Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pulpa este un tesut roz, moale si clar, evident dependent de dentina dura
sanatoasa care are rol de protectie.
Daca este expusa, este foarte
temperatura.
In pulpa
vascularizat.
exista un
tesut
sensibila
conjunctiv
la
bogat
atingeri
in
si
la
variatiile
fluide,colagen si
de
foarte
varsta
influenteaza
marimea, camerei
pulpare creind
. 5-3
Diagrama schematica a unui molar mandibular aratand apozitia tesutului dur cu
timpul si/sau iritatia. Sagetile negre indica cement secundar fiziologic si apozitia
dentinei; sagetile albe indica formarea dentinei ca raspuns la actiunea factorilor
iritanti. Spatiul pulpar se micsoreaza ca dimensiune si volum. Notabil este faptul ca
podeaua camerei pulpare este regiunea de maxima formare a dentinei secundare.
Canalul radicular
Tesutul conjunctiv ce pleaca de la
canalul radicular, pana la camera pulpara.
ligamentul
parodontal,
trece
prin
. 5.4
Forma si dimensiunea canalului este reflexia suprafetei externe radiculare.
Diagramele de deasupra arata posibilele conuratii ale canalelor in functie de fiecare
forma a radacinii. Sectiuni prin radacina molarului maxilar ilustreaza ca toate
dimensiunile si formele canalelor pot fi intalnite la acelasi dinte.
Conform teoriei lui Orban, forma canalului, se aseamana cu forma radacinii.
Putine canale sunt rotunde si conice, multe sunt eliptice, si subtiri
Un traseu curb la terminarea radacinii inseamna ca aproape mereu canalul
urmeaza acel traseu.
Meyer considera ca radacinile care sunt rotunde si conice de obicei contin un
canal
Radacinile eliptice si cu suprafete concave sau plate in mod frecvent prezinta
mai mult de un canal
Foramenul apical isi poate schimba forma si locatia din cauza influentelor
functionale ale dintelui (de exemplu presiunea limbii, presiunea ocluzala, migrarile
orizontale).
Schimbarile in osul alveolar din jurul dintelui se petrec in sens invers cu cele din
foramen.
Resorbtia cementului se produce pe peretele foramenului cel mai departe de
forta iar apozitia cel mai aproape de perete.
. 5-6
zona
apicala
Multe, in timp, sunt obstruate de catre cement si/sau de dentina; dar multe
raman viabile.
Majoritatea par sa fie localizate in jumatatea apicala a radacinii. Acestea trec
in general direct din canalul radicular in spatiul parodontal (.5-8)
O zona frecventa in care canalele accesorii apar este cea de furcatie de la
nivelul molarilor (.5-9).
. 5-5
Diverse ramificari anatomice ale spatiului pulpar apical.. Multe zone sunt clar
inaccesibile metodelor conventionale de debridare.
. 5-7
Canal accesor (sageata) la un dinte anterior mandibular. Canalele accesorii sunt
localizate de obicei la mai putin de 2-3 mm de apexul radicular. (Colectia lui
Orban).
Histologie
Zonele pulpare
Clasic,
pulpa
este
descrisa
definite: centrala si periferica
ca
prezentand
doua
zone
bine
se
ramifica
plexuri
de
capilare
si
aceste
celule
isi
au
originea
in
celulele
Din pacate, participarea lor lezeaza deseori celulele din jurul lor si pot contribui
astfel la extinderea larga a zonelor de inflamatie.
Limfocitele si celulele plasmatice
Aceste tipuri de celule inflamatorii apar in general in urma invaziei din aria de
leziune a neutrofilelor.
Aceste celule nu sunt in mod normal prezente in tesutul pulpar sanatos dar sunt
asociate leziunii si raspunsului imun tind sa distruga, sa lezeze sau sa neutralizeze
substantele straine.
Prezenta lor ar indica persistenta unui agent iritant.
Celulele mastocite. Interesant este faptul ca mastocitele sunt rareori regasite
in pulpa normala, sanatoasa, dar sunt prezente in pulpa inflamata.
Granulele acestor celule contin histamina, un adevarat mediator al inflamatiei si
heparina.
Din moment ce aceste celule se regasesc in imediata apropiere a vaselor
sanguine, degranularea mastocitelor elibereaza histamina aproape de tunica
musculara vasculara, producand vasodilatatie.
