Lp 11

TIMPII CHIRURGICALI DE INSERARE A IMPLANTURILOR ENDOOSOASE

Procedeele chirurgicale de inserare a implanturilor endoosoase sunt

bazate pe studiile originale ale lui Branemark si a echipei sale puse la punct
de aproximativ patru decenii.
Indiferent de tipul de implant folosit, trebuie folosite aceleasi principii
chirurgicale atraumatice la inserarea implanturilor, valabile la toate sistemele
de implanturi.
Inserarea implanturilor de forma radiculara se desfaoara dupa timpi
chirurgicali bine stabiliti.
1.Pregatirea pacientului - pregatirea generala si la pregatirea locala care
consta în aseptizarea tegumentelor cu solutie alcoolica si cavitaiti orale cu
solutie de clorhexidin timp de 30 secunde, chiar inaintea inceperii actului
chirurgical.

2.Anestezia – folosind corectivii vasoconstrictori in concentratie 1/100000 La

pacientii anxiosi unde durata si amploarea interventiei este mare, se poate apela la
sedare:

3. Designul lamboului, incizia si decolarea

Modalitatea de realizare a lambourilor in vederea inserarii implanturilor, variaza,

depinzand de localizare si obiective, doua tipuri de incizie fiind folosite: crestal si
paracrestal.

Incizia crestal se indica la implanturile de generatia I avand avantajul ca se

realizeaza pe o zona putin vascularizata si inervata, iar prin urmare sangerarea va fi
redusa, in timpul interventiei, durerea postoperatorie va fi minima, iar vindecarea mai
rapida. Incovenientul major este ca se situeaza peste bresa osoasa de inserarea a
implantului necesitand suturi atente si stranse, evitand invaginarea in profunzime a
stratului superficial al mucoasei gingivale.

Incizia pe versantul palatinal al crestei alveolare, se indica la implanturile de

generatia a-II-a si când se urmareste realizarea unei grefe osoase. Are avantajul ca
permite acoperirea implantului cu un periost intact, evitand expunerea grefei, dar are
dezavantajul sangerarii mari cu dureri si hematoame posibile postoperatorii.

In realizarea inciziilor se vor respecta urmatoarele reguli:

1. Se vor folosi numai bisturie ascutite, schimbate frecvent;

2. Pentru chirurgia implantara se prefera bisturiele nr 15. Incizia pe creasta se

face la nivelul liniei alba localizata pe mijlocul crestei, ce rezulta prin cicatrizarea
postextractionala, o zona avasculara (exista cercetari care au demonstrat ca nu
exista anastomoze intre capilarele vestibulare si cele orale de la nivelul crestei
alveolare);

1
Lp 11

3. Bisturiul trebuie apasat ferm pe os pentru a evita repetarea inciziei. Daca

incizia nu se face corect, decolarea periostului este dificila cu sfasieri ale tesutului
urmate de durere, edem crescut postoperator, revascularizare dificila si vindecare
intarziata. Daca creasta osoasa este foarte ascutita trebuie evitate deraparile
bisturiului;

4. Inciziile trebuie extinse adecvat; anterior cu cel putin un dinte iar posterior
pana la tuberozitate sau retromolar. Aceasta intindere a inciziei elimina necesitatea
unor incizii verticale de degajare care sunt urmate de durere, edem cescut si
vindecare întarziata. Cand este necesara o expunere mai larga a plagii inciziile
verticale, trebuie sa fie oblice, divergente apical, pentru a obtine un lambou
trapezoidal cu baza mica la nivelul dintilor. Incizia trebuie sa includa toata papila
deoarece sectionarea papilei face suturatia dificila si impiedica o vindecare
corespunzatoare. Decolarea gingiei fixe si a papilei trebuie realizate cu decolatoare
mai mici, mai fine;

5. Este necesar folosirea bisturiului nr. 12, care prin curbura sa permite extensia
inciziei la dintele urmator prin sulcusul dentar, facand si decolarea mai usoara;

