DR.

ANTON KNIELING
Particulariti ale regiunii buco-maxilo-faciale
Regiunea buco-maxilo-facial se caracterizeaz printr-o mare plasticitate att din
punct de vedere morfologic dar i funcional iar prin topografia sa expus aciunii
agenilor traumatici externi, apar leziuni traumatice polimorfe.
Regiunea buco-maxilo-facial este reprezentat de:
- planul osos reprezentat de viscerocraniu, care este situat n partea antero-inferioar a
craniului
- planurile de nveli reprezentate de planurile musculare i tegumentare
Aceasta adpostete segmentele senzoriale ale analizatorului olfactiv, gustativ i optic
precum i poriunile iniiale ale aparatului digestiv i respirator.
Particularitile morfologice ale regiunii buco-maxilo-facial sunt reprezentate de:
- bogata vascularizaie reprezentat n special de artera facial dar i de abundena
anastomozelor vasculare, fac ca acest teritoriu s prezinte particulariti speciale
privind posibilitile de refacere a leziunilor (n sensul grbirii procesului de
vindecare) i pe de alt parte privind intensitatea hemoragiilor posttraumatice
- bogata inervaie reprezentat de ramuri senzitive din trigemen i motorii din facial,
care contribuie la realizarea actelor fiziologice de masticaie, deglutiie, fonaie i
mimic; prezena terminaiilor nervoase sunt rspunztoare de intensitatea procesului
reflexogen care n anumite condiii poate duce la apariia ocului traumatic
- aceste caracteristici ale vascularizaiei i inervaiei structurilor feei asigur o bun
troficitate a esuturilor, determinnd astfel o regenerare mai rapid a esuturilor lezate
- inseriile subcutanate ale muchilor mimicii asigur funcia fizionomic cu
importante consecine estetice i sociale, influennd comunicare individului
- planul osos este reperezentat de cele dou oase maxilare i mandibula, n care sunt
implantani dinii. Mandibula are o structur compact, este mobil i o form arcuit
fiind expus n mod direct lovirilor active. Maxilarul superior spre deosebire de
mandibul are o structur spongioas i prezint o serie de caviti (sinusuri)
participnd mpreun cu alte oase la delimitarea foselor orbitare, nazale i a cavitii
bucale
- regiunile vecine cavitii bucale sunt bogat reprezentate n esut conjunctiv lax ceea
ce explic att extinderea leziunilor hemoragice i posibilitatea formrii de
hematoame ct i potenialul de regenerare al acestor esuturi. Potenialul crescut de
regenerare se explic prin rapiditatea instalrii edemelor inflamatorii care n cazul
leziunilor bucale, nrilor i al obrajilor apar n 8-12 ore
- vecintatea cu organele de sim realizeaz condiiile de extindere a proceselor
lezionale sau propagarea unor infecii cu consecine foarte grave
- n timpul ocluziei, doi dini alturai vin n contact cu un dinte antagonist realiznd
astfel o unitate masticatorie; pierderea a 5 dini deci a 1,5 uniti masticatorii face ca
masticaia s devin deficitar realizndu-se astfel un deficit morfo-funcional.
Funcia masticatorie este pierdut cnd exist o edentaie posttraumatic total, o
edentaie posttraumatic la nivelul unui maxilar necesitnd o protez mobil sau n
situaiile de deformri ale maxilarelor cu grave tulburri ale funciei masticatorii
- n cavitatea bucal se afl o bogat flor microbian saprofit, n echilibru biologic;
n urma aciunii unui agent traumatic extern, acest echilibru se poate rupe bacteriile

