DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

APARATULUI URINAR

Metode de diagnostic imagistic:

Radiografia renal simpl d relaii despre umbrele renale, evideniaz calculii urinari
radio-opaci, d informaii despre schelet (malformaii,tuberculoz, metastaze ce pot fi n
legtur cu afeciunile renale).

Urografia intravenoas

(U.I.V) cu 1 ml soluie iodat /kg. corp, ionice sau nonionice - pentru prevenirea reaciilor
alergice. Se face dup pregtire de cel puin 3 zile de regim de reducerea meteorismului
abdominal. Este o explorare funcional (nefrograma) i morfologic (pielograma) i a
dinamicii cilor excretorii , inclusiv a vezicii urinare-cistografie postmicionale.

Urografia minutat executarea de secvene

U.I.V la fiecare minut pentru a urmri apariia

nefrogramei i pielogramei folosit n examinarea
stenozei renale - metod istoric.

Urografia n perfuzie adminstare n perfuzie

8-10 minute a substanei de contrast - util la

bolnavii cu funcie renal deficitar.

Pielografia rezid din injectarea substanei

de contrast cu ajutorul unei sonde introduse

pn n bazinet sau ureterul proximal.
Se folosete cnd U.I.V nu evideniaz
rinichii.
n caz de nefrostom se poate realiz
pielografia descendent.
La cazurile de hidronefroz se poate practica
pielografia prin puncia translombar, cnd
este imposibil cateterizarea ureterului.

Hidronefroz stng,
sond ureteral

Pielografie descendent,
ureterohidronefroz

Cistografia

se poate obine fie

la sfritul U.I.V sau
retrograd
prin
introducerea
unei
sonde transuretrale
putnd administra
substan
de
contrast sau aer +
substan
de
contrast.
Dup
umperea vezicii se
face radiografie n
cursul micionrii
prob
dinamic
astfel se studiaz
colul
i
uretra
posterioar,
eventualul
reflux
vezico-ureteral.

Cistopoligrafia

introducerea
progresiv
de
substan de contrast i radiografie a vezicii urinare
pe acela film Rx., aceasta studiaz supleea
pereilor vezicii urinare.
Uretrografia se face n continuarea U.I.V sau
retrograd prin instilarea substanei de contrast n
meatul urinar - radiografia se face n timpul instilrii.
Exporri
angiografice : arteriografia, iliocavografia i flebografia spermatic stng. Pentru
vezica urinar se practic arteriografia hipogastric.
Scintigrafia : realizeaz nefrograma izotopic cu
identificarea
unor
zone
afixatoare
sau
hiperfixatoare.

Faza arteriala

ARTERIOGRAFIE RENALAA
AORTO-ARTERIO neselectiva
B)ARTERIOGRAFIE SELECTIVA
Faza arterialaFaza venoasa

Faza venoasa

Computertomografa

identific cu mare acuratee a proceselor

expansive ale rinichilor i spaiul
retroperitoneal.

Ecografia

Ecografia este indicat pentru aprecierea formaiunilor ocupante, a

rupturilor renale , de preferat la copil.

Imagistica prin rezonana

magnetic

neiradiant are indicaii limitate n explorarea

aparatului reno-urinar (aduce informaii similare
C.T).
Are randament superior n aprecierea leziunilor
vasculare i a patologiei regiunii pelvine - poate
realiza seciuni n orice plan.
Exist variante ce obin imagini similare U.I.V fr
substan de contrast.
Este posibil ca n perspectiv spectroscopia I.R.M
s aduc informaii cu specificitate ridicat n
diagnosticul etiologic al tumorilor prostatei.

Anatomie imagistic
Rinichii au poziie retroperitoneal .
Poziia normal a rinichilor este ntre planul superior T12 i
planul inferior L3.
Dimensiunea rinichilor este de 8-12 cm n axul lung i 3-4 cm
transversal, pe Rg. axul longitudinal este cuprins ntre
echivalentul a 2 vertebre i jumtate i 3 vertebre i jumtate.
Conturul extern este convex i intern concav n regiunea
hilului.
Parenchimul renal este omogen la adult, la copil neomogen
pentru c se evideniaz piramidele renale. Opacefierea la
substana de contrast este egal , omogen la U.I.V
nefrograma , n CT se evideniaz difereniera medular
cortical.
Cile excretorii sistemul pielo-caliceal ( cupe caliceale, tije,
bazinet) ureterul, vezica urinar.