Se creste astfel permeabilitatea vasculara permitand fluidelor si leucocitelor sa
fie eliberate.
Odontoblastele. Principala celula a stratului formator de dentina, odontoblastul
este primul tip celular Intalnit pe masura ce pulpa se apropie de dentina (.5-l3).
Aceste celule apar din celulele mezenchimale periferice ale papilei dentare din
timpul dezvoltarii dintelui si se diferentiaza prin dobandirea caracterelor
morfologice ale sintezei si secretiei glicoproteinelor (.5-l4).
Glicoproteinele formeaza matricea predentinei care este redata gata
mineralizata de catre odontoblast, o celula unica producatoare de un tesut unic
dentina.
Sinteza si activitatile secretorii se transmit odontoblastului inalt polarizat,
sinteza producandu-se in corpul celulei iar secretia din evolutia odontoblastului.
Corpul celular contine organitele care reprezinta diferite stadii de secretie a
colagenului, a glicoproteinelor si a sarurilor de calciu.
. 5-l5 Stratul odontoblastic din pulpa radiculara poate contine putini odontoblasti;
adesea ei au forma scuamoasa. Reprezinta celule inactive. Dentina adiacenta este
frecvent neregulata, atubulara, continand incluziuni celulare.
In timpul formarii dentinei la nivelul coroanei, odontoblastele sunt impinse spre
interior pentru a forma periferia camerei pulpare a carei circumferinta este mult
diminuata fata de cea originala de la jonctiunea smalt-dentina.
Aceasta dispozitie explica impachetarea si dispozitia celulelor in palisada intr-un
strat pseudostratificat de odontoblaste coronare.
Invers, deoarece spatiul nu este atat de comprimat in pulpa radiculara,
odontoblastele isi mentin forma cilindrica, cuboidala sau scuamoasa.
De asemenea, densitatea de celule si de tubuli rezultata este mult mai mare in
camera pulpara decat In pulpa radiculara.
in
marea
si
se
densifica
cateva
fibre
de
. 5-l7
Pulpa periferica. Structurile in forma de tirbuson (fibrele von Korff) sunt de fapt
fibre de colagen cu originea in pulpa, trec printre odontoblasti si sunt inclusi in
predentina.
Substanta fundamentala
Este o masa gelatinoasa,ce constituie cea mai mare parte a organului pulpar.
Ocupa spatiul dintre celelalte elemente.
Este alcatuita de glicozaminoglicani, reprezintati de:
- acidul hialuronic,
- condroitin sulfat si
- alte glicoproteine
Substanta fundamentala inconjoara si sustine celelalte structuri si este mediul
prin care metabolitii si produsii reziduali sunt transportati spre si de la celule si
vase.
Imbatranirea pulpei altereaza substanta fundamentala si probabil inhiba in mod
semnificativ functiile pulpei.
Sistemul vascular pulpar
La nivelul apexului patrund si se extind in zona centrala pulpara, una sau mai
multe arteriole ce se
ramifica
in
mici
arteriole
terminale
saumetaarteriole care sunt directionate spre periferie (Fi g.5-l8A).
Inainte ca arteriolele sa se desparta in capilare, deseori apare o anastomoza
arteriovenoasa pentru a lega arteriola direct de o venula.Capilarele se ramifica in
arteriole in unghiuri drepte (.5-l8B).
adaptare
la
peretii
Vasele care comunica prin canale accesorii cu vasele din parodontiu nu contribuie
suficient ca o sursa de circulatie colaterala.
Limfaticele
Apar in zona periferica pulpara (.5-22) si se unesc cu alte capilare limfatice
pentru a forma vasele colectoare.
Aceste vase se unesc cu canale limfatice din ce in ce mai mari, care ies prin
apex, impreuna cu celelalte elmente vasculare si se anastomozeaza cu limfaticele
parodontale si ale osului alveolar.
Identificarea stucturala a capilareor limfatice a demonstrat ca substantele
introduse in camera pulpara se regasesc in nodulii limfatici regionali.
Faptul ca materialele depuse pe pulpa pot migra spre nodulii limfatici indica
posibilitatea unor reactii imunologice la patrunderea unorsubstante staine in pulpa.
