TRAUMATISMELE

MASIVULUI FACIAL
 1. Fracturile simple
a.Fracturile oaselor proprii nazale şi piramidei
nazale
- fisuri
- fracturi fără deplasare
- fracturi cu deplasare
- schelet osos
- schelet cartilaginos
- piramida nazală în totalitate, uneori
în bloc cu structurile adiacente (nazo-orbitare)
- fracturi ale oaselor nazale sunt prezente în disjuncţii cranio-
faciale mijlocii şi înalte şi chiar în disjuncţiile intermaxilare.
 b. Fracturile orbitei

 Fracturile peretelui intern (lamina papiracee) sunt recunoscute pe

secţiunile axiale.
 Fracturile planşeului interesează peretele foarte subţire care separă
orbita de sinusul maxilar. Adesea este interesată teaca muşchiului
oculomotor. Leziunile sunt cel mai bine evidenţiate pe secţiunile în plan
coronal.
 O fractură specifică a orbitei este aşa
numita „blow-out”
 - fractură izolată a planşeului orbitar cu
conservarea rebordului inferior al orbitei.
 - fractura la care este fracturat si rebordul
orbitar inferior
 - fractura la nivelul peretelui medial
Fracturile izolate ale peretelui superior al
orbitei sunt rare.
 Fracturile apexului orbitar nu sunt
niciodată izolate ci se asociază fracturilor
complexe. Ele pot interesa canalul optic şi
fisura orbitară superioară (fanta sfenoidală)
cu riscul afectării perechilor de nervi
cranieni II, III, IV, V, VI.
c. Fracturile malarului
d. Fracturi izolate ale sinusurilor
 2. Fracturile etajului mijlociu
 Rowe şi Killey clasifică fracturile acestea astfel:
 A. fracturi cu componentă dento-alveolară:
 a. de creastă alveolară, tuberozitate, boltă palatină
 b. orizontale inferioare subzigomatice Guerrin sau Le Fort I
 c. fracturi orizontale mijlocii “piramidele subzigomatice” (disjuncţii
cranio-faciale joase Le Fort II)
 B. fracturi combinate centrale şi laterale :
 a. fracturi suprazigomatice numite şi disjuncţii cranio-faciale înalte (Le
Fort III)
 b. disjuncţii intermaxilare
 c. fracturi suprazigomatice asociate cu disjuncţii intermaxilare, cu
fracturi ale tavanului orbitei şi ale osului frontal;.
 C. fracturi care nu interesează dinţii şi alveolele:
 a. ale regiunii centrale (oase nazale, sept nazal, apofiză frontală
maxilară sau etmoid)
 b. fracturi care interesează osul şi arcada zigomatică (complexul
zigomatico-maxilar).
fracturi cu componentă dento-alveolară
fracturi orizontale mijlocii
“piramidele subzigomatice”
(disjuncţii cranio-faciale joase Le
Fort II)

fracturi combinate
centrale şi laterale :

