Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
tratamentului ortodontic.
Aspecte clinice.
Efecte locale:
Dentare:
• coronare: decalcificări, cariile, uzura dinților, fisuri și fracturi ale smalțului; decolorări, deteriorarea
coroanei protetice (ca fracturare a uneia ceramice în timpul debonding);
• radiculare: resorbția rădăcinii, închiderea timpurie a vârfului rădăcinii, anchiloză;
• pulpare: ischemie, pulpită, necroză;
Parodontale: gingivită, parodontită, recesiune gingivală sau hipertrofie, pierderea osoasă
alveolară, dehiscențe, fenestrații, pliuri interdentare, triunghiuri întunecate;
Articulația temporomandibulară: resorbția condiliană, disfuncție temporomandibulară;
Țesuturile moi ale regiunii orale și maxilo-faciale: traume (de exemplu, arcuri lungi, legate de
acoperirea capului), ulcerații ale mucoasei sau hiperplazie, arsuri chimice (de exemplu, legate de
gravare), leziuni termice (de exemplu, freze supraîncălzite), stomatită, manipulare neîndemânatică
a instrumentelor dentare;
Rezultatul tratamentului nesatisfăcător: rezultat final morfo-funcțional, estetic sau funcțional
inadecvat, recidivă, eșec la tratament complet datorat abandonului de tratament
Efecte generale:
Psihologice: tachinare, schimbări comportamentale ale pacienților și
părinților; disconfort asociat cu durerea prezentă și aspectul estetic
nemulțumit în timpul utilizării aparatului ortodontic;
Gastrointestinale: înghițirea accidentală a unor părți mici ale
dispozitivului ortodontic (tuburi, console);
Alergii la nichel sau latex;
Cardiace: endocardită infecțioasă;
Sindromul oboselii cronice;
Infecții încrucișate de la medic la pacient, pacient la doctor, pacient
la pacient.
Demineralizările și cariile dentare
Decalcifierea smalțului (petele albe) și cariia dentară este un efect advers frecvent al tratamentului ortodontic, apare la 50% dintre pacienții cu
tratament ortodontic. Dovezile arată că prevalența acestui efect secundar nedorit este în apropiere de 70% pentru leziuni ale petei albe și mai
puțin de 5% pentru cavități carioase (Al Maaitah și colab., 2011).
Mai mult de 30% sunt afectați incisivii maxilari, dinți cu cea mai mare valoare estetică (Chapman și colab., 2010) , caninii maxilari și
premolarii mandibulari. Cu toate acestea, orice dinte din gură poate fi afectat și adesea un grup de dinți anteriori prezintă decalcifiere.
Demineralizarea dinților este erodarea superficială a smalțului și reprezintă primul stadiu al procesului de apariție a cariilor dentare. Primul
indicator al faptului ca dintele incepe sa manifeste o scadere a nivelului optim de fluor din structura interna este reprezentat de aparitia unor
pete albe la suprafata sa. Textura petelor va fi la inceput una aderenta, iar contrastul dintre acestea si textura sticloasa a restului dintelui le face
usor de observat. Ulterior, intinderea acestor pete va fi tot mai mare, fiecare dintre ele va capata o porozitate tot mai accentuata, iar aspectul va
fi unul tot mai calcaros. Deseori, cei a caror dantura este afectata de demineralizare vor acuza dureri sau senzatie de sensibilitate la ingerarea
bauturilor prea calde sau prea reci. Pe masura ce vizita la medicul stomatolog este amanata, petele de pe suprafata dentara se inchid la culoare.
Acest fapt indica accentuarea fenomenului de demineralizare a dintilor si avansul acesteia cat mai mult in profunzimea structurii interne. În
caz că suprafața demineralizată rămâne intactă, există posibilitatea remineralizării și inversării leziunii. În cazurile severe, apare cavitate
carioasă care necesită intervenție restaurativă.
