Curs 8.

REABILITAREA ORALĂ A
PACIENȚILOR CU
PARODONTOPATII
Pacienţii parodontopaţi prezintă un tablou clinic rezultat din
combinarea următoarelor semne şi simptome:
1. Pierderea în grade variate a suportului parodontal.
2. Mobilitate crescută a dinţilor.
3. Migrări dentare.
4. Compromiterea în grade variabile a zonei furcaţiilor.
5. Retracţii gingivale care expun suprafeţe radiculare care au o
morfologie impropie autocurăţirii ceea ce favorizează inflamaţia,
cariile cervicale, hipersensibilitatea şl hiperestezia dentinară.
6. Colaps ocluzal cu diminuarea DVO prin edentaţii şi mobilităţi
accentuate ale dinţilor.
7. Refaceri odontale şi protetice pato-iatrogene.
8. Parafuncţii şi obiceiuri vicioase. 9. Afectarea gravă a fizionomiei
Când sunt prezente unul sau mai multe dintre semnele şi simtomle
acestea, medicul dentist va trebui să recurgă la soluţii particulare
pentru rezolvarea unor probleme care nu se întâlnesc la un pacient
care nu prezintă îmbolnăvire parodontală.
Tratamentul acestor cazuri implică o abordare integrală, diagnostic ş
terapeutic, cu reevaluări succesive vizând obiectivul de obţinere şi
menţinere a unui nou echilibru morfo-funcţional.
 Pare evident că asemenea pacienţi ar trebui trataţi de către o
echipă formată din specialişti compusă din: parodontolog,
endodontist, ortodont, chirurg oro-dentar şi protetician la care să
se adauge tehnicieni cu o calificare deosebită. Dacă ţinem cont că
această echipă trebuie coordontată atent pentru ca fiecare
specialist să intervină la momentul potrivit în cunoştiinţă de cauză
privind planul general de tratament şi că tratamentul integral
durează între 12 şi 18 luni (chiar mai mult), constatăm că doar un
număr redus de pacienţi pot să beneficieze de o astfel de asistenţă
supracalificată.
Brown şi col. într-un screening pe 15.132 de subiecţi au
determinat că numai 13% aveau retracţii de peste 3 mm şi 14%
pungi de peste 4 mm din care doar 0,6% prezentau pungi de peste
7 mm şi au concluzionat că doar 10% din adulţi pot fi consideraţi a
prezenta forme medii şi grave care necesită un tratament de
specialitate.
Totuşi, raportând acest procent la populaţia din ţara noastră,
putem estima că sunt deja câteva sute de mii de pacienţi care ar
avea nevoie de un astfel de tratament. Dintre aceştia doar câteva
mii ar putea fi trataţi de echipe din centrele universitare.
 Concluzia care se impune este cu medicul dentist omnipractician
este cel care trebuie să aibă competenţa tratamentului integral
inclusiv la pacienţii parodontopaţi.
Carranza şi Newman în prefaţa la ediţia din 1996 a cărţii Clinical
Periodontology scriau:
„Îngrijirea parodontală a pacienţilor este sarcina principală a
dentistului generalist care nu poate neglija responsabilitatea de a
asigura îngrijirea parodontală pentru toţi pacienţii. Incidenţa foarte
mare a afecţiunilor parodontale in cadrul populaţiei face această
sarcină imposibilă pentru un număr mic de specialişti în
parodontologie; în plus, relaţia strânsă intre parodonțiu şi
tratamentele restauative face să fie foarte important pentru dentistul
generalist să aibă cunoştinţe profunde de parodontologie
Există însă cazuri care trebuie tratate de medicii specialişti
parodontologi. Cazurile de parodontită agresivă; cele care prezintă
afecţiuni generale grave predispozante pentru îmbolnăvirea
parodontală; cele cu distrucţii parodontale importante mai ales la
nivelul dinţilor laterali; cele care necesită intervenţii chirurgicale
extinse sau proceduri de regenerare osoasă; cele care prezintă dinţi
propuşi ca stâlpi dar care au un prognostic discutabil ;
 cele care necesită restaurări protetice complexe cu relaţii
sensibile cu parodonţiul marginal de înveliş, toate acestea sunt
cazuri care trebuie trimise medicului parodontolog.
Obligaţia morală a medicului dentist generalist este în primul
rând menţinerea sănătăţii parodontale a majorităţii pacienţilor.
Menţinerea sănătăţii parodontale poate fi sintetizată în 4
secvenţe definite mnemotehnic CARE:
1. Colectarea informaţiilor oro-dentare şi medicale relevante;
2. Asamblarea informaţiilor colectate;
3. Recomandarea terapiilor profesionale, procedurilor şi
produselor de autoigienizare;
4. Evaluarea rezultatelor.
Pentru pacienţii cu diferite aspecte de îmbolnăvire parodontală,
medicul dentist trebuie să formuleze un diagnostic cât mai precis
şi un prognostic cât mai exact, să elaboreze şi să aplice un plan de
tratament care să asigure reabilitarea orală în condiţiile specifice
ale afectării parodonţiului.
 DIAGNOSTICUL
Cuprinde 5 secvenţe: evaluarea sănătăţii generale, teste clinice,
evaluarea radiográfica, teste microbiologice şi analiza dietei.
Să trecem în revistă în mod critic aceste 5 secvenţe.
Evaluarea sănătăţii generale
Examenul clinic general şi testele sistemice: hemoleucograma
completă şi glicemia, sunt absolut necesare la pacienţii cu forme
medii şi severe de parodontopatii.
Evidenţele statistice de prim rang arată că vârsta, antecedentele
heredo-colaterale, diabetul şi fumatul sunt principalii factori de risc
generali. Cercetări de rangul doi indică şi stresul psihic şi
osteoporoza ca factori de risc potenţiali.
Este clar demonstrat că parodontita agresivă (parodontita
juvenilă) are o componentă genetică importantă. Formele severe ale
parodontitelor cronice sunt de asemenea puse în relaţie cu o
combinaţie de 2 polimorfisme ale genelor interleukin-1 (IL-1) şi s-a
demonstrat că la pacienţii cu genotip pozitiv probabilitatea de a avea
o formă de parodontită cronică severă după 40 ani este de două ori
mai mare comparativ cu cei cu genotip negativ.
 Diabetul determină o îngroşare a membranei bazale a vaselor m
care conduce la o reducere a aportului de substanţe nutritive cu
influenţe asupra formării colagenului de către fibroblastele din gingie
şi desmodonţiu. In plus, colagenul este distrus de nivelul înalt al
mediatorilor răspunsului inflamator la endotoxinele bacteriilor gram
negative. Probabilitatea apariţiei îmbolnăvirii parodontale grave este
relaţie directă cu diabetul insuficient controlat. Diabeticii care menţin
un control riguros al glicemiei, întreţin o igienă oro-dentară bună şi
respectă un program strict de igienizare profesională prezintă riscul
de îmbolnăvire parodontalâ severă egal cu al pacienţilor sănătoşi.
Fumatul inhibă funcţia neutrofilelor în salivă şi ţesutul conjunctiv
produce supresia imunoglobulinelor G2 şi favorizează eliberarea de
interleukină-lß (IL-lß) care afectează funcţia odontoblastelor. In plus,
produce vasoconstricţie, evidenţiată la examenul clinic prin
sângerarea redusă la sondarea pungilor. Majoritatea dinţilor pierduţi
la populaţie între 19 şi 40 ani, este asociată cu fumatul a mai mult de
ţigări pe zi .Grossi au arătat că, în comparaţie cu nefumătorii, riscu
de a prezenta resorbţie a osului alveolar este de 2 ori mai mare la cei
care fumează până la 10 ţigări pe zi şi de 7,3 ori mai mare la cei ce
fumează peste 10 ţigări pe zi.
Terapia parodontalâ complexă are rezultate slabe la cei care nu
renunţă la fumat. Această constatare reprezintă cheia de boltă în
formularea planului de tratament de reabilitare orală la un pacient
parodontopat care fumează.
Teste clinice
Aspectul parodontiului marginal de înveliş. Normal este roz şi ferm
dar este de reţinut că edemul şi eritemul nu sunt edificatoare dacă
pot fi puse în relaţie cu alte cauze cum ar fi medicaţie generală
(diuretice, anticonvulsivante, antianginoase), efecte hormonale
tranzitorii sau traumatism local.
Retractil gingivale. Dacă sunt combinate cu abfracţii pot fi efecte ale
traumei ocluzale dar se pot produce şi prin traumatism local - periaj
intempestiv sau contacte dentare în ocluziile adânci acoperite.
Evaluarea pungilor. Adâncimea şanţului gingival nu este prin ea
însăşi o dovadă de sănătate sau de boală. Modificări în timp scurt ale
inserţiei epiteliale cu peste 2 mm probează o evoluţie patologică, dar
zone cu adâncimi ale şanţului gingivo-dentar de peste 3 mm nu
reprezintă decât zone dc risc în momentul examenului clinic dacă nu
se coroborează cu alte semne clinice.
 Testul de palpare cu sonda pune probleme de sensibilitate şi
reproductibilitate. Adâncimea măsurată cu sonda nu corespunde
întodeauna cu adâncimea histológica a pungii deoarece sonda
penetrează limita coronară a inserţiei epiteiiale iar gradul de
pătrundere depinde de gradul de inflamaţie şi de ataşare a ţesutului
conjunctiv. Diferenţele între măsurători şe datoresc tehnicii de
sondare, forţei aplicate, dimensiunilor sondei şi unghiului de inserţie
a sondei.
In ceea ce priveşte forţa aplicată, au fost realizate sonde
electronice cu transfer automat al datelor la calculator.
Pentru a uniformiza modalitatea de evalualuare a pungilor, ADA
a propus o metodă în care se utilizează o sondă specială, propusă
de OMS, cu o bilă la vârf şi cu o bandă colorată cuprinsă între 3,5mm
şi 5,5mm. Fiecare dinte este examinat în aceeaşi ordine (mezio-
vestibular, medio-vestibular, disto-vestibular, disto-palatinal, medio-
palatinal şi mezio-palatinal). Se ia în consideraţie doar şanţul cel mai
adânc la dinţii din fiecare sextant şi se înregistrează cu unul din
următoarele coduri (fig. 8.1);
 Cod 0: In cel mai adânc şanţ de pe sextant banda colorată este
complet vizibilă. Ţesutul gingival este sănătos şi nu există sângerare
la palparea cu sonda. Nu există tartru şi restaurări neadaptate
marginal. Pacientul necesită doar îngrijire preventivă.
Cod 1: Banda colorată rămâne complet vizibilă în cel mai adânc
şanţ de pe sextant. Nu există tartru şi margini de restaurări
neadaptate dar sunt puncte unde detectăm sângerare la palparea
blândă cu sonda. Tratamentul constă în îndepărtarea plăcii supra şi
subgingivale şi instrucţiuni pentru igiena orală.
 Cod 2: Banda colorată este încă complet vizibilă dar există sân-
gerare la palparea cu sonda, tartru supra şi subgingivnl şi/sau margi
ni de restaurări neadaptate. Tratamentul include îndepărtarea tartrulu
şi a plăcii, corectarea marginilor restaurărilor şi instrucţiuni de igienă
orală.
Cod 3: Banda colorată a sondei pătrunde parţial în cel mai adânc
şanţ de pe sextant. Dacă cod 3 este prezent la 2 sau mai mulji
sextanti, este necesar un examen parodontal mai amănuntit şi
realizarea parodontogramei pentru a stabili tratamentul adecvat.
Cod 4: Banda colorată pătrunde complet în pungă indicând o
adâncime de peste 5,5 mm. Este necesară o examinare completă,
 FIG. 8.1

