CAPITOLUL 5

ASPECTE PARODONTALE

Tratatele de parodontologie descriu în totalitate cauzele bolii parodontale, diagnosticul,

planul de tratament și opțiunile de tratament și explică detaliat numeroasele interacțiuni dintre
sănătatea cavității orale și cea sistemică. Acest capitol se concentrează pe analiza unor etape
din diagnosticul și terapia afecțiunilor parodontale care fac parte din tratamentul complet prin
lucrări protetice fixe.
Tratamentul parodontal este extrem de eficient. În prezent, puțini oameni își pierd dinții
ca urmare a lipsei tratamentului bolii parodontale. Această statistică pare să contrazică
principiul des repetat: cauza cea mai frecventă a pierderii dinților este boala parodontală. Cu
toate acestea persoanele cu acces la serviciile de sănătate dentară pot menține pe diferite
perioade de timp și dinții compromiși. Conform unor statistici realizate în 2009 și 2010 de către
National Health Nutrition Examination Survey (NHANES), doar 38,5% din adulții din Statele
Unite ale Americii au unul sau mai multi dinți cu grad de afectare parodontală moderat sau
sever.
Criteriul de diagnostic al bolii parodontale moderate sau severe se bazează pe pierderea
atașamentului inserției epiteliale de 3 mm sau mai mult și adâncimea pungilor parodontale mai
mare sau egală cu 4 mm.
Studiile bazate pe menținerea sănătății parodontale au demonstrat că dintre pacienții cu
boală parodontală moderată sau severă direcționați către terapie parodontală, nu au pierdut nici
un dinte într-o perioadă de două decenii, iar 75% au pierdut mai puțin de trei dinți. Acest fapt
demonstrează că atunci când este insitituit un tratament parodontal corect, majoritatea adulților
(de la 90 la 95%) nu își vor pierde dinții din cauza afecțiunilor parodontale. Deși dinții
compromiși parodontal pot fi păstrați perioade îndelungate de timp ei nu reprezintă un suport
solid pentru realizarea lucrărilor protetice fixe.
Când dinții compromiși din punct de vedere parodontal se pierd, cauza o reprezintă lipsa
accesului la serviciile de îngrijire orală. Există o corelație importantă între sărăcie, lipsa
educației și prezența bolii parodontale. Prevalența bolii parodontale la pacienții cu lipsuri
materiale este cu 6% mai mare decât la restul populației. Costul îngrijirilor este un obstacol
major în prevenirea pierderii dinților. Deseori boala parodontală rămâne netratată din cauza
incapacității pacienților de a-și permite o îngrijire corespunzătoare.

PATOGENEZA
Patogeneza bolii parodontale este complexă. Aceasta implică nu numai fenomene locale
la nivelul gingiei, a ligamentului parodontal, a suprafeței dentare, a osului alveolar dar și a unor
serii de mecanisme complexe de răspuns a gazdei modificate de infecțiile bacteriene și de
factorii comportamentali ai pacientului. Implicate în mecanismele patologice sunt celulele
fagocitare, sistemul limfatic, anticorpii și complexele imune, sistemul complement și cascada
coagulării, reacțiile imune și microcirculația.
Leziunea inițială indusă de placa bacteriană în boala parodontală se numește gingivită și
poate fi împărțită în mai multe faze suprapuse: leziune inițială, leziunea timpurie, leziunea
stabilă și leziunea avansată. Caracteristicile principale și intervalele de timp pentru fiecare fază
sunt descrise aici.

Leziunea inițială
Leziunea inițială (Fig.5-2) este localizată la nivelul șanțului gingival și este evidentă după
aproximativ 2-4 zile, timp în care placa bacteriană s-a acumulat fără a fi îndepărtată plecând de
la un nivel inițial de sănătate gingivală. Vasele de la nivel gingival se dilată, apare vasculita
locală, permițând formarea unui exudat de leucocite PMN în șanțul gingival. Colagenul
perivascular se pierde și spațiul rezultat se umple cu proteine și celule inflamatorii. Porțiunea
coronară a epiteliului joncțional este modificată.

Leziunea timpurie
Deși nu există o diferențiere între stadiile formării leziunii, leziunea timpurie apare în
general la 4-7 zile de la depunerea plăcii bacteriene. Acest stadiu al dezvoltării implică o
pierdere a colagenului de la nivelul gingiei marginale. Pe lângă aceasta nivelul de lichid din
șanțul gingival crește, cu un număr ridicat de celule inflamatorii și acumularea de celule limfoide
la nivelul epiteliului joncțional. Celulele bazale ale epiteliului joncțional încep să prolifereze și
devin vizibile alterări ale fibroblaștilor din țesutul conjunctiv.

Leziunea stabilă
Între 7 și 21 de zile de la acumularea plăcii, leziunea intră în stadiul de leziune stabilă.
Este localizată tot în porțiunea apicală a șanțului gingival, iar inflamația este centrată într-o zonă
relativ mică. Pierderea țesutului conjunctiv continuă cu menținerea caracteristicilor unor leziuni
timpurii. Acest stadiu implică predominanța celulelor plasmatice, prezența imunoglobulinelor în
țesutul conjunctiv și proliferarea epiteliului joncțional. Formarea pungilor pardontontale nu are
loc neapărat.

Leziunea avansată
Este dificilă stabilirea cu certitudine a momentului în care leziunea stabilă a gingivitei
conduce la pierderea atașamentului țesutului conjunctiv față de structura dentară devenind
leziune avansată sau parodontită (Fig.5-6). Până la transformarea în stadiu avansat,
caracteristicile leziunii stabile persistă.Țesutul conjunctiv continuă cu pierderea structurii de
colagen, fibrobaștii rămân în continuare alterați. Pungile parodontale se formează, cu adâncimi
crescute la sondare, iar leziunea se extinde în osul alveolar. Măduva osoasă se transformă în
țesut conjunctiv fibros, cu o pierdere semnificativă a atașamentului țesutului conjunctiv la
rădăcina dentară. Această transformare este însoțită de o reacție imunologică a țesutului și de
răspunsul inflamator al țesutului gingival.
 Figura 5 - 1 Rezultate obținute prin colectarea datelor din 2010, de către National Health and Nutrition
Examination Survey (NHES), Hirschfeld și Wasserman studiu realizat pe o perioadă de 22 de ani de control
asupra statusului parodontal. Aproximativ 6,5% din populația Statelor Unite prezintă o formă severă de
îmbolnăvire parodontală ce nu răspunde la nici un tratament aplicat.