orizontale inferioare
subzigomatice Guerrin
sau Le Fort I

fracturi suprazigomatice numite şi

disjuncţii cranio-faciale înalte (Le Fort
III)
 Forme anatomo-clinice
În funcţie de interesarea porţiunii dento-alveolare avem:
A. Fracturi cu componenţă dento-alveolară - cele mai frecvente; pot interesa
osul parţial sau total.
1.Fracturile parţiale – interesează fragmente limitate din regiunea alveolo-palatină. Forme
clinice :
- fractura crestei alveolare – etiologie: loviturile directe, zona frontală fiind mai expusă,
fracturile laterale de creastă fiind rare.
În zona frontală fragmentul fracturat, cu dinţii implantaţi pe el se desprinde parţial, rămânând
fixat la periost sau se poate desprinde complet.
Fracturile laterale se produc în urma unor traumatisme directe, liniile de fractură fiind de
cele mai multe ori oblice, unice sau duble. Când sunt duble, delimitează un fragment care se
detaşează de maxilar (fractura lui Hurt în inimă de carte de joc).
Radiografiile panoramice sau semiaxiale evidenţiază linia de fractură, interesarea dinţilor, a
foselor nazale, a podelei sinusului maxilar, etc.
- fractura tuberozităţii – se produce de obicei în timpul extracţiei molarilor superiori, când
se execută manevra de luxare distală cu elevatorul. Linia de fractură are o direcţie oblică spre
distal şi, în funcţie de mărimea fragmentului fracturat, poate deschide sau nu sinusul maxilar.
- fractura bolţii palatine – se întâlneşte de obicei la copii şi se produce prin înţeparea cu
corpuri ascuţite (creion, băţ, tuburi, andrele) ţinute între dinţi în momentul căderii. Se produc
plăgi ale fibro-mucoasei palatine şi fracturi ale bolţii, cu apariţia de comunicări buco-nazale.
 2.Fracturile totale
- interesează etajul mijlociu al feţei, depăşind osul maxilar, extinzându-
se la celelalte oase ale viscerocraniului şi uneori, baza craniului.
a.- fracturile orizontale (fractura Guerrin sau Le Fort I) se produc sub
acţiunea unor traumatisme directe aplicate pe arcadele alveolo-dentare
anterior sau lateral, dar se descriu şi mecanisme indirecte cum sunt loviturile
pe menton, gura fiind închisă în momentul impactului. Linia de fractură
trece deasupra proceselor alveolare prin peretele extern al foselor nazale,
fosa canină, tuberozitatea maxilară, apofizele pterigoide în porţiunea
inferioară, vomer şi cartilajul septal, desprinzând complet potcoava
maxilarului şi bolta palatină de restul masivului facial.
Radiografia cea mai indicată este cea panoramică. Ea dă detalii cu
privire la direcţia liniei de fractură, rapoartele cu fosele nazale, sinusul
maxilar, tuberozitatea, apofizele pterigoide, de asemenea raporturile cu
apexurile dinţilor, precum şi gradul de dislocare a fragmentului maxilar
fracturat. În dislocările sagitale, radiografiile de profil pot oferi date
suplimentare privind amploarea dislocării şi direcţia de deplasare.
 2.Fracturile totale
b.- fracturile orizontale mijlocii (piramidale, subzigomatice) - fracturi
produse de traumatisme care acţionează direct pe regiunea mediană a etajului
mijlociu. Linia de fractură este oblică în jos şi înapoi, trecând prin oasele
nazale sau chiar la joncţiunea osteo-cartilaginoasă, apofiza ascendentă a
maxilarului, osul lacrimal, traversează apoi rebordul orbitar, de obicei la
nivelul găurii infraorbitare, podeaua orbitei rămânând întreagă, coboară oblic
spre distal pe peretele antero-lateral al sinusului maxilar, pe sub osul
zigomatic spre tuberozitate şi treimea mijlocie a apofizei pterigoide, peretele
extern al fosei nazale, între meatul inferior şi mijlociu, vomerul, septul
cartilaginos. În acest mod, osul maxilar este desprins de craniu, realizându-se
o disjuncţie cranio-facială joasă sau transmaxilară.
Examenul radiografic precizează direcţia liniei de fractură, gradul de
interesare osoasă, raporturile focarelor de fractură cu cavităţile orbitare,
nazale, sinusale. Incidenţe utilizate: semiaxială, antero-posterioară, şi
incidenţa de profil pentru a aprecia gradul de dislocare antero-posterior.
Pentru aprecierea gradului de interesare a orbitei se pot folosi şi tomografiile
care oferă date suplimentare.
 B. Fracturile combinate
- centrale şi laterale interesează porţiunea mijlocie, porţiunea laterală zigomatică,
având şi componentă dento-alveolară.
1.Fracturile orizontale superioare (disjuncţii cranio-faciale înalte Le Fort III) se
produc în urma unor traumatisme violente aplicate pe glabelă
(lovituri,căderi,izbituri,proiecţie de agenţi vulneranţi,etc.) sau lateral pe osul zigomatic.
Disjuncţia cranio-facială Le Fort III :
- este foarte gravă
- este o fractură cu risc neurologic;
- interesează lama cribriformă, orbita.
Diagnosticul se pune uşor pe secţiunile coronale computer tomografice.
Linia de fractură interesează oasele nazale la nivelul suturii fronto-nazale, apofiza
ascendentă a maxilarului,oasele lacrimale,suprafeţele orbitare ale etmoidului, peretele
inferior al orbitei, până la fanta sfeno-maxilară,peretele extern al orbitei prin sutura
fronto-malară, apofiza pterigoidă la bază, în apropierea inserţiei sfenoidale, arcada
temporo-zigomatică, lama perpendiculară a etmoidului şi vomerul, producând
desprinderea completă a masivului facial de baza craniului. Examenul radiografic :
incidenţa semiaxială, radiografii de profil pentru a evidenţia gradul dislocării antero-
posterioare; radiografiile de orbită şi tomografiile pot oferi date în plus cu privire la
fracturile podelei sau peretelui median al orbitei, precum şi eventuale fracturi ale
plafonului orbitei sau lamei ciuruite a etmoidului.
 2. Disjuncţiile intermaxilare sau fracturile medio-sagitale interesează arcada
alveolo-dentară, podeaua nazală, bolta palatină şi corpul maxilarului pe linia mediană.
Fractura se produce prin înscrierea arcadei inferioare în cea superioară, în loviturile
aplicate pe bărbie de jos în sus.
Alte tipuri de fracturi care se încadrează în categoria fracturilor combinate:
- fractura Walther - asocierea a două linii de fractură orizontale (Le Fort I, II şi
III) cu o fractură verticală, mediană, împărţind etajul mijlociu în patru fragmente
- fractura Richet este o fractură Le Fort II unilaterală,asociată cu o fractură
medio-sagitală, desprinzîndu-se complet o jumătate de maxilar.
3. Fracturile multiple şi cominutive sunt de o mare varietate. Liniile de fractură nu
se includ în nici una din formele descrise, existând multe linii de fractură care se întretaie
între ele şi au rezultat multiple fragmente osoase. Apar după accidente de circulaţie,
explozii, împuşcături, lovituri de copită de cal, etc. Sinusurile, fosele nazale, orbita pot fi
deschise, reliefurile sunt modificate, datorită deplasării contururilor osoase ale feţei,
producându- se veritabile mutilări faciale ale bolnavilor.
Evoluţie
Fracturile de etaj mijlociu prezintă un potenţial de vindecare deosebit, consolidându-se
mai rapid decât cele ale mandibulei. Aceasta se datoreşte structurii spongioase a osului
şi vascularizaţiei deosebite. Astfel calusul fibros se formează în 8-10 zile, după 4
săptămâni producându-se consolidarea cu dispariţia mobilităţii anormale. Consolidarea
rapidă poate determina fixări vicioase a fragmentelor atunci când nu s-a intervenit la
timp şi nu s-a făcut o reducere şi o imobilizare corectă.
Complicaţii
Complicaţiile pot fi imediate, secundare şi tardive.
Complicaţiile imediate, ce apar în primele ore după traumatism, sunt deosebit de grave
şi pot pune viaţa bolnavului în pericol. Pe primul plan se situează şocul traumatic,
hemoragia, tulburările respiratorii şi comoţia cerebrală.
Complicaţiile secundare sunt infecţioase, fiind favorizate de deschiderea focarelor de
fractură în cavităţi septice (gură, nas, sinusuri) sau la exterior, de prezenţa dinţilor sau
a corpilor străini în focarele de fractură. Pot apare supuraţii sinusale sau ale obrazului.
Osteomielita maxilară posttraumatică este mai rar întîlnită decât la mandibulă; are o
evoluţie favorabilă.
Complicaţiile tardive sunt date de consolidările vicioase atunci când reducerea şi
imobilizarea nu s-au făcut la timp sau au fost incorect efectuate. Rezultanta acestor
consolidări vicioase sunt deformările faciale cu alterarea fizionomiei prin înfundarea
etajului mijlociu cu aplatizarea feţei (retrognaţia superioară); asimetrii faciale în cazul
unor devieri laterale ale maxilarului. Consolidările vicioase se pot însoţi şi de
malocluzii. Uneori se întâlnesc comunicări buco-nazale sau buco-sinusale,care sunt
urmarea fracturilor cu pierderi de substanţă la nivelul bolţii palatine sau crestei
alveolare.
 3. Fracturile complexului zigomatico-
maxilar