Dacă unul din următoarele semne sunt prezente se adugă la

codul sextantului un asterix (*): implicarea furcaţiilor,
hipermobilitate dentară, retracţii mai mari de 3,5 mm,
Metoda este propusă pentru medicii dentişti generalişti pentru
a se orienta mai rapid în raport cu afectarea parodontală şi
conduita terapeutică.
4. Mobilitatea poate fi pasageră în traumă ocluzală şi modificări
hormonale tranzitorii. Frecvenţa contactelor, durata şi viteza
impactului sunt semnificative în producerea hipermobilităţii
dentare ca semn clinic al traumei ocluzale. Lărgirea spaţiului
desmodontal evidentă pe radiografii, in absenţa inflamaţiei, poate fi
o manifestare adaptativă.
 5. Sângerarea la palparea cu sonda este un semn de suferinţă
parodontală dar nu este predictiv pentru evoluţia migrării apicale a
inserţiei epiteliale. Este o probă dificil de standardizat deoarece orice
apăsare mai mare de. 0,25 N poate produce sîngerarea chiar în cazul
unui şanţ gingival sănătos.
6. Determinarea gradului de implantare restantă prin sumarea
retracţiilor şi adâncimea pungilor ca şi aspectul radiologic reprezintă
o dovadă a evoluţiei interioare şi nu probează suficient prognosticul.
Evaluarea radiografică Deşi radiografiile nu oferă date
suficiente privind nivelul osului alveolar vestibular şi oral, evaluarea
osului inlerproximal este utilă pentru diagnostic şi urmărirea evolu-
ţiei tratamentului; în plus oferă informaţii care nu pot fi obţinute prin
nici un alt examen noninvaziv: lungimea rădăcinilor, proximitatea
rădăcinilor, prezenţa leziunilor periapicale, etc. Radiografiile adiţio-
nale sunt foarte specifice dar puţin sensibile; până la 30% din os
poate fi distrus până când modificarea să poată fi decelată pe
radiografie
Radiografiile digitale reduc cu 1/3 până la 1/2 doza de radiaţii şi
permit manipularea şi corectarea imaginilor supra sau subexpuse.
Tehnica de substracţie permite aprecierea diferenţelor de densitate
 Teste microbiologice
Microscopia cu contrast de fază dă indicaţii asupra
microorganismelor prezente în pungi, dar cca. 5% din infecţiile
refractare la tratamenţ nu pot fi diagnosticate microscopic prin faptu
că au fost făcute tratamente incomplete sau neadecvate cu
antibiotice care permit adaptarea unor patogeni care nu pot li
decelaţi morfologic.
Antibiograma se face în următoarele situaţii:
-Se va indica o administrare generală de antibiotice.
-Microscopia cu contrast de fază este negativă dar semnele
clinice sunt pozitive.
Analiza dietei
Se indică dacă se bănuieşte că modificarea echilibrului
răspunsului imun poate fi dată de deficienţe ale unui nutrient
esenţial (Ex.Vit. C).
Pentru formularea unui diagnostic cât mai exact trebuie să luăm
în cobsiderare şi următorii descriptori secundari:
 Distribuţia şi extinderea distrucţiilor parodonale;
Anatomia defectelor osoase;
Compoziţia florei microbiene;
 Rata progresiunii bolii;
Răspunsul la tratament.
Evaluarea iniţială şi pe parcursul tratamentului şi dispensarizării a
progresiunii pierderii suportului parodontal este importantă pentru
evaluarea rezultatelor tratamentului. Academia Europeană de
Periodontologie a propus următoarele criterii pentru evaluarea
pierderii de suport parodontal:
•Pierdere redusă: mai puţin de 1/4 din lungimea rădăcinii.
•Pierdere moderată: între ¼ / şi 1/3 din lungimea rădăcinii.
•Pierdere severă: peste 1/3 din lungimea rădăcinii.
•Pierdere severă complicată: mai mult de 1/3 din lungimea
rădăcinii la care se adugă pungi infraosoase, implicarea
furcaţiilor, mobilitate de gradul II, III.
Dacă evaluăm pentru fiecare dinte şi apoi facem suma dinţilor
pentru fiecare grad de pierdere osoasă putem să alcătuim un tablou
numeric - codul parodontal al pacientului -cu următoarele grupe de
câte 2 cifre:“
1. Vârsta pacientului (ex.: 45 ani)
2. Nr. dinţi absenţi, din totalul de 28 (ex.: 05)
3. Nr. dinţi cu pierdere osoasă redusă (ex.: 06)
 4. Nr. dinţi cu pierdere osoasă moderată (ex.: 10)
5. Nr. dinţi cu pierdere osoasă severă (ex.: 04)
6. Nr. dinţi cu pierdere osoasă severă complicată (ex.: 03)
Preluând cifrele oferite ca exemplu, codul parodontal iniţial al
pacientului respectiv poate fi:
45 05 06 10 04 03
Acesta poate servi ca reper pentru evaluările ulterioare în cursul
tratamentului sau al programului de dispensarizare.
 PROGNOSTICUL
In funcţie de gradul, localizarea şi rata pierderii suportului osos,
severitatea îmbolnăvirii parodontale evoluează de la forme uşoare la
forme severe, de la forme localizate la cele generalizate. Evoluţia
este progresivă, cu perioade de acutizare urmate de perioade de
linişte în care bonavul îşi pierde interesul faţă de boală şi crede că
remisiunea reprezintă un stadiu al vindecării.
Stabilirea prognosticului reprezintă cea mai importantă etapă în
tratamentul parodontopatiilor, deşi încă nu există suficiente date în
literatură care să susţină procesul de decizie asupra evoluţiei bolii în
raport cu metodele şi tehnicile de tratament.
Factorii cu valoare prognostică sunt acele caracteristici care
deşi nu determină boala pot ajuta la predicţia evoluţiei acesteia. In
boala parodontaiă, aceştia pot fi:
Pentru prognosticul general:
Vârsta.
Antecedente heredo-colaterale de parodontopatie,
Antecedente personale: diabet, fumător, etc.
Igiena orală.
Aderenţa la programul de tratament.
  Intervalele de control în cadrul dispensarizării.
Obiceiri parafuncţionale - cu gutieră nocturnă.
Obiceiuri parafuncţionale - fară gutieră nocturnă.
Pentru prognosticul fiecărui dinte:
Procentajul pierderii osoase.
Adâncimea cea mai mare a pungii parodontale determinată
clinic.
Pierdere osoasă verticală sau orizontală.
Cea mai adâncă implicare a furcaţiei.
Mobilitatea.
Raportul coroană/rădăcină.
Forma rădăcinii.
Carii sau afectare pulpară.
Malpoziţia dintelui.
Dacă dintele este stâlp într-o proteză fixă sau mobilizabilă.
Raportând rezultatele pe termen lung la prognosticul iniţial,.
McGuire a ajuns la concluzia că prognosticul este mai precis pentru
dinţii monoradiculari decât pentru cei pluriradiculari şi că riscul de
pierdere a dinţilor este mai mare Ia dinţii cu mobilitate iniţială mare,
Ia fumători şi la cei cu parafuncţii.
 Dinţii cu parodonţiul funcţional redus folosiţi pentru ancorarea
protezelor mobilizabile au o rată de supravieţuire Ia jumătate
comparativ cu cei cuprinşi în proteze conjuncte.
Goodman şi Novak, consideră că după evaluarea tuturor
factorilor generali şi locali medicul poate stabili unul din
următoarele prognostice:
a. Prognostic excelent: placa microbiană este sub control; nu
există factori generali şi locali favorizanţi; cooperarea pacientului
este adecvată.
b- Prognostic bun: placa microbiană este sub control; factorii
generali şi locali sunt sub control; pierderea osoasă prezentă dar
redusă; pacient cooperant.
c- Prognostic satisfăcător: placa microbinnă este sub control;
prezenţa limitată a unor factori sistemici; pierdere osoasă redusă;
implicare a furcaţiilor de gr. I; mobilitate dentară uşor crescută;
cooperarea pacientului acceptabilă.
d. Prognostic nesatisfacător: controlul plăcii microbiene
discutabil; prezenţa factorilor sistemici; pierdere osoasă moderată
spre avansată cu implicare a furcaţiilor de gr. II; cooperarea
pacientului discutabilă.
 e Prognostic rezervat: controlul plăcii microbiene redus, cu
zone inaccesibile; prezenţa factorilor sistemici; pierdere osasă
avansată cu implicare a furcaţiilor de gr. III; cooperarea
pacientului discutabilă.
f Prognostic prost: controlul plăcii microbiene imposibil;
prezenţa factorilor sistemici necontrolabili; pierdere osoasă
avansată cu indicaţia de extracţie a dinţilor afectaţi; cooperarea
pacientului dificilă.
In practică, numai pentru extreme - prognostic excelent, bun
şi prost - medicul poate stabili un prognostic suficient de exact
după stabilirea diagnosticului; pentru celelalte situaţii -
prognostic satisfăcător, nesatisiăcător şi rezervat - este de
preferat să se formuleze un prognostic provizoriu care va fi
confirmat sau modificat după etapa de tratament iniţial.
 PLANUL DE TRATAMENT
Planul de tratament asigură coordonarea tuturor procedurilor
terapeutice cu scopul de a creea o dentiţie funcţională intr-un mediu
parodontal sănătos.
Înainte de a formula planul de tratament trebuie să luăm decizii
privind;
 Dinţii care vor fi menţinuţi sau extraşi;
 Tratamentul pungilor parodontale prin metode nechirurgicale
sau chirurgicale şi tehnicile recomandate;
 Corectările ocluzale înainte, în timpul şi după terapia
chirurgicală;
 Restaurările provizorii;
 Intervenţii ortodontice;
 Terapia odontală;
 Folosirea implanturilor;
 Consideraţiile estetice.
Cu excepţia urgenţelor este de preferat ca nici un fel de intervenţii
să nu se practice până când planul de tratament complet nu a fost
elaborat şi acceptat de pacient.
 Obiectivele planului de tratament
Obiectivele sănătăţii parodontale se bazează pe statusul de
sănătate prezent al pacientului, pe aşteptările sale, pe posibilităţile
şi valorile, sale. Obiectivele şi modalităţile terapeutice trebuie
stabilite pentru fiecare pacient si împreună cu el, înainte de a
realiza plănul de tratament individualizat. Pacientul trebuie
informat în legătură cu: diagnosticul, etiologia complexă a
îmbolnăvirii sale parodontale, alternativele şi opţiunile terapeutice,
riscurile fiecarei soluţii terapeutice, etapele programului de
dispensarizare, dar şi despre prognosticul neinstituirii
tratamentului.
Obiectivele sănătăţii parodontale stabilite de American Academy
sunt:
1. Prezentarea dentiţiei naturale, periodonţiului şi ţesuturilor
periimplantare.
2.Menţinerea şi îmbunătăţirea sănătăţii parodontale şi
periimplantare.
3. Asigurarea confortului, esteticii şi echilibrului funcţional.
 
