GANGRENA PULPARA

= mortificare septica pulpara

ETIOLOGIE

- flora mixta provenita din mediul salivar

MORFOPATOGENIE

- proces seros/purulent => tesut pulpar moale, umed = GANGRENA UMEDA

- proces necrotic => tesut pulpar ferm, uscat = GANGRENA USCATA

FORME ANATOMO-CLINICE

1. UMEDA / USCATA

2. PARTIALA / TOTALA

SIMPLA (interesarea strict a pulpei) / COMPLICATA (intereseaza si parodontiul periapical

SIMPTOMATOLOGIE + EXAMEN OBIECTIV

- nu are simptomatologie manifesta

- carie profunda + pierdere de substanta dentara => rest radicular

- fetiditate, modificari de culoare ale dintelui

- lipsa sensibilitatii

- ex clinic - carie cu deschiderea CP

- sondare -> nedureroasa, nesangeranda

- teste de vitalitate -

- ex. bacteriologic +

- rx - transparenta crescuta a CR +/- subtierea lumenului canalului prin depozite de dentina +/-
dunga albicioasa in dreptul apexului( bariera dentinocementoida) +/- denticuli

DIAGNOSTIC POZITIV

- carie profunda + deschiderea CP + insensibilitate la sondare

- fetiditate (nu e caracteristica),ea putindu-se gasi chiar in cariile simple datorita proceselor
fermentative.

- teste de vitalitate -
 - ex. bacteriologic +

- rx. fara modificari ale aspectului parodontiului apical

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- necroza (numai prin ex. bacteriologic)

- gangrena complicata cu o parodontita apicala acuta (congestia mucoasei V, edem, percutie +)

- parodontita apicala cronica (rx caracteristic, fistula/cicatrice pe mucoasa V in dreptul apexului)

- pulpite cronice (sensibilitate la palpare cu sonda, hemoragie, teste de vitalitate +)

EVOLUTIE

->Gangrena simpla poate evolua spre parodontiul apical( parodontita)

-> fracturi coronare / corono-radiculare (slabirea rezistentei dintelui)

-> gangrena dentara constituie un focar important de infectie pentru restul organismului putind
determina imbolnaviri la distanta (glomerulonefrite, endocardite, afectiuni reumatismale, etc.)

COAFAJELE PULPARE
SCOP

1. Mentinerea pulpei sanatoasa la dintii care au fost afectati de leziuni carioase, traumatisme sau
manopere restaurative

2. Initierea formarii dentinei de reparatie sau a unei bariere de tesut calcificat

- esentiala la dintii permanenti tineri cu radacina incomplet formata pentru a permite dezvoltarea
in continuare a radacinii

COAFAJUL INDIRECT

= procedura efectuata la dintii cu carii adanci, in apropierea camerei pulpare, dar FARA deschiderea
acesteia si fara semne si simptome de afectare pulpara

Indicatii :

- dinti permanenti cu pulpa normala

- pulpite reversibile (hiperemie)

Materiale utilizate :

- hidroxid de Ca
 - ciment ionomer de sticla (CIS)

- MTA !!!

PASI

1. DIGA ->Se curata toata caria pana la dentina dura si normal colorata
2. Se aplica materialul de coafaj strict pe zona dorita (in apropierea coarnelor pulpare) in strat
minim (MAX. 1 MM)
3. Demineralizeaza, aplica bonding, fotopolimerizeaza
4. Restaurarea finala

*** DACA SE FOLOSESTE MTA - PESTE CIMENT SE APLICA UN STRAT SUBTIRE DE CIS

EVOLUTIE FAVORABILA :
- pacientul nu acuza durere sau sensibilitate la rece
- la testele de vitalitate - sensibilitate normala
EVOLUTIE NEFAVORABILA :
durerile se exacerbeaza => pulpotomie / pulpectomi

COAFAJUL DIRECT

= plasarea unui material in contact direct cu pulpa dentara vitala expusa traumatic sau mecanic, pentru
a initia formarea dentinei de reparatie si mentinerea vitalitatii pulpare

Indicatii :

- Expuneri pulpare prin carie

- Pulpite reversibile (hiperemie)

Materiale utilizate :

- Hidroxid de Ca

- Ciment ionomer de sticla (CIS)

- MTA

- Biodentina

INDICATII :

- deschideri accidentale ale CP

- timpul scurs < 2h

- pulpa sa fie sterila (DIGA !)

