Uzura dentara

Daniel A. Paesani
Introducere
Uzura dentara este un termen ce se refera la diferite procese care, fie individual fie in
asociere, duc la pierderea ireversibila de tesut dur dentar.
Uzura dentara este o problema clinic ace creste in permanenta. Pacientii caura ajutor
profesionist pentru durerea dentara si sensibilitate, disfunctii masticatorii si probleme
estetice. Oricum, in ultimele decenii, introducerea programelor de prevenire a bolii carioase
si parodontale a condus la cresterea supravietuirii dentare. Acesta, impreuna cu cresterea
sperantei de viata, a dus la o mai buna pastrare a dintilor naturali. In consecinta, adultii in
varsta se vor confrunta cel mai probabil cu uzura dentara crescuta.
Astazi, exista un consens in crestere, si anume ca uzura dentara nu este consecinta unei
singure cauze. Dimpotriva, mai multi factori interactioneaza de-a lungul duratei de viata a
dintilor si sunt implicate in etiologia uzurii dentare. Oricum, fara a lua in considerare daca
exista o asociere intre diferitii factori etiologici, este sigur ca efectul asupra dintilor in timp
este simultan si ireversibil. Indifferent ce factor alegem drept cauza principal, uzura incepe
imediat dupa eruptia dentara.
Cand uzura dintilor permanenti incepe la o varsta frageda, poate afecta individual pentru
restul vietii sale, si forteaza clinicianul sa apeleze la tratamente restaurative dificile si/sau
scumpe. Putem fi cel mai mult de ajutor pacientilor nostrii prin punerea unui diagnostic cat
mai devreme si a lua imediat masuri preventive dupa identificarea agentului (agentilor)
etiologici posibili. Aceasta este si mai vital cand uzura dentara progreseaza rapid.
Uzura dentara este, probabil, caracteristica universal asociata cu bruxismul. Oricum,
clinicienii ar trebui sa fie constienti ca uzura nu este cauzata in mod exclusive pe activitatea
parafunctionala, intrucat exista mai multe procese cu etiologi diferite si mecanisme
(excluzand cariile) care duc la pierderea ireversibila a tesutului dur dentar. De aceea, Eccles
a sugerat folosire termenului generic pierdere a suprafetei dentare, cand un singur factor
etiologic este greu de identificat. Mai tarziu, Smith si Knight au sustinut folosirea termenului
uzura dentara pentru toate cauzele posibile si combinatiile lor multiple, cu sau fara o
etiologie definita.
Factori care pot cauza uzura dentara
Terminologi
e
Abrazie
Demasticar
e
Atritie

Cauza pierderii de tesut

Process mecanic ce implica
obiecte straine sau substante
Uzura tesutului dentar ca un
resultat al interactiunii dintre
mancare si dinti
Uzura tesutului dentar ca un
rezultat al contactelor dentodentare

Abfractie

Eroziune
Rezorbtie

Leziune cervicala in forma de

pana cauzata de fortele ocluzale
excentrice (in discutie)
Un
process
chimic
sau
electrolytic
Un
process
de
degradare
biologica, fiziologic sau patologic

Tabel 9-1
Etiologia uzurii dentare
In ciuda faptului ca subiectul principal al acestei carti este bruxismul, uzura dentara este
unul din efectele bruxismului si a mai multi factori etiologici pot fi asociati cu el. Deci, o
descriere a tuturor cauzelor posibile a pierderii tesutului dur dentar va fi realizata pentru
completare. Procesele care sunt considerate a fi responsabile pentru uzura dentara sunt
abrazia, demasticarea, atritia, abfractia, eroziunea si resorbtia (tabel 9-1).

