CURS 8

MANAGEMENTUL ANXIETĂȚII ȘI
DURERII ÎN PEDODONŢIE

Mulți pacienți sunt anxioși sau temători când vin prima dată la cabinetul
stomatologoc, deseori asociind programarea la medicul dentist cu evenimente și experiențe
neplăcute din copilărie. Pedodontul este cel care gestionează primul contact al copilului cu
îngrijirile medicale de natură stomatologică. Atitudinea acestuia și modul de abordare al
pacientului copil au un impact major asupra percepției viitorului pacient și de multe ori
constituie un factor determinant pentru succesul sau eșecul tratamentului.
Pentru a obține cooperarea pacientului-copil medicul trebuie, nu doar să stabilească un
raport bun cu copilul, dar și să cunoască și să utilizeze cu succes metode de management
comportamental în cazul în care întâmpină dificultăți.

Clasificarea metodelor de management al anxietății și durerii:

❖ Metode nonfarmacologice
a. Metode non-farmacologice de bază (tratament psihologic). Se axează în principal
pe îmbunătățirea comunicării dintre medic și pacient și pe stimularea cooperării pacientului
prin diverse metode precum: Tell-Show-Do, Tell-Ask-Tell, modelarea comportamentului,
controlul vocii, distragerea atenției, hipnoza, etc.
b. Metode non-farmacologice de necesitate. Sunt metode care se aplică în situații
excepționale când nu este posibilă comunicarea cu copilul: consolidarea negativă,
imobilizarea fizică sau mecanică.
❖ Metode farmacologice
a. Metode farmacologice de bază: anestezia locală, sedarea conștientă.
b. Metode farmacologice de necesitate: anestezia generală, sedarea profundă.

1. Managementul anxietății
1.1. Tehnici de modelare a comportamentului indirecte
Se referă la acele măsuri prin care se poate influența atitudinea, concepția sau
comportamentul copilului înainte ca acesta să aibă contact cu personalul medical sau cu
medicul.
Ideal, părinții ar trebui să fie convinși de necesitatea și beneficiile unei sănătăți orale
optime și să transmită acestă părere copilului. Orice experiență negativă a părinților cu
tratamentul stomatologic se poate traduce printr-un nivel de anxietate crescut al copilului,
chiar dacă acesta nu a fost niciodată la medicul dentist.
Înainte de prima vizită a copilului la medic, părinții ar trebui să primească informațiile
necesare prin care să îl poată pregăti pe copil pentru a avea o reacție cât mai plăcută la prima
vizită.
Informațiile trimise părinților de către medicul dentist sau de către personalul medical
auxiliar sunt:

1
 ➢ Informații despre tratamentul stomatologic și importanța efectuării tratamentului
preventiv sau curativ încă din timpul dentiției temporare;
➢ Importanța primei vizite la medicul dentist în primul an de viață etc.
Designul spațiului/ cabinetului medical ar trebui sa aibă culori vii, imagini sau poze
colorate, materiale de care copilul se poate bucura (jucării, creioane, cărți de colorat, desene
animate la un televizor, jocuri video). Obiectivul este să se creeze o atmosferă în care copilul
să vină cu plăcere și în care să se simtă cât mai relaxat și comod.

1.2. Metode de abordare non-farmacologice

Majoritatea pacienților au o anumită anxietate legată de prima vizită la medicul
dentist.
Primul contact al copilului cu personalul medical, medicul și cabinetul dentar trebuie
sa fie atent plănuit:
- Copilul trebuie să fie întâmpinat de personalul medical zâmbitor și cald pentru a
reduce nivelul de anxietate.
- Medicul dentist ar trebui să aibă o expresie facială primitoare, o atitudine deschisă. Se
contraindică halatul alb sau masca albă întrucât copiii le pot asocia cu alte vizite la
medic, cu rezultate sau experiențe neplăcute. Se recomanda un halat viu colorat, cu
forme sau cu personaje cunoscute de copil pentru a-l calma și pentru a-i distrage
atenția.
- Programarea și durata programării: mai ales la copii mici este important momentul
programării. Acesta nu trebuie să modifice programul normal al copilului, mai ales
orarul de somn întrucât copilul somnoros va fi și mai dificil de stăpânit. De multe ori
se recomandă programarea dimineața când copilul este odihnit. Timpul de așteptare în
sala de așteptare ar trebui să fie cât mai scurt pentru a nu impacienta copilul, nu mai
mult de 10 minute. Durata programării în sine ar trebui să fie cât mai scurtă, nu mai
mult de 30 de minute.
- Sunetele și mirosurile din cabinetul medical: Se recomandă un sistem de ventilație
care să diminue pe cât posibil mirosurile caracteristice cabinetului medical și pe cât
posibil să se asigure o izolare fonica a cabinetului medical. Copilul poate deveni
anxios dacă aude alți copii țipând sau chiar zgomotul frezei dentare sau al
compresorului.