 Semnele clinice curent acceptate ale sănătăţii parodontale sunt:
1. Absenţa semnelor inflamatorii: hiperemie, edem, supuraţie,
sângereare la atingerea cu sonda.
2. Menţinerea nivelului inserţiei epiteliale.
3. Absenţa sau minima retracţie gingivală fără pierdere osoasă
inlerproximală.
Obiectivele tratamentului parodortal pot fi:
4. Eliminarea inflamaţiei.
5. Stoparea pierderii ataşamentului.
6. Crearea unor rapoarte ocluzale normale.
7. Contentia dinţilor cu mobilitate crescută.
Nu există încă un consens larg asupra sănătăţii parodontale
obţinută în urma tratamentului. Unii autori consideră că păstrarea
dinţilor şi absenţa oricărui semn de infecţie este un final
acceptabil, pe când alţii cred că mai important din punct de vedere
prognostic este evaluarea înălţimii osului alveolar pe toată
suprafaţa radiculară.
ETAPELE TRATAMENTULUI PARODONTAL
La cazurile clinice la care îmbolnăvirea parodontalâ este
dominantă, planul de tratament trebuie să detalieze în special
etapele şi subetapele care vizează obţinerea unui echilibru
intertisular:
1. Terapia iniţială
a. Tratamentul leziunilor acute.
b. Educaţia pentru igienă oro-dentară.
c. Detartrajul supra şi subgingival.
d. îndepărtarea factorilor iatrogeni de microiritaţie.
e. Echilibrare ocluzală.
f. Tratamentul leziunilor odontale.
g- Chiuretajul gingival.
h. Extracţii strategice.
i. Tratament medicamentos antimicrobian şi antiinflamator.
j- Tratamentul ortodontic proparodontal.
k. Protezarea / contenţia provizorie.
l. Reevaluarea situaţiei clinice.
 
