1.

TRAUMATISMELE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE

Reprezintă peste 10% din totalul traumatismelor, ocupând primul loc în patologia chirurgicală
oro-maxilo-facială.

Etiologie:
Frecvenţa cea mai mare este la bărbaţii între 20-40 ani, cu următoarele cauze: accidente de
circulaţie, agresiuni, accidente de muncă, accidente produse de animale, accidente sportive,
căderi, etc.

Accidentele de circulaţie: domină majoritatea statisticilor, cu tendinţă la creştere datorită

înmulţirii autovehiculelor. Se caracterizează prin gravitatea leziunilor, polifracturi ale
masivului facial frecvent asociate cu leziuni ale neurocraniului, zdrobiri osoase, traumatisme
dentare multiple.

Agresiunile: reprezintă circa 3% din traumatismele B.M.F., în majoritate la bărbaţi, cu leziuni

ce interesează mandibula, osul malar şi arcul zigomatic, creasta alveolară frontală a
maxilarului.

Accidente de muncă: se caracterizează prin leziuni foarte variate, de la simple fracturi de

rebord alveolar până la distrucţii întinse şi zdrobiri.

Accidente produse de animale: produse de loviri de copită de cal, muşcături sau

împunsături, cu precedent ridicat la copii, caracterizate prin zdrobiri ale părţilor moi şi ale
arcadelor alveolodentare, deseori asociate cu leziuni ale neurocraniului.

Accidente de sport: în care întâlnim leziuni osoase interesând de obicei regiunile

proeminente ale feţei (menton, os malar şi arc zigomatic, piramidă nazală, etc.).

Cauze predispozante:
Leziuni osoase, infecţii, tumori ce scad rezistenţa osului sau tulburări generale, rahitism,
osteoporoză, osteomalacie ce duc la fragilizarea osului.

Clasificare:
- leziuni maxilo-faciale se pot încadra în trei categorii:
- leziuni ale părţilor moi;
- leziuni ale oaselor;
- leziuni asociate.

I. LEZIUNILE PĂRŢILOR MOI

Din punc de vedere anatomo-clinic descriem: escoriaţii superficiale, plăgi în seton, tangenţiale
la nivelul regiunii maseterine, provocate de proiectil, prezentând un orificiu de intrare şi altul
de ieşire (în cazul retenţiei proiectilului găsim numai orificiul de intrare = plagă oarbă).

Plăgi penetrante şi perforate care realizează o comunicare cutaneomucoasă, deschizându-se în

cavitatea bucală.
Plăgi zdrobite în care găsim striviri ale părţilor moi între agentul traumatizat şi osul subiacent.

Plăgi sfâşiate produse prin smulgere, întâlnite în accidentele de muncă, muşcături de animale,
etc.

II. LEZIUNI ASOCIATE ALE PĂRŢILOR MOI ŞI ALE OASELOR

Plăgile părţilor moi sunt însoţite de fracturi sau zdrobiri ale oaselor maxilare, nazale,
zigomatice. Pot fi întinse, cu leziuni osoase minime, sau invers.

Gravitatea acestor plăgi se apreciază în funcţie de leziunile osoase, deosebind astfel: plăgi ale
părţilor moi însoţite de fracturi simple ale maxilarelor, plăgi ale părţilor moi însoţite de
fracturi cominutive, cu zdrobiri întinse şi pierderi de substanţă osoasă, cu tulburări grave
funcţionale şi mutilări importante.

Leziunile osoase le-am sistematizat în:

- fracturi ale mandibulei;

- fracturi ale maxilarelor;
- fracturi ale arcadei temporo-zigomatice.

Fracturile mandibulei: forţa traumatică acţionează asupra mandibulei prin două modalităţi: -
flexiune - datorită formei recurbate în arc a mandibulei, sub acţiunea agentului traumatic,
aplicat de exemplu la nivelul mentonului dinainte-înapoi, se produce o fractură prin
deschiderea unghiului simfizar, sau indirectă, la nivelul unghiului mandibular, prin închiderea
unghiului mandibular.

