ffCURS 12

PARTICULARITĂŢILE MORFO-STRUCTURALE ALE DINŢILOR

PERMANENŢI IMATURI (DPI) ȘI IMPLICAȚII IMPLICAŢII CLINICO-
TERAPEUTICE
Generalități
- DPI este un organ în dezvoltare, recent erupt la care nu s-a produs încă
dezvoltarea completă a rădăcinii (apexogeneza),
- Apexogeneza DPI se produce la 2-3 ani după erupție,
- Rolul DPI este esențial pt dezvoltarea și creșterea procesului alveolar și a LP,
- DPI este o sursă de celule stem nediferențiate din papila dentară → care se pot
diferenția în celule asemănătoare odontoblastelor → pot produce un țesut
asemenător dentinei.
Morfologie
Coroana
- morfologie ocluzală retentivă → IC accentuează retenţia plăcii bacteriene în
special în perioada cât dintele este în erupţie cu risc mare de apariție a cariei şi
deci este afuncţional →IT intensificarea igienei buco-dentare şi sigilare
- incisivii prezintă lobi de creștere imediat post eruptiv → dispar odată cu atriția,
- nu prezintă uzura imediat posteruptiv,
- pluriradicularii prezintă frecvent defecte de coalescenţă a cuspizilor → IC
grefarea precoce şi evoluţia mai rapidă a proceselor de carie (vezi caria ocluzală)
→ IT sigilare
Camera pulpară
- cameră pulpară mare şi coarne pulpare mai aproape de suprafaţă → IC se
deschide mai uşor camera pulpară → IT coafaj natural si tehnica excavaţiilor
succesive
Rădăcinile
- rădăcini scurte în formare şi canale radiculare largi → IT instrumentarea canalelor
pretinde o tehnică aparte
- pereţii radiculari sunt subţiri → constituie surse de iritaţie pentru parodonţiul
apical îmbolnăvit → secreţii; având la început o direcţie divergentă spre apex,
apoi paralelă şi în final convergentă → IT tratament mecanic de canal este dificil
şi vizează doar debridarea pulpei de pe pereţii radiculari şi nu lărgirea canalului
care deja este foarte larg.; pereţii radiculari subţiri
- pereţii meziali şi distali ai rădăcinii cresc mai repede decât cei vestibulari şi orali
→ pe Rx se observă doar pereţii meziali şi distali care sunt mai lungi → atenţie la
determinarea lungimii de lucru a canalului şi la TMC
- apexul deschis este de formă ovoidală. 3 tipuri: divergent, paralel apical,
convergent apical
 după ce rădăcina a atins lungimea sa definitivă teaca lui Hertwig se
dezintegrează şi apexul este încă larg deschis (2-3 mm)
 regiunea apicală largă este bine vascularizată şi are un potenţial celular
activ care contribuie în câţiva ani la creşterea treimii apicale a rădăcinii şi
închiderea apexului → apexogeneză (proces fiziologic care presupune
existenţa pulpei vii) → IT în cadrul tratamentului endodontic trebuie să fie
păstrate resturile pulpare vii.
Structură
1. Smalţul la erupţie în cavitatea bucală este imatur, maturizarea posteruptivă
continuând încă 2-3 ani după erupţie. În această perioadă smalţul imatur este
poros și mai permeabil şi are o structură minerală redusă (Ca, P, F) → IC este mai
vulnerabil la atacul acid carios. → IT tratamentul profilactic de remineralizare al
smalţului cu preparate fluorate locale (geluri, soluţii, paste) este foarte eficace în
această perioadă. Sunt indicate de asemenea sigilări și obturații preventive.
2. Dentina prezintă canaliculi dentinari largi → IC permeabilitate crescută a dentinei
pentru germenii microbieni (favorizează progresia rapidă a cariei spre pulpă),
Ca(OH)2 şi pentru monomerii RDC. Dentina de reacţie (secundară) începe să se
depună după atingerea relaţiei ocluzale caria însă poate să apară înainte de
atingerea planului de ocluzie.
3. Cementul Cementoblastele formează cementul primar care acoperă dentina pe
toată lungimea rădăcinii iar cementul secundar (osteocement) acoperă cementul
primar în porţiunea apicală a rădăcinii. Cementul secundar continuă să se formeze
şi după intrarea în funcţie a dintelui având rol important la închiderea orificiului
apical
4. Pulpa conţine:
 numeroase celule nediferenţiate de tip tânăr cu potenţial de transformare, la
nevoie, în celule înalt diferenţiate ceea îi conferă pulpei o mare putere de
apărare. Procesele patologice pulpare pot depăşi capacitatea de apărare a pulpei
doar dacă sunt foarte agresive şi îndelungate.
 Celule nediferenţiate numeroase cu mare capacitate de transformare în celule
înalt diferenţiate cu diferite funcţii (fibroblaşti cu talie mare, odontoblaşti),
după necesităţi (rol în apărare, reparaţie-depunere de dentină de reacţie sau