Semiologie radiologic

1. tulburri funcionale :
asimetria de secreie apare n cadrul sindromului
obstructiv i n cazuri de stenoz a arterei renale.
ntrzierea secreiei opace de o parte .
rinichiul mut pentru a obine acest diagnostic
se fac secvene U.I.V pn la 24 ore sau UIV n
perfuzie. Se va cuta cauza : sindrom obstructiv,
distrucia parenchimului renal
(tuberculoz,
pionefroz, tumori, etc), arterial sau venos.
hipertonia i hipotonia cilor urinare se traduc prin
modificri ale calibrului i golirii lor.

2.modificri morfologice

de poziie: apar n ptoze, ectopii renale procese

tumorale de vecintate, devieri ureterale,
compresii vezicale.

de volum :
rinichi mare are cauze multiple : hipertrofia
compensatorie, sindrom tumoral, nefropatie acut, rinichi
obstructiv,etc
rinichi mic poate fi
unilateral - dup pielonefrita parenchimului este atrofic,
iar cavitile ratatinate, congenital, vascular.
bilateral , cu calicii dilatate cu mecanism obstructiv cu
atrofie renal consecutiv , cu calicii mici, atrofie de
natur medical pielionefrit ascendent, glomerulopatie
etc.
- dilatri ale cilor excretorii
- vezica mic tuberculoz, radic

de contur:
- ancoe i incizuri , sunt depresiuni prin
anomalii ale parenchimului datorate lodulaiei
fetale, hipoplaziei segmentare, pielonefritei.
- depresiuni
se produc prin atrofia
circumscris a parenchimului renal - cicatrici
inflamatorii sau posttraumatic.
- boselurile sunt imgini hiperconvexe limitate
ce apar n cadrul normalului rinichi dromader
sau n sindromul tumoral .
- rigiditatea cilor excretorii tubulare n
procesele inflamatorii i tumorale.

de form : apar n raport cu malpoziiile, malformaiile,

i n procesele expansive.
imaginile adiionale sunt ntlnite n cile excretorii;
- congenitale: chist paracaliceal, rinichiul n burete,
diverticuli, i imagini din necrozele papilare, caverne,
formaii chistice deschise n cile urinare (chist hidatic,
chist seros) fistule.
- ureterale : imagini diverticulare, eroziuni, fistule.
- vezicale : diverticuli, fistule.
- uretrale : uretrocel, fistule

opacitai calcare i calcifierile in de calculi

radioopaci, nefrocalcinoz, calcificri ale
leziunilor tuberculoase sau parazitare, calcificri
prostatice.

imagini lacunare apar n ;

- nefrogame: tumori , leziuni distructive
- ci excretorii : calculi transpareni, cheaguri,
tumori, chisturi.
imagini de stenoz ; caliceal, bazinetal,
ureteral. Amputaia este o form extrem a
stenozei.

Sindroame urinare

sindromul obstructiv este format din:

ntrziere de secreie
dilatarea cavitilor
ntrzierea golirii lor
atrofia parenchimului renal.

Diagnosticul
radiologic
urmrete
evidenierea modificrilor de obstrucie i
determinarea cauzei obstruciei.

 Modificrile aparatului excretor superior realizeaz hidronefroza a

crui grad i aspect este determinat de nivelul obstruciei, gradul ei i

vechimea sindromului.

 Funcional,

apar ntrzieri de secreie sau

chiar abolirea ei - rinichi mut, explorarea
trebuie
continuat
cu
pielografie. Dilataiile moderate apar la
nivelul caliciilor care se dilat n bule,
apoi se transmit la nivelul caliciilor mari
i bazinet care pot atinge dimensiuni
monstroase.

Etiologie

1. congenitale
- disfuncii de jonciune
pielo-caliceal
- stenoze ureterale
- ureter retrocav

2. ctigate :
- litiaza
stenoze
postinflamatorii
stenoze
posttraumatice
tumori renale
tumori ureterale
compresiuni extrinseci
tumori vezicale
rsunet tardiv al
obstruciei inferioare.