Abrazia. Aceasta se refera la pierderea stratului exterior al dintelui cauzata de forte

mecanice provenite de la obiect strain. Perierea intempestiva este cel mai folosit
exemplu de uzura dentara prin abrazie. Mai multi factori afecteaza periajul dentar,
inclusiv rigiditatea perilor, lungimea si flexibilitatea manerului periei dentare, nivelul
de abrazivitate, cantitatea sip h-ul pastei de dinti folosite, energia, manualitatea, si
frecventa si timpul alocat periajului.
Demasticarea. Aceasta se refera la uzura fiziologica a dintilor in timpul mestecarii
bolului alimentar interpus intre arcadele dentare. Nivelul de uzura dentara este
determinat de potentialul abraziv al mancarii. Astazi, pierderea tesutului dentar
rezultata din acest process este aproape nesemnificativ, intrucat dieta moderna, spre
deosebire de a stramosilor nostrii preistorici, nu este dura si este practiv nonabraziva.
Atritia. Aceasta se refera la uzura dentara rezultata sin contactul dintilor antagonisti,
fara a fi implicat un proces exogen. Are loc pe mai multe nivele si extinderi din cauza
contactului dento-dentar in timpul inclestarii si macinarii, deglutitiei, ultima faza a
masticatiei, si in timpul vorbirii. Acest process nu cauzeaza numai uzura suprafetelor
ocluzale si a marginilor incizale, de asemenea determina aparitia fatelelor pe
suprafetele interproximale ale dintilor. In timpul masticatiei si in timpul inclestarii
parafunctionale, fortele axiale sunt exercitate pe dinti. Elasticitatea ligamentelor
parodontale permite dintilor sa se miste vertical, ceea ce rezulta in frictiune la nivelul
suprafetelor proximale si in consecinta determina uzura acestora. Gradul de atritie
creste direct proportional cu varsta.
Abfractia. Aceasta se refera la feziunile in forma de pana in zona joctiunii smaltcement, in zona cervicala a dintelui. Flexarea dintelui cauzata de fortele excentrice
ocluzale in timpul miscarilor orizontale ale maxilarelor a fost propusa ca o etiologie,
desi ramane destul de controversata.
Eroziunea. Acesta este un process asymptomatic, gradat de pierdere a suprafetei
dentare cauzata de un pmecanism electrolotic sau chimic, fara a fi implicate baterii.
Acizii ce cauzeaza erozoiunea nu sunt produsi de flora orala. Acestia pot proven din
igestie, mediu, sau factori endogeni.
Resorbtia. Aceasta este pierderea dtructurii dentare din cauza unui procez biologic de
de gradare si asimilarea substantelor sau structurilor produse de corp in urma. Pe cat

este interesata suprafata dintelul, rezorbtia poate fi definite ca un process biologic in