reparaţie etc) → autonomie funcţională.
 Fibrele colagen sunt în număr scăzut în raport cu numărul crescut de fibroblaşti
 Zona subodontoblastică Weill este bogat vascularizată având capacitate
funcţională crescută → eliminarea toxinelor şi a produşilor de degradare se
face rapid
 Substanţă fundamentală cu mare grad de hidratare ceea ce explică pasajul rapid
al substanţelor nutritive şi a lichidelor rezultate din procesele inflamatorii
pulpare → cu păstrarea constantă a presiunii intrapulpare multă vreme;
substanţa fundamentală conţine molecule înalt polimerizate de tipul
mucopolizaharidelor care sunt în cantitate mare (de ex. acidul hialuronic şi
condroitin sulfuric)
 DPT nu sunt complet inervați cu axoni alfa - mielinizați: componentele
neuronale responsabile de răspunsul durerii pulpare. Acest număr redus de
receptori ai durerii îi face să fie mai puțin receptivi la stimuli, dând rezultate
FALS NEGATIVE în urma testării termice și electrice a pulpei. DPT au un
prag crescut la testarea electrometrică a pulpei aspect atribuit imaturităţii
integrării fibrelor nervoase cu prelungirile odontoblastelor;
 Zona pulpară terminală a rădăcinii largă are un grad mare de autonomie
funcţională care poate asigura dintelui funcţiile esenţiale, chiar în condiţiile
compromiterii restului pulpei. → pulpectomie parţială
 5. Periapical există un ţesut conjunctiv tânăr (celule nediferenţiate), autonom care
contribuie la modelarea apexului, chiar în absenţa pulpei vii. Diferenţierea de
celule de diferite origini producătoare, la nevoie, de os (osteoblaşti), cement
(cementoblaşti), dentină (odontoblaşti) realizând modelarea zonei apicale fără
creşterea rădăcinii → apexificare (proces indus terapeutic care presupune apariţia
unei bariere apicale. Apexificarea se realizează în lipsa pulpei vii cu contribuţia
ţesutului autonom periapical → menajarea ţesutului periapical pe parcursul
tratamentului endodontic.
PARTICULARITĂŢILE PATOLOGIEI PRIN CARIE A DPI
• Particularităţi de DISTRIBUŢIE a cariilor
 sexul feminin prezintă mai multe carii, cel puţin în perioada de început, după
pubertate se şterg diferenţele
 primele carii apar la mandibulă în categoria dinţilor omologi şi apoi la maxilar
 respectă caracterul simetric de afectare
 la dinţii vecini apare caria în oglindă
 evoluţia în smalţ se desfăşoară pe o perioadă de timp lungă (3-4 ani)
 ordinea de afectare a DP în dentiţia mixtă până la 12 ani este:
o cel mai afectat M1 inf şi în general M1. Predomină caria ocluzală în şanţuri şi
fosete. Caria suprafeţelor netede aproximale apare mezial datorită contactului cu
molarii II temporari cariaţi şi distal la erupţia M2 permanent prin stabilirea şi
strângerea punctelor de contact
- la 7 ani - 25% din M1 inf. şi 12% din M1sup. au carii
- la 9 ani – 50% din M1 inf. şi 30% din M1sup. au carii
- mai târziu – 75% dintre M1 inf. au carii.
o incisivii superiori sunt afectaţi:
- în regiunea vestibulară apar zone de demineralizare caracteristice cariei
incipiente. Ele pot apărea precoce înainte de atingerea planului de ocluzie ca
urmare a igienei deficitare (I şi M1).
- incisivii pot fi afectaţi şi supracingular şi aproximal.
o premolarii, M2, M3, C, incisivii inferiori
• Particularităţi de LOCALIZARE a cariilor
- pe S. accidentate (6-9 ani)
- pe S. netede (9-12 ani)
- la colet la orice vârstă
• Particularităţi de PROGRESIE a cariilor:
- progresie rapidă în dentină (canaliculi dentinari largi) cu afectare pulpară
lentă (putere mare de apărare a pulpei)
- tipar caracteristic al progresiei cariilor.
 cariile ocluzale progresează în smalț sub forma unui triunghi cu vârful spre
suprafață iar în dentină sub forma unor cercuri concentrice
 cariile proximale progresează în smalț sub forma unui triunghi cu vârful spre
pulpă iar în dentină este sub forma unor cercuri concentrice (vezi si mai jos)
ALEGEREA (selecționarea) TRATAMENTULUI
- trebuie să exploateze la maximum capacitatea de apărare a pulpei cu păstrarea
vitalităţii pulpare → păstrarea vitalităţii pulpare este o garanţie a producerii
apexogenezei.
- selecţionarea de metode de tratament cât mai conservatoare pentru pulpă (coafaje,
pulpotomii)
- selecţionarea de metode de tratament pulpar vitale
- în cazul pierderii vitalităţii pulpare trebuie să fie selecţionate metode de tratament care
să menajeze ţesutul autonom din porţiunea terminală a rădăcinii → edificare apicală.

