BOALA MACROVASCULARĂ ÎN

DIABETUL ZAHARAT.
EVALURAREA RISCULUI
CARDIOVASCULAR LA PACIENŢII CU
DIABET ZAHARAT.

Dr. Andrada Mihai

1
 Long term vascular complications of diabetes

MACROVASCULAR COMPLICATIONS
Diabetic
MICROVASCULAR COMPLICATIONS

Stroke
retinopathy Two- to four-fold
Leading cause increase in CV
of blindness mortality and
in adults1 stroke2

Diabetic
nephropathy Cardiovascular
Leading cause of disease
endstage renal 65%of individuals
disease2 with diabetes die
from CV events2
Diabetic
neuropathy Peripheral
Leading cause
of non- arterial Disease
traumatic Prevalence of 29% in
lower extremity diabetic people
amputations2 > 50 years3

Most complications arise from damage to small blood vessels and narrowing of
large arteries (atherosclerosis) associated with chronic hyperglycaemia.
Tight control of glycaemia may prevent these complications.

1. Cheung N et al. Lancet 2010; 376: 124–36. 2. Deshpande AD, et al. Phys Ther 2008; 88:1254-1264. 2
3.American Diabetes Association; Diabetes Care 2003;26:3333–3341, 2
ESTIMAREA RISCULUI
CARDIOVASCULAR

3
FACTORII DE RISC
CARDIOVASCULAR

4
 CE ESTE UN FACTOR DE RISC?

• Variabile sau caracteristici prezente la o persoană sănătoasă şi care se

corelează independent cu apariţia ulterioară a bolilor cardiovasculare,
într-un mod mai puternic decât o asociere întâmplătoare (relaţie de
cauzalitate)

Type 2 diabetes,
IDF publication: ‘Diabetes Atlas
theExecutive Summaryand cardiovascular disease5 in Europe
metabolic syndrome
CE ESTE UN FACTOR DE RISC?
• Factor de risc – genetic sau dobândit.
• Poate fi identificat printr-o determinare simplă (ex greutatea); ca o
boală (ex hipertensiunea) sau ca o componentă a stilului de viaţă (ex
fumatul).
• Un factor de risc nu duce în mod necesar întotdeauna la apariţia bolii.
• Scopul final al identificării factorilor de risc este acela de îi modifica
astfel încât să se prevină apariţia bolii.

Type 2 diabetes,
IDF publication: ‘Diabetes Atlas
theExecutive Summaryand cardiovascular disease6 in Europe
metabolic syndrome
IDF publication: ‘Diabetes and Cardiovascular Disease’
 ASOCIEREA FACTORILOR DE RISC LA
PACIENȚII CU DZ TIP 2

Svensson et al. Diab Vasc Dis Res 2013;10:520–9.

Das et al. Am Heart J 2006;151:1087–93.
 FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR
TRADIŢIONALI

• hipertensiunea arterială
• hipercolesterolemia
• fumatul
• diabetul zaharat

9
FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR
– NOI MARKERI DE RISC
• obezitatea abdominală
• microalbuminuria
• reducerea ratei de filtrare glomerulară
• disfuncţia endotelială
• biomarkeri (de exemplu proteina C reactivă cu
specificitate crescută şi alţi markeri de inflamaţie:
fibrinogen, amiloid A seric, PAI-1, f. von Willebrand,
vâscozitatea plasmatică, albumina, neutrofile, alte
citokine - IL1, IL6 )
Hoffmeister A et al. Am J Cardiol. 2001;87:262-266. Saito I et al. Ann Intern Med. 2000;133:81-91.
Koukkunen H et al. Ann Med. 2001;33:37-47

10
Tulburări metabolice asociate cu obezitatea
abdominală BCV DZ

20

Dislipidemie 15

Frecvența BCV, DZ (%)

Insulinorezistenţă 10

Status protrombotic 5

Creşteri ale markerilor 0

inflamatori <84 ≥84–<92 ≥92–<99≥99–<107 ≥107
Circumferința abdominală (cm)
Balkau et al. Circulation 2007;116:1942–51

Obezitatea abdominală se asociază cu risc crescut de boală

cardiovasculară și diabet zaharat tip 2.
Sindromul metabolic - definiţie
Agregare de factori de risc care creşte riscul de
apariţie a diabetului zaharat de tip 2 şi a bolilor
cardiovasculare.
Boli
2x cardiovasculare