2. 2. Terapia secundară
i) Tratamentul chirurgical antiinflamator, corectiv şi/sau reconstitutiv
ii)Tratament de biostimulare. / iii)Controlul şi perfectarea ocluziei.
iv)Restaurarea protetică şi/sau contenţia finală.
v) Dispensarizarea pentru terapia de susţinere.
TERAPIA INIŢIALĂ
Etapa de terapie iniţială are ca scop îndepărtarea factorilor cauzali,
testarea reactivităţii psihice şi biologice locale şi generale şi obţinere
unui echilibru temporar, necesar pentru a decide modali-tăţile de
acţiune în etapele următoare.
Terapia iniţială este ea însăşi un program de tratament complex
individualizat. Pe parcursul ei, pentru unele cazuri se pot realiza
obiectivele tratamentului parodontal de oprire a evoluţiei bolii şi
prezervarea dentiţiei într-o stare de sănătate, confort şi estetică
corespunzătoare. Pentru toţi pacienţii este posibil ca în această etap
să se obţină un riguros control al plăcii microbiene, controlul
inflamaţiei şi reducerea pungilor parodontale. O sinteză care a evalua
efectele detartrajului şi planarii radiculare a demonstrat o reducere
peste 80% a sângerării la palparea cu sonda şi o reducere a adâncim
pungilor în medie cu 2-3 mm.
 Tratamentului leziunilor acute
Această fază cuprinde tratamentul leziunilor specifice
îmbolnăvirii parodontale: abces parodontal, gingivită ulcero-
necrotică, pulpită retrogradă, etc.
Educaţia pentru igiena oro-dentară
Educaţia pentru igiena oro-dentară prevede instruirea,
motivarea pacientului şi controlul capacităţii lui de înţelegere,
însuşire şi realizare cu eficienţă a tehnicilor de îndepărtare a plăcii
microbiene. Performanţa pacientului în controlul zilnic al plăcii
microbiene este un factor hotărâtor în terapia parodontală.
Ramfjord a demonstrat că rezultatele în timp ale tratamentului
complex parodontal depind mai mult de modul în care pacientul
menţine sub control placa microbiană decât de metoda operatorie
aplicată. Deosebit de importantă este adapatarea metodelor
educaţionale şi a tehnicilor de igienizare la nivelul cultural, la
abilităţile pacientului şi la condiţiile particulare ale biotopului său
oral.
Educaţia pentru igienă oro-dentară se completează cu educaţia
pentru o alimentaţie corectă şi cea pentru eliminarea factorilor de
risc: fumatul şi alcoolul.
 De modul în care pacientul înţelege să coopereze pentru
îmbunătăţirea stării sale de sănătate depinde amploarea
tratamentului pe care o vom propune. Indiferent de calitatea actelor
terapeutice, la un pacient care nu a înţeles sau nu poate să asigure
o igienă oro-dentară corespunzătoare, nu a înţeles sau nu poate să
renunţe la fumat, rezultatele finale nu vor satisface nici aşteptările
sale şi nici speranţele medicului. In plus, el va difuza informaţii
care sunt dăunătoare atât pentru medic cât şi pentru alţi pacienţi
care ar putea să beneficieze de tratament.
Detartrajul supra şi subgingival
Detartrajul manual sau mecanic şi manual urmăreşte
îndepărtarea în totalitate a tartrului supragingival şi în cea mai
mare parte a trartrului subgingival. Atunci când sunt prezente
pungi de mică adâncime, 3-4 mm, netezirea riguroasă a
suprafeţelor radiculare poate asigura o suprafaţă acceptabilă
biologic pentru refacerea inserţiei epitaliale. In cazul pungilor de
mai mare adâncime detartrajul şi planarea radiculară meticuloasă
poate să determine o reducere a adâncimii pungii cu 1 până la 2
mm.
 Clasic, tratamentul parodonfal antiinfecțios constă în igienizarea
profesională, detartraj şi planare radiculară pe cadrane ale arcadelor
în şedinţe succesive programate la interval de 1-2 săptămâni, prin
care nu se produce de fapt o adevărată dezinfecţie a cavităţii orale
deoarece rămân de la o şedinţă la alta, nişe infectate (pungi
gingivale, suprafaţa limbii, zone ale mucoasei, amigdalele) din care
germenii nvicrobieni agresivi pot reinfecta zonele deja tratate.
Dezinfecţia întregii cavităţi orale într-o singură etapă cuprinzând
două şedinţe la interval de 24 ore s-a dovedit că reduce drastic sau
elimină germenii parodontal-patogeni iar o nouă recolonizare se
produce la un interval de peste 4 luni, chiar 8 luni. În fiecare din cele
două şedințe se abordează o arcadă în întregime prin igienizare
profesională, detartraj, planare radiculară a tuturor pungilor gingivale
la care se adaugă periajul feței dorsale a limbii cu gel de 1%
clorhexidină timp de 1 minut, clătire orală cu soluţie de clorhexidină
0,2% timp de 2 minute şi irigarea subgingivală a tuturor pungilor cu
gel de clorhexidină 1% de 3 ori în 10 minute. Între cele două şedinţe
şi încă 2 săptămâni pacientul suplimentează periajul cu clătiri orale
cu soluţie de clorhexidină 0,2% de 2 x pe zi.
 Prin cercetări clinice, s-a demonstrat că această modalitate de
terapie produce o reducerea importantă a proporţiei de spirochete
şi microorganisme mobile în flora subgingivală, o reducere
semnificativă a celorlalte microorganisme patogene şi chiar
eradicarea P. gingivalis. In alte nişe s-a obsevat în primul rând o
reducem a numărului de unităţi formatoare de colonii. Efectele sunt
datorate în primul rând îndepărtării mecanice a plăcii microbiene prin
periaj, detartraj) şi planare radiculară şi mai puţin acţiunii
clorhexidinei. După şedinţa a doua s-a observat o creştere a
temperaturii subiecţilor care s-ar datora unei reacții Shwartzman,
consecinţă a endotoxinelor eliberate de bacteriile gram negative.
Sănătatea parodontală trebuie obţinută într-o manieră cât mai
puţin invazivă şi mai echilibrată privind raportul cost/eficienţă.
Aceasta se realizează adesea prin tratament nechirurgical incluzând
detartajul și planarea radiculară urmată de terapie adjuvantă cu
antimicrobiene sistemice şi locale şi imunomodulatoare în raport cu
particularităţile cazului clinic. Trebuie să mai luăm în consideraţie şi
faptul că intevenţia chirurgicală produce durere şi disconfort,
influenţează activităţile socio-profesionale și este mai costisitoare pe
ansamblul tratamentlui.
 După tratamentul nechirurgical mulţi pacienţi ajung într-o stare
de echilibru care poate fi menţinut mult timp prin combinarea
eforturilor personale cu cele profesionale.
Îndepărtarea factorilor iatrogeni de microiritatie
Factorii iatrogeni (obturaţii în execes, coroane largi, proteze
mobilizabile în contact cu parodonţiul marginal de înveliş) au
efecte patologice in primul rând prin favorizarea formării şi
maturării plăcii microbiene. Reconturarea obturațiilor, îndepărtarea
coronelor şi retuşul protezelor reprezintă acţiuni obligatorii înainte
de a evalua reactivitatea parodontală.
Echilibrarea ocluzală
Eliminarea completă şi prevenirea formării plăcii microbiene
sunt suficiente petitru a menţine sănătatea parodontală chiar dacă
forţele traumatice continuă să existe. Totuşi eliminarea traumei
ocluzale creşte şansa regenerării osoase şi a ataşamentului
desmodontal. Pe de altă parte trebuie să luăm în consideraţie
faptul că îndepărtarea completă şi susţinută a placii microbiene
este un obiectiv destul de greu de atins astfel că echilibrarea
ocluzală nu face decât să diminue riscul evoluţiei accelerate a
resorbției osoase.
 Tratamentul leziunilor odontale
Tratamentul odontal trebuie să fie intregrat unui plan de
tratament integral. Principiul după care trebuie să ne ghidăm este
să nu facem nimic definitiv şi ireversibil până nu suntem siguri de
viitorul dintelui respectiv în cadrul planului de tratament complet.
Pentru cazurile complexe, chiar tratamentul leziunilor odontale
simple este de preferat să fie realizat provizoriu, mai ales la dinţii
dubitabili. Atunci când suntem convinşi că un dinte poate fi păstrat
pe arcadă dar va fi cuprins într-o lucrare de contenţie ce impune
depulparea, nu are rost să tratăm provizoriu o carie simplă ci mai
bine este să realizăm încă din această fază depulparea pentru a
preveni complicaţiile pulpare în decursul tratamentului.
Chiuretajul gingival
Chiuretajul gingival sau chiuretajul în câmp închis se
recomandă la toate cazurile la care pungile nu depăşesc 6 mm. Se
face completarea detartrajului subgingival, planarea radiculară şi
chiuretajul ţesutului de granulaţie de pe peretele gingival al pungii.
Scopul este eliminarea infecţiei şi vindecarea prin constituirea unei
inserţii epitaliale întinse.
 La pacienţii cu pungi reduse şi medii se obnţin cele mai bune
rezultate prin tratamente nechirurgicale, intervenţiile chirurgicale
având indicaţii la cei cu pungi adânci.
Extracţii strategice
Extracţiile strategice sunt rezervate dinţilor pentru care nu există
soluţii de recuperare, fie datorită leziunilor parodontale marginale
sau apicale, fie datorită imposibilităţii tratamentului endodontic.
Valoarea tratamentului de reabilitare orală se măsoară nu în
numărul de dinţi păstraţi ci în numărul de ani de dentiţie sănătoasă,
funcţionabilă. Eforturile medicului trebuie direcţionate spre stabilirea
şi menţinerea stării de sănătate parodontală în cadrul sănătăţii oro-
dentare şi nu spre eforturi spectaculoase de consolidare a unor dinţi
care nu au importanţă strategică. Starea parodontală a dinţilor care
vor fi păstraţi este mai importantă decât numărul dinţilor păstraţi.
Decizia de menţinere, menţinere temporară sau extracţie a unuia
sau mai multor dinţi constituie o parte foarte importantă a planului
tratament pentru reabilitare orală.
Un dinte este menţinut temporar chiar dacă el va fi extras ulterio
în cazul în care menţine un stop ocluzal distal sau este în zona fron-
tală şi asigură funcţia estetică până la realizarea unei restaurări
 Vor fi propuşi pentru extracţie în această fază dinţi care sunt
atât de mobili încât împiedecă exercitarea funcţiilor, dinţi a căror
infiamaţie se poate acutiza prin abcese şi dinţi care nu au o valoare
strategică pentru reabilitarea propusă. Este preferabil să decidem
cu atenţie extracţia acestor dinţi în această fază pentru a permite
vindecarea la nivelul crestelor alveolare în vederea protezării
ulterioare.
Tratament medicamentos antimicrobian şi antiinflamator
Folosirea pentru clătiri şi irigări a substanţelor antiseptice este
benefică doar pentru tratamentul gingivitelor dar nu şi pentru
parodontite deoarece agenţii respectivi nu pătrund în pungile
gingivale şi nu rămân activi pe suprafeţele respective timp
suficient pentru un efect real antimicrobian.
Utilizarea sistemelor de eliberare locală de substanţe
antimicrobiene (fibre cu tetraciclină, membrane biodegradabile cu
clorhexidină, polimer cu doxicyclină şi biosfere cu minocyclină),
permite o videcare mai sigură în zonele cu acces dificil pentru
igienizare.
 Doxicyclină în doze subantimicrobiene (20 mg de 2 ori/zi), prin
faptul câ inhibă activitatea colagenazei, creşte eficienţa
detartrajului şi planarii radiculare sau a chiuretajului gingival.
Tolerabilitatea sa fiind asemănătoare cu placebo, nu are
contraindicaţii decât cele clasice ale tetraciclinelor. Astfel se va
evita administrarea la cei cu sensibilitate la tetracicline, la gravide
şi la mame care alăptează.
Administrarea sistemică de antibiotice poate fi un adjuvant al
tratamentelor locale cu scopuri specifice cum ar fi: controlul
complicaţiilor sistemice ale infecţiilor acute, prevenirea efectelor
bacteriemiei postratament, eliminarea completă a bacteriilor care
au invadat ţesuturile gingivale şi pot repopula punga după detartraj
şi planare radiculară.
Antiinflamatoarele aplicate topic sau sistemic modulează
răspunsul inflamator al gazdei. Triclosanul, agent antiplacă, s-a
dovedit că are calităţi antiinflamatorii prin inhibarea producerii de
histamină.
 Tratametul ortodontic proparodontal
Tratametul ortodontic proparodontal se indică la cazurile la care
pierderea implantării este minimă dar nu este contraindicat nici la
cazurile mai avansate şi are ca scop repoziţionarea dinţilor cu
modificări de poziţie primare sau secundare pentru îmbunătăţirea
condiţiilor de autocurăţire şi curăţire artificială şi pentru asigurarea
preluării corecte în axul parodontal a forţelor ocluzale. Se propun
aparate mobilizabile dar mai ales fixe pentru:
•modificări de poziţie a unor dinţi izolaţi;
• reintruzia şi oralizarea dinţilor frontali cu spaţii interdentare;
• reintruzia incisivilor mandibulari;
•modificarea poziţiei molarilor înclinaţi, propuşi ca stâlpi de
punte;