FORME CLINICE DE CARIE LA DINŢII PERMANENŢI IMATURI

Formele clinice de carie sunt aceleaşi ca la DT:
- afectarea pulpei: simple/complicate
- topografie: carii pe suprafeţele netede (V, O, proximale) / pe suprafeţele
accidentate (ocluzală, V,O)
- structura dură interesată: carii doar în smalţ/în S+D
- cu / fără lipsă de substanţă: carii simple necavitare / cavitare
- în funcţie de viteza de evoluţie: carii active / inactive
- carii primare / secundare / recidiva de carie
- tiparul carial: carii cu tipar obişnuit / neobişnuit (caria rampantă)
CARIA CU TIPAR OBIŞNUIT
1. Caria ocluzală este favorizată de:
- relief anfractuos, retentiv care favorizează apariţia cariei. Fosetele şi şanţurile în
V, larg deschise şi puţin adânci nu favorizează caria. Şanţurile în I, omega,
picătură, amforă, înguste şi adânci favorizează caria prin faptul că nu pot fi
curăţate artificial sau autocurăţate.
- dacă şanţul este mai adânc atunci aici grosimea smalţului până la joncţiunea
smalţ-dentină este mai mică faţă de alte zone
- suprafeţele ocluzale au o concentraţie de fluor mai mică decât celelalte suprafeţe
caria debutează specific prin câte un proces carios pe fiecare pantă cuspidiană.
Leziunea avansează de-a lungul prismelor de smalţ. Fundul şanţului rămâne
mineralizat. Când cariile comunică între ele sub joncţiunea smalţ dentină atunci se
produce şi demineralizarea fundului şanţului. De aceea când se depistează o carie
ocluzală şanţul pare nedemineralizat dar se observă 2 modificări de tentă de
culoare de o parte şi de alta a şanţului.
2. Caria de pe suprafeţele netede aproximale
- cariile aproximale debutează la nivelul punctului de contact
- papila gingivală devine turgescentă, tumefiată
 - coloraţia crestei marginale (aspect de smalţ subminat → carie în dentină)
- Rx bite-wing (depistează carii proximale sub punctul de contact care au afectat
aprox. ½ din grosimea smalţului)
3. Caria de colet
- cariile V şi O apar în 1/3 cervicală când igiena este deficitară.
CARIA CU TIPAR NEOBIŞNUIT (caria rampantă și caria grefată pe hipoplazia de
smalț)
4. Caria rampantă (în floare, galopantă)
Definiţie: este o carie cu tipar neobişnuit, cu evoluţie rapidă în suprafaţă şi profunzime
care afectează un număr mare de dinţi şi suprafeţe dentare; apare la orice vârstă putând să
afecteze ambele dentiţii
Etiologie: la factorii obişnuiţi ai cariei (microorganismele, gazda, dieta cariogenă, timpul
cât coexistă cei trei factori anteriori) se adaugă modificările cantitative şi calitative ale
salivei datorate diferitelor boli generale sau locale care afectează glandele salivare. Igiena
orală este deobicei absentă sau incorectă
Patogenie (vezi şi patogenia cariei la DT):
- S mutans colonizează dinţii, se multiplică pe suprafaţa dentară şi la adăpostul
plăcii bacteriene începe să producă acid
- S mutans + dietă cariogenă = producţie mare de acid; Lactobacilii şi
actinomicetele prin producţia lor de acid continuă procesul iniţiat de S mutans. La
pH de sub 5,5 începe demineralizarea superficială a smalţului adică caria
incipientă (pata albă cretoasă). Procesul este reversibil prin implementarea
metodelor de profilaxie primară.
- În lipsa tratamentului procesele de demineralizare depăşesc procesele de
remineralizare apărând stadiul de carie simplă cavitară care cu timpul se poate
complica prin afectarea pulpei cu pulpite sau gangrene.
Clinic:
- debut pe suprafeţele netede la colet şi aproximal (unde placa bacteriană este mai groasă
şi deci mai veche) prin pata albă cretoasă (culoare albă, smalţul este opac, suprafaţa
smaţului este rugoasă)
- ordinea de afectare a dinţilor: (vezi la distribuţia cariilor de mai sus)
- în scurt timp sunt afectaţi toţi dinţii şi toate suprafeţele inclusiv dinţii şi suprafeţele
rezistente la carii (dinţii şi suprafeţele rezistente la carie adică incisivii inferiori şi
suprafeţele netede) → dinţii se transformă în resturi radiculare;
- cavităţile carioase conţin o bogată cantitate de dentină de aspect umed care reflectă
evoluţia rapidă a cariei (carie cu evoluţie acută)
- simptomatologia este ştearsă la început devenind semnificativă pe măsură ce caria
