CURS 2

TRAUMATISMELE DENTARE ŞI
DENTO-ALVEOLARE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI
Traumatismele dinţilor permanenţi tineri

Traumatismele dinţilor permanenţi tineri determină o serie de fenomene degenerative

la nivelul pulpei dentare (odontoblaştilor, fibroblaştilor şi a celulelor mezenchimale
nediferenţiate) reprezentate de modificări vasculare, apoziţie dentinară, toate ducând la
reducerea volumului pulpar asociată cu apariţia unor zone de calcificări. Traumatismele
declanşează însă, modificări degenerative cu evoluţie lentă la nivelul acestor dinţi, ce permit
totuşi, menţinerea pentru o perioadă oarecare a vitalităţii pulpare în treimea apicală a
rădăcinii.

1.1.Examenul clinic şi radiologic

O diferenţă esenţială între dentiţia temporară şi cea permanentă tânără, constă în
faptul că la dinţii permanenţi tineri păstrarea vitalităţii pulpare este esenţială şi de aceea
testele de vitalitate sunt obligatorii. Testele electrice sunt de preferat celor termice (la rece şi
la cald), deoarece tehnica prevede stimuli graduali şi reglabili; testele termice sunt mai puţin
exacte şi conduc la un răspuns de tipul "totul sau nimic". Medicul trebuie să fie conştient că şi
testul electric poate să dea răspunsuri eronate la dinţii cu apexul deschis sau la cei în erupţie.
În plus, dinţii ce au suferit un traumatism recent pot să nu răspundă la un test de vitalitate pe
o perioadă de câteva luni (Andreasen JO., Pinkham JR.).
Principiile de diagnostic radiologic pentru dinţii permanenţi tineri nu diferă de cele
pentru dentiţia temporară; singura greşeală pe care practicianul o poate face este aceea de a
nu indica un număr suficient de radiografii. Andreasen a precizat faptul că sunt necesare atât
radiografii verticale cât şi orizontale, pentru a avea un diagnostic corect, fapt ce permite
alegerea unei soluţii de tratament corecte. Examenul radiologic este necesar atât imediat după
traumatism cât şi la o lună, şi respectiv la 2 luni după tratament, la o lună se poate observa o
eventuală necroză pulpară şi/sau o resorbţie inflamatorie, iar la 2 luni eventuala înlocuire a
resorbţiei cu ţesut de granulaţie.

1.2. Tratamentul traumatismelor dentare la dinţii permanenţi tineri

Fracturile în smalţ
În cazul fracturilor mici, marginile anfractuoase ale suprafeţei smalţului se pot netezi
cu un disc sau o freză diamantată, iar în cazuri mai severe pot fi utilizate tehnici adezive
(RDC), dar care nu rezistă în timp mai ales dacă leziunile interesează marginea incizală.

