1. PROTEZE PARIALE.

GENERALITI

O mare parte din patologia cavitii bucale o constituie mbolnvirea unitilor odonto-parodontale i a suportului lor de susinere prin procese carioase, parodontopatii, procese tumorale, etc. sau prin traumatisme ce pot aprea ca urmare a unor accidente de munc, circulaie, calamiti naturale sau de alt natur, care determin prematur pierderea parial sau total a dinilor sau a unor pri din organele i esuturile extremitii cervico-cefalice. Refacerea prilor din organism distruse se face prin protezare cu ajutorul unor dispozitive ce au rolul de a nlocui organele sau esuturile lezate. Absena organelor dentare de pe arcade se restaureaz cu ajutorul protezelor dentare. Ele se clasific n funcie de numrul dinilor pe care trebuie s-I nlocuiasc, astfel (DONCIU i colab., 1995): proteze unidentare(coroanele dentare artificiale); proteze pariale fixe (punile dentare); proteze pariale acrilice (proteze mobilizabile); proteze pariale scheletate (proteze mobilizabile); proteze totale (proteze mobile). Proteza dentar este o pies mecanic ce se inser ntr-un organism viu care ar trebui s se integreze total n ansamblul aparatului dentomaxilar. Integrarea este condiionat n cea mai mare parte de stabilitatea static i dinamic a protezei, datorit creia se poate asigura n cele mai bune condiii restabilirea funcional i totodat un metabolism tisular optim pentru esuturile, prin refacerea homeostaziei aparatului dentomaxilar. Prin procesul de adaptare pot fi acceptai sau eliminai o serie de factori nefavorabili determinai de proteza mobilizabil. n acest scop cercetm factorii care provoac dislocarea protezelor mobilizabile i consecinele lor patologice asupra cmpului protetic, precum i metodele biomecanice capabile s frneze sau s limiteze aceste dislocri. Obiectivele urmrite prin instituirea tratamentului edentaiei pariale sunt reflectate n primul rnd n refacerea masticaiei, fizionomiei, fonaiei, precum i prentmpinarea migrrii dentare i reducerii dimensiunii verticale. Proteza parial acrilic este un corp fizic ce face parte din cadrul protezelor mobilizabile, obinut prin polimerizare n scopul restaurrii arcadelor dentare edentate parial. Aceste proteze compuse din arcada

dentar artificial, baza i eile protezei, sunt ancorate pe mai muli dini stlpi restani cu ajutorul croetelor, iar n cazul protezei pariale scheletate se adaug elementele speciale pentru asigurarea meninerii, sprijinului i stabilitii. Caracteristicile de baz ale acestor proteze se pot deduce prin studierea avantajelor i dezavantajelor specifice fiecrei piese protetice, n funcie de varianta sa constructiv. Ca un prim avantaj se observ faptul c proteza parial acrilic clasic se poate realiza n orice laborator de tehnic dentar, ntr-un timp relativ scurt i nu necesit aparatur perfecionat sau material costisitor. Pot reda mai bine fizionomia dect protezele scheletate, croetele din srm fiind mai subiri i mai puin vizibile dect cele turnate. Reparaiile sunt mai uor de realizat dect n cazul protezelor scheletate. Are ns unele dezavantaje, acest tip de protez transmind presiunile masticatorii, n general muco-osos, nefiziologic. Datorit acestui fapt se produce atrofia rapid i marcat a crestelor. n timpul micrilor masticatorii, n urma atrofiei crestelor alveolare, presiunile se vor exercita asupra dinilor restani, iar prin suprasolicitarea dinilor pe care se ancoreaz croetele de srm se ajunge la mobilizarea acestora.Tot datorit sprijinului nefiziologic se pot produce leziuni mucozale i ale parodoniului marginal.Pe lng aceste caracteristici, un alt dezavantaj l reprezint i rezistena mecanic redus, precum i volumul mare al piesei protetice, care produce o stare de discomfort pacientului. Cu toate acestea proteza parial acrilic este des utilizat n tratamentul edentaiei pariale. Proteza parial acrilic este indicat n special pentru restaurarea arcadelor dentare care prezint edentaii uni sau biterminale extinse, n cele mixte sau n edentaii de hemiarcad. Este o soluie protetic posibil de aplicat n edentaii de ntinderi variate de multe ori n scopul restaurrilor provizorii. Pierderea dinilor determinat de cauze variate, antreneaz tulburri ale funciilor aparatului dentomaxilar, care netratate, creeaz complicaii locale, locoregionale sau generale. Refacerea organelor sau a prilor din organism distruse se obine prin piese mecano-protetice realizate din materiale organice sau anorganice. Aceste proteze sunt individualizate i au forma organelor pe care le nlocuiesc, refcnd parial funciile afectate. Tratamentul edentaiei pariale se realizeaz n principal prin dou categorii de piese protetice: proteze conjuncte sau fixe (punile dentare) proteze adjuncte sau mobilizabile (cu plac acrilic sau scheletate).

Criteriile de clasificare ale protezelor pariale mobilizabile. Acestea se clasific n funcie de: 1. Forma clinic a edentaiei: a) proteze uni sau biterminale; b) proteze latero-laterale i latero-terminale; c) proteze frontale, mixte sau subtotale. 2. Materialul din care se confecioneaz: a) proteze acrilice; b) proteze mixte (o component acrilic i una metalic). 3. Forma bazei: a) cu plac total; b) cu plac redus prin:

- decoletare parodontal; - fenestrare; - rscroire distal n form de U;

4. Tehnica de realizare: a) stopare i termopolimerizare; b) turnare a scheletului metalic al protezei scheletate; 5. Elemente de sprijin, meninere i stabilizare: a) croete; b) sisteme speciale; 6. Sprijinul protezei (criteriul fundamental de difereniere al protezelor parial mobilizabile): a. proteze cu sprijin dento-parodontal care transmit presiunile masticatorii asupra osului prin intermediul dinilor restani i al parodoniului; b. proteze cu sprijin muco-osos care transmit presiunile masticatorii substratului osos prin intermediul mucoasei crestei alveolare; c. proteze cu sprijin mixt care transmit presiunile masticatorii substratului osos att prin intermediul dinilor ct i muco-osos.

2. EDENTAIA PARIAL 2.1. Forme clinice ale edentaiei pariale. Clasificare. Edentaia parial este o stare patologic (BRATU 2001), caracterizat prin absena de pe arcad a unuia sau mai multor dini (DOCIU 2000). Rezultatul acestor lipse dentare l constituie prezena pe arcad a unuia sau a mai multor spaii edentate care se numesc bree i care pot varia n funcie de topografie, frecven i ntindere. Ele pot fi prezente pe o hemiarcad sau pe ambele, la maxilar sau mandibul. Pot fi localizate n zona frontal sau lateral, iar cele din zona de sprijin pot fi mrginite mezial i distal de dini restani, cnd se numesc intercalate sau pot fi mrginite doar mezial de uniti odontoparodontale cnd primesc denumirea de bree terminale. Exist situaii cnd sunt prezente pe arcad ambele variante, situaie n care edentaia este considerat mixt. Dup numrul dinilor abseni edentaia se mparte astfel: 1-2 dini edentaie redus 3-4 dini edentaie ntins 4-6 dini edentaie extins 1-4 dini prezeni/arcad edentaie subtotal Edentaia parial reprezint pe de alt parte o situaie fiziologic de evoluie a organismului materializat la nivelul cavitii bucale prin totalitatea modificrilor morfo-funcionale de trecere spre stadiul de edentat total. Modalitatea de modificare a cmpului protetic (suportul osos i mucos) n aceste etape de evoluie depinde n mare msur de modul n care au fost

pierdui dinii. Posibilitile de pierdere a unitilor odonto-parodontale sunt variate i anume: leziuni odontale i complicaiile lor leziuni parodontale extracii multiple sau n diverse scopuri, mai mult sau mai puin traumatizante boala de focar osteomielit tumori de maxilare La toate acestea se mai pot aduga bolile cronice, care afecteaz starea general de sntate a organismului i influeneaz vindecarea plgilor postextracionale sau evoluia bolii parodontale. Tot aici amintim variatele traumatisme, care se pot solda cu expulzia dinilor, cazurile sociale, care din motive financiare nu pot beneficia de tratamente somatologice adecvate i nu n ultimul rnd iatrogenia, care de multe ori are ca rezultat pierderea dinilor. Mai trebuie menionat faptul c pierderea dinilor prin procese carioase i complicaiile acestora duce la apariia unor creste edentate ferme i bine conturate favorabile protezrii pariale, pe cnd pierderea acestora n urma bolii parodontale are ca efect apariia unor creste cu atrofie marcat mai puin favorabile protezrii. De asemenea creasta obinut n urma unor extracii multiple, traumatizante este denivelat, cu multiple zone de mucoas nesusinut de suportul osos i care nu este favorabil protezrii dect dup interveniile chirurgicale de regularizare. Creste edentate apar i n situaiile unor anodonii pariale sau totale, acestea avnd cauz genetic. Pe parcursul timpului au fost fcute mai multe clasificri ale edentaiei pariale, fiind utilizate mai multe criterii: topografic, funcional, numrul i poziia dinilor pe arcad, etc. Dintre toate clasificrile nici una nu ndeplinete condiiile celei ideale, dar pe parcursul timpului, datorit simplitii i caracterului practic au rezistat cele fcute de Kennedy Eichner i Costa. Clasificarea lui E. Kennedy A fost elaborat n 1923 i are la baz topografia breelor edentate, fiind simpl i cu mare aplicabilitate practic. Edentaiile au fost mprite n patru clase dup cum urmeaz: Clasa I cuprinde arcadele edentate termino-terminal, breele edentate fiind mrginite bilateral doar mezial de dini restani Clasa II cuprinde arcadele cu edentaie terminal unilateral, brea edentat fiind mrginit mezial de dini restani, dar unilateral

Clasa III cuprinde arcadele cu edentaii laterale intercalate, uni- sau bilateral mrginite att mezial ct i distal de dini restani Clasa IV cuprinde arcadele cu edentaii situate n zona frontal Alegerea clasei este determinat de edentaia situat cel mai distal, iar clasele I-III pot avea subgrupe (maxim 4) reprezentate de breele suplimentare, clasa a IV-a rmnnd nemodificat (fig. 1). Fig. 1 Clasificarea lui Kennedy modificat (BRATU i colab., 2001) Clasificarea Kennedy modificat de Krber Aceast clasificare conine patru clase dup cum urmeaz (fig. 2): A. clasele de baz Kennedy B. modificarea claselor de baz prin prezena unei bree edentate pe arcad C. modificarea claselor de baz prin prezena mai multor bree edentate pe arcad D. pe arcad exist un numr redus de dini

Fig. 2 Clasificarea lui Kennedy modificat de Krber (BRATU i colab., 2001) Clasificarea lui Eichner A realizat o clasificare ce pune accent pe rapoartele ocluzale ale dinilor restani cu antagonitii. Conine trei clase, fiecare avnd mai multe grupe si anume: - Clasa A (grupele A1-A3) apar stopuri ocluzale ntre antagoniti n toate cele patru zone de sprijin ale ocluziei - Clasa B (grupele B1-B4) nu apar stopuri ocluzale ntre antagoniti n toate cele patru zone de sprijin - Clasa C (grupele C1-C3) dinii antagoniti nu stabilesc stopuri ocluzale Clasificarea lui Applegate n 1958 O.C. Applegate definitiveaz completrile aduse claselor Kennedy, sub forma clasificrii Kennedy-Applegate, care desi este mai complet, totui se regsete mai puin n practica curent. Aceast clasificare propunea 6 clase de edentaie, propunnd parial i indicaii terapeutice:

Clasa I edentaie distal bilateral (termino-terminal) Clasa a II-a edentaie distal unilateral (uniterminal) Clasa a III-a edentaie lateral care va fi tratat adjunct Clasa a IV-a edentaie anterioar (frontal) Clasa a V-a edentaie lateral cu lipsa caninului, cu indicaie de tratament adjunct Clasificarea lui E. Costa Edentaiile pariale au fost mprite n ase clase n funce de topografia breelor: frontal, lateral, terminal, mixt, extins i subtotal. Enunarea diagnosticului ncepe la maxilar i apoi la mandibul de la dreapta la stnga folosind trei termeni: frontal (F), lateral (L), terminal (T), iar face trecerea de la o arcad la alta n dreptul liniei mediane. 2.2. Cmpul protetic edentat parial Individualizarea terapiei pentru fiecare situaie clinic n parte se face dup analiza i examinarea atent a cmpului protetic edentat parial, ce se poate mpri din punct de vedere morfo-funcional n dou grupe: suportul dento-parodontal i suportul muco-osos, ambele la fel de importante n realizarea planului de tratament i n conceperea pieselor protetice fixe sau mobile. Supraprotezarea i cea compozit mixt se realizeaz de obicei n situaii clinice deficitare, cu puini dini restani de calitate mai mult sau mai puin bun i cu situaii topografice variate, precum i cu un suport muco-osos ntins cu multiple elemente pozitive i negative ce vor favoriza sau nu acest tip de terapie. Dinii i parodoniul lor Dinii restani au un rol biologic, mecanic i funcional important, acesta depinznd foarte mult de: numr, topografie, morfologia dentar,starea odontal, dar i de implantarea lor. ntre aceti factori trebuie s existe o echilibrare permanent n sensul c 3-4 dini restani dispui topografic n mai multe planuri sunt mai utili protezrii dect 5-6 dini situai ntr-un singur plan (PRELIPCEANU i colab.,1985). De asemenea se ine cont de morfologia coronar a dinilor ce mrginesc brea, care atunci cnd sunt retentivi favorizeaz stabilitatea protezei. Cnd aceast morfologie coronar este neretentiv se apeleaz la aplicarea de coroane de nveli. Starea odontal se apreciaz n funcie de mai muli factori: prezena/absena distruciilor coronare uzur

vitalitate/devitalitate volumul camerei pulpare corectitudinea obturaiilor coronare i/sau radiculare resorbii sau rezecii radiculare Referitor la aprecierea statusului parodontal, ne referim la capacitatea parodoniului de a suporta fore axiale masticatorii cuprinse ntre 7,2-14,9 kg/dinte (PRELIPCEANU i colab.,1985). Statusul parodontal se apreciaz n funcie de rezistena dinilor fa de forele ce tind s i disloce i depinde de urmtorii factori: morfologia radicular rezistena biologic individual a esuturilor parodontale natura i intensitatea forelor ce acioneaz asupra dinilor Fibromucoasa i oasele maxilare Dei sunt entiti bine definite ale cmpului protetic, oasele maxilare ca suport al fibomucoasei trebuie examinate n ansamblu deoarece factorii ce acioneaz asupra uneia dintre componente pot produce modificri la nivelul ambelor, iar evoluia lor este de obicei identic. Rar se poate ntmpla de exemplu, ca atrofia suportului osos s fie mai puternic dect a fibromucoasei rezultnd o mucoas balant asupra creia trebuie intervenit chirurgical. La maxilar valoarea crestelor edentate este clasificat de LEJOYEUX, (citat de PRELIPCEANU i colab., 1985) astfel: clasa I creste nalte, retentive, cu versante vestibulare i orale extinse, paralele ntre ele, fr exostoze clasa II creste medii, cu versante vestibulare uor oblice, prin pierdere de substan osoas i resorbie centripet clasa III creste cu valoare protetic slab, afectate prin resorbie accentuat clasa IV creste cu valoare protetic negativ, denivelate, disprute parial sau total Din punct de vedere al profilului pe seciune acestea pot fi: creste triunghiulare creste parabolice creste trapezoidale Un alt element ce joac un rol important n stabilitatea protezelor i face parte din structura cmpului protetic este tuberozitatea maxilar, care n funcie de retentivitatea sa se clasific astfel: favorabil, retentiv, cu versante paralele ntre ele de valoare medie, cu un relief perceptibil cu valoare negativ, cu relief absent

tuberoziti foarte retentive ce impun modelarea lor chirurgical Bolta palatin, element important al cmpului protetic maxilar se clasific astfel: bolt extins, cu suprafa orizontal larg, fr torus palatin i rafeu median palpabil sau sensibil la presiuni ce asigur o adeziune maxim bolt de valoare medie, suficient de larg, cu prezena suturii intermaxilare i zone sensibile la presiuni bolt palatin ogival cu versante oblice, fr suprafee orizontale bolt cu mucoas sensibil i depresibil, cu rafeu median ascuit Torusul palatin se clasific n cinci tipuri: 1. unic sau format din mai multe proeminene osoase situat n treimea posterioar a palatului 2. puin pronunat prezent n cele 2/3 posterioare ale palatului 3. proeminent, alungit situat n cele 2/3 anterioare 4. alungit, ngust, bine conturat situat n 1/3 anterioar 5. extins de-a lungul ntregii boli palatine La mandibul evaluarea crestelor edentate a fost fcut de LEJOYEUX (citat de PRELIPCEANU,1985) astfel: clasa I creste puin resorbite, convexe, limitate de versante vestibulare i linguale extinse nedureroase, fr exostoze, torus sau linii oblice interne neascuite clasa II creste cu valoare protetic medie, dar nc apte s contribuie eficient la stabilizarea i meninerea protezei clasa III creste cu valoare protetic sczut cu resorbii accentuate clasa IV creste cu valoare negativ cu concaviti att n plan frontal ct i sagital Tuberculii piriformi se mpart n: clasa I tuberculi favorabili stabilitii i meninerii protezelor, fermi, adereni la planul profund, conveci, acoperii de mucoas sntoas clasa II mai puin conveci, mobili i uor depresibili clasa III tuberculi cu prezena accentuat a ligamentului pterigomandibular, calitate deficitar a esutului submucos clasa IV valoare total negativ Cea mai sigur evaluare a oaselor maxilare este cea radiologic, mai ales atunci cnd este posibil o standardizare a tehnicilor radiologice. Aprecierea valorii substratului osos se poate face dup gradul de osteopenie prin testul lui Duval (fig.3, 4, 5, 6):

gradul 0 fr osteopenie gradul I os cu trabecule subiri n reea continu gradul II os cu trabecule ntrerupte gradul III os cu trabecule dislocate Fig. 3 Gradul 0 de osteopenie. Fig. 4 Gradul 1 de osteopenie. Fig. 5 Gradul 2 de osteopenie. Fig. 6 Gradul 3 de osteopenie. (LEJOYEUX, 1973). Suportul osos al zonei de sprijin este acoperit de mucoasa fix care n majoritatea cazurilor este intim adaptat acestuia. Aceast fibromucoas poate adera mai mult sau mai puin la periost fapt ce i confer variate grade de comprimabilitate - rezilien, datorit grosimii i elasticitii - care este diferit pe suprafaa cmpului protetic i variabil de la individ la individ. Astfel fibromucoasa poate fi: sntoas, cu grosime moderat, depresibil subire, puin elastic, inapt s suporte presiuni groas, cu un grad mare de comprimabilitate inflamat hipertrofiat, mobil n sens orizontal, flotant sau n creast de coco Cmpul protetic maxilar n totalitatea lui prezint patru zone principale acoperite de mucoas dispuse astfel: zona fibroas periferic situat pe coama crestelor alveolare, cu rezilien sczut zona fibroas median la nivelul suturii intermaxilare, cu mucoas aderent i subire, sensibil la presiuni zona rugilor palatine, n treimea anterioar a bolii acoperit de o mucoas depresibil datorit stratului de esut grsos subiacent zona glandular n treimea posterioar a bolii, cu mucoas depresibil La mandibul reziliena este variabil, dar nu se poate face o sistematizare, de cele mai multe ori trecerea de la mucoasa fix la cea mobil fcndu-se brusc.

3. EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI EDENTAT PARIAL N VEDEREA PROTEZRII MOBILE n practica medical dentar actual se gsesc arareori pacieni care s prezinte o singur afeciune stomatologic. La edentaii pariali, pe lng lipsa unui numr oarecare de dini, pot exista carii tratate i netratate, parodontopatii n diferite faze evolutive i/sau disfuncii ocluzo-musculoarticulare. La majoritatea pacienilor relaiile de ocluzie constituie factorul primordial n evaluarea funciilor sau a disfunciilor aparatului dentomaxilar, motiv pentru care se va necesita acordarea importanei cuvenite analizei funcionale a ocluziei, a musculaturii oro-faciale i a ATM. Un examen clinic superficial i incomplet, localizat strict doar la elementele sau la zona indicat de pacient, fr evaluarea tuturor condiiilor locale, locoregionale i a strii de sntate general a pacientului poate transforma actul terapeutic intr-o posibil iatrogenie. 3.1. Anamneza

O anamnez corect efectuat trebuie s corespund urmtoarelor etape clinice i exigene: motivul prezentrii la consultaie pacientul relatnd liber cauza prezentrii la consult, cauz ce la pacienii edentai parial poate fi: tulburri funcionale, fizionomice, de masticaie; tulburri de funcie masticatorie sau fonatorie datorate unor protezri anterioare instituite ca urmare a strii de edentat parial; migrari sau mobilitate dentar; hemoragii gingivale; dureri articulare sau musculare instituite n urma alterrii relaiilor ocluzale ca urmare a strii de edentat parial datele personale (vrsta, profesiunea, condiiile de via i munc). Vrsta poate influena n msur apreciabil tratamentul protetic prin impunerea unor considerente fiziologice specifice fiecrei decade de via. n general structurile muco-osoase ale pacienilor vrstnici sunt mai puin rezistente comparativ cu a celor tineri, n plus, la vrstnici intervenind i diversele afeciuni fizice concomitente acestei perioade de via precum i un anumit grad de labilitate psihic ce face mai dificil integrarea unei anumite soluii terapeutice. La tineri n schimb, edentaia parial ridic probleme din punct de vedere fizionomic, dar i bioprofilactic, alegerea soluiei terapeutice trebuind s aib n vedere i consecinele pe termen lung, inndu-se cont c orice tnr protezat va devenii n viitor un pacient n vrst protezat sau ce va necesita o alt viitoare protezare. Profesia, prin prisma existenei unor profesii ce se preteaz la protezri de urgen (actori, cntrei, avocai, profesori, lucrtori n domeniul relaiilor cu publicul) i la care pe lng caracterul de urgen, primeaz realizarea unor construcii protetice cu exigene sporite din punct de vedere fizionomic. date asupra afeciunilor cu caracter general necesitndu-se n aceast etap depistarea antecedentelor patologice ale pacientului, bolile cu caracter general precum i perturbrile fiziologice prezente, de importan major fiind depistarea acelor afeciuni ce pot perturba diminuarea rezistenei i modificarea reactivitii organismului, cu probabilitatea apariiei unor complicaii i disfuncii la nivelul aparatului dento-maxilar: diabetul, avitaminoza C, tratamentele acute sau cronice cu corticosteroizi, dereglrile hormonale, bolile cardio-vasculare. Posibilitatea depistrii acestor afeciuni este adeseori dificil din cauza lipsei de educaie medical a multor pacieni, astfel c, n aceste cazuri se poate realiza o colaborare activ cu medicul de familie sau medicul curant al pacientului, n vederea depistrii posibilelor riscuri. Istoricul afeciunii pacientul fiind invitat s expun simptomele afeciunii, evoluia i complicaiile survenite precum i existena unor tratamente instituite i ameliorrile sau agravrile constatate. Aceast etap

este necesar a stabili un climat de ncredere, interveniile necesitndu-se a fi minime, doar de ghidare a dialogului pe cursul necesar al relatrii i pentru a evita divagrile nedorite pe care unii pacieni sunt nclinai a le face, pacientul relatnd nestnjenit simptomele constatate. n ce privete evoluia de multe ori pacienii au tendina de a minimaliza unele semne i simptome pe care ei le consider nesemnificative sau strine de afeciunea lor, n aceste cazuri necesitndu-se intervenia pentru depistarea acestor posibile scpri. n cazul prezenei unei simptomatologii disfuncionale se consemneaz tratamentele medicamentoase anterioare, analgezice, sedative, medicaia antiinflamatoare. De asemenea se necesit consemnarea posibilelor intervenii de chirurgie oromaxilar din antecedente: extracia molarilor de minte inclui, rezecii apicale, intervenii asupra ATM. n aceast faza a relatrii istoricului afeciunii se poate decela cauza iniial precum i momentul debutului afeciunii, legate de un factortraumatic declanator (o protez conjunct sau adjunct necorespunztoare, o extracie dentar laborioas sau un traumatism maxilar, cu sau fr fractur. Cum se stie c prezena bruxismului este n multe cazuri neobservat de pacieni, se va necesita interogarea acestora asupra unor semne patognomonice ale acestei parafunii, din care se poate deduce existena acestuia i implicarea ca i cauz sau ca i rezultat al disfunciei propriu-zise. 3.2. Examenul exo-bucal Prin inspecie se va putea evidenia: starea tegumentelor (leziuni tegumentare, coloraii anormale, posibile formaiuni tumorale), starea de edentaie (adncirea anurilor perilabiale- edentaii laterale extinse, caderea spre oral a buzelor- edentaie frontal, asimetrii faciale- edentaii laterale ntinse, disproporia etajelor feei- edentaie cu pierderea DVO), caracterul mimicii (eventualele ticuri). Prin palpare digital se examineaz:integritatea sistemului osos, posibilele sensibiliti nervoase la nivelul punctelor de emergen nervoas, grupele ganglionare, tonusul muchilor mobilizatori ai mandibulei. Prin auscultaie se pot determina posibilele zgomote articulare cracmente. 3.3. Examenul endo-bucal Prin inspecie se observ: deschiderea cavitii bucale i forma buzelor. Prin inspecie i palpare cu sonda se pun n eviden: dinii restani (numr, form, localizare topografic, integritatea sau gradul de distrucie al acestora, culoarea, abrazia, prezena punctelor de contact, posibilele migrri orizontale sau verticale. Se va face evaluarea tratamentelor conservative: starea de integritate a obturaiilor, corectitudinea efecturii lor, posibilele contacte

nefuncionale la nivelul acestora.Existena unor tratamente endodontice va necesita n plus evaluarea radiologic a dinilor. Evaluarea lucrrilor protetice existente, la cele fixe se va face evaluarea calitii nchiderii marginale i a integritii feei ocluzale a PU, rapoartele cu creasta alveolar la nivelul intermediarilor, prezena cariilor secundare la nivelul inlay-lor, prezena unor eventuale descimentri, a mobilitii dinilor stlp, etc; la cele mobilizabile se va cerceta afectarea dinilor stlpi ca urmare a efectului croetului (carii, eroziuni, mobilitate), posibilele fracturi ale elementelor de ancorare i sprijin, stabilitatea lucrrii n ansamblu i prezena unor eventuale leziuni ale mucuasei subiacente plcilor protetice. Este necesar i evaluarea n ansamblu a statusului parodontal al pacientului precum i a relaiilor de ocluzie, care n funcie de gravitatea perturbrii lor pot indica ele nsele instituirea unei anumite forme de tratament. Dei etapa examinrii pacientului se constituie ca i o etap clinic, desfurndu-se n ntregime n cabinetul medical, se necesit cunoaterea acesteia i de ctre tehnicianul dentar pentru nelegerea unor anumite cerine impuse de recomandrile cabinetului, de alegerea unei anumite conduite de tratament dar i de sesizare a unor eventuale greeli ce se pot institui prin tratarea sumar a acestei etape, fie din partea medicului, fie din partea laboratorului de tehnic dentar. 3.4. Stabilirea diagnosticului de edentaie parial Stabilirea diagnosticului de edentaie se constituie ca i o etap de extrem importan n tratamentul edentaiei pariale prin proteze mobilizabile, stabilirea i ncadrarea cazului n una dintre clasele de edentaie cunoscute putnd duce, n cele mai multe dintre cazuri la orientarea ctre soluia terapeutic optim, fie n urma respectrii unor protocoale i norme de tratament, specifice unui anumit tip de edentaie (clas), fie n urma experienei practice dobndite i a rezultatelor obinute n cazuistica asemntoare. Clasificarea formei de edentaie parial se realizeaz ca i ultim etap a analizei cazului, fiind urmat de etapa propriu-zis de tratament protetic. Aceast stare se obine n urma instituirii tratamentului preprotetic i a celui proprotetic, care n unele cazuri pot schimba fundamental situaia de la prima nfiare. Astfel, una dintre cele mai grave erori, este instituirea eronat a unui diagnostic de edentaie naintea aplicrii etapelor pre i proprotetice, diagnostic ce este n cele mai multe cazuri greit i ce poate conduce la luarea unei decizii terapeutice eronate. n plus, stabilirea iniial a unui diagnostic care se va modifica apoi n urma etapelor premergtoare tratamentului

protetic propriu-zis, poate duce i la apariia unei stri de nencredere din partea pacientului, care nu va percepe pozitiv o modificare a schemei terapeutice instituite iniial, naintea tratamentului pre i proprotetic.

3.4.1. Tratamentul preprotetic Se mai numete i tratament nespecific i se instituie cu rolul asanrii cavitii bucale, indiferent de soluia terapeutic final. Se necesit a se realiza n urmtoarea succesiune: 1. Intervenii chirurgicale: extraciile dentare, chiuretaj sau rezecie apical, excizia hiperplaziilor de mucoas, tartamentul medicamentos al leziunilor de mucoas 2. Tratamentul parodontal: detartraj, tratamentul pungilor parodontale, inlturarea factorilor traumatici parodontali (coroane lungi, obturaii debordante) 3. Tratamentul de echilibrare ocluzal: slefuiri selective, amputri coronare, indeprtarea lucrrilor necorespunztoare. 4. Tratament ortodontic 5. Tratament odontal conservativ: tratamentul cariilor simple i complicate, inlocuirea obturaiilor defectuoase 6. Protezarea provizorie Stabilirea etapelor tratamentului preprotetic se face cu ajutorul modelului documentar, model ce reproduce starea cavitii bucale naintea efecturii oricrui tratament, acestea servind att la orientarea tratamentului preprotetic i vizualizarea amnunit a situaiei iniiale (separate i n ocluzie) ct i la demonstrarea medico-legal a situaiei clinice, putnd justifica oricnd ca document atitudinea terapeutic. 3.4.2. Tratamentul proprotetic Se mai numete i tratament specific, urmnd tratamentului preprotetic i urmrind prepararea cmpului protetic pentru tratamentul propriu-zis. n acest scop, n afar de examinarea clinic sunt necesare modele de studiu, pe care se vor nota majoritatea interveniilot proprotetice. Tratamentul proprotetic este specific edentaiei pariale, pentru c el modific morfologia cmpului protetic n vederea obineii unor condiii favorabile meninerii protezei pe cmp.

De asemenea se pot ntlni cazuri la care nu sunt necesare tratamente preprotetice, trecndu-se direct la cele proprotetice, care se fac n urmtoarea secven: Intervenii chirurgicale asupra mucoasei: excizie de fren labial, bride laterale, hipertrofii i hiperplazii mucozale Intervenii chirurgicale pe os: regularizarea crestelor, indepartarea unui torus mandibular sau maxilar proeminent, deretentivizarea tuberozitilor Intervenii pe dinii stlpi: realizarea planurilor de ghidare, remodelri ale dinilor stlpi, preparri de lcauri pentru pinteni, acoperiri cu microproteze, solidarizarea dinilor stlpi (fapt ce poate determina aplicarea unei anumite atitudini terapeutice de nchidere a unor bree ce complic o anumit clas de edentaie, acesta fiind unul din momentele n care are loc schimbarea diagnosticului iniial) Modelul de studiu difer fa de cel documentar prin prezena unei alte situaii topografice a dinilor restani, fapt ce se obine primordial n urma extraciilor dentare. Acest model este cel pe care se poate pune diagnosticul de edentaie cu caracter definitiv, de aceea modelul de studiu mai poart denumirea i de model diagnostic. Se va confeciona ntotdeauna din ghips dur, necesitnd a fi amprentate ambele maxilare. 3.5. Precizarea diagnosticului clinic al edentaiei Se realizeaz cum am mai amintit pe modelul diagnostic (de studiu), topografia i ntinderea spaiilor edentate putnd fi uor de evaluat. Multiplele ipostaze ce se pot ntlni la edentatul parial privind numrul de dini lips precum i topografia spaiilor edentate a fcut necesar o clasificare a edentaiilor pariale (vezi capitolul 2). Propuneri au fost de-a lungul timpului ns niciuna nu a ntrunit acordul tuturor scolilor stomatologice, nefiind unanim recunoscut. Care sunt de fapt cerinele care se impun unei clasificri ideale n edentaia parial? s fie fimpl i uor de reinut s fie acceptat de majoritatea specialitilor pentru a constitui un limbaj comun standardizat s permit prin enunare formarea unei imagini precise a tipului de edentaie s orienteze practicianul asupra unui tip de soluie terapeutic Analiza clasei de edentaie se va realiza pe modelul de studiu, mult mai uor dect n cavitatea bucal, putndu-se aprecia i forma arcadelor, numrul i

topografia dinilor restani, morfologia coronar, prezena punctelor de contact, posibilele migrri dentare, prezena sau absena faetelor de abraziune, paralelismul viitorilor dini stlpi. Se poate realiza schema de tratament proprotetic.

4. ELEMENTELE COMPONENTE ALE PROTEZEI SCHELETATE Proteza parial mobilizabil scheletat poate fi considerat ca rezultnd din proteza parial acrilic, difereniindu-se de cea din urm printr-o reducere a volumului acesteia, prin apariia unei structuri metalice de rezisten la nivelul bazei protezei si prin folosirea pentru meninerea i stabilizarea ei pe cmpul protetic a croetelor turnate sau a mecanismelor speciale.

Reducerea volumului piesei protetice va determina o senzatie sporit de confort pentru pacient iar structura metalic permite posibilitatea obinerii altor forme de plac redus (prin decoletare, fenestrare sau rscroire distal) pe aceeai protez. Proteza scheletat se compune n mare din aceleai elemente ca si proteza acrilic, elemente care n ordinea execuiei sunt: baza protezei elemente de stabilizare ale protezei pariale scheletate arcadele dentare artificiale. Adevrata protez, cea care reface integritatea arcadei edentate, este reprezentat de dinii artificiali, iar baza protezei si elementele de stabilizare contribuie la ndeplinirea funciilor acesteia. 4.1. Arcadele dentare artificiale Dinii artificiali sunt nlocuitorii dinilor naturali pierdui si a cror pierdere a dat natere strii de edentaie, necesitnd protezarea prin protez parial. Dup materialul din care sunt confecionai dinii artificiali pot fi din: ceramic, porelan sau acrilat, fie fabricai fie confecionai n laboratorul de tehnic dentar. Dinii artificiali se aleg din garniturile existente sau se confecioneaz, n funcie de indicaiile primite n fia de laborator. Tehnicianul dentar se poate afla, n general n dou situaii: cnd exist dini frontali, acetia reprezint modelul precis de form i volum pentru alegerea sau confecionarea dinilor artificiali; n edentaiile extinse sau subtotale, pentru alegerea sau confecionarea dinilor artificiali, reperele trasate pe abloane: linia median, liniile caninilor, linia sursului, nivelul i direcia planului de ocluzie i curbura bordurii superioare ofer indicaiile necesare pentru alegerea i montarea dinilor. Privitor la materialul din care sunt confecionai dinii pentru proteza parial menionm: a. Dinii din porelan sunt utilizai mai rar pentru proteza parial din urmtoarele motive: Adaptarea lor prin lefuire la dimensiunile spaiului edentat nu este posibil la nivelul zonelor vizibile (feele proximale i zana de colet) deoarece i pierd luciul realizat prin ardere iar pe feele ascunse se risc desfiinarea sistemului de retenie (crampoane i caviti) Faa vestibular nu se paote modifica prin lefuire deoarece s-ar pierde luciul

Nu se pot individualiza ocluzal deoarece s-ar pierde luciul acestei fee Legtura cu baza protezei confecionat din acrilat se face numai mecanic prin sistemele de retenie, fapt ce duce frecvent la desprinderi Laboratorul trebuie s posede un numr foarte mare de garnituri de forme i culori diferite Desi ca i rezisten sunt superiori celor acrilici, nesuferind n timp fenomene de abraziune, sunt casani i n timp pot determina datorit duritii superioare fa de dinii naturali, abraziunea acestora Au un cost ridicat fa de omologii acrilici Trebuie menionat ns estetica deosebit care se obine prin folosirea acestui tip de dini artificiali i care este conferit de culoarea identic cu a dinilor naturali, transluciditatea asemntoare cu cea a dinilor naturali precum i stabilitatea cromatic data de structura impenetrabil a porelanului. b. Dinii din acrilat sunt folosii cel mai frecvent, cu toate c au duritate sczut (abrazndu-se mult mai uor), nu au transluciditate i sunt instabili din punct de vedere cromatic, fapt favorizat de structura penetrabil a acrilatului de ctre lichidul bucal, motiv pentru care sufer procesul de mbtrnire. Pot fi fabricai sau obinui manufactural n laborator. Au urmtoarele avantaje: Pot fi adaptai cu uurin la dimensiunile spaiului edentat prin lefuire Se lustruiesc uor Legtura cu baza protezei se face pe cale chimic, fiind o legtur durabil Pot fi modificai ca form i individualizai ocluzal i dup ce piesa protetic este gata La protezele imediate se pot realiza odat cu baza protezei Au cost mult mai sczut Dinii din acrilat fabricai, obinui n tan metalic la presiune i temperatur ridicat, au unele avantaje fa de cei confecionai n laborator. Aceste avantaje sunt urmtoarele: au structur compact, fiind mai puin penetrabil de ctre fluidele bucale au stabilitate cromatic mai bun sunt mai rezisteni la abraziune. 4.2. Baza protezei pariale mobilizabile scheletate Aceast parte a protezei este confecionat din metal i din punct de vedere didactic di tehnic se poate mpri n dou componente: 1. eile