profundă afectează pulpa (pulpite, gangrene)
- celulite, adenopatie, abcese, fistule (caria complicată cu gangrenă şi parodontită apicală
acută)
- tulburări funcţionale ale aparatului dento-maxilar: afectarea masticaţiei, fonaţiei,
fizionomiei, deglutiţie
- tulburări generale: agitaţie, insomnie, inapetenţă, uneori febră, uneori malnutriţie.
6. Caria grefată pe hipoplazia de smalț (vezi la DT)
DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE LA DINŢII PERMANENŢI IMATURI
Principiul de bază: diagnostic şi tratament precoce
 Diagnosticul se pune prin coroborarea datelor rezultate din:
- examentul subiectiv (anamneză)
- examenul obiectiv (inspecţie, palpare,percuţie, teste complementare). – VEZI DT
Metode de examinare:
 Metode de examinare clasice:
- minim inspecţia, palparea cu sonda şi Rx bite-wing.,
 se poate completa cu transiluminarea simplă – VEZI DT
 Metode de examinare moderne:
- inspecţia cu magnificaţie (lupă),
- măsurarea fluorescenţei laser cu KaVo Diagnodent,
- măsurarea conductivităţii electrice,
- transiluminarea digitală cu fibre optice,
- radiografia,
- transiluminarea digitală,
- videodiagnosticul,
- enameloplastia,
- metoda evaluării riscului la carie.
CARIA INCIPIENTĂ
1) Caria în smalţ
a. caria incipientă a suprafeţelor netede (necavitară)
Aspect histologic
 zonă superficială care este cel puţin demineralizată (1-10%)
 corpul leziunii reprezintă zona cu demineralizarea cea mai mare a smalţului
(25%)
 zona întunecată se caracterizează prin prezenţa atât a unor zone de demineralizare
cât şi de remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvaţi din zonele
cele mai profunde ale leziunii (6%)
 zona translucidă este zona cea mai avansată a leziunii cu o pierdere minerală
mică.
Ex. subiectiv:
- nu există dureri
Ex. obiectiv:
 inspecţie
- leziunea este vizibilă pe dinte umed dar este mult mai bine vizualizată pe dinte
uscat având o culoare alb cretoasă, smalţul fiind opac
- leziunile incipiente de pe suprafeţele aproximale se depisteză mai greu decât cele
de pe suprafeţele netede V,O şi necesită o curăţare şi uscare atentă a suprafeţei
pentru a depista o eventuală modificare de culoare
- separarea lentă cu inele de elastomer (pentru 1-2 zile) este indicată pentru
depistarea vizuală a cariilor incipiente proximale
- dacă apar condiţii favorabile pentru remineralizare (igiena corectată, pierderea
punctului de contact) se produce oprirea în evoluţie a cariei şi culoarea leziunii
devine galben-maronie
 palparea
 - cu sonda ascuţită nu este permisă ci doar cu o sondă mai rotunjită evidenţiază
lipsa cavitaţiei
Teste complementare:
 transiluminarea evidenţiază leziunea
 Rx bite wing evidenţiază leziunile aproximale doar dacă 1/2 din smalţ este
demineralizat.
Tratament:
- corectarea şi controlarea igienei orale (periaj şi aţa dentară)
- aplicarea metodelor de prevenire care favorizează sau iniţiază remineralizarea
smalţului prin precipitarea calciului şi fosforului.
- zona remineralizată devine pigmentată în maro şi este mai rezistentă la atacul acid
faţă de smalţul sănătos vecin
- remineralizarea se realizează:
 spontan
- prin corectarea şi controlarea periodică a realizării igienei orale. Efectuarea
periodică a indicilor de placă bacteriană şi de sângerarea gingivală şi corectarea
periajului şi a flossingului dentar (instruirea tehnicii de periaj şi adoptarea unui
ritm optim de periaj)
- corectarea dietei cu orientare către cea mai puţin cariogenă (reducerea nivelului
alimentar al hidraţilor de carbon, evitarea alimentelor lipicioase -caramele, reci
sau foarte dure-dropsuri)
- prin aport extern de agenţi remineralizanţi artificiali (Ca, P, F), fluorul este cel
mai folosit agent remineralizant, el este înglobat şi în unele materiale ca CIS,
compomeri, compozit cu F. Fluorizarea pentru remineralizare: locală/generală;
acasă/domiciliu (vezi profilaxia cu F de la caria precoce a copilăriei).
 prin aport de agenţi remineralizanţi naturali (dinte, os-ex Remodent)
 prin creşterea fluxului salivar şi creşterea pH-ului (ex. gumă de mestecat
cu xilitol - nu produce aciditate, stimulează fluxul salivar deci creşte PH-ul
şi este favorizată remineralizarea)

