CarteUrologie Practica Final2017 PDF

CUPRINS
Capitolul 1: EXPLORAREA CLINICĂ - APARAT URO-GENITAL ............................. …..3

Conf.univ.dr. Nicolae Grigore
Capitolul 2: EXPLORAREA IMAGISTICĂ ȘI IZOTOPICĂ A APARATULUI URINAR 11
Capitolul 3: EXAMINĂRI DE LABORATOR ÎN PATOLOGIE UROLOGICĂ ................ 28
Capitolul 4: SEMIOLOGIE CLINICĂ - APARAT URO-GENITAL ................................... 48
Capitolul 5: TRAUMATISMELE APARATULUI URO-GENITAL ................................... 60
Șef lucrări dr. Adrian Hașegan
Conf.univ.dr. Nicolae Grigore, Dr. Valentin Pîrvuț, Dr. Ionela Mihai
Capitolul 6: MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URO-GENITAL
............................................................................................................................................. 69
Capitolul 7: INFECŢIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL ............. 80
Șef lucrări dr. Adrian Hașegan, Dr. Valentin Pîrvuț, Dr. Ionela Mihai
Capitolul 8: INFECŢIILE SPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL .................. 97
Capitolul 9: LITIAZA URINARĂ ....................................................................................... 104
Capitolul 10: TUMORILE PARENCHIMULUI RENAL ................................................... 116
Dr. Valentin Pîrvuț
Conf.univ.dr. Nicolae Grigore, Șef lucrări dr. Adrian Hașegan, Dr. Ionela Mihai
Capitolul 11: TUMORILE DE UROTELIU ........................................................................ 124
Capitolul 12: TUMORILE PROSTATEI ............................................................................. 132
1
Capitolul 13: PATOLOGIA BURSELOR ........................................................................... 142
Capitolul 14: INSUFICIENTA RENALĂ ACUTĂ ÎN UROLOGIE (Insuficienţa renală
obstructivă/post-renală, IRA) ............................................................................................ 148
Capitolul 15: MODALITĂŢI TERAPEUTICE CHIRURGICALE ÎN AFECŢIUNILE
UROLOGICE .................................................................................................................... 157
Capitolul 16: MODALITĂŢI TERAPEUTICE ENDOSCOPICE ÎN AFECŢIUNILE
UROLOGICE .................................................................................................................... 192
Capitolul 17: TEHNICI CHIRURGICALE LAPAROSCOPICE ........................................ 207
Dr. Ionela Mihai
Conf.univ.dr. Nicolae Grigore, Șef lucrări dr. Adrian Hașegan, Dr. Valentin Pîrvuț
2
Capitolul 1: EXPLORAREA CLINICĂ - APARAT URO-GENITAL
Examenul clinic
 baza indispensabilă pentru formularea diagnosticului
 se efectuează cu răbdare, atent, competent şi metodic
 precede celelalte investigaţii, orientează atitudinea terapeutică şi apreciază
eficacitatea gestului terapeutic.
 are două componente principale: anamneza şi examenul obiectiv
Anamneza - tact, înţelegere și obiectivitate
 scoate în evidenţă semnele şi simptomele generale + urinare. (expresia clinică a unei
uropatii)
Motivele internării sau consultaţiei - durerea, tulburările actului micţional,
tulburările aspectului urinii, tulburările diurezei, formațiuni tumorale, febra, alte manifestări.
Antecedentele heredo-colaterale (rinichiul polichistic)
Antecedentele personale patologice - ipoteză diagnostică (litiază urinară, anomalii
congenitale)
Condiţii de viaţă si muncă - expunerea cronică la naftolamină - tumori vezicale;
derivaţii de benzen - azoospermie; tetraclorura de carbon - insuficienţă renală
Istoricul bolii- debutul bolii, simptomele principale şi asociate, evoluţia lor:
 durerea (caracter, sediu, iradiere, persistenţă, fenomene însoţitoare);
 modificări patologice ale urinii: limpede, tulbure, roşie.
 modificări patologice ale micţiunii: polakiurie, urinare imperioasă, disurie, retenţie
urinară.
 modificări patologice ale diurezei: oligurie, anurie, poliurie.
Examenul obiectiv - sisteme si aparate
Examenul aparatului uro-genital
 inspecţie, palpare, percuţie, +/- auscultaţia + examenul actului micţional (calitativ şi
cantitativ)
1. Examenul rinichilor
Inspecţia lombelor și flancurilor pentru modificări renale şi atmosferei perirenale
 proeminenţa lombelor și flancurilor = tumoră voluminoasă
 ridicarea grilajului costal inferior + roşeaţa şi edemul regiunii lombare = supuraţiile
perirenale
 impresiunile cutanate persistente = edemul inflamator.
 deformarea peretelui abdominal = rinichiul mare (tumorile renale, boala polichistică
renală)
 erupţie papuloasă pe traiectul nervilor intercostali = zona zoster intercostală
Palparea rinichilor - dificilă din cauza situaţiei profunde sau înalte a rinichilor
 în mod normal rinichii nu se palpează (la pacienţii slabi rinichiul drept fiind mai jos
situat se poate palpa polul inferior.)
 rinichiul se palpează dar este normal (ptoza renală sau rinichiul mărit compensator)
3
Există afecţiuni care lasă volumul renal nemodificat sau chiar îl
micşorează.
Palparea bimanuală (metoda Guyon) cea mai folosită metodă de palpare

Tehnica
 palparea rinichiului drept – pacientul aflat în decubit dorsal și examinatorul aflat în
dreapta acestuia, se plasează mâna stângă pe peretele lombar cu marginea radială a
indexului paralelă cu ultima coastă și vârful mediusului în unghiul costo-muscular,
mâna producând flexia degetelor din articulația metacarpo-falangiană pentru a
proiecta rinichiul anterior, în timp ce mâna dreaptă este plasată în hipocondrul drept
în încercarea de a prinde rinichiul între cele două mâini
 palparea rinichiului stâng – se poate efectua cu examinatorul aflat de partea stângă a
pacientului cu mâna dreaptă plasată dorsal sau cu examinatorul aflat în dreapta
pacientului, cu trecerea mâinii stângi peste pacient și plasarea ei la nivel lombar
stâng.
Fig. 1. Procedeul Guyon. Palparea bimanuală a rinichilor
La palpare se poate evidenţia:

 apărarea musculară - are acelaşi mecanism şi semnificaţie ca şi procesele
inflamatorii intraperitoneale;
 contactul lombar - în procesele tumorale retroperitoneale voluminoase
 balotarea abdominală - tumora retroperitoneală
Tumora de flanc - diagnostic diferenţial cu hidropsul vezicular, lob

hepatic mărit, splenomegalie.
Palparea rinichilor în decubit lateral (metoda Israel)

Bolnavul în decubit lateral opus părţii care se va examina, cu trunchiul uşor ridicat,
mâna stângă se plasează în regiunea lombară, iar cea dreaptă pe peretele anterior, medicul
căutând să prindă rinichiul între cele două mâini în timpul inspiraţiei profunde.
4
Fig. 2. Procedeul Israel
Palparea cu o singură mână (metoda Glenard)

Poziţia bolnavului şi a examinatorului este similară cu cea de la metoda Guyon.
Rinichiul drept se palpează cu mâna stângă, care cuprinde flancul drept al bolnavului cu
policele în hipocondrul drept şi cele patru degete situate posterior.
Fig. 3. Procedeul Glenard
Palparea rinichiului în poziţie șezândă: Palparea rinichiului se poate realiza şi aşezând

bolnavul în poziţie şezândă, iar examinatorul se află în spatele lui şi puţin lateral, plasând
mâinile ca în metoda Guyon.
Palparea rinichilor se face bilateral, chiar dacă manifestările clinice

sunt unilaterale.
Percuţia rinichilor:
 rinichiul normal - percuţia flancurilor sonoritate dată de colon
 nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior matitate la
percuţie
 hematomul renal - percuţia indică evoluţia (palparea nu se poate efectua din cauza
contracturii musculare şi a durerii.)
Punctele dureroase caracteristice rinichiului:
 punctul costovertebral (Guyon) - în unghiul format de ultima coastă cu coloana
vertebrală;
 punctul costo-muscular - în unghiul format de ultima coastă şi marginea laterală a
masei musculare sacro-lombare;
 punctul subcostal (Bazy-Albaran) - la vârful coastei a Xl-a.
5
Durerea renală provocată (semnul Giordano) - percuţia masei musculare sacro-lombare în
unghiul costovertebral vibraţii ale masei musculare care se transmit bazinetului, unde
ia naştere o undă de hiperpresiune.
 bazinet normal → percuţie fără consecinţe
 bazinet iritat (de infecţie, calculi etc.) → durere de intensitate variabilă (se produce
o mică colică renală, trecătoare)
 semnul Giordano → rezultate fals pozitive şi fals negative.
Auscultaţia rinichilor - hipocondrul drept şi zona costovertebrală zgomot sistolic (tril)
stenoza arterei renale.
2. Examenul ureterelor - situate profund retroperitoneal, nu sunt accesibile examinării
directe, palpabile în porţiunea juxtavezicală.
Inspecţia - nu furnizează date pentru diagnostic.
Palparea - trei puncte dureroase ureterale:
 punctul ureteral superior sau paraombilical - la intersecţia dintre orizontală care trece
la nivelul ombilicului şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal;
 punctul ureteral mijlociu (Tourneaux) - pe orizontala care uneşte cele două spine
iliace antero-superioare, înăuntrul marginii laterale a muşchiului drept abdominal;
 punctul ureteral inferior (Pasteau) - palpat prin tuşeu rectal sau vaginal.
3. Examenul vezicii urinare
 vezica urinară normală şi goală nu poate fi palpată sau percutată.

 la capacitatea de 150 ml urină, vezica poate fi percutată în hipogastru
 la capacitatea de peste 300 ml (capacitatea fiziologică este depăşită), vezica din organ
pelvin devine organ abdominal şi se poate palpa şi percuta deasupra simfizei pubiene
= retenţie acută de urină (globul vezical)
 retenţia cronică de urină (peretele vezical s-a subţiat, decompensat)
 distensia vezicală se evidenţiază mai bine prin percuţie decât la palpare.
Fig. 4. Glob vezical
 la bolnavii obezi evidenţierea globului vezical este mai dificilă.

 nu întotdeauna globul vezical este situat median, poate fi lateralizat sub influenţa
greutăţii şi a mobilităţii vezicale (posibilitatea confuziei cu chistele ovariene sau alte
tumori abdominale.)
 palparea bimanuală a vezicii cu bolnavul în poziţie ginecologică - indexul drept in
rect sau vagin, mâna stângă deprimă peretele abdominal hipogastric şi împinge
vezica spre degetul palpator pelvian.
6
– se evidenţiază: - supleţea peretelui vezical posterior, mobilitatea şi
sensibilitatea vezicală, starea ei de vacuitate sau de repleţie, mărimea
reziduului vezical (înaintea examenului palpatoric bolnavul goleşte vezica),
formaţiunile intravezicale,
– dacă se practică examinarea sub anestezie se poate aprecia gradul de infiltraţie
parietală a tumorilor vezicale,
– se pot aprecia revărsatele patologice extravezicale (urină, sânge, puroi) după
traumatisme, abcese, pericistite apare şi contractura musculaturii abdominale
hipogastrice.
Fig. 5. Palparea bimanuală a vezicii urinare
4. Examenul organelor genitale externe la bărbat

Penisul, se începe cu decalotarea glandului, în special când prepuţiul este hipertrofiat,
evidenţiind tumori ale glandului sau ale şanţului balano-prepuţial, balanite, fosetele
glandelor Tyson sunt aşezate de o parte şi alta a frenului. În caz de fimoză congenitală sau
inflamatorie apare strâmtarea orificiului prepuţial şi imposibilitatea decalotării glandului, sau
blocarea prepuţiului în poziţie retrobalanică (parafimoză).
Se va inspecta poziţia meatului uretral, care poate fi normală sau anormală
(hipospadias sau epispadias), forma lui, eventuale atrezii sau scurgeri patologice (purulente,
sanghinolente, seroase). De remarcat faptul că stenoza de meat uretral prin obstrucţie şi
infecţie progresivă determină distensie vezicală şi ureterohidronefroză până la insuficienţă
renală cronică. La nivelul glandului apariţia unor condiloame gigante sau acuminate impun
investigaţii microbiologice şi anatomopatologice (boli venerice, epitelioame), cicatricile în
această regiune putând deconspira trecutul veneric al bolnavului. Inspecţia uretrei poate
evidenţia fistule purulente sau cicatrici mai ales în regiunea perineală (stricturi uretrale,
periuretrite). Se va palpa uretra pe toată lungimea sa accesibilă (peniană, scrotală şi
perineală), se va urmări supleţea canalului, eventualele infiltraţii, nodozităţi ale glandelor
periuretrale inflamate, tumori ale uretrei, etc.
Evidenţierea scurgerilor uretrale patologice nesanghinolente va determina investigaţii
venerologice. Scurgerile uretrale sanghinolente orientează investigaţiile spre neoformaţii ale
uretrei, corpi străini intrauretrali, calculi, etc.
Palparea corpilor cavernoşi poate evidenţia prezenţa nodulilor în grosimea fasciei
(boala Peyronie) şi care determină durere şi deplasarea penisului în erecţie. Nodulii fibroşi
situaţi în zona ventrală a penisului la nivelul fasciei Buck pot încurba penisul în sens ventral,
7
ducând la confuzia cu penis incurvatum prin coardă fibroasă, dar în această ultimă situaţie
penisul este deformat permanent şi se asociază cu anomaliile de meat (meat hipospad,
punctiform, atrezic).
Scrotul – inspecţie - volumul burselor, egalitatea lor, aspectul tegumentului (eritem
infecţios, orificii fistuloase), prezenţa pliurilor sau deplisarea în caz de tumoră sau inflamaţie.
 hipospadiasul perineal - scrotul este bifid.
 elefantiazisul peno-scrotal - în obstrucţiile limfatice (filarioză) sau neoplasme care
invadează ganglionii inghinali.
 Palpare - supleţea tegumentului, mobilitatea lui pe planurile profunde (aderenţe în
epididimite sau orhite), greutatea burselor (hematom, tumoră, pahivaginalită) -
pachetele varicoase cu aspect caracteristic vermicular = varicocel.
Testiculul - se examineaza în ortostatism sau în decubit dorsal, cu coapsele în uşoară
abducţie.
 forma, volumul, suprafaţa, consistenţa, sensibilitatea testiculului
 orice nodul indurat în testicul = tumoră (până la dovedirea contrariului)
 testiculul tumoral este mai greu decât cel normal
 duritatea este semn de tumoră (! există şi tumori moi).
 aspectul nodular nu este patognomonic pentru cancer; unele tumori (seminomul) lasă
suprafaţa glandei netedă.
 neoplasmele testiculului sunt însoţite în 80% din cazuri de hidrocel.
 testiculul atrofic este mic, moale, şi uneori extrem de sensibil la atingere.
 absenţa testiculului din bursă (unilateral sau bilateral) - criptorhidie în canalul
inghinal; - ectopie rămâne nedescoperit (abdominal, fosa iliacă).
 examenul conţinutului scrotal - epididimul (situat pe partea posterioară a testiculului
şi se continuă cu ansa epididimo-deferenţială)
 poziţia anterioară a epididimului sugerează torsiunea cordonului spermatic.
Epididimul - induraţia sau mărirea de volum a epididimului apare în epididimite;
tumorile sunt rare.
 palparea epididimului - „orice tumoare scrotală care are pe suprafaţa ei capul
epididimului este obligatoriu un testicul mare" (Chevassu)
 însămânţarea epididimului pe cale canaliculară determină inflamaţia cozii şi dureri
epididimo-deferenţiale - este un semn de epididimită nespecifică.
 în epididimita acută se şterg reliefurile şi epididimul face corp comun cu testiculul,
apar aderenţe la învelişul scrotal care este deplisat, eritematos şi cald.
 în cancerul testicular dispare şi capul epididimului care este întins pe suprafaţa
tumorii.
Vaginala testicular- normal este suplă şi nu se palpează.
 hidrocelul = acumularea de lichid în vaginala testiculară

 spermatocel = chist situat la polul superior al glandei
Cordonul spermatic și canalul deferent- se palpează în regiunea scrotală, în porţiunea
deasupra scrotului şi pe traiectul inghinal.
8
Canalul deferent senzaţie de „băţ de chibrit" - normal el este fin şi cu suprafaţa
regulate - în procesele inflamatorii: deformat, îngroşat, indurat, moniliform sau nu poate fi
recunoscut în cazul înglobării într-un proces inflamator (funiculită).
Venele cordonului spermatic se palpează în picioare
 varicocelul = dilataţia varicoasă a venelor plexului pampiniform (esenţial în stânga;
simptomatic cu apariţie bruscă în dreapta = tumoră renală cu invadare de venă renală
stângă sau venă cavă inferioară.)
Perceperea pulsaţiilor arterei spermatice apare în tumorile testiculare (semn de
hipervascularizaţie).
5. Examinarea rectală la bărbat
Explorarea prostatei, veziculelor seminale si a glandelor Mary-Cowper

 inspecţia regiunii anale (fisuri, fistule, hemoroizi, condiloame etc.),
 aprecierea palpatorie a tonusului sfincterului anal şi aspectul rectului (stenoză,
malformaţii, corpi străini etc.);
 palparea uretrei perineale (induraţia, calculi inclavaţi)
 hipotonia sfincterului anal + cu hipotonia sfincterelor urinare sau a detrusorului
originea neurologică a tulburărilor urinare.
Fig. 6. Palparea rectală cu indexul mâinii drepte a orificiului anal, a rectului, veziculelor seminale
şi a peretelui posterior al vezicii urinare
Prostata se apreciază prin tuşeu rectal cu vezica urinară goală.

 poziţia bolnavului este cea ginecologică, poziţia genupectorală:
 indexul drept, înmănuşat şi lubrefiat, se introduce în rect prin alunecare de la vârful
coccisului spre orificiul anal, concomitent cu mâna stângă se apasă hipogastrul şi
face ca prostata să fie mai accesibilă degetului rectal.
 volumul normal (diametrul de 2/3cm), forma unei castane având un trunchi cu baza
orientată cranial, un vârf şi două unghiuri laterale sau coarnele prostatice.
 constituită din doi lobi separaţi de un şanţ median, suprafaţa netedă, consistenţă
fermă, elastică, omogenă, cu limite laterale precise (consistenţa prostatei este
similară cu a eminenţei tenare contractate).
 mobilă şi nedureroasă la palpare.
 volumul prostatei creşte în: adenom, cancer, prostatite.
 consistenţa creşte în hiperplazia adenomatoasă (ca o minge de tenis)
 dură în cancerul de prostată (similară cu cea a articulaţiei meta-carpo-falangiene a
policelui) şi foarte dură în litiaza prostatică şi prostatita lignoasă.
9
 nodulii prostatici întâlniţi în tuberculoză sau prostatită cronică, proemină pe suprafaţa
glandei şi au margini care se şterg treptat, cele neoplazice par încrustate în
parenchimul glandelor şi au margini nete.
 litiaza prostatică multiplă produce crepitaţii la palparea glandei, datorită frecării
calculilor (semnul ”sacului cu nuci“).
 mobilitatea glandei se reduce în cancerele de prostată care au depăşit capsula
prostatică, iar în cazurile avansate se percepe un bloc tumoral dur, aderent la pereţii
pelvisului „pelvis îngheţat“.
 sensibilitatea creşte mult în inflamaţiile acute, ajungând la durere vie spontană sau
provocată prin palpare.
 în timpul examinării prostatei se va inspecta meatul uretral - scurgere de lichid
prostatic sau alte secreţii patologice.
Masajul prostatei - obţinerea secreţiilor prostatice pentru examenul microscopic şi
bacteriologic. Secreţia va fi recoltată steril. Dacă nu se obţine secreţie, bolnavul va urina
recoltând primul jet.
 contraindicat, în adenomul de prostată, prostatitele acute, cancerul de prostată,
retenţie de urină, uretrite acute, epididimite acute.
Veziculele seminale - situate la baza glandei prostatice şi a vezicii urinare, având

orientare divergentă. Normal, veziculele seminale nu se palpează. Devin palpabile în
procesele inflamatorii sau în cancerul de prostată, care prin comprimarea canalelor
ejaculatoare provoacă stază veziculară.
Glandele Mary-Cowper - când sunt normale se evidenţiază cu dificultate. Ele devin
palpabile în procesele inflamatorii, proeminând în regiunea perineală, anterior şi lateral de
orificiul anal.
6. Examinarea vaginală si a organelor genitale feminine

Inspecţia - în poziţie ginecologică, conformaţia vulvară - meatul uretral, labiile,
clitorisul, vaginul:
 uretrite - meat roşu, inflamat, mucoasa ectropionată
 polip de meat uretral
 tumori uretrale papilare
 inflamaţia glandelor Skene
 vaginite - prezenţa secreţiei vaginale - ex. bacteriologice.
 uretrocelul
 diverticulul uretral
 fistule uretro-vaginale şi vezico-vaginale.
Palparea prin tuşeu vaginal completează datele de la inspecţie, aparat urinar si genital
(induraţii, infiltraţii, corpi străini, tumori, chisturi, dehiscenţa muşchilor perineali cu cisto-
rectocel, prolapsul organelor genitale etc.)
Examenul cu valve - pentru vizualizarea colului uterin. La fetiţe şi la virgine se va
efectua tact rectal în locul celui vaginal.
10
Capitolul 2: EXPLORAREA IMAGISTICĂ ȘI IZOTOPICĂ A APARATULUI
URINAR
IMAGISTICA ÎN UROLOGIE
Radiografia renală simplă

 este primul timp de explorarea radiologică a aparatului urinar. Trebuie să fie executată
în parametrii fizici ai expunerii si cu încadrare corectă pentru aria de interes – aparatul
excretor de la polul renal superior, coasta a XI-a şi până la simfiza pubiană.
 de calitatea acestei radiografii depinde interpretarea corectă a unei explorări radiologice
ulterioare (urografie intravenoasă, pielografie ascendentă.).
Pe radiografie se urmăresc o serie de elemente:
– conturul celor doi rinichi (cu atât mai bine vizibil, cu cât grăsimea perirenală
este mai bine reprezentată), dimensiunea, topografia
– imaginea celor doi muşchi psoaşi, imaginile patologice, calcare sau gazoase
în aria de proiecţie a aparatului excretor.
– imaginile de tonalitate calcară sunt date cel mai adesea de calculi, dar pot fi
calcificaţi, expresia unor calcificari ganglionitumorale, a tuberculozei, calculi
biliari, sau nefrocalcinozei.
– prezenţa de gaz la nivelul căilor excretorii este expresia unei fistule cu tubul
digestiv sau a unei infecţii cu anaerobi care apare mai ales la pacienţii cu
diabet dezechilibrat. Aceste cazuri sunt rare şi dificil de interpretat din cauza
suprapunerilor cu elementele tubului digestiv care conţin aer în mod
fiziologic (intestin gros, ampula rectală).
Modificările şi/sau leziunile osteo-articulare la nivelul coloanei lombare sau eventuale
metastaze osoase la nivelul bazinului sau coloanei sunt vizibile pe radiografia renală simplă.
Examinarea radiologică retrogradă a aparatului excretor este o manevră invazivă

la care se recurge doar atunci când examenul urografic este neconcludent.
Uretero-pielografia retrogradă şi pielografia retrogradă.
Manevra constă în introducerea substanţei de contrast direct în bazinet pentru
pielografia retrogradă şi în ureter pentru ureteropielografia retrogradă, soluţia opacă fiind
introdusă printr-o sondă ureterală Chevassu poziţionată pe ureter cu ajutorul cistoscopului
de cateterism. Se preferă uretero-pielografia deoarece oferă informaţii şi despre ureter, pe
lângă cavităţile renale înalte. Indicaţiile acestei metode s-au restrâns odată cu progresul
înregistrat în efectuarea ecografiei şi urografiei intravenoase, pe de o parte prin aparatura
radiologică din ce în ce mai performantă şi pe de altă parte prin evoluţia substanţelor de
contrast. Indicaţiile se limitează la examinarea rinichiului mut urografic şi a cazurilor în care
urografia intravenoasă este neconcludentă (tumori uroteliale înalte, tumori uretrale).
Odată cu dezvoltarea endourologiei diagnostice şi terapeutice, explorarea retrogradă a
rinichiului şi ureterului poate fi completată cu explorarea invazivă anterogradă, prin
nefrostomie.
11
Cistografia retrogradă.
Opacefierea retrogradă a vezicii urinare se foloseşte din ce în ce mai rar, în special
pentru evidenţierea refluxului vezico-ureteral la copil. În rest, vezica urinară poate fi
examinată foarte uşor ecografic, atât în repleţie maximală, cât şi după golire, pentru
aprecierea volumului rezidual. Volumul rezidual poate fi apreciat şi radiologic, dar impune
o iradiere suplimentară a pacientului. Uretrocistografia retrogradă combinată cu cea
micţională poate fi de folos atunci când investigăm stricturi uretrale importante, pe porţiuni
întinse, ajutându-ne la stabilirea unei strategii corecte.
Uretrografia retrogradă.
Injectarea substanţei de contrast pe uretră se face cu ajutorul unui cateter autostatic (cu
balonetul destins în fosa naviculară). Se foloseşte pentru diagnosticarea obstacoleleor
uretrale (stricturi, tumori uretrale, calculi).
Arteriografia renală
Indicaţiile arteriografiei renale sunt reprezentate de: bilanţul hipertensiunii arteriale
suspectă de a avea o cauză reno-vasculară; studierea vascularizaţiei rinichiului transplantat
în caz de hipertensiune arterială, insuficienţă renală acută sau cronică; controlul
revascularizaţiei renale după grefon, pontaj sau angioplastie; traumatismele renale severe;
existenţa unei mase renale, atât în scop diagnostic, cât şi pentru evidenţierea vascularizaţiei
în vederea unei intervenţii chirurgicale conservatoare; hematuria izolată; angioplastia
endoluminală de arteră renală; embolizarea selectivă hemostatică în tumorile cu hematurie
masivă, tratamentul citostatic intraarterial. Indiferent de tehnica utilizată (arteriografie
convenţională sau numerizată) fazele opacefierii vaselor renale sunt aceleaşi:
 Timpul arterial – opacefierea directă a trunchiului arterei renale, a ramurilor
intrasinusale, apoi a ramurilor intraparenchimatoase (artere interlobare şi arcuate).
 Timpul nefrografic – opacefierea parenchimului renal funcţional care începe la 1 - 2
sec de la opacefierea trunchiului arterei renale şi are intensitate maximă la 4 - 5 sec
de la opacefierea arterei.
 Timpul flebografic – opacefierea sistemului venos apare la 8 - 9 sec de la opacefierea
trunchiului arterei renale.
Ecografia
Este metoda de screening pentru afecţiunile aparatului urogenital, deoarece este cea
mai accesibilă, neinvazivă, lipsită de efecte secundare (spre deosebire de metodele
radiologice), uşor tolerată de pacient, şi, nu în ultimul rând, cea mai ieftină. În plus, ecografia
are avantajul că permite examinarea ansamblului organelor abdominale şi permite încadrarea
afecţiunii urogenitale în cazul maladiilor complexe.
Ecografia renală
Dimensiunile normale ale rinichilor variază între 10 - 12 cm lungime, 5 - 6 cm lăţime
şi 3 cm grosime. Ecografia este metoda cea mai corectă de măsurare a dimensiunilor reale
ale organului, fără coeficientul de mărire radiologică, cu condiţia ca secţiunea să fie corect
executată. Diferenţa de lungime între cei doi rinichi nu poate depăşi, în mod normal, 2 cm.
Forma rinichilor este tipică, de boabe de fasole, fiind localizaţi cu axul lung oblic de sus în
jos, anterior şi lateral şi cu concavitatea orientată antero-medial. Pe secţiune frontală sau
12
sagitală rinichiul are aspect ovalar cu parenchimul hipoechogen la periferie şi sinusul
echogen localizat central. Acest aspect tipic ajută la identificarea rinichiului supranumerar
sau ectopic. Pe secţiune transversală, la nivelul hilului, rinichiul are forma de potcoavă
deschisă înăuntru şi înainte, zona pe unde pătrund vasele renale şi ureterul. Parenchimul
renal este hipoechogen comparativ cu sinusul renal, grăsimea perirenală, ficat şi splină.
Grosimea parenchimului renal este denumită "indice parenchimatos" şi trebuie să fie
minimum 15 mm, măsurată la nivelul porţiunii mijlocii a rinichiului, în dreptul hilului, şi nu
la nivelul polilor.
Sinusul renal are aspect echogen datorită ţesutului adipos şi a multiplelor interfeţe de
la acest nivel. Aparatul pielocaliceal nu se poate evidenţia ecografic în mod normal, decât în
condiţii de creştere marcată a diurezei (hiperhidratare, perfuzii, administrare de diuretice).
În caz de hiperdiureză, modificările apar la ambii rinichi, simetric. În cazul unei obstrucţii,
aparatul pielocaliceal devine vizibil de obicei unilateral, în funcţie de sediul obstrucţiei.
Ureterul normal nu este vizibil ecografic. Ecografia decelează anomaliile de formă, poziţie,
număr, dimensiuni şi structură ale rinichilor. La nivelul rinichilor se pot decela formaţiuni
înlocuitoare de spaţiu cu structură lichidiană (transsonică), solidă (hiper sau hipoechogenă)
şi mixtă, cu sau fără calcificări. Ecografia este o metodă imagistică care permite o
diferenţiere foarte exactă între caracterul lichidian sau solid al unei formaţiuni. Există o
multitudine de afecţiuni renale cu caracter chistic, care pot fi diferenţiate în funcţie de
mărime, localizare (medulară, corticală, subcapsulară, intrasinusală), număr (unice sau
multiple), aspectul pereţilor (subţiri, groşi, cu sau fără calcificări) şi al conţinutului. În funcţie
de aceste criterii se poate face un diagnostic suficient de precis al naturii chistului. Chisturile
pot fi seroase simple (chisturi corticale), parapielice, parazitare, chistadenoame, caverne
TBC, chisturi din boală polichistică renală sau hepato-renală.
Tot un aspect chistic, dar cu o formă aparte, de chişti confluenţi într-o zonă centrală,
asemănătoare unei mănuşi de box, îl îmbracă hidronefroza. Calicele dilatate confluează la
nivelul bazinetului dilatat. Uneori se asociază şi dilatarea ureterului, îmbrăcând aspectul de
uretero-hidronefroză. La pacienţii normo sau subponderali, fără meteorism abdominal, se
poate decela ecografic chiar şi sediul obstacolului generator de ureterohidronefroză, cel mai
des un calcul. Acesta este cel mai bine vizibil doar la nivelul ureterului lombar şi
juxtavezical. Litiaza renală poate fi diagnosticată ecografic atunci când calculii au peste 4
mm. Calculii sub 4 mm nu dau umbră acustică atunci când sunt examinaţi cu un transductor
de 3,5 MHz. Calculii apar ca nişte formaţiuni ovoidale intens echogene, cu con de umbră
posterior. Existenţa lor nu poate afirmată decât atunci când se pot evidenţia în cel puţin două
incidenţe ortograde. Natura calculilor nu influenţează aspectul ecografic. Ecografia
evidenţiază atât calculii radioopaci, vizibili la examenul radiologic, cât şi calculii
radiotransparenţi. Tumorile renale pot fi benigne sau maligne. În general, ecografia poate
depista tumorile renale în proporţie de 96 - 98%. Pot fi depistate tumorile de dimensiuni mici
(1-2 cm), inaparente urografic. Dimensiuni mari modifică conturul şi uneori chiar forma
rinichiului. Ecografia permite aprecierea invaziei structurilor vecine, prezenţa adenopatiilor,
a metastazelor locale sau la distanţă, prezenţa trombilor tumorali în vena renală şi extensia
lor către vena cavă inferioară. Pentru stadializarea corectă a tumorilor ecografia este
completată cu examinarea computer tomografică sau prin rezonanţă magnetică.
13
Ecografia glandelor suprarenale
Ecografia nu are aceeaşi acurateţe ca şi examinarea CT pentru patologia
suprarenaliană, dar decelează suficient de bine formaţiunile tumorale şi poate fi folosită ca
metodă de primă intenţie în examinarea glandelor suprarenale. Nu sunt puţine cazurile (36%)
când s-au descoperit mase tumorale suprarenaliene asimptomatice la un examen ecografic
de rutină, aşa numitele "incidentaloame". Suprarenalele normale nu pot fi întotdeauna
vizualizate ecografic din cauza dimensiunilor mici, a poziţiei anatomice şi a diferenţei mici
de impedanţă acustică faţă de ţesuturile din jur şi faţă de corticala renală. Imaginile
patologice ale suprarenalelor pot fi uni sau bilaterale şi sunt reprezentate de tumori solide,
chistice sau mixte, cu sau fără calcificări. Formaţiunile pot fi asimptomatice sau pot fi
însoţite de manifestări clinice (feocromocitomul, boala Cushing, sindromul Conn,
hipocorticismul). Tumorile suprarenale pot fi benigne sau maligne, primitive sau secundare
(metastatice). Tumorile maligne de dimensiuni mari sunt uneori greu de diagnosticat datorită
invaziei şi deplasării organelor vecine (ficat, rinichi) şi au tendinţa la invazie vasculară (vena
cavă).
Ecografia vezicii urinare

Ecografia este metoda de primă intenţie în examinarea vezicii urinare, completată
ulterior cu examinarea radiologică, urografică şi/sau cistografică, CT si RMN. Examenul
poate fi făcut prin abord suprapubian cu un transductor linear sau sectorial de 3,5 MHz sau
5 MHz sau prin abord endocavitar. Ecografia transuretrală endovezicală se efectuează prin
cistoscopie cu transductor rotativ şi necesită manopere şi pregătire complexă, fiind efectuată
doar de urologi în sala de cistoscopie. Metoda permite examinarea pereţilor cu excepţia
polului superior şi a trigonului. Ecografia transrectală şi transvaginală se efectuează cu
transductor linear sau rotativ introdus endocavitar şi permite examinarea peretelui posterior,
a fundului de sac retrovezical, a trigonului şi a ureterelor terminale. Aspectul ecografic al
vezicii urinare depinde de gradul de umplere al acesteia şi de secţiunea efectuată.
O examinare corectă a vezicii urinare impune examinarea sa în repleţie şi imediat după
golire pentru aprecierea existenţei sau nu a volumului rezidual postmicţional. Ecografele
sunt prevăzute cu diverşi algoritmi de calcul care permit o apreciere corectă a volumului unei
structuri care nu are o formă geometrică perfectă. Existenţa reziduului postmicţional este
importantă pentru urolog în aprecierea gradului de afectare vezicală în obstrucţiile
subvezicale (adenom de prostată, cancer de prostată, stricturi uretrale). Ecografia permite de
asemenea decelarea unor anomalii parietale (tumori vegetante sau infiltrative, diverticuli
intramurali), a calculilor, a corpilor străini intravezicali (fragmente de sondă, sondă double
J), a diverticulilor şi a malformaţiilor joncţiunii ureterovezicale (megaureter, ureterocel).
Ecografia prostatei şi veziculelor seminale

Examinarea se poate face prin abord suprapubian folosind ca fereastră sonică vezica
urinară plină, transperineal sau endocavitar transrectal. Se pot evidenţia hipertrofia de
prostată, supuraţiile, formaţiunile chistice, litiaza prostatică, precum şi patologia veziculelor
seminale (agenezie, hipoplazie - responsabile de sterilitate masculină - chisturi, ectazii,
calcificări). Ecografia endorectală oferă cele mai precise date pentru urolog, cu măsurători
lineare şi volumetrice reale şi mult mai precise decât în abordul suprapubian. În plus, prin
14
examinarea endorectală se pot pune în evidenţă leziunile suspecte şi se stabileşte traiectul de
puncţie biopsie prostatică (puncţia biopsie prostatică ecoghidată).
Ecografia scrotală
Ecografia permite examinarea modificărilor apărute la nivelul sacului scrotal, cu
instalare bruscă sau lentă. De asemenea este necesară explorarea ecografică a testiculului
ectopic atunci când se constată absenţa la palpare în sacul scrotal. Ecografia decelează
prezenţa hidrocelului, a herniilor inghino-scrotale, varicocelului, chisturilor de cordon
spermatic, tumorilor şi hematoamelor testiculare. Examenul Doppler evidenţiază varicocelul
şi torsiunea de testicul.
Ecografia penisului si a uretrei masculine

Penisul se examinează cu transductoare lineare de mare frecvenţă (7,5 MHz - 10 MHz),
iar pentru evaluarea disfuncţiilor erectile se utilizează examenul Doppler color. Corpii
cavernoşi şi corpul spongios au ecostructură omogenă de aspect parenchimatos în stare
flacidă. În erecţie, corpii cavernoşi au aspect hipoecogen în porţiunea periarterială şi
hiperecogen în periferie. Uretra în stare de vacuitate nu se identifică ecografic. După umplere
antero (permicţionala) sau retrogradă, se vizualizează lumenul transsonic mărginit de pereţii
hiperecogeni. Examinarea ecografică se efectuează pentru disfuncţii erectile, priapism, boala
Peyronie, traumatisme peniene, tumori peniene, urmărirea protezelor peniene (efectul asupra
ţesuturilor periprotetice). La nivelul uretrei se pot evidenţia stricturi, calculi uretrali şi
diverticuli uretrali.
Ecografia intervenţională
Reperajul ecografic foloseşte pentru realizarea unor manevre urologice de uz curent,
şi anume: nefrostomie de drenaj, nefrostomie în tratamentul percutant al litiazei renale,
puncţia chisturilor renale voluminoase, puncţie biopsie renală, puncţie vezicală suprapubiană
de drenaj vezical, puncţia biopsie prostatică transrectală, puncţia veziculei seminale
transrectal.
Transductorul special permite introducerea ghidată a acului de puncţie în structura
anatomică vizată.
Tomografia computerizată
Este una din cele mai complexe şi complete explorări ale rinichiului. Metoda constă în
efectuarea de secţiuni transversale cu ajutorul razelor X care sunt atenuate diferit în funcţie
de densitatea structurilor corpului uman care se interpun între fasciculul de raze X şi detector.
Matricea valorilor de atenuare tomografia computerizată – creează o imagine grafică a
regiunii examinate întro scară de gri. Densităţile sunt codificate convenţional în 2000 de
nuanţe de gri care reprezintă 2000 de unităţi de densitate, numite unităţi Hounsfield, în
cinstea inventatorului metodei, numerotate de la – 1000 la + 1000. Cea mai mare densitate,
+ 1000, o reprezintă metalul (respectiv calciul din oase, calculi, calcificari, precum şi corpii
străini metalici), iar cea mai mică densitate, - 1000, o reprezintă aerul, sau mai corect, gazul,
prezent în plămâni, tubul digestiv, colecţii cu anaerobi, sau introdus pe tuburi de dren. Apa
15
are densitatea 0. Pentru rinichi, densităţile normale sunt cuprinse între 30 şi 60 UH, urina are
densitate 30, iar grăsimea perirenală – 15 – 60 UH.
Avantajele tomografiei computerizate (CT) constau într-o foarte bună examinare a
retroperitoneului care este dificil sau imposibil de examinat prin metodele enunţate mai
înainte, aprecierea mai exactă a naturii lichidului din cavităţile renale şi perirenale, prin
măsurarea densităţii (urină, sânge, puroi), decelarea unor detalii fine care scapă celorlalte
metode de examinare. De asemenea, metoda permite examinarea rinichiului mut urografic,
examinarea fără contrast a pacienţilor cu insuficienţă renală, localizarea ectopiei testiculare
şi a altor malformaţii renale, examinarea traumatismelor renale izolate sau evaluarea
politrumatismelor şi este o metode excelentă de diagnostic şi stadializare a cancerului renal
şi a tumorilor retroperitoneale. De obicei examinarea începe cu studiul nativ, fără substanţă
de contrast, pentru evidenţierea calculilor şi calcificărilor care pot fi mascate de substanţa de
contrast. Substanţele de contrast folosite sunt cele enumerate la examenul urografic, cu
aceleaşi indicaţii şi contraindicaţii. În plus, se poate administra contrast oral pentru
opacefierea tubului digestiv în evaluarea leziunilor complexe. În prezent se tinde la
înlocuirea urografiei intravenoase prin urografia computer tomografică. Aceasta din urmă
oferă mai multe detalii, dar este mult mai costisitoare şi implică o iradiere mai mare a
pacientului.
Rezonanţa magnetică
Imagistica prin rezonanţă magnetică se bazează pe proprietăţile fizice ale nucleilor de
hidrogen din corpul uman. Nucleul atomului de hidrogen conţine un singur proton cu
proprietatea de spin (rotaţie în jurul propriei axe) având ca rezultat o activitate magnetică de
mică intensitate. Axele de spin ale atomilor de hidrogen sunt orientate aleator, dar odată cu
introducerea corpului uman într-un câmp magnetic puternic, aceste axe se orientează pe
liniile de forţă magnetică. Dacă se adaugă la câmpul magnetic stimulări ale nucleilor de
hidrogen cu radiaţii de frecvenţă apropiată, administrate sub formă de pulsaţii scurte, nucleii
de hidrogen absorb energia, îşi ridică nivelul energetic şi se orientează respectând câmpul
magnetic. O dată cu terminarea stimulării, nucleii de hidrogen se întorc la nivelul energetic
de bază, cu diferite viteze, emiţând o energie radiantă cu aceeaşi frecvenţă cu cea pe care au
absorbit-o în timpul stimulării. Fenomenul se numeşte rezonanţă magnetică nucleară.
Energia emisă de atomii de hidrogen este receptionaţă şi transformată printr-un sistem
analogic complex în imagini asemănătoare cu cele obţinute computer tomografic.
Faţă de imaginile computer tomografice, prin rezonanţă magnetică se pot obţine
imagini în toate planurile de secţiune (transversal, longitudinal, coronal, sagital) cu
posibilitatea de reconstituire tridimensională ulterioară. Un alt avantaj îl constituie lipsa de
nocivitate, metoda neimplicând radiaţii ionizante. Dezavantajele rezonanţei magnetice
constau în preţul ridicat, atât al examinării propriu-zise, cât şi al substanţei de contrast
(gadoliniu), precum şi în existenţa unor contraindicaţii absolute ale metodei la persoanele cu
stimulatori cardiaci (pacemakers) şi neurostimulatori (activitatea acestora poate fi perturbată
de câmpul magnetic), sau cu corpi străini metalici a căror mobilizare indusă de câmpul
magnetic este susceptibilă a antrena leziuni vasculare sau nervoase (clipsuri feromagnetice
intracerebrale, corpi străini metalici intraoculari). Contraindicaţiile relative sunt legate de
prezenţa corpilor străini metalici (clipsuri, fire sau agrafe metalice, material de osteosinteză,
16
schije, implanturi sau proteze feromagnetice, filtre cave) care pot perturba achiziţia
imaginilor prin generarea de artefacte, sau se pot încălzi, mai ales în cazul magneţilor foarte
puternici (1,5 – 2 Tesla). În urologie RMN-ul poate aduce o contribuţie importantă la
diagnosticul stadial de mare acurateţe al tumorilor renale (şi a celorlalte tumori ale spaţiului
retroperitoneal) cât şi la identificarea metastazelor.
Explorările radioizotopice
Explorarea radioizotopică modernă cu ajutorul unei camerei de scintilaţie permite o
analiză morfofuncţională a aparatului urinar. Radiofarmaceuticele cu eliminare renală cel
mai frecvent folosite sunt Technetiul (99mTc) şi Iodul radioactiv (131I). Aceste preparate
sunt sigure, se administrează în doze mici, iar iradierea pacientului este mai redusă decât în
cazul procedurilor radiologice, motiv pentru care se pot folosi chiar la nou născut atunci când
se suspicionează malformaţii renale care nu pot fi diagnosticate ecografic.
Scintigrafia renală este indicată la evaluarea funcţiei renale şi la pacienţii cu
insuficienţă renală, pentru diagnosticarea rinichilor ectopici (chiar şi când aceştia sunt
nefuncţionali), în urmărirea transplantului renal, la persoanele alergice la substanţele de
contrast iodate folosite în explorările radiologice şi computertomografice, în torsiunea de
testicul. Unele radiofarmaceutice au eliminare renală imediată, predominant tubulară
(hipuran marcat cu 131I), altele au eliminare exclusiv glomerulară (DTPA marcat cu 99mTc
sau 113Ir).
Studiul funcţional sau renograma înregistrează curbele de tranzit ale trasorului
radioactiv pentru fiecare rinichi în parte şi cuprinde trei segmente:
 segmentul vascular care corespunde pătrunderii sângelui radioactiv în rinichi şi are
aspectul unei pante ascendente abrupte;
 segmentul tubular sau secretor care corespunde acumulării trasorului radioactiv şi are
aspect ascendent, cu panta lină;
 segmentul excretor care corespunde eliminării trasorului radioactiv prin sistemul
colector în ureter şi vezică şi are aspect de pantă descendentă, variabilă ca aspect în
funcţie de gradul de hidratare al pacientului şi de diureza din timpul examinării.
Deshidratarea poate genera curbe asemănătoare obstrucţiei şi în acest caz se recurge la
înregistrarea renogramei după administrare de diuretic. Dacă excreţia creşte, înseamnă că
aspectul patologic se datora deshidratării, dacă rămâne nemodificată înseamnă că este vorba
de o uropatie obstructivă.
Pentru determinarea funcţionalităţii renale se folosesc şi testele de clearance. Acestea
constau în injectarea unei doze unice de radiofarmaceutic şi urmărirea vitezei de descreştere
a radioactivităţii saguine, fie prin prize repetate de sânge, fie prin înregistrarea radioactivităţii
unei zone bine vascularizate cu ajutorul gama camerei, în acest caz fiind necesară o singură
priză de sânge pentru etalonarea curbei de descreştere a radioactivităţii.
EXPLORĂRI FUNCȚIONALE ALE APARATULUI URO-GENITAL

Urografia intravenoasă
Urografia intravenoasă este metoda radiologică (de asemenea cunoscută sub numele
pielografia intravenoasă) care poate evalua în ansamblu, morfologia si functionalitatea
aparatului urinar prin utilizarea substanțelor de contrast intravenoase. Acest examen se
17
realizează a-jeun, iar când funcția renală este normală, aproape întreaga cantitate din
substanța de contrast este excretată de rinichi, prin filtrare glomerulară, fără a fi influențată
de secreția sau reabsorbția tubulară renală, producându-se o urină radioopacă.
Principalele indicații ale urografiei sunt:
 Evaluarea funcției renale
 Litiaza reno-uretro-vezicală
 Sindromul tumoral renal, ureteral sau vezical
 Malformații ale aparatului urinar
 Hematuria
 Boli inflamatorii
 Traumatisme reno-uretero-vezicale
Pentru o bună vizualizare cu ajutorul urografiei este necesară pregătirea prealabilă a
pacientului:
 Prin administrarea de purgative sau prin efectuarea clismelor evacuatorii,
intestinul gros trebuie golit de conținut, fără resturi fecaloide și acumulări
gazoase. Cu 72 de ore înaintea efectuării urografiei se vor evita alimentele cu
potențial fermentative, băuturile gazoase, iar aportul hidric va fi normal.
 Se va întrerupe orice medicație cu conținut potențial radioopac cu aproximativ
48 ore înainte de examinare.
 Vor fi evitate explorările radiologice care folosesc substanțe de contrast cu
administrare orală sau rectal cu minim 48 de ore înainte de examinare.
 Se va determina biochimic funcția renală cu 24 de ore înaintea examinării (uree
și creatinină)
 Se va administra medicație antihistaminică pentru a preveni reacțiile adverse
(șocul anafilactic).
Metoda:
Doza generala substantei de contrast: 1ml/kg corp; concetrație 300-400mg/ml
 Se începe explorarea cu realizarea unei radiografii reno-uretro-vezicală în apnee
inspiratorie și o radiografie a ariilor renale în expir.
 La 1 minut de la injectarea contrastului, se practică radiografia ariilor renale în
expir: apare nefrograma.
 La 5 minute se repetă radiografia ariilor renale: apare pielograma (pentru
vizualizarea mai bună a sistemului pielocaliceal se poate aplica un dispozitiv între
crestele iliace (rulou, sac cu nisip) care va determina o compresiune a ureterelor
iliace (contraindicație în colica renală sau suspiciunea de anevrism)
 Dupa 10 minute se face o nouă radiografie a ariilor renale în expir; dacă imaginile
sunt de bună calitate, se scoate compresiunea și se realizeaza imediat o altă
radiografie pentru vizualizarea ureterelor.
 Pacientul este rugat să urineze și se face o radiografie postmicțională pentru a
aprecia drenajul tractului urinar și volumul vezical rezidual.
 În suspiciunea de obstructie a junctiunii pielo-ureterale după radiografia de 15
minute se injecteaza 20-40 mg de Furosemid și la 15 minute postinjecție se
18
realizează o nouă radiografie. În cazul de obstrucție a joncțiunii pielo-ureterale va
apărea distensia sistemului pielocaliceal (un grad de uretro-hidronefroză).
 În suspiciunea de stenoză a arterei renale se va practica radiografie minutată; după
injectarea substanței de contrast se fac radiografii la fiecare minut timp de primele
5 minute; existența stenozei se va traduce cu întârzierea marcată a nefrogramei și a
pielogramei.
Cistografia micțională
Tehnica
Umplerea vezicii urinare cu substanță de contrast se efectuează prin cateterismul
vezical sau consecutiv unei urografii intravenoase. Prima metodă este preferată deoarece
contrastul este mai opac.
Poate fi folosit și un cateter cu calibru mai mic, permițând pacientului să urineze pe
lângă catater și reumplerea vezicii de câte ori este nevoie. Se folosesc câteva sute de mililitri
de substanță de contrast sau până apare senzația de micțiune imperioasă. Evacuarea vezicii
se face ideal în ortostatism, deși poate fi folosită o poziție de decubit oblic (45 de grade).
Indicații:
- evaluarea reziduului vezical
- reflux vezico ureteral
Computer tomografia
Principiul
Tomografia computerizată este una dintre tehnologiile mai noi utilizate în imagistica
medicală. Această metodă de investigare presupune utilizarea unui fascicul îngust de raze X,
cu ajutorul căruia se produce imaginea unei secţiuni transversale în regiunea de interes a
organismului pacientului. Principiile pe care îşi bazează funcţionarea sunt, ca şi în cazul
radiografiei tradiţionale,măsurarea gradului de atenuare a radiaţiei electromagnetice care
străbate corpul pacientului şi reconstrucţia imaginii obiectului investigat folosindu-se
diversele proiecţii obţinute ale secţiunilor transversale ale acestuia. Sursa de raze X și
sistemul detector sunt rotite rapid în brațul articulat în jurul pacientului culcat. Calculatorul
legat la restul prelucreaza toate datele transmise pentru a reconstrui o imagine în secțiune
transversală (tomogramă).
UroCT
Uro-CT este o metodă nou folosită, iar odată cu apariția MDCT și prelucrarea datelor
în 3D aceasta metodă a înlocuit metodele clasice precum urografie sau cistografia.
Tehnică
Majoritatea protocoalelor de URO-CT au 3 faze:
1. Faza 1 - achiziția fără contrast permite evidențierea calculilor, calcificărilor
parenchimale și leziunile care conțin țesutul adipos (fat containing lesion) la nivelul
rinichiului.
2. Faza 2 - începe la 90-100 de secunde după injectarea substanței de contrast, se
achiziționează încă un set de imagini care cresc șansele de a evidenția tumefacțile
mici la nivel renal
19
3. Faza 3 - Ultimul set de imagini achiziționat vine dupa 12-15 minute de faza 2 și
evidențiază nefrograma, uro și ureterograma și morfologia vezicii urinare. Totodată
crește sensibilitatea pentru a diagnostica probleme legate de glanda suprarenală.
După care se pot prelucra toate datele obținute în stația grafică și se obține o
reconstrucție 3D al tractului urinar.
CistoCT
Pentru evaluarea îmbunătățită a numărului și morfologiei tumorilor vezicale sau
diagnosticarea rupturii vezicii urinare după traumatisme, CistoCT este frecvent utilizat după
umplerea vezicii urinare cu mediu de contrast diluat.
MRI (RMN)
Principii de bază
Principiul de funcționare al unui aparat RMN, se bazează pe conținutul corpului uman
de 70% apă care conține protoni de hidrogen cu o rotație asimetrică prin corpul uman. De
obicei, axele nucleelor de hidrogen din organism sunt orientate aleatoriu.
Pentru investigație, pacientul este introdus în poziție de decubit dorsal, pe un suport
special în tunelul aparatului, în mijlocul unui câmp magnetic puternic. Pacientul o dată
introdus în aparat, fiind sub influența câmpului magnetic puternic, protonii de hidrogen sunt
aliniați iar acest semnal este preluat de antene speciale care sunt montate de către operatorul
RMN în jurul regiunii care trebuie examinată, ulterior acest semnal este transmis mai departe
către un calculator performant de la consolă care face conversia acestui semnal în imagini.
Investigația prin RMN se poate face nativ sau cu injectare de substanță de contrast
(UroRMN), care ajută aducând informații prețioase în vederea obținerii unui diagnostic
radiologic de calitate. Investigația este o metoda total neinvazivă, aparatul folosind câmpul
magnetic care nu este dăunător. De asemenea substanța de contrast nefiind pe baza de iod
este foarte ușor tolerabilă de organism, fiind hipoalergenică.
Substanta de contrast la RMN are la bază Gadolinium, un metal rar, reacțiile alergice
fiind foarte rare iar dacă apar sunt reacții ușoare: prurit, urticarie, senzație de greață.
Durata unei examinări RMN, variaza între 15 minute și 2 ore, în funcție de segmentul
sau numărul de segmente examinate și de patologie.
Aplicații clinice
Cererile de RM în imagistică renală au crescut în ultimul timp din cauza sensibilități
sale. Cu un examen RM se poate evidenția anomalii congenitale, tromboza de venă renală,
precum și diagnosticul și stadializarea de carcinomul renal chiar sub 1 cm. Angiografia RMN
este utilă în evaluarea pacienților aleși pentru transplant renal, tumori renale, tromboză
venoasă, sau/și stenoza arterei renale.
URO-RMN
Urografia RMN utilizează sensibilitatea imagistică a aparatului pentru a evidenția
fluide corporale, în cazul UroRMN-ului urină, producând imagini de urogramă, fără a fi
nevoie de substanță de contrast. Această tehnică este sensibilă în detectarea uretero
hidronefrozelor și este deosebit de utilă în cazul în care este contraindicată substanța de
20
contrast (pentru Uro CT sau urografia clasică). Utilizarea mediilor de contrast în IRM renal
a extins aplicațiile lui în clinică. Folosind injecție în bolus de Gadolinium și tehnica de
secvențiere rapidă, atât anatomia și funcția rinichilui poate fi evaluate.
Avantajele și dezavantajele
Avantajele IRM includ imagistica directă în orice plan dorit (transversal, sagital,
coronal), alegerea de câmp mare sau mai mic de vedere, contrast este excelent pentru a
evidențierea țesuturilor moi, nu implică expunere la radiații ionizante. RMN-ul poate
evidenția vasele de sânge și tractul urinar fără material de contrast.
Timpul de scanare este relativ lent și cu o claritate a imaginii rezultată inferioară în
comparație cu CT. Contraindicații absolute la RMN includ prezența a:
o clipuri de anevrism intracraniene, cu excepția cazului în care medicul de
trimitere este sigur că clema este realizată dintr-un material care nu este
feromagnetic (cum ar fi titanul);
o fragmente de metal intra-orbitale;
o orice implanturi electrice, magnetice sau mecanice activate (inclusiv
stimulatoarele cardiace, biostimulatori, neurostimulatori, implanturi cohleare și
aparate auditive).
Ultrasonografia
Evaluarea ultrasonografică este la ora actuală o modalitate indispensabilă de evaluare
a tractului uro-genital. Ecografia oferă detalii anatomice foarte bune fără expunere la radiații
sau substanțe de contrast, fiind o alternativă importantă în cazul copiilor și a femeilor
însărcinate. Cu instrumente moderne, ecografia poate fi efectuată la patul bolnavului și de
asemenea poate fi utilizată cu success în proceduri invazive la pacienți în stare critică
(Montarea unei nefrostomii).
Rinichii
 Evaluarea Doppler
Tehnică
Cu pacientul situat în decubit dorsal, artera renală dreaptă este situată la aproximativ 1
cm sub originea arterei mezenterice superioare, în timp ce artera renală stângă poate fi
identificată la origine la nivelul postero-lateral al aortei. Vena renală stângă trece anterior de
aortă și posterior de artera mezenterică superioară (pensa aorto-mezenterică) pentru a
pătrunde în vena cavă inferioară. Vena renală dreaptă, care este mai scurtă, are un traiect
relative drept din hilul renal și până în vena cavă inferioară.
Pe parcursul examinării ecografice a vaselor renale funcția Doppler este pornită în mod
repetat pentru a confirma natura și direcția de curgere. Folosirea de substanță de contrast
poate îmbunătății vizualizarea vaselor de la nivelul parenchimului renal.
Aspect Doppler normal
Există o linie sistolică rapidă, care este urmată de o creștere secundară ocazională mai
lentă. Ulterior există o scădere diastolică treptată, dar cu un flux persistent în diastolă. Indici
spectrali sunt măsurați în artera renală la nivelul porțiunii proximale, a porțiunii mijlocii și
în hilul renal. Alți indici ai vaselor intrarenale ar trebui măsurați la nivelul polului superior
renal, mediorenal și la polul inferior renal.
21
Spectrul venei renale diferă de la vena stângă la cea dreaptă. Vena renală dreaptă este
scurtă și urmărește spectrul impus de vena cavă inferioară, în timp ce vena renala stângă
trecând prin ”pensa aorto-mezenterică” prezintă o variabilitate scăzută a vitezei de curgere.
Indicații
• Hipertensiune arterială de cauză renovasculară.
• Caracterizarea leziunilor masă.
• Diferențierea între patologia obstructivă și cea neobstructivă a rinichiului.
• Evaluarea transplantului renal.
• Tromboză venoasă renală.
• Evaluarea traumatismelor renale.
Vezica urinară
Tehnica
Examinarea vezicii urinare necesită o vezică bine umplută pentru evaluarea sa detaliată
și pentru studiul întregii cavități pelvine. Vezica urinară poate fi evaluată transabdominal
folosind traductoare de 3-5 MHz, transperineal cu traductoare de 7-10 MHz sau
transrectal/transuretral.
Aspect sonografic normal.
Vezica urinară este o structură transonică la nivelul pelvisului. Ea apare de formă
triunghiulară în plan sagital și ovală în plan transversal. Are pereți subțiri (mai puțin de 3
mm în distensie și 5-6 mm în vacuitate), care sunt regulați și netezi. Orificiile ureterale apar
ca îngroșări mici ale bazei vezicii urinare. Evaluarea transabdominală a jeturilor ureterale
este utilă pentru a evalua orice obstacol proximal. Pe scara gri, un flux de ecouri de nivel
scăzut poate fi văzute la nivelul orificiului ureteral. Diferențe de densitate între jet și urina
din vezică permite evaluarea ecografică. Ecografia Doppler îmbunătățește detectarea
jeturilor ureterale. Detectarea acestor jeturi exclude obstrucția ureterală completă și stabilește
funcția renală.
Ecografia transrectală sau cea transuretrală poate evalua straturile peretelui vezical și
în cazul patologiei tumorale poate evalua extinderea leziunii la nivelul planurilor vezicii
urinare și a țesuturilor perivezicale.
Indicații comune pentru ecografie a tractului urinar inferior sunt:
 determinarea existenței și debitul de urină prin joncțiunea vezico-ureterală la
pacienții cu uretere dilatate.
 detectarea de formațiuni tumorale endovezicale.
Prostata si veziculele seminale

Tehnica
Prostata și veziculele seminale pot fi evaluate prin ecografie transabdominală sau
transperineală sau transrectală. Trebuie menționat că examinarea prostatei pe cale
transabdominală rămâne doar o metodă evaluativă a dimensiunilor, conturului, raportului cu
organele adiacente și a posibilelor patologii învecinate. O apreciere mai exactă a prostatei se
poate realiza prin ecografie transrectală.
Pacientul cu rectul golit și fără o premedicație specială este poziționat în decubit lateral
stâng, cu coapsele flectate pe trunchi și musculatura perineală relaxată. Transductorul rectal
22
este învelit într-un prezervativ, după ce, în prealabil, între fanta de lucru a transductorului și
prezervativ s-a introdus gel pentru eliminarea aerului. Se introduce transductorul la nivel
rectal cu aprecierea peretelui rectal chiar din vecinătatea orificiului anal. Se iau ca repere
peretele rectal anterior și peretele vezical inferior. Se fac secțiuni în toate planurile posibile,
prin tot parenchimul prostatic și prin structurile învecinate.
Explorarea Doppler color pe cale endorectală poate să detecteze atât arterele
periuretrale cât și cele cu localizare capsulară. Semnalul griului vascular periuretral este mai
puternic decât al celui cu localizare subcapsulară. În regiunea subcapsulară semnalul
Doppler este simetric, fiind similar atât în ceea ce privește aspectul curbei de viteze cât și cel
al indicilor de impedanță. Vascularizația venoasă este detectată mai ușor la nivelul regiunii
subcapsulare, precum și periuretral. Fluxul venos periuretral este continuu, fără oscilații
fizice.
Scrot
Tehnică
Un traductor liniar de 7,5 – 15 MHz este optim pentru evaluarea ultrasonografică a
scrotului. Pacientul va fi poziționat în decubit dorsal , cu coapsele în adducție. Sacul scrotal
poate fi susținut de mâna examinatorului. Scrotul este examinat prin contact direct după
aplicarea de gel. Testiculele vor fi examinate atât în plan sagital cât și în plan transversal, și
întotdeauna vor fi examinate comparativ.
Aspect normal
Din punct de vedere ecografic testiculul apare ca un organ cu ecostructură omogenă,
granular, acoperit de o capsulă ușor hiperecogenă. Epididimul are o ecogenitate variabilă, cu
capul epididimar izoecogen sau ușor hiperecogen față de ecogenitatea testiculară, cu un
diametru de 10-12 mm, situat la nivelul polului superior. Corpul epididimului apare
hipoecogen măsurând sub 4 mm în diametru, situat posterolateral pe suprafața testiculară.
Coada epididimului și hidatida sesilă sunt mai frecvent identificate ecografic ca structuri
separate în eventualitatea unui hidrocel.
Ductul deferent este dificil de apreciat ultrasonografic, dar poate fi vizualizat ca o
structură tubular hipoecogenă cu lumen hiperecogen situate lângă epididim. Cordonul
spermatic este format din ductul deferent, artera cremasterică, artera deferențială și cea
testiculară, plexul venos pampiniform, alături de structurile limfatice și nervoase ale
testiculului.
Indicații
• Evaluarea durerii acute scrotal
• Evaluarea tumefacției scrotale
• Evaluarea infertilității masculine
• Evaluarea criptorhidiei
• Evaluarea traumatism scrotal
• Detectarea tumorilor oculte la pacientii cu determinări secundare cunoscute.
Ecografia Doppler poate pune în evidență hipervascularizația de la nivelul tumorilor

testiculare, lipsa de semnal Doppler în cazul torsiunii de testicol sau poate stabilii
23
diagnosticul de varicocel prin evidențierea dilatațiilor venoase la nivelul plexului
pampiniform sau a refluxului la același nivel (varicocele subclinic).
PENIS
Tehnica și aspect normal
Examinarea ultrasonografică a penisului se face cu pacientul în decubit dorsal, cu
penisul întins pe abdomen sau sprijinit cu prosoape între coapse, folosind un transductor
liniar de 7.5 - 15 MHz. Examinarea se efectuează în planuri transversale și longitudinale,
începând de la nivelul glandului si se deplaseaza spre baza penisului. O abordare
transperineală poate folosi pentru a evalua baza penisului.
Penisul contine trei coloane longitudinale de țesut erectil: corpii cavernoși pereche
situați dorsal și ventral corpului spongios. Uretra trece prin corpul spongios. Arterele
cavernoase adânci trec la nivel central, prin lungimea fiecărui corp cavernos cu arterele
dorsale situate superficial. Vena dorsală a penisului se află între cele două artere dorsale.
Corpii cavernoși sunt văzuți ca două structuri circulare una lângă cealaltă, de
ecogenitatea medie cu arterele profunde situate medial în interiorul lor pe secțiunea
transversală. Diametrul arterei cavernoasă normale variază între 0.3-1 mm (medie 3-0.5
mm). Corpul spongios este adesea comprimat și este dificil de a vizualiza optim din punct
de vedere ventral. Albugineea este văzută ca o capsula hiperecogenă care înconjoară periferia
structurilor cavernoase.
Indicații
• Formațiuni tumorale peniene
• Traumatisme peniene
• Stricturi uretrale
• Boala Peyronie
• Tulburări de dinamica sexuală
Ecografie cu substanta de contrast(ESC)

