Relatia centrica-cheia unei ocluzii echilibrate

Obtinerea unui echilibru functional al aparatului dento-maxilar prin reabilitari protetice

care restaureaza morfologia arcadelor dentare este o provocare permanenta a
specialistilor in protetica dentara. Dorinta de a realiza lucrari care sa fie in egala
masura eficiente masticator si estetice nu ar trebui sa surclaseze nevoia de
armonizare a acestora cu determinantii articular si muscular, in egala masura
implicati in integrarea acesteia.
Aproape n orice carte de ocluzie relaia centric este nceputul povetii, deoarece
este singura pozitie mandibulo-maxilara care ne da relatii despre starea de echilibru
existenta in articulatia temporo-mandibulara si muschi. Cercetri de peste 50 de ani
n ceea ce privete relaia centric au dus la rezultate controversate- de altfel nici un
subiect n stomatologie nu a provocat atatea dezbateri ntre cercettori i clinicieni.
Desi un subiect inca incomplet elucidat relatia centrica este un reper extrem de
valoros mai ales din punct de vedere functional, deoarece este relatia in care
mandibula se situeaza fata de maxilar cel mai frecvent si cel mai firesc din punct de
vedere functional- deglutitia salivei- iar elementele articulare si musculare se
coordoneaza perfect. De aceea, empiric ori stiintific, este in continuare cautata atunci
cand datele prezentate la examenul clinic al pacientului ne sugereaza existenta unui
dezechilibru functional intre componentele aparatului dento-maxilar, situatie foarte
frecventa in practica curenta.

Ocluzia ideal reprezint standardul absolut al ocluziei dentare, o noiune abstract
care reunete o list de caracteristici ale funciei ocluzale acceptate de majoritatea
autorilor. Frecvena scazuta a aa numitei ocluzii perfecte sau ideale la dentiia
natural ne sugereaz c natura nici nu are nevoie de o astfel de perfeciune [4]

Ocluzia funcional (fiziologic)
Se caracterizeaz prin armonia existent ntre ocluzie, functionalitatea ATM i
sistemul neuro-muscular, prin distribuia normal a solicitrilor ocluzale la nivelul
dinilor i structurilor de susinere (Jablonski, 1982), astfel nct nu sunt generate
procese patologice la nivelul esuturilor sistemului stomatognatic (Guichet, 1977).
Ocluzia funcional nu necesit intervenie terapeutic de corectare, chiar dac,
uneori, ocluzia n sine nu se prezint clinic ca o ocluzie standard, ideal. n acest
sens Becker and Kaiser lanseaz concepia ocluzal centrat asupra pacientului
afirmnd c natura nu a creat o ocluzie ideal . Aceast concept recomand evitarea
interveniei terapeutice ocluzale la pacieni care nu au tulburri funcionale chiar
dac schema lor ocluzal nu se ncadreaz n conceptele unei ocluzii ideale [1]
n acelai sens Zarb i Thompson recomand s nu se intervin prin terapie ocluzal
specific atunci cnd exist[2]:
1. Stabilitate ocluzal- nu exist tendina de migrare a dinilor dincolo de
deplasrile compensatorii fiziologice consecutive abraziunii i restabilirii
continuitii arcadelor la nivelul punctelor de contact
2. Masticaie satisfctoare
3. Fonaie satisfctoare
4. Fizionomie satisfctoare
5. Absena semnelor de suferin parodontal
6. Absena unor leziuni odontale
7. Absena unui semn de suferin la nivelul muchilor i ATM

Ocluzia nefuncional (nefiziologic)
Este o stare de insuficient armonie ntre determinanii anatomici i functionali ai
micrilor mandibulare, generand pierderea capacitii de adaptare la particularitile
ocluziei la un anumit moment de timp. Apar astfel perturbri la nivelul sistemului
neuromuscular, articulatiei temporo-mandibulare, dinilor si tesuturilor parodontale.
Semne de instabilitate ocluzala pot fi:
1.Mobilitatea exagerat a unuia sau mai multor dini
2.Abraziune patologic- when muscle and teeth war, muscle never loses
3.Migrarea unuia sau mai multor dini : basculare mezial sau distal ,intruzie,
extruzie
Ocluzia traumatic, raportat la starea parodoniului marginal poate fi primar sau
secundar.
Malocluzia este definit ca ocluzia dentar caracterizat de variaia morfologiei fa
de ideal .Termenul de malocluzie ( dizarmonie ocluzal ) nu este sinonim cu ocluzia
nefuncional, neimplicnd intervenie terapeutic. [3] Din cauza prevalenei ridicate
a aa zisei MAL ocluzii-[5], care de cele mai multe ori nu prezint semne de
disfuncie, Palla a sugerat de curnd s se renune la acest termen n literatura de
specialitate stomatologic. Evident variaiile schemelor ocluzale trebuie studiate din
punct de vedere biologic i observate n evoluie, fiind absolut necesare rapoarte
periodice asupra lor. n consecin, cercetarea n domeniul ocluziei trebuie s-i mute
atenia de la aspectele predominant tehnice spre biologia molecular i tiinele
biomedicale.
Dei ocluzia unui pacient nu se ncadreaz n criteriile ideale, aceasta nu necesit
automat intervenie terapeutic[6]. Mai mult, din cauza factorilor locali de mediu i a
proceselor biologice individuale de adaptare, ocluzia dentar sufer schimbri
constant de-a lungul vieii.

