CURS 14 GANGRENA PULPAR LA DINII PERMANENI IMATURI Cauze - caria netratat - traumatismele dento-parodontale - traumatisme iatrogene (tratamente inadecvate)

- parodontita juvenil - fore ortodontice prost dozate Forme clinice (ca la DT) - necroza - gangrena simpl parial (pulpa coronar mortificat i pulpa radicular vie / pulpa coronar i o parte a pulpei radiculare mortificate cu meninerea unui teritoriu pulpar apical viu) - gangrena simpl total (pulpa corono-radicular mortificat i infectat) - gangrena complicat: parodontitele apicale acute (PAA) i cronice (PAC) sunt forme frecvente la DPI Particularitile gangrenei la DPI - simptomatologia dureroas cnd este prezent (PAA) este apreciabil dar este mai atenuat fa de cea de la DP maturi - evoluia formelor clinice de mbolnvire pulpar este lent dinspre coronar spre radicular i apoi periapical - amestecul de forme clinice de mbolnvire pulpar care coexist n acelai oragan pulpar (uneori pot rmne resturi pulpare vii apicale care trebuiesc s fie menajate) - pereii radiculari subiri reprezint o surs permanent de iritaie pentru parodoniul apical - are loc o contaminare permanent cu germeni microbieni a parodoniului periapical dinspre canal i invadarea permanent cu secreii a canalului venite dinspre parodoniul apical uscarea canalului n vederea efecturii obturaiei de canal este dificil Diagnosticul (ca la DT) Secvena elaborrii dg: a. anamneza: starea general, istoricul afeciunii dentare, starea general poate fi alterat doar n PAA / PAC acutizat: febr, frison, agitaie, insomnie, inapeten c. ex. subiectiv se refer la date despre durere: - durere: prezent/ absent. Cnd este prezent durerea este mai atenuat ca la DP maturi dar mai intens fa de DT - GS total - fr durere - GS parial - jen la diferii stimuli i la masticaie prin presarea pulpei vii restante cu alimentele - PAA exudativ (seroas) - durere intens care crete progresiv din stadiul hiperemic (dureri de intensitate mic sau medie) i ajunge s fie foarte intens, continu, spontan, ascuit, iradiat dar dintele poate fi localizat datorit apariiei senzaiei de egresiune a dintelui (dinte nalt n ocluzie), exacerbat de masticaie, necalmat la antialgice - PAA purulent intraosoas i subperiostal - dureri intense, care cresc progresiv, spontan, continue, pulsatile, iradiate dar dintele poate fi localizat datorit apariiei senzaiei de egresiune a dintelui (dinte nalt n ocluzie), exacerbate de masticaie, necalmate la antialgice - PAA purulent submucoas (exteriorizat prin abces) - durerile scad treptat n intensitate pn la dispariia complet cnd colecia purulent este drenat spontan prin fistulizare - PAC - dureri absente / jen - PAC acutizat - durerile cresc progresiv n intensitate devenind apreciabile dup care prin fistulizare scad ca intensitate i ciclul se reia c. ex obiectiv (examen exobucal i endobucal): Examenul exobucal: - contururile moi faciale pot fi deformate n PAA exteriorizat prin prezena unui edem de vecintate al prilor moi faciale (celulit genian, submandibular etc n funcie de dintele cauzal) - adenopatie regional Examen endobucal: Inspecie: - carie profund, cu bogat depozit de dentin alterat de aspect umed - obturaii noi / vechi, cu / fr carie secundar - inflamaii ale papilelor gingivale din dreptul dintelui cauzal - modificri de culoare ale dintelui n ansamblu - dintele devine mat, de culoare gri - n PAA Palparea cu sonda: - dentin alterat mult, moale la palpare - camera pulpar este deschis - pulpa este insensibil i nesngernd la palpare - creterea mobilitii dentare: n PAA i PAC acutizat Percuia n ax: - negativ: n GS total/parial sau PAA exteriorizat prin abces sau fistulizat) - pozitiv sub form de jen: n PAA hiperemic, PAC

