CAPITOLUL 1

PRINCIPII DE BAZĂ ÎN INVESTIGARE ŞI DIAGNOSTIC

Carmen Todea, Mariana Miron, Cosmin Ba labuc

Consideraţii generale
Pentru reabilitarea orală completă a pacientului, stabilirea diagnosticului corect este cea mai
importantă etapă preliminară. Practic, un diagnostic de acurateţe maximă va preceda şi va dicta
formularea unui plan de tratament logic şi corect. Cu alte cuvinte, o examinare corectă a
pacientului şi o evaluare a tuturor informaţiilor şi datelor culese, vor constitui elemente esenţiale
necesare pentru elaborarea unui diagnostic corect şi a unui plan de tratament adecvat, evitând
astfel un eventual eşec al procedeelor restaurative instituite. De multe ori, restaurări orale de o
mare acurateţe tehnică conduc la eşec în reabilitarea pacientului, din cauza unui diagnostic şi/
sau al unui plan de tratament incorect stabilite.
Cavitatea orală reprezintă frecvent oglinda unor afecţiuni sistemice, înainte ca acestea să fie
depistate clinic şi aduse la cunoştinţa pacientului, iar uneori ele pot debuta prin leziuni
patognomonice la nivelul cavităţii bucale. Ca atare, considerăm deosebit de importantă
recunoaşterea nu numai a afecţiunilor orale şi dentare, dar şi a oricăror manifestări ce indică o
modificare de la normal în statusul sistemic al pacientului. Datele diagnostice vor fi obţinute în
urma unui examen clinic al cavităţii orale şi al structurilor asociate, care va trebui executat
conform unei metodologii logice. Examenului clinic i se asociază:
• examen clinic indirect, reprezentat de modele de studiu;
• examen complementar, asigurat prin:
- examene clinice şi de laborator;
- radiografii complete;
- examinare CT etc.
Datele obţinute prin aceste investigaţii vor constitui punctul de plecare de la care medicul
dentist poate elabora un diagnostic şi un plan de tratament definitiv, corecte. Nici un medic
dentist nu poate acorda o asistenţă medicală competentă atât timp cât cavitatea bucală nu este
studiată şi tratată ca şi sistem component al unui întreg, iar organismul uman ca un tot unitar.
Şi nu în ultimul rând, trebuie luate în considerare aspectele legate de personalitatea și psihicul
pacientului, mai ales în situaţiile când reabilitarea orală este foarte complexă, fiind implicată
și o componentă psihoterapeutică.
Medicul dentist va trebui întotdeauna să ceară, când consideră că este necesar şi un consult din
partea unui medic din altă specialitate medicală, în scopul formulării unui diagnostic corect şi
complet.

7
1.1. ELEMENTELE ESENŢIALE ÎN EXAMINAREA CLINICĂ
Examinarea clinică reprezintă o interrelație continuă între știință și artă și de aceea este împărțită
în 3 etape.

1.1.1 Etapa I
Etapa I a procesului de examinare clinică este reprezentată de evaluarea fizică și constă în
obținerea istoricului medical/dentar, efectuarea propriu-zisă a examinării, realizarea
radiografiilor şi a altor metode de investigare (de ex. examinare CT), solicitarea anumitor teste
de laborator și, acolo unde este cazul, consultarea cu specialiști din alte specialități medicale.
Toate informațiile obținute vor fi înregistrate sistematic.

1.1.2. Etapa II
În această etapă vor fi analizate datele obținute în etapa anterioară. Interpretarea și corelarea
acestor date vor conduce la formularea unui diagnostic relevant, coerent și susținut. Este o etapă
esențială și, în unele cazuri, intuitivă.

1.1.3. Etapa III

Această etapă este dedicată implementării strategiilor preventive și terapeutice (planul de
tratament), precum și comunicării acestora pacientului sau tutorelui, cu scopul de a se obține
acordul pentru efectuarea manoperelor terapeutice.
Principiile de investigare sunt prezentate schematic în Tabelul 1.

Tabelul 1. Principii de investigare.

Datele civile: nume, prenume, vârstă, sex, profesie, condiţii de viaţă.
Anamneza detaliată:
• motivul prezentării
• istoricul bolii
• antecedente heredocolaterale
- generale
- locale
• antecedente personale:
- generale (fiziologice, patologice)
- locale
Examen clinic:
• extraoral
- general
- al extremităţii cefalice
• intraoral (preventiv oncologic, odontal, periodontal, al ocluziei, al arcadelor
etc)
Investigaţii paraclinice:
• radiografii sau alte investigaţii imagistice
• biopsii, în scopul studiilor histopatologice
- imunofluorescenţă
- imunocitochimice
- microscopie electronică
- teste de biologie moleculară
• recoltări pentru teste de microbiologie
• teste hematologice şi biochimice

8
1.2. DATELE CIVILE

În acest sens se vor consemna: numele, prenumele, data naşterii, sexul, etnia şi ocupaţia
pacientului. Uneori, astfel de informaţii sunt foarte importante. De exemplu, o femeie cu vârsta
cuprinsă între 35-50 de ani, ce prezintă xerostomie (gura uscată), cheratoconjunctivită sicca
(reducerea sau absenţa secreţiei lacrimale), asociate sau nu cu simptomatologie reumatismală, este
suspectă de Sindrom Sjogren, prezent în special la femei (proporţie 10:1), în această etapă de
vârstă. În acelaşi context, un tânăr ce prezintă parotida mărită datorită limfoproliferării, este
suspectat de infecţie cu HIV. Unele boli, ca fibroza submucoasă orală, ar putea fi de cauză etnică.
Profesia pacientului este deosebit de importantă, deoarece s-a constatat că practicarea
anumitor profesii predispune la anumite îmbolnăviri în sfera oro-maxilo-facială. De exemplu,
există o predispoziţie la boala periodontală pentru cei ce lucrează în mediu cu pulberi abrazive,
fermentescibile, coloranţi, gaze toxice, produse zaharoase. Alte profesii pot determina
suprasolicitări dentare ocluzale (lucrători la circ, dulgheri etc).
În general, tehnica chestionării poate ajunge într-un punct critic atunci când evidenţiază
evenimente sociale sau psihologice care sunt jenante sau stânjenitoare pentru pacient.

1.3. ANAMNEZA

Conducerea anamnezei constituie o artă în practica medicală, ce orientează diagnosticul, în

funcţie de care se instituie tratamentul. Se preferă ca anamneza să se obţină pe baza dialogului
stabilit între medic şi pacient, la care se pot asocia chestionare completate de pacient sau de
aparţinătorii acestuia (la copii sau pacienţi cu afecţiuni psihomotorii).
Anamneza trebuie să cuprindă în mod obligatoriu următoarele rubrici:
• date civile: numele şi prenumele, vârsta, sexul, profesia, statusul familial, condiţii de viaţă;
• motivul prezentării:
- durere cu localizare variată (faţă, cap, urechi, ochi, gât);
- alterarea funcţiilor ADM (masticaţie, deglutiţie, fizionomie, fonaţie,
parafuncţii);
- zgomote articulare;
- subluxaţii;
- oboseală musculară, spasme musculare etc.
• antecedente heredocolaterale: dacă membrii familiei prezintă afecţiuni asemănătoare;
• antecedente personale, generale, fiziologice: grup sanguin, Rh-ul, menarha, numărul de
naşteri, momentul instalării menopauzei;
• antecedente personale, generale, patologice: boli infecţioase, boli cardio-vasculare, boli
sanguine, boli respiratorii, boli digestive, boli neurologice, boli metabolice, boli autoimune,
etc.;
• antecedente personale, locale:
- istoricul anomaliei dento-maxilare;
- debutul bolii periodontale;
- durerea de cauză dentară, musculară sau articulară etc.;
9
 - parafuncţii;
- tratamente dentare (ortodontice, chirurgicale, protetice, echilibrare ocluzală).
În timpul culegerii datelor anamnestice se pot observa: atitudinea pacientului, prezenţa ticurilor,
asimetrii faciale, tulburări de postură, tulburări oculare, tulburări auditive, tulburări musculo-
articulare, traumatisme, colaborarea cu medicul etc.
Anamneza trebuie realizată individual, folosind întrebări clare, relevante, adaptate pacientului
(în funcţie de gradul de cultură, mediul social, psihic etc.), cu toate că, uneori este dificil de
obţinut un răspuns acurat din partea acestuia. Mulţi pacienţi sunt nervoşi, unii nu vorbesc, alţii
sunt confuzi, fiind dificilă obţinerea informaţiilor folositoare. Întrebările iniţiale sunt foarte
importante dacă vor permite pacienţilor să vorbească deschis şi astfel, să le fie câștigată
încrederea (Tabelul 2).
În general, se indică să se înceapă cu o întrebare „de deschidere”. Întrebările „de conducere”,
care sugerează un răspuns particular, vor fi evitate deoarece pacientul se poate simți constrâns
să dea un răspuns dezirabil clinicianului. (Tabelul 3).
Atunci când se urmăreşte structurarea anamnezei, uneori este dificil să se evite întreruperea
pacienţilor, pentru consemnarea datelor. Înregistrarea lor se poate realiza numai după ce
pacientul a avut timpul necesar să se explice. Nu se indică notarea continuă a datelor în timp ce
pacientul vorbeşte, deoarece se pot pierde unele mesaje nonverbale ale pacientului, iar pe de
altă parte, acesta poate considera că nu i acordă suficientă atenție. Tehnicile de chestionare sunt
deosebit de dificile atunci când ele se grefează pe o problemă socială, psihologică sau chiar
medicală, pe care pacientul o consideră intimă sau care îi aminteşte de o situaţie dificilă ce îi
crează exacerbarea unei stări emoţionale. Unii pacienţi nu consideră că întrebările medicale îi
privesc pe stomatologi şi de aceea este importantă justificarea acestora, dacă este necesar
(Tabelul 4). Jargonul medical va fi evitat deoarece, chiar şi cei avizaţi în terminologia medicală
pot înţelege greşit şi ar putea conduce la apariţia unor confuzii.

Tabelul 2. Tipuri de întrebări utilizate în tehnica de interogare a bolnavului.

Tip de întrebare Avantaje
• permite pacientului să-şi
folosească propriile cuvinte
şi să-şi exprime părerea
Deschisă despre această problemă;
• permite pacientului să parti-
cipe direct la interogatoriu
câştigând încredere.
• forţează informaţiile precise
în timp scurt;
• utilizat în depistarea răspun-
surilor corecte la întrebările
Închisă deschise;
• previne divagaţiile.
Dezavantaje
• medicul trebuie să asculte atent
evitând întreruperile, ceea ce îi
va permite să extragă infor-
maţiile cele mai relevante;
• necesită timp suficient din
partea medicului.
• pacienţii ar putea crede că
medicul nu e interesat de pro-
blemele lor, în cazul în care se
pun numai astfel de întrebări;
• informaţia importantă poate fi
pierdută dacă nu se întreabă
ţintit;
• reduce posibilitatea pacientului
de a vorbi.

10
 Tabelul 3. Exemplificarea tipurilor de întrebări.
Tip de întrebare Exemplu
De deschidere „Spuneţi-mi despre durerea d-voastră.”
De închidere „Cum simţiţi durerea?”
De conducere „Simţiţi durerea ca un şoc electric?”

Tabelul 4. Principii esenţiale în anamneză

Principii esenţiale în anamneză
• Prezentarea medicului (numele) şi salutarea pacientului spunându-i numele
• Liniştirea pacientului
• Debutul dialogului se realizează printr-o întrebare deschisă
• Se introduc pe parcurs şi întrebări închise
• Se evită întrebările conducătoare
• Se evită jargonul medical
• Se explică necesitatea întrebărilor tipice
• Se apreciază starea mentală a pacientului
• Se evaluează doleanţele pacientului în legătură cu tratamentul

În timpul anamnezei, vor fi apreciate starea mentală şi emoţională a pacientului. Acesta poate
avea tulburări psihisomatice şi va sugera la ce se aşteaptă el de la consultaţie şi tratament. Dacă
doleanţele pacientului nu sunt rezonabile este important a se încerca o modificare a lor în timpul
consultaţiei, în caz contrar tratamentul nu va fi satisfăcător.

1.3.1. Mo tivul prez entării. Is toricu l afec ţiunii ac tuale

Se va preciza motivul prezentării la medicul dentist. În acest sens, prioritară este durerea cu
localizare variată (dinţi, faţă, cap, urechi, gât, ochi, ATM), tulburările funcţionale (fonetice,
masticatorii, fizionomice), zgomote, cracmente. De asemenea, în această etapă este necesar ca
pacientul să îi prezinte medicului informaţii despre istoricul bolii. Sugerarea diagnosticului din
partea pacientului poate fi uneori deosebit de simplă, prin relatarea de către acesta, de exemplu, a
frecventelor dureri de cap. Alteori, diagnosticul poate fi pus chiar înaintea examinării bolnavului,
prin relatarea verbală a tipologiei durerii, cum este cazul aftei. Sunt însă o mulţime de situaţii când
prezentarea detaliată este absolut necesară (Tabelul 5).

Tabelul 5. Istoricul afecţiunii actuale.

Istoricul bolii actuale:
• Înregistrarea cerinţelor pacientului prin propriile cuvinte
• Extragerea înţelesului exact al acestor cuvinte
• Înregistrarea duratei oricăror modificări ale simptomelor sau semnelor
• Includerea tuturor factorilor relevanţi din istoricul medical al pacientului
• Se va nota orice relaţie temporară între factori şi boala prezentă
• Se va ţine cont de orice tratament anterior efectuat şi eficiența lui

11
Dacă se constată ineficienţa tratamentului anterior, diagnosticul va fi reformulat şi în felul
acesta se vor putea evita unele situaţii, cum ar fi tratarea tumorilor maligne prin prize repetate
de antibioterapie, tratament ce poate conduce în final la un sfârşit letal.

1.3.2. Istoricul den to-p eriodonta l

Istoricul afecţiunilor dento-periodontale şi examinarea lor sunt esenţiale pentru obţinerea unui
diagnostic corect al durerii, sau pentru excluderea dinţilor ca etiologie a simptomelor din
regiunea capului sau a gâtului. Simptomatologia durerii dentare este foarte variată şi poate fi
mascată de o gamă largă de situaţii. Se va nota relaţia dintre simptome şi orice tratament dentar,
periodontal sau lipsa acestuia. Întrebările adresate pacientului vor viza aspectele caracteristice
ale afecţiunii, aspectul durerii, precum şi circumstanţele apariţiei. Astfel, interogatoriul trebuie
să permită obţinerea unui tablou complet al durerii. Deci, se vor consemna: sediul durerii
(localizată, difuză, iradiantă), debutul (brusc, spontan, sau se intensifică gradat, fără un trigger),
periodicitatea (sporadic, repetat la anumite perioade de timp, durere continuă su calmată de
analgezice), caracterul durerii (persistent sau calmat de analgezice; arsură, înțepătură,
pulsatil, surd, lancinant), spontan,), intensitatea (slabă, moderată, severă), factori declanşatori
ai durerii (rece, cald, dulce, mecanic) (Tabelul 6).)
În general, medicul va trebui să intre în toate detaliile informative pentru a putea decela
adevărata cauză a durerii, ţinând cont de faptul că durerea este complet subiectivă şi mai ales
în situaţia când semnele clinice sunt absente. Importante sunt acele caracteristici ce sugerează
o cauză dentară, deoarece un dinte sau cuspid fracturat, hipersensibilitatea dentinară sau o
durere ocluzală pot fi uşor diagnosticate greşit. De asemenea, trebuie luată în considerare şi
simptomatologia periodontală cu diferitele sale aspecte.

Tabelul 6. Chestionarul istoricului durerii

Caracteristici Detalii informative
• Blândă, pulsatilă, fulgerătoare, ca un şoc electric
Tipul • Aceşti termeni sunt folosiţi limitat, mai importantă fiind
consecinţa durerii
• Mică – calmată cu analgezice uşoare (Aspirină, Paracetamol)
Severitatea • Moderată – nereprimată cu analgezice uşoare
• Severă – ce perturbă somnul
• Timpul de când a apărut
Durata
• Durata durerii sau a atacului
• Continuă, în pusee sau paroxistică
Natura
• Dacă nu este continuă, durerea e prezentă între crize?
• Orice factor cu potenţial de inducere
Factori inductori Asocierea cu un tratament dentar sau lipsa acestuia este foarte
importantă pentru eliminarea cauzei dentare
Factori de exacerbare • Se notează tot, dar în special sensibilitatea la cald, la rece sau la
şi atenuare masticaţie, care sugerează o cauză dentară
• Pacientul va schiţa, dacă este posibil, distribuţia durerii şi va
Localizare
preciza dacă este bine definită sau nedefinită
Trimitere la un alt
• Determinarea naturii durerii
specialist

12
1.3.3. Anteceden te heredo -cola terale
În cadrul antecedentelor heredo-colaterale, cele mai importante grupe, pentru specialitate, sunt:
• Infecţiile specifice în familie: tuberculoza (recrudescenţă recunoscută pe plan
mondial); sifilisul (creştere îngrijorătoare în rândul tinerilor şi adulţilor); SIDA (sero-pozitivi,
cu SIDA constituită).
• Bolile mamei reprezintă o etapă deosebit de importantă. În acest sens accentul se va
pune pe: bolile mamei înainte de sarcină (metabolice, endocrine şi afecţiunile neuro-psihice),
bolile mamei din timpul sarcinii (bolile intercurente; bolile infecto-contagioase – rubeola;
avitaminozele – avitaminoza B fiind incriminată în etiologia despicăturilor labio-velo-palatine;
regimul alimentar; tulburărilor digestive; stărilor toxice).
De asemenea, perturbarea organogenezei într-o anumită etapă se poate manifesta clinic prin
anomalii de număr, formă, volum, culoare, poziţie.
• Anomalii ale ADM cu caracter ereditar. Dintre anomaliile la care se recunosc
frecvent componente ereditare, fac parte: prognaţia mandibulară anatomică, ocluzia adâncă
acoperită, dizarmonia dento-alveolară (incongruenţa la care pacientul investigat poate fi şi prim
purtător al anomaliei,) tulburări de structură cu caracter ereditar (amelogeneza imperfectă
ereditară, dentinogeneza imperfectă ereditară, maladia Cap de Pont).
Aceste anomalii pot crea condiţii favorizante pentru instalarea traumei ocluzale şi prin acţiunea
plăcii bacteriene, a suferinţei gingivo-periodontale. În general, în etiologia bolii periodontale
cronice un loc important este ocupat tocmai de aceste anomalii dento-maxilare.
În acest context, amintim:
- incongruenţa dento-alveolară cu înghesuiri;
- retenţia de resturi alimentare, placă bacteriană;
- condiţii anatomice: septuri interdentare subţiri, papile interdentare laminate,
cu circulaţie sangvină deficitară, ischemică;
- incongruenţa dento-alveolară cu spaţiere;
- ocluzia deschisă;
- ocluzia adâncă acoperită.

• Istoricul familial şi social. Orice simptom sau semn ce sugerează o boală ereditară,
cum ar fi hemofilia, displazia ectodermică (ereditate monogenă, tipul de transmitere – recesivă
legată de sex), dentinogeneza imperfectă (ereditate monogenă, tipul de transmitere – autosomal
dominant), tulburări de ocluzie, predispoziţia la carie, afecţiuni periodontale (ereditate
poligenică) va fi consemnat. Ideal este ca acesta să fie înregistrat ca o diagramă („arborele
genealogic”), unde apar toţi membrii familiei din ultimele trei generaţii. Uneori, chiar locul
naşterii poate avea legătură cu o anumită patologie, cum ar fi guşa endemică, frecventă în
anumite regiuni geografice. Chiar dacă nu se suspectează boli familiale, întrebările despre alţi
membri ai familiei vor da indicaţii ce vor permite medicului să avanseze întrebări despre mediul
familial.

13
1.3.4. Anteceden tele p ersonale genera le
Istoricul medical este important deoarece el ajută în diagnosticul manifestărilor orale ale bolilor
sistemice. Medicul trebuie să se asigure că s-au identificat condiţiile medicale şi medicaţia care
ar putea afecta tratamentul odontal sau chirurgical. Completarea unui chestionar pentru pacienţi
(foaie de observaţie) va permite medicului să se asigure că nu s-a omis nimic şi, în acelaşi timp,
va economisi din timpul de lucru afectat pacientului. Întocmirea corectă şi completă a foii de
observaţie va face posibilă realizarea graficului elementelor prin care medicul va acţiona în
vederea restabilirii stării de sănătate. Foaia de observaţie constituie de asemenea, un document
de ordin medico-legal pentru stabilirea corectitudinii diagnosticului şi oportunității
tratamentului ales, probarea unor stări de agresiune sau pentru identificarea unor persoane
decedate, atunci când lipsesc alte elemente de precizare a identităţii. Minimul de întrebări
necesar pentru completarea foii de observaţie este prezentat în Tabelul 7, cu menţiunea că
trebuie să fie aplicat unui pacient cu care se poate colabora.
În alte cazuri este preferabil să se enumere rapid într-un limbaj accesibil, categoriile de boli pe
aparate (Tabelul 8), insinstând apoi pentru eventuala precizare a afecţiunii concrete. Este de
reţinut că şi în timpul examenului clinic putem să depistăm date legate de anamneză, care vor
fi înscrise la această rubrică.

Tabelul 7. Chestionarul medical de bază

Chestionarul medical de bază
• Anemie sau alergii?
• Tendinţe de sângerare?
• Probleme cardio-respiratorii?
• Tratament medicamentos?
• Tulburări endocrine?
• Crize sau leşinuri?
• Tulburări gastrointestinale?
• Spitalizări?
• Infecţii, inclusiv HIV/ SIDA?
• Icter sau hepatopatii?
• Afecţiuni renale?
• Probabilitatea sau existenţa unei sarcini?
• Fişă medicală a fost întocmită?

Fişele medicale vor indica dacă pacientul este, de exemplu, hemofilic, sub corticoterapie pe
termen lung, sau alergic la un medicament sau substanţă. Este necesar să se acorde o şedinţă
mai lungă pentru pacienţii ce ar putea oferi alte informaţii pe care ei le consideră relevante.
Chestionarul nu trebuie să fie un istoric medical, iar informaţiile necesită o verificare verbală.
Este important ca medicul să se asigure dacă abilitatea de a citi şi a înţelege a pacientului este
suficientă pentru validarea răspunsurilor din chestionar. În general, pentru a pune un diagnostic
exact al afecţiunii generale, medicul dentist nu are condiţiile şi cunoştiinţele necesare, ca ale
unui medic internist. Însă, importante sunt elementele pe care medicul dentist trebuie să le ia în
calcul pentru ca diagnosticul final să fie corect. Astfel, se urmărește depistarea:
14
 • stărilor generale de îmbolnăvire (boli de sânge, boli cardio-vasculare, hepatice,
endocrine, alergii) care necesită anumite restricţii în instituirea tratamentului
stomatologic (exemplu: efectuarea de tratament sub protecţie de antibiotice,
evitarea sau limitarea substanţelor vasoconstrictoare etc.);
• bolilor generale ce modifică reactivitatea locală şi individuală;
• afecţiunilor generale care, prin manifestarea primară de elecţie la nivelul
cavităţii bucale, pot contribui la diagnosticul precoce al acestora.
Istoricul detaliat al medicaţiei este, de asemenea, esenţial. Drogurile pot avea efecte orale sau
dau complicaţii pe diferite căi. Istoricul medical va include întrebări despre consumul de alcool
sau tutun.

Tabelul 8. Antecedente personale patologice generale

Antecedente personale patologice generale
• Afecţiuni ale sistemului nervos: nevralgii, nevroze, psihoze, epilepsie
• Afecţiuni cardiovasculare: malformaţii congenitale, hipertensiune arterială,
cardiopatii, deficienţe în circulaţia periferică
• Afecţiuni digestive: gastrită, ulcer, hepatită, colecistită, colită
• Afecţiuni respiratorii: bronşite, pneumonii, astm bronşic, TBC
• Afecţiuni ORL: rinite, sinuzite, adenite, amigdalite
• Afecţiuni urogenitale: nefrite, cistite, dismenoree
• Afecţiuni osteoarticulare: osteoporoză, atropatii
• Afecţiuni dermatologice: dermatite, micoze
• Afecţiuni endocrine (hiper/hipo): tiroida, paratiroide, pancreas, ovare, hipofiză,
suprarenale
• Afecţiuni sanguine: anemie, hemofilie, leucemie, agranulocitoză
• Reacţii alergice: alimentare, nealimentare, medicamentoase
• Tratamente medicamentoase actuale

Antecedente personale generale cu efect direct asupra dezvoltării ADM

În ceea ce priveşte pacienţii tineri cu afecţiuni care necesită tratament ortodontic, antecedentele
personale cuprind patru categorii de date anamnestice:
• Naşterea poate fi: la termen/înainte de termen; eutocică (normală) sau distocică
(anormală): prezentare pelvină, circulară de cordon ombilical, naştere prelungită (durata
normală 12-15 h), naştere cu aplicare de forceps sau vid-extractor, cezariană. În
ansamblu, toate aceste „anormalităţi” acţionează asupra fătului prin tulburări de circulaţie
(ischemie), oxigenare sau direct mecanic (înfundări ale oaselor maxilare, deformări ale
capului).
• Alimentaţia în primul an de viaţă poate fi: naturală – la sân, până la 5 - 6 luni, când
începe diversificarea şi apoi ablactarea (înţărcarea) la 8-9 luni; mixtă; artificială.
Alimentaţia la sân asigură o dezvoltare normală a aparatului dento-maxilar prin valoarea
nutritivă superioară şi prin stimulul fiziologic pe care îl reprezintă, datorită mişcărilor
ritmice de propulsie a mandibulei şi datorită succiunii, care împreună determină
dezvoltarea musculaturii (muşchii ridicători, coborâtori, propulsori, orbiculari şi muşchii
limbii), aceasta influenţând pozitiv dezvoltarea aparatului dento-maxilar. Este important
de reţinut, când s-a realizat ablactarea, diversificarea şi dacă aceasta a fost urmată de o
15
 alimentaţie mixtă sau artificială. În alimentaţia mixtă şi artificială ne interesează dacă s-a
făcut cu biberonul sau cu linguriţa. În cazul alimentaţiei cu biberonul, este importantă
poziţia copilului: culcată sau oblică precum şi consistenţa tetinei (groase, subţiri). De
asemenea, există situații când sugarul folosește suzeta fără limită (aprope întreaga zi și/
sau până la 3-4 ani), sau i se pune zahăr sau miere pe ea și i se dă pentru a „dormi liniștit”.
Toate aceste atitudini vicioase pot duce la leziuni extinse și grave ale dentiției temporare
și chiar la anomalii dento-maxilare.
Ulterior, alimentaţia şi obiceiurile alimentare pot conduce de asemenea, la anumite
concluzii legate de afecţiuni ale dinţilor sau parodonţiului. În acest sens putem aminti
preferinţa pentru:
- anumite alimente de consistenţă crescută sau scăzută, preparate fierbinţi sau reci,
consumarea de fructe şi legume crude sau preparate;
- masticaţia lentă sau grăbită;
- folosirea sau nu a procedeelor de igienă bucală după fiecare masă.
• Bolile suferite de copil se împart în funcţie de vârsta la care apar în două categorii, cu
influenţe net diferite asupra dezvoltării diverselor elemente ale aparatului dento-maxilar:
- Patologia primului an de viaţă. Cele mai importante boli ale primului an de viaţă
sunt: infecţiile repetate ale căilor respiratorii superioare; febre eruptive,
avitaminoza D (rahitismul), dispepsiile repetate (tulburări de absorbţie),
encefalite, administrări de medicamente etc.
- Patologia după primul an de viaţă. Patologia copilului mic se caracterizează
prin îmbolnăviri generale de tipul: boli infecto-contagioase (în special parotidita
epidemică); boli dismetabolice (diabetul infantil, rahitismul netratat, avitaminoze,
dispepsii repetate); endocrine (acromegalia juvenilă, nanism hipofizar,
hipertiroidie, hipotiroidie, hiper- hipoparatiroidii, sindrom Adison, sindrom
Cushing), neuro-psihice (epilepsia cu crize comiţiale), boli sangvine; parazitoze;
inflamaţii perifaciale; traumatisme faciale; boli din sfera O.R.L. (vegetaţii
adenoide cu precizarea dacă s-au făcut adenoidectomii, amigdalite, faringite,
sinuzite repetate, deviaţii de sept; internări în spital pentru diverse afecţiuni şi
tratamente efectuate prin injecţii sau transfuzii (când există dubii în afirmaţiile
părinţilor, este indicată colaborarea cu medicul pediatru care a avut copilul în
supraveghere şi se cere un rezumat al foii de observaţie – pentru riscul infecţiilor
intraspitaliceşti).

1.3.5. Anteceden te personale locale

Antecedentele personale locale vor fi colectate pe tot parcursul exmenului clinic. Se vor înscrie
acele date care au relevanţă în conturarea tabloului clinic general, în formularea diagnosticului
şi susţinerea unei anumite soluţii terapeutice. Afecţiunile din sfera stomatologică urmărite, sunt:
erupţia primilor dinţi temporari – vârsta; integritatea dentară şi, pe cât posibil, filmul
înbolnăvirilor odontale şi gravitatea acestora în dentiţia temporară; erupţia primilor dinţi
permanenţi – vârsta; apariţia leziunilor odontale la dinţii permanenţi; istoricul anomaliei dento-
maxilare, dacă există. Pentru toate îmbolnăvirile se specifică vârsta la care au apărut. De

16
asemenea, se notează dacă pacientul s-a prezentat regulat sau sporadic la tratamentul
stomatologic.
O atenţie deosebită trebuie acordată pacienţilor ce prezintă obiceiuri vicioase.
• Obiceiurile vicioase, deşi inofensive la prima vedere, devin veritabile vicii, fără de care
copilul şi chiar adolescentul nu poate dormi, nu-şi poate exercita activităţile curente. În
condiţiile în care apar, trebuie să se evidenţieze:
- existenţa, tipul, particularităţile obiceiului vicios;
- până la ce vârstă a fost practicat şi dacă este practicat şi în prezent;
- durata şi ritmul în ciclul diurn;
- intensitatea cu care este practicat.
® respiraţia orală şi deglutiţia infantilă;
® interpoziţiile între arcade – cu sau fără succiune, simetric, asimetric, frontal sau lateral:
- diferite obiecte (suzetă, creion, gumă, colţ de pernă, haină, pijama);
- unul sau mai multe degete (cu presiune sau succiune), ceea ce determină o
adâncire a bolţii palatine concomitent cu un deficit în dezvoltarea sagitală a
arcadei superioare, înclinarea orală a incisivilor inferiori şi chiar poziţionarea
mai posterioară a mandibulei, cu apariţia decalajului sagital;
- limba;
- buza superioară sau inferioară;
- muşcarea buzelor, a vârfului limbii;
- roaderea unghilor (onicofagie).
Consecutiv acestor interpoziţii, se produc tulburări în dezvoltarea normală a
arcadelor alveolare şi împiedicarea erupţiei dentare.
® atitudinile posturale alcătuiesc ultima grupă a obiceiurilor vicioase:
- în perioada de veghe: sprijinit pe pumn (de obicei unilateral, declanşează treptat
asimetrii faciale prin presiuni sau tracţiuni pe zone de creştere).
- poziţia incorectă în timpul studiului. Aceasta generează tulburări, pe de o parte,
prin lipsa de verticalitate a coloanei vertebrale, cu repercursiuni asupra masivului
facial, iar pe de altă parte, capul sprijinit pe pumn, la nivelul mandibulei sau
arcadei zigomatice va duce în timp la asimetrii faciale.
- în timpul somnului: hiperextensie (determină retropulsia şi coborârea
mandibulei); hiperflexie (realizează în timp propulsia mandibulei).

1.4. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Prin examenul clinic, medicul trebuie să identifice: alterări ale organelor, dizarmonii între
organele asociate şi tulburări funcţionale. Inspecţia, palparea, percuţia şi ascultaţia, sunt
manoperele clinice la care recurge medicul pentru a realiza un examen clinic complet.
Examenul clinic şi anamneza reprezintă mijloacele cele mai fiabile şi cele mai constante pentru
stabilirea diagnosticului pozitiv şi a diagnosticului diferenţial a unei dureri oro-faciale sau a
unei disfuncţii a muşchilor mobilizatori ai mandibulei.

17
Examenul clinic cuprinde două etape distincte, care prin asamblarea lor vor permite depistarea
tuturor detaliilor necesare formulării unui diagnostic corect.

1.4.1. Examenu l c lin ic gen eral cupr inde:

• evaluarea dezvoltării generale:
- normosom (normotrof);
- hiposom (hipotrof);
- hipersom (hipertrof).
• aprecierea stării psihice, a comportamentului (atitudine) şi tipul de colaborare al
pacientului;
• starea de nutriţie, aspectul tegumentelor;
• observarea atentă a pacientului pentru a putea stabili concordanţa dintre vârsta biologică
şi cea cronologică.

1.4.1.1. Inspecţia
Prin inspecţie se examinează:
Dezvoltarea generală, ce va fi apreciată după evaluarea dimensiunii corporale în cadrul unei
anumite categorii de vârstă şi sex. Astfel, pacienţii vor putea fi încadraţi în: normosomatici
(concordanţă între vârsta biologică şi cea cronologică), hiposomatici (când vârsta biologică este
mai mică decât cea cronologică) şi hipersomatici (când vârsta biologică este mai mare decât
cea cronologică).
Aprecierea tipului constituţional se va realiza prin încadrarea pacientului conform dezvoltării
sale generale, în una din categoriile: ectoform (predomină creşterea antero-posterioară a
craniului; înalt, suplu, gracil)(Fig. 1.1a); mezomorf (faţa şi craniul sunt rotunde, statură
echilibrată, tip musculos)(Fig. 1.1b); endomorf (predomină creşterea transversală a capului,
scund, vesel)(Fig. 1.1c).

a. b. c.
Figura 1.1. Aprecierea tipului constituțional; a. ectomorf; b. mezomorf; c. endomorf.

Examenul clinic al extremităţilor cefalice se va finaliza prin depăşirea treptată a unor faze de
examinare, care vor putea astfel conduce la evitarea oricăror omisiuni ce ar putea împiedica
formularea unui diagnostic corect. Examenul va fi realizat utilizând tehnicile clasice de
inspecţie şi palpare.
Inspecţia va permite să se aprecieze:

18
 • Starea generală a pacientului – trebuie atent observată şi consemnată, ea putând să se
încadreze într-una din următoarele stări: relativ bună, mediocră sau gravă, cu păstrarea
sau nu a stării de conştienţă (prezentă, obnubilare, absentă).
• Poziţiile antalgice ale bolnavului – sunt uneori deosebit de sugestive pentru afecţiunea
sa.
• Expresia feţei pacientului şi mimica acestuia – expresia facială poate da informaţii
medicului dentist despre capacitatea de comunicare şi despre starea de sănătate a
pacientului. Absenţa expresivităţii faciale indică un tonus muscular scăzut sau o afectare
a SNC de tip paralitic, de tip parkinsonian sau afecţiuni glandulare (hipotiroidism).
Expresia feţei pacientului şi mimica acestuia sunt relevante, cum ar fi de exemplu un
facies chinuit de durere ce exprimă o suferinţă acută, intensă. Faciesul hipocratic este
caracteristic afecţiunilor infecţioase neglijate, faciesul imobil (lipsit de expresie) întâlnit
în paralizia nervului facial, asimetric (tumefacţia părţilor moi). Examenul,
conjunctivelor, a globilor oculari este esenţial în asocierea diagnosticului afecţiunii
stomatologice cu alte afecţiuni cum ar fi: exoftalmie bilaterală (boala Basedow-
Grawes), exoftalmie unilaterală (proces expansiv intracranian). Unii pacienţi, care au
suferit multiple intervenţii plastice, prezintă uneori un aspect facial asemănător cu o
mască. Ticul nervos este, cel mai adesea, urmarea unei senzaţii dureroase, aşa cum apare
şi în nevralgia trigeminală.
Tegumentele faciale şi cele de pe mâini devin uscate, subţiri, ridate. Ridurile faciale sunt
dispuse mai ales perioral, periocular şi frontal. Acumulările de melanină, efelidele sau petele
purpurice senile, pseudocicatricile stelate, petele galbene datorate unor zone de elastoză,
xantelasmele, rinofima şi „guşa” dublă sunt frecvente. Uneori se pot decela tofi gutoşi pe
marginile pavilionului urechii. Buzele sunt frecvent uscate şi ragadele comisurale denotă
micşorarea dimensiunii verticale de ocluzie, odată cu scăderea secreţiei salivare până la
xerostomie şi suprainfectarea acestora cu levuri.
Examinarea tegumentelor va permite sesizarea, din punct de vedere al culorii, a abaterii de la
normal cu semnificaţie diagnostică deosebită.
Pigmentaţia tegumentară poate fi naturală, dar frecvent îmbracă aspecte patologice legate de
afecţiunile generale de care suferă pacientul. Paloarea poate indica o anemie, un hipotiroidism,
leziuni degenerative sau involutive renale, boli debilitante sistemice (TBC) sau malnutriţie.
Tegumente reci, palide, acoperite de transpiraţii profuze constituie un element preţios în
diagnosticul şocului. Se descriu şi se localizează formaţiuni şi/sau leziuni prezente la nivelul
tegumentului facial. Eritroza facială apare frecvent la alcoolicii cronici (faţă şi nas) şi în
policitemia vera. Aspectul de pigmentaţie eritemică a feţei în formă de fluture, cu distribuţie pe
frunte şi zonele malare este tipică amiloidozei. Aspectul bronzat, pigmentat este caracteristic
bolii Addison, mai ales dacă este distribuită pe faţă, gât şi cap. O pigmentaţie zonală poate fi
datorată şi radioterapiei, când este localizată pe unele tegumente faciale sau ale gâtului. O
purpură albăstruie difuză este caracteristică deficienţelor vitaminice – B2, motiv pentru care
trebuie acordată atenţie spre a nu fi confundată cu cianozele diverse, de etiologie cardiacă sau
respiratorie. Culoarea galbenă, teroasă este asociată afecţiunilor vezicii biliare, ficatului.
O atenţie mărită se va acorda femeilor la care creşte pilozitatea, unele fiind în sindromul de
premenopauză, dar pot fi suspectate şi de sindrom Cushing. Cianoza perioronazală asociată cu
19
cea a extremităţilor, trebuie să orienteze clinicianul spre o suferinţă pulmonară sau cardiacă
acută de cauză medicală sau indusă de o boală medicală severă (peritonită, pancreatită etc.).
Traumatismele craniocerebrale închise se vor aprecia clinic în gravitatea lor după severitatea
pierderii conştienţei, a tulburărilor neurovegetative şi a celor neurologice. În traumatismele
deschise, examinarea plăgilor ar putea permite stabilirea existenţei sau nu a unor factori
incriminatori.
• Examenul şanţurilor faciale – se apreciază prezenţa sau absenţa lor; acestea pot fi
normal exprimate, şterse sau accentuate.
• Examenul din normă frontală
- forma feţei, se apreciază de la zona orbitală în jos şi poate fi: ovală, pătrată,
triunghiulară, rotundă, pentagonală (Figura 1.2a). Forma feţei se poate analiza
ţinând cont de tipul constituţional:
- mezoprosop: faţa armonioasă, există o concordanţă în dezvoltare în cele
trei planuri;
- leptoprosop: faţa alungită, predomină dezvoltarea verticală;
- euriprosop: faţa mică şi lată, predomină dezvoltarea transversală.

a. b.
Figura 1.2. Examinarea pacientului: a. Normă frontală; b. Normă laterală

- simetria feţei – se apreciază cu ajutorul planului median (ce trece prin punctele
nasion sau subnazale). Pacientul va fi aşezat în poziţie şezândă, cu coloana
vertebrală dreaptă, perpendiculară pe sol. În felul acesta se vor putea analiza
deplasarea spre stânga sau dreapta a punctelor pogonion sau gnathion;
- proporţia etajelor feţei, atât din normă frontală cât şi laterală va permite aprecierea
existenţei unui raport normal între etajele feţei (superior = maxilar, senzorial;
inferior = mandibular, visceral) şi etajele figurii (superior, mijlociu şi inferior) la
care proporţia normală este prezentată de următorul raport:
Tr – N = N – Sn + (0,5 – 1 cm) = Oph – Sn = Sn – Gn.
• Examinarea din normă laterală
Se examinează aşezând bolnavul în aceeaşi poziţie în care s-a examinat din normă
frontală, medicul fiind în poziţie laterală dreaptă faţă de acesta, privindu-l perpendicular pe

20
planul medio-sagital (Figura 1.2b). În examinarea clinică de profil este necesară trasarea unor
planuri verticale şi orizontale:
- orizontala de la Frankfurt (F)
- planul orbito-frontal Simon ce este perpendicular în punctele orbitale pe orizontala
de la Frankfurt. În mod normal, punctul gnathion se află pe acest plan. Astfel, dacă
gnathionul este înaintea planului orbito-frontal, profilul este concav, iar dacă este în
spatele lui, atunci va fi convex.
- planul nazo-frontal Dreyfuss – ce prezintă punctul subnazal plasat pe el. Dacă
subnazale este plasat înainte, profilul este convex, iar dacă este plasat în spatele
planului, profilul este concav.
Deci, aprecierea profilului va trebui realizată prin precizarea coordonatelor utilizate, pentru a
nu apărea confuzii. În mod obişnuit, profilul normal „drept” este uşor convex, prin plasarea
punctelor bazale maxilare şi mandibulare pe cele două planuri decolate antero-posterior.
În concluzie, din profil se examinează: conturul facial de profil, proporţia etajelor feţei şi figurii,
aspectul buzelor, unghiul mandibular.

1.4.1.2. Palparea
Palparea reprezintă cea de-a doua etapă clinică, esenţială în formularea unui diagnostic corect.
Ea parcurge anumite secvenţe succesive care pot fi sistematizate astfel încât să nu se uite nici
unul dintre elementele importante ale acestui examen. Astfel, se vor putea aprecia:
• punctele de emergenţă vasculo-nervoase (supra- şi suborbitale, mentoniere),
urmărindu-se prezenţa sau nu a sensibilităţii dureroase;
• punctele sinusale (maxilare, frontale), se urmăreşte prezenţa sau nu a sensibilităţii
dureroase;
• integritatea conturului osos maxilar şi mandibular (modificată în situaţia unor fracturi
maxilare sau a unor tumori ale oaselor maxilare) (Figura 1.3 c);
• palparea ţesuturilor moi, ce va permite aprecierea prezenţei sau nu a edemului,
emfizemului, sensibilităţii dureroase, a tonicităţii musculare, a glandelor salivare, a
sistemului ganglionar. Diferenţierea între edemele de diferite cauze medicale (cardiacă,
renală, metabolică) este dificil de realizat, uneori fiind necesară colaborarea cu alţi
specialişti.
Examenul sistemului ganglionar este o secvenţă obligatorie pentru un examen facial corect.
Se vor palpa grupele limfonodulilor tributari regiunii oro-mxilo-faciale: ganglionii sub-
mentonieri, submaxilari, periauriculari, genieni, mastoidieni, jugulo-carotidieni, pretragieni,
latero cervicali (Figura 1.3 f, g, h, i). Datele obţinute prin palparea ganglionară se referă la:
- localizare;
- mobilitate;
- aderenţă faţă de tegumente, planuri superficiale sau profunde;
- volum (aprecierea va fi realizată bidimensional);
- consistenţă (dură, moale, renitentă);
- sensibilitate (spontană sau provocată).

21
Palparea grupelor ganglionare ale extremităţilor poate fi relevantă datorită modificării lor atât
în bolile infecto-contagioase generale cât şi în procesele infecţioase de origine dentară.
Examinarea glandelor salivare se va realiza pe fiecare grupă în parte, bilateral, căutând să se
aprecieze: volumul, consistenţa, sensibilitatea şi mobilitatea acestora. Ocazional, se pot nota
modificări patologice infecţioase şi/sau tumorale ale glandelor salivare.
Examenul ATM cuprinde trei direcţii de investigare şi se realizează prin inspecţie, palpare,
auscultaţie urmărind: amplitudinea deschiderii gurii, excursia mentonului, excursia condililor,
apariţia cracmentelor şi/sau a crepitaţiilor:
• excursia condiliană – se apreciază prin palparea cu indexul la nivelul conductului auditiv
extern şi policele pe zona pretragiană (Figura 1.3e). Se va putea constata dacă excursia
condililor la nivelul cavităţii glenoide este normală, redusă = limitată (ca şi amplitudine),
blocată. În cazul excursiei limitate şi a celei blocate, întotdeauna se va asocia şi o reducere
în amplitudine a deschiderii gurii. Această limitare poate fi unilaterală, caz în care va fi
vizibilă modificarea excursiei mentonului din norma frontală.

22
 Figura 1.3.Tehnica examenului extraoral (după Valerian Popescu)

a. – examen clinic exobucal din normă frontală;

b. – examen clinic exobucal din normă laterală;
c. – palparea regiunii zigomatice;
d. - palparea regiunii geniene;
e. – examenul ATM;
f. – palparea ganglionilor submentonieri;
g. – palparea regiunii submandibulare (glandă salivară, ganglioni etc.);
h. – palparea ganglionilor jugulo-carotidieni;
i. - palparea ganglionilor latero-cervicali

23
 • excursia mentonului care, în mod normal prezintă un traseu în arc, poate să se modifice
îmbrăcând aspect în baionetă (traseul de deschidere este diferit, prezentând o discontinuitate
pe unul dintre segmente), sacadată (cu întreruperi la închidere şi deschidere), cu devieri ale
liniei mediane spre dreapta sau stânga.
• amplitudinea deschiderii gurii (din normă frontală) poate fi apreciată prin măsurarea cu
ajutorul unei rigle şi va prezenta următoarele variante: normală (între 40 şi 60 mm), limitată
(între 20 şi 40 mm), blocată (sub 20 mm), mărită (peste 60 mm).
Tot în cadrul examinării ATM va trebui să se noteze existenţa durerilor articulare (spontan,
la palpare), laxitatea temporo-mandibulară şi tendinţa de subluxaţie, precum şi zgomotele
supraadăugate (cracmente, frecături) care pot apărea uni- sau bilateral, pot fi sau nu auzite
de examinator, fiind însoţite de modificarea excursiei mentonului. Algiile spontane
sugerează uneori un sindrom algo-disfuncţional, care poate modifica poziţiile funcţionale ale
mandibulei şi care prin permanentizare poate duce la modificări anatomice.
Trismusul este de asemenea un element ce trebuie diagnosticat cât mai precoce, deoarece pe
lângă cauze de natură generală (tetanos, intoxicaţii medicamentoase, meningite) pot exista şi
cauze locale (accidente inflamatorii odontogene, osteite, fracturi mandibulare).
Examenul mobilităţii coloanei vertebrale
Se examinează amplitudinea şi regularitatea mişcărilor cervicale, urmărindu-se apariţia
eventualelor dureri. Se palpează muşchiul splenius, muşchiul trapez şi apofizele transverse. Se
cere pacientului să privească la dreapta şi apoi la stânga. Un joc articular normal presupune o
mişcare de 70°, de o parte şi de alta a planului medio-sagital, nedureroasă şi fără zgomote. Se
cere pacientului să întindă gâtul şi să privească în sus; mişcarea este de 60°. La înclinarea
capului pe bust mişcarea trebuie să fie de 45°. Se înclină capul pe umărul drept şi apoi pe umărul
stâng; mişcarea este de 40°. Se execută mişcări de rotaţie în flexie şi extensie şi se notează
apariţia durerii sau a eventualelor limitări (Tabelul 9).

Tabelul 9. Schema examenului mobilităţii coloanei cervicale

Rotaţie pornind de la
Flexie Extensie 70° Lateroflexie 45° postură 80°
45 - 50°
Flexie Extensie
Durere
Limitare

Examenul neurologic
Examenul neurologic constă în evaluarea clinică funcţională a perechilor de nervi cranieni:
• examenul câmpului vizual (II – Nervul optic): medicul se plasează în spatele
pacientului şi mişcă un deget de fiecare parte a acestuia, în limita câmpului vizual,, în
timp ce acesta priveşte înainte. Se determină mărimea câmpului vizual în timp şi se
notează asimetriile marcate.
• examenul motricităţii oculare (III – Nervul oculomotor comun, IV – Nervul trohlear,
VI – Nervul abducens): se cere pacientului să fixeze cu privirea vârful unui creion plasat
la 30 cm, distanţă egală de cele două pupile. Creionul se depărtează şi se apropie
apreciindu-se convergenţa oculară. Deplasând creionul în sus şi în jos în stânga şi în
24
 dreapta se apreciază motricitatea oculară. Luminând şi acoperind pupilele se constată
contracţia şi dilatarea acestora – reflexul pulpilar fotomotor.
• examenul sensibilităţii feţei: (V – Nervul trigemen – componenta senzitivă): medicul
se plasează în spatele pacientului şi îşi mişcă degetele pe faţa pacientului bilateral şi
simetric, semnalând asimetriile de percepţie (anestezie, hipoestezie, parestezie sau
hiperestezie).
• examenul reflexului cornean: pacientul este invitat să deschidă mari ochii şi să
privească în partea opusă examinării, iar medicul îi atinge corneea cu vârful unei
comprese sterile ceea ce provoacă un reflex de ocluzie palpebrală.
• examenul contracţiei muşchilor mobilizatori ai mandibulei (V – Nervul trigemen –
componenta motorie): se solicită pacientului să-şi strângă dinţii, iar medicul palpează
contracţia muşchilor ridicători ai mandibulei.
• examenul închiderii forţate a pleoapelor (VII – Nervul facial): pacientul este rugat să
îşi închidă pleoapele cu forţă şi medicul trebuie să constate dispariţia genelor în fanta
palpebrală.
• examenul umflării forţate a obrajilor: se solicită pacientului să îşi umfle cu putere
obrajii şi nu trebuie să se observe pierderi de aer printre comisurile labiale.
• examenul sensibilităţii gustative în regiunea anterioară: se testează sensibilitatea
gustativă a regiunii anterioare a limbii la dulce, sărat, acru şi amar.
• examenul acuităţii auditive (VIII – Nervul vestibulo-cohlear): medicul freacă fire de
păr ale pacientului între degetul mare şi arătător în vecinătatea urechilor.
• examenul stării de echilibru: se cere pacientului să avanseze pe o linie dreaptă
deplasându-şi picioarele în maniera: călcâiul piciorului care avansează vine în contact
cu vârful piciorului imobil.
• examenul mobilităţii palatului moale (IX – Nervul glosofaringian; X – Nervul vag: se
observă mobilitatea palatului moale în timp ce pacientul pronunţă fonema „A” prelung.
• examenul reflexului de vomă: se atinge palatul moale pentru a constata prezenţa
reflexului de vomă.
• examenul sensibilităţii gustative în regiunea posterioară: se testează sensibilitatea
gustativă a regiunii posterioare a limbii la dulce, sărat, acru şi amar.
• examenul muşchilor trapez şi sternocleidomastoidian ( XI – Nervul accesor).
• pacientul se opune mişcărilor comandate; apasă fruntea şi tâmplele pe mâna medicului.

• examenul mobilităţii limbii (XII – Nervul hipoglos): se testează mobilitatea limbii în

protracţie şi în mişcările laterale.
• examenul tonicităţii limbii: se palpează tonicitatea muşchilor limbii.
Examenul sistemului nervos central şi periferic, chiar dacă nu este un examen specific pentru
stomatolog, va trebui să obiectiveze printr-o cercetare atentă existenţa sau nu a unor leziuni sau
sindroame neurologice majore, atunci când este cazul fiind obligatorie cercetarea caracterului
mersului, echilibrului şi gradul de orientare temporospaţială.

25
1.4.2. Examenu l endobuca l
Examenul cavităţii bucale se va realiza doar în condiţii de iluminare corectă, uscarea
corespunzătoare a dinţilor. Bolnavul este instalat în poziţie şezândă, poziţia fotoliului dentar
modificându-se în funcţie de zona ce urmează a fi examinată.
Instrumentarul utilizat în examenul oral este reprezentat de: oglinda dentară, sondă dentară, pensă
dentară, stilete butonate, utilizate pentru exploararea fistulelor, aspirator de salivă, apăsător de
limbă, lupă, seringă cu ace pentru aspirare şi recoltare de probe biologice. Dacă pacientul va
prezenta o salivă vâscoasă ce împiedică vizualizarea ţesuturilor, acesta va trebui să-şi clătească
cavitatea bucală cu soluţie de bicarbonat de sodiu.
Examenul oral începe cu controlul deschiderii gurii şi precizarea limitelor (Figura 1.6a).
Aceasta poate fi: normală (3-4 cm şi maximum 4-6 cm), limitată, imposibilă, dureroasă,
nedureroasă. Cauzele care pot conduce la modificările patologice ale limitei de deschidere a
gurii pot fi: obstacole osoase şi tumorale ce împidică excursia mandibulei, anchiloza
temporomandibulară, trismus, constricţia de mandibulă etc.

4.2.1. Examenul preventiv oncologic

Examenul endobucal cuprinde examenul mucoasei bucale în totalitatea ei, a formaţiunilor moi
existente la acest nivel, atât din punct de vedere al formei şi aspectului cât şi din punct de vedere
preventiv oncologic. Această manoperă necesită atât un examen prin inspecţie cât şi unul prin
palpare. Secvenţa de examinare cuprinde:
• mucoasa labială – examinându-se buzele (din punct de vedere al formei conturului, culorii),
menţionându-se prezenţa de ulceraţii, formaţiuni tumorale, ragade etc. Inspecţia va cuprinde
faţa externă şi internă a buzelor (Figura 1.6g).
• mucoasa obrazului – se vor urmări papilele orificiilor canalelor Stenon, menţionându-se dacă
sunt modificate şi în ce sens (ulceros, edematos, congestiv) (Figura 1.6b). Se verifică
deschiderile ductelor salivare prin presiuni uşoare. Examinarea va fi sistematică pentru a
include toate regiunile cavităţii bucale şi efectuată cu atenţie astfel încât oglinda sau
retractoarele să nu acopere leziunile. Dacă leziunile se extind în apropierea gingiei, şanţului
gingival sau pungilor, acestea vor fi examinate pentru depistarea unei comunicări. Nodulii
mucoşi, în special cei de la nivelul gingiei libere sau a celei situate corespunzător unei creste
edentate, care ar sugera o deschidere de sinus, vor fi examinaţi pentru identificarea existenţei
sau nu a fistulei. Frecvent, se pot depista leziuni premaligne sau leziuni muşcate la nivelul
mucoasei jugale corespunzătoare zonei molare fie datorită erupţiei şi poziţiei molarului trei, fie
datorită migrărilor survenite în urma unei edentaţii neprotezate a unui molar (Figura 1.4).

26
 Figura 1.4. Leucoplazie cu extindere la nivelul mucoasei jugale

• mucoasa gingivală – se observă atât la nivelul arcadelor dentare cât şi aspectul acesteia
după extracţia dinţilor, la nivelul crestei edentate. Trebuie să se urmărească şi să se
individualizeze toate formaţiunile apărute pe aceasta: eroziuni, ulceraţii, formaţiuni vegetante
(Figura 1.5).

Figura 1.5. Aspectul mucoasei gingivale

• examenul arcadelor dentare va sublinia forma acestora (parabolă, semielipsă, hiperbolă,

semicerc, în „U”, „V”, „W“ etc.), gradul de simetrie, continuitatea sau discontinuitatea (Figura
1.6c). În plus, se va menţiona aspectul curbelor lui Spee şi Wilson (normale, discrete, accentuate
sau inversate). Dacă pacientul este edentat total, se vor face aprecieri asupra crestelor edentate,
tuberozităţilor maxilare, zonei A şi tuberculilor piriformi. Palatul dur poate fi adânc, ogival,
mediu sau plat. Prezenţa torusurilor palatine, lungimea şi dimensiunea acestora, interesează de
obicei la edentatul total. De asemenea, modalităţile de joncţiune între palatul dur şi palatul
moale, ca şi prezenţa foveelor palatine, sunt elemente de importanţă deosebită la edentatul total.

27
 Figura 1.6. Tehnica examenului endobucal (după Valerian Popescu)
a. limitele deschiderii gurii;
b. examenul mucoasei jugale, orificiul canalului Stenon;
c. examenul arcadei dentare superioare, bolta palatină, istm buco-faringian;
d. examenul planşeului bucal;
e. examenul fundului de sac superior anterior, fren superior;
f. palparea fundului de sac superior lateral;
g. palparea buzei superioare;
h. palparea regiunii sublinguale;
i. examenul limbii.

28
 • mucoasa fundurilor de sac vestibulare, linguale – examinarea vestibulului constă în
aprecierea culorii mucoasei bucale, a dispoziţiei frenurilor şi a bridelor, a prezenţei unei fistule
sau tumori (Figura 1.6e şi Figura 1.6f). Evaluarea volumului pungilor lui Eisenring şi Fisch are
o importanţă deosebită la edentatul total. Se va urmări dacă desenele sunt libere sau sunt
umplute de procese inflamatorii sau tumorale. Palparea va completa datele legate de prezenţa
unor zone infiltrate. Astfel, în condiţiile depistării unui proces, acesta va fi catalogat din punct
de vedere al topografiei, formei, consistenţei, fluctuaţiei, mobilităţii, temperaturii de suprafaţă.
Toate suprafeţele care, la examenul vizual direct, se constată că prezintă aspecte patogenice vor
trebui palpate pentru a diferenţia ulceraţiile de procesele inflamatorii sau malignizări.
Elementele morfologice şi zonele care trebuie urmărite preponderent în cursul examinării
cavităţii bucale, sunt evidenţiate în Figura 1.7.

Figura 1.7. Elementele morfologice şi zonele de importanţă deosebită în cadrul examenului endobucal:
a. 1- frenul labial superior; 2 – frenul bucal superior; 3 – spaţiul retrozigomatic cu zona paratuberozitară;
4 – palatul dur; 5 – tuberozitatea maxilară; 6 – palatul moale; 7 – plica pterigomandibulară; 8 – plica
transversală retromilohioidiană; 9 – fovea retromolară; 10 – tuberculul piriform; 11 – punga lui Fisch;
12 – glanda sublinguală; 13 – muşchiul genioglos; 14 – fren labial inferior; 15 – foseta sublinguală; 16 –
fren bucal inferior; 17 – muşchiul maseter; 18 – şanţul paralingual; 19 – frenul lingual; b. la maxilar: 1 –
rafeul palatin; 2 – torus palatin; 3 – tuberozitatea maxilară; 4 – spaţiul retrozigomatic; 5 – zona
glandulară; 6 – zona grăsoasă; 7 – procesul alveolar; 8 – palatul moale; 9 – zona Ah; 10 – papila incisivă;
11 – plica pterigomandibulară; 12 – arcul palatoglos; 13 – frenul labial superior; la mandibulă: 1 –
tuberculul piriform; torus mandibular; 3 – linia milohioidiană; 4 – muşchiul genioglos; 5 – plica
sublinguală; 6 – caruncula sublinguală; 7 – plica muşchiului miloglos

29
 • examenul planşeului bucal – se urmăreşte dacă este normal colorat, iar după aplicarea
vârfului limbii pe palat se va observa desenul venelor sublinguale care pot prezenta uneori
varice (Figura 1.6d). Planşeul bucal poate fi suplu şi elastic, cu inserţie joasă, medie sau înaltă.
La acest nivel îşi pot avea sediul diferite formaţiuni tumorale sau procese infecţioase, legate de
sfera dento-periodontală sau a glandelor salivare sublinguale sau submandibulare. Se vor urmări
de asemenea, orificiile glandelor salivare şi permeabilitatea acestora, ca şi aspectul şi calitatea
salivei evacuate prin aceste orificii.
• examenul limbii va trebui să ocupe un loc aparte, deoarece o serie întreagă de afecţiuni
generale se pot exprima la acest nivel prin anumite manifestări specifice. Ca atare, examenul
va cuprinde date legate de: mărime (normală, modificată); poziţia în repaus (normală,
retrudată), mobilitate, inserţie (anterioară, medie, posterioară). Pentru asigurarea unei
examinări complete a limbii pe părţile laterale, aceasta trebuie ţinută cu ajutorul unui tifon şi
trasă uşor într-o parte şi în alta (Figura 1.6i). Din punctul de vedere al mărimii limbii,
microglosia însoţeşte diferite anomalii cranio-faciale şi se instalează în paraliziile
pseudobulbare. Macroglosia apare în acromegalie, hipotiroidism, trisomia 21, hemangioame
ale corpului limbii, amiloidoze etc. Culoarea limbii sau modificările de culoare ale acesteia pot
orienta examinatorul spre un anumit diagnostic (Tabelul 10).
Limba saburală este semnul unei alterări a stării de sănătate a organismului. Ea apare în diferite
afecţiuni digestive, la fumătorii cronici, la cei cu igienă buco-dentară precară, la purtătorii de
proteze totale de peste zece ani. Depozitele linguale sunt constituite din resturi alimentare,
celule descuamate, bacterii etc., care ocupă spaţiile interpalpilare.
Alte corelaţii între diferite stări patologice şi aspectul limbii se pot urmări în Tabelul 11.

Tabelul 10. Corelaţii posibile între culoarea limbii şi diferite maladii, obiceiuri sau constante sangvine
Culoarea limbii Se poate asocia cu Se urmăreşte posibilitatea existenţei unei
Anemie Glosite
Galben pală Icter Fetor
Contractura palmelor (Semnul Dupuytren)
Icter mecanic O combinaţie între limba saburală, ictere medii
Portocalie
şi deficite nutritive
Stări febrile Amigdalite
Antibioterapie Diaree
Roşie - căpşună
Anemie pernicioasă Ficat / splină palpabile
Diferite boli contagioase Afecţiuni abdominale
Cianoză Boli pulmonare
Albastră Policitemie Boli cardio-vasculare congenitale
Boala lui Reynaud Splină palpabilă
Roşie intensă Deficit de vitamina B Cheilită
Poate apărea în cadrul unor rase Hipotensiune
Boala Addison Scăderea valorilor Na+ şi creşterea valorilor K+
Pigmentată
Melanom malign Tremor al degetelor
Boli tiroidiene Semne oculare
Intoxicaţii cu metale Fumat, igienă bucală deficitară
Neagră
Candida Administrarea prelungită de antibiotice

30
 Tabelul 11. Corelaţii între diferite stări patologice şi aspectul limbii
Maladii sau stări patologice Frecvenţă Mecanism/Cauze
Diferită la diferite Limba creşte în volum, pentru a umple
Edentaţii parţiale, subtotale
naţiuni sau grupuri spaţiul devenit liber datorită
sau totale
etnice edentaţiilor
Acromegalie Rară Exces de hormon somatotrop
Amiloidoză locală Extrem de rară Acumulare de depozite amiloide
Amiloidoză generală Foarte rară evidenţiabile microscopic în tot organul
Tumori Destul de rare Tumori profunde sau ventrale
Destul de rare Infecţii
Glosită acută
Poate să pună viaţa în Muşcătură sau înţepătură de insecte;
Edem angioneurotic
pericol reacţii termice sau chimice
Boala Crown şi alte afecţiuni Foarte puţin obişnuită Tumefacţii şi arii de hipertrofie datorită
intestinale unei inflamaţii cronice
Rar, cu excepţia zonelor Deficit de hormoni tiroidieni
Cretinism
de munte şi vulcanice (congenital)
Sindrom Down Obişnuită Trisomia 21
Foarte rară Stare anormală, cu sau fără
Macroglosia congenitală
cromozomul 16

Examenul endobucal poate fi completat de evaluarea halenei pacientului, existând şi în acest

sens corelaţii cu patologia generală (Tabelul 12).

Tabelul 12. Asocierea anumitor halene cu diferite maladii sau semne clinice (după Beaven şi Brooks)
Halenă Se asociază cu Semne clinice sau diagnostice posibile
Dulceagă, Prezenţa corpilor Deficienţe calorice, în special la copii, diabet, stări
asemănătoare perelor cetonici febrile
Consum frecvent Alcoolism sau abuz de alcool
Asemănătoare
şi continuu de În special la accidentaţi
alcoolului, arome de
alcool Conjunctive gălbui, eriteme palmare, transpiraţii
urină
frecvente
Candida în sfera
Cu miros de şoarece Terapie cu steroizi, antibiotice, diabet zaharat
orofaringiană
Bronşiectazii Tuse productivă, repetitivă, îngroşarea unghiilor,
Purulentă, fetidă
posibilă uşoară cianoză a faciesului
Caustică, mucegăită; Fetor hepaticus
Tegumente gălbui (hepatită), pierderea
amoniacală de ouă (mercaptani şi
cunoştinţei, tremurături accentuate
vechi compuşi azotaţi)
Metalică şi purulentă; Infecţii gingivo- Distrucţii coronare şi terapii antibiotice masive,
uşor fetidă periodontale citostatice; degete de fumător
Insuficienţe
Piele pigmentată, anemică, gălbuie, linii maro pe
Uremică renale şi retenţie
unghii, cristale uremice
de azotaţi
Sinuzite şi
Pacienţi cu reactivitate scăzută, febrili, scădere în
Miros fecaloid, piogen afecţiuni nazale,
greutate
necroze

Examenul salivei va cuprinde verificarea cantităţii fluxului salivar de la toate glandele,

menţionându-se variaţiile anatomice ale leziunilor (Tabelul 13). Se va studia de asemenea
culoarea (claritatea), dar şi cantitatea (normală, groasă, vâscoasă), subţire, fluidă.

Tabelul 13. Variante anatomice şi structuri normale de obicei diagnosticate greşit ca leziuni
31
 Stru c tu ri Descriere
• Glandele sebacee aşezate superficial în mucoasă
sunt vizibile ca pete albe sau crem de 0,5 mm;
Petele Fordyce
• Frecvent în mucoasa labială şi bucală;
• Ocazional proeminente şi foarte numeroase.
• Mărite în caz de infecţii virale şi ocazional raportate
de pacienţi.
Tonsilele linguale
• Uneori mari sau ectopice şi considerate greşit
afectate.
• Uşor de identificat, dar uneori proeminente şi greşit
Papilele circumvalate
interpretate de pacienţi.

Toate aceste elemente morfologice ale cavităţii bucale trebuie supuse şi unui examen preventiv
oncologic sumar. Acesta urmăreşte depistarea unor formaţiuni sau leziuni/eroziuni, cu caracter
cronic la nivelul componentelor cavităţii bucale. Dacă examenul este pozitiv atunci respectiva
leziune se localizează şi se descrie atât prin inspecţie cât şi prin palpare.

1.4.2.2. Ex amenul odontal

Va cuprinde un examen clinic complex (inspecţie, palpare, percuţie) care va permite
înregistrarea stării de sănătate dentară, prezenţa cariilor şi a tuturor tipurilor de leziuni odontale,
a lucrărilor protetice restaurative. În situaţia în care un dinte este acoperit (coroană de înveliş),
acesta va trebui să fie inspectat din punct de vedere al calităţii lucrării protetice, dar şi din punct
de vedere al parafuncţiilor. Examinarea temeinică este deosebit de importantă atât pentru
pacient cât şi din considerente medico-legale. Prezenţa durerii va necesita o examinare a
gradului de mobilitate, precum şi percuţia dintelui după care se trece la diferite investigaţii
odontale.
În general, examenul odontal cuprinde apelul dinţilor, tipul de dentaţie, marcarea leziunilor
odontale, înregistrarea prezenţei anomaliilor (număr, formă, poziţie, dezvoltare),
hipersensibilitate şi hiperestezie, dinţii absenţi cu clasificarea edentaţiei după Kennedy (în
cazul dentaţiei permanente).
Apelul dinţilor (bilanţul dentar) permite aprecierea tipului dentaţiei precum şi a vârstei
dentare. În general, se va urmări regula acelor de ceasornic începând cu cadranul drept superior,
stâng superior, stâng inferior, drept inferior. Se vor nota dinţii în erupţie, resturile radiculare
şi dinţii extraşi. Pentru dinţii temporari extracţia va fi notată doar atunci când dintele a fost
extras cu mai mult de un an faţă de vârsta normală de erupţie a dintelui permanent.
Leziunile odontale: caria se va nota, precizând sediul în raport cu coroana dintelui, faţa de
dezvoltare, gradul de interesare al ţesuturilor, afectarea pulpară atunci când există (hiperemie,
pulpita, cu precizarea tipului; gangrena cu precizarea dacă este simplă sau complicată); analiza
obturaţiilor (se va nota tipul de obturaţie, corectitudinea adaptării marginale, integritatea
modelajului în raport cu morfologia funcţională a dinţilor, aspectul joncţiunii dento-gingivale)
etc. Tot în această schemă se vor preciza şi afecţiunile necarioase: hipoplazii, uzuri (abrazii) cu
precizarea gradului, traumatisme dentare coronare (smalţ, dentină cu sau fără afectare pulpară),
radiculare (treimea cervicală, medie, apicală) şi alveolare; eroziuni, modificări de culoare,
număr, formă, poziţie, structură (Figura 1.8).
32
 Figura 1.8. Examenul odontal cu evidenţierea anomaliilor de formă

În cadrul examenului odontal va trebui să se facă precizări legate de existenţa unor elemente
dentare de natură ortodontică care va permite îndrumarea în final a pacientului spre
specialistul ortodont. Deci vor fi marcate:
• existenţa tremelor, a diastemelor;
• spaţiu redus pentru un dinte rotat ce urmează să erupă sau este erupt ectopic;
• dinţi deplasaţi în totalitate (ex. vestibulo-poziţie);
• atunci când numai coronar este deplasat se va folosi termenul de înclinaţie (ex.
vestibulo-înclinare); dacă dintele este deplasat în întregime (coroană şi rădăcină), se
numeşte translaţie;
• rotaţia dentară (printr-o săgeată se va indica muchia deplasată şi direcţia de
deplasare).
Schema notării va fi similară cu cea utilizată de Facultatea de Stomatologie a USC (University of
Southen California – SUA), care permite notarea leziunilor odontale de pe orice faţă coronară atât
a temporarilor cât şi a permanenţilor (Figura 1.9). Examinarea temeinică a dinţilor are importanţă
atât pentru pacient cât şi pentru stomatolog din considerente medico-legale.

Alte examinări clinice utilizate în cadrul examenului odontal

În scopul obţinerii unui diagnostic odontal corect sunt necesare informaţii ce pot fi obţinute prin
examene clinice cum sunt: transiluminare, percuţie, teste de vitalitate, teste de laborator.
• Transiluminarea pune în evidenţă: calculii subgingivali, cariile proximale, prezenţa
corpilor străini la nivelul ţesuturilor moi etc.
• Percuţia este eficientă pentru informaţiile pe care le poate oferi, în afecţiunile ce implică
inflamaţia pulpară sau periapicală. Este completată de testul acustic realizat cu ajutorul
mânierului oglinzii dentare, cu care se percutează dintele afectat, iar acesta va răspunde printr-
un sunet mat atunci când prezintă semne de inflamaţie pulpară. Durerea la percuţie confirmă
semnele de degenerescenţă pulpară.

33
 Figura 1.9. Schema dentară utilizată la facultatea de stomatologie a USC (University of Southen California –
SUA)

• Testele de vitalitate
- Testele termice şi electrice vor fi utilizate numai după epuizarea testărilor anterioare,
ele permiţând obţinerea de informaţii suplimentare legate de pulpă, ţesuturile
înconjurătoare, apexul dintelui.
- Testul termic „la rece” (spray, gheaţă etc.) este unul dintre cele mai utilizate, oferind
date legate de pulpite acute incipiente. Aplicarea testului se va face în zona vestibulară
sau orală, în apropierea ariei cervicale a dinţilor. După educarea pacientului, acesta va
detecta diferenţa dintre un răspuns normal şi unul anormal exacerbat, în cazul
inflamaţiei pulpare în timpul testului. Perioada de revenire la normal, pentru un dinte
care nu prezintă semne de inflamaţie pulpară este de 1 până la 10 secunde. În cazul
hiperemiei pulpare, perioada de revenire variază între 10-15 secunde, iar în pulpite acute
între 25 secunde şi câteva minute. Uneori în cursul testării este necesar să se facă o
izolare cu o bucată de digă pentru a se obţine un răspuns corect din partea pacientului.
Răspunsul dureros se compară cu pragul dureros stabilit în cazul pulpei sănătoase.
- Testul termic „la cald” (exemplu: gutaperca încălzită) va indica apariţia durerii în
formele finale ale pulpitelor, confirmând uneori răspunsul la testul electric. De multe
ori acest test poate induce apariţia unei dureri spontane, penetrante şi severe indicând
clar afectarea purulentă a pulpei. De obicei acest test va fi efectuat după cel electric,
atunci când acesta nu este concludent.
- Testul electric va da indicaţii în delimitarea dinţilor cu pulpite acute incipiente şi
seroase, fiind ineficient în stadiile finale ale bolii, când o parte considerabilă din ţesutul
pulpar este degenerat necrotic. În cazul testării electrice a pulpei va trebui să se ia măsuri
de precauţie (Tabelul 14) care ne vor permite utilizarea corectă şi eficientă a testului,

34
 evitându-se astfel rezultatele false (+) sau (-) (Tabelul 15). Din nefericire, nu
întotdeauna putem aprecia că rezultatul pulpatestului este corect realizat şi deci,
elocvent.

Tabelul 14. Precauţii în caz de testare electrică a pulpei

Precauţii în caz de testare electrică a pulpei
• Izolarea individuală a dinţilor cu o porţiune mică de digă dacă este necesar;
• întotdeauna valorile testului electric se înregistrează progresiv (mărime,
intensitate);
• Dacă rezultatele rămân neclare, se aplică testul forajului explorator sau
îndepărtarea restaurării suspecte fără anestezie locală;
• Individualizarea dintelui ce determină o durere pulpară difuză (în cazul
dinţilor cu vitalitate dubioasă) este dificil de realizat. În aceste circumstanţe
utilizarea în scop diagnostic a unui blocaj anestezic la nivelul dintelui
suspectat poate stopa durerea şi indica sursa.

Tabelul 15. Cauze posibile generatoare de rezultate neconcludente în cazul testării electrice pulpare
Cauze posibile
Bypass pulpar prin curent
electric
Izolarea electrică a pulpei
Citire falsă
Pulpă parţial vitală
Verificare greşită a
validităţii rezultatelor
Pacienţi ce nu răspund
cinstit
Factori favorizanţi
• Contact electric cu dintele vecin prin atingerea
restaurărilor din amalgam.
• Contact electric cu marginea gingivală prin
restaurarea din amalgam sau filmul salivar.
• Restaurări mari din compozit sau materiale
izolatoare electric.
• Apex incomplet format.
• Canale multiple.
• Dinţi incorect aleşi (afectaţi) pentru comparare.
• Greşeli în diferenţierea percepţiei pulpare de
cea a ţesutului moale.

• Testul masticator – se realizează atunci când din interogatoriul pacientului se desprind

afirmaţii legate de durere la masticaţie. Aplicarea între arcade în diferite zone (pe fiecare dinte
chiar) a unui rulou de vată şi invitarea pacientului să imite masticaţia va permite detectarea
rapidă a dintelui ce prezintă dureri datorate: afecţiunilor endodontice, inflamaţiei ligamentelor
periodontale, fracturi coronare sau radiculare, artropatii temporo-mandibulare.

• Frezajul explorator (testul cavităţii) se practică de obicei la dinţii ce prezintă un proces

carios. Prepararea cavităţii, însoţită sau nu de durere, permite stabilirea imediată a păstrării sau
nu a vitalităţii pulpare. Testul se poate realiza şi la dinţii necariaţi, dar în cazul acesta preparaţia
se va realiza în zona de elecţie pentru trepanarea dintelui respectiv. Deci, dacă frezajul
explorator este dureros, pulpa este considerată vitală.
• Testul anestezic se va utiliza în cazul unor pulpite totale în care durerea iradiază în întreaga
hemiarcadă sau şi în cea antagonistă sau pe întreg teritoriul trigemenului. În acest sens se vor
folosi blocaje anestezice succesive ce vor conduce în final la stabilirea dintelui incriminat.

35
1.4.2.3. Ex amenul periodontal
Examenul periodontal va fi realizat prin inspecţie şi palpare, la nivelul parodonţiului marginal
superficial şi profund. Instrumentarul utilizat în acest sens este reprezentat de sondele
exploratorii (sonde de parodontometrie) – utilizate pentru detectarea şi localizarea tartrului
subgingival, al cariilor subgingivale şi a neregularităţilor suprafeţelor radiculare accesibile. Ele
sunt utilizate şi ca instrument de diagnostic, dar şi de control al tratamentului instituit
(detartraj, chiuretaj radicular, îndepărtarea tartrului subgingival, netezirea suprafeţelor
radiculare). Sonde speciale de parodontometrie:
• sonda pentru determinarea indicelui CPITN (flexible plastic screening surveyor);
• sonda pentru măsurarea pungilor periodontale şi depistarea tartrului subgingival (sonda
“rigid metal tactile sensor”);
• sonda “flexible plastic universal explorer” pentru pungi periodontale din zone greu
accesibile: dinţi înclinaţi, zone de bi- şi trifurcaţie radiculară, zone de incongruenţă;
• sondă butonată colorată între 3,5 şi 5,5 mm de la vârf, este utilizată pentru stabilirea
gradului de afectare periodontală.
Examenul clinic al parodonţiului marginal se va realiza prin inspecţie şi palpare, urmărind:
• parodonţiul superficial – aspectul papilelor (gingiei) interdentare, marginii gingivale
libere, gingiei aderente (textură, culoare, modificări volumetrice, consistenţă, aderenţă
la planurile subiacente, nivelul de ataşare faţă de dinte);
• retracţia gingivală – se măsoară în mm pe toate feţele dintelui – între coletul anatomic
al dintelui până la nivelul actual al marginii gingivale;
• testarea sângerării prin palparea cu sonda butonată, care poate fi sau nu urmată de
sângerare;
• parodonţiul de susţinere – se testează gradul de mobilitate (cu ajutorul unui instrument
metalic cu care se exercită presiuni moderate în sens axial şi orizontal):
- gradul 1 (mobilitate V – O);
- gradul 2 (mobilitate V – O; M – D);
- gradul 3 (mobilitate atât în plan transversal cât şi în plan axial).
• adâncimea pungilor gingivale – explorarea se va realiza în 6 puncte diferite ale dintelui:
mezio-vestibular, jumătatea feţei vestibulare, disto-vestibular, disto-palatinal (disto-
lingual), jumătatea feţei palatinale (linguale), mezio-palatinal (mezio-lingual).
Clasificarea pungilor:
- pungi gingivale – sonda periodontală nu depăşeşte JAC (Joncţiunea amelo-
cementară);
- pungi periodontale supraalveolare – sonda periodontală depăşeşte JAC;
- pungi periodontale infraalveolare – sonda periodontală depăşeşte JAC şi
rebordul alveolar.

• palparea digitală – se percepe ca o deplasare spre vestibular a dinţilor în ocluzie, în timp

ce examinatorul este în contact cu arătătorul pe o hemiarcadă, iar cu policele pe cealaltă,
în zona laterală, vestibular.

36
• Testul la percuţie se realizează printr-o percuţie longitudinală sau transversală moderată a
dinţilor. În urma acestui test poate apărea un sunet clar în cazul dinţilor sănătoşi sau un sunet
înfundat, mat, la dinţii parodontotici.

• Testul la solicitare dentară prin presiune:

Prin aplicarea pe faţa vestibulară a unui dinte frontal inferior a unei presiuni ferme, nedureroase
timp de 20-30 secunde apare o senzaţie dureroasă sau parestezică, în cazul unui dinte
parodontotic. Durata durerii este de 20 de secunde până la mai mult de un minut, în funcţie de
gradul de afectare.
• Evaluarea ataşamentului gingival – se poate realiza cu sonda periodontală manuală sau
electronică (Jeffcoat) măsurând distanţa dintre JSC şi epiteliul joncţional (fundul pungii).
Normal, distanţa dintre ligamentele periodontale şi punctele de inserţie a epiteliului joncţional
este de 1-2 mm. În mod normal când retracţia vizează o deplasare a marginii gingivale în sens
apical faţă de JAC, măsurarea directă a distanţei este posibilă. În situaţiile în care creasta gingiei
marginale se poziţionează deasupra JAC în sens coronar, atunci ataşamentul gingival se va
obţine scăzând din valoarea adâncimii totale de sondaj (A1), distanţa de la marginea gingivală
la JAC (A2). Deci, în final, valoarea nivelului ataşamentului gingival (A0) va fi:
A0 = A1 – A2

Analiza afectării furcaţiei

Prin inspecţia cu sonda periodontală dreaptă sau curbă (Nabers 1 sau 2) în zona furcaţiei dinţilor
posteriori se poate detecta o eventuală afectare a acesteia. În funcţie de gradul resorbţiei osoase
este posibilă încadrarea afectării furcaţiei într-una din următoarele grupe:
• grupa I – stadiul iniţial, pungi supraalveolare, resorbţie osoasă minimă;
• grupa II – stadiul mediu, resorbţia osoasă afectează furcaţia fără a o traversa;
• grupa III – stadiul avansat, resorbţia osoasă afectează furcaţia, sonda penetrează
furcaţia dintr-o parte în alta.
Parodontometria este o metodă clinică de măsurare şi evaluare înainte şi în cursul tratamentului
(după cel antimicrobian şi înaintea celui chirurgical) a:
• retracţiei gingivale (mm);
• adâncimii pungilor periodontale adevărate (mm);
• gradului de mobilitate (grade).
Astfel, pentru aprecierea cât mai exactă a modificărilor clinice apărute după instituirea
tratamentului se va realiza o comparare a valorilor pentru fiecare dintre aceşti indici.

37
Printr-o asamblare corectă a tuturor datelor legate de starea de inflamaţie periodontală cu valoarea
indicilor rezultaţi, se poate face un bilanţ al stării parodonţiului marginal (Tabelul 16).

