LABORATOR 6 GERONTOLOGIE

Evaluarea uzurii dentare la pacientul vârstnic și depistarea factorilor

favorizanți ai eroziunilor dentare. Hiposialia vârstnicului. Posibilități de
tratament pentru aceste afecțiuni.

Uzura dentară
Această modificare a morfologiei dentare coronare (uneori, chiar şi radiculare) primare
este definită drept pierderea de substanţă dură dentară la nivelul suprafeţelor expuse în mediul
bucal (cu sau fără participare funcţională), produsă în mod lent, progresiv, datorată unor cauze
în afara proceselor carioase ori leziunilor traumatice. Ea este privită, în mod frecvent, ca o
consecinţă firească a evoluţiei fiziologice în timp a structurilor dure dentare cu proprietăţi şi
caracteristici normale, dar poate fi provocată şi de o serie de cauze patologice. Atât sub aspect
teoretic (în opiniile autorilor din diferite şcoli şi/sau în literatura de specialitate), cât şi practic
(în activitatea curentă terapeutică), a existat şi se mai menţine încă o anumită lipsă de
convergenţă şi de consecvenţă, în ceea ce priveşte terminologia utilizată pentru a defini şi
descrie aceste forme de pierdere a substanţei dure dentare cu etiologie diferită de cele carioase,
traumatice sau, eventual, distrofice. Noţiuni consacrate şi larg răspândite, precum abraziune ori
atriţie, sunt adesea folosite încrucişat (una în locul celeilalte), fiind chiar considerate
echivalente. Termenul de eroziune / coroziune este uneori atribuit proceselor de natură
mecanică, deşi în realitate sunt implicate cu precădere procese de natură chimică, ce conduc la
solubilizarea structurilor dure dentare. Asemenea confuzii sau neclarităţi nu trebuie considerate
atât de surprinzătoare şi sunt în parte explicabile, întrucât terminologia menţionată se referă la
situaţii în care, adesea, formele respective de pierdere a substanţei dentare dure pot surveni
simultan sau într-o strânsă succesiune. În consecinţă, este considerată justificată extinderea şi
utilizarea tot mai frecventă a noţiunii de „uzură dentară“ sau chiar a celei de „reducere (pierdere)
coronară non–carioasă“. În acest sens, sunt identificate şi descrise mai multe aspecte clinice:
eroziune, atriţie, abraziune; delimitarea şi diferenţierea lor este relativă în multe cazuri, iar
coexis¬tenţa aspectelor respective este frecventă.
Patologia odonto-parodontala caracteristică varstnicului:
Cariile radiculare: apar la nivelul radacinilor denudate
Recesiunile gingivale si osoase severe care afecteaza implantarea osoasă a dinților și
1
expun furcația rădăcinilor la dinții pluriradiculari.
Parodontita cronică marginală
Uzura dentară avansată;
În raport cu etiologia sa uzura dentară poate fi:
-uzură fizică
-uzură chimică
În raport cu modul de manifestare uzura dentară poate fi:
-uzura fiziologică,
-uzura patologică.
Uzura fiziologică a dinților atinge apogeul la varstnic: proces dinamic, lent progresiv,
care produce pierderea de substantă dură dentară datorită exercitarii funcțiilor ADM. Nu este
vizibilă în timp real: este detectabilă prin fațetele de uzură corespondente ale dintilor
antagonisti( Kaleka, 2001). Uzura mecanică este consecința disipării energiei cinetice dintre 2
suprafete în mișcare. Uzura dentară este un fenomen ireversibil de pierdere a țesuturilor dentare,
care se accentuează odată cu vârsta și care este mai mare la bărbați ca urmare a forțelor
masticatorii mai mari. Atunci când gradul deteriorării nu este concordant cu vârststa, fiind într-
un ritm mai accelerat și de intensitate mai mare, este considerată patologică. Vârstnicii cu
parafuncții de tipul bruxismului (excentric în principal) prezintă cele mai avansate forme de
uzură dentară (abrazie).
Abraziunea (uzura patologică) afectează grupe de dinți sau întrega arcadă. Prezintă
gradele cunoscute de afectare a structurilor dure dentare, cu orientări diferite ale suprafețelor
incizale și ocluzale, uneori ajungând la desființarea coroanelor și deschiderea camerei pulpare.
Uzura dentară apare frecvent la vârstnici, determinată fiind de suprasolicitarea dinților restanți
în număr redus, sau prin iatrogenie la nivelul dinților antagoniști unor lucrări protetice, realizate
din aliaje metalice sau porțelan, materiale cu duritate mai mare decât a smalțului dentar.
Termenul de atriție este definit pentru a defini acțiunea de uzură sau tocire a substanțelor
dure dentare datorită contactelor dento-dentare directe, fără interpoziția bolului alimentar sau a
altor factori externi. Se afirmă că la acest proces au o participare determinantă fragmentele
microscopice de smalţ detaşate prin fracturare din capetele externe ale prismelor şi intercalate
între suprafeţele dentare în contact, unde vor acţiona ca o pulbere abrazivă asupra substratului
respectiv, iar rezultatul produs va fi condiţionat de intensitatea forţelor exercitate la acest nivel,

