Odontoterapie restauratoare

Referat: Tratamentul plăgii dentinare

Coordonator:
S.L. Dr. MAGDALENA RUSU NEGRAIA

Medic rezident:
Dr. CONDREA SERGIU VASILE
AN II, GRUPA 2

STOMATOLOGIE GENERALA
TRATAMENTUL PLĂGII DENTINARE/PROTECŢIA PULPO-
DENTINARĂ
În urma actului chirurgical de pregătire a unei cavităţi sau al unui bont dentar rezultă o plagă
dentinară ce prezintă anumite particularităţi faţă de plăgile care se produc în alte părţi ale
organismului, particularităţi care impun măsuri speciale de tratament, care au ca scop final
prevenirea îmbolnăvirii pulpei dentare.

Aceste particularităţi sunt:

-este nesângerândă, deci fără posibilităţi de apărare;

- este expusă direct factorilor excitanţi din mediul bucal;

- este o plagă infectată, germenii microbieni găsindu-se atât pe suprafaţa plăgii, cât şi în canaliculele
dentinare;

- prezintă pe suprafaţă un fluid – fluidul/limfa dentinară – care, neîndepărtat, constituie un adevărat

mediu de cultură microbiană.

Tratamentul plăgii dentinare vizează înlăturarea factorilor nocivi de la acest nivel, protecţia
complexului pulpo-dentinar faţă de excitanţii din mediul bucal şi stimularea mecanismelor de
neodentinogeneză.

Calităţile ce se cer materialelor şi substanţelor folosite în protecţia pulpo-dentinară sunt

următoarele:

- să nu constituie prin natura lor chimică sau fizică o sursă de iritaţie pulpară;

- să realizeze un pansament portector al fibrelor Tomes şi al fibrelor nervoase lezate;

- să obtureze canaliculele dentinare deschise;

- să aibă acţiune antitoxică şi antimicrobiană;

- să constituie un mediu izolant pentru pulpa dentară faţă de agenţii nocivi din materialul de obturaţie
provizorie sau finală şi faţă de excitaţiile transmise din cavitatea bucală prin intermediul materialului
de obturaţie;

- să nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturaţie (obturaţie de bază,

provizoire sau finală);

- să stimuleze mecanismele de neodentinogeneză.

Metodele de tratament diferă în funcţie de adâncimea cavităţii preparate şi de aspectul dentinei

de pe peretele pulpar/parapulpar.
 Se descriu mai multe situaţii clinice:

a) cavităţi superficiale, în care întotdeauna dentina este dură şi de aspect normal;

b) cavităţi de adâncime medie, în care dentina de pe peretele pulpar/parapulpar poate fi dură, de

aspect normal, dar poate fi şi dură, pigmentată;

c) cavităţi profunde, în care dentina de pe peretele pulpar/parapulpar poate fi dură, de aspect normal;
dură, dar pigmentată; dură, cu mici zone de dentină alterată în dreptul coarnelor pulpare.

Tratamentul plăgii dentinare în cavităţi superficiale

În acest tip de cavitate, pulpa dentară este acoperită de un strat gros de dentină sănătoasă, care
asigură o protecţie suficientă faţă de factorii agresivi din mediul bucal, iar infiltraţia microbiană este
redusă.

Tehnică:

- se spală cavitatea cu un jet de apă de la unit, pentru a îndepărta resturile de dentină rezultate
din frezare şi eventualele urme de sânge ce au pătruns în cavitate;

- se izolează câmpul operator;

- se realizează toaleta plăgii dentinare prin ştergerea pereţilor cavităţii cu bulete de vată sterile
îmbibate în apă oxigenată, alcool şi, în final, prin degresarea cu neofalină;

- se usucă folosind sonda apă/aer de la unit.

Următorul timp este obturarea cavităţii.

Tratamentul plăgii dentinare în cavităţi medii

În acest tip de cavităţi stratul de dentină care separă camera pulpară de suprafaţa dintelui are o
grosime care nu oferă aceeaşi protecţie faţă de factorii agresivi ca în cazul cavităţilor superficiale. În
această situaţie se impune aplicarea unui strat de material suplimentar, izolant faţă de agenţii fizici şi
chimici între suprafaţa dentinei expuse şi materialul de obturaţie finală. Acest strat se numeşte
obturaţie de bază şi se realizează din materiale cunoscute sub denumirea de cimenturi dentare sau
baze propriu-zise ce au rezistenţă mecanică asemănătoare cu a dentinei.

Rolurile obturaţiei de bază:

- de a conferi o protecţie fizică (mecanică şi termică) şi chimică pentru complexul pulpo-

dentinar;

- de a constitui un suport mecanic pentru restaurarea de durată, distribuind stress-ul local

exercitat asupra sa spre dentina subiacentă;
 - de a fi un substituent al dentinei distruse prin evoluţia procesului carios sau îndepărtate prin
instrumentare.

Aceste obiective presupun o grosime minimă de 1 – 1,5 mm a obturaţiei de bază, care trebuie să
prezinte rezistenţă mare la compresiune, modul de elasticitate ridicat, precum şi conductibilitate şi
difuzibilitate termică similare cu cele proprii ale ţesuturilor dure dentare.

