CHIRURGIA IMPLANTARA

Obiective
Materiale necesare Identificarea densitatii osoase Evaluarea radiografice preoperatorie Pozitionarea 3D a implantului

Secventele chirurgicale

A. Identificarea densitatii osoase

1.Densitatea osoasa calitatea osoasa

- os de calitate asigura : - stabilitate - osteointegrare - mentinerea osteointegrarii

2.Importanta identificarii densitatii osoase

Planul de tratament trebuie: -adaptat la calitatea osului -modificat daca osul are o calitate necorespunzatoare: -numarul de implanturi -protocol in doi timpi -perioada de cicatrizare mai lunga -incarcare progresiva -solidariza coroanele

3. Clasificarea densitatii osoase

B.Evaluarea radiografica preoperatorie

1.Evaluarea radiografiei retroalveolare sau panoramice a osului spongios: -trabeculizare rara (clasa l) -trabeculizare intermitenta (clasa 2) -trabeculizare densa (clasa 3)

Rx. panoramica da informatii despre calitatea osoasa mai ales a zonei posterioare a mandibulei

2.Evaluarea CT - implantologie in 1987)

Este un examen de referinta cu valoare medico-legala

-Scannerul face sectiuni de 1 mm grosime (2D) -Permite reconstructia 3D

C.Pozitionarea 3D a implantului :

1.Reguli generale de plasare -Pozitionarea implantului e impusa de : -contextul protetic -situatia anatomica a osului -situatia tesuturilor moi

Situatia e optima daca axul implantului coincide cu cel al viitoarei coroane (context protetic)

Reguli generale de pozitionare a implantului

-in functie de axul mezio-distal -in functie de axul vestibulo-palatinal -distanta intre 2 implanturi - 3mm -distanta intre implant dinte - 1.5mm -la jonctiunea bont implant liza osoasa de 1-1,5mm -daca distanta I-I <3mmresorbtia crestei interimplantareprabusirea papilei

Reguli generale de pozitionare a implantului

-distanta ~ 3mm necesara pentru respectarea vascularizatiei -distanta ~ 3mm necesara pentru realizarea protetica -in plan V P grosimea osoasa minim 2 mm necesara pentru a compensa liza circulara

3.Pozitionarea vestibulo-linguala
-distanta fata de dintii adiacenti - 2mm -o pozitionare prea palatinala - lap-ridge

4.Pozitionarea corono-apicala
Regula de baza - col implantar la 2-4 mm JSC a dintilor vecini

Infundarea excesiva determina : -pierdere osoasa sub forma de craterizare -liza tablei vestibulare -raport implant coroana defavorabil pierdere osoasa crestala -dificultati de lucru la protezare -luarea amprentei -aplicarea protezei -formarea unui buzunar infraosos cu risc de colonizare bacteriana

5.Axul implantar
-axul implantului corespunde cu axul crestei alveolare -nu se perforeaza corticalele -nu se lezeaza structuri anatomice adiacente (n.lingual) -axul determina punctul de emergenta a viitoarei coroane si tipul de retentie a restaurarii protetice

-la o proteza insurubata emergenta axului implantar se proiecteaza la cingulum-ul dintilor anteriori

Axul implantar
Axul mezio-distal al implantului: -trebuie sa respecte radacinile dintilor adiacenti -convergenta radacinilor pentru IL si PM1 radiografic -angulatie pentru evitarea: -sinusului -gaura mentoniera

Axul implantar
Pentru premolarii si molarii maxilari implantul poate fi angulat pentru a evita sinusul maxilar .

D.Secventele chirurgicale
1.Abordul chirurgical:
a) accesul prin lambou muco-periostal identifica: -morfologia crestei osoase, dimensiunile -axul de foraj al implantului in raport cu dintii invecinati -obstacole anatomice (emergenta n.mentonier)

Tipul de lambou
-cat mai simplu posibil -sa respecte anatomia maxilo-facila -sa respecte accesul si o buna vizibilitate -adaptarea lamboului pentru a permite o sutura fara tensiune -buna vascularizatie a lamboului

1.Incizia
-este continua, ferma, perpendiculara pe creasta alveolara -mucoasa mobila este mentinuta in tensiune in timpul inciziei -trebuie sa respecte arhitectura vasculara a zonei de implantare -mucoasa orala este bogat vascularizata cu numeroase anastomoze -circulatia sanguina alveolara se face prin 4 cai legate intre ele si -se face dinspre posterior spre anterior -vasele sanguine merg paralel cu creasta alveolara

Incizia orizontala (vestibulara) pe mucoasa mobila =recomandata de Branemark =urmata de 2 incizii de descarcare verticale =obiectiv de a face incizia indepartata de implant pentru a elimina riscul infectiei.