2.

elementele de legtur dintre ei

4.2.1. eile eile reprezint poriunea bazei protezei pariale scheletate ce acoper crestele edentate i pe care se vor fixa dinii artificiali. Prezint o fa mucozal n contact intim cu mucoasa crestei edentate i o fa oral spre cavitatea bucal. Numrul eilor este egal cu numrul breelor edentate, putnd fi dup topografie: frontale, laterale i terminale. eile sunt mrginite la ambele capete de dinii restani (n cazul localizrilor frontale i laterale), situaie n care proteza prezint un sprijin dentar (dentoparodontal) iar suprafaa mucozal a eii poate s fie metalic. n acest caz suprafaa eii se poate reduce, extinderea ei pn la nivelul fundurilor de sac nu este obligatorie. n edentaiile terminale, eile, avnd un sprijin mixt (muco-osos i dentoparodontal sau dento-mucozal), faa intern a eilor va fi confecionat din acrilat, protezele cu acest tip de ei putnd fi recondiionate prin rebazare atunci cnd atrofia crestelor edentate este urmat de o adaptare deficitar a bazei protezei pe cmpul protetic. Componenta metalic a eilor este confecionat n form de gril sau va fi prevzut cu orificii i va fi distanat de model pentru a se lsa spaiul necesar pentru acrilat. n aceste cazuri eile se vor extinde pn n fundurile de sac vestibular la maxilar, vestibular i paralingual la mandibul i vor cuprinde obligatoriu zonele biostatice: tuberozitatea maxilar i tuberculul piriform mandibular n treimea sa anterioar. Versantul oral al eilor la mandibul se execut mai subire pentru a nu reduce din spaiul lingual, plan n regiunea anterioar i cu o uar excavare n regiunea posterioar, pentru a oferii un loca mai comod treimii posterioare a limbii. n sens mezio-distal, eile acoper ntreaga lungime a breei edentate, situndu-se la 3 mm distan de parodoniul marginal, ocolire necesar pentru protecia acestuia. Sunt situaii clinice cnd eile, ca i pri componente ale bazei protezelor pot lipsi. n aceste cazuri dinii artificiali vor fi ataai unor alte componente structurale ale protezei. Fixarea dinilor artificiali pe eile protezei pariale scheletate este posibil datorit unor bonturi, anse, ciupercute sau grile cu care eile sunt prevzute n acest scop pe faa lor oral. Aceste forme de retenie sunt astfel repartizate:

bonturile metalice sunt caracteristice eilor frontale deoarece dau posibilitatea individualizrii maxime a dinilor artificiali ciupercuele sunt utilizate pentru eile laterale grilele reprezint modul de realizare a eilor terminale deoarece pot asigura optim retenia att a acrilatului ct i a dinilor artificiali. n principal rolul eilor protezei pariale scheletate este de a fi suportul dinilor artificiali. Pentru eile cu sprijin dento-mucozal (mixt) apare i rolul de dispersare a forelor de masticaie pe o suprafa ct mai mare a cmpului protetic. 4.2.2. Elementele de legtur dintre ei Elementele de legtur dintre ei se realizeaz din metal odat cu confecionarea eilor. Au rolul de a obine n final un tot unitar, rigid, rezistent i nedeformabil alctuind impreun scheletul metalic sau structura de rezisten a protezei pariale mobilizabile scheletate. Denumite i conectori principali, elementele de legtur dintre ei vor avea urmtoarele caracteristici: a) Rigiditatea. Dimensiunea, forma i structura lor trebuie s asigure nedeformabilitatea n timpul solicitrilor funcionale ale aparatului dentomaxilar. Trebuie s asigure o dispersare uniform a ntregii presiuni pe elementele cmpului protetic subiacent protezei scheletate. Elasticitatea conectorului principal poate apare numai ca o soluie individual a unei forme clinice de edentaie sau ca o dorin expres a medicului dentist. n general, conectorul principal flexibil este traumatizant pentru esuturile cu care vine n contact i are o rezisten mecanic mai redus. b) Confortul. Este asigurat prin: simetria fa de planul medio-sagital ocolirea zonelor de maxim funcionalitate i plasarea n zone puin funcionale o form care s mimeze sau s se apropie ct mai mult de configuraia cmpului protetic reducerea ntinderii acestora pe ct este posibil fr a se afecta rezistena i cu pstrarea n deplintate a siguranei bio-mecanice suprafee netede, foarte bine lustruite care s confere libertate de micare prilor moi i s favorizeze curirea artificial sau autocurirea. c) Profilaxia. Este dat de o ct mai bun stabilitate pe cmpul protetic i o dispersare uniform a forelor masticatorii, dar i de absena traumatismelor i leziunilor repetate la inseria i dezinseria protezei pentru igenizare.

Profilaxia ca i calitate a conectorilor principali se va refei n egal msur att la suportul dento-parodontal ct i la cel muco-osos. Elementele de legtur dintre ei sunt: a) Plcuele b) Barele c) Benzile d) Barele secundare Plcuele Plcuele sunt conectori principali cu forme diferite, realizate din metal i avnd o lime mai mare de 10 mm i o grosime de 0, 40 0, 50 mm, avnd rolul de legtur ntre ei. Dup elementele cmpului protetic cu care vin n contact sunt plcue mucozale ce au contact numai cu mucoasa i plcue dento-mucozale ce au contact cu dinii i cu mucoasa. Poriunea dentar a plcuei dento-mucozale vine n contact intim cu suprafaa oral a dinilor, supracingular sau supraecuatorial i la distan se dinte n dreptul coletului (la aproximativ 3 mm) pentru a proteja parodoniul marginal. Plcuele mucozale sunt folosite n special la maxilar iar cele dento-mucozale mai frecvent la mandibul. La alegerea plcuelor dento-mucozale se are n vedere i tipul rapoartelor dentare din zona frontal. Topografic exist plcue palatinale anterioare, de obicei dento-mucozale i plcue palatinale posterioare, de obicei mucozale. Cu toate c plcuele sunt subiri, datorit limii, ele ofer suficient rezisten i rigiditate protezei. Prin mrimea suprafeei, plcuele mai contribuie uneori i la dispersarea presiunilor masticatorii asupra unei suprafee mai ntinse a cmpului protetic. Plcuele dento-mucozale, prin poriunea supracingular, se opun basculrii prin desprinderea distal a protezelor terminale, asigur totodat un sprijin dento-parodontal fiziologic i solidarizeaz dinii frontali ntr-un monobloc pluriradicular. ntinderea plcuei pe cmpul protetic edentat parial poate varia de la ntreaga acoperire a acestuia plcua total, pn la reduceri care s confere un confort mrit pacientului, fr a influena negativ calitile biomecanice ale protezei plcue reduse. Reducerea plcuei se poate realiza prin:

Fenestrare cnd se elibereaz zona central a bolii palatine nct limba s gseasc configuraia rugilor palatine. Prin acest procedeu se eliberaz o zon important a sensibilitii gustative. Decoletare cnd se ndeprteaz din plac 3 mm fa de coletul dinilor restani pentru protecia parodoniului marginal superficial. Rscroirea distal cnd se realizeaz o reducere a plcuei prin ndeprtarea marginii distale a plcii palatinale eliberndu-se partea posterioar a palatului, la pacienii cu reflexe exagerate de vom. Fenestrarea, rscroirea distal i decoletarea sunt primele ncercri de reducere a plcii totale, legtura dintre ei realizndu-se prin plci reduse. n general, dup forma lor, plcuele mucozale utilizate la maxilar pot fi deschise posterior, deschise anterior sau inelare. Forma i limea plcuei mucozale este dependent i de forma de edentaie, indicaiile fiind urmtoarele (fig.7): plcu posterioar de lime redus, n edentaiile laterale (b) plcu posterioar de lime medie n edentaiile termino-laterale i latero-terminale (c) plcu de lime mare n edentaiile termino-terminale (a) plcu n form de U deschis anterior, atunci cnd exist un torus palatin proeminent, situat n treimea medie a bolii palatine (e, f) plcu inelar, fenestrat sau mucozal anterioar i posterioar n edentaiile latero-fronto-larerale sau termino-fronto-terminale (g) plcu anterioar n edentaiile termino-terminale, termino-laterale sau latero-terminale, n special cnd se folosete o conexiune elastic (d). La mandibul plcua dento-mucozal va avea marginea superioar situat deasupra cingulumului dinilor frontali, iar marginea inferioar la 3-4 mm mai jos de parodoniul marginal. Plcua lingual (fig.8) asigur legtura ntre eile laterale sau terminale pe cmpurile protetice la care planeul lingual este inserat aproape de coletul dinilor frontali. a b d c e g Fig. 7 Variante de conectori principali de tipul plcuelor (DOCIU, 1995) f

Marginea mucozal a plcuei dento-mucozale linguale va fi mai groas (aproximativ 1mm) dect marginea dentar (0,5 mm) pentru a se asigura o rezisten mecanic sporit i a mpiedica deformarea conectorului principal. Plcuei I se atribuie un rol stimulator pentru circulaia sanguin deoarece metalul primete i transmite uor variaiile termice din mediul bucal. Fig. 8 Plcu lingual (DOCIU, 1995) La protezele cu sprijin pur dento-parodontal, plcuele se fac de la nceput n contact direct cu mucoasa, pe cnd la protezele cu sprijin mixt, plcuele se construiesc la o mic distan de mucoas pentru ca dup nfundarea iniial s se ajung la contactul intim cu cmpul protetic. n zona de trecere de la plcu la eaua protetic trebuie s se realizeze un prag, astfel ca acrilatul eii s se termine n strat gros. Acrilatul n strat subire peste metal i modific forma sub influena variaiilor termice din cavitatea bucal putnd duce la o desprindere i determinnd apariia unui loc de retenionare a alimentelor i mpiedicarea realizrii unei bune curiri. Conturul i suprafaa extern a plcuelor mucozale trebuie s fie simetric, cu acelai relief pe care l prezint esuturile subiacente pentru a favoriza o adaptare fonetic ct mai rapid. Este necesar, pe ct posibil, ca plcuele metalice s fie bine prelucrate i lustruite pentru a nu jena prile moi din vecintate i totodat pentru a nu permite depunerea tartrului, caliti ce intervin favorabil n ntreinerea igenei bucale. Barele Barele sunt conectori principali realizai din metal, avnd o lime de 5 mm i o grosime de 2-4 mm, avnd n seciune o form semirotund, oval sau de pictur (fig.9). Sunt de asemenea posibile schimbri n raportul dimensional, determinate de zona n care se aplic. De exemplu, la mandibul sunt ceva mai groase dect la maxilar, unde arareori sunt folosite. Barele reprezint cel mai frecvent conector principal al protezelor scheletate mandibulare. Fig. 9 Forma pe seciune a barelor

Grosimea barelor trebuie s fie uniform, iar poziia lor s fie pe ct posibil n direcia forelor care ar aciona distructiv asupra protezei. Protezele scheletate avnd conectori principali barele, trebuie s funcioneze ca un tot rezistent i rigid n momentul inseriei i dezinseriei, precum i n momentele n care acioneaz presiuni laterale, sagitale sau verticale. La aceste solicitri scheletul trebuie s reziste fr a se deforma sau fractura. Barele se aaz la o oarecare distan de unele formaiuni cum ar fi torusul palatin, torusul mandibular, parodoniul marginal i frenuri, mai ales dac proteza are sprijin mixt (fig.10). Fig. 10 Plasarea barelor linguale Forma i poziia barelor pe cmpul protetic trebuie astfel concepute nct s nu jeneze prile moi i s asigure un bun confort pacientului. Se caut ca barele s aib un contur i o direcie ct mai simetric, indiferent de forma de edentaie. Barele transversale i mai ales cele anterioare se necesit a avea o direcie perpendicular pe planul medio-sagital. ntlnirea dintre bare i celelalte componente ale protezei se face n unghiuri rotunjite, fr margini tioase, pentru a se asigura confortul pacientului prin percepia tactil. Poziia barelor este determinat de aspectul bolii palatine, inseria planeului bucal, limb i bineneles de forma de edentaie. La maxilar zona favorabil pentru plasarea barelor, ca element de legtur ntre ei, este numai jumtatea posterioar a bolii palatine, unde barele pot fi chiar mai broase. Pentru zona anterioar sau medie a bolii se vor executa bare mai subiri, shi eventual mai late. La mandibul, din cauza limbii, nu sunt posibiliti de a plasa barele n direcia forelor de deplasare i deformare a protezei. Singurul spaiu favorabil pentru aezarea lor este napoia procesului alveolar mai jos de coletul dinilor i mai sus de inseria planeului bucal. Raportul barei cu procesul alveolar poate fi mai aproape sau la distan, n funcie de sprijinul protezei i de nclinarea procesului alveolar. Marginea superioar a barei este la cel puin 3 mm de parodoniul marginal, iar marginea inferioar nu trebuie s frneze micrile obinuite ale limbii i ale planeului. Pentru a putea utiliza bara drept conector principal, distana ntre parodoniul marginal al dinilor restani i planeul lingual trebuie s fie de cel puin 10 mm. Cnd aceast distan este mai mic se va utiliza o plcu lingual.

Ca i plcuele, n zona de trecere de la bar la eaua protetic trebuie s se realizeze un prag pentru ca acrilatul s se termine n strat gros din considerente igenice. n anumite situaii clinice cnd din lips de spaiu bara lingual va avea o nlime mai mic este necesar s adugm protezei i un croet continuu, care va contribui la creterea rezistenei mecanice a protezei i la evitarea elasticiii conectorului principal. Unii autori mai numesc aceast construcie protetic dubla bar lingual descris iniial de Kennedy. Se utilizeaz de obicei la protezele terminale bilaterale i se realizeaz prin unirea braelor opozante ale croetelor fiind plasat pe faa lingual a frontalilor, supracingular. Croetul continuu poate fi conceput i ca element separat de bara lingual, dar pentru a putea fi amplasat nlimea dinilor trebuie sfie suficient de mare, iar ntre bar i croet s existe un spaiu suficient de mare pentru a nu reteniona alimentele i a permite autocurirea. La extremiti croetul continuu trebuie s se sprijine obligatoriu pe pinteni ocluzali sau incizali pentru a evit efectul diortodontic de vestibularizare a dinilor frontali. Pentru a fi o construcie rezistent croetul continuu trebuie s aib o lime de 2-3 mm, pe seciune este semioval cu o grosime maxim de 1mm. Dac se continu i pe dini laterali este necesar ca ntre bar i croet s existe conectori secundari pentru rigidizare. Rolul croetului continuu este reprezentat de (IONESCU, 1999): rigidizarea barei linguale i mrirea rezistenei mecanice a protezei contribuie la sprijinul parodontal al protezei asigur meninerea indirect a protezelor terminale (element anti basculant) stabilizeaz proteza n sens mezio-distal solidarizeaz dinii restani poate reface punctele de contact pierdute prin migrarea orizontal a dinilor restani Benzile Benzile sunt centuri metalice late de aproximativ 3 mm i groase de 1 mm, semiovale pe seciune, care se aplic pe suprafaa oral a dinilor restani, n zona supracingular la grupul frontal sau supraecuatorial la grupul lateral. Benzile sunt elemente de legtur ntre componentele protezei scheletate, elemente de stabilizare sau pot ndeplini concomitent ambele roluri (fig.11). Ele mai sunt cunoscute i sub denumirea de croet continuu, conectori dentari sau de bare dentare.

Lungimea benzilor poate fi de la 2 la 8 dini, contribuind la stabilizarea protezelor laterale sau terminale ntinse. Fig. 11 Variante de croete continue unite sau nu cu conectorul principal Benzile ndeplinesc urmtoarele funcii: refac punctele de contact pierdute ntre dinii distanai solidarizeaz dinii restani realiznd monoblocuri dentare mai rezistente la forele nocive declanate de protez sprijin poriunile anterioare ale eilor terminale pe un numr mai mare de dini, dispersnd n felul acesta presiunile n mod fiziologic. Cnd li se atribuie gherue incizale sunt mult mai eficiente, dirijnd totodat presiunile n axul dinilor contribuie la stabilizarea orizontal a protezelor de hemiarcad i a celor terminale ntinse contribuie la frnarea desprinderii protezelor prin friciunea ce apare ntre suprafaa benzii i coroana dintelui, mai ales cnd axul de inserie al protezeieste diferit de axul morfologic al cmpului protetic este elementul protetic cu eficiena cea mai mare n frnarea basculrii prin desprinderea eilor terminale, fiind plasate cel mai anterior fa de linia croetelor care se constituie n axul de basculare. n unele edentaii frontale mandibulare reduse, benzile sunt baza de fixare a dinilor artificiali. Barele secundare (conectorii secundari) Barele secundare numite i conectori secundari sunt elemente de legtur ntre poriunile dentare ale scheletului (croete, benzi, gherue incizale) i poriunile mucozale ale bazei protezei scheletate (ei, bare, plcue). Barele secundare sunt aezate pe feele proximale ale dinilor, ce delimiteaz brea edentat sau n spaiul interdentar oral pentru a nu proemina n cavitatea oral. Ele sunt rigide, cnd proteza are un sprijin dentar sau mixt sau elastice, cnd proteza are sprijin mixt. Conectorii secundari rigizi se toarn odat cu scheletul metalic, iar cei elastici se confecioneaz dintr-o srm de oel inoxidabil cu diametrul de 1,5-2 mm creia i se d un traiect ondulat. Legtura dintre elementele dentare ale protezei scheletate i cele mucozale se poate asigura i prin mecanisme speciale.