DR. ANTON KNIELING

devenind patogene pentru organism i apariia unor infecii, unele cu potenial grav
(datorit bunei vascularizaii locale)
Clasificarea leziunilor buco-maxilo-faciale
n funcie de topografia leziunilor de violen, leziunile buco-maxilo-faciale se pot
clasifica n:
I.
leziuni ale prilor moi
II.
leziuni dento-alveolare
III.
leziuni ale viscerocraniului
I. Leziunile de violen ale prilor moi ale feei sunt reprezentate de :
1. echimozele i hematoamele
2. excoriaiile
3. plgile
I.1. Echimozele i hematoamele sunt produse prin lovire cu sau de obiecte dure i pot fi
localizate pe orice regiune a feei. Datorit unei vascularizaii bogate a regiunii
echimozele i hematoamele se produc relativ uor, la traumatisme chiar de intensitate
medie sau uoar. De asemenea, prezena unei abundene de esut conjunctiv lax (n
special la nivelul orbito-palpebral i peribucal) echimozele i hematoamele sunt extinse
n dimensiuni i apar mai pronunate.
O localizare frecvent este la nivelul regiunii orbito-palpebrale.
Echimoza i hematomul orbito-palpebral se pot produce:
- prin lovire direct a regiunii cu corp contondent, cnd se asociaz cu excoriaii i plgi
i este de regul dispus unilateral
- n fractura piramidei nazale cnd echimozele sunt bilaterale i simetrice
- n fractura etajului anterior al endocraniului cnd apar echimoze i tumefacii uni- sau
bilaterale
Dei pentru echimoze nu se acord timp de ngrijiri medicale pentru vindecare,
echimozele faciale, prin tulburrile funcionale locale pe care le genereaz, necesit n
funcie de ntinderea lor, cteva zile de ngrijiri medicale pentru vindecare. Echimozele
faciale constituie un prejudiciu estetic temporar i care se vindec cu restitutio ad
integrum.
Contuziile faciale pot determina o serie de tulburri funcionale:
- micorarea temporar a fantei palpebrale (care uneori poate masca leziuni sclerale
i corneene)
- durere i trismus antalgic prin contuzia muchilor masticatori
- hipo- sau anestezie cutanat prin edem cutanat
I.2. Excoriaiile se produc pe prile proeminente ale feei, prin lovire cu sau de corpuri
contondente, dure i cu suprafa neregulat. n mod particular excoriaiile faciale
produse cu unghiile se caracterizeaz prin direcia lor longitudinal, oblice, paralele ntre
ele i separate prin tegument indemn. Ca i echimozele, excoriaiile faciale constituie un
prejudiciu estetic temporar i se vindec fr cicatrice; n funcie de ntinderea lor,
excoriaiile faciale necesit cteva zile de ngrijiri medicale pentru vindecare.

DR. ANTON KNIELING

I.3. Plgile faciale - datorit particularitilor anatomice ale feei i prezenei substratului
osos subjacent, plgile se prezint mai ales sub forma plgilor contuze dispuse n special
la nivelul proeminenelor (arcade orbitare, menton, arcada zigomatic, piramida nazal).
Alte tipuri de plgi faciale sunt:
- plgi tiate
- plgi nepate
- plgi mucate
- plgi mpucate
- plgi corozive produse sub aciunea unor substane caustice (acizi, baze); plgile
produse n urma aciunii substanele corzive, ocolesc de obicei regiunile protejate
de proeminenele osoase i au direcie descendent n cazul autoagresiunii, cu
prelingeri pe gtul i minile victimei sau n caz de heteroagresiune cu direcie
ascendent spre frunte, urechi, ochi
n unele situaii plgile se vindec cu cicatrici cheloide, care pot constitui un
prejudiciu estetic defenitiv, asimilabil noiunii jurideice de sluire. Prin sluire se nelege
deformarea vizibil, ireparabil i permanent, care prejudiciaz conformaia armonioas
de ansamblu a unui segment anatomic. Nu se consider sluire din punct de vedere
medico-legal pierderea unor dini, atunci cnd acetia pot fi nlocuii printr-o protez fix,
cu caracter fizionnomic i estetic.
II. Leziunile dento-alveolare
Leziunile dento-alveolare sunt de regul consecina unei loviri active, direct fie pe arcada
dentar fie pe mandibul i se localizeaz n special la nivelul incisivilor i se nsoesc
totdeana cu leziuni labiale sau gingivale. Mai rar se produc prin ptrunderea agentului
vulnerant (corp tietor-neptor sau glon) n cavitatea bucal sau prin cdere pe obiecte
neregulate.
Clasificarea O.M.S. a leziunilor buco-dentare
Clasa
I-a.
Traumatizarea
tesuturilor dentare dure i
pulpare
coronare,
radiculare i coronoradiculare
II-a.
Traumatizarea
tesuturilor parodontale