Ocluzia terapeutic
Reprezint rapoarte care trebuie s devin o ocluzie funcional pentru pacient .
Criteriile terapeutice se stabilesc individualizat, n sensul asigurrii echilibrului
morfologic i funcional . Ele pot fi generalizate astfel:
restabilirea integritii anatomice a arcadelor dentare prin restaurarea sau
nlocuirea structurilor dentare afectate
asigurarea stabilitii structurale prin optimizarea distribuiei forelor ocluzale
asigurarea confortului subiectiv i a armoniei funcionale n masticaie
asigurarea unui aspect estetic satisfctor

-Okeson[7] afirm c cel mai corect concept ocluzal trebuie s fie cel mai puin
patogen pentru numrul cel mai mare de pacieni i pentru cea mai mare perioad de
timp, ns nu a indicat nici o recomandare n vederea atingerii acestui deziderat.
Astzi exist o tendin din ce n ce mai mare a clinicienilor de a alege conceptul
ocluzal cel mai simplu i procedeele care tradiional sunt indicate ca minim
necesare, aa cum sunt preceptele lui Bayron. Principiile ocluziei optime funcionale
enunate de Bayron acum 50 de ani sunt apreciate de curand ca un punct de pornire
n designul schemelor ocluzale terapeutice. Ele susin [8-9]:
-numr maxim de contacte dento-dentare bilaterale n intercuspidare maxim,
indiferent de relaia existent ntre mandibul i maxilar
-realizarea pe ct posibil a transmiterii forelor ocluzale n axul dinilor posteriori
pentru o distribuie optim la nivel alveolar
-asigurarea unei liberti a contactelor ocluzale n retruzie- 1mm,
-asigurarea libertii micrilor mandibulare, cu ghidaj de grup n lateralitate i ghidaj
pe dinii anteriori n propulsie.
-asigurarea unei dimensiuni verticale de ocluzie adecvate

Ocluzia miocentric
Acest concept, caracteristic conceptului neuromuscular elaborat de B.Jankelson(
1969),sustine o pozitie de intercuspidare situat n majoritatea cazurilor antero-
inferior n raport cu poziia de intercuspidare maxim, astfel nct diferena fa de
poziia de relaie centric este i mai mare. Conceptul i gsete aplicabilitate n
tratamentul mialgiilor, amprentare, determinarea i nregistrarea relaiilor mandibulo-
maxilare (neuromusculare pentru acest concept), echilibrarrea ocluzal a protezelor
totale. Pentru dentat acest concept este rar aplicat datorit diferenelor spaiale ntre
ocluzia miocentric i celelate poziii de referin.


Ocluzia de necesitate- ocluzia de obinuin
Reprezint modificarea raporturilor mandibulo-maxilare consecutiv prezenei unui
obstacol n relatie centrica (intercuspidare maxima) sau pe parcursul micrilor
mandibulare, care determin uzur asupra dinilor, modificarea engramei
masticatorii, migrri de amplitudine redus, remodelarea adaptativ a suprafeelor
articulare. Necorectat, ocluzia de necesitate se transform n ocluzie de obinuin,
care dei poate funciona bine mult timp reprezint un echilibru mult mai precar dect
cel iniial. Atitudinea terapeutic trebuie nuanat urmrind amendarea
simptomatologiei ATM, stabilitatea ocluzal i funcionalitate satisfctoare.

Noi perspective n ocluzie
tim astzi c variaiile sau deviaiile ocluzale nu sunt asociate n mod absolut cu nici
un potenial risc, precum boala parodontal sau tulburrile cranio-mandibulare. [12]
Teoria gnatologic a stabilit criterii predominant mecaniciste , bazate n majoritate de
date observaionale i nu pe studii tiinifice. [10]
O nou viziune asupra ocluziei [11] se concentreaz pe ntelegerea mecanismelor
biologice prin care se realizeaz att funcia ct i a disfuncia mandibulara si
recunoate potenialului adaptativ a diferitelor componente ale sistemului masticator-
n special a articulaiei temporo-mandibulare
Factori care influeneaz adaptarea la ocluzia dentar:
1. -sistemul nervos central- prin cele trei componente ale sale motorie, senzitiv
i motivaional[13]
2. -rezistena esuturilor i/sau restaurrii[14]
3. -mrimea forei aplicate
4. -frecvena forei aplicate
5. -direcia forei aplicate
6. -numrul contactelor prin care este transmis aceast for
Factorii 2-6 depind de asemenea de integritatea mecanismului neuro-fiziologic, de
coordonarea nervoas a activitii diferitelor grupe musculare.

