11/19/2022

Fiziopatologia
hemostazei

Hemostaza

intervenţia
Definiţie: ansamblul factorilor:
fenomenelor fiziologice care • vasculari
intervin în oprirea unei
• trombocitari
hemoragii
• plasmatici

1
 11/19/2022

Hemostaza

Deficit al hemostazei  hemoragii

Hemostază excesivă  trombi/ emboli

Fact. vasc + Plachete + Factori ai coagulării

Activatori ai plasminogenului

Hemostază primară
Fibrinoliză
Coagulare plasmatică

Inhibitori fiziologici ai fibrinolizei

Inhibitori fiziologici ai coagulării

→ Sângele trebuie să fie fluid, să coaguleze rapid, localizat, reversibil

HEMOSTAZA

1.
▪
▪

2.
▪

3.

2
 11/19/2022

Cuprins

I. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitară

1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

II. STĂRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostază exagerată

SINDROAMELE HEMORAGICE

▪
•

3
 11/19/2022

Leziuni purpurice

SINDROAMELE HEMORAGICE
Prin alterarea hemostazei primare
I. Sdr. hemoragice vasculare (purpure vasculare)
A. Purpure vasculare EREDITARE
B. Purpure vasculare DOBÂNDITE
II. Sdr. hemoragice trombocitare (purpure trombocitare)
A. TrombocitoPENII – ↓ nr. trombocitelor
1. Prin SCĂDEREA PRODUCŢIEI MEDULARE
2. Prin CREŞTEREA DISTRUCŢIEI şi UTILIZĂRII PERIFERICE
3. Prin TULBURĂRI DE DISTRIBUŢIE
4. Induse MEDICAMENTOS - Heparina
B. TrombocitoPATII – alterarea functiei
1. Prin DEFECT DE ADERARE
2. Prin DEFECT DE AGREGARE
3. Prin DEFECT DE ELIBERARE A FACTORILOR TROMBOCITARI

4
 11/19/2022

SINDROAMELE HEMORAGICE VASCULARE

A. Purpure vasculare EREDITARE

Capilare normale

Telangiectazia hemoragică ereditară (THE)

• (sdr. RENDU-OSLER-WEBER)
• anomalie genetică rară a angiogenezei capilare
• dilataţii sacciforme la nivelul capilarelor şi a arteriolelor mici,
delimitate de un strat subţire endotelial → purpură, peteşii
• localizări frecvente: mucoasa nazală, bucală, digestivă, a
tractului uro-genital, plămân, meninge
• manifestări: epistaxis, gingivoragii, hematemeză/melenă, Capilare în THE
hemoragii oculte în scaun, hematurie, hemoptizie
• pierderile digestive cronice → anemie feriprivă
• TS alungit, teste de fragilitate vasculară pozitive
https://hemophiliaoutreach.org/blog/hereditary-hemorrhagic-telangiectasia-hht-awareness-month/

Telangiectazia hemoragică ereditară

https://www.merckmanuals.com/en-pr/home/blood-disorders/bleeding-due-to-
abnormal-blood-vessels/hereditary-hemorrhagic-telangiectasia-hht

5
 11/19/2022

Telangiectazia hemoragică ereditară

▪Creşterea fragilităţii vasculare

SINDROAMELE HEMORAGICE VASCULARE

B. Purpure vasculare • Mecanisme:

DOBÂNDITE • degenerescenţa colagenului: purpura senilă, din
scorbut, din sindromul Cushing
1. Purpura SENILĂ • leziuni endoteliale provocate de toxinele
2. Purpura din SCORBUT bacteriene: purpurele infecţioase (din septicemii,
infecţii meningococice)
3. Purpurele INFECŢIOASE
• imune: purpurele alergice
4. Purpurele ALERGICE
• inflamaţie vasculară: purpurele induse
5. Purpure datorate excesului de glucocorticoizi medicamentos
6. Purpure induse de medicamente

https://www.merckmanuals.com/home/blood-disorders/blood-transfusion/overview-of-blood-transfusion

6
 11/19/2022

Purpura din SCORBUT

•
•
•
•
•

http://www.vitaminsestore.com/vitamin-c-ascorbic-acid-benefits-sources-dosage-and-deficiency/

