Spitalul Clinic Județean de Urgență “Sfântul Apostol Andrei”

Constanța

Particularitatile tratamentului cariei complicate la dintii temporari si

permanenti imaturi

Medic rezident: Pavel Lucian

Constanța
 2021

Cuprins

Argument
Capitolul 1. Coafajul indirect
Capitolul 2. Coafajul direct
Capitolul 3. Pulpotomia vitala
Capitolul 4. Pulpectomia vitala
Bibliografie
 Capitolul 1. Coafajul indirect

Spre deosebire de tratamentul leziunilor carioase superficiale sau medii, cavitatea

profunda necesita nu numai o decizie cu privire la tehnica de restaurare , dar cel mai important, o
evaluare judicioasa a starii de sanatate a pulpei dentare. Evaluarea clinica a pulpei dentare se
realizeaza prin controale regulate. Evaluarea are o importanta mare mai ales la pacientii tineri ,
cu deficit de mineralizare al dentinei , caz in care sarpunsul pulpei dentare la atacul carios nu
poate tine pasul cu avansarea leziunii carioase. La pacientul in varsta, rata de avansare a leziunii
carioase este mai lenta, iar raspunsul pulpei dentare consta in depunerea de dentina secundara si
cresterea continutului mineral al dentinei.

Un alt factor important care influenteaza tratamentul este aspectul plagii dentinare.
Dentina ramolita este indepartata pana se ajunge la tesut sanatos. Cu toate aceste se pune
problema „ microorganismelor sezoniere”. Cercetatarile au aratat ca daca se realizeaza o
obturatie coronara etansa, are loc o sterilizare, germenii fiind privati de un mediu nutritiv
potrivit, nu se mai reproduc si isi atenueaza virulenta ramanand intr-o stare de somolenta.

Coafajul indirect este un act terapeutic complex prin care se asigura dezinfectarea plagii
dentinare, obturarea canaliculelor dentinare, protectia pulpei fata de agentii fizici si chimici si
stimularea mecanismelor de neodentinogeneza.

Mentinerea vitalitatii dentare in cazul leziunilor carioase profunde impune aplicarea unui
tratament atent al plagii dentinare, ca o masura de protectie in plus a organului pulpar.
Tratamentul plagii dentinare prin coafaj indirect trebuie sa urmeze doua directii majore:

- Asigurarea unei protectii active (biologica) constand in stimularea medicamentoasa a

mecanismelor defensive locale pulpo-dentinare, sa aiba actiune antimicrobiana,
analgezica si neodentinogenetica.
- Asigurarea unei protectii pasive ( bariera inerta) constand in izolarea pulpei fata de
agentii fizici ( termici, presiune, electrici) si chimici.
 In cazul in care pacientul prezinta semne de suferinta pulpara caracteristice pulpitelor
reversibile, efectele coafajului indirect asuprei pilpei dentare trebuie sa urmareasca indeplinirea
urmatoarelor obiective:
- Crearea conditiilor optime de vindecare pulpara
- Actiune antihiperemianta si sedativa pulpara
- Actiune antimicrobiana
- Prevenirea agresiunilor ulterioare chimice si toxice
- Stimularea neodentinogenezei si scaderea permeabilitatii dentinare
- Respectarea unei compatibilitati fizice si chimice intre materialul de coafaj indirect si
materialul de obturatie coronara
- Favorizarea inchiderii marginale optime a obturatiei coronare