Deplasarea fragmentelor fracturate se poate face primar prin acţiunea forţei traumatice, sau
secundar prin acţiunea muşchilor ce au inseraţii puternice pe osul mandibular (închizătorii
sau levatorii mandibulei, ce cuprin maseterul, pterigoidianul intern, temporalul şi deschizătorii
ce cuprin muşchii suprahioidieni- milohioidianul, genioglosul, digastricul).

Prezenţa sau absenţa dinţilor joacă un rol foarte important în direcţia şi amplitudinea
dislocărilor şi în evoluţia procesului de vindecare al fracturilor.

Fracturile mandibulei le împărţim în :

- fracturi parţiale ce interesează o porţiune limitată a osului mandibular, cu următoarele

forme clinice: fracturi ale crestei alveolare şi fracturi ale marginii bazilare.
- fracturi totale împărţite după sediul liniei de fractură în următoarele entităţi anatomo-
clinice:

1. Fracturi ale regiunii simfizare regiune cuprinsă între cei doi canini. Fracturile acestei
regiuni se subîmpart în fracturi medio-simfizare şi fracturi paramediene.

Semne caracteristice:
 - în fracturile mediosimfizare linia de fractură este situată între cei doi incisivi centrali.
Un semn caracteristic al acestei fracturi este apropierea şi depărtarea fragmentelor la
deschiderea gurii, aşa numita "ocluzie în armonică".

- în fracturile paramediene linia de fractură este situată fie între incisivul central şi
lateral, fie între cel lateral şi canin. Indiferent însă de localizarea fracturii, de obicei apar
dislocări mari ale fragmentelor cu importante tulburări de ocluzie.

2. Fracturile laterale ale ramului orizontal: linia de fractură poate fi situată între canin şi
ultimul molar, cu deplasări mari ale fragmentelor şi tulburări de ocluzie consecutive; deoarece
este interesat şi canalul mandibular în care găsim nervul alveolar inferior apar tulburări de
sensibilitate (hipo sau anestezie) la nivelul hemibuzei inferioare de partea respectivă (semnul
lui Vincent). La fracturile duble, deci interesând ambele ramuri orizontale, se poate produce
asfixie acută prin căderea limbii în faringe.

3. Fracturile regiunii unghiului mandibular (gonion): în cazul în care linia de fractură trece
înaintea intersecţiei muşchilor maseteri şi pterigoidian, se produc deplasări foarte mari ale
fragmentelor. Când linia de fractură este situată în grosimea muşchilor, deplasările sunt
absente sau minime.

4. Fracturi ale ramului ascendent : după direcţia liniei de fractură pot fi: verticale cu deplasări
minime şi simptomatologie redusă, şi oblice sau orizontale cu deplasări importante ale
fragmentelor (încălecându-se în sens cranio-caudal) ce duc la scurtarea ramului vertical al
mandibulei, materializate clinic prin : inocluzie frontală (spaţiul între dinţii frontali superiori
sau inferiori), contact molar prematur (molarii de partea ramului scurtat iau contact prematur
faţă de restul arcadei dentare) şi ocluzie în doi timpi (în primul timp iau contact molarii de
partea afectată, apoi restul arcadei).

5. Fracturile condiliene: Se produce scurtarea ramului ascendent cu inocluzie frontală, contact

molar prematur, ocluzie în doi timpi şi devierea mentonului de partea fracturată.

6. Fracturile coronoidei sunt rare, asociate cu fracturi de arcadă temporo-zigomatică. Apare

deschiderea dureroasă a gurii.

Fracturi ale maxilarului (masivul facial) sistematizate în:

Fracturi parietale:
- ale crestei alveolare;
- fracturi ale tuberozităţii;
- fractura peretelui anterior al sinusului maxilar;
- fractura apofizei ascendente a maxilarului;
- fracturi ale bolţii palatine.

Fracturile totale, care pot fi:

- fracturi orizontale - cu trei forme:

1. Orizontală inferioară (Guerin sau Le Fort I):
Linia de fractură trece prin orificiile nazale, fosa canină, tuberozitate şi apofiza pterigoidă în
1/3 inferioară.

Simptomatologie: echimoză în potcoavă a mucoasei vestibulare, mobilitate în sens

transversal a porţiunii inferioare a maxilarului.