Purpura din SCORBUT

http://www.consultantlive.com/articles/scurvy-easy-bruising-and-bleeding-gums

37 ani, echimoze, gingivoragii, halenă etanolică

7
 11/19/2022

SCORBUT

Vitamina C: 0.004 mg/dl (1/1000

din VN)

http://www.consultantlive.com/articles/scurvy-
easy-bruising-and-bleeding-gums

Purpura anafilactoidă HENOCH-SCHÖNLEIN

Antigen: strepto, virusuri, medicamente

Anticorpi: IgA

Complexe imune

INFLAMAŢIE

ARTRITĂ vasele mici

artralgii

PURPURĂ GNA HEMORAGII

DIGESTIVE

8
 11/19/2022

Puprura
HENOCH-
SCHÖNLEIN

SINDROAMELE HEMORAGICE
VASCULARE

•
•

•
•

https://internalmedicine.pagesperso-orange.fr/cush.htm

9
 11/19/2022

Cuprins

I. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitară

1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

II. STĂRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostază exagerată

SINDROAMELE HEMORAGICE

Prin alterarea hemostazei primare

I. Sdr. hemoragice vasculare (purpure vasculare)
II. Sdr. hemoragice trombocitare (purpure trombocitare)
A. TrombocitoPENII – ↓ nr. trombocitelor
1. Prin SCĂDEREA PRODUCŢIEI MEDULARE
2. Prin CREŞTEREA DISTRUCŢIEI şi UTILIZĂRII PERIFERICE
3. Prin TULBURĂRI DE DISTRIBUŢIE
4. Induse MEDICAMENTOS - Heparina
B. TrombocitoPATII – alterarea funcției
1. Prin DEFECT DE ADERARE
2. Prin DEFECT DE AGREGARE
3. Prin DEFECT DE ELIBERARE A FACTORILOR TROMBOCITARI

10
 11/19/2022

Tromobocitele

SDR. HEMORAGICE TROMBOCITARE

1. TROMBOCITOPENII
Definitie:
▪  numărului de trombocite < 100 000/mm3
• < 30 000/mm3 → primele hemoragii
• < 10 000/mm3 → hemoragii grave spontane (gastrointestinale sau
SNC)

Manifestări:
▪ Hemoragii cutaneo-mucoase sub forma de purpură şi peteşii
▪ Bule cu sânge la nivelul mucoasei bucale
Puncţia-biopsie medulară → dg. etiologic al mecanismului:
➢ Megakariocitele absente/anormale →  producţiei
➢ Megakariocitele normale/crescute → tulburari de distributie sau  distrucţiei
periferice

11
 11/19/2022

▪Bule cu sânge la nivelul mucoasei bucale

▪ RISC crescut de hemoragii care pun în pericol
viaţa pacienţilor (hemoragii spontane)

Mecanismele
trombocitoPENIILOR

1.
2.

3.

4.
5.

12
 11/19/2022

SDR. HEMORAGICE TROMBOCITARE

1. Trombocitopenii prin SCĂDEREA PRODUCŢIEI MEDULARE

➢ Prin infiltrarea măduvei hematogene:

▪ Anemia aplastică
▪ Leucemii/afecţiuni mieloproliferative
▪ Metastaze osoase
▪ Mielom multiplu
➢ Prin efect toxic medular:
▪ Chimioterapie sau radioterapie anticanceroasă
▪ Medicamente cu efect toxic medular: sulfamide, săruri de Au, antibiotice, AINS,
diuretice
▪ Toxine in uz cronic (alcool, cocaina)
▪ Infecţii (citomegalovirus, hepatite virale)
➢ Carenţială:
▪ carenţa de B12/acid folic
Orice medicament intră în discuţie în inducerea unei trombocitopenii fără altă cauză!!!!

SDR. HEMORAGICE TROMBOCITARE

2. Trombocitopenii prin CREŞTEREA DISTRUCŢIEI şi UTILIZĂRII

PERIFERICE

➢Distrucţie prin mecanism IMUNOLOGIC (Ac. antitrombocitari)

▪ autoAc: purpura trombocitopenica idiopatică, LES, LLC
▪ aloAc (aloantigen plachetar uman): sarcină, transfuzii
▪ Ac asociaţi terapiei cu: chinină, chinidină, sulfamide
➢Distrucţie prin mecanism NEIMUNOLOGIC şi creşterea utilizării
▪ Purpura trombocitopenica trombotică
▪ CID

13
 11/19/2022

Purpura TROMBOCITOPENICĂ
IDIOPATICĂ

Purpura TROMBOCITOPENICĂ
IDIOPATICĂ

http://www.primehealthchannel.com/idiopathic-thrombocytopenic-purpura.html

14
 11/19/2022

Manifestări clinice în purpura trombocitopenică imună

Cines DB, Blanchette VS. N Engl J Med 2002;346:995-

1008.

