NECROZA ŞI GANGRENA PULPARĂ LA DINŢII TEMPORARI

ETIOLOGIE
- caria profundă netratată sau tratată incorect (fără bază, lucrat fără răcire etc)
- traumatismele dento-parodontale
- supradozarea forţelor ortodontice
- parodontita marginală profundă (pungi parodontale) - rar la DT.

PARTICULARITĂŢILE NECROZEI ŞI GANGRENEI LA DINŢII TEMPORARI

- semnele şi simptomele tuturor formelor clinice sunt mai blânde faţă de DP
- evoluţie rapidă: extindere rapidă în toată pulpa, trecere rapid în parodonţiul
apical/interradicular, invazia infecţiei în osul alveolar este rapidă şi fără tendinţă de limitare
cu apariţia de osteite extinse până la germenul DP aflat intraosos

Explicaţie: particularităţile morfo-structurale ale DT (sistemul canalar complex cu canale şi

canalicule aberante, canale subţiri aplatizate în panglică, comunicările pulpo-parodontale,
ţesutul parodontal lax, apexul larg datorită RR)
- amestecul de forme clinice diferite în acelaşi organ pulpar (coexistenţa în acelaşi organ
pulpar a unor canale cu necroză/gangrenă dar şi a unora cu pulpită (de obicei cu pulpită
cronică)

FORME CLINICE
1. necroza: mortificare aseptică a pulpei
2. gangrena: mortificarea septică a pulpei cu germeni anaerobi, aerobi si fungi → sterilizarea
perfectă a cavităţilor pulpare este dificilă (evacuarea pulpei infectate în totalitate este dificilă
uneori chiar imposibilă, tratamentul mecanic de canal este dificil) → sunt recomandate
preparatele medicamentoase cu acţiune antimicrobiană puternică dar în acelaşi timp suportate
de ţesuturi (antiseptice pe bază de fenol)
a. gangrenă simplă
- tipuri: GS parţială (interesează pulpa coronară) şi totală (când interesează pulpa corono-
radiculară fără a interesa parodonţiul apical)
b. gangrenă complicată (parodontita apicală)
- mortificarea şi infectarea pulpei corono-radiculare şi trecerea procesului infecţios dincolo de
apex, în spaţiul periodontal unde produce inflamaţia parodonţiului apical sau interradicular

COMPLICAŢII
Există 2 categorii de complicaţii:
1. complicaţii comune ale DT şi DP
a. parodontita apicală acută (simptomatică) PAA
Stadii:
- st. endoosos (neexteriorizat): PAA hiperemică, seroasă, purulentă
- st. subperiostal (preexteriorizat): PAA purulentă
- st. submucos (abces denumit parulis)
- st. de fistulizare spontană (st. exteriorizat)
- inflamaţia de vecinatate a părţilor moi faciale (celulită) este rară la DT.
b. parodontita apicală cronică (asimptomatică) PAC şi PAC reacutizată (simptomatică)
c. granulomul şi chistul periapical rar la DT
d. chistul pariapical rar la DT
e. abcese ale lojilor faciale de la DT sunt rare şi apar doar în situaţia unui teren tarat
g. boala de focar.
2. complicaţii specifice DT

1
a. modificarea tiparului şi vitezei de resorbţie radiculară
- RR de obicei se accelerează dar poate fi şi încetinită
- RR patologică (internă, externă) care pierde contactul cu apexul (RR la furcţie, pe suprafaţa
externă sau internă a rădăcinilor)
b. sindromul dentar Turner (hipoplazia de smalţ de cauză locală)
localizare: dinţii permanenţi succesori (premolarii şi frontalii): 1-2 dinţi vecini
cauza locală:
- infecţia reprezentată de osteita DT extinsă la dinţii permanenţi succesori (aflaţi în formare)
care a provenit de la parodontita apicală a DT
- traumatică: prin impact traumatic direct a dintelui temporar asupra dintelui succesor aflat în
formare sau prin complicaţie infecţioasă posttraumatică
mecanism de producere:
- reacţia inflamatorie periapicală de la DT interferă cu formarea corectă a smalţului în timpul
odontogenezei
- reacţia inflamatorie poate produce resorbţia smalţului care dej
a s-a format
- uneori o mică cantitate de cement poate apărea peste leziunea hipoplazică/hipomineralizată
clinic:
- dinte permanent cu zone de hipoplazie / hipomineralizare a smalţului prezente la erupţia
dintelui. Defectele de structură au diferite grade gravitate: zone opace alb-gălbui sau maronii
de dimensiuni variabile distribuite la întâmplare pe suprafaţa dintelui sau zone cu lipsă de
substanţă de diferite dimensiuni şi forme
- localizarea predilectă este pe suprafaţa vestibulară a dinţilor frontali sau vârful cuspizilor
premolarilor
- cariile se pot grefa frecvent pe defect → afectări pulpare precoce
- Rx: se observă defectul de structură (radiotransparent), depozite de dentină secundară care
micşoreză cp şi canalele radiculare → tratamentul endodontic este dificil.

c. chisturile pericoronare ale DP. Se produc prin lezarea sacului folicular (pericoronar) al DP
ca urmare a infectării de la procesul osteitic produs de DT cu gangrenă complicată fie ca
urmare a lezării sacului folicular în cursul tratamentului endodontic intempestiv. Stadii:
latenţă, de deformare, de exteriorizare şi de fistulizare.
DIAGNOSTIC
1. Starea generală
Semne generale ca febră, agitaţie, inapetenţă, insomnie pot apărea în:
- PAA neexteriorizată
- PAC acutizată (mai rar)
2. Examen subiectiv
În general când durerea există este mai redusă ca intensitate şi durată faţă de cea de la DP.
GS totală - fără durere specifică
GS parţială - dureri de mică intensitate asemănătoare cu cele din pulpita cronică, exacerbate
de masticaţie
PAA hiperemică - jenă , exacerbată de masticaţie
PAA seroasă - de mare intensitate, continuă, exacerbată de masticaţie, necalmată la antialgice
PAA purulentă endoosoasă - de mare intensitate, exacerbată de masticaţie, pulsatilă, continuă
PAA purulentă exteriorizată prin abces (parulis) - de mică intensitate/absentă
PAA purulentă fistulizată – jenă/absentă
PAC - jenă/absentă
PAC acutizată - de intensitate medie exacerbată de masticaţie.

2
Notă: în PAA (la prim puseu) apare o durere importantă care pe măsură ce se realizează
drenajul spontan diminuă şi apoi dispare iar parodontita apicală acută se cronicizează.
3. Examen obiectiv exobucal
Adenopatia, celulita părţilor moi faciale pot apărea în:
- PAA - uneori - PAA cronică acutizată – rareori
4. Examen obiectiv endobucal
Inspecţie Se analizează dintele şi mucoasa din dreptul dintelui.
Semne nespecifice dentare de carie pot apărea la orice formă clinică de gangrenă: - carie cu
bogat depozit de dentină alterată umedă - obturaţie corectă/incorectă, nouă/veche, cu/fără
carie secundară, integră/fracturată
- modificări de culoare şi volum ale papilelor gingivale
- dinte cu traumatisme dentare şi/sau dentoparodontale.
Semne specifice dentare pot apărea la orice formă clinică de gangrenă:
- modificări de culoare a întregului dinte spre gri-negru
Semne specifice ale mucoasei (de culoare şi de volum):
Toate formele neexteriorizate - mucoasa este nemodificată
PAA preexteriorizată - mucoasa este violacee, uşor denivelată şi uşor detaşată de os
PAA purulentă exteriorizată - abces (parulis):
- mucoasa tumefiată este uşor gălbuie (puroi) sau gălbui-violaceu (sânge şi puroi)
- localizare caracteristică aproape de marginea gingivală: în dreptul bifurcaţiei sau pe
suprafaţa rădăcinii la monoradiculari
- număr: unic sau multiplu (cu mai multe focare)
- mărime: de mică dimensiune sau este mai mare dacă cuprinde mai mulţi dinţi
- abcesul se sparge spontan provocând o fistulă: productivă (se elimină puroi spontan sau la
palpare) sau neproductivă (nu se elimină şi se va cicatriza rămânând cicatrici de culoare alb-
sidefie (indică existenţa în antecedente a unei parodontite apicale acute)
PAA purulentă fistulizată - fistulă (productivă/neproductivă)
PAC - cicatrice a unei foste fistule (de culoare deschisă pe mucoasa gingivală)

Palpare cu sonda
Semne nespecifice dentare de carie pot apărea în orice formă clinică de gangrenă:
- cantitate mare de dentină alterată de aspect umed
- obturaţie cu carie secundară, obturaţie fracturată
Semne specifice dentare
- orificiu de deschidere a camerei pulpare fără sensibilitate şi sângerare si miros fetid pot
apărea la orice formă clinică de gangrenă cu excepţia formelor parţiale unde poate exista
sensibilitate şi sângerare în zonele profunde ale dintelui,
- mobilitatea dentară anormală (inflamaţia parodonţiului apical / interadicular, acumularea de
secreţii apical/interadicular, creşterea vitezei de resorbţie radiculară se adaugă mobilităţii
datorate resorbţiei radiculare fiziologice). Poate apărea la toate formele clinice de gangrenă
dar în special la PAA neexteriorizate sau PAC acutizate

Percuţie în ax
În prealabil este avertizat copilul ce i se va face şi percuţia este făcută întâi la dinţi
vecini/omologi sănătoşi pentru a putea avea apoi termen de comparaţie la dintele bolnav.
- GS (totală sau parţială) - fără durere
- PAA hiperemică – jenă
- PAA seroasă / purulentă endoosoasă - de mare intensitate
- PAA exteriorizată prin abces sau fistulizată - jenă/absentă
- PAC - jenă/absentă

3
- PAC acutizată - durere de intensitate medie/mare

Teste de vitalitate
Toate formele de gangrenă – testele de vitalitate sunt negative pentru că pulpa este mortificată
Radiografia
Semne nespecifice:
- DP, gradul lui de mineralizare, resorbţia radiculară a DT, raportul dintre rădăcinile DT cu
dintele succesor

Semne specifice:
- nemodificarea spaţiului periapical/interradicular - GS
- lărgirea spaţiului periapical/interradicular- PAA
- osteită periapicală/interradiculară de dimensiuni variabile - PAC

Tratament
Există 3 direcţii:
1. tratament conservator-tratament endodontic finalizat prin obturaţie de canal şi refacere
coronară
2. extracţie
3. metode de compromis care permit păstrarea dintelui pe arcadă fără efectuarea tratamentului
endodontic sau prin efectuarea unui tratament endodontic sumar
a. tratament în stilul unei amputaţii (pulpotomia nonvitală)
b. drenajul continuu (permanent).

Criterii folosite pentru alegerea metodei de tratament:

1. factori locali
forma clinică de îmbolnăvire (GS,GC)
gradul RR
gradul distrucţiei coronare
complicaţiile locale, loco-regionale şi generale (osteite mari, abcese de loji, boala de focar)
2. factori generali
starea generală a copilului
gradul de cooperare cu copilul şi părintele
vârsta copilului
posibilităţi de dispensarizare.

TRATAMENTUL CONSERVATOR
Indicaţii
o în orice formă clinică de gangrenă
o gradul RR sub ½
o zona de osteită să fie mică să nu ajungă la DP
o distrucţie coronară acceptabilă sub 2/3 din volumul iniţial al coroanei pt ca ulterior să poată
fi restaurat
o pacient sănătos, cooperant, care are posibilitatea venirii repetate la tratament
o orice dinte cu G care nu întreţine complicaţii grave sau prelungite (trenante).

Particularităţile tratamentului la DT
Tratamentul presupune unele concesii provocate de:
morfologia radiculară a DT cu: canale radiculare subţiri, în formă de panglică, pereţi
radiculari subţiri, canale aberante, comunicări pulpo-parodontale etc

4
 vecinătatea DP succesor care trebuie să fie menajat de iritaţiile medicamentoase (substanţe
toxice) sau mecanice (lezări directe cu acele endodontice) → determină defecte de structură
(hipoplazia/hipomineralizarea de smalţ de cauză locală - sindromul dentar Turner).

Timpi mari de lucru:

I. evacuarea ţesutului infectat şi necrozat
II. prelucrarea mecanică a canalelor (TMC)
III. sterilizarea cavităţilor pulpare
IV. obturaţia de canal
V. refacere coronară.