• tratamentul incongruenţei dento-alveolare cu înghesuire
(combinat cu tratament chirurgical);
•eliminarea pungilor infraosoase cu un singur perete;
•distanţarea rădăcinilor hemisecţionate.
Ca regulă, atunci când aceste deplasări se fac prin înclinarea
dinţilor, tratamentul ortodontic poate fi realizat şi de medicul dentist.
 Se poate combina tratamentul ortodontic cu protezarea
provizorie, aparatul ortodontic mobilizabil restaurând şi edentaţiile.
Când sunt însă necesare deplasări corporeale care beneficiază cel
mai bine de aparatură fixă este preferabilă intervenţia unui
ortodont.
Pacienţii parodontopaţi prezintă pe lângă malocluziile primare
şi modificări secundare ale poziţiei dinţilor cu influenţe asupra
relaţiilor interarcadice. Resorbţia osului alveolar determină
mutarea spre apical a centrului de rezistenţă iar dintele implicat se
va înclina sub acţiunea forţelor oblice. Acest efect este pregnant
vizibil la incisivii maxilari, a căror coroană se vestibularizează şi,
pierzând contactul cu incisivii mandibulari, se produce extruzia
dintelui. Astfel, pacienţii adulţi cu parodontopatie prezintă de
obicei în diferite grade înclinarea vestibulară, spaţierea, rotaţia şi
supraerupţia dinţilor frontali maxilari. Reintruzia şi oralizarea
incisivilor maxilari şi reintruzîa incisivilor mandibuiari la pacienţii
parodontopaţi se impun nu numai din motive estetice ci şi pentru a
asigura relaţii spaţiale optime exercitării ghidajului anterior şi
protecţiei mutuale a dinţilor laterali.“
 În cazul pungilor infraosoase cu un singur perete intervenţia
chirurgicală rezectivă reduce implantarea dintelui iar terapia
regenerativă nu este indicată. Erupţia ortodontică poate să elimine
defectul osos ridicând osul interproximal concomitent cu dintele.
Intervenţia orotodontică nu este eficientă în pungile infraosoase cu
trei pereţi dar acestea răspund bine la terapia regenerativă.
Dacă pentru furcaţii de gradul III se preferă hemisecţiunea, prin
tratament ortodontic cele două fragmente corono-radiculare pot fi
distanţate astfel încât să se creeze condiţiile formării unei papile
asemănătoare unei papile interdentare.
În prezenţa parodontopatiei, chiar în cazul arcadelor integre dar
mai ales în cazul existenţei şi a edentaţiilor, suportul parodontal al
dinţilor laterali nu este suficient pentru asigurarea unui ancoraj care
să permită dezvolarea unor forţe suportabile (5-15 g pe dinte) pentru
a atinge obiectivele tratamentului ortodontic într-un timp rezonabil
pentru un pacient adult. Pentru aparatele ortodontice fixe, asigurarea
sprijinului prin ancoraj osos reprezintă o soluţie atractivă şi se poate
realiza prin implanturi dentare (care vor servi ca stâlpi în faza de
restaurare), şuruburi de titan, sau miniplăci, poziţionate pe procesele
alveolare sau pe apofizele zigomatice.
 Comparativ cu miniplăcile, şuruburile de titan sunt mult mai uşor
de aplicat, sunt mai ieftine şi asigură un acoraj suficient pentru
modificarea poziţiei dinţilor afectaţi parodontal.
Algoritmul terapeutic trebuie adaptat situaţiei clinice concrete;
astfel, atunci când estimăm că din motive parodontale sau
endodontice se impune o rezecţie radiculară la un dinte a cărui
poziţie trebuie modifîcaiă, după tratamentul corect endodontic pe
rădăcina sau rădăcinile propuse a fi păstrate, se face radiculotomia
şi abia după vindecare se intervine pentru repoziţionarea
ortodontică. La fel, stabilirea momentului în care se face extracţia
unui dinte irecuperabil trebuie să ţină cont şi de necesarul de sprijin
pentru ancorajul ortodontic.
Pe parcursul tratamentului ortodontic pacientul trebuie igienizat
profesional şi verificat periodic asupra eficacităţii controlului plăcii
microbiene.
Protezarea / contenţia provizorie
In tratamentul pacienţilor cu parodontite marginale cronice la
care se vor indica restaurări protetice, protezarea provizorie este
foarte importantă.
 Deși restaurările provizorii pot fi realizate şi înainte, momentul
cel mai indicat este după efectuarea extracţiilor strategice, când se
presupune că majoritatea dinţilor prezenţi vor fi păstraţi pe arcadă.
Chiar dacă de multe ori planul de tratament final nu concordă
întru totul cu cel provizoriu, este preferabil chiar din această etapă
să stabilim deja principalele variante terapeutice. Aceasta ne
permite să facem tratamente simultane (extracţii şi depulpări,
depulpări şi şlefuiri, etc.) şi să realizăm etapizat condiţiile aplicării
restaurărilor provizorii.
Protezările provizorii au următoarele funcţii;
înlocuirea unor dinţi absenţi sau propuşi pentru extracţie.
Ameliorarea esteticii şi obţinerea unei reacţii
psihologice favorabile tratamentului integral.
Controlul traumei ocluzale primare prin eliminarea contactelor
premature şi interferenţelor.
Controlul traumei ocluzale secundare prin contenţie.
Testarea raportului optim cu marginea gingivală.
Testarea rapoartelor tridimensionale interarcadice.
Facilitarea igienizării.
Contenţie ortodontică.
 Este de reţinut că o lucrare provizorie incorect executată
necesită multe adaptări, care pot fi uneori imperfecte
compromiţând rezultatul final atât din punct de vedere parodontal
cât şi protetic. Restaurările provizorii sunt foarte importante pentru
asigurarea unei bune vindecări a parodonţiului de înveliş şi pentru
realizarea unor restaurări finale corect adaptate. Neadaptarea
marginală, supra sau subconturarea şi neregularităţile sau
porozităţile de suprafaţă, determină retenţie de placă microbiană şi
inflamaţie consecutivă.
Cimentarea punţilor provizorii se face cu cimenturi provizorii,
preferabil fără eugenol. După cimentare trebuie evaluată
capacitatea pacientului de adaptare a tehnicii de igienizare şi
control al plăcii microbiene.
Reevaluarea situaţiei clinice
Reevaluarea situaţiei clinice se face printr-un examen complet
odontal, parodontal, ocluzal şi funcţional se face după un interval
de 2-6 luni în raport de situaţia clinică iniţială şi de complexitatea
terapiei iniţiale.
 Examenul clinic parodontal evaluează absenţa factorului
microbian prin relevarea plăcii şi reducerea sau dispariţia semnelor
inflamatorii; hiperemie, edem, sângerare la palparea cu sonda. Numa
după 6 luni de la chiuretajul gingival se poate face parodontometria
pentru a evalua reinserţia epitlială, dar atingerea unei adâncimi ideal
a şanţului gingivai nu este un obiectiv esenţial.
Totuşi, o adâncime a pungilor mai mare de 5 mm sugerează
medicului dentist necesitatea unui consult cu specialistul
parodontolog. Este propus standardul de 5mm deoarece în medie
rădăcinile au o lungime de 13 mm iar 5 mm de la joncţiunea amelo-
cementală plus 1-2 mm inserţia epiteliaiă rezultă 7 mm reprezentând
cel puţin jumătate din rădăcină fără suport osos. In afară de
standardul de 5mm, următorii factori mai trebuie luaţi în considerare
ca argumente pentru decizia de a trimite pacientul la specialistul
parodontolog:
Extinderea afectării parodonţiului
Lungimea rădăcinilor.
Hipermobilitatea dinţilor.
Dificultăţi de detartraj şi planare radiculară.
Amploarea restaurărilor.
 Vârsta pacientului. Aceeaşi adâncime a pungilor la o vârstă mai
tânără indică o formă mai agresivă.
Modul de vindecare. Gingia subţire, edemaţiată, după dispariţia
inflamaţiei se retrage şi punga se reduce, pe când la o gingie groasă
fibroasă, retracţia este mai mică şi punga poate să reapară.
TERAPIA SECUNDARĂ
Prezenţa, istoricul, extinderea şi severitatea îmbolnăvirii paro-
dontale indică nevoia de terapii diverse. Pentru cazurile de îmbolnă-
vire incipientă terapia iniţială este suficentâ şi noua stare de echilibru
poate fi menţinută pentru perioade lungi de timp prin dispensarizare.
Pentru cazurile de îmbolnăvire severă sunt necesare intervenţii
ample chirurgicale şi protetice pentru finalizarea reabilitării orale.
Tratamentul chirurgical andinjlamator, corectiv şi/sau
reconstitutiv
În cazul parodontopatiilor severe cu pungi girngivale şi
infraosoase de peste 6 mm, retracţii gingivale importante,
descoperirea furcaţiilor, hiperplazii gingivale, etc. se stabilește de la
început necesitatea unor intervenţii chirurgicale ample cu scopul de
a îndepărta totalitatea factorilor inflamatori, a asigura condiţii
pentru reinserția epitelială, a corecta conturul osos și mucozaf
 Indicaţii pentru chirurgia parodontală:
Arii cu contur osos neregulat, pungi adânci şi alte defecte care
solicită o abordare chirurgicală.
Pungi a căror abordare nechirurgicală nu este sigură în ceea ce
priveşte eliminarea depozitelor microbiene. Cel mai frecvent sunt la
nivelul molarilor şi premolarilor,
Pungile infraosoase din zonele distaîe ale ultimilor molari care
nu răspund favorabil la terapia nechirurgicală.
Furcaţii de gradul II şi III, în care este posibilă eliminarea
depozitelor microbiene şi dacă este necesar: obliterarea cu glass
ionomeri sau compomeri,18 tunelizarea,'15 rezecţia radiculară ori
hemisecţiunea radiculară,50 regenerarea tisulară ghidată cu sau
iară grefe.51
Inflamaţia persistentă în ariile cu pungi moderate care nu
răspund la terapia nechirurgicală indicând prezenţa unei probleme
mucogingivale.
În raport de evoluţia cazului putem opta pentru:
o Chiuretajul în câmp deschis, care permite accesul vizual ia
pungile de 6 mm ale dinţilor frontali prin incizii vestibulare şi orale
fară crearea unui lambou.
 o Operaţia cu lambou — Widman - presupune o reflectare a
lamboului muco-periostic dincolo de linia muco-gingivală pentru a
permite accesul la pungi profunde, infraosoase, cu posibilitatea
unor osteotomii, osteoplastii, aplicarea unor transplante osoase
(auto, hetero, xeno), sintetice resorbabile (fosfat tricalcic) sau
neresorbabile (hidroxiapatită), combinate eventual cu proteine ale
matricei smalţului cu capacitate osteogenetică.
o Gingivectomia şi gingivoplastia, indicate în hiperplazii
gingivale, fibromatoza idiopatică, modificarea conturului gingîval
pentru a facilita igienizarea sau cu scop proprotetic pentru
creşterea lungimii coroanei clinice.
o Chirurgia muco-ginglvală, indicată mai ales în atrofia
parodontală precoce, constând în re poziţionarea coronară a
gingiei, grefe pediculate sau grefe gingivale libere. Atâta timp cât
nu există o pierdere de suport osos interdentar se'poate prognoza
o reacoperire a retracţiilor de 100% prin chirurgie muco-gingivală.52
Grefele de ţesut conjunctiv sunt mai eficiente ca grefele epiteliale
sau regenerarea tisulară ghidată." Revascularizarea este mai
rapidă în cazul grefelor inserate sub mucoasa papilei (tehnica de
tunelizare),
 o Regenerarea tisulară ghidată cu ajutorul membranelor
neresorbabile'sau resorbabile este indicată în pungile infraosoase cu
trei pereţi, în furcaţiile de clasa a 11-a sau în retracţii gingivale
adânci. Din punct de vedere histologic, obiectivul urmărit în
tratamentul furcaţiilor este regenerarea parodontală definită ca
formare de os nou, de ligament parodontal nou şi de cement nou pe
suprafaţa radiculară expusă. Din punct de vedere clinic determinarea
nivelului inserţiei epiteliale prin examenul cu sonda şi evaluarea
radiológica a formării de os nou sunt criteriile uzuale. Folosirea
membranelor neresorbabile permite evaluarea precisă a umplerii cu
os nou a defectului interradicular în momentul reintervenţiei pentru
îndepărtarea membranei. Studiile clinice au dovedit că regenerarea
tisulară ghidată este mult mai eficientă ca tehnica de chiuretaj în
câmp deschis în ceea ce priveşte reducerea pungilor infraosoase” şi
a adâncimii orizontale a furcaţiei şi reinserţia epitelială în situaţii de
furcaţii de clasa a fl-a.” în cazul retracţiilor gingivale, regenerarea
tisulară ghidată permite, cel puţin teoretic, nu numai acoperirea cu
mucoasă gingivală a suprafeţei radiculare expuse ci şi fomarea de
os şi ligament periodontal iar rezultatele sunt mai bune în cazul
defectelor adânci ca în.cele superficiale.”
 Tratament de biostimulare
Efectele tratamentului de biostimulare (vaccinul stafilococic,
Cantastim, Imudon, Polidin, Aerodin) pot fi;
o Creşterea rezistenţei antiinfecţionsc;
o Creşterea puterii fagocilare a polimorfunuclcarelor;
o Creşterea valorii complementului seric;
o Crcştera cleareance-ului bacterian al macrofagului;
o Creşterea imunoglobulinelor serice;
o Stimularea formării de anticorpi aglutinanţi.

