Universitatea de Medicina si Farmacie Grigore T.

Popa , Iasi Facultatea : Medicina Dentara Disciplina: Odontologie Restauratoare

Cariile si pacientii in varsta

Asistent Gupa/ DrD. : Maria Nita

Student: Gheorghiu Florinela Georgiana An II , Grupa 17 , Serie B

Cariile si pacientii in varsta

Rezumat
Imbatranirea populatiei impreuna cu retentia prelungita a dintilor a adus noi provocari pentru stomatologie. In timp ce in trecut ingrijirea orala a batranilor se limita la folosirea protezelor, in present ei se confrunta cu carii dentare si restaurari necorespunzatoare. Aceste probleme ar putea avea un impact asupra sntii generale i calitii vieii acestora. Igien oral deficitar, xerostomia i dieta sunt printre factorii de risc al cariilor la pacienii mai n vrst i trebuie s fie abordate n scopul de a realiza un control al bolii. Leziunile carioase pot fi tratai n mod conservator, n multe cazuri, sau ar putea avea nevoie de tratament chirurgical. Cariille dentare sunt o problema de sanatate a cabitatii bucale in randul pacientilor in varsta si poate duce la pierderea dintilor. Sanatatea orala are un impact mare asupra starii generale de sntate i a calitii vieii persoanelor n vrst. Pacientii mai in varsta pot prezenta probleme ale sanatatii orale, acestea incluzand si cariile dentare. Acestea pot afecta starea generala de sanatate si calitatea vietii pacientului, putand duce chiar la pierderea dintilor. Chiar si acei pacienti care in antecedente nu au prezentat patologii dentare , pot dezvolta carii la varste mai inaintate. Cariile se pot prezenta la batrani ca leziuni primare sau secundare. Unele din motivele dezvoltarii cariilor sunt: lipsa educatiei de prevenire a lor, folosirea medicamentelor ce pot provoca xerostomia, factori iatrogenici, cognitive si unele problem de dexteritate ce pot compromite o igiena orala eficienta. Apelarea la serviciile stomatologice de catre pacientii varstnici este , in general, scazuta. Acest lucru poate fi datorat mobilitatii scazute, costului crescut al tratamentului stomatologic, atitudinea negativa sau frica de procedurile stomatologice si lipsa nevoii igienei orale. Lipsa educatiei in prevenirea bolii carioase la batrani , ar putea fi explicate prin faptul ca , de mai

multi ani, programele ce promovau sanatatea orala s-au adresat in special copiilor si tinerilor. Batranii nu au fost inclusi in aceste programe, intrucat nevoile lor au fost percepute ca fiind limitate la purtarea de proteze. Optiunile de ingrijire a cariilor, atat terapeutic cat si chirurgical, si furnizarea unui tratament adecvat sunt principalele teme dezbatute in acest articol.

Epidemiologie
Caria dentara este distructia localizata a tesuturilor dure dentare provocata de acidul lactic produs de bacterii in urma metabolizarii carbohidratilor. Este o problema de ordin mondial si poate afecta persoanele de-a lungul vietii lor. La nivel global, s-a inregistrat o rata mare a cariilor coronare si radiculare in randul persoanelor in varsta. Indicele DMFT este un bun indicator al nivelului cariilor dentare ce afecteaza o populatie. In 1998 , in Marea Britanie , un studiu al sanatatii orale la adulti a aratat ca numarul persoanelor de peste 65 de ani edentate a scazut de la 79% , cat era in 1978, la 46%. Proportia adultilor in jurul varstei de 55 ani ce prezinta 18 dinti cariati este de doar 5%. Adultii dentate au avut o medie de 1,5% din dinti cariati . Aproape 25 % dintre ei au avut 12 sau mai multi dinti cu suprafata radiculara , care a fost fie expus, fie afectata, acest lucru corelandu-se cu varsta. Aceste schimbari demografice si tendinte in sanatatea orala sugereaza o crestere nevoii serviciilor stomatologice.

Tipuri de carii
Cariile se pot prezenta ca si leziuni primare sau secundare. Unii pacienti care nu au prezentat carii in trecut , ar putea trece la un risc cariogen crescut si ar putea prezenta carii primare, in special pe suprafetele radiculare. Cei care prezinta in antecedente restaurari dentare , pot prezenta carii recurente sau secundare. Cariile primare Cariile primare la varstnici pot fi prezente pe orice suprafata, dar pot aparea cel mai adesea in zonele cervicale si pe suprafetele radiculare. De asemenea, ele mai pot fi vazute in fosete si fisuri ce nu au fost afectate de boala carioasa in trecut, nefiind supuse astfel tratamentului restaurativ.