E8.

15
 11/19/2022

Purpura trombocitopenică imună: hemoragii amenințătoare pentru

viață după implant dentar

Purpura TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ

Forme clinice Mecanism Clinic Prognostic

Forma acută (la copii) debut brusc la 1-2
săptămâni după o infecţie
virală (căi respiratorii
superioare)
Forma adultului - anticorpi împotriva GP
membranare IIbIIIa/Ib-
IX cu rol în agregarea/
aderarea plachetară
- scăderea rapidă a
numărului de
trombocite (fagocitare
splenică)
peteşii, hemoragii mucoase - favorabil, remisiune
(bule) spontană în 1-2 luni
▪ purpură, peteşii → - evoluţie cronică cu
epistaxis, gingivoragii, remisiuni şi recăderi
hematurie, menoragie - risc de hemoragie
cerebrală
▪ Dg de laborator:
trombocite mari,
cauze secundare,
±anemie feriprivă

16
 11/19/2022

Purpura TROMBOCITOPENICĂ
TROMBOTICĂ

•
•
•

Purpura TROMBOCITOPENICĂ TROMBOTICĂ

17
 11/19/2022

endoteliul vascular

factor von Willebrand

(multimeri)

ADAMTS 13
(deficit/anticorpi în
PTT)

factor von Willebrand clivat

ADERAREA trombocitelor
(trombi plachetari)

Purpura TROMBOCITOPENICĂ TROMBOTICĂ

Anemie hemolitică traumatică = eritrocitele se fragmentează la

trecerea prin reţeaua de fibrină din vasele mici

18
 11/19/2022

SDR. HEMORAGICE
TROMBOCITARE

▪
•
•

•
•

1. Platelet aggregation
within the circulation
→ multiple arterial
thrombi in brain, heart,
lungs → “white clot
syndrome”

19
 11/19/2022

TROMBOCITOPATII

Agregarea fibrinogen
trombocitelor

GP IIbIIIa Deficit: trombastenia

Glanzmann
trombocit
Deficit: sindromul Bernard
Aderarea GPIbIX Soulier
trombocitelor
Factorul von Deficit: boala von
Willebrand Willebrand

perete vascular

SDR. HEMORAGICE TROMBOCITARE

B. TROMBOCITOPATII

Definitie:
▪ Numărul de trombocite normal
▪ Alterarea funcţiilor trombocitare
▪ TS alungit

Mecanisme:
Trombocitopatii prin defect de ADERARE

➢ Sdr. BERNARD-SOULIER
▪ Deficitul glicoproteinei Ib-IX = receptorul plachetar care interacţionează cu
factorul von Willebrand în vederea aderării trombocitelor la colagenul
subendotelial
▪ ± uşoară Tcitopenie, T de dimensiuni mari

20
 11/19/2022

SDR. HEMORAGICE TROMBOCITARE

➢ Boala von WILLEBRAND
Definitie: cea mai frecventă afectiune hemoragică ereditară
▪Deficitul factorului von Willebrand = proteina multimerică, produsă de
endoteliul vascular şi de megakariocite şi eliberată în circulaţie cu 2 roluri:
• Aderarea trombocitară (hemostaza PRIMARĂ: →  TS)
• Transportul f. VIII (hemostaza SECUNDARĂ:  VIII →  APTT)
Manifestări: sdr. hemoragipar MIXT
→ purpură, peteşii, epistaxis = hemoragii imediate, superficiale
→ intraarticulare = hemoragii tardive, profunde

deficit de factor von Willebrand

Boala von WILLEBRAND

ADERARE deficit de factor VIII

plachetară deficitară

alungirea TS alungirea APTT

purpură, peteşii. epistaxis hemartroze

Boala von WILLEBRAND

21
 11/19/2022

Bărbat de 27 de ani, cu boală von Willebrand, hemoragie la nivelul

limbii, Ht = 16%. Controlul hemoragiei cu crioprecipitat (factor VIII)

SDR. HEMORAGICE TROMBOCITARE

Trombocitopatii prin defect de ELIBERARE a factorilor

trombocitari
➢ Disfuncţia plachetară indusă medicamentos de:
▪ Aspirina = inhibiţia (acetilarea) ireversibilă a ciclooxigenazei → risc de hemoragii la 3-7 zile
după administrare
▪ AINS = inhibiţia reversibilă a ciclooxigenazei pe durata tratamentului
▪ Penicilina (doze mari)
→ echimoze
➢ Complicatie a uremiei

