trei mecanisme:
 - distensie vezicală;
- spasticitatea vezicii;
- hipotonia completă a perineului.
Spasticitatea vezicală apare în leziunile medulare înalte, când bolnavul îşi poate goli vezica prin
presiuni exercitate asupra hipogastrului, iar între goliri prezintă pierderi de urină date de infecţie sau calcul
vezical.
Incontinenţa din leziunile medulare grave se datorează hipotoniei complete perineale, când
bolnavul pierde urină la orice efort.
c. Incontinenţa prin insuficienţă sfincteriană. La femeie se prezintă sub diferite grade, de la
pierderi mici la eforturi mari, numai în ortostatim, la pierderi continui, chiar în clinostatism. Examenul
obiectiv evidenţiază prolaps genital. Există incontinenţă de urină la efort la femeile cu sarcină şi care se
agravează după naştere şi apoi treptat dispare. Mecanismul patogen al incontinenţei urinare este explicat
prin insuficienţa sistemului sfincterian, la care se adaugă anomalia de poziţie la efort a colului vezical şi
uretrei.

Unghiul uretro-cervical posterior normal este de 90, se deschide, iar uretra superioară pare în
continuarea vezicii.
În plus, presiunea vezicală joacă un rol important, astfel încât creşterea ei puţin peste presiunea din
uretră produce incontinenţa. În mod normal, când creşte presiunea la efort endovezicală, creşte şi cea
intrauretrală.
d. Incontinenţa postoperatorie la bărbat apare ca o complicaţie a chirurgiei prostatei, cu deosebire
după prostatectomie pentru cancer şi după adenomectomie pe cale perineală, dar poate apare şi după
tehnicile curente de adenomectomie, chiar corect executate. Aceasta se poate ameliora sau poate să dispară
după câteva luni.
Se vor efectua uretrocistoscopia şi -grafia micţională care vor evidenţia starea colului vezical, a
lojei prostatice, a existenţei unui lob restant. Îndepărtarea lobului restant poate rezolva incontinenţa.

Diagnosticul diferenţial se face cu pierderile urinare care nu sunt incontinenţe, din: uretrocel,
deschiderea ectopică a ureterului, fistulă vezico-vaginală şi falsele incontinenţe prin polakiurie intensă cu
micţiuni involuntare.

Piuria

Piuria reprezintă semnul major al infecţiilor urinare. Asociată cu alte simptome determină
facilitarea evidenţierii topografiei şi cauzei infecţiei. Astfel, asocierea piuriei cu polakiuria şi cu durere la
micţiune este caracteristică cistitei acute. Piuria asociată cu durere lombară arată că localizarea infecţiei
este pielorenală, iar dacă durerea are caracter provocat, este cu mare probabilitate litiazică. Piuria poate fi
prezentă şi ca singur semn, fiind depistată întâmplător de bolnav sau la examenul de urină.
 Piuria se evidenţiază printr-o urină tulbure ce poate avea diferite intensităţi, în funcţie de cantitatea
şi felul puroiului ce se amestecă cu urina realizând: urină fără luciu, urină care şi-a pierdut transparenţa,
urină mată sau intens tulbure, uneori cu filamente care cad pe fundul borcanului. În prezenţa unei urini
tulburi se analizează dacă este piurie, apoi se va stabili pe ce segment al aparatului urinar este localizată
infecţia şi care este etiologia acesteia.
Orice urină tulbure care rămâne tulbure după acidifiere cu câteva picături de acid acetic 10% şi
încălzire este sigur o piurie. Dacă urina se limpezeşte după încălzire, tulburarea este dată de sărurile de
uraţi. Dacă se limpezeşte prin acidifiere, tulburarea este dată de fosfaţi şi carbonaţi.
Prezenţa leucocitelor în sediment certifică diagnosticul de infecţie. Locul de plecare a infecţiei
poate fi orice punct al aparatului urinar, de la parenchimul renal şi până la meatul uretral. Localizarea
nivelului unde este situată infecţia poate fi uşoară sau dificilă. Puroiul poate să provină şi dintr-o cauză
inflamatorie extraurinară care a fistulizat în căile urinare. Asocierea piuriei cu dureri lombare şi stare febrilă
orientează uşor diagnosticul asupra originii piuriei. În cazul în care simptomatologia este săracă, este mai
greu de precizat originea piuriei. Pentru precizarea diagnosticului este necesar un examen complet al
bolnavului.
Anamneza poate stabili caracterele piuriei (permanentă, intermitentă, insidioasă, bine tolerată),
precum şi asocierea cu alte simptome care ne orientează asupra zonei afectate. Se va începe cu examinarea
meatului uretral pentru a pune în evidenţă prezenţa unor secreţii uretrale mai mult sau mai puţin observate
de bolnav. Se va examina urina la emisie colectând-o în două borcane: dacă este tulbure numai în primul
borcan, este fără îndoială de origine uretrală, iar dacă este tulbure în ambele borcane, originea este din
oricare segment al aparatului urinar. Se va urmări aspectul urinei şi intensitatea piuriei: urină mată, intens
tulbure, cu filamente, cu grunji purulenţi, urină gleroasă, putridă, sanghinolentă. Se va urmări şi cantitatea
de urină pe 24 ore deoarece poliuria cu urină tulbure orientează investigaţiile asupra rinichilor.
Piuria se poate confirma prin examenul sumar de urină. Leucocituria minutată arată într-o infecţie
urinară un număr de peste 1000 leucocite, iar examenul bacteriologic evidenţiază germenul. Atenţie la
modul de recoltare şi păstrare a urinii, deoarece este un bun mediu de cultură pentru germeni.
Piuria amicrobiană (urocultură negativă) poate fi de cauză tuberculoasă şi este indicată depistarea
bacilului Koch în urină. În situaţiile cu urocultură pozitivă care nu sunt influenţate de tratament, de
asemenea trebuie să ne gândim la prezenţa bacilului Koch ce trebuie căutat prin examene repetate. Piuria
cu urocultură sterilă se poate întâlni în infecţiile fusospirilare.
Piurie se poate întâlni în litiaza urinară şi corpii străini din aparatul urinar. De asemenea se poate
întâlni în afecţiuni extraurinare drenate în căile urinare (piosalpinx, abces apendicular, etc.).