- dinte fara obturatii sau slefuiri anterioare

- pacient tanar si sanatos

CONTRAINDICATII :

GENERALE : varstnici, pacienti cu stare de sanatate precara, pacienti necooperanti

LOCALE :

- valoarea fuctionala a dintelui redusa

- dinti abrazati, dinti slefuiti / obturati anterior

- dinti cu pulpite ireversibile

- dinti cu afectiuni parodontale

- dinti suprasolicitati (disfunctii ocluzale)

Daca expunerea pulpei este de natura mecanica (ca urmare a prepararii), in general tesutul pulpar este
neinflamat. Este foarte important sa identificam si sa indepartam tot tesutul compromis de expunerea
indelungata la microorganismele orale

Pacienții cu leziuni carioase profunde - pot prezenta sensibilitate la rece, cald, dulce, iar la testele la rece
-> raspuns scurt persistent de 1 pana la 2 sec

Diagnosticul pulpar initial - confirmat dupa vizualizarea pulpei expuse si in timpul evaluarii hemostazei

-daca nu se observa hemoragii -> aceasta zona a tesutului = necrotica => tesutul trebuie indepartat cu o
freza diamantata rotunda pana cand sangerarea este evidenta

-daca controlul hemoragiei nu poate fi realizat in 10 minute de contact direct cu 3% pana la 6% NaOCl =>
pulpita ireversibila => pulpotomie sau pulpectomie

- -MTA = material excelent, biocompatibil, hidrofil, faciliteaza vindecarea si diferentierea celulara

=> neoformare osoasa; in contact cu ionii de fosfor din organism => hidroxiapatita; nu are
contraindicatii

- -Daca obturam in aceeasi sedinta => MTA cu priza rapida (10-15min) ex. : MTA Angelus

Avantajele MTA fata de Ca(OH)2 -> abilitate mai mare de a mentine integritatea tesutului pulpar, induce
formarea mai rapida a unei punti dentinare mai groase, reduce hiperemia

SELECTIA CAZURILOR

- - Istoricul medical + ceea ce ne relateaza pacientul

- Testele de vitalitate (la rece)

- Evaluarea clinica : sondare parodontala, mobilitate, percutie in axul lung, inspectie (abcese,
fistule)
 - radiografie

SCOP

- DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE :

- Dupa vizualizarea pulpei expuse

- In fuctie de hemostaza

- Hemostaza cu NaOCl > 10 minute = pulpita ireversibila => pulpotomie / pulpectomie

TEHNICA

1. Anestezie si aplicarea sistemului de diga.

2. Indepartarea cariei si dentinei ramolite cu freze de turbina/micromotor/ lingurite Black

3. Efectuarea hemostazei cu NaOCl 3-6% aplicat pe o buleta de vata (1-10 minute)

4. Dupa obtinerea hemostazei => se spala usor cu apa si se usuca cu aer pentru a elimina excesul
de NaOCl inainte de aplicarea MTA

5. Aplicarea MTA-ului pe zona de pulpa expusa + pe dentina din jur – intr-un strat de minimum
1,5 mm

IN DOUA SEDINTE

1. Se aplica o buleta de vata umeda peste ciment si se face restaurarea provizorie -> dupa 1/10
zile se recheama pacientul si se efectueaza restaurarea finala

INTR-O SEDINTA

7. Se indeparteaza excesul de umiditate cu o buleta de vata uscata -> se aplica peste MTA un
CIS/flow + polimerizare -> acid +bonding -> restaurare finala
 Notiuni de morfologie si fiziologie a pulpei dentare

Complexul pulpodentinar.
Pulpa dintelui
= Entitate functionala, embriologica si histologica formata din tesut conjunctiv specializat de origine
mezenchimala, cu originea in papila dentara a mugurelui dentar.
-Macroscopic, se prezinta ca o unitate elastica, coeziva, ferma care isi mentine forma originala.
- Formata in principal dintr-o substanta cu aspect gelatinos denumita substanta de baza (substanta
fundamentala), in interiorul carea se afla numeroase fibre de colagen. In interiorul acestei strome se
gasesc celule,vase sanguine si fibre nervoase care impreuna formeaza tesutul conjunctiv pulpar.
-Anatomic, spatiul pulpar este inconjurat de dentina, cu care formeaza un complex functional -
complexul pulpodentinar.

