Sănătatea publică în

medicina dentară a
grupurilor vulnerabile

Grupa 27
Petcu Ana Maria
Oancea Georgiana
Orașănu Silvia-Mihaela
Popa Rares
Rădulescu Maria
Rizea Ruxandra
Tatomir Alexandru

1
 Cuprins

1. Parte generală (Orășanu Silvia-Mihaela)……….…………….3

2. Gravidele (Orășanu Silvia-Mihaela)…….…………………6
3. Varstnicii (Petcu Ana Maria)..…………………………….9
4. Bolnavii de cancer (Popa Rares)………………………14
5. Bolnavii cu HIV/SIDA (Tatomir Alexandru)…..………19
6. Copiii (Rizea Ruxandra)…………..……………………..24
7. Pacienții cu diabet zaharat (Oancea Georgiana)………29
8. Oamenii fără adăpost, consumatorii de droguri,
alcolicii (Rădulescu Maria)……………..……….…………34
9.Concluzie…………………………………….…………….39

2
 1.Introducere
Sanatatea publica medico-dentara este o specialitate non-clinică a stomatologiei care se
ocupă cu prevenirea bolilor orale și promovarea sănătății orale. 1 Sanatatea publica medico-
dentara este implicata in evaluarea necesitatilor cheie ale sanatatii dentare si vine cu solutii
eficiente pentru a imbunatati sanatatea dentara la nivelul de populatie, nu individual.2

Sanatatea publica medico-dentara a fost definită în mai multe moduri, de la "știința și

arta prevenirii și controlului bolilor și promovarea sănătății dentare prin eforturile comunității
organizate" la "o specialitate non-clinică a stomatologiei implicată în evaluarea necesităților de
sănătate dentară și îmbunătățirea din punct de vedere stomatologic a sănătatii populației, mai
degrabă decât a persoanelor. " Deși aceste definiții cuprind unele parti din ceea ce face sanatatea
publica medico-dentara, ele nu reușesc să definească complet scopul activitatii profesioniștilor
DPH (dental public health) și modul în care acestia se încadrează în domeniul profesiei de
dentist.3

Sanatatea publica in medicina dentara este practicată în general prin programe

sponsorizate de guvern, care sunt destinate, în cea mai mare parte, copiilor din școlile publice, în
convingerea că educația lor în domeniul igienei orale este cea mai bună modalitate de a ajunge la
publicul larg. Modelul pentru astfel de programe în trecut a fost o vizită anuală a practicanților
dentari într-o școală pentru a preda și a demonstra tehnicile adecvate de periere a dinților. În anii
1970 a apărut un program mai elaborat, care a inclus o săptămână de sesiuni de instruire,
demonstrație și întrebări și răspunsuri, efectuate de un dentist și de un asistent dentar și ajutat de
un profesor care anterior a primit câteva ore de instrucțiuni. De asemenea, s-au folosit programe
televizate de educație pentru sănătate dentară, pe care părinții au fost încurajați să le respecte.4

Multe boli orale pot fi prevenite cu îngrijiri de rutină și controale dentare regulate. Din
păcate, nu toată lumea poate să acceseze îngrijirea orală adecvată. Programele dentare de sănătate
publică lucrează pentru a rectifica acest lucru. Acestea oferă asistență și programe, astfel încât
oamenii să poată evita durerea și disconfortul cauzate de o sănătate orală compromisa.

Prevenirea devine din ce în ce mai importantă, iar bolile dentare pot fi în mare măsură
prevenite. In sanatatea publica medico-dentara, dincolo de rolul unui medic dentist in tratarea
bolilor dentare, se urmareste reducerea cererii asupra sistemelor de sanatate prin redirectionarea
resurselor catre zonele prioritare. Țările din întreaga lume se confruntă cu probleme similare
legate de bolile dentare. Implementarea politicilor și principiilor variază din cauza disponibilității
resurselor. Similar sănătății publice, înțelegerea numeroșilor factori care influențează sănătatea va
ajuta la punerea în aplicare a unor strategii eficiente.5

Numărul de pacienți compromisi medical continuă să se extindă. Astfel, numarul de

pacienți care caută și au nevoie de îngrijirea dentară este intr-o continua expansiune. Mai mult, pe
măsura cresterii longevivitatii, și numărul de boli și condiții care afecteaza indivizii se mareste,
transformându-i în pacienți compromiși. Împreună cu creșterea longevității cresc si alți factori,
cum ar fi obezitatea, noile infecții, abuzul si utilizarea pe scară largă de droguri. Ca o consecință,
un numar foarte mare de pacienti cu probleme de sănătate orală va crea cerințe și responsabilități

3
în randul medicilor dentisti în ceea ce privește standardele de îngrijire. Educația și resursele
materiale disponibile sunt esențiale pentru furnizarea acestora acestor servicii într-un mod optim
și sigur. O multitudine de boli au un impact asupra serviciilor de ingrijire orala. De exempu,
cancerul este o boala care afecteaza milioane de pacienti in fiecare an. Din cauza creșterii
numarului de tumori maligne și complicațiilor cauzate de terapia agresivă pentru a mari ratele de
supraviețuire, serviciile dentare și informațiile - de exemplu, complicații orale ale tratamentului
pentru cancer –au o importanță semnificativă. Alte exemple de condiții care afectează în mod
obișnuit îngrijirea orală dentară sunt bolile cardiovasculare. Din nou, acest lucru subliniază
nevoia de informatii actuale, fiabile și practice pentru a minimiza sau preveni potențiale probleme
legate de sănătatea generală și îngrijirea oro-dentară. Cunoașterea fiziopatologiei bolilor și
afecțiunilor medicale comune, împreună cu riscurile potențiale ale procedurilor și serviciilor
dentare este esenţiala.5

Interrelația dintre sănătatea orală și cea generală cuprinde majoritatea sistemelor din
organism. Câteva exemple legate de aceste interacțiuni se referă la afecțiunile hematologice,
autoimune și bolile infecțioase care ii afecteaza atât pe tineri, cât și pe cei vârstă. Acestea includ
discraziile sanguine, bolile inflamatorii veziculo-erozive și multe infectii bacteriene, virale și
fungice. Astfel aceasta problemă foarte frecventă cere, după recunoașterea și gestionarea
manifestărilor orale, controlul agenților patogeni din sânge și evitarea complicațiilor in timpul
furnizarii tratamentului stomatologic. Din nou, pentru a satisface în mod corespunzător această
provocare, este esențial ca informațiile sa fie actualizate într-un format concis și ușor de înțeles.

Deoarece majoritatea paciențiilor compromisi medical au nevoie și/sau doresc asistență

medicală orală, cunoașterea multitudinii de situatii complexe din punct de vedere medical este
esențială pentru medicii dentisti. Această cunoaștere include o înțelegere a bolilor și a situatiilor
compromise și este necesara pentru a ajuta la prevenirea, minimizarea și avertizarea clinicienilor
la posibilele efecte secundare asociate procedurilor și medicamentelor utilizate în stomatologie.
Intelegerea lor va ajuta la formularea unor planuri de tratament sigure și compatibile cu statusul
medical al pacientului. Ingrijirea pacientului compromis medical este adesea complicata,
necesitând specialiști. Cu toate acestea, numarul pacienților compromisi este atât de frecvent
încât practicanții și studenții trebuie să știe cum să recunoască și să prevină problemele asociate
managementului stomatologic și să utilizeze în mod corespunzător consultarile interdisciplinare
și recomandările.5

Pe scurt, tratarea pacientului compromis din punct de vedere medical este o parte
complexă a stomatologiei, care necesită practicieni competenți cu multe calitati: abilități tehnice
deosebite, cunoștiințe despre medicină, familiarizati cu farmacoterapeutica și capacitatea de a
analiza informatiile furnizate din istoricul pacientului, precum si semnele si simptomele acestuia.5

Care sunt grupurile vulnerabile?

Grupurile vulnerabile sunt definite ca persoanele cu risc crescut de a dezvolta o

afecțiune orală sau care au intampinat o dificultate in accesarea sau tolerarea tratamentului
stomatologic. Persoanele vulnerabile au cel putin aceleasi drepturi ca si ceilalti pacienti. Exemple
de astfel de grupuri includ:
• copiii
• gravidele

4
 • persoanele cu venituri mici
• persoanele în vârstă
• pacientii cu dizabilitati
• persoane din unele grupuri etnice negre și minoritare
• bolnavii de cancer
• bolnavii cu HIV/SIDA
• diabeticii

Definiția unui adult vulnerabil: este o persoană de peste 18 ani care: "are sau ar putea avea
nevoie de servicii de îngrijire comunitară pentru motive de handicap mental, de altă natură, vârstă
sau boală și care este sau poate fi în imposibilitatea de a avea grijă de sine sau in incapacitatea de
a se proteja sau nu împotriva daunelor semnificative sau exploatării grave.” 6 Persoanele cu
dizabilități de învățare sau probleme de sănătate mintală, persoanele în vârstă și persoanele cu
handicap se pot încadra în această definiție, în special atunci când situația lor este complicată de
factori suplimentari, cum ar fi ca fragilitate fizică sau o boală cronică, tulburări senzoriale,
probleme sociale sau emoționale, sărăcie sau lipsă de adăpost.

Bibbliografie

1. School of Dental Medicine. Residency Program, CWRU School of Dental

Medicine, [pagina web], 2017, https://dental.case.edu/community/residency/

2. Florida Department of Health. Public Health Dental Program [pagina web],

2017, http://www.floridahealth.gov/Family/dental/index.html%20Public%20Health%20
Dental%20Program

3. Module: Dental Public Health, [pagina web], 2017,

http://www.ada.org/~/media/ADA/Member%20Center/FIles/dph_educational_module.p
df?la=en

4. D. Tyack, Health and social services in public schools: Historical

perspectives. The Future of Children, Princetown, Princetown University, 1992.

5. Donald A. Falace, James Little ,The dental management of medically

compromised patients, Uk , 2007
6. Law Commission - Who Decides?: Making decisions on behalf of mentally
incapacitated adults, [pagina web], 1997, http://www.wbsb.co.uk/4482
2.Gravidele
Sănătatea orală este crucială pentru sănătatea generală. Datorită schimbărilor
fiziologice normale, sarcina este o perioadă de vulnerabilitate deosebită în ceea ce privește
sănătatea orală. Femeile gravide și supraveghetorii acestora au nevoie de mai multe cunoștințe
despre numeroasele modificări care apar în cavitatea bucală în timpul sarcinii.1

În ultimul deceniu, importanța sănătății orale în timpul sarcinii a atras atenția

factorilor de decizie politică, a fundațiilor, a agențiilor și a furnizorilor de servicii medicale
care deservesc femeile însărcinate și copiii mici. Organizația Mondială a Sănătății a

5
recunoscut că sănătatea orală reprezintă o parte integrantă a îngrijirilor medicale preventive
pentru femeile însărcinate și pentru nou-născuții lor.

Accesul la îngrijirea dentară a femeilor insarcinate se referă la mai mulți factori și

situații care pot fi concurente. Exemple ale acestor factori și situații includ următoarele:
rasă/etnie, varsta, motive personale de stress, diferențe sociodemografice, lipsa educatiei.
Există dovezi că un procent ridicat de femei însărcinate nu vizitează un dentist. De exemplu,
Corporația Cigna (2015) a efectuat recent un studiu național de 801 de femei însărcinate. Ei
au descoperit că, deși 76% dintre femeile gravide au raportat că au o problemă dentară, doar
57% au raportat o vizită dentară în timpul sarcinii. Apoi s-a studiat de ce femeile nu au acces
la îngrijirea dentară în timpul sarcinii. S-a raportat că atat problemele personale (de exemplu,
cele financiare, ocuparea forței de muncă), cat și problemele de îngrijire dentară (de exemplu,
timpul, costul și înțelegerea importanței sănătății orale) sunt bariere in accesarea îngrijirii
dentare în timpul sarcinii. 2

Femeile și furnizorii lor de sănătate, inclusiv stomatologii, au nevoie de mai multe

cunoștințe și clarificări cu privire la siguranța tratamentelor dentare în timpul sarcinii.
Îngrijirea dentară în timpul sarcinii este sigură și exista protocoale adecvate pentru
tratamentul pacienților. Vizitele dentare pot avea loc în orice trimestru și, dacă este urgent, nu
ar trebui întârziate. Riscul expunerii la radiații este extrem de scăzut atunci când se utilizează
șorțuri de plumb în timpul imagisticilor dentare cu raze X. Cele mai frecvente medicamente si
anestezice prescrise de stomatologi sunt cele din categoria B (nu reprezinta un risc pentru
fat).3

Deși mulți furnizori de asistenta își pot exprima îngrijorarea în privința timpului
implicat, o examinare orală durează de obicei 1 minut. În timpul examinarii, medicul
examinează buzele, mucoasele, dinții, gingiile și limba. Un plan de îngrijire, care include
educația pentru prevenirea problemelor de sănătate orală, menținerea unei bune sănătăți orale
și sesizarea pentru orice problemă de sănătate orală este parte integrantă a furnizării de
îngrijire. Prevenirea include informații despre igiena orală, cum ar fi curățarea obișnuită de
două ori pe zi și folosirea zilnică a aței dentare. Femeile care se confruntă cu vărsături trebuie
instruite să se clătească ulterior cu o soluție de bicarbonat de sodiu pentru a preveni erodarea
smalțului dinților. Mamele trebuie să știe că Streptococcus mutans, bacteriile asociate cu carii
dentare, pot fi transmise copilului, pot infecta dinții copilului și pot crește riscul cariilor
precoce. Bunele practici materne de sănătate orală au potențialul de a influența sănătatea orală
a copilului pe tot parcursul vieții. Dezvoltarea unei rețele de medici dentiști pentru colaborari
și sesizari este foarte importanta pentru mentinerea igienei orale a pacientilor.

In timpul sarcinii, mai multe afecțiuni orale sunt mai frecvente:

1. Gingivita de sarcină- cea mai frecventă afecțiune în rândul femeilor însărcinate și se
manifestă prin gingii sensibile la atingere, înroșite, care sângerează la periaj. De vină este
nivelul ridicat de estrogeni, care produce un aport crescut de sânge la nivelul gingiilor.
Resturile alimentare și bacteriile se acumulează mai ușor între aceste zone tumefiate și, prin
substanțele pe care le produc, agravează inflamația și determină o respirație urât mirositoare.
Gingivita de sarcină este reversibilă, în cele mai multe cazuri, odată cu normalizarea
nivelurilor hormonale de estrogeni și progesteron.