Figura 5 - 2 Ilustrare a leziunii inițiale din stadiul de gingivită avansată spre parodontită. Se observă
predominanța leucocitelor polimorfonucleare, în primele stadii ale inflamației.
Parodontita
Atunci când se pierde atașamentul gingival, leziunea se transformă din gingivită în
parodontită (Fig.5-7), o afecțiune care se caracterizează prin alternarea perioadelor de latență și
exacerbare. Nivelul de extindere a leziunii înainte de tratament determină cantitatea de os și
țesut conjuctiv ce se vor pierde. În subsidiar afectează prognosticul dintelui în raport cu cerințele
restauratorii. O îngrijire parodontală eficientă ține cont de trei aspecte: (1) îndepărtarea eficientă
zilnică a plăcii bacteriene de către pacient, (2) terapie activă pentru îndepărtarea depunerilor de
tartru și a bacteriilor patologice de pe suprafețele radiculare și pungile parodontale, (3) terapie
preventivă de întreținere parodontală (terapie parodontală de suport) de la 2 până la 6 luni.
Puțini pacienți reușesc să îndepărteze complet placa bacteriană. Totuși este dovedit faptul că
un sistem imunitar sănătos este capabil în a compensa prezența plăcii microbiene reziduale.
Boala parodontală este specifică anumitor zone; suprafața distală a unui dinte poate fi
afectată în timp ce suprafața mezială este sănătoasă (Fig.5-8). Implicațiile logice se referă la
faptul că atât diagnosticul cât și tratamentul trebuie să fie specifice zonei. O testare amănunțită
a salivei are capacitatea de a indica prezența unei pierderi active osoase și să detecteze
existența bacteriilor patologice .Totuși, majoritatea testelor nu sunt specifice ele indicând valori
din întreaga cavitate orală, ia costurile ridicate împiedică utilizarea de rutină a acestora. Cei mai
eficienți și siguri indicatori ai sănătății parodontale sunt compararea adâncimilor pungilor
parodontale, nivelul atașamentului gingival, prezența sângerării la sondare și mobilitatea
dentară de-a lungul timpului (Fig.5-9).
Chiuretajul și planarea radiculară rămân la baza tratamentului parodontal.În cadrul
terapiei active, a rezultat că acestea duc la cel mai mare câștig al atașamentului gingival dintre
toate tehnicile terapeutice, reducerea pungilor parodontale, scăderea sângerării gingivale și o
îmbunătățire a componentei bacteriene. S-a demonstrat faptul că acestea sunt eficiente din
punct de vedere al costurilor, iar efectele negative sunt minime în comparație cu alte tehnici
terapeutice.
Obiectivul este de a obține o suprafață radiculară curată realizată prin instrumentare
manuală, detartraj cu ultrasunete sau cu ajutorul laserului. Importantă este calitatea debridării
radiculare și nu instrumentul folosit pentru aceasta. Antibioticele pot fi adesea utile în eliminarea
bacteriilor inaccesibile terapiei mecanice.
Chiuretajul și planarea radiculară reprezintă metoda principală de tratament pentru
majoritatea pacienților. Orice modalitate de tratament care se adresează reducerii inflamației
precum o igienă orală îmbunătățită, terapia cu antibiotic, chiuretajul și planarea radiculară,
terapia cu laser sau chirurgicală, vor duce la o retracție gingivală dacă a avut loc o pierdere
osoasă. Acest lucru este extrem de important pentru protetician atunci când trebuie să o obțină
o localizare si simetrie precisă a marginii gingivale în vederea obținerii rezultatului estetic dorit
(Fig.5-10).
 Figura 5 - 3 Leziunea timpurie din gingivită avansată spre parodontită. Predomină celulele inflamatorii de
tipul limfocitelor subiacent epiteliului joncțional. Epiteliul fomat din fibre de reticulină. (Schemă realizată de
Schluger S și coL: Periodontal Disease: Basic Phenomena, Clinical Management, and Occlusal and
Restorative Interrelationships, 2nd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.)
Figura 5 - 4 Ilustrare a leziunii stabile din gingita avansată spre parodontită. Epiteliul joncțional prezintă
fenomene de lărgire a spațiilor intercelulare. Formarea pungilor parodontale poate avea loc în orice moment.
Predominant ca celule inflamatorii, se regăsesc celulele plasmatice. (Schemă realizată de Schluger S și col:
Periodontal Disease: Basic Phenomena, Clinical Management, and Occlusal and Restorative
Interrelationships, 2nd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.)

Figura 5 - 5 Stadiul de leziune avansată a gingivitei.Gingia din spațiul interdentar are aspect bulbos și este
inflamată. A se observa eritemul și edemațierea țesutului gingival care se extinde pe fața vestibulară a
incisivilor laterali.
Figura 5 - 6 Ilustrare a stadiului de leziune avansată Formarea pungilor parodontale a început, cu pierderea
de atasament gingival de la nivel apical până la joncțiunea smalț-cement. Țesutul osos se pierde și este
transformat în țesut conjunctiv fibros. Celulele predominant inflamatorii sunt celulele plasmatice și limfocite
fragmentate.

Figura 5 - 7 Parodontită. Acumulările de placă microbiană și tartru au dus la pierderea atașamentului gingival
de la nivel apical până la joncțiunea smalț-cement.
Figura 5 - 8 Zonă specifică dezvoltării bolii parodontale. A. Pungi parodontale la nivelul dinților 8 și 11 B.
Resorbție osoasă severă la nivelul dintelui 10; iar pe suprafața mezială a dintelui 11 sunt vizibile modificări
minore.

Figura 5 - 9 Compararea nivelurilor stabile de atașament pe o perioadă de 7 ani de terapie parodontală de

susținere.
Figura 5 - 10 Rezolvarea infecției parodontale cu detartraj și planare radiculară (SC / RP) determină o
reducere a inflamației și a recesiunii gingivale. A și B, radiografii pre-SC / RP și date care prezintă o
parodontită generalizată moderată spre severă. C și D, Prezentare inițială. E, date de reevaluare post-SC / RP,
care demonstrează reducerea pungilor și a retracției gingivale. F și G, aspect post-SC / RP, cu reducerea
clinică a inflamației și recesiunii gingivale. (C, D, F și G, amabilitate Dr. Spencer Shoff.)

Figura 5 - 11 Componentele unei examinări parodontale minuțioase. Aceste elemente trebuie evaluate cel
puțin anual pe pacienții stabili și la fiecare vizită de întreținere parodontală la pacienții cu boală activă. Calc,
calculus - tartru; MGD, defect muco-gingival; PD, adâncimea pungii parodontale; Rec, retracție gingivală.

Cele mai frecvente indicații ale terapiei parodontale chirurgicale sunt (1) continuarea
pierderii osoase la un pacient care a beneficiat de chiuretaj și planare radiculară și se află în
cursul unei dispensarizări de întreținere parodontală la 2-3 luni și (2) nevoia unui tratament
protetic fix în zonele posterioare ale arcadelor ce vor duce fie la obținerea unei coroane
subgingivale inaccesibilă curățării sau o coroană clinică scurtă cu o retenție sau rezistență
inadecvată.
Procedurile chirurgicale au scopul de a permite curățarea meticuloasă a suprafețelor
radiculare și de reducere a pungilor parodontale prin îndepărtarea gingiei sau remineralizarea
osoasă.Totuși, dacă nu este urmată de terapia parodontală de menținere, placa bacteriană se
va reacumula în zonele ce au beneficiat de tratamentul chirurgical, boala parodontală va
reapărea, atașamentul gingival se va pierde în continuare. Efectele pozitive apărute după
variatele proceduri chirurgicale scad în intensitate cu timpul. La un interval de 7 ani, rezultatele
tuturor tratamentelor inclusiv chiuretajul și planarea radiculară sunt similare, cu reducerea
pungilor, niveluri bune ale atașamentului gingival și păstrarea dintelui.În lipsa terapiei de
menținere, toate tratamentele parodontale vor da greș. Intervalul de timp pentru terapia de
menținere variază în funcție de pacient. În cadrul majorității studiilor pe termen lung, 2 până la 3
luni a fost intervalul standard între ședințe. Acest interval este mărit sau micșorat în funcție de
rezultatele obținute la fiecare pacient.
Tratatamentul realizat în cadrul fiecărei ședințe trebuie să se bazeze pe compararea
adâncimilor pungilor parodontale, nivelului gingiei atașate, prezența sângerării la sondare,
mobilitatea dentară în raport cu valorile prezente în ședințele anterioare. O creștere a adâncimii
pungilor parodontale sau pierderea atașamentului gingival de 2 mm este un indicator precis al
evoluției bolii parodontale. Absența sângerării la sondare este un indicator sigur al sănătății
parodontale. Prezența în mod continuu a sângerării la sondare în aceeași zonă este un
indicator predictibil al pierderii atașamentului gingival (Fig. 5-12).
Creșterea mobilității dentare necesită o analiză atentă a ocluziei/statusului endodontic
dacă adâncimea pungilor parodontale și atașamentul gingival nu au suferit modificări. Obținerea
de noi date despre starea de sănătate parodontală la fiecare ședință de tratament de menținere
modifică terapia de la o curățare nespecifică a dinților la un program specific fiecărei zone
afectate pentru menținerea sănătății parodontale.
Un aspect neglijat al tratamentului de menținere este reprezentată de reducerea incidenței
leziunilor carioase ce are loc o data cu terapia de întreținere parodontală. Un număr de
cercetători a evaluat prezența cariilor proximale la adolescenți. Aceștia au descoperit că
instrucțiunile pentru igiena orală, clătirile cu clorhexidină, clătirile cu soluții de fluor realizate la
fiecare 2 săptămâni nu au avut nici un efect asupra apariției de noi leziuni carioase (Tabel 5-1).