III-a
Traumatizare a
oaselor ce
constituie
arcade dentare
IV -a. Leziuni ale gingiei
i mucoasei bucale

Leziuni
- fractura incompleta a smalului;
- fractur coronar propriu-zis dar
deschidere pulpar;
- fractur coronar cu deschiderea pulpei;
- fractur corono-radicular necomplicat;
- fractura corono-radiculara complicat;
- fractura radicular.
- contuzia;
- leziuni parodontare lara deplasare;
- subluxatie (mobilitate lara deplasare);
- intruzie, extruzie, luxatie laterala;
- exaarticulare (avulsia) n luxaia totala.
- leziuni traumatice ale osului alveolar;
- fracturi cominutive;
- fracturi de perete alveolar;
- fracturi ale procesului alveolar;
- fracturi de maxilar si mandibula.
- dilacerarea;
- contuzia;
- pierderea de substanta.

~
fra

DR. ANTON KNIELING

Important!
NU se poate susine natura posttraumatic a leziunilor dentare n absena hemoragiilor
locale (infiltrate gingivale, echimoze etc) ale leziunilor traumatice asociate ale prilor
moi, n concordan de sediu cu cel al leziunilor dento-alveolare.
Practica medico-legal este interesat de numrul de zile de ngrijiri medicale pentru
vindecare dar mai ales de atitudinea terapeutic (conservare sau extracia dintelui) dup
traumatismele dentare. Factorii care influeneaz evoluia leziunilor dento-alveolare sunt:
- vrsta (dentiie temporar sau definitiv)
- fragilizarea dintelui prin carii profunde
- demolarea rdcinii prin paradontoliz etc
Un traumatism poate determina dou feluri de repercursiuni asupra organului dentar:
- lezarea dintelui: fisuri, fracturi cu lips de substan
- lezarea organului de susinere: contuzie i luxaie dentar, fracturi alveolare
Contuzia dento-alveolar este o leziune care apare n urma unui traumatism de
intensitate minim. Simptomatologia se caracterizeaz prin dureri la mucare i percuie
dentar, exacerbate la frig. Dac pachetul vasculo-nervos apical este intact, simptomele
persist cteva zile, durerile diminueaz i dispar. Dac pachetul vasculo-nervos este rupt
se produce mortificrea pulpar; semnele mortificrii pulpare sunt reprezentate de:
- schimbarea de culoare
- sunet mat la percuie
- rspuns negativ la testele de vitalitate (termic, electric)
Luxaia dento-alveolar poate fi complet; n astfel de situaii, dac dintele este integru,
printr-un gest precoce poate fi remplantat. Luxaia dentar incomplet duce la
mobilizarea dintelui, care este dureros i are snge la colet. Radiografia dento-alveolar
confirm diagnosticul iar verificarea vitalitii pulpare este obligatorie. Contenia
dintelui, chiar n absena vitalitii se poate menine de la 21 zile pn la 2 luni.
Fracturile dentare se clasific din punct de vedere morfologic n:
- fisuri dentare traumatice care intereseaz dinii cu mai muli cuspizi; traiectul de
fractur se prelungete pn la rdcina premolarilor i molarilor, dintele fiind
astfel mprit n dou jumti
- fracturi coronare care pot fi:
nepenetrante
penetrante n dentin sau camera pulpar
- fracturi radiculare cu sau fr deplasarea fragmentelor
- fracturi coro-radiculare
Timpii de ngrijiri medicale pentru vindecare se apreciaz astfel:
pentru rupturi coronare pariale, care necesit o obturaie simpl 4-5 zile
pentru cele care intereseaz o poriune mai mare sau coroane dentare n totalitate 89 zile
pentru rupturi radiculare sau pierderea total a dintelui, necesitnd nlocuirea, dar fr
alte complicaii pn la 10 zile
pentru rupturi care intereseaz mai muli dini sau cei care au constituit pilonii unei
proteze fixe ntre 15-25 zile
Se consider pierderea unui numr mai mare de 4 dini ca o leziune grav.
Dac lipsurile dentare nu pot fi substituite printr-o protez fix, leziunea trebuie
4

DR. ANTON KNIELING

considerat ca o infirmitate.
Pierdera funciei de masticaie (nadrabil n art. 182 CP) se apreciz n urmtoarel
situaii:
- o edentaie posttraumatic total
- edentaie posttraumatic la nivelul unui maxilar ce necesit o protez mobil
- deformri grave ale maxilarelor care sunt urmate de tulburri grave ale funciei
masticatorii
III.

