ENDODONIE

SEM 2 ANUL IV

HISTOLOGIA I FIZIOLOGIA PULPEI DENTARE

Pulpa este un esut roz, moale, evident dependent de dentina dur, sntoas, care are rol de
protecie. Dac este expus (adic dac se ndeprteaz dentina i se deschide camera pulpar),
este foarte sensibil la atingeri i la variaii de temperatur. n pulp exist un esut conjunctiv
bogat n fluide, colagen i foarte vascularizat. Dup expunerea la aer, aspectul i volumul
esutului se schimba, pe masur ce fluidul se evapor.

FUNCIILE PULPEI
Pulpa dentar triete pentru dentin, iar dentina triete prin calitile pulpei (adic exist
o interrelaie ntre pulp i dentin: pulpa fabric dentina i dentina protejeaz pulpa). Puine
legturi din natur sunt marcate de o interrelaie aa de important ca aceasta.
Funciile pulpei:
- formarea dentinei;
- nutriia dentinei;
- inervaia dintelui;
- aprarea dintelui.
1. Formarea dentinei este funcia principal a pulpei, att n succesiune, ct i ca
importan. ncepnd cu formarea mezodermului, a papilei dentare, apare stratul
celular specializat, reprezentat de odontoblaste (odontoblastele fabric dentina,
ameloblastele fabric smalul ele provin din ectoderm). Acesta este situat adiacent si
spre stratul interior al organului adamntin ectodermal. Ectodermul interacioneaz cu
mezodermul i odontoblastele iniiaz procesul de formare a dentinei. Odat ce se
produce, dentina continu s se formeze rapid, pn la forma de baz a coroanei
dentare i a formrii rdcinii. Apoi procesul ia o evoluie lent, dei rareori se oprete
defintiv. Deci producerea de dentin este accelerat pn cnd i capt forma cu
coroan i rdcin, dar ea se depune efectiv toat viaa, ns ntr-un ritm mult mai
lent.
2. Nutriia dentinei este funcia odontoblatilor i a vaselor sangvine subiacente. Factorii
nutriionali din capilare ptrund n fluidul interstiial al pulpei, care intr n dentin prin
reeaua de tubuli creat de odontoblati (dentina este format din tubuli mici ce
pornesc de la pulp i ajung la jonciunea smal-dentin; nu toi tubulii ajung la
jonciunea smal-dentin, dar toi pleac de la pulp).
3. Inervaia pulpei i a dentinei este legat de fluid i de micarea sa ntre tubulii
dentinari i recepentruorii periferici i astfel, de nervii senzitivi pulpari. n tubuli
ptrund fibrele Thomes (care sunt prelungirile odontoblatilor); ntr-unul din 10 tubuli
ptrunde i o fibr nervoas, care, ca i tubulul, nu ajunge ntotdeauna pn la
convergena cu smalul. n jurul fibrelor nervoase plutete un lichid interstiial limfa
dentinar. Micarea acestui lichid produce impresiuni asupra filetului nervos sau a
prelungirilor odontoblastice i astfel se transmite impulsul nervos (aa simim noi
durerea). Nu ntotdeauna exist un filet nervos prn canaliculii dentinari i aproape
1

niciodat filetul nervos sau prelungirea Thomes nu ajunge pn la jonciunea smaldentin. Prin acest proces hidraulic, pe care l face limfa dentinar, se transmite
durerea. Aa se explic durerea la lucrul cu turbina n dentin (!!! Nu se lucreaz cu
turbina n dentin!!!). La lucrul cu turbina se evapor acest lichid i se produc mari
tulburri dinamice. Uneori se produce chiar o aspiraie a nucleilor odontoblatilor n
canaliculele dentinare la lucrul cu turbina n dentin. De aceea nu se lucreaz aa, ci la
turaii mici, cu rcire, cu opriri dese.
4. Aprarea dintelui i a pulpei a fost considerat a se produce prin formarea unei noi
dentine n faa agenilor cu aciune iritant. Pulpa poate furniza aceast aprare n mod
intenionat sau accidental. Exist o dentin primar, ce se formeaz odat cu formarea
primar a dintelui; n timp (n cazul unui dinte sntos, care nu a avut probleme), n camera
pulpar se depune dentin secundar, ce are tendina s micoreze camera pulpar. Ea se
depune i pe tavan, i pe planeu, i pe lateral. Ori de cte ori apare o iritaie (carie,
abraziune, eroziune), se produce o nou dentin, care nu seamn nici cu dentina primar,
nici cu dentina secundar aceasta este dentina teriar sau dentina de iritaie. Odontoblatii
produc i dentin primar, i dentin secundar, si dentin teriar. Uneori, cnd sunt
suprasolicitai, odontoblatii se epuizeaz fiziologic i funcional (nu mai fac fa) i nu mai
produc dentin (de obicei, teriar) i atunci se mobilizeaz, din mezenchimul pulpar, celule
mezenchimale, care se transform funcional n odontoblaste i acestea preiau producia de
neodentin (dentin teriar). De fapentru, formarea straturilor dentinare poate s limiteze
ptrunderea agenilor iritani sau poate preveni ori s amne penetrarea leziunii carioase.
Pulpa introduce n aciune odontoblati sau produce noi odontoblati pentru a forma esut
dur.
Aprarea pulpei prezint cteva caracteristici. n primul rnd, formarea acestei dentine
este localizat (este vorba de dentina teriar, de iritaie), se produce numai n locul n care
are loc iritaia. Dentina este produs n cantitate mai mare aici dect n locurile nestimulate.
Microscopic, aceast dentin este adesea diferit de dentina secundar (dentina de iritaie,
dentina de reparaie, dentina neregulat, osteodentina, dentina teriar). Tipul i cantitatea de
dentin creat prin acest rspuns defensiv pare s depind de urmtorii factori:
- de natura lor (chimic medicamente; termic; bacterian microbii din caria dentar);
- de timpul ct a acionat agentul iritant;
- de ct de adnc a fost leziunea (carie mai profund sau mai superficial);
- ce suprafa a fost afectat (suprafaa cea mai productiv a cariei secundare este cea
ocluzal, deoarece, sub tavanul camerei pulpare, exist dispunerea odontoblatilor n
palisad, aici fiind cea mai mare densitate de celule odontoblastice; ele scad spre colet, iar
spre zona radicular sunt din ce n ce mai rare, i modific forma sunt cuboidale, nu mai
sunt alungite, iar spre zona apical aproape dispar; deci, dac avem o carie de colet,
producia de dentin secundar este mai mic dect la o carie ocluzal sau o carie
proximal);
- care este statusul pulpar la momentul rspunsului: pulpa poate fi sntoas (indemn) sau
poate fi afectat (i atunci rspunde altfel sau chiar nu mai rspunde, dac este cu o pulpit
seroas avansat sau purulent);
- nu trebuie ignorat o a 2-a reacie defensiv, reprezentat de inflamaia pulpar de la locul
leziunii.
DEZVOLTAREA
Mezenchimul dentar este primul controlor al formrii dentare. Mezenchimul induce
formarea laminei ectodermale, care d natere unui mugure ectodermal i smalului.
2

Fiecare mugure definete o concentrare celular mezodermal, numit papil dentar, la

locul potrivit, genetic determinat; de fapentru, acest esut mezenchimal se invagineaz i
formeaz papila dentar.
Mezenchimul determin forma organului smalului = organul adamntin. Mugurele
dentar i schimb forma ntr-una de cup, reprezentnd organul smalului.
Mezenchimul subiacent este modelat n rotaie, pentru a se potrivi stratului ectodermal,
prin aceasta devenind papil dentar adevrat. Maturarea papilei dentare ncepe cu puin
n urma celei a organului smalului.
Apare o bogat reea de vase capilare. Fibrele reticulare abund i sunt n numr mare, ca
i cele productoare de colagen. Ptrunderea fibrelor nervoase n viitoarea pulp dentar
este amnat. Odat ce stratul intern de smal apare, acesta devine primul inductor.
Odontoblatii se formeaz prin stimulare ectodermal. Odontoblatii se difereniaz mai
rapid ca celulele vecine ectodermale mature i produc dentin la vrful cuspidului,
devenind primele celule productoare de structur calcifiat dentar.
Numai cnd dentina va fi format vor aprea ameloblatii i vor produce smal, dei lama
ectodermal este de mai mult timp prezent. Deasemenea, pe parcursul formrii rdcinii,
prezena dentinei primare, n contrast cu teaca epitelial radicular, semnaleaz retracia
ectodermului. Aceste fenomene sunt fundamentale pentru nfiinarea jonciunii smaldentin i jonciunii dentin-cement. Acestea implementeaz mesajul genetic privitor att
la forma exterioar a dintelui, ct i la forma pulpei.
Maturarea papilei dentare se orienteaz progresiv apical, ncepnd de la nivel coronar,
pn la apex.
Se precipit diferenierea odontoblatilor, i, n scurt timp, formarea dentinei.
Celularitatea i vascularizaia sunt foarte bune la acest nivel. Fibrele nervoase sunt
absente n vecintatea dentinei n formare. Trepentruat, n timp ce dentina coronar i cea
radicular se ngroa, elementele nervoase senzoriale ptrund n papil i se apropie de
dentina coronar. Concomitent, n papil ptrund fibre vasomotorii autonome i stabilesc
legturi cu diferite vase sangvine.
Pn la erupia dintelui, pulpa poate fi numit matur (un esut tnr se deosebete de
unul matur prin predominena fibrilar, adic n esuturile mature predomin fibrele, iar n
cele tinere predomin celulele). A disprut predominena celular fa de cea fibrilar. S-au
format smocuri de dentin coronar (zone vulnerabile n dentin, unde poate s apar sau
s se dezvolte mai rapid caria dentar). O mare parte din dentina radicular i-a stabilit
matricea vasculo-nervoas adult.
ANATOMIE
Pulpa ocup centrul dintelui. n condiii normale, pulpa dentar tinde s formeze dentin
n mod regulat, att vestibulo-lingual, ct i mezio-distal. Pulpa tinde s ocupe centrul
dintelui i s ia forma miniaturizat a dintelui.
Numim aceast locaie a pulpei cavitate pulpar, iar aceasta are 2 pri:
camera pulpar (conine pulpa coronar) i
canalul radicular (conine pulpa radicular).
Odat cu naintarea n vrst apare reducerea camerei pulpare i a canalului radicular
(datorit depunerii de dentin secundar).
Vrsta influeneaz mrimea, crend noi variaii anatomice. Uneori se poate micora att
de mult camera pulpar, nct dispare.
Stimulii externi exercit i ei un efect asupra pulpei.
3

Trebuie apreciate modificrile ce rezult n anatomia pulpar, modificri ce nsoesc

afeciunile i vtmarea pulpei i a dentinei.
Cariile, atriia, abraziunea, eroziunea, factorii traumatici, tratamentele stomatologice sunt
o parte dntre factorii ce pot determina formarea dentinei de iritaie.
CAMERA PULPAR
La momentul erupiei, camera pulpar reflect forma exterioar a smalului. Pulpa va
trimite un filament din ea spre unul dntre cuspizi, aprnd astfel cornul pulpar (=
prelungire a camerei pulpare aflat, de obicei, n zona unui cuspid), aflat n dentina
coronar.
Un stimul specific, precum cariile dentare, duc la formarea dentinei de iritaie pe tavanul
camerei pulpare (dac este o carie ocluzal) sau pe pereii camerei afereni stimulului (dac
este o carie proximal sau cervical).
Cu timpul, camera sufer micorri n dimensiuni pe toat ntinderea sa, concomitent cu
formarea dentinei secundare i a dentinei de reacie.
Dentina secundar se depune peste tot n timpul dezvoltrii, dar n special pe tavanul i
pe podeaua camerei pulpare, iar dentina de iritaie se depune strict n zona n care are loc
iritaia.
CANALUL RADICULAR
Este un esut conjunctiv ce pleac de la ligamentul parodontal pn la camera pulpar.
Fiecare rdcin are 1 pn la 3 canale, cel puin unul pentru fiecare rdcin.
n canalul radicular se produc aceleai modificri de micorare a lumenului, pe msura
naintrii n vrst, ca i n camera pulpar. Diametrul su se micoreaz rapid, pe msur
ce foramenul ia form, n primele luni posterupentruive, dar foarte ncet dup ce apexul s-a
format. Diametrul canalului tinde s se micoreze uor cu naintarea n vrst; factorii
iritativi (afeciunile parodontale) pot cauza constricii ulterioare ale canalului.
Teoria Orban: Forma canalului se aseamn cu forma rdcinii. Puine canale sunt
rotunde, conice, multe sunt ovale, elipentruice, subiri. Un traseu curb la terminarea
rdcinii denot fapentruul c canalul urmeaz acel traseu. Mayer crede c rdcinile care
sunt rotunde i conice au un canal; cele aplatizate au anse mai mari s conin 2 sau mai
multe canale; rdcinile elipentruice i cu suprafa concav sau plate au mai mult de 1
canal.
Foramenul apical i poate schimba forma, locaia, din cauza influenelor funcionale ale
dintelui (presiunea limbii, presiunea ocluzal, migrrile orizontale); dup erupie, dintele
are tendina de a se depls spre mezial; mezializarea are loc nti coronar. Schimbrile n
osul alveolar din jurul dintelui se petrec invers cu cele din foramen.
Resorbia cementului se produce pe peretele foramenului cel mai departe de for, iar
apoziia, cel mai aproape de perete. Rezultatul este o deviere a foramenului de partea
apexului adevrat.
FORAMENUL APICAL
Anatomia apexului radicular este parial determinat de numrul i locaia capilarelor
apicale prezente n momentul formrii apexului. Cnd dintele este tnr i deja n erupie,
foramenul este, de fapt, o delt apical deschis. (Dup apariia coroanei, deci dup ce
coroana ntlnete planul de ocluzie, mai dureaz 1 an-2, la unii molari chiar 3, pn cnd
se mineralizeaz i rdcinile i se nchide apexul. De fapentru, apexul nu se nchide
4

niciodat, rmne o comunicare. Pn atunci, la tineri, aceast delt apical este

dreapentru, cilindric. Pe msur ce naintm n vrst i se nchide, acolo se strmteaz,
rmnnd aa-zisa constricie apical. Aceasta este zona cea mai ngust, dup care exist o
uoar evazare, nainte de a se termina dintele. Aceast evazare se produce la nivelul
ntlnirii dentinei interne din canal cu cementul exterior, care se invagineaz puin prin
orificiul apical.
Diferena dintre constricia apical i sfritul dintelui este, de obicei, de 0,5-0,6 mm.
Sfritul real al dintelui este apexul radiologic. Apexul anatomic este aceast constricie.
Medicul trateaz i obtureaz dintele pn la constricia apical.
Progresiv, canalul principal se ngusteaz. Vasele sangvine i fibrele nervoase principale,
dei nu se vor strangula, vor trece totui printr-o zon restrns. (n caz de inflamaie a
pulpei, vasele se dilat, i mresc volumul i se autostranguleaz. Prin arteriole mai circul
puin snge, dar venulele se autostranguleaz. Astfel se menine o stare de hipertensiune n
zona spaiului endodontic).
Sporirea apoziiei cementului va contribui la aceast continu modelare. Posibilitile
ramificrilor vasculare sunt foarte variate la apex, nct devine imposibil stabilirea cu
certitudine a numrului de orificii ntr-un dinte.
(Foarte rar se termin canalul printr-un orificiu drept. De obicei, este uor curbat, spre
distal, i nu ntotdeauna se termin printr-un singur orificiu; pot fi, uneori, 2-3 orificii mici,
unul lng altul. Majoritatea dinilor cu o singur rdcin au un singur canal, care se
termin cu un singur foramen apical.)
Ocazional, delta poate prezenta mai multe canalicule de acelai calibru. Mult mai rar,
aceti dini prezint o delt apical care se termin ntr-un bra cu unul sau mai multe
ramificaii laterale.
Canalele radiculare ale dinilor pluriradiculari tind spre o anatomie apical mai
complex. Rdcinile acestor dini conin 2 sau 3 canale. Aceste canale pot fuziona, dar,
adesea, nu se unesc nainte de a prsi rdcina. Fiecare canal poate prsi rdcina
independent de cellalt; ramificarea este variat.
Cementul se formeaz n abunden la apex i modeleaz structura apical. Datorit
apoziiei unor noi straturi de cement corespunztor erupiei, anatomia foramenului rmne
constant. Centrul foramenului tinde s devieze mult de la centrul apical.
Formarea de dentin secundar contribuie la ngustarea orificiilor dentinare. Depunerea
cementului tinde s produc o plnie apical prin creterea divergenei.
Delta apical este un esut conjunctiv, cu vase i nervi care intr n spaiul endodontic
prin foramenul apical.
CANALELE ACCESORII
Comunicarea pulpei cu spaiul parodontal nu este limitat la regiunea apical, ci se face
i prn canalele accesorii. Canalele accesorii sunt prezente la orice nivel. Studii ce au
constat n perfuzii vasculare cu colorani sau izotopi radioactivi au artat ct de numeroase
i persistente sunt aceste canalicule, n care se gsesc vase tributare (care ptrund n
parodoniu). Canalele se gsesc n poriunea apical, de obicei, sau la furcaia rdcinilor
(la dinii pluriradiculari). Multe sunt obstruate de cement i/sau dentin, dar multe rmn
viabile, deschise; prin ele trece un vas mic, ce face legtura ntre parodoniul dintelui i
pulp. Majoritatea par a fi localizate n jumtatea apical a rdcinii. Ele trec direct dn
canalul radicular n spaiul parodontal. O zon frecvent n care canalele accesorii apar este
cea de furcaie la nivelul molarilor.
ZONELE PULPARE
5

Clasic, pulpa este descris ca prezentnd 2 zone bine definite: o zon central i o
zon periferic.
La periferia pulpei, adiacent de dentina calcificat, se evideniaz mai multe straturi.
Alturi de predentin se ntinde stratul de odontoblati. Central fa de odontoblati
este stratul subodontoblastic acelular (zona Weil). n acest strat subodontoblastic se
ramific plexuri de capilare i mici fibre nervoase; profund fa de acest strat (deci mai
n centrul pulpei) exist o zon bogat celular, care se mbin cu stroma pulpar. Deci
avem odontoblatii, un strat slab celular i, n centru, un strat bogat celular.
Zona bogat celular conine fibroblaste i celule nedifereniate ce susin populaia de
odontoblaste prin proliferare i difereniere. Aceste zone variaz de la un dinte la altul i
de la o zon la alta n pulpa aceluiai dinte. Ambele zone sunt mai puin constante i
proeminente lng apexul radicular.
Zona pulpar central ocup suprafaa circumscris de zonele bogat celulare. Aceasta
conine principalul sistem de susinere pentru pulpa periferic, ce include vasele mari i
nervii de la care pleac plexuri spre straturile externe pulpare.
Principalele celule sunt fibroblatii; principalul component extracelular este colagenul,
care se gsete sub form de fibre de colagen sau sub form de substan fundamental.
Mediul nconjurtor pulpar este unic, deoarece este nconjurat de esut stabil hrnit i
drenat de vase care intr i ies prin apex. Pulpa este clasificat ca fiind esut conjunctiv
fibros areolar, cu elemente celulare i extracelulare.
(Nervii senzitivi sau motori sunt mielinici ei culeg durerea i alte impresii de la
nivelul dintelui. Nervii vegetativi sunt amielinici i comand vasodilataia i
vasoconstricia).
ELEMENTELE STRUCTURALE CELULARE
Sunt celulele mezenchimale nedifereniate. Pulpa conine aceste celule rezultate din
celulele papilei dentare primitive. Aceste celule multipotente au capacitatea de difereniere
n majoritatea tipurilor de celule mature, deci pot nlocui aproape orice fel de celule din
structura pulpei (fibroblaste, odontoblati, fibrocii etc). Aceste celule se concentreaz sub
stratul de odontoblati, n zona bogat celular.
(Se consider c odontoblatii produc dentin ordonat, tubular, obinuit, normal.
Dac exist iritaii i odontoblatii i epuizeaz potenialul funcional, ei sunt nlocuii de
celule mezenchimale ce se transform n odontoblati i produc i ei dentin. Aceast
dentin este o dentin atubular, amorf, altfel structurat, fr canalicule dentinare. ntr-un
fel, acesta este un avantaj, fiind un obstacol n calea difuzrii toxinelor microbiene din
carie spre pulp.)
Aceste celule produc puin colagen.
Exist legturi citoplasmatice ntre odontoblati i aceste celule mezenchimale
subiacente. Prin aceste conexiuni, n timpul lezrii sau a morii odontoblatilor, se trimit
semnale la aceste celule mai puin difereniate. Aceste semnale le pot determina s se
divid i s se diferenieze n odontoblati sau n celule asemntoare cu odontoblatii,
dup necesitate.
Importante sunt i celulele mezenchimale dispersate n toat pulpa, de obicei n
juxtapoziie fa de vasele sangvine. Stimulate, au capacitatea de a se divide i diferenia n
alte tipuri celulare mature: mastocite, odontoclaste (ce au rol n resorbia structurilor dure
smal, dentin), ce apar doar n prezena inflamaiei pulpare.
Importante sunt i celulele ce se difereniaz pentru a forma esut calcificat, ce se
dezvolt sub calota pulpar sau n cursul pulpotomiei, cnd CaOH este plst n contact
direct cu pulpa. Aceste celule unice sunt observate frecvent de-a lungul esutului calcificat
n formare, la baza tubulilor implicai n leziuni carioase, atriie, abrazie. Deci sunt
6

responsabile cu formarea dentinei teriare (dentina de iritaie). Acest esut calcificat nu este
o dentin adevrat, celulele ce l produc nefiind odontoblaste adevrate. Aceste celule au
originea n celulele mezenchimale nedifereniate.
FIBROBLASTELE
Reprezint majoritatea celulelor pulpei. Sunt celule mezenchimale, pulpoblaste sau
pulpocii, la un nivel progresiv de difereniere. Aceste distincii s-au fcut din cauza
abilitii unora dntre ele de a forma esut calcificat. Deci i fibroblastele, n anumite
condiii de stres, de iritaii produse pe pulp, pot produce i ele esut calcificat, care nu este
de acceai calitate cu esutul produs de odontoblaste sau de celulele mezenchimale
transformate n odontoblaste.
Fibroblastele pulpare sunt celule n form de fus, cu nucleu ovoid. Ele sintetizeaz i
secret masa componentelor extracelulare, care este colagenul i substana fundamental i,
numai n anumite condiii, sintetizeaz i esuturi mineralizate. Fibroblastele sunt
principalele productoare de colagen; ele elimin excesul de colagen sau particip la
rentoarcerea colagenului n pulp prin resorbia fibrelor de colagen. Ele fac i resorbia
fibrelor care nu mai sunt funcionale. Acest lucru s-a demonstrat c se produce intracelular,
prin aciunea enzimelor lizozomale, care diger componentele de colagen.
CELULE CU ROL N APRARE
Histiocitele i macrofagele sunt celule mezenchimale nedifereniate din jurul vaselor
sangvine (pericitele); se pot diferenia n histiocite fixe i circulante, sub stimularea
potrivit.
Histiocitele circulante (macrofagele) se pot dezvolta din monocite ce au migrat din vase.
Macrofagele sunt adevrate fagocite i pot digera bacterii, elemente strine (past de
obturaie de canal, de exemplu), celule moarte sau alte resturi celulare.
Leucocitele polimorfonucleare apar n inflamaia pulpar (dup inflamaia seroas, n
cea purulent). n inflamaia pulpar apar neutrofilele, dei eozinofilele i bazofilele sunt
uneori i ele prezente. Eozinofilele trdeaz un mecanism imunologic alergic. Neutrofilele
nu sunt prezente n mod normal n pulpa sntoas; odat cu lezarea i moartea celular,
ele migreaz rapid din zonele din proximitatea capilarelor i a venulelor. Neutrofilele sunt
responsabile de fagocitarea resturilor, a germenilor microbieni; aa apar microabcesele,
puroiul. Ele reprezint principalul tip celular n formarea microabceselor i sunt eficace n
distrugerea i fagocitarea bacteriilor i a celulelor moarte; participarea lor la aceast
lupentru lezeaz deseori i celulele din jur, astfel contribuind la extinderea zonei de
inflamaie.
Limfocitele i celulele plasmatice aceste celule inflamatorii apar n urma invaziei din
aria de leziune a neutrofilelor. De obicei, prezena lor denot o inflamaie cronic. Aceste
celule nu sunt n mod normal prezente n esutul pulpar sntos, dar sunt asociate
rspunsului imun i tind s lezeze, s neutralizeze substanele straine. Prezena lor indic
persistena unui agent iritant, ele trdnd, de obicei, o iritaie cronic, persistent.
Celulele mastocite sunt rareori regsite n pulpa normal, sntoas, dar sunt prezente n
pulpa inflamat. Granulele acestor celule conin histamin (un adevrat mediator al
inflamaiei) i heparin. Prin eliberarea histaminei aproape de tunica muscular vascular
se produce vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare permind fluidelor i
leucocitelor s treac din spaiul intravascular n cel extravascular.
STRUCTURA PULPEI DENTARE
7

Odontoblatii sunt principala celul a stratului formator de dentin; odontoblastul este

primul tip celular ntlnit pe msur ce pulpa se apropie de dentin. Aceste celule apar din
celulele mezenchimale; se difereniaz prin dobndirea caracterelor morfologice ale
sintezei i secreiei de glicoproteine. Glicoproteinele formeaz matricea predentinei, ce este
redat gata mineralizat de ctre odontoblast, o celul unic, productoare de un esut unic
dentina.
Sinteza i activitile secretorii se transmit odontoblastului nalt polarizat, sinteza
producndu-se n corpul celulei, iar secreia din evoluia odontoblastului. Corpul celular
conine organite (ribozomi, mitocondrii), ce reprezint stadii diferite de secreie a
colagenului, a glicoproteinelor i a srurilor de calciu. Secreia matricei precede
mineralizarea n 2 stadii separate n timp i spaiu de ctre predentin. Aa cum se ntmpl
n os, formarea predentinei la nivelul jonciunii smal-dentin se face cu ajutorul
veziculelor matricei.
Imaginea odontoblatilor variaz de la celule pseudostartificate cilindrice la nivelul
pulpei coronare, la un rnd de celule cuboidale n pulpa radicular, spre o form plat,
aproape scuamoas n apropierea apexului. Aceste celule scuamoase produc dentina
neregulat atubular.
n timpul formrii dentinei la nivel coronar, odontoblastele sunt mpinse spre interior,
pentru a forma periferia camerei pulpare, a crei circumferin este mult diminuat fa de
cea original de la nivelul jonciunii smal-dentin. Aceast dispoziie explic mpachetarea
i dispoziia celulelor n palisade, n strat pseudostratificat de odontoblaste coronare.
Invers, deoarece spaiul nu este att de comprimat n pulpa radicular, odontoblatii i
menin forma cilindric, cuboidal sau scuoamoas. Deasemenea, densitatea de celule i
tubuli este mult mai mare n camera pulpar dect n pulpa radicular. Creterea densitii
tubulare n camera pulpar explic sensibilitatea i permeabilitatea dentinei coronare.
Clasic, prelungirile odontoblatilor pleac de la corpul celulei spre jonciunea smaldentin i ptrund n dentin pe o distan de 2-3 mm; acest concepentru s-a bazat pe
observaii la microscopul opentruic. La microscopul electronic, prelungirile odontoblatilor
s-au dovedit a fi limitate la treimea intern a dentinei (n tubuli). n 2/3 exterioare, tubulii
sunt lipsii de prelungiri sau de nervi, dar au din abunden lichid extracelular. Din acest
motiv, interpretrile moderne ale leziunilor pulpare, ca urmare a preparrii consevatoare a
cavitilor, nu se mai consider a fi datorate amputaiei (lezrii) prelungirilor
odontoblastice, ci uscrii, cldurii i efectelor osmotice.
Sensibilitatea dentinei nu poate fi legat de stimularea direct a prelungirilor
odontoblatilor ori a nervilor n dentina periferic, deoarece tubulii sunt lipsii de asemenea
structuri.
Dup formarea iniial a dentinei, odontoblastul, prin prelungirea sa, poate modifica
structura dentinei, producnd dentin peritubular. Aceasta reprezint un manon
hipermineralizat, cu puin matrice organic n interiorul microtubulului, scznd diametrul
acestuia.
Cnd este iritat, odontoblastul poate accelera formarea de dentin peritubular pn la
ocluziunea complet a microtubulului. Cnd microtubulul este obstruat pe o zon ntins,
apare dentina sclerotic (lucioas), regsit n eroziunea gingival cronic. Aceast dentin
sclerotic, neavnd tubuli dentinari, este de presupus c mpiedic transmiterea unor
elemente nocive pentru pulp, cum ar fi cele din placa bacterian (acizi, germeni i toxine
microbiene); este o cale de aprare. Alternativ, odontoblatii excitai de factori nocivi pot
secreta n lumenul tubular colagen, material amorf sau cristale mari. Aceste obstruri vor
duce la scderea permeabilitii dentinei la aciunea substanelor iritante. Dei aceste
secreii au fost descrise ca fiind reacii de aprare ale odontoblatilor, att pentru el nsui,
ct i pentru pulp, aceast protecie nu a fost dovedit niciodat.
8

FORMAIUNI EXTRACELULARE
Pulpa dentar este format din fibre i substan fundamental. Ele formeaz corpul i
menin integritatea organului pulpar.
FIBRELE
Fibrele de colagen reprezint un constituent major n pulp. Ele formeaz o reea
reticular larg, pentru a susine alte elemente structurale ale pulpei. Colagenul este
sintetizat i secretat de odontoblaste i fibroblaste. Tipul de colagen secretat de
odontoblati pentru a se mineraliza ulterior difer de colagenul produs de fibroblatii
pulpari, care nu se calcific n mod normal.
Tropocolagenul reprezint fibrele de colagen imature, descrise prin microscopie
opentruic ca fibrile reticulare. Moleculele de tropocolagen se unesc n fibre mai mari,
formnd fibre de colagen. Dac se agreg (se ntreptrund) i se densific cteva fibre de
colagen, vor forma benzi de colagen. n general, colagenul dezvolt mai multe benzi odat
cu naintarea n vrst a pacientului. Vrsta se pare c permite o calcificare difuz, cu
formarea denticulilor.
Elastina reprezint cealalt protein a esutului conjunctiv fibros; ea este regsit numai
n pereii arteriolari pulpari. Colagenul se gsete n zona pulpar periferic, sub forma
unor benzi de colagen ce se numesc fibre von Korff i sunt n form spiralat, cu traseu
prntre odontoblati, de unde trec n matricea dentinar.
SUBSTANA FUNDAMENTAL
Este o mas gelatinoas ce constituie cea mai mare parte a organului pulpar. Ocup
spaiul dntre celelalte elemente. Este alctuit din glicozoaminoglicani, reprezentai de
acidul hialuronic, condroitin sulfat i alte glicoproteine.
Substana fundamental nconjoar i susine celelalte structuri i este mediul prn care
metaboliii i produii reziduali sunt transportai spre i de la celule i vase.
mbtrnirea pulpei altereaz substana fundamental i inhib funciile pulpei n mod
semnificativ.
SISTEMUL VASCULAR PULPAR
La nivelul apexului ptrund i se extind n zona central pulpar una sau mai multe
arteriole ce se ramific n mici arteriole terminale sau metaarteriole ce sunt direcionate
spre periferie. nainte ca arteriolele s se despart n capilare, deseori apare o anastomoz
arterio-venoas, pentru a lega arteriola direct de o venul. Capilarele se ramific in
arteriole n unghiuri drepentrue. Densitatea capilarelor este mai mare n regiunea
subodontoblastic, de unde trec prntre odontoblaste. Capilarele se vars n venule mici,
care se leag de cteva venule succesive i lrgi. La apex, 2-3 venule prsesc pulpa, se
unesc cu vase ce provin din spaiul periodontal sau osul alveolar adiacent.
Vasele pulpare au pereii musculari nguti (tunica medie) fa de vasele cu acelai
diametru din restul organismului (aceasta este o adapentruare la pereii nconjurtori, duri,
protectori, stabili).
IMPLICAII FUNCIONALE
9

Prezena unturilor arterio-venoase n pulp ofer oportunitatea sngelui s

scurtcircuiteze capilarele. Alternativ, unturile arterio-venoase pot s se nchid i
majoritatea volumului sangvin s se ndrepentrue spre periferia pulpei, pentru a deservi
capilarele i celulele pe care le ntrein.
Distribuia fluxului sangvin s-ar putea schimba n timpul inflamaiei pulpare. Creterea
dilataiei unturilor arterio-venulare poate produce hiperemie (= flux sangvin mai rapid =
mrirea patului vascular arteriolar, ce are ca rezultat remanena sngelui n patul venos) sau
s reprezinte staz parial, determinnd acumularea de produi reziduali, de metabolii.
La dinii pluriradiculari sunt bogate anastomoze n camera pulpar.
Vasele ce comunic prn canalele accesorii cu vasele din parodoniu nu contribuie
sufucient ca o surs de circulaie colateral.
LIMFATICELE
Apar n zona periferic pulpar, se unesc cu alte capilare limfatice pentru a forma vasele
limfatice colectoare. Aceste vase se unesc cu capilare limfatice din ce n ce mai mari, care
ies prin apex mpreun cu celelalte elemente vasculare i se anastomozeaz cu limfaticele
parodontale i ale osului alveolar.
Identificarea structural a capilarelor limfatice a demonstrat c substanele introduse n
camera pulpar se regsesc n nodulii limfatici regionali; fapentruul c materialele depuse
pe pulp pot migra spre nodulii limfatici indic posibilitatea unor reacii imunologice la
ptrunderea unor substane strine n pulp.
Limfaticele se pot colaba pe msur ce presiunea pulpar crete, oprindu-se astfel
eliminarea limfei i a factorilor iritani, toxici.
Aceste anastomoze limfatice pulpare, parodontale i alveolare pot fi totui ci importante
pentru ca pulpa s elimine factorii de iritaie. Extinderea i gradul de anastomoz a
venulelor apicale cu cele din ligamentul parodontal i osul alveolar sunt considerate trasee
de diseminare a inflamaiei din pulp spre ligamentul parodontal i/sau spre osul alveolar.
NERVII
Cteva fibre nervoase, fiecare coninnd nervi mielinizai i amielinizai (fibrele
amielinice sunt fibre vegetative, iar fibrele mielinice sunt fibre senzitive) , ptrund n
fiecare rdcin prin foramenul apical. Majoritatea sunt nervi amielinici ce aparin plexului
simpatic i acioneaz asupra fluxului sangvin pulpar atunci cnd sunt stimulate. Restul
nervilor sunt nervi senzitivi mielinici din sistemul trigeminal.
Fibrele nervoase mielinice se extind foarte mult sub zona cu celularitate crescut, pentru
a forma plexul Raschkow . De aici, multe fibre pierd teaca de mielin i strbat zona
acelular pentru a se termina ca recepentruori sau terminaii nervoase libere n apropierea
odontoblatilor. Altele trec prntre odontoblati pn la tubulii dentinari adiaceni
prelungirilor odontoblatilor.
Nervii senzoriali pulpari rspund la stimulii nocivi numai prin senzaia de durere,
indiferent de stimul. Aceast durere este produs cnd stimulul acioneaz pe dentin.
Exist legturi funcionale bine organizate ntre odontoblati i filetele nervoase. Dac
filetele nervului trigemen sunt secionate, se produce dentin de reacie n toat pulpa, cu
alte caractere dect dentina ce se produce ca reacie defensiv la atacul carios.
O alt funcie a nervilor simpatici este posibila reglare a ratei de erupie dentar.
Activitatea nervilor simpatici influeneaz fluxul sangvin local i presiunea tisular prin
deshiderea sau nchiderea unturilor arterio-venoase, precum i fluxul sangvin arteriolar.
Acest lucru poate avea efecte secundare asupra presiunii de erupie.
10

Numrul i gradul de concentrare al nervilor variaz funcie de stadiul de dezvoltare al

dintelui i de localizare. Foarte puini nervi apar n pulpa uman nainte de erupia dentar.
Dup erupie, numrul cel mai mare de nervi se gsete n camera pulpar, de unde ptrund
n tubulii dentinari ( numai 10% din tubuli sunt inervai). Numrul de nervi per tubul se
mpuineaz pn la 5% n prile laterale ale dentinei coronare, pn la mai puin de 1% n
regiunea cervical i, ocazional, cu un singur nerv n canalul radicular. De aceea, pulpa
coronar i dentina coronar sunt mai sensibile la durerea indus de stimuli dect pulpa
radicular i dentina din aceast zon.
Dup ndeprtarea pulpei prin extracia dintelui sau prin pulpectomie rezult degenerri
succesive ale corpurilor celulare localizate n nucleii spinali ai nervului trigemen,
ganglionul senzitiv principal i n nervii periferici ce provin de la dintele aflat n alveol.
Scderea aparent a sensibilitii la un dinte restaurat, precum i lips sensibilitii ce
nsoete uneori leziunile carioase poate fi datorat, cel puin parial, degenerrii nervoase.
CALCIFICRILE
n esen, exist 2 tipuri de calcificri: denticulii (pulpoliii) i mici mase cristaline
denumite generic calcificri difuze. Calcificrile sunt mai frecvente odat cu naintarea n
vrst. Aceste calcificri pot agrava sau stimula inflamaia pulpar. Ele pot produce durere
prin presiunea exercitt asupra diferitelor structuri; prezena lor, n anumite situaii, poate
fi un ajutor n diagnosticarea afeciunilor pulpare. Volumul i poziia lor poate interfera cu
tratamentul endodontic.
PULPOLIII = DENTICULII
Sunt discrete mase calcificate. Apar frecvent n dinii maturi.
Au o inciden crescut cu naintarea n vrst, dar pot aprea i la dinii tineri.
S-a demonstrat c frecvena i mrimea lor deseori crete odat cu iritarea extern.
Pulpoliii pot aprea spontan. Pot fi evideniai radiologic i la examenul histologic. Se pare
c exist o predispoziie a formrii pulpoliilor la anumii indivizi.
Sunt formai din straturi clare i concentrice sau difuze de esut calcificat pe o matrice
format din colagen. Structura lor poate explica originea lor. Ele pot fi calcificri ale
trombilor n vase sau calcificri grupate de celule necrotice. Oricare ar fi focarul, creterea
se face prin dezvoltarea matricei pe care se depun sruri minerale.
Clasificarea pulpoliilor:
1.
2.

pulpolii liberi se prezint ca insule;

pulpolii ataai sunt pulpolii liberi ce au fuzionat
cu dentina n cursul dezvoltrii sale;
3.
pulpolii ncastrai calcificri ataate anterior, ce au
devenit nconjurate de dentin.
Pulpoliii sunt importani pentru clinicianul ce ncearc s trateze canalele radiculare.
Denticulii liberi sau ataai pot ajunge la dimensiuni mari i s ocupe un volum
considerabil din pulpa coronar.
Prezena lor poate altera anatomia intern i s deruteze medicul prin blocarea total sau
parial a instrumentului.
Denticulii ataai pot devia sau reine vrful instrumentului (acului) n canale,
mpiedicnd avansarea n canal.
11

Pulpoliii de dimensiuni normale sunt bine vizualizai pe radiografie, dei majoritatea

sunt prea mici ca s fie vzui altfel dect prin examen radiologic. Rar, mase mari, discrete,
pot umple toat camera pulpar; camera care pare s aibe contur difuz, ntunecat, poate s
reprezinte o pulp ce a suferit de pe urma factorilor iritani i care a rspuns prin a forma
pulpolii neregulai. Acest lucru este un element de ajutor n diagnosticare i indic o pulp
expus la un factor iritant cronic i persistent.
CALCIFICRILE DIFUZE
Sunt lineare, longitudinale. Apar n orice zon a pulpei, dar predomin n zona radicular.
Forma lor este de spiculi calcificai, subiri, de obicei aliniai strns lng benzile de
colagen i vasele de snge.
Datorit dimensiunilor i dispersiei lor, nu sunt observai pe radiografie, ci doar prin
examen histologic.
Tind s creasc cu vrsta sau datorit iritaiei externe.
MODIFICRI PULPARE CE APAR ODAT CU
NAINTAREA N VRST
Vrsta dinilor depinde nu numai de trecerea timpului, dar i de cantitatea de stimuli de
iritaie. Un dinte n vrst este afectat de carie, de tratamentele restauratoare extensive i
de traumele la care este supus. Deoarece pulpa reacioneaz la mediul nconjurtor i este
n contact cu dentina, ea rspunde prin alterarea anatomiei interne i a esutului din jur.
MODIFICRI DIMENSIONALE
Odat cu trecerea timpului sau sub aciunea unor factori iritani, volumul pulpei scade,
prin formarea esutului calcificat adiional pe perei.
n mod normal, cu timpul, formarea dentinei continu mai rapid la nivelul podelei
camerei pulpare i pe muchia incizal a dinilor anteriori.
La dinii anteriori , camera se poate reduce pn la nivel gingival.
La molari, formarea dentinei micoreaz camera, dndu-i un aspect de disc.
Examinarea radiologic pentru identificarea dimensiunilor camerei pulpare i plsrea ei,
urmat de msurtori ale distanei dntre suprafaa ocluzal i camera pulpar ofer
elemente utile.
Formarea dentinei de iritaie altereaz anatomia intern.
Cnd dentina a fost afectat de carii, atriie, se micoreaz camera pulpar.
MODIFICRI STRUCTURALE
Numrul celulelor scade i componenta fibroas crete odat cu mbtrnirea pulpei. S-a
observat o scdere a numrului vaselor sangvine i a nervilor ce susin pulpa care
mbtrnete, multe dntre artere prezentnd modificri arteriosclerotice similare celor
vzute n alte esuturi. Aceste modificri implic scderea n dimensiuni a lumenului, cu
ngroarea intimei i hiperplazia fibrelor elastice n tunica medie. Apare calcificarea
arteriolelor i precapilarelor.
MODIFICRI REGRESIVE
Termenul regresiv nseamn o condiie a scderii capacitii funcionale sau a
rentoarcerii la o stare primitiv. Pulpa mai n vrst este descris ca regresiv i cu celule
12

mai puine i vascularizaie mai mic. Aceasta s-a presupus datorit fapentruului c pulpa
mai batrn prezint celule mai puine, o vascularizaie mai puin extins i celule fibroase
numeroase.
DESCHIDEREA ACCIDENTAL A CAMEREI PULPARE
Reprezint comunicarea creat accidental ntre mediul bucal i camera pulpar. O
deosebim de deschiderea voluntar, care este necesar n tratamentul endodontic.
Deschiderea accidental a camerei pulpare reprezint un accident acut ce apare n timpul
tratamentului cariei secundare (iatrogen) sau dup traumatism.
Acest accident este o entitate clinic la limita de trecere spre inflamaia pulpar i are un
rol n determinarea ei. Netratat, duce inevitabil la inflamaia pulpar.
Poate s apar la orice dinte, de pe orice arcad, pe orice suprafa (de regul, unde e o
carie), la orice vrst (mai ales la tineri, care au camera pulpar mai mare).
CAUZELE ce duc la deschiderea accidental a camerei pulpare sunt cauze favorizante i
cauze determinante.
Cauzele favorizante:
1.
2.

volumul mare al pulpei (mai ales la copii i la tineri);

topografia procesului carios (carii localizate pe feele
proximale ale premolarilor);
3.
volumul dintelui (mai frecvent la incisivii laterali i
la premolari au volumul mai mic).
Cauzele determinante in de evoluia procesului carios i de tratamente incorecte (factor
iatrogen).
a) cauzele ce in de evoluia procesului carios:
- exist un proces carios cu evoluie rapid (carii umede la
tineri) i carii cu evoluie lent (carii uscate).
1.

2.
3.
4.
5.

b) cauze iatrogene, ce in de tratamentul incorect:

manevrele cu freze sferice mici la turaii mari, n
apropierea camerei pulpare exist riscul s se produc o
cale fals; nu este indicat s se foloseasc turbina la
ndeprtarea dentinei alterate (turbina dezvolt 300000500000 turaii/min, piesa 20000-30000); se folosesc freze
sferice mari uzate (netioase) la 2000 turaii/minut;
nu se folosesc freze cilindrice cu vrf n paralelizarea
pereilor cavitii;
risc exist i n folosirea instrumentarului de mn:
toporitile i dlile de smal risc s derapeze i s se duc
cu putere n camera pulpar;
slaba vizibilitate la nivelul feei palatinale a molarilor
i premolarilor;
tratamentul cariei simple pe dinii aflai sub
anestezie.

SEMNE CLINICE:
13

 subiectiv:
n timpul deschiderii camerei pulpare, pacientul acuz o durere vie, lancinant
(neptoare), persistent;
obiectiv:
- pe peretele pulpar sau parapulpar se observ orificiul de deschidere, de multe ori situat n
drepentruul coarnelor pulpare, i foarte frecvent apare hemoragie;
- sub anestezie, deschiderea camerei pulpare poate trece neobservat.
DIAGNOSTIC POZITIV:
- carie profund dac, n timpul preparrii ei apare durere, hemoragie i observm
orificiul de deschidere, nseamn c s-a produs deschiderea accidental a camerei pulpare.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
1.cu hipersensibilitatea si hiperestezia, care sunt manifestri ale cariei simple;
hipersensibilitatea apare cnd exist lips de substan dur, iar hiperestezia apare la colet,
datorit unor modificribio-chimice locale; n cazul lor nu avem orificiu de deschidere i
nici hemoragie;
2.cu hiperemia preinflamatorie, care este o afeciune pulpar de debut, n care
durerea apare la ageni fizici i chimici i dureaz cteva minute dup ndeprtarea
excitantului; nu are orificiu de deschidere i nici hemoragie, spre deosebire de caria simpl,
unde durerea ine att timp ct acioneaz excitantul, nu exist orificiu de deschidere i nici
hemoragie.
COMPLICAII:
- nediagnosticat la timp i netratat, deschiderea
accidental a camerei pulpare produce:
1.
inflamaia pulpei,
2.
necroz,
3.
gangren.
TRATAMENT:
- se face n funcie de mrimea orificiului de deschidere, starea general a pacientului,
starea pulpei dentare;
- n deschiderea accidental a camerei pulpare, un orificiu mic, de mai puin de 1-1,5 mm,
la un pacient tnr, cu pulpa dentar sntoas, se recomand coafajul direct;
- dac deschiderea este mai mare de 1,5-2 mm, se recomand amputaia (pulpotomia)
vital sau devital sau extirparea (pulpectomia) vital sau devital.
COAFAJUL DIRECT
Este o metod biologic conservatoare. Const n acoperirea pulpei descoperite
accidental cu o substan izolant, neiritant, cu aciune antisepentruic, remineralizant,
antiinfalamatoare, prn care se urmrete meninerea vitalitii pulpei dentare. Coafajul
direct este indicaia major de tratament n deschiderea accidental a camerei pulpare.
Factorii ce influeneaz conduita de tratament sunt: vrsta, starea de sntate, condiia
social.
Factori locali:
- momentul deschiderii camerei pulpare coafajul direct se face imediat;
- acces i vizibilitate dac sunt reduse, ansele de reuit sunt minime;
14

- posibilitile de izolare dac sunt reduse, ansele sunt mici;

- volumul coroanei dentare dac este mare, exist anse mari de reuit; dac este mic,
ansele de reuit sunt mici;
- caracterele leziunii traumatice:
leziune punctiform anse bune;
leziune anfractuoas anse nule;
leziune cu dilacerri anse nule;
- viitorul protetic al dintelui nu se face coafaj direct pe un dinte ce va fi stlp de punte;
- igiena defectuoas, carii multiple anse de reuit sczute.
MATERIALELE FOLOSITE N COAFAJUL DIRECT n contact cu pulpa trebuie s
aibe urmtoarele CALITI:
s asigure vindecarea tisular, refacerea peretelui lezat;
s fie histiofile (pH-ul lor s fie asemntor cu pH-ul pulpei);
s fie solubil n ap i n umorile tisulare;
s aibe toxicitate minim;
s stimuleze metabolismul celular;
s accelereze procesul de cicatrizare;
s nu se constituie ca mediu de cultur pentru bacterii;
s aibe proprieti antibacteriene;
lichidele tisulare s nu-i modifice aciunea;
s fie plastic s poat fi aplicat pe fundul cavitii;
s nu acioneze negativ pe esuturile dure dentare;
s nu influeneze materialele de obturaie supraiacente;
s aibe eficien maxim n cantiti mici;
s nu coloreze dinii;
s poat fi conservat uor.
Nici un material de coafaj nu ndeplinete integral aceste caliti.
Exist mai multe grupe de materiale de coafaj:
substane biologic inactive
substane cu biostimulatori
substane biologic active pe baz de oxid de zinc-eugenol
substane biologic active pe baz de hidroxid de calciu
1. Substanele biologic inactive sunt substane care, aplicate pe brea de deschidere a
camerei pulpare, sunt bine tolerate de pulp i asigur izolarea acesteia fa de excitaiile
nocive exterioare. Cele mai multe nu se mai folosesc, deoarece nu au rol biologic, ci doar
de protecie.
Exemple:
- folii metalice de Au, AG, Pb;
- gutaperca;
- azbest;
- folii de cauciuc;
- benzi de material plastic.
2. Substanele cu biostimulatori cuprind preparate de provenien diferit, cu proprieti
de regenerare a esuturilor dentare i de potenare a creterii i dezvoltrii lor. Unele
15

acioneaz prin aport de substane nutritive, altele sunt extrase animale ce conin principii
active care se numesc stimuline.
Exemple:
- ETO = extract total de ochi conine acizi aminai totali;
- extras de corp vitros de ochi de bou liofilizat, deimunizat;
- folcisteina = donator de aminoacizi ce au gruparea SH;
- extras apos de placent (Filatov);
- extras de mugure dentar de maimu liofilizat.
3. Substanele biologic active pe baz de ZnO-eugenol s-au folosit n trecut foarte mult.
Contribuie la vindecare prin stimularea funciilor pulpei. Contribuie la stimularea formrii
de dentin de reacie. Rolul principal i revine eugenolului (ester metilic al fenolului), a
crui toxicitate este redus prin amestecul cu ZnO. Are efect iritativ de stimulare a
producerii dentinei secundare de reacie. Vindecarea este fibroas i nu mineral, deci zona
de perforaie va fi obliterat de esut fibros. D.p.d.v. clinic, se permite conservarea pulpei
vii; aceasta explic folosirea lui n coafaj. Pentru a-i mbunti proprietile, i s-au adugat
substane antiinflamatoare, antibacteriene, antitoxice.
Exemple:
- preparatul Bauer: se comercializeaz n 2 flacoane: unul cu lichid (eugenol) i cellalt cu
pulbere (ZnO, colofoniu, cuartz);
- preparatul Cavity: pulberea = ZnO; lichidul = eugenol + accelerator (sruri ale acidului
acetic cu metale grele: Pb, Cu) se ntresc n 5-10 minute;
- preparatul Dentinoid: se prezint sub form de past ce conine: CaPO 4, subnitrat de
bismut, timol, aristol, colofoniu, eugenol;
- cimentul Fouco: lichid = eugenol; pulberea = timol, colofoniu, ZnO;
- pasta Oxizinc: ZnO, eugenol, aditiv;
- preparatul Pulpor: lichidul = eugenol; pulberea = ZnO, timol.
Pasta ZOE nu trebuie folosit ca obturaie de baz, pentru c este toxic, nu este ferm,
se nfund, deci se mobilizeaz obturaia.
4. Substanele biologic active pe baz de sruri de
calciu: aciunea lor este atribuit pH-ului alcalin, aportului
de calciu, proprietilor antisepentruice. Aceste substane au
potenial de regenerare a esutului pulpar, de vindecare a
plgii pulpare printr-o barier de dentin nou format; sub
barier apar odontoblati nou formai prin metaplazia
celulelor mezenchimale. esutul pulpar subiacent rmne
vital, poate prezenta mici zone de atrofie. Substanele pe
baz de sruri de calciu menin funcia neodentinogenetic
prin stimularea formrii de fosfataz alcalin (enzim
necesar mineralizrii). Au pH alcalin ce se elibereaz
trepentruat i determin neutralizarea aciditii produse n
procesul carios. PH-ul se menine ridicat mult timp. CaOH
are o aciune antisepentruic slab prin aciunea ionilor de
OH, fr a fi nociv pentru pulp.
Exemple:
- preparatul Hermann = primul preparat pe baz de CaOH
1920 coninea: CaOH, CaCl, KCL, bicarbonat de sodiu;
forma de comercializare era sub form de past de
16

bicarbonat de sodiu; CaOH nu se ntrete, rmne moale

pe fundul cavitii;
-preparatul Calcisit = past; conine CaOH, metilceluloz,
ap distilat; nu se ntrete;
-2 preparate ce se pun succesiv, la o distan de 2-3 zile:
Calmoxid CaOH, clorur de amoniu; Carmoxid CaOH,
carbonat de amoniu;
-Pulpodent: CaOH, carboximetil-celuloz;
-Regeneran: CaOH, CaPO4, MnO, BaSO4, sulfat de stroniu
i soluie Ringer pn la saturaie;
-Biocalex: CaOH, soluie izotonic;
-Dentinigene: past de CaOH, fibre de celuloz, ser
fiziologic;
-Serocalciu: pulberea = CaOH, lichidul = ser fiziologic se
prepar extemporaneu;
-Calcipulpe: seringi cu CaOH i metilceluloz;
-Calcap: capsule cu CaOH i metilceluloz care se amestec
extemporaneu.
Alte produse cu CaOH au adugat: subsane hemostatice,
vitamine,
enzime,sruri
minerale,
analgetice,
antiinflamatoare.
Exemple:
-Hidrix: 2 paste cu CaOH, BaSO4, dioxid de titan, rini
sintetice; prin amestec, se ntrete;
-Pulpatet: sruri de calciu, vitamina D, extras de mduv de
viel, pulbere de os steril;
-Reogan: cazeinat de calciu, magneziu, CaOH;
-Vitapulp: CaOH, pulbere de dentin steril;
-DentiADN: fosfor activ, ADN, dentin uman steril,
carboximetil celuloz.
Datorit rezultatelor, preparatele pe baz de CaOH sunt
folosite n actualitate n tratamentul deschiderii accidentale
a camerei pulpare.
Preparate comerciale ce au n compoziia lor i rini:
Dycal, Procal, Kerr.
Datorit prezenei rinii, fac priz i se ntresc n cteva
minute, spre deosebire de alte paste, ce rmn moi. Au
aprut din necesitatea unui strat de protecie ferm. Rina
prezint un risc de toxicitate asupra camerei pulpare, de
aceea se evit n coafajul direct, dar sunt bune n coafajul
indirect.
MODIFICRI HISTOLOGICE N PULP DUP
COAFAJUL CU CaOH:
- n drepentruul breei dispar odontoblatii;
- zona de contact a CaOH cu pulpa este nconjurat de o
band necrotic;
- dup 24-48 ore, n apropierea zonei necrotice apar semne
de sintez proteic (necrohormoni);
- n pulpa subiacent apar vase de snge i mici hemoragii;
17

- dup 8-15 zile apar primele plaje de recalcificare n zona

reacional, eliberate de celule bone-like (difereniate n
acest scop);
- dup o lun, aceste plaje se reunesc, formnd o barier
continu;
- dup 1-2 luni, sub aceast barier apar neoodontoblaste
(derivate din celulele mezenchimale), care vor produce un
nou strat de dentin adevrat dentin-like;
- semnele de inflamaie regreseaz;
- dup 2 luni, bariera este complet i stratul are o grosime
constant de 200 milimicroni i are tubuli mai puini dect
dentina normal;
- stratul de predentin arat o activitate de apoziie;
- neoodontoblastele ncep s se organizeze;
-esutul subiacent este normal (fr hemoragie, fr
inflamaii);
- restul pulpei este normal.

1.
2.
3.
4.

TEHNICA DE REALIZARE A COAFAJULUI DIRECT

este diferit n deschiderea accidental a camerei pulpare a
dinilor sntoi, indemni de suferin pulpar fa de dinii
cu suferin incipient. n primul caz se face coafaj direct
ntr-un timp, iar n al 2-lea caz se face coafaj direct n 2
timpi.
Instrumentar, materiale:
oglind,
sond,
pens,
excavator,
spatul bucal,
fuloar de ciment,
spatul de ciment,
plcu de sticl,
diga sau aspirator de saliv i rulouri,
bulete de vat sterile,
H2O2,
perhidrol,
substane i materiale de coafaj,
material de obturaie provizorie coronar.
Tehnica coafajului direct ntr-un timp:
izolare: diga sau aspirator de saliv i rulouri;
toaleta cavitii: cu bulete sterile, evitnd compresiunile
directe pe orificiul de deschidere a camerei pulpare;
hemostaz: cu bulete sterile de vat carbonizat, trecute prin
flacr; este important a nu se folosi substane caustice
pentru hemostaz, deoarece produc necroz;
uscarea cavitii: se face cu bulete, nu cu jet puternic de aer,
cci produce dilacerarea pulpei;
18

5.

6.
7.
8.

se aplic pasta de CaOH cu spatula sau cu fuloarul direct pe

orificiul de deschidere a camerei pulpare, apoi, cu fuloarul
de ciment, se ntinde pe tot fundul caviti, n strat de 1 mm
grosime; deasupra se aplic eugenat de zinc;
pacientul rmne sub observaie minim30 zile;
dup 2 luni se obtureaz de durat;
se urmrete evoluia clinic spentrumnal (dac apare
durerea, nseamn c a aprut o inflamaie acut; dac
durerea trece prea repede, nseamn necroz i atunci facem
determinarea vitalitii).
Coafajul este reuit dac:
- n intervalul de supraveghere nu apar dureri;
- pansamentul este integru;
- testele de vitaliatate sunt normale.
Se poate trece la obturaia de durat cu dispensarizare i
control din 6 n 6 luni.
Metoda Schroeder: bulet cu perhidrol deasupra camerei
pulpare; badijonare; diga; curirea cavitii cu H2O2; se
aplic materialul de coafaj; se nchide cavitatea cu eugenat
de zinc; se obtureaz definitiv dup 1-2 luni; se fac
radiografii i se controleaz vitalitatea.
Coafajul direct n 2 timpi:
- n primul timp: se respect condiiile de izolare; se aplic o
past cu antibiotic (are aciune antibacterian,
antiinfecioas, antiinflamatoare) pe o perioad de 24- 48
ore;
- n al 2-lea timp: dup cele 24-48 ore se aplic un produs
pe baz de CaOH, dup aceeai tehnic.

