INVESTIGAȚII IMAGISTICE ȘI FUNCȚIONALE ALE APARATULUI URINAR

Ecografia renovezicală este o explorare noninvazivă cu disponibilitate crescută. Având

costuri reduse, aceasta oferă informații despre anatomia aparatului renourinar. Dezavantajul
acestei tehnici este reprezentat de dependența de operator, ecografia fiind o explorare subiectivă.

Urografia are o utilitate limitată, fiind o explorare de interes istoric. Tehnica presupune
injectarea intravenoasă de substanță de contrast eliminată renal și oferă informații anatomice și
funcționale ale aparatului renal, cu prețul iradierii pacientului.

Cistografia micțională presupune montarea unei sonde uretrovezicale și instilarea de

substanță de contrast în vezica urinară. Pacientul este iradiat, obținându-se informații anatomice
despre vezica urinară, uretere (în caz de reflux vezicoureteral) și uretră.

Scintigrafia renală se realizează prin injectarea intravenoasă a unui radiotrasor eliminat

renal, returnând informații funcționale: rata filtrării glomerulare și funcția diferențială renală, ce
poate stabili indicația chirurgicală. Principalele dezavantaje ale scintigrafiei sunt iradierea
pacientului, costurile ridicate și necesitatea sedării în unele cazuri.

Uro-RM oferă informații anatomice și funcționale despre aparatul urinar prin injectarea
intravenoasă de substanță de contrast eliminată renal. Este o tehnică neiradiantă, care însă
necesită sedare și ridică costuri mari.

Uro-CT se realizează tot prin injectarea intravenoasă de substanță de contrast eliminată

renal. Informațiile returnate se limitează la anatomia renourinară, costurile sunt ridicate, iar
tehnica este iradiantă și poate necesita sedarea pacientului.
 MALFORMAȚII RENALE

Din patologia malformativă renală fac parte anomaliile de dezvoltare (displazia renală,
hipoplazia renală), anomaliile de număr (agenezia renală, rinichi supranumerar), anomaliile de
migrare (ectopia renală simplă) și anomaliile de fuziune (rinichiul în potcoavă, ectopia renală
încrucișată).

Anomalii de dezvoltare
Rinichiul displazic este caracterizat prin tubuli renali primitivi și nu necesită conduită
terapeutică. În 14% din cazuri boala se însoțește de un reflux vezico-ureteral contralateral.

În hipoplazia renală rinichiul este normal conformat, dar are dimensiuni scăzute, „mini
ren” și prezintă un număr redus de nefroni.

Anomalii de număr
Agenezia renală unilaterală are o incidența de 1 la 1.000 de nou-născuți și este de două
ori mai frecventă la băieți. Fiind asociată frecvent cu alte anomalii congenitale (cardiovasculare,
gastrointestinale, genitale, musculoscheletale), această patologie impune screening-ul sistemelor
enumerate.
Se constată frecvent hipertrofia compensatorie a rinichiului contralateral, iar în 50% din
cazuri, chiar afectarea acestuia (reflux vezicoureteral, sindrom de joncțiune pieloureterală,
sindrom de joncțiune ureterovezicală etc.).
Pacienții cu agenezie renală unilaterală necesită investigații funcționale ale rinichiului
contralateral.

Agenezia renală bilaterală este o malformație incompatibilă cu viața (40% dintre copii se
nasc morți). În afară de rinichi, sunt absente și arterele renale și ureterele, iar vezica urinară nu
este dezvoltată corespunzator. Incidență este de 1 la 4.800 nou-născuți, băiețeii fiind de 3 ori mai
frecvent afectați decât fetițele.

Rinichiul supranumerar este o anomalie rară (100 de cazuri), caracterizată prin

dezvoltarea unui rinichi de mici dimensiuni, cu funcție renală redusă. Tabloul clinic este variat,
pacienții fiind frecvent asimptomatici, dezvoltând infecţii de tract urinar sau prezentând dureri
abdominale cronice. La palpare se poate constata prezența unei mase pseudotumorale
abdominale.

Anomalii de migrare
Ectopia renală simplă reprezintă un rinichi care nu este situat în loja renală. În funcție de
localizare, acesta poate fi rinichi “iliac” (deasupra crestei iliace), rinichi “pelvin” (sub
bifurcatia aortei), rinichi subdiafragmatic (superior de loja renală) sau rinichi toracic.
Patologia apare la 1 din 1.000 de nou-născuți și este, de obicei, asimptomatică.
Diagnosticul se stabilește prin metode imagistice (ecografie, scintigrafie, IRM, CT) și necesită
diferențierea de ptoza renală (în care ureterul are lungime normală, dar este cudat).
 În 40% din cazuri, ectopia renală simplă se asociază cu sindrom de joncțiune
pieloureterală, necesitând management chirurgical.

Anomalii de fuziune
Rinichiul “în potcoavă” prezintă versanți uniți printr-un istm (în 90% din cazuri la polul
inferior). Este o varietate anatomică care asociază în două treimi din cazuri reflux vezicoureteral,
duplicație ureterală, sindrom de joncțiune pieloureterală sau rinichi displazic multichistic. De
asemenea, această anomalie ridică un risc crescut de tumori maligne (nefroblastom, carcinom
renal).