Sindrom
metabolic

5x Diabet zaharat de
tip2
12
Sindromul metabolic – definiţie
IDF/AHA/NHLBI 2009
• circumferinţă abdominală mărită (Europeni ≥ ≥ 94 cm la bărbați și
≥ 80 cm la femei)
• TG ≥ 150 mg/dl sau tratament specific pentru
hipertrigliceridemie,
• HDL colesterol < 40 mg/dl la bărbaţi şi < 50 mg/dl la femei sau
tratament specific pentru HDL colesterol scăzut,
• hipertensiune arterială TASv≥ 130 și/sau TAD ≥ 85 mmHg sau
tratament antihipertensiv,
• glicemie à jeun ≥ 100 mg/dl sau tratament antidiabetic

Prezenţa oricăror 3 din cele 5 criterii stabileşte

diagnosticul de metabolic. 13
 Diabetul zaharat de tip 2 şi sindromul metabolic:
un profil particular al lipoproteinelor aterogene

Insulinorezistenţa se
asociază cu
LDL mici, următoarele modificări
dense
 TG
lipidice:

- nivel crescut al trigliceridelor

plasmatice,
- nivel scăzut al HDL-
colesterolului,
 HDL-c - nivel crescut al acizilor graşi
liberi,
- particule LDL mici şi dense.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26
(Suppl. 1):S83-86 14
 Boala renală cronică se asociază cu mortalitate
crescută
Rate neajustate (per 1000 persoane-ani) în ficare grup pentru infarctul miocardic și mortalitatea generală
Rata (per 1000 persoane-ani)

30
Infarct miocardic
25
20
15
10
5
0

Mortalitate generală
Rata (per 1000 persoane-ani)

75

60

45

30

15

0
IM în antecedente* Diabet și BCR BCR (eGFR < 60 Diabet Fără diabet sau
mL/min per 1.73 m2 BCR
Tonelli M, et al. Lancet 2012;380:807-14.
16
IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC
CARDIOVASCULAR LA PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT
• anamneza detaliată: antecedentele heredocolaterale,
antecedentele personale patologice (inclusiv aspecte legate
de evoluţia diabetului zaharat – vechime, tip de tratment,
prezenţa complicaţiilor şi de evoluţia greutăţii), obiceiurile
alimentare, obiceiul de a fuma, de a consuma alcool,
particularităţi profesionale şi de personalitate, stres
psihosocial, tulburări de somn, nivel de activitate fizică;
• examenul fizic obiectiv: iclusiv calcularea indicelui de masă
corporală, măsurarea circumferinţei abdominale şi
măsurarea tensiunii arteriale);
• efectuarea profilului lipidic şi a glicemiei,
microalbuminuriei.

17
FACTORII DE RISC
CARDIOVASCULAR LA PACIENŢII CU
DZ
• EVALUAŢI CEL PUŢIN ANUAL.
• Dislipidemia,
• HTA,
• Fumatul,
• Istoricul familial pozitiv de BCI cu debut precoce
• Prezenţa micro- sau macroalbuminuriei.
• Durata DZ, gradul controlului metabolic, prezenţa
complicaţiilor cronice.

18
Scoruri de risc folosite pentru
populația generală
• Framingham Study risk equatio
• European Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)
• DECODE Study Group
• Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM)
• Myocardial Infarction Population Registry of Girona (REGICOR)

19
Scoruri de risc cardiovascular pentru
persoanele cu diabet zaharat
• United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
• Swedish National Diabetes Register (NDR)
• Framingham Study. Stroke
• Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron
Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE)

20
 SCORUL UKPDS
• specific pentru persoanele cu DZ tip 2
• predicţii pentru morbiditate şi mortalitate coronariană
şi cerebrovasculară
• utilizează 10 factori de risc: sex, vârstă, durata
diabetului, etnicitatea, prezenţa fibrilaţiei atriale,
starea de fumător, Hb A1c, colesterolul total, HDL
colesterolul şi TA sistolică
• clase de risc:
scăzut (<15%),
moderat (15-30%)
crescut (≥30%).

21
ESTIMAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
LA PERSOANELE CU DIABET ZAHARAT
• The UKPDS Risk Engine
provides risk estimates
and 95% confidence
intervals, in individuals
with type 2 diabetes not
known to have heart
disease, for:

non-fatal and fatal

coronary heart disease

non-fatal and fatal stroke

• Stratificarea riscului:

<15% risc scăzut

15-30% risc moderat
≥ 30% risc crescut
22
Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron Modified Release Controlled Evaluation
(ADVANCE)

• Circumferința abdominală
• Vârsta la diagnosticul diabetului zaharat
• Durata de evoluție a diabetului zaharat
• Sex
• TA
• HTA tratată
• Retinopatie
• Fibrilație atrială
• HbA1c
• Raport albumină/creatinină urinară
• nonHDL colesterol

23
 American College of Cardiology/ American
Heart Association ASCVD risk calculator (Risk
Estimator Plus)

• Util, uşor de folosit

• Include printre factori diabetul zaharat
• Nu include durata diabetului, prezenţa complicaţiilor sau nivelul HbA1c
• Recomandat de American Diabetes Association
• https://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calulate/estimator

Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021.

