Urologie (Ioiart) Arad, 2002

Prof. Dr. Ioiart Ioan Dr.
Mureanu Horia
UROLOGIE
Vasile Goldi University Press Arad 2002
Introducere
Aceast carte se adreseaz studenilor de la medicin. Ea cuprinde noiunile de baz ale urologiei de astzi prin care ei pot deveni competitivi n medicina european. Fa de ediia anterioar clasificrile UICC a tumorilor sunt cele din 1977, acceptate astzi, iar la capitolul Tumorile prostatei i a ale veziculei este redat n plus Valoarea PSA-ului n depistarea i terapia cancerului prostatic i capitolul Patologia aparatului genital masculin este completat cu Torsiunea testiculului i a anexelor sale. Cartea poate fi util rezidenilor i tuturor celor care sunt angrenai n ngrijirea bolilor urologice.
1. MALFORMAIILE URINARE CONGENITALE OBSTRUCTIVE ALE COPILULUI Cartea prezint n cele 12 capitole principalele malformaii congenitale care conduc la distrugerea progresiv prin hiperpresiune a tractului urinar
2. SINDROAMELE UROLOGICE
Cartea red ntr-o manier simpl, scurt i logic patologia urologic sub form de sindroame. Cunoaterea acestor sindroame permite elaborarea n practica clinic a unor algoritme investigaionale prin care se ajunge uor i totodat rapid la precizarea diagnosticului.
3. UROLOGIE Aceast carte se adreseaz studenilor de la medicin. Ea cuprinde noiunile de baz ale urologiei de astzi prin care ei pot deveni competitivi n medicina european.
CUPRINS
CUPRINS
1. Examenul clinic i paraclinic n urologie.....................7 1.1 Examenul clinic....................................................... 7 1.2 Examenul paraclinic...............................................12 2. Anomaliile congenitale ale aparatului urinar.............27 2.1 Generaliti.............................................................27 2.2 Anomaliile congenitale ale aparatului urinar superior..............................................................28 2.2.1 Anomaliile parenchimului renal...................28 2.2.2 Anomaliile ureterale.....................................32 2.2.3 Anomaliile vasculare....................................35 2.3 Anomaliile congenitale ale vezicii urinare............36 2.4 Anomaliile congenitale ale uretrei.........................37 2.5 Anomaliile congenitale ale organelor genitale externe.....................................................39 3. Traumatismele aparatului urinar i genital.................40 3.1 Traumatismele aparatului urinar............................40 3.1.1 Traumatismele nchise ale rinichiului sau contuziile renale..................................40 3.1.2 Plgile renale..............................................45 3.1.3 Traumatismele ureterului................................47 3.1.4 Traumatismele vezicii urinare............................48 (n colaborare cu Dr. A. Gurtavenco) 3.1.5 Traumatismele uretrei.....................................50 3.1.6 Traumatismele organelor genitale externe.....52 4. Infeciile urinare nespecifice..........................................54 4.1 Pielonefrita acut........................................................54 4.2 Pielonefrita cronic....56 4.3 Pionefroza..............................................................58 4.4 Supuraiile parenchimului renal i ale spaiului perirenal...........................................61 4.5 Cistitele..............................................................65 4.6 Metaplaziile vezicale..............................................68 4.7 Prostatitele..............................................................69 4.8 Epididimitele..........................................................74 4.9 Orhitele...............................................................76 4.10 Uretritele...........................................................78 4.11 Hidrocelul vaginal................................................82 4.12 Maladia Fournier..................................................83
CUPRINS
5. Tuberculoza uro-genital............................................85 6. Bolile parazitare ale aparatului uro-genital................94 (n colaborare cu Dr. tiuc-Seracu Florin) 7. Litiaza urinar............................................................98 8. Tumorile renale............................................................110 8.1 Cancerul de rinichi...............................................110 8.2 Nefroblastomul (tumora Wilms)..........................124 8.3 Angiomiolipomul renal........................................128 8.4 Oncocitomul renal................................................130 8.5 Cistadenocarcinomul papilar renal..........131 8.6 Adenomul renal....................................................131 8.7. Tumorile secundare ale rinichiului..............................131 8.8. Chistele multiloculare..132 8.9 Chistul renal simplu al adultului..133 8.10 Boala polichistic a rinichilor.136 9. Tumorile prostatei i a ale veziculei.141 9.1. Adenomul de prostat..141 9.2 Cancerul de prostat.154 9.3 Sarcomul de prostat171 9.4. Tumorile veziculei seminale...172 10. Tumorile uroteliale.174 10.1 Generaliti..174 10.2 Tumorile de tract urinar superior....177 10.3 Tumorile vezicale....180 10.4 Tumora urotelial de prostat.....186 10.5 Tumorile uretrei .187 11.Tumorile testiculare.190 12. Tumorile maligne ale penisului..201 13. Patologia aparatului genital masculin204 13.1 Criptorhidia204 13.2 Varicocelul.210 13.3 Maladia Peyroni.215 13.4. Fimoza i parafimoza ...217 13.5. Impotena sexual .217 13.6. Priapismul.234 13.7 Sterilitatea masculin.222 13.8. Torsiunea testiculului i a anexelor sale ..227 14. Incontinena urinar de efort la femei229 15. Insuficiena renal acut n urologie..232
EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE
1. EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE
1.1 EXAMENUL CLINIC N UROLOGIE

Diagnosticul n urologie se bazeaz pe anamnez, examenul clinic i cel paraclinic. Anamneza efectuat dirijat, ofer date extrem de utile orientrii diagnosticului. Astfel: Vrsta bolnavului poate avea o anumit importan. Sunt cunoscute preferinele unor boli pentru anumite grupe de vrst: prostatitele acute i cronice la cei tineri, n plin activitate sexual; adenomul de prostat i cancerul de prostat, destul de frecvent dup 60 de ani; tumorile testiculare ntre 20 i 40 de ani; tumorile de tract urinar superior dup 65 ani, etc. Locul de natere i domiciliul stabil al bolnavului pot influena apariia unor boli. Astfel, sunt cunoscute zone n ar sau n anumite zone dintrun jude cu nefropatie endemic (de balcani), unde pe lng insuficiena renal, o inciden mare o au i tumorile uroteliale (Moldova Nou sau la noi n jude: Brsa i Buteni). Locul de munc poate crea adevrate boli profesionale: aminotumorile uroteliale, la cei care lucreaz n industria coloranilor, textil i a cauciucului. Numai din anamnez se pot obine: simptomele de debut al bolii; data de debut i maniera de debut al bolii (acut sau cronic); evoluia bolii netratat sau tratat (cu ce, pe ce cale, n ce doz, ct timp i cu ce rezultate); simptomele care constituie motivele consultului sau a internrii. Antecedente heredo-colaterale pot fi importante n caz de: rinichi polichistici; litiaz renal; malformaii congenitale uro-genitale, etc. Antecedentele personale fiziologice la femeie sunt importante de cunoscut deoarece: cistita acut de deflorare este o realitate;
7
numrul mare de sarcini pot lsa sechele asupra aparatului urinar. n sarcin exist de regul modificri morfo-funcionale ale aparatului urinar superior, mai ales pe dreapta. avorturile, provocate mai ales pot sta la baza unor pielonefrite cronice urmate de litiaz renal cu sau fr insuficien renal; infeciile genitale pot sta la baza unor infecii urinare recidivante; perioadele fiziologice ale femei pot influena morfo-funcional vezica urinar. Cistopatiile cu urini clare, de exemplu, sunt mai frecvente la menopauz cnd pot aprea metaplazii vezicale. Aceste exemplificri desigur pot continua. Antecedente personale patologice sunt importante de cunoscut deoarece pot avea legtur cu boala actual. Astfel ne interesm de: litiaz n antecedente, n faa unei colici renale, pentru a cunoate care a fost frecvena recidivelor litiazice (sunt astfel considerate litiaze cu potenial mare evolutiv, cazurile unde a aprut cel puin 1 calcul/an, eliminat spontan sau ndeprtat chirurgical clasic sau endoscopic); tumorile endoteliale tratate indiferent de topografie (pielocaliceal, vezical, etc.) n faa unui bolnav cu hematurie total; tumorile genitale la femei netratate, care pot provoca compresiuni ureterale urmate de staz urinar i dureri lombare unisau bilaterale. Tumorile genitale operate pot fi urmate n 510% din cazuri de obstrucii ureterale de grad variabil sau fistule ureterale (uretero-cutanate, uretero-vezicale) sau vezicovaginale. operaii genitale efectuate pe cale abdominal sau vaginal la femei care prezint incontinen urinar total (posibilitate de fistul vezico-vaginal) sau numai la efort (modificarea staticii pelviene a vezicii urinare). i aici exemplificrile pot continua. Condiiile de via sunt importante de cunoscut deoarece: o alimentaie hipercaloric, hiperproteic i hiperpurinic va fi etiologia unei litiaze urice sau uro-oxalice; fumatul favorizeaz apariia tumorilor; 70% din cei cu tumori vezicale fumeaz peste 15 igri/zi; o alimentaie prevalent vegetarian are efect protector asupra apariiei tumorilor, n timp ce cea hiperproteic crete incidena lor. Examenul obiectiv Inspecia bolnavului i a regiunii bolnave, furnizeaz elemente clinice utile stabilirii diagnosticului. Bolnavul cu dureri renale se ine de
8
regul de lomba bolnav, fiind anxios, palid, chiar transpirat cu stare de grea permanent sau nu rareori cu vrsturi n momentul intrrii n camera de consultaie. La fel, bolnavul n retenie acut de urin acuz dureri n hipogastru, de unde se ine cu una din mini, fiind uor aplecat pentru a minimaliza compresiunea exercitat asupra vezicii de muchii drepi abdominali. Inspectnd regiunea bolnav, putem observa: globul vezical cronic care destinde vezica urinar la mrimea unui uter de 5-7 luni de sarcin; mrirea de volum a unui hemiscrot cu caractere inflamatorii n cadrul unei epididimite acute sau fr semne inflamatorii , dac este vorba de hidrocel sau tumor testicular; ascensionarea hemiscrotului, asociat de tumefacia acestuia n caz de torsiune de cordon spermatic; traumatisme ale organelor genitale externe, etc. cicatrici operatorii; tumefacia lombar datorit unei tumori renale voluminoase sau datorit alteori boli care se nsoesc de rinichi mare palpabil: (hidronefroze, pionefroze, rinichi polichistic, etc.); poziii antalgice n caz de supuraii perirenale (bolnavul prezint psoit fapt pentru care coapsa de partea bolnav este flectat pe bazin) aspectul meatului uretral extern care poate sau nu prezenta scurgeri patologice; derularea unei miciuni: disuria iniial dat de patologia prostatei (adenom, col vezical i cancerul de prostat) sau total datorit unei stricturi uretrale; fora de proiecie a jetului urinar; continuitatea sau discontinuitatea jetului urinar; maniera de terminare a miciunii, brusc sau pictur cu pictur (adenom sau cancer de prostat). aspectul urinii: culoarea i transparena (urina normal este transparent indiferent de culoare). Urina poate conine flocoane care semnific existena unei infecii uretro-prostatice, flocoanele fiind de fapt mulaje purulente ale glandelor uretrale sau prostatice. Urina poate fi tulbure dac este piuric sau conine sruri fosfatice (urina din epubret se limpezete dup adugarea ctorva picturi de acid sulfosalicilic) ori de acid uric (urina se limpezete dac epubreta cu urin este inut sub flacr pn ce se nclzete la 50-60C).
9
urina mai poate fi hematuric. Hematuria iniial aparine de regul unor boli cervico-prostatice, cea total a unor boli ale aparatului urinar superior i cea terminal a unor boli de vezic. Hematuria devine total indiferent de sediul bolii, dac este abundent, culminnd n cele din urm cu retenie acut de urin prin chiaguri sanguine. n urin mai pot fi observate fragmente tumorale mici sau calculi mici eliminai spontan cu sau fr simptomatologie variabil. Uneori se observ eliminarea masiv de acid uric sub form de cristale. Important este ca urina s fie examinat proaspt emis, deoarece altfel se poate tulbura datorit proceselor normale de fermentaie, mai ales dac este inut la temperatura camerei. Palparea este cel mai des folosit n urologie, oferind urmtoarele date: relaii normale ori de cte ori boala este localizat la nivelul aparatului urinar superior. La sntoi rinichii nu se palpeaz, exceptnd femeile foarte slabe i copiii. poate evidenia tumora palpabil ori de cte ori rinichiul patologic este mrit de volum (tumori, rinichi polichistic, pionefroze, chiste solitare, etc.); Aceste tumori fiind retroperitoneale sunt caracterizate prin: contact lombar (apsarea rinichiului cu mna dreapt plasat anterior pe abdomen este perceput cu mna stng examinatoare plasat n unghiul costo-muscular); balotarea formaiunii ntre cele dou mini examinatoare; sonoritatea pre-tumoral la percuie datorit colonului situat de cele mai multe ori n faa tumorii. Palparea unui rinichi poate fi fcut n urmtoarele poziii: bolnavul este n decubit dorsal cu coapsele flectate pe bazin i clcile sprijinite de canapeaua de consultaie (procedeul lui Guyon). Examinatorul se situeaz la dreapta bolnavului, punnd mna dreapt i nclzit n flanc, iar cea stng n unghiul costomuscular. Examinarea este efectuat att n inspir ct i n expir. bolnavul se pune ca mai nainte, dar examinarea se face cu o singur mn, punnd degetele 2-5 n unghiul costo-muscular, iar policele n flancul respectiv punnd bolnavul s execute micri respiratorii ample (procedeul lui Glenard); cu bolnavul n decubit lateral, fiind culcat pe lomba sntoas, avnd genunchi flectai pe bazin, o mn se plaseaz sub rebordul costal i cealalt n unghiul costo-muscular (procedeul lui Israel). Tot prin palpare se evideniaz punctele ureterale posterioare (costovertebral i costo-muscular) i anterioare. Acestea din urm sunt:
10
superior - situat la intersecia liniei trecute prin omblic cu teaca dreptului abdominal; mijlociu - localizat pe linia ombilic - spina iliac anterosuperioar, la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 intern; inferioar - se evideniaz numai prin tueu vaginal sau rectal, fiind specific ureterului pelvin. Tot numai prin palpare se mai realizeaz: evidenierea spirelor de torsiune a unei torsiuni testiculare extravaginale; perceperea unei tumori testiculare sau hidrocelul vaginal. Hidrocelul congenital va fi examinat att prin inspecie ct i prin palpare att culcat ct i n picioare, punnd n eviden caracterul su comunicant. perceperea mririi de volum al unui epididim afectat inflamator nespecific sau tumoral. Cnd afeciunile epididimo-testiculare se asociaz cu hidrocel, palparea masei epididimo-testiculare va fi efectuat dup puncia evacuatorie a hidrocelului. Concomitent se va aprecia i sensibilitatea leziunii: prostata normal ca i cea patologic poate fi bine apreciat prin tueu rectal care va cuta s mai determine sensibilitatea, mrimea, omogenitatea, consistena, mobilitatea i limitele sale. Reziduu vezical poate fi apreciat prin tueu rectal efectuat cu bolnavul n decubit dorsal i coapsele flectate, mna stng fiind plasat n hipogastru. Peretele vezical posterior poate fi palpat oferind date utile dac bolnavul prezint tumor vezical trigonal infiltrant. Tueul rectal care se poate efectua n urmtoarele poziii ale bolnavului: decubit dorsal cu coapsele flectate pe bazin pe canapeaua de consultaie sau pe masa de examinare urologic (asemntoare cu cea ginecologic); decubit lateral drept cu genunchii flectai pe bazin; geno-pectoral (bolnav sprijinit de canapeaua de consultaie pe coate i genunchii flectai pe bazin). aplecat pe canapeaua de consultaie de care se sprijin cu coatele, membrele inferioare fiind ntinse. Indexul acoperit de mnu, bine lubrefiat va ptrunde fin succesiv n canalul anal (unde va cuta s identifice leziuni locale specifice: hemoroizii, tumori, fistule) i ampula rectal unde se vor examina toi perei pentru a identifica eventualele leziuni tumorale. Numai dup terminarea acestor timpi de examinare se va palpa prostata ncercnd s-i apreciem: mrimea, limitele, consistena, sensibilitatea, omogenitatea i mobilitatea
11
Aprecierea strii unor arii ganglionare: adenopatii inghinale n cancerul penian; adenopatii retroperitoneale n cancerul testicular; adenopatii supraclaviculare n cancerul testicular (ganglioni extraregionali). Aprecierea clinic a ficatului (mare i nodular) la cei cu tumori renale avnd metastaze hepatice. Percuia n urologie este rareori utilizat n afara tumorilor renale (sonoritate pretumoral), a reteniei de urin (matitate) i a colicii renale (semnul Giordano este prezent cnd percuia lombei bolnave cu marginea cubital a minii provoac durere sau exacerbarea durerii). Ascultaia nu e folosit dect n caz de suspiciune clinic de stenoz de arter renal cnd se percepe suflu sistolic paraombilical. Diafanoscopia este o examinare specific urologiei ce se face n completarea inspeciei i a palpaiei n cazul unui hidrocel (diafan) sau tumori (opac) testiculare folosind transiluminarea scrotului bolnav cu o lantern mic ntr-o camer semiobscur sau obscur. Examenul clinic a celorlalte sisteme i aparate sunt importante pentru stabilirea diagnosticelor asociate i aprecierea riscului operator neavnd nimic particular fa de medicina intern.
1.2 EXAMINRILE PARACLINICE N UROLOGIE

Examinrile paraclinice ale aparatului uro-genital sunt multiple, unele fiind mai vechi dar actuale, iar altele mai recente permind un diagnostic mai precis. Alegerea acestor examinri se va face numai dup examinarea clinic complet a bolnavului, pe baza unui raionament clinic. Examinrile biologice 1. Studiul funciei renale este indispensabil n urologie mai ales dac se are n vedere extirparea parial sau total a rinichiului. a. Funcia renal global este apreciat prin: dozarea ureei sanguine (variaz n funcie de aportul alimentar proteic); dozarea creatininei sanguine (mult mai precis); dozarea acidului uric sanguin; studiul Clearance-ului ureei i a creatininei endogene permite o evaluare precis a funciei renale; n caz de insuficien renal se va face i ionograma sanguin i urinar (Na+, K+, Cl-,) n asociere cu determinarea pH-ului sanguin i a rezervei alcaline. n funcie de datele obinute se va face reanimarea bolnavului.
12
b. Funcia renal separat Uneori este necesar aprecierea exact a valorii separate a fiecrui rinichi. Clearance-ul de creatinin endogen al unui adult tnr este de 120ml/min, deci 60ml/min pentru fiecare rinichi. Acest clearance diminu treptat odat cu naintarea n vrst, dar rmne n limite corespunztoare pentru o via normal. Insuficiena renal nu apare dect atunci cnd clearnce-ul de creatinin global al celor doi rinichi scade sub 20 ml/min. sub 10 ml/min devine necesar dializa extrarenal. Deci se poate tri aparent normal i numai cu o treime a unui singur rinichi. Se nelege astfel c n cazul unei nefrectomii unilaterale, cunoaterea valorii funcionale a rinichiului contralateral este indispensabil. Acest lucru se poate face prin: studiul separat, prin catetere ureterale montate endoscopic n fiecare rinichi, a valorii funcionale a acestora. Datorit riscului infecios nosocomial se utilizeaz n practica clinic numai dac sondele au fost montate endoscopic din raiuni terapeutice (de obicei anurii obstructive sau uremii obstructive cu diurez pstrat); U.I.V. ofer date orientative asupra funciei fiecrui rinichi prin: timpul de apariie a substanei de contrast; intensitatea nefrogramei; grosimea parenchimului renal i densitatea substanei de contrast n cile excretorii. scintigrafia cantitativ ofer date de mare precizie asupra fiecrui rinichi exprimnd procentual fixarea trasorului n rinichi. 2. Examinri bacteriologice De regul examenul citobacteriologic al urinilor asociat cu antibiogram este suficient. Acceptm existena unei infecii urinare cnd numrul de germeni din urin depete 100 000/ml asociindu-se cu leucociturie crescut format din leucocite mai mult sau mai puin alterate a. cteva erori sunt de evitat: leucocituria cu piurie, dar fr germeni, trebuie s ne oblige s ne gndim la: antibioterapie cu eliminare urinar nceput nainte de recoltarea urinii; tuberculoz (rolul coloraiilor speciale); bacteriuria peste 100 000 germeni/ml fr leucociturie poate fi dat de : prelevarea defectuas a urinii;
13
examinarea prea tardiv a urinii (n cteva ore un mic numr de germeni se pot multiplica oferind astfel rezultate fals pozitive). b. alte examinri bacteriologice se pot face examinri bacteriologice adesea cu coloraii speciale din: prelevri uretrale; analiza primului jet urinar; examenul urinilor dup masajul prostatei; spermocultur. rareori se face: puncia direct a cavitilor renale cu analiza separat a urinilor din fiecare rinichi; prelevarea separat a urinilor prin sonde ureterale montate endoscopic; prelevarea urinii vezicale prin puncie percutanat hipogastric c. examinri biologice speciale pot fi determinai: hormonii naturali n scopul cunoaterii unei anumite constelaii hormonale (gonadice, suprarenale, etc.); markeri biologici activi: Alfa-Feto-Proteina (A.F.P.) sau Hormonul Corionic Gonadotrofic (H.C.G.), de mare importan n tumorile testiculare. Examinri radiologice 1. Renala simpl (R.S.) Furnizeaz date extrem de utile asupra: umbrei renale: normale sau deformate prin tumor; umbra muchiului psoas: intact sau tears datorit unei colecii perirenale (Fig.1.1); umbra unei vezici pline; prezena de opaciti litiazice ce se proiecteaz la nivelul rinichilor sau a cilor urinare (aceste opaciti n profil se proiecteaz pe coloan) (Fig.1.1); Fig.1.1. R.S. stng starea oaselor: modificri degenerative, imagini condensante sau litice ale unor metastaze.
14
2. Urografia intravenoas (U.I.V.) Este considerat i astzi regina investigaiilor n urologie furniznd n primul rnd imagini morfologice i secundar funcionale. Principiul su const n injectarea intra-venoas (i.v.) a unui produs de contrast iodat hidrosolubil, cu eliminare renal, opacifiind astfel succesiv parenchimul renal, cavitile excretorii nalte, ureterele, vezica i n cele din urm uretra, dac bolnavul este pus s urineze. n scopul eliminrii gazelor intestinale ce diminueaz calitatea U.I.V. alimentaia n ziua premergtoare examinrii va conine alimente uor digerabile. De asemenea bolnavul va fi nemncat (minim cu trei ore naintea examinrii). Nu exist de fapt o anumit tehnic urografic, ci tehnici adaptate bolnavului unde conteaz foarte mult perspicacitatea medicului care indic examinarea i a radiologului care o execut (stabilirea dozei i a timpului de expunere). n general pentru a furniza date utile, urografia se deruleaz astfel: examinarea ncepe cu R.S. asociat la nevoie cu tomografia ariilor renale; injectarea produsului de contrast: 50-60ml produs de contrast hidrosolubil iodat cu 350-380 mg iod la litru, n 8-20 de secunde (este nevoie de ac gros plasat n ven); cu ct injectarea este mai rapid cu att contrastul este mai bun. Riscurile unui oc alergic pot fi prevenite printr-un tratament desensibilizat i antialergic prealabil sau chiar amestecat cu substana de contrast (Ex. 100mg hidrocortizon hemisuccinat). Expunerea clieelor se face n decubit dorsal (n mod obinuit) i este minutat pornind de la nceputul injectrii, ns sunt realizate n funcie de ce dorim s urmrim: cliee foarte precoce (15-20 secunde dup injectare) ofer date asupra fazei vasculare a rinichiului, fiind utile n diagnosticul tumorilor de parenchim renal (tumora de parenchim este opac iar chistul renal simplu furnizeaz imagine transparent). Contrastul este i mai bun dac aceste cliee sunt efectuate pe seciuni tomografice; clieele efectuate ntre 30-60 secunde dup injectare arat faza nefrografic putndu-se aprecia volumul rinichilor, conturul lor starea vascular (n caz de stenoz de arter renal apare ntrzierea secreiei de partea arterei bolnave). Apreciaz aproximativ i valoarea funcional a rinichilor. clieele de secreie n primele 10 minute de la injectare: dup 3 minute se opacifiaz bine cavitile renale (calice, bazinet, ureter) observndu-se valoarea funcional i simetria eliminrii celor doi rinichi;
15
clieul de la 10 minute oglindete bine calitatea tranzitului ureteral; compresiunea moderat abdominal pus naintea injectrii substanei de contrast sau dup, permite o mai bun vizualizare morfologic a aparatului urinar superior fiind astfel util n diagnosticul tuberculozei i cancerului renal (urografie cu compresie). Nu se recomand dac urografia se face pentru o boal urologic obstructiv. clieele efectuate cu bolnavul rotat oblic sau pot arta mai bine tija unui calice deformat prin compresiunea exercitat de o tumor renal perpendicular pe axul filmului. tomografia poate scoate un gaz care mascheaz o parte din calea excretorie. pentru ca starea ureterului s fie cunoscut n toat lungimea sa sunt necesare mai multe filme, pentru a se putea prinde fiecare fus ureteral. Ureterele pot fi total opacifiate pe un clieu luat imediat dup ridicarea compresiunii abdominale. Tot astfel devine mai evident imaginea lacunar pielic dat de un chist solitar renal care a fost mai puin evident pe clieul efectuat sub compresie (chistul poate fi comprimat de hiperpresiunea din cile urinare induse de compresia abdominal). cu hidratare corespunztoare, la 1-2 ore de la injectare, clieul centrat pe vezica urinar (clieul premicional) arat capacitatea i morfologia vezicii urinare; clieul premicional sau intramicional (cu bolnav rotat) arat dinamica miciunii i morfologia uretrei; clieul postmicional oglindete calitatea miciunii observnd reziduul vezical. Cazuri particulare: Urografia n general poate fi adaptat fiecrui caz clinic dar msuri speciale se impun n caz de: insuficiena renal, care nu constituie contraindicaie pentru U.I.V., dac creatinina sanguin este sub 3mg%, dar pentru a furniza date utile sunt necesare cantitii mari de substan de contrast sau administrarea acesteia sub form de perfuzie intravenoas. obstacolul intermitent (hidronefroza intermitent) necesit proba lui Puigvert. Aceast prob provoac o hiperdiurez n timpul examinrii prin ingestia unui litru de ap sau injectarea i.v. a unui diuretic. Dilataia pielocaliceal poate fi astfel pus n eviden.
16
mielomul multiplu nu mai constituie astzi o contraindicaie a U.I.V. aa cum era considerat clasic. Indicaii ale U.I.V. sunt n general toate bolile urologice, dar datorit ecografiei numrul acestora n ultimii ani s-a redus cu 50%. Se admite totodat c U.I.V. i ecografia rezolv 80% din problemele morfologice uronefrologice. Riscurile substanei de contrast sunt: riscul morii de natur anafilactoid, estimat la 1/200.000 urografii. Riscul nu poate fi prevzut. Este important c acolo unde se fac urografii s existe echipament corespunztor de reanimare. riscuri alergice cu manifestare cutanat (urticarie, rash), mucoase (rinite, conjunctivite), respiratorii (edem Quinke, bronhospasm), nervoase (convulsii) sunt majore la cei alergici (eczeme, astm bronic). O premedicaie cu antihistaminice i prednison (2030mg) este de mare utilitate la aceti bolnavi. De asemenea, concomitent cu substana de contrast se va administra 100 mg hidrocortizon hemisuccinat. riscuri cardio-vasculare (hipotensiune, edem pulmonar acut, tulburri de ritm) sunt mai frecvente la cei cu insuficien cardiac sau coronarieni, la care se recomand administrarea lent a substanei de contrast care, este hiperosmolar. Substanele cu osmolaritate mai mic sunt mai bine tolerate de aceti bolnavi. riscul toxic, cu posibilitatea de agravare a unei insuficiene renale existente este consecutiv utilizrii unor doze mari cu ocazia unor examinri vasculare complexe sau TC unde sunt necesare injectri repetate. Factori favorizani sunt considerai: strile de deshidratare, diabetul zaharat, mielomul multiplu. Hidratarea corect a bolnavului mpiedic instalarea acestui risc. Este necesar monitorizarea diurezei i a creatininei serice n primele zile dup investigare, la pacienii cu risc. 3.Uretrocistografia retrograd (U.C.R.) Se poate executa la ambele sexe prin plasarea unei sonde cu balon n uretra distal. Substana de contrast care se perfuzeaz retrograd este de concentraie aproximativ de 12g iod (25-30% Odiston). Clieele se fac succesiv pentru uretra n umplere retrograd (se vede foarte bine uretra anterioar)(Fig1.2), pentru diferitele faze de umplere a vezicii urinare Fig.1.2: U.C.R. stricturi uretrale multiple
17
urmat de clieu micional (arat bine colul vezical i uretra posterioar) i postmicional (reziduu vezical). Pe clieele obinute se pot furniza date utile n legtur cu: patololgia uretrei anterioare: stricturi congenitale; stricturi secundare, posttraumatice sau postFig.1.3: Polip congenital ataat de inflamatorii; verumontanum tumori patologia uretrei posterioare: valve de uretr posterioar polipi uretrali posteriori (Fig.1.3). patologii rare de uretr: valv uretral anterioar sau diverticul uretral anterior aspectul colului n timpul miciunii (exist sau nu plnie micional) aspectul pereilor vezicali (diverticul) sau a cavitii vezicale (tumori, calculi). Policistografia (expuneri repetate pe acelai film la 50, 100, 150 ml substan de contrast introdus n vezic) poate arta c tumora vezical care produce imagine lacunar este infiltrant sau nu. Acest procedeu a fost descris n Romnia de ctre Dr. Temiliescu la nivelul Spitalului Dr. Th. Burghele-Bucureti. refluxul vezico-renal (ascensionarea substanei de contrast din vezic n rinichi); anumite boli ale ureterului terminal asociate cu reflux vezico-renal temporar, realizat de infecia urinar coexistent (tumori) i ureterocelul ortotopic sau ectopic intravezical sau extravezical; incontinena urinar de efort la femei evideniind: nivelul la care coboar colul vezical la efort n raport cu simfiza pubian; unghiul uretro-cervical care n caz de incontinen urinar devine obtuz; pentru citirea acestui unghi clieul va fi efectuat cu bolnava rotat avnd n uretr plasat o sond radioopac obturat sau un lnior steril 4.Uretropielografia retrograd (U.P.R.) sau ascendent i pielografia retrograd Este o metod de opacifiere retrograd a tractului urinar superior cnd prin urografie rinichiul este nefuncional sau intens hipofuncional. Pentru a se obine o morfologie complet uretero-pielo-caliceal se plaseaz intramural pe cale endoscopic o sond ureteral special (capt olivar) numit sond Chevassu, prin care se introduce 10-25ml substan de
18
contrast, clieele efectundu-se succesiv la diferitele cantiti introduse sau n funcie de aceea ce se vede la fluoroscop. Dac se dorete obinerea numai a morfologiei pielo-caliceale (pielografie)(Fig.1.4) se introduce o sond ureteral normal pn n bazinet dup care se injecteaz substan de contrast i se fac cliee ca nainte. Datorit riscului infecios explorarea se face cu antibioterapie profilactic. 5.Pielouretrografia descendent Este o metod de opacifiere pielo-ureteral prin puncia percutant a bazinetului, de regul realizat cu ajutorul unui ecograf, pe linia axilar posterioar. Substana de contrast introdus este urmrit de obicei fluoroscopic, efectundu-se cliee cnd imaginile morfologice sunt mai sugestive. Este o explorare aseptic indicat ori de cte ori rinichiul este nefuncional i dilatat sau Fig. 1.4: U.P.R. Tumor bazinetal stng dac U.P.R. nu poate fi realizat tehnic. 6. Ecografia Este o examinare inofensiv mult utilizat astzi n urologie att ca mijloc diagnostic ct i terapeutic. Ca mijloc diagnostic furnizeaz date utile: la nivelul rinichiului: parenchimul renal are sau nu tumor solid ori chistic, supuraie circumscris renal sau perirenal sau traumatism renal; cile excretorii- dilatate (Fig.1.5) sau nu i coninutul lor calculi, tumori, etc. Are un rol important i n supravegherea rinichiului transplantat. la nivelul aparatului urinar inferior: vezica urinar: reziduul vezical, grosimea pereilor, diverticuli vezicali, calculi vezicali i corpuri strine vezicale; prostat: aspectul i volumul prostatei; uretr: morfologia uretrei normale i patologice, dac uretra este meninut n Fig.1.5. Ecografie renal: bazinet i calice dilatate hidrodilataie. la nivelul organelor genitale: externe: hidrocel, tumori testiculare, patologia epididimului;
19
interne: starea veziculelor seminale; starea ganglionilor regionali la cei cu tumori (testiculare, renale, etc.) starea ficatului ( cu sau fr metastaze). Ca mijloc terapeutic ecografia este folosit n caz de: puncie ecoghidat percutanat a unui calice necesar pentru nefrolitotomia percutanat sau pielografia descendent; puncia ecoghidat a unui chist solitar renal; puncie percutanat a unei supuraii circumcise intra- sau extrarenale; citologia aspirativ ganglionar. Ecografia de urgen sau nu, n urologie reprezint o adevrat extensie a examenului clinic (ecograful pentru urolog este ca i stetoscopul pentru internist). 7. Tomodensitometria sau tomografia computerizat (T.C.) Indicaiile TC sunt variate n patologia renal. Grsimea retroperitoneal furnizeaz un contrast natural ideal pentru vizualizarea rinichilor. TC este extrem de util n: explorarea maselor renale: formaiuni chistice; tumori solide sau mixte ale parenchimului renal sau chiar a lojei retroperitoneale; bilanul de extensie a tumorilor maligne: extensia ganglionar; extensia venoas; invazia n organele vecine; metastaze n organele parenchimatoase (hepatice sau pulmonare). Deoarece msoar densitile tisulare TC permite astfel diferenierea dintre tumorile solide, prin identificarea componentei grsoase a
a. b. Fig.1.6.a,b: TC: angiomiolipom la nivelul rinichiului dept cu densitate mic (-102 UH) naintea administrrii substanei de contrast (a). Dup administrarea substanei de contrast, esutul grsos fiind clar vizualizat (b). 20
angiomiolipomului, care este tumor benign ce poate fi tratat i chirurgical conservator (Fig.1.6. a,b). supuraiile circumcise intra- i perirenale pot fi precis reperate prin TC permind ca i ecografia puncia i drenajul lor, lsnd pe loc sau nu tub de dren; diagnosticul tumorilor pielocaliceale; patologia obstructiv ureteral beneficiaz prin evidenierea limfoamelor sau a fibrozei retroperitoneale, mult mai bine ca prin alte mijloace; patologia tumoral a micului bazin; TC stabilete cu mare acuratee bilanul de extensie a tumorilor vezicale i de prostat. 8. Rezonana magnetic nuclear (RMN) ofer date asemntoare ca i TC. Aparatele moderne permit reconstrucia spiral a imaginilor, oferind astfel date utile n diverse afeciuni (malformaii, tumori, etc.). 9. Explorri vasculare a. Arteriale Arteriografia renal a jucat un rol important n diagnosticul tumorilor renale naintea erei T.C.. Se realizeaz dup tehnica Seldinger (prin puncia arterei femurale) precedat fiind de arteriografia global (aortografia) (Fig.1.7). Angiografia numeric astzi prezint mare interes, fiind de agresivitatea unei fotografii; un ordinator analizeaz imaginile obinute, nainte i dup injectarea arterial. Ordinatorul sustrage imaginile obinute dup injectarea din imaginile anterioare, punnd n eviden n manier distinct arterele renale. Fig.1.7: Arteriografie global: carcinom renal drept hipervascularizat i stenoza b. Venoase arterei renalecontralaterale Cavografia se utilizeaz uneori n urologie: n cutarea unei tromboze neoplazice de ven cav inferioar la un bolnav cu cancer renal sau studiul raportului anatomic ntre tumora renal i vena cav inferioar. n funcie de lungimea trombusului neoplazic se alege tactica chirurgical pentru a nu declana intraoperator o embolie pulmonar neoplazic, prin mobilizarea sau fragmentarea trombusului. Ea se realizeaz n flux liber prin montarea transfemural percutanat a unui cateter n vena cav inferioar. Flebografia renal (Fig.1.8). se poate realiza prin cateterism selectiv a venei renale sau prin injectarea venelor spermatice, dac este vorba de vena
21
rinichiului stng Furnizeaz date utile n bilanul de extensie venoas a cancerului renal. c. Limfatice Limfografia permite vizualizarea ganglionilor limfatici pelvini i periaortico-cavi, opacifiere care persist mai multe luni. Se realizeaz prin cateterizarea unui vas limfatic de la nivelul piciorului injectnd lipiodol ultrafluid. Vasul limfatic poate fi vizualizat dup injectarea intradermic a unui colorant (albastru de toluidin sau de metil). Explorarea este dificil de executat i dureaz mult, avnd totodat limite datorit faptului c nu poate evidenia anumite drenaje n bilanul de extensie a cancerului de vezic i prostat, dar furnizeaz date utile n cancerul testicular. La persoanele n vrst poate produce Fig.1.8: Flebografie renal stng accidente respiratorii acute. Astzi selectiv. Obstrucie neoplazic a venei limfografia este nlocuit de renale i circulaie bogat colateral prin vena spermatic limfoscintigrafie. 10. Explorri scintigrafice Scintigrafia renal poate fi cantitativ i calitativ. Cea cantitativ este utilizat aa cum am vzut la studiul valorii funcionale a fiecrui rinichi. Scintigrafia calitativ realizeaz un desen renal, vizualizndu-se parenchimul, putnd evidenia astfel leziuni tumorale chistice sau solide. Numai are nici o indicaie dup apariia ecografiei i mai ales a T.C. i R.M.N.. Ambele forme de scintigrafie se bazeaz pe msurarea fixrii trasorului n rinichi. Se numete trasor molecula introdus n organism n scopul studiului funcional i morfologic al unui organ. Pentru a putea fi detectai unii din atomii acestei molecule trebuie s fie radioactivi, atomi care se numesc marcatori. n urologie i nefrologie se utilizeaz de regul techneiu 99m i iod 131. Att funcia ct i morfologia organului se determin la 6 ore dup injectare. Limfoscintigrafia este util n studiul ganglionilor abdominali retroperitoneali. Scintigrafia osoas util n depistarea metastazelor osoase ale tumorilor uro-genitale: rinichi, prostat, testicul, vezic urinar i de tract urinar superior. 11. Dopplerul evideniaz fluxul n vasele sanguine. Este cu att mai fidel, cu ct vasele sunt mai superficiale i cu debit mai mare.
22
Indicaiile sunt: confirmarea refluxului sanguin n venele hepatice n caz de varicocel; evidenierea insuficienei vasculare la bolnavi cu impoten sexual; excluderea unei torsiuni de testicul n caz de urgen artnd c artera spermatic este permeabil. Examinri endoscopice Sunt utilizate din cele mai vechi timpuri, chiar naintea introducerii U.I.V. progrese remarcabile s-au realizat n ultimul timp datorit: folosirii opticilor tot mai performante; miniaturizarea aparaturii. 1. Uretrocistoscopia (sau cistoscopia) Practic indolor la femei devine o examinare mai delicat la brbat, unde necesit fie rahianestezie, fie anestezie topic local cu xilin. Rareori se impune examinarea n anestezie general. Interesul: permite att vizualizarea uretrei i a mucoasei vezicale ct i efectuarea unei uretero-pielografii retrograde. Inconveniena: n afara riscului infecios, deloc neglijabil, exist riscul unui traumatism uretral, ce poate fi urmat de strictur de uretr (iatrogen sau nosocomial). Contraindicaii: prostatite acute cu riscul unei septicemii; antivitaminele K (anticoagulant) cu riscuri hemoragice. Uretrocistoscopia poate realiza numai preludiul pentru o alt activitate: T.U.R.-T.V. (rezecia transuretral a unei tumori vezicale), biopsie vezical, litotriie (ablaia unui calcul), ureteroscopia, nefroscopia percutanat. 2. Ureteroscopia. A devenit posibil datorit miniaturizrii sistemelor de fibre optice. Permite diagnosticarea i tratarea unor leziuni ureterale (calculi n special, mai rar tumori mici ureterale). Ureteroscoapele folosite astzi sunt de diferite dimensiuni (de la 6Ch la 14 Ch) putnd fi rigide, sau flexibile. Ureteroscopia se poate face retrograd (transuretroureteral=URS-R) (Fig.1.9) sau anterograd transrenal, prin traiectul de nefrostomie (URS-A). 3. Nefroscopia percutanat Este o examinare obligatorie naintea unei nefrolitotomii percutanate (N.L.P.) fiind considerat de altfel un timp operator al acesteia
23
(Fig.1.10.a,b). Pentru a se putea introduce nefroscopul percutanat n rinichi este nevoie de a crea un traiect de lucru numit traiect de nefrosomie. Acest lucru se face prin puncia transpapilar sau n fornixul unui calice cu un ac ce permite plasarea unui ghid pe care se trec succesiv dilatatoare speciale de teflon sau metalice ultimul dilatator fiind considerat teaca nefroscopului. Toate aceste manevre se
Fig.1.9: Ureteroscopie retrograd
a b Fig.1.10: a. teaca nefroscopului montat pe setul de dilatatoare b. Nefroscopie percutanat
fac sub controlul nefroscopului. Procedeul se termin prin lsarea unui tub de nefrostomie pentru 2-3 zile. Anatomia patologic Nu are nimic particular n urologie. esutul de examinat poate fi prelevat la autopsie, n sala de operaie n timpul unei exereze pariale sau totale sau prin biopsie (percutanat pentru rinichi, transrectal sau transperineal pentru prostat). Prelevrile produse de urolog vor fi ntotdeauna numerotate. Tehnicile utilizare de prelevare histologic depind de modul de prelevare: n lumin fotonic pentru microscopia optic, n lumin ultraviolet pentru imunofluorescen, cu un fascicul de electroni n microscopia electronic.
24
Astzi se mai utilizeaz i examinarea microscopic cu baleaj care permite aprecieri tridimensionale (3D) ale morfologiei. Examenul citologic n urologie Citodiagnosticul urinar (citologia urinar) este extrem de util, la bolnavii cu tumori uroteliale att n etapa diagnosticului primar (iniial) ct i n programul de supraveghere post-terapeutic pentru diagnosticarea precoce a recurenelor tumorale. Alturi de un citologist antrenat, cistoscopiile de control vor fi indicate numai dac citologia urinar este pozitiv. Sunt cunoscute urmtoarele entiti de citologie urinar: citologia urinar n flux liber (din urina proaspt emis); citologia uretral determinat din lavajul uretral (se plaseaz o sond n uretra bulbar i se introduce 1-2 mm NaCl 9%0 care se recolteaz n epubret); citologia prin lavaj vezical (sond uretro-vezical pe care se introduce 10-20 ml NaCl 9%o); citologia uretro-pielic selectiv (dreapt sau stng) prin plasarea unei sonde ureterale tip Chevassu n ureterul terminal i lavaj uor cu NaCl 9%o 2-3ml, lichidul de lavaj este recoltat n epubret. n urologie se mai folosesc urmtoarele examinri citologice: citodiagnosticul cancerului de prostat din aspiratul efectuat cu un ac fin transrectal dintr-o zon suspect a prostatei; examinarea citologic a amprentelor tisulare din: tumori testiculare; ganglioni suspeci a fi invadai neoplazic; marginea de siguran dup operaia conservatoare efectuat pentru cancer urinar sau genital (Ex: cistectomii pariale, amputaii pariale de penis, etc.). Explorri urodinamice i cisto-manometrice Aceste explorri puin traumatizante permit msurarea presiunilor n vezic i uretr pe msura umplerii vezicii urinare. Se pot astfel studia anumite disfuncii vezico-sfincteriene cunoscndu-se astfel mai bine mecanismele sale n funcie de care se va stabili tratamentul. Prin cistomanometrie se pot studia: vezicile neurologice; incontinena urinar de efort la femei; urgenele micionale (vezicile hiperreflexe). Debitul urinar poate fi determinat prin uroflowmetrie nregistrnduse grafic debitul micional (volumul total al urinii emise), debitul maxim pe secund i timpul total al miciunii care n mod normal se situeaz sub 16-17 secunde.
25
Este o metod de determinare obiectiv a unei obstrucii subvezicale, fiind prin aceasta i un mijloc bun de verificare a rezultatelor obinute n urma unei adenomectomii sau dup o strictur de uretr tratat. Toate aceste examinri nu se vor face dect dup un examen clinic atent i complet. Oferind informaii extrem de utile, examinrile paraclinice asociate examenului clinic permit de regul stabilirea diagnosticului, fapt pentru care astzi aa numitele intervenii chirurgicale exploratorii au devenit extrem de rare.
26
ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR
2. ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR (A.C.A.U.)

2.1 Generaliti
Avnd cauze imprecis cunoscute, (A.C.A.U.) sunt considerate ca cele mai frecvente anomalii congenitale ale corpului (1-5%). Circumstanele de diagnostic sunt foarte variate: a) n sala de natere se poate observa: starea intersexuat; criptorhidia (testicul nepalpabil n scrot); anomaliile uretrei: hipospadias sau epispadias; extrofia de vezic; ureterocelul prolabat prin meatul uretral extern la fetie sau tumor hipogastric (glob vezical) sau abdominal (hidronefroz sau ureterohidronefroz) b) ntmpltoare cu ocazia efecturii unor investigaii paraclinice (urografii sau ecografii); c) cu ocazia apariiei unor complicaii de ordin obstructiv i infecios. Anomaliile aparatului urinar asigurnd un drenaj urinar imperfect predispun la litiaz infectat (staz infecii litiaz alcalin). Simptomatologia clinic asociaz de regul n aceste situaii durerea, febr i infecia urinar. Tipul de malformaie nu poate fi stabilit dect paraclinic (urografic n special). d) cu ocazia studiului unui cuplu steril se pot identifica anomalii congenitale ale testiculului, epididimului i deferentului. Mijloacele de diagnostic sunt: Clinice: sensibilitatea lombelor; tumor lombo-abdominal; glob vezical; malformaia organelor genitale externe, etc. Paraclinice: U.I.V. este investigaia de baz. Semiologia urografic este specific fiecrei malformaii. ecografia completeaz examenul urografic, mai ales dac a fost neconcludent, evideniind dilataia cii urinare i indicele parenchimatos renal. poate diagnostica malformaia nc n viaa intrauterin, permind astfel un tratament corespunztor imediat dup natere sau rareori chiar intrauterin (anumite forme clinice de valv de uretr posterioar = V.U.P.). T.C. arat mai precis dect ecografia aspectul morfologic al malformaiei. uretero-cistografia retrograd devine necesar dac bnuim clinic i urografic reflux vezico-renal. Ureterocistografia micional punnd n eviden morfologia cervico-uretral poate astfel diagnostica bolile colului vezical, ale uretrei posterioare i anterioare (valvele de uretr posterioare i anterioare) i hipertrofia de verumontanum. Excepional de rar se recurge la: scintigrafie renal; arteriografie global i selectiv sau
uretero-pielografia retrograd sau antegrad. Tratamentul se adreseaz fie malformaiei (pieloplastie, implantri uretero-vezicale antireflux, uretroplastii, rezecia de V.U.P.) fie numai complicaiilor acesteia (ndeprtarea unui calcul, nefrectomie, etc.) Aceste anomalii se pot clasifica astfel: anomalii ale aparatului urinar superior; anomalii ale aparatului urinar inferior i anomalii ale aparatului genital masculin (uretr, testiculi, etc.)
2.2 ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR 2.2.1 Anomalii ale parenchimului renal
1) Anomalii de numr a) Absena congenital a rinichiului sau agenezia renal se caracterizeaz prin absena congenital a rinichiului i ureterului homolateral. Este consecina tulburrilor de dezvoltare comun a mugurilor secretor i excretor. Bilateralitatea este incompatibil cu viaa. Poate fi diagnosticat ocazional sau dac pe rinichiul unic congenital apare o anumit boal urologic. Urografic i ecografic rinichiul unic congenital este mrit de volum funcionnd n hipertrofie compensatorie. b) Multiplicitatea renal sau rinichiul supranumerar este excepional de rar. Se caracterizeaz prin prezena unui rinichi n plus, cu loj, ureter i vase proprii, complect separat de rinichiul adiacent. 2) Anomalii de volum a) Hipoplazia renal sau atrofia renal congenital, unde rinichiul are structur normal dar este miniatural. Poate fi unilateral (hipertrofie compensatorie contralateral) sau bilateral cnd poate cauza insuficien renal progresiv (rinichiul mic funcioneaz la capacitate maxim i nu n zone alternative). Hipoplazia renal se va distinge de agenezia renal i de aplazia renal. Aceasta din urm poate fi considerat ca un stadiu extrem al hipoplaziei, deci o hipoplazie sever unde alterarea embriologic a fost precoce fr formarea complet a nefronilor, ajungnd la modificri importante de structur ale parenchimului. Se poate asocia i cu alte malformaii congenitale: urinare: maladie de jonciune pielo-ureteral; reflux vezico-renal; implantare ectopic de ureter; cardio-vasculare i genitale (criptorhidie, hipospadias, hipotrofie testicular) b) Hiperplazia renal congenital sau hipertrofia congenital se poate caracteriza printr-o hipertrofie total unisau bilateral sau localizat la o piramid sau un grup de piramide renale (hipertrofia de piramid renal). Cnd este unilateral se asociaz frecvent cu hipoplazia sau agenezia rinichiului contralateral. 3) Anomaliile de conexiune reciproc a) Rinichiul n potcoav este destul de frecvent (0,05%) fiind realizat prin unirea polilor renali: unirea rinichilor prin polii inferiori (cea mai frecvent); unirea rinichilor pin polii superiori (foarte rar); Se realizeaz astfel o malformaie renal combinat: de form, de rotaie i de vascularizaie. Prin forma de conexiune, rinichiul n potcoav se mai numete i "rinichi siamezi". Locul de unire al celor 2 rinichi se numete istm care poate fi fibros sau parenchimos.
Circumstanele de diagnostic sunt variate: descoperire ocazional cu ocazia efecturii unei ecografii abdominale. cu ocazia apariiei unor complicaii care-i sunt particulare: infecia, hidronefroza sau litiaza. Diagnosticul se bazeaz n special pe U.I.V. care arat (Fig.2.1): unghi birenal (unghiul format de prelungirea axelor longitudinale ale rinichilor) deschis n sus i nu n jos, sau inversarea unghiului birenal; coborrea uoar a imaginii pielo-caliceale; dezorientarea calicelor (calicele se orienteaz n toate direciile, asemntor cu spiele unei roi); apropierea anormal a celor dou mase renale; ncurbarea n profil a traiectului ureterului cnd trece peste istm (semnul crosei descris de Renon);
Fig.2.1: Rinichi n potcoav
staz pielic adesea sau chiar hidronefroz. Muli bolnavi cu rinichi n potcoav nu au staz pielo-caliceal. Tratamentul poate fi: conservator cnd este vorba de infecie urinar non-uropatic (fr calculi sau fr hidronefroz) sau chirurgical clasic pentru unele litiaze sau hidronefroze congenitale unde de regul se practic pieloplastie Foley sau Schweitzer. Calea de abord folosit poate fi retroperitoneal sau transperitoneal. Separarea chirurgical a celor 2 rinichi nu se mai face, fiind iraional. endoscopic: nefrolitotomii percutane (N.L.P.); ureteroscopii antegrade (URS-A) sau retrograde (URS-R)
Litiaza pe rinichi n potcoav, datorit poziiei prevasculare a maselor renale constituie o contraindicaie relativ pentru ESWL (terapie cu unde de oc generate extracorporeal). b) Rinichiul sigmoid ( n S sau n L) n aceste anomalii, polul inferior al unui rinichi se sudeaz cu polul superior al celuilalt, tot ansamblul lund forma literei S sau L. Poate fi confundat clinic cu o tumor abdominal. Diagnosticul este urografic. c) Rinichiul placentar sau concrescent Rezult din fuzionarea complect a celor 2 rinichi pe linia median prin toat lungimea marginii lor interne (la nivelul polilor superiori fuzionarea rareori este complet). Diagnosticul este urografic (Fig.2.2). d) Simfiza renal unilateral sau rinichii suprapui de aceeai parte. n acest caz, unul din rinichi este n ectopie n partea opus unde prin polul superior se sudeaz cu polul inferior al rinichiului ortotopic (normal situat) supraiacent. Ureterul rinichiului ectopic (ntotdeauna atrofic) ncrucieaz linia median la nivelul vezicii urinare. Chevassu insist pe caracterul particular al durerii: distensia pielic provoac durere n lomba goal. Diagnosticul este Fig.2.2: Rinichi placentar urografic. 4) Anomaliile de poziie ale rinichiului a) Anomalii de rotaie pot fi: insuficient rotat, unde hilul i bazinetul rmn anterior. excesiv rotat, unde hilul i bazinetul sunt posterioare. rotaie inversat cnd hilul i bazinetul n loc s priveasc nuntru, sunt orientate n afar. b) Ectopiile renale pot fi homolaterale sau ncruciate. Ea poate afecta: un singur rinichi cel opus fiind ortotopic. Ectopia poate fi: lombar (nalt sau inferioar), iliac i pelvin un singur rinichi cel opus fiind absent congenital. ambii rinichi care pot fi: simetrici (la acelai nivel: lombar inferior, iliac, pelvin) asimetrici (ambii sunt n ectopie dar la nivele diferite).
2.2.2 Anomaliile Ureterale

1) Anomalii de numr ale ureterelor Este o anomalie indus de dezvoltarea patologic a mugurelui ureteral cu originea n sinusul uro-genital. n condiii normale mugurele ureteral crete n sus, pn ce atinge metanefrosul, nivel la care se divide formnd sistemul pielo-caliceal.
Diviziunea precoce, semitardiv sau tardiv duce la formarea ureterelor duble, rareori triple sau cvadruple, fiind citate i cazuri cu 5 uretere sau a ureterelor n Y, avnd ramura vertical a "Y-ului" mai scurt sau mai lung. n toate aceste anomalii ureterul superior se deschide mai jos i median n vezic (sau chiar extravezical n uretr sau aparatul genital: col uterin, vezicul seminal) avnd traiect submucos mai lung, asociindu-se astfel cu ureterocelul ectopic. Ureterul inferior, de regul, se deschide mai sus i lateral n vezic, avnd traiect submucos mai scurt, predispunnd astfel la reflux vezico-renal (Fig.2.3).
grad 1
grad 2
grad 3 grad 4 grad 5 Fig.2.3: clasificarea gradelor de reflux
Deschiderea ortotopic a celor 2 uretere este posibil. Aburile ectopice extravezicale sunt obstructive adesea provocnd megauretere secundare de tip obstructiv de grade variabile. De asemeni ureterul superior poate prezenta hipoplazie sau atrezie, iar cel inferior maladie de jonciune pielo-ureteral (hidronefroz congenital). Toate aceste malformaii asociate sunt obstructive provocnd hidronefroz supraiacent tratabil chirurgical. n caz de ureter n "Y" este posibil refluxul urinar dintr-o ramur a Y-ului n alta, datorit asincronismului de contracie, necesitnd tratament chirurgical. Mai sunt cunoscute urmtoarele anomalii de numr a ureterelor: absena ureterului care nsoete absena congenital a rinichiului. Cistoscopic nu se constat nici orificiul ureteral i nici hemitrigon. ureterul orb, fr mas renal la captul su proximal. 2) Anomalii ale aburii distale a ureterului a) Ureterul cu abuare ortotopic n vezic, rareori poate fi afectat de ureterocel (ortotopic) sau reflux vezico-renal. b) Ureterul normal cu abuare ectopic vezical lateral fa de poziia normal, predispunde la reflux vezico-renal. c) Ureterul normal cu abuare ectopic vezical antero-inferioar fa de poziia normal predispune la ureterocel ectopic (urografic-dilataia n cap de arpe a ureterului terminal). d) Ureterul poate fi abuat ectopic n afara vezicii (n vezicula seminal, uretr, col uterin, vagin, etc.), cnd orificiul este stenotic provocnd dilataie supraiacent. Excizia zonei bolnave urmat de implantare uretero-vezical cu procedeu antireflux este tratamentul indicat. 3) Anomalii de calibru ureteral Sunt cunoscute urmtoarele leziuni endo-luminale ureterale: stenoze congenitale segmentare diverticulii ureterali
megaureterul congenital (M.U.C.) unde leziunea stenozant este segmentar, juxta-vezical avnd caracter funcional. Acest tip de megaureter se datoreaz cel mai frecvent repartiiei necorespunztoare a fibrelor musculare n ureterul juxta-vezical, n favoarea fibrelor circulare care prin simplul tonus postural, fiind n exces, provoac obstrucie n calea scurgerii urinii (Fig.2.4.a,b). Prin explorare retrograd cu sonda ureteral nu se identific obstacol organic, inelul muscular circular lsndu-se dilatat. Excizia chirurgical a acestei zone, urmat de implantare uretero-vezical, dup procedeu anti-reflux este tratamentul corespunztor. n ultimii ani rezultate bune s-au semnalat i dup endoureterectomii retrograde. maladia de jonciune pieloureteral sau hidronefroz congenital, este o leziune asemntoare cu cea de la megaureter, numai c localizarea este la nivelul jonciunii pielo-ureterale. Supraiacent se dezvolt a b Fig. 2.4: a. M.U.C. bilateral grad III, b. M.U.C. stng grad IV hiperpresiune care induce apariia unei dilataii pielice la nceput apoi pielo-caliceale, iar n cele din urm asociindu-se i laminarea treptat a parenchimului renal (reducerea indicelui parenchimatos). Diagnosticul este urografic, care evideniaz urmtoarele semne (Fig.2.5,a,b): asimetria excreiei substanei de contrast, cu ntrzierea de partea afectat; arcul inferior pielo-caliceal devine convex; arcul superior pielo-caliceal se accentueaz; semnul lui Hutter sau semnul acoperiului de cas (ectazia pielic este apsat de tendonul psoasului dnd forma unui acoperi de cas);
a b Fig.2.5, a.b: Hidronefroz congenital dreapt prin maladie de jonciune pieloureteral
ureterul se opacifiaz tardiv, dar este normal. Dac rinichiul este mut se impune explorarea prin uretro-pielografie retrograd sau antegrad. Ecografia ofer imagine sugestiv: staz pielo-caliceal de grad variabil dar cu bazinet ce are arcul inferior concav, transformat convex. Infecia urinar se asociaz n cele din urm. Modificri asemntoare pot fi induse i de alte boli n afara maladiei de jonciune i anume: leziuni extra-ureterale: bridele congenitale vasul polar leziuni ureterale parietale: hipoplazia ureteral, leziuni endo-luminale ureterale: valve ureterale. Toate aceste boli sunt incluse n entitatea cunoscut sub denumirea de sindrom de jonciune pielo-ureteral. Tratamentul este eminamente chirurgical exceptnd cele cu dilataii minime n care bolnavul este supus programului de supraveghere (ecografia anual i urografie n funcie de datele ecografice). n maladia de jonciune tratamentul chirurgical recomandat este pieloplastia clasic cu rezecia jonciunii i anastomoz uretero-pielic (aa-zisa pieloplastie prin dezmembrare). Astzi, endopielotomia percutanat i pieloplastia celioscopic retro- sau transperitoneal a nlocuit n mare parte pieloplastia. La fel se trateaz i bolile din sindroamele de jonciune, exceptnd vasul polar unde de regul seciunea pielic urmat de descruciarea pielo-vascular i anastomoz pielo-pielic este suficient. Dac rinichiul este compromis, nefrectomia este soluia optim. 4) Anomalie de poziie ale ureterului Ureterul retrocav, este rareori ntlnit, fiind de fapt consecina anomaliei de dezvoltare a sistemului cav inferior (Fig.2.6). Rezecarea zonei retrocave a ureterului urmat de anastomoz uretero-ureteral termino-terminal este tratamentul chirurgical indicat.
2.2.3 Anomalii Vasculare

1) Anomalii ale arterei renale pot fi: de origine
Fig.2.6 :. Ureterul retrocav.
de lungime (scurt sau lung) de calibru (pot provoca hipertensiune arterial reno-vascular) de diviziune i distribuie bifurcaie prematur artera polar superioar artera polar inferioar. de numr (pot provoc sindrom de jonciune pielo-ureteral). 2) Anomalii ale venelor renale pot fi: de numr de traiect. Nu au semnificaie patologic, dar pot fi importante ca i anomaliile asemntoare arteriale n transplantul renal.
2.3 ANOMALIILE CONGENITALE ALE VEZICII URINARE