Cnd realizeaz legturi elastice, conectorii secundari sunt mai lungi i au un traiect ondulat, iar legtura se numete conexiune elastic. Conexiunea elastic este contestat de numeroi autori pentru microocurile pe care le transmite asupra dinilor restani. Caracteristicile conectorilor secundari sunt (IONESCU, 1999): Calitatea esenial trebuie s fie rigiditatea, care se obine prin lime i grosime Volumul nu trebuie s ngrdeasc micarea limbii sau s influeneze montarea dinilor artificiali Traiectul trebuie s fie totdeauna vertical Jonciunea cu conectorul principal trebuie s se fac vertical i n unghiuri rotunjite Jonciunea cu pintenii ocluzali trebuie s se fac n unghi de 90 sau mai mic S treac la distan de parodoniul marginal, papila interdentar i mucoasa alveolar Nu se aplic pe suprafeele convexe ale dinilor restani Tipuri de conectori secundari: Conectori secundari proximali Conectori secundari interdentari Conectori secundari ai braelor elastice ale croetelor divizate Conectori secundari de ntrire al croetului liniar Conectori secundari elastici 4.3. Elemente de meninere i stabilizare ale protezelor pariale mobilizabile scheletate Protezele pariale mobilizabile scheletate beneficiaz de mijloace de stabilizare mai simple, executate prin tehnici obinuite, denumite croete dentare, dar i de mijloace de stabilizare mai complicate, adevrate aparate de precizie, denumite mecanisme speciale, care se utilizeaz mai rar dect croetele.

4.3.1. Croetele dentare

Croetele dentare sunt foarte numeroase i variate ca form, avnd rolul de a aciona n frnarea nfundrii, desprinderii, deplasrii orizontale, basculrii i pendulrii protezelor scheletate, stabilizndu-le pe cmpul protetic. Dup tehnica de realizare croetele pot fi clasificate n: croete din srm croete turnate croete mixte croete fabricate 4.3.1.1. Croetele din srm Croetele din srm au urmtoarele caracteristici: au un contact linear cu dintele fiind foarte igenice nu erodeaz smalul dentar dect n situaia n care captul liber al segmentului dentar nu este rotunjit sunt mai puin vizibile sunt mai uor de confecionat se pot activa uor se nlocuiesc uor n caz de fracturare. Croetele din srm reprezint elementele de stabilizare ale protezei pe cmpul protetic i se aplic pe dinii stlpi,sub ecuatorul protetic. Croetele sunt confecionate din srm de wipl elastic,cu diametrul de 0.60.8 mm sau din srm de Au de 750 cu platin 120 aceasta fiind utilizat mai rar datorit preului ei foarte mare. Aliajele inoxidabile de tip wipl conin fier aproximativ 70-72% i carbon 0.07%, formnd soluii solide perfect omogene de fier i carbon numite aliaje austenitice. Coninnd fier oelul se oxideaz cu uurin mai ales n mediul umed, motiv pentru care se adaug aliajului 18% crom i 8% nichel. Pentru a mpiedica formarea carburii de fier i crom se adaug aliajului cantiti infime de mangan, molibden, siliciu, tantal, titan care fixeaz i mai mult carbonul de aliaj, nepermindu-i s realizeze legturi chimice cu fierul i carbonul. Carbonul confer aliajului pasivitate fa de aciunea factorilor oxidani din cavitatea bucal, iar nichelul i mrete maleabilitatea,ductilitatea i rezistena mecanic. Att cromul ct i nichelul stabilizeaz structura fundamental austenitic a oelului. Culoarea oelurilor inoxidabile este alb argintier,asemntoare cu cea a platinei. Intervalul de topire este cuprins ntre 1375-1420C.

Duritatea: 160kg/mm (Brinell) Avantajele acestor aliaje constau n faptul c sunt ieftine,putnd satisface asistena stomatologic de mas,necesit procese tehnologice simple pentru transformarea n piese protetice, sub form de srm prezint o elesticitate favorabil confecionrii croetelor,prin prelucrarea complet i corect ofer un luciu favorabil igienei bucale,sunt deosebit de rezistente fa de aciunea oxidant i coroziv a mediului bucal. Elementele componenete ale croetelor din srm sunt: a) Segmentul dentar se plaseaz pe faa vestibular a dintelui stlp n zona subecuatorial retentiv. Cuprinde 2/3 din zona subecuatorial n sens m-d, are contact intim liniar cu esuturile dentare de unde decurge faptul c reteniile alimentare sunt minime iar leziunile esuturilor dentare sunt mici. Se dezactiveaz uor prin inseria i dezinseria protezei; poate fi activat empiric de ctre medic; b) Segmentul elastic sau intermediar difer de la un croet la altul,poate fi conceput cu forme diferite S,Z,V, forma, grosimea i lungimea lui se coreleaz cu gradul de retentivitate al dintelui stlp i cu valoarea parodontal a acestuia: c) Segmentul terminal sau de fixare are forma specific de linie frnt, retentiv prevzut cu retenii i modelat cu o ans final, aspect ce favorizeaz fixarea n placa protetic, de preferin pe versantul oral al acesteia i nu sub dinii artificiali.

1.Croetul cervico-ocluzal deschis dental (fig. 12) Este indicat pe dinii stlpi care prezint coroane cu convexitate vestibular redus i n general pentru toate formele de edentaie. Segmentul dentar activ este aplicat n zona subecuatorial pe 2/3 din faa vestibular a dintelui stlp. Extremitatea liber este orientat spre dinii restani,motiv pentru care se numete croet cervico-ocluzal deschis dental. Subecuatorial,segmentul activ este continuat spre muchia vestibulo-proximal dinspre edentaie. Pe faa proximal, bucla n V sau U numit i umr este situat sub marginea ocluzal distal. De la acest nivel croetul este orientat spre creasta alveolar prin segmentul retentiv care nu se fixeaz sub dinii artificiali ci n versantul oral al eii protetice. Fig. 12 Croet cervico-ocluzal deschis dental

2.Croetul cervico-ocluzal deschis edental (fig. 13) Are traiect identic cu croetul cervico-ocluzal deschis dental numai c extremitatea liber a braului activ este orientat spre spaiul edentat. Croetul este indicat n edentaiile terminale cnd ntre dintele pe care se aplic i dintele vecin exist un spaiu rezultat prin migrare. Acest croet se opune desprinderii protezei prin agarea extremitii libere a braului pe retentivitatea subecuatorial. El poate frna i bascularea prin desprinderea distal a eii terminale.

Fig. 13 Croet cervico-ocluzal deschis edental 3.Croetul cervico-alveolar deschis dental (fig. 14) Este indicat pe dinii stlpi care prezint retentiviti mari i o implantare parodontal mai puin rezistent. Segmentul dental al croetului este plasat subecuatorial cu extremitatea liber spre dinii restani. Segmentul intermediar (alveolar) este situat la 0.5-1mm de mucoasa crestei alveolare, se modeleaz n form de I. Elasticitatea croetului cervico-alveolar variaz n funcie de lungimea buclei i de grosimea srmei. Croetul se opune tendinelor de desprindere a protezelor de pe cmpul protetic prin proptirea extremitii braului activ n convexitatea ecuatorial;se opune i distalizrii protezei prin poriunea braului care nconjoar jumtatea mezial a coroanei dintelui. Fig. 14 Croet cervico alveolar deschis dental 4.Croetul cervico-alveolar deschis edental (fig. 15) Are extremitatea liber orientat spre edentaie. Traiectul buclei este mezial spre edentaie,la distan de mucoasa procesului alveolar de 0.5-1 mm. Croetul este indicat pentru proteze terminale, avnd rolul de a frna desprinderea protezei prin agarea braului activ de ecuatorul coroanei i de a frna bascularea prin desprinderea distal a eii terminale.

Acest tip de croet, fiind aplicat n treimea cervical a feelor vestibulare ale coroanelor dentare,este oarecum ascuns de buze i rmne n cea mai mare parte a cazurilor neobservat. Fig. 15 Croet cervico-alveolar deschis edental 5.Croetul proximal cu patrice (fig. 16) Se recomand n regiunea frontal a arcadei, cnd dintele limitant al breei edentate este acoperit cu o microprotez prevzut cu o mic patrice proximal. Patricea are forma de par, fiind legat de coroan printr-un istm cu aceeai form. n aceast zon se aplic croetul cu forma de ans n U. Acest croet frneaz desprinderea i nfundarea protezei i micrile de lateralitate i de distalizare ale protezei. Este un croet fizionomic.

Fig. 16 Croet proximal cu patrice 6.Croet ocluzo-interdentar Stahl (fig. 17) Indicat pentru ancorarea protezelor pariale uniterminale sau unilaterale a aparatelor ortodontice prin aplicarea pe dinii unei hemiarcade integre. Extremitatea liber e n form de ans plasat sub punctul de contact pe faa vestibular a doi dini vecini. Traverseaz arcada prin nia masticatorie spre faa oral pentru a ptrunde n baza protezei. Ansa de sub punctul de contact frneaz tendina de desprindere a protezei, iar poriunea ocluzal din nia masticatorie se opune nfundrii protezei. Fig. 17 Croet ocluzo-interdentar Stahl 7.Croetul inelar JACKSON (fig. 18) Segmentul dentar ncercuiete coroana dintelui pe toate feele. Nu prezint extremitate liber. Braul activ este situat subecuatorial pe faa vestibular a coroanei, apoi se continu cu dou brae care urc spre faa ocluzal la nivelul crestelor marginale (meziale i distale), traverseaz arcada prin niele masticatorii i ptrunde n baza protezei.

Fig. 18 Croetul inelar Jackson Pentru mrirea elasticitii acestui croet, Adams a adugat dou mici bucle la ntlnirea braului vestibular orizontal cu cele dou brae verticale ale croetului. Croetul ADAMS este indicat n edentaiile uniterminale i unilaterale pentru ancorarea protezei i se aplic pe dinii hemiarcadei integre (fig. 19). Fig. 19 Croetul Adams 8.Croetul muco-alveolar (fig. 20) Acest roet nu prezint contact cu dintele deoarece se aplic pe mucoas. Este aezat pe mucoasa versantului vestibular al procesului alveolar, dac acesta este retentiv. Se utilizeaz n edentaiile biterminale maxilare pentru pacienii care-i expun n totalitate dinii n timpul vorbitului sau rsului. Este realizat dintr-o ans dubl de srm de wipl n grosime de 0,7 mm i se plaseaz pe versantul vestibular al procesului alveolar, la o distan de 0,5 mm de mucoas. Dezavantajul acestui croet este c atunci cnd proteza se desprinde srma apas mucoasa provocnd pacientului dureri. Fig. 20 Croet muco-alveolar n plasarea croetului un rol hotrtor l are situaia cmpului protetic pe care se va aplica viitoarea protez. Direcia optim pe care tehnicianul trebuie s o stabileasc pe modelul de lucru este numit ax de inserie i ea ofer croetelor zone de retentivitate ct mai favorabile. Odat cu axul de inserie stabilit,tehnicianul dentar determin ecuatorul protetic al dinilor restani.Acesta este orientat perpendicular pe axul de inserie. 4.3.1.2. Croetele turnate Croetele turnate sunt elemente de stabilizare care se confecioneaz prin turnare odat cu scheletul metalic al protezei pariale mobilizabile scheletate. Croetele turnate au urmtoarele caracteristici: au contact n suprafa cu dintele, favoriznd retenia alimentelor i formarea plcii bacteriene. mpiedicnd curirea, sunt mai neigenice comparativ cu croetele de srm

au o elasticitate mai redus sunt mai rigide i transmit dinilor fore mai mari erodeaz smalul dinilor pe care sunt aplicate activarea croetelor turnate pe dinte este mai greu de realizat i se poate face doar n sens vestibulo-oral braul retentiv se fractureaz relativ uor la adaptare i nu poate fi reparat ci doar nlocuit cu un croet de srm 4.3.1.2.1. Clasificarea croetelor turnate Marea variabilitate a croetelor turnate face dificil cuprinderea tuturor tipurilor de croete ntr-o singur clasificare, pentru acoperirea ntregii game de croete turnate cristalizndu-se n timp 6 criterii: 1) dup numrul dinilor pe care se aplic: monodentare pe un singur dinte bidentare pe doi dini tridentare pe trei dini 2) dup numrul braelor: croete cu un bra croete cu dou brae croete cu trei brae croete cu patru brae croete cu ase brae croete cu opt brae 3) dup numrul braelor elastice (active) monoactive croet cu un singur bra elastic biactive croet cu dou brae elastice tetraactive croet cu patru brae elastice

4) dup orientarea extremitii libere a braului activ i poziia acestuia pe dinte dental spre dintele vecin edental spre edentaie vestibular pe faa vestibular a dinilor oral pe faa lingual a dinilor De aici rezult: vestibulo-dental; vestibulo-edental; oro-dental; oro-edental 5) dup numrul conectorilor secundari i poziia acestora: cu un conector secundar

 cu doi conectori secundari cu trei conectori secundari iar dup poziie: cu conector central cu conector periferic cu conector divizat 6) dup suprafaa de contact a croetului cu dintele: croete circulare, care vin n contact n totalitate cu dintele (de exemplu croetul Ackers) i care sunt indicate pe dini cu retentiviti mici croete divizate, care vin n contact parial cu dintele, restul croetului aflndu-se la distan de dinte (de exemplu croetul n T Roach), croete ce sunt indicate pe dinii cu retentiviti mari. 4.3.1.2.2. Croetul circular Ackers Acest croet, conform clasificrilor anterior descrise, este un croet turnat, circular, monodentar, cu trei brae, monoactiv i cu un conector secundar central. Este elementul reprezentativ pentru croetele circulare. El este compus din cinci elemente dintre care patru sunt rigide i unul elastic (fig. 21). Corpul croetului este o poriune rigid ce unete toate celelalte elemente ale croetului, are o lime de 4-6 mm i o grosime de 1-1,5 mm. Este situat pe faa proximal a dintelui. mpiedic deplasarea spre mezial sau spre distalin funcie de cum este poziionat pe faa mezial sau distal a dintelui. Braul activ (elastic) are dou poriuni: o poriune rigid care pornete din corpul croetului i trece peste muchia vestibulo-proximal a dintelui, supraecuatorial i o poriune elastic ce coboar subecuatorial ncercuind dou treimi din faa vestibular a dintelui, subiindu-se ctre extremitatea liber. Prin poriunea rigid supraecuatorial, cu o grosime de 1,5-2 mm, croetul va realiza o transmitere parodontal a presiunilor masticatorii de la dinii artificiali la dintele cu care croetul vine n contact. Prin poriunea elastic se realizeaz ancorarea sau retenia protezei, mpiedicnd desprinderea acesteia de pe cmpul protetic. Braul elastic se opune deplasrilor orizontale (mezio-distale sau vestibuloorale) ale protezei. Braul opozant sau contracroetul este rigid, situat supraecuatorial pe faa opus celei pe care se afl braul elastic. Are o grosime uniform de 1,5-2 mm i o direcie orizontal. Vine n contact cu dintele numai n zona supraecuatorial a acestuia. Se opune (opozant) la eventuala deplasare a

dintelui, care sufer o mpingere datorit aciunii braului activ intrat n tensiune cu ocazia inseriei i dezinseriei protezei, de unde i denumirea de contracroet, intervenind astfel n sprijinul parodontal al protezei i frnnd deplasrile orizontale ale dintelui. Pintenul ocluzal este situat n prelungirea corpului croetului, plasat pe faa ocluzal a dintelui. Este rigid i se situeaz n foseta proximal a feei ocluzale ce necesit preparare n acest scop. Are o suprafa de 3-5 mm i o grosime de 2 mm. Rolul pintenului este de a transmite presiunile ocluzale de la arcada artificial la dinii restani ai cmpului protetic. Particip i la stabilizarea orizontal a protezei n cavitatea bucal. Fig. 21 Croetul Ackers. Elemente componente: 1-corpul croetului; 2-braul elastic; 3-braul opozant; 4-pintenul ocluzal; 5-conectorul secundar Conectorul secundar prelungete corpul croetului sub forma unei bare de 2-3 mm grosime spre aua protezei de care l fixeaz. Este un element rigid, situat la 1,5 mm de parodoniul marginal al dintelui pe care se aplic croetul Ackers. Croetul Ackers este indicat n edentaiile laterale. Legtura cu baza protezei favorizeaz stabilitatea acesteia dup cum urmeaz: ancorarea prin braul elastic subecuatorial sprijinul prin pintenul ocluzal, prin braul opozant i prin poriunea supraecuatorial a braului elastic stabilizarea orizontal, prin braul elastic, braul opozant i pintenul ocluzal i corpul croetului Dintre croetele turnate circulare mai des folosite se mai amintesc: croetul circular cu patru brae, caracterizat prin doi pinteni ocluzali i doi conectori secundari, cel mai lung fiind numit i bra de ntlnire. Este indicat pe molarii izolai pe arcad i poziionai distal croetul circular cu ase brae cu aciune reciproc. Este un croet bidentar, cu dou brae elastice, dou brae opozante unite cu doi conectori secundari i indicat pentru unirea a doi dini n blocuri funcionale. n edentaiile terminale el are capacitatea de a frna sau de a limita bascularea protezelor, asemntor croetului divizat n T croetul circular cu ase brae cu aciune contrar (croetul BONWILL sau dublu Ackers ). Este un croet bidentar, cu dou brae elastice, dou brae opozante, cu un singur conector secundar interdentar, indicat n edentaiile uniterminale pe arcada integr.