2.Tumori gingivale din sarcină -impropriu spus tumori, aceste formațiuni reprezintă o
hiperplazie a gingiei, care nu sunt de natură canceroasă (sunt benigne). Dau manifestări
precum: dificultate în alimentație, vorbire, uneori sângerare și durere locală. Acestea pot
dispărea după naștere, în paralel cu scăderea estrogenilor în sânge. În cazul în care acestea

6
persistă sau au dimensiuni mari, aceste ”tumori” pot fi indepărtate de către medicul
stomatolog printr-o mică intervenție chirurgicală, minim invazivă.

3.Mobilitatea dentară -hormonii estrogeni produc la nivelul ligamentelor și articulațiilor o

anumită relaxare, pentru a permite dilatarea bazinului în timpul nașterii. Pe același principiu,
se produce și laxitatea ligamentelor periodontale, care mențin dintele în alveolă, iar senzația
descrisă este că ”dintele se mișcă”.

4.Carii dentare -apetitul pentru gustări dulci al femeii însărcinate, inflamația gingivală (face
de multe ori ca periajul să fie neplăcut și evitat sau amânat) creează un mediu favorabil
dezvoltării microorganismelor cariogene. Pe de altă parte, în timpul sarcinii, sistemul imun nu
funcționează la fel de bine, iar substanțele cu rol antibacterian din salivă (anticorpi IgAs,
sistemul peroxidazelor, lizozim etc) sunt într-o cantitate mai mică, apărarea locală fiind mai
redusă.

5. Greața și senzația de vomă -cele mai multe gravide au aceste stări pasagere, iar senzația
de vomă poate fi accentuată din cauza tehnicii de periaj sau a gustului pastelor de dinți.

In timpul sarcinii, perioada cea mai indicată pentru tratamentele realizate de medicul
dentist este trimestrul al II-lea, deoarece în trimestrul I are loc formarea organelor fătului, iar
în trimestrul al III-lea orice stress suferit de mamă poate duce la o naștere prematură.

Proceduri care pot fi efectuate de medicul dentist în perioada sarcinii:

1. Anesteziile dentare
• Lidocaina se încadrează în clasa de toxicitate B. Riscul pare a fi relativ scăzut, dar
este recomandat de medicul dentist temporizarea administrării în primul trimestru de
sarcină în care are loc organogeneza. În urma administrării de lidocaină poate apărea,
în rare situații, hipotensiunea de sarcină.
• Mepivacaina se încadrează în clasa de toxicitate C. Mepivacaina se folosește ca
anestezic în primul trimestru de sarcină doar în situațiile în care beneficiul este mult
mai mare decât riscul.
• Nu s-a dovedit faptul că lidocaina sau mepivacaina s-ar elimina în laptele matern, dar
se recomandă înlocuirea alimentației la sân pentru 24 de ore în cazul pacientelor la
care s-a realizat anestezia.
2. Extracțiile dentare prin proceduri de chirurgie orală. Se evită, pe cât posibil,
realizarea extracțiilor prin chirurgie orală în timpul sarcinii, dar dacă sunt absolut
necesare, acestea se vor face doar în trimestrul al II-lea.
3. Radiografiile dentare. Radiografiile dentare de rutină sau cele ce nu sunt considerate
a fi urgențe stomatologice se recomandă să se realizeze după naștere. În cazul în care
este o situație de urgență se va proteja abdomenul gravidei, precum și glanda tiroidă.
4. Administrarea antibioticelor- Tetraciclina, streptomicina, kanamicina si gentamicina
sunt contraindicate în timpul sarcinii 4
In concluzie, există suficiente dovezi că lipsa asistenței medicale orale în timpul
sarcinii poate avea rezultate negative atât pentru mame, cât și pentru nou-născuții lor. Pentru a
îmbunătăți rezultatele sanatatii orale din timpul sarcinii, este esențial să se mărească
capacitatea de colaborare interdisciplinara. Furnizorii serviciilor de sănătate își pot spori

7
cunoștințele legate de nevoile de îngrijire a sănătății orale ale femeilor însărcinate prin
utilizarea resurselor educaționale de sănătate publica orală. De asemenea, clinicienii trebuie
sa-si asume roluri esentiale in mentinerea sanatatii orale in timpul sarcinii prin consultatii in
perioada prenatala.

Bibliografie

1. E. Hartnett and J. Kesseler, Oral Health in Pregnancy, [pagina web], 2016,

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0884217516301599
2. Cigna Corporation, Healthy smiles for mom and baby: Insights into
expecting and new mothers' oral health habits, [pagina web], 2015,
(2015)http://www.cigna.com/assets/docs/newsroom/cigna-study-healthy-smiles-for-
mom-and-baby-2015.pdf?WT.z_nav=newsroom%2Fdental-
study%3BBody%3BDownload%20Executive%20Summary

3. H. Silk, A. Douglass, J. Douglass, L. Silk, Oral health during pregnancy,

[pagina web], 2012,
http://www.smilesforlifeoralhealth.org/buildcontent.aspx?pagekey=62954&lastpage
key=62948&userkey=12230708&sessionkey=2743160&tut=555&customerkey=84
&custsitegroupkey=0

4. I. Leahu, Tratamentele stomatologice pe perioada sarcinii, [pagina web],

2017, https://cliniciledrleahu.ro/tratamentele-stomatologice-pe-perioada-sarcinii/

3.Varstnici
În ultimele decenii, analiza datelor a indicat accelerarea îmbătrânirii populaţiei, ridicând
astfel semnale de alarmă privind consecinţele acestui proces. Speranţa de viaţă este în creştere,
ratele de fertilitate sunt în scădere, iar generaţiile născute în perioadele de maximă fertilitate sunt
pe cale de a ieşi din activitate, urmând să mărească, în viitorul apropiat, numărul pensionarilor.
Ponderea persoanelor de 60 ani şi peste şi a celor de 80 ani şi peste va fi în creştere în
majoritatea ţărilor europene.
‘’… România se gaseşte într-un proces de tranziţie caracterizat prin scăderea natalităţii şi
creşterea mortalităţii generale ,cu consecinţe asupra sporului natal al populaţiei care a devenit
negativ începând din 1992 şi cu o îmbătrânire evidentă a polulaţiei. Această evoluţie a determinat
o inversare a piramidei vârstelor, în prezent vârstele tinere fiind considerabil mai mici decât cele
vârstnice.’’ (Profesor Doctor Cristian Vladescu,2004, p. 148)
În anul 2060, României va fi pe poziţia a treia, cu 41% din totalul populaţiei format din
persoane de 60 ani şi peste ; si pe poziţia a cincea, cu 13,1% din totalul populaţiei format din
persoane de 80 ani şi peste această vârstă. Estimându-se astfel că peste jumătate din populaţia
tării va fi formată din vârstnici.

8
 ,, Din punct de vedere socio-economic ,o populaţie tânară înseamnă forţa de muncă ,care
permite o bună dezvoltare a societăţii, în timp ce o populaţie îmbătrânita înseamnă un procent
crescut de persoane neproductive, ce necesita protecţie socială şi implicit cheltuieli ridicate.’’
(Profesor Doctor Cristian Vladescu,2004, p. 63)
‘’ Din punct de vedere medical, structura populaţiei determină un anumit tip de morbiditate.
Astfel,populaţia de tip tânăr este dominată de o patologie predominant acută, pe când cea de tip
îmbătrânit de una cronică,degenerativă. Atfel batrânii au nevoi speciale în comparaţie cu restul
populaţiei, necesitânt: policlinici, spitale de specialitate, o reţea ambulatorie bine pusă la punct,
toate în ideea prevenirii, diagnosticării şi dispensarizării bolnavilor , pe cât posibil în faza
funcţională a bolii.’’ (Profesor Doctor Cristian Vladescu,2004, p. 63)
Schimbările demografice vor duce la o descreştere a forţei de muncă disponibilă ,’’astfel o
scadere dramatica a natalitatii va duce la scăderea forţei de muncă peste 20-25 de ani,
determinând o scădere a numărului de medici şi de asistente . Aceasta , conectată cu o
îmbătrânire accentuată a populaţiei (mare consumatoare a serviciilor medicale), va duce la o
suprasolicitare a personalului medical în acea perioadă.’’ (Profesor Doctor Cristian
Vladescu,2004, p. 360) Astfel pentru ca ingrijirea lor să fie mult mai uşoră şi mai accesibilă din
punct de vedere financiar o importanţă majoră o au programele de prevenţie.
Obiectivele OMS sunt de a construi populații și comunități sănătoase. Patru direcții strategice
oferă cadrul general pentru concentrarea activității tehnice a OMS, care au și implicații pentru
programul de sănătate orală.
• Reducerea îmbolnavirii și a dizabilității orale, în special în cazul populațiilor sărace și
marginalizate.
• Promovarea unui stil de viață sănătos și reducerea factorilor de risc pentru sănătatea orală.
• Dezvoltarea sistemelor de sănătate orală care să îmbunătățească echitabil rezultatele
sănătății orale, să răspundă cerințelor legitime ale oamenilor și să fie echitabile din punct
de vedere financiar.
• Elaborarea politicilor privind sănătatea orală bazate pe integrarea sănătății orale în
programele naționale și comunitare de sănătate și promovarea sănătății orale ca
dimensiune eficientă a politicii de dezvoltare a societății.

Îmbunătăţirea sănătăţii orale a persoanelor în vârstă

Pierderea completă a dinţilor naturali este o problemă gravă de sănătate publică la nivel
mondial. Fumatul, dieta nesănătoasă şi consumul excesiv de alcool sunt principalele cauze ale
pierderii complete a dinţilor. Pierderea dinţilor este consecinţa finală a cariilor dentare şi
afecţiunilor gingivale severe (parodontită), condiţii cauzate de expunerea pe tot parcursul vieţii la
factorii de risc, comuni de altfel şi pentru alte boli cronice.
Afecţiunile orale sunt de obicei progresive şi cumulative. Procesul de îmbătrânire poate
creşte ,direct sau indirect, riscul de boli orale, agravate de o stare generală de sănătate precară sau
de bolile cronice. La vârstnici, îngrijirile în sănătatea orală reprezintă o provocare şi datorită unor
condiţii asociate întâlnite, cum ar fi:
• schimbarea statusului dentiţiei
• prevalenţa crescută a cariilor netratate

9
• igienă orală deficitară
• pierderea dinţilor şi funcţionarea orală limitată
• proteze dentare
• cancer oral şi leziuni ale mucoaselor orale
• xerostomia ("gura uscată”)
• durere şi disconfort craniofaciale.
Potrivit Studiului global World Health Survey,
pierderea completă a dinţilor afectează aproximativ
30% din persoanele de vârstă 65-74 de ani.

Procentul persoanelor de 65-74 ani cu edentaţie totală

pe regiunile OMS
Sursa: The World Health Survey (Peterson, WHO,
2006)
http://www.who.int/oral_health/action/groups/oral_health_older_people.pdf

Ratele de prevalenţă sunt în creştere în mod dramatic în ţările cu venituri mici şi medii, în
special în rândul grupurilor defavorizate şi populaţii sărace. În plus faţă de variaţiile mari între
ţări, există inegalităţi izbitoare şi în cadrul aceleiaşi ţări.

Procentul persoanelor de 65-74 ani

cu edentaţie totală şi al persoanelor
cu probleme orale/dentare în ultimul
an în ţările cu venit scăzut, mediu şi
ridicat
Sursa: The World Health Survey
(Peterson, WHO, 2006)

http://www.who.int/oral_health/action/groups/oral_health_older_people.pdf

Pierderea dinţilor poate fi prevenită iar intervenţiile asupra factorilor de risc sunt eficiente
atunci când sunt incluse în cadrul programelor de intervenţie asupra bolilor netransmisibile.

10
Dovezile privind rezulatatele intervenţiilor de sănătate orală sunt clare,iar aceste intervenţii sunt
relativ uşor de aplicat.
Relaţia dintre sănătate orală şi starea generală de sănătate este deosebit de pronunţată în
rândul persoanelor în vârstă. Sănătatea orală deficitară poate creşte riscurile pentru sănătatea
generală şi datorită compromiterii capacităţii normale de masticaţie care va afecta aportul
nutriţional. Nutriţia inadecvată/insuficientă poate duce în cele din urmă la scăderea răspunsului
imun. Bolile periodontale severe sunt asociate cu diabet şi infecţia cu HIV. În mod similar, alte
boli sistemice şi/sau efectele secundare negative ale tratamentelor lor pot determina un risc
crescut de a dezvolta afecţiuni orale, reducerea fluxului salivar ("gura uscată"), modificarea
simţurilor gustativ şi olfactiv, dureri oro-faciale, dezvoltarea excesivă gingivală, resorbţia osului
alveolar şi mobilitatea dinţilor. Prevalenţa înaltă a terapiilor multi-medicamentoase la această
grupă de vârstă poate avea un impact foarte mare asupra sănătăţii orale.
Cercetarile privind legăturile dintre sănătatea orală și sănătatea generală s-au axat în principal
pe următoarele asociații:

Sanatatea generala Sanatatea dentara

Bolile psihice, inclusiv dementa si boala  nivel crescut de carii
Parkinson  pierderea dintilor
 boala parodontala, datorata
neglijentei sau neputintei
realizarii unei igiene
satisfacatoare
 durere
 dificultati in masticatie
 neutilizarea protezelor
Scaderea capacitatii vizuale  nivel crescut de carii
 sangerare gingivala
 reducerea abilitatii de a-si
mentine sanatatea orala
Xerostomia asociata bolilor sistemice ,  nivelul crescut de carii
radiatiilor de la nivelul capului si a gatului coronare si radiculare
sau ca urmare a utilizarii regulate a multor  candidoza
medicamente  masticatie,deglutitie si
vorbire ingreunate

11
 Nutritie inadecvata (afectarea sistemului  boala parodontala
imun)  pierderea dintilor
 igiena orala saraca
 afectarea masticatiei si a
deglutitiei
 afectarea gustului
 uscarea gurii
 cancerul oral
 durere
Pierderea in greutate  edentatia
Bolile respiratorii  boala parodontala
 pneumonie de aspiratie  dificultati de deglutitie
 boala pulmonara obstructiva cronica  igiena orala defectoasa
Boli cardio-vasculare  pierdere dentara
 arteroscleroza  boala parodontala severa cu
 infarct pierderi semnificative
osoase si pungi parodonate
mari
Diabet (tip 1 sau 2)  boala parodontala severa

Alţi factori de risc importanţi sunt factorii sociali cum ar fi nivelul scăzut de educaţie, venituri
mici, condiţii de viaţă şi de locuit defavorizate. Factori suplimentari de risc includ stilul de viaţă
nesănătos, dietele cu conţinut ridicat de zahăr, igiena orală inadecvată din cauza reducerii
dexterităţii, consumul excesiv de tutun şi de alcool.
Barierele în îngrijirea sănătăţii orale în rândul persoanelor vârstnice sunt considerabile:
mobilitate afectată, acces dificil în special al celor ce locuiesc în zone rurale cu transport public
deficitar, servicii de sănătate orală şi îngrijiri la domiciliu indisponibile. Având în vedere că unele
persoane în vârstă pot avea dificultăţi financiare în urma pensionării, costul crescut al
tratamentului stomatologic perceput împreună cu atitudinea faţă de sănătatea orală, le pot
descuraja de la a vizita un medic dentist.
În unele ţări, multe din persoanele în vârstă locuiesc singure, departe de prieteni şi familie.
Lipsa suportului social şi sentimentele de singurătate şi izolare pot afecta bunăstarea şi starea lor
de sănătate mentală. În mod evident, este important ca furnizorii de servicii de îngrijiri de
sănătate să recunoască aceşti factorii psihosociali şi să furnizeze şi servicii de sănătate orală care
sunt accesibile, adecvate şi acceptabile pentru ei. Starea generală de sănătate trebuie să fie luată
în considerare mai ales atunci când se planifică un tratament complex, care poate implica şi
proceduri chirurgicale.
Experiența în domeniul sănătății publice din țările cu programe de prevenire stabilite arată
îmbunătățiri semnificative ale statusului dentar.
Programul OMS pentru sănătatea orală a elaborat strategii pentru îmbunătățirea sănătății orale
a persoanelor în vârstă. Pe baza experiențelor provenite din programele demonstrative din unele
țări, planificatorii naționali în domeniul sănătății orale sunt încurajați să integreze activitățile
sistematice de sănătate orală în vederea îmbunătățirii calității vieții. Programul efectuează aceste

12
strategii în colaborare cu Centrul Kobe al OMS din Japonia , birourile regionale , centrele de
colaborare ale OMS privind sănătatea orală și ONG-urile.