Controlul şi perfectarea ocluziei

Controlul şi perfectarea ocluziei poate constitui etapa finală a
tratamentului în cazul in care există arcade integre sau cu edentaţii
terminale reduse - care nu necesită protezare - sau TIU este
necesară o conotație de amploare. Dacă se propune şi o restaurare
protetică această fază este obligatorie în derularea în continuare a
tratamentului.
 Restaurarea protetică şi/sau contenţia finală
Înainte de a stabili tipul de protezare, trebuie făcută o evaluare
atentă a cazului clinic în ansamblul său. Indicaţiile de protezare pot
fi în raport de numărul şi topografia edentaţiilor, de necesităţile
contenîiei, de nevoia de nv.nnturare a dinţilor pentru obţinerea
stabilităţii ocluzale şi de motivaţii estetice.
În cazurile cu îmbolnăvire parodontală gravă contenţia este
esenţială pentru menţinerea pe arcadă a unor dinţi cu parodonţiul
funcţional redus.
Principiul contenţiei dinţilor cu leziuni parodontale, pentru
prevenirea traumei ocluzale secundare, impune realizarea punţilor
cu agregare multiplă stabilizate în 2 planuri. Astfel, în cazurile
medii şi avansate de parodontită marginală cronică progresivă,
când rămân dinţi suficienţi pe arcadă se indică punţi totale. De
multe ori se impune realizarea unor punţi cu agregare multiplă Ia
ambele arcade.
În cazul afectării parcelare contenţia se impune doar sectorial
dar i ducerile în ansamblul lor trebuie să ţină seama de prezenţa
îmbolnăvirii parodontale.
Argumente pentru contentie ;
 1. Redistribuirea forţelor. Suprafeţele parodontale ale diferiţilor
dinţi au diferite capacităţi de rezistenţă Ia presiuni în diferite direcţii.
Contenţia face ca ansamblul să utilizeze la maxim aceste capacităţi
individuale şi să elibereze de stres ocluzal zonele cu rezistenţă
scăzută.
2. Redirecţionarea presiunilor. Contenţia în două planuri, fronta
şi sagital, permite tuturor dinţilor, mai ales celor cu o implantare mai
redusă, să facă faţă unor presiuni pe care altfel nu le-ar suporta.
3. Prevenirea migrărilor. Tendinţa de migrare orizontală a dinţilo
parodontotici poate ft controlată prin contenţic.
4. Prevenirea supraerupţiilor. Dinţi care nu au antagonişti dar
care sunt valoroşi pentru aportul lor la susţinerea ansamblului, sunt
împiedecaţi să migreze şi să producă destabilizarea ocluziei.
5. Stabilizarea dinţilor înclinaţi. în special molarii ca stâlpi dislal
pot fi menţinuţi pe arcadă chiar dacă nu s-a realizat repoziţionarcâ' lo
prin mijloace ortodontice.
6. Eliminarea impactului alimentar. Teoretic prevenirea
impactului alimentar nu impune contenţia dar practic prin contenjie
se obţin cele mai sigure rezultate.
7. Solidarizarea dinţilor pentru a suporta presiunile suplimentare
 Contraargumente:
1. Dinţii contenţionaţi sunt mult mai greu de igienizat.
2. Contenţia totală implică uneori şi dinţi care ar putea să
reziste fără a fi cuprinşi în restaurare.
3. Contenţia este costisitoare. în cazurile în care parodonţiul
este puţin afectat şi contenţia nu este absolut necesară este
preferabil să evităm formulele de contenţie extinsă. Simpla
observaţie că un dinte are o mobilitate crescută nu este un motiv
să hotărâm irevocabil contenţia lui.
4. Contenţia este nebiologică. Acoperirea cu coroane de
înveliş semi sau total fizionomice impune o reducere mare de
substanţă dentară şi de cele mai multe ori depulparea tuturor
dinţilor.
5. Conturul preparaţiiior pentru coroane de înveliş nu este
uşor de obţinut pentru a asigura cea mai bună relaţie cu
parodonţiul marginal.
6. Dinţii contenţionaţi sunt mai greu de evaluat individual.
Cariile sub coroane sunt mai greu de detectat iar resorbţia
parodontală poate să evolueze iară semne clinice suficient de
evidente.
 7. Punţile totale suni mai greu de reparat. De obicei în cazul unui
accident o punte totală trebuie îndepărtată în totalitate. Există o
regulă nescrisă că după punţile totale maxilare urmează proteza
totală iar după cele mandibulare proteza parţială sau
supraprotezarea.
Decizia de realizare a unei punţi totale trebuie să fie luată numai
după ce se pun în balanţă avantajele şi dezavantajele şi se ţine cont
de faptul că unirea mai multor elemente determină constrângerea
acestora de a se mişca cu amplitudini diferite de cele fiziologice
proprii, generând supra sau subsolicitare, ambele la fel de
nefavorabile pentru sănătatea parodontală. Punţi unilaterale,
proiectate corect din punct de vedere al suportului parodontal şi
armonizate ocluzai, pot rezista în timp, în condiţiile controlului
severa! inflamaţiei.
Dacă indicaţia de punte totală este rezultatul unei evaluări clinice
corecte, execuţia tehnică este de calitate şi pacientul participă
conştient la 'programul de dispensarizare, reabiltarea prin punţi
totale se poate menţine pe perioade mai lungi de 10 ani chiar dacă
punţile conţin unilateral sau bilateral extensii distale.
 Evidenţierea suprafeţelor radiculare prin pierderea suportului
osos modifică comunii preparaţiilor pentru agregarea coroanelor de
înveliş totale. La dinţii pluriradiculari afectarea furcaţiilor impune nu
numai preparaţii cu reducerea marcată de substanţă dentară dar
uneori, chiar o separare a rădăcinilor sau amputaţii radiculare care s
permită accesul facil pentru asigurarea curăţirii depline a
suprafeţelor reconstituite.
Pentru elaborarea planului de tratament trebuie să stabilim dinţii
care vor îl păstraţi pe arcadă şi prin ce metode de tratament:
tratament endodontic, chirurgical ajutător endodontic, parodontal
medicamentos şi/sau chirurgical, ortodontic, protetic.
Criteriile tradiţionale pentru selecţia dinţilor stâlpi sunt:
•Raportul coroană/rădăcină.
•Aria suprafeţei parodontale - legea lui Ante: „aria suprafeţei
radiculare a dinţilor stâlpi trebuie să fie mai mare sau cel puţin egală
cu cea a suprafeţei radiculare a dinţilor înlocuiţi prin corpii! de
punte."
•Regula rezervei de capacitate: „un organ sănătos are o rezervă
de capacitate cel puţin egală cu cea solicitată de o funcţie normală
•Anatomia rădăcinii.
 Trebuie să reţinem că, în ciuda pierderii uneori severe a
suportului parodontal, subiecţii dezvoltă forţe de ocluzie
comparabile cu cele ale celor cu dinţi naturali sănătoşi din punct
de vedere parodontal. Aceasta se explică prin faptul că prin
reducerea suprafeţei parodontale numărul mecanoceptorilor este
scăzut reducându-se sensibilitatea la presiune.
Evaluarea corectă a capacităţii de suport a dinţilor restanţi
asigură fiabilitatea restaurărilor pentru o lungă perioadă de timp.
într-o cercetare realizată pe 1080 pacienţi cu 1676 de punţi
Leempoel et al6’ au găsit diferenţe semnificative de durată în
defavoarea punţilor care au fost construite iară a se ţine cont de
legea Ante sau cele care cuprindeau dinţi devitali. Nu au fost găsite
diferenţe de durată între punţile eu extensie şi cele fără extensie şi
nici între punţile de diferite lungimi. Respectând un program corect
de cisper.sarizare, durata poale fi de peste 90% după 10 ani.
Din punct de vedere al relaţiilor ocluzale, teoretic, nu sunt
restricţii sau indicaţii speciale. Practic, un parodonţiu redus
funcţional este mult mai sensibil la orice imperfecţiune în relaţia
armonică dintre contactele dentare şi contracţiile musculare
 RELAŢIA RESTAURARE - PARODONŢIU MARGINAL
Pe lângă respectarea şi protejarea zonei sulculare, construcţiile
protetice trebuie să asigure o morfologie a suprafeţelor şi spaţiilor
interdentare, proiectivă şi convenabilă pentru prevenirea formării şi
controlul plăcii microbiene dentare. Adeseori lucrări protetice
corecte din punct de vedere ocluzal, funcţional şi estetic nu Tespectă
cerinţele impuse de relaţia preventivă cu parodonţiu! marginal şi
determină eşecul tratamentului în integralitatea lui. Din acest punct
de vedere sunt 3 probleme care trebuie avute în vedere: limita
preparaţici, profilul feţelor laterale ale coroanelor dentare şi
modelarea spaţiilor interdentare.
Limita de preparaţie
Adaptarea marginală este deosebit de importantă pentru
sănătatea aingivală. Diferenţe de adaptare axială şi/sau transversală
pot fi nişe de formare a plăcii microbiene care generează răspunsul
inflamator gingival.“ în ciuda eforturilor medicului de a realiza
preparaţii cu limită precisă, corect reprodusă în amprentă şi pe
modelul de lucru, în ciuda eforturilor tehnicianului dentar în
machetarea, turnarea şi prelucrarea pieselor protetice, adaptarea
cervicală a coroanelor rar se apropie de limita teoretică de 40 gin.
 Dacă neadaptarea este mai mare de ISO |un, disoluţia cimentului
în lichidul oral este rapidă şi în nişa formată există spaţiu suficient
pentru constituirea plăcii microbiene care va determina în primul
rând inflamaţie parodontală şi apoi carie cervicală.“ Precizia evaluări
clinice a adaptării marginale înaintea şi după cimentarea lucrării
protetice este dependentă şi de zona în care se plasează marginea
preparaţiei în raport cu marginea gingivală.
Marginile gingivale ale restaurărilor pot fi plasate: supragingival,
juxtagingiyal, subgmgival.
Maginile supragingivale au cel mai mic impact asupra
parodonţiului. Clasic, această poziţionare se permite în zonele fără
efect estetic datorită contrastului de culoare şi opacitate dintre
marginea restaurării şi suprafaţa dentară adiacentă. Odată cu apariţia
de materiale de restaurare şi a cimenturilor mult mai translucide este
pş,silul ea marginile gingivale să fie plasate supragingival şi în
zonele vizibile.
Tradiţional, plasarea marginilor juxtagingival nu este de dorit
datorită faptului că permite retenționarea plăcii în cantitate mai mare
decât dacă marginea este plastă supra sau subgingival, iar aceasta
determină apariţia mllimiţiei
 De asemenea o retracţie gingivală oricât de mică va determina
expunerea marginii restaurării care poate contrasta cu suprafaţa
dentară adiacentă. Totuşi, dacă restaurarea este realizată cu
precauţiile şi materialele caro să permită o bună adaptare
mecanică şi coloristică, plasarea ţuxtagingivală este mai favorabilă
ca o plasare subgingivală. De remarcat că adaptarea mecanică
poate fi mult mai bine controlată atât la amprentă, cât şi la proba
restaurării şi perfectată pentru a avea un impact cât mai redus
asupra paradonţiului marginal.
Cel mai mare risc biologic apare atunci când plasăm marginea
preparaţiei în şanţul gingivo-deniar deoarece violarea inserţiei
epiteliale poale determina retracţîa sau inflamaţia gingivală." Ca
punct de reper al plasării marginii gingivale a preparaţiei este
adâncimea şanţului gingival pe diferitele zone ale suprafeţei
dentare. Prima condiţie este ca parodonţiul marginal să fie sănătos
fără semne de inflamaţie şi apoi pot fi aplicate următoarele criterii:
Dacă adâncimea şanţului gingival determinată cu sonda este
de 1,5 mm sau mai puţin, marginea restaurării poate fi plasată la
0,5 mm sub marginea gingivală din considerente estetice. Aceasta
asigură evitarea violării inserţiei epiteliale cu consecinţele amintite.
 Dacă adâncimea şanţului gingival este mai mare de 1,5 mm,
marginea restaurării se plasează la jumătatea distanţei sub marginea
gingivală.
Dacă adâncimea şanţului gingival, determinată fară a viola
inserţia epitelială, este mai mare de 2 mm, în zonele cu exigenţe
estetice, se poate face o nouă evaluare a unei posibile gingivectomii
care să permită obţinerea unui şanţ gingival de numai 1,5 mm. După
vindecare se poate aplica prima regulă. Argumentul este că existenţa
unui şanţ gingival prea adânc şi plasarea prea profundă a marginii
restaurării nu sunt elemente favorabile pentru menţinerea pe timp
îndelungat a sănătăţii parodontale.
În concluzie:
Este de preferat ca limita preparaţiiior să se găsească ia distanţă
de "arginea gingivală.
Profilul limitei preparaţiei trebuie să asigure o adaptare finală cât
mai bună (=40ji) a marginii coroanei.
Marginea coroanei trebuie să se integreze în morfologia
suprafeţei dentare astfel încât palparea cu sonda să nu deceleze în
plus sau în minus trecerea de la suprafaţa dentară la suprafaţa
coroanei.
 Profilul coroanei dentare
Există o relaţie reciprocă între profilul coroanei dentare şi
arhitectura ţesuturilor parodontaie înconjurătoare în sensul că
acestea sunt dependente de forma dintelui, care asigură susţinerea
marginii gingivale libere.
Dacă ducem o tangentă la suprafaţa externă a coroanei din
punctul dc emergenţă din şanţul gingival, aceasta va face cu axul
dintelui un unghi denumit unghi de emergenţă (fig. 8.2a).
Coroanele care prezintă un unghi de emergenţă mare, au un
bombeu mai mare al suprafeţelor laterale iar marginea gingivală şi
papileie interdentare prezintă o bombare accentuată. La coroanele
dentare cu un unghi de emergenţă redus corespund o margine
gingivală mai puţin bombată şi papile interdentare mai înalte şi
aplatizate. Dacă la o morfologie bombată a marginii gingivale şi
papîlelor se realizează un profil coronar cu convexităţi reduse,
impactul bolului alimentar determină o traumatizare permanentă a
parodonţiului marginal (fig. 8.2b). Dacă morfologia marginii
gingivale şi a papîlelor este aplatizată, modelarea exagerat convexă
a suprafeţelor coronare va favoriza acumularea plăcii microbiene
(fig. 8.2c).
 Fig. 8.2.

Aspectul intracrevicular al restaurării proiectată să susţină

marginea liberă gingivală şi papileie trebuie astfel realizat încât să
asigure o curăţire uşoară a suprafeţelor şi să aibă un profil de
emergenţă a coroanei din şanţul gingival în cavitatea orală cât mai
aproape de natural.
Spaţiile interdentare
Mutarea spre apical a inserţiei epiteliale şi respectiv a marginii
gingivale creează dificultăţi în modelarea coroanelor dccuiece se
produce distanţarea proximaiă a dinţilor preparaţi, prin reducerea
perimetrului la nivelul rădăcinilor (fig. 8.3a). Realizarea unor
coroane cu un unghig de emergenţă proximal asemănător cu cel
vestibular sau oral ar conforma o ambrazură gingivală deschisă,
care nu poate fi ocupată de papila gingivală, dificil de curăţat şi
inestetică (fig. 8.3b).
 Fig. 8.3.