Tabelul 16. Corelaţia între v aloarea indicilor şi evoluţia bolii periodontale

Valoarea indicilor Evoluţia bolii
~0 Gravă
Între 20-80 Ameliorată
Aceleaşi valori şi înainte şi după Staţionară
tratament
Reducerea valorilor după tratament Vindecare

Dentoparodontograma şi mobilograma clinică (Anexa 2) este o metodă de înregistrare

grafică pe o diagramă a îmbolnăvirilor parodonţiului marginal a feţei vestibulare a arcadelor
dentare. Astfel, pentru retracţia gingivală se vor trasa linii cu albastru, iar pentru adâncimea
pungilor periodontale cu roşu. Intervalul dintre două linii orizontale va fi de 2 mm.
Pentru gradul de mobilitate, intervalul dintre liniile îngroşate situate în zona ocluzală este de
1 mm.
Metoda permite o înregistrare corectă a acestor parametri înainte de tratament cât şi după acesta.
Astfel, la examinări ulterioare, liniile vor fi marcate întrerupt, indicând astfel modificările ce au
apărut după tratament (Anexa 2).
Indici de evaluare a igienei bucale şi a stării de îmbolnăvire periodontală:
• indicele de igienă bucală (OHI) ce cuprinde:
- indicele de placă;
- indicele de tartru.

38
Rezultă din însumarea valorilor obţinute de pe şase suprafeţe preselectate:
- feţe vestibulare – molari primi superiori;
- feţe linguale – molari primi inferiori;
- feţele vestibulare ale incisivilor centrali superiori dreapta şi inferiori stânga.
Valorile indicelui de placă sunt reprezentate de:
0 = absenţa plăcii;
1 = placă supragingivală în treimea cervicală a dintelui;
2 = placă în treimea medie a coroanei;
3 = placă în treimea incizală (ocluzală) a coroanei.
Valorile indicelui de tartru:
0 = absenţa tartrului;
1 = tartru supragingival în treimea cervicală a dintelui;
2 = tartru în treimea medie a coroanei;
3 = tartru în treimea incizală (ocluzală) a coroanei.
Valoarea totală a indicelui de igienă bucală rezultă din însumarea valorilor indicelui de placă
şi tartru.

Indicele de placă Silness şi Löe este cel mai frecvent indice utilizat în studii epidemiologice
datorită facilităţii mari de înregistrare. Are valori cuprinse între 0 şi 3, unde 0 corespunde
absenţei plăcii; 1 – pentru plăci bacteriene ce nu pot fi observate cu ochiul liber, ele vor fi
recoltate doar prin răzuirea suprafeţelor dentare cu vârful sondei periodontale; 2 – placa
bacteriană este vizibilă cu ochiul liber sub forma unui depozit fin; 3 – acumularea de placă într-
un strat gros ce este vizibil între marginea gingivală liberă până la suprafaţa dentară.
Indici de inflamaţie gingivală
- indicele gingival (Löe şi Silness);
- indicele de sângerare papilară (Mühlemann);
- indicele de sângerare gingivală

Indici de inflamaţie periodontală - Indicele periodontal (Russell)

0 = absenţa inflamaţiei gingivale şi a parodonţiului profund;
1 = gingivită moderată ce nu circumscrie coletul dintelui;
2 = gingivită avansată ce circumscrie coletul dintelui fără afectarea inserţiei epiteliale;
6 = gingivită cu pungi şi destrucţia inserţiei epiteliale, situaţie în care, deşi din punct de
vedere radiologic se observă o pierdere de ţesut osos până la jumătatea rădăcinii, clinic se
observă că dinţii sunt bine implantaţi, iar masticaţia se desfăşoară normal;
8 = destrucţia a masivă a ţesutului osos alveolar însoţită de pierderea implantaţiei asociată
cu mobilitate, masticaţie precară. Percuţia dinţilor indică un sunet mat.

39
Topografic suferinţa periodontală poate fi cantonată:
- la o arcadă integră (superioară sau inferioară);
- la zona frontală (superioară sau inferioară);
- la zona laterală (dreapta/stânga superioară sau inferioară);
- la un singur dinte.
Igiena bucală se stabileşte cu ajutorul diferitelor substanţe revelatoare, putând fi:
satisfăcătoare, mediocră, nesatisfăcătoare.

1.4.2.4. Ex amenul maxilarelor

Acest examen este deosebit de important în cazul existenţei edentaţiilor parţiale sau totale. În
acest sens el se va realiza diferenţiat pentru fiecare din cele două maxilare insistându-se asupra
tuturor elementelor ce vor constitui suport pentru viitoarea lucrare protetică.

Examenul maxilarului superior va cuprinde:

• creasta alveolară reziduală ce va fi examinată din punct de vedere al:
- mărimii: mare, medie, mică; separat pentru
- formă: pătrată, triunghiulară, ovală; zona frontală
- înălţime; şi pentru cea
- retentivitate. laterală
• palatul dur (bolta palatină) se apreciază din punctul de vedere al adâncimii,
lăţimii şi formei. Aprecierea bolţii palatine poate să o includă pe aceasta în una
din categoriile următoare:
- joasă, plată (sub 5 mm înălţime);
- medie;
- adâncă, înaltă (peste 10 mm înălţime);
- ogivală (frecvent în ocluzia deschisă dismetabolică);
- uneori bolta palatină adâncă poate prezenta două firide paramediane cu
torusul coborât;
- boltă cu versantul anterior abrupt, vertical (ocluzie adâncă acoperită ereditară);
- torusul palatin: cu indicaţii asupra localizării, mărimii (mică, medie, mare).
• mucoasa va fi examinată din punctul de vedere al:
- stării de sănătate (sănătoasă, iritată, patologică);
- gradului de rezilienţă, grosime;
- plice (rugi) palatine (desen).
• fundurile de sac vestibulare vor fi apreciate din punctul de vedere al adâncimii:
- mică (6 mm);
- medie (6-13 mm);
- mare (peste 13 mm).
precum şi din punct de vedere al frenurilor şi bridelor respectiv inserţia lor: joasă,
înaltă, medie.
• zona de închidere marginală distală a maxilarului va fi apreciată dimensional: cls.
I (5-12 mm), cls. II (3-5 mm), cls. III (sub 1 mm); poziţia palatului moale
(orizontală, oblică, verticală); sensibilitatea palatină (normală, hiposenzitivă,
hipersenzitivă).
40
Examenul mandibulei va cuprinde:
• creasta alveolară, ce va fi studiată din punctul de vedere al:
- mărimii: mare, medie, mică;
- formei: pătrată, triunghiulară, ovală;
- înălţimii: zona frontală, zona laterală;
- retentivităţii: zona frontală, zona laterală;
- torusul mandibular: mărime, localizare;
- apofizele genii;
- linia milohioidiană (oblică inernă);
- zona corticală laterală;
- tuberculul piriform;
- zona retromilohioidiană.
• examenul mucoasei din punct de vedere al sănătăţii (sănătoasă, iritată, patologică);
grosimii şi rezilienţei; fundurilor de sac (valoare mică = 6 mm, medie = 6-13 mm, mare
= peste 13 mm); frenurilor şi a bridelor (inserţie: joasă, medie, înaltă).
• examenul planşeului – inserţia (înaltă, medie, joasă) – dacă herniază peste creste la
mişcările funcţionale.
Studiu de ansamblu al crestelor alveolare cu aprecierea:
- distanţei dintre creste (normală, excesivă, insuficientă);
- paralelismul crestelor alveolare apreciat în funcţie de: planul de ocluzie (ambele creste
paralele cu acesta), divergenţa anterioară (creastă mandibulară, maxilară sau ambele);
- raportul dintre creste (normal, retrognat, prognat).

1.4.2.5. Ex amenul oc luz iei

Medicul dentist constată starea arcadelor dentare şi raportul dintre acestea încă din etapa de
anamneză. La examenul clinic endobucal se urmăreşte şi se notează starea arcadelor (numărul
dinţilor, edentaţia, migrări, egresiuni, diasteme, raport dinţi/arcade), igiena bucală, starea
dinţilor (carii, restaurări, faţete de uzură, fracturi, anomalii de poziţie), starea mucoaselor şi
starea parodonţiului.
Observarea edentaţiilor, a numărului şi a poziţiei, are o importanţă semnificativă în evoluţia
afecţiunii. Când edentaţiile, prin poziţia lor, sunt intercalate, pot provoca malpoziţii dentare
secundare care favorizează apariţia contactelor premature şi a interferenţelor ocluzale. În
situaţia în care edentaţiile sunt terminale favorizează afectarea ATM.
Examenul ocluziei urmăreşte atât aspectul anatomic cât şi cel funcţional.
•Examenul anatomic (static)
• Incisivi - linia interincisivă
- supraacoperirea în sens: - vertical (mm)
- orizontal (mm)
• Canini - clasa lui Angle
- supraacoperirea în sens: - vertical (mm)
- orizontal (mm)
• Molarii prim permanenţi - clasa după Angle

41
 • Curba sagitală de ocluzie - dinţii absenţi
- dinţii egresaţi
• Curba transversală de ocluzie - linguoversiuni
- vestibuloversiuni
Examenul static al ocluziei se completează cu examenul modelelor de studiu în cele trei planuri
(vezi subcapitolul 5.1).

• Examenul funcţional
Examenul funcţional este etapa fundamentală în analiza funcţiei ocluzale. El constă în
determinarea contactelor premature şi a interferenţelor ocluzale. În PIM contactele dentare
trebuie să fie punctiforme, iar intensitatea lor trebuie să fie repartizată în mod egal.

Posibilităţi clinice de evidenţiere a contactelor dento-dentare

Alegerea unui material de marcare a contactelor dentare care să ofere informaţii reale asupra
ocluziei, implică cunoaşterea calităţilor acestor materiale (grosime, rezistenţă, deformare
plastică, acurateţe în înregistrarea contactelor dento-dentare), pentru a evita derutarea
practicianului provocată de numeroasele produse realizate de diverşi fabricanţi şi de cantitatea
redusă de informaţii asupra calităţii acestor produse.
Ocluzia umană este capabilă să perceapă grosimi cuprinse între 12,5 şi 100 mµ (Tryde, 1962;
Riis, 1970). Contactele ocluzale se apreciază că apar în timpul masticaţiei, deglutiţiei şi
bruxismului (Krogh – Poulsen, 1968; Kloprogge, 1976). Oricare ar fi conceptul ocluzal adoptat,
există un scop comun tuturor acestora: realizarea unor contacte ocluzale optime care să respecte
criteriile unei ocluzii netraumatizante. Atingerea acestui scop, în practica stomatologică poate
fi realizată prin marcarea contactelor ocluzale, pentru a localiza cu precizie panta, fosa, creasta,
vârful cuspidului care intră în contact cu antagonistul, în aşa fel încât intervenţia noastră să nu
fie întâmplătoare.
Există foarte puţine informaţii în literatura de specialitate care să caracterizeze proprietăţile
materialelor de marcare a contactelor dento-dentare, numite revelatori coloranţi (P.H. Dupas,
1993), care se pot prezenta sub diverse forme: hârtie de articulaţie, folie din plastic, ceară, spray,
panglică de mătase. Pentru a facilita alegerea celui mai bun material pentru evidenţierea
contactelor dento-dentare, în Clinica de Stomatologie Bucureşti s-a efectuat testarea
următoarelor materiale: hârtie de articulaţie, folie din plastic, ceară, spray pentru ocluzie,
panglică de mătase pentru ocluzie, hârtie carbon.
Experimentul a permis concluzionarea următoarelor aspecte:
• pentru corecta evidenţiere a contactelor dento-dentare, medicul are nevoie de un
material ale cărui posibilităţi să-i fie cunoscute, dar pe care mai ales să-l fi testat personal
o perioadă suficientă de timp;
• trebuie ales un material cu o grosime cât mai mică (10-20 µm) şi cu o plasticitate mare;
• materialul folosit să nu fie vechi;
• atât în cabinet cât şi în laboratorul de tehnică dentară să se folosească acelaşi material.

42
Posibilităţi clinice de evidenţiere a contactelor premature şi a interferenţelor
Un contact prematur în PIM este descoperit prin:
• Obiectivarea inocluziei în poziţia de intercuspidare – se notează inocluziile
anterioare şi inocluziile pe sectoarele posterioare, punând o bandă de celuloid între dinţii laterali
ai pacientului. Se execută tracţiuni pe bandă şi aceasta poate să fie menţinută sau să alunece
uşor între dinţii strânşi, notându-se astfel diferenţa de intensitate a contactelor.
• Observarea alunecării mandibulei – când pacientul închide cavitatea bucală,
alunecarea se face într-una din cele trei direcţii: lateral dreapta, lateral stânga sau anterior în
plan orizontal. Este important să se noteze dacă alunecarea se efectuează în planul medio-sagital
şi dacă nu depăşeşte 1 mm. Contactul prematur poate să creeze o alunecare antero-laterală
nocivă întrucât muşchii nu acţionează simetric în timpul alunecării.
• Descoperirea mobilităţii – mobilitatea dentară este descoperită prin presiunea
indexului pe faţa vestibulară a dinţilor. Mobilitatea unui dinte poate să se obiectiveze prin
existenţa unui contact prematur sau a unui contact de intensitate foarte puternică. Este necesar
să se observe mobilitatea dinţilor în timpul PIM sau în timpul ORC, în timpul tuturor mişcărilor
mandibulei.
• Zgomotul ocluzal – punând stetoscopul pe obrazul pacientului, îi cerem să lovească
dinţii, menţinând buzele strânse. Poziţia de intercuspidare maximă trebuie să fie identică cu
poziţia de contact muscular echilibrată după Krogh-Poulsen. Sunetul este clar, net, când
contactele ocluzale sunt stabile şi acţiunea musculară echilibrată. Când poziţia contactului
dentar se efectuează înainte sau înapoi, poziţia de intercuspidare maximă se stabileşte printr-o
alunecare. Sunetul produs de lovirea dinţilor este deci uşor prelungit şi mai puţin clar.

• Examenul faţetelor de uzură

Trebuie să se examineze cu grijă faţetele de uzură, deoarece pe de o parte ele dau indicaţii
privind bruxismul, iar pe de altă parte ele sunt caracteristice contactelor premature şi
interferenţelor. Faţetele de uzură apar de cele mai multe ori în următoarele situaţii:
- în retropulsie pe panta mezială a versantului intern al cuspizilor palatinali superiori;
- în laterotruzie pe panta mezială a versantului intern al cuspizilor vestibulari superiori;
- în mediotruzie pe panta distală a versantului intern al cuspizilor palatinali superiori;
- în propulsie laterotruzivă pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai dinţilor
laterali superiori şi pe marginea incizală a incisivilor superiori;
- în propulsie mediotruzivă pe panta distală a cuspizilor palatinali superiori.
Dacă faţetele de uzură sunt asociate ca urmare a unui bruxism centric, ele se situează pe cuspizii
de sprijin sau pe crestele marginale. Suprapunerea faţetelor superioare şi inferioare este utilă
pentru a cunoaşte în care moment apare uzura şi în care poziţie intervine.

Criteriile ocluziei funcţionale

Criteriile ocluziei funcţionale au fost sintetizate în scop didactic în funcţie de diferitele sectoare
ale arcadelor dentare.
• Morfologia dentară şi arhitectura arcadelor asigură o funcţie optimă în clasa I Angle şi
în relaţia de ocluzie un dinte faţă de doi dinţi.
• Incisivii inferiori prezintă o poziţie cheie stabilă.

43
• Marginile incizale ale grupului incisiv inferior sunt poziţionate uşor înaintea planului
frontal A/Pogonion (Pg).
• Orientarea grupului incisiv inferior este satisfăcătoare atât din punct de vedere
funcţional, cât şi mecanic când el este integrat în mişcarea de axă balama a mandibulei.
• Orientarea grupului incisiv inferior şi a procesului său alveolar compensează
dizarmoniile scheletice.
• Segmentul antero-inferior, cuprins între primul premolar drept şi primul premolar stâng,
prezintă obligatoriu o înclinare pozitivă corono-vestibulară.
• În vedere ocluzală, marginile incisivilor inferiori ca şi vârfurile cuspidiene vestibulare
ale sectoarelor laterale sunt situate pe un arc de cerc al cărui centru este mijlocul
distanţei cuprinse între ariile de contact meziale ale primilor molari (Figura 1.10).
• Premolarii secunzi inferiori sunt verticali.
• În vedere frontală, grupul antero-inferior se înscrie pe o curbă de compensaţie cu
convexitate superioară (Figura 1.11).
• În sens sagital, segmentul premolar nu prezintă nici o curbă de compensaţie.

Figura 1.10. Construcţia tridimensională a ocluziei mandibulare

Figura 1.11. Grupul incisiv inferior se integrează în ansamblul dinamicii mandibulare

• Molarii inferiori prezintă fiecare o curbă de compensaţie sagitală cu concavitate

superioară.
44
• Pornind de la al doilea premolar inferior, se poate observa o curbă de compensaţie
concavă. Pentru primul premolar inferior nu trebuie luat în consideraţie cuspidul lingual,
dintele fiind frecvent caniniform.
• În PIM dispoziţia dinţilor antero-superiori corespunde arcului de cerc antero-inferior.
• Pentru a fi funcţional, arcul antero-inferior trebuie să ocludă în partea joasă a
concavităţii feţei palatinale (supracingular) a frontalilor superiori.
• Marginile incizale ale incisivilor superiori sunt plasate înaintea planului frontal A-Pg cu
4-6 mm.
• Înclinarea incisivilor superiori prezintă o mare variaţie. Ea depinde pe de-o parte de
diferenţele morfologice şi pe de altă parte de adaptările la divergenţele scheletice.
• Există o corelaţie semnificativă între înclinarea feţelor palatinale ale frontalilor superiori
şi panta condiliană.
• Asimilată unei drepte, panta feţelor palatinale este cu aproximativ 10o mai mare decât
cea condiliană.
• Înclinarea caninului superior este net pozitivă.
• Suprafaţa de ghidaj a caninului superior este puţin concavă; unghiul pe care ea îl
formează cu axul dintelui este de 48°. Variaţiile sunt mai puţin importante decât la
nivelul grupului incisiv.
• Axul primului premolar superior este uşor pozitiv. Înclinarea suprafeţei de ghidaj
vestibulare este cu circa 8° mai mică decât cea a caninului.
• În PIM, cuspizii de sprijin ai dinţilor antagonişti se situează la nivelul crestelor
marginale ale premolarilor superiori, realizând tipul de contact cuspid – ambrazură
ocluzală.
• Începând de la al doilea premolar, curba transversală de ocluzie se accentuează uşor.
• Curba transversală de ocluzie a arcadei superioare trebuie să fie apreciată la nivelul
contactelor cuspidiene transversale. Ea se modifică continuu antero-posterior.
• Curba sagitală de ocluzie trebuie să fie considerată ca o curbă compozită: la maxilar se
observă un traseu vestibular, un traseu de intercuspidare maximă şi un traseu relativ al
cuspizilor de sprijin. Cele trei trasee au un caracter diferit.
• Rotaţia premolarilor: prelungirea axei lor cuspidiene intersectează cuspidul disto-
vestibular al primului molar pe partea opusă (Figura 1.12).
• Creasta oblică de smalţ şi cuspidul mezio-palatinal al primului molar sunt situate pe
linia ce uneşte cuspizii premolarului prim de pe partea opusă (Figura 1.12).
• Arcadele dentare sunt divizate în trei sectoare: arc de cerc anterior, sectorul premolar,
sector molar (Figura 1.13).
• Curbele de ocluzie se accentuează uşor la nivelul celui de-al doilea şi celui de-al treilea
molar, în funcţie de morfologia acestor dinţi.
• Funcţiile dinamice ca fonaţia şi masticaţia trebuie să se efectueze fără interferenţe
ocluzale anterioare sau laterale. Unghiul de deschidere intercoronar trebuie să ofere un
spaţiu funcţional suficient (Figura 1.14).
• Mişcările de alunecare trebuie să fie ghidate în regiunea anterioară şi a primilor
premolari mandibulari spre caninii maxilari.

45
 Figura 1.12. Liniile care unesc cuspizii vestibulari şi palatinali ai primului şi ai celui de-al doilea premolar trec
prin cuspidul disto-vestibular al primului molar superior de pe partea opusă când acesta este corect plasat

Figura 1.13. Suprafaţa ocluzală a arcadei superioare prezintă trei curbe funcţionale: curba vestibulară estetică,
curba funcţională de contacte pasive în PIM, curba palatinală de contacte active în PIM

Figura 1.14. Unghiul intercoronar şi relaţia funcţională anterioară optimă

• În timpul mişcării de lateralitate nu trebuie să existe contacte decât de partea lucrătoare.

Nu există o opoziţie între ghidajul canin şi funcţia de grup de partea lucrătoare.
• În timpul mişcării de laterotruzie şi de propulsie, contactele şi precontactele ghidate
trebuie să fie evitate de partea nelucrătoare.

46
• Examenul mişcărilor mandibulare
Mişcările mandibulare exprimă competenţa organelor care sunt implicate în funcţiile orale:
nervi, muşchi, oase, ATM, dinţi, ţesuturi conjunctive şi ţesuturile care le acoperă. O alterare a
mişcării traduce o impotenţă funcţională. Medicul trebuie să observe şi să măsoare caracterele
diferitelor mişcări mandibulare şi să le raporteze la o normă.
O anomalie de mişcare constituie un simptom de disfuncţie a unui element al ADM. Se disting
mişcări active voluntare, efectuate de pacient şi mişcări pasive, impuse de medic. Mişcarea
pasivă este în mod normal mai amplă decât mişcarea activă, deoarece solicită elasticitatea
musculară şi toleranţa articulară.
Toleranţa articulară se defineşte prin capacitatea de a mobiliza o articulaţie în translaţie dincolo
de jocul funcţional al acestei articulaţii.
Mobilizarea pasivă creşte amplitudinea coborârii cu 2 mm şi amplitudinea lateralităţii cu 1 mm.
Mobilitatea pasivă se califică drept o elasticitate finală (endfeel) care poate fi elastică sau rigidă.
În mod normal este indoloră. Dispariţia mobilizării pasive traduce un obstacol intra-articular.
În prezenţa unei contracturi musculare, printr-o presiune blândă şi insistentă, medicul poate
obţine o creştere a amplitudinii deplasării.
Mişcările care se studiază sunt: coborârea, ridicarea, propulsia, retropulsia, lateralitatea dreaptă
şi stângă. Mişcările postero-anterioare se efectuează din RC în PIM. Se preferă ca în timpul
examinării mişcărilor mandibulare, pacientul să fie în poziţie culcată, iar medicul să se plaseze
în spatele fotoliului dentar. În acest fel, se pot observa simetria sau asimetria feţei în repaus sau
în mişcare.
Mişcările mandibulare se observă, se palpează şi se măsoară. Se observă coborârea mentonului
în plan sagital şi se măsoară cu o rigletă gradată sterilizată, atât deschiderea cavităţii bucale cât
şi devierile de la linia mediană. Amplitudinea coborârilor voluntare este variabilă în funcţie de
persoană, sex şi vârstă. Se consideră că o coborâre sub 35 mm este anormală. În timpul
deschiderii cavităţii bucale se palpează bilateral şi comparativ mişcările condililor în ATM.

Aprecierea mişcării de deschidere sau închidere

Aprecierea se face cu ajutorul unui compas sau şubler, plasat între incisivul central superior şi
incisivul central inferior. Se măsoară acoperirea obişnuită, deschiderea funcţională şi
deschiderea maximă posibilă între 40-45 mm. Traseul închiderii între poziţia de postură (PP)
şi PIM, trebuie să se efectueze urmând o traiectorie directă. Este suficient să plasăm o riglă în
lungul planului sagital median şi să notăm devierea în raport cu acest plan.

• Examenul în relaţie centrică

Examenul în RC este probabil cel mai semnificativ. În unele situaţii este dificil de realizat,
deseori datele obţinute fiind interpretate şi explicate cu destulă relativitate.

Determinarea relaţiei centrice

Relaţia centrică este cheia de boltă a ocluziei, având o importanţă considerabilă pentru
funcţionalitatea şi sănătatea ADM (Dawson, 1980).

47
 Orice interferenţă, chiar minimă, la nivelul arcadelor dentare, prin acţiunea muşchilor
pterigoidieni laterali, provoacă o deplasare anterioară sau antero-laterală a mandibulei.
Repetarea acestei solicitări musculare creează un arc reflex pe cale proprioceptivă, care este
denumit engramă (Ramfjord, 1982).
Condiţionarea neuro-musculară creează o dizarmonie între poziţia de angrenare dentară şi
poziţia condililor mandibulari care nu se găsesc în RC. Determinarea poziţiei mandibulo-
craniene de relaţie centrică constituie o etapă indispensabilă pentru orice examen clinic.

• Pregătirea pacientului. Dintre toţi muşchii ridicători ai mandibulei, numai fasciculele

mijlocii şi posterioare ale muşchilor temporali se găsesc în direcţia retruziei. Toţi ceilalţi
muşchi au o rezultantă anterioară şi deci orice contracţie musculară destinată ridicării
mandibulei se traduce în mod obligatoriu printr-o poziţie anterioară faţă de poziţia
posterioară maximă. Pentru determinarea relaţiei mandibulo-craniene este absolut
indispensabil să se obţină o relaxare musculară integrală.

Relaxarea musculară se poate realiza prin mai multe căi:

- relaxarea psihologică: pregătirea psihologică a pacientului pentru a lupta contra
hipertonicităţii musculare locale sau generale;
- relaxarea farmacologică: utilizarea miorelaxantelor, la pacienţii care prezintă
contracturi musculare;
- relaxarea mecanică: utilizarea aparatelor de decondiţionare (eliberare ocluzală) care
permit pierderea reflexelor habituale de închidere prin suprimarea angrenării dentare:
- placă palatinală cu platou retroincizal;
- gutiera ocluzală;
- relaxarea musculară prin exerciţii:
- deschidere forţată;
- propulsie mandibulară maximă;
- retropulsie mandibulară maximă;
- cu aparate de antrenament (retruzorul Hickok; dispozitivul Cohen). După 5-
10 minute de antrenament, apare oboseala muşchilor solicitaţi, care este
urmată de o relaxare reflexă a fibrelor musculare.
- relaxarea musculară prin stimulare electrică. Stimulatorul electric (miomonitorul lui
Jankelson), prin excitarea nervului mandibular, provoacă contracţii puternice ale
muşchilor mobilizatori la 2,5 sec. pe o durată de 45 min.

n Metode şi tehnici de determinare a relaţiei centrice. Poziţionarea mandibulei în RC se

poate realiza prin mai multe metode şi tehnici. Nici o metodă nu a fost unanim acceptată, deşi
numeroase tehnici au dobândit diferite grade de popularitate (Woelfel, 1986). Metodele de
poziţionare mandibulară în RC se pot grupa în patru categorii:
n Metoda unimanuală – utilizează o singură mână, de obicei mâna dreaptă, pentru a
conduce mandibula în RC. Metoda este criticată deoarece permite înregistrarea poziţiei cele
mai înalte, dar nu şi a celei mai posterioare.
1. Tehnica cu un deget. Operatorul aplică policele de la mâna dreaptă pe vârful
mentonului ghidând mandibula pacientului în direcţie condiliană.

48
 2. Tehnica cu trei degete. Operatorul aplică policele pe menton, iar indexul şi degetul
mijlociu pe marginea bazilară. Policele nu permite ca mandibula să fie împinsă
anterior, iar celelalte două degete ghidează mandibula superior (Figura 1.15).

Figura 1.15. Conducerea unimanuală a mandibulei în RC

n Metoda bimanuală – imaginată de Dawson, utilizează ambele mâini pentru a conduce

mandibula în relaţie centrică. Această metodă se aplică pentru controlul contactelor dentare
în RC şi echilibrarea gutierelor ocluzale. Metoda prezintă următoarele dezavantaje:
- nu poate realiza o înregistrare a RC în ceară;
- depinde de instruirea şi îndemânarea operatorului;
- depinde de capacitatea operatorului de a aplica forţe dirijate în mod egal
cu cele două mâini;
- poziţia capului şi a fotoliului dentar;
- depinde de capacitatea pacientului de a-şi relaxa mandibula;
- imobilizează o asistentă pentru realizarea ei.
1. Tehnica bilaterală. Pacientul stă în decubit dorsal cu mentonul orientat superior.
Operatorul se află în spatele pacientului şi ţine strâns capul pacientul între antebraţ
şi cutia toracică. Toate cele patru degete, în afara policelui de la fiecare mână, se
plasează pe marginea bazilară. Policele se aplică pe menton. Cele patru degete de
fiecare parte exercită o presiune egală în sus pe condili, iar degetele mari ale căror
vârfuri se ating, ghidează mandibula inferior şi posterior (Figura 1.16).

Figura 1.16. Conducerea bimanuală a mandibulei în RC

49
 2. Tehnica cu localizatorul centric. Localizatorul centric, imaginat de Muraoka, este
un dispozitiv care are forma unei linguri inferioare pentru amprentă. Dispozitivul
se adaptează pe mentonul pacientului. Operatorul se află în spatele pacientului şi
ţine strâns capul pacientului între abdomen şi localizatorul centric. Ambele mâini
se plasează pe localizator. Policele şi indexul de la fiecare mână se aplică pe
porţiunea de legătură a localizatorului. Celelalte trei degete ţin părţile laterale ale
localizatorului de la bază. Cele trei degete de pe fiecare parte, exercită presiune
egală în sus pe condili, iar degetul mare şi arătătorul ghidează mandibula inferior şi
posterior.
Pe lângă metodele enunţate mai sus, care îşi găsesc o aplicabilitate practică largă, vor fi
prezentate în continuare, cu titlu informativ şi alte metode care ajută la determinarea relaţiei
centrice, descrise în literatura de specialitate.
n Metoda mini-planului retroincisiv. Metoda nu se poate utiliza decât în situaţia în care

pacientul are incisivii prezenţi pe arcade. Dezangrenarea prin acest plan retroincisiv
determină pierderea memoriei ocluzale.
1. Tehnica Jig-ului anterior. Jig-ul anterior, dispozitiv imaginat de Lucia, este un
mini-plan din răşină acrilică autopolimerizabilă care trebuie să formeze un unghi
de 45° până la 60° posterior şi superior de la planul de ocluzie. Se poate confecţiona
direct în cavitatea bucală sau indirect pe un model superior.
Pe incisivii centrali superiori se aplică o folie din aluminiu, iar peste aceasta o sferă
din răşina acrilică autopolimerizabilă. Când se realizează pe cale directă, pe durata
polimerizării pacientul este solicitat să efectueze mişcări longitudinale reduse ca
amplitudine, evitând orice contact la nivel molar. După polimerizare se
îndepărtează dispozitivul din cavitatea bucală. Se retuşează din faţa palatinală
externă a dispozitivului, care trebuie să fie netedă, înclinată superior şi să permită
o inocluzie molară de câţiva milimetri, evitând interferenţele de la nivelul dinţilor
frontali (Figura 1.17).

Figura 1.17. Poziţionarea mandibulei în RC cu ajutorul Jig-ului anterior

Între retuşuri se plasează un rulou de vată, pentru a evita intercuspidarea maximă

care falsifică rezultatul, redând pacientului memoria ocluzală. Se plasează hârtie de
articulaţie între jig şi incisivii mandibulari. Medicul ghidează mandibula
pacientului în propulsie şi lateralitate. Pe dispozitiv apar marcări asemănătoare cu

50
 arcul gotic. Se îndepărtează, cu o freză pentru acrilat, de pe dispozitiv toate traseele
excentrice până în momentul în care punctul centric este stabil.
2. Tehnica Jig-ului universal. Jig-ul universal, imaginat de Dupas, este un dispozitiv
preconfecţionat dintr-un colţ al unei cutii de plastic. Porţiunea aleasă se prelucrează
pentru a i se da mărimea şi forma unui jig. Jig-ul se poziţionează pe incisivii centrali
superiori pentru a se evalua dezocluzia molară, care trebuie să fie de aproximativ 1
mm. Se încarcă cu material termoplastic (Kerr). Se răceşte şi se invită pacientul să
efectueze mişcări de propulsie şi lateralitate. Operatorul prinde mentonul între
degetul mare şi arătător efectuând mici mişcări de deschidere-închidere în rotaţie
pură. Tehnica se indică pentru începătorii care nu reuşesc să ghideze mandibula în
RC. Operatorul, după ce s-a deprins cu tehnica ghidării mandibulare în RC, poate
renunţa la utilizarea Jig-ului universal.
n Metoda poziţionării autoghidate – corespunde concepţiei actuale a Academiei
Internaţionale de Gnathologie care consideră că în RC condilii ocupă o poziţie antero-
posterioară-mediană-maximă (AUM position) prin autocontrol neuromuscular.
1. Tehnica cu separatorul ocluzal. Separatorul ocluzal, imaginat de Long în anul
1973 şi perfecţionat de Huffman, Rosenblum şi Feinmann, este un dispozitiv
asemănător unui set de lere, care are foliile de aceeaşi grosime (de obicei 0,1 mm)
şi numerotate de la 1 la 50. Foliile au 0,5 inch lăţime, 2 inch lungime şi se pot
confecţiona din mylar, poliester, policarbonat acetat sau alte tipuri de material
plastic. Ideal, foliile trebuie să se îndoaie cu uşurinţă, dar nu trebuie să se deformeze
plastic (Figura 1.18).

Figura 1.18. Separatorul ocluzal

Medicul gruperază un număr „X” de folii până când pacientul nu mai simte contact
între dinţii posteriori, şi apoi îl invită să strângă dinţii cu intensitate medie, 15-20
sec. Dacă după acest interval simte contact între dinţii posteriori se mai adaugă o
folie şi apoi pacientul strânge din nou dinţii timp mai îndelungat. Când după o
strângere de intensitate medie timp de 3-5 minute nu mai apare nici un contact
posterior se consideră că mandibula s-a poziţionat tripodic (contacte la nivelul celor
doi condili şi în zona incizală). Această tehnică de tripodizare mandibulară elimină
eroarea posibilă a practicianului neavizat în ghidarea centrică, permiţând pacientului
o poziţionare neuromusculară condiliană corectă (Figura 1.19).

51
 Figura 1.19. Poziţionarea mandibulei în RC cu ajutorul separatorului ocluzal

2. Tehnica cu rigla curbă progresivă – este imaginată de Woelfel în anul 1986 şi

utilizează în prezent o riglă tronconică curbă, cu conicitate progresivă, care prezintă
o bară în lungime de 80 mm în porţiunea terminală, pentru a facilita manipularea.
Prin introducerea riglei între dinţii frontali se măreşte progresiv DVO, producând
dezangrenarea dinţilor laterali şi reducerea activităţii electromiografice.
Rigla curbă progresivă, cunoscută sub denumirea de OSU (Ohio State University),
este comercializată de firma Girrbach Dental GmbH (Germania) împreună cu
suporturile de mărimi diferite pentru înregistrarea RC.
Sistemul OSU este compus din trei piese din material plastic de lungimi şi grosimi
diferite (4 mm, 9 mm, 16 mm), sterilizabile, care permit repetarea operaţiunii de
poziţionare mandibulară în relaţie centrică la o aceeaşi DV.

Sistemul OSU prezintă următoarele avantaje:

- permite ghidarea neuromusculară a mandibulei şi înregistrarea RC cu
ajutorul suportului de înregistrare;
- facilitează diagnosticul şi deprogramarea mandibulară rapidă;
- stabileşte şi menţine o DV selecţionată;
- sistem simplu, rapid, precis şi care permite controlul poziţionării
autoghidate a mandibulei în RC accesibil şi pentru începători.

Examenul în relaţie centrică. După cum am arătat, în RC mandibula poate face o mişcare de
rotaţie în jurul axei balama terminale (ABT), de maximum 20 mm deschidere în zona frontală.
Această traiectorie este reproductibilă pentru fiecare pacient, cel puţin într-un moment dat al
existenţei lui, fiind reproductibilă şi ocluzia care se realizează în această poziţie.
Există părerea că PIM la copil se realizează pe acest arc (point centric), iar mai târziu, dinţii
prezentând o mişcare spre anterior, PIM ajunge de obicei înaintea acestui arc (long centric).
Din punct de vedere clinic, prezintă semnificaţie direcţia urmată de mandibulă în RC şi din RC
spre PIM. Dacă ocluzia este bilaterală (deci contacte dento-dentare multiple, bilaterale), iar
rezultanta mişcării spre PIM este spre anterior fie în acelaşi plan orizontal (după Dawson
singura posibilitate corectă), fie urcând uşor spre PIM (deci cu o modificare minimă a DV), se
apreciază că situaţia este normală, funcţională.
Dacă în RC apare un contact prematur, mişcarea din RC spre PIM va prezenta deviaţii antero-
laterale.
52
Aceasta înseamnă că de fiecare dată când mandibula se deplasează în PIM, muşchii nu prezintă
o contracţie simetrică, stabilă; pe de altă parte, nici condilii nu se vor afla în cea mai optimă
poziţie în fosa mandibulară. Această situaţie poate duce la apariţia oboselii şi spasmelor
musculare, iar la nivelul ATM al zgomotelor, subluxaţiei etc. În examinarea acestei mişcări,
Thomson apreciază că ar fi bine ca pacientul să realizeze singur mişcarea, dar de multe ori acest
lucru nu este posibil, fiind necesară intervenţia medicului, din mai multe motive:
- mişcarea nu este posibilă datorită durerilor, discomfortului, pe care le provoacă;
- mişcarea obişnuită pe care o realizează pacientul cu dizarmonie ocluzală a fost
indusă în engrama corticală a mişcărilor mandibulare solicitând un efort considerabil
pentru a o evita.
Intervenţia medicului nu trebuie să fie o acţiune de forţă; medicul trebuie să conducă cu calm
şi claritate mişcarea mandibulei.

• Examenul mişcării de lateralitate

Pentru a examina clinic mişcarea de lateralitate, operatorul ghidează mandibula pacientului din
PIM spre poziţia „cap la cap” a caninului sau a cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali. Trebuie
să se observe dacă pe traiectorie există o conducere canină (protecţie canină) sau dacă are loc o
conducere de grup (protecţie de grup).
În cazul unei protecţii canine, este necesar să se remarce măsura în care se produce
dezangrenarea dinţilor atât de partea lucrătoare cât şi de partea nelucrătoare.
Când se produce o conducere de grup, este important să se observe dezangrenarea dinţilor
laterali de partea nelucrătoare, prin participarea cu aceeaşi intensitate a tuturor dinţilor de la
nivelul părţii lucrătoare.
Pot exista mai multe variante funcţionale:
• în cazul protecţiei canine, în afara caninului poate să participe şi un alt dinte frontal;
• în cazul protecţiei de grup participă toţi dinţii laterali şi totodată şi caninul.
Situaţiile anormale se reflectă în următoarele aspecte:
• un singur dinte lateral conduce mişcarea de laterotruzie;
• indiferent de tipul de ghidaj, nu se produce dezocluzia dinţilor părţii mediotruzive.
Se consideră că interferenţele ocluzale, mai ales cele ale părţii de mediotruzie sunt deosebit de
nocive, ele fiind incriminate în sindromul algodisfuncţional al ATM, afectarea parodonţiului
dintelui sau dinţilor implicaţi, disfuncţii neuro-musculare etc. Pentru ca glisarea laterală să se
efectueze corect, este necesar ca între canini să existe contacte stabile în intercuspidare maximă.
În cazul în care acestea lipsesc, dezocluzia va fi împiedicată, cu apariţia interferenţelor laterale
lucrătoare şi nelucrătoare.
În ceea ce priveşte relaţia dintre canini, când arcadele sunt în intercuspidare maximă, sunt
posibile trei situaţii:
• caninul superior are o poziţie distalizată cu jumătate de dinte faţă de caninul inferior.
Acestă relaţie este foarte importantă deoarece ea permite o glisare armonioasă a
caninului inferior pe cel superior în mişcările de lateralitate;

53
 • caninul superior se află în mezioocluzie, ceea ce suprimă funcţia canină şi perturbă
adesea funcţia laterală;
• caninul superior se află în distoocluzie, în această situaţie funcţia laterală este asigurată
de contactele care se realizează pe partea opusă mişcării.
Examenul în lateralitate are ca scop descoperirea interferenţelor şi măsurarea amplitudinii
mişcărilor. Se marchează linia interincisivă superioară şi se trasează traiectoria urmată de
punctul interincisiv în plan frontal. Pacientul efectuează mişcări în lateralitate dreapta, apoi în
lateralitate stânga. Normal, este o mişcare laterală de alunecare totală păstrând contactul
dinţilor. Se măsoară cu şublerul distanţa dintre PIM şi punctul lateral cel mai depărtat (10-12
mm). Dacă mandibula nu alunecă armonios până la poziţia laterală dreaptă sau stângă, trebuie
notat obstacolul şi precizat dacă intervine din partea laterotruzivă sau din partea mediotruzivă.
Interferenţele din partea laterotruzivă sunt deseori situate pe panta mezială a versantului intern
al cuspizilor vestibulari superiori. Interferenţele din partea meziotruzivă apar pe panta distală a
versantului intern al cuspizilor palatinali. În general, pacientul evită interferenţa din partea
mediotruzivă, printr-un reflex muscular dobândit şi atunci sunt dificil de analizat mişcările
mandibulare.

• Examenul mişcării de propulsie

Examenul mişcării de propulsie serveşte la determinarea interferenţelor care împiedică să se
ajungă la poziţia „cap la cap” a incisivilor. Se înregistrează această mişcare în plan orizontal.
Punctul interincisiv se deplasează pe o distanţă de la 10 la 12 mm în general. Interferenţele
propulsive lucrătoare se găsesc pe feţele palatinale sau pe marginile incizale ale incisivilor
superiori. Interferenţele propulsive nelucrătoare sunt localizate pe panta distală a versantelor
interne ale cuspizilor vestibulari ai molarilor superiori. Urma grafică a mişcărilor mandibulare
permite măsurarea rezultatelor echilibrării ocluzale. De asemenea, permite precizarea
ameliorărilor obţinute, căci pacientul imediat după diminuarea durerilor uită adesea intensitatea
unei dureri şi se obişnuieşte cu o uşoară jenă.

Teste de provocare
Testele de provocare au fost concepute de Krogh-Poulsen şi constau în muşcarea unui baton de
lemn sau în provocare directă.
• Testul de muşcare a unui baton de lemn. Un baton de lemn cu diametrul unui creion se
plasează şi se menţine între molari. Dacă batonul este plasat pe partea dureroasă şi durerea
descreşte, indică o participare musculară şi una periarticulară. Dacă durerea se
diminuează, este implicată o participare articulară discală. Dacă batonul este plasat pe
partea opusă durerii şi durerea creşte este implicat muşchiul pterigoidian lateral
(participare musculară).
• Testul de provocare directă. Se plasează mandibula pacientului în poziţia suspectată
(dinţi uzaţi parafuncţional) şi cerem să strângă dinţii cu putere. Dacă durerea
disfuncţională reapare, există o relaţie între această poziţie mandibulară şi disfuncţie, iar
pacientul este capabil să o recunoască. Acest test este în legătură cu etiologia ocluzală
parafuncţională.

54
1.4.2.6. Ex amenul musculaturii
Examenul muscular se apreciază cu calificativele: normal, hipertonie, hipotonie. Se analizează
principalele grupe musculare antagoniste:
- muşchii ridicători – coborâtori ai mandibulei;
- muşchii propulsori – retropulsori ai mandibulei;
- muşchii limbii + muşchii planşeului – musculatura periorală (buccinatori şi orbiculari).
Aprecierea se poate face electromiografic sau clinic, prin executarea unor mişcări prin care ne
opunem acţiunii caracteristice grupei musculare respective. Astfel, clinic:
• tonusul labial poate fi diferit la buza superioară sau inferioară. Orbicularii profunzi
interni ai buzelor se analizează prin îndepărtarea comisurilor cu indexul şi policele;
starea de tonicitate se apreciază după rezistenţa pe care o opun buzele la îndepărtarea
comisurilor şi după reuşita de a închide sau nu fanta labială. Buza superioară înaltă,
subţire, care lasă să se vadă grupul incisiv, presupune hipotonie. Dacă pacientul execută
mişcarea, cu toată forţa pe care o opune medicul, se consideră hipertonie; iar dacă
pacientul nu reuşeşte să execute mişcarea, când examinatorul opune o rezistenţă uşoară,
se consideră hipotonie.
• tonusul muşchilor buccinatori se apreciază prin analizarea presiunii exercitate asupra
degetului examinatorului, când se comandă succiunea acestuia între obraji şi arcade.
Astfel:
- presiunea mare presupune hipertonie;
- presiunea medie presupune tonus normal;
- presiunea mică presupune hipotonie.
De asemenea, se comandă umflarea obrajilor şi presarea zonelor geniene.
- dacă aerul nu scapă prin fanta labială este hipertonie;
- dacă scapă puţin aer la presiuni mari este normotonie;
- dacă nu poate menţine aerul la cea mai mică presiune pe zonele geniene
este hipotonie.
• tonusul muşchilor limbii este apreciat prin proiectarea vârfului limbii spre vârful nasului
sau în mişcări de lateralitate, la care examinatorul se opune.
- dacă mişcarea se poate realiza cu toată opoziţia examinatorului, se
apreciază hipertonie;
- dacă se realizează când opoziţia este slabă, se apreciază normotonie;
- dacă mişcarea nu se poate face, se apreciază hipotonie.
• tonusul muşchilor ridicători şi coborâtori ai mandibulei, se analizează prin mişcări de
ridicare şi coborâre ale mandibulei, la care examinatorul se opune.
- dacă totuşi mişcarea se efectuează, se apreciază hipertonie;
- dacă mişcarea se efectuează la o opoziţie redusă, se apreciază normotonie;
- dacă mişcarea nu se poate efectua, deşi există condiţii anatomice de
deplasare a condililor, se apreciază hipotonie.
• tonusul muşchilor propulsori şi retropulsori ai mandibulei se analizează prin mişcări
de propulsie – retropulsie şi lateralitate, în timp ce examinatorul se opune.
- dacă totuşi mişcarea respectivă se efectuează se apreciază hipertonie;

55
 - dacă mişcarea se efectuează la o opoziţie redusă a examinatorului se apreciază
normotonie;
- dacă mişcările nu se pot efectua, se apreciază hipotonie.
În cadrul diferitelor anomalii dento-maxilare, s-a evidenţiat ca factor etiopatogenic factorul
muscular printr-o participare complexă.
Pentru palparea musculară, Travell şi Simmons (1983) se descriu patru modalităţi de
examinare:
• Palparea prin rulare. Pielea este prinsă între police şi index şi este rulată progresiv
prin strângeri uşoare pe planurile musculare profunde. Se observă o rezistenţă la rulare
a pielii pe muşchii scheletici subiacenţi, când aceştia sunt hipertonici sau încordaţi.
• Palparea plată. Se explorează suprafaţa muşchilor scheletici prin piele, perpendicular
pe direcţia principală a fibrelor musculare care se sprijină pe suport osos. Se caută
benzile încordate care se percep ca fascicule indurate şi în direcţia lor principală,
punctele dureroase.
• Palparea prin ciupire. Se explorează grosimea muşchilor scheletici, urmărindu-se
aceleaşi obiective ca la palparea plată, dar se exercită între police şi index pentru
fasciculele musculare care se pot desprinde de un suport osos.
• Palparea declanşatoare. Se rulează sub deget banda încordată în punctul sensibil, aşa
cum facem să sune o coardă de chitară. Se poate provoca în acest mod o durere locală
sau o durere referită. Solicitarea se însoţeşte adesea de o secusă musculară,
independentă de comportamentul de durere (clipire, grimasă, fugă).
Palparea permite evaluarea hipertrofiilor musculare, a spasticităţii, a tonicităţii, a sensibilităţii
şi a spasmelor musculare. Trebuie să palpăm în mod egal inserţiile muşchilor mobilizatori ai
mandibulei şi să determinăm punctele dureroase. Putem efectua teste de efort – forţa musculară,
făcând pacientul să execute mişcări împotriva rezistenţei opuse de presiunea mâinii
operatorului. Rezultatele obţinute la această probă sunt subiective. Se palpează de asemenea
muşchii gâtului. Principalii muşchi pe care trebuie să-i examinăm sunt: temporal, maseter,
pterigoidian medial, pterigoidian lateral. Palpările sunt bilaterale, simultane. Muşchiul
pterigoidian lateral se examinează tot bilateral, dar nu simultan.
Muşchii vor fi evaluaţi în ceea ce priveşte structura, consistenţa şi volumul, precum şi puterea
şi ritmul de contracţie (Krogh - Poulsen, 1969). Regiunile dureroase se detectează folosind
degetul mijlociu al fiecărei mâini. Indexul şi inelarul se folosesc pentru examinarea regiunilor
imediat vecine cu regiunea principală de palpare. În palparea digitală a musculaturii, este
esenţial ca apăsarea să fie fermă, dar lentă. Forţa de contracţie a muşchilor maseteri şi temporali,
ne oferă indicaţii importante în ceea ce priveşte relaţiile mandibulo-craniene şi configuraţia
ocluzală.
Unul dintre cele mai semnificative indicii ale prezenţei unei regiuni dureroase, este reflexul
palpebral (Krogh - Poulsen, 1969). Medicul poate observa gestul pacientului de a evita stimulul
dureros. Trebuie să se noteze toate reacţiile pozitive la durere şi regiunile cu sensibilitate
dureroasă locală. Se va cere pacientului să indice diferenţa dintre partea dreaptă şi cea stângă,
în ceea ce priveşte sensibilitatea dureroasă.
Muşchii se vor palpa într-o anumită ordine. Palpările sunt de două categorii:
56
 - extraorale
- intraorale.
• Palparea extraorală
- Porţiunea profundă a muşchiului maseter (Figura 1.20-1). Se cere pacientului să îşi
relaxeze mandibula. Medicul poate să localizeze, la aproximativ 10-12 mm în faţa ATM,
mica depresiune care corespunde secţiunii triunghiulare palpabile a porţiunii profunde
a muşchiului maseter. Fibrele acţionează în cursul retruziei mandibulare pentru
închidere. Ca un exemplu, aceste fibre sunt adesea dureroase la pacientul cu bruxism şi
asociate cu contactele ocluzale premature în RC.
- Marginea anterioară a muşchiului maseter (Figura 1.20-2) se examinează cu
mandibula în repaus şi cu dinţii în PIM, pentru a determina prezenţa regiunilor
dureroase. Această porţiune a muşchiului maseter poate fi dureroasă, dacă pacientul
suferă de bruxism sau de tulburări ale ATM. Se cere pacientului să strângă dinţii şi apoi
să se relaxeze. Medicul observă, prin palpare digitală, secvenţa bilaterală a contracţiei
şi a forţei de contracţie a marginii anterioare a muşchiului maseter.

Figura 1.20. Zonele de palpare ale muşchiului maseter: 1 - porţiunea profundă; 2 – marginea anterioară;
3 – inserţia de pe unghiul mandibulei

- Inserţia muşchiului maseter de pe unghiul mandibulei (Figura 1.20-3) se examinează

folosind aceeaşi metodă ca pentru marginea anterioară a muşchiului. Se evaluează, de
asemenea, forţa de contracţie, cerând din nou pacientului să strângă dinţii în
intercuspidare maximă şi apoi să se relaxeze. Este de aşteptat ca medicul să observe
contracţii puternice, simultane, bilaterale ale musculaturii, deoarece muşchiul maseter
este considerat cel mai puternic muşchi ridicător al mandibulei.
- Fasciculele anterior şi mijlociu ale muşchiului temporal (Figura 1.20-4). Se examinează
porţiunea anterioară pentru a se detecta eventualele regiuni dureroase şi se determină forţa
de contracţie. Fasciculul anterior al muşchiului temporal, ridică mandibula şi este foarte
sensibil la contactele ocluzale premature ( Ramfjord şi Ash, 1971).

57
 Figura 1.20. Zonele de palpare ale muşchiului temporal: 4 – fasciculele anterior şi mijlociu; 5 – fasciculul
posterior; 10 – inserţia muşchiului temporal

- Fasciculul posterior al muşchiului temporal (Figura 1.20-5) are o componentă

retruzivă, datorită direcţiei supero-inferioare şi postero-anterioare a fibrelor lui. Se
examinează pentru a se detecta eventualele zone dureroase, prin metoda folosită pentru
fasciculul anterior şi se apreciază forţa de contracţie.
- Muşchiul pterigoidian medial (Figura 1.21-6). Muşchiul pterigoidian medial se
palpează extraoral la inserţia lui pe mandibulă (Bohl, Knap, 1974). Se cere pacientului
să încline capul înapoi şi medicul palpează uşor faţa interioară a unghiului mandibulei
cu pulpa degetelor index, mijlociu şi inelar. Palparea dură poate provoca o falsă reacţie
pozitivă la durere. Dacă configuraţia anatomică permite, medicul poate evalua, de
asemenea, forţa de contracţie. Palparea intraorală a muşchiului pterigoidian medial este
complicată din cauza diferitelor structuri moi şi de aceea este greu de realizat în
examinarea obişnuită.

Figura 1.21. Zone de palpare musculară extraorală: 7 – pântecele posterior al muşchiului digastric; 8 – muşchiul
sternocleidomastoidian; 9 – muşchiul occipital

58
 - Pântecele posterior al muşchiului digastric (Figura 1.21-7) poate fi palpat dirijând
degetele în supero-medial, între unghiul mandibulei şi procesul mastoidian.
- Muşchiul sternocleidomastoidian (Figura 1.21-8). Pentru detectarea regiunilor du-
reroase, acest muşchi poate fi palpat în tot lungul lui.
- Muşchiul occipital (Figura 1.21-9). Se exercită presiuni pe muşchii profunzi ai gâtului, care
se inseră imediat sub linia nucală superioară. Se notează regiunile dureroase.
• Palparea intraorală
- Inserţia muşchiului temporal (Figura 1.20-10). În acest caz examinarea se face
intraoral. Medicul plasează indexul în zona trigonului retromolar al mandibulei,
mărginit pe feţele mediană şi laterală de inserţiile tendinoase ale muşchiului temporal
de pe procesul coronoidian. Deplasarea medială a degetului, permite palparea inseţiei
tendinoase profunde a muşchiului temporal. Deplasarea spre lateral, permite palparea
inserţiei tendinoase superficiale. Muşchiul temporal este cel care poziţionează
mandibula, iar sensibilitatea dureroasă este în legătură cu discrepanţele mari dintre PIM
şi RC.
- Fasciculul inferior al muşchiului pterigoidian lateral (Figura 1.22-11) poate fi palpat
intraoral. Acest muşchi este singurul care nu poate fi palpat simultan bilateral. Medicul
plasează indexul pe versantul vestibular al procesului alveolar din regiunea molarilor
superiori. Apoi degetul arătător este deplasat spre distal de-a lungul tuberozităţii
maxilare, iar pulpa degetului se întoarce puţin în sus.

Figura 1.22. Zona de palpare a muşchiului pterigoidian lateral; 11 – fasciculul inferior

Contactul digital uşor, cu vârful degetului în această poziţie, permite examinarea inserţiei
inferioare a muşchiului pterigoidian lateral.
În funcţie de formaţiunile anatomice şi relaţiile lor variate, s-ar putea să fie necesar ca pacientul
să deplaseze mandibula spre partea care se examinează, pentru a se evita vecinătatea procesului
coronoid care poate împiedica accesul în regiunea respectivă. Se examinează în acest fel separat
de fiecare parte şi apoi se compară rezultatele examinării. Pacientul trebuie avertizat că
examinarea ar putea fi neplăcută. Contactul digital trebuie să fie uşor. Apăsarea exagerată este
întotdeauna dureroasă.
59
Muşchiul pterigoidian lateral poate fi găsit sensibil, dacă pacientul:
- prezintă deviere laterală a mandibulei începând de la primul contact al dinţilor
antagonişti în poziţie retrudată până la PIM;
- prezintă un contact prematur mediotruziv;
- prezintă o capacitate limitată de deschidere a cavităţii bucale.

1.4.2.7. Ex amenul funcţiilor ADM

1.4.2.7. 1. Examenul funcţiei de re spiraţie
• normal – respiraţia este nazală;
• anormal – poate fi:
- orală;
- mixtă.
Încă din anamneză obţinem informaţii în legătură cu trecutul respirator al pacientului. Ne
interesează dacă doarme cu gura deschisă, dacă în timpul zilei, în repaus, este surprins cu gura
deschisă, dacă a făcut sau face frecvent infecţii ale căilor respiratorii superioare, amigdalite,
dacă prezintă obstrucţie nazală prin deviaţii de sept, vegetaţii adenoide.
Clinic, la pacienţii cu probleme respiratorii ne atrage atenţia faciesul de adenoidian: tegumente
palide; pomeţii obrajilor aplatizaţi; nas subţire; narine înguste cu pereţi hipotoni; buze uscate,
fisurate; fanta labială lăsând de cele mai multe ori să se vadă frontalii superiori, eventual cu
depozite moi pe feţele vestibulare şi cu carii.
Toate aceste modificări clinice sunt corelate şi cu tulburări în dezvoltarea şi evoluţia normală a
ADM, care se vor evidenţia la examenul endobucal.
Sunt indispensabile testele clinice care evidenţiază permeabilitatea în respiraţia nazală, simetria
sau asimetria respiraţiei, tonusul narinar, astfel:
• testul ariei de aburire a oglinzii: oglinda se aşează sub narine, la nivelul pragului
narinar şi se observă aria de aburire care vizualizează aerul expirat pe nas în timpul
respiraţiei.
- poate exista simetrie respiratorie evidenţiată prin arii simetrice de aburire a
oglinzii;
- frecvent aria de aburire este redusă sau/şi asimetrică, ceea ce traduce scăderea
permeabilităţii nazale printr-o obstrucţie nazală simetrică sau asimetrică.
• testul firului de vată: în dreptul narinelor alternativ se aşează un fir de vată care va fi
antrenat şi deplasat de coloana de aer în timpul inspirului sau expirului, evidenţiind
simetria respiratorie.
• testul pensării narinelor (Gudin): pune în evidenţă tonusul narinar. Prin surprindere
se pensează narinele. Acestea pot să revină la poziţia iniţială:
- brusc, rapid, simetric Þ tonus normal;
- lent, în trepte Þ hipotonie (la respiratorul oral, mixt).
Există corelaţii deosebit de complexe între respiraţie şi dezvoltarea aparatului dento-maxilar.
Dacă respiraţia orală şi anomalia dento-maxilară se găsesc împreună, ele se accentuează
reciproc, ca într-un cerc vicios. De aceea este indispensabilă colaborarea cu medicul specialist
O.R.L., care va trebui să precizeze tipul de afecţiune, existenţa, precum şi tratamentul de
60
specialitate (chirurgical) de eliberare a pasajului aerian, care trebuie să preceadă tratamentul de
reeducare a funcţiei respiratorii şi tratamentul ortodontic al anomaliei dento-maxilare.

1.4.2.7. 2. Examenul fonaţiei

Debutul examinării fonaţiei poate fi considerat în timpul conversaţiei cu pacientul, începând cu
anamneza. În timpul vorbirii, apar modificări de formă şi calibru ale faringelui, modificări de
poziţie a mandibulei, modificări de formă, tonus şi de poziţie a limbii, cu contacte variabile pe
arcadele dentare şi palatul dur, modificări ale palatului moale, modificări de tonus şi poziţie,
ale buzelor şi obrajilor.
În timpul fonaţiei, acţiunea intermitentă a forţelor musculare se exercită stimulativ în ceea ce
priveşte dezvoltarea arcadelor dentare şi a proceselor alveolare.
În timpul fonaţiei apar influenţe asupra aparatului dento-maxilar, prin acţiunea (presiunea)
directă pe care o exercită coloana de aer (exemplu: cântat, fluierat, plâns).
Este important de reţinut că:
- pot exista defecte de vorbire chiar dacă aparatul dento-maxilar este normal dezvoltat;
- pot exista anomalii dento-maxilare la persoane care au o vorbire normală din punct de
vedere acustic;
- anomaliile dento-maxilare devin o cauză directă a defectelor de vorbire, numai dacă
deformaţiile sunt foarte mari astfel încât limba, buzele sau palatul moale nu se mai pot
adapta;
- ambele tulburări pot avea consecinţe nefavorabile asupra sănătăţii psihice şi a
acceptabilităţii sociale.
Când se întâlnesc asocieri ale anomaliilor dento-maxilare cu tulburări de fonaţie, este indicată
analizarea complexă a cazului, pentru a găsi împreună cu medicul logoped metodele de
tratament cele mai adecvate rezolvării din ambele puncte de vedere.
În chestionarul pacientului se va consemna dacă există următoarele tipuri de tulburări de
fonaţie:
- rinolalie închisă sau deschisă, după cum rezonanţa la pronunţarea nazalelor (n, m) este
închisă sau deschisă = vocea nazonată din: despicăturile labio-maxilo-palatine,
sinuzite cronice, deviaţie de sept, amigdalite cronice.
- dislalie = pronunţarea deficitară a fonemelor: dentale (d, t), labiale (m, p, b), sigmatism
(s, ş, z), rotatism (r).

1.4.2.7. 3. Examenul masticaţiei

Funcţia masticatorie se va investiga prin dialog cu pacientul. În acest sens se va analiza:
• ritmul alimentar, ce reprezintă timpul de zdrobire a alimentelor şi formare a bolului
alimentar. Astfel, se pot recunoaşte ritm lent, moderat şi rapid (activ, accelerat).
• preferinţe alimentare pentru alimente dure (fructe tari, pâine prăjită, coajă de pâine etc.)
cu influenţă pozitivă asupra autocurăţirii, igienei bucale, sănătăţii periodontale, precum
şi la nivelul dinţilor prin instalarea unei uzuri fiziologice.
• eficienţa masticaţiei se poate stabili prin obţinerea de informaţii legate de starea de
măcinare a alimentelor, dacă masticaţia este unilaterală sau bilaterală precum şi dacă se
61
 fac toate actele masticatorii (incizie, triturare, zdrobire etc.), iar prin examenul clinic
obiectiv se poate stabili dacă pacientul se include în categoria tocător, frecător sau
intermediar.

1.4.2.7. 4. Examenul fizionomiei

Astăzi, medicul stomatolog trebuie să facă faţă unei avalanşe de cerinţe estetice, din care cea
majoră o contituie reuşita realizării protezelor naturale. Problema unei fizionomii armonioase,
este practic de importanţă capitală din punctul de vedere al integrării sociale a individului de
toate vârstele. Prin funcţia fizionomică, oamenii îşi exteriorizează sentimentele, putându-se
astfel vorbi de o „funcţie afectivă a ADM” .
Deci, examenul funcţiei fizionomice este deosebit de complex, el incluzând o multitudine de
elemente ce trebuie luate în calcul la examenul clinic:
- examinarea stărilor emoţionale (furia, zâmbetul, râsul);
- faţa şi figura;
- nasul;
- regiunea frontală;
- fruntea;
- globii oculari;
- mentonul;
- buzele, procesele alveolare, dinţii;
- culoarea dinţilor etc.
În stomatologie, cunoaşterea funcţiei fizionomice este deosebit de importantă, prin faptul că
majoritatea manoperelor stomatologice vizează o intervenţie în domeniul fizionomiei generale
a pacientului. Astfel, prin tratamentele instituite, medicul poate păstra, modifica, ameliora sau
deteriora aspectul fizionomic al pacientului. Repercursiunile se vor regăsi imediat în sfera
psihică a pacientului, generând instalarea sau reprimarea unor psihoze.
Faţa omului exprimă toate nuanţele gândirii sale. Fiecare sentiment se traduce printr-o
fizionomie particulară şi fiecare moment fizionomic apare ca o deformare pasageră a uneia sau
mai multor arii faciale. Dacă o anumită stare sufletească dominantă se repetă frecvent la acelaşi
inivid şi este însoţită mereu şi constant de aceeaşi expresie fizionomică, pliurile şi şanţurile
(care se formează datorită aceluiaşi rictus) se accentuează din ce în ce mai mult. Ele devin cu
timpul riduri mai mult sau mai puţin profunde, de obicei ireversibile, relevând starea de spirit
care le-a provocat. Astfel, adeseori pe diferite figuri se poate citi amprenta fizionomică a tristeţii
sau bucuriei, a energiei sau resemnării (Figura 1.23). Motorul acestor modalităţi de expresie
fizionomică este reprezentat de muşchii oro-faciali.
Aceleaşi şanţuri şi riduri pot apărea pe figură o dată cu vârsta, când tegumentele îşi pierd
elasticitatea. Pe frunte apar şanţurile caracteristice vârstei, datorită nenumăratelor contracţii
musculare ale frontalilor. Ele au fost denumite sugestiv „cicatricile gândirii”.

62
 Figura 1.23. Diferite stări afective exprimate prin mimică

Practic, figura şi faţa reprezintă ariile unde funcţia fizionomică se desfăşoară în toată amploarea
ei. Încadrarea se va realiza în funcţie de tipul constituţional, dar şi de contur (pătrat, rotund,
triunghiular etc).

1.5. EXAMENUL CLINIC INDIRECT

1.5.1. Examenul modelelor de studiu
Analiza modelelor de studiu se impune în examinarea clinică curentă, fiind o metodă sigură şi
indispensabilă pentru examinarea arcadelor dento-alveolare, a raporturilor ocluzale (Figura 1.24).

Figura 1.24. Examenul modelelor de studiu

63
În general, modelul de studiu prezintă o largă arie de utilizare:
- analiza modelelor de studiu
- examene complementare:
- nespecifice;
- specifice.
Analiza modelelor de studiu
Prima fază clinică de lucru este amprentarea, necesară efectuării unor metode care vor fi
utilizate:
- ca document medico-legal;
- pentru examenul indirect al pacientului (măsurători, determinări grafice);
- pentru aprecierea rezultatelor terapeutice ale unor situaţii propuse (prin reconstituirea
plastică pe model);
- pentru demonstrarea evoluţiei cazului prin compararea modelelor obţinute în diferite
momente (etape) ale tratamentului;
- pentru efectuarea directă a aparatelor ortodontice (faze sau integral).
Studiul modelelor va permite stomatologului să aprecieze:
- forma arcadelor alveolo-dentare;
- curburile arcadelor alveolo-dentare;
- simetria arcadelor alveolo-dentare;
- dezvoltarea arcadelor alveolo-dentare;
- ocluzia.
Forma arcadelor poate fi la dentaţia temporară de semicerc, în timp ce la cea permanentă
ideale sunt cele de parabolă şi semielipsă. Prin modificarea formei în sens transversal sau
sagital, forma arcadelor se poate modifica în una din variantele: U, V, M, W, semielipsă, trapez,
pentagon (Figura 1.25).

Figura 1.25: Aspecte variate ale formei arcadei dentare

64
Curbele arcadelor alveolo-dentare
Se vor analiza la nivelul modelelor de studiu şi se vor corela cu situaţia clinică următoarele curbe:
• Curba sagitală de ocluzie (curba von Spee - Balkwell) – curbura anatomică a
aliniamentului feţelor ocluzale ale dinţilor laterali mandibulari a fost descrisă pentru prima
oară de către von Spee şi cercetată ulterior de către Balkwell. Această curbură, abia schiţată
în dentaţia temporară, se defineşte după erupţia dinţilor permanenţi. Ea este concavă superior
la mandibulă şi convexă inferior la maxilar şi poate fi evidenţiată clinic sau pe modele prin
aşezarea unei rigle pe cuspidul vestibular al primului premolar şi pe faţa ocluzală a ultimului
molar de pe aceeaşi hemiarcadă inferioară. Adâncimea ei maximă se află la nivelul molarului
prim inferior permanent, fiind de 1-3 mm.
Curba sagitală de ocluzie este considerată corectă dacă dinţii se desfăşoară cu faţa ocluzală în
contact cu arcul curbei şi incorectă dacă există dinţi în supra sau infraocluzie (în raport cu
restul unităţilor funcţionale de pe arcadă). Curba sagitală de ocluzie este foarte bine
reprezentată la carnivore. Introducerea regimului alimentar cu proteine animale la Homo
Sapiens fosilis a dus la apariţia ei aşa cum este şi la omul zilelor noastre – uşor mai atenuată
şi datorită alimentaţiei „omnivore”.
Curba sagitală şi înclinarea mezio-distală a caninilor şi dinţilor laterali sunt factori
determinanţi în stabilirea arcadelor dentare. O curbă prea accentuată sau întreruperea acesteia
datorită unor migrări dentare poate genera tulburări funcţionale ale ocluziei. Cu cât curba este
mai pronunţată, cu atât relieful ocluzal al dinţilor laterali trebuie să fie mai şters, deoarece
dezocluzia în timpul mişcărilor de propulsie este mică. O curbă mai aplatizată permite
existenţa unor cuspizi mai înalţi şi a unor fose mai adânci.
Importanţa curbei sagitale de ocluzie constă în faptul că, permite ca feţele ocluzale ale
molarilor să aibă o poziţie optimă pentru preluarea şi transmiterea forţelor masticatorii.
Molarii sunt poziţionaţi în câmpul principal de forţă al muşchilor mobilizatori ai mandibulei
cu feţele lor ocluzale situate perpendicular pe direcţia rezultantei forţelor musculare.
Mobilitatea fiziologică a dinţilor determină apariţia fenomenului de uzură proximală, care
duce la mărirea în suprafaţă a ariilor de contact şi la scăderea diametrului mezio-distal al
dinţilor. Datorită direcţiei axelor de implantare a dinţilor şi al direcţiei forţelor de acţiune a
muşchilor mobilizatori, care tind să propulseze mandibula, dinţii tind să se deplaseze continuu
spre mezial (aşa-zisa mişcare de mezializare continuă), ceea ce împiedică apariţia tremelor.
Forma curbei descrise de Spee de el s-ar datora dezvoltării pantei tuberculului articular.
Înclinarea acestei pante se încadrează în prelungirea curbei de ocluzie, având acelaşi centru
cu prelungirea axelor dinţilor la nivelul apofizei crista galli.
S-a stabilit o relaţie direct proporţională între gradul de supraacoperire (supraocluzie) frontală
şi adâncimea curbei şi o denumeşte curbă de compensaţie a mişcărilor sagitale ale condililor
mandibulari, deoarece traiectoriile acestora se înscriu pe aceeaşi curbă cu direcţia forţelor
ocluzale ale lateralilor inferiori (de la cuspidul caninului la ultimul molar).
Formarea curbei sagitale este urmarea curburii corpului mandibular, datorită creşterii inegale
a osului, pe de o parte şi solicitărilor funcţionale a musculaturii, pe de altă parte. Într-o ocluzie
normală, curba sagitală este simetrică în cele două zone laterale. Curba sagitală de ocluzie

65
poate fi dreaptă sau cu concavitatea inferioară (inversă), datorită unor tulburări în erupţia
molarilor şi caninilor. Se consideră curbe sagitale normale şi cele la care punctul cel mai decliv
este situat mai mezial sau mai distal de molarul prim permanent, dar acestea pot genera
anumite alterări în dinamica mandibulară.
În literatura de specialitate există unele referiri în legătură cu relaţiile dintre curba sagitală de
ocluzie, gradul de supraacoperire frontală şi înălţimea cuspizilor.
În trecut, curba sagitală de ocluzie era socotită o curbă de compensaţie sagitală cu rol protector
şi profilactic asupra parodonţiului dinţilor frontali. În acest sens, se susţinea că existenţa unor
contacte dento-dentare la nivelul premolarilor şi molarilor în cursul mişcării de propulsie a
mandibulei ar menaja parodonţiul acestor dinţi. A fost o ipoteză greşită care trebuie uitată,
efectul de compensare al curbei sagitale neputând fi aplicat la arcadele naturale.
În cursul mişcării de propulsie a mandibulei, când dinţii frontali ajung cap la cap, la arcadele
naturale este necesar să se producă dezocluzia totală şi imediată a tuturor dinţilor cuspidaţi
(Figura 1.26) cu apariţia unei inocluzii distale (fenomenul Cristhensen).

Figura 1.26. Relaţia dintre curba sagitală de ocluzie şi dezocluzia dinţilor laterali în mişcarea de
propulsie la arcade naturale: a. contacte multiple, stabile şi simultane în P.I.M.; b. în mişcarea de
propulsie când frontalii ajung în poziţie de cap la cap, în zona laterală a arcadelor naturale apare o
inocluzie distală (i.d.) lipsită de contacte dentare (fenomenul Cristhensen); c. interferenţe
nelucrătoare în propulsie – contacte dento-dentare ale molarului 3 inferior vor determina mobilizarea
şi pierderea lui

Contactele molare din cursul mişcării de propulsie la arcadele naturale transformă pârghia
mandibulară într-una de gradul II, deci traumatizantă. Aceste contacte (uneori unul singur)
solicită excesiv ATM având consecinţe nefaste asupra întregului ADM. Dacă contactul
posterior este puternic (Figura 1.26), el preia în întregime efectul pârghiei supraîncărcând
molarul, respectiv epuizându-i desmodonţiul.

66
Aşadar, importanţa curbei sagitale de ocluzie în mişcarea de propulsie a unui ADM cu arcade
naturale, constă în:
- corelaţia morfologică, în raport direct proporţional, între gradul supraacoperirii
frontale şi adâncimea curbei sagitale;
- gradul de supraacoperire frontală şi dezocluzia dinţilor laterali se face în funcţie
de înălţimea cuspizilor şi adâncimea reliefului negativ;
- perturbările survenite în armonia curbei sagitale de ocluzie pot genera interferenţe
nelucrătoare în mişcările de propulsie.
Cu totul alta este situaţia la edentaţii totali care sunt protezaţi cu proteze mobile. În această
situaţie (arcade artificiale), prezenţa contactelor molare în mişcarea de propulsie este de
dorit, ele asigurând o stabilitate optimă a protezelor mobile. Costa denumeşte curba sagitală
în această ipostază „curbă de stabilitate protetică”.

• Curba transversală de ocluzie (curba lui Wilson). În cursul filogenezei ADM, când au
apărut mişcările de lateralitate ale mandibulei, printr-un mecanism biologic de adaptare,
molarii, care aveau o implantare verticală, s-au înclinat pentru ca parodonţiul de susţinere să
fie ferit de presiuni nocive.
La omul actual, feţele ocluzale ale dinţilor laterali au o orientare binedefinită (Figura 1.27).
Văzută din normă posterioară înclinarea linguală a dinţilor laterali inferiori face ca cuspizii
vestibulari ai acestora să fie mai înalţi în plan vertical decât cei linguali. Aceasta se poate
uşor verifica cu ajutorul unui liniar aşezat pe cuspizii vestibulari ai molarilor omologi
inferiori. La maxilar, cuspizii palatinali ai molarilor sunt situaţi mai inferior decât cei
vestibulari datorită înclinării dinţilor spre vestibular.

Figura 1.27. Curba transversală de ocluzie are în mod normal concavitatea superior:
a. accentuată; b. moderată
Dacă unim cu o linie cuspizii vestibulari cu cei linguali ai fiecărui molar prim inferior
permanent şi prelungim cele două linii spre medial se obţine un unghi obtuz. Unind cu o altă
linie cuspizii vestibulari ai celor doi molari primi inferiori permanenţi, rezultă o linie
67
orizontală, care împreună cu cele două linii oblice precedente formează un triunghi cu
superior – triunghiul curbei transversale (Figura 1.28).
În morfologia primară, triunghiul are o înălţime de 5 mm şi el demonstrează existenţa curbei
transversale de ocluzie (Figura 1.28).
Acesteia i se mai spunea şi curba de compensaţie a mişcărilor de lateralitate a condililor
mandibulari, deoarece uneori pantele condiliene au o înclinare asemănătoare cu cea a feţelor
ocluzale ale dinţilor laterali, luate în ansamblu de la primul premolar la ultimul molar.

Figura 1.28. Curba transversală de ocluzie: a. normală; b. inversă

În mod normal, în plan frontal, curba lui Wilson are concavitatea orientată superior.
Anormal, în morfologia primară, poate fi dreaptă sau cu concavitatea spre inferior. Uneori
apare inversarea ei în morfologia secundară, datorită proceselor de uzură.
Neregularităţi de-a lungul curbei transversale de ocluzie generează interferenţe ocluzale în
mişcările de lateralitate. În special în situaţia unui ghidaj anterior slab reprezentat sau
inexistent este posibil ca o înclinare linguală prea mare a molarilor inferiori şi una prea mare
spre vestibular a molarilor superiori să provoace interferenţe ocluzale pe partea nelucrătoare.
Pe de altă parte cuspizii linguali inferiori şi cuspizii vestibulari superiori prea înalţi, pot
produce interferenţe pe partea lucrătoare.
În general masticaţia la om se face unilateral, pe o pereche de hemiarcade. Hemiarcada pe
care se face masticaţia se numeşte parte lucrătoare (activă), iar cealaltă parte nelucrătoare
(pasivă).
În cursul mişcărilor de lateralitate a mandibulei, la arcadele naturale pe partea lucrătoare se
stabilesc contacte dento-dentare. Dimpotrivă, pe partea nelucrătoare trebuie să aibă loc
dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi. Pe această parte nu există nici un contact dento-dentar,
nici un punct de sprijin cu excepţia celui articular (al ATM). Fenomenul a fost semnalat de
către Cristhensen şi poartă numele de fenomenul Cristhensen transversal. Existenţa
contactelor dento-dentare pe partea nelucrătoare este de dorit la arcadele artificiale (proteze
mobile), contacte care ajută la stabilizarea protezelor.
Arcadele dentare extraalveolare prezintă o curbă vestibulară mai largă la maxilar decât la
mandibulă. În formarea acestei curburi un rol hotărâtor îl joacă – pe lângă poziţia de
implantare a dinţilor – şi presiunile exercitate de muşchii oro-faciali pe de-o parte şi ai limbii
pe de altă parte. Gradul curburii vestibulare variază de la individ la individ.
Curbura vestibulară a arcadelor, imprimă anumite particularităţi etajului inferior şi implicit
fizionomiei individului.

68
Prelungind axele lungi ale dinţilor în ocluzie ia naştere un con cu baza sferică. Conul are
vârful la nivelul apofizei crista galli a etmoidului. Raza sferei este de 90 cm. Monson susţine
că pe această sferă se înscriu atât cele trei curbe (sagitală, transversală şi vestibulară) cât şi
panta tuberculului articular care se situează pe prelungirea distală a curbei sagitale de ocluzie
(Figura 1.29-c). Teoria sferei lui Monson, a fost preluată, acceptată şi dezvoltată de Villain,
Wadsworth, Maxwell, Margueritte şi are, chiar şi la ora actuală, o serie de adepţi.

Figura 1.29. Înscrierea pantei tuberculului articular în sfera curbelor vestibulară, sagitală şi transversală:
a. curba vestibulară; b. curba transversală; c. curba sagitală; d. sfera lui Monson

Concordanţa dintre cele trei curbe şi panta tuberculului articular face să se concentreze într-
un centru unic toate forţele masticatorii, realizând un ADM cu o ocluzie ideală, o masticaţie
eficientă şi cu o sănătate periodontală optimă. Există într-adevăr arcade care se încadrează
în teoria sferică a lui Monson, dar există şi foarte multe altele care nu respectă această
conformaţie ideală. Teoria sferei a lui Monson a fost combătută de-a lungul anilor prin
diferite argumente dintre care amintim câteva:
- nu la toţi indivizii prelungirile axelor lungi ale dinţilor converg spre crista galli
(Gysi);
- multe animale care dezvoltă în cursul masticaţiei forţe importante nu prezintă un
centru de convergenţă a acestor forţe;
- nici o categorie de mişcări mandibulare nu are centru de mişcare identic cu sfera
Monson;
- aspectele curbelor în morfologie secundară (de exemplu prin uzură dentară) diferă
mult de aspectele sferei Monson.
69
 Dacă la arcadele naturale teoria sferei nu poate fi în totalitate aplicată, coincidenţa între
prelungirea curbei sagitale şi cea a tuberculului articular prezintă importanţă deosebită în
realizarea arcadelor artificiale la edentatul total, deoarece respectând-o se poate obţine o
stabilitate maximă a pieselor protetice la pacienţii care fac mişcări mandibulare în toate
sensurile. Teoria lui Monson influenţează şi astăzi gândirea medicală în realizarea arcadelor
artificiale cu balans bilateral.
Nerealizarea coincidenţei între cele trei curbe şi panta tuberculului articular la un edentat
total protezat, poate duce la apariţia în cursul diferitelor funcţii, a unei inocluzii distale, la
concentrarea forţelor pe dinţii frontali (artificiali) şi la desprinderea distală a protezelor.
În ortodonţie se mai examinează curba elicoidală la molari ce se datorează migrării diferite
în plan transversal a celor trei molari:
- molarii primi inferiori migrează vertical, mezial şi vestibular;
- molarii primi superiori migrează vertical, mezial şi palatinal, astfel planul de
ocluzie al molarilor primi este înclinat palatinal la arcada superioară şi vestibular la
cea inferioră;
- molarii secunzi superiori şi inferiori fac o mişcare transversală astfel încât suprafaţa
lor ocluzală este orizontală, în planul ocluzal;
- ultimii molari nu mai fac migrarea transversală, motiv pentru care suprafaţa
ocluzală a molarilor superiori este înclinată spre vestibular, iar cea a molarilor
inferiori rămâne înclinată lingual.
• Simetria arcadelor – se apreciază cu simetroscopul care este transparent şi are trasate linii
milimetrice de reper (Figura 1.30).
Pe model se stabileşte linia mediană, după următoarele puncte de reper:
- superior: jumătatea distanţei dintre perechile a doua şi a treia de rugi palatine şi nazală
posteioară;
- inferior: frenul lingual şi frenul buzei inferioare, controlat clinic faţă de Gn.
Reperele se punctează cu un creion fin, apoi se unesc cu o linie dreaptă, linie care nu se termină
obligatoriu la linia interincisivă, ea putând fi deviată.
Se plasează simetroscopul în aşa fel încât una din liniile mediane verticale să se proiecteze (să
se suprapună) pe linia mediană a arcadei şi se înregistrează simetria optic şi metric, privind
perpendicular pe faţa ocluzală a modelului.
Transversal se apreciază distanţa celor două hemiarcade, chiar a fiecărui dinte, faţă de linia
mediană; deviaţia liniei interincisive.
Sagital se apreciază deplasările mezio-distale ale dinţilor; dinţii omologi pot să nu ocupe aceeaşi
poziţie în plan sagital (cel mai frecvent apar mezializări ale dinţilor laterali).