Cariile secundare Pacientii care in antecedente au avut carii se pot prezenta cu restaurari masive defectuoase. Este cunoscut faptul ca 60% din restaurarile realizate de clinicieni sunt pentru a inlocui restaurarile defectuoase, iar cea mai importanta cauza a lor sunt cariile secundare. Prin urmare este important sa aplicam procedure minim invazive ori de cate ori este posibil pentru a minimiza dimensiunile restaurarii. Cariile radiculare Retractia gingivala este o problema des intalnita la pacientii in varsta. Datorita acestui fapt, jonctiunea amelocementara este expusa. Aceasta este un situs nereulat susceptibil retentiei bacteriene si dezvoltarii cariilor. Cementul si dentina de la nivel radicular sunt mai slab mineralizate, prin urmare sunt mai susceptibile demineralizarii. Cariile radiculare pot prezenta anumite stadii, de la leziuni mici, decolorate la leziuni mari, de culoare galben-brun ce pot inconjura uneori intreaga suprafata radiculara. Este foarte important sa deosebim o carie activa de una oprita din evolutie. O leziune activa este bine definita, moale, si localizata in apropierea marginii gingivale. Ea este, de obicei, acoperita de placa. O leziune oprita din evolutie este straluciitoare, dura si este localizata la distanta de marginea gingivala. Ambele tipuri de leziune pot fi cavitare. Este importanta distingerea lor pentru un tratament corect. O leziune activa poate fi oprita in evolutie doar printr-o igiena orala imbunatatita asociata cu schimbarea texturii dentare. Leziunile cavitare trebuiesc restaurate, intrucat ele reprezinta un zona retentiva pentru placa bacteriana, fiind totodata si greu de igienizat. Carii de bonturi Utilizarea protezelor a devenit o alternativa a extractiei dintilor restanti la pacientii in varsta. Cariile de la nivelul bonturilor este o problema important ace poate avea ca rezultat distructia acestuia. Cauzele principale sunt igiena deficitara si neutilizarea corespunzatoare a produselor cu fluor.

Evaluarea riscului cariogen

Cariile pot fi prevenite indiferent de vrsta pacientului. Determinarea riscului cariogen ( ridicat, mediu sau scazut) al pacientului este esenial nainte de a propune orice plan de tratament preventiv sau restaurativ. Pacientii cu risc cariogen scazut pot fi tratati prin masuri profilactice, cum ar fi instruirea in igiena orala corespunzatoare si remineralizarea leziunilor. Pe de alta parte , la pacientii cu risc cariogen crescut poate fi necesar tratamentul chirurgical si restaurativ. Prin urmare, intervalul dintre revizuiri ar trebui determinat pentru fiecare pacient in functie de nevoile individuale. Cel mai scurt interval de control ar trebui sa fie de 3 luni, iar cel mai lung, de 24 luni. Unii din factorii ce ar trebui luati in considerare in determinarea riscului cariogen sunt: starea generala de sanatate, xerostomia, regimul alimentar, igiena orala, antecedentele stomatologice. Starea generala de sanatate Starea generala de sanatate joaca un rol cheie in sanatatea orala. Mobilitatea si dexteritatea scazuta, tulburarile de vedere pot afecta realizarea unei igienizari a cavitatii bucale corespunzatoare. De asemenea, scade si motivatia pacientului pentru sanatatea orala. Este foarte important sa stim si sa includem aceste detalii in istoricul pacientului pentru a le putea propune alternative. De exemplu, un pacient cu dexteritate scazuta, poate primi o periuta de dinti adaptata pentru usurarea igienei orale. In cazul pacientilor cu un insotitor este necesara prezenta acestora in momentul realizarea corecta a igienei. Motivaia este cheia , iar ngrijitorul trebuie s fie contieni de rolul su n asigurarea igienei orale si de faptul ca metodele preventive trebuie sa faca parte din rutina pacientului. Xerostomia Saliva este esentiala pentru deglutitie si gustul mancarii. De asemenea are un rol cheie in lubrefiere si protectia de tesuturi moi sau dure. Proprietatile sale antibacteriene menine echilibrul florei orale . De asemenea, spala resturile alimentare mentinand gura relativ curata. Prin urmare gura uscata este un factor de risc ce poate determina aparitia cariilor dentare. Aproximativ 30% din populatia in varsta sufera de xerostomie. Ea este indusa de majoritatea medicamentelor (precum antidepresive, beta-blocante, antihistaminice) pe care pacientii in varsta si le administreaza. Fluxul salivar al pacientului poate fi evaluat