b. caria incipientă a suprafeţelor accidentate

Aspect clinic
 aspectul acestei carii diferă de cea de pe suprafeţele netede datorită modului
diferit de debut
 caria ocluzală începe prin două leziuni separate, pe pereţii laterali ai şanţului sau
fosetei; când cariile ajung la JSD cele două leziuni confluează producând
modificări vizibile (alb, maroniu) ale fundului şanţului ceea ce reflectă un smalţ
subminat
Ex. subiectiv:
- nu există dureri
Ex. obiectiv:
Inspecţie:
- examinare atentă pe dinte uscat, curat, bine iluminat
- şanţul apare colorat în alb, maro, brun iar marginea şanţului în cretos ca urmare a
demineralizării subiacente
Palparea:
 -palparea cu sonda intempestiv poate distruge smalţul superficial şi inocula
germeni în leziune
Radiografia
- dă răspunsuri eronate uneori deoarece nu este util în caria incipientă deoarece
compexitatea feţei accidentate poate masca leziunea incipientă
Tratamentul cariei incipiente a suprafeţelor accidentate:
- sigilarea simplă cu condiţia ca pacientul să aibă risc la carie mic şi cel puţin 2
metode de diagnostic (inspecţia, palparea sau Rx bitewing) a cariei să arate că
procesul de carie nu ajunge în dentină
- explorarea prin enameloplastie a fisurilor marmorate suspecte de a fi ajuns în
dentină → dacă caria este incipientă rezultatul enameloplastiei trebuie să fie că
preparaţia (cavitatea) se opreşte în smalţ şi atunci se va realiza sigilarea lărgită
(OPR 1) ca metodă restauratorie (vezi mai jos)

Diagnosticul diferenţial al cariei incipiente (vezi tabelul de mai jos)

1. Hipoplazia/hipomineralizare de smalţ de cauză locală (infecţie/traumatisme)
2. Fluoroza dentară uşoară
Diagnosticul diferenţial între fluoroza uşoară / opacităţile necauzate de
fluor / caria incipientă
Hipoplazia/hipomineralizarea
(opacităţi de smalţ de altă
cauză decât fluoroza sau Caria incipientă
Caracteristica Fluoroza uşoară caria)
Zona afectată De obicei apare pe sau lângă De obicei apar de la marginea În apropierea marginii
vârful cuspizilor sau muchiei incizală şi vârful cuspizilor până gingivale
incizale. spre centrul suprafeţelor netede
dar pot afecta şi toată suprafaţa
coroanei.
Forma leziunii - sub formă de linii ca cele Frecvent rotund-ovalare Aspect alungit de-a
desenate cu creionul care lungul coletului
urmează tiparul de creştere al
smalţului,
- formă neregulată.
Demarcaţia Coloraţia se pierde imperceptibil Demarcaţie netă faţă de smalţul Demarcaţie relativ netă
leziunii în smalţul normal înconjurător. înconjurător sănătos.
Culoarea - culoare albă-ca hârtia. De obicei există pigmentaţii la Alb, cretos, opac
Marginile incizale şi vârfurile momentul erupţiei (de la crem- Dacă apare
cuspizilor au aspect “îngheţat”. gălbui la maroniu). remineralizarea culoarea
- la erupţie nu se observă devine galben maronie
pigmentaţii
Dinţii afectaţi -mai frecvent la dinţii care se - poate fi afectat orice dinte Orice dinte acoperit de
calcifică mai încet (caninii, - apar frecvent pe faţa placă bacteriană
premolarii, molarii 2 şi 3). vestibulară a incisivilor Frecvent pe feţele
- rar pe incisivii mandibulari. De mandibulari vestibulare ale oricăror
obicei se vede pe 6-8 dinţi - de obicei sunt afectaţi 1-3 dinţi dinţi
omologi. dar pot apărea şi doar pe un
- extrem de rar apare pe dinţii dinte
temporari. - apare destul de frecvent şi pe
dinţii temporari.
Hipoplazia Nu apare în fluoroza uşoară. De la absentă la gravă. Suprafaţa Lipsă de substanţă
 Suprafaţa smalţului este lucioasă smalţului poate apărea cauzată de evoluţia
şi netedă. demineralizată, rugoasă la cariei
palpare. Suprafaţa smalţului este
rugoasă în cariile active
şi netedă în cele inactive
Detectare - de obicei nu este vizibilă la - se observă uşor la lumină Se detecteză vizual şi
lumină puternică puternică care cade prin palpare cu sonda
- mai uşor poate fi detectată de perpendicular pe suprafaţa după curăţarea şi
lumina care cade tangenţial la dintelui uscarea dintelui
suprafaţa dintelui
Russell AL. The differential diagnosis of fluoride and nonfluoride enamel opacities. J Public Health Dent
1961;21:143-6, adaptat.