n urma analizei acestui croet prin metoda elementelor finite (NORINA FORNA i colab., 2003) s-a constatat c solicitarea maxim a acestui dispozitiv, la inseria i dezinseria protezei scheletate, este localizat la nivelul braului retentiv. 4.3.1.2.3. Croetul divizat n T Roach Este un croet turnat, divizat n trei brae, monodentar, monoactiv, cu doi conectori secundari. Este elementul reprezentativ pentru croetele divizate (fig. 22). Compus din ase elemente: patru rigide i dou elastice; croetul n T Roach este asemnator ca aciune croetului Ackers, deosebindu-se prin form, poziia i structura braului elastic. Corpul, pintenul ocluzal, braul opozant i conectorul secundar al croetului Roach sunt identice i cu acelai rol ca i cele ale croetului Ackers. Braul activ elastic al croetului Roach are forma literei T, cu un segment orizontal aezat subecuatorial nconjurnd dou treimi din faa vestibular a dintelui. Segmentul vertical este aezat paralel cu procesul alveolar la 1-1,5 mm de acesta. Segmentul alveolar (poriunea vertical a T-ului) este de fapt o bar secundar ce realizeaz o legtur elastic ntre segmentul orizontal (dentar) i eaua protetic. Lungimea i grosimea barei influeneaz gradul su de elasticitate, fcndu-l indicat pe dinii cu retentiviti accentuat, cu o implantare deficitar i mai ales n edentaiile terminale. Forma n T a braului elastic d pe lng funciile poriunii elastice a braului retentiv de la croetul Ackers, i capacitatea de a participa la frnarea sau la limitarea basculrii protezelor terminale. La limitarea basculrii prin desprinderea eilor terminale particip i jumtatea distal a braului n T iar la limitarea basculrii prin nfundare, jumtatea mezial. Din considerente fizionomice se poate renuna la poriunea mezial a T-ului rezultnd un croet n semi-T care este indicat pe caninii i prenolarii superiori. Croetul n T Roach este indicat n edentaiile terminale iar cel n semi-T este indicat n edentaiile laterale. Fig. 22 Croetul divizat n T. Elemente componente: 1-corpul croetului; 2-pintenul ocluzal; 3-braul opozant; 4-conectorul secundar; 5-segmentul alveolar al braului elastic; 6-braul activ elastic n T

n afara croetului n T, Roach a mai descris i alte croete divizate, n total n numr de apte. Aceste croete se deosebesc numai prin forma braului activ elastic, asemnatoare cu literele C; L;U; S; I; R (fig. 23). Sistematizarea memotehnic a acestor forme ale croetelor descrise de Roach este cuprins n cuvntul CLUSTIR. Dintre aceste croete cel mai folosit este cel n T pentru funciile sale complexe care l situeaz naintea celorlalte. Fig. 23 Croete divizate cu forma braului elastic asemntoare literelor C,L,U,S,I,R 4.3.1.2.4. Croetele NEY Din cele ase tipuri mai des folosite ale croetelor companiei J.M. NEY (SUA) se vor descrie primele patru (fig. 24), caracterizate prin faptul c sunt biactive i cu trei brae monodentare. Croetul NEY nr. 1 rezult din croetul Ackers prin transformarea n bra elastic a braului rigid opozant, restul elementelor (corp, pinten, conector secundar, bra elastic) fiind identice ca form i rol. Are un singur conector secundar. Croetul NEY nr.2 rezult din croetul Roach prin transformarea braului opozant rigid n bra elastic n T. Corpul, pintenul, braul elastic i conectorul secundar sunt nemodificate. Are trei conectori secundari, doi fiind cei ai braelor n T deci elastici, al treilea conector secundar fiind rigid. Croetul NEY nr.3 mbin elementele elastice ale croetului Ackers i ale croetului Roach. Are un bra circular i unul n form de T. Corpul, pintenul ocluzal i conectorul secundar rigid sunt corespondente celor dou croete. Are doi conectori secundari, unul fiind al braului n T, deci elastic i unul rigid. Croetul NEY nr.4 este un croet mixt tehnologic. Corpul, pintenul i conectorul secundar sunt realizate prin turnare iar braele elastice sunt din srm, lipite de corpul croetului. Seamn cu croetul nr. 1, deosebindu-se prin modul de realizare al braelor active. a b Fig. 24 Croetele Ney 1, 2, 3, 4 c d

4.3.1.2.5. Funciile croetelor turnate

Croetele turnate (circulare, divizate sau mixte) au urmtoarele funcii: meninerea (retenia sau ancorarea) reciprocitatea sprijinul parodontal ncercuirea stabilizarea pasivitatea meninerea indirect a) Meninerea Este exercitat de braul retentiv al croetului care mpiedic desprinderea involuntar a protezei de pe cmpul protetic n timpul masticaiei, deglutiiei, fonaiei, tusei strnutului, etc. Funcia de meninere a braului retentiv depinde de: retentivitatea subecuatorial a dintelui stlp elasticitatea braului retentiv gradul de friciune ntre dinte i croet implantarea dintelui stlp b) Reciprocitatea Este exercitat de ctre braul opozant al croetului care neutralizeaz efectul braului retentiv, ce solicit orizontal dintele stlp n momentul inseriei sau dezinseriei protezei. Pentru a oferi reciprocitate, braul opozant sau contracroetul trebuie s se afle n dreptul poriunii flexibile a braului retentic. Aceast poziie nu este posibil datorit convexitii dintelui i rigiditii braului opozant, care ocup o poziie supraecuatorial. Din acest motic, n momentele solicitrii maxime, inseria i dezinseria croetului, cnd braul retentiv se afl n dreptul ecuatorului, braul opozant nu mai are contact cu dintele i dintele este solicitat intens. Pentru ca reciprocitatea s acioneze n toate momentele, exist urmtoarele posibiliti: aplicarea unei proteze unidentare pe dintele stlp, cu prag oral vertical supragingival sau fr prag folosirea unui croet biactiv Ney, care are un al doilea bra elastic n locul celui opozant. Cele dou brae elastice i asigur reciprocitatea unul pentru cellalt i mbuntesc meninerea c) Sprijinul parodontal

Este asigurat n principal de pintenul ocluzal, dar i de componentele rigide ale croetului, plasate supraecuatorial. Este funcia prin care croetul se opune deplasrii verticale a protezei n sens mucozal, mpiedicnd nfundarea ei. Prin pintenii ocluzali proteza parial are un sprijin dento-parodontal. Pintenii ocluzali sunt de dou categorii: externi i interni. Pintenii ocluzali externi se mpart n pinteni principali i pinteni auxiliari sau suplimentari. Pintenii ocluzali externi se aplic n locauri preparate n fosetele marginale ale dinilor sau sunt modelai pe proteze unidentare. Pintenii ocluzali externi principali fac parte dintr-un croet care se aplic pe dinii stlpi, n timp ce pintenii auxiliari sunt plasai n continuarea unui pinten principal, pe dinii vecini celor pe care se afl croetul. Pintenii auxiliari mresc sprijinul dento-parodontal i au rol antibasculant. Pintenii ocluzali principali plasai pe dinii frontali se mai numesc i pinteni incizali sau gherue incizale. Pintenii ocluzali interni se aplic pe proteze unidentare cu locauri aplicate pe dinii stlpi. Se deosebesc de sistemele speciale numite culise ntruct pintenii, prin forma lor, nu au rolul de meninere pe care l au culisele. d) ncercuirea Croetele turnate trebuie s cuprind mai mult de 180 grade din circumferina dintelui, ncercuire care este eficient numai prin poriunile rigide ale croetului. n cazul croetelor circulare, contactul cu dintele este aproape complet, mai mare de 180 grade, iar la croetele divizate va fi de 180 grade. ncercuirea asigur stabilitatea orizontal a protezei n sens sagital i transversal. e) Stabilizarea Este funcia prin care croetul se opune deplasrilor orizontale ale protezei. Stabilizarea este asigurat prin toate poriunile rigide, supraecuatoriale ale croetului. Stabilizarea este mbuntit atunci cnd braele opozante rigide ale croetelor se prelungesc pe ct mai muli dini sub forma unor benzi dentare. f) Pasivitatea Reprezint calitatea pe care trebuie s o aib un croet aplicat pe dintele stlp n poziia corect, aceea de a nu exercita nici o presiune asupra dintelui n repaus. Toate braele croetului trebuie s fie pasive n momentele n care asupra protezei nu acioneaz nici o for.

g) Meninerea indirect Este asigurat de elementele croetului cu rol antibasculant care contribuie la meninerea protezei pe cmpul protetic. Aceste elemente sunt: la croetele circulare poriunile terminale elastice ale braelor retentive orientate ctre edentaie la croetul divizat n T jumtatea distal a poriunii orizontale a Tului. 4.3.1.3. Croetele mixte Se numesc croete mixte datorit celor dou tehnologii diferite de obinere. Reprezint o mbinare a porinmilor rigide cu rol principal n sprijinul parodontal al protezei pariale scheletate: pintenul ocluzal, brail opozant, corpul i conectorul secundar, care se realizeaz prin turnare i a braelor elastice confecionate din srm. Acest tip de croete au, pentru braele elastice, caracteristicile croetelor de srm, mbuntind astfel avantajele preexistente ale croetelor turnate din care deriv. Croetele mixte se confecioneaz mai greu din punct de vedere tehnic, dac se solicit lipirea braului de srm de componentele turnate, dar unii specialiti le prefer datorit tocmai acestei nsumri a calitilor celor dou tipuri de croete:de srm i turnate. Lipirea croetului de srm la cel turnat nu este totdeauna obligatirie, braul elastic confecionat din srm putnd fi retenionat n acrilatul eilor.

4.3.1.4. Croetele fabricate Croetele fabricate sunt confecionate din oeluri inoxidabile tip Wipla. Pot fi reduse dimensional prin lefuire cu pietre abrazive i adaptate cu ajutorul unor cleti speciali. Se prezint ca bare n form de T, Y sau de cruce i sunt obinute prin tanare. Este posibil obinerea unor croete circulare sau divizate, asemntoare dup caz croetelor Ackers, Roach sau Ney. Tehnica greoaie de obinere ca i calitatea discutabil a produsului finit reduce totui frecvena utilizrii acestora n practica curent. 4.3.2. Mecanisme speciale de meninere, sprijin i stabilizare

4.3.2.1. Consideraiuni generale referitoare la diferitele posibiliti de supraprotezare Terapia protetic a formelor clinice de edentaie parial ce se preteaz la supraprotezare ridic o serie de probleme complexe de natur biomecanic, n cadrul crora perfecionarea tipurilor de lucrri cu caracter adjunct i conjunct reprezint un real progres al Gnatoproteticii contemporane. Eficacitatea actelor de tratament prin aplicarea metodei supraprotezrii se datoreaz obligativitii respectrii a trei importante criterii: 1. Estimarea clinic i radiologic a morfologiei i strii existente a parodoniului dinilor sau a rdcinilor restante posibil a fi recuperate endodontic, a numrului i poziiei topografice a acestora, n vederea alegerii variantei celei mai eficace de supraprotezare. 2. Utilizarea retentivitilor anatomice favorabile ale suportului muco-osos, lundu-se n considerare nlimea, aspectul i profilul crestelor alveolare mai ales n edentaiile terminale ntinse sau extinse i cele subtotale - n vederea asigurrii ulterioare a extinderii eilor protetice. De asemenea, nu se va omite folosirea (ndeosebi la nivelul mandibulei) a tonicitii stabilizatoare pasive i active a muchiului orbicular al buzelor i a buccinatorilor situai extraoral, iar intraoral a celor intrinseci i extrinseci ai limbii, n avantajul funcionalitii unor tipuri de supraproteze. 3. Aprecierea comportrii esuturilor moi de conexiune ale cmpului protetic: caracterul rezilienei fibromucoasei ce acoper crestele alveolare, grosimea, mobilitatea orizontal i n cazul implantelor, evaluarea radiologic a substratului osos. Referitor la posibilitile de meninere i stabilitate ale supraprotezelor care sunt eterogene i dein particulariti aparte biomecanice de ancorare, n cele ce urmeaz le vom trece n revist ntr-o manier succint, fiind descrise urmtoarele tipuri: culisele; capsele; telescoapele; sisteme de ancorare rigid prin intermediul barelor conjunctoare i a clreilor (matricelor) din interiorul eilor protezelor adjuncte; supraprotezarea pe baza unor aliaje magnetice; supraprotezarea pe multiple tipuri de implante.

4.3.2.2. Culisele

Culisele sunt sisteme speciale denumite i ataamente, care asigur retenia pieselor protetice adjuncte prin intermediul unei friciuni ce trebuie s existe ntre o matrice i o patrice. Componentele acestea se pot deplasa una fa de alta n plan vertical. Dintre cele dou categorii de culise ce pot fi extracoronare (cu patricea unit de proteza unidentar de nveli, iar matricea situat n fiecare a a piesei protetice adjuncte pe faa ei mucozal) i intracoronare (situaia invers de prezentare a acestor elemente protetice cu caracter fricional), primele sunt mai frecvent utilizate. n figura nr. 25 se pot remarca n mod schematic cele dou categorii de ataamente menionate mai sus.

A.

B.

Fig. 25 A = schema culisei intracoronare periferice; B = schema culisei extracoronare. (LUBESPERE i colab. 1974). Ambele categorii de culise (intracoronare i extracoronare) dein scopul de a substitui croetele unei proteze mobilizabile i de a repartiza cea mai mare parte a solicitrilor masticatorii la dinii stlpi. Dintre ataamentele rigide intracoronare cele mai frecvent utilizate sunt cele ale lui: GERBER, GMUR (fig. 26) i sistemul INTROFIX (fig. 27). Acest ultim mecanism special deine avantajul de a fi demontabil, pentru a se putea nlocui patricea n situaia n care ea este uzat. n general indicaia unor astfel de ataamente este pe dinii frontali care dein distrucii masive coronare, ce nu pot s ofere condiii de ancorare cu croete, pretndu-se dup o prealabil terapie endodontic corect efectuat la o protezare adjunct cu specific rigid. Fig. 26 Ataamentul rigid intracoronar GMUR 615 i 615 A. (LEJOYEUX, 1973).

Fig. 27 Ataamentul rigid intracoronar Introfix. (LEJOYEUX, 1973). Spre deosebire de culisele intracoronare, la cele extracoronare fie matricea, fie patricea sunt fixate n afara perimetrului protezei unitare de nveli n cadrul unei edentaii termino-terminale, impunndu-se solidarizarea a cel puin doi pilieri dentari de ambele pri ale arcadei scurtate (fig. 28, 29 i 31) sau a tuturor dinilor restani (fig. 30). A B

Fig. 28 A = cele dou matrice ataate la coroanele de nveli metalice turnate. B = cele dou patrice fixate la coroanele de nveli metalice turnate. (ENE i colab.1982). Fig. 29 Edentaie parial de clasa 1-a KENNEDY tratat cu o protez scheletat prevzut cu culise intracoronare, s-au solidarizat prin microproteze de nveli 2 dini de fiecare parte. (ENE i colab. 1982). Fig. 30 Edentaie parial tot de clasa 1-a KENNEDY tratat cu o protez scheletat prevzut cu culise extracoronare. Toi dinii restani au fost solidarizai ntre ei prin coroane de substituie. (ENE i colab. 1982). Fig. 31 Culise Vario Soft 3 sv ataate la dinii de suport (BREDENT) Solidarizarea fix a mai multor dini sau a tuturor celor existeni este recomandat, deoarece mrete valoarea parodontal a lor, condiie cerut i de faptul c aceste culise realizeaz o legtur rigid ntre ei i pilierii dentari pe care i solicit la maximum. O astfel de terapie protetic care garanteaz un sprijin mixt cu ajutorul ataamentelor rigide de tipul culiselor intracoronare sau extracoronare poate s fie considerat ca i o supraprotezare parial. ntruct adeseori rigiditatea prea mare a ansamblului protetic adjunct dup un anumit timp de la

purtarea supraprotezei poate deveni un factor de risc pentru mobilizarea pilierilor dentari de ancorare (dac forele masticatorii antagoniste sunt puternice), prin nlocuirea matricelor metalice din interiorul eilor protetice cu cele din material plastic s-a ajuns la evitarea acestui pericol. Un astfel de sistem nou, care se utilizeaz frecvent n beneficiul pacienilor este cel denumit OT-CAP, oferind piesei protetice un sprijin mai puin duntor, semirezilient de durat (fig. 32, 33, 34). Fig. 32 Structura metalic conjunct pe cmpul protetic n situaia unei supraprotezri cu ataamente extracoronare rigide de tipul culiselor (IEREMIA, 1999) Fig. 33 Ansamblul celor dou piese protetice conjunct i adjunct pe faa ocluzal (IEREMIA, 1999) Fig. 34 Aceleai piese protetice vzute dinspre faa mucozal (IEREMIA, 1999) n afara ataamentelor de precizie rigide care ofer o translaie vertical i a celor semirigide exist i altele. Dintre acestea se remarc cele ce permit o rotaie distal a piesei protetice adjuncte (ANCORVIS), altele care auotrizeaz o translaie vertical i una de rotaie distal vertical (DALLA BONA, DALBO sau CRISMANI) utilizate n edentaia parial terminal bilateral mandibular i ataamente ce asigur o translaie vertical, o rotaie frontal dar i sagital (ROACH). Nu de mult au mai aprut ataamente care pot asigura toate micrile complexe. n ultima instan trebuie s mai amintim ataamentele cu caracter articulat care poart denumiri variate. Ele reprezint un sistem de piese reunite unele de altele, de aa natur nct asigur n decursul funcionalitii protezei mobilizabile o repartizare uniform i armonioas a presiunilor masticatorii att pe segmentele dentate, ct i pe cele edentate (FISCHER, 1977; ENE i colab. 1982; BURLUI i colab. 1989). 4.3.2.3. Capsele

n practic exist i alte posibiliti de a efectua o supraprotezare indirect peste diferite proteze unidentare de fixare sau mecanisme speciale de meninere, sprijin i stabilizare denumite capse. Ele n general sunt formate dintr-o patrice sferic sau cilindro-sferic i o matrice tubular. Dup ENE i colab. (1982) patricea se continu cu o tij ce ajut la fixarea unui dispozitiv corono-radicular, iar matricea este ncorporat n interiorul eii protezei mobilizabile. ntreg ansamblul mecanic este acoperit de ctre piesa protetic adjunct, oferind astfel o meninere favorabil i totodat un deosebit efect fizionomic. inndu-se cont de forma patricelor, capsele se pot clasifica n patru grupe: 1. cilindrice i conice de friciune; 2. cilindrice de reinere (retentive); 3. reziliente cilindrice de reinere; 4. reziliente sferice de friciune i reinere. Dintre posibilitile de supraprotezare cu ajutorul unor astfel de capse amintim ataamentele tip GERBER, ROTHERMANN i BAKER. Supraproteza cu ataament tip GERBER. (fig. 35) Reprezint o pies protetic adjunct care acoper i se sprijin pe un dispozitiv corono-radicular, la extremitatea sa ocluzal deinnd patricea sub forma unui buton, iar n aua protezei se afl o caps (matricea) ce permite angajarea pe acest bont i l ncercuiete realiznd retenia (BURLUI i colab. 1989). Dup ENE i colab. (1982) capsele GERBER au o patrice cilindric ce prezint un an n care ptrunde un inel fixat la matrice, mrind friciunea dintre cele dou elemente mecanice. Conform opiniei lui DODGE (1973) acest tip de ataament deine avantaje i dezavantaje. Astfel dintre privilegii amintim: ofer o rezilien sporit compatibil cu deplasrile esuturilor sub baza protezei adjuncte; att patricea ct i matricea pot fi schimbate; asigur un excelent sprijin,stabilitate i retenie a piesei protetice. Dezavantajele constau n faptul c: necesit un spaiu interocluzal mare pentru a putea fi poziionat ataamentul;

Fig. 35 Prile componente ale sistemului de ancorare GERBER (CENDRES & METAUX SA) se impune dac sunt utilizate mai multe dispozitive un strict paralelism; sub raportul pstrrii igienei, curirea matricei poate fi problematic.