1) Diverticulul vezical congenital ca i cel secundar unui obstacol subvezical are numai strat mucos nu i muscular. Se trateaz prin diverticulectomie clasic sau endoscopic, dac prin mrime induce formarea de reziduu urinar post-micional i infecie urinar. 2) Extrofia de vezic Este o malformaie foarte rar, dar grav datorit unei defeciuni de dezvoltare a membranei cloacale. Malformaia se caracterizeaz prin absena congenital a peretelui anterior vezical i abdominal asociat cu lipsa sistemului sfincterian. Asociat exist diastaz simfizar pubian i rotaia extern a membrelor inferioare. Clinic, prin peretele abdominal dehiscent se vede trigonul cu orificiile ureterale, mucoasa fiind inflamat. Tegumentele din jur prezint leziuni de dermit amoniacal. Tratamentul este chirurgical. Reconstrucia vezicii i a uretrei sunt posibile, dar dificile. n caz de incontinen urinar dup operaia reconstructoare, se poate reinterveni chirurgical i plasa un sfincter artificial gonflabil n jurul neo-colului vezical. Implantarea uretero-colic n punga recto-sigmoidian Mainz II sau o derivaie urinar cutanat continent sunt soluii chirurgicale utile, compatibile cu o via cvasinormal. 3) Patologia uracei Cnd uraca nu se oblitereaz complect pot apare: a) Fistul de urac cnd uraca este complect deschis urina scurgndu-se prin ombilic. b) Chistele de urac apar cnd uraca se oblitereaz la ambele capete, persistnd numai zona de mijloc unde se formeaz o cavitate lichidian fusiform, adesea infectat. c) Fistula parial de urac, unde numai poriunea dinspre vezic este obliterat; prin orificiul ombilicului neobliterat se scurge intermitent o secreie purulent. d) Diverticulul de urac este cauzat de absena obliterrii segmentului vezical al uracei, comportndu-se ca un diverticul vezical superior. Tratamentul acestor anomalii este chirurgical (excizia uracei). 4) Maladia congenital a colului vezical apare la ambele sexe fiind o adevrat fibro-elastaz cervico-uretral, care provoac obstacol subvezical. Tratamentul este chirurgical endoscopic: se secioneaz electric sau cu LASER colul n 1 sau 2 locuri dup care obstacolul dispare. naintea erei endourologice, boala se trata chirurgical prin plastia Y-V a colului vezical, adic incizia n Y a feei anterioare vezicale i uretrale centrat pe col, urmat de sutura n V.
2.4 ANOMALII CONGENITALE ALE URETREI
Pot fi: malformaii obstructive i malformaii neobstructive 1) Malformaiile obstructive sunt: stenoza de meat uretral extern stenoza congenital a uretrei valvele uretrale posterioare (tip 1, tip 2, tip 3 dup Young) care merg de la verumontanum la peretele lateral al uretrei prostatice (tip 1), de la verumontanum la colul vezical (tip 2) sau. n tipul 3 localizarea valvei este submontanal (Fig.2.7). Este cea mai grav obstrucie congenital urinar care prezint grad mare de obstrucie subvezical nc din perioada fetal. hipertrofia congenital de verumontanum
Fig.2.7: valve de uretr posterioar tip 1, 2,3 dup Young
valva uretral anterioar sau diverticulul uretral anterior (Fig.2.8).
Fig.2.8: Diverticul uretral anterior
Toate aceste malformaii sunt obstructive producnd obstrucii subvezicale cu dilataie supraiacent i infecie. Tratamentul este necesar fiind n general chirurgical endoscopic: incizie optic a unei stricturi, rezecia endoscopic a unei valve uretrale (Fig.2.9). Aceasta din urm este cea mai grav obstrucie urinar deoarece prezint grad mare de obstrucie subvezical nc n perioada fetal. Diverticulul uretral sau valva uretral anterioar se trateaz chirurgical clasic prin excizia zonei bolnave urmat de uretroplastie. Stenoza de meat uretral extern se trateaz cel mai bine chirurgical clasic prin meatotomie (incizia zonei stenozate) sau meatoplastie (secionarea urmat de sutura mucocutanat a meatului sau fixarea unui lambou cutanat triunghiular prepuial).
a b Fig.2.9a: Distensie urinar, b: CUM dilatarea uretrei prostatice,
c c: rezecia V.U.P
2) Malformaii neobstructive a) Hipospadiasul este o malformaie frecvent datorit dezvoltrii incomplete a uretrei. Meatul uretral se deschide pe faa ventral a penisului la distan variabil fa de sediul su normal distingndu-se: hipospadiasul balanic; hipospadiasul penian; hipospadiasul peno-scrotal; hipospadiasul vulviform sau perineal (forma cea mai grav) Se asociaz frecvent cu criptorhidie i bipartiie scrotal (cele 2 hemiscroturi sunt separate). Malformaia are consecine: psihologice urinare: jet proiectat n jos sau mprtiat; n cele vulviforme miciunea este posibil numai n poziie eznd. sexuale: raporturile sexuale pot fi jenate dac asociat exist penis curb (de regul exist) asupra fertilitii: ejacularea este extra-vaginal n afar de cei cu hipospadias balanic fapt pentru care fertilitatea este nul. Tratamentul: cele balanice nu necesit tratament. Uneori n scop cosmetic se excizeaz excesul de prepu. celelalte forme anatomo-clinice se opereaz astfel: n primul timp se d o direcie dreapt penisului printr-o operaie numit redresare penian. n timpul II se reconstruiete uretra aducnd-o pn n vrful glandului (acolo unde i este locul) folosind una din tehnicile de uretroplastie (n una sau mai muli timpi operatori) b) Epispadiasul Este mai rar i se caracterizeaz prin deschiderea uretrei pe faa dorsal a penisului. Formele anterioare (balanic i penian) au numai consecine nedorite genitale (ejaculare extravaginal) ce pot fi rezolvate prin uretroplastie cu tub cutanat. Formele posterioare (sub-pubiene) n afara consecinelor negative genitale au i incontinen urinar datorit cointeresrii sfincterului. Tratamentul chirurgical reconstructor este posibil dar dificil.
2.5 ANOMALIILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE

Sunt rare, dar cu importante complicaii de ordin sexual i fertil.
a) Penisul curb congenital fr hipospadias este o anomalie congenital datorit dezvoltrii asimetrice a albugineei corpilor cavernoi n urma creia se realizeaz condiii, ca n erecie corpul penian s se ncurbeze n anumite direcii i cu un anumit unghi (strabism penian). Malformaia nu devine vizibil dect n erecie. Corectarea chirurgical se impune atunci cnd intromisiunea nu este posibil din cauza unghiului de ncurbare (aproape de 90o). b) Criptorhidia este o anomalie de migrare a testiculului descris n capitolul "Patologia organelor genitale externe". c) Anomalii foarte rare ce provoac sterilitate prin azoospermie excretoare sunt: absena congenital de epididim i/sau deferent; stenozele congenitale de deferent; hipoplazia deferenial. Tratamentul chirurgical este posibil n stenozele congenitale de deferent (rezecia zonei stenozate urmat de anastomoz termino-terminal deferento-deferenial).
TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL
3. TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL
3.1 TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR

Aceste traumatisme pot fi nchise sau deschise.
3.1.1 Traumatismele nchise ale rinichiului sau contuziile renale

Definiie: ansamblul de leziuni anatomice ocazionate rinichiului, pedicolului su vascular sau cii sale excretorii printr-un traumatism care respect continuitatea parietal. Etiopatogenia Se apreciaz astzi c 25% din contuziile abdomenului prezint i atingere renal, putnd fi ntlnite la orice vrst. n ordine descrescnd factorii etiologici ntlnii pot fi: accidentele de circulaie, accidentele de munc, sportul sau numai joaca. Factorii favorizani pot fi: rinichiul unic (mrit de volum compensator) i rinichi mrii patologic de volum (polichistoz renal, tumor renal, hidronefroz, etc.) Mecanisme de producere 1) ocul direct aplicat n regiunea lombar, hipocondru sau flanc poate duce la zdrobirea antero-posterioar sau lateral, contra coloanei vertebrale a rinichiului, n cursul unui accident. Traumatismul, cnd se aplic la baza hemitoracelui duce arcul costal nainte, permind astfel flectarea rinichiului pe coast, care se poate rupe uor fiind angorjat cu snge. 2) ocul indirect, prin cderea corpului n picioare sau n ezut, cnd datorit fenomenului de decelerare se va exercita o traciune subit asupra pedicolului, simultan cu o dislocare brusc a rinichiului. Anatomia patologic Leziuni parenchimatoase 1) Rupturi pariale a) Capsula este intact; n ordine crescnd a gravitii se cunoate: hematomul subcapsular; hematomul intra-renal sau ruptura interstiial; fisura renal n care acest hematom intrarenal se deschide n calice, provocnd hematurie total. Toate acestea sunt leziuni benigne, vindecndu-se spontan fr sechele, fiind din fericire i cele mai frecvente (60-70%).
40
b) Capsula este atins n aceste forme leziunea parenchimatoas comunic att cu calicele, ct i cu spaiul perirenal, provocnd bolnavului n afara hematuriei i hematom perirenal. Sunt contuzii de gravitate medie (20-30%). 2) Rupturi totale Leziunile sunt i aici capsulare, parenchimatoase i de ci excretorii, dar de gravitate mare (7-8%). Sunt cunoscute urmtoarele forme anatomoclinice: decapitarea polar (detaarea unui pol renal) bipartiia sau seciunea ecuatorial (rinichiul este mprit n 2 segmente aproximativ egale) explozia rinichiului (exist numeroase rupturi totale nsoite de detaarea fragmentelor). Leziuni pediculare Pedicolul vascular i excretor se asociaz adesea cu leziuni majore de parenchim, dar uneori (2-3%) se pot recunoate i izolat ca: ruptura unei ramuri ale arterei renale care duce la ischemie i hipertensiune arterial; atingerea trunchiului principal al arterei renale; leziuni incomplete, cu alterare intimei ce provoac tromboz i hipertensiune arterial; leziuni complete ale arterei i venei n zona extra- sau intrasinusal. Hematomul perirenal, reprezint elementul de gravitate al unei contuzii renale att imediat prin volumul de snge pierdut, ct i tardiv prin fibroz perirenal care distruge rinichiul prin "sufocare" constrictiv (page kidney). Leziuni asociate (40%) Sunt ntlnite urmtoarele leziuni asociate care constituie factori de gravitate: fracturi osoase: costale, vertebrale (n special apofiza transversal) i oasele bazinului; leziuni viscerale: splin, mezenter, etc.; leziuni peritoneale: efracia peritoneului, infiltraia hematic a peritoneului, etc. Prezena leziunilor asociate fac ca n 40% din cazuri urologul s nu examineze primul bolnavul ndrumat de regul la chirurgia de urgen (abdominal sau ortopedic). Fiziopatologie Sunt de reinut urmtoarele aspecte fizio-patologice: trecerea urinii perirenal semnific atingere asociat a cii excretorii, esutul renal distrus nu se regenereaz, ci este nlocuit prin esut cicatricial, hematomul perirenal poate evolua:
41
rapid progresiv n 10% din cazuri provocnd oc hemoragic, impunnd de regul nefrectomie de urgen; spre resorbie lent total (extrem de rar); spre organizare fibroas, (de regul) n urmtoarea succesiune: formarea de cheaguri negre, hemoragia fiind oprit n zilele 6-12; fibroza perirenal (page kidney) care va nlocui cheagurile; evacuarea chirurgical a cheagurilor se va face n zilele 6-8 dup traumatism pentru a preveni fibroza perirenal. Simptomatologie clinic Semne generale: paloare, agitaie psihic, tahicardie i tensiune arterial normal sau sczut. Se va efectua de urgen hemogram i grupul sanguin. Semne cardinale a) Hematuria: apare n 95% din cazuri. poate lipsi n traumatismele minime sau foarte grave. nu semnific ntotdeauna traumatism renal, mai ales la politraumatizai unde poate fi vorba i de traumatizarea vezicii urinare. b) Durerea lombar sau adevrata colic renal. Semne locale inspecia arat: escoriaii, echimoze, etc. palparea provoac durere n flanc i lomb ca i n testiculul i epididimul ipsilateral; pielea scrotului rmne cu sensibilitate normal. Urmtoarele 2 afirmaii sunt de reinut: hematuria atrage atenia asupra leziunii renale, iar hematomul perirenal i msoar gradul. hematomul perirenal palpabil nseamn un hematom mare. Ecografia efectuat de urgen apreciaz prezena i mrimea hematomului perirenal. Pentru c poate fi vorba de politraumatism, examenul clinic ca i cel paraclinic (radiografii) se va face i pentru coloan, craniu i bazinul osos. Supravegherea clinic este important, urmrindu-se urmtoarele elemente: evoluia hematuriei i a hematomului perirenal; pulsul i tensiunea arterial; hemo-leucograma; diureza i alte semne abdominale sau toracice;
42
Evoluia poate fi: favorabil (de regul) caracterizat prin: diminuarea treptat a hematuriei, stabilizarea hematomului perirenal, starea general rmne satisfctoare, meteorismul abdominal iniial dispare. nefavorabil, prin: agravarea precoce: a hematuriei care poate provoca retenie acut de urin prin cheaguri; creterea progresiv a hematomului perirenal cu extensia aprrii musculare i a ileusului paralitic. Tensiunea arterial i hematocritul scad treptat. agravarea secundar, prin: reapariia hematuriei ntre zilele 8-60. deschiderea hematomului prin ruptura peritoneului n cavitatea abdominal, producnd tabloul clinic de hemoragie intern (n stnga confuzie diagnostic de ruptura splinei n doi timpi); uneori hematomul se poate drena trans-renal n cile excretorii, provocnd hematurie. Infectarea hematomului joac un rol determinant n apariia agravrii secundare. agravarea tardiv, numit i sechel, poate fi reprezentat de fibroze, stenoze sau hipertensiune arterial. Investigaii paraclinice de mare importan i cu caracter de urgen 1) Ecografia, care ofer date asupra prezenei hematomului, a contuziei renale i al aspectului vezicii urinare. 2) Renala simpl i urografia urmrete: prezena rinichiului contralateral inclusiv valoarea sa funcional; starea rinichiului traumatizat (uneori patologic); gradul leziunii renale i gradul leziunilor asociate; Dac nu sunt ntrunite condiiile pentru efectuarea unei urografii se va face cromocistoscopia pentru a dovedi existena i valoarea funcional aproximativ a rinichiului opus. Investigaii paraclinice facultative angiografia renal; tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear. scintigrafia renal i explorri endoscopice pentru studiul sechelelor.
43
Forme clinice a) Dup gravitate: benigne medii grave prin hematurie sau hematom perirenal progresiv (tablou clinic de oc hemoragic). b) Forme clinice asociate (40%) rinichi stng i splin rinichi drept i ficat traumatismul renal bilateral contuzia renal la politraumatizat c) Forme clinice cu simptomatologie particular Contuzie renal fr hematurie, apare fie cnd leziunile sunt minime (hematom subcapsular, hematom intraparenchimatos), fie cnd acestea sunt foarte grave (explozie renal, traumatismul pedicolului, rupturi asociate de jonciune pielo-ureteral). Contuzie renal cu anurie poate fi observat la bolnavi cu rinichi unic. Contuzia unui rinichi patologic rinichiul n potcoav; rinichi ectopic; rinichi mobil; rinichi unic; hidronefroze i tumori renale solide sau chistice (inclusiv rinichiul polichistic). Prognosticul De regul prognosticul este bun, mortalitatea fiind de 1%; nefrectomiile efectuate n scop hemostatic n urgen nu depesc 5%. Cele mai importante sechele sunt: hidronefroz post-traumatic prin fibroz peripielic i periureteral hipertensiune arterial prin comprimarea fibroas a arterei renale atrofie renal prin mecanism post-ischemic fistule arterio-venoase post traumatice (hematurie, suflu lombar i mutism renal urografic); pseudo-hidronefroz post-traumatic realizat de ncapsularea unui urinom perirenal. hematonefroza care nu este altceva dect o hidronefroz post-traumatic ce conine snge negru, lacat.
44
Tratamentul Intervenia chirurgical de urgen (de regul nefrectomie) se indic ori de cte ori hemoragia prin hematurie sau/i hematom perirenal este spoliant. Operaia va fi precedat de reanimarea bolnavului prin administare i.v.. de snge i soluii electrolitice. n mod obinuit bolnavul este operat ntre zilele 6-8 dup accident cnd hemoragia este oprit, evacundu-se cheagurile sanguine la care se asociaz operaia de dorit conservatoare pe parenchimul renal (sutur, nefrectomie polar, etc.). Contuziile renale cu integritatea capsulei i hematurie remis nu necesit operaie. Astfel spus, operaia nu se indic pentru contuzia renal propriu-zis, ci pentru hematomul perirenal care trebuie evacuat. Calea de abord folosit este lombar sau trans-peritoneal (dac se bnuiesc leziuni asociate). Sechelele diagnostice precoce pot fi tratate conservator, chirurgical clasic ori endoscopic sau prin nefrectomie.
3.1.2 Plgile renale

Plgile renale pot fi realizate prin arme albe sau proiectile de rzboi. Anatomia patologic a) Plgile izolate pot fi realizate de arme albe, (regulate i fr leziuni asociate), glon ce produce perforaie i proiectile explozive ce pot crea adevrate hernii traumatice renale. b) Plgile asociate n peste 50% din cazuri, plgile renale se asociaz cu plgi ale organelor vecine: pleura i plmnul ficatul sau splina rachisul sau pancreasul organe cavitare. n evoluie, plaga poate duce la: ischemie segmentar, cu posibila apariie a unei hemoragii secundare; incluziuni de corpi strini ce pot duce la nchistare aseptic sau supuraii ce pot provoca hemoragii cronice. Simptomatologia Hemoragia este semnul cardinal putnd fi sub form de hemoragie extern, hematurie total, hematom perirenal sau hemoragie intern. Dac exist leziuni asociate bolnavul mai prezint: semne peritoneale semne pleuro-pulmonare sau semne neurologice (rahidiene)
45
n plgile produse de arme de foc este important reconstituirea traiectului prin cunoaterea orificiului de intrare i de ieire. Forme clinice a) Plgile asociate ale organelor cavitare pot provoca peritonite sau supuraii retroperitoneale, iar cele ale organelor parenchimatoase agraveaz sindromul de hemoragie intern. b) Plgile pedicolului renal sunt foarte grave datorit ocului hemoragic indus de hematomul perirenal progresiv. c) Plgile bazinetale izolate se manifest prin revrsat urohematic sau urinar perirenal. d) Plgile renale simultane bilaterale adesea asociate cu leziuni medulare, splenice, hepatice sau pleuro-pulmonare, diafragmatice sunt deosebit de grave. Evoluia Evoluia unei plgi se poate face spre: vindecare hemoragie imediat sau secundar i complicaii tardive: fistule urinare infecii renale sau/i perirenale fibroz perirenal prin organizarea hematomului "n plgile renale asociate, gravitatea este dat de organul asociat lezat" (Chevassu). Prognosticul este bun n plgile izolate i rezervat n cele asociate. Diagnosticul este uor de stabilit prin topografia leziunii i prezena hematuriei. Tratamentul Se va proceda astfel: 1. Efectuarea profilaxiei antitetanice. 2. ngrijirea primar a plgii i la nevoie perfuzii sau/i transfuzii. 3. Intervenie chirurgical dac: exist semne ale unei hemoragii interne (anemie, scderea tensiunii arteriale, etc.); leziunea este creat de proiectile mari; exist semne clinice pentru leziuni asociate. 4. Supravegherea clinic se va face 15-20 zile, dac plaga este singular. 5. Plgile vechi urmate de complicaii nu se vindec dect prin tratament corespunztor: endoscopic, pentru fistule uro-cutanate; nefrectomii, pentru supuraii renale i/sau perirenale; particulele incluse se vor ndeprta numai dac sunt n loc periculos sau dac sunt ru tolerate.
46
3.1.3 Traumatismele ureterului

n urmtoarele condiii pot apare traumatisme ale ureterului: Perforaia spontan cu ocazia unei hiperpresiuni aprute deasupra unui obstacol. Traumatisme chirurgicale operaii ginecologice efectuate pe cale abdominal sau vaginal (Ex: histerectomii, tumori intraligamentare, colporafii anterioare.) operaii obstetricale chirurgia general hemicolectomii apendicectomii (retrocecale) hernie inghinal voluminoas urologice renale: avulsia jonciunii pieloureterale sau uretro-vezicale n chirurgia calculului pielic sau ureteral pelvin; ureterale: neparea, clamparea, tierea sau ruperea ureterului n timpul izolrii sale; prostat: adenomectomiile transvezicale pot leza orificiile ureterale; vezica urinar: diverticulectomia pentru diverticul posterolateral poate leza ureterul pelvin; cura chirurgical a unei fistule vezico-vaginale, localizat aproape de unul din orificiile ureterale. chirurgia vascular punerea unei proteze vasculare simpatectomia lombar Traumatismele endoscopice cateterismul ureteral poate uneori produce perforaii de ureter instrumentarea ureterului cu: sond Dormia; electrozi pentru litotripsie ultrasonic sau LASER. rezectoscop ureteral ureteroscop, etc. rezecia transuretral a unui adenom sau tumori vezicale poate traumatiza orificiile ureterale provocnd stenoze sau reflux vezico-renal. Traumatismul extern traumatizarea scheletului i a viscerelor; plag tiat cu arme albe (cuitul) plgi realizate prin mpucare, grenade sau bombardamente.
47
Corpuri strine sonde Cook, etc. Altele Iradierea (15% din histerectomiile totale lrgite preiradiate sunt urmate de stenoze de ureter pelvin unisau bilateral) Simptomatologie clinic Scurgerea de urin prin sau n plag i beana lumenului ureteral (intra-operator) sunt cele 2 semne principale. Leziunile recunoscute n timpul operaiei se pot trata eficient folosind tehnici corespunztoare: drenaje ureterale (stenting-ul ureteral); suturi ureterale; rezecii segmentare de ureter; implantri uretero-vezicale; anastomoze uretero-ureterale; anastomoze uretero-pielice; n cazuri extreme se va face nefrostomie, ureterostomie sau nefrectomie (dac rinichiul opus este bun). Traumatismele ureterale nerecunoscute intra-operator se pot manifesta prin: obstrucie: incomplet complet (distrugere renal dac nu se recunoate n prima lun) fistul care de regul va produce i stenoz ureteral la nceput parial apoi complet. Recunoscute imediat post-operator sau n primele 4 sptmni pot fi rezolvate cu succes prin operaie conservatoare.
3.1.4 Traumatismele vezicii urinare

Traumatismele vezicii urinare pot fi: deschise sau plgi vezicale nchise care includ: contuziile, rupturile i perforaiile vezicii. 1. Plgile vezicale Sunt rare, putnd avea urmtoarele etiologii: leziuni iatrogene n timpul unor operaii clasice arme albe proiectile de rzboi Plgile vezicale iatrogene sunt cele mai frecvente fiind favorizate de urmtoarele circumstane: decolarea insuficient a vezicii de uter, n timpul unei histerectomii abdominale sau vaginale.
48
includerea vezicii ntr-un bloc inflamator sau neoplazic, mpreun cu organele vecine. Plaga vezical recunoscut necesit sutur etan i drenaj uretrovezical pentru 7-10 zile, vindecarea fiind sigur. Plaga vezical nerecunoscut intra-operator poate genera complicaii imediate infecioase (peritonite, etc.) sau fistule urinare, cea vezico-vaginal fiind cea mai frecvent. Cura chirurgical a fistulei vezico-vaginale efectuat dup 3 luni, transvezical sau transperitoneal asigur vindecarea sigur. Dac plaga vezical a fost creat pe cale vaginal, va fi reparat transvezical pentru a proteja orificiile ureterale. 2. Leziunile traumatice nchise a) Contuziile vezicale sunt traumatisme minore, benigne care se pot manifesta prin hematurie moderat i regresiv, nefiind necesar nici un tratament n afara unui eventual drenaj uretro-vezical. b) Perforaia vezical Majoritatea perforaiilor vezicale sunt iatrogene, fiind ntlnite n timpul rezeciilor endoscopice ale adenoamelor periuretrale sau ale tumorilor vezicale. n timpul rezeciei unui adenom periuretral, la nivelul colului se poate efectua o rezecie excesiv, n urma creia fibrele musculare slbesc i se rup permind fuga lichidului de irigaie n spaiul retroperitoneal. n extrem se poate realiza o adevrat dezinserie prostatovezical. Bolnavul prezint o stare de disconfort, asociat cu matitate n hipogastru i contractur muscular moderat. Tratamentul indicat este plasarea n vezic a unei sonde Foley, eventual cu ajutorul unui mandren curb Freudenberg. n caz de eec, se impune explorarea chirurgical a vezicii pentru a se efectua un bilan lezional i pentru a pune sigur n vezic, transuretral sonda Foley. Rezecia endoscopic a unei tumori vezicale se poate complica cu perforaia intraperitoneal a vezicii, dac tumora a fost localizat pe domul vezical. Semnele de alarm sunt urmtoarele: lichidul de irigaie nu mai revine; vizibilitatea endoscopic este diminuat; vizualizarea perforaiei i uneori a unor anse intestinale subiri n brea vezical. Tratamentul chirurgical de urgen este necesar, efectundu-se pe cale transperitoneal att inventarierea leziunilor, ct i sutura vezicii. O sond Foley plasat transuretral n vezic pentru 7-10 zile asigur vindecarea. c) Rupturile vezicale Ele pot apare prin 2 mecanisme: traumatizarea direct a hipogastrului cu vezica urinar plin (explozia traumatic a vezicii urinare).
49
traumatizarea indirect prin: smulgerea ligamentelor pubo-vezicale i eschile osoase rezultate din fractura traumatic a bazinului Leziunile vezicale depind att de mecanismul de producere al traumatismului, ct i de starea de depleie a vezicii. Astfel, traumatismele cu vezic goal sunt extraperitoneale fiind produse de eschilele osoase, iar cele cu vezica plin produc explozia intraperitoneal a vezicii urinare. Aceast din urm ruptur, antreneaz peritonite cu att mai grave cu ct urina este mai infectat. Asocierea unei fracturi de bazin este posibil. Rupturile extra-peritoneale se manifest clinic prin: absena miciunilor, aprare muscular n hipogastru i mici pierderi sanguine uretrale. n ambele forme clinico-patologice diagnosticul poate fi stabilit prin cistografie retrograd. Tratamentul este: conservator, n rupturile extraperitoneale mici (sond Foley 10-14 zile) chirurgical clasic (sutur vezical i drenaj uretro-vezical) n rupturile intraperitoneale i extraperitoneale mari. Leziunile posibile, asociate se vor trata corespunztor. Sutura efectuat celioscopic este o alternativ terapeutic tot mai frecvent practicat astzi.
3.1.5 Traumatismele uretrei

Traumatismele uretrei cuprind plgile i rupturile uretrale. 1. Plgile uretrale sunt rare, putnd fi accidentale sau iatrogene chirurgicale (n special chirurgia rectal). 2. Rupturile uretrei pot atinge fie uretra posterioar (prostatic, membranoas), fie cea anterioar (bulbar i penian). a) Rupturile de uretr prostatic sunt foarte rare, dar i foarte grave deoarece survin n cadrul unor accidente violente care provoac i leziuni asociate grave. b) Rupturile de uretr membranoas sunt cele mai frecvente fiind secundare fracturilor de bazin. n aceste situaii uretra se poate rupe prin 2 mecanisme: direct prin eschile osoase indirect prin traciunea n sus de ctre blocul prostato-vezical deplasat datorit deplasrii osului pubian n urma fracturii de bazin. Rupturile de regul sunt totale, complete, cu decalarea celor 2 capete ntre care se adun snge care n cele din urm se transform fibros n calus. Pot exista la nceput i numai rupturi uretrale pariale, dar care pot deveni totale datorit unui cateterism "insistent" uretral.
50
Rareori revrsatul uro-hematic din jurul rupturii uretrale se infecteaz putndu-se transforma ntr-o celulit pelvin grav, dar care poate fi prevenit prin antibioterapie profilactic. c) Ruptura uretrei anterioare Ele sunt mai rare dect rupturile uretrei posterioare, avnd i prognostic mai bun deoarece: sediul extra-pelvin al uretrei anterioare ajut n stabilirea diagnosticului i n abordul chirurgical capacitatea de vindecare este mult mai bun datorit stratului spongio-vascular leziunile asociate sunt o raritate. Uretra bulbar este cel mai des afectat de ruptur; mecanismele prin care se rupe uretra pot fi: cdere clare pe bara unei biciclete ("chute a califourchon"). traumatizarea direct a perineului prin cderi, accident de circulaie sau lovitur cu piciorul (vrful pantofului). n urma acestor traumatisme nu ntotdeauna apare ruptur de uretr, putnd apare i numai contuzia simpl uretral care nu necesit tratament. La copii traumatismele uretrale au urmtoarele particulariti: uretra prostatic poate fi mai frecvent atins datorit imaturitii prostatei. uretra scurt la feti este rareori atins, fiind i mobil. Cnd totui apar, este vorba fie de o disjuncie vezico-uretral, fie de o dezinserie a uretrei din vulv. Frecvena leziunilor asociate a peretelui vaginal anterior face posibil apariia secundar a fistulei vezico-vaginale i vezico-uretrale. Diagnosticul Clinic, diagnosticul se bazeaz pe existena triadei clasice: uretroragie, glob vezical i hematom perineal. Uretroragia este inconstant fapt pentru care va fi cutat atent la nivelul meatului uretral. Globul vezical poate fi: mascat printr-un hematom subperitoneal i absent, dac exist o ruptur vezical asociat. Hematomul post-traumatic este vizibil la examenul clinic, fie la nivelul perineului anterior, fie cel posterior. n aceast din urm situaie poate exista i hematom retroperitoneal i retropubian decelabil prin tueul rectal. Un examen clinic complet se impune dac este vorba de un politraumatizat. Paraclinic, urografia intravenoas (UIV), n afara cazurilor cu oc traumatic este o investigaie util pentru a stabili starea aparatului urinar superior i inferior, putnd evidenia 50% din rupturile vezicale (fuga substanei de contrast din vezic). Dac prin UIV nu se poate stabili diagnosticul cu certitudine, se va face n sala de operaie uretrografie
51
retrograd prin care ntotdeauna se pune n eviden leziunea, dup care se va face cistostomie percutan. Uretroscopia i cateterismul retrograd sunt contraindicate putnd agrava leziunea iniial. Dac diagnosticul este sigur numai pe baze clinice, se poate face ca prim timp cistostomie percutanat, iar dup 5-15 zile uretrografia retrograd care va preciza dac ruptura este total sau parial orientnd astfel tratamentul. Complicaii Urmtoarele complicaii pot surveni: imediate: celulita pelviperitoneal tardive: strictur de uretr incontinen de urin (traumatismul este n zona sfincterului striat) sterilitatea (leziuni de verumontanum i canale ejaculatorii). Tratament 1) Tratamentul rupturilor uretrei posterioare a) Rupturi recente cistostomie a minima (percutanat de regul) ntre 10-15 zile de la accident se va proceda la: uretrorafie n caz de leziuni complete alinierea capetelor uretrale pe cale endoscopic (uretroscopie) n caz de leziuni incomplete. Dac dup suprimarea sondei se va instala strictur , aceasta se va trata fie prin uretrotomie, fie prin uretroplastie. b) Rupturile vechi sau vzute tardiv se pot trata astfel: dilataii uretrale, avnd ns numai efect tranzitor uretrotomie endoscopic; recidivele aprute dup mai multe uretrotomii se trateaz prin uretroplastie ntr-unul sau mai muli timpi operatori. 2) Tratamentul rupturilor uretrei anterioare Rupturi incomplete: abstinen terapeutic i uretrografie ulterioar pentru a verifica morfologia uretrei. Rupturi complete: uretrorafie termino-terminal
3.1.6 Traumatismele organelor genitale externe

1) Traumatismele peniene Ruptura traumatic a corpilor cavernoi poate surveni cnd penisul este n erecie n particular n timpul raporturilor sexuale. Bolnavul prezint durere i hematom penian. Intervenia chirurgical se impune de urgen suturnd albugineea corpului cavernos dup evacuarea hematomului. De regul uretra rmne intact. Eventualele amputaii traumatice ale penisului (accidente sau criminale) pot fi implantate cu ajutorul unor tehnici de
52
microchirurgie cu condiia ca s fie efectuat n primele 10 ore (toleran la ischemie cald a penisului fiind bun). Dac traumatismul penian este sub form de plag, leziunea uretral devine posibil fapt pentru care se indic uretrografie. 2) Traumatismul burselor Hematomul peretelui scrotal (snge adunat ntre planurile scrotului) de regul se resoarbe spontan, intervenia chirurgical indicndu-se numai dac hematomul este mare sau progresiv. Hemostaza chirurgical va fi urmat de drenaj cu lam ondulat de cauciuc plasat ntre planurile scrotului. n faa unei contuzii scrotale trebuie s ne asigurm de integralitatea masei epididimo-testiculare cu sau fr hematocel prin: examen clinic, diafanoscopie, ecografie scrotal. Prezena hematocelului oblig la explorare chirurgical de urgen prin care: se evacueaz hematocelul; se sutureaz vaginala testicular rupt sau se acoper defectul cu vaginal parietal; se evacueaz un eventual hematom intra-testicular cu vaginal intact; se face epididimectomie, dac traumatismul a afectat epididimul. Avulsia (smulgerea pielii) organelor genitale externe necesit intervenie chirurgical de urgen prin care se acoper cutanat toate zonele denudate, folosind diferite tehnici din chirurgia plastic i reparatorie.
53
INFECIILE URINARE NESPECIFICE
4. INFECIILE URINARE NESPECIFICE
4.1 PIELONEFRITA ACUT

Din punct de vedere anatomo-patologic pielonefrita este inflamaia acut uretero-pielo-caliceal i a parenchimului renal de etiologie bacterian. Clinic boala ia aspectul unei colici renale febrile. Clinica bolii n forma ei clasic pielonefrita acut se caracterizeaz prin: prodroame: oboseal cu sau fr tulburri micionale asociate; debut acut, brutal, cu urmtoarele simptome clinice: semne infecioase: febr (39 - 40 oC) i frisoane asociate cu cefalee i stare de ru general. dureri lombare violente nsoite adesea de contractur lombar la palpare cu localizare unisau, rareori, bilateral. Se pot asocia i semnele unei cistite acute. miciuni mai rare cu urini nchise la culoare i tulburi prin piurie. Confirmarea biologic Dou examinri biologice confirm rapid diagnosticul: formula leucocitar care arat hiperleucocitoz cu polinucleoz; examenul cito-bacteriologic al urinilor, format din: dozarea calitativ a albuminei i a puroiului din urin; sedimentul urinar care arat numeroase leucocite i germeni; urocultura cu antibiogram; Diagnosticul nu este ntotdeauna evident deoarece durerile fie c sunt minime, fie c sunt atipice. De aceea n sindroame febrile izolate s ne gndim i la aparatul urinar, palpnd fosele lombare pentru a cuta o durere provocat i s efectum examenul cito-bacteriologic urinar. Diagnosticul odat stabilit de pielonefrit acut, ne oblig s stabilim n primul rnd cauza i apoi consecina asupra rinichiului. Cauzele unei pielonefrite acute pot fi: a) Cauze evidente: reflux vezico-renal cunoscut; derivaii uretero-colice sau uretero-cutanate; litiaz reno-ureteral cunoscut; iatrogene dup investigaii sau tratamente endo-urologice; orice boal urologic care poate crea staz prin: compresiuni de ureter (tumori pelvine, fibroza retroperitoneal, sarcin);
54
evacuarea incomplet a vezicii cu rsunet pe aparatul urinar nalt (adenoame de prostat, cancere de prostat, stricturi uretrale; stenoze: sindrom sau maladie de jonciune pielo-ureteral stenoz pielic sau ureteral tuberculoas; b) Focare infecioase loco-regionale care pot fi localizate la nivelul aparatului urinar (cistite, prostatite) sau n afara acestuia de la distan (salpingite, sigmoidite, apendicite, etc). c) Fr cauz evident, situaie n care descrcarea bacterian are loc dintrun focar minim. Deci, n funcie de cazurile de mai nainte, pielonefrita acut poate fi non-obstructiv (mai uor de tratat) sau obstructiv, mult mai grav (drenajul urinar de deasupra obstruciei trebuie asigurat de urgen). Conduita practic n faa unei pielonefrite acute De regul procedm astfel: 1. Stabilim diagnosticul clinic i biologic (s nu uitm urocultura cu antibiogram). 2. Efectum de urgen examinarea ecografic, care difereniaz n primul rnd pielonefrita non-obstructiv de cea obstructiv, identificnd adesea i prezena unui calcul obstructiv. 3. Instituim de urgen antibioterapia nespecific, sub form injectabil sau per os n funcie de starea general a bolnavului i de tolerana lui digestiv. Antibioticele administrate trebuie s acioneze pe germeni Gram negativ: amoxicilin, trimetoprim-sulfametoxazol, acid nalidixic, norfloxacin, gentamicin, kanamicin,cefalosporin. Tratamentul medical auxiliar antibioterapiei este de mare folos i va cuprinde: antialgice: Piafen, Baralgin, Visceralgin, No-Spa, etc; anti-inflamatorii: Indometacin, Diclofenac, etc; anti-termice: Aspirin, Paracetamol, etc; regim igieno-dietetic (alimente uor digerabile + consum bogat de lichide); De regul dup 24 - 48 ore evoluia este favorabil. La 48 ore se va face din nou urocultur, care va fi steril dac antibioticul a fost eficient. Tratamentul va fi efectuat 3 sptmni pentru a asigura o vindecare radical. n cazul unei pielonefrite acute obstructive dup instituirea antibioterapiei, n aceeai zi sau a 2-a zi se va efectua urografia i se va asigura i drenajul urinar adecvat pentru a nltura staza. Acest lucru poate fi realizat prin: drenaj intern (montarea endoscopic a unei sonde Cook); drenaj extern (nefrostomie percutan ghidat ecografic); operaie clasic cu sau fr rezolvarea cauzei obstruciei. Uneori numai nefrectomia salveaz bolnavul (mai ales la diabetici); Sunt considerate forme particulare urmtoarele pielonefrite acute: pielonefrita acut la femeia gravid;
55
pielonefrit acut recidivant; pielonefrit acut cu anurie; a) Pielonefrita acut la femeia gravid este considerat particular deoarece: tratamentul antibiotic are alte norme de orientare, fiind admise penicilinele (ampicilin i amoxicilin) i colimicina; restul antibioticelor sunt interzise, fiind considerate toxice embrionare i fetale (n special sulfamidele, tetraciclin i acidul nalidixic) investigaiile radiologice sunt interzise n primele 3 luni de sarcin i limitate dup aceast perioad; etiologia are ntotdeauna o component obstructiv, fie c este vorba de patologie comun urologic preexistent sarcinii sau aprut n perioada sarcinii, ori numai de staz, aprut n general n dreapta, strict legat de prezena sarcinii prin mecanism hormonal i compresiv din partea uterului gravid pe ureterul iliac. b) Forme recidivante pot apare datorit unor leziuni obstructive nediagnosticate la primul diagnostic sau chiar fr obstrucie. Pentru vindecarea acestor forme este nevoie de un tratament antibiotic mai ndelungat i la nevoie de nlturarea obstruciei ureterale. c) Forme anurice care sunt foarte grave putnd surveni n dou situaii: pielonefrit acut obstructiv pe rinichi unic; pielonefrit acut complicat cu oc toxico-septic.
4.2.PIELONEFRITA CRONIC
Pielonefrita cronic este o nefrit interstiial cronic de origine microbian generatoare uneori de insuficien renal cronic tratabil numai prin dializ cronic i transplant renal. Ca i n celelalte nefropatii cronice (toxice, medicamentoase, mecanice i imunologice) atingerea renal este n mod obinuit bilateral, dar asimetric. Date comune ale nefropatiilor cronice 1. Datele clinice sunt reprezentate de: edeme (rareori); hipertensiune arterial (30 - 50%); Ea nu depinde de existena unei insuficiene renale, putnd s dispar dup ablaia unui rinichi atrofic n caz de atingere unilateral. tulburri digestive, cefalee, pigmentare cutanat pseudo-addisonian, hepatomegalie, splenomegalie sau o anemie. 2. Date radiologice Semnul fundamental este atrofia focal de parenchim, cu calice deformat, avnd fornixul convex. Se pot evidenia i imagini de necroz
56
papilar n evoluie. Zonele de atrofie renal sunt repartizate de manier foarte inegal. 3. Date biologice Mult timp analizele biologice arat funcie renal global normal, dar cu existena unei proteinurii inferioare, a 1,5g/24h. Sedimentul urinar arat, de regul, leucociturie abnormal i uneori asociat cu celule epiteliale n exces. Hematuria este discret, ntotdeauna inferioar leucocituriei. n cele din urm se instaleaz insuficiena renal cronic manifestat prin: defect de concentrare a urinilor; defect de acidifiere urinar cu acidoz metabolic i fug urinar de sodiu (nefropatie cu pierdere de sare) care antreneaz ea nsi o deshidratare extra-celular, mai ales dac pacientul este supus unui regim fr sare. De aceea aceti bolnavi trebuie s se alimenteze normal srat. Boala evolueaz uneori pn la insuficien renal cronic cu retenie azotat fix sau uremie. Adesea nefritele interstiiale microbiene complic o leziune urinar obstructiv congenital sau ctigat unisau bilateral. Evoluia spre insuficien renal cronic este i mai rapid n aceste situaii, n absena unui tratament etiologic corect aplicat. Cele mai frecvente cauze ale nefropatiilor obstructive sunt: hidronefroza congenital prin anomalie de jonciune; litiaza pielic; litiaza coraliform; litiaza ureteral; tumorile de ci excretorii urinare (caliceale, pielice sau ureterale); boli obstructive subvezicale (adenomul i cancerul de prostat, scleroza colului vezical i strictura de uretr); fibroza retro-peritoneal benign sau malign. Tratamentul Tratamentul este format din: tratament medical; tratament chirurgical; Tratamentul medical este compus din: a) Antibioterapie peniciline; cefalosporine; aminoglicozide (gentamicina, tobramicina, amikacina); Ritmurile de administrare se fac n funcie de gradul reteniei azotate.
57
Exemplu: Gentamicin la creatinin sanguin de 1 mg% se va administra 80 mg la 8 ore. La creatinin 3 mg% intervalul de administrare va fi de 3 ori mai mare, deci 80 mg la 24 ore, iar la creatinin de 5 mg% cele 80 mg Gentamicin / doz se vor administra o dat la 40 ore. ciclinele, n particular doxicilin (Vibramicin); colistin; sulfamide i quinolone; Tratamentul va fi efectuat mai multe luni n regim continuu sau intermitent (2 zile/sptmn, cteva luni). b) Imunostimulare cu vaccin per os (UROVAXOM) sau subcutanat, prin autovaccin. Tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele situaii: rinichi mic unilateral, complicat cu hipertensiune arterial; Nefrectomia este urmat de normalizarea tensiunii arteriale sau face tensiunea mai sensibil la tratamentul medical. refluxul vezico-renal tratat chirurgical prin operaii antireflux; Leziunile de pielonefrit pot ns progresa i dup operaie, grbind astfel apariia insuficienei renale cronice. ndeprtarea unui calcul urinar; ndeprtarea unui obstacol subvezical; ndeprtarea dificil a unui rinichi mrit de volumul pseudotumoral prin pielonefrit xantogranulomatoas. Aceast boal, adesea confundabil cu cancerul renal, este o form particular de pielonefrit cronic infecioas deoarece litiaza se asociaz cu fibroz sever, bogat n histiocite, coninnd incluziuni xantomatoase. De asemenea, n constituirea leziunii intr micro-abcese i noduli galbeni, caracteristici, formai din macrofage ncrcate cu lipide. Clinic rinichiul este mare, palpabil i dureros, fiind asociat cu fenomene infecioase. Uneori numai prin aortografie (leziune hipovascularizat) i tomografie computerizat se poate face diagnosticul diferenial de cancerul renal. De regul, pre-operator i intra-operator, diagnosticul este de cancer renal. Numai studiul anatomo-patologic al rinichiului extirpat printr-o operaie, de regul foarte dificil, este singura investigaie care permite stabilirea diagnosticului.
4.3 PIONEFROZA
Definiie: rinichi compromis morfologic i funcional prin acumulare de puroi n cile urinare i distrugere de parenchim prin supuraie. esuturile perirenale sunt ntotdeauna afectate. Anatomia patologic Macroscopic, pe seciune, rinichiul este mare sau, mai rareori, mic, avnd caviti dilatate, separate prin septuri fibroase.
58
Microscopic, nu mai exist parenchim renal, datorit procesului avansat de nefrit interstiial. Cile urinare excretorii, de regul, prezint leziuni inflamatorii cronice, musculatura fiind nlocuit prin scleroz. Patogenia Pentru a apare asemenea leziuni distructive, trebuie s coexiste obstrucia i infecia. Litiazele (pielic, coraliform sau ureteral) i malformaiile congenitale sunt cauzele obinuite ale pionefrozei. Pionefroza tuberculoas va fi amintit n capitolul de tuberculoz uro-genital. De fapt, toate cauzele de obstrucie cronic ale cilor urinare pot antrena pionefroz, cu condiia ca aceste obstrucii s se dezvolte ncet. Germenii responsabili de infecie pot fi: Colibacilul; Proteusul; Asocieri de germeni; Simptomatologia Semnele clinice sunt urmtoarele: sindrom infecios: frisoane cu febr 40oC; dureri lombare, uneori veritabile colici renale; rinichi mare; piurie; Dac aceste semne sunt reunite, atunci diagnosticul este evocat uor. Dar adesea afeciunea evolueaz subacut, neltor, sau se complic. Examinri biologice Ele evideniaz: sindromul infecios: hiperleucocitoz; VSH mult crescut; germenii responsabili prin: urocultur cu antibiogram sau chiar hemocultur repetat (n caz de pusee febrile); Urocultura poate rmne negativ dac leziunile nu comunic de loc cu vezica urinar. n aceste situaii puncia percutanat a leziunii cu prelevare de puroi i cultur microbian cu antibiogram, este procedura de urmat. valoarea funcional a rinichilor (a celui lezat i a celui contralateral); Scintigrafia cantitativ poate oferi cele mai precise rezultate n acest scop iar, n lipsa acesteia, nefrostomia percutanat cu caracter temporar (7 - 10 zile). Operaia va fi conservatoare ori de cte ori este considerat raional: rinichi unic funcional, congenital sau chirurgical; rinichi contralateral, de asemenea, insuficient, tot prin pionefroz sau alt afeciune urologic, de regul tot obstructiv;
59
Dac rinichiul contralateral este sntos, nefrectomia de la nceput este soluia cea mai recomandat. Investigaii paraclinice Date utile pentru diagnostic pozitiv i aprecierea valorii funcionale a rinichiului contralateral sunt furnizate de: 1. Reno - vezicala simpl (RS) poate arta: umbra unui rinichi mare; litiaz radioopac; 2. Urografia (UIV) arat: rinichi nefuncional; U.I.V. nu poate arta nimic ns despre puterea de reversibilitate eventual a leziunilor. valoarea morfo-funcional a rinichiului contralateral ; 3. Ecografia permite studiul atent al rinichiului nefuncional, ct i evidenierea unor eventuale colecii perirenale (abcesul perirenal). 4. Investigaii rareori utilizate aortografia; tomografia computerizat i scintigrafia cantitativ renal; Primele 2 investigaii joac un rol uneori n diagnosticul diferenial de cancerul renal, iar ultima investigaie este extrem de util n aprecierea valorii funcionale a rinichiului lezat la un bolnav cu insuficien renal cronic, dnd sperane pentru o eventual recuperare parial dup drenaj, urmat de o operaie conservatoare. uretero-pielografia retrograd i antegrad (percutanat) permite de regul stabilirea att a diagnosticului ct mai ales localizarea nivelului obstacolului de la nivelul cii urinare); Evoluia Netratat, pionefroza evolueaz spre complicaii: a) Sistemice: septicemie. b) Loco - regionale: flegmonul sau abcesul perinefretic; fistulizarea: cutanat; n tubul digestiv (colon, duoden); peritoneu; pleur, putnd duce la o fistul bronho-renal; Forme clinice forme dup teren: la diabetici forme evolutive: cronice: sunt cele mai frecvente. Se manifest prin alterarea progresiv a strii generale, scdere ponderal i tent teroas.
60
Descoperirea unui rinichi mare la un asemenea bolnav evoc, n primul rnd, cancerul renal, dar i pionefroz, mai ales dac biologic exist hiperleucocitoz, iar ecografia arat imaginea transonic amestecat cu imagini hipoecogene i nu hipercogen, aa cum de regul apare n cancerul renal. Utile diagnosticului pot fi i tomografia computerizat i uretero-pielografia, ntr-una din formele sale de execuie (retrograd sau percutanat antegrad). latente: sunt de asemenea destul de frecvente, fiind descoperite pe U.I.V., sub forma unui rinichi mut, investigaie cerut cu totul din alte raiuni. Diagnosticul diferenial Mai ales n formele cronice sunt puse n discuie pentru diagnostic diferenial: tuberculoza (rolul evidenierii BK sau a leziunilor specifice de tuberculoz); cancerul renal (rolul investigaiilor paraclinice); pielonefrit xantogranulomatoas; Tratamentul Nefrectomia total simpl i ureterectomia, pn sub leziunea obstructiv, este tratamentul indicat dac contralateral rinichiul este normal morfo-funcional. Operaia cu un anumit grad de dificultate n execuie se va face n anestezie general i cu antibioterapie profilactic. Dac leziunea atinge un rinichi unic funcional, congenital sau ctigat, se va face numai nefrostomie temporar (7 - 10 zile), urmnd ca dup acest interval de timp s se decid n funcie de valoarea funcional a rinichiului, dac se va face sau nu operaia conservatoare. La fel se procedeaz i dac rinichiul contralateral este insuficient.
4.4 SUPURAIILE PARENCHIMULUI RENAL I ALE SPAIULUI PERIRENAL

Sunt afeciuni mai rare, secundare fie unui focar infecios urinar fie unui focar de la distan (dentar sau cutanat). De la nivelul cutanat (furunculi) sau de la abcese dentare, stafilococul poate trece n circulaia sanguin i de aici s ajung pe cale arterial n circulaia terminal a unui rinichi (unifocal sau chiar multifocal), sau n spaiul perirenal. Infeciile urinare cu germeni Gram - (cel mai adesea colibacilari) pot induce bacteriemie, care prin mecanism asemntor circulator arterial, poate genera abcese renale sau perirenale. 1. Patogenia acestor supuraii este dubl dac este vorba de germani Gram-, originea este la nivelul aparatului urinar: pionefroz, calculi urinari obstructivi i infectai, reflux vezico-renal etc.
61
cnd exist germen Gram + focarul de origine este la distan: infecie cutanat (furuncul), dentar sau pulmonar. 2. Factori favorizani pot fi diabetul (aproape 10% din supuraiile renale i perirenale apar la diabetici) i denutriia. Anatomia patologic 1. Supuraia perinefretic (flegmon perinefretic) este localizat ntre capsula rinichiului i fascia perirenal a lui Gerota, mai ales n partea posterioar ctre polul inferior renal, unde grsimea este abundent. Supuraia, odat constituit, poate difuza fie nainte spre peritoneu, antrennd prin contiguitate peritonit, fie n jos ctre spaiul Bogros, antrennd psoit (psoitis) fie n sus, antrennd reacie pleural. n faz acut, flegmonul perinefritic se caracterizeaz printr-o cavitate coninnd puroi care este limitat printr-o membran de grosime variabil. n faza cronic, se formeaz o coaj perirenal foarte groas, prin scleroza grsimii perirenale, care poate sufoca rinichiul. 2. Abcesul i antraxul renal Cnd "poarta de intrare" a supuraiei circumcise este cunoscut (dentar, cutanat) se vorbete de antrax renal, iar dac nu, chiar dac originea urinar este presupus, de abces renal. De fapt anatomo-patologic abcesul i antraxul sunt asemntoare: a) macroscopic - sunt adesea unice, cu localizare polar, la persoane tinere de sex masculin, n partea dreapt. Rareori pot fi multiple, unisau bilaterale (abcese miliare cu prognostic nefavorabil). Nu exist n mod obinuit comunicare cu cile urinare. b) microscopic - exist o cavitate coninnd puroi i un perete inflamator la debut, apoi scleros. Simptome clinice 1. Flegmonul perinefritic Tipic debutul este brutal marcat prin febr crescut 39 - 40oC cu frisoane, oscilant sau n platou. Se asociaz alterarea strii generale cu astenie marcat. Durerea n fosa lombar este constant, intens, lancinant. n timpul examenului clinic palparea relev durere la nivelul unghiului costo-vertebral, i permite perceperea unei tumefacii imobile care umple fosa lombar. Adesea ns debutul este insidios, progresiv i cu temperatur puin crescut. Totui durerea lombar spontan i mai ales provocat exist ntotdeauna. Examenele biologice arat hiperleucocitoz i VSH crescut. Examenul de urin poate fi negativ i urocultura steril n caz de antrax renal. Din contr el poate fi cu puroi i urocultur pozitiv dac originea flegmonului este aparatul urinar. Examene radiologice: Renala simpl (RS) poate evidenia: prezena unei formaiuni n flanc;
62
umbra psoasului tears i cupola diafragmatic ridicat; Urografia intravenoas (UIV) ntrzierea secreiei de partea atins. Substana de contrast cnd apare, este mai puin concentrat. Imaginile deci sunt mai pale. fixitatea rinichiului dac se face cumva expunerea cu i fr compresie. Tomografia computerizat i ecografia pot pune n eviden o colecie perirenal de ntindere variabil. Odat diagnosticul efectuat, un dublu bilan se impune: identificarea infeciei responsabile: local, urinar (litiaz, hidronefroz, etc); la distan (dentar, cutanat sau pulmonar ori digestiv); evaluarea strii generale, n special cutarea unui diabet zaharat; Evoluia netratat, spontan, se face spre fistulizare (peritoneu, piele, pleur, colon sau duoden) sau scleroz cu hidronefroz i hipertensiune renovascular prin compresiune. 2. Abcesul sau antraxul renal Debutul clinic este brusc, cu febr i frisoane, asociate cu dureri spontane i provocate n fosa lombar. Starea general se altereaz progresiv sau este alterat de la nceput cnd constituie acea form de debut pseudogripal a bolii. Biologic se caracterizeaz prin: hiperleucocitoz i VSH crescut; urina normal sau cu piurie; Examinri paraclinice Renala simpl (RS) este normal sau arat mrirea de volum a polului renal afectat. Urografia evideniaz sindromul tumoral renal (STR) Ecografia ca i tomografia computerizat arat imaginea transonic ("tumor lichidian") cu rare ecouri n interior i ntrire posterioar dat de coaja abcesului. Arteriografia: arat c "tumora" este avascular. Puncia percutan a chistului, sub ghidaj fluoroscopic sau ecografic, evideniaz puroi ce poate fi trimis pentru examinri bacteriologice. Evoluia Rezoluia spontan este o eventualitate foarte rar. Rezoluia sub antibioterapie ca procedeu unic terapeutic, poate fi de asemenea observat. De obicei netratat sau tratat numai cu antibiotice i nedrenat, va fistuliza perirenal, producnd flegmon perinefretic, sau n calea urinar unde produce piurie i cistit acut. Aceast form de fistulizare, asigurnd un drenaj complet, poate constitui o form de vindecare a bolii.
63
Rareori evoluia bolii se face n mod subacut sau cronic, fr febr, sau numai cu subfebriliti, dar cu scdere ponderal, semnele locale i cele inflamatorii fiind discrete. Tratamentul corect, format din antibiotice + drenaj, duce la vindecare, dei recidivele sunt posibile. 3. Abcese multiple sunt foarte rare (abcese miliare) i foarte grave. Tabloul clinic este dominat de septicemie asociat cu dureri lombare i insuficien renal acut cu diurez pstrat. Ecografia ca i tomografia computerizat sunt importante pentru diagnostic. Diagnosticul diferenial se face dac: semnele locale sunt moderate cu alte stri febrile inexplicabile. Antibioterapia efectuat la ntmplare poate decapita boala, lsnd-o nediagnosticat. semnele locale i generale sunt nete diagnosticul diferenial se face cu: apendicit acut, cancerul colic infectat, colecistite acute, pleurezii purulente, cancer renal, tuberculoz. Tratamentul Este format din: 1. Tratament medical cu antibiotice eficiente asupra stafilococului i asupra germenilor urinari Gram2. Puncia percutan a abcesului cu lsarea pe loc al unui cateter prin care se vor face instilaii cu antibiotice. 3. Tratamentul chirurgical clasic cu asigurarea unui drenaj. Precauii: s nu se rezece coasta a XII-a deoarece poate fi urmat de osteit. s se preleveze pentru cultur cu antibiogram i cutarea bacilului Koch. s se biopsieze coaja i chiar parenchimul alturat n caz de dubiu diagnostic (cancer excavat etc.). Indicaii terapeutice La debut cnd domin leziunile inflamatorii antibioterapia ca procedeu unic poate asigura vindecarea. Dac supuraia exist deja antibioterapia asociat cu drenajul abcesului (percutanat sau chirurgical clasic) asigur numai vindecare. Drenajul trebuie s fie larg s nu se nchid prea repede deoarece numai aa se pot preveni recidivele. Supravegherea ecografic a bolnavului sub tratament este esenial deoarece tot timpul obinem date despre evoluia leziunii supurative tratate. Complicaiile bolii se trateaz eficient tot prin antibioterapia asociat unui drenaj eficient. n cazul unor abcese miliare, salvarea bolnavului nu este posibil dect asociind antibioterapiei, corticoterapia i hemodializa.
64
Important este i tratarea porii de intrare: ablaia unui calcul, extracii dentare sau tratarea unui furuncul cutanat.
4.5 CISTITA
Cistitele se caracterizeaz prin coexistena durerilor micionale cu polachiuria intens i piurie, simptome care dovedesc prezena germenilor patogeni n urina vezical. La femeie, cistita acut este o afeciune curent i banal. n general episoadele de cistite acute sunt rare, dar uneori boala survine frecvent de mai multe ori pe lun, declanate chiar numai de raporturile sexuale. n asemenea condiii afeciunea devine invalidant. Desigur att problemele diagnostice ct i cele terapeutice vor fi diferite dup cum cistita acut este un accident izolat sau este recidivant. Drumul germenilor Microbii responsabili de cistit provin nainte de toate din tubul digestiv dup ce au populat vaginul i au ajuns pe cale retrograd n uretr. De fapt n timpul miciunilor normale exist un "turbillonaj" dealungul peretelui uretral care permite penetrarea germenilor perimeatici n vezic. Calea iatrogen prin examenul endoscopic sau sondaje este o cale existent i astzi. Calea limfatic este cea de a treia cale care ns este discutabil, aa cum astzi este discutabil i existena ciclului entero-urinar descris de HERTZ-BOYER. Aceast cale poate ns explica apariia unor cistite la cei cu tulburri digestive (tulburri funcionale ale colonului, diverticuloz colic, constipaie sau diaree). De fapt astzi se admite c aceste boli digestive provoac o atingere inflamatorie a mucoasei vezicale favoriznd aderen i proliferarea germenilor ajuni n vezic pe cale uretral. Mecanisme de aprare locale antimicrobiene Sunt reprezentate prin: integritatea mucoasei vezicale sau/i vaginale care secret un factor bactericid, al crui nivel poate fi influenat chiar i psihic golirea complet a vezicii urinare. Germenii cauzatori Cei mai obinuii sunt: Escherichia Coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Serratia (foarte rezistent) micoze: candida albicans Chlamidia i mycoplasmele sunt considerate ca fragilizante ale mucoasei vezicale favoriznd pe aceast cale proliferarea germenilor banali. Ele cauzeaz ns infeciile genitale, care sunt destul de grave.
65
Etiologia bacilar poate fi gsit adesea la cistitele recidivante sau persistente n ciuda unui tratament cu antibiotice cu spectru larg. Simptomatologia clinic Simptomele apar de regul brusc fiind formate din: polachiurie; dureri micionale i piurie. Examenul clinic este de regul normal. Examenul cito-bacteriologic al urinilor (E.C.B.U.) format din examenul de urin i urocultur ofer date utile (puroi + germenele cauzator + sensibilitatea germenului la antibiotic). El se va face nainte i dup tratamentul instituit cu antibiotice. Forme clinice 1. Formele simptomatice sunt multiple fiind cunoscut toat gama de la cele asimptomatice, pn la cele hiperalgice. 2. Forme hematurice datorit depirii ca amploare a formelor clasice cu eventuala hematurie terminal. 3. Forme recidivante: sunt astfel definite cistitele acute care apar mai mult de o dat pe an. 4. Cistitele provocate (iatrogene) 5. Cistitele hormonale: catameniale la menopauz n ambele situaii se incrimineaz rolul hormonilor feminini. 6. Cistita la femeia gravid 7. Cistita cu germeni anaerobi se caracterizeaz prin acumulare de gaz n vezic, mucoasa vezical fiind cu edem mare de culoare rou-intens, uneori cu zone ulcerate. 8. Cistit neoplazic vezical este foarte chinuitoare pentru bolnav. Leziunea canceroas se comport ca o zon de uroteliu alterat, favorabil pentru proliferarea germenilor. Invers, este admis faptul c o cistit cronic banal favorizeaz apariia metaplaziei epidermoide i glandulare ale vezicii i deci implicit a cancerului epidermoid vezical i a cancerului glandular. n caz de evoluie nefavorabil sub tratament sau n faa unor cistite recidivante se vor face examinri complementare urologice: ecografie; urografie; cistoscopie i citologie urinar care poate evoca un cancer urinar; n faa unei bolnave cu cistite recidivante se vor face urmtoarele examinri non-urologice:
66
examen ginecologic cu prelevarea i analizarea secreiei vaginale; examinarea tubului digestiv (colite, diverticulite, etc); examen psihologic. Psihismul particular poate favoriza apariia unei cistite, dar i o cistit recidivant poate avea repercusiuni psihologice. cutarea unui diabet zaharat; Diagnosticul diferenial La cei cu cistit recidivant diagnosticul diferenial se va face cu urmtoarele afeciuni: cistit tuberculoas; cistalgia cu urini clare - care sunt mult influenate psihic, dar nu au piurie; cistit interstiial, care este o pancistit autoimun; cistitele post-terapeutice; radio-terapice; chimio-terapice (ciclofosfamida); cistit cu eozinofile; cistit glandular; malakoplakia; carcinomul "in situ"; alte tulburri vezicale: neurologice; psihogene; fistul colo-vezical; Tratamentul 1. Cistita banal se trateaz eficient cu antibiotice active pe germeni Gram timp de 7 - 10 zile (unii recomand 3 - 5 zile). Ex.: Nitrofurantoin 4 x 100 mg/zi; Biseptol (80 mg trimetroprim + 400 mg Sulfametoxazol) 2 x 2 tb./zi; Negram (acid nalidixic) 2 tb./6 ore; Norfloxacin 2 x 1 tb./zi; Ciprofloxacin 2 x 1 tb./zi; Cefalexin 2 caps./6 ore; Astfel, tratamentul timp de 3 zile cu CEDAX (ceftibuten) care este cefalosporin oral din generaia a 3-a, este extrem de eficient. Se administreaz o doz zilnic de 400 mg/zi. 2. Cistitele recidivante apar din dou cauze principale: rezistena germenilor la antibioticul utilizat. Schimbarea antibioticului vindec bolnavul (rolul uroculturii);
67
prin asocierea de factori favorizani care se vor trata corespunztor; Antibioterapia se va institui n regim continuu 7 - 10 zile, apoi 2 - 3 luni n regim 2/7 (2 zile din sptmn, cu dozele normale pe o zi) cu acelai antibiotic. 3. Tratamentele adjuvante sunt utile prin: antispastice; antiinflamatorii; antihistaminicele; Se va trata chlamydiaza i/sau mycoplasmele eventual asociat timp de 15 20 zile (Doxicilin). consum bogat de lichide; miciuni regulate cel puin 1 dat/2 ore.
4.6 METAPLAZIILE VEZICALE