Sunt necesare 2 sau mai multe şedinţe de tratament (cu cât forma clinică este mai gravă cu
atât sunt necesare mai multe şedinţe de tratament)
Timpii operatori ai gangrenei simple totale
ŞEDINŢA I
EVACUAREA ŢESUTULUI NECROZAT ŞI INFECTAT
- îndepărtarea dentinei alterate
- reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda
- îndepărtarea tavan cameră pulpară
- verificarea cu sonda 17 a îndepărtării tavan cameră pulpară
- evacuarea pulpei coronare cu linguri Black sau excavatoare, sferice mari
- reperarea orificiilor radiculare cu sonda
- îndepărtarea pulpei radiculare cu ace tirr nerf subţiri
- spălături abundente cu soluţii antiseptice (apă oxigenată 3%, cloramină 3 ‰, ser fiziologic,
hipoclorit de sodiu 1%) sau soluţii de antibiotice
- tratamentul mecanic de canal (TMC)
Obiectivele TMC:
îndepărtarea pulpei mortificate şi infectate
îndepărtare dentinei alterate de pe pereţii canalului
lărgirea (calibrarea) uşoară a canalului (atât cât să încapă acul spiral Lentullo folosit pt
obturaţia de canal
Instrumentar folosit pt TMC şi recomandări:
TMC se realizează cu ace Kerr file (pilă) subţiri 15-25 pt a nu subţia pereţii radiculari şi a
favoriza astfel fracturarea lor în cursul masticaţiei
odontometria (măsurarea lungimii de lucru a canalelor); lungimea de lucru se stabileşte
cu 1-3 mm mai scurtă decât lungimea canalului vizibilă radiologic deoarece apexul anatomic
este situat mai în interiorul canalului faţă de apexul radiologic.
- TMC se realizează cu blândeţe pt a nu depăşi apexul şi a leza sacul folicular al dintelui
succesor
- TMC se combină cu spălături antiseptice care au rolul de a îndepărta conţinutul gangrenat al
canalului rezultat din prelucrarea mecanică astfel încât să se prevină împingerea dincolo de
apex a acestui conţinut. Acul de spălătură se aplică în camera pulpară nu în canal pentru a
exista loc de reflux a lichidului
- TMC nu trebuie efectuat sub izolare (în prima şedinţă de tratament)

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS (STERILIZAREA CAVITĂŢILOR PULPARE)

cu soluţii antiseptice blânde sau antibiotice

Antisepticele:
- antiseptice pe bază de fenol strict în camera pulpară pe bulete

5
- soluţia Walkhoff (monoclorfenol, camfor, mentol), Cresofen (paraclorfenol, camfor, acetat
de dexametazonă, timol) care are acţiune antiseptică şi antiinflamatoare

Antibioticele:
- Ledermix (tetraciclină, dexametazonă)
- Dontisolon (negamicină, acetat de prednisolon)
la DT nu se folosesc agenţii fizici sau alte antiseptice mai agresive pt sterilizarea canalelor
antisepticele sau antibioticele sunt aplicate pe bulete în camera pulpară (NU se folosesc
meşele) şi se închide dintele cu o obturaţie provizorie de tip citodur, plastobtur. Materialul
aplicat trebuie să fie uşor de îndepărtat de către pacient acasă în caz că are dureri sau apare o
tumefacţie
se dau indicaţii:
de a nu mânca 30 minute-1 oră
de a îndepărta obturaţia dacă durerea nu cedează la antialgice (paracetamol) sau dacă
apare o tumefacţie

ŞEDINŢA a II-a
Dacă nu a avut dureri, dintele a putut să fie folosit la masticaţie, obturaţia provizorie este
integră;
- se îndepărtează obturaţia ocluzivă sub izolare
- se îndepărteză şi verifică buleta: fetiditate, culoare, secreţii (cantitate şi tip)

OBTURAŢIA DE CANAL
condiţii necesare efectuării obturaţiei de canal:
- obturaţie provizorie intactă
- buleta să nu aibă miros fetid
- buleta să aibă o culoare normală
- buleta să nu fie încărcată cu secreţii sero-sanghinolente în exces (este permisă doar o
cantitate mică de secreţii sero-sanghinolente) NU este permisă prezenţa niciunei cantităţi de
secreţie purulentă

pastele de canal recomandate sunt cele resorbabile:

o pastele iodoformate se resorb odată cu resorbţia radiculară, rămân moi şi închid
tridimensional mulţumitor canalele
- pasta Walkhoff originală care conţine soluţie Walkhoff şi peste 80% iodoform
- pasta tipizată Kri (soluţie Walkhoff +iodoform)
- pasta Maisto (soluţie Walkhoff +iodoform +oxid de zinc +timol)
- pasta Maisto modificată (care conţine aceleaşi ingrediente dar în alte proporţii fiind mai
antiseptică)
- pasta Walkhoff extemporanee (soluţie Walkhoff, oxid de zinc, iododoform). ZnO încetineşte
ritmul resorbţiei pastei.
o paste cu hidroxid de calciu care se resorb repede, nu se întăresc

- Ca (OH)2 + iodoform preparatul VITAPEX (Japonia)

- Ca (OH)2 + iodoform preparatul ENDOFLAS (America)
o paste de eugenat de zinc care se resorb mai greu dar închid mai etanş canalele. NU se
foloseşte IRM.
Instrumentar pt efectuarea obturaţiei de canal:
- ac spiral Lentullo
- cu ace Kerr subţiri prin pistonare

6
- prin presiune cu bulete uscate sterile
- cu seringă specială

Tehnică de lucru a obturaţiei cu ac Lentullo

ŞEDINŢA IV
RESTAURAREA CORONARĂ
se sculptează în eugenat şi amalgam
bază de ciment şi compozit sau amalgam
coroane prefabricate

METODE COMPROMIS în tratamentul de gangrenă al dinţilor temporari

1. Lăsat dintele deschis (drenajul continuu/permanent)

Indicaţii
- dacă nu există indicaţii precise pentru tratament conservator sau extracţie
- la copiii f. mici care sunt neliniştiţi
- la pacienţii cu retard psihic
- copiii foarte necooperanţi
- dinte aproape de perioada de exfoliere dar pacientul prezintă leziuni de carie multiple care ar
reduce capacitatea de alimentaţie dacă ar fi extraşi toţi
- distrucţie coronară f. mare.

Tehnică
- crearea accesului la camera pulpară
- deretentivizarea pereţilor laterali (divergenţi spre ocluzal ca să nu reţină alimente)
- pereţii se scurtează şi se rotunjesc pentru a nu se fractura şi nici să nu lezeze părţile moi
- spălături antiseptice
- indicaţii părinţilor de a ţine curat dintele
2. Tratamentul gangrenei în stilul unei amputaţii (pulpotomia nevitală)

Indicaţii
- distrucţie coronară mare dar care totuşi să permită aplicarea unor pansamente de durată
- dinte cu morfologie radiculară greu de abordat (M care ar face posibilă extracţia germenului
PM)
- dinţi cu gangrenă şi RR avansată
Timpi operatori:
- îndepărtarea pulpei coronare mortificată şi infectată
- reperarea orificiilor canalelor
- îndepărtarea sumară sau neîndepărtarea conţinutului canalelor
- spălături antiseptice cu H2O2,
- izolare
- aplicare antiseptice mai puternice în camera pulpară (CREOSOT, Walkhoff) timp de 1-2
şedinţe. Creosote este compus în principal din Guaiacol şi Creosol (antiseptic şi analgezic).
Este aplicat preferabil în soluţii diluate fie în alcool fie în ulei esenţial.
- subiectiv să nu mai aibă durere şi obiectiv să nu aibă modificări pe gingie (abces, fistulă)
- pastă mumifiantă pe podeaua camerei pulpare
- obturaţie provizorie de durată (FOZ)

Semne de eşec
- subiectiv: apare durere

7
- obiectiv: abces vestibular, abces gingival, mobilitate crescută
- Rx: radiotransparenţă
- Tratament: în caz de eşec se reia tratamentul şi până în final se poate lăsa deschis.

1. parodontită apicală acută neexteriorizată (nu prezintă tumefacţie)

Şedinţa I:
-antibiotice pe cale generală la nevoie (Penicilină V potasică / Eritromicină / Amoxicilină /
Augmentin)
- antialgice la nevoie (Paracetamol).
- drenaj endodontic
Şedinţa II:
- TMC şi tratament medicamentos care se pot repeta până există condiţii pentru obturaţia de
canal
Şedinţa III:
- obturaţie de canal
- bază
- obturaţie definitivă.
2. parodontită apicală acută exteriorizată prin abces (prezintă tumefacţie)
- şedinţa I: drenaj endodontic, incizie, eventual antialgice postoperator
- şedinţa II,III: LA FEL.
3. parodontita apicală acută fistulizată

- şedinţa I: drenaj endodontic, lărgirea fistulei pentru drenaj transmucozal dacă fistula este
productivă.
- şedinţa II,III LA FEL.
4. gangrena complicată parţială
- şedinţa I: drenaj endodontic, cu sau fără incizie în funcţie de cum este exteriorizată sau nu.
- şedinţa II:
o se face tratament mecanic, tratament medicamentos ca la gangrena pe canalul sau canalele
cu pulpa mortificată în totalitate
o se face pulpectomie vitală pe canalele cu pulpă vie şi se continuă cu tratamentul de
sterilizare al canalelor
o sau se aplică mijlocul de devitalizare pentru pulpectomia devitală cu înlocuitori de arsenic.

- şedinţa III: extirparea devitală şi TM pe canalele cu pulpa vie şi eventual obturaţia de canal
şi baza şi obturaţia definitivă
EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI
Indicaţii:
Indicaţiile de extracţie ale DT sunt mai restrânse în comparaţie cu cele ale DP.
Dinte:
- DT cu RR terminată
- Extracţia în scop ortodontic
- DT cu carii complicate care provoacă şi întreţin complicaţii locale (parodontite apicale
cronice) sau loco-regionale (adenite, abcese ale lojilor perifaciale, osteomielite) şi generale
(boală de focar)
- DT cu osteită extinsă care afectează germenul dintelui succesor
- DT nerestaurabili (cu distrucţii coronare >2/3 din volumul iniţial al coroanei); dacă aceşti
dinţi nu provoacă complicaţii pot fi păstraţi pe arcadă pentru a servi ca menţinător de spaţiu
natural (când pacientul nu are resurse materiale adecvate şi cabinetul nu are o dotare tehnică
optimă pentru a confecţiona un menţinător de spaţiu)

8
- DT persistenţi pe arcadă peste vârsta normală de exfoliere care perturbă erupţia dintelui
succesor sau determină erupţia lor în malpoziţie
- DT cu traumatisme dento-parodontale grave (ex. fracturi radiculare, luxaţii laterale, intruzii)
- DT prezenţi în focarul de fractură care împiedică reducerea fracturii sau întreţin procese
septice
- DT cu afecţiuni parodontale grave (periodontita prepuberală)
- DT natali/neonatali cu un grad mare de imaturitate (foarte mobili) şi risc mare la complicaţii
(înghiţire, aspiraţie)
- DT cu anchiloză dentoalveolară gravă cu/fără succesori (urmată de monitorizarea erupţiei
DP şi la nevoie tratament ortodontic).

Pacient:
- pacienţi cooperanti si sănătoşi la care anestezia locala poate fi efectuata
- pacienţi cu posibilitate redusă de a veni repetat la tratamentul conservator de gangrenă (se
iau în considerare şi metodele de compromis)
- pacienţi necooperanţi cu boli psihice la care tratamentul conservator nu este posibil de
efectuat (se iau în considerare şi metodele de compromis)
- pacienţi cu probabile dizarmonii dentoalveolare cu înghesuire la DP pentru a preveni un
tratament ortodontic complex mai târziu (extracţii planificate).