Relaia centric

Comform GPT-5, RC este raportul mandibulo-maxilar n care condilii articuleaz cu
poriunea cea mai subire, avascular a discurilor articulare corespunztoare iar
complexul disc-condil este situat antero-superior n contact cu panta tubercululilor
articulari. Poziia este independent de contactele dento-dentare i poate fi
determinat clinic atunci cnd li se imprim condililor o direcie anterioar i
superioar. n aceast poziie mandibula realizeaz micri de rotaie pur n jurul
unei axe orizontale.

Cnd este necesara examinarea pozitiei de RC?
La examenul pacientului- cautarea pozitiei de relatie centrica ne da relatii
despre starea muschilor si a articulatiei, ca si despre repartizarea contactelor dento-
dentare atunci cand cele doua maxilare vin in contact in aceasta pozitie functionala
n cadrul echilibrrii ocluzale preprotetice- relatia centrica este prima care
trebuie testata si corectata la nivel dentar, in conditiile obtinerii unei relaxari
musculare optime, pentru a permite apoi evaluarea corecta, fara derapaje, a pozitiei
reale de intercuspiidare maxima
Pentru adaptarea ocluzal a restaurrilor atunci cand anterior restaurarii nu
exista intercuspidare maxima sau aceasta era nefunctionala
Pentru montarea modelelor n articulator
n cazul unei poziii de IM instabil
La pacientul edentat parial fr contacte dento-dentare
La pacientul edentat total
n cadrul tratamentului TCM


Pentru a realiza o evaluare a pozitiei de relatie centrica la nivel dentar trebuie sa
avem in vedere posibilitatea realizarii ei la nivel articular, unde este conditionata de
existenta unei armonii la nivel muscular si ligamentar.
Asadar examenul relatiei centrice, cu care debuteaza orice examen ocluzal, nu
trebuie s nceap naintea examinrii articulaiei temporo-mandibulare. Dac ATM
este afectat nici una din nregistrrile ocluzale nu are relevan dat fiind c
mandibula este situat fa de maxilar ntr-o poziie antalgic. Inainte de analiza
ocluzala trebuie s se stabileasca pozitia corecta a mandibulei fata de maxilar, dinii
i relaiile interocluzale fiind necesar s respecte poziia maxilarelor i nu invers.
Analiza ocluzala pornind de la pozitia de intercuspidare maxima nu ne ofera nici o
data asupra modului in care maxilarele sunt sustinute fata de baza craniului prin
intermediul muschilor si ligamentelor.
Manevrele de determinare i nregistrare a poziiei de relaie centric ne ofer date
despre poziia i despre starea ansamblului disc-condil.
O articulaie stabil este o articulaie capabil s primeasc solicitare maxim din
partea muchilor ridictori ai mandibulei fr s prezinte nici un semn de discomfort.
O idee universal acceptata este ca in RC la nivel articular condilii se rotesc n jurul
aceleasi axe fr a se deplasa din fosa glenoid prin translaie, n timp ce pacientul
deschide gura pe o distanta de 20mm. Aceasta afirmatie este valabila numai pentru
polii medieni ai condililor deoarece polii laterali realizeaz i translatie- acest aspect a
dus mult timp la confuzii. De asemenea ligamentul temporomandibular nu are nici un
rol n stabilirea RC- el intervine la o deschidere a gurii pe mai mult de 20 mm.
O alta conditie articulara pentru ca relatia centrica sa se poata stabili este ca discul
interarticular sa fie optim aliniat cu condilul. Cand cele doua elemente sunt bine
poziionate fortele ocluzale sunt transmise in poriunea avasculara, neinervata ,
adaptata pentru a le suporta. Cand discul si condilul nu sunt corect aliniate solicitarile
sunt preluate de celelalte structuri puternic inervate i vascularizate- rezultand durere
i discomfort..
De aceea testul de solicitare propus de Dawson.[18] este un pas important in
evaluarea relaiei centrice- daca la poziionarea in RC apare durere la presiunea
exercitat pe mandibul poziia nu este corect. Atunci cnd complexul condil-disc
este situat n poziia cea mai superioar n relaie centric muchiul pterigoidian
lateral inferior este relaxat i chiar o presiune ferm aplicat pe mandibul nu-l poate
activa deoarece micarea spre superior este oprit de eminena osoas.
Condilii nu sunt suspendati n relae centric -contracia muchilor ridictori ai
mandibulei, poziionai ntre dini i ATM, pstreaz complexul disc-condil solicitat n
timpul funcionalitii aparatului dento-maxilar. Toti muchii ridictori mping
complexul disc- condil n sus pn cnd pterigoidianul lateral inferior-responsabil de
micarea n jos si inainte- intr n activitate. Micarea n sus este oprita de eminenta
osoas a cavitii glenoide. Pterigoidianul este responsabil de glisarea mandibulei
inainte din Rc in IM atunci cand cele doua nu coincid, el fiind in contractie izometrica
oponenta a triadei muschilor ridicatori la orice miscare de inchidere a gurii.
In concluzie ,condilii sunt situai n relaie centric dac sunt ndeplinite patru criterii:
1.Discurile sunt corect pozitonate fa de condili
2.Condilii sunt situai n poziia cea mai nalt fa de eminena articular
3.Polul median al condilului este nconjurat de cavitatea glenoid
4.Muchii pterigoizi laterali inferiori sunt relaxai, pasivi
Amendarea simptomatologiei mioarticulare se poate obtine prin intermediul
urmatoarelor mijloace:
-medicatie antiinflamatoare, antialgica
-fizioterapie-ultrasunete, ionoforeza,diatermie
- kinetoterapie
-gutiere ocluzale
-blocaje anestezice locale