6. Incizia trebuie planificata pe modelele de studiu. Inciziile mici si incorect

plasate pot fi o cauza a esecului actului chirurgical, astfel incat se prefera inciziile mai
mari, care se vindeca mai usor. Accesul mai bun la aria de interventie contribuie la
un act chirurgical mai precis, departarea tesuturilor se face mai delicat determinand
tesutul sa raspunda mai bine la trauma chirurgicala;

7. Incizia la nivelul zonei frontale. Papilele de la nivelul dintilor adiacenti si

bresei pot fi clasificate astfel: a. papila are o inaltime acceptabila la nivelul zonei
edentate;

b. papila are o inalatime mai putin acceptabila;

c. o papila are inalatime acceptabila, iar cealalta este redusa si

necesita augmentare.

Când papila are o înaltime acceptabila, ”incizia de salvare a papilei” trebuie

facuta adiacent fiecarui dinte vecin, inciziile verticale de pe fata vestibulara incepand
la 1 mm sub jonctiunea mucogingivala, in mucoasa keratinizata. Aceste incizii merg
mai departe pe creasta, lasand 1-1,5 mm de papila, pana pe fata palatinala a zonei
edentate. Inciziile verticale nu sunt mai largi la baza decat la nivelul crestei, pentru a
permite lamboului vestibular sa alunece deasupra implantului fara sa lase spatii
libere, realizand o inchidere primara.

Cand papila este redusa trebuie realizate, “incizii verticale de degajare“ de-a
lungul dintilor adiacenti, pornind la 1 mm sub linia mucogingivala sau din sulcus,
astfel incat papila devine parte a lamboului vestibular.

Incizia palatinala este oblica, permitand o grosime mai mare a lamboului si o

elevare mai buna a a tesutului interproximal, pentru a cresterea in latimea a papilei.
Uneori se impune chiar si recoltarea de tesut conjunctiv si plasarea lui la nivelul
papilei. O alta varianta in aceasta situatie consta in doua incizii vertical oblice, care

2
Lp 11

incep la jonctiunea fetei disto-vestibulare a dintilor adiacenti edentatiei, cu fata distala

a acestor dinti si continuate pana in mucoasa mobila, prezervand papilele dintilor
vecini;

8. Decolarea lamboului mucoperiostic trebuie facut fara sfasierea tesuturilor si a

periostului folosind decolatoare ascutite cu care se insinueaza la nivel corticalei
osoase sub lambou. Decolatoarele trebuie verificate astfel incat sa taie ca si cum ar fi
noi;

9. Pentru a evita sectionarea nervului mentonier sau a nervului nazopalatin la

decolarea lamboului, se foloseste un burete steril de 2x2 cm, care se aseaza in fata
decolatorului si se impinge pentru a separa lamboul de os si a realiza decolarea fara
riscul sectionarii acestor nervi;

10. Dupa realizarea decolarii lambourile trebuie tratate cu gentilete:

a. se umezesc cu ser fiziologic steril;

b. departatoarele nu trebuie sa fie ascutite sau sa tractioneze brutal lamboul,

deoarece, in acest fel creste edemul postoperator;

c. autoretractia marginilor lambourilor este o alternativa mai buna.Marginile

vestibulare pot fi suturate la mucoasa jugala, marginile orale se fixeaza cu fire de
sutur la dintii de partea opusa sau ambele margini se indeparteaza sub greutatea
unei pense;

11. Aspiratia chirurgicala joaca un rol important in evolutia postoperatorie a

plagii. Daca este agresiv sfasie tesuturile, distruge vasele mici de sânge si atrage
microorganismele aflate în aerosolii din jurul plagii direct in plaga, favorizand infectia
ei. Se recomanda folosirea aspiratorului in plaga doar strict cand si cat este nevoie,
preferand compresele din tifon.