Obiectivele primei vizite la medicul dentist a copilului sunt:

1. Stabilirea unei bune comunicări cu pacientul și părintele;
2. Obținerea unui istoric medical cât mai complet;
3. Examinarea sumară a copilului, efectuarea radiografiilor dacă acesta permite;
4. Familiarizarea copilului cu tratamente simple;
5. Expunerea tratamentului copilului și părintelui.

Comunicarea cu pacientul-copil
Comportamentul medicului dentist și al personalului medical sunt cele mai importante
mijloace de influențare a comportamentului pacientului pediatric. Medicul sau personalul
auxiliar pot reduce anxietatea pacientului sau pot încuraja cooperarea cu acesta printr-un set

2
de instrucțiuni clare și specifice date pacientului; printr-o manieră empatică de comunicare
însoțită de un nivel adecvat de contact fizic și convingere verbală.
Comunicarea (schimbul de opinii, gânduri, informații) poate să se desfășoare în
moduri variate. În cabinetul dentar, comunicarea este mai ales realizată prin dialog, expresia
facială și limbajul corporal. Comunicarea este o formă de tratament psihologic care se
realizează prin intermediul procesului educațional și oferă avantaje clare în fața metodelor
farmacologice sau a metodelor non-farmacologice de necesitate.
Toate deciziile privind tratamentul comportamental trebuie bazate pe istoricul medical
al pacientului. Medicul trebuie să discute în prealabil orice decizie legată de managementul
comportamental al copilului cu părintele. Managementul comportamental prin metode de
comunicare, nu necesită un consimțământ informat. Orice altă metodă farmacologică sau
non-farmacologică de management al anxietății și durerii necesită, din punct de vedere legal,
luarea consimțământului informat, de preferat în scris.
Comunicarea cuprinde mai multe tehnici de tratament dintre care cele mai utilizate
sunt:

Tell-Show-Do (Spune-Arată-Realizează) este cea mai simplă și cea mai utilizată

metodă a comunicării, fiind foarte eficientă la copii. Metoda este și cea mai ușor acceptată
atăt de copil cât și de părinte. Conceptul esențial este să se spună copilului despre tratamentul
ce va fi efectuat, să i se arate cel puțin, o parte din procedură și instrumente (să se efectueze
demonstrații prin metode vizuale, olfactive și tactile) și apoi să se efectueze tratamentul, chiar
cum a fost descris mai înainte. Tehnica este utilizată când i se arată copilului proceduri de
profilaxie, este mereu prima procedura de management comportamental încercată de medic.
În cazul instruirii copilului cu privire la metoda potrivită de spălare pe dinți, acesta va
fi instruit întâi verbal, apoi i se va arăta periuța și cum să o folosească și apoi acesta va fi
spălat pe dinți.
Explicațiile date copiilor în prima parte a tehnicii (Tell – Spune) trebuie să fie
adaptate vârstei:
- La copii mici de 2 ani explicațiile legate de actul stomatologic trebuie să fie scurte și
să includă eufemisme. Se recomandă propoziții afirmative, nu interogative (la care
copilul poate da un răspuns negativ).
- La copii de 4 ani copilul ar trebui antrenat în discuția adulților (medic – părinte) și ar
trebui folosite cuvinte adecvate vârstei.
- Copii de 5 ani sau mai mari înteleg limbajul altora și se fac înțeleși prin limbaj de
către alții și de aceea pot din ce în ce mai mult să fie implicați în conversația adulților.

Metoda Ask-Tell-Ask (Întreabă-Spune-Întreabă) presupune chestionarea verbală a

pacientului cu privire la informațiile deținute, sentimentele sau nivelul de anxietate legate de
o anumită procedură medicală.
După ce pacientul detaliază pe cât posibil motivele de îngrijorare, medicul îi oferă
informații detaliate și demonstrații vizuale, tactile legate de actul operator pe care urmează să
îl efectueze (Spune-Tell).
Informațiile date de către medic trebuie să fie:

3
 - cât mai scurte; schematice;
- să aprecieze eforturile anterioare ale pacientului (dacă a avut anterior un
comportament sau o experiență pozitivă aceasta trebuie reamintită);
- personalizate;
- accesibile și ușor de înțeles;
- cu expresii care nu alarmează pacientul;
- cât mai comprehensivă cu materiale ajutătoare dacă este necesar.
Al treilea pas al tehnicii implică o nouă fază de interogare a pacientului pentru a
determina dacă nivelul de anxietate a scăzut, dacă pacientul a receptionat sau a înțeles pe
deplin procedura și dacă mai are alte neclarități.
Dacă pacientul încă este temător sau are alte neclarități, medicul le poate adresa, poate
să reevalueze situația, și chiar să își modifice tehnica de management comportamental dacă
este necesar. Tehnica poate fi utilizată la orice pacient cu care se poate comunica.
Obiectivele tehnicii sunt:
- Evaluarea nivelului de anxietate, care ar putea duce la un comportament necooperant
în timpul tratamentului
- Explicarea procedurilor de tratament pacientului, și a modului cum ele sunt
îndeplinite
- Confirmarea din partea pacientului că este confortabil și de acord cu tratamentul
stomatologic.

Consolidarea pozitivă se bazează pe principiul consolidării unui anumit

comportament, ceea ce va crește șansele ca acel comportament să se repete. Comportamentul
pozitiv al copilului (ex. igiena orală menținută adecvat, cooperare cu medicul dentist în
timpul sedinței de tratament) trebuie consolidat pozitiv sau lăudat de către medic și de către
părinte, însoțit de cadouri precum baloane, creioane, planșe de colorat sau jucării de cât mai
multe ori până la stabilirea unui obicei la copil pentru comportamentul pozitiv.
Recompensele sub formă de cadouri nu trebuie să fie oferite ca o mita pentru a
încuraja comportamentul bun a copilului și nu trebuie să fie oferite dacă copilul nu a fost
cooperant.

Modelarea comportamentului este o tehnică folosită de psihologi în tratamentul

fobiilor. Are la bază modificarea comportamentului copilului prin observarea unui alt copil
de aceeași vârstă și sex care este cooperant. De exemplu: copii cu fobie de câini au reușit să
își depășească frica observând alți copii jucându-se fericiți cu câinii. Astfel comportamentul
copiilor a fost modelat prin imitare.

Creșterea controlului pacientului asupra medicului.

Tehnica permite pacientului să dețină un anumit control asupra tratamentului:
- Când dorește o pauză să facă semn cu mâna și i se îngăduie un ragaz scurt
- Când simte durere să ridice mâna sau să facă zgomot fără a mișca capul pentru a
întrerupe tratamentul.

4
 Controlul tonului vocii. Metoda implică o modificare voită a volumului, tonului și
ritmului verbal al medicului cu scopul de a influența comportamentul copilului. Medicul
poate folosi sunete acute, comezi ferme însoțite de mișcări bruște și alți stimuli meniți să
întrerupă comportamentului negativ al copilului (ex. Medicul bate din palme sau bate cu
palma pe masă și spune ferm „ Gata, este cazul acum să te liniștești, destul ai plâns”). Unele
aspecte ale metodei pot fi greșit interpretate de către părinți, este bine să se discute folosirea
acestei metode în prealabil cu aceștia. Obiectivele metodei sunt: obținerea atenției și
cooperării copilului; evitarea comportamentului negativ; stabilirea corectă a rolurilor între
copil și adult.

Distragerea atenției este o metodă des folosită prin care atenția pacientului este
concentrată pe un stimul pozitiv (un desen animat la un televizor, postere, desene pe pereți,
conversație) și nu asupra tratamentului care i se efectuează. Îngăduirea unei pauze în timpul
unei proceduri neplăcute poate să fie considerată o formă de distragere a atenției.

2. Managementul durerii
Ca şi în medicina dentară a adultului, în pedodonţie durerea însoţeşte majoritatea
afecţiunilor dentoparodontale, şi de foarte multe ori şi manoperele terapeutice ale acestora.
De aceea a trata fără durere este foarte important pentru copii.
Dar cum să-l facem pe copil să accepte anestezia? Dictonul "Spune-mi ce-mi vei face
şi fă-mi ceea ce mi-ai spus" este hotărâtor în obţinerea succesului. Astfel medicul trebuie să
explice copilului că va trebui "să adoarmă dinţişorul" cu o mică înţepătură lângă dinte; el nu
trebuie să nege că înţepătura va fi un pic neplăcută, deoarece altfel riscă să piardă încrederea
acestuia (Pinkham JR). Disconfortul înţepăturii poate fi atenuat prin mai multe metode:
uşoară presiune în locul viitoarei înţepături, distragerea atenţiei de la seringă printr-un dialog
permanent cu copilul şi injectarea lentă a anestezicului.
În acelaşi timp trebuie să anticipăm mişcările reflexe ale capului şi corpului; de aceea
capul copilului se îmbrăţişează, cu delicateţe, dar şi cu fermitate între corpul şi braţul
medicului. Odată ce acul a penetrat mucoasa, acesta nu se mai retrage dacă copilul se mişcă,
deoarece o a doua înţepătură va fi greu acceptată.
Dacă primul act terapeutic s-a făcut sub anestezie şi s-a desfăşurat fără durere, disputa
este tranşată şi copilul va solicita şi ulterior tratamentul sub anestezie.