Gutiera ocluzal este un mijloc la care se apeleaza cu succes pentru
deprogramarea musculaturii i relaxarea bilaterala a acesteia.
Indicaiile gutierelor:
1. prevenirea pierderii de substan dur dentar
2. relaxare muscular premergtor echilibrrii ocluzale preprotetice
3. crearea spaiului protetic n vederea restaurrii dinilor anteriori cu abraziune
patologic
4. protejarea restaurrilor protetice recente la pacienii cu parafuncii ocluzale
5. managementul disfunciei mandibulare

Gutierele pot fi clasificate n funcie de :
Scopul pentru care au fost aplicate
Materialul din care sunt fabricate
Maxilarul pe care se aplic
Designul suprafeei care vine n contact cu dinii antagoniti
ntindere- partiale sau totale
In vederea obtinerii relaxarii musculare in analiza ocluzala uzuala sau preprotetice,
se indica folosirea gutierelor baro/termopolimerizate, care acopera dintii pana la
ecuatorul clinic, se intind pe toata arcada si au o suprafata ocluzala neteda, care nu
reda relieful dintilor subiacenti. Aplicarea pe maxilar sau mandibula depinde de
situatia clinica- criteriul obligatoriu pe care trebuie sa-l indeplineasca fiind contactul
punctiform uniform al acesteia cu dintii arcadei antagoniste.
Caracteristicile gutierelor in functie de materialul si tehnica de obtinere se pot
sintetiza dupa cum urmeaza:
Gutierele reziliente vacuum formate-tehnica directa:





Pot fi realizate intr-o singura
sedinta
Adaptarea intraorala se face
dificil, cu imprecizii
Sunt flexibile si necesita
acoperirea unor
suprafete mai mari pentru
stabilitate
Perforarea sau fracturarea
necesita refacerea lor
Se uzeaza usor
Se impregneaza datorita
porozitatii foliei de vacuum





Gutierele acrilice termo/baropolimerizate-tehnica indirecta:









Sunt mai estetice
Au rigiditate mai mare-sunt mai putin
susceptibile fracturii sau uzurii
Pot fi adaptate in articulator sau
intraoral cu mai mare precizie pentru
a obtine contacte precise cu dintii
acadei antagoniste
Au nevoie de o suprafata de
extindere mai mica pentru a avea
stabilitate
Sunt mai scumpe
Necesita doua etape deoarece
implica participarea laboratorului de
tehnica dentara

Etape de obinere a gutierelor din acrilat dur-tehnica indirecta :


Transferul poziiei maxilarului superior fa de axa balama terminal cu
ajutorul arcului facial
nregistrarea relaiilor mandibulo-maxilare fara contacte dento-dentare- RC (n
cazul spasmului muscular sau patologiei articulare)


Montarea in articulator, cu realizarea machetei de ceara pe care se urmaresc
contacte uniform distribuite in cele trei sectoare ale arcadei cu dintii
antagonisti, contact pe dintii anteriori in propulsie si ghidaj canin in lateralitate
Amprenta ambelor arcade cu
linguri standard si alginat


Ambalarea cu obtinerea tiparului


Aplicarea pastei de acrilat termopolimerizabil in tipar, strangerea chiuvetei,
dezambalarea si prelucrarea gutierei


