Artrite septice la copii

UMF Carol Davila, Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii M.S.Curie
Epidemiologie

 5.5-12/100.000 copii

 Incidența maximă la copii < 3

 B:F = 2:1

 În 20-30% din cazuri coexistă cu osteomielita

 De regulă articulații mari: șold, genunchi; apoi umăr

 De regulă monoarticular (94% din cazuri) ; sub 15% sunt

poliarticulare (mai ales cele cu gonococ sau cu meningococ)

Factori de risc

Factori de risc pentru artrita neonatala: prematuritatea, cezariana

Factori sistemici
- Status economic și/sau social precar
- Diabet zaharat
- Imunodepresii: splenectomie sau medicație IS, infecție HIV
- Toxicomania, alcoolism
Factori locali
- Implant articular sau alte intervenții pe articulație (de ex inoculare steroizi
sau hialuronați)
- Afecțiuni articulare cronice : artrita reumatoidă juvenilă (de 5-15 ori
indiferent de tratament; cazurile tratate cu antiTNF au cel mai mare risc!)
- Ulcerații cutanate
Riscuri evolutive

- distrucție rapidă structuri articulare,

- osteonecroza,
- artrofibroza,
- rigiditatea articulatiei

- Infecție sistemică

- Inchiderea cartilajului de crestere,

- tulburari de crestere,
- inegalitate de membre,
- luxatie de sold
 Mecanism de producere
 Însămânțare hematogenă
 Directă: traumă sau intervenție chirurgicală – mai rar
 Extensie de la o infecție osoasa (articulații cu metafiza intraarticulară)

afectarea articulara: distrugerea cartilajului hialin si pierderea functiei articulare

normale mediate de factori inflamatori si toxici generate de agentul patogen din
procesul septic URGENTA FUNCTIONALA
 Etiologie
 S aureus și streptococi: 60-90%
 Gonococi: în scădere
 Pneumococi
 BGN
 Mycobacterium tuberculosis, alte specii
 Rar: fungi, anaerobi
 5-50% - etiologie neidentificată

Particularități etiologice în funcție de

- vârstă
- comorbidități
- alte circumstanțe particulare
Diagnostic pozitiv

 Anamneza

 Ex. clinic

 Laborator – nespecific

- etiologic

 Imagistic
 Examen clinic
 Prezentare tipica:

 Copil in plina sanatate, fara APP semnificative, febril

 Stare generala afectata: apatic, ochi luciosi (sticlosi), deshidratat

(buze uscate)

 Articulatie tumefiata, dureroasa spontan, la palpare si/sau mobilizare

 Fara istoric de traumatism

 DAR!: in practica clinica, motivul prezentarii initiale la camera de

garda poate fi un traumatism minor determinat de inabilitatea
secundara generata de procesul septic aflat in desfasurare de
cateva zile
 Examen clinic - particularități artrita
septica neonatala

 0-8 saptamani, dupa unii autori 12 saptamani

 Nou nascut agitat

 Stare generala alterata

 Iritabilitate articulara – examen clinic general!

 Pseudoparalizia membrului afectat

Laborator (“nespecific”)

 Leucocitoză cu neutrofilie

 Sindrom biologic inflamator

- Fibrinogen

- VSH

- PCR – dinamică mai rapidă decât VSH, valoarea predictivă

cea mai mare
Criteriile Kocher 1999

1. Temperatura masurata intrabucal >38,5

2. Impotenta functionala a membrului afectat/mers fara sprijin

3. VSH>40 mm/h

4. Leucocite>12000

Cu cât nr. de criterii îndeplinite este mai mare, cu atât șansa de a ne

afla în fața unui diagnostic de artrită septică este mai mare.
 Diagnostic imagistic
 Ecografie articulara - cel mai valoros instrument diagnostic pentru obiectivarea
revarsatului articular: sold, genunchi, umar, mai dificil pentru glezna, cot sau
pumn

 Radiografia standard
- lărgire spațiu articular și alte modificări necaracteristice;
- diferențiere de osteomielită, fracturi, tumori
- de cele mai multe ori aspectul este normal

 IRM – aproape imposibil de efectuat in urgenta in Romania

 Are valoare pentru DD cu osteomielita

 Conditii ideale pentru artrita septica la nou nascut: pacient sub anestezie
generala -> examen irm ->decizie terapeutica -> interventie chirurgicala

 Eventual scintigrafie trei faze

 Laborator – diagnostic etiologic
Testele etiologice ar trebui recoltate înaintea administrării de AB!