Bibliografie
1. Profesor Doctor Cristian Vladescu, Sanatate publica si management sanitar ,
Bucuresti, Cartea Universitara ,2004
2. Dr. Paul Erik Peterson ,Hiroshi Uede Oral health in ageing societies – Integration of
oral health and general health ,Geneva, WHU Document Production Services ,2006 ,
tabel p. 15-16
3. ‘’Zece recomandari pentru o stare buna de sanatate si la batranete’’, in Romania
Libera ,7 aprilie 2012 <http://romanialibera.ro/societate/utile/zece-recomandari-pentru-o-
stare-buna-de-sanatate-si-la-batranete-260063>, accesat 14 ianuarie 2018
4. ‘’Strategies for oral disease prevention and health promotion’’ , in World Health
Organization-Programmes < http://www.who.int/oral_health/strategies/en/> ,accesat 14
ianuarie 2018
5. ‘’Oral health priority action areas’’, in World Health Organization-Programmes
<http://www.who.int/oral_health/action/groups/en/index1.html> , accesat 14 ianuarie 2018

4. Bolnavii de cancer

Definiție
"Termen general care înglobează toate formele de tumori maligne ce se caracterizează
printr-o creștere rapidă și atipică, cu tendința de invadare a țesuturilor vecine". ¹

Importanţa cancerului ca problemă de sănătate publică

La începuul secolului XXI, cancerul continuă să rămână o problemă globală de sănătate. În

întreaga lume, cancerul reprezintă principala cauză de deces, după bolile cardiovasculare atât în
societăţile dezvoltate cât şi în cele în curs de dezvoltare. În anul 2000 au fost înregistrate 10,4
milioane de cazuri noi de cancere pe an şi 7 milioane de decese anuale prin cancer şi, peste 25
milioane de persoane cu cancer în viaţă. Luând în considerare o creştere anuală a incidenţei şi
mortalităţii de 1%, se apreciază că în anul 2030 vor fi 25,4 milioane de cazui noi prin cancere, 16,4
milioane de decese anual şi 75 milioane persoane cu cancer în viaţă. Cancerul este o cauză majoră
de deces, ocupând locul al doilea după bolile cardio-vasculare, pentru ca din 1999, în Statele Unite
ale Americii, cancerul să depăşească bolile cardio-vasculare ocupând locul intai ca o cauză de
desces la persoanele tinere. Circa 50% dintre cancere sunt în ţările cu nivel mediu şi scăzut
economic, în care cancerul nu este declarabil. Odată cu creşterea duratei medii de viaţă se

13
estimează că peste jumătate din populaţie ar putea fi diagnosticată cu o formă sau alta de cancer
într-un anumit moment al vieţii.²
În România, potrivit estimărilor, în 2013 au apărut circa 67.300 de noi cazuri de cancer, faţă
de aproximativ 50.000 în 1990, însemnând o creştere cu 35% a numărului de cazuri. Raportată la
100.000 de locuitori şi standardizată pentru vârstă, incidenţa a crescut de la 195,5 la 223,5, adică cu
14%. În aceeaşi perioadă, rata standardizată a incidenţei a crescut la nivel global cu 3,8% (de la
228,6 la 237,3), iar în Europa centrală, regiune în care este cuprinsă şi ţara noastră, cu 7% (de la
256,5 la 274,9). Numărul total al deceselor cauzate de cancer în ţara noastră în 2013 a fost de
41.400, faţă de 34.000 în 1990, reprezentând o creştere în termeni absoluţi de 21,73%. Raportată la
100.000 de locuitori şi standardizată pentru vârstă, mortalitatea prin cancer în România a crescut în
aceeaşi perioadă de la 132,6 la 133,8, adică 0,8%. În acelaşi interval, la nivel global, deşi numărul
efectiv al deceselor a crescut cu 45%, până la 8,2 milioane, rata mortalităţii a scăzut cu 14,8% (de
la 156,2 la 133,15). Şi în Europa centrală, numărul deceselor a crescut cu 18%, până la 2,8
milioane, însă rata mortalităţii a scăzut cu 12% (de la 181,2 la 159,4).³

Tratamentul dentar adresat pacienților oncologici

Pacienții oncologici se află de obicei în cursul unui tratament de specialitate chimioterapic,

radioterapic sau hormonoterapie. Așadar, pentru început, medicul dentist trebuie să fie înștiințat
despre tipul de tratament de specialitate pe care îl urmează pacientul. Medicul dentist este necesar
să cunoască majoritatea efectelor adverse ale chimioterapiei sau ale radioterapiei asupra sistemului
oro-dentar. În toate cazurile, orice lipsă a informației poate fi completată de medicul oncolog, care
trebuie contactat. De exemplu, orice tratament chimioterapic sau radioterapic prăbuseste
hematologic întregul organism:
• chimioterapia actionează în special pe leucocite (WBC) și hemoglobină. Leucocitele sunt
caracterizate de faptul că numărul lor scade dramatic (uneori sub 2000 mm cub), cu alte cuvinte
orice cale de aparăre imunitară celulară este distrusă- trebuie evitate extracțiile și infecțiile de cauză
oro-dentară. De asemenea și hemoglobina scade considerabil, uneori sub 7 g/100 ml ceea ce
contraindică orice manevră sangerandă.
• radioterapia actionează în special pe trombocite și hemoglobină. Trombocitele uneori scad
sub 50.000 /mm cub, ceea ce contraindică manevrele sângerânde, deoarece hemostază primară este
afectată. Hemoglobina scade sub 7 g/100 ml, fiind de asemenea contraindicate manevrele
sângerânde.
Manevrele sângerânde (extracții, detartraj, decapusonări, etc) la pacienții oncologici nu
trebuie realizate în absența hemoleucogramei, iar aceasta trebuie să prezinte leucocite cu valori
peste 2000 leucocite /mm cub, hemoglobină 7 g/100 ml, trombocite peste 50000 /mm cub.

Extracțiile implică și asigurarea faptului că pacientul nu urmează un tratament cu

bifosfonați utilizați pentru profilaxia osteoporozei,mielom multiplu ori tumori din sfera genitală
(ZOMETA, BONEFOS, ACLASTA, FOSAMAX, ACTONEL, DIDRONEL), în acest caz
contraindicându-se manevra chirurgicală datorită riscului de osteonecroză și osteomielită.
În general, la pacienții oncologici se poate realiza orice tratament stomatologic, fără riscuri,
dacă pacientul este stabil hemodinamic, nu ia tratament cu bifosfonați, nu face tratament
radioterapic în zona cefalică. În cazul ultimelor două secvențe ale tratamentului

14
oncologic ,respectiv tratamentul cu bifosfonați și radioterapie în zona cefalică se poate realiza
tratamentul de urgentă constând în drenaj endodontic, incizie și spălături.4

În cazul tratamentului cu bifosfonați și când extracția dentară este inevitabilă (dinte cu

grad de implantare mică sau accidente în zona orală) se poate realiza o analiză de sânge numită β-
CTX (β-crosslaps), care măsoară gradul de mineralizare osoasă și se poate aprecia astfel riscul
unei osteonecroze/osteomielite. Deoarece acest indice este și el relativ, orice extracție non-necesară
se amană până la 8-12 luni de la oprirea tramentului cu bifosfonați.
În cazul tratamentului radioterapic în zona oro-cefalică se contraindică extracțiile pană la
1-1,5 an de la oprirea tratamentului radioterapic.5

Radioterapia la nivelul extremităţii cefalice

La pacienții care au urmat un tratament radioterapeutic la nivelul extremitătii cefalice

(pentru tumorile maligne din teritoriul oro-maxilo-facial sau pentru tumorile cu alte localizări
cervico-faciale) adeseori oasele maxilare sunt supuse iradierii. Astfel apar modificări semnificative
la nivelul structurilor osoase, exitand un risc latent de apopotoză în momentul diviziunii
osteoblastelor în procesul de vindecare osoasă. Totodată apar modificări structurale ale
microvascularizatiei osoase(fibroză a peretului vascular). După un tratament radiant recent,o
extracție dentară se complică aproape întotdeauna cu osteoradionecroză. Din această cauză ,se
indică extracția dinților care prezintă un risc de apariție a unor patologii dento-parodontale înainte
de a începe tratamentul radiant. Acestea se vor practică înainte cu 10-14 zile de începerea
radioterapiei pentru a permite vindecarea plăgii postextractionale

Pacienții care urmează sau au urmat recent un tratament terapeutic la nicelul extremității
cefalice prezintă un risc crescut de osteoradionecroză declansată de traumatismul local al extracției
dentare. De asemenea la pacienții supuși radio-chimioterapiei indiferent de regiunea afectată, se vor
avea în vedere contraindicațiile și precauțiile legate de starea generală a pacientului În contextul
unor tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extracții în cazul dinților
situați într-o masă tumorală. 6

Radioterapia capului și gâtului (HNRT) a fost asociată cu un număr de comorbidităti post-

terapie. Peste 90% dintre acești pacienți suferă leziuni la nivelul glandelor salivare care duc la
xerostomie, iar mai mult de 50% dintre pacienți prezintă mucozită orală și carie dentară post-
terapie. Alte complicații care pot însoți HNRT includ riscul crescut de infecție fungică, trismus,
disguesia. Riscul de complicații poate fi minimizat cu cunoștințe adecvate privind gestionarea
eficientă a pacienților.

Xerostomia este cea mai frecventă complicație la pacienții care au primit HNRT. Datorită
deteriorării induse de radiații la nivelul glandelor salivare, peste 90% dintre pacienții suferă de
xerostomie. Tehnologia IMRT imbunătăteste fluxul salivar post-radiație. O încercare de a restabili
fluxul salivar la acești pacienți poate fi făcută cu mai multe farmacoterapii. Agonistii muscarinici-

15
colinergici stimulează fluxul salivar și ameliorează simptomele fără efecte secundare majore. În
cazul în care stimularea glandelor salivare esuează, se poate iniția terapia de substituție a salivei-
clătirile cu înlocuitori salivari, carboximetilceluloză, spray-urile de carmeloză și mucină, acidul
poliacrilic și gumă cu xilitol remediază problemele salivare.

Mucozita orală este o sursă majoră de durere și disconfort pentru cei supuși la radiații
și / sau chimioterapie. Mucozita poate duce, de asemenea, la deficiențe funcționale, deficiențe
nutriționale,putându-se ajunge la întreruperea radioterapiei, crește costurile medicale și are un
impact negativ asupra calitătii vieții.Se manifestă prin eritem mucozal dureros ,cu sau fără
ulcerație în primele două pană la trei săptămani de radioterapie, afectând predominant țesutul
nekeratinizat.Organizația Mondială a Sănătății clasifică astfel: gradul 0 - nu sunt simptome ale
mucozitei; gradul 1-inflamație orală, eritem, gradul 2 -eritemul oral, ulcer, tolerează dieta solidă;
gradul 3 - ulcere orale, tolerează dieta lichidă, gradul 4 -nu este posibilă alimentația orală. Au fost
dezvoltate mai multe metode pentru a ajuta la prevenirea leziunilor orale cauzate de mucozită.
Colonizarea bacteriană orală preexistentă este asociată cu mucozita și prin urmare, menținerea unei
bune igiene orale rămane principala metodă preventivă. Pacienții trebuie să urmeze un protocol de
îngrijire orală, inclusiv periajul moale cu paste de dinți fluorurate, menținerea unei diete moi, non-
cariogenice, minimizarea utilizării protezelor, clătirea salinică și evitarea fumatului .

Agenții factorului de creștere a keratinocitelor umane (adică palifermin) sunt aprobați de

FDA pentru prevenirea mucozitei la pacienții tratați cu chimioterapie sau radioterapie.
Fotobiomodularea (terapia cu laser de nivel scăzut) înainte de expunerea la radiații reduce
mucozita. Crioterapia și amifostina au fost folosite pentru a preveni mucozita indusă de radiații, dar
există dovezi limitate și contradictorii.

Furnizorii de servicii medicale ar trebui să fie preocupați de profilaxia infecțiilor locale

și sistemice în plus față de gestionarea simptomelor orale. O cultură fungică, bacteriană sau virală
este recomandată dacă se suspectează o infecție. La pacienții supuși radioterapiei capului și gâtului,
colonizarea cu Candida tinde să crească pe tot parcursul tratamentului și rămâne crescută în cazul
xerostomiei Clatirile cu nistatină sunt cele mai utilizate in cazul tratamentului antifungic, în ciuda
lipsei de dovezi ale eficienței. Nistatinul are o aromă neplăcută și poate provoca greață și vărsături,
17 și conținutul ridicat de zaharoză este o preocupare majoră la pacienții dentați. Pentru infecții mai
grave, utilizarea unui medicament sistemic antifungic cum ar fi fluconazolul (Diflucan) sau
amfotericina B. Amfotericina sistemică B trebuie utilizată cu prudență din cauza potențialului său
de a provoca toxicitate hepatică. 7

Pacienții supuși radioterapiei prezintă un risc crescut de a dezvolta carii dentare. Toate
leziunile carioase trebuie restaurate înainte de radioterapie pentru a reduce riscul de progresie a
bolii. Toți pacienții care au primit HNRT trebuie plasați pe o schemă strictă, cu fluoruri înalte,
pentru a preveni demineralizarea.Terapia cu fluoruri trebuie continuată pe o perioadă nedeterminată
pentru a evita dezvoltarea cariilor dentare. Există mai multe recomandări pentru o gamă largă de
regimuri care includ clătirea zilnică 2,2% sau 3% NaF, aplicarea gelului NaF 1% la fiecare două
zile, aplicarea zilnică de 0,4% fluorură de staniu și pastă de dinți cu NaF de 1,1% de două ori pe zi.
Deși toate metodele sunt eficiente, gelul fluorurat s-a dovedit a fi cel mai fiabil în capacitatea să de
a preveni cariile dentare post-radiații . Beneficiile menținerii pacienților pe protocoalele stricte de

16
fluor au fost bine descrise. Sulaiman și colab. au raportat că la protocolul lor de fluor (pastă de dinți
NaF 1,1% sau clătirea NaF de 2,2%), 84% dintre pacienții care au primit RT nu au necesitat terapie
de extracție.