70
 Figura 1.30. Simetroscopul

Analiza simetriei arcadelor vine în sprijinul diagnosticului pozitiv şi diferenţial al anomaliei

dento-alveolare secundare endalveoliei şi extracţiilor precoce în zona de sprijin.
Dezvoltarea arcadelor, care după analiza tridimensională în cele trei planuri, se poate prezenta
conform Tabelului 17.
În ortodonţie se utilizează indici de dezvoltare a arcadelor ce oferă astfel posibilitatea studierii
congruenţei dento-alveolare.

Tabelul 17. Dezvoltarea arcadelor, analizată în cele trei planuri

Plan Arcade Formă
• alungite • V, U;
indici de lungime cu diferenţe (+).
sagital
• normale • trapez, M, pentagon;
• scurtate indici de lungime cu diferenţe (-).
• îngustate • V, U, ;
indici Pont cu diferenţe (-).
transversal • normale
• lărgite • semicerc;
indici Pont cu diferenţe (+)
• normale
• suprapoziţie • frontală;
vertical laterală.
• infrapoziţie • frontală;
laterală.

71
Ocluzia se va analiza din cele trei planuri şi va prezenta următoarele caracteristici:
- reperele de analiză în cele trei planuri sunt: molari şi canini bilateral, grup incisiv;
- reperul inferior dă denumirea modificărilor de ocluzie, cel superior fiind considerat fix;
- raporturile normale = raport neutral;
- modificările ce interesează 1-2 dinţi se definesc ca şi angrenaj (raport);
- modificările ce interesează un grup dentar, hemiarcadă, arcadă, se definesc ca şi
ocluzie.

Analiza ocluz iei

Examenul ocluziei în relaţie centrică se analizează în cele trei planuri conform Tabelului 18.

Tabelul 18. Raporturi de ocluzie în cele trei planuri

Molari Canini Canini Molari
Plan Incisivi
dreapta dreapta stânga stânga
neutral; neutral; neutral neutral; neutral;
(psalido-
mezializat; mezializat dont) mezializat mezializat;
(mm); inocluzie (mm);
distalizat distalizat sagitală; distalizat distalizat
Sagital
(mm). (mm). raport (mm). (mm).
invers;
raport invers
cu inocluzie
sagitală.
neutral; neutral; normal (linia neutral; neutral;
raport raport mediană raport raport
inversat: invers; păstrată); invers; inversat:
- unilateral; raport patologic raport - unilateral;
- bilateral; lingualizat. (linia lingualizat. - bilateral;
Trans-versal - total; mediană - total;
raport deviată raport
inversat (mm) inversat
complet; dreapta, complet;
raport stânga). raport
lingualizat. lingualizat.
neutral; neutral; acoperire neutral; neutral;
inocluzie infraalveo- (mm); infraalveo- inocluzie
Vertical verticală; lodentiţie; cap la cap; lodentiţie; verticală;
raport supraalveo- deschisă supraalve- raport
prăbuşit. lodentiţie. (mm). olodentiţie. prăbuşit.

În examenul de rutină, analiza separată a modelelor de studiu oferă posibilitatea unei bune aprecieri
a poziţiei şi formei dinţilor, a axului lor, a înclinării pantei retroincisive, a versantelor şi pantelor
cuspidiene, a înălţimii cuspizilor. Din punctul de vedere al depistării contactelor premature,
interferenţelor ocluzale, se impune analiza modelelor într-un articulator parţial programabil.
Avantajul constă în faptul că dacă la analiza directă a ocluziei în cavitatea bucală, mişcările se pot
adapta în mod reflex la disfuncţiile ocluzale existente, această situaţie în cazul articulatoarelor este
exclusă. Examenul poate fi realizat în absenţa pacientului, mişcările putând fi observate repetat, iar
examinarea arcadelor şi a raporturilor putându-se face de pe orice faţă (inclusiv dinspre oral). Un

72
element deosebit de important este şi acela legat de utilizarea modelelor în expunerea în faţa
pacientului a viitorului plan de tratament.

1.5.2. Examene complementare

1.5.2.1. Ex amene compleme ntare specific e
1.5.2.1. 1. Examenul fotostatic şi fotoantropometric
Este deosebit de util în diagnosticul şi tratamentul ortodontic precum şi în cel protetic. În acest
sens se vor executa fotografii de către o persoană autorizată sau cu experienţă în acest domeniu,
care va ţine cont de: luminozitate, distanţă faţă de subiect, puncte antropometrice. Fotografiile,
pe lângă o orientare generală asupra proporţiilor figurii pacientului, simetrie, profil şi
expresivitate, vor cuprinde şi elemente utile în stabilirea planului de tratament conform
actualelor principii de estetică în stomatologie (vârstă, sex, grad de educaţie). În raport cu cele
menţionate, fotografia devine nu numai un element de analiză antropologică, dar şi un
document în aprecierea eficacităţii tratamentului instituit. Fotografiile utilizate sunt:
- faţă;
- profil;
- semiprofil drept şi stâng;
- arcadă superioară;
- arcadă inferioară;
- arcade în ocluzie:
- faţă;
- semiprofil drept şi stâng.

1.5.2.1. 2. Examenul antropologic

Este mai rar utilizat, fiind reprezentat de antropologia stomatologică şi antropometria (generală,
cefalometria). În general acest examen este indicat în situaţiile de limită dintre normal şi patologic
şi atunci când apare o discrepanţă evidentă între diferitele elemente ale ADM-ului.

1.5.2.1. 3. Examenul radiologic

Este unul dintre examenele cele mai utilizate în stomatologie, el furnizează o gamă largă de
informaţii care nu pot fi obţinute prin alte mijloace de investigare. Cele mai frecvente
investigaţii de acest fel sunt reprezentate de: radiografii retroalveolare convenţionale,
panoramice, tomografii computerizate, imagine prin rezonanţă magnetică etc. Avantajele şi
dezavantajele lor sunt prezentate în Tabelul 19.
Radiografia simplă este cea mai disponibilă şi trebuie să permită obţinerea următoarelor
informaţii:
- existenţa şi extinderea proceselor carioase;
- tipul, cantitatea şi distribuţia osului alveolar precum şi date despre osul compact maxilar;
- prezenţa sau absenţa infecţiilor apicale;
- implicarea furcaţiei;
- resorbţia sau apoziţia radiculară; determinarea relaţiei de vecinătate a rădăcinii unui
dinte cu cea a altui dinte;
- numărul, dimensiunea, înclinarea, poziţia, forma rădăcinilor;
73
- aprecierea suportului periodontal; prezenţa sau absenţa pungilor periodontale;
- chisturi, granuloame;
- statusul tratamentelor endodontice;
- raportul dintre coroană şi rădăcină;
- pulpa dinţilor; prezenţa calculilor intrapulpari;
- aspectul spaţiului periodontal (îngustat sau lărgit); orice modificare a dimensiunii spaţiului
ne va da indicaţii în legătură cu existenţa unui proces inflamator de natură infecţioasă, dar
în special de natură traumatică; aspectul laminei dura care va indica semne de afectare în
momentul existenţei unei infecţii periapicale sau trauma ocluzală;
- axul lung al dinţilor (paralel sau cu înclinări ce depăşesc 25° până la 31°).

Tabelul 19. Tehnici imagistice pentru diagnosticul bolilor capului şi gâtului

Tehnică Avantaje Dezavantaje
• dificil de interpretat în unele leziuni
• simplă, uşor de realizat, multe ale maxilarelor datorită
Radiografie leziuni comune pot fi identificate
complexităţii anatomice.
convenţională într-un procentaj mare.
• doza de raze X.
(Rx) • panoramicele pot arăta leziuni
nesuspectate.
• puţine informaţii despre leziuni ale
ţesuturilor moi.
• scumpă şi nu întotdeauna
disponibilă.
• doza de raze X mai mare decât la Rx
• imagini de o claritate mare în orice
Tomografie simple.
plan fără suprapoziţionare.
computerizată • resturile dentare radioopace
(CT) • foarte folositoare în caz de
cauzează umbre ce pot masca o
interpretări anatomice complexe.
parte din imagine.
• mai puţine informaţii despre
leziunile ţesuturilor moi faţă de MRI.
• utilă pentru trasarea externă a
sistemelor ce au ducte
Folosirea mediei (sialografie), leziuni concave cum
de contrast cu Rx sunt chisturile, vase de sânge
• cere mai multe expertize decât Rx
simplă.
simplă sau CT (arteriografie).
• poate fi folosită pentru schiţarea
leziunilor de ţesut moale.
• nu utilizează raze X;
Imagine prin
• imagini clare, nesuprapuse; • scumpă şi disponibilitate limitată;
rezonanţă
magnetică (MRI) • în special pentru leziunile • nu este aplicată ţesutului osos.
ţesutului moale.
• nu utilizează raze X;
• arată bine masa de ţesut moale şi
chisturile; • necesită experienţă în interpretare;
Ultrasunete • scop: detectarea chisturilor şi • conturul osos acoperă leziunile
calculilor glandelor salivare, ţesutului moale.
leziunilor de la nivelul glandelor
tiroidiene şi ale gâtului.
• asigură o evaluare a funcţiei
• echipament nu întotdeauna
“Technetium fiecărei glande salivare;
disponibil.
scan” • poate fi folosită când sialografia nu
• doza de radiaţie.
este posibilă.

74
Trebuie să menţionăm valoarea tehnicilor suplimentare utilizate astăzi, care permit descoperirea
unei game largi de informaţii suplimentare precum şi de precizie (Tabelul 20).

Tabelul 20. Cerinţe pentru informaţii radiografice utile

Cerinţe pentru informaţii radiografice utile

• Întotdeauna radiografiile muşcate sunt indicate când este suspectată
durerea dentară. Mici leziuni carioase pot fi scăpate pe filme periapicale şi
durerea localizată incorect poate avea origine pe partea opusă.
• În caz de măriri ale osului (imagini), întotdeauna se fac două imagini în
unghi drept.
• Radiografiile panoramice nu pot asigura o înaltă delimitare a leziunilor
osoase. Numai o secţiune transversală a leziunilor este în centru şi dacă
osul este extins mult, numai o porţiune va fi în poziţie focală. Pentru mai
multe informaţii sunt necesare vederi laterale oblice ale mandibulei sau
filme ocluzale oblice.
• Radiografia ţesuturilor moi este ocazional folositoare, de exemplu pentru
a detecta corpi străini sau calcificări ale nodulilor limfatici.

• Radiografia retroalveolară izometrică ortoradială (incidenţa Dieck) (Figura 1.31) oferă

date legate de:
- prezenţa sau absenţa dinţilor (mugurilor dentari) din zona radiografiată;
- fracturi dentare;
- canalul radicular;
- leziuni periapicale cu aprecierea gradului de afectare (Figura 1.32);
- formaţiuni anatomice vecine dinţilor radiografiaţi;
- eventuale formaţiuni patologice (chist, odontom).
Principala deficienţă care i se reproşează este aceea de a fi incompletă, de a nu prezenta în
totalitate pe acelaşi film imaginea unei leziuni mai întinse, dând puţine informaţii din punct de
vedere ortodontic.

Figura 1.31. Radiografie retroalveolară

75
 Figura 1.32. Indicele radiografic de afectare periapicală după Orstavik:
1 – structură periapicală normală; 2 – modificări minore la nivelul structurii osului; 3 – modificări în structura
osoasă cu zone de liză osoasă (demineralizare); 4 – aspect de radiolucenţă periapicală binedefinită;
5 – demineralizare masivă cu radiolucenţă severă

• Radiografia retroalveolară în incidenţa Clark – se utilizează atunci când se urmăreşte să

se obţină informaţii în legătură cu:
- topografia unui dinte inclus;
- raporturile dintelui inclus cu rădăcinile dinţilor vecini, cu eventuale formaţiuni
praevia (ex. chist folicular, odontom, dinte supranumerar);
- modificări de conformaţie a dintelui inclus.

• Radiografia axială cu film ocluzal (radiografie cu „film muşcat”) (Figura 1.33) permite
obţinerea de relaţii în sens vestibulo-oral şi mezio-distal, dinţii apar ca un cerc cu proiecţia
canalului radicular ca un punct în mijloc. Se utilizează pentru precizarea localizării la nivelul
crestei alveolare a dinţilor incluşi.

Figura 1.33. Radiografie cu film muşcat

76
• Radiografia panoramică (Figura 1.34) este o radiografie directă, mărită, care nu este foarte
precisă, frecvent fiind asociată cu deformări. Dacă amintim şi cantitatea de radiaţii, putem să o
considerăm ca fiind o metodă perimată. Ea poate fi pe o jumătate de arcadă sau doar pe o arcadă
superioară/inferioară.

Figura 1.34. Radiografie panoramică

• Ortopantograma – frecvent utilizată în ortodonţie şi parodontologie (Figura 1.35). Relaţiile

oferite sunt atât în plan vertical cât şi mezio-distal. Dimensiunile dinţilor sunt aproape egale cu
cele naturale, astfel aprecierile sunt mai exacte. Pe acest tip de radiografie se pot examina:
- în dentaţia mixtă: prezenţa sau absenţa mugurilor dinţilor permanenţi, făcându-se
diagnostic pozitiv în anodonţie şi dinţi supranumerari;
- gradul de resorbţie a dinţilor temporari şi tipul resorbţiei (orizontală, verticală);
- poziţia preeruptivă a mugurilor dinţilor permanenţi (ex. imaginea de „buchet”, în
care se suprapun C şi 2 PM, în formele de incongruenţă gravă);
- diagnosticul pozitiv al incluziei dentare;
- poziţia oblică a caninului, care se sprijină pe rădăcina incisivului lateral, pe care îl
vestibularizează;
- orientarea apexului caninului spre mezial, distal, vertical (foarte importantă în
ectopia cu lipsă de spaţiu, pentru a stabili dintele ce va fi extras);
- prezenţa şi erupţia cu lipsă de spaţiu a molarului trei şi eventual necesitatea
germectomiei;
- starea de sănătate a dinţilor afectaţi, cu sau fără complicaţii; se apreciază
oportunitatea păstrării sau extracţiei lor, în special în formele cu incongruenţă;
- componenta osoasă (ex. în diastema patologică există un sept osos puternic care
întreţine şi determină diastema);
- întârzierea erupţiei dinţilor permanenţi, deşi extracţia temporarilor s-a făcut de mult
timp; se evidenţiază la examenul radiologic o tablă osoasă compactă care impune
tratament chirurgical de degajare prin frezaj.

77
 Figura 1.35. OPG pediatric

• Teleradiografia – constă dintr-o reprezentare echidimensională a scheletului cranian

efectuată în trei incidenţe (Figura 1.36): profil, faţă,
diagnosticare a anomaliilor manifestate prin: prognatism
proalveolie, exo- sau endoalveolie, ocluzie distalizată,
anomalii ce sunt asociate fie cu modificarea raportului
raporturilor interdentare; poziţiei dinţilor pe arcadă.
axială, fiind o metodă sigură de
sau retrognatism inferior, superior;
ocluzie adâncă, ocluzie deschisă,
dintre maxilar şi mandibulă sau a

Figura 1.36. Teleradiografie de profil

• Radiografia pumnului – introdusă de Coster în ortodonţie, îşi păstrează şi astăzi valoarea în

aprecierea vârstei biologice osoase, care poate fi concordantă sau nu cu vârsta dentară şi
cronologică.
• Tomografia ATM permite obiectivarea poziţiei condililor în fosele mandibulare. Au fost
experimentate numeroase incidenţe; deşi tehnica lui Weinberg (1975) oferă bune rezultate,
tomografia selectivă a lui Martin (1975) este mai fiabilă şi mai uşor de interpretat. Diferenţa
dintre tomografia selectivă convenţională şi cea a ATM constă în diferenţa de orientare a
78
secţiunilor. Acestea se fac în planuri perpendiculare şi paralele cu axele condililor. Orice
secţiune tomografică a ATM este precedată de o teleradiografie la 4 m în incidenţă Hirtz, care
obiectivează asimetria condililor şi adesea oferă direcţia axului mare al condilului. Pornind de
la această indicaţie, capul pacientului poate fi poziţionat pentru ca secţiunea să fie situată în
planuri ortogonale sau paralele cu axul mare al condilului. Această metodă permite obţinerea
imaginilor nedeformate ale contururilor componentelor articulare.

• Înregistrarea pantografică. Clayton (1976) pornind de la principiul că în caz de patologie

aceeaşi mişcare nu poate fi reprodusă de mai multe ori cu exactitate, a fost conceput indicele
de reproductibilitate pantografică (PRI – Pantographic Reproductibility Index). Acest indice
constă în a obţine pe aceeaşi înregistrare pantografică o mişcare de propulsie şi trei mişcări de
lateropulsie dreaptă şi stângă.
Traseele celor şase table de înregistrare sunt divizate în două părţi şi acoperirea lor notată de la
0 la 3. Totalul acestor notări se raportează la un tabel care cuantifică gradul de disfuncţie: medie,
importantă şi severă. Dacă patologia este veche sau intracapsulară, pacientul poate efectua
traiectorii superpozabile, situaţii care pot înşela medicul care raportează aceste traiectorii numai
la rezultatele numerice şi nu obţine un diagnostic cert.

• Tomografia Computerizata – CBCT (cone beam computer tomography) TOMOGRAFIA

COMPUTERIZATĂ CU FASCICUL CONIC, a deschis orizonturi noi în medicina dentară
pentru utilizarea imagisticii tridimensionale (3D) ca instrument de diagnosticare şi planificare a
tratamentului (Figura 1.37).

Figura 1.37. Aspectul secţiunilor CBCT

Computer Tomografia cu Fascicul Conic (CBCT) sau Tomografia Dentară Volumetrică (DVT)
foloseşte un fascicul conic (unda de radiaţie se propagă conic), fiind suficientă o singură scanare
de scurtă durată pentru a cuprinde întreaga arie de investigaţie. Imaginile sunt apoi reconstituite
79
rapid folosind soft-uri speciale, ce utilizează algoritmi care realizează imagini tridimensionale
la rezoluţie mare (Figura 1.38).

Figura 1.38. Imagini volumetrice

• Examenul tomodensiometric, bazat pe rezonanţa magnetonucleară, oferă imagini clare, de

la suprafaţă până în profunzime a tuturor structurilor viscerocraniului, deci şi ale parodonţiului
marginal. Metoda se bazează pe măsurarea semnalelor emise de protonii apei şi ai lipidelor din
organismul uman, atunci când acesta este introdus într-un câmp magnetic. Imaginile se produc
în urma revenirii protonilor, prin fenomenul de relaxare protonică, la starea iniţială, după
orientarea în câmpul magnetic.
• Tomografia prin Coerenţă Optică – TCO (Optical Coherence Tomography) este o
metodă neinvazivă de investigare care utilizează radiaţia laser, cu ajutorul căreia se baleiază
structura de investigat şi se analizează lumina reflectată de straturile acesteia. Se obţine astfel o
„biopsie” optică in vivo a ţesutului investigat ce oferă informaţii calitative şi cantitative de
rezoluţie înaltă despre toate straturile acestuia (Figura 1.39).

Figura 1.39. Imagini TCO ale unui dinte cu obturaţie

80
• Flowmetria laser Doppler (Laser Doppler Flowmetry)
Laser doppler flowmetria este considerată o metodă obiectivă, non-invazivă de determinare a
fluxului sanguin gingival, ceea ce poate da informații asupra statusului gingival, permițând
depistarea și cuantificarea inflamației gingivale (Figura 1.40). Aceasta permite utilizarea laser
doppler fluxmetriei pentru monitorizarea în timp a evoluției fluxului sanguin pulpar și/sau a
microcirculaţiei gingivale și în alte situaţii terapeutice, exemplu după tratamente ortodontice
sau vindecarea plăgii după diferite intervenții chirurgicale.

Figura 1.40. Echipament Laser Doppler moorLAB cu 2 canale

Dezvoltarea noilor tehnici de explorare a modificarilor dinamicii fluxului sanguin pulpar și

gingival permit creșterea acurateții diagnosticului, ceea ce reprezintă unul din obiectivele noilor
tehnologii și anume performanța diagnosticului.
Fluxmetria laser doppler reprezintă cel mai modern mijloc de diagnostic al vitalității pulpare,
fiind un instrument neinvaziv și obiectiv. Principalul avantaj al tehnicii laser doppler, este faptul
că reprezintă o investigație medicală obiectivă ce permite determinarea cantitativă a fluxului
sanguin pulpar exprimat în unități arbitrare de flux, spre deosebire de tehnicile clasice,
subiective, ce evaluează răspunsul dureros la aplicarea unui stimul. Astfel, această investigație
completează testele clasice, ducând la creșterea acurateții diagnosticului și optimizarea
protocoalelor terapeutice. Obținerea unui semnal cu caracter pulsatil și cât mai puțin contaminat
cu semnale parazite, permite stabilirea cu acuratețe a diagnosticului de vitalitate pulpară și
oferă medicului dentist posibilitatea utilizării cu încredere a acestui instrument non-invaziv și
obiectiv de diagnostic. În același timp, reproductibilitatea metodei permite monitorizarea în
timp a vitalității pulpare sau a microcirculației la nivelul gingiei, în anumite situații terapeutice
(Figura 1.41, 1.42, 1.43).
81
Se cunoaște din practica cotidiană că după o prepararea în scop protetic, există situații când,
după intervale variabile de timp, unii dinți devin sensibili și trebuie instituită manopera de
devitalizare. La unii pacienți reacția dureroasă poate apărea imediat după preparare, la alții pe
parcursul etapelor de realizare a restaurărilor protetice (chiar în condițiile purtării unei lucrări
protetice provizorii), iar la alții chiar după inserarea lucrării protetice definitive. Este foarte
important de determinat dacă manopera de preparare clasică, (turbina cu răcire) produce reacții
inflamatorii la nivelul pulpei dintelui respectiv și în ce măsură. Ce anume, din protocolul de
lucru, declanșează apariția semnelor de inflamaţie? Prepararea propriu-zisă prin
efectul termic? Cimentul provizoriu de cimentare? Este procesul inflamator pulpar și
gingival asociat cu modificări de temperatură la suprafața ţesutului? Care este
momentul mai frecvent de producere a inflamaţiei? și Care este gradul de afectare a
vitalităţii pulpare? – sunt întrebari la care studii efectuate cu ajutorul testării laser doppler
ar putea să ne oferă răspunsuri.
În același timp, este o certitudine faptul că sănătatea periodontală este dependentă în mod direct
de corectitudinea realizării unei proteze parțiale fixe. Adaptarea corectă marginală, ariile de
contact proximale, contururile corespunzatoare, modelarea ocluzală corectă, finisarea și
lustruirea piesei protetice, sunt elemente care influenţează în mod direct statusul periodontal și
contribuie la acceptarea piesei protetice în cadrul aparatului dento-maxilar. În consecință, este
foarte important să determinăm modificarile inflamatorii apărute la nivelul gingiei marginale
libere în situația prezenței unei lucrări protetice incorect adaptate, ce constituie un factor de
microiritație locală.
Statusul gingival poate fi determinat în mod curent prin utilizarea indicilor clinici: indice de
placă, indice gingival, indice de sondare periodontală, indice de sângerare etc. Valori pozitive
ale acestor indici indică prezența unei afecțiuni periodontale. Așa cum se cunoaște, primele
reacții ale țesutului gingival față de diversele tipuri de agresiuni constau în modificări ale
morfologiei vasculare locale, care au ca și consecință modificări ale fluxului sanguin local. În
literatura de specialitate se cunoaște capacitatea laser doppler flowmetriei de a evalua în mod
direct și continuu modificările fluxului sanguin, prin detectarea mișcărilor celulelor roșii ale
sângelui într-un volum tisular, relativ mic (≈1 mm3). Menținerea sănătății structurilor
periodontale aflate în vecinătatea unei restaurări protetice fixe cimentate definitiv reprezintă
obiectivul medicului dentist și în același timp, expectanța pacientului informat. Restaurările
protetice și sănătatea parodonțiului sunt în mod direct relaționate. Adaptarea marginală,
contururile, contactele proximale și finisarea suprafeței lucrării au un impact biologic critic
asupra gingiei și a țesuturilor periodontale de susținere. Cel mai important factor de control al
efectelor restaurărilor protetice asupra sănătății gingivale este reprezentat de localizarea
marginilor cervicale față de gingia marginală. Prezența marginilor subgingivale ale restaurărilor
protetice fixe determină alterarea fluxului sanguin gingival, ceea ce induce modificări ale
valorilor fluxului la acest nivel. Indicii clinici ne ajută să obținem informații despre statusul de
sănătate clinică a țesuturilor gingivale, în timp ce înregistrarea fluxului sanguin gingival
reprezintă un instrument eficient, non-invaziv de măsurare a fluxului sanguin tisular și evaluare
a sănătății periodontale.
Realizarea acestor obiective ar constitui un mare avantaj pentru pacient, medic și societate,
ducând la reducerea timpului și costurilor necesare tratamentului unei afecțiuni pulpare sau
82
gingivale depistate în stadiu incipient, dar și la reducerea disconfortului dureros al pacientului,
îmbunătățind în mod evident calitatea vieții.

Figura 1.41. Traseu laser doppler dinte vital

Figura 1.42. Traseu laser doppler dinte devital

Figura 1.43. Traseu laser doppler gingie marginală sănătoasă

83
1.5.2.1. 4. Inve stigarea paraclinică a funcţiilor ADM
• Examenul electromiografic (EMG) – reprezintă totalitatea procedeelor obiective de studiu
ale activităţii electrice musculare în cursul contracţiei reflexe sau voluntare. Evidenţierea şi
înscrierea grafică a biopotenţialelor generate la nivelul unităţii motorii în activitate poartă
numele de electromiogramă.
EMG reprezintă, în cazul funcţiilor ADM, un instrument valoros de explorare diagnostică, dar
şi de control pe parcursul etapelor terapeutice, deoarece permite analiza obiectivă a
funcţionalităţii fiecărui muşchi în parte. Cu toate acestea, metoda prezintă o serie de limitări
legate de aparatura sensibilă şi costisitoare, de necesitatea existenţei personalului calificat,
precum şi de imperativul interpretării rezultatelor exclusiv în context clinic. Este semnificativ
să amintim în acest sens că încă din 1969, Lambert enunţa imposibilitatea caracterizării unei
boli doar printr-un anume traseu al biopotenţialelor electromiografice.
Indicaţii:
- aprecierea funcţiei masticatorii (activitatea muşchilor în ciclul masticator)
- edentaţia determină reducerea activităţii electrice a muşchilor maseteri în
masticaţie şi creşterea ei în cazul muşchilor circumorali.
- aprecierea activităţii în deglutiţie
- în edentaţia totală protezată duce, doar după o perioadă de acomodare
îndelungată (2 ani) la creşterea activităţii EMG.
- aprecierea activităţii musculare în poziţie de repaus şi postură
- biofeedback – ansamblu de metode şi tehnici din care un parametru biologic uzual
(Tensiune arterială, glicemie etc.), este convertit în semnale senzoriale (optice sau
auditive) realizând prin aceasta controlul voluntar al parametrului urmărit. Metoda
îşi găseşte aplicabilitatea în tratamentul bruxismului, parafuncţie ocluzală
autodistructivă manifestată prin contracţii izometrice nefuncţionale ale muşchilor
ridicători ai mandibulei. Aparatul utilizat este un electromiograf portabil (de
dimensiunile unui pachet de ţigări), pe care pacientul îl poartă în intervalul de timp
în care există riscul maxim de apariţie al episoadelor bruxogene (în timpul nopţii
pentru bruxismul nocturn, respectiv pe parcursul zilei pentru bruxismul diurn ori
pentru cel manifestat prin contractura maxilarelor). În momentul în care se
declanşează contracţia muşchilor ridicători un semnal acustic avertizează subiectul,
determinându-l astfel să înceteze parafuncţia.
• Mandibulokinesiografia (MKG) – reprezintă înregistrarea deplasării unui punct de pe
mandibulă în timpul mişcărilor pe care aceasta le poate efectua; elementul de referinţă poate fi
plasat la nivelul oricărui punct de pe suprafaţa mandibulei (de exemplu: condil, dinţi, unghi
mandibular, menton), însă cel mai adesea înregistrările au drept referinţă punctul interincisiv
mandibular ori o aproximare geometrică a lui (de exemplu: gingia aderentă din zona
interincisivă). Posselt a fost cel care a realizat pentru prima dată în mod sistematic înregistrarea
mişcărilor mandibulare şi analiza unitară a acestora.
Principiu. Traseele MKG (Figura 1.44) au fost realizate în deceniile trecute cu ajutorul
unor dispozitive mecano-grafice. Principiul metodei este relativ simplu şi urmăreşte
inscripţionarea directă a deplasărilor mandibulei, cu ajutorul unui element inscriptor

84
 (peniţă, stilet), pe un mediu grafic (placă metalică acoperită cu negru de fum, hârtie
milimetrică, răşini acrilice autopolimerizabile cu timp de polimerizare îndelungat etc.);
deplasările relative ale celor două arcade pot fi înregistrate deoarece elementul inscriptor
este solidarizat, de obicei cu ajutorul unei gutiere, pe unul din maxilare, în timp ce mediul
grafic este solidar cu maxilarul opus. Dispozitivele inscriptoare pot fi plasate intra- sau
extraoral (de exemlpu: arcul facial pantografic).

Figura 1.44. Mandibulokinesiografia (MKG) înregistrează în mod obişnuit deplasările punctului

interincisiv mandibular în plan frontal (stânga), sagital (centru) sau transversal (dreapta); se
marchează astfel aria deplasărilor limită (maxime) sau aceea a deplasărilor funcţionale (1). LM –
lateralitate maximă; CCL – „cap la cap” în lateralitate; RC – relaţie centrică; IM – intercuspidare
maximă; CCP – „cap la cap” în propulsie; PM – propulsie maximă; DM – deschidere maximă.

De cele mai multe ori, rezultatul întregistrărilor grafice nu este utilizat numai pentru analiza
directă a deplasărilor mandibulei, ci şi pentru reglarea (programarea) pantelor la articula-toarele
total adaptabile.
Aparatele moderne (de exemplu: Sirognatograful Siemens, Electromiokinesiograful K61
Myotronics, ale cărui înregistrări le prezentăm în capitolul de faţă), nu obţin traseele de deplasare
ale mandibulei prin inscripţionare directă, ci analizând variaţiile de câmp pe care o pastilă
feromagnetică solidară cu punctul etalon le produce la deplasarea mandibulei; magnetul intraoral
este aplicat cu ajutorul unui adeziv biologic în zona gingiei aderente dintre incisivii centrali
mandibulari. Extraoral este prezentă o reţea de senzori pentru câmp magnetic; în mod obişnuit aceşti
senzori sunt menţinuţi printr-un dispozitiv de tip capelină. Deplasările mandibulei produc variaţii
de câmp magnetic, receptate tridimensional de reţeaua de senzori; semnalele astfel culese sunt
digitalizate şi stocate în memoria unui calculator sub formă grafică.
Deşi acest sistem are şi inconveniente, fidelitatea înregistrărilor se situează în limite
acceptabile; prin raportare însă la sistemele inscriptoare clasice, culegerea „de la distanţă” a
semnalului determinat de deplasările mandibulare permite analiza funcţională mai bună a
acestor deplasări (ex. în timpul masticaţiei, deglutiţiei, fonaţiei).
Pentru analiza mişcărilor unor puncte extraorale, la ora actuală, se utilizează dispozitive
optoelectrice (JAWS-3D) prin plasarea rigidă a câte trei surse de lumină punctiforme (diode
fotoluminiscente) la nivelul punctelor de referinţă (proiecţiile tegumentare ale condililor
mandibulari) şi analiza computerizată tridimensională, cu ajutorul unui sistem de înregistrare
video a modificărilor de poziţie ale sursei luminoase, se obţine traseul spaţial de deplasare a zonei
de referinţă. Sistemul este avantajos întrucât nu prezintă inerţie mecanică şi nici componente

85
intraorale care să afecteze traseele de deplasare. Eroarea raportată se situează în limitele maxime
la 0,24 mm pentru 20 mm translaţie, 0,71° pentru o rotaţie de 35°, 9,73 µ/s la o viteză de deplasare
liniară de 200 µ/s şi 0,73°/s pentu o viteză de deplasare angulară de 149°/s.

• Gnatosonografia (GSG) reprezintă explorarea funcţională care realizează culegerea şi

înregistrarea oscilaţiilor de joasă frecvenţă (2-40000 Hz) de la nivelul structurilor de ADM.
Aplicativitatea principală a acestei explorări se referă în mod deosebit la înregistrarea
zgomotelor articulare de la nivelul ATM ori a sunetelor produse la stabilirea contactelor
ocluzale interarcadice; întrucât în acest din urmă caz informaţiile ce se pot obţine sunt greu de
extrapolat şi nu oferă clarificări suplimentare în raport cu rezultatul examenului clinic direct,
considerăm că sonografia la nivelul arcadelor dentare reprezintă mai mult o curiozitate
ştiinţifică decât o alternativă paraclinică utilă. Prin contrast însă, examenul GSG la nivelul ATM
se poate dovedi adesea util pentru precizarea diagnosticului şi/sau pentru evaluarea în timp a
eficienţei terapeutice în cazul DTM.
Principiu. Aparatul ce realizează examenul GSG este alcătuit, conform structurii generale
a oricărui aparat de măsură, dintr-un sistem de culegere, unul de prelucrare (amplificare,
filtrare, transformare analogică ori digitală) şi unul de înregistrare (afişare) a semnalelor.
În cazul GSG, culegerea semnalului din domeniu infrasonic/ultrasonic se realizează cu
ajutorul a două microfoane, plasate în regiunea ATM (preauricular). Domeniul extins faţă
de intervalul de audibilitate directă al semnalelor pe care aparatul de GSG îl poate detecta,
precum şi posibilitatea analizei detaliate a acestor semnale, în ceea ce priveşte
amplitudinea, frecvenţa şi intervalul de timp în care apar, fac din această explorare un
adjuvant valoros al auscultaţiei directe de la nivelul ATM.
Întrucât semnificaţia zgomotelor uni/bilaterale la nivelul ATM este strâns legată de poziţia
şi tipul de mişcare mandibulară, examenul GSG se asociază adesea cu cel kinesiografic
(Figura 1.45, Figura 1.46).

Figura 1.45. Înregistrare GSG normală. Potenţialele înregistrate la nivelul celor două microfoane au amplitudine
relativ constantă şi aspect simetric stânga-dreapta. Traseele sonografice sunt cele situate la extremităţile diagramei.
LJ (left joint) corespunde ATM stângi, iar RJ (right joint) corespunde ATM drepte. Traseul VER (vertical) indică
deplasarea mandibulei în plan sagital (vertical), iar traseul LAT (lateral) pe cea din plan orizontal

86
 Figura 1.46. Înregistrare GSG (a) pe care apar zgomote evidente (potenţiale mărite) la nivelul ambelor
ATM. Traseele (b) – dreapta indică deplasarea în plan frontal a mandibulei, precum şi graficul de viteză
al acestei deplasări. În partea de jos a diagramei (c şi d) se face o analiză structurală pe frecvenţe a
unui zgomot înregistrat într-un moment indicat de operator cu ajutorul cursorului vertical care se
poate observa pe înregistrarea GSG din cadranul (a). Pe această analiză se poate observa că în
momentul ales, zgomotul există numai în ATM stângă (c)

• Metode de analiză a contactelor ocluzale

Ca o componentă majoră a analizei funcţionale a ADM, examenul clinic direct (cu medii de
marcare intraorală: hârtie de articulaţie, spray, benzi Mylar etc.) al contactelor ocluzale
interarcadice este secondat de analiza modelelor de studiu într-un articulator parţial sau, mai
rar, total programabil. În afara acestei posibilităţi de complementare a analizei ocluzale clinice,
relativ comune, şi care nu face, din această cauză, obiectul capitolului de faţă, există alternative
pe care tehnologia modernă le-a făcut posibile. Ne referim aici la sistemele care analizează
topografia şi mărimea suprafeţelor de contact interocluzal în dinamica mandibulară folosind
traductori mecanici sau optici.
- Sistemele cu senzori mecanici (traductori de presiune, de exemplu: T-Scan) – au
drept componentă esenţială o reţea de senzori tensiometrici înglobată într-un suport în
formă de potcoavă, inserabil între cele două arcade. Suportul este suficient de subţire
pentru a face analiza acceptabilă din punct de vedere clinic. Pe măsură ce apar,
contactele ocluzale solicită în mod diferit senzorii de presiune (tensiometrici);
semnalele provenite de la aceştia sunt digitalizate şi afişate pe monitorul sistemului
sub forma unei „hărţi” pe care se poate evidenţia, amplitudinea forţelor şi momentul –
decalajului temporal – al apariţiei contactelor interarcadice. Rigurozitatea datelor
obţinute depăşeşte capacitatea de evaluare clinică uzuală şi prin aceasta, examenul se
dovedeşte un adjuvant preţios pentru analiza ocluzală „de fineţe”.
- Sistemele optice – analizează, tot cu ajutorul computerului, imaginea digitalizată a
unei înregistrări interocluzale cu silicon de adiţie. În zonele de contact ocluzal,
materialul de înregistrare are grosime redusă, ceea ce face ca imaginea digitalizată să
prezinte o densitate coloristică scăzută care poate fi cuantificată. Rezultatul îl
reprezintă, ca şi în cazul precedent, o „hartă” a contactelor ocluzale, aşa cum apar ele
la nivelul înregistrării.
87
• Scanning laser
Metoda constă în surprinderea unei imagini tridimensionale. La o putere joasă, laserul He: Ne
este plimbat de-a lungul figurii sau a extremităţii cefalice în ansamblul subiectului, raza
reflectată fiind captată de o cameră video. Informaţia obţinută este stocată la nivelul
computerului şi analizată de un program de control special realizat. În felul acesta, imaginea
poate fi vizualizată şi rotată în orice direcţie pe ecran, astfel încât orice trăsătură să poată fi
observată. În acest mod este posibil să se realizeze o evaluare longitudinală a creşterii faciale
sau să se facă estimări legate de rezultatele chirurgiei faciale. Deci, metoda este o promisiune
de viitor, cu multe perspective captivante în special în studiul ariilor de creştere facială,
precum şi în evaluarea rezultatelor în urma intervenţiilor chirurgicale faciale.

• Holografia
Poate fi utilizată pentru colectarea imaginilor tridimensionale şi analiza stresului ce apare la
nivelul ţesuturilor dure în urma exercitării unor forţe de intensitate variată. Una dintre cele mai
interesante aplicaţii ale holografiei este cea de înlocuire a studiului pe modelele ortodontice.
Bazele au fost puse de Keating în 1984, iar în 1990 au fost preluate de Harradine şi colaboratorii,
care au finalizat un studiu legat de practicabilitatea acestei metode. Deşi modelele de studiu au
dezavantajul de a fi fragile şi voluminoase, au însă avantajul de a fi exacte şi ieftine. Totuşi, s-
a estimat de către Dental Practice Board (SUA) că 50% din modelele primite prin poştă sunt
deteriorate la sosire. Datorită faptului că timpul minim de păstrare a modelelor este între 7 şi 11
ani, acestea necesită spaţii de depozitare pe o perioadă relativ lungă de timp.
Hologramele au aproximativ aceeaşi mărime ca şi radiografiile sau fotografiile. Deşi ele au o
imagine tridimensională, nu este posibil să se vizualizeze printr-o singură imagine toate
aspectele ocluziei. Pentru fiecare fixare a modelelor de studiu, sunt necesare cel puţin patru
imagini: o imagine ocluzală şi trei imagini în ocluzie (frontal, stânga vestibular şi dreapta
vestibular). În timp, numeroşi practicieni ortodonţi au acceptat să înlocuiască studiul pe modele
cu cel pe holograme, deşi uneori imaginile sunt mai sărace în informaţii, cum ar fi de pildă cele
legate de aprecierea şi măsurarea overbite-ului şi a overjet-ului.
McGuinnes şi Stephens au evaluat hologramele şi modelele de studiu folosind PAR1 index-ul.
În urma acestui studiu, utilizând hologramele, s-a constatat că, în anumite cazuri de malocluzii,
nu a fost apreciat corect gradul de severitate al acestora.
De o mare utilitate este holografia “revers”, ce constă într-o hologramă a amprentei dentare,
care, apoi răsturnată, dă impresia unui model de studiu. În felul acesta se elimină necesitatea
modelului de studiu, dar raportul ocluzal trebuie totuşi înregistrat.
Tendinţa de viitor se referă la posibila înregistrare a dinţilor fără să se utilizeze modele de studiu
sau amprente. Interferometria2 holografică ar putea fi folosită pentru măsurarea stresului şi a
forţelor de deplasare generate la nivelul osului sau al altor ţesuturi dure. Recent, Newell a
evidenţiat şi descris, prin aceaşi metodă, stresul produs la nivelul unui bracket ceramic de către
forţele externe.

1PAR = Peer Assessment Rating

2Interferometria = metodă de măsurare a distanţelor sau mişcărilor prin intermediul fenomenului produs de interfaţa a
două raze de lumină sau sunete
88
• Tensiometria computerizată
Modalitatea în care forţele masticatorii se distribuie la nivelul arcadelor dentare poate să
constituie un criteriu de evaluare al funcţionalităţii restaurărilor stomatologice. Forţele care
intervin în masticaţie sunt mărimi vectoriale ce pot fi descrise prin amplitudine şi punct de
aplicare.
La nivelul arcadelor naturale, realizarea experimentală a unui astfel de model este deosebit de
dificilă întrucât fiecare dinte este solicitat diferit însă există, prin intermediul ariilor de contact
şi o modalitate de distribuţie globală a acestor solicitări foarte greu de cuantificat. Pentru
proteza totală însă, care se comportă ca un tot unitar, o asemenea modelare este mai simplă şi
se poate realiza cu ajutorul unor sisteme tensiometrice computerizate. Sistemul analizează
semnalele provenite de la mărci (senzori) tensiometrice plasate în regiunea laterală, bilateral, a
protezelor totale. Subiectului i se cere să realizeze masticaţia unor alimente consistente (alune,
struguri). Procesarea semnalului se face computerizat (Macintosh Iicx, Apple Computer), prin
intermediul unui convertor A/D (analog®digital) (Lab-NB, National Instruments). Programul
utilizat este scris în limbajul de programare C (MPW C, Apple Computer). Concomitent se
realizează şi un traseu grafic ce reflectă forma protezei analizate (V-12, NIKON), astfel încât
afişarea vectorilor forţă se face pe un model al protezei reale.
Se poate concluziona că experimental, în cazul protezelor bine integrate funcţional forţele
masticatorii au amplitudine mai mare şi puncte de aplicare situate constant în regiunea primilor
molari, în timp ce la protezele deficitare din punct de vedere al integrării funcţionale,
amplitudinea vectorilor înregistraţi este mai redusă, iar punctul de aplicare se deplasează aleator
în timpul mişcărilor masticatorii.

• Radiocinematografia
Radiocinematografia presupune existenţa unui aparat Röntgen cu ecran radioscopic, un
amplificator de strălucire, un aparat de filmat şi un aparat de proiecţie. Metoda evidenţiază
modificările de formă, poziţie şi dimensiuni ale unor organe în componenţa cărora intră muşchi,
precum şi deplasările mandibulei sau anumite mişcări în cadrul ATM.

• Tomoecografia
O metodă de explorare paraclinică a ADM şi a unor funcţii ale sale este şi tomoecografia, pusă
la punct de câţiva reprezentanţi ai şcolii franceze de stomatologie (M. Gaspard, R. Gombregh,
Y. Simonpaoli). Prin intermediul acestei metode se poate aprecia intensitatea contracţiei
diferitelor fascicule musculare în timpul actului masticator, precum şi în cursul celorlalte funcţii
ale ADM. Astfel poate fi detectat cu precizie sediul unui eventual spasm muscular sau al altor
fenomene patologice musculare, cu repercursiuni asupra funcţionalităţii ADM.
Principiul investigaţiilor „echo” se bazează pe un fenomen acustic datorat reflexiei undelor
sonore de către un obstacol şi constă în perceperea unui sunet secundar, analog primului, dar
de intensitate mai scăzută.

1.5.2.2. Ex amene compleme ntare nespecifice

• examenul histopatologic;

89
 • investigaţii de laborator: hemoleucogramă completă, teste de coagulare (TS, TC, TQ), T.
protrombină, VSH, Tymol, dozarea electroliţilor, glicemie, uree, examen de urină, TA.

1.5.2.2. 1. Examenul histopatologic

Recoltarea probelor pentru examinarea histopatologică este o probă principală a diagnosticului
pentru boli ale mucoasei, ţesutului moale şi os. În unele situaţii în care o biopsie este nefolositoare,
ea rămâne valabilă pentru a exclude alte cauze posibile (Tabelul 21). Ca şi toate celelalte
investigaţii, biopsia răspunde unei întrebări specifice. De exemplu, biopsia este justificată în cazul
prezenţei aftelor recurente rezistente la tratament. O aftă mare poate mima un carcinom, care se
exclude numai microscopic.

Tabelul 21. Motive posibile de eşec în diagnosticul histologic

Motive posibile de eşec în diagnosticul histologic
• Lame fixate necorespunzător sau distruse în timpul recoltării;
• Lama este nereprezentativă pentru leziune sau prea mică;
• Planul secţiunii histologice nu include aspectele esenţiale;
• Cazul nu are trăsături histologice caracteristice pentru diagnostic (ex.
ulcere aftoase);
• Aspecte histologice variate pentru aceiaşi leziune (ex. Granulomul: al
buzei, mucoasei gingivale, boala Crohn);
• Aspectele histologice sunt dificil de interpretat (ex. tumorile maligne
sunt greu de diferenţiat, astfel încât tipul lor nu poate fi determinat);
• Inflamaţia poate masca diagnosticul corect.

• Biopsia constă în îndepărtarea şi examinarea unei părţi dintr-o leziune. Există câteva tipuri
de tehnici de biopsie (Tabelul 22). Cea mai importantă este biopsia chirurgicală. Dintre acestea,
cea mai contraindicată este biopsia incizională a tumorilor glandelor parotide. Cel mai frecvent
tip, adenom pleiomorf, are o tendinţă accentuată să se însămânţeze în celule şi să reapară în
rana de incizie. Unele tumori vor trebui deci examinate microscopic numai după excizia unei
porţiuni mici de ţesut normal din jurul tumorii.

Tabelul 22. Tipuri de biopsie

Tipuri de biopsie
• Biopsie chirurgicală (incizională sau excizională); mostre fixate în blocuri
de parafină; secţiuni îngheţate;
• Biopsie aspiratorie cu un ac fin;
• Biopsie de mijloc, “core biopsy”, sau cu ac gros.

90
• Biopsia chirurgicală este descrisă în Tabelul 23.

Tabelul 23. Principii esenţiale în biopsie

Principii esenţiale în biopsie
• Alegerea ariei celei mai suspicionată (ex. suprafaţa roşie când este suspectată
premalignizarea);
• Evitarea zonelor ulceroase sau necrotice;
• Efectuarea anesteziei regionale sau locale în afara leziunii;
• Includerea marginii de ţesut sănătos;
• Mostră de 1 x 0,6 cm cu 2 mm adâncime;
• Mostrele de creastă vor fi verticale nu înclinate (bizotate);
• Trecerea unei suturi prin mostră pentru a o controla şi a o proteja de înghiţire sau aspiraţie
prin absorbire;
• Necesitatea mai multor recoltări pentru leziunile întinse;
• Includerea fiecărui fragment pentru examinarea histologică;
• Etichetarea sticluţelor pentru mostre cu numele pacientului şi detalii clinice;
• Sutura şi controlul oricărei sângerări;
• Avertizarea pacientului despre posibilele dureri postoperatorii; indicarea unui analgezic;
• Verificarea dacă raportul este în concordanţă cu diagnosticul clinic şi investigaţiile;
• Confruntarea cu patologul şi repetarea biopsiei în cazul în care diagnosticul este neclar sau
neînţeles.

Biopsia incizională (îndepărtarea unei părţi din leziune) este folosită pentru determinarea
diagnosticului înaintea tratamentului. Biopsia excizională (îndepărtarea întregii leziuni, ex.
mucocel) este folosită pentru confirmarea diagnosticului clinic. În general, este o procedură
simplă dar care uneori necesită precauţii. Ocazional este cerută anestezia generală pentru copiii
sau pacienţii cu probleme. Pentru aceştia este eficient benzodiazepinul cu acţiune scurtă. Forma
solicitată va conţine toate informaţiile clinice folosite ce îmbunătăţesc diagnosticul clinic.
Scopul este acela de a obţine un diagnostic valid, nu de a vedea dacă patologul îl ghiceşte şi
fără informaţii ajutătoare.

• Secţiuni îngheţate
Tehnica secţiunii îngheţate permite o colorare a lamei pentru a fi examinată în 10 minute de la
recoltarea mostrei, dar are anumite limite (Tabelul 24). Ţesutul este trimis proaspăt la laborator
pentru a fi repede îngheţat, de preferat la -70°, de exemplu prin imersie în nitrogen lichid sau
gheaţă uscată. O secţiune este apoi tăiată la microtom şi colorată.

Tabelul 24. Avantajele şi limitele secţiunii îngheţate

Avantajele şi limitele secţiunii îngheţate
• Poate stabili intraoperator dacă tumora este sau nu malignă sau dacă excizia
trebuie să fie extinsă;
• Confirmă intraoperator dacă marginile exciziei sunt în afara tumorii;
• Imaginile diferă de cele din material fixat;
• Artefactele de îngheţat datorate tehnicii incorect realizate pot distorsiona
tabloul celular;
• Diagnosticul definitiv este uneori imposibil.

91
Tehnicile secţiunii îngheţate sunt justificate numai dacă rapiditatea rezultatului va da o diferenţă
imediată operaţiei în cauză. Dacă este necesar un diagnostic rapid pot fi utilizate tehnicile
alternative, ca biopsia aspiratorie cu ac fin.
• Biopsia aspiratorie cu ac fin (FNA)
Chiar dacă nu este pe deplin concludentă, informaţiile astfel obţinute sunt adesea suficiente
pentru a distruge formele benigne de cele maligne, a iniţia tratamentul sau a indica necesitatea
altor investigaţii. Biopsia de mijloc (“core biopsy”) sau cu ac sunt alternative viabile la cea
uzuală (Tabelul 25).

Tabelul 25. Principii şi avantaje în folosirea biopsiei aspiratorii cu ac fin

Principii şi avantaje în folosirea biopsiei aspiratorii cu ac fin
• Un ac de calibru 21 este inserat în leziune, se aspiră celule şi se face frotiu;
• Ajutorul rapid şi eficient în diagnosticul inflamaţiei nodulilor limfatici şi în
special tumorilor parotidiene;
• Celulele pot fi fixate, colorate şi examinate în câteva minute;
• Valabilă când biopsia chirurgicală ar împrăştia celule tumorale (ex. adenom
pleiomorf);
• Pentru leziunile adânci, ultrasunetele sau ghidajul radiologic pot fi folosite în
asigurarea intrării acului în leziune;
• Complicaţii nesemnificative;
• Mărimea mică a acului evită vătămarea straturilor vitale cervicale şi ale gâtului;
• Dezavantaje: experienţa, mostrele mici care pot fi nereprezentative şi
diagnosticul definitiv nu întotdeauna posibil.

• Citologia exfoliativă este o examinare a celulelor îndepărtate de pe suprafaţa leziunilor sau

a materialelor ocazional aspirate din chisturi (Tabelul 26). Biopsia este întotdeauna mai sigură
şi se poate realiza în gură când se suspectează un cancer sau o premalignizare. Mostrele din
citologia exfoliativă sunt celulele superficiale şi nu se dau informaţii despre ţesuturile din
adâncime.

Tabelul 26. Utilizări şi limite ale citologiei exfoliative

Utilizări şi limite ale citologiei exfoliative
• Rapidă, uşoră;
• Nu necesită anestezie locală;
• Se pot aplica tehnici speciale ca imunocolorarea;
• Cea mai bună metodă de detectare a celulelor deteriorate viral, a celulelor
acantolitic din pemfigus;
• Nesemnificative pentru diagnosticul cancerului; frecvent rezultate fals pozitive
sau negative.

• Biopsia de mijloc (de miez) cu ac gros (Tabelul 27).

92
 Tabelul 27. Avantaje şi limite
Avantaje şi limite
• Ac cu diametru de 2 mm folosit la îndepărtarea miezului ţesutului;
• Mostrele pregătite ca la biopsia chirurgicală;
• Mostre mai mari decât la FNA ce păstrează arhitectura ţesutului;
• Diagnostic definitiv mai rapid decât la FNA;
• Riscul de însămânţare a unor tipuri de neoplasme în ţesut;
• Riscul de lezare a structurilor anatomice adiacente;
• Folositor pentru tumorile inaccesibile (faringe);
• Utilizare mai puţină la cap şi gât decât FNA.

n Procedee de laborator
Deşi medicul nu este obligat să cunoască detaliile tehnicilor de laborator, el trebuie totuşi să
cunoască regulile pentru a obține rezultate optime.
Fixarea
În absenţa unui fixativ specific este mai bine să fie amânată biopsia pentru a obţine soluţia
corectă. Mostrele plasate în alcool, soluţii saline sau alte materiale disponibile în chirurgia
dentară sunt mai puţin utilizate pentru diagnostic. Orice cultură microbiologică necesită
să fie trimisă proaspătă la laborator sau se recoltează şi o probă separată pentru fixare,
deoarece prin fixare se distruge orice microorganism (Tabelul 28).

Tabelul 28. Puncte esenţiale în fixarea mostrelor

Puncte esenţiale în fixarea mostrelor
• Fixarea este necesară pentru prevenirea autolizei şi distrugerea aspectelor
microscopice ale mostrei;
• Fixativul uzual este soluţia de formaldehidă 10%;
• Fixarea trebuie să fie completă înainte ca mostra să fie prelucrată;
• Fixativul trebuie să difuzeze lent în mostră – proces lent;
• Mostrele mici se fixează în 12 ore, iar cele mari în 24 de ore sau mai mult;
• Centrul mostrelor mari se poate autoliza înainte de a fi fixat, dar patologul îl
poate inciza pentru a permite penetrarea fixativului;
• Reacţia chimică cu ţesutul poate diminua capacitatea de fixare a fixatorului;
de aceea mostrele trebuie ţinute într-un volum de fixativ de cel puţin 10 ori
mai mare decât volumul propriu.

Prepararea ţesutului
Ţesutul fixat este deshidratat prin imersie într-o serie de solvenţi şi impregnat cu ceară de
parafină. Blocul de ceară este montat la un microtom şi secţiunile de obicei de 4 µm
grosime sunt tăiate şi montate pe lamele de sticlă ale microscopului pentru colorare. Sunt
necesare 24-48 de ore pentru fixare, prelucrare, secţionare şi colorare înainte de a fi
studiat.

93
Coloraţii uzuale folosite în microscopie
Combinaţia hematoxilină – eozină (HE) este coloraţia histologică cea mai cunoscută.
Hematoxilina este o soluţie bazică albastră-neagră, iar eozina este o soluţie acidă roşie
(Tabelul 29).

Tabelul 29. Exemple de colorări cu hematoxilină şi eozină ale ţesuturilor

Eozina (roşu) Hematoxilina (albastră)
citoplasmă nuclei (ADN, ARN)
keratina
citoplasma musculară mucopolizaharidele
os decalcifiat linii reversibile din os decalcifiat.
colagen.

Citoplasma unor celule (în cazul tumorilor glandelor salivare) este intens eozinofilă.
Altele, precum celulele plasmei, sunt bazofile sau amfofile.
Coloraţia PAS (Periodic acid - Schiff) este pe locul II ca frecvenţă în utilizarea pentru
colorarea mostrelor. El colorează carbohidraţii şi substanţele mucinoase în roz. Este
utilizat la identificarea mucinelor salivare şi glicogenului. Coloraţia argintie este de
asemenea utilizată la identificarea fungilor în secţiune, dar coloraţia Gram este mai rapidă
şi mai utilizată pentru petele candidozice. În coloraţia argintie, fibrele de reticulină se
colorează în negru.
Secţiunile decalcificate şi nedecalcificate
Mostrele ce conţin os şi dinţii necesită decalcificare în acid pentru a fi secţionate. Aceasta
întârzie diagnosticul cu zile sau săptămâni, în funcţie de mărimea mostrei. Decalcifierea
trebuie evitată dacă este necesar examenul smalţului dentar, de exemplu în amelogeneza
imperfectă, deoarece smalţul puternic mineralizat este de obicei complet dizolvat. În
astfel de cazuri se prepară secţiuni nedecalcifiate, folosindu-se tehnici speciale de tăiere
şi abrazie.
Coloraţia imunofluorescentă şi imunohistochimică
Metodele de colorarea imunologice se bazează pe legătura înalt specifică dintre antigene
şi anticorpi, pentru colorarea specifică a moleculelor din ţesuturi. Sunt necesare ţesuturi
proaspete (nefixate).
Imunocolorarea a revoluţionat diagnosticul histologic şi a dezvoltat câteva tehnici mai
complexe, cum ar fi microscopia electronică. Aceasta necesită un timp mai lung şi se
realizează cu meticulozitate pentru a evita ambele rezultate fals pozitive sau negative.
Anticorpii de obicei monoclonali pot fi purificaţi. Ei reacţionează cu moleculele ţintă şi
combinaţia este labilă până la cuplarea cu fluoresceină sau o enzimă ca peroxidaza.
Anticorpul este incubat în secţiune, unde este legat specific de moleculele ţintă. Surplusul
de colorant este spălat şi orice legătură se va observa la microscopul cu lumină
ultravioletă, unde apare fluorescentă sau prin reacţia dintre enzimă şi substratul sintetic
când apare un produs de coloraţie (Tabelul 30).

94
 Tabelul 30. Importanţa utilizării tehnicii imunologice de colorare
Boală Molecule detectate Semnificaţie
Anticorpii se leagă de celulele
Pemfigus În Pemfigus
epiteliale.
Anticorpi şi/sau
Pemfigoid complementul C3 legat de În Pemfigoid
membrana bazală.
Infiltrate inflamatorii normale
care conţin limfocitul B ce secretă
Lanţuri uşoare K şi α ale
acizi cu lanţuri uşoare K şi µ. Dacă
imunoglobulinelor exprimate
Suspect de limfom toate celulele din infiltrat îşi
pe limfocitul B sau pe celulele
exprimă un singur tip de lanţ
plasmatice.
uşor, infiltratul este monoclonal şi
deci neoplazic.
Markerii de suprafaţă specifici
Limfom Indică limfom de origine B sau T.
pentru limfocitele T şi B.
Filamentele intermediare
(componente ale
citoscheletului) ce includ
Neoplasme maligne
keratină (din celulele Indică tipul de tumoră.
nediferenţiate
epiteliale), vimentin (în
ţesuturile mezenchimale) sau
desmin (în muşchi).

• Teste biologice moleculare

Testele biologice moleculare de diagnostic au revoluţionat diagnosticul în special prin
“screening”, identificarea anomaliilor genetice şi identificarea rapidă a bacteriilor şi viruşilor.
Unele neoplasme maligne prezintă anomalii genetice caracteristice, mai mult translocaţii
cromozomiale care pot fi detectate citogenetic, prin reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) sau
hibridizare în situ cu flourescenţă. Tehnicile moleculare sunt metode alese în diagnosticul unor
limfoame care nu pot fi categorisite prin metodele uzuale.
Identificarea multor bacterii şi viruşi este de rutină prin PCR. În acest test mostrele sunt
solubilizate şi hibridizate acid la nivel nuclear cu probe complementare, care sunt specifice
pentru patogenii cunoscuţi. Dacă patogenul este prezent în mostră PCR va copia repede acidul
nucleic până când este sintetizat destul ca să fie văzut la electroforeză (Tabelul 31).
Dacă patogenul nu este prezent, acidul nucleic nu este sintetizat. Identificarea microbacteriilor
este un bun exemplu de evaluare a acestui test. În trecut, pe culturi, identificarea infecţiilor
microbacteriene dura 6 săptămâni. PCR o poate realiza în 48 de ore, fiind mult mai sensibilă şi
putând diferenţia mai multe tipuri de microbacterii cu un grad mare de precizie. Acest test este
deci ideal în investigarea nodulilor limfatici de la nivelul gâtului. O aplicaţie mai recentă a PCR
este detectarea micrometastazelor tumorale. Aceste metode devin necesare în stomatologie. În
cazul unui diagnostic dificil este necesară colaborarea cu un patolog sau microbiolog, înainte
de biopsie.

95
 Tabelul 31. Exemplu de aplicare a tehnicii de polimerizare în lanţ.
Identificarea infecţiei microbacteriene
Mostră proaspătă prin biopsie/aspiraţie cu ac.
Celulele umane îndepărtate cât de mult posibil prin centrifugare.
ò
Orice microbacterie din supernatant este lizată şi ADN extras.
ò
Se adaugă oligonucleotidele primare complementare şi specifice la genele
microbacteriene.
ò
PCR amplifică ADN şi incorporează o moleculă de biotină în produsul PRC.
ò
Produsele PCR se leagă la membrane. Biotina este detectată prin legarea unei
enzime de ea. Enzima este apoi folosită în generarea unei reacţii de colorare
produse cu substratul sintetic.
ò
Colorarea este generată numai dacă ADN microbacterian a fost prezent în
mostra originală.

• Teste hematologice chimice şi serologice

Investigaţiile sanguine sunt clar esenţiale pentru diagnosticul unor boli ca: leucemii, mielom
sau leucopenii, care au manifestări orale sau pentru defectele de hemostază care afectează
tratamentul. Sunt de asemenea folositoare în diagnosticarea altor infecţii, limbii dureroase sau
afte recurente care sunt uneori asociate cu anemia. Există numeroase tipuri de examene
hematologice, numite „teste de rutină” care vor răspunde la o întrebare specifică (Tabelul 32).
Este necesară completarea cu detalii clinice suficiente pentru a permite hematologului sau
chimistului interpretarea rezultatului. De asemenea, este importantă includerea datelor privind
tratamentul medicamentos. Întotdeauna sângele trebuie pus într-un recipient deoarece unii
anticoagulanţi sunt incompatibili cu unele teste.

Tabelul 32. Teste hematologice folosite în diagnosticarea orală

Test Utilizare
1 2
Hemogramă completă ce cuprinde
numărul de eritrocite, mărimea şi Anemie, efectele sideropeniei şi deficienţa de vitamina
indicele hemoglobinic şi numărul de B12 asociată cu tulburări orale severe. Leucemii.
leucocite
Film de sânge Leucemie, mononucleoză infecţioasă, anemie.
Boli inflamatorii sistemice, boli autoimune. Important
Rata de sedimentare eritrocitară în special în artrita cu celule gigante şi granulomatoza
Wegener.
1 2
Fierul seric şi capacitatea totală de
Deficienţe de Fier asociate cu boli orale frecvente.
legare a fierului
Un indicator mult mai sensibil al depozitelor osoase de
Feritina serică fier, ca fierul seric şi capacitatea totală de legare a
fierului, dar nu este disponibil în toate laboratoarele.
Deficienţă de acid folic asociată cu ulceraţii aftoase
Nivelul folatului
recurente şi candidozele curente.
96
 Nivelul B12 Deficienţe de vitamina B12 asociată ca şi la folat.
Anticorpii (ex. factorului reumatoid,
Crescut în boli autoimune; nivele specifice de anticorpi
antinuclear, anticorpi de legătură DNA,
sugerează unele afecţiuni.
SS-A, SS-B)
Titrul anticorpi Virali (herpes simplex,
În cantitate crescută indică infecţii active date de virus.
varicella, zoster, urlian)
Paul-Bunnel sau testul monospot Mononucleoze infecţioase.
Sifilis serologic Sifilis.
Teste complement Ocazional în diagnosticul SLE sau angioedemul familial.
Angiotensina serică - enzime de
Sarcoidoze.
conversie
Calciu seric, fosfor şi nivele de hormoni
Boala Paget şi hiperparatiroidism.
parotiroidieni
HIV test HIV – infecţie.
Creşte odată cu creşterea turnoverului osos: ex. boala
Fosfatul alcalin seric Paget şi hiperparatiroidism;
Scade în hipofosfatemii.
Întotdeauna se ia o mostră de puroi pentru cultură şi
Utilizare practică antibiogramă din infecţiile osoase şi ale ţesutului
moale înaintea tratamentului cu antibiotice.

• Microbiologie
În ciuda faptului că cele mai multe afecţiuni orale sunt de cauză infecţioasă, microbiologic este
surprinzător de rară valoarea de diagnostic practic în stomatologie (Tabelul 33). Frotiurile
colorate Gram nu confirmă rapid diagnosticul de gingivite ulcerative acute, colorarea HE arată
celule infectate viral în cazul infecţiilor herpetice, acestea fiind mai esenţiale decât testele
microbiologice.
Cheia investigaţiei microbiologice este cultura. Puroiul este obţinut din ţesutul moale sau
infecţii ale osului şi trebuie trimis pentru cultură şi determinarea antibiogramei. Astfel, vor fi
evaluate ostiomielite, celulite, parodontite acute, mucocel adânc (frecvent interpretaţi ca
tumori) sau alte infecţii severe. Oricum, un tratament se va începe empiric fără aceste informaţii
dar sensibilitatea testului poate dicta o modificare ulterioară.

Tabelul 33. Teste microbiologice utile în diagnosticul oral

Test
Cultură cu antibiogramă
Frotiu pentru Candida
Culturi virale sau “screen”-
antigen
Utilizare
Detectarea patogenilor neuzuali (actimomicoze);
antibiogramă pentru toate infecţiile în special pentru
osteomielită şi infecţiile acute ale ţesutului moale facial
Candidoze
Culturile virale identifică mulţi viruşi, dar necesită mult timp.
Screening-ul pentru agenţi virali este mai rapid, dar limitează
valabilitatea diagnosticului.

Identificarea virală este rar cerută în bolile orale căci multe infecţii virale orale sunt tipice clinic
şi indică patogenul. Un singur frotiu arată modificările nucleare ale infecţiilor herpetice în
celulele epiteliale de la marginea ulcerelor mucoase. Un rezultat mai rapid se obţine trimiţând
mostra pentru testul ELISA, care este mult mai sensibil.

97
• Alte teste clinice
Câteva teste clinice simple pot fi aplicate în diagnosticul bolilor orale. Testele de urină sunt
necesare diagnosticului diabetului (sugerat prin candidoze repetate sau infecţii periodontale),
problemelor autoimune care afectează rinichii (granulomatoza Wegener) şi detectarea proteinei
Bence-Johes (mielom). Temperatura pacientului este frecvent uitată. Temperatura poate arăta
o infecţie osoasă sau a ţesuturilor moi. Ea ajută la diferenţierea edemelor inflamatorii faciale de
celulite şi indică efectele sistemice ale infecţiei şi necesitatea unui tratament mai agresiv.
Întotdeauna trebuie să se ia temperatura unui pacient cu o faţă aprinsă, noduli limfatici măriţi
sau orice alt simptom ce ar putea să indice o infecţie.

• Interpretarea investigaţiilor speciale, punerea diagnosticului şi stabilirea tratamentului

Istoricul, examinarea şi rezultatul investigaţiilor specifice vor asigura baza diagnosticului şi
planul de tratament. Se verifică dacă rezultatele fiecărei investigaţii sunt compatibile cu
diagnosticul preliminar şi nu indică necesitatea evitării unui tratament special. Se ţine cont de
variaţiile normale probabile date de vârstă sau cele diurne şi se ia în considerare posibilitatea
apariţiei unor rezultate fals pozitive sau fals negative. Se ţine cont de indicaţiile medicului
generalist, rezultate ORL, neurologice şi psihiatrice. De asemenea, focarele dentare trebuie să
fie complet eliminate.
În final, trebuie să ne asigurăm că fişa pacientului cuprinde o înregistrare completă a rezultatelor
consultaţiei şi investigaţiilor. Acestea trebuie să fie corect datate, inteligibile, limitate la faptele
relevante, incluzând un istoric complet şi clar al afecţiunii, lista rezultatelor clinice, testelor şi
organizând rapid un plan de tratament corespunzător. Fişa trebuie să fie semnată de medic,
adăugându-se numele scris inteligibil lângă semnătură, fiind posibil ca o altă persoană să
continue investigarea sau tratarea pacientului.
Păstrarea corectă a datelor este esenţială pentru pacient şi medic din motive medico-legale.
Fotografiile sau imaginile video computerizate completează rezultatele examenului clinic.
Fotografiile sunt eficiente în monitorizarea leziunilor care pot varia pe parcurs şi de asemenea
ne ajută să explicăm pacientului diagnosticul şi efectele tratamentului stabilit.

1.5.2.2. 2. Inve stigaţii de laborator

• Calciul
- valori normale adulţi:
- 9-11 mg/100 ml;
- 4,5-5,5 mEq/l.
- creştere moderată:
- hipervitaminoză D;
- mielom multiplu;
- proces osteolitic activ: • de origine tumorală;
• de origine infecţioasă (osteomielită).
- scăzut în:
- rahitism grav;
- hipovitaminoză D;
- hipoparatiroidie;
- tetanie.
98
• Exudat oro-naso-faringian, practicat în scopul precizării diagnosticului etiologic pentru:
- rinite, sinusite, faringite, angine, amigdalite, gingivite, stomatite, pulpite, determinate
de: streptococii bhemolitici, stafilococ auriu, pneumococ, hemofili, fusospirili;
- leziuni inflamatorii locale în cursul unei infecţii generale;
- depistarea purtătorilor de microbi naso-faringieni;
- depistarea unei eventuale candidoze bucale.
Examenul citobacteriologic este singurul procedeu de a diagnostica angina ulcero-
membranoasă Plant-Vincent, de o etiologie mixtă anaerobo-fusospirilară.
• Glicemia
- valori normale: 65-120 mg%
- valori crescute în:
- diabet;
- infecţii, intoxicaţii cu monoxid de carbon, cofeină;
- accidente cerebro-vasculare.
- valori scăzute în hipoglicemie.
• Hemograma – numărătoarea globulară şi formula sanguină
- hematii
- valori normale:
- bărbaţi: 4,6-6,2 milioane/mm3;
- femei: 4,2-5,4 milioane/mm3;
- copii: 4,5-5,1 milioane/mm3.
- valori crescute în poliglobulii;
- valori scăzute în anemii.
- leucocite
- valori normale: 5000-000/mm3±1000/mm3 formula leucocitară la 100 elemente
- Mielocite 0
- Neutrofile nesegmentate 3-5%
- Neutrofile segmentate 54-65%
- Limfocite 25-33%
- Monocite 3-10%
- Eozinofile 1-4%
- Bazofile 0-1%.
Variaţii patologice:
s număr leucocite şi formula leucocitară:
- crescute peste 9000/mm3– hiperleucocitoză cu:
- neutrofilie în infecţii locale sau piogenii;
- eozinofilie în parazitoze, maladii alergice;
- limfocitoză în tuse convulsivă, LLC;
- monocitoză în leucemia cu monocite.
- scăzute în leucopenie.

99
• Hemostaza – explorare sumară:
- Număr de trombocite – valori normale: 150000-300000/mm3;
- Scăzute sub 50000 mm3 ® trobopenie severă în: purpura
trombocitopenică, sindrom CID;
- Testul de fragilitate capilară – valori normale – peteşii absente;
- Apar peteşii în purpura trombocitopenică, boala
Willebrand (deficit vascular sau trombocitar).
- Normal în hemofilie.
- Timp de sângerare - valori normale: 1,5-4 minute.
- Alungit în: trombopenii şi deficienţe trombocitare, boala Willebrand.
- Normal în hemofilie.
• Serologie – Reacţia ASLO (antistreptolizine)
- valori normale: <166-200 U.ASLO
- patologic >200 U.ASLO – la pacienţii ce au prezentat o angină streptococică în
ultimele 3 luni sau alte infecţii banale cu streptococ.
Reacţia ASLO este caracteristică în depistarea şi
supravegherea reumatismului articular acut.
• VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)
- valori normale:
- bărbaţi: 4-6 mm la o oră;
7-15 mm la două ore;
- femei: 2-10 mm la o oră;
12-17 mm la două ore.
- uşor crescut în timpul digestiei, ciclului menstrual şi sarcinii.
Patologic crescut:
- orice proces infecţios, septicemie
- disglobulinemii
- cancer evolutiv
- infarct
- boli de colagen.
Patologic scăzut:
- hepatita epidemică
- stări alergice
- policitemie
- insuficienţă cardiacă
- talasemie.

100
1.6. STABILIREA DIAGNOSTICULUI
Pe baza tuturor informaţiilor culese în urma examenului clinic şi a examenelor complementare,
medicul va formula diagnosticul de sinteză pentru toate afecţiunile pe care le prezintă pacientul.
Ca atare, această etapă este deosebit de importantă pentru:
- clinician, care are posibilitatea să elucideze cazul;
- pacient, pentru a putea lua la cunoştinţă;
- din punct de vedere medico-legal fiind o dovadă clară a corectitudinii sau nu, a
deciziilor ulterioare ale medicului în cazul pacientului examinat.
Spre deosebire de alte specialităţi, unde diagnosticul este formulat pentru o singură afecţiune şi
doar în cazuri complicate el este multidisciplinar, în stomatologie diagnosticul este întotdeauna
complex şi presupune:
- diagnosticul de urgenţă;
- diagnosticul odontal;
- diagnosticul de edentaţie;
- diagnosticul periodontal;
- diagnosticul de ocluzie;
- diagnosticul ortodontic;
- diagnosticul afecţiunilor ATM;
- diagnosticul afecţiunilor mucoasei bucale;
- diagnosticul afecţiunilor oro-maxilo-faciale;
- diagnosticul afecţiunilor oncologice;
- diagnosticul afecţiunilor generale.

1.6.1. Diagnosticul d e urgen ţă

Se referă la diagnosticarea afecţiunilor odontale, periodontale, ale părţilor moi oro-faciale,
fracturi dentare şi de maxilar, infecţii perimaxilare, complicaţii ale anesteziei loco-regionale şi
ale extracţiei dentare, lucrări protetice deteriorate accidental etc., ce au constituit motivul
prezentării pacientului la stomatolog.

1.6.2. Diagnos ticu l afecţiun ilor odonta le

În acest sens se va pune un diagnostic corect de:
- carii (simple sau complicate), eroziuni, abrazii, fracturi etc.
- tratate (corect, incorect), netratate.
În orice diagnostic odontal trebuie menţionat dacă aceste leziuni au fost sau nu tratate şi
bineînţeles se va preciza corectitudinea diagnosticului.

1.6.3. Diagnosticul d e edenta ţie

În cazul edentaţiilor, fie că sunt unidentare, parţiale sau totale, edentaţia va trebui să se
încadreze în una din clasificările internaţionale cele mai mult utilizate, cum ar fi cea a lui
Kennedy. Dacă există lucrări protetice, acestea vor trebui să fie menţionate, precum şi tipul şi
corectitudinea lor cu analiza exactă.

101
1.6.4. Diagnosticul p eriodon tal
Se va realiza în funcţie de clasificarea bolii periodontale. Acesta se va formula ţinând cont de
următorii factori:
- localizarea, durata, istoricul şi extinderea leziunilor;
- manifestările clinice;
- etiologie;
- caracteristicile patologice;
- comportamentul biologic al leziunilor, în special rata şi modul de progresie a bolii;
- răspunsul la tratament;
- statusul gazdei, în special vârsta, sex, condiţii generale şi locale;
- mecanismele de apărare ale gazdei.

1.6.5. Diagnosticul d e oc luzie

În acest caz este foarte importantă menţionarea factorilor care stau la baza diagnosticului.
Acesta se va formula ţinând cont de următorii factori:
- tipul de ocluzie – psalidodontă, labiodontă etc.;
- clasificarea după Angle a ocluziei;
- spaţiul liber de repaus – normal, limitat (mm);
- planul de ocluzie:
- regulat, accidentat;
- normal, inversat;
- contacte ocluzale – în retruzie, intercuspidare maximă, propulsie, cap la cap,
lateropulsie (stânga, dreapta);
- bruxism – conştient, inconştient, audibil, diurn, nocturn, excentric;
- poziţie preferată în timpul somnului: arcade strânse, inocluzie.

1.6.6. Diagnosticul or todontic

Se va formula ţinând cont de:
- descrierea simptomelor anomaliilor;
- clasificarea problemelor anatomice şi fiziologice;
- înţelegerea etiopatogeniei;
- evaluarea prognosticului şi a evoluţiei cazului;
- clasificarea anomaliilor dento-maxilare (clasificarea după Angle, a şcolii germane,
franceze etc.).

1.6.7. Diagnosticul af ecţiunilor A.T.M .

Se va formula ţinând cont de clasificarea:
- simptomatică:
- traumatică;
- infecţioasă;
- osteopatită afectivă neurogenă;
- osteopatită neuroplazică.
102
 - forme clinice:
- artrită (infecţii specifice, febră reumatică, reumatoidă);
- osteopatii (afectivă neurogenă, neuroplazică);
- d.p.d.v. al mobilităţii: hipo-, hipermobilitate;
- d.p.d.v. al zgomotelor: normale, patologice.

1.6.8. Diagnosticul af ecţiunilor mucoasei bucale

Se va formula ţinând cont de clasificarea după aspectul clinic:
- leziuni albe ale mucoasei bucale (gingivite descuamative, hipercheratoze, lichen
plan etc.);
- leziuni colorate fiziologice ale mucoasei bucale (nevi, pete pigmentare etnice
etc.);
- leziuni colorate patologice ale mucoasei bucale (intoxicaţii cu metale, tatuaj de
amalgam, eritroplazia etc.);
- leziuni veziculoase ale mucoasei bucale (ulcere aftoase, gingivostomatita
herpetică primară, mucocelul etc.);
- ulceraţii ale mucoasei bucale (ulcere traumatice, epiteliom spinocelular, limfoame
etc.);
- proliferări papilare sau conopidiforme ale ţesuturilor moi (carcinomul verucos,
leucoplazia verucoasă etc.);
- proliferări hemoragice (granulomul eozinofil, epulis fisurat etc.);
- proliferări compresive ale ţesuturilor moi ale cavităţii bucale (chist gingival,
hemangiom cavernos, ranula, limfangiom etc.).

1.6.9. Diagnosticul af ecţiunilor chirurg ic ale oro -maxilo -faciale

Se va cerceta existența unor plăgi ale părţilor moi, fracturi, infecţii perimaxilare, leziuni cu
potenţial de malignizare, chiste, tumori etc.

1.6.10. Diagnos ticul onco logic

Se va formula în funcţie de prezenţa unor formaţiuni de tipul:
- ulceraţie cronică/zone de discheratoză/formaţiune proliferativă etc.
Se va preciza topografia, descrierea, simptomatologia etc. În condiţiile în care s-au executat
examenele complementare de tipul biopsiei, după cum am arătat anterior, acest diagnostic poate
fi de certitudine. De aceea, insistăm ca medicii stomatologi să prezinte cunoştinţe cât mai
avansate din acest punct de vedere, care le-ar permite să depisteze cancere incipiente în stadiul
0, ce ar putea fi tratate până la restitutio ad integrum.

1.6.11. Diagnos ticul afec ţiun ilor g enerale

După cum am mai menţionat, deşi un diagnostic de afecţiune generală pentru medicul
stomatolog nu este uşor de realizat, totuşi trebuie să accentuăm profesia generală de medic a
stomatologului, ce nu este un dentist. În acest context este de neconceput ca în anumite
103
situaţii, stomatologul să nu diagnosticheze afecţiuni generale care ar putea pune în pericol viaţa
pacientului printr-un tratament stomatologic intempestiv sau neadecvat. În consecinţă,
diagnosticul se va formula prin menţionarea stării de sănătate a pacientului, precizându-se
diagnosticul prezumtiv al unei afecţiuni generale ce poate fi compensată/necompensată,
tratată/netratată, cunoscută/necunoscută, ce ar putea influenţa evoluţia afecţiunilor şi a
tratamentelor stomatologice.

1.7. PROGNOSTICUL

Deşi este o etapă deosebit de importantă, care trebuie menţionată în orice fişă clinică a
pacientului, sunt mulţi clinicieni care nu îi acordă nici o importanţă şi prin urmare, pacientul nu
va fi informat asupra gravităţii sau situaţiei, precum şi asupra consecinţelor care ar putea apărea
în condiţiile în care tratamentul nu este instituit. Din acest motiv considerăm că medicul, care
rezolvă doar acele leziuni care nu prezintă un grad mare de dificultate, lăsându-le pe cele mai
grave să evolueze, ca în final acestea să nu mai poată fi tratate sau să conducă la complicaţii cu
consecinţe nefaste, are o atitudine total neprofesională.
Prognosticul tratamentului este dependent în final de pregătirea profesională a medicului,
abilitatea lui de a examina corect pacientul, de a interpreta cazul şi de a institui un plan de
tratament corect şi nu în ultimă instanţă, execuţia tehnică a lucrării, raportul dintre medic şi
pacient sunt elemente esenţiale ce vor influenţa reuşita tratamentului.
Prognosticul poate fi pozitiv/negativ în funcţie de tratarea/netratarea stării prezente ce va
determina:
- amplificarea, reducerea, dispariţia modificărilor morfologice şi funcţionale prezente;
- prezenţa/absenţa repercursiunilor asupra structurilor restante învecinate şi la distanţă;
- extinderea/limitarea efectelor negative asupra stării generale şi psihice a pacientului.

1.8. DISCUŢIA CAZULUI

Se evidenţiază particularităţile (socio-profesionale, biologice, medicale, psihologice,

stomatologice), care ar putea avea legături între ele şi ar putea modifica ulterior soluţiile de
tratament indicate iniţial.
Discuţia cazului, deşi pare că ar avea doar o valoare didactică, în esenţă este etapa ce va permite
să se aducă argumente pro şi contra, diferitelor etape de tratament ulteriore. Aceasta poate fi
inclusă şi în edificarea medicului asupra diagnosticului pus, precum şi a planului de tratament
ce urmează a fi instituit.

104
1.9. PLANUL DE TRATAMENT
1.9.1. Obiec tivele planulu i d e tratament
Sunt de a restaura aparatul dento-maxilar şi a-l aduce la condiţia de sănătate morfo-funcţională.
Aceasta se bazează pe evaluarea corectă a existenţei condiţiilor instituirii unui potenţial
tratament (Figura 1.47).

