ASPECTE CLINICE

MANAGEMENTUL AFECIUNILOR PULPARE ALE DINILOR

PERMANENI TINERI UN GHID TERAPEUTIC AL DINILOR
CU APEX DESCHIS
DANIELA EIAN1, AL. MONEA2
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure

1,2

Cuvinte cheie: dini

imaturi, maturogeneza,
MTA,
apexificare,
revascularizaie

Keywords: immature
teeth, maturogenesis,
MTA,
apexification,
revascularization

Rezumat: Tratamentul dinilor permaneni tineri cu afeciuni pulpare inflamatorii sau necroz
reprezint nc o provocare terapeutic pentru orice medic pedodont. De-a lungul ultimilor10-15 ani,
metodele terapeutice specifice dinilor imaturi au evoluat de la tehnicile endodontice convenionale
pn la concepte noi de tratament endodontic regenerativ avnd la baz ingineria tisular. Cunoaterea
i alegerea celei mai eficiente metode terapeutice depinde n mare msur de stabilirea gradului de
afectare pulpar i de stadiul de dezvoltare radicular. Acest articol reprezint o revizuire sistematic a
celor mai utilizate metode terapeutice i materiale specifice dinilor imaturi care au la baz dou
modaliti de abordare diferite respectiv, apexogeneza (maturogeneza) i apexificarea. O nou
provocare a fost lansat odat cu apariia unui nou concept terapeutic privitor la dinii imaturi cu
necroz pulpar i complicaii periapicale care sunt capabili s iniieze, chiar n aceste condiii,
apexogeneza prin care va rezulta o grosime normal a pereilor dentinari i o lungime corespunztoare
a rdcinii.
Abstract: Treatment of young permanent teeth with pulp diseases or necrosis is still a therapeutic
challenge for any specialist. During the last 10-15 years, the specific therapeutic methods for immature
teeth have evolved from conventional endodontic techniques to new concepts for regenerative
endodontic treatment belonging to tissue engineering field. Knowledge and choosing the most effective
therapeutic methods depends largely on determining the degree of pulp injury and the stage of root
development. This article presents a systematic review of young permanent teeth features and the most
used therapeutic methods and specific materials for immature teeth which are based on two different
approaches respectively, apexogenesis (maturogenesis) and apexification. A big challenge was launched
by a new concept regarding immature teeth clinically diagnosed with necrosis and apical periodontitis
which are able to initiate, even under these conditions, apexogenesis process that will generate a normal
thickness of dentine walls and an adequate root length.

ARTICOL TIINIFIC DE SINTEZ BIBLIOGRAFIC

Afeciunile pulpare ale dinilor permaneni n perioada
de cretere prezint anumite particulariti determinate de gradul
de dezvoltare radicular i de caracteristicile structurale ale
pulpei tinere. Acestea influeneaz att evoluia procesului
inflamator, ct i rspunsul terapeutic. Condiiile pe care le ofer
dinii imaturi nu permit efectuarea tratamentului endodontic
clasic, dar caracteristicile biologice favorabile pe care le ofer
zona apical fac posibil continuarea dezvoltrii radiculare chiar
i n condiiile n care tratamentul se rezum la o dezinfecie
complet a canalului radicular utiliznd un amestec de
antibiotice fr a aplica alte materiale endodontice
biostimulatoare. (1) esutul pulpar tnr este dotat cu posibiliti
de recuperare mult mai mari dect cele ale adultului, iar
vindecarea este posibil n multe dintre formele clinice
simptomatice. Principiul terapeutic de baz al dinilor cu apex
larg deschis const n efectuarea unui tratament mecanic i
antiseptic tridimensional corect, fr a traumatiza zona apical
(2), urmat de aplicarea unor materiale endodontice selectate n
funcie de metoda de tratament aleas.
Aspecte particulare ale dinilor permaneni tineri
Cauzele apexului deschis
1. Dinte imatur surprins ntr-unul din cele 5 stadii de
dezvoltare radicular (dup Cvek) de un proces inflamator

pulpar acut sau cronic;