INFLAMAIA PULPEI DENTARE

Inflamaia pulpei dentare reprezint totalitatea reaciilor i
proceselor biochimice, funcionale, structurale, cu caracter
de adapentruare, compensare i restabilire, ce se desfoar
ntr-o succesiune de faze, ca urmare a aciunii unui agent
patogen.
Tratamentul este eficace numai n formele de debut i
poate s duc la vindecare. n formele avansate se produce
necroza.
Poziia, structura i funciile pulpei n raport cu esuturile
i organele nvecinate, cu care este n relaii anatomice i
funcionale, fac ca inflamaia pulpar s aibe cteva
caracteristici particulare fa de inflamaia ce se produce
n alte zone ale organismului:
19

1. pulpa este adpostit ntr-un spaiu cu perei rigizi,

lucru care prezint i avantaje, i dezavantaje.
2. foramenul apical este calea principal de comunicare a
pulpei cu exteriorul.
3. sistemul arterial pulpar este de tip terminal (nu are
legturi cu alte trunchiuri arterio-venoase din jur i orice
oprire a afluxului duce la ischemie i moarte).
4. pulpa are o inervaie complex.
5. pulpa are un pH alcalin = 7,35.
1. adpostirea pulpei ntr-un spaiu cu perei rigizi:
avantaje:
- pulpa este protejat n cadrul actelor funcionale
masticatorii, cnd pe arcade se exercit presiuni ntre 15-45
KgF;
- pulpa este protejat, pentru c structurile dure au o
grosime de 4-8 mm i o duritate de 5-8 pe scara Mohs;
- pereii duri sunt impermeabili la agenii patogeni;
- uzura smalului sau anumite dezechilibre morfologice i
funcionale fac pereii penetrabili;
dezavantaje:
- pereii rigizi, inextensibili, nu dau posibilitatea volumului
pulpei s creasc n caz de inflamaie; presiunea normal
este de 10 mm Hg; n caz de inflamaie, presiunea este de
20-30 mm Hg;
- pereii duri, inextensibili, mpiedic investigarea direct a
pulpei pentru a putea pune un diagnostic;
- accesul la pulp nu se poate face dect prin trepanarea
coroanei.
2. foramenul apical este calea principal de comunicare
a pulpei cu exteriorul:
- deoarece diametrul lui este foarte mic, vasodilataia din
inflamaia pulpar duce la compresia venulelor ce strbat
apexul, astfel nct nu se mai dreneaz produsele toxice
dismetabolice i se produce o staz venoas retrograd;
- foramenul apical se poate ngusta n timp, prin depunere
de dentin secundar; astfel apare o strangulare a vaselor,
producndu-se hipoxie i hipoalimentare cronic i o staz
cu mpiedicarea eliminrii n totalitate a produselor
dismetabolice; astfel se produce atrofia i degenerescena
funcional a pulpei.
3. sistemul arterial pulpar este de tip terminal:
- dei exist unele anastomoze pulpo-parodontale prn
canalele aberante (laterale); ele sunt insuficiente pentru a
prelua circulaia pulpar n suferin;
- existena unturilor arterio-venoase constituie un avantaj:
n pulp se evit parial staza i se face o circulaie mai
rapid, compensnd parial tensiunea intratisular;
- existena unor ramuri arteriale recurente (care nu-i
continu traseul spre periferie, ci se ntorc spre centrul
pulpei) au rol decongestionant n inflamaie;
20

- vasoreglarea se realizeaz pe arteriole, deoarece ele au

tunic muscular;
- venulele i capilarele au o reglare pasiv, ce favorizeaz
staza.
4. pulpa are o inervaie complex:
- exist o sensibilitate pulpar direct, n continuarea
sensibilitii dentinare (ce se transmite prin fibrele nervoase
i fibrele Thomes, cu ajutorul limfei);
- excitaiile nervoase ce pleac din interiorul pulpei sau de
la dentin sunt conduse i analizate n talamus;
- sunt nervi senzitivi ce in de trigemen;
- pragul de percepie are caracter individual n raport cu
tipul de sistem nervos: este mai cobort sau mai ridicat;
- pragul de percepie are caracter subiectiv;
- odat declanat durerea, se activeaz mecanisme
complexe de aprare, precum i modificri vegetative ce pot
conduce i ele impulsurile nervoase spre nevrax;
- stimulii puternici vin prin nervul trigemen, iar cei mai
slabi prin fibre vegetative;
- durerea de tip vegetativ are un caracter surd, continuu,
suportant, imprecis;
- durerea transmis de trigemen este puternic, bine
localizat.
Dentina primar:
- este format nainte de erupia dintelui;
- are tubuli cu aspect regulat.
Dentina secundar:
- reprezint o modalitate adapentruativ la stimulii
fiziologici exerciti asupra dinilor;
- se formeaz dup natere;
- se deosebete de dentina primar printr-o linie de
demarcaie, are mai puine canalicule i fibre Thomes, iar
canaliculele au un traiect sinuos.
Dentina teriar = dentina de iritaie:
- are aspect neregulat;
- este o modalitate de reacie pulpar la stimulii patogeni
(abraziunea pronunat, eroziunea, procesele carioase);
- are rolul de a izola dintele de agentul agresor;
- are canalicule mai puine ca dentina secundar i un aspect
i mai ondulat, neregulat.
Dentina scleroas, translucid:
- apare datorit depunerii de calciu pericanalicular, cu
obturarea canaliculelor.
5. pulpa are un pH alcalin = 7,35:
- este datorat prezenei srurilor minerale (fosfai, carbonai)
din predentin i a ionilor de potasiu din celul;
- pH-ul are un rol deosebit n neutralizarea aciditii, n
special n primele faze ale inflamaiei;
- aciditatea provine din activitatea bacterian i din retenia
unor metabolii intermediari cu caracter acid (care scad pHul pn la 6, chiar 5);
21

- n fazele mai avansate de inflamaie, sistemul-tampon al

pulpei este epuizat i pH-ul scade de la 7,35 la valori sub 6;
- meninerea aciditii un timp ndelungat are efecte
negative
asupra
structurilor
pulpare,
favoriznd
depolimerizarea MPZ (mucopolizaharide) din substana
fundamental i din fibrele de colagen i creterea
permeabilitii pereilor vasculari (deoarece acetia au un
manon perivascular de MPZ);
- se produce diapedeza leucocitar;
- activitatea metabolic normal a celulelor pulpare este
mpiedicat;
- transmisia nervoas este alterat;
- se instaleaz hiperexcitabilitatea (apare durere la stimuli
subliminali sau spontan);
- sunt frnate procesele formatoare de dentin de reacie;
- ncep procesele de liz celular;
- se formeaz puroiul.
ETIOPATOGENIA INFLAMAIEI PULPARE:
- inflamaia pulpar apare ca urmare a aciunii unui agent
patogen;
- reprezint totalitatea reaciilor de aprare i adapentruare;
- se desfoar ntr-o succesiune de faze;
- agentul patogen poate fi orice factor din mediul ambiant
ce acioneaz cu o intensitate crescut sau care acioneaz
direct pe pulp;
- agenii patogeni pot fi externi sau interni.
1. agenii patogeni externi sunt:
- fizici;
- chimici;
- animai germeni microbieni.
a) agenii fizici:
- termici (rece, cald);
- traumatici.
b) agenii chimici:
- acizi;
- baze;
- substane oxidante.
c) agenii animai:
- bacterii (microbi);
- ciuperci;
- virusuri.
2. agenii patogeni interni sunt reprezentai de:
- dismetabolisme;
22

- avitaminoze;
- intoxicaii endogene.
Ca urmare a aciunii agenilor patogeni, n pulp se
produc modificri biochimice, funcionale, structurale
asemntoare cu cele produse n inflamaia esutului
conjunctiv din oricare parte a organismului. n restul
organismului exist ns o tedin la vindecare cicatriceal.
n pulp, aceste mecanisme nu intervin spontan, ci doar ca
urmare a tratamentelor i doar n fazele de debut sau
incipiente ale inflamaiei.
SECVENELE INFLAMAIEI PULPARE:
1. Prima reacie este o reacie biochimic cu formarea
mediatorilor biochimici: histamin, leucotaxin, exudin.
2. A 2-a este o reacie vascular local, ce ncepe printr-o
hiperemie (dilatarea vaselor), apoi printr-o staz, urmat de
creterea permeabilitii pereilor vasculari.
3. Etapa metabolic celular are loc iniial
intensificarea funciilor, apoi diminuarea lor trepentruat i
chiar oprirea activitilor celulare.
4. Formarea infiltratului seros are loc o plasmexodie
(iese din vas o parte din lichidul sangvin); se
depolimerizeaz substana fundamental i fibrele de
colagen, cu eliberare de ap.
5. Formarea infiltratului supurat din vas ies i
elemente sangvine (leucocite, eozinofile); lichidul este
format din elemente sangvine, bacterii, celule pulpare.
Apar fenomene degenerative i procese de necrobioz i
de mortificare pulpar. n funcie de calitatea, intensitatea i
modul de acionare al agentului patogen, pe de o parte i de
calitatea terenului, pe de alta, procesul se poate croniciza,
apare esut de granulaie i scad manifestrile clinice.
AGENII FIZICI:
a) agenii termici (cald, rece) pot fi de intensiti mari,
brutale sau mici i repette.
agenii termici de intensiti mari, brutale:
1.
teste de vitalitate cu zpad carbonic, freon, clorur
de etil;
2.
lefuirea de bonturi i prepararea de caviti fr
msuri de protecie a pulpei (fr ntreruperi, fr rcire, cu
turaii nalte).
agenii termici de intensiti mici i repette:
23

1.

obturaiile metalice (de amalgam) i incrustaiile

metalice fr baz conduc cldura i variaiile termice din
mediul nconjurtor i din mediul bucal;
2.
variaiile de temperatur ale alimentelor, chiar fr
obturaii;
3.
modificrile de temperatur duc la accelerarea
ritmului metabolic, epuizarea potenialului celular, alterarea
funciilor celulei, procesele de dezasimilaie devin mai
active ca cele de asimilaie; n consecin, se acumuleaz
produi toxici i se produce o precipitare a proteinelor.
Se pare c agentul termic induce o modificare a codificrii
genetice: din ADN, informaiile genetice sunt preluate de
ARNmesager i transmise ARNconformator, ce structureaz specific
noua protein. Creterea sau scderea temperaturii
determin incapacitatea ARNm de a transmite de la ADN
informaiile corecte. Asta nseamn modificarea schemei de
lucru a organitelor celulare, ce duce la apariia unor proteine
modificate.

1.
2.
3.
1.
2.

b) agenii traumatici pot fi brutali sau de mic intensitate i

repeti.
agenii traumatici brutali:
fractura dinilor;
luxaia dinilor;
lucrul cu turaii nalte (turbina).
agenii traumatici de mic intensitate i repeti:
lucrri protetice n supraocluzie;
dezechilibre ocluzo-articulare primare i secundare:
*dezechilibre ocluzo-articulare primare:
toate modificrile de form ale arcadelor
(proalveolodenie, prognatism mandibular, ocluzie deschis.
*dezechilibre ocluzo-articulare secundare:
consecutive extraciilor (dinii vecini breei migreaz
spre zona edentat i antagonistul extruzeaz spre zona
edentat);
manevre
ortodontice
necontrolate
(aparate
ortodontice supraactivate);
ticuri profesionale (cizmari, tapieri in cuie, ace
ntre dini);
obiceiuri vicioase (pip, creion ntre dini, rosul
unghiilor).
Toate aceste presiuni pe dinte duc la nfundarea dintelui n
alveol i compresarea vaselor de la vrf; acest lucru duce
cu timpul la hipoxie cu modificri n pulp (aspect de pulp
mbtrnit cu aspect histopatologic de inflamaie pulpar).
Traumatismele brutale cu camera pulpar nchis
produc:
- accelerarea metabolismului;
24

- hiperemie i vasodilataie;
- hiperfuncie neodentinogenetic;
- depuneri minerale n predentin;
- atrofii ale odontoblatilor datorate lezrii fibrelor Thomes
n canaliculele dentinare.
Traumatismele brutale cu deschiderea camerei pulpare
produc:
- reacii inflamatorii intense;
- lezarea fibrelor nervoase;
- distrugeri mari tisulare i celulare;
- ruperea vaselor de snge, eliberarea celulelor sangvine;
- activarea unor substane cu aciune litic;
- are loc infectarea sau suprainfectarea cu germeni
microbieni;
- turaiile nalte i frezele de turbin acioneaz ca o pomp
de vid; ele dezvolt o presiune negativ ce provoac
absorbia nucleilor i a citoplasmei odontoblatilor n
canaliculele dentinare; se produce un proces inflamator
subacut care, ulterior, se cronicizeaz.
Traumatismele de mic intensitate, repette produc:
- frecvent se produce strangularea vaselor sangvine la
nivelul apexului, cu urmtoarele consecine: se instaleaz
pulpite exudative, se pot produce nsmnri bacteriene
retrograde sau instalarea direct de pulpit cronic, datorit
reducerii fluxului sangvin i acumularea de produse toxice;
- apare esut de granulaie, predomin fibrele conjunctive,
scade numrul celulelor;
- pulpita cronic traumatic per primam apare la dinii cu
grad mare de abraziune, cu obturaii mari de amalgam, la
dinii cu carii cu evoluie lent; aceast pulpit este
condiionat de excitaiile de intensitate mic, cu aciune
ndelungat, de calitatea mediocr a esutului pulpar
(constituional sau dat de mbolnviri precedente) i de
evoluia procesului carios ce poate deschide camera pulpar
i s produc o pulpit cronic deschis.
AGENII CHIMICI:

a)agenii chimici exogeni:

- frecvent provin din medicamentele stomatologice:
fenol,
alcool,
azotat de argint,
monomer de acrilat,
formol,
perhidrol,
acid fosforic.
25

b)agenii chimici endogeni:

- sunt aminele biogene (n insuficiena renal, hepatit);
-cnd agentul chimic este n cantitate mic, sustrage srurile
minerale din legturile lor organice, tisulare, spoliaz pulpa
de ionii minerali necesari funciei sale, provoac
hiperexcibilitate nervoas, determin tulburri de
hemodinamic;
- dac agentul chimic este foarte toxic sau n concentraie
mare, el poate avea o aciune brutal, generalizat pe toate
elementele pulpare;
- fibra nervoas este hipersensibil;
- substana fundamental i fibrele de colagen se vor
depolimeriza;
- protoplasma celular se precipit;
- leziunile sunt reversibile la nceput; devin ireversibile dac
agentul chimic este n concentraie mare sau are un grad
mare de toxicitate sau acioneaz un timp ndelungat.
AGENII MICROBIENI AEROBI I ANAEROBI:
- modul de aciune este indirect, prin toxinele microbiene
sau direct, prin ptrunderea agentului microbian n pulp;
- prin distrugere se elibereaz endotoxine;
- de la contactul agentului microbian cu esutul pulpar i
pn la apariia primelor semne clinice de pulpit trece o
perioad de 12-14 ore, variabil n raport cu virulena
microbian i reactivitatea local pulpar aceast perioad
se mai numete tcere fiziopatologic sau timpul mut al
lui Duquitren aceast perioad este foarte activ d.p.d.v.
biochimic: intracelular are loc recunoaterea agresorului,
informarea centrilor nervoi, sintetizarea mediatorilor
chimici, pregtirea mecanismelor defensive.
Prima aciune a agentului microbian const n activarea
unei enzime tisulare din fibroblaste (o kinaz), care
acioneaz n mod similar cu agenii termici, prin
interferarea ARNm i modificarea schemei de sintez
proteic transmis de acestea.
Apar polipepentruide toxice care vor aciona ca mediator
chimic n excitarea odontoblatilor. Aceti mediatori
provoac i o dilatare vascular i o cretere a
permeabilitii pereilor vasculari. Este secvena de reacie
biochimic a inflamaiei.
Au mai fost identificate: exudina, leucotaxina, histamina,
ce acioneaz ca mediatori chimici. Aceti mediatori chimici
acioneaz asupra terminaiilor nervoase pulpare.
Dac agentul cauzal a acionat direct pe pulp sau a fost de
intensitate mare, fenomenele vasculare apar rapid: la 2-3
minute de la agenii fizici sau chimici i la 2-3 ore de la
agentul microbian.
Prima reacie vascular este un spasm al fibrelor
musculare din pereii arteriolelor, urmat de o vasodilataie
26

activ. Prelungirea vasodilataiei duce la o vasodilataie

pasiv, deoarece fibrele musculare din pereii vaselor,
arteriolelor, intr ntr-o stare de paralizie prin epuizare.
Iniial, fenomenele de inflamaie sunt localizate n zona
focarului (de obicei coronar), apoi se propag excentric,
cuprinznd toat pulpa coronar i radicular.
Vasodilataia pasiv este precedat de o scurt
vasodilataie activ. Aceast faz de vasodilataie, pe care o
gsim n stadiul iniial al inflamaiei, este foarte rapid i
poate trece neobservat clinic este secvena de reacie
vascular a inflamaiei.
Hiperemia pulpar reprezint debutul potenial reversibil
al inflamaiei pulpare i corespunde clinic cu hiperemia
preinflamatorie (prima faz a inflamaiei pulpare).
Dac n timpul hiperemiei preinflamatorii se ndeprtaz
noxele, se protejeaz i se izoleaz pulpa de mediul
exterior, se poate ajunge la vindecare prin reechilibrare
funcional. Dac nu, vasodilataia se menine, scade viteza
de circulaie a sngelui, favoriznd apariia marginaiei
leucocitare, scade aportul de oxigen, se instaleaz hipoxia,
crete permeabilitatea pereilor vasculari.
Capilarele sangvine au pereii formai dintr-un singur rnd
de celule suprapuse prin extremitile lor (ca solzii de pete)
ele sunt meninute n aceast poziie de presiunea normal
a sngelui. Vasodilataia i staza prelungit duc la scderea
presiunii n capilare i aceste celule nu vor mai fi presate.
Astfel apar spaii intracelulare, prn care coninutul vasului
poate extravaza. Pentru ca plasmexodia i diapedeza s se
produc, trebuie s mai intervin depolimerizarea MPZ din
manonul perivascular, ce depinde de hialuronidaz i
sulfataz i de unele substane de tipul histaminei i
serotoninei.
Prin creterea permeabilitii vasculare apare
plasmexodia. Iniial iese o cantitate mic de serine, apoi
globuline i, n final, fibrinogen. Lichidului plasmatic i se
adaug apa ce rezult din depolimerizarea substanei
fundamentale.
Pulpita seroas: presiunea crescut pe fibrele nervoase
duce la scderea pragului de percepie a durerii i la
creterea excitabilitii. Exist o anumit selectivitate de
percepie: este mai evident pentru presiune dect pentru
traciune, pentru rece dect pentru cald, pentru dulce dect
pentru srat, pentru aciditate dect pentru alcalinitate. Toate
aceste manifestri corespund formei clinice de pulpit
seroas.
ntr-o faz mai avansat de inflamaie apar degradri
pariale ale fibrelor nervoase, interesnd teaca de mielin.
Sunt realizate condiiile pentru constituirea unei inflamaii
supurate. Secreia purulent se formeaz prin liza
infiltratelor celulare i a substanelor proteice tisulare. Liza
se face de ctre enzimele microbiene i enzimele eliberate
27

de degradarea leucocitelor; pH-ul pulpar este de

aproximativ 5 n pulpit; presiunea intratisular este de 5-6
ori mai mare dect n mod normal.
Pulpita purulent astfel instalat duce la mortificarea
pulpar i apoi la gangren.
EFECTELE DE POSTUR ASUPRA PULPEI
DENTARE:
n ortostatism exist o presiune sczut la nivelul
structurilor capului, care, n postur normal, sunt mult mai
sus dect inima.
n clinostatism (poziia culcat), fora gravitaional
dispare i are loc o cretere a presiunii n pulp i,
corespunztor, o cretere a presiunii intratisulare. n aceast
poziie, pulpa inflamat sau iritat, n care exist deja o
presiune mai mare datorat iritaiei, clinostatismul produce
o presiune i mai mare. Pulpa devine mai sensibil la
stimuli i poate trimite chiar semnale de durere spontan.
Astfel se explic de ce un pacient cu pulpit acut acuz
dureri mai mult noapentruea, n poziie decliv, pentru c se
dezvolt o mare presiune perfuzabil i, probabil, o mai
mare presiune tisular, care duce la creterea durerii
pulpare. Pacienii descoper c stau mai confortabil dac
dorm n poziie vertical, fapentru ce evideniaz efectele
gravitaionale.
Alt factor ce contribuie la creterea presiunii pulpare este
efectul de postur la nivelul sistemului nervos vegetativ. n
poziie vertical, barorecepentruorii (sinusul carotidian)
localizai n crosa aortic i la nivelul bifurcaiei arterelor
carotide menin un grad relativ mare de stimulare simpatic
la organele bogat inervate de sistemul nervos vegetativ
simpatic.
Va rezulta o uoar vasoconstricie pulpar atunci cnd o
persoan va sta n picioare sau n poziie vertical. Poziia
culcat va avea efect invers, cu o cretere a fluxului sangvin
i a presiunii tisulare din pulp.
Atunci se va mri fluxul sangvin pulpar, att prin
ndeprtarea efectelor gravitaionale, ct i a celor nervoase
(barorecepentruoare), care scad vasoconstricia pulpar.
Astfel se explic creterea durerii pulpare n timpul nopii
ori transformarea durerii slabe ntr-una pulsatil.
FORME ANATOMO-CLINICE ALE PULPITEI
(INFLAMAIEI PULPARE)
-

Pulpitele pot fi:

acute;
cronice.
Pulpitele acute pot fi:
28

seroase - pariale = coronare

- totale =corono-radiculare
purulente - pariale = coronare
- totale = corono-radiculare

Pulpitele cronice pot fi:

nchise - propriu-zis
- hiperplazic = granulom intern Pallazi

deschise - ulceroase
- granulomatoase = polipoase = polip pulpar
n grupa pulpitelor este ncadrat i faza incipient a
inflamaiei pulpare, adic hiperemia preinflamatorie.
ntre formele clinice menionate nu exist limite nete,
deoarece ele reprezint faze evolutive ale aceluiai proces.
De aceea, unele simpentruome se repet la mai multe forme
clinice, fr a fi patognomonice pentru una dntre ele.
Microscopic se observ succesiunea evolutiv a
procesului inflamator prin existena diferitelor faze
lezionale n acelai esut pulpar. Exemplu: o inflamaie
purulent n pulpa coronar i o inflamaie seroas n pulpa
radicular.
n inflamaia pulpar, debutul se face ntotdeauna printr-o
hiperemie preinflamatorie, care, uneori, poate trece
neobservat clinic. n mod excepional, inflamaiile de
origine termic sau chimic provoac necroza pulpar, fr
faze de hiperemie i seroase, dac agentul agresor
acioneaz brutal.
Finalul oricrui proces inflamator netratat este necroza
pulpar. Necroza pulpar se poate instala rapid sau lent,
trecnd prin diverse forme de inflamaie. Evoluia lent este
cea mai frecvent, iar fazele ei sunt: hiperemia
preinflamatorie, pulpita seroas coronar, pulpita purulent
parial, pulpita purulent total, necroza, gangrena.
HIPEREMIA PREINFLAMATORIE
Este prima form, reversibil, a inflamaiei pulpare.
Patogenie: factori fizici i chimico-toxici.
Factorii fizici pot aciona repett, cu intensiti mici sau
cu intensitate mare, brutal asupra elementelor de excitaie
nervoas:
- n pregtirea cavitilor cu turaii nalte, fr rcire i fr
opriri;
- n lefuirea bonturilor cu turaii nalte, fr rcire i fr
opriri;
- cnd exist obturaii coronare metalice mari, fr protecie
pulpar.
Factorii chimico-toxici:
29

- exotoxinele microbiene din procesul carios;

-diverse substane medicamentoase ntrebuinate
tratamentul cariei simple.

Ambele pot ptrunde prn canaliculele dentinare i s

acioneze nociv asupra pulpei dentare.
Aciunea nociv a factorilor fizici i chimici se transmite
terminaiilor nervoase i determin un spasm vascular de
scurt durat, greu de surprins.
Urmeaz o vasodilataie arteriolar i capilar datorat
paraliziei vasoconstictorilor i excitrii vasodilatatorilor.
Are loc creterea volumului patului vascular i
intensificarea fluxului sangvin.
Aceast vasodilataie pasiv se poate datora i aciunii unor
substane vasoactive ce se acumuleaz n focar: histamina,
leucotaxina, exudina, -globulina, leucina. Viteza de
circulaie a sngelui ncepe s scad trepentruat i apare
fenomenul
de
marginaie
leucocitar.
Celulele
odontoblastice afectate de aceste tulburri nutritive i
intensific activitatea metabolic n mod compensator.
Fluxul energetic al schimburilor de membran este mai
activ dect cel obinuit. Sub aciunea factorilor metabolici
toxici i a unor enzime depolimerizante ncepe
depolimerizarea MPZ din substana fundamental.
Depolimerizarea duce la eliberarea de molecule de ap. Se
depolimerizeaz i fibrele de colagen, care elimin ap.
Acest lucru face ca vscozitatea pulpar s scad de la
forma de gel la cea de soluie. Datorit acestor schimbri
funcionale, recepentruorii nervoi intr ntr-o stare de
sensibilizare, care determin prelungirea cu cteva minute a
senzaiilor nervoase dup ncetarea stimulului. Scade
pragul percepiei dureroase i durerea apare la excitaii
subliminale.
Morfopatologie:
- vase sangvine dilatate, sinuoase, cu perei subiri;
- marginaie leucocitar;
- odontoblatii i o parte din fibroblati au volumul crescut;
- organitele celulare prezint modificri de form i volum,
fapentru ce reflect o activitate metabolic intens;
- apar mai muli ribozomi i lizozomi;
- mitocondrii mai multe, rotunjite i cu crete proeminente;
- germenii microbieni pot aprea n canaliculele dentinare,
dar lipsesc n pulp.
Examenul histochimic:
- prezena fosfatazelor alcaline i a succindehidrogenazei,
care se cantoneaz n apropierea odontoblatilor, ceea ce
reprezint un semn de depunere intens a dentinei de
reacie;
- sunt prezente substane cu rol de mediatori chimici:
histamina, acetilcolina, leucotaxina;
30

- aceste modificri sunt reversibile dac se intervine

terapeutic, obinndu-se o vindecare prin restitutio ad
integrum a pulpei.
Simptomatologie:
la examenul subiectiv:
- durerea poate fi provocat de excitaii termice, mai mult
la rece dect la cald, la ageni chimici dulce;
- durerea este localizat pacientul poate indica dintele
bolnav;
- durerea are o intensitate moderat;
- nu dureaz dect cteva minute dup ndeprtarea
excitantului;
- poate s apar de multe ori n timpul preparrii unei
caviti sau n timpul lefuirii unui bont, datorit traumelor
mecanice i termice dezvoltate i produse de frezele i
pietrele abrazive;
- durerea poate s apar la un dinte cu restaurare mare,
metalic, fr obturaie de baz; n acest caz, excitaiile
termice se transmit prin obturaie la dentin i de aici la
pulp, prn canaliculele dentinare i prin fibrele Thomes i
fibrele nervoase.
la examenul obiectiv:
- proces carios ce nu a deschis camera pulpar;
- palparea cu sonda pe fundul cavitii arat
hipersensibilitate (denot lipsa de substan);
- la periferia procesului carios apare hiperestezia dentinar
(denot modificri biochimice i apare la marginile
cavitii);
- testele de vitalitate sunt pozitive, trdnd o uoar
hipersensibilitate.
Diagnostic pozitiv se pune pe semnele clinice:
- persistena durerii cteva minute dup ndeprtarea
excitantului;
- proces carios fr deschiderea camerei pulpare;
- teste de vitalitate pozitive;
- semnalarea de ctre pacient a unor tratamente recente la
dintele n cauz (preparri de caviti sau lefuiri de
bonturi).
Diagnostic diferenial cu:
- hiperestezia i hipersensibilitatea, care sunt manifestri ale
cariei simple i dureaz att timp ct dureaz excitantul;
- pulpitele acute coronare.
Evoluie i complicaii:
- dac se nltur factorii cauzali, pulpa poate reveni la
normal;
- dac nu se intervine terapeutic, procesul inflamator poate
evolua, n funcie de natura agentului patogen, de virulena
31

lui i de starea reactiv a pulpei, spre pulpit cronic (mai

rar) sau spre pulpit acut seroas (mai frecvent).
Indicaii de tratament:
1. tratamentul cariei simple i coafaj indirect; de multe
ori este suficient tratamentul cariei simple; coafajul (dac
este necesar) poate fi ntr-un timp sau n 2 timpi;
antibioticul poate combate inflamaia incipient.
2. tratamentul cariei simple i coafaj direct n cazul
deschiderii camerei pulpare.
3. amputaie vital = eliminarea pulpei coronare =
pulpotomie este indicat la dinii permaneni n perioada
de dezvoltare.
4. extirpare vital se face mai rar, deoarece trebuie
pstrat vitalitatea dintelui.
PULPITA ACUT SEROAS PARIAL
Patogenie:procesele inflamatorii sunt similare cu cele din
hiperemie, ns au o desfurare mai intens. Sunt cuprinse
i alte elemente constitutive ale pulpei n afr celor
vasculare. Este interesat un teritoriu pulpar mai vast.
Datorit vasodilataiei prelungite, are loc o ncetinire a
circulaiei, apar tulburri n troficitatea endoeliului
vascular, crete permeabilitatea capilar; n vasele din
focarul inflamator scade presiunea hidrostatic i crete n
interstiiu aici crete att presiunea coloid-osmotic, ct i
presiunea hidrostatic. Caracteristic, apare plasmexodia =
fuga plasmei din vase. La nceput, exudatul este seros,
format din serine din snge. ntr-o faz mai avansat, ies
fibrinogen i globuline, exudatul devenind fibrinos.
Acumularea exudatului duce la creterea tensiunii
intratisulare, cu consecine negative asupra funciilor
pulpare. Presiunea exercitt pe vene determin colabarea
lor, cu mpiedicarea circulaiei de ntoarcere. Presiunea
exercitt pe elementele celulare frneaz activitatea lor
metabolic, favoriznd glicoliza anaerob. Consecina este
acumularea de metabolii intermediari toxici. Presiunea pe
terminaiile nervoase senzitive denatureaz percepia
impulsurilor provocate de excitaii.
Apar dureri spontane. (durerea provocat apare n caria
simpl i n hiperemia preinflamatorie, iar durerea spontan
n pulpite). Este posibil s existe o suferin de tip nevritic,
la care, la presiunea existent n interstiiu, s se adauge
acidoza din inflamaie.
Morfopatologie: microscopic se observ:
- vasodilataie;
- pereii vasculari ai capilarelor sunt subiai i cu spaii
ntre celulele endoeliale;
- apare o cretere a permeabilitii vasculare;
32

-plasmexodie cu prezena serinelor, globulinelor,

fibrinogenului;
- se menine marginaia leucocitar;
- la periferia procesului inflamator sunt semne de
hiperfuncie odontoblastic (modificri ale mitocondriilor,
ribozomilor, lizozomilor);
- n apropierea centrului inflamator, odontoblatii dau
semne de oprire a metabolismului (organitele se
micoreaz);
- se acumuleaz metabolii intermediari;
- semne de degenerare celular, omogenizri cromatice n
nucleu, vacuolizri i acumulri lipoidice n citoplasm;
- fibroblatii din focarul inflamator prezint i ei aceleai
semne de reducere funcional i degenerescen;
- n apropierea focarului se constat tendina de mobilizare
i de deplsre a histiocitelor i limfocitelor n direcia
focarului;
- se observ creterea fosfatazei alcaline i a
succindehidrogenazei n predentin.
Simptomatologie:
subiectiv:
- durere vie, localizat la un dinte;
- durerea este provocat la nceput, mai ales la rece, apoi i
la cald;
- dureaz de la cteva minute la cteva ore;
- durerea este n crize, din ce n ce mai frecvente;
- apar apoi i spontan, mai ales noaptea;
- criza dureroas poate disprea i spontan; de obicei sunt
necesare antialgice.
obiectiv:
- dintele are coloraie normal, poate s existe o carie
profund i un depozit bogat de dentin alterat;
- dup ndeprtarea dentinei ramolite rmne un strat subire
de dentin normal, uor pigmentat, dar dur, care este
dureroas la atingere;
- uneori, prin ndeprtarea dentinei alterate, se poate
deschide camera pulpar i poate s apar o pictur de
snge rou de aceea se mai numete pulpit roie;
- percuia n ax i percuia transversal sunt negative;
- testele de vitalitate dau un rspuns intens pozitiv;
- durerea este mai mare la rece dect la cald;
- apa cldu i calmeaz durerea.
Diagnostic pozitiv:
- durere vie, spontan sau provocat, dureaz de la cteva
minute la cteva ore, este localizat, poate s se calmeze la
antialgice obinuite;
33

- testele de vitalitate sunt intens pozitive, mai ales la rece i

la curent electric;
- proces carios profund, fr deschiderea camerei pulpare i
cu hipersensibilitate dentinar.
Diagnostic diferenial cu:
- hiperemia preinflamatorie;
-pulpita acut seroas total, la care durerea este mai
puternic, spontan, dureaz mai mult, percuia n ax este
pozitiv;
- pulpita purulent parial caracterul durerii este pulsatil
(sincron cu btile inimii); la pulpita seroas total durerea
este lancinant;
- pulpita purulent total durerea este pulsatil, percuia n
ax este pozitiv.
Evoluie i complicaii:
- n mod excepional, n forme de debut recent i cu
tratament corect, se poate obine vindecarea;
- de cele mai multe ori evolueaz spre pulpit seroas total
sau spre pulpit purulent parial;
- uneori, mai ales la tineri, prin deschiderea spontan a
camerei pulpare (prin evoluia procesului carios) se
realizeaz o cale de drenaj, cu decongestionarea pulpar i
inflamaia evolueaz spre o pulpit cronic deschis.
Indicaii de tratament:
- coafaj direct n 2 timpi;
- amputaie vital;
- extirpare vital.
PULPITA ACUT SEROAS TOTAL
Fenomenele inflamatorii cuprind i pulpa radicular. Sunt
mai intense n pulpa coronar.
Sunt mobilizate celulele cu proprieti fagocitare.
ncepe specializarea celulelor mezenchimale
nedifereniate.
Activitatea neodentinogenetic a odontoblatilor continu
la marginea procesului carios.
Morfopatologie:
- vasodilataie n ntreg teritoriul pulpar;
- perei vasculari permeabili;
- n interstiiu apar rare leucocite;
- apar degenerescene celulare (n special la odontoblati);
-celulele mezenchimale preiau forma i funciile
odontoblatilor;
- vscozitatea pulpar scade;
- fibrele nervoase se demineralizeaz;
34

- fibrele conjunctive de colagen i substana fundamental

se depolimerizeaz.
Simptomatologie:
subiectiv:
- tabloul clinic este dominat de acuitatea fenomenelor
dureroase;
- criza dureroas provocat de un agent extern poate fi de la
nceput violent, insuportabil sau s se instaleze progresiv;
- este posibil ca durerea s apar spontan, fr cauz
aparent;
- durerea ine mult timp, pe fondul de continuitate putnd s
apar remisiuni de acalmie (rare, slabe);
- pot surveni exacerbri provocate de diveri excitani: rece,
dulce, acru, traumatism masticator;
- durerea are un caracter cumplit, de aceea se mai numete
turbarea dinilor;
- durerea iradiaz spre dinii vecini i antagoniti, fr a
depi linia median;
- durerea iradiaz spre regiunile: temporal, orbitar,
submandibular, occipital;
- iradierea nu apare la nceput, ci n fazele de mare
intensitate;
- pacientul nu mai poate localiza dintele, crend confuzii de
diagnostic;
- analgeticele au o eficien sczut, pot reduce temporar
durerea, dar nu o fac s dispar.
obiectiv:
- la examenul clinic trebuie pruden, pentru a nu exacerba
durerea;
- se observ un proces carios profund, cu mult dentin
alterat;
- presiunile, chiar foarte mici, cu instrumentele de
consultaie, pot duce la deschiderea camerei pulpare;
- deschiderea camerei pulpare provoac creterea violent a
durerii i apariia unei picturi de snge albastru, motiv din
care se mai numete pulpit albastr;
- un semn al cuprinderii n totalitate a pulpei este percuia n
ax dureroas.
Diagnostic pozitiv:
- durere continu, lancinant;
- sensibilitate la percuia n ax;
- teste de vitalitate extrem de pozitive la intensiti mici de
aceea !!! nu se fac !!!
Diagnostic diferenial cu:
- pulpita acut seroas parial;
35

- pulpita acut purulent total (percuia n ax pozitiv,

durere pulsatil);
- PARODONTITA apical seroas (durere foarte mare la
atingerea dintelui, pacientul poate localiza dintele).
Indicaii de tratament:
-extirpare vital ;
-extirpare devital excepional, numai dup calmarea
durerii cu pansament calmant.

PULPITA ACUT PURULENT PARIAL

Patogenie: infiltraia purulent poate debuta ca atare sau s
succead
unei
pulpite
acute
seroase
pariale.
Mecanismele patogenice sunt aceleai.
Aspectul morfopatologic descris la pulpita seroas
prezint o agravare a leziunilor.
Se accentueaz exudatul fibrinos.
Sunt distruse fibrele nervoase i apar insule de necroz
celular.
Leucocitele extravazate ajung n focarul inflamator, unde
nglobeaz i distrug microbii i resturile celulare.
Leucocitele pot fi i ele distruse parial sau total sub
aciunea microbilor sau datorit mediului acid. Pe lng
celulele sangvine (PMN, monocite, limfocite), n focar mai
apar histiocite i plasmocite, celule tisulare cu rol n
fagocitoz. Fagocitele conin n cantitate mare catepsin i
pepentruidaz. Acestea au proprieti proteolitice.
Are loc o accelerare a metabolismului proteic; din
degradarea proteinelor se acumuleaz albumoze,
pepentruone i acizi aminai (tirozina, histidina,
tripentruofanul); la acestea se adaug acidul lactic i
piruvic, provenii din glicoliza anaerob.
Gsim i acizi grai provenii din scindarea grsimilor. Se
creaz astfel condiii de cretere accentuat a aciditii;
aciditatea este mrit i de hipoxia dat de staz.
n pulpitele purulente, pH-ul poate cobor pn la 5.
Acidoza favorizeaz edemaierea masiv a esutului
conjunctiv. Volumul pulpei crete cu 15-20%; crete
presiunea intratisular, n condiiile existenei pereilor
nconjurtori rigizi.
Apare lezarea odontoblatilor i a fibrelor nervoase.
Odontoblatii i nceteaz activitatea; se observ
dispariia mitocondriilor i a aparatului Golgi. Depunerea
dentinei secundare se oprete.
ntr-o faz mai avansat, nucleul odontoblatilor devine
picnotic, protoplasma celular se vacuolizeaz, membrana
36

celular se fragmenteaz i se distruge. Resturile

odontoblastice sunt digerate de macrofage.
Fibrele nervoase sufer procese degenerative. Pierd teaca
de mielin i se fragmenteaz.
Hiperexcitabilitatea caracteristic pulpitelor seroase
dispare considerabil. Apare o apatie funcional a fibrei
nervoase. Sensibilitatea apare la intensiti mari ale
excitanilor termici sau electrici. Poate aprea o exacerbare
a durerii la cald, datorit congestiei date de cldur i de
creterea consecutiv a presiunii ce se exercit pe fibrele
nervoase rmase funcionale.
Apariia puroiului se datoreaz proceselor de liz
enzimatic celular, exudatului abundent i bogiei de
infiltraii celulare. Puroiul este format din granulocite vii i
moarte, limfocite, germeni microbieni, detritus organic i
plasm bogat n colesterol i acizi grai.
Masa purulent este delimitat la periferie printr-o
membran piogen, ce reprezint o aglomerare de celule
leucocitare, plasmocite, limfocite i depozite de fibre
conjunctive i fibrin (este o fals membran). Aceast
membran limiteaz rspndirea inflamaiei spre pulpa
radicular. n jurul membranei piogene, esutul pulpar se
gsete ntr-o faz de inflamaie seroas. Centrul focarului
are distrugeri grave, n vecintatea leziunilor sunt inflamaii
seroase, iar la periferie se constat hiperemie.
Morfopatologie:
- leziunile intereseaz toate componentele pulpare din
interiorul pulpei coronare;
- celulele proprii pulpare prezint grade mai mari sau mai
mici de suferin, n funcie de distana ce le separ de
focar;
- cele din centrul focarului sunt dezagregate; se observ
fragmente de nucleu i membrane celulare;
- cele situate n apropiere prezint vacuolizri, ncrcri
lipidice, omogenizri nucleocitoplasmatice, fragmentarea
membranelor etc;
- celulele situate mai la distan nu prezint leziuni, fiind
ntr-un stadiu hiperfuncional compensatoriu;
- celulele sangvine ajung n focar prin diapedez i se
prezint sub diverse aspecte morfologice, n raport de starea
funcional; unele sunt integre, altele lezate parial, iar altele
sunt n magma purulent;
- fibrele de colagen sunt distruse; la periferie, fibrele sunt
disociate i pe cale de fragmentare; n restul pulpei, desenul
fibrelor este normal;
- fibrele nervoase din focar sunt distruse; cele din vecintate
pierd teaca de mielin.
Simptomatologie:
37

 subiectiv:
- durerea apare n crize spontane, mai ales noaptea;
- dureaz cteva ore, este violent;
- la nceput este localizat, apoi iradiat;
- are un caracter pulsatil, sincron cu sistolele ventriculare;
- este exacerbat de orice cauz ce provoac creterea
fluxului sangvin spre extremitatea cefalic (poziia decliv a
corpului, cldura pernei); faptul este explicat prin creterea
presiunii intratisulare pe fibrele nervoase;
- recele provoac vasoconstricie i calmeaz parial
durerea.
obiectiv:
- carie profund cu mult dentin alterat;
- la ndeprtarea dentinei alterate se poate deschide camera
pulpar i poate aprea o pictur de puroi, urmat de o
uoar sngerare;
- n forma de pulpit purulent exist focare diseminate n
pulpa coronar dac l atingem, apare puroi;
- consecutiv deschiderii, durerea se amplific temporar,
dup care devine suportabil sau poate chiar nceta.
Diagnostic pozitiv:
- caracterul pulsatil al durerii;
- durere localizat, exacerbat la cald, calmat la rece;
- prezena picturii de puroi la deschiderea camerei pulpare,
urmat de exacerbarea i apoi reducerea durerii;
- testele de vitalitate pozitive la intensiti mari.
Diagnostic diferenial cu:
- pulpita acut seroas parial durere lancinant, nu
iradiaz;
- pulpita acut purulent total percuia n ax pozitiv.
Evoluie i complicaii:
- poate duce la o pulpit acut purulent total, cuprinznd
i pulpa radicular;
- poate duce, printr-o deschidere accidental a camerei
pulpare, la o pulpit cronic deschis;
- finalul este necroza pulpei, n ambele cazuri.
Tratament:
- extirpare vital.
PULPITA ACUT PURULENT TOTAL
Morfopatologie:
- aspectul morfopatologic este identic cu cel din pulpita
acut purulent parial, dar cuprinde i pulpa radicular;
38

- confluarea focarelor de supuraie coronar i radicular d

aspectul de pulpit purulent total, cunoscut sub numele
de flegmon pulpar;
- n zona apical, n spaiul periodontal, apare o congestie
sau chiar o inflamaie seroas;
- astfel, orice presiune exercitt pe dinte va provoca
durere;
- percuia n ax va fi pozitiv.
Simptomatologie:
subiectiv:
- durerile sunt spontane i foarte puternice, aproape
continuu, iradiate, cu caracter pulsatil;
- sensibilitatea la cald este foarte marcat, bolnavul face uz
de lichide reci pentru a-i calma durerile;
- durerea nu cedeaz la calmante locale (xilin,
dentocalmin) i nici la analgetice pe cale general.
obiectiv:
- proces carios profund;
- dac se ndeprteaz dentina alterat, se poate deschide
camera pulpar, prilej cu care apare o secreie purulent;
- la sondarea camerei pulpare, sensibilitatea poate s apar
numai n profunzime.
Diagnostic pozitiv:
- caracterul pulsatil al durerii;
- calmarea temporar a durerii prin lichide reci;
- testele de vitalitate reduse;
- apariia picturii de puroi la deschiderea camerei pulpare.
Diagnostic diferenial cu:
- pulpita acut seroas total (caracterul durerii este
lancinant, durerea este exacerbat la rece);
- pulpita acut purulent parial (percuia n ax este
negativ);
- PARODONTITA apical acut purulent (durere foarte
puternic, edem al prilor moi, dintele lipsit de sensibilitate
la explorarea cu acul Kerr, durere violent la atingerea
dintelui).
Evoluie i complicaii:
- netratat, evolueaz spre gangren pulpar complicat cu
PARODONTIT apical acut.
Tratament:
- extirpare vital; naintea obturaiei de canal este necesar
aplicarea temporar a unui pansament medicamentos pentru
a dezinfecta canalul metoda aseptico-antiseptic; se aplic
antiseptice, paste cu antibiotice, ageni fizici.
39

Felul
durerii

Carie
Hiperemie
Pulpit Pulpit Pulpit
Pulpit
simpl preinflamatorie acut
acut
acut
acut
seroas seroas purulent purulent
parial total
parial
total
Provocat
+
+
+
+
+
+
Spontan
+
+
+
+
Lancinant
+
+
+
Pulsatil
+
+
Iradiat
+
+
Exacerbat
+
+
+
+
la rece
Exacerbat
+
+
la cald
Calmat
+
+
de
antialgice
Teste de
+
++
+++
++++
-+
vitalitate
Percuia n
+
+
ax
Regiunea unde iradiaz
durerea

Dinii care iniiaz durerea

Regiunea frontal

Incisivii maxilari

Aria nazolabial

Caninii maxilari
Premolarii maxilari

Regiunea maxilar, deasupra

molarilor

Premolarii 2 maxilari
Molarii 1 maxilari

Regiunea temporal

Premolarii 2 maxilari

Aria mandibular, sub

molarii mandibulari

Molarii 2 i 3 maxilari

Ureche

Molarii mandibulari
Molarii 2 i 3 maxilari

Regiunea mentonier

Incisivii, caninii i premolarii

mandibulari
40

Unghiul mandibulei

Molarii 1 i 2 mandibulari

La jumtatea mandibulei

Premolarii 2 mandibulari

Aria superioar a laringelui

Molarii 3 mandibulari

Premolarii maxilari

Caninii maxilari

Molarii maxilari

Caninii maxilari
Premolarii maxilari

Premolarii mandibulari

Caninii maxilari
Premolarii maxilari

Premolarii 1 mandibulari

Molarii 1 i 2 mandibulari

Posibilitatea de confuzie a dintelui bolnav datorit

iradierii crete pe msur ce trecem de la linia median spre
distal.

PULPITELE CRONICE

Forme anatomo-clinice:
- se caracterizeaz prin predominena reaciilor proliferative
n inflamaie;
- se clasific n forme deschise i nchise, n funcie de
integritatea camerei pulpare.
Pulpitele cronice deschise pot fi:
ulceroase;
granulomatoase.
Pulpitele cronice nchise pot fi:
propriu-zis;
granulomul intern Pallazi.
PULPITELE CRONICE DESCHISE
Sunt mbolnviri ale pulpei dentare consecutive unui
proces inflamator acut. Pot succeda o hiperemie
preinflamatorie, o pulpit acut seroas parial sau total, o
pulpit acut parial.
Condiia cronicizrii o reprezint deschiderea camerei
pulpare cu evacuarea secreiei seroase sau purulente.
Deschiderea camerei pulpare poate fi provocat de evoluia
procesului carios, de traumatismul masticator sau de
deschiderea accidental n cursul unui tratament
41

stomatologic ce nu a fost urmat de tratamentul

corespunztor.
Evoluia procesului inflamator cronic spre forma nchis
sau deschis depinde de reactivitatea organismului.
Capacitatea sczut de aprare a organismului duce la
forme ulceroase. Este vorba de o pulp ce a mai avut
afeciuni anterioare. O bun reactivitate a organismului duce
la pulpite proliferative, pulpite cronice deschise polipoase,
caracterizate prin nmulire celular i creterea volumului
pulpar. n general, apar la pacienii tineri, mai ales n
perioada de cretere.
Calitatea reactiv mediocr a pulpei face ca inflamaia
acut s evolueze extrem de rapid, fr rsunet clinic.
Astfel, putem ntlni o pulpit cronic deschis pe o pulp
care, aparent, nu a avut o suferin acut (ea a existt, dar a
trecut neobservat).
Fiziopatologie:
Pulpitele cronice deschise reprezint o modalitate de
neutralizare a procesului acut prin nlocuirea stromei
pulpare alterate cu esut de granulaie.
Prima faz a cronicizrii are n vedere neutralizarea
toxinelor prin procese biochimice. Apoi, histiocitele i
fibroblatii fagociteaz resturile celulare microbiene i
leucocitele fragmentate din focare, precum i resturile
celulare pulpare ce i-au pierdut integritatea.
Consecutiv acestor procese scade aciditatea, favoriznd
repolimerizarea MPZ din substana fundamental, cu
legarea unor molecule de ap liber i transformarea ei n
ap stabil (deci crete consistena esuturilor).
Concomitent, ionii de potasiu trec n celule i ionii de
sodiu n vase, determinnd scderea presiunii intratisulare.
Aceasta este favorizat i de deschiderea procesului carios.
n zona central a procesului inflamator, la nivelul
deschiderii camerei pulpare, ncepe un proces activ de
migrare i multiplicare a celulelor conjunctive tinere.
Apar vase de neoformaie.
esutul de granulaie este stratul prn care pulpa vie vine
n contact direct cu mediul bucal.
n zonele superficiale ale esutului de granulaie se produc
modificri: depunere de fibrinogen, necroza celulelor,
infiltraia unor germeni microbieni, ulceraie traumatic.
Prin proliferarea esutului de granulaie n cavitatea bucal
se poate forma polipul pulpar, iar pe suprafaa lui se pot
grefa celule epiteliale. Sub esutul de granulaie sunt
concentrate celule (histiocite cu rol n fagocitoz, limfocite
i plasmocite cu rol imunologic). n aceast zon sunt i
fibre nervoase; de aceea apare sensibilitate la nepare cu
sonda n profunzime.
42

Fibrele conjunctive lipsesc n zona esutului de granulaie

i n zona subiacent. Sunt bine reprezentate n zona a 3-a,
datorit repolimerizrii colagenului.
Restul pulpei este aparent normal, putndu-se gi
sechele ale tulburrilor circulatorii i metabolice din fazele
inflamatorii acute.
PULPITA CRONIC DESCHIS ULCEROAS
Morfopatologie:
- primul strat este un strat superficial de necroz, cu infiltrat
celular, multe neutrofile i infiltrat bacterian;
- al 2-lea strat este format din esut de granulaie infiltrat
parial cu celule, fagocite, microbi, fr fibre nervoase, dar
cu bogat reea vascular;
- al 3-lea strat: infiltrat celular bogat, format din elemente
sangvine cu funcii fagocitare; se mai gsesc histiocite,
limfocite, plasmocite i fibre nervoase;
- al 4-lea strat este srac n celule i bogat n fibre
conjunctive;
- al 5-lea strat este aparent de structur normal, cu centre
de degenerescen coloid, grsoas sau calcaroas; pot
aprea pulpolii.
Simptomatologie:
subiectiv:
- n general nu este dureroas;
- apar uneori dureri n actul de masticaie; pacientul evit s
foloseasc n masticaie partea respectiv;
- dac cavitatea este obliterat mai mult timp cu resturi
alimentare, se creeaz premizele reacutizrii; n acest caz,
durerea are o intensitate mai puin violent;
- pacienii mai pot relata despre existena unui proces carios
mai vechi, cu antecedente dureroase, miros neplcut,
sngerare dup periaj i dup traume masticatorii.
obiectiv elemente concludente pentru stabilirea
diagnosticului:
- inspecie:
cavitate carioas profund, cu depozite bogate de
dentin alterat i cu deschidere larg a camerei pulpare;
pulpa dentar este de culoare rou nchis spre brun,
cu depozite de fibrin (albicioase) i ulceraii superficiale;
marginile anfractuoase ale cavitii pot produce
leziuni ale limbii i ale mucoasei jugale;
palparea cu sonda nu este dureroas, dar neparea n
profunzime este;
percuia n ax i lateral este negativ;
testele de vitalitate sunt pozitive la intensiti mari.
43

Diagnostic pozitiv:
- lipsa durerii i apariia ei n circumstanele de mai sus;
- existena cariei profunde cu deschiderea camerei pulpare;
- sngerare la neparea pulpei cu sonda;
- apariia sensibilitii numai la neparea straturilor
profunde;
- rspunsuri pozitive la testele de vitalitate la intensiti
mari;
- percuia n ax negativ.
Diagnostic diferenial cu:
- pulpita cronic deschis polipoas apare polipul
epitelizat sau nu; nu exist ulceraii;
- necroza i gangrena pulpar sondarea canalelor
radiculare nu produce sensibilitate i sngerare; testele de
vitalitate sunt negative.
Evoluie i complicaii:
- evolueaz cu pierderea progresiv a vitalitii pulpei spre
necroz i gangren pulpar;
- pot aprea reacutizri prin obstruarea cu alimente a
cavitii carioase sau fracturarea pereilor coronari.
Tratament:
- extirparea vital a pulpei.
PULPITA CRONIC DESCHIS
GRANULOMATOAS (POLIPOAS)
Este forma n care esutul de granulaie proliferat n
cavitatea coronar vine n contact direct cu mediul bucal. Se
mai numete polip pulpar.
Morfopatologie: prin examen microscopic se evideniaz
modificri structurale etajate de la suprafa spre
profunzime astfel:
1. stratul superficial, reprezentat de formaiunea polipoas,
constituit din esut de granulaie; cel mai adesea, suprafaa
prezint un epiteliu pavimentos care poate fi nlocuit de
depozite de fibrin.
2. infiltrat inflamator paucicelular (celule puine)
asemntor cu cel din pulpita cronic deschis ulceroas;
lipsesc fibrele nervoase i conjunctive.
3. fibre conjunctive ntreesute ntr-o reea dens, n
ochiurile ei gsindu-se celule conjunctive, dar n numr mai
mic dect n pulpa normal; sunt fibre nervoase i vase de
snge cu calibru normal;
4. restul pulpei este de aspect normal; rar pot aprea focare
de degenerescen hialin, grsoas sau calcar.
44

Simptomatologie:
subiectiv:
Anamneza este srac; pacientul poate s spun c are o
carie cu evoluie ndelungat, sngerare n procesul
masticator sau la periaj sau o jen dureroas la presiunea
alimentelor n cavitatea carioas; uneori, datorit obliterrii
accidentale a cavitii cu resturi alimentare, se poate
reactiva o inflamaie acut.
obiectiv:
- la inspecie se observ: depozite de tartru pe dinte i pe
vecini (pentru c evit s mnnce pe dintele respectiv);
cavitate carioas de volum mare i deschidere mare a
camerei pulpare, ocupat parial sau total de o formaiune
polipoas de aspect moale.
Dac unul sau mai muli perei ai coroanei sunt distrui,
polipul poate veni n contact cu epiteliul gingival. De
regul, la tineri, formaiunea polipoas ocup ntreaga
cavitate carioas.
Polipul are o culoare roz i o suprafa neted, lucioas,
dac este epitelizat; dac nu, culoarea este roie,
hemoragic, suprafaa este neregulat (de aspect muriform),
cu depozite de fibrin (albicioase).
n partea inferioar, polipul face corp comun cu pulpa; n
partea superioar are o oarecare mobilitate.
La presarea cu spatula, formaiunea este depresibil,
elastic. neparea cu sonda provoac sngerare abundent
i sensibilitate n profunzime.
Percuia n ax i transversal sunt negative.
Testele de vitalitate sunt pozitive la intensiti mari.
Diagnostic pozitiv:
- carie profund cu deschiderea camerei pulpare;
- formaiune polipoas n continuarea pulpei dentare, cu
sngerare i sensibilitate la neparea cu sonda n
profunzime.
Diagnostic diferenial cu:
- polipul gingival (urmrind baza de implantare, pleac din
gingie),
- necroza pulpar (camera pulpar este nchis);
-gangrena pulpar (camer pulpar deschis, lips
sensibilitii, a sngerrii, a polipului);
- pulpita cronic deschis ulceroas (lipsa polipului etc).
Evoluie i complicaii:
- reacutizri, cu apariia unor pulpite seroase sau purulente
ori de cte ori se nchide accidental pulpa;
- necroza i infecia pulpei favorizeaz dezvoltarea
gangrenei pulpare;
45

- fracturarea pereilor coronari.