Supraproteza cu ataament tip ROTHERMANN. Dup ZAMIKOFF (1978) acest element mecanic (fig. 36) este format dintr-o patrice asemntoare unui buton fixat la un dispozitiv radicular, care are un an de retenie la margine. n interiorul protezei adjuncte se afl matricea reprezentat printr-un inel asemntor unei clame, a crei extremitate liber este angajat n anul retentiv al patricei. Avantajele acestui ataament: este mai scurt dect dispozitivul lui GERBER, putnd fi poziionat i cnd distana interocluzal este mai mic; paralelismul dintre mai multe ataamente de acest gen nu este esenial; clama (matricea) poate fi ataat uor la protez, fie de ctre tehnicianul dentar, fie de medic. Fig. 36 Ataament de tip Rothermann (BRATU, 2003) Dezavantajele constau n faptul c: se pot rupe uor; necesit frecvente ajustri, aceste operaiuni fiind dificil de executat.

Supraproteza cu ataamente tip BAKER. Dup DODGE (1973) acest ansamblu mecanic este alctuit dintr-o cap aplicat peste dintele devitalizat i amputat, peste care se lipete o srm calibrat, iar pe ea se mbin o clam mic care aparine de piesa protetic mobilizabil. Avantajele : ataamentul fiind foarte redus, asigur un maximum de spaiu pentru montarea dinilor artificiali; inserarea i dezinserarea supraprotezei cu aspect total fizionomic se face uor; pstrarea igienei lucrrii protetice adjuncte nu ridic nici o problem.

Supraprotezarea cu capse reziliente sferice de friciune i reinere tip CEKA sau BIAGGI Acestui tip de ataament i este specific faptul c permite micri uoare ale piesei protetice adjuncte scheletizate, n decursul masticaiei (fig. 37). Fig. 37 1-patricea ataamentului solidarizat la dintele stlp; 2-fixarea matricei reziliente (sistemul vks-oc Bredent) Dup L. ENE i colab. (1982) aceste mijloace de retenie trebuie s prezinte mai multe avantaje: s ofere o rezilien sporit, compatibil cu deplasrile esuturilor de sub baza protezei adjuncte ambele componente s poat fi nlocuite s garanteze un foarte bun sprijin, stabilitate i retenie a pieselor protetice, cu condiia existenei unui spaiu ocluzal mare pentru a putea fi poziionat ataamentul. Cnd se folosesc mai multe ataamente este necesar realizarea unui paralelism strict ntre ele. L. IEREMIA i colab. (1999) adaug la cele enumerate mai sus faptul c n aceste situaii se asigur un aspect fizionomic deosebit al pieselor protetice, prin faptul c aceste sisteme sunt acoperite integral, ceea ce face ca ele s fie apreciate de vrstnici (fig. 38, 39, 40).

Fig. 38 Proteza total maxilar i elementele componete detaate ale supraprotezei mandibulare privite dinspre feele lor mucozale.

Fig. 39 Aceleai piese protetice vzute ocluzal.

Fig. 40 Supraproteza inserat n cavitatea bucal. Se remarc aspectul estetic deosebit

4.3.2.4. Supraprotezarea telescopat Sistemul telescopic a fost descris i prezentat pentru prima oar de ctre PEESO n America nc din anul 1902. n Europa acest gen de protezare mobilizabil a aprut mai trziu n anul 1927, fiind introdus de ctre HUPL, care a contribuit la confirmarea unor avantaje ce s-au dovedit a fi net superioare fa de protezarea clasic. Ca urmare a apariiei unor tehnici perfecionate de ctre unii autori germani, dintre care amintim pe BTTGER, REICHENBACH, WEISKOPF, REHM i alii, ca urmare a multiplelor avantaje dovedite, s-a ajuns la o rspndire a procedeului telescopic, conform concepiei americane de supraprotezare. Telescoparea se poate realiza n mai multe feluri: coronar, corono-radicular i radicular. Cea coronar poate fi total i parial. Sistemul telescopic integral coronar se caracterizeaz prin realizarea a dou categorii de coroane de nveli pe aceiai stlpi de susinere ai supraprotezei. Primul este reprezentat printr-o cap metalic de nveli turnat, ca element protetic ce copiaz bontul dentar pregtit n prealabil. Dup BURLUI (1989) aceast cap trebuie s ntruchipeze mai multe condiii: 1. s aib o grosime de 0,20 mm i s acopere strns substructura organic a preparatului dentar; 2. s aib o nlime suficient pentru a asigura retenia telescopat, raportul dintre diametrul vertical i cel orizontal al bontului trebuind s fie minimum de 1/1, considerndu-se favorabil atunci cnd primul parametru de mai sus este mai mare dect cel secundar; 3. s fie realizat cilindric, pentru a se obine cu ajutorul paralelografului perei paraleli. Totodat capa va deine un prag cervical pe care se va sprijini cea de a doua microprotez de nveli de tipul coroanei telescopabile ncorporat n aua protezei, mpiedicndu-se astfel nfundarea supraprotezei. Capa nu se cimenteaz dect dup ce toat construcia este terminat,

deoarece pe acest element protetic aezat pe modelul funcional se realizeaz coroana telescop cu morfologia corespunztoare. Coroana telescopabil turnat trebuie s ndeplineasc mai multe condiii: s refac morfologia dintelui suport; s circumscrie capa, oferind o for de frecare fa de ea n favoarea stabilitii statice i dinamice a supraprotezei; s angreneze corect cu suprafaa ocluzal fa de antagoniti indiferent de natura lor; s garanteze un sprijin dento-parodontal prin transmiterea forelor masticatorii ansamblului bont dentar plus elementul protetic-cap (n axul fiziologic al dintelui preparat). Rigiditatea legturii ntre dinii restani i piesa protetic mobilizabil fac din telescop un foarte bun mijloc de ancorare. La nivelul mandibulei cea mai frecvent supraprotezare se face pe cei doi canini, deoarece ei sunt ultimele uniti odonto-parodontale care rmn n cadrul edentaiei subtotale (fig. 41, 42, 43, 44 i 45).

Fig. 41 Bonturile celor doi canini mandibulari. Fig. 42 Capele turnate cimentate. Fig. 43 Coroanele telescop vzute pe faa mucozal a supraprotezei. Fig. 44 Ansamblul protetic privit pe faa ocluzal, remarcndu-se cele dou telescoape semifizionomice.

Fig. 45 Angrenarea arcadelor dentare artificiale.

Figuri reproduse dup IEREMIA i colab.(1999). n cazul edentaiilor pariale terminale unilateral sau bilateral dup DUMITRESCU i colab. (1973), aplicarea sistemului telescopic pe dinii limitani ai breelor provoac suprancrcarea parodontal a acestora cu mobilizarea lor, chiar nainte de pierderea friciunii dintre cape i coroane. Acest inconvenient poate fi nlturat prin luarea mai multor pilieri de meninere a supraprotezei ntr-o manier unitar sau prin asocierea telescoprii cu alte mecanisme speciale cum sunt disjunctorii (ntreruptori de fore) sau balamalele (articulaiile). Conform experienei Clinicii de Protetic dentar a U.M.F. Trgu-Mure, care n decursul deceniilor a executat un volum foarte mare de supraprotezri telescopate utiliznd aliaje nobile, seminobile, inoxidabile de tip crom-cobalt i crom-nichel, s-a remarcat c dac la nceput fora de friciune este mai mare asigurnd o retenie favorabil a piesei protetice adjuncte, cu timpul ea se reduce. Acest dezavantaj este condiionat de calitatea materialului utilizat i numrul de stlpi folosii pentru ancorare rigid, la care se mai adaug poziia topografic i caracterul solicitrii ansamblului protetic de ctre arcada dentar antagonist. Telescoparea poate fi realizat i ntre un bont artificial al unei reconstituiri corono-radiculare i aua protetic sau cu coroane pariale (tipul STEIGER). O form aparte de ancorare rigid este cea denumit coroana KELLY, ce se aplic pe dini sau resturi radiculare care au fost preparate ca pentru coroane de substituie. Elementul conjunct este alctuit dintr-un pivot radicular, o cap coronar cu un bont metalic care se fixeaz pe suportul dentar. Peste acest bont telescopeaz o coroan semifizionomic ce este fixat la proteza mobilizabil scheletat. Dup BURLUI i colab. (1989) avantajul acestui sistem telscopat const n micorarea prghiei extraalveolare. Indicaiile sistemului telescopic Se refer n general la rezolvarea unor forme mai mult sau mai puin complexe ale edentaiilor pariale ntinse, extinse i subtotale situate cu precdere la nivelul mandibulei. Unii autori, considerau c acest sistem de supraprotezare poate fi indicat inclusiv pe dini cu mobilitate de gradul I, deoarece n urma protezrii aceste elemente s-ar refixa n suportul osos. Aceast afirmaie se confirm doar la cazurile clinice n care dinii restani ce suport ancorarea sunt

repartizai eficient pe arcad, sunt n numr mare, iar antagonitii sunt reprezentai de o protez parial mobilizabil sau total. Coroana telescopat este indicat n principal pe dini din zona lateral, dar dac nu exist contraindicaii de ordin estetic care de altfel sunt relative datorit apariiei materialelor moderne fizionomice se pot realiza i n zona frontal, n special la nivelul caninilor. S-a constatat i scos n eviden SUCIU (2001) avantajele realizrii acestui tip de supraprotezare ce are ca pilieri cei doi canini, fapt evideniat de literatura de specialitate. Sistematizarea factorilor importani de care trebuie s se in seama atunci cnd se indic realizarea acestei metode de terapie i anume: topografia dinilor restani la nivelul arcadelor dentare (fig. 46 i 47). Cea mai recomandabil conjunctur de supraprotezare telescopat pe fondul unei edentaii subtotale este aceea n care dinii restani sunt situai topografic astfel nct ntre ei s existe spaii mari, ce vor oferii protezei un sprijin mixt. Dac spaiile edentate sunt mai mici crete posibilitatea de apariie a basculrii piesei protetice, aspect valabil la mandibul, dar i la maxilar chiar dac cmpul protetic are o suprafa mai mare. Fig. 46 Explicaia n text Fig. 47 Explicaia n text starea cmpului protetic edentat parial. Se va ine cont de aspectul crestelor, cu atrofii marcate i denivelate, mucoas neaderent i o rezilien crescut, situaie n care se indic cu precdere folosirea unor sisteme suplimentare de retenie. poziia, nclinarea i lungimea coroanelor dinilor stlpi ce vor suporta telescoparea. Dinii trebuie astfel preparai astfel nct s fie paraleli ntre ei pentru a reui inserarea piesei protetice. De aceea de foarte multe ori este necesar devitalizarea pilierilor de sprijin. pentru supraprotezarea telescopat este de preferat s alegem dini cu coroane clinice mai scurte, dar cu un parodoniu sntos. starea parodoniului este esenial. O mobilitate incipient nu reprezint o contraindicaie absolut n realizarea protezei telescopate, dinii fiind solicitai n sens vertical, direcia cea mai favorabil din punct de vedere funcional.

 trebuie analizat cu atenie i arcada dentar antagonist n sensul c opozantul unei supraproteze telescopate nu este indicat s fie o arcad integr sau o punte stabilizatoare datorit leziunilor de decubit ce apar n urma nfundrii excesive pe cmpul protetic i datorit posibilitii de deteriorare prin fisur sau fractur la protezele realizate dup metoda clasic. Antagonistul ideal este reprezentat de proteza total sau proteza parial ntins (fig. 48, 49). Fig. 48 Situaie n care antagonitii vor fi reprezentai de o protez total Fig. 49 Cmpul protetic mandibular ce va fi reabilitat cu o protez telescopat Contraindicaiile sistemului telescopic Sunt reprezentate de: prezena unei parodontopatii marginale cu atrofie vertical, cu pungi gingivale ce depesc 4 mm, la dinii laterali atrofia putnd depi furcaia rdcinii nclinaii prea pronunate n sens mezio-distal sau vestibulo-oral a dinilor restani pe cmpul protetic, mai ales atunci cnd nu pot fi devitalizai n scop protetic din motive endodontice dini rezecai apical excesiv, cu implantare redus dini cu focare de infecie ce nu pot fi recuperai dini cu coroan clinic foarte scurt (microdonie) Avantajele protezrii telescopate Sunt att de ordin biomecanic ct i funcional. Dup L.IEREMIA i colab. (1977), D. BRATU i colab. (2003) ele pot fi sistematizate astfel: asigur un sprijin dento-parodontal eficient n favoarea pstrrii crestei alveolare de la nivelul fiecrei bree edentate permite o ncrcare fiziologic a parodoniului dinilor restani folosii pentru ancorarea rigid, contribuind uneori chiar la imobilizarea unor dini cu parodoniul slbit, datorit fixrii ntregului ansamblu dentar ntr-un bloc rigid, solicitarea funcional producnd doar ntruzia acestora ofer o stabilitate static i dinamic foarte bun, ceea ce ofer piesei protetice o valoare funcional optim, precum i un efect fizionomic foarte bun atunci cnd se folosesc coroane semifizionomice protejeaz dinii restani mpotriva leziunilor carioase

 se poate asigura o igien satisfctoare este o modalitate de terapie prin care se ntrzie trecera la stadiul de edentat total, iar transformarea protezei telescopate ntr-una total este facil garanteaz o asimilare psiho-cortical fr multe dificulti, trecerea spre proteza total fiind aproape insesizabil pentru pacient din punct de vedere tehnic realizarea unei astfel de proteze nu impune eforturi deosebite, fiind accesibile laboratoarelor cu o dotare tehnicomaterial medie, iar preul de cost este cu puin mai mare dect al unei proteze pariale mobilizabile clasice n concluzie, sistemul telescopic este net avantajos fa de modalitile clasice de terapie i se poate asocia cu alte ataamente de tipul culiselor, capselor, etc. n contextul tranziiei de la edentaia parial la cea total, metoda de protezare telescopat ajut la obinerea unui suport muco-osos netraumatizat. n aceast situaie nu trebuie renunat la controlul pacientului odat la ase luni i la realizarea cptuirilor la nevoie (HENKEL, 1976). n situaia imposibilitii de a colabora cu pacientul din diverse motive, trebuie s renunm la acest tip de terapie. Dezavantajele protezrii telescopate Constau n urmtoarele: nu se poate asigura o lefuire economic cu caracter morfologic a dinilor ce asigur ancorarea prin friciune a piesei protetice mobilizabile, impunndu-se totodat existena unui paralelism ntre ei se recurge la devitalizarea dinilor pentru a evita complicaiile pulpare ulterioare friciunea nu este de durat dac se utilizeaz aliaje moi, iar pe bonturi excesiv lefuite supraprotezarea nu este eficace O metod de recuperare a friciunii este folosirea unei rini cu dou componente (A i B) FGP Friktions-Kunststoff (fig. 50) produs de specialitii firmei Bredent, care au comparat friciunea unui sistem telescopic metalic ce a fost evaluat la o for de 8N, cu acelai sitem telescopic la care fricinea a fost asigurat de rina FGP i a fost ajustat tot la 8N. Ambele sisteme telescopate au fost supuse de 21.000 de ori unui proces de inserie-dezinserie, ceea ce corespunde unei perioade de purtare de 20 de ani a protezei telescopate. Rezultatul a fost n cazul sistemului clasic reducerea forei de friciune la 2N, (25% for rezidual), iar la sistemul la care s-a aplicat FGP fora de friciune a sczut la 6N (75% for rezidual) (fig. 51).

Fig. 50 Produsul FGP Fig. 51 Aspect electrono microscopic (x100) a suprafeelor interne ale sistemelor telescopice analizate, clasic (stnga), FGP (dreapta) Tipuri de telescopare Exist trei tipuri de telescopare i anume: coronar, radicular i mixt. Telescoparea coronar const n aplicarea pe dinii stlpi, pregtii prin lefuire a dou tipuri de proteze unidentare (fig. 52, 53, 54, 55): - o cap metalic, copia fidel a pilierului de sprijin lefuit - o coroan (metalic, mixt) supraiacent ce va fi inclus n protez i va reproduce morfologia dintelui pe care se aplic Capele metalice sunt perfect cilindrice, ori cu o preparaie tronconic sau cilindro-conic, iar dac sunt prezeni mai muli pilieri ntre acestea trebuie s existe un paralelism perfect pentru a permite inseria i dezinseria viitoarei proteze. Paralelismul se asigur cu ajutorul paralelografului n faza de modelare a machetelor capelor sau cu paralelizorul dup ce acestea au fost turnate. Peste cape sunt aplicate coroane care prezint o suprafa intern perfect adaptat capelor i care pot fi solidarizate n proteza clasic printr-un sistem de retenii sau pot fi incluse n scheletul metalic la protezele scheletate. Prin friciunea ce apare ntre cap i coroan se asigur meninerea piesei protetice. n regiunea cervical capele prezint un prag ce contribuie la realizarea sprijinului. Aceste proteze asigur un sprijin mixt rigid n cazul edentaiilor terminale i unul pur dento-parodontal pentru cele intercalate (L. ENE, 1982). Coroanele telescopate pot fi realizate n variant nefizionomic, parial fizionomic sau integral fizionomic prin realizarea de coroane metaloceramice. Exist i sisteme de telescopare prefabricate, fiind compuse dintr-un cilindru care se fixeaz prin lipire sau nurubare la un dispozitiv radicular. Extremitatea liber a cilindrului este rotunjit. Meninerea este asigurat prin friciunea realizat ntre cilindru i un manon metalic care se solidarizeaz cu proteza i care este acoperit de dintele artificial al acesteia (dispozitivele GMUR i INTROFIX). Alte dispozitive sunt prevzute cu sisteme de mrire a reteniei protezei (HUER).

Fig. 52 Aspectul unei telescopri coronare pe trei pilieri. Pe 1.2., 1.1., 2.1., 2.2. se realizeaz o punte semifizonomic

Fig. 53 Supraproteza scheletat maxilar privit mucozal cu cele trei coroane telescopabile i conectorul ei principal de tipul benzii palatinale posterioare care unete cele dou ei protetice.

Fig. 54 Aceeai pies protetic privit ocluzal.

Fig. 55 Angrenarea piesei protetice cu antagonitii. Telescoparea radicular (fig. 56, 57, 58, 59) a fost introdus de REHM n 1950. El recomand n special la cmpul protetic mandibular recuperarea tuturor resturilor radiculare. Fig. 56 Situaie clinic de telescopare pe doi pilieri refcui prin dispozitive coronoradiculare Acest sistem este compus dintr-un dispozitiv radicular n care s-a forat un pu perfect cilindric n care ptrunde un tift fixat la faa mucozal a seii protezei. Prin aceasta se asigur meninerea protezei, sprijinul parodontal i stabilizarea, fiind foarte avantajos din punct de vedere estetic deoarece este acoperit n totalitate de piesa protetic. Dup L.ENE i colab. (1982) se pot confeciona sisteme de telescopare care conin un dispozitiv corono-radicular

cu bont cilindric pe care telescopeaz o coroan de acrilat solitar cu proteza, dar care se va uza foarte repede.