-Spatiul pulpar este plasat in interiorul dintelui, in zona sa centrala, fiind protejat de dentina si smalt
la nivel coronar, respectiv de dentina si cement la nivel radicular.
Spatiul pulpar este divizat in doua parti :
camera pulpara –situata in interiorul coroanei dintelui
canalul radicular –situat in interiorul radacinii.

Din punct de vedere topografic se descriu trei portiuni :

1. Pulpa coronara
2. Pulpa radiculara
3. Pulpa apicala

Pulpa coronara
● Reflecta la o scara mai mica forma coroanei dintelui si este continuta in camera pulpara.
● Din punct de vedere histologic, tesutul pulpar coronar este format in cea mai mare parte din
odontoblaste precum si din fibre

Pulpa radiculara
-Se afla in canalul radicular si continua pulpa coronara, terminandu-se la nivelul foramenului apical. -
Spatiul pulpar radicular este complex, cu multe canale laterale, si prezinta o mare varietate de
configuratii - Este formata din tesut conjuctiv lax, bogat in fibre, in special de colagen si mai sarac in
celule, vase si nervi. - De la nivelul pulpei radiculare a canalului principal pornesc canale laterale ce
formeaza un unghi aproape drept cu cel principal, mai frecvente la nivelul radacinilor dintilor
posteriori
- Canalele accesorii – pornesc tot din canalul radicular principal, dar intotdeauna la nivelul regiunii
apicale a radacinii si au o directie oblica spre apical, formand asa-numita delta apicala.

Pulpa apicala
= portiunea terminala a continutului canalului radicular
- Alcatuita din tesut conjunciv pulpar si din membrana radiculara, delimitate intre ele de un tesut mixt
pulpoconjunctiv. La acest nivel predomina elementele fibrilare, iar substanta fundamentala este in
cantitate mai redusa. Odontoblastele sunt extrem de rare. Celulele mezenchimale sunt foarte bine
reprezentate.

-Tripla importanta :
1.este zona reparatiilor in urma unor acte terapeutice (pulpectomie vitala)
2.este zona de tranzitie intre tesutul conjuctiv banal, apartinand desmodontiului si tesutul conjunctiv
diferentiat si specializat, apartinand pulpei dentare. In aceasta zona incep toate leziunile
parodontiului apical
3.este zona de comunicare dintre dinte si restul organismului

DENTINA
-formeaza tesutul mineralizat al dintelui
-este strabatuta de tubulii dentinari, care comunica intre ei si reprezinta circa 20-30% din totalul
volumului dentinar.
-dentina secundara functionala = dentina formata fara o cauza aparenta dupa eruptia dintelui, se
depune cu predilectie pe podeaua camerei pulpare, in zonele invecinate canalelor radiculare sau chiar
in canalul radicular de-a lungul peretilor mai ales in apropierea orificiului apical.
-dentina tertiara(de reparatie, reactionala) - constituie o reactie pulpara consecutiva unor stimuli
patogeni cum ar fi procese carioase, abrazie, atritie, slefuiri. Ea se depune pe peretii camerei pulpare,
in zonele cele mai apropiate locului de actiune al excitantului.