22
 11/19/2022

acid arahidonic ASPIRINĂ

ciclooxigenază

endoperoxid

prostaciclinsintetaza
tromboxansintetaza

tromboxan A2 prostaciclină

Cuprins

I. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitară

1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

II. STĂRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostază exagerată

23
 11/19/2022

SDR. HEMORAGICE
PLASMATICE
(COAGULOPATII)

Coagulopatiile CONGENITALE

1. Hemofilia A

Transmitere recesivă X-lincată:

• Femeile purtătoare/transmiţătoare a genei patologice
• Bărbaţii fac boala clinică
Deficitul factorului VIII (globulina antihemofilica A)

Factorul VIII este alcătuit din 2 subunităţi:

• Subunitatea cu Gm mică care conţine situsul activ în coagulare (VIII:C) şi a
cărei sinteză este controlată de cr. X
• Subunitatea cu Gm mare care conţine:
• Determinanţii antigenici (VIII:Ag)
• Factorul von Willebrand cu rol în aderare
SDR. • a căror sinteză este controlată de cromozomii somatici

Este afectată doar sinteza fragmentului VIII C

HEMORAGICE
PLASMATICE

24
 11/19/2022

Hemostaza primară este normală !:

• Hemoragiile apar după o perioadă de latenţă de la un traumatism minor
• Peteşiile sunt absente !
Hemoragiile apar sub formă de:
• Echimoze si hematoame subcutanate, intramusculare
• Hemartroze recurente cu sinovită → fibroză articulară şi anchiloză
• spontane/posttraumatice/după intervenţiile chirurgicale
Diagnosticul pozitiv:
• APTT 
• Dozarea nivelului seric al factorului VIII
• TS şi TQ normale !
Tratamentul:
• Crioprecipitat (concentrat liofilizat de factor VIII)
Hemofilia A •
•
Factor VIII obţinut prin recombinare genetică
Desmopresina
• Factorul VIII:
• Este o crioglobulină → precipită la rece
• Dispare rapid din plasma conservată
• Bureti hemostatici (din gelatină), colagen microfibrilar

Nivelul de factor VIII: 50-

150 UI/dl

Deficit SEVER: ˂ 1UI/dl:

hemoragii SPONTANE

Deficit moderat: 1-5

UI/dl: hemoragii severe
după traumatisme

Formă ușoară de
hemofilie: ˃ 5UI/dl;
hemoragii doar după
traumatisme sau
intervenții chirurgicale

25
 11/19/2022

https://www.omicsonline.org/france/hemophilia-peer-reviewed-pdf-ppt-
articles/

http://www.rroij.com/open-access/bleeding-disorders-in-orthodontics-and-
their-management--a-review-.php?aid=79199

26
 11/19/2022

Consecinţele hemoragiilor

SDR. HEMORAGICE
PLASMATICE

▪
•
•
•

27
 11/19/2022

SDR. HEMORAGICE PLASMATICE

(COAGULOPATII)

Definitie: sdr. hemoragice determinate de deficitul factorilor plasmatici ai coagularii

Clasificare
A. Coagulopatii congenitale
1. Hemofilia A
2. Hemofilia B

B. Coagulopatii dobândite
1. Coagulopatia prin CARENŢA DE VITAMINA K
2. Coagulopatia din AFECŢIUNILE HEPATICE CRONICE
3. Coagularea intravasculară diseminată (CID)

SDR. HEMORAGICE
PLASMATICE

▪
▪

▪
•
•
•
•

28
 11/19/2022

Mecanismul de acţiune al Warfarinei

Vitamina K

Antagonismul VII
Vitaminei K
IX
X
II

Sinteza unor
Warfarină factori
nefuncţionali

SDR. HEMORAGICE PLASMATICE

2. Coagulopatia din afecţiunile hepatice cronice

Mecanismele sdr. hemoragipar:
▪Scăderea sintezei factorilor coagularii:
-f. VII (T1/2 scurt), II, X, V proportional cu gradul lezarii parenchim.
▪Scăderea sintezei inhibitorilor factorilor coagulării, enzimelor fibrinolizei
- proteina C, S, AT III
▪Leziunile hepatocelulare + colestaza → carenţă de vitamina K
- testul Koller
▪Hipertensiunea portală determină:
•Varice esofagiene → risc de hemoragie
•Splenomegalie si hipersplenism cu trombocitopenie

▪Imposibilitatea metabolizării factorilor de coagulare activaţi, risc de CID (consum  al f. coagulării în

insuficienţa hepatică severă
Singh et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine September 2022, 89 (9) 523-533; DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.89a.21018