prin intermediul intrebarilor ( daca simte gura uscata; daca da, cat de des) si a examenului clinic. Pot fi sugerati inlocuitori de saliva, hidratarea gurii, utilizarea gumii de mestecat fara zahar. Dieta O dieta bogata in carbohidrati poate duce la aparitia cariilor dentare. Batranii pot adopta o dieta cu risc cariogen sau pot lua medicamente ce contin cantitati crescute de zahar. Evaluarea tipului si frecventa aportului alimentar este importanta, cu toate ca a propune modificari persoanelor in varsta este o adevarata provocare.Este esential sa stim daca dieta reprezinta un risc pentru a putea stabili un tratament si de a lua masurile preventive necesare. Igiena orala Periajul frecvent cu utilizarea pastelor de dini cu coninut de fluor este de o mare importan pentru a evita iniierea leziunii carioase i , de asemenea, pentru remineralizarea smaltului ,dentinei sau cementului afectat . Batranii din ziua de azi provin dintr-o perioada in care informatiile despre cariile dentare erau putine, iar programele de promovare a sanatatii orale, inexistente. Prin urmare unii nu stiu cum sa se spele pe dinti in mod corect si cum sa foloseasca produsele de igiena orala. Istoricul stomatologic Pacientii cu numar crescuT de dinti cariati sau lipsa, care traiesc in zone nefluorizate, purtatorii de proteze partiale si cele care nu merg la control, pot fi considerate personae cu risc cariogen crescut. Bolile suferite, de asemenea ne pot oferi informatii despre riscul cariogen.

Ingrijirea leziunilor carioase

Prevenirea cariilor Dovezile arata ca ingrijirea leziunilor carioase necesita metode minim invazive. Toate masurile sunt necesare pentru prevenirea aparitiei cariilor , iar educarea pacientilor pentru sanatatea orala joaca un rol important. Pacientii mai in varsta

nu au beneficiat de programe de sanatate orala in antecedente, studiile clinice sugerand ca educatia in igiena orala ar fi putut avea efect benefic asupra lor. Daca o leziune carioasa este prezenta , tratamentul ei este in functie de stadiul evolutiv. In leziunile necavitare , mediul oral poate fi modificat pentru a permite remineralizarea. Aceasta abordare include scaderea consumului de carbohidrati , imbunatatirea controlului placii, asigurarea fluxului salivar optim si educatia pacientului. Fluoruri de actualitate pot fi folosite pentru remineralizare. In leziunile cavitare, tratamentul chirurgical este indicat, cu conditia sa fie minim invaziv. Tesutul infectat trebuie indepartat si inlocuit cu material adecvate. Inainte de a implementa orice interventie chirurgicala , este fundamental s se stabileasc un plan de control al bolii . Acest lucru va implica trecerea pacienilor de la risc cariogen crescut, la unul scazut si promovarea remineralizarii leziunilor. Orice schimbare in tehnica de igienizare orala, frecventa ingestiei de alimente, utilizarea de fluor topic sau inlocuitori de saliva ar trebui discutata in aceasta etapa.

Interventiile chirurgicale
Restaurarile conventionale Materialele de restaurare adezive si tehnicile au ca rezultat indepartare redusa de tesut sanatos. Rasinile composite sunt indicate cand estetica si duritatea sunt importante. In situatia cand nu poate fi controlat campul operator, cimentul glassionomer poate fi folosit cu succes. Un glassionomer conventional, sau modificat cu rasini poate fi folosit pentru restaurarile cariilor radiculare. Cimentul ionomer de sticla Ca si la rasinile composite, izolarea corecta, utilizarea de matrice si benzi este recomandata pentru plasarea optima a glassionomerilor.Dupa indepartarea cariei cavitatea ar trebui s fie condiionat 10 secunde folosind acid poliacrilic 10 % pentru a indeparta petele. Este contraindicate suprauscarea dupa spalarea cavitatii. Dupa amestecarea si plasarea cimentului glassionomer in cavitate, este importanta realizarea unei bariere pentru impiedicarea patrunderii apei. Jeleul de petrol sau o rasina fotopolimerizabila poate fi folosit in acest scop. Cimentul

ionomer de sticla conventional nu poatr fi finisat decat dupa 24 ore dupa ce a fost aplicat, in timp ce cel modificat cu rasini poatr fi finisat imediat.