Fracturile de smalţ şi dentină

• Fracturile fără implicare pulpară: dentina descoperită necesită aplicarea unui
liner pe bază de hidroxid de calciu pentru a preveni agresiunea termică sau
chimică a pulpei.
 Unii clinicieni preferă o perioadă de aşteptare până la restaurarea finală, aplicând o
restaurare temporară (Andreasen JO., Pinkham JR.). În situaţiile în care o bună izolare nu este
posibilă din cauza unei hemoragii, se indică aplicarea unei cape pedodontice.
Bratu et al. indică în fracturile apropiate de pulpă, cape metalice fixate cu cimenturi
pe bază de hidroxid de calciu, timp de 2-3 luni. În acest interval are loc o apoziţie de dentină
cu o structură particulară (număr redus de canaliculi dentinari, distorsionaţi şi foarte înguşti),
care poate fi ulterior gravată acid.
În cazul fracturilor coronare mai mari, s-au impus de-a lungul timpului diferite soluţii
terapeutice. Astfel, a apărut ideea unor retenţii suplimentare, iniţial pe feţele orale şi ulterior
retenţii intradentinare (prin cimentare, fricţiune, autoinfiletare). Acest sistem de retenţie
cunoscut sub numele de sistemul TMS (Thread Mate System = sistem cu filament însoţitor),
confecţionat din titan şi aliaje ale acestuia, necesită însă o tehnică precisă şi riscantă pentru
dinţii permanenţi tineri (camera pulpară mare). Din acest motiv a fost introdusă o altă tehnică
de lucru: tehnica Olson Kastner (1980). Metoda constă în prepararea unui prag circular în
chanfrein cu o lăţime de 2-3 mm şi o profunzime de ⅓ - ½ din grosimea smalţului, retenţie ce
se poate asocia şi cu aplicarea unor TSM-uri.
Studii realizate în Pavia, Italia (Vitale MC., 2001) au imaginat o altă soluţie
terapeutică pentru traumatismele dinţilor anteriori cu fracturi coronare. Reconstituire dintelui
s-a făcut cu compozit şi fibre de polietilenă (fibre Ribbond, cu greutate moleculară mare, ce
au o rezistenţă la tensiune şi o adaptabilitate bună, sunt translucide şi cresc proprietăţile
mecanice ale RDC).
• Fracturile cu implicare pulpară; în aceste cazuri clinice trebuie avute în
vedere următoarele obiective:
- vitaliatea pulpară;
- mărimea expunerii pulpare,
- timpul scurs de la traumatism;
- gradul de maturare al rădăcinii;
- posibilitatea de refacere coronară.
Scopul tratamentului este conservarea vitalităţii pulpare la nivelul întregului dinte,
pentru a permite închiderea fiziologică a apexului (apexogeneza). Menţinerea vitalităţii
pulpei coronare, permite clinicianului să monitorizeze periodic vitalitatea dintelui. În unele
cazuri nu este posibil să se menţină vitalitatea dintelui pe toată lungimea rădăcinii; în aceste
situaţii Pinkham recomandă trei alternative de tratament: coafajul direct, pulpotomia,
pulpectomia.
Coafajul pulpar direct
Indicații:
- expunerile mici şi la cel mult câteva ore de la traumatism.
Şansele de vindecare pulpară scad dacă ţesuturile sunt inflamate, s-a format un cheag
sau este prezent un corp străin.
Dintele se izolează, de preferat cu diga, se spală uşor cu apă sterilă, se aplică
hidroxidul de calciu (cel comercial fiind preferabil celui preparat extemporaneu) direct pe
pulpă şi pe toată suprafaţa dentinei expuse.
În fracturile dentinare se poate realiza o reconstituire iniţială cu compozit. Se mai
poate utiliza o capă pedodontică cimentată cu ZOE.
 Bariera calcică stimulată de hidroxidul de calciu ar trebui să fie evidentă radiologic în
2-3 luni.
În fracturile dinţilor permanenţi imaturi cu rădăcină incomplet dezvoltată, coafajul
direct ar trebui să se facă numai în condiţii extrem de favorabile, deoarece insuccesul duce la
necroză pulpară şi la o rădăcină fragilă cu pereţi dentinari subţiri.
Pulpotomia
Indicații:
- când orificiul de deschidere al camerei pulpare este mai mare de 2 mm² şi expunerea
pulpei a depăşit câteve ore
Acestă metodă terapeutică este preferabilă coafajului direct atunci când
circumstanţele traumatismelor nu sunt favorabile. Unii autori fac diferenţa între pulpotomia
completă (îndepărtarea în totalitate a pulpei coronare) şi pulpotomia parţială (îndepărtarea
numai a unei porţiuni din pulpă). În ambele situaţii scopul este favorizarea definitivării
dezvoltării dintelui cu pulpa expusă.
Etapele de lucru implică izolarea de salivă cu diga, îndepărtarea pulpei cu o freză
sterilă şi irigare simultană sau cu un instrument de mănă bine ascuţit; după hemostază se
aplică hidroxidul de calciu şi camera pulpară se închide cu ZOE. Este greu de determinat din
punct de vedere clinic gradul de inflamaţie pulpară, dar radiologic se poate aprecia după
câteva luni bariera calcică la nivelul amputaţiei şi ulterior închiderea apicală.
Pulpotomia parţială cu menţinerea unei porţiuni din pulpa coronară permite
clinicianului să monitorizeze vitalitatea dintelui. Cvek a precizat că în majoritatea cazurilor
cu pulpă expusă mai mult de câteva ore, răspunsul iniţial biologic este hiperplazia pulpară. În
aceste cazuri, ea se extinde rareori dincolo de 2 mm.
Pulpectomia
Indicații:
- în situaţiile cu pulpă necrotică, dintele având rădăcina complet formată sau
necesită o reconstituire corono-radiculară.
În absenţa unei resorbţii inflamatorii la nivelul rădăcinii, canalul se obturează cu un
sealer şi un con de gutapercă.
În cazul unui dinte cu pulpă necrotică şi rădăcina incomplet formată (apex deschis) se
indică apexificarea cu hidroxid de calciu sau prin alte metode, şi numai după închiderea
apicală se obturează cu un material nerezorbabil şi conuri de gutapercă.
După Pinkham, criteriile de succes sunt:
- închiderea apicală;
- absenţa semnelor clinice (durere, mobilitate, fistulă);
- absenţa semnelor radiologice (radiotransparenţă periapicală, resorbţie radiculară
sau osoasă);

Fracturile coronare la dinţii laterali

Acestea se produc mai rar, prin traumatism indirect aplicat la nivelul bărbiei de jos în
sus (de obicei fracturile sunt verticale). În aceste situaţii se recomandă aplicarea de coroane
metalice.
 Fracturile radiculare
Fracturile din treimea apicală au un prognostic bun, dar cele din treimea medie şi
cervicală au un prognostic nefavorabil.