Materialele indicate pentru obturaţii de bază sunt:

- ciment fosfat de zinc;

- cimenturi policarboxilice;

- cimenturi zinc oxid-eugenol modificate;

- cimenturi cu ionomeri de sticlă.

Tehnici clasice, convenţionale

a) Coafajul indirect în cavităţile cu dentină dură şi de aspect normal, se procedează astfel:

Şedinţa I:

- spălarea cavităţii cu un jet de apă;

- izolarea dintelui;

- toaleta cavităţii în această situaţie este particulară, având în vedere că substanţele antiseptice
obişnuite (apă oxigenată, alcool), folosite în apropierea pulpei produc modificări pulpare. Pentru
evitarea acestui neajuns, se îndepărtează urmele de apă cu bulete de vată umectate în neofalină;

- uscarea cavităţii se face cu un jet de aer călduţ proiectat în cavitate, fără presiune mare, maximum
5 - 10 secunde;

- se prepară pe o plăcuţă pasta de eugenat de zinc, de consistenţă chitoasă, şi cu o spatulă bucală se

umple din aproape în aproape toată cavitatea, realizându-se o obturaţie provizorie;

- se recomandă ca pacientul să fie ţinut în această situaţie, sub observaţie 7 – 10 zile, pentru a urmări
evoluţia clinică.

Şedinţa a II-a:

Dacă nu au intervenit semne clinice de inflamaţie pulpară, se îndepărtează cu frezele şi cu

instrumentele de mână o parte din eugenatul de zinc, lăsându-se un strat suficient de gros ca obturaţie
de bază, după care se realizează obturaţia de durată.

b) Coafajul indirect în cavităţile de dentină dură pigmentată:

 Având în vedere că dentina prezintă un grad de alterare şi infectare bacteriană, trebuie asigurată
o dezinfectare a ei, însă cu mijloace care să nu lezeze pulpa dentară. Impregnarea dentinei cu diferite
substanţe este contraindicată deoarece substanţele, fiind foarte caustice, lezează pulpa dentară.

În această situaţie se folosesc substanţele antiseptice ce acţionează mai puţin brutal şi care îşi
păstrează acţiunea antiseptică timp îndelungat. Corespund acestui scop două materiale: eugenatul de
zinc care conţine un amestec de eugenol, timol, colofoniu şi oxid de zinc şi Ca(OH)2.

Tehnica de aplicare:

Şedinţa I:

- spălarea cavităţii cu un jet de apă călduţ;

- izolarea dintelui;

- toaleta cavităţii cu bulete de vată sterile, uscate şi badijonarea cavităţii cu bulete de vată sterile
îmbibate cu neofalină;

- uscarea cavităţii cu un jet de aer călduţ, prin proiectarea în cavitate, fără presiune mare, maximum
5 - 10 secunde;

- se prepară pe o plăcuţă de sticlă pasta de eugenat de zinc de consistenţă chitoasă şi se introduce în

cavitate cu o spatulă bucală până la umplerea completă, ca o obturaţie provizorie.

Şedinţa a II-a:

- dacă nu au apărut semne de inflamaţie pulpară, se îndepărtează din cavitate, cu ajutorul

instrumentelor de mână şi a frezelor, o parte din material, lăsându-se un strat suficient de gros de
obturaţie de bază, după care se relizează obturaţia de durată.

Preparatele pe bază de Ca(OH)2 se aplică strict în zona cea mai profundă a cavităţii (în scopul
stimulării neodentinogenezei şi pentru calităţile sale sedative pulpare şi antimicrobiene) şi va fi
acoperit cu un ciment ZOE modificat (de preferat faţă de cimentul ZOE clasic), un ciment PCZ sau
CIS. Folosirea cimentului FOZ este discutabilă, deoarece produce inactivarea pH-ului bazic al
preparatului pe bază de Ca(OH)2.

c) Coafajul indirect în cavităţile cu dentină dură şi mici zone de dentină alterată în dreptul
coarnelor pulpare:

Menţinerea zonelor de dentină alterată şi tratarea lor prin coafaj indirect, are indicaţii limitate
numai la situaţiile condiţionate de toţi aceşti trei factori:

- suprafaţa de dentină alterată este punctiformă în dreptul coarnelor pulpare şi îndepărtarea ei ar duce
la deschiderea camerei pulpare;
- suprafaţa dentinară respectivă prezintă accesibilitate pentru manoperele terapeutice;

- pacienţii sunt tineri şi clinic sănătoşi.

Dentina ramolită fiind bogat infiltrată cu germeni microbieni, se impune tratarea cu o medicaţie
activă, care să se adreseze germenilor şi să favorizeze remineralizarea şi procesele de
neodentinogeneză.

Coafajul indirect se poate realiza în două moduri:

- coafajul indirect în doi timpi;

- coafajul indirect într-un singur timp.