Tabel 5 - 1

Intervenție Reducere semnificativă a cariilor

interproximale
Instrucțiuni pentru igiena orală la fiecare 2 Nu
săptămâni
Clătiri cu clorhexidină la fiecare 2 săptămâni Nu
Clătiri cu soluții cu fluor la fiecare 2 săptămâni Nu
Igienizare profesională la fiecare 2 săptămâni Da

O curățare profesională realizată la fiecare două săptămâni reduce semnificativ apariția de

noi leziuni carioase. Într-un alt studiu realizat, copii (cu vârsta între 3 și 13 ani) ai pacienților
adulți ce se aflau sub tratament parodontal au fost evaluați. Acești copii au beneficiat de
igienizări profesionale realizate la 6 luni timp de 20 de ani. Nu a fost observat nici un semn de
distrucție parodontală iar nivelul mediu de carii per copil a fost de o carie pe un interval de 20 de
ani.
Axxelson și colaboratorii au evaluat efectele terapiei de menținere parodontală la fiecare 2-3
luni la adulți. În urmă cu 15 ani, aceștia au tratat 375 de adulți prin realizarea de detartraje și
chiuretaje radiculare însoțite de controlul leziunilor carioase. Toți pacienții au fost rechemați
pentru control la fiecare 2-3 luni timp de 6 ani. 95% dintre aceștia au prezentat un nivel stabil
fără apariția de leziuni carioase sau afectare parodontală. Procentul de 5% din pacienții evaluați
au prezentat afectare parodontală sau noi leziuni carioase au continuat să se prezinte la control
la fiecare 2-3 luni.
Figura 5 - 12 Absența sângerării la sondare (BOP) este un indicator relativ al sănătății parodontale.
Continuarea sângerării la sondare în același situs crește semnificativ riscul de resorbție osoasă.

După 15 ani, toți pacienții care au respectat intervalul de prezentare la control au

reușit să-și mențină o rată scăzută de apariție a cariilor și nu au prezentat aproape deloc
afectare parodontală.
Cea mai potrivită abordare pentru prevenirea apariției cariilor și a bolilor parodontale
o reprezintă prezentarea la control la fiecare 2-3 luni însoțită de o igienizare profesională pentru
toți pacienții care prezintă carii active sau afectare parodontală. Dacă pacienții nu prezintă carii
adiționale sau recidive ale bolii parodontale, intervalul poate fi prelungit până la 4-6 luni.
Factorul cheie al terapiei de suport parodontal este reprezentat de înregistrarea
minuțioasă a cariilor, adâncimii pungilor parodontale, nivelul atașamentului gingival și al
mobilității dentare, la fiecare prezentare la medic și compararea cu valorile din vizitele
anterioare pentru observarea modificărilor.

PROGNOSTIC
Când este necesară protezarea dinților lipsă, o evaluare minuțioasă a dinților lipsă
este esențială. Prognosticul este reprezentat de evaluarea evoluției bolii parodontale în timp.
Include (1) prognosticul general al întregii dentiții și (2) prognosticul individual al fiecărui dinte.
Prognosticul este realizat după o analiză completă a istoricului medical general și dentar al
pacientului însoțită de date obținute prin examen clinic (Diagrama 5-1). În general, identificarea
pacienților cu prognostic extrem-fie excelent sau sever este aproape nulă în comparație cu
pacienții cu prognostic intermediar. Multiplele clasificări care fac referire la evoluția unui dinte cu
prognostic prost sau chestionabil nu sunt exacteSe consideră ca un dinte are prognostic prost
dacă are mai mult de 50% din rădăcină expusă, afectarea furcației se încadrează în clasa a-II-a;
prognostic chestionabil dacă are mai mult de 50% din rădăcină expusă, furcație de clasa a-II-a
sau a-III-a, raport negativ coroană clinică-rădăcină clinică sau implantare proastă. Medicul
reevaluează prognosticul după ce observă răspunsul la tratamentul parodontal inițial.
Tratamentul de început include igienizarea și chiuretajul radicular, îmbunătățirea igienei dentare
și înlocuirea sau refacerea restaurărilor dentare incorecte care împiedică îndepărtarea plăcii
bacteriene. Terapia inițială reduce cantitatea de bacterii prezentă în șanțul gingival,
decontaminează suprafața radiculară și elimină mediile favorabile retenției plăcii bacteriene
precum tartrul și restaurările incorecte.
Dacă restaurările incorecte nu sunt corectate de la începutul terapiei, răspunsul nu
va fi favorabil. Cariile din apropierea gingiei, supraconturările marginale și absența punctului de
contact de interdentar trebuie tratate încă de la începutul tratamentului parodontal pentru a
obține un răspuns favorabil din punct de vedere al vindecării țesutului gingival (Fig.5-13). La
pacienții care răspund terapiei prin reduceri semnificative ale adâncimii pungilor parodontale și
sângerării parodontale prognosticul evoluției este favorabil. Pentru reevaluări ulterioare, trebuie
timp suficient și, când este posibil, pacienții să beneficieze de igienizare și terapie parodontală
la fiecare 2-3 luni în timpul primului an de la inițierea terapiei de suport parodontal. În primul an
se rezolvă toate urgențele dentare și se evaluează gradul de igienă orală al pacientului și
îmbunătățirea acesteia. Modificările înregistrate la fiecare vizită sunt comparate cu cele obținute
anterior. Printr-o nouă evaluare a prognosticului după analizarea datelor se poate stabili un plan
adecvat de tratament și o terapie restaurativă și complexă poate fi inițiată.
Dinții cu prognostic slab sau chestionabil pot fi menținuți pe arcadă mai mulți ani.
Boala parodontală fiind localizată, iar un dinte compromis parodontal nu afectează și dinții
adiacenți. Când este posibil, planul de tratament poate să includă păstrarea acestor dinți dar
numai dinții și implanturile cu prognostic favorabil vor fi incluși ca suport pentru restaurările
protetice (fig.5-14).
Există posibilitatea de a menține pe arcadă mai mult timp dinții intacți dar compromiși
din punct de vedere parodontal. Dacă la acest tip de pacient se produce o edentație și necesită
o restaurare protetică este foarte probabil să fie nevoie de extracții de necesitate pentru a
îmbunătăți rata de succes (fig.5-15).
Dacă se realizează extracții de necesitate este important să se evalueze ce dinți pot fi
folosiți ca stâlpi interimari (fig.5-16) sau ca spații pentru implant create prin erupție forțată
ortodontic (fig.5-17). Ambele proceduri pot avea nevoie de augmentare osoasă și gingivală.
Extracția dentară este întotdeauna urmată de un grad de retracție osoasă și gingivală
(fig.5-18). Înainte de inserarea implanturilor dinții irecuperabili vor fi extrași. Prin contrast,
menținerea unor dinți chiar temporar, poate ajuta la menținerea și augmentarea țesutului la locul
de inserție a implanturilor, favorizând obținerea unor rezultate satisfăcătoare din punct de
vedere estetic.

