Curs 7 STRATEGII MODERNE DE PREVENIRE

A BOLILOR PARODONTALE
 Boala parodontală este iniţiată de infecţia bacteriană. Indiferent
de influenţa factorilor bacterieni sau de capacitatea subiectului de
a stabili un răspuns imun la aceste infecţii, boala este mediată de
bacterii.
Bolii parodontale i s-au atribuit numeroase cauze de ordin local
şi general; în acest sens au fost incriminaţi: tartrul, modificările
morfologice ale dinţilor, arcadelor dentare şi maxilarelor, tulburări
funcţionale, musculare, ale articulaţiei temporo-mandibulare,
ocluzale şi, de asemenea, factori generali sistemici.
În prezent, în urma unor cercetări aprofundate, este precizat
rolul principal determinant al factorului microbian în producerea
bolii parodontale în forma sa distructivă, ceilalţi factori fiind
favorizanţi sau predispozanţi.
Circumstanţele etiologice ale bolilor parodonţiului marginal sunt
locale şi generale:

• Factori locali
*cauzali (determinanţi) - placa bacteriană;
• favorizanţi: tartrul dentar, trauma ocluzală, cariile dentare, edentaţia,
anomaliile dento-maxilare, parafuncţii, obiceiuri vicioase, factori
iatrogeni, alţi factori locali.
• Factori generali (sistemici)
• factori endocrini, dezordini şi deficienţe alimentare, anumite
medicamente, factori emoţionali, ereditatea, maladii metabolice,
perturbări şi maladii sanguine.

Îndepărtarea tuturor factorilor de risc existenţi şi reechilibrarea stării

generale reprezintă dezideratele cele mai importante ale profilaxiei
afecţiunilor parodonţiului marginal.
 Investigaţii speciale şi teste pentru boala parodontală

Criteriile pentru diagnostic în boala parodontală sunt oarecum brute,

şi detectarea precoce a distrucţiei tisulare până la ora actuală nu a fost
posibilă.
Pentru a se găsi metode de diagnostic precoce şi predicţie a bolii s-au
dezvoltat teste pentru bacterii şi pentru factorii de răspuns ai gazdei.
Ca şi cazul cariilor, în boala parodontală există factori cooperanţi
implicaţi în dezvoltarea stării de boală.
La ora actuală este o tot mai puternică tendinţă de a se monitoriza
evenimentele biologice implicate în apariţia bolii, dar utilizarea şi
evaluarea testelor nu sunt încă la fel de clare ca pentru carii.
Testul BANA®. Este un test biochimie prin care "BANA" (benzoil arginina naftil amida)
este hidrolizată de o enzimă tripsin-like produsă exclusiv de Treponema denticola, B.
forsythus, şi P. gingivalis. Prezenţa uneia sau a mai multor bacterii indicatoare se observă pe
cardul Perioscan după reacţia ce se dezvoltă prin incubare timp de 15 min.

Evalusite® - este un test imunologic ce se bazează pe reacţia ELISA (enzyme-linked

immunoabsorbent assay) pentru detectarea A.a., P. gingivalis şi P. intermedia, prin
utilizarea anticorpilor specifici la această bacterie.

Periotest® (Colgate - Periogard) foloseşte reacţia de aglutinare a bilelor de latex

sensibilizate cu anticorpi preparaţi plecând de la A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis şi
P. intermedia şi permite detectarea specifică sensibilă şi imediată a prezenţei acestor bacterii
În sulcus sau pungă.

Sondele ADN - permit decelarea în mod foarte rapid a speciilor necunoscute prin folosirea
unui mic fragment de ADN monocatenar marcat, obţinut prin clonaj molecular, care
permite, datorită specificităţii sale, să repereze o genă anume cu mare precizie: sonda se
hibridează cu secvenţa sa ADN complementară. Este disponibil actualmente Sistemul Affirm
OP Microbialldentification Test® (Micro Probe Corporation Bothell W.A. USA) care
permite identificarea A. actinomycetemcomitans; P.gingivalis şi B. forsythus.
 Tehnicile de imunofluorescentă - rezidă din fixarea de fluoresceină pe o baterie de aoticorpi
specifici, permiţând reperarea acestora din urmă dintr-o combinaţie antigen-anticorp, prin
examen la microscop în lumină UV. După Slots şi Zambon aceasta permite marcarea
fiecărei specii bacteriene.
Metodele enzimatice - testele colorimetrice relevă în mod rapid şi simplu prezenţa
enzimelor fie că aparţin bacteriei sau gazdei. Aceste teste colorimetrice sunt incluse adesea
în tehnicile de electroforeză şi cromatografie.
Explorarea proceselor metabolice - se face prin cunoaşterea produselor de degradare ale
suşelor din cultură, dar şi a celor care provin din elementele imunităţii umorale şi celulare.
Evaluarea acestor produse poate fi folosită ca marker al bolii parodontale.
Serodiagnosticele - corespund aplicării fenomenului de aglutinare a microbilor şi a
reacţiilor de floculare.