Menţinere
Stabilizare şi Monitorizare Reabilitare

Faza I: tratament Faza IV: Faza III:

de urgenţă Reevaluare Restaurare
funcţională şi
Faza II: controlul Faza V: estetică
afecţiunii Rechemare

Figura 1.47. Obiectivele planului de tratament după Terezhalmy GT

Considerăm că cea mai importantă etapă în stabilirea planului de tratament este înţelegerea
echilibrului care trebuie să apară între indicaţiile ce se impun în reabilitarea orală şi evaluarea
condiţiilor psihice, emoţionale şi materiale ale pacientului. Neînţelegerea acestui raport
poate compromite orice soluţie de viitor în tratarea bolnavului respectiv.
Cea de-a doua consideraţie este legată de cunoştinţele medicului în toate ramurile stomatologiei
(odontologie, parodontologie, ortodonţie, pedodonţie, protetică etc.), dar şi cunoştiinţe legate
de tehnica de confecţionare a lucrărilor protetice. În final, trebuie să menţionăm că eşecul unui
tratament ce cuprinde şi o construcţie protetică, nu-i revine tehnicianului ci medicului
stomatolog.
Deci, o evaluare de ansamblu este deosebit de importantă înainte de a i se expune pacientului
planul de tratament.
Deosebit de important este momentul instituirii tratamentului. Caracteristicile unui plan de
tratament ar trebui să includă:
- tratament precoce;
- tratament susţinut;
- tratament complex;
- tratament intensiv;
- tratament diferenţial;
- tratament individualizat.
Ţinând cont de acestea şi plasându-le în contextul stării generale a pacientului riscul eşecurilor
este mult mai redus.
105
Anumiţi pacienţi au nevoie de unele compromisuri în momentul stabilirii planului de tratament.
Ceea ce este important este că aceste compromisuri trebuie făcute inteligent, după o evaluare
corectă a tuturor diagnosticelor.
Uneori, este imposibil să cunoaştem cu certitudine care va fi răspunsul la tratament a anumitor
dinţi. Anticipând eşecul, uneori este posibil să putem aprecia mai uşor o soluţie viitoare în cazul
unui rezultat negativ. Pacienţii trebuie să fie informaţi de toate avantajele şi dezavantajele
inerente, limitele viitorului tratament instituit. Este foarte important să nu i se dea pacientului
speranţe inutile şi să nu i se facă promisiuni care nu pot fi onorate în final. Planurile de tratament
alternative trebuie să fie în atenţia stomatologului, atunci când un plan de tratament ar putea să
nu reuşească în întregime. Eşecurile tratamentului ar putea apare datorită unor obiceiuri
necontrolate ale pacientului sau implicării altor componente ale ADM-ului, care în etapa iniţială
nu au fost luate în considerare, cum ar fi implicări periodontale sau apicale.
Atenţia medicului trebuie să fie concentrată şi asupra etapizării tratamentului şi a procedeelor
de laborator, pentru a preveni efectul psiho-emoţional negativ asupra pacientului, ţinând cont
şi de elementul economic. De aceea, chiar dacă până în prezent nu s-a comentat prea mult
această problemă financiară, ea trebuie să fie punctată deoarece este importantă atât pentru
pacient cât şi pentru medic.
Informarea pacientului asupra costului tratamentului, face parte dintr-o strategie clară. În acest
fel, nu numai costul tratamentului este important, dar şi timpul în care acesta va trebui să fie
achitat. Astfel relaţia medic – pacient are şanse de succes.
Firul roşu călăuzitor al planului de tratament îl constituie stabilirea obiectivelor de bază:
- îndepărtarea factorilor etiologici;
- îndepărtarea sau corectarea efectelor lor;
- refacerea morfologiei arcadelor dentare în contextul unui nou echilibru funcţional şi
biologic.
Planul de tratament cuprinde:
- etapele tratamentului;
- soluţii terapeutice optime.

1.9.2. Etapele pos ibile în cadrul unui pla n de tratamen t

- tratamentul leziunilor acute – răspuns la motivul prezentării pacientului;
- eliminarea contactelor premature evidente;
- igienizarea profesională, educaţia pentru autoigienizare, conştientizarea asupra
afecţiunilor prezente şi accentul pentru un tratament complex;
- eliminarea contactelor premature şi interferenţelor, stabilirea şi/sau proiectarea relaţiilor
interarcadice funcţionale;
- terapia odontală în raport cu etapele ulterioare de tratament;
- tratamente ortodontice properiodontale şi proprotetice;
- tratamente chirurgicale nespecifice, periodontale, proprotetice;
- protezare provizorie biofuncţională;

106
 - tratament protetic pentru refacerea morfologiei funcţionale a arcadelor dentare în
contextul unei ocluzii echilibrate, asigurând o corectă distribuire a solicitărilor şi
protecţia structurilor adiacente;
- dispensarizarea, pentru menţinerea echilibrului instabil obţinut la terminarea
tratamentului.

1.9.3. Soluţii terap eutice

În raport cu particularităţile cazului clinic:
- tratamentul profilactic;
- tratamentul odontal;
- tratamentul periodontal;
- tratamentul protetic;
- tratamentul ortodontic;
- tratamentul afecţiunilor din sfera oro-maxilo-facială.

• Tratamentul periodontal
Caracteristici:
- tratament precoce (în faza de debut a bolii);
- susţinut (ameliorare spre vindecare) « vindecare aparentă;
- tratament complex « diversificat intensiv;
- individualizat;
- corelaţia cu starea generală.
Tratament:
- local;
- general.
Direcţii principale de tratament în cadrul tratamentului local:
- tratament antimicrobian şi antiinflamator;
- tratament chirurgical;
- tratament de echilibrare ocluzală;
- tratament de reabilitare structurală şi funcţională a parodonţiului marginal prin
biostimulare;
- tratamentul complicaţiilor.
Fazele de tratament periodontal:
n faza I – terapia iniţială:
- tratamentul urgenţelor de la nivelul cavităţii bucale;
- controlul factorilor sistemici;
- controlul plăcii;
- scaling şi root-planing;
- îndepărtarea factorilor iritativi (restaurări marginale debordante);
- tratamentul leziunilor carioase avansate;
- terapie endodontică;
- şlefuiri ocluzale preliminare;

107
 - tratament ortodontic preliminar;
- restaurări protetice sau contenţie provizorie;
- reevaluarea statusului periodontal (aprecierea eficienţei controlului plăcii şi
a răspunsului tisular).
n faza II – terapia corectoare:

- chirurgicală (suprimarea focarelor inflamatorii, a pungilor periodontale,

hiperplazii gingivale, chiuretaj gingival, extracţii strategice);
- controlul şi perfectarea ocluziei (şlefuiri ocluzale selective);
- restaurarea morfologiei dentare afectate prin carii;
- imobilizarea dinţilor parodontotici;
- restaurarea protetică (lucrări protetice fixe sau mobile) şi/sau contenţia
finală;
- tratamentul hiperesteziei;
- tratament de biostimulare.
n faza III – terapia de menţinere:

- evaluarea antecedentelor generale şi stomatologice;

- reevaluarea statusului periodontal;
- reevaluarea ocluziei;
- reevaluarea eficienţei îndepărtării factorilor naturali cu încărcătură
microbiană;
- reevaluarea odontală;
- detartraj/periaj;
- biostimulare periodontală;
- dispensarizare pentru terapia de susţinere:
- ţinerea sub control a plăcii bacteriene;
- îndepărtarea periodică a tartrului supragingival;
- depistarea şi tratarea precoce a inflamaţiei periodontale şi a leziunilor
odontale;
- depistarea modificărilor precoce şi reoptimizarea lor în cadrul
restaurărilor protetice.

• Tratamentul protetic
Etapizarea se face în raport cu particularităţile cazului clinic precum şi în urma stabilirii
criteriilor care stau la baza elaborării unei secvenţe de tratament corecte:
- restaurări protetice fixe (RPF) în zona laterală – examinarea ghidajului anterior;
- restaurări protetice fixe (RPF) în zona frontală – ghidajul lateral;
- tipul de stopuri ocluzale:
- contacte tripodice – restaurări reduse pe o singură arcadă;
- cuspid – fosă – indicat în restaurări întinse când există ghidaje de grup lateral
– asigură stabilitate ocluzală, eficienţă masticatorie, flexibilitate, uşor de
adaptat.

108
 CONCLUZII
După cum se poate observa din cele prezentate mai sus, examenul clinic, efectuat pacientului
ce se prezintă pentru tratament stomatologic, este o etapă deosebit de complexă, care necesită
timp şi solicită întregul bagaj de cunoştiinţe medicale al medicului stomatolog.
Informaţiile culese pe parcursul examenului clinic, se concretizează astfel într-o fişă de
observaţie, de importanţă vitală în conduita terapeutică corectă a medicului şi finalizarea în
condiţii optime a tratamentului. Obţinerea acestor date necesită timp şi răbdare atât din partea
medicului cât şi din partea pacientului. Este necesar ca pacientului să i se explice că şedinţa
respectivă nu este pierdută, ci are un rol esenţial în stabilirea unui diagnostic şi a unui plan de
tratament corect. De asemenea, medicul dentist trebuie să considere această etapă, de examinare
clinică şi notare a datelor, ca un câştig şi nu ca o pierdere de timp.
Întocmirea fişei de observaţie, pe baza examenului clinic, trebuie să fie prima „manoperă de
medicină dentară” (exceptând situaţia de urgenţă medicală) ce se efectuează unui pacient.
În concluzie, orice pacient trebuie considerat „o problemă”, ale cărei soluţii corecte pot fi
găsite doar dacă se cunosc „datele problemei”.

109
 ANEXA 1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE TIMIŞOARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
DISCIPLINA DE REABILITARE ORALĂ ŞI URGENŢE ÎN MEDICINA DENTARĂ
Şef disciplină: Prof. Dr. Carmen Todea

F O A I A D E OB SE R V A Ţ I E A P A C I E N T U L U I R EA B I L I T A T O R A L
I. DATE CIVILE: nume, prenume, vârsta, sex, profesia, condiţii de viaţă

II. ANAMNEZA
1. Motivul prezentării pacientului
2. Istoricul bolii
3. Antecedente heredo-colaterale
- afecţiuni generale;
- afecţiuni ale aparatului dento-maxilar.
4. Antecedente personale generale
- fiziologice: grup sangvin, Rh, număr sarcini, menarha, menopauza etc. (pentru
diferite perioade de vârstă);
- patologice.
5. Antecedente personale locale
- primele leziuni odontale, extracţii, semne de parodontopatie;
- tratamente stomatologice efectuate, consecvent sau sporadic;
- parafuncţii, obiceiuri vicioase.

III. EXAMENUL CLINIC O BIECTIV

1. Examenul clinic general
- Dezvoltarea somatică ® normosom, hipersom, hiposom;
- Tip constituţional ® mezomorf, ectomorf, endomorf;
- Sistem nervos ® tare-slab; echilibrat-neechilibrat;
- Comportament;
- Colaborare;
- Concordanţă între vârste: bio-, psiho-, cronologică.
2. Examenul clinic al extremităţii cefalice
• Inspecţie
- Normă frontală
® expresia feţei/mimica;
® respiraţie bucală -/+;
® simetria stânga-dreapta;
® proporţia dintre etajele feţe/figurii;
® şanţurile perinazo-labiale;
® coloraţia tegumentelor;
® formaţiuni şi coloraţii deosebite (descriere, topografie).
- Normă laterală: profil (drept, convex, concav)
110
 • Palpare
- Puncte de emergenţă vasculo-nervoase;
- Puncte sinusale;
- Integritatea conturului osos maxilar şi mandibular;
- Palparea părţilor moi ale feţei: prezenţa sau nu a edemului, enfizemului, sensibilitate
dureroasă;
- Sistem ganglionar (localizare, volum, consistenţă, durere, mobilitate, aderenţa de
planurile profunde);
- Palparea glandelor salivare: parotidă, submaxilară;
- Examenul musculaturii: tonicitate, dureri
® periorofacială
® mobilizatoare a mandibulei
® mobilizatoare a capului.
- Examenul articulaţiei temporo-mandibulare
® dureri articulare
® excursia condilului: uniformă, sacadată (salt articular)
® zgomote articulare: cracmente, crepitaţii (fremismente) - localizare,
momentul apariţiei.
3. Examenul endobucal
- Deschiderea gurii: sensibilitate, limite.
• Examenul preventiv oncologic
- Integritatea sau nu a mocoasei orale şi a formaţiunilor moi de la acest nivel: boltă,
planşeu, limbă etc.;
- Palparea glandelor salivare submaxilară, sublinguală, orificiul canalului Stenon;
- Formaţiuni şi coloraţii deosebite: topografie, descriere.
• Examenul odontal
- Apelul dinţilor

Tipul de dentaţie: temporară, mixtă, permanentă

- Leziuni odontale: carii, eroziuni, fracturi, coloraţii (simple/complicate, tratate/-
netratate, corect/incorect, analiza obturaţiilor, localizare), abrazie (gradul);
- Anomalii de număr, formă, poziţie,dezvoltare;
- Hipersensibilitate, hiperestezie: localizare;
- Dinţi absenţi: clasificarea edentaţiei după Kennedy, analiza restaurărilor protetice
(corecte/incorecte).

111
• Examenul periodontal
- Inflamaţie gingivală: edem, hiperemie (Indice PMA; indice gingival GI-Löe şi
Silness), sângerare la palpare cu sonda (indicele de sângerare papilară);
- Inflamaţie periodontală: indicele periodontal (PI) Russell;
- Retracţii gingivale (apreciate în mm), interesarea furcaţiei (în grade);
- Pungi false sau adevărate (apreciate în mm);
- Mobilitatea dentară (apreciată în grade, indice de mobilitate);
- Migrări dentare (apreciate spaţial);
- Implantare restantă (coroborată cu Rx);
- Factori de microiritaţie
® placă bacteriană: indice de placă;
® tartru dentar: indice de tartru;
® obturaţii incorect adaptate;
® lucrări protetice incorecte;
® resturi radiculare.
- Indici de evaluare a stării de îmbolnăvire periodontală
® indice de igienă bucală (OHI -S);
® indice de placă (PII) Silness şi Löe;
® indice de tartru (CSI);
® CPITN – indice de sângerare, prezenţa tartrului şi pungi periodontale.
- Parodontometria (înainte şi după tratament)
- Dentoparodontograma (înainte şi după tratament)
® pungi
® retracţie
® mobilitate
® furcaţii
® festoane Mc Call
® fisuri Stillman
® abcese periodontale.
• Examenul arcadelor
n Maxilar

- Forma arcadelor: semielipsă, U, V, omega;

- Simetria arcadelor: simetrică/asimetrică;
- Creste edentate: înălţime, lăţime, direcţie, aspect, rezilienţă, inserţia bridelor;
- Fren labial superior, bride, punga lui Eisenring;
- Tuberozităţi: mărime, retentivitate (sagitală, transversală);
- Bolta palatină:
q adâncime: adâncă (ogivală), medie, plană;
q torus: formă, mărime, localizare;
q desenul rugilor palatine.

112
 n Mandibular:
- Forma arcadelor: parabolă, U, V, M, trapez;
- Simetria arcadelor: simetrică, asimetrică;
- Creste edentate: înălţime, lăţime, direcţie, aspect, rezilienţă, inserţia bridelor
- Fren labial inferior, punga lui Fish;
- Tuberculi: aspect, rezilienţă, mobilitate, sensibilitate la palpare, inserţia
ligamentului pterigomandibular;
- Planşeu: inserţie (înaltă, medie, joasă); dacă herniază peste creste la mişcările
funcţionale;
- Limba: mărime, mobilitate, inserţie (anterioară, medie, posterioară).
• Examenul ocluziei
n Examenul anatomic al ocluziei

• Incisivi - linia interincisivă

- supraacoperirea în sens: - vertical (mm)
- orizontal (mm).
• Canini - clasa după Angle
- supraacoperirea în sens: - vertical (mm)
- orizontal (mm)
• Molari primi permanenţi - clasa după Angle.
• Curba sagitală de ocluzie: - dinţi absenţi
- dinţi egresaţi.
• Curba transversală de ocluzie: - linguoversiuni
- vestibuloversiuni.
n Examenul static
• Plan de ocluzie
- simetric/asimetric
- curbă de compensaţie
û sagitală a lui von Spee: denivelată, accentuarea/inversarea
û transversală a lui Wilson: denivelată, accentuarea/inversarea .
• Ocluzia în relaţie centrică:
- contacte simetrice/contact prematur
- point centric/long centric.
• Intercuspidarea maximă.

n Examenul cinematic
• Propulsie
- conducere prin contact uniform 2/4 incisivi maxilari
- interferenţe propulsive active/interferenţe propulsive inactive (se
specifică dinţii în contact).
• Lateropulsie
- conducere canină
- conducere de grup lateral
- conducere antero-laterală

113
 - interferenţe latero-pulsive active/interferenţe latero-pulsive inactive
(se specifică dinţii implicaţi).
• Examenul faţetelor de uzură.

Examenul funcţiilor aparatului dento-maxilar

• Masticaţia: unităţi, mişcări, eficienţă;
• Deglutiţia: normală/infantilă;
• Fonaţia: afectată sau nu;
• Fizionomia: afectată sau nu;
• Igiena cavităţii bucale: autocurăţire, curăţire artificială;
• Parafuncţii, obiceiuri vicioase.

IV. EXAMENUL CLINIC INDIRECT

1. Analiza modelelor de studiu
Prin studiul modelelor se poate aprecia:
• forma arcadelor alveolo-dentare;
• curburile arcadelor alveolo-dentare;
• simetria arcadelor alveolo-dentare;
• dezvoltarea arcadelor alveolo-dentare;
• ocluzia.
Forma arcadelor:
• forma normală a arcadelor este:
- la dentiţia temporară ® formă de semicerc;
- la dentiţie permanentă ® formă de parabolă (forma ideală – dezvoltare armonioasă).
• forme modificate: atât în transversal cât şi în sagital – în anomaliile dento-maxilare există
forme: V, U, W, semielipsă, trapez, M, pentagon.
Curburile arcadelor alveolo-dentare:
• curbura sagitală Spee – se analizează pe modele în ocluzie, în norma laterală
- curba este concavă la mandibulă;
- anormal, poate fi:
û dreaptă
û convexă.
• curba transversală Wilson – se apreciază la premolarii care au o inclinare vestibulară
(superior) sau linguală (inferior);
- curba are o convexitate în jos
- anormal, poate fi:
û dreaptă
û concavă.
• curba elicoidală la molari se datorează migrării diferite în plan transversal a celor trei molari:
- suprafaţa ocluzală a molarilor superiori este înclinată spre vestibular;
- suprafaţa ocluzală a molarilor inferiori rămâne înclinată lingual;
- anormal, poate fi:
û dreaptă
û inversată.
114
Simetriile arcadelor se apreciază cu ajutorul simetroscopului (mm)
• se stabileşte:
- linia mediană;
- transversal – se apreciază distanţa celor două arcade faţă de linia mediană;
- sagital – se apreciază deplasările meziodistale ale dinţilor.
Dezvoltarea arcadelor dentare se analizează în cele trei planuri de referinţă:
• sagital
• transversal
• vertical.
Ocluzia - analiza se face în cele trei planuri (sagital, transversal, vertical).

Plan Molari dreapta Canini dreapta Incisivi Canini stânga Molari stânga
neutral; neutral; neutral neutral; neutral;
(psalidodont)
mezializat; mezializat (mm); inocluzie mezializat mezializat;
distalizat (mm). sagitală; (mm);
Sagital
distalizat (mm). raport invers; distalizat (mm). distalizat (mm).
raport invers
cu inocluzie
sagitală.
neutral; neutral; normal (linia neutral; neutral;
raport inversat: raport invers; mediană raport invers; raport inversat:
-unilateral; raport păstrată); raport -unilateral;
-bilateral; lingualizat. patologic (linia lingualizat. -bilateral;
Transversal -total; mediană -total;
raport inversat deviată (mm) raport inversat
complet; dreapta, complet;
raport lingualizat. stânga). raport
lingualizat.
neutral; neutral; acoperire neutral; neutral;
inocluzie infraalveo- (mm); infraalveo- inocluzie
Vertical verticală; lodentiţie; cap la cap; lodentiţie; verticală;
raport prăbuşit. supraalveo- deschisă supraalveo- raport prăbuşit.
lodentiţie. (mm). lodentiţie.

2. Examene complementare
Examene complementare specifice
• examen fotostatic şi fotoantropometric (măsurători pe fotografie):
- faţă
- profil
- semiprofil dreapta, stânga
- arcadă superioară
- arcadă inferioară
- arcade în ocluzie: faţă, semiprofil.

115
 • examen antropologic:
- antropologie stomatologică
- antropometrie:
û generală
û cefalometrie.
• examenul radiografic:
- radiografie retroalveolară, izometrică şi ortoradială;
- radiografie retroalveolară în incidenţa Clark;
- radiografia axială cu film ocluzal;
- radiografia panoramică şi ortopantomograma;
- teleradiografia;
- radiografia pumnului (corelaţie între vârsta osoasă şi cea dentară);
- CBCT.
Investigaţii paraclinice ale funcţiilor ADM
• electromiografia
• mandibulokinesiografia (MKG)
• gnatosonografia (GSG)
• metode de analiză a contactelor ocluzale:
- sisteme cu senzori mecanici (traductori de presiune);
- sisteme optice (analizează cu ajutorul computerului imaginea digitalizată a unei
înregistrări interocluzale cu silicon de adiţie.
• scanning laser
• holografia, holografia „revers”
• tensiometria computerizată
• radiocinematografia
• tomoecografia.
Examene complementare nespecifice:
• examen histopatologic
• probe de laborator: hemoleucograma completă; teste de coagulare (TS, TC, TQ), T
protrombină, VSH; Tymol, glicemie, uree, examene de urină, TA, examen
citobacteriologic, transaminaze, testarea prezenţei hiperreactivităţii organismului la
alergii etc.

V. DIAGNOS TIC (morfofuncţion al, etiologic, evolutiv)

1. Diagnosticul de urgenţă (afecţiuni odontale, periodontale, ale părţilor moi oro-faciale,
fracturi dentare şi de maxilar, infecţii perimaxilare, complicaţii ale anesteziei loco-regionale şi
ale extracţiei dentare, lucrări protetice deteriorate accidental etc.)
2. Diagnosticul afecţiunilor odontale
• carii, eroziuni, abrazii, fracturi etc., simple sau complicate;
• tratate (corect, incorect), netratate.
3. Diagnosticul de edentaţie
• clasificarea după Kennedy, Costa etc;
• protezată (corect, incorect), neprotezată.

116
4. Diagnosticul periodontal în funcţie de clasificarea bolii periodontale şi în asociere cu indicii
periodontali.
5. Diagnosticul de ocluzie se va formula ţinând cont de datele obţinute în cadrul examenului
clinic şi paraclinic.
6. Diagnosticul ortodontic
7. Diagnosticul afecţiunilor A.T.M.
8. Diagnosticul afecţiunilor mucoasei bucale
9. Diagnosticul afecţiunilor chirurgicale oro-maxilo-faciale – plăgi ale părţilor moi, fracturi,
infecţii perimaxilare, leziuni cu potenţial de malignizare, chisturi, tumori etc.
10. Diagnosticul oncologic
11. Diagnosticul afecţiunilor generale.

VI. PROGNOSTIC
Poate fi pozitiv/negativ în funcţie de tratarea/netratarea stării prezente ce va determina:
• amplificarea, reducerea, dispariţia modificărilor morfologice şi funcţionale prezente;
• prezenţa/absenţa repercursiunilor asupra structurilor restante învecinate şi la distanţă;
• extinderea /limitarea efectelor negative asupra stării generale şi psihice ale pacientului.

VII. DISCUŢIA CAZULUI

• Se evidenţiază particularităţile:
• socio-profesionale
• biologice
• medicale
• psihologice
• stomatologice.

VIII. TRATAMENT
1. Obiectivele tratamentului vizează:
• îndepărtarea factorilor etiologici;
• îndepărtarea sau corectarea efectelor lor;
• refacerea morfologiei arcadelor dentare în contextul unui nou echilibru funcţional şi
biologic.
2. Etapele posibile în cadrul unui plan de tratament
3. Soluţii terapeutice ® în raport cu particularităţile cazului clinic:
• tratamentul profilactic
• tratamentul odontal
• tratamentul periodontal
• tratamentul protetic
• tratamentul ortodontic
• tratamentul afecţiunilor din sfera oro-maxilo-facială.

117
 ANEXA 2

FIŞĂ PERIODONTALĂ
I. Anamneza pacientului:
Numele.........................................prenumele.........................................................
Data naşterii.............................adresă....................................telefon...................
Factori etiologici:
• factori locali
1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................
• factori ocluzali
1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................
• factori sistemici
1. ............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................
• factori de risc
1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................

Examinarea gingie:
• culoare..........................................................................................................
• formă şi aspect............................................................................................
• contur............................................................................................................
• retracţie gingivală.......................................................................................

Examen radiologic: ................................................................................................

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Data examinării: ........................... Examinator: Dr................................................

118
II. Indici periodontali:

a. CPITN

• Cod 0 = absenţa oricărui simptom, gingie sănătoasă

• Cod 1 = gingivoragie provocată, PD ≤ 3,5 mm
• Cod 2 = tartru subgingival, factori de microiritaţie cronică, PD ≤ 3,5 mm
• Cod 3 = PD 4-5 mm
• Cod 4 = PD ≥ 6 mm
• Cod x = afectarea furcaţiei sau PD ≥ 7 mm, afectare muco-gingivală
b. Indicele gingival Löe şi Silness (1963)
Mod de evaluare:
1 = gingie inflamată, absenţa hemoragiei la sondaj
2 = gingie inflamată, hemoragie la sondaj
3 = ulceraţii, hemoragie spontană
Interpretarea valorii medii:
0,1 – 1 gingivită incipientă
1,1 – 2 gingivită medie
2,1 – 3 gingivită severă

Indicii procentuali de placă şi gingivoragie:

Examinare Data:

placă

gingivoragie
1.8. 1.7. 1.6. 1.5. 1.4. 1.3. 1.2. 1.1. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8.
4.8. 4.7. 4.6. 4.5. 4.4. 4.3. 4.2. 4.1. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.
gingivoragie

placă

Reevaluare I Data:

placă

gingivoragie
1.8. 1.7. 1.6. 1.5. 1.4. 1.3. 1.2. 1.1. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8.
4.8. 4.7. 4.6. 4.5. 4.4. 4.3. 4.2. 4.1. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.
gingivoragie

placă

Reevaluare II Data:

placă

gingivoragie
1.8. 1.7. 1.6. 1.5. 1.4. 1.3. 1.2. 1.1. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8.
4.8. 4.7. 4.6. 4.5. 4.4. 4.3. 4.2. 4.1. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.
gingivoragie

placă

c. Centralizarea valorilor:
Examinare Reevaluare I Reevaluare II
Indice % de placă (PlI)
Indice % de gingivoragie (BOP)
Indice gingival (GI)

119
 III. Evoluţia parametrilor clinici:

1.8. 1.7. 1.6. 1.5. 1.4. 1.3. 1.2. 1.1. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8.

4.8. 4.7. 4.6. 4.5. 4.4. 4.3. 4.2. 4.1. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.

Legendă:

Mobilitate: Afectarea furcatiei: Impact alimentar: Dinte inexistent: Retracție

X gingivală:
I, II, III 1 2 3
Indicatie de Contacte Restaurare
Afectare
extractie: inadecvate: supraconturata:
mucogingivala:
┓┏
I.E.

120
IV. Diagnostic:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

V. Plan de tratament:
Terapie iniţială: ...............................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Terapie corectoare: ......................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Terapie de menţinere: ...................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

VI. Tratament periodontal:

Data Manevra terapeutică

121
 ANEXA 3
CCCHESTIONAR MEDICAL
Nume ................................................Prenume ……………….....……….….…………......................
Sex ........….. CI/BI Seria…… Nr…………… CNP ……………………..………………..…..........…
Domiciliul ................................................. Str.......................………................. Nr. …....................
Telefon fix: .............................................................. Mobil ….........……….......................................
Fax: ……………………………………… E-mail: ………………………………………..........………
Înălţime .....................….. Greutate .......…............. Stare civilă .............................................…......
Ocupaţie ....................…............. Loc de muncă……………………............................…………......
Adresa locului de muncă ……………………………………..…………...........……………………..
Telefon…………………….....……….….. Fax: …………………………............................................

Vă rugăm să răspundeţi întrebărilor încercuind „DA / NU” şi completaţi spaţiile libere când
este indicat.

Răspunsurile la următorul chestionar sunt considerate confidenţiale.

1. Starea dvs. de sănătate este bună? DA NU
În ultimul timp sunt schimbări privind sănătatea dvs? DA NU
2. Când a fost ultimul control medical?................................................................…..
3. Acum sunteţi în tratament sau sub urmărirea unui medic? DA NU
Dacă DA, care sunt condiţiile existente de tratament?...................................
.......................................................................….................................................
4. Numele şi adresa medicului curant/de familie.................….….....……….............
5. Suferiţi de o afecţiune gravă sau aţi fost operat? DA NU
Dacă DA, care este afecţiunea/operaţia? ................................................….
6. Aţi fost spitalizat sau aţi avut o afecţiune gravă în ultimii 5 ani? DA NU
Dacă DA, care a fost aceasta? ................................................................……
7. Bifaţi dacă aveţi sau aţi avut una din următoarele boli/probleme?
o Leziuni cardiace congenitale
o Reumatism cardiac
o Boli cardiovasculare
o infarct miocardic
o angină pectorală
o cardiopatie ischemică
o hipertensiune arterială
o ateroscleroză
o hipotensiune arterială
o Murmur cardiac
o Proteză valvulară
o Peace-maker cardiac
o Intervenţii chirurgicale pe cord
o Şunt artificial
o Accident vascular cerebral
o Anemie
o Hemofilie
o Siclemie
o Leucemie
o Boli tiroidiene
o Glaucom
o Spasmofilie
o Epilepsie
122
 o Alte afecţiuni neurologice
o Aveţi dureri în piept la efort?
o Aveţi dificultăţi respiratorii după efort mediu?
o Aveţi gleznele umflate?
o Aveţi dificultăţi de respiraţie când staţi întinşi; folosiţi perne în plus cînd
dormiţi?
o Astm
o Emfizem pulmonar
o Tuberculoză
o Aveţi tuse persistentă sau tuşiţi şi expectoraţi cu sânge?
o Dureri la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare
o Gingivoragii
o Despicătură labio-palatină
o Tulburări auditive
o Alergii
o Febra fânului
o Urticarie/raş cutanat
o Diabet
o Urinaţi de mai mult de 6 ori/zi?
o Vă este sete mai tot timpul?
o Gura vă este frecvent uscată?
o Hepatită (A, B, C) sau afecţiuni ale ficatului
o SIDA
o Artrită
o Reumatism inflamator (dureri articulare)
o Ulcer gastric
o Afecţiuni renale
o Boli venerice
o Prezentaţi o invaliditate?
o Aţi urmat:
o Radio/cobaltoterapie
o Chimioterapie
o Corticoterapie
o Tratament psihiatric
o Altele......................................................................................……....

8. Aţi avut sângerări anormale la alte extracţii, traumatisme sau după intervenţii
chirurgicale ?
o Vă învineţiţi uşor ? DA NU
o Vi s-a efectuat transfuzie de sânge ? DA NU
Dacă da, explicaţi circumstanţele ..................................………...
9. V-a spus medicul dvs. că aveţi cancer/tumoră? DA NU
10. Aţi avut o intervenţie chirurgicală, tratament radiant pentru o tumoră sau excrescenţă la
nivelul capului/gâtului? DA NU
11. Luaţi medicamente sau droguri? DA NU
Dacă da, ce anume?....................................................................……….....
12. Sunteţi fumător? DA NU
13. Luaţi unul din următoarele medicamente?
q Antibiotice DA NU
q Sulfamide DA NU
q Anticoaglante DA NU
q Medicaţie hipotensoare DA NU

123
 qCorticosteroizi DA NU
qTranchilizante DA NU
q Aspirină DA NU
q Insulină, tolbutamidă sau alte antidiabetice
DA NU
q Digitalice sau medicaţie pentru afecţiuni cardiace
DA NU
q Nitroglicerină DA NU
q Anticoncepţionale, medicaţie hormonală
DA NU
q Altele..........................................................................………....
14. Sunteţi alergic sau prezentaţi reacţii adverse la următoarele medicamente?
q Anestezice locale DA NU
q Penicilină sau alte antibiotice DA NU
q Sulfamide DA NU
q Barbiturice, sedative, somnifere DA NU
q Aspirină DA NU
q Iodină DA NU
q Codeină sau alte narcotice DA NU
q Altele.......................................................................……..........
15. Lucraţi într-un mediu ce vă expune regulat la radiaţii X sau alte radiaţii ionizante?
DA NU
16. Purtaţi lentile de contact? DA NU
17. Aţi slăbit sau v-aţi îngrăşat mai mult de 10 kg în ultimii ani?
DA NU
18. Vă treziţi uneori din cauza dificultăţilor respiratorii?
DA NU
19. Urmaţi o dietă specială? DA NU
20. Suferiţi de o afecţiune ce nu a fost enumerată mai sus?
DA NU
Dacă DA, explicaţi.......................................................................……….........
21. Aţi avut probleme serioase legate de tratamentele stomatologice anterioare?
DA NU
Dacă DA, explicaţi ce anume ..............................…......................................
22. Ultimul rezultat al controlului stomatologic ....................................……............
23. Aţi urmat un tratament ortodontic? DA NU
22. Aţi urmat un tratament periodontal (gingivită, periodontită, pioree, stomatită)
DA NU
23. Vă sângerează gingia la periaj? DA NU
24. Vă încleştaţi maxilarele sau vă frecaţi dinţii? DA NU
25. Prezentaţi frecvent dureri de dinţi? DA NU
26. Prezentaţi frecvent leziuni dureroase la nivelul cavităţii bucale?
DA NU
27. Aţi suferit vreun traumatism la nivelul cavităţii bucale?
Dacă DA, explicaţi......................................................….....................................
28. Aţi prezentat puncte dureroase, tumefacţii la nivelul buzelor, tegumentelor sau
mucoasei bucale? DA NU

FEMEI
29. Sunteţi însărcinată? DA NU
30. Practicaţi controlul sarcinii/sau luaţi anticoncepţionale?
DA NU

124
31. Anticipaţi o viitoare sarcină? DA NU
După cunoştinţele mele, toate răspunsurile anterioare sunt corecte şi adevărate. În cazul în
care starea mea de sănătate sau medicaţia se vor schimba, voi informa medicul stomatolog
imediat la următoarea programare.
Data
Semnătura Semnătura
pacientului/aparţinătorului medicului

CHESTIONAR MEDICAL PEDIATRIC

Nume ................................................Prenume ……………….....……….….………..............….........
Sex ........…..…………… CNP ………..............................……………..………………..…...............…
Domiciliul ................................................. Str.......................………................. Nr. …......................
Telefon fix: .............................................................. Mobil ….........……….........................................
E-mail aparţinător: …………………........ Înălţime .....................….. Greutate .......…....................

Vă rugăm să răspundeţi întrebărilor încercuind „DA/NU” şi completaţi spaţiile libere când

este indicat.

Răspunsurile la următorul chestionar sunt considerate confidenţiale.

1. Starea de sănătate a copilului este bună? DA NU
În ultimul timp sunt schimbări privind sănătatea copilului? DA NU
2. Când a fost ultimul control medical?......................................................................................…..
3. În prezent este în tratament sau sub urmărirea unui medic? DA NU
Dacă DA, care sunt condiţiile existente de tratament?.......................................................
.......................................................................….....................................................................
4. Numele şi adresa medicului curant/ de familie.................….….....……....................….............
5. Este suferind de o afecţiune gravă sau a fost operat? DA NU
Dacă DA, care este afecţiunea / operaţia? .....................................................................….
6. A fost spitalizat sau a avut o afecţiune gravă în ultimii 5 ani? DA NU
Dacă DA, care a fost aceasta? ......................................................................................……
7. Bifaţi dacă copilul are sau a avut una din următoarele boli / probleme?
o Leziuni cardiace congenitale
o Reumatism cardiac
o Boli cardiovasculare
o infarct miocardic
o angină pectorală
o cardiopatie ischemică
o hipertensiune arterială
o ateroscleroză
o hipotensiune arterială
o Murmur cardiac
o Proteză valvulară
o Peace-maker cardiac
o Intervenţii chirurgicale pe cord
125
 o Şunt artificial
o Accident vascular cerebral
o Anemie
o Hemofilie
o Siclemie
o Leucemie
o Boli tiroidiene
o Glaucom
o Spasmofilie
o Epilepsie
o Alte afecţiuni neurologice
o Are dureri în piept la efort?
oAre dificultăţi respiratorii după efort mediu?
oAre gleznele umflate?
oAre dificultăţi de respiraţie când stă întins; foloseşte perne în plus cînd doarme?
oAstm
oEmfizem pulmonar
oTuberculoză
oAre tuse persistentă sau tuşeşte şi expectorează cu sânge?
oDureri la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare
oGingivoragii
oDespicătură labio-palatină
oTulburări auditive
oAlergii
oFebra fânului
oUrticarie/raş cutanat
oDiabet
oUrinează de mai mult de 6 ori/zi?
oÎi este sete mai tot timpul?
oGura îi este frecvent uscată?
oHepatită (A, B, C) sau afecţiuni ale ficatului
oSIDA
oArtrită
oReumatism inflamator (dureri articulare)
oUlcer gastric
oAfecţiuni renale
oBoli venerice
oPrezintă o invaliditate?
o A urmat:
o Radio/cobaltoterapie
o Chimioterapie
o Corticoterapie
o Tratament psihiatric
o Altele........................................................................................................……....
8. A avut sângerări anormale la alte extracţii, traumatisme sau după intervenţii
chirurgicale ?
126
 o Se învineţşte uşor ? DA NU
o I s-a efectuat transfuzie de sânge? DA NU
Dacă da, explicaţi circumstanţele ...............................................................………...
9. I-a spus medicul dvs. că are cancer/tumoră? DA NU
10. A avut o intervenţie chirurgicală, tratament radiant pentru o tumoră sau excrescenţă la
nivelul capului/gâtului? DA NU
11. Ia medicamente sau droguri? DA NU
Dacă da, ce anume?..........................................................................................……….....
12. Este fumător? DA NU
13. Ia unul din următoarele medicamente?
q Antibiotice DA NU
q Sulfamide DA NU
q Anticoaglante DA NU
q Medicaţie hipotensoare DA NU
q Corticosteroizi DA NU
q Tranchilizante DA NU
q Aspirină DA NU
q Insulină, tolbutamidă sau alte antidiabetice
DA NU
q Digitalice sau medicaţie pentru afecţiuni cardiace
DA NU
q Nitroglicerină DA NU
q Anticoncepţionale, medicaţie hormonală
DA NU
q Altele....................................................................................................………....
14. Este alergic sau prezintă reacţii adverse la următoarele medicamente?
q Anestezice locale DA NU
q Penicilină sau alte antibiotice DA NU
q Sulfamide DA NU
q Barbiturice, sedative, somniferre DA NU
q Aspirină DA NU
q Iodină DA NU
q Codeină sau alte narcotice DA NU
q Altele.................................................................................................……..........
15. Poartă lentile de contact? DA NU
16. A slăbit sau s-a îngrăşat mai mult de 10 kg în ultimii ani?
DA NU
17. Se trezeşte uneori din cauza dificultăţilor respiratorii? DA NU
18. Urmează o dietă specială? DA NU
19. Suferă de o afecţiune ce nu a fost enumerată mai sus? DA NU
Dacă DA, explicaţi.......................................................................……………….…….........
20. A avut probleme serioase legate de tratamentele stomatologice anterioare?
DA NU
Dacă DA, explicaţi ce anume ..............................…...........................................................
21. Ultimul rezultat al controlului stomatologic .....................................................……............
22. A urmat un tratament ortodontic? DA NU
127
23. A urmat un tratament periodontal (gingivită, periodontită, pioree, stomatită)
DA NU
24. Îi sângerează gingia la periaj? DA NU
25. Îşi încleştează maxilarele sau îşi freacă dinţii? DA NU
26. Prezintă frecvent dureri de dinţi? DA NU
27. Prezintă frecvent leziuni dureroase la nivelul cavităţii bucale?
DA NU
28. A suferit vreun traumatism la nivelul cavităţii bucale?
Dacă DA, explicaţi......................................................…......................................................
29. A prezentat puncte dureroase, tumefacţii la nivelul buzelor, tegumentelor sau mucoasei
bucale? DA NU
După cunoştinţele mele, toate răspunsurile anterioare sunt corecte şi adevărate. În cazul în
care starea de sănătate sau medicaţia copilului se vor schimba, voi informa medicul stomatolog
imediat la următoarea programare.
Data Semnătura Semnătura
aparţinătorului medicului

128
 Bibliografie
1. Aldescu C. Radiologie pentru studenţi şi medici stomatologi. Ed. Polirom. 1998.
2. Anghel M. Diagnosticul oral. Editura Orizonturi universitare. 2004.
3. Atkinson JC, Fox PC. Sjögren`s syndrome: Oral and dental considerations. J Am Dent Assoc. 1993;
124:74.
4. Bărăscu L, Roman C, Vasilache A. Ortodonţie – curs aplicativ. Univ. „Ovidius”. 1996.
5. Boboc Gh. Aparatul dento-maxilar – formare şi dezvoltare. Ed. Medicală. 1996.
6. Bohl CF, Knap FJ. Evaluating occlusal relationships, mandibular dysfunction, and
temporomandibular joint pain by palpation. J Prosthet Dent. 1974 Jul;32(1):80-6.
7. Bratu D, Ieremia L, Uram-Tuculescu S. Bazele clinice si tehnice ale protezarii edentatiei totale.
Ed. Imprimeriei de Vest 2003.
8. Bratu D, Jivănescu A, Topală F, Mărcăuțeanu C. Procedee de examinare, diagnostic și elaborare a
planului de tratament în estetica dento-facială. LITO UMFT. 2005.
9. Bratu D, Nussbaum R. Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe. Ed. Signata Timisoara 2000.
10. Bratu D., Bratu E, Antonie S. Restaurarea edentatiei partiale prin proteze mobilizabile. Ed.
Medicala 2008.
11. Bratu E, Schiller E. Practica pedodontică. Ed. Helicon. 1995.
12. Brill N, Schübeler S, Tryde G. Influence of occlusal patterns on movements of the mandible. J
Prosthet Dent. 2005 Mar;93(3):207-11.
13. Cawson RA, Odell EW. Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. Churchill Livingstone.
1998.
14. Chen E, Abbott P. Dental Pulp Testing: A Review. International Journal of Dentistry 2009,
doi:10.1155/2009/365785.
15. Cohen M. Interdisciplinary treatment planning. Principles, design, implementation.
Quintessence Publishing. 2008.
16. Colojoară C, Miron M, Leretter M. Laseri în Stomatologie – actualităţi şi perspective. Ed. “DA&F
Spirit”. 1998.
17. Colojoară C, Miron M. Reabilitarea orală a pacientului. Principii de bază în investigarea,
diagnosticul și stabilirea planului de tratament. LITO UMFT. 2000.
18. Demetriou NA, Ramfjord SP, Ash M Jr. Keratinization related to premitotic labeling and
inflammation of gingiva and alveolar mucosa in rhesus monkeys. J Periodontol. 1971
Jun;42(6):338-40.
19. Douglass C, Gammon M, Orr R. Oral health status in the United States. Prevalence of
inflammatory periodontal diseases. J Dent Ed. 1985; 49: 365-7.
20. Dumitriu HT. Parodontologie. Ed. Viaţa Medicală Românească. 1997.
21. Fenlon MR, McCartan BE. Validity of a patient self-completed heath questionnaire in a primary
dental care practice. Commun Dent Oral Epidemiol. 1992. 20:130-2.
22. Filip L, Miron M, Balabuc C, Lungeanu Diana, Todea C. Laser doppler investigation of tooth
archwire engagement, Lasers in Surgery and Medicine 2011, 43, pp.215.
23. Ford P, Patel S. Technical equipment for assessment of dental pulp status. Endodontic Topics
2004, 7, 2-13.
24. Geormăneanu M., Oltean D., Prişcu A., Şuţeanu Ş. Metodologia Probei Clinice de Concurs. Ed.
ALL. 1997.
25. Gopikrishna V, Pradeep G, Venkateshbabu N. Assessment of pulp vitality: a review. International
Journal of Paediatric Dentistry 2009; 19: 3-15.
26. Gottlieb G, Carlsen O, Krogh-Poulsen W. The "jaw dysfunction syndrome" in a new light.
Tandlaegebladet. 1968 Nov;72(11):1078-84.
27. Grivu O, Jianu R, Pop I, Podariu A, Schiller E, Glăvan F. Terminologia ortodontică. Ed. Mirton.
1994.
28. Jafarzadeh H. Laser Doppler flowmetry in endodontics: a review. International Endodontic
Journal 2009, 42, 476-90.

129
29. Kaldahl W, Kalwarf K, Patil K. A review of longitudinal studies that comparated periodontal
therapics. J Periodontol. 1993;64:243-53.
30. Karayilmaz H, Kirzioglu Z. Comparison of the reliability of laser Doppler flowmetry, pulse
oximetry and electric pulp tester in assessing the pulp vitality of human teeth. Journal of
Oral Rehabilitation 2010, DOI: 10.1111/j.1365-2 84of 2.2010.02160.x.
31. Klewansky P. Maladies periodontales approches actuelles. Masson. 1994.
32. Kloprogge MJ, van Griethuysen AM. Disturbances in the contraction and co-ordination pattern
of the masticatory muscles due to dental restorations. An electromyographic study. J Oral
Rehabil. 1976 Jul;3(3):207-16.
33. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical periodontology and implant dentistry. 4th Edition. Blackwell
Munksgaard. 2003.
34. Loeshe W, Lopatin D, Giordano J, Alcoforado G, Hujoel P. Comparison of the benzoyl-D-L-
arginine naphtylamide (BANA) test, DNA probes and immunological reagents for ability to
detect anaerobic periodontal infection due to Porphiromonas gingivalis, Treponema
denticola and Bacteroides forsyhtus. J Clin Microbiol. 1992. 30:427-33.
35. Matthews DC, Gafni A, Bbirch S. Preference based measurement in dentistry: a review of the
literature and recommendations for research. Community Dental Health. 16(1). 1999.
36. Milicescu V. Examenul Clinic în Ortodonţie şi Ortopedia Dento-Facială. Ed. Cerna. 1996.
37. Miron M, Dodenciu D, Calniceanu M, Filip L, Todea C. Optimization of the Laser Doppler Signal
Acquisition Timing for Pulp Vitality Evaluation, Timisoara Medical Journal 2010; 60(1):44-
9.
38. Miron M, Dodenciu D, Calniceanu M, Filip L, Todea DC. Optimization of the Laser Doppler Signal
Acquisition Timing for Pulp Vitality Evaluation. Timişoara Medical Journal 2010; 60(1):44-
9.
39. Miron M, Dodenciu D, Câlniceanu M, Lungeanu D, Filip L, Bălăbuc C, Todea C. Evaluation of the
effect of ambient light on laser doppler flowmetry recordings in anterior teeth. Archives
of the Balkan Medical Union, 2009, 44(4):265-71.
40. Miron M, Dodenciu D, Sârbescu PF, Filip L, Balabuc C, Hanigovski E, Todea C. Optimization of
the laser doppler signal acquisition technique in pulp vitality tests, Archives of the Balkan
Medical Union, 2011, 46(4): 280-5.
41. Musselwhite J, Klitzman B, Maixner W, Burkes E. Laser Doppler flowmetry. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84:411-9.
42. Nica I. Endodonţie. Ed. Mirton. 1996.
43. Onisei D, Onisei D. Parodontologie clinică. Editura Mirton. 2011.
44. Podariu A, Jumanca D, Grivu O. Rolul obiceiurilor bucale în etiopatogenia anomaliilor dento-
maxilare. Ed. Mirton. 1998.
45. Popescu V, Burlibasa C. Tehnici curente de chirurgie stomatologică. Ed. Medicală Bucureşti.
1966.
46. Ramfjord SP, Walden JM, Enlow RD. Unilateral function and the temporomandibular joint in
rhesus monkeys. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1971 Aug;32(2):236-47.
47. Riis D, Giddon DB. Interdental discrimination of small thickness differences. J Prosthet Dent.
1970 Sep;24(3):324-34.
48. Românu M, Bratu D, Uram-Ţuculescu S, Munteanu M, Fabricky M, Colojoară C, Negruţiu M,
Bratu E. Aparatul dento-maxilar – date de morfologie funcţională clinică. Ed. Helicon.
1997.
49. Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW. Periodontics. Medicine, surgery and implants. Elsevier
Mosby. 2004.
50. Roy E, Alliot-Licht B, Dajean-Trutaud S, Fraysse C, Jean A, Armengol V. Evaluation of the ability
of laser Doppler flowmetry for the assessment of pulp vitality in general dental practice.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106:615-20.
51. Simons DG, Travell JG. Myofascial origins of low back pain. 1. Torso muscles. Postgrad Med. 1983
Feb;73(2):66, 68-70.
130
52. Simons DG, Travell JG. Myofascial origins of low back pain. 2. Torso muscles. Postgrad Med. 1983
Feb;73(2):81-92.
53. Sinescu C, Negrutiu ML, Todea C, Balabuc C, Filip L, Rominu R, Bradu A, Hughes M, Podoleanu
AG. Quality assessment of dental treatments using en-face optical coherence
tomography. J Biomed Opt. 2008 Sep-Oct; 13(5):054065.
54. Stanciu L, Frățilă A, Boitor C, Sabău M, Haineală C. Utilizarea separatorului ocluzal –Aspecte
clinice. Revista Română de Stomatologie 2010; 56(3): 197-204.
55. Stanley MW. False-positive diagnosis in exfoliative cytology (editorial). Am J Clin Pathol Editorial
1995. 104:117-9.
56. Summitt JB, Robbins JW, Hilton TJ, Schwartz RS. Fundamentals of operative dentistry. 3rd Edition.
Quintessence Publishing. 2006.
57. Terezhalmy GT, Huber MA, Jones AC. Physical evaluation in dental practice. Wiley- Blackwell.
2009.
58. Thibodeau E.A., Rossomondo K.J. Survery of the medical history questionnaire. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1992. 74:400-3.
59. Todea C, Dodenciu D, Balabuc C, Filip L, Miron M, Lungeanu D. Evaluation of Er:YAG laser gingival
treatment using laser Doppler flowmetry, Lasers in Surgery and Medicine 2011, 43,
pp.260.
60. Todea C, Ionac A, Miron M, Hanigovski E, Filip LM. Dental Approach in Patients with Bacterial
Endocarditis Risk. Timişoara Medical Journal 2010; 60(1):124-30.
61. Todea C, Negrutiu M, Balabuc C, Sinescu C, Topala FI, Marcauteanu C, Canjau S, Semez G,
Podoleanu AGh. Optical Coherence Tomography Applications in Dentistry. Timişoara
Medical Journal 2010; 60(1): 5-17.
62. Todea C, Balabuc C, Sinescu C, Filip L, Kerezsi C, Calniceanu M, Negrutiu M, Bradu A, Hughes
M, Podoleanu AG. En face optical coherence tomography investigation of apical
microleakage after laser-assisted endodontic treatment. Lasers Med Sci. 2010; 25(5):629-
39.
63. Todea C. Atitudinea de Urgenţă în Medicina Dentară Ed. Brumar. 2004.
64. Todea C. Managementul pacienților cu risc medical în practica de medicină dentară. Ed. Victor
Babeș. Timișoara 2012.
65. Waite IM, Strahan JD. A Colour Atlas of Periodontology. Wolfe Med. Publ. 1990.
66. Woelfel JB. New device for accurately recording centric relation. J Prosthet Dent. 1986
Dec;56(6):716-27.
67. Zarnea L. Pedodonţie. Ed. Didactică şi Pedagogică. 1993.

131
 CAPITOLUL 2

REABILITAREA ORALĂ A SENIORILOR

Carmen Todea, Mariana Miron
Introducere
Epidemiologie
De-a lungul ultimelor decenii, proiecţiile populaţiilor au indicat accelerarea îmbătrânirii populaţiei,
ridicând astfel semnale de alarmă privind consecinţele acestui proces. Îmbătrânirea populației este o
tendință pe termen lung, care a început cu câteva decenii în urmă în Europa. Această tendință este
vizibilă la nivelul transformărilor structurii de vârstă a populației și se reflectă într-o pondere în
creștere a persoanelor în vârstă, cuplată cu o pondere în scădere a persoanelor în vârstă de muncă,
raportată la populația totală.
Cei trei factori demografici determinanți ai procesului de îmbătrânire a populației, creșterea
speranței de viață, indicele conjunctural al fertilității și rata de mortalitate, au suferit și ei modificări
importante. Speranţa de viaţă este în creştere, indicele conjunctural al fertilității a scăzut (spre
exemplu, în România la 1,3 copii la o femeie), iar generaţiile născute în perioadele de maximă
fertilitate sunt pe cale de a ieşi din activitate, urmând să mărească, în viitorul apropiat, numărul
pensionarilor. În ceea ce privește mortalitatea populației, considerat factorul demografic cel mai
complex, s-a evidențiat o creștere a mortalității generale dar o scădere a mortalității populației
vârstnice, cu efect imediat asupra îmbătrânirii demografice. Îmbătrânirea demografică, realitate
incontestabilă mai ales în țările dezvoltate, reprezintă în esenţă un joc de ponderi în ceea ce priveşte
compoziţia unei populaţii pe cele 3 grupe mari de vârstă: „tânără”, „adultă” şi „vârstnică”.
În încercarea de a analiza tendințele viitoare ale îmbatrânirii populației, cele mai recente proiecții
privind populația, elaborate de Eurostat (EUROPOP2015) au acoperit perioada 2015-2080. În
cadrul EUROPOP2015, populația UE-28, care la 1 ianuarie 2016 a fost estimată la 510,3 milioane,
este proiectată ca înregistrând o creștere până la valoarea maximă de 528,6 milioane în jurul anului
2050, urmând ca apoi să descrească treptat până la 518,8 milioane până în 2080.
La 1 ianuarie 2016, tinerii (între 0 și 14 ani) au reprezentat 15,6 % din populația UE-28 (Anexa 1),
în timp ce persoanele considerate a fi în vârstă de muncă (între 15 și 64 de ani) au reprezentat 65,3
% din populație. Persoanele mai în vârsta (65 de ani sau peste) au avut o pondere de 19,2 % (o
creștere de 0,3 % în comparație cu anul precedent și cu 2,4 % în comparație cu 10 ani în urmă).
Compararea piramidelor demografice pentru 2015 și 2080 (Anexa 2) arată că se anticipează că
populația UE-28 va continua să îmbătrânească. În urmatoarele decenii, numărul mare de
reprezentanți ai generației „baby-boom” vor îngroșa numărul persoanelor vârstnice. Totuși, până în
2080, piramida va lua tot mai mult forma unui bloc, îngustându-se considerabil la mijloc (în jurul
vârstei de 45-54 de ani). Ponderea persoanelor în vârsta de 80 de ani sau peste, raportată la
populația UE-28 este estimată să crească de peste doua ori în perioada 2016-2080, de la 5,4 % la
12,7 %.
În același timp, ca urmare a migrației populației între diferitele grupe de vârstă, se estimează că rata
de dependență a persoanelor vârstnice în UE-28 aproape se va dubla, de la 29,3 % în 2016 la 52,3
% pâna în 2080. Se anticipează că rata totală de dependență va crește de la 53,2 % în 2016 la 79,7
% pâna în 2080. Aceste rate sunt exprimate în funcție de dimensiunea relativă a populațiilor mai
tinere și/sau mai în vârstă, raportată la populația în vârstă de muncă. Combinația ratei de
dependență a persoanelor vârstnice și a celor tinere, dă rata totală de dependență (calculate ca
raportul dintre persoanele dependente, tinere și batrâne, și populația considerată a fi în vârstă de
muncă, cu alte cuvinte între 15 și 64 de ani), care în 2016 era de 53,2 % în UE-28. Acest rezultat
132
indică că existau aproximativ doua persoane cu vârsta de muncă pentru fiecare persoană
dependentă.
În fapt, îmbătrânirea demografică este o reuşită a politicilor de sănătate publică, a dezvoltării
economice şi sociale şi reprezintă una din cele mai mari victorii ale umanităţii, precum şi una din
cele mai mari provocări cu care omenirea se confruntă în prezent. La începutul secolului XXI,
îmbătrânirea mondială impunea soluţii economice şi sociale în toate ţările, ridicând numeroase
chestiuni de fond responsabililor politici. Exemple: Cum ar trebui ajutate persoanele vârstnice să
rămână independente şi active? Cum sunt intensificate politicile de promovare a sănătăţii şi
prevenire a maladiilor, în special a celor care afectează persoanele vârstnice? Durata vieţii a
crescut, dar cum se poate ameliora calitatea vieţii pe parcursul bătrâneţii? Numărul, în continuă
creştere, al persoanelor vârstnice „va falimenta” sistemele de sănătate sau de securitate socială?
Cum se poate obţine un echilibru optim între familie şi societate, atunci când e nevoie de îngrijirea
persoanelor vârstnice care au nevoie de ajutor? Cum recunoaştem rolul esenţial pe care îl avem
ajutând persoanele în vârstă şi ce sprijin le putem furniza? Pe de altă parte, persoanele vârstnice
constituie o resursă importantă, dar adeseori necunoscută şi neexploatată, care îşi poate aduce
contribuţia în societate.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că ţările îşi pot permite să îmbătrânească, dacă
guvernele, organismele internaţionale şi societatea civilă ar adopta politici şi programe care să ajute
să „îmbătrânim şi să rămânem activi”, adică să favorizeze sănătatea, participarea şi securitatea
cetăţenilor vârstnici. Aceste politici şi programe trebuie să se bazeze pe drepturile, nevoile,
preferinţele şi capacităţile persoanelor vârstnice. Pretutindeni, dar mai ales în ţările în curs de
dezvoltare, măsurile ce privesc ajutorarea persoanelor vârstnice să rămână în bună sănătate şi active
economic sunt o necesitate, nu un lux.
Încă din 1988, O.M.S. a inclus problemele îmbătrânirii printre primele cinci probleme de sănătate
ale lumii, alături de inimă, cancer, SIDA şi alcool. Iată de ce, cunoştinţele de gerontologie şi de
geriatrie sunt o necesitate.

Noţiuni generale
Expresia „îmbătrâneşte şi rămâi activ” a fost adoptată de la Organizaţia Mondială a Sănătăţii la
finele anilor ’90 şi iniţial a vrut să transmită un mesaj mai complet şi anume că „îmbătrâneşte
sănătos” include, în afară de îngrijiri şi sănătate, factori suplimentari care influenţează modul în
care îmbătrâneşte individul şi populaţia. Acest concept a fost precedat de recunoaşterea drepturilor
persoanelor vârstnice şi a Principiilor Naţiunilor Unite aplicabile persoanelor vârstnice.
Pe măsură ce persoanele vârstnice îmbătrânesc, maladiile non-transmisibile devin principala cauză
a morbidităţii, a incapacităţii şi a mortalităţii în toate regiunile lumii. Maladiile non-transmisibile,
care sunt în mod esenţial maladiile bătrâneţii (şi se agravează pe măsură ce se avansează în vârstă),
sunt costisitoare pentru individ, familie şi finanţele publice. Este oricând posibilă evitarea sau
întârzierea apariţiei numeroaselor maladii non-transmisibile. Dacă nu se face nimic pentru a preveni
sau depăşi dezvoltarea acestor maladii, ele vor genera costuri umane şi sociale enorme, care vor
absorbi o cantitate disproporţionată de resurse, care ar putea fi utilizate pentru rezolvarea
problemelor de sănătate pentru alte grupe de vârstă. Printre principalele maladii non-transmisibile
care afectează persoanele în vârstă, sunt: maladiile cardio-vasculare, hipertensiunea, accidentele
vasculare cerebrale, diabet, cancer, bronho-pneumonie cronică obstructivă, afecţiuni osteo-
musculare şi deficienţele de vedere. Printre factorii de risc ce apar la vârsta adultă, se regăsesc:

133
consumul de tutun, lipsa exerciţiului fizic, alimentaţia dezechilibrată etc., aceştia determinând un
risc mai mare de a contracta o maladie non-transmisibilă, la o vârstă avansată.
Gerontologia, ramură a medicinei, studiază fenomenul îmbătrânirii, procesele fiziopatologice care
conduc la aceasta şi infirmităţile pe care le produce. În 1989, Societatea de Gerontologie a definit
gerontologia ca pe o ramură a ştiinţelor medicale, care se ocupă de acele situaţii şi schimbări ale
organismului inerente trecerii timpului, ce se referă în particular la perioada de după maturizarea
completă a organismului. Aşadar, această ramură a ştiinţelor medicale se ocupă de tratamentul şi
problematica persoanelor vârstnice. Pacienţii de vârsta a III-a creează frecvent probleme, datorită
importantelor schimbări ce au loc în funcţionalitatea organismului, impun îngrijiri şi determină
chiar situaţii particulare de inadaptare la schimbările din societate. Pentru a obţine o reabilitare
eficientă a seniorilor, trebuie subliniat rolul deosebit al capacităţii de comunicare cu pacientul.
Prin reabilitare se înţelege, în general, tratamentul care urmăreşte reintegrarea bolnavului recuperat
biologic, motor şi psihologic, într-o viaţă activă, potrivit activităţilor la care are acces.
Prin reeducare se urmăreşte redobândirea posibilităţilor psihomotorii, care să ofere bolnavului
autonomie.
Deci, Gerontologia, ca termen, se defineşte ca ştiinţa proceselor de îmbătrânire, iar Geriatria, drept
o ramură a medicinii care cercetează aspectele patologice ale îmbătrânirii. Se apreciază că
denumirile de persoane de vârsta a III-a sau persoane vârstnice sunt mai potrivite decât aceea de
persoane în vârstă (O.M.S.), deoarece evocă sectorul populaţiei care a depăşit mijlocul
vieţii.Gerontostomatologia, care și în țara noastră se definește din ce în ce mai clar ca o specialitate
aparte, îmbină cunoştinţe cu privire la modificările fiziologice, psihice şi patologice ale stării
generale ale pacientului, cu starea locală a aparatului dento-maxilar.

Conform OMS, persoanele vârstnice se clasifică din punct de vedere cronologic, astfel:
– între 65 (60) - 75 de ani, perioada de vârstnic (trecerea spre bătrâneţe);
– între 75 - 85 (90) de ani, perioada de bătrân;
– peste 85 (90) de ani, marea bătrâneţe sau perioada de longeviv.

Din punct de vedere medical, se pot distinge:

– „îmbătrânire fiziologică”, armonioasă, în care vârsta cronologică se identifică cu cea
biologică;
– „îmbătrânirea nefiziologică”, care poate fi:
– prematură, când începe de timpuriu
– accelerată, când ritmul de îmbătrânire se accelerează, la un moment dat.
Principiile Naţiunilor Unite pentru persoanele de vârsta a III-a sunt: independenţa, participarea,
îngrijirea, auto-realizarea şi demnitatea.

2.1. PERCEPŢIA PACIENŢILOR DE VÂRSTA A III-A

Pacientul vârstnic poate fi caracterizat, conform stereotipului clasic, ca fiind neajutorat,
bradikinetic, cu vedere şi auz diminuate, dezorientat, neîncrezător (anxios), cu dificultăţi de
memorie și tulburări de echilibru, ce pot determina întârzieri iremediabile ale diferitelor activităţi
zilnice.
Procesul fiziologic de îmbătrânire şi de diminuare progresivă a acuităţii celor cinci simţuri este un
fapt real, dar ritmul cu care se produce arată variaţii foarte mari: unii pacienţi pot prezenta semne

134
de demenţă la 50 ani, alţii îşi menţin capacitatea de creativitate până la sfârşitul vieţii, la o vârstă
foarte înaintată.
Pentru a avea o discuţie cu un astfel de pacient, trebuie luate în considerare următoarele trei aspecte
principale:
– atitudinea stomatologului;
– necesităţile şi caracteristicile pacienţilor vârstnici;
– atitudinea adoptată în situaţia de „confruntare” directă medic - pacient vârstnic.

2.1.1. Atitudinea medicului dentist

Stabilirea unei relaţii sigure și eficiente între medicul dentist şi pacient este un proces complex, ce
include aspecte variate. Relația terapeutică este unul dintre factorii comuni ai oricărei forme de
terapie ce implică un specialist și pacientul său. În cadrul unei bune relații terapeutice, pacientul se
simte în siguranță și are încredere în deciziile și acțiunile terapeutice ale medicului dentist. Pe de
alta parte, medicul, ținând cont de propria personalitate, trebuie să cunoască pacientul ca un întreg,
să conștientizeze istoricul medical, temperamentul pacientului, să-i înțeleagă sentimentele, emoțiile,
prejudecățile, așteptările legate de tratamentul stomatologic. Prin urmare, în cadrul interacțiunii cu
pacientul ar trebui luate în considerare următoarele aspecte:
Prejudecăţi şi nelinişti ale medicului (cunoscute sub termenul de fenomen de contratransfer) pot
apărea în diferite situaţii:
• persoană dificilă, care ar putea să-i amintească medicului dentist de un eventual părinte
certăreţ, cu care a avut mereu conflicte şi i-a insuflat starea de anxietate. Astfel, aceste
sentimente neplăcute ar putea influenţa tratamentul;
• un pacient ce miroase a alcool poate provoca iritabilitate sau chiar furie unui medic ce are
un soţ sau un părinte alcoolic;
• unii medici dentiști pot deveni excesiv de iritaţi când sunt criticaţi. Un pacient de vârsta a
III-a ce critică manopera unui doctor îi poate reactualiza acestuia amintiri și declanșa emoții
legate de copilărie, când era mereu criticat de părinţi perfecţionişti. Astfel, între medic şi
pacient se pot instala relaţii ostile, ce pot influenţa calitatea tratamentului;
• prejudecăţiile rasiale combinate cu dificultăţile de limbă ale imigranţilor pot constitui surse
de dificultăți și tensiune în activitatea de specialitate;
• pacienţii vârstnici, ce-şi manifestă nevoia de confirmare a sexualității prin confidenţe
exagerate, pot determina neatenţia medicului dentist şi chiar iritarea lui;
• uneori, medicul se confruntă cu pacienţi bolnavi în faze terminale. Trebuie acordată o
atenţie specială comportamentului faţă de ei.

Temperamentul medicului
În relațiile cu ceilalți ne manifestăm, temperamental, în mod invariabil trăsăturile de personalitate
specifice. În consecință, medicul trebuie să acorde multă atenție comportamentului său şi să ştie că,
atât superficialtatea, cât şi perfecţionismul pot fi derutante, determinând nelinişte şi confuzie. O
atitudine de blândeţe şi optimism prietenos sunt de preferat uneia posomorâte, morocănoase. De
asemenea, apropierea fizică de genul unei strângeri de mână sau o mână pusă pe umăr, este de
preferat unei politeţi formale şi distante.
Fiecare dintre medici posedă un temperament particular, ce îl reprezintă, dar trebuie să recunoaştem
şi să încercăm să evităm un impact nepotrivit al acestui temperament asupra pacienţilor vârstnici.

135
Atitudinea faţă de „timp” (randamentul maxim)
După cum bine se ştie, timpul înseamnă bani. Cu toate acestea, consultaţia trebuie efectuată fără
grabă, iar pacientul trebuie să simtă că suntem suficient de atenți pentru ai asculta şi înţelege în
totalitate dificultăţile. Trebuie să avem priceperea de a asculta şi analiza toate informaţiile primite
de la pacient, astfel încât să realizăm un plan de tratament care să răspundă nevoilor pacientului și
să reabiliteze funcțiile aparatului dento-maxilar.

Securitatea personală şi evitarea lozincilor „orice problemă se rezolvă”

Nu putem afirma totdeauna că putem rezolva fără probleme orice situaţie clinică. În anumite cazuri,
suntem confruntaţi cu afecţiuni dureroase, parestezii, dureri trigeminale de cauză incertă şi care
produc pacientului dureri insuportabile. În asemenea situaţii, se impune o atitudine mai rezervată,
cu manopere şi indicaţii de tratament de atenuare a durerii şi nu se indică intervenţii disperate, ce
pot produce efecte dezastruoase.

Referitor la limitele de vârstă până la care se poate practica profesia de medic

dentist, acestea sunt determinate de procesul de involuţie fiziologică individuală, dar în mod
evident, capacitatea de a practica această profesie, ce implică o activitate clinică atât de complexă,
se diminuează cu vârsta. Dacă acest fapt nu se recunoaşte, atunci standardul profesional se
prăbuşeşte. Vârsta şi experienţa impun, deseori, o atitudine mai conservatoare faţă de tratamentul
chirurgical sau odontal şi, în consecinţă, operaţiile complexe şi ambiţioase pot fi abandonate în
favoarea unora elementare, mai simple. Această judecată matură, responsabilă, nu este însă
totdeauna în interesul pacientului.

2.1.2. Caracteristicile şi necesităţile pacienţilor vârstnici

Atitudinea rigidă şi memoria deficitară
Concepţia pacientului despre tratamentul stomatologic se formează în tinereţe şi foarte greu poate fi
revizuită. Deseori, există ideea că activitatea medicului dentist se reduce la extracţii şi proteze
totale. În plus, primul contact cu medicul dentist poate fi o experiență dureroasă şi este foarte dificil
apoi să convingi pacientul că manoperele stomatologice nu sunt neapărat asociate cu durere. De
aceea, consultația trebuie efectuată corect şi fără grabă, pacientul trebuind să înţeleagă semnificația
și importanţa tratamentului stomatologic pentru sănătatea sa.

„Prea târziu pentru a se mai deranja”

Pentru vârstnici, gura este uneori o oglindă a stării de sănătate, în general. O boală cronică poate
conduce la neglijarea cavităţii bucale, din cauza depresiei sau a lipsei de energie. De aceea
instrucţiunile trebuie să fie complete şi repetate, iar pacientul încurajat să discute şi cu alte persoane
aflate în aceeaşi situaţie.

Prezentarea cu întârziere și/sau incomplete a unor simptome poate conduce la

descoperirea tardivă a unor tumori maligne ale cavităţii bucale. De aceea, pacienţii vârstnici trebuie
consultaţi cu atenţie şi răbdare, pentru a putea descoperi diferite afecţiuni ale căror simptome sunt
neglijate pentru că nu produc un disconfort major pacientului în exercitarea funcțiilor ADM..

Pierderea dinţilor şi alte pierderi

136
Persoanele de vârsta a III-a pot prezenta simptome grave de depresie din cauza „pierderilor” – a
rudelor şi prietenilor prin deces, diminuării câştigului, pierderea statutului social, a proprietăţilor şi
mutarea într-un cadru mai restrâns unde trebuie să se reacomodeze, pierderea independenţei
financiare și/sau locomotorii. Uneori, din cauza unor accidente, se pierd şi diferite părţi ale
organismului. De aceea se poate crea o relație suportivă dacă medicul este empatic, ascultă cu grijă
pacientul şi face câteva remarci pozitive la adresa acestuia, de genul: „Ce bine arătaţi încă”, „într-
adevăr, nu vă arătaţi vârsta”.

Importanţa sexualităţii
În general, persoanele vârstnice simt că şi-au pierdut din puterea de atracţie, ca femeie sau ca
bărbat. Este important ca acest aspect să fie recunoscut şi apreciat de stomatolog prin complimente
sincere fără a intra în ridicol, pentru că pacientul va sesiza acest lucru datorită sensibilităţii
deosebite caracteristice vârstei.

Capacităţi diminuate
Înaintarea în vârstă este urmată în mod obişnuit de o diminuare a capacităţilor fizice şi mentale. În
aceste situaţii, tratamentele ce urmează a se efectua trebuie explicate pacientului rar şi într-o formă
simplă, lăsând timp pacientului chiar să urmărească buzele stomatologului. În anumite situaţii (auz
deficitar), este necesară chiar comunicarea cu pacientul prin scris sau prin intermediul persoanelor
care-l însoţesc.

Rezistenţa scăzută a pacientului supus unei acţiuni chirurgicale sau tratament medicamentos
Capacitatea unor persoane vârstnice de a rezista la orice fel de stres este foarte redusă. Şedinţele
mai lungi, bine suportate în tinereţe, nu mai sunt bine tolerate la o vârstă înaintată. De asemenea,
trebuie acordată o mare atenţie pacienţilor care urmează anumite tratamente medicamentoase, din
cauza unor afecţiuni generale. În aceste situaţii este necesară o anamneză riguroasă.

Intoleranţa unui tratament forţat sau în grabă

Pentru un pacient de vârsta a III-a, orice vizită, discuţie, problemă la care se gândeşte reprezintă o
solicitare fizică şi intelectuală. Frecvent, acest gen de pacienţi repetă de mai multe ori afirmaţiile
făcute, de aceea tratamentul stomatologic efectuat într-o zi foarte aglomerată (pentru stomatolog)
poate reprezenta un eşec. Pacienţii vârstnici nu suportă să fie grăbiţi sau forţaţi. De aceea, situaţiile
neplăcute pot fi eliminate dacă medicul abordează cu calm şedinţa de tratament a unui pacient
senior, oferindu-i toate explicaţiile necesare.

Accentuarea dorinţei de confort în alimentaţie

Persoanele vârstnice care locuiesc singure, au tendinţa de a-şi restrânge dieta alimentară dacă
prezintă un disconfort la masticaţie, până când această dietă poate conduce la subnutriţie. Bucuria
de a mânca poate rămâne una dintre puţinele surse majore de plăcere şi mulţumire la vârste
înaintate. Pentru a beneficia de această plăcere însă, este nevoie de o lucrare protetică confortabilă
şi cu o eficienţă acceptabilă.

„Nimeni nu ascultă/nu înţelege ce spun”

Unele persoane vârstnice prezintă dificultăţi în articularea sunetelor, nu doar datorită lentorii în
gândire, ci şi din cauza unor lucrări protetice greşit efectuate şi a lipsei dinţilor. Claritatea în
vorbire este foarte importantă pentru apartenenţa la un grup social. În alte situaţii, pacientul vârstnic
se poate exprima dificil şi datorită unui accident cerebral în antecedente şi devine foarte frustrat
dacă nu i se dă timp să se exprime.
137
Astfel, accentuăm modul în care trebuie executată examinarea clinică a unui vârstnic, fără grabă şi
cu atenţie.

2.1.3. Confruntarea directă, ”face-to-face”

Abordarea pacientului ca o individualitate
Orice pacient necesită din partea medicului atenție şi respect, indiferent de poziţia socială,
îmbrăcăminte, aspect, stare de sănătate. Capacitatea de comunicare cu pacientul va fi diminuată
dacă medicul întârzie, dacă este ocupat cu notarea datelor ultimului pacient, dacă vorbeşte la telefon
sau este ocupat să se spele pe mâini, fiind cu spatele la pacient. Este de dorit să se adreseze
pacientului utilizându-i numele şi privindu-l direct în ochi, binevenite fiind şi gesturile de apropiere
fizică, de exemplu, o strângere de mână, ceea ce ar permite o apropiere faţă de persoana vârstnică.

Conversaţia cu pacientul
Există situaţii clinice (afecţiuni grave) în care soluţiile de tratament, cum ar fi intervenţiile
chirurgicale, nu sunt tocmai cele agreate de pacientul de vârsta a III-a. Chiar dacă este dificilă, nu
trebuie eliminată discuţia directă cu pacientul, deoarece apelând la un aparţinător, pacientul se va
simţi inutil sau incapabil să înţeleagă. Este necesară explicarea detaliată şi cu calm a soluţiei
chirurgicale alese, oferindu-i-se pacientului sprijinul moral necesar.

Modul de a asculta şi a conduce istoricul bolii

Este important să se cunoască în ce condiţii a venit pacientul la stomatolog. A venit din proprie
iniţiativă, avea dureri sau a fost îndrumat de o cunoştinţă apropiată. Dacă pacientul vine cu dureri,
atunci discuţia decurge dificil şi informaţiile se obţin greu. Obţinerea informaţiilor în timpul
consultaţiei se realizează deseori printr-un procedeu mecanic. Întrebările adresate pacientului
vârstnic trebuie să fie ţintite, dar consultaţia trebuie să decurgă fără grabă, iar atenţia medicului
trebuie să fie în întregime acordată acestui tip de pacient.

Efectul emoţiilor produse în timpul interviului

Nu există pacient care să nu producă nicio emoție medicului. Poate provoca plăcere, satisfacţie,
bucurie, anxietate, iritare sau alte emoții, dar niciodată nimic. Orice medic se poate simţi
dezorientat sau stingherit în prezenţa unui pacient cu o expresie de tristeţe şi neputință, sau poate fi
furios dacă este criticat. Aceste emoţii nu trebuie însă să altereze calitatea consultaţiei, deoarece ar
putea avea consecinţe deosebit de grave în elaborarea planului de tratament şi evoluţia stării de
sănătate stomatologică a pacientului.

Informaţii indirecte (obţinute din comunicarea non-verbală și para-verbală)

În timpul consultaţiei, medicul trebuie să fie atent nu numai la răspunsurile pacientului, dar şi la
reacţiile lui, modalitatea de conversaţie cu medicul, gesturi, mimcă, poziția corpului, tonul, ritmul
etc. Datorită anxietăţii, pacientul poate face anumite afirmaţii, dar comportamentul său ne poate
spune exact contariul. De exemplu, un pacient vârstnic poate afirma că în viaţa lui nu i-a fost frică
de medicul stomatolog, dar faptul că se aşează în fotoliul dentar şi se prinde cu putere de braţele
acestuia, adoptând o poziție rigidă, ne transmite de fapt, că pacientul este anxios. Un pacient ce îşi
recunoaşte limitele poate fi mai uşor tratat decât unul care bravează. În alte situaţii, ne putem
confrunta cu pacienţi care, în mod repetat, nu îşi deschid în totalitate gura, fapt ce poate deveni
obositor pentru medicul dentist. Dar, o discuţie mai aprofundată cu un astfel de pacient ne poate
evidenția că a suferit în antecedente anumite tratamente cu caracter invaziv asupra altor cavităţi ale
corpului, cum ar fi: un tratament cu supozitoare, cateterisme, colostomie etc. În aceste situaţii şi
138
tratamentul stomatologic poate fi perceput de pacient ca o agresiune a cavităţii bucale. Cunoaşterea
acestui disconfort general al pacientului de vârsta a III-a, oferă medicului posibilitatea unui
comportament adecvat, care să relaxeze pacientul şi să-l facă mai cooperant.

Dorinţe şi necesităţi
Există situaţii în care pacientul vârstnic se adresează medicului stomatolog pentru executarea unei
anumite manopere, dar în urma consultului, medicul descoperă că alte leziuni necesită un tratament
de urgenţă. În aceste situaţii, medicul trebuie să aibă răbdar,e explicându-i pacientului că alte
leziuni reprezintă urgența și alte acte terapeutice sunt necesare, iar ulterior va fi rezolvată şi cererea
sa iniţială. Medicul specialist este cel care stabileşte diagnosticul și ordinea tratării afecţiunilor, în
funcţie de gravitatea lor.

Continuarea tratamentului
La sfârşitul şedinţei de consultaţie, trebuie explicat cu atenţie pacientului diagnosticul stabilit,
tratamentul necesar în situaţia stomatologică existentă şi care va fi evoluţia postoperatorie,
asigurându-ne că am fost înțeleși. Dacă leziunea, tumefacţia şi durerea postoperatorie sunt în
general acceptabile, prin indicaţii şi sugestii corespunzătoare în legătură cu comportamentul
postoperator, se poate reduce anxietatea şi creşte încrederea pacientului. De asemenea, notarea unor
instrucţiuni postoperatorii este de un real folos pentru pacientul vârstnic. În final, deși relaţia dintre
medic şi pacient este una de intimitate şi încredere, nu trebuie neglijată nici completarea
chestionarului medical și a acordului scris, precum și semnarea lor de către pacient sau aparținător.

2.1.4. Psihosomatica
Psihosomatica este un domeniu relativ nou pentru medicul dentist. Ea a fost fundamentată doar de
câteva decenii, în cadrul medicinii generale. Noţiunea de psihosomatică are la bază observaţia
medicilor şi a neprofesioniştilor, că există o unitate între trup, suflet şi spirit. În multe cazuri,
această constatare a fost exploatată, conştient sau uneori inconştient în profesiunea de medic,
îngrijitor de sănătate sau de aparţinătorii bolnavului.

