LP 12

REABILITAREA ORALĂ A PACIENȚILOR CU DISABILITĂȚI

O persoană este considerată a fi disabilitată dacă are o insuficiență fizică sau

mentală care limitează în mod considerabil una sau mai multe activități majore de
viață.
Activitățile majore de viață sunt acele activități de bază pe care majoritatea
indivizilor le poate îndeplini fără dificultate sau cu minimum de dificultate: a
vedea, a gândi, a lucra, a auzi, a vorbi, a interacționa cu alte persoane, a respira, a
învăța, a-și purta singur de grijă
Gradul de normalitate în desfășurarea acestor activități este o variabilă
dependentă de vârstă.
Evaluarea individuală a fiecărui pacient trebuie să fie făcută prin raportarea
acestuia la considerațiile specifice grupei de vârstă căreia îi aparține.
Principalele tipuri de disabilități sunt:
Disabilități fizice: senzoriale, mentale.
Disabilități fizice: deficiențe de mobilitate, insuficiență respiratorie
Disabilități senzoriale: vizuale, auditive
Disabilități mentale: emoționale, sociale
Disabilitati cognitive: de învățare
O persoană disabilitată poate avea mai multe categorii de deficiențe, de
exemplu: Sindromul Down este o disabilitate fizică și mentală.
Sănătatea orală este un punct cheie al stării de bine general a pacientului cu
disabilități.
O bună sănătate orală determină reducerea sau eliminarea durerii, asigură
nutriție adecvată, poate promova comunicare, respect de sine și calitate vieții
Riscul crescut pentru carii dentare, gingivite și cancer oral, se datorează:
- igienei orale deficitare
 - efectelor medicației pe care le utilizează
- prevalenței crescute a consumului de tutun
În cadrul reabilitării orale a pacienților cu disabilități este necesară asigurarea
unor servicii medicale dentare de calitate persoanelor care pot avea una sau mai
multe din următoarele condiții:
- înțelegere deficitară
- dificultăți de comunicare
- mișcări necontrolate
- deschidere limitată a gurii
- probleme de mobilitate și acces la tratamentul oro- dentar
- toleranță limitată la modificările posturale necesare tralamentului dentar
- oboseală în timpul tratamentului, chiar epuizare
- traumatisme oro-faciale datorate crizelor comițiale, paraliziei cerebrale
sau comportatnentelor autoagresive
- tendința la asfixiere și obstrucție a căilor aeriene, datorită
disfuncționării deglutiției sau diminuării / absenței reflexelor
- probleme medicale asociate
Tratamentul pacientilor cu disabilități motorii implică intervenții speciale de
plasare a acestora în scaunul dentar, pe care medicul dentist și asistenta trebuie să le
cunoască și să le poată aplica.
Pot fi pacienți :
- Mobili în scaun cu rotile
- Imobili în scaun cu rotile
- Cu cadru
- Cu cârje
- Cu baston
PARTICULARITATI ALE TRATAMENTULUI ORO- DENTAR
Coordonarea tratamentului dentar pentru o persoană disabilitata reprezintă de
cele mai multe ori reponsabilitatea comună a dentistului, specialistului de medicină
generală în evidența căruia se află pacientul și altor persoane implicate în îngrijirea
profesională a acestuia: asistente medicale, asistenți sociali, psihologi, etc.
 Auto-îngrijirea acestor indivizi poate fi limitată și de foarte multe ori numai
parțial eficientă, planul de reabilitare orala trebuie sa aiba în vedere necesitatea
sporită pentru prevenție oro-dentară.
Programele de prevenție primară trebuie individualizate fiecărei situații
clinice. De cele mai multe ori aceste programe trebuie să aibă în vedere antrenarea
și educarea familiei și a celor care acordă îngrijire medicală pacientului
DIAGNOSTICUL ȘI PLANIFICAREA TRATAMENTULUI
Obiectivul îngrijirii oro-dentare a pacienților cu disabilitați trebuie să fie
aceeași ca pentru indivizii normali: asigurarea unei terapii complete iar planul de
tratament trebuie să fie adaptat condițiilor individuale specifice.
În cadrul procesului de planificare a tratamentului unui caz trebuie luați în
considerare următorii factori:
- Statusul mental: care sunt nivelul de ințelegere și posibilitatea de comunicare
ale pacientului?
- Statusul fizic: există afecțiuni generale asociate?
- Statusul social: în ce mediu lucrează sau învată pacientul?
- Statusul familial: care sunt condițiile de viață ale pacientului, care este
disponibilitatea pentru tratament și nivelul de înțelegere ale aparținătorilor?
Limitări de ordin fizic: pacientul are abilitatea de a-și asigura singur igiena
orală?
Necesități de ordin psihologic: care sunt factorii estetici și
funcționali care ar îmbunătați imaginea individului despre sine și ar ușura
integrarea sa in societate?