FACTORI CLINICI GENERALI Boli sau afecțiuni sistemice

Vârsta pacientului Factori genetici
Severitatea bolii Stres
Controlul plăcii bacteriene Uscăciune bucală
Complianța pacientului FACTORI ANATOMICI
Resursele financiare disponibile Rădăcini scurte, conice
 FACTORI LOCALI Concavități radiculare
Placa bacteriană și tartrul Fosete de dezvoltare
Restaurări subgingivale Proximitatea rădăcinii
Înghesuiri dentare Implicarea furcației
Resorbții radiculare FACTORI PROTETICI ȘI RESTAURATORI
MOBILITATEA DENTARĂ Selecția dinților stâlpi
FACTORI SISTEMICI ȘI DE MEDIU Carii
Fumat Dinți devitali
Diagrama 5 - 1 Criterii pentru determinarea unui prognostic parodontal

Figura 5 - 13 Pentru a obține vindecarea țesutului gingival după procedurile de planare și chiuretaj radicular,
toate contactele incorecte, restaurările deficitare și cariile (A) trebuiesc îndepărtate B. în faza inițială a
tratamentului parodontal.
Figura 5 - 14 Dinții cu prognostic sever/discutabil pot fi menținuți pe arcadă un timp îndelungat.

A. Radiografiile indică faptul că dinții au nevoie minimă de restaurare și prezintă funcționalitate după
procedurile de chiuretaj și planare radiculară.

B. Imobilizare realizată din fibră de sticlă la nivelul dinților anteriori mandibulari.

C. Igiena orală și statusul parodontal pot fi evaluate pe parcursul anilor înainte a trece la un tratament
definitiv. (Mulțumiri, Dr. Spencer Shoff).
Figura 5 - 15 Dinți cu prognostic sever sau discutabil. Molarul superior drept, premolarul unu superior drept,
premolarul doi stânga și premolarul unu inferior stâng, toți necesită extracție. Îndepărtarea acestor dinți a
fost decisivă pentru predictibilitatea planului de tratament restaurativ.

LĂȚIMEA BIOLOGICĂ
Atașamentul gingival constă într-un milimetru de țesut conjunctiv atașat de
rădăcina dintelui și 1 milimetru de adeziune celulară epitelială la nivel radicular. Combinația
dintre țesutul conjunctiv și inserția epitelială poartă numele de lățime biologică. Cei doi milimetri
reprezintă spațiul minim de care gingia are nevoie pentru a se atașa la nivelul rădăcinii dentare.
La gingia sănătoasă adâncimea șanțului gingival variază între 1 mm pe suprafețele vestibulară
și linguală și 2-3 mm interproximal (fig.5-19). Aceste valori reprezintă o medie și nu corespund
fiecărui pacient. Valorile medii sunt adecvate în majoritatea situațiilor, cu excepția pacienților cu
biotip gingival subțire și restaurările anterioare vor fi plasate subingigival. Prin măsurarea de la
nivelul inserției gingivale până la os și scăzând adâncimea șanțului gingival, medicul dentist
poate determina lățimea biologică a fiecărui pacient.
Figura 5 - 16 Incisivul central superior drept și incisivul lateral superior stâng sunt utilizați ca stâlpi
intermediari pentru a susține o restaurare provizorie. Restaurarea provizorie fixă favorizează vindecarea
după intervenția de adiție osoasă. (Misch CE: Contemporary Implant Dentistry , 3rd ed. St.Louis, Mosby,
2008).

Figura 5 - 17 Incisivul central superior drept cu prognostic sever poate fi extrudat ortodontic înainte de
extracție pentru a putea avea suficient os și țesut gingival înainte de realizarea extracției. A. Retracție
gingivală inițială. B. Noua poziție a țesutului gingival după 3 luni de tratament ortodontic.

Figura 5 - 18 Absența congenitală a incisivilor laterali superiori. A. Incisivul central drept a fost extras.A se
observa pierderea de os și de țesut gingival (săgeată) în partea dreaptă a maxilarului superior, acolo unde
doi dinți adicacenți lipsesc. B. Osul și gingia sunt mai bine conservate în partea stângă a maxilarului, unde
lipsește doar un dinte.Biotipul gingival al pacientului este subțire, astfel pierderea de os și de țesut gingival a
fost severă.

Fig.5-18 Absența congenitală a incisivilor laterali superiori. A. Incisivul central drept a fost extras.A se
observa pierderea de os și de țesut gingival (săgeată) în partea dreaptă a maxilarului superior, acolo
unde doi dinți adicacenți lipsesc. B. Osul și gingia sunt mai bine conservate în partea stângă a
maxilarului, unde lipsește doar un dinte.Biotipul gingival al pacientului este subțire, astfel pierderea de os
și de țesut gingival a fost severă.

Figura 5 - 19 Valori medii pentru lățimea biologică. Orice invazie în acest spațiu de 2,04 mm va duce la reacție
inflamatorie.

