CURS 14

GANGRENA PULPARĂ LA DINŢII PERMANENŢI IMATURI

Cauze
- caria netratată
- traumatismele dento-parodontale
- traumatisme iatrogene (tratamente inadecvate)
- parodontita juvenilă
- forţe ortodontice prost dozate
Forme clinice (ca la DT)
- necroza
- gangrena simplă parţială (pulpa coronară mortificată şi pulpa radiculară vie /
pulpa coronară şi o parte a pulpei radiculare mortificate cu menţinerea unui
teritoriu pulpar apical viu)
- gangrena simplă totală (pulpa corono-radiculară mortificată şi infectată)
- gangrena complicată: parodontitele apicale acute (PAA) şi cronice (PAC) sunt
forme frecvente la DPI
Particularităţile gangrenei la DPI
- simptomatologia dureroasă când este prezentă (PAA) este apreciabilă dar este mai
atenuată faţă de cea de la DP maturi
- evoluţia formelor clinice de îmbolnăvire pulpară este lentă dinspre coronar spre
radicular şi apoi periapical
- amestecul de forme clinice de îmbolnăvire pulpară care coexistă în acelaşi oragan
pulpar (uneori pot rămâne resturi pulpare vii apicale care trebuiesc să fie menajate)
- pereţii radiculari subţiri reprezintă o sursă permanentă de iritaţie pentru parodonţiul
apical
- are loc o contaminare permanentă cu germeni microbieni a parodonţiului periapical
dinspre canal şi invadarea permanentă cu secreţii a canalului venite dinspre parodonţiul
apical → uscarea canalului în vederea efectuării obturaţiei de canal este dificilă
Diagnosticul (ca la DT)
Secvenţa elaborării dg:
a. anamneza: starea generală, istoricul afecţiunii dentare, starea generală poate fi alterată
doar în PAA / PAC acutizată: febră, frison, agitaţie, insomnie, inapetenţă
c. ex. subiectiv se referă la date despre durere:
- durere: prezentă/ absentă. Când este prezentă durerea este mai atenuată ca la DP maturi
dar mai intensă faşă de DT
- GS totală - fără durere
- GS parţială - jenă la diferiţi stimuli şi la masticaţie prin presarea pulpei vii restante cu
alimentele
- PAA exudativă (seroasă) - durere intensă care creşte progresiv din stadiul hiperemic
(dureri de intensitate mică sau medie) şi ajunge să fie foarte intensă, continuă, spontană,
ascuţită, iradiată dar dintele poate fi localizat datorită apariţiei senzaţiei de egresiune a
dintelui (dinte înalt în ocluzie), exacerbată de masticaţie, necalmată la antialgice
- PAA purulentă intraosoasă şi subperiostală - dureri intense, care cresc progresiv,
spontană, continue, pulsatile, iradiate dar dintele poate fi localizat datorită apariţiei
senzaţiei de egresiune a dintelui (dinte înalt în ocluzie), exacerbate de masticaţie,
necalmate la antialgice
- PAA purulentă submucoasă (exteriorizată prin abces) - durerile scad treptat în
intensitate până la dispariţia completă când colecţia purulentă este drenată spontan prin
fistulizare
- PAC - dureri absente / jenă
- PAC acutizată - durerile cresc progresiv în intensitate devenind apreciabile după care
prin fistulizare scad ca intensitate şi ciclul se reia
c. ex obiectiv (examen exobucal şi endobucal):
Examenul exobucal:
- contururile moi faciale pot fi deformate în PAA exteriorizată prin prezenţa unui
edem de vecinătate al părţilor moi faciale (celulită geniană, submandibulară etc în
funcţie de dintele cauzal)
- adenopatie regională
Examen endobucal:
Inspecţie:
- carie profundă, cu bogat depozit de dentină alterată de aspect umed
- obturaţii noi / vechi, cu / fără carie secundară
- inflamaţii ale papilelor gingivale din dreptul dintelui cauzal
- modificări de culoare ale dintelui în ansamblu - dintele devine mat, de culoare gri
- în PAA
Palparea cu sonda:
- dentină alterată multă, moale la palpare
- camera pulpară este deschisă - pulpa este insensibilă şi nesângerândă la palpare
- creşterea mobilităţii dentare: în PAA şi PAC acutizată
Percuţia în ax:
- negativă: în GS totală/parţială sau PAA exteriorizată prin abces sau fistulizată)
- pozitivă sub formă de jenă: în PAA hiperemică, PAC
- intensă: PAA seroasă, purulentă endoosoasă
- medie / mare: în PAC acutizată
- jenă/absentă
PAC - jenă/absentă
PAC acutizată - durere de intensitate medie/mare
d. teste complementare:
Radiografia
Semne nespecifice:
- DP, gradul lui de mineralizare, resorbţia radiculară a DT, raportul dintre
rădăcinile DT cu dintele succesor
Semne specifice:
- GS - nemodificarea spaţiului periapical/interradicular
- PAA - lărgirea spaţiului periapical/interradicular
- PAC / PAC acutizată - osteită periapicală / interradiculară de dimensiuni
variabile
- oprirea dezvoltării radiculare în comparaţie cu omologul.
Testele de vitalitate: negative
Probele terapeutice:
- forajul explorator şi examinarea directă a pulpei confirmă pierderea vitalităţii pulpare,
pulpa este gri, moale la palpare, friabilă, insensibilă, fără sângerare în toate formele de
gangrenă totală simplă / complicată (acute, cronice, cronice acutizate) cu excepţia GS
parţiale în care poate apărea durere şi sângerarea în zonele pulpare profunde sau per
canalele radiculare
- pansamentul calmant - grăbeşete evoluţia afecţiunii cu apariţia: durerii spontane şi la
masticaţie, favorizează exteriorizarea infecţiei prin abces, favorizează fistulizarea
spontană cu drenajul puroiului .