Tratament:
- extirpare vital.
PULPITELE CRONICE NCHISE
Trsturi comune:
- ambele se dezvolt n condiiile unei camere pulpare
nchise;
- de obicei au o evoluie asimpentruomatic;
- procesele inflamatorii se desfoar lent, timp ndelungat;
- n structura pulpei se produc modificri caracterizate prin
prezena esutului de granulaie.
Deosebiri:
etiologie:
- pulpita cronic nchis propriu-zis este consecutiv unei
inflamaii pulpare la dinii cu camera pulpar nchis sau cu
obturaii mari, cu recidiv de carie sau procese carioase
mari, care evolueaz mult timp; originea acestei inflamaii
este extern: factorii toxico-infecioi ce trec n timp
ndelungat prin carie sau recidiva de carie n pulp;
- granulomul intern se dezvolt sub influena unor factori
umorali ce activeaz mitoza celular.
microbiocenoza:
- pulpita cronic nchis propriu-zis prezint o flor
microbian comun oricrei inflamaii pulpare;
- granulomul intern flora microbian nu prezint
importan, pulpopatia dezvoltndu-se aparent steril.
localizare:
- pulpita cronic nchis propriu-zis se ntlnete la toi
dinii i la orice vrst;
- granulomul intern se ntlnete mai ales la incisivi i
numai la tineri, foarte rar la molari i premolari.
PULPITA CRONIC NCHIS PROPRIU-ZIS
Morfopatologie: tabloul este dominat de 2 categorii de
fenomene opuse, dar care reprezint transformri pulpare
regresive: mbtrnirea prematur a pulpei, cu atrofiere
fibroscleroas i reticular, infiltrate celulare cu celule
tinere mezenchimale, vase de neoformaie, tipic esutului de
granulaie; odontoblatii sunt n stare de suferin avansat,
se micoreaz de volum, picnoza nucleului, vacuolizri,
ncrcri cu lichide ale citoplasmei i protoplasmei; fibre
nervoase degenerate; vasele sunt dilatate, cu pereii
sclerozai.
Simptomatologie:
46

 subiectiv:
- se remarc lipsa aproape total a simptomelor subiective;
- de cele mai multe ori, pacienii se prezint pentru afeciuni
la ali dini.
obiectiv:
- dintele prezint uneori o cavitate pe fundul creia dentina
poate avea o duritate aproape normal, dar este colorat;
- alteori dintele poate avea o obturaie mare, neadaptat la
pereii cavitii;
- testele de vitalitate sunt pozitive numai la intensiti mari;
- sensibilitatea la rece i cald este aproape abolit; se
pstreaz sensibilitatea la curent electric;
- la ndeprtarea obturaiei se observ lipsa obturaiei de
baz, prezena dentinei alterate, dar camera pulpar este
nchis;
- deschiderea camerei pulpare duce la sngerare masiv, dar
sensibilitatea apare doar n profunzime.
Diagnosticul pozitiv este dificil de precizat:
- scderea considerabil a vitalitii la diverse teste de
vitalitate la dini cu procese carioase profunde;
- existena cariilor secundare sau a recidivelor de carie;
- dac prin trepanarea exploratorie a peretelui de dentin
apare sngerare, sondarea n profunzime arat lips
sensibilitii.
Diagnostic diferenial cu:
- pulpita cronic deschis ulceroas (camera pulpar este
deschis);
- necroza pulpar (camera pulpar este nchis; testele de
vitalitate pot fi de ajutor, pentru c sunt negative);
- pulpita cronic nchis granulomatoas (semnele clinice i
radiografia arat resorbii interne);
- gangrena pulpar (camera pulpar este deschis, lipsa
total a sngerrii i a sensibilitii).
Evoluie i complicaii:
- exacerbarea unor focare pulpare de inflamaie, limitate i
cu caracter subacut;
- creterea virulenei microbiene sau scderea rezistenei;
- se poate transforma n necroz pulpar; restul pulpei se
inflameaz i moare;
- dac se infecteaz, se gangreneaz.
Tratament:
- extirpare vital.
PULPITA CRONIC NCHIS HIPERPLAZIC
(GRANULOMUL INTERN PALAZZI)
47

Este o boal rar, ce poate s apar asimetric la unul sau

mai muli dini, cu etiologie necunoscut, numit boala
Pink Spots sau boala petelor roz.
Se ntlnete mai des la incisivii superiori, extrem de rar
la molari i premolari i exclusiv la tineri.
Morfopatologie:
- caracteristic este tendina de multiplicare activ, cu
formarea de esut de granulaie (= tendin proliferativ);
- presiunea exercitt de esutul de granulaie duce la
demineralizarea dentinei; aceast demineralizare prin
mecanism vascular (vasele cresc ca numr i volum) este
secondat de cea prin mecanism celular (din celulele
pulpare se dezvolt, prin metaplazie, pulpoblati ce
demineralizeaz dentina),
- dezvoltarea esutului de granulaie i hiperplazia pulpei se
nsoete de sufocarea prin compresiune a odontoblatilor,
putnd duce la dispariia lor aproape n totalitate, cu
transformarea esutului specializat pulpar ntr-un esut
amorf, primitiv;
- demineralizarea dentinar duce la mrirea camerei pulpare
sau la lrgirea canalului radicular;
- poate s hernieze prin distrugerea dentinei i a smalului i
s apar pulpa la nivelul coroanei sau, dac este la nivel
radicular, esutul de granulai poate distruge rdcina i s
apar o fistul la mucoas.
Simptomatologie:
- leziune nedureroas; jen la nivelul dintelui respectiv;
- diagnosticul se pune ntmpltor, prin examen radiologic;
- uneori, dac este n zona coroanei, se poate vedea pata
roz;
- poate fi o fistul, dac leziunea este pe canalul radicular;
- poate s fractureze coroana, cu hernierea pulpei n afr
camerei pulpare.
Diagnostic pozitiv:
- testele de vitalitate relev o sensibilitate sczut;
- pentru leziunile coronare, examenul diafanoscopic arat
modificarea conturului camerei pulpare;
- examenul radiologic este concludent: se observ lrgirea
camerei pulpare; resorbia dentinei apare ca o culoare
nchis sau poate s apar dilatarea neregulat a canalului
pe o zon limitat; poate s apar o imagine asemntoare
cu a granulomului apical, dac leziunea este situat n
apropierea apexului.
Diagnostic diferenial cu:
- pulpita cronic nchis propriu-zis;
- necroza pulpar (diagnosticul diferenial se face pe baza
examenului radiologic; testele de vitalitate sunt negative).
48

Evoluie i complicaii:
- evoluia este lent, spre necroz pulpar;
- dac pereii dentinari au fost subiai, se produc fracturi ale
dintelui.
Tratament:
extirpare vital.
METODE DE NDEPRTARE IN TOTALITATE A
PULPEI DENTARE
Clasificare: vital sau devital.
EXTIRPAREA VITAL (PULPECTOMIA)
Este metoda chirurgical prn care se ndeprteaz n totalitate
pulpa coronar i radicular, dup insensibilizarea ei prin
anestezie.
Avantaje:
1.

face posibil tratamentul complet ntr-o edin

2.

creeaz condiii favorabile cicatrizrii bontului pulpar

3.

nu se folosesc substane caustice cu aciune

necontrolat pe esuturi vii parodontale

4.

ofer o insensibilizare permanent i linite operatorie

5.

nu prezint dificulti tehnice deosebite

6.

are puine contraindicaii

Indicaii:
-Pulpitele acute i cronice;
-Deschiderile accidentale ale camerei pulpare ce nu pot
beneficia de tratamentul indirect sau direct;
-Eecuri de conservare a vitalitii prin tehnici directe sau
indirecte;
- Hiperestezia i hipersensibilitatea dentinara care nu cedeaz
la tratamentul obinuit.
- Abraziunile dentare patologice;
- Dup tentative de extirpare devital n care nu s-a reuit
desensibilizarea pulpei dentare;
- Pierderi mari de substan dur dentar coronar prin carie
simpl care mpiedic prepararea unei caviti cu o form de
retenie satisfctoare pentru materialul de obturaie.
- Fracturile dentare coronare care au deschis camera pulpar;
49

- Parodontitele marginale cronice cu mobilitate de gradul III,

n scopul mbuntirii circulaiei parodontale;
- n scopul realizrii unor mijloace de imobilizare prin ancoraj
n camera pulpar i n canalul radicular;
- Pulpitele retrograde produse prin infectarea pulpei din
pungile parodontale profunde;
- n scopul realizrii unei coroane de substituie;
- In cazurile n care necesitatea asigurrii paralelismului
dinilor stlpi impune lefuiri importante ce duc la scderea
camerei pulpare;
- Dinii cu erupii accelerate active, cnd aducerea lor n planul
de ocluzie, prin lefuire, ar duce la deschiderea camerei pulpare;
- Luxaiie dentare;
- Fracturile radiculare n prima i a doua treime a rdcinii;
-Dinii aflai n vecintatea unor formaiuni patologice i la care
n timpul interveniei chirurgicale vor fi lezate pachetele vasculonervoase pulpare (chisturi maxilare, osteite, osteomielite, tumori
benigne):
- Dinii situai n focarele de fractur;
- Nevralgii trigeminale simptomatice produse de denticuli
intrapulpari.
Contraindicaii:
- Afeciuni ale organismului n care este contraindicat
folosirea anestezicelor sau vasoconstrictorului asociat cum ar fi
unele afeciuni cardiace, hipertensiunea arterial, alergia la
clorhidrat de procin, epilepsia etc.
- Stri fiziologice ca sarcina n primele 3 luni i ultimele dou
luni;
- Existena unor afeciuni loco-regionale care mpiedic
injectarea anestezicului n zona de elecie corespunztoare dintelui
respectiv (procese inflamatoare acute, trismus, constricii i
achiloze de maxilar, tumori etc.).
- Imposibilitatea efecturii unui tratament corect i complet pe
tot traiectul canalului datorit unor particulariti morfo-anatomice
ale canalelor sau poziiei dintelui pe arcad.
- Imposibilitatea cooperrii cu pacientul n timpul interveniei
cum ar fi bolnavii psihici, pacienii cu reflexe de vom accentuat
etc.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Instrumentar i materiale:
trus
escavator i spatul bucal
linguri Black
spatul i fuloar de ciment
plcu de sticl
anestezie
comprese sterile, bulete, rulouri
aspirator, automatom
turbin, contraunghi
freze
50

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

lamp de spirt
H2O2
alcool
ace extractoare de nerv
ace Kerr
mee
ace Lentullo
soluii pentru obturat canalul
conuri de gutaperc
Timpii operatori:
- anestezie prin infiltraie;
- realizarea cmpului operator;
- deschiderea camerei pulpare;
- excizia i exereza pulpei coronare;
- reperarea orificiilor canalelor radiculare;
- extirparea pulpei radiculare;
- msurarea lungimii canalelor radiculare;
- tratamentul mecanic al canalului radicular
- obturaia de canal
- obturaia definitiv a cavitii

Tehnica extirprii vitale

1.
Insensibilizarea pulpei dentare se obine prin anestezie
plexal sau troncular, periferic cu soluie de xilin 2% cu sau
fr adrenalin sau soluie de clorhidrat de procin 4% cu sau
fr adrenalin.
Pentru efectuarea extirprii pulpei dentare avem nevoie de
anestezie profund care nu ntotdeauna se realizeaz prin simpla
infiltraie.
Pentru completarea anesteziei se poate recurge la instilarea
uneori n camera pulpar a unor anestezice de contact cum ar fi:
soluie de cocin, soluie de xilin, Dentocalmin, soluie Bonain
i pistonarea lor cu un ac Miller sau Kerr n canalul radicular, iar
alteori la electrocoagularea pulpei cu ajutorul aparatului de
diametrie.
2.

Izolarea dintelui - cnd uurarea accesului se realizeaz

cu turbina, nti realizm accesul i apoi izolarea dintelui. Dac
utilizm turaia obinuit, crearea accesului se face sub izolare.
Izolarea dintelui se face n funcie de topografia dintelui.
Dup izolare, att dintele n cauz ct i dinii vecini se
badijoneaz cu alcool iodat.

3.

Deschiderea camerei pulpare dup instalarea

anesteziei. Deschiderea camerei pulpare se face fie prin trepnre
la locul de elecie n cazul dinilor indemni, sau se uureaz
accesul la camera pulpar prin prelungirea cavitii carioase ctre
locul de elecie.
51

n cazul cariilor aproximale, prelungirea procesului carios ctre

locul de elecie se face cu freza cilindric, la viteze
convenionale.
n cazul cariilor cervicale se ndeprteaz n totalitate dentina
alterat din procesul carios cu freza sferic, la turaie normal,
dup care se obtureaz cavitatea cu ciment fosfat de zinc sau
eugenat de zinc. Camera pulpar se abordeaz pe faa ocluzal
dup tehnica de trepnre a dinilor la locul de elecie.
Deschiderea camerei pulpare se face n felul urmtor: cu o
frez sferic, prin micri de introducere i scoatere activ se
lrgete orificiul de deschidere al camerei pulpare.
Se schimb freza sferic cu o frez cilindric fr vrf i prin
micri de-a lungul pereilor se ndeprteaz n totalitate tavanul
camerei pulpare.
Controlul deschiderii corecte a camerei pulpare se face cu o
sond 17 sau 9-10, care se introduce n camera pulpar i prin
micri de scoatere cu vrful inut perpendicular pe perei, simim
dac trecerea ntre pereii camerei pulpare i ai cavitii este
continu sau vrful sondei se aga.Dac se aga nseamn c a
mai rmas o poriune din tavan care trebuie ndeprtat cu freza
cilindric.
4.
Dup deschiderea corect a camerei pulpare se
ndeprteaz resturile de pulp coronar cu ajutorul lingurilor
Black bine ascuite.
5.

Reperarea orificiilor canalelor radiculare - cu o sond

dentar se palpeaz podeaua camerei pulpare evideniindu-se
orificiile canalelor radiculare.La monoradiculari, deschiderea
camerei pulpare odat realizat, pulpa coronar radicular fiind
n continuitate se extirp dintr-o dat.

6.

Extirparea pulpei radiculare cu acul Tirre Nerfs- se

scoate sprijinindu-se pe un perete.
n manipularea acelor extractoare trebuie s inem seama de cteva
recomandri:
Acele s nu fie declite deoarece se rup cu uurin, ndeprtarea
lor dn canal fiind dificil i uneori imposibil;
nainte de a efectua rotaia acului, vrful trebuie degajat pentru a
nu rupe acul sau a face praguri n pereii canalului;
Introducerea acelor n canal s fie fcut cu blndee deoarece
spinii acului se rup foarte uor;
Msurarea lungimii canalului radicular n extirparea vital se
realizeaz clinic innd seama de urmtorii parametric:
-lungimea medie a dintelui respectiv;
-n zona apical canalul prezint o ngustare;
- eventual compararea lungimii gsite clinic cu lungimea
dintelui pe o radiografie.
7.
Tratament mecanic de canal pn n predentin
Tratamentul mecanic n extirpare trebuie s respecte urmtoarele
reguli:
- se face dintr-o dat pe tot traiectul canalului;
- se lucreaz n condiii perfecte de asepsie;
52

- nu se trepaneaz apexul, pstrndu-se un bont pulpar apical

de 1-1,5 mm;
- n timpul tratamentului mecanic nu se folosesc mijloace
chimice de permeabilizare.
8.
Toaleta canalelor i tratamentul medicamentos dac e
cazul.
Dup terminarea tratamentului mecanic se face toaleta canalelor
cu ajutorul meelor montate pe ace Miller. Cu meele se introduce
nti apa oxigenat, care prin efervescen ndeprteaz urmele de
snge i pulberea de dentin, spuma se ndeprteaz cu mee
mbibate n alcool, iar degresarea pereilor se face cu mee
mbibate n neofalin. Uscarea canalelor o facem cu mee sterile
uscate.
9.
Obturaia de canal n aceeai edin cu extirparea sau
efectuarea unui tratament medicamentos i amnarea obturrii
canalului pentru edina urmtoare.
Obturaia de canal n aceeai edin se realizeaz cnd avem un
canal uscat, iar stadiul de inflamaie pulpar nu a depit pe cel de
pulpit seroas total.
Se instituie obligatoriu un tratament medicamentos n urmtoarele
situaii:
-extirparea s-a fcut n pulpita acut purulent parial sau total;
- extirpare n pulpite cronice;
-n timpul tratamentului cmpul operator a fost inundat de saliv ;
-nu putem opri hemoragia pe canal;
Tratamentul medicamentos se poate face cu soluie de
eugenol, pudr de iodoform, soluie Walkoff, sau alt
antisepentruic sau past cu antibiotice.
Pansamentul se realizeaz prin introducerea n canal a meelor
umectate n soluii antisepentruice, iar nchiderea se face cu un
material de obturaie provizorie care s asigure etaneitatea.
n cazul n care persist hemoragia n canal, atitudinea
terapeutic variaz n raport cu cauza care provoac hemoragia.
Cauzele hemoragiei pot fi:
a) cauze generale;
- diateze hemoragice
- hemofilie;
- afeciuni hepatice cu alterarea mecanismelor de coagulare a
sngelui;
- stri fiziologice congestive (de exemplu menstruatia).
n hemoragiile provocate de aceste cauze se va introduce n
canalul radicular o me de vat steril uscat sau umezit n
eugenol i se va nchide etan cu un bun material de obturaie
provizorie. Afeciunea care condiioneaza hemoragia se trateaz
ulterior pe cale general.
b) cauze locale:
- lezarea parodoniului marginal. Se va face o hemostaz
ntrebuinnd ap oxigenat, perhidrolul sau chiar cauterizarea
53

superficial cu acid tricloracetic. Dup ncetarea hemoragiei se

cur din nou canalul cu mee i se obtureaz;
- perforarea podelei camerei pulpare. Se obine o oprire a
sngerarii prin aplicarea pe zona respectiv a unor bulete de vat
umezite n soluii hemostatice sau chiar prin aplicarea de
fragmente de burete coagulant. Dup oprirea hemoragiei se face
din nou toaleta canalului i se efectueaz obturarea lui;
- ci false radiculare - se amn obturarea canalului lsndu-se
ntre timp sub o nchidere etan, o me de vat steril uscat n
canal;
- apex larg deschis la copii i tineri - se procedeaz ca n cazul
precedent;
- extirpare pulpar incomplet. Se acioneaz cu ace extractoare
de nerv i ace de raclat canalul pn se ndeprteaz toate
fragmentele pulpare, odat cu aceasta ncetnd si hemoragia. Se va
obtura canalul n aceeai edin;
- traumatizarea parodoniului apical n cursul tratamentului
mecanic.
Se temporizeaz obturarea canalului lsndu-se n canal, ns la
distan de apex o me de vat steril uscat sub o nchidere
etan cu un material de obturaie provizorie.
Indiferent de cauzele care au determinat amnarea obturrii
canalului este bine s se procedeze la obturarea lui la cel mult 4872 ore dup extirparea pulpei pentru a se evita infectarea bontului
pulpar apical;
n cazul n care obturarea canalului a fost amnat, n edina
urmatoare se va proceda astfel:
s'
- realizarea cmpului operator prin izolarea dintelui;
- ndeprtarea materialului de obturaie provizorie cu un
excavator bucal sau cu freza sferic;
- ndeprtarea meelor din canal cu ajutorul acelor extractoare
de nerv;
- toaleta canalelor cu mee cu ap oxigenat, alcool i uscarea
lor cu mee sterile uscate;
- obturarea canalului cu acul Lentullo;
- se face controlul radiologic al obturaiei de canal (vezi tehnica
obturaiei de canal la tratamentul gangrenei);
- obturaia coronar definitiv se realizeaz n edina a III-a
dac radiografia ne arat c obturaia de canal este corect
efectuat.
EXTIRPAREA DEVITAL (PULPECTOMIE
DEVITAL)

Este metoda chirurgical prn care se ndeprteaz pulpa dentar

n totalitate, dup insensibilizarea ei cu mijloace chimice.
Avantaje:
Linite operatorie
Caracter permanent
Reducerea hemoragiei pulpare
54

Dezavantaje:
Substanele chimice folosite sunt caustice
Complicaii parodontale dac nu sunt folosite
corect
Aciune necrozant necontrolat
Extirparea n mai multe edine- risc de infectare
a canalelor
Bontul pulpar mortificat nu se vindec biologic
Indicaii:

Contraindicaiile anesteziei
Dinii cu canale foarte curbe care nu permit permeabilizarea pn
la apex;
Dinii situai distal pe arcad, la care accesul este dificil necesitnd
mai multe edine pentru tratarea tuturor canalelor;
Eec al conservrii vitalitii i extirprii vitale
HP, PSP, PST
Contraindicaii:
- extirparea n scop protetic la dinii fr procese carioase
deoarece nu exist cavitatea n care s se aplice pansamentul
chimic necrozant;
- pulpitele purulente pariale i totale la care aplicarea
arsenicului poate duce prin difuzarea lui rapid la complicaii
parodontale;
- pulpitele cronice deschise granulomatoase, datorit
fapentruului c hiperplazia pulpar ocup cavitatea carioas i
mpiedic nchiderea etan a pansamentului necrozant;
- cariile cu evoluie subgingival, unde nchiderea
pansamentului arsenical pune probleme deosebite.
Timpi operatori:
edina I

aplicarea pansamentului arsenical;

edina II
- crearea cmpului operator;
- deschiderea camerei pulpare;
- excizia i exereza pulpei coronare;
- pansament cu tricrezolformalin; .
- obturaie provizorie.
edina III:
- crearea cmpului operator;
- ndeprtarea pansamentului cu tricrezolformalin;
- extirparea pulpei radiculare;
55

- tratamentul mecanic al canalelor radiculare;

- pansament cu tricrezolformalin n canalele radiculare;
- obturaie provizorie.
edina IV :
- crearea cmpului operator;
- ndeprtarea pansamentului radicular;
- toaleta i obturarea canalului;
- controlul radiologic.
edina V:
- obturate definitiv coronar n cazul n care radiografia arat c
obturaia de canal este corect.
Tehnica extirparii devitale:
edina I:
- se aplic pansamentul arsenical (vezi tehnica la amputaia
devital);
edina II:
- crearea cmpului operator (izolare, antisepentruizare);
- se ndeprteaza cu excavatorul bucal sau o frez sferic
materialul de obturaie provizorie i apoi pansamentul arsenical;
- cu o frez sferic se lrgete orificiul de deschidere al camerei
pulpare, dup care se introduce o frez cilindric cu ajutorul
creia se ndeprteaz n totalitate tavanul camerei pulpare.
Pulpa dentar se gsete n diferite grade de insensibilizare
dup aplicarea pansamentului arsenical, si anume:
1 - insensibilitate total coronar si radicular;
2 - pulpa coronar insensibil i sensibilitatea marcat a pulpei
radiculare;
3 - pulpa coronar insensibil i sensibilitate a pulpei
radiculare n regiunea apical;
4 - att pulpa coronar ct i cea radicular sunt foarte
sensibile, pulpa are o coloraie roie vie.
n primul caz extirparea pulpei coronare i radiculare se
realizeaz imediat i se continu cu tratamentul mecanic de canal
aplicndu-se apoi un pansament cu tricrezolformalin pe mee n
canal. n acest fel este eliminat edina a doua de aplicare a
pansamentului cu tricrezolformalin n camera pulpar, care este
absolut necesar n situaia aciunii arsenicale numai asupra
pulpei coronare (situaia 2).n celelalte cazuri se procedeaz la
completarea insensibilizrii pulpei prin metode imediate sau de
durat.
n cazul n care avem o sensibilitate marcat a pulpei
radiculare, (situaia 2) dup ndeprtarea pulpei coronare se aplic
un pansament cu tricrezolformalin n camera pulpar i se
nchide etan cu un material de obturaie proyizorie i se menine
2-3 zile.
56

n cazurile de sensibilitate a pulpei radiculare, numai n

treimea apical (situaia 3) se procedeaz la insensibilizarea
imediat, folosindu-se urmatoarele metode:
a) anestezie de contact prin instilaie, ca substane anestezice
folosindu-se soluia de clorhidrat de cocin 5-10%, soluia
Bonain, soluia Dentocalmin, soluia xilina 2%, soluia fenol
concentrat.
Aplicarea lor se face n felul urmtor:
Cu o pipeta capilar sau cu o pens dentar fr zimi, se
introduc n camera pulpar 2-3 picturi dintr-una din soluiile
amintite.
Cu ajutorul unui ac Miller sau ac Kerr se pistoneaz soluia n
canalul radicular din aproape n aproape, pn se obine
insensibilizarea pulpei, dup care se face extirparea ei i
tratamentul mecanic.
b) insensibilizarea prin electrocoagularea pulpei. Se procedeaz
n modul urmtor:
- n condiii de izolare a dintelui se introduce n canalul
radicular pn n apropierea apexului un ac Miller sau un ac Kerr
i se las pe loc;
- se regleaza aparatul de diametrie la intensitatea de 160-180
miliamperi (mA);
- electrodul aparatului de diametrie se atinge de 2-3 ori timp de
o fraciune de secund cu acul introdus n canal. Pulpa dentar se
insensibilizeaz i se poate continua tratamentul.
n cazul n care pansamentul arsenical a fost total ineficient,
pulpa coronar i radicular rmnnd sensibil (situaia 4) se pot
adopentrua urmtoarele atitudini:
- dac nu este contraindicat anestezia se poate continua
tratamentul prin extirpare vital;
- dac este contraindicat anestezia se continu
desensibilizarea prin substane chimice, prefernd pastele pe baz
de paraformaldehida;
- cnd aspectul pulpei este rou intens, semn c arsenicul nu a
acionat deloc asupra pulpei, se repet pansamentul arsenical.
Indiferent de modul cum s-a obinut pn la urm
desensibilizarea, dup aceast tehnic urmeaz fazele oricrei
extirpri i anume:
- se face excizia i exereza pulpei coronare, cu escavatoare,
Black sau freze sferice;
- reperarea orificiilor canalelor radiculare cu o sond rigid
sau ac Miller;
- extirparea pulpei radiculare dup aceleai reguli i tehnici ca
la extirparea vital;
- tratamentul mecanic se efectueaza la fel ca in extirparea
vital; Dup terminarea tratamentului mecanic in mod
obligatoriu se instituie un tratament medicamentos, prin
aplicarea n canalele radiculare a meelor umectate in soluia de
tricrezolformalin.
57

Scopul tratamentului medicamentos este de a mumifica

bontul pulpar apical i sunstana organic din canaliculele
deltei apicale i a o face apentru de a rmne steril timp
ndelungat.
Pansamentul cu tricrezolformalin se menine sub obturaie
provizorie etan timp de 24-72 ore.
edina III sau IV:
- se creeaz cmpul operator;
- se ndeprteaz materialul de obturaie provizoriu;
- se ndeprteaz meele de pe canale, se face toaleta
canalelor radi-culare, dup care se obtureaz canalele
radiculare.
Se recomand controlul radiologic al obturaiei de canal.
edina IV sau V:
- dac radiografia arat c obturaia de canal este corect se
face obturaie coronar definitiv.
Att n extirparea vital ct i n cea devital se consider
c obturaia de canal este corect dac este omogen i s-a
oprit la 1-1,5 mm de un plan ce trece prin vrful apexului.

58

- 59 -

METODE DE CONSERVARE A PULPEI DENTARE

VII SAU MORTIFICATE
Sunt rar folosite n practica curent, datorit indicaiilor
restrnse i a unor dificulti tehnice.
AMPUTAIA VITAL
Este o metod chirurgical prin care se ndeprteaz pulpa
coronar, dup insensibilizarea cu anestezic. Pulpa
radicular se menine vie, sub protecia unui pansament
histiofil. Se obtureaz coroana.
Indicaii:
- la copii i tineri, pe molarii i premolarii cu rdcina n
curs de formare;
- n pulpopatii incipiente (hiperemia preinflamatorie sau
pulpita acut seroas parial);
- cnd este indicat coafajul direct, dar acesta nu poate fi
efectuat, datorit condiiilor defavorabile anatomotopografice ale dintelui.
Instrumentar, materiale, substane medicamentoase:
- instrumentar de consultaie: oglind, sond, pens;
- sering, ace, substane anestezice;
- canul pentru aspiratorul de saliv;
- automatom;
- rulouri de vat;
- pies dreapentru sau contraunghi, turbin;
- freze sferice i cilindrice de diverse mrimi;
- linguri Black;
- spatul bucal, fuloar de ciment;
- bulete sterile, H2O2;
- plcu de sticl;
- spatul de ciment;
- past de oxid de zinc-eugenol, CaOH;
- CIS sau ZOE.
Tehnic:
- anestezie prin infiltraie plexal sau anestezie troncular
periferic cu soluie de xilin 2% cu sau fr adrenalin sau
clorhidrat de procin 4% cu sau fr adrenalin;
- izolarea dintelui cu diga i badijonarea lui i a dinilor
vecini cu alcool iodat = crearea cmpului operator;
- exereza resturilor de dentin alterat dn cavitatea carioas
cu freza sferic sau cu linguri Black nainte de deschiderea
camerei pulpare, pentru a nu infecta pulpa;
- se deschide camera pulpar i se lrgete orificiul de
deschidere cu o frez sferic;
59

- 60 -

- cu o frez cilindric se ndeprteaz n totalitate tavanul

camerei pulpare;
- se ndeprteaz pulpa coronar cu linguri Black bine
ascuite (nu cu freza);
- hemostaz prin tamponament cu bulete sterile, eventual cu
H2O2 (nu cu substane puternic acide: perhidrol etc);
- reperarea canalelor radiculare cu o sond dentar;
- se alege o frez sferic cu diametrul mai mare dect al
orificiului canalului radicular, pentru a mpiedica smulgerea
filetului radicular;
- se face un lca, n drepentruul fiecrui canal, de 1-1,5 mm
cu o frez conic;
- hemostaz prin tamponament;
- curarea pereilor cavitii;
- uscare cu aer cald;
- n lcaul creat se aplic past pe baz de CaOH;
depunerea pastei se face cu spatula bucal sau cu fuloarul,
nti n lcauri i apoi pe toat podeaua camerei pulpare, n
strat de 1 mm;
- restul cavitii se umple cu eugenat de zinc, care se
introduce fr presiune;
- dac nu apar dureri, dup 15-20 zile se ndeprteaz parial
eugenatul de zinc i se obtureaz coroana cu material de
obturaie de durat;
- dac se folosete CIS, se pune un strat de eugenat de zinc;
- pacientul este dispensarizat 2 ani, cu controale din 6 n 6
luni, urmrind clinic i radiologic evoluia rdcinii;
Este o metod paleativ i se face cnd rdcina nu este
mineralizat. Cnd rdcina s-a mineralizat, se extirp pulpa
n totalitate, se obtureaz canalele i se restaureaz coroana.
Amputatia devital
Definiie: este intervenia chirurgical prin care se
ndeprteaza pulpa coronar dup insensibilizare chimic i
se pstreaz pulpa radicular necrozat i mumificat.
Este un act terapeutic de necesitate, ce se aplic numai n
condiii particulare datorit accidentelor i repercusiunilor
pe care le poate avea asupra parodoniului apical.
1)
2)
3)
4)
5)

Indicaii:
Molarii persoanelor n vrst
M3
Dini mobili parodontotici
DT
Dini cu canale curbe

1)

Contraindicaii:
PAP
60

- 61 -

2)

Pulpitele necrozante

Instrumente, materiale, medicamente:

1)
trus
2)
excavator
3)
spatul bucal + ciment
4)
canul aspirator de saliv
5)
automatom + rulouri / dig
6)
fuloar ciment + plcu
7)
pies contraunghi / dreapentru + turbin
8)
freze sferice, cilindrice
9)
linguri Black
10)
H2O2, alcool, bulete sterile
11)
Preparat arsenical
12)
Tricresolformalin
13)
Pasta mumifint (triopasta Gissy)
14)
Material de obturaie provizorie (FOZ, ZOE)

1)
2)
3)
4)
1)

Tehnica:
Insensibilizarea pulpei se obine prin aplicarea unui
pansament chimic necrozant.
Substana este anhidrida arsenioas, trioximetilen sau fenol.
Frecvent se folosete arsenic sub form de:
pulbere
past
fibre
granule
Pulberea arsenical este alb, inodor i aplicat pe
esuturile vii produce mortificarea rapid.
Este forma cea mai eficient, dar are aciune brutal i
produce dureri mari.
Se aplic ntotdeauna cu un anestezic de contact sau soluie
Bonain, Dentocalmin.
Bonain: cocin, mentol, fenol.
Dentocalmin: xilin, mentol, fenol.
Tehnica de aplicare se numete tehnica Magitod (dopului).
n pens se ia o bulet mic steril, ce se umecteaz cu
Bonain, Dentocalmin. Flaconul de pulbere se rsucete
odat, se scoate dopul i pulberea de pe dop este culeas
cu buleta (sticlue cu dop Rodat de sticl).
Se menine 24 h la monoradiculari (doar teoretic-la
monoradiculari camera pulpar se continu cu cea
radicular, fr delimitare neta) i 48 h la pluriradiculari.
Avantajul folosirii arsenicului sub form de pulbere:
mortificare rapid i profund.

61

- 62 -

Dezavantaje: dozarea neprecis (mortificare partial /

necroza parodoniului).
2)

Pasta arsenical
Conine trioxid de arsen, anestezic de contact, tymol,
pigmeni i un vehicul (gras-lanolina, hidrosolubilcarboximetilceluloz).
Cu o spatul bucal se ia un bob de orez i se introduce n
cavitate. Cu un fuloar de ciment se aplic pe orificiul de
deschidere al camerei / pe zona cea mai apropiat de pulp,
se ntinde i deasupra se aplic o bulet cu obturaie
provizorie ZOE/ ciment FOZ pentru 24-48 h n funcie de
cantitate i de distana pn la pulpa.

3)

Fibrele de arsenic
Sunt fibre de celuloz mbibate cu clorhidrat de cocin +
anhidrid + pigmeni + 1 liant.
Se manipuleaz cu o pens dentar cu care se aleg cteva
fibre (n funcie de pulp i distana pn la ea).
Se ntinde pe fundul cavitii apoi se aplic o bulet i
obturaie provizorie.

4)

Granulele de arsenic
Au avantajul c anhidrida arsenioas este dozat (0,5 mg
trioxid de arsen / 1 mg) + anestezic de contact, pigmeni i
cear.
Este preparatul cel mai avantajos pentru c:
este dozat
nu difuzeaz n afara cavitii
este uor de ndeprtat i aplicat

Tehnica:
se introduce n cavitate cu o pens dentar, se aplic
pe orificiul de deschidere sau pe cea mai apropiat zon de
pulp i se ntinde.
Se nchide cu o bulet i obturaie de baz.
Ex.:
Caustizin (rou) granule de 1 mg.
Se menin 48 h la pluriradiculari i 24 h la dini cu coroan
mai mic.
Caustizin de culoare albastr granule de 0,5 mg se
menin 72 h la pluriradiculari si 48 h la monoradiculari.
Caustisin de culoare neagr 2 mg aciune fore se
menine 7-8 h la pluriradiculari.
Reguli pentru aplicarea pansamentului arsenical:

se ndeprteaza dentina alterat n totalitate i toate

resturile de snge.
62

- 63 -

eficacitatea este maxim cnd se aplic direct pe

pulp.

dac nu este posibil, stratul de dentin trebuie s fie

ct mai subire posibil.
nu se aplic pansament arsenical n PA, n plin puseu
inflamator.
se aplic nti un pansament calmant (Dentocalmin)
pentru 24-48 h i apoi pansamentul arsenical.
se aplic pe pulp fr presiune pentru a mpiedica
difuzarea pansamentului arsenical n afara dintelui.
trebuie aplicat etan pentru prevenirea accidentelor
din vecintatea pulpei se aplic FOZ.
nu se aplic n carii cervicale cu evolutie
subgingival.
n carii proximale i cervicale nu se aplic pulbere
cnd nu avem perei de jur-mprejur.
n cavitile proximale se aplic past.
Se consemneaz n fi data la care s-a aplicat
pansamentul i pacientul trebuie s semneze c a luat
cunotiin - dac nu vine la termenul stability se produce
necroz dento-parodontal.
Timpii operatori in amputaia devital:
edina 1: pregtirea dintelui pentru pansament.
ndeprtarea dentinei alterate.
Splarea cavitii cu ap cldu-nu cu ap rece-dinte n
suferin.
Izolarea dintelui.
Uscarea dintelui cu jet de aer si bulete.
Aplicarea pansamentului.
Obturaie provizorie.

1)
2)
3)
4)
5)

edina 2: dup 24-48-72 h-nu e o regul scris.

Depinde ca timp de:
distana pn la pulp.
dac a mai rmas dentin alterat sau nu
vrst
dentina mai mult / mai puin mineralizat
felul preparatului
Se ndeprteaza toate resturile de preparat.
Toaleta cavitii.
Uscare.
Lrgirea orificiului de deschidere / deschiderea camerei
pulpare cu o frez sferic.
Aplicarea unei bulete umectate de Tricresolformalin.
Obturaie provizorie.
63

- 64 -

Tricresolformalina are rolul de a continua aciunea

necrozant i de a mumifica pulpa.
-

edina 3: dup 3-5 zile.

se ndeprteaz obturaia provizorie i buleta cu
Tricresol.
se lrgeste orificiul de acces.
se ndeprteaz tavanul camerei pulpare.
se ndeprteaza pulpa cu linguri Black/ escavatorul
reperarea cu sonda a orificiilor de deschidere ale
canalelor
cu o frez sferic cu diametrul mai mare / conic
special se creeaz n poriunea iniial a canalului o
cavitate de 1-1,5 mm exciznd i din pulpa radicular.
toalet cu H2O2 si neofalin.
lrgirea accesului n canale cu o frez conic.
se introduce pasta mumifiant triopasta Gysi la
nivelul orificiului canalelor i apoi pe tot fundul cavitii n
strat de 1 mm.
se umple cavitatea cu ZOE i FOZ la ultimul strat.
edina 4: peste 15-20 zile. ntre timp pacientul e
dispensarizat.
Dup 20 zile, dac nu au aprut semne clinice de
parodontit apical se sculpteaz n Eug de Zn i se face
obturaia coronar definitiv.
Dac apar complicaii parodontale se trateaz sau se face
extracie.

Triopasta Gysi:
formaldehid
fenol
oxizi metalici
sulfat de Ba
caolin
glicerin 15 gr.
vaselin

Accidente:
1)
Cavitatea fr perei de jur-mprejur-difuzarea
arsenicului / tricresolului dincolo de apex parodontit
(PA+)-durere la atingere
2)
necroz gingival parodontita marginal (caviti
proximale). Pacientul se dispensarizeaz i se fac controale
clinice.Rx din 6 in 6 luni.
TRATAMENTUL HP
ETAPE:
64

- 65 -

1.
2.

eliminarea dentinei alterate

tratamentul plgii dentinare cu substane
necaustice, antiflogistice, remineralizante, uor antiseptice
3.
obturaie de baz
4.
obturaie de durat
Tratamentul inflamatiei pulpare depinde de
-

Forma de inflamaie i zona

Teritoriul pulpar cuprins.
Caracterul biologic-nebiologic al metodei.
Posibilitatea tehnic de insensibilizare a pulpei.
Vrst.
Prile anatomo-topografice ale dintelui.
Modificari dento-parodontale dup extirpare:
Depind de:
Lipsa pulpei dentare
Metoda si tehnica
Teren
Pot aprea imediat/tardiv i pot interesa:
Coroana
Parodoniul marginal
Parodoniul apical.
Modificrile imediate
Pulpite reziduale
Parodontite marginale acute
Parodontite apicale acute hiperemice
Parodontite apicale acute exudative
PULPITELE REZIDUALE se datoreaz:
Neextirprii n totalitate a pulpei.
Persistenei pulpei n canalele secundare i n
delta apical.
Variante anatomice,cu un canal nedepistat.
PARODONTITELE MARGINALE ACUTE se
datoreaz:
Difuzrii substanei medicamentoase sau arseniacale
n parodoniul marginal n leziunile cervicale / aproximale.
PARODONTITELE ACUTE APICALE HIPEREMICE
se datoreaz:
Difuzrii substanelor medicamentoase / arsenicale
dincolo de apex.
Tratamentului mecanic dincolo de apex
Obturaiei de canal cu depire
PARODONTITELE APICALE ACUTE EXSUDATIVE
se datoreaz:
Nerespectrii regulilor de asepsie
Inundrii cmpului operator cu saliv
65

- 66 -

Contaminarea materialului de obturaie

Neefectuarea tratamentului medicamentos cnd se
impune.
MODIFICRI IN TIMP:
CORONAR:
Modificri de culoare
Fractura pereilor
Carii secundare, recidive sau carii noi
APICAL:
Parodontite apicale cronice
Parodontite marginale cronice
MODIFICRI DE CULOARE:
Dispariia transluciditatii la dinii devitali
Nendeprtarea n totalitate a dentinei alterate
Prezena sngelui-bilirubin culoarea neagr
Pasta de canal poate genera culoarea roz
Materialul de obturaie poate genera culoarea neagr
(n special amalgamul)
FRACTURA PEREILOR
ndeprtare mare de esuturi
Datorit lipsei de vitalitate>friabilitate
Variaii de volum a obturaiei
CARII NOI, SECUNDARE, RECIDIVE
Cariile secundare se datoreaz bizotrii n unghiuri
nefavorabile la marginea cavitii
Recidive-nendeprtarea n totalitate a dentinei
alterate.
Carii noi :se datoreaz vulnerabilitii i lipsei de
aprare a pulpei - rare, dar cu evoluie rapid.
PARODONTITE MARGINALE CRONICE
Spina iritativ prin obturaia marginal n exces /
nedozate / nelustruite.
PARODONTITA APICAL CRONIC
Obturaie incomplet
Cauze care au produs parodontita apical acut
(diferite substane dincolo de apex, contaminare cu saliv
etc).
CONSECINELE EXTIRPRII asupra ESUTURILOR
DENTARE

1)

Reducerea troficitii (sensul circulaiei n smal

devine centripet)-scade rezistena dintelui.
2)
Fibrele Tomes i smalul ii schimb constantele de
elasticitate i susinere a prismelor schimbnd rezistena la
solicitrile mecanice.

66

- 67 -

3)

Nu se mai declaneaz mecanismul chimico-biologic

la agresiunea bacterian datorit pierderii elementelor
pulpare cu rol n formarea de anticorpi.
4)
Dispare procesul de neodentinogenez.
5)
Dispare rspunsul nervos al pulpei - nu se mai
elaboreaz rspunsul cortical la solicitrile exercitte pe
dinte.
6)
Infecii la nivelul parodoniului apical datorit
imperfeciunilor materialului de obturaie a canalului.
-

ACCIDENTENTE N TRATAMENTELE DE CANAL

Praguri
Ci false
Fragmentarea instrumentelor n canal
ACCIDENTENTE N METODA EXTIRPRII
DEVITALE
Diferite substane chimice dincolo de apex
Micromodificri, rarefieri osoase, esut de granulaie.
Parodontita apical poate aprea dup obturaia de canal
corect datorit traumatismelor chimice / mecanice, lipsei
tratamentului medicamentos, folosirea materialelor de
obturaie nehistiofile.

1)
2)
3)
4)

PRINCIPII IN TRATAMENTUL CONSERVATOR

Evitarea suprainfectrii
Evitarea lezrii pulpei
Utilizarea unor substane biostimulatoare
Aplicarea pe pulpa deschis de substane
neodentinogenetice, obturaie de baz, obturaie coronar
corect.
OBTURAIA DE CANAL

Este obturaia complet i dens a ntregului sistem de

canale cu ageni de sigilare, ermetici i neiritani.Se ntinde
pn la 1-1,5 mm de apex.
Obiective:
1)
Prevenirea difuzrii exudatului periapical n
canal
2)
Oprirea procesului de reinfectare
3)
Crearea unui mediu biologic pentru vindecarea
esutului periapical
Momentul realizrii:
o

n aceeai edin n hiperemia pulpar

i pulpita acut seroas parial, extirpare vital la dinii
stlpi, hiperestezie.
67

- 68 -

n edina ulterioar dup un tratament

antisepic n pulpita acut seroas total, pulpita acut
purulent partial, pulpita acut purulent total,pulpite
cronice.

Dac a fost amnat se realizeaz n urmtoarele condiii:

1)
Mea e uscat, fr fetiditate
2)
Obturaia provizorie e intact
3)
Dintele nu e dureros spontan.
1.
2.
3.
a.
b.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

MATERIALE UTILIZATE IN OBTURAIA DE CANAL

Paste:
Eugenat de Zinc
Rini epoxidice
Cimenturi policarboxilate
Materiale semisolide-gutaperc
Materiale solide:
semirigide-conuri de Ag
rigide-conuri de Cr-Co
implante endodontice
Calitile unui material de obturaie:
manipulare uoar
stabilitate dimensional
neiritant periapical
inert la aciunea lichidelor tisulare
impermeabil
bacteriostatic
radioopac
necolorant pentru dinte
uor de ndeprtat din canal
Evaluarea obturaiei de canal se face radiologic (urmrind
respectarea limitelor apicale, densitatea uniform) i clinic
(pe termen scurt-6 luni, mediu-1 an i lung- 2 ani).
Obturaia de canal se poate realize fie printr-o pregtire
minim (cu past i con de gutaperc), fie prin pregtire
tridimensional (pentru condensare).
Obturaia de canal cu past i con de gutaperc
Etape:

1.
2.
3.

izolare
toaleta i uscarea canalelor
msurarea acului Lentullo i verificarea turaiei i
sensului de rotaie
4.
alegerea i proba conului
5.
radiografie pentru verificarea poziiei conului

68

- 69 -

6.

introducerea pastei de canal cu lentullo( acul se

introduce fr turaie pn la apex, se retrage puin se
pornete turaia i acul se retrage circular n turaie)
7.
ndeprtarea excesului de past
8.
introducere con de guta
9.
obturaie provizorie
10.
radiografie de control
Dezavantaje:
1)

Imposibilitatea controlului efectiv al

depirii

2)
3)

Ruperea acului n canal

Etaneizare relativ
Avantaje:

1)
2)
3)
4)

Simpl
Instrumentar minim nesofisticat
Rigid
Uor de retuat n caz de eec.
Instrumente Endodontice:

Ele pot fi clasificate dup:

I.
Functie:
Cateterism
Lrgirea canalului
Obturaii
II.
Noutate:
moderne
clasice
III.
Modul de folosire:
manuale
mecanice
1.Instrumente manuale-A) clasice i B) moderne.
A)Clasice fabricate prin:- torsionare/rsucire acele de tip
Kerr, care pot fi de tip burghiu sau pil.Denumirea
internationala este de Reamers sau File.
-uzinare (turnare i lefuire la strunguri foarte
mici)-acele de tip Haedstrm, Tire-Nerfs i acele codi de
oricel.
B)Moderne fabricate prin:- torsionare-flexo-Reamer, flexoFile, K-flex, Star-flex i Unitek
- uzinare-MMC-micromega cateterizor, MMEmicromega elrgizor, Unifile, Helifile i Canal Master U.
2)Instrumente mecanice.
Sunt instrumente care se fixeaz la:
69

- 70 -

a.
b.
i.
1.
2.
ii.
1.
2.
iii.
1.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

-piesa contraunghi convenional: freza burghiu sau torpan

-piesa giromatic clasice- Allesoir
- Giro-pointer
- Giro-File
-moderne- acele Ripspi
- Dynatrak
- Heligir.
-alte sisteme-Canal finder, Endolift M4, Excalibur.
3)Instrumentele sonice - folosesc aerul comprimat:
Sonic air MM3000/MM1500
Helisonic
Shaper.
4)Instrumente ultrasonice-activeaz intrumentele cu
ajutorul ultrasunetelor
Endosonic
Enac
Piezomatic.
5)Frezele de canal-se folosesc cu piesele obinuite drepte
sau contraunghi din cabinet:
Gates
Pesso
Largo.
6)Instrumente pentru obturarea canalelor.
Instrumente de mn i mecanice.
De mnLentullo(folosite manual)
Condensatoare
Cald
Plugger
FingerPlugger
Renclzitoare
Heater
Heat-carrier
Rece
Spreader
FingerSpreader
Instrumente mecaniceLentullo
Pastinject
Mc Spaden
Guttacondensor
Engin-plugger
Canal Finder
Caractere generale ale instrumentelor de mn:
1.
Flexiunea este tendina de deformare a unui
instrument, cnd se exercit asupra lui fore transversale - n
cazul nostru, cnd introducem un ac n canal, forele
70

- 71 -

transversale sunt date de curburile canalului.Aceasta e flexia

elastic sau reversibil.
2.
Memoria elastic este energia nmagazinat de un
ac drept care este introdus i rotat ntr-un canal curb.Va
rezulta o tietur inegal n pereii canalului.El va lua cu
precdere din peretele intern - poate duce la penetrarea
canalului - stripping- ca s combatem acest efect, ori de cte
ori le introducem n canal trebuie s le precurbm.
3.
Flexibilitatea este fora de presiune exercitat asupra
instrumentului, pe care l ndoaie n unghi drept la vrf.La
acele de grosimi mari aproape dispare.Se refer mai ales la
acele contruite din anumite materiale - cum ar fi acele de
Ni-Titan.
4.
Rigiditatea intervine atunci cnd rezistena
exercitat
pe pereii canalului nu poate induce o
flexiune.Acul nu mai este deformat elastic, nu mai poate fi
ndoit peste 25.
5.
Ductibilitatea.Rezistena ductil se ncadreaz ntre
deformarea elastic, reversibil i deformarea plastic,
ireversibil.Solicitarea elastic duce la oboseal i acul se
poate rupe.
6.
Unghiul de atac este intersectarea lamelor tietoare
cu axul longitudinal al instrumentului.Spaiile dintre lamele
active sunt utile pentru ndeprtarea detritusurilor.Cu ct
spirele sunt mai rare i spaiile dintre spire sunt mai mari,cu
att ndeprtarea detritusurilor e mai eficient.Efectul de
rzuire va fi ns mai puin eficient.

Acul Kerr
Iniial,acele aveau grosimi i lungimi diferite, apoi s-a
introdus standardizarea.
Ele sunt formate dintr-un mner, o tij i o parte activ.
Mnerul n general e colorat s corespund cu un anumit
numr, numr care s corespund la vrful acului.Cele mai
subiri ace au:
0,06 la vrf si mner de culoare roz
0,08-mner de culoare gri
0,10-mner de culoare violet
Trusele clasice pornesc de la nr 0,15 i cresc din 5 n 5 pn
la acul 60.
De la acul 60 pn la 140,creterea se face din 10 in 10.
Conicitatea acului este de 2 la sut.
-acul cunoscut ca nr 1-acul alb - porneste de la nr.15.
-0,20 galben
-0,25 rosu
-0,30 albastru
-0,35 verde
-0,40 negru.
De la 0,15 la 0,40 este un set de ace de la alb la negru.
71

- 72 -

De la 0,45 la 0,80 se repet culoarea mnerului, dar au alte

diameter i iar de la 0,80 la 145 se repet culoarea
mnerului dar au alte diametre.
n mod clasic sunt 3 grupe mari de ace.De la 45 la 80 se
repet din 5 n 5, iar apoi cresc din 10 n 10.
Mai exist i 3 ace mai subiri,care sunt importante: 0,060,08 sau 0,10, care au mnere roz, gri sau violet.
Acul burghiu(reamer)-fabricat prin rsucire dintr-o tij de
oel triunghiular.Are un numr maxim de 8-10 spire.E
utilizat la cateterism i la lrgirea canalelor prin rotaie.
Tehnica de lucru - se introduce acul n canal i se avanseaz
n sens apical pn ia contact cu pereii canalului - deci se
mpinge n canal pn se oprete.Se realizeaz o uoara
mpingere apical i apoi o rotaie un sfert de tur n sens
orar.Se retrage acul n direcie coronar.Partea activ la
instrumentele standard e de 16 mm.Tija poate avea valori
diferite n funcie de cum este acul, iar acul o lungime total
de 19, 25, 28 sau 31 mm.innd cont c partea activ e fix
- 16 mm, lungimea acului crete prin tij.Micarea de rotaie
e o micare de nurubare.Micarea activ e de scoatere.
Avantaje-flexibil, eficace prin tiere n rotaie, o buna
ndeprtare a detritusului dentinar (are spire rare).
Incoveniente-mai fragil ca acul pil, are o mai slab
eficacitate n rzuire, angulaie mai mic, nurubarea poate
produce despiralri sau ruperi ale acului, are vrful agresiv
i poate produce praguri sau ci false.
Indicaii-cateterism(pentru a explora canalul), eliminarea
detritusului din canal, chiar i la lrgirea canalului, n
situaia n care avem canale foarte subiri, poate s fie
introdus acolo unde nu ptrund acele tire-nerfs. Cel mai mic
ac tire-nerfs corespunde acului rou.
Acul pila (File)-fabricat prin rsucirea unei spire de oel
ptrat de data aceasta.Numrul de spire este ridicat-15-20,
este socotit instrument endodontic universal ,cea mai mare
eficacitate o are n micrile de du-te-vino, micrile de
retragere spre coroan( sunt cele active).Permite o bun
lrgire a canalului, se poate rsuci i el un sfert de tur, dar
este mai puin activ dect acul Reamers n aceast micare,
el fiind mai activ n retragere.
Conicitatea este de 2 la sut.Micarea de pilire este o
micare de mpingere i retragere - cel mai bine este s l
introducem fr a-l sprijini de pereii canalul printr-o scurt
nurubare a lui i apoi s-l scoatem sprijinit pe perete.Dac
facem i micare de introducere n dentin, se desprind
72

- 73 -

resturi de dentin i nu mai putem continua, deoarece se

formeaz un dop de dentin care obstrueaz avansarea.
Avantaje-mai rigid i mai puin casant dect Reamer-ul, mai
rezistent, mai activ n rzuire - rigiditatea este un defect n
canalele curbe, mai puin indicat n cateterism, mai puin
util n ndeprtarea detritusurilor din canal.
Indicaii-instrument aproape universal.Se poate folosi la
lrgirea canalelor - indicaie major, la cateterism, la
determinarea lungimii de lucru, la suprimarea curburilor, la
dezobturri, dar numai dup de am folosit un burghiu.
Acul Headstrem-fabricat prin uzinare pornind de la o
schij con ic, rotund n seciune.Are form helicoidal i
profil de conuri suprapuse.
E interzis micarea de rotaie n canal deoarece se rupe.
Se folosete n miscri de scoatere activ, dup un Kerr cu
acelai numr.
Avantaje-foarte eficace n eliminarea detritusurilor i n
rzuire.
Inconveniente- se uzeaz rapid, e fragil, face praguri i ci
false.
Indicaii- lrgirea canalelor, nlturarea resturilor din canal,
dezobturarea canalelor, scoaterea acelor Lentullo rupte.
Acul Tire-Nerfs- fabricat prin uzinare.Inciziile sunt aproape
paralele cu tija.Spinii sunt ridicai i formeaz o serie de
achii ascuite de-a lungul prii active.
Tehnic- se ptrunde pe din lungimea canalului, se
retrage puin, se rotete 360 i se retrage pe unul din perei.
Dimensiuni:
-0- extra-extra-extra-extra-fine
-1-extra-extra-extra-fine
-2-extra-extra-fine
-3-extra-fine
-4-fine
-5-m
-6-c
Avantaje-foarte util pentru extirparea pulpei vii- las camp
curat.
Inconveniente-nu e flexibil.
73

- 74 -

Indicaii-extirparea pulpei vii, ndeprtarea resturilor

pulpare n necroz i gangren, ndeprtarea buletelor,
meelor, ndeprtarea conurilor de hrtie, gutaperc, Agmobilizate anterior.
Nu se folosete n canale curbe.
Acul Codi de oricel- fabricat pornind de la o seciune
conic, prin uzinare.Inciziile sunt aproape perpendiculare pe
tij i puin profunde.Marginile sunt ridicate i formeaz o
serie de proeminene circulare.
Tehnica i indicaiile sunt aceleai ca la Tire Nerfs.Se
folosete cu success n lrgirea canalelor.
Diga
Reprezint izolarea cu o folie elastic, fiind foarte
eficient i sigur.Este o barier ce permite desfurarea
actului terapeutic n condiii optime.
A fost introdus n practic n 1860.
1)
2)
3)
4)
5)

Indicaii:
Endodonie
Protetic
Odontoterapie
Pedodonie
Estetic( albirea dinilor)

Instrumentar:
Pens de montat cleme
Pens de perforat
Rama pentru dig
Folie de cauciuc
Cleme de dig
Lubrifiant
Fir de mtase
Canul de aspirator
Avantaje:

1)
2)

Asigur cea mai bun izolare

Elimin riscul contaminrii
endodontice cu saliv

3)

mbuntete vizibilitatea prin

contrastul cu folia

4)
5)

ndeprteaz prile moi

Previne aspirarea i nghiirea
instrumentelor mici

6)

Previne contactul prilor moi cu

substane caustice
74

- 75 -

7)

Realizeaz o uoar retracie

gingival (1 mm)

8)
9)

Ofer linite operatorie i confort

Protejeaz medical mpotriva
contaminrii respiratorii

10)

Previne contactul cu saliva

paientului.

1)
2)
3)
4)
5)
6)

a)
b)
c)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
-

Inconveniente:
Necesit timp ndelungat de montare
Uneori e dificil de montat: M3, astm.
Imposibilitatea de a o ndeprta rapid
Nu permite modelarea ocluzal prin nchiderea
gurii
Sporete costul tratamentului
Nu poate fi montat n microstomie
Folia elastic( diga)
Poate fi din cauciuc sau sintetic
Poate avea diverse mrimi i forme:
Ptrate-12,7/12,7 cm
Dreptunghiulare-12,7/15,24 cm
Sul din care se taie-15,24/550cm
Poate avea grosimi diferite:
Subiri- medii-0,13-0,15 mm
Groase-0,20-0,21 mm
Extra groase-0,31 mm
Special groase-0,35 mm
Folia subire se folosete n endodonie, iar cea groas n
albiri dentare.
Poate avea culori diferite:
Nuane deschise (gri)
Nuane nchise (verde, albastru)
Poate avea i diverse arome. Ment, fructe
Fixarea foliei la colet se realizeaz fie cu pene elastice, fie
cu cleme dentare, iar extraoral se prinde cu un cadru.