Cnd obstacolul este inferior determin

uretero-hidronefroz
cu dilatarea uneori
enorm a ureterului i alungirea lui.
Se folosesc metode imagistice n funcie de
natura obstacolului. Ecografia este de prim
intenie completat de alte investigaii
radiologice n funcie de natura obstacolului.
Cnd obstacolul este subvezical, la ureterohidronefroz se adaug i modificrile vezicii
(vezic de lupt ), cu celule i coloane i cu
predispoziie la formarea de diverticuli.

Refluxul vezico - ureteral: crete

presiunea n cile excretorii superioare i
propag infecia pe cale ascendent i are
drept cauz un deficit al jonciunii ureterovezicale. Se studiaz prin cistografie
retrograd (reflux pasiv) i cistografie
micional (reflux activ).

Sindromul tumoral renal: apare n procesele

expansive benigne sau maligne i cuprinde:

Deformri
ale
contururilor
renale,
cnd
formaiunea este periferic ; compresii pe ureter
cnd au sediul la polul inferior renal.
Modificri de poziie a rinichilor
Modificri ale sistemului pielo-caliceal:

amprente pe calicii sau pe bazinet-n semiton

alungiri i subieri ale caliciilor
dezorientri ale caliciilor ,deplasarea bazinetului

Amputaii caliceale prin compresie sau invazie

tumoral

Aplatizri ale caliciilor sau bazinetului cu

semiton sau compresii moderate
Dilataii prin compresii adiacente
Imagini lacunare la nefrograma urografic,
arterial i izotopic n cazul tumorilor
parenchimatoase;
imagini
lacunare
la
pielografie urografic sau ascendent n cazul
tumorilor bazinetale.
Arie transonic sau cu ecouri la ecografie , n
raport cu consistena tumorii
Sindromul vascular asociat.

Malformaii congenitale renale

De numr

Agenezie
renal
bilateral
este
incompatibil cu viaa.

Rinichi
unic
congnital

se
constat un rinchi mrit
ecografic i urografic,
dac
exist
orificiu
ureteral n vezic este
ureter orb. Diagnosticul
de certitudine l pune
arteriografia.

Rinichiul dublu
este format dintro
mas
parenchimatoas
dubl, cu dou
sisteme
pielocaliceale (pielon
dublu),
fr
separaie
organic.
Ureterul poate fi
dublu sau bifid.

Rinichiul
dedublat prezint
dou
mase
parenchimatoase
cu dou sisteme
pielo-caliceale i
dou uretere
ureter dublu

De mrime :

Rinichi hipoplazic
mic congenital ,
este mut U.I.V ,
la pielografie ,
sistemul pielocaliceal modificat
cu calicile puin
excavate,
parenchimul este
redus.

Rinichi hiperplazic pentru a fi diagnosticat

trebuie ca cel contralateral s fie normal sau
tot hiperplazic , altfel este mrit compensator,
configuraia este armonioas .

Prin simfiz unirea

celor doi rinichi duce
la apariia rinichiului
n
potcoav,
sigmoid . Datorit
rotaiei incomplete a
rinichilor simfizai ,
bazinetele
rmn
anteriore iar caliciile
privesc anterior spre
rahis.
Ureterele
pornesc n afar i
blocheaz scurgerea
urinii
cu dilataii
pielo-caliceale uneori.

De poziie :

Malrotaia n evoluia sa se produce rotaia

rinichiului i
poate rmne bazinetul
posterior iar caliciile anterior.
Ectopia sediul anormal fie joas frecvent
lombar inferior, pelvin, sau nalt mai rar
(pulmonar). La arteriografie se pune n
eviden pedicolul vascular de origine .
Variante de ectopie ncruciat este obinuit
asociat cu simfiza renal , rinichiul ectopic
este sudat cu cel normal.