Fig. 57 Supraproteza telescopat maxilar i proteza total mandibular privite pe feele lor mucozale.

Fig. 58 Aceleai piese protetice vzute dinspre ocluzal. Fig. 59 Angrenarea celor dou arcade dentare ale protezelor. 4.3.2.5. Sistemele de ancorare rigid prin intermediul barelor conjunctoare i a clreilor (matricelor). nc din anul 1896 autorul american PARR i mai trziu n 1906 GOSLEE i GILMORE (citai de HOFFMAN, 1992) au elaborat i perfecionat ideea realizrii unei protezri mobilizabile cu mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare rigid. Ei au plasat ntr-o bre edentat o bar metalic (la nceput patrulater, apoi cilindric pe seciune), avnd drept scop unirea prin lipire la extremitile ei proximale a elementelor de agregare pe bonturile dentare stlpi de tipul coroanelor de nveli tot metalice. Peste aceast patrice au aplicat eile protezei mobilizabile n care se aflau aa-ziii cavaleri, executai din srm elastic sub form de bucl, ulterior utilizndu-se matrici speciale ce prind bara conjunctoare, asigurnd astfel retenia ansamblului protetic. Acest principiu aplicativ s-a bucurat de un real succes nu numai pentru faptul c s-a ajuns la obinerea unui nou sistem de protezare cu o funcionalitate favorabil, ci i datorit avantajului de a nu necesita o ampl lefuire a dinilor stlpi, neapelndu-se la devitalizarea lor. Ulterior, experiena aplicativ a scos n eviden inconvenientul unei astfel de protezri din punct de vedere biomecanic, acela c nu se poate

asigura un raport favorabil ntre forele masticatorii ce acioneaz asupra coroanelor dinilor stlpi care sunt mari, ceea ce va periclita aceste uniti odonto-parodontale dac i parodoniul lor este afectat, comportndu-se ca o prghie de gradul II, transformat dintr-una de gradul I. Acest dezavantaj a fost documentat de ctre nsi DOLDER, motiv pentru care a susinut necesitatea amputrii coroanelor pilieri, dup o prealabil terapie corect endodontic, realiznd sistemul propriu de ancorare rigid care i astzi i poart numele, fiind de fapt o supraprotez integral fizionomic. El a folosit o bar ovoid sau un conjunctor asemntor tipului descris de ACKERMANN (bar pe seciune cu aspect rotund), care este fixat pe dou dispozitive radiculare compuse (cape cu inele periradiculare i pivoturi) de obicei pe cei doi canini mandibulari rezecai coronar. Dup KOCH (1976) i BURLUI (1989) scopul esenial al barei conjunctoare este acela de a garanta retenia prin asamblarea unei gutiere metalice elastice inclus pe faa mucozal a piesei protetice adjuncte pe aceast patrice, ntreg ansamblul mecanic fiind mascat de ctre supraprotez, deinnd astfel un caracter integral hibrid. TOKUHISA i colab.(2003) au artat comparativ ntr-un studiu ntre diverse ataamente c la aplicarea unei fore laterale sistemele de bare i clrei prezint mai multe momente de torsiune ce acioneaz asupra lor i transmit mai puin favorabil forele masticatorii dect ataamentele de tipul capselor sau culiselor. n figurile 60 i 61 se poate remarca schematic n ce const principiul de ancorare rigid a sistemului DOLDER. Fig. 60 Explicaia n text. (KOCH, 1976). Fig. 61 Explicaia n text. (KOCH, 1976). Conform opiniei lui ENE i colab. (1982) n edentaia subtotal mandibular cu existena celor doi canini, bara conjunctoare trebuie s fie fixat n linie dreapt. La DOLDER se impune ca ntre bar i clre s existe un spaiu care s permit nfundarea supraprotezei n raport cu reziliena mucosei. Pe seciune raportat la creasta alveolar, conjunctorul patrice poate avea forme eterogene: elipsoidal, n par inversat sau n pictur inversat. Aceast configuraie permite ca piesa protetic adjunct s poat face micarea de basculare prin nfundare, fr s solicite pilierii dentari (fig. 62).

Matricea inclus pe faa mucozal a supraprotezei deine extremiti elastice ce se desfac i las bara s ptrund n interiorul ei, dup care se strng, asigurnd retenia protezei. Dup LEJOYEUX (1973) sub raport psihic aceast form de supraprotezare cu caracter de tranziie este deosebit de favorabil prin cele dou mari avantaje pe care le deine: 1. ofer o stabilitate static i dinamic optim a piesei protetice adjuncte; 2. garanteaz un aspect fizionomic apreciat de ctre pacieni. Singurul dezavantaj a acestui sistem const n necesitatea devitalizrii dinilor supori, cu sacrificarea coroanelor. Referitor la indicaiile supraprotezrii tip DOLDER, dup KOCH (1976) acestea sunt condiionate de mai muli factori, dintre care sunt amintii: dinii restani (numrul, starea, poziia topografic i aspectul componentei parodontale de nveli); statusul suportului osos evaluat radiografic; particularitatea psihicului pacientului; igiena supraprotezei i a cavitii bucale de care depinde n mare msur degradarea bazei acrilice (IEREMIA i colab.1981); vrsta celui care trebuie s fie supraprotezat (se situeaz ntre 40-60 ani); caracterul antagonitilor i a ocluziei. ZHAO Y. i colab. (2003) i el-SHEIKH A.M. i colab. (2003) au artat c ataamentele de tipul barelor i a clreilor ce sunt suprastructuri pe implante sau sunt asociate cu acestea reprezint o metod eficient de restaurare a arcadelor pacienilor edentai total.

Fig. 62 Seciune transversal prin ansamblul os alveolar-sistem Dolder-supraprotez (KOCH, 1976) Din cele menionate anterior este bine s se rein urmtoarele (BRATU i colab. 2003): sistemul de bare cu clrei utilizat n supraprotezare este apt s onoreze principiile biomecanice, profilactice i fiziologice ale sistemului stomatognat acest sistem are o funcionalitate bun

 ancorarea prin friciune menajeaz cmpul protetic, dar sprijinul mixt al protezelor este condiionat de repartizarea topografic a dinilor bara ce unete pilierii de sprijin este capabil s contracareze componenta traumatogen a forelor ocluzale au un aspect estetic foarte bun 4.3.2.6. Supraprotezarea cu sistem de retenie pe baza unor aliaje speciale magnetice. Aplicaiile electromagnetismului n numeroase specialiti medicale cum sunt n Oto-Rino-Laringologie (DORMER,1981); Oftalmologie (ATKINS, 1983); Urologie (GRUNEBERGER i colab. 1983) au un viitor n terapia anumitor afeciuni generale, dar i n Stomatologie n domeniul Ortodoniei, n Chirurgia buco-maxilo-facial i n Protetica dentar n supraprotezare. nc din 1970 n scop protetic au nceput s fie utilizate pentru meninerea protezelor mobilizabile sistemele magnetice din Cobalt-Samariu, care dein o intensitate i permanen magnetic superioar tuturor aliajelor magnetice cunoscute. Magneii sunt fixai n baza supraprotezei totale sau pariale n dreptul unor rdcini protejate de dispozitive radiculare realizate din aliaje magnetizabile sau n anumii dini restani. Dup IONESCU i colab. (1996), KOKUBO i colab. (2002) fa de sistemele mecanice prefabricate pentru ancorarea supraprotezelor mobilizabile cum sunt capsele, magneii necesit pentru aplicare un spaiu vertical mai mic. Metoda se poate aplica pe toi dinii care au un diametru radicular cel puin egal cu cel al magnetului. Dup CRUM i colab. (1978), GILLINGS (1981); JACKSON i colab. (1987) LOUIS i colab. (1988) i PIRNAY (1989) avantajele acestui procedeu constau n: 1. Meninerea propriocepiei din cavitatea bucal; 2. Conservarea osului alveolar; 3. Consolidarea dinilor restani, chiar i pe cei care au un prognostic nesigur; 4. Garantarea unei retenii optime de durat a piesei protetice; 5. Asigurarea fr dificulti a inseriei i dezinseriei supraprotezei; 6. Evitarea utilizrii de croete, fiind spre beneficiul fizionomic; 7. Absena uzurii sistemului magnetic; 8. Realizarea clinico-tehnic ofer satisfacie att medicului, ct i pacientului; 9. Sistemul magnetic are o nlime mic de numai 3 mm, permind deplasri ale supraprotezei fr solicitarea nefiziologic a dinilor stlpi,

bascularea prin nfundarea distal a piesei protetice adjuncte neprovocnd torsiunea pilierului dentar, ceea ce l face s acioneze ca un receptor de fore; 10. Cptuirile sunt mult mai uor de executat fa de protezele mobilizabile prevzute cu sisteme mecanice. Metoda supraprotezrii magnetice s-a dovedit a fi superioar fa de protezarea convenional, prin calitatea de a genera un cmp magnetic fr s fie n detrimentul esuturilor de sprijin ale piesei protetice adjuncte, asigurndu-i o funcionalitate optim. Dintre cele mai simple ataamente magnetice cu eficacitate demn de remarcat utilizate de ctre japonezi dar, care au aprut i n Europa, n Olanda se situeaz sistemul DYNA (fig. 63, 64, 65).

Fig. 63 Elemente componente ale sistemului DYNA. Fig. 64 Superior: magnetul i aliajul magneto-receptiv. Inferior: magnetul, aliajul DYNA i implantul. Fig. 65 Faa mucozal a supraprotezei maxilare a sistemului DYNA (PIRNAY, 1989). n cadrul sistemului DYNA se remarc micile pastile cilindrice executate din aliaj special de Samariu asociat cu Cobalt (Sm-Co) care sunt ncapsulate ntr-o protecie din oel inoxidabil, elemente ce sunt nglobate pe faa mucozal a supraprotezei n ei. Celelalte componente sunt nite cape parabolice magneto-receptive, n structura crora se remarc combinaia dintre Paladiu-Nichel (Pd-Ni) i Paladiu-Cobalt (Pd-Co), care se agreg fie pe dinii supori, fie pe bonturi radiculare prin intermediul capelor cu pivoturi. Proporia de Paladiu n aliajul sistemului DYNA este de 60 %, neconinnd elemente toxice i neprovocnd alergie, fiind pe deplin rezistente la fenomenul coroziunii. Alte sisteme sunt reprezentate de ataamentele Magfit EX600 i MD800 a cror utilizare mresc considerabil retenia protezei pe cmpul

protetic, dar rezistena la desprindere a protezei depinde mult de zona de plasare a ataamentelor magnetice (L. DU i colab., 2003). Pentru meninerea satisfctoare a supraprotezei dup IONESCU i colab. (1996) sunt suficiente dou uniti magnetice, ceea ce asigur o rezisten de desprindere de circa 500 g. Cu 4 sisteme magnetice desprinderea voluntar a piesei protetice adjuncte este destul de dificil. Realizarea clinico-tehnic a supraprotezelor cu ataamente magnetice impune mai multe etape, iar metodele de realizare sunt: tenhica direct tehnica indirect n continuare se va prezenta tehnica indirect deoarece dei este mai scump i necesit un volum mai mare de munc, este mai precis i mai uzual n practica specialistului. Etapele sunt urmtoarele (N. H. WANG i colab, 1991): reducerea coroanei clinice a dinilor / rdcinilor de suport pn la 1,52 mm de marginea gingiei, dup tratamentul endodontic corect efectuat n antecedente prepararea lojei radiculare pentru introducerea pivotului magnetic, lsnd o lungime de 3 mm din obturaia de canal nspre apex (fig. 66) Fig. 66 Prepararea lojelor radiculare (WANG, 1991) se amprenteaz canalele radiculare folosind stifturi speciale prefabricate, se realizeaz modelul de lucru din ghips dur, apoi macheta din cear a prii coronare, care se ambaleaz apoi se toarn din aliaje magnetice (fig. 67)

Fig. 67 Pivoii magnetici (WANG, 1991) se cur canalele cu acid poliacrilic timp de 30 de secunde, apoi se cimenteaz pivoii cu ciment ionomer de sticl (fig. 68)

Fig. 68 Cimentarea pivoilor (WANG, 1991) se realizeaz apoi n mod clasic supraproteza, se introduce n cavitatea bucal, se echilibreaz ocluzal i se realizeaz nite orificii n protez situate n dreptul pivoilor se poziioneaz apoi magneii pe pivoi interpunndu-se o foi de 0,1 mm, se adaug rin acrilic care apoi va fi tratat termic (fig. 69) Fig. 69 Poziionarea magneilor i acoperirea lor cu rin acrilic (WANG, 1991) se finiseaz piesa protetic i se introduce n cavitatea bucal Reprezentarea schematic a principalelor diferene ntre cele dou metode este prezentat n tabelul nr. 1. Tabel nr. 1 Tehnica direct Tehnica indirect Dimensiunea rdcinii Nu se folosesc rdcini scurte datorit riscului de fractur lateral a acesteia Poate fi folosit indiferent de dimensiunea rdcinii Spaiul pentru dinii artificiali Critic Este adecvat dac se respect indicaiile de preparare a pilierilor de suport Susceptibilitatea la carie Poate fi folosit la dini cu susceptibilitate crescut la carie datorit efectului cariostatic al fluorului din CIS Poate fi folosit la dini cu susceptibilitate crescut la carie Cost Nu foarte scump Mai mult dect tehnica direct, dar mai ieftin dect supraprotezele cu alte ataamente

Aceste sisteme magnetice pot fi uneori n funcie de situaia clinic substituiente sau adjuvante de succes ale terapiei de supraprotezare pe implante. Astfel J. ISHII (2003) recomand la pacienii cu leziuni canceroase mandibulare ce au beneficiat de gref osoas asocierea ataamentelor magnetice cu implante scurte (mai mici de 10 mm) pentru a nu suprasolicita implantul n decursul exercitrii forelor masticatorii.

5. ETAPA TRATAMENTULUI PROTETIC PROPRIU-ZIS 5.1. Amprenta preliminar Prima etap n realizarea propriu-zis a protezelor mobilizabile este reprezentat de amprentarea preliminar, ce are drept rezultat concret realizarea modelului preliminar. Aceast etap este identic cu cea a realizrii modelului de studiu, n cazul situaiilor clinice aa-zise mai simple, prin numrul dinilor restani i prin topografia lor, modelul de studiu putnd fi folosit i n fazele primordiale ale tratamentului propriu-zis. n cazurile ce necesit tratamente proprotetice, prin modificarea unor elemente ale cmpului protetic, n special a posibilitii modificrilor de substrat osos, mucozal, este improprie folosirea aceluiai model, n iniierea tratamentului. Amprenta preliminar este operaia clinic prin care sunt redate cu fidelitate suprafeele de sprijin ale cmpului protetic precum i prin care se transmit ctre laborator unele informaii cu privire la zona de succiune, fiind deci o copie negativ a cmpului protetic. Se execut cu ajutorul lingurilor de amprent, ce reprezint suportul rigid al materialului de amprentare, cu ajutorul crora materialul de amprentare este transportat i meninut pe cmpul protetic, pentru amprentele preliminare utilizndu-se urmtoarele tipuri: metalice, standard (universale) de diferite mrimi, pentru maxilar i pentru mandibul, cu perforaii sau fr perforaii, fabricate din aluminiu, inox sau alte materiale cromate. din material plastic (de unic folosin) (fig. 70)

 speciale (cu circuit de ap) Lingurile standard au forme variate, corespunztoare cmpului protetic ce urmeaz a fi amprentat. Astfel lingurile pentru maxilarul superior au anuri rotunjite, fr muchii ce vor corespunde zonelor edentate sau celor dentate, i cu p zon intermediar cu un aspect ce imit forma boltei palatine pe care o va amprenta. Lingurile standard pentru mandibul au form de potcoav, asemntoare crestelor alveolare, deosebindu-se de cele maxilare prin lipsa poriunii centrale, care la lingura maxilar corespundea boltei palatine. Alegerea lingurii standard este o operaie important ce depinde de forma cmpului protetic i de materialul de amprentare. Astfel lingura standard pentru maxilarul superior trebuie s acopere ntregul cmp protetic n sens antero-posterior(de la zona crestelor alveolare frontale pn la zona Ah), iar n sens transversal, s depeasc limea versantului extern al crestei alveolare laterale cu 3-4 mm, pentru a oferi materialului de amprent o grosime suficient. Marginea lingurii trebuie s ajung pn n fundurile de sac, fr ns a le destinde. n general, marginile prea scurte ale unei linguri universale se pot complecta cu material termoplastic, de aceea n cazul unei lipse de coinciden ntre lingurile din dotare i cmpul protetic fiind de preferat linguri mai scurte complectate dect unele mai lungi ce pot deforma formaiunile moi ale cmpului. Aceleai considerente guverneaz i alegerea lingurilor universale mandibulare. Alegerea lingurii depinde i de materialul cu care se realizeaz amprentarea, alginatul fiind un material elastic ce necesit pentru retenia sa orificii n lingur. Aceste linguri cu orificii se numesc linguri perforate. Fig. 70 Linguri din material plastic cu perforaii n practic se utilizeaz n mod curent o adaptare a lingurilor universale pentru cazul clinic respectiv, acestea fiind linguri universale individualizate, n special prin prelungirea sau nlarea marginilor lingurilor standard sau adaptarea adncimii boltei palatine cu materiale termoplastice. Cele mai utilizate materiale pentru amprenta preliminar sunt alginatele (hidrocoloizi ireversibili) preparate sub form de past, dup indicaiile productorului, cu precauia necesar a turnrii modelului n maxim 15 minute dup amprentare. n timpul amprentrii propriu-zise, se vor efectua miscri de funcionalizare, prin uoare mobilizri ale periferiei cmpului protetic. Se recomand ca