PLASAREA MARGINILOR PREPARAȚIEI

Marginile preparației pot fi plasate supragingival, juxtagingival sau

subgingival.Marginile supragingivale și juxtagingivale sunt mai ușor de preparat, amprentat și
finisat, ușurând astfel îndepărtarea plăcii microbiene și menținerea sănătății țesutului gingival. În
anumite situații, restaurările anterioare, cariile prezente, estetica sau obținerea
retenției/rezistenței necesită realizarea de margini plasate subgingival. Prin comparație cu o
suprafață dentară intactă, toate restaurările care prezintă margini rugoase favorizează
acumularea de placă bacteriană. Cu cât marginea preparației este mai departe de suprafața
gingivală cu atât este mai ușor accesul pentru îndepărtarea plăcii microbiene și pentru
menținerea unui țesut gingival sănătos. Marginea supragingivală este cea mai favorabilă pentru
menținerea sănătății gingivale.
Periuța de dinți permite o curățare de până la 0,5 mm subgingival, ața dentară
curăță până la 2,5 mm subgingival iar un dispozitiv cu irigație (duș bucal) până la 4 mm
subgingival (fig.5-20, tabelul 5.2). Majoritatea pacienților folosesc doar periuța de dinți pentru
igiena orală.
Marginile subgingivale pot crea probleme și ar trebui evitate pe cât posibil. O
margine plasată subgingival produce întotdeauna un răspuns inflamator din partea gingiei.
Acesta variază de la o inflamație subclinică la una severă, asociată cu măriri de volum gingival,
roșeață, sensibilitate, sângerare și posibile pierderi osoase. Gradul de inflamație depinde de
mai mulți factori. Doi dintre aceștia sunt reprezentați de starea generală de sănătate și biotipul
gingival al pacientului, factori ce nu pot fi controlați de medicul stomatolog. Totuși cunoscând
aceste informații, medicul poate decide plasarea corectă a marginilor preparației. Factorii pe
care medicul dentist îi poate controla, includ locul unde se plasează marginea preparației,
adaptarea marginală, suprafața fără rugozități a materialului de restaurare plasat subingigval.
Marginile cu o adaptare relativ bună și plasate în zone ce permit igienizarea
declanșează o reacție inflamatorie subclinică.
Marginile care permit o deschidere mai mare de 200 microni atrag un număr mare
de bacterii și produc un răspuns inflamator sever (fig.5-21). Metalul, ceramica și rășinile
compozit sunt la fel de compatibile cu țesutul gingival dacă sunt lustruite foarte bine. Profilul de
emergență al restaurării trebuie să urmărească anatomia dentară. Sănătatea țesutului gingival
este mai bine menținută de o restaurare subconturată decât de o restaurare supraconturată.
Cea mai frecventă cauză a supraconturării este prepararea insuficientă a dintelui, tehnicianul
fiind forțat să realizeze o piesă protetică prea groasă. Când marginile preparației vor fi plasate
subgingival, este necesară prezența unui minimum de 3 mm de atașament gingival.

Tabel 5 - 2 Profunzimea îndepărtării plăcii bacteriene de către variate dispozitive de igienă orală

Dispozitiv Profunzimea la care curăță subgingival

Periuță 0,5 mm
Ață dentară 2,5 mm
Irigator bucal 4,0 mm
Figura 5 - 20 Profunzimea ȋndepӑrtării plӑcii microbiene de diferite dispozitive de curӑțare. Irigarea
subgingivalӑ cu apӑ este mai eficientӑ decât clӑtirea cu clorhexidinӑ. A, duș bucal clasic Waterpik. B, Duș
bucal fӑrӑ fir Waterpik. C, Pulsațiile creeazӑ 2 zone de activitate hidrochinetikӑ. D, vârfuri pentru irigator, de
la stânga la dreapta: tipul standard, vârf irigare subgingivalӑ Pik Pocket și canula. E, studiile aratӑ cӑ pentru
a reduce sângerarea gingivalӑ și sângerarea la sondare irigațiile orale cu clorhexidinӑ sau apӑ sunt mai
eficiente dacât clӑtirea cu clorhexidinӑ.

Figura 5 - 21 Margini deschise pe suprafațele mezială și distală a incisivului central superior drept și
incisivului lateral ce au dus la un răspuns inflamator cu pierderi de os și distrucția papilei interdentare. A,
Radiografie B, Aspect clinic.

PRINCIPII PENTRU PLASAREA MARGINILOR SUBGINGIVALE

 Un principiu general cere ca marginile preparației plasate subgingival să nu
depășească jumătate din adâncimea șanțului gingival. În cazul unui șanț gingival aflat în limite
normale, vârful sondei pătrunde aproximativ 0,5 mm în atașamentul gingival. Baza șanțului
gingival reprezintă porțiunea cea mai coronară a atașamentului gingival, marginea restaurării nu
trebuie să se extindă până la acest nivel. Prin urmare, dacă sonda indică o adâncime de 1 mm,
restaurarea nu se poate extinde mai mult de 0,5 mm subgingival fără a afecta inserția lățimea
biologică. Un țesut gingival în limite normale este mai puțin suscceptibil la retracții decât un
țesut parodontal inflamat. O adâncime de 3 mm a șanțului gingival interproximal permite
plasarea marginilor la 1-1,25 mm subgingival (fig.5-22). Cu cât adâncimea șanțului gingival este
mai mare cu atât este mai mare riscul de apariție a retracției gingival după un tratament.
Marginile plasate juxtagingival reprezintă un compromis acceptabil între
menținerea unui țesut gingival și obținerea unei estetici și funcționalități satisfacătoare. Uneori
este nevoie de un compromis mai mare cu plasarea marginilor la 0,5-1 mm subgingival. Factorii
care impun plasarea marginilor restaurării subgingival includ (1) crearea unei forme de retenție
și rezistență adecvată, (2) plasarea marginilor la nivelul unei structuri dentare sănătoase fără a
include leziunile carioase sau alte restaurări defectuoase (3) mascarea interfeței
dinte/restaurare pentru a ascunde diferențele de culoare. Marginile plasate mai adânc de 1 mm
sunt mai dificil de finisat, amprentat și de verificat gradul de adaptare marginală a restaurației;
aceste aspecte îngreunează îndepărtarea plăcii bacteriene, cu efect asupra inserției epiteliale.
Violarea atașamentului gingival are loc frecvent la nivelul fețelor meziale și distale ale dinților
frontali tratați prin restaurări fixe.
Figura 5 - 22 Un minim de 3 mm de țesut keratinizat atașat trebuie sӑ fie prezent când se realizeazӑ o
restaurare cu margini subgingivale. Pe fața vestibularӑ a frontalilor stângi de la maxilar adâncimea șanțului
gingival este 2 mm, prin urmare este nevoie de 5mm de țesut keratinizat

BIOTIPUL GINGIVAL
Pot fi prezente diferite tipuri de reacții atunci când are loc invadarea
atașamentului gingival, acest lucru depinzând de reacția biotipurilor gingivale la traumă. Un os
subțire asociat cu un țesut gingival subțire reprezintă biotipul subțire. Răspunsul inflamator
constă în edem, roșeață și sângerare dar în cazul biotipului subțire apar retracția gingivală și
resorbția osoasă iar inserția epitelială este plasată la un nivel mai apical. Biotipul gingival gros
se întâlnește la două treimi din populație, predominând la bărbați (fig.5-23). Biotipul subțire este
mai frecvent la femei.Biotipul subțire și gros pot coexista în aceeași cavitate bucală. Dacă se
introduce o sondă la nivelul unui șanț gingival cu biotip subțire, vârful ei transpare prin țesut.
Pacienții cu biotip subțire prezintă risc crescut de retracție gingivală, indiferent de manopera
stomatologică.
Figura 5 - 23 A, Biotip gros. B, Biotip subțire. A se observa cantitatea minimă de țesut keratinizat și
vizibiliatea vaselor de sânge în cazul biotipului subțire.