Incizia crestala
-preferata in prezent inciziei vestibulare -nu perturba reteaua vasculara pentru ca este intr-o zona nevasculara

Compararea intre cele doua tipuri de incizii

-la nivelul osteointegrarii nu e nici o diferenta -resorbtia crestala este mai mare la incizia vestibulara -cicatrizare mai buna la incizia crestala

Alte dezavantaje ale inciziei vestibulare

-vecinatate cu nervul mentonier -purtarea unei proteze amovibile provizorii care-i compromite stabilitatea

Incizia crestala uneori decalata palatinal :

-motive estetice
-cantitatea de gingie vestibulara fixa este insuficienta

-permite augmentarea inaltimii gingiei atasate

-permite un mai bun ancoraj al suturii lamboului

-asigura acoperirea completa a implantului

c)Incizia marginala

-este in continuarea inciziei orizontale -se intinde intre dintii care delimiteaza o zona edentata -incizia la nivelul papilei nu este niciodata completa interproximal cicatrizarea papilei se face per secundam

d)Incizia de descarcare permite

-o buna vizibilitate a sitului implantar -o buna mobilitate a lamboului in directie coronara -o acoperire completa a implantului -traiectul pleaca din extremitatea meziala a inciziei orizontale -pentru mandibula atentie la foramenul mentonier -depaseste mucoasa fixa -este de ajuns o incizie -se face mezial

2.Forma lamboului
a) in carte deschisa este o incizie simpla, crestala -atraumatic -proceduri simple -creasta alveolara > 7 mm

b) lambou trapezoidal limitat -cele doua incizii de descarcare sunt oblice -la distanta de papile -vizibilitate scazuta -implantare in zona anterioara -a 2-a faza chirurgicala

c) lambou triunghiular -o singura incizie de descarcare -se face mezial -respecta vascularizatia

d) lambou rectangular si trapez:

-pentru un acces generos -doua incizii marginale verticale sau divergente centrate pe o incizie crestala -inciziile marginale se fac bizotat -pentru a optimiza aportul sanguin : baza > portiunea crestala

e) lambou cu incizii curbilinii

-scop: crearea unei baze mai largi pentru conservarea vascularizatiei -mobilitatea mare a lamboului -vizibilitatea buna

f) lambou pentru conservarea papilei -prima parte (1,5mm) este perpendiculara pe papila -partea a II-a isi schimba directia si e perpendiculara pe creasta

3.Decolarea si ridicarea lamboului

-se ridica cu periostul integru -incepe de la extremitatea meziala spre distala -la mandibula decolarea linguala permite vizualizarea angulatiei cresteievitarea unui ax de foraj angulat -in zona anterioara a maxilarului, ridicarea lamboului vizualizeaza canalul nazo-palatin -interventie chirurgicala lunga +hemostazadeshidratarea si retractia lamboului -traumatism la nivelul lambouluiischemiecicatrizare lenta + edem + hematom +durere

II. PREPARAREA NEOALVEOLEI

Evaluarea anatomiei crestei alveolare: -tesutul de granulatie aderent la os este eliminat cu grija -el este localizat mai des in sectorul anterior al mandibulei -suprafata osoasa sa fie cat mai plana si mai regulata se prepara cu o freza sferica sau piriforma -creasta este prea ingustaosteoplastielargirea crestei insertia implantului -atentie la o posibila resorbtie a crestei intra in discutie chirurgia in doi timpi

b)Forajul patului implantar

-cat mai atraumatic posibil -ovalizarea patului implantar este consecinta utilizarii defectuoase a instrumentarului reducerea stabilitatii primare

1) Perforarea corticalei osoase

-marcarea locului de introducere a implantului se face cu o freza pilot sau cu o freza sferica -freza sferica poate aluneca, freza pilot perforeaza precis corticala -perforarea corticalei in continuare cu freza sferica cu 1500-2000 rotatii/min cu irigare abundenta -chirurgul estimeaza grosimea corticalei si calitatea osului !!!