2.1.Anestezia locală
Anestezia locală a evoluat atât ca tehnică, cât şi ca materiale. Au apărut acele
atraumatice, capsulele şi seringile corespunzătoare acestora. Mai mult a apărut "jet-anestezia"
care este o anestezie fără ac, iar anestezicul este propulsat cu o presiune mare transgingival
sau transmucozal.

2.1.1. Anestezia de contact (topică)

Anestezia de contact este o anestezie frecvent utilizată în pedodonţie şi se aplică exact
pe locul unde este nevoie să acţioneze.

5
 Indicaţii:
➢ preanestezia mucoasei orale, înaintea anesteziei prin injecţie;
➢ extracţia dinţilor temporari mobili;
➢ incizia micilor colecţii purulente.
Contraindicaţiile sunt legate de alergiile la unul din componentele anestezicului şi
eventual de gustul acestuia. Cei mici înghit uneori excesul de anestezic, ceea ce crează un
discomfort faringian, care dispare însă după 10-15 minute.
Anestezicele de contact se prezintă sub formă de spray, gel, lichid, unguent sau
discuri de hârtie îmbibate cu anestezic. Cel mai indicat anestezic de contact, după opinia lui
McDonald şi colab. este etilaminobenzoat (Benzocaina), deoarece acesta oferă o instalare
rapidă a anesteziei (cca 30 de secunde) şi are o durată mai lungă decât celelalte anestezice.
Metoda constă în badijonaj sau jeturi scurte de anestezic în regiunea de anesteziat,
după ce în prealabil s-a clătit cavitatea orală.

2.1.2. Anestezia prin presiune ("Jet" injection)

Acest tip de anestezie se bazează pe principiul următor: impingerea unor cantităţi mici
de lichid, prin orificii de deschidere foarte mici, sub presiune foarte mare, duce la penetrarea
mucoasei sau pielii fără să cauzeze traumă excesivă la acest nivel. Această tehnică produce o
anestezie instantanee şi poate fi utilizată ca anestezie topică. Se poate utiliza ca înlocuitor al
anesteziei prin infiltraţie, pentru anestezia nervului nazo-palatin, palatin anterior şi bucal.
Dezavantajul acestei metode este faptul că dispozitivul de utilizare (Syrijet Mark ll)
este foarte scump.

2.1.3. Anestezia tronculară periferică

Acest tip de anestezie se practică frecvent în pedodonţie pentru intervenţiile la ambele
arcade şi este importantă cunoaşterea reperelor anatomice, cât şi dozele de anestezic (altele
decât la adult). Se folosesc numeroase tehnici tronculare periferice, dar odată cu
diversificarea substanţelor anestezice, tehnicile prin infiltraţie locală au câştigat teren
(Articaina cu epinefrină, prilocaina cu epinefrina, etc.)

2.1.3.1. Anestezii la mandibulă (nervul dentar inferior sau alveolar inferior)

Se folosesc atât tehnici de blocaj al trunchiurilor nervoase (tronculare periferice), cât
şi tehnici de conducţie. Pentru cele tronculare periferice, reperul este spina lui Spix, poziţia ei
variind odată cu creşterea mandibulei: la 6-10 ani ea se află la nivelul planului ocluzal. Olsen
citat, de McDonald, susţine că spina (respectiv foramenul) ar fi situată în cazul dentiţiei
ternporare, la un nivel inferior planului ocluzal. În intervalul l0-16 ani, poziția ei este la 5 mm
deasupra planului de ocluzie, iar peste vârsta de l6 ani, la 10 mm de planul ocluzal, ca şi la
adult.
Jorgensen şi Heyden consideră că cele mai viabile repere în depistarea spinei, sunt
cele osoase: marginea anterioară a mandibulei şi creasta temporală; în ceee ce priveşte
plasarea verticală a spinei în raport cu planul ocluzal, Bremmer (citat de Carpentier P.) în
urma studiului său, a constatat că variabilitatea în poziţia spinei este destul de mare: între 1
mm şi 19 mm, de aceea eşecurile anestezice pot fi puse pe seama acestei variabilităţi, precum
şi a unei inervaţii colaterale (nervul auriculo-temporar, milohioidian, cutanat transvers, etc.).