Atitudinea corectă a medicului față de pacient

Studiile orientate asupra perspectivei morții la bolnavii oncologici au arătat că există mai
multe stadii de evoluție din momentul în care pacientul află de existenta bolii. Un astfel de studiu
remarcă cinci stadii:
♣ șoc și negare,
♣ “ de ce eu ? ”,
♣ negocierea cu medicii, cu Divinitatea, pentru a câștiga timp,
♣ depresia (cu risc suiciderii),
♣ acceptarea bolii și a pronosticului ca realități inevitabile.
Aceste etape nu se desfășoară întocmai și complet.

Mesajele pe care medicii le transmit bolnavilor oncologici (verbal și nonverbal) au o

rezonanță foarte puternică în interiorul pacientului; medicul dentist explică pacientului pe un ton
cald, empatic, optimist, modul în care va decurge procedura. Este bine cunoscută relația minte-trup,
astfel, în momentul în care bolnavul percepe mediul că fiind confortabil și sigur, se va produce un
impact pozitiv asupra stării generale desănătate. Se vor încerca inlăturarea stresului și a anxietății,
dirijarea conversațiilor către alte subiecte decât cele legate de patologie, pauze dese care vor scădea
nivelul anxietătii, proceduri lipsite de durere.

Într-un studiu publicat în Journal of Advancement în Medicine, un grup de cercetători

conduși de dr. Glein Rein au evaluat efectele pe care le au două emoții puternice – compasiunea și
furia – asupra ritmului cardiac, dispoziției generale și imunoglobina A salivara (S-Iga).Studiul a
concluzionat că emoțiile negative puternice (mânia, furia, supărarea) crează un puternic efect
imunosupresor care poate dură de la 1 la 5 ore după declanșarea emoției, în timp ce emoțiile
pozitive – grija și compasiunea – produc o creștere a nivelelor S-Iga, corelate cu o imbunătătire a
imunitătii organismului. Una dintre concluziile importante ale studiului a fost aceea că există o
necesitate imperativă de management al efectelor imunosupresive pe care le au pe termen lung
emoțiile negative. 8

Bibliografie

1. Academia Română Institutul de Lingvistică Iorgu Iordan-Al Rosetti, Dicționarul Explicativ al

Limbii Române, București, Editiura UNIVERS ENCICLOPEDIC GOLD, 1975

17
2. UMF Iași , Catedra de Oncologie Medicală
http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncolo
gie%20medicala-%20tematica%20curs%20rezidenti/2.%20Cancerul%20definitie.pdf
3. GBD 2013 , Mortality and Causes of Death Collaborators Global, regional, and national
age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 ,UK, 2015, p.117–171.
4. Cirțu C , Tratamentul dentar adresat pacienților oncologici , 2014 [ pagina web ]
http://drcitucarmen.ro/tratamentul-dentar-adresat-pacientilor-oncologici/
5. Sandeep Kaira,Veena Jain, Dental complications and management of patients on
bisphosphonate therapy, [ pagina web] ,2013
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3942225/

6. Bucur A, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, vol.I şi II , București, editura Q Med

Publishing , 2009, pg 67
7. Pamela J. Hancock, Joel B. ,Georgia Robins Sadler, Oral and Dental Management Related to
Radiation Therapy for Head and Neck Cancer, Journal of the Canadian Dental ssociation,2003
8.Minoiu M, PSIHICUL ȘI VINDECAREA – Scurtă incursiune dincolo de chimismul
corpului, 2015
https://holistica.ro/psihicul-si-vindecarea-scurta-incursiune-dincolo-de-chimismul-corpului/

5.Bolnavii cu HIV/SIDA
HIV (virusul imunodeficientei umane) face parte din familia retrovirusilor, subfamilia
Lentivirusilor. Aceste virus prezinta o mare varietate genetica, au o patogenitate extrema si
actioneaza la nivelul organismului uman infectand in principal limfocitul Th cu receptorii de
membrana CD4. Ca orice retrovirus, virusul HIV prezinta o molecula de ARN care prin
intermediul reverstranscriptazei se copiaza la nivelul ADN-ului celulei infectate, pe care o
compromite functional. Ca rezultat al infectiei cu HIV, vor fi afectate numarul si functionalitatea
limfocitelor T, B, a celor NK, al monocitelor-macrofagelor etc. Astfel sistemul imunitar este
compromis si permite infecțiilor oportuniste și canceroase să se inmulteasca. Fara tratament
speranta de viata este intre 9 si 11 ani in functie de subtipul HIV.1,3

Virusul se transmite pe trei cai principale: pe cale sexuala (prin sperma si lichid vaginal),
parenteral (prin sange sau fluide organice contaminate ce patrund intr-un alt organism la nivelul
solutiilor de continuitate) si pe cale verticala de la mama la fat sau nou-nascut (prin alaptare cu
lapte matern).

La nivel global, 35 milioane de persoane au fost estimate ca traiesc cu infecție cu HIV în

2013, dintre care mulți au supraviețuit datorită terapiei anti-retrovirale , HAART.2 Cele mai
afectate zone sunt America de nord, Africa si Europa. In Romania statistica Ministerului Sanatatii
arata ce sunt peste 9500 de cazuri de SIDA si peste 6000 de cazuri de infectii HIV. Acestia sunt
tratati in 9 centre regionale din care 2 sunt in Bucuresti. Costul mediu lunar per pacient al
medicamentatiei antiretrovirale este intre 500 si 1500EUR la care se adauga costurile suplimentare
pentru profilaxia si terapia infectilor oportuniste.1

18
 Persoanele cu HIV / SIDA continuă să experimenteze stigmatizarea socială și discriminarea.
Stomatologii și alți profesioniști din domeniul sănătății orale au obligația etică de a oferi îngrijire
tuturor pacienților, indiferent daca sunt sero-pozitivi sau nu. Leziunile orale legate de HIV pot fi
utilizate pentru diagnosticarea infecției HIV, monitorizarea progresiei bolii, prezicerea stării
imunitare și contribuția la intervenția terapeutică în timp util. Tratamentul și gestionarea leziunilor
pe cale orală cu HIV pot îmbunătăți calitatea vieții și bunăstarea pacientilor. Medicii dentiști și
profesioniștii din domeniul sănătății orale care au contact cu pacienti sero-pozitivi trebuie sa fie
testati si daca este nevoie tratati si monitorizati adecvat.2

Medicii dentisti pot diagnostica timpuriu infectia cu HIV prin palparea grupelor ganglionare
si eventuala realizarea de teste rapide de detectare a anticorpilor anti-HIV in timpul examinarii
pacientilor. Pacientii sunt trimisi la medicii specialisti pentru inceperea tratamentului astfel
crescandu-le speranta de viata a acestora.

Dupa contactul cu virusul, bolnavul intra intr-o perioada de incubatie asimptomatica ce poate
dura de la 6-12 saptamani la 6 luni cand pacientul este infectios, este purtator de virusi, dar
anticorpii anti-HIV nu pot fi detectati. Acest prim stadiu de evolutie al bolii este cunoscut si ca
“fereastra imunologica” sau faza HIV-negativa. Sindromul retroviral acut apare la 1-4 saptamani de
la infectare si se manifesta prin febra, stare generala alterata, eruptii cutanate, artralgii si
limfoadenopatie generalizata. Aceste semne si simptome persista timp de 3-14 zile.1
Prin aparitia anticorpilor anti-HIV circulanti, detectati prin teste de labolator (ELISA,
WESTERN-BOLT, p24-ANTIGEN, PCR) se trece in al 2-lea stadiu de evolutie al bolii de HIV-
pozitiv care dureaza mai mult , pacientul este asimptomatic si relativ putin contagios.

Al treilea stadiu este considerat cel al aparitiei adenopatiei generalizate care se inregistreaza
constant la cca. 3 luni de la infectare, cand grupele ganglionare cervicale, axilare sau inghinale se
pot palpa, ei reprezentand dimensiuni considerabile. Este unul din motivele pentru care medicul
stomatolog trebuie sa efectueze palparea grupelor ganglionare de rutina la examinarea pacientilor.
Ultimul stadiu de bola este SIDA in care pacientul prezinta infectiozitate maxima. 1

Pacientul HIV-pozitiv trebuie evaluat periodic. Se efectueaza hemoleucograma, teste

biochimice, radiografie pulmonara sau tomografii computerizate. Masurarea numarului de limfocite
T cu receptori CD4 este importanta pentru evaluarea statusului imunitar al pacientului in functie de
care se conduce terapia ARN si profilaxia antimicrobiana, antivirala si antifungica. Se recomanda
terapia antivirala la pacientii cu un numar la limfocitelor T-CD4 sub 200 celule/mm3.1

In prezent nu exista nici un tratament care sa vindece SIDA. Antiviralele nu sunt eficiente in
distrugerea virusului HIV. Cu toate acestea, s-a demonstrat că Zidovudina (AZT sau Retrovir)
exercită efecte inhibitorii semnificative asupra replicării in vitro și a citopatogenicității HIV. S-a
descoperit că AZT prelungește durata de viață atât la indivizii simptomatici cat si la cei
asiptomatici, cu toate că nici o dovadă nu sugerează că AZT este eficient în prevenirea infecției
odată ce a avut loc expunerea la virus.

Educatia pacienților infectați cu HIV trebuie să includă consilierea privind practicile sexuale
protejate, modul de evitare a răspândirii infecției HIV și modul de minimizare a expunerii la agenții
patogeni cu risc ridicat. Dupa evaluarea initiala a pacientului i se ofera terapie antiretrovirala, cat si
tratament preventiv sub formă de vaccin împotriva infecțiilor oportuniste. Unul dintre obiective
este reducerea maximă a încărcăturii virale și menținerea acesteia cât mai mult posibil pentru a
încetini progresia bolii. Un alt obiectiv este de a restabili numărul de limfocite CD4 la un nivel
normal. Tratamentul HAART trebuie folosit astfel incat sa se realizaze supresia virală și

19
reconstituirea imună, în același timp prevenind apariția rezistentei si limitarii toxicitatii
medicamentului. Obiectivele pe termen lung sunt întârzierea progresiei bolii, prelungirea și
îmbunătățirea calității vieții.

Multi dintre pacientii infectati cu HIV pot prezenta o serie de afectiuni in sfera capului si a
cavitatii orale, unele dintre manifestari putand reprezenta adevarati indicatori ai prezentei bolii.
Acestea, alaturi de datele anamnestice pot contribui la o diagnosticare precoce a bolii cu efecte
favorabile in ceea ce priveste supravieturirea pacientului si nu numai.

De-a lungul timpului, s-a observat ca cca. 70-80% dintre pacientii seropozitivi dezvolta de-a
lungul evolutiei bolii un numar de afectiuni, in sfera de activitate stomatologica si cu evolutie
specifica infectatului cu HIV. Raportul O.M.S. pe 2003 arata ca dintre pacientii HIV-pozitivi, 40-
50% dezvolta infectii orale fungice, bacteriene sau virale inca din stadiile timpurii ale bolii.

S-au stabilit ca afectiuni orale asociate obisnuit infectiei HIV urmatoarele:

• infectiile fungice (candidoza orala)- cele mai comune, ele fiind diagnosticate le 75%
dintre pacientii seropozitivi;
• infectiile virale cu Human Papilloma Virus-HPV (veruca orala, condyloma acuminatum,
hiperplazia focala epiteliala sau papilomul), Herpes Simplex Virus-HSV, Varicella Zoster
Virus, Epstein Barr Virus ( leucoplazia paroasa a limbii) si Cytomegalovirus;
• infectiile bacteriene.

Leziunile gigivo-parodontale sunt cele mai importante, sunt specifice si cu evolutie

impresionanta, motiv pentru care trebuie recunoscute si tratate corect si la timp. Trebuie retinut ca
in cazul unor ingrijiri profesionale si personale corecte, leziunile parodontale pot fi evitate. Ele apar
obisnuit la pacientul seropozitiv cu un anumit grade de imunosupresie. Se pot intalni: eritem
gingival linear, gingivita ulcero-necrotica,parodontita marginala HIV.3

Afectiunile neoplazice cum sunt sarcomul Kaposi a fost observat la 36% dintre homosexualii
cu SIDA si mai rar la toxicomani. Clasic, sarcomul Kaposi reprezinta un neoplasm al endoteliului
vascular care apare frecvent la barbatii de peste 50 de ani. Leziunile se intalnesc de regula la nivelul
membrelor inferioare. La pacientii cu HIV are evolutie rapida si este localizat intraoral. Clinic
apare ca o macula de culoare purpurie spre negru ce evolueaza asimptomatic . Leziunea se
localizeaza frecvent la nivelul mucoasei palatinale, pe gingia fixa si in vestibulul oral.1

O serie de studii au aratat ca la copiii si adultii infectati HIV se produce o crestere de volum a
glandelor salivare majore (in special parotidomegalie), urmata de o reducere a secretiei salivare,
cauza fiind asemanatore celei din sindromul Sjogren. Dar afectarea glandelor si a secretiei salivare
se datoreaza evolutiei infectiei HIV, ca si efectelor secundare produse de medicamentatia generala
administrata. Lipsa salivei conduce la disconfort pe durata exercitarii functiilor masticatorii si la
explozie de carii, de aceea la acesti pacienti, pe langa controlul atent al placii dentare, se va
recomanda administrarea de salive artificiale si fluorizari locale.

Trombocitopenia reprezinta o manifestare obisnuita la pacientul cu SIDA. Se poate observa la

nivelul mucoaselor orale prezenta petelor purpurice, mai ales in zona palatului, existand chiar
posibilitatea ca la cele mai usoare traumatisme sa se produca hematoame. De aceea cand se
efectueaza manevre sangerande la acesti pacienti se recomanda sa avem o evaluare a numarului de
trombocite, luandu-se masurile necesare de echilibrare a pacientului in cauza.1,4

Pentru ca un pacient sa fie declarat seropozitiv este nevoie ca 2 teste ELISA consecutive sa
fie pozitive, urmand ca diagnosticul sa fie confirmat de testul WESTERN-BLoT pozitiv.