Dacă până la finalul examinării în scop de diagnostic există cea mai mică
incertitudine cu privire la mortificarea pulpară atunci este indicat ca tratamentul
endodontic să fie amânat. Dintele este controlat lunar sau mai des pentru a
confirma / infirma necroza / gangrena pulpară.

Tratament
Obiectivele tratamentului:
- îndepărtarea pulpei mortificate şi infectate
- controlarea infecţiei endodontice prin tratament mecanic şi medicamentos
- obturarea canalului cu Ca(OH)2 care va induce conformarea zonei apicale a
rădăcinii (producerea unei bariere dure apicale fără creşterea rădăcinii
(apexificare) sau continuarea creşterii rădăcinii dacă mai există pulpă vie în zona
terminală a rădăcinii (apexogeneză) cu stabilirea proporţiei optime coroană /
rădăcină.
- după realizarea închiderii apexului se va relua tratamentul endodontic care va fi
finalizat printr-o obturaţie de canal definitivă şi con de gutapercă.
Conformarea zonei apicale
Modalitatea de conformare a zonei apicale la dinţii imaturi cu pulpă mortificată şi
infectată este apexificarea
Pentru conformarea zonei apicale sunt importante următoarele elemente:
- resturile pulpare vii apicale şi funcţionalitatea tecii lui Hertwig sunt necesare
pentru apexogeneză
- ţesutul periapical tânăr autonom este necesar când pulpa este mortificată în
totalitate pentru apexificare