Contraindicaţii:
Există contraindicaţii absolute (leucemia şi tumorile maligne) şi relative (situaţie care poate să
fie depăşită prin temporizarea extracţiei, precauţiuni şi premedicaţie specială):
- extracţia precoce a DT este de obicei contraindicată deoarece ea are numeroase consecinţe
nedorite (migrări ale dinţilor vecini în sens orizontal şi a antagoniştilor în sens vertical ceea ce
conduce la micşorarea spaţiului postextracţional necesar pentru erupţia DP succesor într-o
poziţie corectă → dezvoltarea unei malocluzii în DP)
- stomatita acută infecţioasă, infecţia Vincent, stomatita herpetică, aftele, candidoza indică
amânarea extracţiei până după eliminarea acestor infecţii
- discraziile sanguine indică investigarea atentă a pacientului în colaborare cu un hematolog şi
efectuarea extracţiei după pregătirea prealabilă adecvată a pacientului
- la pacienţii cu hemofilie trebuie să fie evitată extracţia până la exfoliere
- bolile congenitale cardiace (valvulare), renale, reumatismul cardiac acut şi cronic; la
pacienţii cu boli cardiace sau imunosupresive este indicată evitarea surselor de bacteriemie
recurentă ceea ce impune practicarea extracţiei sub acoperire adecvată de antibiotice (la copii
amoxicilină 50 mg/kgcp maximum 2g cu o oră înaintea extracţiei)
- celulita, abcesul dento-alveolar acut (antibiotice pre şi postoperator)
- sinuzita maxilară rinogenă indică temporizarea extracţiei până după vindecarea afecţiunii
- infecţiile sistemice acute (risc de infecţii secundare ca urmare a rezistenţei scăzute a
organismului)
- leucemia (risc mare de hemoragii şi suprainfecţie a plăgii postextracţionale - gingivo-
stomatită ulcero-necrotică, alveolită, osteomielită) şi tumorile maligne reprezintă
contraindicţii absolute de efectuare a extracţiei (extracţia favorizează creşterea vitezei de
răspândire şi dezvoltare a tumorii precum şi întârzierea vindecării)
- radioterapia (extracţia dinţilor aflaţi în focarul de postiradiere se complică frecvent cu
osteomielite)
- corticoterapia, chimioterapia, terapia imunosupresivă (risc de infecţie postextracţională →
extracţie sub acoperire de antibiotice)
- boli ca: diabetul (risc de infecţii şi întârzierea vindecării plăgii postoperatorii), boli hepatice
(risc de hemoragie), infecţia HIV (risc de infecţie şi hemoragie postextracţională)

9
Timpii operatori ai extracţiei DT
1. Pregătirea instrumentarului necesar,
2. Poziţionarea corectă a medicului şi asistentei,
3. Curăţarea de resturi alimentare a locului puncţiei,
4. Antiseptizarea locului puncţiei,
5. Anestezia topică sau/şi prin injecţie (plexală sau tronculară),
6. Decolarea ţesuturilor moi şi luxarea dintelui cu elevatorul NU se fac / se fac cu prudenţă la
DT,
7. Priza pe dinte cu cleştele,
8. Lărgirea adecvată a alveolei,
9. Extracţia dintelui,
10. Pensarea marginilor osului alveolar,
11. Examinarea plăgii postextracţionale,
12. Chiuretarea alveolei de obicei NU se face,
13. Tamponament supraalveolar cu comprese sterile
14. Indicaţii postoperatorii.
- păstrarea compresei supraalveolare până la formarea cheagului (30 minute),
- antialgice la nevoie,
- evitarea consumului de alimente dure, lipicioase, lichide reci/fierbinţi, lactate,
- evitarea clătirii cu indiferent ce soluţii antiseptice imediat postextracţional (evitarea
mobilizării cheagului),
- igiena orală se reia de a II-a zi cu specificaţia că este contraindicată introducerea periei de
dinţi în plaga postextracţională;
- igiena orală poate fi completată cu clătiri cu substanţe uşor antiseptice după mese timp de
câteva zile după extracţie)
- anestezia părţilor moi continuă după terminarea extracţiei existând riscul muşcării ţesuturilor
anesteziate.

PARTICULARITĂŢILE MORFO-STRUCTURALE ALE DINŢILOR PERMANENŢI

IMATURI: IMPLICAŢII CLINICE
Morfologie
Coroana
- morfologie ocluzală retentivă → accentuează retenţia plăcii bacteriene în special în perioada
cât dintele este în erupţie şi deci este afuncţional → intensificarea igienei buco-dentare şi
sigilare
- defecte de coalescenţă a cuspizilor sunt frecvent întâlnite la pluriradiculari → grefarea
precoce şi evoluţia mai rapidă a proceselor de carie (vezi caria ocluzală) → sigilare

Camera pulpară
- cameră pulpară mare şi coarne pulpare mai aproape de suprafaţă → se deschide mai uşor
camera pulpară → coafaj natural, tehnica excavaţiilor succesive

Rădăcinile
- rădăcini scurte în formare şi canale radiculare largi → instrumentarea canalelor pretinde o
tehnică aparte
- pereţii radiculari sunt subţiri → constituie surse de iritaţie pentru parodonţiul apical
îmbolnăvit → secreţii; având la început o direcţie divergentă spre apex, apoi paralelă şi în
final convergentă → tratament mecanic de canal este dificil şi vizează doar debridarea pulpei

10
de pe pereţii radiculari şi nu lărgirea canalului care deja este foarte larg.; pereţii radiculari
subţiri
- pereţii meziali şi distali ai rădăcinii cresc mai repede decât cei vestibulari şi orali → pe Rx
se observă doar pereţii meziali şi distali care sunt mai lungi → atenţie la determinarea
lungimii de lucru a canalului şi la TMC

- apexul deschis este de formă ovoidală. 3 TIPURI: divergent, paralel apical, convergent
apical
după ce rădăcina a atins lungimea sa definitivă teaca lui Hertwig se dezintegrează şi apexul
este încă larg deschis (2-3 mm)
regiunea apicală largă este bine vascularizată şi are un potenţial celular activ care
contribuie în câţiva ani la creşterea treimii apicale a rădăcinii şi închiderea apexului →
apexogeneză (proces fiziologic care presupune existenţa pulpei vii) → în cadrul tratamentului
endodontic trebuie să fie păstrate resturile pulpare vii.

Structură
1. Smalţul la erupţie în cavitatea bucală este imatur, maturizarea posteruptivă continuând încă
2-3 ani după erupţie. În această perioadă smalţul imatur este poros şi are o structură minerală
deficitară → este mai vulnerabil la atacul acid carios. → tratamentul profilactic de
remineralizare al smalţului cu preparate fluorate locale (geluri, soluţii, paste) este foarte
eficace în această perioadă.
2. Dentina prezintă canaliculi dentinari largi → permeabilitate crescută a dentinei pentru
germenii microbieni (favorizează progresia rapidă a cariei spre pulpă), Ca(OH)2 şi pentru
monomerii RDC. Dentina de reacţie (secundară) începe să se depună după atingerea relaţiei
ocluzale caria însă poate să apară înainte de atingerea planului de ocluzie.
3. Cementul Cementoblastele formează cementul primar care acoperă dentina pe toată
lungimea rădăcinii iar cementul secundar (osteocement) acoperă cementul primar în porţiunea
apicală a rădăcinii. Cementul secundar continuă să se formeze şi după intrarea în funcţie a
dintelui având rol important la închiderea orificiului apical
4. Pulpa conţine numeroase celule nediferenţiate de tip tânăr cu potenţial de transformare, la
nevoie, în celule înalt diferenţiate ceea îi conderă o mare putere de apărare. Procesele
patologice pulpare pot depăşi capacitatea de apărare a pulpei doar dacă sunt foarte agresive şi
îndelungate. Pulpa conţine:
Celule nediferenţiate numeroase cu mare capacitate de transformare în celule înalt
diferenţiate cu diferite funcţii (fibroblaşti cu talie mare, odontoblaşti), după necesităţi (rol în
apărare, reparaţie-depunere de dentină de reacţie sau reparaţie etc) → autonomie funcţională.
Fibrele colagen sunt în număr scăzut în raport cu numărul crescut de fibroblaşti
Zona subodontoblastică Weill este bogat vascularizată având capacitate funcţională
crescută → eliminarea toxinelor şi a produşilor de degradare se face rapid
Substanţă fundamentală cu mare grad de hidratare ceea ce explică pasajul rapid al
substanţelor nutritive şi a lichidelor rezultate din procesele inflamatorii pulpare → cu
păstrarea constantă a presiunii intrapulpare multă vreme; substanţa fundamentală conţine
molecule înalt polimerizate de tipul mucopolizaharidelor care sunt în cantitate mare (de ex.
acidul hialuronic şi condroitin sulfuric)
DPI au un prag crescut la testarea electrometrică a pulpei aspect atribuit imaturităţii
integrării fibrelor nervoase cu prelungirile odontoblastelor;
Zona pulpară terminală a rădăcinii largă are un grad mare de autonomie funcţională care
poate asigura dintelui funcţiile esenţiale, chiar în condiţiile compromiterii restului pulpei. →
pulpectomie parţială

11
5. Periapical există un ţesut conjunctiv tânăr (celule nediferenţiate), autonom care contribuie
la modelarea apexului, chiar în absenţa pulpei vii. Diferenţierea de celule de diferite origini
producătoare, la nevoie, de os (osteoblaşti), cement (cementoblaşti), dentină (odontoblaşti)
realizând modelarea zonei apicale fără creşterea rădăcinii → apexificare (proces indus
terapeutic care presupune apariţia unei bariere apicale. Apexificarea se realizează în lipsa
pulpei vii cu contribuţia ţesutului autonom periapical → menajarea ţesutului periapical pe
parcursul tratamentului endodontic.

PARTICULARITĂŢILE PATOLOGIEI PRIN CARIE ŞI A TRATAMENTULUI LA

DINŢII PERMANENŢI IMATURI
Patologia prin carie
- procesele patologice pulpare sunt cantonate mult timp la nivel coronar datorită puterii mari
de apărare a pulpei tinere
Tratamentul
- trebuie să exploateze la maximum capacitatea de apărare a pulpei cu păstrarea vitalităţii
pulpare → păstrarea vitalităţii pulpare este o garanţie a producerii apexogenezei.
- selecţionarea de metode de tratament cât mai conservatoare pentru pulpă (coafaje,
pulpotomii)
- selecţionarea de metode de tratament pulpar vitale
- în cazul pierderii vitalităţii pulpare trebuie să fie selecţionate metode de tratament care să
menajeze ţesutul autonom din porţiunea terminală a rădăcinii → edificare apicală
DISTRIBUŢIA LEZIUNILOR DE CARIE LA DP IMATURI
sexul feminin prezintă mai multe carii, cel puţin în perioada de început, după pubertate se
şterg diferenţele
primele carii apar la mandibulă în categoria dinţilor omologi şi apoi la maxilar
respectă caracterul simetric de afectare
la dinţii vecini apare caria în oglindă
evoluţia în smalţ se desfăşoară pe o perioadă de timp lungă (3-4 ani)
ordinea de afectare a DP în dentiţia mixtă până la 12 ani este:
o cel mai afectat M1 inf şi în general M1. Predomină caria ocluzală în şanţuri şi fosete. Caria
suprafeţelor netede aproximale apare mezial datorită contactului cu molarii II temporari
cariaţi şi distal la erupţia M2 permanent prin stabilirea şi strângerea punctelor de contact
o incisivii superiori sunt afectaţi:
- în regiunea vestibulară apar zone de demineralizare caracteristice cariei incipiente. Ele pot
apărea precoce înainte de atingerea planului de ocluzie ca urmare a igienei deficitare (I şi
M1).
- incisivii pot fi afectaţi şi supracingular şi aproximal.
o premolarii, M2, M3, C, incisivii inferiori

FORME CLINICE DE CARIE LA DINŢII PERMANENŢI IMATURI

Formele clinice de carie sunt aceleaşi ca la DT:
- afectarea pulpei: simple/complicate
- topografie: carii pe suprafeţele netede (V, O, proximale) / pe suprafeţele accidentate
(ocluzală, V,O)
- structura dură interesată: carii doar în smalţ/în S+D
- cu / fără lipsă de substanţă: carii simple necavitare / cavitare
- în funcţie de viteza de evoluţie: carii active / inactive
- carii primare / secundare / recidiva de carie
- tiparul de carie: carii cu tipar obişnuit / neobişnuit (caria rampantă)

12
CARIA CU TIPAR OBIŞNUIT
1. Caria ocluzală este favorizată de:
- relief anfractuos, retentiv care favorizează apariţia cariei. Fosetele şi şanţurile în V, larg
deschise şi puţin adânci nu favorizează caria. Şanţurile în I, omega, picătură, amforă, înguste
şi adânci favorizează caria prin faptul că nu pot fi curăţate artificial sau autocurăţate.
- dacă şanţul este mai adânc atunci aici grosimea smalţului până la joncţiunea smalţ-dentină
este mai mică faţă de alte zone
- suprafeţele ocluzale au o concentraţie de fluor mai mică decât celelalte suprafeţe caria
debutează specific prin câte un proces carios pe fiecare pantă cuspidiană. Leziunea avansează
de-a lungul prismelor de smalţ. Fundul şanţului rămâne mineralizat. Când cariile comunică
între ele sub joncţiunea smalţ dentină atunci se produce şi demineralizarea fundului şanţului.
De aceea când se depistează o carie ocluzală şanţul pare nedemineralizat dar se observă 2
modificări de tentă de o parte şi de alta a şanţului.
2. Caria de pe suprafeţele netede aproximale
- cariile aproximale debutează la nivelul punctului de contact
- papila gingivală devine turgescentă, tumefiată
- coloraţia crestei marginale (aspect de smalţ subminat → carie în dentină)
- Rx bite-wing (depistează carii proximale sub punctul de contact care au afectat aprox. ½ din
grosimea smalţului)
3. Caria de colet

- cariile V şi O apar în 1/3 cervicală când igiena este deficitară.