Ecografia este o metodă imagistică veche care a evoluat foarte mult în ultimii ani.
Ca metodă de investigație funcțională urologică modernă se mai practică ecografia cu
substanța de contrast. Principiul este la fel ca la oricare altă metodă folosind contrast valoarea
adăugată față de ultrasonografia convențională este ca ultrasonografia cu contrast permite
vizualizarea detaliată a microvascularizației renale. Acest lucru înseamnă că ecografia cu
substanță de contrast poate îmbunătăți în special detectarea bolilor renale care perturbă sau
modifică arhitectura vaselor de sânge la nivel renal.
 Principiul si tehnica
Agentul de contrast este unul special; agenții de contrast sunt formați din microbule
umplute cu gaz cu un diametru mai mic decât diametrul eritrocitelor (~ 8 mm în diametru)
care sunt injectate intravenos. Ei acționează ca agenți selectivi crescând în mod semnificativ
numărul de reflectoare în spațiul vascular, ceea ce face examinarea Doppler mult mai
sensibilă.
După injectarea substanței de contrast la 100 de secunde se începe examinarea
ecografică al pacientului după protocolul de rutină a unei ecografii fără contrast.
24
Urodinamica
Tractul urinar inferior cuprinde vezica urinară, uretra și sfincterul striat, care
acționează ca o singură unitate funcțională sub un singur control nervos. Vezica urinară are
două funcții principale: în primul rând, să fie un rezervor de stocare cu presiune scăzută
securizat pentru urina care este excretată din rinichi, în al doilea rând, de a se contracta în
mod eficient încât să poată evacua toată urina stocată.
O persoană normală evacuează în medie aproximativ 300 ml urină în aproximativ 40
de secunde de 4-5 ori pe zi, cu nici o scurgere și senzație discrete a urina.
Cu toate acestea, în cazul în care aceste funcții sunt compromise, la pacienții care
prezintă simptome, cum ar fi incontinența, imperiozitate, polakiurie sau obstacol subvezical,
este importantă evaluarea funcțională a tractului urinar inferior în mod obiectiv, atât în
timpul depozitării cât și a fazei de golire. Astfel de investigații formează baza de
urodinamică.
METODOLOGIE
Obiectivul de bază al urodinamicii este de a provoca urinarea într-un mediu relativ
controlat la un laborator clinic, astfel încât să asigure o bază de studiu obiectivă pentru
simptomele pacientului, care trebuie sa ducă la un diagnostic clar al disfuncției.
Cistometrie
Scopul cistometriei este de a investiga relația între volumul și presiunea intravezicală
în timpul fazelor de umplere și de stocare. În scopul de a măsura presiunea, un cateter este
introdus în vezică fie pe uretra sau suprapubian, în cazul în care acest acces este disponibil.
Pe lângă măsurarea presiunii intravezicale, este foarte importantă măsurarea presiunii
intraabdominal (cu un alt cateter introdus în rect).
Această presiune masurată (Pabd) poate fi scăzută din presiunea măsurată
intravezical (Pves) ca să obținem presiunea reală a detrusorului (Pdet) fără intervenția
artefactelor de cauză extravezicală (tuse).
Profilometrie uretrală
Este o tehnică folosită pentru a stabili presiunea intraluminală în întregimea uretrei
în timpul de stocare. Din cauza complexității procedeului și a interpretării dificile nu este
foarte des întâlnită în zilele noastre. Informațiile pe care le poate oferi sunt valoroase în
anumite situați precum incompetența uretrală (obstrucție anatomică de exemplu strictură
uretrală sau HBP).
Pentru efectuarea profilometriei uretrale se folosesc catetere uretro-vezicale cu
diametre cuprinse între 4-10 Ch, cu două căi și două orificii spațiate la 5 cm, dintre care unul
situat la capătul vezical al cateterului. Fiecare dintre cele două căi sunt conectate la
instrumente de măsurare a presiunii.
Retragerea cateterului este realizată, de preferință mecanic, cu viteză constantă. În
general, se folosesc viteze de retragere de <0,7 cm/secundă şi rate de perfuzie de 2‐10
ml/secundă.
În timpul retragerii sondei şi al înregistrării profilului uretral, se măsoară şi presiunea
vezicală. În afara celor două curbe (vezicală şi uretrală), înregistrarea va comporta o a treia,
calculată, reprezentând diferența între presiunea uretrală şi presiunea vezicală. Presiunea de
25
închidere, reprezentând de fapt rezistența propriu‐zisă opusă pierderii urinilor se citeşte pe
curba diferențială.
Mai recent, au fost utilizate sonde prevăzute cu senzori de presiune circumferențiali,
electronici, care oferă o mai mare acuratețe a înregistrărilor şi care, deşi sunt mai scumpe,
pot fi resterilizate şi reutilizate.
O mulțime de parametri pot fi derivate din profilul presiunii uretrale statice, inclusiv
presiunea uretrală maximă (MUP), presiunea de închidere uretrală maximă (MUCP) și
profilul funcțional de lungime (FPL). Deși profilul funcțional de lungime nu poate fi foarte
util ca parametru de diagnostic în sine, poate fi utilizat pentru a calcula indicele suplimentar
prin înmulțirea acestuia cu o presiune maximă uretrală. Acest indice a fost utilizat pentru a
diagnostica incontinența de efort.
Flowmetrie
Flowmetria sau uroflometria este o investigație funcțională cea mai folosită și
neinvazivă în cadrul urodinamicii.
Comparativ cu alte metode mai invazive de evaluare a patologiei urinare joase,
flowmetria este mai puțin precisă, dar rezultatele acesteia ajută la stabilirea unui diagnostic.
Cel mai uzitat diapozitiv de flowmetrie este compus dintr-o
balanță capabilă să măsoare variația de greutate a urinii, raportând‐o la unitatea de timp,
prezentând următoarele componente:
1. pâlnia
2. recipientul colector
3. unitatea de măsură, care măsoară atât greutatea, cât şi variația de greutate
4. unitatea de transformare şi prelucrare a informației,
5. unitatea grafică.
Tehnica:
Pacientul (pacienta) va fi invitat să urineze doar atunci când apare senzația de micțiune.
O micțiune făcută prea repede, când vezica nu este destul de plină, va face ca debitul maxim
să devină neinterpretabil. Volumul minim necesar de urină pentru ca examinarea să fie
validate este de 150 ml. Invers, o micțiune întârziată, avută în stare de repleție
vezicală exagerată, riscă, de asemenea, să fie alterată. Trebuie remarcat că volumul urinat
în timpul debitmetriei nu trebuie considerat ca fiind capacitatea maximă vezicală.
Curba debitmetrică normală este, de fapt, o nomogramă reprezentând pe abscisă
variația de volum (în mililitri), iar pe ordonată durata micțiunii (în secunde). Micțiunea este
obținută prin contracția detrusorului şi relaxarea rezistențelor subvezicale. Curba normal are
un aspect „în clopot“, descriindu‐i‐se:
 o pantă ascendentă, concomitentă cu deschiderea colului vezical (aşa‐zisa „rupere
a plăcii bazale“, descrisă de Hutch), cu relaxarea sfincterului uretral şi, pe un plan
general, a tuturor structurilor filierei subvezicale
 o amplitudine maximală, numită debitul maxim şi marcată „Qmax“;
 o pantă descendentă, corespunzând cu închiderea colului vezical şi a sfincterului
şi cu relaxarea contracției detrusoriene.
26
Fig. 7 - Uroflowmetrie
27
Capitolul 3: EXAMINĂRI DE LABORATOR ÎN PATOLOGIE UROLOGICĂ
I. EXAMENUL URINII
Examenul de laborator al urinii este foarte important pentru investigarea funcţiei
renale, urinarea prezentând expresia globală a funcţiilor renale de excreţie, fiind în acelaşi
timp un indicator al echilibrului biologic general. Ea apare modificată în numeroase afecţiuni
hepatice, pulmonare, cardiace, endocrinologice, procese tumorale.
Examene de laborator pentru investigaţii urogenitale:
 examenul urinii
 urocultura
 ureea urinară
 creatinina urinară
 acidul uric urinar
 ionograma urinară
 teste sanguine pentru aprecierea funcţiei renale
 ureea sanguină
 creatinina sanguină
 acid uric sanguin
 probele de clearance
 clearance la creatinină
 spermograma
 dozări hormonale
 antigene tumorale
 examenul chimic al calculilor urinari
 examenul citologic urinar
II. RECOLTAREA URINII

Recoltarea corectă se va face după toaleta regiunii urogenitale, respectiv toaleta
meatului penian la bărbat şi a vestibulului vaginal la femeie.
De preferinţă recoltarea urinii se face prin micţiune spontană, excepţie fac bolnavii
care nu pot urina spontan, disectazici, stricturaţi, paraplezici, la care se practică cateterizarea
vezicală.
Uneori, pentru localizarea unei bacteriurii sau la bolnavii cu retenție de urină se
practică puncţia vezicală suprapubiană, care este cea mai aseptică metodă.
Recoltarea specimenului urinar de la mijlocul micţiunii este cea mai bună metodă de
recoltă. Bărbatul, de preferat stând în picioare, retracta prepuţul, face toaleta şi dezinfecţia
glandului — apă şi săpun, alcool diluat — şi începe să urineze. Prima parte a jetului de urină
nu se colectează fiind destinată spălării mecanice a uretrei. Fără să întrerupă urinarea, jetul
de urină este îndreptat spre recipientul steril, unde se va recolta o cantitate suficientă pentru
analizele pe care intenţionăm să le facem, dar fără ca vezica să fie golită complet în acest
vas.
28
Femeia procedează la fel. După toaleta îngrijită a vulvei şi vaginului, stând în picioare,
cu coapsele moderat depărtate, trunchiul aplecat înainte şi labiile separate, goleşte vezica,
recoltând în borcanul steril doar urina de la mijlocul micţiunii. Acelaşi lucru se poate face şi
în poziţie ginecologică.
În unele cazuri, este utilă recoltarea urinii în trei pahare, primul pentru începutul
micţiunii, al doilea pentru jetul din mijloc şi al treilea în care se goleşte complet vezica
urinară; aceste probe vor fi analizate separat şi rezultatele vor fi comparate. La copiii mici,
care urinează datorită automatismului vezical, recoltarea urinii se face în recipiente speciale,
ataşate la organele genitale.
Pentru dozările cantitative, urina eliminată trebuie colectată foarte exact, în recipiente
speciale, gradate.
Anumite probe se cer efectuate numai din urina proaspătă — pH, osmolaritate, uree,
amoniac. Tot în urina examinată imediat se citeşte sedimentul urinar — se caută hematiile,
cilindrii, leucocitele şi bacteriile — astfel, după câteva ore, pe măsură de urina devine
alcalină, hematiile se lizează, cilindrii se dezintegrează şi apar bacteriile — prin contaminare
externă — chiar dacă erau absente, unele din aceste bacterii pot scinda ureea.
Dacă urina nu poate fi examinată imediat va putea fi păstrată la 4°C timp de 24 de ore,
deşi acest interval de timp deteriorează elementele figurate; doar urocultura şi proteinuria
rămân nemodificate în acest interval de timp. Analiza urinii constă în:
– examen macroscopic;
– examen microscopic;
– examen clinic.
Examenul macroscopic urmăreşte:
– volumul;
– culoarea;
– limpiditatea;
– reacţia urinii;
– mirosul;
– densitatea;
– proteinuria;
– glicozuria;
– corpii cetonici;
– pigmenţi biliari normali, nitriţii.
a. Volumul
Cantitatea de urină variază în funcţie de aportul de lichide, capacitatea excretorie a
rinichiului, pierderile de lichide pe cale intestinală, climat, anotimp, echilibru neuroendocrin.
De obicei, este direct proporţională cu ingestia hidrică; invers proporţională cu
perspiraţia şi se cifrează la aproximativ 25 ml/ kilocorp, la copii 75 ml/kilocorp.
Diureza diurnă este de 3-4 ori mai mare decât cea nocturnă, cea din clinostatism mai
mare ca cea din ortostatism (poziţia ridicată reduce fluxul sangvin renal cu 10%).
29
Cantităţile între 800 şi 2500 ml în 24 ore vor fi considerate normale la un regim
alimentar normal şi în condiţiile noastre de mediu. Cantitatea sub 500 ml/24 ore constituie
oliguria, iar cantitatea peste 2500 ml/24 ore constituie poliuria.
b. Culoarea
Urina normală are culoare galben-deschis datorită urocromului derivat din
hemoglobină (hemoglobină-hematină-bilirubină-urocromogen-urocrom), uroeritrinei şi
urobilinei.
În stările oligurice cu densitate mărită, culoarea se închide în timp ce urina diluată în
cursul insuficienţei renale, al stărilor poliurice îi imprimă culoarea caracteristică roşu-viu,
care se închide pe măsură ce hematuria se învecheşte, în timp ce hemoglobina liberă dă
o nuanţă de roşu mai închis, iar după sedimentare, stratul supernatant este albăstrui.
Transformarea hemoglobinei în hematină şi methemoglobinemia împrumută urinei o
culoare brună, care devine chiar negricioasă în ? (acid hemogenistic) şi în intoxicaţia
cu acid carbonic.
Urina lăptoasă se observă în lipiurie (enfroza lipoidă, diabetus melitu filarioza, fistule
limfourinare), culoarea închisă, uşor verzuie este caracteristică sindroamelor icterice.
Se poate lua în discuţie şi modificarea culorii urinii datorată ingerării unor
medicamente: albastru de metilen-albastru; urovalidine-roşu.
c. Limpiditatea
La emisiune urina normală este perfect limpede, cristalină, uneori se observă un nor
plutind în borcanul de urină care este format din mucus, celule aglomerate şi detritus. Acest
nor se numeşte nubeculum şi în cantitate mică nu are semnificaţie patologică. Cantităţile
excesive de mucus în urină ridică suspiciunea unui adenocarcinom urotelial muco-secretant.
Urina eliminată după prânzuri devine opacă datorită precipitării fosfaţilor (scade
aciditatea deoarece HC1 este folosit în procese digestive). Aspectul tulbure al urinii poate fi
dat de uraţi (se limpezeşte prin încălzirea urinii), carbonaţi şi fosfaţi (se limpezeşte prin
acidifierea cu acid acetic 10%) sau puroi, sânge, spermă, mucus (tulburarea rămâne
nemodificată după încălzire şi acidifiere).
d. Reacţia urinii
Urina proaspăt eliminată are reacţie acidă (înroşeşte hârtia de turnesol). Variaţiile
obişnuite ale concentraţiei ionilor de hidrogen (pH) se situează între 5,8 şi 7,4 (cu limite
extreme 4,5-9).
Tehnica — se introduce în urina proaspătă pentru câteva secunde o bucată de hârtie
indicator. Se stabileşte valoarea pH-ului comparând culoarea hârtiei cu cea a scalei de culori
care însoţeşte fiecare rolă sau pachet de hârtie indicator. De asemenea, pH-ul se poate
determina, alături de alţi parametrii, pe stick-urile pentru urină.
Urini puternic acide (pH 4-5 sau mai mici) se produc în cursul proceselor maligne,
datorită distrugerii crescute de proteine, în febra în diaree abundentă, în acidoza diabetică
sau metabolică.
30
Reacţia alcalină a urinii se întâlneşte după ingerarea de substanţe alcalinizante, regim
alimentar vegetarian şi în infecţiile urinare cu germeni care secretă urează şi care vor desface
ureea urinară în amoniac.
e. Mirosul
Urina are miros caracteristic aromatic imprimat de acizii volatili şi de o substanţă
numită urinoidă. Mirosul devine mai puternic în urina concentrată şi se schimbă în amoniac
în urina care se descompune, puţind în urina infectată, dulceag la diabetici sau acetonic în
acidoze.
f. Densitatea
Numită şi greutate specifică, variază în mod normal între 1010 şi 1030 cu limite
extreme între 1001 şi 1040. Se măsoară în mod clasic cu urodensimetrul, de obicei etalonat
pentru temperatura de 22,5°C. Modern, determinarea se face cu benzi sau stick-uri pentru
urină, metodă care poate fi folosită şi în caz de efectuare a analizei urinei la copii, la care
cantitatea recoltată este mică iar determinarea densităţii cu urodensimetrul necesită
aproximativ 100 ml urină.
Densitatea variază în condiţii fiziologice invers cu cantitatea urinii (oliguria este
însoţită de densitate mărită, poliuria dă urină diluată cu densitate scăzută). Densitatea poate
fi modificată de unele substanţe apărute accidental în urină (glucoza, proteine, dextran),
substanţe care determină creşteri false ale densităţii urinare ce nu corespund capacităţii reale
de concentraţie a rinichilor.
g. Proteinuria
Este un termen mai potrivit decât albuminuria (termen folosit în mod tradiţional)
deoarece albuminele reprezintă mai bine de 80% din proteinele urinare. Teste folosite pentru
detecţie evidenţiază albumine, globuline, proteine Bence-Jones şi proteaze.
În mod normal pierderea de proteine pe cale urinară este minimă şi se cifrează la 39-
90 mg/zi care provin din dezintegrarea celulară.
Proteinuria trebuie să depăşească 0,1 g/24 h (respectiv 0,07 mg/min) pentru a putea fi
considerată patologică.
Proteinuriile adevărate pot fi clasificate în:
 renale - datorate tulburării permeabilităţii glomerulare în glomerulonefroze;
 prerenale - când apar în circulaţie proteine mici, în cantitate care depăşeşte
posibilităţile de reabsorbţie tubulară (proteine Bence-Jones, albumine autosolubile);
Deoarece albuminuria poate fi intermitentă, testele pentru depistare se vor efectua la
nevoie în urina din 24 de ore.
Principiul determinării substanţelor proteice în urină se bazează pe precipitarea
substanţelor proteice în mediu puternic acid (reacţie în care se foloseşte soluţia de acid
sulfosalicilic 25%).
Tehnica:
– turnând cei 5 ml urină filtrată sau centrifugată în două eprubete, una din ele folosită
ca martor negativ, se pune în una din ele 10-15 picături din soluţia de acid
31
sulfosalicilic 25% şi se observă conţinutul ambelor eprubete pe fond negru (pe
hârtie neagră).
Rezultate posibile:
 urina rămâne limpede — albumina absentă;
 apare o uşoară opalescenţă — albumina nor foarte fin (cea 15 mg/100 ml);
 opalescenţă apreciabilă — albumina nor foarte fin (20 mg/100 ml);
 floculare abundentă — albumina dozabilă în cantitate mai mare de 20 mg/100 ml.
Se pot folosi şi benzi de hârtie impregnată cu acid sulfosalicilic 20% şi uscate (stick-
urile pentru urină).
h. Glicozuria
Glucoza apare în urină, de obicei, când concentraţia ei sangvină a depăşit 160-180
mg%. Totuşi, glicozuria nu este legată obligatoriu de hiperglicemie, deci prezența zahărului
în urină nu înseamnă neapărat diabet.
Glicozuria pasageră se observă în hipertiroidism, tumorile ventricolului al IV-lea,
ingestia excesivă de glucide.
Şi alte glucide eliminate prin urină pot pozitiva reacţia: lactozuria poate apare în
ultimele luni de sarcină, fructoza în fructozuria esenţială, pentozele în pentozurie.
Diferitele droguri — în special acidul ascorbic din terapia cu Vit. C şi tetraciclinele
pot să pozitiveze reacţia.
În mod clasic, glucoza în urină se pune în evidenţă cu reactivul Benedict. Epoca
modernă oferă însă benzi de determinare rapidă a glucozei urinare (sticks-uri) care se
bazează pe principiul enzimatic de oxidare a glucozei în acid gluconic cu glucoxidaza.
Aceste sticks-uri sunt specifice şi permit determinarea glucozei în cantităţi foarte mici fără a
fi influenţate de prezenţa celorlalţi reducători.
i. Pigmenţi urinari normali

Bilirubina semnifică obstrucţia biliară când bila nu mai poate ajunge în intestin.
Principiul testului de laborator este oxidarea bilirubinei în biliverdină prin iodul
conţinut în sistemul de reacţie (reactiv Popper care conţine tinctură de iod).
Tehnica:
– în 10 ml urină se introduc 3 ml reactiv Popper (o soluţie alcoolică de tinctură de
iod). La limita de separare a lichidului se produce un inel verzui de biliverdină în
prezenţa bilirubinei. Dacă în această reacţie se foloseşte soluţie Lugol, ea se va
amesteca uneori cu urina şi limita de separare a celor două lichide nu este netă.
Testele rapide pe benzi reactive sunt mai moderne bazându-se pe principiul de
azocuplare cu săruri de diazoniu, citindu-se prin comparaţie cu scala de culori care se află
pe cutia în care se păstrează sticks-urile.
j. Corpii cetonici
Sunt produşi rezultaţi în urma metabolismului acizilor graşi. Urina normală poate
conţine cantităţi foarte mici de corpi cetonici (3-15 mg/14 ore) mai ales acetonă şi acid
acetilacetic.
32
Principiul testului Legal-Imbert folosit la determinarea corpilor cetonici în urină se
bazează pe faptul că complexul acetonă-acid acetilacetic formează cu nitroprusiatul de Na
izonitroacetona, un compus de culoare violetă caracteristică.
Tehnica:
– 5 ml urină filtrată sau deproteinizată se amestecă cu l ml reactiv Legal-Imbert şi
apoi se prelinge pe pereţii eprubetei 1-2 ml amoniac, în prezenţa complexului
acetonă-acid acetilacetic la interfaţă apare un inel violet.
Testul devine mult mai simplu de executat cu benzi reactive care au la bază acelaşi
principiu.
Corpii cetonici apar în diabetul zaharat (datorită scăderii normale a metabolismului
intermediar al grăsimilor) în stări febrile, în vomismentele copiilor mici, la doze prea mari
de insulină.
Urobilina excretată ca urobilinogen se găseşte doar ca urme în urină, în cantităţi mari
sugerează insuficienţa hepatică. Cantităţi fiziologice ale urobilinogenului urinar sunt infime
4 mg/24 h, motiv pentru care testul se va face doar calitativ.
Principiul testului Erlich se bazează pe apariţia culorii roşii pe care o dă urobilinogenul
cu paradimetilamino benzaldehida în mediu acid (HC1 concentrat).
Tehnica:
– la 5 ml urină proaspătă se picură 10 picături reactiv în urma căreia se pot întâlni
următoarele eventualităţi:
 apare culoarea roşie la temperatura camerei: urobilinogenul este crescut;
 apare culoare roşie numai după încălzire (la baia de apă sau la flacără slabă):
urobilinogenul este normal;
 culoarea roşie nu se produce nici după încălzire: urobilinogen absent.
k. Nitriţti
Prezenţa bacteriilor în urină poate fi determinată în două moduri: examenul
microscopic şi testul clinic pe stripuri. La examenul microscopic al sedimentului urinar pot
fi depistate hematiile. Banda de nitriţi de pe strip îşi schimbă culoarea în roz în timp de 30
secunde atunci când avem peste 105 organisme pe ml urină. Un rezultat pozitiv pentru nitriţi
este o indicaţie pentru o bacterimie semnificativă, ceea ce indică efectuarea unei uroculturi.
Un rezultat negativ la testul pentru nitriţi pe strip nu exclude bacterimia deoarece:
– dacă nu s-a luat în studiu urina de peste noapte nu a fost timp suficient pentru
transformarea nitraţilor în nitriţi;
– sunt şi rare cazuri în care deşi bolnavul are un rezultat negativ la testul pentru nitriţi
el poate avea o bacterimie semnificativă.
Testul se poate executa şi cu sticks-urile rapide. Examenul macroscopic al urinii se
poate executa cu metodele laboratorului clasic sau cu metodele laboratorului modern care
constau în determinarea parametrilor menţionaţi cu ajutorul benzilor reactive, a sticks-urilor
pentru urină comercializate de multe dintre firmele producătoare de reactivi pentru
laboratoare.
Aceste sticks-uri determină fie un singur parametru, fie mai mulţi (proteine, pH,
glucozurie, bilirubina, urobilinogen, corpi etonici, nitriţi, hematurie, greutate specifică şi
33
chiar leucocite — cea ce ajută examenul microscopic). Cutiile în care se păstrează sticks-
urile au o scală înscrisă pe ele în funcţie de care se face comparaţia reacţiei de culoare.
Pentru a elimina erorile datorate tulburărilor de vedere, afluenţei luminii ambientului,
comparării greşite a benzii cu scala colorată se utilizează cititoare automate de benzi care
oferă pe lângă controlul vizual calitativ şi evaluarea cantitativă a rezultatelor tipărite pe
hârtie. (RIMAC - firma MOBIS).
Examenul microscopic
Sedimentul urinar este format din:
 elemente organizate:
– celule epiteliale din căile urinare;
– leucocite;
– hematii;
– cilindrii;
– uneori paraziţi (trichomonas), spermatozoizi.
 elemente neorganizate: de natură organică: acid uric, cistină, leucină,
tirozină; de natură minerală: fosfaţi, carbonaţi, oxalaţi.
Pentru examenul microscopic al sedimentului urinar se centrifughează urina proaspătă
la turaţie mică (până la cel mult 1000 rot./min. timp de 3-5 minute pentru a se evita alterarea
sedimentului organizat (în special cilindrii). Sedimentul se examinează la microscop direct,
între lamă şi lamelă, fără colorare. Vom examina pe rând elementele organizate apoi cele
neorganizate ale sedimentului urinar.
Celulele epiteliale pot fi:
– din vezica urinară - provenind din stratul superficial (celule rotunde sau poligonale
cu unul sau mai mulţi nuclei); stratul mijlociu (celule fusiforme); stratul profund
(celule ovoide alungite, izolate sau în placarde, având un nucleu central cu un centru
bine accentuat);
– colul vezical (celule caudate);
– uretra (celule cilindrice, alungite)
– din uretere şi bazinete (celule mai mici decât precedentele, fusiforme sau în formă
de măciucă cu nucleu în partea mai umflată a celulei).
– din bazinete (celule mici, rotunde sau ovale, cu nuclei voluminoşi în general reunite
în placarde).
– epitelii renale (celule rotunde sau poliedrice) în general izolate, cu protoplasma
granulată (provenind din tubii contorti) sau limpede (provenind din ansa
descendentă Henle).
În urinele de femeie se găsesc şi celule epiteliale provenind din vagin, asemănătoare
celor din vezică, dar mai mari, cu nucleu central şi mai mic. Nu este întotdeauna uşor să se
determine provenienţa exactă a celulelor epiteliale.
Prezenţa în urină a câtorva celule epiteliale nu au nici o semnificaţie patologică:
abundenţa lor exprimă o descuamare considerabilă şi semnalează o inflamaţie la nivelul
tractului urinar. Dacă forma celulelor este bine păstrată şi caracteristică se poate presupune
cu destulă probabilitate sediul procesului inflamator.
34
Eritrocitele apar sub forma unor discuri mici, cu contur precis, galbene când conţin
pigmentul sangvin; prin mişcarea vizei micrometrice ele prezintă dublu contur. Eritrocitele
care au pierdut conţinutul de hemoglobina rămân sub formă de inele — umbre celulare —
(cu dublu contur), în urinile hipotone eritrocitele se balonizează, iar urinile hipertone se
ratatinează. Se consideră că prezenţa a 3-5 hematii/câmp microscopic este normală. Cifrele
superioare celor menţionate au semnificaţie patologică.
Leucocitele sunt mai mari decât eritrocitele, rotunde sau poligonale, cu structura
caracteristică a nucleului (polinucleare în special în urinile neutre sau acide), în urinile
provenind din infecţii urinare leucocitele pot fi alterate, în număr redus (cel mult 10 pe câmp
microscopic) izolate şi cu aspect normal, leucocitele se găsesc în mod normal în urină, în
condiţii patologice (procese inflamatorii) leucocituria creşte semnificativ, leucocitele se
aglomerează şi se degradează (piocite) în determinările curente, leucocitele sunt semnalate
ca: rare, relativ frecvente, numeroase, extrem de numeroase.
Cilindrii urinari sunt formaţii cilindrice, bine conturate, cu capete rotunde sau rupte
(niciodată ascuţite), de diferite lungimi, grosimi, structuri.
Modul lor de producere este următorul: în cazuri patologice, secreţiile (în general
mucoase) care se produc la suprafaţa tubilor renali, devin abundente, se condensează şi se
acumulează în tubii renali, luându-le forma.
Pe cilindrii astfel constituiţi se fixează elemente organizate: celule renale clare sau
granuloase, granulograsoase, picături de grăsime, leucocite, hematii, săruri.
În general, cilindrii urinari sunt de origine renală. Principalele tipuri de cilindrii urinari,
caracteristicile lor şi condiţiile lor de apariţie sunt prezentate în tabelul următor.
?
În sedimentele urinare mai pot fi întâlnite: filamente de mucus, corpusculi peostatici,
spermatozoizi, picături de grăsime, drojdii, fire de păr, fire de bumbac (vată), paraziţi (în
special Trichomonas vaginalis la femei), ouă de oxiuri (prin infestare de vecinătate).
Sedimentul neorganizat caută elemente cristalizate prezente în:
 urinile acide:
– cristale de acid uric;
– uraţi;
– oxalat de calciu;
– cisteină;
 urinile alcaline:
– fosfaţi amoniaco-magnezieni;
– fosfat bi- şi tri-calcic;
– carbonat de calciu;
– urat de amoniu.
Acidul uric
 cristale galbene sau brun-roşcate, izolate sau grupate şi cu forme diferite:
– plăci rombice cu colţurile rotunjite;
– formă de butoiaş, snopi, haltere, fier de lance.
35
Se dizolvă în NaOH şi amoniac cu formare de urat de amoniu; sunt insolubili în acid
acetic 10%.
Uraţii
 predomină uratul de Na, care macroscopic arată ca un precipitat alb ce se depune în
vas. Se dizolvă prin încălzire.
Uratul de amoniu
 apare ca granulaţii fine cu ţepi, izolate dar grupate, colorate în galben-brun. Prin
încălzire dispar şi reapar la răcire. Se poate dizolva în acid acetic şi HC1 cu formare
de cristale de acid uric.
Oxalat de calciu
 apare după o alimentaţie bogată în alimente ce conţin acid oxalic (spanac, cacao).
Sunt cristale octoedrice, incolore, cu aspect de plic de scrisoare. Sunt de mărimi
diferite. Când sunt microcristale sunt refringente (strălucitoare). Nu se dizolvă la
încălzire, cu NaOH. Se dizolvă în HC1 concentrat şi se recristalizează după
adăugare de amoniac. Când sunt în cantitate mare dau sedimentului culoare alb-
cenuşie.
Sulfatul de calciu
 apare ca ace izolate sau grupate. Apar rar, fiind caracteristic pentru urina puternic
acidă. Sunt insolubile în acizi.
Carbonatul de calciu
 se prezintă ca un depozit amorf de culoare alb-cenuşie. Este tipic pentru urina
alcalină.
Fosfaţii amoniaco-magnezieni
 se prezintă ca nişte cristale mari, cu aspect de capac de sicriu, coloraţi galben-brun.
Apar în urina alcalină dându-i un aspect lăptos. Sunt solubili în acizi şi insolubili în
hidroxizi şi amoniac.
Fosfaţii bimagnezieni
 apar ca firicele subţiri.
Acidul hipuric
 se prezintă ca prisme romboedrice cu o striaţie centrală. Sunt incolore şi colubile în
alcool.
Substanţe ce apar doar patologic în sediment sunt:
 leucina — care apare ca sfere galbene, cu striaţii concentrice. Sunt
insolubile în HC1, eter şi solubile în baze.
 tirozina — se prezintă ca ace fine, negre, grupate stelat, în snopuri. Sunt insolubile
în acid acetic, eter şi solubile în baze.
 cistina — apare ca tablete hexagonale, incolore, solubile în HC1, insolubile în acid
acetic.
 colesterol — se prezintă ca lame cu unghiuri drepte, incolore. Sunt solubile în eter,
cloroform şi insolubile în acizi şi baze.
 cristalele de bilirubină — ace brune ce se colorează în verde cu acid azotic.
36
Sedimentul urinar cantitativ
Determinarea cantitativă a sedimentului urinar organizat are ca punct de plecare
numărătoare leucocitelor, a hematiilor şi a cilindrilor direct din urină. Determinarea
cantitativă se practică după trei metode diferite:
1. metoda directă Stansfeld şi Webb
2. metoda Addis
3. metoda Hamburger
1. Metoda directă Stansfeld-Webb dă cele mai mici erori în comparaţie cu celelalte.

Urina este recoltată în condiţii bazale, dimineaţa pe nemâncate. După prealabila omogenizare
a conţinutului vasului de recoltare urina se centrifughează: 10 ml într-o eprubetă gradată la
1500 turaţii/min, timp de 5 minute. Se decantează 9 ml supernatant, iar din l ml de urină
rămas, după agitare, se încarcă o cameră de numărat şi se aşteaptă 5-10 minute pentru a
număra elementele celulare pe mm3. Pentru numărătoare se foloseşte celula Fuchs-
Rossenthal, dacă avem urină cu celularitate săracă sau camera Burcker-Turk dacă avem
celularitate bogată şi obiectivul de 40x al microscopului.
Exemplu. Numărătoare pe celula Bürcker-Türk - numărăm leucocitele pe toată
suprafaţa celulei care este de 4 mm2, exemplu 16 leucocite/4 mm2 pentru a găsi numărul de
leucocite pe l mm2, împărţim 16 leucocite la 4 rezultând 4 leucocite pe mm2 → 4 leucocite
x 10 (înălţimea camerei): 10 (concentraţia urinii iniţiale) = 4 leucocite/mm3.
Numărătoare pe celula Fuchs-Rossenthal - numărul elementelor găsite pe
toată celula se împarte la 3 şi se exprimă ca atare (volumul celulei Fuchs-Rossenthal este 3,2
mm3). Exemplu: 15 leucocite pe întreaga suprafaţă a celulei: 3 = 5 leucocite mm 3. Valori
normale: 10 leucocite/mm3 şi 4 hematii/mm3.
2. Metoda Addis - se face pe urina recoltată 24 de ore. Urina se omogenizează şi într-

o eprubetă de centrifugă se pun l0 ml de urină. Se centrifughează 5 minute la 1500-1800
rot/min., se decantează supernatantul până la un volum de l ml. Cu pipeta Pasteur se scoate
o picătură care se introduce în camera de numărat Fuchs-Rossenthal (la sedimentele sărace)
şi în camera Bürcker-Türk (la sedimentele bogate). După 5-10 minute de repaus, se
procedează la numărătoare. Cilindrii se numără pe întreaga suprafaţă a celulei (9 mm 2),
hematiile şi leucocitele pe l mm2.
Valori normale: hematii până la 500000/24 ore, leucocite 1000000 - 1800000/24 ore
şi cilindrii 5000/24 ore.
3. Metoda Hamburger reduce timpul de recoltă la 3 ore (180 minute). Pentru probă
se recoltează urina dimineaţa, prima emisie se aruncă, apoi se recoltează urina timp de 3 ore,
bolnavul rămânând tot timpul examinării culcat la pat. Se numără patru câmpuri ale celulei
Bürcker-Türk a câte l mm şi se face media între ele.
Exemplu de calcul: bolnavul a emis în 180 de minute 120 ml de urină. Din acest volum
se centrifughează 10 ml la 2000 rot/min, se decantează 9 ml de supernatant şi din l ml rămas
se încarcă cu pipeta Pasteur celula Bürcker-Türk. Numărând în medie 1,5 elemente pe cele
4 câmpuri se înmulţeşte cu 1000, rezultând 1500 elemente/ml de urină. Diureza pe minut
37
fiind 120 ml:180 min = 0,66 ml/min, numărul de elemente numărat va fi 1500x0,66 = 990
elemente/min.
Valori normale: cilindrii 1-2/min, hematii 100-1000/min, leucocite 1000-5000/min.
Deviaţii patologice:
– în glomerulonefrita acută avem hematii 200000 - 2000000/min şi cilindrii 75-
350/min;
– în leziunile tubulare întinse numărul cilindrilor poate atinge 1400/min.
Aprecierea vindecării se face după scăderea numărului de elemente până la valorile
normale.
Microorganismele
Identificarea lor se face în urina proaspătă după preparare prin centrifugare.
Sedimentul rezultat după îndepărtarea supernatantului se pune pe o lamă de sticlă şi se
acoperă cu o lamelă, examinându-se la microscop cu obiectiv de 20x.
Deoarece aproximativ 30% din infecţiile urinare cronice prezintă bacteriurie fără
piurie, în practică avem obligativitatea să facem frotiul urinar tuturor pacienţilor consultaţi,
chiar dacă nu prezintă semne clinice patente ale infecţiei urinare. Cel mai des utilizată este
coloraţia cu albastru de metilen, care evidenţiază celularitatea frotiului.
Coloranţii se păstrează ca soluţii saturate alcoolice (soluţie mamă) din

care ulterior se prepară cantitatea de soluţie care va fi folosită pentru
colorare.
Soluţia de lucru se filtrează înainte de utilizare. Frotiul uscat prin căldură se acoperă
cu soluţia colorantă de albastru de metilen 1-2 min; se înlătură colorantul şi se spală frotilul
cu apă de robinet. Se usucă la aer şi se examinează la microscop cu imersie. Pentru
screening-ul infecţiilor urinare, coloraţia cu albastru de metilen este cea mai indicată,
coloraţia Gram având o valoare mai mică deoarece majoritatea bacteriilor patogene urinare
sunt Gram negative, iar cocii sunt Gram pozitivi. Coloraţia Gram rămâne cea mai indicată
pentru depistarea gonococului.
Tehnica coloraţiei Gram: frotiul uscat şi fixat prin căldură se tratează astfel: se acoperă
cu soluţie de violet de genţiană 1-2 min, apoi se înlătură colorantul, se spală frotiul şi se
acoperă cu soluţie Lugol 2 min. Se înlătură soluţia Lugol şi se decolorează frotiul cu alcool
acetonă, până când soluţia decolorantă rămâne incoloră, apoi se spală frotiul cu apă de
robinet pentru a îndepărta decolorantul. Se acoperă frotiul cu soluţie fiixină diluată 1/10
extemporaneu şi se menţine 30 secunde -1 minut. Se spală frotiul cu apă de robinet, se usucă
la aer şi se examinează la microscop cu imersie. Bacteriile Gram pozitive sunt colorate în
violet, iar cele negative în roşu. Dacă pe lamă apare un număr exagerat de leucocite, iar
bacteriile sunt absente, investigaţiile se vor orienta spre depistarea tuberculozei (se vor
efectua coloraţii ale sedimentului urinar pentru bacilii acido-alcoolo-rezistenţi -
coloraţia Zieshl-Nielsen).
38
Tehnica coloraţiei Zieshl-Nielsen: frotiul uscat şi fixat la flacără se acoperă cu fucsină
fenicată Ziehl care se menţine 10 minute, timp în care se încălzeşte lama de 2 -3 ori, până la
emisia de vapori (se va evita încălzirea până la fierbere a colorantului de pe lamă). Se
îndepărtează colorantul şi se spală cu apă de robinet.
Se decolorează frotiul cu acid azotic diluat 1/3 sau acid sulfuric diluat 1/4. Se
îndepărtează soluţia decolorantă prin spălare cu apă de robinet, apoi se decolorează cu alcool
etilic 96°. Se spală cu apă de robinet şi se acoperă cu soluţie de albastru de metilen l minut.
Se spală frotiul, se usucă şi se examinează la microscopul cu imersie.
Bacilii acido-alcoolo-rezistenţi apar roşii pe fondul albastru (adică rămân roşii de la
colorarea cu fuxină fenicată Zieshl şi nu se decolorează cu amestec alcool-acetonă).
Mycobacterium tuberculozis este un bacil acido-alcoolo-rezistent, adică apare roşu pe frotiul
cu fond albastru.
Urocultura
Reprezintă determinarea cantitativă a numărului de germeni pe ml de urină, cu
precizarea ulterioară a taxonomiei lor.
Prelevarea probei de urină se face după o prealabilă toaletă a organelor genitale
externe, cu apă şi săpun şi ştergerea cu un tampon de vată îmbibat în soluţia salină fiziologică
sterilă sau cu apă sterilizată prin fierbere. Prelevarea se face din jetul mijlociu într-un
urocultor steril, aproximativ 10-15 ml. Prelevarea se va face înaintea începerii tratamentului
cu antibiotice şi în cazul urmăririi eficienţei lui, recoltarea se repetă la 48-96 ore.
Aspectul urinii apreciat la recoltare nu poate oferi indicaţii certe asupra conţinutului în
germeni; astfel o urină clară poate conţine un număr semnificativ de germeni, în timp ce
constatarea unei turbidităţi nu înseamnă întotdeauna infecţie, putând fi cauzată şi de
precipitarea elementelor în soluţie (fosfaţi, uraţi, carbonaţi), fenomen care apare mai ales la
rece. Transportul trebuie făcut în maxim o oră de la prelevare pentru a nu se dezvolta germeni
(mai ales cei proveniţi din uretra anterioară). Dacă aceste condiţii nu se respectă urina poate
fi ţinută la frigider. Însămânţarea trebuie făcută în maxim o oră de la prelevare. Urocultura
se face în laborator prin metoda ansei calibrate. Se folosesc anse calibrate cu volum de 0,01
ml, ceea ce se realizează cu o ansă având diametrul interior al buclei de aproximativ 5 mm.
Inocularea se face direct din urina omogenizată pe plăci Petri care conţin medii de cultură (o
placă cu geloză-sânge şi o placă cu mediu AABTL). Se incubează peste noapte la termostat
la 37° şi se citeşte la 20 de ore de la însămânţare numărul germenilor pe ml, care este dat de
numărul de colonii dezvoltate x 100. În laboratoarele moderne urocultura se face cu testul
Uricult care constă în utilizarea unei lame de plastic care are pe fiecare suprafaţă câte un
mediu de cultură (geloză-sînge şi geloză lactozată), totul fiind conţinut într-un container
steril. Se acoperă fiecare suprafaţă cu urină cu o pipetă sau prin inundare şi se îndepărtează
excesul cu o hârtie de filtru. Se incubează la termostat peste noapte şi se fac aprecieri asupra
numărului de germeni pe ml, comparând intensitatea culturii dezvoltate pe lamă cu cea a
fotografiilor făcute pentru culturi cu număr determinat de germeni, indicându-se direct
numărul de germeni pe ml de urină.
Interpretarea uroculturii:
– sub 1000 germeni/ml se consideră contaminare, în special atunci când sunt
prezenţi germeni variaţi;
39
– între 1000-10000 germeni/ml reprezintă bacteriurie fiziologică clinic
nesemnificativă;
– între 10000 şi 100000 germeni/ml reprezintă bacteriurie cu suspiciune de infecţie
urinară - urocultura trebuie repetată;
– peste 100000 germeni/ml este bacteriurie semnificativă pentru o infecţie urinară.
O bacteriurie mai joasă de 100000 germeni/ml poate fi semnificativă în
câteva situaţii: tratament cu antibiotice, hidratare masivă, pH sub 5, prezenţa unor germeni
care se dezvoltă mai greu (grup streptococus şi grup hemofilus).
Germenii cei mai frecvent întâlniţi în bacteriurii sunt cei din familia
Enterobacteriaceae: Escherichia, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Şi alţi germeni
pot cauza infecţii urinare: Stafilococus, Enterococ, Pseudomonas. Sunt situaţii în care,
deşi la urocultura cantitativă sunt peste 100000 germeni/ml în sediment, numărul de
leucocite este normal (1-2 lecucocite pe câmp microscopic pe urina centrifugată sau 0-5
leucocite pe câmp microscopic pe urina necentrifugată). O piurie masivă fără bacteriurie
constituie o indicaţie pentru tuberculoza renală.
În cazul oricărei bacteriurii semnificative se practică în mod obligatoriu determinarea
sensibilităţii la antibiotice a germenilor în cauză. Determinarea sensibilităţii la antibiotice a
tulpinii izolate se face prin metoda biodiscurilor după alte 24 de ore de incubare a plăcii cu
tulpina izolată, însămânţată pe mediul Mueller-Hinton.
Ureea urinară
Acest test apreciază global funcţia renală de concentraţie. Concentraţia urinară a ureei
variază de la cifre foarte mici l gr 0/00 până la concentraţia maximă de 56 gr 0/00. Individul
normal cu o diureză pe 24 de ore de 1500 ml, elimină 85 gr uree. Peste această cifră, rinichiul
este depăşit şi va apărea acumulare plasmatică. Dacă avem o uree sanguină mare cu oligurie,
densitatea urinară crescută, uree urinară de peste 18-20 gr 0/00, avem de-a face cu uremie
prerenală (deshidratare, stresoperator, stare febrilă).
Determinarea în laborator a ureei urinare se face pe urina recoltată timp de 24 de ore
din care un eşantion obţinut după omogenizare se va trimite laboratorului.
Creatinina urinară
Reprezintă rezultatul catabolismului proteinelor proprii, nefiind influenţate de aportul
proteic exogen şi prin aceasta este mai puţin expusă la erori. Dozarea ei apreciază funcţia
renală de concentraţie. Valorile normale sunt de 1,2 gr 0/00. Pentru determinarea în
laborator a creatininei urinare se adună urina din 24 ore şi se notează volumul recoltat,
trimiţând laboratorului un eşantion din urina omogenizată.
Acidul uric urinar

Formarea acidului uric apare ca rezultat al metabolismului acizilor nucleici, purinele
fiind principala sursă. Acest test apreciază nivelul de acid uric excretat, fiind util în
diagnosticul afecţiunilor renale şi al tulburărilor metabolice pentru diagnosticul gutei. Se
foloseşte urina recoltată în 24 de ore, notând volumul şi trimiţând laboratorului un eşantion
40
din urina omogenizată. Valorile normale sunt 0,4-1 gr/24 ore la o dietă normală. Valori
crescute, alături de un pH scăzut, apar în litiaza urică a tractului urinar.
Ionograma urinară
a. Sodiul urinar.
Acest test determină sodiul excretat în 24 de ore. Sodiul reprezintă principalul factor
în reglarea balanţei acido-bazice şi în capacitatea organismului de a reţine şi excreta apa. De
asemenea ajută la reglarea electroliților în lichidele intra şi extracelulare. Sodiul şi potasiul
sunt factori importanţi în conductibilitatea nervoasă, iritabilitatea musculară şi cardiacă.
Rezultatele sunt valoroase doar corelate cu alte date; aportul de sodiu, volumul urinar,
greutatea pacientului. Determinarea se face pe urina recoltată în 24 de ore. Deoarece balanţa
electrolitică şi a apei din organism sunt atât de legate, pacientului i se va măsura zilnic
greutatea corporală, ingestia de lichide, excreţia de urină, notând semnele clinice ale
deshidratării (turgorul pielii, limba şi urina).
Valorile normale sunt 130-200 mlEq/24h. Nivele crescute apar în deshidratare,
insuficienţă renală cronică, acidoză diabetică. Nivele scăzute apar în obstrucţii urinare acute.
b. Potasiul urinar
Acest test determină potasiul excretat în 24 ore. El urmează aceleaşi reguli ca şi sodiul
urinar, intervenind în balanţa hidroelectrolitică a organismului.
Valorile normale sunt 40-80 mlEq/24h. Valori crescute apar în insuficienţă renală
cronică, acidoză diabetică. Valori scăzute apar în insuficienţa renală acută de cauză
urologică (anuria obstructivă). La pacienţii cu deficit de potasiu pH-ul urinar tinde să scadă.
c. Calciul urinar
Acest test se determină din urina recoltată în 24 de ore, fiind un indicator al funcţiei
glandei paratiroide care menţine un echilibru între calciu şi fosfor. Hiperparatiroidismul
duce la o creştere a excreţiei de calciu urinar, în hipoparatiroidism calciul urinar este scăzut.
Valorile crescute al calciului urinar însoţesc nivele crescute ale calciului sanguin. Valorile
normale sunt 100-250 mg/24h.
Acidul vanil mandelic

Acest acid reprezintă metabolitul urinar al unor catecolamine (dopamina,
norepinefrină, metanefrină) concentraţiile lui sunt mărite în urina pacienţilor cu
feocromocitom, neuroblastom, ganglioneuron. Determinarea lui ca metodă de laborator este
mult mai simplă decât determinarea catecolaminelor. Se determină din urina recoltată în 24
ore, din care laboratorului i se transmite un eşantion.
Valorile normale sunt până la 9 mg/24h. O serie de alimente interferează şi determină
nivele crescute: ceai, cafea, cacao, suc de fructe, salate, gemuri. Unele medicamente cum
sunt: aspirina, penicilina, acidul nalidixic, nitroglicerina, clorpromazina, dau nivele
crescute de VMA.
17 ceto-steroizii
Măsoară excreţia steroizilor urinari, fiind utili în investigarea tulburărilor suprarenale
şi testiculare. La bărbat, suprarenala produce 2/3 din aceşti hormoni, iar testiculele produc
restul. La femei, suprarenala produce întreaga cantitate a acestor hormoni.
41
Valorile normale sunt: bărbaţi 8-18 mg/24h, iar femei 5-15 mg/24h. Valori crescute
apar în boala Adisson, cretinism, hipopituitarism, în condiţii de stres sau după unele
medicamente cum sunt: cloramfenicol, eritromicină, acid nalidixic, penicilină. Valori
scăzute apar după următoarele medicamente: estrogeni, rezerpină, meprobamat.
Determinarea în laborator a acestui parametru se face din urina recoltată 24 de ore,
tehnica fiind cea a cromatografiei pe coloană de răşini sintetice, citirea rezultatelor făcându-
se la un fotometru.
Teste sanguine pentru aprecierea funcţiei renale
Pentru determinarea parametrilor sanguini care să aprecieze funcţia renală se
recoltează sânge, fie fără anticoagulant (când se obţine după centrifugare ser - mai potrivit
pentru analizoarele automate), fie pe anticoagulant (de obicei heparină, când se obţine
plasma).
Determinările de laborator se fac prin metode biochimice.
Ureea sanguină
Este cel mai utilizat test pentru determinarea funcţionalităţii renale. Ureea sanguină
reflectă un echilibru între catabolismul proteic (proteine exo şi endogene) şi eliminarea
renală a azotului din acest catabolism. Daca producţia de uree depăşeşte capacitatea de
eliminare (concentraţie maximă 56 gr 0/00 ) va apărea retenția azotată sanguină.
Valorile normale sunt 15-40 mg/100 ml sânge. Erorile acestui test decurg din
următoarele situaţii:
 ureea sanguină poate fi mărită, deşi rinichiul este normal funcţional (azotemii
prin hierproducţie şi prin deshidratare).
 ureea sanguină este o probă funcţională globală care reflectă filtrarea glomerulară.
O cifră normală a ureii sanguine nu exclude existenţa unui deficit tubular.
 ureea sanguină informează tardiv asupra alterării funcţiei renale, când peste
30% din nefroni sunt totali compromişi.
 ureea este modificată de factori extrarenali: diureză, temperatură.
Creatinina sanguină
Este un test valoros deoarece creatinina are doar origine endogenă şi se elimină
exclusiv prin filtrare glomerulară. Testul se determină doar din plasmă.
Valorile normale sunt:
 la bărbat l ± 0,2 mg/100 ml,
 la femeie 0,8 ± 0,2 mg/100 ml.
Acidul uric sanguin
Acidul uric este format prin degradarea acizilor nucleici şi este un produs final al
metabolismului purinelor. 2/3 din acidul uric produs zilnic este excretat de către rinichi,
restul de 1/3 rămânând în depozit. Principiul acestui test este acela că există o producţie şi o
distincţie excesivă de celule, ca în leucemie, şi un catabolism exagerat al acizilor nucleici ca
în gută sau o incapacitate de excreţie a substanţei ca în insuficienţa renală.
În consecinţă determinarea de laborator a acidului uric este utilă în insuficienţa renală,
gută şi leucemie.
Valorile normale la bărbaţi sunt 4,2-8 mg/100 ml, la femei 2,2-7 mg/100 ml şi la copii
2-5 mg/100 ml.
42
Ionograma sanguină
Rolul rinichiului în menţinerea izotomiei mediului intern este bine cunoscut. Dozarea
electroliţilor şi urmărirea ionogramei nu pot constitui teste directe de funcţionalitate renală.
Valorile sodiului plasmatic oscilează între 135-145 mEq/1. Hipernatrenia este de
obicei consecinţa erorilor terapeutice, mai rar a deshidratării. Ea este însoţită de creşterea
ureii sanguine, datorită scăderii fluxului sanguin renal. Hiponatrenia este mult mai frecventă:
hiperhidratări cu soluţii glucozate, pielonefrită cronică şi este însoţită de uremie.
Valorile potasiului plasmatic oscilează între 3,5-4,5 mEq/1. Deoarece efectele toxice
ale potasiului asupra miocardului pot avea loc înainte ca concentraţia plasmatică să devină
ameninţătoare (peste 6,5 mEq/1) în caz de insuficientă renală oligoanurică, se vor efectua
zilnic electrocardiograme pe toată perioada de anurie. În insuficienţa renală cronică, dacă
pierderea de baze fixe este crescută, kaliemia rămâne normală sau scade, chiar dacă uremia
este ridicată. Depleţia de potasiu mai apare în aport deficitar pierderii intestinale sau
administrare de diuretice.
Rezerva alcalină
Determină concentraţia bicarbonatului plasmatic, furnizând o indicaţie aproximativă
asupra bazelor existente în sânge care vor fi utilizate pentru tamponarea excesului de radicali
acizi şi menţinerea constantă a concentraţiei ionilor de hidrogen.
Valorile normale variază între 25-30 mEq/l5 ceea ce corespunde unui pH sanguin de
7,3-7,4 (măsurare directă cu pH-metrul).
Insuficienţa renală poate fi una din cauzele acidozei şi alcalozei. Urmărirea rezervei
alcaline şi a pH-ului sanguin reprezintă nu atât teste pentru depistarea insuficienţei renale,
cât mai ales criterii de apreciere a gradului acestei insuficienţe şi a prognosticului ei.
Clearance-ul creatininei endogene

Acest test reprezintă cea mai exactă metodă de apreciere a valorii funcţionale a
rinichiului. Clearence-ul este volumul de plasmă pe care rinichiul este capabil să-1 epureze
de o anumită substanţă într-un minut şi rezultă din formula : Clearence = (UxV): P , unde U
este concentraţia urinară a substanţei, V este volumul de urină pe minut şi P este concentraţia
plasmatică a aceleaşi substanţe, în practică pentru a obţine aceste valori trebuie să recoltăm
atât o probă de sânge, cât şi o probă de urină. Din sânge se determină creatinina sanguină,
iar din urină creatinina urinară. Volumul de urină pe minut se obţine împărţind volumul de
urină recoltat într-un interval de timp stabilit (fie 24 ore, fie 3 ore) laboratorului i se trimite
eşantionul de sânge din care se va efectua prin metode biochimice creatinina sanguină,
precum şi eşantion de urină, notându-se intervalul de timp în care s-a făcut recolta şi volumul
obţinut.
Valorile normale la bărbaţi sunt 140 ± 27 ml/min, iar la femei 112±20ml/min.
Spermograma
Această determinare este necesară pentru stabilirea diagnosticului de infertilitate la
bărbaţi. Examenul urologic trebuie să analizeze morfologia şi funcţia organelor genitale, şi
deci trebuie să cunoască analiza ejaculatului. Recoltarea spermei se va face numai după o
perioadă de abstinenţă sexuală de cel puţin 5 zile. Recoltorul utilizat va fi din sticlă, nefiind
admisă recoltarea în prezervativ (poate conţine substanţe spermicide). Transportul la
43
laborator se va face în cel mai scurt timp (ideal ar fi ca recoltarea să se facă în laborator în
condiţii optime pentru pacient). Produsul va fi lăsat să se lichefieze la temperatura camerei,
aproximativ 20 minute, după care se vor determina următorii parametri: volumul, aspectul,
culoare, vâscozitatea, pH-ul, mobilitatea spermatozoizilor, numărul spermatozoizilor şi
morfologia lor.
Volumul normal măsurat într-o eprubetă gradată este de 3-3,5 ml. Cantitatea mai mare
(7-10 ml) se pare că se asociază cu infertilitate. Volumul mai mic (0,5-1 ml) ar putea fi de
cauză hormonală (insuficienţa hormonilor androgeni care duce la regresia glandelor
accesorii: prostata şi veziculele seminale care intervin în producerea spermei). Pe măsură ce
aceste glande regresează, cantitatea de spermă se reduce.
Volumul poate fi scăzut şi după abuzuri sexuale, inhibiţie psihică.
Aspectul normal este vâscos, opac. Când aspectul este fluid suspectăm hipo sau
aspermia.
Culoarea normală este alb-gălbui, culoarea brună poate fi datorată sângelui. Culoarea
galben deschis poate fi dată de piospermie (la examenul microscopic vor apărea multe
leucocite).
Vâscozitatea - pentru determinarea ei, sperma se aspiră într-o pipetă şi se lasă să picure
1,2 picături. Vâscozitatea normală este apreciată după modul de cădere. Normal picătura
cade încet şi cu puţină aţă. În tulburările de vâscozitatea picătura cade rapid sau foarte greu,
fără a se desprinde de aţă. pH-ul normal este între 7,2-7,6.
Mobilitatea spermatozoizilor se examinează pe un preparat nativ între lamă şi lamelă,
la microscop cu obiectivul de 20x sau 40x. În câmpul microscopic se numără spermatozoizii
mobili şi apoi cei lipsiţi de mobilitate şi se face raportul. Normal mobilitatea este 60-90%.
Există diverse grade de mobilitate notate de la 0-4, în funcţie de viteza cu care se deplasează
spermatozoizii în câmpul microscopic. Spermatozoizii cu mobilitatea normală sunt cei care
se deplasează traversând de la un capăt la celălalt câmpul microscopic. Cei care au mişcări
în zig-zag sau în jurul propriei cozi, sunt consideraţi cu mobilitate anormală. Cei care sunt
total imobili vor fi consideraţi cu mobilitate de grad 0. Astfel de situaţii apar în
astenospermii.
Numărul spermatozoizilor pe mm3 se stabileşte numărând spermatozoizii în camera
Neubauer după ce facem o diluţie 1/20 cu ser fiziologic (10 µl spermă + 190 µl ser
fiziologic). Diluţia se poate face fie cu o pipetă automată, fie în pipeta de leucocite. Tehnica
numărătorii în camera Neubauer este următoarea: în pătratul central se numără cinci pătrate
mărginite de linii triple a câte 16 pătrăţele mărginite de linii duble şi numărul rezultat
reprezintă numărul în milioane/ml.
Normal fertilitatea individului e bună când numărul spermatozoizilor depăşeşte
40000000/ml, 60% din ei fiind mobili şi 80% având morfologie normală (morfologia se
examinează pe un frotiu colorat May Grunwald Giemsa unde se urmăreşte aspectul capului,
gâtului şi al cozii spermatozoizilor).
44
În laboratoarele moderne, pe lângă examinarea microscopică a spermei există aparate
care contorizează numărul de spermatozoizi şi stabilesc şi proporţia în care ei sunt mobili,
dar întotdeauna valorile se corelează cu cele obţinute la examinarea microscopică.
Dacă spermatozoizii sunt imobili, se face un test pentru determinarea anticorpilor IgG.
Pentru aceasta există truse speciale cu care determinarea se face pe lamă, punându-se în
evidenţă la microscop reacţia antigen-anticorp (se văd aglutinate prinse de coada
spermatozoizilor). Aceste determinări însă sunt foarte costisitoare şi doar laboratoarele
foarte dotate pot să le facă.
Dozări hormonale utile în diagnosticul impotenţei şi infertilităţii masculine

Prolactina este secretată de hipofiza anterioară. Rolul ei principal este creşterea
sânilor şi menţinerea lactaţiei, şi secundar supresia funcţiei gonadelor. Microadenoamele
hipofizare pot cauza hiperprolactinemie, care este uneori asociată cu impotenţa masculină.
Nivele crescute apar şi în boli renale, hipotiroidism, situaţii de stress, exerciţiu fizic.
Determinarea prolactinei în sânge se face fie prin tehnici RIA fie prin tehnici ELISA.
Valorile normale la bărbaţi sunt 1-11,9 ng/ml.
Testosteronul influenţează spermatogeneza, funcţia prostatei şi potenţa. O secreţie
normală de testosteron este necesară pentru o funcţie reproductivă normală la bărbat. La
ambele sexe testosteronul creşte libidoul, influenţează creşterea părului, bărbii şi modificarea
vocii. La bărbat 90-95% din producţia de testosteron se datorează secreţiei testiculare.
Concentraţia de testosteron poate fi influenţată de factori exogeni (substanţe care direct sau
indirect afectează gonadele şi cortexul; medicamente cum ar fi clomiphene citrat, tamoxifen,
danazol). La bărbaţi concentraţiile periferice scăzute de testosteron apar şi după abuz de
alcool, stres şi exerciţii fizice. Valori normale la bărbaţi 10,2-42,2 nmol/1 FSH
foliculostimulator hormonul este sintetizat de lobul anterior al hipofizei. La bărbat FSH
produce spermatogeneza, în insuficienţa testiculară FSH este crescut.
Valorile normale la bărbaţi 1-28 mU/ml.
LH (hormonul luteinizant) este sintetizat de lobul anterior al hipofizei. Este cunoscut
ca hormonul stimulator al celulelor interstiţiale. Eliberarea de LH şi FSH din lobul anterior
hipozizar este controlat de gonadotropi releasing hormon, produs de hipotalamus. La bărbat
secreţia de LH este episodică şi stimulează producerea de către celulele interstiţiale a
testosteronului. O creştere a LH apare în absenţa androgenilor, când testiculele se dezvoltă
anormal sau există anorhidie. Nivele crescute de LH se găsesc în insuficienţa testiculară
primară şi în sindromul Klinefelter. Pacienţii cu hipogonadism au nivele crescute de LH.
Concentraţia de LH şi FSH în sânge se determină în paralel datorită interrelaţiei lor strânse.
Valori normale: prepubertar sub 10 ani - 0-2,9 mU/ml adult între 18-54 ani - 1-13,8 mU/ml
adult peste 55 ani - 1-21 mU/ml
Toate metodele de laborator pentru determinarea serică a hormonilor implică dotări cu
aparatură performantă, fie RIA, fie ELISA. Metodele RIA sunt mai sensibile, dar aparatele
sunt mult mai costisitoare şi personalul trebuie calificat special. Metodele ELISA sunt mai
puţin sensibile, dar au avantajul uşurinţei în lucru.
45
Markeri biologici pentru diagnosticul tumorilor aparatului urogenital.
PSA antigenul prostatic specific se determină pentru precizarea serologică a
diagnosticului de adenocarcinom prostatic. Determinarea repetată a acestui parametru
permite urmărirea progresului tumorii sau regresia ei după tratament. Valorile normale sunt
sub 4 ng/ml. Determinarea PSA se face după recoltarea de sânge fără anticoagulant prin
metoda ELISA (principiul metodei este o reacţie antigen-anticorp), între antigenele
tumorale şi anticorpi monoclonali.
bHCG sanguin se dozează ca markeri biologici pentru diagnosticul tumorilor
testiculare: carcinom embrionar şi coriocarcinom. Valoarea normală este 1 ng/ml.
Determinarea de laborator se face prin metoda ELISA.
Investigarea citologică în depistarea şi diagnosticul cancerului căii urinare