care structurile dure dentare sunt indepartate de activitatea cementoclastelor,
ameloclastelor sau dentinoclastelor. Acest process poate fi fiziologic (rezorbtia
radacinii dintilor temporary cand se schimba formula dentara0 sau pathologic
( resorbtia radacinii cauzata de trauma dentara, forte ortodontoce excesive, chisturi
si tumori)
In acest volum vom discuta atritia, abrazia si eroziunea. Nu numai ca sunt importante in
contextual bruxismului, efectele lor sunt in general confundale intre ele, deteminand
punerea unui diagnostic un process dificil. Capitolul present se va concentra pe atritie.
Tipuri de atritie
Atritia se refera la uzura dentara determinate de contactele dento-dentare. Pindborg
face diferenta dintre atritia fiziologica, care are loc gradat ca un rezultat al masticatiei, si
cea patologica, care are loc in arii localizate si este cauzata de activitatea
parafunctionala. Foarte des, cand examinam pacienti ce prezinta uzura dentara, clinicieni
incearca sa deosebeasca uzura fiziologica normal de cea patologica. Uzura este
considerata patologica de fiecare data cand gradul de degradare impiedica dintii sa
realizeze functia sa specifica, sau fara a ajunge in acel punct, cand degradarea
progreseaza atat de rapid incat depaseste speranta de viata a pacientului. Uzura
dentara care este insotita de sensibilitate sau durere este considerate a fi patologica.
Atritia fiziologica
Atritia populatiei primitive
In studiile antropologice ale populatiei primitive, au fost gasite dovezi ale cazurilor
avansate de atritie dentara. Extinderea uzurii dentare era atat de crescuta incat la o
varsta atat de mica precum 12 ani exista o pierdere complete a anatomiei ocluzale.
Oamenii primitive trebuie sa isi fi folosit dintii intr-un mod extreme de intensive. Deta lor
consta in legume salbatice (care erau probabil mancate crude si fara a fi spalate in
prealabil) si carnea animalelor. Ei tineau mancarea cu ambele maini si o sfasiau cu dintii,
probabil cu muscaturi mari.
Uzura dentara severa a oamenilor primitivi a fost determinata de catitatea mare de
particule abrasive din dieta lor. Mancarea negatita, plus agentii abrazivi din mediu
inconjurator (nisip, pamant, etc) compromiteau integritatea anatomiei dentare intr-un
timp foarte scurt. Aplatizarea curpizilor era caracteristica dintilor inca din a doua decada
a vietii. dieta primitive presupunea o activitate masticatorie riguroasa, care ducea la cea
mai mare dezvoltare a muschilor masticatori. Fortele masticatorii mari si elasticitatea
ligamentelor parodontale determinau dintii sa se miste vertical, si aceasta ducea la
uzura gradate a suprafetelor proximale. Studii antropologice au aratat ca dintii oamenilor
primitive, aveau mai degraba suprafete pe partile proximale decat puncte. Prin actiunea
fortelor anterioare, uzura interproximala ducea la o mezializare continua a tuturor
dintilor, ceea ce creea sufficient spatiu pentru o corecta aliniere si pozitionare a tuturor
dintilor. Exista dovezi antropologice ca oamenii primitive nu sufereau de malocluzii si nu
aveau dinti inclusi.

Oamenii moderni si-au modificat gradat obieiurile alimentare, bazand diet ape
carbohidrati. Ei spala, proceseaza si gatesc mancarea si o taie pe o farfurie folosind un
cutit. Aceasta a micsorat drastic abrazivitatea, duritatea si marimea muscaturilor.
Aceasta duce la uzura dentara redusa, sio scadere importanta in dezvoltarea muschilor si
scheletului osos. fiintile umane au trebuit sa plateasca un pret destul de mare pentru
aceasta schimbare in dieta lor: cariile si bolile parodontale au aparut, si a aparut un
numar mare de malocluzii si de dinti inclusi. Ultimele 2 probleme au fost puse pe seama
dezvoltarii reduse a oaselor maxilare din cauza ca nu mai servesc unei functii atat de
semnificative ceea ce a condus ca marimea dintilor sa fie peste masura maxilarelor.
In tarile dezoltate, ca o consecinta a fluorizarii apei si introducerea programelor de
educatie preventive, a fost posibila reducerea prevalentei, incidentei, si severitatii cariilor
si bolilor parodontale, ducand la cresterea supravietuirii dintilor. Oricum, ca un rezultat,
mai multi oameni si dinti sunt expusi la riscul de a suferi alte leziuni dentare zi de zi. De
aceea, o mai mare importanta este in present acordata preventiei leziunilor non-carioase
a tesutului dur dentar.
Atritia la omul modern
Astazi, dfieta noastra este practice non-abraziva, deci uzura fiziologica a marginilor
incizale si a suprafetelor ocluzale este un process care progreseaza gradat. Dintii
extreme de uzati sunt acum un lucru relative neobisnuit la oameni; o prevalenta de
numai 2% a fost raporatat. Oricum, rezolvarea cazurilor de atritie sevara este o
provocare pentru clinicieni, intrucat este atat o problema clinica, dar si de estetica.
Nu au fost facute foarte multe cercetari despre cantitatea de smalt care se degradeaza
in mod natural pe an. Existenta redusa a studiilor pe subiect reflecta dificultatile
implicate in metodele de masurare folosite in studiile in-vivo. De asemenea, intrucat in
societatea moderna uzura fiziologica a dintilor este minima, scarile de masurare nu sunt
sufficient de sensibile pentru valori atat de mici. Aceasta afecteaza, de asemenea, si
rezultatele studiilor, care au fost foarte variabile. Intr-un studio de 4 ani pe modele,
cantitatea de auzura dentara anuala a fost: 15 m pentru premolari si 29 m pentru
molari. Un alt studio a raportat o uzura dentara fiziologica anuala de 65 m, aceasta
catitate fiind de 3 ori mai crescuta la cei cu bruxism. Intr-un alt studio de 2 ani pe 18
subiecti, uzura dentara a fost reevaluata; un volum de 0,04 mm si o adancime de 10m
au fost raportate ca o medie anuala a uzurii dentare. Autorii acestui studio au
recomandat sa fie luat in calcul, cand se studiaza uzura dentara, variatia valorilor in
concordanta cu topografia fiecarui dinte pe arcada. Autorii au raportat caninul ca fiind cel
ce prezinta cea mai mare uzura.
Uzura dentara fiziologica este direct legata de duritatea mancarii si prezenta particulelor
abrasive in manacare. Un grup de cercatatori au studiat uzura dentara la o populatie de
aborigieni australieni contemporani a caror dieta era primitiova si de asemenea
abraziva. Ei au aflat ca, pana la varsta de 25 ani, acesti aborigieni au prezentata un
asemenea grad de aplatizare a cuspizilor incat dentina era pe punctul de a expunne
pulpa. Experimente pe animale au aratat ca prezenta p[articulelor abrasive in mancare
cauzeaza mai multa uzura decat duritatea acesteia. Gradul inalt de atritie a beduinilor
a fost pus pe seama prezentei nisipului si pietrisului din dieta lor, care este bazata pe