Tabel 5 - 3 Caracteristicile biotipului gingival subțire versus gros

Biotip gingival subțire Biotip gingival gros

os marginal subțire margini osoase groase
dehiscențe și fenestrații frecvente tăblii alveolare groase
zone înguste de gingie keratinizată zone întinse de gingie keratinizată
grosime gingivală <1,5 mmș lățime grosimea gingivală >=2mm; lățime 5-6 mm
biologică 3,5-5 mm
margini gingivale și osoase ascuțțite contururi gingivale și osoase aplatizate
margini gingivale la nivelul/sub joncțiunea margini gingivale deasupra joncțiunii
smalț-cement smalț-cement
dinți de formă triunghiulară dinți dreptunghiulari
contacte interproximale reduse plasate contacte interproximale întinse localizate
aproape de marginea gingivală spre apical
convexități coronare reduse convexități coronare accentuate
retracție gingivală în urma îmbolnăvirii formarea de pungi parodontale și osoase
adânci după îmbolnăvire
retracție gingivală > 2 mm după retracție gingivală moderată după extracții
îmbolnăvire (2 mm)
resorbție osoasă > 2 mm după extracții resorbție osoasă redusă după extracții (1
mm)
resorbții osoase și retracții gingivale după fără pierderi vizibile de gingie sau os după
operații cu lambou operații cu lambou
pierderea papilelor dentare după inserarea papile scurte, groase care se mențin după
implanturilor inserarea implanturilor
modificări de culoare ale modificările de culoare ale
 restaurării/implantului restaurării/implantului mascate de țesutul
gros

CORECTAREA SAU PREVENIREA VIOLĂRII LĂȚIMII BIOLOGICE

Violarea inserției epiteliale poate fi corectată fie prin îndepărtarea chirurgicală de os
marginal și modificarea inserției gingivale (fig. 5-24) fie prin deplasarea ortodontică a dintelui
spre coronar față de atașamentul gingival (fig. 5-25). Corectarea chirurgicală este mai rapidă.
Noua poziție gingivală poate fi considerată stabilă după 3 luni. În zonele anterioare este
recomandat să se aștepte 6 luni până la plasarea noilor margini ale restaurării datorită
exigențelor estetice. Corecția chirurgicală se efectuează rar la nivelul unui singur dinte.
Corecțiile osoase trebuie sa fie realizate gradual nu în mod rapid. Deseori osul trebuie
îndepărtat de la nivelul a trei dinți adiacenți pentru a corecta o singură violare a inserției. În zona
anterioară intervenția chirurgicală este contraindicată cu excepția situației în care toți dinții
beneficiază de o lungime coronară mai mare (fig. 5-26). În zonele posterioare tratamentul
chirurgical este de elecție în cele mai multe cazuri. Dinții posteriori prezintă frecvent
retenție/rezistență scăzută ca urmare a coroanelor clinice scurte. Frecvent, restaurările din
această zonă prezintă margini subgingivale. Corecția graduală la nivel osos ajută la creșterea
lungimii coronare și transformă marginile subgingivale în margini juxta/supragingivale, facilitând
igiena orală.

ALEGEREA CELEI MAI BUNE TEHNICI DE TRATAMENT

Laserul și tehnicile chirurgicale în câmp închis au fost introduse pentru alungirea
coroanelor clinice din zona anterioară. Țesutul keratinizat trebuie să fie adecvat pentru a putea
realiza gingivectomia. Țesutul osos este îndepărtat prin sulcus, cu instrumente manuale,
rotative, laser pentru a reda o lățime biologică adecvată de 3 mm. Rezultatul favorabil depinde
de folosirea unei tehnici corecte. Suprafața radiculară este mai aspră și pot rezulta șanțuri dacă
osul este mai gros. Clinic, rezultatul intervenției nu este afectat de aceasta, în comparație cu
abordarea tradițională prin lambou.
Simultan cu alungirea coronară, se poate realiza și remodelarea rădăcinilor, în timpul
unei intervenții chirurgicale cu lambou. Dacă marginile restaurării au fost preparate conservator,
rădăcinile pot fi șlefuite cu o piatră diamantată pentru a elimina anfractuozitățile restante.
Această tehnică permite netezirea joncțiunii smalț-cement și minimizează proximitățile
radiculare și denudarea rădăcinilor/furcațiilor. Dacă rădăcinile sunt remodelate conservator, se
va îndepărta o cantitare mai mică de os. Tehnica este mai eficientă în zonele posterioare
datorită diametrului mare al rădăcinilor.
Dinții care necesită alungire chirurgicală a coroanei clinice trebuie sӑ fie tratați de carii și
acoperiți cu coroane provizorii anterior intervenției chirurgicale. Îndepӑrtarea completӑ a cariilor
este necesarӑ chirurgului pentru a ști unde sӑ plaseze noile margini. O coroanӑ temporarӑ
deasupra marginilor restaurӑrii precedente permite chirurgului acces complet la osul
interproximal dupӑ ce este ȋndepӑrtatӑ.
Figura 5 - 24 Corectare chirurgicalӑ ale violӑrilor lӑțimii biologice: mandibular interproximal premolar 2 -
molar 1 dreapta. A ,B, aspect inițial. C, restaurӑri provizorii ȋnainte de intervenție. D, preparații scurte și
absența ferulei. E, alungire coronarӑ imediatӑ. F, restaurӑrile finale.

Figura 5 - 25 Corectare ortodonticӑ a violӑrii lӑțimii biologice. A, dintele #9 prezintӑ gingie roșie, edemațiatӑ
adiacent unei coroane noi. B, radiografia bite-wing confirmӑ violarea lӑțimii biologice. C, tratamentul
ortodontic este utilizat pentru a deplasa gingia și osul incizal. D, ȋndepӑrtarea chirurgicalӑ a gingiei și osului
nou obținute rezultӑ ȋn corectarea violӑrii și prezervarea esteticii gingivale
Figura 5 - 26 A, incisivul central din dreapta este fracturat lângă gingie. B, alungirea chirurgicală a coroanei
ar necesita îndepărtarea gingiei și a osului în jurul tuturor celor trei dinți adiacenți (indicați de linia albă
curbată). C, rezultatul ar fi niște dinți mai lungi, inegali.

Procesele de alungire a coroanei duc la un dinte cu o secțiune transversală mai

îngustă în punctul unde rădăcina acum expusă apare din os și un raport coroana/rădăcină
redus, ambele lăsând dintele mai expus fracturilor. Acest lucru este deosebit de relevant în
cazul maxilarului anterior atunci când sunt planificate restaurări estetice ulterioare. O preparație
cu prag va afecta si mai mult țesutul pulpar și gestionarea ambrazurilor mai mari din vecinătate
se poate dovedi extrem de provocătoare.
În zonele estetice, extrudarea ortodontică poate diminua riscul de modificări
semnificative ale gingiei în timp ce se corectează violarea lățimii biologice. O extruzie lentă (1
mm pe lună), de forță redusă (15 până la 50 g) va aduce osul alveolar și gingia împreună cu
dintele. Dintele este extrudat mai mulți milimetri dincolo de osul adiacent și stabilizat pentru 2
luni. Excesul de gingie și excesul de os este corectat chirurgical pentru a elimina BWV. O
abordare alternativă este o extrudare ortodontică rapidă, în care dintele este forțat în locația
dorită în câteva săptămâni. Se folosesc forțe puternice ortodonticenși o fibromotomie
supracrestală (o incizie intrasulculară pentru a separa ligamentul parodontal de suprafața
rădăcinii) este efectuată în fiecare săptămână pentru a împiedica osul și gingiile să urmărească
dintele. Dintele este stabilizat pentru 3 luni, iar osul și gingiile sunt evaluate înaintede a se
realiza restaurarea finală.