6
 Tehnica presupune: aseptizarea zonei de infiltraţie, plasarea policelui sau a
arătătorului între marginea anterioară a mandibulei şi creasta temporală. Se plasează o
cantitate mică de anestezic, după care se trece de partea opusă în zona molarilor temporari
sau a premolarilor; penetrarea cu acul se face perpendicular până la contactul osos şi apoi, se
redresează corpul seringii în unghi de 30 de grade cu planul medio-sagital fără a pierde
contactul cu osul.
Sargentti (citat de Bataille R.) consideră că una din cauzele eşecului anesteziei prin
această tehnică, este plasarea prea profundă a acului şi din această cauză, depunerea prea
distal a anestezicului; el propune ca direcţia acului să fie dată de poziţionarea seringii în
contact cu arcada superioară în regiunea canin-premolari de partea opusă.
❖ Anestezia de conducţie prin tehnica Gow-Gates: introdusă de Malamed, utilizează
repere extraorale (tragusul şi comisura buzelor) pentru plasarea acului astfel încât soluţia
depozitată să fie la nivelul condilului mandibular; acul se inseră medial de tendonul
muşchiului temporal, deci mult mai sus plasat decât în anestezia convenţională. Această
tehnică în principiu blochează întreaga distribuţie a perechii a V-a de nervi cranieni de
partea respectivă (nervul dentar inferior, lingual, bucal, mentonier, incisiv, auriculo-
temporal şi milo-hioidian); excepţie poate face zona incisivă, care primeşte filete nervoase
de pe partea opusă. Se pare că este o tehnică cu mai puţine eşecuri decât cea la spina Spix,
dezavantajul fiind doar acela că anestezia se instalează mai lent.
❖ Anestezia Akinosi reprezintă o tehnică cu "gura închisă", vestibulul fiind calea de
acces, iar arcadele dentare în ocluzie. Reperul la copii este repezentat de linia
coletelor dinţilor maxilari superiori; ca reper adiacent, se caută tendonul profund al
muşchiului temporal, pentru a situa acul imediat înăuntrul acestuia menţinând
contactul cu maxilarul superior. Acul pătrunde aproximativ 25 mm, fără a obţine nici
un contact cu osul în această direcţie. Tehnica prezintă avantajul că este cea mai puţin
dureroasă dintre tehnici (penetrarea regiunii pterigo-maxilare fiind absolut
nedureroasă, deoarece muşchii masticatori nu sunt contractaţi).
❖ Anestezia nervului mentonier (gaura mentonieră): presupune anestezia zonei
corespunzătoare molarilor temporari sau premolarilor. Punctul de înţepare se situează
între cei doi molari temporari sau premolari, la mijlocul distanţei dintre rebordul alveolar
şi marginea bazilară a mandibulei, dinspre posterior spre anterior şi de sus în jos; se
penetreză până la contactul cu osul şi se injectează lent 1-2 minute. Durata anesteziei este
de aproximativ 1 oră.

2.1.3.2. Anestezii la maxilar

❖ Anestezia nervului nazo-palatin (gaură incisivă şi canalul palatin): prin blocarea
nervului nazo-palatin se anesteziază zona palatinală corespunzătoare celor şase dinţi
frontali.
Tehnica presupune la copii ca punctul de impact al acului să fie la 8 mm în spatele
cingulumului incisivilor centrali superiori.
Penetrarea acului se face dinspre lateral de baza papilei; dacă se pătrunde în canal,
anestezia este completă la toţi dinţii (canalul are forma literei Y). Dacă anestezia nu este
suficientă la nivelul caninului, este necesară o mică injecţie în ţesutul adiacent al zonei