cereale. Asemenea, indivizii expusi la nivele inalte de praf la locul lor de munca,
precum minerii si cei ce prelucreaza otelul, sunt predispusi la uzura dentara accelarata.
Cuantificarea uzurii dentare
Exostenta unei unelte care sa permita cuantificarea uzurii dentare este vitala atat pentru
cercetare cat si pentrumunca zilncica clinica. De-a lungul anilor, o varietate mare de
indici a fost dezvoltata, toti tintind sa cuantifice contitatea de tesut dentar pierdut, si de
asemenea monitorizarea unei potentiale progresii a conditiei. Unii autori au decis sa
dezvolte proprii lor indici, probabil deoarece au considerat ca nu se pot baza sufficient pe
cei existenti deja; alti autori au modoficat indicia existenti cu scopul de a-I imbunatatii.
Problema este ca numarul mare de indiciplus multitudinea de terminologii folosite fac
caompararea intre diferitele publicatii aproape imposibila. In afara de asta, faptul ca
uzura dentara este multifactoriala fac situatia si mai complicate intrucat o parte din
acesti indici sunt capabili sa masoare pierderea de tesut dentar cauzata de o etiologie
anume.
Indicii pot fi cantitativi sau calitativi. Primul incearca sa masoare obiectiv pierderea de
substanta dentara prin masurarea suprafetelor ce prezinta arii de atritie, pierderea
inaltimii coronare etc. indicia calitativi sunt mai subiectivi, si se bazeaza pe niste
descrieri foarte simple rezultate din examinarile clinice. Folosesc o scala descriptive ce
clasifica uzura drept usoara, moderata sau severa. Desigur, folosirea unui index
particular depinde de obiectiv, disponibilitate etc. Masuratorile obiective ar trebui facute
pe modele, intrucat masurarea in cavitatea orala este extrem de complicata. De la
inceput, aceasta le face nepotrivite pentru stangerea datelor epidemiologice, aplicarea
lor fiind restransa la studii de cercetare cu o infrastructura mai potrivita.
Un index bun ar trebui sa fie usor de folosit si de inteles; scorul ar trebui sa reflecte cu
fidelitate pierderea de substanta dentara si ar trebui sa poata si reprodus satisfacator
desigur, dupa o perioada de pregatire si calibrare. Un index classic folosit in multe
studii de cercetare este Indexul uzurii dentare (TWI) de Smith si Knight(tabel 9-2),
impartit astfel incat sa poate fi folosit indifferent de etiologia implicate. Mai tarziu, alti
autori au introdus unele modificari la acest index.
Indexul uzurii dentare (TWI) Smith si Knight
B=bucal; L=lingual; O=ocluzal; I-incizal; C=cervical
Scor
Suprafata
Criteriu
0
B/L/O/I
Fara pierdere de substanta a suprafetei smaltului
C
Fara schimbare a conturului
1
B/L/O/I
Caracteristici ale pierderii de substanta a suprafetei
smaltului
C
Pierdere minima a conturului
2
B/L/O
Pierdere de smalt cu expunerea dentine pe mai putin
de 1/3 din suprafata
I
Pierdere de smalt cu expunerea dentine
C
Defect mai mic de 1 mm adancime
3
B/L/O
Pierdere de smalt cu expunerea dentine pe mai mult
de 1/3 din suprafata
I
Pierdere de smalt si pierdere substantial de dentina
(fara expunerea pulpei)