Dacă supraconturarea vestibular sau oral determină un

răspuns din partea gingiei, fie retracţie, fie hiperplazie inflamatorie,
supraconturarea proximală cu suprafaţă ceramică glazurată
asigură adaptarea gingiei care acoperă spaţiul interdentar sub
forma unei papile care se menţine sănătoasă şi are un aspect
estetic (fig. 8.3c).
Elementele de agregare
Pentru că este preferabil ca marginile elementelor de agregare
ale punţilor să nu aibă contact cu marginea gingivală, elementele
de agregare ideale ar fi coroanele parţiale - onlay şi pinledge.
Indicaţiile pentru coroane parţiale în terapia parodontală pot fi:
1. Leziuni parodontale localizate.
2. Leziuni parodontale extinse incipiente, când nu sunt
necesare contenţii.
3. Contenţia limitată a dinţilor frontali maxilari.
 4. Asigurarea stopurilor ocluzale pentru dinţii frontali mandibula
5. Asigurarea contactului interdentar pentru protecţia papilei.
6. Cerinţe estetice deosebite.
Aceste coroane sunt dificil de realizat pentru punţi cu agregare
multiplă iar gradul lor de retenţie este uneori insuficient în situaţia
dinţilor care au o implantare redusă şi o mobilitate crescută la care
riscul decimentării este crescut.
Din aceste cauze elementul de agregare pentru punţile de
contenţie la pacienţii parodontopaţi este cel mai adesea coroana de
înveliş totală.
Profilul limitei de prenarație pentru o coroană de înveliş totală
poate fi: 1) prag drept, 2) prag drept bizotat, 3) prag în sfert de cerc, 4
prag cu conge, 5) tangenţială (fig. 8.4).

Fig. 8.4
 •De multe ori morfologia radiculară şi reducerea perimetrului
cervical impun combinaţii între preparaţiile cu limită evidentă şi mai
puţin evidentă.
In terapia parodontală se disting mai multe momente ale
prepaiării dinţilor pentru coroane de înveliş:
A. preparaţii preliminare sau prechirurgicalc;
B. preparaţii intraoperatorii;
C. preparaţii finale.
Preparaţii preliminare \
Când sunt incluse în planul de tratament integral, preparaţiile
preliminare nu reprezintă numai o condiţie pentru aplicarea punţilor
’provizorii ci explorează şi rezolvă unele probleme care pat să apară
în secvenţa chirurgicală. \
In cazul Jiircaţiilor de gradul Í urmărirea în preparaţie a
concavităţilor radicuiare cu îndepărtarea de pe suprafaţa radiculară a
plăcii microbiene, tartrului şi cementului necrotic creează condiţii
pentru remisia procesului inflamator.
Pentru furcaţiile de gadul 11 concavitatea foarte accentuată care
ar rezulta dintr-o astfel de preparaţie creează condiţii de retenţie a
plăcii microbiene şi, în consecinţă, se poate propune regenerarea
Dacă tehnica GTR nu poate fi aplicată, se recurge la separaţia
radiculară sau la radiculectomle. Desigur că decizia se ia în timpul
intervenţiei chirurgicale dar alternativa se stabileşte în momentul
preparaţiei preliminare.
În cazul pungilor de adâncime medie (< 5 mm) în timpul preparaţiei
preliminare se poate executa un ,,gengitaj" (Ingraham) sau
,.chiuretaj rotativ” (Severineanu) care nu elimină faza chirurgicală
dar ameliorează starea ţesuturilor parodontale şi permite o
evaluare a capacităţii de vindecare. Ingraham a imaginat şi un set
de freze diamántate pentru a realiza prepararea suprafeţei
radiculare. Este de menţionat totuşi că pătrunderea în pungă cu
instrumente rotative trebuie foarte bine controlată pentru a nu
produce leziuni gingivale şi osoase ireversibile. Această tehnică nu
se aplică la dinţii şi pe suprafeţele unde prevedem că limita
preparaţiei finale va fi la distanţă de marginea gingivală.
Limita cervicală şi conturul acesteia la preparaţia preliminară este
posibil să nu corespundă cu cele ale preparaţiei finale. Pentru
adaptarea punţilor provizorii este suficientă prepararea en congé.
 Preparaţii intraoperaiorii
In timpul intervenţiilor chirurgicale cu lambou se pot face
extensii ale şlefuirii pe suprafaţa radiculară spre marginea crestei
osoase pentru:
1. Eliminarea resturilor de placă, tartru. şi cement necrozat şi
obţinerea unei suprafeţe radiculare de dentina neinfectată.
2. Eliminarea la vedere a retenţiilor şi pragurilor pentru:
a face posibilă căptuşirea precisă a punţii provizorii;
b. facilitarea preparaţiei finale;,
c. grăbirea momentului amprentării şi realizării protezării de
durată fără a mai interveni în zona cervicală si a perturba procesul
de vindecare. Adesea este posibil să nu mai folosim la ¡imprentare
retracţia gingivală.
3. Executarea, la vedere a preparaţiiior interradiculare
„Barreling- in,,
4. Separaţia rădăcinilor (Radiculectomia).
5. Extracţia unor rădăcini (Radiculectomia).
 
 Şanţurile, zonele retentive, proeminenţele amelo-cementale de
pe suprafaţa radiculară favorizează colonizarea microbiana şi
compromit vindecarea. O suprafaţă netedă, liberă de placă este
mult mai uşor acceptată biologic de ţesuturile parodontale.
Este nevoie de multă experienţă pentru a fixa limita preparaţiei
care se raportează la poziţia margini gingivale care se va obţine
după vindecare.
În cazul fiircaţiilor de gradul 1 şi II la nivelul premolarilor primi
maxilari şi a molarilor, prin şlefuirea interradiculară se obţin forme
de 8 sau trifoi care au bombeuri accentuate. La molarii maxilari cu
amputaţia unei rădăcini veştibulare se obţine o formă de semilună
cu bombeuri accentuate în raport cu concavitatea din zona de
amputaţie. în zonele concavităţilor igienizarea este dificilă şi se
constată în cursul vindecării prezenţa ţesutului de granulaţie care
persistă uneori şi după protezare. Pentru aceşti dinţi Di Febo G et
al” propun executarea intraoperatorie a unei preparaţii diferenţiate.
Preparada diferenţiată
Pentru a estompa conturul exagerat neuniform, care se produce în
cazul unei preparaţii nediferenţiate (fig. 8.5), se indică realizarea
unei preparaţii cu limită mai evidentă (sfert de cerc) în zonele
bombate şi cu limită pierdută (tangenţială) în zonele concave, în
acest fel, după vindecare se realiză o inserţie epîteîială întinsă
peste praguri iar dintele preparat care apare supragingival va avea
denivelări cervicale mai puţin accentuate (fig. 8.6).

Fig. 8.5

Fig. 8.6.
 Avantajele aceste tehnici de preparare sunt:
1. Ameliorarea menţinerii igienei personale prin facilitarea
accesului în zonele respective.
2. Un raport mai uniform al ţesutului gingival cu lucrarea
protetică.
3. Execuţie tehnică mai bună a coroanei cu un profil emergent,
optim.
 Dezavantaje:
1. Limitarea amplitudinii preparaţiei interradiculare, atunci când
sunt necesare reconslituri corono-radicuiare,
2. Posibila compromitere a dinţilor dacă operatorul nu posedă
capacitatea de anticipare a rezultatelor preparaţiilor.
Un alt exemplu de folosire a preparaţiei diferenţiate este în cazul
unei furcaţii de gradul III la molarii mandibulari la care rădăcinile
sunt foarte apropiate şi radiculotomia nu oferă suficient spaţiu
pentru adaptarea bilaterală a coroanei.. Şlefuirea cu praguri
evidente pe feţele interradiculare a celor două bonturi rezultate prin
radiculotomie va face ca distanţa dintre ele, după vindecarea
gingiei să fie suficientă pentru adaptarea coroanei la fiecare din
bonturi.
 Preparaţia finală
Dacă se face o preparaţie intraoperatorie, preparaţia finală se
limitează la corectări supragingivale: paralelism, spaţiu ocluzal,
finisarea şi netezirea suprafeţelor. In zonele în care din motive
estetice preparaţia trebuie să se extindă subgingival este posibil
după vindecare să constatăm că este nevoie de o repoziţionare a
limitei preparaţiei. Dacă medicul are suficientă experienţă poate să
poziţioneze limita exact la nivelul marginii gingivale şi dacă
tehnicianul execută coroana metalo-ceramicâ iară coleretă
metalică, se poate obţine un efect fizionomie foarte bun chiar dacă
mai apar ulterior retracţii gingivale. Noile cimenturi compozite cu
nuanţe de culori pot estompa trecerea de la marginea coroanei la
suprafaţa radiculară.
Uneori profilul de emergenţa al coroanei impune intrarea în
şanţul gingivo-dentar pentru ca bombaren coroanei să susţină
marginea gingivală.
În majoritatea cazurilor, la dinţii laterali, preparaţia se poate opri
supragingival sau la limita marginii gingivale ceea ce facilitează
amprentarea fără a mai fi nevoie de lărgirea şanţului gingivo-
dentar.
 Realizarea unei preparaţii care să asigure retenţia mecanică a
microprotezei este deosebit de critică în condiţiile în care mobilitatea
dinţilor poate facilita decimentarea, aceasta reprezentând eşecul
tehnic- cel mai frecvent şi cel mai greu de rezolvat
Asigurarea paralelismului
Pentru arcada maxilară, ai cărei dinţi au o implantare divergentă
spre coronar, asigurarea paralelismului este o problemă chiar în
condiţiile unui parodonţiu sănătos, când indicaţia de punte totală
implică existenţa şi a unei sau a unor edentaţii în zona frontală (fig.
8,7).
La pacienţii parodontopaţi prezenţa tuturor dinţilor frontali care s
cer a fi contenţionaţi impune condiţii stricte de paralelism care uneor
nu pot fi îndeplinite. Repoziţionarea mai apicală a margini gingivale
în urma intervenţiei chirurgicale amplifică divergenţa dinţilor frontali
în raport cu dinţii laterali (fig. 8.8).

Fig. 8.7.
 Fig.
Fig.8.8.
8.8.