1. Hemoculturi

2. Lichid articular : recoltat înaintea inițierii tratamentului AB; tratament anticoagulant

cu AVK nu reprezintă contraindicație

 Se poate realiza sub ghidaj radioscopic sau ecografic

 Aspiratia oarba bazata pe reperele anatomice nu este recomandata – nu se

poate confirma localizarea intraarticulara

 examen Gram (frotiu), culturi (pune și pe medii de hemocultură!); colorații și culturi

specifice pentru suspiciunea de tuberculoză; eventual amplificare genică (PCR)
pentru BK sau altă bacterie dacă nu te lămurești

 peste 50000 leucocite, mai mult de 90% PMN în artrita septică

 Culturi negative în 18-48% din cazuri

Tratament

 Antibioticoterapie

 Empiric pana la antibiograma

 Tintit dupa conform antibiogramei

 Chirurgical: “ubi pus ibi evacua”

 Durata tratament AB

2-6 săpt (prelungit dacă există și afectare osoasă):

Trecere la AB oral după 7-10 zile dacă evoluție

- favorabilă (afebril minim 48 de ore, PCR în scădere);

- Continuă până când PCR< 20mg/L (de 2 ori)

Optiuni de tehnica chirurgicală
 Punctii evacuatorii iterative

 Artrotomie-lavaj-drenaj

 Artroscopia

 Urmate de imobilizare gipsata:

 Scade inflamatia prin cuparea stimulilor nociceptive si grabeste

vindecarea

 Nb! Pot exista circumstanțe în care tratamentul conservator

(antibiotic+repaus) pot fi suficiente (ex: artrita cu Kingella Kingae – de
regula forme ușoare)
Punctii evacuatorii iterative

 3,6/copil in medie

 Necesita anestezii repetate

 Nu la copilul in stare grava

Aspiratie-lavaj (drenaj articular)

 Indicatii (P. Journeau et al.):

 Sub 6 zile de la debut, copil sanatos anterior

 PCR<100 mgr/l

 neutrofile<15000

 Vsh<25 la o ora sau <50 la 2 ore

 15-20% esec: necesita deschiderea articulatiei chiar si dupa aspiratii

repetate
Artroscopie

 Vizualizeaza structurile intraarticulare

 Evalueaza severitatea afectarii suprafetei articulare si a sinovialei

 Permite indepartarea agregatelor fibrinoase

 Artrotomie minima

 Necesita personal medical abilitat si instrumentar artroscopic specific

Artrotomia

 Indicatii (P. Journeau et al.):

 peste 6 zile de la debut

 PCR > 100 mgr/l

 Neutrofile > 15000

 Vsh > 25 la o ora sau > 50 la 2 ore

 In lipsa unui raspuns la 48 de ore de antibiotic si drenaj articular

 Standard de referinta
Ingrijire postoperatorie

 Drenaj mentinut 24-48 ore - ???

 Schimbarea antibioticului in functie de antibiograma

 Daca simptomatologia clinica nu se remite, se poate reinterveni chirurgical

 Imobilizare in aparat gipsat pe durata tratamentului antibiotic

 Repaus fizic ulterior fara sprijin pe membrul afectat pana la ~ 1luna

 Reevaluare periodica pentru a depista eventualele complicatii

Factori de prognostic negativ

 Varsta sub 6 luni

 Asocierea unei osteomielite

 Virulenta microorganismului

 Tratamentul inadecvat

 Localizarea anatomica: sold

 Prezentarea la mai mult de 4 zile de la debut

Complicatii

 Distructia structurilor articulare (coxa vara/ breva/ subluxatii/ luxatii/

osteonecroze)

 Inchiderea cartilajului de crestere, tulburari de crestere, inegalitati de membre

 Infectie sistemica

 Rigiditate articulara
În rezumat, atitudinea în suspiciunea de artrită septică

1. Recoltare pentru hemoculturi și culturi lichid articular

2. Tratament AB inițial
3. Drenaj articular dacă se confirmă artrită septică
4. Intervenție chirurgicală dacă lipsa de răspuns la 48 de ore de AB + drenaj
articular
5. AB țintită în funcție de date microbiologice; în caz că nu se obține etiologia:
continuă tratamentul AB eficient
6. Minim 2 spt de AB inj, apoi încă 2-4 săpt AB oral
7. Criterii de stop AB: remisie clinică și regresie sindrom inflamator biologic