Hematuria

Hematuria defineşte prezenţa sângelui în urină. Este unul din semnele frecvente în urologie şi se
trădează prin coloraţia variată a urinei, de la roşu deschis la roşu închis, aproape brun.
Prezenţa sângelui în urină impresionează bolnavul şi îl determină să se prezinte la consultaţie. De
subliniat faptul că nu se administrează hemostatice, acest gest constituind o gravă greşeală, înainte de
precizarea diagnosticului etiologic, deoarece oprirea sângelui duce la temporizarea efectuării investigaţiilor.
 Cu excepţia retenţiei de urină cu cheaguri, hematuria nu necesită tratament de urgenţă, ci efectuarea
investigaţiilor de urgenţă.
Precizarea diagnosticului hematuriei macroscopice este în mod obişnuit uşoară. Orice urină de
culoare roşu brun, mai ales dacă conţine cheaguri, este cu siguranţă hematurie.
Diagnosticul diferenţial al hematuriei se face cu urinile roşii din hemoglobinurie, consecinţa
hemolizei provocate de septicemie, intoxicaţii, transfuzii de sânge, administrarea de medicamente ce
colorează urina în roşu (piramidon, sulfamida roşie, rifampicină, Salol, laxative, rubarba); de asemenea,
uraţi, pigmenţi biliari, porfirine.
Examenul microscopic al urinei cu prezenţa hematiilor în aceste cazuri vin în sprijinul
diagnosticului de hematurie; la examenul de urină se poate evidenţia şi piurie, iar prin evidenţierea urinară
a cilindrilor granuloşi este clarificată şi cauza sângerării. Se va diferenţia hematuria de uretroragie în care
sângele se scurge prin meatul uretral între micţiuni, de unde necesitatea examinării meatului înainte de a
pune bolnavul să urineze.
La femei existând posibilitatea amestecului urinii cu sânge din tractul genital, în caz de dubiu se va
efectua sondajul vezical.
Examenul obiectiv începe cu interogatoriu, care informează asupra caracterului hematuriei şi
asocierea cu alte simptome.
Caracterul hematuriei ne poate orienta asupra sediului şi chiar al cauzei acesteia: dacă este
provocată de eforturi, este de origine renală, şi cel mai des este de origine litiazică. Asocierea hematuriei
cu durere lombară pledează şi mai mult pentru originea renală. Hematuria spontană şi capricioasă este
produsă de procesele tumorale.
Hematuria asociată cu polakiurie şi durere la micţiune orientează spre origine vezicală sau
prostatică. Coexistenţa hematuriei cu gingivoragii, epistaxisuri repetate, melenă în antecedente orientează
către o boală generală.
Examenul obiectiv debutează cu examenul urinii la emisie care se recoltează în trei pahare. Proba
celor trei pahare informează asupra zonei de plecare a hematuriei: dacă urina este colorată numai în primul
pahar, hematuria este iniţială şi originea este uretro-prostatică; dacă urina este colorată numai în ultimul
pahar, hematuria este terminală şi are origine cervico-vezicală; dacă urina este colorată în toate paharele,
dar mai intens în ultimul, hematuria este totală cu accentuare terminală şi are origine vezicală; în cazul în
care este la fel colorată în toate cele trei pahare, hematuria este totală, iar originea poate fi în oricare segment
al aparatului urinar.
Hematuria de origine prostatică poate fi totală prin scurgerea sângelui în vezică deasupra