Proba si adaptarea introrala a gutierei



Adaptarea intraorala a gutierei urmareste :
Realizarea unei bune stabilitati a gutierei pe suprafetele aplicate
In cazul in care basculeaza la presiune digitala se reia realizarea
gutierei de la faza de amprenta
In cazul in care nu se insera complet sau apare o presiune dureroasa in
anumite zone, se reduc langhetele de acrilar din spatiile interdentare
In cazul in care retentia este insuficienta se captuseste prin tehnica
directa in cabinet cu toate precautiile necesare .
Obtinerea unor contacte punctiforme intre gutiera si arcada antagonista-se
realizeaza prin marcarea cu hartie de articulatie de 12 , retusarea
suprafetelor cu freze mari de acrilat fara modificarea majora a aspectului plan
al suprafetei acesteia.
Obtinerea suprafetelor de ghidaj incisive si canina cu dezocluzia zonelor
nelucratoare in miscarile excentrice ale mandibulei
Finisarea marginilor si lustruirea suprafetelor pe care s-a intervenit

Indicaii pentru pacient:
Purtarea gutierei pe parcursul noptii i ziua oridecte ori activitatea social i
permite, pn la obinerea ameliorrii simptomatologiei. n cazul pacienilor cu
bruxism acesta va fi purtat mai ales n perioadele de stres i de solicitare
psihic maxim
n restul timpului , pstrarea gutierei se va face ntr-un mediu umed sau pe
modelul de gips pe care a fost realizat, pentru a nu suferi modificri
volumetrice prin deshidratare
Renunarea la gutier n cazul apariiei senzaiei de parestezie la nivelul
anumitor grupe de dini sau n cazul accenturii simptomatologiei articulare ,
pn la urmtoarea edin cu stomatologul
Revenirea la cabinet dup 48 de ore de la aplicare si apoi sptmnal ,n vederea
evalurii contactelor ntre gutier si arcada antagonist, contacte ce se pot schimba
prin uzura acrilatului
Utilizarea gutierei in cazul unei contracturi musculare puternice cu limitarea
deschiderii gurii se impune initial extinderea acesteia pe sectorul frontal de arcada-
deci o gutiera partiala. Acesta se pastreaza un timp relativ scurt, pana se obtine o
deschidere a gurii cu o amplitudine si un traiect functional, dupa care se recomanda
realizarea unei gutiere totale. Pastrarea gutierei partiale poate determina pe termen
lung migrarea dintilor din sectoarele de arcada neacoperite, cu consecinte asupra
stabilitatii ocluzale.


Ce se poate realiza cu ajutotul gutierei:
Diminuarea tensiunii de la nivelul ATM prin reducerea intensitii, frecvenei
i/sau durata actrivitii parafuncionale
Reducerea temporar a activitii musculare prin prezena platformei rigide
interocluzale
Reducerea intensitii i frecvenei durerii de cap dac aceasta are ca punct
trigger indus de bruxismul nocturn
Ameliorarea simptomatologiei deplasrilor discale legate de activitatea
muscular nocturn exacerbat.
ntreruperea engramei neuro-musculare care determin relaia dintre condil i
fosa glenoid.
Protejarea suprafeele ocluzale dentare i restaurate prin lucrri protetice

Ce nu se poate realiza cu ajutorul gutierei:
Detensionarea ATM prin repoziionarea condilului n cavitatea glenoid
Scderea activitii musculare dup ndeprtarea gutierei de pe suprafaa
ocluzal
Ameliorarea cefaleei de cauz vascular sau neurovascular
Recaptarea discului articular deplasat i detensionarea esuturilor retrodiscale
Realizarea unei relaii ocluzale sau neuro-musculare ideale
Reducerea sau eliminarea permanenta a bruxismului nocturn
Stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie corecte
GUTIERA NU VINDEC PACIENTUL

Indicaii pentru pacient:
Purtarea gutierei pe parcursul noptii i ziua oridecte ori activitatea social i
permite, pn la obinerea ameliorrii simptomatologiei. n cazul pacienilor cu
bruxism acesta va fi purtat mai ales n perioadele de stres i de solicitare
psihic maxim
n restul timpului , pstrarea gutierei se va face ntr-un mediu umed sau pe
modelul de gips pe care a fost realizat, pentru a nu suferi modificri
volumetrice prin deshidratare
Renunarea la gutier n cazul apariiei senzaiei de parestezie la nivelul
anumitor grupe de dini sau n cazul accenturii simptomatologiei articulare ,
pn la urmtoarea edin cu stomatologul
Revenirea la cabinet dup 48 de ore de la aplicare si apoi sptmnal ,n
vederea evalurii contactelor ntre gutier si arcada antagonist, contacte ce
se pot schimba prin uzura acrilatului.
In conditiile obtinerii unui echilibru neuro-muscular se poate trece la
determinarea relatiei centrice.
Metode de determinare