20
 Ingrijirea dentara si procedurile propuse se vor efectua la pacientul HIV-pozitiv in functie de
rezultatele catorva teste de laborator obligatoriu de efectuat. Acestea sunt reprezentate de:
1.Numaratoarea celulelor CD4 - normal numarul limfocitelor Th-CD4 periferice
este in medie de 1.000 celule/mm3, problemele aparand cand scad sub 500.
2.Incarcatura virala - masoara viremia (viteza de replicare virala) din plasma
sangvina. In general este mai ridicata in primele 3 luni de la infectia primara si in
cursul stadiilor finale ale bolii.
3.Numaratoarea trombocitelor - valorile normale sunt intre 150.000-400.000
trombocite/mm3. Trombocitopenia poate fi prezenta in 9-13% dintre pacientii HIV-
pozitivi sau la 21-43% dintre cei cu SIDA. Tratamentele dentare, inclusiv extractile
pot fi efectuate in conditii de siguranta la un numar al trombocitelor peste 50.000/
mm3.
4.Formula leucocitara - Valorile normale: leucocite 4.500-10.000 cel/mm3;
neutrofile 2.500-7.000 cel/mm3; limfocite 1.000-4.000 cel/mm3; monocite 0-800
cel/mm3. Leucopenia este prezenta la 8-22% din pacientii cu HIV si la 58-65% din
cei cu SIDA.
5.Hemoglobina - majoritatea pacientilor HIV-pozitivi sunt anemici, ca rezultat direct
al infectiei HIV sau secundar a medicatiei administrate. Valorile normale sunt:
14-18g/dl la barbati si 12-16g/dl la femei.
6. PT si PTT - valorile normale ale timpului de protrombina este 9-11s, iar pentru
timpul de tromboplastina partiala este de 28-38s. Nu exista contraindicatii
absolute pentru tratamentele stomatologice cand timpii de sangerare si cei de
coagulare au valori marite de pana la 2 ori fata de normal, iar hemoglobina este peste 7g/dl. 1

Medicul dentist ar trebui să stie despre prezența infecțiilor oportoniste și a medicamentelor pe

care pacientul le-ar putea lua pentru terapia si profilaxia acestor infectii. La pacienții seropozitivi,
dar asimptomatici se pot realiza toate tratamentele dentare. În general, acest lucru este valabil
pentru pacienții cu număr de celule CD4 + mai mare de 400. Pacienții seropozitivi simptomatici,
care sunt in ultimul stadiu al bolii (adică numărul de celule CD4 + mai mici de 200) au
susceptibilitatea crescuta la infecții oportuniste și necesita profilaxie.

Pacientul cu SIDA poate primi aproape orice îngrijire dentară necesară odată ce a fost exclusă
posibilitatea imunosupresiei semnificative, a neutropeniei sau a trombocitopeniei. Planurile
complexe de tratament nu trebuie începute înainte de o discuție onestă și deschisă despre
prognosticul pe termen lung al afecțiunii medicale a pacientului.

Tratamentul dentar al pacientului infectat cu HIV fără simptome nu este diferit de cel pentru
orice alt pacient obisnuit. Trebuie luate măsuri de precauție standard pentru toți pacienții. Orice
leziuni orale găsite ar trebui să fie diagnosticate, apoi tratate corespunzator.

Pacienții pot fi sub medicamentatie profilactica pentru pneumonie, candidoză, virusul herpes
simplex (CMV) sau alte boli oportuniste, iar aceste medicamente trebuie luate în considerare cu
atenție în planificarea tratamentului dentar. Prescrierea altor medicamente trebuie facuta cel mai
adesea dupa consultarea cu medicul curant al pacientului.3

Pacienții cu trombocitopenie severă pot avea nevoie de măsuri speciale (înlocuire plachetară)
înainte de efectuarea oricărei proceduri chirurgicale (inclusiv chiuretajul). Pacienții cu
imunosupresie avansată și neutropenie pot necesita profilaxie pentru procedurile invazive (număr
de celule CD4 sub 200 / mm3 și / sau număr de neutrofile mai mic de 500 / mm3) . Acetaminofenul
trebuie utilizat cu prudență la pacienții tratați cu zidovudină (Retrovir ) deoarece studiile au sugerat

21
că gradele de granulocitopenie și anemie, asociate cu zidovudina, pot fi intensificate; de asemenea,
aspirina nu trebuie administrată pacienților cu trombocitopenie. Antiacidele, fenitoina, cimetidina și
rifampicina nu trebuie administrate pacienților care sunt tratați cu ketoconazol datorită posibilității
scaderii absorbție și metabolizarii.4

Consultarea medicală este necesară pentru pacienții simptomatici infectați cu HIV înainte de
efectuarea procedurilor chirurgicale. Nivelurile de trombocite si de leucocite trebuie sa fie peste
limita admisa. Pacienții cu niveluri scazute pot necesita un tratament special. Toate aceste aspecte
trebuie să fie discutate în detaliu cu medicul curant al pacientului. Orice sursă de infecție orală sau
dentară trebuie eliminată la pacienții infectați cu HIV, care necesită adesea controale periodice mai
dese pentru menținerea sănătății periodontale. Clatirea zilnica cu clorhexidina poate fi utilă.4,1

La pacienții cu boală parodontală a căror stare generală de sănătate nu este clară, se poate
asigura o spalare parodontală a mai multor dinti pentru a permite evaluarea sangerarii si raspunsul
țesutului. Dacă nu se observă nici o modificare, se poate recurge la tratament. Tratamentul
endodontic poate avea un risc ușor crescut de infecție postoperatorie la pacienții cu boală HIV
avansată. Infecția poate fi tratată prin măsuri profilactice locale și sistemice.4

În cazul expunerii profesionale la sângelui infectat cu HIV, se recomandă profilaxia

antiretrovirală. Profilaxia trebuie inițiată cat mai repede cu putinta, la maximum câteva ore de la
expunere. Aceasta ar trebui facuta timp de 4 săptămâni. Medicul stomatolog expus trebuie sa se
testeze pentru anticorpi anti-HIV imediat dupa momentul expunerii, la 6 săptămâni, la 12
săptămâni și la 6 luni.4

Bibliografie

1. Marian Cuculescu, Actualizari la controlul infectiei in cabinetul stomatologic,

Bucuresti, Romania, Editura CERMAPRINT ,2006 , p 77-106

2. FDI World Dental Federation,THE CHALLENGE ORAL DISEASE A CALL FOR

GLOBAL ACTION , Brighton, UK, Myriad Editions, 2015, p 30-31

3. S.J. Challacombe, J.R. Naglik ,The Effects of HIV Infection on Oral Mucosal Immunity,
[pagina web], 2006, http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/154407370601900107

4. Donald A. Falace, James Little ,The dental management of medically compromised patients,
Uk , 2007, p 289-295

6.Copiii

22
 Evaluarea calităţii vieţii asociate stării de sănătate orală este deosebit de importantă pentru
practicieni. Au fost concepute diferite chestionare pentru evaluarea acestui aspect, datele
rezultate putând fi incluse în studii analitice care urmăresc factorii implicaţi sau modul în care
individul îşi percepe propria stare de sănătate. Studiile realizate de J. Ten Cate in 2001 au arătat
existenţa unor corelaţii între calitatea scăzuta a vieţii şi un status oro-dentar deficitar, asociat cel
mai frecvent cu un acces redus la serviciile stomatologice. Alte cercetări au subliniat corelaţia
între statusul socio-economic şi calitatea vieţii1..
Instrumentele de măsurare a calităţii vieţii referitoare la sănătatea orală a copilului sunt dificil
de realizat, deoarece conştientizarea de către copil a stării proprii de sănătate, durere, disconfort,
defect estetic etc. este dependentă de vîrstă şi de dezvoltarea, socială, lingvistică, emoţională şi
cognitivă. De asemenea, copiii devin mai conştienți de impactul psihosocial al modificărilor
estetice din zona facială şi a dentiţiei. A măsura şi compara aceste schimbări în diferite stadii de
dezvoltare şi la vârste diferite poate fi dificilă.
Organizatia Mondiala a Sanatatii atrage atenţia asupra impactului deosebit de mare pe care
factorii externi îl au asupra comportamentelor copiilor si adolescentilor. Ei sunt uşor influenţaţi
de colegi, de părinţi dar şi de factori economici şi sociali (mass-media, industria, instituţii
comunitare).
Programele care vizează îmbunătățirea sănătății orale a tinerilor trebuie să ia în considerare
aceşti factori, de exemplu, în ceea ce priveşte consumul de dulciuri, băuturi cu zahăr, tutun şi
alcool. Este necesar un efort susţinut şi constant din partea familiilor, şcolilor, cadrele medicale
şi organizaţiilor comunitare, în scopul de a controla riscurile pentru sănătatea orală în rândul
tinerilor.

„În cadrul programelor privind sănătatea orală, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a elaborat
un document tehnic pentru a consolida şi facilita implementarea componentelor programelor de
sănătate orală în şcoli. În acest sens, au fost aduse argumente solide privind necesitatea
promovării sănătăţii în şcoli, cum ar fi:
• Copilăria şi adolescenţa reprezintă anii de formare a comportamentelor,
inclusive cele privind sănătatea orală, ce vor însoţi elevii şi adolescenţii pe tot parcursul
vieţii.
• Şcolile pot oferi un mediu propice pentru promovarea sănătăţii orale. Accesul la
apă potabilă, de exemplu, poatet permite desfăşurarea programelor de igienă generală şi
orală. De asemenea, un mediu fizic sigur în şcoli poate contribui la reducerea riscului de
accidente şi traumatisme dentare.
• Povara bolilor orale la copii este semnificativă. Majoritatea afecţiunilor orale, o
dată apărute, sunt ireversibile şi durează întreaga viaţă având impact asupra calității vieţii
şi stării generale de sănătate.
• Politicile şcolare şi educaţia pentru sănătate sunt esenţiale pentru dobândirea
comportamentelor sănătoase şi controlul factorilor de risc, cum ar fi aportul de alimente
şi băuturi dulci, consumul de tutun şi alcool.
• Şcolile pot oferi o platformă pentru furnizarea îngrijirilor de sănătate orală, de
exemplu servicii de prevenire şi curative.”2

In comunitatile defavorizate, in care oamenii se lupta cu saracia si cu lipsa celor mai

elementare facilitati necesare unui trai civilizat, problemei igienei, implicit a igienei orale, nu i se

23
acorda aproape deloc importanta. Atat ignoranta oamenilor care traiesc in aceste comunitati, mult
mai preocupati de grija zilei de maine, cat si lipsa apei curente sunt principalele cauze care
conduc la deteriorarea danturii si la imbolnavirea cavitatii bucale1.

Rezultatele nerespectarii celor mai elementare reguli de igiena se fac simtite odata cu
trecerea timpului, cand apar boli specifice celor care traiesc in aceste medii, cei mai afectati fiind
de multe ori copiii. Cu alte cuvinte, igiena orala constituie pentru majoritatea copiilor din aceste
comunitati o necunoscuta. S-a incercat examinarea modului de implementare a managementului
dentar la copiii ce fac parte din familiile cu castiguri financiare mici. Datele au fost analizate
tinand cont de climatul socio-economic, demografic si starea de sanatate a copiilor pentru a
stabili cat mai precis nivelul de igiena dentara pe care acestia il au. Astfel s-a stabilit cat mai
precis nivelul de igiena dentara pe care il au. “S-a ajuns la concluzia ca mai mult de jumatate din
copiii crescuti in familii cu venituri mici nu au fost vreodata la control intr-un cabinet dentar.
Copiii proveniti din familii cu parinti cu probleme de sanatate mentale au avut rate de 2 ori mai
mici de intrunire a unor standard minme de sanatate orala.”1

Studiile au aratat de asemenea ca majoritatea copiilor proveniti din familii cu venituri mici
au mai putine sanse de a avea intrunite nevoile ce tin de sanatatea dentara decat copiii cu o
situatie financiara medie sau crescuta. In studiul din care s-au sustras datele, majoritatea copiilor
proveniti din familii sarace erau etnici(negri si hispanici) si aveau parinti fara studii superioare.
A mai fost demonstrate ca riscul de a nu primi ingrijiri medicale stomatologice este mai mic la
copiii intre 6-12 ani decat la cei prescolari sau adolescent.

De asemenea, copiii institutionalizati fac parte si ei din categoria populatiei vulnerabile.

Abandonul copiilor ca formă de neglijare, duce la consecinte devastatoare pentru dezvoltarea
copilului ca individ. Copiii abandonati cresc cu sentimentul că nu apartin nimănui,
depersonalizarea ce are loc face din aceşti copii verigi slabe ale societătii. Starea se sănătate orală
ocupă un loc deosebit de important, astfel încât doar prin cunoaşterea ei şi aplicarea eficientă a
noilor abordări ale acesteia, conducătorii institutiilor statului în domeniul protectiei copiilor pot
elabora decizii care să minimizeze riscurile şi să îi asigure performanta pe termen lung.3, 4

“Alte studii au constatat un nivel sporit al indicatorilor de carie dentară la copiii cu

disabilităţi intelectuale. Acestea au ca tema de cercetare managementul dentar in cazul copiilor
cu handicap (motor, senzitiv, sensorial, emotional) de cauza cerebrala care au fost
institutionalizati.” Handicapul de care sufera ii face astfel sa aiba dificultati in activitatile zilnice
de ingrijire cum ar fi mersul, imbracatul, realizarea igienei corporale si dentare, mancatul. Aceste
dificultati au un impact serios asupra sanatatii orale si duc la o deteriorare rapida a sanatatii
dentare determinand prezenta unui numar mare de carii, un numar mic de restaurari dentare sau
de o calitate scazuta si inflamatie gingivala.3, 5
Ca si rezultat acesti copii necesita in general un tratament stomatologic extensiv si
constant. Un studiu a relevat faptul ca prezenta cariilor, lipsa dintilor, si obturatiile sunt cu 50%
mai frecvente la acesti copii decat la populatia generala. Au un status dentar mai slab decat copiii
de varsta lor din aceeasi arie geografica atat pentru dentitia primara cat si pentru cea definitiva.5
Contrar studiului precedent, un alt studiu a demonstrat ca prezenta unui retard major si
probleme motorii grave la copii duc la o incidenta mai mica la cariilor decat populatia generala,
acelasi studiu aratand si ca incidenta cariilor creste la copii cu retard mental major dar fara
probleme motorii prin contributia ingrijirilor medicale extensive de care acesti copii au nevoie.3

24
 Se poate observa insa un numar mult mai mare de extractii in cazul copiilor cu handicap
decat in populatia generala cu o rata mai mica de restaurare a dintilor afectati. Mai mult decat
atat ei prezinta o placa dentara mai bogata, gingivita, overjet. Atiritia atat la dentitia primara cat
si cea definitive a fost mai severa in aceste cazuri.
Autorii studiilor concluzionează necesitatea instituirii unor programe preventive care vor
contribui la scăderea indicatorilor de carie dentară. Ameliorarea asistenţei stomatologice copiilor
instituţionalizaţi trebuie concepută prin orientarea asistenţei stomatologice spre prevenirea
principalelor afecţiuni stomatologice.3,4,5

Estimarea indicilor de frecvenţă şi intensitate a cariei dentare la copiii cu dizabilităţi

intelectuale a evidenţiat nivelul înalt de morbiditate prin carie dentară şi complicaţiile ei.
Prevalenţa efectelor negative ale stării de sănătate orală asupra activităţilor zilnice ale copiilor
este cu o severitate sporită la copii cu dizabilităţi intelectuale. Principalele cauzele ale acestor
efecte sunt: caria dentară netratată şi complicaţiile ei, durerea dentară, extracţia prematură a
dinţilor permanenţi.