Într-un studiu privind formarea petelor albe la copii tratați cu aparate fixe, au constatat că jumătate
dintre pacienții aveau cel puțin o pată albă după tratament, cel mai frecvent pe incisivii laterali
maxilari. Durata tratamentului nu a afectat incidența sau numărul de formațiuni de pete albe, deși
unii autori au constatat că demineralizarea poate avea loc rapid, în cadrul primei luni de tratament
cu aparat fix, de aceea evidențiază necesitatea evaluării ratei cariilor la începutul tratamentului.
Pasul 2
Introduceți periuța interdentara
pe sub arc și, prin mișcări
verticare, igienizați fețele
laterale are brackeților. Repetați
miscarea pentru toate spațiile
interdentare.
Pasul 3
Periuța va fi poziționată la un unghi de 45 de grade față de
. gingie, și prin mișcări scurte, blânde, antero-posterioare se va
igieniza dantura și fața gingivală a brackeților. Apoi se vor
igieniza suprafețele ocluzale.
Protocolul de prevenire a decalcifierilor include controlul
plăcii prin periere cu pastă de dinți fluorurată.
Clătirea zilnică cu o soluție de fluorură de sodiu 0,02% sau
0,05% poate, de asemenea, reduce la minimum
decalcificarea smalțului. În plus, soluțiile fluorurate pot
întârzia progresia leziunilor (Ogaard și colab., 1988a, b,
2006; Geiger și colab., 1992). Aplicarea lacului cu fluor de
două ori pe an sau a unei combinații de lac antibacterian și
fluor poate reduce incidența decalcificării (Ogaard și colab.,
2001). Dacă se observă decalcifiere după îndepărtarea
aparatelor ortodontice, medicul nu trebuie să se grăbească în
gestionarea acestor leziuni. Ar trebui acordat timp pentru
posibila re-mineralizare a acestor pete albe. În aceste cazuri,
pacientul trebuie instruit să continue cu protocolul de control
al plăcii, care include clătirea zilnică cu soluții fluorurate.
Tratamentul: Terapia remineralizantă este o metodă complexă
de tratament dentar, astfel încât cea mai eficientă cale este
combinarea aplicării locale a preparatelor medicamentoase sub
formă de aplicaţii, prin fricţiuni sau electroforeză cu
administrarea per os a preparatelor de calciu.
Cu toate acestea, acidorezistenţa ţesuturilor dure dentare depinde nu numai de conţinutul de fluor, dar şi
de nivelului general de mineralizare. Prin urmare, efectuarea terapiei remineralizante cu utilizarea
compuşilor biodisponibili de calciu şi fosfor se poate adeveri drept o metodă alternativă de sporire a
rezistenţei smalţului. Rem-terapia cu compoziţii calciu-fosfate este o indispensabilă metodă eficientă de
prevenire a cariei în zonele de fluoroză endemică şi pentru persoanele cărora folosirea remediilor fluorurate
le poate dăuna (de exemplu, în caz de afecţiuni tiroidiene, osteoporoză, insuficienţă renala şi litiază renală,
tulburări ale metabolismului mineral, etc )
Concentraţia ionilor în compoziţiile remineralizante nu trebuie să depăşească 3-5%. Pentru
remineralizare este necesar un timp considerabil, cu mai multe şedinţe de tratament. Preparatele
pentru tratamentul remineralizant cu acţiune topică sunt produse sub formă de soluţii, lacuri,
geluri, paste curative. O largă răspândire au căpătat soluţiile de 10% de gluconat de calciu, de
glicerofosfat de calciu, soluţia de 2% de fluorură de sodiu, soluţia „Remodent”. Pe lângă
preparatele medicamentoase topice, pacienţilor pot fi prescrise preparate de calciu, care
urmează să fie luate per os.
Cu toate acestea, aplicarea locală a fluorului, calciului şi fosfatului într-un singur produs este
problematică, deoarececa metaloidul activ intră în reacţie cu componentele minerale ale remediilor
cariostatice cu formarea unor compuşi insolubili ce deloc nu pătrund în smalţ. Având în vedere faptul
că ionii de fluor reduc permeabilitatea smalţului, se recomandă administrarea succesivă a acestor
remedii - iniţial sunt indicate compoziţiile minerale, şi apoi - fluorul.