Coafajul indirect în doi timpi:

Şedinţa I:

- se spală cavitatea cu un jet de apă călduţ;

- izolarea dintelui;

- toaleta plăgii dentinare cu bulete de vată sterile, cu care se îndepărtează apa din cavitate şi apoi
badijonarea cavităţii cu bulete de vată sterile îmbibate în neofalină;

- uscarea cavităţii cu un jet de aer;

- pe plaga dentinară se aplică o pastă de antibiotice simplă sau asociată cu corticosteroizi şi enzime
proteolitice.

Aplicarea pastei se poate realiza în două moduri:

1. Cu o spatulă bucală sterilă, se ia din flaconul cu pastă de antibiotice o mică cantitate de pastă şi se
depune în cavitate. Cu o pensă dentară se ia o buletă de vată sterilă şi prin uşoară presiune exercitată
asupra pastei, se întinde într-un strat de 1 - 2 mm grosime, pe tot fundul cavităţii. Deasupra se aplică
o buletă de vată sterilă, a cărei volum să nu depăşească 1/3 din volumul cavităţii şi se închide cu un
material de obturaţie provizorie.

2. Se ia cu o pensă dentară o buletă de vată sterilă, cu volumul de aproximativ 1/3 din volumul
cavităţii şi se introduce cu partea ei distală în pasta cu antibiotice. Se aplică pe fundul cavităţii astfel
ca pasta să vină în contact intim cu plaga dentinară. Dacă volumul cavităţii permite, deasupra se
aplică o altă buletă de vată sterilă. Totul se închide etanş cu un material de obturaţie provizorie.

Pansamentul se menţine 48 de ore, timp optim de acţiune a antibioticelor.

Şedinţa a II-a:

- se izolează dintele;
- se antiseptizează câmpul operator, prin badijonarea dintelui cu alcool iodat;

- cu un escavator bucal se îndepărtează materialul de obturaţie provizorie; se îndepărtează buleta de

vată;

- resturile de pastă cu antibiotice se îndepărtează prin ştergerea pereţilor cavităţii cu buletele de vată
sterile îmbibate cu neofalină;

- se usucă cavitatea cu un jet de aer călduţ;

- pe plaga dentinară se aplică o pastă de bază de hidroxid de calciu; se ia cu o spatulă bucală sterilă o
cantitate mică de pastă şi se introduce în cavitate. Cu un fuloar de ciment sau cu o buletă de vată
sterilă prinsă în pensa dentară se exercită uşoare presiuni asupra pastei până ce aceasta se întinde pe
fundul cavităţii într-un strat de 1 mm grosime. Deasupra se introduce un ciment dentar de consistenţă
chitoasă, umplând din aproape în aproape toată cavitatea. După 10 – 14 zile, timp în care se
urmăreşte evoluţia clinică, dacă nu apar semne de inflamaţie pulpară şi dintele îşi păstrează
vitalitatea, în şedinţa a II-a se îndepărtează o parte din cimentul dentar, lăsând o parte din el ca
obturaţie de bază, după care se face obturaţia de durată.

De remarcat că obturaţia de bază este alcătuită din două straturi, un strat format din pastă de
bază de hidroxid de calciu, aflată în contact cu plaga dentinară cu rol de remineralizare şi stimulare a
proceselor pulpare de neodentinogeneză, şi deasupra, unul format din ciment dentar, cu rol numai de
protecţie faţă de agenţii fizici şi chimici.

Acest tip de coafaj este cel mai recomandat, adresându-se tuturor factorilor agresivi.

Coafajul indirect într-un singur timp:

Se realizează astfel:

- spălarea cavităţii cu un jet de apă călduţă;

- izolarea dintelui;

- toaleta plăgii dentinare se face la fel ca la cazul precedent;

- uscarea cavităţii cu jet de aer călduţ cu presiune mică;

- se aplică în cavitate o buletă de vată sterilă îmbibată în soluţie de tripsină sau alfachimotripsină şi
se menţine 10 minute, în scopul de a lichefia proteinele din canaliculele dentinare, favorizându-se
astfel pătrunderea în ele a hidroxidului de calciu;

- se îndepărtează buleta de vată şi se usucă din nou cavitatea;

- pe plaga dentinară se alică un strat de 1 – 2 mm de pastă pe bază de hidroxid de calciu, după

tehnica descrisă mai sus, şi se umple toată cavitatea cu un ciment dentar; se menţine dintele sub
observaţie 10 – 14 zile, urmărindu-se evoluţia clinică.
 În şedinţa a II-a dacă nu au apărut semne de inflamaţie pulpară şi dintele şi-a păstrat vitalitatea,
se sculptează în cimentul dentar, lăsându-se obturaţie de bază şi se face obturaţia de durată.

Acest tip de coafaj indirect este mai puţin recomandat, deoarece hidroxidul de calciu are
proprietăţi antiseptice slabe şi deci germenii microbieni nu sunt decât în parte distruşi.

Indiferent de tipul de coafaj indirect care s-a folosit, este necesar ca în tratamentul cavităţilor
profunde, pacientul să fie dispensarizat, făcându-se din 6 în 6 luni controale clinice şi radiologice,
pentru a putea interveni operativ dacă apar complicţii.