Cistitele recidivante impun la ambele sexe o serie de examinri complementare, n scopul identificrii cauzei recidivei: urografie, examen cito-bacteriologic urinar, citologie urinar i cistoscopie. Uneori la cistoscopie se deceleaz anomalii ale mucoasei vezicale, numite metaplazii ale mucoasei vezicale. Uroteliul normal care este un epiteliu paramalpigian, se poate modifica sub influena unor stimuli de lung durat (infecii urinare, bilharzioz, calculi vezicali, obstacole subvezicale, etc) transformndu-se glandular sau epidermoid (scuamos). Semnificaia acestor transformri este foarte mare, deoarece metaplaziile glandulare se pot transforma n adenocarcinoame vezicale (1% din tumorile vezicale), iar cele epidermoide n carcinom epidermoid. O influen reciproc este de asemenea posibil, deoarece un cancer vezical prin iritaie cronic poate modifica (metaplazia) mucoasa urotelial din jur n metaplazie glandular sau epidermoid. Cistita glandular Prezena zonelor de metaplazie glandular la un bolnav cu cistit cronic permit atribuirea denumirii cistit glandular sau cistit chistic. Histologic - celulele uroteliale prolifereaz spre corion, formnd la nceput "cuiburile Von Brunn" n care se poate dezvolta un lumen central mrginite uneori de celule secretante sau chiar se pot forma veritabile structuri glandulare, cu aspect pseudo-colic cu prezen de celule caliciforme. Uneori lumenul "cuiburilor von Brunn" crete formnd veritabile chiste coninnd material coloid. Diagnosticul nu poate fi fcut dect histologic prin examinarea unor specimene recoltate cu ocazia unei cistoscopii indicate pentru elucidarea caracterului recidivant al unei cistite cronice.
68
Tratarea acestor leziuni este obligatorie, deoarece se pot canceriza. Tratamentul presupune antibioterapie asociat cu rezecarea endoscopic a leziunilor de metaplazie i nlturarea focarului iritativ (calculi, obstacole subvezicale: adenoame de prostat etc) Metaplazia scuamoas Este o leziune caracterizat histologic prin epiteliul stratificat, scaumos, bine difereniat, cu sau fr cheratinizare. Este mai frecvent la sexul feminin, unde apare i ca metaplazie de tip vaginal al trigonului. Aceste leziuni pot fi identificate n 85% din biopsiile vezicale efectuate la cei cu infecii cronice. Forma cea mai grav a metaplaziei scuamoase ce apare sub forma unei plci albe n trigon, se numete leucoplazie fiind descris de Rokitansky n 1861. Sunt adevrate stri precanceroase deoarece 10 - 20% evolueaz spre cancer. Diagnosticul diferenial se face prin examen histologic cu urmtoarele afeciuni: tuberculoz; bilharzioz; tumorile vezicale; malacoplakia; Aceasta din urm este tot o metaplazie a mucoasei uroteliale (vezicale sau n alt organ) provocat de o tulburare a macrofagelor. Numai histologic se poate stabili diagnosticul, evideniind corpii lui Michelis - Guttman i celulele lui Van Hausen. Boala este asemntoare cu pielonefrita xantogranulomatoas i orhit granulomatoas, boli n care se gsesc tulburri locale ale imunitii. Tratamentul metaplaziilor scuamoase este endoscopic cu rezecarea transuretral a leziunilor, iar n leucoplazie se poate ajunge chiar la cistectomie total.
4.6 PROSTATITELE
Prostatitele sunt leziuni infecioase ale prostatei, putnd fi acute sau cronice. Prostatitele acute Pot apare la orice vrst, ns de regul dup 15 ani. Germenii responsabili sunt: Colibacilul, n 80%, Proteusul, Stafilococul sau Gonococul. Cile admise ale infeciei pot fi: calea retrograd, pornind de la o uretrit; calea urinar, de la o infecie urinar; calea interstiial (prin contiguitate); Acestea din urm pot explica unele prostatite contemporane cu episoadele de diaree sau constipaie, dei calea sanguin nu poate fi exclus.
69
calea sanguin de la un focar cutanat sau digestiv prin intermediul unei bacteriemii. calea direct, dup: puncie bioptic a prostatei; endoscopie efectuat n scop diagnostic sau terapeutic; Semnele clinice Debutul clinic este acut, cu: a) Sindrom pseudo-gripal: febr 39 - 40oC; frisoane; cefalee i curbatur; b) Semne urinare: arsuri micionale; polachiurie, uneori intens; disurie ajungnd uneori pn la retenia acut de urin; n aceast ultim situaie drenajul va fi asigurat percutanat (cistostomie percutat) i nu uretro-vezical, deoarece prin aceasta din urm se agraveaz boala, putnd duce bolnavul n septicemie. La tueul rectal (T.R.) prostata este mrit n volum, foarte dureroas. Pot apare i sub alte forme clinice: forme pseudo-gripale, fr semne urinare (rolul tueului rectal la cei cu febr inexplicabil); forme decalate: ncepe pseudo-gripal i se continu cu semne urinare numai dup 1 - 2 zile; forme cu predominana semnelor urinare; Complicaiile imediate i precoce pot fi: 1. Septicemia cu germeni Gram -. 2. Retenia acut de urin. 3. Abcesul de prostat care creaz la tueul rectal senzaie de "fluctuen", iar ecografic o zon transonic. Uneori aceste abcese sunt descoperite i n timpul rezeciei endoscopice. Tratate imediat, abcesul se poate remite sau s fistulizeze spontan n uretr, dup care se poate vindeca. Alteori este nevoie de puncie evacuatorie transrectal urmat de instilare de antibiotice. 4. Epididimita acut care de regul apare metacron, dup cteva zile. Tratamentul se face cu: antibiotice cu penetrabilitate bun n prostat ce are o structur lipo-proteic: Trimetoprim-Sulfametoxazol; Eritromicin; Norfloxacin; Ciprofloxacin;
70
ameliorarea disuriei cu: medicamente alfa-blocante (Ergoceps, Terazosin, Parazosin); antiinflamatorii; bi calde de ezut; Evoluia sub tratament se face spre vindecare n 70 - 80% din cazuri, iar spre recidiv n 20 - 30% din cazuri. Netratat, de regul este urmat de complicaii. Cauzele ce pot constitui factori de recidiv sunt: urologice (80 - 90%) stricturi; adenoame; vezic neurologic; calculi vezicali; tumori vezicale; abuare ectopic de ureter n uretra prostatic; non-urologice (10 - 20%): abcese dentare; supuraii cutanate; tulburri digestive (colice); alte cauze ce pot genera bacteriemii; Prostatitele cronice Afeciunea este foarte frecvent, adesea insuficient cunoscut, i de etiologie multipl. Simptomatologia clinic este destul de ru definit. Anatomopatologic se constat leziuni cronice infecioase ale prostatei care asociaz leziuni destructive i leziuni constructive. Leziunile destructive pot fi abcese cronice unice sau multiple ce pot forma caverne evideniabile prin uretrografie retro- sau antegrad. Comunicarea cu uretra este uneori foarte ngust cauz de drenaj insuficient. Leziuni constructive sunt cele din jurul abceselor cronice sub form de fibroz i scleroz. Leziunile pot atinge att prostata caudal unde leziunile fibroase calcificate pot crea confuzie diagnostic cu cancerul de prostat (rolul punciei bioptice) ct i prostat cranial (periuretral i subcervical) unde scleroza i fibroza pot cuprinde i colului vezical. Prostatita cronic poate urma unei prostatite acute sau s fie cronic de la nceput. Germenii responsabili pot fi: Stafilococ, Colibacil, Proteus, Chlamydia, Gonococ i Trichomonas; mycoplasme; ureoplasma ureoliticum; tuberculoz; biharzioz;
71
Simptomatologia clinic Este extrem de variat: a) Semne urinare: disurie i polachiuria; hematuria iniial (rareori terminal); dureri micionale i intra-micionale; b) Semne genitale hemospermie (snge n sperm); ejaculare dureroas i dureri post-ejaculatorii; scurgere uretral matinal; Prin anamnez ntotdeauna trebuie s cutm episoadele acute de prostatite i uretritele netratate sau tratate incomplet. La tueul rectal, constatm prostat uor mrit de volum i foarte sensibil. Uneori se percep noduli intra-prostatici care prin puncie bioptic i examen histo-patologic se vor diagnostica diferenial de cancerul de prostat. La nivelul meatului uretral extern putem observa hiperemie, edem i/sau scurgere, iar la nivelul epididimului leziuni inflamatorii cronice sau subacute. Examenul cito-bacteriologic urinar este determinarea esenial, dar s nu uitm c gonococul, chlamydia i trichomonasul nu pot fi identificai dect prin tehnici speciale. Localizarea topografic uretral, prostatic sau vezical a unei infecii, poate fi fcut prin studiul fracionat al urinilor, care se face astfel: prima fraciune urinar este reprezentat de primii 10 ml urin i obiectiveaz flora bacterian uretral; fraciunea a 2-a este eantionul jetului urinar mediu - ea traduce originea vezical a infeciei. lichidul prostatic exprimat (L.P.E.) se obine prin masaj prostatic dup prelevarea fraciunii a 2-a urinare; el identific prin culturi germenii cauzatori ai prostatitei. dup colectarea L.P.E. bolnavul urineaz ali 10 ml urin, fraciunea a 3-a. Deoarece aceast fraciune conine i lichid prostatic exprimat, ea primete semnificaia prostatic dac prin masaj prostatic nu se obine L.P.E. Germenii pot fi identificai i prin spermocultur. Concomitent examenul spermei poate arta i necrospermie (secundar infeciei). Se vor face i prelevri uretrale pentru analiza secreiei uretrale n special cnd se constat chlamydia sau mycoplasmele (prezente n 50% din cazuri). Ca mijloace diagnostice putem folosi: urografia care poate evidenia: calcificri intra-prostatice;
72
eventualul reziduu post-micional; stenoz de uretr; calcul vezical; ecografia poate arta: fie hipertrofie prostatic cu ecogenitate neomogen; zone hiperecogene n focarele calcificate ale prostatei; Nu se indic explorare endoscopic care poate agrava leziunea. Diagnosticul diferenial va fi fcut cu: adenomul de prostat; cancerul de prostat; carcinomul vezical "in situ"; Tratamentul Se va face 6 - 12 sptmni cu antibiotice (enumerate la prostatit acut) i antiinflamatorii. Urocultur cu antibiogram de regul orienteaz tratamentul cu antibiotice. Doxicilina este util (100 mg/zi) n tratamentul infeciilor cu chlamydii. Unii recomand chiar administrarea intra-prostatic a unui antibiotic injectabil. Concomitent se va asigura i tratarea cauzelor favorizante. Tratamentul antibiotic poate fi asociat cu medicaia alfa-blocant, dac predomin disuria. Sclerozele de col aprute ca i anumite prostatite cronice pot beneficia cel puin parial de rezecia endoscopic a esutului prostatic afectat. n aceast grup a prostatitelor cronice mai sunt incluse i afeciunile prostatice inflamatorii nebacteriene (prostatoze) i algiile prostatice (prostatodinia).
Prostatoza
Este o prostatit nebacterian caracterizat prin absena germenilor patogeni banali, dar cu prezena puroiului n lichidul prostatic exprimat.. Tratamentul instituit cu sedative, antiinflamatorii i Doxicilin (15 - 30 zile) pot aduce ameliorri stabile (unele pot avea de fapt etiologie chlamidian sau cu mycoplasme).
Prostatodinia
Este o afeciune dificil de definit i ncadrat, care poate fi de fapt o tulburare de reglare neuro-vegetativ aprut la nivelul aparatului genital n general i al prostatei n special. Toate determinrile biologice sunt normale, dar clinic exist suferin asemntoare cu cea din prostatita cronic. Tueul rectal arat prostat de volum normal sau uor hipertrofiat, dar foarte dureroas (prostodinia = prostat dureroas).
73
Prin masaj prostatic se poate obine uneori un exprimat seros i abundent (retenie prostatic a secreiilor proprii). Tulburrile psihomotorii (fatigabilitate, neurastenii, insomnii, anxietate, preocupare permanent i exagerat a bolnavului fa de "boala" lui) sunt ntotdeauna prezente. Tratamentul cu antibiotice este inutil i duntor. Ameliorrile stabile pot fi obinute cu: sedative + alfa-blocante + antiinflamatorii i psihoterapie. Tratamentul cu inhibitori de 5- reductaz prin efectul antiinflamator i hormonal poate fi urmat de ameliorri durabile.
4.7 EPIDIDIMITELE
Sunt cunoscute sub aceast denumire infeciile dobndite pe cale retrograd, din prostat, a epididimului adolescentului sau al brbatului matur. Date anatomo-patologice 1. Macroscopice cordon spermatic ngroat; coada epididimului nodular; capul epididimar cu leziuni de micro-abcese; testicul edemaiat; vaginal cu hidrocel n grad variabil; 2. Microscopic se observ esut edemaiat infiltrat leucocitar sau chiar microabcese. Semne clinice Debutul bolii este acut, cu: alterarea strii generale, febr (39 - 40oC), frisoane; dureri n cordon i n testicul, adesea cu iradiere lombar; mrire de volum a hemiscrotului cu edem cutanat; uneori cistit asociat; Examenul clinic Prin palpare gsim: cordon ngroat i dureros; "Orhi-epididimit acut" (testiculul este coafat de un epididim mult ngroat greu perceput separat); hidrocelul secundar, cnd coexist ngreuneaz aprecierile fcute asupra masei epididimo-testiculare; Odat diagnosticul stabilit clinic, se va ncerca identificarea unei etiologii: cauze evidente: adenomectomie; endoscopii; cateterism uretro-vezical;
74
uretrit; cauze mai puin evidente pot fi realizate de focare cutanate dentare sau digestive care producnd bacteriemie formeaz mai nti prostatit acut apoi epididimit. Examinri complementare utile diagnosticului leucocitoz crescut; VSH crescut; examenul cito-bacteriologic urinar (leucociturie, piurie i urocultur pozitiv), are importan deosebit n ajustarea tratamentului cu antibiotice; urografia se va face numai n caz de recidiv; ecografia care arat integritatea testiculului, prezena hidrocelului i a leziunii epididimare; Evoluia fr tratament se face spre complicaii (abcedare n testicul i apoi fistulizarea la piele). Sub tratament, evoluia se poate face spre: vindecare cu "restitutio ad integrum" abcedare cu fistulizare, dac nu se dreneaz chirurgical (apare mai ales dac instituirea tratamentului cu antibiotice se face cu ntrziere); epididimit cronic de regul caudal, cu urmtoarele modificri: semne inflamatorii: VSH crescut i leucocite crescute; examen de urin normal; urocultur pozitiv sau nu; spermocultur uneori pozitiv; Forme clinice particulare pot apare dac: epididimita este tuberculoas, cnd ea nu se remite dup 4 - 6 sptmni de tratament antibiotic nespecific impunnd epididimectomie de diagnostic care va preciza diagnosticul i va orienta tratamentul; epididimitele parazitare (n bilharzioza) unde poate fi vorba de epididimit banal declanat de infecie vezical i prostatic favorizate de leziunile parazitare ale aparatului urinar inferior sau numai de o atingere parazitar izolat, singular, epididimar. Diagnosticul diferenial se face cu: torsiunea de cordon spermatic caracterizat prin: febr aprut dup cteva zile; hemiscrotul este ascensionat i nu cobort; ridicarea prin palpare a hemiscrotului uureaz i nu agraveaz durerea;
75
uneori se simt spirele de torsiune; apare de regul pre-pubertar sau n perioada pubertar; n aceste dou perioade orice "epididimit acut" = torsiune de cordon spermatic. Respectarea acestui principiu oblig la explorarea chirurgical de urgen a hemiscrotului i detorsiunea + fixarea testiculului. Pentru a nu face castraie este nevoie ca diagnosticarea s se fac n maxim 6 ore de la debut (aceasta este tolerana la ischemie cald a testiculului). cancerul testicular - care mrete testiculul n volum, acesta devenind dur, dar care permite de regul identificarea prin palpare a epididimului normal. alte afeciuni: orhit urlian; traumatism al burselor; tumori epididimare (benigne sau maligne); Tratamentul antibioterapia dup urocultur dac ea este pozitiv, dac nu se administreaz 4 - 6 sptmni n cicluri de cte 10 zile: trimetoprim + sulfametoxazol; norfloxacin; ciprofloxacin, antitermice i antiinflamatorii (aspirin, indometacin, diclofenac, etc); repaus la pat + pungi cu ghea local; Tratamentul chirurgical cuprinde: fie drenajul pentru abcese; fie castraie dac testiculul este compromis; fie epididimectomie de diagnostic dac au rmas leziuni reziduale dup 4 - 6 sptmni de tratament (posibil etiologie bacilar) Epididimit cronic reprezint de regul stadiul final, ireversibil al unei epididimite acute tratate inadecvat. Clinic apare ca induraie cu localizare variabil (de regul caudal). Ecografic testiculul este normal, iar zona bolnav a epididimului mrit de volum i hiperecogen. Tratamentul este numai chirurgical i este reprezentat de epididimectomie. Majoritatea, histo-patologic se vor dovedi a fi tuberculoase.
4.8 ORHITELE
Am separat termenii de orhit i epididimit din urmtoarele motive: epididimita nu se acompaniaz dect rareori de lezarea testiculului;
76
exist atingeri izolate testiculare fr suferin din partea epididimului; Leziunea inflamatorie a testiculului (orhita) se poate prezenta sub dou forme: acut i cronic. 1. Orhita acut Etiologia poate fi: prin contiguitate de la o epididimit; pe cale sanguin (metastatic) de la mai multe afeciuni: oreion; febra tifoid; septicemie i tuberculoz. Anatomia patologic Evoluia nefavorabil a unei epididimite acute netratate sau cu tratament tardiv nceput, se face de regul spre formarea unui abces epididimar care poate fistuliza fie n testicul, fie la piele. n orhitele declanate pe cale sanguin exist urmtoarele caractere particulare: formarea de abcese este foarte rar; existena de regul a unui edem important cu infiltrat inflamator generalizat al ntregii glande n formele grave; evoluia se face spre scleroz cu rsunet negativ asupra liniei germinale; atingerea este de regul bilateral. Datorit acestui aspect sterilitatea secundar incurabil este eventualitatea cea mai frecvent. Funcia endocrin este ns conservat. Clinic orhita acut se caracterizeaz prin: durere; mrire de volum a bursei scrotale; febr i frisoane; hidrocel reacional care ngreuneaz examinarea glandei; Diagnosticul diferenial se face cu: torsiunea de cordon spermatic care apare de regul la copilul sub 15 ani. n caz de dubiu diagnostic vom indica de urgen explorarea scrotal chirurgical. cancerul testicular, mai dur, cu epididim normal, palpabil, aprut n general ntre 20 - 50 ani. De fapt, numai cancerul testicular n form acut clinic poate fi evocat n diagnosticul diferenial. Tratamentul Tratamentul corect al unei epididimite acute este cel mai eficient tratament preventiv al orhitei prin contiguitate. Dac apare abcesul
77
epididimar, trebuie urgent drenat chirurgical pentru a nu se ajunge la fistulizare ctre testicul sau / i spre piele. n orhitele dezvoltate pe cale sanguin, n funcie de contextul clinic, se va trata specific sau numai cu antiinflamatorii (indometacin, diclofenac, etc) 2. Orhita cronic a) Orhit cronic obinuit este asimptomatic, descoperit ntmpltor. n stabilirea diagnosticului pozitiv un rol important este jucat de explorarea chirurgical a scrotului i de orhidotomia exploratorie. b) Orhita xantogranulomatoas este o form etio-patogenic particular, aprut ca urmare a unei reacii imunologice locale (reacie auto-imun), declanate de trecerea spermatozoizilor n afara tubilor seminiferi, datorit unor leziuni infecioase iniiale. Debutul este prin orhit acut care pare banal i se asociaz cu o leziune mic epididimar. Apoi evoluia se face lent, oligo-simptomatic, ajungndu-se la creterea de volum a testiculului, invocndu-se adesea diagnosticul de cancer testicular. De regul se practic castraia, diagnosticul fiind stabilit numai histo-patologic.
4.9 URETRITELE MASCULINE

Majoritatea uretritelor fac parte din maladiile sexual transmisibile (M.S.T.). Etiologia este infecioas cu: 1) Germeni cu transmitere sexual n aceste situaii este necesar efectuarea unei anchete pentru a se face tratamentul "grupului" de bolnavi. a) Gonococul se situeaz pe primul loc (incubaie 7 - 14 zile, tratament eficient, recidive rare) b) Chlamydia trachomatis, situat pe locul doi: incubaie 12 - 16 zile; scurgere puin, uneori intermitent (clasica "pictur matinal"); poate fi i total asimptomatic; se poate complica cu: balanit; epididimit; la cteva sptmni poate apare un veritabil sindrom uretro-conjunctivo-sinovial, numit i sindromul lui Fisinger-Leroy-Reiter (mecanismul este indirect, imunologic, nefiind sigur c chlamydia este cauza, dar ea se gsete la peste 50% din ei).
78
Prezena unei asemenea infecii poate cauza sterilitatea la ambele sexe. c) Ureaplasma urealiticum este foarte contagios i poate antrena la femei ca i chlamydia, infecii genitale responsabile de sterilitate. d) Candida albicans poate provoca: balanite; uretrite subacute; e) Uretritele cu trichomonas vaginalis; sunt rspndite, fiind frecvent asociate cu uretrita gonococic. Se vindec uor prin tratament local cu antimicotice i / sau tratament general. f) Gardenerella vaginalis poate fi evideniat uneori. De fapt acest germene este frecvent descoperit n vagin, fiind sexual transmisibil. Rolul su patogen, care este bine stabilizat astzi la femei, rmne de discutat la brbat. g) Virui Uretrita herpetic antreneaz o scurgere care simuleaz o gonococie, vindecndu-se aproximativ ntr-o sptmn. Recidivele pot apare frecvent, fiind la originea unor morbiditi uneori disperante. Diagnosticul de laborator: frotiu cu celule multinucleate cu cromatin intens i incluziuni intranucleare; culturi folosind ca mediu lichidul din veziculele balanoprepuiale; 2) Germeni non-transmisibili sexual a) Germeni piogeni non gonococici care de regul sunt germeni de supra-infecie a uretritelor recidivante sau cronice. O anumit contagiozitate prezint streptococul betahemolitic din grupa B. b) Bacilul Koch apare numai n context particular (cistit + prostatit tuberculoas). Clinica n uretrit acut apare scurgere uretral purulent i abundent asociat cu dureri micionale. n uretritele subacute i cronice suferina clinic este mai mic dar tenace, fiind de durat mai lung. Au caracter provocat alimentar: alcool, condimente, bere etc. Evoluia fiind cronic, va provoca repercusiuni psihologice (adevrate psihopatii, mai ales dac prelevrile biologice sunt normale) cu implicaii sexuale (teama de a nu contamina partenera). Complicaiile, astzi datorit tratamentelor rapide, sunt rare. Pot apare urmtoarele complicaii: stricturile de uretr (bulbare sau multiple) apar ca urmare a cicatricilor retractile ale uretrei, ca urmare mai ales a formelor
79
recidivate sau persistente. Natura lor inflamatorie fac ca recidivele stricturale s fie frecvente n ciuda tratamentelor actuale (dilataii sau uretrotomii optice interne); epididimita poate complica o uretrit n faz acut sau mai tardiv mai ales dac exist o prostatit. Examinri complementare utile 1) Examen cito-bacteriologic examenul direct al secreiei prelevate dimineaa (de regul) fr ca bolnavul s fi urinat. O secreie minim poate fi reactivat cu bere luat cu o sear nainte. cultur din secreie (pentru a identifica ali germeni asociai) sau culturi pe medii speciale (Saubouraund pentru candida albicans); prelevri fracionate ale urinilor (nainte i dup masaj de prostat) n maniera celor descrise la prostatite; spermocultur; n interpretarea acestor rezultate se va ine seama c n uretr exist i germeni normali: micrococus; streptococ din grupa D (entero-coc); streptococ non-hemolitic; corinebacterii; Aceti germeni au rol de protecie a uretrei contra unei infecii cu germeni patogeni. Gsirea unui germene patogen, dar fr proliferare, ne d dreptul s considerm c nu acesta este cauza, chiar dac exist o simptomatologie de uretrit. Sunt necesare determinri cantitative pentru a se putea distinge simpla prezen a germenilor, de proliferarea lor patologic (numai n situaia n care este cauza bolii). 2) Examinri serologice speciale pentru sifilis, chlamydie i mycoplasma. 3) Examinri urologice retrograde se fac numai n formele recidivate pentru cutarea unui focar profund. Putem recurge la: uretroscopie care permite aprecierea la vedere a uretrei explorate; uretrocistografie ante- sau retrograd prin care se pune n eviden att strictura uretral ct i refluxul substanei de contrast n glandele para-uretrale i glandele lui Cooper sau n eventualele caverne prostatice. Diagnosticul diferenial se face cu: 1) Falsele uretrite sunt declanate prin comprimarea digital repetat a uretrei, n cutarea picturii matinale, provocnd o iritaie uretral traumatic generatoare a unei mici scurgeri incolore. Renunarea la acest obicei de autocontrol duce la dispariia simptomatologiei. 2) Scurgerile purttorului de sond uretro-vezical
80
Sonda uretro-vezical induce prin mecanism iritativ o hipersecreie a glandelor para-uretrale. Sondele nu prea groase i siliconate reduc pn la minimum asemenea manifestri. Tratamentul Se vor trata simultan i partenerele sexuale, cu antibioticul cel mai potrivit germenului responsabil. Uretrita acut gonococic se trateaz: clasic cu: penicilin (i cu efect antisifilitic), 10 zile; tetraciclin (nu influeneaz sifilsul); scurt cu: spectinomicin (TROBICIN), 2g i. m.; biseptol (trimetoprim + sulfametoxazol) n doz de 2 x 4 tb.; ciprofloxacin 2-4 tb.; Uretrita subacut cu chlamydia i mycoplasme: eritromicin, 2tb. la 6 ore, timp de 7-10 zile; doxicilin, 1 capsul de 100 mg / zi, timp de 20 zile; n uretritele cronice mai nti se va face un studiu bacteriologic aprofundat, pentru descoperirea i localizarea lui. Tratamentul se va face 3-6 sptmni cu antibioticul sensibil + antiinflamatorii. Uretritele cu candida se trateaz cu medicamente antifungice: stamicin, 2 tb./6-8 ore, timp de 7-10 zile; ketoconazol (Diflucan) n doz unic de 150mg per os; n caz de balanite micotice se indic tratament local cu: miconazol (monistat), sub form de crem, loiune, spray, gel sau pudr; macmiror (nistatin + nifuratel) unguent; Nidoflor; clotrimazol (canesten), crem 1%; butaconazol (gynomic, femstal), crem 2%; natamicin (pimafucin, natafucin), crem 2%; econazol (pevaryl), lapte dermic; Uretritele cu trichomonas se trateaz cu: metronidazol doz unic, 2 g oral (n recidive, 2 g/zi, 5 zile); 7 zile, 2 x 500 mg / zi, oral; 7 zile 3 x 250 mg / zi oral; tinidazol (Fasigyn), 2 g priz unic (mai puin eficace ca metronidazolul). Dac partenera este gravid n trimestrul I de sarcin, tratamentul ei cu metronidazol este contraindicat. Uretritele cu virus herpetic se trateaz cu:
81
antialgice pentru combaterea durerilor; aciclovir (Zovirax, Virotex) administrat precoce 4 tb. de 200 mg x 5 / zi, timp de 7 zile + acelai tratament local (balano-prepuial) sub form de unguent, crem etc. dac starea local o cere. Uretritele cu mycoplasme i ureaplasme urealitycum rspund bine la tratamentul instituit cu Tetraciclin (doxicilin) i clindamicin.
4.10 HIDROCELUL VAGINAL

Este caracterizat prin revrsat lichidian n cavitatea vaginal. Din punct de vedere anatomo-patologic exist dou tipuri de hidrocel: a) Congenital, unde boala se dezvolt datorit persistenei canalului peritoneo-vaginal, rezultnd urmtoarele forme anatomo-clinice de hidrocel: hidrocel comunicant; chistul congenital de cordon; hernia congenital inghinal, cnd canalul peritoneo-vaginal este larg; b) Secundar, numit i hidrocelul simplu dezvoltat ca urmare a modificrilor inflamatorii sau tumorale a epididimului i / sau a testiculului. Uneori, negsindu-se leziune inflamatorie, fiind neobservat cu ochiul liber, hidrocelul se va numi "idiopatic". Clinic, se constat prezena de lichid n cavitatea vaginal care duce la mrirea progresiv a hemiscrotului (de la 50 - 800 ml lichid vaginal). Bolnavul semnaleaz i perceperea unei distensii dureroase de partea bolnav. Coninutul fiind lichidian, formaiunea este transiluminabil prin diafanoscopie i transonic la ecografie. Hidrocelul congenital poate fi mai vizibil n ortostatism i s dispar n clinostatism, dac este comunicant. Se vor face urmtoarele examinri pentru depistarea cauzei hidrocelului: examinarea prin palpare a epididimului, testiculului i a cordonului spermatic; tueul rectal (T.R.) pentru a cunoate starea prostatei; examen de urin: piurie sau nu; Diagnosticul diferenial se face cu: hernia inghino-scrotal; tumora testicular; Ecografia aduce date utile ca i reexaminarea bolnavului dup evacuarea prin puncie a lichidului din vaginal (Fig.4.1). Dac rmne i dup aceasta un dubiu asupra diagnosticului, se va face explorarea chirurgical a hemiscrotului. Tratamentul este chirurgical i urmrete anihilarea capacitii de secreie a vaginalei testiculare n caz de hidrocel secundar sau nchiderea canalului peritoneo-vaginal rmas permeabil dup natere. n aceast situaie se
82
intervine chirurgical pe cale inghinal i se disec canalul peritoneo-vaginal care se secioneaz la nivelul orificiului profund unde se nchide prin ligatur sau sutur, iar n restul traiectului se incizeaz i se fixeaz eversat pe cordon pentru a nu produce hidrocelul de cordon nchistat; disecarea lui integral i excizia sunt extrem de dificile din cauza aderenei la Fig.4. 1: Ecografic zon transsonic - hidrocel deferent i restul elementelor din cordon. n cazul unui hidrocel secundar, se va proceda astfel: deschiderea chirurgical a scrotului fr incizia vaginalei parietale; luxarea hidrocelului din hemiscrot; incizia hidrocelului urmat de evacuarea lichidului ce poate fi n cantitate variabil. n funcie de volumul hidrocelului vom avea vaginal foarte mult sau numai uor peste suprafaa normal. n funcie de suprafaa vaginalei se va proceda la: plicaturarea prin sutur a vaginalei (operaia lui Lord) dac hidrocelul este mic; suturarea vaginalei n poziie eversat pe testicul i prima parte a cordonului dac hidrocelul este mediu; rezecia vaginalei cu suturarea continu sau discontinu a marginilor vaginalei rmase n poziia de dup rezecia sa fixat sau nu eversat pe masa epididimo-testicular; se reexamineaz masa epididimo-testicular i se repune n hemiscrot; sutura inciziei n 2 planuri, dup ce hemiscrotul a fost drenat cu un tub de dren scos prin contraincizie inferioar.
4.11 MALADIA FOURNIER

Este o boal inflamatorie microbian extrem de rar, dar i extrem de grav, deoarece este grefat de o mortalitate important. Patogenia sa rmne i astzi misterioas. Ea realizeaz o necroz cutanat a organelor genitale externe masculine ntr-un tablou de septicemie. Dac bolnavul nu decedeaz, boala evolueaz n trei faze: invazia, necroza i restaurarea. Ea survine la pacieni fr antecedente particulare urinare, genitale sau rectale.
83
Anatomia patologic Maladia Fournier este caracterizat de necroza esutului cutanat i subcutanat unde capilarele sunt masiv trombozate. Necroza este adesea mai ntins n esutul subcutanat dect la suprafa (cutanat). Patogenia Afeciunea apare mai frecvent la subieci tarai sau slbii, indiferent de vrst. n mod obinuit, dup apariia unei mici escoriaii cutanate scrotale se instaleaz o infecie subcutanat i cutanat cu germeni anaerobi (Perfringens) sau cu germeni Gram+ sau - (n special streptococ) care induc coagularea intravascular local, care, datorit ischemiei secundare provoac necroz infecioas a esutului cutanat i subcutanat al organelor genitale externe. Clinica a) Faza de invazie Ea este marcat prin apariia unui edem i eritem la nivelul penisului i burselor, nsoite de dureri locale moderate. Nu exist practic nici un prodrom. Foarte rapid se poate instala o stare septicemic cu pusee febrile sau din contr, cu accese hipotermice. Invazia dureaz 2 zile. b) Faza de necroz Ea caracterizeaz afeciunea prin: atingerea sever a strii generale prin sindrom infecios grav cu febr crescut; apariia rapid a plcilor cutanate negre de necroz fetid localizat pe penis i scrot, ce necesit incizii repetate, lsnd zone denudate, dar fr atingerea testiculilor sau a corpului penian. n aceast faz de regul bolnavul decedeaz chiar dac tratamentul a fost corect instituit. c) Faza de restaurare Ea are loc spontan, lent, n cteva sptmni, desigur dac bolnavul nu a decedat n fazele anterioare. Tratamentul Pentru salvarea bolnavului, tratamentul trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: s se instituie foarte rapid; s fie format din antibioterapie cu spectru larg + metronidazol, activ asupra germenilor anaerobi. Tratamentul va ncepe n camera de consultaie. s se fac excizii largi pentru a permite drenajul eficient a esutului subcutanat necrozat, dincolo de necroza aparent cutanat; reechilibrarea hidro-electrolitic este esenial n vindecarea bolnavului ca i alimentaia intra-venoas.
84
TUBERCULOZA URO-GENITAL
5. TUBERCULOZA URO-GENITAL
Tuberculoza uro-genital reprezint localizarea secundar a unei infecii tuberculoase ca boal general a organismului, la nivelul aparatului urinar sau/i genital. nc i astzi are o inciden destul de mare. Generaliti i anatomie patologic Este considerat mai mult o boal de aparat i nu de organ deoarece cel mai adesea leziunile renale se asociaz cu leziuni ale cilor excretorii (calice, bazinet, ureter i vezic urinar). La brbat, tuberculoza poate fi chiar uro-genital, leziunile genitale adesea fiind revelatoare, datorit latenei clinice uneori a leziunilor renale. Din acest motiv Cayla spune c bolnavul cu tuberculoz epididimar a avut, are sau va avea tuberculoz renal. Localizarea renal este secundar n istoria natural a tuberculozei, urmnd unui complex primar, cel mai adesea pulmonar, trecut neobservat sau insuficient tratat. Intervalul de timp care separ faza primar de cea secundar este variabil, putnd fi extrem de scurt (primo-infecii masive = forme miliare) sau s ajung la peste 20 ani. Boala poate fi observat la orice vrst, dar vrsta medie de diagnostic este de 45 ani. Inocularea ntotdeauna se face pe cale hematogen, fiind bilateral, dar evoluia este asimetric, prevalent unilateral. Ciclul anatomic al bacilului Koch (B.K.) comport dou faze: faza cortical; faza medular; Faza cortical este faza leziunilor iniiale, dar nu cu sediul glomerular, dei BK ajunge n rinichi pe cale arterial, dar la nivelul tubilor contori. Tubii sunt disociai prin infiltratele limfocitare fr celule gigante, ajungndu-se la atrofii cu dispariia epiteliului tubular asociat cu distensii pseudochistice. Foarte repede aceste leziuni se sclerozeaz, prezentndu-se pe suprafaa rinichiului ca nite cicatrici retractile. Faza medular urmeaz celei corticale, fiind localizat la nivelul piramidelor printre tubii drepi n vecintatea mucoasei caliceale, la nceput intra-tubular, iar apoi extra-tubular (peritubular). Aici se formeaz foliculii tuberculoi cu tendin la grupare prin conglomerare, formnd tuberculi (tuberculom), care se vor ramoli. Porbabil datorit mai slabei irigaii sanguine a acestei zone, procesele de mai sus sunt caracterizate prin cazeificare i nu prin cicatrizare, aa cum se ntmpl la nivelul leziunilor corticale.
85
Mai muli tuberculi ramolii prin confluen formeaz caverne care sunt caviti umplute cu puroi i cazeum. Aceste caviti pot fi excluse sau s comunice cu calea excretorie printr-o deschidere. Aceast deschidere este fundamental deoarece ea marcheaz o schimbare n evoluia tuberculozei, pn atunci renale prin: trecerea BK n urin, care inaugureaz n general tabloul clinic pn atunci inexistent; constituirea leziunilor, de obicei stenozante, la nivelul aparatului excretor; ele constituie factori de agravare deoarece stenozele induc dilataii supraiacente cu rsunet asupra funciei renale. La brbat, atingerea genital este adesea revelatoare, contaminarea efectundu-se pe cale retrograd (uretra prostatic, prostata, deferentul i epididimul). Se poate reda aceast evoluie spunnd c bacilul Koch "coboar pe cursul urinii i urc pe cursul spermei". n fine, la brbat, n rare cazuri parenchimul prostatic poate fi inoculat cu BK pe cale sanguin, fiind vorba n acest caz de o form singular de tuberculoz secundar. Circumstane de diagnostic Dou dintre ele domin prin frecven: cistita, care la debut se aseamn cu cistita acut banal, dar ulterior devine refractar la tratamentul instituit cu antibiotice uzuale trecnd astfel, fie n form cronic, fie lund un caracter recidivant. Este vorba ntotdeauna de cistit "aseptic" (urocultur negativ), dar cu BK n urin prezent, decelabil prin examen direct sau numai prin cultur sau inoculare la cobai. epididimita, este suspect de a fi bacilar dac este subacut, trenant i puin dureroas. Uneori se poate prezenta sub form acut obinuit, dar se va arta rezistent la tratamentul antibiotic nespecific instituit. De aceea, orice epididimit acut tratat care nu se remite complet n 4-6 sptmni de tratament este suspect de etiologie bacilar, fapt pentru care va beneficia de "epididimectomie de diagnostic". Pe lng aceasta se vor mai face: urografia i cutarea B.K. n urin. alte circumstane de diagnostic: hematuria, durerile lombare, colic renal, pielonefrit acut; uneori descoperirea se face cu ocazia unui bilan indicat pentru: alt localizare tuberculoas sterilitate insuficien renal cronic hipertensiune arterial leucociturie izolat atingere aparent izolat a strii generale
86
Ori de cte ori un bolnav urologic prezint o suferin clinic care paraclinic nu se aseamn cu nici o boal, trebuie s fie bnuit de tuberculoz urogenital. Examenul clinic Anamneza poate arta: absena vaccinrii prin B.C.G. prezena unei tuberculoze pulmonare n antecedentele patologice la 50% din bolnavi, sau a unui P.P.D. pozitiv. Semnele subiective pot fi caracterizate prin: transpiraii nocturne, subfebriliti i astenie. Examenul clinic poate arta la palpare: relaii normale (adesea) rinichi mare palpabil (rareori) modificri patologice genitale la brbat: nodul epididimar cefalic sau caudal, sau bipolar sau total ("cimier de casque") deferentit cronic cu deferent "moniliform" sau deferent sub forma unui "creion". Aceste leziuni pot avea uneori localizare bilateral. fistule epididimo-cutanate cronice (rareori) noduli prostatici la TR (rolul punciei bioptice a prostatei) vezicule seminale boselate n tensiune ca i injectate cu grsime foarte rar modificri osteo-articulare sau ganglionare. De asemenea prin examen clinic i radiografie pulmonar la unii bolnavi pot fi evideniate sechele ale unei tuberculoze pulmonare. Diagnosticul nu poate fi stabilit clinic, fiind necesar pentru aceasta examinri complementare. Examinri complementare Dou examinri sunt indispensabile: urografia i examenul citobacteriologic al urinilor (E.C.B.U.). 1. E.C.B.U. cnd ofer date pozitive afirm diagnosticul. Recoltrile se vor face steril 3-6 zile succesiv, efectundu-se urmtoarele determinri: examen direct: albumin, puroi, sediment (baciloscopia direct) urocultur obinuit i pe mediu special (Lowenstein, Iensen, Petragnani) care dureaz 4-6 sptmni uneori i inoculare la cobai a urinii pacientului. E.C.B.U. descoper: fie piurie rareori BK n urin la examenul direct BK n urin la cultur sau dup inoculare la cobai. n caz de dubiu se repet determinrile. 2. Urografia (UIV) ofer numai date orientative i nu patognomonice. Renala simpl (RS) poate arta:
87
umbra unui rinichi boselat opaciti tigrate ale unui rinichi "mastic" calcificri prostatice aspectul coloanei vertebrale (integr sau cu boal Pott) UIV - poate oferi urmtoarele semne radiologice: semne funcionale: semne de deficien secretorie (testul Lichtenberg) semne de deficien excretorie: imagine "prea-frumoas" (COLIEZ) imagini de umbre pre-papilare semne de inhibiie renal cu sau fr nefrogram. semne morfologice care pot fi: leziuni distructive: ulceraia unuia sau a mai multor calice neregularitatea contururilor caliceale caverne intraparechimatoase numai dac comunic cu calea urinar, fiind cu contur rotunjit, dar neregulat. Cnd caverna este "exclus" necomunicnd cu calea urinar, poate fi evideniat numai pe clieele tomografiei sub forma unor opaciti neomogene la limita vizibilitii. leziuni stenozante: a calicelui la nivelul tijei, producnd fie dilataie supraiacent n "bul" fie n extrem, stenoza complet oferind imagine "spicul" caliceal a bazinetului care va produce hidrocalicoz secundar pe toate grupele caliceale (Fig.5.1,a) a ureterului n special cu localizare pielo-ureteral sau/i uretero-vezical vezica mic (Fig.5.1,b) Dilataia supraiacent se asociaz de regul cu reducerea indicelui parenchimatos renal ameninnd funcia rinichiului. Uneori leziunile multiple ale ureterului ofer un aspect "moniliform". 3. Ecografia este util n studierea unui rinichi "mut" prin tuberculoz, oferind date att asupra indicelui parenchimatos, ct i asupra leziunilor parenchimatoase i a cilor urinare care pot sau nu s fie dilatate. 4. Uretero-pielografia pentru studiu morfologic al unui rinichi "mut", putnd fi realizat: percutanat descendent, prin puncia ecoghidat a rinichiului cnd se va preleva urin pentru studiul BK, trans-uretro-ureteral, retrograd, prin cistoscopie operatorie folosinduse de o sond Chevassu (cu captul distal olivar).
88
stenoze t.b.c.
vezic mic t.b.c Fig.5.1
5. Tomografia computerizat (TC), util n caz de rinichi "mut" i pentru diagnostic diferenial cu cancerul renal. 6. Cistoscopia i pstreaz nc utilitatea n stabilirea diagnosticului de tuberculoz urinar, putnd evidenia: leziuni specifice: granulaii de culoare alb-glbui, ct o gmlie de ac nconjurate de halou rou. Granulaia poate fi izolat sau multipl dispus n coroan, ca un colier; ulceraia glbuie, fie uor ridicat avnd marginile de culoare roie, fie mai profund i mai nchis cu marginile neregulate i uor decolate cu fundul colorat diferit, gri-roz sau galbengri. Sediul de predilecie al acestor leziuni sunt zonele periureterale i calota vezical. Orificiul ureteral de partea rinichiului bolnav este uneori edemaiat, rou sau chiar beant (de reflux), iar alteori este mascat de edem sau de fundul unei ulceraii mari. Poate avea uneori aspect normal. leziunile nespecifice asemntoare cu ale unei cistite banale: mucoas roie, edemaiat i cu placarde echimotice. leziuni pseudo-tumorale datorit prezenei edemului bulos cu localizare trigonal. Biopsia vezical poate stabili diagnosticul etiologic. 7. Uretrocistografia retrograd i micional poate arta: aspectul colului vezical prezena cavernelor n prostat existena unui reflux vezico-renal unisau bilateral 8. Examinri sistemice P.P.D.(reacia cutanat la tuberculin) este pozitiv
89
V.S.H. ntotdeauna crescut radioscopia i radiografia pulmonar: normal sechele ale primo-infeciei leziuni evolutive ale tuberculozei pulmonare B.K. n sput sau n lichidul recoltat prin tubaj gastric (dac T.B.C. pulmonar este evolutiv) fundul de ochi (F.O.) Cu ajutorul acestor examinri complementare, diagnosticul de regul este stabilit. Dup aceasta urmeaz efectuarea unui bilan urologic care va permite formarea unei idei asupra prognosticului i asupra tratamentului. Elementele bilanului urologic sunt: Analize biologice pentru aprecierea funciei renale globale: ureea sanguin creatinina sanguin acidul uric sanguin Clearance: creatinin, uree ionograma sanguin i urinar Explorri pentru studiul valorii funciei renale separate: U.I.V. scintigrafia cantitativ Elemente clinice i paraclinice pentru aprecierea rsunetului bolii asupra morfologiei i funcionalitii arborelui urinar. De fapt fiecare stenoz antreneaz dilataie supraiacent care este cu att mai grav cu ct este localizat mai jos pe aparatul urinar. Treptat rinichiul devine "mut" prin distrugere hidrostatic (uretero-hidronefroze grave) sau mixt (pionefroz tuberculoas: bazinet retractat, dilataii caliceale cu coninut purulent, caverne i perinefrit scleroas). Pionefroza tuberculoas pe seciune permite scurgerea unui lichid tulbure, puriform i de cazeum. Nu se mai tie dac leziunile observate sunt caverne sau calice dilatate. Aceste caviti uneori conin precipitaii calcice, vizibile i pe R.S. (n extrem se realizeaz umplerea acestor caviti cu un material cretos = rinichi mastic). Leziunile vezicale (prevalente uneori) duc prin refluxul vezico-renal la insuficien renal cronic, iar n extrem la vezic mic bacilar cu vezicalizarea uretrei prostatice; uneori se poate ntlni numai scleroz de col vezical. n practic U.I.V. permite: inventarierea leziunilor tuberculoase aprecierea rsunetului unei stenoze aprecierea aproximativ a valorii funcionale separate a rinichilor aprecierea capacitii vezicale
90
controlul funcionalitii colului vezical (pe clieul micional) Rareori mai recurgem i la alte investigaii urologice (U.P.R. sau/i ureterocistografia retrograd). Uneori diagnosticul este mai dificil, i anume: confuzia B.K. din urin cu ali bacili, acido-alcoolo-rezisteni (B.A.A.R.) B.K. urinar pozitiv + (U.I.V. + cistoscopie) normale = diagnostic sigur. Necesit dovedirea B.K. n urin prin cultur i inoculare la cobai. B.K. urinar negativ, dar U.I.V. i cistoscopia arat leziuni sugestive. Se va face de asemenea cultur microbian i inoculare la cobai. Situaia devine cert dac B.K. urinar este pozitiv, iar urografia ofer imagini sugestive. Tratamentul n general este asemntor cu al tuberculozei pulmonare sau osoase. Trebuie cunoscut c exist trei populaii de bacili: una cu posibiliti de multiplicare rapid n pH neutru n pereii leziunilor cazeoase, una n focarul cazeos solid cu potenial de multiplicare lent n pH neutru, una intra-celular n macrofage, care se multiplic lent, dar n mediu acid. Protocoalele terapeutice (asocierile de antibiotice - antituberculoase) in seama de aceste caracteristici. Antibioticele antituberculoase pot fi dup aciune: bactericide: streptomicin, HIN (hidrazida acidului izonicotinic), Rifampicina (aciune bun asupra germenilor cu multiplicare lent) bacteriostatice: ETM (Etambutol), Pirazinamida (efect numai n pH acid), P.A.S. (para-amino-salicilic). HIN, Pirazinamida i Rifampicina sunt activi asupra germenilor intracelulari. Un protocol terapeutic eficient (evit selectarea unor germeni mutani, avnd aciune simultan pe cele trei populaii cu germeni) este format din: HIN + Rifadin + ETM timp de trei luni, apoi HIN + Rifadin nc 6 luni. Antibiograma efectuat pe culturi de BK va permite stabilirea rezistenei primare (germeni rezisteni de la nceput), ct i a cauzelor care pot genera rezisten secundar (selectarea de germeni sub tratament). Conduita practic a tratamentului Tratamentul tuberculozei uro-genitale este n primul rnd medical, ce poate fi nceput n spital i continuat ambulator. Se asociaz trei antituberculoase bactericide: HIN: 5 mg/kgcorp/zi
91
Rifampicin: 10 mg/kgcorp/zi Etambutol: 20 mg/kgcorp/zi Vitamina B cu efect antineurotoxic Bolnavul va fi examinat n cadrul programului de supraveghere terapeutic pentru a depista la timp apariia unei polinevrite, a unei suferine hepatice (dozri de TGO i TGP) sau a unei tulburri vizuale (Etambutolul este toxic ocular). Trebuie s cunoatem c medicaia antituberculoas poate inactiva medicaia anticoncepional luat eventual de o bolnav. Cteva mici tulburri gastro- intestinale pot apare la nceputul tratamentului, care de regul se remit spontan. Datele antibiogramei pot justifica modificri n tratament. Tratamentul fiind instituit ntre 9 - 12 luni, bolnavul va fi supravegheat prin controale 1 dat la 3 luni (examen clinic + examen urografic + examenul urinii). De regul dup prima lun de tratament cistita dispare, VSH-ul scade i BK n urin nu mai poate fi identificat. Criteriile de vindecare sunt: stabilirea imaginii urografice; normalizarea urinii; remiterea suferinei clinice; Tratamentul chirurgical se indic: pentru suprimarea (ridicarea) unui focar tuberculos: nefrectomia total simpl sau nefroureterectomia. Preoperator, 7-10 zile, se va face un tratament antituberculos, pentru a preveni diseminarea intraoperatorie a B.K.; epididimectomia; pentru ameliorarea rezultatelor tratamentului medical nefrectomie polar (tuberculom); punerea "a plat" a unei caverne parenchimatoase; operaii reconstructoare pentru repararea sechelelor aprute ca urmare a tratamentului medical, care pot fi: rezecie segmentar de ureter; rezecia jonciunii pielo-ureterale; uretero-cisto-neostomia (secionarea unui ureter deasupra unei stenoze ureterale intra-murale sau juxta-vezicale, urmat de implementarea uretero-vezical direct sau anti-reflux); tratamentul endoscopic (endo-protezare ureteral cu sonde Cook, precedat sau nu de dilatarea hidrostatic a stenozei) a stenozelor de ureter; entero-cistoplastie de mrire a unei vezici mici tuberculoase (bacilare). Chirurgia paleativ a unei insuficiene renale cronice indus de tuberculoz urinar. sond uretro-vezical urmat de TUR col,
92
TUR prostat (prostatit T.B.C. cronic), nefrostomie cutanat temporar (sau chiar definitiv). De regul dup recuperarea funciei renale se va face reconstrucia tractului urinar pentru a reda bolnavului o via ct mai aproape de normal. Cel mai important tratament n T.B.C. uro-genital, s nu uitm ns c este cel preventiv prin vaccinare cu B.C.G.
93
BOLILE PARAZITARE ALE APARATULUI UROGENITAL
6. BOLILE PARAZITARE ALE APARATULUI UROGENITAL

Sunt incluse: Bilharzioza sau schistosomiaza Filarioza Echinoccocoza Primele dou au ca zone endemice Africa Tropical i Bazinul Mediteranean.
6.1 BILHARZIOZA URO-GENITAL

Este o parazitoz determinat de Schistosoma haematobium cu localizare uro-genital. Larvele (cercari) care triesc n ap, ptrund n organismul uman transcutanat, ajungnd prin circulaia sanguin n venele perivezicale, unde ncepe procesul de maturizare. Simptomatologie clinic: Este provocat de depunerea de ou ale parazitului n submucoasa vezical i a ureterului terminal, declannd procese de scleroz i calcificri, care vor determina scleroza vezical (vezica mic) i ureterohidronefroz bilateral n final cu insuficien renal cronic asociat. Hematuria total este un semn clinic constant. Diagnosticul pozitiv Se bazeaz pe identificarea oulor de parazit n sedimentul urinar. Tratamentul Se adreseaz numai leziunilor cicatriceale: Lrgirea capacitii vezicale Implantri uretero-vezicale Neovezici de joas presiune racordate ortotopic la uretr.
6.2 FILARIOZA GENITAL

Este o parazitoz indus de Filaria (Wuchereria) Bancrofti. Se poate prezenta sub forme clinice: Chiluria Elefantiaza peno-scrotal Chiluria nseamn trecerea limfei n urin datorit unor fistule limfo-pielice i limfo-vezicale provocate de parazit. Diagnosticul se face endoscopic (eliminare lptoas prin ureter) i limfografic.
94
Tratamentul este chirurgical, constnd n nchiderea operatorie a acestor fistule. Elefantiaza peno-scrotal este consecina obstruciilor limfatice ale penisului i scrotului. Tratamentul este chirurgical plastic dup excizia pielii bolnave.
6.3 CHISTUL HIDATIC RENAL