CARIA CARE AFECTEAZĂ DENTINA

- caria necavitară (marmoraţii)
- caria cavitară – vezi diagnosticul de la DT

TRATAMENTUL CARIEI CARE AFECTEAZĂ DENTINA

Criterii de alegere a tratamentului in caria simplă

- prezenţa cavitaţiei sau nu
 carie necavitară (favorizarea remineralizării – vezi mai sus) /
 carie cavitară (tratament restaurator alegand una dintre metodele de tratament
restaurator de mai jos în funcţie de extinderea laterală a cariei)
Tehnici de tratament restaurator:
A. tehnica minim invazivă pentru cariile cu extindere laterală mică/medie;
B. tehnica clasică modificată (vezi DT) pentru cariile cu extindere laterală mare;
C. tehnica ART pentru controlul cariilor la adolescenţii cu nevoi speciale
(dizabilităţi) (vezi DT)
- localizarea cariei
- profunzimea cariei
A. TEHNICA MINIM INVAZIVĂ
Principii
- diagnostic şi tratament precoce
- preparaţii minim invazive (conservatoare)
- obturaţii ocluzale mici deobicei din compozit
- sigilarea preventivă înlocuieşte extenzia preventivă
Timpi operatori:
- chirurgical: prepararea cavităţii (conservatoare)
- medicamentos: tratamentul plăgii dentinare (unde este cazul)
- restaurator: obturaţii plastice reduse
 Cavităţile ocluzale minim invazive:
Se asociază cu „OPR” concept introdus în 1977 pentru tratamentul leziunilor
ocluzale suspecte de a intra în dentină.
a. Lărgirea sistemului fisural marmorat + sigilare lărgită (OPR tip 1)
Lărgirea sistemului fisural colorat (cav. I ultraconservatoare în smalţ) se asociază
cu OPR tip 1 (sigilare lărgită). Sigilarea lărgită (SL) este o metodă modernă de tratament
restaurator (obturaţie sigilată), ultraconservatoare.
Indicaţii:
- marmoraţii/demineralizări ocluzale
- şanţuri şi fosete chestionabile, suspecte de a ascunde carii dentinare
- carii cavitare ocluzale minime
- pacienţi cu risc mediu/mare la carie
Timpi:
- lărgirea (plastia) cu instrumentar rotativ a sistemului fisural cu îndepărtarea
strictă a smalţului colorat prin enameloplastie (fisurotomie). Enameloplastia
este o metodă de diagnostic („biopsie a smalţului”) şi tratament minim
invazivă de îndepărtarea strict a smalţului afectat; se poate realiza cu
turbina/piesa şi freze sferice mici sau freze fissure dar şi cu frezele speciale de
fisurotomie; forma şi mărimea frezei de fisurotomie (vezi LP 8) au unele
avantaje: secţionarea a foarte puţine canalicule dentinare, reduce la minimum
căldura şi vibraţiile produse, discomfort redus, eliminarea necesităţii
efectuării anesteziei.
- obturaţie cu compozit flow a cavităţii ultraconservatoare
- sigilare cu compozit de sigilare a obturaţiei şi a sistemului fisural retentiv
restant.
b. Cavităţi clasa I conservatoare + OPR tip 2,3 (vezi LP 8)
Indicaţii:
- marmoraţii/demineralizări ocluzale
- şanţuri şi fosete chestionabile, suspecte de a ascunde carii dentinare carii cavitare
ocluzale minime
- carii ocluzale cavitare minime în smalţ (sonda agaţă într-o fosetă a sistemului fisural
- dinţi fără carii proximale sau cu carii proximale mici care pot fi tratate prin cavităţi tip
casetă
- pacienţi cu risc mediu/mare la carie.
Contraindicaţii:
- carii ocluzale extinse care implică mai multe zone ale sistemului fisural ocluzal
- carii proximale mari care necesită prepararea unei cavităţi clasa a II-a
- carii situate în zonele ocluzale cu încărcare ocluzală mare
- marmoraţii la pacienţii cu risc mic la carie la care este recomandată sigilarea simplă.
Timpi pentru OPR tip 2,3:
- cav. I conservatoare OPR tip 2: cu afectare limitată a dentinei în suprafaţă şi
profunzime - marginile cavităţii nu au contact cu antagonistul; OPR tip 3: cu afectare
extinsă a dentinei în suprafaţă şi profunzime - marginile cavităţii au contact cu
antagonistul, preparate prin enameloplastie şi prin îndepărtarea dentinei alterate; fără
extensie preventivă
- obturaţie: cu compozit universal/compomer/CIS (OPR tip 2) sau liner CIS +
compozit de posterior (OPR tip 3 obturaţie laminată)
- sigilare cu compozit de sigilare a obturaţiei şi a sistemului fisural retentiv restant.
.Cavitatea clasa a II-a minim invazivă
Indicaţii:
- carii proximale mici pe molari şi premolari
- pacient fără risc la carie mare
Clasificarea cavităţilor proximale conservatoare
a. cavitate cu abordare dinspre vestibular/oral/creasta marginală/proximal
- cu abordare dinspre creasta marginală: cavitate verticală
- cu abordare dinspre proximal când lipseşte dintele vecin: cavitate tip casetă
- cu abordare dinspre vestibular / oral: cavitate tip şanţ, fantă, deget de mănuşă
b. cavitate cu abordare dinspre ocluzal
- cavitatea tip tunel.
 Cavitatea II verticală redusă
Indicaţii
- carii proximale mici cu creastă subminată sau întreruptă
Descrierea cavităţii
- cavitate verticală autoretentivă: pereţii laterali convergenţi spre ocluzal, unghiuri
dentinare interne rotunjite
- istm redus de 1/3 din distanţa bicuspidiană V-Orală
- fără retenţie ocluzală sau cu o retenţie redusă ocluzală sau doar cu şanţuri de retenţie
pe pereţii proximali vestibular şi lingual (freza sferică mică ¼) .
Prepararea cavităţii - vezi LP
Obturaţie: compozit / compomer
 Cavitate tip tunel
Indicaţii
- carie proximală cavitară mică cu creastă integră de cel puţin 2 mm grosime şi
dinte vecin prezent
Avantaje:
- păstrarea şi consolidarea crestei marginale datorită adeziunii chimice bune a cimentului
la dentină
- protecţia anticarie a suprafeţei proximale a dintelui vecin prin eliberarea de ioni de F
din CIS
- rezistenţă la uzură bună prin compozit.
Dezavantaje
- este dificil de realizat deoarece caria proximală nu este vizibilă
Prepararea cavităţii tip tunel vezi LP
Obturaţie: laminată (CIS şi compozit)
 Cavitate tip casetă
Indicaţii
- carie mică cavitară proximală cu creasta integră când nu există dintele vecin
Preparare cavitate vezi LP
Obturarea cavităţii
- se poate realiza cu orice material adeziv (CIS sau derivaţii, compozit) sau
amalgam
- tehnica este simplă deoarece cavitatea este accesibilă vederii
 Cavitate tip şanţ/ fantă
Indicaţii
- carii proximale dentinare cu creastă marginală integră (groasă de cel puţin 2 mm)
care se extind în dentină
Preparare cavitate vezi LP