Clemele dentare:
Sunt dispozitive metalice din oel inoxidabil
ce se prinde pe coletul clinic al dinilor n lucru sau al
dinilor vecini, permind fixarea foliei n cavitatea oral.
Sunt alctuite din dou brae (vestibular i
oral), 1-2 arcuri ce unesc braele
Braele sunt elemente plate sau concave ale
clemei care ataate perpendicular pe axul dintelui menin
folia elastic sub colet.
Braele au grosime de 0,5mm.
75

- 76 -

o
o
o

o
o

Componentele braelor:
Platoul- este plan sau concave, cu 1
sau 2 perforaii rotunde sau ovalare (clemele pentru clasa V
nu au perforaii)
Aripioarele-sunt prelungiri laterale
orientate opus arcului gingival.Clemele fr aripioare se
noteaz cu W ( wingless).
Pintenul-este un element ce se afl n
prelungirea platoului i servete la o mai bun ncadrare a
foliei pe bra.Lipsete la clemele W., la cele folosite pentru
retracie gingival sau la cele cu dou arcuri.( frontal)
Perimetrul activ i punctual de
contact-sunt cele care menin clema pe dinte.
Arcurile-sunt benzi elastice de diverse
dimensiuni.Ele sunt calculate s menin o anumit tensiune
n funcie de grosimea coletului.Clemele au un singur arc,
iar cele pentru zona frontal sau cervical au dou.Arcul
poate fi distalizat pentru uurarea accesului.
Cracteristicile prinderii clemelor:

n plan orizontal
se prind pe colet n 4-5 puncte sau circumfereniar.
conturul active al braelor poate fi simetric sau
asimetric
punctele de contact sunt V i O
sunt stabile
au margini zimate( dini incomplete erupi, M3, DT)
n plan axial
punctele de contact pot fi n acelai plan sau n
planuri diferite
Caracteristici generale:
Dpdv al formei platoului-este curbat sau concave pentru
arcada superioar, zona cervical sau radicular
-este plan pentru arcada
inferioar
Dpdv al modalitii de inserare-au aripioare sau nu
Dpdv al grupului de dini crora se adreseaz-pentru
incisive, pentru premolari, pentru molari.
Arcurile
Dpdv al numrului-sunt cu un arc/cu 2 arcuri
Dpdv al nlimii-sunt nalte/medii/mici
Dpdv al formei-sunt cu curbur O-V simetric/ cu
curbur O-V asimetric
76

- 77 -

Notaii folosite:
R- regular
W-fr aripiore
T-margini zimate
B-retracie gingival
Manevrarea clemei:
Aplicarea i ndeprtarea clemei se face cu pensa
portclem.Partea activ a pensei fixeaz clema n anurile
retentive.
Arcul clemei este tensionat pn ce perimetrul activ
depete cu 0,1-0,2 mm de o parte i de alta circumferina
coroanei.
Se trec marginile active pn la coletul clinic, se fixeaz
nti punctele de contact O i apoi V.
Se verific stabilitatea clemei.
Alegerea clemei:
Se face n funcie de dinii pe care se lucreaz i de cei
pe care se fixeaz, dac sunt dini permaneni sau temporari.
Se ine cont de morfologia coroanei, de diametrul ei i
de mrime la coletul clinic.
Se ine cont de poziia pe arcad a dintelui, nivelul
circumfereniar i starea parodoniului, nclinarea i raportul
de vecintate al dinilor, manoperelor de efectuat, precum i
de localizarea i mrimea leziunii.
Exemple de cleme:
Profesorul Machtou propune pentru frontali-Ivory 9,
210, 212; pentru premolari-ivory 2, W1; pentru molariivory 14, W8A, 26 N.
Schrder consider c 5 cleme sunt suficiente pentru
majoritatea situaiilor: SSW 211-pentru frontali; Ivory 1 i
2A-pentru premolari; Ivory 3, ASH 8-pentru molari.
Zvoarele clemelor trebuie ascuitecu o piatr
carborundum.
Clema trebuie prins n patru puncte, prinderea n
suprafa favorizeaz rotirea.
naintea introducerii n cavitatea bucal, arcul clemei
trebuie prins cu un fir de mtase dentar.
Perforatorul
Este un clete pentru practicarea orificiilor n folia
elastic.
Perforaiile trebuie s aibe margini nete pentru a nu
se sfia.
Numrul perforaiilor:
77

- 78 -

la dinii laterali se izoleaz toat

hemiarcada sau cel puin 1 dinte distal i 2-3 dini mezial.

La dinii anteriori-de la canin la canin

sau la premolar dac se lucreaz pe premolar.

n edentaii se ia doar dintele n cauz

n pedodonie se izoleaz dintele n

lucru i 2-3 vecini.

Pensa portclem
Este instrumental mechanic ce servete la aplicarea i
ndeprtarea clemelor.
Are dou brae pentru priza minii , cu o zon de
articulare i o parte activ pentru insinuarea n orificiile
platoului clemei.
Partea activ poate fi sferic sau cilindric.
Prezint un inel de fixare pentru meninerea n
tensiune a clemei.
Cadrul
Eate dispozitivul extraoral rigid de fixare i
meninere n tensiune a foliei elastice prin inseria la pinteni.
Poate fi un dispozitiv cu 2-3 cleme, cu band
occipital / un dispozitiv cu pinteni de prindere / n form
de U / inelar cu balame (permite introducerea filmului
radiologic sau completarea anesteziei).
n endoodnie se folosete un cadru transparent
pentru a permite efectuarea radiografiei.
Materiale i instrumentar ajuttor:
Lubrifiani pentru prile moi, previn iritaia
mecanic.Se lubrifiaz buzele i comisurile( vaselin,
glicerin, vitamina A).
erveele de protecie- se interpun ntre esuturile
faciale i folie.Absorb umiditatea i saliva scurs.
Pene elastice pentru comprimarea gingiei-uvie de
cauciuc de 2-3 mm lime i 2 cm lungime.
Sunt colorate diferit dup grosime: foarte mic
albastru, mic galben, mare portocaliu.
abloanele sunt plci de mrimea foliei elastice ce au
notate prin puncte arcada superioar i inferioar.
Minidiga este unsistem de izolare prin folie elastic
de dimensiuni mai mici, prins la un cadru ovalar din
plastic.
Se folosete n endodonie i odontoterapie.
La dinii frontali se poate folosi fr cleme.
Permite realizarea anesteziei plexale.
Dezavantaj-nu ofer aceeai tensiune gradat prin
prinderea n cadru.
78

- 79 -

Montarea foliei de dig

Indiferent de metod dintele se detartreaz, clemele
alese se probeaz pe dinte i trenuie s prezinte 4 puncte de
contact sub ecuator, stabilitate.
Dac apare durerea la nivelul gingiei se face
anestezie de contact.
Prima metod- pentru cleme cu aripioare.
a)
b)
c)
d)
e)

Cauciucul e trecut peste aripioare i apoi

mpreun cu clema e plasat pe dinte.
Cauciucul se prinde pe ram prin cele 4
puncte superioare i inferioare din coluri, apoi prile
mediene i n final cele laterale.
Cauciucul se desface de pe aripioare cu o
sond bucal.
Se folosete firul de mtase pentru a trece
cauciucul interdentar, sub punctual de contact.
Dezinfecia dintelui
Metoda a doua- pentru cleme fr aripioare( n
paraut)

a) Cauciucul se trece n jurul clemei i strns, lsnd libere

zvoarele pentru inserarea cletelui de clem.
mpreun cu clema, cauciucul se inser pe dinte.
b) Se trece cauciucul pe sub braele clemei pe dinte.
c) Se aeaz rama i cauciucul
d) Cu un fir de mtase se trece sub puctul de contact.
e) Dezinfecia dintelui
Metoda a treia- pentru cleme cu sau fr aripioare, cu excepia
celor anterioare
a)
b)

Se monteaz clema pe dinte

Se trece cauciucul peste arc i clem, pn la
colet.

c)
d)
e)

Se aplic rama
Se trece firul de mtase
Se dezinfecteaz dintele
Metoda a patra pentru cleme anterioare

a)
b)
c)

E necesar ajutorul unei asistente.

Asistenta trece cauciucul peste dinte
Medical monteaz clema pe dinte
Se fixeaz cadrul
79

- 80 -

d)
e)
a)
i.
ii.
b)
i.
ii.
c)
d)

Se trece firul de mtase

Se dezinfecteaz dintele
Probleme i soluii:
Lipsa etaneitii cauciucului
n spaii foarte mici se pune
Cavit n jurul dintelui sau folie cyano-acril.
Se poate folosi folie de cupru
Completarea anesteziei
Plexal se desface/ pliaz
rama
Spix- se scoate diga
Dinte stlp- ntre dini trebuie s fie complet
etan
Dinte cu carie de colet- se realizeaz o
curire minuioas, se aplic ZOE i apoi diga.

ENDODONIE AN V
NECROZA PULPAR
Necroza pulpar reprezint moartea aseptic a pulpei
dentare. Gangrena pulpar reprezint mortificarea septic a
pulpei; intervin germeni aerobi i anaerobi; caracteristici pentru
gangren sunt germenii anaerobi.
Etiopatogenia necrozei pulpare:
1. Factori generali sunt factori favorizani (pregtesc
terenul) i factori determinani (factori locali). Factorii generali:
- modific reactivitatea pulpar, scad capacitatea de aprare
(scad mecanismele defensive ale pulpei), modific dinamica
vascular i scad troficitatea pulpei;
- pulpa are o circulaie terminal, ceea ce o face foarte
sensibil la modificrile de aport sangvin (nu are posibiliti de
circulaie colateral); astfel scade capacitatea odontoblatilor de a
depune dentin secundar, scade imunitatea celular i umoral.
Factorii generali acioneaz prin urmtoarele mecanisme:
a) spasme vasculare prelungite;
b) modificarea permeabilitii vasculare.
a) spasmele vasculare prelungite pot aprea n
urmtoarele circumstane patologice: maladia Raynaud
(circulaie periferic deficitar, mai ales la membrele superioare),
HTA, tromboza arterial, viroze, infecii de vecintate. Scade
aportul de snge, deci scade aportul nutritiv i de oxigen, ceea ce
face s se modifice raportul metabolic ntre asimilaie i
dezasimilaie i s se acumuleze produi toxici rezultai din
ciclurile metabolice (ce nu se mai elimin).
80

- 81 b) boli ce modific permeabilitatea vascular: diabetul,

arterite, aterioscleroza, intoxicaii exogene cu bismut, mercur,
plumb, intoxicaii endogene (n uremii), avitaminoze A, C.
Mecanisme: scderea sau creterea permeabilitii vasculare.
n cazul scderii permeabilitii vasculare, sngele nu mai
trece prin peretele arterial i nu se mai face hrnirea zonei
adiacente.
n cazul creterii permeabilitii vasculare, mecanismul este
altul: trec prin pereii vasculari exudate sau transudate, care se
acumuleaz n esuturile interstiiale, fcnd s creasc acolo
presiunea; astfel se inhib procesele metabolice, cu acumularea
n final de produi toxici.
n ultim instan se produce scderea troficitii pulpei,
reducerea tuturor mecanismelor vii, care favorizeaz, n prezena
unui factor local, apariia necrozei pulpare.
Pot exista i stri fiziologice particulare: perioada
menstrual, travaliul de sarcin, care provoac modificri
asemntoare.
Factorii favorizani creeaz condiiile apariiei bolii, iar
factorii locali determin boala. Factorii locali brutali pot
determina necroza i pe o pulp sntoas.
2. Factorii locali ce pot determina necroza pulpar:
a) traumatici;
b) termici;
c) chimico-toxici.
a) Factorii Traumatici: indiferent de frecven, intensitate
i direcia de aciune, trebuie s ntrerup circulaia sangvin lent
sau rapid, total sau parial.
Se disting 2 categorii:
# factori traumatici cu aciune lent, repetat, ndelungat:
- pot solicita un dinte, mai rar un grup de dini;
- sunt date de:
1. aparate ortodontice prost concepute sau prost activate,
2. coroane nalte,
3. croete supraactivate,
4. obturaii nalte,
5. disfuncii ocluzale (interferene, blocaje);
- indiferent de surs, preseaz pe coroana dintelui, rdcina
se mic invers, se elongheaz pachetul vasculo-nervos, chiar se
poate rupe;
- acumulrile lente, progresive de hipoxie, duc la apariia
necrozei pe un teren pregtit de factorii generali;
- comprimarea dat de forele disfuncionale scad aportul
sangvin, perturb metabolismele, care se opresc n faze
intermediare, cu acumulare de produi toxici, se mpiedic
eliminarea produilor toxici, scade vscozitatea pulpei (se
transform din gel n sol), scade pH-ul; toate aceste modificri
duc la scderea vitalitii pn la moartea pulpei.
81

- 82 # factori traumatici cu aciune brutal: -traumatisme

violente:
1. subluxaii,
2. luxaii laterale,
3. luxaii cu nfundare,
4. extruzii,
5. intruzii;( acestea distrug pachetul vasculo-nervos, chiar
dac nu fractureaz coroana;)
- exist traumatisme brutale ce deschid camera pulpar,
producnd ruperea vaselor sangvine, hemoragii, secionarea
fibrelor nervoase; ptrund corpi strini n pulp: achii de smal,
dentin, unii produi anorganici, saliv, germeni; pulpa se
infecteaz, iar alturi de necroz apare i infecia, deci necroza se
transform rapid n gangren pulpar.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

b) Factorii Termici:
- sunt reprezentai de creterea sau scderea temperaturii i
sunt de natur iatrogen:
prepararea de caviti n tratamentul cariei simple,
pregtirea bonturilor prin lefuire fr msuri de
precauie (rcire, ntreruperi dese) acestea duc la creterea
temperaturii, care este nociv pentru pulp;
determinarea vitalitii pulpare,
diatermia,
cauterizarea prilor moi din jurul dinilor duc la creterea
temperaturii;
amprenta cu mase termoplastice
- o cretere cu aproximativ 5oC transform circulaia,
imprim un caracter de hiperemie activ, care devine apoi
pasiv;
- o cretere a temperaturii (75oC n diatermie) produce
precipitarea proteinelor i moartea pulpei;
- scderea temperaturii: pulpa este mai rezistent; dac se
face treptat, se poate scdea temperatura cu 20 oC fr a se
produce modificri importante;
- o scdere brusc sub 0oC duce la precipitarea proteinelor i
la moartea pulpei.
c) Factorii Chimico-Toxici:
# voluntari: (folosii n tratamente)
1. arsenic,
2. produi pe baz de formol,
3. crezolformalina;
# accidentali: orice medicament folosit n tratamentul
cariei simple sau a bolii parodontale.
Cile de ptrundere a substanelor toxice spre pulp de la
nivelul unor caviti sau de la suprafaa rdcinii din tratamentul
parodontopatiei: prin podeaua cavitii pot exista microfisuri,
lipsa obturaiei de baz, canalicule aberante pe suprafaa
rdcinii.
82

- 83 Substanele chimico-toxice pot avea urmtoarele

mecanisme necrozante:
* efect coagulant: formol, fenol, acid tricloracetic, nitrat de
argint;
* alte substane chimice pot produce modificri de pH
(cretere sau scdere), care pot duce la depolimerizarea
colagenului sau a substanei fundamentale i la liza membranei
celulare:
1. acidul fosforic (din FOZ),
2. monomerul din acrilat,
3. hidroxidul de Na sau K,
4. hipocloritul de Na sau K,
5. antiformina (amestec de hidroxid de Na sau K i
hipoclorit de Na sau K);
* arsenicul acioneaz prin paralizia vaselor i blocarea
respiraiei celulare; gruprile sulfhidril au rol n respiraia
celular.
Morfopatologie:
Din punct de vedere macroscopic, exist 2 forme: necroza
de lichefacie i necroza de coagulare:
1) Necroza de lichefacie: este dat de:

NaOH,

KOH,

enzime animale (pepsina, tripsina),

enzime vegetale (papaina, papaiotina).

Aspectul macroscopic al pulpei: mas semilichid, tulbure,
cu grad mare de umiditate tisular.
Microscopic: omogenizare tisular cu degenerescen
lipoid i fibrinoid.
2) Necroza de coagulare: apare ca urmare a aciunii unor
substane chimice:

fenol,

formol,

tricrezolformalina,

arsenic.
Caracteristic: se ntrerupe circulaia sangvin a pulpei, se
coaguleaz proteinele.
Macroscopic: aspectul pulpei este uscat, ferm, de culoare
cenuie sau brun.
Microscopic: la nivelul tuturor componentelor pulpei apar
modificri:
- n celule apar modificri ale organitelor celulare:
mitocondriile se rotunjesc, scad n volum, scad ca numr; scade
numrul de ribozomi i lizozomi; apar vacuolizri
citoplasmatice; se produce picnoza nucleului, ruperea membranei
nucleului, ruperea membranei celulare, cu dezorganizarea total
a structurii celulare;
83

- 84 - la nivelul vaselor sangvine desenul apare ters, apar lacuri

sangvine ce alterneaz cu zone de ischemie; se acumuleaz
depozite de fibrin; fibrele de colagen se fragmenteaz, se
depolimerizeaz;
- fibrele nervoase pierd teaca de mielin, se fragmenteaz, se
ntrerupe conductibilitatea nervoas;
- n cadrul substanei fundamentale modificrile au drept
consecin scderea vscozitii, ncepe depolimerizarea (gel
sol);
- examenul histochimic: ies din celul fosfaii, cretinina, ionii
de K, scade pH-ul, scade vscozitatea pulpei;
- modificri enzimatice: cresc transaminazele (apare
proteinoliza), scad fosfatazele alcaline i succin-dehidrogenaza,
scad colagenazele, scad sulfatazele, scade colinesteraza. Apare
necrozina (un necrohormon), cu formarea de tromboze, ce duc la
apariia de necroze, cu inhibarea fibrelor de colagen.
Semne clinice:
Subiectiv:
- dintele nu doare;
- antecedente: dureri unice, repetate, cu sau fr tratament;
- tratamentul cariei simple sau traumatisme;
- modificri de culoare ale dintelui.
Obiectiv:
*inspecie:
- dinte integru;
- dinte cu obturaie mare (silicat, amalgam, compozit), carie
secundar sau recidiv de carie;
- dintele i pierde transluciditatea, este mat, modificat de
culoare;
*la palpare cu sonda:
- camera pulpar nchis;
- teste de vitalitate negative;
- percuia n ax negativ;
- radiografia neconcludent;
- examen bacteriologic negativ;
- la deschiderea camerei pulpare nu doare, nu sngereaz.
Diagnostic pozitiv:
- dinte cu modificri de culoare;
- camera pulpar nchis;
- testele de vitalitate negative;
- percuia n ax negativ;
- examenul bacteriologic negativ.
Diagnostic diferenial:
- pulpita cronic nchis propriu-zis (teste de vitalitate
pozitive la intensiti mari i la curent electric);
- gangrena pulpar (camera pulpar deschis);
- parodontit apical cronic (radiografia: reacie apical,
granulom).
84

- 85 Evoluie, complicaii:
- fracturi;
- gangren.
GANGRENA PULPAR
Gangrena pulpar reprezint moartea septic a pulpei
dentare i descompunerea ei sub influena germenilor anaerobi,
de putrefacie.
Gangrena poate fi:
- simpl (sunt afectate camera pulpar i canalele);
- complicat (trece dincolo de apex).
Germenii:
- exist o simbioz ntre germenii aerobi i anaerobi prin
faptul c aerobii consum oxigenul i creaz condiii pentru
anaerobi.
- flora anaerob: streptococi (fecalis, aureus, albus),
stafilococi (aureus), Escherichia coli, lactobacili;
- aerobi: Streptococcus hemoliticus, viridans foarte
patogeni; spirochete, vibrioni, ciuperci.
Infectarea poate fi:
- direct consecina unor pulpite purulente sau cronice
deschise;
- indirect pulpita cronic nchis.
Ci de comunicare:
- fisuri, canale aberante, pungi parodontale (retrograd);
- prin circulaia sangvin ptrund germeni microbieni,
provocnd n pulp septicemie (boal grav, prognostic prost);
- focarele de infecie localizate la ali dini, amigdalitele etc.
transmit sacadat o doz de germeni i se cantoneaz acolo unde
gsesc zone de necroz.
Mecanisme:
Are loc eliberarea unor enzime microbiene cu o sistare a
circulaiei sangvine i ncetarea funciilor metabolice;
Enzime microbiene:
- streptochinaza, streptodornaza - enzime proteolitice care
activeaz o plasmin ce distruge proteina;
- hialuronidaza, colagenaza acioneaz pe fibrele de
colagen i le depolimerizeaz, acelai efect avndu-l i asupra
substanei fundamentale;
- neurolizina acioneaz pe fibrele nervoase;
- hemolizina acioneaz pe snge i hemoglobin;
Prin sistarea circulaiei nu se mai elimin metaboliii toxici,
nu se mai oxigeneaz esuturile, crete numrul de germeni,
scade pH-ul, sunt alterate toate componentele pulpare, se
produce ncetarea funciilor metabolice, nceteaz procesele de
asimilare, continu un timp procesele de dezasimilaie;
85

- 86 Au loc combinaii de natur chimic la nivelul proceselor

fermentative: putrefacia bacterian; consecina: se acumuleaz
produi intermediari: acid lactic, piruvic, carbonic;
Din descompunerea proteinelor se acumuleaz putrescein,
cadaverin, neuridin, amoniac, indol, scatol = aminoacizi ce dau
mirosul neplcut;
- lipidele nu se scindeaz n mediu acid; se gsesc n grade
diferite de alterare.
Morfopatologie:
Gangrena umed: este consecutiv pulpitelor acute.
Aspect: pulp moale, umed, tulbure, urt mirositoare, pereii
canaliculari infiltrai.
Gangrena uscat: este consecina traumatismelor sau
poate aprea dup necroza chimic.
Aspect: pulp cu consisten crescut, uscat, brun-cenuie,
maronie, pereii mai puin infiltrai.
Microscopic:
- depozit heterogen: resturi celulare, mielinice, resturi de
fibre conjunctive, rare celule alterate, foarte muli germeni;
- histochimic: mas semiputrid, lipide alterate, polipeptide i
aminoacizi, tomaine (indol, scatol), acid sulfhidric, acid
carbonic, ap.
Anatomo-clinic:
- gangren umed sau uscat;
- gangren simpl sau complicat;
- gangren total sau parial (pe 1 canal la pluriradiculari).
Semne clinice:
Subiectiv:
* antecedente:
- dureri;
- traumatisme;
- tentative de tratament.
* prezent:
- modificri de culoare;
- lips de transluciditate, matitate;
- halen fetid.
Obiectiv:
- dinte cu camera pulpar deschis;
- depozite mari de dentin alterat;
- la palpare: nedureros, nesngernd;
- percuia n ax negativ;
- teste de vitalitate negative;
- radiografia neconcludent; totui se poate observa la
radiografie:
* o mrire a lumenului spaiului endodontic datorit prezenei
dentinei alterate din care au fugit srurile minerale;
* nchiderea zonei apicale (dung albicioas);
86

- 87 - examen bacteriologic pozitiv.

Diagnostic pozitiv:
- dinte cu camera pulpar deschis;
- nedureros spontan i la palpare;
- aspectul pulpei semilichid sau uscat;
- miros caracteristic.
Diagnostic diferenial:
- necroza (camera pulpar nchis, examenul bacteriologic
negativ);
- pulpita cronic deschis (testele de vitalitate pozitive la
intensiti mari, la sondarea n camera pulpar apare sngerare);
- parodontita apical cronic (zon de osteit apical
radiologic).
Evoluie, complicaii:
- fractur de perei coronari datorit lipsei vitalitii;
- acutizri (n parodontita apical acut);
- supuraii ale prilor moi, ca o consecin a parodontitei
apicale acute;
- osteomielite (radiologic: zone alternante de esuturi osoase
normale i patologice);
- parodontit apical cronic (granuloame);
- infecii de focar (circa 80% au punct de plecare dentar).

PARODONTITELE APICALE
Inflamaiile parodoniului apical se numesc parodontite
apicale.
Parodontitele apicale pot fi acute sau cronice.
1. PARODONTITELE APICALE ACUTE
Etiopatogenie:
Sunt aceiai factori locali i generali ce au produs
inflamaia pulpar.
Caracteristica parodontitelor este faptul c afeciunea se
desfoar n afara dintelui, cuprinznd osul, dnd adevrate
osteite.
Prezena dinilor n osul alveolar confer anumite
particulariti acestei osteite.
Existena bontului pulpar n delta apical, n vecintatea
constriciei apicale, confer unele caracteristici legate strict de
aceast prezen.
Bontul apical poate fi socotit o barier n calea difuziunii
procesului inflamator din spaiul endodontic ctre parodoniu i
os. Bontul pulpar este constituit din esut conjunctiv, care este n
continuarea esutului pulpar i care se continu cu esutul
conjunctiv din parodoniul apical. Pe calea acestui esut
conjunctiv inflamaia se poate transmite din spaiul endodontic
spre spaiul parodontal.
87

- 88 Inflamaia, care are caracter de osteit, difer de inflamaia

oaselor lungi; nu exist sistem haversian, deci difuziunea
procesului inflamator are alte caracteristici, se dezvolt pe alte
coordonate, prezena n os a dinilor i parodoniului confer
unele particulariti prin faptul c dinii se pot caria, infecta, la
fel i parodoniul marginal i apical, astfel nct dintele i
parodoniul constituie un adevrat potenial focar de infecie
pentru oasele alveolare i maxilare, prezena esuturilor moi ce
acoper osul alveolar, slab reprezentate ; acest strat este uor
depit n cazul inflamaiei i se poate exterioriza inflamaia,
prezena sinusurilor maxilare, care pot fi infectate de la dinii
sinusali prin procesele de parodontit ce erodeaz podeaua
sinusului(Este valabil i reversul: o sinuzit de cauz
rinofaringian poate s duc, datorit condiiilor de vecintate, la
inflamaii ale dinilor), sistemul limfatic este foarte bine
reprezentat; exist o serie de vase limfatice ce dreneaz limfa din
zona dinilor. Pentru dinii maxilari i mandibulari, vasele
limfatice sunt colectate de ganglionii submandibulari i
submentonieri; foarte rar exist un ganglion genian.
Toate aceste particulariti, mpreun cu starea general a
organismului, intensitatea agresorului i calea de ptrundere a
agentului agresor determin aspectul macro i microscopic al
inflamaiei osoase.
Parodontita apical acut poate fi continuarea unei pulpite
totale, o complicaie a gangrenei pulpare, o acutizare a unei
parodontite apicale cronice sau se poate instala pe un parodoniu
indemn.
Procesul inflamator, odat constituit, evolueaz; acest
proces este un tot unitar, dar noi l putem surprinde n diferite
faze, ce se constituie n 3 entiti diverse, rezultnd 3 tipuri de
parodontit apical acut, clasificate de coala Romneasc
astfel:
- PAA hiperemic;
- PAA seroas;
- PAA purulent.
Alte clasificri:
- PAA corespunde PAA hiperemice;
- abces apical acut corespunde PAA seroase i purulente.
1.1.
HIPEREMIC

PARODONTITA APICAL ACUT

Reprezint faza iniial a formelor de PAA; uneori trece

neobservat i se instaleaz rapid formele exudative (seroas i
purulent).
Etiopatogenie:
a) traumatisme:
88

- 89 - traumatisme indirecte:
aparate ortodontice prost sau hiperactivate (acioneaz pe
coroana dintelui, o mping ntr-o direcie, vrful rdcinii va fi
mpins n alt direcie, producnd elongarea, chiar ruperea
vaselor),
obturaii nalte,
coroane nalte (produc suprancrcare ocluzal, cu o
presiune prelungit asupra pachetului vasculo-nervos se
produce ischemie, ce se transform n PAAH),
blocaje date de incongruene dento-alveolare,
altele iatrogene (coroane cu pante cuspidiene
nefuncionale, ce duc la blocaje articulare ce se transmit asupra
parodoniului),
bruxismul;
- traumatisme directe:
tratamente mecanice cu ace Kerr cnd nu s-a msurat
exact lungimea de lucru; aceste traumatisme sunt intermitente;
traumatisme permanente: obturaii de canal cu con trecut
dincolo de apex, obturaii de canal cu depire, instrumente rupte
dincolo de apex (ace Kerr, Lentulo);
b) ageni chimici: ajung pe 2 ci n parodoniul apical:
- pe cale endodontic:
substane medicamentoase pe mee,
substane pentru splturi,
substane demineralizante;
substanele chimice folosite n tratamentul endodontic:
formol, tricrezol, acid tricloracetic, azotat de Ag, fenol, arsenic,
Clumski.
- pe cale parodontal, prin pungile parodontale; exist
substane ce se folosesc n tratamentul parodontitelor marginale
(soluie Klumski, azotat de Ag, acid cromic), ce se introduc n
pungi n scop terapeutic; ele pot ajunge n spaiul endodontic prin
canalicule aberante sau prin canalicule laterale sau de-a lungul
rdcinii i s se localizeze n parodoniul apical.
Substanele chimice altereaz toate componentele
parodoniului apical; acioneaz asupra esutului lax din
parodoniu, ligamente alveolo-dentare i pe corticala intern
alveolo-dentar.
Substanele chimice acioneaz astfel:
- sustrag ionii minerali (Ca, Mg, F, Na) din legturile lor
organice i le transform n compui stabili ineficace pentru
metabolismul osos;
- precipit proteinele plasmatice, depolimerizeaz fibrele de
colagen i substana fundamental, solubilizeaz glicoproteinele
i fosfolipidele din fibrele nervoase.
89

- 90 c) factori microbieni: n formele acute predomin flora

aerob (streptococi); accesul lor la spaiul periodontal se face fie
prin canalele radiculare, fie prin pungile parodontale sau prin
plgi traumatice transfixiante.
n forma cronic intervine flora mixt (preponderent
anaerob).
Agenii microbieni acioneaz prin endo i exotoxine.
Exotoxinele sunt eliberate de formele vegetative, iar
endotoxinele sunt eliberate dup distrugerea microbilor.
Succesiunea fazelor inflamatorii:
1. timpul mut, fr rsunet clinic, cnd exist numai
modificri biochimice;
Are loc o alterare tisular primar, cu caracter metabolic; se
oprete metabolismul, se acumuleaz produi toxici i se
elibereaz mediatori chimici ai inflamaiei; are loc o reglare a
raportului dintre agresiune i aprare, cu intenia de echilibrare a
polimerizrii i depolimerizrii i de distribuire a srurilor
minerale prin mineralizare i demineralizare.
2. timpul vascular corespunde manifestrilor clinice; poate
dura de la cteva minute la cteva ore.
n raport cu cantitatea, calitatea, intensitatea i natura
agresorului (traumatic, chimic, microbian) i n raport cu tonusul
neurovegetativ individual, se instaleaz o hiperemie activ
(vasodilataie); dac este prelungit aciunea agentului agresor, se
transform n hiperemie pasiv, ce se propag concentric de la
apex n parodoniu i apoi n os, iar hiperemia pasiv se
transform n staz. Are loc o agregare eritrocitar, se produce o
marginaie leucocitar, scade pH-ul, crete permeabilitatea
vascular. Acum sunt pregtite fazele urmtoare.
Simptomatologie:
a) PAAH ce nsoete o pulpit total (seroas sau
purulent):
- inflamaia pulpei nu las indiferent spaiul periodontal; nu
exist o trecere net ntre esutul inflamat i cel neinflamat; n
vecintatea esutului inflamat se produc modificri vasculare, la
fel i n parodoniul apical, ca reacie de vecintate; astfel,
pulpitele totale se nsoesc de PAAH;
- semnul clinic de recunoatere este sensibilitatea la percuia
n ax;
- simptomele dispar odat cu ndeprtarea pulpei afectate.
b) PAAH datorat unor factori chimici sau microbieni:
- sensibilitate mai marcat;
- edem inflamator n parodoniul apical, astfel nct presiunea
exercitat pe dinte poate s duc la compresiunea spaiului
periodontal apical, s provoace o ischemie trectoare i semnele
s cedeze temporar; astfel, pacientul simte un dinte mai nalt, dar
90

- 91 dac strnge dinii, nu-l mai doare = semn tipic; este singura
form n care acest semn este prezent.
c) PAAH dup traumatisme = Parodontita iritativmecanic:
- se datoreaz unor corpi strini n parodoniu (ace rupte,
resturi de mee, conuri, obturaii cu depire);
- este cea mai dureroas;
- durerea are caracter acut, intensiv;
- are caracter local sau iradiaz;
- dup o obturaie cu depire, apare la 2-3 zile i dureaz 714 zile.
Diagnostic pozitiv:
a) PAAH ce nsoete o pulpit total (seroas sau
purulent):
- dureri uoare la atingere;
- percuia n ax pozitiv;
- semne de pulpit.
b) PAAH datorat unor factori chimici sau microbieni:
- semne de necroz sau gangren;
- tentative de tratament cu ageni chimici n antecedente;
- uurarea durerii la strngerea dinilor.
c) PAAH iritativ-mecanic:
- dureri mari, ce dureaz cteva zile;
- semne de tratament endodontic (radiografia arat cauza).
Diagnostic diferenial:
- pulpite acute totale seroase sau purulente (durere pulsatil
sau lancinant, iradiant; semnele pulpare sunt pe prim plan, iar
cele de PAAH le nsoesc; uoar sensibilitate la palpare);
- parodontita apical acut seroas (durerea este mai
puternic, cu edem al prilor moi);
- parodontita apical cronic recidivant (se acutizeaz cnd
un dinte cu gangren, care a determinat PAC, se obstrueaz
temporar cu resturi alimentare sau s-a pus pansament ocluziv
prea devreme se creaz condiii de anaerobioz, rezultnd gaze
ce ies dincolo de apex).
Evoluie:
- spre o form mai grav, seroas sau purulent;
- cronicizare.
1.2. PARODONTITA APICAL ACUT SEROAS
Etiologie:
- aceeai;
- este o continuare a PAAH.
91

- 92 Iniial, procesul inflamator este cantonat n spaiul

periodontal apical, se extinde n osul alveolar printr-o reacie
vascular hiperemic i se intr n faza exudativ de tip seros.
Consecina crete tensiunea intratisular intraosoas,
ligamentele dento-alveolare sufer o imbibiie seroas i dintele
are un grad mare de mobilitate. Datorit creterii tensiunii
intratisulare i a scderii pH-ului ncepe demineralizarea
corticalei interne. Aceast demineralizare este oarecum redus i
reversibil, pentru c trama organic a osului nu este afectat, ci
se pierd numai sruri minerale.
Vasele sangvine nu sunt de tip terminal; ele pot stabili
derivaii, legturi, unturi; astfel se evit creterea exagerat a
presiunii intratisulare i exist anse de vindecare; vindecarea
poate fi posibil datorit stoprii n evoluie a procesului
inflamator expansiv i pentru c se pstreaz trama (=structura
organic) a osului.
Morfopatologie:
- se observ modificri vasculare: vase dilatate, cu perei
subiri, staz, turgescena pernielor vasculare;
- ligamente alveolare ngroate;
- se produc disocieri fibrilare (depolimerizare);
- corticala intern alveolar pierde o parte din srurile
minerale; apare un fenomen de osteoclazie corticala cu contur
neregulat;
- spaiile intratrabeculare se lrgesc, datorit presiunii
exudatului inflamator;
- n stadii avansate gsim aglomerri celulare, histiocite,
limfocite, celule epiteliale.
Simptomatologie:
*subiectiv:
- durerea poate avea un mers ascendent sau se poate instala
brusc;
- este o durere violent, iradiant, lancinant, permanent, nu
cedeaz la antialgice;
- este exacerbat de creterea fluxului sangvin n extremitatea
cefalic i la atingerea dintelui i cnd crete tensiunea
intratisular;
- bolnavul are faa rigid.
*obiectiv:
- congestia mucoasei n dreptul rdcinii dintelui cauzal;
- depresibilitate i durere la palparea pe mucoasa vestibular
sau oral;
- adenopatie regional;
- edem de vecintate (edem prin efracie vascular);
- tumefierea regiunii faa va fi asimetric;
- edemul poate fi localizat topografic n funcie de dintele
cauzal:
# IC i IL sup edem al buzei superioare;
92

- 93 # C sup edem al aripii nasului spre unghiul intern al

orbitei;
# PM i M sup edem genian;
# IC, IL, C inf edem submentonier;
# PM, M inf edem genian sau perimandibular;
- edemul este difuz, fr contur;
- tegumentele sunt destinse, lucioase, albicioase;
- la presiune, edemul este depresibil, iar dup ndeprtarea
presiunii rmne urm alb edem alb;
- stare general alterat: febr, adenopatie;
- dac dinii sunt situai n vecintatea muchilor nchiztori
sau deschiztori ai mandibulei, apare trismusul;
- dac parodontita survine dup o gangren, semnele
endobucale sunt: dinte cu camera pulpar deschis, bogate
depozite de dentin alterat, lipsa sngerrii i sensibilitate la
explorarea camerei pulpare, secreie seroas pe canal, testele de
vitalitate negative, percuia n ax intens pozitiv.
Diagnostic pozitiv:
- durere cu caracter acut;
- percuia n ax pozitiv;
- tumefierea mucoasei n dreptul dintelui;
- edem al prilor moi;
- teste de vitalitate negative;
- stare general alterat.

Diagnostic diferenial:
- pulpite acute seroase (uneori e foarte dificil; teste de
vitalitate pozitive; la pulpit, percuia n ax denot sensibilitate;
durerea iradiaz, nu poate identifica dintele);
- parodontita apical acut purulent (durerea are caracter
pulsatil, edemul este mai mic, mai conturat, mai localizat, este
rou);
- nevralgia de trigemen (nu exist edem, durerea este
insuportabil);
- foliculita dinilor inclui (foliculul ce conine dintele se
poate infecta; semne: lipsa dintelui de pe arcada, pe radiografie
se observ dintele inclus).
Evoluie:
- procesul inflamator se poate opri temporar, mai ales dac
exist posibiliti de evacuare a presiunii acumulate la apex (pe
cale endodontic, de obicei);
- trece n faza purulent cel mai frecvent;
- cronicizare frecvent.
Complicaii:
93

- 94 - adenopatie loco-regional;
- extindere la dinii vecini;
- supuraii;
- dinii sinuzali sau sinuzit.
1.3. PARODONTITA
PURULENT (SUPURAT)

APICAL

ACUT

Cel mai frecvent, este o complicaie a gangrenei pulpare.

Exist 3 stadii:
a)
b)
c)

endoosos;
subperiostal;
submucos.
Particularitile clinice i morfopatologice ale fiecrui
stadiu depind de teritoriul osos cuprins de inflamaie, structura i
gradul de mineralizare osoas, prezena unor ci naturale de
drenaj.
Morfopatologie:
a) stadiul endoosos:
- exist un bogat infiltrat leucocitar polimorfonuclear;
- n centrul leziunii are loc liza esutului osos, dat de o
exotoxin microbian i o hidrolaz (enzim leucocitar);
- procesul de necroz este favorizat de tensiunea intratisular
crescut, de scderea pH-ului local, de tulburrile vasculare;
- iniial, puroiul este n dreptul apexului, apoi se dezvolt
spre zone ce i permit;
- dac reactivitatea este bun, tratamentul corect i la timp,
focarul poate fi resorbit; dac nu, procesul inflamator purulent
invadeaz spaiul intratrabecular, dirijat spre zone de minim
rezisten ale procesului alveolar i chiar a osului maxilar, se
produce o liz a tramei de colagen, focarul se mrete, spaiile
medulare se umplu cu puroi, ce va difuza spre zone cu rezisten
sczut (spre vestibular sau spre oral);
- la dinii laterali mandibulari, difuzarea este mai dificil
(rdcina este n centrul osului, care este dens, compact);
- n raport cu structura osului i cu poziia dintelui pe arcad,
evoluia supuraiei poate fi:
# la dinii maxilari:
- vestibular, cnd dintele cauzal este IC, C, rdcinile
vestibulare a PM i M;
- palatinal, n cazul IL, rdcinile palatinale ale PM i M;
- sinus, n cazul dinilor sinusali (PM, M).
# la dinii mandibulari:
- spre spaiile perimandibulare, n cazul molarilor;

94

- 95 - spre tegumente: n spaiul submentonier (pt. I ale cror

apexuri sunt proiectate sub diafragma milohioidian),
subangulomandibular (M3), rar n obraz;
- rar vestibular.
Poate exista i o fistul apico-gingival (cale de drenare
ntr-o pung parodontal).
b) stadiul subperiostal:
- dup strbaterea osului n ntregime, procesul supurativ
ajunge sub periost;
- datorit aderenei puternice a acestuia la suprafaa osoas
propriu-zis, difuziunea procesului inflamator este mai
anevoioas, mai lent, determinnd dureri mari;
- dup ce atinge periostul , acesta poate fi strbtut la rndul
su, ajungndu-se n stadiul submucos.
c) stadiul submucos:
- procesul poate s se exteriorizeze prin fistulizarea la
mucoas sau s treneze, dnd osteomielit maxilar;
- apare tumefierea mucoasei i edemul de vecintate la
tegumente.
Simptomatologie:
- variaz funcie de stadiul de inflamaie, de topografia
dinilor (mai zgomotoas la dinii mandibulari, mai ales la
molari), de structura osului, de reactivitatea individual;
*subiectiv:
- durere mare, care atinge apogeul la faza subperiostal;
- atingerea dintelui este intolerabil;
- durerea este spontan, continu, foarte intens, cu caracter
pulsatil, exacerbat de creterea fluxului sangvin, de trepidaii,
mers, aplecarea capului, strnut, tuse, poziie orizontal, cldura
pernei, orice efort fizic ce crete tensiunea local;
- ine gura ntredeschis, faa este rigid, evit atingerea
dintelui, evit micrile capului;
- n faza endoosoas, durerea iradiaz;
- n faza subperiostal, datorit durerii foarte puternice la
atingerea dintelui, pacientul localizeaz dintele, dei durerea are
caracter iradiant;
- n faza submucoas, durerea se reduce foarte mult.
*obiectiv:
- dinte cu gangren;
- stadiul endoosos:
# mucoasa din dreptul dintelui poate fi intens colorat,
roie, uor tumefiat, dureroas la palpare;
- stadiul subperiostal:
# mucoas deformat pe o distan mai mare;
95

- 96 # edem de vecintate cu asimetria feei (dup topografia

dinilor cauzali);
# aspectul esuturilor moi: edem mai redus, bine conturat;
# poate s apar trismus (dac dintele este n legtur cu
muchii deschiztori-nchiztori ai mandibulei);
# tulburri de deglutiie;
# ganglionii submandibulari crescui n volum, dureroi,
mobili;
# stare general alterat;
# simptomatologia este influenat de poziia dintelui n os
un dinte cu rdcina n centrul osului mandibular va produce o
simptomatologie mai zgomotoas dect un dinte maxilar (osul
este mai compact);
- stadiul submucos:
# durere redus, tumefacie redus, care se concentreaz n
jurul dintelui cauzal;
# infecia se localizeaz, devine depresibil i fluctuent la
palpare, capt aspect de abces, i crete mobilitatea;
# uneori poate s abcedeze spontan i fenomenele
dureroase scad spectaculos;
# prin fistul iese puroi;
# fistula se nchide spontan sau n urma tratamentului sau
poate persista cnd se instaleaz o PAC fistulizat; n acest caz,
fistula poate fi n legtur cu dintele sau la distan de el, caz n
care se numete fistul serpiginoas i care induce n eroare.
Diagnostic pozitiv:
- durere spontan, iradiant, pulsatil;
- pe mucoas apar modificri de culoare, durere la palpare,
tumefacie, eventual fistul;
- pe dinte: semne de gangren, teste de vitalitate negative,
foarte dureros la palpare;
- edem de vecintate (rou);
- alterarea strii generale;
- radiografia este neconcludent la nceput, ulterior
observndu-se demineralizare apical.
Diagnostic diferenial:
- PAAS (caracter durerii: lancinant, aspectul edemului de
vecintate diferit);
- abces parodontal marginal (e o complicaie a parodontitei
marginale; este mai aproape de colet);
- osteomielita de maxilar (radiologic: aspect de zahr topit);
- foliculita dinilor inclui (radiologic).
Evoluie i complicaii:( netratat):
- resorbie i vindecare spontan rar;
- fistulizare cu vindecare temporar;
- osteomielit (dac nu exist cale de drenaj);
96

- 97 - supuraia prilor moi;

- cronicizare PAC.
2. PARODONTITE APICALE CRONICE
Definiie: parodontitele apicale cronice sunt leziuni ale
parodoniului apical cu caracter necrotic i distuctiv.
Este un proces resorbtiv, ce se dezvolt la nivelul
apexului dinilor i a osului apical, sub aciunea unui esut de
granulaie reacional. esutul de granulaie este format din vase
de neoformaie, infiltrat limfo-histio-plasmocitar i esut
conjunctiv tnr (fibroblati).
PAC este datorat n cea mai mare parte patologiei
pulpare.
Clinic, semnele sunt puine este nedureroas.
Radiologic, semnele sunt mai multe, datorit participrii
timpurii a osului la procesul de resorbie. Pe radiografie se
observ leziunile situate la nivelul parodoniului apical i osului
cnd minim 30% din srurile minerale sunt fugite din os.
Etiopatogenie:
- factori generali = factori favorizani (care pregtesc
terenul): tulburri metabolice, avitaminoze, tulburri circulatorii,
colagenoze, infecii bacteriene, viroze.
- factori locali = factori determinani: sunt aceiai ca n
PAA: traumatici, chimici, microbieni.
PAC sunt n ultim instan consecina factorilor
bacterieni care acioneaz prin toxinele microbiene: endotoxine
(prin distrugerea corpului bacterian) i exotoxine.
O serie dintre bacterii sunt aceleai din cavitatea bucal,
unde sunt saprofite, dar n camera pulpar sunt patogene:
streptococ viridans, enterococ, stafilococ auriu, bacili Gram
pozitivi i Gram negativi, E. coli, lactobacili, difteroizi,
treponeme, ciuperci. Sreptococii cei mai frecveni au un bogat
echipament enzimatic: streptodornaza, streptokinaza (acioneaz
pe proteine), hialuronidaza (acioneaz pe acidul hialuronic),
dezoxiribonucleaza, hemolizine (pe snge), leucocidine (pe
elementele albe).
Enzimele distrug esutul parodontal i inhib
mecanismele de aprare locale de la nivelul parodoniului apical.
Cile de ptrundere a factorilor etiologici n parodoniu:
- Endodontic cea mai frecvent
- din gangrena pulpar pot trece germeni i toxine n
parodoniu; n acest caz, parodontita se instaleaz treptat;
- din PAA se poate instala brusc;
- n timpul tratamentului endodontic: tratamentul mecanic
incorect (nu se ndeprteaz dentina alterat i germenii din canal
sau nu se sterilizeaz canalul corespunztor), obturaii de canal
97

- 98 incomplete (mai mult de 60% din obturaiile de canal incomplete

se complic cu o PAC);
- Pungi Parodontale unele avanseaz spre apex,
producnd o liz n jurul rdcinii, care, mpreun cu
complicarea cu o parodontit, dau o parodontit total; pe
radiografie dintele parc plutete (n jur se vede o band neagr);
- Calea Hematogen mai puin frecvent
- apar mici focare de necroz n parodoniul apical, date de
traumatizarea mecanic a apexului, traumatizarea chimic (prin
utilizarea unor splturi fr aspiraie, cu presiune mare, fr
retragerea acului din canal pentru ca substana s reflueze sau
prin utilizarea unor substane permeabilizante pistonate dincolo
de apex sau utilizarea unor mee mbibate n exces n soluii
antiseptice);
- instalarea unor mici focare de necroz n cazul unor injecii
plexale n scop anestezic;
- traumatisme ocluzale - orice tulburare a funciilor ocluzale:
blocaje, interferene pot da mici zone de necroz;
- luxaiile pot duce la instalarea unor mici zone de necroz;
zonele de necroz sunt un apel ctre germenii microbieni
circulani, constituind de un mediu bun de dezvoltare a lor;
- Calea De Vecintate: osteite, periostite, PA ale dinilor
vecini, foliculite ale dinilor inclui pot duce la instalarea unor
PAA la nceput, apoi cronice.
Pentru instalarea PAC s-a descris i un mecanism imun
argumente:
- n canalele dinilor cu PAC se gsesc antigene, iar n
procesele apicale cronice se gsesc anticorpi, deci se poate
presupune c exist o reacie antigen-anticorp ce particip la
instalarea unei PAC;
- dovezi experimentale: presrarea de sruri de ovine, bovine
duce la creterea titrului de anticorpi serici = rspuns umoral
imun;
- experimente la pisici: injectnd antigene n snge, se
formeaz anticorpi; dac se aplic acelai antigen n canalul
radicular, la apex, au loc reacii dramatice de resorbii osoase, cu
instalarea parodontitei;
- introducerea antigenului la animalele sensibilizate nu
produce nimic;
- rspunsul imun se pare c intervine la agravarea inflamaiei
prin anticorpii pe care i produce; se declaneaz o reacie de
aglutinare i precipitare pentru a distruge antigenul care i-a creat;
astfel, celulele fagocitare distrug mai uor i elimin materialul
strin de la nivelul apexului; din reacia Ag-Ac apar nite
substane vasoactive ce stimuleaz fagocitarea prin
chemotactism; fagocitele sunt activate de Ig E i Ig M i se
instaleaz un cerc vicios: acumularea de fagocite duce la
distrucii celulare, apar Ag ce genereaz apariia Ac i procesul se
autontreine este aa-zisa latur autoimun a unui proces
inflamator;
98

- 99 - efectele lezionale produse prin rspunsul imun este un

mecanism defensiv favorabil, care poate duce i la unele
fenomene distructive; pot aprea reacii de hipersensibilizare
alergice imediate sau ntrziate;
- hipersensibilizarea
imediat este mediat de Ig E i Ig M ce pot aciona separat sau
mpreun i duce la eliberarea substanelor vasoactive cu liza
celulelor-gazd;
- intereseaz mai mult n PAC hipersensibilizarea de tip
ntrziat: exist o imunitate celular; n zona periapical se
acumuleaz macrofage, se elibereaz limfokine, care duc la
accentuarea procesului inflamator cu autontreinerea inervaiei
procesului inflamator cronic pe cale imun; la nivelul apexului se
acumuleaz majoritatea factorilor ce ntrein o reacie imun,
fagocite, Ag, esut autohton necrotic;
- componentele sistemului imun sunt umorale (plasmocite,
Ac) i celulare (limfocite, limfokine);
- mecanismele imune n procesul cronic se suprapun peste
procesele infecioase i este foarte greu de distins care mecanism
este cel dominant.
Imunitatea umoral (dat de Ac) anticorpii sunt de 5
clase:
- Ig M apare prima n organismul-gazd;
- Ig G apare ulterior; proprieti: sunt circulante, se
cupleaz cu macrofagele, acioneaz cu complementul,
accentund procesul inflamator;
- Ig A se gsete n saliv i are un efect antimicrobian;
- Ig E se gsete n eozinofile i este responsabil de reacia
de hipersensibilizare;
- Ig D receptor de suprafa al limfocitelor B.
Imunitatea celular:
- limfocitele T sunt implicate n rspunsul imun celular:
Tsupresoare, Tcitotoxice, Thelper, Td secret limfokine i activeaz
macrofagele;
- Th i Ts declaneaz rspunsul imun local;
- limfokinele acioneaz asupra macrofagelor direct,
modificnd procesul inflamator deja existent.
PAC pot s se instaleze pe un esut indemn sau pe un
esut lezat anterior.
Atunci cnd se instaleaz pe un esut indemn, procesul
inflamator este concentrat n spaiul periodontal i la nivelul
apexului.
Forele ocluzale activeaz osteoclastele i macrofagele,
care determin un proces lent de resorbie a ligamentelor alveolodentare i a corticalei interne a osului alveolar. Se creaz nite
spaii n urma aciunii osteoclastelor, umplute de esut conjunctiv
fibros i esut de granulaie se constat metaplazie regresiv.
esutul de granulaie este responsabil de procesul
expansional.
99

- 100 Dac osul este compact, individul are o bun reactivitate,

difuziunea esutului de granulaie este grea, deci PAC va fi
circumscris, bine delimitat, situat n jurul apexului =
granulom.
Dac osul este slab mineralizat, exist spaii medulare
largi, trabecule puine, reactivitate individual slab, resorbia
osoas este facil, esutul de granulaie invadeaz spaiul n
direcii diferite, deci caracterul va fi difuz = PAC difuz.
Dac procesul inflamator se dezvolt pe parodoniul lezat
anterior, cuprinde de la nceput zone mai largi, difuzeaz n
spaiile medulare, leziunile capt caracter difuz, neregulat, cu
aspect extensiv.
Indiferent de instalare, se pot instala acutizri (obstruarea
accidental cu resturi alimentare a canalelor creeaz condiii de
anaerobioz, producnd PAA).
Clinic:
- se poate instala dup o gangren simpl, dup o PAA,
dup o obturaie incomplet de canal (spaiu rmas gol
germenii ptrund dinspre apex inflamaie cronic). Uneori pot
aprea PAC i dup obturaii de canal corecte (pasta se resoarbe,
crend un spaiu ce genereaz PAC).
Aceste leziuni apicale pot mbrca mai multe forme:
frecvent circumscrise, difuze, n continuarea vrfului, uneori
lateral, uor condensate, fr contur (au zone diferite de resorbie
osoas, pot avea volum diferit).
Exist mai multe clasificri, forme diferite:
a.
b.
c.
d.
i.
ii.
iii.
a)
b)
c)
d)

Schefer-Heine-Levy descriu:
granulomul periapical;
chist radicular / periapical;
abces periapical cronic;
osteomielit supurativ cronic cu mai multe
forme:
sclerozant focal cronic (la tineri),
sclerozant difuz cronic (vrstnici),
cronic cu o periostit proliferativ.
Ingle clasific:
osteite condensante;
periodontite apicale;
chistul apical;
periodontite apicale supurative.
Zerosi:

a.
b.
c.
d.

parodontit apical cronic;

parodontit difuz cronic;
parodontit pical plastic Pordes;
parodontit granulomatoas (granulom simplu
i granulom epitelial).
Universitatea Weine din SUA propune:
100

- 101 a)
osteoscleroz pulpo-periapical;
b)
periodontita apical cronic are o
faz incipient i o faz avansat; aceasta din urm are 3 tipuri:
*
granulom
periapical;
* chist periapical;
* abces periapical
cronic.
coala Romneasc clasificarea se bazeaz pe unele
elemente de morfopatologie, pe care le asociaz cu aspectele
clinico-radiologic.
Exist 2 mari grupe:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

1.
2.