În ectopia renală încrucișată rinichiul este situat de partea cealaltă față de implantarea
ureterului în vezică. În funcție de raportul cu celălalt rinichi, ectopia poate fi cu fuziune (rinichi
în ”S” sau ”L”) sau fără fără fuziune. Boala asociază frecvent și alte anomalii congenitale
(cardiace, musculoscheletale, genitale, gastrointestinale, anorectale etc.).

DISPLAZIA RENALĂ MULTICHISTICĂ

Displazia renală multichistică este cea mai frecventă cauză de masă renală chistică la nou-
născuți. Parenchimul renal este înlocuit de multiple chiste variabile ca mărime, grupate ca un
“ciorchine de struguri”.
Morfopatologic este forma cu transmitere autozomal recesivă, caracterizată prin ectazii
ductale medulare, cu pierderea delimitării cortico-medulare și rare chisturi cu diametrul sub 2
cm.
Diagnosticul se stabilește antenatal prin ecografie fetală. Afectarea bilaterală este
incompatibilă cu viața extrauterină.
Afecțiunea trebuie diferențiată de sindromul de joncțiune pieloureterală, în care rinichiul
prezintă „un chist central”, parenchim vizibil și își păstrează forma.
Managementul displaziei renale multichistice este conservator și presupune reevaluarea
ecografică la 6 luni și monitorizarea tensiunii arteriale. În cazul în care există risc de degenerare
malignă, se recomandă nefrectomia prin abord clasic sau laparoscopic.

SINDROMUL DE JONCȚIUNE PIELOUTERETALĂ (SJPU)

Sindromul de joncțiune pieloureterală (hidronefroza congenitală) este cea mai frecventă

malformație obstructivă renală. Este caracterizată prin evacuarea inadecvată, îngreunată a urinei
din bazinet în ureter, care duce la dilatația acestuia și afectarea progresivă a funcției renale.
Hidronefroza congenitală apare la 1 din 1.250 nou-născuți, mai frecvent la băieți (raport
2/1).
 Clasificare etiopatogenică:
• Forma intrinsecă este cea mai frecventă și apare prin lipsa repermeabilizării
ureterului proximal în viața intrauterină. Alte cauze posibile pentru această formă
sunt valve ureterale, polipi ureterali și leiomiomul ureteral.
• Forma extrinsecă apare din cauza malrotației renale (prin angularea ureterului pe
bazinet) sau a unui vas polar inferior anterior de joncțiunea pieloureterală.

Diagnosticul presupune corelarea simptomatologiei (infecții de tract urinar, iar la copiii

mari dureri abdominale, greață, vărsături și hematurie) cu explorările imagistice:
Ecografie fetală (pentru diagnostic antenatal) – la 20 săptămâni de sarcină se măsoară
diametrul antero-posterior al bazinetului (normal sub 10 mm).
Ecografie renovezicală.
Scintigrafia renală, ce poate evalua funcția renală, poate stabili dignosticul de
certitudine și indicația chirurgicală.
Cistografia micțională, utilă pentru excluderea refluxului vezicoureteral, posibil
asociat cu sindromul de joncțiune pielo-ureterală.

Hidronefroza are 5 grade în funcție de aspectul ecografic postnatal:

• Grad 0 – fără dilatație bazinetală
• Grad 1 – dilatația bazinetului
• Grad 2 – dilatația accentuată a bazinetului, fără dilatația calicelor
• Grad 3 – dilatația bazinetului și a calicelor, cu parenchim renal normal
• Grad 4 – dilatația bazinetului și a calicelor, cu afectarea parenchimului

Management
Tratamentul conservator se pretează în SJPU grad 1-2 și presupune monitorizare
ecografică la intervale de 3-6 luni.
Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situații: SJPU simptomatic (dureri
abdominale, ITU recidivante etc.), agravarea hidronefrozei (evaluare ecografică) sau diminuarea
funcției renale (determinată scintigrafic).
Pieloplastia Hynes-Anderson este cea mai utilizată tehnică și presupune rezecția zonei de
stenoză și anastomoza pielo-ureterală. Pieloplastia se poate realiza prin abord deschis sau minim-
invaziv (laparoscopic sau robotic).

Bibliografie:

1. Bălănescu RN. Elemente de diagnostic și tratament în urologia pediatrică, Editura

Universitară “Carol Davila”, București, 2014. ISBN: 978-973-708-783-6

2. Bălănescu L și Bălănescu RN. Chirurgie neonatală: Diagnostic și tratament, Editura

Universitară “Carol Davila”, București, 2015. ISBN: 978-973-708-878-9

3. Holcomb G, Murphy JP and Peter SS. Ashcraft’s Pediatric Surgery, 7th edition, Elsevier,
2019. ISBN: 9780323549400
4. Coran AG, Caldamone A, Adzick NS, Krummel TM, Laberge JM and Shamberger R.
Pediatric Surgery, 7th edition, Elsevier, 2012. ISBN: 978-0-323-07255-7
5. Hinmann F and Baskin LS. Atlas of Pediatric Urologic Surgery, 2nd revised edition, Elsevier
Health Sciences, 2011. ISBN: 978-0721606453
6. Manzoni G, Lima M. Pediatric Urology. Contemporary Strategies from Fetal Life to
Adolescence. Springer, 2015. ISBN: 978-88-470-5692-3