Criterii de recunoaştere a tulburărilor psihosomatice

Pentru medicul dentist, pacienţii cu probleme de psihosomatică sunt incomozi, creând o stare de
tensiune şi aproape aceiaşi nelinişte ca a pacientului. Diagnosticul tulburărilor psihosomatice nu
include obligatoriu toate criteriile de recunoaştere, dar dacă există cel puţin trei dintre ele trebuie să
ne gândim la această posibilitate. De aceea este necesară cunoaşterea criteriilor de bază de
recunoaştere a acestor tulburări, care sunt:
• Discrepanţa dintre situaţia clinică semnalată de pacient şi starea de fapt
Boala afişată sau stările de indispoziţie ale pacientului nu au limite reperabile anatomic
sau fiziologic. Algiile faciale, cel mai frecvent prezentate de aceşti bolnavi pun mari
probleme diagnostice. Ele se localizează fie în plan medio-sagital, frontal, occipital sau
chiar în teritoriul cervical şi nu au legături directe cu nevralgiile trigeminale, pentru că
le depăşesc cu mult graniţele, nefiind specifice. În acest caz trebuie să ne gândim
totdeauna la o perturbare psihosomatică.
• Inconsecvență în semnalarea afecţiunilor
Observând unii pacienţi pe perioade mai îndelungate de timp şi eliminând afecţiunile
din domeniul psihiatriei, vom constata că uneori apar variații în intensitatea şi
localizarea algiilor faciale sau intraorale semnalate de pacient. Nesiguranţa pacientului
139
 în prezentarea simptomatologiei, imposibilitatea evaluării corecte şi a diferențierii unor
afecţiuni de altele, fac ca prin aceste manifestări să suspectăm prezența unor tulburări
de psihosomatică.
• Diagnosis ex non juvantibus
Ne vom gândi tot la probleme de psihosomatică, dacă măsurile terapeutice instituite de
medic, după evaluarea suferinţei somatice, vor fi fără nici un efect. Un exemplu l-ar
constitui testul anestezic făcut pentru o algie, pe o zonă localizată. Vom avea surpriza
că algia nu cedează nici după efectuarea anesteziei și controlul instalării ei.
Vom privi întotdeauna cu circumspecţie şi mare atenţie pacienţii care vin de la un alt
coleg cu reclamaţii referitoare la o protezare defectuoasă. Reechilibrările orale
complexe efectuate la aceştia şi retuşurile executate pentru remedierea unor dizarmonii
ocluzale, adeseori nu mai reliefează starea de după protezare. Aceste neajunsuri nu pot
fi totdeauna reperate imediat, deoarece multe din aspectele negative s-au modificat, în
timp.
Pentru unii medici dentiști pare o aberaţie că aparatul dento-maxilar al pacienţilor face
parte dintr-un tot unitar, care cuprinde trupul şi sufletul. Niciodată la cabinetul
stomatologic nu s-a prezentat o carie, aşa cum se specifică în diagnosticul consemnat în
fișa sau registrul de consultație, ci omul, cu pragul său individual de sensibilitate la
durere, cu grijile, angoasele şi problemele sale curente.
Stimulând încrederea şi receptivitatea pacientului faţă de medicul curant, se realizează
un cadru de siguranță și suport, menit să ajute pacientul să traverseze unele etape
neplăcute de tratament. De aceea, este bine ca pacientul să fie evaluat atât sub aspectul
stării sale de sănătate generală şi locală dentară, cât şi din punct de vedere psihic.
Aspectele de psihosomatică nu trebuie folosite pentru a face compromisuri în domeniul
terapeutic, ci doar pentru a facilita tratamentul suferinţelor bolnavului şi pentru a
stimula capacitatea adaptativă a acestuia la reabilitările orale complexe.
• Depistarea unor dificultăți de adaptare la mediu (cooping deficitar)
Frecvent întâlnim în practică pacienţi care sunt dominaţi de greutăţile vieţii lor, uneori
de o manieră şi intensitate ieşită din comun. Ideea că tratamentul instituit este inutil,
dificultăți de adaptare la stres și anxietate, manifestări depresive, chiar gânduri spre
suicid, pot fi depistate şi în cabinetul de medicină dentară şi pun acut problematica
psihosomaticii și colaborării cu specialiștii în domeniu.
• Coincidenţa dintre debutul problemelor de sănătate cu apariţia unor momente biografice
limită
Debutul sau acutizarea problemelor de sănătate ale pacientului, apar relativ frecvent
legate de probleme cu locuinţa, schimbarea locului de muncă, şomaj, pensionare,
schimbarea structurii familiare, decese în familie etc. În această perioadă nu trebuie să
provocăm conflicte sau tratamente nedorite, pentru că şi unele tratamente forțate pot
genera reacţii adverse care ţin de psihosomatică. Este cunoscut faptul că orice om
normal traversează în viaţă cel puţin 1-3 momente de depresie larvară, fără a fi bolnav
psihic. În această perioadă orice stres este cu o încărcătură mărită şi poate genera reacţii
neadecvate la tratamentele stomatologice induse. De aceea este bine ca aceste
tratamente să fie realizate când pacientul depăşeşte acest stadiu critic.

140
Frecvenţa
Frecvenţa tulburărilor psihosomatice este mai mare la sexul feminin decât la cel masculin. Aceste
aspecte ale psihosomaticii au fost de mult timp identificate în practica dentară, atât la pacienţii
vârstnici, cât şi la cei mai tineri de 45 de ani (Hupfauf, 1987).
În funcţie de vârstă procentul de protezaţi, care nu suportă protezele totale este următorul:
– 2,9 % la grupa de vârstă 20 - 30 de ani;
– 20,6 % la grupa de vârstă de 31 - 45 de ani;
– 33,3 % la grupa de vârstă de 46 - 60 de ani;
– 43,2 % peste 60 de ani.

Astfel, după examinarea lotului cercetat, Hupfauf și colab., 1987, a constatat că 20% din purtătorii
de proteze totale, care deţineau piese protetice corect executate şi care au avut o bună meţinere şi
stabilitate erau cu probleme psihosomatice.
Înainte de a evalua tuburările psihosomatice trebuie să facem o analiză riguroasă a terapiei protetice
efectuate şi să ne întrebăm dacă am apelat la tot arsenalul de posibilităţi terapeutice (determinarea
corectă a relaţiilor intermaxilare, remontări primare şi secundare, rezolvarea dizarmoniilor
ocluzale), pentru rezolvarea cazului.
Aspecte de inadaptare psihogenă la protezele totale
• Forme de manifestare clinică
Necesitatea cunoaşterii semnificaţiilor psihosomaticii de către stomatologi este citată în
literatura de specialitate de autori consacraţi cum ar fi: Balters, Heinrich, Hupfauf
(1987), care au constatat aparţia unor probleme de adaptare la protezaţii totali. În
practica uzuală, cunoaştem cu toţii că nu rareori ne întâlnim cu pacienţi, care
reacţionează cu tulburări de adaptare marcate la tratamentul protetic efectuat şi aceste
manifestări sunt legate de psihosomatică.
Problema diagnosticului la aceşti pacienţi, unde simptomatologia prezentată este mai
mult subiectivă şi nu poate fi întotdeauna obiectivizată, constă în aprecierea corectă a
solicitărilor pacientului. Bolnavii de acest gen prezintă frecvent stomatodinii, algii
faciale diferite, senzaţii de asfixie, greaţă, vomă sau alte reacţii vegetative, dominate de
stresul apropierii medicului şi la vederea aparaturii sau instrumentarului stomatologic,
tulburări de adaptare la biodinamica protezelor, nemulţumiri legate de neînţelegerea
priorităţii doleanţelor şi preferinţelor lor. Frecvent, aceşti pacienţi migrează de la un
cabinet la altul, în dorinţa de a încerca soluții diferite de rezolvare a problemei dentare.
De asemnea, deseori, fie din cauza neîncrederii în medic sau în cunoştinţele lui
medicale, fie datorită frecventelor utilizări ale medicației pe parcursul vieții, se supun şi
unei automedicaţii, polipragmazia fiind un factor cvasiconstant.
Există şi cazuri în care pacientul nu suportă protezele totale încă de la prima inserare în
cavitatea bucală, datorită calităţii menţinerii şi stabilităţii lor, caz în care medicul nu
trebuie să convingă pacientul să încerce să se adapteze şi să poarte o proteză
defectuoasă prin concepţie şi execuţie.
Problema imposibilităţii purtării protezelor totale se considera în anii ’60 ca fiind
generată de factorii mecanici, noxele chimice şi alergenii generaţi de răşinile acrilice.
Ulterior prin anii ’70 s-a ajuns la o colaborare interdisciplinară între dermatologi,
internişti, neurologi, psihiatrii şi stomatologi pentru rezolvarea tulburărilor
141
 psihosomatice ale unor pacienţi. Cel mai frecvent s-au depistat forme monopolare fazice
de depresie, dar şi reacţii nevrotice şi modificări anormale ale personalităţii indivizilor.
Rar, au fost depistate cazuri de schizofrenie sau semne de boală psihică.
• Tulburări emoționale şi psihosomatice
Fiecare tratament stomatologic determină o reacţie psihică sau emoțională. Adaptarea la
aceste reacții apare de regulă rapid şi determină acceptarea soluțiilor terapeutice
propuse. Există însă pacienţi care nu au capacitate adaptativă. Unii autori au descris în
lucrările lor o imagine clinică a noţiunii de depresie larvară, care pare că acţionează
pregnant la cei care nu suportă protezele totale și poate fi declanșată chiar în absența
unor probleme particulare stresante din viața pacientului Tipice pentru depresiile larvare
sunt anxietatea foarte mare în faţa tratamentelor stomatologice sau reacţiile anormale
emoționale în faţa inserţiei protezelor totale. De regulă, catalogăm astfel de pacienţi ca
fiind uşor iritabili sau nervoşi. Dacă pacientul are unele suferinţe organice sau
funcţionale depistabile, este bine ca acestea să fie tratate în prealabil.
Depresiile fazice monopolare apar statistic de 1-3 ori în ciclul biografic al unei vieţi,
chiar dacă în rest există un echilibru. Uneori, pacientul poate fi interceptat chiar într-o
astfel de perioadă şi finalitatea activităţii stomatologice este îndoielnică. Tratamentele
stomatologice începute la debutul sau mijlocul perioadei de tulburări psihosomatice, pot
declanşa o înrăutăţire a situaţiei şi au un prognostic nefavorabil. Studiile din domeniul
dermatologiei apreciază că stomatodiniile apar în aproximativ 90% din cazuri, la
pacienții care prezintă și un anumit grad de afectare psihică.
• Anxietatea accentuată şi senzaţiile de asfixie
O teamă uşoară este normală la orice consultaţie sau tratament stomatologic şi este bine
controlată de majoritatea pacienţilor noştri. Există însă și pacienţi care prezintă o
anxietate accentuată, mergâng până la atacuri de panică, făcând imposibile tratamentele
stomatologice, la aceştia recomandându-se narcoza. Anestezia generală nu este
totdeauna posibilă şi niciodată nu trebuie să sugerăm pacientului această posibilitate.
Această frică nejustificată va fi înlăturată odată stabilită o bună relație terapeutică între
medic și pacient, care va asigura cadrul de suport și securitate, necesar terapiei. Foarte
importantă este discuţia cu pacientul, aceasta trebuie să aibă un caracter liniştitor şi să
conducă la câștigarea încrederii pacientului în profesionalismul medicului. Se poate
face şi o premedicaţie cu tranchilizante, psihogene, dar acestea nu sunt de dorit, pentru
că pot conduce la sinergii medicamentoase, cu efecte secundare nedorite. Timpul de
aşteptare este un factor care sporeşte anxietatea şi, ca atare trebuie scurtat la miminum,
prin programările riguroase ale pacienţilor. Trebuie depistate senzaţiile de asfixie. În
tratamentele stomatologice aceste senzaţii apar mai pregnant şi mult mai violent, la
sexul masculin.
Mare atenţie trebuie acordată amprentării câmpului protetic în cadrul tehnologiei
protezelor totale. Se pot face chiar exerciţii cu lingura indiviuală cu bordură de ocluzie,
sau poate fi dată acasă la pacienţii cooperanţi, pentru a se obişnui cu mărimea viitoarei
piese protetice. Şi în această situație se pot institui terapii medicamentoase cu
tranchilizante.
• Dizarmoniile ocluzale şi mioartropatiile

142
 Uneori, dizarmonii ocluzale minore sunt percepute foarte intens de unii pacienţi, iar pe
alţii, nu-i deranjează probleme majore. Se pare că există o rezistenţă diferită a
ţesuturilor acestor pacienţi şi o sensibilitate diferită, care ar explica fenomenul. Terapia
dizarmoniilor ocluzale din cadrul reabilitării orale complexe este în general dificilă şi
are limite, în pofida tuturor eforturilor depuse și a metodelor terapeutice de actualitate
folosite. Desigur, putem apela şi la examene ORL, radiografice sau neurologice, când
este cazul.
Mioartropatiile au etiologie plurifactorială. Acestea sunt legate în special de o
cauzalitate somatică şi de instituirea unui tratament cât de cât eficient. Ele nu sunt
urmărite, de regulă, decât pentru scurtă durată de timp.
Unii autori vorbesc despre teoria statică, care derivă din poziţionarea defectuoasă a
condilului articular în fosa mandibulară datorită dizarmoniilor ocluzale şi că se
generează prin aceasta o iritaţie mecanică a pachetelor vasculo-nervoase din regiunea
ATM.
După cercetările interdisciplinare lui Hupfauf, teoria precedentă este insuficientă şi nu
poate explica o serie de aspecte întâlnite în practică. El defineşte teoria dinamică, care
este legată de stimularea hiperactivităţii musculare, rezultată din disfuncţii mandibulare,
care se intercondiţionează printr-un sistem feed-back. Se va face tratament cu
tranchilizante când se apreciază că apar senzaţii de asfixie.

2.2. ASPECTE BIOLOGICE ŞI FIZIOLOGICE ALE PERSOANELOR VÂRSTNICE

Încă de la început, trebuie precizat faptul că o aprofundare a particularităților pacienților seniori, cu
înţelegerea exactă a aspectelor patologice ale omului vârstnic și cunoașterea modalităților de
abordare terapeutică, sunt mai uşoare decât prevenirea efectivă a procesului îmbătrânirii. Acest
fenomen are următoarele caracteristici:
– este progresiv;
– ireversibil;
– este o caracteristică relativ comună a unei mari categorii de populaţie;
– duce la atrofia ţesuturilor şi organelor, provocând o vulnerabilitate la traume sau infecţii, o
susceptibilitate spre malignizare, o scădere progresivă a funcţiilor fiziologice umane;
– nu produce alterări identice şi simultane în toate ţesuturile şi organele.
Mecanismul senectuţii implică, se pare, declinul capacităţilor fizice şi mentale. El este atribuit
modificărilor funcţionale ale celulelor, sau morţii lor, pur şi simplu. Nu se poate vorbi despre
îmbătrânire fără a se cunoaşte câteva noţiuni de histologie celulară, tisulară, fiziologică. Declinul
apărut la celulele mitotice sau postmitotice este legat de un factor comun, care este încetinirea
„maşinăriei” celulare, acumularea de deşeuri şi incapacitatea de a înnoi mitocondriile – sursa de
energie celulară. Importanţa genomului în programarea îmbătrânirii este indiscutabilă, mai ales în
controlul longevităţii, fiind specifică speciei.
Unele modificări ale genomului apar în timpul bătrâneţii şi sunt influenţate de condiţii de mediu.
Proliferarea celulară se acompaniază cu o pierdere progresivă de informaţie genetică şi astfel, o
parte a genomului va fi pierdută (capacitatea de reparare).

143
2.2.1. Aspecte biologice ale îmbătrânirii
Fenomenul de îmbătrânire celulară
Este bine cunoscut faptul că celula este unitatea de bază a organismelor vii.
Hayflick şi Moorhead arătau, în 1961, că celulele umane diploide au o capacitate limitată de
multiplicare in vitro. „Limita Hayflick” este considerată ca momentul debutului senescenţei (in
vitro), deci a îmbătrâniii celulară, care sfârşeşte prin decesul acesteia. Autorii au făcut teste pe
fibroblaşti şi le-au extrapolat la nivel de organism. S-a putut demonstra că numărul maxim de
dublări celulare este proporţional cu durata maximă de viaţă a speciei. Ea variază în funcţie de
vârstă, condiţii patologice şi tip de ţesut. În experienţele sale, Hayflick nu s-a referit decât la
fibroblaste. În timpul studiilor, autorul a utilizat culturi tridimensionale de fibroblaste într-o matrice
organică – colagen – şi a observat doar diviziunea celulară, considerabil încetinită, faţă de cea a
celulelor vii din organism. Limitele modelelor celulare sunt evidente, pentru că se adresează doar
proliferării celulelor mitotice.
În 1975, Norwood apud Smith, 1990, considera că memoria celulei este plasată în nucleu. El a
reuşit să transplanteze un nucleu tânăr la o celulă mai bătrână şi a constatat o revigorare a
citoplasmei. Experienţa inversă nu a dat rezultate. Deci, nucleul este cel care determină în mare
măsură durata de viaţă reziduală a celulelor reconstituite.
Celulele unui organism adult se pot clasa în trei categorii, în funcţie de capacitatea lor de a se
diviza:
– celulele susceptibile a se diviza în manieră cvasicontinuă pe tot parcursul vieţii. Acestea
sunt celulele mitotice: celulele pielii sau keratinocitele, celulele care tapetează tubul
digestiv (celulele epiteliale) şi celulele suşe ale organelor hematopoietice (care produc
globule albe şi roşii);
– celulele care nu se mai divizează după ce ating stadiul de diferenţiere, necesar pentru a
asigura funcţia lor în cadrul organismului. Din categoria acesta fac parte celulele nervoase
ale sistemului nervos central, şi cele musculare;
– celulele cu mitoză intermitentă, care păstrează capacitatea de replicare când ating stadiul
de diferenţiere, dar nu ating acest stadiu în mod regulat. Este cazul hepatocitelor.
Îmbătrânirea corpului celular s-a observat in vitro prin mărirea suprafeţei sale şi a taliei celulare.
Membrana celulară devine sinuoasă (fiind lipsită parţial de activitatea proteazelor şi ataşarea
lipoproteinelor), iar mitocondriile suferă un proces degenerativ. Granulele de lipofuscină se
acumulează în interiorul celulei, acestea se augmentează odată cu vârsta, mai ales în neuroni şi
celulele musculare cardiace. Nucleul se măreşte, devenind multilobar şi densitatea de cromatină se
modifică. Modificarea ADN nu este continuă şi uniformă pe parcursul vieţii. În general, cantitatea
de ADN şi ARN scade. Se observă o pierdere progresivă de telomere pe un anumit număr de
cromozomi, în cursul evoluţiei unei culturi celulare, spre limita capacităţii lor de replicare.
Numărul de anomalii cromozomiale se măreşte, iar erorile de sinteză ale proteinelor sunt frecvente.
Cunoscând aceste date, este clar că posibilitatea apariţiei bolilor sistemice, metabolice sau maligne
este mai frecventă decât la alte grupe de vârstă.

Îmbătrânirea celulelor intermediare şi postmitotice. Majoritatea celulelor din organism ocupă o

poziţie intermediară între cele de tip mitotic, adică în diviziune continuă şi tipul postmitotic, care au
pierdut definitiv capacitatea de a se diviza.
Celulele sistemului muscular şi osteo-articular, ale ficatului, tendoanelor, ţesutului conjunctiv de
sub piele, se divizează rar la adulţi. În cazul apariţiei unei soluţii de continuitate, urmare a unui
144
traumatism sau fracturi, unele dintre aceste celule sunt capabile să se replice, pentru a reface
integritatea şi continuitatea ţesuturilor afectate.
Odată cu îmbătrânirea, există o pierdere de neuroni, dar este selectivă, importantă în anumite
segmente ale creierului, iar în altele, imperceptibilă. La om, viteza de conducere nervoasă a fost
măsurată, iar declinul ei este lent. În boala Parkinson sau boala Alzheimer (maladii specifice
sistemului nervos îmbătrânit), această pierdere este mult accelerată şi masivă.
Muşchii sunt constituiţi din celule postmitotice, care nu se reînnoiesc. Pierderea lor definitivă poate
fi compensată de hipertrofia miocitelor restante. Deci, exerciţiul fizic devine important pentru
individul senior.

Alterarea moleculară a comunicării intercelulare, a interacţiei între celule şi matrice extracelulară.

Importante sunt şi spaţiile intercelulare, mediul lor şi contactul celulelor cu matricea lor. Matricele
extracelulare se alterează. Acestea asigură integrarea celulei în cadrul ţesutului, a ţesuturilor în
organe şi a acestora în organism ca un tot unitar. Receptorii membranari integrează elemente ale
matricei extracelulare, cum ar fi fibronectina şi lamina. Macromoleculele care compun matricea
extracelulară se divizează în patru grupe: colagen, elastina, proteoglicanii şi glicoproteinele de
structură.
O serie de semne fiziopatologice pornesc de la producţia diferită de hormoni (faţă de perioada de
maturitate) la vârsta a III-a. Prostaglandinele coordonează activitatea celulară de la un ţesut la altul.
Disfuncţiile celulare apărute odată cu îmbătrânirea sunt responsabile de alterările de transmitere a
mesajelor spre alte celule şi care nu mai sunt recunoscute. Astfel se explică tulburările metabolice
ale vârstnicului.
Cantitatea de colagen, după alţi autori, apare mărită la vârstnici. De asemenea, fibrele de elastină (o
proteină fibroasă), care se găsesc în special în sistemul respirator şi circulator şi au afinitate pentru
lipide şi calciu, îşi pierd elasticitatea odată cu vârsta.
Celula îmbătrânită începe să facă erori de biosinteză a proteinelor şi care duc la o funcţionalitate
anormală a acestora. Acumularea de enzime inactive în celule poate fi cauza încetinirii sistemului
de eliminare sau de reînnoire a constituenţilor celulari.

2.2.2. Aspecte fiziologice ale îmbătrânirii

Modificările fiziologice apărute pe măsura înaintării în vârstă, sunt de necontestat. Cele mai
frecvente modificări vizibile sunt legate de albirea părului, modificarea percepţiei organelor de
simţ, modificarea aspectului tegumentelor, a tonusului muscular etc. Pierderea capacităţii vizuale
poate fi un barometru al debutului fenomenelor de îmbătrânire, la pacienţi sănătoşi somatic. Nu
toate modificările fiziopatologice determinate de îmbătrânire se pot atenua sau compensa.
Edentaţiile, diminuarea capacităţii vizuale sau auditive, se pot compensa prin protezare.
O serie de modificări se găsesc în totalitate la persoanele în vârstă. Acestea sunt: o atrofie a
ţesuturilor de la nivelul organelor, o creştere progresivă a vulnerabilităţii la traumatisme şi infecţii,
o susceptibilitate crescută la procesele maligne, o scădere progresivă a eficienţei celor mai
importante funcţii fiziologice ale corpului uman. În acelaşi timp însă, trebuie menţionat că nu toate
organele îmbătrânesc în acelaşi mod. De exemplu, viteza de conducere nervoasă şi procesele
metabolice se reduc lent, spre deosebire de capacitatea vitală şi viteza de circulaţie a sângelui, a
căror declin este mult mai rapid. În plus, există o variaţie individuală importantă a fenomenelor de
îmbătrânire.
145
Cele mai frecvente modificări patologice ale organismului, apărute la pacienţii vârstnici, sunt legate
de cronicizarea unor leziuni mai vechi din perioada tinereţii sau a maturitaății.

Declinul sistemului locomotor

Osteoporoza generalizată este cea mai frecventă afectare sistemică, care cuprinde ambele sexe. La
femei, apare la vârste mai tinere (după instalarea menopauzei) şi este mai gravă decât la bărbaţi.
Nordin şi Smith, 1990, arată că, datorită osteoporozei şi fenomenelor de îmbătrânire, la pacientele
vârstnice se înregistrează o pierdere cantitativă absolută de ţesut osos de până la 30%, pe când la
bărbaţi de aproximativ 10%. Afecţiunea este dominată de durere, impotenţă funcţională, scăderea
semnificativă a structurilor şi componentelor ţesuturilor osoase, deformări osoase. Complicaţiile
cele mai grave sunt fracturile. Postura şi mersul pacientului pot fi edificatoare. Mersul normal ne
confirmă o stare de sănătate bună. Aspectul şovăielnic sau mersul greoi va fi legat de afecţiuni ale
sistemului osteo-articular sau de starea de efort, care este impusă pacientului în cazul multor boli
debilitante ale organismului. Mersul talonat (mers pe călcâie) este legat de existenţa prealabilă a
unui accident vascular cerebral parţial recuperat. Tremor-ul intenţional este legat în special de boala
Parkinson, dar apare şi la pacienţii care iau tranchilizante. Aceste mişcări imprecise stau frecvent la
baza fracturilor protezelor totale.
În domeniul stomatologic, osteoporoza se traduce prin diminuarea până la dispariţie a crestelor
alveolare, aplatizarea bolţii palatine, ceea ce determină multiple dificultăţi în rezolvarea menţinerii
şi stabilităţii protezei totale. Declinul aptitudinilor psihomotorii începe de la vârsta de 25-35 ani.
Modificările joncțiunilor mioneurale la seniori, sunt marcate de o scădere sau încetinire a activităţii
uzuale, casnice sau profesionale. Activitatea musculară scade prin scăderea tonusului şi coordonării
musculare. Toate aceste modificări se datorează unor fibrozări musculare sau pierderii elasticităţii
muşchilor. Conducerea impulsului nervos se diminuează aproximativ cu 15%, între 30-90 de ani.

Declinul sistemului circulator

Circulaţia suferă un proces de încetinire, iar patul vascular devine mult mai fragil. Tot aparatul
cardio-vascular este afectat în perioada de îmbătrânire. Valoarea tensiunii arteriale creşte odată cu
vârsta. Astfel, valori de 160 mmHg pentru maximă şi 95 mmHg pentru minimă pot fi considerate
normale la bătrâni. Viteza de sedimentare a hematiilor atinge un maximum în al V-lea şi al VI-lea
deceniu de viaţă, ajungând chiar 15 mm/h la 70 ani. Ateroscleroza este mai frecventă şi mai
accentuată la pacienţii de vârsta a treia. Factorii intrinseci, cum sunt reducerea diametrului vascular,
împreună cu factorii extrinseci, reprezentaţi de alimentaţia modernă, fumat, stres şi sedentaţie, sunt
responsabili de apariția acestei afecțiuni. Fibrele elastice au mare afinitate pentru calciu şi
colesterol, ceea ce explică lipsa de elasticitate a vaselor sanguine şi reducerea diametrului lor.
Proporţia de fibrozări pare să se mărească la seniori şi atinge elementele contractile ale ţesutului
cardiac. Ca atare, la vârstnic inima pierde capacitatea contractilă şi de adaptare la efort brusc și
intens. Tulburările de ritm,insuficienţa cardiacă, cardiopatiile ischemice sunt consecințele acestor
modificări și se întâlnesc frecvent la persoanele vârstnice. Pe lângă acestea, apar multiple boli
degenerative, care intră în aria de competență a altori specialități medicale, dar care impun
prudenţă în administrarea anestezicelor şi precauţii în terapia stomatologică.

Declinul sistemului respirator

Performanţele respiratorii scad într-o manieră foarte rapidă. Capacitatea de ventilaţie maximă/minut
scade cu 40%, între 20 şi 80 de ani. Fenomenele de îmbătrânire sunt rezultatul diminuării mărimii
plămânilor şi ale scăderii elasticităţii alveolelor pulmonare, fiind acompaniate de modificările

146
cardio-vasculare. Se observă o creştere a rezistenţei şi o scădere a complianţei toracice. Astfel,
rezervele ventilatorii scad şi seniorii devin vulnerabili la afecţiunile pulmonare acute şi cronice.
Frecvenţa respiratorie creşte datorită nevoilor crescute de oxigen, dar saturaţia arterială de oxigen
scade. Dispneea nu este legată totdeauna de afecţiunile pulmonare şi este dată frecvent de
afecţiunile cardiace, impunând o poziţie mai ridicată a pacientului pe scaunul stomatologic.
Alterarea funcţiei respiratorii poate constitui una din formele de manifestare ale stresului și poate fi
accelerată, mai ales în astm şi emfizem pulmonar.
Hiperventilaţia ne va alerta în cazul unor afecţiuni grave pulmonare, cardiace, renale, dar poate fi
indusă şi emoţional, necesitând precauţii deosebite din partea medicului stomatolog.

Declinul sistemului digestiv

Digestia suferă un proces de încetinire a funcţiilor sale, determinat în principal, de atrofia mucoasei
tubului digestiv. Volumul şi fluxul acidului gastric se micşorează, simultan scade şi conţinutul în
pepsină. Frecvenţa ulcerelor gastro-duodenale este mare la vârstnic. Capacitatea de absorbţie a
intestinului subţire pare să nu fie alterată vizibil, în schimb, intestinul gros prezintă un grad de
atrofie şi hipofuncţie. Prin aceasta, se produce adesea constipaţia sau hipotonia tuturor sfincterelor,
până la incontinenţă. Folosirea frecventă a laxativelor face tranzitul intestinal mai rapid şi, ca atare,
determină o malabsorbţie secundară. Apar hipovitaminozele, dintre care cele din grupele A, B şi D
par a fi cele mai frecvente, decelabile clinic pe mucoasa orală.
Pancreasul pare să diminueze producţia de enzime proteolitice, ceea ce face şi mai dificilă o
digestie normală. Colesterolemia depăşeşte frecvent valorile normale.
Se consideră că limba este o hartă a afecţiunilor digestive, fiind un barometru al stării generale.
Nutriţia şi dieta sunt foarte importante pentru pacientul vârstnic şi pentru edentatul total, în special.
Alimentaţia suferă adeseori modificări, în privinţa consistenţei ei. Mulţi pacienţi vârstnici nu sunt
dispuşi, sau nu au energia necesară să îşi facă o mâncare gătită, mai ales dacă sunt singuri. Unii
dintre aceştia pierd noţiunea timpului şi de aceea mănâncă la intervale neregulate sau doar o dată pe
zi. Cerinţele unui efort fizic scad şi, prin urmare, necesarul caloric al dietei se reduce treptat.
Cantitatea de proteine consumate scade, iar consumul carbohidraţilor creşte, prin conversia la
obiceiurile primei copilării. În consecință, ca urmare a consumului exagerat de dulciuri, apare
obezitatea.Bulimia este adeseori legată de tulburări emoţionale, tulburări metabolice sau chiar de
atrofia senzaţiilor gustative legate de dulce. Utilizarea medicamentelor pentru scăderea în greutate
nu este ferită de pericole. Declinul fizic al pacientului poate fi asociat şi cu anorexia. Aceasta poate
conduce la malnutriţie şi la afecţiuni cronice ale tubului digestiv. Pacienţii slabi sau cei care slăbesc
vor constata că protezele totale pierd din adaptarea lor pe câmpurile protetice, datorită modificărilor
tisulare apărute.
Vitaminoterapia pare a fi esenţială ca dietă suplimentară pentru aceşti pacienţi, deşi mulţi dintre cei
senili şi/sau revendicativi privesc şi ingerarea de vitamine ca pe o terapie impusă, pe care adeseori o
refuză. Cooperarea cu familia pare a fi cea mai bună soluţie. Sunt frecvente t deficienţele de
vitamine B şi C, în cazul organismele obeze, ca urmare a curelor de slăbire, incorect controlate.

Patologia urinară geriatrică

Manifestările clinice sunt expresia îmbătrânirii organelor urinare, alterărilor vasculare şi unor cauze
cerebrale, psihiatrice şi locale. Patologia este dominată de infecţia urinară, incontinenţa urinară şi
hipertrofia de prostată.
147
Îmbătrânirea se însoţeşte, în mod fiziologic, de tulburări hidroelectrolitice, cu pierderi de apă şi,
implicit, deshidratare. Bătrânii simt mai puţin senzaţia de sete. Simptomatologia deshidratării
simple constă în uscarea tegumentelor, limba prăjită, senzaţia de sete, apatie, depresie, disfagie,
hipotensiune ortostatică, lipotimie, comă, oligurie şi urini concentrate. Tulburările expuse
favorizează trombozele, în special cele cerebrale şi coronariene. Depleţia hidrică se însoţeşte şi de
depleţia hidroelectrolitică. În acest context, capacitatea de excreţie a toxinelor scade la 50%, acest
fapt fiind evidenţiat şi prin scăderea turgorului tegumentar. Tratamentul constă în înlocuirea apei
pierdute per oral sau, la nevoie, parenteral, iar în condiţiile pierderii de sodiu, se administrează
soluţii saline. Mai importantă însă este prevenirea deshidratării, de aceea medicii recomandă
hidratarea corespunzătoare (minim 2 litri/zi) a persoanelor în vârstă.

Modificările sistemului nervos şi cele psihice la pacienţii de vârsta a III-a

Declinul funcţionării normale a sistemului nervos central este lent, progresiv, în lipsa unei patologii
specifice. Irigaţia creierului scade şi se pot produce spasme cerebrale, uneori reversibile, alteori
iremediabile, mai ales după 70 de ani.
Accidentele vasculare cerebrale şi chiar demenţa senilă sunt stările patologice cele mai frecvente.
Se observă o diminuare a numărului de neuroni, un depozit de substanţe amiloide, degenerări
neuronale, depozite de lipofuscină în unii neuroni. Aceste alterări duc la pierderi de memorie. Pe de
o parte, numărul conexiunilor şi sinapselor se diminuează odată cu vârsta, iar pe de altă parte,
formarea unor noi sinapse modifică reţeaua neuronală a seniorului de peste 65 ani.
Scăderea capacităţii mentale se manifestă prin reducerea posibilităţii de memorare a datelor,
evenimentelor, locurilor, numelor recente, dar şi prin prezenţa vie în memorie a evenimentelor
trecute. În timpul discuţiei cu pacientul vârstnic, medicul se află frecvent în situaţia de a audia
aceleaşi lucruri sau incidente, povestite repetat, care au marcat trecutul lor.
Modificările psihice pot determina reacţii favorabile sau defavorabile la tratamentul protetic.
Modificările psihice apar în special ca urmare a sentimentului de inutilitate, resemnare, izolare şi
posibilităţilor limitate ale coordonării şi rapidităţii de mişcare. Acestea generează un gen de
pasivitate faţă de societate şi chiar faţă de boală, cu tendinţă marcată de autodistrugere la unii. Alţii,
dimpotrivă, sunt foarte preocupaţi de starea de sănătate generală, având un suflu mai optimist.
În general, oamenii vârstnici au tabieturile lor şi sunt greu de determinat să urmeze un nou
tratament. De aceea, în anumite situaţii limită este indicată colaborarea dintre medicul stomatolog,
familie şi psiholog sau chiar psihiatru.
Stomatologul trebuie să fie avizat că un pacient pe care l-a tratat vreme îndelungată, poate suferi, în
timp, schimbări de personalitate. Bolnavul cere o atenţie deosebită din partea medicului, decelarea
promptă a problemelor, reacţiilor sale unice, individuale. Medicului curant îi revine obligaţia şi
responsabilitatea de a explica pacientului vârstnic schimbările pe care le produce tratamentul
instituit, în viaţa sa şi de a justifica necesitatea lor.
Pot apărea şi reacţii la schimbările fiziologice caracteristice vârstei. Acestea afectează în special
femeile, care sesizează modificările aspectului exterior ca pe o traumă deosebită. După menopauză,
apare o rărire a părului, schimbarea texturii tegumentelor, pierderea dinţilor etc., care determină o
prăbuşire a imaginii pe care pacienta şi-a creat-o despre sine şi care este greu de acceptat. Admiraţia
de care au beneficiat unele femei în tinereţe şi maturitate şi care le-a stimulat vanitatea, pare să se
atenueze sau să dispară. De aceea, în general, femeile vor aprecia cu predilecţie aspectul estetic al
lucrărilor protetice şi gradul de întinerire pe care-l conferă acestea. Dacă acest deziderat este
148
satisfăcut, ele se vor adapta mult mai uşor la biodinamica pieselor protetice. Dacă aceste doleanţe
estetice nu vor fi respectate, nici piesele protetice şi nici medicul nu vor fi catalogaţi favorabil, ba
chiar vor ajunge să fie considerați responsabili pentru aspectele de îmbătrânire, accentuate în urma
inserției noilor restaurări. Unele paciente cu anomalii în perioada de dentat îşi doresc anularea
acestora, fapt care nu este totdeauna posibil. Este aproape imposibil ca dintr-un malformat să
realizezi un normal somatic.

2.3. MODIFICĂRILE STOMATOLOGICE PATOLOGICE, SPECIFICE

PERSOANELOR DE VÂRSTA A III-A
Epidemiologie
Medicul stomatolog trebuie să cunoască procesele involutive tipice vârstei a III-a şi să fie capabil să
discute şi să primească acordul pacientului, cu privire la planul de tratament pe care doreşte să-l
instituie.
În ţările est-europene, tratamentele stomatologice sunt efectuate predilect populaţiei active între 35-
54 de ani, iar seniorii sunt trataţi mai puţin şi la insistenţele lor directe. La instituţionalizaţi,
problema se pune şi mai acut, din lipsă de personal, de compasiune şi mijloace de protecţie socială
pentru cei vârstnici.
Între anii 1988-1993, s-a înfiinţat la Erfurt, Germania, primul Centru de Prevenţie a Îmbolnăvirilor
Orale (WHO – Erfurt). În acest cadru organizat s-a iniţiat un studiu multinaţional de mijlocire a
tratamentelor în gerontostomatologie. Studiul s-a efectuat pe 8.492 de subiecţi din ţări diferite, deci
naţionalităţi diferite. Grupele de vârstă cercetate au fost: 55-65 de ani; 65-74 de ani şi peste 75 de
ani. Dintre aceştia, 200.000 erau locuitori ai marilor oraşe şi mai puţin de 25.000 erau din localităţi
mici. Studiile efectuate s-au eşalonat pe grupe de populaţie din Austria, Cehia şi Slovacia,
Germania de Est, Ungaria, Italia, Polonia, Slovenia, Belarus şi s-au axat pe evaluări care
cuprindeau:
– sexul pacienţilor;
– urban sau rural;
– grupele de vârstă;
– numărul de dinţi naturali care pot realiza relaţii ocluzale;
– topografia dinţilor restanţi la maxilar şi mandibulă, la grupa de vârstă de 55-64 de ani;
– topografia dinţilor restanţi la maxilar şi mandibulă, la grupa de vârstă de 65-74 de ani;
– frecvenţa edentaţiilor totale la maxilar şi mandibulă;
– gradul de rezolvare protetică, exprimat prin procentul de intermediari de la lucrările
protetice conjuncte;
– frecvenţa lucrărilor adjuncte;
– durata medie de folosinţă a protezelor adjuncte;
– frecvenţa utilizării mijloacelor de igienizare;
– frecvenţa modificărilor de mucoasă orală, la cei de peste 74 de ani;
– necesităţile de tratamente conjuncte pe grupe de vârstă;
– necesitatea aplicării unor măsuri protetice generale şi de profilaxie, la unele grupe de vârstă;
– amănunţit, s-au evaluat procentual, pe grupe de vârstă, soluțiile protetice mobilizabile şi
mobile, realizate cu proteze acrilice sociale sau cu proteze scheletate sau sisteme speciale.

149
În final, s-a stabilit un înalt grad de deficienţă a tratamentelor stomatologice la vârstnici. Pe de altă
parte, s-a constatat că populaţia vârstei a treia prezintă şi un grad de dezinteres faţă de tratamentele
stomatologice.
Problema majoră a bolnavilor de peste 65 de ani este legată de faptul că funcţiile organismului nu-
şi menţin eficienţa. Din fericire, nu toate funcţiile sunt alterate simultan, după cum nici toate
ţesuturile şi organele nu au aceeaşi rată de îmbătrânire.
Pentru a obţine un rezultat optim în protezarea seniorilor, medicii stomatologi trebuie să înţeleagă
schimbările produse în organism. În cavitatea bucală se pot depista frecvent modificări incipiente
ale unor afecţiuni generale. Astfel, se poate pune un diagnostic precoce şi institui un tratament
adecvat.
Medicul stomatolog trebuie să reflecteze asupra următoarelor probleme:
– de ce se produc anumite schimbări ale aparatului dento-maxilar?
– cum se răsfrâng aceste schimbări fiziopatologice asupra terenului şi psihicului individului
în cauză?
– ce influenţă şi schimbări va produce tratamentul protetic al edentatului total?
Trebuie recunoscut faptul că tratamentul pacientului de vârsta a III-a poate fi foarte dificil. Dacă
pacientul senior nu găseşte înţelegerea necesară la medicul curant, el va fi nemulţumit şi va migra
de la un medic dentist la altul, până când îl va găsi pe cel care are disponibilitatea de a-l asculta şi a
aplica tratamentul optim pentru astfel de bolnavi. Tratamentul protetic al pacienţilor vârstnici nu
poate fi realizat arbitrar şi nu trebuie să fie considerat indezirabil sau de netratat.
Medicul dentist poate aprecia şi el vârsta la care apar primele semne de îmbătrânire, urmărind
evoluția pacientului încă de la prima consultaţie. Expresia facială
Expresia facială poate da informaţii medicului stomatolog despre capacitatea de comunicare şi
despre starea de sănătate a pacientului. Absenţa expresivităţii faciale indică un tonus muscular
scăzut (Figura 2.1) sau o afectare a SNC de tip paralitic, de tip parkinsonian sau afecţiuni
glandulare (hipotiroidism). Unii pacienţi care au suferit multiple intervenţii plastice prezintă uneori
un aspect facial asemănător cu o mască. Ticul nervos este, cel mai adesea, urmarea unei senzaţii
dureroase, aşa cum apare şi în nevralgia trigeminală.

Figura 2.1. Absenţa expresivităţii faciale la un pacient vârstnic

Tegumentele faciale şi cele de pe mâini devin uscate, subţiri, ridate. Ridurile faciale sunt dispuse
mai ales perioral (Figura 2.2), periocular şi frontal.

150
 Figura 2.2. Aspectul ridurilor periorale la o pacientă de 75 de ani

Acumulările de melanină, efelidele sau petele purpurice senile, pseudocicatricile stelate, petele
galbene datorate unor zone de elastoză, xantelasmele, rinofima şi „guşa” dublă sunt frecvente.
Uneori se pot decela tofi gutoşi pe marginile pavilionului urechii. Buzele sunt frecvent uscate şi
ragadele comisurale denotă micşorarea dimensiunii verticale de ocluzie (Figura 2.3), odată cu
scăderea secreţiei salivare, până la xerostomie şi suprainfectarea acestora cu levuri.

Figura 2.3. Accentuarea şanţurilor nazo-labiale şi reducerile dimensiunii verticale

de ocluzie la un senior edentat total

Pigmentaţia tegumentară poate fi naturală, dar îmbracă frecvent aspecte patologice, legate de
afecţiunile generale de care suferă pacientul. Paloarea poate indica o anemie, un hipotiroidism,
leziuni degenerative sau involutive renale, boli debilitante sistemice (TBC) sau malnutriţie. Eritroza
facială apare frecvent la alcoolicii cronici (faţă şi nas) şi în policitemia verra. Aspectul de
pigmentaţie eritrotică a feţei în formă de fluture, cu distribuţie pe frunte şi zonele malare este tipică

151
amiloidozei. Aspectul bronzat, pigmentat este caracteristic bolii Addison, mai ales dacă este
distribuit pe faţă, gât şi cap.
O pigmentaţie zonală poate fi cauzată şi de radioterapie, când este localizată pe unele tegumente
faciale sau ale gâtului. O purpură albăstruie difuză este caracteristică deficienţelor vitaminice B2,
motiv pentru care trebuie acordată atenţie spre a nu fi confundată cu cianozele diverse, de etiologie
cardiacă sau respiratorie. Culoarea galbenă teroasă este asociată afecţiunilor vezicii biliare,
ficatului.
O atenţie mărită se va acorda femeilor cu fenomene de creştere a pilozităţii, cauzele putând fi
reprezentate fie de sindromul de premenopauză, dar pot fi suspectate şi de sindrom Cushing.
Structurile dure faciale îşi modifică aspectul mai ales la edentaţii totali. Mandibula devine progenă,
unghiul goniac se deschide, devenind o caracteristică patognomonică, chiar dacă bolnavii au fost
psalidodonţi în perioada de dentat.
Spaţiul de inocluzie fiziologică creşte şi duce la modificarea poziţiei de postură a mandibulei.
Modificările morfo-funcţionale ale ATM şi distoniile musculaturii periprotetice sunt
cvasiconstante.
Disfuncţiile articulaţiei temporo-mandibulare, funcţionale sau organice, produc disconfort şi
probleme deosebite de reechilibrare ocluzală la edentatul total. Libertatea de mişcare a mandibulei
la edentatul neprotezat produce o modificare a cinematicii mandibulare, cauzată de absenţa
obstacolelor dentare.

Examenul endobucal
Mucoasa orală urmează modificări similare celor tegumentare, devine subţire, uşor de lezat şi
frecvent reacţionează nefavorabil la presiunea exercitată de proteze. Pierderea dinţilor, la 50% din
bătrânii de peste 65 de ani care devin edentaţi, determină frecvent malnutriţie.

Dacă pacienţii tineri au aproximativ 245 de terminaţiuni nervoase la fiecare papilă linguală, la
vârstnicii între 75 şi 80 de ani, acestea scad cu 64%. În consecinţă, apar schimbări de percepţie
gustativă (sărat, dulce, amar şi acru).
Secreţia salivară descreşte calitativ şi cantitativ. Lubrefierea şi vâscozitatea salivei la interfaţa
proteză-câmp protetic scade şi determină apariţia unor leziuni traumatice ale mucoasei subţiate.
Pacientul este dominat de teama de durere şi de efortul adaptativ, la care va fi supus odată cu
adaptarea la piesele protetice.
Factorii locali sunt intricaţi cu cei generali, determinând adeseori primul semnal de alarmă cu
privire la starea generală de sănătate a pacientului. Dintre modificările apărute se disting:
• Halitozele, care rezultă frecvent din:
– lipsa de igienă bucală propriu-zisă sau a protezelor;
– leziuni tisulare sau chiar necroze, ulceraţii sau hemoragii;
– leziuni postoperatorii nevindecate;
– fumători;
– consumul de usturoi si ceapa;
– afecţiuni respiratorii;
– probleme gastro-intestinale;
– halena acetonică a diabeticului;
152
 – halena tipică amoniacală a bolnavului renal, în uremie.
• Osteita deformantă apărută după vârsta mijlocie (boala Paget), care este confirmată
radiografic;
• Glosodinia, stomatodinia, apar de regulă post-menopauză, mai ales la femei cu tulburări
nervoase periferice legate de vârstă. Senzaţiile de arsură ale mucoasei orale pot fi legate şi
de uscăciunea mucoasei (din diabetul zaharat), scăderea elasticităţii acesteia, nevritele
periferice, hipovitaminozele atât de frecvente la vârsta a treia. Nevralgia glosofaringiană,
trigeminală este adesea asociată cu un tic nervos.

Modificările intraorale patologice

Modificările intraorale predominante sunt:
– resorbţia şi atrofia tesuturilor dure;
– modificarea structurii fibromucoasei şi a ţesuturilor periprotetice;
– prezenţa stomatopatiilor periprotetice;
– apariţia leziunilor albe precanceroase;
– apariţia leziunilor roşii-albastre;
– macroglosia dobândită.
Resorbţia şi atrofia structurilor dure ale câmpului protetic edentat total este marcată, odată cu
avansarea în vârstă. Cu toate tehnicile noi de adiţie de os, nu mulţi pacienţi de vârsta a III-a se lasă
convinşi să „sufere” o intervenţie chirurgicală. Atrofia osoasă apare atât la edentatul total
neproteza, datorită nefuncţionalităţii structurilor dure osoase, ţesuturile nefiind afectate patologic,
cât şi la cel protezat de multă vreme. În general, este legată de timpul scurs de la edentaţie la
protezare şi de presiunile neuniforme exercitate de proteze pe structurile dure şi moi ale câmpului
protetic. Resorbţia osoasă, apare aproape simultan cu atrofia osoasă, fiind însă legată de o
proliferare şi o acţiune mai intensă a osteoclastelor, apărută datorită modificărilor metabolice ale
organismului.
Ambele au drept urmare scăderea până la dispariţie a crestelor alveolare, cu consecinţe asupra
menţinerii şi stabilităţii protezelor totale.
Astfel, se întâlnesc frecvent situaţii în care câmpul protetic de clasa a IV-a (Figura 2.4) este
caracterizat prin creste alveolare negative, reprezentate prin concavităţi în plan sagital, transversal
şi frontal, care sunt sub nivelul planşeului bucal şi care au liniile oblice interne şi externe aproape
de mijlocul crestei, unde se plasează şi gaura mentonieră sau apofizele genii. Creasta este sensibilă
la palpare şi presiune. Atrofia marcată excentrică duce la o progenie patognomonică.

Figura 2.4. Edentaţia totală cu resorbţie marcată a crestei edentate

153
Modificările fibromucoasei sunt decelate mai frecvent la nivelul muchiei şi versantelor crestelor
alveolare şi pe bolta palatină. Ele provin din neadaptarea corectă a feţei mucozale a bazei protezei
totale pe câmpul protetic. Se porneşte, iniţial, de la leziuni de decubit apărute pe mucoasă la inserţia
protezelor, urmată apoi de aspecte de hiperplazie inflamatorie, localizată sau hiperplazie papilară pe
bolta palatină. În timp, după purtarea protezelor, frecvent se pot observa stomatitele periprotetice, a
căror cauză este, în bună parte, legată de lipsa de igienă corectă a protezelor totale. Inserţia bridelor
şi frenurilor mai apropiată de mijlocul crestelor alveolare, cauzată de atrofia componentei dure a
câmpului protetic, produce frecvent instabilitatea piesei protetice, fapt reclamat de cei mai mulţi
vârstnici.

Modificările mucoasei orale

Motivul principal al consultaţiilor cerute de pacienţii de peste 65 de ani este reprezentat de afecţiuni
dermatologice orale (exemplu: lichen plan), afecţiuni ale mucoasei determinate de un tratament
medicamentos în curs, afecţiuni ale mucoasei determinate de boli hematologice, manifestări
tumorale ca urmare a unui tratament incorect al edentaţiei şi infecţiile buco-dentare propriu-zise.
Durerea, localizată sau difuză, din sfera aparatului dento-maxilar are ca etiologie:
– mialgiile rebele difuze, adesea neprecizate;
– durerile articulare;
– nevritele periferice, deficienţele metabolice, hipovitaminozele (scăderea aportului de
tiamine duce la acumularea de acid piruvic în ţesuturi şi prin aceasta determină manifestările
periferice nervoase);
– nevralgia facială, greu decelabilă, cauzată de scăderea conţinutului estrogenic din ţesuturi;
– presiunile exagerate la nivelul zonelor de emergenţă ale pachetelor vasculo-nervoase, care
nu sunt decomprimate;
– o diminuare a fluxului sanguin, care are drept consecinţe imediate hiperemia sau ischemia
ţesutului afectat;
Motivul adresării la medicul stomatolog este legat de jena dureroasă, numită glosodinie sau
stomatodinie, care actualmente poartă numele de parestezie orală psihogenă.

2.4. ALTERĂRILE ODONTALE SPECIFICE PERSOANELOR VÂRSTNICE

Posibilitatea de a cunoaşte omul preistoric s-a materializat studiind vestigiile fosilizate, în special
ale dinţilor (care reprezintă deseori ultimele rămăşiţe ale corpului uman), ceea ce le-a conferit
acestora caracterul eronat de imuabilitate. Dinţii devin însă, în mod evident, inexpugnabili doar
după moarte. În timpul vieţii, ei sunt vulnerabili la o serie de acţiuni, de la erupția lor la nivelul
arcadei în timpul copilăriei şi până la o vârstă adultă. Două procese majore influenţează, în special,
involuţia ţesutului dentar pe măsura înaintării în vârstă. Unul este reprezentat de pierderea
progresivă a ataşamentului tisular, ce determină expunerea rădăcinii şi pierderea dintelui din
alveolă. Celălalt, este reprezentat de creşterea fragilităţii, ceea ce predispune la fisuri, fracturi şi
pierderi ale substanţei dure dentare.

2.4.1. Aspecte clinice

În principal, modificările ce apar la nivelul ţesuturilor dure dentare, odată cu înaintarea în vârstă,
sunt următoarele:
• la nivelul smalţului:
154
 – atriţia;
– abrazia;
– eroziunea;
• la nivelul dentinei:
– diminuarea grosimii stratului de predentină;
– dezvoltarea unui strat de dentină secundară, terţiară (de iritaţie);
– apariţia tracturilor moarte;
– apariţia zonelor translucide;
• la nivelul cementului;
– frecvent hipercementoze.
În ceea ce priveşte camera pulpară şi pulpa, se remarcă următoarele modificări:
– scade volumul camerei pulpare;
– scade volumul canalului radicular şi uneori este complet obliterat, prin depunerea
continuă de dentină;
– între 20-70 ani, numărul de celule scade treptat, ajungând până la 50%;
– se diminuează sinteza colagenului;
– apar arii de calcificări distrofice.
Din punct de vedere al aspectului clinic, la persoanele vârstei a III-a s-au evidenţiat leziuni odontale
specifice, ce constituie o preocupare majoră a practicienilor, deoarece ridică, nu de puţine ori,
probleme în conduita terapeutică odonto-conservatoare şi în tratamentul endodontic. Aceste alterări
odontale specifice persoanelor în vârstă sunt reprezentate de leziunile cervicale (carioase şi
necarioase) şi hipermineralizarea pulpară.

2.4.1.1. Leziunile cervicale

Cariile cervicale
Zona cervicală – zonă de joncţiune clinică între dinte şi parodonţiu – este permanent solicitată de
placa bacteriană şi de traumatismele mecanice rezultate în urma periajului dentar sau a traumei
ocluzale.
În ceea ce priveşte vârsta pacientului, studiile clinice confirmă ideea existenţei unei dependenţe
între aceasta şi compromiterea restaurărilor cervicale. Într-un studiu pe 5 ani, al primei generaţii de
adezivi, la Universitatea din North Carolina, grupul de vârstă 60-80 ani a prezentat o rată de eşec de
74%, comparativ cu 45% la grupul 21-40 ani. Nu este clar dacă această rată de eşec se datorează
mobilităţii dentare crescute sau modificărilor ce apar la nivelul dentinei o dată cu vârsta. Dinţii
vârstnicilor pot prezenta mici fisuri datorate stresului îndelungat. De asemenea, pot fi mai
predispuşi la deformări în timpul mişcărilor funcţionale, datorită microfracturilor smalţului sau a
grosimii reduse a acestuia, în urma fenomenului de abrazie şi retenţie. La toate acestea se asociază
şi un suport parodontal diminuat, crescând probabilitatea afectării cervicale.
Studiile epidemiologice au demonstrat că, în această zonă de minimă rezistenţă, pe lângă carii
cervicale, apar frecvent leziuni carioase pe suprafaţa radiculară expusă, aşa-numitele carii
radiculare. Astfel, apar deseori situaţii în care leziunea carioasă cuprinde şi zona cervicală, şi cea
radiculară, asociindu-se şi o afectare parodontală (Figura 2.5). Creşterea speranţei de viaţă şi
menţinerea unui număr crescut de dinţi la nivelul arcadei până la vârste mai înaintate favorizează
dezvoltarea acestui tip de carie.

155
 Figura 2.5. Aspectul unor leziuni carioase localizate atât la nivel cervical, cât şi radicular

Factori de risc
• Îmbătrânirea. Odată cu înaintarea în vârstă, smalţul şi dentina devin mai dure. Grosimea
stratului de smalţ se diminuează prin uzură, dar duritatea sa creşte. În acelaşi timp, se reduce gradul
său de permeabilitate. Dentina devine mai mineralizată şi capătă un aspect translucid, datorită
obliterării progresive a canaliculilor dentinari.
• Retracţia gingivală. Retracţia gingivală, consecutivă unei pierderi de suport parodontal va
facilita acumularea de placă bacteriană şi retenţia alimentară, favorizând dezvoltarea cariilor
radiculare. Din punct de vedere clinic, acumularea bacteriană rezultă în urma unei igiene bucale
insuficiente sau deficitare, ce poate provoca diferite alterări tisulare. În funcţie de vârsta pacientului
şi de vechimea depozitelor bacteriene, aceste alterări tisulare pot fi de tipul cariilor cervicale,
întâlnite cu preponderenţă la persoanele în vârstă.
• Secreţia glandelor salivare. La persoanele în vârstă, cantitatea de salivă este diminuată, iar,
din punct de vedere calitativ, saliva este vâscoasă. Această hiposalie caracteristică vârstnicilor este
agravată în anumite situaţii patologice: alcoolism, supradoză, induse medicamentos, iradieri în sfera
bucofaringiană. Saliva poate prezenta un nivel ridicat de lactobacili şi streptococi. Toate aceste
elemente vor favoriza dezvoltarea cariilor radiculare la persoanele vârstnice.
• Alimentaţia. Pacienţii vârstei a III-a preferă în mod clar alimentele dulci, cariogene şi, de
asemenea, pauzele dintre mese sunt mai scurte, deoarece ei mănâncă mai puţin, dar mai des.
• Protezele defectuoase. Marginile protetice defectuoase şi instabilitatea unei proteze
mobilizabile incorect adaptată, constituie factori favorizanţi ai apariţiei şi extensiei cariilor
radiculare la persoanele în vârstă. În procesul de realizare a unei proteze fixe trebuie să se facă
efortul ca limitele preparaţiei să fie situate într-o zonă profilactică expusă curăţirii mecanice prin
intermediul alimentelor, jocului limbii şi periajului dentar, pentru a se putea preveni recidivele
carioase de-a lungul limitelor cervicale şi proximale ale preparaţiei. În cazul unei restaurări
protetice mobilizabile, smalţul este în contact direct cu proteza. Elementele protetice de retenţie şi
menţinere pot avea o acţiune agresivă directă asupra dintelui, în timpul manevrelor de inserţie şi
dezinserţie a protezei. De asemenea, în timpul masticaţiei, aceste elemente pot favoriza deseori
dezvoltarea cariilor radiculare la persoanele vârstnice. Astfel, pentru a evita riscul de apariţie a
leziunilor carioase cervicale, este necesară o atenţie deosebită în conceperea unei proteze
mobilizabile.

156
Prevalenţa cariilor radiculare
Numeroasele studii asupra incidenţei cariilor radiculare au arătat că:
– ele sunt mai numeroase la persoanele vârstei a III-a;
– peste 50% din persoanele vârstnice prezintă carii radiculare;
– bărbaţii prezintă mai multe carii radiculare decât femeile;
– femeile au mai multe suprafeţe dentare obturate;
– cariile netratate sunt în raport cu vârsta.

Localizarea cariilor radiculare

Localizarea cariilor radiculare corespunde zonelor unde placa bacteriană nu poate fi eliminată. Din
punct de vedere clinic, se pot întâlni două situaţii:
– carii radiculare supragingivale la care limita cervicală a leziunii este situată deasupra
gingiei marginale. Acest tip de carie se poate dezvolta numai la nivelul cementului şi a
dentinei radiculare, dar cel mai adesea atinge şi smalţul cervical.
– carii radiculare infragingivale (Figura 2.6), la care limita cervicală este situată sub gingia
marginală.
Leziunea poate fi situată la nivelul coletului anatomic sau poate interesa în principal dentina
radiculară şi cementul, şi doar secundar zona cervicală coronară. În urma examinării unui număr de
pacienţi, s-a observat că frecvenţa cariilor infragingivale este mai mare decât cea a cariilor
supragingivale. Ambele tipuri de leziuni carioase sunt detectate cu uşurinţă, prin examen direct sau
decelabile doar cu ocazia unui examen radiologic (în cazul celor situate pe feţele proximale).

Figura 2.6. Carii radiculare pe 33, 34, 35 şi 36 decelate după un examen radiologic la pacienți peste 62 de ani

Particularităţi ale cariilor radiculare

Aceste carii sunt în general puţin profunde şi nedureroase, ceea ce se explică prin:
• Îmbătrânirea dentinei care, sclerozată (dentină sclerotică), devine impermeabilă şi oferă o
rezistenţă crescută la agresiunea carioasă. În general, se cunoaşte faptul că dentina reacţionează la
procesele carioase, traumatisme şi la alţi stimuli. Odontoblastele tind să izoleze dentina, prin
formarea unei punţi de cristale de apatită pericanaliculară. Dacă orificiile canaliculilor rămân
deschise, hipersensibilitatea persistă, datorită permeabilităţii crescute a dentinei şi infiltrării
bacteriene. În cazul obturării canaliculilor cu depozite cristaline, sensibilitatea se reduce. Acest
proces are loc fie natural, prin depunerea cristalelor de hidroxiapatită, fie artificial, cu agenţi de

157
desensibilizare care permit precipitarea oxalatului de calciu sau a altor cristale în canaliculii
dentinari. Modificările sclerotice împreună cu vârsta pot avea efecte negative asupra legăturii
adezive. Este important ca medicii să recunoască modificările în comportamentul dentinei, înainte
de a recomanda restaurări ce implică adeziunea acesteia.
Duke, 1991, a propus o clasificare vizuală a dentinei sclerotice (Tabelul 1).
Depunerile mineralizate din canaliculii dentinari sunt reprezentate de cristale de diferite mărimi şi
forme, ce pot reduce lumenul până la obstruarea lui.
Originea acestor precipitate este încă în discuţie: fie prin sporirea cantităţii de dentină peritubulară,
fie precipitare de minerale de origine salivară.
Prezenţa materialului calcificat în interiorul canaliculilor conferă dentinei sclerotice transparenţă
sau un aspect translucid.
Dentina sclerotică trebuie să fie considerată ca un fenomen protector, ce duce la scăderea
diametrului canalicular, cu reducerea permeabilităţii dentinei şi prevenirea penetrării agenţilor
patogeni spre pulpă.

Tabelul 1. Clasificarea dentinei sclerotice (Duke, 1991), cu modificările Departamentului de Stomatologie

Conservatoare, de la Universitatea de Stomatologie din Carolina de Nord

Categoria Criteriile
– Scleroza nu este permisă
– Dentina este galben deschis sau albicioasă cu o uşoară decolorare
1
– Dentina este opacă cu o uşoară transluciditate sau transparenţă (tipice
pacienţilor tineri)
– Mai mult decât categoria 1, dar cu 50% mai puţin decât diferenţa dintre
2
categoriile 1-4
– Mai puţin decât categoria 4, dar cu 50% mai mult decât diferenţa dintre
3 categoriile 1- 4
– Este prezentă o scleroză semnificativă
– Dentina este galben închis sau chiar brună, colorată
4 – Aspect sticlos al dentinei, cu o transluciditate şi transparenţă evidentă (tipice
pacienţilor vârstnici)

• îmbătrânirea pulpei, accelerată printr-o apoziţie de dentină reacţională în zona leziunii carioase.
• cariile radiculare prezente la persoanele în vârstă sunt în general carii inactive (Figura 2.7), care
se recunosc clinic uşor: sunt de culoare brun-negru, netede la sondaj, fără placă bacteriană şi sunt
situate la distanţă de gingia marginală. A doua formă de carii radiculare sunt cele active, ce au o
coloraţie uşor brună, prezintă o cantitate apreciabilă de dentină ramolită, sunt acoperite de placă
bacteriană şi, în general, sunt situate în apropierea gingiei marginale (Figura 2.8).

158
 Figura 2.7. Leziuni carioase cervicale inactive pe 12 şi 13 la o pacientă de 64 de ani

Figura 2.8. Leziuni carioase cervicale active multiple la un pacient de 69 de ani.

Se observă igiena deficitară şi afectarea parodontală.

• Eroziunile cervicale. Reprezintă leziuni cervicale necarioase, manifestate printr-o pierdere de

substanţă dură dentară (Figura 2.9). Ele pot fi:
– de origine traumatică (abrazia), prin traumă ocluzală sau periaj abraziv, traumatic;
– de origine chimică (eroziunea);
– de origine traumatică şi chimică;

Figura 2.9. Leziuni cervicale necarioase, de origine traumatică la un pacient de 71 de ani, cu atingerea camerei
pulpare 22 și 42

– determinate de procesul de miloliză şi, în acest caz, au un aspect galben strălucitor, o

evoluţie rapidă în profunzime, putând atinge în final pulpa şi determina fracturi dentare
(Figura 2.10).

159
 Figura 2.10. Aspecte de miloliză dentară la un pacient de 76 de ani, cu posibilitatea fracturării lui 31 și 41

Tratament
Înainte de a executa un tratament restaurator la nivelul cariilor cervicale, trebuie să încercăm să
stopăm procesul carios în curs. Aceasta se poate realiza prin curăţarea suprafeţelor dentare,
combinată cu o terapie fluorizantă (paste de dinţi, ape de gură) şi modificarea igienei bucale
(perfecţionarea ei). Pentru a obţine o igienă bucală foarte bună, medicul trebuie să informeze
pacientul dându-i o serie de indicaţii generale, cum sunt: evitarea alcoolului, a fumatului, a
dulciurilor, o hidratare suficientă, utilizarea periuţelor de dinţi, a periuţelor interdentare, însuşirea
tehnicii corecte de periaj.
Preventiv, se pot prescrie paste de dinţi cu conţinut ridicat de fluor, a apelor de gură, a gumelor ce
stimulează salivaţia. Este binecunoscut faptul că fluorul are o acţiune de remineralizare, dacă este
administrat înainte de stadiul de cavitate. Utilizându-se aceste metode, o leziune activă se poate
transforma într-o leziune inactivă.

Accesul la leziunea carioasă

În general, accesul cu instrumentul clasic nu este facil la nivelul cariilor radiculare, vizibilitatea
fiind redusă. Excepţia o reprezintă doar cariile supragingivale. În cele mai multe cazuri, ţesuturile
parodontale turgescente incomodează manoperele de exereză a ţesuturilor cariate şi provoacă o
hemoragie locală, ce împiedică o bună vizibilitate în timpul tratamentului. Datorită acestui fapt,
este necesar uneori a se efectua iniţial o preparaţie parodontală, ce va permite uneori accesul la
leziune. De asemenea, este indicat să se utilizeze diga acolo unde este posibil.
Ca material de obturaţie a cavităţilor obţinute în urma preparaţiei cariilor radiculare, s-a folosit pe
scară largă amalgamul. Proprietăţile sale fizico-chimice i-au conferit o bună toleranţă faţă de
ţesuturile gingivale adiacente, deşi uneori determina apariţia tatuajelor gingivale. În prezent, acest
material a fost abandonat, în principal datorită slabei sale adeziuni la pereţii cavităţii şi faptului că
este inestetic. Actual, se folosesc cu predilecţie următoarele tipuri de materiale de restaurare
odontală: compozite, cimenturile ionomere şi compomerii. În cazul acestor materiale, trebuie să se
ţină cont de particularităţile de adeziune ale acestora la nivelul dentinei scleroteice. În acest sens,
Harnirattisai (1993) arată că folosind acidului fosforic 37%, timp de 60 de secunde, cele mai multe
canalicule rămân obstruate. Glantz, Gwinnett şi Jendersen (1978), folosind acid fosforic 50%, timp
de 60 de secunde, găsesc numai parţial canaliculii deschişi, cu suprafaţa dentinei intracanaliculare
granulată. Duke şi Lindermuth concluzionează că dentina sclerotică nu reprezintă un substrat cu
posibilităţi de retenţie mecanică. După alți autori, în urma acţiunii acidului fosforic, timp de 40 de
secunde, la suprafaţa dentinei sclerotice se observă doar câţiva canaliculi deschişi.

160
Munksgaard şi Asmunssen apud Tar Aw și colab., 2005, consideră mai bună condiţionarea cu
substanţe mai slabe ca acidul etilendiaminotetraacetic EDTA 0,22%, care îndepărtează numai smear
layer-ul şi microorganismele, fără a deschide canaliculii. Aceştia rămân astupaţi de „dopurile” de
detristusuri, ce pot să oprească invazia bacteriană spre pulpă, şi reduce fluxul limfei dentinare, ce
poate interfera cu polimineralizarea agenţilor adezivi.
O altă modalitate de reducere a fluxului limfei dentinare o reprezintă anestezia locală, care face ca
presiunea intrapulpară să scadă până aproape de zero.
Gravarea suprafeţelor dentinare preparate cu ajutorul soluţiilor demineralizante poate produce
îndepărtarea smear layer-ului, dar nu trebuie pierdut din vedere că, în acest caz, demineralizarea va
afecta şi dentina sănătoasă subiacentă. În consecinţă, substratul rezidual pe care se va ancora
materialul adeziv va fi constituit din dentină demineralizată sau, cu alte cuvinte, dintr-un strat
format în special din colagen. Deci, nu permeabilitatea relativă a dentinei indemne va ameliora
calitatea adeziunii ci, mai curând, permeabilitatea bună a dentinei demineralizate.
Aceasta dovedeşte că alterările structurii dentinare prin procesul de demineralizare au o importanţă
deosebită. O mare varietate de agenţi decalcificanţi sunt utilizaţi în diferite sisteme adezive şi induc
o varietate de modificări morfologice.
Smear layer-ul poate fi îndepărtat direct, prin aplicare de acid, fie indirect, prin dizolvarea cauzată
de componenţii acizi ai primerilor. Rezistenţa legăturii a crescut în urma eliminării sau penetrării
smear-layer-ului cu acizi organici slabi (Heymann). Cu toate acestea, dentina poate fi
demineralizată şi slăbită excesiv atunci când concentraţia acizilor aplicaţi este prea mare sau timpul
de expunere este prea lung. Acizii puternici şi la concentraţii mari, de exemplu H3PO4 37%, pot
condiţiona foarte bine dentina. Totuşi, prin creşterea timpului de expunere, acizii tari tind să
îndepărteze stratul de smear layer, să deschidă orificiile canaliculare, dentina pericanaliculară şi să
demineralizeze excesiv dentina intracanaliculară din zona superficială. Acizii mai slabi, de exmplu
acizii organici diluaţi, îndepărtează smear layer-ul, lăsând intacte orificiile şi decalcifică superficial
dentina intracanaliculară expusă. Alegerea unuia dintre tipurile de materiale se face de la caz la caz,
în funcţie de situaţia clinică şi scopul urmărit. Astfel, dacă se urmăreşte obţinerea unei aderenţe cât
mai puternice, vom utiliza compozitele, împreună cu un adeziv de ultimă generaţie. Dacă dorim o
etanşeitate crescută, vom utiliza un compomer. În situaţia unor procese cariogene multiple active,
este indicat să utilizăm un ciment ionomer, care eliberează fluor şi este bioactiv, deşi proprietăţile
mecanice lasă de dorit.
În concluzie, utilizăm cimentul ionomer dacă dorim un efect cariostatic, compozitele în situaţii ce
necesită rezistenţă la agresiunea mecanică, iar compomerii cu predilecţie în cariile radiculare
infragingivale.

2.4.1.2. Hipermineralizarea pulpară

Atât observaţiile clinice, cât şi cele histologice au confirmat că complexul dentino-pulpar evoluează
în timp, în sensul accentuării mineralizării şi a scăderii volumului camerei pulpare (Figura 2.11).

161
Figura 2.11. Mineralizare pulpară parţială: a - la nivelul lui 31, 32 și 41 la un pacient de 65 de ani; b – la nivelul lui 16
la un pacient de 68 de ani

Deseori, la persoanele în vârstă, în timpul tratamentelor odontale se pot depista camera pulpară
şi/sau canalul/canalele radiculare parţial sau total mineralizate, făcând astfel foarte dificile
manoperele terapeutice. În asemenea cazuri, tratamentul endodontic se poate solda cu ruperea
acului pe canal, dacă medicul nu cunoaşte aceste modificări survenite o dată cu vârsta şi forţează
intrarea acului în canal.
Studiile efectuate asupra mineralizării pulpare la pacienţii vârstnici au arătat că molarii sunt dinţii
cei mai mineralizaţi. În acelaşi timp, aceşti dinţi hipermineralizaţi pot prezenta şi carii cervicale
invazive la nivelul canalelor radiculare, putând determina astfel fracturi coronare.

Particularităţi anatomo-fiziologice
Îmbătrânirea fiziologică a complexului pulpo-dentinar se manifestă printr-o apariţie continuă de
dentină secundară, cu retracţia camerei pulpare şi obliterarea progresivă a lumenului canalelor
radiculare. Acest aport, mai mult sau mai puţin regulat, de dentină şi cement şi reducerea calibrului
anumitor canale pot determina chiar obliterarea lor completă. În acelaşi timp, se constată apropierea
plafonului pulpar de planşeul camerei. Odată cu înaintarea în vârstă, se produce o remaniere
tisulară la nivelul 1/3 apicale, dentina radiculară din 1/3 apicală devenind mai permeabilă şi cu
aspect transparent. Reducerea volumului camerei pulpare este urmată de diminuarea volumului
pulpar, însoţită de scăderea vascularizaţiei pulpare, datorită calcifierii capilarelor şi precapilarelor,
precum şi dispariţiei reţelei periferice de capilare.
De asemenea, porţiunea apicală a canalului radicular şi foramenului apical se obliterează progresiv,
datorită depunerii de cement periapical. Deci această hipercementoză, ce compensează atriţia
ocluzală, contribuie la formarea unei bariere apicale.
În timpul procesului de îmbătrânire, la nivelul pulpei se va produce şi o creştere a degenerescenţei
calcice, manifestată prin apariţia pulpoliţilor izolaţi, ce se găsesc mai frecvent în camera pulpară
şi/sau calcificări difuze, sub formă de depozite generalizate, situate în porţiunea radiculară. Această
degenerescenţă distrofică, ce se produce din cauza îmbătrânirii, poate oblitera progresiv, în
totalitate, camera pulpară şi canalele radiculare.

Consideraţii generale

162
La persoanele de vârsta a III-a, afecţiunile inflamatorii acute pulpare sunt mult mai puţin frecvente
decât la adulţi. Afecţiunile pulpare sunt cel mai adesea întâlnite sub forma unor leziuni cronice sau
necroză, cu sau fără imagine radiografică apicală. În cazul unei afecţiuni cronice de tipul
hipermineralizării pulpare, medicul poate avea dificultăţi în realizarea manoperelor terapeutice.
Trebuie reţinut însă faptul că imposibilitatea de evidenţiere a unui traseu canalar pe o radiografie nu
înseamnă neapărat mineralizare totală radiculară. Sunt necesare radiografii în diferite incidenţe şi o
investigare clinică minuţioasă, pentru a evidenţia un traiect canalar fin, ce nu este decelabil pe o
singură radiografie.

Atitudine terapeutică
Ca urmare a calcificării ţesutului pulpar, abordarea canalelor radiculare şi uneori chiar a camerei
pulpare cu instrumentele endodontice este deosebit de dificilă, datorită gradului redus de
permeabilitate. Cel mai adesea, tratamentul endodontic este posibil doar în jumătatea coronară a
canalului. Primul obstacol este reprezentat de pulpoliţii de la nivelul camerei pulpare. De aceea
cateterizarea (depistarea orificiilor de intrare în canalele radiculare) reprezintă o etapă delicată a
tratamentului endodontic la dinţii persoanelor vârstnice. În continuare, este preferabilă o explorare
instrumentală manuală a canalelor radiculare. Uneori, orificiile de intrare în canalele radiculare sunt
obstruate şi localizarea lor va necesita un examen cu ajutorul lupei, pe imaginea radiografică.
Explorarea se va executa cu ajutorul frezelor globulare mici, cu gât lung. La nivelul canalului este
important să utilizăm iriganţi şi lubrifianţi uzuali, pentru a facilita penetrarea instrumentelor
endodontice. În cazul persoanelor de vârsta a III-a, deseori este dificil de efectuat tratamentul
endodontic pe lungimea ideală canaliculară, limita apicală a preparaţiei situându-se la 0,5-1 mm
faţă de apex. În aceste situaţii, este indicat a se face tratamentul endodontic cât de mult permite
procesul de hipermineralizare, dar cu evitarea forţării canalului doar pentru a obţine lungimea
ideală (Figura 2.12). Încercarea de a pătrunde pe toată lungimea canalului în aceste situaţii se poate
solda cu realizarea unor căi false şi/sau ruperea acelor pe canal. Dinţii persoanelor în vârstă,
prezentând frecvent canale foarte mineralizate, necesită, de asemenea, în timpul tratamentului de
canal, utilizarea irigaţiilor abundente şi a ultrasunetelor. În ceea ce priveşte obturaţia definitivă de
canal, tehnicile sunt cele cunoscute, cu specificaţia de a nu forţa apexul şi în general 1/3 apicală,
dacă ea se dovedeşte a fi impenetrabilă (Figura 2.13).

Figura 2.12. Explorare instrumentală dificilă la un molar al unui pacient de 69 de ani;

rădăcina mezială este hipermineralizată

163
 Figura 2.13. Acelaşi caz clinic cu obturaţia de canal definitivă

Pe lângă cele două mari categorii de leziuni odontale pe care le întâlnim cu predilecţie la vârstnici,
aceşti pacienţi prezintă şi alte afecţiuni odontale, cu o rată a frecvenţei deseori mai mare decât cea
întâlnită la vârsta adultă. Astfel de leziuni sunt: abraziile dentare, fracturile coronare, coloraţii
dentare, fisurile coronare, carii cu evoluţie lentă/oprite în evoluţie, forme cronice de afectare
odontală. Aceste afecţiuni specifice pacienţilor vârstei a III-a pot pune deseori probleme terapeutice
medicului stomatolog, necesitând uneori un tratament particular, pentru a conserva dintele respectiv
şi a-i asigura o viaţă cât mai lungă la nivelul arcadei dentare.

2.5. PATOLOGIA PARODONTALĂ LA VÂRSTNICI

O lungă perioadă de timp, înaintarea în vârstă a fost în mod riguros asociată cu dezvoltarea şi
agravarea bolii parodontale. Studiile efectuate până în prezent au arătat că, la vârstnici, formele
moderate ale bolii parodontale sunt mai frecvente decât cele severe. Creşterea speranţei de viaţă şi a
segmentului populaţiei cu vârsta peste 45 ani a orientat atenţia parodontologilor asupra pacienţilor
vârstei a III-a.

2.5.1. Efectele vârstei asupra fiziologiei parodontale

Avansarea în vârstă determină şi modificări anatomo-patologice şi fiziologice al statusului
parodontal. Trebuie însă să se facă o diferenţiere clară între efectele îmbătrânirii asupra
parodonţiului şi boala parodontală propriu-zisă. Îmbătrânirea parodontală nu înseamnă boală
parodontală. Odată cu vârsta, metabolismul fiecărui individ se diminuează lent, fără a exista însă o
vârstă sigură de debut a senescenţei. Există variaţii individuale importante, dar şi fenomene
comune, ce trebuie să fie cunoscute.
Astfel, nivelul inserţiei epiteliale se reduce după 45 ani, constatându-se şi o diminuare a stratului
cheratinizat şi a activităţii mitotice. În consecinţă, se diminuează capacitatea de reparaţie tisulară.
La nivelul ţesutului conjunctiv, modificările se referă în special la vascularizaţie. Numărul şi
permeabilitatea capilarelor se reduce şi apare scleroza pereţilor vasculari, cu depozite de hialină la
nivelul arteriolelor. De asemenea, scade activitatea de sinteză şi proliferarea fibroblastelor.
Toate aceste fenomene antrenează o diminuare a capacităţii de cicatrizare.
Ţesutul conjunctiv al mucoasei palatine suferă un proces de fibroză, cu acumularea fibrelor de
colagen şi diminuarea spaţiului interstiţial. Ca o consecinţă este modificarea proprietăţilor mecanice
ale mucoasei. Pe de altă parte, terminaţiile nervoase conjunctive se fibrozează şi scade numărul

164
fibrelor nervoase. Turn-over-ul celular conjunctiv şi desmodontal este încetinit. Acest fenomen
poate explica cicatrizarea mai puţin bună observată la persoanele în vârstă.
Modificările desmodontale sunt puţin caracteristice. S-au emis păreri controversate privind
diminuarea spaţiului desmodontal odată cu înaintarea în vârstă. Unii cercetători precum Ketterl,
1983, au remarcat o diminuare a vascularizaţiei şi a efectului de amortizare a desmodonţiului.
Fibroblastele au tendinţa de a fuziona în celule multinucleare. Diminuarea numărului de celule şi
proporţia crescută de colagen pot avea drept consecinţă apariţia retracţiei gingivale.
Grosimea stratului de cement creşte progresiv cu vârsta, în special în porţiunea distală şi apicală a
rădăcinii fiecărui dinte. Această hipercementoză este accentuată în funcţie de importanţa
funcţională a dintelui.
În ceea ce priveşte osul alveolar, care reprezintă parametrul cel mai important de studiat, se
evidenţiază o diminuare a înălţimii şi grosimii crestelor alveolare şi a septului interdentar, la
persoanele în vârstă. Fenomenul se produce prin diminuarea osului cortical şi spongios, fiind minim
în cazul persoanelor sănătoase. Acest fapt este posibil datorită diminuării globale a metabolismului
osos, cu orientarea balanţei în favoarea resorbţiei osoase.
Deci, osteoporoza, predominantă la femei, este corelată şi cu vârsta. Pierderea osoasă debutează în
jurul vârstei de 35 de ani. Această osteoporoză se manifestă evident la nivelul maxilarelor, unde se
poate evidenţia, prin analiza unei radiografii de maxilar, o diminuare netă a radioopacităţii osoase.
Pierderea osoasă se traduce printr-o subţiere şi o porozitate mult crescute a corticalei, asociate cu
reducerea numărului şi a dimensiunii trabeculelor osoase.
În plus, diminuarea funcţiei masticatorii, întâlnită la vârstnici, favorizează resorbţia osului alveolar.

2.5.2. Importanţa îmbătrânirii asupra evoluţiei bolii parodontale

După unii autori, parodontopatiile prezente la persoanele vârstnice sunt parodontopatiile
persoanelor adulte, cu evoluţie progresivă, lentă. Ele debutează la adultul tânăr şi progresează lent,
probabil în pusee succesive, pe parcursul întregii vieţi. Deci, evoluţia bolii parodontale nu este
continuă, ci în faze succesive de distrugere şi remisie. Ele depind de echilibru între bacteriile
patogene parodontale şi răspunsul gazdei. S-au făcut multe speculaţii referitoare la relaţia între
vârstă şi boala parodontală. Unele studii au arătat că vârsta reprezintă un factor de risc pentru boala
parodontală, iar altele au concluzionat că ea este puţin influenţată de vârstă. În fapt, se pare că
formele cu debut precoce prezintă o evoluţie ascendentă şi o severitate crescută, pe măsura
înaintării în vârstă, în timp ce formele moderate nu sunt influenţate sau sunt influenţate puţin de
fenomenul îmbătrânirii. Nici un studiu nu a evidenţiat însă o susceptibilitate crescută a bolii
parodontale la înaintarea în vârstă. Este dovedit că modificările clinice apărute odată cu senescenţa
sunt nesemnificative, din punct de vedere clinic şi terapeutic, la pacienţii cu o stare de sănătate
bună. Aceasta înseamnă că parodontitele evoluează puţin după 40 ani, dar susceptibilitatea
individuală este mai importantă decât efectul vârstei asupra evoluţiei acestei afecţiuni.
În urma cercetărilor efectuate, Linden şi colaboratorii, 1988, au emis concluzia că dinţii cei mai
afectaţi de distrucţia parodontală la persoanele de vârsta a III-a (pe baza examenului radiologic şi
clinic) sunt incisivii mandibulari, urmaţi de molarii maxilari şi incisivii maxilari. Dinţii cei mai
puţin afectați sunt caninii şi premolarii mandibulari. În ceea ce priveşte sexul, s-a observat o
prevalență mai mare a afectării parodontale la bărbaţii. .
Studii numeroase s-au efectuat şi asupra gradului de evoluţie a pungilor parodontale şi alveolizei, la
pacienţii vârstnici. Rezultatele au arătat o accentuare a pierderii ataşamentului parodontal pe
165
parcursul îmbătrânirii, dar care s-ar datora nu fenomenului de îmbătrânire propriu-zis, ci, mai ales,
expunerii prelungite a ţesuturilor parodontale la placa bacteriană, situaţie întâlnită frecvent la
vârstnici (Figura 2.14).