Unul dintre beneficiile majore ale acestor teste este acela că ele tind să standardizeze
diagnosticul parodontal.
Parametrii răspunsului gazdei se pare că sunt cei mai fiabili în obţinerea de informaţii
despre semnele precoce de boală .
• Fluidul crevicular pare a fi substanţa în care pot fi găsiţi markerii modificăriior
inflamatorii, aceasta însemnând produşi din PMN, macrofage şi celule plasmatice .
• Secreţia de fluid gingival crevicular (GCF) există în permanenţă şi creşte în funcţie de
inflamaţie datorită permeabilităţii crescute a vaselor. EI poate conţine în cantităţi variabile
compuşi derivaţi din sursele microbiene, lichid interstiţial şi factori produşi local de către
gazdă, plasmă.
Proporţia fiecăreia dintre aceste componente depinde de compoziţia şi
cantitatea plăcii bacteriene subgingivale, rata de turnover celular a ţesuturilor
gingivale, de permeabilitatea diferitelor tipuri de epiteliu, membrană bazală şi
ţesut conjunctiv, de inflamaţia ţesuturilor parodontale.

Metoda de prelevare aleasă în mod curent este cea a conurilor, benzilor de

hârtie absorbantă inserate în pungă sau sulcus.
Sunt disponibile diferite teste comerciale bazate pe prezenta: enzimelor
creviculare derivate din PMN. Creşterea cantităţii fluidului gingival poate
traduce activitatea unui situs. În cursul etapelor de pierdere activă de ataşament
creşte nivelul ASAT (aspartat amino-transferaza). Trusa Periogard conţine
Periodontal Tissue Monitor, cu care se poate aprecia nivelul ASA T în fluidul
gingival. Peste 900 UI ASA T în fluidul gingival constituie un test pozitiv şi
certifică un situs activ.

Modificările parametrilor biologici sangvini (creşterea VSH, hiperleucocitoză)

pot fi indicatori ai activităţii bolii parodontale.
 Temperatura locală - În mod normal are valori de 35°C şi
creşte atunci când parodonţiul este bolnav sau este pe punctul
de a deveni.
O măsurare precisă a temperaturii sulcusului sau a leziunii
parodontale se poate face cu dispozitivul Perio Temp® care ia
ca referinţă temperatura sublinguală a pacientului. Acest
dispozitiv foloseşte la detectarea situsurilor inactive cât şi a
celor active.

La ora actuală nici un test nu poate fi considerat ca markerul

magic pentru predicţie sau activitatea de boală.
 Bacteriile asociate bolii parodontale

Pentru mulţi ani, în etiologia bolii parodontale a fost considerată

ipoteza plăcii nespecifice. Ideea era că o creştere generală a
bacteriilor supra şi apoi sub-gingival va provoca gingivită şi apoi
parodontită.
Doar în anii '70 Socransky raporta despre "noi" tipuri de
bacterii, neidentificate la acea oră, care produceau distrucţie
parodontală importantă la persoanele tinere.
De atunci s-a acceptat teoria plăcii specifice pentru a se explica
implicarea anumitor microorganisme în forme specifice de boala
parodontală.
Standardul pentru diagnosticul parodontal la ora actuală necesită:

*înregistrarea sângerării la sondaj;

*înregistrarea adâncimii pungilor;
*pierderea de ataşament;
*măsurarea cantităţii de placă;
*radiografii - radiografiile standardizate, imaginile digitizate pot
permite observarea modificării înălţimii osului alveolar
Strategii de prevenţie în boala parodontală

Există două strategii principale de prevenţie care, de regulă,

nu se află în competiţie (Kallio):

*strategia riscului crescut;

*strategia la nivel populaţional.
 Strategia riscului crescut utilizează teste clinice sau de
laborator pentru a decela indivizii care prezintă riscul cel mai
mare de a dezvolta boala în viitor şi pentru a le oferi o
oarecare protecţie individuală.

Măsurile preventive vor fi focalizate pe grupuri de risc

mici cu scopul de a obţine beneficiul optim din resursele
disponibile. Aceia care nu vor fi încadraţi ca având un risc
crescut pot fi ignoraţi.