CARIA CU TIPAR NEOBIŞNUIT
4. Caria rampantă (în floare, galopantă)

Definiţie: este o carie cu tipar neobişnuit, cu evoluţie rapidă în suprafaţă şi profunzime care
afectează un număr mare de dinţi şi suprafeţe dentare; apare la orice vârstă putând să afecteze
ambele dentiţii
Etiologie: la factorii obişnuiţi ai cariei (microorganismele, gazda, dieta cariogenă, timpul cât
coexistă cei trei factori anteriori) se adaugă modificările cantitative şi calitative ale salivei
datorate diferitelor boli generale sau locale care afectează glandele salivare. Igiena orală este
deobicei absentă sau incorectă
Patogenie (vezi şi patogenia cariei la DT):
- S mutans colonizează dinţii, se multiplică pe suprafaţa dentară şi la adăpostul plăcii
bacteriene începe să producă acid
- S mutans + dietă cariogenă = producţie mare de acid; Lactobacilii şi actinomicetele prin
producţia lor de acid continuă procesul iniţiat de S mutans. La pH de sub 5,5 începe
demineralizarea superficială a smalţului adică caria incipientă (pata albă cretoasă). Procesul
este reversibil prin implementarea metodelor de profilaxie primară.
- În lipsa tratamentului procesele de demineralizare depăşesc procesele de remineralizare
apărând stadiul de carie simplă cavitară care cu timpul se poate complica prin afectarea pulpei
cu pulpite sau gangrene.

Clinic:
- debut pe suprafeţele netede la colet şi aproximal (unde placa bacteriană este mai groasă şi
deci mai veche) prin pata albă cretoasă (culoare albă, smalţul este opac, suprafaţa smaţului
este rugoasă)
- ordinea de afectare a dinţilor: (vezi la distribuţia cariilor de mai sus)

13
- în scurt timp sunt afectaţi toţi dinţii şi toate suprafeţele inclusiv dinţii şi suprafeţele
rezistente la carii (dinţii şi suprafeţele rezistente la carie adică incisivii inferiori şi suprafeţele
netede) → dinţii se transformă în resturi radiculare;
- cavităţile carioase conţin o bogată cantitate de dentină de aspect umed care reflectă evoluţia
rapidă a cariei (carie cu evoluţie acută)
- simptomatologia este ştearsă la început devenind semnificativă pe măsură ce caria profundă
afectează pulpa (pulpite, gangrene)
- celulite, adenopatie, abcese, fistule (caria complicată cu gangrenă şi parodontită apicală
acută)
- tulburări funcţionale ale aparatului dento-maxilar: afectarea masticaţiei, fonaţiei,
fizionomiei, deglutiţie
- tulburări generale: agitaţie, insomnie, inapetenţă, uneori febră, uneori malnutriţie.
DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE LA DINŢII PERMANENŢI IMATURI
Principiul de bază: diagnostic şi tratament precoce
Diagnosticul se pune prin coroborarea datelor rezultate din:
- examentul subiectiv (anamneză)
- examenul obiectiv (inspecţie, palpare,percuţie, teste complementare). – VEZI DT

Metode de examinare:
Metode de examinare clasice:
- minim inspecţia, palparea cu sonda şi Rx bite-wing.,
se poate completa cu transiluminarea simplă – VEZI DT
Metode de examinare moderne:
- inspecţia cu magnificaţie (lupă),
- măsurarea fluorescenţei laser cu KaVo Diagnodent,
- măsurarea conductivităţii electrice,
- transiluminarea digitală cu fibre optice,
- radiografia,
- transiluminarea digitală,
- videodiagnosticul,
- enameloplastia,
- metoda evaluării riscului la carie.

CARIA INCIPIENTĂ
2) Caria în smalţ
a. caria incipientă a suprafeţelor netede (necavitară)

Aspect histologic
zonă superficială care este cel puţin demineralizată (1-10%)
corpul leziunii reprezintă zona cu demineralizarea cea mai mare a smalţului (25%)
zona întunecată se caracterizează prin prezenţa atât a unor zone de demineralizare cât şi de
remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvaţi din zonele cele mai profunde ale
leziunii (6%)
zona translucidă este zona cea mai avansată a leziunii cu o pierdere minerală mică.

Ex. subiectiv:
- nu există dureri

Ex. obiectiv:
inspecţie

14
- leziunea este vizibilă pe dinte umed dar este mult mai bine vizualizată pe dinte uscat având o
culoare alb cretoasă, smalţul fiind opac
- leziunile incipiente de pe suprafeţele aproximale se depisteză mai greu decât cele de pe
suprafeţele netede V,O şi necesită o curăţare şi uscare atentă a suprafeţei pentru a depista o
eventuală modificare de culoare
- separarea lentă cu inele de elastomer (pentru 1-2 zile) este indicată pentru depistarea vizuală
a cariilor incipiente proximale
- dacă apar condiţii favorabile pentru remineralizare (igiena corectată, pierderea punctului de
contact) se produce oprirea în evoluţie a cariei şi culoarea leziunii devine galben-maronie
palparea
- cu sonda ascuţită nu este permisă ci doar cu o sondă mai rotunjită evidenţiază lipsa cavitaţiei

Teste complementare:
transiluminarea evidenţiază leziunea
Rx bite wing evidenţiază leziunile aproximale doar dacă 1/2 din smalţ este demineralizat.

Tratament:
- corectarea şi controlarea igienei orale (periaj şi aţa dentară)
- aplicarea metodelor de prevenire care favorizează sau iniţiază remineralizarea smalţului prin
precipitarea calciului şi fosforului.
- zona remineralizată devine pigmentată în maro şi este mai rezistentă la atacul acid faţă de
smalţul sănătos vecin
- remineralizarea se realizează:
spontan
- prin corectarea şi controlarea periodică a realizării igienei orale. Efectuarea periodică a
indicilor de placă bacteriană şi de sângerarea gingivală şi corectarea periajului şi a
flossingului dentar (instruirea tehnicii de periaj şi adoptarea unui ritm optim de periaj)
- corectarea dietei cu orientare către cea mai puţin cariogenă (reducerea nivelului alimentar al
hidraţilor de carbon, evitarea alimentelor lipicioase -caramele, reci sau foarte dure-dropsuri)
- prin aport extern de agenţi remineralizanţi artificiali (Ca, P, F), fluorul este cel mai folosit
agent remineralizant, el este înglobat şi în unele materiale ca CIS, compomeri, compozit cu F.
Fluorizarea pentru remineralizare: locală/generală; acasă/domiciliu (vezi profilaxia cu F de la
caria precoce a copilăriei).
prin aport de agenţi remineralizanţi naturali (dinte, os-ex Remodent)
prin creşterea fluxului salivar şi creşterea pH-ului (ex. gumă de mestecat cu xilitol - nu
produce aciditate, stimulează fluxul salivar deci creşte PH-ul şi este favorizată
remineralizarea)

b. caria incipientă a suprafeţelor accidentate

aspectul acestei carii diferă de cea de pe suprafeţele netede datorită modului diferit de debut
caria ocluzală începe prin două leziuni separate, pe pereţii laterali ai şanţului sau fosetei;
când cariile ajung la JSD cele două leziuni confluează producând modificări vizibile (alb,
maroniu) ale fundului şanţului ceea ce reflectă un smalţ subminat

Ex. subiectiv:
- nu există dureri

Ex. obiectiv:
Inspecţie:
- examinare atentă pe dinte uscat, curat, bine iluminat

15
 - şanţul apare colorat în alb, maro, brun iar marginea şanţului în cretos ca urmare a
demineralizării subiacente

Palparea:
- palparea cu sonda intempestiv poate distruge smalţul superficial şi inocula germeni în
leziune

Radiografia
- dă răspunsuri eronate uneori deoarece nu este util în caria incipientă deoarece compexitatea
feţei accidentate poate masca leziunea incipientă

Tratamentul cariei incipiente a suprafeţelor accidentate:

- sigilarea simplă cu condiţia ca pacientul să aibă risc la carie mic şi cel puţin 2 metode de
diagnostic (inspecţia, palparea sau Rx bitewing) a cariei să arate că procesul de carie nu
ajunge în dentină
- explorarea prin enameloplastie a fisurilor marmorate suspecte de a fi ajuns în dentină →
dacă caria este incipientă rezultatul enameloplastiei trebuie să fie că preparaţia (cavitatea) se
opreşte în smalţ şi atunci se va realiza sigilarea lărgită (OPR 1) ca metodă restauratorie (vezi
mai jos)

Diagnosticul diferenţial al cariei incipiente (vezi tabelul de mai jos)

1. Hipoplazia/hipomineralizare de smalţ de cauză locală (infecţie/traumatisme)
2. Fluoroza dentară uşoară
Diagnosticul diferenţial Fluoroza uşoară Hipoplazia/hipominerali Caria incipientă
între fluoroza uşoară / zarea
opacităţile necauzate de (opacităţi de smalţ de
fluor / caria incipientă altă cauză decât fluoroza
Caracteristica sau caria)
Zona afectată De obicei apare pe sau De obicei apar de la În apropierea marginii
lângă vârful cuspizilor sau marginea incizală şi vârful gingivale
muchiei incizale. cuspizilor până spre
centrul suprafeţelor netede
dar pot afecta şi toată
suprafaţa coroanei.
Forma leziunii - sub formă de linii ca cele Frecvent rotund-ovalare Aspect alungit de-a lungul
desenate cu creionul care coletului
urmează tiparul de
creştere al smalţului,
- formă neregulată.
Demarcaţia leziunii Coloraţia se pierde Demarcaţie netă faţă de Demarcaţie relativ netă
imperceptibil în smalţul smalţul înconjurător
normal înconjurător. sănătos.
Culoarea - culoare albă-ca hârtia. De obicei există Alb, cretos, opac
Marginile incizale şi pigmentaţii la momentul Dacă apare
vârfurile cuspizilor au erupţiei (de la crem-gălbui remineralizarea culoarea
aspect “îngheţat”. la maroniu). devine galben maronie
- la erupţie nu se observă
pigmentaţii

16
Dinţii afectaţi -mai frecvent la dinţii care
se calcifică mai încet
(caninii, premolarii,
molarii 2 şi 3).
- rar pe incisivii
mandibulari. De obicei se
vede pe 6-8 dinţi omologi.
- extrem de rar apare pe
dinţii temporari.
Hipoplazia Nu apare în fluoroza
uşoară. Suprafaţa
smalţului este lucioasă şi
netedă.
Detectare - de obicei nu este vizibilă
la lumină puternică
- mai uşor poate fi
detectată de lumina care
cade tangenţial la
suprafaţa dintelui
- poate fi afectat orice
dinte
- apar frecvent pe faţa
vestibulară a incisivilor
mandibulari
- de obicei sunt afectaţi 1-
3 dinţi dar pot apărea şi
doar pe un dinte
- apare destul de frecvent
şi pe dinţii temporari.
De la absentă la gravă.
Suprafaţa smalţului poate
apărea demineralizată,
rugoasă la palpare.
- se observă uşor la
lumină puternică care
cade perpendicular pe
suprafaţa dintelui
Orice dinte acoperit de
placă bacteriană
Frecvent pe feţele
vestibulare ale oricăror
dinţi
Lipsă de substanţă cauzată
de evoluţia cariei
Suprafaţa smalţului este
rugoasă în cariile active şi
netedă în cele inactive
Se detecteză vizual şi prin
palpare cu sonda după
curăţarea şi uscarea
dintelui

CARIA CARE AFECTEAZĂ DENTINA

- caria necavitară (marmoraţii)
- caria cavitară – vezi diagnosticul de la DT

TRATAMENTUL CARIEI CARE AFECTEAZĂ DENTINA

Tehnici de tratament restaurator:
A. tehnica minim invazivă pentru cariile cu extindere laterală mică/medie;
B. tehnica clasică modificată (vezi DT) pentru cariile cu extindere laterală mare;
C. tehnica ART pentru controlul cariilor la adolescenţii cu nevoi speciale (dizabilităţi) (vezi
DT)
i. TEHNICA MINIM INVAZIVĂ