Materialele moderne actuale, din categoria rasinilor compozite si a cimenturilor

ionomere de sticla,la care se asociaza adezivii dentinari, pot realiza inchiderea etansa la
nivel parietal si marginal a preparatiilor in care sunt plasate.
Tratamentul trebuie sa rezolve si aspectele legate de protectia fata de factorii fizici cu
potential nociv( temperatura, presiune masticatorie, modificari volumetrice si tensiuni
interne in urma contractiei de priza). Practic, actiunea a numerosi dintre acesti factori nu
poate fi evitata, ci doar contracarata partial, intr-o masura mai mare sau mai mica.
Principiul biologic de protejare si mentinere a vitalitatii pulpei dentare ne impune
folosirea unor modalitati de eliminare si de neutralizare a nocivitatii materialelor de
restaurare , prin folosirea unor materiale de tip varnish, lineri sau baze intermediare.
Un bun material de coafaj indirect trebuie sa aiba anumite calitati care sa-l indice in
tratamentul plagii dentinare, cum ar fi:
- Sa nu coloreze dintele sau sa modifice culoarea materialelor de obturatie
- Sa fie insolubil si nealterabil in mediul bucal
- Sa fie usor de manipulat
- Sa aiba rezistenta mecanica optima
- Sa fie radioopac
Frecvent, in calitate de baza intermediara se utilizeaza hidroxidul de calciu, iar pentru
baza propriu-zisa , eugenatul de zinc. Capacitatea eugenatului de zinc de a proteza dintele
fata de injuriile fizice si microbiologice, dar si de a stimula neodentinogeneza, poate fi
atribuita activitatii antibacteriene a eugenatului, dar si posibilitatii foarte bune a acestui
material de a etansa peretii cavitatii.
Terapia prin cofaj indirect este ghidata de o serie de factori, cum ar fi:
- Profunzimea procesului carios
- Grosimea si aspectul stratuui de dentina parapulpara
- Varsta pacientului
- Tipul procedurii de restaurare
- Calitatea biomaterialelor utilizate
- Tipul de material folosit ca obturatie de durata
 Coafajul pulpar indirect are un mare succes la pacientii tineri. Potentialul biologic in
acest caz este bun si este dat de volumul mare al camerei pulpare si de cantitatea sporita a
tesutului pulpar, cu o circulatie abundenta, vacilitand astfel vindecarea. Cu varsta, volumul
si vascularizatia pulpei scad, diminuand astfel capacitatea de reparatie a dintelui si sporind
esecurile coafajului pulpar indirect.

Pulpa dintilor ce prezinta leziuni cavitare necarioase de tipul abraziei, atritiei sau
eroziunii, carii extinse , precum si cei care au suferit proceduri operatorii extinse, sufera
modificari atrofice si degenerative. Ca rezultat acesti dinti nu au o capacitate buna de
aparare la o noua trauma, la fel ca un dinte tanar.

Tipul restauratiei finale este de asemenea un considerent important. Daca dintele va fi

restaurat protetic fie cu o microproteza, fie inclus intr-o proteza fixa, alegerea coafajului
pulpar indirect nu e o metoda terapeutica potrivita.

Slefuirea dintelui pana la faza de bont va cauza traume suficiente pulpei dentare si o
reducere semnificativa a ratei de succes in coafajul pulpar indirect . Prin urmare, dintii care
necesita restaurari conservatoare simple vor suferi traume pulpare minime si sansele de
succes vor fi mai mari.

Tehnica coafajului indirect in dubu timp:

1. Sedinta 1:
- izolarea dintelui
- toaleta plagii dentinare cu un degresant
- uscarea cavitatii cu jet de aer cald si bulete de vata sterile
- pe fundul caviatii se aplica paste cu antibiotice, un strat de 1 mm grosime
- deasupra se pune o buleta de vata si ciment ionomer de sticla sau eugenat de zinc
- pansamentul se mentine timp de 48 de ore

2. Sedinta 2:

- izolarea dintelui
- indepartarea eugenatului sau cis-ului
- indepartarea buletei de vata
- indepartarea pastei cu antibiotic prin stergerea cavitatii cu un degresant
- uscarea cavitatii cu jet de aer cald
- aplicarea unei paste cu hidroxid de calciu pe fundul cavitatii in strat de 1 mm
- aplicarea CIS sau a eugenatului de zinc pana la inchiderea etansa a cavitaii

Dintele se tine sub observatie intre 14 si 21 de zile. Daca semnele de hiperemie

cedeaza iar dintele este vital, se restaureaza dintele cu o obturatie definitiva, dupa ce a fost
 indepartat partial materialul de coafaj indirect. Daca in acest interval de timp au reaparut dureri
sau s-au exacerbat , se considera ca a esuat coafajul indirect si se aplica o alta metoda de
tratament: pulpotomie vitala,extirpare vitala sau extirpare devitala.