1. PAC cu contur bine delimitat:

PAC fibroas;
granulom simplu conjunctiv;
granulom epitelial cu 2 forme: fungoas sau chistic;
granulom chistic;
PAC cu hipercementoz;
abces apical cronic;
osteita parodentar Melchior;
PAC specifice TBC, actinomicoz (fistul tegumentar
cu puroi galben bine legat).
2. PAC cu imagine radiologic difuz:
PAC difuz progresiv granulomatoas de tip Partch;
PAC condensant.
Semne clinice comune:
Subiectiv:
- dureri n antecedente;
- edeme;
- tentative de tratament (nefinalizate).
Starea prezent:
- nu doare;
- pot exista dureri vagi, inconstante, cu caracter nevralgiform;
- senzaia de oboseal a dintelui;
- senzaia de egresiune discret;
- pacientul afirm c este contient de prezena dintelui.
Obiectiv:
*inspecie:
- pe dinte se observ semne de gangren (mai rar un dinte cu
obturaie coronar cu modificri de culoare, cu pierderea
transluciditii, aspect de dinte devital din discuie reiese c
dintele a fost tratat pe canal);
- mucoasa poate fi modificat de culoare, cu congestie uoar
i cu accentuarea desenului vascular;
- n funcie de evoluia parodontitei i momentul examenului,
se poate gsi o fistul, un nodul sau cicatrici; acestea se pot
observa i pe tegumente (submentonier, subangular).
101

- 102 *palpare:
- dac camera pulpar este deschis, nu apare sngerare, nici
sensibilitate;
- n zona apexului se poate percepe o uoar ngroare
periostal i, uneori, n chisturile de maxilar, se poate observa o
bombare de consisten ferm;
- dac a evoluat subperiostal, d senzaia de minge de
celuloid (nfundare i revenire);
- dac a ntrerupt corticala crepitaii;
- dac a ajuns submucos fluctuen (se simte lichidul
subiacent);
- ganglionii sunt mrii de volum, mobili, nedureroi
afeciune cronic; nu sunt mobili n afeciunile acute sau mai
grave (cancer);
- percuia n ax negativ;
- percuia orizontal poate da unele informaii despre
evoluie: la frontalii superiori, care au apexul aproape de
corticala extern, evoluia procesului poate ajunge sub cortical;
dac inem degetul n dreptul apexului, se poate percepe o
vibraie.
Examene complementare:
- teste de vitalitate negative;
- teste de laborator:
* VSH: normal, ntr-o or 2-4 la brbai, 6-8 la femei; n
inflamaii se sedimenteaz mai mult;
* hemoleucograma- infeciile cronice -mononucleare
(limfocite, monocite)
* titrul ASLO (antistreptolizina) crescut;
- toate PA sunt socotite ca focare de infecie; de aceea se vor
face teste specifice pentru infecia de focar; testele care
determin focarul specific se fac pe fiecare dinte;
Radiografia:
* se poate face iniial pentru depistarea i diagnosticul
PAC;
* se poate face n timpul tratamentului pentru
determinarea lungimii de lucru;
* dup obturaia de canal;
* la distan (6 luni, 1 an) pentru a observa evoluia
procesului apical, care ar trebui s se micoreze pn la dispariia
petei negre; dac dup 2 ani nu exist semne c procesul se
micoreaz eecul tratamentului endodontic.
a) radiografia iniial ne d informaii despre:
- forma, numrul, angulaia rdcinilor;
- tentative de tratament: obturaii incomplete; resturi de ace,
freze, pivoi; ci false;
- leziuni apicale: forma (conturat sau difuz), volumul;
- implantarea dinilor.
b) radiografia n timpul tratamentului:
- pentru depistarea canalelor;
102

- 103 - eliminarea pericolului de ci false;

- lungimea canalelor;
- corectitudinea obturaiei.
c) radiografia dup tratament:
- tendina de vindecare;
- scderea sau creterea de volum a leziunilor apicale;
- se face la 3-6 luni de la tratament.
n funcie de tipul PAC, pe radiografie se va observa:
- n PAC fibroas exist lrgirea spaiului periapical la vrf;
- n granulomul simplu conjunctiv pornete din spaiul
periodontal i are aspect ovalar sau rotund;
- n granulomul epitelial liz n spaiul periodontal: n
forma fungoas spaiul periodontal nu este foarte clar; n forma
chistic se distrug elementele interioare, iar centrul devine foarte
clar (srurile ngroa periferia i este albicioas);
- abcesul apical cronic se resoarbe i o parte din vrful
rdcinii;
- PAC cu hipercementoz depunere n exces de cement la
apex aspect de ngroare a apexului (b de toboar);
- osteita Melkior leziunea se gsete paradentar (pornete
de la un canal secundar);
- PAC difuze pete neconturate;
- PAC condensant micorarea spaiului.
Confuzii pot fi fcute cu:
- gaura mentonier (rotund, cu contur de jur-mprejur);
- sinusul maxilar (cu convexitatea n jos; n PAC convexitatea
este n sus);
- fosele nazale;
- gaura interincisiv.
Aspectul dup rezecia apical:
- se vindec n 6 luni-1 an;
- se observ o mineralizare la apex;
- dac nu este corect, se reface granulomul chistic.
2.1. PARODONTITE APICALE CRONICE CU
CONTUR BINE DELIMITAT
2.1.1. PARODONTITA APICAL CRONIC
FIBROAS:
Etiologie:
- survine dup o gangren pulpar simpl, dup PAA de
natur chimic (arsenic, splturi cu presiune, fr a asigura
refluarea, substane demineralizante n exces, mee mbibate n
tricrezol, formol) se produce necroz uoar n spaiul
periapical, unde se grefeaz germeni microbieni, toxine, care au
o evoluie cronic i produc un esut de granulaie;
- traumatizri repetate n timpul tratamentului endodontic cu
instrumentarul trecut dincolo de constricia apical;
103

- 104 - una din cele mai frecvente modaliti prin care apare este
obturaia de canal incomplet.
Morfopatologie:
- leziunile intereseaz spaiul periapical i corticala intern;
- n parodoniul apical apare esut de granulaie, care este
format din reea fibrilar (fibroblati, fibrocii) i infiltrat celular
(histiocite, limfocite, monocite);
- raportul ce exist ntre fibre i celule d detalii despre
evoluia procesului cronic: cnd predomin fibrele, evoluia este
favorabil; cnd predomin celulele, evoluia este nefavorabil,
spre acutizare;
- apar modificri vasculare; vasele au pereii ngroai sau
sunt strangulai; dispar perniele vasculare Schweitzer (care au
rol de amortizare);
- apar modificri fibrilare, ligamentele sunt comprimate,
depolarizate, fragmentate;
- apar modificri ale fibrelor nervoase: fibrele senzitive din
trigemen pierd teaca de mielin (se fragmenteaz), uneori se
fragmenteaz chiar fibrele nervoase i se pierde conductibilitatea
nervoas.
Semne clinice:
Subiectiv:
- nedureros;
- uneori dureri trectoare, vagi, cu caracter nevralgiform;
- senzaie de egresiune;
- modificare de culoare a dintelui i pierde transluciditatea,
devine mat;
- mucoasa fr modificri;
- antecedente: tentative de tratament sau chiar tratamente
ncheiate (scurte).
Obiectiv:
- dinte cu semne de pierdere a vitalitii;
- teste de vitalitate negative;
- percuia n ax negativ;
- semnul cel mai important este semnul radiologic: lrgirea
spaiului periodontal n dreptul apexului (spaiul normal este de
0,5-1 mm);
- lipsa tratamentului endodontic n cazul gangrenei;
- frecvent obturaii de canal incomplete;
- instrumentar endodontic rupt pe canal (ace, freze);
- obturaie complet dup devitalizare (arsenic).
Diagnostic pozitiv:
- dinte cu semne de mortificare pulpar;
- dinte cu tratament de canal incorect cel mai frecvent;
- semn radiologic capital lrgirea spaiului periodontal.
Diagnostic diferenial:
104

- 105 - gangrena simpl (radiologic: nu exist modificri dincolo

de apex);
- granulom simplu conjunctiv (rotund-ovalar, ce se continu
cu apexul);
- PAC difuz (radiologic: demineralizare cu contur
nelimitat);
- pulpite cronice (testele de vitalitate pozitive la intensiti
mari; la palparea n camera pulpar: sensibilitate, sngerare).
Evoluie, complicaii:
- staionar mult timp;
- poate evolua spre un granulom;
- se poate constitui ntr-un focar de infecie.
Tratament:
- cnd este urmarea unei obturaii de canal incomplete, se
dezobtureaz i se reobtureaz corect;
- gangren: tratament corect i obturare corect;
- corpi strini pe canal: se ncearc ndeprtarea lor i
tratamentul de canal;
- cnd parodontita s-a constituit n focar de infecie, trebuie
apreciat gravitatea infeciei; dac este cazul, se ndeprteaz
focarul (extracie i antibioterapie); dac fenomenele generale ale
bolii de infecie sunt terse, se aplic tratamentul conservativ.
2.1.2. GRANULOMUL CONJUNCTIV:
Este o osteit cronic a osului alveolar i se caracterizeaz
prin constituirea unei formaiuni granulomatoase la apexul unui
dinte.
Etiologie:
- dup o gangren simpl;
- prin evoluia unei PAC fibroase.
Morfopatologie:
Microscopic:
- esut de granulaie format din reea de fibre conjunctive
(fibroblati, fibrocii), infiltrat celular (limfocite plasmocite,
histiocite, rare leucocite, poliblati), capilare de neoformaie;
- la periferie: aglomerare de fibre de colagen, celule,
constituind o fals membran.
Macroscopic:
- volum variabil (3-4 mm);
- form rotund sau uor ovalar;
- este n continuarea spaiului periodontal;
- uneori se poate reacutiza, datorit creterii patogenitii
germenilor sau scderii rezistenei organismului; n acest caz
apar leucocite (PMNuri), se terge conturul.
Mecanismul de formare a granulomului conjunctiv
(Fish):
105

- 106 Exist 4 zone caracteristice granulomului, care pornesc de

la apex i se dezvolt concentric n os:
1. zona de necroz pornete din canalul radicular;
2. zona exudativ de inflamaie;
3. zona de iritaie = o zon ce le nconjoar pe celelalte, unde
are loc o proliferare granulomatoas;
4. zona de stimulare.
1. zona de necroz (zona de infecie):
n canal se gsesc:
- esut necrozat;
- esut infectat;
- toxine microbiene;
- germeni;
- adevrat puroi cu: leucocite vii i moarte, celule moarte,
PMNuri, germeni microbieni i produi ai proteolizei
intermediari i finali;
- factori de iritaie toxici i infecioi;
- antigene;
- enzime baceriene;
- factori chemotoxici.
2. zona exudativ (de continuare):
- sunt primele reacii de rspuns inflamator defensiv, la
nceput acut, apoi se cronicizeaz;
- vasodilataie;
- exudat inflamator cu edem i infiltraie celular (histiocite
din esuturi, macrofage din snge, PMNuri din snge prezena
lor semnific existena puroiului);
- exudatul acioneaz prin diluia exotoxinelor microbiene;
conine, n fazele acute, principii plasmatice microbiene, iar n
faza cronic, factori de fixare a complementului (opsonine,
aglutinine).
3. zona de iritaie (de proliferare granulomatoas):
- se formeaz esutul de granulaie;
- toxinele eliberate din canal se dilueaz; cu ct ne
ndeprtm de focarul de infecie din canal, toxinele se dilueaz
se mobilizeaz posibilitile locale defensive ce lupt
(reparaie, vindecare); dac nu dispare cauza, apare esutul de
granulaie (vase de neoformaie prin nmugurire capilar,
fibroblati, fibrocite, infiltrat limfo-histio-plasmocitar, celule
mezenchimale nedifereniate); aceste celule elibereaz mediatori
chimici:
* plasmocitele elibereaz anticorpi;
* limfocitele elibereaz limfokine;
* bazofilele elibereaz serotonin, histamin;
* plasmocitele elibereaz corpusculii Russel (incluzii de
anticorpi);
* eozinofilele apar n procesele cronice alergice i distrug
elementele vasoactive: factorii de activare plachetar i
substanele de reacie anafilactic;
106

- 107 * celulele spumoase = macrofage ce au nglobat celule cu

degenerescen gras nglobeaz resturile celulare;
- este o zon favorabil proceselor de osteoliz este dat de
osteoclaste, de presiunea dat de esutul de granulaie i de
presiunea vascular;
4. zona periferic (zona de stimulare):
- toxinele sunt i mai mult diluate, au efect stimulativ;
- activitatea fibroblastic crete, se sintetizeaz fibre de
colagen, ce se depun spre periferie;
- odontoblastele ncep s produc os se produce
osteosintez, chiar n exces, producnd o hiperostoz periferic.
Simptomatologie:
Subiectiv:
- simptomatologia este tears;
- senzaii vagi dureroase;
- senzaia de alungire a dintelui.
Obiectiv:
* inspecie:
- dinte cu gangren;
- dinte cu obturaie veche;
- mucoas de aspect normal, fistule, cicatrici (urmare a
fistulelor).
* palpare:
- dinte insensibil;
- mucoas uneori dureroas n fazele subacute;
- percuia n ax negativ;
- testele de vitalitate negative.
Radiografia:
- zon radiotransparent, culoare nchis ce nconjoar
apexul, contur rotund sau ovalar, dimensiuni variabile, se
continu cu spaiul periodontal;
- la reacutizare, delimitarea nu mai este net este difuz;
- se pot produce reacutizri repetate n jur apare o
ngroare, o dung albicioas (abces Phoenix);
- se pot observa: obturaii de canal incomplete, corpi strini,
numrul i forma rdcinilor;
- pe radiografie trebuie s se fac diagnosticul diferenial cu
formaiunile anatomice nvecinate: sinusul maxilar (are
convexitatea n jos, iar granulomul are convexitatea n sus),
fosele nazale, gaura interincisiv, gaura mentonier (contur de
jur-mprejur; granulomul se continu cu spaiul periodontal).
Diagnostic pozitiv:
- aspectul dintelui;
- aspectul mucoasei;
- testele de vitalitate negative;
- radiografia stabilete diagnosticul.
Diagnostic diferenial:
- PAC fibroas (lrgire uoar a spaiului periodontal);
107

- 108 - granulomul epitelial (este mai mare, centrul este mai clar,
mai negru);
- PAC difuz (conturul nu este bine delimitat).
Evoluie, complicaii:
- acutizri;
- supuraia prilor moi sau a oaselor maxilare;
- evolueaz spre granulom epitelial sau chistic;
- PAC difuz;
- se poate constitui n focar de infecie.
2.1.3. GRANULOMUL EPITELIAL:
Morfopatologie:
- este un granulom conjunctiv ce conine i celule epiteliale;
- celulele epiteliale ptrund accidental i provin din: resturile
epiteliale Malassez (din teaca Hertwig), din mucoasa sinusal sau
din mucoasa bucal pe traiestul unei fistule;
Are 2 forme: fungoas sau chistic.
Forma fungoas structura microscopic:
- reea de fibre conjunctive;
- benzi de celule epiteliale dispuse n grilaj; n ochiurile
reelei se gsesc celule: fibroblati, fibrocii, histiocite, limfocite,
poliblati, rare leucocite;
- caracteristic este prezena unor plasmocite = corpusculi
Russel, degenerate, cu granulaii (considerate a fi anticorpi).
Forma chistic:
- este o variant a formei fungoase;
- este o form evolutiv;
- caracteristic este creterea spaiilor dintre benzile celulare;
- celulele epiteliale sufer procese de degenerescen gras,
capt un aspect spumos sau fungos;
- celulele cresc, se poduce fenomenul de autoliz, apar spaii
vacuolare ce se unesc; la periferia procesului se aglomereaz
celule epiteliale, fibre conjunctive, fibre de oxitalan;
- osul nconjurtor este normal, doar n acutizri crete
volumul i demineralizarea, pierde conturul net, bine delimitat.
Simptomatologie:
- este asemntoare granulomului conjunctiv.
Subiectiv:
- anamnez: tentative de tratament;
- stare prezent: semne vagi, discrete.
Obiectiv:
*inspecie:
- dinte cu semne de pierdere a vitalitii;
- dinte cu gangren;
- dinte cu tentative de tratament;
- obturaie coronar;
- mucoasa de aspect normal;
108

- 109 *palpare:
- dinte asimptomatic, nu doare, nu sngereaz, uneori apare
lichid din chist, la mucoas nu apare nimic;
- percuia n ax negativ;
- percuia transversal poate da unele indicii la dinii frontali
superiori, n cazul formei chistice;
- testele de vitalitate negative;
Radiografia:
- ca la granulomul conjunctiv, dar volumul este mai mare,
radiotransparena este mai mare (mai ales n forma chistic).
Diagnostic pozitiv:
- dinte cu semne de pierdere a vitalitii;
- radiotransparen crescut, format rotund sau ovalar mai
mare de 3-4 mm.
Diagnostic diferenial:
- granulom conjunctiv;
- granulom chistic (volum mai mare).
Evoluie, complicaii:
- reacutizri i pierde conturul bine delimitat, crete n
volum; pot da infecii ale prilor moi nconjurtoare sau ale
lojilor feei;
- sinuzite odontogene;
- nevralgii etichetate ca nevralgii de trigemen;
- dac se constituie ntr-un focar de infecie poate
determina boala de focar.
2.1.4. GRANULOMUL CHISTIC:
Reprezint stadiul final al granulomului epitelial netratat.
Morfopatologie:
- vacuolizrile se generalizeaz, conflueaz, se unesc ntr-o
cavitate;
- la periferie se gsesc celule epiteliale (epiteliu pavimentos);
- n afar se gsesc fibre conjunctive i fibre de oxitalan;
- n interior: lichid clar, cu cristale de colesterin, ce rezult
din procesele de degenerescen gras;
- n acutizri, aspectul lichidului devine tulbure, purulent,
hemoragic;
- are loc o ntrerupere a pereilor (nu mai este bine delimitat);
- zone de demineralizare cu contur neregulat.
Simptomatologie:
Subiectiv:
- modificri de culoare ale dintelui;
- dureri vagi n antecedente;
- tentative de tratament;
- ace rupte;
- obturaii incomplete;
109

- 110 - acutizri repetate.

Obiectiv:
*inspecie:
- dinte cu semne de gangren sau de tentative de tratament;
- mucoasa bombeaz, deformnd regiunea apical n vestibul;
esuturile acoperitoare bombrii sunt de aspect normal;
*palpare:
- dinte insensibil;
- uneori apare lichid chistic n canal (dac s-a depit
constricia apical);
- mucoasa poate fi surprins n diferite etape de evoluie a
chistului:
etapa incipient: senzaia de os dureros;
chist sub periost: uor depresibil (minge de celuloid);
dac a evoluat i mai mult i s-au produs ntreruperi ale
continuitii osoase: crepitaii date de frecarea capetelor osoase
ntre ele;
cnd evoluia a distrus corticala osoas i periostul i se
gsete sub mucoas: fluctuen (semn de lichid);
Radiografia:
- radiotransparen mai accentuat ca la celelalte forme;
- mrime variabil (5-6 mm);
- centru mai clar;
- datorit demineralizrii masive din focar, srurile minerale
se aglomereaz la periferia procesului dung albicioas
observat pe radiografie;
- la suprainfectare se pierde conturul i are tendina de
mrire.
Diagnostic pozitiv:
- dinte fr semne vitale;
- teste de vitalitate negative;
- mucoasa, la palpare, are aspect caracteristic funcie de faza
evolutiv;
- radiologic: imagine bine conturat, rotund, cu diametrul
mai mare de 5 mm, centru clar, margini albicioase la periferie.
Diagnostic diferenial:
- granulom simplu conjunctiv;
- granulom epitelial (nu are centru clar, nu are dung
albicioas);
- formaiuni anatomice (sinusuri, fose nazale, gaura incisiv
sau mentonier).
Evoluie, complicaii:
- suprainfectare supuraia prilor moi, a lojilor;
- dac este localizat la mandibul, poate subia osul,
producnd fracturi spontane n os patologic.
2.1.5. ABCESUL APICAL CRONIC:
Morfopatologie:
- este un focar osteitic cronic (reacie subacut);
110

- 111 - la periferie se gsete o membran conjunctiv groas,

aderent de os;
- n interiorul focarului osteitic: leucocite vii i moarte,
resturi celulare, germeni microbieni, limfocite;
- caracteristic este aderena mare a granulomului de dinte; la
extremitate: o pung ce rmne ataat de apex.
Semne clinice:
- ca la granulomul simplu conjunctiv.
Obiectiv:
- dinte cu gangren;
- la explorarea endodontic cu ace Kerr apare secreie
purulent;
- dinte asimptomatic;
- radiologic: aspect asemntor granulomului conjunctiv, dar
apare n plus resorbia apexului.
Diagnostic pozitiv:
- dinte cu semne ce gangren;
- prezena secreiei pe canal;
- aspect radiologic caracteristic.
Diagnostic diferenial:
- granulom conjunctiv;
- granulom epitelial.
Evoluie, complicaii:
- acutizri evolueaz spre procese supurative ale prilor
moi;
- focar de infecie.
2.1.6. OSTEITA PARADENTAR MELCHIOR:
Este o form rar.
Morfopatologie:
- este un focar osteitic cu geode osoase ce intereseaz
spongioasa;
- n geode: esut de granulaie cu tendin la metaplazie
fibroas (predomin fibrele);
- nu are tendine evolutive.
Semne clinice:
Subiectiv:
- nedureroas;
- antecedente: acutizri, tentative de tratament.
Obiectiv:
- dinte cu gangren;
- mucoasa: aspect de hiperemie, fistul;
- radiologic: zon albicioas, ovalar, paradentar.
Diagnostic pozitiv:
- dinte cu semne de gangren;
- modificri ale mucoasei;
111

- 112 - examenul radiologic caracteristic.

2.1.7. PARODONTITA APICAL CRONIC CU
HIPERCEMENTOZ:
- este o form particular;
- caracteristic este depunerea exagerat de cement n zona
apical;
- se datoreaz hiperfunciei cementoblatilor.
Semne clinice:
- sunt neconcludente;
- nu doare;
- dinte devital;
- tentative de tratament;
- percuia n ax negativ;
- testele de vitalitate negative;
- radiologic: rdcin mai mare, n form de limb de clopot
sau de b de toboar; spaiu periodontal micorat.
2.1.8. PARODONTITE APICALE CRONICE
SPECIFICE:
- apar n cazul unor mbolnviri generale ce dau parodontite
cu germeni specifici: TBC, actinomicoz, bruceloz,
blastomicoz, teluroz.
Semne clinice:
- n actinomicoz: fistul la tegument (n stropitoare);
- n TBC: infiltraie bacilar.

PARODONTITE APICALE CRONICE

CU IMAGINE RADIOLOGIC NECONTURAT
(DIFUZ)
PARODONTITA APICAL CRONIC DIFUZ
PROGRESIV GRANULOMATOAS DE TIP PARTSCH:
Se poate instala dup o gangren simpl sau ca o
complicaie a granulomului conjunctiv sau a abcesului apical
cronic.
Morfopatologie:
- distrugerea esutului osos apical i nlocuirea cu esut de
granulaie;
- esutul de granulaie are caracter invaziv, depind regiunea
apical a dintelui afectat;
- caracterul invaziv se datoreaz multiplicrii celulare i este
favorizat de resorbia osoas (dat de presiunea esutului de
112

- 113 granulaie sau de presiunea vaselor dilatate = demineralizare de

tip vascular);
- n interiorul esutului de granulaie se gsesc numeroase
leucocite, celule necrozate, spaii lacunare cu puroi;
- caracterul invaziv al esutului de granulaie face ca acesta s
se orienteze spre corticala extern, dnd o fistul la mucoas (n
dreptul dintelui) sau la tegument;
- puroiul dreneaz pe cale endodontic sau prin fistul;
- traiectul fistulos are pereii cptuii cu esut de granulaie
ulcerat;
- fistula se poate deschide n dreptul apexului sau la distan
(serpinginoas) sau la tegumente;
- dup ndeprtarea cauzei, fistula se epitelizeaz; poate
rmne o cicatrice retractil sau un papilom = excrescen.
Semne clinice:
Subiectiv:
- nedureros;
- funcie de stadiul de evoluie, se poate observa fistula;
- anamnez: n antecedente dureri repetate, tumefacia
prilor moi.
Obiectiv:
- dinte cu semne de gangren;
- percuia n ax negativ sau uoar sensibilitate;
- testele de vitalitate negative;
- mucoasa: hiperemie (n fazele incipiente), roie-violacee,
nedureroas la palpare, nodul ce precede deschiderea fistulei;
- cnd se deschide fistula, esutul de granulaie burjoneaz,
are culoare roie, sngereaz, apare o pictur de puroi;
- dac evolueaz la tegument: nodul, apoi fistul se face
diagnostic diferenial cu adenitele geniene sau submentoniere,
actinomicoz (fistul n stropitoare);
- ganglionii submandibulari uor crescui de volum,
nedureroi, mobili;
Radiografia d diagnosticul de certitudine:
* radiotransparen n jurul apexului, cu contur neregulat,
mai intens n centru, scade spre periferie, alterneaz zonele
intens mineralizate cu zone mai puin mineralizate;
* obturaii de canal incomplete;
* dinte cu gangren;
* corpi strini.
Diagnostic pozitiv:
- dinte devital;
- noduli, fistule la mucoas sau la tegument;
- imagine radiologic caracteristic.
Diagnostic diferenial:
* fistula la mucoas poate s apar i n:
- granulomul conjunctiv;
- osteita paradentar Melkior;
- osteomielit (aspect de zahr topit);
* fistula la tegument poate s apar i n:
113

- 114 - adenita genian;

- actinomicoz;
- granulom TBC (fistula are o bordur mai mare, aspect
violaceu);
- epiteliom spinocelular (sunt prinse, indurate esuturile din
jur, ganglionii imobili, dureroi, mari).
Evoluie:
- este cronic;
- netratat duce la osteomielit sau la supuraia prilor moi
sau a lojilor;
- vindecare spontan sau dup tratament rmn cicatrici
retractile;
- se poate constitui n focar de infecie.
PARODONTITA
CONDENSANT:

APICAL

CRONIC

Caracteristic este reducerea spaiului parodontal apical.

Morfopatologie:
- os spongios, cu trabecule reduse, spaii medulare crescute n
volum;
- infiltrat limfo-histio-plasmocitar, tendin extensiv;
- alternana esutului osos de aspect normal cu esut osos
caracteristic afeciunii.
Simptomatologie:
- evoluie asimptomatic, se descoper ntmpltor
(radiologic);
- dinte cu semne de gangren sau de tratamente endodontice
vechi;
- radiologic: creterea opacitii esutului osos spongios cu o
hiperemie apical; leziunea are caracter difuz.
Diagnostic pozitiv:
- aspectul dintelui;
- teste de vitalitate negative;
- radiografia caracteristic (reducerea spaiului periodontal).
Diagnostic diferenial:
- condensare osoas cicatricial dup tratament (reacie de
condensare) apare dup obturaia de canal corect, la cteva
luni dup tratament;
- osteofibroza periapical nsoete unele pulpite cronice
(testele de vitalitate sunt pozitive).
Evolueaz timp ndelungat.

TRATAMENTUL NECROZEI I GANGRENEI

Terapia endodontic este o terapie de asanare.
Obiective:
- ndeprtarea microorganismelor;
114

- 115 - ndeprtarea produselor lor;

- ndeprtarea substratului potenial de dezvoltare a
germenilor;
- inhibarea dezvoltrii ulterioare.
Tratamentul endodontic urmrete ajungerea n esut
sntos, etap ce se numete tratament mecanic. Exist
similitudini cu tratamentul de ndeprtare a esutului alterat din
prepararea cariei simple. Exist i deosebiri: nu avem vizibilitate;
pentru compensare se fac i splturi. Este posibil ca n pereii
canalului s rmn germeni microbieni i de aceea este necesar
dezinfecia canalului, care se realizeaz prin tratament mecanochimic (cu splturi) i un tratament medicamentos (cu
antiseptice, antibiotice, ageni fizici).
Etapa final este obturaia de canal tridimensional.
Gangrena netratat d natere la parodontite apicale. Brusc
poate s apar o PAA, lent poate s apar o PAC.
Examinnd un pacient i observnd c are gangren, se
pune problema dac orice gangren se poate trata. Nu toate
gangrenele se trateaz; nu orice dinte cu gangren se extrage.
Tratamentul depinde de factorii generali i locali.
Factorii generali ce contraindic tratamentul gangrenei:

afeciuni ca urmare a infeciei de focar:

nefrite, reumatism poliarticular acut, endocardite, miocardite,
pericardite;

afeciuni ce scad rezistena organismului: boli

de sistem, colagenoze, intoxicaii cronice endo i exogene;

pacieni ce se deplaseaz greu la tratament

(btrni, infirmi);

afeciuni neuropsihice (greu de cooperat).

Factorii locali ce contraindic tratamentul gangrenei:

valoarea masticatorie a dintelui: dinii cu

valoare masticatorie sunt pluriradicularii la acetia tratamentul
endodontic este mai dificil; trebuie fcut efortul de a pstra dinii
cu valoare masticatorie;

valoarea fizionomic a dintelui;

poziia dintelui pe arcad: cu ct un dinte este

situat mai distal, cu att tratamentul endodontic este mai dificil;

dini ectopici ce nu mai pot fi redresai

ortodontic: dini n vestibulo, palato, mezio, disto, oropoziie,
infra sau suprapoziie;

valoarea protetic a dintelui; exist o axiom:

extracia caninului este o greeal grav; lipsa caninului
nseamn lipsa protezei fixe; n cazul molarilor ca ultimi stlpi
trebuie fcute eforturi de a-l pstra;

situaia ultimilor dini de pe arcad: dac mai

exist un singur dinte la arcada inferioar, trebuie fcute eforturi
mari de a-l menine; la maxilar, prezena unui singur dinte poate
mpiedica procesul de succiune i adeziune;

starea coroanei: se pot menine i resturile

radiculare, pentru c se pot reconstitui; limita la care se poate
115

- 116 pstra un dinte: distrucie de 1-2 mm subgingival; se poate

combina cu o gingivectomie chirurgical sau cu o extruzie
ortodontic sau chirurgical;

dac exist foarte mult dentin alterat n

interiorul canalului, trebuie apreciat ct esut dur, sntos,
rmne n urma eliminrii ei;

dac sunt separate rdcinile la dinii

pluriradiculari, n principiu se extrag, deoarece n zona de
separaie a rdcinilor se va produce o resorbie osoas; putem
separa total i trata diferit fiecare rdcin, ca i cum ar fi 2
premolari;

radiografia este indispensabil n tratamentul

gangrenei, deoarece ne d informaii despre numrul, forma,
lungimea rdcinilor, tentative anterioare de tratament, ace,
freze, pivoi, parodontite marginale (dac apar sngerri,
mobilitate, pung parodontal, resorbie osoas, nu l mai tratm
endodontic, ci l extragem);

parodontite apicale ce nu se pot trata

conservativ: abces apical cronic, PAC difuz Partsch, granulomul
epitelial i chistic (prezena celulelor epiteliale, care nu sunt
specifice zonei apexului apare degenerescen cu producerea
unui lichid, se nmulesc..... toate tentativele de tratament
eueaz;

raportul dintelui cu formaiunile anatomice

nvecinate: este periculos de tratat un dinte care, prin evoluia
procesului sinusal, a subminat peretele sinusal sau este foarte
aproape de canalul mandibular.

ETAPE DE TRATAMENT N GANGRENA

PULPAR:
1. deschiderea camerei pulpare;
2. evidarea coninutului din spaiul endodontic;
3. cateterismul (explorarea) spaiului endodontic (canalelor
radiculare);
4. msurarea lungimii canalelor radiculare;
5. tratamentul mecano-chimic (+ splturi);
6. tratamentul medicamentos;
7. obturaia de canal;
8. refacerea coronar.
1. Deschiderea camerei pulpare:
- un dinte cu gangren are distrucie mare coronar, deci
camera pulpar este deschis; dac nu, se pornete din carie spre
ocluzal i se lrgete;
- cariile cervicale, dac nu sunt penetrante, se trateaz, se
nchid i se deschide dintele la locul de elecie; nu se face
tratament prin caria cervical;
116

- 117 - la dinii cu obturaii vechi coronare, accesul se face prin ele;

obturaia se ndeprteaz dup terminarea tratamentului
endodontic;
- la dinii cu microproteze: o microprotez singular, incorect
adaptat, se ndeprteaz; dac este o punte recent, corect, se
perforeaz coroana n dreptul dintelui bolnav;
- la un dinte cu coroana integr, se procedeaz la fel ca la
extirpare; camera pulpar este asemntoare cu coroana, dar mai
mic; camera pulpar se deschide cu instrumentar rotativ la
turbin; orificiile de intrare n canale sunt puncte ntunecate;
direcia canalelor este important; canalele distale sunt orientate
spre distal, deci direcia mnerului pornete dinspre mezial i
invers.
2. Evidarea coninutului camerei pulpare:
- cu excavatoare bucale, linguri Black (instrumentar manual);
cu freze exist posibilitatea distrugerii podelei camerei pulpare;
- se fac splturi abundente pentru ndeprtarea resturilor
necrotice sau de dentin alterat: cu ap cald (n PAC are efect
fizioterapeutic), cu ser fiziologic, ap distilat, soluii antibiotice,
soluii antiseptice; cel mai frecvent cu hipoclorit de sodiu 2,5%
(> de 2,5% e toxic, < de 2,5% e slab; trecut dincolo de apex cu
presiune, fr refluare, produce necroz n parodoniu),
cloramin 3, ap oxigenat, amestec de cloramin i ap
oxigenat (prin efervescen faciliteaz curirea, dar poate duce
dincolo de apex produse patologice), soluie Walkoff diluat
10%;
- splturile se pot face cu seringi obinuite, cu ac fr vrf i
cudat (nu se introduce acul a.. s nu poat reflua substana
introdus), aparate cu dublu circuit sau aparate cu ultrasunete, cu
ace foarte fine (cresc temperatura lichidului de spltur, deci i
cresc eficiena).
3. Reperarea orificiilor canalelor radiculare i
cateterismul:
- este important s nu modificm morfologia podelei camerei
pulpare;
- cateterismul se face cu ace subiri Kerr, MMC;
- cnd cateterismul nu este posibil pn la apex, nu tratm
dintele;
- cnd accesul pe canal este mpiedicat (de concremente
calcare, dopuri organice, instrumente pe canal), se iau msuri n
funcie de ce anume blocheaz canalul:
* concremente calcare se folosesc substane
demineralizante: acizi, chelatori;
* dopuri organice se folosesc baze i enzime.
Acizii pot fi organici sau anorganici (mai frecvent).
Acizii anorganici sunt: HCl 20-30%, H 2SO4 50%, ap
regal (HCl 1/3 i acid azotic 2/3 sau cu formula inversat).
Acizii organici: acid acetic, acid lactic, acid citric.
Avantajele acizilor:
- acioneaz rapid i au mare eficien;
117

- 118 - produc o decalcifiere, esuturile dure se nmoaie i se

ndeprteaz mai uor.
Dezavantaje:
- au aciune necontrolat, deci dintele poate fi subiat pn la
distrugerea coroanei;
- substanele anorganice produc dopuri pe canale.
Tehnica de aplicare:
- la nivelul coroanei, n camera pulpar, pentru a depista
orificiile de intrare n canal;
- n canale se folosesc pentru permeabilizare;
- se utilizeaz timp scurt (1-3 minute) HCl, H2SO4, dup care
se ndeprteaz sau se neutralizeaz cu bicarbonat de sodiu; se
pot folosi n alternan cu baze.
Chelatorii sunt sruri ale acidului EDTA (etilen-diaminotetra-acetic acid) i acioneaz la un pH de 7,2. Mecanismul de
aciune este cel de chelatare, adic de sustragere a ionilor de
calciu din structurile dentare.
Se folosesc: EDTA ca atare rar, sarea de sodiu a EDTA,
Largal, Rc prep (past sau lichid cu 15% uree), Glyoxid (are ca
substane de lubrefiere propilenglicol, polietilenglicol), Septizol.
Chelatorii au aciune demineralizant mai slab ca acizii,
deci pot fi lsai de la o edin la alta pe canal (2-3 zile). Tehnica
de lucru este aceeai ca la acizi.
Bazele:
- NaOH, KOH, hipoclorit de sodiu sau de potasiu,
antiformina (amestec de hipoclorit de sodiu i de potasiu cu
NaOH i KOH);
- acioneaz pe substanele organice, dizolv proteinele i
saponific grsimile;
- se obin rezultate foarte bune prin alternana acizi-baze.
Enzimele:
- tripsina, chemotripsina, papaina, papaiotina;
- metabolizeaz proteinele necrozate, respectiv esuturile vii;
se creeaz astfel condiii bune ca substana activ (antibioticul
sau antisepticul) s intre n contact cu esuturile vii;
- au aciune antialergic i antiedematoas.
4. Odontometria:
- lungimea de lucru se oprete la nivelul constriciei apicale
ne oprim pe radiografie la 0,5 mm de apexul radiologic;
- metoda clinic coroboreaz mai multe date :
* cunoaterea lungimii medii a dintelui;
* cateterismul cu ace Kerr, Miller;
* suprapunerea pe radiografie;
- nu trebuie s form peste datele anatomice;
- cnd acul ia contact cu pereii canalului i ntmpinm un
obstacol, nseamn c am ajuns la apex;
- se ia reper cu stopperul i se compar cu radiografia;
- dac toate datele coincid atunci exist 95% anse s fim n
preajma apexului;
- senzaia pacientului de neptur este greit!
Lungimea medie a canalelor radiculare:
118

Dintele
IC
IL
C
PM1
PM2
M1
M2
M3

Maxilar
22,5
22
26,5
20,6
21,5
20,8
20
17,1

- 119 Mandibul
20,7
21,1
25,6
21,6
22,3
21
19,8
18,5

Alte metode de msurare:

- radiografia cu ac n canal; corecia Dick:
lungimea real / lungimea radiologic a rdcinii = lungimea
real a acului / lungimea pe radiografie a acului lungimea
real = (lungimea radiologic a rdcinii * lungimea real a
acului) / lungimea radiologic a acului;
- msurarea cu ac bimetalic seamn cu acul Miller ce are
la anumite intervale inele din alt metal se introduce n canal, se
face radiografie, se numr inelele;
- metoda cu gril: reea din srm cu ochiurile la intervale de
1mm; grila este de dimensiunile filmului; se suprapun, se face
radiografie, se numr ochiurile;
- Dr. Rdulescu: ac introdus n canal 1 cm, radiografie, apoi
se compar datele cu o gril proprie;
- metode electronice: au precizie 95-98% - se msoar
rezistena electric ntre un electrod n canal i unul pe mucoas;
alte aparate msoar impedana sau frecvena.
Avantajele i dezavantajele locatorilor de apex:
- cei ce msoar rezistena:
*avantaje: sunt uor de operat, au cap de citire digital,
indicaii sonore, folosesc ace obinuite Kerr, poate avea
ncorporat pulpatest;
*dezavantaje: necesit mediu uscat, calibrare prealabil,
electrodul pasiv are contact bun cu mucoasa, nu poate estima mai
mult de 0,2 mm eroare, se bazeaz pe introducerea n circuitul
electric (poate da sensibilitate pacientului, trebuie evitat
atingerea metalelor obturaii de amalgam etc);
- cei cu impedan:
* opereaz n mediu umed, au sistem analog;
* avantaj: nu sensibilizeaz pacientul;
* dezavantaje: dificil de operat, necesit calibrare, nu au
cap de citire digital;
- cei cu frecven:
* avantaje: uor de operat, opereaz n mediu umed,
folosesc ace Kerr, au cap de citire analog, dau indicaii sonore;
* dezavantaje: necesit contact bun la electrodul pasiv, se
pot produce scurtcircuite, necesit calibrare.
Exemple:
- aparate analogice: Endometer, Dentometer;
- aparate audiometrice: Sono-Explorer, Neosono M;
- aparate digitale: Neosono D programare automat, afiaj
digital pe care se vede avansarea instrumentului, semnal sonor i
luminos n caz de perforaii sau la atingerea parodoniului apical;
119

- 120 - aparate cu ultrasunete: Endocater se bazeaz pe principiul

sonarului;
- radioviziograful.
5. Tratamentul mecanic:
Reprezint excizia chirurgical a dentinei din pereii
canaliculari n funcie de afeciunea pulpar.
Prepararea canalelor depinde de modul n care se va face
obturarea canalelor.
Metode de obturare:
- prin spiralare;
- prin condensare;
- prin compactare;
- prin injectare.
Tratamentul mecanic
Pulpit
Gangren
Se face pn la constricia
Se face pn la constricia
apical.
apical.
Pn la ndeprtarea
Se lrgete pn la
predentinei, a.. s se obin
ndeprtarea n totalitate a
perei netezi i o lrgire
dentinei alterate i innd cont
suficient pentru metoda de
de metoda de obturaie aleas.
obturare aleas.
Se execut ntr-o singur
Se execut ntr-una sau mai
edin.
multe edine, n funcie de
schema de tratament.
Se pot efectua splturi
Se pot efectua splturi cu
endodontice (mai ales n cele
hipoclorit de Na sau alte
totale i purulente), cu condiia
antiseptice i nu e nevoie de
s se poat face splarea i
izolare.
aspiraia.
Se pot folosi substane
Se pot folosi orice substane
demineralizante mai slabe de
demineralizante.
tip chelatori (EDTA).
Se lucreaz sub izolare.
Izolarea este necesar
pentru aplicarea primului
pansament ocluzal.
Nu se aplic pansament
De regul se aplic
temporar (excepii: pulpite
pansamente temporare.
purulente, pulpite cronice,
hemoragii).
Obturaia de canal se poate
De regul sunt necesare mai
face n aceeai edin cu
multe edine pn la obturaia
terminarea tratamentului
de canal.
mecanic sau n alt edin.

Prepararea canalelor:
Tehnica clasic const n rzuirea circumferenial a
canalelor.
Ingle a introdus standardizarea acelor.
120

- 121 Schilder (n 1974) a introdus principiile moderne de

preparare tehnica de telescopare regresiv (step back) =
prepararea retrograd, recapitulare, lrgirea poriunii coronare
naintea celei apicale.
Weine descrie memoria elastic (precurbarea acelor) = fora
cu care un ac rotat ntr-un canal curb taie esuturile dentare.
Marshall i Pappin introduc tehnica Crown-Down.
Goerig introduce tehnica Step-Down.
Tehnici cu ace speciale:
- Unifile;
- Canal Master U (2 mm partea activ);
- Sistem Giromatic clasic sau modern;
- Ultrasonic.
Principiile tratamentului mecanic:
1. necesitatea unei radiografii.
2. calea de acces suficient de larg ca instrumentul folosit s
poat ajunge n zona apical lejer.
3. ndeprtarea coninutului organic (detritus) mecanic sau
chimic.
4. s se respecte anatomia original a canalelor.
5. nu trebuie depit lungimea de lucru (constricia apical).
6. respectarea ordinii folosirii acelor (cresctor, descresctor).
7. irigarea permanent a canalelor (hipoclorit de Na 2,5%,
EDTA sau alternativ).
8. precurbarea acelor.
9. recapitularea.
10. asigurarea unei treceri line ntre cele 3 zone de preparare:
coronare, medii sau apicale.
Principii i tehnici de manevrare a instrumentarului
manual endodontic:
- alegerea instrumentului;
- tipuri de micri:
* pilire / raclare;
* rsucire / rotaie;
* rsucire i retragere activ;
* rotaie i contrarotaie;
* rotaie / contrarotaie + retragere activ;
* tehnica forelor balansate / compensate.
Micarea de pilire = mpingere i retragere axial n contact
cu peretele canalului radicular.
Micarea de rsucire = indic rotaia n jurul axului, n sens
orar, nelimitat (nurubare).
Micarea de rsucire i retragere activ se rsucete 90o
i se retrage activ (pilire).
Micarea de rotaie i contrarotaie rotaie n sens orar
(30-60o), urmat de contrarotaie n sens contraorar.
Micarea de rotaie / contrarotaie i retragere activ se
rotete 30-60o n sens orar / antiorar i se retrage activ (pilire).
121

- 122 Tehnica forelor balansate / compenstate: se utilizeaz

rotaia n sens orar asociat cu o contrarotaie n sens antiorar, cu
amplitudini diferite; se folosete n canalele curbe.
TEHNICI:
A) Tehnici apico-coronare:
- se determin lungimea de lucru;
- canalul se prepar pe lungimea se lucru, crescnd secvenial
diametrul instrumentului;
- irigare permanent.
Dezavantaje:
- exist posibilitatea de mpingere a resturilor dentinare
dincolo de apex;
- blocarea canalului apical;
- alterarea lungimii de lucru;
- tendina de deviere a traiectului iniial al canalului.
1. Tehnica convenional pentru canale drepte:
- se determin lungimea de lucru cu ace 0,08 0,10 0,20
cu acul cel mai gros care ajunge la constricie (K);
- se ncepe lrgirea canalului prin micri de du-te-vino (doar
retragerea este activ), pe toi pereii, pe toat lungimea de lucru,
respectndu-se ordinea acelor;
- se ndeprteaz detritusul;
- forma final trebiue s fie de plnie alungit;
- se pot folosi i ace Miller pentru eficien, dup ace Kerr cu
acelai numr;
- la canalele curbe , acele se precurbeaz.
Dificulti:
- nfundarea cu dopuri a canalelor;
- crearea de praguri sau de ci false.
2. Preparearea standardizat:
- se pornete de la premisa c majoritatea canalelor sunt
circulare n 1/3 apical;
- determinarea lungimii de lucru;
- se introduce un ac K burghiu cu cel mai mic diametru pn
la LL i se rotete;
- se retrage;
- se respect succesiunea acelor pn la diametrul 25.
Indicaii:
- prepararea poriunii apicale a canalelor nguste, circulare pe
seciune.
Contraindicaii:
- nu se folosete n canalele cu forme foarte complicate.
3. Tehnica Step-Back:
- se folosete acul pil K;
- micarea preponderent este cea de pilire;
- poate fi utilizat n diverse tipuri de canale;
- de regul pregtete canalele pentru obturaia prin
condensare lateral a gutapercii.
Etape de lucru:
- se determin lungimea de lucru;
122

- 123 - se introduce acul pil K cu diametrul cel mai mare ce

ptrunde pe toat LL;
- se racleaz circumferenial;
- se irig abundent;
- se introduce acul cu diametrul urmtor (superior);
- se repet pn la 25-30 (cel puin 2-3 numere peste primul
ac);
- ultimul ac pil ce ptrunde pe toat lungimea de lucru este
acul pil Master;
- apoi se prepar cu ace de diametre crescute, scznd cte 1
mm din LL;
- telescoparea regresiv:
30 = LL 1 mm
35 = LL 2 mm
40 = LL 3 mm (etc pn la 50);
- recapitulare cu ac pil cu diametrul mai mic;
- apoi se pregtesc 2/3 coronare ale canalului cu freze Gates
(de la 1 la 4, fiecare ptrunznd n canal cu cte 1 mm mai
puin);
- apoi cu ace pil 55, 60, 70 90, scznd cte 1 mm pt
fiecare ac i apoi recapitulare cu acul pil Master.
4. Tehnica Roane (a forelor balansate):
- folosete ace K pil tip Flexo-Reamer;
- micri de rotaie orar / antiorar (90o / 270o);
- prepararea nu se ntinde pn la constricia apical, ci pn
la apexul radiologic;
- tehnica i propune s realizeze propria sa constricie
apical, printr-o preparaie prestabilit;
- acele Flexo-Reamer nu sunt precurbabile;
- la fiecare micare de rotaie orar / antiorar acul avanseaz
spre apex 1 mm;
- trebuie dozat fora de rotaie;
- poriunea coronar a canalului se prepar cu freze Gates
Glidden.
5. Ampliaia secvenial Machtou:
LI = lungimea de inserie
LE = lungimea estimativ.
* Pregtirea preliminar: ac pil K 10 25 ordinea LI =
LE.
* Se efectueaz cu radiografia de control pentru
determinarea LL.
Se recapituleaz cu:
- ac pil K 20 LI = LL
- ac pil K 25 LI = LL
* Se face o nou radiografie pentru a observa constricia
apical.
Pregtirea propriu-zis a canalului:
Se folosete ac burghiu 30 LI = LL
35 LI = LL
123

- 124 40 LI < LL (cu 0,5 n canal curb

i cu 1 mm n canal drept)
45 LI < LL (descresc cu 0,5 sau
1 mm)
50 LI < LL (descresc cu 0,5 sau
1 mm)
55 LI < LL (descresc cu 0,5 sau
1 mm)
Freze Gates:
- nr. 2 la piesa de mn LI < LL descresc cu 0,5 sau cu 1
mm
- nr. 3
- nr. 4
Se verific cu acul K nr. 40 (pil) LI = LL
Racord 1/3 coronar cu 1/3 medie
- ac burghiu K nr. 60 LI < LL (descresc cu 0,5 1 mm)
- se succed celelalte mrimi n ordine cresctoare, pn la ac
burghiu K nr. 90
Recapitulare pentru finisarea zonei apicale i racord cu 1/3
medie
- ac K pil 30 LI = LL
- ac K pil 35 LI = LL
- ac K pil 40 LI = LL.
B) Tehnici corono-apicale:
- se prepar poriunea coronar naintea determinrii lungimii
de lucru;
- prepararea canalului secvenial, de la coroan spre apical.
Avantaje:
- permite curirea iniial a poriunii coronare a canalului,
care conine de obicei cantitile cele mai mari de germeni i
resturi organice (care nu vor mai fi mpinse dincolo de apex);
- lrgirea precoce a poriunii coronare permite penetrarea mai
lejer i mai profund a soluiei de irigare, reducndu-se i
blocarea poriunii apicale de dopuri;
- prepararea iniial a poriunii coronare tinde s reduc
curbura canalului la acest nivel, deci determinarea lungimii de
lucru va fi mai facil;
- lrgirea iniial a poriunii coronare permite accesul i
controlul mbuntit pentru instrumentarea poriunii apicale.
1. Tehnica Step-Down:
- se folosesc ace pil K cu diametre 0,8-0,10 n canalele
nguste i calcificate;
- se folosesc apoi ace H 15 25 pentru o adncime mai
mic cu 2 mm dect a acului K;
- se conicizeaz 1/3 coronar a canalului cu freze GatesGlidden 13 (ordine cresctoare);
- se determin LL;
124

- 125 - se folosete apoi tehnica Step-Back (1025 pil pe toat

LL, pila 30 se retrage 1 mm etc pn la 45).
2. Tehnica dublei evazri (conicizri):
- se irig canalul i se introduce un ac pil mic n canal pn
LL este estimat radiologic;
- se face radiografie cu ac n canal pentru determinarea LL;
- ac nr. 35 pe maxim 14 mm naintea curburii tratament
mecanic irigri;
- pil K cu diametrul imediat mai mic (30) mai adnc cu 1
mm - se racleaz coronar de curbur;
- se repet cu diametrul inferior;
- se repet cu ace din ce n ce mai mici i din ce n ce mai
adnc pn la LL;
- canalul se prepar n continuare conform tehnicii StepBack;
- recapitulare.
3. Tehnica Crown-Down (pressurless):
- se bazeaz pe micarea de rotaie pentru a seciona i
ndeprta dentina (mai ales n canalele circulare);
- se determin LL < cu 3 mm dect apexul radiologic;
- se introduce un ac 35 pn la curbur (15-16 mm);
- se execut o rotaie complet n sens orar fr presiune;
- se stabilete LL cu radiografia;
- se repet operaiunea cu ace de la 40 15 (6 ace)
ptrunznd mai adnc;
- se repet cu ace 45 20 (6 ace);
- se repet ncepnd cu 50 25 (6 ace);
- splturi;
- recapitulri.
Dezavantaje:
- nu toate canalele au traiect circular.
4. Tehnica Canal Master U:
Este utilizat urmtoarea secven de manopere:
- se determin LL pe criterii clinice i radiologice cu ace
Kerr;
- se prepar canalul pn la nceputul curburii folosind
instrumentar rotativ mecanic, n ordine cresctoare de la 50 la
100;
- se folosete instrumentar Canal Master U dup tehnica
step-back pentru prepararea curburii;
- prepararea manual a zonei apicale cu diametrul crescnd
de la 20 la 40 pe toat LL;
- prepararea manual a 1/3 apicale cu instrumente a cror LL
este micorat progresiv de la 45 la 80.

INSTRUMENTAR ENDODONTIC MODERN

125

- 126 INSTRUMENTE ENDODONTICE MANUALE

OBINUTE PRIN TORSIONARE:
1. Flexofile:
- este un instrument manual standardizat care are acelai
principiu de fabricare ca la acele Kerr;
- mult mai flexibil (Ni-Ti);
- utilizat la prepararea canalelor curbe;
- este destinat:
cateterismului;
debridrii;
lrgirii canalului.
2. Flexoreamer:
- seciune triunghiular;
- acelai principiu ca la acul Kerr reamer.
3. K-Flex (Kerr):
- seciune rombic;
- eficacitate mai mare (are 2 unghiuri ascuite);
- flexibilitate mai mare;
- mrirea spaiului ntre spaiile tietoare.
4. Star Flex File, Unitek:
- unghi 60o;
- mai activ;
- seciune triunghiular;
- mai flexibil.

INSTRUMENTE OBINUTE PRIN TURNARE I

LEFUIRE (UZINARE):
INSTRUMENTE SPECIALIZATE STRICT:
1. MMC (Micro Mega Cateterizor):
Fabricaie:
- din aliaj metalic coard de pian turnat la cald sub vid;
- seciune hexagonal;
- pasul spirelor apropiat, lamelele puin proeminente;
- perfect adaptat pentru cateterism;
- diametre: 0,08 0,10 0,15.
Indicaii:
- cateterism.
Avantaje:
- vrf neagresiv;
- capacitate mic de tiere;
- permite sondarea regularitii canalului (cateterismul);
- poate suporta presiuni importante fr deformri
permanente (utilizat n canale curbe, strmte);
- este flexibil;
126

- 127 - este rezistent la deformare;

- conserv precurbarea.
Utilizare:
- trebuie uor precurbat nainte de folosire;
- se mpinge n direcie apical;
- se rotete 45o n sens orar;
- se retrage n micare invers;
- se folosete nimai la cateterism;
- pentru lrgire se utilizeaz MME.
2. MME (Micro Mega Elargir):
Fabricare:
- prin uzinare, din acelai material ca MMC;
- pe seciune seamn cu acul pil H, dar unghiul de atac i
amplitudinea lamelor sunt mai mici dect la acul H;
- este compact, cu diametrele 0,8 10 15.
Utilizare:
- lrgirea canalului prin micri de traciune n direcie
coronar.
Indicaii:
- este folosit pentru lrgirea canalelor cateterizate anterior de
MMC i permite ptrunderea unui MMC cu diametru superior.
Avantaje:
- aceleai ca i MMC.
3. Acul Unifile:
- efectueaz simultan cateterismul i lrgirea canalului;
- seamn cu acul pil H, dar are un numr dublu de lamele
pe aceeai seciune;
- n seciune are form de S activ n sens orar;
- n rotaie invers este inactiv.
Numrul mare de lamele i confer urmtoarele
caracteristici:
- rezisten mecanic mai mare;
- rigiditate crescut;
- scade posibilitatea crerii de praguri;
- permite rotaia acului n canal.
Caracteristica esenial este variaia unghiului de atac al
lamelelor tietoare n raport cu axul mare. Acest unghi se
deschide progresiv de la vrf spre mner. Partea apical a acului
nu poate tia dect dup partea lui coronar.
Dinamica Unifile:
- este introdus n canal pn la contactul cu pereii canalului;
- se rotete 1/8 tur n sens orar;
- este retras n direcie coronar n rotaie invers;
- n aceast dinamic, contactul acului cu pereii canalului se
face doar n partea coronar;
- rotaia direct are un efect de secionare eficace prin 2
lamele;
127

- 128 - rotaia invers este inactiv, dar antreneaz resturile din

canal;
- lrgirea canalului se produce ncepnd de la camera pulpar
spre apex, deoarece lamelele superioare ale acului sunt primele
n contact cu dentina;
- dup lrgirea coronar, acul ptrunde mai adnc i devin
active lamelele inferioare;
- aceast dinamic este continu i regulat pn la limita
apical a canalului;
- prepar canalul prin zone de lamele succesiv active;
- aceast dinamic d natere unui cateterism lent i progresiv
al canalului de la partea coronar spre apex;
- cnd acul ajunge n zona apical, se trece la un ac cu un
numr mai mare.
Fabricare:
- din eantion conic cu seciunea rotunjit prin microlefuiri
n 2 seciuni;
- n seciune are form de S dublu Hedstroem.
Avantaje:
- este puin casant;
- efectueaz simultan cateterismul i lrgirea;
- avnd un numr mare de lamele, au o rezisten mecanic
mai bun i nu creeaz praguri.
Dezavantaje:
- se uzeaz rapid;
- lipsete senzaia tactil a perceperii constriciei apicale;
- se poate depi apexul uor;
- apar dificulti la canalele nguste (prea multe contacte).
4. Acul Helifile:
- are 3 lame active opuse, eficiente n sens orar;
- lamelele au un pas variabil n lungul axului;
- unghiul de atac este moderat;
- eficiena este medie;
- intr n contact cu pereii canalului nti coronar, apoi
cervical;
- cele 3 lamele permit o centrare corect a acului n canalele
neregulate;
- dinamica este asemntoare cu a Unifile-ului.
5. Canal Master U:
- confecionat prin turnare; partea activ reprezint pe
seciune un triplu U.
Rotative:
- 6 diametre;
- ISO 50-100;
- L = 16-21 mm;
- vrf 2 mm inactiv;
- partea activ 3 mm;
- tija 11-16 mm.
Manuale:
- 17 instrumente ISO;
- diametrul crete cu 2,5 sutimi de mm;
128

- 129 - L = 25 mm;
- vrf 0,7 mm;
- partea activ 2 mm;
- partea neted 22,3 mm.
Utilizare:
- ac K pn la diametrul 15;
- preparare mecanic 2/3 coronare;
- preparare manual a zonei apicale i 1/3 apical.
Tehnica de preparare cu Canal Master U mbin
prepararea manual cu cea mecanic i cuprinde 3 etape
succesive:
- prepararea mecanic a 2/3 coronare ale canalului: se
folosesc instrumente mecanice cu diametrul cresctor de la 50 la
100, micornd LL cu 1 mm la fiecare instrument;
- prepararea manual a zonei apicale, pornind de la acul nr.
20 la 40 pe toat LL cu micri de rotaie n sens orar;
- prepararea manual a 1/3 apicale: se folosesc ace manuale a
cror LL este progresiv micorat cu diametre cresctoare de la
nr. 45 la 80, scznd din LL cu 1 mm la fiecare instrument.
Avantaje:
- mai bun percepere a constriciei apicale (vrf inactiv);
- creterea flexibilitii;
- o mai bun eliminare a detritusurilor;
- diminu riscul de perforaii laterale sau de cale fals.
Dezavantaje:
- risc de fractur (deoarece este fabricat prin turnare);
- durata preparaiei;
- reluarea tratamentului nu este posibil.
6. Acul Flexogates:
- este corespondentul manual al frezei Gates;
- fabricat din oel inoxidabil;
- diametre 0,25 0,5;
- se poate folosi la prepararea iniial a 1/3 apicale a canalului
(este mai flexibil).
INSTRUMENTE MECANICE:
Instrumentele manuale au eficien redus i presupun un
efort mai mare de lucru. Instrumentele mecanice ce ncearc s le
nlocuiasc pe cele manuale pot produce accidente (ci false,
ruperea instrumentarului n canal). Au fost utilizate n tehnici
mixte. Recent au aprut instrumente mai bine adaptate la
utilizarea mecanic. Majoritatea practicienilor le prefer pe cele
manuale, completate cu cele mecanice.
SISTEMUL GIROMATIC (MM):
Poate fi considerat instrumentul clasic mecanizat.
Piesa Giromatic:
- este o pies contraunghi modificat ce transform micarea
rotativ ntr-o micare de du-te-vino alternativ de 1/4 tur;
- se folosete la viteze mici: 3-4000 ture/minut;
- trebuie manevrate fr forare, cu suplee, cu micri de dute-vino de maxim 1-3 mm;
129

- 130 - freza trebuie scoas din canal n micare.

Piesa Giromatic folosete clasic 3 tipuri de ace:
- Giropointer pentru degajarea orificiilor canalelor;
- Alesoire pentru lrgirea canalelor;
- Girofile pentru finisare.
Avantaje:
- nltur pericolul aspirrii sau nghiirii acului;
- scurteaz timpul de lucru;
- previne oboseala medicului.
Dezavantaje:
- totui nu uureaz ptrunderea n canale dificil de preparat
manual;
- finisare mai slab ca la instrumentele manuale.
1. Giropointer:
- frez scurt 16 mm;
- rigid;
- diametru unic 50-100;
- utilizare reperarea i degajarea orificiilor canalelor.
2. Alesoire:
- ac de lrgit canalul;
- pe seciune este ca acul tire-nerf, prevzut cu 4 rnduri de
spini foarte ascuii;
- vrful este neascuit;
- 12 ace cu diametre 15-80;
- 2 lungimi: 21 i 29.
Indicaii:
- cateterism;
- extirparea pulpei;
- lefuirea canalului.
Avantaje i dezavantaje:
- epii dirijeaz vrful acului n curburile canalului,
mpiedicndu-l s atace direct pereii;
- vrful neted scade riscul de prag sau cale fals;
- se uzeaz rapid (2-3 folosiri);
- splare dificil;
- dup folosire se arunc.
3. Girofile:
- forma pe seciune: H cu vrf rotunjit;
- 15 ace cu diametre de la 8 la 90;
- 3 lungimi: 21, 25, 29 mm.
Utilizare:
- dup Alesoire, pentru curarea i netezirea pereilor
canalului.
Avantaje:
- n canalele curbe i subiri nu sufer constrngeri datorit
1/4 tur pe care l parcurge;
- risc mic de fracturare.
Endolift (Kerr):
- primul model efectueaz 1/4 tur alternativ cu micri de
translaie apical;
- al 2-lea model (recent) efectueaz numai micri de 1/4 de
tur alternativ;
130

- 131 - poate fi folosit numai cu instrumentele firmei Kerr (are

sistem de prindere specific);
- are funcionalitate blnd.
Instrumente noi adaptate la piesa Giromatic (Rispi,
Dynatrak, Heligiro):
1. Rispi (MM):
- destinat preparrii mecanice al primelor 2/3 coronare ale
canalului;
- n aceast zon sunt multe curburi, calcificri, interferene,
ce mpiedic trecerea instrumentului spre 1/3 apical;
- se folosesc freze Gates, dar acestea sunt rigide, nu depesc
curburile, fac pilire cilindric;
- Rispi este un instrument conic, cu conicitate mai mare ca la
cele clasice;
- conicitatea crete odat cu talia instrumentului.
Fabricare:
- seamn cu acul codi de oricel;
- spinii sunt dispui helicoidal, pasul este alungit;
- are vrful neted pe o lungime de 1,5 mm, ce dirijeaz
instrumentul n lungul pereilor canalului, mpiedicnd crearea de
praguri;
- are 6 dimensiuni nestandardizate.
Utilizare:
- introdus n 2/3 coronare ale canalului fr rotaie i lucreaz
prin retragere n direcie coronar;
- vitez medie;
- realizeaz rapid prepararea prii coronare.
Precauii:
- lucru sub irigare continu;
- control cu ndeprtarea detritusurilor;
- nu trebuie forat n direcie apical;
- este eficient la micri blnde.
Indicaii:
- prepararea celor 2/3 coronare ale canalului.
Avantaje:
- suplu, trece cu vitez mic peste curburi largi;
- flexibil (risc mai mic de fracturare);
- se pot prepara pereii mai mult sau mai puin, pentru a
pstra forma iniial a canalului;
- conicitatea accentuat permite o lrgire corect a canalului;
- ndeprteaz interferenele;
- economie de timp.
2. Dynatrak:
Fabricare:
- turnare, identic cu Unifile, dar este pentru piesa Giromatic.
Utilizare:
- n contact cu pereii;
- micri de du-te-vino spre apex;
- vitez mic;
- se folosete fr a-l fora, fr a sri vreun numr;
131

- 132 - este folosit la prepararea 1/3 apicale.