Scopul conducerii mandibulei pentru realizarea relaiei centrice este acela de a ajuta
la poziionarea capului condilian la nivelul cavitii glenoide n axa balama terminal
ntr-o poziie stabil. Conducerea mandibulei poate fi realizat de pacient sau de
ctre clinician astfel nct metodele de determinare pot fi:

1.Metode de determinare i nregistrare a relaiei centrice cu ghidarea
mandibulei de ctre pacient

Tehnica Schuyler[19]
Aceast tehnic simpl presupune poziionarea vrfului limbii n zona posterioar a
palatului dur i nchiderea gurii fr presiune pe un rulou de cear de ocluzie n
form de potcoav ori abloane de ocluzie
Dezavantaje: nu exist posibilitatea verificrii eventualelor contacte stabilite pe dinii
posteriori iar ceara poate fi ramolit neuniform ceea ce duce la nregistrri eronate.
Tehnica fiziologic[20]
A fost descris pentru edentatul total. Se folosesc conuri de cear ramolit care se
situeaz n zona posterioar a arcadelor. Pacientul este rugat s nghit de cteva
ori, timp n care mandibula se poziioneaz posterior i se realizeaz nregistrarea .-
metoda are aceleai dezavantaje menionate anterior.
Tehnica arcului gotic[21-22]
A fost descris atat pentru dentat ct i pentru edentat. Poate fi utilizat pentru
nregistrare att intra ct i extraoral, metoda bazndu-se pe trasarea traiectului
micrii mandibulare. Plcuele metalice sunt ataate abloanelor de ocluzie
superioare i inferioare, plcua inferioar are un pin central care poate fi ajustat la
dimensiunea vertical de ocluzie dorit i la unghiul dorit de nclinaie fa de plcua
antagonist. Pinul este unicul punct de contact ntre mandibul i maxilar. Acesta va
desena pe plcua antagonist acoperit cu spray de ocluzie trasee n timpul
micrilor mandibulare. Punctul n care cele trei linii se intersecteaz ndic relaia
centrtric.
Dezavantajele acestei tehnici sunt consumul de timp, necesitatea existenei un creste
edentate cu suficient ofert osoas care s permit stabilitatea i retenia bazelor
acrilice. De asemenea limba voluminoas poate fi un impediment.
n prezent se pot folosi pantografe mecanice sau electronice care traseaz micrile
mandibulare ntr-o manier similar cu cea descris. Ele nregistreaz digital astfel
nct determinrile pot fi comparate ntre ele, sunt mai uor de utilizat i mai mici in
dimensiuni ceea ce le face mai confotabile pentru pacient.

Myomonitorul
Este un dispozitiv electric de stimulare muscular, stimuli cu intensitate, durat,
frecven simetric controlate i individualizate. Aceti stimuli acioneaz direct asupra
filetelor nervoase motorii, aparatul reprezentnd o aplicaie pentru medicina dentar
a tehnicii de stimulare electric neural transcutanat(TENS)
-ghidaj anterior cu jigul Lucia[23]
Principiul metodei const n realizarea un punct de referin anterior. Acesta va forma
un tripod cu condilii i va ajuta la poziionarea lor antero-superior n cavitatea
glenoid. Dinii nefiind n contact toate informaiile de la proprioceptorii dentari i
musculari sunt ndepratate. Stopul anterior stabilizeaz mandibula n timpul
nregistrrii i, datorit spaiului mic de dezocluzie pe care l produce permite ca
materialul de nregistrare fie ct se poate de subire. Jigul este realizat din acrilat
DuraLay II, Reliance Dental MFG Co., USA pe model sau direct n cavitatea bucal.
La metoda direct trebuie s se aib n vedere reacia exoterm de priz a acrilatului.
Se va aplica pe dinii superiori dup ce s-a utilizat parafina ca mediu de izolare.
Acrilatul se va extinde foarte puin pe mucoasa palatului, iar lingual va prezenta o
nclinare postero-superioar n unghi de 40-60 de grade care se poate realiza prin
modelaj cu spatula de lemn. Pe parcursul prizei jigul se mobilizeaz periodic de pe
dini pentru a preveni realizarea de retentii i reacia exoterm de priz.
Jigul se adapteaz prin marcarea cu hrtie de articulaie a propulsiei i lateralitii. E
important ca pe parcursul adaptrii extraorale a jigului pacientul s mute pe rulouri
sau pe aspirator astfel nct dinii s nu vin n contact

-ghidaj anterior realizat cu ajutorul spatulei[24]
punctul de referin n acest metod este realizat cu ajutorul spatulei de lemn.Este
nevoie de suficiente spatule care s determine dezocluzia posterioar a dinilor iar
pacientul trebuie s rmn 10-20 minute n acest poziie naintea nregistrrii
pentru a se terge informaia proprioceptorilor.