Capitolul 2. Coafajul direct

Coafajul direct este o metoda terapeutica ce are ca scop mentinerea vitalitatii pulpei
dentare expuse mediului extern, prin protejarea sisteului pulpar de agresiuni, stimuland
neodentinogeneza.
Indicatiile coafajului direct sunt:
- Deschiderea accidentala a ca,erei pulpare
- Traumatisme dentare cu deschidere mica a camerei pulpare
- Hiperemie preinflamatorie
- Pulpita seroasa partiala
- Dinti permanenti tineri cu radacina incomplet formata
Contraindicatiile coafajului direct legate de factorii generali:
- Pacienti varstnici
- Pacienti cu afectiuni generale acute sau cronice
- Pacienti ce nu pot sa se prezinte periodic la medic sau nu pot colabora cu medicul
Contraindicatii legate de factorii locali sunt:
- Accesibilitate si vizibilitate redusa
- Dinti suprasolicitati in cazul disfunctiilor ocluzo-articulare
- Dinti slefuiti in scop protetic
- Dinti cu obturatii anterioare sau carii cu evolutie rapida
- Dinti la care nu se poate obtine o izolare corespunzatoare
- Dinti cu volum coronar mic
- Dinti cu afectiuni parodontale
- Dinti cu pulpite seroase totale
- Dinti cu pulpite purulente
- Dinti cu pulpite cronice
Conditiile de aplicare a terapiei prin coafaj direct sunt: orificiul de deschidere a camerei
pulpare trebuie sa aiba un diametru cat mai mic , care sa nu depaseasca 1-1,5 mm; timpul scurs de la
deschirea camerei pulpare pana la realizarea tratamentului sa fie mai mic de 2 ore; plaga pulpara trebuie
sa fie sterila iar pulpa dentara nu trebuie sa fi fost iritata anterior de pregatirea unei obturatii sau
slefuirea bontului; pentru rezultate cat mai bune pacientul trebuie sa fie tanar, cu o stare generala buna;
deputul procesului inflamator trebuiesa fie recent, maxim 24 de ore si sa existe posibilitaea de oprire a
hemoragiei.
A) Cofajul direct intr-un timp
Se practica atunci cand se deschide accidental camera pulpara.
Timpi operatori:
- Izolarea dintelui
- Hemostaza plagii cu ajutorul unor bulete sterile
- Spalarea cavitatii cu solutie izotonica de clorura de sodiu, la temeratura corpului
- Degresarea peretilor laterali ai cavitatii
- Uscarea cavitatii cu aer caldut
- Aplicarea pastei de hidroxid de calciu intr-un strat de 1 mm , la nivelul peretelui
pulpar si parapulpar
- Deasupra se aplica fara presiune eugenat de zinc, iar restul cavitatii se completeaza cu
CIS
Pacientul se tine sub observatie intre 20-30 de zile si se urmareste evolutia clinica a
dintelui. Daca in aceasta perioada apar dureri, de intensitate mare, pacientul trebuie sa se prezite de
urgenta la medic.
Se considera un coafaj direct reusit daca: pacientul nu acuza dureri, ci doar o usoara
sensibilitate la rece, pansamentul este integru, iar probele de vitalitate arata o sensibilitate de
intensitate normala. Daca coafajul este reusit, se indeparteaza partial cimentul si se realizeaza obturatia