Incompleta dezvoltare apical consecutiv necrozei
determinat de un proces carios evolutiv netratat;
3. Resorbie apical extins datorat unui tratament ortodontic
incorect;
4. Rezecie apical chirurgical consecutiv unei inflamaii
cronice;
5. Traumatismele dento-alveolare ce afecteaz dinii imaturi
n special pe cei maxilari, din regiunea anterioar, care n
condiiile unui tratament neadecvat duc n final la necroz.
Probleme comune asociate unui apex deschis.
zona apical este larg deschis n diverse stadii de evoluie,
cu pereii divergeni, paraleli sau convergeni;
perei dentinari subiri care predispun la fracturi radiculare
n timpul i dup efectuarea tratamentului;
rdcini scurte care modific nefavorabil raportul
coroan/rdcin. (2)
Condiii favorizante ce asigur succesul tratamentului la dinii
imaturi
integritatea potenialului biologic care condiioneaz o
capacitate defensiv mare;
reaciile imunitare bine reprezentate la dinii tineri,
garanteaz rspunsuri bine organizate capabile s blocheze
evoluia focarelor acute;
2.

Autor Corespondent: Daniela Eian, UMF Trgu-Mure, Disciplina de Pedodonie - Ortodonie, Trgu Mure, Romnia; e-mail:
danielaesi@yahoo.com
Articol intrat n redacie n 01.03.2011 i acceptat spre publicare n 16.07.2011
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Septembrie 2011; 2(3)197-200

AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 197

ASPECTE CLINICE
anatomia i autonomia zonei pulpare apicale;
resurse mari de recuperare circulatorie asigurate de o
vascularizaie foarte bogat i de un apex larg deschis. (3)
Metode de tratament specifice dinilor permaneni tineri
Criteriile de selecionare ale metodelor de tratament trebuie s
aib n vedere:

necesitatea meninerii vitalitii cel puin ntr-un teritoriu

limitat din pulp pentru asigurarea continurii dezvoltrii
radiculare ;

metoda de tratament se selecteaz n raport cu gradul

afectrii pulpare;

utilizarea unui activator biologic capabil s stimuleze zona

apical autonom.
n funcie de starea i de gradul afectrii pulpare, n
cazul dinilor permaneni tineri exist dou posibiliti de
abordare terapeutic, respectiv apexogeneza i apexificarea.
Apexogeneza reprezint procesul natural prin care
rdcina i continu creterea i apexul se nchide. Este
considerat procedeul de elecie al dinilor imaturi cu apex
deschis, deoarece genereaz o grosime dentinar normal i o
lungime radicular corespunztoare. (4) Maturogeneza
reprezint un concept nou ce vizeaz nu doar dinii cu apex larg
deschis (apexogeneza) ci i dinii ce au rdcinile cu perei
foarte subiri i puin rezisteni la fracturi. O serie de autori
prefer termenul de maturogenez pentru a descrie
continuarea dezvoltrii radiculare i apexogenez pentru
nchiderea apexului. (5)
Obiectivele apexogenezei descrise de Webber citat de (2) sunt
urmtoarele:

s pstreze vitalitatea tecii epiteliale Hertwig, cea care

ghideaz maturarea radicular ;

s menin vitalitatea pulpar n regiunea apical ceea ce va

permite odontoblatilor s secrete dentin secundar i
astfel pereii radiculari devin mai groi i mai rezisteni la
fracturi ;

s asigure nchiderea apical i crearea unei constricii

apicale maturat apt pentru obturaia radicular ;

s izoleze i s protejeze pulpa vital restant prin formarea

unei puni de dentin calcifiat la nivelul zonei de
amputaie. (6)
Metode terapeutice prin care se induce apexogeneza:
1. Coafajul indirect sau direct care menine vitalitatea pulpar
n ntregime prin tratamentul pulpei afectate aflate ntr-un
stadiu reversibil i sigilarea pulpei pentru a preveni
contaminarea microbian ulterioar. (7) n cazul dinilor
imaturi vitali coafajul direct este metoda de elecie din mai
multe motive:

apexul larg deschis mpiedic creterea presiunii

intrapulpare, asigur o vascularizaie bogat i permite
o vindecare a esutului inflamat ;

fiind vorba de un esut tnr, capacitatea reparatorie a

pulpei este crescut.
2. Pulpotomia total sau parial conserv parial vitalitatea
pulpar prin ndeprtarea total sau parial (tehnica Cvek)
a pulpei coronare afectate cu pstrarea pulpei radiculare;
3. Pulpectomia parial const n pstrarea unui bont pulpar
n regiunea apical a rdcinii ce va asigura continuarea
formrii radiculare.
Dup Morse i colab. citat de (2) exist cel puin 5
metode terapeutice indicate n cazul dinilor cu apex deschis i
necroz pulpar. Aceste metode sunt:
1. Obturaia canalului radicular cu un con de gutaperc
inversat sau bont;
2. Obturaie de canal scurt sau incomplet, care se va
opri nainte ca pereii s devin divergeni folosind
-

gutaperc sau oxid de zinc-eugenol fr con de gutaperc

Obturaie de canal clasic cu gutaperc, urmat de o
intervenie chirurgical periapical pentru adaptare, cu
sau fr obturaie retograd;
4. Obturaie de canal ntr-o edint (one-visit
apexification ) prin plasarea unei bariere apicale biologice
n poriunea apical a canalului radicular care va permite
obturarea n aceeai edin cu gutaperc;
5. Apexificarea este procedeul prin care dup necroza pulpei
se formeaz ntre canalul radicular i esuturile periapicale
o barier de esut dur calcificat. Crearea unei zone
corespunztoare pentru inducia barierei calcificate
presupune curirea i pregtirea canalului cu scopul
ndeprtrii detritusurilor toxice i a bacteriilor, urmate de
aplicarea unor materiale endodontice biostimulatoare. Este
posibil ca aceste substane s nu fie stimuli eseniali pentru
apexificare dar, n mod cert debridarea corect pentru
ndeprtarea elementelor iritative este factorul responsabil
pentru nchiderea apical. (8)
Metode terapeutice prin care se induce apexificarea:
1. ndeprtarea esutului necrotic pulpar infectat. Moller
i colab. au artat c esutul necrotic restant poate induce
reacii inflamatorii puternice n regiunea periapical de
aceea este absolut necesar ndeprtarea lui. Astfel, este
posibil ca prin doar simpla sterilizare a canalului, fr
aplicarea unui material biostimulator s se realizeze
nchiderea apical;
2. Utilizarea unor combinaii de antibiotice i antiseptice
sub form de paste cu care se obtureaz temporar canalul
dup tratamentul mecanic de debridare. Rule i Winter
citai de (2) au experimentat cu succes aceast metod
utiliznd dup tratamentul mecanic o past de
poliantibiotice obinnd n unele cazuri continuarea
dezvoltrii radiculare;
3. Hidroxidul de calciu (HC) a fost introdus de ctre
Hermann n 1920 pentru tratamentul endodontic i a
devenit substana cea mai utilizat n terapia necrozei
pulpare la dinii imaturi deoarece:

prin pH-ul su alcalin (9-11) are un puternic efect

bactericid reuind s distrug in vitro n numai 1- 6
min. 99,9% dintre bacteriile cu care vine n contact;

oprete secreiile persistente din canale. Sjgren i

colab. au artat c un pansament cu HC aplicat 7 zile
asigur completa sterilizare a canalelor;

dizolv detritusurile organice necrozate i infectate

prin mecanismul hipocloritului de sodiu;

efect dentinogenetic prin stimularea odontoblatilor s

formeze o barier apical de esut calcifiat, iar prin
aportul de ioni de calciu favorizeaz mineralizarea ei;

are efect hemostatic local datorit ionilor de calciu,

factori ai coagulrii; (9)