Cele mai frecvente metode de aplicare a fluorurilor sunt administrate atât sistemic
prin apă potabilă, lapte, suc, sub formă de picături, comprimate, cât şi la aplicarea
topică sub formă de gargarisme, geluri fluorurate (GC Tooth mouss, R.O.C.S. Medical
Minerale, Belagel Ca/P, etc.), lacuri (Fluor Protector, Bifluorid-12, Cervitec , Fluocal)
discurile de hârtie și de parafină cu conținut de fluor, pilule cu conținut de fluor,
membrane medicinale biopolimerice(Diplen-Fluor), cape de remineralizzare.
Deteriorarea smalțului în timpul lipirii și dezlipirii aparatelor ortodontice
În timpul dezlipirii și îndepărtării materialului rezidual compozit există riscul de deteriorare a dinților
(pierderea smalțului, fisuri), complicația ireversibilă care este greu de evitat. Frecvența și gravitatea
pierderii smalțului este de obicei mai mică atunci când se folosesc sisteme de bracketi metalici și
materiale de adeziune pe bază de ciment glassionomer de sticlă. Modificări mai severe au fost
observate cînd s-au folosit brackeți din ceramică și o adeziune pe bază de rășini.
Ortodontul are rolul în prevenirea acestei daune ireversibile a smalțului prin utilizarea unei tehnici de îndepărtare adecvată. O tehnică
de dezlipire sigură are ca scop să rupă legătura dintre bracket și adeziv, acest lucru fiind preferat mai ales atunci când subiacent bazei
bracketului, este un smalț demineralizat.
Debondingul poate fi efectuaut mecanic cu clește special, prin ultrasunet, prin lazer, prin debonding electrotermic.
Mecanic vârful cleștelui pentru debond în formă de daltă se poziționează împotriva marginilor meziale și distale cât mai aproape de
baza bracketului, se strânge aripile bracketului meziodistal și se aplică o forță de tip decojire această forță este transmisă la legătura
adezivă, rupând-o.
Fisurile orizontal de pe smalț prezente după
debondare sunt asociate direct cu tehnica
ortodontică, cele verticale fiind prezente cu
o frecvență ridicată și în populație fără
tratament ortodontic anterioar (Øgaard &
Fjeld, 2010).
Materialul de adeziune rezidual este mai bine să fie îndepărtat cu clește pentru
înlăturarea adezivului, freză de carbura de tungsten (Wolfram) la viteză mică, fre
diamantate extrafine, ultrasunet urmate de lustruirea suprafeței cu piatră ponce
polipante, pastă abrazivă, pentru a scadea rugozitatea și de a preveni acumulare
plăcii (Graber și colab., 2004).
Abraziunea smalțului
Decolorarea prezentă după îndepărtarea brackeților poate avea un impact negativ asupra esteticii și satisfacția pacientului.
Un studiu pe 26 de pacienți ortodontici a raportat că la 80% din pacienții cu tratament ortodontic cel puțin un dinte a
suferit o decolorare .Timpul a avut un efect agravant asupra tuturor parametrilor de culoare evaluați în conformitate cu
sistemul Comisiei internaționale de iluminare (L * -lumină; a * -roșu / verde; b * -albastru / galben).
Modificările culorilor după tratamentul ortodontic prezintă o etiologie multifactorială. Modificări ireversibile în ceea ce
privește suprafața smalțului, morfologia, rugozitatea și textura acesteia determină o influență negativă asupra reflexiei,
luminozitații și percepție optice. Dovezile arată că rășinile adezive utilizate pentru lipirea brackeților nu prezintă o
stabilitate bună a culorii în timp. Coloranții alimentari, lumină ultravioletăși produsele de coroziune de la aparatul
ortodontic induc modificări ale culorii, cu untendința de a se modifica spre tonurile galbene . În plus forțe ortodontice care
induc variații în vascularizația pulpei, pot determina decolorări endogene, cu o îmbătrânire prematură a dintelui. De
asemenea, dacă sunt pete albe care se remineralizează, cel mai probabil rezultatul final va ficumva diferit de structura
inițială a smalțului, mineralul nefiind identicdispuse ca în smalțul neafectat, cu posibile influențe asupra proprietăților
culorii.