Diabetes Care 2021;44(Suppl.1):S125–S150
24
 Riscul cardiovascular al pacienților cu
diabet zaharat
• Risc foarte înalt:
pacienți cu diabet zaharat (tip 1 sau 2) cu unul
sau mai mulți factori de risc cardiovascular și/sau
afectare de organ țintă diabet (ca de ex.
microalbuminurie: 30 – 300 mg/24 h)
• Risc înalt:
pacienți cu diabet zaharat (tip 1 sau 2) fără factori
de risc cardiovascular sau afectare de organ țintă
diabet
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society
of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and
by invited experts) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)
Eur Heart J (2012) 33 (13): 1635-1701 25
 BOALA CARDIOVASCULARĂ (BCV) LA
PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT
• este de 2-3 mai frecventă decât în populaţia generală;
• femeile cu DZ, înainte de menopauză, au acelaşi risc CV ca şi
bărbaţii cu DZ;
• reprezintă principala cauză de mortalitate la pacienţii cu diabet
zaharat (≥65%);
• rata mortalităţii de cauză CV este de 2-4 ori mai mare la
persoanele cu diabet zaharat decât în populaţia generală;
• bărbaţii şi femeile cu DZ şi vârstă ≥50 ani trăiesc în medie cu 7.5,
respectiv 8.2 ani mai puţin decât cei fără diabet;
• pentru fiecare factor de risc prezent, riscul de mortalitate
cardiovasculară este de aproximativ 3 ori mai mare la pacienţii cu
diabet faţă de cei fără diabet.

26
 Progresia leziunilor aterosclerotice

Leziunile aterosclerotice la pacienţii cu DZ sunt

histologic identice cu cele ale pacienţilor din
populaţia generală, dar mai severe şi mai întinse.
Libby. Circulation 2001;104:365‒72.
Zeadin et al. Can J Diabetes 2013;37:345e350.
Improvement of cardiovascular prognosis over
time

Rawshani A et al. N Engl J Med 2017;376:1407

Reducerea speranței de viață la pacienții cu
DZ și boală cardiovasculară

60 yrs End of life

No diabetes

Diabetes
-6 yrs
Life expectancy is
Diabetes + MI or
stroke -12 yrs reduced by 12 years in
patients with type 2
diabetes and CVD
compared to the general
population*1
CVD is represented by MI or stroke; *Male, 60 years of age with history of MI or stroke CVD, cardiovascular disease; HF,
heart failure; MI, myocardial infarction
1. The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015; 2. Amaral and Okonko. Diab Vasc Dis Res 2015; 3. Cubbon et
al. Diab Vasc Dis Res 2013
BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ LA
PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT
• apare la o vârstă mai tânără (în general cu 7-10
ani);
• leziunile ateromatoase coronariene sunt mai
difuze şi mai extinse
• incidenţa IM la subiecţii cu diabet zaharat fără
boală cardiovasculară este aceeaşi cu a subiecţilor
nediabetici dar cu boală cardiovasculară
• ischemia silenţioasă este frecventă;
• la cei cu neuropatie autonomă simptomele pot fi
atipice, sau mai puţin pronunţate;

30
SIMPTOMATOLOGIA BOLII CARDIACE
ISCHEMICE LA PACIENŢII CU DIABET
ZAHARAT

• BCI frecvent fără simptomele tipice de angină

pectorală
• prevalenţă crescută a “ischemiei silenţioase”
• aproximativ 1/3 din pacienţii diabetici cu IMA nu
au dureri precordiale
• disfuncţie autonomă sau diferenţe de sensibilitate
la durere la pacienţii cu diabet zaharat
• simptome atipice: fatigabilitate, disconfort toracic
atipic, dispnee de efort