Ectopie renal stng +

fuziune renal

De structur

Rinichiul polichistic
este bilateral ,chisturile
neavnd legtur cu
sistemul pielo-caliceal se
evideniaz indirect prin
efectul de compresiune i
dezorientare.
Rinichii
sunt mrii, suprafaa este
boselat , frecvent este un
grad de hidronefroz i
chiar litiaz. Ecografia i
scintigrafia
furnizeaz
date revelatoare

Malformaii congenitale pielocaliceale

pielon multiplu bazinet multiplu cu uretere care au
traiect dublu pn n vezic sau care se unete nainte de a
ajunge n vezic, pielgrafic trebuie tiut c bazinetul
ureterului superior orificiul sub celui superior. Frecvent
unul dintre uretere se deschide ectopic n vagin, uretr
posterioar.
ureterul orb ureterul supranumerar nu ajunge n rinichi
,de regul apare n agenezia renal.
megaureterul congenital este bilateral , nu se pune n
eviden obstacolul.

Megaureter primar

Malformaii vezicale
- duplicitate vezical complet sau
incomplet.
- extrofie vezical se asociaz cu absena
peretelui abdominal anterior i cu malformaii
de simfiz pubian .
Malformaii uretrale
- duplicaia poate fi parial sau total
- hipo sau epispadiasul trebuiesc cutate i
alte malformaii
- valve uretrale sunt cauz de obstrucie la
copil.

Valva uretrala posterioara

Cisto-uretrografie retrograda si mictionala

Litiaza urinar
Examenul radiologic urmrete evidenierea calculului,
rsunetul asupra funciei cilor urinare superioare,
stabilirea cauzei favorizante.
Absorbia fa de Rx. depinde de compoziia chimic,
fiind radiotranspareni calculii de cistin, acid uric,
xantin, radioopaci - carbonai, fosfai, oxalai,
trifosfai de calciu.
Ecografia deceleaz calculii indiferent de structura lor
chimic.
Calculii duri nu se muleaz pe caviti; cei mai puin
duri pot da calculi coraliformi, prin mulare pe cavitile
pielo-caliceale.

Calcul renal

Calculii radiotranspareni se evideniaz prin metode cu

substane de contrast. Dar i unii i ceilali trebuie
investigai urografic, pentru stabilirea sediului i efectului
asupra funciei secretorii i excretorii. Ei pot fi blocai n
bazinet, ureter, col vezical, uretra posterioar. Gradul
sindromului obstructiv determinat de litiaz este
determinat pe U.I.V : absena sau diminuarea secreiei cu
ntrzierea opacefierii. n caz de rinichi secretor , apar
diferite grade de hidronefroz.

U.I.V i examenele
retrograde
pot
descoperi cauzele
locale
ale unei
litiaze ce creaz
staz i infecie :
stenoz
pielocaliceal,
vas
aberant,
stenoz
ureteral, joas - cu
eventual ureterocel,
anomalii
ale
calculului vezical
maladia
colului,
hipertrofia prostatei,
sau ale uretrei stricturi
ctigate
sau congenitale, etc.

Tuberculoza urinar
Clasificarea T.B.C radiologic corelat cu modificrile anatomopatologice mparte tuberculoza renal n patru stadii.
Stadiul I tuberculoz miliar a rinichiului; nu are corespondent
radiologic.
Stadiul II n parenchimul renal apar modificri delimitate n form
de tuberculoz productiv nodoas sau mici caverne ale corticalei sau
medulare, fr comunicare cu sistemul pielo- caliceal.
U.I.V i pielografic - nu sunt modificri.
Angiografia ofer primele informaii radiologice: n zona cortical
apar rarefieri ale arterelor arcuate, ngustri de calibru i chiar rupturi
vasculare. n timpul parenchimatos al angiografiei apar arii lacunare
circumscrise i contur hiperemic.

UIV: ulceratii papilare

Stadiul III corespunde formei fibro-ulceroase i

cavernoase a tuberculozei urinare cu interesarea sistemului
pielo- caliceal.
U.I.V i pielografic apar leziuni la un calice izolat sau
la un grup de calicii.
Leziunea incipient ce poate fi constatat radiografic
este eroziunea sau ulceraie peripapilar i ulceraii fine ale
vrfului papilei- mncat de molii . Prin confluarea
eroziunilor apare o pseudo cavern de origine calcic care
se adncete treptat prin escavare n parenchim, putnd
ajunge pn lng capsul.
Paralel cu imaginile de adiie apar i imagini de
stictur la tija caliciilor.