Cel mai bine este ca înainte şi după prepararea preliminară a

dinţilor să analizăm la paralelograf modelul pe care se vor realiza
punţile provizorii.
Deja în această fază putem să constatăm că la cazul clinic dat,
nici depulparea tuturor dinţilor şi nici reconstituirile corono-radicular
nu ne permit realizarea unei punţi totale în relaţii ocluzale corecte.
Realizarea unor reconstituiri corono-radiculare cu porţiunile coronar
oralizate pentru a le asigura paralelismul cu dinţii laterali, modifică
traiectoria ghidajului anterior rare devine un factor de constrângere a
mişcărilor mandibulei. în acest caz putem să proiectăm o punte total
conjugată, formată din trei segmente care se îmbină între ele prin
culise poziţionate între canini şi primii premolari (fig, H.9). Se
cimentează întâi puntea sau coroanele solidarizate din zona frontală
şi apoi cele două punţi laterale. în final, ansamblu! se va comporta ca
o punte loială, care asigură contcnţia tuturor dinţilor.
 Fig. 8.9.

Dacă există şi edentaţii întise, o altă soluţie este puntea totală

tclescopată prin care se asigură contenţia pe dinţi neparaleli prin
paralelizarea coroanelor primare. Şi în cazul în care prognosticul
unora dintre dinţii propuşi a fi cuprinşi în restaurare este incert,
cea mai bună soluţie este puntea totală tclescopată. Dinţi cu
implantare redusă, molari cu afectarea fucaţiei, cu hemisecţiune
sau cu rezecţie radiculară, dacă sunt cuprinşi într-o punte totală
cimentată vor condiţiona durabilitatea restaurării. Dacă se
realizează o punte tclescopată este posibil ca după extracţia unor
dinţi restaurarea să fie icoptimizată pentru o lungă perioadă de
timp. Detaşarea zilnică r. punţii totale de către pacient permite
acestuia accesul pentru igienizare de jur împrejurul fiecărui dinte,
crescând şansele unei totale îndepărtări a plăcii microbiene şi
prevenirii inflamaţiei parodontale.
 AMPRENTAREA
Aceasta fază reprezintă un moment crucial pentru construcţia
restaurării protetice şi implicit pentru evoluţia sănătăţii cro-dentare
a pacientului. în mod deosebit la pacientul parodontopat, la care
tratamentul integral este atât de complex, o amprentă şi un model
de lucru prost realizate pot compromite o activitate laborioasă
desfăşurată o perioadă lungă de timp. Din această cauză trebuie să
folosim cele mai bune materiale de amprentă, tehnica cea mai
precisă, şi să verificăm cu atenţie rezultatul, impunându-ne efortul
de voinţă de. a reamprenta dacă constatăm imperfecţiuni.
Condiţiile pentru a realiza o bună amprentă sunt:
Protezare provizorie corect adaptată;
Urmărirea pacientului pentru favorizarea vindecării
parodontnle;
Respectarea recomandării de a nu face preparajia finală şi
amprentarea mai devreme de 10-12 săptămâni de la intervenţia
chirurgicală;
Absenţa semnelor inflamatorii şi a sângerării la palparea
blândă cu sonda;
 Poziţionarea limitei preparaţiilor la distanţă sau !a nivelul
marginii gingivale în majoritatea zonelor, cu excepţia celor impuse
de considerente estetice şi de favorizare a emergenţei necesare
susţinerii gingiei;
Pentru zonele limitate unde materialul trebuie să pătrundă în
şanţul gingivo-dentar, se introduce cu mare blândeţe un fir de
retracţie nr. 1 sau se lărgeşte şanţul cu aparatul de
electrochirurgie.
Dacă reabilitarea se obţine şî prin contenţia tuturor dinţilor de
pe o arcadă, mai ales atunci când sunt şi preparaţii speciale, cea
mai sigură amprentă este cea rigid-elastică individuală cu model
realizat cu cape de transfer. Este o metodă mai laborioasă dar care
se justifică în raport cu pretenţiile restaurării şi complexităţii
tratamentului. Dacă se realizează restaurări total ceramice, capele
primare permit verificarea adaptării individuale iar supraamprenta
replică configuaţia parodonţiului marginal astfel încât tehnicianul
dentar poate modela cel mai favorabil profil de emergenţă al
coroanelor.
 REALIZAREA TEHNICĂ
Teoretic, realizarea tehnică a construcţiilor protetice nu ar trebui
să fie deosebită, prevenirea inflamţiei parodontale fiind la fel de
importantă şi pentru un parodonţiu sănătos şi pentru unul care a
fost bolnav. Practic, este dificil să obţinem o vindecare sigură pe
întreaga suprafaţă parodontală iar relaţiile dintre piesa protetică şi
substructuri sunt modificate şi mai în amănunt individualizate şi
astfel cerinţele de asigurare a igienei sunt amplificate. Acestea
impun, o execuţie tehnică creativă şi meticuloasă, cu respectarea
tuturor exigenţelor tehnologice.
Trebuie să ţinem cont de faptul că restaurările protetice
împreună cu substructurile organice realizează un heterosistem
format din osul alveolar, desmodonţiu, dinte, ciment, metal şi
ceramică, cu discrepanţe între elementele anorganice şi cele
organice. Dacă osul alveolar, desmodonţiu! şi - dintele dispun de
elasticitate şi capacitatea de dispersie a forţelor, cimentul, aliajele
metalice şi ceramica sunt rigide, cu un grad de încărcare limitat după
care urmează o deformare permanentă sau fractura. Din această
cauză fractura dinţilor stâlpi şi fractura restaurării protetice
reprezintă două din cauzele importante de eşec ale reabilitării orale
 Dispensarizarea
Pacienţii parodontopaţi care au încheiat cu succes tratamentul
complex de reabilitare orală dar nu vor participa consecvent la
programul de dispensarizare riscă reapariţia inflamaţiei, pungilor,
resorbţiei osoase şi pierderea dinţilor restanţi de trei ori mai
repede ca cei care participă la acest program. Studiile pe loturi de
pacienţi cu tratamente complexe au arătat că pe lângă vârsta şi.
sexul pacientului, aderenţa Ia programul de dispensarizare.
reprezintă unul din factorii cei mai importanţi în menţinerea pentru
o lungă perioadă de timp a dinţilor pe arcadă.
Majoritatea pacienţilor consideră tratamentul dentar limitat în
timp, de preferinţă cât mai scurt. Puţini sunt capabili de la început
să înţeleagă importanţa şi dificulatatea aderenţei la un program de
dispensarizare. Pentru un pacient parodontopat nu este suficient
să fie informat că trebuie să se prezinte cu consecvenţă la
programările din cadrul dispensarizării ci, încă din faza de
tratament iniţial, trebuie să fie conştientizat, educat şi verificat în
privinţa înţelegerii participării la un program de foarte lungă durată.
 De fapt acest program începe odată cu prima şedinţă de
igienizare şi educaţie pentru sănătate orală, continuă de-a lungul
întregii faze de tratament iniţial şi a fazei secundare de tratament
(chirurgical şi restaurativ) şi apoi de-a lungul vieţii pacientului până
la pierderea ultimilor dinţi. Dacă nu suntem siguri că pacientul a
înţeles acest lucru, dacă pe parcursul fazei de tratament iniţial nu
dă dovadă de perseverenţă şi conştiinciozitate în realizarea igienei
orale şi prezentarea Ia programări, nu ne vom propune să realizăm
intervenţii chirurgicale ample şi restaurări pretenţioase.
În ciuda celui mai bun tratament realizat este posibilă recurenţa
bolii în grade variabile. Recurenţa se poate datora:
Eşecului în încercarea de îndepărtare a microorganimeior de pe
suprafaţa radiculară;
Eşecului în prevenirea formării din nou a plăcii microbiene
subgingivale;
Eşecului în încercarea de îndepărtare a factorilor care
favorizează acumularea plăcii microbiene;
Realizării unor restaurări care favorizează acumularea şi
îngreunează îndepărtarea plăcii microbiene;
 Lipsei de conştiinciozitate în derularea programului de
dispensarizare;
Prezenţei unor afecţiuni generale care influenţează rezistenţa
gazdei şi care nu sunt suficient controlate prin tratament.
Refacerea plăcii microbiene subgingivale reprezintă un proces
lent comparativ cu placa supragingivalâ. Detartrajul şi planarea
radieulară chiar atunci când nu reuşeşte îndepărtarea completă a
microorganismelor, dezorganizează placa astfel încât refacerea
plăcii active poate dura de la câteva săptămâni, la câteva luni.*1
Dar, chiar dacă mizăm pe o sterilizare completă a suprafeţei
radiculare, rămân bacteriile care au pătruns în ţesuturile gingivale
şi pot recoioniza spaţiul pungii.” Tratamentul consecutiv cu
antibiotice poate diminua sau chiar eradica din ţesuturi şi cavitatea
orală microbii parodontal patogeni dar reinfectarea se produce în
timp de la persoanele apropiate.”
Inserţia epitelialâ lungă, care de obicei se formează în procesul
de vindecare, este mai sensibilă la acţiunea plăcii şi inflamaţia
reapare, dar semnele clinice nu sunt evidente chiar din momentul
maturării plăcii deşi este posibilă deja redeşteptarea mecanismelor
de resorbţie osoasă.
 Obiectivele dispensarizării sunt:
- Confirmarea sau reformufarea diagnosticului iniţial de igienă
orală;
- Igienizarea profesională pentru întreruperea colonizării
microbiene şi formarea depozitelor dure;
- Identificarea şi asimilarea de noi strategii de autoîngrijire şi
îngrijire profesională specifice evoluţiei statusului parodontal.
Deşi pe parcursul tratamentului am putut să evaluăm
reactivitatea parodontală şi comportamentul pacientului, primul an
de dispensarizare este hotărâtor în crearea stereotipului
participării. Astfel fiecare şedinţă trebuie precis programată,, cu
asigurarea timpului ncceşimpeniru:
1. examinarea completă şi amănunţită cu înscrierea datelor
relevante;
2. evaluarea statusului de igienă ornlâ şi rcinstruirea
pacientului;
3. detarţraj şi eventualii planare radieulară cu irigaţii de soluţii
antiseptice.
Frecvenţa programărilor în cadrul dispensarizării pacienţilor
nJontopaji cu tratament integral se determină individual.
 În general, în primul an ne propunem programări ia un interval
de 3 dar la cazurile cu restaurări complicate sau cooperarea
pacientului utabilă, intervalele pot fi micşorate Ia 1-2 luni.
După primul an de dispensarizare putem să încadrăm pacientul
în una din următoarele clase:”
a. Rezultate excelente în primul an. Pacientul menţine o bună
igienă orală; depunerile de tartru sunt minime; nu prezintă pungi;
resorbţia osoasă nu a fost mai mare de 50% la nici un dinte; nu are
restaurări protetice complicate. Programarea se face la un interval
de 6-12 luni.
b. Rezultate bune în primul an. Igienă orală discutabilă cu
formare rapidă de tartru; prezenţa unor pungi gingivale; restaurări
protetice complicate; afecţiuni generale predispozante. Programarea
se face la un interval de 3-4 luni în funcţie de numărul factorilor
negativi.
c. Rezultate proaste în primul an. Igienă orală deficitară cu
formare de tartru în cantitate mare; prezenţa de pungi active; nu a
putut fi realizată intervenţia chirurgicală datorită afecţiunilor
generale; afecţiuni generale predispozante; neabandonarea
fumatului. Programarea se face la interval de lr3 luni şi se ia în