4. Forajul osului alveolar Etapele forajului osului alveolar sunt:

1. Pregtirea osului corical

Dupa decolarea lamboului mucoperiostic se vor indeparta toate tesuturile moi

reziduale de pe suprafata osului, iar apoi se va netezi suprafata osului indepartand
exostozele, marginile ascutite, denivelarile accentuate. In cazul unor creste ascutite
cu o în latime suficient se poate realiza osteoplastia pentru a recontura osul si a
obtine o forma adecvata inserarii implanturilor. Daca in latime osui este mai mic de
10 mm, creasta ascutita trebuie pastrata. Aceeasi atitudine conservativa este
necesara cand corticala osoasa este subtire, situatie întalnita la maxilar, si mai ales
in zona posterioara. Pentru a realiza osteoplastia se foloseste o freza globulara sau
instrumente de mana care permit recoltarea osului.

2. Trepanarea corticalei osoase - se face cu freze globulare care este bine sa

fie pe marimi. Astfel cu o freza globulara mica se marcheaza pozitia viitorului implant
prin introducerea ei in tunelul realizat in sablonul chirurgical. Dupa ce s-a marcat
pozitia implantului, sablonul se indeparteaza si apoi se verifica pozitia implantului in

3
Lp 11

sens mezio-distal si vestibulo-oral, putandu-se face mici modificari. Fiecare pozitie

însemnata se prepara cu freza nr. 1 la o adancime de 1-2 mm trepanand astfel:
trepanarea corticalei osoase se face prin irigare cu ser fiziologic steril si rece, orientat
catre punctul in care instrumentarul rotativ abordeaza osul, la 2000 de rotatii pe
minut=rpm.

3. Frezajul intial sau de ghidaj

In functie de anatomia osului si topografia osului opus, se va alege directia

preliminara de frezaj tinand cont de anatomia osului pentru a nu trepana corticala
vestibulara superioara de forma concava sau corticala linguala de la nivelul
depresiunii date de glanda sublinguala. Adancimea de foraj stabilit pe baza
examenului radiologic, se poate ajusta în momentul inserarii implantului si se
apreciaza dupa marcajele frezei sau este prestabilita prin stopere.

Diametrul frezei folosite este de 2 mm, forajul realizandu-se fara a exercita

presiuni exgerate asupra osului (presiunea trebuie sa fie intermitenta), cu racire
abundenta cu ser fiziologic bine racit, miscand freza in sus si in jos pentru ca serul
fiziologic sa ajunga la muchia taietoare si la orificiul frezelor cu racire interna si sa
poata indeparta osul frezat. In momentul realizarii forajului initial, se produce cea mai
mare cantitate de caldura si de aceea este foarte important de stiut ca o crestere a
temperaturii la nivelul osului la 47 grade Celsius timp de 1 minut, va necroza osul si
va compromite osteointegrarea .

Viteza de forare va fi de 800-1000 rpm si se va tine intotdeauna cont de faptul ca

viteza de forare trebuie sa scada cu cresterea diametrului frezei. Folosirea frezelor
cu racire interna este folositoare atat timp cat se reuseste mentinerea deschisa a
orificiului lor.

4. Frezajul intermediar - se realizeaza din aproape în aproape, diametrul dorit al

lacasului osos in care se va insera implantul; este mai usor de realizat decat frezajul
de ghidaj. Diametrul frezei/frezelor folosite variaza de la un sistem la altul, dar in
principiu au diametrul aproximativ de 2,8 mm, iar turatia trebuie sa fie 500-800 rpm.