sfincterului extern, care prin funcţia sa opreşte apariţia scurgerilor sanghinolente uretrale.
Localizarea şi cauza hemoragiei pot fi evidenţiate prin examenul obiectiv al bolnavului. Palparea
unui rinchi mare poate orienta spre originea renală a hemoragiei. Palparea ambilor rinichi mari arată şi
cauza: boala polichistică renală. La examenul regiunii hipogastrice se poate evidenţia o tumoră pelvină. La
tuşeul rectal se poate evidenţia adenom de prostată, cancer de prostată sau peretele vezical posterior infiltrat.
Apariţia recentă a unui varicocel şi în special în hemiscrotul drept orientează spre o tumoră renală cu
obstrucţie venoasă. Evidenţierea unei epididimite cronice, dacă este fistulizată posterior, ne orientează spre
tuberculoza uro-genitală.
 În cazul în care la examenul clinic nu s-a putut preciza cauza şi locul hematuriei, se va efectua
cistoscopia sau uretrocistoscopia încă de la prezentarea bolnavului şi în plină hematurie, amânarea putând
aduce bolnavul în starea fără hematurie, cu toate consecinţele negative.
Examenul cistoscopic în plină hematurie poate evidenţia originea vezicală sau renală a acesteia. În
cazul în care vezica este normală, iar ejaculatele ureterale sunt limpezi, există posibilitatea ca hematuria să
fie de origine cervico-prostatică.
Stabilirea sediului hematuriei este urmată obligatoriu de precizarea cauzei. Astfel, hematuria
uretro-cervico-prostatică poate fi dată de adenom de prostată, cancer de prostată şi mai rar de prostatită
acută sau polip uretral.
Hematuria de cauză vezicală este dată de tumori vezicale care sunt în general mai sângerânde (cele
papilare neinfiltrative), de calculi vezicali, cistite.
Hematuria de origine înaltă apare în toate bolile uretero-pielo-renale, dar dominant în tumorile
renale şi de căi excretorii. Carcinomul renal Grawitz, tumora papilară a bazinetului şi tumorile ureterale au
ca semn revelator hematuria. Hematuria se poate întâlni şi în boala renală polichistică.
Pentru precizarea diagnosticului şi a veni în sprijinul supoziţiei clinice se vor efectua investigaţiile:
urografie, ecografie, renoscintigrafie, tomografie computerizată şi în unele cazuri bine alese, uretero-
pielografia.
O altă cauză de hematurie este litiaza pielo-renală sau ureterală, care este, cum am mai afirmat, cu
caracter provocat.
Radiografia renovezicală se poate face în plină hematurie şi este prima investigaţie radiologică,
putând fi precedată doar de ecografie.
Tuberculoza renală se manifestă mai rar prin hematurie de origine renală şi mai frecvent prin
hematurie de origine vezicală. Hidronefroza, pielonefrita acută şi cronică se pot evidenţia prin hematurie.
Hematuria după traumatisme ale aparatului urinar constituie un semn aproape constant, fiind
element de diagnostic şi prognostic prin monitorizarea sa.
Hematuria se mai poate întâlni şi în unele boli ca nefrita cronică, necroza papilară, necroza
corticală, angiomul renal, angiomul papilei, papilita hemoragică, mic infarct renal.
Hematuria episod care apare în unele boli generale sau de sistem este însoţită frecvent de melene,
gingivoragii, epistaxis, erupţii purpurice, iar la examenul de laborator se evidenţiază creşterea timpilor de
sângerare-coagulare, scăderea trombocitelor şi modificarea protrombinemiei.