2. Orizontală mijlocie(Le Fort II):

Linia de fractură trece prin oasele nazale, apofiza ascendentă a maxilarului superior, podeaua
orbitei apoi coboară prin peretele anterior al sinusului pe osul malar, până la apofiza
pterigoidă.

Osul maxilar este desprins de craniu= disjuncţie cranio-facială joasă.

Simptomatologie:
- echimoze palpebrale, suborbitale şi conjunctivo-bulbare;
- echimoze în fundul de sac vestibular superior;
- deformaţia feţei prin înfundarea etajului mijlociu;
- mobilitate a maxilarului în bloc,cu nasul şi podeaua orbitei.

3. Orizontală superioară (Le Fort III) sau disjuncţie cranio-facială înaltă. Linia de fractură
trece prin oasele nazale, apofiza ascendentă a maxilarului, peretele intern al orbitei, peretele
extern al orbitei, apofiza frontală a malarului, până la apofiza pterigoidă.

De obicei cedează şi arcada temporo-zigomatică, astfel că masivul facial este desprins

complet de craniul neural. Aceste fracturi sunt produse de traumatisme la nivelul rădăcinii
nasului.

Simptomatologie:
- înfundare mare a peretelui mijlociu, faţa apărând turtită; mobilitate mare a masivului
facial în sens orizontal şi vertical, cu mobilitate a nasului, oaselor malare şi a globilor
oculari. La închiderea şi deschiderea gurii, nasul şi globii oculari se ridică şi coboară.
- retrognatism, ocluzie inversă frontală, inocluzie frontală, echimoze şi edeme
palpebrale "în ochelari".

Fracturile verticale sau oblice: linia de fractură traversează masivul osos în plan sagital sau
frontal. Se pot produce direct, prin forţa agenţilor traumatici şi indirect - un traumatism aplicat
pe mandibulă de jos în sus duce la despicarea maxilarului, mandibula acţionând ca o pană.

Simptomatologie:
- plagă pe linia mediană de la creasta alveolară interincisivă până la nivelul bolţii;
- mişcare în armonică - când bolnavul închide gura, mandibula îndepărtează
fragmentele.
Fracturile combinate: cu traiecte asociate vertical, oblice şi orizontale. O formă descrisă
clasic este fractura în patru fragmente (Walther), ce rezultă din combinarea unei fracturi
medio-sagitale cu o fractură orizontală inferioară, mijlocie sau superioară.

Fracturi ale arcadei temporo-zigomatice pot îmbrăca două forme:

- anterioară, orbito-sinusală;
- posterioară a arcului zigomatic.

Cele anterioare interesează osul malar, podeaua orbitei şi peretele sinusului maxilar.

Siptomatologie:
- caracteristică este echimoza perioculară "în monoclu";
- epistaxis;
- în cele cu deplasare – diplopie (vedere dublă) ce apare datorită prăbuşirii orbitei, cu
decalaj între cei doi globi oculari, în plan orizontal;
- tulburări nervoase prin lezarea nervului suborbitar- parestezii- hipoestezie- anestezie
(obraz de carton).

Cele posterioare interesează arcul zigomatic ce este constituit din apofiza zigomatică a
temporalului. Semnul caracteristic este blocajul mandibular (limitarea deschiderii gurii prin
blocarea apofizei coronoide de către arcada înfundată).

Tulburări asociate:
- hemoragie prin - artera facială, artera maxilară internă, vena jugulară, artera carotidă;
- tulburări respiratorii pe cale mecanică- hematomul plaşeului;
- căderea limbii;
- tulburări masticatorii;
- tulburări de fonaţie;
- tulburări nervoase- motorii- senzitive;
- tulburări generale- şocul posttraumatic.

Complicaţii:
- supuraţii;
- tetanos;
- tromboflebită de sinus cavernos;
- fistule salivare.

Complicaţii tardive:
- cicatrizare vicioasă;
- lipsă de substanţă;
- constricţie de mandibulă;
- anchiloză temporo-mandibulară;
- pseudoartroze;
- tulburări psihice consecutive mutilărilor.