Starea sănătății orale a afectat calitatea vieţii copiilor în principal prin efecte asupra
consumului alimentelor, a igienizării cavităţii orale, a stabilităţii emoţionale şi a funcţiei estetice.
Analiza rezultatelor lucrării a elucidat necesitatea iniţierii şi realizării programelor de sănătate
orală în instituţiile rezidenţiale pentru copii, cu aplicarea mijloacelor şi metodelor moderne de
prevenire şi tratament a afecţiunilor cavităţii orale, fapt care va contribui la reducerea prevalenţei
şi incidenţei principalelor afecţiuni stomatologice.6

Este necesară o schimbare a atitudinilor şi comportamentelor copiilor şi tinerilor faţă de

sănătatea orală, ceea ce ar trebui să constituie unul dintre obiectivele medicilor specialişti în
igienă şcolară, ale medicilor specialişti în sănătate publică, ale medicilor dentişti. În această
problemă se remarcă necesitatea implicării medicilor de familie. Cea mai la îndemână măsură de
îmbunătăţire a stării de sănătate orală este educaţia sanitară făcută de către specialişti în
instituţiile de învăţământ. Aceasta se recomandă a fi însoţită de însuşirea unor tehinici de igienă
orală corectă şi de controlul acesteia.

Comportamentele copiilor şi adolescenţilor privitor la alimentaţie şi fumat trebuie, la

rândul lor, modificate, prin conştientizarea efectului benefic al consumului de fructe, legume,
produse lactate şi efectului contrar al fumatului, consumului de dulciuri, consumului de băuturi
carbogazoase. De asemenea, copiii trebuie să facă diferenţa între consumul de lapte şi derivate
lactate fără adaos de zahăr şi consumul de lapte îndulcit care are efect cariogen.6
Se recomandă implicarea companiilor care furnizează produse necesare igienei orale,
pentru familiarizarea copiilor cu produsele moderne de menţinere a igienei dentare adecvate.
Una dintre metodele care şi-au dovedit eficienţa este sigilarea molarilor, ceea ce face ca aceştia
să nu mai fie supuşi agresiunii factorilor externi şi facilitează o mai bună igienizare.

De asemenea, s-a constatat că accesul la apă curentă favorizează o mai bună igienă orală.
De aceea, este necesară o mai bună implicare în efectuarea de educaţie sanitară pentru copiii din
mediul rural, dar şi efectuarea de controale stomatologice pentru copiii din rural, aceştia având o
accesibilitate şi adresabilitate mai mică la cabinetele dentare.1, 3, 4

In vederea imbunatatirii sanatatii orale a copiilor ce provin din medii defavorizate

propunem urmatoarele strategii de lucru. In primul rand masurile preventive de aparitie a
problemelor orale si metodele de pastrare a sanatatii orale ar trebui prezentate parintilor prin
brosuri si campanii de informare prin intermediul televizorului dar si al social media. Infiintarea

25
asociatiilor de voluntari care sa educe populatia din medii defavorizate prin educarea atat a
parintilor dar si a copiilor prescolari si scolari prin campanii de educare in gradinite si scoli in
care se vor prezenta metodele primare de profilaxie a bolilor stomatologice.
Preventia primara ar trebui sa fie realizata prin promovarea comportamentelor sanatoase
si folosirea produselor dentare ce contin fluor pentru prevenirea cariilor (cea mai frecventa
afectiune dentara in cazul copiilor). In cazul nou-nascutilor proaspetele mamici ar trebui sa fie
sfatuite sa alapteze copilul pana la varsta de 6 luni, sa nu adauge zaharuri in hrana
complementara pana la varsta de 2 ani si dupa sa limiteze consumul de zahar al copilului.
Apartinatorii copiilor ar trebui sa fie invatati sa aplice acestora un periaj correct cu o cantitate
proportionala de produs pentru curatat dintii inca de la primii dinti erupti urmata de detectia
rapida a anumitor patologii orale care apar in prima perioada a vietii copilului. Ingrijirea orala ar
trebui sa faca parte din curricula de baza a tuturor cadrelor medicale ce iau contact cu copilul in
primii ani de viata.
Preventia secundara ar trebui sa se bazeze pe detectia precoce a leziunilor, astfel istoria
ingijirilor dentare ale copilului ar trebui pastrate de catre parinti si prezentate medicilor curanti
indiferent de specializare, iar acestia sa indume apartinatorii catre medical stomatolog.
Apartinatorii ar trebui sa se implice direct in planul dietei copiilor, sa scada aportul de zaharuri si
sa asigure o buna igiena dentara prin schimbarea periutelor la un anumit interval de timp si
utilizarea produselor de curatare dentara cu fluor.
Preventia tertiara urmareste ca scop reducerea impactului negativ al leziunilor dentare
asupra copiilor si asupra stimei de sine a acestora, crescandu-le astfel calitatea vietii prin evitarea
extractiilor si restaurarea functiilor orale.
In concluzie consideram ca cele mai importante metode de a mentine o buna igiena a
cavitatii orale o reprezinta implicarea activa a parintilor in ingrijirea copiilor, un plan nutritional
bine echilibrat cu un aport scazut de zaharuri. Toate aceste lucruri pot fi facute prin cresterea
nivelului de informare a publicului pe aceasta tema.

Bibliografie

1 Preventive Dental Care and Unmet Dental Needs Among Low-Income Children
Genevieve M. Kenney, PhD, Joshua R. McFeeters, MPP, and Justin Y. Yee, BA Am J
Public Health. 2005 August; 95(8): 1360–1366.doi: 10.2105/AJPH.2004.056523
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1449367/#r4
2. WHO Expert Consultation on Public Health Intervention against Early Childhood
Caries REPORT OF A MEETING Bangkok, Thailand, 26–28 January 2016
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255627/1/WHO-NMH-PND-17.1-eng.pdf?ua=1
3. The oral health status and treatment needs of institutionalized children with
cerebral palsy in Taiwan
Author links open overlay panelShun-TeHuangabSu-JuHurngcHsiu-YuehLiudChun-
ChihChendWen-ChiaHudYi- ChiaTaidSzu-YuHsiaoa
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1991790210600128
4. STAREA DE SĂNĂTATE ORALĂ A COPIILOR INSTITUłIONALIZAłI DIN
JUDEłUL SIBIU Conducător ştiinŃific: Prof. univ. dr. LIVIU VULCU Doctorand:

26
 Asist. univ. drd. MÂRZA DIANA MARIA
http://doctorate.ulbsibiu.ro/obj/documents/REZ-ROM-MARZA.pdf
5. IMPACT OF DENTAL DISORDERS ON QUALITY OF LIFE IN CHILDREN
WITH INTELLECTUAL DISABILITIES Aurelia Spinei, doctor în medicină,
conferențiar universitar, catedra Chirurgie OMF Pediatrică, Pedodonție și
Ortodonție,USMF"NicolaeTestemițanu”https://ibn.idsi.md/sites/default/files/imag_file/I
mpactul%20afectiunilor%20dentare%20asupra%20calitatii%20vietii%20la%20copiii%2
0cu%20dizabilitati%20intelectuale.pdf
6. Raport naţional de sănătate orală la copii şi tineri 2012 Coordonator: Dr. Camelia
Teodora Stanescu Colaboratori: Dr. Carmen Dumitrache, Dr. Viorica Kassai, Dr.
Lacramioara Branduse, Asist. med. Drost Magda, DSP judetene si a municipiului
Bucuresti http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2014/12/Raport-national-de-
sanatate-orala-la-copii-si-tineri-2012.pdf

7.Pacientii cu diabet zaharat

Diabetul zaharat este o afecţiune metabolică caracterizată prin valori mari ale glicemiei,
ca urmare a secreţiei sau activităţii defectuoase a insulinei. Testul cel mai frecvent utilizat pentru
a diagnostica diabetul zaharat este glucoza din sânge. Acest test măsoară nivelurile de glucoză la
un moment dat în timp (normal este de 80-110 mg / dl). În gestionarea diabetului zaharat,
obiectivul este de a normaliza nivelurile de glucoză din sânge. Se acceptă în general că prin
menținerea nivelurilor normalizate ale glicemiei se poate întârzia sau chiar preveni unele dintre
complicațiile asociate cu diabetul zaharat. Măsurile de gestionare a diabetului zaharat includ
modificări comportamentale (dietă adecvată, exerciții fizice) și terapii medicamentoase
(hipoglicemie orală, înlocuire cu insulină).

Alegerea tratamentului prescris ia în considerare tipul și severitatea bolii prezente și

respectarea de către pacient. Medicul poate solicita pacientului să păstreze un jurnal al
măsurătorilor zilnice ale glucozei din sânge, într-un efort de a evalua mai bine succesul
terapeutic. Un alt test frecvent obținut este hemoglobina A1c (HbA1c), care este un marker
surogat folosit pentru a evalua nivelurile de glucoză din sânge într-o perioadă extinsă (2-3 luni).
Acest test oferă medicului o imagine bună a nivelului de glucoză al pacientului în timp. [2]

Pacienții cu diabet zaharat controlat slab sunt expuși riscului pentru numeroase
complicații orale cum ar fi boala parodontală, disfuncția glandelor salivare, infecția, neuropatia și

27
vindecarea proastă. Niciuna dintre aceste complicații nu este unică pentru diabet. Cu toate
acestea, prezența lor poate servi ca un indiciu timpuriu pentru posibila prezență a diabetului,
determinând dentistul dumneavoastră să efectueze sau să solicite teste suplimentare. [2]

Studiul bolii diabetice şi complicaţiilor acesteia reprezintă o amplă preocupare, având în

vedere creşterea prevalenţei diabetului la nivel mondial şi asocierea sa cu obezitatea . “Prevalenţa
crescută a diabetului reprezintă o povară imensă pentru sănătatea oamenilor, datorită
numeroaselor şi adesea gravelor sale complicaţii. Diabetul zaharat este considerat de Organizaţia
Mondială a Sănătăţii drept o epidemie globală. Estimarea OMS din 2000 furnizează o cifră
impresionantă: 177 de milioane de persoane suferă de diabet în întreaga lume, în 2008 existau
245 de milioane de diabetici, iar previziunile sunt îngrijorătoare: 370 de milioane până în 2030”.
[1]

Literatura de specialitate menţionează boala parodontală ca fiind a şasea complicaţie a

diabetului zaharat . Medicii dentişti trebuie să înţeleagă importanţa menţinerii sănătăţii
parodontale la pacienţii cu diabet.
Prevenirea şi controlul bolilor parodontale trebuie să fie considerate drept parte integrantă
a controlului pacienţilor cu diabet zaharat.In cazul in care boala este prezenta deja pacienţii
diabetici ar trebui să beneficieze de tratamente parodontale frecvente.
Îmbolnăvirile parodontale sunt rezultatul agresiunii bacteriene care declanşează inflamaţia
şi mobilizează sistemul imunitar. Iniţial, forma de boală parodontală debutează printr-o
colonizare a sulcusului gingivo-dentar de către bacterii, enzimele acestora modificând epiteliul
sulcular prin creşterea permeabilităţii. Sistemele vasculare şi celulare subiacente reacţionează
prin inflamaţia gingiei ca primă etapă a bolii. Gingivitele sunt încadrate în grupa bolilor
parodontale, ele constituind cea mai răspândită afecţiune parodontală. Aproximativ 95% din
populaţia care prezintă gingivită nu dezvoltă boală parodontală propriu-zisă . Actualmente, bolile
parodontale au fost împărţite în două categorii majore: boli gingivale şi boli parodontale. Prima
categorie include afecţiunile care se limitează numai la nivelul gingiei, în timp ce cealaltă include
afecţiuni care implică structurile de suport ale dintelui.
“Există date ce sugerează că parodontopatiile cresc riscul pentru anumite boli sistemice
precum boala cardiacă, diabetul zaharat, greutatea mică la naştere, bolile respiratorii ş.a. Este
astfel evident faptul că prevenirea şi tratamentul bolii parodontale sunt necesare pentru a menţine
sănătatea parodonţiului; fără un parodonţiu sănătos, sănătatea generală fiind adesea compromisă .
Conceptele actuale de management al bolii parodontale includ prevenţie primară şi secundară,
tratamentul bolii existente pentru a înlătura infecţia parodontală şi modificarea factorilor de risc
ce cresc susceptibilitatea infecţiei primare sau reinfecţiei cu microorganisme periodontale. “[1]
Factorii cauzali, locali şi sistemici, pot influenţa evoluţia bolii prin modificarea
interrelaţiei agent bacterian - gazdă. Inflamaţia este trăsătura patologică principala a bolii
parodontale, iar placa bacteriană este factorul etiologic care este responsabil de inducerea
proceselor inflamatorii în ţesuturile gazdă. Primul factor în etiologia bolii parodontale este placa
bacteriană dentară, reprezentată printr-o agregare bacteriană aderentă pe suprafaţa dinţilor, care
nu poate fi îndepărtată prin jet de apă sau simpla clătire. Aceasta poate fi prezentă şi pe alte
suprafeţele obturaţiilor, protezelor fixe sau mobile, aparate ortodontice, implante.
“Conform Asociaţiei Americane de Ghiduri Clinice Medicale pentru Endocrinologi,
diabetul zaharat reuneşte un grup heterogen de tulburări metabolice ce au drept caracteristică
comună hiperglicemia . Forurile internaţionale de specialitate au recomandat ca valoarea

28
hemoglobinei glicozilate mai mare de 6,5% să fie utilizată drept criteriu de diagnosticare pentru
diabetul zaharat”. [1]
Prevalenţa crescută a afecţiunii parodontale este multifactoriala. Depunerea de complexe
glicoproteice pe peretele capilarelor gingivale, cât şi în colagenul din ligamentul parodontal şi în
matricea osului alveolar, nivelul crescut de LDL şi formarea de ateroame, hiperglicemia ce
interferă cu vindecarea normală parodontală, alterarea răspunsului imun, oxidarea crescută,
alterarea funcţiei PMN şi genetica sunt toţi factori ce contribuie la dezvoltarea bolii parodontale
la pacientul diabetic. Unul dintre aceşti factori este de importanţă primordial, si anume
hiperglicemia. Cu cât controlul glicemiei este mai deficitar, cu atât complicaţiile parodontale sunt
mai severe.