micrile s fie executate de ctre operator, n combinaie cu cele fcute de pacient (n special micri ale limbii). Tehnica de amprentare va cuta s reliefeze ct mai corect zona de sprijin i pe cea de succiune i s le redea n amprent. Totdeauna dup efectuarea unei amprente preliminare, medicul trebuie s spele lingura de urme de snge sau de saliv i s examineze corectitudinea realizrii ei. Amprenta preliminar este corect atunci cnd: stratul de material de amprent are o grosime echivalent pe toat suprafaa amprentei grosimea marginilor amprentei este egal, existena unor margini inegale ca grosime va indica o inexactitate a centrrii lingurii, amprenta trebuind repetat marginile amprentei trebuie s aib imprimate formaiunile mobile de la periferia cmpului protetic: frenuri, ligamente. materialul de amprentare trebuie s prezinte aspectul de impresiune pe care l confer contactul cu mucoasa cmpului protetic. Zonele dentate trebuie bine evideniate, nefiind admise lipsuri sau deteriorri ale amprentei n urma unor zone retentive, caz n care amprenta trebuie repetat dup deretentivizarea acestor zone. Amprenta cu alginat va trebui s nu prezinte margini nesusinute de lingur, flotante, mai ales la nivelul fundului de sac lingual spre posterior, i s nu prezinte poriuni de material de amprentare care s se deplaseze fa de lingur, datorit lipsei de retenie cu lingura standard. Dup controlul calitii amprentrii, cu ajutorul unui creion chimic se traseaz limitele zonei de succiune, pentru ca aceasta, transpus pe modelul preliminar s indice tehnicianului zona pn unde se va confeciona marginile lingurii individuale. n general la maxilar, se traseaz configuraia liniei Ah, se ocolesc frenurile i ligamentele. La mandibul sunt ocolite frenurile, ligamentele, fiind cuprinse obligatoriu zona tuberculului retromolar, zona lateral vestibular i zona lingual central. Rezultatul amprentrii preliminare este modelul preliminar (fig. 71). Materialul din care se confecioneaz modelul preliminar este ghipsul, care poate fi extradur sau obinuit, aceasta depinznd de cerinele care se impun modelului: realizeaz completarea examenului clinic al cmpului protetic, n special a zonelor mai puin accesibile, orale i posterioare este foaia de lucru pe care se schieaz soluia de tratament, desenndu-se n mare limitele viitoarei piese protetice se analizeaz la paralelograf pentru aprecierea calitii pregtirilor proprotetice i a elementelor favorabile meninerii i stabilizrii protezei

 se face o informare a pacientului, ce poate vizualiza exact situaia sa oral, eliminndu-se momentul surpriz pe care l manifest muli dintre acetia, n stadiul final, cnd ajung s vad forma protezei scheletate este utilizat , datorit faptului c reprezint forma pozitiv anatomic a cmpului protetic, la confecionatea lingurii individuale de amprentare. Fig. 71 Model preliminar 5.2. Lingura individual Lingura individual (portamprenta individual) este suportul rigid n care se aplic materialul pentru amprentarea funcional a cmpului protetic. Este realizat pe modelul preliminar, n limitele cmpului protetic, delimitat n prealabil prin trasare cu creionul. Lingura individual este alctuit din baz i accesorii: mner, ntrituri, butoni de presiune (la lingura mandibular), uneori borduri de ocluzie. Lingura poate fi confecionat n: laborator (metoda indirect) sau n cabinet (metoda direct). n laborator lingura individual, se poate obine direct pe modelul preliminar, fiind ns de preferat obinerea pe un duplicat al acestuia, eliminnd astfel riscul deteriorrii modelului n cursul fazelor de laborator, n special n momentul dezlipirii lingurii de model. Cel ma indicat material pentru confecionarea lingurii individuale este acrilatul autopolimerizabil, masele termoplastice fiind de preferat a fi evitate, folosindu-se cel mult la lingurile individuale pentru confecionarea protezelor acrilice. Lingura individual (din plac de baza sau acrilic) realizat prin metoda indirect este cea mai recomandabil (fig. 72). Operaiunile de obinere se desfoar n urmtoarea ordine: trasarea limitelor cmpului protetic cu creionul pregtirea dinilor restani i a cmpului protetic pentru distanarea lingurii: prin acoperire cu ghips sau cu plac de baz cu grosime de 2 mm, modelndu-se neretentiv zona dinilor restani izolarea modelului 5-10 minute n ap aplicarea, modelarea i adaptarea acrilatului autopolimerizabil pe model, cu specific: la maxilar manoperele se iniiaz din centrul bolii palatine spre periferie pe cnd la mandibula se incepe de pe versantul lingual al crestei, continundu-se spre cel vestibular

 aplicarea accesoriilor: ntriturile, mnerul i butonii de presiune, dup tipul de lingur realizat (maxilar sau mandibular) prelucrarea lingurii, dup ndeprtarea dup model (definitivarea prizei acrilatului) lingura se prelucreaz marginal, cu freze de acrilat, pentru ca aceasta s ocoleasc frenurile i bridele n momentul amprentrii. Mnerul va fi modelat cu form retentiv, la dimensiuni asemntoare incisivilor centrali iar butonii de presiune vor fi definitivai la 5 mm nlime, 2-4 mm lungime i 10-15 mm lungime. perforarea lingurilor individuale nu este recomandat a se face de ctre tehnician ci de ctre medic, dup ce acesta verific stabilitatea primar a lingurii pe cmpul protetic. n cabinet, lingura individual va fi adaptat marginal de ctre medic, n aa fel nct aceasta s nu se deplaseze de pe cmpul protetic, n timpul diverselor micri funcionale ale formaiunilor active mucozale din imediata vecintate a mucoasei fixe. Pentru aceasta pacientul va executa anumite micri ale limbii, buzelor, obrajilor, care la nceput pot ndeprta lingura prin dislocarea marginilor acolo unde sunt prea lungi. Prin ajustri din aproape n aproape, marginile vor fi plasate n zona corespunztoare mucoasei pasiv-mobile. Frenurile i bridele pot fi degajate suplimentar. Va fi verificat ulterior succiunea lingurii, la maxilar, prin traciuni din aproape n aproape cu pulpa degetului iar la mandibul prin traciuni asupra mnerului lingurii n diferite direcii. Odat succiunea obinut se va putea trece la amprentarea funcional. Lingura individual realizat prin metoda direct, n cabinet, se realizeaz din elastomeri de sintez de consisten chitoas, amplasat ntr-o lingur standard. Dezavantajele acestui tip de lingur individual sunt: relieful cmpului protetic nu e redat cu fidelitate datorit vscozitii mari a materialului chitos marginile sunt supraextinse i groase tot datorit consistenei materialului volumul lingurii individuale, reprezentat de fapt de materialul chitos scos lin portamprenta universal este mare, fcnd dificil reintroducerea. Dei posed i anumite avantaje (uniformitatea stratului de material va mpiedica apariia unor modificri volumetrice) indicaiile acestui tip de lingur individual sunt totui restrnse, preferndu-se ntotdeauna lingura realizat prin metoda indirect. A B Fig. 72 Lingur individual. A-din plac de baz, B-acrilic

5.3. Amprentarea funcional Scopul amprentei funcionale (fig. 74) este acela de a nregistra cu precizie configuraia viitoarei zone de sprijin i a celei de meninere, n vederea obinerii modelului de lucru. Amprentarea funcional presupune ntotdeauna existena i utilizarea lingurii individuale, confecionat de preferin din rini autopolimerizabile. Lingura individual este probat pe cmpul protetic, marginile acesteia fiind necesar a fi adaptate la zona de mucoas neutr. Pentru amprentarea propriu- zis, faz eminamente clinic, desfurat n cabinetul stomatologic, se folosesc materiale elastice din grupa siliconilor de sintez, cu stabilitate volumetric i finee de redare, caliti ce determin obinerea copiilor negative cu cel mai nalt grad de fidelitate. Materialele elastice reprezentate de alginate sunt de asemenea recomandate pentru fineea de redare, n condiiile respectrii ntocmai a tehnologiei de preparare i de turnare a modelului, cu meniunea c adeseori, datorit unei lipse de experien a practicianului, pot determina margini supraextinse, n special la nivel mandibular iar lipsa unei tehnici de amprentare funcional poate duce la apariia unor margini mult prea groase sau cu grosime neuniform. Astfel, n realizarea amprentrii funcionale se disting dou orientri generale ale tehnicii de amprentare: a. amprentarea mucodinamic prin care se nregistreaz mucoasa de acoperire a zonei de sprijin i a zonei de meninere n timpul diverselor funcii, amprentare realizat prin executarea de ctre pacient sau de ctre medic a unor micri active ale formaiunilor mobile ale cmplului protetic. b. amprentarea mucostatic la baza creia st nregistrarea mucoasei fr a o deplasa, ntr-o poziie de repaus Alegerea tehnicii de amprentare va fi determinat de ctre medic n raport cu datele culese de acesta n urma examinrii clinice a elementelor cmpului protetic. Amprenta definitiv sau funcional va fi riguros analizat, att de medic ct i de tehnicianul dentar, nainte de turnarea modelului. Este de menionat c n edentaia parial tratat cu proteze pariale scheletate, amprenta funcional prezint caracteristici legate de clasa de edentaie i de tipul de sprijin al protezei. n edentaiile de clasa I i a II-a Kennedy, datorit sprijinului mixt, se recomand: amprente necompresive (la maxilar sau la mandibul, cnd proteza va prezenta dispozitive de sprijin mixt nsufficie); amprente nsufficien (n special la mandibul acolo unde exist o mucoas cu rezilien

crescut, scopul acestei amprentri fiind tocmai de a nvinge aceast rezilien) n edentaiile de clasa a III-a i a IV-a Kennedy, datorit sprijinului dento-parodontal al acestor proteze, amprenta funcional are rolul de a reproduce perfect dinii restani i creasta precum i mucoasa de acoperire. Amprentarea se va face funcional, cu lingura individual i un silicon de consisten medie, preferndu-se de asemenea i amprenta funcional de splare (Wash Technique), n unele cazuri n care se renun la realizarea unui versant vestibular al protezei. Corectitudinea sau mai important incorectitudinea unei amprente funcionale trebuie s fie uor recunoscut i de tehnicianul dentar. n momentul sosirii amprentei n laborator aceasta trebuie verificat suplimentar, naintea turnrii modelului. O amprent nsuffi luat trebuie s cuprind ntregul nsu protetic, att zonele dentate ct i cele edentate, s fie neted pe toat ntinderea ei iar marginile s fie rotunjite, materialul de amprent acoperind marginea lingurii individuale n strat subire. La maxilar se urmrete redarea exact a nlimii i limii fundurilor de sac vestibular cu ocolirea frenurilor i a bridelor i nregistrarea fidel a pungii Eisering. n regiunea posterioar amprenta trebuie s depeasc foveele palatine i zona de trecere de la nsuffi dur la cel moale. La mandibul, fr a neglija vreuna din prile amprentei, se accord o atenie deosebit cuprinderii tuberculului mandibular. Aceast zon are o foarte mare importan n realizarea succiunii i a stabilitii viitoarei piese protetice. Defectele ce pot apare la nivelul unei amprente i constatate de ctre nsufficie la sosirea acesteia n laborator se pot datora: unei amprentri incorecte i a unei verificri superficiale de ctre medic unui transport necorespunztor din cabinet n laborator Cauza principal a eecului unei amprentri funcionale este neadaptarea corespunztoare a lingurii individuale. Cnd marginile lingurii sunt prea lungi, ele vor ptrunde n fundurile de sac, depind zona mucoasei pasivmobile. n timpul micrilor de funcionalizare, formaiunile implicate vor ndeprta excesiv materialul de amprentare de pe marginile lingirii. Cnd lingura este prea scurt, marginea amprentei va aprea n anumite zone nemodelat, neprezentnd aspectul nsufficient c rotunjit. Necuprinderea n lingur a tuberculului mandibular are drept rezultat neamprentarea acestei zone a cmpuli protetic, de mare importan n succiunea i stabilitatea protezelor inferioare. Dac la suprafaa amprentelor apar zone de lingur neacoperite, nseamn ca amprenta a fost luat sub presiune prea mare sau c a fost folosit prea mic

cantitate de material de amprent. Cnd stratul de material este prea gros i marginile nemodelate, amprenta a fost nsufficient aplicat pe cmpul protetic. La amprentarea cu past de eugenat de zinc, n aceast situaie vor apare cute ale suprafeei amprentei. Acelai aspect cutat l va avea amprenta i cnd lingura a fost deplasat nainte de priza materialului de amprent. Scoaterea amprentei nainte de priza materialului de amprentare va avea ca rezultat deformarea acesteia n sens orizontal (lrgirea) i vertical. Mult mai dificil este de observat deformarea prin compresie a formaiunilor moi ale cmpului protetic. Existena unor bule mari de aer la suprafaa crestelor edentate ale amprentei va impune repetarea ei. Nerespectarea indicaiilor n legtur cu felul pstrrii amprentei i timpul maxim pn la turnarea modelului va avea ca rezultat deformarea acesteia. Turnarea unui model de lucru dup o amprent incorect va avea ca rezultat sigur instabilitatea i neconcordana mecanic i biologic a viitoarei proteze, influennd n mod ireversibil i corectitudinea viitoarelor faze clinico-tehnice. Este acelai lucru cu a spune c o amprentare funcional incorect reprezint calea sigur ctre eecul terapiei protetice, n aceast msur cunoaterea i mai ales recunoaterea eventualelor erori devine vital ca importan att pentru medic ct i pentru tehnicianul dentar.

Fig. 74 Amprent funcional mandibular, respective maxilar n cadrul amprntrii funcionale trebuie menionat amprenta biofuncional iniiat de coala american modern de protez parial, care introduce termenul de model corijat. n cadrul acestui curent se distinge metoda amprentrii compresive dup O.C. Applegate (Michigan) i S.G. Applegate (Detroit), care schematic parcurge urmtorii pai: realizarea scheletului metalic dup o amprent unic cu hidrocoloizi, dup care scheletul este probat i adaptat n cavitatea bucal. Pe modelul funcional se delimiteaz cu creionul limitele ntinderii eilor (fig. 75). Fig. 75 Trasarea limitelor cmpului protetic

 Tehnicianul lipeste apoi o folie de staniol n perimetrul delimitat de medic. Aplic pe model scheletul metalic i peste eile metalice se aplic acrilat autopolimerizabil. Medicul adapteaz eile la fel ca o lingur individual, important fiind ca ele s se termine la 1-2 mm de linia de reflexie a mucoasei. Apoi pe faa mucozal a portamprentelor (ei) se depune cear bucoplastic de tip Korecta nr. 4. Scheletul se aplic n cavitatea bucal i se amprenteaz, scheletul fiind meninut prin presiune digital pe pinteni i conector dentar. Amprenta se rcete cu ap, se scoate din gur i se aplic straturi succesive i se repet manoperele de amprentare pn cnd suprafaa amprentei este lucioas (fig. 76) (prezena de zone mate indic lipsa contactului ntre materialul de amprent i mucoas). Fig. 76 Amprentarea cmpului protetic cu cear bucoplastic, cu ajutorul scheletului metalic n laborator se secioneaz crestele de pe modelul de lucru (fig. 77 A) la 1 mm n spatele ultimilor dini restani, linia de seciune fiind perpendicular pe direcia crestei. La maxilar este nevoie i de o seciune sagital plasat la limita dintre conectorul principal i ceara de amprent. A B

Fig. 77 Obinerea modelului corijat. A secionarea crestelor; B aplicarea scheletului metalic cu amprenta pe dinii restani Se fac retenii pe zonele secionate, se aplic pe model scheletul cu amprenta i se lipete pe dinii restani (fig. 77 B). Se toarn un nou model numit model corijat, iar dup priza ghipsului se ndeprteaz amprenta mpreun cu scheletul (fig. 78).

Fig. 78 Modelul corijat

 De pe schelet se ndeprteaz amprenta i acrilatul portamprentelor, rezultnd n final un nou model pe care se aplic scheletul curat i pregtit pentru realizarea eilor definitive. 5.4. Modelul de lucru Modelul de lucru (fig. 79), denumit i model definitiv, este copia pozitiv a cmpului protetic edentat parial, obinut n urma amprentrii funcionale i confecionat din ghips dur. Aa cum am mai menionat, naintea turnrii modelului, tehnicianul necesit a evalua calitatea amprentei funcionale, fiind urmrite: aspectul de ansamblu al suprafeei, ce indic intimitatea materialului de ampren la ntregul cmp protetic. Golurile mari, lipsurile, au semnificaia interpunerii unor bule de aer. aspectul marginilor amprentei, urmrind modelarea morfofiziologic a marginilor fundurilor de sac i susinerea materialului de amprent de ctre pereii lingurii. Nu se vor accepta amprente cu margini franjurate sau balante. aspectul suprafeei amprentei la nivelul dinilor restani, acetia necesitnd a fi redai n mod corect. Tehnica de realizare cuprinde urmtorii timpi: 1. splarea amprentei 2. tratarea amprentei 3. prepararea pastei de ghips, de preferin la vacuum- malaxor, pentru eliminarea bulelor de aer i sporirea duritii ghipsului 4. turnarea pastei n amprent, porionat i n cantiti mici, ncepnd cu zona cea mai nalt i prin vibrare, realiznd o curgere a ghipsului n amprent, fapt ce va elimina apariia de defecte datorate bulelor de aer. timpul de priz este n general de 30- 40 min. 5. confecionarea soclului modelului, de o nlime de 2 cm, direct pe masa de lucru peste ea, aezndu- se prin rsturnare amprenta cu ghipsul care a fcut priz 6. fasonarea soclului, se va realiza dup priz cu ajutorul aparatului de soclat, suprafaa bazal a soclului fiind paralel cu suprafaa cmpului protetic. Fig. 79 Modelul de lucru

Cauzele apariiei de deficiene la nivelul modelului de lucru: Modelele confecionate din ghips dur pot prezenta multiple deficiene, mprite n: deficiene la suprafaa modelului i deficiene inaparente. a. deficiene vizibile aprute la suprafaa modelului suprafee cu aspect cretos i rezisten sczut, datorate: lipsei currii amprentei sau excesului de ap la suprafaa amprentei suprafa cu aspect rugos datorat: incorectitudinii preparrii ghipsului, ce a avut o viscozitate crescut. suprafa cu goluri, datorat: insuficientei vibrri a amprentei, ap sau saliv la nivelul amprentei n momentul turnrii suprafa cu plusuri, datorit: amprenta a avut o grosime neuniform a materialului de amprentare, determinnd interpunerea de bule de aer dini restani fracturai, datorit: separarea incorect a modelului de amprent, nainte de priza acestuia. b. deficiene inaparente sunt mult mai grave, deoarece sunt constatate de obicei dup ce proteza scheletat a fost confecionat. se manifest prin adaptarea bun a scheletului pe model dar nu i pe cmpul protetic, datorit: deformrii amprentei prin micarea n timpul prizei, a tragerii i a desprinderii de lingur deformarea amprentei cnd nu se respect indicaiile cu privire la timpul n care se necesit turnarea modelului (la alginate) ghipsul a fost turnat cu consisten foarte vscoas iar amprenta a fost deformat n procesul de soclare.