Apexificarea
Apexificarea este o metodă de tratament prin care este indusă o barieră apicală
dură (osteoid, dentină, cementoid sau osteocementoid) la dinţii imaturi cu pulpa complet
mortificată în lipsa creşterii rădăcinii. Uneori dacă pulpa radiculară este mortificaţă
parţial se poate produce continuarea dezvoltării radiculare.
Apexificarea presupune lipsa funcţionalităţii tecii lui Hertwig din cauza necrozei
şi infecţiei pulpare şi se realizează pe baza potenţialului parodonţiului periapical tânăr cu
mare autonomie funcţională care preia unele din funcţiile pulpei.
Vor rezulta în final diferite morfologii apicale dintre care forma rotunjită (boantă)
este cea mai frecventă.
Durata necesară formării barierei apicale este 6-24 luni (medie 1 an +/- 7 luni).
TRATAMENT
Timpi mari de lucru:
I. evacuarea ţesutului infectat şi necrozat
II. sterilizarea cavităţilor pulpare
III. obturaţia de canal
IV. tratamentul restaurator postendodontic (aplicarea de materiale care să îngroaşe
rădăcina şi să scadă riscul de fractură cervicală şi radiculară).

TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE

Metoda de tratament: pulpectomia non vitala (apexificarea - metoda Frank)
2 etape: tratamentul de urgenţă şi tratamentul conservator de gangrenă
a. tratament de urgenţă:
Sedinţa 1 evacuarea ţesutului infectat şi necrozat
 prescrierea de antibiotice şi/sau analgetice la nevoie (vezi DT)
 drenaj endodontic pentru a se elimina secreţia periapicală:
Timpi operatori:
- creearea accesului la camera pulpară prin: EDA, reperarea orificiului de
deschidere a camerei pulpare, îndepărtarea tavanului camerei pulpare
- îndepărtarea pulpei coronare
- spălături antiseptice
- extirparea pulpei radiculare până la primul nivel tolerat de pacient (când simte
durere există resturi pulpare vii care trebuie să fie menajate; când simte înţepătură
este parodonţiul apical care trebuie şi el să fie menajat)
- irigaţii antiseptice abundente cu soluţii saline 0.9%, apă oxigenată 3% sau
hipoclorit de sodiu 0.5-2%
- dintele este lăsat deschis pentru realizarea drenajului
- indicaţii date pacientului
- revine dupa 24-48 ore. Nu se lasă deschis mai mult pentru a evita
“suprainfectarea” cavităţilor pulpare cu germeni din cavitatea orală.
b. tratamentul conservator propriu-zis
Sedinţa 2 Tratamentul mecanic şi medicamentos
Tratamentul mecanic
 scopul TM de canal este de a:
- debrida (desprinde) pulpa aderentă de pe pereţii canalului
- de a îndepărta dentina alterată, infectată de pe pereţii canalului
- nu are scopul calibrării canalului (lărgire) deoarece este deja larg
 lungimea de lucru este estimată ţinând cont de Rx (pereţii meziali sunt mai lungi)
şi toleranţa dureroasă a pacientului (vezi mai sus)
 canalele se prepară cu ace Kerr file (pilă) de diensiuni mari