Forme de boală parodontală la pacienţii cu diabet zaharat

Gingivitele. Pacienţii cu diabet zaharat tipul 1 sunt mai predispuşi la gingivite. Atât
copiii, cât şi adulţii cu un slab control metabolic prezintă o mare susceptibilitate la gingivite.
Prevalenţa gingivitelor la copii şi adolescenţi este aproape dublă comparativ cu copiii şi
adolescenţii fără diabet . Severitatea şi extensia gingivitei sunt semnificativ mai crescute la
pacienţii tineri cu diabet. [1]
“Se pare că gradul controlului metabolic al diabetului este un factor important în
dezvoltarea şi progresia gingivitei. Nivelele fructozaminei serice ce reflectă controlul glicemic al
pacienţilor în ultimele 2- 3 săptămâni, sunt corelate cu gradul sângerării gingivale şi cu
severitatea inflamaţiei gingivale la adulţii cu diabet tip 2 şi respectiv copiii cu diabet tip 1. Valori
ale hemoglobinei glicozilate mai mari de 10% par să sugereze o predispoziţie particulară a
copiilor şi adolescenţilor pentru gingivită . Prezenţa gingivitei la subiecţii cu DZ nu este
relaţionată cu nivelele crescute de placă bacteriană, deoarece indicele de placă nu este
semnificativ crescut la pacienţii cu diabet. Corelaţia clinică a acestor descoperiri ar fi că nivelul
glicemic normal poate reduce semnificativ severitatea şi extensia gingivitei la pacienţii cu
diabet.” [1]
“Parodontitele. Spre deosebire de gingivite, parodontitele sunt complicaţiile DZ
corespunzătoare pacienţilor cu vârste trecute de pragul adolescenţei. Durata diabetului pare să fie
un factor important în evaluarea diabetului ca factor de risc pentru boala parodontală . Pacienţii
cu tipul 1 de diabet şi o durată a acestuia de peste 10 ani prezintă o pierdere a ataşamentului mai
mare comparativ cu cei cu diabet şi o durată a acestuia mai mică de 10 ani, în special la cei cu
vârste mai mari de 35 de ani. Pacienţii cu vârste cuprinse între 40 şi 50 de ani, diagnosticaţi cu
mult timp în urmă cu DZ tip 1 prezintă mai multe zone cu parodontită agresivă şi pierdere osoasă
mare comparativ cu pacienţii fără diabet şi vârste similar.” [1]
Modificările vasculare Primele studii despre patogeneza bolii parodontale la pacienţii cu
DZ s-au concentrat pe îngroşarea membranei bazale şi posibilele modificări vasculare. Aceste
studii au arătat că aceleaşi modificările degenrative vasculare întâlnite la nivelul ţesuturilor şi/sau
organelor pacienţilor apar implicit şi la nivelul ţesutului gingival. “S-a emis ipoteza că alterările
vasculare interferă atât cu aportul nutrienţilor, cât şi cu migrarea leucocitelor către ţesuturile
gingivale, ducând la o scădere a difuziunii oxigenului şi eliminării produşilor de catabolism, ceea
ce contribuie la creşterea severităţii parodontitelor şi reducerea capacităţii de vindecare.”[1]
Sechelele pe termen lung ale diabetului pot include retinopatia cu pierderea potențială a vederii și
nefropatia care duce la insuficiență renală. Hipertensiunea, hiperlipidemia, boala cardiovasculară
aterosclerotică, boala vasculară periferică și boala cerebrovasculară sunt de asemenea comune.[3]

29
 Dereglările metabolismului lipidic Complicaţiile diabetului ce au fost iniţial atribuite
hiperglicemiei pot cauză o dereglare în metabolismul lipidic caracterizată prin creşterea nivelelor
serice ale LDL, trigliceridelor şi acizilor graşi. Unii cercetători au corelat modificările
metabolismului lipidic cu funcţia alterată a monocitelor şi/sau macrofagelor. Macrofagele
derivate din monocite expuse lipidelor serice ulterior stimulării exotoxinelor, suprimă producerea
factorului de creştere, exprimând mai degrabă un fenotip inflamator decât unul reparator sau
proliferativ. [1]
Dereglarea metabolismului colagenului. Metabolimul alterat al colagenului poate
predispune diabeticii nu numai la boală parodontală, ci şi la alte anomalii, precum vindecare
defectuoasă . S-a observat că pacienţii cu boală diabetică prezintă o activitate intensă a
colagenazelor şi o scădere a sintezei colagenului fibroblastic la nivel gingival. Neutrofilele
reprezintă una din sursele celulare pentru intensa activitate colagenazică. Totuşi, fibroblaste pot
contribui şi ele la excesul colagenazic. [1]
Disfuncția glandelor salivare. Mai multe schimbări ale glandelor salivare pot apărea în
asociere cu diabetul zaharat. Cea mai frecvent observată problemă este gura uscată, dar alte
descoperiri pot include mărirea glandelor și un risc crescut de dezvoltare a pietrelor din ductul
salivar și a infecției glandei.[2]

Managementul dentar al pacientului cu diabet zaharat

Colaborarea medicului dentist cu medicul diabetolog trebuie să fie bidirecţională: diabetologul

trebuie să cunoască complicatiile orale ale diabetului pentru a putea regla nivelul glicemiei, iar
dentistul trebuie să cunoască valorile glucozei în sânge pentru a menţine sănătatea orală a
pacienţilor. Dacă urmează să fie efectuat tratament de durată, mai ales de tip chirurgical, este
recomandată colaborarea cu medicul diabetolog. Uneori este necesară internarea pacientului în
vederea executării tratamentului, mai ales când pacientul prezintă complicaţii sistemice cardiace,
renale sau are o boală diabetică dificil de controlat ori primeşte o doză mare de insulină. În cazul
acesta vor fi prescrise antibiotice pentru a preveni infecţiile secundare şi pentru a facilita
vindecarea leziunilor. Pacienţii cu un control metabolic deficitar prezintă un risc crescut pentru
apariţia complicaţiilor orale datorită susceptibilităţii lor la infecţie şi sechelelor, necesitând astfel
o terapie suplimentară cu antibiotice, în special în cazul anticipării unor intervenţii de chirurgie
dento-alveolară, deoarece previn vindecarea întârziată. Infecţiile orale necesită monitorizare.
Trebuie prelevate secreţiile de la nivelul situsurilor parodontale şi administrate antibiotice
conform antibiogramei. În cazul unui răspuns deficitar la primul antibiotic utilizat, stomatologul
poate alege un antibiotic mai eficient în funcţie de sensibilitatea pacientului observată conform
rezultatelor antibiogramei. Medicul trebuie să cunoască statusul glicemic al pacienţilor şi să
realizeze ajustări imediate pentru a preveni şi trata corect afecţiunile orale asociate diabetului.
Este cunoscut faptul că, infecţiile acute bacteriene cresc rezistenţa la insulină chiar şi la pacienţii
nondiabetici, ceea ce face mai dificilă intrarea glucozei în celulele ţintă. Răspunsul natural al
organismului este de a secreta mai multa insulină pentru a acoperi deficitul produs. Această
situaţie se intensifică la diabeticii tip I care vor fi nevoiţi să-şi crească doza de insulină în timpul
şi după infecţii. Managementul pacienţilor cu diabet necesită o dispensarizare riguroasă, o
comunicare regulată cu medicul diabetolog şi o atenţie mai mare la prevenţie. Pacienţii cu diabet,
în special cei cu un control glicemic slab şi infecţii orale, necesită vizite mai frecvente la
cabinetul stomatologic şi o atenţie deosebită. Studiile au arătat că într-un grup de pacienţi
diabetici s-a obţinut un bun control glicemic al acestora prin tratarea corespunzătoare a leziunilor
parodontale ale acestora . Aşadar prezentarea repetată la medic şi controalele stomatologice
periodice alături de o excelentă igienă orală pot reduce semnificativ riscul de a dezvolta boală

30
parodontală şi chiar diabetică. [1]
Pentru a minimiza riscul de urgență intraoperatorie, clinicienii trebuie să ia în considerare o serie de
probleme de management înainte de inițierea tratamentului stomatologic.

Istoricul medical. Este important ca clinicienii să stie istoria medicală și să evalueze

controlul glicemic la numirea inițială. Acestia ar trebui să le ceară pacienților date cu privire la
valorile recente ale glicemiei și frecvența episoadelor hipoglicemice. Trebuie determinată
medicația antidiabetică, dozele și orele de administrare. alte medicamente prescrise concomitent
pot modifica controlul glucozei prin interferența cu metabolizarea insulinei sau a carbohidraților.
Acțiunea hipoglicemică a sulfonilureei poate fi potențată de medicamente care sunt puternic
legate de proteine, cum ar fi salicilații, dicumarolul, blocantele beta-adrenergice, inhibitorii
monoaminooxidazei, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.
Este important ca medicii să se asigure că pacientul a mâncat în mod normal și a luat
medicamente ca de obicei. În cazul în care pacientul renunță la micul dejun din cauza procedurii
dentare, dar încă ia doza normală de insulină, riscul unui episod hipoglicemic este crescut.
Medicul dentist poate cere ca pacientul să își modifice dieta normală înainte de procedură. [3]

Bibliografie

[1]”
TEZA DE DOCTORAT “STUDIUL CLINIC, HISTOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL
PARODONTOPATIILOR CU HIPERTROFIE GINGIVALĂ LA BOLNAVII CU DIABET
ZAHARAT” ,Craiova 2011
http://www.umfcv.ro/files/s/t/Studiul%20clinic%20histologic%20si%20imunohistochimic%20al
%20parodontopatiilor%20cu%20hipertrofie%20gingivala%20la%20bolnavii%20cu%20diabet%
20zaharat.pdf
[2]
“DIABETES MELLITUS”,The American academy of oral medicne [website],31 December 2007,

Disponibil pe intrnet la adresa:

http://www.aaom.com/index.php?option=com_content&view=article&id=87:diabetes-
mellitus&catid=22:patient-condition-information&Itemid=120
(accesat pe 14 ianuarie 2018)
[3]
“DENTAL MANAGEMENT CONSIDERATION FOR THE PATIENT WITH DIABETES
MELLITUS” ,Dentisrty &

Medicine, vol.132 , October 2001, p 1426, 1427, 1428

https://www.ugr.es/~jagil/lalla_diabetes.pdf

31
 8. Oamenii fără adăpost, consumatorii de
droguri/alcolicii

În categoria grupurilor vulnerabile intră, de asemenea, și persoanele fără adăpost. Acestea

se confruntă, fără discuție, cu cea mai mare pondere a tulburărilor stării de sănătate, comparativ cu
celelalte grupuri vulnerabile. Printre afecțiunile pe care le dețin, se numără : tulburările psihice,
fizice, abuzurile emoționale și sexuale, izolarea socială, dar mai ales consumul de alcool și
stupefiante, care agravează și mai mult patologia generală prezentă. Deși persoanele fără adăpost au
o rată a mortalității și a morbidităților mult crescută comparativ cu populația obișnuită, gradul de
utilizarea a serviciilor de sănătate este mult inferior,de cele mai multe ori pacienții prezentându-se
cu o patologie care ar fi putut fi prevenită. De aici se poate concluziona că indivizii întâmpină
obstacole majore în obținerea serviciilor medicale necesare.. 5

În cazul persoanelor fără adăpost există 3 probleme cheie : bolile psihice, abuzul de
substanțe și nevoile concurente. Afectunile psihice și tulburările psihologice sunt asociate cu o
sănătate fizică precară, cu rate de spitalizare mai mari și cu mult mai multe bariere în îngrijirea
medicală. În mod similar, abuzul de alcool și de substanțe determină o scădere marcată a imunității
și deci, o susceptibilitate mai mare la îmbolnăvire. În plus, existența nevoilor concurente, lipsa
alimentației, a fondurilor financiare și a siguranței unui loc propriu, duce la imposibilitatea de a
avea o sursă regulată de îngrijire și deci un acces îngreunat la serviciile de sănătate. Acestora li se
adaugă și stereotipurile și prejudecățile sociale perpetuate, care au generat comportamente diferite,
comportamente discriminatoare care se opun eticii umane și medicale (de exemplu pacienții
bolnavi de HIV)6

32
 Lipsa unui cămin reprezintă mai mult decât lipsa unei încăperi propriu zise. Apare izolarea
individului față de familie, prieteni și comunitate, acesta dobândind un teren vulnerabil la
comportamente sociale riscante și la probleme cronice de sănătate. Sărăcia, lipsa familiei, izolarea
socială, tulburările psihice și adicția la substanțe sunt argumente solide pentru care un individ
rămas fără locuință nu-și va putea schimba statutul. Problemele de sănătate sunt de obicei
neidentificate, sau superficial tratate, din cauza greutății accesului la serviciile de sănătate.
Sănătatea orală este precară : inflamația țesuturilor orale, durerea , masticația deficitară și aspectul
neconcordant cu normele estetice pot avea impact negativ asupra comportamentului social, a stării
psihologice și a stării generale de sănătate. Practic, este un cerc vicios. Odată cu pierderea locuinței
dispar valorile individuale morale și sociale, indivizii trec prin stări de confuzie, disperare și
inadaptare , din care singura cale imediată de ieșire o reprezintă consumul de alcool și substanțe
psihoactive, care pentru o perioadă limitată de timp aduc o falsă fericire. Dispariția efectului aduce
cu ea nevoia repetării consumului. Privind în ansamblu, pe termen lung, apare creșterea dozei și
inevitabil, dependența. În același timp cu adicția, apar alte modificări ale comportamentului uman:
indivizii tind să accepte situația actuală, pierzându-și interesul și pentru activitățile care obișnuiau
să-i bucure, devin depresivi, anxioși sau paranoici, își neglijează igiena și implicit starea de
sănătate. Pe fondul consumului și al condițiilor defavorabile se dezvoltă numeroase afecțiuni
generale, cu ecou în sferă oro-maxilo-facială. 7
Substanțele consumate sunt variate,ele având atât efecte comune cât și specifice asupra
stării de sănătate. Principalele droguri consumate sunt reprezentate de opiacee, canabis,
halucinogene, stimulente de tip cocaină și amfetamină. Acestora li se adaugă consumul cronic de
tutun și de alcool.