În urină se pot acumula prin descuamarea de celule variate în funcţie de procesele
patologice dezvoltate la diferite niveluri ale căilor urinare şi care pot fi decelate prin
investigarea citologică a acestora. Se apelează la această metodă ca test de diagnostic în
hematurie, diagnosticul recidivelor la bolnavii cu antecedente neoplazice ale aparatului
urinar, la pacienţii cu risc cancerigen la căile urinare (expunere îndelungată la amine
aromatice şi radiaţii). Recoltarea urinii se face prin micţiune spontană din jetul mijlociu, din
prima urină de dimineaţă (această probă fiind mult mai bogată în celule). Cantitatea de 150-
200 ml de urină va fi trimisă în maxim l oră laboratorului. Proba de urină se va centrifuga la
1.000-3.000 rot/min timp de 10-15 minute. Din sedimentul obţinut după decantarea
supernatantului se fac mai multe frotiuri care se usucă la aer, la temperatura camerei şi se
colorează MayGrunwald-Giemsa. La examenul microscopic găsim alături de celulele
epiteliale pavimentoase superficiale, originare din uretră la bărbat si din vagin la femeie sau
mai rar din regiunea trigonului vezical, şi alte celule:
 celule uroteliale provenite din startul superficial al uroteliului
 celule cilindrice cu origine în canalul epididimar şi deferent
 celule cubocilindrice cu incluziuni citoplasmatice provenind din vezicula seminală
sau din prostată.
În tumorile maligne, pe lângă celulele normale se găsesc celule escariotice şi celule
tumorale.
Celulele discariotice sunt caracterizate printr-o hipertrofie anormală a nucleului,
disproporţionată faţă de buna diferenţiere a citoplasmei. Deoarece citoplasmă este bine
diferenţiată, celulele pot fi identificate ca celule pavimentoase discariotice de tip bazal,
parabazal, intermedial sau superficial şi celule cilindrice discariotice.
Celulele tumorale prezintă anomalii nucleare şi citoplasmatice după cum urmează:
anomalii nucleare care afectează mărimea, forma şi tinctorialitatea, modul de distribuire al
materialului cromatic, numărul, forma şi tictorialitatea nucleolilor, felul multiplicării (mitoze
anormale). Rezultă celule cu marcată anizonucleoză, cu perturbări ale raportului nucleu
citoplasmă, cu polimorfism nuclear, cu hipo, hiper şi policromazie. Modificările de mărime,
formă, număr şi colorabilitate ale nucleolilor constituie uneori un element major pentru
aprecierea malignităţii. Anomaliile citoplasmatie dependente de tinctorialitate, deşi nu
lipsesc aproape niciodată în celulele tumorale nu pot constitui, prin ele însele, un criteriu de
malignitate în absenţa modificărilor nucleare. Fragilitatea citoplasmatică care stă la baza
46
apariţiei "nucleilor denudaţi" constituie un criteriu în plus în favoarea malignităţii. Atipiile
pot afecta celulele de tip pavimentos sau cilindric, în funcţie de histogeneza tumorii.
Rezultatul va cuprinde o parte descriptivă şi o parte concluzivă. Frotiul negativ nu exclude
malignitatea, de aceea se recomandă repetarea examenului la intervale de trei zile, cel puţin
6-7 examinări.
Analiza chimică a calculilor urinari

Examenul de laborator cosntă în identificarea carbonaţilor, fosfaţilor, oxalaților,
uraţilor, acidului uric, calciului, amoniacului și cistidei. Analiza chimică se face pe calculi
sfărâmaţi până în stadiul de pulbere. Se poate face o orientare macroscopică asupra
compoziţiei calculilor anterioară examenului chimic. Culoarea brun-roşcată a calculilor
indică prezența acidului uric și a uraţilor. Culoarea alb-pământie indică prezenţa fosfaţilor
de calciu sau a magneziului. Culoarea albă şi aspectul cristalin indică prezenţa fosfaţilor
amoniaco-magnezieni. Când calculii sunt foarte tari, cu aspect de mură si au o culoare neagră
verzuie, prezenţa oxalatului de calciu este sigură. Dacă calculul este translucid ceros, culoare
galbenă, având pe secţiune o structură radială, se poate afirma prezenţa cistinei. Calculul
format din cistină este solubil în acid sulfuric și amoniac, iar pus pe o lamă de platină pus
deasupra flăcării arde fără să se topească transformându-se într-o masă voluminoasă de
cărbune. Pentru orientarea rapidă asupra compoziţiei chimice a calciului se procedează
în felul următor:
 0,1-0,2 gr calcul transformat in pulbere (prin mojarare) + 2 ml apă + 0,5 ml acid
clorhidric concentrat, se încălzeşte la fierbere, în această fază sunt două posibilităţi:
– nu se dizolvă - calculul este format din acid uric şi uraţi. Culoarea albastru
violet denotă prezenţa acidului uric şi a uraţilor
– se dizolvă - în acest caz se adaugă NH4OH în această situaţie avem două
posibilităţi:
o dacă nu se formează un precipitat calculul conţine carbonaţi
o dacă precipită, se adaugă acid acetic, în caz de dizolvare, calculul a
fost format din fosfaţi; în caz că nu se dizolvă, calculul a fost format
din oxalaţi.
47
Capitolul 4: SEMIOLOGIE CLINICĂ - APARAT URO-GENITAL
Simptomele şi semnele uro-genitale sunt următoarele:

 durerea (nefralgia, colica renală, abdominală, pelvi-perineală, funicu-lo-scrotală)
 tulburările de micţiune (micţiunea deasă, rară, dureroasă, dificilă, incompletă,
imposibilă, imperioasă, incontinenţa urinară)
 tulburările aspectului urinii (piuria, hematuria, pneumaturia, chiluria, fecalurie)
 modificările diurezei (poliuria, oliguria, anuria)
 tumori lombo-abdominale, pelvine, scrotale
 stările febrile.
Durerea de origine uro-genitală
 atrage atenţia asupra suferinţei aparatului urinar
 poate prezenta localizări care simulează afecţiuni gastro-enterologice sau
ginecologice.
 mecanism de producere:
– creşterea presiunii şi distensia
– inflamaţia
– ischemia acută
– mecanism intricat
 localizare; intensitate; iradiere; durata; ritmul.
1. Durerea lombară cu caracter nefralgic

Este întâlnită în afecţiuni urologice, dar poate fi şi de origine extraurinară. Durerea
lombară asociată cu un simptom urinar orientează mai uşor spre originea ei.
Durerea de cauză renală este simţită în unghiul costovertebral şi în flanc, de-a lungul
coastei a XII-a, cu iradiere frecventă în aria subcostală spre ombilic şi hipogastru.
Durerea are ca mecanism hiperpresiunea din căile urinare şi distensia capsulei renale,
aşa cum se întâmplă în obstrucţia pielo-ureterală sau pielonefrita acută. În cazul bolilor
cronice, când distensia se produce lent, durerea poate lipsi chiar şi în faza de distrucţie a
parenchimului renal (pionefroză tuberculoasă, calculoasă, etc.).
Durerea poate avea următoarele caractere: violentă sau surdă, continuă sau
intermitentă, spontană sau provocată de eforturi, capricioasă sau calmată prin repaus.
Nefralgia - în unghiul costovertebral şi în flanc, de-a lungul coastei a Xll-a, cu iradiere
frecventă în aria subcostală spre ombilic şi hipogastru.
2. Colica renală
Diagnostic pozitiv - durere lombară violentă, debut brusc, exacerbări ce determină o
stare de agitaţie a bolnavului
 iradierea: flanc, hipogastru, organe genitale sau regiunea inghinală.
 afebrilă (apariţia febrei retenţie septică în căile urinare înalte.)
 exacerbată: la palparea, percuţia regiunii lombare.
 palparea hemiabdomenului poate fi dureroasă.
48
 manifestări digestive: greţuri, vărsaturi
 pulsul este normal sau bradycardic
 tegumentele reci, palide, transpirate.
Fiziopatologie - distensia bruscă a bazinetului printr-un obstacol calculos → distensia
capsulei renale + spasmul + edemul de obstrucţie → colica renală
 creşterea presiunii în căile urinare ce depăşeşte presiunea de filtrare oprirea funcţiei
renale (urografia efectuată în această fază arată lipsa secreţiei renale - rinichi „mut“
urografic prin spasmul arteriolelor aferente glomerulare), sau impregnarea
parenchimului renal cu substanţă de contrast (rinichi „alb“) prin spasmul
muşchiului circular al papilei.
 conexiunile complexe ale rinichiului şi căilor urinare cu parasimpaticul toracic, cu
nervii splanhnici şi pneumogastrici cu ganglionii mezenterici tulburări din partea
altor organe: tahipnee, bradicardie, pareză intestinală, vărsături.
Sediul obstacolului ureteral - colica renală + polakiurie şi tenesme vezicale =
localizarea juxtavezicală a calculului (supoziţie clinică)
 obstacolul este situat în ureterul lombar durerea iradiază în testicul (T11-T12)
 ureterul lombo-iliac durerea iradiază în partea dreaptă în punctul MacBurney (T12-
L1) (poate simula o apendicită acută, iar în partea stângă poate simula diverticulită
sau alte boli ale sigmoidului sau ale colonului descendent)
Diagnosticul diferenţial - nu orice durere lombară înseamnă litiază ureterală.
 colica renală litiazică - apendicită acută
 colica renală litiazică - ulcer perforat
 confuzia apendicitei acute sau a ulcerului perforat cu o colică renală este foarte
gravă durere lombară cu iradiere abdominală va fi investigată de urgenţă prin
metode de laborator şi radiologice pentru stabilirea diagnosticului.
3. Durerea abdominală
 durerea abdominală însoţită de meteorism şi vărsături + sensibilitate în regiunea

lombară + bolnav agitat + pulsul bradicardic sau normal + tulburări micţionale sau
ale aspectului urinii (hematurie, piurie)→ durere de origine urinară (RRVS+UIV
certitudine = calcul radioopac, calcul radiotransparent, uretero-hidronefroză,
rinichiul mut urografic)
 diagnostic diferenţial cu o afecţiune digestivă: ocluzie intestinală, apendicita acută
sau colecistita acută, o perforaţie a unui organ cavitar, o pancreatită acută.
Descoperirea unei cauze urinare nu exclude posibilitatea co-existenţei

unei urgenţe abdominale care trebuie diagnosticată şi tratată.
4. Durerea pelvi-perineală
 leziuni ale ureterului terminal, ale vezicii urinare, veziculelor seminale, prostatei,
uretrei posterioare, uretrei feminine
49
 însoţite de iradiere în penis sau gland
 asocierea durerii cu eliminarea de urină tulbure sau sanghinolentă + polakiurie şi
disurie = originea urinară a durerii.
 organele învecinate ureterului terminal, vezicii, prostatei şi uretrei pot determina
dureri pelvi-perineale şi tulburări de micţiune (anexită, tumoră recto-sigmoidiană,
apendicită, pelviperitonită etc.)
5. Durerea funiculo-scrotală
 afecţiuni ale conţinutului şi învelişului scrotal: torsiunea de testicul, torsiune de
hidatidă, infecţia epididimului sau testiculului.
 durerea este vie, cu iradiere de-a lungul cordonului până în abdomenul inferior şi
chiar până în regiunea costo-vertebrală.
 varicocelul debutează cu dureri la eforturi fizice, ortostatism prelungit etc.
 durerea în testicul poate apare şi în cazul unui calcul ureteral din porţiunea lombară
sau ca prim simptom al unei hernii inghinale incipiente.
 dureri în testicul pot produce şi spondiloza şi discopatiile.
Tulburări de mictiune
1. Polakiuria = mictiuni frecvente

 simptom frecvent întâlnit; izolat - asociat cu alte simptome; nocturnă- diurnă-
mixtă
Mecanisme:
Reducerea capacităţii vezicale- vezica are capacitate mai mică:
 hipertonia musculaturii vezicale (cistită, pericistită, pancistită)
 scleroza detrusorului
 tumoră infiltrativă vezicală sau pelvină cu invadare vezicală, ce diminuează
expansiunea acesteia.
Stagnare vezicală - obstacolele subvezicale în faza de decompensare a detrusorului
(reziduu vezical care diminuează capacitatea utilă a vezicii urinare.)
Prin poliurie - urinarea frecventă este cauzată de cantitatea mare de urină produsă
(scleroza renală, boala polichistică, diabetul zaharat, diabetul hipofizar - insipid.)
Iritabilitatea sfincterului neted sau a detrusorului
 leziuni organice vezicale sau juxtavezicale ale colului sau juxtasfincteriene: adenom
de prostată, calcul vezical, calcul inclavat în uretra prostatică, calcul ureteral
juxtavezical
Anamneza vârsta, modul de debut, caracterele, asocierea cu alte simptome şi semne,
permanentă - intermitentă, spontană - provocată (alimentaţie, emoţii = polakiuria psihică, de
mişcări = polakiuria litiazică), nocturnă-diurnă.
 polakiuria nocturnă - origine renală,
 a doua parte a nopţii - etiologie prostatică.
 polakiuria diurnă -cistitele banale, litiaza vezicală.
50
 polakiuria nocturnă şi diurnă apare - obstrucţiile subvezicale prin decompensarea
detrusorului vezical (reziduu vezical), vezica mică scleroasă.
Examenul obiectiv - examinarea urinei la emisie: calitatea jetului şi aspectul
acestuia.
 polakiurie + piurie + durere la micţiune = cistita acută.
 polakiurie + dureri lombo-iliace = litiaza reno-ureterală
 polakiurie + febră + durere lombară + piurie = pielonefrita acută.
 polakiurie + urină limpede - diabet, nefrită, urina acidă.
Examenul clinic-întregul aparat uro-genital – cauza înaltă sau joasă a polakiuriei
(pielo-uretero-renală sau vezico-uretro-prostatică.)
Explorarea radiologică
 radiografia reno-vezico-prostatică – litiaza radioopacă.
 cisto-uretrografia micţională - diverticuli uretrali, stricturi uretrale
 cistografia postmicţională - reziduu vezical.
Explorarea endoscopică - cistoscopia şi ureterocistoscopia
2. Micţiunile rare
 sistarea diurezei
 diureza este normală + creşterii capacităţii vezicale (megavezică, diverticuli vezicali
congenitali sau câştigaţi) micţiuni rare
3. Micţiuni dureroase
Durerea premicţionaă scăderea capacităţii fiziologice a vezicii urinare.
Durerea initial = deschiderea dureroasă a colului vezical datorat unui factor
disectaziant (adenom de prostată, hipertrofia colului vezical, bară interureterală, uretrită
posterioară).
Durerea terminală= cistita acută (+ tenesme vezicale)
Durerea persistentă şi după sfârşitul micţiunii pericistită sau miozita detrusorului
(prelungirea contracţiei şi după golirea vezicii).
Sediul şi iradierea durerii
 durerea hipogastrică iradiată pe uretră sau în gland = cauze vezicale.
 iradierea de-a lungul ureterului, în regiunea lombară şi în timpul actului micţional
= refluxul vezico-ureteral,
 iradierea spre perineu, la baza coapsei, spre regiunile fesiere = leziuni vezicale sau
perivezicale.
 durerea hipogastrică la efort şi calmată de repaus = calcul vezical.
Durerea la micţiune are cauze multiple iar pentru a le obiectiva este necesar un examen
clinic complet al aparatului urinar + RRVS + UIV + cistografia urografică + uretrocistografia
micţională+CT+IRM
4. Disuria = mictiunea dificilă

 semn urinar frecvent
51
Cauzele disuriei:
Disuria prin disectazia colului vezical. - inflamaţii, tumori, hipertrofia şi hipertonia
sfincterului, scleroza colului, tulburări ale vascularizaţiei şi inervaţiei.
Disuria prin neconcordanţa dintre contracţia detrusorului si deschiderea colului vezical
(acalazia) - megavezică.
Disuria de origine vezicală - hipotonia detrusorului (leziuni nervoase periferice în
leziuni nervoase centrale).
Alte cauze de disurie: calculi şi corpi străini, valvule uretrale, hipertrofia
verumontanum-ului.
Anamneza vârsta, antecedentele patologice urologice, data apariţiei lor, evoluţia,
caracterele disuriei (iniţială, terminală, totală, nocturnă, diurnă), asocierea cu alte simptome.
 la copil - leziuni congenitale ale colului vezical, valve uretrale sau stenoză de meat
uretral.
 la femeie - fibrom uterin, cancer al colului uterin, hematocolpos etc.
Examenul obiectiv - efortul mare, utilizând musculatura abdominală, jetul slab,
întrerupt = calcul vezical inclavat, tumoră vezicală angajată tranzitoriu în colul vezical.
 +/- reziduu vezical
 urina limpede, tulbure - piurică, sanghinolentă
Examinări paraclinice - Radiografia renală simplă, urografia, cistografia urografică:
vezica de luptă, diverticuli vezicali, imagini lacunare;
 uretrografia - starea colului vezical şi uretrei;
 cistografia post-micţională - reziduul vezical.
 uretrografia retrogradă - geode prostatice, starea uretrei şi colului vezical, refluxul
vezico-ureteral.
5. Micţiuni incomplete → decompensarea detrusorului retenţia incompletă de urină =

reziduu vezical
 obstacol subvezical
 leziuni nervoase.
Fiziopatologie
 obstacol subvezical → hipertrofie a detrusorului → mărirea forţei de contracţie →
vezica se goleşte
 persistenţa obstacolului subvezical → decompensarea detrusorului → vezica nu se
goleşte complet → reziduu vezical
 reziduu vezical 100 ml → retenţia incompletă fără distensie vezicală
 reziduu vezical 300 ml → retenţia incompletă cu distensie vezicală
Retenţia incompletă fără distensie vezicală - polakiurie, disurie, micţiuni imperioase,
senzaţia de vezică incomplet golită.
 tuşeu rectal combinat (palpare bimanuală).
 ecografia şi urografia cu clişeu cistografic post-micţional, sondajul vezical nu este
recomandat
Retenţia incompletă cu distensie vezicală
→ răsunet uretero-pielo-renal = uretero-hidronefoză → IRC
52
Clinic - polakiurie, falsă incontinenţă în special nocturnă, disurie, poliurie, urină decolorată,
prezintă tegumente palide, limbă uscată, scădere în greutate, astenie etc.
6. Micţiunea imposibilă = retenţia completă de urină

Retenţia acută de urină - obstacol subvezical - brusc, fără tulburări de micţiune în
antecedente, cedează după tratament medical +/- sondaj vezical
Clinic - globul vezical dureros
Retenţia cronică completă de urină
Fiziopatologie - obstacol subvezical - fază compensată - decompensare vezicală după
o lungă perioadă de retenţie incompletă de urină → retenţia completă de urină.
Etiologia retenţiei complete de urină
Cauzele urogenitale
Cauze uretrale:
 stricturi uretrale post-inflamatorii şi post-traumatice
 tumorile uretrei
 calculi uretrali şi corpi străini
 valvulele uretrale posterioare
 hipertrofie de verumontanum.
Leziunile cervico-prostatice
 adenomul de prostată, cancerul de prostată, disectazia colului vezical
 prostatita acută, abcesul prostatic, cheaguri, calculi
Traumatismele
 traumatismele renale - cheaguri - retenţie de urină
 ruptura uretrei
 traumatismele medulo-rahidiene - paralizie tranzitorie sau definitivă a
detrusorului, retenţie completă, retenţie incompletă şi micţiune automată
Cauze extraurinare pelvine
 fibrom uterin la nivelul colului şi istmului, tumori intraligamentare, leziuni
inflamatorii anexiale, hematocolposul
 tumori pelvine
 infecţia peritoneului (pelviperitonită)
Semne clinice - debut brusc, agitat, durere hipogastrică, micţiune imperioasă
Diagnosticul
Anamneza
Examenul obiectiv - globul vezical = tumoră ovoidă cu convexitate superioară regulată,
netedă, remitentă, foarte dureroasă, mată.
 tuşeu rectal
Examinări paraclinic - ecografia, RRVS + UIV
7. Micţiuni imperioase - imposibilitatea sfincterului striat şi a musculaturii perineale

de a stăpâni micţiunea
Cauze: vezicale, cervicale, prostatice şi uretrale posterioare (cistită, prostatită,
adenomul de prostată, calcul vezical, uretrita posterioară)
53
8. Incontinenţa de urină = pierderea controlului conştient şi voluntar al continenţiei
vezicale.
a) Cauze urinare
– Insuficienţa sistemului sfincterian
– Cauze vezicale.
– Cauze uretrale.
b) Cauze exogene extraurinare
– Cauzele neurologice
– Incontinenţa de origine psihică
– Incontinenţa prin disfuncţie endocrină
Forme clinice:
a) Incontinenţa prin distensie vezicală (pseudoincontinenţa)
b) Incontinenţa prin vezică neurogenă are trei mecanisme:
– distensie vezicală;
– spasticitatea vezicii;
– hipotonia completă a perineului.
c) Incontinenţa prin insuficienţă sfincteriană.
d) Incontinenţa postoperatorie
Diagnosticul diferenţial - uretrocel, deschiderea ectopică a ureterului, fistulă vezico-
vaginală şi falsele incontinenţe prin polakiurie intense
Tulburările aspectului urinii

Piuria
Piuria reprezintă semnul major al infecţiilor urinare. Asociată cu alte simptome,
determină facilitarea evidenţierii topografiei şi cauzei infecţiei. Astfel, asocierea piuriei cu
polakiuria şi cu durere la micţiune este caracteristică cistitei acute. Piuria asociată cu durere
lombară arată că localizarea infecţiei este pielorenală, iar dacă durerea are caracter provocat,
este cu mare probabilitate litiazică. Piuria poate fi prezentă şi ca singur semn, fiind depistată
întâmplător de bolnav sau la examenul de urină.
Piuria se evidenţiază printr-o urină tulbure ce poate avea diferite intensităţi, în funcţie
de cantitatea şi felul puroiului ce se amestecă cu urina realizând: urină fără luciu, urină care
şi-a pierdut transparenţa, urină mată sau intens tulbure, uneori cu filamente care cad pe
fundul borcanului. În prezenţa unei urini tulburi se analizează dacă este piurie, apoi se va
stabili pe ce segment al aparatului urinar este localizată infecţia şi care este etiologia acesteia.
Orice urină tulbure care rămâne tulbure după acidifiere cu câteva picături de acid acetic
10% şi încălzire este sigur o piurie. Dacă urina se limpezeşte după încălzire, tulburarea este
dată de sărurile de uraţi. Dacă se limpezeşte prin acidifiere, tulburarea este dată de fosfaţi şi
carbonaţi.
Prezenţa leucocitelor în sediment certifică diagnosticul de infecţie. Locul de plecare a
infecţiei poate fi orice punct al aparatului urinar, de la parenchimul renal şi până la meatul
uretral. Localizarea nivelului unde este situată infecţia poate fi uşoară sau dificilă. Puroiul
poate să provină şi dintr-o cauză inflamatorie extraurinară care a fistulizat în căile urinare.
Asocierea piuriei cu dureri lombare şi stare febrilă orientează uşor diagnosticul asupra
54
originii piuriei. În cazul în care simptomatologia este săracă, este mai greu de precizat
originea piuriei. Pentru precizarea diagnosticului este necesar un examen complet al
bolnavului.
Anamneza - piurie: debut, permanentă-intermitentă
 asocierea cu alte simptome si semne
Ex. obiectiv - proba celor 3 pahare
 urină mată, intens tulbure, cu filamente, cu grunji purulenţi, urină gleroasă, putridă,
sanghinolentă.
Laboratorul - examenul sumar de urină
 Addis-Hamburger
– normal < 1000 leucocite /ml/ min
– piurie > 1000 leucocite /ml/ min
 Stansfeld –Webb
– normal B < 5 leucocite/ mmc, F < 10 leucocite/ mmc
– leucociturie micro. > 10 leucocite/ mmc
– piurie > 100 leucocite/ mmc
Examenul bacteriologic evidenţiază germenul (E. Coli, Enterobacter, Proteus,
Pseudomonas, Klebsiela) + sensibilitatea la AB.
Piuria amicrobiană (urocultură negativă) - tuberculoza (depistarea bacilului Koch în
urina acidă si tulbure - coloraţii speciale Ziehl-Nielsen, însămânţări pe medii speciale,
inoculări la animale); infecţii fusospirilare.
Hematuria
Hematuria defineşte prezenţa sângelui în urină. Este unul din semnele frecvente în
urologie şi se trădează prin coloraţia variată a urinei, de la roşu deschis la roşu închis, aproape
brun.
Prezenţa sângelui în urină impresionează bolnavul şi îl determină să se prezinte la
consultaţie. De subliniat faptul că nu se administrează hemostatice, acest gest constituind o
gravă greşeală, înainte de precizarea diagnosticului etiologic, deoarece oprirea sângelui duce
la temporizarea efectuării investigaţiilor.
Cu excepţia retenţiei de urină cu cheaguri, hematuria nu necesită tratament de urgenţă,
ci efectuarea investigaţiilor de urgenţă.
Precizarea diagnosticului hematuriei macroscopice este în mod obişnuit uşoară. Orice
urină de culoare roşu brun, mai ales dacă conţine cheaguri, este cu siguranţă hematurie.
Diagnosticul diferenţial al hematuriei se face cu urinile roşii din hemoglobinurie,
consecinţa hemolizei provocate de septicemie, intoxicaţii, transfuzii de sânge, administrarea
de medicamente ce colorează urina în roşu (piramidon, sulfamida roşie, rifampicină, Salol,
laxative, rubarba); de asemenea, uraţi, pigmenţi biliari, porfirine.
Examenul microscopic al urinei cu prezenţa hematiilor în aceste cazuri vin în sprijinul
diagnosticului de hematurie; la examenul de urină se poate evidenţia şi piurie, iar prin
evidenţierea urinară a cilindrilor granuloşi este clarificată şi cauza sângerării. Se va diferenţia
hematuria de uretroragie în care sângele se scurge prin meatul uretral între micţiuni, de unde
necesitatea examinării meatului înainte de a pune bolnavul să urineze.
55
La femei existând posibilitatea amestecului urinii cu sânge din tractul genital, în caz
de dubiu se va efectua sondajul vezical.
Examenul obiectiv începe cu interogatoriu, care informează asupra caracterului
hematuriei şi asocierea cu alte simptome.
Caracterul hematuriei ne poate orienta asupra sediului şi chiar al cauzei acesteia: dacă
este provocată de eforturi, este de origine renală, şi cel mai des este de origine litiazică.
Asocierea hematuriei cu durere lombară pledează şi mai mult pentru originea renală.
Hematuria spontană şi capricioasă este produsă de procesele tumorale.
Hematuria asociată cu polakiurie şi durere la micţiune orientează spre origine vezicală
sau prostatică. Coexistenţa hematuriei cu gingivoragii, epistaxisuri repetate, melenă în
antecedente orientează către o boală generală.
Examenul obiectiv debutează cu examenul urinii la emisie care se recoltează în trei
pahare. Proba celor trei pahare informează asupra zonei de plecare a hematuriei: dacă urina
este colorată numai în primul pahar, hematuria este iniţială şi originea este uretro-prostatică;
dacă urina este colorată numai în ultimul pahar, hematuria este terminală şi are origine
cervico-vezicală; dacă urina este colorată în toate paharele, dar mai intens în ultimul,
hematuria este totală cu accentuare terminală şi are origine vezicală; în cazul în care este la
fel colorată în toate cele trei pahare, hematuria este totală, iar originea poate fi în oricare
segment al aparatului urinar.
Hematuria de origine prostatică poate fi totală prin scurgerea sângelui în vezică
deasupra sfincterului extern, care prin funcţia sa opreşte apariţia scurgerilor sanghinolente
uretrale.
Localizarea şi cauza hemoragiei pot fi evidenţiate prin examenul obiectiv al
bolnavului. Palparea unui rinchi mare poate orienta spre originea renală a hemoragiei.
Palparea ambilor rinichi mari arată şi cauza: boala polichistică renală. La examenul regiunii
hipogastrice se poate evidenţia o tumoră pelvină. La tuşeul rectal se poate evidenţia adenom
de prostată, cancer de prostată sau peretele vezical posterior infiltrat. Apariţia recentă a unui
varicocel şi în special în hemiscrotul drept orientează spre o tumoră renală cu obstrucţie
venoasă. Evidenţierea unei epididimite cronice, dacă este fistulizată posterior, ne orientează
spre tuberculoza uro-genitală.
În cazul în care la examenul clinic nu s-a putut preciza cauza şi locul hematuriei, se va
efectua cistoscopia sau uretrocistoscopia încă de la prezentarea bolnavului şi în plină
hematurie, amânarea putând aduce bolnavul în starea fără hematurie, cu toate consecinţele
negative.
Examenul cistoscopic în plină hematurie poate evidenţia originea vezicală sau renală
a acesteia. În cazul în care vezica este normală, iar ejaculatele ureterale sunt limpezi, există
posibilitatea ca hematuria să fie de origine cervico-prostatică.
Stabilirea sediului hematuriei este urmată obligatoriu de precizarea cauzei. Astfel,
hematuria uretro-cervico-prostatică poate fi dată de adenom de prostată, cancer de prostată
şi mai rar de prostatită acută sau polip uretral.
Hematuria de cauză vezicală este dată de tumori vezicale care sunt în general mai
sângerânde (cele papilare neinfiltrative), de calculi vezicali, cistite.
Hematuria de origine înaltă apare în toate bolile uretero-pielo-renale, dar dominant în
tumorile renale şi de căi excretorii. Carcinomul renal Grawitz, tumora papilară a bazinetului
56
şi tumorile ureterale au ca semn revelator hematuria. Hematuria se poate întâlni şi în boala
renală polichistică.
Pentru precizarea diagnosticului şi a veni în sprijinul supoziţiei clinice se vor efectua
investigaţiile: urografie, ecografie, renoscintigrafie, tomografie computerizată şi în unele
cazuri bine alese, uretero-pielografia.
O altă cauză de hematurie este litiaza pielo-renală sau ureterală, care este, cum am mai
afirmat, cu caracter provocat.
Radiografia renovezicală se poate face în plină hematurie şi este prima investigaţie
radiologică, putând fi precedată doar de ecografie.
Tuberculoza renală se manifestă mai rar prin hematurie de origine renală şi mai
frecvent prin hematurie de origine vezicală. Hidronefroza, pielonefrita acută şi cronică se
pot evidenţia prin hematurie.
Hematuria după traumatisme ale aparatului urinar constituie un semn aproape constant,
fiind element de diagnostic şi prognostic prin monitorizarea sa. Hematuria se mai poate
întâlni şi în unele boli ca nefrita cronică, necroza papilară, necroza corticală, angiomul renal,
angiomul papilei, papilita hemoragică, mic infarct renal. Hematuria ca episod care apare în
unele boli generale sau de sistem este însoţită frecvent de melene, gingivoragii, epistaxis,
erupţii purpurice, iar la examenul de laborator se evidenţiază creşterea timpilor de sângerare-
coagulare, scăderea trombocitelor şi modificarea protrombinemiei.
Pneumaturia
Pneumaturia se defineşte prin eliminarea simultană de urină şi gaze. Urina este tulbure,
iar de obicei micţiunea este nedureroasă.
Fistula intestino-vezicală sau uretro-intestinală constituie cea mai frecventă cauză a
pneumaturiei. Comunicarea intestinului cu vezica sau uretra se face fie direct, fie printr-o
cavitate ce reprezintă abcesul fistulizat ulterior în vezică sau uretră. Afecţiunile intestinale
cauzatoare de fistulă sunt: cancerul sigmoidian, cancerul rectal, diverticulii sigmoidieni. În
fistulele mari în urină apar şi materii fecale, situaţie în care diagnosticul este uşor. În fistulele
mici se efectuează cistografia şi clisma baritată care vor preciza traiectul şi leziunea
intestinală cauzală.
Pneumaturia mai poate apare în: pericistita cu anaerobi fistulizată în vezică,
traumatizarea rectului în timpul prostatectomiei, în timpul rezecţiei unei fibroze cervico-
prostatice, cistite la diabetici cu glicozurie, gazul fiind CO2 rezultat din fermentarea glucozei
sub acţiunea germenilor.
Chiluria
Chiluria constă în eliminarea de urină amestecată cu limfă. Limfa ajunge în căile
urinare printr-o fistulă produsă între un vas limfatic şi căile urinare. Fistula este cauzată de
un parazit - chiluria filariană - şi mai rar apare în evoluţia unui limfangiom. Urina este
tulbure, lactescentă, cu deosebire după mese.
Diagnostiul se poate pune macroscopic: se amestecă urină cu eter, după care urina
tulbure redevine limpede.
57
La examenul de urină se evidenţiază prezenţa grăsimilor, a albuminei şi a fibrinei. În
general este dificil de a stabili sediul fistulei şi nu există tratament eficace. Foarte rar fistula
se închide spontan.
Modificările diurezei
Poliuria
Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.
Mecanismele poliuriei:
1. Absenţa secreţiei ADH - diabetul insipid
2. Inhibarea secreţiei ADH prin ingestie mare de lichide (potomanie)
3. Insensibilitatea tubului renal la ADH - leziuni tubulare câştigate (I.R.C) sau
congenitale (diabetul insipid, tubulopatii complexe)
4. Prin „diureză osmotică" - diabetul zaharat, insuficienţa renală cronică.
5. Poliuria tranzitorie: aport mare de lichide, dezobstrucţia căilor urinare,
medicamente
Oliguria
Oliguria = diureza < 800 ml / zi.
Oliguria relative - 800-400 ml / zi
 fiziologică = bilanţ hidric negativ (aport scăzut, pierderi) puterea de concentrare
maximă (uree urinară 57 mg %; osmolaritate 1200 mOsm/24 h.; densitate 1045)
 patologică = leziuni renale cu scăderea puterii de concentrare
Oliguria absolută < 400 ml / zi - este întotdeauna patologică, urgenţă de diagnostic şi
tratament
Anuria = diureza < 100 ml pe zi.
 absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa micţiunilor spontane
 clinic; ecografic; sondajul vezical = vezica goală (diag. dif. cu retenţia acută de
urină micţiune imposibilă, durere hipogastrică, glob vezical)
 cauzele anuriei: prerenale (tensiunea arterială, echilibrul hidro-electrolitic)
 renale (parenchimul renal)
 postrenale (permeabilitatea căilor urinare superioare) = anuria obstructivă
Cauzele anuriei obstructive – litiaza ureterală pe rinichi unic funcţional, chirurgical,
congenital
 tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV, ADK-P, neo uterin)
 ligatura / secţiunea accidentală a ureterului bilateral
Fiziopatologie - obstrucţia ureterală → presiunea în căile urinare creşte →
hidronefroza acută → presiunea în căile urinare continuă să crească şi depăşeşte presinea de
filtrare glomerulară → anuria
Diagnostic
Faza de toleranţă clinică (FTC)
Faza uremică (FU)
 clinic - semnele obstrucţiei urinare acute - antecedente urologice (litiaza,
nefrectomia) nefralgia, colica renală, nefromegalia, anuria
58
 semnele obstrucţiei urinare cronice - antecedente neoplazice, nefralgii, oligurie cu
instalarea treptată a semnelor clinice de insuficienţă renală, anuria.
 ex. laborator - FTC - parametrii de explorare a funcţiei renale normali sau uşor
crescuţi
– FU - ureea, creatinina crescute
 ecografia - semne de stază renală (hidronefroza, uretero-hidronefroza),
+/- reducerea indicelui parenchimatos
 radiografia renală simplă +/- imagine radioopacă pe traiectul presupus al ureterului
 urografia în fază incipientă
Anuria - urgenţă de diagnostic şi tratament
Stările febrile
 pielonefrita acută - nefralgii + urină tulbure + febră şi frison
 cancerul renal - sindrom febril prelungit
 prostatita acută - debut cu frisoane şi febră mare, semnele urinare apărând ulterior.
 pionefrita stafilococică sau colibacilară - febra unic simptom
Tumora lombară
 nefromegalia (tumoră renală, rinichiul polichistic, hidronefroza, pio-nefroză)
 rinichiul ptozat,
 rinichiul ectopic,
 chiste hidatice renale,
 tumori de glandă suprarenală,
 sarcom retroperitoneal,
 neurofibroame,
 tumori hepatice, digestive.
Examenul clinic, laborator, ecografia, RRVS, urografia, CT, scintigrafia renală,
uretero-pielografia, irigografia, scintigrafia hepatică etc.
59
Capitolul 5: TRAUMATISMELE APARATULUI URO-GENITAL
Generalităţi - 5% din totalul traumatismelor

Etiopatogenie:
 trafic rutier -50%
 accidente de muncă - 30-50%
 agresiune - 15-20%
 accidente sportive
 iatrogene (endoscopie, ESWL)
 împrejurările de producere
 agentul contondent
 mecanismul de producere: direct, indirect
Morfopatologie:
 topografia traumatismelor: rinichi,uretere, vezică, org. genitale externe.
 numărul traumatismelor: unice, politraumatisme
 asocierea leziunilor
 gravitatea: uşoare, medii, grave
 rinichi normal - rinichi patologic (rinichi ectopic, rinichi în potcoavă, polichistic,
hidronefrotic, tumoral, litiazic)
 leziunea parenchimului, căilor, pediculului renal.
 leziuni hemoragice, ischemiante
Clasificare - traumatisme închise - respectă continuitatea tegumentelor -
- traumatisme deschise
Traumatismele renale închise (contuziile renale)

Clasificarea anatomo-patologică
1. contuzia renală simplă: capsula intactă, corticala fisurată, căile urinare integre →
hematomul subcapsular.
2. hematomul perirenal localizat: capsula ruptă, corticala fisurată, căile urinare integre
→ hematomul perirenal (nu conţine urină)
3. ruptura renală incompletă cu hematom perirenal difuz: capsula ruptă, corticala
fisurată profund, căile urinare integre → hematomul perirenal voluminos (nu conţine
urină)
4. ruptura renală completă cu hemato-urinom perirenal: capsula ruptă, corticala fisurată
profund, căile urinare lezate → hemato-urinomul perirenal (conţine urină) +
hematuria
5. traumatismul ramurilor segmentare arteriale → ischemie
6. tromboza arterei renale: leziunea intimei → tromboza → ischemie → atrofia renală
7. explozia renală (laceraţia): rupturi multiple şi totale → hemato-urinom + hematurie
+ tulburări de hemodinamică
60
8. ruptura pediculului renal - totale – parţiale → hematom retroperitoneal voluminos,
diseminat, rapid evolutiv + colaps vascular
Clasificarea anatomo-clinică:
 traumatisme renale minore 1,2
 traumatisme renale majore 3,4,7
 traumatisme renale vasculare 5,6,7
Diagnosticul contuziei renale:
 Anamneza - contextul traumatic, hematuria totală, durere lombară
 Examenul clinic - starea generală; aspectul tegumentelor şi mucoaselor; pulsul;
tensiunea arterială; temperatura; aspectul urinii diureza; monitorizarea regiunilor
traumatizate
Șocul traumatic şi hipovolemic (hipotensiune, paloare, tegumente reci,

umede, tahicardie etc.)
 Radiografia renală simplă - leziuni osoase, voalarea difuză a lombei, ştergerea

umbrei psoasului, pneumoperitoneul.
 Urografia de urgenţă - TA > 80 mm Hg
– starea morfo-funcţională a rinichiului controlateral.
– deformarea conturului renal, fără modificarea sistemului pielo - caliceal
(hematom subcapsular);
– extravazarea substanţei de contrast intraparenchimatos (hematom intrarenal);
- extravazarea substanţei de contrast perirenal (hemato-urinom
retroperitoneal)
– rinichi mut urografic: ruptura de pedicul renal, cale urinară obstruată complet
prin cheaguri, parenchim renal distrus.
 Radiografia toraco-pulmonară - leziuni osoase, pneumotorace, hemotorace,
bascularea mediastinului.
 Radiografia de craniu, a extremităţilor – politraumatisme
 Ecografia - imagine transonică perirenal = hematom perirenal
 Angiografia renală selectivă - leziuni arteriale, vascularizaţia parenchimului.
 Tomografia computerizată – investigație de elecție
 Scintigrafia renală
 UPR
Forme clinice
 gravă - tablou clinic dramatic, tensiunea în scădere prin hemoragie necontrolabilă
intervenţia chirurgicală de urgenţă.
 medie - starea generală se ameliorează treptat, riscul hemoragiei şi infecţiei,
monitorizarea permanentă TA, diureza, evoluţia lombei traumatizate, pulsul, +/-
tratament chirurgical
 benignă - urmărit în evoluţie, explorat şi tratat.
61
Evoluţie
a) faza imediată
 cazurile uşoare: simptomele se ameliorează, echilibrul hemodinamic se
restabileşte,
 cazurile grave: hemoragia persistă, simptomatologia clinică şi starea de şoc se
agravează, atitudine terapeutică
b) faza secundară (3-4 săptămâni) - ruptura secundară - reapar semnele hemoragiei,
hematomul subcapsular se transformă în hematom perirenal, +/- supuraţia
parenchimului renal prin infectarea hematomului
c) faza tardivă (sechelară)- 1-6 luni
 hidronefroză posttraumatică;
 HTA renală, consecinţa unui mecanism ischemic asupra parenchimului sau
pediculului renal;
 atrofia renală secundară;
 anevrismul arterio-venos posttraumatic (hematurii capricioase şi suflu sistolic
lombar);
 litiază renală posttraumatică.
Tratament
Urmăreşte combaterea şocului, hemoragiei, infecţiei şi restabilirea capacităţii
funcţionale renale, în funcţie de forma clinică:
 în formele benigne - tratamentul medicamentos şi urmărirea evoluţiei.
 în formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revărsat abundent
uro-hematic) - se intervine chirurgical pentru a preveni complicaţiile secundare şi
sechelele.
Nefrectomia în situația în care rinichiul contralateral este sănătos

(eco,CT)
 în formele grave - deşocare intervenţia chirurgicală (nefrectomia)

 în formele cu leziuni abdominale asociate (splină, ficat etc.) tratamentul va fi
efectuat concomitant
Traumatismele renale deschise (plăgile renale)

– soluţie de continuitate cu tegumentul + leziuni renale
Etiologie
– proiectile; arme de foc; arme albe; accidente rutiere sau de muncă.
Anatomie patologică
 Plăgile simple au un traiect linear, interesată capsula renală, parenchimul, căile
excretorii.
 Plăgile cu leziuni asociate pleura, plămânul, ficatul, splina, pancreasul, tubul
digestiv etc.
62
Tablou clinic - stare gravă, de șoc
 anemia acută: paloare, tegumente reci, umede, puls rapid, hipotensiune arterială.
 hematuria
 o plagă sau mai multe plăgi lombare - se scurge sânge, urină sau conţinut intestinal.
 contractura abdominală - leziune asociată a cavităţii abdominale.
Evoluţie
 plăgile simple (bazinetul sau rinichiul) → vindecare spontană.
 trunchiuri vasculare mari, ureterul, plăgile asociate → intervenţia imediată.
Complicaţii
 imediate - infecţia şi fistula urinară
 tardive - sechele prin procesul cicatricial, hidronefroză, atrofii parţiale, pielonefrită
cronică, anevrisme vasculare, insuficienţă renală.
Prognosticul
 benign în plăgile simple;
 grav în cele asociate.
Tratament
 plăgile simple - supraveghere, tratament medical, investigaţii şi conduită în
consecinţă.
 plăgile grave, complexe, asociate, impun intervenţia chirurgicală.
Traumatismele ureterului
 mai puţin vulnerabil la traumatisme datorită poziţiei sale profunde
Etiologie
a) Traumatismele chirurgicale (ligatură, secţionare)
– în patologia ginecologică, digestivă (rectosigmoidiană), retroperitoneală
(limfadenectomie), chirurgia vasculară, chirurgia urologică (chirurgia vezicii,
prostatei).
b) Manevre endoscopice urologice:
– cateterism ureteral;
– extragerea calculilor ureterali cu sonda Dormia sau Zeiss;
– TUR-P, TUR P.
c) Traumatismele abdominale accidentale cu interesarea ureterului produse prin arme
albe, explozii sau proiectile.
Anatomie patologică - secţionare, strivire, ligature
 mai frecvente la extremitatea inferioară.
Tablou clinic
 durere lombară postoperatorie,
 ligatura ambelor uretere, anurie.
 scurgerea de urină prin tubul de dren sau în plagă,
 colecţia de urină retro- sau intraperitoneală (peritonită urinară).
Investigaţii paraclinice
 ECO
 RRVS+UIV
63
 CT cu sau fără substanță de contrast
Evoluţie
– sechele - stenoză cicatricială, fistulă urinară, hidronefroză.
Tratament
a) Măsuri de precauţie:
– urografia preoperator;
– identificarea intraoperatorie a ureterului;
– manevre endoscopice blânde.
b) Principii de tratament
– asigurarea scurgerii libere a urinii - anastomoze, drenaje interne (stenturi),
drenaje externe;
– susţinerea funcţiei renale;
– antibiotice, antiinflamatorii, antialgice.
c) Tratamentul sechelelor
– rezecţii, anastomoze, reimplantări, dilataţii endoscopice.
Traumatismele vezicii urinare

Etiopatogenie
– accidente de circulaţie +/- fracturi de bazin
– în cursul chirurgiei pelvine
– operaţii endoscopice
– mecanism direct (agentul acţionează direct pe pereţii vezicii)
– mecanism indirect (şocul traumatic determină hiperpresiune în lichidul
endocavitar).
 traumatisme închise - perforaţii, rupturi - intraperitoneale → peritonită;
- extraperitoneale → pericistită
 traumatisme deschise (plăgi) - prin arme albe, plăgi de război, leziuni chirurgicale
iatrogene (intervenţii pe uter, vagin).
Ruptura intraperitoneală - traumatism direct pe vezica plină în zona acoperită de
peritoneu: durere abdominală, contractură musculară, micţiune incompletă sau absentă =
peritonită urinară
Ruptura extraperitoneală acumularea urinii în spaţiul Retzius.
 cauza - fracturile de bazin prin accidente de circulaţie sau de muncă.
Ruptura vezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretră sau cu leziuni extraurinare:
intestin, ficat, splină, oase, vasculare, craniene.
Perforaţiile vezicii urinare - intraperitoneale - extraperitoneale.
 cauze iatrogene (sondajul vezical, operaţii endoscopice)
Explozia vezicii urinare - în timpul intervenţiilor endoscopice prin acumularea de gaze

explozibile (H2 şi CO2).
64
Tablou clinic
 rupturile intraperitoneale: semnele tegumentare de traumatism hipogastric, dureri
hipogastrice, dureri abdominale difuze, dureri la nivelul bazinului osos cu crepitaţii
= fracturi de bazin, apărare hipogastrică, abdomen mărit de volum cu semne
palpatorice şi percutorice de lichid intraperitoneal, micţiunile spontane absente, la
sondajul vezical → urină în cantitate mică şi hematurică, tușeul rectal (TR) semne de
colecţie peritoneală, puncţia peritoneală, semnele şocului traumatic, hemoragic,
septic.
 rupturile extraperitoneale: escoriaţii, hematoame parietale, dureri loco-regionale
(+/- fracturi de bazin), semnele hemato-urinomului subperitoneal sau perivezical la
palparea şi percuţia hipogastrului şi la TR, micţiuni frecvente, dureroase,
sanghinolente, semnele şocului traumatic, hemoragic, septic.
 în leziunile asociate: simptomatologia poate fi estompată
Diagnostic paraclinic
Laboratorul - Hb; Ht; probele de funcţie renală; ex. urinii.
Sindromul biochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale – valori crescute ale
creatininei, ureei, bicarbonatului și valori scăzute ale potasiului și sodiului.
Lichidul peritoneal de puncţie – sodiu și potasiu scăzut asociat cu valori crescute ale
amoniacului.
Radiografia reno-vezicală simplă decelează leziunile osoase.
Urografia, evidenţiază starea rinichilor, permeabilitatea ureterelor şi extravazarea
substanţei de contrast în spaţiul intraperitoneal sau extraperitoneal.
Cistografia retrogradă implică riscul infecţiei, dar oferă informaţii mai precise asupra
leziunilor vezicale.
Ecografia arată starea morfofuncţională a rinichilor şi în cazul vezicii pline arată uro-
hematomul perivezical.
Computer tomograf – oferă o evaluare complete atât a leziunilor vezicale cât și a
leziunilor associate
Complicaţii - peritonita urinoasă, abcesul subperitoneal - perivezical
Tratament
Tratamentul plăgilor vezicale - avivarea marginilor şi sutura în două planuri, cu fire
resorbabile + drenajul vezical corect.
Tratamentul rupturilor vezicale mici - sonda uretro-vezicala şi antibioterapie.
Tratamentul rupturilor vezicale mari - deşocare, tratament chirurgical, antibioterapie,
tratamentul leziunilor asociate.
Tratamentul perforaţiilor endoscopice:
 intraperitoneale → intervenţie chirurgicală - laparotomie, sutura peretelui vezical,
drenajul peritoneal, al spaţiului Retzius şi al vezicii urinare.
 perforaţiile extraperitoneale mari → explorarea chirurgicală a peretelui latero-
vezical cu sutura breşei vezicale + drenajul regiunii latero-vezicale + drenajul
vezicii.
 breşa extraperitoneală mică → sonda uretro-vezicală → vindecare fără intervenţie
chirurgicală
65
Traumatismele uretrale
 mai frecvente la bărbat şi au o gravitate deosebită prin consecinţe imediate şi
sechele tardive.
Anatomia uretrei - 3 segmente:
 uretra posterioară - de la colul vezical până la diafragma uro-genitală (3-4 cm);
 uretra membranoasă - străbate diafragma uro-genitală (1-2 cm);
 uretra anterioară - de la diafragma uro-genitală până la meatul uretral (segment
bulbar, scrotal şi penian).
Traumatismele uretrei posterioarei membranoase
Mecanismul de acţiune:
– indirect, în accidentele de circulaţie şi de muncă, însoţite de fracturi ale bazinului
osos.
– prin smulgere sau sfâșiere (tracţiunea ligamentelor pubo-prostatice şi a fasciilor
membranoase);
– prin ghilotinare (mecanism de forfecare);
– prin perforarea uretrei de către capetele osoase fracturate.
 rupturi:
– incomplete
– complete (+/- detaşarea şi dislocarea bonturilor) → hemoragie + hematoame care
accentuează detaşarea bonturilor şi sunt responsabile de formarea calusului
fibros.
Simptomatologie
Șocul - traumatic, hemoragic şi leziunile asociate.
Sindromul urinar - uretroragia - semn patognomonic, lipseşte în rupturile uretrei
posterioare (este păstrată integritatea sfincterului extern). - retenţia completă de urină (globul
vezical) - lipseşte în cazul asocierii cu ruptura de vezică.
Hematomul perilezional - fuzează cranial; tuşeul rectal - masă moale dureroasă care
înglobează prostata, a cărei mobilitate este crescută.
Diagnostic
Anamneza; examenul obiectiv
Cateterismul uretral:
 s-a efectuat uşor → ruptură incompletă;
 cu dificultate → este posibilă ruptura uretrală (! strictura uretrală)
 nu poate fi efectuat → ruptura uretrală este sigură.
Radiografia renală simplă și radiografia bazinului - leziuni osoase.
Urografia- căile urinare superioare şi vezica urinară, nu precizează sediul şi gravitatea
leziunii.
Uretrografia retrogradă cu certitudine diagnosticul, riscul infecţiei.
Tratament
Tratamentul stării de şoc - de la locul accidentului.
Tratamentul leziunii uretrale - 3 obiective:
 drenajul urinei prin cistostomie sau sondă uretro-vezicală;
66
 evacuarea revărsatului uro-hematic prin drenaj latero-vezical hipogastric;
 refacerea continuităţii uretrale.
Posibilităţile terapeutice de refacerea continuităţii uretrale:
 intervenţii chirurgicale deschise, plastice (uretroplastia)
 intervenții transuretrale: uretrotomie internă, dilataţii uretrale.
Traumatismele uretrei anterioare

Etiopatogenie - frecvent uretra bulbară
 direct - lovituri în perineu
 căderea pe bară,
 cateterismul, dilataţii, corpi străini.
 închise (rupturi, perforaţii)
 deschise (plăgi)
Rupturile:
– totale - sunt intreresate toate tunicile uretrale (mucoasă, spongioasă, fibroasă)
– parţiale:
 interne (mucoasa şi spongioasa);
 interstiţiale (spongioasa);
 externe (fibroasa şi spongioasa).
Perforaţiile totale şi parţiale.

Tablou clinic
– uretroragia;
– disuria până la retenţie de urină;
– durerea la nivelul leziunii;
– hematomul periuretral (nu depăşeşte cranial diafragma uro-genitală);
– echimozele (inghinal, hipogastric, perineal).
Diagnosticul
– antecedentele traumatice, simptomele locale, uretrocistografia micţională
urografică, uretrocistografia retrogradă sediul şi întinderea leziunilor.
Tratament
a) ruptura sau perforaţia + uretroragie uşoară → supraveghere
b) uretroragia este abundentă + retenţie completă de urină → sondă uretrală 2
săptămâni + antibiotic.
c) retenţie + nu poate fi sondat → cistostomia +/- tratamentul chirurgical al leziunii
uretrale (uretrorafia, uretroplastia)
Complicaţii tardive - strictura uretrală cicatricială posttraumatică → dilataţii
progresive, uretrotomie internă optică sau uretroplastie.
 tulburările sexuale.
67
Traumatismele organelor genitale externe la bărbat
Penis
– traumatisme închise - contuzia tegumentelor
– ruptura corpilor cavernoşi
– strangularea într-un inel inextensibil
– traumatisme deschise - plăgi
Diagnosticul - anamneza, examenul local.
Tratament:
– toaleta locală; +/-sutura; +/- drenaj;
– pansament;
– antibiotice; +/- ATPA
Scrot si conţinut scrotal
 traumatisme închise
– contuzia tegumentelor - echimoza, hematomul
– contuzii testiculare - hematocelul
– explozia testiculară
 traumatisme deschise - plăgi
Diagnosticul: anamneza, examenul local, ecografia.
Tratamentul
– contuziile simple - repaus, prişniţe, antialgice.
– tratamentul conservator, chirurgical cu maximum de conservatorism.
68
Capitolul 6: MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URO-
GENITAL
Generalităţi
 boli ereditare sau congenitale, rezultat al alterării programului genetic de structurare
şi modelare a organelor.
 sunt cele mai frecvente, reprezentând 5%.
 unice sau asociate
Etiologie
Factorii teratogeni sunt:
 fizici: radiaţii ionizante.
 chimici şi produsele farmaceutice: tranchilizante, thalidomida, tetraciclinele,
alcoolul.
 infecţioşi: tuberculoza, sifilisul, rubeola, HIV.
 hormoni in speciali estrogeni, anticoncepţionale.
 carenţe vitaminice: avitaminoza A şi complexul B.
Patogenie
 rinichiul şi căile de excreţie se dezvoltă în trei etape succesive: pronefros,
mezonefros şi metanefros.
 acţiunea factorilor teratogeni determină alterări ale programului genetic şi implicit
defecte ale organogenezei.
Diagnostic
Obiective - evaluare rapidă după naştere, definirea malformaţiei, aspectele
etiopatologice, fiziopatologice şi morfopatologice, manifestările clinice, evoluţia şi
prognosticul malformaţiei, mijloacele de diagnostic clinic şi paraclinic, strategia
tratamentului.
Tabloul clinic - modificări morfo-funcţionale şi complicaţiile pe care le generează
(obstrucţie, infecţie, litiază, I.R.C.).
 evoluţia lentă, progresivă, asimptomatică sau oligosimptomatică
 devin evidente în stadiile evolutive avansate cu complicaţii prezente.
 simptomele cu specific urinar: dureri lombare, urina tulbure, piurie, hematurie,
febră, tulburări de micţiune, disurie, polakiurie, incontinenţă urinară, retenţie
cronică de urină, dureri lombare în timpul micţiunii.
 simptome cu mai puţină specificitate: dureri abdominale, tumora abdominală
unilaterală sau bilaterală, alterarea stării generale, anemie, astenie, greţuri,
vărsături, fatigabilitate.
Examenul clinic
 sensibilitatea palpatorică şi percutorică a lombelor;
 prezenţa maselor tumorale lombo-abdominale;
 globul vezical, urina reziduală;
 malformaţia organelor genitale externe;
69
 hipertensiunea arterială în leziunile parenchimatoase renale;
Urografia - evaluarea morfo-funcţională a aparatului urinar
Ecografia completează examenul urografic
 în sarcină pentru diagnosticul prenatal al malformatiei.
Uretrocistografia retrogradă şi micţională - refluxul vezico-ureteral unilateral sau bilateral,
obstrucţiile aparatului urinar inferior.
Ureteropielografia retrogradă (UPR), preoperator în cazul uropatiei obstructive neelucidată
de urografie şi ecografie.
Tomografia computerizată, arteriografia și scintigrafia au indicaţii limitate.
Tratamentul - medical şi chirurgical; se adresează malformaţiei sau complicaţiilor
 tratamentul chirurgical - litiaza urinară sau complicaţia acesteia - obstrucţia urinară.
 tratamentul medicamentos - combaterea infecţiei urinare şi prevenirea litiazei sau
recidivarea acesteia.
Conduita terapeutică
 expectativă „armată“
 tratament chirurgical conservator (intervenţii chiurgicale plastice şi reconstructive
- restauratoare (pielo-ureteroplastia) tratamentul mega-ureterului, tratamentul
refluxului vezico-ureteral congenital, operaţii de reconstrucţie a vezicii urinare în
extrofie vezicală, uretroplastii în hipospadias, orhipexia pentru testiculul necoborât;
 stricturile congenitale uretrale şi ureterale pot beneficia - tratament endoscopic;
 chirurgia radicală - nefrectomia, orhiectomia;
 transplantul renal este ultima resursă terapeutică alături de hemodializa renală,
atunci când funcţia renală este grav compromisă.
Clasificarea malformaţiilor uro-genitale
A. Anomalii ale aparatului urinar
a) anomalii ale parenchimului renal
b) anomalii ale căilor urinare
B. Anomalii ale aparatului genital masculine
A. Anomalii ale aparatului urinar

a) Anomaliile parenchimului renal:
1. Anomalii de număr:
– agenezia renală
– rinichiul supranumerar
2. Anomalii de volum si de structură:
– rinichi mic congenital: aplazia renală, rinichiul hipoplazic, hipoplazia
segmentară
– hiperplazia renală
– chisturile renale
3. Anomali de formă si de fuziune:
– rinichi in potcoavă:
– rinichi inelar
70
– rinichi discoidal („în plăcintă")
4. Anomalii de poziţie:
– ectopia renală
– ptoza renală
5. Anomalii de rotaţie:
– rinichi incomplet rotat (bazinet anterior)
– rinichi super-rotat (bazinet posterior)
– rinichi invers rotat (bazinet lateral)
6. Anomalii vasculare
– vase supranumerare:
Anomaliile parenchimului renal

Anomalii de număr
1. Agenezia renală
– absenţa parenchimului renal şi ureterului homolateral - unilaterală (rinichi unic
congenital) sau bilaterală (incompatibilă cu viaţa)
Tablou clinic - simptomatologia şi prognosticul sunt dependente de starea morfofuncţională
a rinichiului existent
Ecografia - rinichiul unic mai mare şi absenţa rinichiului controlateral. Urografia - un rinichi
unic funcţional cu semne de hiperfuncţie compensatorie.
Alte explorări
Examenul cistoscopic şi uretero-pielografia; tomografia, aortografia, scintigrafia,
RMN.
2. Rinichiul supranumerar
– masă parenchimatoasă distinctă, cu o capsulă proprie, separată de rinichiul
ipsilateral.
– ureterul se varsă în vezică, uretră sau vagin.
– vascularizaţia este diferită şi anormală.
– nu trebuie confundată cu duplicitatea renală.
Diagnosticul este întâmplător şi se bazează pe examenul ecografic, urografia, tomografia
computerizată, scintigrafia şi cistoscopia.
Anomalii de volum si structură

1. Aplazia renală
– dezvoltarea incompletă a nefronilor şi a ureterului care este obliterat
– unilaterală (rinichiul opus este mărit compensator), bilaterală (incompatibilă cu
viaţa)
2. Hipoplazia renală unilaterală
– rinichiul este de volum mai mic, cu rari nefroni funcţionali şi maturi (funcţia
rinichiului este diminuată calitativ şi cantitativ.)
– poate genera hipertensiune arterială nefrectomie.
71
3. Hipoplazia renală bilaterală determină tulburări de creştere a organismului -
nanismul renal - şi evoluează treptat spre insuficienţă renală cronică.
– tratamentul urologic şi nefrologic (regim alimentar, tratamentul infecţiilor şi
hemodializa, iar cel chirurgical este reprezentat de transplantul renal)
4. Hiperplazia renală congenitală.
– volum mai mare cu nefroni mai mulţi şi cu hiperfuncţie, iar rinichiul
controlateral este mai mic
5. Chistele renale
A. Chistul solitar renal congenital (Chistul renal simplu) - tumora chistică benignă
a adultului, asimptomatică cu complicaţii rare, este necesar diagnosticul
diferenţial cu tumorile maligne pseudochistice.
 malformaţie relativ frecventă, cu descoperire întâmplătoare.
 mărimea variabilă, poziţia polară superioară, mediorenală, polară inferioară sau
parapielică.
 defect de dezvoltare tubulară localizat de obicei la polul inferior.
 nu comunică cu cavităţile intrarenale.
 epiteliu cubic, nu are plan de clivaj şi este înconjurat de ţesut renal laminat
comprimat de către chist.
 efectele chistului sunt mecanice (compresie asupra parenchimului renal adiacent
sau asupra pedicolului renal, compresie asupra organelor vecine).
 chisturile intrasinusale (parapielice) sunt în general unice şi comprimă
elementele prezente in sinusul renal (bazinet, calice, artera şi vena renală) cu
HTA prin fenomen Goldblatt.
Manifestări clinice: - asimptomatice (sunt descoperite întâmplător la ecografie).
 palpabile pot fi chistele mari polare inferioare, tumoră mare retro-peritoneală,
netedă, nedureroasă, de consistenţă lichidiană.
 durerea surdă poate fi prezentă în zona lombară; rareori este însoţită de
hematurie.
Ecografia - imaginea transonică = tumoră lichidiană cu perete neted, omogen.
Urografia - imaginea înlocuitoare de spaţiu renal care nu comunică cu calicele sau
bazinetul, deci nu se opacifiază, turteşte şi încurbează dar nu amputează calicelor adiacente
chistului.
Tomografia computerizată – imagine lacunară omogenă bine conturată
Angiografia renală - tumoră avasculară.
Nefroscintigram - zonă mută, inactivă, fără captare izotopică.
Complicaţii/ruperea chistului, hemoragia intrachistică, infecţia chistului, distrugerea
rinichiului când volumul chistului este foarte mare
Diagnosticul diferenţiat - chistul hidatic, abcesul TBC, abcesul renal cronic
netuberculos, abcesul perirenal închistat, rinichiul polichistic, multichistic, spongios,
cancerul renal, formă chistică, hematomul perirenal închistat, pseudohidronefroza
posttraumatică.
Tratamentul - puncţionarea, evacuarea şi sclerozarea sau fenestrarea percutanată a
chistului
72
+ obligatoriu examenul biochimic, bacteriologic şi citologic al conţinutului chistului.
+ Laparoscopia
+ Chirurgia clasică - rezecţia chistului.
B. Boala polichistică renală (rinichiul polichistic)
– boala congenitală renală bilaterală,
– formaţiunile chistice dislocă şi comprimă parenchimul funcţional.
Două forme majore:
 boala polichistică renală autosomal recesivă (a copilului)
 boala polichistică renală autosomal dominantă (a adultului)
Boala polichistică renală autosomală recesivă - ambii rinichi prezintă numeroase

chiste sub 2 mm diametru din tubii colectori dilataţi.
 se asociază cu fibroza hepatică determinând hepatomegalie şi hipertensiune portală.
 diagnosticul prenatal ecografic
 postnatal - nefromegalie bilaterală, hipoplazie pulmonară şi insuficienţa renală
cronică
 HTA este prezentă in toate cazurile
 pentru diagnostic – ecografia
 laboratorul
 UIV şi CT
Boala polichistică renală autosomal dominant (a adultului) este mai frecvent întâlnită;
bilateral în 95% din cazuri
 agregare familială, transmisă genetic - gena responsabilă a bolii, localizată pe braţul
scurt al cromozomului l6.
Anatomopatologie
 obstrucţia tubilor colectori, chiste multiple.
 compresia parenchimul renal.
 nu comunică cu cavităţile excretorii.
 nefromegalia.
Tablou clinic
 dureri lomboabdominale, hematurie, infecţie urinară
 nefromegalia bilaterală
 HTA
 IRC
Ecografia - imagini transonice multiple care nu comunică între ele.
Urografia - nefromegalie bilaterală
– aspect dezorganizat al sistemului pielocaliceal, căile excretorii fiind alungite,
împinse, delicate, dezorientate, calicele mici au forme şi mărimi variabile, dând
aspect de trapez, rozetă, gheară de cocoş.
Diagnosticul diferenţial se face cu hidronefroza, ureterohidronefroza, tumorile renale.
Evoluţia este progresivă spre insuficienţa renală cronică.
73
Complicaţii - infecţii, hemoragii, HTA, litiază.
Tratamentul este igieno-dietetic, medical şi chirurgical.
– Tratamentul igieno-dietetic - în regim hipoproteic, hiposodat, cură de diureză
– Tratamentul medical-tratamentul uremiei (+/- hemodializa), HTA, insuficienţei
cardiace, anemiei.
– Chirurgia - complicaţii hemoragice renale, rinichi supurat sau se adresează
patologiei asociate.
Anomalii de formă
1. Rinichiul sigmoid - polul superior al unui rinichi unit cu polul inferior al celuilalt;
2. Rinichiul în potcoavă - cei doi rinichi uniţi prin polul lor inferior la nivelul istmului.
– malformaţie complexă, cuprinzând vicii de formă, de rotaţie şi de vascularizaţie.
– complicaţii: infecţie, litiază, obstrucţie.
– urografic - unghiul birenal devine deschis în sus, rinichii se apropie prin polul
inferior de linia mediană, calicele sunt orientate în toate direcţiile, luând aspectul
de,,spiţă de roată", iar ureterul încalecă istmul.
– tratament – conservator
– tratament chirurgical - în caz de complicaţii.
3. Rinichiul dublu - masă parenchimatoasă, dar cu două sisteme cavitare, inegale.
– duplicitatea reno-ureterală completă.
– duplicitatea reno-ureterală incompletă
Anomalii de sediu
A. Ectopiile renale
– poziţia congenitală anormală a rinichiului (intratoracică, iliacă, pelvină)
– ectopia: directă – încrucişată
– pediculul scurt, ureterul are lungimea corespunzătoare distanţei dintre rinichi şi
vezică
– diagnostic diferenţial - ptoza renală, tumorile abdominale, tumorile pelvine,
tumorile ginecologice.
Anomalii vasculare
Vasele polare inferioare produc staza prin încrucişare cu ureterul sau joncţiunea pielo-
ureterală
Anomalii ale căilor urinare