Aspectul microscopic al pulpei dintelui

Din punct de vedere microscopic se descriu 4 zone distincte pulpare care de la centru la periferie sunt
1 .Zona centrala - formata din tesut conjunctiv lax, care contine vase puternic ramificate si nervi.
2.Zona celulara - inconjoara zona centrala fiind bogata in celule mezenchimale nediferentiate(celule
de rezerva) si fibroblaste.
3.Zona subodontoblastica(zona acelulara) - este in general lipsita de celule. Este bogata in capilare si
fibre nervoase amielinice care constituie receptori specifici ai durerii.
4.Capsula senzitiva periferica(zona odontoblastilor) - constituie un complex senzitiv format din stratul
de odontoblaste impreuna cu extremitatile senzitive libere, acoperind in totalitate zona centrala a
pulpei

Elementele structurale ale pulpei dintelui

Pulpa dintelui este un tesut conjunctiv lax care cuprinde celule, substanta fundamentala, fibre, vase si
nervi.
Celulele pulpare sunt reprezentate de fibroblaste, celule de rezerva(celule mezenchimale
nediferentiate), celule imunocompetente(de aparare) si celule specifice(odontoblaste)

FIBROBLASTUL
=Celula principala a pulpei nedif.
Secreta matricea

CELULELE DE REZERVA
Celulele mezenchimale dentare
Odata cu inaintarea in diferentiaza in celule de varsta, marimea si numarul aparare(macrofage,
fibroblastelor scade.plasmocite) si celule resorbante(dentinoclaste)

CELULELE DENDRITICE
-Formeaza o retea reticulara continua prin intreaga pulpa
-functia primara este de a monitoriza invazia antigenelor dupa ingestia carora pot actiona in doua
moduri
1.Migreaza in nodulii limfatici regionali unde prezinta antigenele limfocitelor T naive antigen-specifice,
initiind raspunsul imun primar
2.Prezinta antigenele limfocitelor T de memorie locale,ce au fost stimulate in prealabil de
antigene,initiind raspunsul imun secundar.

CELULELE IMUNOCOMPETENTE (DE APARARE)

HISTIOCITUL
-Migreaza in caz de iritatie spre zona de inflamatie devenind Macrofag cu puternice proprietati de
fagocitoza (absorbtia si digerarea bacteriilor,a corpilor straini si a celulelor moarte). -Elaboreaza unele
proteine necesare sintezei substantei fundamentale pulpare si a fibrelor conjunctive. -Poate in
anumite conditii sa se transforme in Fibroblast, Celula adipoasa sau in Plasmocit.

LIMFOCITELE
-Limfocitele de tip T sunt considerate a fi rezidenti normali fiind imprastiate de-a lungul vaselor
sanguine dar si printre elementele celulare ale pulpei -Rolul lor este de a participa la mecanismul
pulpar imunodefensiv in urma interactiunii cu alte celule. Llimfocitele B si Plasmocitele cu capacitatea
de sinteza a anticorpilor, sunt rar prezente in pulpa dentara normala.

ODONTOBLASTUL
=Celula specifica a pulpei dentare puternic specializata in producerea de dentina.
-Sunt localizate la periferia pulpei,aranjate in palisada.
-Nu numai ca sunt in contact fizic unele cu altele dar si comunica datorita numeroaselor complexe
jonctionale intercelulare, astfel ca afectarea unui singur odontoblast duce imediat la distrugerea
celorlalte.
-Cand dispar, functia lor este preluata de odontoblastele din vecinatate sau de odontoblastele nou
formate din celulele de rezerva ale tesutului conjunctiv.
Odontoblastul este alcatuit din trei portiuni principale
1.Corpul celular contine : nucleu mare, reticul endoplasmatic rugos, aparat Golgi, mitocondrii,
numeroase filamente, microtubuli, granule, lizozomi, vezicule de transport.
2.Gatul odontoblastului = portiunea ingusta care uneste corpul celular cu prelungirea citoplasmatica
periferica, avand microtubuli implicati in transportul diverselor substante intre cele doua componente
celulare
3.Prelungirile citoplasmatice ale odontoblastului sunt de doua tipuri :
a. Prelungirea majora periferica(fibra Tomes) – dirijeaza formarea canaliculelor
dentinare in cursul dentinogenezei.
b. Prelungirile minore- care unesc odontoblastul cu celulele similare invecinate sau
cu fibroblastii.
SUBSTANTA FUNDAMENTALA
● Este componenta amorfa care ocupa spatiul liber dintre celulele si fibrele conjunctive pulpare.
● In compozitia substantei fundamentale se gasesc 1. Mucopolizaharide(5-20%) – glicozaminoglicani
(GAG) sau proteoglicani(PG).
2. Proteine(25%) – proteinele pulpare se gasesc fie in stare libera(aproximativ 1/3) fie slab legate de
mucopolizaharide (1/3), fie puternic legate de aceleasi mucopolizaharide(1/3). Proteinele libere sunt
reprezentate in cea mai mare parte de globulinele plasmatice. 3. Lichid tisular(70%)
● Orice modificare in natura sau calitatea substantei fundamentale influenteaza direct starea de
inflamatie pulpara.