7
palatinale din dreptul caninului; această anestezie de completare este necesară atunci când în
zona respectivă, se extind filete din nervul palatin anterior.
❖ Anestezia nervului palatin anterior (gaura palatină posterioară)
Prin această injecţie se anesteziază cele 2/3 posterioare ale hemiboltei palatine. La copil
penetrarea acului se face la 3 mm de molarul cel mai posterior al arcadei şi la 5 mm înaintea
rebordului posterior al palatului dur. McDonald şi colab. plasează punctul de impact al acului
la 10 mm posterior de faţa distală a molarului doi temporar.
❖ Anestezia nervului alveolar postero-superior (anestezia la tuberozitate)
Deşi iniţial s-a considerat că pentru molarii temporari şi pentru molarul prim permanent
este suficientă o anestezie supraperiostală (plexală) care anesteziază, nervul alveolar mijlociu,
Jorgensen şi Hayden (citaţi de McDonald RE.) au demonstrat pe cranii de copii că acesta are
anastomoze cu nervul dentar posterior. De aceea este necesară şi anestezia la tuberozitate aşa
ca şi în cazul adulţilor. Bennett sugerează ca degetul medicului să fie plasat perpendicular
faţă de feţele ocluzale ale dinţilor maxilari şi în unghi de 45 grade faţă de planul medio-
sagital al pacientului.
Punctul de înţepătură se aplică la nivelul mucoasei mobile distal de rădăcina disto-
vestibulară a primului molar permanent, dacă este erupt şi molarul doi, punctul de înţepare se
practică la nivelul acestuia. Acul avansează aproximativ 2 cm în sus şi distal aproape de os,
cu bizoul spre acesta.

2.1.4. Anestezia plexală (para-apicală, terminală)

Prin această anestezie folosită la ambele maxilare, se infiltrează ramificaţiile
terminale ale nervilor dentari care insensibilizează în bloc gingia, alveola, ligamentul şi pulpa
dentară; ea poate fi practicată vestibular sau palatinal. Vestibular, acul este oblic, cu bizoul
orientat spre tăblia osoasă, la nivelul mucoasei nu departe de fibro-mucoasă, în direcţia
apexului, până la contactul cu osul (anestezie în regiunea palatinală, supra-periostală). În
regiunea palatinală, acul se plasează la mijlocul distanţei între coletele dinţilor şi regiunea
apicală a dinţilor; în această regiune este vorba de fapt de o anestezie subperiostală, deci
dureroasă, motiv pentru care injectarea trebuie făcută lent.
Prin această tehnică se pot anestezia toţi dinţii maxilari superiori şi dinţii mandibulari
anteriori, mai ales cu substanţele anestezice moderne.

2.1.5. Anestezia intraligamentară

Tehnica este utilizată ca un adjuvant în situaţiile când anestezia plexală sau cea
tronculară nu este completă.
Tehnica estă simplă şi necesită cantităţi mici de anestezic şi produce anestezie
instantanee. Acul este plasat în sulcusul gingival, uzual pe faţa mezială şi avansează de-a
lungul suprafeţei radiculare până se întâmpină o rezistenţă.
Pentru această tehnică poate fi folosită o seringă clasică (uni-jet), dar necesită o
presiune mare sau o seringă special Peri-Press.

2.1.6.Anestezicele utilizate în anestezia locală

Prin apariţia unei noi clase de anestezice, amidele, lidocaina a fost primul anestezic de
sinteză. Ulterior au apărut şi alte anestezice locale de sinteză: mepivacaina (Carbocaina),

8
prilocaina (Citanest), bupivacaina (Marcaina), eticaina (Duranest), articaina. Toate aceste
anestezice diferă între ele în ceea ce priveşte concentraţia substanţei active, puterea,
toxicitatea, instalarea şi durata anesteziei, adiţia vasoconstrictorului, precum şi prin tehnica în
care sunt utilizate. Puterea anesteziei şi durata anesteziei este mai mică la procaină,
mepivacaină şi cea mai bună la bupivacaină, tetracaină şi etidocaină.
La noi în ţară se mai utilizează încă xilina (xylocaina) care este tot o amidă, dar care
are un potenţial mai crescut alergenic şi putere anestezică mai slabă. Ea este contraindicată la
persoanele care urmează tratament cu anticoagulante, pacienţii cu porfirie, epileptici care nu
sunt sub tratament.
Adiţia de vasoconstrictor duce la o instalare mai rapidă a anesteziei şi o durată mai
lungă a acesteia. În pedodonţie este necesară adiţia de vasoconstrictor, deoarece creşterea
activităţii cardiace, perfuzia ţesuturilor şi rata metabolică bazală tind să împingă anestezicul
din ţesuturi în sistermul circulator mult mai rapid, cu acumularea nivelului de toxine în sânge.
Pentru a micşora efectele secundare ale vasoconstrictorului (tahicardie, anxietate, dureri de
cap, tremor), concentraţia de epinefrină la copii nu trebuie să depăşească 1:100.000.
Van Waes afirmă că în pedodonţie se pot folosi şi alte concentraţii de corectori
(Prilocaina 4% cu epinefrină l:200000 şi Articaina 4% cu epinefrină l:200000).
În pedodonţie se mai foloseşte şi electroanalgezia (cu aplicare de electrozi intra sau
extraorali). Principiul procedeului este acelaşi cu cel din fizioterpie (stimulare nervoasă
electrică transcutană).