A. Malformaţiile calicelor
B. Malformaţii ale bazinetului:
a) hidronefroza congenitală
b) megabazinet
C. Anomalii ureterale
74
a) de număr - agenezia ureterală, duplicitatea ureterală incompletă („ureter fisus“),
duplicitatea ureterală completă („ureter duplex“)
b) de calibru – megaureterul
c) ureterocelul
d) refluxul vezico-ureteral
e) de poziţie - ureterul retrocav
f) de deschidere - ectopiile orificilor ureterale
D. Anomalii vezicale
a) extrofia vezicii urinare,
b) vezica septată,
c) diverticulii vezicali congenitali,
d) sindromul megavezică-megaureter,
e) anomalii ale uracei
E. Anomalii uretrale
a) obstructive - valvele uretrale, hipertrofia de veru montanum, stenoza congenitală
a uretrei, stenoza congenitală a meatului uretral
b) neobstructive - hipospadias, epispadias
Malformaţii ale bazinetului

Hidronefroza congenitală - anomalie funcţională sau/şi anatomică (stenoza, atrezie
segmentară, fibroza, încrucişare vasculară) a joncţiunii pielo-ureterale.
 hidronefroza tonică
 hidronefroza atonă
 evoluţie lentă dar progresivă - hiperpresiune şi dilatarea parenchimului renal.
 se asociază frecvent litiaza şi infecţia
 hidroneftoza 5 grade
– gradul 1: aplatizarea calicelor
– gradul 2: balonizarea calicelor şi distensia bazinetului
– gradul 3: balonizarea calicelor cu reducerea indicelui parenchimatos renal.
– gradul 4: balonizarea calicelor cu laminarea parenchimului renal
– gradul 5: rinichi hidronefrotic cu parenchim renal distrus, nefuncțional
Forme clinice
a) Forma latent (asimptomatică) se descoperă ocazional.
b) Forma manifestă clinic - durere vie (colică) sau surdă (lombalgii, dureri pseudo-
digestive), hematurie (litiază sau traumatism), infecţie urinară (pielonefrita), rinichi
mare (palpabil).
Ecografia renală
 dilataţia pielocaliceală = imagini transonice multiple care comunică între ele.
 absenţa dilataţiei ureterale
 scăderea indicelui parenchimatos.
Urografia intravenoasă - urografie cu diureză şi clişee tardive → dilataţie pielică şi caliceală
de diferite grade; ureterul se opacifiază tardiv şi este de aspect normal; rinichi mut UIV
Ureteropielografia retrogradră operatorie - în caz de rinichi mut UIV.
75
Scintigrafia renală permite aprecierea funcţiei renale.
Tratament - formele uşoare-supraveghere clinică, ecografică şi radiologică.
Tratamentul chirurgical conservator – pieloplastia. Nefrectomia este indicată în cazul
rinichiului compromis anatomic şi funcţional (hidronefroza de gradul 5).
Anomaliile ureterale
Anomalii de număr:
 absenţa ureterului
 ureter bifurcat
Anomalii de calibru:
 stenoza ureterală congenitală
 megaureter
 ureterocel (dilataţie chistică a ureterului terminal)
 diverticulii ureteral
Anomalii de poziţie:
 ureter retrocav;
Anomalii de deschidere a orificiului distal:
 în vezică (în poziţie anormală);
 în organele din jur (uretra, vagin etc.)
1. Duplicitatea ureterală
Duplicitatea ureterală incomplete (ureter fissus sau ureter bifid)
 sistemul colector pielo-ureteral este dublu iar ureterele se unesc înaintea deschiderii
în vezica urinară → orificiul unic de deschidere în vezica urinară în poziţie
ortotopică.
Duplicitatea ureterală completă (ureter duplex) - sistem colector pielo-ureteral dublu,
ureterele se deschid prin orificii separate în vezica urinară, unul în poziţie ortotopică iar
celălalt în poziţie ectopică. (legea Weigert - Meyer)
Urografia - indispensabilă pentru diagnostic.
Cistografia micţională - refluxului vezico-ureteral activ pe ureterul cu deschidere laterală
(ectopică).
Tratamentul chirurgical se adresează complicaţiilor obstructive (litiaza, tumori), refluxului
vezico-ureteral reimplantare ureterală.
2. Ureterocelul
 dilataţia chistică congenitală a ureterului intramural submucos.
 ortotopic: rinichi, bazinet normal; ureterul intramural dilatat cu orificiu ureteral
punctiform, în poziție normal.
 ectopic: duplicitatea ureterală completă pentru ureterul care drenează segmentul
renal superior.
 urina stagnantă la nivelul ureterocelului favorizează litiaza, infecţia.
Diagnostic
Clinic: polachiurie, disurie, retenţie de urină, nefralgii.
76
Ecografia: imagine chistică intravezical, cu pereţi subţiri.
Urografia: aspectul de cap de şarpe.
CT – imagine chistică intramurală
Cistoscopia: chist care îşi schimbă dimensiunile în funcţie de gradul său de umplere;
comunică cu vezica printr-un orificiu punctiform.
Tratamentul
 chirurgical deschis sau endoscopic- rezecţia ureterocelului.
 postoperator poate apare refluxul vezico-ureteral care necesită corectare.
3. Refluxul vezico-ureteral
 urina trece retrograd din vezică în ureter spre rinichi, determinând alterarea funcţiei
renale.
 incompetenţa mecanismelor antireflux.
 refluxul „pasiv“ - de joasă presiune, are loc în faza de umplere a vezicii.
 refluxul „activ“-de înaltă presiune- refluxul are loc în timpul micţiunii.
Diagnosticul
 examenul ecografic, cistografia de umplere, cistografia micţională şi postmicţională
Tratamentul
 chirurgical - reimplantarea uretero-vezicală antireflux sau nefrectomia dacă
rinichiul este distrus.
4. Megaureterul
 aplazia ţesutului neuromuscular al ureterului (lipsa celulelor ganglionare
parasimpatice la nivelul ureterului intramural).
 megatip – megadolicoureter.
 3 varietăţi:
– megaureter cu reflux vezico-ureteral
– megaureter obstructiv
– megaureter neobstructiv.
Manifestările clinice: piurie, infecţie urinară şi alterarea funcţiei renale.
Urografia - ureter larg, alungit, sinuos cu reflux vezico-ureteral pe cistografia de
umplere sau micţională
Complicații - infecţia, litiaza, distrugerea parenchimului renal.
Tratamentul - medical şi chirurgical (ureterocistoneostomie, nefrectomie)
Malformaţiile vezicii urinare

1. Extrofia vezicală
 agenezia peretelui anterior al abdomenului, vezicii, uretrei şi simfizei pubiene, cu
absenţa sfincterului vezicii urinare şi uretrei.
Tablou clinic
 prin peretele abdominal dehiscent se evidenţiază trigonul, peretele posterior al
vezicii urinare.
77
Tratament.
Reconstrucţia chirurgicală este dificilă; se poate practica ureterostomia cutanată,
uretro-sigmoidostomie, cistoplastie.
2. Vezica septată - „vezica în clepsidră".
3. Diverticulii vezicali congenitali

 cavităţi sacciforme ale peretelui vezical care au aceeaşi structură musculo-
mucoasă cu a peretelui normal.
 diverticulii dobândiţi - pereţii sunt constituiţi numai din mucoasă.
 micţiune în doi timpi, polachiuria
 urografie, cistografie de secreţie, uretrocistografie retrogradă, cistoscopie, CT.
 tratamentul endoscopic sau chirurgical
Malformaţii uretrale obstructive

 valvele uretrale posterioare - cele mai frecvente şi rnai grave;
 stenoza congenitală a uretrei;
 stenoza congenitală a meatului uretral.
a. Factorul mecanic- stază şi hiperpresiunea modificarea căilor urinare superioare.

b. Factorul infecţios - alterează motilitatea căilor excretorii şi determină leziuni
pielonefritice.
Simptomatologie - disuria +/- semnele răsunetului înalt (uretero-hidronefroza)
Tratament
– rezecţia endoscopică, uretrotomie internă sau uretrectomie segmentară.
– meatotomie, meatoplastia.
Malformaţii uretrale neobstructive

1. Hipospadias
 meatul uretral este aşezat pe faţa ventrală a penisului.
 poziţie - balanic, penian, peno-scrotal şi perineal (forma cea mai gravă).
Consecinţe:
 urinare - jetul urinar este împrăştiat, urinează în poziţie şezândă.
 genitale - relaţii sexuale dificile sau imposibile, ejaculare deviată.
 psihologice.
Tratamentul - redresarea penisului, uretroplastie de reconstrucţie.
2. Epispadias
 deschiderea uretrei pe faţa dorsală a penisului.
 balanic, penian
 repercursiuni genitale şi urinare rezolvate prin tratament chirurgical
78
Malformaţiile aparatului genital masculin
1. Anomalii ale prostatei - agenezia, chiste, fistule uretro-rectale
2. Anomalii ale penisului - agenezia (apenia), hipoplazia (micropenisul), hiperplazia
(megalo penisul), penisul încurbat
3. Anomalii ale prepuţului - fimoza congenitală
4. Anomalii ale scrotului - hidrocelul comunicant
5. Anomaliile testicului - hipogonanadismul (hipotrofia), criptorhidia, ectopia
testiculară, anorhidia, monoorhidia, poliorhidia.
Hipogonadismul - testiculele mici
 libidoul şi potenţa sunt scăzute.
 tratamentul - testosteron.
Criptorhidia (testicululul necoborât) este o anomalie de migrare în care testiculul se opreşte
în timpul coborârii pe traiectul său normal de migrare (lombar; iliac; inghinal).
Ectopia testiculară - abaterea testiculului de la traiectul normal în cursul coborârii spre bursa
scrotală.
– ectopie inghinală
– ectopie prepubiană
– ectopie femurală
– ectopie perineală.
Semne clinice - absenţa testiculului din burse + atrofia bursei homolaterale.
– ecografia abdominală, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară
şi/sau laparoscopia.
Diagnosticul diferenţial se face cu agenezia testiculară, testiculul retractil. Criptorhidia
şi ectopia testiculară - risc mare de malignizare
Tratamentul
 medical hormonal (rezultate slabe)
 chirurgical: până la 7 ani - coborârea şi fixarea testiculului în burse (orhidopexia)
 orhiectomie când este compromis.
79
Capitolul 7: INFECŢIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL
Generalităţi
 infecţia urinară = tablou clinic + germeni nespecifici în urină
 frecvenţa la toate vârstele, sexul feminin, perioada sarcinii, bărbaţii în vârstă
 tendinţa de extindere şi cronicizare.
Fiziologie
Factorii naturali ai organismului care menţin urina sterilă sunt:
 presiunea pozitivă endouretrală care împiedică ascensiunea germenilor;
 proprietăţile inhibitorii ale epiteliului urinar intact;
 efectul mecanic de spălare al jetului urinar descendent;
 efectul de diluţie al urinii;
 funcţionarea normală a mecanismului care asigură continenţa urinară şi
mecanismele antireflux;
 hiperosmolaritatea urinară nu favorizează dezvoltarea germenilor.
 proprietăţile antibacteriene ale secreţiilor prostatice
Etiopatogenia:
 staza urinară: litiaza urinară, hidronefroza, ptoza renală, tumori prostatice, stricturi
uretrale, tumori anexiale, infiltraţiile neoplazice genito-urinare.
 la femei: uretra scurtă, modificările ciclice hormonale, actul sexual, naşterea, uterul
gravid, statică genitală după naşteri, infecţii genitale.
 agenţii patogeni:
– germeni gram-negativi: E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Piocianic
(Pseudomonas aeruginosa.)
– germeni gram-pozitivi: Enterococ şi mai rar Stafilococul aureu.
– asociaţii de germeni patogeni.
 căile de pătrundere a germenilor:
– calea ascendentă (urogenă) - factorii favorizanţi
– calea hematogenă - imunitate redusă şi/sau cu leziuni organice ale aparatului
urinar + germeni foarte virulenţi
– calea limfatică
– calea directă, iatrogenă - sondajul uretro-vezical, explorările endoscopice etc.
 stări patologice favorizante: colita, constipaţia, afecţiunile biliare, diabetul zaharat,
bolile de sistem, neoplaziile
Diagnostic:
Anamneza, examenul obiectiv, laboratorul, explorările paraclinice.
Obiective:
 Confirmarea infecţiei: examenul complet al urinii + urocultură + antibiograma
– urocultura cantitativă 10.000 germeni/ml = negativ;
80
– urocultură de la 10.000 la 100.000 germeni/ml = infecţia probabilă;
– peste 100.000 germeni/ml = infecţia este sigură.
 Cunoaşterea sursei de infecţie
 Depistarea cauzelor favorizante
– copii: malformaţii congenitale (refluxul vezico-ureteral)
– tineri: litiază, malformaţii cu manifestări tardive, stricturi uretrale
– vârstnici: HBP, ADK-P, TV;
– maladii extraurinare: diabet zaharat, colita, constipaţia, afecţiunile biliare, boli
de sistem, neoplazii.
 Repercursiunile infecţiei asupra aparatului urinar - leziuni renale de diferite grade
Tratament
 măsuri complexe terapeutice: tratamentul antimicrobian, al cauzelor favorizante,
simptomatic, regim igieno-dietetic.
 infecţiile fără elemente obstructive „medicale" → tratamentul antimicrobian
 infecţiile „urologice"- înlăturarea factorului obstructiv + tratamentul antimicrobian
Tratamentul antimicrobian: sulfamide, chimioterapice şi antibiotice. Scopul -
eradicarea infecţiei acute, prevenirea recidivelor şi a leziunilor renale→AB funcţie de
creatinina serică.
Condiţiile unui tratament antimicrobian corect:
1. Sensibilitatea germenilor la antibioticul utilizat.
 tratamentul antimicrobian „ţintit" conform antibiogramei
 în infecţiile acute → AB de urgenţă, fără antibiogramă (AB cu spectru larg +/-
asociaţii AB)
2. Concentraţie utilă în sânge şi căile urinare.

 AB cu eliminare renală sub formă active
 concentraţii mari urinare
3. Activitatea în funcţie de pH-ul urinar.

 Acidifierea urinii - regim alimentar, Diurocard 6-8 g/zi, acid fosforic 1% 3x40
picături/zi, Metionină sau Vitamina C;
 alcalinizarea urinii - bicarbonat de Na 4-8 g/zi, regim lacto-fructo-vegetarian,
citrice, ape minerale alkaline
 active la pH foarte acid (5-6): Negram, Nitrofurantoin, Penicilină G.
 active la pH acid (6-7): Ampicilină, Carbenicilină, Colistin, Biseptol.
 active la pH neutru: Cefalosporine, Rifampicină, Neoxazol, Cloramfenicol,
sulfamide retard.
 active la pH alcalin (aprox.8): Tetraciclina, Eritromicina, Streptomi- cina,
Kanamicina, Gentamicina.
4. Nefrotoxicitate şi toxicitate generală cât mai redusă.

5. Asocierea de antibiotice în cazurile grave
81
Observaţii
 bactericide - bacteriostatice;
 doze precise.
 calea de administrare - i.v., i.m., per os;
 intervalul de timp - 4h, 6h, 8h, 12h, 24h;
 durata tratamentului;
 asocieri de AB
 Incompatibilităţi medicamentoase - ex. Nitrofurantoinul nu se asociază cu
Negramul.
 nefrotoxicitatea - doza si ritmul de administrare în funcţie de creatinina serică
 efecte nocive asupra sarcinii → malformaţii (Tetraciclina, Biseptolul)
 reacţii alergice locale sau generale - ameţeli, cefalee.
 efecte perturbante asupra florei digestive - greţuri, vărsături, diaree;
 candidoza - digestivă, genitală;
I. Sulfamide
 Neoxazol - bacteriostatic - atac 6-8 g în prima zi, apoi 2-4 g/zi 10-14 zile
 Sulfametin - 2 g. 3 zile apoi 1g/zi 14 zile
 Biseptol - bactericid şi bacteriostatic: 2 ori 2 tb/zi 7 zile apoi 2 tb/ zi 7 zile
II. Chimioterapice
A. Chinolone - 3 generaţii
– Generația I – Negramul
– Generația II - Acid oxalinic – abandonate
– Generația III - fluorchinolone
Negram (acid nalidixic) - bacteriostatic - atac 4 g/zi timp de 7 zile - rezistenţa apare
după 7-8 zile - acţionează antagonic cu Nitrofurantoinul şi Cloramfenicolul - contraindicat
în insuficienţa hepatică, la gravide în primul trimestru de sarcină.
Fluorochinolone – doze uzuale la administrarea orală:
– Norfloxacin 800 mg/zi – 2 prize - 10 -14 zile
– Ofloxacin - 200 -400 mg./zi – 2 prize - 5-10 zile
– Ciprofloxacin – 1000 mg./zi - 2 prize - 7-10 zile
– Levo0floxacin 500-1000 mg/zi – 1 priză 5-10 zile
B. Nitrofurantoin (Furadantin)
– bacteriostatic - poate fi si bactericid
– doza de atac este de 400 mg/zi (4x1 tb/zi) timp de 14 zile
– contraindicat în insuficienţa renală.
C. Metenamina
– bacteriostatic
– la pH acid eliberează formaldehidă cu efect antibacterian
82
– doza este de 2-3 g/zi.
III. Antibioticele
1. Ampicilina - bactericid cu spectru larg - poate fi folosită în insuficienţa renală şi la
gravide - doza 2-4 g/zi timp de 10-14 zile.
2. Carbenicilina - bacilului pioceanic – doza 4-25 g/zi 7-10 zile. – în insuficienţa
renală se reduce doza.
3. Cefalosporinele. Cefoxitin 2-13 g/zi, Cefasolin 4 g/zi, Cefatrexil 4 g/zi, Claforan 4
g/zi, Rocephine 1 g/zi.
4. Aminoglicozide - nefrotoxice, tulburări vestibulare - doza 1 g/zi Kanamicină timp
de 5-7 zile, 3x80 mg/zi Gentamicină şi Tobramicină timp de 7-10 zile.
5. Tetracicline - bacteriostatice - nu se administrează în sarcină şi la copii până la 6
ani - dozele: Vibramicina (Doxiciclina) 2x100 mg prima zi, apoi 100 mg/zi timp de
10 zile.
6. Colistin - bactericid - nefrotoxic - eficient numai parenteral în infecţiile urinare -
doza: 3x1.000.000 U.I./zi.
7. Cloramfenicol - mai puţin utilizat - determină depresie medulară - doza: 2 g/zi timp
de 10-14 zile.
Infecţiile nespecifice ale aparatului urinar superior

I. Pielonefritele
 infecţii nespecifice ale sistemului pielo-caliceal + infecţia interstiţială a
parenchimului
 infecţia ascendentă - frecventă, infectia hematogenă – rar
1. Pielonefrita acută
 vârstă, sexul, sarcina
 stare patologică a căilor excretorii +/- obstacol
 +/- leziune renală
Anatomie patologică:
 Macroscopic
– rinichiul este mărit, capsula edemaţiată,
– suprafaţa netedă sau cu mici abcese.
– corticala îngroşată, zone gălbui de supuraţie
– medulară cu striuri gălbui
– mucoasa bazinetală este hiperemică, edemaţiată.
 Microscopic
– arii normale alternând cu zone lezate.
– zone cu infiltraţie leucocitară difuză, edem
– zone hemoragice
Tablou clinic:
– debutul brutal;
83
– frison, febră, dureri lombare uni- sau bilaterale;
– piurie, hematurie;
– polakiurie, dureri la micţiune;
– oligurie;
– starea generală este alterată, cefalee, astenie, greţuri, vărsături.
Diagnostic:
a. Anamneza
b. Examenul clinic
c. Examinări de laborator
 examenul de urină = piurie, bacteriurie, hematurie,
 urocultura pozitivă
 examenul hematologic: hiperleucocitoză, VSH crescut.
d. Examenul radiologic şi ecografic.
 RRVS - umbra renală mare +/- imagini radioopace.
 UIV - funcţia renală deficitară, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie
pieloureterală.
 Ecografia renală - rinichiul mare, parenchimul hipodens, mici zone transonice.
– obstrucţie → stază = dilataţii pielo-caliciale şi ureterale
– calculul = imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior
 CT – edem la nivelul parenchimului renal, uneori cu împăstarea grăsimii
perirenale
 Scintigrafia - zone unice sau multiple de retenţie deficitară a izotopului
 Nefrograma izotopică - vârful curbei prelungit şi eliminarea trasorului întârziată.
Diagnostic diferenţial:
 pneumonia bazală;
 apendicita acută, colecistita acută, pancreatita acută.
Evoluţie:
a. Forma acută benignă
b. Forma acută gravă
Complicaţii:
 flegmonul perinefritic;
 pionefroza;
 necroza papilară;
 septicemia şi insuficienţa renală acută.
Tratament:
 Regim igieno-dietetic
 Antibioterapia energică - pentru a evita insuficienţa renală
– antibioticul ţintit - dozele (ajustate în funcție de nivelul creatininei serice);-
ritmul; - durata
Tratamentul stazei
– nefrostomia sau stent ureteral în vederea îndepărtării obstacolului
Prognostic
84
– favorabil = îndepărtatea obstacolului + eradicarea infecţiei → vindecare
– rezervat = recidive → cronicizare
2. Pielonefrita cronică = nefrita interstiţială microbiană cronică

 evoluţie lentă → insuficienţă renală cronică.
 acutizări repetate
 Macroscopic - rinichi redus în dimensiuni, suprafaţa neregulată, cicatrici
 Microscopic - infiltraţie purulentă cu limfocite și plasmocite
– glomerulii fibrozaţi sau hialinizaţi, tubii cu diferite grade de distrucţie.
Pielonefrita xantogranulomatoasă - formă particulară a pielonefritei cronice
 rinichiul mărit, boselat, aspect pseudotumoral, microabcese
 infiltraţia parenchimului cu lipide, histiocite, plasmocite şi limfocite.
Tablou clinic
 dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi;
 urini tulburi, polakiurie;
 subfebrilităţi; oboseală, astenie; HTA.
Diagnostic
 Examenul urinii: hipo- sau izostenurică, leucociturie, cilindrii leucocitari, celule
Sternheimer-Malbin.
 Probele funcţionale renale - alterarea funcţiei renale cu ureea si creatinina crescute
 Urografia - diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index
parenchimatos redus şi calice aplatizate, bule caliceale (calice „în farfurie“, calice
„în măciucă“ sau „în ciupercă“).
 Ecografic - conturul renal este neregulat, reducerea indicelui parenchimatos,
parenchimul hiperdens +/- zone transonice.
 Renoscintigrafia - reducerea parenchimului renal, eliminare întârziată.
Evoluţie
 lentă, de durată, HTA, pusee repetate de pielonefrită acută
Tratament
a. Profilactic - tratamentul corect al pielonefritei acute, al afecţiunilor urinare
obstructive.
b. Curativ - după antibiogramă, ţintit, de durată, sub controlul uroculturilor.
c. Tratament nespecific - regim igieno-dietetic, cură de diureză, modificarea pH-ului
urinar.
3. Pielonefrita gravidică - colibacilară

 în primele săptămâni - forma mai gravă care periclitează sarcina
 în a doua parte a sarcinii - nu are evoluţie gravă
Cauzele favorizante:
 hipotonia sistemului excretor;
 congestia hormonală a uroteliului;
85
 compresiunea mecanică a uterului asupra ureterelor.
Tablou clinic
 dureri lombare, febră, frisoane, urina tulbure, polakiurie, usturimi la micţiune,
greţuri şi vărsături, alterarea stării generale.
 lojile renale sensibile, rinichii măriţi, Giordano prezent.
Diagnostic
 anamneza + examenul clinic
 laborator - piuria + bacteriuria +/-hematurie
 retenţie azotată.
 ecografia;
Nu examen radiologic
Tratament
a. Tratamentul profilactic - controale periodice → piuria, bacteriuria, proteinuria
b. Tratamentul curativ - particularităţi: conform antibiogramei se pot administra
Ampicilina şi Penicilina
Au efect teratogen: Tetraciclină, Negram, Biseptol, Nitrofurantoin,

Cloramfenicol
 litiază + infecţie gravă → nefrostomia percutanată sau stent ureteral +/- întreruperea
sarcinii (în cazuri extreme)
 rezolvarea obstacolului (calculul) - post-partum.
II. Pionefritele
 supuratia parenchimului renal (abcesul renal)
Forme:
 pionefrita complicaţie a unei infecţii urinare ascendente
 pionefrita metastază a unei infecţii stafilococice.
a. Pionefrita complicaţie a unei infecţii urinare

– obstrucţia căilor urinare (calcul, adenom, stricturi, malformaţii cu reflux) → infecţie
cu E.Coli, b.Proteus, Enterobacter, Klebsiella → pielonefrita acută → reflux pielo-
canalicular, pielo-interstiţial, pielo-venos, pielo-limfatic → pionefrită
 în zona medulară - focare supurative - abcese diseminate.
Tablou clinic
 antecedente urinare
86
 dureri lombare, frison, febră persistentă în platou sau ondulantă, stare generală
alterată, greţuri, vărsături, oligurie, urină tulbure, loja renală este sensibilă,
Giordano prezent, rinichi mare.
 forme septicemice.
Diagnostic
 Investigaţii de laborator:
– examenul de urină: piurie şi bacteriurie;
– urocultura şi hemocultura: pozitive;
– hematologic: hiperleucocitoză, VSH crescut, trombocitopenia
 Explorări paraclinice:
– RRVS + UIV - rinichi mare;
– stază sau rinichi „mut“ urografic;
– ecografia: abcesul, calculi, staza.
 Diagnosticul diferenţial:
– infecţii urinare grave; pionefrita metastază stafilococică
– pionefroza;
– apendicita acută, colecistita acută.
Tratament
Tratamentul se adresează infecţiei, stazei, simptomelor şi complicaţiilor.
b. Pionefrita metastază stafilococică

 focar cutanat (furuncul, abces, panariţiu); osteomielita - stafilococul aureu - pe cale
hematogenă → rinichi → pionefrita
 abcese mici şi diseminate;
 abcese mari;
 carbunculul renal.
Tablou clinic
 antecedentele bolnavului;
 focarul septic cutanat
 durere lombară, febră ascendentă, intermitentă, neregulată, stare generală alterată,
 rinichi mare, Giordano prezent
 urina limpede.
Diagnostic
 Laboratorul
– Examenul urinii - absenţa piuriei, urocultura negativă; rar pozitivă.
– hiperleucocitoză.
 RRVS + UIV
– umbra renală mare, modificări de contur, umbra psoasului greu vizibilă.
– calice amputate, deformate, deviate, alungite.
 Ecografia
87
– imagini transonice
 CT
– Formațiune renală cu conținut fluid și parafluid care nu încarcă substanță de
contrast
 pielonefrita acută;
 tumori renale febrile
 colecistita acută.
Tratament
 formele cu microabcese - antibiotice cu spectru larg sau asocieri
 puncţia percutanată ecoghidată cu administrare locală de antibiotice.
 carbuncul renal → chirurgical: incizie + drenaj abcese; nefrectomia.
III. Pionefroza
 supuraţia cavităţilor pielocaliceale şi a parenchimului renal, cu distrugerea acestuia.
Etiologie
 germenii gram-negativi
 rinichiul este mărit, suprafaţa neregulată, sistemul cavitar dilatat şi deformat,
parenchimul renal distrus cu conţinut purulent.
Tablou clinic
 febră constantă, piurie masivă;
 rinichiul mare, dureros şi fixat;
 stare generală alterată.
Diagnostic
 Urocultura
– este pozitivă în pionefroza deschisă.
 RRVS+ UIV
– rinichi mare, mut urografic, calculi renali sau ureterali.
 Ecografic
– parenchimul înlocuit cu cavităţi lichidiene transonice.
 CT
– evaluaează gradul de distrucție de la nivelul rinichiului și structurile adiacente
– nu captează substanța de contrast
 Cistoscopia
– eliminare de puroi prin orificiul ureteral de partea bolnavă.
 Ureteropielografia retrogradă (UPR) evidenţiază obstacolul.
 hidronefroza;
 pionefroza bacilară;
 tumori renale.
Tratament
88
 Tratamentul este exclusiv chirurgical - nefrectomie precedată sau nu de nefrostomia
percutanată de drenaj.
 Tratamentul medical - starea toxico-septică: antibiotice, reechilibrare
hidroelectrolitică, tonice generale.
IV. Flegmonul perinefretic

 extinderea perirenală a unei supuraţii renale.
 forme:
– secundar unei pionefroze
– secundar unei pionefrite metastază stafilococică.
Forma:
– stadiul de infiltraţie şi edem al grăsimii perirenale
– stadiul de supuraţie colectată
Formele cornice
– flegmonul lemnos.
 supuraţia posterioară → fosa lombară
 caudal → de-a lungul muşchiului psoas
 cranial → diafragm
 anterior → peritoneu
Tablou clinic
Semne generale: febră de tip septic, stare generală alterată, frison, adinamie,
somnolenţă, obnubilare.
Semnele locale:
 Localizarea retrorenală - durere lombară cu loja renală împăstată, contractură
musculară, tegumente în tensiune, congestionate, edemaţiate.
 Localizarea superioară - semne pleurale, durere, submatitate, hemidiafragm
ridicat, hipo- sau imobil.
 Localizarea polară inferioară - împăstarea flancului şi atitudinea vicioasă a coapsei
(psoită).
 Localizarea prerenală - semne de iritație peritoneală.
Diagnostic
 Examenul de urină şi urocultura
– în pionefroză pot fi pozitive, în pionefrite sunt negative.
 Radiografia pulmonară
– revărsat pleural şi/sau ridicarea hemidiafragmului.
 RRVS
– umbra renală mare, cu limite imprecise
– ştergerea marginii externe a psoasului
– uneori scolioză lombară cu concavitatea orientată spre partea afectată.
 Urografia
– semnele caracteristice
89
 CT
– evaluează cel mai exact extensia flegmonului
 Ecografia
 Puncţia lombară - puroi (excepţie localizarea anterioară).
Diagnostic diferenţial
În perioada de debut, în lipsa semnelor locale, diagnosticul este cel al unui sindrom
febril prelungit. În prezenţa semnelor locale, se face diagnostic diferenţial cu:
 afecţiuni urinare: hidronefroza suprainfectată, pielonefrita;
 afecţiuni extraurinare: pleurezie, abces retrocecal de origine apendiculară, abces
psoic, subfrenic sau un piocolecist.
Evoluţie si complicaţii
 generale - şoc toxico-septic;
 locale:
– extindere spre teritoriile sau organele învecinate.
– bloc fibro-lemnos care înglobează rinichiul.
Tratament
 Tratamentul chirurgical:
– Nefrostomie
– lombotomie de drenaj
– nefrectomia
 Antibioterapia + tratament simptomatic.
Infecţiile nespecifice ale aparatului urinar inferior

Cistitele nespecifice
 localizarea infecţiei urinare la nivelul vezicii urinare.
Etiopatogenia
 cistite determinate de germeni gram negativi şi pozitivi:
 cistite de origine parazitară (trichomoniazice);
 cistite virotice (herpes zoster, adenovirusuri);
 cistite chimice: sublimaţi, alcool metilic, KCl, formaldehidă (în doză mare),
citostatice etc.
 cistita radică: rontgenterapia, cobaltoterapia.
La femei - cale ascendentă, uretra scurtă, infecţiile genital, frigul, actul sexual.
La bărbat - vârstnici prin obstrucţie subvezicală,
- la tineri - infecţii uretro-prostatice
- copii - stază subvezicală, reflux vezico-ureteral.
 acută - edemul şi hiperemia mucoasei, ulceraţii acoperite cu fibrină sau false
membrane purulente.
 cronică - peretele îngroşat, cu mucoasa hipertrofiată, erodată sau polipoidă, vezică
mică scleroasă.
90
1. Cistita acută
Clinic:
– piurie, polakiurie, durere + hematurie, usturimi mictionale, tenesme vezicale.
– regiunea hipogastrică sensibilă
Examenul urinii:
– leucociturie, bacteriurie, urocultura - germenul şi sensibilitatea la antibiotic.
– RRVS+ UIV - cauze locale
Explorarea endoscopicăste contraindicată.
Tratament - chimioterapice - Negram, Nitrofurantoin sau Biseptol, sulfamide + antialgice,
antispastice.
 repaus, evitarea frigului şi a umezelii, ingestia de lichide calde, fără condimente sau
alcool.
2. Cistita cronică
 tratamentul ineficient, incorect al cistitei acute;
 afecţiuni ale aparatului urinar care întreţin infecţia.
 infecţii genitale nedepistate sau incorect tratate.
Simptomatologia - mai puţin exprimată.
Investigaţiile paraclinice - precizează diagnosticul şi cauzele.
Tratamentul: asanarea infecţiei şi a cauzelor.
3. Sindromul cistitic - femei

 durere hipogastrică sau retropubiană, arsuri şi usturimi post-micţionale, urocultura
este negativă.
 cauzele: modificări hormonale premenstruale, la menopauza, traumatismele
uretrale cu ocazia actelor sexuale.
 tratamentul acestor tulburări + antibiotice.
Infecţiile nespecifice ale aparatului genital masculin

Prostatitele nespecifice
 prostatitele infecţioase, acute şi cronice;
 afecţiunile inflamatorii nebacteriene (prostatoze);
 algiile prostatei (prostatodinia).
Proba urinilor fracţionate
MASAJ MICŢIUNE
10 ml 200 ml PROSTATIC COMPLETĂ
→FU1 →FU2 →LPE →FU3
Prostatita = puroi +; bacterii +
Prostatoza = puroi +; bacterii
LPE,FU3
Prostatodinia = puroi -; bacterii -
Diagnostic diferentiat
91
 Uretrita = FU1+; FU2 -; LPE -; FU3 -
 Cistită = FU1+; FU2 +; LPE +; FU3 +
1. Prostatita bacteriană acută

Etiopatogenie
 Bacilli gram-negativii
 calea:
– ascendentă
– descendentă (urinară)
– hematogenă
– limfatică
 În prostatita uretrogenă
– Microabcese
– abcese limitate la un lob; întreaga glandă.
 În prostatita hematogenă infecţie de la un focar → interstiţiu şi ulterior în ţesutul
glandular → abcesul prostatic.
Diagnostic
 semne generale - febră, frison, stare generală alterată, mialgii, artralgii
 semne locale: durere în perineu şi pelvis, polakiurie, imperiozitate micţională,
disurie, urină tulbure (în prostatita uretrogenă), retenţia de urină.
 tușeul rectal - prostata mare, sensibilă, sub tensiune, fluctuenţa.
 examenul urinii - piuria, urocultura - germenii şi sensibilitatea
 leucocitoza.
 ecografic - prostata mărită, ecogenitate diminuată, zone transonice, abces.
 se contraindică examenul instrumental în faza acută.
– prostatita granulomatoasă
– abcesul glandelor Cowper
Evoluţia este favorabilă sub tratament corect.
Complicaţii: abcesul prostatic, epididimita acută, bacteriemia
Tratament:
 antibioterapie intensă, precoce (Ampicilină 4 g/zi, Gentamicină 3x80 mg/zi sau
Cefalosporine)+antialgice, antiinflamatorii.
 În caz de retenție acută de urină se practică cistostomie „a minima“. Nu sondaj
uretro-vezical!
 abces prostatic - puncţia şi evacuarea
2. Prostatita bacteriană cronică

– infecţia cronică a prostatei cu germeni gram-negativi.
- scleroză, reacţie inflamatorie hipertrofică, necroză aseptică
92
 prostatita cronică hipertrofică
 prostatita cronică nodulară + calculi.
Diagnostic
 semne urinare: polakiurie, disurie sau imperiozitate micţională.
 durerea e localizată în perineu, cu iradiere, scurgeri uretrale purulente.
 tulburări psiho-somatice: neurastenie, insomnie, tulburări sexuale (erecţii şi
ejaculări dureroase cu hemospermie, astenie sexuală);
 la tuşeul rectal - glanda de mărime variabilă, consistenţă crescută uniform sau
nodulară;
 LPE şi proba culturilor urinare fractionate
 uretrocistografia micţională şi retrogradă - uretra, geode prostatice comunicante cu
uretra.
 explorarea endoscopică - leziuni de uretrită posterioară cronică, o veziculită,
eliminarea de secreţie purulentă prin orificiile canalelor prostatice sau ale canalelor
ejaculatorii.
Evoluţia - scleroză de col vezical, veziculită.
Tratament - dificil, de durata
 Vibramicină, Eritromicină şi Biseptol + antiinflamatorii
 regim alimentar fără condimente şi alcool, evitarea frigului
3. Prostatita nebacteriană (Prostatoza)

 absența germenilor patogeni obişnuiţi, LPE puroi+.
Etiopatogenie
– saprofiţii uretrei (Stafilococus epidermidis, S. saprophiticus şi mirococi);
Chlamydiile; Mycoplasmele; Candida albicans; Trichomonas vaginalis; virusuri.
Diagnostic - simptomatologia - necaracteristică
– tuşeul rectal.
– LPE, FU3 - puroi, fără germeni.
Tratament - tratament etiologic
4. Prostatodinia = prostată dureroasă

 durere în zona perineală.
 tulburări micţionale: arsuri la micţiune, polakiurie;
 tulburări ale libidoului şi ale potenţei;
 prostatoree, spermatoree legate de defecaţie;
 tulburări psihomotorii: fatigabilitate, neurastenie, irascibilitate, insomnie,
anxietate, ipohondrie;
 tușeul rectal - prostata normală sau uşor mărită, glandă sensibilă în totalitate,
masajul prostatei exprimat seros;
 LPE şi FU3: culturile negative, leucocitele lipsesc.
 prostatita cronică bacteriană;
93
 prostatita nebacteriană;
 sindromul ano-rectal: hemoroizi, fisură şi fistulă anală, proctită.
Tratament - antibioterapia nu este necesară
 măsuri generale: evitarea frigului şi umezelii, fără condimente şi alcool.
 antiflogistice, sedative, preparate de polen sau diverse extracte prostatice.
Infecțiile nespecifice ale epididimului

1. Epididimita acută
Etiopatogenie
– gram-negativi (E.Coli), pozitivi.
 calea deferenţială ascendentă - punct de plecare prostatic, uretra posterioară,
infecţie urinară;
 calea limfatică;
 calea hematogenă (de ex. stafilococii).
Cauze predispozante:
 uretro-prostatita preexistentă;
 adenomectomia deschisă sau rezecţia transuretrală (TUR-P).
Epididimul - congestionat, de consistenţă crescută, microabcese.
 coada epididimului
 hidrocel reactiv
Tablou clinic
– durere şi semnele locale şi generale de infecţie
Diagnostic
 hemoleucograma - leucocitoză;
 secreţia uretrală - examen pe lamă, culturi;
 examenul urinei şi urocultura ^ +/- infecţia urinară.
 ecografic - epididimul este mărit, mici zone transonice dispersate (microabcese),
zonă transonică mare (abces), hidrocelul reactiv.
 epididimita tuberculoasă (prezenţa piuriei sterile, baciloscopia pozitivă şi
antecedentele);
 tumorile testiculare;
 torsiunea cordonului
 orhita acută.
Tratamentul
 medical - antibioterapie, antiinflamatorii, antialgice.
 chirurgical – în caz de abces constituit, fistulizat se practică orhiectomia
2. Epididimita cronică
 complicaţia unei epididimite acute;
94
 durerea cu zone de induraţie;
 testicolul mai mic sau normal;
 ecografic, epididim mărit în volum, imprecis delimitat şi hiperecogen.
– epididimita tuberculoasă
– tumorile testiculare
Tratament
 medicamentos – ineficient
 chirurgical - epididimectomie.
Infecţiile nespecifice ale ureterei masculine

1. Uretrita acută
 infecţii ascendente;
 infecţii descendente cu punct de plecare prostatic;
 infecţii banale şi iatrogene (endoscopice).
Agenţii patogeni:
 germeni gram-negativi şi pozitivi;
 Chlamidii şi Mycoplasme
 paraziti, ciuperci, virusuri.
Diagnostic
 Clinic - secreţia uretrală, pruritul, arsura uretrală, meatul uretral congestionat,
edemaţiat.
 Laborator
– frotiul nativ – trichomonasul
– coloraţia Gram şi cu albastru de metilen - gonococul, germenii banali Candida
albicans.
– culturile - germenii şi sensibilitatea
– culturi negative → chlamidia, mycoplasma, virusuri.
Complicaţii - prostatita, epididimita, cistita, abcesul periuretral.
Tratament - chimioterapie şi antibioterapie ţintită.
 micotică - antifungice (Stamicin, Nistatin),
 trichomoniazică - Metronidazol sau Fasygin.
 Chlamidii, Mycoplasme-Tetraciclină (Doxyciclină), Eritromicină.
2. Uretrita cronică - uretrite acute tratată deficitar

 Clinic- secreţia uretrală, usturime uretrală, jenă, prurit.
 Examinările de laborator - aceleaşi ca în uretrita acută.
Complicaţii
– Stricturile uretrale inflamatorii - sindrom obstructiv subvezical care necesită
tratament chirurgical - uretrotomia internă sau uretroplastie
95
3. Periuretritele = inflamaţii acute sau cronice ale ţesutului periuretral
– favorizate de stricturi, sondaje uretrale, calculi uretrali
Forma circumscrisă
Clinic - tumefacţie perineală dureroasă, cu febră şi micţiuni dificile, retenţia de urină, fistule
→ perineul în „stropitoare".
Tratamentul
– drenajul periuretritei + cistostomie.
– antibioterapie.
Flegmonul difuz periuretral (Gangrena Fournier) - formă agresivă de periuretrită
 conditii anatomice şi patologice preexistente
 germenilor aerobi + anaerobi
 rezistenţa scăzută a organismului (diabet, IRC).
 Endarterita obliterantă → microtromboze
 Gangrena acută a pielii scrotului cu tendința la extindere
 sindromul Fournier: infecţia se propagă spre scrot, penis, pube, crepitaţii, flictene +
semne generale de infecţie: febră, frisoane, alterarea stării generale.
Tratamentul de urgenţă - cistostomie + deschiderea largă a flegmonului (incizii
multiple), drenaj, pansamente cu apă oxigenată
 antibiotice cu spectru larg + anaerobi (Metronidazol)
 plastiile tegumentare
Infecţiile nespecifice ale penisului

1. Balanopostita - infecţia glandului şi a prepuţului + fimoza.
 stafilococ, streptococ, E.coli, fusospirili şi fungi.
 prurit, usturimi edem, dureri, secreţie purulentă.
Tratamentul
– spălături şi aplicaţii locale de antiseptice +/- antibiotic
– fimoza - incizia dorsală sau circumcizia.
2. Cavernita acută = inflamaţia acută nespecifică a corpilor cavernoşi

 secundar traumatismelor, inflamaţiilor penisului şi uretritelor
 tumefacţia penisului cu semnele locale şi generale de infecţie.
 tratamentul - antibiotice, incizia şi drenajul cavităţilor purulente.
 sechele cicatriciale
96
Capitolul 8: INFECŢIILE SPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL
Tuberculoza uro-genitală
TBC renală = manifestare locală a unei boli generale, localizarea infecţiei tuberculoase în
parenchimul şi căile excretorii uro-genitale (boală a întragului aparat), cea mai cronică dintre
maladiile cronice.
 afecţiune foarte veche - Hipocrate (341 î.e.n.)
 pionefroza TBC = „ftizie a rinichiului
 îşi mentine gravitatea, incidența în creștere, forme bilaterale frecvente, formele
uremice în crestere, la orice vârstă.
 recrudescenţă a acestei afecţiuni → adaptarea germenilor la terapia specifică,
selectarea suşelor rezistente, scăderea reacţiei imunitare a organismului, alimentaţia cu
lapte de la vaci bolnave TBC.
Etiopatogeneză
Mycobacterium tuberculosis (Bacilul Koch -1882) - bacil gram negativ; acido-alcoolo-
rezistent; imobil; nesporulat; rezistent la frig și căldură; sensibil la UV, fenol, cresol; crește greu
pe mediile de cultură; rămîne viu în macrofag; M. uman, bovin.
 inocularea rinichiului bilateral, pe cale hematogenă prin septicemie postprimară
(bacilemie), nu există inoculare primitiv renală.
 are loc între 2-20 ani de la afectul primar
 relaţia TBC urinară - TBC genitală = leziune parenchim renal bilateral → căi urinare
→ căi genitale
Faza parenchimatoasă a tuberculozei renale (închis) — simultan la cei 2 rinichi, inegală,
durata.
 localizarea iniţiala la nivelul corticalei renale (tubul contort proximal) → foliculul
tuberculos Koster (granulaţia miliară - celule Langhaus, eozinofile, necroză cazeoasă);
 leziunea evoluează din aproape în aproape; diferite focare confluează;
 rezistenţa imunitară a organismului învinge virulenţa microbiană → procesul se stinge
→ cicatrici fibroase;
 imunitatea este slabă + virulenţa germenilor mare → necroză tisulară = abces
tuberculos (tuberculom = ţesut necrozat, bacili tuberculoşi, încrustaţii calcare).
Faza de tuberculoză renală deschisă
 leziuni productive în parenchim + leziuni ulcerative pe mucosae;
 leziunea evoluează către papila renală pe care o erodează → se deschide în căile
urinare → caverna;
 calea urinară se tuberculizeaza de sus în jos;
 pereţii cavernei - constituiţi din ţesut fibroscleros şi apar ca urmare a luptei
organismului pentru a izola procesul tuberculos;
 leziunile tuberculoase active la nivelul căilor urinare: granulaţia, ulceraţia şi vegetaţia
→ fibroscleroză → stenoze, dilataţii, retracţii cicatriciale.
97
 vindecare prin scleroză +/- calcifieri → scleroatrofii retractile care pot constitui o a
doua maladie
1. Rinichi - tuberculoza ulcero - şi fibrocazeoasă = cavităţi mari cloazonate cu cazeum

şi incrustaţii calcare, urină purulentă.
Forme:
a. Pionefroză tuberculoasă: rinichi mare, boselat, capsula îngroşată, cicatrici retractile
şi perinefrită sclerolipomatoasă.
– localizarea la un pol → tuberculomul renal.
b. Rinichiul mastic - conţinutul cazeos → deshidratare → o masă păstoasă încrustată
cu săruri de calciu.
c. Pseudochiste tuberculoase - parenchimul este subţiat şi transformat în
pseudochiste.
d. Scleroatrofia tuberculoasă: atrofic şi înglobat în grăsime.
2. Bazinetul - edem, granulaţii în mucoasă, peripielită sclerolipomatoasă, sclerozantă,

deformantă.
3. Ureter -granulaţii, ulceraţii, edem - mai pronunţat la cele două extremităţi

 stenozări fibroscleroase, obstructive → hidronefroză,
 tub rigid, cu stenoze şi dilataţii alternante, asociat cu periureterită
sclerolipomatoasă.
4. Vezica - granulaţii şi ulceraţii în jurul meatelor ureterale şi pe calotă

 vezica hipertonă spastică, crispată, rotundă (urografic)
 vezica bilobată sau trilobată → vezica mică bacilară
 abcese tuberculoase perivezicale → fistule cutanate abdominale sau perineale.
5. Uretra - uretrită → stricturi

 fistulizare în tegumentul peno-scrotal.
6. Prostata si veziculele seminale - noduli şi caverne prostatice

 supuraţia veziculelor seminale → stenoza obstructivă a canalelor ejaculatorii.
7. Epididim si testicul.
– epididim - leziunea localizată predominant la coadă.
– în stadiul cronic - noduli duri care pot abceda → fistule scrotale.
– canalul deferent - îngroşat ca un cordon dur, moniliform.
– testiculul - invadat prin contiguitate de la epididim.
Tablou clinic
 antecedente tuberculoase pulmonare sau osoase - leziuni pleuro-pulmonare, cicatrici
latero-cervicale, leziuni osoase.
98
a. Tuberculoza renală parenchimatoasă (închisă)
 corespunde diseminării granulare corticale a leziunii;
 semne clinice puţin caracteristice;
 semnele generale de impregnare bacilară: astenie, fatigabilitate, inapetenţă, pierdere
ponderală, subfebrilităţi, transpiraţii nocturne;
 semne locale: lombalgii;
 urină de aspect normal, diagnostic întâmplător - BK în urină.
b. Tuberculoza renală deschisă.

 infecţiile urinare fără o cauză determinată, cu tendinţă la recidivă, fără efect
terapeutic la antibioticele obişnuite → orientează spre o explorare ţintită în direcţia
unei infecţii specifice;
 cistita tuberculoasă: polakiurie nocturnă şi diurnă, dureri hipogastrice pre- şi
postmicţionale, uneori tenesme vezicale, rezistenţă la terapia obişnuită;
 urină cu luciul pierdut, aspect mat, cu turbulenţă moderată, hematuria;
 epididimită acută sau cronică, cu evoluţie trenantă, cu episoade de acutizare - nodul
dur localizat la coada epididimului → fistulă scrotală posterioară;
 canalul deferent este dur, moniliform, scurtat;
 prostatita specifică: dureri perineale, hipogastrice, tulburări de micţiune şi secreţie
uretrală, tuşeul rectal: prostata cu aspect fibros, nodular, uneori de mozaic; secreţia
uretrală poate conţine bacilul Koch.
 vezicula seminală - indurată, destinsă
 oligospermie cu sterilitate, hemospermie.
Explorări de laborator.
Sumarul de urină - piurie acidă sterilă.
 piuria lipseşte în faza închisă (poate apare întâmplător), prezentă în cea deschisă
(100.000 leucocite/minut)
Diagnosticul bacteriologic
 BK în urină - patognomonic pentru tuberculoza uro-genitală, trebuie repetat de 3-10
ori.
 absent în caverna exclusă sau rinichiul mut.
 microscopia directă, coloraţia Ziehl-Nielsen: B.K. este un bacil acido-alcoolo-
rezistent.(! B. Smegmatis, B Xenopei).
 culturile pe medii speciale Lowenstein-Jensen: 4-6 săptămâni, mediu Ogava, mediu
lichid Dubos, mediul Petragniani - crește numai BK (determină tipul şi sensibilitatea
la tuberculostatice)
 inocularea la cobai (în peritoneu - 40 zile; în ggl - 8 zile; glanda mamară - 3 zile) -
rezultate sigure.
 procedeul de îmbogățire prin flotație
 diagnostic de certitudine = culturi + inoculare la cobai
Viteza de sedimentare a hematiilor este moderat crescută.
Scăderea seroalbuminelor şi creşterea α2 globulinelor.
99
Probele funcţionale renale sunt normale în leziunile unilaterale şi se alterează în cele
bilaterale IDR la tuberculină – pozitivă.
Cistoscopic poate decela două tipuri de leziuni:
a. leziuni specifice:
 granulaţii subepiteliale de mărimea boabelor de mei, alb-cenuşii, cu halou roşiatic,
localizate în jurul orificiului ureteral bolnav;
 ulceraţii cu aspectul unor zone mici lenticulare, cenuşiu-murdare, cu marginile
ridicate, neregulate şi întrerupte;
 aspect proliferativ, pseudotumoral, confundabile cu tumorile vezicale, dar ex.
histologic trasează diagnosticul.
b. leziuni de cistită banală
Examenul radiologic
Radiografia pulmonară, vertebrală sau de bazin → tuberculoză pulmonară sau sechele,
morbul Pott sau TBC coxo-femurală. Radiografia renală simplă: conturul renal este neregulat,
şters.
 rinichiul mare în pionefroză sau mic
 zone calcificate: caverne, rinichi mastic, ganglioni mezenterici calci- ficaţi, calcifieri
vezicale, veziculo-deferenţiale, prostatice, ovariene şi tubare.
Urografia - Faza parenchimatoasă UIV normală
 hipotonie globală a căilor urinare - „urografie prea frumoasă".
Faza deschisă - ulceraţii, caverne, stenoze, dilataţii pielocaliciale
 ulceraţia - aspectul de „rosătură de molie" la nivelul calicelui.
 stenozele caliceale (urmarea procesului de vindecare prin scleroză) - aspect de calice
dilatat în „bulă" sau „măciucă"
 închiderea completă a unei tije caliceale - excluderea cavităţii supraiacente, iar calicele
se termină cu „spicul" sau spin caliceal.
 retractarea bazinetului, ureterului şi restul calicelor spre spicul → aspectul de „floare
ofilită".
 bazinetul dilatat + calicele dilatate → aspectul de „floare de margaretă".
 tuberculomul renal (nu comunică cu căile urinare) → compresiunea sau alungirea
calicelor.
 pionefroza TBC → rinichiul mut urografic.
 ureterul - rectiliniu, rigid, cu pierderea curburilor fiziologice, dilatat deasupra unei
zone stenozate, strâmtorat în totalitate, cu margini festonate (în periureterită) sau
aspectul moniliform în stenozele multiple.
 vezica - hipertonă, „crispată", „trasă cu compasul" în formele incipiente; de partea
rinichiului bolnav.
 „vezica mică trigonală" - trigonul se alungeşte, sau se produce vezicalizarea uretrei
posterioare.
 vezica trilobată („în treflă").
 vezica este contractată - semnul Freundenberg.
 substanţa de contrast este mai diluată - semnul Constantinescu.
 deformarea în pintene a unui corn vezical, prin retracţie vezicală - semnul Musiani.
100
Uretrocistografia retrogradă
 uretrita TBC - stenoză etajată;
 tuberculoza prostatei - cavernă comunicantă cu uretra;
 reflux uretro-ejaculator.
Deferento-veziculografia - veziculele seminale -„frunză mâncată de omizi", „perie de sticle",
„cap de şarpe”.
 canalul deferent este moniliform, filiform sau obturat.
Nefrograma izotopică și scintigrafia renală
 leziuni distructive de peste 1,5 cm diametru
 nefrograma izotopică - hipofuncţie, blocarea parţială sau totală a căii excretorii.
Ecografia
 rinichi mare cu prinderea parenchimului şi dilatarea cavităţilor (hidronefroza,
pionefroza), conturul boselat, neregulat.
 rinichiul mic, cu contur regulat şi ecostructură dezorganizată (rinichi scleroatrofic).
 zone mai mult sau mai puţin bine delimitate cu modificarea structurii (caverne,
tuberculoame).
 la examenul prostate, ecografia poate evidenţia o cavernă şi modificări de volum şi
contur ale veziculelor seminale.
Evoluţie si prognostic
 în faza parenchimatoasă - se poate realiza vindecarea focarului prin cicatrizare
scleroasă.
 în faza de focar deschis, însămânţarea căilor urinare duce la modificări
morfofuncţionale de diferite grade.
 prognosticul este bun - leziunile stabilizate sub tratament, cu stenoze largi caliceale
sau ureterale.
 prognosticul este grav - distrucţiile tisulare extinse (caverne, stenoze şi obstrucţii ale
căilor urinare), leziunile bilaterale cu insuficienţă renală cronică.
Tratament
Predominant medical, precoce, asociat, permanent zilnic, nu săptămânal, prelungit,
adaptat fazei, individualizat, supravegheat, criterile de vindecare (clinic, bacteriologic,
radiografic)
Tratamentul medical:
– Tratamenul igieno-dietetic - repausul la pat, alimentaţie hipercalorică, hiperglucidică,
fără condimente, alcool şi fumat.
– Tratamenul tonic general duce la creşterea rezistenţei organismului: vitamina C,
vitamina D2 + calciu cu acţiune cicatrizantă şi antiinflamatorie, vitamina B6 pentru a
creşte toleranţa la tuberculostatice.
Tratamentul tuberculostatic
1. Tuberculostatice majore (HIN, Rifampicina) - bactericide primare, coeficient înalt de
difuziune, acţiune intra- şi extracelulară, toleranţă bune.
2. Tuberculostatice de ordinal II (Etambutol, Pirazinamidă, Streptomicină, Etionamidă,
Cicloserină, Kanamicină, Capreomicină) - acţiune inegală şi deficitară, în asociaţie cu
cele de ordinul I.
101
3. Tuberculostatice de ordinal III (Vibramicină, PAS) - eficienţă slabă, bacteriostatice,
toleranţă mediocră şi rezistenţă încrucişată, au utilizare mică.
 ATAC: - 3 antibiotice tuberculostatice: HIN 300 mg; Rifampicină 600 mg şi
Etambutol 1200 mg/zi.
 durata 3 luni, zilnic.
 ÎNTREŢINERE - durează 3-6 luni - o dublă medicaţie: HIN + Etambutol +
Pirazinamidă.
 CONSOLIDARE - următoarele 3-6 luni - un singur tuberculostatic.
 durata tratamentului dictată de starea generală şi rezultatele analizelor de laborator şi
investigaţiilor paraclinice: examenul de urină, leucociturie minutată, absenţa BK în
urină, baciloscopie şi culturi, examen radiologic şi ecografic - efectuate după fiecare
perioadă de tratament.
 durata tratamentului cu tuberculostatice este în medie 9-12 luni
 în cazul în care după primele 6 luni nu s-a obţinut stabilizarea leziunilor (evoluţie
clinică nefavorabilă, bacilurie prezentă, progresiunea leziunilor renale la explorările
paraclinice) se va cerceta cauza:
– rezistenţa germenului la antibiotic;
– incorectitudinea efectuării tratamentului de către bolnav;
– existenţa unor leziuni obstructive ureterale care necesită tratament urologic;
– tratamentul se va prelungi până la 18-24 luni, după caz.
Tratamentul chirurgical.
 rinichi nefuncţional = pionefroză, tuberculoză ulcero-cazeoasă, rinichi mastic^
tratament cu tuberculostatice de 10-20 zile^ nefrectomia
 stenoză ureterală - modelare endoscopică cu sonde ureterale autostatice de tip „pig-
tail" (3-6 săptămâni)
Tratamentul sechelelor
 cicatrizare şi scleroză → „boala vindecării” → operaţiile conservatoare de parenchim
şi operaţiile plastice de căi.
 vezica mică scleroasă - enterocistoplastie de mărire.
 stenozele ureterale pelvine - modelarea cu sonde autostatice pielo-vezicale,
reimplanturi uretero-vezicale, operaţia Casatti-Boari.
 stenozele ureterale înalte (lombo-iliace) - rezecţia zonei stenozate cu anastomoza
termino-terminală sau uretero-entero-cistoplastie.
 sclerozele stenozante ale bazinetului - anastomoze uretero-caliceale.
 cavernotomie sau nefrectomia parţială.
Tratamentul tuberculozei renale bilaterale
 se evită medicamentele nefrotoxice.
 tuberculoamele polare sau cavernele polare - nefrectomia parţială.
 în cazurile grave - derivaţii urinare definitive: ureterostomie cutanată, ureterostomie
cutanată transileală (Bricker), nefrostomie percutanată lombară sau clasică definitivă.
Tratamentul tuberculozei genitale - este identic.
102
 indicaţia tratamentului chirurgical - mai restrânsă, cu maximum de conservatorism.
 epididimita cronică bacilară trenantă - epididimectomia, iar în forma
 epididimita fibrocazeoasă, fistulizată - orhiectomia.
Controlul tratamentului si al vindecării
 dispensarizarea bolnavilor
 vindecare clinică, radiologică sau bacteriologică,
 stagnarea leziunilor.
De reţinut!!!
 tuberculoza urinară - infecţie secundară unei diseminări dintr-un focar primar
pulmonar sau digestiv;
 diagnosticul de certitudine - BK+ în urină;
 piuria din tuberculoza urinară este acidă şi sterilă;
 BK lipseşte din urină sau piuria este absent - focarul tuberculos este închis sau
localizat;
 tratamentul antibioterapic cu tuberculostatice este asociat şi de durata în 3 faze:
tratament de atac, de consolidare şi de stabilizare;
 tratamentul chirurgical nu se face în faza de atac a tratamentului medicamentos, iar în
faza de consolidare indicaţia este dată de pionefroză (nefrectomie) sau stenoză
ureterală (plastie)
103
Capitolul 9: LITIAZA URINARĂ
Definiţie si epidemiologie - boala litogenă. (lithos = piatră)

 concreţiuni minerale, organice sau mixte, formă şi mărime variabilă.
 calculul coraliform → bazinet şi calice, calculul rotund → vezica urinară.
 localizare: calice, bazinet, ureter, vezică, uretră, parenchimul renal → nefrocalcinoză.
 creşterea incidenţei litiazei urinare datorită modul de viaţă şi alimentaţiei.
Frecvenţa
 regiuni geografice endemice (Orientul Mijlociu, Asia de sud-est, SUA, India).
 în ţară, frecvenţa diferă după regiuni şi variază între 100-350 de cazuri la 100.000
locuitori, în funcţie de zonă.
 boală a adultului (30-35 ani), raportul fiind 2:1 în favoarea sexului masculin.
 la copil - frecvenţă mai mică şi este legată de anomaliile congenitale ale aparatului
urinar.
 la bătrâni - mai frecventă litiaza vezicală → obstacol subvezical (litiaza secundară).
Clasificarea litiazei
 modul de apariţie: litiaza primară (de organism) şi secundară (de organ);
 compoziţia chimică: litiaza urinară calcică (oxalat de calciu, fosfat de calciu, carbonat
apatit) şi necalcică (acid uric, cistină, fosfo-amoniaco-magneziană);
 infecţia urinară: litiaza aseptică - în urina clară, neinfectată: oxalat de calciu, acid uric
şi cistină şi litiaza infecţioasă - urina tulbure, alcalină, infectată: litiaza fosfatică, în
special fosfo-amoniaco-magneziană (struvit).
Etiologie
 există necunoscute în etiologia litiazei;
 litogeneza - tulburări metabolice → aparat urinar morfofuncţional normal (litiaza de
organism);
 etiologie multifactorială.
A. Factori de risc
 supraalimentaţia hiperprotidică (litiaza urică), predominant vegetariană (litiaza
fosfatică)
 sedentarismul;
 obezitatea;
 ingestia redusă de lichide;
 alcoolismul;
 substanţele chimice (medicamente) + factori geografici
 climatici.
B. Tulburări metabolice
 Tulburări ale metabolismului calcic:
104
a. Hiperparatiroidismul - parathormonul → hipercalcemia + hipofosfatemie →
hipercalciurie şi hiperfosfaturie (hipercalciurie hipercalcemică).
b. Supradozajul de vitamine hipercalcemie cu hipercalciurie.
c. Imobilizarea prelungită = demineralizare osoasă → hipercalcemie + hipercalciurie.
d. Hipercalciuriile idiopatice
– absorbtivă = tulburare intestinală enzimatică → hipercalcemia şi hipercalciuria.
– renală = tulburări enzimatice de resorbţie tubulară a calciului.
e. Hipercalciurii normocalcemice
 Tulburări ale metabolismului oxalic:

a. Hiperoxaluria - eliminarea crescută de acid oxalic.
b. Hiperoxaluria secundară - absorbţie crescută intestinală a acidului oxalic.
– în intestinul normal - acidul oxalic + calciul → o absorbţie redusă a acidului
oxalic;
– în ileita terminală - acizii graşi + calciul → absorbţia crescută a acidului oxalic
→ hiperoxalemie → hiperoxalurie.
 Tulburări ale metabolismului purinelor

a. Hiperuricozuria primară = tulburare enzimatică → hiperproducţia de acid uric →
creşte eliminarea urinară.
b. Hiperuricozuria secundară - aportul crescut de proteine, alcool.
– distrucţia crescută a proteinelor proprii (tumori, boli hematologice, limfatice,
medicaţie cu citostatice)
 Tulburări metabolice ale acizilor aminați

a. Cistinuria = afecţiune congenitală
– nivelul urinar 300 mg/l + pH normal → litiaza cistinică.
C. Infecţia urinară
 Proteus, Pseudomonas, Klebsiella - activitatea ureazică (proteolitică)
Urează
Uree + H2O CO2 + NH3
 alcalinizarea urinei → precipitarea fosfaţilor urinari.
D. Staza urinară
 litiaza urinară → secundară tulburărilor urodinamice, mecanice;
 obstrucţiile subvezicale - adenomul de prostată, cancerul de prostată, stricturi uretrale
→ stază + infecţie → litiaza vezicală;
 dacă se extrage numai calculul fără corectarea obstrucţiei → recidivă calculoasă.
Patogenia
 factorii care favorizează solubilizarea constituenţilor urinari = citraţii, pirofosfaţii,
magneziul, sodiul.
105
 inhibitorii solubilizării care favorizează litogeneza: aluminiul, fierul trivalent (care
blochează pirofosfaţii); siliconul.
Echilibru între aceşti factori → urina îşi menţine constituenţii în soluţie

fără tendinţa la precipitare
 compoziţia calculilor - două componente: cristalele şi matricea glico- proteică două

teorii patogenetice:
a. Teoria cristalizării primitive - calculul se formează în 4 faze:

Faza I: de nucleaţie sau condensare
– microcristale (5 microni) într-o urină suprasaturată
– în condiţii normale, microcristalele se elimină.
Faza II:
– prin creştere şi agregare → cristale 200 microni → se pot elimina
Faza III:
– se formează microliţi
Faza IV:
– apare calculul propriu-zis.
Suprasaturaţia urinii
 substanţele precipitabile (Ca, acid uric, cistină) → litiaza infecţioasă, urică, cistinică;
 litiaza cu oxalat de calciu → teoria suprasaturaţiei este doar în parte valabilă;
 inhibitorii cristalizării → opresc fie nucleaţia, fie agregarea cristalelor;
 inhibitorii de nucleaţie: citraţi, pirofosfat, Mg, Zn;
 inhibitori ai agregării: pirofosfaţi, proteoglicanul (mucopolizaharide acide), citratul,
albastrul de metilen.
Raportul între factorii care produc cristalizarea şi cei care o inhibă

realizează o verigă importantă în patogeneza litiazei urinare
b. Teoria preformării stromei organice

– explică doar formarea calculilor „moi“ - matricea glicoproteică a calculului.
Observații:
 analiza calitativă şi cantitativă a constituenţilor calculului;
 depistarea factorilor favorizanţi generali (mediu, obiceiuri alimentare);
 depistarea factorilor favorizanţi speciali (hipercalciurie, oxalurie, cistinurie,
uricozurie);
 depistarea componentelor anatomice de stagnare urinară;
106
 depistarea maladiilor metabolice cu condiţionare genetică care determină eliminări
urinare crescute (xantinurie etc).
1. Litiaza renală
Sediul calculilor:
a. calculi cu sediul în bazinet sau calice;
b. calculi inclavaţi în joncţiunea pielo-ureterală;
c. calculi care mulează bazinetul şi calicele (coraliformi);
d. calculi care mulează bazinetul;
e. calculi giganţi care distrug parenchimul renal.
 în parenchimul renal - nefrocalcinoza şi litiaza rinichiului în burete

Numărul calculilor:
 unilaterală
– 60% calcul solitar
– 40% calculi multipli.
 bilaterală - 10% din cazuri (unici sau multiplii)
Forma si volumul:
 sferici, ovalari sau poliedrici
 mici, mari
 suprafaţa rotundă sau neregulată
Calculii coraliformi - mulează bazinetul şi calicele:
 C1 - mulează bazinetul cu prelungiri mici caliceale
 C2 - o parte pielică şi prelungiri caliceale de dimensiuni medii
 C3 (calculul coraliform adevărat) - o porţiune pielică mică, într-un bazinet intrarenal,
cu prelungirile caliceale foarte dezvoltate = 2/3 din volumul calculului
– nefrotomie anatrofică longitudinală sub clampare selectivă de pedicul renal şi
refrigeraţie locală
– nefrolitotomie percutanată – multiple sedințe și/sau traiecte
Aspectul macroscopic și compoziţia chimică a calculilor
Calculii din oxalat de calciu:
– monohidrat - negricioşi, duri.
– dihidrat - friabili, cenuşii, neregulaţi, cu spiculi agresivi faţă de epiteliul urinar.
Calculii fosfatici:
– fosfat de calciu - consistenţă friabilă, culoare albă, suprafaţa netedă, mărime variabilă,
deseori sunt coraliformi.
– fosfat amoniaco-magnezian - culoare albă strălucitoare, consistenţă dură.
Calculii de acid uric:
– brun-roşietici, rotunjiţi sau ovalari, cu suprafaţa netedă şi regulată, de consistenţă dură.
Calculii de carbonat de calciu:
– albi şi foarte duri.
107
Calculii de cistină:
– rotunzi, duri şi de obicei multiplii.
Modificările anatomopatologice din litiaza renală

Litiaza urinară → modificări morfopatologice ale căilor şi parenchimului renal prin
obstrucţie, distrucţie şi infecţie.
 litiaza → obstrucţie → dilataţia calicelor = hidrocalicoza;
o dilataţia sistemului pielo-caliceal = hidronefroza;
o dilataţia ureter + sistem pielo-caliceal = uretero-hidronefroza → distrugerea
parenchimului renal până la pierderea funcţiei renale.
 litiaza obstrucţie → infecţie urinară → pielonefrită acută şi cronică, pionefrită,
perinefrită, uropionefroza, pionefroza, rinichiul mic sclero-atrofic, pielonefrita
xantogranulomatoasă
Tablou clinic
 determinat de: obstacolul pe calea excretorie, iritaţia mecanică şi infecţia urinară.
 nu există calcul renal inofensiv → leziuni de amploare variabilă
 forme clinice: latentă, dureroasă, cu infecţie urinară, cu insuficienţă renală.
Forma latentă
– calcul mic, imobil, „prizonier" într-un calice, sau de un calcul mare ce mulează
cavităţile, fixat prin dimensiunile lui.
– descoperiţi:
o la bolnavii cu risc - mobilizare calcică (hiperparatiroidism primar sau secundar,
oxalurie), tulburări digestive, gutoşi, imobilizaţi, paraplegici, infectaţi
o accidental - radiografia abdominală; examenul urinii → albuminurie, piurie sau
hematurie.
Forma manifestă
Nefragia - durere fixă, localizată în regiunea lombară, în unghiul costo-muscular, surdă,
suportabilă, după eforturi sau fără o cauză aparentă, semnul Giordano este prezent.
Colica renală sau ureterală – debut brusc, brutal, durere lombară sau în flanc cu iradiere
inferioară spre organele genitale externe (testicol sau labiile mari), mai rar baza coapsei sau
fesă.
Semne extraurinare:
– generale: paliditate, transpiraţii, agitaţie, febră;
– semne digestive reflexe: greţuri, vărsături, meteorism abdominal;
– semne cardio-circulatorii: bradicardie sau puls normal, tensiune arterială normală.
Semne urinare:
– semne vezicale: arsuri, polakiurie, tenesme vezicale, urină tulbure sau sanghinolentă.
– hematuria macroscopică sau microscopică - dureroasă, provocată, totală, precedată de
sindromul dureros.
Durata durerii - variabilă, dispărând spontan sau sub tratament, reapărând după un interval
variabil.
Mecanismul durerii - obstrucţia calculoasă → creşterea presiunii endocavitare + spasmul şi
edemul peretelui ureteral.
108
Infecţia urinară:
 colica febrilă - element de risc - urgenţă urologică → înlăturarea obstacolului şi
drenajul urinar;
 colica fără febră - trebuie urmărită, tratată şi investigată clinic, eco şi radiologic.
Infecţia urinară - forma de manifestare a litiazei urinare
 persistentă şi recidivantă poate fi cauzată de litiaza urinară → investigaţii.
 infecţii uşoare → pielonefrita acută.
Insuficienţa renală cronică - litiaza bilaterală sau pe rinichi unic funcţional, chirurgical,
congenital.
 degradarea treptată a funcţiei renale
Insuficienţa renală acută
 Anuria obstructivă = suprimarea bruscă, brutală a secreţiei şi excreţiei de urină printr-
un obstacol pe ureter, pe rinichi unic funcţional, chirurgical, congenital - la sondajul
vezicii aceasta este goală.
Diagnostic.
Anamneza cuprinde:
a. Motivele internării: durerea cu caracterele ei;
– simptomele şi semnele asociate (urina tulbure, hematurică etc.).
b. Antecedentele personale: +/- colici cu eliminare de calculi, +/- intervenţii chirurgicale
pentru litiaza urinară sau pentru alte afecţiuni obstructive, +/- afecţiuni metabolice:
crize de gută, imobilizare prelungită după un politraumatism etc.
c. Condiţiile de viaţă, de muncă şi obiceiurile alimentare (deshidratarea, regim alimentar
hiperprotidic, hipercalcic etc).
d. Antecedentele heredo-colaterale: litiazici în familie, crize de gută, rinichi polichistici.
Examenul obiectiv:
– inspecţia lombelor;
– palparea lombelor şi a punctelor ureterale;
– durerea provocată prin percuţia lombelor (semnul Giordano);
– examenul organelor genitale externe şi interne;
Examenul general pe aparate şi sisteme - afecţiuni litogenetice asociate (tofi gutoşi,
deformaţii osoase etc.).
Examinările complementare
– aspectul morfo-funcţional al aparatului urinar;
– existenţa şi sediul obstacolului.
– calculi radioopaci, nefrograma, modificări ale scheletului.
Urografia
– sediul şi numărul calculilor în căile excretorii;
– calculii radioopaci, radiotransparenţi → („mantel simptom" = imagine lacunară bine
delimitată cu un halou de substanţă opacă în jur);
– răsunetul litiazei asupra căilor excretorii şi parenchimului renal;
– dilataţii deasupra obstacolului sau secreţia poate lipsi (rinichiul mut urografic).
109
Uretero-pielografia retrogradă (UPR) - rinichiul mut urografic.
Uretero-pielografia anterogradă - nefrostomie, elimină riscul infecţiei.
Ecografia - calculii pielo-caliceali 5 mm → imagine hiperreflectogenă cu con de umbră
posterior.
– decelarea stazei urinare suprajacentă obstrucţiei calculoase.
Scintigrafia renală si renograma izotopică - întârziere sau lipsa de eliminare a substanţei
radioactive = staza în sistemul pielo-ureteral.
Computer tomograf – decelarea litiazei radiotransparente.
Naturia litiazei - din sânge sau din urină - acidul uric, calciul, fosforul, pH-ul urinar, densitatea
urinară, uromucoizii, urocultura.
 cristaluria provocată poate furniza date asupra tipului de litiază.
 analiza calculului - aspectul macroscopic, compoziţia chimică (radio- cristalografia şi
radiomicrografia calculului cu raze X, analiza spectrală.)
 durerea lombară - 55% cauză renală, 45% cauze regionale
 afecţiuni abdominale (colică biliară, pancreatică, ulceroasă), afecţiuni peritoneale,
utero-anexiale.
 colicile renale - 35% litiazice, 65% cauze renale nelitiazice.
 nefralgia - tumorile renale, hidronefroza primitivă, tuberculoză.
Litiaza nu exclude concomitenţa altor afecţiuni + cancerul renal

primitiv, cancerul urotelial pielo-caliceal, tuberculoza renală, litiaza pe
rinichi polichistic sau în alte malformaţii congenitale.
Diagnostic diferenţial pe radiografia renală simplă:

 opacitate în ariile renale = litiaza renală → leziuni bacilare calcificate, tumori
calcificate, chist hidatic, calcificări ganglionare, calculi biliari.
 clişeu din profil: calculii urinari se proiectează pe coloană, iar cei biliari anterior
acesteia.
 nerecunoaşterea litiazei: calculul este prea mic, sau prea puţin opac (calculi moi,
cistinici) sau radiotransparent → UIV.
 urografia - precizarea sediului şi răsunetului calculilor radioopaci şi radiotransparenţi.
 imaginea lacunară diagnostic diferenţial - calcul radiotransparent, cheag de sânge, o
tumoră de căi urinare.
Evoluţie
 litiaza urinară → fenomene iritative, obstructive şi infecţioase →alterare ireversibilă a
parenchimului renal.
– obstrucţia instalată acut sau cronic.
– calculii mici sub 0,5 cm, odată mobilizaţi, se pot elimina spontan.
– calculii ureterali mai mari de 0,5 cm - uretero-hidronefroza.
110
– calculii bazinetali şi pielo-caliceali (coraliformi) → obstrucţie şi distrucţie cu
caracter progresiv şi ireversibil.
Complicaţiile
Complicaţiile mecanice obstructive sunt:
– hidronefroza calculoasă (prin obstrucţia calculoasă a ureterului);
– anuria calculoasă - obstrucţia acută pe rinichi unic functional.
Complicaţii infecţioase:
– căile urinare (pielonefrită acută);
– parenchimul renal (pionefrită şi pionefroză);
– ţesuturile perirenale (abcese, flegmonul perinefritic).
Insuficienţa renală cronică = distrucţia progresivă a rinichilor prin obstrucţie şi/sau
infecţie → hemodializă sau transplant renal.
Prognostic
 Vârsta bolnavului;
– vârsta mai mică → malformaţii congenitale → prognosticul este mai grav
 bilateralitatea afecţiunii;
 litiaza pe rinichi unic chirugical, congenital sau functional;
 forma chimică a calculului - fosfo-amoniaco-magneziană determinată de infecţie;
 Prezenţa sau absenţa infecţiei urinare;
 Stadiul dezvoltării litiazei urinare - depistare precoce.
Tratament
a. Colica nefritică:
– reducerea aportului lichidian (cură de sete);
– calmarea durerii - antiinflamatorii nesteroidiene (Indometacin, Diclofenac)
antispastice (Papaverină, Lizadon, Scobutil), antialgice (Algocalmin, Fortral,
Baralgin etc.);
– neurolepticele intensifică acţiunea analgezică, sunt antivomitive şi reduc spasmul
musculaturii netede (Clordelazin 3-4 tablete/zi);
– infiltraţia cu novocaină 1% a splanhnicului, pedicolului renal, a cordonului
spermatic; foarte eficientă este infiltraţia intradermică cu novocaină pe traiectul
nervilor abdomino-genitali;
– în cazuri extreme se administrează opiacee (Mialgin, Dolantin etc.), dar asociate
întotdeauna cu antispastice (Atropină); opiaceele suprimă durerea, dar menţin şi
intensifică spasmul musculaturii netede.
Anuria calculoasă = urgenţă chirurgicală urologică;
 tratamentul = înlăturarea obstacolului şi restabilirea diurezei.
 cateterism ureteral, nefrostomie percutanată, +/- hemodializă → apoi rezolvarea
factorului obstructiv - ureterolitotomie, pielolitotomie.
Tratamentul complicaţiilor infecţioase
a. Pielonefrita acută:
– antibioterapie asociată şi ţintită, IRA → dializă.
– înlăturarea factorului obstructiv (calculul) este obligatorie.
111
b. Pielonefrita cronică:
– antibioterapie de lungă durată, înlăturarea factorului obstructiv şi tratamentul
insuficienţei renale cronice.
c. Pionefroza:
– antibioterapie masivă, nefrostomia percutanată → nefrectomia.
d. Perinefrita supurată:
– antibioterapie, drenajul lojei renale → nefrectomie în funcţie de starea rinichiului.
Tratamentul de fond
Măsuri generale comune tuturor formelor de litiază:
 cura de diureză de 1,5-2,5 l/zi, repartizată uniform pe zi şi noapte - evită precipitatrea
cristalelor prin diluarea urinilor;
 tratamentul infecţiei urinare.
Măsuri particulare:
 corectarea pH-ului urinar;
 regim igieno-dietetic;
 tratament medicamentos.
a. Litiaza cu hipercalciurie
– Tratament etiologic (hiperparatiroidismul, hipervitaminoza D, imobilizările
prelungite, sarcoidoza).
– reducerea hipercalciuriei - regim sărac în calciu, medicamente care se opun absorbţiei
sale intestinale (Covalitin, Reducto etc.);
– substanţe care opresc cristalizarea calciului şi oxalaţilor (citrat, ortofosfat şi pirofosfat
etc.), salidiuretice (tiazide);
– regim hiposodat în cazul hipercalciuriei renale.
b. Litiaza cu hiperuricozurie
– reducerea hiperuricemiei şi hiperuricozuriei: regim hipoprotidic şi tratament cu
inhibitori ai xantinoxidazei care opresc sinteza acidului uric (Allopurinol 300 mg/zi);
– înlăturarea precipitării urinare: alcalinizarea urinii prin menţinerea pH-ului între 6,2 şi
6,8 - bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu, Uralyt-U; regim alimentar alcalinizat (lacto-
fructo-vegetarian), cura de ape alcaline.
c. Litiaza cu hiperoxalurie
– regim alimentar fără acid oxalic (fără spanac, cacao, ciocolată, roşii etc.) şi
hipoglucidic.
– Allopurinol, Piridoxină şi Succinimidul (6-8 g/zi), iar pentru magneziul urinar scăzut
produse de oxid de magneziu.
d. Litiaza cistinică
– alcalinizarea urinii;
– penicilamina 1-2 g/zi - are acţiune dizolvantă şi reduce secreţia sa urinară.
e. Litiaza xantinică
– alcalinizarea urinii;
– Allopurinol, care determină eliminarea de hipoxantină, mai solubilă decât xantina.
112
Tratamentul chirurgical
a. Litiaza caliceală - calculii rău toleraţi, infectaţi, asociaţi cu litiază pielică.
– pielolitotomie cu o pensă specială;
– nefrocalicotomie;
– nefrolitotomie percutanată;
– abord retrograd cu uretero-renoscopie flexibilă și litotriția calculului cu ajutorul fibrei
laser;
– nefrectomia polară în cazul calicelui dilatat sau litiază caliceală recidivată.
b. Litiaza pielică
– pielolitotomie – clasică sau laparoscopică;
– nefrolitotomie percutanată;
laser;
c. Litiaza coraliformă se tratează chirurgical prin:
– nefrolitotomie percutanată (sedințe multiple și/sau traiecte multiple);
laser (sedințe multiple);
– pielo-calico-nefrotomie;
– pielo-nefrolitotomie;
– nefrolitotomie unică sau multiplă;
– nefrolitotomie bivalvă sau anatrofică longitudinală;
– în cazul rinichiului nefuncţional – nefrectomia.
Litiaza renală bilateral - rinichiului mai bun se operează primul.
Litiaza pielocaliceală si ureterală superioară - Litotriţia extracorporeală.
Litiaza ureterală
– consecinţa migrării calculului din sistemul pielo-caliceal,
– puţine cazuri sunt litiază primitivă în ureter (malformaţii ureterale).
Fiziopatologie
Eliminarea calculului: calculii mici, ovalari, cu suprafaţa netedă sunt eliminaţi spontan,
cei mai mari, anfractuoşi, se blochează pe ureter.
Calibrul ureterului - zone fiziologice înguste: joncţiunea pielo-ureterală, încrucișarea cu
vasele mari, segmental juxtavezical (încrucişarea cu canalul deferent la bărbaţi şi cu artera
uterină la femei), segmental intramural.
Spasmul ureteral
Morfopatologie
– la nivelul calculului → alterarea mucoasei ureterale, infiltraţia muscularei şi periureterală
→ staza ureterală.
– în amonte de calcul apare distensia ureterală, apoi pielo-caliceală şi distrucţia progresivă
a parenchimului renal.
113
– ureterul dilatat fără infecţie apare cu peretele subţiat, iar în prezenţa infecţiei îngroşat prin
ureterită şi periureterită.
– obstrucţia progresivă produsă de calculul ureteral - uretero-hidronefroza + infecţia →
pielonefrita, pionefrita, pionefroza.
Tablou clinic
– colica renală - formă tipică.
– atipică - dificultatea diagnosticului (colica biliară, pancreatică, apendicita, anexita
etc.).
– simptomatologia este diferită după sediul calculului ureteral:
o localizarea pelvină - colica se însoţeşte şi de semne vezicale (tenesme, polakiurie,
dureri la micţiune);
o semne genitale (la femei simulează anexita acută sau torsiunea de ovar; la bărbaţi
orhita, epididimita, torsiunea de cordon spermatic).
– semne revelatoare sunt hematuria, infecţia (piuria) urinară, anuria calculoasă.
Diagnostic:
– calculii ureterali se proiectează pe vârful apofizelor transverse, iar pe clişeul de profil
la nivelul coloanei;
– calculii iliaci sunt mai greu de evidenţiat din cauza aripii sacrului;
– calculii pelvini se diferenţiază greu de fleboliţi, calcificări ganglionare;
– absenţa calculilor radioopaci nu exclude diagnosticul (litiaza urică este
radiotransparentă).
Urografia certifică diagnosticul:
– în cazul colicilor atipice are importanţă majoră;
– mutism renal sau prin opacifierea exclusivă a parenchimului renal (nefrograma
urografică);
– la distanţă de episodul dureros, urografia furnizează date de ordin:
o diagnostic - confirmă topografia ureterală şi natura litiazică a unei opacităţi
evidenţiată pe radiografia pe gol sau decelează un calcul radiotransparent - imagine
clară înconjurată de substanţă radioopacă;
o etiologic - permite uneori descoperirea cauzei litiazei, evidenţiind o anomalie
congenitală sau câştigată a căilor excretorii;
o terapeutic - evidenţiază mărimea şi sediul calculului, răsunetul asupra căilor
excretorii şi parenchimului renal, impunând conduita terapeutică.
Ecografia:
– staza supraiacentă obstacolului;
– starea morfologică a rinichiului;
– nu identifică un calcul ureteral, cu excepţia calculului din joncţiunea pielo-ureterală;
– evidenţiază ureterul lombar superior dilatat sau segmentul intramural.
Uretero-pielografiaetrogradă (UPR) - evidenţiază sediul obstacolului în cazul rinichiului mut
urografic.
Pielo-ureterografia descendentă (PUD) se efectuează prin puncţia ecoghidată a bazinetului.
114
Evoluţie
 obstrucţie, distrucţie şi infecţie → dilatarea şi distrugerea parenchimului renal →
consecinţe grave asupra funcţiei renale.
Tratamentul medical
 în colică se administrează medicaţia caracteristică pentru colici;
 în afara colicilor, tratamentul medical are scopul de a elimina un mic calcul cu
suprafaţă regulată şi fără obstrucţie evidentă, administrându-se antispastice, cură
hidrică, antiinflamatorii.
Tratamentul urologic
Extracţia endoscopică „la vedere“ cu ajutorul ureteroscopului operator semirigid sau
flexibil, fie direct (sonda extractoare), fie prin litotriţia ultrasonică, balistică sau laser
endoscopică.
În cazul calculului lombar superior extracţia se poate efectua prin ureteroscopia
descendentă în cadrul nefrostomiei percutanate.
Litotriţia extracorporeală este indicată în cazul calculilor de dimensiuni mici şi medii.
Tratamentul chirurgical:
a. calculii mari ce nu se pot elimina spontan, iar extracţia endoscopică este periculoasă;
b. calculii mai puţin voluminoşi, dar inaccesibili prin poziţie endoscopică „oarbă“ sau cu
semne de intoleranţă clinică sau de suferinţă renală ureterolitotomie lombară, lombo-
iliacă, iliacă, ilio-inghinală sau mediană subperitoneală sau mediană intraperitoneală.
Litiaza vezicală
a. secundară unui obstacol subvezical = adenom de prostată, cancer de prostată, stricturi
uretrale, scleroza de col vezical, vezica neurogenă.
b. mai frecvente: litiaza de struvit (stază + infecţie) şi de acid uric (stază).
Simptomatologia: polakiurie, hematurie provocată de efort, dureri hipogastrice; uneori
prin inclavare în col → micţiunea întreruptă.
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, radiologic şi ecografic.
Tratament
a. litotriţia endoscopică pentru calculii mici sau medii;
b. cistotomia pentru calculii voluminoşi;
c. deblocarea colului vezical sau uretrei prin: TUR-P, adenomectomie deschisă,
uretrotomie etc.
115
Capitolul 10: TUMORILE PARENCHIMULUI RENAL
Dr. Valentin Pîrvuț
Conf.univ.dr. Nicolae Grigore, Șef lucrări dr. Adrian Hașegan, Dr. Ionela Mihai
I. Tumorile renale benigne

 sunt rare
 nu au caracterul evolutiv
 clasificare:
– tumori epiteliale (adenoame);
– tumori neepiteliale (fibroame, angioame, lipoame);
– tumori disgenetice sau embrionare hamartomul fetal (angiomio- lipom), oncocitom,
teratoame benigne.
Tablou clinic
 Durerea lombară; hematuria este rară.
 Tumora palpabilă - când este mai mare şi este localizată la polul inferior al rinichiului;
mobilă, delimitabilă, regulată.
 Hipertensiunea arterială - hemangiopericitom → creşte renina.
 Hemoretroperitoneu şi hemoragie intratumorală în angiolipom; apare triada
simptomatică hematurie, durere, tumoră.
Diagnostic
 anamneza;
 examenul obiectiv;
 investigaţii paraclinice:
Radiografia renală simplă - mărirea de contur a umbrei renale.
Urografia - împingerea căilor urinare intrarenale, care apar întinse, alungite, dar neamputate.
 nu sunt patognomonice pentru benignitate.
Arteriografia renală - nu poate afirma benignitatea tumorii.
Ecografia - tumoră parenchimatoasă - tumora lichidiană.
Tomografia computerizată sau IRM - tumorile benigne mai mici.
 caracter omogen sau neomogen, absenţa extinderii perirenale, venoase şi ganglio-
limfatice.
Diagnosticul de certitudine îl dă examenul histopatologic.
Evoluţie și prognostic - bune
 nefrectomia duce la vindecarea bolnavilor.
Tratamentul – chirurgical;
– enuclearea tumorii, nefrectomia parţială, nefrectomia.
II. Tumorile renale maligne ale adultului

 90% din toate tumorile renale;
 97% din tumorile rinichiului adult sunt tumori Grawitz = adenocarcinom, hipernefrom,
cancerul cu celule clare, nefroepiteliom,
 se dezvoltă din epiteliul tubilor renali.
Etiopatogenie si epidemiologie
116
– incidenţa la populația caucaziană este mai mare comparativ cu populația de culoare.
– după 50 de ani – predomină la sexul masculin.
– nu au fost evidenţiaţi factori favorizanţi specifici.
Microscopic - celule epiteliale cu citoplasmă clară
Macroscopic - 3 forme:
a. Forma nodulară - tumoră rotunjită, de volum variabil, fermă, solidă, de culoare
gălbuie, cu zone hemoragice şi necrozate, aspectul de încapsulare.
b. Forma infiltrativă sau diseminată - boselat, neregulat din cauza nodulilor numeroşi
şi mici.
c. Forma ulcerativă - excavarea unui nodul tumoral prin necroză şi hemoragie.
Căile de propagare
 Locală - timp de dublare aproximativ 500 zile, împinge, dislocă, dezorganizează şi
invadează cavităţile pielo-caliceale, sparge capsula renală şi infiltrează grăsimea
perirenală → carapace neoplazică brăzdată de numeroase vene dilatate, care fixează
rinichiul la organele vecine.
 Invadarea venoasă - cea mai frecventă
– venele mari intrarenale, vena renală principală, vena cavă inferioară;
– trombul tumoral obstruează lumenul venos, aderă la peretele vascular, pe care îl
infiltrează şi penetrează;
– trombul este liber în lumenul venei cave inferioare → se poate fragmenta şi antrena
în circulaţia superioară ca embol până în atriul drept (embolie tumorală).
 Invadarea pe cale limfatică - ganglionii hilului renal, periaortocavi, supradiafragmatici
până în regiunea supraclaviculară stângă (Troisier).
 Calea canaliculară - invadarea calicelor şi bazinetului:
– propagarea de-a lungul ureterului este rară.
 Metastazarea viscerală se face pe cale venoasă şi limfatică:
– metastazele sunt frecvente (80%) şi independente de mărimea tumorii şi stadiul
evolutiv → plămânul, ovarele, creierul, glandele suprarenale, rinichiul
contralateral, pielea şi, mai rar tiroida, faringele, vaginul, penisul şi orbita (semnul
Hutchinson: exoftalmie + tumoră retroorbitară).
– metastazele respectă structura primară a tumorii, sunt solitare, evoluează lent şi pot
fi extirpate chirurgical.
Simptomatologie si forme clinice
 triada clasică: hematurie, durere, tumoră renală.
 sindromul paraneoplazic
a. Forma clasică urologică - triada clasică 2/3 din bolnavi

 Hematuria - alarmează bolnavul
– când este invadat sistemul pielo-caliceal sau la comprimarea vaselor din pelvisul
renal.
117
– caracteristici: este totală, spontană, capricioasă, nedureroasă, variabilă ca
intensitate şi durată, uneori episod unic.
– tratamentul simptomatic este contraindicat până la stabilirea cauzei.
 Durerea lombară
– jenă lombară, apare tardiv când invazia este evidentă.
– caracter de colică - sângerările mari, cu cheaguri obstructive
Hematuria precede colica.
 Tumora palpabilă în flanc - tumorile de pol superior se palpează când sunt mari,
cele de pol inferior sunt palpabile precoce.
– tumora palpabilă = stadiu avansat al bolii.
– contur net în afară şi în jos şi este greu delimitabilă medial şi în sus, suprafaţa
este netedă sau neregulată, consistenţa este remitentă sau inegală cu zone dure şi
moi, iar manevra este dureroasă, mobilitatea tumorii la palpare şi în inspir este
importantă pentru aprecierea gradului de extensie.
 Varicocelul simptomatic - prin compresiunea tumorală sau tromboza venei renale
sau a venei cave inferioare.
– pe stânga = recent, nu dispare în clinostatism
– pe dreapta (patognomonic).
b. Formele cu debut prin semne metastatice - au o frecvenţă de 7,5%.
 Metastazele pot fi:

– pulmonare, manifestate prin hemoptizie;
– osoase - fracturi patologice, în special ale oaselor lungi: femur, claviculă, humerus;
– la nivelul corpilor cavernoşi - priapism;
– cerebrale, medulare etc.
– în rinichiul opus.
c. Formele cu manifestări non-urologice - 22% din cazuri

 manifestări: toxice, endocrine, accidente embolice şi descoperiri întâmplătoare.
Manifestări toxice:
 febra persistentă, nu cedează la antipiretice şi poate dispare după nefrectomie, cauzată
de toxine tumorale, conferă gravitate prognosticului şi este întâlnită ca unic simptom
în 2% din cazuri.
 tulburări dispeptice: greţuri, vărsături, constipaţie sau diaree, inapetenţă.
 hepatosplenomegalia - toxina circulantă (dispare după nefrectomie).
118
 tulburări neuro-musculare: astenie, fatigabilitate, cefalee persistentă.
Tulburări endocrine:
 hipertensiunea arterială (10% din cazuri) - substanţă vasopresoare de tipul reninei
secretată prin incitarea tumorală a rinichiului, sau datorită fistulelor arterio-venoase
din tumoră.
 poliglobulia (2%) este determinată de secreţia de eritropoietină prin stimulare
tumorală.
 Hypercalcemia - prin pseudo-hiperparatiroidism.
Accidente embolice:
– invadarea rapidă şi frecventă a venei renale şi cave inferioare de embolii mai mici sau
mai mari, mortale.
Descoperirea întâmplătoare
– formele silenţioase sau latente;
– descoperite întâmplător cu ocazia investigaţiilor efectuate pentru alte afecţiuni:
hipertensiune arterială, albuminurie, obstrucţii ale aparatului urinar, litiaza urinară;
– tumori renale mascate de litiaza obstructivă – rar;
– rolul ecografiei, tomografiei computerizată, rezonanţei magnetice nucleare.
Diagnostic
a. Anamneza;
b. Examenul clinic: hematurie, durere lombară, tumora lombară, varicocelul apărut
recent şi creştere rapidă;
c. Examinările paraclinice:
a. modificările de mărime şi contur ale rinichiului;
b. metastaze în oasele bazinului, femur, coloana vertebrală;
c. radiografia pulmonară poate depista metastaze pulmonare.
Urografia - mut urografic: tumoră voluminoasă cu invadarea venei renale, obstrucţie
ureterală prin cheaguri.
Modificări urografice în tumori renale:
 modificări renale: rinichi mare, coborât, deviat, boselat.
 modificări caliceale: calice alungite, turtite, subţiate, neregulate, amputate, rigide,
lacunare, deplasate, dezorientate.
 modificări de bazinet şi ureter: bazinet lacunar sau comprimat parţial sau total, ureterul
poate fi deformat în „baionetă" sau deplasat medial (în tumora de pol inferior).
Dezvoltarea periferică, pediculată pe suprafaţa rinichiului, nu determină

uneori modificări urografice.
Arteriografia renală - în timpul arterial → hipervascularizaţia zonei afectate, cu vase

tumorale şi peritumorale deplasate, sinuoase şi alungite de calibru neregulat şi dispoziţie
haotică; anevrisme arterio-venoase care determină o întoarcere venoasă precoce.
119
 în timpul nefrografic aria neoplazică apare ca o plajă mai densă, neomogenă, cu limite
destul de precise, dar neregulate.
Ecografia renală - diferenţiază tumorile solide de cele lichide;
 masa tumorală o zonă transonică = posibilă necroză intratumorală.
 trombii venoşi reno-cavali.
Uretero-pielografia retrogradă (UPR ) - în rinichiul mut urografic.
Explorările flebografice:
 cavografia globală sau selectivă prin cateterism Seldinger;
 flebografia venei spermatice stângi pentru cancerul renal stâng.
Apar patru aspecte de flebografii:
1. venele tumorale sinuoase şi anarhice;
2. amputaţia vasculară în zona invadată;
3. dezvoltarea unei circulaţii venoase peritumorale;
4. tardiv: invadarea venei renale sau a venei cave, tradusă prin lacuna heterogenă.
Venografia sau arteriografia renală farmacodinamică
 administrarea de substanţe venoconstrictive nu are efect asupra vaselor de
neoformaţie, astfel că în tumorile benigne se reduce opacifierea, pe când în tumorile
maligne vizualizarea lor persistă (testul Adams la angiotensină).
Scintigrafia renală are valoare diagnostică pentru tumoră (chist sau neoplazie), dar nu şi
asupra etiologiei.
 cancerul renal realizează o imagine lacunară, aspect ce nu se poate diferenţia de chistul
renal.
 diferenţiază tumorile lichidiene de cele solide, permite identificarea cu mai multă
exactitate a densităţii ţesuturilor, ganglionii limfatici de peste 1 cm şi trombul venos.
 pentru precizarea diagnosticului şi stadializarea preoperatorie,
 supravegherea postoperatorie şi depistarea recidivelor în loja renală restantă după
nefrectomie.
Se face cu afecţiunile care determină durere şi/sau hematurie: hidronefroza, rinichi
polichistic, chistul renal, tuberculoza renală hipertrofică, pielonefrita xantogranulomatoasă.
Clasificarea stadială a carcinomului renal
Sistemul TNM - investigaţiile clinice, ecografia, urografia, angiografia arterială şi
venoasă, ecotomografia, tomografia computerizată şi RMN.
 T1 – tumoră ≤ 7 cm. sau mai puțin în cel mai mare diametru, limitată la rinichi.
– T1a – tumoră ≤ 4 cm sau mai puțin, limitată la rinichi;
– T1b – tumoră > 4 cm, dar ≤ 7 cm, limitată la rinichi;
 T2 tumoră > 7 cm, în cel mai mare diametru, limitata la rinichi
– T2a – tumoră > 7 cm, dar ≤ 10 cm;
– T2b – tumoră > 10 cm, limitată la rinichi;
 T3- tumoră extinsă în vene și în țesutul perirenal dar nu în glanda suprarenală de
aceeași parte sau dincolo de fascia Gerota.
120
– T3a – tumoră extinsă masiv în vena renală sau în ramurile sale segmentare sau
care invadează grăsimea perirenală şi/sau peripielică, dar nu depăşeşte fascia
Gerota;
– T3b – tumoră extinsă în vena cavă subdiafragmatică;
– T3c – tumoră extinsă, cu sau fără invazia peretelui, în vena cavă
supradiafragmatică;
 T4 – tumoră extinsă dincolo de fascia Gerota (inclusiv în glanda suprarenală
homolaterală);
 N0 – nu există metastaze ganglionare regionale;
 N1 – metastază într-un singur ganglion limfatic regional;
 N2 – metastaze în mai mulţi ganglioni limfatici regionali;
 M0 – fără metastaze la distanţă;
 M1 – metastaze la distanţă prezente.
Stadierea patologică (pTNM) corespunde categoriilor T, N şi M din clasificarea clinică.
Evoluţie și prognostic - variabilă, capricioasă;
 funcţie de stadiul în care a fost depistată tumora, de prezenţa sau absenţa metastazelor
şi de gradul de diferenţiere histologică.
 prognostic bun - tumora nu a depăşit capsula renală, nu a invadat pedicolul vascular
sau sistemul pielo-caliceal, are grad de diferenţiere mare şi nu are metastaze.
 prognostic grav - a depăşit capsula renală, a invadat pedicolul vascular şi sistemul
ganglio-limfatic, sunt prezente metastazele, iar gradul de anaplazie este mare.
Tratament
Tratamentul chirurgical constă în enucleere, nefrectomie parțială (nephron-sparing
surgery) sau nefrectomia totală lărgită:
 chirurgie deschisă
 chirurgie laparocopică
– transperitoneală
– retroperitoneală
Calea de abord pentru nefrectomia radicală este adaptată stadiului şi localizării tumorii:
în tumorile de pol inferior se practică nefrectomie prin incizie pararectală prelungită subcostal
de partea respectivă, iar în tumorile voluminoase de pol renal superior se practică toraco-freno-
laparotomia.
– se practică ligatura primitivă a pedicolului renal, pentru a preîntâmpina diseminarea în
timpul operaţiei;
– se îndepărtează în bloc rinichiul tumoral, grăsimea perirenală, invadările regionale
accesibile (diafragm, peritoneu, suprarenala, splina, coada pancreasului, colon),
adenopatiile peripediculare, trombul venei cave.
Cu scop paleativ de a reduce hematuria, în cazul hematuriilor abundente date de tumori
inoperabile → embolizarea arterei renale respective.
Contraindicaţiile tratamentului chirurgical:
121
– absenţa sau starea funcţională precară a rinichiului controlateral (chirurgia
extracorporeală a rinichiului cu autotransplantarea sa ulterioară = „bench surgery“,
permite rezolvarea cancerului renal şi pe rinichi unic.);
– prezenţa metastazelor multiple;
– starea generală alterată şi vârsta înaintată (contraindicaţii relative).
Cobaltoterapia - preoperator pentru a reduce volumul tumorii:
– postoperator în exerezele incomplete şi metastazele ganglionare inextirpabile.
Chimioterapia
– adjuvanta teratamentului chirurgical
– Chimioterapice: Methotrexat, 5-fluoro-uracil, Endoxanul, Vincristina, Sunitinib cu
controlul leucocitelor şi trombocitelor.
Imunoterapia este o metodă nouă de tratament. Poate fi specifică şi nespecifică (BCG).
Hormonoterapia are rezultate incerte; se folosesc progestativele.
Tumorile renale maligne ale copilului

 nefroblastomul renal sau tumora Wilms (descrisă de Wilms în 1899).
Etiopatogenie
– tumoră embrionară derivată din blastomul renal;
– apare până la vârsta de 10 ani (65%) cu maximum de incidenţă până la 3 ani.
– de obicei unică, localizată la unul din polii renali; poate fi şi multiplă, rareori bilaterală.
a. Macroscopic - mărimea deosebită a tumorii, existenţa unei pseudo-capsule şi friabilitatea
mare a acesteia, culoarea este albicioasă, cerebriformă, se poate dezvolta şi excentric,
aproape pediculat, are extensie locală şi loco-regională, se extinde pe cale venoasă şi
limfatică şi metastazează precoce.
b. Microscopic - elemente blastomatoase embrionare nediferenţiate, cu zone de diferenţiere
epitelială si mezenchimală, uneori de tip sarcomatos sau anaplazic.
Stadializarea clinică a nefroblastomului
 Stadiul I: tumora limitată la rinichi, fără metastaze, cu capsula intactă;
 Stadiul II: tumoră extinsă regional, cu capsula ruptă, cu aderenţe tumorale şi invazie
ganglionară, cu penetraţie vasculară sau în căile excretorii, dar rezecabilă şi fără
metastaze;
 Stadiul III: aceleaşi caractere ca în stadiul II, dar fără excizie chirurgicală complete;
 Stadiul IV: tumoră cu metastaze hematogene existente;
 Stadiul V: tumoră bilaterală, indiferent de stadiul loco-regional de dezvoltare.
Tablou clinic
Semnul care atrage atenţia este creșterea rapidă în volum a abdomenului care duce la
descoperirea prin palpare a tumorii (în 90% din cazuri).
Alte manifestări clinice:
– dureri abdominale; - febră;
– stare generală alterată;
– inapetenţă şi stagnare ponderală;
122
– rareori hematurie macroscopică;
– infecţii urinare;
– varicocelul simptomatic;
– semne de iritaţie peritoneală, în cazul rupturii tumorii renale după un traumatism.
Examenul obiectiv:
– evidenţiază o formaţiune tumorală voluminoasă, cu contact lombar, netedă sau puţin
neregulată, mobilă, nedureroasă, precum şi venectazii loco-regionale.
Examinări paraclinice
 CT este investigația radiologică de elecție.
 Urografia are 3 variante:
– rinichi normal când tumora este periferică;
– sindromul tumoral când procesul expansiv este intrarenal;
– rinichi mut urografic.
Alte metode utilizate:
– ecografia şi RMN aduc elemente de mare valoare diagnostică şi prognostică;
– arteriografia este puţin utilizată;
– radiografiile (pulmonară, osoasă) pentru diag. metastazelor;
– hepatoscintigrama - pentru metastaze hepatice;
– dozarea acidului vanil-mandelic şi homovanilic care permit diferenţierea
nefroblastomului de neuroblastom;
– nu se efectuează biopsia diagnostică preoperatorie.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
 hidronefroza congenitală; - pionefroza;
 chistul renal solitar; - rinichi polichistic;
 tumori intraperitoneale (hepatice, splenice, intestinale, ovariene).
Prognosticul este rezervat, dar s-au înregistrat progrese în ultimele decenii.
Tratamentul - constă din 3 metode asociate obligatoriu:
 tratamentul chirurgical - nefrectomia;
 tratamentul chimioterapic - Dactinomicină, Vincristină, Ciclofosfamidă şi
Adriamicină;
 radioterapia - 2000 r preoperator, completat până la 3000 r postoperator.
CONCLUZII
 metastaza carcinomului Grawitz ţine nu atât de mărimea tumorii cât mai ales de gradul
de malignitate a acestuia şi se efectuează pe căile: venoasă, limfatică, iar calea
canaliculară este rară;
 hematuria este simptomul care alarmează bolnavul şi-l determină să consulte medicul.
Din nefericire nu apare decât la 2/3 din bolnavi şi de multe ori este tardivă;
 hematuria nu trebuie tratată simptomatic ci trebuie investigată;
 tratamentul de elecţie al tumorii renale este nefrectomia totală, lărgită cu abordarea
primitivă a pediculului vascular renal pe cale transperitoneală.
123
Capitolul 11: TUMORILE DE UROTELIU
I. Tumorile pielo-caliceale si ureterale

 tumorile cu punct de plecare din epiteliul căilor urinare (calice, bazinet, ureter, vezică
urinară şi uretră);
 au următoarele caracteristici:
– aspect histologic asemănător (epiteliu de tip tranziţional);
– au manifestare clinică comună prin simptomul major care este hematuria;
– au caracter de multifocalitate;
– pun probleme de diagnostic şi terapie asemănătoare.
Etiopatogenie
 reprezintă 7,5 % din tumorile aparatului urinar;
 de două ori mai frecvente la bărbaţi decât la femei;
 2/3 din cazuri apar după vârsta de 50 ani - scădere a vârstei la care apar tumorile
uroteliale; excepţionale la copil şi extrem de rare bilateral.
 rolul carcinogenetic al unor substanţe chimice:
– aminele aromatice folosite la fabricarea coloranţilor, denumite şi aminotumori;
– nitraţii;
– hipervitaminoza B6;
– imunitatea redusă;
– fumatul etc.
Tumorile uroteliale sunt primitive şi secundare.
A. Tumorile primitive
Macroscopic se prezintă sub 3 forme:
 pediculate (papilom unic sau multiplu);
 sesile, cu bază de implantare mai largă.
Ambele au dezvoltare strictă din epiteliu, cu bază simplă de implantare, moale, şi
dezvoltare exofitică, plutesc în lumenul căilor excretorii sau produc clapetă.
 tumori infiltrative - ulcerate şi burjonate, cu bază largă de implantare, cartonată, cu
tendinţa de invadare în profunzime.
Microscopic au două forme:
 tumori papilare cu celule tranziţionale:
– tipice benigne (ax fibrovascular acoperit cu epiteliu normal);
– atipice - caracter de malignitate prin straturi multiple celulare, cu zone celulare
atipice şi mai ales prin monstruozităţi nucleare, mitoze atipice, prelungite în
profunzime, depăşind membrana bazală.
124
 tumori nepapilare sau epitelioame pavimentoase cu globi cornoși, cu malignitatea
determinată de invazia în mucoasă şi stromă şi frecvenţa mitozelor (cancerul
epidermoid, epiteliomul pavimentos spino-celular şi de adenocarcinom.)
Evoluţie anatomică
 extinderea în înălţime şi în profunzime şi lărgime, invadând peretele căii excretorii,
apoi ţesuturile şi organele învecinate.
 caracteristicile evolutive:
– grefele uretero-vezicale - în sensul curentului urinar, sunt unice sau multiple,
succesive sau simultane; în vezică se localizează la nivelul meatului ureteral;
– recidivele locale - sunt frecvente;
– metastazele osoase sau viscerale, cu prognostic sumbru.
B. Tumorile secundare pot fi:

 tumori secundare caliceale şi bazinetale prin invadarea unui carcinom Grawitz sau
tumori Wilms;
 tumori secundare ale ureterului prin invadarea unei tumori maligne a organelor
învecinate: colon, organe genitale etc. sau prin metastazare de la distanţă.
Obstrucţia ureterală produsă de tumorile maligne primare sau secundare → uretero-
hidronefroza, pionefroză, anurie
Tablou clinic
Hematuria totală - prezentă în 90% din cazuri.
 hematurie în desfăşurare sau hematurie anamnestică;
 caracteristicile hematuriei tumorale;
 poate fi însoţită de colici date de obstrucţia ureterală tumorală sau cheaguri;
 este mai mare la carcinoamele papilare faţă de cele infiltrative → diagnostic tardiv.
Durerea:
– caracter colicativ sau de jenă lombară.
– precede hematuria
Infecţia urinară - secundară stazei → pielonefrita, pionefroza.
Examenul fizic - semne puţine şi tardive:
a) Tumora de flanc se descoperă mai rar din următoarele cauze:
– masa tumorală creşte endocavitar mult timp şi nu măreşte rinichiul;
– prinderea atmosferei perirenale este mai tardivă;
– prinderea rapidă a peretelui subţire pielo-ureteral dirijează de la început extensia
tumorală spre pediculul renal şi ganglionii peri-pediculari şi aortocavi.
b) Rinichiul devine palpabil = hidronefroză (obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale sau a
ureterului)
Diagnostic
1. Simptomatologia
2. Examenul obiectiv
3. Examinările paraclinice
În perioada hematurică se practică:
125
a. Uro-CT de urgență – evaluare a formațiunii tumorale (localizare și răsunet asupra
aparatului urinar).
b. Urografia de urgenţă - sediul obstacolului tumoral şi răsunetul asupra aparatului urinar
→ stenoza care antrenează dilataţia conductului suprajacent;
– lacună în substanţa de contrast (semnul Bergmann) → diagnosticul diferenţial cu
litiaza radiotransparentă (mantel simptom);
c. Cistoscopia de urgenţă:
– orificiul ureteral prin care prolabează tumora din ureter;
– tumoră vezicală care sângerează.
În perioada dintre hematurii se efectuează:
a. Citologia urinară - este pozitivă în peste 43% din cazuri.
– negativitatea nu exclude diagnosticul → se efectuează cateterism ureteral cu sonda
ureterală tip „brush“.
b. Radiografia renală simplă poate evidenţia un calcul radioopac, prezenţa acestuia nu
exclude existenţa unei tumori.
c. Urografia evidenţiază elemente caracteristice și statusul funcțional al aparatului urinar
superior.
d. Uretero-pielografia retrograde (UPR) - urogafia nu aduce elemente de certitudine sau
în cazul rinichiului „mut“.
– semnul sângerării provocate de traumatizarea cu sonda a tumorii
– semnul sângerării întrerupte - după depăşirea tumorii urina este limpede.
e. Pielo-ureterografia descendentă (PUD) prin puncţia percutanată a bazinetului
f. Uro-CT - investigația primordial evidențiind caracteristicile tumorale.
g. IRM – sensibilitate apropiată de cea a Uro-CT-ului dar cu cost mai ridicat.
h. Ureteroscopia -vizualizarea tumorii + biopsia ţintită.
– rezecţia endoscopică.
i. Ecografia - elemente de diagnostic
 imagine lacunară în căile excretorii:
o cancerul renal cu invadare pielo-caliceală;
o stenozele ureterale netumorale (sunt puţin sângerânde);
o ureterita chistică se poate confunda cu papilomatoza multiplă, dar se diferenţiază
prin lipsa hematuriei, prezenţa infecţiei şi bilateralitatea leziunilor;
o litiaza urinară.
Tratament
1. Chirurgical:
 nefroureterectomia totală = extirparea rinichiului, ureterului şi a unui coleret vezical
perimeatic.
 rezecţia tumorii
 ureterectomie segmentară
126
2. Radioterapia după nefro-ureterectomie, în prezenţa metastazelor ganglionare sau
recidivelor inoperabile (5000 R).
3. Chimioterapia cu: Cisplatin, Mitomicina C, Adriamicină.
Prognosticul
 depinde de stadiul (TNM) şi gradul de malignitate a tumorii (G);
 în general este sever.
II. Tumorile vezicale

 frecvenţă - 1,5-2% din totalul tumorilor (pe poziţia a doua după cancerul de prostată);
 de 4 ori mai frecvente la bărbat decât la femeie;
 după vârsta de 50 de ani;
 sunt benigne şi maligne, primitive şi secundare;
 95% sunt de origine epitelială şi 5% mezenchimală;
 tumorile secundare (1%) sunt date fie de infiltraţia vezicii de la tumorile vecine (uter,
anexe, prostată, colon), sau metastazare de la distanţă (stomac, piele, plămân, glanda
mamară).
Etiopatogenia
 rolul anilinei → orto-fenolul - produce cancerul vezical cu o frecvenţă de 30 de ori mai
mare decât alte substanţe chimice;
 fumatul este incriminat în cancerogeneză prin metaboliţi triptofanici;
 iritaţiile cronice ale mucoasei vezicale în procesele inflamatorii, leucoplazia,
malacoplazia.
– 75% din cazuri în zona trigonală, în 10% pe domul vezical şi în 15% pe pereţii vezicii.
Macroscopic: pediculate, sesile şi infiltrative
 tumorile pediculate - unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotând în
mediul vezical; au implantare parietală printr-un pedicul subţire şi sunt înconjurate de
mucoasa vezicală normal;
 maladia viloasă vezicală;
 tumorile sesile - dezvoltare exofitică, mărimi diferite, bază largă de implantare;
 tumorile infiltrative - tumori vegetante sau infiltrativ-ulcerative, larg implantate în
peretele vezical, mucoasa din jurul tumorii fiind edemaţiată şi aglutinată spre baza
tumorii.
Microscopic: carcinoame tranziţionale.
 formă mai rară de tumoră epitelială este carcinomul epidermoid (cu malignitate mare);
 tumorile mezenchimale (neepiteliale) sunt rare:
o benigne: fibrom, miom, osteom;
o maligne: sarcom, reticuloendoteliom şi limfosarcom.
Evoluţia anatomică a tumorilor vezicale se realizează local, regional şi la distanţă.
– Local: se realizează în suprafaţă, cuprinzând zone tot mai mari din vezică, ureterele
sau colul vezical, sau în profunzime, infiltrând peretele vezical.
127
– Regional: cuprinde prin contiguitate sau pe cale limfatică organele vecine: prostată,
rect, vagin etc.
– La distanţă apar metastaze în plămâni, schelet, ficat.
Clasificarea tumorilor:
Stadiul T:
 Ta – carcinom papilar non-invaziv;
 Tis sau CIS – carcinom in situ (leziune plană, apare ca o leziune congestivă la
cistoscopie şi este considerată un stadiu de debut al carcinomului urotelial);
 T1 – tumora invadează corionul mucoasei;
 T2 – tumora infiltrează musculatura:
o T2a – tumora infiltrează mai puţin de jumătate din grosimea musculaturii;
o T2b – tumora infiltrează mai mult de jumătate din grosimea musculaturii;
 T3 – tumora invadează grăsimea perivezicală:
o T3a – invazie microscopică;
o T3b – invazie macroscopică;
 T4 – tumora infiltrează organele din jur:
o T4a – tumora infiltrează prostata, uterul sau vaginul;
o T4b – tumora infiltrează planşeul pelvin sau peretele abdominal.
Stadiul N - afectarea ganglionilor regionali (ganglionii situaţi la nivelul fosei obturatorii, în
jurul arterei iliace externe, interne, ggl presacraţi).
 N0 – absenţa afectării ganglionare;
 N1 – infiltrarea tumorală a ganglionilor ≤ 2cm în cea mai mare dimensiune;
 N2 – infiltrarea tumorală a unui singur ganglion cu dimensiuni peste 2 cm dar sub 5
cm sau multipli ganglioni sub 5cm;
 N3 – infiltrarea tumorală a cel puţin unui ganglion peste 5 cm în diametru.
Stadiu M
 M0 – fără metastaze la distanţă;
 M1 – metastaze la distanţă. Cele mai frecvente metastaze se întâlnesc în plămâni, ficat
şi os.
Clasificarea tumorilor papilare în funcţie de grading-ul histologic (Organizaţia Mondială
a Sănătăţii – OMS- 2004):
 Papilom urotelial;
 Neoplasm papilar urotelial cu potenţial malign scăzut;
 Carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate (low grade);
 Carcinom urotelial papilar cu grad ridicat de malignitate (high grade).
Simptomatologia
Hematuria - semn frecvent (60-80%), alarmează bolnavul, trebuie investigate:
 tumorile pediculate – infiltrative;
 microscopică sau macroscopică; totală, terminal;
 caracterele hemoragiei terminale, este capricioasă, variabilă, spontană, izolată.
Piuria - mai frecvent în tumorile infiltrative.
128
Polakiuria - în formele infiltrative prin reducerea capacităţii vezicale și prin infecţia
urinară asociată.
Disuria - în formele ce infiltrează colul vezical, tumorile pediculate ce plonjează în colul
vezical
Durerea pelvină - absentă în stadiile incipiente, prezentă în stadiile avansate.
Durerea lombară - obstrucţia ureterală terminală producând stază şi dilataţia sistemului
excretor; UHN uni- sau bilaterală.
Cistita tumorală - în stadiile avansate ale tumorilor, prin invadarea detrusorului, supuraţia
tumorii, reducerea capacităţii vezicale şi infiltraţie neoplazică perivezicală.
 polakiurie, piurie, dureri la micţiune, semne de impregnare neoplazică.
Diagnostic pozitiv și de stadiere

Examenul obiectiv local: inspecţia, palparea hipogastrului, palparea bimanuală sub
anestezie (rectală sau vaginală), examenul lombelor:
 prezenţa semnelor fizice relevă un stadiu avansat al bolii.
 tumorile papilare nu se palpează.
Investigaţiile de laborator - probele hematologice, probele funcţionale renale, citologia
urinară (pentru celulele maligne).
Examinările paraclinice
Ecografia - diagnostic pozitiv şi nu de stadializare:
 răsunetul asupra aparatului urinar superior.
Urografia cu clișeu cistografic - imagine lacunară, rigiditate parietală.
 uretero-hidronefroza uni- sau bilaterală, rinichiul „mut“ urografic.
Policistografia (Temeliescu)
 evidenţiază rigiditate parietală prin lipsa de expansiune normală a zonei afectate de
procesul infiltrativ tumoral.
Tomografia computerizată cu rol important în stadializarea tumorii.
Cistoscopia - diagnosticul tumorilor vezicale.
 prezenţa tumorii, localizarea acesteia, descrierea tumorii, raporturile cu orificiile
ureterale sau colul vezical, rezecţia bioptică permite stadializarea şi precizarea
gradului de diferenţiere a tumorii.
 PDD (patho dinamic diagnostic) = cictoscopia în ultraviolet după injectarea de acid
alfa aminolevulinic, mucoasa tumorală se colorează diferit faţă de mucoasa normală
Diagnosticul diferenţial - hematuria
 adenomul de prostată;
 tuberculoza urinară hipertrofică;
 endometrioza vezicală;
 prostatita acută hemoragică;
 cistitele acute nespecifice;
 tumorile renale şi ureterale cu hematuria;
Tratament
 chirurgical:
o cistectomia parţială sau totală;
129
o endoscopic: rezecţia endoscopică.
 medical: hormonoterapie, imunoterapie, citostatice.
 radioterapie.
Tratamenul medical - Citostaticele

a. Instilaţii endovezicale - Thiotepa (Girostan), Mitomicină C, Adriamicină, Farmarubicină.
 numai în tumorile superficiale;
 după rezecţia transvezicală sau endoscopică a tumorii;
 prevenirea recidivelor, în cele profunde fiind ineficiente.
b. Administrarea în perfuzie - Cispatin, Methotrexat, Adriamicină.
 medicaţie adjuvantă tratamentului chirurgical; scop paleativ
Imunoterapia locală
 Nespecifică - BCG, Interferon, interleukina 2.
 Specifică - cu anticorpi monoclonali.
Radioterapia
 cobaltoterapia şi betatronul (cu eficienţă mai mare în tumorile neinfiltrante).
Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecţie al tumorilor vezicale.
Calea de abord:
Endovezicală.
 TUR – V;
 laser - se indică tot în tumorile superficiale;
 fotochimioterapia.
Chirurgia deschisă - stadiile avansate.
 cistectomia parţială,
 cistectomia radicală + derivaţia urinară: ureterostomia cutanată directă ori prin conduct
ileal sau colic, sau implantarea uretero-colică; neo-vezica de substituţie.
Metodele paleative: roentgenterapia, citostaticele, TUR-V cu scop hemostatic sau de mărire a
capacităţii vezicale, cistectomie de salvare, derivaţiile urinare (nefrostomia percutanată).
Pentru oprirea hemoragiilor mari se recurge la:
 ligatura arterelor hipogastrice;
 folosirea de sonde hemostatice cu capacitate mare, ce permit tamponarea vezicală;
 formolizarea vezicii urinare.
Prognosticul - dependent de stadiul tumorile vezicale, de gradul de malignitate - depistarea cât
mai incipientă → necesitatea investigaţiilor la orice hematurie.
Concluzii
 tumorile de uroteliu determină foarte tardiv creşterea volumului rinichiului, prin
obstrucţia joncţiunii pieloureterale sau a ureterului;
 hematuria este semnul cel mai frecvent, este totală şi precede durerea. Nu hemostatice;
antibiotice până la elucidarea diagnosticului;
 tratamentul de elecţie - nefroureterectomia totală, cu extirparea unui coleret vezical
perimeatic.
130
 hematuria este mai precoce şi mai intensă în tumorile pediculate iar în cele infiltrative
este tardivă şi redusă;
 piuria, polakiuria, disuria, durerea pelvină, durerea lombară sunt semne ce apar în
stadiile infiltrative (tardive ale tumorilor vezicale).
131
Capitolul 12: TUMORILE PROSTATEI
I. Adenomul de prostată (HBP)

 cea mai frecventă tumoră benignă a bărbatului - apare după 50 ani;
 adenomul de prostată = adenom periuretral = hipertrofia benignă a prostatei (HBP);
 se dezvoltă din glandele periuretrale situate sub mucoasă, supramontanal,
prespermatic şi intrasfincterian;
 prostata cranială răspunde prin hipertrofie la stimuli estrogeni → adenomul de
prostată;
 prostata caudală sub dependenţă hormonală androgenică, se atrofiază sub
estrogenoterapie → cancerul de prostată.
Macroscopic:
 trunchi de con cu baza spre vezică şi vârful în jos, străbătut de uretră;
 doi lobi laterali egali +/- al treilea lob (lobul median);
 capsulă fibroasă sau fibromusculară;
 greutatea variabilă - de la 40-50 g ^ peste 300 g. (prostata normală are dimensiunile
3/3/3 cm şi greutatea de 20-30 g.
Microscopic:
 adenom, miom, fibrom, sau combinaţia adenomioleiofibrom.
Etiologie
 teoria hormonală şi teoria stromală;
 dismetabolismul hormonilor androgeni pe fondul dezechilibrului androgeno-
estrogenic al climacteriului masculin.
Fiziopatologie
 creşterea în dimensiuni a adenomului - modificarea colului şi poziţia trigonului şi
orificiilor ureterale, antrenând tulburări ale drenajului urinar la nivelul orificiilor
ureterale şi la nivelul colului vezical (disectazia de col vezical) care va duce la
obstrucţia cervico-prostatică - hipertrofia detrusorului (faza compensată) →
dilatarea peretelui şi subţierea lui (faza decompensată) = retenţia cronică incompletă
de urină (reziduul vezical);
 creşterea rezidului peste 300 ml (deci peste capacitatea fiziologică a vezicii urinare)
→ retenţie cronică incompletă de urină, cu distensie vezicală;
 complicaţii evolutive - diverticuli vezicali, reflux vezico-ureteral, infecţii, litiază
vezicală, retenţia cronică completă de urină;
 modificări ale aparatului urinar superior = uretero-hidronefroză + atrofia
parenchimului renal → insuficienţa renală cronică;
 modificările morfopatologice ale aparatului urinar determinate de adenomul de
prostată sunt:
– uretra supramontanală se alungeşte, se încurbează şi se turteşte transversal
(uretră în formă de iatagan);
132
– colul vezical - fantă sagitală când sunt doi lobi laterali şi „în Y“ în prezenţa
lobului median;
– trigonul vezical este ridicat - fosa retrotrigonală;
– vezica - celule şi coloane, pseudo-diverticuli;
– ureterele terminale:
o comprimarea ureterelor terminale-intramurale prin hipertrofia detrusorului
(iniţial);
o eliminarea ureterală dificilă din cauza hiperpresiunii endovezicale;
o insuficienţa meatelor ureterale, care devin beante şi cu apariţia refluxului;
o uretere în „cârlig de undiţă" (ridicarea trigonului determină ascensiunea
segmentului terminal al ureterelor, care se angulează la locul încrucişării cu
canalele deferente).
Simptomatologie
1. Faza de debut - polakiurie nocturnă în a doua jumătate a nopţii, disurie moderată,
diminuarea jetului urinar = LUTS;
2. Faza de retenţie cronică incompletă de urină, fără distensie - reziduul vezical nu
depăşeşte capacitatea fizologică a vezicii (300 ml.) → palparea bimanuală,
ecografia, urografia, sondajul vezical.
 se adaugă polakiuria diurnă;
 semnele clinice ale intoxicaţiei uremice: astenie, inapetenţă, cefalee, ameţeli -
creşte ureea, creatinina serică.
3. Faza de retenţie cronică incompletă de urină cu distensie – reziduul vezical
depăşeşte 300 ml.
 polakiuria şi disuria se accentuează noaptea şi ziua;
 falsă incontinenţă;
 inspecţia, palparea hipogastrului si palparea bimanuală - globul vesical;
 paloare tegumentară, sete, inapetenţă, apatie, somnolenţă, greţuri, limbă uscată;
 ureea serică creşte peste 1 g/1000 ml.
Diagnostic
Obiective:
– prezenta HBP drept cauza a prostatismului;
– excluderea ADK-P;
– gradul obstrucţiei;
– mărimea reziduului vezical postmicţional;
– gradul de afectare a aparatului urinar superior;
– volumul prostatei și stabilirea deciziei terapeutice.
1. Anamneza - IPSS = scorul simptomatic internaţional al prostatei