solubilitatea sa slab asigur o eliberare treptat a

ionilor hidroxil i astfel dei are o alcalinitate mare, nu
este nociv pentru pulp sau esuturile periapicale chiar
dac se va aplica direct pe pulp.(10)
Dezavantaj: gradul mare de resorbabilitate a pastei de pe
canal impune nlocuirea ei periodic pn la nchiderea
apexului, dar terapia pe termen lung cu hidroxid de calciu
poate afecta proprietile mecanice ale pereilor dentinari.
(11). Perioada necesar formrii barierei apicale dup
Sheeny i Roberts (12) este de 5-20 luni, iar rata succesului
este de 74-96% dup (13).
4. Bariera apical artificial permite apexificarea ntr-o
edin (one-step apexification). Este o tehnic alternativ
propus de Koeings et all care const n aplicarea unui
material compactat n cei 2-4 mm apicali ai rdcinii pentru
3.

AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 198

ASPECTE CLINICE
a realiza o barier apical artificial rezistent la forele
vericale dezvoltate n timpul condensrii gutapercii pe
canalul radicular. Avantajul acestei tehnici este reducerea
timpului de tratament att pentru pacient ct i pentru
medic. Ca bariere apicale se pot folosi fosfatul tricalcic,
ceramica resorbabil, os demineralizat uscat i congelat,
agregatul mineral trioxid (MTA-ul).
Agregatul mineral trioxid descoperit n 1990 de ctre dr.
Mahmoud Torabinejad la Universitatea Lioma Linda, a fost
descris pentru prima dat de Lee i colab. n 1993. (14) De
atunci au aprut o serie de articole care confirm
proprietile excelente biologice i fizice ale acestui
material. (15) MTA-ul const ntr-un amestec hidrofil de
oxizi minerali (14) de tipul: SiO2, K2O, Al2O3, Na2O,
Fe2O3, CaO, MgO. Mai multe studii au artat c MTA-ul
este similar cu cimentul Portland (80% din compoziie), dar
conine n plus oxid de bismut 20% cu efect
radioopacifiant. (16) Prin hidratare ambele produc gel de
calciu silicat hidratat i hidroxid de calciu n raport de 4: 1.
Acest lucru ar putea explica mecanismul similar de aciune
al MTA-ului i HC. Datorit faptului c timpul de priz
este mai scurt dect al HC, se reduce timpul pentru
tratament i asigur o sigilare bun la nivel apical, fiind n
acelai timp biocompatibil. (17) Pe lng faptul c nu este
un material toxic, are o aciune biologic de stimulare a
regenerrii esuturilor apicale (18), deoarece permite
adeziunea celular, creterea i proliferarea pe suprafaa sa.
5. Revascularizarea dinilor imaturi. Acest nou concept
lansat de Nygard-stby se bazeaz pe numeroase studii
efectuate care au artat c inducerea unui cheag de snge n
treimea apical prin traumatizarea esuturilor tisulare
periapicale, poate induce esut de neoformaie n canalul
radicular. (19) Protocolul de tratament const n dezinfecia
canalului prin splturi abundente cu hipoclorit de sodiu
2,5% i aplicarea unei paste de antibiotice (ciprofloxacin,
metronidazol i minocycline) preparat de Hoshino i
colab. (20) fr tratament mecanic anterior. Dup formarea
cheagului de snge pn la jonciunea smal - cement (CEJ)
se trece la restaurarea coronar profund cu MTA,
materialul ideal pentru obturarea ntr-un mediu umed. (21)
6. Aplicarea unei matrice de colagen la nivel apical poate
induce regererarea tisular apical. Nevin i Crespi citai de
(2) au studiat efectul aplicrii unui gel cu colagen (Zyplast)
la nivelul unui dinte imatur cu necroz ce are rolul de
inductor al esuturilor dure dentare, obinnd rezultate
favorabile.
7. Adiia unor proteine osteoformatoare unei matrice de
colagen are rolul de a asigura o cretere suplimentar de
esuturi dentare prin stimularea proliferrii i diferenierii
celulelor mezenchimale care vor induce continuarea
dezvoltrii radiculare.
Terapia endodontic regenerativ
Toate aceste metode de tratament care induc
apexificarea dinilor imaturi cu necroz au la baz un nou
concept terapeutic: terapia endodontic regenerativ care se
concentreaz pe posibilitatea regenerrii funcionale a
complexului pulpo-dentinar. Numeroase studii recente au artat
c terapia endodontic biologic poate avea ca rezultat
continuarea formrii radiculare, creterea grosimii stratului
pereilor dentinari i nchiderea apexului asemntor
apexogenezei i n cazul dinilor permaneni imaturi cu necroz
pulpar. (22)
Baza acestui concept l reprezint domeniul ingineriei
tisulare care a avut o evoluie exploziv n ultima decad.
Terapia regenerativ endodontic se bazeaz pe trei componente
principale ale ingineriei tisulare, selectate astfel nct s fie la