2
de ca¬litatea structurilor dure dentare şi de durata acţiunii în cauză; imagini microscopice
considerate caracteristice pentru prezenţa fragmnetelor de smalţ menţionate şi pentru efectul lor
consecutiv au fost aduse în sprijinul acestor afirmaţii. Ca urmare a definirii noţiunii enunţate,
sunt descrise două categorii de locali¬zări topografice pentru atriţie:
Atriţia ocluzală şi / sau incizală
Interesează suprafeţele ocluzale ale dinţilor laterali (premolari şi molari), respectiv
marginile incizale ale frontalilor; pot fi incluse şi feţele palatinale, în cazul frontalilor superiori,
corelat cu tipul de ocluzie existent. Aspectul caracteristic este dat de apariţia şi extinderea unor
zone ("faţete") cu suprafaţă aplatizată sau uşor adâncită, circumscrise de margini bine definite.
Microscopic, pe suprafaţa respectivă se observă, cel mai adesea, o serie de striaţii orientate în
aceeaşi direcţie (practic, sunt aproape paralele), care nu depăşesc conturul amintit. Aceste zone
corespund cu exactitate unora similare, situate pe feţele de contacte dento–dentare interarcadice
ale dinţilor antagonişti, inclusiv cu prezenţa şi orientarea asemănătoare a striaţiilor menţionate.
Dispunerea acestor "faţete" este legată de relaţia ocluzală intermaxilară, de aria mişcărilor
mandibulare şi de tiparul masticator al persoanei în cauză.
Atriţia interproximală
Se produce la nivelul ariilor de contact de pe feţele proximale ale dinţilor adiacenţi,
situaţi pe aceeaşi arcadă, datorită fricţiunii consecutive deplasărilor dentare cauzate de forţele
ocluzale exercitate asupra acestora. Observaţii numeroase asupra unor dinţi cu parodonţiul
marginal de susţinere indemn de orice leziune au acreditat ideea că aceste mişcări ale dinţilor
respectivi sunt predominant axiale (verticale), iar nu vestibulo–orale (transversale), aşa cum se
considera iniţial. Teoretic, acest proces conduce în timp la scurtarea progresivă a dimensiunii
totale în sens mezio–distal a arcadelor dentare; practic, însă, modificarea este suficient de
redusă, pentru a putea fi considerată neglijabilă. Majoritatea autorilor contemporani sunt de
părere că atriţia este o manifestare cu precădere fiziologică. Ea devine accentuată, exagerată şi
capătă aspecte patologice în cazul unor parafuncţii, cum ar fi bruxismul; de asemenea, procesul
de evoluţie poate fi accelerat semnificativ prin coexistenţa unor factori etiologici ai eroziunii
dentare.
Diagnosticul uzurii dentare. Medicul dentist este cel care va diagnostica tipul de uzură.
Identificarea cauzei și implicit a formei de uzură dentară este foarte importantă în stabilirea
planului de tratament, deoarece înlăturarea cauzei va determina menținerea rezultatelor obținute