- intens: PAA seroas, purulent endoosoas - medie / mare: n PAC acutizat - jen/absent PAC - jen/absent PAC acutizat - durere de intensitate medie/mare d. teste complementare: Radiografia Semne nespecifice: - DP, gradul lui de mineralizare, resorbia radicular a DT, raportul dintre rdcinile DT cu dintele succesor Semne specifice: - GS - nemodificarea spaiului periapical/interradicular - PAA - lrgirea spaiului periapical/interradicular - PAC / PAC acutizat - osteit periapical / interradicular de dimensiuni variabile - oprirea dezvoltrii radiculare n comparaie cu omologul. Testele de vitalitate: negative Probele terapeutice: - forajul explorator i examinarea direct a pulpei confirm pierderea vitalitii pulpare, pulpa este gri, moale la palpare, friabil, insensibil, fr sngerare n toate formele de gangren total simpl / complicat (acute, cronice, cronice acutizate) cu excepia GS pariale n care poate aprea durere i sngerarea n zonele pulpare profunde sau per canalele radiculare - pansamentul calmant - grbeete evoluia afeciunii cu apariia: durerii spontane i la masticaie, favorizeaz exteriorizarea infeciei prin abces, favorizeaz fistulizarea spontan cu drenajul puroiului . Dac pn la finalul examinrii n scop de diagnostic exist cea mai mic incertitudine cu privire la mortificarea pulpar atunci este indicat ca tratamentul endodontic s fie amnat. Dintele este controlat periodic lunar sau mai repede pentru a confirma / infirma necroza / gangrena pulpar. Tratament Obiectivele tratamentului: - ndeprtarea pulpei mortificate i infectate - controlarea infeciei endodontice prin tratament mecanic i medicamentos - obturarea canalului cu Ca(OH)2 care va induce conformarea zonei apicale a rdcinii (producerea unei bariere dure apicale fr creterea rdcinii (apexificare) sau continuarea creterii rdcinii dac mai exist pulp vie n zona terminal a rdcinii (apexogenez) cu stabilirea proporiei optime coroan / rdcin. - dup realizarea nchiderii apexului se va relua tratamentul endodontic care va fi finalizat printr-o obturaie de canal definitiv i con de gutaperc. Conformarea zonei apicale Modalitatea de conformare a zonei apicale la dinii imaturi cu pulp mortificat i infectat este apexificarea Pentru conformarea zonei apicale sunt importante urmtoarele elemente: - resturile pulpare vii apicale i funcionalitatea tecii lui Hertwig sunt necesare pentru apexogenez - esutul periapical tnr autonom este necesar cnd pulpa este mortificat n totalitate pentru apexificare Apexificarea Apexificarea este o metod de tratament prin care este indus o barier apical dur (osteoid, dentin, cementoid sau osteocementoid) la dinii imaturi cu pulpa complet mortificat n lipsa creterii rdcinii. Uneori dac pulpa radicular este mortifica parial se poate produce continuarea dezvoltrii radiculare. Apexificarea presupune lipsa funcionalitii tecii lui Hertwig din cauza necrozei i infeciei pulpare i se realizeaz pe baza potenialului parodoniului periapical tnr cu mare autonomie funcional care preia unele din funciile pulpei. Vor rezulta n final diferite morfologii apicale dintre care forma rotunjit (boant) este cea mai frecvent. Durata necesar formrii barierei apicale este 6-24 luni (medie 1 an +/- 7 luni). TRATAMENT Timpi mari de lucru: I. evacuarea esutului infectat i necrozat II. sterilizarea cavitilor pulpare III. obturaia de canal IV. tratamentul restaurator postendodontic (aplicarea de materiale care s ngroae rdcina i s scad riscul de fractur cervical i radicular). TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE Metoda de tratament: pulpectomia non vitala (apexificarea - metoda Frank)