29
 11/19/2022

SDR. HEMORAGICE
PLASMATICE

▪
•
•

generarea de TROMBINĂ

activarea sistemică a coagulării

consumul plachetelor şi
formarea de fibrină factorilor de coagulare

tromboză microvasculară hemoragii

insuficienţă de organ

30
 11/19/2022

Mecanisme patologice

Semne clinice în CID

31
 11/19/2022

Semne de avertizare:
• hemoragii spontane
• hemoragii excesive după traumatisme minime
• gingivoragii persistente
• epistaxis repetat
• peteșii, purpură, echimoze
• hemartroze
• hemoptizie, hematemeză

• anemie
• TA scăzută, puls rapid, pacient anxios

Sângerările și hematoamele inexplicabile pot fi semnul unui ABUZ sau pot fi auto-induse, ca
expresie a unor tulburări emoționale sau psihice !!!

Persoanele cu sindroame hemoragipare trebuie să evite aspirina sau AINS, pentru că interferă cu
aderarea plachetară.

Implicaţii pentru medicina dentară

sângerările de la nivelul cavităţii bucale pot bloca căile respiratorii!!! URGENŢE!!!

protecţia împotriva infecţiilor: mască, mănuşi

eviatea manevrelor bruşte, pentru a nu leza mucoasa bucală

eviatea utilizării ASPIRINEI ca analgezic!!!

monitorizarea pacienţilor sub tratament anticoagulant: INR şi PT pentru antivitamine K;

APTT pentru heparină

32
 11/19/2022

Terapia anticoagulantă
risc crescut de hemoragii în timpul sau după intervențiile stomatologice/risc crescut de tromboză dacă
terapia este oprită

NU EXISTĂ un protocol standard: oprirea anticoagulantului înainte de intervenția de MD cu risc hemoragic

crescut/modificarea terapiei/ continuarea terapiei ținând cont de riscul de hemoragii, afecțiunea
cardiovasculară ce necesită tratament anticoagulant, tipul tratamentului anticoagulant, TP și APTT

indicații de terapie anticoagulantă: fibrilația atrială, afecțiuni valvulare, boală coronariană, tromboză
venoasă profundă, embolie pulmonară, AVC ischemic, stări de HIPERcoagulabilitate

colaborare interdisciplinară: cardiolog/internist !

chirurgie maxilofacială

Terapia antiplachetară: aspirină,

inhibitori ai glicoproteinei
IIB/IIIA

33
 11/19/2022

Implicaţii pentru medicina

dentară

34
 11/19/2022

Cuprins

I. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitară

1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

II. STĂRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostază exagerată

Triada lui Virchow:

TROMBOZĂ

35
 11/19/2022

SISTEMELE ANTICOAGULANTE

▪
▪
▪

STARILE DE
HIPERCOAGULABILITATE

•
•
•
•
•

36
 11/19/2022

STĂRILE DE
HIPERCOAGULABILITATE

▪
▪

STĂRILE DE
HIPERCOAGULABILITATE

37
 11/19/2022

Tromboza arterială și venoasă

Tromboză Conținut Punct de Factori Consecințe Tratament

plecare favorizanți

ARTERIALĂ Plachete Leziuni ATS, DZ, IM, AVC anti-agregante

(tromb alb) endoteliale fumatul plachetare

VENOASĂ Fibrină, Staza venoasă, Embolie Heparină,

eritrocite interv. chir, pulmonară antivitamine K
(tromb roșu) imobilizarea,
sarcina, varicele

Take home message

Purpure vasculare: TS prelungit, hemoragii superficiale cutaneo-mucoase, peteșii; secundare carenței de
vitamină C, excesului de cortizol, unor antibiotice, infecțioase

Trombocitopenii: TS prelungit, peteșii, bule cu sânge la nivelul mucoasei bucale

Trombocitopatii: defect de aderare (boala von Willebrand), de agregare, de eliberare a factorilor

trombocitari (aspirină)

Hemofilii: deficit de factor VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B); echimoze, hematoame, hemartroze, hemoragii
spontane sau la traumatisme minime, hemoragii în 2 timpi, hemoragii în cursul intervențiilor chirurgicale,
extracțiilor dentare, hemoragii cu risc vital
Coagulopatia datorată carenței de vitamină K: sinteza unor factori ai coagulării nefuncționali

Coagulopatia datorată hepatopatiilor: scăderea sintezei factorilor coagulării și inhibitorilor lor

Coagularea intravasculară diseminată: generarea de trombină, activarea coagulării și fibrinolizei

38
11/19/2022

39