Modalitatea de realizare a frezajului intermediar depinde si de calitatea osului;

astfel daca in osul D1 frezele au un diametru crescator cu o diferenta de 0,75 mm
intre ele, la osul D3 frezajul intermediar este de multe ori frezajul final. Turatia
recomandat\ pentru freza finala este 200-500 rpm cu atat mai mic cu cat are
diametrul mai mare; diametrul frezei finale este diametrul implantului, minus spirele
care vor realiza autoforarea. Frezajul intermediar permite corectarea directiei frezei in
cazul in care aceasta este gresita. In osul D1 frezajul cu ultima freza se poate face
de 2 ori, datorita densitaii mari a osului si a faptului ca diametrul ultimei freze este
mai mic ca dimensiunile spirei decat cel al implantului, in timp ce la osul D3/D4 ultima
freza este o freza intermediara. In osul D3 si D4 pentru a creste stabilitatea initiala si
sansele de osteointegrare se recomanda angajarea tabliilor corticale opuse
(podeaua sinusului maxilar sau a foselor nazale), sau ale versantilor laterali ai crestei
alveolare la maxilarul posterior prin folosirea unor implanturi cu diametru mare.

5. Tarodajul - se realizeaza la osul cu densitate mare D1 sau D2 manual sau la

turatii extrem de mici 15-20 rpm cu racire intensa cu ser fiziologic. Tarodul este

4
Lp 11

prevazut cu santuri longitudinale de descarcare a osului si are spirele egale cu cele

ale implantului.

Reguli de realizare a tarodajului:

a. Se face continuu, fara a scoate tarodul dupa o anumita distanta, deoarece

astfel se compromite filetul deja realizat;

b. Tarodul se introduce cu o presiune usoara in directia corecta si dupa primele

spire filetate se insurubeaza fara presiune, tarodul avansand usor;

c. Daca densitatea osoasa este mare se va taroda pana la capat, iar daca este
mai mica ne vom opri la 1-2 mm de fundul alveolei.

5. Inserarea implantului

Inserarea implantului se realizeaza dupa finalizarea frezajului si a tarodajului

acolo unde este cazul; se scoate din ambalajul steril, existand trei posibilitati de
insurubare:

a. manual, atat cat se poate, dupa care se continua cu cheia clichet;

b. cu cheia clichet;

c. cu piesa de mana.

Caracteristici ale inserarii implanturilor:

a. in osul D1si D2 implantul poate fi indepartat si reinserat, iar in osul D3 si D4

nu;

b. in osul D1 implantul nu trebuie filetat pana la profunzimea finala a osteotomiei,

deoarece aceasta determina numeroase microfracturi de-a lungul interfetei
implantului. Odata ce implantul este filetat in pozitia finala, trebuie defiletat ½ tur ,
pentru a ne asigura ca nu exista solicitari reziduale, de-a lungul intefetei
osoase.Aceasta etapa este folosita doar in osul D1 unde poate sa rezulte o presiune
prea mare la interfata si in cazul unei singure rotatii in exces, iar pentru siguranta se
impune folosirea unor chei cu clichet dinamometrice;

c. in osul D3 se recomanda filetarea implantului cu piesa de mana pentru a

reduce riscul supradimensionarii osteotomiei printr-o inserare eliptica a implantului
care poate apare la filetarea cu mana;

d. cand osul nu sangereaza se introduce pe fundul alveolei un ac de titan pentru

a stimula sangerarea care este foarte benefica pentru vinecarea interfetei os-implant.

Dupa introducerea implantului in os acesta se acopera cu surubul de acoperire

care se scoate din ambalajul steril cu o cheie inbus si care permite (la trusele de
calitate!) manevrarea fara a se desprinde din cheie.Surubul de acoperire are rolul de
a obstrua interiorul implantului impiedicand patrunderea florei microbiene si a

5
Lp 11

tesutului gingival.Din ratiuni protetice, uneori implantul nu se introduce in os pana la

nivelul platoului sau si astfel surubul de acoperire tensioneaza mucoasa cu riscul
producerii unor dehiscente postoperatorii. In aceste situatii se renunta la aplicarea
surubului de acoperire, si cavitatea interna a implantului se protejeaza cu o pasta de
anibiotice.