Avantaje:
- pas progresiv, mare flexibilitate, trece peste curburi;
- vrf neted, neagresiv.
Dezavantaje:
- pierde senzaia tactil;
- vrf neted, inactiv ultimii mm trebuie preparai manual,
cu ace Kerr.
3. Heligiro:
- confecionat prin turnare;
- are 3 lame tietoare;
- eficace n sens orar;
- cele 3 lame formeaz un pas continuu, progresiv, ce asigur
un efect de tiere eficient n partea coronar, uurnd avansarea
vrfului;
- cele 3 lame permit o centrare mai bun;
- mai rigid ca Dynatrak;
- vrf neted, neagresiv, dar impune prepararea manual pe
ultimii mm;
- folosit pentru prepararea 1/3 apicale a canalului.
CANAL FINDER:
- este un instrument multifuncional ce permite:
cateterismul;
prepararea canalelor;
obturarea canalelor.
- este o pies contraunghi adaptabil la micromotor sau la
motorul cu pern de aer.
- folosete instrumentaia clasic adaptat la sistemul de
fixare a piesei:
pile K SET Pathfinding;
pile H SET Hedstroem file.
- micarea efectuat este longitudinal, de amplitudine
variabil;
- se utilizeaz alternativ pile K i pile H;
- viteza este de 3000 ture/minut, cu micri de pompare (dute-vino);
- nti pila K realizeaz permeabilizarea;
- apoi pila H de acelai diametru, pentru rzuirea i
eliminarea detritusului;
- se folosesc alternativ pn la acul 30;
- obturaia de canal se face cu fuloare de condensare lateral
adaptate la instrument;
- fuloarele sunt:
# mediu fin
# fin
# mediu
# corespund conurilor de gutaperc nestandardizate;
- fuloarul trebuie ales astfel nct s ptrund uor pe toat
LL;
- se scoate din canal i se plaseaz un con;
132

- 133 - se pornete micromotorul i cu fuloarul se exercit o

compresiune lateral i prin frecare se ramolete gutaperca, ce se
modeleaz pe pereii canalului;
- se repet pn la umplere.
Indicaii:
- la tratamente endodontice per primam;
- nu la dezobturri.
Avantaje:
- realizeaz cateterism mecanic;
- reduce timpul de lucru.
INSTRUMENTE SONICE:
Sunt piese contraunghi endodontice amplasate pe garnitura
de metal a turbinei, care fac tratamentul mecanic i o irigare
foarte bun a canalului.
1. (Endo)Sonic Air MM:
- sunt 2 modele MM 3000 Hz i MM 1500 Hz;
- se adapteaz la turbin, deci trebuie s se asigure irigare
continu;
- vibraiile se regleaz din buton n jur de 1500 Hz, ceea ce
corespunde unei vibraii vizibile a instrumentului de maxim 1
mm de o parte i de alta a axului dintelui;
- la un reglaj corect, n momentul atingerii cu degetul se
oprete;
- se prepar iniial manual canalul pn la acul K 15, apoi
poate fi folosit sistemul sonic.
2. Rispi Sonic:
- este folosit pentru cele 2/3 coronare;
- micrile sunt de du-te-vino rapide, ce ajung succesiv pe
toate punctele circumferinei.
3. Heli Sonic:
- permite netezirea pereilor;
- poate prepara canalul pn la apex, dac nu este curb;
- dac este curb, lrgirea se face cu ace manuale.
4. Shaper:
- partea activ formeaz o ramp helicoidal cu pas progresiv
de epi;
- vrf neted de 1mm;
- 6 diametre: 15 40;
- 3 lungimi: 19, 21, 25.
Indicaii:
- lrgirea simultan a extremitii apicale i a celor 2/3
mijlocii i coronare a canalului;
- n cazuri dificile se face desfiinarea interferenelor
coronare cu Rispi.
Acele Shaper se folosesc alternativ cu ace K manuale:
- ac pil apical 15;
- pil sonic 15 LL-1mm;
- pil 20;
- pil sonic 20 LL-1mm;
- pil 25;
- pil sonic 25 LL-1mm.
133

- 134 Pila sonic trebuie s fie la 1 mm deasupra LL pentru a

evita efectele duntoare ale vibraiilor asupra microcirculaiei
apicale. Se folosete ac pil manual pentru prepararea precis a
ultimului mm.
Tehnica sprijin parietal: Shaperul este introdus pe toat
LL, apoi este pus n funciune. Instrumentul are micri lente de
du-te-vino pe 2-3 mm apicali i 3-5 mm n 2/3 coronare. Se
lucreaz minim 1 minut, atingnd toi pereii.
Avantaje:
- rapid;
- respect constricia apical;
- risc mai mic de praguri sau ci false;
- diametrele fine trec peste curburi;
- irigare continu.
Vibraiile obosesc metalul, deci nu trebuie folosite mai mult
de 10 ori.
INSTRUMENTE ULTRASONICE:
Este un generator de ultrasunete cu inserie special pentru
utilizarea pilelor endodontice. Are un rezervor de irigare cu
hipoclorit. Exist 2 forme:
Endosonic Dispenser adaptat pe un aparat de detartraj.
Cavi Endo sistem dublu pentru detartraj i tratament
endodontic.
Se folosesc 2 tipuri de ace pil:
- unele pile de oel de tip K cu lungimea 15, 20, 25;
- pile diamantate rigide cu vrful neted 25, 35, 45.
Acestea realizeaz forma i cur rapid. Ultrasunetele au
efect de cavitaie, ce se datoreaz propagrii ultrasunetelor n
lichide de la centru spre perei, realiznd un fenomen de
implozie. Undele de oc pot sparge celulele microorganismelor,
ducnd la o curare eficient. Ultrasunetele degajeaz cldur;
prin nclzire, hipocloritul i crete capacitatea antiseptic foarte
mult.
Ultrasunetele fac debridare mecanic i chimic; debridarea
mecanic este crescut, dar valoarea splturilor este mai mare.
FREZE ENDODONTICE:
Lucreaz cu o rotaie de 360o, sunt active numai n vrf.
1. Gates Glidden:
- au form de flacr;
- au lamele tietoare laterale cu sau fr vrf ascuit;
- este instrumentul clasic pentru prepararea mecanic a 2/3
coronare a canalului;
- tij lung, cu punct de fractur lng mandrin.
Utilizare:
- dezobturarea canalului pentru fixarea pivoturilor sau
reobturri;
- 6 numere: 1 6;
- lungime 19 mm;
Precauii: vitez lent, sub irigare;
- folosite n ordine cresctoare sau descresctoare.
134

- 135 Avantaje:
- lrgire rapid.
Dezavantaje:
- rigid (nu se folosete n canale curbe);
- fragil (se rupe);
- face o lefuire cilindric;
- instrument masiv trebuie utilizat nti ace K manuale;
- poate produce ci false.
2. Reamer Peeso:
- partea activ lung, cilindric, cu lamele tietoare laterale;
- utilizare identic cu cea a frezelor Gates Glidden, pentru
degajarea orificiilor canalelor.
3. Beutelrok:
- aceeai utilizare;
- este cilindric, iar partea activ este mai lung.
SISTEME NOI DE TRATAMENT ENDODONTIC
Sistemele noi rotative folosesc:
- ace speciale din Ni-Ti;
- tehnica de lucru Crown-Down;
- vitez mic de lucru (150-300 ture/minut);
- aliajele Ni-Ti aduc urmtoarele mbuntiri:
flexibilitate;
memoria metalului.
SISTEMUL EXCALIBUR:
- are o pies de mn special, ce produce o micare
vibratorie lateral, aleatorie, cu frecven joas, 20-25000
ture/minut;
- utilizeaz ace tip K file modificate;
- piesa are ncorporat un dispozitiv special de msurare
continu a canalului;
- este sigur risc de fractur i de praguri mic;
- dezavantaj: este voluminoas.
SISTEMUL CANAL LEADER:
- este un sistem mecanizat cu o pies de mn modificat
pentru reducerea turaiei de 4 ori;
- micarea produs este vertical du-te-vino 0,4-0,8 mm i
o rotaie orar i contraorar pe un sector de 30o;
- utilizeaz:
ace tip K pentru canale nguste;
ace tip H mai active pentru dentin;
ace tip Unifile mai flexibile.
SISTEMUL NiTiMatic:
- utilizeaz piesa de mn cu reducie 16/1, la 300 ture/minut;
- acele folosite sunt Sensor File din Ti, asemntoare cu
acele H modificate (flexibilitate i rezisten la fracturare mai
mari);
135

- 136 - prepararea iniial ncepe cu ace K clasice i continu cu

ace Sensor File cu diametre 15-20-30 sutimi de mm);
- prepararea poriunii coronare a canalului se face cu freze
Gates i continu cu ace Sensor File pn la diametrul 45 sutimi
de mm;
- avansarea n canal este combinat cu raclare
circumferenial.
ALTE INSTRUMENTE:
- Mity-RoTo (Loser);
- KaVo Endoflash NiTi;
- ProFile;
- Quantec;
- LightSpeed;
- FlexMaster;
- Hero;
- ProFile;
- ProTaper.
SISTEMUL LIGHT SPEED:
- folosete piesa contraunghi normal cu o turaie de 7502000 ture/minut;
- ace K reamer NiTi active numai n vrf pe 1-2 mm;
- are aceleai avantaje i dezavantaje ca la instrumentele cu
partea activ modificat.
PROFILE MAILLEFER:
- este un sistem mecanizat de pregtire a canalului;
- are o pies special cu reductor de vitez (300-600
ture/minut);
- utilizeaz 3 tipuri de ace cu conicitate diferit (4-8%):
ProFile Shapers
ProFile 06
ProFile 04
- avantajul conicitii crescute:
o zon mic de contact;
presiune maxim;
eficien maxim de raclare.
Maillefer ProFile Orifice Shapers:
- conicitate 5-8%;
- numerotate de la 1 la 6 sau de la 15 la 40, cu o lungime de
19 mm;
- sunt folosite la intrarea n canal i la prepararea canalului la
nivel coronar;
- mnerul este marcat cu 3 inele colorate.
Maillefer ProFile 06:
- conicitate 6%;
- numere 15 40;
- lungime 21-25 mm;
- utilizat pentru prepararea poriunii mijlocii a canalului;
136

- 137 - n cazul canalelor drepte se poate folosi pn la apex;

- mnerul are 2 inele colorate.
Maillefer ProFile 04:
- conicitate 4%;
- numere 15 80;
- lungimi 21-25-31 mm;
- utilizat numai la prepararea poriunii apicale;
- mner cu 1 inel colorat.
Are o geometrie activ. Tehnica este uoar. Asigur o bun
calitate a preparrii.
Tratamentul parcurge 4 etape:
a.
b.
c.
d.

faza Crown-Down;
alegerea LL exacte;
prepararea apical;
finisarea preparrii.

Faza Crown-Down:
- pregtirea canalului se face cu micorarea diametrului
frezelor pentru faza Crown-Down i cu creterea diametrului
frezelor pentru pregtirea pe toat LL i finisarea;
- PF Orifice Shaper 3 (06 / 40);
- PF Orifice Shaper 2 (06 / 30);
- PF 06 / 25;
- PF 06 / 20;
- PF 04 / 25;
- PF 04 / 20;
- cu ac pil K se determin LL se prepar poriunea apical;
- apoi se prepar n sens invers n ordine cresctoare: 04 / 20,
25, 30 06 / 20, 25 etc;
- totul sub irigare abundent.
Reguli importante:
- n timpul lucrului trebuie exercitat o presiune uoar n
sens apical;
- trebuie fcute micri uoare de du-te-vino;
- folosirea timp scurt a acelor n canal (5-10 secunde).
Avantaje:
- economie de timp;
- folosire uoar (doar 5-6 instrumente);
- calitate bun a preparrii.
PROTAPER MAILLEFER:
mbuntiri:
- conicitate progresiv n fiecare instrument;
- seciune convex triunghiular;
- diametru apical variabil;
- vrf parial activ;
- unghiul activ i pasul helicoidal modificat;
- mandrin redus pentru piesa contraunghi.

137

- 138 Instrumentul Sx:

- diametrul vrfului = 0,19 mm (ISO 19) D0;
- lungime 19 mm;
- lungime activ 14 mm L1;
- conicitatea vrfului 3,5% D0;
- 9 trepte de conicitate;
- conicitate la baz 19%.
-realizeaz eliberarea orificiilor de intrare n canale i
prepararea iniial
Instrumentul S1:
- diametrul la vrf = 0,15 (ISO 17) D0;
- lungime 21 / 25;
- lungime activ 14 mm;
- conicitate la vrf 2% D0;
- 11 trepte de conicitate;
- conicitate la baz 11%;
- diametrul maxim 1,19.
Instrumentul S2:
- diametrul la vrf = 0,20;
- lungime 21 / 22 mm;
- lungime activ 14 mm;
- conicitate la vrf 4%;
- 9 trepte de conicitate;
- conicitate la baz 11,5%;
- diametrul maxim = 1,185 mm.
- cu S1 i S2 se realizeaz preparaia propriu-zis a canalului
pe toat lungimea.
Instrumentul F1:
- diametrul la vrf = 0,20;
- conicitate D3 7%;
- LL 16 mm;
- conicitate invers D14 5,5%;
- diametrul maxim D16 = 1,015.
Instrumentul F2:
- D0 = 0,25;
- conicitate D3 = 8%;
- LL 15 mm;
- conicitate invers D14 = 5,5%;
- diametrul maxim D15 = 1,105 mm.
Instrumentul F3:
- D0 = 0,30;
- conicitate D3 = 9%;
- LL 14 mm;
- conicitate invers 5%;
- diametrul maxim = 1,160;
- seciune radial land modificat.
- Cu instrumentele F1, F2 i F3 se realieaz finisarea
canalelor.
138

- 139 Tratamentul mecanic al canalului radicular:

- explorarea canalului cu pil nr 10;
- eliminarea interferenelor i obstacolelor coronare ( se pot
folosi substane permeabilizante);
- se aplic n camera pulpar Glyde NaOCl;
- se introduce Sx pn la maxim 2/3 din LL estimat;
- S1, S2 pn la LL;
- irigare abundent;
- determinare definitiv a LL;
- se folosete succesiv F1, F2, F3, pn la atingerea formei
finale;
- sondarea foramenului apical cu instrumente de canal
crescnde (1525);
- forma final e dat de instrumente cu conicitate crescut
progresiv pn la lungimea de lucru.
PROTAPER pentru utilizare manual:
Conine:
- ac Sx oranj cu diametrul 0,19 folosit pentru deschiderea i
preevazarea canalului (ndeprtarea peretelui cervical n canalele
foarte curbe pentru crearea unui acces corespunztor);
S1 mov
diametru 0,15
S2 alb
0,2
F1 galben
0,2 7%
F2 rou
0,25 8%
F3 albastru
0,3 9%
Tehnica de utilizare:
- se folosete preparaia telescopat, fiind interzise micrile
de pensulare;
- iniial, prepararea canalului ncepe cu acul K, cu care
trebuie s se ajung pn la nivelul constriciei apicale;
- apoi, n funcie de diametrul acului K utilizat, se alege acul
PT corespunztor;
- n canale se folosete obligatoriu o substan de lubrifiere:
peroxid de uree sau EDTA;
- pentru lavajul canalului radicular dup prepararea mecanic
se folosete hipoclorit de Na injectat n lumen cu ace de lavaj
speciale, cu orificiu de scurgere lateral, care evit trimiterea
detritusurilor dincolo de apex i permite o refluare bun;
- canalele se usuc cu conuri de hrtie de aceleai dimensiuni
cu acele;
- obturaia de canal se completeaz cu conuri de gutaperc.
Avantajul metodei manuale: medicul i pstreaz
sensibilitatea tactil, fapt ce mpiedic depirea constriciei
apicale n timpul preparrii canalului.
HERO 642:
- fabricat din NiTi;
- acionat de o pies contraunghi special;
- folosete ace subiri cu conicitate diferit de a acelor
clasice;
139

- 140 - este un sistem Helifile modificat, cu conicitate 6, 4, 2%, iar

diametrele vrfurilor sunt standard ISO;
- lungimi: 21 25 29 mm;
- se iau n considerare 3 tipuri de canale, n funcie de
curbura apical:
curbur uoar mai puin de 5o
curbur medie 10-25o
curbur dificil mai mare de 25o
Tehnica de lucru pentru curbur mic:
- lrgirea canalului prin tehnica Crown-Down;
- conicitate 0,6 se lucreaz sau 2/3 din LL;
- conicitate 0,4 LL-2mm;
- conicitate 0,2 pn la apex.
Canal drept sau cu curbur mic (<5o)
Diametru
6%
4%
Nr. 30
1/2-2/3
LL-2
LL

2%
LL

Canal de dificultate medie, cu curbur de 10-25o

Diametru
6%
4%
2%
25
1/2-2/3
LL-2
LL
LL
30
LL-x
LL
Canale dificile, cu curbur mai mare de 25o
Diametru
6%
4%
2%
20
1/2-2/3
LL-2
LL
LL
25
LL-x
LL
30
LL
35
LL
40
LL
45
LL
Avantajele sistemului Hero:
- acele NiTi sistem HeliFile au 3 lame tietoare;
- conicitatea mai mare nseamn o eficacitate mai mare pe o
suprafa mai mic;
- rezisten mai bun la rupere;
- sigur, deoarece vrful e centrat n canal i nu face contact
cu pereii;
- simpl, uor de nvat;
- economic, necesit puine instrumente.
TRI AUTO ZK (J. Morita):
- componente:
motor;
mecanism de msurare electronic a canalului;
baterie rencrcabil;
pies contraunghi;
- cu acest sistem se poate face msurarea lungimii canalului
i are 3 funcii automate:
auto-start, auto-stop;
140

- 141 auto-revers;
auto-revers apical;
- viteza de rotaie mai mic de 300 rpm.
Avantaje:
- depirea apexului este evitat prin msurarea lungimii
canalului i sistemul auto-revers apical;
- nu face ci false i praguri, deoarece are ace flexibile NiTi;
- pericolul de rupere este evitat prin funcia auto-revers la
orice blocaj n canal.
UTILIZAREA LASERULUI N TRATAMENTUL
ENDODONTIC:
- tratamentul cariei pentru ndeprtarea dentinei alterate;
- ndeprtarea obturaiilor vechi din compozit;
- gingivoplastie, plastia papilei interdentare;
- chiuretaje subgingivale;
- desensibilizarea dinilor;
- n endodonie: prepararea i sterilizarea canalelor;
- parametrii laser ce pot fi redirecionai: energia, frecvena.
Avantaje:
- nu produce vibraii;
- are efect sterilizant;
- produce ablaia selectiv a dentinei alterate;
- ndeprteaz smear layer;
- deschide canaliculele dentinare;
- conserv structura normal a dentinei;
- tratamentul este nedureros.
LASER ER YAG:
- parametrii de tratament: putere 1,5W, frecvena 15Hz;
- se msoar LL;
- se face tratamentul mecanic obinuit cu instrumente
mecanice sau manuale;
- canalele se usuc foarte bine cu conuri de hrtie;
- se introduce raza laser pn la apex;
- se activeaz laserul pn la apex;
- se activeaz laserul i se retrage lent circular spre coroan;
- se repet de 4 ori n 5 secunde;
- trebuie concentrat numai n canal;
- dac este necesar, se poate repeta dup 3-7 zile, dar nu mai
mult de 2 ori;
- ajut la sterilizarea canalului, fcnd posibil i vindecarea
leziunilor periapicale.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Este un tratament adjuvant, cu scopul dezinfectrii
canalului (nu sterilizare). Acesta este principiul pe care se
mizeaz n tratamentul endodontic.
Se poate face cu antiseptice, antibiotice, ageni fizici.
Scopul este dezinfectarea canalului.
Alegerea medicamentului se face n funcie de:
- obiectivul propus;
141

- 142 - eficacitate (care ine de concentraia substanei i de puterea

ei de difuziune, dar i de toxicitate; anumite substane
antiseptice, n concentraia n care ar fi bacteriostatice sau
bactericide, pot fi toxice pentru esuturile umane);
- interferenele negative (competiia ntre medicamente).
ANTISEPTICELE
Se clasific dup forma de agregare, dup radicalul chimic,
dup modul de aciune:
Dup forma de agregare:
- lichide;
- paste;
- stare gazoas;
- solide.
Dup radicalul chimic, din grupa:
- fenoli;
- formol;
- halogeni;
- oxidani.
Dup modul de aciune:
- coagulante;
- precipitante;
- astringente.
Avantaje:
- au o foarte bun aciune antimicrobian;
- au o foarte bun putere de difuziune.
Dezavantaje:
- toxice i pentru esuturile vii ale organismului gazd.
GRUPA FENOLULUI:
Fenolul pur este o substan cristalizat, incolor.
Amestecnd 9 pri fenol cu o parte ap rezult acidul carbolic.
Se solubilizeaz n prezena timolului, camforului, fenolului.
Aciune: coaguleaz proteinele i are uor efect anestezic de
suprafa.
Pentru stomatologie se folosete sub diverse combinaii:
- monoclorfenol n soluie apoas se substituie un H cu un
Cl n poziie para n aceste condiii crete efectul
antimicrobian, dar scade efectul anestezic de suprafa;
- fenol camforat soluie Clumski conine acid fenic,
camfor, alcool este puternic antiseptic, elibereaz treptat
fenolul din soluie i este mai puin toxic;

142

- 143 -soluie Walkoff conine un amestec de monoclorfenol,

camfor, mentol; mentolul reduce aciunea iritant a
monoclorfenolului i combate efectul hiperemiant al camforului;
are un spectru larg bacteriostatic, nu este inactivat de snge sau
alte substane proteice. Dezavantaje: se presupune c are un efect
de antigen, prin denaturarea proteinelor rezultnd o reacie
antigen-anticorp;
- tricrezol = amestec de 3 izomeri: 2,3,4 metil fenol;
metacrezolul pare cel mai activ; tricrezolul este de 3 ori mai activ
ca fenolul, dar mai puin activ ca formolul;
- cresatin = metacrezol acetat = derivat al acidului acetic cu
metacrezolul; este mai puin caustic, mai puin iritant, se
evaporeaz mai lent, are efect terapeutic prelungit;
- cresophen conine paramonoclorfenol, hexaclorofen,
timol, dexametazon; este mai puin caustic;
- cresopat conine paramonoclorfenol, camfor, timol, ZnO,
dexametazon (glucocorticoid de 20 de ori mai activ dect
hidrocortizonul).
Antisepticele pe baz de fenol se folosesc:
- n tratamentul necrozei, gangrenei pulpare;
- se pot folosi n soluii foarte diluate i la splturi
endodontice;
- se pot folosi i n tratamentul parodontitelor apicale cronice
fistulizate pentru efectul de splare dinte-fistul;
- dup antibiotice ce nu au antifungic n compoziie;
- soluia Clumski se poate folosi n pericoronarite.
GRUPA FORMOLULUI:
Se utilizeaz formaldehida.
Aciunea este multipl:
- fixeaz i coaguleaz proteinele din bacterii;
- acioneaz cu amoniacul (ce rezult din descompunerea
proteinelor din canal) i d hexametilentetramina (urotropina
folosit n tratamentul infeciilor urinare), care are efect antiseptic;
- inactiveaz tomainele (cadaverina, putresceina, acidul
sulfhidric);
- se combin cu grsimile i d lysol cu efect antiseptic.
Substane:
- tricrezolformalina se folosete n 2 concentraii: 1/1 i 1/2
ntre tricrezol i formol; se folosete n tratamentul necrozei i
gangrenei ca antiseptic de schimb sau dup pastele antibiotice; n
raport de 1/4 este folosit pentru a completa aciunea necrozant a
arsenicului; are i o aciune mumifiant, care d posibilitatea de a
pstra pulpa moart, mumifiat.
- Rockles 4, 8, esential:
143

- 144 Rockles 4 conine formaldehid, fenol, gaiacol,

dexametazon, excipient; se utilizeaz n mumifieri dup
amputaii i extirpri devitale;
Rockles 8 are mai mult fenol, mai puin formol; se
utilizeaz n tratamentul necrozei i gangrenei i se bazeaz pe
efectul antiseptic;
Rockles esential are i acetat de amil;
- triopasta Gysi se folosete n amputaii pentru a menine
pulpa radicular mumifiat; conine formaldehid, fenol, sulfat
de bariu, oxizi metalici, caolinum, glicerin, vaselin;
- Asfalin I conine trioximetilen, timol, camfor, glicerin,
vaselin;
- Asfalin II conine de 3 ori mai mult trioximetilen i are n
plus fa de Asfalin I cocain.
HALOGENII:
IODUL:
- pulbere, past, soluie;
- efect antiseptic, cicatrizant, confer radioopacitate;
- sub form de pulbere: se nclzete un ac Miller, se
introduce n pulberea de iodoform, apoi n canal.
Iodoformul se poate folosi n diverse combinaii:
paste antiseptice cu aciune temporar n tratamentul
necrozei, gangrenei, parodontitelor apicale cronice; poate fi o
past simpl de iodoform cu glicerin;
past Walkoff conine clorfenol, iodoform, timol, ZnO,
glicerin, stearat de Zn; se pot folosi preparate extemporanee:
soluie Walkoff + iodoform + ZnO; se folosete n tratamentul
parodontitelor apicale cronice cu secreie pe canal; se pot folosi
pentru obinerea unui abces medicamentos (nu se mai practic);
se folosete n tratamentul de canal al dinilor tineri (pentru c
este resorbabil i se resoarbe odat cu resorbia rdcinii);
se poate folosi sub form de soluie iod iodurat: 2 pri
cristale de iod, 4 pri iodur de potasiu, 94 pri ap distilat; are
efect de scurt durat; se folosete n ionoforez.
CLORUL:
- este un oxidant puternic, dar exte iritant;
- n stomatologie se folosete sub form de cloramine
(concentraie 3) pentru splturi endocanaliculare sau
asociat cu diatermia (crete temperatura cloraminei i deci
efectul ei antiseptic);
- mod de aciune: ca splturi, cloramina se descompune n
hipoclorit de Na, iar acesta n Cl i O2;
- n diatermie, asocierea cloraminelor face s creasc
activitatea cloraminei de 20 de ori; elibereaz Cl, O2 i n soluie
rmne o sulfamid toluat toate cu efect antiseptic;
- hipocloritul de sodiu este cea mai utilizat substan n
splturile endocanaliculare; concentraia optim este de 2,5%;
144

- 145 sub 2,5% i scade efectul antiseptic; peste 5% crete toxicitatea;

prin folosirea hipocloritului de Na, n canal se elibereaz Cl i
O2; acionnd ca dezinfectant, acioneaz pe substratul proteic;
are aciune de scurt durat, deci nu se folosete pe mee,
pansamente temporare;
- oligoelementele:
- Ag sub form de azotat de Ag, care, redus cu hidrochinon,
d un precipitat negru, care are aciune antiseptic i blocheaz i
intrarea n canaliculele dentinare; argintul se poate folosi i sub
form de protargol foarte bun n actinomicoz; argintul ca
atare are efect oligodinamic (uor antiseptic) pe asta se bazeaz
obturaiile cu con de argint;
- aluminiul are efect mai mic oligodinamic;
- Alte substane cu rol antiseptic:
Gangrenotrat = soluie cloroformat de cloretan;
Neoabiotin = derivat fenolic; conine hexacloretan,
triclorcetilen, cloroform; are efect de scurt durat, antiseptic.
INDICAIILE ANTISEPTICELOR:
- splturi endodontice n cadrul tratamentului mecanochimic;
- pansamente temporare;
- splturi dinte-fistul;
- dup paste cu antibiotice care nu conin antifungice;
- asociate cu ageni fizici: diatermie, ionoforez;
- n canale curbe: antiseptice pe baz de formol (paleativ).
TRATAMENTUL CU ANTISEPTICE:
Antisepticele se folosesc dup o anumit schem.
Tratamentul descris de Walkoff. Este ealonat pe mai multe
edine, pentru a combate accidentele acute:
1. tratament mecanic, cu splturi, pe 2/3 din lungimea
canalului; dintele se las deschis sau cel mult se pune o bulet
lax, pentru a nu se astupa cu alimente 2-3 zile;
2. tratament pe toat lungimea canalului; dintele se las
deschis 2-3 zile;
3. tratament pe toat lungimea canalului, cu splturi
abundente, trepanarea apexului i pansament semiocluziv;
pansamentul semiocluziv:
- me pe canal cu soluie antiseptic, pansament coronar
(eugenat de zinc, Citodur), capul meei se las afar, se scoate
acul Miller,
- mea n canal, se nghesuie n camera pulpar,
pansament de ciment n care se neap cu sonda cteva gurele
nainte de priz;
- bulet uor umectat cu antiseptic n camera pulpar i
se nchide etan provizoriu;
4. pansament ocluziv;
5. obturaia de canal se face n urmtoarele condiii: dinte
asimptomatic (nu doare la atingere sau la presiunea la apex),
mee ntregi, necolorate, nemirositoare;
145

- 146 6. radiografie de control, restaurare coronar.

Tratamentul cu antiseptice actual scurteaz numrul de
edine:
1. tratament mecanic + irigaii, fr trepanarea apexului,
pansament temporar cu orice antiseptic, eventual:
a. pansament semiocluziv: parodontit apical cronic
reacutizat, parodontit apical cronic subacut, dinii
pluriradiculari de la mandibul, gangrene umede;
b. pansamentul ocluziv se aplic n: necroz, gangren
simpl, dinte asimptomatic, fr secreii, dinii de la maxilar;
2. a. pentru varianta cu pansament semiocluziv acum
punem pansament ocluziv;
b. n cazul pansamentului ocluziv bine suportat, se face
obturaia de canal;
3. a. obturaia de canal;
b. restaurare coronar.
ANTIBIOTICELE
Sunt substane chimice produse de diferite specii de
microorganisme, bacterii, fungi, actinomicete, care suprim
creterea altor microorganisme sau chiar le distrug.
INDICAII:
- coafaj indirect sau direct n dublu timp;
- inflamaia pulpei dentare:
- hiperemie preinflamatorie;
- pulpit acut seroas parial;
- pulpit purulent parial;
- pulpite cronice;
- dup extirpri vitale n pulpite acute sau cronice, dup
inundarea cmpului operator;
- gangren pulpar simpl:
splturi n timpul tratamentului mecanic;
past pansament ocluziv pentru sterilizare;
- parodontite apicale cronice;
- parodontite apicale hiperemice n faz iniial, dup
tratament mecanic dintele trebuie s fie asimptomatic.
CONTRAINDICAII:
- parodontit apical acut seroas sau purulent numai
dup cronicizare;
- granulom chistic;
- parodontit apical cronic difuz;
- parodontit apical cronic cu secreie pe canal;
- dinte cu rdcini curbe i impermeabile (antibioticele nu
difuzeaz);
- dup folosirea soluiilor cu antiseptice sau dup folosirea
agenilor fizici asociai cu antiseptice;
- la pacienii cu contraindicaii la antibiotice;
AVANTAJE:
- putere bacteriostatic i bactericid mai mare;
146

- 147 - bine tolerate de esuturi;

- se pot asocia cu corticoizi, enzime;
- scade numrul de edine de tratament.
DEZAVANTAJE:
- active numai pe anumii germeni;
- folosite n cantiti mici duc la rezisten microbian;
- sunt alergogene;
- nu au difuzabilitate bun.
UTILIZARE:
- ca splturi endodontice, ca paste complexe de canal alturi
de substane chimioterapice, antiinflamatoare, antimicotice,
enzime.
PROPRIETILE UNUI AGENT CHIMIOTERAPIC
IDEAL:
- s acioneze selectiv i efectiv antimicrobian, preferabil
mpotriva mai multor microorganisme odat;
- s fie mai mult bactericid dect bacteriostatic;
- s nu induc rezisten antimicrobian;
- s existe o concentraie minim optim pentru scopul
folosit;
- utilizarea lor perioad ndelungat s nu duc la efecte
nocive (instalarea infeciei cu fungi);
- s nu perturbe funciile vitale ale organismului;
- aciunea s nu fie redus de mediile organismului (exudate,
enzime etc);
- s fie solubile n ap i stabile la temperatura camerei;
- s-i menin un nivel ridicat n organismul introdus,
asociat cu un grad mare de difuziune;
- pre sczut.
ALCTUIREA UNEI PASTE COMPLEXE CU
ANTIBIOTICE:
Alegerea antibioticului dup antibiogram / cu spectru
larg:
- se recomand o asociere de antibiotice (a cror aciune
poate s fie de sumare, sinergic, de adiie sau antagonic;
important este s nu fie antagoniste, ci s aibe o aciune
sinergic);
- trebuie s aibe aciune local;
- exemple: bacitracin, neomicin, polimixin B, framicetina,
teramicina;
- ca s fie aplicate local, trebuie s ndeplineasc urmtoarele
deziderate:
s nu fie iritante;
s nu fie necrozante;
s nu mpiedice cicatrizarea;
s fie hidrosolubile;
s difuzeze;
s se resoarb lent;
147

- 148 s nu fie inactivate n condiii locale;

Concentraia i cantitatea:
s-au fcut studii complexe pentru determinarea dozei
bactericide i bacteriostatice;
pentru fiecare canal trebuie s existe o concentraie
optim;
sisteme: diluie succesiv;
efectul bacteriostatic oprete nmulirea germenilor se
creaz condiii ca germenii s fie distrui de organismul gazd;
efectul bactericid este un efect de distrugere.
Asocierea unui antiinflamator:
- s-a renunat la cele nesteroidiene;
- se merge pe cele steroidiene de tipul hidrocortizonului, care
blocheaz
hialuronidaza
(enzim
responsabil
de
depolimerizarea MPZ din manonul vascular); dac nu se mai
face depolimerizarea, nu mai trec prin perete lichidele
(transudate, exudate, diapedeza).
Cortizonul are efect favorabil n faza de debut a
inflamaiei; stabilizeaz capilarele, nu mai trec lichide n
interstiiu, scade edemul, menin rspunsul capilar la
catecolamine (care fac constricia i dilataia vaselor), reduc
diapedeza, deci i fagocitoza.
Efectele nefavorabile: n faze tardive (aa-zisele faze de
vindecare) ntrzie cicatrizarea, scad numrul de fibroblati,
perturb sinteza de colagen i de substan fundamental.
Mecanismul complex de inducere a sintezei de neutrofile i
macrofage a unor proteine specifice (lipomodulina,
macrocortina)
blocheaz
factorul
activator
plachetar,
prostaglandinele i leucotrinele.
Produse pe baz de cortizon:
- hidrocortizon eficacitate mic;
- prednison inactiv local;
- prednisolon = triamcinolon n paste comerciale de
antibiotice are aciune local bun;
- dexametazona, betametazona = glucocorticoizi, foarte
activi, de 20-25 ori mai rapid dect hidrocortizonul; se gsesc n
endometazon, dar se resoarbe.
Asocierea de enzime:
- avantaje: degradarea, lichefierea detritusurilor necrotice din
canal (acioneaz pe proteinele necrotice i le respect pe cele
vii) favorizeaz difuzarea antibioticelor; produc inhibarea
dezvoltrii microbiene prin distrugerea mediului nutritiv
necrotic; inactiveaz toxinele microbiene (penicilinazele),
poteneaz fagocitoza, combate edemele, scurteaz durata
tratamentului prin favorizarea proceselor de vindecare local;
sunt antialergice;
- se pot alege cele de tip animal (tripsina) sau papaverina sau
papaiotina.
Asocierea unui antifungic:
148

- 149 - caprilatul de Na;

- oxichinoleina;
- acid propilenic;
- glicol;
- nistatin, micostatin, stamicin efect bun.
Excipientul pentru omogenizare:
- gras: la nceput: lanolin, vaselin; dezavantaj: se
ndeprteaz greu din canal, mpiedic difuzarea medicamentului
principal; n depiri dau reacii de corp grsos (un gen de
granulom);
- azi se folosesc vehicule hidrosolubile, metilsilicona,
etilenglicolul, metilceluloza la frigider pot sta 10-14 zile.
Exist o serie de paste gata preparate:
- Terracortyl;
- Corticosporin;
- Ledermix (tetraciclin);
- Dontisolon (neomicin).
Formule de paste cu antibiotice:
1. Grossman PBSC prima past;
Conine:
- penicilin;
- bacitracin;
- streptomicin;
- caprilat de sodiu;
- vehicul: metilsilicona.
2. Dontisolon:
- neomicin;
- prednisolon;
- sulfen (bacteriostatic);
- tripsin;
- excipient hidrosolubil.
3. Pulpomixina:
- sulfat de framicetin;
- sulfat de polimixin;
- dexametazon;
- polietilenglicol.
4. Streptomixina:
- polimixin B;
- tirotricin;
- neomicin;
- dexametazon.
5. Prof. Cherlea propune:
- neomicin: 2,5g
- metronidazol: 5g
- hidrocortizon: 0,25g
- nistatin: 0,10g
- excipient hidrosolubil: 7g
/ 15g
Tehnica de aplicare:
- tratament mecanic complet;
149

- 150 - uscare canal;

- izolare;
- pasta se introduce n canal cu ac Lentulo;
- pansamentul se menine 24-48 ore.
CHIMIOTERAPICELE:
Din aceast categorie face parte metronidazolul. Are
aciune bacteriostatic, iar n concentraie mare chiar bactericid.
Mecanism: blocarea sintezei de acid folic necesar
dezvoltrii microbiene. Acidul folic este nlocuit de acidul
paraaminobenzoic, care are o formul i aciune
asemntoare.Blocarea substitutiv mpiedic formarea acizilor
nucleici i bacteriile sunt mai uor distruse.
Au spectru larg: pe Gram + i pe Gram -, pe actinomicete
i fungi.
Dezavantaje:
- risc de sensibilizare crescut;
- slab eficacitate fa de antibiotice;
- inactivate rapid, datorit secreiilor i resturilor organice;
- aciune iritant local;
- sulfotiazolul coloreaz dinii n galben.
Exemple de sulfamide:
- marfanil;
- marbadal;
- sulfacetamida;
- sulfadiazina;
- clotrimoxazol;
- negram.
Metronidazolul:
- chimioterapic indicat n infecii cu anaerobi;
- blocheaz reaciile de oxidoreducere necesare
metabolismului bacterian;
- n aplicaii locale n canale cu gangren complicat permite
o dezinflamare a parodoniului apical i favorizeaz cicatrizarea,
ceea ce va asigura succesul tratamentului endodontic.
Ex: Grinazole (Septodont) conine 10% metronidazol
nu d reacii secundare i fenomene de obinuin.
HIDROXIDUL DE CALCIU
- n coafajul direct produce necroz superficial i activeaz
odontoblatii, care produc dentina secundar; dup un timp sunt
inactivate; prin celulele mezenchimale (celule ce produc i ele
dentin, care are canalicule anarhice) iari se activeaz
odontoblatii punte cu dentin ordonat, neordonat,
ordonat;
- n coafajul indirect stimuleaz celulele mezenchimale, ceea
ce reprezint un avantaj n stoparea progresiei procesului carios;
- dentina secundar produs de odontoblati are canalicule
drepte; dentina produs de celulele mezenchimale are canalicule
anarhice, iar procesul carios avanseaz mai greu.
150

- 151 Se utilizeaz n tratamentul endodontic datorit aciunii

lui de:
a) inducere a formrii de esut calcificat;
b) antimicrobian;
c) descompunerea materialelor necrotice;
d) eliminarea secreiei din canal.
a) inducerea formrii de esut calcificat:
- prezena gruprii oxidril formeaz mediul alcalin necesar
calcificrii;
- pH-ul alcalin acioneaz prin neutralizarea pH-ului acid dat
de acumularea de acid lactic provenit din inflamaie i din
activitatea odontoclastelor;
- activeaz fosfatazele alcaline care favorizeaz precipitarea
fosfailor de calciu (pH optim 10,2);
- n apexificri la dinii imaturi cu apexul deschis se
formeaz esut calcificat reprezentat de cement cu incluziuni de
esut conjunctiv.
b) antimicrobian:
- efectul antibacterian este nespecific, este legat de pH-ul
crescut; alcalinitatea distruge bacteriile; acioneaz pe membrana
bacterian i pe structurile proteice;
- pentru a se produce efectul, CaOH trebuie s intre n
contact direct cu bacteriile;
- antisepticele acioneaz i prin degajarea de vapori avnd
efect la distan.
c) descompunerea materialelor necrotice:
- descompunerea esutului necrotic se bazeaz pe o aciune
asemntoare cu a hipocloritului de sodiu.
d) eliminarea secreiei din canal:
- prin eliberarea CaOH i iniierea mecanismelor de reparare
i calcifiere se creeaz o barier apical.
Indicaiile CaOH n endodonie:
- pansament temporar de scurt durat n necroz i
gangren;
- pansament temporar de lung durat n parodontite apicale
cronice cu sau fr secreie pe canal;
- apexificarea;
- rezorbia radicular intern sau extern;
- fracturi orizontale;
- perforaii iatrogene (ci false);
- obturaii de canal definitive.
1. pansament temporar de scurt durat:
- pulpectomii;
- necroz;
- gangren simpl.
2. pansament de lung durat n parodontite apicale
cronice:
151

- 152 - CaOh are efect antimicrobian de lung durat;

- pansamentul se poate repeta de 2-3 ori pe parcursul a 2-4
sptmni, urmrindu-se reducerea leziunii apicale prin
radiografie.
3. apexificare:
- indicaii: dinte imatur cu amputaie vital, dinte imatur
devital cu sau fr parodontit apical cronic; succesul depinde
de vrsta pacientului;
- apexificarea se produce prin continua dezvoltare a rdcinii
i prin activitatea tecii Hertwig, rezultnd o barier calcificat;
- apare un esut asemntor cu cementul, cu incluziuni de
esut conjunctiv;
- se produce ntr-o perioad de pn la 1 an i jumtate;
- n prima edin se face tratamentul mecanic i se aplic
CaOH;
- n a 2-a edin, dup 2-4 sptmni, se dezobtureaz i se
reobtureaz cu CaOH;
- n a 3-a edin, dup 3 luni, dac s-a produs apexificarea,
se obtureaz definitiv; dac nu, se repet aplicarea de CaOH;
- pot fi pn la 5 edine;
- termen: 3 luni 1 an i jumtate.
4. rezorbie radicular extern sau intern:
- este de natur inflamatorie;
- este asemntoare cu apexificarea.
5. fracturi orizontale:
- condiii:
linia de fractur s nu comunice cu cavitatea bucal;
fragmentul apical s rmn vital.
- poriunea coronar a rdcinii este considerat apex
deschis;
- se procedeaz ca la apexificare;
- vindecarea se produce n cteva luni.
6. ci false:
- dac defectul este sub nivelul crestei alveolare;
- nu exist comunicare bucal;
- tratament urgent pentru a preveni formarea de esut de
granulaie;
- tehnic asemntoare cu a apexificrii.
Mod de prezentare:
- pulbere i lichid: 8 pri CaOH, 1 parte sulfat de bariu, ap
distilat sau xilin amestec pn la o consisten mrit;
- paste: preparate comerciale:
Pulpodent;
Reogan;
Hypocal;
Calasept.
Tehnica:
- tratament mecanic de canal;
- splturi;
- izolare;
- aplicare CaOH prin:
spiralare;
152

- 153 injectare;
condensare (Messing Gum).
Obturaia coronar nu se face cu eugenat de zinc, cci
CaOH se ntrete brusc.
Are putere antimicrobian slab; de aceea, pentru mrirea
spectrului antimicrobian, s-au introdus neomicina i
metronidazolul:
- neomicin 1 parte;
- metronidazol 2 pri;
- CaOH 6 pri;
- sulfat de bariu 1 parte.
Se face o past cu ajutorul apei distilate sau xilinei 2%. Se
introduce pe canal cu ac Lentulo.
Pansamentul se poate repeta de mai multe ori, la intervale
de 1-3 luni, pn la reducerea leziunii apicale.
Tratamentul conservator cu pasta de CaOH modificat d
rezultate bune imediat, nu apar acutizri, iar n timp se reduc
leziunile apicale.
TRATAMENTUL CU AGENI FIZICI
Cuprinde mai multe mijloace terapeutice a cror ncadrare
n aceeai grup se datoreaz urmtoarelor 2 considerente:
- se obine cu ajutorul aparatelor frecvent utilizate n
fizioterapie;
- efectul lor este evident condiionat de factori fizici
(mecanici, termici, electrici, radiaii), dei mecanismul prin care
acioneaz este complex, fizico-chimic.
Agenii fizici cu aplicabilitate n odontologie i
parodontologie sunt:
- spltura cu aspiraie;
- insuflaii cu medicamente n stare gazoas;
- ionoforeza;
- electroterapia;
- actinoterapia;
- roentgenterapia;
- ultrasunete;
- diatermia;
- laserul.
SPLTURA CU ASPIRAIE:
Indicaii:
- gangrena pulpar;
- parodontite apicale cronice;
- parodontite apicale acute, dup trepanarea dintelui i a
apexului.
Aparatur:
- dispozitive cu dublu circuit, ce permit introducerea n canal
a lichidului de spltur i concomitent evacuarea lui prin
aspirare circuit continuu;
- aparatura const n:
153

- 154 canul dubl cu tub mai lung i diametru mai mic,

conectat la circuitul de injectare, i un tub mai scurt, mai gros,
cuplat la sistemul de aspirare;
sistemul de injectare, pompa aspiratoare, tuburi de
legtur din cauciuc sau mase plastice, dispozitiv pentru
nclzirea lichidului de spltur.
a) gangrena i parodontita apical cronic:
- spltura se execut alternativ cu tratamentul mecanic al
canalului;
- dup lrgirea primei jumti a canalului cu acul K nr. 3 se
introduce canula n dinte cu tubul de injectare adnc n canalul
radicular, iar canula de absorbie rmne n camera pulpar;
- pentru fiecare canal se folosesc 20-30 ml lichid cel puin
(cloramin 3 sau hipoclorit de Na 2,5% nclzit n prealabil la
70-80oC);
- presiunea de injectare trebuie s se echilibreze cu puterea de
absorbie a pompei;
- o aspiraie insuficient va avea ca rezultat mpingerea
lichidului dincolo de apex (hipocloritul, dac trece de apex,
necrozeaz impresionant);
- o succiune exagerat produce durere;
- lichidul se introduce intermitent, iar aspiraia este continu.
b) parodontit apical acut exudativ:
- dup trepanarea apexului;
- se folosesc 40-50 ml soluie de cloramin 3 sau hipoclorit
de Na 2,5%;
- se aspir 1 minut, iar la sfrit, dintele se las deschis pentru
drenaj;
- se folosesc lichide nclzite, deoarece:
au eficacitate maxim n tehnici corecte;
n formele acute mbuntete drenajul endodontic,
accelereaz retrocedarea fenomenelor inflamatorii, accelernd
circulaia sangvin n zona apical.
OZONOTERAPIA:
Este metoda care ntrebuineaz n scopuri terapeutice
amestecuri de ozon i oxigen (concentraia maxim de ozon este
5%). Ozonul favorizeaz cicatrizarea i are efect bactericid i
antitoxic prin eliminarea de O atomic.
Indicaii:
- gangren i parodontite apicale cronice;
- pulpite purulente totale i pulpite cronice deschise (dup
extirpare);
- parodontite apicale acute adjuvant dup drenaj;
- caria simpl;
- tratamentul plgii dentinare;
- asociat n pstrarea n totalitate sau parial a pulpei vii
(coafaje, amputaii).
Aparatur:
- ozonul se obine prin trecerea unui jet de O2 ntr-un cmp de
descrcri electrice provocate de curenii de nalt tensiune (15154

- 155 20000 voli); concentraia de ozon depinde de debitul de O2 i

variaia cmpului electric;
- aparatura generatoare de ozon:
surs (butelie) de O2;
surs de curent de nalt tensiune, ce produce descrcri
electrice ntr-un recipient nchis n care ptrunde O2;
efluviator;
sistem de canalizare a gazului de la surs la locul
administrrii, format din tuburi de cauciuc;
canula de insuflaie: tub inoxidabil 8-10 cm i diametru
de 1 mm; pentru tratamente radiculare se pot cupla ace de sering
sau canule cu dublu circuit.
Tehnica:
endodontic prima edin:
- tratament mecanic + splturi;
- izolare, degresarea canalului radicular cu mee de
cloroform, uscare cu jet de aer;
- atenie!!! n prezena grsimilor exist pericolul de
explozie;
- se face insuflare cu ozon, 1 minut, 50 cm 3/minut i
concentraie de 1-3%;
- dac se folosete o canul de insuflaie obinuit,
administrarea se face fracionat, n reprize de 10 secunde, timp n
care pacientul rmne n apnee;
- dup terminarea insuflaiei, se pune me cu antiseptic i se
nchide ermetic;
a 2-a edin:
- izolare;
- se deschide dintele, n funcie de evoluia clinic se poate
repeta ozonoterapia.
IONOFOREZA:
- tehnica se bazeaz pe principiul disociaiei electrolitice i al
electrolizei;
- trecerea curentului electric prin soluia electrolitic dirijeaz
ionii negativi ctre anod, iar pe cei pozitivi ctre catod;
- n contact cu electrozii, ionii primesc sau cedeaz electroni
i trec n stare atomic;
- este metoda prin care, sub influena curentului continuu sau
redresat, ionii cu aciune terapeutic din soluia electrolitic
aplicat pe zonele superficiale ale organismului, sunt vehiculai
ctre regiunile profunde, greu accesibile.
Indicaii:
- hiperestezia dentinar (se folosesc ioni de fluor);
- profilaxia cariei dentare;
- gangrena simpl i parodontita apical cronic (eecuri ale
tratamentului cu mijloace terapeutice uzuale, dinii cu canale
sinuoase, necateterizabile).
Contraindicaii:
- parodontite apicale acute;
- ci false la nivelul camerei pulpare;
155

- 156 - prezena unor corpi strini;

- canale care secret abundent.
Aparatura:
- sursa de curent electric continuu sau redresat;
- ntreruptor;
- rezisten reglabil;
- dispozitiv pentru inversarea polilor;
- aparate de msur (pentru intensitate i timp);
- electrodul activ: ac Miller sau Kerr;
- electrodul pasiv: la distan (mna pacientului).
Tehnica:
edina 1:
- se ndeprteaz eventualele obturaii metalice sau coroane;
- se efectueaz tratamentul mecanic pn n apropiere de
apex;
- se introduce soluia electrolitic n camera pulpar cu o
pipet, se pistoneaz cu ac Miller sau Kerr;
- soluia: iodur de K, hidroxid de Na sau K;
- se aplic cei 2 electrozi: unul activ, intradentar (ac Kerr sau
Miller) i unul pasiv, la distan (n palm);
- se fixeaz poteniometrul la 0;
- se cupleaz aparatul la reea;
- se ridic treptat intensitatea curentului pn apare durerea,
apoi se scade foarte puin intensitatea pentru a deveni
suportabil;
- 1 mA minut = cantitatea de curent de 1 mA care trece timp
de 1 minut prin circuit;
- dac durerea a aprut la intensitatea de 4 mA, sunt necesare
5 minute pentru a atinge cantitatea de 20 mA minut;
- cnd s-a atins zona prestabilit, se scade treptat intensitatea
pn la 0;
- se continu aplicaia, se remprospteaz soluia
electrolitic;
- dup terminarea edinei se pun mee cu soluie de
antiseptic n canal;
- la pluriradiculari, se face pentru fiecare canal separat;
edina 2:
- se repet, funcie de evoluia clinic sau se obtureaz.
Incidente:
- dureri la intensiti mici, dac exist filete radiculare vii sau
n cazul mpingerii electrodului activ dincolo de apex;
- durere n cazul creterii brute a intensitii curentului,
dintele fiind izolat necorespunztor;
- durere dac lichidul trece sau atinge prile moi sau
electrodul activ ia contact cu mucoasa.
DIATERMIA CU UNDE MEDII:
Este o metod ce folosete n scopuri terapeutice curenii de
nalt frecven (1.000.000.-3.000.000. perioade/secund) i cu o
lungime de und ntre 300-150 m.
Proprietile terapeutice sunt consecine ale efectului
caloric. Curentul electric are aciune antiseptic.
156

- 157 Se folosete pentru creterea temperaturii unor

medicamente din canalul radicular ce produc vasodilataia
temporar parodontal. La intensiti mai mari poate produce
coagularea esuturilor ce vin n contact cu electrodul.
n tratamente endodontice:
- n gangrene i parodontite apicale cronice ca mijloc
suplimentar de protecie dup tratament mecanic; se fac mai
multe edine, iar ntre edine se las mee cu antiseptic;
- n parodontite apicale cronice (granulomatoase) se poate
ncerca fulguraia transapical;
- n pulpite acute, cronice, gangrene pariale cnd exist
resturi pulpare dup insensibilizarea chimic sau cu anestezie.
Se poate efectua diatermocoagularea pulpar
(electrocoagularea).
Se mai folosete n:
- hiperestezia dentinar;
- albirea dinilor devitali n coloraii datorate impregnrii
esuturilor dure cu componente organice rezultate din
descompunerea hemoglobinei;
- termocauterizarea polipilor gingivali care au ptruns n
interiorul cavitii.
Se fac aplicaii monopolare: se introduce un ac Kerr sau
Miller n canal i se fac atingeri cu un electrod.
Tehnica:
- izolare, uscare;
- degresarea canalului;
- cu pens capilar n camera pulpar se introduce
cloramin, hipoclorit;
- acul Miller sau Kerr trebuie s ajung pn la apex (curenii
de diatermie acioneaz transversal);
- se regleaz aparatul la 40-60 mA, se conecteaz la reea;
- se atinge acul Miller 20 secunde, apoi se face o pauz de 10
secunde; se poate repeta manevra de 3-4 ori;
- se ndeprteaz electrodul i lichidul;
- se aplic mee cu antiseptic ntre edine.
REFACEREA MORFOLOGIEI DINILOR FRONTALI
Compozitele cu microumplutur:
- au diametrul de circa 0,04 m (40 nm);
- permit o bun finisare;
- au transluciditate excelent.
Compozite microhibride:
- mas heterogen de particule;
- diametrul mediu de 0,5 m;
- se finiseaz i se manipuleaz mai bine;
- sunt rezistente;
- pot fi utilizate pentru restaurri frontale i laterale;
- compozite universale.
Compozite cu nanoumplutur:
- rezisten crescut;
157

- 158 - dimensiune sczut a particulelor, realizat prin distribuia

aparte a particulelor n interiorul matricei;
- procesul de fabricaie este de nanotehnologie;
- se finiseaz foarte bine;
- sunt estetice;
- se manipuleaz uor.
Teoretic, toate sistemele compozite se pot folosi cu succes
la restaurri anterioare sau posterioare. Tehnica este mai
important. Se folosesc n funcie de indicaiile productorului.
Alegerea culorii:
Obturaiile anterioare de mici dimensiuni se pot realiza ntro singur nuan. Pentru restaurri mari se folosesc mai multe
nuane.
Pentru dinii policromatici se folosete tehnica de
stratificare anatomic:
- dentina se reface cu compozit ce imit culoarea i
opacitatea dentinei;
- smalul se reface cu compozit ce imit culoarea i
transluciditatea smalului.
Nuanele de dentin se aleg n funcie de culoarea dintelui
n 1/3 cervical, iar cele de smal se aleg n funcie de 1/3
incizal.
Iniial, culoarea se alege cu cheia de culori, apoi se plaseaz
n vecintatea zonei de lucru o mic cantitate de compozit, se
fotopolimerizeaz, deoarece culoarea se modific dup priz.
Pentru majoritatea restaurrilor policromatice este
suficient utilizarea unei culori de dentin i a uneia de smal.
Adeziunea:
- n 3 timpi: demineralizant, primer, bonding;
- autodemineralizare n 2 timpi: primer i bonding;
- autodemineralizare i adeziune ntr-un timp: adezivi
autodemineralizani complei bonding.
Inserarea compozitelor:
Contracia de polimerizare este unul din principalele
neajunsuri clinice ale rinilor compozite. Contracia depinde de
material i de forma cavitii. Cnd un compozit polimerizeaz,
suprafaa liber se poate deforma i poate prelua parial stresul
generat de contracie.
Cu ct suprafaa de contact cu bondingul este mai mic, se
poate compensa mai mult.
Raportul dintre numrul de suprafee cu bondingul i a
celor fr se numete factorul configuraiei cavitii = factorul C.
Cu ct factorul C este mai mare, cu att contracia este mai mare.
Obturaiile mici de clasa a III-a se pot realiza cu o singur
nuan.
Pentru cavitile medii i mari se fac aplicaii stratificate la
care este necesar o matrice individualizat.
Matricea:
- cap de celuloid decupat;
- band de celuloid;
- cheie din silicon obinut din amprenta prealabil;
158

- 159 - pe model se poate restaura defectul cu cear i amprentat

din nou, iar amprenta repus n cavitatea bucal constituie
matricea individualizat.
nchiderea unei diasteme:
- examen clinic;
- radiografii;
- fotografii;
- examenul ocluziei;
- gradul de abraziune, etc.
TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE
PARODONTITE APICALE ACUTE:
- de urgen amendarea durerilor, edemului, reechilibrarea
strii generale;
- la apex acumularea gazelor, secreiilor care exercit
presiune pe esuturile dentare fac necesar drenajul; este necesar
drenajul, pentru evacuarea secreiei de la apex;
- local drenaj i/sau tratament medicamentos;
- general numai medicamentos, pentru ameliorarea strii
generale, combaterea durerii i a infeciei;
- dup cronicizare, se face tratamentul parodontitei apicale
cronice (cauzal) i este asemntor cu cel din gangrena simpl.
Drenajul:
- endodontic (ace);
- extern: incizie mucozal, mucoperiostal sau osteotomie
transmaxilar;
- mixt: drenaj endodontic i extern( chirurgical);
- drenaj alveolar: extracia dintelui, crearea unei ci de drenaj
alveolar; se face sub protecie de antibiotice (nainte / n timpul /
dup).
Alegerea metodei de tratament se face dup forma clinic,
dup stadiul de evoluie, n funcie de condiiile topografice
locale, de starea general a pacientului.
Tratamentul de baz este- local drenaj;
-Tratamentul general cel medicamentos este adjuvant.
1. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE
ACUTE HIPEREMICE:
Dup cauz:
- dup PAST extirpare vital i obturaie de canal definitiv
n aceeai edin;
- dup PAPT extirpare i pansament medicamentos
temporar, apoi ntr-o edin ulterioar obturaia de canal.
- PAAH de cauz traumatic: dup traumatisme directe sau
indirecte:
- direct traumatizarea apexului cu ac Kerr; se aplic mee
uscate parodoniul se pune n repaus cteva zile; se continu
tratamentul;
- indirect puni, coroane, obturaii mai nalte, croete
hiperactivate, lucrri protetice mobile se nltur cauza.
- PAAH de natur chimic:
159