. 5-22. Capilar limfatic ce apare si colecteaza din regiunea odontoblastsubodontoblast dintr-o pulpa umana. Sagetile delimiteaza marginile vasului care
dreneaza spre pulpa centrala.
Limfaticele se pot colaba pe masura ce presiunea pulpara creste, oprinduse astfel eliminarea limfei si a factorilor iritanti, toxici.
Aceste anastomoze limfatice pulpare, parodontale si alveolare pot fi totusi cai
importante pentru ca pulpa sa elimine factorii de iritatie.
Extinderea si gradul de anastomoze ale venulelor apicale cu cele din ligamentul
parodontal si osul alveolar au fost considerate ca fiind trasee de diseminare a
inflamatiei din pulpa spre ligamentul parodontal si/sau osul alveolar si invers.
Nervii
Cateva fibre nervoase, fiecare continand numerosi nervi mielinizati si
amielinizati, patrund in fiecare radacina prin foramenul apical.
Majoritatea sunt nervi amielinici, ce fac parte din plexul
actioneaza asupra fluxului sanguin pulpar atunci cand sunt stimulati.
simpatic si
. 5-24 Ramificatii ale fibrelor nervoase dupa cum se apropie acestea de regiunea
subodontoblastica (plexul lui Raschkow).
. 5-25 Nerv terminal (sageata) situat intre odontoblastii adiacenti de langa dentina
calcifianta. Un mare numar de cule sunt caracteristice acestuia. Este aproape de
prelungirea odontoblastica adiacenta; nu reprezinta o sinapsa.
durere
durerea
indusa de stimuli
Calcificarile
In esenta, exista doua tipuri distincte de calcificare: structurile formate
cunoscute sub numele de:
- denticuli (pulpoliti)
- si mici mase cristaline denumite generic calcificari difuze (.5-26).
Calcificarile sunt mai frecvente odata cu cu inaintarea in varsta si cu iritatiile.
Aceste calcificari pot agrava sau pot stimula inflamatia pulpara.
Ele pot produce durere prin presiunea exercitata asupra diferitelor structuri;
prezenta lor in anumite situatii poate fi un ajutor in diagnosticarea afectiunilor
pulpare.
Volumul si pozitia lor poate interfera cu tratamentul endodontic.
. 5-26. Pulpa neinflamata. Model tipic de calcificari. Pulpolitii mari din camera
pulpara tind spre calcificari lineare difuze in canal.
Pulpolitii
Discrete mase calcificate apar frecvent in dintii maturi. Desi exista o incidenta
crescuta cu inaintarea in varsta, acestea pot apare si la la dintii tineri.
S-a demonstrat de asemenea ca frecventa si marimea lor deseori creste odata
cu iritarea externa.
Pulpolitii pot apare spontan; prezenta lor a fost evidentiata pe radiografii (.527) si, la examenul histologic.
. 5-27. Al doilea molar arata camera pulpara aproape plina de pulpoliti (sageata).
Acestia pot apare spontan sau prezenta lor sa indice iritatie cronica si inflamatie
de la carii si/sau restaurari profunde.
Structura lor poate explica originea lor; (.5-28).
Ele pot fi calcificari ale trombilor in vase sau calcificari grupate de celule
necrotice.
Oricare ar fi focarul, cresterea se face prin dezvoltarea matricei pe care se
depun sarurile minerale.
Pulpolitii sunt clasificati de asemenea in functie de locatie:
- pulpolitii liberi sunt acele calcificari care se prezinta ca insule;
- pulpolitii atasati reprezinta pulpoliti liberi care au fuzionat cu dentina in
cursul dezvoltarii sale;
- pulpolitii incastrati sunt calcificari atasate anterior care acum au devenit
inconjurate de dentina.
. 5-28. Calcificarea tecii care inconjoara acest vas mic poate forma un focar pentru
cresterea unei mari structuri calcificate, un pulpolit.
Pulpolitii pot fi importanti pentru clinicianul care incearca sa trateze canalele
radiculare.
Denticulii liberi sau atasati pot ajunge la dimensiuni mari si sa ocupe un volum
considerabil din pulpa coronara (.5-29).
Prezenta lor poate altera anatomia interna si sa deruteze medicul prin blocarea
totala sau partiala a orificiului canalului.