2 etape: tratamentul de urgen i tratamentul conservator de gangren a. tratament de urgen: Sedina 1 evacuarea esutului infectat i necrozat prescrierea de antibiotice i/sau analgetice la nevoie (vezi DT) drenaj endodontic pentru a se elimina secreia periapical: Timpi operatori: - creearea accesului la camera pulpar prin: EDA, reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare, ndeprtarea tavanului camerei pulpare - ndeprtarea pulpei coronare - splturi antiseptice - extirparea pulpei radiculare pn la primul nivel tolerat de pacient (cnd simte durere exist resturi pulpare vii care trebuie s fie menajate; cnd simte neptur este parodoniul apical care trebuie i el s fie menajat) - irigaii antiseptice abundente cu soluii saline 0.9%, ap oxigenat 3% sau hipoclorit de sodiu 0.5-2% - dintele este lsat deschis pentru realizarea drenajului - indicaii date pacientului - revine dupa 24-48 ore. Nu se las deschis mai mult pentru a evita suprainfectarea cavitilor pulpare cu germeni din cavitatea oral. b. tratamentul conservator propriu-zis Sedina 2 Tratamentul mecanic i medicamentos Tratamentul mecanic scopul TM de canal este de a: - debrida (desprinde) pulpa aderent de pe pereii canalului - de a ndeprta dentina alterat, infectat de pe pereii canalului - nu are scopul calibrrii canalului (lrgire) deoarece este deja larg lungimea de lucru este estimat innd cont de Rx (pereii meziali sunt mai lungi) i tolerana dureroas a pacientului (vezi mai sus) canalele se prepar cu ace Kerr file (pil) de diensiuni mari TM se efectueaz cu blndee i asociat cu irigaii antiseptice Trebuie s se evite: - ndeprtarea excesiv a dentinei de pe pereii subiri ai canalului risc de fracturi - evitarea lezrii resturilor pulpare vii apicale - trecerea cu acele file dincolo de apex i lezarea esuturilor periapicale riscul eecului procedurii de apexificare - folosirea de irigaii antiseptice care s nu lezeze esuturile apicale care trebuiesc s fie menajate. Sunt recomandate irigaiile fr presiune cu lichidul la temperatura corpului, folosirea cu pruden a hipocloritului de sodiu ca soluie de irigaie din cauza potenialului lui toxic n special n concentraii mari; Sunt preferate urmtoarele lichide de irigaie: ser fiziologic, ap distilat, ap salin. Tratamentul medicamentos: - uscarea canalului se face cu conuri de hrtie groase eventual inversate - obturarea canalului cu pasta de Ca (OH)2 cu ac Lentulo gros pe toat lungimea de lucru, - presarea uoar a excesului de past de canal pe podeaua camerei pulpare - obturaia coronar provizorie cu CIS / FOZ - Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunztor astfel nct de cele mai multe ori nu este necesar un alt tratament medicamentos Alte medicamente: paste poliantibiotice, antiseptice cu aciune mai blnd: soluia Walkhoff, Cresophen. Aceste antiseptice aduc beneficii doar n rare situaii de infecii trenante, prelungite (infecie persistent, miros fetid, secreii abundente sero-sanghinolente sau purulente). Dezinfectantele nu sunt necesare deoarece: TM, irigatiile antiseptice si obturatia de canal sunt suficiente pentru controlul infectiei. b. controale periodice pentru verificarea apariiei barierei apicale: - de obicei primul control se face la 1 lun, apoi la cte 3 luni pn la momentul la care ar trebui s se observe apxogeneza - pasta de canal este schimbat ori de cte ori ea se resoarbe de pe canal. - verificarea barierei apicale se face clinic i Rx - Clinic: se introduce un con de hrtie bland pe canal. Dac s-a realizat o barier dur pacientul nu simte nimic i conul rmne uscat dar iese turtit iar n cazul n care nu exist barier dur operatorul simte senzaia de moale iar pacientul simte o nepatur i conul de hrtie iese cu snge sau serozitate i este drept. - n acest ultim caz cnd nu a aprut bariera apical se reobtureaz cu hidroxid de calciu pentru nc 3 luni. - n cazul n care apexogeneza/apexificarea s-a realizat se efectueaz obturaia de canal final cu past neresorbabil i conuri de gutaperca (condensare).