2) Forajul in profunzime
-incepe cu freza de 2 mm la 1200-1500 t/min si merge in profunzimea necesara implantului + 1 mm -este a 2-a etapa in care se evalueaza calitatea osoasa -corectitudinea axului e verificata cu pinul de paralelism -profunzimea forajului se masoara cu o sonda milimetrica -in acest stadiu se poate corecta axul

In timpul forajului
frictiune intre freza si os

creste T pana la 1-2 mm transformare

in jur necroza termica fibroasa in 2-3 luni esec implantar

Important
-lungimea canalului preparat cu freza sa fie cu 0,5-1mm mai mare decat lungimea implantului; -deci trebuie sa existe o margine de securitate deasupra canalului dentar inferior de aproximativ 2mm.

Foraj de calitate
1) Calitatea osului -riscul de incalzire priveste in special osul dens -daca suprafata de contact cu freza este importanta si rezistenta osului este crescuta temperatura este crescuta 2) Presiunea forajului -in osul dens e nevoie de o presiunea mai mare, asupra frezei pentru a avansa creste temperatura -recomandabila o freza mai subtire pentru inceput

Foraj de calitate
3)Viteza de forare -variaza intre 800-2000 t/min -in osul dens viteza marecrestere mai redusa a T 4) Miscarea frezei in timpul forarii -o miscare du-te-vino are efect de pompaj si irigarea cu ser ajunge in profunzime

Foraj de calitate
5) Profunzimea forajului -depinde de lungimea implantului
-nu este identica cu lungimea din catalog

e important de stiut cand inaltimea osului disponibil

este limitata -accesul irigatiei in profunzime este aproape inexistent -miscarea de du-te-vino amelioreaza irigarea si e benefica pentru forajul in profunzime

Foraj de calitate
6) Timpul de contact -freza trebuie aplicata cu intermitenta cateva secunde apoi retrasa. -se iriga astfel zona forata cu sange sau ser -se limiteaza incalzirea zonei

Foraj de calitate
7) Starea frezei
-dupa 25 utilizari si sterilizari se constata o crestere usoara a T la forare. -sterilizarea la autoclav nu deterioreaza freza

8) Forma frezei
-geometria frezei este esentiala pentru eficacitatea sa -prima freza este urmata de freze cilindrice cu diametru mai mare -prima freza este urmata de freze conice in trepte -freze pentru corticala -freze pentru tarodaj

Foraj de calitate
9) Tipul de irigare -irigarea poate fi externa sau interna. -nu sunt diferente intre cele 2 tipuri de irigare -intretinerea si costurile celei interne sunt mai crescute
10) Secventele forajului -daca intalnim un os mai dens creste T locala -in aceasta zona trebuie crescut gradat diametrul frezelor -intr-un os mai putin dens putem folosi freza in trepte

Succesiunea frezelor
Freza sferica (freza pilot) 2,0 mm IMPLANT 3,0 MM 2,3 mm IMPLANT 3,3 MM 2,8 mm IMPLANT 3,5 MM 3,25 mm IMPLANT 3,75 MM 3,75 mm IMPLANT 4,2 MM 4,2 mm IMPLANT 5,0 MM

Largirea neo-alveolei
Pasajul diferitelor freze depinde de calitatea osului Os densitate medie

Os densitate mare

Os densitate mica

Exemplu

Pentru un implant de 3,75 mm: -daca osul este dens diametrul frezei este de 3,25 mm -daca osul este de densitate redusa diametrul este de 2,8mm

Important
Cand se insera mai multe implanturi, indicatorul de directie este plasat in prima alveola pentru a facilita paralelismul implanturilor

Largirea alveolei la nivelul corticalei

Dupa prepararea lungimii si grosimii alveolei evazarea cervicala pentru a primi colul implantului doar pentru anumite tipuri de implanturi Exista :

col cu peretii paraleli cu diametrul putin superior al

implantului Ex.corp de 4,0 mm si col de 4,1mm col cu diametrul mai mic decat al implantului col evazat care se largeste coronar Ex.corp de 4,00 mm si col de 5,00 mm

Evazarea cervicala
In functie de pozitia supra sau subcrestala a implantului se prepara un spatiu in corticala pentru a intra colul. Evazarea cervicala se limiteaza la osul cortical.

