Alegerea protezei

- Caracteristicile bolnavului - varsta (< 65-70 ani proteze metalice)

- sex (femei tinere) - comorbiditati (IRenala, hiperparatiroidism proteze metalice; boli cu risc hemoragic proteze biologice) - speranta de viata - optiunea pacientului

- Caracteristicile protezei - protezele mecanice durabilitate buna, necesita anticoagulare

- bioprotezele durabilitate limitata, fara necesar de anticoagulare - Echipa chirurgicala

Alegerea protezei
Proteza metalica
Dorinta pacientului si absenta contraindicatiilor pentru anticoagularea pe termen lung Pacient cu risc de deteriorare structurala protetica accelerata (tineri, hiperparatiroidism)

Proteza biologica
Dorinta pacientului

Imposibilitatea unui control bun al anticoagularii (contraindicatii/risc mare, refuzul pacientului, lipsa compliantei, stil de viata, ocupatia) Pacient cu tratament anticoagulant pentru Reinterventia pentru tromboza unei valve alte proteze metalice mecanice la un pacient cu control inadecvat dovedit al tratamentului anticoagulant Pacient cu tratament anticoagulant datorita Pacient la care reinterventia viitoare ar riscului nalt de tromboembolism (disfunctie avea un risc mic VS severa, fibrilatie atriala, tromboembolism, hipercoagulabilitate) Varsta <65-70 ani si speranta de viata lunga Speranta de viata limitata, comorbiditati severe sau varsta >65-70 ani Pacientii la care o reinterventie valvulara ar Femeia tanara care doreste sa ramana fi cu risc mare (disfunctie VS, antecedente insarcinata de CABG, proteze valvulare multiple)

Evaluarea protezelor valvulare

- Imediat dupa inlocuirea valvulara: clinic si eco
excluderea complicatiiilor postoperatorii - tamponada cardiaca - regurgitare peri-protetica - infarct perioperator - evaluare de baza 6-12 saptamani postoperator

- clinic, ECG, Rx, eco, analize de laborator - urmarirea: clinic si eco

- orice aparitie de noi simptome - anual: proteze mecanice, dupa 5 ani de la implantarea unei bioproteze

Examenul clinic
Anamneza:
- indicatia care a dus la protezare
- pozitia protezei - tipul protezei - anul implantarii - complianta la tratamentul anticoagulant - existenta unui episod de EI sau embolie

Examenul fizic: - auscultatie

- protezele mecanice: clicuri de inchidere si deschidere - protezele biologice: zgomote de inchidere si deschidere similare valvelor native - sufluri normale pentru diversele proteze

Explorari paraclinice
Investigatii de prima treapta
- analize de laborator
- ECG - Rx - cinefluoroscopia - Ecocardiografia

Investigatii de a doua treapta:

- angiografia radionuclidica - CT - RM - cateterism cardiac

Evaluarea ecografica - consideraii generale

aproape toate protezele valvulare sunt stenotice comparativ cu valvele native gradul obstruciei variaz n funcie de tipul i dimensiunea protezei ! difereniere dificil: obstrucie dat de design-ul protezei/ obstrucie patologic/ mismatch

Evaluarea ecografica - consideraii generale

Datele Doppler de evaluare a unei proteze trebuie raportate la valorile normale de referin pentru tipul i mrimea respectiv de protez i la valorile obinute la prima ecografie postoperatorie a pacientului respectiv (optim la 1-3 luni dup intervenie). Fiecare pacient purttor de protez este propriul su control!

Evaluarea ecografica
- Parametrii care urmaresc structura protezei - miscarea discului/foitelor valvulare
- prezenta calcificarilor - ecouri anormale (tromb/vegetatie)

- Parametrii care reflecta functia protezei

- gradientul transprotetic - aria calculata a protezei - regurgitari intra/paraprotetice

- Date care definesc situatia cordului - dimensiuni atriale/ventriculare

- functia ventriculara - presiune pulmonara

Ecografie transesofagiana
Obligatoriu de efectuat daca vizualizarea protezei este dificila si daca exista suspiciunea unei complicatii (endocardita, tromboza)

Tratamentul antitrombotic
Tratament anticoagulant oral
- protezele mecanice
- protezele biologice (primele 3 luni dupa protezare)

Factori de risc pentru tromboza

Pacient
- Proteza in pozitie Mi/T/P - FiA - SMi - As marit - FE VS < 35% - hipercoagulabilitate

Proteza
- trombogenitate mica (proteze bi-disc) - trombogenitate medie (proteze mono-disc) - trombogenitate mare (proteze cu bila)

Tratamentul antitrombotic
Tratament anticoagulant oral
- Heparina - APTT = 50-70 sec

- Sintrom - INR

Tratamentul antitrombotic
Tratament antiagregant
- Asocierea unei patologii care necesita antiagregare (BCI)

- Embolie sub INR adecvat ! Risc crescut de sangerare

Tratamentul antitrombotic
Terapia in situatii speciale
Interventii chirurgicale
- Minore (extractii dentare, cataracta) - nu se intrerupe anticoagulantul (INR < 2) - Majore: se trece pe heparina nefractionata (intrerupe cu 6 ore inainte de interventie si se reia la 6-12 ore dupa)