3
prin tratament și va preveni reapariția uzurii dentare în alte zone. Clinic, gradul de uzură dentară
este cuantificabil, în scopul de a stabili un diagnostic precis, dar și un plan de tratament. Astfel,
uzura dentară se poate manifesta doar în smalțul dentar, în smalț și în dentină, cu sau fără
expunerea camerei pulpare, afectarea cementului radicular etc.
Tratamentul în cazul uzurii dentare depind de gradul de distrucție la nivelul
dintelui/dinților. Astfel, medicul dentist apelează la tehnici de reconstituire dentară (obturații
sau plombe, coroane protetice cu sau fără reconstituiri corono-radiculare). Toate acestea se vor
realiza în paralel cu eliminarea cauzelor, acest lucru însemnând și colaborarea cu alte specialități
medicale (medic internist, nutrițonist, psihiatru). Prevenirea apariției și reapariției uzurii dentare
cea mai importantă. Putem preveni uzura dentară realizând un periaj dentar corect, fără o
presiune excesivă asupra dinților, cu alternarea pastelor de dinți (mai abrazive și mai puțin
abrazive) și cu utilizarea unor perii de dinți soft sau medium. De asemenea, trebuie evitată
introducerea în cavitatea bucală a obiectelor dure, precum pixul, creionul, pixul, cuie etc. Se
recomandă renunțarea la fumatul pipei, dar și consumul moderat de alimente și băuturi acide.
Atunci când uzura dentară este deja instalată, foarte importantă este contribuția medicului
stomatolog care prin întrebări țintă pe care le pune pacientului, poate afla cel mai frecvent cauza
uzurii dentare. Astfel medicul va crea o listă personalizată de recomandări pentru a preveni
reapariția uzurii dentare și pentru ca prognosticul afecțiunii să fie unul favorabil.
Eroziunea dentară
Aceasta este produsă prin pierderea de substanţă dură dentară de pe suprafeţele expuse,
în urma unor procese chimice care nu implică prezenţa şi acţiunea microorganismelor din flora
orală grupate la nivelul plăcii microbiene dentare. Factorul cauzal al proceselor în cauză este un
acid, a cărui provenienţă poate fi de natură exogenă sau endogenă.
În raport cu aceasta, sunt descrise mai multe tipuri de eroziune dentară:
Eroziunea prin regurgitaţie
Afectează mai ales feţele palatine ale dinţilor superiori, mai marcat la cei frontali, precum şi
feţele ocluzale şi vestibulare ale lateralilor inferiori, datorită acidului clorhidric de provenienţă
gastrică (prin regurgitaţie, reflux gastric cronic, vomismente cronice repetate); aceste
manifestări apar frecvent în:

–psihice ("anorexia nervosa", "bulimia nervosa");

4
Eroziunea prin dietă (aport alimentar)
Se constată predominant la nivelul feţelor vestibulare ale frontalilor superiori, precum şi la
marginile incizale frontale, atât superior cât şi inferior, în urma ingestiei repetate, prelungite, în
exces, de alimente şi/sau băuturi cu pH marcat acid. Pot fi incriminaţi:

Ocazional, poate fi implicată medicaţia acidă cu administrare orală.

Eroziunea prin activităţi profesionale
Apare cu precădere la nivelul feţelor vestibulare ale frontalilor superiori (mult mai rar şi la cei
inferiori), după expunere repetată şi/sau prelungită în mediu poluat cu acizi, sub formă de vapori
sau de picături fine în suspensie (procese industriale, de laborator, ş.a.). În condiţii normale
eficiente de prevenire a poluării şi/sau de protecţie a activităţii respective, acest aspect ar fi
teoretic absent, ori cu o incidenţă minoră. Din păcate, realitatea practică demonstrează frecvent
contrariul. [1]
Independent de provenienţa factorului etiologic sau de localizarea topografică, aspectul
clinic al eroziunilor este similar: zone de pierdere de substanţă, extinse mai mult în suprafaţă
decât în profunzime, netede, lucioase, fără muchii sau margini nete la nivelul smalţului, cu formă
adâncită, concavă; dacă procesul continuă, ajungând la denudarea şi expunerea dentinei,
evoluţia sa devine mai rapidă şi excavarea suprafeţelor dentare afectate este mult mai amplă.
Trebuie menţionat că, indiferent de natura exo- sau endogenă a factorului cauzal, ori de tipul de
eroziune descris, scăderea fluxului salivar şi/sau a capacităţii sistemelor-tampon din lichidul
bucal respectiv conduce la accentuarea eroziunii în cauză.
De asemenea, este necesară sublinierea unui fapt cert: orice eroziune în curs de desfăşurare va
fi intens accentuată, dacă se va practica periajul dentar în timp ce acidul incriminat este încă
prezent în mediul oral. În aceste condiţii matricea organică a structurilor dure lipsită de
componenta minerală (solubilizată de acid) este mult mai uşor îndepărtată, astfel încât dispare