C
B/L/O
I
C

Defect de 1-2 mm adancime

Pierdere complete de smalt+ expunerea pulpei+
expunerea dentinei secundare
Expunerea pulpei sau expunerea dentine secundare
Defect mai mare de 2 mm adancime + expunerea
pulpei + expunerea dentine secundare

In practica dentara de zi cu zi, folosirea acestor tipuri de indexuri este foarte dificila
intrucat cer mult timp clinic. Cand trateaza pacienti cu uzura dentara, practicienii trebuie
sa ia decizii importante, atat preventive cat si terapeutice; dar cel mai important, au
nevoie de un parametru ajutator pentru a monitoriza progresia potential a uzurii in timp.
In acest sens, comparatia intre modele si poze ale pacientului luate la diferite momente
este o metoda simpla si eficienta de a evalua potentialul progresiei conditiei. Pozele sunt
foarte folositoare intrucat culorile permit identificarea dentine.
Trebuie amintit ca prezenta uzurii dentara este un eveniment istoric, cumulative care nu
implica intotdeauna un proces activ. Din acest motiv, este mult mai simplu sa identificam
etiologia la indivizii tineri decat la cei din grupe de varsta mai mari. Oricum,
indentificarea etiologiei uzurii dentare este dificila si la pacientii tineri, intrucat este in
gereal multifactoriala. Chiar daca inspectia vizuala este de ocicei suficienta singura
pentru a compara modele, acestea pot fi scanate la aceeasi scala, ceea ce permite ca
imaginile sa fie marite pentru a fi masurate mai exact. Aceasta este o procedura foarte
usoara care poate fi realizata in orice cabinet dentar, intrucat nu necesita folosirea unei
tehnologii sofisticate.

Examinarea gutierelor de noapte

Multe personae poarta gutiere de noapte, si numarul acesta creste in fiecare zi. De
obicei, primul contact dintre un pacient si cabinetul clinicianului este printr-un apel
telephonic; deci este recomandat sa se pregateasca intr-un mod corespunzator
personalul care raspund la telefon, astfel incat sa intrebe pacientii care poarta gutiere de
noapte sa le aduca la prima lor programare.
Inspectia vizuala a gutierelor de noapte este foarte utila in confirmarea sau excluderea
bruxismului din timpul somnului. Unii clinicieni vor eticheta un pacient cu bruxism numai
pentru ca dintii posteriori sunt uzati, si vor face o atela pentru ei. Des, desi uzura poate fi
vizibila pe dintii naturali ai pacinetului, cand examinam atela pe care acestia au puratato o perioada de timp nu vedem nici un semn de atritie. In acest caz, o alta cauza pentru