Posibilitatea pacientului de a se prezenta la ședințele de tratament: pacientul
poate intra în cabinet, se poate deplasa în siguranță în cabinet, are asigurat
transportul la clinică în mod regulat, ocazional, pentru vizite anuale sau
numai in caz de urgență?
Posibilitatea de comunicare cu pacientul: are nevoie de un interpret
pentru a comunica cu echipa medicală?
Obținerea acordului pacientului: pacientul își poate exprima singur
acordul pentru tratamentul propus sau acesta trebuie obținut de la o altă persoană
sau instituție abilitată?
 Necesitatea de a lua unele măsuri preventive specifice fiecărui caz:
procurarea anumitor medicamente, alocarea de timp suplimentar pentru
ședințele de tratament, spitalizare, etc.
Posibilitățile financiare ale pacientului: își poate plăti singur tratamentul
recomandat, costul poate fi suportat de către o casă de asigurări sau se pot găsi alte
modalitați de plată specifice fiecărui caz in parte?
ADAPTAREA TRATAMENTULUI DENTAR
Controlul infecțiilor
Antibioticul recomandat pentru prevenirea majoritații infecțiiior de origine
dentară este penicilina, care poate fi înlocuită de claritromicină sau eritromicină la
pacienții alergici la penicilină. Frecvența de administrare și doza recomandată
trebuie stabilite in funcție de starea de sanatate generală a pacientului, de gradul de
afectare a funcțiilor hepatice și renale
Tratamentul profilactic cu antibiotice trebuie avut în vedere la mulți pacienți
cu disabilitați, deoarece mulți dintre ei prezintă anomalii cardiovasculare
diagnosticate sau nu (de ex., suflu sistolic, prolaps de valvă mitrală, defecte
cardiace congenitale).
Controlul durerii
Un prim considerent privind anestezia locală este imposibilitatea de a
determina, de la un pacient necooperant, momentul atingerii unui nivel acceptabil
de anestezie.
Emiterea unor sunete ciclice nu este un indicator pentru durere. În schimb,
un țipăt ascuțit sau o modificare bruscă a vocii pot indica perceperea durerii.
Anestezia poate fi repetată, uneori tehnica poate fi schimbată, dar este bine
să evităm anestezia intraligamentară (datorită circulației de tip terminal, anestezia
intraligamentară este echivalentă cu injectarea intravenoasă a substanței
anestezice).
Tratamentul odontal
O primă opțiune pentru tratamentul leziunilor carioase o reprezintă tehnica
de restaurare atraumatică (ART). Aceasta constă în îndepărtarea dentinei infectate
folosind instrumentar manual și restaurarea cu ajutorul cimenturilor cu ionomeri de
sticlă. Studiile clinice arată că menținerea stratului de dentina afectată sub un
material care elibereaza fluor, determină eliminarea colonizarii bacteriene și
asigură în același timp vindecarea prin crearea condițiilor de remineralizare.
Amalgamul este urmatoarea alternativă în restaurarea leziunilor odontale ale
acestor pacienți, în primul rând pentru faptul că este mai puțin termic senzitiv față
de materialele adezive.
În al doilea rând, timpul în care se realizează o obturație cu amalgam este
mai scurt față de cel necesar unei obturații de compozit. De asemenea, amalgamul
este mai rezistent la fractură față de compozit.
Tratamentele endodontice sunt indicate în următoarele condiții: dintele
este recuperabil și poate fi restaurat odontal; starea generala a pacientului exclude
extracție, de exemplu după tratamentul cu raze X, la pacienții imunosupresați sau
cu alte afecțiuni sistemice; dintele are afectare importantă, dar trebuie menținut pe
arcadă ca stop ocluzal la pacienții care nu pot tolera restaurările protetice.
Tratamentul endodontic trebuie realizat într-un timp cât mai scurt și de cât
mai bună calitate. Nu trebuie realizate ședințe repetate de sedare pentru a realiza un
singur tratament endodontic. Atunci când este posibil, este indicată efectuarea
tratamentului endodontic într-o singură ședință.
La pacienții cu disabilități severe, particularitățile tratamentului endodontic
sunt date de:
- Dificultatea de a obține radiografii diagnostice;
- Absența informațiilor subiective de la un pacient care fie nu ințelege, fie nu
comunică;
- Dificultațile tehnice atunci când sunt prezente modificări
comportamentale sau/și mișcări necontrolate.
Atunci când nu avem la dispoziție informații subiective, ne vom baza în
exclusivitate pe semnele clinice obiective:
- teste de percuție,
- existența unor restaurari extinse în suprafață și profunzime,
- modificări de culoare la nivelul țesuturilor dure,
- modificări la nivelul țesuturilor moi (modificări de culoare, consistență,
volum, prezența fistulelor, etc.).
 - simptome exagerate de durere dentară și oro-facială