- 160 a) dup irigaii cu presiune fr loc de refluare a lichidului

sau dup utilizarea unor substane demineralizante ce trec
dincolo de apex:
- tratament: splturi largi, se usuc dintele, mee sterile
uscate pe canal 2-3 zile, pentru a pune parodoniul n repaus;
apoi se continu tratamentul.
b) dup aplicarea de mee mbibate cu antiseptice i nu
umectate:
- senzaia de durere la atingere;
- se ndeprteaz mea, se aplic o me uscat la distan de
parodoniu, 2-3 zile;
- se continu tratamentul dac fenomenele se remit.
Cazuri particulare:
1. agresare chimic sau traumatic a apexului + infecie:
- dintele se las deschis 1-2 zile;
- dac dispar fenomenele, se reia tratamentul;
Sau:
- antibiotice n canal;
- pansament ocluziv;
Sau:
- me cu antiseptic slab la distan de parodoniu, cu
precizarea c durerea poate fi mai mare sau se poate umfla, caz
n care trebuie scos pansamentul.
2. PAA arsenical:
- datorat concentraiei mai mari dect normal sau cnd
pansamentul este meninut un timp mai ndelungat.
Se instaleaz sub 2 forme:
- uoar asemntoare ca simptomatologie cu PAAH;
- grav se produc osteite acute necrotice ce se pot
suprainfecta; lipsesc mijloacele locale de aprare osteite
ntinse, cu sechestre osoase.
Tratamentul formelor uoare:
- se ndeprteaz arsenicul sub strict asepsie;
- se ndeprteaz n totalitate pulpa coronar i radicular;
- tratament mecanic foarte riguros;
- se pot aplica mee cu soluii slab antiseptice sau cu soluii
anestezice (xilin, cocain), anestezice i antibiotice;
- se pot folosi antidoturi ale arsenicului: DMP
(dimercaptopropanol) sau BAL(british antileuzit);
- taninul me cu xilin i pulbere de tanin se introduce n
canal.
Toate aceste mee se pot repeta de 2-3 ori, n funcie de
situaia clinic. Se face obturaia coronar, dar pacientul se
dispensarizeaz.
Tratamentul formei grave:
- se face extracie i chiuretare pn n os sntos (adic pn
cnd osul sngereaz normal);
- se pot introduce conuri cu antibiotice sau mee cu
antiseptice, cu anestezice, cu tanin sau cu un alt antidot;
introducerea meelor n alveol este un procedeu discutabil
(meele se pun deasupra, pentru a favoriza formarea cheagului).
- PAAH ca o complicaie a gangrenei pulpare:
160

- 161 - tratament mecanic;

- splturi.
Variante:
1. - dintele se las deschis;
- dup cronicizare i amendarea durerilor se reia
tratamentul ca n gangrena simpl (circa 7 zile);
- tratament mecanic;
2. - dintele se las deschis;
- cu ac Lentulo se introduce antibiotic;
3. - variant cu riscuri, dar care grbete vindecarea;
- antibiotice sub izolare dup tratament mecanic;
- pansament ocluziv;
- dac doare suportabil, e bine s se pstreze;
- dac este insuportabil, pulsatil i apare edem, se scoate
pansamentul ocluziv.
- PAAH poate aprea n timpul tratamentului gangrenei
simple:
Cauz: traumatizare mecanic a apexului sau tratament
incomplet sau ne-am grbit s punem pansament ocluziv.
Atitudine:
- se las dintele deschis indiferent de cauz;
- tratamentul se reia dup amendarea fenomenelor acute;
- atenie la primul pansament ocluziv;
- antisepticele dau mai frecvent accidente acute dect
antibioticele.
- PAAH consecutiv acutizrii unei PAC:
Cauze:
- spontan: obstruarea dinilor cu resturi alimentare;
- n timpul tratamentului traumatizarea apexului chimic sau
mecanic, pansament ocluziv prea devreme.
Tratament:
- splturi, dinte lsat deschis;
- de multe ori apar secreii ce trebuie drenate;
- tratamentul se reia dup recronicizare.
PAA consecutiv unei obturaii de canal cu parodoniu
infectat:
Cauze:
- gangrena simpl;
- parodontit apical cronic;
- obturaia s-a fcut nainte de dezinfecia canalelor.
Tratament:
- dezobturare i drenaj;
- n formele uoare se face tratament pe cale general cu
antibiotice i dintele va fi dispensarizat pentru aprecierea
evoluiei leziunii apicale.
- PAAH dup obturaii cu depire pe parodoniu indemn:
Atitudine:
- funcie de intensitatea durerii i de fenomenele clinice;
- de la expectativ pn la extracia dintelui n cazuri grave.
161

- 162 - durerea este condiionat de starea parodoniului nainte de

obturaie: sntos sau leziuni apicale PAC; durerile sunt mai
puternice pe esut sntos;
- cantitatea de material ce a depit apexul; normal exist o
relaie de proproionalitate, dar exist i cazuri paradoxale:
cantitate mic durere mare, depiri mari durere foarte
mic;
- de topografie depiri pe os compact (tablou clinic
zgomotos, dureri puternice), depiri pe os spongios (tablou
clinic mai estompat);
- vecintatea structurilor anatomice: canal mandibular, fose
nazale, sinusuri maxilare atinse dureri mai mari;
- depind de reactivitatea individual (femeile sunt mai
rezistene);
- tratamentul trebuie individualizat.
Etape n tratamentul obturaiei cu depire:
- antiinflamatorii i antialgice: aspirina, paracetamolul,
algocalminul, diclofenacul;
- calmante pe cale general;
- AIS: prednison, prednisolon;
- AINS: fenilbutazona etc, butazolidin (nu se consum sare);
- tranchilizante: diazepam, metoprobamat, calmepan, lexotan;
- calmante: extraveral;
- hipnotice: fenobarbital, ciclobarbital;
- procedee fizioterapice: accelereaz circulaia sangvin
local i favorizeaz resorbia pastei: diatermie, raze infraroii
(cresc temperatura local);
- foarte utile sunt infiltraiile locale cu xilin simpl, xilin cu
hidrocortizon sau hiason; xilina este vasoconstrictor local;
asocierea cu hidrocortizonul reduce tumefacia, combate durerea;
hiasonul este produs de hialuronidaz i este o enzim de
difuziune (favorizeaz difuziunea xilinei i resorbia pastei n
exces);
- se poate face tratament profilactic infiltraii apicale cu
xilin simpl (fenomene diminuate);
- dac apar dureri mai mari i uoare edeme, se sugereaz
pacientului s-i improvizeze comprese tip prinitz; se pot face
sculee cu sare nclzit; se alterneaz prinitzul cald cu cel rece
pentru combaterea edemelor;
- dac trece pasta n canalul mandibular se intervine
chirurgical osteotomie transmaxilar.
2. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE
ACUTE SEROASE:
Tabloul clinic este mai zgomotos: durere, edem, alterarea
strii generale.
Tratament de urgen:
- drenajul exudatului inflamator;
- combaterea infeciei i a durerii;
- sedarea pacientului;
- reechilibrarea.
Drenajul endodontic:
162

- 163 - atingerea dintelui este foarte dureroas; de aceea este

necesar s imobilizm dintele, s folosim instrumente ce produc
cel mai puin vibraii (turbina);
- uneori anestezie.
Imobilizarea dintelui:
- cu degetele: unidigital (se mpinge dintele spre tabla
osoas) sau bidigital;
- cheie de Stentz ce se ntrete bine i las descoperit
suprafaa ocluzal a dintelui i le nconjoar pe celelalte bloc
cu dinii vecini.
Anestezia:
- nu plexal i locoregional;
- atunci cnd apreciem c va dura mult timp manopera;
- la molarii cu carii de colet, cnd exist obturaii mari de
amalgam sau coroane metalice.
Tehnica drenajului endodontic:
- imobilizare;
- anestezie;
- trepanare la locul de elecie cu turbina;
- se ndeprteaz coninutul camerei pulpare;
- splturi cu hipoclorit de Na 2,5%, ap oxigenat i
cloramin sau ap cald;
- se ndeprteaz coninutul gangrenos cu ace tire-nerf sau
Kerr;
- se repet splturile, cu aspiraie foarte bun.
Trepanarea apexului:
- cu ace mai mici;
- este nsoit de dureri foarte puternice;
- splturi abundente i succiune asupra dintelui =
autoaspirare;
- dintele se las deschis i se pune o bulet lax n camera
pulpar (mai ales cnd mnnc).
Prevenirea infeciei:
- antibiotice pe cale general: ampicilin, eritromicin,
clacid;
- antibiotice injectabile;
- doze mai mari de antibiotice 4-5 zile.
Combaterea inflamaiei i durerii:
- antiinflamatorii: fenilbutazon, butazolidin, cortizon;
- antialgice: algocalmin, voltaren etc;
- sedare: lexotan, calmepan, troxen, oxazepam;
- pentru edem: prinitz cu ap la temperatura camerei.
Cnd nu este eficient drenajul endodontic, se face
osteotomie transmaxilar.
Extracia se face sub protecie de antibiotice (nainte, n
timpul, dup).
n PAA seroas este indicat tratamentul cu antibiotice pe
cale general pentru prentmpinarea PAA purulente.
3. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE
ACUTE PURULENTE:
Tratamentul este n funcie de stadiu.
163

- 164 a) stadiul endoosos:

- drenaj endodontic sau / i drenaj transmaxilar;
- pe cale general: antibiotice, antialgice, tranchilizante;
- se poate face extracie sub protecie de antibiotice.
b) stadiul subperiostal:
- tratament local = drenaj;
- incizie mucoperiostal + drenaj endodontic + aplicarea unei
lame de dren;
- tratament general: se face uneori, cnd tratamentul local
este incert.
c) stadiul submucos:
- tratament local: drenaj + incizie pe mucoas(sub anestezie)
+ lam de dren;
- se poate face extracie: cnd starea general este foarte
alterat, este boal de focar, pacientul este n vrst, nu se poate
deplasa frecvent la cabinet, dinte fr valoare. Se indic extracia
la cald.
TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE
CRONICE:
Tratamentul este conservativ, asemntor cu cel din
gangrena simpl:
- mecano-chimic;
- medicamentos;
- obturaie de canal.
Se preconizeaz blocarea reinfectrii spaiului periodontal
pe cale endodontic.
Eliminnd cauza se poate spera la o vindecare local prin
mijloace proprii de autoaprare ale organismului.
Excepie de la tratamentul conservativ: granulomul
epitelial/chistic (sunt celule strine), PAC tip Partsch.
Situaii particulare:
- PAC n care persist secreia pe canal;
- dac exist fistule;
- PAC cu forme lezionale grave;
- imposibilitatea impermeabilizrii apexului.
a) persistena secreiei pe canal:
Cauze:
- apex larg deschis;
- lrgirea excesiv a apexului n timpul tratamentului;
- apex larg deschis prin rizaliz patologic;
- iritare mecanic;
- traumatizarea parodoniului apical cu ace Kerr sau Miller;
- iritare chimic: substane demineralizante;
- PA subacute;
- greeli de diagnostic;
- granulom chistic;
- PAC difuz;
- electrofulguraie fcut greit.
Aceast secreie mpiedic obturarea canalului.
Secreia poate fi seroas sau purulent, iar cantitativ poate
fi mic, medie sau abundent.
Tratamentul se face n funcie de cauz:
164

- 165 cea seroas n cantitate mic, datorat traumatizrii

mecanice sau chimice:
- me uscat + parodoniul se las n repaus 2-3 zile;
- cauterizarea chimic a esutului de granulaie, cu perhidrol
sau acid tricloracetic, electrofulguraie;
dinte cu secreie medie:
- schimbarea antisepticului: dac s-a pus Walkoff, se pune
Clumski sau tricrezolformalin mea va fi doar umectat i la
distan de apex;
- obturaii temporare cu CaOH, obturaii cu past Walkoff (i
puin endometazon);
secreii abundente:
- dintele deschis, splturi abundente;
- prin cronicizare, n cteva zile este posibil ca secreia s se
reduc (secreia va fi mic sau medie); dac nu se ntmpl acest
lucru, se aplic metode chirurgicale.
b) PAC fistulizate:
- splturi dinte-fistul;
- obturaie cu depire cu paste antiseptice (CaOH, Walkoff)
materialul n exces se elimin prin fistul;
- mee cu tricrezolformalin (vapori);
- pentru splturi se folosesc: hipoclorit 2,5%, cloramin 3,
soluie Walkoff diluat 1/10, soluie antibiotic.
Traiectul nu este ntotdeauna drept; este sinuos de cele mai
multe ori sau la distan de apex.
Dup splturi exist 2 situaii:
- se poate obine uscarea canalului, caz n care se obtureaz
definitiv;
- nu se poate obine uscarea i atunci se folosesc antiseptice
pe baz de formol sau se fac obturaii provizorii cu past
Walkoff, CaOH, excesul ieind pe traseul fistulei; dup cteva
zile se ndeprteaz pasta i se obtureaz definitiv.
c) forme lezionale grave:
- se face tratament chirurgical;
- n cazul granulomului chistic se face tratament endodontic
i chirurgical;
- n celelalte cazuri se face tratament conservativ.
d) PAC la care apexul nu poate fi permeabilizat:
Paleativ:
- ionoforeza;
- mee cu antiseptic pe baz de formol (vaporii strbat traseul
rmas pn la apex);
- dispensarizarea pacientului.
Chirurgical:
- chiuretaj apical;
- rezecie apical;
- radiculotomia;
- radiculectomia;
- replantarea;
- extracia.
165

- 166 Chiuretajul apical:

- chiuretarea apexului dac dinii sunt monoradiculari, iar
tabla osoas este rarefiat, subire sau disprut;
- indicaii: diverse forme de PAC sau dup obturaii cu
depire.
Rezecia apical:
- se ndeprteaz i apexul necrotic;
- indicaii:
orice form de PAC, n special granulomul chistic, PAC
difuz i abcesul apical cronic;
n canale impermeabile pn la apex, dac persist
secreia pe canal;
ci false n 1/3 apical;
boal de focar;
- se poate realiza la frontali, rdcinile vestibulare ale
molarilor i premolarilor superiori, la premolarii inferiori (atenie
la gaura mentonier), rar la molarii inferiori.
Radiculotomia:
- se extrag rdcinile vestibulare ale molarilor superiori,
coroana rmnnd integr.
Radiculectomia:
= premolarizarea;
- condiii: celelalte rdcini s fie tratate corect.
Replantarea:
- se face la pluriradiculari, deoarece fixarea este mai bun;
- nu se face la monoradiculari.
OBTURAIA DE CANAL CU CONURI DE
GUTAPERC
Sunt necesare:
- pasta de sigilat;
- conuri de gutaperc.
a. pasta de sigilat:
1. eugenat de zinc + iodoform + alte substane;
2. materiale pe baz de rini.
1. Eugenatul de zinc caliti i defecte:
- rezisten mecanic mic;
- coeficient de dilatare i contracie termic asemntor
dentinei;
- stabilitate dimensional i adaptare la pereii dentinei
satisfctoare;
- resorbie n depiri.
2. Materiale pe baz de rini caliti i defecte:
- nchidere etan;
- bine tolerate;
- la depirea apexului sunt practic imposibil de dezobturat;
- NU se resorb.
b. conurile de gutaperc:
Compoziie:
- suc de Izonandra guta;
- ZnO;
- antiseptice;
166

- 167 - quartz;
- siliciu;
- feldspat;
- colorant.
Conurile sunt:
- compactabile;
- biocompactabile;
- neresorbabile;
- radioopace;
- uor de dezobturat.
Se prezint sub 2 forme:
standardizate:
- cu diametrul de la 15 la 140 sutimi de mm (ca acele K);
- conicitate 2%;
nestandardizate, cu diametrele:
- extrafin;
- fin-fin;
- fin-mediu;
- fin;
- mediu;
- gros.
Utilizri:
- conuri auxiliare;
- pentru canale cu forme speciale.
Avantajele utilizrii conurilor:
- compresibilitatea (gutaperca este plastic, nu elastic);
- inert d.p.d.v. chimic (se poate totui sulfura);
- stabilitate dimensional;
- nu transmite cldura, electricitatea;
- perfect tolerate de esuturi;
- radioopac;
- solubile n cloroform i eucaliptol.
Inconveniente:
- lipsa rigiditii;
- dificultatea controlrii lungimii (poate suferi o distorsiune
apical).
Indicaii:
- n canale lrgite suficient.
Contraindicaii:
- canale foarte strmte;
- canale foarte curbe.
TEHNICA OBTURRII PRIN CONDENSARE
LATERAL
Este o tehnic pur manual, ce const n cimentarea (pe
LL) n canal a unui con de gutaperc principal (master) i a mai
multor conuri complementare (auxiliare) condensate la rece
(lateral).
Instrumentar:
- Spreadere cu mner (gen sond);
- Fingerspreadere.
Fingerspreaderele:
167

- 168 au 2 lungimi:
- 21 mm;
- 25 mm.
au 4 diametre:
- 20/100 inel galben pentru canale fine;
- 25/100 inel rou pentru majoritatea cazurilor;
- 30/100 inel albastru pentru canale largi;
- 60/100 inel verde pentru canale foarte largi.
Tehnica de lucru:
1. alegerea spreaderelor:
- fixarea pe spreader a unui stopper (LL-2mm);
- dac este necesar, se precurbeaz;
- dac nu ajunge la stopper, se ia un spreader mai subire sau
se continu lrgirea canalului.
2. alegerea i proba conului principal:
pentru conurile standard:
- dimetrul = diametrul ultimului instrument folosit pe LL;
- se msoar pe el LL, se face semn;
- se face proba conului s ptrund pe LL retragerea
trebuie s fie uor dificil (tug-back).
dificulti n alegerea conului:
- se poate alege un con cu numr mai mare sau mai mic;
- scurtarea lui cu 0,5 mm;
- eventual continum lrgirea canalului.
conul ales se introduce n Xilol (vrful);
se reintroduce n canal (amprenta);
control Rx al conului la 1-1,5 mm de apex.
3. alegerea conurilor accesorii:
- se pot alege conuri standard sau nestandardizate; ele trebuie
s corespund diametrului spreaderului ales;
- se pstreaz pn la utilizare pe un erveel steril sau n
recipient cu hipoclorit.
4. uscarea canalului:
- fr jet de aer;
- cu bulete de vat sau conuri de hrtie.
5. introducerea cimentului de sigilare:
- se ncarc cu ciment un ac pil K pe care este montat un
stop;
- se efectueaz badijonare cu micri uoare de du-te-vino
de-a lungul pereilor canalului.
6. introducerea conului master:
- se ncarc vrful conului cu past;
- se introduce n canal pn la reper;
- pasta trebuie s reflueze ctre camera pulpar.
7. condensarea:
- pe spreaderul ales se monteaz un stop la mai puin de 2
mm de LL (LL-2mm);
- spreaderul se introduce n canal de-a lungul conului, NU n
direcie apical;
- simultan se exercit o micare rotativ;
- spreaderul trebuie s ajung la 2 mm de limita apical;
- se obine un spaiu ntre pereii canalului i conul master;
168

- 169 - n acest spaiu se introduce un con auxiliar trecut n

prealabil prin past;
- se repet micarea de mai multe ori;
- de fiecare dat spreaderul ptrunde mai puin;
- cnd spreaderul nu mai ptrunde mai mult de 3-4 mm, ne
oprim.
8. secionarea conurilor:
- cu instrument nclzit la rou se secioneaz conurile la
nivelul intrrii n canal n camera pulpar.
9. comprimarea vertical:
- se profit de nclzirea gutapercii i se preseaz vertical cu
fuloar trecut prin oxid de zinc.
10. control Rx.
11. obturaie coronar.
TEHNICA OBTURRII PRIN CONDENSARE
VERTICAL
Tehnica manual const n condensarea unui con de
gutaperc ramolit n prealabil la o surs de cldur.
Instrumentar:
- 4 fuloare pluggers nr. 8, 9, 10, 12 (exist i 9 mrimi cu
numere intermediare ntre 9 i 12);
- un instrument ce poate fi nclzit: heat carrier;
- surs de cldur;
- ciment de sigilare;
- bisturiu;
- conuri de gutaperc i conuri de hrtie;
- ace pil tip K.
Tehnica de lucru:
Fuloarele plugger sunt alese funcie de diametrul conului.
Sunt folosite n 2 serii succesive:
- serie ascendent ctre apex de la mai gros ctre cel mai
subire;
- serie descendent ctre coroan, de la cel mai fin la cel mai
gros.
Seria ascendent:
- ncepe cu fuloarul cel mai gros (10-12), care trebuie s
ptrund pn n 1/3 coronar; se scurteaz L cu 1 mm (LA) =
plugger nr. 1;
- pluggerul nr. 2 de mrime mijlocie trebuie s ptrund n
1/3 medie a canalului; se scurteaz L cu 1 mm (LA);
- pluggerul nr. 3 fuloar fin (8-9) trebuie s se opreasc la
2 mm de limita apical; se scurteaz L cu 1 mm (LA).
Seria descendent:
- o condensare din ce n ce mai profund, adugnd
gutaperc cu fuloarul 3, apoi 2, apoi 1, din ce n ce mai groase;
- condensarea vertical este indicat n cazul unor canale
foarte largi sau foarte bine lrgite; lrgirea accentuat
fragilizeaz conul.
Tehnica propriu-zis de obturare:
1. alegerea i proba conului:
169

- 170 - conul ales este dezinfectat, probat n canal, eventual

modificat;
- pe con se noteaz LL;
- control Rx.
2. uscarea canalului cu conuri de hrtie.
3. introducerea cimentului de sigilare:
- cu ace K 15 sunt badijonai pereii, n limita a 3-4 mm
apicali.
4. introducerea conului de gutaperc pn la marcajul
anterior (LL).
5. condensarea cu pluggerul pudrat n ZnO.
6. seria ascendent:
- conul plasat corect;
- se secioneaz extremitatea coronar cu o pens heat-carrier
nclzit la rou;
- se terge pensa ntr-o compres;
- se apas imediat seciunea ramolit a conului cu pluggerul
nr. 1;
- se nclzete HC la rou;
- se introduce pe 3-4 mm n gutaperca din canal;
- se retrage uor, cu uoare micri de rsucire;
- se condenseaz imediat cu pluggerul 1 rece prin presiuni
axiale sacadate i puternice, respectnd stopul i se repet
operaiunea de 3-4 ori;
- pluggerul este pudrat nainte de fiecare introducere n canal
i retras printr-o micare brusc de 1/4 tur;
- se nclzete HC i se aeaz la locul fulrii anterioare; este
plimbat pe perei pentru a ndeprta resturile de gutaperc;
- se repet manevra cu fuloarul 2, apoi 3, pn la 3 mm de
apex;
- Rx control;
- se corecteaz n caz de nevoie.
7. seria descendent:
- o bucat de gutaperc montat pe HC de aproximativ 3 mm
cu grosime adecvat este introdus n canal i aezat pe
gutaperca condensat anterior prin seria ascendent;
- se retrage HC, se nclzete i se aplic rapid pe gutaperca
din canal; se retrage printr-o micare brusc;
- se fuleaz cu pluggerul 3;
- se repet manoperele cu noi buci de guta nclzite i fulate
cu pluggerele 2, apoi 1, pn la intrarea n canal;
- cu fuloar sferic se face o condensare a gutapercii la nivelul
camerei pulpare;
- Rx control.
Avantajele condensrii verticale:
- permite realizarea unei bune obturaii cu o bun etaneitate;
- sunt obturate canaliculele laterale i ultimii mm din canal.
Dezavantaje:
- timp ndelungat;
- lrgire exagerat risc de fractur vertical a rdcinilor
tratate;
- numr mare de instrumente.
170

- 171 TEHNICA DE COMPACTARE TERMOMECANIC

Definiie: tehnic de compactare a gutapercii fluidizate
printr-un instrument rotativ montat la piesa contraunghi.
- aceleai materiale ca la celelalte tehnici;
- compactor Mc Spadden instrument standardizat, adaptabil
la piesa n unghi; seamn cu un ac Unifile, dar spirele privesc
spre exterior, nu spre mandrin;
- L 21-25mm; diametru 15-80.
Tehnica de lucru:
- canalul nu trebuie pregtit n mod special (nu trebuie lrgit
foarte mult);
- alegerea compactorului trebuie s aib acelai diametru cu
al ultimului ac K de preparare apical;
- lungimea compactorului: mai mic cu 0,5 mm ca LL.
Alegerea conului de gutaperc:
- trebuie s ocupe maximul de volum endocanalicular;
- conul ales este dezinfectat i probat;
- control Rx.
Introducerea conului:
- se trece vrful conului prin past i se introduce n canal
pn la LL-0,5 mm.
Condensarea:
- n 4 etape ce se succed la 5-6 secunde;
etapa 1: contact:
- introducerea acului pe 1/2 din L canalului cu motorul oprit;
etapa 2: rotaie:
- se pornete motorul cu 8-10.000. ture/minut fr presiune;
- n 2 minute se fluidific;
- conul este mpins spre apex; se simte o uoar rezisten;
etapa 3: nfundarea:
- se mpinge compactorul n turaie spre apex pn la LL0,5mm;
- se simte o uoar rezisten la mpingere;
etapa 4: recul:
- micrile de mpingere sunt urmate de recul;
- compactorul este retras din canal n turaie.
La terminarea obturaiei se execut presarea cu un fuloar a
gutapercii la nivelul camerei pulpare.
Cazuri particulare:
- canal curb;
- canal aplatizat.
Avantaje:
- nu necesit lrgirea accentuat a canalului;
- permite condensare excelent datorit gutapercii fluide;
- ptrunde n toate neregularitile canalului;
- economie de timp;
- folosete puine instrumente.
METODA COMBINAT CONDENSARE LATERALCOMPACTARE

171

- 172 Dup introducerea conului master se introduc n canal 1-2

conuri accesorii. Se introduce compactorul, se pornete motorul
i se ramolete gutaperca. Apoi se compacteaz cu pluggerul. Se
repet manevrele pn la umplerea complet a canalelor.
TEHNICA PRIN INJECTARE
Principiu: gutaperca nclzit este introdus n canal cu un
dispozitiv tip sering.
Exist mai multe tipuri de aparate: Obtura, Ultrafill.
OBTURA II:
- pistol cu o zon n care se pot ncrca fragmente de
gutaperc;
- o rezisten electric ce nconjoar lcaul n care s-a
ncrcat gutaperca.
- la eava pistolului se monteaz un ac fin de argint, ce
trebuie s ptrund pn n zona apical.
Tehnica de lucru:
- dinte izolat, uscat;
- se ncarc gutaperca n pistol;
- se d drumul la curent;
- se nclzete gutaperca (semnal sonor);
- se introduce acul pn la apex;
- se descarc, lsnd s curg pe 2-3 mm n zona apical;
- se compacteaz cu pluggerul;
- Rx;
- se continu umplerea canalului;
- la reintrarea acului n canal, se menine puin pe loc, ca s
renclzeasc guta din canal;
- se repet pn la umplerea canalului;
- se exercit presiune n canal cu fuloarul;
- Rx.
ULTRAFILL:
- canule cu guta ce se nclzesc la 90oC;
- se introduce n seringa-aplicator;
- se execut injectarea n canal.
Gutaperca se gsete n 3 consistene:
- foarte fluid (Regular set);
- fluid (Ferm set);
- ce necesit plugger (Endo set).
Metoda Backfilling:
- se obtureaz 1/3 apical prin condensare lateral sau
vertical;
- restul canalului se obtureaz prin injectare.
TEHNICA ENDOTEC (TERMOPACT):
- este o condensare lateral la cald;
- folosete un spreader special;
- la piesa de mn cu acumulatori se ataeaz spreaderul, care
va fi astfel nclzit;
- contact electronic;
- permite folosirea oricrui tip de conuri de guta.
172

- 173 Tehnica de lucru:

- se introduce conul master i 1-2 conuri accesorii;
- contact cu spreaderul nclzit (170oC);
- se menine 5 secunde;
- se ntrerupe contactul
- rcire 2 secunde
- condensare la rece cu plugger
OBTURATORII ENDODONTICI
Sistemul Thermafil:
- utilizeaz gutaperca faza alfa;
- gutaperca este plasat pe miez metalic (ac) sau pe miez
plastic;
- indiferent de forma de prezentare, gutaperca este nclzit
ntr-un dispozitiv special (plastifiat);
- se sigileaz apexul cu past (ZnO);
- se introduce gutaperca nclzit n canal;
- se secioneaz mnerul: cel din plastic la cald, cel din metal
cu turbina.
Atenie:
- nu se rotete obturatorul n canal;
- nu se utilizeaz miezul metalic ca tift;
- trebuie nclzit la temperatura optim n cuptorul
ThermPrep;
- trebuie introdus pe toat LL.
Alpha Seal:
- se mbrac un ac K n gutaperc;
- gutaperca este nclzit ntr-o sering;
- se introduce acul K n gutaperca cald, se scoate, se
introduce n canal pe LL;
- canalul este sigilat anterior;
- se secioneaz mnerul acului cu turbina.
Avantaje:
- se poate proba suportul nainte de obturare;
- se poate precurba suportul nainte de nvelirea n gutaperc,
dac e cazul.
Succesfil:
- se utilizeaz miezuri din titan n loc de ace K mbrcate
extemporaneu n gutaperc;
- este asemntor cu Alpha Seal.
Alte tehnici:
- cu ultrasunete;
- cu Canal Finder.
CONCLUZII:
Obturaiile endodontice evolueaz spre o ct mai bun
utilizare a gutapercii prin asocierea cldurii cu presiunea i ctre
o simplificare a manoperelor mai rapide, mai biologice.

173

- 174 TRATAMENTUL STOMATOLOGIC SUB

MICROSCOP
Se folosete becul de halogen cu xenon (necesit ventilare)
sau becul halogen cu quartz (sistem de fibre optice).
Domenii:
- pentru diagnostic al fistulelor, fracturilor coronare;
- n chirurgie apical (rezecie cu obturaie retrograd);
- n endodonie;
- la prepararea cavitilor (mai ales cele minim invazive): se
ndeprteaz doar dentina alterat ireversibil, iar cea din care au
fugit doar srurile se pstreaz; cea n care s-a distrus colagenul
se ndeprteaz;
- n parodontologie.
ENDODONIE ANUL VI
RETRATAREA CANALELOR RADICULARE
Retratarea canalelor este necesar n cazuri de eec al
tratamentelor endodontice.
Evaluarea se face:
- clinic:
# tratament acceptabil;
# tratament cu semn de ntrebare;
# tratament inacceptabil;
- radiologic.
Evaluarea clinic:
a) acceptabil:
- percuia n ax i palparea zonei apicale negative;
- mobilitate normal a dintelui;
- lipsa fistulelor sau a leziunilor parodontale asociate;
- dintele este funcional;
- lipsa edemului i a semnelor de infecie;
- nici o eviden de disconfort subiectiv.
b) cu semn de ntrebare:
- simptome sporadice, vagi, greu de reprodus;
- senzaie de presiune/tensiune n dinte;
- discomfort minim n urma percuiei, palprii sau masticaiei;
- discomfort la presiune cu limba;
- sinuzita cu punct de plecare dintele tratat;
- necesitatea de a lua ocazional analgezice pentru ndeprtarea
unui discomfort minim.
c) neacceptabil:
- simptome subiective persistente;
- fistul persistent sau edem;
- durere la percuia n ax sau la palparea n zona vestibular;
- mobilitate accentuat i mbolnvire parodontal evident;
- imposibilitatea de a efecta masticaia pe dinte;
- fractur fr posibilitatea tratrii.
Criterii radiologice:
a) acceptabil:
- spaiul periodontal normal sau uor lrgit (mai puin de 1 mm);
174

- 175 - dispar rarefierile existente;

- lamina dura normal, n relaie fiziologic cu dinii adiaceni;
- lipsa resorbiei;
- obturarea de canal tridimensional, n limitele spaiului
endocanalicular, extins pn n limita dentin-cement.
b) cu semn de ntrebare:
- spaiul periodontal lrgit (mai mult de 1-2 mm);
- radiotransparena iniial este de aceeai dimensiune sau foarte
puin diminuat;
- cnd apar ngrori neregulate pe lamina dura;
- eviden de resorbie progresiv;
- goluri n obturaia de canal, n special n treimea apical;
- extinderea obturaiei de canal dincolo de apexul anatomic.
c) neacceptabil:
- spaiul periodontal mrit mai mult de 2 mm;
- creterea transparenei periradiculare;
- goluri mari n obturaia de canal sau canal permeabil;
- depirea apical mare i obturaie cu goluri n treimea apical;
- evidena clar de resorbie progresiv.

Factorii care pot influena corectitudinea interpretrii

radiografiilor dentare:
- modificri ale incidenei razelor X;
- calitatea filmului;
- lipsa modificrilor radiologice n anumite afeciuni
parodontale;
- vecintatea unor formaiuni anatomice;
- radiotransparena esutului apical cicatriceal;
- interpretarea diferit a radiografiei.
Cauzele eecurilor tratamentelor endodontice:
- preoperatorii;
- operatorii;
- postoperatorii.
a) cauzele preoperatorii:
- diagnosticul iniial incorect:
tratarea unui alt dinte;
am luat drept leziune apical o formaiune anatomic de
vecintate;
- colaborarea cu pacientul motivaie;
- aspecte legate de restaurarea coronar;
- patologia periapical:
leziuni vizibile pe radiografie dup demineralizare (mai mult
de 30%);
forme de parodontite apicale cronice;
tratament considerat succes 9 din 10 cazuri;
tratament chirurgical (rezecie apical) 7 din 10 cazuri;
- importana strategic a dintelui;
- dinte cu parodontopatie marginal avansat;
- dini cu rdcini curbe;
- molarii de minte;
- dini ce limiteaz distal o bre edentat;
175

- 176 - caninii i primii molari pentru stabilitatea ocluziei;

- factori generali: starea general de sntate, vrsta.
b) cauzele operatorii:
- eecuri n ndeprtarea n totalitate a coninutului canalului
radicular;
- eecuri n realizarea obiectivelor mecanice: cavitatea de acces,
praguri, ci false, fracturi ale rdcinilor, deplasri de apex;
- eecuri n realizarea tratamentului de dezinfecie a canalelor.
c) cauzele postoperatorii:
- persistena simptomatologiei iniiale:
tratament mecanic, chimic incorect;
alt dinte;
un canal neobturat;
obturaie radicular incomplet;
- fracturile verticale nedepistate de la nceput;
- fractura rdcinii datorit obturaiei prin condensare, cimentrii
DCR (dispozitiv corono-radicular);
- perforri radiculare;
- refacerea coronar prost conceput i realizat;
- apariia sau continuarea evoluiei patologice.
Reluarea tratamentului n absena oricrui semn patologic,
clinic sau radiologic:
- un dinte cu obturaie de canal incomplet, dar fr semne
clinice ani de zile nu se intervine;
- dac trebuie fcut reconstituire sau o lucrare protetic, trebuie
retratat endodontic i obturat corect;
- leziunea parodontal poate s nu fie vizibil radiologic, iar
atunci cnd se face deschiderea camerei pulpare se poate
reinfecta canalul;
- evoluia n timp a unui dinte asimptomatic este imprevizibil.
Indicaiile retratrii canalelor radiculare:
- obturaie de canal incomplet cu sau fr simptomatologie
clinic;
- obturaie coronar incomplet;
- obturaie de canal i coronar corect, dar pasta din canal este
moale;
- canal neobturat;
- apariia sau continuarea infeciei respective.
Contraindicaiile retratrii canalelor radiculare:
1. Factori dentari:
- obstrucia canalelor (pulpolii);
- obstrucia de cauz iatrogen (ace rupte);
- curburi importante radiculare;
- distrucie coronar complet (subgingival);
- fracturi, fisuri verticale;
- natura leziunilor apicale (chist);
- resorbii interne sau externe;
- perforaii.
2. Factori parodontali:
- pungi profunde;
- mobilitate de grad II, III;
- rdcini fr suport osos;
- rdcini cu dehiscen.
176

- 177 3. Factori care in de medic:

- organizarea cabinetului;
- echiparea i pregtirea.
Criterii pentru refacerea tratamentului endodontic:
evaluarea rezultatelor tratamentelor:
1. eec clar posibilitatea realizrii accesului coronar:
a) nerealizabil:
- tratament chirurgical;
b) realizabil:
- cu contraindicaii locale sau generale tratament chirurgical;
- fr contraindicaii locale sau generale refacerea
tratamentului.
2. eec ndoielnic evaluarea radiologic a calitii obturaiei:
a) nesatisfctoare:
- necesitatea unei restaurri protetice necesar;
b) satisfctoare:
- necesar: dispensarizare;
nici un tratament.
Avantajele relurii tratamentului endodontic fa de
tratamentul chirurgical:
- este simplu;
- ofer posibilitatea de tratare a canalelor neobturate;
- posibilitatea de retratare a canalelor prost tratate i/sau prost
obturate;
- rata succesului n tratamentul chirurgical este de 78%, iar n
retratri este de 95%;
- la molari, uneori este singura soluie;
- chiar i la monoradiculari, rezecia se va pstra pentru cazurile
n care reluarea tratamentului endodontic nu e posibil sau nu
avut succes.
Reuita tratrii canalelor depinde de:
- dezobturarea complet a canalelor;
- ndeprtarea obstacolelor care oblitereaz canalele;
- respectarea zonei periapicale n timpul dezobturrii i retratrii;
- obturarea corect a canalelor retratate;
- restabilirea funciei ocluzale.
Decizia i planul de tratament trebuie s in cont de:
- lungimea rdcinilor;
- orientarea rdcinilor;
- diametrul mezio-distal al rdcinilor;
- existena curburilor;
- numrul de rdcini sau canale radiculare;
- poziia foramenului apical;
- nivelul obturaiei anterioare;
- prezena dispozitivelor intraradiculare i poziia lor n spaiu;
- starea parodoniului;
- prezena unor perforaii sau fracturi.
Metode de dezobturare a canalelor radiculare n vederea
retratrii:
- crearea cavitii de acces:
existena obturaiilor coronare extinse;
pereii coronari distrui;
forma cavitii de acces;
177

- 178 - examenul planeului pulpar;

- reperarea orificiilor canalelor radiculare prin vizualizare i
palpare cu sonda;
- identificarea materialului de obturaie radicular dup:
duritate, culoare, miros;
rezisten la presiune cu sonda;
adeziune la perei;
prezena unui con de gutaperc;
- folosirea de solveni specifici:
eugenat de zinc: Tetracloretilen, Endosolv E, Eugesolv;
gutaperca: Eucaliptol, Xilen, Cloroform, Metilcloroform;
rini (acrilice, epoxidice): Dimetilparamonoxid, Resosolv,
Endosolv R;
Biocalex: bicarbonat de sodiu, hipoclorit de sodiu;
ciment fosfat de zinc: soluie de acid citric, Verifix, Evasan.
Tehnica de dezobturare:
- manual cu ace Kerr (pil, burghiu), ace Hedstroem;
- mecanic.
Cavitatea de accces i tehnici de dezobturare dac sunt
elemente protetice pe dintele de retratat:
- coroane: onlay, acrilat, wipl, crom-cobalt, metalo-ceramic;
- dispozitiv corono-radicular;
- puni;
- pivoturi prefabricate.
Tehnica de extragere a unor fragmente metalice
intraradiculare:
1. Tehnica cu ultrasunete.
2. Tehnica GONON:
Se utilizeaz pentru extracia de fragmente intraradiculare cu
diametre mari (pivoturi de RCR sau Richmond rupte n canal).
Indicaii:
- la dini care au fractur deasupra papilei gingivale i rdcina
ct mai drept.
Trusa GONON are n componen: extractor cu urub, freze
trepan, rondele de protecie.
Tehnica:
- se creeaz un lca n jurul instrumentului fracturat;
- se aplic ultrasunete pentru fracturarea cimentului;
- se puncteaz suprafaa piesei metalice de extras i se aplic un
tarod, care se va nuruba n fragmentul respectiv;
- se aplic un urub i se exercit o traciune prin intermediul
levier.
Dezavantaje:
- fractura rdcinii;
- cedeaz filetul urubului.
3. Tehnica Masseran:
Indicaii:
- extracia pivoturilor sau a instrumentelor cu diametre mici
(subiri).
Contraindicaii:
- canal curb n treimea apical;
- la rdcini cu seciunea aplatizat.
Trusa:
178

- 179 - trapan 110/100 sau 240/100 cu mner (tij) scurt sau lung;
- joj tubular i plat;
- cheie i pens endodontic de prindere.
Tehnica:
- traneu n jurul pivotului pentru diminuarea pivotului de extras
i pentru introducerea unui instrument de prindere;
- se apreciaz diametrul fragmentului cu joja;
- diametrul trepanului se alege s fie mai mic dect cel stabilit;
- se extrage pivotul;
- degajarea se face mereu n sensul acelor de ceasornic.
4. Extracia conurilor de argint:
Se pot folosi ace Hedstroem (cel puin 3) de jur mprejurul
pivotului.
CONCLUZII:
- reluarea tratamentului este adeseori dificil;
- succesul depinde de: diagnostic, abilitatea medicului, dotarea
cabinetului;
- vindecarea depinde de reobturarea corect a canalului;
- n caz de eec se aplic tratament chirurgical.
OBTURAIA CORONAR A DINILOR DEVITALI
Caracteristicile unor dini devitali:
Pulpa dentar asigur troficitatea dintelui; pierderea pulpei are
consecine nefavorabile asupra structurilor dentare.
- nu mai este asigurat troficitatea esuturilor dentare;
- fluxul osmotic este dereglat; din centrifug devine centripet;
aceast situaie favorizeaz agresiunea chimic i microbian din
mediul bucal;
- resturile organice din fibrele Thomes i din structura organic a
smalului i schimb constantele fizice, devin devitale; n acest
situaie, ele nu mai realizeaz suportul elastic al prismelor de
smal, iar elasticitatea prismelor nu mai face fa solicitrilor
mecanice; prin distrugerea scheletului organic se stric calitile
structurilor dentare restante, care devin casante;
- pierderea unor elemente tisulare i umorale pulpare cu rol n
fagcitoz i formare de anticorpi mpiedic declanarea
mecanismelor defensive; un dinte devital face mai rar o carie
nou, dar aceasta apare, evolueaz mai repede dect la un dinte
vital;
- dispar odontoblatii, dispare posibilitatea de neodentinogenez,
de reparaie;
- distrugerea aparatului de recepie al pulpei face ca funcia lui s
fie preluat de proprioceptorii din parodoniu; la un dinte vital
exist receptori (structuri nervoase) n pulp; la dinii devitali,
nemaiexistnd pulpa, receptorii dispar; pentru a prentmpina
sfarmarea dinilor depulpai exist o varietate de proprioceptori
localizai n parodoniul marginal; un dinte depulpat poate opri
presiunile din exterior prin aceti proprioceptori.
Depulparea trebuie s rmn o metod de necesitate.
Particularitile reconstituirii prii coronare a dinilor
devitali:
179

- 180 - retenia este dificil pentru c exist pierderi mari de substan

coronar; aceste pierderi se datoreaz progresiei carie, care a dus
la depulparea dintelui i necesitii de acces la camera pulpar
pentru realizarea unui tratament endodontic ct mai corect;
- rezistena este mai deficitar fa de dinii vitali, din cauza
pierderii acelui schelet organic din structurile de smal i dentin.
Posibiliti de tratament:
- obturaia simpl;
- obturaia armat;
- RCR + coroan de nveli;
- incrustaiile, coroanele.
Atitudinea terapeutic se stabilete n funcie de:
- gradul de distrucie coronar (mic = obturaie coronar
simpl);
- poziia dintelui pe arcad (dinte situat distal = dificultate n
realizarea restaurrii);
- mijloacele tehnice;
- experiena medicului.
REFACEREA PRIN OBTURAIE CORONAR
SIMPL:
Prepararea prii coronare n vederea obturrii se face n
funcie de materialul cu care se va realiza obturaia (adeziv sau
neadeziv).
Tehnica de lucru:
1. Deschiderea = accesul spre procesul carios.
2. Exereza dentinei alterate se ndeprteaz n totalitate.
Pentru cariile simple exist concepia c dentina alterat se poate
remineraliza n anumite condiii; dentina alterat ireversibil
trebuie ndeprtat; cea alterat reversibil i pstreaz scheletul
de colagen i se poate remineraliza dac se aplic pe ea un CIS.
Pentru determinarea dentinei alterate ireversibil se folosesc
colorani specifici.
3. Extensia preventiv:
- nu se las marginile cavitii n zone declive, n fundurile de
an, unde, prin retenia alimentelor, exist posibilitatea ca prin
fermentare s apar acizi care s produc demineralizarea zonei
respective i carii;
- pentru materialele neadezive se face n anumite limite;
- pentru materialele adezive nu este necesar.
4. Rezistena:
- pentru materialele neadezive este contraindicat; amalgamul
este supus variaiilor volumetrice, termice, care pot duce la
fracturarea pereilor restani;
- materialele adezive leag structurile dentare restante i
mpiedic fracturarea dintelui, dar sunt mai puin rezistente.
5. Retenia:
- pentru materialele neadezive:
pentru caria simpl se prepar caviti geometric retentive
(exist acum i adezivi pentru amalgam);
retenia pentru dinii devitali o da inserarea amalgamului n
camera pulpar; este cel mai puternic mijloc de retenie;
180

- 181 dezavantaje: #coeficientul de contracie/dilatare este mai mare

riscul de fractur este mare;
#pentru reperarea orificiilor canalelor
radiculare, amalgamul se ndeprteaz mai greu, riscnd
ca prin ndeprtare s perform dintele;
ntotdeauna se pune obturaie de baz de 1-2 mm deasupra
intrrii n canalele radiculare i pe toat podeaua camerei pulpare
i se las 1-2 mm pentru inserarea amalgamului i n camera
pulpar, pentru o retenie corespunztoare.
- pentru materialele adezive, retenia nu este necesar, dar i aici,
cu ct obturaia de compozit este mai mare, cu att posibilitatea
de contracie dup priz este i ea mai mare; contracia de priz
la compozite este de 3,2%; pentru a contracara aceast contracie
de priz a compozitelor, se pune obturaie de baz masiv peste
intrarea n canalele radiculare, iar compozitul care se aplic nu va
fi n cantitate foarte mare.
6. Finisarea i bizotarea:
- bizotarea pentru compozite se face doar pe dinii frontali; pe cei
laterali nu este necesar;
- la amalgam nu se bizoteaz deloc, deoarece marginea de
amalgam ar fi subire i s-ar fractura i ar rmne ntotdeauna un
spaiu generator de carie secundar; ntlnirea dintre amalgam i
peretele de smal restant trebuie s fie n unghi de 90.
Prepararea prii coronare la dinii frontali:
a) cu distrucie coronar cu pstrarea unghiului incizal:
Pierderea de substan poate fi: proximal (dat de carie) i
oral (dat de accesul n scopul tratrii canalelor radiculare). Faa
vestibular se prepar diferit fa de cea oral.
Faa vestibular: se ncearc s pstrm ct mai mult din
esuturile sntoase restante, chiar dac exist un strat subire
monoprismatic de smal transparent.
Faa oral: uneori caria se formeaz strict proximal, avanseaz
spre camera pulpar i duce la fenomene care necesit
depulparea. n aceast localizare poate rmne un strat de dentin
destul de voluminos, care s ne permit s facem un fel de
tunelizare cu pstrarea crestei de smal. Urmrim care este
articularea crestei de smal; o creast puternic permite
tunelizarea.
Bizotarea se face cu bizouri:
- chain frein;
- profunde (70 pentru compozite);
- larg, concav (90).
Bizotarea la materialele compozite:
- este necesar pentru a asigura trecerea lin ntre compozit i
smal, care va da un efect fizionomic mai mare; trebuie luat n
considerare orientarea prismelor i felul cum cade lumina asupra
acestor prisme;
- mrete suprafaa de adeziune micromecanic a smalului;
- mbuntete etaneitatea;
- asigur compensarea parial a contraciei compozitului
(compozitul are un indice de contracie foarte mare);
- este obligatorie pentru dinii frontali.
b) cu distrucie coronar cu pierderea unghiului incizal:
181

- 182 Pierderea de substan prin fractur las o suprafa net, iar

prin carie las o suprafa neregulat. n cavitile de clasa a IV-a
apar probleme de retenie. Retenia este favorizat de faptul c ne
putem ancora n camera pulpar. Mai exist posibilitatea de
obturaie armat sau de asociere a pivoturilor parapulpare. Nu
trebuie neglijat nici retenia geometric. Este bine s alegem o
metod sau s asociem mai multe mijloace i un bonding de
calitate.
Prepararea prii coronare la dinii laterali devitali:
Se prepar o cavitate care s permit obturarea cu materiale
adezive sau neadezive.
Pentru materialele compozite nu se ndeprteaz substan dur
sntoas pentru retenie sau extensie preventiv.
Unghiurile interne ale cavitii se fac rotunjite, se elimin
esuturile alterate, se fac caviti ct mai conservative.
La dinii laterali exist margini ale cavitii care sunt pe faa
ocluzal. Traseul acestor margini trebuie s fie n afara punctelor
de contact interdentare.
ntotdeauna de pune obturaie de baz masiv cu CIS, astfel
nct compozitul s rmn ntr-o cantitate mai mic, n acest fel
scznd riscul de contracie de priz.
Pentru dinii laterali bizotarea nu este necesar nici pentru
compozite, nici pentru amalgam. Argumente:
- necesitile estetice pentru dinii laterali sunt mai mici;
compozitul ca atare ar fi bine s aib o culoare diferit de a
esuturilor dentare, pentru a ti limitele obturaiei n cazul
necesitii reinterveniei;
- riscul de microinfiltraii este mai mic;
- adeziunea este suficient;
- la nivel ocluzal marginal stratul subire de material se poate
fractura dac bizotm;
- finisarea este greu de realizat pentru c suprafaa molarilor este
una accidentat.
Prepararea coronar a dinilor devitali cu carie cervical:
Caria cervical poate fi singur sau asociat cu una proximal
sau ocluzal. Prepararea este diferit pentru amalgam sau
compozit.
Caria cervical singur se asociaz cu deschiderea la locul de
elecie. Ea se poate uni sau nu cu cavitatea pe care o facem
nspre camera pulpar. Situaii:
- carie cervical penetrant + deschiderea la locul de elecie;
- carie cervical + carie ocluzal + deschiderea la locul de
elecie;
- carie cervical + carie proximal + deschiderea la locul de
elecie.
Materialele compozite:
Sunt materiale restaurative complexe, trifazice. Compoziie:
- faza organic polimorf continu care constituie matricea;
- faza anorganic mineral dispersat, format din mici particule
(de umplutur);
- faza de cuplare (rini silanice).
Rinile compozite mai conin:
- sistemul de iniiere a prizei;
182

- 183 - stabilizatori i inhibitori ai polimerizrii;

- pigmeni colorani, impuriti necontrolabile, alte elemente.
Din punct de vedere al fazei anorganice, compozitele sunt:
- cu microparticule;
- cu macroparticule;
- cu particule hibride.
Compozitele cu microparticule se folosesc la dinii frontali n
special, deoarece se lustruiesc mai bine, au un efect fizionomic
mai bun. Acum se folosesc compozitele cu nanoparticule.
Compozitele cu macroparticule se folosesc pentru zona
lateral, deoarece sunt mai rezistente.
Compozitele cu particule hibride se folosesc n zona frontal i
lateral (compozite universale).
Tehnica de restaurare a dinilor devitali cu materiale
compozite:
Se ncepe cu demineralizare. Acizii dizolv n mod selectiv
particulele calcifiate ale smalului, provocnd microporoziti.
Dup splare i uscare, n aceste microporoziti ptrunde
bondingul (substan organic), care leag smalul de materialul
de obturaie. Acidul folosit este un gel care se aplic pe smal i
dentin circa 15 secunde. Primele compozite aveau un acid
lichid i incolor. S-a hotrt s se pun gel de culoare albastr. n
mod normal, demineralizarea pentru smal se face 30 secunde, iar
pentru dentin 15 secunde. Pentru ca demineralizarea s aibe un
efect bun este necesar s ndeprtm placa dentinar. Este
necesar o bun izolare. Se aplic gelul demineralizare 15
secunde, apoi se face splare i uscare. Trebuie s apar un smal
cu aspect cretos. Se repet operaia dac apar zone lucioase, care
se datoreaz plcii bacteriene restante sau compozitului de la
obturaia anterioar. Corect este ca acidul s se pensuleze
permanent.
Posibiliti de combatere a contraciei de polimerizare:
Exist o teorie c materialele compozite fotopolimerizabile se
ntresc nspre sursa de lumin, n timp ce materialele compozite
autopolimerizabile se ntresc spre centrul obturaiei.
Este bine s punem materialul compozit n straturi oblice,
pentru c sunt mai puini perei (cu ct sunt mai muli perei, cu
att contracia este mai mare). Straturile nu trebuie s fie mai
groase de 2 mm. Prima fotopolimerizare se face dinspre
structurile dentare. Este obligatoriu s punem obturaie de baz
masiv. Cea mai bun metod de combatere a contraciei de priz
este o restaurare indirect, fie printr-o incrustaie fcut din
materiale compozite sau din porelan n laborator, dar se pot face
i n cabinet.
a) Cavitile ocluzale:
- se folosete un material compozit hibrid;
- unii recomand o nuan uor diferit de a dintelui, pentru a
putea recunoate limitele dintelui i ale obturaiei n caz de
reintervenie;
- obturaia de baz trebuie s fie masiv;
- se face demineralizare, splare, uscare, se aplic adezivul
monocoponent, se aplic compozit n straturi oblice; prima
183

- 184 fotopolimerizare se face dinspre smal, urmtoarele direct,

dinspre ocluzal, pn se umple cavitatea;
- se adapteaz ocluzal cu hrtie de articulaie, se finiseaz, se
lustruieste, dup care se fotopolimerizeaz din nou;
- se mai pot aduga straturi noi de compozit dac nu au trecut
mai mult de 5 minute i dac nu a fost contaminat;
- compozitul consolideaz structurile dentare.
b) Cavitile ocluzo-proximale:
Cea mai mare problem este adaptarea la pragul gingival i
realizarea punctului de contact.
Materialele compozite ader mai bine de smal dect de
dentin; stratul de smal este gros ocluzal i pe msur ce ne
apropiem de zona cervical stratul de smal se subiaz pn ce
dispare; o cavitate proximal s-ar putea ca n zona cervical s
aibe un strat de smal foarte subire sau acesta chiar s lipseasc,
deci adeziunea compozitului n acea zon va fi deficitar; aa a
luat natere aa-zisul sandwich deschis.
Etape:
- prepararea cavitii coronare;
- alegerea unui compozit hibrid;
- izolare cu diga;
- obturaie de baz;
- demineralizarea smalului i a dentinei;
- splare, uscare;
- aplicarea adezivului;
- aplicarea matricei (metalic sau transparent).
Tehnica de aplicare a compozitului pe molarii cu carie ocluzoproximal n care se folosete o matrice i o pan transparent:
- banda transparent (matricea) se poate ine cu mna sau se
poate prinde cu o pens special; exist i matrici autocolante
care se lipesc pe dinte, circulare, transparente; exist i pene
transparente din plastic, care se introduc n spaiul interdentar,
deasupra papilei interdentare; pana transparent joac un rol
important; pana are o seciune triunghiular;
- compozitul se aplic n straturi; primul strat se aplic pe
peretele cervical, deci acolo unde zona este vulnerabil, unde
adeziunea este deficitar;
- lampa se aplic pe pana transparent, iar lumina care trece prin
lamp se rspndete i fotopolimerizeaz primul strat de
compozit aplicat;
- urmtorul strat se pune pe faa lingual a dintelui, iar
fotopolimerizarea se face dinspre lingual, ncercnd ca materialul
s se etaleze pe perete;
- urmtorul strat se pune pe faa vestibular i apoi spre ocluzal;
- pentru refacerea punctului de contact se confecioneaz o bil
de compozit care se fotopolimerizeaz n mn; n cavitate se
introduce compozit care nu este fotopolimerizat; n acest
compozit moale introducem bilua i o presm astfel nct s
ajung spre band; aceast bilu mpinge banda spre dintele
vecin, realiznd punctul de contact; continum s face
fotopolimerizarea materialului i vom obine astfel un fel de
matrice intern, care mpinge materialul compozit nspre matrice
i dintele vecin;
184

- 185 - se umple apoi cavitatea cu noi straturi de compozit;

- se adapteaz ocluzal;
- se lustruiete, se finiseaz, se fotopolimerizeaz din nou.
c) Cavitile MOD:
Se pot restaura cu sau fr matrice circular; dac nu se
folosete matricea circular, se pot obtura pe rnd cele 2 caviti
verticale separat (nti cea distal, apoi cea mezial) i apoi se
face obturarea cavitii ocluzale. Dac se folosete matricea
metalic, atunci fotopolimerizarea se face numai ocluzal.
Restaurarea cu compozit la dinii frontali devitali:
- pierderea de substan este de obicei mare;
- refacerea coronar se face n straturi; avantaj: se poate alege
nuana dorit;
- dac avem pierdere de substan foarte aproape de gingie, se
pune un strat de CIS, peste care se aplic compozitul (tehnica
sandwich deschis, care se paote aplica si la cavitile de clasa a
III-a i a V-a).
Materiale necesare:
- matrici i cape de celuloid;
- compozit cu microparticule sau cu nanoparticule.
Pentru cavitile cervicale sunt necesare matrici cervicale
transparente cu mner, care se aplic n zona cervical; prin
mner se face fotopolimerizarea.
Cauzele apariiei marginilor vizibile (coloraiilor) la
obturaiile cu compozit:
- prepararea marginilor cavitii cu o frez uzat i nnegrit;
- finisarea n exces a marginilor obturaiei, cu ndeprtarea
smalului adiacent;
- acumularea unor tensiuni interne la marginile obturaiei,
datorit aplicrii unei cantiti prea mari de material dintr-o dat;
- n zona anterioar se evit liniile drepte dintre compozit i
dinte.
OBTURAIA ARMAT
Obturaia armat este restaurarea coronar ce folosete un
mijloc suplimentar de retenie, un pivot care se inser n canalul
radicular, iar poriunea sa liber coronar servete pentru retenia
materialului de obturaie.
Condiii pentru a putea realiza obtuaia armat:
- canalul tebuie tratat i obturat corect;
- dintele s aib o implantare bun;
- dinte fr mobilitate;
- s nu existe leziuni ale parodoniului marginal sau apical;
- rdcina s nu fie prea scurt;
- coroana s aibe suficieni perei restani, pentru a contribui cu
pivotul la retenia materialului de obturaie.
Indicaii:
- cnd nu putem realiza obturaie simpl coronar, dar nici nu
exist suficiente motive pentru restaurare protetic;
- n tratament de urgen, n special la dinii frontali;
- distrucie coronar care las pereii restani subiri prin evoluia
cariei;
185