Papila
Papila gingivală interdentară ideală umple ambrazura interproximală creată (1) de
către pereții laterali ai dinților adiacenţi, (2) coronar la baza contactului interproximal, și (3)
apical de aspectul coronal atașamentului. Clinicianul poate schimba dinții # 1 și # 2cu
stomatologie restaurativă, cu ortodonție sau cu ambele. Vârful papilei se va extinde 5 mm
deasupra nivelului osului interproximal (3 mm deasupra atașamentului) când ambrazura
interproximală este ideală.
Spear și Clooney au sugerat "comparând papila cu un balon de un anumit volumu
așezat pe atașament. Balonul de țesut are o formă și o înălțime dictate de ambrazura gingivală
a dinților. Cu o ambrazură care este prea lată, balonul se lăţeşte, este bont și are un şanţ
superficial. Dacă ambrazura este de lățimea ideală, papila capătă o formă ascuțită, are un şanţ
de 2,5 până la 3,0 mm și este sănătoasă. Dacă ambrazura este prea îngustă, papila ar putea
crește înspre obraz şi limbă, formează un col, și se inflamează."
 Această analogie poate fi aplicată în evaluarea unei papile care nu umple în mod
adecvat ambrazura interproximală.În primul rând, dentistul măsoară distanța de la vârful papilei
până la creasta osoasă. Dacă distanța este mai mică de 5 mm,dentistul poate comprima
balonul prin adăugarea de material restaurativ pentru pereții mediali și distali ai dintelui lateral
faţă de papilă. Aceasta va împinge balonul (papila) coronar până la distanța de 5 mm de
creasta osoasă. În cazul în care distanța de la os la papilă este de 5 mm sau mai mare,punctul
de contact trebuie să fie deplasat apical în partea de sus a papilei existente (fig.5-27). Când
rădăcinile adiacente sunt divergente, punctul de contact se mută coronar și ambrazura
interproximală este mărită. Mișcarea ortodontică pentru a poziționa rădăcinile paralel va
îmbunătăți locul de contact, va restrânge ambrazura și va rezulta o papilă mai înaltă.

Figura 5 - 27 A, Papila nu umple ambrazura. B, săgețile indică extensia subgingivală realizată de fațeta care
împinge papila lateral. C, fațeta creează un contact lung cu incizii. Rezultatul final este că papila a fost forțată
într-o formă mai mică, definită, care creează o papilă mai înaltă și mai subțire.

Figura 5 - 28 A, Papila dintre dinții # 8 și # 9 nu umple ambrazura. B, radiografia arată că rădăcinile se

îndepărtează, ceea ce duce la o lipsă de presiune asupra papilei. C, brațele sunt repoziționate pentru a aduce
rădăcinile împreună. D, radiografia dezvăluie că rădăcinile sunt acum aliniate corect. E, Papila umple acum
toatăambrazura/ deschiderea. (Newman MG, și colab., Carranza’s Clinical periodontology, 10 ed. St Louis,
Saunders, 2006).
Figura 5 - 29 A, incisivul maxilar lateral drept a trebuit extras, în ciuda tratamentului endodontic. B, alveolă
după extragerea netraumatică a dintelui.C,alveola este umplută cu grefă osoasă. D, proteza parțială
provizorie fixă este fabricată. Corpul de punte ovat se extinde cu 2,5 mm în interiorul alveolei și sigilează
excelent grefa osoasă, şi asigură suportul lateral pentru gingie. E, vindecarea locului extracției după 8
săptămâni. F, Restaurare finală cu o papilă bine întreținută. (De la Newman MG, et al: Carranza’s clinical
periodontology, 10thed. St Louis, Saunders, 2006.)

CORPUL DE PUNTE OVAT

Extracția unui dinte cauzează dispariția punctului de contact și jumătate din ambrazura
interproximală; în consecință,papila nu este comprimată, ci se aplatizează și estetica este
compromisă. Papila poate fi menținută dacă la momentul extracției este creat un corp de punte
ovat care va oferi punctului de contact și ambrazurii laterale suportul de care papila are nevoie.
Un corp de punte ovat este introdus 2,5 mm în alveola postextracțională. Dimensiunea și forma
corpului de punte ovat ar trebui să fie aceleași ca și ale dintelui care a fost extras. La data
extracției ar trebui să fie efectuată o procedură de conservare a osului prin intermediul unei
grefe. Dacă nivelul osului rămâne stabil, papila va fi, de asemenea, stabilă. Un corp de punte
ovat bine format va sigila alveola postextracțională și va ajuta la reținerea grefei osoase în
interiorul alveolei. După 4 săptămâni, corpul de punte ovat ar trebui să fie redus pentru a se
extinde în alveolă doar 1,5 mm pentru a permite igiena orală (fig.5-29).
Crestele edentate adecvate pot fi modelate pentru a susține un corp de punte ovat.
Este creată o zonă receptoare cu un instrument rotativ diamantat, o unitate de electrochirurgie,
radiochirurgie sau un laser. Zona receptoare este modelată concav în partea anterioară și ușor
mai plat în partea posterioară. Din motive estetice, adâncimea trebuie să fie de la 1.0 la 1,5 mm
pe fața vestibulară pentru a crea aspectul unui dinte care iese dintr-un şanţ. Grosimea țesutului
gingival între os și zona nou creată pentru corpul de punte ovat trebuie să fie de cel puțin 2 mm,
altfel gingia va reveni. Dacă grosimea gingiei este mai mică, trebuie să fie îndepărtat din os.

ÎNTREȚINEREA ȘI DEZVOLTAREA ZONEI IMPLANTULUI

Dezvoltarea zonei pentru implanturi chirurgicale în zone cu os insuficient constă în ridicarea
lamboului gingival, plasarea unei grefe de os, acoperirea grefei de os cu o membrană care
servește drept barieră şi eliberarea inciziilor în așa fel încât lamboul să poată fi ridicat peste
grefă şi membrană ca să permită sutura primară. Dezvoltarea zonei de implant este o tehnică
foarte delicată (fig. 5-30). Sutura inițială a lamboului trebuie să fie întreținută timp de 10-12
săptămâni pentru a asigura creșterea maximă a osului. Țesutul gingival este subțiat, iar
circulația sângelui este compromisă pentru a asigura mobilitatea în plus necesară pentru sutura
inițială. Adăugarea unei proteze mobilizabile poate cauza presiune suplimentară în zona
aceasta delicată. Similar, a mesteca peste un lambou gingival neprotejat mărește riscul
expunerii membranei și a grefei de os. Dinții care au un prognostic prost sau care sunt
considerați fără șansă de recuperare pot fi deseori folosiți ca bonturi pentru a permite o
restaurare provizorie fixă care protejează lamboul gingival.