31
BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ LA
PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT
• mai frecventă afectarea coronarei stg.
• mai frecvent afectare tricoronariană,
• calcificări coronariene mai extinse,
• procesul de ateromatoză este difuz, cu localizare atât pe
segmentele proximale cât şi distale ale unei coronare, cu
implicaţii pentru intervenţiile terapeutice pe aceste vase
• dezvoltare redusă a circulaţiei colaterale.
Cardiomiopatia diabetică
– poate afecta golirea în sistolă sau umplerea în diastolă a
ventriculului stâng
– contribuie, alături de boala coronariană, la apariţia şi la
prevalenţa crescută a insuficienţei cardiace cronice la
pacienţii cu diabet
32
Number of coronary arteries with sinificant lesions
in patients with and without diabetes

DM -

DM +

Norhammar, A. et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:585-591

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE LA
PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT

• frecvenţa mai mare;

• simptome atipice, sau absenţa simptomatologiei
dureroase caracteristice;
• 25% din pacienţii care se prezintă cu sd. coronariene
acute au DZ;
• reprezintă cauza decesului la unul din trei subiecţi cu
DZ;
• la o extensie egală a zonei infarctizate, o mortalitate
mai mare faţă de nediabetici (datorată frecvenţei
crescute a tulburărilor de ritm şi a insuficienţei
cardiace congestive), consecinţă a prezenţei
miocardiopatiei diabetice şi a neuropatiei diabetice
vegetative asociate.

34
Risk of HF in patients with silent myocardial infarction

HF, heart failure; MI, myocardial infarction.

Qureshi et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71:1–8.
BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ
• apare de două ori mai frecvent la diabetici faţă de
nediabetici, iar dintre aceştia mai frecvent la
fumători decât la nefumători.
• raportul de frecvenţă între bărbaţi/femei, care la
arteriopatia aterosclerotică este de 5/1, la diabetici
scade la 3/1.
• macroangiopatia se asociază cu leziuni extinse în
arteriole, precum şi în vasele mai mici;
• mortalitate crescută;
• diabetul este principala cauză de amputaţie
nontraumatică a membrelor inferioare.

36
LA FIECARE 20 SECUNDE UN MEMBRU INFERIOR ESTE AMPUTAT DIN
CAUZA DIABETULUI.

37
BOALA ARTERIALĂ OCLUZIVĂ INFRAINGHINALĂ/ BOALĂ
ARTERIALĂ PERIFERICĂ - BAP

38
BAP - simptomatologie
• Asimptomatică

• Simptomatică

• Intensitatea simptomelor depinde de:

• localizarea stenozei
• prezenţa circulaţiei colaterale

39
BAP - simptomatologie

• Claudicaţia intermitentă întâlnită în arteriopatia aterosclerotică este

mai rară la pacienţii diabetici datorită asocierii cu neuropatia
diabetică.

• Apariţia durerii în repaus şi prezenţa leziunilor trofice la nivelul

membrului inferior → stadii severe de boală.

40
 BAP - simptomatologie
Diagnosticul diferenţial al durerii:
• Dureri din cauza insuficienţei venoase cronice
• Dureri din artropatiile şoldului sau genunchiului
• Dureri din alte boli musculare, vasculite
• Dureri din cauza neuropatiei diabetice
• Atacuri acute de gută
• Traumatisme

41
BAP – examen clinic
• tegumente palide, subţiri, reci, friabile
• unghii îngroşate şi fisurate
• pilozitate dispărută
• atrofia maselor musculare

• coloraţie roşie – cianotică a tegumentelor distale şi

edem de stază la nivelul gambei → ischemie severă.
• ulcere ischemice (distale) → ischemie severă.

42
BAP – examen clinic

• Temperatura tegumentelor – scăzută

• Palparea pulsurilor în zonele de elecţie - absenţa pulsului

• Sufluri sistolice pe traiectul arterelor

43
BAP - paraclinic
INDICELE GLEZNĂ BRAŢ - IGB

• IGB=TA la nivelul gambei/TA la nivelul braţului

• Se corelează bine cu severitatea leziunilor arteriale şi cu

manifestările clinice .

44
INDICELE GLEZNĂ BRAŢ - IGB
• Normal > 0,9 (0,9-1,2)

• BAP prezentă < 0,9

• Claudicaţie intermitentă < 0,7
• Leziuni multiple, seriate < 0,5
• Durere în repaus < 0,25
• Ischemie critică, gangrenă < 0,2

Valori > 1,3 sunt anormale (pacienţi cu diabet –

mediocalcoză; pacienţi cu IRC; vârstinici cu calcificări
intense).
45
Testele imagistice

• Ecografie Doppler Color

• Angiografia
• Angiografia prin rezonanță  magnetică nucleară 
• Angiografia prin computer tomograf

46
BOALA CEREBROVASCULARĂ

• accidentele vasculare cerebrale sunt de 3 ori mai frecvente la

diabetici decât la nediabetici;
• mortalitate crescută;
• frecvenţa creşte cu vârsta, cu durata diabetului, cu prezenţa
hipertensiunii arteriale şi cu gradul dezechilibrului metabolic;
• mai frecvente la femei decât la bărbaţi.