Boala hidatic este produs la om de parazitul din specia Echinoccocus (E. granulosus i E. multilocularis). Ciclul biologic Parazitul triete n intestinul subire al animalelor din genul canis, care este gazda definitiv, omul fiind gazda intermediar alturi de ovine i bovine. Omul se infesteaz exclusiv pe cale digestiv, prin ingestia oulor de parazit excretate de cini, n intestin eliberndu-se embrionii hexacani ce trec rapid n sngele circulant prin mucoasa intestinal. Prima barier este filtrul hepatic (70%), apoi pulmonul (20%), iar restul de 10% trec n circulaia general putndu-se opri n orice esut i organ. Localizarea renal este 2-7%. Embrionul hexacant se oprete n arteriolele preglomerulare, ceea ce explic dezvoltarea chistului hidatic subcapsular i cortical. Localizarea renal este de obicei unic i foarte rar bilateral. Chistul hidatic crete foarte lent, 10-20 ani, manifestndu-se clinic tardiv. Anatomia patologic Chistul are forma rotund, de dimensiuni variabile alctuit din: un nveli, format din dou straturi: extern - cuticula (membrana circular extern); intern - membrana proliger sau germinativ; coninutul, alctuit dintr-un lichid clar, ca "apa de stnc" lichid n care se gsesc vezicule fiice fertile; o adventice format din esut conjunctiv care este o adevrat anvelop scleroas perichistic i care, n timp, sufer fenomene de calcificare. Adventicea are dou straturi, unul sudat intim de parenchimul renal i altul sclerohialin sau calcificat adiacent chistului. n evoluie chistul hidatic determin comprimarea, deformarea, ulcerarea calicelor cu deschidere uletrioar n cile urinare, avnd drept consecin eliminarea de elemente hidatice n urin i infectarea coninutului chistului. Infectarea determin o reacie sclerogen perinefretic exuberant, nglobnd n acest proces organele vecine i pediculul renal.
95
Tabloul clinic De la infestare i pn la apariia semnelor clinice trece o perioad lung, ntre 10-20 ani. Semnul patognomonic este reprezentat de eliminarea n cile urinare (la chisturile deschise n ci) a elementelor hidatice: vezicule fiice, scoleci, nisip hidatic, fragmente din membrana proliger, nsoit de dureri colicative. Se descriu cteva sindroame clinice n chistul hidatic renal: sindromul tumoral caracterizat prin prezena unei tumori lombare, lombo-abdominale sau de hipocondru; sindrom dureros sub form de colic renal, lombalgie sau jena lombar; sindrom urinar caracterizat prin hidaturie, hematurie macrosau microscopic, piurie; sindrom alergic manifestat prin prurit, urticarie, crize de astm uneori oc anafilactic, prin ruperea brutal a chistului; n cazul infectrii se manifest ca un abces renal. Explorri paraclinice radiografia renovezical simpl poate evidenia calcificri ale peretelui chistului (30%) U.I.V. relev sindrom tumoral radiologic sau dac chistul s-a rupt n cile urinare substana de contrast deseneaz conturul intern al chistului. Aspecte urografice mai frecvent ntlnite sunt compresii, traciuni, deformri i stenozri de calice prin comprimarea tijelor caliceale. Localizarea chistului la nivelul polului superior renal duce la deformarea calicelui n "cupa de ampanie" sau imaginea "n ciorchine de struguri" (inel periferic calcificat n interiorul cruia sunt vezicule fiice calcificate). Ureteropielografia relev cu precizie modificrile cilor urinare provocate de prezena chistului (cele descrise la UIV). Cnd chistul s-a deschis n cile urinare apar n plus: semnul semilunei, semnul nivelului, semnul pumnului nchis. Arteriografia renal selectiv confirm natura chistic artnd aspect de imagine avascular neregulat cu toate caracterele unei formaiuni benigne; Ecografia relev aspectul de colecie lichidian intrarenal. Cnd sunt prezente veziculele fiice, are aspect de imagini hipoecogene regulate ntr-o mas transonic; Explorarea cu izotopi radioactivi arat existena unor zone lacunare intrarenale. Explorri biologice 1. Diagnosticul de certitudine: evidenierea n urin a elementelor parazite 2. Eozinofilia 3. Testul cutanat Cassoni-Weinberg-Prvu;
96
4. Fixarea complementului 5. Hemaglutinarea indirect 6. Imunoelectroforeza: evideniaz un arc specific afeciunii 7. Imunofluorescena indirect evideniaz anticorpi cantitativi, fiind foarte fiabil. Evoluie lent, care poate duce la distrugerea rinichiului n totalitate deschiderea chistului n cile urinare suprainfectarea determin agravarea procesului de perinefrit i simptomatologie clinic de abces renal perinefrita scleroas determin fixarea de organele vecine, chistul putndu-se rupe n plmn, pleur, peritoneu, ci biliare, colon prin compresie poate determina dilataii pielo-caliceale i hipertensiune arterial Diagnostic diferenial Chistul solitar Rinichi polichistic Tumora renal malign sau benign Abcesul renal (n caz de suprainfecie) Chistul hepatic, splenic, retroperitoneal. Tratament Tratamentul chistului hidatic renal este exclusiv chirurgical, foarte dificil datorit fibrozei extensive. 1. Nefrectomia parial: se va face abord larg ca pentru o afeciune malign renal. Cmpul operator va fi bine izolat cu cmpuri mbibate n ser salin hiperton. Dup izolare se injecteaz intrachistic formalina 10% care este extras dup 10 minute. Deschiderea chistului fr aceste msuri determin reacii alergice uneori anafilactice i contaminarea retroperitoneal. 2. Nefrectomia total: cu mare dificultate 3. Chistectomia total: (ideal) 4. Marsupializarea. Post-operator monitorizarea afeciunii se va face prin reacii de fixarea a complementului, reacie de inhibare a hemaglutininei i prin imunofluorescen indirect (A.C. cantitativi).
97
LITIAZA URINAR
7. LITIAZA URINAR
Prin litiaz urinar se nelege ansamblul de manifestri clinice legate de prezena calculilor in cile urinare (calice, bazinet, vezic urinar sau uretr). Boala dei frecvent are adesea etiologia incert, fiind cunoscui ns unii factori favorizani: bolile metabolice, staz i infecia urinar. Tratamentul curativ poate fi clasic, endo-urologic sau prin ESWL. n prevenirea recidivelor un rol important este realizat de regimul igienodietetic. Chimia calculilor Din punct de vedere chimic, calculii pot fi: 1. Calculi minerali: oxalatul de calciu (80%), mono-hidrat, sau dihidrat, radioopac fosfaii de calciu sunt radioopaci lamelari n straturi concentrice. fosfaii amoniacomagnezieni care sunt radioopaci i se dezvolt n urin alcalin infectat cu germeni ureazici (Proteus, Klebsiela, etc.) 2. Calculi organici: de acid uric pur (radiotransparent), sau impur fiind amestecai cu oxalatul de calciu (semiradiopaci) de cistin care sunt foarte rari dar i de gravitate mare fiind aproape ntotdeauna puri i foarte puin opaci. Geneza calculilor Majoritatea calculilor se formeaz datorit procesului de cristalizare pe o micro-particul proteic i polizaharidic, existent n stare fix n rinichi i n stare liber la nivelul vezicii urinare i rareori n rinichi (litiaz moale). La nivelul rinichiului, aceste micro-particule sunt secretate n exces la cei litiazici de celule tubulare, geneza calculilor ncepnd la nivelul vrfului ansei Henle. Microcristalele formate (sub 5 m)se pot elimina spontan sau crete (pn la 200 m). Acestea dac nu se elimin spontan, cresc n special n tubii colectori prepapilar lund denumirea de microlii. Treptat aceasta erodeaz uroteliul papilar permind depuneri noi, prin care crete progresiv pn cnd, n cele din urm, cade n bazinet (calcul renal propriu-zis). La nivelul vezicii urinare, calculii se formeaz pe microparticule libere secretate de uroteliu n geneza crora, staza urinar este factorul principal. Prezena acestor microparticule pentru formarea unui calcul, prin cristalizare este mai puin important n litiazele urice i cistinice. Procesul de cristalizare are loc numai n prezena urmtorilor factori reunii: Creterea concentraiei urinare a substanelor cristalizabile. Scderea inhibitorilor urinari ai cristalizrii.
98
LITIAZA URINAR
Existena unor factori anatomici care ngreuneaz excreia urinar. 1. Creterea concentraiei urinare a substanelor cristalizabile poate fi realizat prin: a). scderea diurezei, poate crete concentraia urinar a unor substane cu eliminare urinar peste pragul solubilitii lor. Ea poate fi secundar unui aport diminuat sau unei pierderi excesive extra-renale (transpiraii, etc). b) eliminarea excesiv, se poate realiza prin : aport excesiv, exogen: calcic, pentru realizarea unei hipercalciurii este necesar un aport zilnic de peste 2 g. oxalic: hiperoxaluria de origine alimentar este mai rar. Ceaiul, ciocolata, cafeaua, spanacul, roiile sunt socotite alimente cu coninut bogat n oxalai. purinic: aportul excesiv n purine poate provoca hiperuricemie i hiperuricurie. producie endogen excesiv: de calciu: abuz de vitamina D - hiperparatiroidismul primar, boli hipercalcemiante (boala Paget), sarcoidoz, corticoterapia, hipercalcemia paraneoplazic, hipercorticism, etc). de oxalai: este vorba de oxaloz, boal congenital cu transmitere recesiv. de acid uric: este vorba fie de gut, cu hiperuricemie (hiperuricemia primar), fie de hiperuricemie secundar tratamentelor anticanceroase (citolitice), n diferitele boli maligne chimiosensibile. eliminare excesiv renal: de calciu: hipercalciuria idiopatic (fuga renal de calciu) de acid uric: ca urmare a folosirii abuzive de medicamente urico eliminatoare, care ns s nu uitm c se indic n caz de gut, deci n caz de hiperuricemie. de cistin sau xantin: este vorba de boli recisive rare n care rinichii nu pot reabsorbi anumii aminoacizi. 2. Scderea inhibitorilor urinari ai cristalizrii. n urina litiazicilor se constat scderea concentratelor substanelor cu aciune inhibitoare asupra cristalizrii: pirofosfai, citrai, mucopolizaharidele acide i magneziu. De asemenea se modific i pH urinar astfel: litiaz uric i cistinic cnd pH -ul urinar este acid (pH = 5); litiaz fosfo-calcic cnd pH -ul urinar este alcalin (pH = 7); litiaz oxalo-calcic se formeaz n pH urinar variabil.
99
LITIAZA URINAR
3. Existena unor factori anatomici Factori anatomici diferii pot favoriza formarea de calculi prin staz i infecie urinar: a) Staza urinar este o cauz principal a apariiei i evoluiei unui calcul. Staza poate interesa: un singur calice: diverticul caliceal; obstacol vascular pe tija unui calice (sindrom Fraley). toate calicele i bazinetul: megacalicoz congenital (bazinet i jonciune pieloureteral normale), datorat anomaliei musculaturii caliceale maladia i sindromul de jonciune pielo-ureteral (hidronefroz congenital) rinichiul n potcoav, etc staza poate interesa vezica urinar de regul prin obstacol subvezical sau vezic neurologic. n rezumat, toate fenomenele patologice care antreneaz staz urinar prelungit la nivelul cilor excretorii urinare pot favoriza apariia i dezvoltarea litiazelor. b) Infecia urinar Anumii germeni n special Proteusul i Klebsiela sunt socotii ca germeni litogeni fiind cunoscui i sub denumirea de germeni ureazici, deoarece conin ureaz cu ajutorul creia desfac ureea urinar n radical amoniu (NH+), alcaliniznd urina. Concomitent germenii ureazici stimuleaz i secreia urotelial a substanelor proteice i polizaharidice care vor forma matricea proteic a calculilor (multiple microparticule libere) care adesea vor deveni n scurt timp coraliformi. Aceti calculi sunt fosfai amoniaco-magnezieni, puin opaci la razele X. Infecia urinar poate acompania orice boal urologic cu localizare la nivelul aparatului urinar. c) Cazuri particulare chistele simple renale se asociaz n 15-20 % din cazuri cu litiaz, care este uric n 75 % din cazuri. Este posibil ca alterarea anatomic a tubilor renali s fie cauza perturbrii metabolismului renal al acidului uric sau calcic. polichistoza renal se poate asocia cu litiaz uric, tulburarea genetic fiind comun att pentru formarea chistelor ct i pentru apariia hiperuricuriei. ectazia canalicular precalicial predispune prin staz i infecie la formarea acestei litiaze multiple particulare cu localizare prepapilar (n tubii colectori) care caracterizeaz rinichiul n burete sau boala lui Cacci-Ricci.
100
LITIAZA URINAR
calculii formai pe corp strin, situat n rinichi (sond Cook rupt, etc) sau vezic (ou de parazii n bilharzioz, fire, sonde rupte sau diferite corpuri strine introduse de bolnavi cu tulburri psihice). Calculul format poate fi analizat chimic, spectrofotometric n infrarou sau prin cristalografie. Opacitatea sau transparena la razele X permite categorisirea calculilor n radioopaci (fosfai de calciu) puin radioopaci (fosfai amoniaco-magnezici, cistin) i radiotranspareni (acid uric). Consecinele anatomo-patologice ale litiazei Consecinele prezenei calculului n rinichi pot fi: infecia urinar, deoarece calculul constituie pol de atracie pentru bacteriile din urin. Calculii ncorporeaz bacterii n masa lor fapt pentru care infecia urinar nu poate fi anihilat dect dup ndeprtarea acestora chirurgical, endoscopic sau extracorporeal (ESWL). obstrucia care induce supraiacent hiperpresiune i dilataie, uneori chiar urmat de ruptur spontan de ci urinare; ea accentueaz infecia urinar i reduce treptat grosimea parenchimului renal (indice parenchimatos diminuat); infecia i obstrucia favorizeaz apariia pielonefritei acute obstuctive care netratat la timp induce septicemie i oc endotoxinic. n cazul n care dezobstucia i/sau drenajul urinar supraiacent obstacolului ntrzie, poate apare decesul. Deasemenea poate apare pionefroza litiazic stare n care rinichiul este complet distrus morfologic i funcional. iritaia cronic realizat prin calcul poate induce metaplazie malpighian care n scurt timp poate degenera n cancer epidermoid de tract urinar superior. Semne clinice 1) Durerea cu localizare renal, ureteral (nalt, mijlocie sau inferioar), vezical sau uretral este simptomul cel mai obinuit. Colica renal litiazic apare ori de cte ori calculul obstrueaz ureterul sau jonciunea pielo-ureteral; durerea n colica renal are localizare lombar cu iradieri antero-laterale pn la nivelul organelor genitale externe. De regul se asociaz cu: hematurie total, de mic intensitate, care are caracter provocat i urmeaz colic. tulburri urinare: polachiurie intens sau tenesme vezicale, dac calculul este juxtavezical. sindrom digestiv (grea, vrsturi, meteorism abdominal prin parez intestinal). sindrom neuro-psihic (paloare, agitaie, transpiraie i anxietate). stare subfebril.
101
LITIAZA URINAR
De reinut este faptul c litiaza este doar una din cauzele colicii renale (cea mai frecvent cauz), deoarece ea apare ori de cte ori deasupra unui obstacol din tractul urinar superior (ureter, bazinet) presiunea crete peste 35mmHg, (tumori ureterale, cheaguri sanguine, sonde ureterale nfundate, uretero-pielografii retrograde, etc.). Colica renal prin simptomatologia creat se difereniaz uor de durerea strict renal legat de distensia capsulei renale (pielonefrite, chiste, cancer renal, etc), sau de infarctizarea parenchimului renal (infarct arterial sau venos) unde sediul durerii este strict lombar, iar semnele asociate se observ mai rar. 2.) Infecia urinar a) Piuria simpl fr febr i fr cistit este eventualitatea cea mai frecvent. Urocultura este de regul pozitiv pentru bacil Coli, Proteus, Piocianic, sau Klebsiella. b) Pielonefrit acut litiazic (durere lombar, febr i piurie) dac nu este tratat de urgen (antibiotice + drenaj urinar supraiacent calculului sau ndeprtarea calculului) se poate transforma n septicemie sau chiar oc endotoxic, stare n care poate surveni decesul bolnavului. Infecia urinar odat aprut agraveaz litogeneza, adugnd la periferia calcului straturi concentrice de fosfai amoniaco-magnezieni. n mod asemntor poate aciona i infecia urinar iatrogen, aprut n urma examinrii endoscopice. 3) Hematuria microscopic sau macroscopic rareori abundent, de regul urmnd colic renal. Uneori hematuria precede colica, fiind sincron cu dezlipirea calcului de papila renal. 4) Insuficienta renal poate apare sub dou forme anatomo-clinice: a). Insuficient renal cronic (I.R.C) cnd litiaza este bilateral sau survine pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcional); obstrucia i infecia urinar sunt cele dou cauze principale ale distrugerii perenchimului renal. Starea este puin reversibil. b). Insuficienta renal acut (I.R.A) care poate fi: secundar unei septicemii sau oc endotoxic declanat de calcul, sau secundar obstruciei litiazice cnd este vorba de anurie obstructiv; starea este aproape ntotdeauna reversibil. 5) Calculii total asimptomatici sunt calculi descoperii accidental pe: renal simpl, urografie sau cu ocazia unei ecografii. Examinarea unui litiazic 1). Anamneza este fundamental a). Antecedentele heredo-colaterale: n 3 -10 % din cazuri exist litiaz n antecedente; pentru litiaz uric i cistinic. b). Antecedente personale patologice. Sunt importante de cunoscut: antecedentele litiazice ale bolnavului: vrsta la care a debutat
102
LITIAZA URINAR
numrul calculilor eliminai pn la data examinrii. Ori de cte ori apare calculul mai mult de o dat pe an, litiaza este considerat cu potenial litogen mare, necesitnd tratament corespunztor. litogene pentru bolnav: imobilizarea prelungit (staz + infecie + hipercalciurie prin mobilizarea calciului din schelet). maladii cu atingere osoas: hiperparatiroismul primar, sarcoidoza, boala Paget, osteomalacia, spondilit anchilozant, boal i sindromul Cushing. boli digestive: colit ulceroas i ileit terminal. Hiperoaxaluria care apare n aceste boli se datoreaz fie creterii absorbiei intestinale ale oxalatului alimentar, fie perturbrii metabolismului srurilor biliare care n mod normal sunt reabsorbite la nivelul ileonului terminal fiind sintetizate n ficat. Reabsorbia diminuat va stimula sinteza hepatic a srurilor biliare astfel nct la nivelul intestinului va ajunge o cantitate i mai mare de sruri biliare conjugate cu glicocol. Acestea din urm vor fi deconjugate de bacteriile intestinale, iar din glicocol se va forma glicoxilatul i n cele din urm acidul oxalic. medicamente luate de bolnav ce au potenial litogen: Vitamina D, prafuri alcaline, anumite diuretice (acetazolamida, furosemid, acid etacrinic). 2). Examenul clinic, poate evidenia: dureri la nivelul punctelor ureterale n special cel costo-vertebral; meteorism abdominal n colic renal; rinichi mare palpabil n hidronefroze sau pionefroze litiazice. 3). Ecografia care poate evidenia att calculul ct i repercusiunea lui pe rinichi. 4). Examenul radiologic Renal simpl (R.S) poate arta: Calculii radioopaci, de diferite dimensiuni i forme, proiectai n aria ipotetic a bazinetului (Bazy-Moyrand) sau a ureterului. Pe clieul de profil calculul se proiecteaz pe coloan sau imediat naintea ei. Dup aspectul de pe R.S. calculii pot fi : spiculai radioopaci, dac sunt oxalo-calcici n straturi concentrice n caz de fosfai amoniacomagnezieni sau foarte puin opaci, rotunzi i estompai n litiaza cistinic Modificri osoase asociate sau responsabile de litiaz. Urografia intra-venoas (UIV) evideniaz:
103
LITIAZA URINAR
prezena calculului radioopac sau radiotransparent (imagine lacunar) rsunetul calculului asupra cii urinare i parenchimului renal: fr rsunet (calcul bine tolerat)(Fig.7.1) cu staz veritabil depinznd de sediul calculului (caliceal, bazinetal-Fig.7.2, ureteral sau uretral) dar fr a fi ntotdeauna direct proporional cu mrimea lui. Deoarece rinichiul n staz se opacifiaz cu ntrziere, sunt ntotdeauna necesare expuneri tardive, uneori chiar la 24 de ore. n colica renal, datorit hiperpresiunii supraiacent calculului, substana de contrast rmne acumulat n tubii colectori, neputnd fi
Fig.7.1: calcul caliceal inferior stng radioopac
excretat mai departe oferind aspectul de rinichi mare alb. Dac un rinichi este total compromis morfofuncional de partea respectiv rinichiul este mut urorafic. Alte semne urografice provocate de calculi: pielici: spasmul subpielic (semnul lui Bracci) i paralizia ureterului subiacent (semnul lui Braasch) ureteral, care prin migrare poate produce zone de edem oferind aspectul urografic de ureterit pseudo-chistic sau dac se inclaveaz n orificiul ureteral aspect pseudo-tumoral datorit imaginii lacunare produs de edemul perimeatic. 5). Alte examinri imagistice: ureteropielografiia retrograd sau antegrad, dac rinichiul este mut urografic tomografia computerizat este tot mai des utilizat n locul U.I.V. (rolul reconstruciei spirale)
104
LITIAZA URINAR
Fig.7.2: calcul pielic drept radioopac parial obstructiv
6) Examinrile de laborator a - analiza chimic a unui calcul eliminat spontan b - examinri sanguine: n scopul stabilirii diagnosticului etiologic (calcemia, uricemia, fosforemia, ionograma sanguin Na+, K+, Cl-, rezerva alcalin). pentru aprecierea rsunetului calculului asupra funciei renale globale (ureea sanguin, creatinin sanguin). c - analiza urinii: albumin, puroi, pH, cristalurie, hematurie microscopic, bacteriurie i urocultur cu antibiogram. Evoluia maladiei litiazice 1). Evoluia simpl: eliminare spontan nelimitat, dar bine tolerat, fr staz i infecie. 2). Evoluia spre complicaii datorit stazei i infeciei: a).- anurie obstructiv litiazic prin litiaz ureteral migrat simultan sau cnd survine pe rinichi unic congenital ctigat sau funcional. b).- obstrucie urinar cronic litiazic poate induce I.R.C. cnd este bilateral sau dac survine pe rinichi unic. Cnd rinichiul contralateral este sntos se poate compromite numai rinichiul purttor de calcul, probele funcionale renale globale rmnnd normale.
105
LITIAZA URINAR
c).- complicaii infecioase acute (pielonefrit acut) sau cronice (pielonefrit cronic, pielonefrit xantogranulomatoas i pienofroza). 3). Recidivele litiazice apar de regul la 75 % din bolnavii care nu urmeaz tratament preventiv (profilactic). n determinarea ratei recidivelor intervin urmtorii factori: anomaliile metabolice anomaliile anatomice congenitale sau achiziionate post-operator infecia urinar acurateea tratamentului chirurgical; ori de cte ori rmn fragmente litiazice postoperator n bolnav sunt condiii pentru o nou recidiv. Tratamentul Mijloace terapeutice 1). Tratamentul medical: a). - de ordin general: cur de sete n colica renal i cura de diurez pentru prevenirea recidivelor, inclusiv curele balneare (Cciulata, Olneti sau Climneti) regim alimentar hipocaloric, hipoproteic i apurinic n litiaza uric i cistinic sau regim alimentar srac oxaloforic n litiaza oxalocalcic. b) tratamentul medicamentos: n colica renal: antispastice (papaverin); antiinflamatorii (Piafen, Indometacin, Diclofenac, Ketoprofen). Aceste medicamente avnd o aciune antiprostaglndin E, diminu fluxul plasmatic renal i implicit scade formarea de urin, att de necesar n combaterea colicii renale; antihistaminicele pentru a reduce edemul urotelial n contact cu calculul; infiltraia cu novocain sau xilin 1% a lojei renale (20-30 ml) se va face numai dac tratamentul de mai nainte nu amelioreaz suferina clinic a bolnavului; antibiotic cu spectru larg dac se asociaz i febr; ulterior se va face drenajul urinii deasupra calculului sau chiar ndeprtarea acestuia. de prevenire a recidivelor n caz de hipercalciurie se recomand: regim alimentar srac n calciu (lapte i derivatele sale). scderea absorbiei digestive de calciu (fitat de sodiu). scderea eliminrii urinare a calciului (diuretice tiazidice).
106
LITIAZA URINAR
Hiperoxaluria la cei cu litiaz oxalo-calcic poate fi ameliorat prin: regim alimentar, excluznd din alimentaie alimentele oxalofore. Vitamina B6 (Piridoxina) care scade sinteza acidului oxalic oxid de magneziu (200-300 mg/zi); Magne-B6 este un medicament care conine att oxid de magneziu ct i piridoxin; medicamentul se administreaz per os 2x1 tb/zi sau 1x1 fiol buvabil pe zi. Ortofosfai (Reducto) care n organismul uman se transform n pirofosfai cu putere foarte mare de solubilizare chiar n cantiti foarte mici. Se administreaz de regul 3x2 tb/zi de Reducto, dac nu apar tulburri intestinale. Allopurinol 2x100 mg/zi pentru a scdea eliminarea urinar a acidului oxalic. Litiza uric beneficiaz cu bune rezultate de tratament cu allopurinol i alcalinizarea urinii la pH situat ntre 6,5-7,0 cu: Uricol, Faralit, Uralit-U, Bicarbonat de sodiu + acetazolamid sau suc concentrat de lmie. Allopurinolul se administreaz numai dac dup regim alimentar de dou trei zile hipoproteic i apurinic acidul uric sanguin nu se normalizeaz. n litiaza cistinic se recomand: alcalinizarea urinii la pH = 7,5 i tratament medicamentos cu frenatoare ale sintezei (D-penicilamina + Vitamina B6) dac cistinuria depete 200 mg/l. Litiaza aprut datorit germenilor ureazici (fosfai amoniacomagnezieni) se trateaz cu antibiotice cu spectru larg, dup ndeprtarea complet a calculului (fr fragmente restante). Acidifierea urinii cu Mandelamina contribuie la dispariia infeciei urinare. 2). Tratamentul urologic a). Extracorporeal (ESWL) cu ajutorul unor aparate care genereaz unde de oc (piezoelectric, electro-hidraulic sau electromagnetic) n afara corpului bolnavului i le dirijeaz la nivelul calculului reperat ecografic sau fluoroscopic. Rezultate bune se pot obine dup una sau mai multe edine de tratament n peste 80% din cazuri cu condiia ca litiaza s nu depeasc 1,5 cm, indiferent de localizare la nivelul aparatului urinar. n urma acestui tratament pot apare rareori complicaii: hematurie mare, hematom intrarenal sau chiar ruptur de rinichi. b). Percutanat Nefrolitotomia percutan (N.L.P.) sau/i ureteroscopia antegrad (URS-A) ndeprteaz calculii renali i/sau ureterali lombari cu succes n 85-90% din cazuri. Septicemia post-operatorie poate fi prevenit prin antibioterapie profilactic nceput nainte sau pe masa de operaie i continuat n postoperator cu 2 administrri.
107
LITIAZA URINAR
c).Ureteroscopia retrograd (URS-R) sau transuretro-ureteral ndeprteaz cu succes calculii din ureterul pelvin (Fig.7.3). Traumatizarea uterului este o complicaie posibil
Fig.7.3 Ureteroscopia retrograd rigid
d). Chirurgia clasic este indicat pentru: ridicarea calculului i corectarea anomaliei anatomice congenitale sau ctigat a tractului urinar. ablaia unui adenom paratiroidian. Indicaii terapeutice Colica renal complicat cu anurie sau/i febr constituie o urgen urologic. Anuria calculoas se trateaz difereniat astfel: dac bolnavul se interneaz n faza de toleran clinic (n primele 2-5 zile de la debut) este tratat ca i cum nu ar fi anuric. dac se interneaz n uremie (stadiul uremic al IRA) este nevoie de asigurarea de urgen a unui drenaj urinar eficace prin: sond Cook montat retrograd prin cistoscopie (drenaj intern) (Fig.7.4) sau nefrostomie percutan ghidat ecografic sau fluoroscopic.
Fig.7.4 Stent-ul pentru montare direct
108
LITIAZA URINAR
Dup remiterea uremiei, se va ndeprta calculul prin unul din mijloacele enumerate (preferabil endo-urologic sau ESWL). n colica renal febril, antibioterapia i drenajul urinar (sonda Cook sau nefrostomie percutan) se impun de urgen n primele ore de la internare). Dac bolnavul vine n oc endotoxic, tratamentul se face numai dup redresare hemodinamic. Calculii coraliformi se ndeprteaz cel mai bine prin chirurgie clasic (nefrotomie bivalv n ischemie rece, NLP) sau prin NLP urmat de ESWL. Calculii caliceali i pielici sub 1,5 cm se trateaz cel mai uor prin NLP ori ESWL, iar cei ureterali prin ESWL sau URS-A ori URS-R. Aceleai mijloace terapeutice pot fi folosite i dac litiaza survine la copii indiferent de vrst. La gravide fie c se temporizeaz ndeprtarea calculului pn dup natere, fie c se face NLP, URS-A ori numai stenting ureteral, calculul ndeprtndu-se dup natere. Tratamentul prin ESWL nu este recomandat (risc de natere prematur i risc de traumatizare a ftului).
109
TUMORILE RENALE
8. TUMORILE RENALE
8.1 CANCERUL DE RINICHI

Este o tumor malign, primitiv a parenchimului renal dezvoltat din celulele tubilor contori proximali, ductele colectoare corticale i medulare. Astfel definit, sunt excluse tumorile secundare a rinichiului i tumorile uroteliale renale. Incidena este apreciat la 7 la 100.000 locuitori, ceea ce reprezint 2% din totalul cancerelor adultului. Etiologia Este nc neclar. Sunt considerai ca factori etiologici urmtoarele: fumatul, cadmiul, plumbul i azbestul (din atmosfer). Cancerul renal este cu inciden mai mare n rile industrializate, ereditatea (boala von Hipel-Lindau se asociaz frecvent cu cancerul renal), chistele achiziionate de rinichi la cei din programul de dializ cronic, modificri ale genelor din cromozomul 3 p., monosomia 14, trisomia 7 sau pierderea cromozomului X. Anatomia patologic Microscopic adenocarcinoamele sau tumora Grawitz reprezint 97% din cancerele rinichiului fiind dezvoltate din esutul epitelial al tubului contort proximal. Exist urmtoarele cinci forme citologice: cancere cu celule clare (60-85%) rotunde sau poligonale cu coninut bogat n glicogen i lipide. cancere cu celule acidofile (7-14%) bogate n organite i mitocondrii. Amble deriv din celulele tubului contort proximal. cancere cu celule bazofile (4-10%) fusiforme cu grad mare de malignitate. cancere cu celule oncocitice (2-5%). Ambele deriv din celulele intercalare ale ductelor colectoare corticale. cancere dezvoltate din celulele principale ale ductelor colectoare medulare Bellini (1-2%). tumori rare: sarcoame dezvoltate din esutul conjunctiv angioliposarcoame;
110
TUMORILE RENALE
tumori benigne: adenoame benigne angiomiolipoame oncocitoame (se pot transforma n cancer) Macroscopic Adenocarcinomul este o tumor intraparenchimatoas de volum variabil (de la 1 pn la 10 cm) de culoare glbuie, presrat cu zone hemoragice. La periferia tumorii exist de regul o pseudocapsul format din esutul renal nvecinat comprimat, realizndu-se astfel un plan de clivaj util n rarele operaii conservatoare de tip enucleere. De regul sunt unifocale din punct de vedere histogenetic, putnd fi ns i multifocale, cnd exist noduli tumorali multiplii de talie variabil. Majoritatea sunt hipervascularizate, dar sunt cunoscute i tumori hipovascularizate (formele tubulo-papilare). Extensia tumorii se face: a)Local: dezvoltarea timp ndelungat loco-regional este o caracteristic a adenocarcinomului renal. Parenchimul renal sntos, nvecinat la nceput este comprimat formndu-se pseudocapsula, dar n cele din urm devine distrus prin invazia pseudocapsulei i apoi a ntregului parenchim renal mpreun cu cile sale excretorii, la nceput numai distorsionate. Invazia, n cele din urm ajunge n grsimea perirenal i de aici n structurile i organele din jur (masa muscular, lombar, colonul, coada pancreasului, etc.). b)Venoas: propagarea tumorii pe cale venoas este o alt caracteristic a bolii. Invazia venoas intratumoral se propag treptat la vena renal i de aici la vena cav inferioar prin care trombusul neoplazic poate ajunge n atriul drept. Exist 2 tipuri de trombi neoplazici: trombul flotant ce se poate desprinde spontan sau intra-operator, provocnd embolie pulmonar i deces. trombul aderent de pereii venoi de care nu poate fi separat. Vena cav inferioar poate fi invadat i din aproape n aproape prin dezvoltarea progresiv centrifug a cancerului renal, figurnd aici sub forma unei invazii n organ vecin (similar cu invazia de colon de exemplu). Obstrucia neoplazic a venei renale stngi sau a venei cave inferioare explic de ce varicocelul recent aprut este un simptom important n orientarea diagnosticului pozitiv. c)Limfatic: este o invadare frecvent, primii ganglioni invadai fiind cei intra-hilari, apoi cei din jurul vaselor mari abdominale. Sunt socotii ganglioni regionali pentru rinichiul stng, ganglionii situai ntre diafragm i artera mezenteric inferioar, inter-aortico-cav, pre-aortic, latero-aortic stng i retro-aortic. Exist 1-2 ganglioni regionali i supradiafragmatici n torace. Pe partea dreapt, ganglionii regionali sunt numai
111
TUMORILE RENALE
sub-diafragmatici, localizai inter-aortico-cav, precav, latero-cav i retrocav. Ganglionii invadai neoplazic sunt mrii de volum, de culoare alb-glbui i de consisten crescut. Uneori exist hipertrofie ganglionar numai n cadrul reaciei imune locale dar aici ganglionii sunt roiatici i suculeni. Extensia ganglionar poate atinge i ganglionii extraregionali (supradiafragmatici, iliaci primitivi i externi sau supra-claviculari). d)Metastazele pot apare n: plmni, os, creier sau ficat. Oriunde ar fi, metastazele sunt foarte bine vascularizate. Clasificarea Sunt cunoscute mai multe clasificri, cele mai folosite fiind a lui ROBSON i clasificarea TNM. a UICC (Uniunea Internaional Contra Cancerului). Clasificarea lui Robson are un mic inconvenient prin acea c nu poate fixa destul de precis prognosticul din stadiul III. Clasificarea lui ROBSON (1969): stad. I: tumor limitat la parenchimul renal respectnd capsula. stad. II: tumor ce depete capsula, dar rmne limitat la loja renal. stad. III: A = invadarea venei renale sau a venei cave inferioare. B = invadarea limfatic. C = invadare venoas i limfatic. stad. IV A = invadarea suprarenalei sau a altor organe adiacente. B = metastaz la distan. Clasificarea TNM (1997): T - tumora primar. Tx - evaluarea tumorii nu s-a fcut. T0 - nu s-a evideniat tumora. T1 - tumor sub 7 cm, limitat la rinichi. T2 - tumor peste 7 cm, limitat la rinichi. T3a - invazia glandei suprarenale sau a grsimii perirenale, dar nu dincolo de capsula perirenal. T3b - extensia n vena (venele) renal i n vena cav abdominal n poriunea subdiafragmatic. T3c - extensia n vena cav inferioar i n poriunea supradiafragmatic. T4 - extensia dincolo de fascia perirenal. N - Ganglioni regionali i juxtaregionali. N0 - Nu s-au identificat ganglioni pozitivi. N1 - ganglion unic invadat.
112
TUMORILE RENALE
N2 - ganglioni multiplii invadai. M - Metastaze la distan. M0 - tumori fr metastaze la distan. M1 - metastaze la distan prezente, fiind incluse i metastazele n ganglionii extraregionali. V - Invadarea venoas (post chirurgical). V1 - invadarea venei renale. V2 - invadarea venei cave inferioare sub nivelul venelor suprahepatice V3 - invadarea venei cave inferioare deasupra venelor suprahepatice. Circumstanele de diagnostic Semnele urologice 1. Hematuria este simptomul principal, fiind prezent la peste 80% din bolnavi. Ea este: total. izolat fr semne de iritaie vezical. nedureroas, uneori formarea de cheaguri n tractul urinar superior poate induce distensie i colici renale. spontan. capricioas. de abunden variabil: minim fr nici o repercursiune hematologic sau abundent surs de anemie, de retenie acut de urin prin cheaguri sau de colici renale, dac cheagurile blocheaz bazinetul sau ureterul. mai rar, hematuria poate fi descoperit cu ocazia unui traumatism de flanc sau n timpul unui tratament anticoagulant. n faa unei hematurii se vor face de urgen ecografie, urografie i la nevoie cistoscopie n perioada hematuric pentru a putea preciza originea joas sau nalt a hematuriei. 2. Durerea lombar de regul este de mic intensitate, surd, profund, prezent n peste 50% din cazuri, fiind dat de regul de necroza sau hemoragiile intra-tumorale. Am vzut c uneori durerea poate fi sub forma de colic renal datorit obstruciei create de cheagurile din bazinet sau ureter. Se apreciaz c 1/3 din colicile renale nu au etiologie litiazic. 3. Tumefacia lombar se constat n 30% din cazuri. Ea apare datorit volumului mare a tumorii dnd contact lombar unilateral. 4. Varicocelul localizat n dreapta, semnific adesea compresiunea cavei abdominale printr-o tumor retroperitoneal, tumora renal fiind una din aceste tumori. Cnd este localizat la stnga are semnificaie patologic doar dac este aprut recent.
113
TUMORILE RENALE
Semne non-urologice (extra-urologice) 1. Alterarea strii generale: scdere ponderal rapid i masiv asociat cu anorexie i astenie. De regul este dat de o tumor evoluat. 2. Sindrom febril prelungit sub una din tipurile posibile: febricul, temperatur n platou sau febra hectic. Apare la 20% din bolnavi, fiind considerat un factor de prognostic nefavorabil. Febra dispare de regul dup nefrectomie. Reapariia ei, n afara unui context infecios semnific fie prezena esutului tumoral restant, fie prezena unor metastaze. 3. Simptome relevante pentru metastaz: dureri osoase pseudoreumatice (n metastazele osoase). dispnee i tulburri pulmonare (n metastazele pulmonare). tulburri psihice sau/i neurologice (inclusiv hipertensiune intracranian) n caz de metastaze cerebrale. 4. Forme relevate prin hipertensiune arterial Explorarea urografic sistematic a bolnavilor cu hipertensiune arterial antreneaz descoperirea de uropatii latente, printre care cancerul renal ocup un loc nsemnat. 5. Sindroame paraneoplazice: forme cu poliglobulie (2-3%). hipercalcemia paraneoplazic care provoac tulburri digestive (grea i vrsturi sau tulburri ale tranzitului intestinal). hepatomegalia non-metastatic = Sindromul Stauffert (indice de protombin diminuat, creterea alfa 2 -globulinei, fosfataza alcalin i bilirubina indirect moderat crescute). hiperplachetoza. hipereozinofilie. reacii leucemoide de tip limfocitar. sindrom Cushing. sindrom Schwartz-Barter. neuropatie periferic. neuro-miopatie. diabetul zaharat reversibil. paraproteinemia IgM. amiloidoza hepatic sau hepato-splenic. Toate acestea regreseaz dup nefrectomia radical. Ori de cte ori persist este vorba de esut restant neoplazic, iar dac reapare semnific prezena metastazelor undeva n corpul bolnavului. 6. Descoperirea ocazional este o eventualitate real n special datorit numrului mare de examinri ecografice. Semne biologice Eseniale pentru stabilirea diagnosticului sunt urmtoarele:
114
TUMORILE RENALE
VSH crescut; poate avea valori normale cnd exist poliglobulie important. hemoleucograma este normal sau arat anemie de grad variabil. poliglobulia poate fi diagnosticat rareori. calcemia. bilanul hepatic: scderea indicelui de protombin este un factor nefavorabil de prognostic. n 15% din cazuri se identific creterea alfa -2-globulinei, a fosfatazei alcaline, a bilirubinemiei indirecte sau GT izolat, fr s fie vorba de metastaze hepatice. aprecierea concomitent a funciei renale globale (ureea sanguin, creatinin sanguin, etc.). Examinri paraclinice Ecografia i urografia sunt examinrile de baz. Ecografia poate arata: la nivelul rinichiului: tumor solid de dimensiuni variabile, heterogen fr ntrire posterioar (Fig.8.1), conturul renal i localizarea tumorii (polar superioar sau inferioar, situat pe valva anterioar sau posterioar). la nivelul ganglionilor regionali exist sau nu adenopatii neoplazice. starea venei renale sau/i a venei cave inferioare (exist sau nu un tromb neoplazic n stare flotant sau liber; dac exist extremitatea superioar este sub venele hepatice sau merge i deasupra lor)(Fig.8.2),
Fig.8.1. Ecografie: carcinom renal la nivelul polului superior renal drept cu aspect heterogen
Fig.8.2.Ecografie: Seciunea longitudinal a venei cave inferioare arat trombus neoplazic pornit din carcinomul renal drept.
starea ficatului: exist sau nu metastaze hepatice.

115
TUMORILE RENALE
starea colecistului: exist sau nu asociat litiaz biliar ce poate fi eventual tratat n aceiai edin operatorie.
Urografia (UIV): R.S. arat conturul rinichiului, o simpl boselur a conturului extern, aspect suflat al unui pol renal care apare net mai voluminos ca polul homolateral sau cel contralateral, mrimea difuz a umbrei renale cu contur festonat (n tumori totale), refularea anselor intestinale printr-o tumor voluminoas, calcificri tumorale (semn de malignitate) care pot apare sub dou aspecte: mici imagini radioopace diseminate ntr-o parte sau n toat masa tumorii, calcificri cu aspect liniar periferic cu sediul n peretele unei caviti escavate, pseudochistic post necrotice. tergerea marginii externe a psoasului (semn de extensie extracapsular). U.I.V. n timpii nefrogramei se observ o imagine vascularizat intraparenchimatoas. Pe clieele mai tardive semiologia radiologic urografic este format din dou categorii de semne: elemente ale sindromului tumoral radiologic (elemente constante), semne de invazie (inconstante, dar de mare valoare diagnostic). Prezena sindromului tumoral radiologic (S.T.R.) semnific prezena unei formaiuni nlocuitoare de spaiu n rinichi, dar fr s precizeze dac este benign sau malign. Se compune din urmtoarele semne: 1. modificrile conturului renal vizibile deja pe RS sunt i mai vizibile pe clieele urografice. 2. modificri de orientare ale cavitilor pielo-caliceale depinznd de mrimea, localizarea i direcia de propagare a tumorii. Pot apare astfel imagini de refulare, deformare i alungire (Fig.8.3,Fig.8.4). Imaginile de refulare pot apare pe o poriune a calicelui, pe totalitatea unui calice sau pe tot sistemul pielocaliceal cnd acestea au posibilitatea de a fugi din faa acestei compresiuni. Imaginea de refulare este vizibil integral dac se produce ntr-un plan paralel cu filmul, mai puin evident dac dezvoltarea tumorii se face ntr-un plan intermediar i este invizibil adesea (sau greu vizibil) dac refularea dat de tumor se face ntr-un plan perpendicular pe film. Imaginile de deformare iau natere prin compresiunea exercitat
116
TUMORILE RENALE
Fig.8.3. Sindrom tumoral radiologic la nivelul polului superior renal stng fr semne de invadare
Fig.8.4. Sindrom tumoral radiologic mediorenal stng fr semne de invadare
asupra unei caviti ce nu se poate deplasa, fapt pentru care va fi aplatizat. Cnd deformarea se exercit ntr-un plan paralel cu filmul, imaginea este de ngustare (caliceal sau bazinetal), iar cnd se face perpendicular pe axul filmului apare o imagine lrgit, etalat. Dac deformarea atinge un calice secundar, perpendicular pe film apare o imagine de lrgire caliceal, fundul caliceal devenind convex dnd impresia unei dilataii caliceale, iar cnd deformarea acestuia este paralel cu planul filmului, calicele apare cu cupa caliceal evazat. La nivelul tijei caliceale deformarea paralel cu planul filmului duce la ngustarea tijei, simulnd o stenoz, iar deformarea perpendicular pe planul filmului induce o lrgire a acestei tije cu aspect de dilataie. La nivelul bazinetului deformrile sunt asemntoare, dar mai puin nete: compresiune (anco) pe conturul bazinetului dac compresiunea se face paralel cu axul filmului i imagine lacunar pielic cu contur estompat dac aceasta se face perpendicular pe film, ca n orice compresiune extrinsec. Imagini de alungire sunt deformri realizate la nivelul unei caviti antrenat de dezvoltarea unei tumori renale. Exist 2 tipuri de alungiri: simpl = alungirea izolat a unei caviti atras prin dezvoltarea mult extrarenal a tumorii. ncurbat = alungirea unei caviti antrenat prin dezvoltarea unei tumori i mularea acesteia pe ea. 3. modificri ureterale: refularea intern a ureterului subpielic cu moderata ngustare a sa, n tumori polare inferioare dezvoltate median.
117
TUMORILE RENALE
imagini neregulate ale marginilor ureterului prin compresiuni venoase formate datorit circulaiei (natching ureteral), semnificnd obstrucie venoas renal sau chiar cav. Prezena semnelor de invazie, semnific penetrarea cavitilor excretorii prin tumor. Se poate observa: rigiditatea unei caviti mai mult sau mai puin nguste. eroziuni marginale ale cavitilor. lacune cu margini nete, traducnd o protruzie de mugure tumoral n lumenul cavitii (observat mai ales la nivelul calicelor primare sau a bazinetului) (Fig.8.5). amputaii care reprezint gradul ultim al deformrii precedente, lumenul cavitii este complet obturat prin tumor. Se pot observa att la nivelul calicelor primare sau secundare, ct i la nivelul bazinetului (Fig.8.6). n general se admite c, coexistena STR cu semnele de invazie, permite afirmarea naturii maligne a tumorii. Exist forme particulare de cancer renal unde urografia nu
Fig.8.5. Carcinom renal de pol superior drept cu semne de invadare
Fig.8.6 S.T.R de pol superior renal stng cu invadarea calicelui superior (amputarea calicelui superior i mijlociu)

118
corespunde descrierii precedente. tumori mici (T1) unde UIV este adesea normal forme hidronefrotice datorit invaziei precoce prin localizarea polar inferioar (margine intern) a ureterului lombar superior. tumori aprute pe rinichi patologic, congenital (n potcoav, ectopic, polichistic) sau ctigat (TBC renal, etc.) cancerul renal cu rinichi mut. Rinichiul poate fi mut parenchimatos (cancere totale), vascular-venos (trombus aderent), vascular arterio-
TUMORILE RENALE
venos (adenopatii hilare mari, compresive asupra pedicolului) i excretor (invazia ureteral sau bazinetal). Uretero-pielografia retrograd (Fig.8.7,Fig.8.8) i angiografia sunt examinri utile diagnosticului etiologic.
Fig.8.7.UPR stng: carcinom renal cu deplasarea medial a calicelui inferior
Fig.8.8. UPR stng: carcinom renal de pol invadarea calicelui mijlociu i inferior
Tomografia computerizat (TC) Este o examinare extrem de util (realizndu-se nainte i dup administrarea de substan de contrast) n diagnosticarea cancerului renal putnd arta: structura tumorii (solid, necrozat, etc) (Fig.8.9), extensia tumorii: ganglionar. venoas. renal. cav. grsimea perirenal i/sau pararenal. extensia n structurile i organele din vecintate (duoden, colon, etc.). metastaze n organele vecine Fig.8.9 T.C.: Carcinom mediorenal stng
119
TUMORILE RENALE
(ficat, plmn), fiind necesare pentru acestea, seciuni speciale. TC poate fi suplinit, dac condiiile de dotare permit prin RMN (Rezonan Magnetic Nuclear). Citodiagnosticul cancerului renal Citodiagnosticul urinar oferind puine rezultate pozitive, nu-i are locul n protocolul de investigaii. Puncia citologic echoghidat poate furniza date utile cnd rmne o incertitudine diagnostic ntre benign i malign n ciuda examinrilor paraclinice efectuate sau dac bolnavul prezint metastaze la distan (puncia citologic din metastaz poate orienta diagnosticul). Arteriografia renal Cancerul renal n 90% din cazuri este hipervascularizat. Elementele de diagnostic arteriografic n cancerul renal sunt urmtoarele: creterea calibrului arterei renale de partea rinichiului tumoral, refularea arterelor la periferia tumorii, care este mai mic ca n chiste (cancerul cu ct este mai invadat, refuleaz mai puin), amputaii arteriale, traducndu-se prin ntreruperea brutal a micilor ramuri intraparenchimatoase, neovascularizaie tumoral; vasele parenchimului renal normal, regulate cu traiect centrifug, aproape paralele, sunt nlocuite la nivelul tumorii cu vase neregulate n calibru i traiect. Ele sunt sinuoase, dirijate n toate sensurile, ncruciate si suprapuse. Calibrul lor este neregulat alternnd zone nguste cu zone largi, care formeaz uneori lacuri sanguine opace. Ansamblul imaginii creeaz un aspect anarhic att de evocator, dar variabil de la bolnav la bolnav. Structura histologic a tumorii dicteaz tipul de neovascularizaie: opacitate particular neomogen n timpii nefrografici. retur venos precoce (semnific existena unor unturi arterio-venoase n tumor). circulaie venoas peritumoral (semn cvasiconstant). Diagnosticul este dificil n 2 situaii: cancerele renale necrozate, unde neovascularizaia tumorii este nedecelabil, iar n timpul nefrografiei tumora este avascular. cancerele infiltrative uroteliale renale unde se poate observa o neovascularizaie dezvoltat, format din vase mai fine, mai puin anarhice, dar cu imagini de amputaie a unor ramuri arteriale. Angiografia digital Nu poate suplini arteriografia deoarece nu furnizeaz date exacte dect asupra arterei i venei renale. Flebografia cav n flux liber (prin puncia venei femurale) sau flebografia selectiv renal sunt examinri utile pentru a evidenia trombusul neoplazic. Flebografia venei renale stngi poate fi realizat i via venele spermatice
120
TUMORILE RENALE
(injectarea substanei de contrast n venele spermatice descoperite chirurgical). Procedeul a fost descris de Prof. Dr. E. Proca. Examinri scintigrafice osoase vor fi recomandate dup raionament clinic. Limfoscintigrafia Este rareori indicat. Date utile despre starea ganglionilor pot fi furnizate de ecografie i TC. Radiografia pulmonar de fa i rotat este obligatorie de efectuat. La cel mai mic dubiu se vor face tomografii pulmonare sau/i TC. Diagnosticul diferenial Clinic n faa unei hematurii care apare la un bolnav de peste 40 ani, trebuie s ne gndim la cancer renal fapt pentru care cu caracter de urgen n plin hematurie se va face: ecografie, urografie i la nevoie cistoscopie. Cistoscopia se va face numai dac examenul ecografic i UIV nu sunt sugestive pentru cancer renal putndu-se prin aceasta localiza hematuria: prin orificiul stng sau drept ureteral (lateralizarea hematuriei); mai departe, toat atenia se va ndrepta numai asupra unitii renale de unde provine sngerarea (originea hematuriei). n faa unei mase lombare se iau n discuie: hidronefroza. rinichiul polichistic (leziune ntotdeauna bilateral de regul ns asimetric). chiste mari simple (solitare) renale. splenomegalie. tumori de colon. chistele de mezenter. Diagnosticul se stabilete uor dac examenul clinic este urmat de ecografie, UIV sau/i TC. n cazul unui sindrom febril prelungit, trebuie s ne gndim i la posibilitatea c acesta este provocat de un cancer renal form febril. Dup examenele paraclinice sunt uor excluse din diagnosticul deferenial: septicemia. bruceloza. endocardita bacterian unde exist adesea hematurie microscopic. Paraclinic Dubii pot rmne i dup efectuarea de UIV i ecografie. Angiomiolipomul renal (tumor benign) mimeaz perfect cancerul renal pe plan clinic. Apare de obicei la femei cu antecedente de facomatoz. Ecografia ajut diagnosticul oferind imaginea unei tumori ecogene datorit coninutului bogat n vase i esut grsos care reflect bine ultrasunetele. Conturul tumoral prin aceasta este net. TC i RMN evideniaz densiti specifice esutului grsos din angiomiolipom.
121
TUMORILE RENALE
Chistele renale nu dau clasic hematurie, dar pot fi greu difereniate de un cancer renal devenit pseudochistic prin necroz central. Chistele ns ecografic sunt transonice avnd margini subiri nete, ceea ce la cancere necrozate nu se observ (contur difuz, neregulat). Puncia citologic ecoghidat poate fi util (lichid serocitrin limpede fr celule maligne numai n chistele simple). Debutul prin metastaze este o form clinic posibil, unde puncia citodiagnostic poate decela celule bogate n lipide i glicogen, orientnd diagnosticul spre cancer renal. Tratat corect, respectnd principiile chirurgiei oncologice, se pot obine vindecri sau ameliorri. Evoluia Netratat, boala progreseaz mai rapid sau mai lent, att locoregional, ct i la distan prin formarea de metastaze (pulmonare, hepatice, cerebrale, osoase, etc.). Decesul survine de obicei prin caexie neoplazic. Tratamentul de baz este chirurgical, reprezentat prin nefrectomie extrafascial n vas nchis cu ligatura primitiv a pedicolului renal. Tratat, boala poate fi vindecat, dac dup operaie nu a mai rmas esut neoplazic restant loco-regional sau la distan (metastaze). Prognosticul Elementele principale de prognostic nefavorabil sunt: stadiul local mare (T3-4) diseminarea n ganglioni (N1-2) invadarea venoas (V1-3) scderea ponderal marcat forma febril a tumorii fosfataz alcalin crescut Tratamentul Tratamentul de baz este chirurgical constnd n efectuarea unei nefrectomii speciale n care s se fac ligatura primitiv a pedicolului renal (pentru a nu produce diseminarea intraoperatorie) concomitent cu realizarea i a unei limfadenectomii regionale pariale. Acest tip de nefrectomie efectuat transperitoneal se numete nefrectomie extrafascial sau lrgit, n vas nchis. Astfel, operaia este eminamente vascular i nu urologic. Dac tumora invadeaz organele din jur la nefrectomia radical, se va asocia i o alt operaie ns care trebuie s rmn raional (splenectomie, colectomie segmentar, excizia parial a duodenului, rezecia lateral sau total a venei cave abdominale). n cazuri particulare de tumori mici numai intrarenale (T1-2) se pot obine aceleai rezultate practicnd numai tumorectomie n ischemie rece (clamparea de pedicul renal i ghea steril n jurul rinichiului). Astzi, cnd datorit examenelor ecografice, diagnosticarea ocazional a cancerului
122
TUMORILE RENALE
renal se face tot mai des, aceasta este atitudinea recomandat. Operaia conservatoare este absolut necesar dac tumora survine pe rinichi unic sau la un bolnav cu insuficien renal, cu condiia ns s fie radical. n ultimii doi ani rezultate bune n tratamentul tumorilor renale mici s-au obinut prin tipuri noi de operaii conservatoare: crioablaia (transformarea tumorii ntr-un bulbre de ghea), radioterapia fotonic interstiial, ultrasunete de nalt intensitate focalizate (H.I.F.U) i undele radio. Ele se efectueaz retroperitoneoscoic, de regul sub control ecografic intracorporeal, fiind astfel puin agresive. Dac radicalitatea oncologic nu poate fi asigurat, atunci se prefer nefrectomia n vas nchis a rinichiului tumoral urmat de dializ cronic. Transplantul renal este contraindicat deoarece terapia imunosupresoare la aceti bolnavi favorizeaz apariia de cancer renal pe rinichiul transplantat (rolul modificrilor genelor din cromozomii 3p). Chimioterapia i radioterapia nu au indicaie deoarece cancerul renal este att chimiorezistent, ct i radio-rezistent. Rezultatele tratamentului chirurgical sunt cu att mai bune, cu ct tumora este mai mic. Ameliorri de prognostic pot fi obinute prin imunoterapie, ce poate fi recomandat la toi bolnavii operai (imunoterapie adjuvant) sau numai la cei care n pre-operator au statusul imunologic deprimat. Dar, judecat conceptual, prezena cancerului semnific status imunitar deprimat, aa nct imunoterapia adjuvant administrat tuturor bolnavilor este soluia de recomandat. Ea poate fi specific sau nespecific. Imunoterapia nespecific poate fi efectuat cu: B.C.G. I.F.N. (interferon alfa). I.F.N. (interferon beta). I.F.N. + I.L.-2 (interferon alfa combinat cu interleukina -2). T.N.F. (factorul de necroz tumoral alfa). Rezultatele obinute la cei cu esut tumoral restant dup nefrectomie (local sau n metastaze) sunt pariale i de scurt durat. Imunoterapia specific se poate realiza prin: - administrarea de anticorpi mono-clonali (M.A.b.) cu aciune asupra antigenului asociat tumorii. - terapia cu celule adoptive (readministrarea de culturi celulare imunocompetente analoge: I.L.-2 + L.A.K. sau I.L.-2 + T.I.L.). Rezultatele nu influeneaz ns semnificativ prognosticul. Supravegherea post-terapeutic Bolnavul operat va fi supravegheat post-terapeutic (ecografia abdominal, radiografii pulmonare i TC) att pentru depistarea la timp a unei recidive locale (dificil de tratat) ct i pentru depistarea unor metastaze care pot beneficia adesea eficient de exerez chirurgical (segmentectomie
123
TUMORILE RENALE
pentru metastaz pulmonar sau extirparea unei metastaze cerebrale unice). Acest mod de a judeca i proceda este justificat de faptul c aceste metastaze sunt de regul unice i cunosc aceiai lentoare evolutiv ca i cancerul renal.
8.2 NEFROBLASTOMUL SAU TUMORA WILMS

Este o tumor dezvoltat din blastemul metanefrogen survenind la copii cu vrst cuprins ntre 1-5 ani (vrsta medie: 3,7 ani) n mod egal la ambele sexe i adesea putnd fi bilateral. Frecvena este apreciat de 1-2 cazuri la 1 milion locuitori / an, fiind considerat astfel a doua tumor retroperitonel a copilului, dup neuroblastom. Anatomia patologic Macroscopic Tumora are urmtoarele caracteristici: voluminoas i boselat (lobular) prezint o pseudocapsul important. de consisten variabil, adesea ferm dar uneori friabil, cu zone hemoragice, necrotice sau pseudochistice (mai ales dup chimioterapie i radio-terapie). Microscopic Tumora provine din blastemul metanefrogen fiind format n principal din 3 tipuri de celule: blastematoase (celule foarte tinere purttoare de numeroase anomalii). epiteliale (tubuli i glomeruli rudimentari). stromale (mezenchimatoase nedifereniate sau uneori cu muchi, grsimi, os, cartilagiu). Formele epiteliale bine difereniate sunt de bun prognostic, iar cele blastematoase i anaplazice de prognostic nefavorabil. De fapt cu ct tumora este mai puin difereniat cu att este mai primejdioas. Simptomatologia clinic Prezena unei tumori lombare este de obicei motivul consultului (83%). Aceast tumor poate fi sesizat de mam la baia copilului sau de pediatru n cadrul unui consult clinic general ocazionat de o patologie intercurent. Palparea trebuie efectuat foarte fin datorit caracterului fragil i emboligen al tumorii (migrarea de emboli neoplazici indus de palparea tumorii). Hematuria este numai la 20-25% din cazuri.
124
TUMORILE RENALE
Durerea apare datorit hemoragiilor intratumorale manifestndu-se fie ca o simpl tulburare digestiv, fie uneori lund un aspect pseudoapendicular. Hipertensiunea arterial este prezent n 60% din cazuri fiind dat de compresiunea arterei renale. ntr-un stadiu mai tardiv se noteaz edeme la nivelul membrelor inferioare i/sau ascit. Anomaliile congenitale asociate sunt posibile: uro-genitale, oculare i tulburri de cretere. Malformaii uro-genitale: duplicitatea sau bifiditatea pielo-ureteral. rinichiul n potcoav. ectopia testicular. hipospadiasul. uneori sindrom nefrotic. Malformaii oculare: aniridia (absena congenital a irisului). cataracta. microftalmia. Tulburri de cretere: hemihipertrofia corporal. visceromegalia. Examinri complementare Ecografia arat o formaiune tumoral ecogen i heterogen (alternan de zone transonice i esut tumoral ecogen). RS : -deformarea conturului renal prin tumora lombar. -absena micro-calcificrilor. -uneori prezena unor calcificri ns mari. -prezena unor eventuale metastaze osoase. UIV: - n faza nefrografic: se identific o tumor renal bine vascularizat. - n timpii mai tardivi: prezena unui S.T.R. + semne de invazie neoplazic. - n 10% din cazuri leziuni similare exist i contra-lateral TC: - nainte i dup administrarea substanei de contrast pune n eviden un sindrom tumoral ce se impregneaz cu substana de contrast. Arteriografia este primejdioas la copil, putnd duce la tromboz iliac, fapt pentru care are indicaie limitat. Bilanul de extensie Radiografia pulmonar + tomografia pulmonar poate evidenia metastazele pulmonare. Orice imagine suspect va indica efectuarea unei TC.
125
TUMORILE RENALE
Ecografia abdominal efectuat o dat cu ecografia renal va studia starea ficatului i a ganglionilor regionali pentru rinichiul tumoral (peripediculari i periaortico-cavi). TC: poate preciza deasemeni prezena unor metastaze hepatice, ganglionare sau pulmonare. Scintigrafia osoas este extrem de util pentru identificarea metastazelor osoase chiar n faza infra-radiologic. Clasificarea tumorilor Wilms Stadiul I: tumor limitat la rinichi fr invadare capsular, fr ruptur tumoral pre-operatorie i nebiopsiat pre-operator. Stadiul II: tumor care depete limitele rinichiului putnd invada hilul, vasele, cavitile excretorii, ganglionii, organele vecine, dar la care exereza chirurgical este macroscopic complet. Stadiul III: tumor limitat la abdomen, fr metastaze hematogene, dar a crei exerez este incomplet datorit unora din condiiile de mai jos: ruptura tumorii nainte sau n timpul operaiei tumor biopsiat pre-operator metastaze peritoneale invadarea ganglionilor extra-regionali invadarea venei cave inferioare Stadiul IV: -metastaze hematogene Stadiul V: -tumor bilateral. Diagnosticul diferenial Se face cu: a). Tumorile de origine extrarenal 1) Neuroblastomul - este o tumor malign dezvoltat din sistemul nervos simpatic (creasta neural) fiind de 10 ori mai frecvent dect nefroblastomul. Caracteristici: microcalcificri para-vertebrale pe RS n 50% din cazuri urografia normal sau foarte puin modificat metastaze absente n plmni, dar prezente n os, orbit i ganglioni crete n 95% din cazuri concentraia urinar a catecolaminelor: acidul homovanilic acidul vanil-mandelic dopamina 2). Corticosuprarenaloame Sunt tumori extrem de rare, evocate n faa unui sindrom Cuhing, a unui sindrom de virilizare sau de feminizare.
126
TUMORILE RENALE
Dozajul 17-hidroxisteroizilor, a 17-cetosteroizilor, a delta-4-androstendionului i a sulfatului de dihidroepiandrostendion-ului permit stabilirea diagnosticului. 3). Teratoame retro-peritoneale Sunt extrem de rare putnd fi asociate cu creterea nivelului seric a alfa-feto-proteinelor sau chiar a gonadotrofinei corionice beta urinare (B HCG) dac n tumor exist i componente coriocarcinomatoase. 4). Limfoame maligne cu aspect extrem de omogen la ecografie. 5). Tumor de pancreas i de ci digestive. Ele sunt tumori abdominale cu UIV normal. Examinarea tranzitului digestiv cu bariu i fibroscopia permit de regul stabilirea diagnosticului. b). Boli de origine renal 1). Hidronefroza: ecografic i urografic are un aspect particular care-i permite stabilirea diagnosticului. 2). Rinichiul polichistic este ntotdeauna bilateral cu multiple imagini transonice la ecografie. 3). Chistadenoamele sau chistele multiloculare sunt excepional de rare la copii, fiind recunoscute pe ecografie i TC. 4). Adenocarcinoamele renale sunt rare la copii i apar ntotdeauna dup 10 ani. Examinrile paraclinice ofer date asemntoare cu cele descrise la adult. 5). Nefromul mezoblastic este o tumor benign rar posibil de difereniat de nefroblastom numai prin examen anatomo-patologic (clinic i paraclinic sunt asemntoare). 6). Nefroblastomatoza sau tumora lui BOLANDE este o formaiune benign, difereniabil numai anatomo-patologic de nefroblastrom. Evoluia n absena tratamentului, foarte repede (timpul de dedublare este foarte mic), tumora crete, metastazele apar i bolnavul decedeaz n caexie neoplazic. Prognosticul Sunt considerai factori de prognostic nefavorabili urmtoarele elemente: mrimea tumorii: cu ct tumora este mai mare prognosticul este mai slab. tumorile aprute dup vrst de 2 ani. formele sarcomatoase i nedifereniate. invadarea ganglionilor limfatici. prezena metastazelor.
127
TUMORILE RENALE
Tratamentul Mijloace terapeutice 1). Chirurgical - nefrectomia total extrafascial n vas nchis efectuat pe cale transperitoneal, n anestezie general cu intubaie orotraheal. 2). Radioterapia: tumora fiind foarte radiosensibil, cmpul de iradiere (posterior) cuprinde de regul patul tumoral i corpurile vertebrale adiacente. Se administreaz n medie 20 Gray. Inconvenientul major al radioterapiei este scolioza evolutiv prin lezarea cartilagiului de conjugare. Cnd iradierea se va face pe cmp anterior transabdominal dozele vor fi mai mici i bolnavul va fi supus unui regim srac n gluten. 3). Chimioterapia. Tumora fiind extrem de chimio-sensibil, se utilizeaz urmtoarele chimio-terapeutice: vincristina, actinomicina D i adriamicina. Indicaiile terapeutice Pentru o tumor unilateral non-metastatic protocolul va cuprinde urmtoarele mijloace terapeutice, succesiv: 1). chimio-terapia neo-adjuvant (pre-operatorie) urmrind reducerea volumului tumoral. 2). nefrectomia extrafascial transperitoneal n vas nchis. 3). n stadiul I se va face cteva luni chimio-terapie adjuvant (postoperatorie), iar n stadiul II i III, dac ganglionii au fost invadai, se va face cu caracter adjuvant att radio-terapie, ct i chimio-terapie. Dac tumora este bilateral se ncepe cu chimioterapia prin care se va obine o reducere tumoral care va permite adesea efectuarea unei operaii conservatoare cel puin pe o parte. Chimio-terapia i radio-terapia adjuvant sunt recomandate. Dac tumora n momentul diagnosticului este n stadiul metastatic, protocolul terapeutic va fi format din: chimio-terapie neoadjuvant n tripl asociere, radioterapie neoadjuvant, i n cele din urm nefrectomia transperitoneal pentru masa tumoral rezidual. Rezultatele obinute (supravieuirea la 5 ani) stadiul I i II fr ganglioni invadai, rata supravieuirii la 5 ani este ntre 90-95% stadiul II cu ganglioni regionali invadai neoplazic i stadiul III -70% stadiul IV - 50%.
8.3 ANGIOMIOLIPOMUL RENAL

Angiomiolipomul este o tumor benign dizembrioplazic constituit din vase i mezenchim matur. Tumora este deci format din elemente tisulare normale repartizate ns din punct de vedere cantitativ, anormal.
128
TUMORILE RENALE
Aceast tumor este uneori unul din elementele unei facomatoze cum ar fi: maladia Bourneville; maladia Von Recklinghausen; maladia Sturge-Weber; maladia Von Hippel-Lindau. n aceste situaii, ea se asociaz cu alterri cutanate, ale fanerelor sau cu unele mai importante:creier, inim, plmn, etc. Aceasta constituie elemente importante n evocarea diagnosticului. Tumora lui Riopelle asociaz n snul aceleiai tumori un angiomiolipom, un oncocitom i un sarcom, fiind excepional de rar. Simptomatologia clinic Neavnd nimic particular, bolnavul poate prezenta: hematurie, dureri lombo-abdominale, tumor palpabil, hipertensiune arterial, hematom perirenal spontan sau provocat. Urografia Urografia pune n eviden un STR, dar anumite semne pot pleda n favoarea unui angiomiolipom: tumora este vizibil pe RS, avnd limite estompate; elementele grsoase din tumor ofer zone clare n masa tumorii nu exist corelaie linear ntre volumul tumorii i STR nu sunt prezente semnele de invazie tumoral (caracteristice numai cancerelor) adesea tumora este bilateral Nici unul din aceste semne nu sunt patognomonice, deci urografia singur nu poate afirma diagnosticul de angiomiolipom. Ecografic tumora este cu ecogenitate heterogen. Cnd tumora este mic, ecografia deceleaz n caz de angiomiolipom, o tumor rotund hiperecogen cu aspect strlucitor, fr con de umbr (Fig.8.10). Arteriografia nu ofer dect semne orientative: nu exist amputaii vasculare (create prin invazie tumoral), artera renal i ramurile sale sunt de calibru Fig.8.10 Ecogafie: angiomiolipom. Leziune hiperecoic n polul inferior renal normal. fr arii chistice intratumorale i fr tumora este halou. Leziune tipic de angiomiolipom hipervascularizat prin vase, n tirbuon provenit din arterele interlobare.
129
TUMORILE RENALE
nu exist fistule arterio-venoase i nici retur venos precoce. limitele tumorii sunt nete. TC evideniaz zonele foarte puin dense din tumor date de esutul grsos prin afiarea densitilor specifice acestuia. Asocierea cu ecografia a TC permite cel mai adesea stabilirea diagnosticului de angiomiolipom. RMN (Rezonan magnetic nuclear) permite un studiu complet al angiomiolipomului renal. Grsimea tumoral se traduce printr-un nalt semnal caracteristic. Vasele intra i peritumorale se disting uor de componentele grsoase. Evoluia: tumora dei este benign poate da urmtoarele complicaii: hemoragia: 20% din cazuri pot antrena hemoragii peritumorale, chiar intraperitoneale necesitnd intervenie chirurgical de urgen (cel mai adesea se face nefrectomie). Acest accident poate apare i n timpul unei sarcini sau n timpul unui tratament anticoagulant. alterarea progresiv a funciei renale este posibil, dac leziunea atinge ambii rinichi. hipertensiunea arterial poate s apar, dar extrem de rar. Tratamentul Este chirurgical putnd fi radical (nefrectomie extrafascial) cu ligatura primitiv a pedicolului renal) sau conservator (tumorectomie). Aceasta din urm se face foarte rar din cauza dificultilor de diagnostic diferenial cu cancerul renal. Ori de cte ori diagnosticul este stabilit preoperator sau intraoperator ca i n leziunile bilaterale se va efectua operaie conservatoare (tumorectomie sau nefrectomie parial) n ischemie rece (clampaj de pedicol sau numai de arter renal + ghea steril mrunit n jurul rinichiului). n concluzie, angiomiolipomul renal este o tumor rar de rinichi (23%) al crui diagnostic poate fi evocat preoperator numai dac boala survine pe un teren particular i predispozant (facomatoz). n lipsa acestora prin TC i RMN se poate recunoate aceast tumor nainte de a face examen histopatologic. La unii bolnavi din aceast grup se pot efectua operaii conservatoare.
8.4 ONCOCITOMUL RENAL

Poate apare izolat sau asociat cu angiomiolipomul i sarcomul renal, realiznd tumora lui Riopelle. Histologic - travee celulare separate printr-o strom de tip endocrinoid caracteristic. Clinic i radiologic se confund cu cancerul renal. Numai examenul anatomo-patologic dup nefrectomie precizeaz diagnosticul.
130
TUMORILE RENALE
Evoluia este caracterizat prin lentoare evolutiv, avnd prin aceasta prognostic bun.
8.5 CHISTADENOCARCINOMUL PAPILAR RENAL