2.1.7. Efectele secundare ale anesteziei locale, accidente şi complicaţii locale

Efectele secundare pot apărea fie imediat în timpul injectării, fie la câteva minute
după anestezie sau chiar tardiv, la câteva ore postoperator. Printre semnele imediate se
numără: senzaţie de constricţie toracică, jenă respiratorie, tahipnee, apnee, angoasă, paloare
intensă, stări de vomă, cefalee, accelerarea pulsului, hipotensiune, euforie (prin excitaţie
corticală). Aceste efecte toxice se datorează: supradozajului relativ (injectare intravenoasă
accidentală) sau supradozajului real (doză prea mare de anestezic).
Doza maximă recomandată de anestezic este atinsă când se depăşeşte 1½ carpulă (3
ml) la un pacient de 14kg. La 5½ carpule creşte nivelul toxic la un adolescent de 46 kg.
Efectele secundare imuno-alergice pot fi: uşoare (prurit cu erupţie: "rush"), medii
(edem Quinke) şi severe (şoc anafilactic).
Accidentele locale:
▪ ruperea acului, datorită mişcării bruşte a copilului;
▪ hemoragie prin lezară vasculară;
▪ durere anormală prin lezarea filetelor nervoase;
▪ anestezie incompletă sau eşecul anesteziei;
▪ durata anesteziei prelungită care se datorează cantităţii prea mari de anestezic,
soluţiei prea concentrate, vascularizaţiei importante a teritoriului în cauză sau
proximităţii unui nerv; aceasta se poate însoţi de muşcarea accidentală a
buzelor sau a obrajilor.
Complicaţii locale secundare
• trismus (anestezia la spina Spix);
• escare ale mucoasei;
9
 • hematom;
• celulite, adenite;
• alveolite (prin vasoconstricţie puternică).

2.2. Sedarea conştientă şi căile de administrare

Mulţi dintre pacienţi, fie adulţi, fie copii, nu pot tolera procedurile dentare, chiar şi în
cazul unei bune anestezii locale; pentru aceşti pacienţi există mai multe posibilităţi de a
scădea anxietatea legată de actul terapeutic. Controlul anxietăţii implică diminuarea reacţiei
la durere, utilizând diferite tehnici, care duc la sedarea conştientă a pacientului; acest lucru
presupune ca pacientul să fie permanent conştient în timpul sedării.
Obiectivele sedării conştiente sunt:
▪ starea de bine a pacientului;
▪ controlul comportamental al pacientului;
▪ inducerea unui răspuns psihologic pozitiv la tratament,
▪ revenirea la nivelul de conştienţă de dinaintea tratamentului.
Sedarea conştientă reprezintă un nivel minim de depresie a conştienţei, care să îi
permită pacientului să respire liber şi să răspundă adecvat stimulilor fizici şi comenzilor
verbale ale medicului,
Există o serie de căi de administrare în sedarea conştientă şi vor fi prezentate în cele
ce urmează.

2.2.1.Inhalarea (protoxid de azot/oxigen, gaz ilariant)

Această tehnică a fost introdusă pentru prima oară în medicina dentară de către
americanul Horace Wells în 1844. Protoxidul de azot este un gaz anorganic, fără culoare, cu
gust uşor dulceag, nu este explozibil şi nu arde.
Acţiunea la nivelul sistemului nervos central este reversibilă. La nivelul organismului
nu se metabolizează şi nu se leagă chimic de ţesuturi şi este dependentă de doza administrată,
iar efectele se instalează şi dispar rapid. Volumul respirator/minut creşte, iar sensibilitatea
centrului respirator la CO2 nu este influenţată. Monoxidul de azot se elimină prin plamâni
nemodificat şi se face atât de uşor, încât gazul goleşte oxigenul alveolar. Ca această hipoxie
de difuzie să nu se producă, la sfârşitul intervenţiei se administrează pacientului oxigen pur.
Sedarea conştientă îndepărtează starea de anxietate a pacientului şi creşte posibilităţile
medicului de comunicare cu pacientul. Combinarea gazului de protoxid de azot cu oxigenul îi
produce pacientului o stare sedativă şi de euforie; în combinaţie adecvată (protoxid 40% şi
oxigen 60%) produce în acelaşi timp şi relaxare (sedare), pierderea memoriei (amnezie) şi
scăderea percepţiei (analgezie).
Indicaţiile acestui tip de sedare sunt:
➢ scăderea anxietăţii şi angoasei legate de mediul ambiental al cabinetului şi în special
"fobia de ac" ("needle phobia"),
➢ crearea unei stări hipnotice;
➢ creşterea toleranţei la şedinţele prelungite;
➢ creşterea pragului de toleranţă la durere.