Strategia riscului crescut poate fi considerată ca abordarea

traditională cu orientare medicală a preventiei bolii.
 A doua metodă de abordare este strategia la nivel populaţional, care caută să
controleze factorii determinanţi ai incidenţei la nivel de populaţie ca întreg (în
ansamblu).
Această strategie presupune că fiecare prezintă riscul de a dezvolta boala şi
prin urmare măsurile preventive trebuie să se adreseze întregii populaţii.
Măsurile strategiei populaţionale pot acoperi o întreagă populaţie sau, cel mai
adesea, subpopulaţii, cum ar fi şcoala sau familia, caz în care se numeşte
strategie populaţională ţintită.
Dovezile din ce în ce mai puternice cu privire la importanţa factorilor sistemici în
producerea bolii parodontale îndeamnă la abordarea din punctul de vedere al unui
factor de risc comun şi în cazul prevenţiei bolilor parodontale. Prevenţia trebuie
începută din copilărie deoarece debutul bolii parodontale este în adolescenţă.
Aceasta este susţinută şi de faptul că mulţi factori sistemici cauzatori ai
parodontitei care pot fi preveniţi sunt legaţi de comportament şi de stilul de viaţă,
care sunt modelate în mare în copilărie şi adolescenţă.
Agregarea la nivel familial a obiceiurilor dentare, incluzând periajul dentar şi
dieta, au fost bine documentate în literatura de specialitate.
Metoda de abordare a factorului de risc comun implementată printr-o strategie
la nivel de populaţie sau o strategie orientată pe populaţie ţintă sunt de preferat
abordărilor individualizate pe factori de risc mărit, deoarece factorii cauzatori ai
bolii parodontale care se supun prevenţiei sunt de natură ambientală (de mediu)
(cum ar fi tutunul şi politica alimentară) şi interpersonali (sunt egali şi cu influenţă
la nivel de familie asupra comportamentului de auto-îngrijire).
 Prevenţia şi auto-îngrijirile preventive

Prevenţia precoce a bolilor parodontale se concentrează în mod obişnuit

pe scăderea nivelelor de placă şi prevenirea gingivitei prin educaţie pentru
sănătate orală, cu toate că există dovezi restrânse care să susţină faptul că
aceste activităţi schimbă efectiv istoricul natural de boală parodontală. Un alt
motiv pentru promovarea igienei orale la copii şi adolescenţi îl reprezintă
faptul că un comportament bun de igienă orală susţine tratamentul unor
posibile boli parodontale în timpul perioadei lor de adult.
Utilizarea cu succes a strategiei riscului crescut în prevenţia bolilor
parodontale la copii şi adolescenţi necesită un bun marker de boală pentru a
identifica pacienţii cu risc.
În al doilea rând, ar trebui să existe măsuri de prevenire a bolilor
parodontale; altfel, chiar şi un bun marker este inutil şi etic inacceptabil
pentru practica clinică.
Pentru moment, metodele prognostice şi diagnostice care au la bază date
bacteriologice şi imunologice nu au ajuns la un nivel pe deplin satisfăcător
pentru practica clinică.
Tehnicile de auto-îngrijire au fost expuse în cadrul igienei orale.
TERAPII ANTIMICROBIENE

Tratamentele mecanice

Natura anaerobă a infecţiei parodontale înseamnă că unul dintre modurile primare de tratare
a bolii este distrugerea mediului anaerob. Detartrajul şi surfasajul oxigenează mediul ca
urmare a stimulării sângerării în zona pungii. în plus, curăţarea eficace îndepărtează iritanţii
locali. Aproximativ 85% din pacienţi răspund foarte bine la detartraj şi surfasaj.

O descoperire nouă implică răspunsul antigenic al pacientului la patogenii parodontali. Deşi

pacienţii cu parodontită cu debut precoce au anticorpi reduşi la P. gingivalis, după detartraj
şi surfasaj, aceştia prezintă titruri ridicate. Se pare că organismul nu recunoaşte acest microb
ca patogen până când el nu ajunge în circuitul sangvin ca urmare a manoperelor mecanice.
Odată ce acest antigen ajunge în circulaţie, organismul stabileşte un răspuns imun care duce
la limitarea efectivă a acestor microorganisme.