Este o tumor malign care reprezint 3-10% din tumorile renale. Histologic tumora prezint vegetaii papilare ce formeaz arborizaii n caviti mari, chistice. Arteriografic acestea sunt avasculare sau hipovasculare. Prognosticul este mai bun dect la adenocarcinomul renal.
8.6 ADENOAMELE RENALE

Sunt tumori benigne. Histologic sunt bine circumscrise, neinvazive, dar fr capsul veritabil. Poate fi plin sau rareori chistic. Celulele sunt cu nuclei regulai i citoplasm clar sau granular. Nu exist activitate mitotic (element esenial). Unii consider i azi aceast tumor ca o veritabil leziune precanceroas. Diagnosticul pozitiv nu se poate stabili dect prin studiu histologic. Tratamentul este chirurgical de regul (nefrectomie extrafascial transperitoneal) deoarece este confundat cu un adenocarcinom renal. Uneori cnd leziunea este mic ca i pentru adenocarcinomul renal se poate practica o operaie conservatoare (nefrectomie parial sau tumorectomie) n ischemie rece.
8.7 TUMORILE SECUNDARE DE RINICHI

Sunt tumori rare care apar sub form de metastaz renal pornit de la un cancer pulmonar, cancer de sn, cancer de stomac i cancer de pancreas sau sub form de infiltraie renal cnd bolnavul sufer de hemopatii maligne. Anatomia patologic Macroscopic o metastaz renal unic sau multipl, adesea bilateral a unui cancer localizat n alt organ, apare ca o tumor de dimensiuni variabile, boselnd o anumit zon din rinichi. n hematopatii maligne rinichiul este infiltrat cu celule maligne, mrindu-se volumul organului uniform i modificndu-se culoarea spre violaceu datorit stazei venoase intrarenale. Microscopic - se gsesc leziuni caracteristice tumorii primare: cancer pulmonar, cancer gastric, etc. Este uneori dificil de difereniat chiar histologic metastaza renal a unui carcinom epidermoid de o tumor primitiv de ci excretorii urinare.
131
TUMORILE RENALE
Circumstane de diagnostic Diagnosticul poate fi stabilit n 3 circumstane: la masa de autopsie, unde de fapt se determin incidena real a acestor tumori cu ocazia diagnosticului de extensie a unei tumori ce poate produce metastaze renale sau cu ocazia unor semne urologice (hematurie, tumor lombar, dureri lombare) cnd metastaza renal de regul se confund cu adenocarcinomul renal nu numai clinic dar i paraclinic. Numai examenul histopatologic dup nefrectomie stabilete diagnosticul real. Examinrile complementare sunt cele folosite pentru diagnosticul adenocarcinomului renal. La arteriografie, majoritatea metastazelor sunt hipovascularizate, tocmai opus adenocarcinomului renal care n 9 din 10 este hipervascularizat. Localizrile tumorale multiple i bilateralitatea leziunilor orienteaz diagnosticul spre metastaze renale. Tratamentul Singurul tratament logic este cel chirurgical radical (nefrectomie total) sau conservator (dac localizrile sunt bilaterale i multiple) cu condiia ca tumora principal s fi fost extirpat radical.
8.8 Chistele multiloculare

Este o afeciune extrem de rar, definit astfel de Powell i Schakmann: este un chist unilateral, solitar, multilocular al crui diferite chiste nu comunic ntre ele i nu comunic cu bazinetul. El este format din caviti acoperite de un epiteliu i nconjurat de parenchim renal normal. Patogenia Nu este bine cunoscut, dar exist dou teorii: teoria malformaiei congenitale aparinnd displaziilor multichistice. teoria bolii achiziionate, formndu-se o tumor benign asemntoare nefroblastomului (nefroblastom benign). Anatomia patologic Tumora este format din numeroase chiste, nconjurat de o capsul groas. Poate fi localizat n rinichi, al crui parenchim devine comprimat. Lichidul este sero-citrin sau mai rar hemoragic. Studiul microscopic nu aduce nimic particular, restul rinichiului fiind normal. Simptomatologia clinic Afeciunea fiind total asimptomatic este descoperit accidental cu ocazia unui examen clinic (rinichi mare), examen urografic sau ecografic. Diagnosticul Examenul urografic i ecografic pot stabili diagnosticul pozitiv.
132
TUMORILE RENALE
Puncia percutanat nu este eficient, datorit multiplicitii chistelor care nu comunic ntre ele. TC permite ntotdeauna stabilirea diagnosticului n preoperator. Tratamentul Diagnosticul corect stabilit preoperator va permite efectuarea unei operaii conservatoare (exereza chistelor cu pstrarea parenchimului renal restant sntos) prin chirurgie clasic sau retroperitoneoscopic.
8.9 Chistul renal simplu al adultului

Chistele simple renale sunt foarte frecvente, fiind considerate chiste achiziionate, aa cum reiese din clasificarea chistelor adultului: 1. Chiste congenitale: -rinichiul polichistic Ereditare: - boala chistic a medularei renale Displazice:- diplazia multichistic 2. Chiste achiziionate chiste simple: - solitar sau multiplu uni sau bilateral cortical, profund sau parapielic rinichiul spongios: boala lui Cacchi-Ricci. Patogenia Se admit astzi dou ipoteze care de altfel sunt complementare: 1. Teoria toxic dup care chistul simplu este secundar unei nefropatii toxice. Substanele toxice endogene sau exogene acioneaz asupra tubilor renali ducnd n cele din urm la crearea de obstacole n calea scurgerii urinii tubulare. 2. Teoria obstacolului se bazeaz pe unele constatri: frecvena chistelor asociate adenomului de prostat care este o uropatie obstructiv.. absena leziunilor displazice n peretele chistului, dar prezena de fibre musculare netede de origine tubular sau pielo-caliceal. transformarea progresiv spre chist a unor diverticuli pielocaliceali. Se accept totodat c fiecare chist simplu are o patogenie proprie. Simptomatologia clinic Marea majoritate a chistelor sunt asimptomatice, dar unele pot provoca dureri surde lombare sau chiar hematurie total, ori hipertensiune arterial. Trebuie s avem grij ca nu cumva hematuria total s fie cauzat de o patologie asociat (cancer, litiaz, tumor vezical, etc.). Rareori, chistul este diagnosticat cu ocazia unei tumefacii lomboabdominale, sesizat de bolnav sau medic n cadrul unui consult clinic general impus de o afeciune intercurent sau prin ecografie (incidental).
133
TUMORILE RENALE
Boala se diagnosticheaz cel mai frecvent n jurul vrstei de 50 ani avnd urmtoarea distribuie: 85% sunt unice i unilaterale, 10% sunt unilaterale, dar multiple, 5% sunt bilaterale i multiple. Constituia chistelor Chistul este format dintr-un perete (membran albstruie) i un coninut sero-citrin. Peretele chistului, microscopic are urmtoarele straturi dinuntru n afar: un nveli epitelial de tip cilindro-cubic, discontinuu. un strat conjunctiv format dintr-un strat intern fibros uneori calcificat i un strat extern muscular neted. un strat parenchimatos de tip cortical coninnd formaiuni tubulare atrofice. Fibrele musculare netede sunt dovada originii pielo-caliceale n mod secundar exclus. Coninutul chistului este limpede, asemntor cu lichidul interstiial, ceea ce indic natura pasiv a membranei chistului nepermind trecerea macromoleculelor i a antibioticelor. Volumul este variabil de la civa zeci de ml la peste 1 litru lichid serocitrin. Evoluia Chistele simple sunt caracterizate prin slaba repercusiune asupra parenchimului renal i prin raritatea complicaiilor (3%): hemoragie intrachistic, ruptura i infectarea chistului. Patologia asociat chistului Chistul renal simplu s nu uitm c se poate asocia cu: litiaz n 15% din cazuri (50% fiind litiaze urice); posibil ca alterarea toxic a tubilor s fie responsabil de alterarea mecanismului de eliminare a acidului uric i a acidifierii urinii. Litiaza asociat va fi tratat fie percutanat odat cu puncionarea chistului, fie cu unde de oc generate extracorporeal dup puncia evacuatorie a chistului (risc de ruptur a chistului sub ESWL). hipertensiune arterial, care dispare dup puncie evacuatorie a chistului numai dac nu are alt etiologie. poliglobulie, care este de asemenea reversibil dup puncia evacuatorie a chistului. adenocarcinomul renal (sub 1%) care este n contiguitate cu chistul, dar puncia ofer date patologice (citologie pozitiv).
134
TUMORILE RENALE
Examinri complementare UIV: pe RS cu sau fr tomografii, diagnosticul poate fi evocat n faa unei imagini rotunde contrastnd prin transparen i cu densitatea parenchimului renal din vecintate. Calcificri lineare ncurbate pot apare rar (1,5-2%) contrastnd cu cele din cancerul renal unde atunci cnd apar, calcificrile sunt neregulate, nodulare. Pe cliee, dup injectarea substanei de contrast se pune n eviden STR. Comprimarea bazinetului poate dispare pe clieul urografic efectuat sub compresiune exercitat pe ureter (hiperpresiunea realizat n bazinet anuleaz compresiunea chistului asupra bazinetului). Deci, cnd se bnuiete un chist renal simplu U.I.V. se va face cu i fr compresiune. Ecografia este indispensabil artnd c formaiunea care a dat STR pe urografie este transonic (coninut lichidan). Ecouri n cantitate mic pot apare atunci cnd coninutul chistului este modificat prin hemoragie sau infecie. Puncia percutan ghidat ecografic sau fluoroscopic are att valoare diagnostic (extrage lichid sero-citrin n cantitate variabil) ct i terapeutic paleativ (dac lichidul nu este hemoragic, nu are celule maligne i nu conine lipide n exces). Dac lichidul este hemoragic se va face arteriografie sau/i TC. TC - are indicaie numai dac tumora nu este pur transonic. n caz de dubiu, TC arat cnd este vorba de chist simplu densitate nul sau aproape de nul, constante i dup administrarea substanei de contrast. Arteriografia astzi este rareori indicat. Cnd se face, arat: deformarea i ngustarea prin chist a ramurilor arteriale. zona chistului este total avascular n timpul nefrografic, fiind totodat rotund i omogen. Trecerea de la chist la parenchimul renal se face brusc, peretele chistului fiind foarte subire. n practica clinic se procedeaz astfel: prin UIV se evideniaz STR care la ecografie se dovedete a fi transonic pur, puncia percutan ghidat ecografic sau fluoroscopic, aducnd lichidul limpede confirm diagnosticul, constituind n acelai timp un mijloc terapeutic paleativ eficient. Tratamentul n faa unui diagnostic sigur de chist simplu, dou atitudini sunt admise: fie abstinena, de cele mai multe ori,
135
TUMORILE RENALE
fie puncia percutan care se va repeta n caz de recidiv. Unii prefer exereza parial a chistului pe cale celioscopic retroperitoneal sau trans-peritoneal. Supuraia de chist beneficiaz eficient de drenaj temporar percutan cu un cateter subire. Litiaza asociat se trateaz adecvat prin ESWL ori NLP sau URS-R. Adenocarcinomul renal asociat necesit nefrectomie extrafascial. Ruptura spontan oblig la intervenie chirurgical numai dac nu se recunoate. Altfel (recunoscut) ruptura extrarenal sau n cile urinare a chistului poate fi urmat rapid de vindecarea acesteia.
8.10 Boala polichistic a rinichilor

Este o boal ereditar cu transmitere dominant nelegat de sex, a crei gen responsabil este situat pe unul din cromozomii 13-18. Aceste gene responsabile au o penetran variabil de unde i forme clinice variabile i chiar sunt responsabile de apariiile unor forme infraclinice de boal polichistic. Boala se caracterizeaz prin prezena i dezvoltarea n ambii rinichi n mod simetric sau asimetric de multiple chiste care dau de regul rinichiului o form de ciorchine de strugure. Chistele de dimensiuni variabile comprim progresiv esutul renal, provocnd treptat insuficien renal cronic. Decesul survine de regul ntre 60-65 de ani prin uremie dac bolnavul nu este cuprins n programul de dializ cronic sau nu beneficiaz de transplant de rinichi. Boala se poate asocia i cu alte leziuni congenitale: polichistoz hepatic. polichistoz pancreatic. malformaii vasculare cerebrale. n funcie de mijloacele folosite pentru depistarea acestor leziuni asociate frecvena lor oscileaz ntre 10-75%. Simptomatologia clinic Debutul clinic al bolii este ntre 30-40 de ani. Semnele revelatoare sunt: durerea lombar adesea bilateral cu iradieri anterioare date de mrirea de volum a rinichilor i de compresiunile exercitate pe organele din jur sau de eventualele hemoragii intrachistice, hematuria total fie datorit unor hemoragii intrachistice deschise n cile urinare, fie secundare unei litiaze renale asociate, simptome cardio-vasculare prin hipertensiune arterial, semne nefrologice: albuminurie.
136
TUMORILE RENALE
hematurie microscopic. infecii urinare. insuficien renal. tumor palpabil, litiaz uric eliminat spontan. Litiaz uric se ntlnete la 12% din cei cu rinichi polichistici, fiind ncriminate 2 cauze posibile: leziunile degenerative ale epiteliului tubular antreneaz tulburri n reabsorbia acidului uric i n mecanismul de acidifiere a urinii explicndu-se astfel i asocierile ntre chistele simple i litiaza uric. tulburrile genetice att pentru rinichiul polichistic, ct i pentru litiaz uric sunt comune. Examinri complementare 1. UIV reuete s pun diagnosticul n 80% din cazuri. Semnele urografice depind de stadiul evolutiv al bolii fiind ns bilaterale. Pe clieele urografice rinichii sunt mrii de volum (nefromegalie) avnd totodat modificat i arborizaia pielo-caliceal prin prezena multiplelor S.T.R.-uri create de chiste. Imaginile furnizate sunt foarte variate fiind diferite de la bolnav la bolnav. Prin U.I.V. se poate diagnostica i litiaza renal asociat. 2. U.P.R. (uretero-pielografia retrogad) este necesar ori de cte ori prin UIV nu se poate opacifia bine arborele pielo- caliceal. Ea se va face sub antibioterapie profilactic pentru a diminua riscul infecios. 3. Angiografia global i selectiv furnizaz urmtoarele imagini tipice pentru rinichiul polichistic. n faza nefrografic apar o multitudine de lacune avasculare rotunde presrnd totalitatea parenchimului renal. Talia lor variaz de la 5 cm la civa milimetri dnd rinichiului un aspect de mange aux mites. Aceste imagini devin evidente n timpul fazei arteriale: vascularizaia rinichiului este mai srac cu artere care nconjoar chistele. Diagnosticul arteriografic este mai precoce n raport cu diagnosticul urografic. 4. Scintigrafia renal funizeaz date utile (lacune) numai dac boala este suficient de evoluat avnd chiste suficient de mari. 5. Ecografia a devenit examinarea principal a rinichiului polichistic furniznd imagini evocatoare cnd chistele au ajuns dincolo de 1-2 cm. De asemeni furnizeaz date utile i n studiul ficatului i pancreasului. 6. TC este de asemeni extrem de util att pentru depistarea bolii n snul unei familii, ct i n stabilirea diagnosticului cnd UIV nu poate fi efectuat din cauza insuficienei renale. Se pot identifica cu mare acuratee
137
TUMORILE RENALE
i localizrile hepato-pancreatice ale chistelor; n practica clinic TC nu se substituie ecografiei ci o completeaz. Evoluie i complicaii Boala mult timp evolueaz latent, devenind manifest clinic ntre 3040 de ani cu ocazia apariiei unor complicaii acute (infecia, hemoragia) sau cronice (hipertensiune arterial, insuficien renal cronic). 1). Complicaiile acute ale rinichiului polichistic a). Infecia urinar se manifest n mod obinuit sub forma unei pielonefrite acute. b). Infecia chistelor este mai rar, dificil de diagnosticat diferenial de pielonefrit acut deoarece ambele boli prezint dureri lombare asociat cu febr. Cnd rspunsul nu este favorabil la antibioterapia instituit, intervenia chirurgical pentru drenarea chistelor infectate devine necesar. c). Hemoragia intrachistic se poate manifesta clinic fie cu hematurie (chiste hemoragice deschise n calea urinar) fie cu durere lombar datorit creterii presiunii intrachistice prin sngerare. Resorbia spontan a sngelui din chist este regula, fapt pentru care tratamentul simptomatic este cel recomandat. d). Litiaz uric, pielic sau ureteral (obstructiv) necesit tratament corespunztor: NLP sau chirurgia clasic. Calculul caliceal beneficiaz cel mai bine de absena terapeutic sau de chemoliz cu medicamente modificatoare de pH urinar. 2). Complicaiile cronice ale rinichiului polichistic Sunt n special dou: hipertensiunea arterial (HTA) insuficiena renal cronic a). HTA apare destul de frecvent la cei cu polichistoz renal (6070%). Tratamentul antihipertensiv este absolut indicat deoarece riscul apariiei unor accidente vasculare cerebrale este mare, mai ales c adesea sunt asociate bolii i malformaii congenitale ale vaselor cerebrale. Deasemenea nivelul crescut al TA este un factor de agravare al insuficienei renale. b). Insuficiena renal cronic (IRC) este un stadiu evolutiv obligatoriu al rinichiului polichistic deoarece esutul nobil renal iniial existent ntre chiste se distruge progresiv prin compresiunea chistelor. Litiaza renal i ureteral obstructiv, supuraia chistelor i HTA sunt factori de agravare de amploare variabil. Tratarea corespunztoare a acestor complicaii acute este indispensabil n scopul ncetinirii evoluiei I.RC. n cele din urm, ntre 60-65 de ani survine decesul prin uremie dac bolnavul nu este cuprins n programul de dializ cronic sau dac nu beneficiaz de transplant renal.
138
TUMORILE RENALE
Tratamentul Sunt luate n discuie 3 aspecte distincte: tratamentul chirurgical adresat complicaiilor, tratamentul medical avnd drept scop diminuarea acestor complicaii i hemodializ (dializ extrarenal) i transplantul de rinichi mpiedicnd decesul prin uremie. 1). Tratamentul chirurgical Complicaiile urologice ale rinichiului polichistic beneficiaz de tratament chirurgical corespunztor: litiaz renal, supuraia unuia sau a mai multor chiste, sau unele chiste extrem de mari. Tratamentul chirurgical urmrete ndeprtarea sau vindecarea complicaiei n scopul pstrrii esutului renal normal. 2). Tratamentul medical Nu exist de fapt un tratament medical patogenic al rinichiului polichistic. Tratamentul medical urmrete de altfel numai ntrzierea instalrii insuficienei renale cronice. a). naintea apariiei I.R.C. Bolnavul va fi supravegheat tot timpul fiind controlat tot la 6 luni clinic (palparea foselor lombare i a hipocondrului drept, msurarea tensiunii arteriale), ecografic i biologic (hemogram, ureea i creatinina sanguin, ionogram sanguin i examen citobacteriologic urinar). Se va recomanda urmtorul regim igieno-dietetic i de via: fr sporturi dure care pot expune bolnavul traumatismului renal. alimentaie normal att timp ct funcia renal global este normal. Este cunoscut faptul c majoritatea bolnavilor datorit leziunilor tubulare au pierdere exagerat de sare, astfel nct o restricie de sare antreneaz o insuficien renal funcional, care poate avea consecine dramatice asupra funciei renale globale i aa diminuate. tratarea oricrei infecii urinare, dar i cele situate la distan: ORL, cutanat, etc. se va corecta anomalia metabolismului uric dac devine necesar (medicamente urico-frenatoare) i modificarea de pH urinar spre alcalin (ntre 6,8-7) cu: Uralit - U, Faralit, etc. tratarea corespunztoare a HTA (regim hiposodat va fi extrem de prudent i cu caracter reinut). apariia unei hematurii cere tratament n funcie de etiologia acesteia (hemostatice, alcalinizante ale urinii etc). b) Cnd apare insuficiena renal n acest stadiu sunt necesare dou lucruri: tratarea propriu-zis a IRC prin:
139
TUMORILE RENALE
regim alimentar hipoproteic i hiperglucidic consum echilibrat de ap i consum moderat de sare. Regimul hiposodat poate grbi progresia IRC. tratarea bolilor care pot agrava IRC: hipertensiunea arterial (HTA) hiperuricemia (Allopurinol 100-300 mg/zi) orice boal infecioas cu localizare extrarenal. Chiar n acest stadiu, cnd este nevoie, se va interveni chirurgical clasic sau endoscopic asupra rinichilor polichistici. Specific rinichiului polichistic ajuns n stadiul de IRC este i faptul c bolnavul nu are ntotdeauna anemie, ci normoglobulie sau chiar poliglobulie (4%), datorit stimulrii eritopoezei prin factorul eritropoetic sintetizat n exces sub influena chistelor renale. 3). Hemodializa cronic i transplantul renal cnd sunt posibil de efectuat, constituie cele dou procedee care au schimbat profund perspectiva de via a bolnavului cu rinichi polichistic. n afara unor complicaii comune ale bolnavului dializat (infectarea untului, neuropatia, aritmia, hiperparatiroida) rinichiul polichistic mai poate prezenta anumite complicaii specifice: hematuriile recidivate i infecia urinar. n ambele situaii poate deveni necesar nefrectomia bilateral n primul caz datorit durerilor provocate de distensia acut hemoragic a chistelor (favorizante de tratamentul anticoagulant), iar n cel de al doilea datorit pionefrozei bilaterale.
140
TUMORILE PROSTATEI I ALE VEZICULEI SEMINALE
9. TUMORILE PROSTATEI I ALE VEZICULEI SEMINALE

9.1 ADENOMUL DE PROSTAT
Este o tumor benign extrem de rspndit n ntreaga lume, fiind considerat cea mai frecvent boal la brbat dup cataract. Cu toate c se cunoate dependena bolii de vrst, etiologia rmne imperfect cunoscut. Este cunoscut i sub numele de hipertrofie benign de prostat (H.B.P.). Epidemiologia Incidena bolii este influenat de: ras: fiind extrem de rar la rasa galben (sub 7% la populaia masculin de peste 40 ani dovedit la Peking pe 1900 autopsii). alimentaia: prevalent vegetal n special bogat n soia exercit un efect protector asupra apariiei adenomului de prostat, datorit coninutului bogat a alimentelor n fito-estrogeni. vrsta: este elementul esenial care condiioneaz dezvoltarea adenomului. Este cunoscut astzi faptul c prostata ajunge la maturitate la 25 ani, cntrind 15g, rmnnd n aceast stare pn la 40 ani, cnd ncepe s mbtrneasc, fenomen marcat prin hipertrofie progresiv de volum (H.B.P). La nceput n prostata normal apar fenomene de hiperplazie a structurilor histologice normale, care ns nu mresc de volum glanda (hipertrofie) la un grad decelabil clinic prin tueu rectal (T.R.) i ecografie. Treptat procesele hiperplazice continundu-se, hipertrofia glandei este sesizabil clinic i prin ecografie (peste 20 grame) chiar dac simptomatologia clinic nu apare dect la 50% din cazuri. Astfel privite lucrurile adenomul de prostat este definit histologic i clinic. Este apreciat astzi faptul c la 60 de ani 50% din brbai au adenom de prostat definit histologic, dar numai 20% din ei prezint prostat mrit de volum (T.R. i ecografie) cu manifestri obstructive prezente ns numai la 50% din acetia din urm. Aceast corelaie linear a hipertrofiei benigne de prostat cu vrsta nu poate fi explicat exact, dei mecanismele hormonale sunt cele mai plauzibile (Concentraia n dihidrotestosteron al esutului adenomatos prostatic este mult mai mare ca al esutului prostatic sntos). Anatomia patologic nc n 1788 John Hunter noteaz c dezvoltarea normal a prostatei depinde de prezena testiculilor, descriind i obstrucia subvezical dat de mrimea de volum a prostatei.
141
Dup 200 ani, McNeal a demonstrat c prostata are morfologic 2 zone distincte, central (25%) i periferic (70%). Cea de a 3-a parte (5%) din glanda normal formeaz zona de tranziie fiind adiacent uretrei, situat ntre verumontanum i colul vezical. Din zona de tranziie se dezvolt H.B.P., iar din zona periferic, cancerul de prostat n general hormonosensibil (70% din cancerele depistate). Zona central d natere uneori cancerului de prostat cu slab sensibilitate hormonal bogat n celule neuro-secretante (15-20% din totalul cancerelor de prostat). Zona de tranziie poate forma i cancer de prostat (10-15% din cancerele de prostat). Adenomul de prostat sau H.B.P. reprezint 80% din bolile prostatei. Cnd apare i se dezvolt mpinge la periferie zona central i periferic a prostatei, care se transform ntr-o membran fin numit coaja prostatei. 1. Aspect macroscopic Adenomul apare n mod obinuit sub forma unei tumori regulate format din 2 lobi laterali situai de o parte i de alta a poriunii iniiale a uretrei pe care o aplatizeaz transversal (n form de sabie). Exist uneori napoi i n sus un al treilea lob care bombeaz n vezic, obstrund mai mult sau mai puin colul vezical. Acesta se numete lobul median. Rareori lobul median poate exista singur sau asociat la doi lobi laterali de mic volum. 2. Aspecte histologice Hiperplazia care este la originea formrii acestei tumori benigne, poate atinge oricare din esuturile constrictive: esutul glandular (adenom), esutul muscular (miom) i esutul conjunctiv (fibrom). Primele modificri hiperplazice apar n jurul vrstei de 40 ani, n zona de tranziie sub forma unui mic nodul (microscopic) stromal (fibro-muscular) care va iniia n imediata sa vecintate hiperplazie glandular, formnd mpreun nodulii hipertrofiei benigne de prostat. ntreg procesul de hiperplazie pare s fie sub control androgenic, fiind influenate pozitiv de dihidrotestosteron (D.H.T.) care este forma activ a testosteronului. Adenomul de prostat este de fapt un adeno-mio-fibrom unde proporia acestor trei elemente componente este variabil. Dac componenta fibroas i miomatoas (celulele musculare netede sunt bogate n alfa receptori) este pe prim plan, volumul glandei va fi mai mic, dar cu fenomene clinice obstructive suprtoare. Dac partea adenomatoas este pe prim plan, tumora poate atinge un volum considerabil nainte de a provoca suferin clinic de tip obstructiv subvezical. Astfel, greutatea unui adenom poate oscila ntre 20300 g. 3. Sensul de dezvoltare Blocat n jos prin prostata caudal adenomul se dezvolt spre zone mai puin rezistente, adic spre sus i napoi: spre colul vezical, spre trigon i spre rect. n toate cazurile, el mpinge i taseaz restul glandei prostatice,
142
dar rmnd separat de aceasta printr-un plan de clivaj al crei existen constant va fi ghidul exerezei chirurgicale. Simptomatologia clinic Adenomul de prostat antreneaz semne clinice variabile de la bolnav la bolnav. Majoritatea bolnavilor gndesc greit, socotind c odat cu fenomenul de mbtrnire este un lucru normal ca s nu mai urineze ca la 20 ani. Aa se explic de ce tabloul clinic al primei consultaii este extrem de diferit. Pentru o mai uoar nelegere vom prezenta boala n forma ei standard n trei faze evolutive: 1. Faza de debut marcat prin apariia urmtoarelor tulburri micionale numite simptomele de tract urinar inferior (S.T.U.I.):: polachiuria (miciunea frecvent) esenial nocturn la debut, n special n jumtatea a 2-a a nopii. Ea poate deveni extrem de intens i suprtoare. Nu este considerat semn patognomonic, putnd fi ntlnit i n alte afeciuni ale aparatului urinar inferior. disuria (miciunea dificil) este mai puin frecvent dect polachiuria i apare mai tardiv avnd urmtoarele caracteristici: miciunea pornete ezitant jetul este slab proiectat i curge lent oblignd tot timpul la exercitarea din partea bolnavului al unui efort abdominal (efort de screamt). miciunea este intermitent, dureaz mult (peste 15-17 secunde) neterminndu-se brusc, ci cu picturi dezagreabile "n maniera unui robinet de ap cu garniturile stricate". Disuria se agraveaz ori de cte ori bolnavul nu poate urina la timp. alte simptome cu caracter asociat: erecii nocturne intense i dureroase calmate de urinare. senzaia de apsare dureroas pelvin. ejaculare dureroas. Durerea necaracteriznd ns prezena adenomului, cnd este prea intens ne oblig s ne gndim la o patologie asociat (n special calcul). Simptomele sunt accentuate de urmtoarele circumstane: viaa sedentar care accentueaz staza venoas pelvin. excesele alimentare (condimente, alcoolul, etc). cltoriile lungi cu maina. reinerea ndelungat a urinilor ntre dou miciuni. administrarea de diuretice. administrarea de parasimpaticomimetice care pot paraliza vezica.
143
2. Faza de retenie cronic incomplet de urin fr distensie vezical Tranziia de la prima faz la faza de retenie cronic incomplet de urin este lent marcat prin creterea progresiv a dificultilor micionale. Polachiuria poate deveni intens att nocturn ct i diurn. Se mai poate asocia: imperiozitatea micional, apsarea pelvin i perirenal. Aceast faz se caracterizeaz prin existena unui reziduu post-micional pn la capacitatea funcional a vezicii urinare (aprox. 300 ml). Acest reziduu poate fi evideniat clinic (palpare bimanual: tueu rectal cu indexul drept i apsarea hipogastrului cu mna stng i percuia hipogastrului) sau ecografic. Nu este admis determinarea reziduului postmicional prin cateterism uretro-vezical considerat astzi ca manevr terapeutic cu potenial infectant iatrogen. Dac bolnavului i se va indica i examinarea urografic, reziduul post-micional va putea fi apreciat i pe clieul radiografic postmicional centrat pe micul bazin. Histologic peretele vezical se caracterizeaz prin hipertrofia i hiperplazia celulelor musculare netede care devin mult mai numeroase. Concomitent crete intramuscular i cantitatea de esut conjunctiv dar fr fibre colagene, deci fr scleroz i fibroz. Dup cteva luni (maximul 6 luni) de la adenomectomie, aceste modificri histologice se remit, peretele vezical devenind normal histologic. Aceast hipertrofie a musculaturii vezicale genereaz endo-vezical aspectul de celule i coloane (coloanele fiind hipertrofia fasciculelor musculare plexiforme, iar celulele, zone de mucoas vezical "deprimate" situate ntre aceste fascicole. n extrem, n vezic va apare diverticul vezical unic sau multiplu. 3. Faza de retenie cronic incomplet de urin cu distensie vezical n aceast faz, reziduul post-micional depete capacitatea normal funcional a vezicii (aprox. 300 ml) provocnd distensia permanent a vezicii urinare, manifestat clinic de regul prin incontinen urinar "prin prea plin" cu caracter iniial nocturn, apoi i diurn. Se asociaz de regul cu polachiurie i disurie intens. Incontinena urinar prin "prea plin" poate apare uneori numai dac reziduul post-micional este mult mai mare, situaie pn la care bolnavul acuz numai polachiurie i disurie. Retenia cronic incomplet de urin cu distensie vezical pstrnd miciunile spontane chiar dac sunt anormale, creeaz o stare periculoas pentru bolnav, care atribuie numai vrstei calitatea actului micional,deoarece nu peste mult timp poate trece n faza urmtoare numit faza de distensie urinar. Acum se poate instala i refluxul vezico-renal. n aceast faz nu numai vezica este destins, dar i ntreg arborele urinar superior, provocndu-se astfel dup un timp insuficien renal cronic obstructiv. Sindromul clinic de uremie se adaug simptomatologiei urinare
144
de pn atunci, setea i poliuria fiind cele 2 semne principale. Dup un timp aceast insuficien renal poate fi reversibil numai parial n ciuda unui drenaj urinar eficient asigurat. Histologic retenia cronic cu distensie vezical sau/i urinar este marcat de apariia modificrilor ireversibile reprezentate de esutul colagen tot mai bogat reprezentat. Treptat fibrele musculare hipertrofiate vor fi disociate de acest esut colagen, mpiedicnd transmiterea normal a influxului nervos la placa neuro-muscular inducnd contracie muscular abnormal, datorit distanrii contactelor neuro-musculare, reducndu-se astfel inervaia parasimpatic. Vezica devine deci nu numai destins, dar i hipoton sau aton, elemente care por fi identificate prin cisto-manometrie. Aceast stare a vezicii este precedat de diminuarea complianei vezicale cu apariia contraciilor involuntare n timpul umplerii, la 70% din pacieni. O parte important din aceti bolnavi nu pot urina spontan dup adenomectomie (clasic sau TUR-P), fapt pentru care asigurarea unui drenaj uretro-vezical timp de 2-4 sptmni este de recomandat, fie pre-operator, fie n perioada post-operatorie. Aceast eventualitate posibil trebuie bine cunoscut att de urolog ct i de pacient. 4. Retenia cronic complect de urin este o stare rar care urmeaz reteniei cronice incomplete de urin cu distensie vezical sau urinar, miciunile ne mai fiind posibile. Uneori la cei cu retenie cronic incomplet de urin cu sau fr distensie vezical ori urinar, pot surveni accidente evolutive prin apariia unor complicaii care sunt: Hematuria indus adesea prin prezena unui lob median mare dezvoltat endovezical. Trebuie s rmnem cu idea c hematuria nu caracterizeaz adenomul de prostat, dar cnd apare poate fi iniial, total rareori chiar terminal. Punerea n repaus a vezicii cu sond uretro-vezical duce de regul la remiterea hematuriei. Tratamentul cu Proscar (inhibitor de 5- reductaz) reducnd mult factorii de proliferare vascular i epitelial are efect bun asupra hematuriei dat de H.B.P.. Infecia este frecvent sub forma unei adenomite, cnd glanda crete brusc de volum fiind foarte dureroas. Clinic fie c apare sub forma unei cistite acute febrile sau nu, fie sub forma unei retenii acute de urin. Drenajul n aceast ultim stare se va asigura numai supra-pubian prin cistostomie "a minima" percutanat efectuat cu caracter de urgen n anestezie local. Epididimita acut poate apare dup adenomit rareori total asimptomatic. Septicemia poate s apar dup adenomit, mai ales dac drenajul reteniei acute de urin se face cu sond uretro-vezical. Litiaza vezical, secundar stazei este o complicaie bine cunoscut, sub form unic sau multipl, radioopac sau radio-transparent. Tulburrile micionale sunt mai accentuate aprnd durerea micional sau postmicional cu iradiere n gland de regul asociat cu hematurie total.
145
Suferina clinic se linitete noaptea (n repaus) i se accentueaz ziua, cnd bolnavul se mic avnd deci caracter provocat. Foarte des bolnavul i percepe micrile calcului n vezica urinar ca urmare a micrilor corpului. Provocnd o iritaie continu vezical reziduul postmicional poate fi "fals" micorat atunci cnd adenomul se complic cu litiaz. De asemeni s nu uitm c litiaza exercit o iritaie cronic ce poate induce metaplazie vezical glandular sau epidermoid de unde se pot dezvolta cancere glandulare vezicale (adenocarcinomul vezical) sau carcinomul vezical pavimentos (epidemoid). Uneori carcinomul vezical asociat unui adenom este urotelial. Carcinoamele vezicale dezvoltate n diverticuli secundari sunt grave deoarece diverticulul neavnd strat muscular, tumora trece direct din stadiu mucos (Ta) n stadiu perivezical (T3b - T4). 5. Retenia acut de urin poate inaugura istoria unui adenom de prostat (n 10-15% din cazuri). Alteori putem gsi retenie acut de urin secundar unei adenomite de care am vorbit la complicaii. Retenia acut inaugural de urin poate fi declanat de: alimente condimentate. consum de alcool. starea de stres nervos. edere pe un obiect rece. Toi aceti factori cresc tonusul alfa receptorilor din celulele musculare care intr n constituia adenomului crescnd astfel componenta obstructiv dinamic (funcional) brusc. Examenul clinic Tueul rectal asociat cu palparea hipogastrului este examinarea principal. Bolnavul este pus cel mai bine, n decubit dorsal cu coapsele flectate, sprijinind membrul inferior de canapeaua de consultaie pe clci. Indexul minii drepte este introdus treptat prin canalul anal n ampula rectal, iar mna stng apas imediat supra-pubian hipogastrul. Degetul rectal identific o tumefacie mai mult sau mai puin etalat transversal cu anul median normal, disprut. Prostata hipertrofiat benign de volum este ferm dar fr induraie, elastic, omogen, parial mobil i nedureroas. Examinarea clinic ntmpin dificulti la persoanele obeze din cauza grosimii accentuate a perineului. Asocierea unei prostatite (adenomite) poate crea aspect neregulat la tueul rectal. Diagnosticul diferenial se va face i cu cancerul de prostat prin examenul histologic al specimenului prelevat prin puncia bioptic a prostatei, transrectal sau transperineal ecoghidat cu transductor endo-rectal.
146
Acest mod de examinare va permite i perceperea unui reziduu postmicional, mai ales dac va fi urmat de percuia hipogastrului. Se vor palpa i fosele lombare pentru a decela un rinichi mare devenit palpabil. Un glob vezical cronic mare poate induce edemul la nivelul membrelor inferioare prin compresiune exercitat pe venele femurale, edeme care se vor remite dup instituirea unui drenaj vezical eficient. S nu uitm c din cauza disuriei, hernia inghinal unisau bilateral de diverse forme anatomo-clinice se poate asocia. Examenul clinic va fi fcut i pentru testiculi i epididim. Volumul adenomului nu poate fi apreciat dect cu totul aproximativ prin examenul clinic. Examinri complementare 1.Renala simpl (RS) + urografia intra-venoas (UIV) calculi radioopaci renali sau ureterali (aprox 5%). calculi radioopaci vezicali. calcificri n prostat. a) Semne directe ale unui adenom UIV arat umbra adenomului care ridic regulat planeul vezical cu convexitatea superioar. Lobul median genereaz o amprent rotund situat ntre i deasupra precedentelor. Amprenta prostatic este mai vizibil cnd vezica nu este aa plin mai ales dac se fac i cliee cu bolnav rotat 3/4. Cistografia micional urografic poate arta att umbra prostatei, ct i aspectul "n lam de sabie a uretrei". b) Semnele indirecte ale adenomului sunt: ridicarea ureterelor terminale: ureterele "en hamecon" sau "en crochet". calcificri fine periferice care permit msurarea lrgirii glandei. c) Rsunetul adenomului pe aparatul urinar pe vezic urinar: vezica de lupt: neregularitatea mucoasei perete vezical ngroat mici diverticuli mergnd pn la aspectul cunoscut sub denumirea de pluridiverticuloz vezical diverticuli medii sau mari unici sau multiplii de regul postero-laterali sau retrotrigonali calculi radioopaci sau radiotranspareni reziduu post-micional vezica de staz, mult dilatat cnd apare o imagine rotund sau ovoid semiradioopac n micul bazin. Acest "lac de substan de contrast" diluat poate deveni mult
147
mai evident dac se fac expuneri tardive. Post-micional, volumul este foarte puin modificat (aproape deloc) pe uretere. Pot exista distensii vezicale foarte mari, cu uretere normale la urografie. De regul ns, distensia provoac staz ureteral pelvin sau total n marea majoritate a cazurilor n mod simetric ("trop bel uretere"). Ureterele dilatate se i alungesc provocnd un traiect sinuos. Sinuozitile sunt cu att mai importante cu ct staza este mai veche. 2. Ecografia Este extrem de util n investigarea unui bolnav cu adenom de prostat. a) Ecografia prostatic se poate efectua pe cale hipogastric sau mai bine cu transductor transrectal. n cazul unui adenom, imaginea ecografic a prostatei este omogen. Se pot determina ecografic cele 3 diametre (D 1-3) ale prostatei din care se va calcula volumul prostatei folosindu-se de formula de calcul al volumului unei sfere: (D1 x D2 x D3) x 0,52...
Fig.9.1: Determinarea ecografic a volumului prostatei seciune transversal (D1, D2) seciune longitudinal (D3) ecografie prostat
Cunoaterea pre-operatorie a volumului unui adenom este foarte important pentru alegerea procedeului terapeutic. De regul TUR-P se face pentru prostate mici (aprox. 20 g) i medii (pn la 50-60 g), iar cele mai mari vor fi tratate prin adenomectomii transvezicale clasice. Urologul talentat antrenat n T.U.R.-P. poate rezeca orice adenom chiar dac se realizeaz n doi timpi (rezecarea unui lob, urmat de rezecarea celuilalt lob dup 3 zile). n general, marea majoritate a adenoamelor (80-90%) sunt cu greutate situat ntre 25-35g.
148
b) Ecografia aparatului urinar nalt arat fie un aspect morfologic normal, fie dilatat cu sau fr reducerea indicelui parenchimatos, cu sau fr litiaz prezent. c) Ecografia vezical poate arta: reziduu post-micional existena unor complicaii litiaz tumori diverticuli Investigaii endoscopice Indicat este examinarea endoscopic prin uretro-cistoscopie numai dac: bolnavul are i hematurie ncercnd astfel gsirea unei patologii asociate. dac se ezit pn n ultimul moment, din cauza volumului glandei asupra cii de rezolvare, endoscopice sau chirurgical clasic. Aici, vizualizarea endoscopic a distanei verumontanum - partea endovezical a adenomului va permite aprecierea volumului prostatei. Cu ct aceast distan este mai mare, cu att volumul prostatei este mai mare. Excepie fac numai adenoamele dezvoltate prevalent intravezical. Debimetrie (Uro-flowmetrie) Acest examen permite cifrarea debitului micional, oglindind n special gradul obstruciei. Este util att n momentul diagnosticului, ct i post-terapeutic, cnd va permite aprecierea rezultatului. O miciune normal se desfoar n 17-18 secunde avnd un debit maxim pe secund de peste 15 ml urin. Examinri de laborator analize medicale uzuale pentru aprecierea riscului operator. probele biologice renale: uree sanguin i creatinin sanguin. P.S.A. (antigenul specific prostatic) cu mare valoare n diagnosticul precoce al adenocarcinomului de prostat asociat adenomului. n interpretarea rezultatelor se va ine seama i de volumul adenomului (P.S.A.D. = densitatea pe gram de esut a P.S.A.<0,15) ct i de modificarea n timp (P.S.A.V. = velocitatea P.S.A.). Valorile normale la cei sub 50 ani fr adenom <3 ng/ml i fiecare gram de H.B.P. crete valoarea P.S.A. cu 0,3 ng/ml.Asociaia cancer-adenom de prostat exist deci, dar adenomul nu se maligneaz niciodat. Cancerul prostatic asociat se dezvolt din zona periferic sau central (mai rar) al prostatei. Sunt descrise i cancere de prostat dezvoltate din zona de tranziie a prostatei.
149
Tratamentul Tratamentul preventiv este recomandat prin alimentaie predominant vegetarian. Adenoamele decelate prin examen clinic dar asimptomatice nu se trateaz. Aceti bolnavi vor forma lotul de bolnavi supravegheai prin controale bianuale Tratamentul medical se va adresa numai celor cu adenom de prostat asociat cu S.T.U.I. (ansamblul de manifestri clinice provocate de adenom), cu respectarea urmtoarelor criterii: reziduul s nu depeasc 150-200ml urin. s nu existe complicaii vezicale de tipul: tumori, diverticuli sau litiaz. Acest tratament este format din: igiena alimentar: alimente necondimentate predominant vegetale i fr alcool. neabinerea de la urinat. n timpul cltoriilor lungi bolnavul trebuie s aib condiii pentru a urina 1 dat la 2 ore. fitoterapie: Vitamina E., (cu coninut mare n uleiul din semine de dovleac). ceai de urzic (200 ml n fiecare diminea). Produse comercializate: Prostaforton, Prostagut, Prosta-fink, etc.Pygeum africanum (Tadenan) 2 x 2 caps./zi 3 luni/an, mai muli ani la rnd. alfa-blocante: Ergotamina 3 x 10 pic/zi. Prazosin 2 mg/zi. Alfuzosin 10 mg/zi. Terazosin 5 mg/zi. Doxazosin 2-10 mg/zi. Tamsulosin 0,4 mg/zi Xatral 10mg/zi Prin tratament alfa-blocant se urmrete nlturarea componentei funcionale din sindromul obstructiv. Tratamentul este cu att mai eficace cu ct este de mai lung durat. medicamente care vizeaz suprimarea androgenic: inhibitorul enzimei 5 alfa reductaz care catalizeaz transformarea testosteronului n forma sa activ = Dihidro-testosteron. Medicamentul este cunoscut sub denumirea de Proscar coninnd Finasterid 5 mg /tb. Se administreaz minimum 6 luni pn la 10 ani 1 tb/zi. Este cel mai bun medicament considerat astzi oferind cele mai bune i stabile rezultate, reducnd volumul glandei
150
cu 30%. Concomitent are i efect chemopreventiv asupra cancerului de prostat. antiandrogenele: Flutamid, etc. analogi de LH-RH Ultimele 2 medicamente dei eficiente, nu se utilizeaz dect n tratamentul cancerului de prostat, fiind foarte scumpe i producnd de regul impoten sexual ireversibil. Tratamentul chirurgical Este indicat n urmtoarele situaii: ineficiena tratamentului medical. retenii cronice incomplete de urin cu reziduu peste 200 ml urin patologie vezical asociat (diverticuli, tumori, calculi, etc) retenie acut de urin care este o form complet de retenie urinar. Tehnicile pot fi: clasice (adenomectomia transvezical, perineal sau retropubic) indicat n: adenoame mari (peste 50-60 g) ori de cte ori complicaiile vezicale (diverticul, calcul, etc) nu pot fin tratate pe cale endoscopic. rezecia transuretral a adenomului (TUR-P) n adenoame sub 50-60 g chiar dac sunt asociate cu anumite complicaii vezicale (calcul, diverticul, tumori) cu condiia ca acestea s poat fi tratate tot endoscopic (litholapaxie, rezecia unei tumori papilare unice sau multiple sau diverticulectomie endoscopic).Calea endoscopic de rezolvare (TUR-P) n rahianestezie creeaz cea mai mic agresiune posibil bolnavului, astfel nct n ciuda bolilor asociate create prin vrst (cardiace i pulmonare n special) majoritatea bolnavilor pot fi operai. Excepie fac: bolnavii cu insuficien cardiac grav asociat insuficiene respiratorii grave asociate bolnavi imobilizai la pat datorit altor afeciuni (accidente vasculare, boli neurologice, etc.). bolnavi psihic iresponsabili n aceste situaii sonda uretro-vezical cu caracter permanent, schimbat 1 dat/lun este soluia cea mai bun. Uneori operaia trebuie temporizat deoarece: bolnavul a suferit un infarct miocardic acut sub 1 lun
151
retenia acut de urin s-a instalat post-operator dup o alt operaie (poate fi prevenit prin medicaie blocant) incizia transuretral a prostatei (TUIP) n prostate mici sub 20 g. alte mijloace terapeutice folosite: fizice laser termoterapie terapie cu unde radio de mare frecven, etc. mecanice: endoproteze uretrale, etc. Cele mai bune rezultate sunt obinute pn n prezent dup adenomectomie clasic i TUR-P. Bolnavul operat de prostat (adenomectomizat transvezical sau endoscopic) rmne cu virilitatea neschimbat dar de regul steril datorit fenomenului de ejaculare retrograd prin absena colului vezical ndeprtat chirurgical. Urmrile operaiei 1. Mortalitatea acceptat astzi este sub 1%. 2. Hemoragia post-operatorie este complicaia cea mai comun. Ea poate fi: intra-operatorie, oblignd rareori la continuarea operaiei pe cale chirurgical clasic. post-operator imediat, cnd se poate obine oprirea prin: irigaie continu + hemostaz diuretic sau refacerea hemostazei, tot endoscopic i rareori chirurgical clasic. post-operator semitardiv (ntre ziua 10-20) datorit cderii unor escare din loja de adenomectomie. Tratamentul poate fi format din: consum bogat de lichide i repaus la pat punerea unei sonde uretro-vezicale dac cheagurile provoac dificulti micionale."Decaillotajul" vezical de regul atrage dup sine i oprirea sngerrii. Transfuzia de snge izogrup poate fi necesar. reintervenie endoscopic cu: evacuarea cheagurilor. identificarea sursei de sngerare care se va coagula electric. 3. Complicaii infecioase pot apare n perioada post-operatorie. Pentru diminuarea acestora, n special a septicemiei, un loc important este ocupat de antibioterapia profilactic efectuat cu antibiotice cu spectru larg. Administrarea antibioticului se face imediat pre-operator dac calea de administrare este intra-muscular sau intra-operator dac antibioticul se administreaz intravenos.
152
Post-operator se vor administra nc 1 sau 2 doze, dup care bolnavul este trecut pe tratament chimiostatic per os (TrimetoprimSulfametoxazol, Nolicin, etc). Se mai pot ntlni epididimite acute post-operatorii ale cror numr nu poate fi redus dect prin ligaturarea deferentelor intra-operator. Alte ori febra postoperatorie poate fi indus de supuraia parenchimului prostatic adenomatos incomplet rezecat. Infeciile plgii operatorii pot apare dac operaia s-a efectuat clasic. 4. Retenie acut de urin i disuria post-operatorie poate fi cauzat de: edemul post-operator favorizat de infecie urinar. Rezultatele bune sunt obinute cu medicamente antiinflamatorii i antibiotice. adenomectomie incomplet care oblig la reintervenie chirurgical pentru completarea operaiei (re-TUR-P). vezica urinar dilatat nainte de T.U.R.-P.. Sonda uretro-vezical pentru 24 sptmni sub antibioterapie profilactic este tratamentul indicat. 5. Disuria tardiv apare datorit unor leziuni sechelare obstructive subvezicale care pot fi: diafragmul cervical care creeaz o veritabil perdea scleroas ntre vezic i loja prostatei. Poate fi rezolvat tot endoscopic (secionarea cu cuitul de la uretrotom, apoi TUR). El poate s apar att dup operaii transvezicale ct i dup cele endoscopice. stenoza de bont uretral (numai dup operaii transvezicale clasice) strictur inflamatorie de uretr (bulbar sau de meat extern). Pot fi rezolvate prin operaii endoscopice (uretrotomie optic intern=U.O.I.). recidivele de adenom apar dup 8-10 ani i nu depesc 5-6%. Sunt excluse de aici pseudo-recidivele, cnd nu se extirp tot esutul prostatic (operaii incomplete). 6. Incontinena urinar Obinuitele miciuni imperioase, mergnd chiar pn la incontinen urinar prin urgen micional, de regul dispar n zile sau sptmni. Incontinenele urinare definitive (persistente dincolo de 6 luni) sunt rare (1%) dar creeaz o infirmitate greu de vindecat, cele mai bune rezultate fiind obinute dup plasarea unor sfinctere artificiale n jurul colului vezical sau al uretrei bulbare. n concluzie adenomul de prostat este o afeciune frecvent care se trateaz n primele stadii medical, cel mai bine cu inhibitori de 5- reductaz (pentru prostate medii i mari) i/sau medicaie alfa-blocant (prostate mici). Tratamentul chirurgical este indicat ori de cte ori boala produce suferin clinic important, explicabil prin reziduu post-micional cu sau fr distensie vezical ori urinar, sau dac boala s-a complicat cu: litiaz, diverticuli sau tumori vezicale. Cu mijloace tehnice endoscopice actuale,
153
derulate n anestezie rahidian sau peridural pot fi operai aproape toi bolnavii, cu mortalitate post-operatorie foarte mic.
9.2 CANCERUL DE PROSTAT