47
PREVENŢIA ŞI MANAGEMENTUL
BOLII CARDIOVASCULARE

• Optimizarea stilului de viaţă

• Controlul glicemic
• Controlul hipertensiunii arteriale;
• Managementul dislipidemiei;
• Agenţii antiplachetari;
• Renunţarea la fumat

48
 PREVENŢIA ŞI MANAGEMENTUL BOLII
CARDIOVASCULARE
Abordare
multifactorială
PREVENŢIA ŞI MANAGEMENTUL BOLII
CARDIOVASCULARE
• Renunțarea la fumat

• Ameliorarea dietei

• Creșterea activității fizice

• Scădere ponderală
 PREVENŢIA ŞI MANAGEMENTUL BOLII
CARDIOVASCULARE

Scăderea HbA1c<7% (la

majoritatea pacienților).

Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl.1):S125–S150ESC Eur Heart J. 2016;37(29):2315–81.
 PREVENŢIA ŞI MANAGEMENTUL BOLII
CARDIOVASCULARE

• TA<130/80 mmHg la persoane cu

DZ şi risc cv înalt (risc pe 10 ani
≥15%)
• TA<140/90 mmHg la persoane cu
DZ şi risc cv scăzut (risc pe 10 ani
˂15%)

Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl.1):S125–S150ESC Eur Heart J. 2016;37(29):2315–81.
 PREVENŢIA ŞI MANAGEMENTUL BOLII
CARDIOVASCULARE

clase dovedite a scădea riscul CV la

pacienții cu DZ: IECA, sartani,
diuretice tiazide-like, blocante de
canale de calciu dihidropiridinice

Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl.1):S125–S150ESC Eur Heart J. 2016;37(29):2315–81.
Controlul HTA (1)

Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021. Diabetes Care
2021;44(Suppl.1):S125–S150 54
Controlul HTA (2)

Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021. Diabetes Care
2021;44(Suppl.1):S125–S150 55
 PREVENŢIA ŞI MANAGEMENTUL BOLII
CARDIOVASCULARE

• PRINCIPALA ȚINTĂ: LDLcol < 70 mg/dl la

cei cu risc foarte înalt;
< 100mg/dl la cei cu risc înalt;
• trigliceride sub 150mg/dl;
• HDLcol ˃40mg/dl la bărbați și ˃ 45mg/dl
la femei;
• scăderea LDL-C cu statine (prevenție
primară la toți pacienții diabetici 40-75
doză moderată; prevenţie secundară –
doză mare pentru toţi pacienţii).

Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl.1):S125–
S150
 PREVENŢIA ŞI MANAGEMENTUL BOLII
CARDIOVASCULARE

Utilizarea de
aspirină/clopidogrel în
prevenție secundară și
prevenție primară dacă la cei
cu risc crescut după discutarea
riscului de sângerare.

Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl.1):S125–S150
 Medicaţia antidiabetică şi riscul de
evenimente cardiovasculare
Numeroase studii clinice randomizate au raportat scăderea riscului
de evenimente cardiovasculare pentru:
Inhibitori de SGLT2 - empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin
Agonişti de recptori de GLP-1 - liraglutide, albiglutide (retras de pe
piaţă), semaglutide, dulaglutide

Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl.1):S125–S150

58
 Medicaţia antidiabetică şi insuficienţa
cardiacă

Inhibitorii de SGLT2 reduc riscul de spitalizare pentru insuficienţă

cardiacă şi pentru progresia bolii renale la pacienţii cu boală
cardiovasculară, factori de risc CV multiplii sau boală renală diabetică.

Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl.1):S125–S150

59
 Remarci finale
• Boala cardiovasculară reprezintă principala cauză de
mortalitate la pacienţii cu diabet zaharat.
• DZ se asociază frecvent cu alți factori de risc (HTA,
dislipidemie, obezitate abdominală).
• Diabetul zaharat – factor de risc independent.
• Evaluare periodică a factorilor de risc cardiovascular.
• Stratificarea riscului – necesară pentru a individualiza
tratamentul.
• Abordare multifactorială pentru a preveni/încetini progresia
bolii cardiovascualare la pacientul cu DZ.
• Medicaţia antidiabetica poate aduce beneficii suplimentare
legate de riscul cv.