definitiva. Pacientul se dispensarizeaza timp de 2 ani, fiind chemat la controale din 6 in 6 luni pentru a
se verifica integritatea obturatie coronare si vitalitatea pulpara, de asemenea sunt necesare radiografii
periodice pentru a putea evidentia eventualele inflamatii ale parodontiului apical.
B) Coafajul direct in doi timpi
Se practica in inflamatia incipienta a pulpei dentare si presupune urmatorii timpi
operatori:
Sedinta 1:
- Anestezie
- Izolarea dintelui
- Indepartarea in totalitate a dentinei alterate
- Deschiderea camerei pulpare, dar nu mai mult de 1-1,5 mm
- Hemostaza prin tamponament cu bulete sterile
- Spalarea cavitatii cu slutie izotonica de clorura de sodiu
- Degresarea peretilor laterali ai cavitatii
- Uscarea cavitatii cu aer caldut
- Aplicarea unei paste cu antibiotic si corticoizi pe deschiderea camerei pulpare si pe
toata baza cavitatii
- Aplicarea unei bulete de vata sterile
- Aplicarea unei obturatii provizorii cu eugenat de zinc sau CIS
 Se mentine pansamentul apicat timp de 48 de ore, iar daca durerile cedeaza se trece la
timpul 2. In cazul in care durerile nu cedeaza complet se poate repeta aplicarea pastei cu antibiotic
pentru inca 48 de ore.
Sedinta 2:
- Izolarea dintelui
- Indepartarea pastei de antibiotic cu o buleta sterila umectata in neofalina
- Se aplica pe orificiul de deschidere a camere pulpare si pe toata baza cavitatii pasta de
hidroxid de calciu
- Restul cavitatii se umple cu eugenat de zinc , fara a pune presiune pe pulpa dentara
- Pacientul este rechemat dupa 20-30 de zile daca nu apar dureri intre timp.
Potentialul pulpei de a reveni la normal dupa deschiderea camerei pulpare depinde de o serie de
factori, precum: statusul pulpei dentare in momentul aplicarii pansamentului; preventia preoperatorie si
postoperatorie in ceea ce priveste infectarea bacteriana; marimea orificiului de expunere a pulpei ,
eficacitatea strategiei de tratament. Vindecarea plagii pulpare depinde si de reactivitatea locala si
generala a pacientului. Astfel, in cazul unei deschideri accidentale, tesutul pulpar relativ sanatos are un
potential reparator consderabil, in special la dintii tineri cu apexuri imature si o sursa de irigare
sangvina buna.
Hidroxidul de calciu este materialul de electie utilizat pentru un cofaj direct, datorita
proprietatilor sale antimicrobiene, antiinflamatoaresi a capacitatii sale de a induce depunerea de
dentina. MTA-ul s-a dovedit a fi o alternativa promitatoare, desi este mai costisitor.
Prevenirea contaminarii in timpul procedurii folosind diga este un factor foarte important care a
ridicat rata de succes a coafajelor directe. Aceasta explica si sansele mai mici de reusita in cazul
traumatismelor directe, unde exista posibilitatea unei infectari a plagii pulpare.