(7 Întrebări x 5 puncte = 35)
 0 - 7 - prostatism incipient;
 7 - 18 - prostatism moderat;
133
 18 - prostatism sever;
 indice de calitatea vieţii (L): valori 1 – 6.
2. Examen obiectiv
3. Investigaţii de laborator
4. Explorări paraclinice
Examenul clinic
 examinarea actului micţional + aspectului macroscopic al urinii;
 palparea hipogastrului i globului vesical;
 Tușeul rectal combinat cu palparea hipogastrului - globul vezical, mărimea, forma,
consistenţa, sensibilitatea prostate.
Examenul paraclinic
a. Ecografia suprapubiană, transrectală și transuretrală.
 diagnosticul pozitiv (dimensiunile, volumul adenomului ≈ D1D2D3 * 0,52);
 diagnosticul complicaţiilor - reziduul vezical, hidronefroza, calculii vezicali,
prostatici, diverticulii vezicali.
b. RRVS+UIV - litiaza radioopacă.
 amprentă prostatică = imagine lacunară intravezicală, la baza vezicii urinare,
regulată, uneori bilobată;
 vezica de luptă, litiază vezicală, diverticuli vezicali;
 deformarea „în cârlig de undiţă“ a ureterelor terminale;
 modificările morfo-funcţionale secundare ale aparatului urinar superior (întârzierea
secreţiei şi dilataţia pielo-caliceală).
c. Cisto-ureterografia micţională - uretră „în iatagan“
 clişeul postmicţional - reziduu vezical.
d. Uretrografia retrograde și uretrocistoscopia.
Investigaţii de laborator
 probele funcţionale renale: uree, creatinină, ionograma serică, clearance-uri;
 examen de urină, densitate, sediment;
 urocultură;
 PSA;
 probe de evaluare a statusului biologic.
Explorări urodinamice
Cistomanometria - studii presiune - flux
 aparatură specială
Uroflowmetria (Q max, Q mediu)
 micţiograma normală: timp micţional 40-50 secunde; flux urinar maxim 15 ml/s;
flux urinar mediu 12 ml/s;
 curba specifică a adenomului.
a. Prostată mărită de volum:
 cancerul de prostată;
 abcesul cronic al prostate;
134
 prostatită cronică, forma hipertrofică;
 prostatoza.
b. Prostată de volum normal:
 strictură uretrală;
 scleroză de col vezical;
 vezica neurogenă;
 lob median prostatic.
c. Prezenţa unuia sau mai multor noduli prostatici:
 cancerul de prostate;
 tuberculoza prostatică;
 prostatita nodulară;
 litiaza prostatică.
Evoluţie - lentă, progresivă și cu complicaţii.
Accidentele și complicaţiile adenomului de prostată

1. Accentuarea bruscă a simptomatologiei urinare - alcool, condimente, expunere la
frig.
2. Retenţia acută de urină - fără acuze urinare în antecedente:
 agitat, dureri intense în hipogastru, glob vesical;
 se va recurge la:
o deblocare farmacodinamică;
o puncţie suprapubiană (trocardizare);
o cateterism uretrovezical;
o cistostomie suprapubiană.
3. Hemoragia;
4. Adenomita;
5. Cistita;
6. Epididimitele;
7. Pielonefritele;
8. Diverticulii vezicali;
9. Litiaza vezicală;
10. Retenţia cronică de urină → insuficienţa renală cronică;
Tratament medical
 alfa - blocante (UROREC, OMNIC, CARDURA, HYTRIN, XATRAL);
 inhibitori de alfa -5 reductază (AVODART, PROSCAR);
 fitoterapia (Serenoa, Cucurbita, Pygeum etc.).
Tratament chirurgical
Opţiuni:
 adenomectomia transvezicală;
 TUR-P = trans uretro rezecţia prostate;
 ITUP = incizia transuretrală a prostate.
135
Tratamentul complicaţiilor HBP
Complicaţii postoperatorii imediate:
 hemoragia;
 infecţia, şocul toxico-septic;
 complicaţiile trombo-embolice;
 fistulele prostato-rectale postoperatorii;
 incontinenţa de urină postoperatorie.
Tratamentul minim invaziv
 ultrasunet;
 microunde, laser.
II. Cancerul de prostată

 a patra leziune malignă la bărbaţi, după cancerul pulmonar, de colon şi de rect;
 cea mai frecventă neoplazie a bărbatului în decada a 7-a şi a 8-a.
Etiologie
 nu se cunosc cu certitudine cauzele;
 la baza afecţiunii se află un dezechilibru hormonal;
 creşterea tumorii este evidentă la administrarea de androgeni, iar estrogenii
determină scăderea şi represarea procesului proliferativ.
 se dezvoltă din prostata periferică.
Macroscopic
 tumora şi metastazele se prezintă ca mici focare de culoare alb-gălbuie, cu aspect
infiltrativ şi consistenţă dură;
 3 forme: nodulară (întâlnită cel mai des), infiltrativă difuză şi geodică.
Extensia cancerului de prostată este locală, regională şi prin metastazare la distanţă.
În funcţie de extensia locală apreciată pe specimenul anatomic, carcinomul de prostată
se clasifică în:
• pT - focar carcinomatos unic sau multiplu;
• pT2 - carcinom difuz;
• pT3 - carcinom invadând capsula şi/sau veziculele seminale;
• pT4 - carcinom invadând organele vecine.
Stadializarea cancerului de prostată se face în sistemul TNM:
 Tx: tumora primară nu poate fi evaluată;
 To: fără evidențe de tumoră primară;
 T1: tumoră clinic inaparentă, nepalpabilă sau identificabilă prin tehnici imagistice:
o T1a: focar/focare care reprezintă mai puțin de 5% din țesutul obținut prin rezecție
transuretrală sau enucleere pentru hiperplazie nodulară;
o T1b: focar/focare care reprezintă mai mult de 5% din țesutul obținut prin rezecție
transuretrală sau enucleere pentru hiperplazie nodulară;
o T1c: tumoră identificată în unul sau în ambii lobi prin puncție biopsie prostatică
efectuată pentru PSA seric crescut;
 T2: tumoră palpabilă localizată la nivelul prostatei:
136
o T2a: tumora afectează mai puțin de ½ dintr‐un lob;
o T2b: tumora afectează mai mult de ½ dintr‐un lob;
o T2c: tumora afectează ambii lobi.
 T3: tumoră cu extensie extracapsulară, dar clinic încă localizată:
o T3a: extensie extracapsulară uni‐ sau bilaterală
o T3b: tumora invadează veziculele seminale
 T4: tumora este fixată sau invadează structuri învecinate, altele decât veziculele
seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, muşchiul ridicător anal şi/sau peretele
pelvin.
Gradul de diferenţiere celulară reprezintă elementul de bază al clasificării histologice
UICC, după care cancerele prostatice pot fi:
 G1 - bine diferenţiate (scor Gleason 2-4);
 G2 - mediu diferenţiate (scor Gleason 5-6);
 G3 - slab diferenţiate (scor Gleason 7-8);
 G4 – anaplazice (scor Gleason 9-10).
Clasificarea cancerului de prostată:

 adenocarcinoame;
 carcinoame simple;
 carcinoame keratinizate;
 sarcoamele prostatice - sunt rare.
Caracteristici tumorale:
 extensia locală a cancerului prostatic se face centrifug, invadând progresiv
parenchimul prostatic, capsula, veziculele seminale, colul, trigonul vezical şi
ureterele;
 aponevroza Denonvillers = o barieră în calea invadării rectului;
 invadarea neoplazică extracapsulară duce la carcinomatoza prostato-pelvină (masa
tumorală dură, fixă, aderentă la pereţii osoşi ai bazinului.);
 calea de metastazare este cea limfatică și se face prin intemediul ganglionilor
obturatori, hipogastrici şi iliaci, apoi aorto-lombari, mediastinali sau
supraclaviculari;
 metastazarea pe cale venoasă se face prin legături venoase directe - plexul Batson -
în coloana vertebrală, osul iliac, capul femoral;
 obstruarea vaselor limfatice şi a venelor pelvine rezultă în edeme ale organelor
genitale externe şi membrelor inferioare;
 metastazele osoase – osteocondensante;
 metastazarea hematogenă - hepatice şi pulmonare.
Microscopic
 adenocarcinom dezvoltat din epiteliul glandular al acinilor prostatici.
Tablou clinic
 manifestările clinice – proteiforme;
 o lungă perioadă de latenţă clinică;
 sindrom paraneoplazic, sindrom uremic, stări de anemie;
137
 simptome şi semne consecutive dezvoltării locale a tumorii care determină obstacol
cervico-prostatic.
a. Simptomele urinare
 disurie, polakiurie;
 retenţia acută de urină – rară;
 retenţia incompletă de urină → falsa incontinenţă de urină.
b. Simptomele si semnele de extensie tumorală
 Hematuria
o prin invadarea uretrei şi/sau vezicii urinare;
o inţială sau terminală;
o intensitatea mai mică decât în adenom;
 Durerea
o jenă, înţepătură, senzaţie de corp străin, arsuri sau durere francă localizată în
perineu, în rect şi iradiată în penis sau hipogastru;
o infiltraţia neoplazică perineurală şi a capsule;
o durerea din metastazele osoase este intensă, rebelă, exacerbată de mişcări, şi nu
cedează la repaus, este rezistentă la tratamentul antialgic având caracterul
sciatalgiilor sau al unei dislocări discale;
o durerea lombară dată de distensia vezicală sau comprimarea ureterală cu uretero-
hidronefroză secundară.
c. Semne generale
 astenie, slăbire până la caşexie, anemie, dureri musculare, articulare etc.
Diagnostic
1. Tușeul rectal - sugerează diagnosticul de cancer de prostate:
 nodul prostatic dur, unic, multiplu, de dimensiuni mici sau mijlocii, poate cuprinde
un lob prostatic în întregime;
 prostata mărită și indurată în totalitate - duritatea şi neregularitatea glandei, cu limite
şi mobilitate încă păstrate faţă de structurile vecine;
 carcinomatoza prostato-pelvină - masă tumorală dură, care cuprinde tot pelvisul,
aderentă la pereţii osoşi, imobilă, neregulată, dureroasă la atingere sau total indoloră
(”pelvis înghețat”);
 globul vezical, rinichi măriți în volum prin uretero-hidronefroză secundară,
adenopatie inghinală, metastaze evidenţiate clinic: penis, piele etc.
2. Biopsia prostatică - diagnosticul de certitudine îl pune examenul histologic al
materialului obţinut prin biopsie prostatică.
3. PSA - marker tumoral în măsură să deceleze cancerul prostatic în stadiu precoce (este
specific de prostată și nu de adenocarcinom – poate prezenta nivele crescute în
patologia inflamatorie a prostatei precum prostatita acută).
4. PCA3- biomarker specific prostatei non-coding ARNm care este detectabil în
sedimentul urinar obținut după masajul prostatic în timpul tușeului rectal.
5. Fosfataza acidă prostatică.
6. Examenul radiologic.
138
– Ecografia suprapubiană sau transuretrală şi transrectală este o metodă neinvazivă,
identificând nodulii prostatici periferici de peste 1 cm ca focar hiperecogen.
Ecografia transrectală are două roluri majore în diagnosticul cancerului de prostată:
identificarea imagistică a leziunilor suspecte și îmbunătățirea acurateții biopsiei
prostatice.
– Radiografia pulmonară şi osoasă arată prezenţa sau absenţa metastazelor.
– Urografia evidenţiază modificări vezicale prin lacuna prostatică, reziduul vezical şi
modificările peretelui vezical, asimetria pielo-ureterală neoplazică prin uretero-
hidronefroza unilaterală.
– Uretrografia retrogradă simplă şi veziculografia seminală sunt mai puţin utilizate.
– Scintigrama prostatică prin fixarea neomogenă sugerează cancer, spre deosebire de
omogenitatea din adenom.
– Scintigrafia osoasă identifică prezenţa metastazelor osoase invizibile radiologic.
– Limfografia este utilă, dar are dezavantajul de a nu evidenţia metastazele
ganglionare regionale.
– Tomografia computerizată (CT) este o metodă utilă, reperând tumora şi ganglionii
de 0,5-1 cm.
– Rezonanță magnetică nucleară (RMN) - cea mai sensibilă metodă de diagnostic
non‐invazivă a bolii local avansate.
– Adenomul de prostată - hipertrofia glandei este regulată, consistenţa uniformă,
fermă-elastică, cu limite precise şi mobilitatea glandei păstrată;
– Prostatita cronică nodulară - nodulul de prostată este proeminent pe glandă, iar cel
tumoral încastrat în parenchimul prostatic;
– Prostatita granulomatoasă - în care antecedentele infecţiei de prostatită acută au un
rol important;
– Tuberculoza prostatică - prezenţa epididimitei, leziunilor renale concomitente şi
BK-ul în urină etc;
– Litiaza prostatică - prezenţa crepitaţiei sau „semn al sacului de nuci“ şi radiografia
aduc elemente de diagnostic.
Complicaţii
 obstrucţia colului vezical - retenţie cronică de urină, cu sau fără distensia vezicii
urinare;
 uretero-hidronefroza unilaterală sau chiar bilaterală → insuficienţă renală;
 metastazele osoase - fracturi osoase spontane, semne de compresiune medulară;
 blocajul limfatic al ganglionilor iliaci - edemul cronic al membrelor inferioare,
elefantiazisul peno-scotal.
Tratament
Principiile generale ale tratamentului cancerului de prostată pot fi rezumate astfel:
1. Tratamentul cu viză curativă este prostatectomia radicală şi radioterapia curativă.
139
2. Tratamentul cu viză paleativă poate asocia hormonoterapia, radioterapia paleativă
sau chimioterapia; baza tratamentului cancerului de prostată rămâne însă hormono-
dependenţa.
3. Indiferent de vârstă, stadiul bolii sau coexistenţele morbide, se va asigura (dacă este
posibil) confortul micţional al pacientului cu cancer de prostată (cu rezecţie
endoscopică de deblocare cervico-prostatică, ca tratament al complicaţiei frecvente:
retenţia de urină).
4. Decizia terapeutică se bazează pe stadiul bolii, grading-ul tumoral, speranţa de viaţă
a pacientului, morbiditatea asociată, opţiunea medicului şi, în principal, preferinţa
pacientului.
5. Derivaţia urinară înaltă (nefrostomie sau ureterostomie cutanată, de regulă
unilateral) capătă indicaţie în cazul insuficienţei renale obstructive, prin invazia
orificiilor ureterale sau compresie ureterală tumorală.
Tratamentul hormonal
a. ESTROGENII - inhibă androgenogeza testiculară prin creşterea fixării testosteronului
circulant de proteinele serice, stimularea metabolizării hepatice a steroizilor
– efectul antiandrogenic indirect al estrogenilor constă în inhibarea nespecifică
ACTH, LH, FSH;
– Estradurin - 40-80 mg la 2-4 săptămâni interval;
– Ethynil-estradiol - comprimate 50-100 mg;
– Clorotrianisen (TACE, Clanisen) - sub formă de capsule de 12, 24 şi 75 mg;
– Fosfat de estramustrin (Estracyt) este o asociaţie de fosfat de estradiol şi iperită
(cu efect citostatic).
b. ANTIANDROGENI - blochează receptorii androgenici din prostată
– Androcur (Ciproteron acetat) 200 mg zilnic
– Flutamidă.
c. ANALOGI LH-RH - cupare hormonală la nivelul hipotalamo-hipofizar (produc
fenomene de flare-up – dureri osoase, compresie medulară, obstrucţie urinară şi
hipercoagulabilitate).
– Buserelin
– Goserelină
– leuprolină
d. ANTAGONIȘTI LH-RH - cupare hormonală la nivelul hipotalamo-hipofizar (nu
produc fenomene de flare-up)
Chimioterapia
 în cancerele prostatice extracapsulare, cu metastaze.
 Cisplatin, Adriamicină, Ciclofasfamidă, Ftorafur, preparate cu compoziţie mixtă
(estrogeni şi citostatice) ca Stilbostat şi Estracyt.
Radioterapia
a. Radioterapia definitivă:
– se adresează pacienţilor care nu sunt suspectaţi de boală metastatică.
140
b. Radioterapia externă convenţională:
– este considerată alternativă a tratamentului chirurgical în stadiul localizat.
c. Radioterapia externă tridimensională (3D - CRT);
d. Radioterapia adjuvantă postoperatorie;
e. Brahiterapia - presupune implantarea unor surse radioactive la nivelul prostatei:
– Brahiterapia cu doze înalte
– Brahiterapia cu doze joase
a. Operații cu viză radicală:
Prostatectomia radicală
 presupune:
– excizia prostatei împreună cu veziculele seminale;
– limfodisecție ilio-obturatorie bilaterală (se poate practica și în regiunea
presacrată);
– anastomoza vezico-uretrală;
 pacienților în stadiu localizat al bolii, cu speranță de viață mai mare de 10 ani;
 pacienților în stadiu lacal avansat al bolii (non-metastatic) în cadrul tratamentului
multimodal (alături de tratamentul hormonal și radioterapie);
b. Operaţii paleative:
 orhiectomia bilaterală.
 operaţii de dezobstrucţie: TUR-P de deblocare
Prognostic - este mai bun cu cât diagnosticul este mai precoce şi tratamentul aplicat mai
corect
 în stadiile II, III - tratamentul paleativ asigură o durată medie a supravieţuirii de 3-
4 ani, iar în stadiul IV durata se reduce la jumătate.
Depistarea precoce a ADK-P:
 tuşeul rectal la pacienţii peste 50 ani
 ecografia prostatică
 PSA
141
Capitolul 13: PATOLOGIA BURSELOR
I. Tumori testiculare maligne

 1% din totalul neoplaziilor masculine şi aproximativ 4% din tumorile tractului uro-
genital;
 97% din cazuri sunt unilaterale şi în 3% bilaterale;
 5% pe testicol ectopic;
 35% din cazuri sunt cu metastaze limfatice în momentul diagnosticului;
 cancerele primitive ale glandei, tumorile negerminale şi ale stromei, tumorile
ţesuturilor limfoide şi hematopoietice, cancerele secundare testiculare, tumorile
canalelor excretoare.
Etiologie
 incriminaţi: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testiculară.
Clasificare histologică
A. Tumorile germinale
 derivate din celulele germinale
 sunt cele mai frecvente tumori testiculare (80% din total).
a. Seminomul - 40% din totalul tumorilor germinale.

– Macroscopic - testiculul este global mărit de volum; albugineea este îngroşată şi cu
vasele dilatate şi multiple, +/- reacţie lichidiană (hidrocel).
– Microscopic - celule rotunde sau hexagonale, cu nucleii prezentând granulaţii de
cromatină şi 1-2 nucleoli.
– Extensie - limfatică (60%), locală, hematogenă (29%).
– Metastaze - ganglionii iliaci comuni, în ganglionii paraaortici lombari, ganglionii
axilari, supraclaviculari, în plămân, ficat, creier, glande suprarenale
b. Carcinomul embrionar - o tumoră mică, de culoare alb-cenuşie şi cu extinse zone de

necroză.
 cea mai frecventă tumoră testiculară la copil (65%).
 tumora este mare, boselată, de consistenţă fermă, neîncapsulată, alb-gălbuie, cu zone
necrotico-hemoragice pe secţiune.
c. Coriocarcinomul - extrem de malignă

 ginecomastia
 gonadotrofina corionică (HCG) şi alfa-fetoproteina (AFP) sunt crescute.
 Macroscopic tumorile sunt mici, uneori hemoragice.
 Calea preferată de metastazare este hematogenă.
d. Teratomul - ţesuturi provenite din diferite foiţe germinale (endoderm, mezoderm şi

ectoderm).
142
 Macroscopic - o tumoră neregulată, boselată, de obicei măreşte conturul glandei, de
consistenţă inegală, iar pe secţiune este heterogenă, multicoloră, pestriţă, cu aspecte
diferite: chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase.
 Microscopic se disting: teratomul matur, imatur şi cancerizat.
e. Tumori mixte - ţinând mai multe tipuri histologice

 teratom + carcinom embrionar;
 teratom + carcinom embrionar + seminom;
 carcinom embrionar + seminom;
 teratom + carcinom embrionar + coriocarcinom
B. Tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadice

a. Tumorile cu celule Leydig - cu malignitate mai mică.
 secretă testosteron şi C-19 steroizi;
 frecvenţă mare în perioada prepuberală;
 metastazează relativ precoce în ganglionii retroperitoneali;
 sunt radiorezistente;
b. Tumorile cu celule Sertoli - sunt de obicei tumori benigne

 secretă estrogeni (ginecomastie) şi testosteron
Stadializarea tumorilor testiculare
 criteriul extensiei locale, metastazării la distanţă şi naturii tumorilor testiculare.
Clasificarea BODEN:
– stadiul I: tumora nu a depăşit testicolul;
– stadiul II: apar metastaze în ganglionii retroperitoneali;
– stadiul III: adenopatie mediastinală sau metastaze viscerale.
Clasificarea TNM
T ;T ;T ;T ;N ;N ;N ;N ;M ;M
1 2 3 4 1 2 3 4 0 1; G1; G2; G3.
Tablou clinic
a. Etapa iniţială
– absenţa semnelor locale, descoperire întâmplătoare;
– testiculul nemodificat, în aparenţă normal.
b. Etapa tumorală
– scrotul este mobil, suplu, întins şi deplasat datorită tumorii;
– vaginala este suplă, dar există lichid (hidrocel);
– orice tumoră intrascrotală ce are pe suprafaţa sa capul epididimului este un testicol
mare;
– tumora măreşte testiculul uniform, păstrându-şi de obicei forma ovală, are suprafaţă
netedă sau boselată, este nedureroasă, provoacă disconfort local prin tracţiune pe
cordon;
– cordonul spermatic este suplu sau uşor infiltrat prin prinderea trunchiurilor limfatice
funiculare;
143
– artera spermatică pulsează puternic hipervascularizaţia testiculului tumoral.
c. Etapa tardivă
– sunt prezente şi manifestările la distanţă;
– nu există legătură între volumul tumorii şi prezenţa metastazelor;
– simptomatologia clinică este polimorfă.
d. Sindroame dureroase abdominale simulând pancreatita acută, ulcerul duodenal,
compresiunile provocate de metastazele paraaortice.
e. Sindroame pleuro-pulmonare - metastazele pulmonare sau colecţia pleurală (dureri
toracice, tuse iritativă, spută hemoptoică, semne de revărsat pleural).
f. Sindroame de compresie mediastinală cu turgescenţa sistemului venos cefalic, eritroza
feţei, edem „în pelerină", dispnee etc.
g. Sindroame lombare - colică renală sau nefralgie persistentă comprimarea ureterelor cu
evoluţie spre hidronefroză, rinichi „mut“ urografic sau pionefroză.
h. Sindroame neurologice prin invadarea simpaticului lombar.
i. Ginecomastia bilaterală, dureroasă sau indoloră.
j. Diverse simptome date de metastazesoase, cerebrale, hepatice
Diagnostic
– examenului clinic local;
– examinările de laborator;
– investigaţile paraclinice.
Examinări de laborator
 alfa-feto-proteina (AFP)
– creşte în cancerele testiculare germinale (carcinomul embrionar 300 ng/ml);
– nemodificată în seminoamele pure şi coriocarcinoame;
 coriogonadotrofina umană (HCG) creşte în coriocarcinom şi în carcinomul embrionar;
 prolanuria A creşte semnificativ în seminoame;
 glico-proteina - creşte în coriocarcinom, teratocarcinoame şi carcinoame embrionare,
dar niciodată în seminom;
 lactic-dehidrogenaza (LDH) creşte mai ales în tumorile seminomatoase.
Investigaţii paraclinice:
 Ecografia scrotului: tumora scrotală este ecogenă - conţinutul transonic lichidian =
hidrocel.
Investigaţiile radiologice - prezenţa metastazelor:
 Urografia - semne de invadare metastatică a ganglionilor retroperitoneali periaortici
cu devierea ureterelor în afară, rinichiul mut urografic.
 Flebografia venei cave inferioare:
– invadarea venei cave;
– obstrucţia parţială sau totală cu circulaţia colaterală de repliere prin invazie
neoplazică.
 Limfografia retroperitoneală este puţin utilizată.
144
 Tomografia computerizată - spaţiului retroperitoneal, a metastazelor din ganglionii
mediastinali, a metastazelor hepatice
Diagnosticul diferenţial se face cu:
a. Leziuni epididimare:
– epididimita acută nespecifică - sunt prezente semnele inflamatorii locale, uretrale şi
prostatice, precum şi semnele generale de infecţie;
– epididimita nodulară cronică dureroasă;
– epididimita specifică (prezenţa nodulului caudal, a deferentitei moniliforme, a altor
semne de tuberculoză urinară).
b. Leziuni orhitice:
– orhita nespecifică (prezenţa semnelor inflamatorii locale care cuprind testicolul,
anexele şi funiculul scrotal, precum şi semnele generale);
– orhita granulomatoasă nespecifică se confundă uşor, dar examenul histologic arată
prezenţa procesului infecţios bogat în eozinofile, limfocite şi plasmocite, iar
orhiectomia asigură vindecarea;
– sifilisul testicular - este rar;
– tuberculoza testiculară (prezenţa altor semne de tuberculoză uro-genitală).
c. Leziuni ale învelişurilor:
– hidrocelul sub tensiune. Se face ecografie - hidrocelul poate fi secundar cancerelor
testiculare;
– hematocelul - nu este fluctuent, poate fi asociat cu cancerul testicular.
Tratament chirurgical
 îndepărtarea tumorii pe cale inghinală, cu pensarea prealabilă şi secţiunea cordonului
spermatic (orhiectomie pe cale inghinală).
 limfadenectomia retroperitoneală în tumorile germinale non-seminomatose.
Radioterapia
 seminoamele sunt radiosensibile
Chimioterapia
 Metotrexat + Vinblastina + Adriamicina + Cisplatin
Prognostic
 este o forma gravă de neoplazie
 seminomul şi teratomul au prognosticul cel mai bun
 carcinoamele embrionare si coriocarcinomul au prognostic grav
II. Hidrocelul
 secreţia lichidiană a vaginalei determină apariţia hidrocelului.
 poate fi congenital sau dobândit, uni- sau bilateral
a. Hidrocelul congenital
 obliterări incomplete a canalului peritoneo-vaginal lichid în cavitatea vaginală
 comunicant ingino-funiculo-vaginal
b. Hidrocelul dobândit
145
 Hidrocelul idiopatic
o insidios, asimptomatic pe o lungă perioadă de timp.
o perturbare a procesului de secreţie-absorbţie al vaginalei testiculare.
 Hidrocelul simptomatic (secundar)
o procese inflamatorii sau tumorale testiculare şi epididimare
Simptomatologie
 idiopatic - când este voluminos devine dureros;
 secundar - simptomele primare + semnele locale;
 tumoare ovoidă, netedă, regulată, voluminoasă, fluctuentă, în tensiune;
 hemiscrotul respectiv este mărit de volum, are tegumentul normal, dar întins şi
deplisat, împinge penisul în prepuţ;
 când creşte în volum se întinde spre baza scrotului de-a lungul funiculului, apăsând
cordonul funiculo-scrotal.
Diagnostic
 examenul local - înglobarea testicolului şi epididimului în masa lichidiană;
 ecografia scrotală.
 hernia inghino-scrotală;
 tumori deplasate în scrot;
 inflamaţii acute şi cronice ale burselor şi conţinutului scrotal.
Tratament
 hidrocelul idiopatic se practică rezecţia sau puncţia evacuatorie a vaginalei;
 hidrocelul secundar - se vor trata şi afecţiunile testiculare sau epididimare + operaţii
conservative sau radicale - orhiectomia (în caz de tumoră).
III. Varicocelul
 dilataţia varicoasă a venelor spermatice (a plexului pampiniform).
Etiologie
a. Varicocelul primitiv
 este localizat pe stânga;
 vărsarea în unghi drept în vena renală stângă şi de absenţa valvulelor venoase;
 tulburări de spermatogeneză.
b. Varicocelul secundar
 un obstacol pe vena spermatică, renală stângă sau vena cavă inferioară reprezentate de
tumori renale, pararenale sau adenopatii retroperitoneale abdominale;
 poate fi situat pe dreapta (semn patognomonic), stânga sau bilateral.
Tablou clinic
 asimptomatic;
 senzaţia de tracţiune în hemiscrotul respectiv la eforturi şi în ortostatism prelungit.
Examenul obiectiv în ortostatism - alungirea hemiscrotului respectiv asimetric, flasc, iar la
palpare se percepe o tumoră posterioară vermiculară.
 varicocelul primitiv - dispare la poziţia de clinostatism
146
 varicocelul simptomatic - persistenţa în clinostatism.
Diagnostic
 varicocelul cu debut acut sau pe partea dreaptă necesită investigaţii clinice şi
paraclinice pentru a decela cauza obstructivă (tumoră renală).
Tratament
 varicocelul primitiv pronunţat - se intervine chirurgical:
o se practică ligatura şi secţionarea înaltă a venei spermatice;
o ligatura și secționarea venelor prin abord subinghinal;
o ligatură și sclerozarea venelor plexului pampiniform prin abord scrotal.
 în cazul varicocelului secundar tratamentul este al bolii etiologice (tumoră renală etc.).
IV. Torsiunea cordonului spermatic

 accident acut, grav, spontan necroza ischemică a parenchimului testicular;
Etiopatogenie
 dezvoltarea deficitară a elementelor de fixare a testicolului şi care determină o
mobilitate exagerată a acestuia.
Tablou clinic
 la copil sau bărbatul tânăr, brusc, predominant dimineaţa.
 testicolul devine dureros instantaneu, cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic şi
se asociază cu fenomene vegetative (greaţă, vărsături).
 se poate palpa epididimul în poziţie anterioară, ulterior testicolul şi epididimul
formează o masă cremoasă nedureroasă.
 funiculul scrotal este tumefiat şi dureros. Ulterior se formează un hidrocel acut, apoi
apare subfebrilitate.
 ridicarea testicolului determină exacerbarea durerii - semnul Prehn.
Diagnostic
 responsabilitate diag. dif. cu procesele inflamatorii epididimare sau testiculare,
tumorile testiculare.
Tratament
 chirurgical, de urgenţă detorsionarea funiculului şi fixarea testicolului la bursa
scrotală;
 se practică de asemenea orhidopexia contralaterală;
 în stadiile depăşite cu atrofia testiculului se practică orhiectomia.
147
Capitolul 14: INSUFICIENTA RENALĂ ACUTĂ ÎN UROLOGIE (Insuficienţa renală
obstructivă/post-renală, IRA)
 funcţia renală normală este asigurată de 3 factori principali:

– presiunea sangvină şi compoziţia hidro-elecrolitică a sângelui, anurie prerenală;
– starea parenchimului renal → anurie renală;
– permeabilitatea căilor urinare excretorii anurie postrenală.
Anuriile prerenale si cele postrenale devin „renale“ dacă nu este

înlăturat factorul causal
 afecţiunile obstructive ale aparatului urinar, anuria obstructive.

Anuria - absenţa secreţiei şi excreţiei de urină.
– bolnavul nu prezintă micţiuni spontane de 24 ore sau mai mult;
– vezica este goală la examenul obiectiv (palparea bimanuală, examenul ecografic,
sondajul vezical);
– diagnostic diferenţial cu retenţia acută de urină funcţia de secreţie şi excreţie este
prezentă dar bolnavul nu poate urina datorită unui obstacol subvezical globul vezical
(palparea hipogastrului, palparea bimanuală, ecografia, sondajul vezical).
Etiologia
Obstrucţia poate fi:
– litiază ureterală;
– invadarea neoplazică a ureterelor;
– patologia iatrogenă (ligatura accidentală a ureterelor).
a. Anuria calculoasă
 prototipul anuriei post-renale;
 imposibilitatea scurgerii urinii din bazinet pe ureter în vezica urinară datorită
obstacolului calculos + spasmul muscular + edemul mucoasei ureterale;
 obstrucţia ureterală este simultană şi bilaterală;
 obstacolul se realizează pe rinichi unic chirurgical, congenital sau functional.
b. Neoplasmele obstructive, compresive sau invadante:
 cancer de col uterin;
 cancer de prostată sau vezică urinară;
 adenopatii şi infiltraţii neoplazice retroperitoneale;
 fibroza retroperitoneală;
 tumori ureterale benigne şi maligne;
c. Patologia iatrogenă
148
 ligatura ureterelor bilateral sau unilateral în cazul rinichiului unic chirurgia organelor
genito-urinare sau digestive pelvine, adenomectomia transvezicală.
Fiziopatologie
 presiunea din căile urinare asigură scurgerea urinii de la nivelul rinichiului spre vezica
urinară → glomerul = 40cm H2O → papilă=10cm H2O → ureter = 50 cm H2O;
 obstrucţia ureterală puseu hipertensiv intracavitar dacă presiunea pielo-caliceală nu o
depăşeşte pe cea de filtrare glomerulară, hidronefroze acute (clinic = colica nefretică);
 funcţional - când se ajunge la presiunea de 80 cm H2O oprirea secreţiei urinii.
Tablou clinic
 urgenţă uro-nefrologică;
 suspendarea bruscă a emisiei de urină +/- dureri lombare de tipul colicii nefretice;
 antecedentele: intervenţii urologice, colici renale cu eliminare de calculi, cancer de
vezică urinară, de prostată sau uterin etc.
Faza de toleranţă clinică - semnele locale şi loco-regionale date de distensia renală, lipsesc
semnele de uremie.
Durerea lombară
– nefralgie - colica nefretică;
– semnul Giordano;
– rinichiul mare, dureros.
Semne digestive:
– greaţă, vărsături;
– distensie abdominală;
– constipaţie, meteorism abdominal.
Temperatura
– normală, subfebrilităţi, febră mare (infecţia urinară).
Sindromul urina
– anuria, vezica goală.
Faza clinică (uremică) - menţinerea obstacolului duce la agravarea simptomatologiei
bolnavului:
– devin dominante semnele clinice ale insuficienţei renale
– simptomatologia locală trece pe plan secundar.
Tulburările digestive
– intoleranţă gastrică, vărsături incoercibile, meteorismul abdominal, abdomen
subocluziv, alimentaţia pe cale orală este imposibilă.
Fenomene respiratorii
– acidoza metabolică (respiraţie Cheyne-Stokes).
Fenomene musculare
– crize tetanice, parestezii (hipocalcemie).
Tulburări neuropsihice
– agitaţie, somnolenţă, comă.
Tulburări cardiace prin hiperkaliemie, pericardită sau pleurezie uremică
149
Sindromul umoral
 faza de toleranţă clinică - creşterea uşoară a azotemiei şi creatininei serice;
 faza de uremie - perturbaţiile grave ale ureei şi creatininei serice, hiperkaliemia → risc
major de stop cardiac, acidoza metabolică progresează.
Hidroelectrolitic
 hiperhidratare cu hipernatremie, hipocalcemie, hipermagneziemie, hiperkaliemie;
 hiperhidratare cu hiponatremie, hipoectonemie, scăderea bicarbonatului (HCO3-).
Diagnostic
Anamneza - interogatoriul bolnavului privind motivele internării, antecedentele personale
patologice, antecedentele heredo-colaterale, istoricul bolii actuale:
 lipsa micţiunilor şi a senzaţiei de micţiune în ultimul interval de timp (24 ore).
 antecedentele litiazice sau tumorale pelvine ale bolnavului, eliminările de calculi,
nefrectomia pentru pionefroză calculoasă, crize de gută sau intervenţii chirurgicale
actuale: histerectomia, adenomectomia transvezicală etc.
 durerea apare înaintea instalării anuriei, cu caracter de colică sau lombalgie,
localizarea durerii indicând rinichiul cel mai recent blocat.
Examenul obiectiv
 palparea abdomenului şi a lombelor permite decelarea unei tumori abdominale sau a
unui rinichi unic;
 tuşeul rectal şi vaginal, care depistează un cancer pelvin;
 vezica goală - la sondaj vezical nu se obţine urină nu există glob vesical;
Laborator - probele bio-umorale (uree serică, creatinină serică, ionograma serică, rezerva
alcalină, examenul urinii nu se poate efectua.
Radiografia renală simplă - calculi radioopaci:
 absenţa acestora nu elimină posibilitatea litiazei radiotransparente;
 mărimea umbrei renale;
 metastazelor osteocondensante, focare de osteoliză.
Ecografia renală - UHN = staza urinară înaltă (diag. dif. cu anuria renală sau prerenală)
 vezica urinară goală;
 aspectul ecografic al uterului, vezicii urinare, prostatei, ficatului;
 masele ganglionare retroperitoneale.
Urografia poate fi utilizată în faza iniţială a anuriei:
 opacifierea căilor urinare superioare chiar şi în prezenţa obstacolului;
 în stadiile cu retenţie azotată urografia nu mai este indicată.
Uretero-pielografia retrogradă (UPR)
 pentru precizarea sediului şi naturii obstacolului.
 investigația de elecție putând să precizeze cauza și sediul obstacolului.
Cateterismul ureteral bilateral - pentru diagnostic şi tratament
 se explorează permeabilitatea ambelor uretere cu tendinţa de a depăşi obstacolul cu
reluarea diurezei.
Pielo-ureterografia descendentă PUD
 se practică în cazul meatului ureteral necateterizabil.
150
Renograma izotopică în faza de toleranţă
 aspect caracteristic în obstrucţiile urinare: al treilea segment al curbei continuă
ascensiunea în loc să coboare lent.
1. Cele 3 forme de anurie obstructivă post-renală:
– anuria calculoasă - antecedentele calculoase, debutul brusc, durere lombară, absenţa
diurezei şi a micţiunilor spontane, „vezică goală“ la ecografie sau sondaj vezical,
evidenţierea obstacolului calculos la examinările paraclinice;
– anuria prin ligatura accidentală a ureterelor - după intervenţii chirurgicale pe organe
pelvine la femei, după operaţiile de prostată la bărbaţi anuria apare imediat
postoperator;
– anuria prin invazie neoplazică a ureterului pelvin - tumorile uterine, rectale, ale vezicii
urinare, prostatice, retroperitoneale, fibroza retro-peritoneală, antecedente neoplazice,
„pelvis îngheţat“.
2. Diagnosticul diferenţial cu insuficienţa renală acută prerenală şi renală:

– IRA post-transfuzională prin incompatibilitate de grup şi Rh;
– IRA prin ingestie de substanţe toxice: mercur, arsenic, tetraclorură de carbon,
sulfamide etc;
– IRA prin tulburări electrolitice grave;
– IRA prin pierderi mari de sânge şi distrucţii tisulare - „sindromul de strivire“;
– IRA vasculară prin tromboza arterei renale;
Tratament anuriei litiazice
 restabilirea permeabilităţii căilor urinare cât mai repede posibil, înainte de alterarea
stării generale şi de instalarea leziunilor renale ireversibile;
 nu „forţarea“ diurezei prin PEV.
În faza de toleranţă clinică:
 cateterismul ureteral;
 nefrostomia percutanată;
 Intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea calculului (ureterolitotomia sau
pielolitotomia).
În faza de uremie:
 cateterismul ureteral în vederea restabilirii diurezei;
 nefrostomia percutanată;
 reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, metebolică;
 uremie avansată cu hiperkaliemie secundară - se va administra glucoză hipertonă,
Kayexalat (Rezonium A);
 hemodializa transformă bolnavul dintr-o fază uremică într-o fază de toleranţă clinică
intervenţia chirurgicală de dezobstrucţie;
 se va menţine un bilanţ moderat negativ până la dispariţia edemelor;
151
 după îndepărtarea obstacolului ureteral posibil sindrom de dezobstrucţie pierdere
exagerată de apă şi electroliţi, sindrom de deshidratare şi hipotonie osmotică bilanţ
riguros intrări-ieşiri;
 infecţiilor urinare - antibioterapia pentru germenii gram-negativi (cu grijă la
nefrotoxicitatea AB);
 corectarea tulburărilor metabolismului purinelor dietă hipoproteică, bogată în glucide
şi lipide, substanţe inhibitoare ale formării acidului uric (Allopurinol), uricolitice
(Faralyt-U, Uralyt-U);
 reechilibrare hidro-electrolitică.
Tratamentul anuriei prin ligatura accidentală a ureterelor:
 intervenţia chirurgicală de urgenţă şi desfacerea ligaturilor obstruante;
 reimplantarea uretero-vezicală pe sondă modelantă.
Tratamentul anuriei prin invadare neoplazică:
 cateterism ureteral - stent ureteral;
 derivaţie urinară definitivă - nefrostomie percutanată sau chirurgicală definitivă,
uretero-sigmostomie, ureterostomie cutanată transileală.
Insuficienţa renală cronică de cauză urologică (IRC obstructivă)

În această maladie se încadrează stările uremice al căror substrat anatomic comun este
pielonefrita cronică şi distrugerile lente ale parenchimului renal produse de afecţiuni urologice:
litiaza, tuberculoza, obstrucţia cronică joasă sau înaltă, tumora, anomalii congenitale etc.
Toate afecţiunile aparatului urinar complicate cu staza urinară cronică şi infecţie
determină prin intermediul leziunilor uretero-pielo-caliceale o reacţie inflamatorie de tip
particular a ţesutului interstiţial renal. Această inflamaţie evoluează prin puseuri succesive şi
produce modificări cicatriciale ale parenchimului pe care-l distruge progresiv.
Înlocuirea ţesutului renal funcţional cu cel cicatricial determină apariţia fenomenelor
caracteristice insuficienţei renale, cu caractere care decurg din leziunile care o produc şi anume:
a. În cursul evoluţiei pielonefritei cronice ascendente, insuficienţa renală apare tardiv,
fiind precedată de o lungă perioadă în care funcţia renală este compensată.
b. Perioada preuremică este de regulă cunoscută şi este dominată de semnele
caracteristice uropatiei primitive, peste care se adaugă, cu o peridiodicitate neregulată,
episoadele inflamatorii pielonefritice.
În alte cazuri, infecţiile urinare evoluează puţin zgomotos şi necaracteristic, iar uremia
deschide aparent scena clinică.
De aceea, în astfel de situaţii, diagnosticul bolii este dificil din cauza modificărilor
pielonefritice foarte avansate, cu rinichi mic, scleros, uşor de confundat cu rinichiul hipoplazic,
rinichiul scleroatrofic ischemic etc.
c. Evoluţia lentă şi cu perioade de exacerbări şi remisiuni a stării uremice,
corespunzătoare puseelor succesive de infecţie. Fiecare puseu augmentează distrucţiile
parenchimatoase şi nu se mai revine la punctul de plecare, iar ca urmare funcţia renală
se degradează continuu.
152
d. Starea uremică este precedată de o perioadă în care modificările funcţionale se
caracterizează prin pierderea capacităţii de concentrare a urinii, dar cu păstrarea
diurezei apoase.
Toate afecţiunile aparatului urinar care determină hiperpresiune cronică în căile urinare,
au evoluţie cronică prin distrucţie morfofuncţională progresivă a parenchimului renal.
Toate aceste elemente fac ca diagnosticul de insuficienţă renală cronică să fie de cele mai
multe ori tardiv.
Sindromul umoral
Insuficienţă renală cronică de cauză urologică, nu se deosebeşte prea mult din punct de
vedere umoral de orice altă insuficienţă renală. Cu toate acestea, retenţia plasmatică de uree,
creatinină şi acid uric, realizează în general cifre mai scăzute decât în formele medicale acute
medicale, iar devierile electrolitomiei sunt mai puţin brutale. Spre deosebire de acestea, acidoza
metabolică şi anemia sunt totdeauna prezente şi accentuate. De asemenea, acidoza se asociază
frecvent cu hipercloremie.
Sindromul urinar
Caracteristica insuficienţei renale cronice este conservarea diurezei sau chiar creşterea
acesteia, poliuria fiind cu atât mai mare cu cât puterea de concentraţie tubulară este mai scăzută
(poliuria de necesitate).
O altă caracteristică este scăderea diurezei în episoadele acute până la oligurie absolută
dar nu până la anurie. Greutatea specifică urinară şi osmolaritatea sunt scăzute, în consecinţă,
urina are un aspect palid, este tulbure şi lasă un depozit abundent.
În funcţie de natura germenilor infecţioşi care determină infecţia urinară, reacţia urinară
este acidă sau alcalină. De asemenea, pe măsură ce leziunile renale progresează, pH-ul urinar
scade.
O altă particularitate a insuficienţei renale cronice este dată de prezenţa infecţiei urinare
cu un singur agent patogen sau cu asociaţii microbiene, iar rezistenţa acestora la tratamentul
antimicrobian este frecvenţa de la început.
Sindromul clinic
Sindromul clinic al insuficienţei renale cronice obstructive variază ca manifestări în
funcţie de vechimea afecţiunii, gravitatea leziunilor morfologice, tulburărilor umorale şi nu în
ultimul rând de agresivitatea infecţiei urinare.
De asemenea, insuficienţa renală cronică fiind o „dramă” metabolică, pe lângă retenţia
azotată, există un complex de factori biumorali care contribuie la agravarea acesteia, iar infecţia
completează tabloul acesteia.
Bolnavii uremici prezintă deseori tulburări neuropsihice accentuate ce se încadrează în
sindromul de encefalopatie uremică şi neuropatie periferică.
Tulburările digestive se caracterizează prin anorexie, greaţă, vărsături, hematemeză, ulcer
gastric, colita uremică cu diaree şi melena, iar în final se ajunge la casecsie uremică cu facies
toxic. Tegumentul capătă o culoare palid murdară, este uscat şi se descuamează, pruritul este
prezent.
153
Tulburările cardio-vasculare se manifestă prin hipertensiune arterială malignă, ca urmare
a modificărilor arteriosclerotice grave ale vaselor renale, pericardita, miocardita uremică,
insuficienţa cardiacă cu edeme şi ascita.
Tulburările aparatului respirator se manifestă prin modificări ale frecvenţei şi amplitudinii
mişcărilor respiratorii caracteristice intoxicaţiei uremice şi acidozei metabolice, iar în final apar
pleurezia, hemoptizia şi edemul pulmonar.
Din punct de vedere hematologic şi vascular apar: anemie, trombastenie şi purpură.
Osteoarticular apar osteomalacie şi artrita fibroasă în cadrul hiperparatiroidismului secundar.
Dacă afecţiunea debutează în copilărie apare tulburarea de creştere - nanismul renal.
Din punct de vedere imunologic apare imunodepresia, făcând organismul mai receptiv la
infecţii şi cu capacitatea de reacţie scăzută.
Diagnosticul insuficienţei renale cronice

Se realizează printr-o anamneză minuţioasă, un examen obiectiv atent, investigaţii de
laborator bioumorale, completate de investigaţii paraclinice: ecografie, radiografie, urografie,
scintigrafia renală etc., la care se adaugă uneori investigaţiile endoscopice.
În elaborarea diagnosticului de pielonefrită cronică sunt importante modificările tipice:
modificările de contur renal, deformaţiile pielocaliceale şi dilataţia ureterului şi calicelor, cu
strâmtorarea neregulată a infundibulelor prin procesul de fibroză, iar urina tulbure şi urocultura
pozitivă certifică originea microbiană a leziunilor.
Există posibilitatea de a se face confuzia unei pielonefrite cronice cu o hipoplazie
congenitală sau cu o tuberculoză renală avansată deoarece nu există leziuni absolut
patognomonice pentru pielonefrita cronică. În precizarea diagnosticului este însă important
modul cum se asociază leziunile: distribuţia lezionară în focar, topografia radiară a cicatricilor
fibroretractile, cu menajarea de zone parenchimatoase normale şi sclerolipomatoza
intrasinusală.
Pielonefrita cronică ascendentă este aproape întotdeauna cauzată de o afecţiune urologică
obstructivă, producătoare de stază în aparatul urinar: disectaţia colului vezical, litiaza urinară,
refluxul vezico-uretero-pielic etc.
Obstacolul situat pe căile urinare poate fi mecanic sau lezional şi dinamic sau functional;
în ambele situaţii, consecinţele asupra aparatului urinar sunt asemănătoare. Pentru precizarea
diagnosticului în aceste cazuri este necesară măsurarea presiunilor intracavitare.
Litiaza urinară produce pielonefrita cronică prin mecanism obstructiv, iritativ şi
traumatism mecanic. Nu sunt însă rare situaţiile când această relaţie nu corespunde. Astfel, pe
radiografia simplă se pot evidenţia calculi radioopaci care apar prin precipitarea secundară în
cavităţi urinare dilatate, cu urina stagnantă, iar pielonefrita are o cauză joasă.
Precizarea acestor mecanisme este importantă pentru conduita terapeutică.
De asemenea, nu vor fi omişi din diagnosticul diferenţial nici calculii radiotransparenţi,
care pentru evidenţiere se va utiliza pe lângă urografie şi ecografia, iar uneori pielografia
ascendentă.
Prognostic
Insuficienţa renală cronică reprezintă faza finală în evoluţia pielonefritei cronice
ascendente, deoarece retenţia azotată apare numai după distrugerea avansată a parenchimului
154
renal. Chiar şi în faza de uremie bolnavii nu trebuiesc abandonaţi, deoarece printr-un tratament
adecvat procesul de distrucţie poate fi stagnat şi deci viaţa acestora poate fi prelungită.
Tratament
Agenda terapeutică a bolnavilor cu insuficienţă renală cronică cuprinde măsuri
nespecifice şi tratament cauzal.
Sintetic, măsurile nespecifice sunt: dieta neproteică, bogat calorică, controlul riguros al
bilanţului intrări-ieşiri, anabolizante, vitamine, tranfuzii mici de masă eritrocitară şi tratamentul
hipertensiunii arteriale.
Tratamentul eziologic este esenţial în înlăturarea factorilor patogeni principali: infecţia şi
staza urinară.
Antibioterapia
În pielonefrita cronică avansată eficacitatea antibioterapiei este redusă. Prezenţa
insuficienţei renale cronice determină dificultăţi în alegerea antibioticului optim care:
 să nu fie nefrotoxic;
 să se elimine mai ales prin filtraţie glomerulară (leziunile tubulare împiedică realizarea
unor concentraţii eficace la nivelul parenchimului renal);
 să nu aibă acţiune catabolizantă;
 să poată fi administrat vreme îndelungată fără să accentueze tulburările
gastrointestinale existente.
În alegerea antibioticului se va recurge şi la indicaţiile antibiogramei luându-se în
consideraţie sinergismele, antagonismele şi competiţia tubulară a acestora.
Administrarea antibioticelor, doză şi ritm, se va efectua în funcţie de gradul insuficienţei
renale.
Urocultura cantitativă şi leucocituria minutată vor determina eficacitatea tratamentului.
Efectul tratamentul antimicrobian nu este cel scontat, în trei situaţii:
a) excreţia renală a antibioticelor este insuficientă;
b) existenţa corpului străin în căile urinare (calcul, cateter etc.);
c) drenajul urinar este perturbat.
Tratamentul chirurgical și endourologic

Ameliorarea insuficienţei renale nu se poate realiza dacă staza urinară nu este înlăturată.
Combaterea stazei urinare se realizează prin procedee chirurgicale sau endourologice.
Scopul acestor modalităţi terapeutice nu este atât vindecarea radicală - de altfel imposibil
de obţinut - ci suprimarea hiperpresiunii şi ameliorarea dinamicii căilor urinare, singura
alternativă de a stopa agravarea uremiei.
Atitudinea terapeutică, în cazul bolnavului uremic, era până nu de mult abstenţia
chirurgicală. Aceasta era justificată de următoarele motive:
 riscul operator crescut;
 bolnavii au resurse diminuate de adaptare la orice formă de stres;
 procesele de cicatrizare sunt diminuate.
În consecinţă, rinichiul cu leziuni grave morfofuncţionale nu poate face faţă solicitărilor
actului operator, iar bolnavul să decedeze prin acutizarea insuficienţei renale sau prin urosepsis.
155
În ultimele decenii, această atitudine s-a schimbat în urma progreselor spectaculoase a
mijloacelor de reanimare, a apariţiei unor noi antibiotice mai eficiente şi prin introducerea
hemodializei.
Utilizarea hemodializei determină ameliorarea stării clinice şi biologice a bolnavului
uremic, corectează corectările de coagulare şi scade receptivitatea la infecţie. Ca urmare,
indicaţia chirurgicală s-a extins mult iar amploarea actului operator a crescut la bolnavii care
altădată erau abandonaţi perfuziilor gluconate sau sondei uretro-vezicale.
Deoarece hemodializa nu scade presiunea din căile urinare şi nici nu împiedică agravarea
leziunilor renale, nu poate înlocui intervenţia chirurgicală sau să-l ajute să treacă postoperator
peste momentele critice.
Cu toate aceste progrese ale hemodializei, antibioterapiei şi reanimării, bolnavul uremic
rămâne vulnerabil în cazul operaţiilor foarte laborioase.
Se vor efectua intervenţii chirurgicale cât mai simple, dar eficiente pentru decomprimarea
şi restabilirea dinamicii căilor urinare, evitând la maximum leziunile parenchimului renal şi
apariţia puseelor de infecţie urinară.
Deoarece operaţiile radicale nu sunt posibile se recurge la derivaţii urinare decompresive.
Aceste derivaţii se pot efectua pe cale chirurgicală sau endoscopică. Pe cale chirurgicală se pot
practica: nefrostomia clasică, ureterostomia cutanată, ureterocolostomia (mai puţin utilizată în
aceste situaţii), ureterostomie transureterală cu orificiu cutanat unic, ureterostomia transileală
tip Bricker.
Pe cale endoscopică se practică deblocarea colului vezical, drenajul modelant cu sonde
ureterale plastice inserate prin cistoscop (sonda Cook), nefrostomia percutanată şi nefrostomia
circulară.
În cazurile în care afecţiunea a distrus ambii rinichi (cancer, pionefroză) sau rinichiul unic
chirurgical, congenital sau funcţional, se practică nefrectomia bilaterală sau pe rinichi unic,
urmată de hemodializa cronică sau de transplantare renală.
156
Capitolul 15: MODALITĂŢI TERAPEUTICE CHIRURGICALE ÎN AFECŢIUNILE
UROLOGICE
Chirurgia urologică deschisă are ca principiu de bază conservarea organelor urinare, prin
intervenţii chirurgicale, care să păstreze în măsură cât mai mare morfo-funcţionalitatea
acestora.
În cazurile când organele urinare sunt compromise, se aplică ablatia acestora, ca
modalitate terapeutică, de siguranţă oncologică.
De asemenea, în situaţiile de necesitate când organele urinare sunt complet compromise
morfologic şi funcţional, prin procese inflamatorii sau obstructive câştigate sau congenitale, se
aplică chirurgia ablativă sau de execeză.
Inciziile operatorii
Inciziile operatorii în urologie sunt multiple şi adaptate organului urinar care trebuie
abordat chirurgical. Condiţiile de bază care guvernează intervenţiile chirurgicale deschise
trebuie să îndeplinească: cale de acces uşoară şi directă asupra organului, pentru ca manevrele
tehnice să se efectueze cu maximum de siguranţă, să necesite delebrări minime de ţesut parietal,
să afecteze cât mai puţin rezistenţa peretelui, să poată fi prelungită în caz de nevoie.
A. Operaţii pe parenchim şi căi ale rinichiului
Intervenţiile chirurgicale pe rinichi se efectuează pe o cale de abord subordonată tipului
de intervenţie propus.
Abordul este de obicei extraperitoneal, retroperitoneal evitând pe cât posibil deschiderea
pleurei sau peritoneului. De asemenea, abordul trebuie să fie larg, pentru a permite mobilizarea
rinichiului şi controlul pericolului.
Calea de abord trebuie să poată fi mărită în funcţie de dificultăţile întâmpinate (fig.8).
Abordul rinichiului tumoral se face deliberat pe cale transperitoneală sau extraperioneală,
pentru vizualizarea şi clamparea primară a pediculului renal, precum şi pentru extirparea în bloc
a rinichiului cu grăsimea şi masele ganglionare retroperitoneale.
În afara lombotomiei clasice (Bergman, Israel) se folosesc incizii intercostale,
lombotomia verticală (Simon, Lurz), inciziile transperitoneale sau toraco-transperitoneale.
Pentru abordul polului superior al rinichilor sau suprarenală se practică incizie toraco-
lombară cu rezecţie costală ( a XI-a sau a XII-a coastă).
Fig. 8. Diverse incizii pentru operaţii pe rinichi: 1- incizia

Bergman-Israel; 2- Incizia Simon-Lurz; 3- Incizia intercostală; 4-
1 2 Incizia pararectală
Uneori, pentru abordul litiazei pielice sau a unui

calcul situat pe ureterul lombar superior, este utilă incizia
lombară dorsală limitată — tip Lurz — care evită
3 4 secţionarea exagerată a musculaturii dorso-lombare,
reducând riscul apariţiei eventraţiei post operatorii.
157
Abordul litiazei pielo-caliceale se poate face pe două căi chirurgicale deschise care se
practică astăzi într-un număr limitat de cazuri, cu indicaţie precisă, cel mai frecvent la pacienţii
neglijaţi sau la cei fără alternativă minim invazivă, litiază coraloformă cu volum mare şi
extensie în toate grupele caliceale, eşecul procedurilor percutante, ureteroscopice, modificări
scheletice care împiedică poziţionarea pacientului, obezitate morbidă:
– calea transpielică;
– calea transparenchimatoasă.
1. Pielolitomia
Indicaţiile pielolitotomiei includ: calculi pielici voluminoşi cu extensie în toate grupele
caliceale - calculi coraliformi, malformaţii ale sistemului colector sau sindrom de joncţiune
pieloureterală asociat litiazei care necesită rezolvare chirurgicală în aceeaşi intervenţie.
Tehnica operatorie presupune după inducţia anestezică şi poziţionarea pacientului în
decubit lateral, o incizie transcostală, subcostală anterioară (extraperitoneală) sau lobotomie.
După disecţia bezinetului şi a ureterului incipient, se incizează bazinetul în formă de U, paralel
cu hilul renal pentru a nu intercepta în incizie joncţiunea pielo-ureterală sau o incizie în V care
porneşte din apropierea calicelui inferior, coboară spre joncţiunea pieloureterală şi se
prelungeşte până la originea calicelui superior (Gil-Vernet) (fig. 9). Folosind pensa de calcului
se extrage piesa pielică şi eventualele ramificaţii caliceale.
Fig. 9. Abordul posterior pe cale intrasinusală (Gil-Vernet)
Pielolitotomia poate fi mărită prin următoarele două modalităţi (fig. 10):

– pielocaliconefrotomie polară inferioară;
– nefrotomia de mărire radială ce se efectuează pe faţa posterioară a rinichiului, în zona
intrasegmentară.
158
Fig. 10. A. Nefrolitotomie B. Pielolitotomie
2. Calea transparenchimatoasă (nefrolitotomia)

Extragerea calcului, de obicei coraliform, se practică prin secţionarea parenchimului
renal în zona hipovasculară.
Acest tip de intervenţie pretinde cunoaşterea precisă a zonelor hipovasculare renale şi
folosirea clampării pericolului renal cu timp de ischemie caldă sau rece cu gheaţă, pentru a
reduce la maximum metabolismul celulelor renale.
Căile de abord pentru calculoza pielo-caliceală, de obicei coraliformă, se rezumă la două
tipuri:
– incizii mici (micile nefrotomii) izolate;
– nefrotomia anatrofică longitudinală.
Nefrotomiile izolate — sunt folosite de obicei pentru completarea unei pielocalicotomii,
pentru extracţia calculilor din calice, în cazurile de calculi coraliformi C1, C2.
Nefrotomiile anatrofice longitudinale — se folosesc numai pentru extracţia calculului
coraliform C3.
Este cunoscut faptul că rinichiul are o circulaţie arterială segmentară realizată prin patru
artere segmentare anterioare şi o arteră segmentară posterioară, între cele două zone pe
convexitatea rinichiului la 0,5 cm posterior de convexitate se găseşte zona hipovasculară
(Brodel-Hyrtl) (fig.11).
Fig. 11. Tehnica nefrolitotomiei anatrofice longitudinale
Tehnica chirurgicală impune, după AG cu IOT, o incizie lombară cu rezecţia coastei a