După îndepărtarea brăckeților, pacienții doresc frecvent să înălbească dinții și această procedură prezintă particularități din
cauza adezivului rezidual care se comportă diferit comparativ cu smalțul adiacent în timpul albirii, fiind important pentru a
evalua cu preciziepentru a evita producerea unui rezultat mai neplăcut.
Reacțiile pulpare
În timpul mișcărilor ortodontice pot apărea reacții
pulpare reversibile sau tranzitorii, care rareori duc la
pierderea vitalității pulpare, dar poate reacutiza o
pulpită la dintii traumatizati anterior care acum sunt
tratați ortodontic. Sunt pledate în așa caz pentru forțe
ușoare, cu o monitorizare periodică a vitalității
pulpare, o dată la trei luni. Pulpita tranzitorie poate fi
urmărită, prin electroodontometria.
Resorbtiile radiculare
Studiile privind resorptia radacinii se fac de peste 150 de
ani. Studii histologice raporteaza un procent de 90% dinti
cu resorbtii in grade diferite. Un anumit grad de resorbție
externă a rădăcinii este inevitabil asociat cu aparatul fix
tratament, deși mărimea este imprevizibilă. Resorbția
poate apărea apical și pe suprafața laterală a rădăcinilor.
La diagnosticul radiologic, sunt depistate doar resorbtiile
severe de 4 mm sau 1/3 din lungimea radacinii,in procent
de 1-5 % cazuri.
Mecanismul resorbției dentare nu este elucidat. Se presupune că o forță excesive și hialinizarea ligamentului
parodontale determină o activitate excesivă a cementoclastelor și osteoclastelor.
Ceea ce este clar sunt factorii de risc care sunt asociați cu cazurile cu resorbție severă. Acestea pot fi:
• Rădăcinile contondente și în formă de pipetă prezintă o resorbție mai mare decât alte forme radiculare.
• Rădăcinile scurte sunt mai expuse riscului de resorbție ,
• Dinții traumatizați anterior, au risc crescut de resorbție suplimentară.
• Dinții non-vitali au risc crescut de resorbție.
• Forțele mari , utilizarea firelor dreptunghiulare, tracțiune de clasa II, distanța pe care o mișcă un dinte și
tipul de mișcare a dintelui întreprins.
• Proceduri ortodontice și ortognatice combinate.
Se stie ca, de cele mai multe ori, resorbtia radiculara este un
effect colateral al tratamentului orthodontic: ireversibila, fara
durere, rapida, cu prognostic obscure, slab controlata si, cand
este detectata radiologic, ajunge la proportii posibil
devastatoare. Variabilitatea biologica individuala, predispozitia
genetic si efectul fortelor mecanica se crede ca ar influenta
resorbtia radacinii in zona apicala.
Aceasta complicatie nedorita poate duce la mobilitatea dintelui,
chiar pierderea lui si poate afecta longevitatea dentitiei.
Multe studii au aratat ca riscul si severitatea resorptiilor creste odata cu durata tratamentului orthodontic. Aparatele
fixe produc mai multa resorptie decat cele mobile, ceea ce poate fi explicat prin gama mai mare de miscari prin
aparatele fixe. Riscul de resoprtie asociat cu diferitele tipuri de bracket este nedemonstrat.
Este general acceptat ca folosirea disjunctoarelor rapide maxilare creste riscul de resorptie radiculara.
Studiile pe oameni si animale au aratat ca exista o crestere a severitatii resoptiilor radiculare atunci cand forta este
mare.
Reitan, pe de alta parte, a gasit ca resorptia externa a radacinii este putin corelata cu magnitudinea fortei.
Dezbateri exista privind durata fortei, daca e continua sau intermitenta. Multi sustin ca fortele discontinue produc
mai putina resorbtie radiculara, deoarece pauza in miscarea dintelui permite cementului resorbit sa se vindece.