Capitolul 3. Pulpotomia vitala

Pulpotomia este o tehnica de tratament endodontic care urmareste pastrarea pulpei radiculare
vitale dupa indepartarea partiala sau totala a pulpei coronare. In functie de modul de actiune al
substantelor, exista 2 proceduri: pulpotomie vitala sau pulpotomie cu formocrezol.
Pulpotomia vitala mai numeste amputatie vitala si este o procedura endodontica, chirurgicala
prin care se indeparteaza pulpa coronara vie, nesensibilizata prin anestezie si conserva pulpa
radiculara cu ajutorul unui pansament histofil ce stimuleaza procesele de vindecare.
Obiectivele tratamentului sunt:
- Disparitia semnelor de suferinta pulpara
- Mentinerea pulpei adiculare vitale
 - Mentinerea pe arcada a dintelui sanatos, functional, fara afectarea tesuturilor
periapicale
- Sa permita dezvoltarea completa si apexifierea radacinii
Aceasta procedura este indicata pntru tratamentul dintilor temporari si a dintilor permanenti
tineri. Este un tratament utilizat in cazul dintilor monoradiculari traumatizati la copii, unde apexul nu
este complet inchis. De asemenea, se poate aplica si la molari deoarece exista o delimitare neta a
pulpei coronare fata de cea radiculara, mai ales in situatia in care a avut loc o deschidere accidentala
mai larga a camerei pulpare.
Procedura poate fi folosita si in cazul unor esecuri ale coafajului direct sau indirect , dar si in
cazul pulpitelor reversibile. Tratamentul implica amputarea pulpei coronarela un nivel la care sa se
poata realiza homeostazia adecvata. Tehnica poate fi aplicata numai in cazul in care exista o buna
vizibilitate asupra campului operator. Varsta, starea generala de sanatate, cooperarea pacientului sunt,
de asemenea, factori importanti care trebuiesc luati in considerare inainte de a intreprinde orice
procedura de tratament.
Containdicatiile pulpotomiei vitale:
- Pacienti varstnici
- Pacienti cu boli generale de pot modifica vascularizatia pulpei dentare ( diabet)
- Etape avansate ale inflamatiei pulpare
- Prezenta leziunilor periodontale
- Rezorbtia radiculara in treimea cervicala
- Absenta sangerarii la deschiderea camerei pulpare
- Hemoragii abundente dupa amputatia pulpara
- Prezenta exudatului seros sau purulent
- Prezenta unei fistule
Pulpotomia vitala este o tehnica greu de realizat, ce necesita conditii absolute de asepsie si
antisepsie. Pacientul trebuie dispensarizat pe o perioada lunga de timp de la interventie.
Exita 3 metode de realizate a pulpotomiei si anume: pulpotomie coronara (amputatie
coronara) , pulpotomie partiala (amputatie partiala), amputatie vitala inalta. Pulpotomia partiala
presupune indepartarea unui corn pulpar si protejarea sestului pulpei cu materiale biostimulatoare de
tipul hidroxidului de calciu. In amputatia vitala inalta, pe langa pulpa coronara se indeparteaza si o
parte din pulpa radiculara. Aceasta tehnica fiind recomandata pentru tratamentul dintilor
pluriradiculari, ca radacini curbe, dar cu conditia efectuarii operatiei sub microscopul endodontic.
Insuccesul pulpotomiei se manifesta prin durere la masticatie, mobilitate anormala a dintelui
, colorarea dintelui in gri. Pentru a preintampina eventualele complicatii, dupa ce radacina dintelui s-a
format complet, dintele se va trata endodontic pe toata lungimea canalelor radiculare.
In cazul in care tratamentul nu reuseste, pulpa dentara poate evolua spre pulpita seroasa
totala, pulpita purulenta totala, negroza si ulterior gangrena. Esecul este in general depistat radiologic.
Primul semn este resorbtia radiculara interna in apropiere de punctul de aplicare al agentului de
amputatie. De asemenea poate aparea o fistula si dintele capata mobilitate. Un alt semn al esecului este
aparitia unui abces, ce poate evolua mai tarziu intr-o leziune chistica. Pentru a evita complicatiile este
necesata urmarirea postoperatorie si control radiologic periodic.
 Capitolul 4. Pulpectomia vitala

Extirparea vitala este metod chirurgicala prin care se indeparteaza in totalitate pulpa coronara si
radiculara dupa insensibilizarea ei prin anestezie. Este metoda de electie in tratamentul inflamatiei
pulpare acute si cronice.
Extirparea vitala nu prezinta dificultati tehnice deosibite fata de celelalte metode terapeutice,
scurteaza timpul de lucru deoarece tratamentul se realizeaza intr-o singura sedinta.
Indicatiile aceste tehnici sunt :
- In odontologie: pulpite acute si cronice; deschiderea accidentala a camerei pulpare;
esecuri ale tratamentului conservativ al pulpei; hiperestezie si hipersensibilitate
dentinara, abraziune dentara patologicagradul 3-4, pierderi mari de substanta dura
dentara coronara prin proces carios; fracturi dentare coronare cu deschiderea camerei
pulpare; displazii dentare;
- In parodontologie: parodontita marginala cronica cu mobilitate de gradul3; in scopul
realizarii unor mijloace de imobilizare conjuncte;
- In protetica: in scopul realizarii unei coroane de substitutie; dinti cu eruptii accelerate
active; in cazurile in care necesitatea asigurarii paralelesmului dintilor stalpi impune
slefuiri importante din dinte;
- In chirurgie: lexatii dentare; fracturi radiculare in treimea medie si treimea coronara;
dinti situati in focare de fractura; dinti aflati in vecinatatea unor formatiuni
patologice; nevralgii trigeminale simptomatice produse de denticulii intrapulpari