B. TEHNICA CLASICĂ MODIFICATĂ

 Timpii operatori: 3 timpi operatori: chirurgical (cavitatea), medicamentos
(tratamentul plăgii dentinare), restaurator (obturaţia).
a. prepararea cavităţii:
- cavitate superficială, medie, profundă
- notate de la clasa I-V la care s-a adaugat clasa a VI-a
- cavităţile se pregătesc după regulile lui Black modificate pentru a se adapta
particularităţilor DP imaturi (vezi DT)
- principiul de bază în prepararea cavităţii la DPI este: economia de substanţă
dentară dură în scopul păstrării vitalităţii pulpare și ca o garanţie a creşterii
rădăcinii şi a închiderii apexului (apexogeneza).
Reguli generale de preparare ale cavităţilor la DP imaturi în tehnica clasică
modificată:
1) Crearea accesului, a conturului extern şi a formei de convenienţă
- accesul şi conturul cavităţii cât mai limitat dar cu îndepărtarea smalţului
nesusţinut şi colorat marginal
- forma de convenienţă se face cât mai limitat pentru a fi în acord cu principiul de
bază dar în acelaşi timp suficient de mare pentru a putea aborda procesul carios cu
instrumentarul atât în timpul preparării cavităţii cât şi în timpul obturării (forma
de convenienţă)
- se schiţează concomitent cu cele de mai sus şi forma de retenţie şi rezistenţă
2) Exereza dentinei alterate
- EDA se face în general până în ţesut sănătos
- la cariile profunde se foloseşte. EDA în şedinţe succesive separate în timp (6-8
săptămâni)
- tehnica excavaţiilor succesive se asociază cu coafajul natural care este o metodă de
tratament a plăgii dentinare şi de protecţie pulpară care se realizează în cazul cariilor
profunde în care peretele dentinar restant este subţire şi întrerup în dreptul unui corn
pulpar de o mică cantitate de dentină alterată pe care dacă am îndepărta-o s-ar
deschide camera pulpară
- coafajul natural se realizează cu hidroxid de calciu pentru a se depune dentină de
reparaţie care se îngroaşe stratul dentinar restant
3) Extensia preventivă
- riscul la carie, tipul relaţiilor ocluzale şi extinderea în suprafaţă a dentinei alterate
sunt criterii în funcţie de care se poate limita extenzia preventivă creându-se cavităţi
mici punctiforme
- există tendinţa de limitarea a extensiei preventive care este considerată un principiu
distructiv şi înlocuire cu conceptul de sigilare preventivă pentru caria ocluzală
(obturaţia preventivă cu răşină)
- la cavitatea cl. a II-a nu se recomandă limitarea extensiei preventive clasice în
cavitatea verticală
4) Retenţia
- cavităţile nu se adâncesc prea mult pentru a nu se deschide camera pulpară care este
voluminoasă
- se prepară cavităţi autoretentive (conform regulilor de la DT)
- în cazul cavităţilor ultraconservatoare care vor fi obturate cu materiale adezive
cavităţile se fac mai puţin retentive dpdv macromecanic
- ştifturile/puţuri parapulpare pentru creşterea retenţiei nu sunt recomandate la DP
imaturi din cauza riscului de deschidere a camerei pulpare. Se amână procedura până
după ce se produce apexogeneza
5) Rezistenţă
- îndepărtarea cuspizilor foarte nesusţinuţi
- căptuşire cu CIS sau FOZ a celor mai puţin nesusţinuţi
- unghiul cavo-suprafaţă de 90o
- îngroşarea marginilor de smalţ foarte subţiri pentru a rezista la demineralizarea
acidă (obturaţie cu compozit) şi la forţele masticatorii
6) Finisarea
- netezirea marginilor anfractuoase de smalţ în funcţie de materialul şi tehnica de
restaurare folosită.
CAVITĂŢI CLASICE MODIFICATE
Se prepară după regulile lui Black modificate pentru a se adapta principiului
de bază (vezi dinţii temporari). Vor fi obturate cu: amalgam, compozit sau CIS
1. Cavitatea I
- carii cu extensie laterală mică → cavităţi mici punctiforme de diferite profunzimi cu
păstrarea crestelor oblice de smalţ la molarii superiori
- carii cu extindere laterală mare → cavităţi extinse în suprafaţă care nu mai păstrează
fisuri marginale neînglobate în preparaţie (cavitate clasică clasa I - vezi la DT)
- carii multiple → cavităţile se unesc dacă punţile de smalţ sunt nerezistente
2. Cavitatea II
- cavitatea verticală: pereţi laterali divergenţi spre dintele vecin şi convergenţi spre
ocluzal, unghiuri rotunjite, pragul se scoate din punctul de contact cu vecinul
- cavitatea orizontală: se poate reduce în suprafaţă, pereţii laterali convergenţi spre
ocluzal, unghiuri rotunjite, profunzime sub joncţiunea S-D cu 0,5 mm.
- istmul: lat de 1/3-1/4, adânc sub JSD, teşit pt a asigura rezistenţa
- unghiuri interne rotunjite
3. Cavitatea III
- formă prismatică, triunghiulară
- pereţi laterali convergenţi spre suprafeţele libere
- îndepărtarea smalţului colorat de la margine
- unghiuri dentinare rotunjite şi îngroşate pentru a rezista la demineralizarea acidă
4. Cavitatea IV
- puţuri, ştifturi parapulpare în axul lung al dintelui în dentina de sub joncţiune S-D în
cazul unor distrucţii mari coronare (Rx în prealabil pt a observa volumul pulpei)
- compozite hibride pt obturaţia definitivă (nu compozit Flow sau CIS care nu sunt
rezistente)
5. Cavitatea V
- perete parapulpar convex, paralel cu convexitatea dintelui
- forma externă este aceea care rezultă în urma îndepărtarii dentinei alterate
- pereţii laterali convergenţi spre suprafaţa liberă
- unghiuri dentinare rotunjite
6. Cavitatea VI
- formă de casetă, rotundă, ovalară
- pe vârful cuspizilor sau pe marginea incizală
- materiale rezistente (amalgam/compozit de posterior).