Principii
- diagnostic şi tratament precoce
- preparaţii minim invazive (conservatoare)
- obturaţii ocluzale mici deobicei din compozit
- sigilarea preventivă înlocuieşte extenzia preventivă

Timpi operatori:
- chirurgical: prepararea cavităţii (conservatoare)
- medicamentos: tratamentul plăgii dentinare (unde este cazul)
- restaurator: obturaţii plastice reduse
Cavităţile ocluzale minim invazive:

17
Se asociază cu „OPR” concept introdus în 1977 pentru tratamentul leziunilor ocluzale
suspecte de a intra în dentină.
a. Lărgirea sistemului fisural marmorat + sigilare lărgită (OPR tip 1)

Lărgirea sistemului fisural colorat (cav. I ultraconservatoare în smalţ) se asociază cu OPR tip
1 (sigilare lărgită). Sigilarea lărgită (SL) este o metodă modernă de tratament restaurator
(obturaţie sigilată), ultraconservatoare.
Indicaţii:
- marmoraţii/demineralizări ocluzale
- şanţuri şi fosete chestionabile, suspecte de a ascunde carii dentinare
- carii cavitare ocluzale minime
- pacienţi cu risc mediu/mare la carie

Timpi:
- lărgirea (plastia) cu instrumentar rotativ a sistemului fisural cu îndepărtarea strictă a
smalţului colorat prin enameloplastie (fisurotomie). Enameloplastia este o metodă de
diagnostic („biopsie a smalţului”) şi tratament minim invazivă de îndepărtarea strict a
smalţului afectat; se poate realiza cu turbina/piesa şi freze sferice mici sau freze fissure dar şi
cu frezele speciale de fisurotomie; forma şi mărimea frezei de fisurotomie au unele avantaje:
secţionarea a foarte puţine canalicule dentinare, reduce la minimum căldura şi vibraţiile
produse, discomfort redus, eliminarea necesităţii efectuării anesteziei.
- obturaţie cu compozit flow a cavităţii ultraconservatoare
- sigilare cu compozit de sigilare a obturaţiei şi a sistemului fisural retentiv restant.
b. Cavităţi clasa I conservatoare + OPR tip 2,3

Indicaţii:
- marmoraţii/demineralizări ocluzale
- şanţuri şi fosete chestionabile, suspecte de a ascunde carii dentinare carii cavitare ocluzale
minime
- carii ocluzale cavitare minime în smalţ (sonda agaţă într-o fosetă a sistemului fisural
- dinţi fără carii proximale sau cu carii proximale mici care pot fi tratate prin cavităţi tip casetă
- pacienţi cu risc mediu/mare la carie.

Contraindicaţii:
- carii ocluzale extinse care implică mai multe zone ale sistemului fisural ocluzal
- carii proximale mari care necesită prepararea unei cavităţi clasa a II-a
- carii situate în zonele ocluzale cu încărcare ocluzală mare
- marmoraţii la pacienţii cu risc mic la carie la care este recomandată sigilarea simplă.
Timpi pentru OPR tip I:
- cav. I conservatoare OPR tip 1: cu afectare limitată a dentinei în suprafaţă şi profunzime -
marginile cavităţii nu vin în contact cu antagonistul; OPR tip 2: cu afectare extinsă a dentinei
în suprafaţă şi profunzime - marginile cavităţii vin în contact cu antagonistul, preparate prin
enameloplastie şi prin îndepărtarea DA; fără extenzie preventivă
- obturaţie: cu CIS (OPR tip 2) sau liner CIS + compozit (OPR tip 3 obturaţie laminată)
- sigilare cu compozit de sigilare a obturaţiei şi a sistemului fisural retentiv restant.

.Cavitatea clasa a II-a minim invazivă

Indicaţii:
- carii proximale mici pe molari şi premolari
- pacient fără risc la carie mare

18
Clasificarea cavităţilor proximale conservatoare
a. cavitate cu abordare dinspre vestibular/oral/creasta marginală/proximal

- cu abordare dinspre creasta marginală: cavitate verticală

- cu abordare dinspre proximal când lipseşte dintele vecin: cavitate tip casetă
- cu abordare dinspre vestibular / oral: cavitate tip şanţ, fantă, deget de mănuşă
b. cavitate cu abordare dinspre ocluzal
- cavitatea tip tunel.
Cavitatea II verticală redusă

Indicaţii
- carii proximale mici cu creastă subminată sau întreruptă
Descrierea cavităţii
- cavitate verticală autoretentivă: pereţii laterali convergenţi spre ocluzal, unghiuri dentinare
interne rotunjite
- istm redus de 1/3 din distanţa bicuspidiană V-Orală
- fără retenţie ocluzală sau cu o retenţie redusă ocluzală sau doar cu şanţuri de retenţie pe
pereţii proximali vestibular şi lingual (freza sferică mică ¼) .

Prepararea cavităţii
Obturaţie: compozit / compomer
Cavitate tip tunel

Indicaţii
- carie proximală cavitară mică cu creastă integră de cel puţin 2 mm grosime şi dinte vecin
prezent

Avantaje:
- păstrarea şi consolidarea crestei marginale datorită adeziunii chimice bune a cimentului la
dentină
- protecţia anticarie a suprafeţei proximale a dintelui vecin prin eliberarea de ioni de F din CIS
- rezistenţă la uzură bună prin compozit.
Dezavantaje
- este dificil de realizat deoarece caria proximală nu este vizibilă

Prepararea cavităţii tip tunel

Obturaţie: laminată (CIS şi compozit)
Cavitate tip casetă

Indicaţii
- carie mică cavitară proximală cu creasta integră când nu există dintele vecin

Preparare cavitate
Obturarea cavităţii
- se poate realiza cu orice material adeziv (CIS sau derivaţii, compozit) sau amalgam
- tehnica este simplă deoarece cavitatea este accesibilă vederii
Cavitate tip şanţ/ fantă

Indicaţii

19
- carii proximale dentinare cu creastă marginală integră (groasă de cel puţin 2 mm) care se
extind în dentină
Preparare cavitate
B. TEHNICA CLASICĂ MODIFICATĂ

Timpii operatori: 3 timpi operatori: chirurgical (cavitatea), medicamentos (tratamentul plăgii

dentinare), restaurator (obturaţia).
a. prepararea cavităţii:
- cavitate superficială, medie, profundă
- notate de la clasa I-V la care s-a adaugat clasa a VI-a
- cavităţile se pregătesc după regulile lui Black modificate pentru a se adapta particularităţilor
DP imaturi (vezi DT)
- principiul de bază în prepararea cavităţii la DPI este: economia de substanţă dentară dură în
scopul păstrării vitalităţii pulpare ca o garanţie a creşterii rădăcinii şi a închiderii apexului
(apexogeneza).

Reguli generale de preparare ale cavităţilor la DP imaturi în tehnica clasică modificată:

1) Crearea accesului, a conturului extern şi a formei de convenienţă
- accesul şi conturul cavităţii cât mai limitat dar cu îndepărtarea smalţului nesusţinut şi colorat
marginal
- forma de convenienţă se face cât mai limitat pentru a fi în acord cu principiul de bază dar în
acelaşi timp suficient de mare pentru a putea aborda procesul carios cu instrumentarul atât în
timpul preparării cavităţii cât şi în timpul obturării (forma de convenienţă)
- se schiţează concomitent cu cele de mai sus şi forma de retenţie şi rezistenţă
2) Exereza dentinei alterate

- EDA se face în general până în ţesut sănătos

- la cariile profunde se foloseşte. EDA în şedinţe succesive separate în timp (6-8 săptămâni)
- tehnica excavaţiilor succesive se asociază cu coafajul natural care este o metodă de
tratament a plăgii dentinare şi de protecţie pulpară care se realizează în cazul cariilor profunde
în care peretele dentinar restant este subţire şi întrerup în dreptul unui corn pulpar de o mică
cantitate de dentină alterată pe care dacă am îndepărta-o s-ar deschide camera pulpară
- coafajul natural se realizează cu hidroxid de calciu pentru a se depune dentină de reparaţie
care se îngroaşe stratul dentinar restant
3) Extensia preventivă

- riscul la carie, tipul relaţiilor ocluzale şi extinderea în suprafaţă a dentinei alterate sunt
criterii în funcţie de care se poate limita extenzia preventivă creându-se cavităţi mici
punctiforme
- există tendinţa de limitarea a extenziei preventive care este considerată un principiu
distructiv şi înlocuire cu conceptul de sigilare preventivă pentru caria ocluzală (obturaţia
preventivă cu răşină)
- la cavitatea cl. a II-a nu se recomandă limitarea extenziei preventive clasice în cavitatea
verticală
4) Retenţia

- cavităţile nu se adâncesc prea mult pentru a nu se deschide camera pulpară care este
voluminoasă
- se prepară cavităţi autoretentive (conform regulilor de la DT)

20
- în cazul cavităţilor ultraconservatoare care vor fi obturate cu materiale adezive cavităţile se
fac mai puţin retentive dpdv macromecanic
- ştifturile/puţuri parapulpare pentru creşterea retenţiei nu sunt recomandate la DP imaturi din
cauza riscului de deschidere a camerei pulpare. Se amână procedura până după ce se produce
apexogeneza
5) Rezistenţă
- îndepărtarea cuspizilor foarte nesusţinuţi
- căptuşire cu CIS sau FOZ a celor mai puţin nesusţinuţi
- unghiul cavo-suprafaţă de 90o
- îngroşarea marginilor de smalţ foarte subţiri pentru a rezista la demineralizarea acidă
(obturaţie cu compozit) şi la forţele masticatorii
6) Finisarea

- netezirea marginilor anfractuoase de smalţ în funcţie de materialul şi tehnica de restaurare

folosită.
CAVITĂŢI CLASICE MODIFICATE
Se prepară după regulile lui Black modificate pentru a se adapta principiului de bază (vezi
dinţii temporari). Vor fi obturate cu: amalgam, compozit sau CIS
1. Cavitatea I

- carii cu extenzie laterală mică → cavităţi mici punctiforme de diferite profunzimi cu

păstrarea crestelor oblice de smalţ la molarii superiori
- carii cu extindere laterală mare → cavităţi extinse în suprafaţă care nu mai păstrează fisuri
marginale neînglobate în preparaţie (cavitate clasică clasa I - vezi la DT)
- carii multiple → cavităţile se unesc dacă punţile de smalţ sunt nerezistente
2. Cavitatea II

- cavitatea verticală: pereţi laterali divergenţi spre dintele vecin şi convergenţi spre ocluzal,
unghiuri rotunjite, pragul se scoate din punctul de contact cu vecinul
- cavitatea orizontală: se poate reduce în suprafaţă, pereţii laterali convergenţi spre ocluzal,
unghiuri rotunjite, profunzime sub joncţiunea S-D cu 0,5 mm.
- istmul: lat de 1/3-1/4, adânc sub JSD, teşit pt a asigura rezistenţa
- unghiuri interne rotunjite
3. Cavitatea III

- formă prismatică, triunghiulară

- pereţi laterali convergenţi spre suprafeţele libere
- îndepărtarea smalţului colorat de la margine
- unghiuri dentinare rotunjite şi îngroşate pentru a rezista la demineralizarea acidă
4. Cavitatea IV

- puţuri, ştifturi parapulpare în axul lung al dintelui în dentina de sub joncţiune S-D în cazul
unor distrucţii mari coronare (Rx în prealabil pt a observa volumul pulpei)
- compozite hibride pt obturaţia definitivă (nu compozit Flow sau CIS care nu sunt rezistente)
5. Cavitatea V

- perete parapulpar convex, paralel cu convexitatea dintelui

- forma externă este aceea care rezultă în urma îndepărtarii dentinei alterate
- pereţii laterali convergenţi spre suprafaţa liberă
- unghiuri dentinare rotunjite

21
6. Cavitatea VI

- formă de casetă, rotundă, ovalară

- pe vârful cuspizilor sau pe marginea incizală
- materiale rezistente (amalgam/compozit de posterior).
b. tratamentul plăgii dentinare:

- se face în funcţie de profunzime şi topografia dintelui (frontal sau lateral)

- materiale pentru bază compatibile cu materialele de obturaţie
- materiale biocompatibile cu efect terapeutic favorabil
Cav. superficiale:

- toaletă: apă oxigenată, alcool, neofalină

- lacuri protectoare (Copalite) / liner-uri / bonding pt protecţia dentinei expuse
Cav. medii:

- toaletă: apă oxigenată

- liner cu hidroxid de calciu (opţional)
- bază (ZOE/CIS/FOZ pt amalgam, doar CIS/FOZ pt materiale adezive)
Cav. profunde:
- toaletă: ser fiziologic,
- coafaje cu hidroxid de calciu: coafaj natural şi tehnica excavaţiilor succesive
- bază.
c. restaurarea coronară a lipei de substanţă cu materiale plastice (metodă directă) sau rigide
(metodă indirectă).