Figura 2.14. Efectul acumulării plăcii bacteriene şi a tartrului asupra statusului parodontal,
asociat cu o igienă bucală defectuoasă

Majoritatea cercetătorilor au accentuat concluzia că nu vârsta este factorul determinant al evoluţiei

bolii parodontale, ci, mai degrabă, igiena bucală necorespunzătoare. Deci, în absenţa plăcii
bacteriene, îmbătrânirea nu trebuie corelată cu o pierdere semnificativă a suportului parodontal. În
schimb, fenomenul de alveoliză s-a dovedit a fi prezent, odată cu înaintarea în vârstă, mai ales la
femei, după menopauză, în contextul general de osteoporoză.
Toate studiile au dovedit că factorul declanşator al parodontopatiilor îl reprezintă flora bacteriană,
ce produce iniţial gingivita. Compoziţia florei bacteriene variază cu vârsta, înregistrându-se o
stabilizare a acesteia după 50 ani, ceea ce ar putea confirma stabilizarea leziunilor parodontale sau
slaba lor evoluţie după această vârstă.
În ceea ce priveşte retracţiile gingivale, s-a observat o creştere a incidenţei lor ca urmare a
îmbătrânirii (Figura 2.15).

Figura 2.15. Retracţii gingivale multiple la un pacient vârstnic cu o bună igienă bucală

Se consideră că factorii favorizanţi ai acestor retracţii sunt reprezentaţi de tehnica de periaj agresivă
şi condiţiile anatomice defavorabile. Datele recente au arătat că frecvenţa rădăcinilor denudate este
foarte mare la persoanele vârstnice, chiar în condiţiile unei bune igiene buco-dentare. În aceste
situaţii, rolul major îl are periajul traumatic.
Există şi alţi factori incriminaţi în boala parodontală la pacienţii vârstei a III-a: imunitatea scăzută,
fluxul salivar, fluidul gingival, factori iatrogeni.
166
Fluxul salivar este frecvent diminuat, în particular ca efect al numeroaselor medicaţii ce pot
determina hiposialie: neuroleptice antidepresive, tranchilizante, hipotensoare, corticoizi. La acestea
se adaugă diminuarea masticaţiei, transformarea adipoasă a glandelor salivare accesorii şi
deshidratarea. De asemenea, fumatul constituie un factor de risc în dezvoltarea şi progresul
maladiei parodontale.
Se cunoaşte incidenţa crescută a cariilor cervicale la persoanele vârstnice (cap. 4.1.1).
Poziţia lor face dificil periajul şi tratamentul. Ele constituie şi zone de retenţie a plăcii, cu atât mai
mult cu cât, la persoanele în vârstă, se constată o creştere a aportului de alimente cariogene.
În concluzie, distrugerea parodontală nu este, aşa cum s-a crezut mult timp, în mod riguros corelată
cu îmbătrânirea, ci una din consecinţele sale inevitabile.
În mod cert, există o modificare a structurilor parodontale pe măsura înaintării în vârstă.
Parodonţiul poate reacţiona diferit la prezenţa plăcii bacteriene, inflamaţia se poate produce mai
rapid şi cicatrizarea se poate realiza mai lent. În acelaşi timp, susceptibilitatea individuală este mai
importantă decât vârsta. S-a dovedit clar că vârsta, în sine, nu reprezintă un factor de risc major în
producerea parodontitelor severe, dacă este asigurată o igienă riguroasă şi pacientul are o stare de
sănătate bună.

2.5.3. Terapia parodontală la persoanele vârstnice

Indicaţiile terapeutice sunt în strânsă dependenţă de problemele specifice ale pacientului (igienă
bucală, stadiul bolii parodontale, cicatrizare), de cerinţele sale de ordin funcţional şi estetic, de
starea dentară generală şi de cooperarea cu medicul.
Trebuie să se ţină seama şi de starea generală a pacientului şi de medicaţia administrată.
Dificultăţile terapeutice pot merge de la intoleranţă la durere, până la necesitatea unor şedinţe scurte
sau a unor tratamente neuropsihiatrice.

Tratamentul conservator
La nivel local, este necesar să se stabilească valoarea dinţilor reziduali şi să se evalueze
tratamentele endodontice şi eventualele restaurări prezente.
În acelaşi timp, capacitatea de a asigura o igienă buco-dentară adecvată este un element major. În
acest context, trebuie să se ţină seama că, la pacienţii în vârstă, dexteritatea manuală şi acuitatea
vizuală pot fi reduse. De aceea se recomandă acestor pacienţi utilizarea periilor electrice de dinţi, a
firului dentar, a stimulatoarelor. De asemenea, se indică utilizarea cotidiană de fluor, aplicaţie
topică, a apelor de gură pe bază de clorhexidină în cazul pacienţilor cu policarii, hiposialie sau cu
dexteritate manuală redusă şi, în anumite situaţii, se realizează antibioterapia curativă locală.
Rezultatele terapiei parodontale sunt condiţionate şi de motivaţia pacientului, de modul în care
îmbătrânirea poate afecta metodele de periaj şi capacitatea pacientului de a-şi asigura o igienă
bucală corespunzătoare. Dacă nu se ţine seama de aceste aspecte, ele se pot afla la originea eşecului
terapeutic.
Această primă fază de tratament a afecţiunilor parodontale ale persoanelor vârstnice trebuie
completată cu realizarea detartrajului şi netezirea suprafeţelor radiculare, fiind deseori suficientă
pentru stoparea bolii parodontale moderate (cu pungi parodontale de 4-6 mm).

167
Tratamentul chirurgical
Tratamentul variază în funcţie de vârsta pacienţilor şi de riscul terapeutic ce trebuie asumat în cazul
unui prognostic rezervat. Pentru leziunile superficiale, prognosticul este bun şi pot fi realizate
tratamente conservatoare. Pentru leziunile profunde, prognosticul este rezervat, intervenţiile
chirurgicale necesitând cunoaşterea modificărilor ce pot apărea în cazul procesului de cicatrizare, la
persoanele vârstnice. Deşi, în general, îmbătrânirea produce o oarecare încetinire a vitezei de
cicatrizare, studiile efectuate au arătat că, la nivel parodontal, variaţiile de cicatrizare susceptibile a
fi determinate de înaintarea în vârstă par a fi minore. Importantă este modalitatea de cicatrizare, la
persoanele vârstnice observându-se o cicatrizare postchirurgicală cu retracţii gingivale izolate sau
multiple, ceea ce determină o frecvenţă crescută a denudărilor radiculare la aceşti pacienţi.
Consecinţa o reprezintă prezenţa unei sensibilităţi radiculare crescute, a abraziilor radiculare
datorate periajului şi a cariilor radiculare, a defectelor estetice. De aceea, alegerea metodei
terapeutice trebuie să ţină seama de cerinţele estetice ale pacienţilor şi de sensibilitatea radiculară.
Este necesar mai întâi să fie modificată o tehnică de periaj traumatică. În situaţia în care lipseşte
gingia cheratinizată, se pot executa grefele gingivale, care vor ameliora starea locală şi, în acelaşi
timp, facilitează şi periajul.
După cum s-a menţionat deja, starea generală de sănătate a pacientului şi medicaţia pe care o
utilizează joacă un rol deosebit de important în terapia parodontală.

Concluzie
Boala parodontală la persoanele vârstnice nu înseamnă că este neapărat o formă evolutivă, contrar
părerii binecunoscute că severitatea ei ar fi proporţională cu înaintarea în vârstă. Acest factor nu
este suficient pentru a determina pierderea dinţilor. Modificările fiziologice apărute datorită
îmbătrânirii afectează parodonţiul profund, dar într-o măsură mai puţin gravă şi fără a determina
modificări clinice semnificative. Dar elementul determinant în agravarea acestor leziuni îl
reprezintă igiena bucală defectuoasă.
Existenţa unui suport parodontal suficient va determina un prognostic bun al evoluţiei acestor
leziuni parodontale. Reuşita tratamentului, chirurgical sau nu, va depinde de starea generală de
sănătate a pacientului, de capacitatea sa de a menţine o igienă buco-dentară satisfăcătoare, de
capacitatea de cicatrizare şi, în plus, de modalitatea terapeutică, adaptată la statusul dentar şi la
cerinţele pacientului.

2.6. PATOLOGIA MUCOASEI BUCALE SPECIFICĂ PACIENȚILOR DE VÂRSTA A III-A

Patologia mucoasei bucale specifică pacienţilor vârstei a III-a este foarte variată, se asociază cu o
stare de depresie generală şi cuprinde în principal afecţiuni dermatologice, afecţiuni mucozale
rezultate după tratamente medicamentoase, afecţiuni mucozale în cadrul unor maladii
hematologice, afecţiuni tumorale, modificări induse de tratamentul edentaţiei totale, maladii
infecţioase buco-dentare.

Simptomatologia bucală la pacienţi cu tulburări psihice

Principalul motiv de consultaţie legat de tulburările psihice îl reprezintă o jenă dureroasă, cunoscută
o bună perioadă de timp ca şi glosodinie sau stomatodinie, în prezent denumită parestezie bucală
psihogenă.

168
Paresteziile bucale psihogene reprezintă ansamblul de senzaţii anormale de tip arsură, localizată în
principal pe vârful limbii, dar se poate întâlni şi în alte părţi ale sferei bucale, cum sunt palatul sau
buzele. Afecţiunea apare în absenţa oricărei leziuni mucozale obiective şi după ce am eliminat
posibilitatea existenţei unui sindrom Sjögren, a unei anemii sau a unei candidoze. Aceste senzaţii au
o intensitate maximă în a doua parte a zilei şi nu perturbă alimentaţia sau somnul.
Debutul afecţiunii se realizează în jurul perioadei de vârstă de 40-60 de ani. Coincidenţa acestei
afecţiuni cu anumite manifestări buco-dentare este frecventă, ceea ce maschează diagnosticul real,
în consecinţă, acesta va fi mai greu de stabilit, va fi pus tradiv şi astfel sunt reduse şansele de
vindecare.
În cazul afecţiunilor psihogene, boala şi tratamentul cu neuroleptice pot afecta motricitatea normală
a limbii şi secreţia salivară. Reducerea fluxului salivar şi a motricităţii linguale (hipokinezie)
limitează autocurăţirea care, de cele mai multe ori, este singura sursă de igienă bucală la pacienţii
vârstnici. Acest fapt va permite dezvoltarea locală a bacteriilor şi levurilor (Figura 2.16). Spre
deosebire de această situaţie, în cazul utilizării anxioliticelor necompensate prin sedative, se poate
induce o hiperkinezie linguală (o creştere a motilităţii), responsabilă de iritarea mucoasei prin
frecare (erodarea mucoasei), ce va determina apariţia leziunilor „în oglindă”, palatinale şi linguale.
Aceste două stări diametral opuse evidenţiază importanţa unui examen clinic sistematic, în cazul
tuturor pacienţilor, pentru a depista la timp şi a preveni evoluţia acestor afecţiuni.

Figura 2.16. La un bolnav psihotic de 75 de ani, reducerea fluxului salivar şi hipokinezia linguală
permit dezvoltarea locală a bacteriilor şi a levurilor

Patologia bucală la pacienţii cu afecţiuni dermatologice

În cazul pacienţilor de peste 60 de ani, una dintre afecţiunile dermatologice cele mai frecvent
întâlnite este pemfigusul bulos, însă doar în o treime din cazuri această afecţiune are repercursiuni
la nivelul cavităţii bucale. După cum se ştie, această maladie se manifestă prin apariţia unor bule
simetrice la nivelul abdomenului şi a suprafeţelor de flexie a membrelor. Forma pemfigoidă
cicatricială, numită şi bucală, se caracterizează prin bule subepiteliale şi atrofii gingivale. Sunt
însoţite sau nu de anticorpi circulanţi, antimembrană bazală. La nivel histologic, se observă
tulburări de cheratinizare, asociate cu alterări ale corionului mucoasei bucale, cu posibilităţi de
malignizare.
O altă afecţiune a mucoasei bucale întâlnite la vârstnici este lichen planul. Se poate manifesta prin
atrofie şi/sau keratoză a mucoasei bucale. În aceste situaţii, există posibilitatea unei transformări
maligne de tip carcinom.
Cele mai frecvente tipuri de carcinom întâlnite la pacienţii vârstei a treia sunt carcinomul verucos,
cunoscut în trecut sub numele de papilomatoză orală floridă şi carcinomul adenoid chistic, ce se

169
dezvoltă la nivelul glandelor salivare accesorii. Trebuie menţionat faptul că în cazul carcinoamelor
epidermoide operate, este necesară o supraveghere deosebită a pacienţilor vârstnici şi aplicarea unui
tratament ce poate compensa deficienţele apărute (anatomice, funcţionale şi salivare).
Leziunile albe au cauze şi forme de manifestare multiple. Pe lângă formele ereditare (leucoedemul)
sau reactive, sunt cunoscute şi o categorie de forme idiopatice ca leucoplaziile şi lichenul plan
(Figura 2.17).

Figura 2.17. Lichen plan cu localizare predilectă la nivelul mucoasei jugale

De remarcat este faptul că prezenţa lichenului plan oral este în 70% din cazuri legată de o afecţiune
gravă hepatică. Problema care se pune este cea de supraveghere, pentru a intercepta eventualele
malignizări, boala fiind considerată o leziune precanceroasă. Există la această afectare a mucoasei
un raport între atrofie şi/sau keratinizare. De asemenea, leucoplazia pătată prezintă un mare
potenţial de malignizare cu apariţia unui carcinom in situ.

Candidozele
Candidozele orofaringiene (COP) au cunoscut un interes crescând în ultimii ani, de când a apărut
HIV. Patologia acestora pune probleme de diagnostic şi tratament particulare pentru stomatolog,
legate de faptul că levurile sunt organisme eucariote saprofite care, în consecinţă, se pot transforma
în suşe patogene dacă sistemul de apărare se diminuează din anumite motive (imunodeficienţă,
xerostomie). Organismul parazitar în cauză este o levură anasporulată de tip CANDIDA. Printre
diferitele specii gen Candida, Candida Albicans este recunoscută ca fiind agentul principal
responsabil de candidoze, care sunt superficiale şi sistemice. Autorii se limitează doar la genul
Candida, care este cea mai comună şi frecvent găsită în cavitatea bucală.
Candidozele intră în categoria leziunilor alb-galbene ale epiteliului, după clasificarea lui Regezzi şi
Sciubba apud Tamrikulu, 2007. Aceste afecţiuni levurice au la bază frecvent tratamentul
intempestiv cu antibiotice sau apar datorită unei depresii imunitare din cadrul diverselor afecţiuni
debilitante ale organismului, cum sunt: diabetul asociat cu xerostomia, insuficienţa renală cronică,
leziunile neoplazice sub chimioterapie sau radioterapie, transplantele de organe supuse
tratamentului imunosupresor, debilitatea fizică sau SIDA. Modificarea texturii ţesuturilor orale, mai
ales în zona unor astfel de leziuni albe sau ulceraţiile, induraţia sau asocierea unor levuri va pune
probleme de malignizare.
• Etiologie
Etiologia COP este vastă, dar o importanţă deosebită o are terenul, care explică trecerea
de la saprofitism la parazitism. O anamneză bine condusă permite prescrierea de
examene complementare cu privire la etiologia concludentă a afecţiunii.
170
 Când nu se poate incrimina nici un factor predispozant, afecţiunea trebuie să fie
considerată excepţională.
Factorii agravanţi, pe care autorii îi incriminează în geneza COP, sunt:
– vârsta (legată de xerostomie);
– aspectele genetice;
– avitaminozele şi carenţele nutritive;
– obiceiurile vicioase și/sau dependențe: toxicomaniile, tabagismul, abuzul de ape de
gură;
– sarcina;
– ciclul menstrual.
Factorii predispozanţi sunt: xerostomia (medicamentoasă, maladii sistemice,
radioterapie), imunodeficienţa de cauze generale (infecţii cu HIV, medicamente, la
canceroşii caşectici), endocrinopatiile şi scăderea numerică a microbilor în cavitatea
bucală (antibiotice, utilizarea unei proteze mobile, igiena buco-dentară deficitară).
Candidoza cronică multifocală conţine tetrada leziunilor precedente, leucokeratoza
retrocomisurală fiind leziunea majoră. Este vorba, de regulă, de un pacient tabagic în
perioada celui de al 5-lea sau al 6-lea decan de vârstă.
Punerea în evidenţă a leziunilor de tip Muguet sunt semne patognomonice pentru
Candida, restul leziunilor putându-se preta la confuzii. Candidoza eritematoasă este
nespecifică. Când este vorba despre candidoza cronică hiperplazică trebuie să o
distingem în mod esenţial de:
– o leucoplazie virală:
- păroasă, generată de virusul Epstein Barr;
- verucoasă, dată de papilomavirus (HPV);
- de o leucoplazie tabagică şi traumatică;
- de un lichen plan.
– o infecţie cu staphylococcus aureus;
– o anemie sideropenică sau o avitaminoză necomplicată cu o infecţie
candidozică.
Examenul clinic nu este capabil să releve prezenţa candidei. De aceea, este necesar
examenul micologic pentru evidenţierea Candidei. Examenul histopatologic şi alte teste,
în special pentru a explora funcţiile salivare, sunt de mică importanţă, dar permit o mai
bună apreciere a diagnosticului.
Evaluarea prognosticului este posibilă cunoscând terenul individului şi este legată de
etiologia proliferării levurice.
• Prognosticul favorabil este în:
a. stomatitele pseudomembranoase şi protetice la subiecţii care nu sunt
imunodeprimaţi;
b. medicamente luate în antecedente: ATB corticoterapie.
Prognosticul defavorabil apare în:
a. xerostomia ireversibilă;
b. infecţiile cu HIV;
c. procesele maligne (frecvent) Atenţie la riscul diseminării sistemice.
• Tratament
171
 Tratamentul local al COP este efectuat în mod particular de stomatolog, dar constituie
doar emergenţa icebergului vizibil pentru pacient.
Candidozele orofaringiene crează nu numai disconfort oral, dar antrenează şi perturbări
psihice la cei care sunt supuşi tratamentului cu antidepresive sau anxiolitice, în special
la pacienţii cu xerostomie şi imunodeprimaţi. Tratamentul COP este identic, indiferent
de cauze. Doar în HIV pozitiv este utilizat fluoconazolul. La pacienţii cu xerostomie, în
mod clasic este doar un tratament local. El poate asocia un antifungic general, dacă
xerostomia coincide cu o imunodeficienţă. Tratamentul general nu se va prescrie decât
în cazurile de intoleranţă la tratamentul local (disgeuzie).
În principal, sunt utilizate trei produse: 2 poliene (nistatin şi amphotericine B).

Tratamentul pe clase a candidozelor

Este foarte util clinicienilor (Tabelul 2). Regula de bază este de a rezerva tratamentul
general doar pacienţilor imunodeprimaţi sau în cazurile cu candidoză orofaringiană
hiperevolutivă, din cadrul xerostomiilor cronice severe.
Fluconazolul este utilizat la pacienţii ce prezintă SIDA, înainte de apariţia rezistenţei la
tratament, manifestată în ultimii ani. Când se utilizează prescripţia a două antifungice
simultan, ea este realizată pentru a limita rezistenţa.
Asocierea între azulenele sistemice și clorhexidina topică, pare răspunsul terapeutic cel
mai eficient pentru COP refractare. Cazul particular al pacienţilor cu xerostomie şi
imunodeficienţă este delicat de tratat. Xerostomia limitează excreţia salivară a
fluconazolului, iar utilizarea intensă şi prelungită a băilor de gură cu clorhexidină poate
genera disgeuzii şi stomatodii. Aceasta din urmă poate fi atenuată prin utilizarea unei
băi de gură care nu conţine alcool, cum ar fi Parodex. Aceasta explică apariţia
sindromului secundar legat de HIV (stadiul IV CDC), care este în mod particular dificil
de tratat.

Tabelul 2. Tratamenul pe clase a candidozelor

Xerostomii Imunodeficienţe
Tratament local Tratament local şi general
Candidoze Pe 15 zile până la 3 Fungizone plus Triflucan
pseudomembranoase săptămâni: Fungizone sau Clohexidină
şi eritematoase sau Eludril sau Corsodyl Eludril/Corsodyl
plus Triflucan
Candidoze cronice Durata 3- 6 săptămâni Tratament general ****
hiperplazice Idem Utilizarea mai multor agenţi
Antibiogramă
Stomatită protetică Daktarin gel bucal plus Asocierea tratamentului
imesionarea protezei precedent cu Triflucan
într-o baie de Eludril
de 1-2 ore minimum
Cheilită angulară 15 zile minimum cu Mai multe luni
pomadă de Fungizone, Idem.
Daktarin gel bucal,
Trimysten.

172
 Tratamentul etiologic
Modificările de teren trebuie avute totdeauna în vedere. Este vorba de:
1. Combaterea xerostomiei prin:
– sialogoge (la subiecţii care răspund la această terapie);
– saliva artificială (la subiecţii care nu răspund la terapia cu sialogoge);
– înlocuirea medicamentelor sialoprive.
2. Combaterea imunodeficienţei prin:
– triterapia pacientului cu SIDA;
– chimioterapia în asociaţie sau nu cu radioterapia.
Trebuie să ştim că aceste tratamente pot avea drept consecinţe favorizarea candidozelor
orofaringiene. Tratamentul terenului este dificil şi, în consecinţă, este necesar să
prevenim pacientul asupra riscului recidivelor.

Tratamentul de igienizare locală în candidoza bucală

El trebuie să fie foarte riguros şi să includă:
– perierea limbii;
– periajul dentar, care este imperativ deoarece leziunile carioase servesc drept
rezervor de contaminare şi recontaminare (în special la pacienţii cu afecţiuni
maligne).

Pigmentaţia ţesuturilor orale sau periorale poate fi:

– benignă (melanocitară);
– neoplazică, nevi, melanoame;
– de cauză exogenă: intoxicaţii cu metale şi metaloizi sau tatuaje.

Leziunile veruco-papilare pot fi:

– reactive: veruca vulgară, hiperplazia papilară etc.;
– neoplazice – keratoacantomul, piostomatita vegetans, xantomul veruciform.

Carcinoamele epidermoide
Dacă acest carcinom epidermoid are ca formă de manifestare un aspect verucos, înainte denumit
papilomatoză orală floridă (Figura 2.18), pentru glandele salivare accesorii, acestă formă de cancer
poartă denumirea de carcinom adenoid chistic. De o maximă importanţă este supravegherea
pacienţilor care au fost trataţi de carcinom epidermoid, fie chirurgical, fie iradiaţi. Efectele acestui
din urmă tratament induce modificări anatomice, funcţionale şi salivare.

Figura 2.18. Carcinom verucos de gradul II, buză inferioară la un pacient de 80 de ani
173
Macroglosia dobândită rezultă din starea de edentaţie neprotezată, care este de durată. În acest timp,
limba se lăţeşte confortabil în spaţiul dintre crestele alveolare, prin relaxarea musculaturii intrinseci
şi scheletale.
Pe baza celor prezentate şi ca urmare a examenului clinic şi paraclinic local atent, se va formula
diagnosticul, evoluţia şi prognosticul terapiei instituite. Acestea se bazează pe examinare, decelarea
etiologiei, localizarea afecţiunii şi sunt direct legate de tratamentul cauzal, simptomatic, protetic sau
chirurgical instituit.

Manifestările bucale ale iatrogeniei medicamentoase la pacienţii vârstnici

Cele mai importante afecţiuni care impun o medicaţie de lungă durată, în cazul pacienţilor
vârstnici, sunt bolile cardio-vasculare şi tulburările psihice. În ceea ce priveşte tulburările psihice, s-
a arătat deja care pot fi manifestările bucale: hiper-, hipokinezie linguală, hiposialie. Prin acţiunea
lor toxică, medicamentele pot realiza sindroame trombopenice. Printre medicamentele prescrise în
mod curent la persoanele vârstnice şi care pot induce toxidermie se numără AINS (antiinflamatorii
nesteroidiene), Alopurinolul (Figura 2.19), inhibitorii enzimelor de conversie, betablocante.

Figura 2.19. Două eroziuni superficiale induse de ingerarea de Alopurinol la un pacient de 64 de ani

Aceste toxidermii determină apariţia bulelor ce se transformă rapid în eroziuni.

Antiepilepticele, ciclosporinele şi inhibitorii calcici determină hiperplazii gingivale (Figura 2.20).
Nicorandilul se consideră a fi implicat în apariţia ulceraţiilor bucale.

Figura 2.20. Hiperplazie gingivală la un bolnav de 66 de ani, în urma consumului de Nifedipină timp de 10 ani

174
Manifestările bucale ale maladiilor hematologice la pacienţii vârstei a III-a
Patologia bucală asociată bolilor hematologice poate fi secundară unei insuficienţe periferice sau
centrale a unor linii sanguine. Ele se exprimă sub formă de sindroame diferite, dar nici unul nu
prezintă simptome patognomonice.
Sindromul agranulocitar şi/sau neutropenic au ca semn clinic bucal o ulceraţie nespecifică,
mecanismul implicat fiind unul imuno-alergic sau de hipersensibilitate.
Sindromul trombocitopenic este reprezentat clinic de gingivoragie, subfuziuni, hematoame sau pete
purpurice.
Sindromul anemic are drept simptom clinic paloarea mucoasei.
Sindromul proliferativ se manifestă bucal printr-o hiperplazie gingivală sau o ulceraţie, o
adenopatie sau o odontalgie simplă, fără etiologie imediată.
În toate aceste boli hematologice, anemia este un simptom constant. Carenţele de fier ale pacienţilor
vârstnici şi consumul excesiv de alcool sunt două elemente prezente în mod sistematic în studiile
asupra patologiei vârstnicului. Carenţa în folaţi sau vitamina B12 evocă o anemie macrocitară
nonregenerativă. Deficienţele aparatului masticator obligă pacienţii vârstnici să folosească alimente
fierte în exces. Acest fapt şi interferenţele medicamentoase explică prevalenţa crescută a carenţelor
vitaminice la pacienţii vârstnici.
Leziunile roşii-albastre (clasificare Regezzi şi Sciubba 1993 apud Tamrikulu, 2007) pot fi
sistematizate în:
– intravasculare, focale: hemangiomul, glosita mediană romboidală, sarcoamele Kaposi,
eritroplazia.
– intravasculare difuze, care sunt date în general de: cauze metabolice, endocrine, anomalii
imunologice, reacţii la medicamente;
– extravasculare, de tipul echimozelor, peteşiilor sau chiar de mărire a desenului vascular,
cum se întâmplă uneori pe faţa ventrală a limbii (legate frecvent de afecţiuni cardiace sau
respiratorii).

Patologia infecţioasă bucală la pacienţii în vârstă

Patologia bacteriană nu este specifică decât în măsura în care este asociată unei patologii suprapuse
şi este întreţinută de o pierdere a capacităţii de realizare a igienei bucale, datorită diminuării
dexterităţii manuale şi dificultăţilor vizuale apărute la persoanele vârstnice.
În ceea ce priveşte patologia infecţioasă virală, la persoanele vârstnice se înregistrează o creştere a
frecvenţei leziunilor herpetice şi a zonei zoster.

De asemenea, infecţia candidozică este frecventă, deoarece este favorizată la aceşti pacienţi de
xerostomie şi de eroziunile subprotetice (de placă).
Leziuni ale mucoasei bucale determinate de leziuni odontale şi tratamente protetice defectuoase.
Perturbările tisulare determinate de tratamente protetice defectuoase ale edentaţiilor sunt, în
principal, reprezentate de papilomatozele inflamatorii, cunoscute ca stomatite de placă şi de
ulceraţiile traumatice. Aceste afecţiuni pot fi date de elementele dentare reziduale, mai mult sau
mai puţin integre sau de protezele dentare.
În acelaşi timp, alterarea funcţiei imunitare şi circulatorii favorizează apariţia leziunilor traumatice
şi reacţionale. Prin frecarea bordurii protezelor de mucoasa câmpului protetic, asociată cu manevre
175
repetate de aspiraţie, pot fi produse şi întreţinute fibroze cu evaginări ale mucoasei, numite
hiperplazii fibroase, care pot suferi o transformare inflamatoare cronică productivă şi sclerogenă.
Această hiperplazie a fibromucoasei poate lua forma unor proeminenţe mai mult sau mai puţin
plisate (Figura 2.21, Figura 2.22).

Figura 2.21. Hiperplazie fibroasă sub proteză totală, ce îmbracă marginea protezei şi versantul vestibular

Figura 2.22. Hiperplazie fibro-epitelială plicaturată la un pacient de 70 de ani

Un alt tip de leziune este reprezentată de papilomatoza inflamatorie a palatului, sub forma unei
formaţiuni de inflamaţie pseudotumorală de etiologie traumatică (Figura 2.23).

Figura 2.23. Papilomatoză inflamatorie a palatului la un pacient de 65 de ani

În concluzie, patologia mucoasei bucale a pacienţilor vârstnici este bogată şi variată, fără a exista o
relaţie strictă între vârsta şi starea de sănătate a pacientului. Îmbătrânirea rezultă în situaţia în care
un organism nu mai are capacitatea de a se menţine într-un stadiu funcţional egal şi nemodificat şi
nu mai poate realiza regenerarea continuă a tuturor componentelor organismului pe măsura uzurii şi
degradării lor.

176
2.7. ASPECTE DE GERONTOPROTETICĂ LA VÂRSTNICII
INSTITUȚIONALIZAȚI
2.7.1. Consideraţii generale
Pierderea dinţilor la orice vârstă poate fi percepută ca un proces de „demolare” sau de „binefacere”,
ca urmare a îndepărtării senzaţiei dureroase. Dacă, o lungă perioadă de timp, extracţia dinţilor era
singura soluţie pentru „a scăpa” de dinţii dureroşi, astăzi, din ce în ce mai mulţi vârstnici
protestează faţă de această atitudine. Comportamentul se datorează unei educaţii sanitare susţinute
şi metodelor de profilaxie, instituite mondial. Există situaţii când, în urma unei îmbolnăviri
generale, pacienţii se găsesc în imposibilitatea de a se deplasa la stomatolog. Cu regret însă, în
practică se constată uneori şi lipsa de cooperare a medicilor stomatologi care găsesc mai uşor o
programare pentru un pacient mai tânăr, comparativ cu unul mai în vârstă. De aceea, pacienţii
vârstnici se resemnează în final şi acceptă aceste probleme stomatologice ca pe un handicap, pe
lângă altele la care încearcă să se adapteze.
Datorită dificultăţilor ce apar în restaurarea diferitelor forme de edentaţie la seniori, a celor
referitoare la problematica atitudinii legate de stabilirea planului de tratament, precum şi a
inconvenientelor ce privesc retenţia în cazul existenţei unui număr redus de dinţi restanţi, s-a
considerat necesară prezentarea acestora într-un capitol separat. De asemenea, nu trebuie neglijate
aspectele care apar în situaţiile în care aceste tratamente trebuie executate acasă la pacient sau în
instituţii, în cazul celor instituţionalizaţi.

Modificări tisulare
La organismele ce îmbătrânesc, procesele de refacere celulară sunt mult diminuate, în comparaţie
cu cele ale organismelor tinere.
Celulele mucosale de suprafaţă ale acestor pacienţi nu mai sunt înlocuite imediat, iar ţesuturile sunt
în consecinţă mai puţin robuste (mai ales la femei, care sunt supuse şi modificărilor atrofice,
datorită menopauzei). Recepţia şi transmiterea impulsurilor devine mult mai redusă şi, ca atare,
răspunsurile sunt întârziate. Astfel, cele cinci simţuri sunt modificate, cu consecinţă directă asupra
eficienţei noii proteze. Aceasta va fi afectată prin modificarea (pierderea) abilităţii gustative şi
tactile. Modificările activităţii musculare devin evidente, având efect clar în capacitatea de
menţinere a noii proteze. Pe de altă parte, activitatea muşchilor masticatori poate determina
deficienţe în curăţarea dinţilor artificiali, dar şi în transmiterea forţelor prin intermediul protezelor
şi astfel să conducă la resorbţii ale suportului osos. În condiţiile unei igiene bucale bine instituite,
dinţii restanţi sunt bine mineralizaţi şi astfel mai puţin susceptibili la carii şi fracturi. În general
însă, ţesuturile de suport ale lucrării protetice sunt labile la schimbările stării generale a
organismului, creând astfel modificări ale stabilităţii protezei în timp. Prin pierderea dinţilor, apare
şi modificarea de comportament a pacientului faţă de medic, cerându-i-se acestuia să facă
imposibilul în reabilitarea sa, de multe ori ajungându-se astfel la conflicte grave între aceştia.
Mai mult de jumătate din pacienţii vârstnici sunt edentaţi total sau cu un număr redus de dinţi
restanţi pe cele două arcade. De aceea se caută soluţii de tratament (care să devină chiar programe
sociale) de amânare a protezării totale, când este posibil, prin diverse procedee tehnice, care să fie
accesibile atât medicului, cât şi tehnicianului dentar.
Gerontoprotetica se ocupă de tratamentele protetice ale pacienţilor vârstnici, care prezintă
modificări degenerative fizice şi psihice. Sunt greu de tratat bolnavii cu manifestări patologice orale
şi boli sistemice multiple. Terapia protetică trebuie să fie adecvată condiţiilor de viaţă ale
177
pacientului, ceea ce determină necesitatea unor cunoştinţe medicale generale complexe asupra
terenului individual, asupra psihologiei şi a condiţiilor şi necesităţilor sociale ale acestuia.
Tehnicianul dentar trebuie şi el să înţeleagă anumite modificări ale câmpului protetic în dinamică şi
să execute cu precizie planul de tratament elaborat de medic.
În tratamentul protetic din ultimii ani s-a constatat o reducere spectaculoasă a numărului de extracţii
a dinţilor naturali, tocmai pentru a evita protezarea totală. Populaţia activă de vârsta a III-a
beneficiază, în general, de tratamente cu soluţii compozite, care dau randament funcţional
masticator şi estetic.
Vârsta celor instituţionalizaţi este mult mai mare decât a celor care se înscriu în categoria
seniorilor. Aceasta este de regulă de 81-90 de ani. Aceşti pacienţi nu sunt de sine stătători, necesită
îngrijiri medicale, tratamente sau sunt imobilizaţi pe scaune cu rotile sau în pat. Datorită stării
morbide, care necesită permanente îngrijiri medicale şi datorită medicaţiei (antireumatismale,
antidepresive, antihipertensive, anticoagulante), tratamentele stomatologice sunt dificile.
Tratamentul stomatologic trebuie să se desfăşoare la locul unde se află bolnavul, deci în casa de
bătrâni şi adesea la patul bolnavului, ceea ce nu oferă toate condiţiile necesare, existente într-un
cabinet stomatologic.
Dacă se analizează însă grupele de pacienţi instituţionalizaţi, se observă că frecvenţa protezelor
totale este mult mărită, pentru că problemele de sănătate impun deseori soluţii radicale de
îndepărtare a focarelor dentare. Totuşi, multe consultaţii şi tratamente efectuate celor
instituţionalizaţi se aseamănă cu cele din cabinetele obişnuite sau policlinici.
Numărul celor edentaţi totali care trăiesc în afara aşezămintelor de bătrâni este evaluat, în
străinătate, între 37% până la 80%, pe când cel al celor instituţionalizaţi ajunge la 63-95%. Un
studiu efectuat în Elveţia indică faptul că cifra celor instituţionalizaţi oscilează între 40-58%.
Dintre aceştia, 5-20% erau edentaţi totali neprotezaţi. Doar 6% deţin o reabilitare orală completă şi
provin din familii cu poziţii sociale mai înalte.
Ca atare, ceea ce îl interesează pe stomatolog este statusul dentar restant şi calitatea lucrărilor
protetice. Frecventa lipsă de igienă orală a unităţilor dento-parodontale restante sau a pieselor
protetice duc la perturbări masive în structurile ADM. Din punct de vedere al dinţilor restauraţi, aşa
cum s-a amintit şi în capitolele anterioare, cariile de colet şi cele de cement sunt frecvente, ducând
adesea la fracturi coronare, dar şi la inflamaţii ale mucoasei orale şi ale parodonţiului marginal.
Abraziile patologice ale dinţilor restanţi crează o patologie aparte, cu destule dificultăţi de
tratament odonto-parodontal şi protetic, care sunt unanim recunoscute.

2.7.2. Proteze totale

Protezele totale ale pacienţilor vârstnici, în 43% din cazuri, nu au o stabilitate satisfăcătoare, iar la
70% din pacienţi ar trebui refăcute, deoarece sunt inserate în cavitatea bucală de mulţi ani.
Adeseori, ultimul tratament stomatologic s-a efectuat cu mulţi ani în urmă, fără a mai exista
controale periodice.
Dintre cei instituţionalizaţi, circa 94-97% sunt mulţumiţi şi adaptaţi la vechile proteze, atât din
punct de vedere funcţional, cât şi din punct de vedere estetic. Începerea unui nou tratament, pe
lângă manevrele terapeutice, ridică o serie de probleme legate de:
– încrederea în medic;
– frica sau teama de adaptarea la proteza totală;

178
 – raţiuni financiare.
Sunt seniori care au capacitatea de înţelegere a necesităţii unui nou tratament protetic şi, ca atare, se
vor lăsa convinşi să treacă peste dificultăţile inerente ale adaptării fonetice, estetice şi masticatorii,
la care sunt supuşi.

2.7.2.1. Strategia de tratament

Pentru stomatolog este important să cunoască şi să diferenţieze situaţia unui pensionar din azil, ce
trăieşte singur, faţă de cea a unui familist şi astfel să realizeze un tratament raţional, social.
Tratamentul de necesitate sau de urgenţă trebuie să primeze chiar şi în protetică. Una din cele mai
importante obligaţii ale unui medic care lucrează într-un azil de bătrâni este asanarea cavităţii
bucale. Pacientul va fi avizat cu privire la necesitatea tratamentului care trebuie aplicat. Dacă există
anumite dorinţe exprese ale pacientului cu privire la tratament, se va face un plan de tratament în
acest sens (discutat şi cu tehnicianul) şi un deviz care să fie semnat de către pacient. Pensionarul şi
aparţinătorii săi vor fi informați despre planul de tratament şi posibilităţile de execuţie. Doar dacă
există un consens al tuturor părţilor implicate și un consimțământ scris, se va începe tratamentul
propriu-zis.

2.7.2.2. Tratamentul protetic de urgenţă

Deteriorarea sau pierderea unor dinţi stâlpi poate duce la tulburări funcţionale, estetice sau poate fi
recepţionat chiar ca un semnal al afectării integrităţii corporale a pacientului. Aici, partea subiectivă
a fiecăruia şi gradul său de sensibilitate şi comprehensiune joacă un rol esenţial. Stomatologul nu
trebuie să elaboreze o strategie de lucru rigidă, care se bazează doar pe simptomatologia obiectivă,
ci trebuie să ţină cont de părerea subiectivă a pacientului în vârstă şi să fie un bun ascultător, în care
pacientul să aibă încredere.
Diferenţa între un cabinet stomatologic privat şi un tratament efectuat la instituţionalizaţi constă în
terapia cu mare capacitate de improvizaţie, neplanificată, de urgenţă efectuată la cei din urmă, faţă
de cea organizată, planificată pe etape de lucru în primul caz. Tehnicianul dentar care lucrează în
domeniul gerontostomatologiei trebuie să conlucreze cu medicul şi adeseori să poată improviza pe
moment, ca să rezolve situaţii diferite.
Deteriorarea protezei este cel mai frecvent eveniment la pacienţi instituţionalizaţi. Cauza cea mai
frecventă este neatenţia seniorului sau a celui care îl îngrijeşte. Gesturile nesigure, memoria
deficitară şi lipsa de control în manipularea protezei stau la baza deteriorării ei. Deteriorarea
protezei mai poate fi provocată de crize de furie ce determină aruncarea ei, motivul fiind
reprezentat de iritaţia produsă prin lipsa de menţinere şi stabilitate a acesteia. Uneori protezele
suferă fracturi cominutive şi devin astfel inutilizabile. Anamneza este relevantă în fracturile
protezelor, pentru a decela un accident de o deficienţă efectivă a protezei care-l nemulţumeşte pe
pacient. În situaţia unui accident, este suficientă reparaţia corectă a protezei. Atunci când se
decelează nemulţumiri referitoare la piesa protetică, este bine să se încerce confecţionarea uneia noi
sau să se asocieze după reparaţie o reoptimizare prin rebazare.
Proteza totală nouă este practic o raritate la pensionarii unui azil şi se confecţionează în situaţia în
care s-a piedut proteza veche sau aceasta a suferit fracturi cominutive ale bazei. Altă situaţie care
impune confecţionarea unei proteze totale noi este legată de pierderea recentă a dinţilor naturali
restanţi. De regulă însă, se procedează la rebazarea protezelor vechi şi reparaţii sumare, unde sunt
necesare.
179
La vârstnicii care prezintă resorbţii şi atrofii marcate, cu creste alveolare negative şi boltă palatină
plată, la cei cu creastă balantă, fibromatoze, macroglosie şi hiposialie nu se poate pune problema
unui tratament chirurgical. În aceste situaţii, se vor avea în vedere metode de amprentare finală
deosebite: metoda miodinamică a lui Schreinemakers, Ex-3-N, a lui Johan Meist.
În cazul confecţionării unei proteze noi, etapele clinico-tehnice se comprimă la bolnavii
instituţionalizaţi. În prima şedinţă se poate lua amprenta preliminară chiar la pacientul imobilizat în
pat. Se confecţionează rapid o lingură individuală din materiale fotopolimerizabil şi se ia amprenta
finală cu siliconi.
În şedinţa a doua se determină relaţiile intermaxilare cu şablonul de ocluzie. Dacă avem un şablon
de ocluzie cu bordură de ocluzie din ceară, se pot monta frontalii chiar la patul bolnavului, de
comun acord cu acesta în privinţa garniturii alese, a mărimii, formei, gradului de vizibilitate şi al
culorii. Astfel, se poate face o verificare preliminară şi parţială a machetei cu dinţi. Dacă există la
arcada antagonistă o proteză sau lucrări protetice conjuncte, se poate utiliza modelul antagonist,
turnat odată cu amprenta preliminară, pentru a fixa datele oferite de relaţiile intermaxilare în
ocluzor.
În a treia şedinţă se inseră proteza nouă în cavitatea bucală. Tratamentul se poate finaliza în două
zile, până la maximum o săptămână. Această durată depinde de relaţia medicului cu tehnicianul. În
condiţiile unei pregătiri profesionale adecvate, medicul poate lua amprentele, turna modelele şi
confecţiona lingura individuală şi şablonul de ocluzie, tehnicianului revenindu-i doar montarea
finală a dinţilor, ambalarea, polimerizarea acrilatului şi prelucrarea protezei finite.
Problemele de bază care se impun la aceşti bolnavi nu sunt legate de execuţia tehnică a protezelor,
ci de câmpul protetic deţinut de bolnavi. Foarte frecvent apar atrofii şi resorbţii marcate ale
structurilor dure maxilare şi modificări evidente ale fibromucoasei, care merg până la alterări
patologice de tipul crestelor balante. La toate acestea se adaugă şi modificările calitative şi
cantitative ale salivei şi mediului oral. Rar, poate fi vorba de intervenţii chirurgicale plastice. Ca
atare, se recomandă utilizarea întregului arsenal de cunoştinţe pentru realizarea unor piese protetice
corecte.
Pentru cazurile speciale, de necesitate, există proteze prefabricate, ca de exemplu, Insta Dent,
Dental Procedures, Inc. Netcong N. J. Dintre diferitele modele se pot alege proteze totale după
conformaţia bazei, forma dinţilor, culoarea lor, aspectul, mărimea adecvată câmpului protetic
individual. Metoda este de a adapta prin rebazare cu acrilate reziliente aceste proteze şi de a retuşa
dinţii artificiali, conform principiilor reechilibrării ocluzale complexe. “One day Method” este o
soluţie provizorie la bolnavii disperaţi de pierderea protezelor totale, dar necesită o mulţime de
retuşuri şi nu vor fi niciodată similare cu cele efectuate în condiţiile clasice. În literatura de
specialitate nu se acordă mare interes acestor proteze ce rezolvă edentaţia totală într-o zi.
Odată cu apariţia tehnologiei titanului şi perfecţionării sistemelor sale de turnare, tot mai frecvent
se impun bazele protezelor totale sau parţiale confecţionate din acest material. El are o
biocompatibilitate recunoscută faţă de mucoasa orală. Optimizarea bazei protezei se face cu diferite
răşini acrilice (injectate la cald sau la rece), de preferat fiind cele reziliente. Acest sistem cu şei
reziliente se justifică mai ales pentru cazurile în care se fac redimensionări verticale. După Giselher
Wall, 1994, se pare că eficienţa acestor proteze creşte de circa şase ori.
Majoritatea seniorilor prezintă atrofii marcate, diferite grade de osteoporoză şi utilizează adesea
două perechi de proteze: unele care satisfac funcţia fizionomică şi altele care sunt funcţionale şi
utilizate în masticaţie. Ei mai utilizează frecvent şi adezivii pentru cea de a III-a generaţie de dinţi.
180
La aceşti pacienţi, la fel de frecvente sunt şi fracturile protezelor, impunându-se reoptimizarea lor
prin rebazare.
La pacienţii care nu au fost protezaţi, s-a constatat că frecvent apar probleme la aplicarea de
presiuni pe protezele noi, derapaje ocluzale sau chiar muşcarea obrajilor, în afara leziunilor
marginale create de proteză. De aici, se impune realizarea unor ocluzii de convenienţă, care să evite
obstacolele ce provoacă neplăceri.
Rezolvarea acestor probleme se pune astfel:
– fie se va avea în vedere o examinare amănunţită a câmpului protetic şi se vor realiza
amprentări speciale, chiar montări speciale de dinţi artificiali, pentru echilibrarea şi
menţinerea protezelor;
– fie se va apela din start la confecţionarea de şei reziliente sau la cele obţinute prin rebazare.
Reechilibrările ocluzale sunt în ambele cazuri absolut necesare.
Alte metale utilizate tind să fie eliminate în favoarea utilizării bazelor din titan. Se pare că cea mai
bună rezolvare este cea cu dinţii artificiali din acrilat, care pot fi şi ulterior modelaţi prin şlefuiri
selective. Turnarea bazei metalice se va face având în vedere sistemele de retenţie similare tehnicii
ceramicii, macroretenţiile perlate sau realizarea de retenţii marginale similare sistemelor protezelor
scheletate. Se va aplica pe scheletul metalic un opaker roz, se silanizează şi se aplică răşina pentru
bază, în care se inseră dinţii artificiali.

2.7.2.3. Stabilirea criteriilor estetice ale protezelor totale

Stabilirea cromaticii dinţilor artificiali este adesea dificilă la bolnavii imobilizaţi la pat, datorită
luminozităţii încăperii, a luminii de zi, culorii mobilierului şi a îmbrăcăminţii sau a culorii buzelor
pacientului. Culoarea se va indica tehnicianului dentar în scris, pe fişa de laborator.
În general se vor stabili: tonalitatea culorii (alb-gălbui), gradul de transparenţă, luminozitatea
culorii şi intensitatea acesteia. Diferenţierea acestor nuanţe ţine de experienţa medicului. Metodele
mai moderne care apelează la calculator sunt mult mai precise şi se adresează amprentelor optice şi
imaginilor digitale ale cavităţii bucale, ale facies-ului pacientului. La pacienţii instituţionalizaţi,
perceperea corectă a culorii de către medic este o operaţie esenţială. Culoarea trebuie să fie mai
închisă la vârstnic, cu imitaţii de abrazii (unde se văd coloraţii asemănătoare insulelor de dentină
sau cement descoperite). Se recomandă o montare gerontologică specifică. La aceşti pacienţi sunt
dificil de găsit garniturile de dinţi adecvate (Vita Lumin „marcant” sau Vita Selecta). De aceea se
vor practica unele corecturi şi individualizări care se pot realiza de regulă pe dinţi (Dentacolor
Creactiv, Heraeus Kulzer, SR Spectrasit – Creative Ivoclar).
Problemele cele mai mari apar la aprecierea corectă a culorii când în cavitatea bucală mai există
dinţi restanţi. Astfel, la marii fumători, la cei la care tratamentul dinţilor restanţi s-a efectuat cu
obturaţii mari de amalgam sau în cazul în care coexistă dinţi naturali vitali alături de dinţii devitali
modificaţi cromatic, alegerea culorii va trebui să se facă cu mare atenţie. Dacă nu se armonizează
corect culoarea, vizibilitatea „falsului” este marcată. Dacă aceste culori nu se pot armoniza pentru
că fiecare dinte este de altă culoare, se pot practica placajele vestibulare cu materiale compozite sau
cu faţete din ceramică (când pacientul îşi permite din punct de vedere material) pe dinţii restanţi.
Culorii bazei protezei, în general, nu i se acordă o atenţie marcată. De regulă, este roz caracteristic,
iar adiţionarea culorii roşu închis sau violet nu aduce efecte benefice. Se poate totuşi utiliza o
răşină acrilică, cu două componente cromatice: una roz deschis, pentru zona frontală, şi alta, mai
închisă, pentru zonele laterale sau mai puţin vizibile. Oricum, dacă există dinţi restanţi, este
181
necesară o armonizare a culorii bazei protezei cu cea a parodonţiului natural şi a fibromucoasei
alăturate protezei.
La azil sunt folosiţi rar dinţii artificiali din ceramică, cei mai utilizaţi fiind cei din răşini acrilice.
Cel mai simplu este de determinat culoarea dacă se îndepărtează o lucrare protetică ce trebuie
refăcută şi astfel este trimisă tehnicianului în laborator.
Artificiile fizionomice îşi au un cuvânt greu de spus, alături de modelajul extern anatomic, estetic al
parodonţiului artificial şi al procesului alveolar artificial. Când există dinţi naturali, realizarea
alinierii coletelor şi imitaţiile retracţiilor gingivale trebuie să fie o regulă generală.
În cazurile mai dificile este bine să se practice sistemul de confecţionare a unui model de studiu cu
o predeterminare a relaţiilor intermaxilare şi montarea în articulatoare.
Aceste situaţii sunt în principiu preferate pentru o colaborare directă a medicului cu tehnicianul,
acesta din urmă luând, de asemenea, contact cu pacientul, deci cu cazul clinic. În caz contrar,
trebuie oferite tehnicianului o serie de date suplimentare (fotografii) pentru reuşita tratamentului
protetic.

2.7.2.4. Retuşurile protezelor

Retuşurile protezelor sunt cvasiconstante. Se vor face corecturi marginale, dar mai ales se va urmări
reechilibrarea ocluzală corectă prin şlefuiri selective. În cazuri extreme sunt necesare remodelări
ocluzale şi chiar rebazări. Se va ţine seama totdeauna de personalitatea pacientului, de doleanţele
sale şi i se va explica atent ce va simţi în perioada de adaptare la această piesă protetică. Toată
perioada de adaptare are implicaţii psihice şi ca atare va trebui să fie parcursă de pacient prin
păstrarea legăturii permanente cu medicul.

2.7.2.5. Igienizarea protezelor

Igienizarea protezelor şi a dinţilor restanţi este obligatorie, dar rar este realizată optim. Utilizarea
modernă a periuţelor monosmoc, pentru ataşamente speciale sau lucrări protetice fixe, este o
raritate la un azil de bătrâni. Există adeseori probleme în acest sens şi atunci vârstnicii trebuie
ajutaţi. Decontaminarea pieselor protetice trebuie individualizată. Ea se adresează cu precădere
amprentelor, reparaţiilor şi rebazărilor de proteze şi se face cu: Impresept, Espe, Hygojet, MD 250
Durr, D-10 Algisept Spray, Mucalgin Merz etc. Acesta derivă din multitudinea de boli cronice de
care suferă pacienţii vârstnici, printre care şi hepatitele A, B, C.
La pacienţii instituţionalizaţi se pierd sau schimbă adesea protezele, fapt ce determină o marcare
nominală a protezelor cu tuş sau chiar prin frezaj, ce va fi acoperită cu o folie acrilică transparentă.
Unii autori consideră că la pacienţii care deţin mai multe proteze este necesar să se adiţioneze pe
lângă nume şi numărul perechii de proteze pentru identificarea lor.

2.7.2.6. Reparaţiile protezelor totale

Acestea sunt frecvente în aceste aşezăminte pentru bătrâni. Protezele deteriorate se pot reface
relativ uşor în laborator. Problemele care se impun sunt legate de multiplele reparaţii pe care le
suferă o astfel de lucrare protetică, precum şi de abrazia dinţilor artificiali, până la dispariţie sau
desprinderea acestora din proteză. Dacă înlocuirea unui dinte de mărime normală nu ridică
probleme, repararea putând fi efectută chiar şi de medic în cabinet, problema înlocuirii dinţilor
abrazaţi cu unii de conformaţie anatomică normală va crea dificultăţi de adaptare a pacientului la
noul relief ocluzal şi va determina cel mai des şlefuirea dintelui, cu imitarea fostei suprafeţe
182
abrazate, ceea ce îi va conferi confort sporit pacientului. În actuala situaţie economică, chiar dacă
sunt necesare piese protetice noi, costul acestor lucrări îi va determina pe majoritatea acestor
pacienţi să solicite doar reparaţia protezelor.
Reoptimizările prin rebazare sunt frecvente la pacienţii instituţionalizaţi. Se preferă metoda
indirectă, ca regulă generală, iar metoda directă este lăsată pentru cazurile de urgenţă. Trebuie avut
în vedere totdeauna câte rebazări s-au efectuat în prealabil şi din ce fel de material este
confecţionată proteza totală. Există uneori proteze foarte vechi, confecţionate din cauciuc, care au
dinţi restanţi sau fracturaţi şi unde rebazarea nu-şi mai are rostul. Aici se poate duplica proteza cu
care pacientul se simte aşa de bine, fără a-l implica în tratament, doar dinţii absenţi vor fi ceva nou
pentru pacient.
La rebazările directe este necesară o singură şedinţă de lucru, preţurile de cost sunt mai reduse,
chiar şi la materialele fotopolimerizabile (plăci).
Sistemul de duplicare a protezelor totale poate fi o soluţie pentru rezolvarea montării dinţilor
artificiali similar cu proteza veche.
Pentru rebazare, sunt de preferat materialele fotopolimerizabile de tip: Triad System, De Trey,
Extoral LC, Pro Den Inc., GC Unifast, GC Industrial Corp. În metodele directe sunt de preferat
acrilatele reziliente (Voco).

2.7.3. Tratamenul edentaţiilor parţiale

Reabilitările orale la edentaţii parţiali trebuie să aibă anumite obiective, după cum urmează:
– reechilibrarea ocluziei în zonele laterale de sprijin. Se va acţiona în sensul reabilitării
poziţiei fiziologice a mandibulei, care să realizeze un complex stabil pentru masticaţie, în
cel puţin patru zone de sprijin. Protecţia şi sistemele de conducere să permită libertatea de
mişcare şi să nu afecteze dinţii stâlpi;
– stabilizarea dinţilor restanţi. Este de preferat să se solidarizeze dinţii restanţi, mai ales la
protezele parţiale fie cu proteze unidentare solidarizate, fie prin sisteme de bară sau alte
mijloace speciale;
– realizarea condiţiilor de igienizare pentru zona parodonţiului marginal şi utilizarea de
sisteme speciale care pot fi uşor igienizate;
– întreţinerea structurilor câmpului protetic edentat prin telescoape, amortizori de forţe sau
repetate rebazări;
– mobilitate în concepţia protetică, sub aspectul combinării de metode facile şi rapide, care nu
solicită efort de adaptare din partea pacientului.
Statisticile indică faptul că aproximativ o treime din pensionari sunt edentaţi parţiali. Cele mai
frecvente cazuri sunt cele în care au rămas restanţi 33 şi 43, la mandibulă şi unde este confecţionată
o proteză parţială acrilică. Strategia de tratament după 85 de ani este cea de păstrare chiar a dinţilor
foarte mobili, atâta timp cât pacientul îi poate suporta. Doar în cazuri de urgenţă, când durerile sunt
foarte puternice sau apar abcesele parodontale se execută extracţia dintelui cauzal. În urma
extracţiei, strategia terapeutică, în principiu, nu va modifica suprafaţa externă a protezei, mai ales
lingual, pentru a oferi limbii confort. Dintele artificial care substituie pe cel extras se va situa în
culoarul neutral. Se poate monta provizoriu un dinte artificial, care se verifică în cavitatea bucală şi
ulterior se fixează pe baza protezei. Uneori se pot lăsa rădăcini restante, corect tratate, ca atare,
pentru profilaxia crestei alveolare. Cel mai frecvent însă rezolvarea edentaţiei parţiale la seniori se
realizează prin proteze parţiale din răşini acrilice. În situaţia unor edentaţii subtotale, soluţia cea
183
mai potrivită pare supraprotezarea. Prin această lucrare protetică se pot obţine performanţe mult
mai bune din punct de vedere funcţional, deficitul estetic fiind mascat. Soluţia se înscrie în
categoria rezolvărilor sociale, având un preţ de cost relativ accesibil. Ca mijloace de retenţie sunt
utilizate croşetele de sârmă sau sistemele speciale, atunci când pacientul exprimă dorinţa sa expresă
în acest sens (nu doreşte să se vadă croşetele).
Se pot confecţiona proteze parţiale imediate, care sunt utilizate ca şi conformator pentru vindecarea
structurilor câmpului protetic şi care, dacă sunt reoptimizate corect prin rebazare, pot rămâne chiar
de lungă durată.
Când se indică o proteză scheletată, concepţia acesteia va fi dictată, pe de o parte, de statusul dento-
parodontal al dinţilor restanţi, iar, pe de alta, de prognosticul şi evoluţia pe care o întrevede medicul
pentru cazul clinic respectiv. Este hazardat să se confecţioneze o proteză scheletată pentru ca după
1-2 luni să fie necesare alte extracţii sau alte tratamente, care interferează cu scheletul metalic al
protezei.

2.7.4. Tratamentul edentaţiilor subtotale

Adeseori rămân pe arcadă doar 2-3 dinţi, de regulă caninii, mai ales la mandibulă. Situaţiile în care
pe arcadă mai persistă un singur dinte sunt deosebit de delicat de tratat, în cazul pacienţilor seniori.
Aceşti pacienţi se agaţă cu disperare de existenţa acestui dinte care, pentru ei, reprezintă proiecţia
pshică a existenţei dinţilor la nivelul cavităţii bucale, deci a tinereţii. De multe ori, aceşti pacienţi
fac o legătură indisolubilă între pierderea tuturor dinţilor şi îmbătrânirea. De acum, păstrarea
acestui dinte, chiar sub formă de rest radicular, ar putea să reprezinte cheia succesului în
tratamentul protetic instituit.
Atunci când se pierde totuşi şi ultimul dinte de pe arcadă, prima etapă de tratament ar trebui să fie
reprezentată de înlocuirea lui imediată pe vechea proteză şi doar ulterior reoptimizarea protezei prin
rebazare. Nu se confecţionează o proteză nouă, pentru că adaptarea musculaturii periorale este deja
realizată şi spaţiul necesar limbii păstrat. După o perioadă de vindecare optimă se poate confecţiona
o proteză nouă sau se poate duplica proteza veche.
Protezele hibride se pot confecţiona când există cel puţin doi dinţi restanţi sau două rădăcini, care
nu prezintă mobilitate patologică. Atunci se aplică microproteze sau cape pe dinţii restanţi şi se
utilizează mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare. Prin aceste sisteme, se face o
profilaxie a crestei alveolare restante, care-şi păstrează înălţimea, lăţimea şi un anumit grad de
retentivitate. Tipurile de construcţii protetice utilizate sunt: supraprotezările pe bare care
solidarizează dinţii restanţi, cu călăreţi, sistemele telescopate, sau chiar utilizarea implanturilor.
Alteori se fac protezele hibride pe rădăcinile solidarizate cu bare şi care deţin călăreţi în baza
protezei. Mai rar se practică sistemele telescopate.
Protezarea imediată este o soluţie traumatizantă pentru seniori. Se poate realiza ca soluţie la
pacienţii mai tineri, care nu doresc să traverseze perioada de vindecare normală a structurilor
câmpului protetic. Aceste proteze cer rebazare. Protezarea imediată, în general, este contraindicată
pentru pacienţii mai vârstnici. Dacă pensionarul mai are încă mulţi dinţi, se vor face extracţii
selective şi nu se va aplica terapia aceasta în mod brutal. De regulă, se vor extrage dinţii zonei
laterale, unde se poate realiza o vindecare eficientă şi, doar în situaţia când zona frontală este în
insuficienţă parodontală, se realizează protezarea imediată. Acest gen de proteză se va reoptimiza
prin rebazare, după o perioadă de 2-3 luni de la inserţie.

184
2.7.5. Protezarea conjunctă la seniori (Kurt Jager, Jakob Wirz)
În prezent, unul din patru pacienţi care se prezintă la cabinetul stomatologic are o vârstă de peste 60
de ani. Pentru medicul stomatolog, nu apare o nouă orientare a metodelor de tratament sau o
alegere mai deosebită de material, ci probleme referitoare la planuri de tratament şi strategii noi.
Acestea se adresează doleanţelor pacientului, care sunt legate în special de protetica fixă, fără a lua
în considerare multiplele afecţiuni de care suferă vârstnicii. Dacă sunt doar probleme locale, este
bine ca defectele sau reparaţile să fie remediate. O lucrare protetică nouă trebuie obligatoriu să
cuprindă o examinare clinică realistă, o anamneză corectă şi, mai ales, un prognostic de calitate.
Sunt cunoscute tendinţele generale de sporire a mediei de viaţă a pacienţilor noştri.
De regulă, la pacienţii vârstnici coexistă un grad diferit de afectare parodontală şi lucrări protetice
necorespunzătoare prin vechime. Dacă, în trecut, existau tratamente radicale de asanare ale cavităţii
bucale, în prezent, tratamentele protetice ale vârstnicilor nu se deosebesc prea mult de cele ale
adulţilor. Persoanele vârstnice îşi doresc refaceri funcţionale şi estetice. Gerontostomatologia nu
trebuie să devină o nouă specialitate, ci o utilizarea a tuturor mijloacelor, principiilor şi materialelor
necesare pentru tratament.

Problemele locale la dinţii restanţi indemni

Pentru că, de regulă, pacienţii vârstnici au fost la tratamente regulate, frecvent se pot găsi dinţi
restanţi intacţi. Adeseori, la aceştia este suficient tratamentul de igienizare, asociat cu tehnici
terapeutice adecvate. În principiu, se vor păstra dinţii restanţi cât mai mult posibil şi se vor aplica
sisteme de menţinere şi stabilizare eficiente a protezei. Surprinzător este faptul că, uneori, dinţii cu
mobilitate patologică mare îşi menţin funcţionalitatea o lungă perioadă de timp.
Protezele unidentare din răşini, de la nivelul zonei frontale, care s-au fracturat sau s-au decimentat,
se pot recondiţiona pe moment sau se pot recimenta. Coroanele metaloceramice sau ceramice
fracturate nu se pot recupera. Se vor aplica coroane provizorii, care vor putea fi lăsate timp mai
îndelungat, până la realizarea unei noi lucrări protetice.
În raport cu starea psihică şi fizică a pacientului, unele placaje ceramice pot fi refăcute cu materiale
compozite fotopolimerizabile, în condiţiile în care această tehnică mai lentă nu va obosi pacientul.
În situaţiile în care un dinte trebuie extras sau s-a pierdut în urma unui accident, se pot utiliza
proteze intermediare de tip Kemmeny. Dacă, însă, există proteze parţiale, acestea se repară şi se
completează cu dintele absent sau se repară similar tehnologiei protezării imediate.
În cazul unor edentaţii parţiale intercalate, se poate executa o punte din răşină acrilică pentru
perioada de vindecare postextracţională. Dacă se pune problema unor lucrări conjuncte metalo-
ceramice, se va lua în considerare igiena bucală şi preţul de cost.
Pentru edentaţiile frontale reduse, se pot lua în discuţie punţile adezive, datorită preparaţiilor
peliculare în smalţ, care nu sunt invazive şi care determină rezolvări estetice, fără să afecteze
parodonţiul marginal.

Punţile adezive
Punţile adezive sunt utilizate în special la mandibulă, pentru zona frontală. Acestea se folosesc
pentru imobilizarea dinţilor restanţi, dar şi pentru unele refaceri ale edentaţiilor reduse frontale,

185
când dinţii restanţi sunt indemni la carie. Contraindicaţiile sunt legate de prezenţa unor coroane
clinice exagerat de mari, care necesită o pregătire protetică realizată prin diminuarea acestora.
Altă variantă cu sacrificiu minim de substanţă dură dentară o constituie refacerea unei edentaţii
parţiale reduse, laterale, prin punţi adezive, unde retenţiile în dinţii vecini breşei se fac sub formă
de coadă de rândunică şi are loc un gen de secţiune moderată a ţesuturilor dure dentare, pe
suprafeţele de planare ale dinţilor.
Problema care se pune la pacienţii vârstnici este legată de capacitatea acestora de a rezista la
tratamentele parodontale sau chirurgicale. De regulă, acestea se utilizează doar cu scop strategic şi
doar pentru dinţi deosebiţi, cum ar fi caninii.
Premolarizările pot reuşi să schimbe planul protetic, determinând refaceri fixe pentru dinţii care au
furcaţia afectată în cazul dinţilor laterali pluriradiculari. Acest tip de tratament conduce la obţinerea
unui rezultat bun când rezolvarea protetică impune o protezare conjunctă, pacienţii fiind mulţumiţi
că terapia chirurgicală nu a fost radicală. Spre deosebire de aceştia, la pacienţi la care se impune o
refacere adjunctă, apar probleme de adaptare funcţională.

Reparaţiile lucrărilor protetice conjuncte

Deteriorarea unei lucrări protetice conjuncte la pacienţii de vârsta a treia impune, de cele mai multe
ori, necesitatea refacerii ei în totalitate. La vârstnici, paleta reparaţiilor la astfel de lucrări se
lărgeşte foarte mult. Astfel, se va pune problema unor refaceri cu faţete de ceramică sau compozite,
în locul preparaţiilor clasice ale dinţilor, şi acoperirea lor cu coroane de înveliş. Dacă, în cazul unei
faţete deteriorate a unei lucrări conjuncte, adaptarea ocluzală şi cervicală este satisfăcătoare, atunci
tehnica de elecţie este reprezentată doar de înlocuirea a faţetelor.
Se poate utiliza chiar sistemul de provizorat, cu tendinţe de semipermanent. Se economiseşte şi se
câştigă astfel timp şi se împinge o rezolvare protetică neplăcută pe o durată de timp mai
îndelungată. Din acestă categorie fac parte punţile şi coroanele provizorii, care se pot lăsa şi pentru
testarea terenului individual.

Tehnologia titanului, care a făcut atâtea progrese în ultima vreme, va permite confecţionarea unor
lucrări conjuncte după alte principii. Aceste construcţii sunt biologice şi pot fi placate în întregime
cu răşini prin sisteme adezive, ceea ce permite o reechilibrare ocluzală funcţională relativ facilă.
Acestă alternativă este cu preţ de cost mai redus şi tinde să se impună în faţa celor ce utilizează
metalele nobile în acelaşi scop. Placarea se poate efectua şi cu ceramică.
Rezolvările protetice cu Rematitan sunt considerate o alternativă pentru gerontoprotetică. Este
cunoscut faptul că titanul devine o alternativă serioasă pentru înlăturarea metalelor nobile din
tehnica dentară. Aceasta se datorează biocompatibilităţii sale, stabilităţii sale la coroziune, deci a
pasivităţii sale în mediul bucal, absenţei reacţiilor alergice, neutralităţii sale gustative şi
radiotransparenţei sale, care permite analiza turnăturilor de grosimi de până la 2,6 mm grosime.
Rematitan-ul are valori optime de conductibilităte termică, duriate, modul de elasticitate şi greutate
mai apropiate de cele ale smalţului decât de cele ale metalelor nobile (ca atare nu apar iritaţii
pulpare). Realizarea unui film de oxizi apare după afectări mecanice. Lubberich consideră că
turnarea Rematitanului cu sistemul Dentaurum/Pforzheim pare a fi cea mai bună.
Tehnicile de adiţie utilizate în laborator şi confecţionarea scheletelor metalice reduse şi uşoare
constituie o altă posibilitate de refacere pentru pacienţii vârstnici. Cu aceasta se pot economisi până

186
la 60% din cantitatea de metal utilizat şi astfel se scade şi preţul de cost. Sistemul Probond
(Reenfert, Hilzingen) şi-a dovedit de circa 10 ani calităţile în acest sens.
În momentul în care nu se mai poate realiza o refacere protetică fixă, planul de tratament şi
greutăţile de adaptare la acesta trebuie aduse la cunoştinţa pacientului. Problema evaluării critice a
caninilor restanţi trebuie obligatoriu discutată cu pacientul. De regulă, o terapie de lux este proscisă
şi ca atare se impune soluţia pieselor protetice mobilizabile. Deci, utilizarea unor mijloace sociale
de menţinere, sprijin şi stabilizare de tipul capselor, culiselor trebuie distribuite după principii
biomecanice precise, pentru a se putea păstra cât mai mult dinţii restanţi. Principiul de bază este cel
de a permite cât mai mult parodonţiului marginal să „respire”, pentru ca lucrarea să fie de durată.
Sistemele telescopate par a fi, din acest punct de vedere, cele mai bune. Pe de altă parte, şi
sistemele de amortizori de forţe sunt adesea utilizate în astfel de refaceri.
Refacerile conjuncte la pacienţii vârstnici par a se utiliza până la vârste venerabile, fiind dorite mai
ales de pacienţi, chiar în situaţia în care suprafaţa masticatorie are de suferit prin micşorare.

În concluzie:
• Tratamenul bolnavului de vârsta a III-a este dificil datorită implicării multiplelor
cauze generale, care pot duce la eşecul acestuia.
• Medicaţia diversă de care beneficiază pacientul vârstnic poate determina şi provoca
erori de diagnostic şi tratament, de aceea se impune examenul clinic atent, conjugat cu
o anamneză corectă asupra afecţiunilor tratate.
• Diagnosticul precis al leziunilor orale determină o refacere protetică de calitate.
• Comunicarea cu pacientul şi îndeplinirea doleanţelor sale are o maximă importanţă
pentru reuşita tratamentului efectuat.
Tratamentele adjuncte sau conjuncte realizate pentru seniori se bazează adeseori pe improvizaţii de
moment şi nu pe rezolvări de lungă durată.

2.8. MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC LA PERSOANELE

VÂRSTNICE
Sub aspect managerial, tratamentul pacienţilor de vârsta a III-a impune o selectare atentă a
personalului medico-sanitar calificat şi auxiliar, atât sub aspectul comportamentului, cât şi sub cel
al cunoştinţelor profesionale. Personalul auxiliar trebuie să fie plăcut, eficient, prompt şi competent,
cu mişcări sigure, plin de înţelegere, pentru a putea compensa măcar o parte din neplăcerile pe care
pacientul crede că medicul dentist le-ar putea provoca. Pacientului vârstnic trebuie să i se vorbească
clar şi rar, explicându-i-se cât mai simplu şi pe înţelesul său unde trebuie să meargă, cum să stea în
fotoliu, ce manopere i se vor efectua şi ce indicaţii trebuie să urmeze după finalizarea şedinţei de
tratament. În acelaşi timp, este de dorit să se păstreze nota de respect, cuvenită acestei vârste şi
modul de adresare să fie în consecinţă. Mulţi pacienţi nu cooperează dacă sunt denumiţi „mami,
tati, baba, moşul, bătrânul acela” sau „boşorogul”.
Este de dorit ca accesul la cabinet să fie înlesnit de amplasarea la parter a cabinetului, de căi de
acces înclinate, speciale pentru deplasarea pacienţilor invalizi, imobilizaţi în scaune pe rotile. De
asemenea, este indicat ca grupul sanitar să fie dotat şi cu o oglindă în care pacientul să poată să-şi
satisfacă dorinţa de „a se pune la punct”, înainte de a se aşeza pe fotoliul stomatologic sau la
terminarea tratamentului. Sala de aşteptare va fi luminoasă, primitoare, cu materiale şi broşuri de

187
educaţie sanitară sau cu reviste interesante, cu tentă ştiinţifică sau umoristică, care să abordeze
optimist problemele vârstei a III-a. Aparatul stomatologic şi mai ales fotoliul dentar trebuie să
permită o poziţie confortabilă, nestresantă. Programările trebuie respectate cu stricteţe ca ordine şi
ca timp de aşteptare. Este cunoscut faptul că pacienţii vârstnici nu au prea multă răbdare. Trebuie
selectaţi, în timp, pacienţii vârstnici care se agreează între ei. Ceilalţi, impulsivii, certăreţii – vor fi
eşalonaţi printre alţi pacienţi mai înţelegători.
Comunicarea cu pacientul vârstnic este o problemă dificilă de cele mai multe ori. Pierderea parţială
sau totală a dinţilor crează o senzaţie de frustrare şi confuzie, care este percepută cel mai ades ca o
infirmitate sau o confirmare a ravagiilor vârstei. O prioritate absolută o constituie înţelegerea
planului de tratament efectuat de medicul stomatolog şi pregătirea pacientului pentru unele
manopere terapeutice neplăcute sau dureroase. Pornind încă de la consultaţie, trebuie creată o
atmosferă de intimitate şi încredere faţă de medic.
Anamneza va fi amănunţită şi va deschide calea spre înţelegerea doleanţelor pacientului, a situaţiei
sale familiare, sociale, pecuniare, a stării de sănătate generală şi locală a pacientului şi va crea
atmosfera de relaxare necesară unui bun tratament. În această etapă se pot obţine informaţii
preţioase despre status-ul sistemic general. Medicul trebuie să creeze o atmosferă relaxantă, să fie
respectuos, să distragă atenţia pacientului, să fie chiar simpatic şi să inducă pacientului impresia că
este un pacient matur şi nu de vârsta a III-a. Dorinţa acestor pacienţi de a fi în centrul atenţiei, de a
nu fi singuri la tratament şi în viaţa de toate zilele este esenţială pentru bunul mers al
compatibilităţii medic-pacient. Medicul trebuie să execute mişcări precise în cadrul tratamentului,
ceea ce va determina încrederea în capacităţile sale profesionale şi va explica pacientului ce
manevră terapeutică execută şi va evalua eventualele consecinţe (fără a provoca un stres inutil
pacientului).
Pacienţii vârstnici se încadrează, în general, în următoarele grupe:
– cei care sunt bine conservaţi fizic şi psiho-emoţional şi care creează premisele unei
colaborări bune;
– cei care sunt într-adevăr bătrâni şi au suferinţe multiple cronice şi/sau sunt senili, unde
colaborarea este supusă îndoielii;
– varianta intermediară.

În funcţie de reactivitatea psihică, se recunosc:

– o grupă de pacienţi realişti;
– o altă grupă care are resentimente şi neîncredere faţă de medici şi tratamentele aplicate de
aceştia;
– o grupă de resemnaţi.

Pacienţii realişti, din punct de vedere constituţional, se încadrează în categoria celor viguroşi,
comunicativi, optimişti şi dornici să coopereze pentru reuşita tratamentului. Ei recunosc anumite
tare specifice vârstei şi le acceptă ca fiind normale. Această categorie de pacienţi va urma cu
exactitate tratamentul prescris de medic şi este, în general, recunoscătoare pentru terapia aplicată.
Cei revendicativi vor fi identificaţi după comportmentul coleric pe care-l afişează. Aceştia nu
acceptă modificările produse în organism, ca urmare a vârstei şi adeseori se indignează la soluţiile
terapeutice prezentate de medic.
Cei senili devin indiferenţi, sunt neglijenţi cu aspectul lor general şi, sub aspect psihic, suferă o
involuţie, cu întoarcerea la o a doua copilărie. Frecvent se simt neglijaţi şi lipsiţi de atenţie, iubire şi

188
compasiune, manifestând un comportament melancolic. Ei acuză frecvent jena pecuniară, deşi unii
nu traversează perioade de jenă financiară, ci sunt chiar deţinători de valori. Aici, tratamentul
stomatologic este dificil de realizat tehnic. Pacienţii uită de cele relatate recent, nu ascultă
indicaţiile medicului. Rar, aceşti pacienţi solicită tratament stomatologic din propie iniţiativă. De
obicei, intervine familia sau forurile unde sunt instituţionalizaţi.
Unii pacienţi sunt imobilizaţi la pat, fie la domiciliu, fie în azile pentru bătrâni. Mulţi dintre aceştia
au complexul de „om bătrân”, în aşteptarea sfârşitului, pe care nu-l mai interesează multe lucruri, şi
mai ales tratamentul stomatologic. Colaborarea cu aceştia este dificilă.
Indiferenţii, depresivii, nu cred în succesul tratamentelor stomatologice. Se poate distinge chiar un
gen de ostilitate cu privire la medic sau aparţinători, care impune necesitatea terapiei stomatologice.
În acest caz, problema rezolvării protetice captează atenţia, devine crucială, dominantă şi de ea nu
poate scăpa. Anxietatea indică tulburările psihice şi apare ca urmare a lipsei de înţelegere a ceea ce
se întâmplă. Un alt aspect ce trebuie luat în considerare este reprezentat de reacţiile pacienţilor
vârstnici la schimbările sociale. Deoarece relaţiile sociale ale individului vârstnic, intrafamiliale sau
generale pot favoriza sau agrava îmbolnăvirile cronice, medicul şi asistenta madicală trebuie să aibă
şi noţiuni generale de sociologie a îmbătrânirii şi de asistenţă socială. Deci, trebuie să formuleze şi
un diagnostic social. Aceasta înseamnă că trebuie să cerceteze şi aspectele psihosociale ale
vârstnicului (pensionare, stresul retragerii, raporturile cu familia, dacă este tolerat, neglijat sau
ignorat, solidaritatea familială etc.).
Pacienţii vârstei a III-a sunt supuşi la diverse şocuri, care au ca punct de pornire ieşirea la pensie.
Schimbarea statutului social are cel mai frecvent urmări deosebite. Lipsa de activitate curentă este
greu suportată. La aceasta se adaugă informaţiile despre stadiile diferite de boală ale prietenilor,
vecinilor sau foştilor colegi de serviciu. Decesul unora dintre ei îi îndurerează şi le dă de gândit
asupra propriei existenţe. Mulţi profesionişti cu experienţă nu doresc să se retragă din activitate.
Ieşirea la pensie poate dezvolta o imagine de părăsire a lumii active, o pierdere de identitate şi un
început de respingere a norocului şi dorinţelor vieţii.
Se pune tot mai acut problema imposibilităţii fizice a generaţiilor mai tinere de îngrijire a celor
bolnavi, din cauza serviciilor. Ca atare, destul de frecvent, în ţările apusene se practică internarea
celui vârstnic într-un azil sau altă formă instituţionalizată de îngrijire şi practic abandonarea
acestuia. Cauzele cele mai frecvente de deces după 65 de ani sunt legate de hemoragii cerebrale,
afecţiuni cardio-vasculare, cancer, ateroscleroză generalizată, accidente. Dacă nu sunt cauzatoare
imediate de deces, multe din aceste afecţiuni produc infirmitate, spitalizări multiple, îngrijiri
medicale neplăcute, de durată şi determină în final o decreptitudine a pacientului, care devine total
dependent de familie sau spital.
În situaţia schimbărilor de domiciliu, adaptarea se va produce mai lent, iar contactarea vecinilor se
va face cu oarecare circumspecţie. Aceasta determină o izolare a omului vârstnic, care-şi dedică cea
mai mare parte a activităţii zilnice tabieturilor şi micilor activităţi plăcute (seriale TV). Izolarea
poate îmbrăca uneori aspecte mai puţin plăcute, care îmbină resentimente şi schimburi de cuvinte
neprincipiale cu privire la alţii. Bătrânii singuri, care rămân să îngrijească un imobil ajung adeseori
să se izoleze de vecini.
Pacienţii cu educaţie, inteligenţi, care continuă auto-educarea cu privire la memorizarea
evenimentelor recente şi care se adaptează la condiţiile sociale prezente au toate şansele să aibă o
bătrâneţe frumoasă. Cel mai adesea, cei modeşti, săraci au tendinţa de a ceda, de a se împăca cu

189
situaţia, dar dau atenţie modificărilor simptomatice, iar edentaţia totală sau o problemă de sănătate
devine dominantă până la rezolvarea ei.