Stenoza de tija caliceala

Caverna caliceala exclusa sub tratament

Modificri
tbc
caliceale superior
stnga

Strictura unui calice mare

produce
imaginea
de
margaret, unde petalele
fiind
caverne
,
altele
hidrocalicii.

Tuberculoz
renal
modificri "n margaret" la
nivelul grupelor caliceale

Angiografia
competeaz
inventarul
leziunilor
cu
cele
parenchimatoase, care nu se vd la U.I.V. Se constat rarefieri
parenchimatoase , modificri de calibru, rupturi vasculare i
dezorientri produse de caverne.
n ariile de parenchim modificat apar imagini lacunare
corespunztoare leziunilor cavitare sau fibroase. Frecvent apar
amputri ale polilor renali.
Stadiul IV : leziunile distructive ale parenchimului la care se
asociaz cele pielo-caliceale sunt ntinse. Apare pielonefroza
tuberculoas, rinichiul atrofic sau mastic.
Frecvent , rinichiul bolnav este mut urografic.
Imaginile pielografice arat distrucii ntinse ale parenchimului care
comunic cu cavitile excretoare astfel c pseudocavernele pielocaliceale se confund cu cele parenchimatoase: este imaginea de
pionefroz tuberculoas.

Rinichiul atrofic tuberculos este lipsit practic de

parenchim i este de fapt o pung de cazeum.
Calcificarea cazeumului face s apar rinichiul mastic,
uor de recunoscut pe Rg. Renal simpl.
Angiografia completeaz inventarul leziunilor , apar
modificri la nivelul tuturor categoriilor de artere
arcuate, interlobare i segmentare. n faza
parenchimatoas se vd imagini lacunare ntinse. n
fazele avansate rinichiul atrofic, mastic.artera renal
este obstruat.
La scintigrafie, leziunile distructive ale parenchimului
dau imagini lacunare.

Modificrile bazinetale debuteaz prin atonie, ca apoi s

apar rigiditatea parietal i stenoza. Efectul este de dilatarea

caliciilor aferente. Contururile bazinetului prezint ulceraii i
mpreun cu imaginile caliceale ulcerate, dilatate i excavaii
realizeaz imaginea de pionefroz tuberculoas.
Modificrile ureterale ncep frecvent cu stenoze n poriunea
prevezical , ceea ce creaz o dilataie n amonte. n aceast
faz caliciile dilatate, bazinetul stenozat i ureterul dilatat dau o
triad clasic. Ulterior , apar stricturi etajate, moniliforme .
Ureterul se scurteaz ce trage de trigonul vezical.
Modificrile vezicale apar de timpuriu prin fenomene de
cistit. La nceput se poate sesiza o rigiditate parietal n
vecintatea orificiului ureteral care elimin urina bacilar, apoi o
reducere treptat a detrusorului i apariia vezicii mici
tuberculoase. Ea va crea un obstacol n calea fluxului urinar de
partea netuberculoas, determinnd o uretero-hidronefroz. Se
fac operaii vezicale, prin plastii cu intestin (cistoplastii).

Leziuni ureterale

UIV: Ureter in tirbuson

UIV: Intregul ureter este

dilatat si rigid (fibroza)

Leziuni VU, uretra

UIV:vezica urinara micsorata,

Uretrografie -:uretrita TBC

pereti neregulati, staza ureterala

Stricturi ureterale

Infecii renale nespecifice

pielonefrita ( interstiial)
are un mecanism cazuri
coexist cu refluxul vezicoureteral) i se poate
manifesta uni- sau bilateral.
Semnele obinuite sunt:
rinichi mic cu incizuri pe
contur ce ating cte un
calice, reducerea indicelui
cortico-renal,
atrofie
papilar cu aplatizarea
fundurilor
caliciilor,
caviti.

Rinichi mic stng

pielonefritic

Grupe
caliceale
stngi
aplatizate,
eversate

pionefroza determin contururi neregulate ale

cavitilor caliceale ce denot distrucia
parenchimului, cu caviti ce topesc masa renal,
rinichiul ajungnd n final o pung de puroi.
abcesul renal i flegmonul perinefritic realizeaz
sindromul pseudotumoral renal.