1.3. Tratamentul traumatismelor ţesuturilor de susţinere la dinţii permanenţi

tineri
În cazul dinţilor cu luxaţii, majoritatea autorilor consideră că menţinerea vitalităţii
ligamentului periodontal este mai importantă decât menţinerea vitalităţii pulpare şi are ca
scop obţinerea unui prognostic favorabil. Pinkham recomandă o serie de soluţii terapeutice,
care vor fi detaliate în continuare.
Contuzia
Cu toate că prognosticul este în general bun, contuzia poate fi însoţită uneori de
necroză pulpară şi resorbţie radiculară. Dacă pacientul acuză durere, dintele trebuie scos din
ocluzie.
Subluxaţia
În subluxație, necroza pulpară apare mai frecvent decât la dinţii temporari. Dinţii
permanenţi tineri trebuie monitorizaţi radiologic cel puţin un an după traumatism. La orice
semn patologic apărut, trebuie instituit tratament endodontic. Dinţii cu apexurile deschise fac
mai rar necroză pulpară. În ceea ce priveşte imobilizarea dinţilor subluxaţi, ea este
contraindicată.
Intruzia
Acest tip de traumatism nu are un prognostic bun la dinţii permanenţi tineri şi de
obicei se însoţeşte de necroză pulpară, resorbţie radiculară şi pierdere de os alveolar.
Tratamentul de elecţie este repoziţionarea ortodontică a dintelui intruduat, utilizând
forţe uşoare. Extirparea pulpei ar trebui efectuată după o săptămână, urmată de plasarea
hidroxidului de calciu în canalul radicular în vederea apexificării. Monitorizarea radiologică
trebuie făcută timp de un an, iar dacă se observă că resorbţia radiculară persistă, se
înlocuieşte hidroxidul de calciu din canal.
În comparaţie cu dinţii temporari, la dinţii permanenţi nu se aşteaptă să reerupă. Dinţii
permanenţi cu apexul închis nu reerup şi vor suferi un proces de resorbţie. Dinţii permanenţi
cu apexul deschis ar putea reerupe, dar procesul durează câteva luni, timp în care rădăcina ar
putea să se resoarbă. Repoziţionarea chirurgicală imediată este contraindicată, deoarece poate
duce atât la resorbţie radiculară, cât şi la pierdere de os alveolar.
Extruzia
Dinţii extrudaţi se repoziţionează imediat şi se imobilizează pentru o perioadă de 2-3
săptămâni (este perioada necesară pentru "reanostomozarea" ligamentului periodontal).
Extruzia dinţilor cu apexul închis este însoţită de cele mai multe ori de necroză, dar
tratamentul de canal trebuie instituit după imobilizarea dinţilor.
Dinţii extrudaţi cu apexul deschis au şansa să rămână vitali, astfel încât iniţierea
tratamentului poate fi amânată până apar eventualele semne radiologice de necroză.
Luxaţia laterală
Luxaţia laterală se însoţeşte de cele mai multe ori de fractură alveolară care complică
tratamentul. În cazurile severe are loc pierderea ligamentului periodontal şi a osului alveolar.
Tratamentul constă în repoziţionarea dintelui şi a fragmentului alveolar, urmată de
imobilizarea dinţilor pentru o perioadă de 3-8 săptămâni, în funcţie de afectarea alveolară. Cu
o igienă bună, regenerarea osului alveolar poate avea loc în 8 săptămâni.
Dacă apexurile sunt închise, pulpa se necrozează, dar tratamentul endodontic se face
după ce perioada de imobilizare s-a încheiat. Dinţii cu apexul închis se monitorizează în
vederea depistării apariţiei unei eventuale necroze pulpare.
Avulsia
Prognosticul unui dinte avulsionat este cu atât mai nefavorabil cu cât timpul faţă de
momentul avulsiei este mai îndelungat.
Principalul obiectiv terapeutic este reprezentat de menţinerea vitalităţii ligamentului
periodontal. Dinţii avulsionaţi care se replantează în decurs de 30 de minute de la traumatism,
au o rată de succes de 90% (Andreasen JO. Et al.). Peste 2 ore de la traumatism şansele sunt
minime.
Metoda de replantare:
- manevrarea dintelui se face la nivel coronar pentru a preveni lezarea ligamentului
periodontal;
- spălarea uşoară a dintelui cu apă sterilă (nu se sterilizează dintele);
- replantarea manuală a dintelui în alveolă.
Nu întotdeauna este posibil ca dintele să fie replantat imediat; Blomlof şi Courts au
susţinut ideea că cel mai bun mediu pentru dinţii avulsionaţi este laptele (relativ aseptic, cu
osmolaritatea mai favorabilă pentru menţinerea vitalităţii celulelor ligamentului periodontal
decât un mediu salin ca saliva sau apa).
După replantare, dinţii cu apexurile închise trebuie imobilizaţi pentru 7-10 zile, iar
aplicarea endocanalară a hidroxidului de calciu ar trebui efectuată la o săptămână.
Tratamentul de canal nu este prioritar, deoarece manoperele excutate ar putea să reprezinte un
risc major pentru integritatea ligamentului periodontal.
În cazul dinţilor cu apexuri deschise, dinţii se imobilizează pentru aproximativ 2
săptămâni, pentru a oferi posibilitatea ţesuturilor neurovasculare să se reanastomozeze.
După îndepărtarea sistemului de imobilizare, dintele are o oarecare mobilitate; această
mobilitate este preferabilă unei imobilizări rigide pe termen lung, care de obicei se însoţeşte
de resorbţie. Mobilitatea dintelui întrerupe resorbţia încipientă a ligamentului şi permite
vindecarea.
De-a lungul timpului au fost utilizate diferite tehnici de imobilizare, dar toate trebuie
să îndeplinească anumite caracteristici:
- să fie pasive şi atraumatice;
- să fie flexibile;
- să permită testarea vitalităţii pulpare;
- să permită controlul tratamentului endodontic;
- să fie uşor de aplicat şi de îndepărtat.
Cel mai bun sistem de imobilizare se pare că este cel reprezentat de un arc de sârmă
ortodontică ce exercită forţe uşoare, combinat cu un sistem adeziv compozit.
Studii efectuate relativ recent în Argentina (Ulver V., 2001) au lansat un nou sistem
de imobilizare în regim de urgenţă: "Autosplint". Ideea acestui sistem este aceea de a permite
câteva grade de mişcare fiziologică, pentru a preveni necroza pulpară, evitându-se folosirea
sârmei chirurgicale sau ortodontice. Sistemul utilizează ca suport baze termoplastice
individuale ce se aplică pe dinţi printr-un sistem autoadeziv.