XI-a sau a XII-a, urmată de disecţia cu izolarea ureterului şi a pedicului vascular. Se delimitează
apoi zona hipovasculară, în această zonă hipovasculară se efectuează nefrotomia anatrofică
longitudinală. Delimitarea acestei zone se efectuează prin:
– injectarea unui colorant — albastru de metilen — în artera segmentară posterioară;
– prin aplicarea unei hârtii termostabile pe suprafaţa rinichiului, parţial ischemiat;
– prin folosirea ecografiei Doppler. În aceste condiţii se poate practica incizia
parenchimului renal cu minimalizarea traumei şi sechelelor asupra funcţionalităţii
rinichiului. Se identifică calculul şi se îndepărtează cu atenţie pentru a evita restanţele
litiazice. Se montează o sonda de nefrostomie sau un stent JJ urmată de sutura
sistemului colector şi a parenchimului renal cu fire separate. Se declampează pediculul
renal, se verifică hemostaza, se montează tub de dren şi se reface structura peretelui
lombar în planuri anatomice.
3. Nefrectomia parţială
159
Este o operaţie conservativă, constând în rezecţia unui pol renal, când acesta este
compromis morfo-funcţional, prin proces litiazic, tumoral, inflamator (tbc, pionefroză),
traumatic, malformativ (diverticul caliceal). În cazul litiazei renale coraliforme, nefrectomia
parţială este utilă în trei situaţii:
– atunci când unul din poli (mai frecvent cel inferior) este distrus sau puţin funcţional;
Fig. 12. Nefrectomia polară inferioară
– atunci când polul inferior alterat, sclero-atrofic, calice cu tijă îngustă având deficit de
drenaj, reprezentând o cauză litogenă;
– atunci când forma şi dezvoltarea calculului coraliform, poate justifica o excizie
traversând acest pol (fig. 12);
Se poate vorbi deci de:
– nefrectomie parţială de necesitate;
– nefrectomie parţială de principiu;
– nefrectomie parţială de abord.
Tehnici de nefrectomie parţială în tumorile renale sunt: enucleerea simplă, nefrectomia
polară segmentară cu ligatura ramurii arteriale a segmentului respectiv, rezecţia cuneiformă,
rezecţia majoră transversală, nefrectomia parţială extracorporeală cu autotansplantare renală.
Enucleerea simplă se aplică tumorilor de dimensiuni mici care au o pseudocapsulă.
Tehnica implică incizia circulară a parenchimului renal în jurul tumorii până în ţesut sănătos
(fig.13,14). Pentru tumorile mici periferice nu este necesar timp de ischemie, vasele mici din
patul tumoral fiind ligaturate cu fire în X de Vicryl 4-0 (fig.15,16). Enucleerea simplă se poate
efectua şi în cazul tumorilor medii situate spre sinusul renal dar la acestea este necesară
clamparea vaselor renale datorită vascularizaţiei bogate.
Fig. 13,14 Aspect intraoperator: identificarea formaţiunii tumorale cu incizie circulară
160
Fig. 15,16 Aspect introperator: montarea firelor de sutură
cu închiderea patului tumoral după fixare de gelaspon
Nefrectomia polară segmentară este indicată la pacienţii cu tumoră situată la nivelul

polului superior sau inferior al rinichiului. Tehnica chirurgicală implică ligaturarea şi
secţionarea arterei şi venei corespunzătoare segmentului renal tumoral, urmată de incizia
parencimului renal în limite onclogice la 1-2 cm de limita vizibilă a tumorii. Dacă s-a produs
deschiderea cavităţilor renale aceste se suturează cu fire de Vicryl 4-0. Parenchimul renal se
suturează cu fire separate de Vicryl 3-0 şi protejarea acesteia cu grasimea perirenală. Se
montează tub de dren în apropierea suturii şi se închide în planuri anatomice.
Rezecţia cuneiformă se practică în tumorile parenchmului renal cu dimensiuni mai mari,
nu foarte bine încapsulate şi mai profunde. Se practică clamparea veselor renale, se îndepărteză
ţesutul tumoral până în ţesut sănătos ţinând cont de limitele oncologice. Cavităţile renale
deschise se suturează cu fire de Vicryl 4-0 şi parenchimul renal cu fire de Vicryl 2 sau 3-0, care
se asigură cu grăsimea perirenală.
Dezavantajul major al nefrectomiei parţiale îl constituie riscul de recurenţă tumorală
estimat între 4-10 %.
Postoperator supravegherea trebuie focalizată pe rinichiul restant, prin efectuarea
ecografiei și CT periodic la 6 luni.
Rezecţia transversală se aplică pentru excizia tumorilor voluminoase ce interesează
porţiunea inferioră sau superioară a rinichiului. După clamparea uretrei renale, sunt identificate
ramura aretrială şi venoasă care vascularizează tumora, în hilul renal. Acestea sunt ligaturate şi
secţionate cu rezecţia ulterioară a tumorii. Se suturează cavităţile renale şi parenchimul renal şi
asigurarea acestora cu grăsimea perirenală sau peritoneu. Se montează tub de dren şi se închide
în straturi anatomice.
4. Chirurgia extracorporeală a rinichiului

Este utilizată în cazurile de excepţie, când metodele clasice de tratament chirurgical nu
pot răspunde obiectivelor de securitate şi calitate.
Se poate utiliza în cazurile de:
– litiază coraliformă pentru a se proteja parenchimul renal şi al extirpării calculului în
totalitate;
– litiaza coraliformă asociată cu stenoze vasculare sau de joncţiune pielo-ureterală;
– traumatisme renale cu multe leziuni vasculare;
161
– neoplasm pe rinichi unic.
5. Tehnicile radicale
5.1. Nefrectomia — este indicată în cazurile de rinichi compromis morfofuncţional prin

proces inflamator obstructiv, traumatic sau tumoral, cu asigurarea bunei funcţionări a
rinichiului restant.
Indicaţiile nefrectomiei radiale sunt:
a) În anomaliile congenitale:
1. Hidronefroza congenitală: stenoza de joncţiune pielo-ureterală, megaureter
obstructiv cu hidronefroza voluminoasă şi laminarea parenchimului renal.
2. Hipoplazia renală complicată (de exemplu cu HTA).
3. Displazia renală multichistică.
b) În afecţiuni renale infecţioase:
1. Rinichiul atrofic pielonefritic (prin reflux vezico-ureteral).
2. Rinichiul tuberculos.
3. Carbunculul renal.
4. Rinichiul atrofic litiazic.
5. Rinichiul pionefrotic.
c) Cauze tumorale:
1. Tumora Grawitz
2. Tumora Wilms
3. Carcinomul urotelial renal
d) Cauze traumatice:
1. Ruptura pedicolului vascular.
2. Ruptura renală severă.
Nefrectomia radicală
Tehnica nefrectomiei presupune îndepărtarea rinichiului împreună cu grăsimea
perirenală, glanda suprarenală și limfodisecție atunci când vorbim de tumori renale. Ea
comportă din motive oncologice ligatura primară a pedicolului renal .
Alegerea căii de abord depinde de topografia tumorală (pol inferior, mediorenal, pol
superior), de volumul tumoral, prezenţa sau absenţa metastazelor ganglionare, extensia în VCI,
conformaţia pacientului.
Nefrectomia radicală se poate efectua prin abord transperitoneal prin incizie mediană,
subcostală extinsă pararectal, subcostală bilaterală (Chevron) (fig.17, 20), sau abordul toraco-
abdominal (toracofrenolaparotomie). Avantajul acestui abord constă în accesul larg cu
vizualizarea primară a pediculului renal, controlul asupra vaselor mari, excizia tumorilor
voluminoase (fig.18,19) şi a unor operaţii tactice sau de necesitate asociate (colectomie,
splenectomie, rezecţie pancreatică caudală, rezecţie diafragm, hepatectomie).
162
Fig.17 Incizie sucostală bilaterală Fig.18 Vena cavă inferioară cu tromb tumoral
Fig. 19 Vena cavă inferioară dilatată deasupra Fig. 20 Incizie subcostală bilaterală prelungită
trombului
Abordul retroperitoneal se practică prin incizia clasică de lombotomie cu excizia coastei

a XII-a sau a XI-a. Avantajele acestui abord constă în ileus postoperator de scurtă durată, evită
leziunile organelor învecinate, aderenţele şi ocluziile intestinale.
5.2. Nefroureterctomia
Este indicată în tumorile de căi urinare superioare (joncţiune pieloureterală, calice) şi
ureterale, în tuberculoza reno-ureterală, în rinichiul dublu nefuncţional. Abordul se poate
practica transperiotoneal sau retroperitoneal.
Abordul retroperitoneal se poate realiza prin una sau două incizii. După inducţia
anestezică (AG cu IOT), pacientul se poziţionează în decubit lateral cu toracele rotit la 35º-40º.
Abordul renal se practică printr-o incizie lombară cu rezecţia coastei a XII-a sau a XI-a. Se
mobilizează peritoneul anterior cu disecţie medială în planul avascular dintre peritoneu şi fascia
Gerota. Urmează disecţia pediculului renal cu ligatura dublă a arterei şi venei renale. După
mobilizarea polului superior renal se continuă desecţia inferioară, de-a lungul marilor vase.
Limfodisecţia se începe de la nivelul cisternei chili situată sub artera renală dreaptă şi până la
bifurcaţia marilor vase. Pacientul se va repoziţiona în decubit dorsal şi se practică incizie ilio-
inghinală Gibson. După mobilizarea medială a peritonelului şi evidenţierea ureterului şi a
vaselor iliace se aduce în câmpul operator piesa de nefroureterectomie disecată anterior. Se
continuă cu disecţia ureterului pelvin şi limodisecţie iliooburatorie. Disecţia ureterului
163
intramural cu cistectomie perimeatică şi sutură cu fire separate pentru mucoasa vezicală şi
detrusor, se continuă cu extragerea şi exteriorizarea piesei.
5.3. Nefrectomia bilaterală

Indicaţia de nefrectomie bilaterală este dată de insuficienţa renală cronică în stadiul de
uremie, la bolnavii tineri cu leziuni renale grave, tumoră renală bilaterală, determinări
secundare renale. Aceasta permite ca o hipertensiune arterială să fie controlabilă, asanarea unui
focar de pielonefrită, să se obţină spaţiul necesar în vederea unei transplantări renale în cazul
rinichilor polichistici.
B. Transplantarea renală şi dializa renală

1. Transplantarea renală
Primele transplanturi renale s-au efectuat în anul 1952 la Paris şi apoi în 1954 la Boston.
De atunci, transplantarea renală reprezintă un act terapeutic care se practică în majoritatea
ţărilor.
Factorii esenţiali ai transplantului renal sunt:
– histocompatibilitatea, deci compatibilitatea între rinichiul transplantat şi organismul
primitor;
– tehnica chirurgicală ireproşabilă.
Respectând cele două deziderate, rezultatele transplantării renale sunt în general bune.
Transplantarea renală are indicaţie majoră în cazurile de insuficienţă renală cronică în
stadiu terminal. Uremia poate fi consecinţa următoarelor afecţiuni: gromerulonefrita (59%),
pielonefrita (15%), malformaţiile congenitale, în primul rând rinichiul polichistic (5%),
leziunile traumatice renale severe pe rinichi unic sau bilaterale, alterări ireversibile ale
rinichiului unic congenital sau chirurgical.
Contraindicaţiile transplantului renal sunt:
– bolile de sistem: mielomul multiplu, lupusul eritematos, periarterita vasculară etc.
– leziunile vasculare generalizate;
– hipertensiunea arterială malignă;
– bolile neoplazice;
– leziunile ireversibile ale altor organe vitale;
– vârsta înaintată;
– tuberculoza activă;
– infecţiile urinare severe.
Prezenţa unei infecţii urinare sau cu altă localizare, în prezenţa tratamentului cu
inmunosupresoare, creşte riscul septicemiei, cu evoluţie de obicei letală. De asemenea,
efectuarea tratamentului cu corticosteroizi ne obligă la tratarea leziunilor ulcerative digestive,
deoarece este crescut riscul perforaţiilor.
Se poate concluziona că transplantarea renală pretinde o localizare strict intrarenală a
afecţiunii de bază.
Transplantarea renală nu se poate efectua decât pe bolnavii supuşi unui program prealabil
de dializă:
164
1. În cazul apariţiei fenomenului de respingere, dializa oferă posibilitatea supravieţuirii
bolnavului până la o nouă transplantare.
2. Histocompatibilitatea
Progresele ştiinţifice remarcabile în domeniul histocompatibilităţii au evidenţiat un
număr mare de antigene (peste 77) aduse din noul organ, care pot declanşa la receptor
fenomenul de respingere. Se poate concluziona necesitatea unui număr cât mai mare de bolnavi
cuprinşi în programul de dializă, proporţional cu numărul acestora, crescând şansa
histocompatibilităţii. De asemenea, cu cât timpul scurs între prelevarea şi transplantarea
rinichiului este mai scurt, eficienţa creşte.
Fig. 21 Transplantul renal
Histocompatibilitatea cea mai bună este prezentă în cazul transplantului între gemeni
sau de la părinţi la copii.
2. Dializa renală (hemodializa)

Constituie unul din mijloacele terapeutice, care a revoluţionat nefrologia în ultimele
decenii, prin şansa crescută de supravieţuire pe care o acordă bolnavilor cu uremie.
Aparatura de dializă a evoluat de-a lungul ultimelor decenii, aceasta devenind mai
performantă şi mai ieftină.
Dializa a evoluat atât de mult încât s-a ajuns să fie efectuată chiar de bolnav la domiciliu.
Desigur, dializa cronică este costisitoare şi chiar invalidantă, locul ei tinde să fie luat tot
mai mult de transplantul renal, care este mai puţin costisitor şi permite o viaţă calitativ
superioară.
C. Operaţii deschise pentru lititaza ureterală
Ureterolitotomia
A devenit o operaţie rar efectuată în ultimii ani, fiind înlocuită de chirurgia laparoscopică.
Indicaţia ureterolitotomiei este reprezentată de calculii ureterali voluminoşi inclavaţi care
nu pot fi extraşi prin tehnici minim invazive, sau atunci când este asociată stenoza sau strictura
ureterală care poate fi rezolvată în aceeaşi intervenţie.
În funcţie de localizarea calculului calea de abord este diferită. Pentru calculii inclavaţi
în treimea superioară se pot practica următoarele căi de abord:
 abordul transperitoneal cu incizie supracostală, dacă calculul se află în treimea medie
sau dacă se practică şi pieloplastie
 incizia Foley, dacă calculul este incalvat subjoncţional
 lombotomie pentru calculii ureterali înalţi
165
Pentru calculii inclavaţi în treimea medie a ureterului se poate practica:
 incizia Foley;
 incizia pe linie mediană;
 lombotomie;
Pentru calculii inclavaţi în treimea inferioară se poate alege următoarele variante:
 incizie pe linia mediană - extraperitoneală, sau transperitoneală;
 incizia Gibson - ilio-inghinală;
 transvezical sau transvaginal - rar utilizate.
Abordul de elecţie ales este cel extraperitoneal, după mobilizarea peritoneului spre linia
mediană se identifică ureterul care se disecă fără leziuni extensive ale vascularizaţiei. Se va
palpa calculul care se imobilizează prin aplicarea unei ancore (lasou) proximal şi cealaltă distal.
Se secţionează ureterul în plan vertical pe calcul, care se extrage cu ajutorul pensei, evitând
fragmentarea acestuia. Se montează un stent ureteral JJ şi se reface peretele ureteral cu fir de
sutură 4-0. Se montează tub de dren care se exteriorizează prin contraincizie şi se închide incizia
în planuri anatomice.
D. Operaţiile plastice ale aparatului urinar
Operaţiile plastice sau plastico-reconstructive au scopul de a conserva organul şi a

ameliora funcţia acestuia.
Începând cu afecţiunile papilei renale şi terminând cu cele ale meatului uretral, operaţiile
plastice reuşesc să vindece multiplele afecţiuni congenitale sau dobândite stenozante.
Fig. 22 Deferentorafia (plastia canalului deferent)
Intervenţiile reconstructive se aplică şi în incontinenţa de urină, extrofia vezicală, hipo

sau epispadias, bolile deformante sau de vascularizaţie ale penisului (induraţia corpilor
cavernoşi, impotenţa erecţiilor de origine vasculară etc.) şi nu în ultimul rând în operaţiile de
refertilizare — anastomoze deferenţiale (fig. 22).
Indicaţia operaţiilor plastico-reconstruvtive

Acest tip de operaţii se aplică în afecţiunile ce produc „uropatia obstructivă”, prin stenoze
ale căilor excretorii intrarenale, ureterale sau în segmentul subvezical. Aceste afecţiuni
obstructive, prin hipertensiune permanentă, produc alterarea morfofuncţională a unui rinichi
sau a ambilor rinichi, în funcţie dacă leziunea este unilaterală supravezicală sau a ambilor
rinichi, dacă leziunea este bilaterală supravezicală sau este intravezicală.
a) Stenoza supravezicală unilaterală
Un segment stenozant unilateral are indicaţia de operaţie plastică, în următoarele trei
circumstanţe:
166
– grosimea parenchimului renal determinată ecografic şi radiologic, să depăşească 1 cm;
– funcţia rinichiului congener să fie de peste 30%;
– dacă se scontează pe o supravieţuire de peste 10 ani.
Capacitatea de recuperare a rinichiului afectat pentru cazurile limită, poate fi corect
stabilită prin clearence-ul creatinină, efectuat prin intermediul unei nefrostomii percutante. În
această situaţie se indică plastia numai dacă se instalează pe nefrostomie poliuria şi se
ameliorează funcţia rinichiului.
b) Stenoza supravezicală bilaterală
Stenozele supravezicale bilaterale sunt determinate majoritatea de afecţiuni câştigate şi
mai puţine sunt de origine congenitală.
Afecţiunile dobândite care produc stenoze ureterale sunt: tuberculoza, leziunile radice sau
postoperatorii, mai ales după intervenţiile efectuate în zonele ureterale terminale sau pe
organele pelvine digestive sau genitale, şi mai rar fibroza retroperitoneală — maladia Ormond.
Pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale plastice este necesar ca funcţia rinichiului
globală să fie de peste 30 ml/min. a clearence-ului de creatinină iar creatinina serică este mai
mică de 2,3 mg %.
De regulă, intervenţia chirurgicală va fi executată pe rinichiul „mai bun”. În cazurile de
excepţie, când unul din rinichi este infectat acut sau decompensat, se practică pe acesta o
nefrostomie percutantă, care permite o degajare promptă şi eficientă.
c) Stenoza intravezicală
În cazurile când obstacolul este situat intravezical, efectul stazei retrograde asupra căilor
urinare superioare apare mult mai tardiv, decât în cazul stenozelor supravezicale.
În cazul acestor obstrucţii, în prima fază va reacţiona vezica urinară, iar numai după
decompensarea acesteia va fi implicat aparatul urinar superior.
Principalele operaţii plastice pe căile urinare
a) Stenoza caliceală
Indiferent dacă mecanismul este congenital sau dobândit, stenoza tijei caliceale
(infundibulul) produce o hidrocalicoză (fig. 23).
Fig. 23 Plastie caliceală
Hidrocalicoza complicată cu litiază şi infecţie constituie un focar septic şi trebuie realizată

asanarea sa chirurgicală, clasic sau endoscopic prin:
– calicografie corectoare sau
– anastomoza a două tije caliceale învecinate din care se obţine o tijă unică largă
– ureterorenoscopie retrogradă sau nefroscopie percutanată, se dilată tija caliceală
167
b) Dedublarea bazinetală cu stenoza uneia dintre ramuri
Bazinetul se poate prezenta bifurcat, trifurcat şi reprezintă de obicei variante anatomice

normale.
În cazul când una din ramuri este stenozată, se produce dilataţie, litiază şi infecţie. Pentru
eliminarea acestor complicaţii se practică anastomoza interpielică care înlătură stenoza şi deci
staza (fig. 24).
Fig. 24 Anastomoza interpielică
c) Stenoza joncţiunii pieloureterale
Maladie congenitală a joncţiunii pielo.ureterale ce determină hidronefroză congenitală.

Este cea mai frecventă cauză de uropatie obstructivă supravezicală întâlnită în practica
urologică.
Hidronefroza congenitală poate fi consecinţa unei anomalii funcţionale a joncţiunii pielo-
ureterale (alchalazie) sau a unei anomalii anatomice (stenoză, atrezie segmentară, fibroză,
încrucişare vasculară).
Conduita chirurgicală constă în rezecţia segmentului „aperistaltic” al joncţiunii şi a unei
zone importante din bazinetul dilatat.
Fig. 25 Pieloplastia Hynes-Anderson
Se va realiza o nouă anastomoză între bazinetul restant şi bontul ureteral normal spatulat,
cu drenaj ureteropielic transrenal, prin ureterostomie in situ, drenaj pielic, sau stent JJ, după
tehnica Heynes-Anderson care este cea mai utilizată. (fig. 26, 27, 28, 29, 30).
168
Fig.26 Incizia planului muscular Fig.27 Disecţia bazinetului şi a ureterului
Fig.28 Incizia ureterului şi plastia Fig.29 Montarea stentului ureteral JJ

joncţiunii
Fig.30 Aspect final postoperator
A doua tehnică folosită este plastia Y‐V a lui Foley care se practică atunci când joncțiunea
pieloureterală este înaltă, inclusiv dacă rinichiul este în potcoavă.
d) Stenoza ureterală
Stenozele congenitale ureterale sunt produse cel mai frecvent din cauze extrinseci:
ureterul retrocav, sindromul de venă ovariană dreaptă, tromboflebita venei spermatice etc., iar
alteori din cauze intrinseci.
Stenozele ureterale dobândite sunt produse cel mai frecvent prin mecanism tuberculos
sau iatrogen: operaţii anterioare pe ureter, operaţii pe organele învecinate: uter, ovar, colon etc.
În cazurile de stenoză a treimii superioare a ureterului se practică plastie bazinetală
modificată după tehnica Culp.
În stenoza ureterului mijlociu se practică rezecţia segmentară a zonei stenozate şi
anastomoza termino-terminală a celor două bonturi ureterale sănătoase.
169
În cazul stenozei ureterului inferior — cu excepţia megaureterului primar — se efectuează
rezecţia segmentului stenozat şi plastie cu lambou vezical tip Boari (fig.32) sau reimplantare
ureterală Lich - Gregoire (fig.31).
Fig. 31 Reimplantare ureterală Lich- Fig. 32 Reimplantare ureterală Casati-

Gregoire Boari
e) Stenoza colului vezical şi scleroza de col

Stenoza colului vezical prin mecanism congenital, denumită şi hipertrofia de col vezical,
constituie o boală a copilăriei.
Pentru tratamentul acesteia se practică intervenţia chirurgicală deschisă, practicâmdu-se
plastie în „Y V” a colului vezical.
Scleroza de col vezical este o afecţiune câştigată şi este consecinţa cel mai frecvent a
adenomectomiei prostatice sau a rezecţiei prostatice endoscopice.
f) Stricturile uretrale
Stricturile uretrale pot fi congenitale sau dobândite prin procese inflamatorii sau post
traumatice.
Majoritatea stricturilor uretrale, în ultima perioadă de timp, sunt tratate prin uretrotomie
internă.
Plastiile uretrale sunt rezervate numai stricturilor foarte lungi, posttraumatice sau
plurirecidivate.
Există două clase de uretroplastii: anastomotice în care se practică rezecţia segmentară a
stricturii şi anastomoza cap la cap a bonturilor uretrale sănătoase (fig. 33) şi substitutive în care
se folosesc ţesuturi sub formă de flapuri (lambouri - asigură substituţie prin pedicul vascular
din fascia dartos sau fascia Buck) sau grefe.
Principalele flapuri folosite în plastia uretrală sunt reprezentate de :
 tegument scrotal - cel mai uşor de mobilizat dar cu rezultate nefavorabile datorită
creşterii părului, cea ce duce la formarea de litiază uretrală cu obstrucţie şi infecţie
persistentă;
 tegument penian fără păr sau prepuţ;
 flap prepuțial dorsal transversal poate fitransferat ventral pentru refacerea unei stricturi
uretrale peniene sau configurat sub formă de tub pentru repararea hipospadiasului;
 flapul ventral longitudinal în tratamentul stricturilor uretrale peniene;
 flapul ventral transversal a fost folosit pentru reconstrucția fosei naviculare;
170
 flapul circular fasciocutanat descries poate asigura repararea stricturilor bulbare sau
peniene lungi de până la 15 cm.
Grefele - materiale biologice folosite pentru înlocuirea pierderilor tisulare. Grefa are o
reacție vasculară intrinsecă ce trebuie să se conecteze la vasele patului receptor, fenomen numit
priza grefei. În primele 48 de ore grefele se hrănesc din plasma care există între grefă şi patul
receptor. Următoarea fază este numită inoculație, durează 2‐5 zile şi constă în conectarea rețelei
microvasculare a grefei cu a patului receptor (inițial grefa este palidă, apoi cianotică şi uşor
edemațiată (deficitul întoarcerii venoase); dacă rămâne palidă şi după două zile înseamnă că
există interpoziția unui hematom sau infecție. Inervarea se face ulterior centripet.
În urologie se folosesc: grefa tegumentară subțire recoltată cu dermatomul din diferite
zone – coapse, fese, față internă braț şi grefe tegumentare: prepuțială, peniană sau postauriculară
sau mucoase – mucoasă bucală sau vezicală.
Tehnica uretroplastiei cu mucoasă bucală
Pacientul în poziție de litotomie. Se practică incizie perineoscrotală cu secționarea pe
linia mediană a muşchiului bulbocavernos, expunându‐se uretra bulbară. Se practică disecția şi
izolarea completă a uretrei bulbare de corpii cavernoşi. O sondă metalică este introdusă până la
nivelul stricturii care este incizată de‐a lungul întregii zone stricturate până în țesut sănătos
normal vascularizat. Defectul este măsurat şi se trece la recoltarea de mucoasă bucală.
Cavitatea bucală este aseptizată cu soluție Betadină. Se trasează zona de mucoasă cu
dimensiunile dorite (lungime cu minim 10% mai mare față de defectul uretral). Se infiltrează
submucos soluție de noradrenalină 1:100.000 cu rol în facilitarea disecției şi limitarea
sângerării. Se disecă în plan submucos evitând leziunile musculare. În cazul recoltării de la
nivelul obrajilor se practică sutura directă a plăgii. În cazul necesității recoltării şi de la nivelul
buzei inferioare, plaga se lasă liberă nesuturată, acoperită cu material hemostatic. Grefa de
mucoasă este preparată practicându‐se îndepărtarea completă a țesutului gras submucos. Se
practică plasarea grefei pe fața inferioară a corpilor cavernoşi, fixarea cu fire de vicryl sau PDS
4x0 la margini şi transfixiant prin mijlocul grefei. Uretra spatulată se coase la marginile grefei
prin două suturi surjet cu vicryl sau PDS 4x0, prinzându‐se şi albugineea corpilor cavernoşi. Se
montează sondă uretro-vezicală şi tub de dren aspirativ. Se reface planul muşchilor
bulbocavernoşi, țesutul subcutan şi tegumentul. Se plasează tub de cistostomie. Tubul de dren
este extras după 48 de ore, iar sonda uretro-vezicală după 14 zile.
Fig. 33 Rezecţia uretrei stricturate cu anastomoză
g) Stenoza meatului uretral

Stenoza meatului uretral prin mecanism congenital sau dobândit, produce obstrucţie ce se
repercutează asupra întregului aparat urinar.
171
Corectarea sa se face printr-o plastie de lărgire a meatului numită meatoplastie (fig.
34,35).
Fig. 34 Meatoplastie
Fig.35 Aspect final postoperator

E. Operaţiile antireflux
Aceste operaţii au ca scop corectarea refluxului vezico-ureteral care poate duce la
compromiterea morfo-funcţională a rinichiului.
Principiul acestor intervenţii chirurgicale este realizarea unui tunel vezical submucos,
prin care se trece un segment ureteral de cca 3 cm (fig.36). Acest segment ureteral intramural,
creat artificial se va comprima în timpul creşterii presiunii intravezicale şi va împiedica
producerea refluxului vezico-ureteral.
Fig. 36 Principiul operaţiilor antireflux

Sunt descrise numeroase tehnici antireflux, din care enumerăm pe cele mai eficiente:
Leadbether-Politano, Glenn-Anderson, Cohen şi Lich-Gregoir.
F. Intervenţii chirurgicale vezicale şi prostatice deschise

1. Adenomectomia prostatică
Constă în enucleerea adenomului într-un plan de clivaj, ce trebuie găsit între el şi „capsula
chirurgicală”, care nu este altceva decât prostata comprimată la periferie.
Enucleerea adenomului se poate efectua digital sau instrumental (fig. 37).
Metode terapeutice:
Adenomectomia se poate efectua:
– pe cale hipogastrică transvezicală (Fuller-Freyer);
172
– pe cale retropubică (Millin);
Fig. 37 Adenomectomie transvezicală

– adenomectomie pe cale perineală (rar folosită);
– adenomectomia transuretrală (TUR-P).
2. Prostatectomia totală (radicală)
Reprezintă îndepărtarea în totalitate a prostatei împreună cu capsula fibroasă (capsula
anatomică) şi veziculele seminale.
Indicații
Stadiile vindecabile clinic la pacienții cu speranța de viață peste 10 ani (EAU Guidelines,
2007).
- T1a, când speranța de viață depăşeşte 15 ani sau grad înalt de anaplazie;
- T1b‐T2 (tratament standard);
- T3 cu extensie limitată unilaterală extracapsulară, scor Gleason sub 8 şi PSA sub 20
ng/ml.
Operația se efectuează la 6‐8 săptămâni după efectuarea puncției ‐ biopsie prostatice sau
la 12 săptămâni după TURP, pentru remisia fenomenelor inflamatorii şi resorbția hematoamelor
postprocedurale.
După inducţia anestezică şi poziţionarea pacientului se practică incizie
pubosubombilicală, apoi se identifică funiculul spermatic extraperitoneal şi se practică
limfodisecţie ilioobutarorie bilaterală. Limfadenectomia este considerată procedură de stadiere
şi nu terapeutică. Se efectuează incizia fasciei endopelvine, ulterior disecție digitală spre apexul
prostatic şi se secționază ligamentele puboprostatice. Complexul venos dorsal este separat de
uretră, având ca reper cateterul uretrovezical 18 Ch inserat preoperator şi este secționat între
ligaturi. Hemostaza imperfectă la acest nivel este grevată de risc hemoragic major. Bandeletele
neurovasculare localizate posterolateral de uretră la vârful prostatei sunt separate şi menajate
atunci când este posibil (limite oncologice). Uretra este secționată pe cateterul uretrovezical
întâi pe fața anterioară, apoi pe cea posterioară. Se tracționează prostata pe cateterul uretral, cu
secționarea muşchiului recto‐uretral şi disecție posterioară între peretele rectal şi fascia
Denonvilliers, cu eliberarea peretelui rectal şi expunerea veziculelor seminale şi a canalelor
deferente. Disecție laterală atentă cu eliberarea fasciei prostatei şi a bandeletelor neurovasculare
de prostată până la pediculii laterali, ce se ligaturează în apropierea prostatei. Colul vezical se
secționează anterior şi posterior după identificarea orificiilor uretrale. Se evidențiază şi
secționează între ligaturele deferente şi pediculii veziculelor seminale cu excizia piesei.
Urmează apoi montarea a 6, 7 fire pe versantul uretral, în aşteptare, pentru anastomoză.
Anastomoza uretrovezicală mucoasă la mucoasă se efectuează cu cele 6, 7 fire din interior
spre exterior, asigurând eversia mucoasei, la orele 11, 1, 3, 9, 5, 7, 6 (după cadranul orar
173
corespunzător manevrelor endoscopice). Se montează tuburi de dren şi se închide peretele
abdominal în straturi anatomice.
3. Cistotomia
Constă în deschiderea pe cale chirurgicală a vezicii urinare. Nu se practică în prezent ca
operaţie de sine stătătoare.
4.Cistostomia suprapubiană
Tehnica este utilizată în tratamentul retenţiei acute de urină atunci când accesul uretro-
vezical este imposibil sau contraindicat (prostatită acută, traumatisme). Se realizează în urgenţă
sub anestezie locală, cu pacientul în decubit dorsal sub ghidaj ecografic. Puncţia se practică la
2 cm deasupra simfizei pubiene, pe linia mediană pubo-ombilicală, cu acul de puncţie orientat
în direcţia coccisului. Se practică o mică incizie la locul ales şi se introduce trocarul pe acelaşi
traiect. Se retrage mandrenul trocarului cu exteriorizare de urină, se introduce cateterul de
cistostomie care este fixat la tegument cu fire şi se ataşează la un sistem colector de urină.
Se utilizează truse de cistostomie cu dimesiuni variabile, progresiv crescânde ale
trocarelor de dilatare
.
5. Cistolitotomia
Constituie extragerea chirurgicală a calculilor vezicali. Tehnica a fost introdusă acum
circa 500 de ani. În prezent extragerea calculilor vezical se practică prin metode endoscopice
minim invazive (mecanică, electrohidraulică sau laser). Atunci când litiaza vezicală este
voluminoasă (peste 2,5 cm lungime), există calculi în diverticul vezical sau apar complicaţii în
timpul cistolitotriţiei, se preferă chirurgia deschisă - cistolitotriţia.
Tehnica presupune o incizie pe linia mediană, suprapubiană de 4-5 cm, care se continuă
cu incizarea fasciei transversalis, disecţia muşchilor drept abdominali, cu expunerea spaţiului
prevezical. Vezica urinară se umple cu ser fiziologic, se împinge peritoneul superior, se fixează
două fire de reper pe peretele vezical, între care se va practica incizia vezicală. Se secţionează
peretele vezical, se introduc două depărtătoare şi se identifică calculul/calculii care sunt extraşi
cu ajutorul pensei de calculi. Se reface peretele vezical în două staturi cu fire separate 3-0. Se
montează tub de dren la nivelul spaţiului perivezical şi se reface peretele abdominal în straturi
anatomice.
6.Diverticulectomia vezicală
Indicaţia de operaţie a unui diverticul vezical este pusă după ce se îndepărteză obstacolul
existent la nivelul colului vezical. Trebuie făcută diferenţa între diverticulii congenitali (se
asociază cu perete vezical hipertrofiat, prezenţă unui obstacol la nivelul colului vezical, de
obicei este unic şi prezintă fibre de musculatură netedă) şi cei dobândiţi în care nu intră decât
mucoasa vezicală herniată printre fibrele musculare ale detrusorului. Elemente clinice care
impun intervenţia chirurgicală sunt: infecţii urinare repetate, persistente, litiaza vezicală şi
diverticulară multiplă, drenaj defectuos cu stagnarea urinii în diverticul prin orificiu îngust de
comunicare, suspiciunea sau prezenţa de tumori intraveziculare.
Tratamentul chirurgical deschis se poate realiza prin două tehnici: rezecţia diverticulilor
prin abord transvezical sau abordul mixt utilizată de obicei pentru diverticulii mari.
174
Rezecţia transvezicală
Pacient în decubit dorsal cu pelvisul uşor ridicat pe suportul mesei operatorii. Se
montează sonda uretro-vezicală cu dublu circuit pe care se introduce ser fiziologic pentru a
umple vezica urinară în timpul operaţiei. Se practică incizie mediană deasupra simfizei pubiene.
Se decolează peritoneul superior şi lateral, se identifică vezica, se montează două fire în
aşteptare şi se incizează peretele vezical. Se identifică şi se cateterizează meatele ureterale, se
evidenţiază apoi colul diverticulului vezical şi cu ajutorul unei pense Pean curbă se strânge în
interiorul vezicii mucoasa diverticulară. Se fixează fire în aşteptare la nivelul colului
diverticular şi se rezecă circular la acest nivel excizând astfel diverticulul. Se închide defectul
cu fire separate resorbabile cu ac rotund atraumatic. Perete vezical se închide cu fire separate
resorbabile 3-0, se montează tub de dren şi se închide perete abdominal în straturi anatomice.
7. Rezecţia parţială a vezicii (cistectomie parţială)

Această metodă este tot mai rar practicată, indicaţia ei fiind reprezentată de leziuni
solitare cu biopsii repetate negative, leziune primară, tumoră care nu poate fi rezecată
transuretral, tumori de cupolă vezicală.
Tehnica operatorie presupune poziţionarea pacientului în decubit dorsal cu elevatorul
mesei ridicat la nivelul feselor. Se montează sondă uretro-vezicală şi se practică o incizie
mediană pubosubombilicală transperitoneală. Se evaluează statusul ganglionar, eventuale
infiltrări ale peretelui vezical. Se elibereză peretele anterior şi lateral vezical pe partea tumorală,
uneori cu clamparea pediculului vascular. Se fixează două fire în aşteptare departe de
localizarea tumorală şi se incizează peretele vezical. Se identifică formaţiunea tumorală care se
rezecă în limite oncologice, cu o marginde de 2 cm de perete vezical sănătos. Daca această
rezecţie include şi meatul ureteral se va practica reimplantare ureterală cu prelevare de material
bioptic din bontul ureteral. Peretele vezical se închide cu fire separate resorbabile de Vicryl 3-
0, se montează tub de dren şi se închide în straturi anatomice.
8. Cistectomia radicală
Constă în îndepărtarea vezicii urinare în totalitate, împreună cu prostata şi veziculele
seminale, realizându-se de fapt o prostato-cisto-veziculectomie la bărbat şi uterul cu anexele la
femeie (fig. 38), împreună cu efectuarea unei derivaţii urinare.
Fig. 38 Cistectomie totală

Indicaţia de elecţie: cazurile T1G3 recidivate sau cu eşec al tratamentului complementar,
T2a, T2b, T3b/N0-2M0, T4 (a,b).
Tipuri de cistectomie:
 Simplă - excizia vezicii urinare fără prostată şi vezicule seminale;
175
 Totală - excizia în bloc a vezicii, prostatei, veziculelor seminale, fără limfodisecţie;
 Radicală - include limfodisecţia împreună cu cistectomie totală;
 Cistectomie de urgență - se practică atunci când reprezintă singura modalitate de
revolvare a hemoragiilor vezicale;
 De salvare - include cazurile de vezică radică, disfuncţională şi cazurile în care tumora
nu poate fi eradicată prin alte metode.
Tipuri de derivaţie urinară:

 ureterostomie cutanată
 ureterosigmoidostomia
 derivaţie Bricker
 derivaţie Indiana
 vezica rectală
 derivaţie U trasn U
 cistoplastia de substituţie
Tehnica cistectomiei radicale la bărbat presupune excizia vezicii urinare cu uracă şi

peritoneul adiacent, împreună cu prostata, veziculele seminale şi a ţesutului limfoganglional
ilioobturator bilateral.
Abordul se face prin laparotomie mediană pubosupraombilicală, care se poate prelungi
până la apendicele xifoid, cu pacientul în decubit dorsal cu elevatorul poziţionat sub ombilic.
Se izolează un lambou peritoneal incluzând uraca, în formă de V întors, cu vârful la ombilic şi
braţele la nivelul orificiilor inghinale. Se palpeaza ficatul pentru evidenţierea posibilelor
metastaze şi apoi se trece la identificare ureterelor (la încrucişarea cu vasele iliace) cu disecţia
acestora până la nivel juxtavezical, unde se secţionează cu prelevare de recupă din ureterul
terminal pentru examen histopatologic. Se mobilizează cecul, colonul ascendent, ileonul pe
partea dreaptă şi sigmoidul pe partea stângă. Se izolează ansele intestinale în abdomenul
superior cu tifon îmbibat în ser fiziologic cald, cu montarea ulterioară a unui depărtător
autostatic. Se trece apoi la limfodisecţie care se începe pe partea dreaptă a pacientului, de la
nivelul vaselor iliace comune, iliace externe, interne începând cu artera trecând apoi la venă şi
până la nivelul nervului obturator. Se procedează identic pe partea stângă.
Incizarea peritoneului la nivelul fundului de sac Douglas se face în porţiunea cea mai
declivă cu decolarea bazei vezicii urinare de pe rect şi evidenţierea veziculelor seminale şi a
canalelor deferente. Se ligaturează şi secționează pediculii vasculari vezicali, apoi se incizează
fascia endopelvină pe părţile laterale ale prostatei. Se incizează uretra şi se ridică în bloc piesa
de cistoprostatectomie. Există trei modalităţi de a termina o cistectomie la bărbat: excizia
uretrei, excizia bontului uretral cu deviaţie urinară cutanată. lăsarea unui bont uretral lung
pentru cistoplastie de substituţie.
Tehnica cistectomiei radicale la femeie implică excizia în bloc a vezicii urinare cu
peritoneul adiacent, uraca, uterul, trompele şi overele, a peretelui vaginal anterior şi
limfodisecţie ilioobturatorie. Abordul şi tehnica limfodisecţiei este aceeaşi ca la bărbat, apoi se
identifică ligamentul rotund şi ligamentul lomboovarian care se disecă, ligaturează şi
secţionează. Se izolează ureterul şi se disecă până la nivel juxtavezical unde se secţionează.
Anterior de ureter se evidenţiază artera uterină şi artera vezicala anterioară, care se vor secţiona
176
între ligaturi. Se tracţionează vezica urinară şi uterul cu incizarea ulterioară a peritoneului din
fundul de sac Douglas. Se reperează ligamentele uterosacrate care se secţionează între ligaturi.
Se decolează peretele vaginal şi se incizează transversal.
Cistectomia radicală la femeie se poate termina în două modalităţi: excizia uretrei sau
lăsarea uretrei pe loc atunci când se pretează cistoplasia de substituţie.
G. Operaţii pe organele genitale externe

1.Circumcizia — reprezintă excizia tegumentului prepuţului. Este indicată în fimoza
congenitală sau inflamatorie şi parafimoză.. Este contraindicată în prezenţa hipospadiaslui şi a
oricărei anomalii concomitente care ar necesita utilizarea tegumentului prepuţial.
Fimoza reprezintă condiţia patologică în care deschiderea prepuţului este contractată încât
prepuţul nu poate sau este retractat cu dificultate peste gland. Apare de obicei la tineri,
congenital, sau consecutiv unor balanite, balanopstite repetate.
Parafimoza este consecinţa decalotării forţate a prepuţului fimotic în spatele glandului,
nu este redusă prompt şi pielea prepuţială rămâne în şanţul coronar determinând leziuni de
stază, iar dacă este neglijată prin creşterea edemului se poate ajunge la ischemie şi necroză.
Tehnica circumciziei în mânecă: Pacient în decubit dorsal sub anestezie locală. Prepuţul
în poziţie normală, fără tensiune, se incizează joncţiunea de la nivelul şanţului coronar, se
retrage prepuţul proximal peste gland eliberând toate aderenţele. Se realizează o incizie
circumferenţiară la aproximativ 1 cm sub şanţul coronar. Manşonul tegumentar realizat între
cele două incizii este rezecat, se practică hemostază bipolară, iar marginile tegumentare se
suturează cu fire separate.
Tehnica inciziei dorsale: Se realizează atunci când nu se poate realiza decalotarea. Se
practică o incizie dorsală pe linie mediană până la 1 cm deasupra şanţului coronar. Se excizează
cu foarfeca sau bisturiul ambele feţe ale prepuţului fixate cu două pense tot la 1 cm sub şanţul
coronar. Se practică hemostază şi se suturează tegumentul la mucoasă cu fire separate (fig.39)
Fig. 39 Fimoza: tehnica circumciziei
2. Amputaţia peniană — se practică în special în neoplasmele peniene în stadii iniţiale.

Elementul esenţial al acestei operaţii, pe lângă respectarea limitelor oncologice, necesitatea
relizării unui bont penian suficient care să permită un act micţional acceptabil.
Tehnica: Se izolează tumora cu un deget de mănuşă cât mai etanş şi se aplică un garou
(tourniquet de cauciuc) la baza penisului pentru a minimaliza pierderile de sânge. Se
secţionează tegumentul, fasciile peniene, albugineea corpului cavernos până la nivelul corpului
spongios, cu margine de siguranţă oncologică (la 2 cm proximal de leziunea tumorală). Se
disecă uretra de corpul spongios la aproximativ 1 cm sub secţionarea corpilor caveronoşi, pentru
realizarea unui meat uretral adecvat. Se secţionează uretra ventral (tehnica Blandy) sau dorsal
(tehnica White). Se practică sutura corpilor cavernoşi cu fire separate resorbabile, se
177
îndepărteză tourniquet-ul şi se închide tegumentul dorsal ajustând extremitatea uretrei la
tegument pentru a forma un orificiu oblic.
3. Emasculaţia — se indică în cancerul penian infiltrativ, cu scop de radicalitate. Constă

din amputaţia penisului, asociată cu castrarea şi limfadenectomie regională.
4. Ligatura canalelor deferente — este practicată în două situaţii: pentru prevenirea

infecţiei epididimo-testiculare după operaţiile prostatice şi sterilitate masculină.
Fig. 40 Infiltraţia cu xilină a cordonului spermatic

5. Infiltraţia cordonului spermatic — cu xilină se practică pentru calmarea durerilor în
orhiepididimita acută sau epididimita acută (fig. 40).
6. Ligatura şi secţionarea venei spermatice stângi se practică în cazurile de varicocel

esenţial. Se efectuează prin incizie în fosa iliacă stângă, retroperitoneal, cranial de orificiul
inghinal profund, vizualizarea venei spermatice stângi, urmată de ligatura şi secţionarea
acesteia.
7. Detorsionarea şi fixarea testicolului în scrot cu eversia vaginalei se practică în

torsiunea cordonului spermatic.
H. Operaţiile pe testicul şi epididim

Castraţia chirurgicală — reprezintă extirparea ambilor testiculi şi se practică de regulă,
ca tratament hormonal în cancerul de prostată.
Orhiectomia — excizia unui testicul pe cale scrotală sau inghinală, se practică în cazurile
când testiculul este tumoral, compromis de un proces inflamator sau traumatism.
Epididimectomia cu conservarea testiculului mai ales la pacienţii tineri— se practică în
cazul compromiterii epididimului de procese inflamatorii acute sau cronice, specifice sau
nespecifice.
Orhidopexia — se aplică în cazul ectopiilor testiculare sau în ectopiile dureroase
(torsiune intermitentă sau definitivă) şi constă în fixarea în scrot a testiculului ectopic.
Rezecţia şi eversarea vaginalei testiculare — cu evacuarea lichidului şi desfinţarea
cavităţii, se practică în caz de hidrocel. Căile de abord sunt inghinală, scrotală anterioară,
mărimea inciziei fiind dependentă de mărimea formaţiunii lichidiene.
178
I. Derivaţiile urinare
Leziunile morfologice sau funcţionale ale ureterului, vezicii urinare sau uretrei
recomandă uneori o derivaţie urinară supralezională.
Derivaţiile urinare pot fi:
Definitive sau permanente — sunt operaţii mutilante şi trebuie folosite doar de ultima
soluţie, deci trebuie să fie rezervate cazurilor extreme.
Derivaţia urinară temporară — este folosită pentru a asigura un drenaj urinar post
operator normal, în cazul plastiei pielice, operaţiilor antireflux etc. sau pentru a se înlătura
infiltrarea cu urină a zonei operate.
1. Nefrostomia
Defineşte drenajul transparenchimatos al urinii la tegument (pielostomie
transparenchimatoasă).
Are mai multe variante:
a) Nefrostomia operatorie clasică — se deschide bazinetul şi se perforează parenchimul
renal cu o pensă curbă, cu care este apoi introdus în bazinet un tub de drenaj — sonda Pezzer,
sonda Foley, sonda Malecot (fig.41) etc.
Fig. 41 Nefrostomie clasică
b) Nefrostomia percutanată — constituie drenajul urinii pielice, printr-un procedeu

nechirurgical, pe cale percutanată. Acest procedeu este tehnic mult mai facil, are un grad mai
mare de fiabilitate şi solicită mai puţin bolnavul, deci este mai puţin agresivă.
Tehnica: Pacient în decubit ventral, se reperează ecografic calicele inferior renal care se
puncţionează sub control radiologic / ecografic, după efectuarea puncţiei percutanate
transparenchimatoase cu extravazare de urină, se introduce un fir ghid şi se practică anestezie
locală cu xilină. Se incizează tegumentul şi se extrage acul de puncţie dar cu păstrarea firului
ghid. Pentru dilatarea traiectului pe firul ghid se indroduc progresiv dilatatoare fasciale urmată
apoi de introducrea unui tub de drenaj (sondă Nelaton, sondă Foley) / trusă de nefrostomie în
bazinetul renal. Acesta se fixează la piele cu fir de sutură la care se va ataşa o pungă colectoare.
Acest tub de nefrostomie trebuie schimbat lunar.
c) Nefrostomia circulară — constă în trecerea unui tub plastic în formă de „U” prin
parenchim şi arborele pielo-caliceal, iar capetele sunt exteriorizate la tegument (fig. 42).
179
Fig. 42 Nefrostomie circular
Este mai avantajoasă deoarece este mai sigură şi mai uşor de schimbat.
2. Ureterostomia cutanată directă

Constituie derivarea urinilor ureterale direct la tegumente.
Există mai multe variante (fig. 43):
Fig. 43 Variante la ureterocutaneostomie
– ureterocutaneostomia pe rinichi unic;

– ureterocutaneostomia separată a ambelor uretere;
– ureterocutaneostomiaîn „ţeava de puşcă”;
– anastomoza uretero-ureterală cu un singur orificiu ureteral cutanat.
3. Ureterostomia cutanată indirectă (conductul intestinal)

Reprezintă implantarea ureterelor într-un conduct intestinal, exclus, ileal sau colic, iar
acesta este scos la tegument.
a) Conductul ileal — implantarea ureterelor într-un segment exclus de ileon şi scoaterea
acestuia la tegumente, constituie operaţia Bricker (1951) (fig. 44).
Orificiul cutanat al conductului intestinal este scos în fosa iliacă dreaptă. Recoltarea
urinilor se efectuează într-un sistem colector special.
b) Conductul colic (fig. 45)— segmentul colic se foloseşte în locul segmentului ideal,
având unele avantaje:
– evită leziunile aparatului urinar superior, prin implantarea antireflux care se poate
practica în aceste cazuri;
– deoarece conductul colic posedă o implantare antireflux, permite în anumite situaţii
reanastomoza sa la o vezică mică sau la intestinul terminal.
180
Fig. 44 Operaţia Bricker Fig. 45 Conductul colic
4. Ureterosigmoidostomia
Implantarea ureterului în sigmoid se poate efectua dacă sunt prezente următoarele
condiţii:
– sfincterul anal să fie tonic (continenţa anală);
– lipsa unei radioterapii prealabile în micul bazin;
– absenţa leziunilor tractului urinar superior (pielonefrita, rinichiul unic, dilataţia
ureterală);
– să nu fie necesară iradierea postoperator.
Drenajul urinii în colon poate accentua o proctită radică preexistentă.
Dacă ureterele sunt dilatate nu se poate efectua operaţia antireflux, iar ca şi consecinţă
conţinutul intestinal va ascensiona în căile urinare superioare ducând la pielonefrita acută şi în
final la pielonefrita cronică ascendentă.
Efectuarea radioterapiei post operator duce la stenoza anastomozelor ureterale şi va
accentua proctita iritativă.
Indicaţiile ureterosigmoidostomiei sunt:
– cistectomia totală pentru cancer;
– epispadiasul;
– extrofia de vezică;
– leziunile traumatice severe ale tractului urinar inferior;
– vezica scleroatrofică prin cistita interstiţială.
După deschiderea sigmoidului la nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene, se introduc ambele
uretere între foiţele mezosigmoidului în lumenul intestinal. Procedându-se astfel, se creează un
mecanism de ventil, care împiedică refularea conţinutului intestinal în tractul urinar, chiar dacă
presiunea creşte în lumenul intestinal de la 15 cm apă la 100 cm apă în timpul contracţiei
peretelui abdominal.
Ureterosigmoidostomia a fost descrisă de Coffey în 1921, dar a fost abandonată din cauza
dificultăţii în execuţie şi absenţei anastomozei antireflux.
Cea mai folosită tehnică în ultimele decade este cea descrisă de Goodwin-Hohenfellner.
Implantarea ureterosigmoidiană are, din păcate, marele dezavantaj al rezorbţiei urinilor
din colon (clor, uree, sodiu etc.) şi duce la acidoză hipercloremică şi hipokaliemică (sindromul
Coffey) (fig. 46).
181
Fig. 46 Patogenia acidozei hipercloremice –
rezorbţia de Cl şi H din intestin şi se elimină K şi HCO3
Tratamentul acidozei hipercloremice se face cu bicarbonat de sodiu sau Uralyt U.
5. Cistostomia
Reprezintă derivarea urinilor vezicale la tegumente, Chirurgical se realizează prin
introducerea în vezica deschisă a unei sonde Pezzer sau a unei sonde Foley.
Se aplică în unele operaţii vezico-prostatice şi uretrale, ca măsură de securitate post
operatorie.
Ca intervenţie independentă, se aplică la persoanele în vârstă, tarate, cu contraindicaţii
majore, ca o modalitate terapeutică paleativă.
În ultima perioadă, cistostomia operatorie se aplică tot mai rar, fiind înlocuită de
cistostomia percutanată.
Cistostomia percutanată
Constă în introducerea percutanată a unui tub de drenaj în vezică.
Se descriu următoarele procedee:
– cistosotomia prin trocardizare (printr-un trocar metalic, trecut percutanat în vezică, se
introduce tubul de drenaj, apoi se îndepărtează trocarul);
– cistostomia — tehnica Cistofix — se realizează cu o trusă special confecţionată (fig.
47).
Fig. 47 Cistostomia percutanată (tehnica Cistofix)
OPERAŢII PENTRU INCONTINEŢA URINARĂ LA FEMEIE

Incontinenţa urinară de efort (IUE) este definită ca pierderea involuntară de urină, la efort,
tuse sau strănut, fiind o problemă frecventă de sănatate publică, afectând o femeie din trei ce
determină scăderea semnificativă a calităţii vieţii, implicând suferinţe în plan social, psihologic,
ocupational, fizic, şi sexual al pacientelor.
182
Tratamentul IUE prin fixare de bandeletă suburetrală în manieră retropubiană (TVT-
tension-free vaginal-tape) sau transobturatorie (TOT) a devenit tot mai utilizat în ultimul
deceniu, dar complicaţiile posibile nu sunt deloc de neglijat.
TVT-ul este o procedură standard minim invaziv utilizată în tratarea IUE încă din 1995
când a fost descrisă de Ulmesten şi Petros. Au fost efectuate mai mult de 1 milion de proceduri,
cu rezultate similare pe termen mediu colposuspensiei, cu câteva complicaţii raportate.
Complicaţiile descrise includ: leziuni de vezică, intestin, vase mari de sânge cât şi dificultăţi de
evacuare urinară şi imperiozitate micţională.
În 2001, Delorme descrie o nouă metodă de montare a bandeletei, care trece prin gaura
obturatorie, evitând câteva din complicaţii. În această tehnică, după incizia peretelui anterior
vaginal, şi disecţia spaţiului intervezicovaginal se palpează ramura ischiopubiană şi se
marchează locul inciziei tegumentare, cu montarea meşei suburetrale din afară înăuntru. Prin
această tehnică Delorme a demonstrat că rata de succes este mai mare, cu o rată mai mică a
complicaţiilor, fără perforaţii vezicale.
Procedee de suspensie a colului vezical

1. Operatia Marshall-Marchetti-Krantz (MMK).
Procedeu istoric, efectuat pentru prima dată în 8 Iunie 1944. Constă în ancorarea
peretelui superior al vaginului și peretelui lateral al uretrei la periostul pubian. Acest lucru se
realizeaza prin suturi resorbabile, plasate de fiecare parte a uretrei, în peretele vaginal de la
nivelul colului vezical până la nivelul uretrei mijlocii.
Un dezavantaj este potențialul acestei intervenţii de a produce obstrucţie uretrală prin
suturile din zona periuretrală.
2. Procedeul Armand Pereyra (1959).
În 1959, Armand Pereyra introduce acest nou procedeu în tratamentul IUE, bazat pe
complicaţiile apărute în urma procedeului MMK(112).
Procedeul constă în suspendarea ţesuturilor parauretrale la fascia abdominală folosind o
pereche de fire de oţel nr.3-0. Printr-o incizie suprapubiană punctiformă se introduce o canulă
care se trece orb prin spaţiul retropubian până la peretele vaginal anterior, de unde firul este
transferat suprapubian şi ligaturat. Pereyra si Lehherz au introdus conceptul intrării în
spaţiul retropubian prin deschiderea ţesuturilor parauretrale laterale permiţând ghidarea digitală
a trecerii canulei (se evita astfel pasajul orb din regiunea suprapubiană în cea vaginală).
3. Procedeul Burch (1961).
Presupune ancorarea cu suturi cromate a peretelui vaginal periuretral (cu excepția
epiteliului) la ligamentul lui Cooper (113). Prin acest procedeu este mai puţin probabil să se
producă obstrucţie uretrală decât ca în cazul cistouretropexiei MMK, din cauza plasării laterale
a suturilor de suspensie. O sutură absorbabilă este plasată de fiecare parte a colului vezical la
nivelul fornixului vaginal. Suspensia Burch va corecta prolapsul peretelui vaginal anterior şi
face din ligamentul Cooper un ţesut puternic de ancorare.
Tehnici chirurgicale de uretrosuspensie

S-au folosit o multitudine de tehnici pentru a obtine o suspensie a uretrei.
Van Giordano descrie prima uretrosuspensie efectuată cu m.gracilis în 1907; în 1910,
Goebell foloseşte m.piramidal. S-au utilizat m. gracilis (1907), levator ani (1911), dar datorită
183
leziunilor neurovasculare la mobilizarea mușchilor aceste procedee au fost abandonate.
Aldridge (1942) descrie o tehnică utilizând benzi din fascia dreptului abdominal care sunt
suturate sub colul vezical. Narik şi Palmrich (1962) modifică procedeul lui Aldridge lăsând
aponevroza oblicului extern inserată pe pubis şi suturând apoi capetele proximale suburetral.
Poliak (1984) a utilizat tendonul palmar lung pentru a putea realiza o suspensie la ligamentul
lui Cooper.
Complicaţiile asociate acestor proceduri incluzând fistule uretrovaginale, obstrucţii
uretrale, abcese retropubiene, au facut aceste proceduri să fie mai puţin folosite în anii care au
urmat.
Ulmsteen şi Petros introduc în 1995 o tehnică inovatoare minim invazivă de suspensie
suburetrală tension-free vaginal tape – TVT.
Emmanuel Delorme descrie pentru prima oară în septembrie 2001, o altă tehnică minim
invazivă de suspensie suburetrală transobturatorie - TOT.
Aceste ultime două tehnici au revoluţionat tratamentul incontinenţei urinare de efort. Alte
procedee de suspensie uretrală au inclus utilizarea de plase sintetice de Polidioxanon-mersilen,
benzi de politetrafluoretilen, grefă de piele, etc.
Sfincterul artificial
O altă alternativă pentru tratamentul disfuncţiilor sfincteriene intrinseci o reprezintă
plasarea unui sfincter artificial. Sfincterul artificial asigură o comprimare circumferențială a
uretrei, faţă de compresia posterioară pe care o realizeaza suspensia. Riscul de obstructie este
redus datorită dezactivării sfincterului în timpul micţiunii. Există totuşi risc de infecţie cu
eroziune locală (la femeie uretra fiind scurtă consecinţele pot fi dezastruoase).
Tehnica de implantare poate fi transvaginală sau transabdominală.
Injectările periuretrale
Scopul injectărilor periuretrale este crearea unei "căptuşeli submucoase" pentru a creşte
rezistenţa uretrală. Practic se urmăreşte restaurarea continenţei urinare prin crearea unui
obstacol subvezical care să se opună scurgerii urinei la creşterea presiunii abdominale.
Agenţii injectabili resorbabili sunt produse biologice, iar cei neresorbabili sunt produse
sintetice, limitate în utilizare, datorită reacţiilor adverse incomplet cunoscute.
Injectarea acestor substanţe se realizează sub control vizual permanent cu ajutorul
cistoscopului, cu atenţie pentru a evita lezarea mucoasei uretrale. Substanţa ideală trebuie să
aibă volumul suficient pentru a căptuşi uretra, să fie uşor de injectat prin cistoscop sau perineal,
să rămână la locul injectării o perioada nedefinită și să nu fie dăunătoare în cazul în care
migrează.
Aceste proceduri pot fi realizate sub anestezie locală sau generală și au o morbiditate mult
mai scăzută decât operațiile standard de suspensie, soluţia injectării fiind o alternativă atractivă
mai ales în cazul pacientelor în vârstă, debilitate.
Implantare de celule stem

Implantarea de celule stem la nivelul sfincterului striat prin ghidaj ecografic transvaginal
oferă posibilitatea vindecării IUE prin disfuncţie sfincteriană (128). Celulele implantate sunt
recoltate în prealabil dintr-un muşchi striat al pacientului, puse pe medii nutritive de creştere şi
184
selecţionate înainte de implantare. Această metodă este încă în fază de cercetare, dar datele
publicate arată rezultate promiţătoare.
Tehnica TVT (transvaginal tape) - tehnică inovatoare minim invazivă de suspensie
suburetrală cu fixare de bandeletă cu ajutorul unor dispozitive speciale (fig.48). Bandeletele
folosite au fost proteze de polipropilenă monofilament, cu o lungime de 40 cm şi o lăţime de 1
cm.
Pacienta în poziţie ginecologică, având un grad de Trendelenburg, zona perineală fiind
bine dezinfectată cu betadină. Se montează o sondă Foley 18 Charie pentru a goli vezica urinară.
Cu două pense Allis sau Kocher se fixează peretele vaginal anterior încadrând viitoarea incizie.
Se efectuează o incizie vaginală pe linia mediană a peretelul vaginal anterior de 1.5 cm la 1
cm de meatul uretral extern. Incizia mediană suburetrală este urmată de disecţia subpubiană,
care se efectuează cu o foarfecă Metzenbaum; se disecă minim peretele vaginal latero-uretral
bilateral realizând un tunel de o parte şi de alta a uretrei. Disecţia trebuie să fie limitată la o
adâncime maxim 2 cm. Chirurgul trebuie sa aibă mare grijă pentru a evita leziunea fasciei
pubocervicale sau a uretrei.
După terminarea disecţiei, dispozitivul se introduce prin incizia vaginală latero-uretral şi
se înaintează superior retropubian prin spaţiul lui Retzius, muşchi drept abdominal, fascia
anterioară, până ajunge la tegumentul suprapubian. Odată confirmată poziţia corectă, acul de
ghidaj se va exterioriza printr-o mică incizie suprapubiană.
Se procedeză la fel controlateral, fiind adus şi celălalt capăt al bandeletei la tegumentul
suprapubian. Pe calea lăsată de acele de ghidaj se montează prin retragere proteza de
polipropilenă. Se definitivează poziţia protezei folosind o foarfecă Metzenbaum între uretră şi
proteză, fără a tensiona în porţiunea suburetrală. Capetele abdominale ale protezei se
secţionează subtegumentar. Procedura se încheie prin sutura tegumentară şi vaginală. Sutura
vaginală se efectuează cu fire resorbabile separate sau surjet de vicryl, iar sutura tegumentară
cu fire neresorbabile.
Fig.48 Dispozitive folosite în TVT
Tehnica TOT
Inserţia dispozitivului pentru fixarea bandeletei prin gaura obturatorie se efectuează din
exterior spre interior („outside-in"). Poziţionarea este asemănătoare cu cealaltă tehnică,
pacienta fiind în poziţie ginecologică (coapsele bine lateralizate pentru deschiderea
185
spaţiului dintre labie şi plică inghinală), dezinfecţia zonei perineale şi a vaginului cu betadină.
Se efectuează sutura labiilor mari la tegument şi montarea sondei Folley, pentru golirea vezicii
urinare.
Localizarea colului vezical prin evidenţierea şanţului vaginal transversal sau prin palparea
porţiunii inferioare a balonetului. În acest moment se efectuează hidrodistensia spaţiului
intervezicovaginal pentru a facilita disecţia planurilor, cu soluţie de ser, cu adrenalină
1:100.000.
Incizia peretelui vaginal anterior se efectuează între cele două pense Kocher, montate în
prealabil; trebuie efectuată cât mai departe de colul vezical pentru a evita instalarea sindromului
imperiozităţii de novo (fig.49).
Fig. 49 Secţiunea peretelui vaginal anterior