Cancerul de prostat este o tumor dezvoltat din acinii prostatei sub forma histologic de adenocarcinom. Epidemiologia Din punct de vedere epidemiologic, cancerul prostatic se caracterizeaz prin: inciden general n rndul populaiei masculine este apreciat la 30/100.000 brbai. este cel mai frecvent cancer la brbaii trecui de 50 ani, furniznd aproape jumtate din cancerele genito-urinare masculine. dup 50 ani, acest cancer este al 2-lea ca frecven, la brbai, dup cancerul pulmonar i a 3-a cauz de deces dup cancerul pulmonar i digestiv. Etiologie Nu sunt cunoscute nc elementele declanante ale unui cancer de prostat. Sunt considerai factori favorizani: vrsta: cancerul de prostat crete aproape exponenial dup 50 ani (1% la 40 ani, 4% la 50 ani, 12% ntre 60-70 ani, 60% dup 80 ani i 100% la 100 ani). Aceste constatri sunt autopsice, marea majoritate fiind cancere oculte. Se consider astzi c numai 1 cancer din 100 este manifest clinic. ras: rar la japonezi (3-4/100.000) i frecvent la negrii (35/100.000) i rasa alb (35-40/100.000). Obiceiurile alimentare modific incidena bolii n cadrul aceleiai rase. Aa se explic de ce japonezii naturalizai n SUA dezvolt mult mai frecvent cancer de prostat. alimentaia: bogat n grsimi favorizeaz creterea incidenei bolii. Vitamina A, seleniu, vitamina D3 i -carotenul, au un rol protector. sistemul hormonal: poate avea un anume rol, dar lucrurile nu sunt bine cunoscute. Se cunosc doar urmtoarele aspecte: esutul prostatic normal nu se poate dezvolta dect sub influena hormonilor androgeni (testosteronul, forma inactiv sub influena enzimei 5-alfa-reductaz este transformat n forma sa activ numit dihidro-testosteron-DHT). anumite cancere de prostat sunt hormono-sensibile, rspunznd bine la tratamentul cu estrogeni sau antiandrogeni.
154
Anatomia patologic Studiile atente histologice n patologia cancerului de prostat au artat c: 70% iau natere n zona periferic, fiind de regul hormonosensibile. 15-20% se dezvolt din zona central. 10-15% din zona de tranziie, locul de dezvoltare obinuit a adenomului de prostat (a H.B.P.). n general aceste 2 ultime forme sunt hormono-rezistente. Marea lor majoritate dezvoltndu-se din prostata periferic, departe de uretr, explic i lunga lor laten clinic. Histologic, este vorba de un cancer glandular (adenocarcinom). Odat cancerul aprut, pot apare mai multe eventualiti: cancerul poate dispare spontan cancerul rmne latent clinic mult timp poate evolua fie sub form difuz, fie sub form nodular n direcie centripet invadnd glanda i comprimnd uretra sau n direcie centrifug invadnd capsula prostatic, veziculele seminale sau dnd metastaze ganglionare pe cale limfatic sau parenchimatoas i/sau osoase pe cale sanguin. Dezvoltarea spre rect este mai puin obinuit, dar atunci apar fenomenele de compresiune (constipaie) rectal sau chiar de invazie rectal (rectoragii). Adesea cancerul de prostat se propag n sus ntre vezic i rect n esutul retro-peritoneal, antrennd invadarea ureterelor, n timp ce tulburrile micionale sunt minime sau inexistente. Simptomatologia clinic micional apare odat cu interesarea uretrei i/sau a vezicii urinare. Cele dezvoltate din zona periferic i de tranziie, ajung n cele din urm s intereseze uretra, iar cele aprute n zona central ating de regul prima oar vezica urinar. Hematuria total n aceast ultim eventualitate este semnul clinic obinuit de debut. n practica curent, examenul anatomo-patologic face referiri la 2 elemente de importan primordial legate ntotdeauna una de alta: gradul i stadiul: gradul (Grading = G) definind starea de anaplazie celular, reprezint factorul principal de prognostic, deoarece arat att agresivitatea esutului tumoral ct i hormonodependena celulelor canceroase. stadiul precizeaz att volumul tumorii (T), ct i starea de diseminare limfatic (N) sau la distan (M), fiind utilizate astzi dou sisteme: clasificarea T.N.M. mai utilizat n Europa i clasificarea A.B.C.D. folosit n SUA.
155
Clasificarea TNM al cancerului de prostat (1997) T-Tumor primar Tx tumora primar nu a fost cutat T0 tumora primar nu a fost dovedit T1 tumor clinic neaparent, nefiind palpabil sau vizibil imagistic T1a tumor identificat incidental histologic n < 5% din esutul prostatic rezecat T1b tumor identificat incidental n > 5% din esutul prostatic rezecat T1c tumor identificat prin biopsie cu acul (ex. la cei la care PSAul a fost crescut) T2 tumor limitat la prostat (capsula poate fi atins dar nu strbtut) T2a tumora este localizat ntr-un singur lob T2b tumora cuprinde ambii lobi T3 tumora se extinde dincolo de capsula prostatei T3a extensie extracapsular (unilateral sau bilateral) T3b tumora invadeaz vezicula sau veziculele seminale T4 tumora este fixat sau invadeaz structurile adiacente altele dect veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, ridictorii anali i/sau peretele pelvin N Ganglionii regionali Nx aprecierea ganglionilor regionali nu s-a efectuat N0 nu exist metastaze n ganglionii regionali N1 exist metastaze n ganglionii regionali M Metastaze la distan Mx metastazele la distan nu au fost cutate M0 nu exist metastaze la distan M1 exist metastaze la distan M1a n ganglionii extraregionali M1b n os (oase) M1c n alte locuri (alte localizri). Redm n cele ce urmeaz clasificarea american: stad A: descoperire la autopsie sau dup TUR-P: 10% din adenoamele operate prezint la suprafaa lor o zon invadat prin cancer prostatic. Acest stadiu este subdivizat n: A1: focar mic canceros format din celule bine difereniate, vizibile numai pe cteva seciuni histologice. A2: focar mare sau mai puin difereniat. stad B: nodul canceros la tueul rectal (TR) dar fr depirea capsulei prostatice i fr metastaze. Acest stadiu este subdivizat n: B1: cancerul intereseaz numai un lob fiind sub 1,5 cm.
156
B2: cancerul msoar pn la 1,5 cm dar nedepind capsula prostatei. stad C: cancerul invadeaz veziculele seminale, baza vezicii sau lateral pereii pelvini. n mod obinuit rectul este protejat prin fascia Denonvilliers. Simptomatologia clinic urologic numai din acest stadiu ncepe s apar. stad D: exist deja adenopatii neoplazice sau metastaze la distan. Prognosticul bolii depinde n mare msur de stadiul de dezvoltare al bolii n momentul diagnosticului. Din pcate la noi, astzi, nc 90% din cancerele de prostat se diagnosticheaz n stadiul C sau D. Simptomatologia Schematic, dup calea de propagare a tumorii, pot exista 4 modaliti clinice de debut: 1. Tulburri micionale apar atunci cnd cancerul se dezvolt spre uretr i spre colul vezical. Apare disurie care se accentueaz progresiv fiind asociat cu polachiurie diurn i nocturn sau/i cu nevoia imperioas de a urina. n extrem poate s apar retenie acut de urin. Acestor semne se mai pot asocia: hematurie (iniial, total sau terminal), durerile perineale i infecia urinar. La T.R. gsim cancer de prostat n stadiul .C,D sau rareori B. 2. Semnele rectale pot releva cancerul de prostat, dac acesta se dezvolt napoi. Apare n asemenea situaii sindromul de iritaie rectal format din: tenesme rectale, diaree gleroas i senzaii false de defecare. 3. Semne nefrologice Propagarea prevalent retro-peritoneal a cancerului de prostat cu invazia precoce a ureterelor terminale provoac insuficien renal cronic obstructiv, ajuns adesea n stadiul de uremie ireversibil sau n cel mai bun caz parial reversibil. 4. Metastazele pot releva cancerul prostatic, tabloul clinic fiind variabil: tulburri reumatologice (sciatic prin metastaze osoase). simptomatologia pulmonar (metastaze pulmonare). leziuni neurologice prin compresiunea medular sau cerebral. ocluzie prin compresiune digestiv. TR n aceste forme clinice este adesea evocator gsind prostat mrit de volum, dur, pietroas, neregulat i nedureroas, corespunztor unui stadiu extracapsular (C sau T3-4). 5. Diagnosticarea prin puncie biopsie prostatic (P.B.P.) la cei cu P.S.A. crescut (T1C) dar cu T.R. i ecografie normal. La aceste modaliti de debut se adaug i descoperirea ocazional prin: T.R. fcut la cererea bolnavului sau la recomandarea medicului de familie.
157
prin studiul histologic al specimenelor de rezecie endo-uretral a unui adenom de prostat (noiunea de cancer latent stadiul T1a-b). examen clinic general complet pentru o alt afeciune. n aceste situaii cel mai adesea percepem un nodul dur n snul unui lob prostatic (T2 sau B) Bolnavii din acest stadiu pot fi tratai excelent prin prostatectomie radical. Examenul clinic Tueul rectal este examinarea esenial. Prostata apare dur, neregulat, indolor. Se va aprecia i extensia local a tumorii: exist sau nu infiltraia supra-prostatic tumora este fix sau mobil TR permite aproape sigur afirmarea caracterului neoplazic al prostatei. Sunt cteva cauze de eroare care nu pot fi cunoscute dect dup efectuarea unui examen histo-patologic (litiaza prostatic, prostatit cronic, prostat granulomatoas). n rest, examenul clinic poate evidenia: relaii normale glob vezical mai mult sau mai puin important traducnd existena reteniei cronice de urin cu sau fr distensie vezical ori urinar. rinichi palpabil localizri secundare: carcinomatoz peritoneal, metastaze hepatice, ganglionare supraclaviculare. Diagnosticul histologic al cancerului de prostat Este indispensabil deoarece tratamentul n aceast boal nu va fi nceput dect dup diagnosticarea histologic sau cel puin citologic. Se pot face urmtoarele examinri: examen citologic urinar n flux liber (din urina proaspt emis) permite uneori descoperirea celulelor de adenocarcinom clasa IV, deci maligne. De regul citologia urinar devine malign numai n stadii avansate cnd uretra prostatic sau/i mucoasa vezical sunt invadate. aspiraia citologic transrectal cu ac simplu sau Franzen se face fr anestezie, cu un ac lung i fin montat etan la o sering. Aspiratul este pus pe lam n frotiu, colorat i apoi examinat de un citologist antrenat n aceste examinri, deoarece materialul de studiu este format din celule i nu din fragmente de esut. P.B.P. presupune prelevarea unui fragment cilindric de esut prostatic cu un ac Travenol-TRUCUT, transrectal, dirijat prin TR sau transperineal dirijat ecografic cu transductor endorectal.
158
Administrarea unui chimiostatic (Biseptol) n ziua efecturii i a doua zi previne apariia unei complicaii infecioase. Biopsia prin TUR-P dac bolnavul se prezint cu retenie acut de urin sau cronic cu sau fr distensie vezical. Prin TUR-P se va asigura simultan att reluarea miciunilor normale ct i prelevarea de fragmente pentru diagnostic histologic. Cvasitotalitatea cancerelor prostatice sunt adenocarcinoame. Numai 3 % pot fi carcinoame paramalphigiene (uroteliale) sau epiteliale. Cele uroteliale se dezvolt din uroteliul canalelor prostatice, iar cele epiteliale pe focare metaplazice epiteliale. Sunt cunoscute 3 nivele de grade histologice (Grading = G): G1 = 25%
G2 = 55% G3 = 20% Grading-ul este considerat un factor de prognostic; acesta este invers proporional cu valoarea G. Astzi aprecierea malignitii se face prin scorul Gleason care este o apreciere histologic i nu citologic Examinri complementare Urografia - adesea este normal dar poate furniza date utile: RS poate evidenia: litiaz radioopac asociat metastaze osoase la nivelul bazinului sau/i a vertebrelor lombo-sacrate Radiologic aceste metastaze pot fi: osteo-litice, osteo-condensate sau mixte numite i pseudopagetice (asemntoare cu ale maladiei Paget) UIV: furnizeaz date asupra aparatului urinar superior care poate fi: de regul normal staz unilateral uretero-pielo-caliceal sau bilateral asimetric dat adesea de invadarea neoplazic a ureterelor juxta-vezicale i mai rar din cauza unei retenii cronice incomplete de urin cu distensie urinar. furnizeaz date asupra vezicii: vezic de lupt cu celule i coloane reziduu post-micional variabil amprenta prostatei apare neregulat, neomogen i asimetric. Clieul intramicional poate evidenia uretra fin prostatic, neregulat i rigid.
159
Ecografia (abdominal) poate furniza date att asupra aparatului urinar superior (dilatat) i inferior (reziduu) ct i asupra glandei prostatice, care devine hipoecogen sau mai rar hiperecogen n zonele canceroase. Ecografia transrectal evideniaz mai bine leziunea suspect ghidnd eficient puncie bioptic transperineal. Uretero-pielografia. Dac unul din rinichi este "mut" urografic se va face uretero-pielografie percutanat ecoghidat (antegrad) sau retrograd (adesea foarte dificil din cauza invadrii neoplazice a orificiului ureteral). Radiografia pulmonar pentru decelarea radiologic a metastazelor pulmonare sau/i costale. P.S.A. (antigenul specific prostatic) este o glicoprotein secretat de epiteliu glandular prostatic cu rol n lichefierea lichidului seminal. Valoarea normal: 0,5 - 3 ng/ml. ntre 3-10 ng/ml: 20% ans de a avea cancer prostatic. Creterea cu 20% pe an, la un bolnav fr cancer, supravegheat urologic, ridic suspiciunea major de carcinom prostatic, impunnd P.B.P. De reinut c P.S.A. este considerat astzi cel mai bun mijloc pentru diagnosticul precoce al carcinomului prostatic, fiind crescut cu 5-8 ani naintea perceperii ca nodul mic intraglandular la TR. Fosfatazele acide totale sau prostatice (fraciunea tartrat labil) poate fi crescut la cei cu cancer prostatic n stadiu metastatic. Valoarea lor normal nu exclude diagnosticul. Cteva zile dup un TR nivelul lor seric crete ca o consecin a palprii prostatei, chiar dac nu conine leziuni canceroase. Alte examinri biologice pot fi utile n special n bilanul de extensie: fosfatazele alcaline, mult crescute n prezena metastazelor osoase chiar dac nu pot fi nc evideniate radiologic. Extensia limfatic trebuie cunoscut ori de cte ori se are n vedere practicarea unei prostatectomii totale. Acest lucru se poate realiza elegant i eficient prin limfadenectomie celioscopic retro- sau trans-peritoneal. Limfografia i limfo-scintigrafia sunt astzi rareori indicate deoarece furnizeaz n procentaj ridicat rezultate fals negative. Scintigrafia osoas este o metod excelent de depistare a metastazelor osoase, dar poate furniza i rezultate fals pozitive (fracturi vechi, focare de artroz). Tratamentul n 1941 Higgins a pus n eviden aciunea estrogenilor (i a castraiei) asupra cancerului de prostat primind pentru aceasta premiul Nobel. Helas, civa ani mai trziu a artat c per ansamblu, supravieuirea celor cu cancer de prostat tratai cu estrogeni este mai mic dect a celor netratai, deoarece muli bolnavi n ciuda evoluiei locale favorabile, decedau prin complicaii cardio-vasculare generate chiar de terapia cu estrogeni. Astzi, se admite c acest lucru s-a datorat dozelor prea mari de estrogeni (100 mg/zi per os) fapt pentru care doza zilnic uzual acum este
160
de 3 mg dietilstilbestrol. Se apreciaz astzi c un brbat la natere care va tri 75 ani are anse: 30% s dezvolte n viaa lui un focar mic histologic de cancer de prostat. 10% s fie diagnosticat clinic cu cancer de prostat. 2,5% s decedeze de aceast boal. Metode terapeutice 1. Tratamente hormonale a) Estrogenii blocheaz secreia hipofizar de LH i prin aceasta , secreia de testosteron testicular. Efectele secundare sunt fie dezagreabile (ginecomastie i impoten sexual), fie invalidante (flebite, embolie pulmonar, accidente vasculare cerebrale, infarctul de miocard). Se poate folosi: Sintofolin im 1 f/zi, 10 zile urmat de Dietilstilbestrol 3 mg/zi toat viaa sau Etinilestradiol 0,05 mg/zi. Se mai poate folosi Estradurin 1 fiol de 80 mg/lun sau 1 fiol de 40 mg/lun timp ndelungat. b) Tratament anti-androgenic non-estrogenic Anti-androgenele mpiedic penetrarea dihidrotestosteronului n nucleul celulelor din cancerul de prostat. Medicamentele anti-androgene pot fi: steroidice: acetat de cyproteron (Androcur) 2x2 tb de 50 mg/zi. n folosin ndelungat i pierde eficiena dar nu i efectele secundare: atingeri hepatice. atingeri cutanate (sindromul Lyrell). hiperglicemie greu de echilibrat. Se admite astzi c terapia cu Androcur, nu este mai eficient ca terapia cu Dietilstilbestrol (DES) ori castraia. non-steroidice: Flutamida 250 mg/zi cu mai puine efecte secundare (libidoul i potena de regul neafectate, dar ginecomastia poate apare din cauza creterii transformrii testosteronului n estradiol. Nilutamid 400 mg/zi. Casodex 150 mg/zi. Finasterid 5 mg/zi. Episterid. Eficiena ultimelor 2 medicamente asupra cancerului de prostat sunt nc n curs de evaluare. c) Castraia bilateral este indicat de la nceput, exceptnd cancerele localizate intraglandular care vor fi tratate radical prin prostatectomie total. Se admite totui astzi c administrarea a 3 mg/zi de Dietilstilbestrol bolnavului, este echivalent n eficien cu castraia bilateral. b) Analogii LH-RH pot realiza adevrata "castraie medical" n administrri ndelungate. Reducerea secreiei de testosteron obinut prin
161
acest tratament este egal cu cea dobndit prin castraie chirurgical i se obine prin reducerea secreiei de LH i FSH. Se pot folosi urmtoarele produse: Leuprolid. Buserelin. Goserelin acetat. Leuprolidul i Goserelinul acetat se pot administra 1 injecie/lun sau sub form de 1 injecie la 3 luni. Buserelinul se poate administra intranazal, subcutanat, sau n forma depot. Deoarece n prima faz a tratamentului cu aceste medicamente, producia de LH i deci implicit de testosteron crete la 140-170% este bine s fie asociat timp de 4 sptmni sub form adjuvant, un tratament antiandrogenic: Flutamid 200-250 mg/zi. Cancerul de prostat n 20% din cazuri de la nceput este hormono-rezistent, dar i atunci cnd este hormono-sensibil la nceput, treptat se poate instala de regul n ani hormono-rezisten. Pentru explicarea acestui fenomen, exist 2 teorii: teoria clonelor care admit c de la nceput o mic cantitate de celule sunt hormono-rezistente din care se va dezvolta ulterior un cancer de prostat hormono-rezistent. teoria supleanei hormonale care admite c dup castraie poate crete sinteza hormonilor androgeni n suprarenale, care sunt sub dependena ACTH-ului hipofizar i nu a LH-ului. 2.Tratamentul chirurgical Poate fi radical sau paleativ. a) Chirurgia radical este asigurat prin prostatectomia total cu condiia ca leziunea canceroas s fie strict intraglandular. Este cea mai bun metod terapeutic care de regul este singular, fr castraie i fr un tratament adjuvant sau neoadjuvant. Complicaia de temut este incontinena urinar, dar care astzi nu depete 5%. Ea poate fi realizat prin chirurgie clasic sau celioscopic (trans- sau extraperitoneal) b) Chirurgia paleativ poate fi: rezecie endoscopic a unei pri din esutul canceros prostatic pentru a reda miciune normal bolnavului intens disuric sau n retenie complet de urin. n caz de invazie ureteral se poate recurge la: sonde Cook montate ante- sau retrograd (cu rezultate bune pentru scurt perioad). uretero-cistoneostomii pe cale chirurgical clasic. nefrostomie percutanat unilateral (cea mai logic). 3. Radioterapia Radioterapia extern sau/i interstiial (brachiterapia) cu intenie de radicalitate este folosit n unele ri, ca alternativ la prostatectomia
162
radical, n leziunile canceroase strict intraglandulare. Rareori pot apare urmtoarele efecte secundare: cistit radic. iritaie rectal (rectul este inclus inevitabil n cmpul de iradiere). impoten sexual (30-50%). 4. Chimioterapie Cel mai des folosit este Estracyt-ul care are incorporat n aceeai molecul mutar-azotat i estrogen. Poate fi eficace n 30% din cazurile hormono-rezistente de la nceput sau devenite rezistente. Se mai poate folosi: Ciclofosfamida 200 mg/zi 5 zile succesiv. Cura se repet de 3 ori la 3 sptmni interval. Rezultatele sunt rareori spectaculare sau durabile. Indicaiile de tratament Tratamentul va fi nceput numai dup confirmarea histologic a bolii. n alegerea mijloacelor terapeutice se va ine seama de: stadiul i gradul histologic. vrsta bolnavului i nevoia de pstrare a activitii sexuale. starea vascular a pacientului. 1. Tratamentul cancerului de prostat localizat intra-glandular Tratamentul cel mai bun este prostatectomia total (cu pstrarea nervilor erectori) sau radioterapia radical. Dac din alte motive exist contraindicaie pentru aceste 2 procedee, se va face castraie + tratament hormonal (antiandrogenic estrogenic sau non-estrogenic). Cancerele descoperite numai prin TUR-P practicat pentru adenom, dac sunt bine difereniate i n form de focar microscopic (T1A) nu se trateaz, ci se supravegheaz mai ales dac bolnavul este n vrst cu perspectiv mic de via. Dac focarul este T1B i este mai puin difereniat avnd PSA > 3 ng/ml se vor opera radical (prostatectomie total). Tot aa se va proceda i la cei supravegheai i netratai dar la care se constat creterea PSA-ului. 2. n cancerele extra-capsulare (avansate local) dar fr metastaze la distan (stad C sau T3) se va face reducerea de stadiu prin tratament hormonal de 3 luni (analogi LH-RH) dup care se poate face prostatectomie total asociat cu limfadenectomie regional, dac ganglionii regionali nu sunt invadai neoplazic. Radioterapia extern poate fi fcut n loc de prostatectomie total. Dac aceast reducere de stadiu nu s-a obinut, sau dac de la nceput se precizeaz c operaia radical nu poate fi executat din cauza riscului mare operator, se va opta numai pentru hormonoterapie (castraie + antiandrogeni estrogenici sau nonestrogenici) 3. n cancerele cu metastaze la distan Se va ncerca ameliorarea prognosticului numai prin tratament hormonal prompt. Combinaia cea mai bun este realizat de: castraie + antiandrogeni nonsteroidici (Flutamid, Nilutamid). Se poate asocia i chimioterapie adjuvant cu Ciclofosfamid sau Estracit.
163
4. Tratamentul cancerului de prostat devenit hormono-rezistent i diseminat metastatic. Acest grup este format din bolnavi care la nceput au rspuns favorabil tratamentului hormonal, dar dup un timp "au scpat" devenind hormono-rezisteni provocnd o nou cretere tumoral canceroas. O remisiune secundar poate fi observat de la urmtoarea combinaie terapeutic: Estramustin + Mitomicina C + Epirubicin + Liarozol + Suramin (inhibitor al factorului de cretere). Tratamentul cu Prednison n doze mari poate ameliora simptomatologia printr-un mecanism necunoscut. Durerile osoase produse de metastaze pot beneficia paleativ de radioterapie local (pe zona dureroas) sau dac sunt dureri difuze i metastaze difuze, de administrarea i.v. de Stroniu 89. n ciuda acestor tratamente, bolnavii decedeaz n cteva luni. 5. Cancerul de prostat asociat cu uremie semnific un stadiu local avansat adesea asociat cu metastaze ganglionare, viscerale sau/i osoase. Dac cauza uremiei este obstrucia subvezical se va pune mai nti sond uretro-vezical urmat de hormono-terapie (castraie + antiandrogeni). Dac uremia este creat prin obstrucie ureteral bilateral adesea asimetric, tratamentul hormonal de mai sus este precedat de o form de derivaie urinar: nefrostomie. ureterostomie cutanat. sond Cook . implantarea uretro-vezical. Indiferent de forma de tratament, toi bolnavii vor fi supravegheai fiind controlai o dat la 3 luni. Prin control se urmrete: evoluia local a bolii. rsunetul eventual la nivelul aparatului urinar (superior i inferior). apariia metastazelor. valoarea PSA-ului
Valoarea PSA-ului n diagnosticul i tratamentul cancerului de prostat

Cancerul de prostat (CP) rmne i astzi cea mai frecvent boal neoplazic i cea de-a 2-a cauz de deces neoplazic la brbai. Depistat precoce n stadii intraglandulare, poate fi vindecat prin mijloacele terapeutice actuale dintre care prostatectomia radical efectuat prin chirurgie clasic sau celioscopic este cel de baz. n stadiile precoce boala fiind asimptomatic nu poate fi depistat dect prin supraveghere anual a ntregii populaii masculine trecut de 50 de ani, prin tueu rectal (TR), ecografie i dozarea PSA-ului seric. Aceasta
164
din urm, este de mare utilitate diagnostic dar n timp s-a dovedit a fi un marker imperfect din urmtoarele principale motive: Sufer modificri fiziologice legate de miciune i ejaculare. Aceasta din urm poate induce o cretere a nivelului seric al PSA cu 40%, fapt pentru care determinarea PSA-ului trebuie efectuat numai dup o abstinen ejaculatorie de 48 de ore. Crete peste limita superioar a normalului i n alte condiii dect CP: retenie acut de urin (RAU) prostatite acute, TR, tratamente endoscopice a adenomului de prostat, puncie biopsie prostatic (PBP), cateterism uretro-vezical. (10, 17) 25-30% din adenoamele de prostat au PSA-ul crescut 20% din cancerele de prostat au valori normale ale PSA-ului. Aa se explic faptul c n screening-ul cancerului de prostat care utilizeaz ca nivel superior al valorii normale a PSA-ului 4 ng/ml se pot obine rezultate fals pozitive n 65% din cazuri i rezultate fals negative n 20%. mbuntirea utilitii clinice a determinrilor PSA-ului seric s-a realizat prin: folosirea unor tehnici ultrasensibile ce pot detecta variaii ale nivelului seric al PSA sub 0,04 ng/ml folosirea unor derivate a PSA-ului: interdependena valorilor normale de vrst (Age Specific Reference Ranges), PSAD i PSAV determinarea procentual a PSA-ului liber Biosinteza i asemnarea structural ntre PSA i hK2 PSA-ul este un lan unic glicoproteic format din 237 de amino-acizi (93%) i hidrai de carbon. Gena care controleaz sinteza de PSA este localizat la nivelul cromozomului 19 alturi de cele ale kalicreinei tisulare (hK1) i a kalicreinei glandulare prostatice (hK2 sau hGK1).PSA-ul i hK2 sunt secretate sub dependena androgenic, funcionnd la maximum la dozele fiziologice de testosteron, neputnd fi influenate prin administrare exogen de androgeni. Sinteza lor are loc prevalent la nivelul epiteliului glandelor prostatice dar n cantiti nesemnificative pot fi gsite i extraprostatic n pancreas, glandele salivare, glandele mucoasei anale i glandele mamare la femeile tratate cu anticoncepionale. Similaritatea structural ale acestor dou substane poate fi urmat de reacii ncruciate dac nu se folosesc anticorpi monoclonali exclusiv anti-PSA. Formele moleculare ale PSA-ului Sintetizate n glandele prostatice, PSA-ul este excretat n lichidul seminal unde realizeaz concentraii mari de 0,5-5,0 mg/ml i secretate n snge unde concentraiile sunt mult mai mici (0,0-4,0 ng/ml). PSA-ul se prezint sub dou forme moleculare: una activ, numit i PSA liber, cu activitate proteolitic chymotripsin like i
165
una inactiv, realizat fie prin clivarea lanului unic glicoproteic n 2 lanuri mai mici fie prin realizarea unor complexe cu alfa1antichymotripsin (PSA-ACT) i alfa2-macroglobulin (PSAAMG). Dac aciunea PSA-ului liber n ser este puin cunoscut, n lichidul seminal el asigur lichefierea spermei prin proteoliza antigenului veziculei seminale (AVS), care menine fluidul seminal n stare de coagulum. Detectarea imunologic prin anticorpi monoclonali este posibil numai pentru PSA-ul liber i PSA-ACT, nu i pentru PSA-AMG, care este un complex incapsulat non-antigenic. PSA-ul total este deci format din suma realizat ntre PSA liber i PSA-ACT. Celulele canceroase prostatice produc mult mai mult ACT i AMG dect cele ale prostatei sntoase sau din adenomul de prostat formndu-se mult mai mult form inactiv de PSA, diminund totodat procentajul de PSA liber. Acest lucru st la baza folosirii determinrii concentraiei PSA-ului liber n serul sanguin n scopul depistrii precoce al cancerului de prostat. Rolul PSA-ului n diagnosticul cancerului de prostat Urmtoarele date sunt astzi unanim acceptate despre PSA: valorile normale sunt situate ntre 0,0-4,0 ng/ml la PSA > 10 ng/ml riscul existenei cancerului de prostat depete 50%, fapt pentru care se impune PBP la toi aceti pacieni. la PSA situat ntre 4,0-10,0 ng/ml, CP poate fi identificat histologic numai la 20% din bolnavi. Datorit acestei suspiciuni aceast zon se mai numete i zon gri Deoarece prostata crete odat cu vrsta i fiecare gram de esut prostatic realizeaz o cretere a PSA-ului total (cel normal i adenomatos cu 0,3 ng/ml iar cel neoplazic cu 3,5 ng/ml), 80% din urologii de azi apreciaz valoarea normal a PSA-ului n raport cu vrsta i rasa pacientului, cum este redat n tabelul urmtor: Rasa Vrsta Caucazian Asiatic African-American 40 2,5 2,0 2,0 50 3,5 3,0 4,0 60 4,5 4,0 4,5 70 6,5 5,0 5,5 Procednd astfel, testul este mai sensibil pentru tineri i mai specific pentru persoanele n vrst. Pentru eliminarea PBP inutile, se mai folosesc i urmtoarele derivate ale PSA-ului: 1.PSAD = PSA (ng/ml) / Vprostatei (ml), cu valoare > 0,15 n CP i < 0,15 n adenom (2). Astfel interpretate lucrurile pot fi nc omise 25% din cancerele de prostat i efectuate nc inutil 40% din PBP. Kalisch, n 1994 recomand ca raportarea valorii PSA-ului s se fac numai la volumul zonei
166
de tranziie a prostatei (PSAT). Acesta va fi determinat prin ecografie transrectal exact aa cum se determin volumul ntregii prostate, folosind formula de calcul pentru un elipsoid (0,52*D1*D2*D3). Admind ca limit superioar a normalului 0,35 ng/ml, specificitatea i sensibilitatea (90% i 93%) PSAT-ului este mai bun ca a PSAD-ului. 2.PSA liber/PSA total, cu valori < 0,15 n CP i > 0,15 n adenom. n scopul mbuntirii depistrii precoce a cancerului de prostat, n prezent zona gri este considerat ntre 3,0 i 10,0 ng/ml. Aceast zon se mai numete i limit reflex, deoarece aparatele de determinare sunt astfel reglate nct la valori ale PSA-ului total situate ntre 3,0-10,0 ng/ml determin n mod automat (reflex) PSA-ul liber. ntre 3-4 ng/ml al PSA-ului total se admite ca limit superioar a normalului procentului de PSA liber 0,19 ng/ml, deci sub 0,19 semnific existena cancerului de prostat, iar la valori ale PSA-ului total situat ntre 4,1-10,0 ng/ml, limita superioar a normalului este 0,24 ng/ml. Utiliznd procentul de PSA liber n aceast manier se mbuntete sensibilitatea testului PSA la valori mici ale acestuia (3,0-4,0 ng/ml) i specificitatea la valori mai mari (4,1-10 ng/ml). Osterling, bazat pe acest nou concept de interpretare a valorilor PSAului total i a procentului de PSA liber recomand urmtorul algoritm pentru detectarea precoce a cancerului de prostat: Orice brbat trecut de 50 de ani i cu perspectiv teoretic de via > 10 ani va fi supravegheat anual prin PSA i TR. La brbaii cu antecedente familiare de cancer de prostat i la Africanii-Americani, aceast supraveghere trebuie s nceap de la 35 ani. Dac TR este abnormal se va face PBP ghidat prin ecografie transrectal indiferent de valoarea PSA-ului. Dac TR este normal i PSA total < 3,0 ng/ml bolnavul va fi supravegheat anual. Dac TR este normal i PSA total > 10,0 ng/ml se va face PBP. Dac TR este normal i PSA total situat ntre 3,0-10,0 ng/ml se va determina procentajul de PSA liber i se va proceda astfel: Dac PSA-ul total este 3,0-4,0 ng/ml, se consider valoare superioar a normalului 0,19. La valori < 0,19, se va face PBP iar la valori > 0,19 pacientul va fi supravegheat anual. Dac PSA total = 4,1-10,0 ng/ml, limita superioar a normalului pentru procentul de PSA liber este 0,24. PBP se va face la valori sub 0,24 iar la valori peste 0,24 pacientul va fi supravegheat anual. Catalona, ntre aceste limite ale PSAului total ine seama i de volumul prostatei considernd limita superioar a normalului 0,14 la volum prostatic sub 40 ml i 0,20 la volum prostatic peste aceast limit .
167
3.PSAV-ul sau velocitatea PSA-ului, adic modificarea valorii de la un an la altul, la cei cuprini n programul de supraveghere anual, permite diagnosticul cancerului de prostat n stadiul biochimic. Ori de cte ori creterea anual depete 0,75 ng/ml, bolnavul este suspectat de cancer de prostat i se va face PBP ecoghidat transrectal pentru identificarea focarului neoplazic. Rolul PSA-ului n stadializarea cancerului de prostat Valoarea PSA-ului poate furniza date utile cu privire la starea ganglionilor regionali i a scheletului la cei cu cancer de prostat, eliminndu-se astfel o parte din limfadenectomiile regionale i scintigrafiile de schelet. innd cont de valoarea acestor investigaii (3000-8500 $ i 700 $) se deduce economia financiar ce poate fi realizat care n SUA se ridic la suma anual de 200 milioane $. Sunt cunoscute urmtoarele date cu privire la importana PSA-ului total n stadializarea cancerului de prostat: Cancerele de prostat intraglandulare cu PSA < 15 ng/ml i scor Gleason < 5, pot fi lipsite de limfadenectomie regional clasic ori celioscopic. n SUA n ultimul an 50% din cancerele de prostat sunt depistate cu PSA sub 10 ng/ml, avnd o inciden de 2% ganglioni pozitivi dovedii prin limfadenectomie. Cancerele de prostat cu PSA total < 20 ng/ml prezint metastaze n 0,8% din cazuri Cancerele de prostat cu PSA total < 10 ng/ml n absena simptomatologiei clinice, nu au nevoie de evaluare osoas prin scintigrafie. Rolul PSA-ului n monitorizarea tratamentului cancerului de prostat Oricare din formele terapeutice folosit n CP poate fi monitorizat eficient prin PSA. 1. PSA-ul dup prostatectomia radical (PR). PR este tratamentul ideal al cancerului de prostat inraglandular la cei cu perspectiv teoretic de via > 10 ani. Operaia este considerat radical din punct de vedere oncologic dac post-operator dup 300 de zile (timp dictat de timpul de njumtire al PSA-ului = 3 zile) PSA-ul este nedetectabil. Pentru cunoaterea nivelului admis ca normal al PSA-ului i naintea acestui timp limit, Osterling recomand folosirea urmtoarei formule de calcul la un timp de njumtire de 3,15 +/- 0,09 zile: PSA(t ) PSA(2) e 0.2197t 2 , unde e = baza natural de logaritm (e = 2,178) i PSA(2) este msurarea PSA-ului n ziua a 2-a post-operator. Orice persisten ori cretere a PSA-ului dup PR indic existena esutului neoplazic sub form de esut restant, recidiv local sau/i
168
metastaze la distan, impunnd aplicarea unui tratament adjuvant. Studiile recente au stabilit c timpul de dedublare al creterii postoperatorii (nu i pre-operatorii) al PSA-ului, PSAV-ul, scorul Gleason i invazia veziculelor seminale sau/i a ganglionior limfatici sunt cei mai buni predictori pentru sediul recidivei (local sau la distan). Astfel sunt admise urmtoarele date: CP cu invazia veziculelor seminale sau/i a ganglionilor limfatici genereaz de regul metastaze. CP cu grad mic de malignitate n mod obinuit genereaz recidiv local, iar cele cu grad mare, metastaze la distan CP cu grad intermediar pot da recurene cu distribuie mixt PSAV < 0,75 ng/ml/an caracterizeaz 90% din bolnavii care dezvolt recidive locale, n timp ce 50% din bolnavii care dezvolt metastaze la distan au avut PSAV > 0,75 ng/ml (24) Timing-ul postoperator al PSA-ului < 2 ani se asociaz constant cu recuren sub form de metastaze Toate aceste date sunt importante de cunoscut deoarece identificarea sediului recurenei este determinant pentru alegerea tratamentului adecvat: radioterapie n recidivele locale i ablaie androgenic n metastazele la distan. 2. PSA-ul i tratamentul hormonal al CP. Tratamentul hormonal antiandrogenic realizeaz scderea PSA-ului prin 2 mecanisme: Reducerea numrului total de celule canceroase i Reducerea sintezei PSA-ului n celulele glandulare prostatice normale i canceroase rmase. Astfel se poate explica de ce tratamentul antiandrogenic este urmat n 34 % din cazuri de scderea PSA-ului chiar dac evoluia bolii nu este favorabil. De asemenea tot aa se poate explica i faptul c anomalii ale receptorilor androgenici aprute sub tratament hormonal induc de regul recidive locale cu PSA sczut. Studiile efectuate au artat de asemenea c nivelul preterapeutic al PSA-ului nu este corelabil cu sensibilitatea bolii la tratamentul hormonal. Sunt astfel cunoscute cazuri cu PSA total > 500 ng/ml care dup 3 luni de tratament au ajuns cu PSA-ul < 4 ng/ml. Aprecierea evoluiei favorabile clinic, ecografic i biochimic prin PSA a CP tratat hormonal, trebuie fcut la 3 luni prima oar. Se apreciaz c 75% din cei cu rspuns bun la tratament au la 3 luni PSA < 4 ng/ml. Aceti bolnavi dac nu au fost castrai sunt candidaii ideali pentru tratamentul hormonal intermitent, form terapeutic care necesit ns monitorizate prin PSA (1 determinare/3 luni). Tratamentul va fi reluat ori de
169
cte ori PSA-ul total devine > 4 ng/ml. Procednd astfel se pot obine urmtoarele avantaje: Reducerea cu peste 50% a numrului de zile de tratament ntr-un an Reducerea costurilor i a efectelor secundare ale medicamentelor ntrzierea apariiei recurenelor locale sau/i la distan Bolnavii tratai cu Estracit pot beneficia la fel de program terapeutic intermitent i monitorizare eficace prin PSA. Se admite astzi c n general PSA-ul crete cu 6-12 luni nainte ca metastazele osoase s poat fi identificate prin scintigrafie. Astfel interpretate lucrurile se recomand ca scintigrafia osoas s nu fac parte din monitorizarea bolnavilor tratai hormonal exceptnd pe cei simptomatici. 3. PSA-ul dup radioterapie. Radioterapia, indiferent de forma de aplicare, realizeaz o scdere de grad variabil a PSA-ului, aceasta avnd i valoare prognostic. Astfel supravieuirea la 3 ani este variabil n funcie de nivelul PSA-ului total obinut imediat dup radioterapie: 93% la PSA < 1,0 ng/ml 49% la PSA situat ntre 1,0-2,0 ng/ml i 16% la PSA > 2 ng/ml 4. Tratamentul adenomului de prostat cu Finasterid i PSA. Finasterid-ul poate fi folosit n afara tratamentului adenomlui de prostat i n tratamentul CP. Se sper n ultima perioad c la cei tratai cu Finasterid pentru adenom de prostat s se obin i o aciune chemopreventiv pentru CP. Fiind un inhibitor de 5 alfa reductaz, Finasteridul realizeaz diminuarea sintezei de PSA fapt pentru care ideal este ca nainte de introducerea tratamentului s se cunoasc nivelul plasmatic al PSA-ului total pentru a nu se omite diagnosticarea precoce al unui eventual CP asociat. innd seama c Finasterid-ul reduce n condiii normale cu cel puin 50% PSA-ul total, interpretarea valorii normale obinute n cursul tratamentului se va face prin nmulirea cu 2 a valorii PSA-ului obinut. Procednd astfel nu se va putea omite din diagnostic CP eventual aprut la cei tratai timp de mai muli ani cu Finasterid. Concluzie n urma celor cunoscute astzi despre PSA se accept idea c dei este un marker imperfect are o mare utilitate att n diagnosticul ct i n tratamentul cancerului de prostat.
170
9.3 SARCOMUL DE PROSTAT

Este o tumor rar a prostatei care apare mai des la copii spre 10 ani i la aduli ntre 50-60 ani. La copii apare sub forma de rhabdomiosarcom, iar la adult sub forma unui leiomiosarcom. Recunoaterea histologic este foarte dificil, adesea fiind confundat cu un carcinom nedifereniat de prostat.
9.3.1. Sarcomul la copii

Simptomatologie tulburri micionale: polachiuria. disurie. retenie de urin. hematurie. tulburri rectale prin compresiune: tenesme. nevoie fals de defecare. tulburri venoase prin compresiune: edeme ale membrelor inferioare. edeme peniene. hemoroizi. perceperea unei tumori pelvine. TR constat existena imediat a unei tumori prostatice, de consisten elastic ca la adenom. Examene complementare urografia arat amprent policiclic prostatic important cu distensia naltului aparat urinar. Uretra este laminat ecografia furnizeaz de asemenea date interesante asupra tumorii prostatice i asupra rsunetului su urinar. Tratament Radioterapia adjuvant are un oarecare efect favorabil Chimioterapia este rareori folosit. Supravieuirea la bolnavi este sub 5% la 5 ani.
9.3.2.Sarcomul la adult
Simptomatologie polachiuria i disuria evolueaz brutal spre retenie de urin. TR: prostat hipertrofiat de volum, de consisten necaracteristic, prezentnd pe alocuri zone indurate confundabile cu cancerul de prostat.
171
Examinri complementare urografia: amprent prostatic mare cu rsunet pe vezic (reziduu) sau pe naltul aparat urinar (distensie). ecografia furnizeaz date asemntoare. Diagnosticul adesea nu e stabilit dect histologic pe piese de exerez. Evoluia Invadarea loco-regional este caracteristic, nelsnd dect excepional de rareori loc apariiei de metastaze (pulmonare, pleurale, hepatice, scheletice, etc.) Tratamentul 1.Chirurgical este de baz: prostatectomie total sau cisto-prostatoveziculectomie total. Dac acest lucru nu poate fi realizat din cauza dezvoltrii mari loco-regionale se va face TUR-P paleativ pentru a se permite miciunea spontan. 2. Radioterapia adjuvant poate avea un oarecare efect favorabil 3. Chimioterapia este rareori folosit. Supravieuirea la bolnavii tratai este sub 5% la 5 ani.
9.4 TUMORILE VEZICULEI SEMINALE

Sunt extrem de rare, putnd fi: benigne: chiste, mioame, leiomioame, adenoame, polipi, fibroame, neurinoame, cistadenoame i angiodisplazii. maligne: adenocarcinoame (papilare) adesea muco-secretoare. carcinoame anaplazice. sarcoame. Simptomatologia Nu este univoc. Dac tumora este mare nu vor ntrzia s apar semnele de compresiune urinare sau rectale asociate cu dureri pelviperineale. Hemospermia cnd apare, orienteaz diagnosticul ctre vezicula seminal. La T.R. se percepe de regul deasupra prostatei o formaiune tumoral renitent. Sunt utile diagnosticului i urmtoarele examinri complementare: urografia poate arta repercusiunea tumorii pe ureter. uretro-cistoscopia poate evidenia asimetrie trigonal cu sau fr invadare vezical i emisiune sanguinolent prin orificiul canalului ejaculator. veziculo-deferentografie (injectarea de substan de contrast prin deferentul izolat chirurgical i cateterizat) poate evidenia tumora. ecografia poate suspecta diagnosticul.
172
puncia bioptic transrectal sau transperineal ghidat ecografic transperineal premite afirmarea histologic a diagnosticului, iar citologia aspirativ cu ac fin poate arta celule canceroase. Deci diagnosticul poate fi evocat clinic, presupus prin T.R., ns confirmat numai histo-patologic. Evoluia netratat duce la invadarea organelor i structurilor din jur i n cele din urm la deces prin metastaze la distan. Adenopatii neoplazice pot apare succesiv n grupele iliace apoi n cele latero-aortice. Tratamentul Este chirurgical, extirpndu-se vezicula seminal, fie transvezical, fie transperitoneal. S nu se uite ns c unele din aa-zisele cancere de vezicul seminal nu sunt altceva dect cancere de prostat cu dezvoltare nalt pornite din zona central a prostatei care pot fi tratate hormonal cu antiandrogeni.
173
TUMORILE UROTELIALE
10. TUMORILE UROTELIALE

10.1 GENERALITI
Uroteliul normal, se ntinde de la papila renal la meatul uretral extern, cptuind suprafaa intern a sistemului pielo-caliceal, a ureterului, a vezicii urinare, a canalelor excretorii a acinilor prostatici i a ductelor prostatice, ca i a uretrei pn la nivelul fosetei naviculare la brbat sau orificiului extern uretral la femeie. Oriunde din acest uroteliu se poate dezvolta tumor urotelial formnd entiti clinico-patologice distincte cunoscute sub numele de: tumor urotelial de calice. tumor urotelial de bazinet. tumor urotelial de ureter. Aceste 3 forme mai sunt ncadrate i sub denumirea de tumori ale tractului urinar superior (T.T.U.S.) tumor urotelial de vezic urinar; tumor urotelial de uretr i tumor urotelial de prostat. Cele mai frecvente sunt cele vezicale explicate prin faptul c suprafaa uroteliului este cea mai mare la acest nivel reprezentnd aproximativ 80 % din ntreaga suprafa urotelial. Tumorile uroteliale sunt cele mai frecvente tumori uro-genitale dup cancerul de prostat fiind de 3 ori mai frecvent n rndul populaiei masculine (raportul B/F=3/1). Pe lng tumorile uroteliale care sunt cele mai frecvente (90-95%) tumori mai pot apare la nivelul uroteliului i din focare de metaplazie urotelial. Astfel metaplaziile glandulare pot forma adenocarcinoame vezicale (0,5 - 1%), iar metaplaziile epiteliale, carcinoame epidermoide (5 6%). Patogenia Nu este perfect elucidat, dar sunt admise urmtoarele: a). - tumorile uroteliale sunt mai frecvente n rndul fumtorilor (70% din bolnavi sunt fumtori). Sub aciunea fumatului crete eliminarea urinar a produilor de metabolism ai triptofanului care au efect cancerigen. b). - pot apare ca boli profesionale n rndul celor care lucreaz n industria de colorani, textil sau a cauciucului. Aceste tumori se numesc amino-tumori deoarece apar datorit aciunii cancerigene a aminelor aromatice (beta-naftil-amina, amino-4-diphenyl i benzitina).
174
TUMORILE UROTELIALE
Aceti produi toxici sunt absorbii pe cale digestiv sau respiratorie fiind apoi eliminai n urin unde pot fi gsii n concentraie de pn la 100 de ori mai mare. Au efect cancerigen numai asupra uroteliului nu i asupra altor epitelii. Aceste amino-tumori au anumite caractere particulare fa de alte tumori i anume: multifocalitatea leziunilor. malignitatea mai mare fiind cel mai adesea infiltrative. c). - sunt cunoscute i alte substane carcinogene pentru uroteliu: fenacetin, nicotin, ciclofosfamida i nitrosaminele (produi de degradare ai nitriilor utilizai n anumite conserve). d). - numai teoria apariiei spontane a tumorilor poate explica formarea tumorilor n condiiile n care contactul cu substane carcinogene nu poate fi dovedit. Modaliti de extensie a tumorilor Dou ipoteze sunt admise: 1). Teoria extensiei prin descuamare celular, poate explica de ce dup nefrectomie total simpl efectuat pentru cancer bazinetal n 25% apar tumori uni sau multifocare n bontul ureteral. Din aceste raiuni tratamentul potrivit pentru cancerul urotelial de bazinet este nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic (deci extirpnd inclusiv orificiul ureteral). De asemenea cel mai bine aa se explic de ce rezecnd n aceeai edin operatorie tumora vezical i adenomul de prostat, pot apare ulterior tumori n loja de adenomectomie. 2). Teoria multifocal, explic multifocalitatea tumorilor la primul diagnostic (sincrone) sau apariia unor tumori n orice parte a uroteliului rmas dup tratarea unei tumori uroteliale (tumori metacrone). Localizarea tumorilor 95% din tumorile uroteliale sunt vezicale (vezica prezint cea mai mare suprafa de uroteliu), cele mai frecvente fiind cele cu localizare trigonal. Numai n 5% din cazuri tumorile pot fi localizate la nivelul tractului urinar superior (T.T.U.S.) cu urmtoarele localizri redate n inciden descrescnd: tumori pielo-caliceale (60%). tumori ureterale (40%). pelvine (60%). iliace (25%). lombare(15%). Din aceste date se remarc c incidena tumorilor este mai mare n zonele unde stagneaz mai mult timp urina (bazinet i ureterul pelvin). O alt constatare clinic este fundamental: multiplicitatea tumorilor la primul diagnostic, putnd ajunge la nivelul vezicii urinare la 50%.
175
TUMORILE UROTELIALE
Bilateralitatea leziunilor tumorale este o eventualitate rar (1-4%), dar posibil. Tumorile uretrale uroteliale sunt extrem de rare mai ales n form primar. Atunci cnd se diagnosticheaz este vorba de regul de tumori uroteliale metacrone dup cistectomie total (CT) efectuat pentru cancer vezical indiferent de derivaia urinar folosit. Clasificarea tumorilor 1). Clasificarea JEWETT Grupa 0: tumor limitat la mucoas (membrana bazal fiind intact) Grupa A: tumora strbate membrana bazal ajungnd n corion Grupa B: tumora invadeaz musculara B1: numai muscular intern B2: totalitatea sau aproape totalitatea muscularei Grupa C: tumora infiltreaz i esutul celulo-grsos perimuscular 2). Clasificarea T.N.M. al UICC (Uniunea Internaional Contra Cancerului) 1997: a). Evaluarea infiltraiei tumorale T: Tx: evaluarea nu s-a fcut To: fr tumor primitiv Tis: carcinomin situ (leziune plan, non exofitic i non infiltrativ) Ta: tumor limitat la mucoas T1:tumor invadnd corionul dup ce lamina propria (membrana bazal) a fost strbtut. T2: invazia muscularei: T2a superficiale T2b profunde T3: invazie dincolo de musculara vezical: T3a microscopic T3b macroscopic T4: invazia structurilor adiacente T4a=Prostat, uter, vagin T4b= peretele abdominal sau pelvin b). Evaluarea ganglionilor (N) ce pot fi atini de metastaze: Nx: nu au fost evaluai No: fr metastaze ganglionare N1: metastaz sub 2 cm la nivelul unui singur ganglion N2: metastaz peste 2 cm dar sub 5 cm n ganglion unic sau n mai muli ganglioni, dar sub 5 cm N3: metastaz peste 5 cm ntr-un singur ganglion C) Evaluarea metastazelor M 1 = Meatstaze la distan
176
TUMORILE UROTELIALE
10.2 TUMORILE DE TRACT URINAR SUPERIOR (T.T.U.S.)

Sunt tumori n cadrul tumorilor uroteliale fiind totodat de 5 ori mai puin frecvente dect cancerul de parenchim renal. Boala aparine omului adult, grupa de vrst 50-70 ani fiind cea mai frecvent afectat. Semnele clinice de debut pot fi: hematuria care este frecvent, fiind: indolar, intermitent i uneori abundent. durerea lombar este mai puin frecvent; n afar de migrarea unor cheaguri se mai poate datora fie invaziei loco-regionale, fie unor metastaze osoase. uneori boala se manifest prin: infecii urinare rebele la tratament, declinul strii generale, metastaze diverse. Clinic, n afara unui rinichi devenit eventual palpabil, rareori putem palpa adenopatii abdominale gigante sau supra-claviculare. Pentru stabilirea diagnosticului, vom recurge la urmtoarele examinri: urografia + uretero-pielografia (n caz de rinichi mut). ecografia. citologia urinar: n flux liber (din urina emis spontan). selectiv (din urin colectat prin cateterism ureteral din unitatea renal afectat de boal). tomografia computerizat (TC) sau rezonan magnetic nuclear(RMN). 1). Urografia (RS+UIV) RS - poate evidenia umbr renal mrit, dac rinichiul este dilatat sau mrit de volum prin esut neoplazic. UIV poate arta: - imagine lacunar rotund sau policiclic inserat adesea pe una din marginile cii excretorii. Imaginea este mai evident dac expunerea urografic se face sub compresiune. Imaginea lacunar este dat de regul de tumori papilare. Calea urinar n zona imaginii lacunare este mai mult sau mai puin evazat prin prezena formaiunii tumorale care mpinge centrifug pereii ei; la nivelul ureterului o astfel de imagine lacunar ofer un aspect caracteristic n cup de ampanie. Imaginea de cup este creat de substana de contrast care nconjoar marginea inferioar (convex) a tumorii. -imagine de stenoz (de ngustare) neregulat, excentric i de dimensiuni variabile (tumor infiltrativ).
177
TUMORILE UROTELIALE
2). Uretero-pielografia devine necesar dac rinichiul este mut urografic pentru a pune n eviden semnele obinuite urografice (lacuna, stenoza ca i starea aparatului urinar supraiacent). Efectuat pe cale retrograd prin cistoscopie are avantajul c n timpul cistoscopiei pot fi diagnosticate eventualele tumori vezicale sincrone, eventualitate care nu este tocmai rar. Efectund cateterismul ureteral mai putem observa 2 semne endoscopice ale tumorii: semnul obstacolului sngernd i semnul sngerrii ntrerupte (apare snge pe sond cnd aceasta atinge tumora, dar sngerarea dispare dac sonda a ajuns deasupra tumorii). Explorarea poate fi efectuat i n manier antegrad prin puncie percutat a rinichiului, puncie ce poate fi fcut sub ghidaj fluoroscopic sau mai bine ecografic. Procedeul ofer avantajul recoltrii urinilor din rinichi pentru stadiul citologic (cistodiagnostic urinar). 3). Citologia urinar (sau citodiagnosticul urinar). Prin coloraia Papanicolau sau alte tehnici de colorare se caut celule tumorale n urina recoltat din jetul urinar(citologia n flux liber) sau prin cateterism ureteral (citologie selectiv). Explorarea este extrem de util att n stabilirea diagnosticului primar ct i n supravegherea post terapeutic a bolnavilor, n scopul depistrii la timp a eventualelor recidive. 4). Ecografia ca metod inofensiv poate evidenia: leziunea pielo-caliceal tumoral, formaiunea fiind hipoecogen. staz supraiacent tumoral. indicele parenchimatos renal. 5).T.C. i R.M.N.= sunt examinri de mare precizie (mai bune dect ecografia) att pentru diagnostic pozitiv ct i pentru stabilirea extensiei loco regionale sau/i la distan a bolii. 6). Alte examinri cistoscopia este o examinare obligatorie fiind singura de altfel care poate preciza cu certitudine existena tumorilor vezicale sincrone. ecografia hepatic i radiografia pulmonar pentru decelarea leziunilor metastatice n aceste organe. arteriografia este rareori folosit astzi fiind nlocuit cu T.C. sau / R.M.N. bilan biologic i paraclinic n scopul evalurii: strii funcionale renale. strii hematopoetice. strii cardio-pulmonare. unei infecii urinare secundare (examen citobacteriologic).
178
TUMORILE UROTELIALE
Diagnosticul diferenial Calculul radio-transperent pielic apare ca o imagine lacunar la UIV dar cu urmtoarele caracteristici: colici renale asociate. cristale de acid uric n sedimentul urinar. pH - urinar constant sub 6. imaginea poate fi schimbtoare (mobil) pe clieele urografice; de regul imaginea lacunar rotund sau faetat este nconjurat de jur mprejur de substan de contrast. adesea apare i spasmul subpielic (semnul lui BRACCI) i paralizia ureterului subiacent (semnul lui BRAASCH). La nivelul ureterului imaginea lacunar dat de un calcul radiotransparent se asociaz cu: spasmul ureterului (i nu evazarea lui) n contact cu calculul. hipotonie moderat ureteral subiacent. Citologia urinar cnd este pozitiv traneaz de regul diagnosticul. Ecografia poate de asemenea furniza date utile: calculul este hiperecogen cu con de umbr posterior, iar tumora este hipoecogen. Cheagul sanguin format n cavitile pielo-caliceale cu sau fr prezena unui mic calcul, poate crea confuzie diagnostic prin imaginea lacunar prezent. Repetarea urografiei la cteva zile dup oprirea hematuriei lmurete diagnosticul; imaginea lacunar dispare dac a fost dat de cheag pentru c acesta s-a lizat ntre timp sub aciunea urokinazei. Tratamentul Tratamentul de baz este chirurgical indiferent de localizare: caliceal, bazinetal sau vezical. Operaia conservatoare poate fi efectuat: a). Endoscopic: percutanat (electrorezecia tumorii prin nefroscopie). prin ureteroscopie retrograd folosindu-se rezectoscoape de ureter special construite. Ambele procedee nu pot fi aplicate radical dect n tumori mici papilare (cu pedicul mic) nediseminate metastatic n ganglioni sau la distan. b). Chirurgical clasic prin care segmentul din tractul urinar care poart tumora este excizat dup care se face reconstrucia aparatului urinar prin operaie plastic. Segmentul urinar extirpat poate fi rinichiul (nefrectomii pariale) sau calea urinar (rezecii de bazinet sau ureter). Operaiile conservatoare sunt obligatorii dac leziunile tumorale sunt bilaterale sau apar pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcional) i opionale dac contralateral rinichiul este normal morfofuncional.
179
TUMORILE UROTELIALE
Operaia radical se numete nefroureterectomie total cu cistectomie perimeatic prin care se extirp n bloc (pe una sau dou incizii) rinichiul i ureterul n ntregime (inclusiv orificiul ureteral). Uneori dac starea general a bolnavului o cere, operaia se face n 2 timpi, bontul ureteral extirpndu-se dup 1-2 luni, dup neferectomia total i ureterectomia subtotal, care ntotdeauna trebuie s mearg sub leziune. Tratamentul adjuvant i gsete utilitatea sub form de chimioterapie dac stadiul bolii l cere (adenopatii sau metastaze la distan). Imunoterapia adjuvant este ntotdeauna binevenit indiferent de stadiu, neavnd efecte secundare. Imunostimularea nespecific poate fi fcut cu vaccin BCG administrat prin scarificare sau Corinebacterium parvum administrat intradermic, subcutanat sau prin instilaii endocavitare dup operaii conservatoare (pe un cateter lsat intra-operator pentru 4 - 6 sptmni). Datorit riscului mare recurenial al tumorii sub form de tumor vezical metacron (80% n primii 5 ani) toi bolnavii operai vor fi supravegheai post-terapeutic prin: citologie urinar efectuat lunar cistoscopie 1 dat / an urografie 1 dat / an radiografie pulmonar 1 dat / an i ecografie 1 dat / trei luni
10.3 TUMORILE VEZICALE

Prin tumori vezicale se nelege tumori dezvoltate din uroteliul vezical normal sau din focarele lor metaplazice epidermoide sau glandulare. Marea lor majoritate sunt tumori uroteliale maligne (90 - 95%); leziunile benigne sunt extrem de rare i pretenioase de diagnosticat (papiloame vezicale: G0). Epidemiologia Sunt cele mai frecvente tumori uroteliale fiind n permanent cretere. Incidena general admis este de 6-13 la 100.000 locuitori, fiind mai frecvent n zonele cu dezvoltare industrial. Anatomia patologic Aspecte macroscopice. Tumorile superficiale non-infiltrative pot fi unice sau multiple (uneori extrem de numeroase: papilomatoza vezical) de diferite dimensiuni, legate de peretele vezical printr-un pedicul ngust. Un aspect particular se vede n vezica viloas unde totalitatea suprafeei vezicale este acoperit de tumori papilare cu viloziti lungi i foarte fine ca i smocul de iarb. Uneori aceste tumori papilare au pedicul mai gros de ordinul a mai muli milimetri sau centimetri rmnnd totui neinfiltrate. Tumori infiltrante sunt tumori care prin rdcin invadeaz progresiv corionul, musculara i grsimea perivezical, ajungnd uneori n
180
TUMORILE UROTELIALE
organele din jur. Partea endovezical a acestor tumori poate fi vegetant, ulcerat sau ulcero-vegetant. Majoritatea tumorilor vezicale se dezvolt pe partea fix a vezicii (trigonul) sau pe pereii vezicali laterali. Un numr important (10%) se dezvolt n diverticuli vezicali fiind de gravitate excepional, deoarece neexistnd strat muscular tumora trece direct din stadiul Ta n T3. Aspecte microscopice Dup aspectul microscopic sunt cunoscute: carcinoame uroteliale (95%) carcinoame epidermoide (3-6%) carcinoame glandulare sau adenocarcinoame vezicale (0,5 1%) Uneori structurile histologice de baz pot fi asociate n snul aceleiai tumori, iar alteori pot apare chiar componente conjunctive n tumor (carcinosarcoame). Carcinomul n situ (CIS) apare n 3% din cazuri fie sub form primar (primitiv) sau asociat secundar cu tumorile vezicale. Sunt admise astzi urmtoarele aspecte legate de CIS: este considerat o leziune plan (limitat numai la uroteliu) caracterizat prin prezena n uroteliu de celule morfologic cu caractere maligne asociate cu o dezorganizare arhitectural variabil. focare de CIS pot fi identificate n jurul unei tumori vezicale tratate prin TUR-TV dac se fac biopsii n jurul pedicolului tumoral. Cu ct suntem mai aproape de baza tumorii numrul acestor CIS este mai mare i cu ct ne ndeprtm numrul lor scade. Aceasta este raiunea pentru care rezecia transuretral a tumorii va fi urmat de coagulare a mucoasei n jurul tumorii pe 1-1,5 cm, urmrind drept scop prin aceasta diminuarea potenialului recurenial. cu ct numrul tumorilor este mai mare i numrul acestor leziuni de CIS este mai mare. CIS asociat unei tumori sau unor tumori nu este altceva dect primul stadiu intra epitelial al unui carcinom urotelial, urmnd ca din acesta s se dezvolte recidivele tumorale copiind ntocmai tumora anterioar sau aprnd ntr-o form mai avansat de infiltraie, fenomen cunoscut sub denumirea de progresie tumoral(de stadiu: T i de grad G). Astfel vzute lucrurile, orice tumor urotelial este la nceput un cancer intraepitelial (leziune plan, fr tip de cretere) care treptat evolueaz i formeaz carcinomul vezical papilar sau infiltrante, deci cu un anumit fenotip. CIS primitiv apare ca atare fr s fie asociat unor tumori; cel mai adesea se manifest prin polachiurie, dureri micionale sau
181
TUMORILE UROTELIALE
ca o cistit refractar la tratamentul instituit cu antibiotice. Esenial este faptul c piuria din aceste cistite este amicrobian. Evoluia lor este recidivant cu intervale de separare de ordinul a ctorva sptamni sau luni. Ea se asociaz frecvent cu dureri perineale, pelvine, supra-pubiene sau peniene evolund uneori prin accese paroxistice greu tolerate. Rareori hematuria poate atrage atenia asupra bolii. Leziunea fiind plan endoscopic gsim mucoas vezical fie normal, fie uneori edemaiat, congestiv i/sau hemoragic. Pe lng endoscopie, rol n stabilirea diagnosticului l au citologia urinar, dar mai ales biopsia vezical, efectuat din aceste zone modificate ale mucoasei. Prezena CIS la un bolnav tratat de tumor vezical impune imunoterapia (BCG sau Corinebacterium parvum) sau chimioterapia (Thiotepa, Adriblastina, Mitomicina -C, Epodyl) adjuvant endocavitar. CIS primitiv poate cunoate urmtoarea evoluie dac nu se trateaz: dezvoltarea unor tumori infiltrative. dezvoltarea unor tumori non-infiltrative. s rmn ca CIS ani de zile dup care se va continua evoluia lor n tumori superficiale sau invazive. s induc retracia vezical major (vezic mic); n aceste cazuri se recurge la cistectomie total urmat de o anumit form de derivaie urinar. Diagnosticul tumorilor vezicale Diagnosticul se bazeaz pe: anamnez. examenul clinic. examinri complementare. a). Anamneza poate decela: hematuria total sau terminal de intensitate variabil putnd n extrem provoca retenie acut de urin prin cheaguri sanguine. Este frecvent ntlnit (60-80%) aprnd fie ca unic simptom, fie asociat cu semne de iritaie vezical (polachiurie i miciuni dureroase). Uneori este declanat de tratament anticoagulant. semne de iritaie vezical pot apare mai rar (30%): polachiuria i durerile micionale. Disuria se poate asocia dac tumora are topografie cervical, putndu-se instala chiar retenia acut de urin sau una din formele de retenie cronic. cistit recidivant poate fi sindromul care uneori conduce la stabilirea diagnosticului. rareori diagnosticul poate fi stabilit cu ocazia studierii unor metastaze osoase n special (debut clinic prin metastaze revelatoare).
182
TUMORILE UROTELIALE
stabilirea diagnosticului poate fi fcut uneori n cadrul unor programe de supraveghere a populaiei cu risc crescut (aminotumori) sau tratai pentru tumori vezicale. b). Examenul clinic poate arta: relaii normale. rinichi devenit palpabil datorit stazei accentuate uretero-pielocaliceale. glob vezical acut (retenia acut de urin prin cheaguri). palparea la TR (tueu rectal) a unei tumori vezicale infiltrative n trigon (perceput supraprostatic). bloc pelvin tumoral (tumor vezical cu invadarea structurilor i organelor din jur). c).Examinri complementare 1). Urografia este extrem de util deoarece furnizeaz date att asupra tumorii vezicale (imagine lacunar unic sau multipl, omogen sau mltinoas), ct i asupra aparatului urinar superior (dilatat sau nu). 2). Ecografia furnizeaz date asemntoare cu urografia. Tumorile vezicale la ecografie fiind hipoecogene pot fi supraevaluate dac bolnavul prezint cheaguri n vezic (formaiuni tot hipoecogene, dar fr pedicul de implantare parietal avnd totodat i caracter mobil). Ecografia poate fi efectuat pe cale abdominal sau cu traductor transrectal ori transuretral. Acestea 2 din urm pot oferi date att asupra gradului de infiltraie tumoral ct i asupra mucoasei din jur. Concomitent, cu traductorul abdominal linear sau sectorial se va studia ficatul pentru decelarea unor eventuale metastaze. 3). Cistoscopia este examenul esenial. Efectuat sub rahianestezie sau anestezie general, preoperator, ofer urmtoarele date: evideniaz tumora, stabilind tipul de cretere, numrul, localizarea i raportul cu orificiile ureterale i colul vezical. apreciaz mucoasa vezical din jurul tumorii (leziunile suspecte vor fi biopsiate). 4). Citologia urinar n flux liber (din urina proaspt emis) sau prin lavaj (ser fiziologic introdus pe un cateter uretrovezical) poate identifica celule uroteliale atipice n peste 85% din cazuri. 5). Examenul histologic este examinarea fundamental efectundu-se de regul din specimenele de rezecie. Concomitent se poate aprecia i restul de uroteliu vezical histologic prin biopsii randomizate. 6). Examinri complementare cu indicaii limitate scintigrafia osoas. limfoscitigrafia. TC (tomografia computerizat) sau RMN (rezonan magnetic nuclear) - permit o stadializare ct mai aproape de real.
183
TUMORILE UROTELIALE
Evoluia tumorilor vezicale Netratat evolueaz mai mult sau mai puin lent, progresnd treptat att n stadiu (gradul de penetraie) ct i n grad (malignitatea histologic). Treptat apar metastaze n ganglionii regionali, extraregionali sau n organele parenchimatoase. Decesul survine de regul n caexie neoplazic precedat de o suferin clinic cumplit datorit cistitei canceroase. Instalarea uremiei ireversibile prin mecanism obstructiv face ca acest sfrit al bolnavului s se fac cu mai puin suferin, n com uremic. Tratamentul tumorilor vezicale 1). Metode i indicaii terapeutice a). Chirurgical endoscopic. Rezecia transuretral este tratamentul cel mai indicat pentru tumorile vezicale superficiale (TUR-TV) indiferent de numr i de localizare. Se poate realiza n rahianestezie ntr-o edin operatorie sau mai multe, dac numrul tumorilor este mai mare de 10. Niciodat TUR-TV nu este urmat de TUR-P, deoarece riscul nsmnrii lojei prostatice cu apariia unor tumori infiltrante uroteliale n acest loc este foarte mare. Prostata se va rezeca n alt edin operatorie distanat de prima prin 5-10 zile (sau chiar mai mult). Chirurgical clasic indicat dac: nu sunt ntrunite condiiile tehnice pentru TUR-TV tumora este infiltrant: pe calot: se va face cistectomie parial + limfadenectomie regional. pe pereii laterali sau baza vezicii: se va face cistectomie total + limfadenectomie regional urmat de o form de derivaie urinar incontinent (ureterostomie cutanat, conduct ileal BRICKER) sau continent (implantare ureterocolic, derivaii urinare cutanate continente sau neo-vezic de joas presiune racordat la uretr). b). Tratamentul adjuvant sub form de imunoterapie (BCG sau Corinebacterium parvum) sau chimioterapia (Mitomicina-C, Andriblastin, Thiotepa, Epodyl) endocavitar este extrem de util pentru prevenirea recidivelor (dup TUR-TV). Acest tratament se aplic numai bolnavilor cu risc mare recurenial: numr mare de tumori. CIS asociat tumorii rezecate. recidiv tumoral n primul an dup TUR-TV. citologie urinar pozitiv post-TUR-TV. Chimioterapia adjuvant sistemic ntr-una din combinaiile descrise se recomand dup cistectomii totale efectuate pentru cancere infiltrative cu adenopatii regionale unice sau multiple.
184
TUMORILE UROTELIALE
c). Chimioterapia neoadjuvant (administrat preoperator) este indicat bolnavilor cu tumori vezicale infiltrante la care se are n vedere practicarea unei cistectomii pariale. n privina indicaiilor terapeutice mai sunt admise urmtoarele: tumorile vezicale superficiale (TaG1-2 i T1G1-2) sunt cel mai bine tratate prin TUR-TV + chimio sau imuno terapie endocavitar. Aproape n exclusivitate sunt cu No i Mo. tumorile vezicale T1G3 i T2-3, N0, Mo, G1-3, pot fi bine tratate prin cistectomie total sau parial urmat de una din formele de derivaie urinar. Bolnavii cu N+ dovedit post-operator vor fi supui chimioterapiei adjuvante. Sunt considerate cazuri particulare urmtoarele situaii: a). Cancerul intradiverticular care dac este limitat la mucoas se trateaz prin diverticulectomie, iar dac este infiltrativ, prin cistectomie radical. b). Cistita radic tratat prin operaia radical sau tratament paleativ. c). Carcinomul "in situ" simptomatic care se trateaz prin chirurgie radical tumorile cu adenopatii extraregionale i metastaze la distan indiferent de T sau cele cu T4, nu mai pot fi tratate dect paleativ i niciodat radical chiar dac se asociaz tratamentului chirurgical, radioterapia (risc de cistit radic) i chimioterapia. 2). Supravegherea post-terapeutic a bolnavului tratat pentru tumori vezicale. a). Bolnav tratat printr-o operaie conservatoare (TUR-TV sau cistectomie parial va fi supravegheat n scopul depistrii la timp a recidivelor vezicale sau a apariiei unor tumori la nivelul tractului urinar superior (TTUS sub 1%) prin: citologie urinar (lunar), ecografie (la 3 luni), urografie i cistoscopie (la 1 an). b). Bolnavul tratat prin cistectomie radical va fi urmrit pentru a cunoate starea tractului urinar superior (ecografie i urografie 1 dat/an) sau dac operaia a fost urmat de reconstrucia orto-topic a tractului urinar inferior pentru a diagnostica la timp o eventual tumor uretral metacron. Concomitent cu examenul urografic se va determina i evaluarea global a funciei renale (ureea i creatinina sanguin).
185
TUMORILE UROTELIALE
10.4 TUMORA UROTELIAL DE PROSTAT