- amalgam – rezistent, cavităţi retentive (retenţie macromecanică), nu eliberează fluor,

inestetic
- compozite – mai puţin rezistente decât amalgamul dar mai reszistente decât CIS, cavităţi
limitate (retenţie micromecanică prin demineralizare), estetice, unele eliberează fluor.
Compozitele de posterior pot fi folosite şi în zona laterală pentru cavităţi cu componentă
ocluzală
- CIS autopolimerizabil convenţional este mai puţin rezistent la fractură şi uzură; de aceea
este indicat în cavităţi mici care să nu susţină un efort masticator mare (retenţie chimică). CIS
este un material relativ estetic, eliberează fluor (cel mai mult CIS convenţionali
autopolimerizabili-Kavitan, Chemflex etc urmaţi de cei modificaţi cu metale-Miracle Mix sau
cei modificaţi cu răşini-Vitremer fotopolimerizabili)
- Compomerii – răşini cu modificări ale poliacidului Dyract sunt consideraţi mai mult
compozite decât CIS. Combină calităţile compozitelor cu cele ale CIS (eliberare de F cea mai
redusă dintre CIS-uri) dar sunt mai rezistenţi şi mai estetici decât CIS convenţional

INFLAMAŢIA PULPARĂ LA DINŢII PERMANENŢI TINERI

Particularităţile morfo-structurale şi funcţionale ale DPI (c.p. mare, dentină de grosime mai
mică şi mai permeabilă, particularităţile pulpei) fac ca:
- DPI să fie mai vulnerabili la acţiunea factorilor agresori
- imprimă proceselor patologice pulpare anumite particularităţi care conduc la selecţionarea
cu predileacţie a anumitor forme clinice (pulpite reversibile şi cronice), a anumitor complicaţii
(parodontite apicale acute) şi a unor metode specifice de tratament (pulpotomie parţială vitală,
pulpectomie parţială vitală) .
Etiologie:

22
1. Caria netratată sau tratată incorect foarte frecventă
2. Traumatismele acute intense (iatrogene sau nu) frecvente
3. Traumatismele dento-parodontale frecvente
4. Traumatismele cronice (mici şi repetate) frecvente
5. Parodontita marginală juvenilă rare
6. Forţe ortodontice prost dozate rare

Clasificarea formelor clinice

pe baza simptomatologiei

- pulpite asimptomatice (reversibile) care au simptomatolgie ştearsă cu posibilităţi de

vindecare. Caracterul de reversibilitate este marcat de existenţa durerii provocate cu
prelungirea durerii după încetarea stimulului, localizate;
- pulpite simptomatice (ireversibile): acute care au simptomatolgie cvazizgomotoasă şi
cronice, fără posibilităţi de vindecare. La pulpitele acute (seroasă totală şi purulentă) durerea
este spontană şi exacerbată la agenţi fizici (în p.seroasă la rece şi în p.purulentă la cald),
intensă, de lungă durată sau continuă, difuză;
pe baza etiologiei

- caria care produce întâi fenomene adaptative dentinare (depunerea de dentină sclerotică şi
dentină terţiară) şi apoi modificări adaptative pulpare cu apariţia de fenomene inflamatorii
cronice la care ulterior se supraadaugă focare inflamatoare acute. Evoluţia este favorabilă spre
vindecare. Vindecarea frecvent nu se face prin restitutio ad integrum ci prin zone de cicatrici
pulpare;
- traumatismele cronice produc modificări pulpare degenerative lente → scăderea puterii de
apărare dar cu menţinerea îndelungată a integrităţii apicale; 6- traumatismele acute
(iatrogene/fracturile) produc modificări pulpare acute pentru că factorii agresori acţionează
rapid şi brutal, frecvent tranzitorii şi care cu vremea pot duce la cronicizare
Particularităţile pulpitelor la dinţii permanenţi imaturi
- evoluţia favorabilă a proceselor inflamatorii cu cantonarea cât mai spre coronar a
inflamaţiei, un timp îndelungat, este asigurată de zona terminală a rădăcinii cu mare
autonomie funcţională şi de capacitatea f. bună de apărare a pulpei tinere
- există tendinţa ca porţiunea apicală a pulpei radiculare să rămână multă vreme vitală şi să
preia funcţiile restului pulpei (favorabil pt apexogeneză)
- simptomatologia dureroasă este mai atenuată decât la DPM (menţinerea constantă a
presiunii intrapulpare este asigurată de contactul larg al pulpei cu ţesutul periapical - pasajul
rapid al substanţelor toxice şi al lichidelor rezultate din inflamaţie)
- modificările pulpare nu sunt omogene: coexistenţa a diferite forme clinice de îmbolnăvire
pulpară în acelaşi organ pulpar (formele acute se pot croniciza şi cele cronice pot favoriza
apariţia de focare acute)
- selecţionarea anumitor forme clinice care reflectă puterea bună de apărare (psp, p cronice
închise sub obturaţii mari sau deschise)

Diagnosticul
Diagnosticul la dinţii permanenţi tineri este destul de greu de stabilit. El se pune pe baza
coroborării datelor din anamneză, examen subiectiv şi obiectiv
- din anamneză (dureri în antecedente şi condiţiile de apariţie);
- examenul subiectiv precizează caracterul durerii (spontan/provocat, cât durează după
încetarea excitantului, ce o exacerbează/calmează, iradiată/localizată, caracterul pulsatil,
lancinant, înţepături, fenomene însoţitoare (lăcrimare). Copilul mic nu poate preciza

23
întotdeauna aceste elemente datorită vârstei şi a laturii emoţionale. Astfel durerea este ştearsă
sau exagerată, durata este imprecisă, uneori copilul poate preciza caracterul de spontan sau
provocat (vezi la DT)
- durerea la pulpitele acute la DPI este de mai mare importanţă faţă de cea de la DT dar mai
redusă faţă de cea de la DP maturi
- examenul obiectiv (inspecţie, palpare, percuţie) (vezi şi la DT şi LP)

Inspecţia
- carie profundă cu cantitate mare de dentină alterată de aspect umed
- fracturi coronare care deschid (penetrante) sau nu (nepenetrante) camera pulpară
- deschiderea camerei pulpare poate fi uneori observată (p cronice deschise polipoase sau
ulceroase)
- obturaţii vechi/noi, corecte/defectuoase
- aspectul mucoasei, modificarea de culoare a dintelui
Palparea cu sonda:
- cantitate mare de dentină alterată, moale evaluată prin pătrunderea sondei cu uşurinţă
- obiectivarea orificiului de comunicare cu camera pulpară
- durerea la palparea pulpei cu sonda este mai mare sau mai mică în funcţie de gradul
îmbolnăvirii pulpare dar şi de reactivitatea copilului
- calitatea şi cantitatea sângerării la deschiderea camerei pulpare (roşu deschis limitată în
pulpite seroase, roşu închis abundentă îin pulpite cronice)
- eliminare unei picături de puroi în pulpitele purulente
- mobilitatea dintelui este verificată cu sonda în comparaţie cu omologul sănătos pentru a
evalua mobilitatea fiziologică datorată condiţiei de dinte permanent imatur cu rădăcină scurtă
(mobilitate patologică în parodontitele apicale acute sau cronice acutizate, luxaţii, subluxaţii,
fracturi radiculare)

Percuţia în ax:
Răspunsul este modificat de copil. Se începe cu vecinii, omologul.
- percuţia în ax (+) sub formă de jenă în pulpitele acute totale (din cauza inflamaţiei de
vecinătate a parodonţiului apical)
- percuţia în ax (–) în pulpitele cronice şi pulpitele parţiale (coronare).

Teste complementare
Testele de vitalitate termice, electrice în general sunt incerte fiind subiective datorită
componentei emoţionale. Totuşi în p seroase apare o hipersensibilitate iar in p cronice sau
purulente o hiposensibilitate.
Radiografia relevă:
- gradul dezvoltării radiculare
- spaţiul periodontal şi osul alveolar sunt nemodificate
- mărimea orificiului de deschidere a camerei pulpare
- resorbţiile radiculare şi degenerările calcare sunt rare la DPI

Examinarea intraoperatorie directă a pulpei (la fel ca la DT)

Tratamentul
Obiectivele tratamentului:
- amendarea simptomatologiei dureroase
- restaurarea morfo-funcţională a dintelui
- crearea condiţiilor pentru creştere rădăcinii şi închiderea apexului (apexogeneză)

24
Apexogeneza este un termen histologic care descrie dezvoltarea fiziologică a rădăcinii şi
conformarea zonei ei terminale (închiderea apexului). Formarea apexului la dinţii permanenţi
tineri, vitali poate fi obţinută prin implementarea metodelor de terapie pulpară vitală
(coafajele, pulpotomia parţială, pulpotomia cervicală, pulpectomia parţială). Toate aceste
metode de tratament favorizează apexogeneza la dinţii imaturi. Din păcate termenul de
apexogeneză sugerează mai mult creşterea porţiunii terminale a rădăcinii care
este doar o parte din lungimea ei totală. În acest sens mai potrivit pare a fi termenul de
maturogeneză care descrie mai bine procesul adică nu numai închiderea apexului ci şi
alungirea şi îngroşarea pereţilor laterali cu producerea unei rădăcini mai rezistente (pentru
evitarea fracturilor radiculare orizontale cervicale şi a fracturilor verticale). Notă: în concluzie
în apexogeneză este necesară prezenţa unei cantităţi de ţesut pulpar viu pentru ca
odontoblaştii să mai poată depune dentină.
Selecţionarea metodei de tratament:
- sunt selecţionate doar metodele vitale de tratament pulpar
- sunt selecţionate metodele de tratament pulpar care conservă cât mai mult din pulpă în
corelaţie cu tipul pulpitei: pulpite reversibile (coafaje sau pulpotomie parţială sau totală);
pulpite ireversibile (pulpectomia parţială)

Particularităţile metodelor de tratament selecţionate:

- se folosesc metode de tratament blânde, netraumatizante mecanic, chimic, termic cu
folosirea de medicament nenocive pentru pulpa restantă (preparate biologice)
- se folosesc anestezii fără vasoconstrictor care pot masca aspectul pulpei restante
(pulpotomie)
- se lucrează în condiţii perfect aseptice, cu instrumente noi, bine izolat, bine iluminat (pentru
a menaja pulpa care trebuie să fie păstrată).

Metode de tratament
1. Conservarea în totalitate a pulpei: coafajele (indirect, direct, natural)
Indicaţii pentru aplicarea coafajelor:
- dinţi vitali
- dinţi cu inflamaţii pulpare reversibile
- dinţi cu carii simple profunde cu deschiderea accidentală a camerei pulpare

In cazul coafajelor naturale se reia exereza dentinei alterate după 6-8 săptămâni după ce s-a
depus dentina de reparaţie.
La dinţii permanenţi tineri este obligatoriu să fie încercată terapia de conservare totală a
pulpei (în cazul în care forma clinică de pulpită o permite) înaintea practicării oricărei alte
terapii endodontice deoarece păstrarea vitalităţii întregii pulpe creşte şansele realizării
apexogenezei (creşterea rădăcinii şi închiderea apexului).
Succesul este marcat de:
- menţinerea vitalităţii
- lipsa simptomelor dureroase
- lipsa sensibilităţii la percuţie
- lipsa modificărilor osoase şi ale părţilor moi
- lipsa mobilităţii dentare patologice
- creşterea rădăcinii şi închiderea apexului.

2. Conservarea parţială a pulpei

AMPUTAŢIE VITALĂ PARŢIALĂ (pulpotomie parţială sau chiuretaj pulpar)

25
Definiţie
Metodă de tratament pulpar care presupune îndepărtarea unei părţi din pulpa coronară sub
anestezie şi acoperirea ei cu HC
Indicaţii
- dinţi cu deschideri traumatice ale camerei pulpare (pulpectomia Cvek) prin fracturi coronare
penetrante mai vechi de 6 ore şi orificiu de deschidere a camerei pulpare de 1-2 mm, la care
nu mai este indicat coafajul direct fără traumatisme ale aparatului de suport al dintelui
- unii autori recomandă efectuarea pulpotomiei parţiale doar în cazul modificărilor pulpare de
tip hiperplazic (polip) strict localizate la orificiul de deschidere iar în rest pulpa este normală
- dinţi cu eşec după coafaj direct
- deschideri ale camerei pulpare prin carie cu afectarea limitată a pulpei coronare (greu de
diagnosticat).
- Dacă după efectuarea pulpotomiei parţiale, a hemostazei pulpa continuă să sângereze se face
pulpotomie totală.