Denticulii
atasati
pot
sa
devieze
ori
sa retina varful
instrumentarului (ace) explorator in canale, impiedicand astfel avansarea in canal.
. 5-29. Un pulpolit mare care s-a format prin cresterea si fuziunea pulpolitilor mai
mici ca cele de sub acesta. Examinarea altor sectiuni poate arata ca acest aparent
pulpolit liber este atasat de peretii dentinei.
Pulpolitii de dimensiuni normale sunt bine vizualizati pe radiografii desi
majoritatea sunt prea mici sa fie vazuti, altfel decat prin examenul histologic.
Rar, mase mari, discrete, pot umple aproape toata camera pulpara (.5-30).
Camera care pare sa aibe un contur difuz, intunecat, poate reprezenta o pulpa
care a suferit de pe urma factorilor iritanti si care a raspuns prin a forma pulpoliti
neregulati si numerosi.
Acest lucru este un element de ajutor in diagnostic si indica o pulpa expusa la un
factor iritant cronic si persistent.
. 5-30. Pulpoliti mari pot umple si aproape obstrua camera pulpara. In unele zone
marginile acestora au fuzionat cu peretii dentinari.
Calcificarile difuze
Sunt cunoscute drept calcificari lineare datorita orientarii lor longitudinale.
Ele apar in orice zona a pulpei dar predomina in zona radiculara.
Forma lor este aceea de spiculi calcificati subtiri, de obicei aliniati
strans langa vasele sanguine, nervi sau benzile de colagen ( .5-26).
Datorita dimensiunii si dispersiei lor, ei nu sunt observati in radiografii si sunt
vazuti numai histologic.
Ca si pulpolitii, calcificarile difuze tind, de asemenea, sa creasca cu varsta sau
datorita iritatiilor externe.
Modificarile pulpare ce apar odata cu inaintarea in varsta
Varsta dintelui depinde nu numai de trecerea timpului dar si de cantitatea
de stimuli de iritatie.
Un dinte in varsta este afectat de carie de tratamentele restauratoare
extensive si de traumele la care este supus.
Deoarece pulpa reactioneaza la mediul inconjurator si este in contact intim cu
dentina, el va raspunde la diversele actiuni prin alterarea anatomiei structurilor
sale interne si a tesutului dur din jur.
Modificarea dimensionala
Odata cu trecerea timpului,sau sub actiune aunor factori iritanti, volumul pulpei
scade prin formarea tesuturilor calcificate aditionale pe pereti ( .5-30).
In mod normal, cu timpul, formarea dentinei, continua, mai rapid la nivelul
podelei camerei pulpare (.5-31) si pe muchia incizala a dintilor anteriori.
dandu-i o
infatisare
. 5-30. Pulpoliti mari pot umple si aproape obstrua camera pulpara. In unele zone
marginile acestora au fuzionat cu peretii dentinari.
. 5-34. Sectiune transversala prin arteriole mici din treimea apicala a pulpei unei
persoane varstnice. Lumenul este scazut in dimensiune, aratand ingrosarea intimei
si hiperplazia mediei modificari caracteristice arteriosclerozei.
Modificari regresive
Termenul regresiv este definit ca o conditie a scaderii capacitatii functionale
sau a reintoarcerii la o stare primitiva.
Pulpa mai in varsta a fost descrisa ca regresiva si avand o capacitate scazuta de
combatere si refacere in caz de afectare.
Aceasta s-a presupus datorita faptului ca pulpa mai batrana prezinta celule mai
putine, o vascularizatie mai putin extinsa si componente fibroase numerose.
Fiziologia pulpo-dentinara
Atat timp cat dentina este acoperita periferic de smalt pe suprafetele coronare
si de cement pe suprafetele radiculare, pulpa dentara va ramane in general
sanatoasa pentru toata viata.
Daca aportul sanguin apical este perturbat de forte excesive ortodontice
sau traume produse prin impact puternic, pulpa se imbolnaveste.
Majoritatea
conditiilor
patologice
pulpare insa incep
cu
inlaturarea acestor bariere ( smalt sau cement) protectoare, prin carii, fracturi si
abraziune.
Rezultatul este comunicarea tesutului moale pulpar cu cavitatea orala prin
tubulii dentinari, asa cum s-a demonstrat prin studii de patrundere a colorantului si
prin experimente ca trasorii radioactivi.