Tumorile uroteliale dezvoltate din uroteliul canalelor i a ductelor prostatice sunt cunoscute sub denumirea de carcinom urotelial de prostat. Pot apare primitiv sau n asociaie cu tumorile vezicale. Cu ct o tumor este mai aproape de colul vezical sau cu ct numrul tumorilor este mai mare cu att ansa de a exista i un cancer urotelial de prostat simultan este mai mare. Nu trebuie s confundm aceste stri cu invazia unei tumori vezicale n prostat care denot de fapt un stadiu avansat (invazia unui organ vecin) de cancer vezical urotelial. Din punct de vedere histogenetic se poate dezvolta din focar unic sau din mai multe focare, adesea localizate n ambii lobi prostatici. Aceast ultim eventualitate este cea mai mare. Anatomo-patologic prostata este mrit de volum, neregulat i neomogen asemnndu-se ntocmai la TR cu cancerul glandular de prostat. Diagnosticul diferenial nu poate fi stabilit dect prin examen histopatologic.
Clinica bolii
Dezvoltarea progresiv va determina repercusiuni obstructive asupra aparatului urinar inferior i superior.
Tratamentul
Nefiind un cancer glandular nu beneficiaz de tratament hormonal. Tratamentul de baz este cel chirurgical i poate fi radical sau paleativ. Tratamentul chirurgical radical se poate realiza: endoscopic prin TUR-P dac leziunile neoplazice sunt strict localizate n jurul uretrei prostatice. clasic prin: prostatectomie total dac nu sunt leziuni vezicale sincrone. prostato-veziculo-cistectomia total este procedeul terapeutic aplicat dac exist sincron tumori vezicale i focare de carcinom prostatic dar limitat la gland. Tratamentul chirurgical paleativ este procedeul terapeutic cel mai des utilizat prin TUR-P repetat, permind urinarea spontan pentru bolnav. O ameliorare poate fi obinut prin chimioterapie adjuvant la (Methotrexat, Vincristin, Adriamicin, Cisplatin).
186
TUMORILE UROTELIALE
10.5 TUMORILE URETREI

Punnd probleme diagnostice i terapeutice diferite la cele 2 sexe, vor fi prezentate separat.
A. Tumorile uretrei masculine

Pot fi tumori benigne sau maligne: 1). Tumorile uretrale benigne chistele de meat: apar la copii i se trateaz prin excizia lor parial. polipii de uretr anterioar situai la meat sau foset navicular se trateaz prin coagulare electric. condiloamele acuminate sau vegetaiile veneriene. Este o afeciune viral cu transmitere sexual. Se situeaz n meatul uretral sau uretra distal asociate fiind i cu leziuni localizate pe gland, prepu sau chiar pe pielea corpului penian. Tratamentul este fie prin electro-coagulare, fie tratament local cu podofilin (soluie 1%). Recidivele sunt frecvente. Ameliorarea i chiar vindecarea pot fi obinute i cu medicaie antiviral (Zovirax, Aciclovir) administrat per os sau n unguent local. formaiunile papilare ale uretrei prostatice la adult: sunt localizate lng verumontanum. pot provoca uretroragie sau/i hemospermie. se trateaz eficient prin electrocoagulare endoscopic. polipii de uretr posterioar la copil (foarte rar) poate provoca retenie acut sau cronic de urin. papilomul de uretr este o tumor papilar urotelial ce poate fi tratat endoscopic prin electro-coagulare. Recidivele postterapeutice sunt posibile. 2). Tumori uretrale maligne Tumorile uroteliale superficiale ale uretrei pot exista n 3 variante: singular. sincron cu o tumor vezical. metacron unei tumori vezicale tratate (10%). Clinic se poate manifesta prin uretroragie sau fenomene de obstrucie subvezical. Tratamentul poate fi endoscopic (electrocoagulare, TUR) sau uneori prin uretrectomie parial urmat de uretroplastie sau uretrectomie total urmat de uretrostomie perineal. Tumori uroteliale infiltrante ale uretrei (uroteliale, adenocarcinoame, carcinoame epidermoide) pot prezenta uretroragie i obstrucie subvezical, fiind confundabile cu stricturile de uretr. Diagnosticul este evocat endoscopic (uretroscopic) i confirmat citologic i histologic. Uretrografia nu arat adesea dect (nivelul)
187
TUMORILE UROTELIALE
localizarea bolii aprnd sub forma unei stenoze neregulate i rigide. Evoluia netratat este nefavorabil ducnd la diseminarea limfatic inghinal superficial (dac tumora este uretral anterioar) sau n ganglionii hipogastrici i iliaci primitivi (dac tumora este uretral posterioar). Tratamentul este destul de dificil putnd fi: chirurgical (rezecie segmentar de uretr sau amputaie de penis sau uretro-prostato-veziculocistectomie total), radioterapeutic sau prin curiterapie. Supravieuirea la 5 ani n cazurile tratate se apreciaz la 25%. Tumori excepional de rare: -melanomul de uretr, sarcomul i carcinoidul uretral. Tratamentul este chirurgical i adesea chimioterapeutic.
B). Tumorile uretrale feminine

1). Tumori benigne: a). polipul de meat (prolapsul de mucoas uretral) tratabil eficient prin electrocoagulare, electroexcizie sau excizie chirurgical. Sunt considerate veritabili hemoroizi de meat uretral extern, uneori bine tolerai, alteori sngernd uor. De asemenea pot ntreine o cistit cronic. b). polipul benign de uretr, de regul se dezvolt n uretra distal exteriorizndu-se prin meat n timpul miciunilor sau a eforturilor abdominale. Clinic se poate manifesta prin uretroragie sau fenomene obstructive micionale. 2). Tumori maligne pot apare la femei adulte (epitelioame) sau fetele tinere (sarcomul botrioid). a). Tumorile femeilor adulte pot fi carcinoame uroteliale (paramalpighiene) sau carcinoame epidermoide. Cele uroteliale pot fi cu localizare primitiv uretral sau focarul uretral s constituie numai unul din focarele tumorale ale uroteliului (vezical, ureteral, bazinetal, caliceal, sau uretral); n 10% din cazuri poate apare i metacron dup tumori vezicale tratate prin cistectomie radical. Clinic se poate manifesta cu: durere micional. uretroragie. hematurie iniial. retenie acut ori cronic de urin. Clinic la tueul vaginal se poate percepe uretra infiltrat, invadnd uneori chiar peretele vaginal anterior. Diagnosticul bnuit clinic, va fi evocat i confirmat histopatologic (prin biopsie) sau/i citologie urinar. Tratamentul este esenial chirurgical: endoscopic. uretrectomie parial (indicat dac localizarea este distal).
188
TUMORILE UROTELIALE
pelvectomie anterioar + uretrectomie total sau chiar colpectomie total pe dou ci de abord (transperitoneal + vaginal) operaia terminndu-se cu o form de derivaie urinar. b). Sarcomul botrioid la fetie Este o tumor extrem de rar, dezvoltat din resturile embrionale ale sinusului uro-genital. Survine de regul sub 5 ani. Clinic se manifest prin uretroragie asociat cu disurie de grad variabil ajungnd uneori i la retenii acute sau cronice de urin. Poate fi vzut la inspecie dac se exteriorizeaz prin meat. Diagnosticul va fi stabilit histopatologic prin biopsie efectuat n anestezie general. Dezvoltarea este mult timp loco-regional, putnd s invadeze perineul, vezica sau rectul. Tratamentul este de regul chirurgical (pelvectomie anterioar) + radioterapie i chimio-terapie adjuvant. Clasificare T.N.M. orienteaz tratamentul: T= tumor Tx- tumor local neevaluat T0- fr tumor local decelabil Tis - carcinom "in situ" Ta- carcinoame papilare neinvazive T1-tumor ce invadeaz esutul conjunctiv sau epitelial T2-tumor invadnd corpul spongios sau prostata sau muchiul periuretral T3-tumora invadeaz corpii cavernoi sau trec dincolo de capsula prostatei, peretele vaginal anterior sau colul vezical. T4-tumora invadeaz alte organe adiacente. Dup localizare: a). tumor de uretr penian (T1a) b). tumor de uretr perineo-bulbo-membranoas c). tumor de uretr posterioar Ganglionii regionali = N Nx-ganglioni locali neevaluai No-fr atingerea ganglionilor regionali N1-metastaz sub 2cm n ganglion unic N2-metastaz ntr-un ganglion unic peste 2cm dar sub 5cm Metastaze la distan = M Mx-metastaze neevaluate Mo-fr metastaze M1-cu metastaze la distan
189
TUMORILE TESTICULARE
11. TUMORILE TESTICULARE

11.1 CANCERUL DE TESTICUL
Cancerul de testicul apare de regul la adultul tnr, avnd att tratamentul, ct i prognosticul legat de tipul histologic al tumorii. Reprezint 5% din totalul tumorilor uro-genitale.
Anatomia patologic
Cancerul testicular este n marea majoritate a cazurilor o tumor germinal derivat din celulele sue ale liniei germinale. Ele reprezint 96% din tumorile maligne testiculare, 4% fiind tumori dezvoltate din stroma gonadic, celulele Leydig, celule Sertoli sau metastaze (tumori secundare). Vor fi descrise n special tumorile germinale. Se disting dou mari tipuri de tumori germinale: tumori seminomatoase (40%) = seminoamele tumori non-seminomatoase (60%) = disembrioame. Tumorile non-seminomatoase sunt formate din: teratoame sau embrioame (30%): mature (33%) i imature (67%). carcinoame embrionare (20%); terato-carcinoame (5%); tumori extra-embrionare (6%): tumorile sacului vitelin i corio-carcinoame. n 35% din cazuri, exist asocieri duble sau chiar triple ntre diferitele tumori mai nainte amintite, prognosticul bolii fiind impus de forma histologic cea mai agresiv. Principalele caracteristici ale acestor tumori sunt: seminoamele evolueaz limfofil, fiind extrem de radio i chimiosensibile. teratoamele sunt extrem de rare, dezvoltnd metastaze numai n 30% din cazuri. carcinoamele embrionare apar mai ales ntre 20-25 ani, fiind extrem de limfofile i chimiosensibile. tumorile sacului vitelin apar mai ales la copii, fiind limfofile. Se admite astzi c 40% din tumorile germinale ale adultului prezint n structura histologic i esut vitelin. corio-carcinoamele sunt extrem de rare (1-2%) n forme pure diseminnd att pe cale limfatic, ct i hematogen (frecven mare a metastazelor pulmonare).
190
Extensia
Tumorile testiculare maligne evolueaz local (creterea progresiv a tumorii ajungnd la dimensiuni variabile, uneori foarte mari), regional (invadarea ganglionilor regionali care sunt retro-peritoneali, periaortico-cavi de la diafragm pn la vasele iliace primitive) i apoi general (apariia de metastaze pulmonare n special sub forma unui aspect de "scpri de baloane") Dup gradul de extensie, BODEN descrie 3 stadii principale: stadiul I: tumora intra-testicular stadiul II: invadarea cordonului spermatic sau adenopatie neoplazic retro-peritoneal subdiafragmatic. IIa: sub form microscopic. IIc: macroscopic cu dimensiunea peste 5 cm. stadiul III: metastaze supradiafragmatice (adenopatii mediastinale sau supraclaviculare ori metastaze pulmonare) IIb: macroscopic, dar cu dimensiunea sub 5 cm.
Clasificarea TNM (1997):

T: Tumora local pT - tumora primar nu a fost studiat (dac orhidectomia radical nu s-a efectuat se va utiliza Tx) pT0 nu s-a evideniat tumor primar (ex.: esut cicatricial n testicul) pTis - tumor intra-tubular (carcinom in situ) pT1 tumor limitat la testicul i epididim fr invazie vascular/limfatic; tumora poate invada albugineea dar nu vaginala pT2 tumor limitat la testicul i epididim cu invazie vascular/limfatic sau tumor extins prin albuginee cu invadarea vaginalei. pT3- tumora invadeaz cordonul spermatic cu sau fr invazie vascular/limfatic pT4 tumora invadeaz scrotul cu s-au fr invazie vascular/limfatic. N: Ganglionii regionali pNx - ganglionii regionali nu au fost studiai. pN0 - nu exist metastaze n ganglionii regionali. pN1 - metastaze ntr-un singur ganglion < 2 cm i < 5 ganglioni pozitivi dar < 2 cm dimensiuni
191
pN2 - metastaz ganglionar unic > 2 cm, dar < 5 cm sau >5 ganglioni pozitivi dar < 5 cm, sau extensia extraregional a tumorii unic. pN3 - metastaz ganglionar > 5 cm. pM: Metastaze pM corespunde M-ului pMx: metastazele nu au fost evaluate. pM0: fr metastaze. pM1: metastaze la distan prezente. M1a: invadarea ganglionilor extra-regionali (mediastinali, supra-claviculari, iliaci externi i interni, inghinali). M1b: metastaze viscerale. S= Markeri tumorali serici Sx= markerii tumorali nu s-au determinat sau nu se pot determina S0= markerii tumorali n limita normalului L.D.H. (u/l) -H.C.G. (miu/ml) A.F.P.(ng/ml) S1 <1,5Na <5 000 <1 000 S2 1.5-10 5 000-50 000 1 000-10 000 S3 >10*Na 50 000 >10 000 * Na = limita superioar a normalului
Biologia tumorilor testiculare

Anumite celule neoplazice testiculare au capacitatea de a secreta substane speciale (particulare) numite: markeri tumorali sau markeri biologici. Acetia sunt sunbstane glicoproteice sau enzimatice ce pot fi dozate radio-imunologic i imuno- citochimic (peroxidaz) n cantiti infime, att n ser, ct i n celulele tumorale. Deoarece nu toate tumorile testiculare secret aceste substane, ele au valoare diagnostic numai atunci cnd calitativ sunt pozitive sau cnd cantitativ depesc limita superioar a valorii normale. Interesul fa de aceti markeri este triplu, deoarece: producia lor reflect structura histologic i volumul tumorii: seminoamele nu produc alfa-feto-proteine = (A.F.P.). corio-carcinoamele produc ntotdeauna hormon corionic gonadotrofic (H.C.G.). tumorile non-seminomatoase stad.III sunt toate cu markeri pozitivi. persistena lor n concentraie crescut, dup aplicarea tratamentului, dovedete insuficiena acestuia. permit supravegherea eficient post-terapeutic, devenind pozitivi cu 1-2 luni nainte de recidiv clinic a bolii.
192
A.F.P. este secretat de celulele sacului vitelin al ftului, negsinduse niciodat la cei cu seminoame pure. Timpul ei de njumtire este de 5-7 zile. H.C.G. este secretat de celulele gigante ale trofoblastului i sunt identificate la 10% din seminoame, la 60% din tumorile nonseminomatoase i 100% la cei cu corio-carcinom. Nivelul seric normal este: 1-2 ng/ml, iar timpul de njumtire 24-48 ore. L.D.H. (lactico-dehidrogenaza) nu este un marker specific al cancerelor testiculare, dar putnt fi secretate de oricare din tumorile germinale, au valoare diagnostic n seminoamele cu H.C.G. normal. A.C.E. (Antigen Carcino-Embrionar) este uneori crescut n tumorile testiculare. Dei nu este un marker specific, creterea lui n perioada de supraveghere post-terapeutic seminfic recidiva bolii. n concluzie, putem spune c aceti markeri nu au valoare absolut, dar contribuie att la stabilirea diagnosticului (seminoamele: 0% A.F.P., 10% H.C.G., iar corio-carcinoamele: 66% A.F.P., 100% H.C.G.) i deci la orientarea tratamentului ct i la supravegherea post- terapeutic a bolnavului, mai ales a celor cu markeri pozitivi n pre-operator.
Aspecte clinice
A. Circumstanele de diagnostic sunt de 2 feluri: cu ocazia apariiei semnelor funcionale sau ntmpltoare ca urmare a unei biopsii testiculare (pentru studiul unei azoospermii) sau cunoaterea strii oncologice a testiculului contra-lateral, ori a unei ecografii scrotale (pentru alt afeciune). Semnele funcionale testiculare pot fi: tumefacia testiculului i mrirea de volum a unei burse scrotale (60-65%). n 75% din cazuri este sesizat de bolnav. durerea testicular sau inghinal (9%); tumefacie + durere (9%); metastaze relevatoare (5%). alte semne (5%): dureri lombare, dureri abdominale, ginecomastie i orhit. Uneori n snul tumorii, apare un infarct mic arterial intratesticular crendu-se astfel, forma dureroas acut (mai ales c se asociaz i febr) confundabil iniial cu epididimit acut sau torsiunea de cordon spermatic. Metastazele sunt uneori relevatoare sub forma unor dureri lombare, adenopatii supra-claviculare, sindroame mediastinale sau sindroame pleurale. B. Diagnosticul Diagnosticul este bnuit clinic, presupus paraclinic, dar confirmarea nu este posibil dect histo-patologic.
193
Examenul clinic cuprinde: anamneza prin care se vor aprecia vrsta, tarele, antecedentele personale: criptorhidie, traumatisme, infecii, vechimea i evoluia suferinei. inspecia noteaz aspectul burselor scrotale (normal sau mrire unilateral de volum). palparea este foarte important fapt pentru care cere o tehnic riguroas: mna stng imobilizeaz testiculul, iar mna dreapt va ncerca s identifice fiecare din elementele intra-scrotale. Tumora cnd este mic, poate fi perceput ca o induraie nedureroas i neregulat localizat ntr-un testicul n rest normal, coafat de un epididim normal. Orice formaiune tumoral intra-scrotal care las capul epididimar normal palpabil este cu suspiciune major de tumor testicular. Cnd tumora este mare, transform toat masa testicular ntr-o formaiune dur neomogen, puin dureroas, cu circulaie venoas bogat, e att de sugestiv pentru cancer testicular. Dac exist hidrocel asociat, repalparea se va face dup puncia evacuatorie a acestuia (examenul citologic poate identifica celule neoplazice). Diafanoscopia (transluminarea scrotal la ntuneric) ofer elemente importante diagnosticului deoarece numai hidrocelul este transluminabil nu i tumora testicular care este opac. Lama de hidrocel poate fi identificat i ecografic. Se examineaz de asemenea prin palpare i cordonul spermatic care poate fi normal sau infiltrat de tumor. Testiculul opus de regul este normal i nu se asociaz cu semne urinare. T.R. arat prostat i vezicule seminale normale, iar examenul cito-bacteriologic urinar este normal. Se vor palpa totodat fosele supraclaviculare i regiunile lombare n scopul depistrii clinice a unor adenopatii mari regionale sau extraregionale. Examinri paraclinice ecografia este util n orientarea diagnosticului deoarece: arat structur ecogen, heterogen a tumorii testiculare palpabile clinic (Fig.11.1). evideniaz tumor acoperit de hidrocel devenit astfel greu palpabil. poate identifica o tumor chiar foarte mic intratesticular (uneori nepalpabil) la un bolnav Fig.11.1: Ecografie seminom testicular unde boala debuteaz cu
194
adenopatie retro-peritoneal confundabil clinic cu o tumor abdominal. UIV se va face la toi bolnavii putnd fi normal sau s furnizeze semne indirecte asupra prezenei maselor ganglionare regionale: deviere de ureter, staz caliceal, etc. dozarea markerilor tumorali este extrem de util. Examenul histo-patologic Poate preciza numai diagnosticul formei histologice a tumorii testiculare. Explorarea testiculului se va face pe cale inghinal sub clampajul cordonului spermatic la temperatura corpului. Castraia va include i extirparea cordonului spermatic pn la nivelul orificiului inghinal profund (extern). Seciunile histologice se vor face att din tumora testicular, ct i din cordonul spermatic, ultima seciune fiind din captul de sus al acestuia (determinarea limitei de siguran). Plasarea la loc a unei proteze testiculare, depinde de opiunea bolnavului. C. Bilanul de extensie Va permite plasarea bolnavului ntr-unul din stadiile evolutive ale bolii, etap indispensabil conceperii unui protocol terapeutic eficient. Radiografia pulmonar tomografia sau n funcie de datele acestora, TC vor permite depistarea unor metastaze pulmonare sau a unor adenopatii mediastinale. Adenopatiile neoplazice regionale eventuale vor fi identificate clinic (prin palpare) sau paraclinic (limfografie pedioas, limfoscintigrafie, ecografie, TC i markeri tumorali). n urma acestor investigaii, bolnavii vor fi clasai dup clasificarea lui BODEN i a UICC (TNM). n general se admite statistic c seminoamele se prezint n 70% n stadiul I, 20% n stadiul II i sub 10% n stadiul III, iar tumorile nonseminomatoase, 30% n stadiul I, 40 % n stadiul II i 30% n stadiul III. D. Forme clinice 1. Forme simptomatice forme relevate printr-o metastaz retroperitoneal (andenopatie voluminoas retroperitoneal) apare adesea sub forma unei: tumori de hipocondru drept. tumori de hipocondru stng. suferine digestive (balonare, flatulen, vomismente post-prandiale, dureri lombare i abdominale difuze, constipaie). crize solare acute i repetate cu dureri violente, colaps brutal, ileus reflex, evocnd astfel diagnosticul de pancreatit acut.
195
colici renale stngi prin adenopatie regional compresiv n sinusul renal provocnd i staz ecografic i urografic caliceal. pulmonar descoperit ntmpltor la o radioscopie pulmonar sau cu ocazia unei hemoptizii (forme pseudo-tuberculoase); hepatic (ficat mare, neregulat); osoase sub forma unei fracturi patologice. forme dureroase unde durerea este prima i singura manifestare a bolii. forme cu simptomatologia hormonal Corio-epiteliomul poate provoca adesea ginecomastia sau chiar uneori un comportament matern (modificri psihice) forme acute, unde tumora ia un aspect evolutiv asemntor cu epididimit acut (durere, febr, edem i hiperemia scrotului). forme cu hidrocel simptomatic, unde hidrocelul domin tabloul clinic mascnd complet tumora testicular n faa unui medic neavertizat. Diagnosticul poate fi elucidat recurgnd la ecografie scrotal i la repetarea examenului clinic prin palpare dup puncia evacuatorie a hidrocelului. forme atrofice care pot fi de 2 feluri: tumor dezvoltat pe testicul atrofic tumor (uneori foarte mic) dezvoltat n hilul unui testicul de mrime normal provocnd ischemie arterial i atrofie secundar testicular. 2. Cancerul dezvoltat pe testicul criptorhidic Este foarte frecvent n raport cu cel dezvoltat pe testicul normal situat. Simptomatologia depinde de localizarea testiculului criptorhidic: tumor inghinal n criptorhidia inghinal (ganglionii regionali trebuie s fie socotii i cei inghinali). tumor abdominal, dac tumora se dezvolt pe un testicul situat n cavitatea peritoneal. Uneori se produce datorit creterii n greutate a organului prin prezena tumorii, torsiunea de cordon care provoac tabloul clinic al unui abdomen acut. Numai constatarea unei burse scrotale goale poate orienta diagnosticul. Orice testicul criptorhidic va fi extirpat dac vrsta copilului a atins 14 ani, deoarece de la aceast vrst leziunile carcinomatoase "in situ" sunt foarte frecvente. Astfel se explic i incidena mare a cancerului testicular pe testiculi cobori chirurgical dac orhidopexia s-a efectuat dup 2 ani. 3. Forme evolutive Exist urmtoarele forme:
196
forme obinuite care evolueaz n 2-3 ani cu invadarea pielii scrotului uneori realiznd un fungus malign, situaie n care i ganglionii inghinali pot fi invadai (sunt ganglionii regionali ai pielii scrotului). forme cronice (rare) care pot evolua n 10-20 ani. forme cu evoluie fudroaiant a unor corio-epitelioame numite "tumori uragan" a lui Sir Gordon-Taylor, unde decesul survine n cteva sptmni.
Diagnosticul diferenial
Un testicul mrit de volum, care prezint pe suprafaa sa cap epididimar normal, este pn la proba contrarie (histologic) tumor testicular. Totui se vor elimina urmtoarele diagnostice: hidrocelul vaginal. epididimita acut. Ecografia aduce date utile diagnosticului pozitiv. tuberculoza epididimo-testicular fiind susinut de: antecedente personale de TBC pulmonar nodul epididimar leziuni de deferent, prostat i vezicul seminal eventual leziuni renale la UIV BK prezent n urin goma sifilitic testicular n favoarea creia pledeaz: noiunea de contact sexual; bilateralitatea leziunilor; reaciile serologice pozitive.
Evoluia i prognosticul
Evoluia depinde de: natura histologic a tumorii. stadiul anatomic al bolii. protocolul terapeutic aplicat. Seminomul are un prognostic bun, oferind la 5 ani un nivel de vindecare de 100%, n stadiul I, 88% n stadiul II i 60% n stadiul III. Introducerea cisplatinium-ului n protocoalele de chimioterapie a ameliorat prognosticul tumorilor non-seminomatoase oferind urmtoarele nivele de vindecare: 95-98% pentru stadiul I. 80-90% pentru stadiul II. 55-60% pentru stadiul III.
197
Tratamentul
Principii de tratament Protocolul terapeutic care va fi conceput fiecrui bolnav depinde de forma histologic i stadiul bolii. Mijloace terapeutice Orhidectomia pe cale inghinal cu clamparea primitiv a cordonului spermatic la nivelul orificiului extern inghinal este timpul prim esenial al tratamentului. Unii asociaz sistematic, n scopul realizrii unui bilan de extensie, ct mai corect, limfadenectomia retroperitoneal unisau bilateral pe cale transperitoneal sau celioscopic (cnd este unilateral se poate folosi i calea retro-peritoneal). Se vor menaja nervii ejaculatori n timpul diseciei ganglionare bilaterale pentru a preveni anejacularea. Polichimio-terapia (Vincristin, Adriamicin, Bleomicin, Cisplatinium) este eficace n majoritatea tumorilor testiculare. Radioterapia extern poate steriliza oncologic adenopatiile retroperitoneale, mediastinale i supraclaviculare din seminom. Indicaii terapeutice Seminoame: n stad. I: iradierea profilactic cu 30 gray n 3-4 sptmni pe lanurile ganglionare subdiafragmatice retroperitoneale asigur vindecarea 100%. n stad. II: iradierea terapeutic subdiafragmatic (30 gray) i profilactic pe mediastin i regiunile supra-claviculare, asigurndu-se vindecarea n 80% la 5 ani. n stad. III se ncepe cu chimioterapie urmat de radioterapie putndu-se astfel asigura o vindecare la 5 ani de 60%. Tumorile non-seminomatoase n stadiul I, dou opiuni sunt posibile. Prima, asociaz castraiei inghinale, limfadenectomia retroperitoneal care asigur o vindecare n 90% din cazuri. n 10% din cazuri vor apare recidive, cu rspuns bun la chimioterapie (95-98% vindecare n stad. I). n a doua opiune se practic numai castraia inghinal urmat de supravegherea post-terapeutic trimestrial dac markerii tumorali sunt negativi. Dac acetia sunt pozitivi, se face chimioterapie adjuvant. Astfel procednd, 60-80% din bolnavi se vindec. Cei care vor prezenta evoluie tumoral vor fi tratai chimioterapeutic, vindecndu-se n 95-98%. Aceast opiune necesit ca supravegherea s se fac n centre specializate, iar bolnavul s fie disciplinat. n stad. II, cel mai adesea se folosete urmtoarea asociere: castraia inghinal limfadenectomie retro-peritoneal + chimio-terapie. Vindecarea este posibil n 80-90% din cazuri. n stad.III sau adenopatii mari tumorale retroperitoneale sau dac este vorba de corio-carcinom pur, la nceput dup castraia inghinal, se face
198
chimioterapie. Se poate face dup chimioterapie i extirparea masei adenopatice retroperitoneale reziduale. Vindecarea poate fi obinut n 60%. Sunt cunoscute urmtoarele efecte secundare: limfadenectomia retroperitoneal poate fi urmat de anejaculare datorit secionrii nervilor simpatici L2-L3 sau ejaculare retrograd. chimioterapia poate provoca imediat: alopecie, vomismente, agranulocitoz i tulburri neurologice i la distan tulburri ale spermatogenezei; dac bolnavul nu are copii, nainte de tratamentul de mai sus, se va preleva sperm pentru banc de nsmnare artificial. Post-terapeutic, bolnavii sunt supravegheai clinic, ecografic, prin radiografie pulmonar, TC i markeri biologici n scopul depistrii la timp a metastazelor adesea tratabile.
11.2 TUMORILE CU CELULE LEYDIG

Sunt tumori rare, reprezentnd 3% din totalul tumorilor testiculare, survenind n 25% din cazuri la copii pre-puberi, provocnd pubertate precoce i n 75% dup pubertate, la adult, provocnd ginecomastia.
Factorii etiologici
Nu se cunosc n 80% din cazuri, dar n 20% se pot nota asocieri patologice: atrofie testicular. criptorhidie. ambiguitate sexual (stare de intersexualitate).
Anatomia patologic
n 99% din cazuri tumora este unilateral de mic mrime, situat n interiorul glandei, fiind uor enucleabil. Histologic: celulele sunt mari, rotunde sau poliedrice cu citoplasm eozinofil, fin granular, coninnd vacuole lipidice (aspect comparabil cu celulele Leydig normale). n 15% din cazuri, tumora poate fi malign. Histologic, este dificil de stabilit dac este malign exceptnd situaiile cnd se pot observa emboli tumorali intra-vasculari. Tabloul clinic Daignosticul poate fi pus n 4 circumstane: Pubertatea precoce, cnd apare n perioada pre-pubertar Sindrom de feminizare (cel mai frecvent) cnd apare dup pubertate. Sindromul este format din: ginecomastie bilateral adesea asimetric (dispare adesea dup operaie), diminuarea libidoului i impoten sexual. Sterilitatea cu oligo- sau azoospermie (extrem de rar) Apariia progresiv a unei tumori testiculare descoperit nsui de bolnav.
199
Examenul clinic
La palpare, se constat o tumor intra-testicular, nedureroas i dur, testiculul contralateral fiind normal. Uneori palparea nu deceleaz tumor fiind nevoie pentru aceasta de ecografie (tumor intra-testicular, rotund neomogen). Modificri hormonale 1. Dac tumora este benign apar semne de feminizare cresc estrogenii urinari totali i estradiolul testosteronul plasmatic scade raportul estradiol/testosteron crete LH i FSH scade ca un rspuns normal sau sczut al testiculului la LH-RH prelevrile sanguine selective din venele spermatice arat creterea masiv a estradiolului de partea tumorii. 2. Dac tumora este malign exist o cretere masiv de 17 cetosteroizi
Tratamentul
Este chirurgical pe cale inghinal cu ligatura primitiv a cordonului spermatic. Dac tumora se dovedete a fi malign, se asociaz limfadenectomia retroperitoneal i chimioterapia (20-25% supravieuire la 5 ani).
200
TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI
12. TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI

Sunt cuprinse n aceast categorie tumorile dezvoltate din epiteliul regiunii balanice i balano-prepuiale.
Anatomia patologic
1. Microscopic sunt cunoscute: epitelioamele spino-celulare care sunt majoritatea; fibrosarcoamele; melanoamele. 2. Localizarea poate fi: n anul balano-prepuial (85%). faa intern a prepuiului (13%). faa extern a prepuiului (2%). 3. Aspecte macroscopice: forma ulcero-vegetant este cea mai frecvent (70%). Suprainfecia leziunii modific aspectul tumorii putnd ngreuna bilanul de extensie. Este prudent ca bolnavul s fie reexaminat dup 10 zile de antibioterapie general. forme infiltrante pure (20%). forme pur superficiale (10%). 4. Extensia local condiioneaz prognosticul bolii. Mult timp fascia lui Buck mpiedic propagarea direct a tumorii la corpii cavernoi i spongioi. Odat strpuns aceast fascie, va permite extensia rapid i fr limite a tumorii n corpii erectili. 5. Extensia la distan se poate realiza pe 2 ci: a) limfatic n ganglionii inghinali superficiali sau/i profunzi n funcie de localizarea tumorii. Astfel, se cunoate din anatomie c ganglionii inghinali superficiali dreneaz partea cutanat a penisului n ntregime, iar glandul se dreneaz att n ganglionii inghinali superficiali ct i n cei profunzi. Este apreciat astzi c 1 bolnav din 3 are sau va avea extensie ganglionar n evoluia bolii sale. b) vascular (5-7%) cu formarea de metastaze pulmonare pleurale, hepatice, osoase i de sistem nervos central.
Studiul clinic
Boala apare de regul la brbaii cu vrst cuprins ntre 45-60 ani, fimoza fiind considerat factor favorizant, facilitnd apariia infeciei locale datorit lipsei igienei. Se pot analiza 2 tablouri clinice distincte: 1. Cancerul mascat prin fimoz: ntrzie adesea diagnosticul; leziunea fiind situat sub fimoz. trebuie s ne atrag atenia, scurgerile sanguinolente prin orificiul prepuial, tulburrile micionale i de erecie
201
asociate sau nu la o fimoz congenital. Suprainfecia tumorii modific de obicei aspectul local agravnd sau uneori mascnd infiltraia tumorii. Dup stabilirea extensiei ganglionare, se va face imediat circumcizie larg bioptic urmnd ca dup cicatrizarea complet (2 sptmni) s se fac o nou evaluare local. 2. Cancerul penian cu prepu normal Prin inspecie i palpare se va determina caracterul leziunilor ca i gradul de infiltraie a tumorii prin palparea glandului ntre 2 degete. Cel mai adesea, formaiunea este ulcero-vegetant localizat n anul balanoprepuial, fiind dureros; mai rareori pot fi localizate pe faa intern sau chiar extern a prepuiului. Prin palparea ntre 2 degete a corpilor cavernoi i spongioi se apreciaz i infiltraia eventual a acestora. Oricum, ntotdeauna dup examenul clinic local, se va face biopsie pentru histodiagnostic. Fragmentele pentru examenul histologic pot fi prelevate cu pens i bisturiu sau cu pens i foarfec, ori cu ajutorul unor pense speciale "muctoare" de biopsie. Biopsia se va face att pe leziune ct i pe esut aparent sntos pentru a se putea aprecia preoperator nivelul de amputaie. Ganglionii inghinali superficiali i profunzi se vor cuta prin palpare att la internare cu ocazia examenului local, ct i dup minimum 10 zile de tratament antibiotic general dac leziunea tumoral este supra-infectat. Citologia prin puncie aspirativ ganglionar ca i biopsia chirurgical a ganglionilor poate fi efectuat, dar nu au valoarea diagnostic dect dac ofer rezultate pozitive (anumii ganglioni palpabili nu sunt dect inflamatorii i anumite micro-metastaze ganglionare pot scpa diagnosticului clinic i bioptic). Limfoscintigrafia poate furniza date utile bilanului de extensie limfatic, iar un examen clinic i paraclinic general poate decela uneori metastaze unice sau multiple.
Metode terapeutice
a) Curiterapia cu ace de Iridium 192 sau cu ali radio-izotopi. Se administreaz 60 Gray n 4-6 sptmni. Este bine tolerat dar este urmat de regul de reacie inflamatorie local. Dezinfecia local este extrem de important. b) Radio-terapia transcutanat Telecobaltoterapia cu 60 Gray n 5-6 sptmni. n caz de extensie limfatic se va aduga nc 50 Gray pe cele 2 regiuni inghinale i pe regiunile iliace. c) Chimio-terapia de regul folosit n forma adjuvant, rezultatele fiind discutabile (Bleomicina) d) Tratamentul chirurgical circumcizia poate fi primul gest chirurgical permind diagnosticul n caz de fimoz. De asemenea efectuat naintea
202
radioterapiei externe, evit complicaiile locale de natur inflamatorie. amputaia penian cu secionarea penisului la cel puin 2 cm de leziune, poate fi parial sau total . Aceasta din urm se face n leziuni infiltrative ale corpilor cavernoi necesitnd i exereza rdcinilor corpilor cavernoi urmat de uretrostomie perineal. emasculaia n care se practic exereza n bloc a organelor genitale externe, urmat fiind de uretrostomie perineal.
Indicaii terapeutice
in seama de caracteristicile elementelor T, N i M din clasificarea T.N.M. a tumorilor urologice din 1997. Tumora local: T Tx tumora penian nu a fost studiat; T0 tumora penian nu a fost evideniat; Tis - carcinom "in situ"; Ta - carcinom verucos neinvaziv; T1 tumora a invadat esutul conjunctiv subepitelial; T2 - tumora a invadat corpul spongios sau cavernos; T3 - tumora invadeaz uretra sau prostata; T4 - tumor ce invadeaz alte structuri adiacente; Ganglionii loco-regionali Nx -ganglioni inghinali neevaluai; N0 -fr invadare ganglionar; N1 -metastaz ganglionar inghinal superficial unic; N2-metastaz ganglionar inghinal superficial, multipl sau bilateral; N3-metastazele ganglionare inghinale profunde sau pelvine, unisau bilaterale. Metastazele la distan Mx - metastazele nu s-au evaluat; M0 - fr metastaze; M1 - metastaze la distan; Tratamentul cel mai sigur este reprezentat de amputaia penian la 2 cm minim de leziunea tumoral (amputaie parial sau total) asociat sau urmat de limfadenectomie inghinal bilateral sau mai bine ilio-inghinal bilateral. Dac se gsesc metastaze n ganglioni, chiar dac acetia au fost extirpai n ntregime, radio-terapia i chimioterapia adjuvant amelioreaz prognosticul. Astzi sunt raportate rezultate bune, n cazuri cu leziuni limitate, prin excizie parial urmat de chimioterapie adjuvant sau numai prin radioterapie ori curiterapie local. Supravieuirea este apreciat la 5 ani la 60% dac N0 i 33% dac N+.
203
PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN
13. PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

13.1 CRIPTORHIDIA
Criptorhidie nseamn testicul ascuns, nepalpabil la nivelul scrotului. n faa unei burse scrotale goale pot exista patru posibiliti: 1. Testicul ectoptic (situat n afara traiectului normal de migrare) pubo-penian; femural; transvers (ambii testiculi trec prin acelai canal inghinal, ajungnd n acelai hemiscrot); perineal; asociat cu ectopie scrotal (testiculul este n regiunea inghinal, iar scrotul este situat pe abdomen sau coaps); inghinal superficial, situat pe aponevroza oblicului extern imediat lateral de inelul inghinal; 2. Testicul retractil sau "oscilant", situaie n care spontan sau prin traciune manual testiculul coboar n hemiscrot dar urc uor n regiunea inghinal prin simpla contracie a cremasterului. 3. Testicul necobort i asociat cu malformaii genetice sau endocrine. n aceast situaie, absena testiculului din hemiscrot este un simptom. Dup Smith exist urmtoarele sindroame unde criptorhidia este obinuit: a) Sindromul de deficien a musculaturii abdominale ("PRUNE BELLY SINDROME"), caracterizat prin: deficiena musculaturii abdominale; dilataia cilor urinare superioare i inferioare; criptorhidie bilateral la brbat; b) Sindromul Noonan caracterizat prin: anomalii oculare (hipertelorism, fant palpebral orientat n jos, ptozis); anomalii palatine i dentare; implantare joas a urechilor i a prului pe gt; pectus carinatum, cu pectus cavum distal; anomalii cardiace (cel mai frecvent stenoz de arter pulmonar); criptorhidie la brbat; talie mic; intelect redus; c) Sindromul facialo-digitalo-genital a lui Aorskog format din: anomalii ale feei (telecanthus, ptosis, nas scurt i plat, urechi implantate mai jos);
204
anomalii ale minilor i picioarelor (extremiti scurte i late, pliu simian, sindactilie cutanat, hiperlaxitate inter-falangian proximal); anomalii genitale: hernie + criptorhidie la brbat; talie mic cu intelect normal; Transmiterea genetic este recisiv legat de heterocromozomul sexual X. d) Trisomia D.1 caracterizat prin: microoftalmie anomalii labiale i palatine; colabom irian; hernie ombilical; polidactilie; hemangiom frontal; criptorhidie la brbat; e) Micropenis i anorhie sau disgenezie testicular Aspectul exterior genital este de ambiguitate sexual. f) Hermafroditismul adevrat sau pseudo-hermafroditismul masculin au asociat ntotdeauna criptorhidia. g) Hipogonadismul hipogonadotrofic caracterizat prin triad: hipogonadism, anosmie i criptorhidie. h) Anomalii cromozomiale ale heterocromozomilor: boala Klinefelter (cariotip XXY sau XXYY); cariotip XXXXY; cariotip XYY; 4. Testiculii necobori (oprii n coborre pe traiectul normal de migrare) fr anomalii genetice asociate numit i testicul oprit n coborre normal. Testiculul este situat undeva pe traiectul de migrare. Frecvena oscileaz ntre 1,8 - 3,5%. n eventualitatea n care testiculul la natere nu este n hemiscrot, poate ajunge aici n primele 2 luni de la natere, dar niciodat dup aceast perioad. Fiziologia migrrii testiculare Din regiunea lombar unde se formeaz, testiculii migreaz n scrot pn la sfritul lunii a 8-a a vieii fetale. Elementele legate de migrarea testicular sunt: a) Transformrile premonitorii ale gonadei i ale ligamentelor sale Iniial glanda se formeaz n partea medie a prii antero-externe a mezonefrosului, fiind situat retro-peritoneal. Deasupra corpului lui Wolff, mezoul uro-genital i mezoul Wolff-ian se prelungesc n sus, formnd ligamentul diafragmatic. Polul inferior al corpului lui Wolff este legat la regiunea inghinal prin ligamentele inghinale. Gonada, care tinde s proemine, n cavitatea abdominal, este legat la partea medie a mezonefrosului printr-un scurt mezou: mezorchium.
205
n timpul regresiunii corpului lui Wolff, rmiele din partea pregonadal al acestuia se integreaz n ligamentul diafragmatic care se inser la nivelul polului superior al gonadei. Acest ligament dispare. Rmiele din partea post-gonadal a corpului lui Wolff se integreaz n ligamentul inghinal, pentru a forma plica gubernaculi. Inseria cranial a acestui ligament este situat la polul inferior al testiculului, iar extremitatea caudal este ntotdeauna inghinal. La acest nivel el se prelungete printr-o condensare mezenchimatoas, numit ligamentul scrotal. Plica gubernaculi i ligamentul scrotal formeaz gubernaculum testis, care leag polul inferior al gonadei la scrot. n acest moment testiculul devine un organ intra-peritoneal legat de peretele dorsal prin mezorchium. b) Canalul peritoneo-vaginal Spre luna a 5-a a vieii embrionare, cavitatea celomic emite sistematic, n raport cu linia median, o invaginaie numit proces vaginal. Cavitatea astfel format progreseaz n jurul gubernaculum-ului testis n direcia cavitii peritoneale. Astfel, spre sfritul lunii a 6-a, procesul vaginal intr n comunicare cu peritoneul, prin intermediul canalului peritoneo-vaginal. c) Cremasterul Spre luna a 3-a se difereniaz muchiul cremaster la nivelul mezenchimului din gubernaculum testis n poriunea sa din canalul inghinal. Spre luna a 6-a acest muchi se dezvolt n jurul procesului vaginal. n acest moment canalul inghinal este perfect identificabil. Din cauza creterii embrionului n lungime, testiculul este tras n jos, n regiunea pelvin, n luna a 3-a. Se antreneaz cu el deferentul i vasele sanguine. Astfel, orificiul intern al canalului inghinal este atins n luna a 6-a, iar canalul inghinal este strbtut n luna a 7-a, urmnd ca testiculul s ajung n scrot spre sfritul lunii a 8-a. n timpul acestei migrri, testiculul alunec de-a lungul canalului peritoneo-vaginal. n luna a 9-a se retrage gubernaculum testis, iar canalul peritoneo-vaginal se obtureaz, exceptnd poriunea sa caudal, care realizeaz vaginala testicular. n realizarea migrrii testiculare intervin att factori anatomici (gubernaculum testis, canalul peritoneo-vaginal i cremasterul) ct i factori endocrini (Hormonii corionici gonadotrofici = H.C.G., i Hormonul Luteinizant. = L.H.). Migrarea testicular ca s aib loc, testiculul trebuie s fie normal. Ori de cte ori apare o disfuncie diencefalo-hipofizar generatoare de deficit de L.H. testiculul se va dezvolta imperfect, devenind responsabil de anomalia sa de migrare. Neavnd poziia ortotopic, testiculul va suporta i consecinele temperaturii normale a corpului uman
206
(n scrot temperatura este mai mic cu 1 - 3 grade) cu efect negativ asupra spermatogenezei. Astfel, la vrsta de 2 - 3 ani, cnd ncepe dezvoltarea tubilor seminiferi, acest proces nu se face normal, fapt pentru care diametrul acestora rmne mic, ca i numrul de spermatogonii. Concomitent apare i o scleroz peritubular i cu lrgirea interstiiului asociat cu acumulare de fibre colagene i necroz a celulelor Sertoli. Prin microscopie electronic se observ ngroarea a membranei bazale a tubilor seminiferi, anomalii ultra-structurale ale mitocondriilor i atrofia celulelor Leydig. Coborrea prin tratament a testiculului n scrot pn la 2 ani, va permite, n majoritatea cazurilor, dezvoltarea ulterioar normal a testiculului, deci o spermatogenez normal. Dac testiculul nu este cobort n scrot sau este cobort chirurgical, dar dup 2 ani, spermatogeneza va fi abnormal cu absena fertilitii n 50% din cazuri chiar dac contralateral testiculul este ortotopic (mecanism auto-imun incriminat). Studiul clinic La sugarii n vrst de 3 luni, incidena criptorhidiei este considerat 0,8% dei la natere procentajul este mai mare (n unele situaii migrarea continu n prima lun dup natere). 1. Circumstane de diagnostic la examenul clinic al nou-nscutului, n sala de natere (ideal); la un examen medical sistematic efectuat de pediatrul familiei; sesizat de prini; uneori (regretabil) sesizat de bolnav, la vrsta pubertar sau postpubertar; 2. Examenul clinic Se practic pe copil n decubit dorsal cu membrele inferioare uor ndeprtate. Examinarea se va face cu mult blndee, minile examinatorului fiind nclzite pentru a se obine o bun relaxare muscular. Pentru a evita urcarea testiculului n canalul inghinal, cu mna stng efectum o presiune energic n regiunea inghinal, n timp ce cu cealalt mn examinm scrotul. Cnd testiculul este palpabil se va nota poziia spontan i nivelul pn la care poate fi cobort prin traciune blnd, consistena sa, volumul, avnd grij s nu exagerm din cauza hidrocelului asociat. Se caut prezena eventual a unei hernii inghinale asociate. Dac nu se gsete testiculul n regiunea inghinal, va fi cutat n poziiile unde poate fi ectopic: regiunea femural, pubian i perineal. De asemenea se noteaz dezvoltarea testiculului contralateral, al scrotului, al penisului ct i aspectul morfologic general corespunztor vrstei copilului.
207
3. Diagnosticul i localizarea Putem avea urmtoarele situaii: a) Criptorhidia este unisau bilateral, dar testiculii se palpeaz. Se va face diagnosticul diferenial cu testiculii oscilani (coboar prin traciune i urc dup terminarea acesteia). Uneori se pune chiar indicaia de orhidopexie, la care se renun dup anestezie general, deoarece reflexul cremasterian, disprut sub aceasta, va permite coborrea spontan a testiculului n scrot. b) Criptorhidia este bilateral cu testiculi nepalpabili Se va determina cromatina sexual (corpusculul BARR) pentru a elimina intersexualitatea sau se va face proba de stimulare a H.C.G. care poate arta existena esutului testicular dac crete nivelul testosteronului plasmatic. Dac curba testosteronului rmne plat, cu cea mai mare probabilitate este vorba de anorhie (absena congenital a testiculilor). c) Criptorhidia este unilateral cu un testicul orto-topic i unul nepalpabil Prin urografie se elimin o agenezie uro-genital unilateral. Problema este atunci aceea de localizare a testiculului criptorhidric, prin: echografie, care poate localiza foarte uor testiculul dac este n canalul inghinal sau undeva aproape de el; tomografia computerizat poate localiza testiculul, cu condiia ca acesta s nu fie prea mic (sub 1 cm) prin atrofie. Poate, de asemenea, evidenia i testiculul devenit mare prin transformare malign; flebografia este indicat cnd nici prin tomografie computerizat nu poate fi localizat un testicul criptorhidric i laparoscopia (celioscopie). Complicaiile unei criptorhidii Pot fi notate 4 complicaii: 1) Traumatismul, mai uor realizabil, deoarece testiculul este situat n faa unui plan dur, neputnd fugi de agentul traumatizant. 2) Torsiunea, foarte rar, dar i foarte grav. 3) Degenerescen malign. Riscul cancerizrii este de 20 - 30 de ori mai mare dect al unui testicul normal. Fr s aib o preferin pentru un anumit tip histologic, poate apare n orice localizare, n special ntre 20 - 50 ani. Aprut pe testicul intra-peritoneal, poate favoriza torsiunea acestuia prin creterea greutii sale, provocnd abdomen acut. Studiile histologice au artat c leziunile neoplazice de tipul carcinomului " in situ" apar de regul dup 14 ani, fapt pentru care castraia este regula terapeutic a criptorhidiei dup aceast vrst, exceptnd rarele situaii de bilateralitate. Aici se accept orhidopexia bilateral, dar cu supraveghere post-terapeutic atent a bolnavului. Manifestarea clinic poate avea cteva particulariti. Astfel, tumorile dezvoltate dup orhidopexie, foarte repede pot da adenopatii
208
inghinale, deoarece prin operaie apar anastomoze limfatice ntre testicul i scrot. Dac tumora apare pe un testicul fixat n bursa contralateral, pot apare adenopatii inghinale contralaterale. De asemenea cancerul aprut pe un testicul nepalpabil n momentul diagnosticului poate prezenta metastaze deoarece diagnosticul se face tardiv datorit situaiei profunde a organului. 4) Sterilitatea Se admite astzi c 7 - 10% din hipofertilitile masculine se datoreaz criptorhidiei unisau bilaterale, operate sau nu. Spermatogeneza este afectat att prin displazia testicular la care se pot asocia i leziunile anatomice congenitale ale jonciunii epididimo-testiculare, ori leziunile vasculare achiziionate prin orhidopexie, ct i prin hipertermia care este un blocant al acesteia. Pentru diminuarea la minimum a acestui risc, orhidopexia trebuie efectuat ntre 1 i 2 ani. Tratamentul Testiculul necobort dup 2 luni de la natere nu mai coboar. De asemenea azi se admite c testiculii oscilani nu sunt criptorhidii, deci nu necesit tratament. 1. Tratamentul medical se face cu H.C.G.. Se administreaz 9 injecii la interval de 2 - 3 zile. naintea vrstei de 2 ani fiecare injecie va conine 500 u. i. (total 4500 u. i.), iar dup 2 ani 1500 u. i. (total 13500 u. i.). La asemenea doze inconvenientele sunt minime. ansele de succes sunt de 40% dac localizarea a fost inghinal i de 20% n formele abdominale. Rezultate asemntoare se pot obine i cu LH - RH. 2. Tratamentul chirurgical este reprezentat de orhidopexie, deci de fixarea chirurgical a testiculului n scrot, care se va face sub anestezie general. Pentru a fi realizat cu succes se alungete cordonul spermatic prin disecia lui amnunit din structurile din jur. Uneori descruciarea de vasele epigastrice este o manevr util de alungire a cordonului. n acelai scop uneori se pot seciona venele spermatice i artera spermatic, cu condiia ns ca circulaia anastomotic prin gubernaculum testis s rmn intact. Cnd testiculul este prea nalt situat, poate fi autotransplantat (anastomozare la vasele epigastrice), dup secionarea pedicolului spermatic, graie unor tehnici de microchirurgie vascular (operaii efectuate sub microscop). Indicaii terapeutice Tratamentul chirurgical este indicat de la nceput dac: exist hernie inghinal asociat; se ridic suspiciunea unei torsiuni; se indic castraie ca mijloc terapeutic: cancerizarea unui testicul criptorhidric;
209
diagnosticul stabilit dup 14 ani cnd este unilateral; tratamentul medical nu a dat rezultat bun; n urma tratamentului testiculul a cobort n scrot, dar a aprut o hernie inghinal (se va face numai cura inghinal a herniei); Important este s redm poziia normal a testiculului pn la sfritul anului 2 de via, deoarece numai aa se poate minimaliza rata complicaiilor bolii. Dac boala este bilateral, orhidopexia se va face bilateral succesiv, distana dintre cele 2 operaii fiind de minimum 4 sptmni. Operaiile efectuate simultan bilateral nu sunt totui contraindicate.
13.2 VARICOCELUL
Varicocelul este dilataie ortostatic a venelor din plexul pampiniform, secundar refluxului venos reno-spermatic. De regul este cu localizare stng, bilateralitatea (0,2%) ct i localizarea dreapt (0,9%) fiind adevrate curioziti clinice. Incidena bolii este de 14 - 15% n rndul populaiei generale, fiind cu puin mai mare la cei consultai pentru sterilitate. Repere anatomice Drenajul venos al testiculului poate fi divizat ntr-o reea profund i una superficial. Reeaua profund cuprinde un grup venos anterior sau plexul pampiniform, un grup venos posterior sau plexul cremasterian: venele funiculare i venele defereniale. Reeaua superficial se compune din venele scrotale anterioare i posterioare. a) Reeaua profund Grupul anterior sau plexul pampiniform este cel mai important i dreneaz testiculul i capul epididimului. Este situat naintea deferentului, fiind acompaniat de artera spermatic. Treptat se reduce numeric astfel c la nivelul orificiului inghinal profund se rezum la 2 - 3 trunchiuri. La nivelul lombar apare sub forma unui trunchi unic: vena spermatic. Vena spermatic dreapt se termin n unghi ascuit pe faa anterioar a venei cave inferioare, la nivelul vertebrei lombare L2, ntotdeauna sub originea arterei spermatice din aort. Vena spermatic stng abandoneaz artera sa puin sub polul inferior renal stng pentru a se vrsa n unghi drept n vena renal stng, n afara venei capsulare medii. Venele spermatice prezint valvule ostiale n 90% la dreapta i 60% n stnga. De asemenea, pe traiectul lor, n special n canalul inghinal, prezint valvule minuscule, mult mai frecvente n dreapta dect n stnga.
210
Grupul posterior sau plexul cremasterian dreneaz corpul i coada epididimului. Venele sunt mai subiri i mai puin numeroase. Venele funiculare sau cremasteriene, la nivelul orificiului canalului inghinal, abandoneaz deferentul i se termin n crosa epigastric, care apoi se vars n vena iliac extern. Venele defereniale rmn n contact strns cu deferentul pe toat lungimea canalului inghinal, terminndu-se la nivelul plexului vezicoprostatic al lui Santorini, drenate prin venele ruinoase interne i n grad mai mic prin venele obturatorii. b) Reeaua superficial Sistemul venos superficial al burselor (venele scrotale) dreneaz n venele ruinoase externe, care se vars apoi n crosa safenei. c) Anastomozele Anastomoze importante exist ntre sistemele venos profund i superficial, la nivelul scrotului i inelului inghinal superficial. De asemenea sunt larg anastomozate ntre ele i grupele anterior i posterior din reeaua profund. Exist totodat anastomoze pre- i retropubiene ntre sistemele venoase superficiale drept i stng. Anastomozele venelor spermatice sunt multiple, interesnd sistemul venos renal, plexurile perirahidiene, venele ureterale, venele micului bazin i sistemul port (n special venele colice). Clinica De regul asimptomatic, poate uneori provoca senzaia de greutate scrotal sau chiar dureri inghinale. Examenul clinic se bazeaz pe inspecie i palpare, efectuat cu pacientul n decubit dorsal i n picioare. La inspecia varicocelului apare ca o tumefacie varicoas a cordonului, mai mult sau mai puin voluminoas, neregulat, indolor, moale, mobil, unisau bilateral localizat la partea superioar a scrotului. Adesea diagnosticul poate fi stabilit numai prin inspecie. La palpare aceast tumefacie este impulsiv la tuse i la eforturile de expir fcute cu glota nchis (proba Valsalva). O presiune uoar este suficient pentru golirea venelor dilatate. Testiculul ipsilateral este adesea de talie mai mic i n consecin mai moale, iar hemiscrotul descinde adesea mai jos de partea lezat. n decubitul dorsal venele dilatate se golesc i tumefacia dispare pentru a reapare n ortostatism. Diagnosticul diferenial Varicocelul recent aprut va fi diagnosticat diferenial de refluxul reno-spermatic indus de un cancer renal sau de alte cancere pelvine ori intraperitoneale, care prin stadiul local se opun returului venos. Examenul clinic va permite diferenierea varicocelului de: hidrocel; chistele de cordon spermatic;
211
chistele epididimare; hernia inghinal sau scrotal; hemangiomul scrotal; lipoamele de cordon; tumorile testiculare; Examene paraclinice Dac varicocelele importante nu ntmpin dificulti diagnostice, cele mai dificil de afirmat clinic impun examinri complementare: flebografie; termografie; Doppler i scintigrafie. Primele 3 examinri permit evidenierea refluxului venos, iar ultima arat ectazia venoas i congestia. Aceste examinri permit diagnosticul de reflux venos n absena varicocelului clinic, definind astfel "varicocelul infra-clinic" att de important n etiologia hipo-fertilitii masculine. 1. Flebografia permite att un studiu anatomo-fiziologic al drenajului venos testicular ct i diagnosticul de varicocel. De asemenea permite i tratamentul non-chirurgical al varicocelului prin sclerozarea sau embolizarea venei spermatice. Se realizeaz prin cateterizare selectiv a venei spermatice pe cale retrograd, prin puncia venei femurale drepte. Opacifierea retrograd poate fi uurat prin manevra Valsalva i ortostatism. Investigaia este extrem de util i pentru studiul cauzelor eecului terapeuticii chirurgicale. Ca urmare a investigaiei pot apare accidente dintre care hematomul la nivelul punciei i tromboza venelor spermatice sunt cele mai frecvente. 2. Doppler-ul poate evidenia refluxul venos ntr-o manier total non invaziv. O sond 8-10 MHz plasat deasupra testiculului, la nivelul hilului, nregistreaz viteza venoas spermatic spontan; la pacienii n ortostatism accelerrile sunt secundare contraciei musculare. La cei n decubit dorsal, momentele respiratorii joac rol primordial; n inspir exist o cretere a presiunii abdominale cu oprirea progresiunii sngelui venos subdiafragmatic; n expir presiunea abdominal scade, antrennd o cretere a vitezei i a debitului n venele spermatice. Manevra Valsalva provoac o exagerare ale acestor fenomene cu blocaj complet al circulaiei venoase spermatice i o accelerare mare la finele apneei. La subiecii normali inspirul scade sau anuleaz viteza, iar la expir le crete. Manevra Valsalva anuleaz viteza, dar nu provoac dect un scurt reflux, contemporan cu puseul abdominal.
212
n caz de varicocel, un reflux spontan n expir se poate observa, dar cel mai frecvent este depistat prin manevra Valsalva. El este important i persist la toate puseele abdominale. 3. Termografia poate arta o zon cald localizat n hemiscrotul cu varicocel (creterea temperaturii este de cel puin 1oC). Examinarea se face ntr-o camer cu temperatur constant (20 - 22oC) cu bolnavul n ortostatism avnd penisul fixat pe peretele abdominal. n mod normal imaginea scrotului este caracterizat printr-o simetrie perfect. Pielea scrotului este mai rece ca a coapselor i baza penisului, iar regiunea testiculelor este mai rece dect partea median a scrotului. 4. Angiografia izotopic se realizeaz administrnd 10-20 mC de Pertechnat de Sodiu i. v., msurndu-se radio-activitatea pelvin i scrotal, pacientul fiind n ortostatism. n mod normal venele femurale i iliace se vd clar, cu o mic radioactivitate scrotal simetric. n caz de varicocel, radio-activitatea crete n hemiscrotul interesat. Explorri hormonale Nu exist un profil hormonal specific pentru varicocel att pentru testosteron, F.S.H. i L.H. ct i pentru L.H.- R.H. Dozarea testosteronului plasmatic, al testosteronului n vena spermatic, cel tisular i aprecierea funciei hipotalamo-hipofizare poate furniza date utile pentru tratarea unor hipofertiliti asociate cu varicocelul. Fiziopatologie Ca o consecin a varicocelului, poate apare atrofie testicular unisau chiar bilateral, demonstrabil prin biopsie testicular. Chiar dac leziunea este bilateral, de obicei predomin pe stnga, fr ns s fie direct proporional cu mrimea varicocelului. Se pot observa n microscopie optic urmtoarele modificri: descuamarea celulelor germinale imature; dezorganizarea structurii epiteliului germinal, dar cu prezena tuturor celulelor germinale; oprirea spermatogenezei; ngroarea membranei bazale a tubilor seminiferi, care este cu valoare prognostic; invadarea spaiului interstiial prin edem; Biopsia testicular permite identificarea i a altor cauze de sterilitate: aplazia germinal (cauze genetice); atingerea sever a spermatogenezei (insuficien de gonadotrofin); leziuni de scleroz interstiial, anomalii vasculare, infiltrate inflamatorii (sechele dup orhit); Se pot evidenia prin analize cantitative disfuncii leydigiene care, de regul, antreneaz oprirea maturizrii n stadiul de spermatide sau spermatocite.
213
Prin microscopie electronic se poate evidenia o atingere precoce a celulelor Sertoli. Tubul seminifer normal n microscopie electronic are 2 pri: partea bazal, unde are loc spermatogenez pn la stadiul de spermatocit; partea juxta - luminal, unde are loc spermiogeneza; Cele dou pri sunt separate prin bariera hemo-testicular. n varicocel leziunile primare stau la nivelul complexelor joncionale care unesc celulele Sertoli la spermatide, ducnd la o dezorientare i la o descuamare precoce a spermatidelor cu aspect dismorfic. Respectarea barierei hemo-testiculare va proteja celulele sue din partea bazal, permind astfel o recuperare ulterioar. Datorit acestor modificri, determinarea spermogramei arat, de regul, oligo-astenospermie asociat cu alterarea capului spermatozoizilor, care devine efilat la cei cu varicocel. Aceste modificri nu reflect ns dect aproximativ fertilitatea masculin, fapt pentru care se vor asocia i alte teste: post-coital, testele de penetraie. Nu este de neglijat nici posibilitatea fecundrii oului heterolog in vitro. n apariia tuturor acestor modificri rolul refluxului venos renospermatic este primordial. Important de tiut este i faptul c acest reflux venos apare i n absena disfunciei valvulare a venei spermatice, datorit unor factori favorizai, care sunt: diminuarea factorilor favorizani ai returului venos: presiune intratoracic, diastola ventricular; fora de gravitaie care este mai mare n stnga din cauza presiunii hidrostatice superioare n vena spermatic mai lung n stnga; slbirea nveliului muscular al cordonului spermatic, prin atrofie i transformarea fibroas a cremasterului; compresiunea venei renale stngi n pensa aorto-mezenteric; Indiferent de cum apare, refluxul venos reno-spermatic poate perturba spermatogeneza prin urmtoarele mecanisme: tulburarea termoreglrii testiculare i scrotale; hipoxia germinal; hiperpresiunea venoas; mecanisme biochimice unde un rol negativ poate fi jucat de renin, cortizon, testosteron, catecolamine sau serotonin, ajuni la nivel crescut n vena spermatic, tocmai datorit circulaiei venoase ncetinite sau inversate. Tratamentul Tratamentul de baz este cel chirurgical, procedeul cel mai des folosit fiind cel descris n 1918 de Ivanissevitch prin care se practic secionarea ntre 2 ligaturi nalte, retro-peritoneal a venei spermatice. Pn
214
acum au fost descrise peste 40 de tehnici chirurgicale pentru rezolvarea varicocelului. Aceasta poate fi efectuat i celioscopic. Eecuri ale tratamentului chirurgical pot fi nregistrate dac o anumit colateral mai mare sau mai mic nu a fost legat i secionat. n caz de eec terapeutic, flebografia poate aduce informaii asupra cauzelor acestui eec. Funcia testicular se amelioreaz dup operaie, dar post operator pot surveni unele complicaii: hidrocelul vaginal i infecia parietal.
13.3 MALADIA PEYRONI