2.9. CONCLUZII
Medicul care nu cunoaşte sau nu ţine seama de particularităţile vârstei pacientului riscă erori de
diagnostic şi tratament, uneori grave. Primul gest terapeutic al medicului este de a stabili dacă se
află în faţa unui „bolnav în vârstă” sau a unui „vârstnic cu modificări fiziologice de îmbătrânire”.
Aceasta pentru că, uneori, familia sau chiar pacientul solicită medicului măsuri pentru recuperarea
unor funcţii şi performanţe caracteristice unor vârste mai tinere. Deci, delimitarea „stării de boală”
de „starea de îmbătrânire” nu este simplă, dar este obligatorie. Medicul trebuie să convingă
pacientul şi anturajul că simptomele prezentate sunt fireşti, ţin de vârstă şi deci nu trebuie să
îngrijoreze. Anamnezei trebuie să i se asigure timp suficient, deoarece astfel se pot obţine detalii
importante. Dacă nu se obţin informaţiile dorite, se recurge la familie sau la anturaj. Este important
şi felul în care medicul participă la convorbirea cu bolnavul. Hipoacuzia fiind frecventă, trebuie să
se vorbească bolnavului mai tare, mai rar şi mai clar, neezitând repetarea întrebării cu răbdare şi
tact. Trebuie găsit timp pentru a asculta pe îndelete, chiar dacă bolnavul devine incoerent sau
amnezic. Importantă este şi inspecţia, observaţia bolnavului (faciesul, atitudinea faţă de medic,
mersul, mimica).
Deoarece relaţiile sociale ale individului vârstnic, intrafamiliale sau generale pot favoriza sau
agrava îmbolnăvirile cronice, medicul şi asistenta trebuie să aibă şi noţiuni generale de sociologie a
îmbătrânirii şi de asistenţă socială. Deci trebuie să formuleze şi un diagnostic social. Diagnosticul
trebuie să fie pluridimensional, adică clinic şi gerontologic. De exemplu, formularea clasică de
„parodontită marginală” trebuie completată cu diagnostice ca: îmbătrânire prematură, boală de
retragere (de pensionare, sociodependenţă etc.).

190
 ANEXA 1
Structura de vârsta a populației în funcție de principalele grupe de vârstă, 2006 și 2016 (% din
populația totală) Sursa: Eurostat (demopjanind)

191
 ANEXA 2

Piramide demografice, UE-28, 2016 s,i 2080(% din populat, ia totala)Sursa: Eurostat demopjangroup) și (proj13npms)

192
 Bibliografie

1. Amer RS, Kolker JL. (2013). Restoration of root surface caries in vulnerable elderly
patients: a review of the literature. Spec Care Dent; 33:141-9.
2. Allen PF, Whitworth JM. (2004). Endodontic considerations in the elderly. Gerodontology
2004:21;185-94.
3. Anon. (1990). Elderly people: their medicines and their doctors. Drugs and Therapeutic
Bulletin, 20, 77–9.
4. Ansai, T., Takata, Y., Yoshida, A., Soh, I., Awano, S., Hamasaki, T., Sogame, A. &
Shimada, N. (2013). "Association between tooth loss and orodigestive cancer mortality in
an 80-year-old community-dwelling Japanese population: a 12-year prospective study",
BMC public health, vol. 13, pp. 814-2458-13-814.
5. Atwood, D.A. (1971). Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. Journal of
Prosthetic Dentistry, 26, 266–79.
6. Baillie, S. &Woodhouse, K. (1988). Medical aspects of ageing. Dental Update, 15, 236–41.
7. Baker, K.A. & Ettinger, R.L. (1985). Intra-oral effects of drugs in elderly persons.
Gerodontics, 1, 111–16.
8. Banerjee, S., Wedgewood, F. & Ha, Y. (2002). Old age psychiatry. In: Elderly Medicine –
A Training Guide (eds G.S. Rai & G.P. Mulley), pp. 111–25.
9. Basker, R.M., Davenport, J.C., Thomason, J.M. (2011). Prosthetic treatment of the
edentulous patient, 5th ed. Wiley-Blackwell. A John Wiley & Sons, Ltd., Publication, ISBN
978-1-4051-9261-3.
10. Bradbury, J., Thomason, J.M., Jepson, N.J.A, Walls, A.W.G, Allen, P.F., & Moynihan, P.J.
(2006). Nutrition counseling increases fruit and vegetable intake in the edentulous. Journal
of Dental Research, 85(5), 463–8.
11. Bradbury, J., Thomason, J.M., Jepson, N.J.A., Walls, A.W.G., Mulvaney, C.E., Allen, P.F.
& Moynihan, P.J. (2008). Perceived chewing ability and intake of fruit and vegetables.
Journal of Dental Research, 87, 720–5.
12. Bragin, E.A. & Timoshenko, A.G. (2013). "The need for therapeutic dental care to persons
geriatric age, living in gerontology center", Modern problems of science and education, no.
6. Available at: http://cyberleninka.ru/article/n/potrebnost-v-terapevticheskoy-
stomatologicheskoy-pomoschi-litsam-geriatricheskogo-vozrasta-prozhivayuschih-v-
usloviyah Accessed September 5, 2016.
13. Budtz-Jørgensen, E. (1999). Prosthodontics for the Elderly: Diagnosis and Treatment.
Quintessence Publishing Co., Chicago.
14. Carlsson, G.E. (1998). Clinical morbidity and sequelae of treatment with complete dentures.
Journal of Prosthetic Dentistry, 79, 17–23.
15. Carlsson, G.E. (2006). Facts and fallacies: an evidence base for complete dentures. Dental
Update, 33, 134–42.
16. Christensen, J. (1988). Domiciliary care for the elderly patient. Dental Update, 15, 284–90.
17. Douglass, C.W., Shih, A. & Ostry, L. (2002). Will there be a need for complete dentures in
the United States in 2020? Journal of Prosthetic Dentistry, 87, 5–8.
193
18. Drummond, J.R., Newton, J.P. & Yemm, R. (1988). Dentistry for the elderly: a review and
an assessment of the future. Journal of Dentistry, 16, 47–54.
19. Duke ES, Lindemuth JS. (1991). Variability of clinical dentin substrates. Am J Dent 4:241-
246.
20. Feine, J.S., Carlsson, G.E., Awad, M.A., Chehade, A., Duncan, W.J., Gizani, S., Head, T.,
Heydecke, G., Lund, J.P., MacEntee, M., Mericske-Stern, R., Mojon, P., Morais, J.A.,
Naert, I., Payne, A.G., Penrod, J., Stoker, G.T., Tawse-Smith, A., Taylor, T.D., Thomason,
J.M., Thomson, W.M. & Wismeijer, D. (2002). The McGill consensus statement on
overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for
edentulous patients. Journal of Prosthetic Dentistry, 88, 123–4.
21. Fiske, J., Dougall, A. & Lewis, D. (2009). A Clinical Guide to Special Care Dentistry.
British Dental Association, London.
22. Fiske, J., Gelbier, G. & Watson, R.M. (1990). The benefit of dental care to an elderly
population assessed using a sociodental measure of oral handicap. British Dental Journal,
168, 153–6.
23. Fiske, J., Griffiths, J., Jamieson, R.&Manger, D. (2000). Guidelines for oral health care for
long-stay patients and residents. Gerodontology, 17, 55–64.
24. Fiske, J. & Lewis, D. (2000). The development of standards for domiciliary dental care
services: guidelines and recommendations. Gerodontology, 17, 119–22.
25. Gerritsen, A.E., Allen, P.F., Witter, D.J., Bronkhorst, E.M. & Creugers, N.H. (2010).
"Tooth loss and oral health-related quality of life: a systematic review and meta-analysis",
Health and quality of life outcomes, vol. 8, pp. 126-7525-8-126.
26. Gil-Montoya, J.A., de Mello, A.L., Barrios, R., Gonzalez-Moles, M.A. & Bravo, M. (2015).
"Oral health in the elderly patient and its impact on general well-being: a nonsystematic
review", Clinical interventions in aging, vol. 10, pp. 461-467.
27. Goryachev, D.N. (2011). "Salivary status of patients with alcohol dependence in stage
abstinence", Practical medicine, vol. 48, no. 1, pp. 139–141.
28. Grabowski, M. & Bertram, U. (1975). Oral health status and need of dental treatment in the
elderly Danish population. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 3, 108–14.
29. Hamilton, F.A., Sarll, D.W., Grant, A.A. & Worthington, H.V. (1990). Dental care for
elderly people by general dental practitioners. British Dental Journal, 168, 108–12.
30. Haraldson, T., Karlsson, U. & Carlsson, G.E. (1979). Bite force and oral function in
complete denture wearers. Journal of Oral Rehabilitation, 6, 41–8.
31. Harkins, K. (2002) Social gerodontology. In: Elderly Medicine – A Training Guide (eds
G.S. Rai & G.P. Mulley), pp. 9–12.
32. Harnirattisai, C., Inokoshi, S., Shimada, Y., Hosoda, H. (1993). Adhesive interface between
resin and etched dentin of cervical erosion/abrasion lesions. Operative dentistry
1993;18(4):138-43.
33. Heath, M.R. (1972). Dietary selection by elderly persons, related to dental state. British
Dental Journal, 132, 145–8.
34. Hoad-Reddick, G., Grant, A.A. & Griffiths, C.S. (1987). Knowledge of dental services
provided: investigations in an elderly population. Community Dentistry and Oral
Epidemiology, 15, 137–40.
35. Holm-Pedersen, P. & Loe, H. (1986). Geriatric Dentistry. Munksgaard, Copenhagen.

194
36. Huang, D.L., Chan, K.C. & Young, B.A. (2013). "Poor oral health and quality of life in
older U.S. adults with diabetes mellitus", Journal of the American Geriatrics Society, vol.
61, no. 10, pp. 1782-1788.
37. Hupfauf, L., Jude, D.H., Kobes, L., Landt, H., Muller-Fahlbusch, H., Osborn, J.F., Palla, S.,
Spiekermann, H., Utz, K.H. (1987). Total prothesen – Praxis der Zahnheilkunde 7,
Ed.Urban and Schwarzenberg - München - Wien – Baltimore.
38. Imai, S. & Mansfield, C.J. (2015). "Oral Health in North Carolina: Relationship with
General Health and Behavioral Risk Factors", North Carolina medical journal, vol. 76, no.
3, pp. 142-147. 65
39. Iordanishvili, A. K., Lobeiko, V. V., Zhmud, M. V., Udaltsova, N. A. & Ryzhak, G. A.
(2012). "Frequency and causes of functional disorders of salivation in people of different
ages", Advances in gerontology, vol. 25, no. 3, pp. 531–534.
40. Iordanishvili, A.K., Pihur, O.L., Iankovskiy, V.V. & Serikov, A.A. (2014). "Proliferation
and especially the hard-dental tissues structure and composition in adults of various age
suffering from increased abrasion of hard dental tissues", The Dental Institute, no. 2, pp. 51-
53.
41. Ketter, IW. (1983). Age induced changes in the teeth and their attachement apparatus. Intern
Dent J, 39: 262-271.
42. Linden, G. (1988). Periodontal destruction and loss of the remaining natural teeth.
Community Dent Oral Epidem, 16: 19-21.
43. MacEntee, M.I. (1985). The prevalence of edentulism and diseases related to dentures – a
literature review. Journal of Oral Rehabilitation, 12, 195–207.
44. MacEntee, M.I., Dowell, T.B. & Scully, C. (1988). Oral health concerns of an elderly
population in England. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 16, 72–4.
45. MacMahon, D.G. & Battle, M. (2002). Developing and planning services. In: Elderly
Medicine – A Training Guide (eds G.S. Rai & G.P. Mulley), pp. 19–28.
46. McComb D, Erickson RL, Maxymiw WG et al. (2002). A clinical comparison of glass
ionomer, resin modified glass ionomer and resin composite restorations in the treatment of
cervical caries in xerostoic head and neck radiation patients. Oper Dent; 27:430-7.
47. Mojon, P., Thomason, J.M. & Walls, A.W. (2004). The impact of falling rates of
edentulism. International Journal of Prosthodontics, 17, 434–40.
48. Moynihan, P.J., Butler, T.J., Thomason, J.M. & Jepson, N.J.J. (2000). Nutrient intake in
partially dentate patients: the effect of prosthetic rehabilitation. Journal of Dentistry, 28,
557–63.
49. Murphy, W.M., Morris, R.A. & O’Sullivan, D.C. (1974). Effect of oral prostheses upon
texture perception of food. British Dental Journal, 137, 245–9.
50. Newton, J.P., Yemm, R. & Abel, R.W. (1993). Changes in human jaw muscles with age and
dental state. Gerodontology, 10, 16–22.
51. Otomo-Corgel J, Pucher JJ, Rethman MP et al. (2012). State of the science: chronic
periodontitis and systemic health. J Evid Based Dent Pract;12 (3 Supp):20-8.
52. O¨ wall, B., Kayser, A.F. & Carlsson, G.E. (1996). Prosthodontics – Principles and
Management Strategies.
53. Rai, G.S. & Mulley, G.P. (2002). Elderly Medicine – A Training Guide.
54. Renvert S, Persson RE, Persson GR. (2013). Tooth loss and periodontitis in older
individuals: results from the Swedish National Study on Aging and Care. J Periodontol;
84:1134-44.

195
55. Scutariu, M.M., Voroneanu, M. (2009). Oral effects of systemic medication in elderly.
Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2009 Jul-Sep;113(3):885-91.
56. Scutariu, M.M., Păcurariu, C., Ursache, M. (2007). Assessment of the correlation between
quality of life and oral health using global self-evaluation in a group of elderly patients. Rev
Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2007 Jul-Sep; 111(3):763-7.
57. Seymour, R. A. (1988). Dental pharmacology problems in the elderly. Dental Update, 15,
375–81.
58. Shapiro, S., Bomberg, T.J. & Hamby, C.L. (1985). Postmenopausal osteoporosis: dental
patients at risk. Gerodontics, 1, 220–5.
59. Smith, J.M. & Sheiham, A. (1979). How dental conditions handicap the elderly. Community
Dentistry and Oral Epidemiology, 7, 305–10.
60. Strayer, M.S., DiAngelis, A.J. & Loupe, M.J. (1986). Dentists’ knowledge of aging in
relation to perceived elderly patient behavior. Gerodontics, 2, 223–7.
61. Thomason, J.M, Feine, J., Exley, C., Moynihan, P., M¨ uller, F., Naert I., Ellis, J.S.,
Barclay, C., Butterworth, C., Scott B., Lynch, C., Stewardson, D., Smith, P.,Welfare, R.,
Hyde, P., McAndrew, R., Fenlon, M., Barclay, S. & Barker, D. (2009). Mandibular two
implant-supported overdentures as the first-choice standard of care for edentulous patients –
the York Consensus Statement. British Dental Journal, 207, 185–6.
62. Thomason, J.M., Lund, J.P., Chehade, A. & Feine, J.S. (2003). Patient satisfaction with
mandibular implant overdentures and conventional dentures 6 months after delivery.
International Journal of Prosthodontics, 16, 467–73.
63. Timo Närhi. (2017). Dental diseases and their treatment in the older population.
TANDLÆGEBLADET, 121, nr. 1.
64. Veldt Y et al. (2011). Two-year clinical performance of glass ionomer and resin composite
restorations in xerostomic head- and nec-irradiated cancer patients. Clin Oral Investig;
15:31-8.
65. Walls, A.W.G. & Barnes, I.E. (1988) Gerodontology: the problem? Dental Update, 15,
186–91.
66. Walsh, K., Roberts, J. & Bennett, G. (1999). Mobility in old age. Gerodontology, 16, 69–
74.
67. Zhang, Q., Li, Z., Wang, C., Shen, T., Yang, Y., Chotivichien, S. & Wang, L. (2014).
"Prevalence and predictors for periodontitis among adults in China, 2010", Global health action,
vol. 7, pp. 24503.
68. World Health Organization (WHO). (2009). Oral Health:Elderly people- Improving oral
health amongst the elderly. Retrieved December 2, 2009, from
http://www.who.int/oral_health/action/groups/en/index1.html
69. http://esa.un.org/unpp
70. http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-
explained/index.php/Population_structure_and_ageing/ro

196
 CAPITOLUL 3
CONCEPTUL DE TRATAMENT ÎN REABILITAREA ORALĂ COMPLEXĂ
Carmen Todea, Silvana Cânjău

3.1. EDENTAŢIA TOTALĂ

Reabilitarea orală presupune o restaurare, reconstrucţie, sau o refacere morfo-funcţională a
arcadelor dentare şi a structurilor moi şi dure pierdute prin edentaţie, a contactelor dento-dentare
optime în cadrul unei ocluzii funcţionale. Piesa protetică realizată în acest scop trebuie să
întrunească principii biomecanice care să permită o adaptare (imediată şi tardivă) a ţesuturilor
periprotetice la noile condiţii create.

Arta în reabilitările orale este legată de talentul de punere în aplicare a cunoştinţelor adecvate la
locul adecvat. În cele mai multe cazuri se îmbină armonios experienţa cu discernământul şi
judecata clinică matură.

Reabilitările orale au la bază multiple concepte filozofice generate de experienţa unor practicieni
şi teoreticeni de marcă pe care trebuie să le selectăm şi să le aplicăm practic în condiţiile cazului
dat. Aceste concepte sunt adeseori o îmbinare a unor cunoştinţe interdisciplinare. Este adevărat că
evaluările clinice, care sunt cel mai frecvent opinii, nu se pot justifica fără suportul şi verificarea
ştiinţifică. Cunoscând mai multe proceduri tehnice vom avea posibilitatea de a aprecia deficienţele
care pot apărea pe faze de lucru şi le putem soluţiona sau redresa, perfecţionându-ne permanent.
Fiecare pacient în parte este o problemă pe care trebuie să o rezolvăm şi la care apar o serie de
dificultăţi pe care trebuie să le învingem.

ADM este guvernat de legi fiziologice ca şi alte părţi ale organismului. Ştiinţa şi arta reabilitării
orale a edentatului total îşi propune să restaureze funcţiile vitale ale ADM printr-o aplicare
inteligentă a cunoştinţelor anatomice, fiziologice, mecanice, igienice şi estetice. În general, stres-
ul ocluzal şi rezistenţa la acesta crează forţe reciproce pe care trebuie să le echilibrăm pentru a
obţine performanţe, eficienţă şi durabilitate în condiţiile de toleranţă ale ţesuturilor periprotetice.

Reabilitarea orală a edentatului total constituie o problemă spinoasă pentru multe din cazurile
clinice pe care le întâlnim în practica stomatologică. Am putea compara protezele totale cu o
ecuaţie cu multiple necunoscute sau cu un aisberg deoarece pe lângă posibilităţile noastre de
cunoaştere intervin o serie de parametri mai puţin accesibili obiectiv, ce determină calitatea
refacerii şi integrarea optimă în contextul aparatului dento-maxilar (static şi dinamic). Reabilitarea
orală a edentatului total neprotezat şi a celui protezat este legată de un ansamblu de proceduri
clinico-tehnice legate de pregătirea câmpului protetic oferit de pacient, utilizarea unui arsenal
întreg de mijloace în scopul confecţionării corecte a protezelor totale, o evaluare şi gândire
individualizată a cazului clinic şi a posibilităţilor sale de abordare, cunoştinţe aprofundate ale
tehnicilor de lucru, de mecanică, fizică şi biologie, necesită comunicarea cu pacientul în scopul

197
adaptării acestuia la impedimentele create de aceste piese protetice (cele mai mari din protetică),
implică colaborarea cu pacientul atât în timpul confecţionării protezelor cât şi dispensarizarea
ulterioară a pacienţilor.

3.1.1. Obiec tivele tratamen tulu i edenta tului tota l

La ora actuală tratamentul edentaţiei totale nu se poate rezuma doar la procedura terapeutică de
confecţionare şi inserţie a protezelor în cavitatea orală. Terapia edentaţiei totale trebuie să
urmărească unele obiective, care după J. Lejoyeux ar fi:
1. Integrarea organică a protezelor mobile în contextul ADM.
2. Diminuarea până la dispariţie a senzaţiei de corp străin cauzată de inserarea într-o zonă
reflexogenă a organismului a acestor piese protetice voluminoase.
3. Impunerea unei piese protetice unui edentat total, de obicei vârstnic, şi educarea sa în
realizarea unei noi „masticaţii protetice”.
4. Speranţa că pacientul va ajunge să uite dublul traumatism provocat de dispariţia dinţilor
săi naturali şi apoi de inserţia brutală a protezei totale.
5. Restaurarea simultană a fonaţiei şi imaginii idealizate (fizionomice), care va readuce
surâsul pe buzele pacientului.

Succesul în terapia protetică a edentatului total depinde de:

1. Relaţia armonioasă pacient-medic;
2. Aprecierea exactă a imaginii pe care o are pacientul despre sine;
3. Execuţia ireproşabilă clinico-tehnică a piesei protetice, finalizată prin aplicarea practică
a cunoştinţelor despre principiile echilibrării ocluzale, adaptate fiecărui caz în parte
(Figura 3.1).

Figura 3.1.: Proteză totală maxilară

198
3.1.2. Diagnostic
În primul rând trebuie recunoscute leziunile patologice de la nivelul cavităţii orale şi tratate
corespunzător înaintea realizării unei proteze totale. În al doilea rând trebuie identificate toate
problemele de natură mecanică. În acest sens orice protetician şi orice medic înţelept va realiza
pentru pacienţii edentaţi total modele de diagnostic înaintea stabilirii planului de tratament. Aceste
modele montate în articulator pot evidenţia probleme de natură mecanică care în alte condiţii pot
trece neobservate până când devine prea târziu pentru a le mai putea corecta. În acest mod se pot
detecta spaţiile insuficiente între crestele alveolare restante sau se pot demonstra diferenţele
dimensionale dintre ele.

Iniţial radiografiile se realizau pentru a detecta eventuale resturi radiculare sau infecţii reziduale
de la nivelul osului sau al cavităţii orale. În prezent, valoarea radiografică se referă la informaţia
pe care aceasta o dă vis-a-vis de câmpul protetic. Radiografiile intraorale evidenţiază grosimea
relativă a ţesutului moale, făcând mai uşoară decizia de a apela sau nu la intervenţii chirurgicale
preprotetice.

3.1.3. Câmpul protetic

Reabilitarea componentelor câmpului protetic al edentatului total este o etapă esenţială pentru
satisfacerea cerinţelor biomecanice ale piesei protetice. Dacă avem un câmp protetic favorabil
protezării (Figura 3.2) este de la sine înţeles că şi proteza totală va avea o retenţie şi stabilitate
optimă şi ca atare va fi mai uşor acceptată de pacient. Dacă nu au existat şi nu sunt planificate
reabilitări cel puţin secvenţiale ale câmpului protetic adeseori suntem puşi în situaţia de a avea
retentivităţi reduse ale structurilor dure maxilare, caz în care cu toate mijloacele adjuvante de care
dispunem nu putem realiza o rezolvare protetică de calitate. De aceea, trebuie să evaluăm
caracteristicile morfo-funcţionale ale componentelor câmpului protetic pe fiecare maxilar şi
perioada în care se practică reabilitarea câmpului protetic după cum urmează:
1. În perioada în care se realizează edentaţia totală (începând cu extracţiile şi continuând cu
pregătirile proprotetice) – reabilitarea precoce.
2. În perioada inserţiei primelor proteze (unde fazele adaptative necesare integrării
protezelor totale trebuie să se producă fără a leza ţesuturile periprotetice) – reabilitarea
imediată.
3. La edentatul total protezat de vreme îndelungată – reabilitarea tardivă (unde se pune
problema homeostaziei componentelor câmpului protetic şi eventuala îmbunătăţire a
calităţilor acestora).

199
 Figura 3.2. a. Câmp protetic favorabil maxilar și mandibular; b. Aspectul câmpului protetic maxilar –
normă frontală; c. Aspectul bolții palatine; d. Aspectul câmpului protetic mandibular – normă frontală

Problema esenţială care se pune în primul caz este cea de obţinere a unui suport dur şi moale,
optim pentru menţinerea şi stabilizarea protezelor. Scopul este atât cel profilactic, cât şi cel curativ
de menţinere a homeostaziei ţesuturilor periprotetice.

În a II-a situaţie vom avea în vedere capacitatea adaptativă a pacientului şi vom acţiona spre
înlăturarea suferinţelor sale.

La vechii protezaţi modificările componentelor câmpului protetic sunt legate de procesele

involutive şi patologice apărute pe structurile dure şi moi ale câmpului protetic şi de alterarea
biodinamicii pieselor protetice.

Pentru a realiza o reabilitare orală a câmpului protetic edentat total este necesar să ne reamintim
câteva date sumare despre componentele câmpului protetic decelate la examenul endooral.

Ne vom referi separat la componentele câmpului protetic la maxilar şi la mandibulă. La maxilar,

componenta dură a câmpului protetic va include evaluarea (prin inspecţie şi palpare)
următoarelor structuri: creasta alveolară, tuberozităţile maxilare, bolta palatină. Componenta
moale a câmpului protetic maxilar analizează: fibromucoasa aderentă din zona de sprijin, mucoasa
pasiv mobilă din zona de succiune, limita distală a câmpului protetic maxilar sau zona Ah, mucoasa
mobilă. La mandibulă componenta dură este alcătuită din crestele alveolare şi tuberculul piriform,
iar componenta moale a câmpului protetic mandibular este reprezentată de: fibromucoasa
suprafaţei de sprijin, mucoasă pasiv mobilă sau zona neutră din zona de succiune, mucoasa mobilă.
Formaţiunile mobile ale cavităţii bucale care interferează la periferia câmpului protetic pe

200
care le avem în vedere sunt: limba, inserţii musculare, planşeul bucal. Raportul dintre crestele
alveolare maxilare şi mandibulare evaluat prin linia interalveolară poate avea următoarele
aspecte: linie dreaptă, linia interalveolară oblică.

3.1.4. Reabilitarea compon entei dur e a c âmpului protetic

Vom aprecia şi discuta posibilităţile de reabilitare ale câmpului protetic defavorabil pentru
obţinerea finală a unei menţineri şi stabilizări eficiente a protezelor totale.

Componenta dură a câmpului protetic poate fi afectată la edentatul total neprotezat în următoarele
situaţii:
- Imediat după extracţii, când vindecarea osoasă nu este completă;
- Când există formaţiuni anatomice în exces, chiar după vindecarea structurilor dure
(Figura 3.3);
- Când procesele involutive (resorbţie, atrofie, osteoporoză) generate de lipsa protezelor
devin marcate afectând menţinerea şi stabilizarea protezelor totale.

Figura 3.3. a. Aspect clinic intraoral al exostozelor în cadranul 3; b. Incizie cu laserul Er:YAG; c.
Expunerea exostozei; d. Rezecția exostozei cu ajutorul laserului Er:YAG

3.1.4.1. Reabilitarea precoce a compone ntei dure

Tratamentul modern al edentatului total începe, normal, odată cu extracţiile dentare. Ca atare, mai
ales când suntem în faţa unei boli parodontale avansate, care ne obligă la multiple extracţii
simultane este bine să se facă profilaxia structurilor dure ale câmpului protetic. Aceasta se
realizează prin extracţii alveoloplastice cu adiţie de granule de hidroxiapatită. Crestele alveolare
se pot conforma astfel încât să întrunescă condiţii optime de protezare şi să împiedice atrofia
nedirijată a acestora.

201
Analizând câmpul protetic putem decela fie structuri dure în exces (exostoze, torusuri, retentivităţi
exagerate ale crestelor alveolare) sau cel mai frecvent o resorbţie şi atrofie marcată a crestelor
alveolare, mai ales mandibulare.

Tratamentul aplicat şi într-o situaţie şi în cealaltă este, de regulă, cel chirurgical.

Structurile dure în exces sunt abordate chirurgical în cadrul multiplelor tehnici de plastie, care
ţin de chirurgia orală. Astfel, torus-urile mandibulare şi tuberozităţile exagerat retentive transversal
şi frontal (procidenţa polului inferior) sunt remodelate favorabil.

În unele cazuri, când există retentivităţi asimetrice ale tuberozităţilor sau ale crestelor alveolare se
poate decela axul corect de inserţie al protezei fără a mai fi necesară plastia chirurgicală. În situaţia
unor exostoze unde pacientul nu este de acord cu o astfel de terapie modelantă chirurgicală se pot
folia aceste zone şi se poate oferi confortul pacientului.

3.1.4.2. Reabilitarea ime diată a componentei dure

Acest tip de reabiliatare a câmpului protetic ţine mai mult de profilaxia evoluţiei ulterioare, adică
a resorbţiei şi atrofiei osoase. Dacă sunt prezente soluţii de continuitate, dureri sau se decelează
presiuni exagerate ale protezelor totale pe câmp, acestea se evidenţiază, de regulă, mai mult pe
fibromucoasă. Ca atare, este necesar ca proteza totală să aibă o bună menţinere şi stabilizare pentru
ca homeostazia ţesutului osos să nu fie afectată nici imediat nici tardiv.

3.1.4.3. Reabilitarea tardiv ă a compone ntei dure

Cauzele posibile ce determină resorbţia şi atrofia tardivă (după inserţia protezelor în cavitatea
bucală) a maxilarelor sunt:
• cauze sistemice:
• involuţia vârstnicului;
• factorii genetici;
• osteoporoza;
• medicaţia (cortizon, diazepam, aspirină, indometacin);
• perturbări fiziologice: legate de metabolismul calciului, fosforului, vitaminei D, a
secreţiilor gonadice şi suprarenale, circulaţia periferică.
• cauze locale:
• stres-ul mecanic generat de proteză;
• reechilibrarea ocluzală incorect realizată;
• bruxismul;
• parafuncţiile;
• metodele chirurgicale corectoare incorect aplicate;
• poziţia, motilitatea şi mărimea limbii;
• acţiunea forţelor musculare periprotetice.
• atrofia generată de lipsa de funcţie;
• purtarea continuă a protezelor.
202
În cazul unor edentaţii totale vechi cu resorbţii marcate de ţesut osos se optează pentru plastiile de
adiţie cu hidroxiapatită pe toată lungimea crestelor alveolare, sau spre virarea edentaţiei totale în
edentaţie parţială prin inserţia de implante. Atrofia marcată a componentei osteoperiostale, de
cauză generală sau locală, care nu progresează în paralel cu fibromucoasa generează alterări
marcate ale acesteia (creste balante) din urmă, ceea ce duce, în final, la instabilitatea protezelor
totale.

Reabilitarea tardivă a câmpului protetic se poate obţine, în afara tehnicilor chirurgicale, prin
optimizările şi reoptimizările vechilor proteze sau confecţionarea de proteze noi.

3.1.5. Reabilitarea s tructur ilor moi a le c âmpului protetic

Structurile moi ale câmpului protetic edentat total pot fi afectate:
a. Înainte de protezare;
b. Imediat după inserţia protezelor totale;
c. Tardiv după acţiunea îndelungată a protezelor asupra câmpului protetic.

Alţi parametri care trebuie avuţi în vedere sunt legaţi de topografia acestor modificări:
A. Segmentară a unor formaţiuni mobile de la periferia câmpului protetic;
B. Zonală – parţială de fibromucoasa afectată de pe crestele alveolare (creste balante);
C. Pe toată suprafaţa de sprijin a protezelor (stomatopatii protetice).

3.1.5.1. Reabilitarea segmentar ă a periferiei câmpului protetic

Periferia câmpului protetic este afectată cel mai frecvent în edentaţia totală din cauza atrofiei şi
resorbţiei componentei dure a câmpului protetic. Prin aceasta formaţiunile mobile de la periferia
sa migrează spre mijlocul crestei determinând o micşorare a posibilităţilor de extindere a protezelor
totale.
Formaţiunile mobile de la periferia câmpului protetic sunt reprezentate de frenuri, bride. Acestea
pot suferi plastii după diferite tehnici chirurgicale, dar cel mai frecvent se ocolesc prin conformarea
specială a marginilor protezelor totale. Importantă este decelarea direcţiei de acţiune (oblică) a
acestora pentru a conferi pe cât posibil menţinere şi stabilizare protezei.

Alteori fundul de sac vestibular este insuficient şi se face plastia acestei zone, proteza devenind un
conformator. Tehnicile de plastie chirurgicală sunt multiple (Figura 3.4 și Figura 3.5).

203
Figura 3.4: a. Aspectul clinic al bridei cu inserție joasă; b. Aspectul clinic imediat dup intervenția chirurgicală cu
laserul diodă; c. Aspect clinic la o săptămână

Figura 3.5: a. Aspectul clinic al bridei cu inserție joasă din cadranul 1; b. Excizia bridei cu laserul CO2; c. Aspectul
clinic la 3 zile

Durerea, leziunile
Dacă pacientul se plânge că proteza îi provoacă dureri sau leziuni de decubit la inserţie,
dezinserţie sau când aceasta este situată pe câmpul protetic înseamnă că pe aceste
zone ale câmpului protetic proteza exercită presiuni exagerate. Se examinează
leziunea, care poate fi minimă sau de mărimi variabile şi care este relevată doar printr-
o zonă cu aspect tipic de inflamaţie sau printr-o soluţie de continuitate deja evidentă.
Locul leziunii trebuie identificat pe zona marginilor protezei care a provocat-o. Pentru
practicienii începători aceste zone, se marchează prin încercuirea leziunii cu un creion
chimic pe mucoasa câmpului protetic. Se inseră proteza în cavitatea bucală şi după
îndepărtarea ei rămân marcate vizibil locurile de retuşat. În acest fel se înlătură erorile
posibile de apreciere ale zonelor protezei cauzatoare de leziuni. Foarte frecvent
asemenea zone dureroase apar marginal pe porţiunile retentive ale câmpului protetic
(în special la proteze cu marginile tăioase), în zone cu exostoze şi fibromucoasă subţire
sau pot fi generate de lipsa unei reechilibrării ocluzale corecte. Unii medici cauterizează
chimic leziunile mucoasei. Protezele se retuşează cu instrumente rotative, până la
înlăturarea senzaţiei dureroase provocate de acestea. Pacientul trebuie să plece de la
medic fără durere.

204
3.1.5.2. Reabilitarea zonală a periferiei c âmpului pr otetic
Fibromucoasa crestelor alveolare este relativ frecvent afectată, producând atunci când este în exces
şi cu rezilienţă crescută probleme de protezare. Aceste modificări sunt mai pregnante în zona
frontală, dar există extinderi şi în zona laterală sau distală (tuberozităţi). Fibromucoasa îşi pierde
calitatea esenţială de aderenţă la structurile dure subiacente, se hiperplaziază determinând practic
glisarea protezelor totale atât în statica cât şi în dinamica mandibulară. Tratamentul optim al
zonelor cu rezilienţă exagerată, al hiperplaziilor al crestelor balante este cel chirurgical urmat de
rebazare sau confecţionarea unei noi proteze totale. Dacă pacientul nu acceptă această variantă
există procedee tehnice de distanţare zonală a regiunilor afectate (marcate de medic) şi de
reabilitare orală prin rebazare sau protezare nouă (Figura 3.6 și Figura 3.7).

Figura 3.6: a. Aspect clinic din timpul vestibuloplastiei în cadranul 2, realizată cu laserul CO2; b. Aspect
clinic a doua zi după intervenție; c. Aspect clinic la o săptămână

Figura 3.7: a. Aspect clinic inițial; b. Vestibuloplastie cu laserul CO2; c. Aspect clinic la o săptămână

3.1.5.3. Reabilitarea modif icărilor extins e tar dive ale fibromucoasei

Modificările fibromucoasei esenţiale - STOMAT OPATIILE P ARAP ROTETIC E
Pentru a reabilita această componentă a câmpului protetic este necesar să cunoaştem câteva date
sumare cu privire la factorii şi mecanismul declanşării acestora.
Reacţiile fibromucosei la „noxele protetice” sunt determinate de suprasolicitările la care este
supus câmpul protetic de către protezele totale (prin compresiuni şi deplasări sau fricţiuni
orizontale). Odată cu modificarea structurilor dure ale câmpului protetic apar şi modificările
componentei moi ale acestuia, sau chiar uneori le preced. Burlui consideră că posibilităţile de
adaptare ale componentei moi suferă o depăşire a toleranţei şi atunci apar reacţiile fibromucoasei la
noxele protetice.

205
Există o multitudine de factori care pot declanşa stomatopatiile protetice, aceştia putând fi de cauză
generală şi locală.
Factorii generali care influenţează apariţia stomatopatiile protetice, sunt:
• tulburările hormonale;
• avitaminozele;
• bolile metabolice şi de nutriţie;
• afecţiunile cardio-vasculare cu perturbări vasomotorii;
• afecţiunile generatoare de depresii imunitare.
Factorii locali capabili să declanşeze o reacţie a ţesuturilor moi ale câmpului protetic pot fi grupaţi
în:
1. Factorii mecanici-traumatici care sunt determinaţi de instabilitatea protezei, de starea de
suprafaţă macro- şi microscopică a piesei protetice, de delimitarea greşită a limitelor
marginale ale câmpului protetic sau de microtraumatisme de cauze ocluzale (Figura 3.8);

Figura 3.8: a. Aspect clinc al stomatopatiei de natură mecanică; b. Hiperplazie gingivală de natură traumatică

2. Factorii chimico-toxici sunt declanşaţi de componetele răşinii acrilice: monomer sau

coloranţi care au efect citotoxic;
3. Factorii alergici sunt determinaţi de componentele acrilatului şi de microbiocenoza
cavităţii bucale. Aceştia sunt capabili să inducă reacţii de hipersensibilizare sau
hiperergice (Figura 3.9);

Figura 3.9. Aspect clinc al stomatopatiei de natură alergică

206
 4. Factorii microbieni şi levurici cantonaţi în porozităţile acrilatului în condiţii de
microclimat favorabil (temperatură crescută, întuneric, acces limitat al factorilor
antimicrobieni) sunt la baza reacţiilor iritative trenante care apar odată cu fenomenul de
îmbătrânire al răşinii;
5. Factorii de dezechilibru imunitar ar fi determinaţi de compoziţia chimică, biologică a
salivei, fragilitatea capilară, gradul de descuamare celulară şi de cheratinizare a mucoasei
(legat de vârstă).

Toţi aceşti factori stau la baza unor teorii etiopatogenice cum sunt: teoria mecano-traumatică,
bacteriotoxică, chimico-toxică, alergică, a fragilităţii capilare, a interdependenţei şi
intercondiţionării factorilor, care fiecare în parte dă importanţă unor factori pe care-i consideră
determinanţi.

Datorită complexităţii formelor de prezentare a stomatopatiilor protetice, criteriile de clasificare

ale acestora se pot încadra în următoarele grupe:
- Topografice – după care se desprind formele: localizate, difuze, generalizate;
- Morfopatologice – unde sunt cuprinse aspectele: ertitematocongestive, ulcerative,
proliferative: hiperacantozice, papilomatoase, pseudotumorale, atrofice;
- Etiologice – microbiene sau levurice;
- Evoluţie – acute sau cronice.

Semnele subiective aduc pacientul la medic doar când sunt legate de durere, cum este cazul unor
soluţii de continuitate, sau când apar senzaţii de arsură, usturime, înţepătură pe fibromucoasă.
Intoleranţă la monomer sau la coloranţii din acrilatul bazei protezei se pot atenua în timp, pot
persista sub aceaşi formă sau apar exacerbări. În situaţii în care aceste fenomene persistă după o
perioadă, se practică o reoptimizare a protezei cu răşini acrilice transparente sau se confecţionează
o nouă proteză cu bază metalică.

Acestea modificări se cantonează predilect în zonele acoperite de baza protezelor şi care sunt
supuse presiunilor ocluzale: crestele alveolare, bolta palatină.

Frecvente sunt şi simptomele orale din cadrul tulburărilor psihice, care nu au la bază modificări
sesizabile clinic. Se pare că femeile sunt mai afectate decât bărbaţii cu 6,7% faţă de 2,6%.
Motivul adresării la medicul stomatolog este legat de jena dureroasă numită glosodinie sau
stomatodinie, care actualmente poartă numele de parestezie orală psihogenă. Aceasta se
manifestă printr-un ansamblu de senzaţii anormale de arsură localizată predilect pe limbă, dar
putând cuprinde şi o mare sferă a cavităţii bucale (zona palatului dur, buzele). Durerile, arsurile au
intensitate maximă în a doua parte a zilei, fără a perturba alimentaţia sau somnul. Adeseori se
suprapun peste tratamentele stomatologice (chiar corecte), şi nu se pot diferenţia clar de ele.
Trebuie să facem diagnostic diferenţial cu manifestările din cadrul unui sindrom Sjögren, unei
anemii sau unei candidoze.

207
TRATAMENTUL stomatopatiilor protetice este:
- profilactic;
- curativ general, local specific şi simptomatic.

Tratamentul profilactic vizează eutroficitatea ţesuturilor orale printr-o protezare corectă, unde
menţinerea, stabilizarea şi prelucrarea protezei este eficientă şi printr-o igienizare perfectă a piesei
protetice. Igienizarea protezei este efectuată mecanic şi chimic cu diverse soluţii antiseptice,
dezinfectante.

Orice tratament curativ începe cu suprimarea temporară a protezelor, igienizarea acestora,

păstrarea lor în soluţii antiseptice, fiind contraindicate în această etapă, rebazările prin metoda
directă. Tratamentul curativ local se realizează cu soluţii de Clorhexidină digluconat 0,2%, soluţii
antiseptice slabe cloramină 3 la mie, permanganat de potasiu 1 la mie, geluri (Plak -out gel), spray-
uri (Canesten), unguente (Orabase), suspensii antimicrobiene şi antilevurice (Nystatin,
Amphotericin B, Miconazol). Tratamentul general este cel de reechilibrare generală nutriţională,
antihistaminice, vitaminoterapie, medicaţie tranchilizantă.
Tratamentul cu tranchilizante sau neuroleptice din cadrul bolilor psihice pot afecta motilitatea
normală a limbii şi afectează secreţia salivară. Reducerea fluxului salivar şi hipokinezia limbii
limitează autocurăţirea, care este de multe ori singurul mijloc de igienizare practicat de aceşti
bolnavi. Prin aceasta se schimbă microbiocenoza cavităţii bucale. Se dezvoltă din flora normală
saprofită microorganisme patogene şi levuri. La pacienţii cărora li se administrează anxiolitice,
necompensate de sedative se poate induce o hiperkinezie linguală, responsabilă de eroziunile
mucoasei „în oglindă” (palatinale şi linguale).

3.1.6. Ampren tarea câmpulu i pro tetic ed entat to tal

Metoda prin care se realizează amprenta va determina calitatea ei. Orice tehnică de amprentare
care nu înregistrează întinderea maximă a câmpului protetic în limita funcţionalităţii şi sănătăţii
ţesuturilor poate fi considerată inadecvată. Motivul aparent al eşecului unei amprente este
utilizarea unor portamprente care nu acordă suficient suport materialului de amprentă. Dacă
marginile amprentei distorsionează structurile anatomice limitrofe, amprenta respectivă va iniţia
un joc de ghicit, pentru tehnicianul dentar, în ceea ce priveşte extinderea protezei. Atunci când
medicul dentist realizează linguri individuale în conformitate cu condiţiile specifice şi individuale
ale pacientului, rezultatul va fi net superior (Figura 3.10). Realizarea amprentei trebuie corelată cu
condiţiile ţesuturilor orale, de aceea ea trebuie să respecte structura histologică a câmpului protetic.
De asemenea metodele de amprentare trebuie să varieze în funcţie de tipul şi grosimea ţesutului
moale acoperitor.

Amprentele mucostatice sunt în teorie de necontestat însă aplicarea în practică a unor aspecte ridică
mari semne de întrebare. Aceste aspecte sunt: legile hidrostaticii care ne spun că apa este
necompresibilă (nu poţi reduce volumul unei cantităţi de apă prin presiune asupra ei);
mucoperiostul este un ţesut semisolid care conţine mai mult de 80% apă deci nu îşi poate reduce

208
volumul, în schimb poate fi deplasat în lipsa pereţiilor limitanţi; orice substanţă, indiferent cât este
de fluidă când este închisă într-un recipient preia aceeaşi rigiditate ca şi recipientul; ţesutul fiind
elastic, el nu va rămâne pasiv într-o poziţie de dislocare ci va încerca să revină la poziţia iniţială
de repaus.

Figura 3.10: a. Lingură individuală din acrilat autopolimerizabil pe modelul de lucru; b. Adaptarea
lingurii individuale în raport cu câmpul protetic și aplicarea adezivului în vederea amprentării

În teorie, amprentele mucostatice sunt posibile, însă în practică pot fi insuficiente pentru obţinerea
retenţiei şi funcţionalităţii. Cu toate acestea sunt ideale în perioadele de repaus care reprezintă
perioadele cele mai lungi din zi şi din noapte. Ţinând cont de rezultatele finale satisfăcătoare,
protezele realizate prin amprente mucostatice rămân utilizabile pentru o mai lungă perioadă de
timp decât cele realizate prin amprente mucodinamice întrucât deplasarea mucoasei va supune
ţesutul osos la un stres continuu. Mucoasa deplasată prezintă tendinţa permanentă de a reveni la
poziţia iniţială. Adiţional, deplasarea rezultă în forţe tensionale şi de forfecare asupra ţesutului
osos. Situaţia în care stresul intermitent în comparaţie cu cel continuu este mai fiziologic pentru
os, este asemănătoare cu cea în care osul contracarează mai bine forţele de compresiune decât pe
cele tensionale şi de forfecare.

În ceea ce priveşte stabilitatea putem afirma că reprezintă succesul de a rezista la forţele care tind
să cauzeze mişcare fără a se pierde echilibrul. O proteză stabilă este aceea care rezistă cu succes
la magnitudinea şi direcţia forţelor funcţionale care tind să modifice poziţia acesteia faţă de
suportul osos. Retenţia protezei poate fi definită ca starea în care forţele funcţionale nu distrug
legătura dintre proteză şi mucoperiost. Există situaţii în care protezele pot fi instabile însă prezintă
suficientă retenţie pentru a rezista forţelor de deplasare. Atâta timp cât nu se desprinde de mucoasă
sub influenţa forţelor funcţionale se poate spune că deţine un grad adecvat de retenţie. Stabilitatea
reprezintă altceva şi se poate spune despre o proteză că este stabilă dacă nu prezintă mişcări
notabile în timpul funcţiilor, prin mişcare înţelegându-se deplasarea mucoperiostului.

209
Strategia de tratament ar trebui să utilizeze ţesuturile cavităţii orale pentru sprijinirea protezei mai
degrabă decât menţinerea ei prin suspensie. O proteză poate fi sprijinită, suspendată sau susţinută.
Aceasta este sprijinită atunci când forţele sunt perpendiculare pe toată suprafaţa bazei protezei,
rezultând forţe compresive; este suspendată atunci când forţele nu se aplică pe toată suprafaţa,
rezultând forţe de tracţiune; este susţinută atunci când se combină cele menţionate mai sus,
rezultând forţe compresive, de tracţiune şi de forfecare. Legătura protezei la mucoperiost se poate
realiza prin forţe de tensiune superficială interfacială, prin presiune atmosferică sau printr-o
combinaţie a acestora. Funcţional, presiunea atmosferică este superioară, ca şi forţă de retenţie,
tensiunii superficiale pentru forţele orizontale şi paralele planului ocluzal.

Unii cercetători şi clinicieni au următoarea opinie: ţesutul moale ar trebui înregistrat într-o poziţie
de repaus, fără presiuni – orice altă poziţie va forţa ţesuturile să revină la poziţia iniţială de repaus
– ducând la deplasarea protezelor. Se pare că s-a omis existenţa forţelor care pot deplasa mucoasa
fără a modifica contactul ţesutului cu proteza şi că o proteză poate să se deplaseze odată cu ţesutul
fără a se detaşa de acesta. Mişcările libere ale ţesutului moale sunt limitate de doi factori: grosimea
şi rigiditatea lui. Cele două depind în permanenţă de conţinutul de lichide şi de stresul aplicat
asupra ţesutului. Adepţii şcolii mucostatice consideră că ţesutul moale prezintă o formă
permanentă. Acest lucru este pe jumătate adevărat. El prezintă o formă definită la un moment dat,
iar atunci când este deplasat are tendinţa de a reveni la forma iniţială. Însă această formă nu este
permanentă – în ziua umătoare poate prezenta o altă formă. Teoria mucostatică consideră că
ţesuturile dobândesc forma de rigiditate atunci când contactul cu proteza este complet. Atâta timp
cât mucoasa prezintă o anumită grosime, forma de rigiditate este condiţionată de de locul,
intensitatea şi direcţia forţelor masticatorii aplicate asupra mucoasei.

Obţinerea retenţiei începe de la etapa de amprentare şi depinde de forţele care produc ataşarea
dintre baza protezei şi mucoasă. Aceste forţe includ: adeziunea, coeziunea şi tensiunea
superficială. Teoria mucostatică respinge adeziunea şi coeziunea ca factori în obţinerea retenţiei,
întregul fenomen fiind atribuit tensiunii superficiale. Adeziunea dintre ţesut şi baza protezei este
posibilă datorită capacităţii de umectare a ambelor suprafeţe. Atunci când proteza se mişcă sub
forţe ocluzale, funcţia ţesuturilor limitrofe este de a face posibilă această mişcare fără a permite
accesul salivei sau al aerului sub proteză. Dislocarea protezei de pe câmp se datorează cel mai
probabil forţelor extreme şi eşecului ţesuturilor limitrofe de a menţine contactul cu proteza. Rotaţia
este mult mai problematică pentru retenţie decât translaţia.

Obţinerea stabilităţii începe tot din etapa de amprentare, având totuşi un rol destul de mic în
comparaţie cu: inclinarea versantelor aleveolare, forma, dimensiunea şi montarea dinţilor
posteriori, montarea dinţilor în corelaţie cu RC, forma boltei palatine. Amprentarea nu trebuie
realizată până nu sunt determinaţi şi analizaţi aceşti factori prin intermediul modelelor diagnostic.
Dacă trebuie să facem compromisuri în ceea ce priveşte unul dintre factorii stabilităţii vom şti că
este inevitabilă deplasarea mucoasei în timpul funcţiei.

210
Amprentarea mucostatică asigură absenţa deplasării tisulare în timpul perioadelor de repaus, atunci
când nici dinţii, nici limba, nici buzele sau obrajii nu iau contact forţat cu proteza. Acest aspect
este important întrucât perioadele de repaus sunt prelungite. Trebuie specificat, însă, că în timpul
funcţiei masticatorii aceasta devine neputincioasă în prevenirea deplasărilor tisulare prin forţe
aplicate orizontal.

Întrucât osul alveolar poate fi cel mai bine conservat prin amprente mucostatice, este
recomandabilă o astfel de înregistrare. Cu toate acestea, în practica zilnică, se poate observa în
multe cazuri o insuficienţă a retenţiei şi confortului în timpul masticaţiei. Anticipând unele forţe
dislocante din timpul funcţiei masticatorii poate fi necesară înregistrarea prin amprentare a unei
anumite direcţii şi a unui anumit grad de deplasare a ţesuturilor. Amprentele mucostatice trebuie
combinate cu alegerea unor forme de dinţi artificiali adecvaţi care trebuie montaţi astfel încât să
rezulte forţe compresive în timpul funcţiei. În caz contrar, gradul de deplasare va fi mare, iar
dislocarea protezei iminentă.

3.1.7. Relaţiile intermax ilare

Funcţia constantă de înghiţire a salivei reprezintă baza stabilirii poziţiei mandibulare şi ocluziei.
Prin înghiţirea salivei mandibula se ridică la poziţia terminală habituală, ulterior, în timp ce saliva
este împinsă în faringe de către limbă, mandibula este retrudată în poziţia fiziologică de relaţie
centrică. Aceste mişcări mandibulare sunt utilizate pentru determinarea dimensiunii verticale de
ocluzie şi relaţiei centrice pentru edentaţiile totale.

3.1.7.1. Dimens iunea vertic ală de oc luz ie

Este uşor de afirmat că ar trebui să existe o anumită distanţă interocluzală atunci când mandibula
se află în poziţia fiziologică de repaus, însă este greu de stabilit valoarea acestei distanţe. Încercarea
de a măsura distanţa interocluzală disturbă poziţia fiziologică de repaus a musculaturii
mandibulare.

Pentru stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO) fiziologice se reduc 3 mm din şablonul
de ocluzie inferior (după stabilirea relativă a DVO), pe suprafaţa lui plasându-se un strat de ceară
moale. Cele două şabloane se introduc în cavitatea bucală, iar pacientului i se cere să înghită de
câteva ori. În timp ce pacientul realizează aceste mişcări ceara moale se va reduce până la o DVO
naturală, fiziologică.

Sunt disponibile un număr de tehnici pentru evaluarea DVO printre care se numără simţul tactil al
pacientului, percepţia sa neuromusculară după cum a fost sugerat de Lytle, testele fonetice sugerate
de Silverman, măsurătorile faciale sugerate de McGee, forţa de muşcare sugerată de Boos sau
observaţii ale relaţiilor dinţilor anteriori în timpul vorbirii. Aceste metode bineînţeles că nu sunt
infailibile.

211
Mulţi pacienţi s-au adaptat la o DVO scăzută datorită resorbţiei osoase şi uzurii dinţilor posteriori.
Restabilirea unei DVO corecte este complicată adiţionându-se faptul că poziţia de repaus este
supusă modificărilor. De asemenea, dimensiunea verticală de repaus (DVP) poate suferi o
micşorare comparabilă cu pierderea DVO.
Criteriile ce trebuie considerate în selectarea uneia dintre metodele amintite mai sus sunt:
acurateţea şi reproductibilitatea măsurătorii, adaptabilitatea tehnicii, tipul şi complexitatea
aparaturii necesare şi timpul necesar înregistrării măsurătorii (Figura 3.11).

Figura 3.11: a. Șablonul de ocluzie maxilar superior; b.- c. Trasarea linilor de referință pe șablonul de
ocluzie; d. Aspectul şablonului de ocluzie după determinarea DVO-ului

În finalul analizei, decizia clinică rămâne totuşi factorul determinant în stabilirea DVO. Indiferent
de metoda de determinare a DVO utilizată, trebuie observat dacă există o distanţă interocluzală
adecvată, spaţiu de vorbire cât mai redus şi absenţa faciesului crispat sau a disconfortului
pacientului.

3.1.7.2. Relaţia centric ă

Definiţia relaţiei centrice (RC) este controversată, aceasta prezentând mai multe variaţii de-a
lungul timpului. Există divergenţe referitor la ceea ce reprezintă, la cum ar trebui înregistrată şi la
cum ar trebui utilizată în protetica dentară. RC trebuie înregistrată atunci când maxilarele se găsesc
în poziţie fiziologică. Nu are sens forţarea mandibulei în orice altă poziţie decât una în care
pacientul poate să o plaseze în condiţii normale. Desigur, poziţia condililor în RC este pur
academică deorece aceştia nu sunt vizibili. Cu toate acestea, ea este esenţială mai ales în ajustarea
unor tipuri de articulatoare.

212
Faptul că RC se înregistrează după stabilirea DVO recunoaşte faptul că relaţia orizontală a
mandibulei faţă de maxilar se modifică la orice schimbare a dimensiunii verticale. Cel mai simplu
este luarea în considerare a relaţiilor intermaxilare făcând abstracţie de ocluzia dentară, iar apoi
ajustarea ocluziei astfel încât să fie în armonie cu relaţia intermaxilară.

3.1.8. Reabilitarea mod ificărilor morfo -f uncţionale ale ATM

Articulaţia temporo-mandibulară suferă multiple modificări ale componentelor sale, uneori
sesizabile clinic alteori nu. Acestea derivă din modificările funcţionale sau organice ale ATM. La
edentatul total pot exista sau nu modificări clinice evidente sau modificări decelabile radiografic
(Figura 3.12).

Figura 3.12. Aspect radiologic al edentatului total

La examenul clinic se pot distinge:

- Cracmente, crepitaţii, subluxaţii uni- sau bilaterale până la prezenţa unui sindrom
algodisfuncţional.
- O laxitate ligamentară, care are drept consecinţă luxaţiile frecvente ale articulaţiei
temporo-mandibulare (generate de lipsa obstacolului dentar în mişcările mandibulei).
- Dureri articulare date de o modifcare a morfologiei discului articular, care poate suferi în
anumite cazuri o resorbţie anterioară, chiar până la perforarea sa.

Examenul radiografic pune în evidenţă maladii articulare vechi care au substrat organic. Ele pot fi
reprezentate prin:
- Modificări de aspect ale condilului articular, care se poate aplatiza, ajungând cu timpul la
un aspect de „cioc de flaut”;
- Modificări ale fosei mandibulare (cavitatea glenoidă) cu caracter adaptativ.

213
Afectarea patologică a structurilor ATM poate fi uni- sau bilaterală şi poate duce la apariţia unui
sindrom algodisfuncţional (care alarmează bolnavul). Desigur că, modificările apar gradat, pornind
de la o jenă dureroasă, uşoară, însoţită sau nu de frecături sau crepitaţii şi până la impotenţă
funcţională. Generic, numim modificările funcţionale articulare DISFUNCŢII ale ATM. Este
cunoscut faptul că, nu toţi edentaţii totali au modificări marcate articulare, manifestate organic şi
determinabile radiografic prin procedee uzuale, deşi protezarea nu s-a efectuat deloc sau este
imperfectă. Modificări tranzitorii funcţionale apar frecvent, însă într-o protezare deficitară cu
mărirea exagerată a dimensiunii verticale de ocluzie, se pot genera tulburări de dinamică articulară.
Această situaţie nu se poate generaliza.

Odată cu deschiderea cavităţii bucale se pătrunde în domeniul oral unde ne interesează: atât
amplitudinea deschiderii cavităţii bucale cât şi traseul parcurs de mandibulă în această etapă.
Aceste aspecte sunt edificatoare pentru modificările patologice ale structurilor ADM şi mai ales
ATM. La deschiderea gurii, care aparent este mărită la edentatul total datorită lipsei unităţilor
dento-parodontale, se pot parcurge următoarele trasee:
- liniar;
- deviat faţă de linia mediană;
- deschidere în baionetă – sacadat.

Reabilitarea modificărilor morfo-funcţionale ale articulaţiei temporomandibulare se face

obligatoriu în cadrul terapiei protetice a edentatului total prin determinarea corectă a relaţiilor
intermaxilare, montarea corectă a dinţilor, utilizarea tuturor mijloacelor de sporire a
menţinerii şi stabilizării protezelor şi reabilitările ocluzale complexe pe simulatoare şi în
cavitatea bucală.

3.1.9. Reabilitarea mod ificărilor morfo -f uncţionale a muscu latur ii

periprotetice
Musculatura periprotetică are o importanţă deosebită pentru menţinerea şi stabilitatea protezelor
totale. Este cunoscut faptul că starea de edentaţie totală provoacă o perturbare majoră în contracţia
muşchilor mobilizatori ai mandibulei, ai mimicii, ai limbii. Ideal ar fi ca musculatura periprotetică
să aibă contracţii simetrice (ridicare, coborâre, propulsie mandibulă) sau asimetrice (lateralitate)
echilibrate optim prin refacerile protetice pe care le executăm. Ori confecţionarea protezelor totale
prin multitudinea de etape clinice şi tehnice pe care suntem obligaţi să le parcurgem poate fi un
drum pavat cu erori sau greşeli fie din cabinet, fie în laborator. Cele mai frecvente erori care induc
perturbări ale tonusului muscular sunt recunoscute ca fiind prezente în etapa de determinare a
relaţiilor intermaxilare şi a reechilibrărilor ocluzale primare şi secundare. Distoniile se pot
manifesta prin: augmentări, diminuări, asimetrii ale contracţiilor musculare, urmate, de regulă, de
diferite algii faciale, relativ rebele. După Ackermann, prin pierderea dimensiunii verticale a
etajului inferior al feţei apare o distonie de grup al întregului masiv hioidian. Creşterea tonusului
muscular este caracteristică grupelor de muşchi ridicători ai mandibulei, suprasolicitaţi în efortul
de a apropia mandibula de maxilar şi, parţial, musculaturii periorale (care maschează deficienţa

214
fizionomică). Zonele de diminuare ale tonusului mioneuronal sunt specifice muşchilor
coborâtori ai mandibulei, mai relaxaţi la edentatul total. Modificările asimetrice (cum ar fi cele
ale fasciculelor pterigoidianului extern) sunt generate preponderent de parafuncţii şi modificări
patologice apărute în starea de dentat, care nu au fost decondiţionate. Alte modificări apărute în
edentaţia totală sunt legate de o hipermotilitate a musculaturii linguale, datorită spaţiului
excedentar pe care-l ocupă limba prin absenţa arcadelor dentare la edentatul total neprotezat.
Pentru reabilitarea acestor componente de bază ale ADM trebuie să avem în vedere o conformaţie
corectă a bazelor protezelor (atât extern cât şi intern), care să nu interfereze dimensional şi prin
extindere cu acestea. De maximă importanţă este reechilibrarea ocluzală optimă statică şi
dinamică, prin şlefuiri selective. Pentru cazurile patologice unde parafuncţiile şi bruxismul sunt
prezente, ar fi necesară decondiţionarea acestora, fapt greu de realizat în practica stomatologică.

3.1.10. Reabilitarea funcţiilor ADM la ed entatu l total protezat

3.1.10.1. Re abilitarea f uncţiei f izionomice la edentatul total protezat
Refacerile fizionomice de calitate, individualizările devin tot mai solicitate în ultimul timp de către
pacienţii noştri. Există o marjă foarte largă de pretenţii în acest sens. Ceea ce pentru unele persoane
este acceptabil sau chiar foarte bun pentru altele este motiv de insatisfacţie. Reabilitarea
modificărilor faciale evidente ale edentatului total neprotezat se realizează în cadrul tratamentului
protetic printr-o evaluare corectă a relaţiilor intermaxilare verticale şi orizontale, prin montarea
fizionomică, individualizată a dinţilor artificiali în culoarul bucal.

Funcţia fizionomică la edentatul total protezat se va restabili prin mascarea deficienţelor apărute
odată cu starea de edentaţie şi imitaţia aspectului natural al dinţilor din perioada de dentat. Dacă
aceasta este realizată în condiţii optime contribuie cel mai adesea la o adaptare psihică optimă şi
rapidă la acest gen de lucrări protetice. Pe lângă imitarea şi individualizarea dinţilor artificiali este
esenţială şi conformaţia bazei protezelor care va contribui la refacerea estetică a fizionomiei
edentatului total.

Fiecare din etapele clinico-tehnice necesare în confecţionarea protezelor poate fi sursă de eroare
în restabilirea funcţiei fizionomice, dar cel mai frecvent se deceleză greşeli în etapa de: amprentare
finală, determinarea relaţiilor intermaxilare, machetare preliminară şi finală a protezelor, de
verificare a machetelor şi de prelucrare finală a protezelor.

În practica curentă restabilirea funcţiei fizionomice se face mai mult empiric, după repere puţin
precise care dau frâu liber imaginaţiei şi artei tehnicianului cu privire la montarea dinţilor artificiali
frontali (uneori se pot utiliza fotografii ale pacientului din perioada de dentat).
Tradiţional pentru a încadra corect dinţii artificiali în armonia facială se apelează la examenul
clinic al facies-ului, măsurarea unor repere antropometrice faciale şi coroborarea lor cu lăţimea
nasului, forma feţei, tipul constituţional al pacientului, pigmentaţia tegumentară, sexul şi vârsta
acestuia.

215
Examenul facial sau exooral al oricărui edentat total vizează examenul feţei şi al figurii, cu
precădere a etajului inferior şi mijlociu. Această examinare va urmări:
1. Forma feţei: ovală, pătrată, triunghiulară, care va fi raportată la dinţii artificiali montaţi în
viitoarea proteză;
2. Simetria etajelor feţei (din norma frontală) şi rapoartele dintre ele în poziţia de postură a
mandibulei este relevantă pentru edentaţii totali;
3. Profilul: normal, convex, concav evaluat în poziţia de postură a mandibulei – pato-
gnomonică fiind progenia mandibulară a edentaţilor totali vechi;
4. Aspectul obrajilor – înfundaţi, flasci – este relevant în edentaţiile totale neprotezate la
vârstnici;
5. Modificările cromatice tegumentare – aspect normal, teros, eritros, mediu – pot determina
alegerea culorii dinţilor artificiali şi pot da relaţii asupra stării de sănătate a pacientului;
6. Modificări tegumentare, care ţin de vârsta a III-a: piele uscată, subţiată, deshidratată, cu
efelide, cu pete purpurice senile (rezultate din fragilitatea capilară), pseudocicatrici stelate
(determinate de o remaniere conjunctivă), pete galbene apărute graţie unor zone de elastoză,
modificări de colagen, xantelasme, „guşa” sau bărbia dublă, rinofima etc. sunt frecvente;
7. Leziuni patologice tegumentare: leziuni solide (papule, noduli, plăci); leziuni cu conţinut
lichidian (vezicule, flictene, pustule); leziuni cu lipsă de substanţă (eroziuni, ulceraţii,
fisuri); deşeuri cutanate (scuame, cruste, escare); sechele cutanate – cicatrici pot apărea
frecvent la vârstnici şi ele ţin de tratamentele dermatologice sau ale chirurgiei maxilo-
faciale;
8. Prezenţa şi distribuţia ridurilor pe zone faciale: pe frunte, obraji, periocular (formând chiar
pungi) – „laba de gâscă” de la unghiul extern al ochiului – sunt cvasiconstante după vârsta
de 40 de ani fiind adesea prezente indiferent de starea de edentaţie; accentuarea şanţurilor
periorale şi ridurilor de pe buze sunt însă caracteristice edentatului total neprotezat sau
protezat deficitar (cu dimensiune verticală de ocluzie mai mică) sau protezatului vechi cu
abrazii puternice ale dinţiilor artificiali.
9. Aspectul buzelor trebuie evaluat, el fiind frecvent modificat în stările de edentaţie totală.
Ca atare distingem următoarele aspecte:
- lungi, medii sau scurte;
- normale sau înfundate;
- cu roşul buzelor diminuat;
- cu sau fără prezenţa ragadelor comisurale.

În ultimii ani, pentru a realiza proteze estetice, s-a impus analiza modelului final, care este bazată
pe multiple determinări antropometrice pe loturi de populaţie şi pe perceperea practică a dinamicii
resorbţiei şi atrofiei osoase. Aceasta ne poate oferi date precise (măsurabile) de alegere şi montare
individualizată a dinţilor artificiali. Dispunerea lor în culoarul neutral muscular în funcţie de
raportul interarcadic şi stereotipul de masticaţie este benefică pentru retenţia şi stabilizarea
protezelor alături de dezideratul estetic pe care-l întrunesc. Reperele de bază în analiza de model
din cadrul montării biofuncţionale protetice sunt:

216
 - Transversala papilei incisivă, care o septează în părţi egale (partea anterioară şi partea
posterioară), necesară montării incisivilor centrali superiori;
- Linia medio- sagitală este axa de simetrie după care se montează centralii;
- Capătul liber al primei rugi palatine este distanţat la 2 mm de marginea coletului oral al
caninilor superiori;
- Unghiul format de axa rugii palatine prime cu linia medio-sagitală dictează artificiile de
montare ale frontalilor în raport cu forma arcadei edentate;
- Distanţa de la transversala papilei incisive la foveele palatine, pe traseul liniei medio-
sagitale septat în patru dictează înălţimea incisivilor centrali superiori.

Sigur că pentru a restabili corect funcţia fizionomică este necesar ca în fiecare din etapele clinic-
tehnice să se respecte obiectivele preconizate.

Reabilitarea funcţiei fizionomice cuprinde obligatoriu o realizare tehnică a zonei vestibulare a

bazei protezei după criterii estetice, de grosime adecvată pentru a nu deforma buzele şi cu suprafeţe
externe corect conformate şi prelucrate pentru confortul muscular.

• Reabilitarea fizionomică prin conformarea corectă a bazei protezei

Baza protezei în zona frontală vestibulară se modelează fizionomic imitând procesului alveolar
cu reliefarea foselor, boselor osoase şi a zonelor de proiecţie radiculară. Modelarea diferenţiată a
festonului gingival al fiecărui dinte (incisivul central superior are festonul gingival mai ridicat cu
1-2 mm decât incisivul lateral, iar caninul mai înalt decât incisivul central) este de asemenea
obligatorie (Figura 3.13).

Figura 3.13. Modelarea festonului gingival

Coletul dinţilor artificiali va fi acoperit cu cel puţin 1 mm pentru a realiza o bună retenţie a dinţilor
artificiali în baza protezei. Desigur că modelajul unui parodonţiu artificial, a retracţiilor gingivale,
cu grade variabile de vizibilitate a coletelor şi porţiunii radiculare a dinţilor artificiali contribuie la
realizarea unui efect estetic maxim, mai ales la vârstnici. Alt fapt de luat în considerare este
modelajul papilelor interdentare, a căror forme şi aspecte de retracţie se imită în funcţie de

217
vârstă. Ca o particularitate, la vârstnici va trebui să imite şi lărgirea spaţiilor interdentare şi să
sporească aspectul de separare şi individualizare a fiecărui dinte în parte.

Faţa externă a bazelor protezelor totale şi mai ales grosimea marginilor acestora pot deforma
buza superioară şi pot determina astfel nemulţumirea pacienţilor a căror muşchi periprotetici nu se
pot mula pe piesa protetică. Ca atare, grosimea bazei protezei se va mula perfect pe mărimea
fundului de sac vestibular şi va urmări plenitudinea buzei superioare în decorul armoniei faciale.

• Reabilitarea funcţiei fizionomice prin montarea dinţilor artificiali

Materialul din care sunt confecţionaţi dinţii artificiali are mare importanţă pentru efectul estetic al
piesei protetice. Garniturile de dinţi artificiali din ceramică par să întrunească cel mai bine acest
deziderat, dar şi cei fabricaţi industrial din răşini acrilice sau răşini diacrilice compozite injectate pe
straturi au efecte fizionomice optime. „Efectul de perlă” al dinţilor artificiali acrilici livraţi de firma
IVOCLAR, care permit obţinerea unor nuanţe şi cromatici deosebite în mediul întunecat al cavităţii
orale, este bine cunoscut. Fiecare din aceste categorii de dinţi au avantaje şi dezavantaje.

Gradul de vizibilitate al frontalilor este dependent de dimensiunea, forma, poziţia dinţilor pe

arcade, de indicele facial, de stereotipul masticator şi de gradul de deschidere a fantei labiale, care
evidenţiază coridorul bucal. Se apreciază totdeauna gradul diferit de vizibilitate al dinţilor frontali,
static şi dynamic, odată cu deschiderea cavităţii bucale, în fonaţie, la surâs şi râs (Figura 3.14).

Figura 3.14: a. - d. Gradul de vizibilitate al dinților în funcție de gradul de deschidere al fantei labiale
Criteriile de apreciere ale gradului de vizibilitate a dinţilor frontali sunt:

218
 I. Lungimea dinţilor în raport cu lungime a buzei superioare.
Clasic, vizibilitatea normală a incisivilor centrali superiori la întredeschiderea
fantei labiale este de 1-2 mm sub buza superioară, la tineri şi de 0,4-0,5 mm la
vârstnici. Aceasta depinde însă, de tonicitatea orbicularului buzelor şi mai ales
de lungimea buzei superioare. În funcţie de aceşti doi parametri se disting
următoarele aspecte clinice extreme:
- tonicitatea mare a buzelor dă o vizibilitate redusă a marginilor incizale
ale frontalilor superiori;
- o tonicitate mică a orbicularului buzelor asociată cu buza scurtă permite
evidenţierea, în totalitate, atât a grupului frontal cât şi a unei părţi din
gingia artificială – constituent al bazei protezei.
Lungimea buzei superioare se măsoară cu un instrument numit Papilometru,
datele fiind preluate apoi de tehnician şi folosite pe şabloane unde se practică
însemnarea acestor valori.
În funcţie de gradul de vizibilitate al frontalilor superiori se disting:
- Efectul „incizal” – este apreciat în fonaţie şi surâs şi se materializează
în vizibilitatea marginii incizale.
- Efectul „facial” – apare la pacienţii la care tot dintele este vizibil la
deschiderea cavităţii bucale;
- Efectul „cervical” – este caracteristic pacienţilor cu buză scurtă, când în
timpul râsului seevidenţiază şi gingiile artificiale.
II. Curba surâs ului este corelată cu gradul de vizibilitate al frontalilor în cursul
surâsului. Poate fi convexă sau concavă.

III. Gradul de vizibilitate în culoarul bucal. Gradul de vizibilitate a frontalilor

în culoarul bucal poate îmbrăca trei aspecte:
- Margine incizală convexă, care dă o notă de tinereţe şi voioşie;
- Margine incizală dreaptă la cei cu configuraţie facială musculară,
digestivi, sau cei care au avut o abrazie puternică a dinţilor;
- Margine incizală concavă, care trădează aspectul tipic al omului vârstnic,
unde coridorul bucal este dominat de evidenţierea dinţilor din zona
laterală.

• Principiile generale de montare ale dinţilor artificiali din zona frontală

Principiile generale de montare a frontalilor sunt dominate de raţiuni fizionomice, fonetice. De
maximă importanţă pentru satisfacerea acestor deziderate este montarea dinţilor artificiali frontali
în funcţie de forma arcadei şi stabilirea unor rapoarte interarcadice corecte.

I. FORMA AR CADEI are o importanţă deosebită în poziţionarea dinţilor frontali. Este cunoscut
faptul că, există multe abateri de la curbura clasică elipsoidală a arcadei maxilare sau de la cea

219
 parabolică mandibulară. În formele de arcade trapeziodale dinţii se vor înşira mai mult în linie
dreaptă decât curbă; la arcadele în formă de „M”, caninii vor fi mai proeminenţi, iar centralii
palatinizaţi; la arcadele în „V” incisivii centrali vor fi montaţi angulat şi rotaţi distal pentru a imita
vechea anomalie.
II. RAPORTUL INT ERARCADI C ÎN Z ONA FRONTA LĂ este dat de linia interalveolară, arcul
frontal vestibular şi dictat de gradul de resorbţie şi atrofie al crestelor alveolare în ocluzii
normale sau de tipul de anomalie primară al conformaţiei maxilarelor din antecedente.

Se disting următoarele grupe de rapoarte interarcadice frontale:

- psalidodont;
- „cap la cap”;
- inversă;
- ocluzie adâncă;
- ocluzie deschisă.

Firma Ivoclar, ca şi alte firme de răsunet confecţionează tipuri de garnituri de dinţi adecvate
rapoartelor interarcadice. Se consideră trei rapoarte de ocluzie drept principale:
- psalidodont (normal),
- ocluzie inversă şi „cap la cap”;
- ocluzie adâncă.

• VERIFICAREA DIN PUNCT DE VEDERE FIZIONOMIC A MACHETEI CU DINŢI ŞI A PROTEZEI FINITE

Montarea fizionomică a dinţilor artificiali frontali se verifică în etapa de machetă cu dinţi, dar
unele corecturi se pot face şi în faza de proteză finită.

Verificarea fizionomică se referă în special la:

1. Verificarea încadrării dinţilor artificiali în forma arcadei.
2. Poziţionarea individualizată a dinţilor frontali.
3. Controlul plenitudinii buzei superioare observată din norma frontală şi mai ales din profil
cu gura închisă.
4. Verificarea relaţiilor intermaxilare verticale prin prezenţa spaţiului de inocluzie
fiziologică de repaus şi la surâs.
5. Lăţimea grupului frontal se va încadra între comisurile bucale.
6. Gradul de vizibilitate a marginilor incizale a frontalilor se apreciază în funcţie de
lungimea buzei superioare în poziţie de repaus şi în fonaţie. La surâs asimetriile de
contracţie a buzei superioare sunt mai evidente, fapt ce determină necesitatea unor
corecturi, de comun acord cu pacientul.
7. Curba surâsului sau dispunerea frontalilor superiori în coridorul bucal va tinde spre un
aspect convex sau cel mult drept, pentru ca vizibilitatea lateralilor să nu dea aspect de
„gură plină de dinţi”. Aceasta se execută cu participarea şi avizul pacientului.
8. Relaţia dintre baza nasului şi poziţionarea marginii incizale a incisivilor superiori, după
Gerber, este importantă. Se apreciază că dacă baza nasului este lată, dinţii sunt plasaţi

220
 aproape în linie dreaptă, pe când dacă aceasta este îngustă, cu subcloazonul mai coborât,
incisivii centrali vor fi mai lungi decât lateralii şi curba marginii lor incizale va fi mai
accentuată.
9. Simetria plasării dinţilor frontali faţă de linia mediană a feţei nu realizează totdeauna un
efect fizionomic.

• NEMULŢUMIRILE PACIENTULUI LEGATE DE ASPECTUL FIZIONOMIC AL PROTEZELOR FINITE

Nemulţumirile legate de aspectul fizionomic se pot grupa în următoarele situaţii:
a. Când la examenul facial se observă şanţurile periorale ale pacientului şi buza
superioară este căzută spre oral.
b. Când şanţurile periorale sunt prea destinse, tensionate şi buza superioară este
proeminentă.
c. Când montarea dinţilor nu se înscrie în armonia facială a pacientului.

Etiologia acestora este leagată în principal de erori de determinare a relaţiilor intermaxilare în plan
vertical fie în minus, fie în plus:
a. Erorile de determinare a DVO în minus, se pot remedia prin mărirea înălţimii bazelor
protezelor prin rebazarea protezelor la o dimensiune verticală corespunzătoare.
b. DVO mărită este o deficienţă greu de remediat la o proteză finită. De regulă trebuie
confecţionată o proteză nouă. Când sunt erori de valoare mai mică, există posibilitatea
de a remodela morfo-funcţional suprafeţele ocluzale până la obţinerea confortului
pacientului.
Important este şi aspectul şi gradul de retentivitate a crestei alveolare din zona
frontală vestibulară superioară. La inserţia protezelor în cavitatea bucală există
o tendinţă de contracţie musculară a orbicularului buzelor, care nu trebuie
confundată cu marginile prea groase ale protezei din acestă zonă şi care provoacă
o procheilie evidentă. Când marginile protezei au grosime exagerată, ele se pot
subţia pentru îndeplirea dezideratului fizionomic, dar nu în dauna menţinerii şi
stabilităţii acesteia.

c. Montarea dinţilor, în special a frontalilor superiori, poate determina nemulţumiri din

partea pacienţilor. Deşi verificarea machetei cu dinţi a permis vizualizarea poziţiei
acestora, totuşi când proteza finită se inseră în cavitatea bucală, pot apărea noi
doleanţe. Uneori acestea pot fi rezolvate în sensul ajustării marginale (lungimii diferite
a incisivului central comparativ cu lateralul) ale frontalilor, dar alteori nu se pot
satisface, când este vorba de artificii estetice. Când nemulţumirile sunt marcante este
bine să se confecţioneze o nouă proteză.

3.1.10.2. Re abilitarea f uncţiei f onetice la edentatul total protez at

Funcţia fonetică este strâns legată de cea fizionomică. Fonaţia înseamnă producerea şi emisia unor
sunete articulate, care determină exprimarea verbală a pacienţilor noştrii. ADM face parte şi din

221
tubul fonator alături de corzile vocale. Fonaţia la edentatul total recent protezat se schimbă
datorită modificărilor de formă şi calibru ale cutiei de rezonanţă a cavităţii bucale şi
interferenţele cu zona incipientă a faringelui. Alături de aceasta mai apar modificări ale poziţiei
mandibulare, modificări restrictive pentru limbă, care vine în contact cu noile arcade dentare,
modifcările de tonus şi forţe musculare de la nivelul buzelor şi obrajilor.

Boboc Gh. arăta că: „pavilionul faringobucal exercită asupra „valurilor” acustice absorbţii de
naturi multiple, ce sunt selective şi contribuie pentru a da vocii timbrul vocalic caracteristic”.

Vocalele, produse la nivelul laringelui modifică cutia de rezonanţă a cavităţii bucale şi a cavităţilor
nazo-sinusale. Pot fi împărţite în funcţie de:
A. Direcţia de ridicare a limbii în:
- vocale anterioare, palatale; I, E;
- vocale mediale: Î, A, E;
- vocale posterioare, velare: O, U.
B. Spaţiul dintre faţa dorsală a limbii şi bolta palatină în:
- vocale închise: I, Î, U;
- vocale mijlocii: E, Ă, O;
- vocale deschise: A.

Pentru pronunţia consoanelor, coloana de aer rezultată din activitatea corzilor vocale se modifică
prin selectări de formă şi întindere în cutia de rezonanţă faringiană şi bucală. Consoanele se
grupează după mai multe criterii şi anume:
A. După modul de articulare:
- ocluzive sau explozive (P, B, T, D, K, G);
- constrictive şi fricative (F, V, S, Z, J, H);
- semiocluzive (Ci, Ge);
B. După locul realizării ocluziei sau constricţiei:
- bilabiale (P, B, M);
- labio- dentale (F, V);
- dento- alveolare (T, D, N, S, Z, L, Ţ, T, R);
- prepalatale (S, J, Ci, Ge);
- palatale (K, G);
- laringeale: H.
C. După intensitatea tensiunii musculare care însoţeşte formarea consoanelor:
- cu tensiune musculară puternică (P, T, C, S, F);
- cu intensitate articulatorie mai mică (B, D, G, J, Z, V).
Dacă pentru fizionomie, esenţială era suprafaţa vestibulară a bazelor protetice şi a dinţilor
artificiali frontali, pentru fonaţie, poziţia frontalilor pe arcade, versantele orale ale frontalilor
superiori şi 1/3 anterioară a plăcii palatinale (grosime şi suprafaţă externă) este cea mai importantă
pentru articularea corectă a dentalelor şi siflantelor. Pentru verificarea fonetică realizată, de regulă,
odată cu cea fizionomică, este necesară o bună stabilitate a machetelor sau protezelor pe câmpul
222
protetic. Prin montarea unor dinţi anatoformi cu suprafeţe palatinale asemănătoare cu a celor
naturali se va obţine o restabilire sau reabilitare a funcţiei fonetice.

Deficienţele fonetice ale pacientului apar de regulă imediat după inserţia protezelor noi în cavitatea
bucală, chiar dacă proteza a fost corect adaptată şi confecţionată. Aceste deficienţe se rezolvă
relativ repede în circa două-trei zile. Ele sunt legate în special de pronunţia siflantelor, în special
a fonemei „S”. Dacă la emiterea fonemei „S” apar şuierături ori dinţii frontali superiori sunt prea
oralizaţi, sau spaţiul fiziologic de inocluzie este prea mic, reaşezarea dinţilor frontali, în cabinet
sau în laborator, la verificarea machetei cu dinţi, determină o corectare a acestei deficienţe.

Există însă deficienţe de poziţionare ale frontalilor care se decelează la emisia siflantelor care poate
fi însoţită de un anume „zizîit”. Atunci, ori frontalii superiori sunt prea vestibularizaţi ori cei
inferiori sunt prea lingualizaţi. Există şi o posibilitate ca macheta sau proteza să fie retroincizal
prea groasă sau să nu aibă imitaţia naturală a rugilor palatine (obţinută prin tehnica de replicare).