Containdicatiile extirparii vitale:

- Ori de cate ori e contraindicata anestezia;
- Pacienti cu afectiuni cardio-vasculare
- Stari fiziologice ca sarcina in primele 3 luni si ultimele 2 luni
- Perioada menstruala din cauza riscului de hemoragie
- Existenta unor afectiuni loco-regionale care impiedica injectarea anestezicului
- Pacienti alergici la anestezie
- Pacienti tratati psihic
- Pacienti cu epilepsie
- Pacienti necooperanti
- Imposibilitatea efectuarii unui tratament corect si complet pe toata lungimea canalelor
radiculare;
 Tehnica de lucru presupune insensibilizarea pulpei dentare prin anestezie plexala sau tronculara
periferica, urmata de izolarea dintelui cu diga, rulouri de vata si aspirator. Deschiderea camerei pulpare se
face diferit in functie de situatie clinica a dintelui. Daca dintele are coroana integra se trepaneaza camera
pulpara la locul de electie. Daca dintele prezinta un proces carios, atunci se realizeaza exereza in totalitate
a dentinei alterate. La dintii cu procese carioase cervicale, se obtureaza cavitatea cu material de obturatie
provizorie si se deschide camera pulpara la locul de electie. Pentru reperarea orificiilor canalelor
radiculare se va folosi o sonda dentara rigida cu care se palpeaza podeaua camerei pulpare.extirparea
pulpei radiculare se efectueaza cu ace extractoare de nerv care se aleg in functie de diametrul canalului si
lungimea acestuia.
Acul de extirpare se intoduce in canal pana intalnim o rezistenta. Se retrage 1 mm, pentru a
degaja varful, dupa care se fac 1-2 rotatii de 360 grade si se scoate apoi acul din canal sprijinindu-l de
unul din pereti. Masurarea lungimii canalului este o etapa importanta in trataemntul endodontic deoarece
stableste lungimea de lucru si permite realizarea tratamentului mecanic pana la constrictia apicala, de
asemenea permite realizarea unei obturatii de canal corecte fara depasire.
Parametrii necesari pentru stabilirea lungimii canalelor radiculare sunt: lungimea medie a
dintelui; senzatia de ingustare pe care o simtim la varful acului cand acesta ajunge la constrictia apicala,
comparatia lungimii determinate clinic cu lungimea dinteluipe radiografie. Folosirea apex-locatorului este
de mare ajutor pentru determinarea lungimii de lucru.
Dupa dterminarea lungimii, se realizeaza tratamentul mecanic al canalelor cu ajutorul acelor
manuale sau rotative, apoi toaleta si tratamentul medicamentos. Dupa tratamentul mecanic avem de ales
intre obturatia de canal sau efectuarea unui tratament medicamentos. Obturatia de canal se poate faca in
acceasi sedinta cu extirparea atunci cand canalul este perfect uscat, iar extirparea s-a facut intr-o
inflamatie pulpara ce nu a depasit stadiul de pulpita seroasa totala. Necesitatea efectuarii tratamentului
medicamentos si efectuarea obturatiei de canal in urmatoarea sedinta se realizeaza in cazul in care
extirparea s-a realizat in pulpite acute purulente sau in pulpite cronice, campul operator a fost inundat de
saliva, sau intalnim o hemoragie persistenta a pulpei.
 Bibliografie

1. Acad. Prof. Dr. Andrei Iliescu, TRATAT de ENDODONTIE, vol.1, ed. Medicala, 2015
2. Prof. Univ. Dr. Ioan Valeriu Cherlea, ENDODONTIE, editura CERMAPRINT, 2010
3. Gafar M., Iliescu A., Endodontie clinica si practica , ed. Medicala, 2010
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4736221/