Pneumaturia

Pneumaturia se defineşte prin eliminarea simultană de urină şi gaze. Urina este tulbure, iar de obicei
micţiunea este nedureroasă.
Fistula intestino-vezicală sau uretro-intestinală constituie cea mai frecventă cauză a pneumaturiei.
Comunicarea intestinului cu vezica sau uretra se face fie direct, fie printr-o cavitate ce reprezintă abcesul
fistulizat ulterior în vezică sau uretră. Afecţiunile intestinale cauzatoare de fistulă sunt: cancerul sigmoidian,
cancerul rectal, diverticulii sigmoidieni. În fistulele mari în urină apar şi materii fecale, situaţie în care
diagnosticul este uşor. În fistulele mici se efectuează cistografia şi clisma baritată care vor preciza traiectul
şi leziunea intetinală cauzală.
Pneumaturia mai poate apare în: pericistita cu anaerobi fistulizată în vezică, traumatizarea rectului
în timpul prostatectomiei, în timpul rezecţiei unei fibroze cervico-prostatice, cistite la diabetici cu
glicozurie, gazul fiind CO2 rezultat din fermentarea glucozei sub acţiunea germenilor.

Chiluria

Chiluria constă în eliminarea de urină amestecată cu limfă. Limfa ajunge în căile urinare printr-o
fistulă produsă între un vas limfatic şi căile urinare. Fistula este cauzată de un parazit - chiluria filariană -
şi mai rar apare în evoluţia unui limfangiom. Urina este tulbure, lactescentă, cu deosebire după mese.
Diagnostiul se poate pune macroscopic: se amestecă urină cu eter, după care urina tulbure redevine
limpede.
La examenul de urină se evidenţiază prezenţa grăsimilor, a albuminei şi a fibrinei. În general este
dificil de a stabili sediul fistulei şi nu există tratament eficace. Foarte rar fistula se închide spontan.

Poliuria

Poliuria reprezintă depăşirea diurezei de 2000 ml pe zi. Ea nu se întâlneşte foarte frecvent.

Subiectiv, bolnavul are o sete anormală şi îl obligă să se trezească noaptea ca să bea şi să urineze.
Mecanismele poliuriei:
1. Absenţa secreţiei hormonului antidiuretic ca în diabetul insipid, printr-o boală a sistemului
hipotalamo-hipofizar;
2. Inhibarea secreţiei hormonului antidiuretic prin ingestie mare de lichide (denumită potomanie);
3. Insensibilitatea tubului renal la ADH datorită unor leziuni tubulare câştigate, cum se întâlnesc în
I.R.C. sau congenitale, ca diabetul insipid şi tubulopatii complexe;
4. Prin „diureză osmotică“, întâlnită în diabetul zaharat şi insuficienţa renală cronică.
Examenul obiectiv. Examenul clinic începe uzual cu examinarea urinei la emisie: poliuria cu urină
tulbure arată prezenţa infecţiei urinare. La examenul bacteriologic se pot evidenţia bacilul Koch sau
germeni nespecifici.
La examenul hipogastric se poate evidenţia o stagnare vezicală.
Examinarea radiologică poate evidenţia litiaza renală bilaterală sau o nefrocalcinoză. În cazul
poliuriei limpezi se va căuta glicozuria şi se va cerceta funcţia renală globală, tulburările metabolismului
potasiului şi semnele nefritei cronice. Radiografia de şa turcească şi eventual testul de probă vor orienta
diagnosticul spre diabetul insipid.
 În prezenţa semnelor unei nefropatii, aceasta nu va fi considerată primitivă înainte de eliminarea
unei leziuni cervico-prostatice, care prin răsunetul său asupra întregului aparat urinar determină poliurie cu
predominanţă nocturnă.
Anuria