- sunt fracturi localizate în porţiunea laterală a etajului mijlociu al feţei;

- pot interesa osul zigomatic, marginea inferioară, podeaua şi peretele lateral al orbitei,
peretele antero-lateral al sinusului maxilar şi arcada temporo-zigomatică.
Forme anatomo-clinice
a.Fracturile anterioare
- pot interesa o porţiune limitată a osului, rebordul orbitei,
- pot fi simple fisuri sau fracturi cu deplasare “în treaptă”.
- când linia de fractură traversează marginea inferioară a orbitei, prin sutura zigomatico-
maxilară, şi podeaua acestuia, peretele anterior al sinusului la joncţiunea cu apofiza
piramidală, sutura fronto-zigomatică şi sutura zigomatico-temporală, malarul se desprinde în
totalitate şi se înfundă în sinusul maxilar şi fosa infratemporală (disjuncţie maxilo-malară).
Când traumatismul a fost deosebit de violent, malarul se poate fractura în mai multe
fragmente cu interesarea pereţilor sinusului maxilar şi a planşeului orbitar.
3. Fracturile complexului
zigomatico-maxilar
b. Fracturile posterioare
- interesează arcada subţire.
- liniile de fractură pot fi unice, duble sau triple.De obicei există 2 sau 3
linii de fractură,porţiunea fracturată înfundându-se în treaptă sau în “V”.
Diagnostic
- semne clinice (denivelări osoase, blocaj mandibular, tulburări de
sensibilitate, semne sinusale şi oculare) - trebuie căutate atent pentru că
edemul traumatic poate masca deplasările osoase.
- examenul radiologic. Incidenţa semiaxială (Hirtz), - proiectează
reliefurile arcadelor temporo-zigomatice în afara contururilor cranio-
faciale. Pe radiografie se observă:
- liniile de fractură,
- direcţia,
- gradul de dislocare al fragmentelor osoase.