-Ghidaj anterior prin metoda lerelor [25]
Punctul de referin anterior este furnizat de lere.Acestea sunt disponibile n diferite
grosimi care asigur prin suprapunere dezocluzia lateral dorit. Dezavantajul
acestei metode este posibilitatea poziionrii posterioare a condililor n cavitatea
glenoid n condiiile existenei unei ocluzii adnci acoperite i a unei musculaturi
ridictoare bine reprezentate.

-Ghidaj anterior OSU Woelfel Gauge [26]
Metoda a fost introdus de woefel la universitatea din ohio n ncercarea de a
simplifica metoda jigului.Dispozitivul de acetat este special conceput pentru a
determina dezocluzia dinilor posteriori prin grosimea progresiv care poate fi
introdus ntre arcade . La acesta se poate ataa un suport de nregistrare.



-Sistemul NTI
A fost lansat ca un dispozitiv de tratare a migrenei i a durerilor faciale. Se bazeaz
pe acelas principiu comform cruia separaia la nivelul dinilor posteriori determin
relaxarea pterigoidianului lateral inferior i poziionarea condililor n poziia superioar
de relaie centric, determinnd cedarea simptomatologiei dac acesta a fost de
origine neuro-muscular. Dac durerea este datorat unei nealinieri a complexului
disc-condil aceste sisteme pot devein chiar periculoase datorit supraincrcrii
exercitate pe esuturile afectate.[18]

2.Metode de determinare a relaiei centrice ghidate de operator
Dawson [18] susine c aceste metode sunt singurele valabile dat fiind c singurul
test care ne asigur de poziionarea condililor n relaie centric este cel al presiunii ,
test care poate fi realizat de degetele clinicianului dup realizarea micrilor n axa
balama terminal.
-Metoda unimanual cu un punct de sprijin pe brbie[27]
Pacientul st relaxat n poziie seznd, clinicianul se situeaz n faa sa. Un rulou
realizat din dou plcue de cear ramolite-1,4mm grosime- se preseaz ncet pe
cuspizii dinilor maxilari pn se nregistreaz uoare indentaii ale acestora. Se
ndeprteaz ceara i se rcete, apoi se reaplic pentru a verifica stabilitatea. Un
mediu de nregistrare se aplic pe poriunea mandibular a ruloului. Pacientul este
condus de clincian n poziie de relaie centric prin presiunea realizat de police i
index, i dup cteva micri uoare de nchidere deschidere pe 20 mm, apropie
dinii mandibulari doar att ct vrfurile cuspizilor s se nregistreze n mediul de
marcare.
Riscul acestei metode const n posibilitatea poziionrii prea posterioare a condililor
n cavitatea glenoid.


-Metoda unimanual cu trei puncte de sprijin pe brbie[28]
Diferena fa de metoda anterioar este poziia minii operatorului. Se realizeaz un
tripod ntre brbie i cele dou ramuri mandibulare cu ajutorul degetelor police, index
i medius. Acesat metod favorizeaz poziionarea antero-superioar a condililor n
cavitatea glenoid, ns exist posibilitatea flectrii laterale a mandibulei pe parcursul
micrii. Nu se recomand n cazul pacienilor edentai total deoarece poziia mainii
operatorului poate disloca proteza inferioar.

-metoda bimanual[29]
Pacientul este n poziie culcat iar operatorul n spatele scaunului dentar astefl nct
antebraele s fie paralele cu podeaua. Se ridic brbia pacientului pentru a preveni
tendinta acestuia de a mpinge mandibula nainte i pentru un control mai facil al
poziionrii minilor clinicianului.
Se fixeaz capul pacientului ntre antebrae prevenind astfel micarea acestuia n
timpul mobilizrii mandibulei.Se poziioneaz patru degete pe bazilara mandibulei ,
degetul mic trecnd distal de unghiul mandibular. Policele ambelor mini se ntlnesc
pe menton realiznd cu celelalte degete forma literei C. Cea mai frecvent greeal
este poziionarea degetelor prea anterior pe bazilara mandibulara- ele trebuie s
situeze pe jumtatea distal a acesteia.
Se realizeaz deschideri- nchideri pe 20 mm fr atingerea dinilor i fr presiune.