In ceea ce priveste directia in care dintele este mutat, intruzia ,deplasarea apexului radicular
orizontal sau miscarea de torque(mai ales cand miscarea de torque este de 3-4,5 mm).
Mișcările de dute-vino la fel pot provoca rezorbții radiculare, din cauza alterării apoziției cu
rezobția osoasă. Caninii incluși pot determina rezorbția Inc lateral, mai ales în timpul
redresării în arcadă.
In general, cand este limitata la cement, resorbtia radiculara este reversibila, repararea se
produce usor prin apozitie secundara de cement. Totusi, cand radacina pierde dentina, ceea ce
se intampla cu siguranta frecvent in zona apicala, procesul devine ireversibil. Dupa oprirea
presiunii radacina ramane scurtata. Microscopic, aceste resorbtii sunt inevitabile, dar de mica
importanta; cand devin mai importante pot fi decelate radiologic. La adulti sunt mai frecvente
decat la copii, iar anumiti dinti sunt mai afectati din cauza supunerii cu usurinta la presiuni
mai mari.
Reacțiile alergice
Daca am lua in consideratie numai coroziunea initiala in mediul bucal al aliajului stabil de NI-Cr
(de ex. Wiron88/Bego), pentru a se atinge nivelul zilnic recomandat al absorbtiei de Ni de 100µg,
ar trebui sa se corodeze zilnic 25 cm² din acest aliaj. Trebuie tinut cont si de faptul ca fenomenul
de coroziune initiala, respectiv eliberarea ionilor, scade rapid in primele ore si in primele zile, iar
dupa cateva zile sunt eliberati mult mai putini ioni. Putem trage concluzia ca o posibila
sensibilizare apare numai la persoanele foarte sensibile.
Au fost raportate cazuri ocazionale de efecte biologice legate de utilizarea de aliaje de nichel în
aplicații dentare. Rapoartele sunt în general de la pacienții cu o pre-sensibilizare la nichel care,
ca urmare a introducerii unui dispozitiv ortodontic continand nichel, au dezvoltat o formă de
dermatită de contact. Foarte important totuși, nu există dovezi că pacienții prezinta un risc
semnificativ de a dezvolta sensibilitate datorată exclusiv aparatelor dentare care conțin nichel și
restaurărilor.
Semnele clinice orale și simptomele de alergie la nichel pot include următoarele: o senzație de
arsură, hiperplazie gingivală, descuamare labiala, eritem polimorf, parodontita, stomatita ușoară
până la severă, erupții cutanate, eritem peri-orale, pierderea gustului sau gust metalic, amorțeală,
durere la o parte a limbii. Trebuie remarcat faptul că simptome pot să apară fără semne.
Manifestări extraorale de alergie la nichel poate avea o origine intraorală. Înainte de a pune
diagnosticul la nichel , alte leziuni trebuie eliminate inclusiv candidoza, stomatita herpetică, ulcere
datorate iritației mecanice și alergii la alte materiale, inclusiv acrilic
Dacă semnele și simptomele intra-orale sunt prezente și un diagnostic de
hipersensibilitate la nichel este stabilit, arcul de nichel de titan trebuie să fie îndepărtat
și înlocuit cu un arcul din oțel inoxidabil, care este scăzut în conținut de nichel sau, de
preferință, un aliaj de molibden de titan (TMA), care nu conține nichel. Aceste fire
acoperite cu rășină au la suprafața lor ioni de azot, care formează un strat de suprafață
amorf. Producătorii susțin că acest lucru duce la o creștere a rezistenței la coroziune.
Brackeții ortodontici cei mai folosite care nu conțin nichel includ paranteze ceramice
rezultate prin utilizarea de alumină policristalina, zirconiu, paranteze policarbonat
fabricate din polimeri de plastic, suporturi de titan și console de aur.
Tratament
Primul obiectiv urmarit in tratamentul acestor reactii alergice este reprezentat
de depistarea si eliminarea alergenului suspectat.
Tratamentul alergiilor dentare și primului ajutor se efectuează conform
protocolului clinic standartizat de Ministerul Sănătății.