Timpi operatori:
- anestezie fără VC
- izolare şi toaleta cavităţii
- lărgirea orificiului de deschidere al c. pulpare
- amputarea cornul pulpar expus la o adâncime de 2 mm
- hemostaza
- uscare cu bulete sterile
- se aplică Ca (OH)2
- se acoperă cu un material care să fie foarte etanş (CIS, compozit in capă).

Tehnica de lucru: vezi carte

Evoluţie
Semne de succes 70% : dinte nedureros, culoarea se păstrează, dintele este funcţional, nu apar
semne de iritare parodontală, rădăcina îşi continuă formarea, lipsa mobilităţii patologice
Semne de insucces: durere spontană şi provocată de masticaţie, dintele se colorează în gri- ca
semn de pierdere a vitalităţii, mobilitate anormală
Avantajele pulpotomiei parţiale:
- păstrează o cât mai mare parte din pulpă crescând astfel potenţialul reparator al pulpei
- reduce hemoragia intraoperatorie
- reduce astfel posibilitatea calcificării pulpare (Cvek)

Dacă sângerarea continuă se trece la pulpotomia totală

AMPUTAŢIA VITALĂ TOTALĂ (pulpotomia totală sau cervicala la care se
indeparteaza toata pulpa coronara).

Definiţie: metodă de tratament pulpar care constă în îndepărtarea pulpei coronare sub
anestezie şi păstrarea pulpei radiculare vii protejată de o pastă de amputaţie
Indicaţii
- DPI cu eşecuri după coafaje sau pulpotomie parţială;
- DPI cu pulpită reversibilă (coronară)
- pacienţi sănătoşi care acceptă anestezia

Timpi operatori:
- anestezie plexală / tronculară periferică fără vasoconstrictor
- EDA parţial

26
- Izolare (diga, rulouri, aspirator)
- Toaleta dinţilor vecini şi ai dintelui în lucru
- EDA total
- Îndepărtarea tavanului camerei pulpare
- Controlul îndepărtării tavanului camerei pulpare şi completarea îndepărtării dacă este cazul
- Aprecierea cantităţii (sângerare abundentă, mică, moderată) şi a calităţii sângerarii (culoare:
roşu deschis, roşu închis)
- Aprecierea consistenţei pulpei (fermă la p. seroase, moale la p purulente)
- Indepărtarea tranşantă în totalitate a pulpei coronare
- Dacă sângerarea pulpei radiculare este moderată, roşie deschis şi nu iese puroi ne oprim
- Toaleta şi hemostaza în camera pulpară cu mijloace obişnuite
- Dacă sangerarea nu se opreţte se excizează şi o parte din pulpa radiculară (pulpectomie
parţială)
- Dacă sângerarea s-a oprit se aplica preparatul medicamentos biostimulator pe bonturile
radiculare: hidroxidul de calciu / MTA sunt preparatele de elecţie (antiseptic,
neodentinogenetic, calmează durerile prin neutralizarea acidităţii)

Tehnica de lucru: vezi carte DT

Succesul
Succesul este marcat de:
- lipsa sensibilităţii dureroase, în special a celei spontane
- lipsa durerii la percuţie în ax
- lipsa mobilităţii anormale
- lipsa complicaţiilor pe mucoasa vestibulară sau a complicaţiilor osoase periapicale
- Rx: continuarea creşterii radiculare, lipsa radiotransparenţelor caracteristice parodontitelor
apicale, apariţia de punţi dentinare sub hidroxidul de calciu (reintervenţia pe canal este
dificilă), lipsa resorbţiilor patologice sau a calcificărilor pulpei radiculare.
EXTIRPAREA VITALĂ (PULPECTOMIE PARŢIALĂ)

Definţie
Este o metoda de tratament pulpar care presupune îndepărtarea, sub anestezie a pulpei
coronare şi a unei părţi din pulpa radiculară cu păstrarea unui bont radicular viu cât mai mare
şi obturarea canalului astfel eliberat cu pastă de canal specifică.
Indicaţii
- DPI cu eşec după amputaţie (pulpotomie);
- DPI cu pulpite totale, ireversibile, simptomatice
- pacienţi sănătoşi care acceptă anestezia.

Timpi operatori
- timpii oparatori de la pulpotomie sunt valabili până la inclusiv ablaţia pulpei coronare
- toaleta şi hemostaza
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
- îndepărtarea unei părţi din pulpai radiculară cu ace tire nerf groase sau cu ace Hedstrom cu
vârf aplatizat
- debridarea pulpei de pe pereţii radiculari până la nivelul secţiunii pulpei
- hemostaza cu substanţe blânde
- obturaţie de canal cu substanţe biostimulatoare cu hidroxid de calciu (hidroxid de calciu pur
sau în amestec cu: pastă Walkhoff, ser fiziologic, apă distilată sau cu metilceluloză)
- obturaţie provizorie de durată sau definitivă
- control clinic şi Rx periodic la 3 luni până la realizarea apexogenezei

27
- înlocuirea pastei cu HC se realizează dacă s-a resorbit
- reintervenţie pentru pulpectomie totală şi obturaţie definitivă de canal (ZOE iodoformat,
Sealapex etc)
Tehnica de lucru: vezi carte DT
Succesul:
- dispariţia simptomelor dureroase
- dinte nedureros la masticaţie
- fără mobilitate
- fără percuţie în ax pozitivă
- Rx: fără patologie periapicală şi continuarea creşterii rădăcinii şi închiderea apexului.

GANGRENA PULPARĂ LA DINŢII PERMANENŢI IMATURI

Cauze
- caria netratată
- traumatismele dento-parodontale
- traumatisme iatrogene (tratamente inadecvate)
- parodontita juvenilă
- forţe ortodontice prost dozate
Forme clinice (ca la DT)
- necroza
- gangrena simplă parţială (pulpa coronară mortificată şi pulpa radiculară vie / pulpa coronară
şi o parte a pulpei radiculare mortificate cu menţinerea unui teritoriu pulpar apical viu)
- gangrena simplă totală (pulpa corono-radiculară mortificată şi infectată)
- gangrena complicată: parodontitele apicale acute (PAA) şi cronice (PAC) sunt forme
frecvente la DPI

Particularităţile gangrenei la DPI

- simptomatologia dureroasă când este prezentă (PAA) este apreciabilă dar este mai atenuată
faţă de cea de la DP maturi
- evoluţia formelor clinice de îmbolnăvire pulpară este lentă dinspre coronar spre radicular şi
apoi periapical
- amestecul de forme clinice de îmbolnăvire pulpară care coexistă în acelaşi oragan pulpar
(uneori pot rămâne resturi pulpare vii apicale care trebuiesc să fie menajate)
- pereţii radiculari subţiri reprezintă o sursă permanentă de iritaţie pentru parodonţiul apical
- are loc o contaminare permanentă cu germeni microbieni a parodonţiului periapical dinspre
canal şi invadarea permanentă cu secreţii a canalului venite dinspre parodonţiul apical →
uscarea canalului în vederea efectuării obturaţiei de canal este dificilă
Diagnosticul (ca la DT)
Secvenţa elaborării dg:
a. anamneza: starea generală, istoricul afecţiunii dentare, starea generală poate fi alterată doar
în PAA / PAC acutizată: febră, frison, agitaţie, insomnie, inapetenţă
c. ex. subiectiv se referă la date despre durere:
- durere: prezentă/ absentă. Când este prezentă durerea este mai atenuată ca la DP maturi dar
mai intensă faşă de DT
- GS totală - fără durere
- GS parţială - jenă la diferiţi stimuli şi la masticaţie prin presarea pulpei vii restante cu
alimentele
- PAA hiperemică - durere sub formă de jenă, exacerbată de masticaţie
- PAA exudativă (seroasă) - durere intensă care creşte progresiv din stadiul hiperemic (dureri
de intensitate mică sau medie) şi ajunge să fie foarte intensă, continuă, spontană, ascuţită,

28
iradiată dar dintele poate fi localizat datorită apariţiei senzaţiei de egresiune a dintelui (dinte
înalt în ocluzie), exacerbată de masticaţie, necalmată la antialgice
- PAA purulentă intraosoasă şi subperiostală - dureri intense, care cresc progresiv, spontane,
continue, pulsatile, iradiate dar dintele poate fi localizat datorită apariţiei senzaţiei de
egresiune a dintelui (dinte înalt în ocluzie), exacerbate de masticaţie, necalmate la antialgice
- PAA purulentă submucoasă (exteriorizată prin abces) - durerile scad treptat în intensitate
până la dispariţia completă când colecţia purulentă este drenată spontan prin fistulizare
- PAC - dureri absente / jenă
- PAC acutizată - durerile cresc progresiv în intensitate devenind apreciabile după care prin
fistulizare scad ca intensitate şi ciclul se reia
c. ex obiectiv (examen exobucal şi endobucal):
Examenul exobucal:
- contururile moi faciale pot fi deformate în PAA exteriorizată prin prezenţa unui edem de
vecinătate al părţilor moi faciale (celulită geniană, submandibulară etc în funcţie de dintele
cauzal)
- adenopatie regională

Examen endobucal:
Inspecţie:
- carie profundă, cu bogat depozit de dentină alterată de aspect umed
- obturaţii noi / vechi, cu / fără carie secundară
- inflamaţii ale papilelor gingivale din dreptul dintelui cauzal
- modificări de culoare ale dintelui în ansamblu - dintele devine mat, de culoare gri
- în PAA
Palparea cu sonda:
- dentină alterată multă, moale la palpare
- camera pulpară este deschisă - pulpa este insensibilă şi nesângerândă la palpare
- creşterea mobilităţii dentare: în PAA şi PAC acutizată
Percuţia în ax:
- negativă: în GS totală/parţială sau PAA exteriorizată prin abces sau fistulizată)
- pozitivă sub formă de jenă: în PAA hiperemică, PAC
- intensă: PAA seroasă, purulentă endoosoasă
- medie / mare: în PAC acutizată
- jenă/absentă
PAC - jenă/absentă
PAC acutizată - durere de intensitate medie/mare
d. teste complementare:
Radiografia
Semne nespecifice:
- DP, gradul lui de mineralizare, resorbţia radiculară a DT, raportul dintre rădăcinile DT cu
dintele succesor

Semne specifice:
- GS - nemodificarea spaţiului periapical/interradicular
- PAA - lărgirea spaţiului periapical/interradicular
- PAC / PAC acutizată - osteită periapicală / interradiculară de dimensiuni variabile
- oprirea dezvoltării radiculare în comparaţie cu omologul.

Testele de vitalitate: negative

Probele terapeutice:

29
- forajul explorator şi examinarea directă a pulpei confirmă pierderea vitalităţii pulpare, pulpa
este gri, moale la palpare, friabilă, insensibilă, fără sângerare în toate formele de gangrenă
totală simplă / complicată (acute, cronice, cronice acutizate) cu excepţia GS parţiale în care
poate apărea durere şi sângerarea în zonele pulpare profunde sau per canalele radiculare
- pansamentul calmant - grăbeşete evoluţia afecţiunii cu apariţia: durerii spontane şi la
masticaţie, favorizează exteriorizarea infecţiei prin abces, favorizează fistulizarea spontană cu
drenajul puroiului .
Dacă până la finalul examinării în scop de diagnostic există cea mai mică incertitudine cu
privire la mortificarea pulpară, în special în cazul traumatismelor dento-prodontale, atunci
este indicat ca tratamentul endodontic să fie amânat. Dintele este controlat lunar sau mai des
pentru a confirma / infirma necroza / gangrena pulpară.
Tratament
Obiectivele tratamentului:
- îndepărtarea pulpei mortificate şi infectate
- controlarea infecţiei endodontice prin tratament mecanic şi medicamentos
- obturarea canalului cu Ca(OH)2 care va induce conformarea zonei apicale a rădăcinii
(producerea unei bariere dure apicale fără creşterea rădăcinii (apexificare) sau continuarea
creşterii rădăcinii dacă mai există pulpă vie în zona terminală a rădăcinii (apexogeneză) cu
stabilirea proporţiei optime coroană / rădăcină.
- după realizarea închiderii apexului se va relua tratamentul endodontic care va fi finalizat
printr-o obturaţie de canal definitivă şi con de gutapercă.