Chistele renale

chistul seros este un proces ocupant unic,

obinuit la polul renal inferior. n afara semnelor

pielo-caliceale se poate observa i devierea
ureterului superior. Arteriografia arat o zon total
avascular, cu refluare n ghear a vaselor i
imaginea lacunar rotund pe nefrogram.
Scintgrafia arat o zon afixatoare de forma i
dimensiunile chistului: Ecografic apare o arie
transonic.
rinichiul polichistic descris la modificrile de
structur.
chistul hidatic renal nainte de calcificare are
semnele chistului renal simplu. Dup calcificare
poate fi reperat i pe radiografia renal simpl, sub
forma unui cerc opac continuu sau discontinuu,
foarte caracteristic.

Tumorile aparatului urinar

tumorile
parenchimatoase
renale maligne se
manifes
prin
sindromul tumoral ,
inclusiv eroziuni i
amputaii, semne ce
apar numai la un
rinichi.

Tumor
parenchim
renal drept

La arteriografie apare o structur arteriolar

haotic i de tip venos precoce
La scintigrafie se vede o arie hiper- sau a
fixatoa
La ecografie i corespunde o imagine cu
ecostructura
solid
neomogen datorit
zonelor de hemoragie sau necroz.
C.T are indicaie att n evaluare preoperatorie
ct i n urmrirea postoperatorie.

La adult cele mai frecvente tumori maligne sunt

adenocarcinomul (tumora Grawitz) i sarcomul,
la copil este nefroblastomul (tumora Wilms).
Tumorile benigne sunt - angiomiolipomul,
adenomul, oncocitomul.

tumorile bazinetale produc imagini

lacunare la urografie sau pielografie. Uneori

este dificil de fcut diagnosticul diferenial
cu calculii radiotranspareni, cheagurile de
snge, .a. frecvent se asociaz cu semnele
de tumor parenchimatoas.
tumorile ureteriale se manifest
radiografic prin imagini lacunare i se
asociaz frecvent cu tumori bazinetale i
vezicale.

Pielografie
retrograda cc cu
cel. tranzitionala

Tumorile vezicale: sunt frecvente. Cele benigne

sunt pediculate i nu infiltreaz peretele, producnd

imagini lacunare cu lizereu opac. Uneori sediul
tumorii este ntr-un diverticol.

Tumorile maligne pot fi vegetante, infiltrante, sau

ulcerante.

Tumorile vegetante, produc imagini lacunare cu

baz larg de implantare i ntreruperea conturului
vezical.

Imagine
lacunar cu
pinteni
i
semitonuri la
nivelul vezicii
urinare

Examenul imagistic al prostatei

Metode imagistice folosite sunt:
ecografia , endosonografia rectal,
C.T
IRM

Adenomul periuretral i
cancerul prostatic
Afecteaz imaginea morfologic i funcia colului
vezical precum i a uretrei posterioare.
Adenomul mrete uneori considerabil volumul
prostatic, creaz obstacol n calea de evacuare a
urinei, staz vezical, favorizeaz infecia, ureterohidronefroz i litiaza uretero- renal, precum i
diverticuloza vezical cu litiaz vezical.
La cistografie se constat o amprent biconcav, ce
ridic trigonul . n timpul miciunii, colul se deschide
defectuos, i n vezic rmne un reziduu variabil.
Uretra prezint ngustri i scolioze.

La urografie putem constata grade diferite de

hidronefroz, asociate cu grade diferite de
insuficien de secreie, modificrile ureterului
terminal n undi sunt tipice pentru hipertrofia
de prostat.
Tumorile au acela semn, dar cu imagini de
rigiditate a deformrii bazei vezicii, cu
aplatizarea i semitonuri la umplerea vezicii
urinare. Prinderea ostiumului uretral de o parte
sau alta creaz modificri ale arborelui pielocaliceal.

CANCERUL DE PROSTATA

Diagnostic radio-imagistic
UIV -amprenta vezicala cu contur neregulat,
ureteroamprenta asimetricaUS
-- nodul hipoecogen, imprecis delimitat,
hipervascularizat (semnal Doppler)
CT --utila in diagnosticul nodulilor de mari dimensiuni
in organele adiacente si pentru in decelarea extensiei in
organele adiacente si pentru evidentierea metastazelor
IRM --nodul hipointens in T2; metoda este utila in a
precierea extensiei periprostatice

Carcinom de prostatasemiton