Anuria defineşte absenţa secreţiei şi excreţiei de urină. Bolnavul afirmă absenţa micţiunilor
spontane de 24 ore sau mai mult, iar la examenul obiectiv, palparea bimanuală a hipogastrului, examen
ecografic sau sondaj vezica este goală. Cauzele care produc anuria acţionează asupra căilor urinare
excretorii prin producerea unui obstacol pe ureter. Obstrucţia poate fi determinată de litiaza ureterală,
invadarea neoplazică a ureterelor sau patologie iatrogenă (ligatura accidentală a ureterelor).
Diagnosticul se efectuează pe baza interogatoriului, examenului obiectiv, examinărilor de laborator
şi investigaţiilor paraclinice (radiografia renală simplă, ecografia, urografia în fază incipientă, etc.).
Examenele de laborator:
- examenul de urină nu se poate efectua, diureza fiind absentă;
- examinările sangvine arată diferite grade de retenţie azotată.
Particularităţile diagnosticului sunt date de tipul agentului cauzal: calcul, tumoră, ligatură.
Diagnosticul diferenţial se face cu retenţia de urină şi insuficienţa renală acută prerenală şi renală.

Stările febrile

Stările febrile cauzate de infecţii ale aparatului urinar, în mod obişnuit se însoţesc de simptome şi
semne urinare. Sunt cazuri la care temperatura nu se însoţeşte de simptome şi semne urinare, astfel
pielonefrita acută sau prostatita acută poate debuta cu frisoane şi febră mare, semnele urinare apărând
ulterior.
Sugarii şi copii pot prezenta stări febrile repetate şi prelungite care ne obligă să ne gândim la o
pielonefrită acută.
Cancerul renal poate debuta şi evolua mult timp ca sindrom febril prelungit (forma febrilă a
cancerului renal) şi numai investigaţiile paraclinice vor tranşa diagnosticul.
Temperatura poate fi mult timp unic simptom în pionefrita metastază stafilococică sau colibacilară
şi chiar perinefrita supurată. În aceste cazuri febra are diferite caractere: intermitentă, remitentă, în platou,
ondulantă. Dacă antecedentul stafilococic cutanat sau colibacilar poate trece neobservat, examenul clinic şi
examinările paraclinice pot elucida diagnosticul. Ca principiu, orice stare febrilă inexplicabilă, de durată
sau în pusee repetate, trebuie să fie explorată prin investigarea întregului aparat urogenital.

Tumora lombară
 Normal, rinichiul nu se palpează. Se poate palpa în inspir profund polul inferior al rinichiului drept,
la persoanele slabe. Pentru a deveni palpabil, rinichiul trebuie să fie căzut (ptozat, mobil) ectopic (fix) sau
mărit de volum cu intenţia să iasă de sub rebordul costal, prezentându-se ca o tumoră lombară.
Tumora lombară care este în contact lombar şi care balotează la palpare bimanuală, este cu mare
probabilitate o tumoră renală, dar nu obligatoriu. Sunt şi alte tumori abdominale situate în flanc ce pot
prezenta mai mult sau mai puţin contact lombar: tumoră hepatică, splenică (chiste hidatice), tumori de
intestin şi mezenter, tumori retroperitoneale ce nu ţin de rinichi (tumori de glandă suprarenală, sarcom
retroperitoneal, neurofibroame).
Argumentele clinice de mare probabilitate pentru relaţia renală a tumorii sunt: bilateralitatea
tumorii (în rinichiul polichistic) sau asocierea cu hematuria (tumori renale) sau cu piuria (pionefroza).
Pe lângă examenul clinic, la diagnosticarea formaţiunilor tumorale contribuie examenele de
laborator şi paraclinice. Radiografia renală simplă poate arăta modificarea de volum şi contur a rinichiului,
evidenţiind imagini radioopace pe aria renală sau pe traiectul ureterelor. Urografia, în cazul prezenţei
funcţiei renale, va arăta modificări ale arhitecturii rinichiului. Absenţa funcţiei rinichiului la urografia de
partea cu tumora lombară sau de flanc este un argument de relaţie, dar nu precizează etiologia. Rinichiul
mut urografic, palpabil, poate fi produs de mai multe afecţiuni: hidronefroză, pionefroză, tumoră obstructivă
de căi urinare etc. De asemenea, urografia normală la o tumoră lombară nu exclude existenţa unei tumori
renale, decât dacă conturul renal este normal. Sunt tumori renale cu dezvoltare extrarenală (exofitică) care
nu afectează căile urinare.
Se vor efectua ecografia, tomografia computerizată, scintigafia renală etc., iar uretero-pielografia
rămâne în continuare o investigaţie utilă, dar pe cât posibil trebuie evitată.
În cazul în care aceste investigaţii nu au precizat diagnosticul, se vor efectua irigografia,
irigoscopia, scintigrafia hepatică, scintigrafia splenică, etc.