ndemna practicienilor care doresc s trateze dinii imaturi

necrotici prin aceast metod.
1. Prima component este reprezentat de sursa celular.
Odontoblatii au origine mezenchimal i n condiii
favorabile, celulele din pulpa dentar, din papila apical
sau alte esuturi apicale se pot transforma n celule
asemntoare odontoblatilor. (23)
2. A doua component este reprezentat de suportul fizic
(matricea) pe care se va desfura creterea i diferenierea
celular. Acest suport trebuie s ndeplineasc unele
condiii, de exemplu, s localizeze, s lege selectiv celulele
difereniate i s conin factori de cretere. Din studiile
efectuate de ctre unii cercettori s-a observat c
trombocitele mbogite cu plasm (PRP) ndeplinesc cel
mai bine aceste criterii. (22)
3. A treia component este reprezentat de moleculele de
semnalizare. Att factorii de cretere ct i alte componente
tisulare sunt capabili s stimuleze proliferarea i
diferenierea celular. (22) Interesant este faptul c, s-a
descoperit c acidul etilendiaminotetraacetic (EDTA-ul)
este eficient n eliberarea factorilor de cretere din dentina
uman. (24) nc nu se tie sigur dac irigarea canalului cu
EDTA asigur iniiere proliferrii odontoblatilor n cazul
unei tehnici endodontice de regenerare. n alte studii
efectuate s-a artat c extractul de dentin uman asigur
proliferarea celular deoarece factorii de cretere sunt
ncorporai n matricea dentinar n timpul dentinogenezei.
(25)
Urmtorii ani de cercetri tiinifice vor aprofunda i
sedimenta noile concepte privind terapia regenerativ
endodontic ceea ce va lrgi sfera opiunilor de tratament ale
dinilor permaneni tineri cu necroz pulpar.
CONCLUZII
Patologia dinilor permaneni tineri mbrac aspecte
foarte variate ale cror efecte secundare sunt reprezentate de
tulburri ale dezvoltrii i maturrii apicale. Vitalitatea pulpar
trebuie pstrat ori de cte ori este posibil, deoarece
apexogeneza este superioar apexificrii i are ca rezultat final
un apex normal dezvoltat n ceea ce privete grosimea pereilor
dentinari i o lungime radicular corespunztoare.
Progresele realizate n ultimii ani n domeniul
ingineriei tisulare cu aplicaii n terapia dinilor permaneni
tineri cu necroz pulpar, au artat c printr-o serie de tehnici
endodontice regenerative se poate induce continuarea dezvoltrii
i maturrii apicale asemntoare celei generate prin fenomenul
de apexogenez la dinii vitali.

1.

2.

3.
4.

5.
6.