10
 Trebuie precizat că tehnica reprezintă un adjuvant la tehnicile non-farmaceutice şi nu un
panaceu; psihosedarea indusă de protoxidul de azot nu trebuie să înlocuiască sau să eludeze
responsabilităţile legate de managementul comportamental în relaţia cu copilul.
Contraindicaţiile (în principiu nu există contraindicaţii absolute, ci numai relative):
▪ boli pulmonare cronice obstructive (bronşita cronică, emfizem);
▪ infecţii ale căilor respiratorii superioare;
▪ otita medie;
▪ scleroza multiplă;
▪ tulburări emoţionale severe;
▪ boli cardiace;
▪ epilepsie;
▪ astm.
În timp ce în Statele Unite combinaţia de protoxid de azot cu alte sedative se extinde,
în Europa, din motive de siguranţă nu se permite aplicarea metodei în practica curentă.

2.2.2.Calea de administrare orală

Reprezintă o modalitate de sedare conştientă uzuală în pedodonţie şi prezintă
următoarele avantaje:
▪ este uşor de administrat (la domiciliu sau în cabinet);
▪ este economică (nu necesită echipament);
▪ toxicitate absentă.
Cel mai mare dezavataj constă în faptul că premedicaţia orală se administrează după
doze standard în funcţie de greutate sau suprafaţa corporală, iar pacienţii răspund în mod
diferit la aceeaşi doză; factorii de care depinde variabilitatea răspunsului, sunt multiplii:
absorbţia gastlică diferită, vomismente care fac improprie aprecierea dozei ingerate, răspuns
paradoxal, cu creşterea anxietăţii, etc.. Un alt dezavantaj ar fi timpul îndelungat de instalare al
efectelor administrării (45-90 minute).

2.2.3.Calea de administrare intramusculară

Este considerată cea mai uşoară, nu necesită echipament special, calcularea dozei se
poate face cu un grad mare de fiabilitate şi siguranţă.
Dezavantajul tehnicii este legat de locul de administrare: dacă injecţia se face într-o
zonă cu masă musculară mare, gradul de vascularizaţie mare din această zonă, va permite o
absorbţie rapidă a substanţei injectate; dacă zona nu posedă masă musculară mare, sau
injecţia este administrată într-o zonă nemusculară, efectele sunt imprevizibile.

2.2.4.Calea intravenoasă
Este calea optimă şi ideală pentru sedarea conştientă, deoarece ea permite titrarea
exactă a substanţei şi aprecierea efectelor sale. Dezavantajul acestei tehnici constă în
dificultatea de a menţine cateterul intravenos la un copil cu sedare conştientă.
Accidente şi complicaţii:
• hematom local;
• injectarea prea rapidă poate produce efecte exagerate;

11
 • instalarea unei reacţii alergice mai rapide ca în calea de administrare orală sau
intramusculară;
• tromboflebită.

2.2.5. Aspecte medico-legale legate de sedarea conştientă

În Statele Unite pentru sedarea conştientă se recomandă o perioadă de pregătire şi
antrenament de minimum 60 de ore şi experienţă clinică în cadrul unui program acreditat de
AAPD. Pentru sedarea profundă şi anestezia general minimum 1-2 ani de rezidenţiat.
Aspectele medico-legale legate de sedarea conştientă recomandate de AAPD sunt:
Informarea pacientului:
▪ în scris, cu martori;
▪ discutarea problemei: tratament, opţiuni;
▪ riscuri, mai ales acelea care pot influenţa decizia;
▪ probabilitatea de succes.
Prezentarea instrucţiunilor:
▪ verbal şi scris;
▪ precauţii legate de regimul alimentar;
▪ comportament post-operator;
▪ prezenţa unui însoţitor.
Precauţii alimentare: fără lapte sau alte alimente solide cu 6 ore înainte de sedare,
pentru copiii între 6-36 luni şi 6-7 ore pentru copiii mai mari de 36 de luni.

12