Opiaceele includ opiul, constituenții psihoactivi ai acestuia: morfină,derivații semisintetici

ai acestuia : heroină și derivații sintetici : metadona. Utilizatorii prezintă leziuni carioase
generalizate pe suprafețele netede ale dinților, mai ales pe cele cervicale , care determină o pierdere
mult mai rapidă a dinților. Mai mult, hipofuncția salivară a acestor pacienți duce la xerostomie,
senzație de arsură , tulburări gustative și dificultăți de alimentație, infecții mucoase și boli
parodontale precum : parodontită cronică generalizată sau gingivită ulcero-necrotică. Utilizatorii
de heroină prezintă, deci , o sănătate orală precară în ceea ce privește leziunile carioase și bolile
parodontale, pacienții suferind de carii dentare progresive care acoperă zonele cervicale și se extind
pe suprafețele vestibulare și labiale . Culoarea este mai întunecată decât în mod normal. Acest tipar
poate fi patognomonic pentru consumul de heroină. Bruxismul, candidoza și displazia mucoasei
sunt alte manifestări prezente în cadrul abuzului. Studii recente susțin o asociere între frecvența mai
mare a cancerului oral și dependența de opiacee.

Consumul de canabis, hașiș și marijuana, conduce la creșterea riscului de apariție al

cancerului oral, al xerostomiei și al parodontopatiei. Debutul parodontopatiei la adulții tineri are o
asociere cu doza de canabis administrată, indiferent de consumul asociat de tutun. Efectele
secundare includ xerostomie, leukoedem, prevalența ridicată a Candidei albicans, dar nu și
candidoză, și scoruri mai mari pentru DMF (decay-missing-filled), în special pentru componenta F.
Canabisul în sine nu crește riscul de apariție a cariilor, dar combinat cu scăderea pe termen scurt a
secreției salivare, face dinții foarte susceptibili la carii pe suprafețele netede. Însă , din cauza
efectului pe care îl are asupra vascularizației pulpare, s-au raportat cazuri de pulpită în perioada
consumului.

33
 Halucinogenele – LSD și ectasy, duc la mai multe complicații ale stării de sănătate orale,
inclusiv senzația de gură uscată, bruxism și probleme asociate cu malnutriția cauzată de anorexia
indusă de substanțe. Acestora li se adaugă sensibilitatea articulației temporo-mandibulare și
senzația de “ mestecare a propriilor dinti” . Aceasta duce la o abraziune exagerată a suprafețelor
dentare, mai ales în zona laterală, și duce într-un final la extracția dinților. Aportul excesiv de
băuturi carbogazoase pentru a depăși senzația de gură uscată determină carii dentare și eroziune . ¹

Printre cele mai frecvente simptome generate de ectasy se număra uscăciunea cavității
bucale și nevoia imediată de a mesteca, pentru stimularea secreției salivare, bruxismul – strângerea
forțată a dinților, dureri articulare și musculare, sensibilitate dentară exagerată, leziuni ale mucoasei
obrajilor și buzelor din cauza dificultăților de coordonare neuro-musculară, tulburări de deschidere
și închidere a cavității bucale. Utilizarea locală de ectasy poate duce la necroza tisulară și
fenestrarea mucoasei. ²

Stimulantele de tipul amfetaminei, methamfetaminei, cocainei, au efecte adverse

semnificative asupra sănătății orale și dentare. În funcție de principala metodă de administrare a
drogului, consumatorii prezintă mai multe tipuri de manifestări orale și faciale. Aspirarea nazală a
cocainei se asociază cu perforarea septului nazal, modificări ale mirosului, sinuzită cronică și
perforări ale palatului. Administrarea orală a cocaiei duce la leziuni gingivale, iar testarea calității
drogului prin aplicarea locală în gingie poate determină resorbtii gingivale. Bruxismul este o
complicație frecventă a consumului, care duce la uzură dentară. În urma aplicărilor orale sau
nazale, pulberea de cocaină determină scăderea ph-ului salivar, făcând dentiția susceptibilă la
eroziune. Fumatul de cocaină (“crack”) produce arsuri și răni ale buzelor, feței și interiorului gurii,
ceea ce poate crește riscul transmiterii orale al virusului HIV. Virusul HIV are o frecvență ridicată
în rândul consumatorilor de droguri, cu precădere a celor injectabile, iar manifestările orale ale bolii
SIDA se asociază celor determinate de substanțe, potențând acțiunea lor prin scăderea imunității și
a capacității de apărare locală și generală a organismului.

Methamfetamina generează bruxism, uzură exagerată a dinților, xerostomie și carii

rampante, stare denumită “ meth mouth” și descrisă de pacienți prin prezența leziunilor înnegrite,
pătate, cu aspect putred, dinții având tendința de prăbușire. Acesta este un model distinct de carii
ale suprafețelor dentare orale, cervicale și proximale ale dinților anteriori. Consumatorii se cofrunta
deci cu un risc crescut de carii, igiena scăzută, aport ridicat de zahăr și secreție scăzută a glandelor
salivare, la care se adaugă încleștarea dinților, generând uzură accentuată, sensibilitate dentară și
dificultăți în masticație.¹

Alcoolul poate fi excretat pe calea glandelor salivare, stimulând inițial fluxul salivar, apoi
inhibând aceste secreții și crescând vâscozitatea. La nivelul cavității bucale se constată leziuni de
glosită și stomatită, datorate deficiențelor nutriționale cu carențe de vitamine din grupul B și de
derivați de acid folic. De asemenea, se asociază și o hipertrofie de glandă parotidă, însoțită de
alterări funcționale privind fluxul salivar secretor.4

Tutunul determină reducerea secreției salivare, scăderea ph-ului și creșterea vulnerabilității

apariției cariilor. Se asociază modificările coloristice ale dinților, prin depunerile de nicotină și
gudron. Bolta palatină suferă inflamații, și sunt favorizate infecțiile. Cea mai nocivă manifestare

34
este întârzierea vindecării sângerărilor, provocată de tulburările circulației sanguine determinate de
tutun. Fluxul de sânge este insuficiet și duce la privarea gingiilor de nutrienții necesari pentru
funcționalitatea lor optimă. De asemenea, cancerul de buză este mult mai frecvent în rândul
fumătorilor.³

Este dificil să se identifice și să se izoleze cauzele primare ale bolilor orale în rândul
dependenților, deoarece prezintă o varietate de comportamente nesănătoase. Lipsa igienei orale,
creșterea consumului de zahăr și alimentația necorespunzătoare sau lipsa alimentației, sunt
exemple. Mai mult, o prioritate scăzută a îngrijirii, asociată cu necesitatea procurării drogurilor,
lipsa tratamentelor stomatologice din cauza lipsei veniturilor, a fobiilor asociate, auto-medicația
duc la o utilizare scăzută a serviciilor de sănătate. Aceasta asociere între abuzul de droguri și
sănătatea orală este complicată de factori precum statutul social-economic scăzut, educația limitată
și accesul redus la servicii.5

Tratamentele medicale care trebuie întreprinse sunt complexe și vizează atât refacerea în
sfera oro-maxilo-faciala, cât și în întregul organism, precum și reechilibrarea și menținerea unei
stări psihice favorabile opririi consumului. Acest lucru este dificil de realizat , dar nu imposibil.
Printr-o acțiune asociată a cadrelor de medicină dentară și generală, a psihiatriilor și
psihoterapeutilor, precum și a reprezentanților ONG-urile, indivizii fără adăpost, vulnerabili la
consumul de substanțe pot fi tratați eficient, atâta timp cât și ei manifestă dorința de vindecare,
venind regulat la tratament .9
În timpul tratamentului , oprirea consumului poate determină durere dentară care interferă
cu procedura terapeutică, iar abstinența accentuează această senzație, putând să genereze recăderi.
Mulți pacienți practică automedicația prin injectarea drogurilor tip heroină intragingival sau
intradentar pentru stoparea durerii și întârzierea tratamentului adecvat.8

Există numeroase bariere împotriva furnizării serviciilor de sănătate preventive și curative.

Medicii dentiști au, de obicei, atitudini negative și rețineri față de tratamentul indivizilor din
grupele vulnerabile. Pe de altă parte nici solicitarea acestora nu este mare. Totuși pot exista
probleme cu procedurile și sistemul de sănătate, întrucât de cele mai multe ori indivizii nu dispun
de acte, asigurări și domiciliu. 9

Evaluarea stării de sănătate ar fi posibilă prin metode obiective și subiective. Evaluarea

obiectivă constă în examen clinic pentru identificarea tiparului specific unui anumit drog, precum și
pentru a identifica efectele protocoalelor terapeutice. Evaluarea subiectivă prin chestionar dă
informații despre autopercepția pacienților față propria persoană, de consum, și de beneficiile
tratamentelor. Intervențiile disponibile includ educația pentru sănătate orală, profilaxie , îngrijirea
și furnizarea de servicii stomatologice primare și secundare : diagnosticarea și tratarea leziunilor
orale, managementul tulburărilor sistemice legate de dependență în timpul tratamentelor dentare,
încurajarea atitudinii pozitive, controlul infecțiilor cu transmitere prin sânge.

De cele mai multe ori , pacienții consumatori de droguri în antecedente manifestă o

toleranță mai mare la anestezie, această nefacandu-și efectul corespunzător. Anestezia cu
vasoconstrictor poate interfera cu consumul de substanțe de tipul cocainei, determinând convulsii ,
hemoragii cerebrale și aritmii cardiace, care se pot cumula cu tulburările cardiace deja existente.
Atitudinea terapeutică vizează asocierea de tehnici de inhalosedare pentru scăderea durerii, și
ultilizarea anestezicului fără vasoconstrictor. Hepatita C și insuficiența hepatică sunt frecvente în
cazul consumatorilor de substanțe. În consecință, în cazul lor, se vor evita anestezicele de tip

35
amidic. Post terapeutic se recomandă administrarea de antiinflamatoare și analgetice, de tipul
aspirinei sau ibuprofenului. Totuși, acestea cresc tendința de sângerare , coagularea fiind afectată și
de tulburările hepatice deja existente. De aceea se indică administrarea de acetaminofen în doză
maximă de 2,5 g/zi pentru dureri de intensitate mică și inhibitori de COX-2, precum celecoxib,
pentru durerile de intensitate mare, durerile articulare. În cazul pacienților cu insuficiență renală,
antiinflamatoarele de tip AINS sunt contraindicate, amplificând tulburările renale.

Dacă simptomatologia clinică cuprinde xerostomie, se indică utilizarea gumelor de

mestecat fără zahăr, a prilocainei, a salivelor artificiale și a apei de gură, de preferat fără alcool ,
pentru că în contact cu leziunile candidozice determină durere.9

În urma asistenței stomatologice, pacienții recuperează pe lângă starea de sănătate propriu

zisă a cavității orale și o parte a identității, reușind să-și reconstruiască parțial imaginea . Creșterea
încrederii, a stimei față de propria persoană sunt elemente psihologice de mare importantă în
evoluția și stoparea consumului de stupefiante.

Tratamentul este complex și de lungă durată, având la bază o comunicare excelentă între
medic și pacient, și o gamă largă de informații medicale. Refacerea patologiei cavității bucale este
un proces dificil din cauza numeroaselor manifestări orale ale substanțelor interzise, a lipsei igienei
și a comorbiditatilor. Pentru a putea fi sigur că un pacient revine la recall,este obligatorie
colaborarea cu psihologul și realizarea unei relații bazate pe încredere reciprocă între cei 3.
Psihoterapia aduce mari beneficii în eficiența tratamentului, îmbunătățind starea psihică a
pacientului și favorizând oprirea consumului.

Bibliografie

1. Hajar Shekarchizadeh, Mohammad R. Khami, Simin Z. Mohebbi, Hamed Ekhtiari,

and Jorma I. Virtanen - Oral Health of Drug Abusers: A Review of Health Effects and Care .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4453891/

2. C. McGrath and B. Chan - Oral health sensations associated with illicit drug abuse
https://www.nature.com/articles/4812050
3. Julia Csikar,Jing Kang, Ceri Wyborn, Tom A. Dyer,Zoe Marshman, and Jenny Godson - The
Self-Reported Oral Health Status and Dental Attendance of Smokers and Non-Smokers in
England .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4749304/

4. Priyanka K, Sudhir KM, Reddy VCS, Kumar RK, Srinivasulu G : Impact

of Alcohol Dependency on Oral Health - A Cross-sectional Comparative Study .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5535480/
5. Healing Hands Vol.7 No.5 October 2003 - A Comprehensive Approach to Substance Abuse
and Homelessness
http://www.nhchc.org/wp-content/uploads/2012/02/hh-1003.pdf

36
6. Thomas P. O’Toole, MD, Jeanette L. Gibbon, MPH, Barbara H. Hanusa, PhD, Paul J. Freyder,
MSW, Alicia M. Conde, MD, MPH, and Michael J. Fine, MD, MSc - Self-Reported Changes in
Drug and Alcohol Use After Becoming Homeless
http://ajph.aphapublications.org/doi/pdf/10.2105/AJPH.94.5.830

7. Renée de Vet, MSc, Maurice J. A. van Luijtelaar, MSc, Sonja N. Brilleslijper-Kater,
PhD, Wouter Vanderplasschen, PhD, Mariëlle D. Beijersbergen, PhD, and Judith R. L. M. Wolf,
PhD - Effectiveness of Case Management for Homeless Persons: A Systematic Review
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3780754/

8. Gurpreet Kaur Saini, N. D. Gupta, and K. C. Prabhat - Drug addiction and periodontal
diseases
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3808011/

9. Fahmida Hussain, BDS, DMD, MBE, FAGD, Robert W. Frare, DMD and Karen L. Py
Berrios, DMD - Dental Management of Patients with a History of Substance Abuse with
Special Consideration for Addicted Pregnant Women and Addicted Dental Care Providers
https://www.oralhealthgroup.com/features/dental-management-of-patients-with-a-history-of-
substance-abuse-with-special-consideration-for/

9.Concluzie

In concluzie, accesul la îngrijirea sănătății orale este esențial pentru promovarea și

menținerea sănătății generale. Atunci când oamenii au acces la îngrijiri medicale orale, este mai
probabil să beneficieze de servicii de prevenire de baza și de educație în ceea ce privește
comportamentul personal. De asemenea, este mai probabil ca bolile orale să fie detectate în stadiile
incipiente și să se obțină tratamente restaurative in functie de necesitati. In caz contrar, lipsa
accesului la îngrijiri orale poate duce la diagnosticări întârziate, la boli sau afecțiuni orale netratate,
la starea de sănătate compromisă și, uneori, chiar la deces.

37