încadrată de două pense Kocher
Disecţia mucoasei vaginale, de preferat împreună cu fascia pubocervicală, de uretră cu

foarfecă curbă orientată spre mucoasa vaginală pentru a evita lezarea uretrei, disecţia se
continuă în sus şi lateral spre umărul pacientei până se palpează ramura ischiopubiană a osului
pubian de ambele părţi (fig.50,51).
Fig.50,51 Disecţie intervezicovaginală dreaptă şi stângă
Se palpează ramura ischiopubiană a osului pubian şi se marchează locul unde o linie

orizontală trecută prin clitoris atinge marginea laterală a osului (fig.52).
Se practică o incizie de l cm la piele cu bisturiul în locul marcat (fig.53).
186
Fig.52,53 Identificarea reperului anatomic pentru efectuarea inciziei tegumentare
Fig.54 Dispozitiv de ghidaj pentru inserţia dreaptă şi stângă utilizate în tehnica TOT
Cu mâna dreaptă se prinde mânerul dispozitivului special, iar porţiunea ascuţită se va

introduce perpendicular cu o presiune uşoară în locul inciziei la piele până se simte perforarea
membranei obturatorii (fig.54).
Imediat după perceperea senzaţiei de perforare a membranei obturatorii, indexul mâinii
stângi se va introduce în spaţiul uretrovaginal disecat şi se va opri când va palpa marginea
inferioară a ramurii ischiopubiene în dreptul găurii obturatorii. Mâna dreaptă va orienta
dispozitivul în jos şi medial, trecând prin muşchiul obturator intern spre vagin, de unde va fi
preluat de indexul mâinii stângi care îl va conduce prin retragere la nivelul plăgii vaginale
(fig.55,56).
Fig.55,56. Poziţia dispozitivului
Se retrage mandrenul dispozitivului şi se introduce în poziţie inversă pentru a prinde un

capăt al bandeletei (fig.57).
Se va monta bandeleta, care prin retragerea dispozitivului va ajunge la piele. Se va face
acelaşi lucru contra-lateral, cu menţiunea că mânerul dispozitivului va fi ţinut cu mâna stângă
(fig.58).
187
Fig.57,58 Montarea bondeletei
Odată bandeleta montată suburetral, se vor lua măsuri pentru a nu tensiona uretra. Acest
lucru se va realiza plasând între uretră şi bandeleta o pensă chirurgicală sau o foarfecă, în felul
acesta se va crea un spaţiu între uretră şi bandeleta (fig.59). Este importantă lăsarea acestui
spaţiu, deoarece la ridicarea în ortostatism se vor contracta muşchii planşeului pelvin şi cei
abdominali, iar fără existenţa acestui spaţiu bandeleta ar deveni obstructivă.
Fig.59 Aspect intraoperator al poziţionării finale a bandeletei la

nivel suburetral prin interpunerea vârfului foarfecii
Închiderea peretelui vaginal cu fire separate sau surjet de catgut sau vycril. Se va secţiona
bandeleta în exces de la tegument, lăsând-o liberă subcutanat de fiecare parte sau prinsă cu fire
de sutură (fig.60).
Fig.60 Aspect final
Prolapsul genital este o tulburare de statică pelvină, ce reprezintă coborarea în axul

vaginului a pereţilor vaginali şi a uterului, cu exteriorizarea lor prin introitul vaginal (fig.61,62).
Reprezintă o problemă de sănătate publică, cu risc de apariţie la femeile peste 40 ani de 30-40
188
% , la multiparele între 20-30 %, post intervenţii chirurgicale aproximativ 20%., având ca şi
cauză principală lezarea structurilor de susţinere şi suspensie pelvină. Structurile de susţinere şi
suspensie pot fi afectate în urma sarcinii, naşterilor laborioase, deficienţe musculo-conjunctive
pelviperitoneale, carenţa estrogenică, constipaţia cronică, obezitatea, intevenţii chirurgicale
perineale .
Fig.61 Prolaps genital gr.II Fig.62 Prolaps genitalgr.IV
Fixarea boltei vaginale la ligamentul sacrospinos este o metodă eficientă de restaurare a

suportului vaginal la femeile cu prolaps genital. Posibilități de tratament: Metode non-
chirurgicale- Reabilitarea plașeului pelvin, Terapie hormonală, Pesar. Metode chirurgicale
Printre opţiuni se numără tehinicile: Transabdominale: Sacrocolpofixare clasică sau
laparoscopică, Histerectomie clasică sau laparoscopică, Transvaginale: Colpopexia la
ligamentul sacrospinos, Colporafie anterioară, Colporafie posterioară, Histerectomia pe cale
vaginală (± asistată laparoscopic) , Cura incontinenței urinare de efort (TOT, TVT), Amputație
de col uterin, Colpoplastie.
Colpopexia sacrospinoasă a fost introdusă de Randall și Nichols în 1971 şi a devenit o
metodă favorită pentru restabilirea suportului vaginal la femeile cu prolaps genital
Fixarea la ligamentul sacrospinos este procedura cea mai fiziologic capabilă să
repoziționeze canalul vaginal peste mușchii ridicători, mimând astfel suportul natural
(Amreich). În timpul creșterii presiunii abdominale, vaginul este comprimat pe planșeul
ridicătorilor, fapt ce previne alunecarea acesteia în interiorul hiatusul urogenital. Deși procedura
de fixare la ligamentul sacrospinos restabilește un ax vaginal orientat ușor mai posterior, acesta
oferă un rezultat anatomic mai bun decât sacrocolpopexia la promontoriu, care tinde să
verticalize vaginul. O astfel de verticalizarea expune vaginul la hernie secundară la nivelul
planșeului pelvin, cum ar fi enterocelul sau rectocelul
Tehnica chirugicală transvaginală clasică de montare a protezei la ligamentul
sacroscpinos şi tehnica folosind dispozitiv I-Stich.
Operațiile se efectuează cu pacienta în poziție de litotomie, sub anestezie rahidiană. La
pacientele cu prolaps genital marcat se începe cu histerectomia pe cale vaginală.
Colpopexia sacrospinoasă propriu-zisă începe cu hidrodisecția planului vaginal prin
injectarea de ser fiziologic sau xilină cu adrenalină 1/100.000. Se practică incizia peretelui
vaginal posterior de la nivelul boltei până la introitul vaginal. Se disecă spațiul pararectal
bilateral. Se palpează spina ischiatică dreaptă și se creează o fereastră între aceasta și spațiul
rectovaginal folosind disecția ascuțită sau boantă. Prin fereastra creată se continuă disecția până
la nivelul ligamentului sacrospinos. Firul de sutură se plasează la nivelul ligamentului sacro-
189
spinos la un deget medial de spină pentru a evita lezarea plexului rușinos. În manieră clasică
această tehnică presupune vizualizarea directă a ligamentului sacrospinos cu ajutorul valvelor
Breisky și montarea firului cu ajutorul unui portac lung (fig.63).
Fig. 63 Imagine introperatorie: tehnica clasică folosind valvele Briesky
Folosind dispozitivul I-Stich, disecţia pararectală este minimă. Ghidajul dispozitivului se

realizează cu ajutorul indexului până în poziţia de fixare a firului la ligamentul sacrospinos
(fig.64). În acest moment instrumentul este presat în țesut, iar vârful unității de încărcare este
împins în față. Unitatea de încărcare este împinsă până când se aude un clic, iar firul de sutură
este fixat în poziție. Cu sutura fixată ferm la țesut, unitatea de încărcare poate fi retrasă cu
îndepărtarea completă a dispozitivului. Rezultatul este fixarea sigură a suturii într-o poziție
foarte dificilă, în mai puțin de un minut (fig.65).
Fig. 64 Imagine intraoperatorie: Ghidajul Fig. 65 Imagine intraoperatorie: Firul de

dispozitivului I-Stich folosind indexul sututră fixat la ligamentul sacrospinos
După montarea bilaterală a firelor de sutură se practică montarea meșei de polipropilenă

de diferite forme (fig.66). Poziţia meşei este dependentă de defectul care trebuie corectat:
anterior, lateral, posterior. Capătul proximal al meşei se fixează la colul uterin sau boltă
vaginală, restabilindu-se axul vaginal. Se verifică poziția meșei de polipropilenă. Se practică
sutura cu fire separate resorbabile a peretelui posterior al vaginului (fig.67).
190
Fig.66 Aspect intraoperator: poziţionarea meşei de polipropilenă
Fig.67 Aspect final
Colpopexia sacrospinoasă reprezintă o operatie ce trebuie făcută la „rece” după

examinarea clinică atentă, completarea investigațiilor și tratarea afecțiunilor asociate (IRA,
RCIU, coagulopatie, sepsă).
191
Capitolul 16: MODALITĂŢI TERAPEUTICE ENDOSCOPICE ÎN AFECŢIUNILE
UROLOGICE
Urologia constituie una din disciplinele care a beneficiat categoric cel mai mult de pe
urma dezvoltării tehnicii medicale cu scop diagnostic în general şi terapeutic în special. Acest
fapt a determinat ca operaţiile endoscopice să reprezinte astăzi marea majoritate a operaţiilor
practicate pe prostată, vezică, uretră, ureter, rinichi.
A. Operaţiile TUR
Operaţiile efectuate endoscopic transuretral cu rezectoscopul se numesc operaţii TUR
(„transuretral rezection”).
Aparatura necesară pentru realizarea operaţiilor:
 cameră video
 sursă de lumină
 rezetoscop cu flux continuu de 26-28 Fr.
 uretrototom, OTTIS
 anse de rezecţie monopolară, bipolară, ansă Colins, ansă cu bilă de hemostază
 lichid de irigare şi tubulatură
 lentilă de telescop
 generator pentru cauter sau laser cu ansă de rezecţie sau fibră laser
 seringă de evacuare şi recipiente pentru recoltarea fragmentelor bioptice
În funcţie de organul şi afecţiunea pentru care se intervine, se defineşte:
1. Electrorezecţia transuretrală a adenomului de prostată (TUR-A sau TUR-P)
Fig. 68 TUR adenoma
TUR-P reprezintă extirparea pe cale transuretrală a întregului ţesut adenomatos. Este

echivalent cu adenomectomia deschisă, de unde şi denumirea de adenomectomie transuretrală
(fig.68).
Indicaţiile TUR-P în adenomul de prostată (HPB) în funcţie de simptomele şi semnele
secundare obstrucţiei prostatice; factori de risc acceptabili; timpul de rezecţie nu trebuie să
depăşească 90 minute (deci să nu depăşească 80-100 gr. greutatea adenomului); acceptarea unor
posibile tulburări în funcţia sexuală.
Contraindicaţiile TUR-P sunt:
192
– absolute — în coxartroza severă care nu permite aşezarea bolnavului în poziţie de
litotriţie;
— risc anestezic inacceptabil (insuficienţă cardio-respiratorie);
– relative — coagulopatii severe, afecţiuni neurologice severe dintre care unele se
manifestă cu incontinenţă urinară, imobilizare definitivă la pat, neacceptarea
transfuziei de sânge.
De regulă, adenomul mic şi mijlociu se va trata prin TUR-P, iar adenoamele mari
singulare (peste 100 gr.) sau asociate cu calcul/ calculi vezicali peste 2,5 cm, diverticul vezical
mare, se vor trata pe cale chirurgicală transvezicală.
TUR-P reprezintă operaţia cea mai frecvent utilizată în prezent, pentru rezecţia
adenomului de prostată.
Tehnica: după inducţia anestezică care poate fi rahidiană sau AG cu intubaţie oro-
traheală, se aşează pacientul în poziţie de litotomie, se verifică calibrul uretrei cu uretrotomul
OTTIS care va realiza o secţiune uniformă a uretrei. Se lubrefiază rezectoscopul şi se introduce
la vedere până în vezica urinară de-a lungul uretrei cu vizualizarea adenomului şi tipul de
dezvoltare a acestuia. Rezecţia ţesutului adenomatos se practică ordonat, în suprafaţă, în planuri
succesive, etajat de la nivelul colului vezical progresând spre apexul prostatic până la nivelul
verum montanum. Hemostaza definitivă se face după rezecţia completă a ţesutului adenomatos
şi după lavajul fragmentelor rezecate. Se montează sonda uretrovezicală cu dublu circuit cu
balonaşul fixat în loja prostatică. Lavajul se suprimă în a 2-a zi postoperator iar sonda vezicală
în a 4-a zi.
Este o intervenţie mai puţin agresivă în comparaţie cu adenomectomia deschisă, putându-
se aplica şi la bolnavi taraţi sau în vârstă înaintată.
Complicaţiile precoce:
– hemoragia prin electrocoagulare insuficientă a vaselor;
– leziuni accidentale ale vezicii urinare sau orificiilor ureterale;
– sindromul TUR este cea mai gravă complicaţie a sa. Este consecinţa penetrării prin
venele capsulare deschise, în circulaţia sanguină, a lichidului hipoton de irigare (apa
sterilă). Aceasta duce la o hiperhidratare acută cu hiponatremie, a pericolului
edemului pulmonar, cerebral şi a hemolizei care la rândul ei duce la insuficienţă
renală acută.
Complicaţii tardive posibile:
– stricturi uretrale;
– scleroza de col vezical;
– incontinenţa de urină prin lezarea sfincterului extern.
Din fericire, rata acestor complicaţii este mică şi depind de dotarea tehnică şi experienţa
urologului rezecţionist.
2. Electrorezecţia transuretrală a cancerului de prostată (TUR-CP)

Se indică în cancerul de prostată cu retenţie de urină.
Scopul rezecţiei este efectuarea unui tunel cuneiform în ţesutul tumoral care să permită
drenajul urinii şi reluarea spontană a actului micţional.
193
3. Electrorezecţia transuretrală a tumorilor vezicale (TUR-V)
TUR-V se aplică pentru rezecţia majorităţii tumorilor vezicale (fig. 69).
Fig. 69 TUR – V
În tumorile vezicale superficiale are ca scop radical, iar în tumorile infiltrative inoperabile
are un rol paleativ (hemostaza, creşterea capacităţii vezicale).
În prezent tratamentul chirurgical al tumorilor vezicale, este reprezentat fie de TUR-V în
tumorile vezicale superficiale, fie de cistectomie totală în carcinomul vezical multiplu sau
cancerul vezical infiltrativ.
Intervenţia chirugicală este realizată în anestezie rahidiană sau generală. Pacient în poziţie
de litotomie, se introduce rezectoscopul şi se observă uretra prostatică, statusul orificiilor
ureterale şi localizarea, numărul şi dimensiunea tumorii vezicale. Rezecţia formaţiunii se
realizează sistematic cu vezica la o capacitate de 50-70 %, evitând distensia maximă. Se începe
de la nivelul porţiunii vegetante, urmând rezecţia bazei, inclusiv rezecţie profundă. Biopsia
uretrei prostatice se indică la pacienţii cu tumori high grade şi cu localizare la nivelul colului
vezical. În cazul tumorilor care implică meatul ureteral, pentru a evita complicaţii rezecţiei
(reflux, stenoză), se montează în acceaşi şedinţă stent ureteral JJ.
B. Alte operaţii endoscopice ale prostatei
1. Incizia transuretrală a prostatei (ITUP)

Este o altă metodă de electrochirurgie a adenomului de prostată obstructiv. Se indică în
adenoamele de prostată mici dar obstructive, la bolnavii foarte în vârstă şi cu tare organice.
Constă în incizia cu ansa Collins a ţesutului adenomatos, pornind din vecinătatea
orificiilor ureterale şi până în apropierea colicului semninal (fig. 70).
2. Electrovaporizarea prostatei
Este o altă metodă alternativă de electrochirurgie transuretrală a prostatei denumită
electrovaporizarea prostatei (EVAP). În locul ansei de rezecţie de la TUR-P se foloseşte
electrodul Vapor-Cut care pe baza unui curent mai intens, produce vaporizarea ţesutului
prostatic adenomatos.
194
Fig. 70 Schema operaţiei ITUP
Se foloseşte în adenoamele de prostată mai mici.

Pe lângă unele avantaje: durata mai scurtă de spitalizare, complicaţii mai puţine post
operatorii etc., are unele dezavantaje: este mai lentă, diferenţierea dificilă a ţesutului
adenomatos faţă de cel al capsulei prostatice, absenţa ţesutului prostatic necesar pentru analiză
etc.
C. Alternative terapeutice endoscopice în tratamentul adenomului de prostată

a) procedee mecanice: dilatarea cu balonet, stenuri prostatice;
b) proceduri ce folosesc energia termică: hipertermia, termocoagularea, ablația termică;
c) proceduri ce folosesc energia laser.
Există perspective ca unele din aceste tehnici să înlocuiască treptat chirurgia adenomului
de prostată, dar sunt la început de drum iar unele foarte costisitoare, încât nu se pot trage
concluzii pertinente.
D. Tratamentul endoscopic al stricturilor uretrale

Stricturile uretrale reprezintă stenozări patologice ale lumenului uretral. Sunt frecvente la
bărbaţi.
Pot fi situate pe uretra anterioară (peniană şi penoscrotală), perineală (bulbară) şi pe cea
posterioară (membranoasă şi prostatică).
După etiologie sunt:
– congenitale;
– dobândite: postinflamatorii şi post traumatice.
Majoritatea acestor stricturi pot fi tratate prin uretrotomie optică internă. Este o metodă
terapeutică facilă, cu fiabilitate bună, fiind uşor repetabilă.
Rezultatele acestei metode sunt similare cu cele ale chirurgiei deschise care este un act
chirurgical major dificil, sângerând şi de durată.
Cele două procedee: plastia uretrală şi uretrotomia internă nu se exclud, ci ele se
completează reciproc.
E. Litrotiţia vezicală (cistolitotriţia)

Litotriţia vezicală a cunoscut în ultimele două decenii succese spectaculare. Astfel, de la
litotriţia oarbă s-a trecut la litotriţia optică cu litotritorul Hendrickson apoi cu Punch, ulterior
au apărut o gamă largă de tehnici noi: litotriţia electrohidraulică cu ultrasunete, cu ajutorul
LASER-ului şi metoda balistică (litotriţia extracorporeală) abandonată din cauza costurilor
ridicate.
1. Litotriţia mecanică
Se practică cu:
195
Fig. 71 Litotritoriul Hendrickson
Fig. 72 Litotritoriul Punch
a) litotritorul Hendrickson (fig. 71) care este mai puternic dar şi mai robust, permiţând
litotriţia calculilor de dimensiuni mai mari. Fiind mai rigid, comportă riscul traumatizării
vezicale.
b) Litotritorul Punch (fig. 72) este mai puţin voluminos, permite litotriţia calculilor mai
mici şi de obicei se foloseşte în combinaţie cu alte proceduri de litotriţie.
2. Litotriţia electrohidraulică
Are ca principiu transformarea energiei electrice (scânteie) în energie mecanică
(hidraulică).
Sonda de unde electrohidraulice generate de un aparat special — Urat II, pusă în contact
cu calculul va produce dezintegrarea sa, iar fragmentele obţinute vor fi extrase prin teaca
aparatului.
3. Litrotiţia cu ultrasunete
Principiul metodei constă în transformarea energiei electrice în energie mecanică
(ultrasunete) de către un generator special.
Acestea, în contact cu calculul produce vibraţii ale cristalelor componente, determină
dezintegrarea acestuia.
4. Litotriţia cu laser
Principiul folosirii laser-ului se bazează pe fenomenul de cavitaţie LIB, care duce la
dezintegrarea calculului.
5. Litotriţia balistică
Este o metodă nouă care reactualizează fenomenul fizic cunoscut sub numele de efectul
„ciocanului pneumatic”. Se practică litotriţia primară a calculilor.
F. Operaţii endoscopice particulare pe aparatul urinar inferior

1. Operaţii pentru calcul uretral
Calculul uretral, rar se formează primitiv în uretră, de obicei, este secundar, prin migrarea
din aparatul urinar suprajacent.
Dacă sunt localizaţi în meatul uretral, se extrage sub anestezie, cu o pensă.
Dacă un calcul este localizat pe uretră deasupra unei stricturi, aceasta se secţionează cu
uretrotomul iar calculul este împins în vezică fie prin presiunea lichidului, fie cu ansa
rezectoscopului, după care se sparge cu litotrotorul Punch.
196
2. Abcesul prostatic
Poate fi drenat prin puncţie ecoghidată pe cale transrectală sau perineal, prin drenaj pe
cale transuretrală, cu ajutorul ansei de electrorezecţie se excizează în zona în care bombează.
3. Maladia colului vezical (Boala Marion)

Este o boală congenitală sau dobândită a colului vezical, produsă de o proliferare
musculară infiltrată de ţesut conjunctiv.
La femeie se practică incizia colului la orele 5 şi 7, cu sau fără rezecţia porţiunii dintre
ele.
La bărbat se practică incizia colului vezical la orele 4 şi 8, cu sau fără rezecţia ţesutului
dintre ele, în funcţie de rezultatul obţinut.
4. Ureterocelul
Fig. 73 Rezecţia transversală a ureterocelului pe cale endoscopică
Reprezintă dilataţia chistică a ureterului terminal. Tratamentul recomandat este incizia

transversală a ureterocelului (fig. 73).
5. Corpii străini intravezicali

Aceştia ajung în vezică pe cale uretrală sau prin efracţia peretelui vezical. De obicei sunt
obiecte folosite în scop erotic şi mai rar sunt după manevre medicale sau chirurgicale: rest de
sondă, balon de sondă Foley etc.
Dacă pe corpul străin s-a format calcul de dimensiuni mari se practică cistolitotomia.
Dacă calculul sau corpul străin este mic, se poate extrage endoscopic cu ajutorul unor
pense speciale.
6. Calculul ureteral intramural

Se poate extrage fie cu ajutorul lamei litrotomului Sachse, fie cu ajutorul ansei Collins.
7. Diverticulul vezical
De obicei se rezolvă pe cale chirurgicală deschisă. În anumite situaţii particulare se poate
practica pe cale endoscopică cu ajutorul ansei Collins, practicându-se 4-5 incizii ale coletului,
iar restul diverticulului se coagulează cu electrodul cu rolă.
8. Rezecţia de colicul seminal

Este indicată în cazurile de infertilitate masculină, determinată de obstrucţia canalelor
ejaculatorii la nivelul coliculului seminal şi se efectuează prin electrorezecţia transuretrală a
planşeului prostatic şi din colicul.
197
G. Tratamentul endoscopic retrograd al afecţiunilor ureterale
1. Ureteroscopia retrogradă (USR)

Este procedeul endoscopic de vizualizare transurtero-ureterală a lumenului ureteral cu
ajutorul ureteroscopului.
Vizualizarea sistemului pielo-caliceal se numeşte uretero-pieloscopie.
Ureteroscopia retrogradă are utilitate diagnostică şi terapeutică.
– USR diagnostică este indicată pentru stabilirea sediului unei malformaţii, stabilirea
etiologiei unei imagini lacunare tumorale etc.
– USR terapeutică este indicată pentru îndepărtarea unor calculi ureterali, tratamentul
unor împietruiri ureterale („Steinstrasse”) după ESWL; montarea unei sonde ureterale
pentru NLP (nefrolitotomie percutanată), tratarea endoscopică a unor stricturi uretrale,
tratarea endoscopică a unei stenoze congenitale sau dobândite ureterale sau pielo-
ureterale; extragerea unei sonde ureterale autostatice rupte sau retractate proximal în
ureter, montarea unui ghid sub viziune directă pentru „stenting-ul” unui ureter perforat
în timpul unei manopere endoscopice ureterale etc.
Ureteroscopia retrogradă poate fi efectuată cu instrument:
– rigid;
– flexibil;
– semi-rigid.
Ureterorenoscopia flexibilă vizualizează endoscopic atât lumenul ureteral cât şi a
sistemului pielo-caliceal, cu ajutorul unui ureterorenoscop flexibil, depăşind sfera de
investigaţie pe care o are ureteroscopia retrogradă.
2. „Stent”-urile ureterale şi „stenting”-ul ureteral

„Stenting” ureteral înseamnă intubarea ureterului cu ajutorul unui cateter („stent”).
„Stenting”-ul ureteral este indicat pentru:
– înlăturarea temporară sau definitivă a repercursiunilor unor obstrucţii ureterale
(obstrucţii calcare, stenoze extrinseci etc.).
– înlăturarea unor calculi mai mici de 5 mm asistaţi prin stent.
– tratamentul unor fistule urinare ale tractului urinar.
– procedeu de drenaj urinar intern după operaţii reconstructoare efectuate prin chirurgia
clasică etc.
Intubaţia ureterului cu sonde autostatice a evoluat de la simplele catetere (1944) până la
„stenturile” autostatice denumite şi stent „double J” (după 1978).
Folosirea „stent”-urilor ureterale a dus la modernizarea tratamentului afecţiunilor
urologice, la reducerea numărului şi amplorii intervenţiilor chirurgicale, având efecte socio-
familiare şi economice deosebite.
H. PDD (Photodinamic Diagnosis) în tratamentul tumorilor aparatului urinar

Această metodă se bazează pe un sistem D-light ce generează o lumină specială, utilizată
pentru diferenţierea endoscopică a ţesuturilor.
198
Se instilează o substanţă cu calităţi de marker tumoral, de exemplu ALA (acidul
aminolevulinic) care permite diferenţierea ţesutului tumoral de cel sănătos prin nivelul ridicat
de contrast.
Sub lumina sistemului D-light, ariile tumorale se colorează în roşu. Leziunile neoplazice
plate ca displazia sau carcinomul in situ, ce altfel pot fi ascunse în mucoasa normală sau
inflamată, devin uşor de recunoscut.
De asemenea, tumorile papilare mici pot fi detectate mult mai rapid şi scade riscul de a fi
scăpate neobservate. Se poate face în acelaşi timp şi rezecţia transureterală a tumorii cu Laser
Nd-IAG, sistemul D-light putând fi comutat de pe modul fluorescent pe lumina albă, în orice
moment.
O altă metodă de diagnostic prin fluorescenţă, care evită folosirea agenţilor
fotosensibilizanţi (cu multiple reacţii secundare chiar la doze reduse), constă în utilizarea unui
Laser Nd-IAG de triplă frecvenţă. Metoda se bazează pe autofluorescenţa ţesuturilor.
Nivelul de contrast obţinut pentru carcinomul in situ şi carcinomul cu celule tranziţionale
este cu aproximativ 30% mai mare decât cel obţinut în urma metodelor fotosensibilizante, iar
gradul de specificitate al acestei metode este de 99%.
I. Endourologia pediatrică
1. Tratamentul endourologic al afecţiunilor congenitale obstructive subvezicale
a) Maladia congenitală a colului vezical sau boala Marion — este o hipertrofie a
ţesutului fibro-elastic al regiunii cervico-prostatice şi care determină fenomene obstructive la
nivelul colului vezical.
Se tratează prin incizie ITUP unilaterală sau bilaterală, pentru lărgirea colului vezical.
b) Valva uretrală posterioară — este cea mai frecventă anomalie obstructivă
subvezicală. În funcţie de raporturile repliului de mucoasa uretrală faţă de veru montanum şi
colul vezical, există trei tipuri de valvă posterioară, cea mai frecventă fiind cea care se întinde
de la veru montanum la pereţii laterali ai uretrei.
Tratamentul de elecţie al valvei uretrale posterioare este rezecţia transuretrală a acesteia.
c) Hipertrofia congenitală de veru montanum — provoacă obstrucţie vezicală şi
necesită rezecţie endoscopică parţială.
d) Polipul congenital al uretrei posterioare — este un polip localizat la nivelul veru-
montanumului şi produce obstrucţie. Se recomandă electrorezecţia transuretrală a acestuia.
e)Valva uretrală anterioară sau „diverticolul uretral anterior” — se găseşte localizat
pe uretra anterioară în zona spongioasă, de mărime variabilă şi prin umplere cu urină în timpul
actului micţional, produce compresie pe uretră.
În diverticolele mici se practică rezecţia endoscopică cu ajutorul unui rezectoscop
miniatural, iar în cele mari se practică operaţia deschisă.
f) Stenozele congenitale de uretră sau membranele congenitale uretrale — apar în
uretra membranoasă şi uretra bulbară ca o membrană diafragmatică cu un orificiu central sau
mai multe orificii, determinând fenomene de obstrucţie.
Se practică rezecţia lor endoscopică sau dilataţii progresive care determină ruptura
membranei.
g) Stenoza congenitală de meat uretral extern — dacă este evidentă, produce
obstrucţie. Se practică meatotomie cu uretrotomul Otis-Keizer pentru copii.
199
h)Tratamentul endoscopic al refluxului vezico-renal. Se evidenţiază prin
cistouretrografie micţională şi duce la distrugerea parenchimului renal.
Sunt 5 grade de reflux, gradele 1 şi 2 nu se operează, iar gradele 3, 4 şi 5 se operează prin
procedee antireflux. Corectarea lui se poate face şi pe cale endoscopică prin două procedee:
– prin injectarea subureteral a unor materiale non-autologe: teflonul, colagenul bovin şi
macroplasticul;
– prin trigonoplastie care determină alungirea traiectului submucos al ureterelor prin
medializarea orificiilor ureterale.
i) Tratamentul endoscopic al ureterocelului — constă în incizia transversală a acestuia,
reducând sau dispărând fenomenele de obstrucţie.
j) Tratamentul hidronefrozelor congenitale prin maladie de joncţiune pielo-
ureterală — în cazul de stenoză congenitală a joncţiunii pielo-ureterale se practică secţionarea
acesteia — endopielotomie, pe cale anterogradă sau retrogradă. Această metodă tinde să fie
alternativă în unele cazuri la procedeul chirurgical de uretero-pielo-plastie.
k) Tratamentul endoscopic al stricturilor de implantare uretero-vezicale şi uretero-
intestinale — este o alternativă terapeutică la tratamentul chirurgical al acestor stenoze prin
dilatarea hidraulică a acestor zone stenozate.
l) Tratamentul endoscopic la copii a incontinenţei urinare de efort — incontinenţa
urinară de efort la copil are două cauze principale:
– deficit sfincterian în meningomielocel;
– deficit sfincterian congenital în epispadias — extrofie vezicală operată.
Se tratează injectându-se material de implant sub mucoasa colului vezical pe cale
transuretrală sau periuretral, sub control endoscopic (teflon, colagen, silicon).
m) Tratamentul endourologic al litiazei urinare la copii — este efectuat după aceleaşi
procedee ca şi la adulţi.
J. Tratamentul percutanat al litiazei reno-ureterale
1. Nefrolitotomia percutanată – NLP sau Mini NLP la adult şi copil

Dezvoltarea aparaturii în chirurgia minim-invazivă ( Litotriția extracorporeală (ESWL),
PCNL, retrograde intrarenal surgery (RIRS) au îmbunătățit rezultatele tratamentului litiazei
renoureterale.
NLP-ul reprezintă tratamentul modern de elecţie al litiazei peilocaliceale peste 2 cm,
calculi coraliformi sau litiază renală între 1-2 cm după eşecul ESWL-ului.
Are multe avantaje, din care amintim câteva: absenţa traumatismului tisular, se poate
aplica şi în litiaza recidivată, reducerea duratei spitalizării, reinserţie socială rapidă, costul
redus.
Dezavantaje:
– riscul hemoragiei în calculii mai mari;
– iradierea bolnavului şi a medicului;
– unele leziuni renale sau a organelor din jur (pleura, peritoneu, hepatice, splenice,
colonul etc.).
200
Fig. 74 Puncţia caliceală şi dilatarea traiectului de NP
Comportă patru etape:

a) puncţia caliceală percutanată;
b) dilatarea traiectului de nefrostomie percutanată (fig. 74);
c) nefroscopia de orientare;
d) extragerea propriu-zisă a calculului
Instrumentar operator: nefroscop Karl Stortz 26 Fr, dilatatoare Alken, ureteroscop
semirigid Karl Stortz de 9.5 Fr., teacă de acces renal 14 Fr, fragmentarea calculului cu
ultrasunete cu Calcuson Storz, cistoscop.
Tehnica NLP în decubit ventral

După inducţia anestezică (rahidiană sau generală), pacientul este fixat în poziţie de
litotomie. Cu ajutorul cistoscopului se montează o sondă ureterală de 6 ch până în sistemul
pielocaliceal, apoi se fixează o sonda uretrovezicală. Pacientul se repoziţionează în decubit
ventral, se injectează substanţă de contrast combinată cu albastru de metilen şi sub ghidaj
fluoroscopic sau ecografic (atunci cand sonda ureterală nu trece de obstacol, sau avem pacientă
gravidă), se puncţioează calicele inferior. (fig.75,76)
Fig.75,76 Puncţionarea caliceluli inferior: aspect fluoroscopic, ecografic
Pe acul de puncţie de introduce un fir ghid şi practică incizia la piele de 1-1,5 cm.
Dilatarea traiectului se face pe firul ghid cu dialatatoare Alken, apoi se introduce teaca de acces
Amplatz pe care se introduce nefroscopul. Se inspectează sistemul pielocaliceal, se identifică
calculul şi se extrage în piesă unică cu ajutorul pensei de calculi, sau se fragmentează cu
Calcusonul (fig.77).
201
Fig.77 Aspect intraoperator: Calcul unic pe teaca Amplatz
La finalul intervenţiei se reinspectează sistemul pielocaliceal atât endoscopic cât şi

radiologic. Se montează o sondă de nefrostomie în bazinet care se fixează la piele cu fir de
sutură (fig.78). Se va monta lavaj continuu pe sonda ureterală care se va suprima la 24 de ore
postoperator. Ablaţia nefrostomei se practica în a adoua zi postoperator.
Fig.78 Aspect postoperator: sonda de nefrostomie post NLP în poziţie supine
Mini NLP în poziţie supine

Deși a fost dezvoltată iniţial ca o alternativă a NLP-ului pentru tratamentul litiazei la
pacientul pediatric, Mini-PCNL este tot mai folosită în tratamentul litiazei sub 1,5 cm la adult
şi copil. Dacă tehnica clasică presupune un canal de lucru cu dimensiuni între 26 Ch și 30 Ch,
tehnica Mini-PCNL presupune accesul în rinichi pe un canal de lucru cu un diametru mai mic
(între 11 și 20 Ch).
Tehnica se efectuază sub anestezie rahidiană sau generală. Poziția supine presupune
decubit dorsal cu ridicarea ipsilaterală a umărului, o ușoară răsucire de 30 de grade a toracelui
și semiflexia membrului inferior ipsilateral (fig.79).
Fig.79 Poziţia supine
Primul timp operator presupune cistoscopie cu montare de sondă ureterală ch 6 pe care se

injectează substanță de contrast. Sub ghidaj fluoroscopic sau ecografic, se puncţionează calicele
inferior. Un ghid metalic de 0,035 Ch se introduce pe ac în sistemul colector renal sau în
202
ureterul proximal. Se practică incizia la peretele parietal pe lângă acul de puncție cu lamă 10.
Dilatarea traiectului parietal de lucru se efectuează prin înșurubare cu dilatatoare faciale
progresive.
O teacă de lucru (14Ch) se inserează pe ultimul dilatator. Se montează un ghid de
siguranță prin îndepărtarea ultimului dilatator fascial de pe teaca de lucru și introducerea a două
ghiduri metalice. Teaca de lucru se retrage și e introdusă ulterior folosind unul din ghidurile
metalice. Pe teaca de lucru se introduce ureteroscopul, iar piatra se identifică și este dezintegrată
cu ajutorul litotritorului cu ultrasunete (fig.80).
Fig.80 Aspect intraoperator a ureteroscopului în teaca Amplatz
Îndepărtarea pietrei sau a fragmentelor litiazice se efectuează cu pensa ureterală sau cu

sonda Dormia. Aportul de soluție de spălare (ser fiziologic ) se face prin canalul de spălare a
ureteroscopului și sonda ureterală pentru a avea un câmp de lucru cât mai clar. La sfârșitul
intervenției se inspectează cavitățile renale atât endoscopic cât și radiografic. Dacă joncțiunea
pieloureterală sau ureterul proximal au aspect edemațiat sau sângerând pe sonda ureterală se
montează un ghid metalic și pe el se împinge un stent double J pentru a asigura continuitatea
căii urinare. La sfârşitul intervenției se extrage teaca de lucru, fără a lasa nefrostomă. Plaga
restantă se lasă deschisă cu scopul de a mai drena și în postoperator lichidul de spălare rămas
în spațiul retroperitoneal. Se montează un fir de sutură de polipropilenă 3-0 în așteptare (care
se leagă la 24 de ore) și se pansează (fig.81).
Fig.81 Fixarea firului de sutură după tehnica Mini-NLP
Postoperator sonda ureterală și vezicală se extrage la 24 de ore postoperator.Dacă

pacientul are stent double J acesta va fi extras la 30 de zile postoperator prin cistoscopie în
203
anestezie locală. Poziția supine permite efectuarea concomitentă și a ureteroscopiei retrogradă
în cazul calculilor ureterali proximali, realizându-se astfel un abord bipolar.
2. Ureteroscopia anterogradă (USRA)
Este o metodă modernă şi eficientă în tratamentul litiazei ureterale lombare, până la
nivelul vertebrei lombare L5.
Se practică prin puncţia rinichiului, iar ureteroscopul se introduce prin teaca
nefroscopului până la nivelul calculului care fie se extrage când este mai mic, sau dacă este mai
mare se practică litotriţia ultrasonică.
3. Endopielotomia (EPT)
Fig.82 Endopielotomie
Reprezintă secţionarea endoscopică a joncţiunii pielo-ureterale stenozată congenital (fig.

82), iatrogen, prin inserţie vicioasă a joncţiunii pieloureterale pe bazinet, în scopul creşterii
calibrului, reducerii presiunii andocavitare şi îmbunătăţirii fluxului urinar.
Pe această cale se poate rezolva simultan şi litiaza renală. Ea se poate repeta în caz de
eşec.
4. Endoureterotomia
Reprezintă secţionarea endoluminală a stenozelor ureterale fie anterograd — pentru cele
pe ureterul lombar, fie retrograd pe cale transuretrală, pentru stenozele ureterului iliac şi pelvin.
În literatură este cunoscut un număr mic de autori, care au practicat endoureterotomia. S-au
practicat în schimb dilataţii ale ureterului cu sonda cu balonaş.
5. Nefrostomia percutanată minimă şi de durată

S-a impus odată cu apariţia chirurgiei endoscopice şi reprezintă o derivaţie urinară înaltă
cu caracter temporar. Este bine suportată de bolnav, este eficientă şi s-a impus în faţa
nefrostomiei chirurgicale. Intervenţia se poate efectua numai în serviciile dotate corespunzător.
În unele cazuri nefrostomia percutanată (NP) se practică cu caracter definitiv,
transformându-se în nefrostomie circulară (NPC).
Este indicată în afecţiunile urinare obstructive însoţite de insuficienţă renală avansată şi
fenomene septice.
6. Tratamentul percutanat al chistului renal

Sonografia oferă posibilitatea efectuării puncţiei ghidate şi aspiraţiei conţinutului
lichidian al chistului urmată de sclerozarea mucoasei acestuia. Se poate efectua rezecţia parţială
a acestuia pentru a împiedica recidiva.
204
7. Tratamentul percutanat al abcesului renal
Tratamentul percutanat se poate practica în abcesul renal unic, constituit şi nepropagat
perirenal, după care se injectează un antibiotic cu spectru larg local, în cavitatea abcesului,
asociat cu antibioterapie generală.
8. Extragerea stenturilor ureterale fracturate

Se practică pentru ureterul lombar prin nefrostomie percutanată şi ureteroscopie
anterogradă, iar pentru ureterul distal pe cale transuretrală prin ureteroscoppie retrogradă, în
vederea extragerii fragmentelor de stent ureteral.
9. Tratamentul percutanat al tumorilor pielocaliceale deşi este tehnic posibil, prezintă

un mare grad de dificultate, din cauza peretelui muscular subţire, existând pericolul major al
perforaţiei. De aceea, se practică coagularea cu laser, sau electrovaporizarea percutanată a
acestor tumori, cu o ansă cu o rolă.
Metoda are indicaţie doar la bolnavii în vârstă, la cei cu rinichi unic funcţional, la cei cu
localizări bilaterale.
În prezent, singura alternativă terapeutică în tumorile pielo-caliceale, este
nefroureterectomia cu cistectomie perimeatică, în cazuri excepţionale, pe rinichi unic
funcţional, intervenţia este urmată de dializă până la sfârşitul vieţii.
K. Nefrolitotriţia extracorporeală
Constituie forma nesîngerândă de tratament a litiazei pielo-caliceale. Este un procedeu
neinvaziv, introdus în practica din 1980, fiind inventată în Germania.
Principiile nefrolitotriţiei extracorporeale
O anumită categorie de unde de şoc realizate electric, sunt dirijate în mod ţintit din afara
organismului cu ajutorul unui reflector elipsoidal asupra calculului/calculilor renali.
Un litrotriptor este compus din:
 un sistem de generare a undelor de şoc;
 un sistem de focalizare a undelor de şoc;
 un sistem de localizare a calculilor;
Localizarea se poate face ecografic sau fluoroscopic.
ESWL are următoarele indicaţii:
 calculi renali cu diametrul maxim de 2 cm;
 calculi ureterali lombari şi pelvini;
 calculi restanţi după chirurgie deschisă sau procedee endoscopice.
Contraindicaţiile absolute:
 insuficienţa renală;
 coagulopatii netratate;
 graviditatea.
Contraindicaţiile relative:
 pielonefrita acută:
 tuberculoza activă;
 tulburări de ritm şi conducere.
205
De subliniat:
— pentru a afectua ESWL, rinichiul trebuie să fie funcţional, iar calea urinară să fie liberă
mai jos de calcul.
— ESWL pe rinichi unic trebuie efectuată cu maximă prudenţă; indiferent de mărimea şi
localizarea calculului se impune asigurarea permeabilităţii căii urinare (cateter „duble J”).
În urma impactului cu calculul undele produc fragmentarea acestuia până la nivel de nisip,
care va fi apoi eliminat spontan.
Procedeul durează aproximativ o oră, este nedureros şi are complicaţii minime: colică
renală, hematurom subcapsular. Procedeul are o fiabilitate de peste 95%.
Litotriţia extracorporeală singură sau asociată cu nefrolitotriţia percutanată (NLP)
constituie miracolul tratamentului litiazei urinare ce s-a produs în ultimele două decenii,
schimbând complet modul de abordare şi prognosticul acesteia.
206
Capitolul 17: TEHNICI CHIRURGICALE LAPAROSCOPICE
Dr. Ionela Mihai
Conf.univ.dr. Nicolae Grigore, Șef lucrări dr. Adrian Hașegan, Dr. Valentin Pîrvuț
TUMORI RENALE
Nefrectomia parţială, radicală laparoscopică a fost efectuată pentru prima dată de
Clayman în 1990. Odată cu creşterea popularității şi a gradului de instrucție în acest tip de
chirurgie, sute de nefrectomii laparoscopice au fost raportate.
Indicaţiile nefrectomiei parţiale sau radicale laparoscopice şi robotice sunt aceleaşi ca în
abordul deschis, astfel decizia de a practica abordul minim invaziv depind de trăsăturile
formaţiunii tumorale, experienţa chirurgului şi resursele tehnologice disponibile.
Tehnica presupune montarea a trei sau patru trocare atât în abordul laparoscopic cât şi în
abordul robotic.
Abordul se poate realiza transperitoneal sau retroperitoneal, pacientul find poziţionat în
decubit lateral în ambele situaţii. Majoritatea chirurgilor preferă abordul transperitoneal datorită
spaţiului mare de lucru . Dezavantajul acestui abord sunt reprezentate de necesitatea mobilizării
colonului, izolarea mai dificilă a arterei renale.
Abordul retroperitoneal implică un spaţiu mai mic de lucru, dar cu vizualizarea arterei şi
venei renale mai rapide, şi acces direct pe tumorile localizate pe faţa posterioară renală.
Tehnica abordului retroperitoneal în nefrectomia radicală
După inducţia anestezică generală cu intubaţie oro-traheală, pacientul se poziţionează în
decubit lateral cu partea pe care este rinichiul patologic în sus.
Accesul retroperitoneal se face prin-o incizie la vârful coastei a XII-a. Ţesutul subcutanat
este îndepărtat cu foarfeca şi apoi se penetrează fascia retroperitoneală cu disecție digitală
pentru crearea camerei de lucru. Montarea trocarelor se face sub control digital sau la vedere:
un trocar de 5 mm poziţionat la vârful coastei a XI-a, un trocar de 10 mm în unghiul
costomuscular şi ultimul trocar de 5 mm poziţionat pe linia axilară anterioară la 2-3 cm. faţă de
spina iliacă (fig.83,84,85).
207
Fig.83,84,85 Aspect intraoperator: penetrarea fasciei retroperitoneale și montarea
trocarelor
După crearea camerei de lucru cu o presiune de insuflaţie a CO2 de 14 mmHg, se începe

disecţia posterioară începând de la nivelul muşchiului psoas, cu identificarea pediculului
vascular. Artera şi vena renală se ligaturează cu clipuri Hem-o-lok, câte două pentru bontul
vascular rămas (fig.86,87).
Fig.86,87 Cliparea arterei și venei renale cu hem-o-lock-uri
Se disecă polul superior renal şi se continuă disecţia anterioară cu îndepărtarea

peritoneului şi inferioară cu identificarea şi disecţia ureterului care se ligaturează cu clip metalic
şi se secţionează. Se efectuază apoi limfodisecţie regională. După mobilizarea piesei se practică
o incizie tegumentară care uneşte trocarul de la vârful coastei a XII-a cu cel din unghiul
costomuscular. Prin această incizie se îndepărteză piesa de nefrectomie. Se montează tub de
dren şi se suturează în planuri anatomice (fig.88,89,90).
Fig. 88,89,90 Excizia piesei, pisa de nefrectomie și aspectul final postoperator
Tehnica abordului retropertioneal în nefrectomia parţială

Tehnica nefrectomiei parţiale laparoscopice prin abord retroperitoneal respectă aceleaşi
principii al chirurgiei deschise. Pacientul este repoziţionat în decubit lateral după efectuarea
anesteziei generale cu intubaţie oro-traheală. Accesul retroperitoneal se face prin-o incizie la
208
vârful coastei a XII-a. Ţesutul subcutanat este îndepărtat cu foarfeca şi apoi se penetrează fascia
retroperitoneală cu disecție digitală pentru crearea camerei de lucru. Montarea trocarelor se
face sub control digital sau la vedere: un trocar de 5 mm poziţionat la vârful coastei a XI-a, un
trocar de 10 mm în unghiul costomuscular şi ultimul trocar de 5 mm poziţionat pe linia axilară
anterioară la 2-3 cm. faţă de spina iliacă. După crearea camerei de lucru cu o presiune de
insuflaţie a CO2 de 14 mmHg, se începe disecţia posterioară începând de la nivelul muşchiului
psoas, cu identificarea pediculului vascular. Se identifică formaţiunea tumorală şi se clipează
artera renală cu un Bulldog, fără clamparea venei renale, apoi se practică excizia la rece a
tumorii folosind foarfeca rotundă (fig.91,92). Timpul recomandat de ischemie este în medie de
20 de minute. Daca sistemul pielocaliceal a fost deschis acesta se va închide cu fire de sutură
separate de Vicryl 4.0. Defectul de parenchim renal este corectat prin renorafie cu fire
resorbabile de Vicryl 3.0. Se declampează artera şi se verifică hemostaza. Piesa tumorală este
exteriorizată în punga de organ prin incizia trocarului optic (fig.93,94).
Fig.91 Bulldog vascular pe artera renală Fig.92 Tumoră de pol inferior renal
Fig.93 Exteriorizarea piesei în punga de Fig.94 Piesa operatorie

organ
TUMORI UROTELIALE ÎNALTE
Tumorile uroteliale reprezintă a patra malignitate după cancerul de prostată, cu o

incidenţă mai mare la tumorile de la nivelul sistemului pielocaliceal faţă de cele de la nivelul
209
ureterului. Frecvenţa de apariţie este mai mare la bărbaţi cu cea mai ridicată incidenţă după
vârsta de 70 de ani (1,2).
Gold standardul în tratamentul tumorilor uroteliale înalte non-metastatice îl reprezintă
nefroureterectomia cu limfodisecţie ce presupune rezecţia în bloc a rinichiului împreună cu
ureterul şi cistectomie perimeatică. De când Clayman şi colaboratorii au descris prima
nefroureterectomie laparoscopică, s-a confirmat că este la fel de eficientă din punct de vedere
onoclogic în comparaţie cu nefroureterectomia clasică şi poate beneficia de toate avanjele
microinvazivităţii, faţă de chirurgica deschisă
Tehnica nefroureterectomiei radicale laparoscopice prin abord retroperitoneal
respectă acelaşi principiu al chirugiei deschise şi impune doi timpi: unul laparoscopic în care
se excizează rinichiul și ureterul pe tot traiectul cu limfodisecție, apoi printr-o incizie ilio-
inghinală (Gibson) se practică excizia meatului ureteral incluzând coleret vezical cu sutură
vezicală și extragerea în bloc a piesei operatorii. Pacientul este repoziţionat în decubit lateral
după efectuarea anesteziei generale cu intubaţie oro-traheală. Accesul retroperitoneal se face
prin-o incizie la vârful coastei a XII-a. Ţesutul subcutanat este îndepărtat cu foarfeca şi apoi se
penetrează fascia retroperitoneală cu disecție digitală pentru crearea camerei de lucru. Montarea
trocarelor se face sub control digital sau la vedere: un trocar de 5 mm poziţionat la vârful coastei
a XI-a, un trocar de 10 mm în unghiul costomuscular şi ultimul trocar de 5 mm poziţionat pe
linia axilară anterioară la 2-3 cm. faţă de spina iliacă (fig.95,96).
Fig.95,96 Poziţionarea trocarelor
După crearea camerei de lucru cu o presiune de insuflaţie a CO2 de 14 mmHg, se începe

disecţia posterioară începând de la nivelul muşchiului psoas, cu identificarea pediculului
vascular. Artera şi vena renală se ligaturează cu clipuri Hem-o-lok, câte două pentru bontul
vascular rămas. Se disecă polul superior renal şi se continuă disecţia anterioară cu îndepărtarea
peritoneului şi inferioară cu prepararea ureterului. Se efectuază apoi limfodisecţie regională.
Pacientul se repoziţioneză în decubit dorsal şi se practică incizie ilio-inghinală Gibson. Se va
mobiliza medial peritoneul cu evidenţierea ureterului şi a vaselor iliace, urmând apoi acceaşi
paşi operatori descrişi la nefroureterectomie deschisă (fig,97,98,99).
210
Fig.97,98 Incizie Gibson prin care se exteriorizează piesa de nefroureterctomie
Fig.99 Aspect postoperator
TUMORILE GLANDELOR SUPRARENALE
Suprarenalectomia laparoscopică reprezintă tratamentul de elecție în patologia tumorală

suprarenaliană. Prima suprarenalectomie laparoscopică citată în literatură a fost realizată de
Gagner în 1992 şi a devenit gold standard în tratamentul tumorilor benigne până în 6 cm.
Indicația cea mai comună pentru chirurgia laparoscopică este tumora benignă unilaterală
suprarenaliană. Acesta include incidentaloame, feocromocitoame, tumori secretante de
aldosteron și sindromul Cushing. Alte indicații mai puțin frecvente sunt chisturile suprarenale,
mielolipoamele, tumorile secretoare de androgen, ganglioneuroamele și hemoragia suprarenală.
Laparoscopia bilaterală a fost, de asemenea, utilizată pentru cazurile de sindrom Cushing
refractar la managementul medical și neoplasmelor suprarenale bilaterale.
Modalitățile de abord sunt în funcție de poziția pacientului și calea de acces în spațiul
retroperitoneal: abord anterior transperitoneal, abord lateral: transperitoneal, retroperitoneal,
abord posterior retroperitoneal. Metoda aleasă depinde de preferinţa chirurgului şi de
contraindicaţii, dacă există, în funcţie de poziţionarea pacientului. Abordul transperitoneal
asigură o excizie mai uşoară a tumorilor suprarenale mari, în schimb prin abordul
retroperitoneal, glanda suprarenală este rapid vizualizată fără mobilizarea organelor
intraperitoneale. Mai mult prin abordul retroperitoneal adezioliza este evitată la pacienţii cu
211
antecedente de intervenţii chirurgicale abdominale, în acelaşi timp chirurgul poate trata
simultan tumorile adrenale bilaterale, fără a schimba poziţia pacientului.
După inducţia anesteziei generale cu intubaţie oro-traheală, pacientul se repoziţionează
în funcţie de abordul dorit. Plasarea trocarelor pentru abordul lateral retroperitoneal se face cu
pacientul în decubit lateral (foto). Accesul în spaţiul retroperitoneal se face print-o incizie de
1,5 cm la vârful coastei a XII-a. Ţesutul subcutanat este îndepărat cu foarfeca şi apoi se
penetrează fascia retroperitoneală cu disecţie digitală ulterioară pentru crearea camerei de lucru.
Următoarele trocare sunt montate sub control digital sau vizual (4 trocare) (foto).
Fig.100 Poziţia în abordul lateral Fig.101 Montarea trocarelor
În abord posterior retroperitoneal, poziţia pacientului este în decubit ventral cu picioarele

aşezate pe un suport pentru a permite peretelui abdominal sa stea fără restricţii, acest lucru ajută
la extinderea spaţiului retroperitoneal (fig.102). Accesul în spaţiul retroperitoneal printr-o
incizie la nivelul coastei a XII-a de 1,5 cm cu disecţie digitală pentru crearea camerei de lucru.
Montarea trocarelor sub control digital unul la vârful coastei a XI-a şi unul în unghiul
costomuscular (3 trocare) (fig.103).
Fig.102 Poziţia în decubit ventral Fig.103 Montarea trocarelor
Exteriorizarea piesei operatorii se practică printr-o incizie rezultată din unirea linilor de
incizie a două troacare (fig.104,105,106,107).
212
Fig.104 Excizia piesei Fig.105 Aspect final abord lateral
Fig.106 Aspect final abord ventral Fig.107 Piesă operatorie
Presiunea de insuflaţie a CO2 este de 14 mmHg pentru abordul transperitoneal şi lateral

retroperitoneal şi de 20 mmHg pentru abordul posterior retroperitoneal. Nivelul CO2 se
monitorizează intraoperator prin urmărirea capnogramei şi Astrup arterial de pe artera radială.
Abordul retroperitoneoscopic al glandei suprarenale are multiple avantaje: spațiul de
disecție minim, repere antomice evidențiate clar, evită pneumoperitoneul, contactul intestinelor
cu sângele, recuperare postoperatorie rapidă, aspect estetic superior.
Suprarenalectomia laparoscopică retroperitoneală indiferent de abordul folosit, lateral sau
posterior, este superioară chirurgiei laparoscopice prin abord transperitoneal şi chirurgiei
clasice.
CANCERUL DE PROSTATĂ
Prostatectomia radicală laparoscopică sau robotică este tratamentul de elecţie pentru
pacientii cu cancer de prostată localizat (PT1-T2) şi speranţa de viaţă de peste 10 ani. Tehnica
presupune îndepărtarea în bloc a prostatei şi a veziculele seminale cu realizarea anastomozei
uretrovezicale. Această intevenţie se poate realiza prin abord clasic deschis, laparoscopic sau
robotic, transperitoneal sau retroperitoneal.
Tehnica prostatectomiei radical laparoscopice
Intervenţia se practică după 6 săptămâni de la puncţia biopsiei prostatice şi la 12
săptămâni de la transuretrorezecţie endoscopică. Anestezia va fi generală cu intubaţie oro-
traheală, se va monta un cateter venos central şi un acces arterial. Poziţia pacientului este în
decubit dorsal în Trendelenburg (până la 40 de grade).
213
Fig.108 Poziţionarea pacientului pe masa operatorie
Poziţionarea trocarelor: un trocar de 12 mm subombilical pentru camera laparoscopului,

urrmează două trocare montate pe linia care uneşte ombilicul de spina iliacă la 4 degete de
ombilic dreapta şi stânga, şi ultimele 2 trocare fixate la 4 laturi de degete de spina iliacă dreapta
şi stânga. Fixarea trocarelor de poate face sub control visual sau digital (fig.109).
Fig.109 Poziționarea trocarelor
După efectuarea camerei de lucru se incizează fascia endopelvină şi disecţia latero-

prostatică în sens caudal, spre ligamentele pubo-prostatice şi detaşarea laterală a muşchiului
ridicător anal. După secţionarea ligamentelor pubo-prostatice se ligaturează complexul venos
dorsal profund cu fir monofilament resorbabil 2.0. Se continuă disecţia retrogradă a uretrei
membranoase spre apexul prostatei cu detaşarea bandeletelor neuro-vasculare. Se practică
incizia colului vezical cu deschiderea vezicii urinare şi se tracţionează anterior sonda Foley
pentru a identifica şi izola ductele deferente şi veziculele seminal. Se disecă apoi retroprostatic
şi se detaşază fascia Denovillier de capsula prostatică. Se secţionează uretra tangent la apexul
prostatei. Se practică limfodisecţie iliobturatorie bilateral cu introducerea piesei operatorii în
sacul de organ. Anastomoza uretro-vezicală se efectuează cu două suture continue, unite la
extremitatea superioară cu fir Monocryl 2.0, începând de la ora 6 şi finalizînd la ora 12.
Etanşeitatea se verifică prin introducerea pe sonda vezicală a 100 ml ser fiziologic. Se montează
două tuburi de dren pelvine, iar piesa de prostatectomie şi ganglionii se extrag în sacul de organ
prin incizia trocarului optic (fig.110,111). Suprimarea sondei vezicale se va face la 7 zile
postoperator.
214
Fig.110 Aspect final postoperator Fig.111 Piesa operatorie
Rezultatele oncologice după prostatectomie sunt determinate de prezența marginilor

pozitive şi de statusul ganglionar. Supravieţuirea la 10 ani după prostatectomie fără recidivă
este cuprinsă între 75 % şi 80 %. După prostatectomia radicală la 4 săptămâni, valoarile PSA-
ului seric trebuie să fie nedetectabile, având un timp de înjumătăţire de 3,2 zile. Dacă există
valori detectabile ale PSA-ului se consider boală restantă.
SINDROMUL DE JONCŢIUNE PIELOURETERAL
Pieloplastia retroperitoneoscopică sau laparoscopică tinde să înlocuiască chirurgia

deschisă pentru sindromul de joncțiune pielo-ureteral (SJPU), dar necesită abilități laparoscopic
ridicate.
Tehnica pieloplastiei prin abord retroperitoneal

Pacientul este poziţionat în decubit lateral după efectuarea anesteziei generale cu intubaţie
oro-traheală. Accesul retroperitoneal se face printr-o incizie la vârful coastei a XII-a. Ţesutul
subcutanat este îndepărtat cu foarfeca şi apoi se penetrează fascia retroperitoneală cu disecție
digitală pentru crearea camerei de lucru. Montarea trocarelor se face sub control digital sau la
vedere: un trocar de 5 mm poziţionat la vârful coastei a XI-a, un trocar de 10 mm în unghiul
costomuscular şi ultimul trocar de 5 mm poziţionat pe linia axilară anterioară la 2-3 cm faţă de
spina iliacă. După crearea camerei de lucru se începe disecţia posterioară începând de la nivelul
muşchiului psoas, cu identificarea ureterului şi a bazinetului renal. Se montează un fir de
tractiune pe poţiunea posterioară a bezinetului, apoi se secţionează ureterul cu identificarea
zonei stricturate. Se spatulează ureterul iar surplusul de bazinet se excizează (fig.112,113).
215
Fig.112,113 Identificarea bazinetului renal cu rezecţia surplusului
Se montează un stent ureteral JJ ch 6, şi se începe anastomoza ureterobazinetală cu două

fire monofilament resorbabile (fig.114,115). După anastomoză se fixează un tub de dren şi se
suturează inciziile de trocar.
Fig.114,115 Montarea stentului ureteral JJ şi anastomoza uretero-pielică
216
217

CarteUrologie Practica Final2017 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CarteUrologie Practica Final2017 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CUPRINS

Capitolul 1: EXPLORAREA CLINICĂ - APARAT URO-GENITAL ............................. …..3

Palparea bimanuală (metoda Guyon) cea mai folosită metodă de palpare

Fig. 1. Procedeul Guyon. Palparea bimanuală a rinichilor

La palpare se poate evidenţia:

Tumora de flanc - diagnostic diferenţial cu hidropsul vezicular, lob

Palparea rinichilor în decubit lateral (metoda Israel)

Palparea cu o singură mână (metoda Glenard)

Fig. 3. Procedeul Glenard

Palparea rinichiului în poziţie șezândă: Palparea rinichiului se poate realiza şi aşezând

Palparea rinichilor se face bilateral, chiar dacă manifestările clinice

3. Examenul vezicii urinare

 vezica urinară normală şi goală nu poate fi palpată sau percutată.

Fig. 4. Glob vezical

 la bolnavii obezi evidenţierea globului vezical este mai dificilă.

Fig. 5. Palparea bimanuală a vezicii urinare

4. Examenul organelor genitale externe la bărbat

Vaginala testicular- normal este suplă şi nu se palpează.

 hidrocelul = acumularea de lichid în vaginala testiculară

5. Examinarea rectală la bărbat

Explorarea prostatei, veziculelor seminale si a glandelor Mary-Cowper

Prostata se apreciază prin tuşeu rectal cu vezica urinară goală.

Veziculele seminale - situate la baza glandei prostatice şi a vezicii urinare, având

6. Examinarea vaginală si a organelor genitale feminine

Radiografia renală simplă

Examinarea radiologică retrogradă a aparatului excretor este o manevră invazivă

Ecografia vezicii urinare

Ecografia prostatei şi veziculelor seminale

Ecografia penisului si a uretrei masculine

EXPLORĂRI FUNCȚIONALE ALE APARATULUI URO-GENITAL

Prostata si veziculele seminale

Ecografia Doppler poate pune în evidență hipervascularizația de la nivelul tumorilor

Ecografie cu substanta de contrast(ESC)

II. RECOLTAREA URINII

i. Pigmenţi urinari normali

1. Metoda directă Stansfeld-Webb dă cele mai mici erori în comparaţie cu celelalte.

2. Metoda Addis - se face pe urina recoltată 24 de ore. Urina se omogenizează şi într-

Coloranţii se păstrează ca soluţii saturate alcoolice (soluţie mamă) din

Acidul uric urinar

Acidul vanil mandelic

Clearance-ul creatininei endogene

Volumul poate fi scăzut şi după abuzuri sexuale, inhibiţie psihică.

Dozări hormonale utile în diagnosticul impotenţei şi infertilităţii masculine

Investigarea citologică în depistarea şi diagnosticul cancerului căii urinare

Analiza chimică a calculilor urinari

Simptomele şi semnele uro-genitale sunt următoarele:

1. Durerea lombară cu caracter nefralgic

 durerea abdominală însoţită de meteorism şi vărsături + sensibilitate în regiunea

Descoperirea unei cauze urinare nu exclude posibilitatea co-existenţei

1. Polakiuria = mictiuni frecvente

4. Disuria = mictiunea dificilă

5. Micţiuni incomplete → decompensarea detrusorului retenţia incompletă de urină =

6. Micţiunea imposibilă = retenţia completă de urină

7. Micţiuni imperioase - imposibilitatea sfincterului striat şi a musculaturii perineale

Tulburările aspectului urinii

Anuria - urgenţă de diagnostic şi tratament

Generalităţi - 5% din totalul traumatismelor

Traumatismele renale închise (contuziile renale)

Șocul traumatic şi hipovolemic (hipotensiune, paloare, tegumente reci,

 Radiografia renală simplă - leziuni osoase, voalarea difuză a lombei, ştergerea

Nefrectomia în situația în care rinichiul contralateral este sănătos

 în formele grave - deşocare intervenţia chirurgicală (nefrectomia)

Traumatismele renale deschise (plăgile renale)