BIBLIOGRAFIE
Windley W., Teixeira F., Levin L. et al Disinfection of
immature teeth with a triple antibiotic paste. J. Endod.
2005; 31; 439-443;
Anantheraj A., Praveen P. et al-Challenges in pulpal
treatment of young permanent teeth a review. Journal of
Dental Sciences and Research. February 2011, vol.2;
issue1; 142-155;
Zarnea Livia - Pedodontie. Editura Didactic i Pedagogic
R.A.Bucureti, 1993;
Ling - Huey Chueh, George T - J Huang - Immature teeth
with periradicular or abcess undergoing apexogenesis: a
paradigm shift. JOE december 2006, Vol. 32, no. 12, 12051213;
Weisleder Rebeca, Benitez R. Claudia Maturogenesis It
is a new concept? J. Endod. 2003; 29; 776-778;
Webber Raymond T- Apexogenesis versus apexification.
DCNA; 1984; october; vol. 28, no. 4;

AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 199

ASPECTE CLINICE
7.
8.
9.
10.
11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Tziafas D., Smith AJ, Lesot H-Designing new treatment

strategies in vital pulp therapy. J Dent. 2000; 28; 77-92;
Bratu Elisabeta, Schiller Eleonora Practica Pedodontic.
Editura Helicon Timioara, 1995;
Gafar M. Odontologie - Caria dentar. Editura Medical.
Bucureti, 1995;
Monea Pop Monica, Monea Al. - Caria simpl. Editura
University Press, Trgu Mure, 2006;
Andreasen JO., Farik B., Munksgaard EC. - Long-term
calcium hydroxide as a root canal dressing may increase
the risk of root fracture.Dent.Traumatol.2002; 18; 134-137;
Sheehy E.C, Roberts G. J. - Use of calcium hydroxide for
apical barrier formation and healing in non vital immature
permanent teeth, a review. BDJ 1997; 183; 241-246;
Kleier D.J, Barr ES- A study of endodontically apexified
teeth.Endo.Dent.Traumat.1991; 7; 112-117;
Lee S. J., Monsef M., Torabinejad M. Sealing ability of a
mineral trioxide aggregate for repair of lateral root
perforations. Journal of Endodontics, 1993; 19 541-544;
Torabinejad M., Watson TF., Ford TRP. - Sealing ability of
a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling
material. Journal of Endodontics. 1993; 19; 591-595;
Duarte Ma., Demarchi A. C., Kuga M. C., Fraga Sde C
pH and calcium ion release of 2 root-end filling materials.
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology Radiology
and Endodontics. 2003; 95; 345-347;
Pinar Erdem, Arzu;Sepet Elif- MTA for obturation of
maxillary central incisors with necrotic pulp and open
apices.Dental Traum.; vol.24; no.5; October 2008; 38-41;
Regan J. D., Gutmann J. L., Witherspoon D. E.Comparison of Diaket and MTA when used as root-end
filling materials to support regeneration of the periradicular
tissue International Endodontics Journal 2002; 35; 840-7;
Shah N., Logani A., Bhaskar U., Aggarwa V. - Efficacy of
Revascularization to induce Apexification/Apexogenesis in
infected, nonvital immature teeth. A pilot clinical study.
Journal of Endodontics; 2009; vol 34; issue 8; 919-925;
Hoshino E., Kurihara - Ando N., Sato I.et al - In vitro
antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected
root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole
and minicycline. Int Endod. J 1997; 29; 125-130;
Banchs F., Trope M. - Revascularization of immature
permanent teeth with apical periodontitis: new treatment
protocol? J Endod. 2004; 30; 196-200;
Kenneth M., Todd Geisler, Michael Henry, Yan WangRegeneration Potential of young permanent tooth: what
does the future hold? J Endod.; 2008 July; vol34; no78;
Huang G. T., Shagramanova K., Chan SW- Formation of
odontoblasts - like cells from cultured human dental pulp
cells on dentine in vitro; J Endod. 2006; 32; 1066-73;
Graham L., Cooper PR., Cassidy N., Nor J. E., Sloan A. J.,
Smith AJ. The effect of calcium hydroxide on
solubilization
of
bioactive
dentine
matrixe
components.Biomaterials 2006; 27; 2865-2873;
Smith AJ. - Vitality of dentin-pulp complex in health and
disease: growth factors as key mediators. J Dent Ed. 2003;
67; 678-689.

AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 200