Leziuni ale viscerocraniului

Fracturile masivului osos facial prezint o serie de particulariti prin dificultile de

reducere ale acestora putnd duce la consolidri vicioase sau la deschiderea fracturilor n
diferite caviti favoriznd complicaiile septice sau hemoragiile. Aceste fracturi se
produc:
- prin lovire activ cu mijloc sau corp contondent
- prin cdere i lovire de corp contondent
III.1. Fracturile de mandibul sediul i gravitatea fracturii depinde de o serie de
factori:
- poziia mandibulei n momentul traumatismului (mandibul liber sau fixat)
- modul de aplicare al forei (lovire direct, compresiune etc)
- direcia impactului
- aciunea muchilor cu inserie mandibular
Fracturile de mandibul se clasific dup localizare n:
- mediane
- paramediane
- ale ramurilor orizontale
- ale ramurilor ascendente
- la nivelul gonionului
- la nivelul condililor i apofizelor coronoide
Mecanismul de producere al fracturilor de mandibul:
- mecanism direct ex. n lovirea regiunii mentoniere
- mecanism indirect prin transmiterea liniilor de for prin cele dou ramuri
mandibulare ctre etajul mijlociu al bazei craniului i pot determina fracturi de tip
direct mediat
n afara simptomatologiei clasice pentru fracturi, n funcie de localizarea focarului de
fractur mandibular mai putem meniona:
- cderea limbii n hipofaringe cu asfixie mecanic, n caz de fractur bilateral de
ramur orizontal a mandibulei
- lezarea nervului dentar inferior i secundar hipo/anestezia hemibuzei inferioare i
a mentonului, n caz de fractur mandibular paramedian
- otoragie prin fractura osului temporal n fracturile transmise direct-mediate
- hematomul planeului bucal
- emfizem subcutanat
n cazul expertizei medico-legale traumatologice o importan deosebit are stabilirea
mecanismului de producere a fracturilor mandibulare. Astfel, n situaia cnd mandibul
este fixat (cavitate bucal nchis):

DR. ANTON KNIELING

-

lovirea direct cu direcie antero-posterioar produce fracturi simetrice la nivelul

unghiurilor mandibulei
- lovirea sub menton se produc fisuri/fracturi ale osului temporal n fracturile
transmise direct-mediate
- lovirile laterale produc fracturi locale la nivelul impactului
- lovire sub gonion determin o fractur local
Cnd mandibula este liber (cavitate bucal deschis):
- o lovire aplicat antero-posterior pe menton poate produce fracturi verticale
uneori duble n dreptul caninilor iar alteori fracturi bilaterale la nivelul condililor
- cnd lovirea se aplic sub gonion se constat o fractur vertical la acest nivel
Alte situaii:
n cazul compresiunii laterale a mandibulei se formeaz o fractur la distan
loviturile laterale pot duce la fracturi la locul de impact i fracturi de col de partea
opus.
cnd traumatismul lateral este intens se constat fracturi multieschiloase la locul de
impact uneori asociate cu fracturi ale ramurii orizontale de partea opus.
Pentru aprecierea timpului de ngrijiri medicale pentru vindecarea leziunilor
traumatice ale mandibulei se poate folosi urmtorul barem orientativ:
Leziunile mandibulei
-

fisuri
fracturi pariale fracturi ale marginii
alveolare
Fracturi de mandibul
- pariale liniare simple
- liniare duble
- facturi deschise vindecate per primam
- fracturi apofize coronoide