FIBRELE CONJUNCTIVE
Tesuturile conjunctive contin trei categorii de fibre : fibre de colagen, fibre de reticulina si fibre de
elastina
1. Fibrele de colagen - reprezinta produsul de sinteza a fibroblastilor pulpari. Colagenul este proteina
predominanta in pulpa umana(34%).
In organism exista IV tipuri de colagen :
Tipul I - intalnit in alte tesuturi conjunctive, in tesutul osos, dentina si pulpa.
Tipul II – prezent in tesutul cartilaginos
Tipul III – intalnit in cele mai multe tesuturi conjunctive nemineralizate, inclusiv in pulpa dentara. Tipul
IV – prezent numai in membranele bazale
In pulpa dentara intalnim colagen de tip I si tip III in raport de 55/45 care se pastreaza constant din
stadiul initial de formare a pulpei dentare(papila dentara)si pana la maturitate.
1. Fibrele de reticulina
– Sunt denumite si fibre precolagenice deoarece sunt omologate cu fibrele de colagen foarte tinere.
La adult se transforma in cea mai mare parte in fibre de colagen.

. Fibrele de elastina
– Nu fac parte din matricea intercelulara, ele sunt prezente doar in peretii arteriolelor pulpare.
LICHIDUL INTERSTITIAL
-Este intr-o continua miscare transportand substantele nutritive si oxigenul de la vase la celule
respectiv produsii de dezasimilatie si dioxidul de carbon de la celule la vase.
-Sursa principala a lichidului interstitial sunt capilarele, de unde el se filtreaza.
Reabsobtia lichidului tisular se face prin venulele si capilarele limfatice.
-Este un transudat plasmatic cu o compozitie asemanatoare plasmei sanguine, dar care difera prin:
- Continut mai sarac in proteine
- Instabilitatea cantitatii de apa, electroliti si glucoza
- Capacitatea de acumulare, respectiv eliberare a acestor componente in anumite stari fiziologice si
patologice
Electrolitii – cel mai important este ionul de Na, care prin variatiile concentratiei sale influenteaza
miscarea lichidului extracelular si schimburile dintre celula si mediul tisular.

Ionii de K si Mg se gasesc in cantitati mai reduse.