Conformarea zonei apicale

Modalitatea de conformare a zonei apicale la dinţii imaturi cu pulpă mortificată şi infectată
este apexificarea
Pentru conformarea zonei apicale sunt importante următoarele elemente:
- resturile pulpare vii apicale şi funcţionalitatea tecii lui Hertwig sunt necesare pentru
apexogeneză
- ţesutul periapical tânăr autonom este necesar când pulpa este mortificată în totalitate pentru
apexificare

Apexificarea
Apexificarea este o metodă de tratament prin care este indusă o barieră apicală dură (osteoid,
dentină, cementoid sau osteocementoid) la dinţii imaturi cu pulpa complet mortificată în lipsa
creşterii rădăcinii. Uneori dacă pulpa radiculară este mortificaţă parţial se poate produce
continuarea dezvoltării radiculare.
Apexificarea presupune lipsa funcţionalităţii tecii lui Hertwig din cauza necrozei şi infecţiei
pulpare şi se realizează pe baza potenţialului parodonţiului periapical tânăr cu mare
autonomie funcţională care preia unele din funcţiile pulpei.
Vor rezulta în final diferite morfologii apicale dintre care forma rotunjită (boantă) este cea
mai frecventă.
Durata necesară formării barierei apicale este 6-24 luni (medie 1 an +/- 7 luni).
Metode de tratament
A. apexificarea în urma unei pulpectomii non-vitale cu Ca (OH)2 (tehnica Frank)
B. apexificarea cu „dop” apical din MTA şi în rest obturaţie de canal cu orice pasta definitive
de canal si cu con de gutapercă
C. sigilarea retrogradă a canalului pe cale chirurgicală
D. revascularizarea.
TRATAMENT
Timpi mari de lucru ai pulpectomiei nonvitale:

30
VI. evacuarea ţesutului infectat şi necrozat
VII. sterilizarea cavităţilor pulpare
VIII. obturaţia de canal
IX. tratamentul restaurator postendodontic (aplicarea de materiale care să îngroaşe rădăcina şi
să scadă riscul de fractură cervicală şi radiculară).

TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE

Metoda de tratament: pulpectomia non vitala (apexificarea - metoda Frank)
2 etape: tratamentul de urgenţă şi tratamentul conservator de gangrenă
a. tratament de urgenţă:

Sedinţa 1 evacuarea ţesutului infectat şi necrozat

prescrierea de antibiotice şi/sau analgetice la nevoie (vezi DT)
drenaj endodontic pentru a se elimina secreţia periapicală:

Timpi operatori:
- creearea accesului la camera pulpară prin: EDA, reperarea orificiului de deschidere a
camerei pulpare, îndepărtarea tavanului camerei pulpare
- îndepărtarea pulpei coronare
- spălături antiseptice
- extirparea pulpei radiculare până la primul nivel tolerat de pacient (când simte durere există
resturi pulpare vii care trebuie să fie menajate; când simte înţepătură este parodonţiul apical
care trebuie şi el să fie menajat)
- irigaţii antiseptice abundente cu soluţii saline 0.9%, apă oxigenată 3% sau hipoclorit de
sodiu 0.5-2%
- dintele este lăsat deschis pentru realizarea drenajului
- indicaţii date pacientului
- revine dupa 24-48 ore. Nu se lasă deschis mai mult pentru a evita “suprainfectarea”
cavităţilor pulpare cu germeni din cavitatea orală.

b. tratamentul conservator propriu-zis

Sedinţa 2 Tratamentul mecanic şi medicamentos
Tratamentul mecanic
scopul TM de canal este de a:
- debrida (desprinde) pulpa aderentă de pe pereţii canalului
- de a îndepărta dentina alterată, infectată de pe pereţii canalului
- nu are scopul calibrării canalului (lărgire) deoarece este deja larg
lungimea de lucru este estimată ţinând cont de Rx (pereţii meziali sunt mai lungi) şi
toleranţa dureroasă a pacientului (vezi mai sus)
canalele se prepară cu ace Kerr file (pilă) de diensiuni mari
TM se efectuează cu blândeţe şi asociat cu irigaţii antiseptice
Trebuie să se evite:
- îndepărtarea excesivă a dentinei de pe pereţii subţiri ai canalului → risc de fracturi
- evitarea lezării resturilor pulpare vii apicale
- trecerea cu acele file dincolo de apex şi lezarea ţesuturilor periapicale → riscul eşecului
procedurii de apexificare
- folosirea de irigaţii antiseptice care să nu lezeze ţesuturile apicale care trebuiesc să fie
menajate. Sunt recomandate irigaţiile fără presiune cu lichidul la temperatura corpului,
folosirea cu prudenţă a hipocloritului de sodiu ca soluţie de irigaţie din cauza potenţialului lui

31
toxic în special în concentraţii mari; Sunt preferate următoarele lichide de irigaţie: ser
fiziologic, apă distilată, apă salină.

Tratamentul medicamentos:
- uscarea canalului se face cu conuri de hârtie groase eventual inversate
- obturarea canalului cu pasta de Ca (OH)2 cu ac Lentulo gros pe toată lungimea de lucru,
- presarea uşoară a excesului de pastă de canal pe podeaua camerei pulpare
- obturaţia coronară provizorie cu CIS / FOZ
- Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunzător astfel încât de cele mai multe ori nu este
necesar un alt tratament medicamentos
Alte medicamente: paste poliantibiotice, antiseptice cu acţiune mai blândă: soluţia Walkhoff,
Cresophen. Aceste antiseptice aduc beneficii doar în rare situaţii de infecţii trenante,
prelungite (infecţie persistentă, miros fetid, secreţii abundente sero-sanghinolente sau
purulente).
Dezinfectantele nu sunt necesare deoarece: TM, irigatiile antiseptice si obturatia de canal cu
Ca (OH)2 sunt suficiente pentru controlul infectiei.
b. controale periodice pentru verificarea apariţiei barierei apicale:

- de obicei primul control se face la 1 lună, apoi la câte 3 luni până la momentul la care ar
trebui să se observe apxogeneza
- pasta de canal este schimbată ori de câte ori ea se resoarbe de pe canal.
- verificarea barierei apicale se face clinic şi Rx
- Clinic: se introduce un con de hârtie bland pe canal. Dacă s-a realizat o barieră dură
pacientul nu simte nimic şi conul rămâne uscat dar iese turtit iar în cazul în care nu există
barieră dură operatorul simte senzaţia de moale iar pacientul simte o înţepatură şi conul de
hârtie iese cu sânge sau serozitate şi este drept.
- în acest ultim caz când nu a apărut bariera apicală se reobturează cu hidroxid de calciu
pentru încă 3 luni.
- în cazul ţn care apexogeneza/apexificarea s-a realizat se efectuează obturaţia de canal finală
cu pastă neresorbabilă şi conuri de gutaperca (condensare).
d. restauraţia finală
e. controale periodice clinice şi radiologice.
Particularitaţile de tehnică de lucru la dinţii permanenţi tineri cu afecţiuni pulpare apar în
toate etapele tratamentului:
1. Accesul la camera pulpară
- se face mai larg faţă de DP maturi deoarece camera pulpară este mai mare (ex locul
trepanarii este ceva mai apropiat de marginea incizală la incisivi)
- scop: îndepărtarea în totalitate a pulpei coronare şi posibilitatea abordării endodontice a
tuturor pereţilor radiculari

2. Exciziile pulpare
- se practică excizii tranşante ale pulpei cu instrumente sterile, noi şi bine ascuţite:
pt pulpa coronară - excavatoare/linguri Black
pt pulpa radiculară - ace tire nerf groase sau cu ace Hedstrom groase cu vârf bont

3. Toaleta şi hemostaza
- cu substanţe nenocive pt pulpa restantă (ser fiziologic) utilizate la temperatura corpului şi
fără presiune asigurându-se un tur dar şi un retur

32
- irigaţiile antiseptice/hemostatice vor fi abundente şi se fac în camera pulpară fără presiune,
lichidul trebuie să aiba temperatura corpului (forma canalelor şi limitele instrumentarului
endodontic nu permite evacuarea întregului conţinut necrotic al canalului).
- bureţii sterili cu apă oxigenată trebuie să fie manipulaţi cu blândeţe, fără a exercita presiuni
pe pulpa restantă
3. Tratamentul mecanic de canal

- tratamentul mecanic de canal nu vizează lărgirea canalului ci debridarea pulpei aderente şi a

dentinei alterate de pe pereţii radiculari
- odontometria trebuie să aprecieze foarte corect lungimea canalului ţinând cont de
particularităţile morfologice ale rădăcinilor (ex clinic şi Rx) pt ca ulterior să nu fie lezate
ţesuturile vii pulpare restante sau ţesutul periapical
- tratamentul mecanic de canal se face cu ace Kerr file groase (50), noi combinat cu irigaţii
antiseptice nenocive, abundente. La canalele cu pereţi divergenţi apical acele Kerr sunt
introduse din partea opusă peretelui radicular care trebuie să fie prelucrat
4. Tratamentul medicamentos

- hidroxidul de calciu este un preparat cu acţiune antiseptică suficientă în majoritatea

situaţiilor. Alte proprietăţi: remineralizant, neodentinogenetic, alcalinizant, calmant al
durerilor rezultate din aciditatea existentă local, efect de dizolvare a detritusurilor din
canaliculele dentinare
- alte antiseptice nenocive dar active care sunt manipulate pe bulete : soluţia Walkhoff
(monoclorfenol, camfor şi mentol) care are proprietăţi antibacteriene şi antifungice dozate
fracţionat în timp), Cresatin, antibiotice ca Ledermix (tetraciclină şi corticosteroid) etc
- se contraindică folosirea agenţilor fizici şi a antisepticelor toxice ca formocrezolul, Clumski
etc
5. Obturaţia de canal:
- se face cu ace Lentullo groase introduse pe lungimea de lucru măsurată prin odontometrie
- pasta de canal pe bază de hidroxid de calciu trebuie să aibă consistenţa mai mare (smântână
mai groasă) pentru a nu trece uşor dincolo de apex
- se utilizează pastă de canal cu hidroxid de calciu pur sau în amestec cu ser fiziologic,
metilceluloză, apă distilată, soluţie anestezică, soluţie Walkhoff. Aceasta din urma are putere
antiseptică mai bună, reducând şi viteza de resorbţie a preparatului, usuca mai bine canale.
- momentul optim pentru obturaţia de canal este reprezentat de: toleranţa pansamentului
ocluziv, reducerea/dispariţia secreţiei seroase sau sero-sanghinolente şi absenţa mirosului
fetid şi a secreţiei purulente

Printre materialele de obturaţie de canal cu Ca(OH)2 utilizate cu succes pentru obţinerea

barierei apicale se numără:
Pulpdent care conţine Ca(OH)2+metilceluloză+sulfat de bariu
Reogen Rapid (Vivadent) care conţine Ca(OH)2+sulfat de bariu+oxid de calciu+oxid de
magneziu+cazeină+apă distilată
Pasta Walkhoff cu Ca(OH)2 preparată extemporaneu
6. Controale periodice
- controalele clinice şi radiologice se realizează până la terminarea modelării apicale
schimbându-se periodic pasta de canal
- bariera dură apicală deobicei se observă în interiorul canalului la aproximativ 3-5 mm
- uneori, în ciuda tratamentului, deşi pe Rx se observă o închidere apicală completă, totuşi de
fapt este vorba de o punte poroasă osteodentinară sau de cementoid care nu trebuie să fie
distrusă la o reintervenţie ulterioară pe canal.

33
Factorii care pot influenţa timpul necesar pentru obţinerea închiderii apicale:
Mărimea foramenului apical la momentul începerii tratamentului. Dinţii cu apexuri > 2mm
în diametru necesită un timp mai mare pentru închiderea apicală
Prezenţa şi gravitatea infecţiei periapicale: prezenţa infecţiei periapicale (Rx) la începutul
tratamentului creşte durata închiderii apicale după unii autori. Infecţiile periapicale grave
cresc necesitatea aplicării unui număr mai mare de medicamente crescând astfel perioada
necesară pentru închiderea apicală
Dinţii cu simptome dureroase au un ritm mai lent în sigilarea apicală.
Frecvenţa cu care Ca (OH)2 este schimbat. Studiile au dovedit că materialul trebuie să fie
înlocuit când se resoarbe din 1/3 apicală.
7. dispensarizare
- examinare clinică şi Rx, luni sau ani
- schimbarea periodică a obturaţiei de canal cu alta ori de câte ori pasta se resoarbe de pe
canal până la închiderea apexului

Succesul tratamentului este asigurat de:

- corectitudinea diagnosticului (respectarea protocolului operator)
- tratamentul adecvat (respectarea protocolului operator)
- tehnica endodontică de lucru meticuloasa
-dispensarizare

34