Unele deficienţe se mai pot remedia şi prin retuşuri ale feţelor palatinale ale dinţilor frontali
superiori şi ale bazei protezei în 1/3 anterioară.

Montarea dinţilor după criterii fonetice se referă în special la zona frontală, care prin artificiile
fizionomice este recunoscută ca o zonă de instabilitate. Montarea dinţilor frontali superiori este un
factor hotărâtor pentru pronunţarea corectă a unor foneme. Condiţiile necesare articulării corecte
a cuvintelor sunt legate indispensabil de echilibrul muscular periprotetic intern şi extern, deci de
montarea dinţilor artificiali în culoarul neutral. În continuare, vom observa ce modificări apar în
pronunţarea unor foneme care sunt influenţate de montarea dinţilor artificiali.

La pronunţia consoanelor labiale B, P, M – dacă frontalii sunt amplasaţi înspre oral, buzele cad
spre interior şi se formează greu aceste consoane.

La pronunţia consoanelor C, S, Z – când limba presează frontalii superiori şi 1/3 anterioară a

palatului dur pot apărea:
- o împroşcare cu salivă la pronunţia consoanelor în prezenţa tremelor;
- o pronunţie peltică, dacă dinţii sunt oralizaţi sau prelucrarea protezei este deficitară.

La pronunţarea consoanelor D, L, T – când limba este presată înapoia dinţilor pe bolta palatină
apar: zgomote neplăcute, ca nişte pocnituri, la dinţii frontali oralizaţi.

Fonemele V, W, F se pronunţă cu limba sprijinită pe marginea incizală a dinţilor frontali inferiori

şi cu buza inferioară sprijinită de acelaşi reper. La montarea unor dinţi frontali prea scurţi se pot
confunda consoanele V, W, F cu B.

Aplicarea principiului fonetic la dinţii artificiali ai zonei laterale

Principiul fonetic este determinat de situarea dinţilor laterali în culoarul neutral muscular, cuprins
între chinga buccinato-orbiculară şi musculatura limbii.

223
Limba se sprijină pe dinţii laterali la pronunţia J, K, N, G. La o arcadă îngustă, limba este
comprimată. Dacă trecerea de la dinţii artificiali la baza protezei este rugoasă, groasă sau prea
angulată, limba nu-şi găseşte locul datorită îngustării spaţiului ei.

Modelajul fonetic al bazei protezei totale

Pe zona orală a machetei bazei se pot reproduce structurile anatomice şi se pot crea suprafeţe
relativ simetrice, care au rol dominant în fonaţie (Figura 3.15).

Figura 3.15. Aspectul modelajului anatomic al bazei protezei

Rugile palatine şi papila incisivă se pot modela pe faţa externă a a bazei protezei, fiind de un real
folos în adaptarea fonetică a pacientului. Metoda modelării cu spatula şi adiţionarea de şuviţe mici
de ceară roz de 0,5-1 mm a rugilor palatine nu a dat rezultatele scontate. Realizarea unor amprente
cheie (ca nişte replici) pentru rugile palatine, (ca un sistem de patrice-matrice), care se transpun pe
macheta bazei este singura cu rezultate în practică (Figura 3.16).

De o însemnătate deosebită este grosimea plăcii palatinale, care nu trebuie să depăşească 2 mm.
Realizarea unui spaţiu confortabil pentru acţiunea musculaturii linguale prin modelarea plan
concavă a versantelor orale ale şeii mandibulare este importantă în fonaţie.

224
 Figura 3.16. Aspectul rugilor palatine și al papilei retroincisive redate pe baza protezei

Din punctul de vedere al modelajului fonetic sunt preferaţi dinţii artificiali din acrilat, deoarece nu
este necesară acoperirea parţială a suprafeţelor orale, ca la dinţii din ceramică.

Pentru reabilitarea funcţiei fonetice a pacientului există procedeele tradiţionale, dar şi metode
care au în principal în vizor criterii fonetice de amprentare, depistare a culoarului neutral şi de
poziţionare a dinţilor artificiali. Iuliana Săbăduş descrie metoda piezografică de amprentare
fonetică prin comprimare şi modelare dirijată, care înregistrează spaţiul protetic adecvat
contracţiilor echilibrate ale musculaturii periprotetice. Această metodă este individualizată pe o
suprafaţă din spaţiul protetic, printr-un modelaj funcţional complex realizat prin teste fonetice în
perimetrul în care forţele dislocante interne sunt neutralizate de cele externe. Antrenarea
musculaturii periprotetice, înregistrarea poziţiei şi tonusului individual al acesteia cât şi
stabilizarea presiunilor exercitate în culoarul neutral muscular este esenţială. Există o grupă de
muşchi care acţionează dinspre vestibular spre oral constituită de complexul buccinator-orbicular
al buzelor şi opusul acestora, cu acţiune centrifugă (propulsivă) dirijat de musculatura limbii.
Metoda a izvorât din dorinţa de stabilizare a protezelor totale, în special mandibulare, atât de
frecvent supuse forţelor dislocante.

Amprentarea fonetică determină o poziţionare şi o evaluare corectă a dimensiunii vestibulo-orale

şi a dinţilor în culoarul neutral şi o evaluare corectă a nivelului şi orientării planului de ocluzie.
Înregistrarea zonei neutrale se face cu gura deschisă, cu ajutorul unei baze rigide, pe care se aplică
un material bucoplastic. Amprenta funcţională va fi mucodinamică cu influenţe fonetice.

Indicaţii:

225
 - În edentaţii totale uni- sau bimaxilare cu atrofii accentuate sau cu o limbă de volum
crescut;
- În edentaţii vechi neprotezate;
- În asimetrii faciale şi comportament lingual perturbat (după extirpări fragmentare);
- În prezenţa unor dificultăţi fonetice legate de anumite profesii: instrumentişti, cântăreţi.

Sunt utilizate foneme „test”, care antrenează musculatura periprotetică. Unele dintre acestea sunt
considerate elemente statice de echilibru, care acţionează pe bolta palatină şi crestele alveolare
cum ar fi pronunţia de:
1. linguo-palatale: fonemele J, H;
2. linguo-dentale: fonemele T, D, N;
3. linguo-alveolare: fonemele S, Z.

Altele sunt elementele dinamice, care determină contracţia orbicularului buzelor, cu participare
simultană a palatului moale prin mecanisme velo-faringiene, cum ar fi consoanele bilabiale: B, P,
M. Emisia vocalelor A, E, I, O, U pretinde ca dinţii artificiali inferiori şi procesele alveolare
mandibulare să aibă contact cu vârful limbii. Dinţii frontali superiori participă în pronunţia
consoanelor V, F. La edentatul total apar mai puţine alterări în pronunţia consoanelor: T, D, L şi
Z. Gruparea acestora a făcut posibilă amprentarea fonetică.

Pentru modelarea zonelor laterale buccinato-comisurale se procedează identic la maxilar şi la

mandibulă pronunţându-se de şase ori „SIS” şi odată „SO”. Se porneşte cu înregistrarea zonei
frontale mandibulare (bicomisural) prin adiţionarea în zona frontală de răşină acrilică pe lingura
individuală cu borduri parţiale-laterale de ocluzie şi alternarea pronunţiei fonemelor: „SE”, „SE”/
„ME”; „PE”; „BE”.

Trasarea planului de orientare ocluzală încheie acest modelaj:

- Vestibular:
- Frontal, paralel cu buza inferioară relaxată, la un milimetru sub marginea liberă a
acesteia;
- Lateral prin prelungirea imprimării modiolus-ului până la zona distală a trigonului
retromolar.
- Lingual, planul de ocluzie este dat de poziţia limbii imediat după pronunţia fonemei „SIS”,
când ecuatorul limbii coincide cu unghiul intern al planului ocluzal. Verificarea planului de
orientare ocluzală se face prin pronunţia vocalei „E”, care dă o extindere maximă în poziţia neutră
a limbii. Înregistrarea mandibulară primară se va păstra în cavitatea bucală pentru etapa
următoare.

La maxilar, bordurile de ocluzie laterale se modelează în exces, ca înălţime (10 cm), fiind
amplasate pe bază în fază plastică. Se solicită pacientului să pronunţe: „SIS” de 6 ori şi „SO” odată.
În acest timp pacientul închide gura aplicând şablonul maxilar pe cel mandibular ceea ce va
permite şi reperarea spaţiului minim fonetic, deci a dimensiunii verticale fonetice minime. Se face

226
apoi înregistrarea zonei frontale maxilare prin alternarea pronunţiei fonemelor: „TE”, „DE” / „ME,
„PE”; „BE”.

Mulţi autori consideră suficientă o singură înregistrare, cea numită primară. Alţii consideră că o
dublă înregistrare este mai puţin supusă greşelii şi practică o înregistrare secundară cu materiale
bucoplastice, după îndepărtarea a circa 1 mm din machetele de acrilat. Materialul bucoplastic se
aplică pe bordurile din acrilat modelate în prealabil şi scurtate în toate sensurile.

Datele din literature de specialitate optează pentru înregistrarea RC, prin metoda fonetică utilizând
pronunţia vocalei „E” (la o intensitate moderată şi cu buzele întredeschise), care crează o poziţie
neutrală a mandibulei faţă de maxilar. Pe machetele solidarizate se practică inscripţionarea
reperelor obişnuite de pe şabloane. Pentru montarea corectă a dinţilor se vor realiza o cheie
vestibulară şi una orală din gips, care jalonează culoarul neutral, în care se inseră dinţii artificiali.
Montarea dinţilor se va realiza iniţial la maxilar, fiind urmată apoi de cea la mandibulă. Este
suficientă utilizarea ocluzorului.

3.1.10.3. Re abilitarea f uncţiei mas ticator ii – pr incipiul biomecanic şi

funcţional (stabilitate a protezelor totale)
Masticaţia, funcţia de bază a aparatului dento-maxilar, constă în separarea, apropierea ritmică
simetrică şi asimetrică a maxilarelor pentru prehensiunea, incizia, fărâmiţarea şi triturarea bolului
alimentar. În acest proces sunt implicate şi buzele, dinţii, obrajii, limba, palatul şi în general, toate
structurile cavităţii bucale care vin în contact cu bolul alimentar. Masticaţia la edentatul total
protezat are unele caracteristici mai deosebite faţă de pacientul care prezintă diferite forme de
edentaţie parţială.
Reabilitarea funcţiei masticatorii se va realiza în timp, după adaptarea musculaturii periprotetice
la piesa protetică. Sialoreea care apare după inserţia protezelor noi, împiedică pe mulţi pacienţi să
se adapteze uşor la noile condiţii. Pentru optimizarea masticaţiei cu protezele totale trebuie să
acţionăm în mai multe direcţii:
• Să înlăturăm leziunile mucoasei orale care apar după inserţia unor proteze totale noi
(stomatopatiile paraprotetice);
• Să efectuăm tratamentul profilactic şi curativ al leziunilor cronice ale mucoasei orale
(determinate de regulă de vechile proteze);
• Să reeducăm funcţia masticatorie în noile condiţii create prin protezare;
• Să decondiţionăm pacienţii vechi protezaţi de parafuncţii.
® Leziunile relativ frecvente ale componentei moi a câmpului protetic apărute
după inserţia protezelor în cavitatea bucală stau adeseori la baza imposibilităţii
utilizării eficiente a protezelor totale. Durerile provocate de aceste leziuni
traumatice determină poziţii antalgice sau îndepărtarea protezelor de către pacient.
Soluţiile de continuitate generate de bazele protezelor se marchează şi se retuşează.
Rezolvarea acestora determină acceptarea pieselor protetice în cavitatea bucală şi
227
 astfel există punctul de pornire pentru reabilitarea funcţiei de bază a ADM – funcţia
masticatorie.
® Leziunile cronice care afectează direct zonele care intră în contact direct cu
proteza se vor aborda după principiile enunţate la reabilitarea câmpului protetic.
Pentru afecţiunile cronice de profil dermatologic se va colabora cu specialiştii
acestui domeniu, protezele vechi fiind îndepărtate pe perioada de timp cât durează
tratamentul şi igienizarea.
® În reeducarea funcţiei masticatorii a edentatului total se porneşte totdeauna de
la existenţa unei poziţii de postură a mandibulei, care se traduce printr-un spaţiu
interarcadic obligatoriu la pacientul relaxat.
Incizia alimentelor este în general, un factor destabilizator al protezelor totale. În această etapă
mandibula efectuează o coborâre, propulsie urmată de o mişcare de ridicare şi distalizare a ei.
Protezele totale chiar corect concepute şi executate (unde există contacte distale ale dinţilor
laterali) permit doar mişcări moderate propulsive, care par să nu fie suficiente pentru incizia
alimentelor mai consistente. De aceea se recomandă ca pacientul (cel puţin în perioada de adaptare)
să secţioneze alimentele cu cuţitul şi să introducă mici fragmente de alimente în cavitatea bucală,
pe care să le tritureze în zona laterală. Alimentele mai moi sunt de preferat celor consistente.
Zdrobirea şi triturarea alimentelor se realizează în zonele laterale pe premolarii şi molarii
artificiali. Situarea optimă a dinţilor laterali în culoarul neutral (între limbă şi obraji) şi realizarea
contactelor dento-dentare corecte permit efectuarea unei masticaţii relativ eficiente. Aceasta însă
nu va avea caracteristicile celei de la dentaţi şi va necesita o reeducare a pacientului spre o
masticaţie protetică. În cadrul acesteia se vor distribui fragmentele de alimente bilateral şi se va
tritura simultan cu mişcări moderate de lateralitate. Reabilitarea funcţiei masticatorii la edentatul
total recent protezat sau la cel cu primele proteze se va face cu greutate şi în timp de circa 6-8
săptămâni de la inserţia protezelor. Din această cauză pacientul trebuie educat să aibă răbdare, să
secţioneze alimentele, să selecteze pe cele mai puţin consistente şi să-şi regleze sistematic
masticaţia pentru a înfrâna tendinţele de basculare şi chiar desprindere ale protezelor. Trebuie
evitate alimentele lipicioase, care prin tracţiunea pe care o exercită desprind protezele. Odată
realizate reflexele condiţionate, procesul masticator se va produce fără un efort evident.
Relevant ar fi exemplul manevrării unei roabe, care nu poate fi pusă în mişcare decât dacă este
acţionată de ambele mânere. Ca atare pacientul trebuie să realizeze o nouă masticaţie „protetică”,
cu distribuirea bilaterală simultană a alimentelor pentru a nu destabiliza proteza.
Importantă este şi poziţia limbii raportată la arcadele dentare artificiale şi suprafaţa externă a
bazelor protezelor. De regulă limba trebuie să îşi facă loc în noul spaţiu restrâns de proteze şi
ecuatorul său să fie plasat la nivelul suprafeţelor ocluzale ale dinţilor laterali.
Deci o masticaţie eficientă va depinde de:
- stabilitatea protezelor,

228
 - de numărul de mişcări necesare pentru triturarea alimentelor,
- de relieful suprafeţelor ocluzale,
- de aria contactelor ocluzale.

Stabilitatea protezelor totale se obţine când, raportul între piesa protetică şi câmpul protetic
subiacent este optimă şi presiunea exercitată în timpul masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei este
distribuită uniform pe componenta dură şi moale a câmpului protetic. Practic proteza nu se
desprinde de pe câmp în dinamica funcţională a ADM.

La rândul ei, stabilitatea protezelor totale este influenţată de:

• Aspectul câmpului protetic;
• Înălţimea bazei protezelor;
• Extinderea bazelor protetice;
• Congruenţa între baza protezei şi câmpul protetic;
• Montarea dinţilor raportată la creasta alveolară;
• Montarea dinţilor artificiali în funcţie de planul de orientare protetică respectând
curbele de compensaţie pentru evitarea blocajelor ocluzale;
• Realizarea contactelor dento-dentare optime realizării unei ocluzii funcţionale.

A. Câmpul pro tetic poate influenţa pozitiv sau negativ stabilitatea protezelor totale. El
influenţează negativ stabilitatea protezelor în situaţia atrofiei şi resorbţiei mari a
componentei sale dure. În această situaţie mijloacele uzuale de menţinere (retenţie) devin
şi ele insuficiente determinând modificări patologice ale fibromucoasei, în cadrul unui cerc
vicios, care se autoamplifică. Decalajul apărut între resorbţia structurilor dure şi cel al
fibromucoasei este generator de creste balante.
Un rol esenţial în stabilitatea protezelor totale din prisma unei reabilitări corecte au şi
forţele care acţionează pe câmpul protetic. Astfel:
- Forţele verticale, care au acţiune dislocantă asupra protezelor şi sunt
reprezentate de: gravitaţie (la maxilar), presiunile ocluzale, formaţiunile
mobile de la periferia câmpului protetic şi tracţiunea exercitată de alimentele
lipicioase.
- Forţele orizontale sunt rezultante ale descompunerii forţelor cu acţiune oblică
date de contactele defectuoase dento-dentare (pantă-cuspid) şi de dezechilibrul
acţiunii musculaturii periprotetice. Acestea sunt nocive câmpului protetic,
contribuind la deteriorarea componentelor sale şi au acţiune dislocantă a
protezelor totale.

B. Înă lţim ea bazei pro tezei acţionează ca o pârghie. Cu cât este mai înaltă baza
protezei cu atât este mai lung braţul pârghiei şi creşte momentul de rotaţie, deci, proteza
totală este lipsită de stabilitate. La câmpurile protetice cu atrofie marcată se practică o
apropiere a planului de orientare ocluzală de câmpul cel mai defavorabil, tocmai în intenţia

229
de a micşora baza protezei. Cele mai eficiente sunt câmpurile cu atrofie limitată şi
suprafeţele extinse, plane ale bazelor protezelor totale.

C. Extinderea bazei protezei

Stabilitatea protezelor totale depinde de mărimea suprafeţei pe care se sprijină piesa
protetică. Sunt arhicunoscute diferenţele dintre suprafaţele de sprijin ale maxilarului şi ale
mandibulei. Maxilarul, prin mărimea sa, va da întotdeauna posibilităţi mai bune de obţinere
a adeziunii şi succiunii protezelor. Suprafaţa de sprijin mandibulară, adesea reprezentată
doar printr-o creastă alveolară lamelară nu oferă, de regulă, condiţii optime de protezare.
De aceea este necesar să exploatăm fiecare spaţiu în care se poate extinde proteza, şi mulţi
autori descriu modalităţi de amprentare şi mărire a suprafeţei de sprijin a protezei totale.
Aceste zone de extindere utilizate se adresează, în special, mandibulei şi sunt plasate pe
faţa orală a ei (nişa linguală, zona sublinguală).
Aspectul, configuraţia externă a bazelor protezelor totale se realizează în acord deplin cu
echilibrul muscular, ocolind formaţiunile mobile de la periferia câmpului protetic.
Protezele se prelucrează şi lustruiesc perfect pentru a nu leza mucoasa orală. Simetria şeilor
protetice (mai ales la mandibulă) are şi ea un rol important.

D. Congruenţa perfectă dintre baza protezei şi câmp

Congruenţa între faţa mucozală a bazei protezei totale şi câmp a fost descrisă de Gerber şi
Hohmann, ca unul din factorii determinanţi pentru menţinerea şi stabilizarea pieselor
protetice Între baza protezei şi câmpul protetic este necesar să existe un paralelism perfect.
De această concordanţă depinde realizarea adeziunii şi succiunii totale. Se obţine practic
printr-o amprentare funcţională de calitate, pregătirea modelului final în vederea
polimerizării acrilatului şi uneori prin utilizarea acrilatelor reziliente.
Succiunea sau presiunea negativă creată la interfaţa câmp protetic/piesă protetică
reprezintă capacitatea de aspiraţie a câmpului în direcţia protezei şi este realizată prin
sistemul de ventil. Aceasta poate fi totală sau parţială.
Succiunea totală se obţine prin coroborarea unor mijloace fizice, anatomice, funcţionale
care concură la menţinerea şi stabilizarea corectă a protezei pe câmpul protetic.
® Pentru a obţine succiunea totală este necesară integritatea şi amplasarea corectă a
marginilor protezei situate în vestibulum oris, în zona mucoasei pasiv-mobile. De
asemenea este necesar un paralelism al suprafeţei câmpului cu piesa protetică pentru a
se opune tracţiunii şi mobilizării acesteia. Etanşeizarea piesei protetice se face pe faţa
internă şi externă a protezei. Pentru realizarea succiunii vom avea în vedere ca grosimea
şi înălţimea marginilor protezei să fie egală cu cea a fundurilor de sac. Profilul acestor
margini va fi semicircular, lustruirea şi modelarea vestibulară a protezei va fi perfectă.
Este greşit ca la o proteză marginile să fie egale peste tot. Practic, dezideratul obţinerii
succiunii totale se realizează printr-o adaptare a lingurii individuale optime, prin
amprentarea funcţională corectă, ulterior prin cofrarea modelului funcţional şi prin
230
 prelucrarea corectă a protezei finite. De foarte multe ori, mai ales practicienii începători
prelucrează eronat marginile subţiindu-le sau relizând grosimi uniforme ale acestora.
Succiunea totală se obţine prin comprimarea unor zone cheie, care la maxilar sunt
repartizate în zona distală Ah, iar la mandibulă, în zona tuberculului piriform.
® Succiunea parţială se obţine prin mijloace artificiale, excepţionale, suplimentare
sau adjuvante mecanice şi are rol de completare a succiunii totale (căreia nu i se
substituie).
În situaţia unor câmpuri protetice defavorabile, cu atrofie marcată, se practică folosirea
unor mijloace adjuvante, auxiliare în zone de maximă comprimabilitate ale câmpului
protetic. Aceste mijloace adjuvante au menirea de a realiza o echilibrare de presiuni pe o
fibromucoasă cu rezilienţă variabilă. La ora actuală sunt folosite pentru optimizarea
câmpului protetic maxilar: liniile americane, gravajele Frankfurt. Restul de mijloace
excepţionale de succiune sunt de domeniul istoriei (camerele de vid, arcuri intermaxilare,
ventuzele, bare de plumb), iar magneţii nu se mai folosesc nici ei din cauza câmpurilor
bioenergetice pe care le crează.
Liniile americane sunt nervuri (obţinute prin gravarea modelului final) situate în 1/3
distală paramedian pe suprafeţele mucozale ale bazelor protezelor maxilare (la baza
crestelor edentate – pe bolta palatină). Utilizarea lor este legată de necesitatea suplimentării
mijloacelor de menţinere a protezei în cazurile în care ne aflăm în faţa unor câmpuri
protetice deficitare (ex. fără tuberozităţi maxilare retentive). Acestea sunt cele mai frecvent
utilizate mijloace excepţionale de menţinere.
Gravajele Frankfurt s-au impus datorită profilului lor, mult mai complex decât cel al
liniilor americane. Ele se situează în zona grăsoasă şi glandulară a bolţii palatine.
Gravarea modelului final porneşte din zona frontal, de la baza şi înapoia papilei incisive,
se continuă apoi spre baza orală a crestelor alveolare şi în 1/3 distală paramedian se
formează două camere de vid (zone paralele sub formă de cerc). Acestea se continuă cu o
terminaţie semieliptică spre zona Ah, pe care o intersectează şi la nivelul căreia se termină.
Adâncimea gravajului este de 0,5-1 mm. Se obţine astfel o suprafaţă de succiune parţială,
mărită, faţă de cea a liniilor americane.
Unii autori încadrează implanturile aloplastice în categoria de mijloace auxiliare de
menţinere, sprijin şi stabilizare, deşi acestea transformă edentaţia totală într-o edentaţie
parţială şi practic nu se încadrează în această categorie de mijloace adjuvante, constituind
o terapie protetică aparte.

E. Montarea dinţilor laterali raportată la creasta alveolară

PRINCIPIUL DE BAZĂ PENTRU MONTAREA DINŢILOR ARTIFICIALI LATERALI ESTE

CEL DE A-I PLASA PE MIJLOCUL CREASTEI ALVEOLARE ÎN AXUL INTERALVEOLAR.

231
Distincţia dintre o montare normală clasică sau inversă va fi dictată de unghiul
intermaxilar format de linia interalveolară cu planul de orientare ocluzală măsurat
spre maxilar.
Măsurarea acestui unghi ne indică două aspecte caracteristice:
- Valori mai mari de 80°, situaţie în care se va proceda la montarea clasică normală sau
- Valori mai mici de 80°, situaţie în care se va proceda la montarea inversă.

Montarea dinţilor artificiali la proteza totală va avea ca punct de reper, planul de orientare
ocluzală şi va stabili interarcadic contacte simetrice stabile şi simultane, curbe de
compensaţie adecvate stereotipului masticator.
Planul ocluzal este ondulat şi trece prin zonele de contact ale dinţilor antagonişti, când
cele două arcade de află în contact în RC coincidentă cu PIM (la edentatul total). Dacă
unim punctul interincisiv cu vârfurile cuspizilor disto-vestibulari ai molarilor secunzi
inferiori rezultă un plan convenţional drept care poartă denumirea de planul de orientare
ocluzală. Poziţia acestui plan de orientare ocluzală este la aproximativ jumătate din
distanţa interarcadică.
F. Montarea dinţilor laterali raportată la planul de orientare ocluzală se obţine prin:
- Realizarea curbelor de compensaţie: sagitală şi transversală de compensaţie;
- Montarea dinţilor laterali se face cu şanţul mezio-distal paralel cu mijlocul crestei
alveolare;
- Montarea dinţilor laterali în funcţie de planurile anatomice ale feţei.

Curbele de compensaţie sagitale şi transversale influenţează în mod deosebit

reechilibrarea ocluzală a edentatului total protezat, conferind o stabilitate dinamică a
protezei totale.
Curba sagitală de compensaţie
Curba sagitală de compensaţie este concepută pentru a compensa inocluzia produsă lateral
prin propulsia mandibulei, atunci când planul de ocluzie ar fi orizontal. Dinţii laterali
inferiori au suprafeţele ocluzale dispuse la distanţe diferite faţă de planul de orientare
ocluzală, rezultând astfel o curbă cu concavitatea superioară. Curba de compensaţie
sagitală a lui von Spee are punctul cel mai decliv situat la nivelul cuspidului mezio-
vestibular al molarului prim. Curba de compensaţie sagitală se raportează la linia care
uneşte vârful cuspidului canin cu vârful cuspidului disto-vestibular al molarului secund
inferior. În ocluzia normală, curba sagitală este simetrică în cele două zone laterale. Aceasta
stabilizează proteza totală pe camp, în mişcarea de propulsie a mandibulei.
Curba transversală de compensaţie (Wilson)
Curba transversală de compensaţie favorizează apariţia punctelor de contact ale dinţilor
cuspidaţi din zona laterală, în mişcările de lateralitate ale mandibulei. Ea rezultă din
înclinarea orală a suprafeţelor ocluzale ale dinţilor laterali. Clasic, această curbă se

232
defineşte prin gradul de înclinare vestibulo-linguală a dinţilor laterali mandibulari şi rezultă
din unirea vârfurilor cuspizilor vestibulari şi orali ai dinţilor laterali inferiori. Desigur că
odată cu resorbţia şi atrofia maxilarelor, această curbă se modifică şi apare o nivelare sau
chiar inversare a acesteia, caracteristică în montările atipice clasice sau în abrazii puternice
ale dinţilor laterali.
Montarea corectă a dinţilor laterali se realizează şi în funcţie de planurile anatomice:
medio-sagital, transversal şi frontal.
• Planul medio-sagital este un reper de simetrie (dreaptă şi stângă) a maxilarelor
şi montării corecte a dinţilor. La maxilar se reperează de obicei rafeul medio-
sagital al bolţii palatine de la a doua rugă palatină până la un corespondent
posterior al spinei nazale posterioare. Direcţia sa este antero-posterioară.
Realizând montarea corectă a unităţilor masticatorii în zona lateral, după acest
plan vom respecta cheia lui Angle (realizată la nivelul molarilor primi). Această
cheie este obţinută la montarea clasică, neutrală în RC, prin amplasarea
cuspidului mezio-vestibular al molarului prim maxilar în şanţul dintre cuspizii
mezio-vestibular şi mezio-central al molarului prim mandibular.
• Planul frontal este un plan vertical în care realizăm unităţile masticatorii. Fiecare
dinte lateral se va articula cu doi antagonişti în afara incisivului central inferior
şi a molarului II pentru stabilirea echilibrului masticator. Contactele ocluzale ale
antagoniştilor vor fi strânse, simetrice, simultane, multiple în RC.
Poziţia dinţilor cuspidaţi, în plan frontal, va fi perpendiculară pe planul de
orientare ocluzală şi centrată pe mijlocul crestei pentru a determina aplicarea
corectă a forţelor masticatorii.
• Planul transversal corespunde unei secţiuni orizontale intermaxilare. În cadrul
acestui plan se face distribuţia normală a dinţilor arcadei superioare care
circumscriu arcada inferioară şi conferă date despre simetria montării.

Conform principiului de acţiune al flotorului supus acţiunii unei forţe, care este aplicat
pe un suport vâscoelastic (fibromucoasa), punctul pe care se produce o înfundare uniformă
este mijlocul flotorului. Zona critică de înfundare a şeii laterale se află în ultima pătrime a
lungimii sale. Proteza totală poate fi considerată ca flotor, iar montarea a doi molari artificiali
permite ca forţa de masticaţie să acţioneze dincolo de punctul critic şi să producă
desprinderea ei anterioară. Chiar dacă avem o şa cu extindere maximă şi succiune bună,
montarea celui de al doilea molar produce desprinderea anterioară a protezei, dar cu
amplitudine mai mică. Deci montarea molarului doi în edentaţiile totale va fi dirijată de forma
oblic ascendentă a crestei laterale şi de gradul de rezilienţă al fibromucoasei, la nivelul
tuberculului piriform. Când rezilienţa fibromucoasei mandibulare va fi mică este permis să
se monteze doi molari artificiali, iar când ea este crescută se impune montarea doar a unui
singur molar inferior respectând astfel aspectul ascendent distal al crestei mandibulare, care
dirijează mezializarea protezelor mobile. În masticaţie, se ajunge la o glisare anterioară, care

233
este favorizată de saliva interpusă la interfaţa proteză - câmp şi care are drept consecinţe
lezarea regiunii linguale centrale şi ulterior, desprinderea protezei la nivelul incisivilor. Prin
această montare diferenţiată a dinţilor din zona laterală (cu sau fără molarul al doilea) se
obţine o transmitere echilibrată a forţelor de masticaţie cu predominenţă verticală, care are
consecinţe benefice asupra componentelor câmpului protetic şi a stabilităţii protezelor
inferioare.

TRANSMITEREA ECHILIBRATĂ A PRESIUNILOR OCLUZALE pe structurile câmpului protetic

este un deziderat greu de obţinut, pentru că nu putem amprenta direct componenta dură a
câmpului protetic, ci doar fibromucoasa, care are o rezilienţă variabilă. Există, totuşi,
câteva mijloace de echilibrare a presiunilor ocluzale:
• Prin folierea modelului (deci distanţare a protezei de zonele cu rezilienţă minimă sau
maximă);
• Prin tehnici de amprentare selectivă;
• O altă soluţie ar fi rezolvarea edentaţiei totale cu proteze cu şei reziliente, o dorinţă mai
veche a stomatologilor, care se pare că nu peste mult timp va fi îndeplinită.

Importantă este înălţimea protezelor, cunoscut fiind faptul că la câmpurile cu atrofie

marcată, planul de orientare ocluzală se apropie de câmpul mai deficitar.

G. CONTACTELE DENTO-DENTARE ÎN STATICA ŞI DINAMICA OCLUZALĂ LA EDENTATUL

TOTAL PROTEZAT
Contactele dento-dentare corecte ale dinţilor artificiali au importanţă deosebită în
stabilizarea protezelor totale. De aceea, una din fazele de lucru cele mai importante în
protezarea totală este montarea dinţilor artificiali. Angrenarea statică, dar mai ales
dinamică, a dinţilor este un factor hotărâtor atât pentru adaptarea şi utilizarea eficientă a
protezelor, cât şi pentru menţinerea homeostaziei ţesuturilor subiacente. În tratamentul
edentaţiei totale se porneşte de la postulatul că poziţia de intercuspidare maximă – PIM se
identifică cu poziţia de relaţie centrică – RC, ceea ce constituie un factor stabilizator de
bază. Contactele dento-dentare de tip „cuspid-fosă”, stabile sunt cele generatoare de forţe
verticale stabilizatoare generate de proteze pe câmp, atât static, cât şi dinamic. Montarea
dinţilor artificiali cuspidaţi va respecta şi tradiţionalele curbe de compensaţie sagitală şi
transversală pentru stabilizarea în propulsie şi lateropulsie a protezelor. Cuspidaţia dinţilor
laterali trebuie să fie în armonie cu reperele articulare şi excursiile condililor şi va respecta
stereotipul masticator al individului respectiv.
Deci:
- În relaţia centrică sunt necesare contacte multiple, simetrice şi simultane pe dinţii
cuspidaţi din zonele laterale, iar în zona frontală gradul de supraacoperire va fi
întotdeauna compensat cu un spaţiu similar de inocluzie sagitală.

234
 - În propulsie atingerea frontalilor în poziţie cap la cap va fi compensată de contacte
parţiale ale molarilor sau ale întregului grup lateral în scopul stabilizării protezei pe
câmp şi a opririi desprinderii sale.
- În lateropulsie de parte activă şi de balans vor exista permanent contacte dento-
dentare pe ambele hemiarcade, obţinându-se astfel echilibrarea dinamică a
protezelor şi stabilizarea lor.

3.1.11. Ar ticu latoarele

Noile tendinţe în ceea ce priveşte articulatoarele sunt în primul rând influenţate de domeniul
proteticii fixe şi al reabilitării orale complexe. Există unele articulatoare foarte sensibile, total
programabile, însă majoritatea dintre acestea nu pot fi utilizate în cazul pacienţilor edentaţi total,
motivul fiind câmpul protetic rezilient cu care ar trebui să ia contact suprafaţa mucozală a bazei
protezei. De aceea, cel puţin pentru moment, în cazul protezelor totale se preferă tipurile mai
simple de articulatoare.

Schimbarea majoră a designului articulatoarelor în cazul protezelor totale a fost aceea a

mecanismului de ghidare condiliană. Tipul de articulator Argon prezintă clar avantaje asupra
tipului „condylar”. Dacă medicii dentişti înţeleg articulatoarele şi deficienţele lor pot compensa
pentru eventualele erori pe care acestea le pot genera.

3.1.12. Resorbţia cres telor alv eolare

Resorbţia continuă a crestelor alveolare reprezintă cea mai mare problemă în cazul pacienţilor
edentaţi. Acest lucru conduce la nevoia de a realiza repetate căptuşiri şi readaptări ocluzale a
dinţilor din proteze. Problema nu s-a rezolvat deşi se presupune că există anumite metode şi
materiale de amprentare care ar duce la evitarea resorbţiei crestelor reziduale. Există şi anumite
tehnici de înregistrare a relaţiilor intermaxilare care se presupune că ar evita forţele ocluzale
distructive. Se presupune că prin anumite forme de dinţi şi anumite scheme ocluzale se pot aplica
doar forţe ocluzale favorabile prevenind astfel resorbţia lor. Unele materiale pentru baza protezei
se presupun a asigura rezilienţa necesară protejării crestelor reziduale. Există inclusiv anumite
diete care ar asigura aportul nutriţional eficient pentru a opri acest proces. Cu toate acestea,
problema încă există şi va deveni tot mai dificil de tratat întrucât ne confruntăm cu o creştere a
speranţei de viaţă, deci implicit cu o creştere a numărului de pacienţi care necesită astfel de
tratamente şi care prezintă resorbţii alveolare avansate.

3.1.13. Posib ilită ţi d e r edresare a unor d izarmonii ocluzale, d efic ientizare a

masticaţiei, a reten ţiei şi a stab ilităţii pr otezelor totale în cavitatea
bucală din prisma reab ilitării comp lexe
Problematica corectării dizarmoniilor ocluzale ale protezelor totale este mult discutată în literatura
de specialitate. Este unanim recunoscut faptul că multe reechilibrări ocluzale se fac intempestiv
ducând la modificarea reliefului ocluzal, diminuând până la dispariţie cuspizii de sprijin. Odată cu

235
aceştia se modifică şi relaţiile intermaxilare prestabilite, capacitatea de triturare a alimentelor
scade, apar derapaje multiple în dinamica mandibulară. Consecinţele tardive se văd în deteriorarea
structurilor câmpului protetic.
Gernet afirma că stabilizarea sau eufuncţia protezelor totale este legată de anumiţi factori psihici,
aspectele fiziopatologice ale componentelor aparatului dento-maxilar şi de biomecanica
funcţională a protezelor. Acestea pot acţiona pozitiv sau negativ.
Dintre factorii pozitivi, psihici amintim triada: retenţia protezelor (succiunea totală),
rolul funcţiei fonetice şi estetica protezelor.
Factorii negativi sunt legaţi în principiu de funcţia fonatorie, de masticaţie, de diskinezii
diferite, de tulburări organice şi funcţionale ale articulaţiei temporo-mandibulare, de
modificări structurale ale componentelor câmpului protetic.

® O evaluare a modificărilor apărute la protezele totale finite, faţă de machetele lor a fost făcută
Weber. Se constată că cele mai mari probleme le pune reechilibrarea ocluzală. Dacă la proteza
maxilară deficienţele apar în proporţie de 86%, la proteza mandibulară ele se cifrează la peste
90%. Pe lângă aceste modificări majore se mai descriu şi alte modificări caracteristice.
Distorsionări ale marginilor protezelor, ca urmare a polimerizării acrilatului bazei, apar în 62% din
cazuri la maxilar şi în 79% la mandibulă. Modificările relaţiilor verticale intermaxilare apar în
proporţie de aproximativ 50%. Ca atare va trebui să acordăm o atenţie deosebită remodelării
ocluzale pentru a obţine o stabilizare corectă a protezelor totale.

® O altă categorie de modificări frecvent apărute la protezele totale finite a fost citată de Bawendy
şi se referă la polimerizarea răşinilor acrilice. Aceste modificări sunt legate de următorii
parametrii:
- cantitatea de ceară conţinută în macheta bazei protezelor;
- distorsiunile apărute în răşina acrilică odată cu termo-polimerizarea;
- prelucrarea şi lustruirea protezelor.
S-a constatat că cele mai mari modificări apar în cazul protezelor maxilare din cauza
termopolimerizării (de până la -0,5%) pe când la proteza mandibulară primează cantitatea de
ceară care este înlocuită de răşină şi momentul polimerizării (-0,7%).
® Gerber, Körber, Hupfauf, Rahn atrag atenţia asupra posibilităţilor de reechilibrare ocluzală în
deosebi pe articulatoare. Ei diferenţiază evaluarea contactelor dento-dentare nocive în funcţie de
diferite tipuri de montare ale dinţilor artificiali amintind: ocluzia de balans generalizată utilizată în
montările clasice cu dinţi anatoformi, dar şi pe cele cu dinţi speciali şi din ocluziile monoplan.
Autorii consideră necesară o reechilibrare ocluzală primară urmată de una secundară cu finisări
intraorale. Preferinţele de montare ale dinţilor artificiali se leagă totuşi de cele uzuale (tip Gysi,
Pedro Saizar) practicate în toate laboratoarele de tehnică dentară. Sigur că există o multitudine de
erori apărute încă din etapele clinice şi de laborator, care generează dizarmonii vizibile, marcante
ale reliefurilor ocluzale. Tradiţional se evaluază: adaptarea marginală, stabilitatea şi menţinerea
individuală a protezelor şi, mai rar, se vor decela modificările fine ocluzale (dacă proteza a fost

236
confecţionată pe ocluzor). Acestea sunt depistate uneori clinic fără efort major şi mulţi medici
apelează la marcarea lor cu hârtie de articulaţie, urmând apoi diferite canoane ale şlefuirii selective
(89,2%-10). Adeseori contactul nociv ocluzal nu se vede şi dă leziuni ale structurilor câmpului
protetic. De aceea, pentru a obţine homeostazia aparatului dento – maxilar este de dorit ca
reechilibrarea ocluzală să se facă la fiecare din pacienţii noştri.
Armonia ocluzală este necesară pentru obţinerea stabilităţii protezelor totale, a funcţionalităţii
optime şi a confortului pacientului. Menţinerea statică a protezei, chiar dacă este bună nu serveşte
la nimic dacă suprafeţele ocluzale nu sunt modelate astfel încât să permită o stabilizare dinamică
a pieselor protetice. Aparent contactele dento-dentare par a fi corecte, la o proteză totală la care s-
a efectuat o montare corectă a dinţilor artificiali. Dizarmoniile ocluzale sunt dificil de depistat în
cavitatea bucală, mai ales dacă sunt minore, datorită rezilienţei variabile a fibromucoasei, care
poate deforma interceptarea acestora. Cel mai bine este ca protezele totale să fie realizate pe
articulator, unde poziţionarea corectă a dinţilor artificiali pe arcade şi remodelarea lor ocluzală nu
întâmpină foarte multe greutăţi. În practică însă, apar frecvente modificări de poziţie a dinţilor
artificiali după polimerizarea protezelor, fapt confirmat de evaluarea comparativă a reliefurilor
suprafeţelor ocluzale din perioada de machetă finită comparativ cu aceaşi zonă a pieselor protetice
finite (evaluată practic cu ajutorul unor chei ocluzale). Erorile care duc la apariţia dizarmoniilor
ocluzale sunt legate de multiplele etape clinice şi de laborator necesare pentru confecţionarea
protezelor totale.
Erorile cele mai mari apar în etapa clinică de determinare a relaţiilor intermaxilare şi rezultă
prin:
a. Lipsa de paralelism a bazei şablonului (lingurii individuale cu bordură de ocluzie) cu
suprafaţa de sprijin a câmpului protetic.
b. Dislocări ale ţesuturilor periprotetice datorate marginilor inadecvate ale şabloanelor de
ocluzie sau ale protezei finite.
c. Exercitarea de presiuni ocluzale exagerate de către pacient, în momentul înregistrării
relaţiilor intermaxilare.
d. Distribuţia inegală a presiunilor ocluzale, rezultată din lipsa de paralelism a suprafeţelor
libere ale bordurilor de ocluzie pe timpul înregistrărilor.
e. Utilizarea unor baze vechi protetice pentru amprentare, rebazare sau duplicarea protezelor.
f. Imposibilitatea înregistrării relaţiei centrice la pacienţii care prezintă spasme musculare,
atropatii, contracţii asimetrice ale fasciculelor musculare, imposibilitatea coordonării
tonusului muscular la deficienţii mentali, pacienţii senili.

Erorile tehnice din fazele de laborator sunt legate de:

- Montarea defectuoasă (tehnică) în ocluzor sau articulator;
- Deficienţe ale accesoriilor articulatorului s-au cele de asamblare ale componentelor;
- Interferenţe ale soclurilor modelelor finale cu regiunile posterioare ale aticulatorului;
- Calitatea gipsului utilizat pentru modele şi pentru confecţionarea tiparului;

237
 - Calitatea izolării modelelor;
- Nerespectarea timpilor şi temperaturii de termopolimerizare a răşinilor acrilice (sistemele
de injectare par a da rezultate net superioare);
- Tehnica de confecţionare a tiparului şi de felul ambalării;
- Prelucrarea intempestivă finală a protezelor totale.

Dizarmoniile ocluzale ale protezelor totale rezultă, cel mai frecvent prin:
1. Modificări cantitative şi calitative ale răşinii acrilice rezultate prin ambalare, inserare,
presare şi polimerizare;
2. Erori de detectare în determinarea relaţiilor intermaxilare;
3. Diferenţe de adaptare ale ţesuturilor;
4. Modificări ale structurilor materialelor de amprentare, sau turnarea amprentelor la intervale
de timp depăşite.

Urmările nedepistării contactelor dento-dentare nocive sunt:

- Deformarea ţesuturilor moi subiacente protezei totale;
- Disconfortul pacientului;
- Distrugerea, în timp, a structurilor dure ale câmpului protetic.

Corectarea dizarmoniilor ocluzale cuprinde o serie de metode intraorale acceptabile, dar care cer
rutină şi experienţă de la medicul stomatolog (pentru a nu deveni nocive). Cel mai bine este ca
aceste corecturi să se efectueze iniţial în laborator, şi apoi să fie cizelate intraoral.

Folosirea hârtiei de articulaţie dă cele mai multe erori de apreciere a contactelor dento- dentare
nocive. Aceasta se datorează mobilizării bazelor protezelor pe structurile moi ale câmpului protetic
şi ca atare, este generatoare de marcaje incorecte. Cele mai mari erori apar când hârtia se aplică
unilateral, deoarece pacientul are tendinţa de deplasare a mandibulei spre zona pe care simte un
obstacol, chiar minim. De aceea este necesar ca marcarea intraorală a contactelor premature şi a
interferenţelor să se facă cu ajutorul unei hârtii de articulaţie care cuprinde ambele hemiarcade.

Ceara de ocluzie (verde) se plasează ocluzal bilateral pe suprafaţa ocluzală mandibulară şi

pacientul este solicitat să închidă gura. Se remarcă prezenţa unor perforaţii, unde ceara a fost
strivită sub presiune ocluzală, care pot fi conturate cu un creion. Aceste marcaje urmează a fi
corectate prin şlefuire selectivă. Similar se procedează şi în depistarea interferenţelor. Un
dezavantaj al metodei este acela că pot apărea derapaje datorate suportului fibromucos cu rezilienţă
variabilă şi poate determina erori. Pentru RC este metodă bună.

Pastele abrazive sunt utilizate mai rar deoarece au o serie de dezavantaje, printre care şi faptul că
produc o uzură a dinţilor artificiali, care nu distruge contactele premature, dar nici nu păstrează
rapoartele ocluzale în relaţie centrică. În 1970 Gronas introduce metoda “stripping-ului” pentru
reechilibrarea ocluzală. Această metodă porneşte de la reducerea grosieră a contactelor premature
evidenţiate clinic, urmată de o reechilibrare ocluzală de fineţe unde se alternează între benzile
abrazive şi hârtia de articulaţie.

238
Altă metodă o constituie dispozitivul cu sprijin central Coble care are capacitatea de a regla
poziţionarea corectă a protezelor în relaţie centrică pe baza principiului homotopiei linguo-
mandibulare. Dispozitivul Coble este compus dintr-o placă transversală ataşată în sfera orală a
protezei mandibulare. Menţinerea plăcii se realizează prin sisteme de ancorare. Proteza maxilară
primeşte la nivelul mijlocului plăcii palatinale un ac inscriptor pentru depistarea şi poziţionarea
maxilarelor în relaţie centrică.

Pacientului i se inseră protezele totale în cavitatea bucală şi pe care s-au fixat elementele
componente ale dispozitivul Coble, ceea ce face posibilă poziţionarea mandibulei în relaţie
centrică. Urmează depistarea contactelor premature şi marcarea lor cu hârtie de articulaţie sau
ceară de ocluzie. În situaţia în care nu dispunem de un astfel de dispozitiv putem să utilizăm unul
din dispozitivele de înregistrare intraorală ale relaţiei centrice, care au ştift central. Odată
identificate punctele de contact premature şi şlefuite selectiv urmează depistarea interferenţelor
propulsive şi de lateralitate.

Remodelarea ocluzală pe articulator se poate realiza primar sau secundar.

Avantajele utilizării articulatorului pentru remodelarea ocluzală şi şlefuiri selective sunt:
- Reduce participarea pacientului la retuşurile protezei totale şi la etapele de
reechilibrare ocluzală;
- Permite stomatologului să observe mai bine fiecare dizarmonie ocluzală
apărută;
- Protezele sunt poziţionate fix şi rezilienţa este exclusă;
- Absenţa salivei permite evaluarea contactelor dento-dentare nocive cu mai
mare acurateţe;
- Toate retuşurile ocluzale se pot realiza în absenţa pacientului, economisind
timpul acestuia.

A. Remodelarea primară a suprafeţelor ocluzale porneşte de la dezinserţia din tipar a

protezelor finite împreună cu soclul lor şi fixarea acestor proteze totale neprelucrate într-
un articulator mediu. Extragerea modelului de lucru cu proteza finită nu este foarte dificilă
deoarece baza soclului se izolează înainte de inserţia în cuvetă, iar marginile laterale ale
soclului se secţionează iniţial vertical, iar apoi se înclină prin soclare în unghi de 60º spre
baza soclului. Astfel se obţin premisele montării corecte în articulator fără a modifica
poziţia protezei faţă de modelul de lucru.
Pe articulator se pot depista mult mai bine contactele premature în relaţie centrică şi ulterior
interferenţele propulsive şi de lateralitate.
B. Remodelarea secundară parcurge o etapă de inserţie a protezelor finite în cavitatea
bucală şi una de stabilire ulterioară a contactelor dento-dentare în funcţie de rapoartele
optime verticale şi orizontale intermaxilare cu ajutorul înregistrărilor cu pantografe.
Urmează determinarea, înregistrarea relaţiilor intermaxilare cu arcul facial sau pantograful
şi fixarea protezelor într-un articulator performant. Pe acesta se realizează ulterior

239
 şlefuirile selective. Adeseori primele contacte dento-dentare nocive apar pe faţetele de
retruzie ale premolarilor dispuse mezial la maxilar şi distal la mandibulă. Echilibrarea
bilaterală cu un grad de toleranţă a mişcărilor în perimetrul protetic determină o echilibrare
polivalentă a acesteia. Empiric remodelarea ocluzală secundară se realizează în cabinet cu
ajutorul cerii de ocluzie distribuită bilateral, hârtiei de articulaţie pentru remodelarea
ocluzală.

Principiile şlefuirilor selective în dizarmoniile ocluzale ale protezelor totale sunt:

a. Relieful ocluzal trebuie respectat.
b. Cuspizii de sprijin nu se şlefuiesc pe cât posibil.
c. Se adâncesc fisurile antagoniste sau se remodelează pantele cuspidiene.
d. Cuspizii de sprijin se şlefuiesc doar când provoacă glisări protruzive (anterioare sau
antero-laterale) ale mandibulei.
e. Nu este permisă modificarea relaţiilor intermaxilare verticale prin şlefuiri intempestive.
f. Se utilizează instrumente rotative sferice (2,5-3,5 mm diametru) fie din oţel, fie
diamantate (pentru dinţii de porţelan), după care zonele şlefuite se lustruiesc atent
protezele.

În câteva cuvinte, vă prezentăm modalităţile şlefuirii selective a reliefurilor ocluzale:

• În relaţie centrică obiectivul principal este cel de a obţine contacte egale, simetrice,
multiple şi simultane ale suprafeţelor ocluzale.
La edentatul total protezat pentru stabilizarea protezelor sunt obligatorii contactele
dento-dentare laterale, iar în zona frontală overvet-ul este totdeauna compensat cu
overbite-ul. Dacă în relaţie centrică şi în mişcările excentrice ale mandibulei apare un
contact prematur puternic marcat, se va reduce din acest cuspid. Dacă în relaţie centrică
apare un contact prematur, dar în propulsie şi lateralitate de parte activă şi inactivă nu
apar interferenţe, se va adânci fosa antagonistă. În general nu se vor reduce din cuspizii
palatinali maxilari şi din cei vestibulari mandibulari, care sunt cuspizi de sprijin.
• În propulsive, la edentatul total protezat se produce normal un contact simultan al dinţilor
zonei frontale şi al zonei laterale sau cel puţin al zonei distale laterale, fapt ce determină
stabilizarea protezelor pe câmpul protetic. Dacă apar interferenţe laterale propulsive,
acestea se vor reduce prin şlefuirea pantelor cuspidiene distale la maxilar şi a celor meziale
la mandibulă.
Uneori, în practică, se apelează la soluţii de compromis, care sunt mult mai rapid de
executat. În acest caz se va reduce din marginea incizală a frontalilor inferiori sau se
va remodela suprafaţa palatinală a frontalilor superiori.
• În mişcarea de lateralitate de partea activă sunt prezente contactele dento-dentare ale
lateralilor şi parţial prezente contactele dinţilor frontali. De regulă, se reduc înclinaţiile
pantelor interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi versantele interne ale cuspizilor
linguali mandibulari în situaţia existenţei unor interferenţe.

240
 • În mişcarea de lateralitate de partea nelucrătoare se recomandă contactele dento- dentare
bilaterale constante şi nu conducerea canină. Contactele de balans ale dinţilor artificiali de
la mandibulă glisează din centrul fosetei în direcţie disto-vestibulară. Aşadar, se vor reduce
înclinaţiile pantelor cuspidiene ale cuspizilor vestibulari mandibulari.

Ca atare, depistarea contactelor premature şi a interferenţelor este legată de corectitudinea evaluării

acestora şi de seriozitatea cu care este privită acestă etapă de lucru de către medicul stomatolog.

3.1.14. Reoptimizarea pro tez elor tota le

Reoptimizarea prin rebazare sau „căptuşirea” protezelor totale este o metodă prin care se
realizează o nouă faţă mucozală a protezei totale, paralelizând suprafeţele mucozale ale
protezei totale cu substraturile câmpului în condiţiile apariţiei unui decalaj între acestea.

Indicaţii
Rebazarea apare ca o necesitate în următoarele situaţii:
- Resorbţii şi atrofii rapide ale câmpului protetic, care fac din proteza iniţială o piesă
protetică neadaptată, mobilă în toate planurile anatomice;
- Când proteza totală nouă nu are o retenţie optimă.

Contraindicaţii
Acest procedeu nu îşi găseşte justificarea în cazul:
- Imposibilităţii îmbunătăţirii menţinerii şi stabilităţii protezei totale;
- Când rapoartele intermaxilare în plan vertical sunt supradimensionate, iar cele în plan
orizontal nesigure;
- Când proteza este foarte veche şi acrilatul este îmbătrânit;
- Atunci când protezele au suferit reparaţii repetate, fiind un mozaic de fragmente de de
răşină termo- şi autopolimerizabilă;
- În situaţia sensibilităţii exagerate a fibromucoasei la monomer.

Protezele totale se REBAZEAZĂ în două variante clasice:

A. În cabinet prin metoda directă;
B. În laborator prin metoda indirectă.

A. M ETODA D IRECTĂ

Rolul esenţial în acestă metodă revine medicului.

Faza pregătitoare a reoptimizării constă în:
- Deretentivizarea suprafeţei mucozale a protezei.
- Subţierea bazei protezei (pe faţa mucozală) la limita rezistenţei sale, fapt ce duce şi la
îndepărtarea stratului superficial de acrilat vechi.
- Reducerea marginilor protezei.

241
 - Realizarea unei trepte marginale prin frezaj – pe marginea externă a protezei, pentru ca
îmbinarea cu acrilatul să fie mai bună.
- Izolarea restului suprafeţei externe a protezei imediat sub preparaţiile realizate cu benzi
de leucoplast pentru a preîntâmpina refluarea acrilatului pe aceste zone greu de prelucrat
în cabinet. Aceste benzi protectoare vor acoperi la maxilar partea vestibulară a versantelor
şeilor protezei şi dinţii artificiali, iar la mandibulă se vor distribui vestibular şi oral, fără
a se acoperi suprafeţele ocluzale sau incizale ale dinţilor artificiali.
- Proteza se pensulează cu monomer în strat subţire.
- Se prepară pasta de acrilat autopolimerizabil roz sau transparent.
- Se protejează fibromucoasa pacientului cu ulei de parafină sau vaselină.
- Se inseră acrilatului preparat pe suprafaţa mucozală a protezei, când este nelipicios şi se
distribuie uniform.

Rebazarea propriu-zisă constă în aplicarea protezei în cavitatea bucală şi închiderea gurii în RC,
stabilind rapoartele de ocluzie preexistente. Pe parcursul reacţiei de polimerizare a acrilatului
autopolimerizabil se realizează modelajul marginal.

La maxilar acest modelaj se efectuează cât acrilatul este încă în fază plastică prin masaje efectuate
de medic şi mişcări „test” comandate de acesta pacientului.

La mandibulă, se efectuează iniţial modelajul lingual prin protracţia limbii, urmată apoi de
închiderea gurii în RC şi de funcţionalizarea vestibulară.

Proteza se menţine în cavitatea bucală până la limita suportabilităţii pacientului, după apariţia
reacţiei exoterme a acrilatului. Ideal ar fi să se menţină în cavitatea bucală până la priza completă
a acestuia. Dacă priza nu a fost completă, proteza reoptimizată se va menţine, după dezinserţia din
cavitatea bucală, într-un bol sau recipient cu apă fierbinte pentru finalizarea polimerizării.

După priza acrilatului se îndepărtează banda de leucoplast şi se prelucrează proteza totală cu

instrumente rotative, similar procedeului de după polimerizarea răşinii acrilice termo-
polimerizabile de la confecţionarea protezei totale.

Avantajele metodei constau în:

- Rapiditatea de execuţie;
- Rezolvarea imediată a situaţiei.

Dezavantajele metodei sunt legate de:

- Polimerizarea sub o presiune uşoară (presiunea ocluzală), ceea ce dă posibilitatea apariţiei
unui substrat poros.
- Posibilitatea ca în aceste porozităţi să se cantoneze microfloră saprofită, care să devină
ulterior patogenă şi să fie generatoare de stomatopatii protetice.

242
De aceea este de preferat ca metoda directă să se realizeze cu acrilate reziliente. Din păcate
aceste materiale nu au „o viaţă” prea îndelungată şi necesită adesea căptuşiri ulterioare repetate.

B. REBAZAREA PRIN M ETODA INDIRECTĂ

Este o metodă de reoptimizare efectuată pe baza unei amprente realizate în cabinet, etapa de
reoptimizare propriu-zisă fiind de laborator.

Faza pregătitoare a acestei metode cuprinde:

- Deretentivizarea protezei totale;
- Subţierea bazei protezei are loc după cum urmează:
• în adâncime: 0,4 mm;
• în lăţime: 3 mm în zona mediană, 5 mm în zona glandulară, perituberozitar.
- Amprentarea funcţională, cu gura închisă, a suprafeţei câmpului protetic folosind proteza
ca suport al materialului de amprentă. Se poate apela şi la tehnicile de amprentare cu gura
deschisă, dar există riscul de a apărea modificări ale rapoartelor ocluzale. De aceea, sunt
preferate metodele cu gura închisă, sub presiune ocluzală. Acestă amprentă se poate lua cu
siliconi, paste pe bază de zinc oxid eugenol sau cu materiale cu priză lent progresivă tip
Hidrocast sau Coe Comfort, Kerr-Fitt, Visco-Gel.

În laborator tehnicianul toarnă modelul (din gips dur) ambalează proteza, prepară, îndeasă şi
polimerizează noul strat de bază protetică. Este de la sine înţeles că va prelucra prin mijloacele
tehnice de care dispune suprafeţele protezei totale. Se recomandă utilizarea acrilatului
autopolimerizabil, preferabil faţă de cel termopolimerizabil. Acesta din urmă este capabil să
deformeze baza protezei datorită unor forţe de torsiune apărute între cele două acrilate polimerizate
la cald în timpi diferiţi.

3.1.15. Parafuncţiile ș i ob iceiur ile vic ioa se la eden tatu l total protezat
Bruxismul este considerat cea mai frecventă parafuncţie care contribuie la deteriorarea
componentelor câmpului protetic. Mecanismul neuromuscular de la baza bruxismului poate fi
explicat printr-o creştere a activităţii tonice a muşchilor ridicători ai mandibulei. Tensiunile
nervoase, durerea sau disconfortul, stresul vieţii cotidiene, interferenţele ocluzale ar fi unii factori
care determină o creştere a tonusului muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi care duc la aspecte
nefuncţionale de dinamică mandibulară.

Disconfortul iniţial asociat cu dimensiunile protezelor totale poate genera bruxism. Dacă în cazul
unei masticaţii, forţele au o direcţie verticală intermitentă şi doar diurnă, în cazul parafuncţiilor
aceste forţe sunt mai frecvente cu direcţie orizontală decât verticale, au o durată prelungită de
acţiune, chiar uneori excesive şi apar atât diurn cât şi nocturn.

Pacienţii de acest gen tind să realizeze contacte dento-dentare mai frecvente decât cei fără
parafuncţii, parcă pentru a retenţiona protezele. Răspunsul puternic muscular este nociv pentru
structurile câmpului protetic subiacent protezelor.

243
Unele teorii consideră că ar exista o zonă trigger (contact prematur sau interferenţă) care ar fi
capabile să declanşeze bruxismul. Rezultatul este o întrerupere sau diminuare a fluxului sanguin
în zona pe care se execută presiunea şi ca atare o diminuare a nutriţiei structurilor câmpului protetic
şi involuţia sau deteriorarea lor.

În aceste situaţii trebuie procedat metodic prin miorelaxare, depistarea contactelor dento-dentare
nocive sau chiar înlăturarea protezelor pentru o perioadă de timp.

PSIHOSOMATICA
TULBURĂRILE PSIHICE provenite din starea de edentat total au repercusiuni marcante. În acest
sens, poate apărea o izolare socială a bolnavului, o labilitate comportamentală şi chiar o depresie
psihică. Cunoaşterea practică a tipului comportamental (echilibrat, inhibat interiorizat sau agitat)
al pacientului permite medicului să acţioneze în sensul captării încrederii acestuia, ceea ce are
drept consecinţă adaptarea şi integrarea piesei protetice în bune condiţii în contextul general al
personalităţii individului.

Procesul prin care un edentat total acceptă tratamentul impus cu proteze totale este foarte complex.
Acesta presupune abilitatea pacientului de a se învăţa cu noua situaţie la care este supus prin
inserţia unor piese protetice foarte mari în cavitatea bucală, care perturbă iniţial reflexele avute
anterior. Pacientul va trebui să facă un efort de coordonare a activităţii musculare după principiul
proceselor de obişnuinţă: pentru diminuarea graduală a răspunsului trebuie repetaţi stimulii.
Stimulii tactili care vin din perimetrul protetic, care dispun de multiple terminaţiuni nervoase sunt,
se pare că, după scurt timp ignoraţi. Aşa se atenuează şi datele din memorie cu privire la aplicarea
protezelor şi se realizează noi engrame care permit considerarea după un timp a protezelor ca
făcând corp comun cu, sau parte integrantă din propriul organism. Motivaţia efortului la care este
supus pacientul trebuie să fie puternică. Desigur că acesta va aştepta de la medicul său curant
ajutorul cuvenit şi o execuţie tehnică ireproşabilă care să-i satisfacă cel mai frecvent deziderate
fizionomice şi eficienţă masticatorie.

Odată cu inserţia protezelor totale în cavitatea bucală, ne putem afla în faţa unei multitudini de
aspecte de inadaptare psihică la acestea. Adeseori avem nevoie de o colaborare interdisciplinară
pentru rezolvarea cazului.

Termenul de psihosomatică a fost introdus de Heinroth în1818 în literatura medicală. Acest gen
de ştiinţă empirică derivă din cunoaşterea unităţii dintre corpul uman (soma) şi cea a sufletului,
fapt exploatat de mulţi medici pentru vindecarea pacienţilor lor. Dacă în trecut partea ştiinţifică a
tratamentului lăsa de dorit, apropierea sufletească a medicului de pacient adesea compensa
necunoaşterea sau nepriceperea acestuia. Puterea de stimulare interioară sufletească a pacientului
a avut şi are încă adeseori efecte miraculoase. Tendinţele medicale actuale sunt cele de a
minimaliza partea sufletească a bolnavului, care este privit ca un obiect şi căruia i se aplică
tratamentul considerat optim, dar fără a ajunge în intimitatea sa sufletească. Aceasta constituie
criza actuală a medicinei, care cuprinde doar un tratament somatic şi a uitat de latura psihică.

244
Psihosomatica este de mare valoare atât în medicina generală cât şi în stomatologie. Colaborarea
interdisciplinară are adesea efecte benefice asupra pacienţilor.

În domeniul terapiei edentaţiei totale, sub aspect psihosomatic, ne vom referi în special la
imposibilitatea adaptării pacienţilor la proteza totală, care apare cu frecvenţă maximă în decada a
cincea sau a şasea de viaţă. Purtarea unei proteze totale este considerată un simbol al bătrâneţii,
deşi 23,5 % din pacienţii edentaţi total sunt mai tineri de 45 de ani.

Criteriile diagnostice esenţiale care necesită un tratament în domeniul psihosomaticii sunt:

- Discrepanţa evidentă între aspectul clinic (evaluarea anatomo-funcţională) şi doleanţele
sau plângerile pacientului.
- Fluctuaţia intensităţii şi distribuţiei aspectelor jenante, apăsătoare sau a leziunilor.
- Măsurile aplicate pentru remedierea suferinţelor somatice sunt fără success.
- Împărtăşirea gândurilor, participarea la personalitatea pacienţilor pare a fi o terapie pentru
cei suferinzi (depresivi în „fază larvară”), mai ales că există o frică încetăţenită faţă de
utilajele, instrumentele stomatologice şi manoperele dureroase executate de medic.
- Coincidenţa sau concordanţa debutului afectării odată cu anumite evenimente biografice
– schimbarea locului de muncă, modificări în structura familiei, pensionarea, schimbarea
locuinţei etc.

Întrebarea care se pune este: de ce o interferenţă minimă provoacă la unii pacienţi perturbări majore
pe când la alţii nici nu se observă.

Este recunoscut faptul că perturbările ocluzale sunt frecvente şi stau la baza mioatropatiilor şi că
teama recunoscută faţă de durere impinge pacientul spre medic, cu dorinţa ca acesta să-l asculte,
să-i rezolve doleanţa, să-i înlăture rapid şi complet suferinţa.

Discuţia profesională psihosomatică purtată de medic cu pacientul este relevantă pentru sedarea şi
stimularea capacităţilor adaptative şi de vindecare ale bolnavului. Uneori colaborarea
interdisciplinară a mai multor specialităţi medicale este benefică pentru rezolvarea cazului.

În general, comportamentul medicului trebuie să impună respect. El nu are voie să fie iritat în
diferitele etape de tratament, chiar dacă are eşecuri tranzitorii (ca în situaţia unei amprente
deficitare pe care o reia).

Doleanţele pacientului vor trebui interpretate şi explicate în mod critic, competent pentru a nu
periclita, în final, menţinerea şi stabilitatea piesei protetice.

De cea mai mare insemnătate este ziua în care pacientul primeşte protezele şi acestea se inseră în
cavitatea bucală. Pacientul trebuie ajutat să depăşească acest moment critic. Sigur că şi în perioada
de adaptare, când sunt necesare retuşurile de proteză, trebuie să existe sprijinul medicului exprimat
prin întelegere, competenţă. Pacientul trebuie să aibă încredere în medicul care nu-l minte
niciodată şi care îi explică fiecare fenomen apărut după inserţia protezelor.

245
Tratamentul medicamentos al afecţiunilor psihosomatice se realizează cu:
- Tranchilizante şi miorelaxante mai ales când sunt mioartopatii;
- Antidepresive pentru fazele larvare ale depresiunilor;
- Analgetice pentru nevralgiile de trigemen;
- Antimigrenoase pentru cefaleele rebele.

Pacienţii depistaţi şi trataţi corespunzător atât în domeniul nostru cât şi în alte sfere de influenţă
medicale vor ajunge să depăşească momentele critice din viaţa lor şi să integreze chiar şi corpii
străini în organism în bune condiţii.

3.1.16. Posib ilită ţi d e r emedier e a unor d eficienţe în per ioada imed iată d e
adaptare la protez ele to tale
SENZAŢIA DE CORP STRĂIN
La edentatul total care n-a mai fost protezat, prima problemă, care creează incertitudine, nelinişte
şi nesiguranţă este aceea care se referă la integrarea acestor corpuri străine în cavitatea bucală. Unii
pacienţi asociază senzaţiei de corp străin voluminos, care pare să ocupe toată cavitatea bucală şi
reflexele de greaţă şi vomă, iar alţii prezintă şi reacţii vegetative manifestate la această spină
iritativă sub forma hipersalivaţiei. Pacientul trebuie să fie avizat că aceste fenomene se diminuează
automat odată cu traversarea etapei de adaptare, care este variabilă de la 2-3 zile la câteva
săptămâni. De aceea se recomandă ca în primele trei săptămâni să se poarte protezele zi şi noapte,
tocmai ca aceste reflexe să se diminueze sau să dispară. După perioada de adaptare, acestea se pot
îndepărta noaptea din gură pentru a permite relaxarea componentei fibromucoase a câmpului
protetic. Sunt însă pacienţi care din dorinţa de a masca această deficienţă, le poartă în continuare
permanent.

DESPRIND EREA PROTEZEI TOTALE MAXILA RE

Adeseori, pacientul poate constata că proteza superioară „cade”, se desprinde de pe câmpul
protetic. În acestă situaţie vom verifica succiunea, sau închiderea marginală.

Aceasta se poate efectua cu ceară KERR – indicator ocluzal sau pastă S.S. WHITE, care se inseră
în interiorul marginilor vestibulare ale protezei urmând ca aceasta să se preseze pe câmp. Dacă se
obţine o îmbunătăţire a succiunii se va trce la adiţionarea unei şuvite de răşină autopolimerizabilă
sau rezilientă pe zona de închidere marginală.

Alt reper care trebuie analizat este închiderea distală a protezei la maxilar. Se pun în apropierea
zonei de vibrare a palatului fie ceară Kerr – indicator ocluzal, fie ceară moale Flexaponal, care se
presează odată cu inserţia şi apăsarea protezei. Se reliefează marginile şi se apreciază presiunile
egale distribuite pe palat. Corectura se realizează similar cu cea de mai sus.

Zonele perituberozitare trebuie şi ele analizate în plan vertical şi transversal, datorită posibilităţii
mobilizării protezei cauzate de plica retrotuberozitară. Dacă se apreciază o extindere exagerată, se
scurtează marginea protezei, iar dacă marginile sunt prea scurte şi subţiri se trece la adiţionare. Se

246
poate amprenta cu Kerr şi un silicon fluid acestă zonă şi apoi se predă laboratorului pentru mărirea
marginilor corect conformate.
Se verifică rapoartele ocluzale iniţial în RC, când se percepe un zgomot de închidere unică şi se
percepe o contractură musculară simetrică. Când apare o basculare se vor reduce cuspizii
vestibulari în direcţie oro-vestibulară. În cazuri extreme trebuie ca premolarul II sau molarul I să
primească o direcţie lingualizată.

Se mai verifică dacă nu s-au comprimat exagerat zonele glandulare sau ale unor eventuale creste
balante, unde proteza de fapt trebuie distanţată de câmpul protetic.

Uneori prezenţa unui torus ascuns, nedecelat în prealabil, crează dificultăţi de menţinere a protezei
totale maxilare. Palparea bolţii palatine poate releva această formaţiune osoasă, care se marcheză
cu un creion chimic. Din baza protezei se va îndepărta în acest loc un strat de acrilat, care este de
mărimea torusului desenat prin imprimare.

LIPSA DE STA BILITA TE A PROTEZEI MA NDIBULARE

Lipsa de stabilitate a protezelor mandibulare este adesea sesizată de pacienţi, dând o stare de
disconfort prin „mişcările” lor percepute static, dar mai ales în dinamica mandibulară.

După aprecierea rapoartelor ocluzale, a contactelor dentare multiple, simetrice şi simultane pe

dinţii zonei laterale se trece la analiza conformaţiilor marginilor şi a efectului de succiune al
protezei.

Extinderea marginilor protezelor în zona orală se apreciază prin mişcările limbii, care tind să
umezească roşul buzelor. La desprinderea protezei se practică scurtarea marginii orale de partea
opusă poziţiei vârfului limbii. Cuspizii linguali ai dinţilor se îngustează şi vor avea aspecte
triunghiulare.

Alt reper este închiderea marginală la tuberculul piriform, care trebuie să fie în concordanţă cu
posibilităţile de deprimare a fibromucoasei acestei zone, cu inserţia acestuia şi gradul de
mobilitate. Deci trebuie să avem amplasată marginea protezei pe zona stabilă a fibromucoasei din
zona tuberculului piriform.

Importantă este şi presiunea exercitată de orbicularul buzei asupra marginii vestibulare a protezei,
vizibilă la deschiderea lentă a gurii. Sunt situaţii în care această margine a fost supradimensionată
ca lungime sau grosime şi atunci se poate subţia şi scurta. Uneori poziţia dinţilor frontali inferiori
jenează orbicularul buzelor deoarece nu s-au plasat în culoarul muscular neutral şi este necesară o
remontare a acestora.

ZGOMOTUL SP ECIFIC DE „CASTAGNETE” A DINŢILOR ARTIFICIALI ÎN CONTACT

Zgomotul de „castagnete” este legat de o evaluare eronată a dimensiunii verticale de ocluzie, sau
de contacte premature în RC. În acest caz se pot diminua, retuşa şi remodela suprafeţele ocluzale

247
ale dinţilor astfel încât să se ajungă la rapoarte optime verticale şi orizontale. Altă posibilitate este
cea de a remonta dinţii sau a reface proteza totală de la început.

PERCEP ŢIILE GUSTA TIVE ŞI TERMICE

Bolnavul nostru trebuie avizat că va avea şi câteva probleme cu percepţiile gustative, cu
percepţia termică (a senzaţiei de cald-fierbinte), dar care sunt tranzitorii, mai puţin marcante, şi
care se ameliorează în decurs de cam o săptămână.

3.1.17. Educaţia sanitară necesară pen tru igienizarea pro tez elor to tale
Indicaţiile medicului trebuie să se refere şi la igienizarea protezei totale. Aceasta se realizează după
fiecare masă şi constă în desprinderea pieselor protetice din cavitatea bucală şi periajul lor pe toate
suprafeţele (internă şi externă). În caz contrar pe suprafaţa acestora se vor depune depozite moi şi
ulterior tartru, ceea ce poate contribui la apariţia stomatopatiilor protetice.

Periile utilizate pot fi: de dinţi obişnuite, perii speciale pentru proteze sau chiar perii de unghii.

Igienizarea se face cu paste de dinţi şi nu cu detergenţi, care pot provoca alergii prin retenţionarea
unor particule pe suprafeţele rugoase ale protezei. Etapa de curăţire manuală a protezelor se
completează cu tabs-urile specifice de curăţire care se dizolvă în apă şi în care se imersionează şi
protezele. Astfel se elimină mirosul neplăcut al protezelor (datorită plăcii dentare, care le acoperă),
se elimină germenii patogeni din porii suprafeţei neprelucrate a protezei şi se elimină halena
caracteristică a vechilor purtători de proteze. Denumiri comerciale ale unora sunt: Corega,
Kukident etc. Timpul necesar dezinfectării şi curăţirii protezelor cu tabs-uri este de 15-30 de
minute.

Controlul periodic după inserţia protezelor în cavitatea bucală se va face:

- A doua sau a treia zi după aplicare sau
- Ori de câte ori este nevoie.

3.1.18. Consensu l McG ill 2002 (Universitatea din Montreal, C anada)

Tratamentul protetic al mandibulei edentate se consideră a fi pe termen lung doar în cazul a cel
puţin o rezolvare de tipul supraprotezare pe două implanturi interforaminale (Figura 3.17 și Figura
3.18).

248
 Fig. 3.17

Figura 3.17. Aspect radiologic al edentației totale mandibulare după inserarea implantelor

Fig. 3.18 a Fig. 3.18 b

Fig. 3.18 c Fig. 3.18 d

Figura 3.18: a. Aspectul clinic al stâlpilor protetici implantari cu bile; b. Aspectul clinic intraoral al
supraprotezărilor; c. Aspectul clinic extraoral în timpul surâsului; d. Aspectul clinic extraoral în timpul
zâmbetului

249
 Bibliografie
1. Ackerman JL, Ackerman MB. (2002). Smile Analysis and Design in the Digital Era. J Clin Orthodon.
36;4:221-36. ISSN 0022-3875.
2. Baat C, van Aken AAM, Mulder J, Kalk W: “Prosthetic condition” and patients’ judgment of complete
dentures. J Prosth Dent; 78(5), 472-478, 1997.
3. Bawendi B. Auswirkungen von herstellungsbedingter occlisionsveranderung bei Vollprothesen.
Zahnartztl. Welt 85, 770, 823,871: 1976.
4. Bawendi B. Ziehl und Methodik des Einschleifens totaler Prothesen Zahnartz. Welt, 86, 225. 1977.
5. Boboc Gh. Aparatul dento-maxilar. Editura medicală. 1996.
6. Boos RH. (1940) Intermaxillary relation established by biting power. J Am dent Ass. 27, 1192-l 199.
7. Borțun C, Colojoară C. Reabilitarea orală a edentatului total. Lito UMFT, 1998.
8. Boucher O Carl. Complete denture prosthodontics – the state of the art. J Prosthet Dent 2004;
92:309-15.
9. Bratu Dorin, Lucian Ieremie, Sorin Uram-Țuculescu. Bazele clinice și tehnice ale protezării edentației
totale. Editura Imprimeriei de Vest Oradea, 2003.
10. Burlui V. Gnatologie Clinică. Juminea Iaşi. 1979.
11. Canger EM, Çelenk P. Radiographic evaluation of alveolar ridge heights of dentate and edentulous
patients. Gerontology; 29:17-23, 2010.
12. Carlsson GE, Omar R: The future of complete dentures in oral rehabilitation. A critical review. J Oral
Rehab; 37:143-156, 2010.
13. Devan MM. Basic principles in impression making. J Prosthet Dent 2005; 93:503-8.
14. Ene L, Popovici C: Edentaţia totală. Clinică şi tratament. Curs pentru studenţi. Lito I.M.F. Bucuresti,
1984.
15. Felton DA: Edentulism and comorbid factors. Journal of Prosthodontics; 18:88-96, 2009.
16. Gerber A: Reokkludieren, Einschleifen und spätkontrollen der Okklusion und Artikulation von
Tothalprothesen in Condylator. Kursskript, Condylator – Service, Zürich, 1973.
17. Gernet WW , Adam PP şi Reither WW. Follow-up studies of partial prostheses using K. H. Körber's
conical crowns. Dtsch Zahnarztl Z 38(11):998-1001; 1983.
18. Hupfauf L, Gernet W, Horn R, Hupfauf L, Jude HD, Kobes L, Landt H, Muller-Fahlbusch H, Total
Prothesen + Praxis der Zahnheilkunde 7 Ed. Urban and Schwaryewnberg Munchen, Wien,
Baltimore, 201 – 218; 1987.
19. Iuliana Sabadus, Mariana Constantiniuc, Liana Lascu, Voichita Sabadus. Consecinte ale erorilor de
conceptie a protezelor scheletate cu sei terminale Rev. Transilvania stomatologica, Nr.3, An
IV, 2004, pp 80-89.
20. Korbere K, Zahnartztliche Prothetik. Ed. Thieme. 1985.
21. Lejozeux J, Proteza Totală – Diagnostic şi tratament. Editura Medicală, Bucureşti. 1968.
22. Leles CR, Ferreira NP, Vieira AH, Campos ACV, Silva ET: Factors influencing edentulous patients’
preferences for prosthodontic treatment. Journal of Prosthodontics; 38:333-339, 2011.
23. Lytle RB, Vertical relation of occlusion by patient’s neuromuscular perception. The Journal of
Prosthodontic Dentistry;14(1):12-21. 1964.

250
24. McGee GF, Use of facial measurements in determining vertical dimension. Journal of the American
Dental Association;35(5):342-350. 1939 (1947).
25. Morimoto T, Abekura H, Tokuyama H, Hamadat T: Alternation in the bite force and EMG activity with
changes in the vertical dimension of edentulous subjects. J Oral Rehab; 23: 336-341, 1996.
26. Nevalainen MJ, Rantanen T, Narhi T, Ainamo A: Complete dentures in the prosthetic rehabilitation of
elderly patients: five different criteria to evaluate the need for replacement. Journal of Oral
Rehabilitation; 24:251-258, 1997.
27. Peltola MK, Raustia AM, Salonen MAM: Effect of complete denture renewal on oral health – a survey
of 42 patients. Journal of Oral Rehabilitation; 24:419-425, 1997.
28. Pietrokovski J, Harfin J, Levy F. The influence of age and denture wear on the size of edentulous
structures. Gerodontology; 20(2):100-5, 2003.
29. Pietrokovski J, Starinsky R, Arensburg B, Kaffe I: Morphologic characteristics of bony edentulous jaws.
Journal of Prosthodontics; 2(16):141-147, 2007.
30. Preliceanu F, Negucioiu M, Dajbucat F: Concepţii biofuncţionale în protezarea edentaţiei totale.
Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
31. Rahn OA, Heartwell ChM, Jr. Textbook of Complete Dentures. Ed V, Lea and Febiger + Philadelphia -
London, 131 – 169. 1993.
32. Raustia AM, Salonen MAM: Gonian angle and condylar ramus height of the mandible in complete
denture wearers – a panoramic radiograph study. Journal of Oral Rehabilitation; 24:512-516,
1997.
33. Schadeo A, Haffajee AD, Socransky SS: Biofilms in the edentulous oral cavity. Journal of
Prosthodontics; 17:348-356, 2008.
34. Shanahan Thomas EJ. Physiologic jaw relations and occlusion of complete dentures. J Prosthet Dent
2004; 91:203-205.
35. Shigli K, Hebbal M: Does prosthodontic rehabilitation change the eating patterns among completely
edentulous patients?. Gerontology; 29:48-53, 2010.
36. Silverman K, Beckman M, Pitrelli J, Ostendorf M, Wightman C, Price P, Pierrehumbert J and Hirschberg
J. 1992. ToBI: a standard for labelling English prosody. Proceedings of ICSLP 92, 867-870,
Edmonton.
37. Thomason JM, Heydecke G, Feine JF, Ellis JS: How do patients perceive the benefit of reconstructive
dentistry with regard to oral health – related quality of life and patient satisfaction? A
systematic review. Clin Oral Implant Res; 18:168-188, 2007.
38. Toolson L Brian, Smith E Dale. Clinical measurement and evaluation of vertical dimension. J Prosthet
Dent 2006; 95:335-9.
39. Waliszewski M, Shor A, Brudvik J, Raigrodski AJ: A Survey of edentulous patient preference among
different denture esthetic concepts. J Esthet Restor Dent; 18:352–369, 2006.
40. Weber J. Mangelstatistik. Zahnartyl. Welt 84, 459. 1975.
41. Wright Crowin R. Evaluation of the factors necessary to develop stability in mandible dentures. J
Prosthet Dent 2004; 92:509-518.

251