Tehnici minim invzaive

Tratamentul restaurativ atraumatic ( ART) ART implica utilizarea instrumentelor de mana pentru indepartarea tesutului cariat si folosirea cimentului glassionomer pentru restaurarea dintelui. Este indepartata dentina infectata si cavitatea este sigilata, ceea ce va permite remineralizarea. Aceasta tehnica nu necesita anestezie sau utilizarea instrumentarului rotativ. A fost folosita cu success la copii si studiile arata superioritate sa fata de tehnicile conventionale. ART poate fi foarte util n tratarea pacientilor mai in varsta , mai ales cei care au mobilitate limitat , care au nevoie de ingrijire la domiciliu sau care au frica de tehnicile stomatologice. Poate fi de asemenea o modalitate de a restaura leziunile carioase radiculare. ART prezinta rata ridicata in restaurarea cariilor radiculare in literatura. Tehnica presupune: Izolarea dintelui cu role din bumbac Curatarea suprafetei dintelui cu bulete umede Daca e necesar, extinderea cavitatii cu toporisti de smalt Indepartarea tesutului cariat cu instrumentar manual Conditionarea cavitatii cu acid poliacrilic 10% timp de 10 secunde folosind bulete de bumbac si uscarea suprafetei dintelui cu comprese de bumbac uscate Amestecarea glassionomerilor conform indicatiilor producatorului Inserarea cimentului in cavitate cu o spatula bucala Protectia restaurarii cu jeleu de petrol Verificarea ocluziei Reaplicarea jeleului de petrol

Repararea restaurarilor defectuoase In tratamentul cariilor secundare, pe cat posibil, este mai conservatoare repararea decat inlocuirea restaurarii. Inlocuirea restaurarilor cu amalgam si

compozit duc la pierderea structurilor dentare si merirea cavitatii, care va avea o duratade viata mai scurta decat predecesoarea sa. Unele studii arata ca repararea reataurarii este la fel de eficienta ca inlocuirea ei, desi este slaba si incompleta. Astfel , decizia de a repara o restaurare trebuie s se bazeze pe riscul cariogen al pacientului, raionamentul profesional de beneficii vs. riscuri i principii minim invasive de pregtire a cavitatii. Succesul pe termen lung al reparaii va depinde de trecerea pacientului la un nivel de risc cariogen sczut . Este important s pstrai n minte ,totui , c o decizie de " tratament ", mai degrab de "nlocuire" a unui restaurare este mult mai probabil de a fi realizata corect la persoanele cu risc cariogen scazut.

Concluzie
Numarul de pacienti in varsta care necesit tratament al leziunilor carioase este n cretere . Aceti pacieni pot fi tratai in mod eficient si in multe cazuri, conservativ. Cunoasterea procesului carios, a factorilor de risc, precum si diferite tehnici restaurative sunt cheia pentru prevenire, interventii minim- invazive si tratament chirurgical pentru fiecare caz in parte.

Referinte 1. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: Continuous Improvement of Oral Health in the 21st Century The Approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 32: (Suppl 1): 34. 2. Dolan TA, Atchison KA. Implications of access, utilization and need for oral health

care by the non-institutionalised and institutionalised elderly on the dental delivery system. J Dent Educ 1993; 57: 876887. 3. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: 8192. 4. Fejerskov O, Kidd EAM, eds. Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management. Copenhagen, Denmark: Blackwell Monksgaard, 2003. 5. National Diet and Nutrition Survey: People Aged 65 and Over. 2. Report of the Oral Health Survey. London, England: HMSO, The Stationery Office Ltd, 1998. 6. Elderton RJ. Principles of decisionmaking to achieve oral health. In: Professional Prevention in Dentistry Ulrig U, ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994: Chapter 1, pp127.

7. Kassab MM, Cohen E. The etiology and prevalence of gingival recession. J Am Dent Assoc 2003; 134: 220225. 8. Ettinger RL, Qian F. Postprocedural problems in an overdenture population: a longitudinal study. J Endodont 2004; 30: 310314. 9. NICE guidelines. Dental Recall Recall interval between routine dental examinations. http://guidance.nice.org. uk/CG19/NICEGuidance/doc/English 10. Ship JA, Pillemer SR, Baum BJ. Xerostomia and the geriatric patient. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 535543. 11. Chalmers JM. Minimal Intervention Dentistry: Part 1. Strategies for addressing the new caries challenge in older patients. J Can Dent Assoc 2006; 72: 427433. 12. Ericson D. The concept of minimally invasive dentistry. Dent Update 2007; 34: 918.

13. Frencken JE, vant Hof MA, Taifour D, Al-Zaher I. Effectiveness of ART and traditional amalgam approach in restoring single-surface cavities in posterior teeth of permanent dentitions in school children after 6.3 years. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: 207214. 14. Lo ECM, Luo Y, Tan HP, Dyson JE, Corbet EF. ART and conventional root restorations in elders after 12 months. J Dental Res 2006; 85: 929932. 15. Sharif MO, Fedorowicz Z, Tickle M, Brunton PA. Repair or replacement: do we accept built in obsolescence or do we improve the evidence? Br Dent J 2010; 209: 171174.