Metabolitii – uree, glucoza substante elaborate de celulele conjunctive din pulpa.
CIRCULATIA PULPARA
Pulpa dentara este un organ intens vascularizat de artera maxilara interna prin ramurile dentare ale
arterelor alveolara superioara si posterioara, infraorbitara si alveolara inferioara.
Vasele cele mai mari care patrund in spatiul endodontic prin foramenul apical sunt 1 – 2 arteriole,
venule, vase limfatice si fascicule nervoase senzitive si simpatice. In pulpa mai intra si vase mai mici
prin foramenele minore ale canalelor laterale sau accesorii, ca si cele ale deltei apicale, dar care nu
sunt insotite de fibre nervoase.
Odata intrate in pulpa si depasind foramenul apical in traseul lor spre coarnele pulpare, arteriolele
incep imediat sa se ramifice in vase mai mici colaterale. Ramificarea este maxima in pulpa coronara,
unde aceste vase colaterale devin din ce in ce mai numeroase, isi reduc calibrul si se arborizeaza
intens spre dentina dand nastere unui bogat plex capilar subodontoblastic. Capilarele sunt prezente in
toate regiunile pulpei, dar o mai mare concentrare a lor este in zona subodontoblastica precum si ale
zonei bogate in celule.
Circulatia capilara in pulpa coronara este de doua ori mai intensa decit in pulpa radiculara.
CIRCULATIA PULPARA
Arteriolele pulpare
– Prezinta cele trei invelisuri specifice vaselor de acest tip
1.Adventicea sau tunica externa a arteriolelor
2.Tunica medie
3.Tunica interna(intima)
Capilarele pulpare
-Sunt vase de 8 – 10 micrometri formate dintr-un singur strat de celule endoteliale turtite
Eendoteliul capilar se continua cu endoteliul arteriolelor si al venulelor. -Capilarele pulpare nu au
tunica medie sau adventice.
Venulele pulpare
-Venulele pulpare postcapilare conflueaza in venule cu calibru progresiv mai mare, initial comparativ
cu al arteriolelor
-Circula central atat in pulpa coronara cat si in cea radiculara, unde se reduc numeric pe masura
apropierii de apex, drenand prin foramenul apical.
Peretii venulelor pulpare sunt alcatuiti din
1.Tunica interna
2.Tunica medie
3. Tunica externa(adventicea)
INERVATIA PULPARA
Inervatia pulpara este alcatuita din fibre nervoase
1.Senzitive(aferente)
2.Simpatice
3.Parasimpatice
1.Fibrele nervoase senzitive
– Sunt responsabile de aparitia senzatiei dureroase, provin din ganglionul trigeminal, putand fi atat
mielinice cat si amielinice
Ppatrund in pulpa radiculara sub forma de fascicule, in contact intim cu vasele pulpare.
Tipuri de fibre nervoase pulpare senzitive :
- Fibre nervoase amielinice – sunt majoritare, 70 – 80% din totalul fibrelor nervoase care patrund in
pulpa. Denumite si fibre C, fie conduc impulsurile senzitive pentru durere, fie moduleaza neurogen
vasomotricitatea.
- Fibrele nervoase mielinice – minoritare, sunt in proportie de 90 % fibre A – delta, de calibru ingust
care servesc exclusiv pentru transmiterea durerii pulpare.
-Fibrele nervoase intra in pulpa prin foramenul apical si canalele accesorii, 10% din ele se opresc in
pulpa radiculara, restul isi continua drumul spre pulpa coronara, ramificindu-se pe parcurs, astfel incat
in centrul pulpei coronare se pot gasi de 4 ori mai multe fibre nervoase decat in pulpa apicala.
-Fibrele nervoase mari se dispun in evantai in zona centrala a pulpei, de unde se divid in ramuri din ce
in ce mai subtiri care, in zona bogata in celule, incep sa-si piarda tecile de mielina. In final fibrele
nervoase sufera o puternica arborizare periferica care da nastere in zona saraca in celule unui bogat
plex nervos subodontoblastic = plexul Roschkow.

INERVATIA PULPARA
Terminatiile nervoase libere
=receptori specifici pentru durere
-In functie de localizare si modul de arborizare,se clasifica in :
1. Terminatii care nu ajung pana la predentina – unele, dupa desprinderea din plexul Raschkow, se
indreapta spre centrul pulpei terminandu-se fie in zona saraca, fie in cea bogata in celule, iar altele se
orienteaza periferic, terminindu-se printre odontoblasti.
2. Terminatii care ajung in predentina – unde formeaza o ansa spre pulpa sau se ramifica puternic
fiind blocate acolo in stadiul final al procesului de dentinogeneza.
3. Terminatii care patrund pe o anumita distanta in canaliculele dentinare alaturi de prelungirile
citoplasmatice ale odontoblastelor
2.Fibrele nervoase simpatice – sunt responsabile de reglarea circulatiei in arteriorele pulpare si
modularea dentinogenezei. Ele provin din ganglionul simpatic cervical superior. Sunt in exclusivitate
fibre amielinice strins asociate,sub forma unor plexuri nervoase,cu peretii vasculari ai arteriolelor.
3.Fibrele nervoase parasimpatice – desi nu s-a demonstrat inca in mod convingator, s-a sugerat si
existenta unei inervatii parasimpatice a pulpei.