Combinarea dintre oxigenarea mediului şi inocularea cu patogenii ce provoacă o boală

specifică la un pacient specific ajută la explicarea efectului terapeutic remarcabil al
detartrajului şi surfasajului. În USA a fost omologată o perie de dinţi ce eliberează energie
sonică şi are un potenţial remarcabil în managementul bolii parodontale. Energia sonică a
periei alterează proprietăţile de aderenţă ale bacteriilor orale. Un aspect important al acestei
periuţe este dezorganizarea florei bacteriene fapt care alterează succesiunea bacteriană la
nivelul plăcii.
 Tratamente sistemice ale infecţiei parodontale.

Deoarece boala parodontală este de natură bacteriană este şi normal, în

cazul unui model medical, să se utilizeze antibiotice.
Pornind de la faptul că etiologia bolii parodontale este de natură
microbiană, pe lângă terapia convenţională prin care se Îndepărtează placa
supra şi subgingivală prin mijloace mecanice, terapia medicamentoasă se
foloseşte ca adjuvant şi nu doar ca monoterapie (Mârţu şi Mocanu).
Agenţii chemoterapeutici pot fi administraţi sistemic sau eliberaţi local.
 Agenţii antibimicrobieni sistemici pot reduce sau elimina bacteriile ce nu pot fi
îndepărtate prin detartraj şi surfasaj, bacteriile care au penetrat în ţesuturi sau
suprafeţele radiculare.
Utilizarea antibioticelor pe cale sistemică s-a demonstrat că reduce placa şi
inflamaţia gingivală şi încetineşte pierderea de os.
Folosirea antibioterapiei sistemice, în conjuncţie cu terapia nechirurgicală, poate
reduce sau elimina necesitatea chirurgiei parodontale.
Alţi agenţi chemoterapeutici sistemici pot modifica terenul astfel încât creşte
potenţialul de a rezista la pierderea osoasă sau capacitatea de regenerare osoasă.

Agenţii antiinflamatori nesteroidieni (NSAID) pot modifica răspunsul

inf1amator al gazdei la bacterii reducând în consecinţă pierderea de os. În controlul
naturii inflamatorii la boala parodontală au fost utilizate un mare număr de NSAID.
La ora actuală Ketorolac (analgezic) s-a dovedit a fi foarte eficace ca antiinflamatar.

Agenţii antimicrobieni pot fi eliberaţi local, având avantajul obţinerii unor

concentraţii mai mari în zona de interes, cât şi a reducerii efectelor secundare
sistemice.
 Vaccinuri

Experienţele pe animale cu vaccin pentru P. Gingivalis s-au dovedit un

succes. La nivel uman metoda încă aşteaptă aprobarea. Aceasta este extensia
logică a terapiilor clasice cu care au fost obişnuiţi de ani de zile pacienţii.
Dacă organismul poate fi provocat să realizeze un răspuns imun semnificativ
la bacteriile ce iniţiază distrucţia parodontală, atunci pacienţii noştri pot fi
capabili de a-şi controla propria boală.
 Tratamentul real al cariilar constă în schimbarea stilului de viaţă (schimbarea mediului
Înconjurător al dintelui) şi tratamentul cu agenţi topici. Restaurările per se nu oferă în mod
normal aceste lucruri şi ca urmare nu furnizează tratamentul pe care se consideră în mod naiv
că îl realizează.
La fel tratamentul cel mai important pentru boala parodontală stă în mâinile pacienţilor.
Chiar dacă un pacient cu boală parodontală poate să fie detartrat 50-100 ori într-o viaţă
întreagă, singurul tratament oferit de echipa dentară - el îşi va pierde mulţi sau chiar toţi dinţii
pentru că procesul de boală a fost lăsat să continue. Aceste detartraje constituie o tentativă
eşuată de control al bolii de către aceia care sunt orientaţi către tratament şi care operează
indiferent de rezultat.
Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazul prevenţiei şi stomatologiei restaurative. Ca urmare,
măsurile preventive devin oarecum inutile pentru că ele sunt înlocuite printr-o abordare
restaurativă agresivă.

În viitorul imediat stomatologia se va confrunta cu un public mult mai critic. Cu cât va fi

mai mare conştientizarea şi cunoştinţele despre boală, împreună cu o mai mare înţelegere a
potenţialului de infecţie încrucişată, cu atât va conduce la solicitări de interacţiune mult mai
bună şi mai puţin cronofagă între dentist şi pacient.
În schimb, aceşti factori vor reduce la rândul lor necesitatea de tratament dentar invaziv în
favoarea prevenirii şi îngrijirilor.
Asigurarea sănătăţii oro-dentare la nivel populaţional trebuie orientată spre măsurile de
îngrijire primară a sănătăţii pornind de la îngrijirile personale de igienă oro-dentară, educaţia
pentru sănătate şi promovarea sănătăţii.