Cnd mandibula poate fi mobilizat uor i se consider condilii poziionai superior
n cavitatea glenoid se verific poziionarea n relaie centric prin testul de
solicitare- loading test- prin care se aplic presiune pe mandibul i se ntreab
pacientul dac simte discomfort n articulaie.[18] Dac rspunde afirmativ acest
discomfort poate fi provocat de :
Nepoziionarea corect a condililor n poziia cea mai superioar n cavitatea
glenoid
Nealinierea complexului disc condil
Exist inflamaie, edem n structurile intracapsulare
Relaia centric este o poziie condilian repetabil cu o toleran de 0,11 mm
msurat cu instrumentul Denar Centri-Check atunci cnd este folosit metoda
standardizat bimanual. Mai muli medici sunt capabili s determine acceeai relaie
centric pe acelai pacient cu o toleran 0,11mm [30]
Dac nu exist influena contactelor dento-dentare contracia muchilor masticatori
prin strngerea pe un deprogramator anterior vor poziiona condilii n aceeai relaie
centric obinut prin metoda bimanual. [31]
Comparand metoda bimanual, unimanual si a arcului gotic s-a ajuns la concluzia
c prima metod ofer cele mai consistente i repetabile rezultate. [32]

Metode de nregistrare
n vederea transferului relaiilor mandibulo-maxilare la nivelul articulatorului poziia de
relaie centric trebuie nregistrat intraoral .
Poziionarea manual a modelelor nu poate fi realizat dect n mod excepional,
atunci cnd sunt ndeplinite simultan urmtoarele condiii:
Coincidena poziiilor de IM i RC
Poziia de IM este stabil
Modelele din gips sunt complete- arcade integre i exacte- fr plusuri sau
minusuri la nivelul feelor ocluzale
n toate celelalte situaii este necesar o nregistrare interocluzal cu urmtoarele
caracteristici:
Amprenteaz strict indentaiile dinilor antagoniti - atenie n special pe faa
oral
Este realizat cu materiale nedeformabile- de elecie materiale semirigide
Este realizat fr contact dento-dentar, la o dimensiune vertical mai mare,
pentru a prentmpina devierile determinate de eventualele contacte
premature
Nu cuprinde n general zona anterioar, deoarece impresiunile marginilor
incizale nu au un rol determinant n stabilitatea modelelor n nregistrare .De
asemenea operatorul are acces visual direct la controlul poziionrii celor dou
maxilare n relaia dorit
Trebuie s nregistreze suficiente contacte dento-dentare pentru a asigura
stabilitatea modelelor- n cazul breelor edentate ntinse se apeleaz la
abloane de ocluzie
Nu trebuie s acoperre prile moi deoarece sunt zone reziliente
Materialele indicate pentru nregistrri interocluzale sunt:
-ceara de ocluzie
-pasta oxid de zinc colofoniu
-elastomeri de adie pentru ocluzie
Dupa analiza situatiei relatiei centrice inregistrata intraoral se poate constata
existenta unui contact prematur cu deraparea mandibulei catre o pozitie stabilizata
bilateral de contacte dento-dentare. In acest caz se impune interventia terapeutica.
Terapia ocluzal- scop, obiective
Obiectivele terapiei ocluzal:
1. obinerea unor contacte dento-dentare simultane , uniform distribuite n
poziia de relaie centric si de intercuspidare maxim
2. obinerea ghidajelor funcionale n cadrul micrilor excentrice ale mandibulei
3. absena contactelor dento-dentare pe partea nelucrtoare n micrile
excentrice mandibulare


Intre interventiile terapeutice ocluzale prin care se pot corecta contactele premature
in relatie centrica se recomanda slefuirea selectiva.
lefuirea selectiv
Metoda terapeutica ireversibila prin care se indeparteaza diferentiat unele zone de
smalt dentar in vederea obtinerii unor relatii functionale in pozitia de relatie centrica
intre cele doua arcade si a stabilitatii ATM in pozitiile centrice.
Contraindicatii :
-dinti cu abraziune avansata unde se indica de regula coronopalstia si reconstructia
protetica
-dinti cu mobilitate exagerata in absenta unor sisteme de imobilizare eficienta
-dinti cu modificari mari de pozitie, unde serecomanda tratament ortodontic
Principii de tehnic
Materialele de nregistrare a obstacolelor ocluzale trebuie s fie fine i
eficiente
Dac apare un conflict ntre cuspizii de sprijin se reduce cuspidul lingual
maxilar
Cuspizii de sprijin se lefuiesc dac n mod evident creaz obstacole ocluzale
n RC i ntr-o micare orizontal
Fosa se lrgete, nu se adncete
lefuire ct mai economic (0,2-0,3 mm ntr-o edin)
Nu se practic sub anestezie, dar se folosete rcirea cu aer-ap n timpul
lucrului
Se lustruiesc suprafeele dentare pe care s-a intervenit n fiecare edin
(fluorizare
Planificarea etpelor de slefuire selectiva pe modele preliminare


Mesajul cel mai important al medicinei dentare moderne dup cum reiese din datele
din literatura de specialitate este evitarea modificriii rapoartelor de ocluzie la
pacieni care nu au tulburri funcionale, recunoscut fiind c procedeele terapeutice
ireversibile sunt rar folosite n tratamentul tulburrilor cranio-mandibulare.
Tinnd cont de aceste concluzii ocluzia dentar i reia locul ntre specialitile
dentare orientate biologic care trateaz pacientul n ansamblu.