Zile de ngrijiri medicale

12-15 zile
7-9 zile
30-35 zile
40-60 zile
50-55 zile
25-30 zile

III.2. Fracturile maxilarului superior

Maxilarul superior este un os puin rezistent la traume mecanice, datorit cavitilor
aericepe care le conine precum i datorit unei compacte subiri; n ciuda acestui fapt,
fracturile de maxilar superior sunt mai rare dect cele de mandibul. De obicei, fracturile
maxilarului superior se deschid n sinusuri sau n una din cavitile feei.
Fracturile de maxilar superior se clasific n :
III.2.1. fracturi complete care pot fi:
a. orizontale:
- inferioar tip Guerin
- mijlocie tip Lefort I
- superioar tip Lefort II
b. verticale medio-sagitale, oblic intern, oblic extern i vertical
III.2.2. fracturi incomplete care pot fi de perete anterior al sinusului, de creast alveolar,
de tuberozitate i de bolt palatin

DR. ANTON KNIELING

Pentru aprecierea timpului de ngrijiri medicale pentru vindecarea leziunilor
traumatice ale maxilarului superior se poate folosi urmtorul barem orientativ:
-

Leziunile maxilarului superior

fracturi incomplete- bolt palatin - liniare
fracturi orificiale mici
fracturi orificiale mari
fractura tuberozitii maxilare
fracturi complete orizontale sau verticale
fractura peretelui anterior al sinusului
fractura crestei alveolare

Zile de ngrijiri medicale

12-15 zile
12-15 zile
20-35 zile
20-25 zile
30-35 zile
15-20 zile
7-9 zile

III.3. Fracturile arcadei temporo-zigomatice

Arcada temporo-zigomatic cuprinde osul malar, apofiza zigomatic a maxilarului i
apofiza zigomatic a osului temporal. Fracturile arcadei temporo-zigomatice se clasific
n:
- anterioare ce intereseaz osul malar,marginea orbitei i peretele anterior al
sinusului maxilar
- posterioare care intereseaz apofiza zigomatic a osului temporal
n cazul fracturilor fr deplasaresau reduse complet, consolidarea se face n 10-15 zile;
n cazul fracturilor cominutive vindecarea se face n 15-20 zile. n traumatismele deschise
pot apare complicaii septice (tromboflebita sinusului cavernos, sinuzit purulent,
meningit). De asemenea pot rmne deformri permanente ale regiunii, leziuni nervoase
sau oculare ireversibile.
III.4. Fracturile piramidei nazale
Fracturile piramidei nazale sunt foarte frecvente n traumatologie prin poziia
proeminent a acesteia n cadrul masivului facial. Aceste fracturi pot interesa oasele
proprii ale nasului, ramura ascendent a maxilarului i septul. Fracturile piramidei nazale
se clasific n:
- nchise
- deschise fie la exterior fie endonazal
Pentru aprecierea timpului de ngrijiri medicale pentru vindecarea leziunilor
traumatice ale piramidei nazale se poate folosi urmtorul barem orientativ:
-

Leziunile piramidei nazale

fisuri
fractur liniar simpl
fractur cominutiv cu deplasare

Zile de ngrijiri medicale

5-8 zile
12-15 zile
12-15 zile

III.5. Traumatismele articulaiei temporo-mandibulare

III.5.1. Contuzia articular este produs prin lovirea direct sau cderea pe un corp dur
precum i prin lovirea la distan n menton. Clinic se constat impoten funcional cu
trismus antalgic, dificulti de propulsie a mandinbulei; durerea este determinat de
micarea mandibulei. Examenul radiologic poate evidenia o lrgire a interliniului
articular.
7

DR. ANTON KNIELING

III.5.2. Luxaia temporo-mandibular poate fi:
a. anterioar prin lovire direct sau cdere cu gura deschis i lovire n regiunea
mentonier, ca accident terapeutic n timpul unei extracii dentare, intubri
traheale, laringoscopie
b. posterioar prin lovire pe brbie sau cdere, gura fiind nchis
c. laterale n urma unui traumatism puternic pe gonion sau pe una din ramurile
laterale
Pentru aprecierea timpului de ngrijiri medicale pentru vindecarea luxaiilor temporomandibulare se poate folosi urmtorul barem orientativ:
-

Luxaii temporo-mandibulare
laterale
recidivante
anterioare sau posterioare
pseudartroza mandibulei

Zile de ngrijiri medicale

20-30 zile
25-30 zile
12-15 zile
45-50 zile