Maladia Peyroni este o afeciune benign caracterizat prin infiltraia scleroas a esutului conjunctiv care separ corpii cavernoi de albuginee. Aceasta devine responsabil n timpul ereciei de durerile i deformaia penisului. Istoric Boala a fost descris n 1743 de Francois de La Peyroni sub denumirea de induraie plastic a corpilor cavernoi. Patogenia Cea mai probabil este autoimun, fiind adesea asociat cu maladia Dupuytren (retracia fibroas a tendonului flexor al degetului III) i fibroza cartilagiului auricular. Anatomia patologic Infiltratul scleros se localizeaz adesea median dorsal, putnd fi localizat oriunde la nivelul penisului. Poate apare fie ca nodul individualizat fie ca plac ntins n suprafa sau fibroz difuz a unei pri din corpul cavernos. Localizarea poate fi: fa dorsal ................ 68%; feele laterale .............. 21%; fa ventral ............... 7%; Histologic afeciunea se caracterizeaz iniial prin infiltrarea inflamatorie perivascular de limfocite i plasmocite urmat apoi de infiltrat fibroblastic dens cu eventuale calcificri. Clinic Cel mai adesea apare ntre 40 - 60 ani, n mod latent sub forma unei induraii decelate de bolnav, ce se asociaz cu deformarea i devierea penisului n erecie (strabism penian). Angulaia n timpul ereciei depinde de localizarea leziunii, fiind moderat dureroas, rareori ajungnd la un grad ce mpiedic intromisiunea. Boala, din acest motiv, poate avea repercusiuni psihice. Prin palpare se percepe zona indurat, iar devierea penian (vizibil numai n erecie) se apreciaz fie pe fotografiile efectuate de bolnav, fie dup testul ereciei artificiale, cu 20 - 40 mg clorhidrat de papaverin,
215
injectate n corpii cavernoi sub garou plasat la rdcina penisului (testul lui Virag). Printre examinrile paraclinice utile amintim clieul radiologic simplu, care n 20% poate evidenia o plac (calcificat) sau ecografia, artnd leziunea cu structur ecogen (rol n monitorizarea tratamentului). Diagnosticul diferenial se face cu: fibroz post-traumatic; periuretrit; penisul curb congenital prin lungimea inegal a corpilor cavernoi; tumor penian primitiv sau secundar (metastazele unui cancer de prostat, etc.); flebita corpului cavernos; Evoluia spontan rareori se face spre agravare, cunoscute fiind chiar unele ameliorri spontane n timp. Durerea, semn iniial care atrage atenia bolnavului, treptat cedeaz. Agravarea deviaiei peniene este singura complicaie nedorit care impune astfel tratamentul chirurgical. Tratamentul Iniial se recomand tratament medical: Vitamina E 600 mg/zi n luna I, apoi 300 mg/zi n lunile urmtoare. Poate fi continuat ani de zile, neavnd efecte secundare; Para-amino-benzoat de potasiu ("Potaba") n doze de 12 g/zi, un an. Nu ofer rezultate pe msura costului su ridicat. Iradierea local cu 700 - 1000 rad. n 1 sau 2 edine. Efectele secundare pot apare: uretrit radic, radio-dermit i teleangiectazia. Ultrasunete, 1 edin / sptmn, cel puin 6 sptmni. Hormon paratiroidian administrat n plac, 50 uniti / injecie, 8 injecii sptmnale. Corticoizi administrai local. Procarbazina (Natulan) 1 caps. 50 mg./zi, 6 sptmni apoi 5 capsule/sptmn, 2 luni, urmat de 3 capsule/sptmn, 1 an. Efecte secundare: leucopenie i trombocitopenie; oligo-astenospermie sau chiar azoospermie; tulburri digestive; Tratamente adjuvante: anxiolitice i antiinflamatorii; Psihoterapia. Tratamentul chirurgical admis este numai operaia Nesbit, efectuat pentru redresarea penisului, n caz de angulare accentuat. Excizia chirurgical a plgii fibroase este periculoas chiar dac lipsa de substan este nlocuit prin grefe.
216
Uneori este nevoie de implantarea unor proteze peniene semirigide, dac bolnavul ajunge impotent. Tratamentul medical poate fi urmat de ameliorri care cel mai adesea se datoreaz evoluiei spontane. Redresarea chirurgical a penisului, devenit curb n mod secundar, permite bolnavului cu potena normal desfurarea unei viei sexuale normale.
13.4 FIMOZA I PARAFIMOZA

Fimoza este o ngustare congenital sau ctigat a inelului prepuial care mpiedic sau ngreuneaz descoperirea glandului. Cele ctigate sunt de regul consecina unor balanite repetate, provocate de o igien local deficitar, care duce la acumulare de smegm i la inflamaie, Indiferent de forma etiologic, poate antrena fenomene de iritaie local asociate cu fenomene obstructive urinare. La copilul mic caracteristic este formarea "balonului prepuial" n timpul miciunii. Clinic elementul esenial este realizat de faptul c glandul nu poate fi dezgolit (decalotat) sau aceasta se face dificil. Din acest motiv, n urma decalotrii forate, de obicei cu penisul n erecie, fimoza se complic cu parafimoz, care nu este altceva dect incarcerarea glandului prin inelul prepuial prea ngustat, trecut forat peste gland i rmas n aceast poziie. La copil, diagnosticul diferenial se face cu prepuul aderent la gland ce poate fi rezolvat prin dezlipire manual. Tratamentul de baz este cel chirurgical concretizat prin circumcizie sau posthectomie dac fimoza nu este complicat. Dac este complicat cu infecie, tratamentul cu antibiotice precede operaia. Complicat cu parafimoz, tratamentul poate fi: reducerea manual a parafimozei, urmat de operaie; incizia chirurgical a inelului de strangulare format din inelul prepuial ngustat, urmat de circumcizie sau posthectomie; efectuarea ntr-un timp i a reducerii chirurgicale a parafimozei i efectuarea circumciziei; Diabeticii prin predispoziie general la infecii, n special la balanite repetate vor beneficia nc dup diagnosticarea diabetului, de circumcizie profilactic (chiar n absena fimozei secundare).
13.5 IMPOTENA SEXUAL

Impotena este imposibilitatea de a obine sau a menine erecia care s permit intromisiunea. Ea poate fi de cauze organice sau funcionale. Elemente anatomice
217
Erecia este caracterizat de turgescena corpilor erectili sub efectul modificrii vasculare. 1. Corpii erectili sunt formai din cei doi corpi cavernoi, corpul spongios i glandul. Acetia sun formai din lacuri vasculare (caverne sau areole) care sunt de altfel capilare flasce n stare de repaus, capabile ns de angorjare n timpul ereciei. Areolele sun tapisate de endoteliu, coninnd i fibre musculare netede. Cei doi corpi cavernoi comunic transseptal ntre ei. Corpii cavenoi sunt de fapt veritabile anastomoze arterio-venoase, deoarece n partea central areolele iau natere din ramurile arterei cavernoase, iar la periferia areolelor se transform n venule de drenaj. 2. Vascularizaia este asigurat de artera hipogastric prin artera ruinoas intern care dau arterele cavernoase care sunt terminale. Drenajul venos este asigurat prin vena dorsal superficial care se vars n vena safen intern i prin vena dorsal profund care merge ntre cei doi corpi cavernoi pe albuginee i culege sngele areolar, vrsndu-se apoi n plexul lui Santorini. Cele dou sisteme venoase comunic ntre ele. 3. Inervaia este complex: cerebro-spinal din centrul medular S2-3-4 apoi plexul ruinos avnd ca ram terminal nervul ruinos intern. inervaia neuro-vegetativ din plexul hipogastric prin splanhnicul pelvin pentru sistemul ortosimpatic i nervii erectori pentru parasimpatic. Centrii medulari principali sunt D11 - L3 pentru sistemul ortosimpatic i S2 - S4 pentru parasimpatic. Fiziologia ereciei 1. Starea flascid este creat de un unt arterio-venos extra-cavernos care permite trecerea sngelui din capilarele superficiale spre vena dorsal profund. 2. Erecia apare prin sumarea a patru mecanisme: vasodilataia arterial care crete debitul sanguin umplnd areolele cu snge. creterea presiunii intra-cavernoase datorit relaxrii musculaturii netede din areole, permind creterea presiunii pn la valoarea presiunii arteriale sistemice. suprimarea returului venos prin vasoconstricie. aciunii musculare prin contracia muchilor ischio- i bulbocavernoi care mpiedic returul venos la partea posterioar a corpilor cavernoi, mpingnd sngele nainte. n momentul ejaculrii, cile genitale i muchii perineali sunt sediul unor unde contractile. Cele patru mecanisme cedeaz dup ejaculare, reaprnd starea flascid.
218
3. Comanda ereciei Declanarea ei este sub influena parasimpatic: vasodilataie arterial, relaxarea musculaturii netede n areole, hipertonia muchilor pelviperineali (ischio- i bulbocavernoi) n special. Meninerea ereciei se face prin sistemul ortosimpatic care nchide sinusurile venoase. Ejacularea i faza "refractar" post-ejaculatorie este deasemenea sub influena ortosimpatic. Centrii medulari sunt sub controlul centrilor encefalici i hipotalamici. 4. Mediatorii chimici Sistemul nervos acioneaz prin intermediul mediatorilor chimici. Schematic erecia este provocat prin aciunea parasimpatic, deci favorizat prin parasimpaticomimetice, alfa-blocante, beta-mimetice i papaverin. Administrarea intra-cavernoas de alfa-blocante sau de papaverin poate astfel provoca erecie prelungit pentru cteva ore. Tulburrile ereciei pot fi de 2 tipuri: impoten organic; impoten funcional; Impotena organic Este foarte rar. Anamneza i examenul clinic se vor face metodic pentru a putea identifica cauzele vasculare (arteriale sau venoase), neurologice sau endocrine. a) Impotena arterial obstrucia ateromatoas a bifurcaiei aortice (Sindromul LERICHE). obstrucii arteriale periferice. Nivelul obstruciei se va determina fie prin arteriografie sau prin Doppler. Pletismografia penian cu ajutorul unor erectometre poate aprecia integritatea aparatului genital masculin decelnd ereciile nocturne, difereniind astfel impotena organic de cea funcional. b) Impotena de origine venoas se caracterizeaz prin imposibilitatea de a menine erecia. Poate fi evideniat prin flebografia corpilor cavernoi, care arat insuficiena venoas dorsal profund. Rezultatele bune pot fi obinute prin ocluzia chirurgical a venelor incontinente (ligaturare). c) Impoten sexual secundar priapismului tardiv tratat urmat de fibrozarea esutului areolar. d) Impoten de cauz neurologic poate apare n: paraplegii; leziuni vasculare sau tumorale ale mduvei spinrii (scleroza n plci, tabes, scleroza lateral amiotrofic); polinevrita diabetic (mecanism neuro-vascular); traumatismele plexului ruinos dup fractur de bazin sau dup unele operaii (amputaie de rect, cistectomie total, limfadenectomii retroperitoneale);
219
toxice pentru comanda neuromuscular: beta-blocante; anticolinergice; barbiturice; e) Impotenele de cauz endocrin sunt n: diabet zaharat care induce insuficiene hormonale complexe; insuficien hipofizar (F.S.H., L.H.); hiperprolactemia; tratamentul anti-androgenic n cancerul de prostat; Prin anamnez urmrim urmtoarele: tratamente efectuate; toxicomanii; rolul negativ al femeii n impoten (indiferen, revendicatoare, acuzatoare); Examenul clinic se va orienta pe aparatul uro-genital, vascular, neurologic i metabolic (rolul determinrilor biologice, n special hormonale). Majoritatea impotenelor sunt non-organice, deci funcionale (peste 85%), dar de fapt orice impoten are n final repercusiuni psihologice. Tratamentul Difer dup etiologia impotenei: a) Impotenele organice se trateaz dup etiologie astfel: mijloace generale non-specifice anodine: aspartat de arginin; tratamente hormonale n caz de insuficien a acestora; revascularizaii arteriale: anastomoze ntre artera epigastric i artera cavernoas; by-pass pe artera ruinoas intern; Rolul microchirurgiei n ameliorarea rezultatelor este cert: ocluzii venoase chirurgicale, dac impotena se datoreaz fugii venoase; injecii intracavernoase de alfa-blocante sau/i papaverin (erecii de 2 - 4 ore). implantarea unor proteze peniene semirigide sau gonflabile; b) Impoten funcional. Se poate prezenta sub toate gradele i tipurile de impoten: absena total a ereciei, spontan sau n prezena partenerei, cu conservarea sau absena ereciei matinale; erecie insuficient; erecie instabil (nu se menine n timpul raportului sexual); Tratamentul cuprinde: psihoterapie; medicamente: vitamina E, Yohimbina, Viagra i medicaie psihotrop ;
220
Ejacularea precoce este tulburarea sexual cea mai frecvent recunoscut la brbai, aprnd n special la cei stresai. Ea poate fi primitiv sau secundar (cu ocazia unui conflict personal) Psihoterapia asociat cu tioridazin aduce ameliorri uneori spectaculare. Modul de comportare a partenerei trebuie s fie de tip pozitiv, stimulant sexual. Bolnavul trebuie capacitat prin psihoterapie adecvat s se debaraseze de frica de eec. Prin noi, el trebuie s reueasc s scape de acest gnd ru care-l urmrete de dimineaa pn seara la culcare: frica de insucces prin ejaculare precoce urmat de flasciditate penian lung postejaculatorie.
13.6 PRIAPISMUL
Priapismul este o stare de erecie patologic, fr plcere erotic, dureroas i prelungit, fr ejaculare. Este o afeciune rar, dar grav, deoarece evoluia spontan se face spre fibroza corpilor cavernoi, cu impoten sexual definitiv. Poate surveni ori de cte ori sngele venos al corpilor cavernoi nu se evacueaz corect prin vena dorsal profund. Corpul spongios i glandul sunt respectate deoarece ei sunt drenai venos prin vena dorsal superficial. Majoritatea tratamentelor chirurgicale utilizeaz aceast diferen de drenaj venos, fcnd o fistul ntre corpii cavernoi i corpul spongios, permind astfel o evacuare a sngelui venos spre vena dorsal superficial rmas permeabil. Se disting 4 cauze principale: 1. Priapism prin anomalie de coninut a corpilor cavernoi hemopatii: leucoze; poliglobulii; drepanocitoz; trombocitemie; tromboflebite infecioase; invadarea neoplazic prin cancer loco-regional (prostat) sau metastaze; 2. Priapism prin dereglarea comandei neuro-vegetative a ereciei: mielite; tabes; traumatisme cranio-cerebrale; tumori cerebrale i medulare; tratamentul cu Yohimbin; 3. Priapismul "idiopatic" (fr cauz decelabil, datorit ignoranei noastre adesea etichetat ca psihic)
221
4. Priapismul provocat prin: administrarea intracavernoas de medicaie alfa-blocant sau / i papaverin; strangularea mecanic a rdcinii penisului efectuat de bolnav n scopul obinerii unei erecii prelungite; prin raport sexual prelungit sau ntrerupt; Evoluia Evoluia spontan se face fr complicaii locale spre detumescen n zile sau sptmni, nsoit fiind de fibroza corpilor cavernoi (impoten sexual definitiv). Evoluia tratat duce la detumescen imediat i vindecare dac tratamentul este instituit precoce. Metodele terapeutice sunt: injectarea intracavernoas de medicamente vasoconstrictoare (Metaraminol) dac priapismul a aprut dup administrare intracavernoas de papaverin sau / i alfa blocante. Poate fi utilizat n acelai scop: adrenalina , noradrenalina i efedrina. dac bolnavul se prezint dup cteva ore, cel mai indicat tratament este cel chirurgical: anastomoz safeno-cavernoas, anastomoz spongio-cavernoas (pe cale perineal) i fistule spongio-cavernoase (cu ajutorul unui ac de biopsie prostatic TRUCUT). Aceste operaii vor fi precedate de evacuarea sngelui din corpii cavernoi prin irigarea acestora cu ser fiziologic.
13.7. STERILITATEA MASCULIN

Responsabilitatea brbatului n sterilitatea conjugal este recunoscut astzi ca fiind egal aproximativ cu cea a femeii. Astfel, n studiul unui cuplu steril dornic de o sarcin, se cerceteaz n paralel att soul ct i soia. n faa unui brbat presupus steril se pun urmtoarele ntrebri: care este dorina lui pentru parternitate? este fertilitatea lui normal? eventuala sterilitate are sau nu un caracer definitiv? ce recomandm dac sterilitatea lui este definitiv? Prin anamnez atent putem remarca eventuala dorin a brbatului pentru paternitate, prin refuzul acestuia pentru raporturi sexuale n fazele fertile ale femeii. Potenialul fertil al unui brbat poate fi apreciat prin: studiul spermogramei i testul de penetrare ncruciat. a) Studiul spermogramei este primordial deoarece apreciaz relativ corect fertilitatea masculin. Se vor face minimum 2 determinri distanate la 75 de zile, timp care corespunde duratei unei spermatogeneze. Sperma va fi
222
prelevat prin masturbare n spaii special amenajate n laborator, la 75 de zile dup orice episod morbid n special infecios i va fi analizat imediat. Prelevarea spermei la domiciliu expune la erori de interpretare. Elementele care caracterizeaz spermograma normal sunt: volumul: 2-6 ml; aspermia este cauzat de regul de ejaculare retrograd, iar hipospermia se observ n alterri ale glandelor seminale sau n cazul unei secreii reduse ale glandelor bulbouretrale. pH: 7,2-7,8. Un pH mai acid dovedete predominana secreiei prostatice, iar pH - ul devine alcalin dac secreia veziculelor seminale este dominant. Rolul modificrilor de vscozitate ale spermei nu este bine cunoscut. numrul normal de spermatozoizi este cuprins ntre 25-200 milioane/ml. Uneori se noteaz absena total a lor (azoospermie) sau numai diminuarea numrului (oligospermie) i foarte rar creterea numeric (polizoospermie). Polizoospermia poate fi relativ sau absolut dup cum volumul ejaculat este sczut sau normal. Aceasta poate favoriza avorturile repetate. mobilitatea normal este de 50 - 60% la 1 or i de 30 - 40% la 5 ore de la ejaculare. Sub aceste cifre se vorbete de astenospermie. vitalitatea: o necrospermie poate fi observat n abstinen prelungit, n infecii genitale sau conflicte imunologice. morfologia normal a spermatozoizilor este de asemenea important. Sunt descrise de G. David 13 clase de anomalii care intereseaz capul, piesa intermediar sau coada spermatozoidului. Trebuie s distingem anomaliile morfologice banale (25 - 50%) de alterrile structurale ale spermatozoizilor, singurele care justific denumirea de teratospermie - dovedind de regul o boal constituional, cauz a sterilitii. Spermograma poate afirma sterilitatea n caz de aspermie, azoospermia total i teratospermia major. Ea dovedete capacitate de fecundare satisfctoare dac este normal, exceptnd rarele situaii de "sperme normale", dar insuficiente funcional. b) Testul de penetraie ncruciat Acest test apreciaz capacitatea de migrare a spermatozoizilor n cile genitale feminine. Se poate observa prin acest test, n vitro comportamentul (penetrarea i supravieuirea) spermei n glera cervical a femeii. Acest test arat de fapt rolul jucat de cei 2 parteneri. El poate evoca un factor imunologic n caz de gler i spermatozoizi normali, i penetrare rapid imobilizat.
223
Sterilitatea poate fi considerat definitiv n urmtoarele situaii: dup pubertate, anomalii de migrare testicular netratate sau tratate dup vrsta de 2 ani i hipospadias gr. II i III unde ejacularea este extravaginal. Prin examenul clinic facem urmtoarele aprecieri: starea general, nutriional i endocrino-metabolic a pacientului; starea testiculilor (volum, sediu, consisten), a penisului (amplasarea meatului n special), a epididimului (noduli), a cordonului (varicocel, deferent palpabil), a prostatei i a veziculelor seminale. n funcie de aceste date se vor face i urmtoarele examinri complementare: a) dozarea plasmatic a F.S.H. -ului, se va face ori de cte ori este vorba de o insuficien spermatic. Nivelul normal este de 2-8 u.i. Dac leziunile sunt la nivelul tubilor seminiferi, nivelul F.S.H.-ului crete. Un nivel sczut de F.S.H. dovedete o insuficien hormonal gonadotrofic. b) dozarea testosteronului este indicat n caz de atingeri testiculare anterioare: orhite, torsiuni testiculare sau criptorhidie. c) dozarea L.H.-ului. Dac L.H.-ul plasmatic este crescut, dovedete o secreie testicular insuficient de androgeni. d) dozarea prolactinei se va face n caz de pierdere a libidoului, ginecomastie sau galactoree. e) testul la L.H. - RH: exploreaz rezerva n gonadotrofine hipofizare. Se indic n steriliti prin insuficien de secreie testicular neconfirmate prin nivelul de F.S.H. care, paradoxal, este diminuat. Acest test const n administrarea i.v. de L.H. - R.H. urmat de dozarea F.S.H. i L.H. ntre 0 i 90 minute. Rezultatul va preciza rspunsul care poate fi normal, exploziv (n formele secretorii) sau diminuat (n insuficiene hipotalamice sau hipofizare). f) examinri bacteriologice pentru evidenierea infeciei uro-genitale. g) Doppler-ul, pentu studiul unui eventual varicocel latent. h) studiul spermatozoizilor n microscopie electronic, util n astenospermiile severe, poate arta anomalii morfologice nedecelabile n microscopia optic. i) studiul citogenetic are indicaii limitate, deoarece nu poate decela dect anomaliile de numr sau anumite anomalii importante n structura cromozomial. j) studiul imunologic este indicat ori de cte ori avem de-a face cu autoaglutinri spontane ale lichidului ejaculat, cunoscndu-se astzi c n afara aglutinrii prin auto-anticorpi, mai pot exista aglutinri provocate de microbi sau virui. Se pot evidenia i anticorpi antispermatozoizi, att n serul pacientului ct i n plasma lui seminal. Studiul imunitii celulare se face mai rar. k) studiul biochimic al plasmei seminale
224
fructoza seminal scade dac este alterat secreia veziculelor seminale. Uneori poate fi vorba chiar de absena congenital a veziculei seminale, care se asociaz cu agenezia deferenial care poate fi uor diagnosticat clinic. fosfatazele acide prostatice i citraii scad dac secreia prostatic este alterat. l) biopsia testicular. Ori de cte ori avem de-a face cu azoospermie, putnd diferenia azoospermia secretorie de cea excretorie. m) deferentografia este investigaia care se indic n situaia existenei unei azoospermii excretorii pentru a arta starea morfologic a deferentului. n) flebografia spermatic are indicaii excepionale, limitat mai ales la cazurile de varicocel recidivat. Exist dou entiti distincte de sterilitate: una secretorie i una excretorie. Sterilitatea secretorie poate fi cauzat de alterri lezionale i definitive (criptorhidii incorect tratate sau netratate, orhit din oreillon, aprut post-pubertar, etc.) sau funcionale i tranzitorii (varicocel, infecii uro-genitale, anomalii metabolice: obezitate, diabet, hipogonadismul hipogonadotrofic i sterilitatea psihogen: ejaculare anteportas sau anejaculare). Sterilitatea excretorie apare ori de cte ori excreia spermatozoizilor este mpiedicat total sau, mai rar, parial: malformaii obstructive ale aparatului excretor (agenezia bilateral de deferent, defect de jonciune ntre capul i corpul epididimar, defect de jonciune ntre testicul i epididim). traumatismele chirurgicale ale deferentului: - involuntare (cura unei hernii) sau voluntare (vasectomie). stenoze inflamatorii (cel mai adesea epididimo-defereniale). stenozele canalelor ejaculatorii (foarte rare, adesea incurabile) Indicaii terapeutice a) Varicocelul tratat chirurgical aduce o ameliorare a spermei, obinndu-se sarcini n 35 - 40% din cazuri, dup 6 - 30 luni de la operaie. b) Infeciile spermatice (prostatitele i epididimitele) caracterizate prin prezena de numeroase leucocite alterate n sperm i spermocultur pozitiv, rspund adesea favorabil la tratamentul fcut cu antibiotice. Asocierea unui antiinflamator este util. c) Anomalii metabolice - vor fi tratate corespunztor. d) Hipogonadismul poate fi tratat cu succes folosind regulatori hipotalamohipofizari (citratul de clomifen i cyclofeninul sau L.H. - R.H.). e) Hiperprolactinemia se trateaz etiologic (exereza chirurgical a unui adenom) sau prin medicamente antiprolactinice (bromcriptina n doz zilnic de 5 - 7,5 mg, mai multe luni).
225
f) Androgenii adesea se utilizeaz empiric cu efect bun asupra spermatogenezei, dei mecanismul de aciune nu este bine cunoscut. Se utilizeaz de regul doze infrafiziologice de 50 -150 mg / lun. g) Sterilitatea autoimun pune dificile probleme terapeutice. Se folosete fie corticoterapia (rezultate variabile) fie suprimare temporar a spermatogenezei (pentru a face s dispar antigenele i n consecin anticorpii) prin androgenoterapie masiv i scurt. Se poate face nsmnare artificial de la partener cu sau fr aspirarea glerei, dup eliminarea aglutinrilor prin lavaj sau filtrare. h) Anumite obstrucii excretorii pot fi tratate cu succes prin rezecie segmentar de deferent urmat de anastomoz termino-terminal sau prin anastomoz ntre capul epididimului i deferent, efectuate sub biomicroscop. Rezultatele sunt cu att mai bune cu ct obstrucia este mai recent. i) nsmnare artificial cu sperm proaspt sau congelat de la partener poate fi urmat de succes n 6-30% din cazuri. Sperma proaspt se folosete de regul cnd anomalii mecanice mpiedic ejacularea intravaginal. Sperma conservat prin congelare se utilizeaz ori de cte ori pacientul este sau va fi supus unui tratament sterilizant (radioterapie sau chimioterapie). Sperma, naintea nsmnrii artificiale poate fi mbogit prin urmtoarele procedee: fracionarea este azi cea mai eficace metod. selectarea spermatozoizilor prin separarea celor mobili de cei nemobili, folosind tehnica filtrrii. Cofeina i kalikreina sunt considerate substane gametokinetice, ducnd la ameliorarea mobilitii spermatozoizilor. j) injectarea intracitoplasmatic (n ovul) de spermatozoizi selecionai prelevai din epididim prin puncie sau chiar din tubii seminiferi. Ce s facem dac sterilitatea masculin este definitiv? Nu exist dect dou soluii de nlocuire: adopiunea i nsmnarea artificial a femeii cu sperm de la donator, relizate n centre de specialitate. Aceste centre selecteaz donatorii, gratuit, din cupluri care au copii i conserv sperma n azot lichid, la o temperatur de -196oC, sub form de eantioane a 0,25 ml, coninnd 6 - 18 milioane de spermatozoizi. De asemenea aceste centre stabilesc caracterul definitiv al sterilitii i aleg donatorul care s aib caracterele morfologice cele mai apropiate de ale cuplului. Procentajul sarcinilor obinuite n 5 ani se ridic la 40% depinznd n primul rnd de vrsta femeii i de numrul de cicluri de nsmnare. Se poate ajunge la 70% cu 6 cicluri de nsmnare la femei sub 30 de ani. Se sper c n viitor ameliorarea tehnicilor de fecundare in vitro a unui ovocit cu numr mic de spermatozoizi sau chiar cu unul singur, ct i a culturilor in vitro de blastocit i transplantarea sa n tromp s amelioreze rezultatele,
226
crescnd sperana acestor cupluri. Acest procedeu va putea fi folosit i n tratamentul sterilitilor feminine.
13.8 TORSIUNEA TESTICULULUI I A ANEXELOR SALE

Torsiunea de testicul cunoscut i sub denumirea de torsiune de cordon spermatic este un volvulus testicular cu torsiunea cordonului spermatic, prin care se realizeaz necroza postischemic a glandei. Torsiunea anexelor testiculare, este n principal a hidatitei Morgagni. Aceste dou boli au consecine grave funcionale asupra testiculului, dac nu se opereaz n primele 6 ore de la apariie, una nceput s fie cunoscute dup 1900, meritul cel mai important avnd-ul Ombrdanne, care n 1913 a stabilit identitatea aproape constant ntre torsiunea de cordon spermatic i aspectul ei clinic obinuit: Sindromul de orhit acut primar a copilului. Torsiunea hidatitei Morgani realizeaz tablou clinic mai puin grav, dar vitalitatea glandei este periclitat tot prin ischemie, dar nu prin torsiune ci prin edem important al cordonului spermatic. Anatomia patologic Torsiunea testiculului are trei forme anatomo-clinice: intravaginal joas, cea mai obinuit, datorat anomaliei de fixaie intravaginal a testiculului (absena mezorchiumului); torsiunea se face ntr-un sens sau altul 180 sau chiar cu mai multe spire; extravaginal, cnd torsiunea se face ntr-un sens sau altul deasupra inseriei vaginalei, spirele de torsiune fiind mai puin strnse. Aceast form clinic caracterizeaz torsiunile testiculului ectopic; interepididimo-testicular, cnd torsiunea se realizeaz ntre epididim i testicul, datorit anomaliei de fixaie a epididimului de testicul Torsiunea hidatititei sesile a lui Morgagni se realizeaz pe pediculul organului anex situat la nivelul polului superior testicular sau a anului interepididimo-testicular. Organul anex se infarctizeaz iar testiculul sufer tulburri trofice severe datorate edemului de cordon spermatic indus de tulburri vasomotorii reflexe. Diagnosticul bolii Clinic torsiunea de cordon spermatic a unui testicul ortotopic intravaginal sau supravaginal (foarte rar) realizeaz tabloul clinic al unei orhiepididimite acute, dar cu urmtoarele semne particulare: febra urmeaz durerea la dou trei zile, deoarece este indus de proteinele eliberate din esutul infarctizat al glandei i nu de microorganisme;
227
bursa scrotal ipsilateral este ascensionat i nu cobort ca n orhiepididimita acut, pentru c spirele de torsiune scurteaz cordonul spermatic (semnul lui Gouverneur); ridicarea cu palma mini examinatoare a hemiscrotului bolnav, diminu durerea acuzat de bolnav i nu o agraveaz ca la orhiepididimita acut (semnul lui Prehn). Torsiunea de hidatitit Morgagni realizeaz n mare tabloul clinic al unei orhiepididimite subacute. n ambele situaii aproape n totdeauna boala survine nainte de pubertate i nainte de debutul activitii sexuale. Cel mai frecvent, debutul bolii este nocturn cnd prin contactul scrotului cu lenjeria de corp sau pat, contraciile cremasterului sunt mai vi putnd induce torsiunea. Torsiunea unui testicul ectopic, de regul intraabdominal realizeaz tabloul clinic al unui abdomen acut. Observarea absenei testiculului dint-un hemiscrot de regul cu ocazia efecturii tueului rectal trebuie s ridice suspiciunea acestei forme de torsiune. Diagnosticul diferenial se va face cu: orhiepididimita acut, inflamaia chistului de cordon, vaginalit, apendicit acut i limfadenit mezentzenteric (n funcie de tipul torsiunii). Elementele ajuttoare diagnosticului mai sunt furnizate ecografic i TC. Eco-Dopplerul este investigaia care poate evidenia absena irigaiei arteriale ale testiculului. Schematic, ca s nu ntrziem diagnosticul trebuie s respectm ecuaiile stabilite de Mouchet: sindrom de orhit acut pn la pubertate = torsiune de cordon spermatic; sindrom de orhit subacut = torsiune de hidatit Morgagni Tratament Tolerana de ischemie cald a testiculului fiind de numai 6 ore, se impune intervenia chirurgical de urgen. Explorarea chirurgical a hemiscrotului bolnav va permite stabilirea viabilitii glandei dup detorsionarea manual i fixarea cu fir nerezorbabil a testiculului (se fixeaz prin sutur vaginala visceral de cea parietal de regul pe marginea posterioar, faa intern, fr trangularea epididimului). Castraia, este singura soluie practicabil dac explorarea chirurgical a scrotului se face dup 6 ore. n aceeai operaie sau dup una trei luni va fi fixat i testiculul contralateral pentru c anomaliile de fixaie care permit realizarea torsiunii sunt ntotdeauna bilaterale.
228
INCONTINENA URINAR DE EFORT LA FEMEI
14. INCONTINENA URINAR DE EFORT LA FEMEI (I.U.E.)

Definiie: pierderea involuntar de urin prin uretr la efort. Frecvena: se apreciaz c 1 femeie din 10 va pierde urina la efort de-a
lungul vieii. Continena urinar normal feminin este asigurat de: 1) Sistemul sfincterian: neted striat musculatura proprie a uretrei 2) Formaiunile musculo-aponevrotice pe care se sprijin vezica: muchii ridictori anali, laterali; muchiul transvers (nucleul fibros central) perineal; Datorit acestor elemente, unghiul uretro-vezical este situat n cavitatea abdominal, iar presiunea intra-uretral este mai mare dect cea vezical cu 10 milibari, att n repaus, ct i la efort. Dac elementele musculo-aponevrotice de sprijin pentru vezic i pierd calitile normale de susinere, tot ansamblul uretro-vezical i vagino-uterin se deplaseaz n jos i posterior astfel nct unghiul uretro-vezical se va extra-abdominaliza. n repaus diferena de presiune ntre uretr i vezic, n favoarea uretrei se va pstra, dar n efort se va inversa deoarece creterea presiunii abdominale se va exercita numai pe vezica rmas intra-abdominal nu i pe uretra proximal extra-abdominalizat. Concomitent uretra se va scurta prin telescopare. Cauzele deficienei pelvi-perineale pot fi: obstetricale (60% sunt multipare); chirurgicale (40% au n antecedente o operaie ginecologic); hormonale (30% se manifest la menopauz).; Datorit mecanismelor de producere I.U.E. adesea se asociaz cu prolaps genital.
Bilanul clinic
Diagnosticul diferenial al IUE se face cu alte pierderi urinare, i anume: prin urgen micional (miciuni imperioase la cei cu vezici urinare hiperactive); fistule vezico-vaginale sau uretro-vaginale; abuarea ectopic a ureterului n vagin sau colul uterin, ori n meatul uretral extern;
229
incontinen urinar prin "prea plin"; IUE n 15% se asociaz cu miciuni imperioase, formnd forma clinic denumit IUE impur, n opoziie cu forma cea mai frecvent, pur, unde IUE este simptomul singular. n funcie de nivelul presiunii abdominale la care apare IUE, aceasta se clasific n: grad I sau minor (20%); grad II sau medie (70%); grad III cnd IUE apare i n clinostatism (10%); Diagnosticul se bazeaz pe: anamnez: bolnava afirm c pierde urin la efort (rs, strnutat, alergat etc.); examenul clinic cu vezica plin care pune n eviden: prolapsul genital eventual asociat; pierderea urinar prin uretr la efort i oprirea acesteia dac n timpul efortului abdominal ridicm cu degetele 2 i 3 ale minii drepte introduse n vagin, fundurile de sac vaginale laterale. Prin aceast manevr reaezm unghiul uretro-vezical n cavitatea abdominal. n locul degetelor minii examinatoare, pentru a nu comprima eventual uretra putem folosi i o pens Kocher lung, cu ramurile desfcute mbrcate n vat pentru a nu leza. Concomitent se apreciaz i tonusul muchilor ridictori anali. Important este c atunci cnd IUE nu este evident n poziie ginecologic, examinarea s fie continuat n ortostatism, poziie n care presiunea abdominal va fi mai mare datorit greutii viscerelor. examinri complementare: uretrocistografia de profil care evideniaz coborrea colului sub orizontala subpubian i creterea unghiului uretrovezical peste 100o. Concomitent se poate vedea i volumul cistocelului care datorit compresiunii exercitate pe uretr poate masca o IUE (reducerea manual a cistocelului devine necesar). cistomanometria i studiul presiunilor uretrale (profilul uretral) care evideniaz activitatea detrusorului i a sfincterului striat.
Tratamentul
Prevenirea I.U.E. este posibil prin: epiziotomii la natere; suspendarea bontului vaginal dup histerectomii cu ligamentele rotunde, lomboovariene i uterosacrate i
230
gimnastica musculaturii perineale nainte i n menopauz (10 contracii voluntare ale ridictorului anal de 10 ori pe zi timp de 10 luni). n incontinenele urinare de grad I se pot obine ameliorri de lung durat prin: Antideprin, Driptane (cresc compliana vezical), Efedrin i hormonoterapie estrogenic (n menopauz). Succesul terapeutic nu poate fi asigurat dect prin operaie, cunoscute fiind astzi peste 150 de tehnici operatorii grupate ns n 4 mari tipuri: 1) Tehnici de suspensie prin bandelete aponevrotice, sintetice sau prin intermediul fasciei Halbane a vaginului (operaia Burch). Aceste operaii pot fi efectuate i celioscopic. 2) Tehnici de susinere (colporafia anterioar a lui MARION). 3) Tehnici mixte. 4) Tehnici care asociaz i cura chirurgical a prolapsului genital.
231
INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE
15. INSUFICIENA RENAL ACUT (I.R.A.) N UROLOGIE

I.R.A. este un sindrom clinic grav, cauzat de alterarea rapid (ore sau zile) a funciilor renale anterior stabile, rinichii ne mai putnd menine homeostazia hidro-electrolitic, acido-bazic i elimina deeurile organice. Accidentul care poate surveni pe rinichi anterior sntoi sau bolnavi este caracterizat biologic prin creterea creatininei sanguine peste 2 mg % sau, peste dublul valorii iniiale, n caz de alterare anterioar a funciei renale. Din punct de vedere al diurezei I.R.A. poate fi: cu diureza conservat, cnd diureza depete 500 ml / 24 h ; cu oligurie, cnd diureza se situeaz intre 100-500ml / 24 h ; cu anurie, cnd diureza este sub 100 ml / 24 h; n funcie de mecanismul prin care se realizeaz atingerea renal, I.R.A. poate fi: prerenal, dat de o hipoperfuzie renal; renal, cauzat de afectarea unuia sau a mai multor componente ale esutului renal; post-renal, indus de obstrucii ale cilor urinare superioare;
I.R.A. prerenal
I.R.A. se instaleaz ca urmare a scderii fluxului sanguin renal. Cauzele principale sunt: 1). pierderile lichidiene: a) renale: nefrit cu pierdere de sare; Insuficien renal cronic (I.R.C.); acidoz tubular renal; diuretice; diabet insipid; insuficiena suprarenalian acut; b) intestinale: vrsturi; diaree; fistule; c) cutanate: arsuri; expunere la cldur (oc termic);
232
2) redistribuirea lichidului extracelular: a) hipoalbuminemie: sindroame nefrotice; ciroze; malnutriie; b) inflamatorii: arsur; pancreatite, etc. c) creterea capacitii vasculare: oc endo-toxinic 3) scderea debitului cardiac: a) insuficien cardiac grav; b) tulburri de ritm cardiac; c) pericardite; d) oc hemoragic. Nefronii hipoirigai vor favoriza eliberarea unor substane vasoactive endogene (angiotensina, aldosteron, prostaglandine, dopamin etc) prin care se ncearc o restabilire a fluxului sanguin renal. Dac acest lucru nu se face prin mecanisme proprii i tratament corect instituit rapid, apare necroza tubular post-ischemic, care provoac o I.R.A. organic (renalizarea I.R.A. prerenale, adic I.R.A. dintr-un stadiu funcional devine organic). Acest stadiu poate fi reversibil, ns cere mult timp (3-4 sptmni), interval n care bolnavul moare dac nu i se practic dializa extra-renal, n centre specializate.
I.R.A. renal sau organic

1. Nefrit tubulo-interstiial acut este leziunea anatomopatologic cea mai frecvent ntlnit, fiind format din: necroza tubular de ntindere variabil n funcie de etiologie (tub contort proximal n etiologia toxic i ramura ascendent a ansei Henle i pars recta n ischemie). obstruarea lumenului tubilor prin debriuri celulare i cilindri granuloi care duc la creterea presiunii hidrostatice intratubulare. edeme i infiltrat inflamator interstiial. Dac leziunile epiteliului tubular sunt importante, apare i o retrodifuziune n interstiiu a infiltratului glomerular. Concomitent apare i o vasoconstricie a arterei aferente care va accentua scderea fluxului plasmatic renal deci a presiunii hidrostatice de filtrare, diminund fracia filtrat. Tubii renali lezai nu-i mai pot exercita rolul lor normal n reabsorbia sodiului i a apei. Acetia ajungnd n cantitate mai mare la nivelul maculei densa, vor stimula secreia de renin, care are efect vasoconstrictor.
233
Cauzele principale ale I.R.A. prin nefrit tubulo-interstiial acut sunt: toxice: metale grele (Mercur), solveni (tetraclorura de carbon), glicoli (etilen-glicol). medicamentoase: antibiotice (aminoglicozide, cefalosporine), analgetice (paracetamol), amfotericina-B, lithium, diuretice, methotrexat, cisplatinium, dextran, substane de contrast. liz muscular accentuat: -sport excesiv, convulsii, contuzii, ischemii, come prelungite, droguri (heroin, amfetamine, sruri de piperazin, neuroleptice), intoxicaii cu salicilai, CO, alcool, infecii virale, dermatomiozite, miopatii, venin de arpe, hipertermice. hemolize: incompatibiliti transfuzionale sanguine (A.B.O.), venin de arpe, infecii: virotice i malaria, medicamentoase (rifampicina, quinina), toxice (ciuperci, colorani), hemoglobinopatii, imunologice i eseniale. stri de oc: -cardiogen, septic i hipovolemic; stri infecioase: septicemii diverse. 2. Nefrit interstiial acut Leziunea iniial interstiial se caracterizeaz prin edem i infiltrat celular inflamator. Epiteliul tubular poate suferi leziuni secundare dar nu ca n necroza tubular acut. Circumstanele etiologice sunt urmtoarele: Infecioase: pe cale hematogen: septicemii, leptospiroze, streptococ, febre prin virus hantan (febre hemoragice cu sindrom renal), salmoneloz. pe cale canalicular ascendent: obstacol urinar. Imuno-alergice: antibiotice: methicilina, ampicilina, peniciline, cefalosporine, rifampicina, sulfamide, etc. antiinflamatorii: indometacin, fenoprofen, etc. analgice: glafenin; diuretice: tiazidice, acid etacrinic, triamteren; anticonvulsivante: fenilhidantoin, fenindion; allopurinol; cimetidina; Metabolice: hiperuricemii; hipercalcemii; hiperoxalemii; Neoplasme: mielom; limfoame;
234
leucemii; Eseniale sau de cauz neprecizat (idiopatic). 3. Nefropatii glomerulare Leziunile glomerulare responsabile de apariia I.R.A. pot fi primitive sau secundare, n cursul unor boli generale. Exist dou forme anatomice diferite: glomerulonefritele acute endo-capilare i endo-extra-capilare; adesea post-streptococice, la copil n primul rnd i mai rar la adult. glomerulonefritele maligne extra-capilare mai frecvente la adult. Ea poate fi asociat unei maladii generale (infecioase, vasculare imunologice: lupus eritematos, sindrom Good-Pasture) sau este idiopatic. 4. Nefritele vasculare Sunt secundare unei: a). leziuni vasculare mari, simultan bilaterale sau pe rinichi unic: obstrucia arterelor renale prin: aterom, embol, chirurgia aortei abdominale, anevrismul aortic disecant. ruptura traumatic a pedicolului renal; tromboza venelor renale principale la nou-nscut i sugar. b). leziuni ale vascularizaiei intra-renale cnd alterrile microcirculatorii intrarenale se asociaz de regul cu leziuni glomerulare (I.R.A. glomerulo-vascular). Afeciunile responsabile pot fi: angeita acut necrozant (periarterita nodoas, vascularitate alergic, crioglobulinemia mixt esenial, purpura HenochSchonlein, granulomatoza Wagener, arteritaTakayasu, maladia Behcet, maladia Kawasaki). nefro-angioscleroza malign; sclerodermia cu hipertensiune; micro-angiopatia trombotic renal; maladia atero-embolic (pacieni n vrsta cu HTA i ateromatoz difuz) n care leziunile anatomice sunt constituite din depunerile de cristale, de colesterol n arterele medii si arteriolele renale. necroza cortical bilateral.
I.R.A. post-renal (obstructiv)

Apare ca urmare a unei obstrucii aprute la nivelul tractului urinar superior, bilateral simultan sau pe rinichi unic congenital, ctigat sau funcional. Ele reprezint 15 % din I.R.A. avnd urmtoarele cauze: 1) litiaz = 30 %; 2) neoplasme = 70 %; prin extensie local: prostat;
235
uter; rect; vezic; adenopatii ( limfoame); cancere primitive; 3) boli inflamatorii: tuberculoz ; endo-metrioz; 4) cauze rare: fibroza retro-peritoneal; anevrism de aort asociat cu fibroz perivascular i periureteral; traumastisme ureterale operatorii ginecologice sau obstetricale (ligaturi ureterale laterale sau totale). I.R.A. evolueaz n dou faze: a) faza de constituire, numit si faza de toleran clinic, deoarece aici tabloul clinic este dominat de boala care a provocat I.R.A., sindromul uremic nefiind nc prezent. Aceasta este faza n care trebuie instituit de urgen tratamentul corespunztor etiologiei I.R.A.: drenajul urinar intern cu sond Cook sau extern prin nefrostomie percutan. antibioterapia, reechilibrarea hidro-electrolitic, acido-bazic i hemodinamic n ocul endo-toxinic. Se impune ntotdeauna tratarea corect a porii de intrare care a indus ocul endo-toxinic: histerectomie total n caz de avort provocat infectat. drenajul unui abces, etc. Tratarea incorect a bolnavului n aceast faz va permite instalarea fazei urmtoare, care este: b) faza de uremie, unde tabloul clinic este dominat de uremie: tulburrile digestive (grea, vrsturi, inapeten, meteorism abdominal, constipaii), tulburri neuropsihice (astenie profund, hiper-reflectivitate osteotendinoas, fasciculaii musculare, micri involuntare, convulsii, somnolent, obnubilare, iritabilitate, com uremic ), tulburri cardiovasculare ( TA normal sau crescut, zgomote cardiace asurzite, tulburri de ritm cardiac), semne respiratorii ( hiperventilaie pentru compensarea acidozei; n caz de hiperhidratare apare plmnul uremic care este o pneumonit de suprancrcare cu risc de transformare n atelectazie si bronhopneumonie), dureri musculare i tulburri hemoragice (epistaxis, gingivoragi, manifestri purpurice i hemoragii digestive).
236
Determinrile biologice pun n eviden: creterea ureei, creatininei i acidului uric sanguin; hiperpotasemie; hiperfosforemie; hipocalcemie; scderea eliminrii urinare de uree. Dializa extrarenal este tratamentul de baz n aceast stare exceptnd I.R.A. obstructiv, unde ea se impune dup asigurarea unui drenaj urinar (intern sau extern) eficace, dac sindromul uremic este sever. Sub aceast form adjuvant este acceptat, altfel nu (neo-adjuvant), deoarece ea poate ameliora numai sindromul uremic, dar nu i staza sau infecia urinar. Elemente de diagnostic sunt furnizate de: 1) anamnez i examenul clinic: antecedente neoplazice; operaii recente; colic renal; 2) analiza urinei (cnd se poate preleva civa ml. urin ) poate oferi orientri a etiologice remarcabile i anume: etiologia glomerular: hematii dismorfice n sedimentul urinar i cilindrii hematici. etiologie interstiial: leucocite i eozinofile; tubulo-interstiiale: leucocite, eozinofile, cilindri granuloi, debriuri celulare tubulare i celule tubulare; obstructive: hematii monomorfe (cristaluria nu are nici o semnificaie). I.R.A. prerenal: sediment cu citologie urinar normal; 3) renala simpl: umbre renale mari n anuria obstructiv, dar i n I.R.A. parenchimatoas. imagini radioopace suspecte de a fi calculi radioopaci. 4) ecografia, de urgen este o examinare important pentru c: stabilete urgent caracterul obstructiv sau non-obstructiv al unei I.R.A.. poate identifica litiaza renal; permite identificarea ambilor rinichi, identificnd astfel rapid I.R.A. aprut pe un rinichi unic. 5) alte investigaii imagistice utile, dar rareori folosite: UIV de urgen, cu cantiti mari de substan de contrast, (folosit mai ales nainte de era ecografic, oferind date importante asupra mrimii renale). TC (traumatism renal)
237
angiografie (traumatism renal i de pedicul renal), vascularitele (periarterita nodoas). 6) investigaii biologice care permit diferenierea I.R.A. prerenal de cea renal.
IRA prerenal IRA renal
Na (mmol/l)
< 10
> 20
Cl (mmol/l)
< 10
> 20
Na /K
< 1
> 1
osmolaritatea urinar
> 500
< 350
creatinin u creatinina s
> 40
< 20
uree u uree s
> 8
< 3
uree s creatinin s
> 40
= 20 u = concentraie urinar s= concentraie sanguin
7) imunologic se pot identifica antigenele de tub proximal, n cazul I.R.A. renal. 8) puncia biopsie renal (P.B.R.) percutan echoghidat este util dac: nu s-a putut identifica nici o etiologie; exist o suspiciune de leziune glomerular: I.R.A. apare n cadrul unei maladii sistemice (lupus, vascularite) I.R.A. se prelungete peste 4-6 sptmni fr o explicaie raional. Stabilirea diagnosticului presupune: 1. Afirmarea I.R.A. - Se vor exclude clinic i ecografic din discuie reteniile complete de urin unde urina exist, dar nu poate fi eliminat, fie datorit unui obstacol subvezical, fie datorit atoniei vezicii urinare.
238
2. Afirmarea tipului I.R.A.: prerenal, renal sau post-renal. Examenul clinic (TA, starea de hidratare, etc.) i ecografia permit de regul aceasta. Vor fi reinute pentru tratament urologic numai I.R.A. post-renal, deci obstructiv, tipul renal fiind ndrumat centrului de dializ extrarenal. Cnd se bnuiete I.R.A. prerenal, se vor face: teste terapeutice prudente: 500 ml NaCl 9 %, i.v. cu monitorizarea TA si a diurezei. Dac diureza se reinstaleaz, se va continua hidratarea i.v., iar dac nu se instituie proba diurezei provocate administrnd 25 g Manitol i.v .ultra rapid (1-3 minute) urmrind diureza n urmtoarele 60 minute. Dac diureza apare (50-60 ml) nseamn c administrarea n continuare a lichidelor iv vor face starea reversibil la normal. Dac diureza nu se instaleaz, I.R.A. este declarat renal si bolnavul este transferat n centrul de dializ extrarenal pentru tratament de specialitate. Fr dializ, administrarea de lichide va fi limitat innd cont de volumul pierdut (prin respiraie, scaun) altfel foarte uor se instaleaz starea de intoxicaie cu ap. edinele de dializ extrarenal se vor face pentru 1-4 sptmni, interval de timp necesar regenerrii renale, dup care se va instala faza de poliurie. analizele biologice de la punctul 6 care permit diferenierea I.R.A. pre-renal de cea renal. 3. Determinarea mecanismului I.R.A.. n afara unor contexte evocatoare (traumatism renal, etc.), sedimentul urinar dintr-o mic cantitate de urin prelevat, aa cum a fost redat mai nainte, poate furniza date prin care se fixeaz nivelul anatomic al I.R.A. la majoritatea bolnavilor. P.B.R. se va face numai n funcie de ipoteza clinic.
Evoluia clinic
Cnd evoluia este favorabil I.R.A. intr n faz de reluare a diurezei, care n I.R.A. medical se realizeaz ntre 1-6 sptmni, iar n I.R.A. obstructive imediat dup asigurarea drenajului urinar. Sunt rare situaiile cnd n I.R.A. post-renale, datorit vechimii obstacolului diureza nu se reia dect dup 24-36 ore, rinichii fiind "uscai" n aceast perioad. Alteori drenajul urinar instituit este urmat de poliurie de 5-10 l/24 h, stare ce poate fi indus de urmtorii factori: ureea sanguin crescut care duce datorit puterii ei osmotice la poliurie prin diurez ureic. excesul de hidratare din faza anuric poate duce la diurez hidric care cedeaz dup eliminarea lichidelor n exces acumulate n corpul bolnavului. insensibilitatea tubului renal la hormonul anti-diuretic, datorit ischemiei tubulare existent n faz anuric, cnd mecanismul contracurentului este alterat.
239
n cteva zile, leziunile funcionale ale celulelor tubulare se remit i diureza reintr n normal. n general, faza de reluare a diurezei dureaz 4-10 zile, timp n care treptat se normalizeaz ureea i creatinina sanguin. Recuperarea funcional global a rinichilor, oglindit prin evaluarea filtratului glomerular i probelor de concentraie i acidifierea urinilor, se realizeaz n 90% din cazuri numai dup18 luni. n10% din cazuri, bolnavii rmn cu sechele funcionale i anatomice, deoarece aceste cazuri au prezentat rupturi ale membranelor bazale tubulare renale.
Complicaii:
Sunt cunoscute urmtoarele complicaii: 1) Complicaii legate de I.R.A. Hiperhidratarea (HTA, edeme declive, revrsate seroase, cefalee i dezorientri temporo-spaiale, dispnee care necesit uneori ventilaie mecanic). Bolnavul poate sosi la spital hiperhidratat prin consum exagerat de lichide la domiciliu, vznd c nu are diurez (rolul anamnezei). Hiperkaliemia, este frecvent putnd induce modificri EKG sau deces prin stop cardiac. Hipokaliemia poate apare dac pierderile digestive sunt importante (aspira.ie gastric) sau dac se pierde mult potasiu n urin, n faza de reluare a diurezei. Acidoza metabolic este constant i agraveaz hiperkaliemia. Anemia este frecvent att prin diminuarea eritropoezei ct i prin apariia pierderilor. 2). Complicaiile asociate sau favorizate de I.R.A. Infeciile grave, hemoragia digestiv i insuficiena pluriorganic sunt cele 3 principale complicaii ce pot apare n I.R.A. n special n cele de etiologie chirurgical (75%). Apariia acestor complicaii sunt favorizate de: starea de denutriie a bolnavului realizat de dificultatea de nutriie a bolnavului. untul artero-venos la cei dializai. tulburrile de coagulare: timp de coagulare alungit i alterarea funciei plachetare.
Prognosticul
Peste 50% din bolnavi supravieuiesc episodului I.R.A. din care 90% cu recuperare total a funciei renale. Sunt considerai factori de prognostic nefavorabil urmtoarele: vrsta bolnavului;
240
complicaiile: septice, insuficiena respiratorie, insuficiena cardio-vascular i insuficiena hepatic; boala iniial; situaia clinic: chirurgia cardiac i aortic, chirurgia abdominal; diminuarea debitului urinar / zi.
Tratamentul
Tratamentul preventiv este extrem de important i anume: se vor corecta toate pierderile lichidiene ce pot antrena hipoirigaie sanguin prin hipovolemie (pierderi lichidiene, sanguine, etc.). se vor adapta dozele de medicamente cu potenial nefrotoxic gradului de insuficien renal. funcia renal se va aprecia prin analize repetate pentru a avea o imagine dinamic a valorii ei. cnd este posibil, aceste medicamente nefrotoxice se vor urmri prin dozaj sanguin pentru a aprecia corect concentraia lor sanguin. folosirea unor medicamente protectoare (Furosemid sau Manitol, inhibitorii canalului calcic i Dopamin) care pot preveni apariia I.R.A. sau s transforme o I.R.A. anuric ntr-una cu diurez conservat. Tratamentul substitutiv prin dializ este indicat dac: apare o suprancrcare hidro-sodat (edem pulmonar acut, edeme declive, anasarc); hiperkaliemie > 7,5 mmol/l; acidoz cu rezerv alcalin (RA) < 15 mmol/l fr posibiliti de compensare; ureea sanguin > 30 mmol /l i creatinin sanguin > 500 mmol/l; Tratamentul complicaiilor: Controlul bilanului hidro-sodat se face prin cunoaterea zilnic a intrrilor i ieirilor. Se calculeaz deci volumul pierderilor i se determin zilnic ionograma (Na, K, Cl) i rezerva alcalin (R.A.). Cntrirea zilnic a bolnavului este o msur simpl i sigur care arat corectitudinea acestor calcule (ale volumelor administrate i pierdute). Hiperkaliemia i hipokaliemia sunt cunoscute din ionogram. n hiperkaliemie se reduce la minim aportul i la nevoie se face dializ, iar n hipokaliemie se administreaz KCI. Acidoza se cunoate dac determinm RA. Tratamentul este cu bicarbonat de sodiu sau dializ. Administrarea iv de bicarbonat de sodiu poate fi duntoare la cei hiperhidratai sau cu insuficien cardiac, datorit aportului crescut de ap i sodiu.
241
Complicaii hematologice Anemia poate fi corectat prin transfuzii mici i repetate. Dializa poate corecta tulburrile de coagulare induse prin alterarea funciilor plachetare. Complicaiile gastro-intestinale Hemoragiile digestive se trateaz prin regim alimentar, antagoniti ai receptorilor H2 din mucoasa gastric i antiacide. Infecia este frecvent n I.R.A. i prima cauz de mortalitate. Acest lucru se datoreaz depresiei imunitii celulare i umorale la uremici. ngrijirea atent a bolnavului i meninerea limitat a cateterelor sunt eseniale pentru micorarea acestui risc. Alimentaia corect calitativ i cantitativ sunt determinante pentru metabolismul bolnavului. Ea se poate realiza iv sau per os. Tratamentul medicamentos ntotdeauna se va adapta gradului de insuficien renal pentru medicamentele cu eliminare renal sau predominant renal. Calciul i fosforul se vor monotoriza numai dac n I.R.A. sunt implicate condiii de mioliz sau mielomul multiplu. Tratamente specifice: n boli sistemice i atingeri glomerurale se folosesc: corticoizi 1 mg/kgc/zi, mai multe zile; medicamente imuno-supresoare (Azothiopirina, Ciclofosfamida n asociere cu corticoizi) utilizate n granulomatoza Wagener; plasmaferez indicat n tratamentul maladiei Good Pasture, microangiopatia trombotic, crioglobulinemia, vascularitele, lupusul, glomerulonefrite extracapsulare idiopatice; I.R.A. prin pigmeni (hemoglobin, mioglobin). Efect bun au manitolul i bicarbonatul de sodiu. Nefritele interstiiale imuno-alergice, rspund bine la cortico-terapie. I.R.A. obstructive:astzi tratamentul acestor forme de I.R.A. s-a transformat radical, datorit folosirii unor mijloace terapeutice miniminvazive: nefrostomia percutan ecoghidat; plasarea endoscopic a unei sonde Cook; repararea leziunilor traumatice intra-operatorii ale ureterelor, etc. Dup reluarea diurezei i normalizarea analizelor biologice se va aplica tratamentul final prin care se va nltura obstacolul, indiferent de localizarea pielic sau pielo-ureteral. Uneori obstacolul ureteral se ndeprteaz odat cu asigurarea drenajului urinar.
242
BIBLIOGRAFIE 1. Burghele Th.: Patologie chirurgical. Ed. Medical, Bucureti, 1972. 2. Debre B. et Teyssier P.: Trataite durologie. Ed. Medicale Pierre Fabre, 1988. 3. Georgescu P.: Traumatismele aparatului urinar. Ed. Medical, Bucureti, 1976. 4. Ioiart I.: Nefrectomia total lrgit n tratamentul adenocarcinomului renal. Tez doctorat, 1989. 5. Ioiart I.: Carcinoamele renale. Ed. Vasile Goldi University Press, Arad, 2000. 6. Ioiart I.: Sindroame Urologice. Ed. Vasile Goldi University Press, Arad, 2000. 7. Ioiart I.: Valoarea PSA-ului n depistarea i terapia cancerului prostatic. Prostata, Vol. I, nr.2, pp.14-18, 2001. 8. Nicolescu D.: Urologie. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1990. 9. Proca E.: Tratat de patologie chirurgical, Vol VIII, Urologie, Ed. Medical, Bucureti, 1984. 10. Zech P., Perin P. et Laville M.: Nefrologie - Urologie, Ed. MEDSI/McGraw-Hill, 1990.

Urologie (Ioiart) Arad, 2002

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Urologie (Ioiart) Arad, 2002

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prof. Dr. Ioiart Ioan Dr.

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

1. EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

1.1 EXAMENUL CLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

1.2 EXAMINRILE PARACLINICE N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

Fig.1.9: Ureteroscopie retrograd

a b Fig.1.10: a. teaca nefroscopului montat pe setul de dilatatoare b. Nefroscopie percutanat

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC N UROLOGIE

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

2. ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR (A.C.A.U.)

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

Fig.2.1: Rinichi n potcoav

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

2.2.2 Anomaliile Ureterale

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

grad 3 grad 4 grad 5 Fig.2.3: clasificarea gradelor de reflux

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

a b Fig.2.5, a.b: Hidronefroz congenital dreapt prin maladie de jonciune pieloureteral

2.2.3 Anomalii Vasculare

Fig.2.6 :. Ureterul retrocav.

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

2.3 ANOMALIILE CONGENITALE ALE VEZICII URINARE

2.4 ANOMALII CONGENITALE ALE URETREI

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

Fig.2.7: valve de uretr posterioar tip 1, 2,3 dup Young

valva uretral anterioar sau diverticulul uretral anterior (Fig.2.8).

Fig.2.8: Diverticul uretral anterior

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

a b Fig.2.9a: Distensie urinar, b: CUM dilatarea uretrei prostatice,

2.5 ANOMALIILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL

3. TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL

3.1 TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR

3.1.1 Traumatismele nchise ale rinichiului sau contuziile renale

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL

3.1.2 Plgile renale

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR I GENITAL

3.1.3 Traumatismele ureterului