5
suportul pentru o eventuală viitoare remineralizare (altminteri posibilă, prin intermediul ionilor
de calciu şi fosfat din lichidul bucal).
Aceste situaţii pot fi controlate, fie prin devansarea periajului (realizat înaintea ingestiei
de alimente şi/sau băuturi acide, în cazul eroziunii prin dietă), fie prin decalarea acestuia cu un
interval de timp după contactul cu acidul în cauză (în cazul celorlalte tipuri de eroziuni, lucru
valabil însă şi pentru cea de mai sus); în plus, clătirea energică şi abundentă a cavităţii orale cu
apă sau, eventual, cu o soluţie fluorurată, efectuată imediat după contactul acid, este benefică în
oricare dintre aceste situaţii.
Apariţia eroziunii dentare,în cazul pacienților vârstnici, poate fi influenţată şi de:
hiposialia;
compoziţia şi structura dinţilor;
anatomia şi relaţia de ocluzie a dinţilor;
anatomia şi mobilitatea ţesuturilor moi.
În ce priveşte eroziunea dentară, este foarte important tratamentul preventiv, respectiv educarea
pacienţilor vârstnici în păstrarea unei igiene orale corespunzătoare. Cele mai importante practici
de prevenire a eroziunii dentare sunt:
colaborarea activă a pacientului vârstnic cu medicul său stomatolog;
evitarea (sau stoparea) contactului cu factorii chimici acidifianţi;
evitarea consumului de băuturi acide (sucuri naturale foarte acide, băuturi alcoolice acide,
băuturi carbogazoase) şi de alimente acide;
evitarea periajului dinţilor timp de o oră după contactul cu factori acidifianţi – efectuarea
periajului dentar după 2-3 ore de la consumarea băuturilor sau alimentelor acide favorizează
remineralizarea smalţului, datorită compoziţiei chimice a salivei;
utilizarea unor stimuli ai glandelor salivare;
folosirea unei paste de dinţi cu fluor;
utilizarea apei de gură fluorizate.
Tratamentul eroziunii dentare poate presupune și efectuarea următoarelor proceduri
stomatologice:refacerea dintelui prin acoperire cu compozit;purtarea gutierelor ocluzale;
obturaţii fotopolimerizabile; faţete dentare, coroane dentare sau alte tratamente complexe.
Hiposialia la pacientul vârstnic

6
 Modificările fiziologice apărute la nivelul cavităţii orale, odată cu înaintarea în vârstă,
caracterizate printre altele de subţierea epiteliului mucoasei orale, procesele de
hiperkeratinizare, atrofia glandelor salivare cu hiposialie, carenţele vitaminice şi tulburările
psihice, care însoţesc de multe ori această perioadă a declinului fiziologic al omului, determină
scăderea capacităţii de reparare a acesteia , a capacității de autoapărare locală şi creşterea
posibilităţilor de apariţie a unor boli intercurente ce necesită antibioterapie care, la rândul său,
va conduce la creşterea riscului de apariţie a candidozei orale.
Gura uscată este un simptom frecvent întâlnit în stomatologie și are multe cauze posibile.
Simptomele se datorează reducerii cantității de salivă sau de modificări calitative ale salivei dar
poate apare si la persoane cu salivă în cantitate normală. Vârsta înaintată, tratamentul oncologic
(radioterapia, chimoterapia) pentru malignitățile din zona oro-maxilo-facială, sindromul
Sjogren, bolile generale și medicația folosită pentru multe boli generale favorizează apariția
gurii uscate. Aceasta se complică cu dificultăți în vorbire, masticație, deglutiție, crește riscul de
carii dentare și reduce calitatea vieții. In general tratamentul nu este satisfăcător.
Xerostomia se defineşte ca fiind starea în care producţia de salivă este mai mică de 0,2
ml/minut. Aceasta reprezintă mai puţin de 4% din cantitatea medie secretată pe minut de o
persoană normală. Conform metodelor moderne de măsurare, cantitatea medie de salivă
secretată în 24 de ore este de 600 ml. Ea cuprinde atât saliva secretată în timpul meselor, cât şi
în intervalul dintre acestea. Saliva intervine în menţinerea lubrificării mucoasei orale, a
faringelui şi a esofagului, în deglutiţie, în digestie (prin amilaza salivară) şi protecţie
antiinfecţioasă (prin IgA, lizozim).Se produce ca răspuns la stimuli gustativi, masticatorii şi
psihogeni. Secreţia este controlată în special prin inervaţia parasimpatică. Cele mai frecvente
tulburări legate de salivă sunt gura uscată, hipersalivaţia şi tumefacţii ale glandelor salivare.
Xerostomia este o situaţie frecventă întâlnită. Ea poate fi subiectivă, ca şi o plângere a
pacienţilor sau obiectivă, constatată de către examinator. Prevalenţa xerostomiei în populaţia
generală variază de la 5,5% până la 39% iar la vârstnici între 17% şi 40% cu o medie de 25%.
Atunci când este obiectivă, hiposialia se datorează unor multiple cauze, atât generale cât şi
locale. Pentru evaluarea completă a unui astfel de situaţii este necesară efectuarea unui bilanţ al
pacientului.
Bilanţul unei xerostomii cuprinde mai multe etape :
1. Bilanţul deficitului salivar