Aparent substantele penetreaza usor dentina, permitand factorilor termici,
osmotici si chimici sa actioneze pe constituientii pulpari.
Stadiile initiale implica stimularea sau iritarea odontoblastelor
pot duce ulterior la inflamatie si deseori la distructia tisulara.
si
Dar asa cum s-a aratat anterior, nervii nu apar in dentina periferica.
Acest fapt l-a condus pe Brnnstrm la propunerea teoriei hidrodinamice a
sensibilitatii dentinare care stabileste ca miscarea fluidului prin tubulii dentinari
stimuleaza nervii senzitivi din pulpa sau dentina.
Cele doua treimi periferice ale tubulilor sunt pline cu lichid dentinar care este
similar in compozitie cu lichidul interstitial si numai treimea dinspre camera pulpara
contine prelungirile odontoblastice (fibrele Tomes). si/sau fibre nervoase
Raspunsul pulpei la inflamatie
Structurile si functiile pulpei sunt alterate adesea radical prin agresare si
inflamatia care rezulta.
Ca parte a raspunsului inflamator,
chemotactic la locul respectiv.
leucocitele
neutrofile
sunt
atrase
proteine
. 5-35. Cercul vicios al inflamatiei pulpare, care incepe cu iritatia (sus), conduce
spre un raspuns localizat si poate avansa spre o leziune de o mare severitate si
chiar spre o pulpita ireversibila.
Pacientii descopera adesea ca stau mai confortabil daca dorm in pozitie vericala,
fapt care iarasi evidentiaza efectele gravitatiei asupra fluxului sanguin pulpar.
Un alt factor care contribuie la cresterea presiunii pulpare este efectul de
postura la nivelul sistemului nervos simpatic.
In pozitie verticala, baroreceptorii (asa-numitul sinus carotidian), localizati in
crosa aortica si la nivelul bifurcatiei arterelor carotide, mentin un grad relativ mare
de stimulare simpatica la organele bogat inervate de sistemul nervos simpatic.
Va rezulta o usoara vasoconstrictie pulpara at. cand o pers. va sta in picioare sau
asezata in poz. verticala.
Pozitia culcat va avea efect invers, cu o crestere a fluxului sanguin si a presiunii
tisulare in pulpa.
Atunci se va mari fluxul sanguin pulpar atat prin indepartarea efectelor
gravitationale cat si prin cele nervoase baroreceptoare care scad vasoconstrictia
pulpara.
Astfel, o crestere a durerii nocturne in pulpa inflamata ori transformarea
durerii dintr-una slaba in una pulsatila se bazeaza pe ratiuni fiziologice.
Distributia sistemica a substantelor din dentina si pulpa
Rata fluxului sanguin din pulpa este destul de crescuta si se situeaza intre
organele cu perfuzie mica precum muschiul scheletului si organe bine perfuzate
precum creierul sau rinichiul (.5-38).
Substantele plasate direct pe pulpa sau dentina difuzeaza in fluidul interstitial
si sunt rapid absorbite de sistemul vascular sau limfatice.
Probele in vivo indica ambele posibilitati.
. 5-38. atie asupra fluxului sanguin printre diferite tesuturi si organe, ajustat in
functie de greutate. De notat faptul ca fluxul sanguin pulpar este intermediar, de
la muschiul scheletic, jos reprezentat si creier, care este situat mai sus.
Relatia dintilor cu sistemele
cardiovascular
produce rapid hiperplazie atunci cand sunt stimulate de inflamatia periapicala. Dupa
cum se va vedea in modulul 8, aceste celule ofera caile epiteliale ale membranei
chistului apical.
Dincolo de ligament este osul alveolar cu maduva asociata lui. Tranzitia de la
spatiul ligamentar la maduva se face prin nenumarate perforatii ale osului alveolar.
Acest os, la apex, este o adevarata lama cribriforma. Tesutul conjunctiv interstitial
al membranei parodontale trece prin aceasta lama transportand nervi si vase pentru
a se uni cu maduva grasa a osului alveolar de sustinere.
Potentialele acestei maduve periapicale sunt multiple si importante. Celulele
mezenchimale si altele ale maduvei contribuie la debridarea naturala si la reparare
in zonele periapicale afectate, urmand terapia pulpara adecvata.