b. tratamentul plăgii dentinare:

- se face în funcţie de profunzime şi topografia dintelui (frontal sau lateral)
- materiale pentru bază compatibile cu materialele de obturaţie
- materiale biocompatibile cu efect terapeutic favorabil
 Cav. superficiale:
- toaletă: apă oxigenată, alcool, neofalină
- lacuri protectoare (Copalite) / liner-uri / bonding pt protecţia dentinei expuse
 Cav. medii:
- toaletă: apă oxigenată
- liner cu hidroxid de calciu (opţional)
- bază (ZOE/CIS/FOZ pt amalgam, doar CIS/FOZ pt materiale adezive)
 Cav. profunde:
- toaletă: ser fiziologic,
- coafaje cu hidroxid de calciu: coafaj natural şi tehnica excavaţiilor succesive
- bază.
c. restaurarea coronară a lipei de substanţă cu materiale plastice (metodă directă)
sau rigide (metodă indirectă).
- amalgam – rezistent, cavităţi retentive (retenţie macromecanică), nu eliberează
fluor, inestetic
- compozite – mai puţin rezistente decât amalgamul dar mai reszistente decât CIS,
cavităţi limitate (retenţie micromecanică prin demineralizare), estetice, unele
eliberează fluor. Compozitele de posterior pot fi folosite şi în zona laterală pentru
cavităţi cu componentă ocluzală
- CIS autopolimerizabil convenţional este mai puţin rezistent la fractură şi uzură;
de aceea este indicat în cavităţi mici care să nu susţină un efort masticator mare
(retenţie chimică). CIS este un material relativ estetic, eliberează fluor (cel mai
mult CIS convenţionali autopolimerizabili-Kavitan, Chemflex etc urmaţi de cei
modificaţi cu metale-Miracle Mix sau cei modificaţi cu răşini-Vitremer
fotopolimerizabili)
- Compomerii – răşini cu modificări ale poliacidului Dyract sunt consideraţi mai
mult compozite decât CIS. Combină calităţile compozitelor cu cele ale CIS
(eliberare de F cea mai redusă dintre CIS-uri) dar sunt mai rezistenţi şi mai
estetici decât CIS convenţional