 TM se efectuează cu blândeţe şi asociat cu irigaţii antiseptice  
 Trebuie să se evite:
- îndepărtarea excesivă a dentinei de pe pereţii subţiri ai canalului → risc de
fracturi
- evitarea lezării resturilor pulpare vii apicale
- trecerea cu acele file dincolo de apex şi lezarea ţesuturilor periapicale →
riscul eşecului procedurii de apexificare
 - folosirea de irigaţii antiseptice care să nu lezeze ţesuturile apicale care
trebuiesc să fie menajate. Sunt recomandate irigaţiile fără presiune cu lichidul
la temperatura corpului, folosirea cu prudenţă a hipocloritului de sodiu ca
soluţie de irigaţie din cauza potenţialului lui toxic în special în concentraţii
mari; Sunt preferate următoarele lichide de irigaţie: ser fiziologic, apă
distilată, apă salină.
Tratamentul medicamentos:
- uscarea canalului se face cu conuri de hârtie groase eventual inversate
- obturarea canalului cu pasta de Ca (OH)2 cu ac Lentulo gros pe toată lungimea de lucru,
- presarea uşoară a excesului de pastă de canal pe podeaua camerei pulpare
- obturaţia coronară provizorie cu CIS / FOZ
- Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunzător astfel încât de cele mai multe ori nu este
necesar un alt tratament medicamentos
Alte medicamente: paste poliantibiotice, antiseptice cu acţiune mai blândă: soluţia
Walkhoff, Cresophen. Aceste antiseptice aduc beneficii doar în rare situaţii de infecţii
trenante, prelungite (infecţie persistentă, miros fetid, secreţii abundente sero-
sanghinolente sau purulente).
Dezinfectantele nu sunt necesare deoarece: TM, irigatiile antiseptice si obturatia
de canal sunt suficiente pentru controlul infectiei.
b. controale periodice pentru verificarea apariţiei barierei apicale:
- de obicei primul control se face la 1 lună, apoi la câte 3 luni până la momentul la care
ar trebui să se observe apxogeneza
- pasta de canal este schimbată ori de câte ori ea se resoarbe de pe canal.
- verificarea barierei apicale se face clinic şi Rx
- Clinic: se introduce un con de hârtie pe canal. Dacă s-a realizat o barieră dură pacientul
nu simte nimic şi conul rămâne uscat dar iese turtit iar în cazul în care nu există barieră
dură operatorul simte senzaţia de moale iar pacientul simte o înţepatură şi conul de hârtie
iese cu sânge sau serozitate şi este drept.
- în acest ultim caz când nu a apărut bariera apicală se reobturează cu hidroxid de calciu
pentru încă 3 luni.
- în cazul ţn care apexogeneza/apexificarea s-a realizat se efectuează obturaţia de canal
finală cu pastă neresorbabilă şi conuri de gutaperca (condensare).
- Radiologic se observa bariera dura ca o radioopacitate de grade diferite in functie
de tesutul dur din care este formata la 1-5 mm mai spre coronar faţă de apexul
radiologic.
d. restauraţia finală
e. controale periodice clinice şi radiologice.