Cateterism cardiac: nu se opreste anticoagulantul (INR < 2) Femeia insarcinata

- heparina sc la 12 ore primele 12S - anticoagulant oral S13 mijlocul trimestrului III

Complicatiile protezelor
Mecanice:
- tromboza - endocardita - panus - hemoliza - mismatch pacient-proteza

Biologice:
- degenerare proteza - endocardita - mismatch pacient-proteza - tromboza

Tromboza de proteza
- incidenta 0,1-2%/an

- creste riscul de tromboza (Ao / Mi / T) - bioprotezele au risc crescut in primele 3 luni (mai frecvent in conditii de debit redus, status protrombotic)

Tromboza de proteza
Clinic:
- debut abrupt al simptomelor
- colaps/hTA - IC acuta - embolii

- rar debut insidios

- foarte rar descoperire ecografica intamplatoare

Examen clinic: - asurzirea zgomotelor protezei

- sufluri noi de stenoza/regurgitare

Tromboza de proteza
Paraclinic (ETE, cinefluoroscopia)
- lipsa mobilitatii elementelor protezei

- cresterea gradientului transprotetic (eco)

Tromboza de proteza
Tratament
Chirurgie de urgenta:
- Tromboza obstructiva la bolnav in stare critica fara comorbiditati severe - Tromboza nonobstructiva - tromboza > 10 mm complicata cu embolie - trombul persista in pofida anticoagularii optime

Tromboliza:
- Tromboza obstructiva la bolnav in stare critica cu risc chirurgical foarte mare (mai ales in cazul protezelor T/P)
Heparina - Tromboza nonobstructiva < 10 mm

Endocardita infectioasa
Prevalenta de 3-6% (risc similar pt protezele mecanice si biologice)

Endocardita precoce (< 60 zile de la implantare)

- contaminare intraoperatorie, agenti nosocomiali, depresie sistem imun - cauzata de staphylococus epidermidis - evolutie fulminanta (mortalitate 20-70%)

Endocardita tardiva (> 60 zile de la implantare)

- similara cu EI pe valve native - cauzata de streptococ, bacterii gram negative, enterococ, staphylococ - tablou clinic similar EI pe valva nativa

Endocardita infectioasa
Ecocardiografia
- atat ETT cat si ETE - se vor evidentia - vegetatiile - diverse complicatii (abces, fistula, leak paraprotetic, obstructie proteza) - urmarirea seriata ecocardiografica a pacientilor cu EI pe proteza sau cu suspiciune de EI

Endocardita infectioasa
Tratament
Medical (antibiotic tintit, functie de antibiograma) Chirurgical:
- bacteriemie persistenta sub tratament AB - formare de abces, fistula - embolii recurente - infectie cu fungi - obstructie/dehiscenta de proteza - tulburari de conducere noi - ICC

Dehiscenta de proteza
Detasarea inelului protezei de zona anulara a orificiului valvular nativ

Dehiscenta precoce se poate produce datorita modificarii tesuturilor

locale (fragilitate tisulara constitutiva sau dup o protezare anterioara, infectie locala, necroza tisulara, calcificari extinse, utilizare de corticosteroizi, boli generale ale tesutului conjunctiv) sau deficientelor de tehnic chirurgical.

Dehiscena tardiv se produce de regul secundar endocarditei

Panus
Proliferarea tesutului fibroblastic paravalvular (mai frecvent in jurul inelului) obstructie a protezei mecanice/biologice Simptomele insidios Ecografic diferentiere panus- tromb

Urmarire ecografica seriata pentru a depista momentul disfunctiei de proteza care necesita corectie chirurgicala

Degenerare proteza
Tratament:
- reinterventie la pacientii simptomatici cu disfunctie de proteza

semnificativa (cresterea importanta a gradientului transprotetic sau regurgitare semnificativa)

Hemoliza
Hemoliza subclinica
-protezele mecanice

Hemoliza clinic manifesta

- proteze cu bila
- proteze mecanice multiple - leak-uri paraprotetice

Hemoliza
Diagnostic:
- LDH - Bilirubina indirecta - schizocite pe frotiu

Tratament
- Anemia usoara: Fe, acid folic, eritropoietina - Anemie severa: transfuzii, reinterventie

Mismatch pacient-proteza

Aria efectiva a protezei implantate este mai mica decat cea a orificiului nativ Toate protezele valvulare (cu exceptia homografturilor fara stent) au o dimensiune a orificiului mai mica decat a valvei native corespondente si produc o stenoza relativa Uneori, n special pentru pozitia aortica, nepotrivirea este mare si pacientul prezint simptome de debit scazut: protezele mici sunt implantate la bolnavi de talie mare sau cazuri cu inel aortic mic structural Aceast complicaie trebuie luat n considerare atunci cnd se observ lipsa ameliorrii funcionale n condiiile funcionrii normale a unei proteze