III. Tarodajul
Scop: -formarea spatiului filetat care sa permita insertia implantului -diminua frecarea -faciliteaza insertia implantului -implanturile cilindrice sunt acum autotarodante -pentru implantul conic tarodul are forma implantului -tarodajul cu viteza lenta 15-20 ture/min fara presiune pe tarod

IV. Inserarea implantului

Viteza de inserare: -12 t/min in osul dens -25 t/min in os cu densitate scazuta -pastrata directia corecta a canalului -introducerea implantului conic este mai usoara -introducerea implantului conic autotarodant foarte dificila in os de densitate mica Daca implantul nu este total introdus : -foraj insuficient in adancime (masurare cu sonda) -largimea canalului insuficienta (cel mai frecvent) -infiletare dificila (se scoate si se retarodeaza)

Optimizarea si evaluarea stabilitatii primare a implantului

-stabilitatea primara (SP) este gradul de fixare mecanica stabila la terminarea aplicarii implantului -traduce capacitatea implantului de rezistenta la fortele axiale, laterale si de rotatie a) Importanta SP -SP initiala este inlocuita in timp prin stabilitatea secundara (osteointegrarea) obtinuta prin apozitie osoasa in contact cu implantul -in absenta unei SP bunemicromiscarimodificari in diferentierea celulelor mezenchimale fibrointegrareesec

Important
SP parametru important ce permite: -aprecierea prognosticului implantar recent aplicat

-determinarea necesitatii unui protocol in doi timpi

-determinarea fezabilitatii incarcarii imediate

Optimizarea si evaluarea stabilitatii primare a implantului

b) Optimizarea SP

-SP e in functie de calitatea si cantitatea contactului os-implant -contactul e mai bun in os dens si mai redus in osul trabecular, care are spatii largi medulare -optimizarea: -cresterea contactului os-implant -ancorarea zonei cervicale a implantului in os cortical foarte important in os spongios pentru a permite aparitia stabilitatii secundare (SS) -ancorarea bicorticala a implantului

Importanta implantului in S.P.

Lungimea SP se obtine in 1/3 coronara deci implant lung nu creste stabilitatea . Diametrul exista o relatie directa intre diametru si stabilitate cresterea diametrului, creste suprafata de contact implant-os Geometria implantului intr-un os porotic spirele agresive cresc stabilitatea Forma SP a unui implant conic este superioara implantului cilindric datorita compresiunii pe care primul o realizeaza in 1/3 coronara Suprafata rugoasa sau bioactiva a implanului cresc sansele osteointegrarii chiar daca sunt micromiscari

Importanta chirurgiei in SP
Tarodajul implantul autotarodant creste mult SP nu se face tarodare in os cu densitate mica Subdimensionarea neoalveolei in osul porotic o subdimensionare pana la 2 mm creste contactul os-implant si creste stabilitatea. Forta de insurubare este in acest caz mai crescuta Prepararea patului implantar cu osteotomul -compresiune succesiva a peretilor tunelului osos -se trece de la o densitate de tip IV la tip III de exemplu -se introduce intai o freza de 1,5 mm pe toata lungimea -se trec succesiv osteotoamele pana la cel mai gros - diametrul implantuluimai mare decat ultimul osteotom

Prepararea patului implantar cu osteotomul

-poate persista dupa aplicare o miscare in sens lateral a implantului -miscare rotativa deoarece nu se blocheaza prin insurubare
Solutii : -implant conic -implant mai gros -infundarea implantului pana obtinem o ancorare a lui in os

Evaluarea stabilitatii implantului

Trebuie evaluata SP la sfarsitul interventiei -SS dupa perioada de cicatrizare osoasa

Evaluarea clinica a SS cu degetul, manerul unui instrument sau sonda parodontala sunt subiective S-a dovedit ca un contact de doar 2 mm os-implant, dintr-un implant de 10 mm poate da rezultate false in cazul percutiei cu manerul sondei

Determinarea obiectiva a SP

1. prin forta de torsiune -se regleaza forta de torsiune a motorului pana la 50Ncm -peste 50 N se foloseste cheia dinamometrica -o forta prea mare duce la necroza osoasa

Determinarea obiectiva a SP

2.Cu Periotest-ul - valorile oscileaza intre 8 si + 50 - valorile negative stabilitate buna - valoare +9 este egala cu mobilitate implantara

Determinarea obiectiva a SP

3.Cu aparatul Osstell -unda de soc care masoara stabilitatea implantului este generata electronic vibreaza lama transductorului insurubat in implant -indicele ISQ (implant stability quotient) cu cat e mai mare, stabilitatea e mai mare.