Particularitaţile tehnicilor de lucru la dinţii permanenţi tineri cu afecţiuni pulpare

apar în toate etapele tratamentului:
1. Accesul la camera pulpară
- se face mai larg faţă de DP maturi deoarece camera pulpară este mai mare (ex
locul trepanarii este ceva mai apropiat de marginea incizală la incisivi)
- scop: îndepărtarea în totalitate a pulpei coronare şi posibilitatea abordării
endodontice a tuturor pereţilor radiculari
2. Exciziile pulpare
- se practică excizii tranşante ale pulpei cu instrumente sterile, noi şi bine ascuţite:
  pt pulpa coronară - excavatoare/linguri Black
 pt pulpa radiculară - ace tire nerf groase sau cu ace Hedstrom groase cu vârf
bont
3. Toaleta şi hemostaza
- cu substanţe nenocive pt pulpa restantă (ser fiziologic) utilizate la temperatura
corpului şi fără presiune asigurându-se un tur dar şi un retur
- irigaţiile antiseptice/hemostatice vor fi abundente şi se fac în camera pulpară fără
presiune, lichidul trebuie să aiba temperatura corpului (forma canalelor şi limitele
instrumentarului endodontic nu permite evacuarea întregului conţinut necrotic al
canalului).
- bureţii sterili cu apă oxigenată trebuie să fie manipulaţi cu blândeţe, fără a
exercita presiuni pe pulpa restantă
3. Tratamentul mecanic de canal
- tratamentul mecanic de canal nu vizează lărgirea canalului ci debridarea pulpei
aderente şi a dentinei alterate de pe pereţii radiculari
- odontometria trebuie să aprecieze foarte corect lungimea canalului ţinând cont de
particularităţile morfologice ale rădăcinilor (ex clinic şi Rx) pt ca ulterior să nu fie
lezate ţesuturile vii pulpare restante sau ţesutul periapical
- tratamentul mecanic de canal se face cu ace Kerr file groase (50), noi combinat cu
irigaţii antiseptice nenocive, abundente. La canalele cu pereţi divergenţi apical
acele Kerr sunt introduse din partea opusă peretelui radicular care trebuie să fie
prelucrat
4. Tratamentul medicamentos
- hidroxidul de calciu este un preparat cu acţiune antiseptică suficientă în majoritatea
situaţiilor. Alte proprietăţi: remineralizant, neodentinogenetic, alcalinizant, calmant al
durerilor rezultate din aciditatea existentă local, efect de dizolvare a detritusurilor din
canaliculele dentinare
- alte antiseptice nenocive dar active care sunt manipulate pe bulete : soluţia
Walkhoff (monoclorfenol, camfor şi mentol) care are proprietăţi antibacteriene şi
antifungice dozate fracţionat în timp), Cresatin, antibiotice ca Ledermix (tetraciclină
şi corticosteroid) etc
- se contraindică folosirea agenţilor fizici şi a antisepticelor toxice ca formocrezolul,
Clumski etc
5. Obturaţia de canal:
- se face cu ace Lentullo groase introduse pe lungimea de lucru măsurată prin
odontometrie
- pasta de canal pe bază de hidroxid de calciu trebuie să aibă consistenţa mai mare
(smântână mai groasă) pentru a nu trece uşor dincolo de apex
- se utilizează pastă de canal cu hidroxid de calciu pur sau în amestec cu ser
fiziologic, metilceluloză, apă distilată, soluţie anestezică, soluţie Walkhoff.
Aceasta din urma are putere antiseptică mai bună, reducând şi viteza de resorbţie
a preparatului, usuca mai bine canale.
- momentul optim pentru obturaţia de canal este reprezentat de: toleranţa
pansamentului ocluziv, reducerea/dispariţia secreţiei seroase sau sero-
sanghinolente şi absenţa mirosului fetid şi a secreţiei purulente
 Printre materialele de obturaţie de canal cu Ca(OH)2 utilizate cu succes pentru
obţinerea barierei apicale se numără:
 Pulpdent care conţine Ca(OH)2+metilceluloză+sulfat de bariu
 Reogen Rapid (Vivadent) care conţine Ca(OH)2+sulfat de bariu+oxid de
calciu+oxid de magneziu+cazeină+apă distilată
 Pasta Walkhoff cu Ca(OH)2 preparată extemporaneu
6. Controale periodice
- controalele clinice şi radiologice se realizează până la terminarea modelării
apicale schimbându-se periodic pasta de canal
- bariera dură apicală deobicei se observă în interiorul canalului la aproximativ 1-5
mm
- uneori, în ciuda tratamentului, deşi pe Rx se observă o închidere apicală completă,
totuşi de fapt este vorba de o punte poroasă osteodentinară sau de cementoid care
nu trebuie să fie distrusă la o reintervenţie ulterioară pe canal.
Factorii care pot influenţa timpul necesar pentru obţinerea închiderii apicale:
 Mărimea foramenului apical la momentul începerii tratamentului.
Dinţii cu apexuri > 2mm în diametru necesită un timp mai mare pentru
închiderea apicală
 Prezenţa şi gravitatea infecţiei periapicale: prezenţa infecţiei
periapicale (Rx) la începutul tratamentului creşte durata închiderii
apicale după unii autori. Infecţiile periapicale grave cresc necesitatea
aplicării unui număr mai mare de medicamente crescând astfel perioada
necesară pentru închiderea apicală
 Dinţii cu simptome dureroase au un ritm mai lent în sigilarea
apicală.
 Frecvenţa mare cu care Ca (OH)2 este schimbat prelungeste timpul.
Studiile au dovedit că materialul trebuie să fie înlocuit când se resoarbe
din 1/3 apicală.
7. dispensarizare
- examinare clinică şi Rx, luni sau ani
- schimbarea periodică a obturaţiei de canal cu alta ori de câte ori pasta se resoarbe
de pe canal până la închiderea apexului
Succesul tratamentului este asigurat de:
- corectitudinea diagnosticului (respectarea protocolului operator)
- tratamentul adecvat (respectarea protocolului operator)
- tehnica endodontică de lucru meticuloasă
- urmărire periodică.