1.4. Tratamentul sechelelor traumatismelor

Metamorfoza calcică
Calcificarea este un proces degenerativ, patologic, care duce la obliterarea canalului
radicular. Dacă apare la nivelul dinţilor temporari, nu influenţează resorbția radiculară
fiziologică a acestora şi deci, nu necesită tratament. În cazul dinţilor permanenţi însă,
prezenţa calcificării, din punct de vedere terapeutic ridică mari controverse.
Unii clinicieni susţin faptul că atunci când s-a pus precoce un diagnostic de calcifiere,
se recomandă pulpectomie şi obturare cu conuri de gutapercă. Acestă atitudine se bazează pe
faptul că există posibilitatea apariţiei unei necroze, care ulterior se poate complica periapical;
în plus tratamentele endodontice ulterioare sunt dificil de realizat.
Se recomandă de asemenea, clinicienilor, ca dinţii cu metamorfoze calcice să fie
monitorizaţi pentru a preveni apariţia unei eventuale necroze pulpare.

Resorbţia radiculară inflamatorie

Resorbţia inflamatorie poate fi internă şi/sau externă şi apare în general, în urma
luxaţiilor, când ligamentul periodontal este inflamat şi pulpa necrozată. Activitatea
odontoclastică se poate produce rapid, astfel încât dintele poate fi distrus în câteva săptămâni.
În aceste situaţii se impune un diagnostic radiologic rapid şi pulpa necrotică trebuie
îndepărtată; se fac irigări abundente cu hipoclorit de sodiu pentru îndepărtarea debriurilor şi
se aplică hidroxid de calciu în vederea aseptizării zonei periapicale şi favorizării apexificării.
În funcţie de severitatea rezorbţiei inflamatorii, hidroxidul de calciu se menţine 6-24 de luni,
după care se repetă aplicarea, dacă resorbţia progresează. În momentul când se apreciază că
nu se mai produce resorbţie, se aplică obturaţia canalară de durată.

Anchiloza
Acest tip de sechelă are loc în mod frecvent în urma intruziilor, situaţie în care
celulele ligamentului periodontal sunt distruse. Osul alveolar vine în contact direct cu
cementul şi dintele se uneşte cu acesta. Osul îşi continuă activitatea osteoblastică şi
osteoclastică, iar rădăcina este resorbită sau înlocuită cu os. Anchiloza nu poate fi tratată
odată ce dintele este imobilizat puternic de os.
La copii cu un turn-over rapid dinţii sunt complet resorbiţi în 3-4 ani, în vreme ce la
adult acest proces poate dura până la 10 ani. Fenomenul nu poate fi prevenit decât printr-un
tratament adecvat al luxaţiilor.