- pacienții cu scleroză multiplă, pacienți care au dificultați de localizare a

durerii, incluzând disconfortul oral și perioral
Pacienții tineri cu scleroză multiplă pot prezenta nevralgie trigeminală, care spre
deosebire de tiparul general de afectare a indivizilor normali, are o distribuție
bilaterală
Antibioticele și analgezicele se asociază foarte frecvent tratamentului
endodontic al pacienților cu disabilitați, în comparație cu pacienții care pot exprima
simptomele asociate inflamației pulpare sau infecției.
Modificările comportamentale sau/și mișcările necontrolate pot fi un
impediment major al terapiei endodontice
Dacă permeabilizarea tuturor canalelor este imposibilă, datorită mișcărilor
pacientului, trebuie să aplicam medicația adecvată pentru mumifierea țesutului
pulpar restant
Tratamentul parodontal
Deoarece igiena orală deficitară este o condiție comună la pacientul cu
disabilitați, datorată lipsei de cooperare sau deficiențelor motorii, folosirea
intervențiilor chirurgicale parodontale este mai puțin frecvența decât la restul
populației
La pacienții cu hipertrofie gingivală indusă de fenitoină, se indică
gingivectomia, atunci când țesutul gingival mărit de volum impietează asupra
igienei orale, ajunge până la nivelul suprafețelor ocluzale determinând durere,
leziuni (ulcerații) și disconfort, sau/și este inestetic.
Pentru reducerea disconfortului postoperator este indicată folosirea
electrochirurgiei sau chirurgiei laser. Nu este indicată repetarea gingivectomiei la
fiecare 6 luni. Pentru a limita ritmul de creștere a țesutului gingival, la acești
pacienți trebuie insistat pentru igienizarea maximă a cavitații bucale.
Se pune un accent crescut pentru controlul plăcii bacteriene și managementul
țesuturilor moi în mod regulat, la ședințele de control se practică chiuretajul
subgingival și planarea radiculară. Aceasta reprezintă terapia cel mai frecvent
indicată la pacienții cu disabilitați.
 Este preferabil ca intervalul între ședințele de control și profilaxie
parodontală să fie redus de la 6 luni, la o perioada de 2, 3 sau 4 luni.
O condiție aparte este intâlnită la pacienții cu Sindrom Down, la care se pune
in evidență într-un procent de 90-96%, instalarea precoce între 6-16 ani a unor
forme de suferința parodontală cu evoluție fulminantă, asemănătoare parodontitei
juvenile, caracterizate prin:
- distrucție osoasă avansată cu formarea de pungi profunde;
- recesiuni gingivale severe;
- gingivita ulcero-necrotică.
Doi factori determinanți explică prevalența crescută și agresivitatea
distrucției parodontale asociate Sindromului Down:
- rezistența scăzută la infecții datorită deficiențelor sistemului vascular,
în special în zone de circulație terminală, cum este și țesutul gingival,
- scăderea răspunsului imun ca urmare a deficiențelor de maturare a celulelor
T și a chemotactismului insuficient al leucocitelor polimorfonucleare,
Factorii favorizanți sunt reprezentați de:
- anomaliile de forma ale dinților (forma de tăruș, taurodonția și rădăcinile
foarte scurte),
- malocluziile frecvent de clasa a III-a (datorate dezvoltării insuficiente a
etajului mijlociu al feței),
- incongruențele dento-alveolare cu inghesuiri, cel mai frecvent, dar și cu
spațieri,
- erupția întârziată cu persistența dinților temporari,
- inserția înaltă a frenurilor.