7
2. Bilanţul etiologic
3. Bilanţul complicaţiilor apărute
Tratamentul xerostomiei este dificil și adesea puţin satisfăcător. Primul pas este
identificarea pacienţilor care necesită tratament. In acest sens un istoric medical complet este
esenţial pentru aceşti pacienţi. Astfel tratamentul vizează 4 direcţii importante:
a)Tratamentul etiologic şi preventiv – vizează tratamentul cauzelor hiposialiilor şi va fi prioritar
ori de câte ori este posibil.
b)Tratamentul de stimulare a functiei salivare, atunci când mai există o secreţie salivară minimă
c)Tratament simptomatic
d)Combaterea efectelor xerostomici
Tratamentul vizează scăderea discomfortului şi usturimii locale, îmbunătăţirii fonaţiei,
masticaţiei şi deglutiţiei, prevenirea complicaţiilor.În prezent o hiposialie de grad mediu poate
fi combătută printr-o serie de mijloace simple. În unele cazuri aceste tratamente pot reduce
xerostomia. Astfel ca mijloace empirice pot fi folosite guma de mestecat fără zahăr, lichide uşor
acidulate fără zahăr, cu diverşi îndulcitori (sorbitol, xiliton), ceai de muşeţel, bicarbonat sau
supă clară. De asemenea folosirea de produse de igienă orală care conțin lactoperoxidază,
lizozom și lactoferină. Tratamentul simptomatic al xerostomiei, este indicat atunci când
tratamentele de stimulare ale secreţiei salivare sunt ineficiente. Se face cu ajutorul substanţelor
de salivă (salivă artificială). Aceste produse trebuie să înlocuiască pe cât posibil funcţiile cele
mai esenţiale ale salivei: protecţia ţesuturilor moi şi dure ale cavităţii bucale, protecţie
antimicrobiană, facilitatea masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei.
În practică există două tipuri de substituenţi de salivă:
- pe bază de carboximetilceluloză
- pe bază de mucină
Tratamentul complicaţiilor hiposialici
Prevenirea infecţiilor mucoasei se realizează printr-o bună umectare a cavităţii bucale,
folosirea unei ape de gură antiseptice, ceai de muşeţel bicarbonat (1 lingură la 11 de ceai)
asociate cu o bună igienă dentară sau a protezelor; concomitent se va avea în vedere o bună
hidratare generală a pacienţilor, o dietă echilibrată în vitamine şi proteine.
Prevenirea cariilor la pacienţii dentaţi se va face prin mijloace uzuale de profilaxie cu
Fluor(aplicații de geluri fluorizate). În paralel pacienţii vârstnici vor fi instituiţi pentru o bună

8
igienă bucală zilnică. Se vor prescrie tratamente cu mucolitice (Bisolvon, Mucidan) sau cu
Bromhexin pentru fuidificarea secreţiei dentare. Prevenirea parodontopatiilor se va realiză
printr-o buna igienă bucală, folosirea pastelor de dinţi cu clorhexidină 1% şi a apelor de gură cu
clorhexidină 0,1% (maxim două clatiri pe zi).