CONSECINŢELE UNEI EXTRACŢII

După o extracție de rutină, pierderea obișnuită a osului și a gingiei pentru un dinte din maxilarul
anterior este de 2 până la 3,5 mm de os și țesut gingival vertical, împreună cu până la 2 mm de
os buco-lingual şi pierdere gingivală. Această pierdere va cauza modificări marginale în
nivelurile dintre dintele protezatşi dinţii adiacenţi. Pacienții cu un biotip subțire vor suferi mai
multă retracție şi pierdere de os, până la 7.5 mm; aceia cu un biotip gros vor avea mai puțină
pierdere osoasă şi gingivală. Numeroase grefe de os, fie singure, fie în combinație cu grefe
membranate au fost folosite în timpul extracției pentru a preveni pierderea gingivală şi de os.
Împreună, aceste tehnici sunt denumite „conservare locală“. Aceste măsuri de regenerare pot
avea succes şi pot duce la scăderea riscului de a pierde țesut gingival şi os.În cel mai bun caz
posibil, un pacient cu un biotip gros va pierde numai 1-2 mm de os vertical şi de gingie după ce
tehnicile de conservare locală au fost folosite pentru dintele din maxilarul anterior. Un pacient cu
un biotip subțire poate pierde o cantitate mare de os şi gingie (5 până la 7 mm) după o extracție
netraumatică a dintelui localizat în maxilarul anterior, în pofida unui procedeu de conservare a
zonei. Grosimea osului facial este mai mică de 1 mm în biotipurile subțiri şi alimentarea cu
sânge compromisă nu poate menține vitalitatea oaselor în timpul procesului de vindecare. În cel
mai dificil caz posibil, un pacient cu un biotip subțire si cu o linie înaltă a zâmbetului care
expune intre 2 si 4 mm de gingie, are nevoie de o extracție anterioară în maxilar. În acest caz,
conservarea zonei sau terapia regenerativă nu vor putea împiedica o pierdere semnificativă de
os, ceea ce va duce probabil la un eșec estetic. In acest caz dificil, EOF poate fi utilizată pentru
a forța erupția dintelui considerat “fără speranţă” cu 3 mm sau mai mult. Acest lucru va muta
gingia şi osul împreună cu dintele mai coronal si va slabi ligamentul peridontal. Drept rezultat,
dintele va fi mai ușor de extras, 2-4 mm de țesut în exces şi de os vor suferi o pierdere normală
după extracții, iar nivelurile gingiei vor ajunge la fel ca cele ale dinților adiacenți. Acest concept
de EOF poate fi aplicat şi mai mult pentru dezvoltarea zonelor de implant unde nu există
suficient os, în special în direcție verticală. (Fig. 5-31). Amato şi colegii au utilizat EOF pentru a
extruda 32 de dinți cu prognoze nefavorabile cu o medie aproximativă de 6.2 mm. Ei au reușit
să obțină 4.0 mm înălțime de os vertical şi 3.9 mm de mobilitate gingivală verticală. Împreună cu
creșterea în înălțimea verticală gingivală, a fost observată o mișcare coronară a papilei.
Presiunea ușoară constantă împinge afară dintele cu 2-3 mm pe lună. La terminarea EOF,
țesutul ar trebui stabilizat cu 2-3 luni înaintea extracției, pentru a-i oferi osului timp să se
maturizeze şi să se mineralizeze.EOF pentru dezvoltarea zonei de implant a unui dinte
irecuperabil ar trebui considerată la fel de eficace ca şi dezvoltarea zonei de implant chirurgical.
Augmentarea lățimii unei creste fără dinţi de aproximativ 3 mm este fezabilă din punct de
vedere chirurgical cu grefe osoase şi membrane de barieră. Augmentarea înălțimii unei creste
fără dinți este mai puțin fezabilă dacă nu se folosește un bloc vital de os autogen. Sursele de
bloc vital de os grefe includ ramul ascendent, bărbia, şoldul şi femurul. Țesutul adițional care
acoperă blocurile largi de grefe este de multe ori recoltat de pe picior înaintea grefei de bloc.
EOF duceîn mod previzibil la câștigarea în înălțimea verticală de os şi în țesuturile gingivale
cheratinizate. Augmentarea laterală a noii dezvoltate înălțimi de os este realizată mult mai
simplu cu țesut adițional gingival keratinizat şi gros.
Extruzia ortodontică are ca rezultat migrația coronară a gingiei și a osului. Dacă
obiectivul este extruzia dintelui, dar acesta lasă osul și gingia în urmă, trebuie efectuată o
fibrotomie supracrestală la fiecare 1 până la 2 săptămâni,împreună cu SC / RP a fibrelor de
ligamentul parodontal rămase. Presiuni slabe continue ar trebui să permită extrudarea
ortodontică de 1 până la 2 mm pe lună. Dintele ar trebui să fie extrudat în plus cu 2 mm în cazul
în care urmează să fie extras, pentru a permite o cantitate suficientă de os și țesut moale pentru
pierderile ulterioare.

REZUMAT
Terapia parodontală are succes în cazul celor mai mulți dintre pacienți. Pacienții care își vor
pierde toată sau majoritatea dentiției au tendința de a răspunde prost la terapia parodontală
inițială. De asemenea, pacienții care trec prin cele mai semnificative provocări parodontale
restaurative tind să aibă un biotip gingival subțire. Acești pacienți răspund într-un mod exagerat
la îngrijirea dentară: de multe ori, procedurile minore duc la retragerea gingivală și extracțiile
simple pot avea ca rezultat o pierdere severă osoasă şi gingivală. Recunoașterea timpurie a
acestor situații dificile permit clinicianului să planifice o îngrijire alternativă pentru a reduce
daunele.
Figura 5 - 30 A, radiografii ale crestei maxilare anterioare resorbite sever. B și C, zâmbet de pre-tratament și
creastă edentată. D, este aratată grosimea totală inițială a lamboului. E, creasta edentată a fost decorticată, a
fost plasată o grefă osoasă și două membrane de titan fixate cu șuruburi asigură spațiu și stabilitate. O
membrană resorbabilă va fi plasată, iar lamboul va fi suturat în straturi. F, Aspect la 4 luni după operație. G,
radiografie panoramică a patru implanturi plasate în creasta augmentată. H, radiografie a creșterii
semnificative a osului în comparație cu figura A.
Figura 5 - 31 A, incisivul central dreapta maxilar în cădere la un pacient cu un biotip subțire și recesiune
gingivală. Extracția ar crea o provocare estetică severă. B, erupția ortodontică forțată (EOF) este inițiată
pentru a muta dintele în zona incisivă și palatinală. C, Observați conturul gingival îmbunătățit. D, radiografii
care demonstrează aproape 10 mm de EOF. E, ilustrare a dezvoltării osoase în tăietură și în lățime, realizat cu
EOF. F, Implanturile plasate imediat împreună cu augmentarea laterală a crestei. G, rezultate estetice ar fi
fost foarte greu de realizat fără ajutorul EOF. (De la Watanabe T, et al: Creating labial bone for immediate
implant placement: a minimally invasive approach by using orthodontic therapy in the esthetic zone.. J
Prosthet Dent 110: 435, 2013).

ÎNTREBĂRI DE STUDIU
1. Discutați și comparați succesul pe 10 ani al chirurgiei micșorării pungilor parodontale
comparativ cu detartrajul profund.
2. Întreținerea parodontală odată la două până la trei luni (SPT) este eficientă în diminuarea
reapariției bolilor parodontale la majoritatea pacienților. Ce alte beneficii apar ca urmare a
unei SPT frecvente?
3. Dinții care prezintă o prognoză parodontală discutabilă potde multe ori să fiemenținuţi
pentru o perioadă de timp considerabilă. Discutați despre modul în care aceasta afectează
opțiunile tratamentului de restaurare.
4. Discutați despre consecința biotipului gingival gros sau subțireasupra dimensiunii
anticipate de recesiune gingivală după oextracție anterioară.
5. Descrieți efectul asupra raportului coroană-rădăcină pe care îl au prelungirea coroanei în
mod chirurgical față de erupția ortodontică forțată.
6. La momentul extragerii unui incisiv central maxilar, este o grefă osoasă de conservare a
alveolei suficientă pentru a fi conserva papila gingivală?