uzura poate fi suspectata; este de asemenea posibil ca pacientul sa fi fost bruxoman in

trecut, dar nu mai are acest obicei in prezent.
Prezenta atritiei pe suprafetele ocluzale ale restaurarilor plastic sau rigide si coroanelor
este o evidenta a bruxismului, si exclude eroziunea a principal sursa de uzura. Scenariul
este complet diferit cand avem acidul ca etiologie a uzurii. In aceste cazuri, restaurarile
de metal care nu au fost dizolvate de acid apar in relief inalt.
Concluzie
Examinarea atenta a urmatorului capitol, care are in vedere eroziunea (alta cauza a
uzurii dentare, poate cea mai importanta), va permite o mai buna imagine de ansamblu
a subiectului. Cititorii vor fi atunci capabili nu numai sa indentifice adevaratul agent
etiologic implicat uzura dentara, ci sis a adopte o stategie preventive pentru a impiedica
aceasta conditie sa progreseze intr-un ritm rapid. In tabelul 9-3 oferim un model de
chestionar care poate fi dat pacientilor ce sufera de uzura dentara. Asemenea
chestionare sunt foarte utile pentru diagnosticare, intrucat ne permit sa colectam o
cantitate mare de informative care, impreuna cu examinarea clinica, ne va ajuta sa
identificam cauza(cauzele0 uzurii dentare.
Chestionar pentru pacientii cu uzura dentara
BRUXISM
Va frecati dintii cand dormiti?
V-a auzit cineva frecand dintii cand dormiti?
La trezire, ati constatat vreodata ca aveti dintii inclestati?
Cand va treziti, aveti de obicei o durere a maxilarului sau oboseala a maxilarului?
Cand va treziti, aveti de obicei senzatia ca dintii dumneavoastra sunt eliberati?
Cand va treziti, aveti de obicei dintii inflamati sau gingii inflamate?
Cand va treziti, aveti de obicei dureri de cap la nivelul temporalului?
Cand va treziti, aveti de obicei o blocare a maxilarului?
Ati constatat vreodata ca inclestati dintii pe timp de zi?
Ati constatat vreodata ca frecati dintii pe timp de zi?
Putati vreun dispozitiv sa va protejeze dintii cand dormiti?
ABRAZIE
De cate ori pe zi va periati dintii?
Cate luni rezista periuta dumneavoastra?
Va folositi mana dreapta sau stanga pentru a va peria?
Cand va periati dintii, folositi dentifrice (pasta de dinti) sau un gel pentru dinti?
Folositi apa de gura?
EROZIUNE EXOGENA
Factori de mediu:
Innotati de obicei in piscine?
Lucrati intr-un mediu unde sunt eliberati in aer vapori de acid? Ex: electrolitica, metalurgie,
fabric de acumulare
Consum (indifferent daca beti/mancati produsele urmatoare):
Bauturi acidulate (regulare sau dietetice)
Apa cu arome
Sucuri pudra preparate cu apa
Bauturi sportive sau energizante

Bauturi alcoolice
Suc de portocale, lamaie sau grepfruit
Felii de portocala, lamiae sau grepfruit
Salate cu dressing de otet sau suc de lamiae
Fructe variate
Pastille de vitamin c
EROZIUNE ENDOGENA
Este perna dumneavoastra uda cand va treziti?
Suferiti de gastrita?
Suferiti de hernie hiatala?
Simtiti des durere in spatele sternului?
Simtiti de obicei o senzatie de aciditate?
Vomitati des?
Eructati in mod repetat?
Aveti de obicei un gust acid in gura dumneavoastra?
Suferiti de obicei de episoade de reflux gastro-esofagian?
Simtiti de obicei arsuri?
Simiti de obicei ca gura dumneavoastra este uscata, ca si cand nu ati avea suficienta saliva?