Aplicarea Surubului de Acoperire

In protocolul in 2 timpi implantul e acoperit cu un surub de acoperire plat sau de 1mm grosime. Se introduce cu motorul la turatie de 15-20 t/min sau cu surubelnita. Radiografie de control pentru a vedea daca implantul e bine introdus si surubul bine strans.

Parametri de urmarit

-dimensiunea si forma surubului de cicatrizare -pozitionarea corono-apicala- a implantului -mobilitatea coronara a lamboului

-grosimea lamboului
-spalarea cu Betadina, Clorhexidina sau pasta cu antibiotic inainte de aplicarea surubului de acoperire impiedica colonizarea bacteriana

Alegerea bontului de cicatrizare pentru ghidarea cicatrizarii tesuturilor moi

Rolul bontulu: -ghidarea cicatrizarii gingiei -prepararea emergentei coroanei in afara santului periimplantar -poate forma papila

Dimensiunea bontului de cicatrizare

-sa asigure sustinerea tesuturilor moi -sa permita o sutura fara tensiune

Dimensiunea bontului de cicatrizare

a)determinarea inaltimii bontului -sa depaseasca gingia marginala cu cel putin 1 mm -impiedica astfel cresterea tisulara deasupra bontului care ar complica etapa protetica

Dimensiunea bontului de cicatrizare

Cand sunt exigente estetice bontul mai scurt cu 0,5-1mm decat marginea gingivala libera crestere tisulara deasupra bontului

Un bont prea inalt:

-creste nivelul fortelor exercitate asupra sa in timpul cicatrizarii -daca se aplica o proteza tranzitorie, bontul trebuie sa evite transmiterea la implant a fortelor ocluzale- trebuie rascroita proteza
-trebuie evitate miscarile de lateralitate si contactul cu dintii antagonisti

Dimensiunea bontului de cicatrizare

Determinarea diametrului pilierului la varf.

Intr-un prim timp diametrul pilierului este mai ingust decat al dintelui de inlocuit pentru a-i da grosimea (efect fall-in) Intr-un al doilea timp se alege diametrul mai larg pentru a impinge tesuturile moi spre exterior (efect fall out)

Dimensiunea bontului de cicatrizare

Determinarea formei pilierului de cicatrizare Poate fi: -cilindrica cu diametrul bazei egal cu al varfului -cilindrica cu diametrul varfului superior bazei cu un unghi de 30-60 -puternic evazat -concav

Repozitionarea lamboului

Buna cicatrizare a tesuturilor moi depinde de repozitionarea cu precizie a marginilor lamboului

Se realizeaza : -epitelizarea rapida a inciziei -reconstituirea rapida a anastomozelor microvasculare

Se spala plaga cu ser fiziologic inainte de sutura. Sutura fara tensiune

Se realizeaza un contact strans intre cele doua lambouri

SUTURA

a)Firele de sutura Reprezinta corpuri straine care :

-induc reactie inflamatorie (mai mare in cazul firelor resorbabile) -favorizeaza depozitele de bacterii -cale de acces in profunzime pentru bacterii

SUTURA

Firele de sutura pot fi :

-resorbabile sau neresorbabile -monofilament sau multifilament -naturale sau sintetice Cele mai utilizate sunt cele cu diametrul 3/0 sau 4/0

Alegerea tipului de fir

Depinde de:

-tipul tratamentului ales -accesibilitatea (in zona posterioara unde avem accesul greu- fir resorbabil) -disponibilitatea pacientului -cerintele estetice

SUTURA

b)Tehnici de sutura -sa fie simple, usor de realizat -sa fie eficiente -sa asigure o buna cooptare a marginilor plagii

SUTURA

Tehnici de sutura : -sutura cu fir continuu (surgee) nu e recomandata -sutura cu fire separate cea mai des folosita -sutura in U (in saltea orizontala)- pentru a acoperi o zona augmentare osoasa -cicatrizarea secundara poate fi acceptata in zona crestala, posterior unde nu sunt exigente estetice -in saltea verticala la nivelul papilelor de