d. restauraia final e. controale periodice clinice i radiologice. Particularitaile de tehnic de lucru la dinii permaneni tineri cu afeciuni pulpare apar n toate etapele tratamentului: 1. Accesul la camera pulpar - se face mai larg fa de DP maturi deoarece camera pulpar este mai mare (ex locul trepanarii este ceva mai apropiat de marginea incizal la incisivi) - scop: ndeprtarea n totalitate a pulpei coronare i posibilitatea abordrii endodontice a tuturor pereilor radiculari 2. Exciziile pulpare - se practic excizii tranante ale pulpei cu instrumente sterile, noi i bine ascuite: pt pulpa coronar - excavatoare/linguri Black pt pulpa radicular - ace tire nerf groase sau cu ace Hedstrom groase cu vrf bont 3. Toaleta i hemostaza - cu substane nenocive pt pulpa restant (ser fiziologic) utilizate la temperatura corpului i fr presiune asigurndu-se un tur dar i un retur - irigaiile antiseptice/hemostatice vor fi abundente i se fac n camera pulpar fr presiune, lichidul trebuie s aiba temperatura corpului (forma canalelor i limitele instrumentarului endodontic nu permite evacuarea ntregului coninut necrotic al canalului). - bureii sterili cu ap oxigenat trebuie s fie manipulai cu blndee, fr a exercita presiuni pe pulpa restant 3. Tratamentul mecanic de canal - tratamentul mecanic de canal nu vizeaz lrgirea canalului ci debridarea pulpei aderente i a dentinei alterate de pe pereii radiculari - odontometria trebuie s aprecieze foarte corect lungimea canalului innd cont de particularitile morfologice ale rdcinilor (ex clinic i Rx) pt ca ulterior s nu fie lezate esuturile vii pulpare restante sau esutul periapical - tratamentul mecanic de canal se face cu ace Kerr file groase (50), noi combinat cu irigaii antiseptice nenocive, abundente. La canalele cu perei divergeni apical acele Kerr sunt introduse din partea opus peretelui radicular care trebuie s fie prelucrat 4. Tratamentul medicamentos - hidroxidul de calciu este un preparat cu aciune antiseptic suficient n majoritatea situaiilor. Alte proprieti: remineralizant, neodentinogenetic, alcalinizant, calmant al durerilor rezultate din aciditatea existent local, efect de dizolvare a detritusurilor din canaliculele dentinare - alte antiseptice nenocive dar active care sunt manipulate pe bulete : soluia Walkhoff (monoclorfenol, camfor i mentol) care are proprieti antibacteriene i antifungice dozate fracionat n timp), Cresatin, antibiotice ca Ledermix (tetraciclin i corticosteroid) etc - se contraindic folosirea agenilor fizici i a antisepticelor toxice ca formocrezolul, Clumski etc 5. Obturaia de canal: - se face cu ace Lentullo groase introduse pe lungimea de lucru msurat prin odontometrie - pasta de canal pe baz de hidroxid de calciu trebuie s aib consistena mai mare (smntn mai groas) pentru a nu trece uor dincolo de apex - se utilizeaz past de canal cu hidroxid de calciu pur sau n amestec cu ser fiziologic, metilceluloz, ap distilat, soluie anestezic, soluie Walkhoff. Aceasta din urma are putere antiseptic mai bun, reducnd i viteza de resorbie a preparatului, usuca mai bine canale. - momentul optim pentru obturaia de canal este reprezentat de: tolerana pansamentului ocluziv, reducerea/dispariia secreiei seroase sau sero-sanghinolente i absena mirosului fetid i a secreiei purulente Printre materialele de obturaie de canal cu Ca(OH)2 utilizate cu succes pentru obinerea barierei apicale se numr: Pulpdent care conine Ca(OH)2+metilceluloz+sulfat de bariu Reogen Rapid (Vivadent) care conine Ca(OH)2+sulfat de bariu+oxid de calciu+oxid de magneziu+cazein+ap distilat Pasta Walkhoff cu Ca(OH)2 preparat extemporaneu 6. Controale periodice - controalele clinice i radiologice se realizeaz pn la terminarea modelrii apicale schimbndu-se periodic pasta de canal - bariera dur apical deobicei se observ n interiorul canalului la aproximativ 3-5 mm - uneori, n ciuda tratamentului, dei pe Rx se observ o nchidere apical complet, totui de fapt este vorba de o punte poroas osteodentinar sau de cementoid care nu trebuie s fie distrus la o reintervenie ulterioar pe canal. Factorii care pot influena timpul necesar pentru obinerea nchiderii apicale: Mrimea foramenului apical la momentul nceperii tratamentului. Dinii cu apexuri > 2mm n diametru necesit un timp mai mare pentru nchiderea apical

Prezena i gravitatea infeciei periapicale: prezena infeciei periapicale (Rx) la nceputul tratamentului crete durata nchiderii apicale dup unii autori. Infeciile periapicale grave cresc necesitatea aplicrii unui numr mai mare de medicamente crescnd astfel perioada necesar pentru nchiderea apical Dinii cu simptome dureroase au un ritm mai lent n sigilarea apical. Frecvena cu care Ca (OH)2 este schimbat. Studiile au dovedit c materialul trebuie s fie nlocuit cnd se resoarbe din 1/3 apical. 7. dispensarizare - examinare clinic i Rx, luni sau ani - schimbarea periodic a obturaiei de canal cu alta ori de cte ori pasta se resoarbe de pe canal pn la nchiderea apexului Succesul tratamentului este asigurat de: - corectitudinea diagnosticului (respectarea protocolului operator) - tratamentul adecvat (respectarea protocolului operator) - tehnica endodontic de lucru meticuloas - urmrire periodic.

Apexogeneza (creterea rdcinii i nchiderea apexului)

Apexogenez +vindecare osteit

Apexificare + vindecare osteit periapical

Apexificare+ vindecare osteit: sgeile mici indic bariera apical dur care a servit ca opritor pentru pasta de canal definitiv