- 186 - cu ajutorul obturaiei armate se poate obine o reconstituire

coronar ce poate fi lefuit i utilizat ca bont pentru acoperirea
cu microproteze.
Principii fizice:
La dinii frontali superiori direcia forelor care se aplic asupra
lor este n sus i n afar, deplasnd coroana n direcie
vestibular, dinii vecini neoferind n acest caz nici un sprijin. n
majoritatea cazurilor, centrul dentinar al coroanei este afectat de
prepararea cavitii de acces pentru tratamentul de canal, dar
probabil i de carii. Principalul stress va fi preluat de dentina
rmas la marginea gingival vestibular, punctul de rotaie fiind
vestibulo-gingival. Exceptnd situaiile cnd aici exist un strat
mai gros de dentin, n rest este necesar consolidarea coroanei
prin plasarea unui pivot n canalul radicular. Astfel se deplaseaz
punctul potenial de fracturare de la marginea gingival a
coroanei spre apex.
La dinii frontali inferiori fora care se declaneaz n
momentul ocluziei este aplicat n jos i nuntru. Aceasta va
tinde s apropie dinii de pe arcada inferioar, care se vor sprijini
unii pe alii. Consolidarea prin pivot pare c nu este necesar, iar
prepararea cavitii de acces i viitoarea carie va ndeprta o
cantitate mare de dentin, rmnnd nite perei subiri, care pot
s fac necesar obturaia armat prin aplicarea unui pivot
intraradicular.
La dinii laterali, pierderea de substan dur datorit cariei i a
cavitii de acces este de obicei important. Fractura, dac apare,
intervine la punctul de rotaie gingival sub aciunea forelor
masticatorii. Diminuarea sau lipsa dentinei n zona vestibulogingival sau oro-gingival nu poate fi nlocuit numai de
materialul de obturaie (CIS sau compozit); cu att mai mult
amalgamul n cantitate mare crete riscul de fractur (nu ader de
perei i sufer variaii volumetrice funcie de temperatura
mediului bucal). Uneori este necesar unuia sau a 2 pivoi
intraradicular pentru a deplasa punctul de rotaie al dintelui de la
nivel gingival spre vrful rdcinii; rotaia care se face n
momentul aplicrii forelor pe dinte se supune principiului
prghiilor.
Pentru a realiza obturaia armat sunt necesare:
- pivoturi intraradiculare;
- matrici conformatoare;
- material de obturaie.
PIVOTURILE
Clasificarea pivoturilor intraradiculare:
- turnate;
- prefabricate;
- confecionate n cabinet.
A. PIVOTURILE TURNATE:
Este o metod laborioas, dar obturaia armat este solid, cu
un prognostic bun.
Dezavantaje:
- necesit amprent (machet);
186

- 187 - n laborator: model, machet, ambalare, turnare;

- cere timp mai lung de execuie;
- dotare tehnic corespunztoare;
- este mai dificil de realizat la dinii pluriradiculari;
- rmne valoroas cnd pereii sunt distrui aproape n
ntregime.
B. PIVOTURI PREFABRICATE:
1. dup materialul din care sunt confecionate:
- metalice:
oel inoxidabil;
titan i aliajele sale;
platin, aur, paladiu;
aliaje pe baz de crom;
aliaje de cupru i nichel, unele aurificate superficial;
aliaje pe baz de cobalt-molibden;
- nemetalice:
ceramice;
carbon;
cuartz;
fibr de sticl.
2. dup forma i suprafaa poriunii radiculare:
- conice:
netede;
striate;
nurubate;
- cilindrice:
netede;
striate;
nurubate;
- cilindro-conice.
3. dup modul de fixare n canalul radicular:
- active implic dentina d.p.d.v. mecanic prin nfiletare;
- pasive nu vin n contact cu peretele canalului (retenia este
asigurat de ciment).
Avantaje:
- rezisten mecanic bun;
- sunt radioopace;
- rezistena la coroziune variaz n funcie de compoziia
chimic.
Dezavantaje:
- culoarea difer de cea a structurilor dentare;
- au modul de elasticitate diferit de al structurilor dentare,
acumulndu-se stress doar n anumite zone ale rdcinii;
- predispun la fracturi radiculare.
1.Pivoturi prefabricate metalice:
a. Pivoturi fixate prin friciune:
Exist truse cu pivoturi i freze speciale. Pivotul are:
- o parte coronar poate s aib diverse anuri (transversale,
verticale) sau aripioare = elemente de retenie;
- istm bine marcat;
- partea radicular poate fi conic, cilindric, cilindro-conic;
- suprafaa radicular poate avea anuri transversale sau
aripioare laterale sau poate fi sub form d conuri suprapuse;
187

- 188 - lungimea = 1,2 1,8 cm;

- grosimea = 1 1,6 mm.
Se fixeaz n canal prin ciocnire uoar.
Pivoturi cu partea radicular diferit:
conic:
- se adapteaz mai bine la forma canalului;
- nu ofer o retenie mai bun dect cele cilindrice;
- nu slbesc rezistena rdcinii.
cilindric:
- impun o pregtire mai mare a canalului, ceea ce duce la zone
mai subiate, cu risc de fracturare a rdcinii;
- au o retenie superioar celor conice.
cilindro-conice:
- au proprieti intermediare.
Alegerea pivotului:
- s ajung pn n treimea apical (sau mcar s fie mai lung
intraradicular dect partea coronar);
- s aib o grosime astfel nct dup pregatirea canalului s nu
ocupe mai mult de jumtate din suprafaa de seciune a rdcinii;
- s aibe retenii radiculare i coronare;
- s fie cu 2-3 mm sub planul de ocluzie i s nu depeasc n
lateral conturul dintelui;
- pivotul poate fi prelucrat, dar i se afecteaz proprietile.
Pregtirea canalului i fixarea pivotului:
- n trusa de pivoturi exist o frez special cu o grosime uor
mai mic dect pivotul respectiv cu care se sap un lca n care
pivotul intr forat;
- exist pivoturi cu lungimi diferite, dar cu aceeai grosime i
lcaul radicular se pregtete cu aceeai frez;
- putem folosi i o frez Gates sau Beutelrock, dar adaptarea
pivotului n canal va fi aproximativ i va fi necesar cimentarea;
- retenia prin cimentare este mai mic dect cea prin friciune;
pentru friciune diferena nu trebuie s fie mai mare de 5 microni.
b. Pivoturi urub:
Trusele conin:
- pivoturi de mrimi i grosimi diferite;
- freze speciale pentru prepararea canalului;
- chei de nurubare.
Pivotul are 3 poriuni:
- coronar pentru retenia materialului de obturaie;
- istm mai ngust;
- radicular (conic, cilindric, cilindro-conic).
Trusa de pivoturi de tip Dentatus:
Conine pivoturi radiculari scuri, medii, lungi, extra-lungi.
Poriunea radicular (cu filet):
- limea unei creste a filetului este de 0,2-0,5 mm;
- pasul este de 0,2-0,6 mm; cu ct pasul este mai mare, cu att e
mai bine (las zone de grosime mai mare dentinei);
- cheile pot fi tubulare sau n cruce;
- retenia este superioar pivotului fixat prin friciune.
Folosirea cimentrii are avantajul c umple zone din canal
unde nu ajunge pivotul (apical), dar d o retenie mai slab
(crestele din ciment se pot fractura).
188

- 189 Alegerea pivotului:

- lungimea trebuie s fie 2/3 din lungimea rdcinii sau poriunea
radicular s fie cel puin egal cu cea coronar;
- grosimea pivotului nu trebuie s depeasc grosimea rdcinii;
- poriunea coronar trebuie s aib retenii;
- dup radiografie, alegerea i fixarea pivotului trebuie fcut
fr prob.
2. Pivoturi prefabricate nemetalice:
a. Pivoturi din carbon:
Avantaje:
- sunt biocompatibile cu esuturile dentare;
- modulul de elasticitate este mult mai apropiat de cel al dentinei
dect la pivoturile metalice, reducnd astfel stressul care se
transmite rdcinii;
- au o rezisten bun la uzur;
- nu sunt corodate de lichidele bucale.
Dezavantaj:
- culoarea neagr ce influeneaz negativ aspectul estetic al
viitoarei restaurri coronare.
b. Pivoturi din cuartz:
- modulul de elasticitate este apropiat de cel al dentinei, astfel
nct acestea absorb i disipeaz stresul ocluzal, prevenind
fractura rdcinii;
- sunt biocompatibile cu structurile dentare;
- au o culoare asemntoare cu a structurilor dentare i cu a
rinilor compozite;
- se ndeprteaz uor din canal, fr a traumatiza dintele.
c. Pivoturi din fibr de sticl:
- au modulul de elasticitate cel mai apropiat de al dentinei;
- au o culoare asemntoare cu a structurilor dentare i a
materialelor compozite;
- radioopacitatea este variabil, n funcie de densitatea i
distribuia fibrelor;
- se pot utiliza la fixare mai multe tipuri de cementuri.
Avantajele pivoturilor prefabricate:
- se aplic uor;
- tehnic simpl, fr laborator;
- se pot aplica la dinii pluriradiculari cu canale divergente;
- se pot ndeprta uor.
Dezavantajele pivoturilor prefabricate:
- nu ocup tot spaiul endocanalicular pregtit;
- au rezisten mecanic mai mic dect a pivoturilor turnate;
- poriunea coronar nu este ntotdeauna adaptat perfect pentru a
suplini defectul coronar.
C. PIVOTURI CONFECIONATE N CABINET:
Se confecioneaz din srm de wipl de 0,8-1,6 mm.
Avantaje:
- uor de confecionat;
- se fixeaz uor prin cimentare;
- se pot folosi n cazuri de urgen;
- pentru dinii din zona lateral se poate folosi un singur pivot
sau asociat cu pivoturi prefabricate n canale diferite, pentru a
mri suprafaa de retenie coronar.
189

- 190 Dezavantaje:
- ofer o retenie mai slab, o rezisten mecanic mai mic;
- nu ocup tot spaiul canalului pregtit.
Riscuri:
- fiind o restaurare intraradicular se bazeaz pe rezistena i
integritatea structurii dentare restante pentru a fi meninut pe loc;
- cu ct diametrul pivotului este mai mare, cu att vom subia
mai mult din rdcin;
- cu ct pivotul este mai subire, cu att riscul s se ndoaie sau s
se rup este mai mare;
- cu ct este mai lung pivotul, cu att crete riscul de cale fals;
- cu ct este mai scurt pivotul, cu att este mai slab retenia;
- prepararea canalului trebuie s pstreze limitele anatomice ale
canalului, s nu devieze lateral.
MATRICILE
La dinii devitali cu distrucii mari coronare este necesar
folosirea unor matrici care s nlocuiasc provizoriu unul, doi sau
mai muli perei lips i s transforme o cavitate compus ntruna simpl.
Distrucia poate fi n planuri diferite; n acest caz trebuie
folosite conformatoarele (cape).
Cerinele unui conformator:
- s redea corect morfologia coronar;
- s se adapteze la conturul suprafeei ct mai intim;
- s fie uor elastic, s poat trece peste convexitile dintelui;
- s fie rigid, pentru a permite condensarea materialului sub
presiune;
- s fie de forme diferite pentru dini diferii;
- s aib o bun compatibilitate cu materialul de obturaie;
- s nu adere de materialul de obturaie sau de dinte;
- s nu lezeze prile moi;
- s se poat adapta prin tiere sau lefuire;
- s fie subire, s poat ptrunde n spaiul interdentar;
- s fie ieftin.
Clasificarea conformatoarelor coronare:
dup material:
- metalice: aluminiu, oel, aur;
- nemetalice: acrilat, acetat de celuloz.
dup opacitate:
- opace;
- transparente;
- metalice.
dup form:
- anatomice s redea forma coroanei aa cum este ea;
- terminale las un bont pentru lucrrile protetice;
- pentru copii cu forma dinilor de lapte;
- pentru aduli cu forma dinilor permaneni;
dup mrime:
- mari;
- mijloci;
- mici
Pentru IC, IL, C sup, C inf, PM, M.
TEHNICA REALIZRII OBTURAIEI ARMATE
190

- 191 Etapele realizrii obturaiei armate:

- pregtirea poriunii coronare;
- pregtirea poriunii radiculare;
- alegerea i fixarea pivotului;
- alegerea i aplicarea unei matrici;
- aplicarea materialului de obturaie;
- finisare i lustruire.
Tehnica realizrii obturaiei coronare:
Pregtirea coroanei:
- ndeprtarea n totalitate a dentinei alterate i a materialului de
obturaie vechi;
- scurtarea pereilor subiri pentru a diminua riscul de fractur;
- uneori este nevoie de deretentivizare pentru a permite
introducerea capei.
Pregtirea canalului:
- se dezobtureaz 2/3 din lungimea rdcinii cu freze speciale;
- se lrgete canalul pn la maxim 1/2 din suprafaa de seciune
a rdcinii;
- se dezobtureaz iniial cu ace K burghiu, apoi cu ace H; se
ncepe cu numere mari;
- se folosesc apoi frezele de canal speciale.
Alegerea i fixarea pivotului:
- cel din srm se cimenteaz cu ciment introdus cu ac Lentulo;
pe timpul prizei nu se mic pivotul;
- pivoturile fixate prin friciune se introduc simplu sau forat cu
ciocnelul; dac se cimenteaz, se ndeprteaz cimentul de la
istm;
- pivoturile cu urub se fixeaz cu cheile de nurubare;
- dup fixare se controleaz cu pensa ca s nu se mite n canal;
- se face radiografie de control;
- se adapteaz i se fixeaz o matrice.
Greeli la prepararea canalului:
- dezobturarea pe o lungime insuficient (mai puin de 2/3)
remediu: se continu dezobturarea;
- dezobturarea complet a canalului remediu: obturm canalul
i n alt edin dezobturm 2/3;
- lrgirea insuficient pivotul se fixeaz n past;
- ci false penetrante sau nu remediu: cele penetrante trebuie
obturate ct mai repede cu material neresorbabil (adhesor, CIS),
iar cele nepenetrante cu material de obturaie de canal;
- lrgirea accentuat a canalului, cu risc de fracturare a canalului
la introducerea pivotului;
- ruperea instrumentelor n canal se ndeprteaz din canal, dar
dac este n treimea apical fr s treac de apex se poate lsa i
se introduce un nou pivot;
- dac pivotul trece dincolo de apex sau este o cale fals
penetrant i nu o putem obtura, se extrage dintele.
Adaptarea unei matrici i obturaia coronar:
- se alege o cap n funcie de form i mrime;
- se decupeaz cu o forfecu pentru a o adapta la nivel cervical;
- dac nu poate trece peste bombeurile dintelui, avem 2
posibiliti:
191

- 192 dac este o distrucie coronar mare, se desfiineaz ecuatorul

dintelui i se introduce capa; se fac orificii de refulare a
materialului oral, lateral, incizal;
dac distrucia coronar nu este mare, se secioneaz capa;
- n cazul compozitelor autopolimerizabile, capa se umple cu
material n cantitate mic (prin unghiuri, cu atenie, ca s nu
existe goluri);
- la compozitele fotopolimerizabile se pune material peste pivot
i camera pulpar i se fotopolimerizeaz; apoi se pune material
n cap, se introduce pe dinte i de fotopolimerizeaz din nou;
- capa se ndeprteaz prin secionare pe faa oral;
- capa de acrilat nu se ndeprteaz o perioad de timp.
Tehnica de aplicare a pivoturilor nemetalice:
- se dezobtureaz canalul pe 2/3 din lungime;
- se prepar canalul cu freze speciale;
- se face proba i se scurteaz pivotul;
- se demineralizeaz canalul, se spal, se usuc;
- se aplic primer i adeziv;
- se usuc pentru a ndeprta resturile de solvent;
- se aplic primer pe pivot, apoi sistemul adeziv; se ndeprteaz
excesul;
- se fotopolimerizeaz;
- se introduce un ciment cu priz dubl;
- se aplic pivotul;
- se completeaz priza cu fotopolimerizare;
- se restaureaz coroana cu compozit.
Concluzii:
n cazul dinilor devitali cu leziuni coronare ntinse se pot
folosi mijloace suplimentare de retenie, pivoturi intraradiculare.
Varietatea mare a acestora ca form, dimensiune, material de
confecionare, tehnic de fixare permite utilizarea lor n diferite
tipuri de canale radiculare.
Pivoturile nemetalice rezolv unele neajunsuri: fracturarea
rdcinii, diferenele de culoare.
CAUZELE ACCIDENTELOR TRATAMENTULUI
ENDODONTIC
1. Necunoaterea anatomiei normale a canalelor radiculare
i a variaiilor morfologice ale dintelui:
- camera pulpar pozionare i aspect;
- coarnele pulpare cte i unde sunt;
- podeaua camerei puplare cu respectarea denivelrilor
anatomice;
- poziionarea orificiilor de intrare n canale;
- numrul, forma, zona apical a canalelor radiculare.
2. Prezena unor zone topografice nvecinate cu potenial de
risc:
- sinusuri maxilare;
- canalul mandibular.
3. Folosirea unui instrumentar necorespunztor:
- ndoit;
- declit;
192

- 193 - fracturat;
- ruginit;
- cu diametru necorespunztor.
4. Folosirea unor tehnici de lucru incorecte:
- rotarea acelor, forarea lor;
- necurbarea/neprecurbarea acelor;
- tehnici rotative mecanice neadecvate situaiei clinice.
Clasificarea accidentelor i incidentelor:
- accidente i incidente care pot s apar la nivelul coroanei i al
parodoniului marginal n timpul crerii accesului i al reperrii
canalelor radiculare;
- accidente i incidente localizate la nivelul rdcinii dentare;
- accidente i incidente n parodoniul apical;
- accidente generale.
1. Accidente i incidente ce pot s apar la nivelul coroanei i
al parodoniului marginal n timpul crerii accesului i al
reperrii canalelor radiculare:
a) accidente mecanice:
- nedeschiderea camerei pulpare;
- deschiderea prea mare a camerei pulpare;
- deschiderea insuficient a camerei pulpare;
- perforarea coroanei cu lezarea parodoniului marginal;
- perforaia interradicular.
b) accidente chimice:
- parodontite marginale arsenicale;
- parodontite marginale consecutive folosirii unor substane
chimice: acid tricloracetic, acid sulfuric, acid clorhidric.
2. Accidente i incidente localizate la nivelul rdcinii
dentare:
- crearea de praguri;
- ci false;
- ruperea acelor;
- obturaia de canal incomplet.
a) crearea de praguri:
Cauze favorizante: dentin moale, alterat, rdcini curbe.
Cauze determinante: greeli de tehnic:
- forarea cu ace Kerr groase;
- rotirea acelor K pil i H;
- folosirea de la nceput a acelor H.
Semne clinice: ptrunderea n canal limitat (obturaie
incomplet).
Tratament:
- ace cu diametru mai mic;
- substane chimice permeabilizante.
b) ci false radiculare:
Cauze:
- forarea acelor K;
- ace K prea groase;
- deschiderea insuficient a camerei pulpare;
- neprecurbarea acelor;
- canale radiculare curbe;
- instrument rotativ folosit incorect.
Simptomatologie:
193

- 194 - cile false nepenetrante ca la praguri;

- ci false penetrante neptur, durere, sngerare.
Tratament se face n funcie de nivelul la care este localizat
calea fals:
- poriunea coronar a canalului;
- poriunea medie stripping;
- poriunea apical zipping.
Obturarea cilor false: se face cu gutaperc fluid sau cu past
cu hidroxid de calciu.
Tratament chirurgical:
- rezecie apical;
- amputaie radicular;
- replantarea;
- extracia.
Prevenirea cilor false:
- precurbarea acelor;
- folosirea stopurilor direcionate;
- folosirea secvenial a acelor;
- evitarea presiunii excesive a acelor;
- evitarea rotirii acelor;
- evitarea folosirii acelor groase n zona apical;
- utilizarea instrumentelor de canal flexibile (Ni-Ti);
- utilizarea metodelor speciale de tratament:
tehnica step-back;
tehnica anticurbur;
tehnica forelor balansate;
tehnica forelor balansate dublu evazate.
c) ruperea acelor n canal:
Cauze:
- calitatea necorespunztoare a instrumentarului (sterilizri
repetate, ace dezdoite, ace ruginite, despiralate);
- erori de tehnic:
folosirea instrumentarului manual/rotativ cu diametru
nepotivit;
angajarea acelor H n canal prin rotaie;
acionarea motorului n turaie invers la acele rotative;
angajarea acelor n perei (neretragerea acelor rotative nainte
de pornirea motorului);
micri brute ale pacientului;
canale curbe.
Simptomatologie:
- este srac;
- zgomot caracteristic ruperii unui fragment metalic;
- dac a depit apexul nepare, sngerare.
Diagnostic:
- controlul acului la scoaterea din canal;
- control radiologic.
Prevenire:
- controlul calitii instrumentului;
- instrumente adecvate diametrului canalului;
- s nu se fac micri n for.
Tratament:
194

- 195 - fragmentul rupt n canal proemin n camera pulpar

extragerea se face cu pensa Mosqito, Stieglitz;
- fragment fracturat la nivelul intrrii n canal se face loc de jur
mprejur i apoi se extrage cu pensa;
- dac fragmentul fracturat nu este puternic fixat n canalul
radicular este extras cu ace tire-nerf sau cu ace codi de oricel
sau cu ace H;
- dac fragmentul este rupt n 1/3 medie a canalului:
se folosesc mijloace chimice: acid azotic i iodur de potasiu;
rezecie apical cu obturaie retrograd;
se lrgete pe lng el pn la apex;
- fragment rupt situat apical:
rezecie apical;
radiculotmie;
extracie cu replantare;
extracie.
d) obturaia de canal incomplet:
- obturaia de canal nu ajunge pn la constricia apical;
- obturaie neomogen, cu goluri.
Cauze:
- canale curbe;
- denticuli;
- lipsa odontometriei;
- ace Lentulo cu diametru necorespunztor;
- turaie necorespunztoare;
- retragerea acului din canal fr turaie;
- gravitaia past prea moale.
Controlul radiologic:
- obturaie incomplet;
- obturaie neomogen.
Clinic:
- fr semne subiective imediate.
n principiu, orice obturaie incomplet sau neomogen impune
retratarea canalului radicular.
3. Accidente i incidente localizate n parodoniul apical:
- hemoragie persistent pe canal;
- traumatizarea mecanic a parodoniului apical;
- leziuni parodontale chimice arsenicale sau cu alte substane;
- mpingerea produselor patologice dincolo de apex;
- obturaia de canal cu depire;
- lezarea sinusului;
- emfizemul prilor moi.
a) hemoragia persistent pe canal:
Cauze generale:
- discrazii sangvine;
- tulburri de coagulare;
- insuficien hepatic;
- cauze fiziologice (perioada menstrual).
Cauze locale:
- perforaia interradicular;
- ci false radiculare;
- apex larg deschis anatomic;
- apex lrgit excesiv;
195

- 196 - traumatizarea parodoniului apical;

- n extirparea pulpar sngereaz prin insuficienta ndeprtare a
pulpei radiculare sau prin lsarea unui bont pulpar nalt.
Tratament:
- hemostaz cu perhidrol sau cu acid tricloracetic;
- temporizarea obturaiei de canal.
b) traumatizarea mecanic a parodoniului apical:
Cauze:
- lipsa radiografiei;
- lipsa odontometriei;
- trecerea acelor K dincolo de apex;
- necunoaterea lungimilor medii ale canalelor radiculare i ale
rdcinilor;
- cunoaterea i neinerea cont de ele;
- apex larg deschis.
Se instaleaz o parodontit apical acut.
Tratament:
- se trateaz n faza incipient fr s infectm canalul;
- se recomand punerea n repaus a parodoniului;
- mee sterile la distan de apex 24-48 ore;
- cnd fenomenele dispar facem obturaia de canal.
c) leziuni parodontale apicale de natur chimic:
parodontita apical acut de natur chimic:
Cauze:
- tratamente incorecte;
- instilare de substane demineralizante n canal;
- splturi endocanaliculare cu presiune, fr refulare i fr
aspiraie.
Mod de aciune a substanelor chimice:
- sustrag ionii minerali din os;
- precipit proteinele plasmatice;
- depolimerizarea fibrelor de colagen;
- depolimerizarea substanei fundamentale;
- solubilizeaz compuii glicoproteici din fibra nervoas.
Tratament:
- dinte neinfectat se pune parodoniul n repaus;
- mee sterile pentru 24-48 ore.
parodontita apical acut arsenical:
Cauze:
- cantitate prea mare de arsenic;
- arsenicul meninut prea mult timp n canal.
Forme clinice:
- forma uoar;
- forma grava.
Tratament:
forma uoar:
- ndeprtarea pansamentului arsenical;
- se ndeprteaz n totalitate pulpa;
- se efectueaz tratamentul mecanic sub izolare;
- se aplic soluii slab antisptice.
Se pot aplica:
- soluii cu xilin, cocain;
196

- 197 - antidot pentru arsenic: DMP, BAL, tanin se aplic pe mee n

canal.
Trebuie evitat suprainfectarea.
Cnd dispar fenomenele se obtureaz i se face radiografie.
forma grav:
- extracie i chiuretajul alveolei.
d) mpingerea produselor patologice dincolo de apex:
Se produce transformarea unei gangrene simple ntr-una
complicat.
Cauze:
- tratament mecanic intempestiv;
- lipsa splturilor;
- folosirea incorect a splturilor;
- apex lrgit;
- lipsa radiografiei i a odontometriei.
Tratament:
- se trateaz parodontita apical acut instalat.
e) obturaia de canal cu depire:
Cauze:
- lipsa radiografiei;
- odontometrie incorect;
- necunoaterea lungimii medii a rdcinilor;
- apex larg deschis;
- pistonarea pastei cu ace K groase dinolo de apex;
- alegerea incorect a conului de gutaperc.
canal infectat:
- n parodontita apical acut seroas sau purulent se
dezobtureaz;
- se trateaza parodontita apical acut respectiv.
canal neinfectat:
- parodontita apical acut hiperemic;
- parodontita apical acut n faz de trecere spre forma seroas
nu se dezobtureaz, ci se trateaz cu antiinflamatoare.
Tabloul clinic al parodontitei apicale acute dup obturaia de
canal cu depire - depinde de:
- starea parodoniului apical;
- cantitatea de material care depete apexul;
- calitatea materialului de obturaie;
- topografia dintelui de pe arcad;
- vecintatea unor formaiuni anatomice;
- reactivitatea pacientului; SNC.
Tratament:
preventiv:
- odontometrie corect;
- tehnic de obturare corect;
- metode neiritante.
curativ:
- general i locoregional.
Tratamentul pe cale general: antialgice, antiinflamatoare,
calmante, sedative.
Tratament loco-regional:
infiltraii cu:
- xilin 2%;
197

- 198 - xilin + hyason;

- xilin + antibiotic;
- xilin + hyason + antibiotic.
fizioterapie:
- raze infraroii;
- diatermie.
chirurgical:
- osteotomie transmaxilar;
- chiuretaj apical;
- extracia dintelui.
f) lezarea formaiunilor anatomice:
lezarea sinuzal:
Cauze:
- relaiile de vecintate anatomice - dini sinusali (molari,
premolari); depinde de volumul sinusului (sinus procident, care
vine n spaiul dintre dini);
- tratament mecanic intempestiv fr a msura lungimea
canalului; se trece dincolo de constricia apical; dac sinusul
este foarte, se poate strbate i peretele osos care i separ i se
poate intra n mucoas;
- apex larg deschis risc mare de depire;
- evoluia unei parodontite apicale cronice spre sinus (duce la
distrucia osului i la apropierea de sinus);
- efectuarea de splturi sub presiune (dac exist deja o cale de
comunicare dinte-sinus);
- obturaia canalului cu depire (pasta poate ptrunde n sinus,
poate fi eliminat pe cale nazal, iar pacientul simte miros de
iodoform permanent).
Lezarea sinuzal este mai rar dect comunicarea bucosinusal, care se produce n timpul unei extracii prost dirijate.
Tratament:
- chirurgical, de nchidere a sinusului, n colaborare cu ORListul.
lezarea nervului mandibular:
Cauze:
- o situaie anatomic nefavorabil: dini lungi, cu rdcini lungi,
care se apropie, chiar coafeaz uneori canalul mandibular;
- n cazul obturaiei de canal cu depire accident neplcut,
pacientul acuznd dureri mari i hiposensibilitate mentonier
lateral (presiune pe nervul mandibular);
- lipsa odontometriei, a radiografiei;
- tratament intempestiv cu ace K;
- apex larg deschis;
- folosirea incorect a substanelor chimice demineralizante;
- existena unei parodontite apicale cronice anterioare
favorizeaz lezarea nervului mandibular prin progesia ei.
Tratamentul difer dup cauz:
- obturarea canalului cu depire tratament chirurgical
manevr grea, delicat (traseul nervului se oprete la premolari;
sunt pasibili molarii);
- cauze mecanice, chimice, care au dus la iritarea nervului
mandibular punerea n repaus a zonei traumatizate, cu aplicarea
198

- 199 n canal de mee sterile sau mee cu substane anestezice,

eventual asociate cu antibiotice pentru a preveni infecia.
g) emfizemul prilor moi:
- accident rar, spectaculos.
Cauze:
- favorizante: rdcinile vestibulare ale dinilor sunt foarte
aproape de corticala extern, mai ales pentru dinii arcadei
superioare; uneori corticala osoas poate s lipseasc i rdcina
s fie acoperit doar de mucoas;
- determinante: lrgirea exagerat a apexului, datorat lipsei
radiografiei, a odontometriei;
- adevrate: uscarea cu jet de aer puternic.
Semne clinice:
- edem al prilor moi instantaneu;
- la palpare apar crepitaii date de insuflaia gazoas.
Tratament:
- tamponament compresiv al zonei edemaiate.
Apare pericol de embolie gazoas.
4. Accidente generale:
- aspirarea de corpi strini;
- nghiirea acelor;
- lipotimia i sincopa.
a) aspirarea de corpi strini (ace, freze, particule tartru, resturi
de amalgam i ciment):
Cauze favorizante:
- poziia incorect a pacientului (extensie forat);
- microstomia;
- saliva vscoas;
- la dinii distali;
- lucrul la pacient n poziie culcat, fr msuri speciale de
izolare.
Simptomatologie:
- tuse incoercibil (de nestpnit), n chinte;
- tulburri respiratorii: dispnee, asfixie (psihic se sperie);
- senzaie de vom;
- dureri laringiene;
- rgueal (nervul laringeu).
Prevenire:
- poziia corect a pacientului n fotoliul dentar;
- folosirea aspiratorului de saliv dublu;
- izolare cu diga;
- utilizarea acelor cu lnior i inel ce se pune pe deget.
Tratament:
- aezarea pacientului n decubit ventral (pe burt);
- administrarea de Dilauden (morfin sintetic);
- se face radiografie pulmonar;
- bronhoscopie.
b) nghiirea acelor:
Cauze favorizante:
- aceleai ca la aspirarea de corpi strini.
199

- 200 Acul se poate opri n mediastin, dnd mediastinit (prognostic

grav, ntruct zona este prost irigat).
Simptomatologie:
- tuse reflex;
- asfixie tranzitorie;
- dureri la deglutiie.
Tratament:
- se face radiogafie toracic sau abdominal pentru localizare;
- se aplic imediat medicaie sedativ;
- regim bogat n celuloz (varz, mmlig, pine);
- normal se elimin in 2-4 zile; dac nu, se intervine chirurgical.
c) lipotimia i sincopa:
Pot aprea dup anestezie sau n afara ei (din cauza emoiei).
Risc crescut n:
- distonii neurovegetative;
- instabilitate vago-simpatic;
- labilitate neuropsihic;
- temperament neechilibrat;
- oboseal fizic, intelectual;
- surmenaj, insomnii;
- HTA, aritmii, bolnavi coronarieni;
- toxicomani, etilism;
- subalimentare;
- diabet;
- insuficien hepatorenal;
- ateroscleroz;
- distiroidii;
- insuficien suprarenal.
Prevenire i tratament:
- dac este reflex, emoional, conteaz atitudinea medicului
(trebuie s fie calm, s inspire ncredere, s explice tot ce face);
- dac lipotimia apare in timpul injeciei anestezice, se ntrerupe
imediat injectarea, se aeaz pacientul n poziia Trendelenburg,
se desface gulerul, centura, se asigur libertatea cilor
respiratorii, se face flagelaia feei, se aplica compres cu ap
rece pe frunte sau n zona precordial, se poate administra un
analeptic cardiorespirator;
- n cazul sincopei (accident mai grav): respiraie artificial,
administrare de oxigen, traheotomie sau traheostomie, masaj
cardiac, perfuzii, defibrilare electric (n caz de aritmie sau
fibrilaie), injecii intracardiace cu adrenalin 1 0,3 ml,
administrare intravenoas de clorur de calciu 10%.
RESORBIA RADICULAR
Este un proces multifactorial care are ca rezultat pierderea de
substan dur din interiorul rdcinii i/sau din afara ei. De
regul este ireversibil. Tratamentul, dac reuete, poate opri
sau, mai frecvent, ncetini resorbia.
Cauze variaz exist mai multe tipuri de resorbie:
1. Resorbie fiziologic = resorbia care se observ la dinii
temporari, sub presiunea mugurilor dinilor permaneni.
200

- 201 2. Resorbia datorat factorilor locali:

- inflamaii periapicale;
- traumatisme dentare;
- tumori, chisturi;
- fore ocluzale excesive;
- dini inclui(exercit presiune);
- toaleta dinilor devitali;
- manevre parodontale;
- aplicarea cldurii la manoperele de albire a dinitlor (cldura
duce la resorbia intern).
3. Resorbia datorat unor condiii sistemice:
- dezechilibre hormonale;
- boala Paget (oase).
4. Resorbia idiopatic.
Clasificarea resorbiilor:
- resorbia intern;
- resorbia extern:
n suprafa;
inflamatorie;
dup replantri;
- resorbia invaziv;
- resorbia presional;
- resorbia idiopatic.
a) Resorbia intern:
Este rar.
Cauze probabile:
- traumatisme neobservate n trecut.
Poate fi tranzitorie sau progresiv.
Resorbia tranzitorie este asemntoare cu resorbia extern n
suprafa i implic pierderea predentinei i a odontoblatilor.
Este foarte superficial, este autolimitat, se poate repara prin
apariia de esuturi dentare noi.
Resorbia progresiv continu din punctul unde dentina este
expus dup pierderea predentinei i a odontoblatilor. Ca s
apar resorbia este necesar prezena unor bacterii ce provin din
esuturile pulpare necrotice, infectate, situate coronar de leziune.
Resorbia are loc n esuturile vitale situate apical de leziune.
Aceasta resorie a dentinei din interiorul canalului poate continua
pna cnd procesul necrotic invadeaz esutul vital restant. n
acest moment resorbia se oprete.
Resorbia intern poate strbate esuturile dure radiculare,
comunicnd cu spaiul periodontal. Dac resorbia este la nivel
coronar, poate s apar pata roz (pink spot) sau chiar s perforeze
coroana (granulomul intern Palazzi).
Diagnostic:
- durere nesemnificativ;
- radiologic:
demineralizare care corespunde clinic petei roz (coronar);
dilatarea unor poriuni din canal la diverse nivele (cervical, la
jumatatea rdcinii, apical se confund cu granulomul);
201

- 202 conturul canalului se pierde in leziune (la resorbia extern

conturul canalului este nealterat, iar la resoria intern conturul
canalului este dilatat la diferite nivele).
Evolutia :
- dac apare alterarea ntregii pulpe, resorbia intern nceteaz.
Prevenire:
- supravegherea atent a dintelui dup traumatisme.
Tratament:
- se poate ndeprta pulpa i obtura canalul, iar resorbia
nceteaz.
b) Resorbia extern:
Apare dup traumatisme care se nsoesc de luxaia sau avulsia
dintelui.
b1) resorbia extern n suprafa:
- este asociat cu traumatisme;
- apare dup o luxaie traumatic sau ortodontic;
- deterioreaz cementul i cementoblatii.
Are o varietate tranzitorie, n care dintele este vital, pulpa este
sntoas, iar reacoperirea rdcinii se produce dup traumatism.
Se poate realiza o restaurare complet cu depunere de cement
nou.
Resorbia de tip progresiv: se caracterizeaz prin distrucii
mari, nedetectabile radiologic, ci doar histologic. Nu exist
tratament.
b2) resorbia inflamatori:
Patru factori contribuie la dezvoltarea resorbiei inflamatorii:
- injurii asupra parodoniului: ligamentul rupt n luxaii sau
avulsii;
- iniierea resorbiei in suprafa prin distrugerea cementului i
expunerea dentinei subiacente cu canaliculele dentinare;
- comunicarea cu esuturile pulpare necrozate, prezena
bacteriilor, o potenia for n resorbia dinte alveol;
- forma i diametrul canaliculelor dentinare care asigur sau nu o
comunicare parodoniu pulp; din aceast cauz rezoluia la
dinii tineri este mai mare ca la dinii maturi hipercalcificai.
Diagnostic:
- anamneza asupra traumatismului (recent sau vechi);
- prezena unor pulpite acute sau cronice, necroze;
- mobilitatea crescut a dintelui;
- sensibilitate la percuie;
- radiologic: pierdere de substan dentar i de os alveolar
adiacent.
Examene complementare:
- teste de vitalitate negative pulpa este involuat sau necrozat;
- percuia i palparea uor pozitive;
- mobilitate crescut;
- teste parodontale: prezena unor pungi.
Tratament:
- ritmul resorbiei depinde de condiiile pulpare i de forma
canaliculelor dentinare;
- scopul: reducerea sau ndepartarea sursei de inflamaie; sursa
poate fi parodontal (plac bacterian sau tartru) sau pulpar
(necroza); dac sursa este pulpar, se face tratament endodontic,
202

- 203 eventual cu aplicarea obturaiei de canal temporare cu hidroxid

de calciu i apoi a obturaiei de canal definitive, dup care
procesul se oprete.
Prevenirea:
- depistarea precoce radiologic: evaluarea pulpar prin
controale periodice (4-6 saptamani, apoi anual mai muli ani);
- dac sesizm n timpul dispensarizrii nceperea resorbiei,
trebuie nceput tratament curativ;
- dac apare necroza, se face tratamentul ei, chiar n absena
resorbiei.
b3) resorbia dup replantare:
n cazurile favorabile se poate realiza o anchiloz, o
sindesmoz ntre rdcin i alveol, rezultnd un bloc dinte
os. Probleme care pot s apar: rmne o infraocluzie, se produce
o dezvoltare incomplet a proceselor alveolare, se impiedic
migrarea normal, mezial a dinilor pe arcad. n timp poate s
apar o resorbie progresiv a dintelui i a osului. Resorbia poate
fi tranzitorie dac mai puin de 20% din suprafaa radicular este
prins in procesul de anchiloz ( poate fi reversibil). Resorbia
poate fi progresiv, structurile dentare fiind resorbite i nlocuite
cu esut osos alveolar.
Diagnosticul de anchiloz clinic:
- lipsa mobilitii;
- la percuie se aude un sunet metalic ascuit, ceea ce denot c
mai mult de 20% din suprafaa radicular a fost prins n
procesul de anchiloz.
Tratament:
- se produce o ncetinire a resorbiei daca se trateaz dintele cu
soluii fluorurate nainte de replantare;
- dac s-a produs, resorbia este progresiva i nu exist tratament.
c) Resorbia invaziv:
Implic zona cervical a dinilor. Pornete de la o zon mic de
deschidere la nivel cervical la nivelul dentinei. Poate evolua
coronar sub smal i s dea pata roz sau spre rdcin.
Cauze:
- traumatisme;
- deplasri ortodontice;
- chirurgia dento-alveolar;
- tratamentul parodontal;
- toaleta intracoronar;
- traumatisme vechi (greu de depistat).
Diagnostic clinic i radiologic:
- lacuna resorbtiv apare n anul gingival cervical i se poate
ntinde coronar;
- dentina este dur (ceea ce o difereniaz de carie);
- n anul gingival poate exista esut de granulaie;
- radiologic: contur regulat sau neregulat; osul prezint aspectul
de resorbie.
Tratament:
- n ncercarea de restaurare a pierderii de substan se pot obine
rezultate ce pot duce la ntreruperea procesului resorbtiv;
- tratament endodontic cu obturaie de canal si refacerea
suprafeei resorbite prin obturaie radicular extern; aceasta
203

- 204 poate fi facilitat prin extrudare ortodontic sau expunere

chirurgical; defectul se obrureaz cu amalgam sau CIS (nu este
ideal nici un material; orice s-ar folosi, trebuie lustruit foarte
bine obturaia pentru a nu irita esuturile i pentru a evita
prinderea plcii dentinare);
- dac pulpa este vie, ea se poate pastra, iar tratamentul este doar
extern, radicular; ulterior, dac este necesar, se face i tratament
ortodontic.
Prevenirea nu este posibil.
Prognosticul este nesigur, putnd aprea focare noi de resorbie
ntre apex i lacun.
d) Resorbia presional:
Apare la toate presiunile exercitate pe dini:
- fore ortodontice nedozate bine;
- fore ocluzale in exces;
- dinii inclui (exercit presiune asupra rdcinii);
- dini supranumerari inclui;
- alte formaiuni endoosoase.
Sunt asociai doi factori:
- pulpa nu este implicat la inceput;
- prin ndeprtarea cauzei se oprete resorbia.
Nu este necesar tratament special sau tratament endodontic.
Prevenire: depistare timpurie, examene radiologice.
e) Resorbia idiopatic:
Nu s-au identificat factorii etiologici (ei pot exista, dar nu-i
putem identifica).
Prevenire: detectare timpurie, controale periodice.
Concluzii:
- diagnosticul se bazeaz pe anamnez, cauza cea mai frecvent
fiind traumatismele;
- este necesar un examen clicic atent;
- examenul radiologic poate depista cauzele presionale;
- tratamentul de canal este benefic i n resorbiile externe i n
cele interne; nu este necesar n resorbiile presionale; cnd
depistm chisturi, tumori, dini inclui, ele trebuie ndeprtate
nainte de a se produce resorbia.
LEZIUNI ENDOPARODONTALE
Legtura ce exist ntre leziunile endodontice i cele
parodontale a fost de mult stabilit,dar abia n 1964 s-a efectuat
un studiu aprofundat asupra acestor legaturi. Termenul de
afectiune endoparodontal definete afeciunea cu etiologie fie
endodontic,fie parodontal, fr a preciza care dintre ele a
aprut prima sau dac sunt combinate. Fr a nelege legtura
endoparodontal nu este posibil un tratament corect.
Boala parodontal este o boal a structurilor ce susin dintele:
os alveolar, ligamente alveolo-dentare, gingie. Asemenea
structuri pot fi afectate i de boala pulpar. Produii inflamaiei
pulpare pot ptrunde n structurile parodontale prin foramenul
apical sau prin canalele laterale sau accesorii. Boala parodontal,
prin progresia ei apical, mobilitatea dentar mare sau anumite
204

- 205 intervenii terapeutice pentru vindecarea parodontopatiei pot

influena nefavorabil circulaia prin vasele pulpare.
Interrelaia dintre cele dou afeciuni trebuie cutat n
dezvoltarea embriologic. Ambele provin din mezoderm. n
dezvoltarea mugurilor dentari, o poriune din mezoderm se
dezvolt i devine pulp dentar, iar din mezodermul rmas se
dezvolt parodoniul. n timpul dezvoltrii rdcinii, o uvi din
esutul mezodermal poate fi prins, blocat de rdcin i mai
trziu din aceasta se pot dezvolta canalele accesorii (la furcaia
rdcinilor) i canalele laterale (pe rdcin n zona lateral).
Aceste canale pot s apar i prin formarea dentinei n jurul
vaselor care fac legtura ntre pulp i parodoniu sau prin
pierderea continuitii tecii Hertwig n timpul formrii rdcinii.
n timp, cele mai multe din aceste comunicaii sunt sigilate de
catre cementul sau dentina secundar, aportul sangvin urmand s
se fac aproape exclusiv pe la apex. Unele dintre aceste pori de
comunicare rmn totui deschise i mpreun cu foramenul
apical i tubulii dentinari se constituie n adevarate ci de
comunicare prin care agenii etiologici patogeni pot trece dinspre
pulp spre parodoniu sau invers.
Existena cilor de comunicare explic relaia ntre bolile
pulpei i cele ale parodoniului. Datorit relaiei strnse ntre
endodoniu i parodoniu au fost propuse mai multe clasificri
pentru a delimita tipurile de situaii care necesit terapie comun
sau individual.
Clasificarea Weine:
I. Dinte n care simptomele clinice i radiologice mbrac
nfiarea de boal parodontal, dar sunt date de afeciuni
pulpare.
II. Dinte ce prezint n acelai timp mbolnvire pulpar sau
afectare periapical i boal parodontal (parodontit total,
adica i marginal i apical dintele parc plutete).
III. Dinte ce necesit terapie endodontic i amputaie
radicular (este vorba de dinii pluriradiculari).
IV. Dinte care d.p.d.v. clinic i radiologic simuleaz
mbolnvire pulpar, dar de fapt prezint mbolnvire
parodontal.
Interrelaia dintre afeciunile pulpei i cele ale
parodoniului:
Efectul bolii pulpare asupra parodoniului este bine cunoscut.
Efectul invers al bolii parodontale asupra pulpei rmne nc
neclar. Se consider c pulpa poate fi implicat numai dac
leziunile parodontale afecteaz zona apical; altfel, n pulp apar
modificri minore.
Simptomele clinice ale pulpitei la pacienii cu parodontopatii
sunt legate de tratament mai mult dect cu boala nsi.
Interveniile chirurgicale de planare radicular pot ndeprta
cementul i expune tubulii dentinari prin care agentii etiologici
pot intra i inflama pulpa. Chiar i un detartraj energic cu
ndeprtarea i a cementului necrozat are aceeai consecin.
Smear-layerul (noroiul dentinar) format prin tratament (prin
rzuire) poate obtura temporar intrarea n canalicule, ns aceast
205

- 206 obturaie este temporar, de cele mai multe ori (dup cteva zile
o sptmn), acest smear-layer dizolvndu-se.
Dei aceste pulpite care apar dup mbolnviri sau dup
tratamente parodontale sunt reversibile, uneori este necesar
tratamentul lor. Toate cauzele parodontale (leziunile parodontale
care, chiar dac nu ajung pn n apex, pot trimite stimuli toxici
prin canaliculele dentinare; tratamentul chimic sau
medicamentos al bolii parodontale) pot, prin solicitri repetate,
s duc la o stare de inflamie cronic, care poate duce n final la
scderea puterii de aprare a pulpei. Iritaiile mici i repetate pot
avea n final un efect similar. Boala parodontal poate contribui
la inflamarea pulpei chiar dac nu ajunge la apex. Cile
parodontale i endodontice sunt reciproce.
Boala parodontal este progresiv prin natura sa. ncepe n
anul gingival i migreaz ctre apex pe msur ce depozitele de
plac bacterian i tartru produc o inflamaie parodontal ce
distruge inseria epitelial. Existnd o cale de drenaj prin anul
gingival, episoadele acute sunt rare. Aceste leziuni parodontale
pot infiltra canalele laterale i accesorii i tubulii dentinari
deschii, expui i pot produce modificri pulpare, ns direcia
de evoluie a bolii parodontale rmne aceeai,spre zona apical.
esutul pulpar sntos este nalt polimerizat i bine
vascularizat i din aceast cauz este rezistent n faa infeciei.
Att timp ct aportul vascular este asigurat prin apex, pulpa
rezist la atacurile prin cele dou ci (canalele laterale i
accesorii i tubulii dentinari). Pot aprea cel mult n pulp
calcificri (denticuli) sau modificri degenerative minore. Dac
leziunea parodontal sau tratamentul ei compromit vascularizaia
prin apex, va aprea necroza pulpar cu consecin endodontic
i care va duce i la exacerbarea bolii parodontale. n acest caz
prognosticul depinde de natura bolii parodontale, iar terapia
endodontic trebuie instituit prima, pentru c altfel iritaiile
pulpare se opun proceselor de reparare parodontal.
Boala pulpar: n acest caz afeciunile pot fi cronice sau
acute. n procesul cronic degenerarea apare lent. Caracteristicile
structurale ale pulpei, nalta sa polimerizare i vascularizaie face
ca ea s reziste la degradarea enzimatic. n inflamaia pulpar,
datorit spaiului relativ nchis, apare fenomenul de cretere a
presiunii intrapulpare. Rezult zone de infarct i de necroz de
coagulare.
Presiunea mare din spaiul endodontic poate mpinge agenii
endodontici prin canalele laterale i accesorii i prin foramenul
apical. Leziunile corespondente n parodoniul adiacent se pot
uni prin coalescen. Leziunile endodontice pot drena n lungul
ligamentului parodontal, formnd fistule apico-gingivale sau pot
drena prin canalele laterale n jumtatea coronar a rdcinii sau
prin canalele accesorii n zona interradicular. Vor aprea astfel
pseudopungi ce simuleaz boala parodontal. Se numesc
parodontite marginale retrograde i progreseaz n sens opus
fa de parodontitele marginale. Aceste parodontite retrograde
evolueaz fr caracteristicile de baz ale bolii parodontale i de
cele mai multe ori fr distrugerea cementului i a ligamentului
dento-alveolar.
206

- 207 Tratamentul endodontic face ca aceste fistule i pseudopungi s

se vindece. Dac nu se trateaz la timp, apare afectarea
parodontal secundar, cu nrutirea prognosticului.
Diagnosticul leziunilor pulpo-parodontale poate fi relativ
simplu n cazul n care dintele a fost dispensarizat i exist
radiografii multiple care au urmarit evoluia. Dac exist dubii i
nu sunt radiografii, testele de vitalitate pozitive exclud o
etiologie endodontic. Uneori, testele de vitalitate sunt
neconcludente, de exemplu, la dinii pluriradiculari care pot avea
o necroz parial, pe un canal sau pe dou.
Diagnosticul la un dinte devitalizat cu leziuni parodontale este
mai dificil, deoarece se precizeaz mai greu dac situaia pulpar
este cauza, efectul sau apare accidental alturi de leziunea
parodontal.
Un diagnostic diferenial dificil se face cu fracturile verticale
(mai ales la stlpii de punte), care nu se vd la radiografie.
Leziunile parodontale sunt similare cu leziunile pulpoparodontale. Adesea este nevoie de expunere chirurgical pentru
a stabili diagnosticul.
Dinii fr tratament endodontic, dar care au carii profunde,
extinse sau obturaii mari, pot fi bnuii de o etiologie
endodontic pentru unele afeciuni parodontale marginale.
Dinii cu microproteze pot avea uneori afeciuni pulpare; ei au
suferit mai multe injurii: au avut carii sau obturaii nainte, apoi
au fost lefuii, apoi au fost amprentai. n plus, odat cu
cimentarea coroanei pot aprea traume ocluzale, deci o nou
insult asupra pulpei. Aceste efecte se cumuleaz i pot da
necroz pulpar la dinii cu microproteze. Dac pacientul se
prezint cu afectare parodontal limitat doar la un dinte care are
microprotez, putem s ne ateptm ca afectarea parodontal s
fie de etiologie endodontic.
Parodontopatia marginal afecteaz de obicei mai muli dini;
ea pleac de la nivel cervical i nainteaz spre apex; pentru
leziunile endodontice este invers. Explorarea pungii cu o sond
parodontal poate oferi informaii despre prezena sau absena
tartrului pe suprafaa radicular. Cnd nu putem pune un
diagnostic corect este bine s aplicm hidroxid de calciu n
canale, care este bactericid, antiinflamator, proteolitic, inhib
resorbia esuturilor dure, favorizeaz reparaia. Hidroxidul de
calciu, prin componentele sale minerale, poate obtura temporar
cile de comunicare prin canalele laterale sau accesorii. Dac
etiologia este endodontic, prin aplicarea hidroxidului de calciu
n canale, poate aprea vindecarea parodontitei marginale n
cteva sptmni sau luni.
Deoarece leziunile parodontale cu etiologie endodontic sunt
de obicei reversibile doar prin tratament endodontic, trebuie sa
rezistm tentaiei de a realiza tratamentul parodontal prin tehnici
invazive care constituie o insult pentru inseria epitelial i
ntrzie vindecarea. Dac leziunea parodontal persist n
condiiile unui tratament endodontic corect, rezult c
diagnosticul
nu a fost corect, cele dou leziuni pulpoparodontale nu au fost combinate sau boala de baz a fost boala
207

- 208 parodontal care a afectat secundar pulpa. n acest caz se

ncearc o terapie parodontal sau dac nu, se trece la extracie.
EFECTUL RESTAURRILOR DENTARE ASUPRA
PARODONIULUI:
Factori favorizani i factori iatrogeni exist trei aspecte:
- o evaluare iniial important este s se evalueze condiia
esuturilor parodontale nainte de restaurarea dentar i s se ia
toate msurile de tratament i vindecare dac acestea sunt
afectate;
- traume minime n timpul tratamentului: n timpul tratamentului
pot aprea unele traume asupra parodoniului marginal, care
trebuie s fie minime; dac esutul parodontal este sntos iniial
i traumele sunt minime, acesta se va vindeca rapid i fr
sechele; traumele mari pot lsa sechele (o oarecare alterare
permanent a conturului gingival);
- restaurarea morfologiei iniiale pentru a putea controla placa
bacterian: este imperativ meninerea morfologiei iniiale pentru
a putea indeprta zilnic placa bacterian; trebuie fcut adaptarea
obturaiei sau incrustaiei la nivelul suprafeei dentare care, nu
trebuie s fie debordante, n exces, i care trebuie s fie foarte
bine lustruite; atenie: rinile compozite nelustruite bine au
tendina de a ncuraja formarea plcii bacteriene.
TRATAMENT:
1. mbuntirea strii esutului gingival naintea
tratamentului restaurativ, mai ales dac marginea cervical a
restaurrii trebuie plasat subgingival:
- ndeprtarea tartrului i a plcii bacteriene;
- esutul hipertrofiat nu trebuie eliminat chirurgical.
2. mbuntirea restaurrilor existente:
- remodelarea i lustruirea obturaiilor vechi debordante;
- nlocuirea lor.
3. meninerea ocluziei:
a) meninerea punctelor de contact:
- cel mai frecvent sunt interesate versantele cuspidiene deviate pe
suprafaa ocluzal a dintelui adiacent sau antagonist;
- de exemplu, n RC, versantul distal al molarului 1 inferior poate
angaja versantul mezial al molarului 1 superior; la nchiderea in
RC, molarul 1 superior este deplasat spre distal i n spaiul
interdentar creat ptrund alimente; la deschiderea gurii el revine,
spaiul interdentar se nchide i acolo sunt retenionate
alimentele; este necesar remodelarea versantelor cuspidiene.
b) meninerea suportului posterior:
- n lipsa dinilor din zona de sprijin tot efortul masticator este
preluat de dinii frontali, avnd drept consecin suferina
parodontal.
4. plasarea marginilor obturaiei n raport cu gingia:
- ideal, acestea se plaseaz n afara i deausupra gingiei;
- bizotarea marginilor cavitii;
- folosirea digii i a penelor de lemn pentru acces direct;
- folosirea nurului gingival de rectracie;
- ndeprtarea local a esutului gingival cu inflamaie cronic se
poate face cu: acid tricloracetic, electrocauterul, laserul;
- detartrajul subgingival;
208

- 209 - plasarea matricilor, care trebuie adaptate foarte corect, foarte

exact i meninute cu pene de lemn sau de plastic.
5. anatomia aproximal corect:
Termenul de profil emergent se refer la conturul dintelui la
marginea gingival. O margine debordant a unei obturaii din
orice material este cea mai periculoas alterare a profilului
emergent.
!!!Obturaiile proximale n exces sunt mai periculoase pentru
parodoniu dect cariile proximale.
Zona de contact:
Conturul proximal coronar este foarte important i dificil de
realizat cu materiale plastice. Suprafaa trebuie s fie neted i
lustruit.
Caracteristicile zonei de contact:
- aria de contact la un dinte lateral trebuie s fie la aproximativ 12 mm sub nlimea maxim a crestei marginale;
- aria de contact nu trebuie s fie mai mare de 1-2 mm n sens
ocluzo-gingival i s se extind vestibulo-oral aproximativ un
sfert din limea dintelui vecin;
- la arcada superioar aria de contact este situat de obicei uor
spre partea vestibular a liniei mediene meziodistale;
- la arcada inferioar aria de contact este pe linia median;
- la pacienii tineri aria de contact este mai ngust vestibulo-oral;
- pe msur ce pacientul mbtrnete aria de contact se lrgete;
- spaiul interproximal cu o arie de contact corect trebuie sa aib
un profil emergent vertical neted pentru a permite ndeprtarea
plcii bacteriene.
Este necesar i o modelare ocluzal corect.
Creasta marginal trebuie s fie deasupra ariei de contact i s
fie rotunjit i neted pentru a permite curirea artificial.
La tineri pantele cuspidiene sunt mai abrupte, n timp
aplatizndu-se. Nu trebuie realizat o intercuspidare adnc.
Dac ea exist, este necesar o ajustare a ambelor suprafee
ocluzale pentru a micora intercuspidarea. Altfel, apar
interferene n micrile de lateralitate (lucrtoare sau
nelucrtoare), care duc la afectare parodontal.
Modificarea conturului gingival prin metode chirurgicale:
- este necesar n special n zona frontal;
- trebuie fcut nainte de restaurare i lsat timp s se vindece;
- dac este necesar, se instituie tratament ortodontic pentru o
egresare forat.

209