11/19/2022

FIZIOPATOLOGIA
seriei ALBE

PROF. DR. IOANA MOZOŞ

Obiective
1. LEUCEMII
2 . L I MFOAME
3 . M I E LO M U L M U LT I P LU

1
 11/19/2022

BENIGNE

A. Cantitative

• Leucocitoză
• Leucopenie

Clasificarea B. Calitative = alterarea funcției

afecțiunilor MALIGNE
seriei albe
A. Leucemie

B. Limfoame

C. Neoplasme limfo-plasmocitare

Seria mieloidă (granulocitară)

2
 11/19/2022

LEUCEMIA acută: Definiție

Proliferare necontrolată a unor blaști maligni nefuncționali
Măduva
hematogenă BLAȘTI maligni:
SUFOCAREA altor serii diferențiere blocată
BONE
Eliberare
MARROWîn CIRCULAȚIA generală

Definitie: proliferarea necontrolată a blaştilor maligni, nefuncţionali, cu blocarea

diferenţierii celulare şi sufocarea celorlalte serii medulare
Clasificare:

1. Leucemie mieloidă acută (LMA):

incidenţă crescută la adulţi

este rezistentă la chimioterapie

clasificarea FAB: 8 subtipuri: cu diferenţiere mieloidă minimă, fără maturaţie, mieloblastică,

promielocitară, mielomonocitară, monocitară, eritroleucemia, megakariocitară

Leucemia acută: 2. Leucemie limfoidă acută (LLA):

Clasificare predomină la copii

răspunde favorabil la chimioterapie

clasificarea FAB: 3 subtipuri:

L1 = blasti mici, uniformi (cea mai frecv, copii, prognostic bun)

L2 = blasti mari, Lf. T (adulti, prognostic rezervat)

L3 = blasti uniformi, citoplasma vacuolara, Lf. B (forma leucemica a limfomului Burkitt)

3
 11/19/2022

Leucemia acută: Etiologie

- factori genetici:

defecte cromozomiale ereditare, fragilitate excesivă a cromatinei

sindromul Down, Patau, Klinefelter

- factori chimici:

solventi organici (benzen, toluen), ierbicide pesticide, fumatul

citostatice (ag. alchilanti: CFM, CB; al 2-lea cancer după chimioterapia agresivă pentru un
prim cancer) şi imunosupresoare

cloramfenicol, AINS (fenilbutazona) → aplazie medulara → LMA

- radiaţiile ionizante: bombardamente atomice, radioterapia

- factori virali (v. Epstein-Barr → LLA tip L3)

Măduva osoasă hematogenă:

- proliferarea unor BLAŞTI MALIGNI
- sufocarea celorlalte serii medulare
- competiție pentru substratul
metabolic
- efectele toxice ale blaștilor

ANEMIE trombocitopenie scăderea numărului

normocitară de leucocite mature
cu număr redus
de reticulocite

HEMORAGII INFECŢII

HIPERsplenism

TRIADA clasică în leucemii

4
 11/19/2022

Leucemia acută: manifestări

anorexie: infecții, radio- și chimioterapie, durere, depresie

Scădere ponderală: stare

HIPERmetabolică, creșterea Infiltrare
afecțiuni neurologice paloare
celulelor maligne, citokine cutanată
inflamatorii

hepatomegalie
limfadenopatie HIPERuricemie DURERI osoase FEBRĂ
splenomegalie

- mai frecvente și mai severe decât în leucemia cronică

- 65% din pacienții cu leucemie
- depind de starea generală a pacientului înainte de tratament

Manifestări la - hemoragii la nivelul mucoaselor, gingivoragii spontane, peteșii,

- paloarea mucoaselor
nivelul cavității - predispoziție crescută la infecții (candidoză, herpes);
bucale în ulcerații; infecții atipice (abcesele pot fi prezente ca necroze
ale țesuturilor moi fără edem)

leucemia acută - edem gingival, HIPERplazie secundară infiltrării țesutului

gingival cu celule leucemice, pot acoperi coroanele dentare
- amigdale/parotide hipertrofiate, faringită, dureri laringiene,
limfadenopatie cervicală
- pigmentare la nivelul palatului
- eroziuni ale crestelor alveolare (radiologic), pierdere de os

5
 11/19/2022

Complicațiile chimio- și radioterapiei includ:

- mucozită: durere, infecții, pacienții nu se pot alimenta

Manifestări la - hemoragii,

nivelul cavității - xerostomia (disfuncția glandelor salivare indusă de

chimio- și radioterapie)
bucale în - inflamație parodontală

leucemia acută - infecții: herpes simplex, bacteriene și fungice

https://www.oncolink.org/support/side-effects/gastrointestinal-side-effects/mucositis/all-
about-mucositis

1. Consult de specialitate (hematologie)

2. Istoric, evaluare orală și dentară, examen radiologic

Înaintea 3. Procedurile de MD trebuie efectuate înainte de
procedurilor de chimio/radioterapie.

MD: 4. Pacienții în remisiune pot fi supuși procedurilor de MD

5. Pacienții cu boală avansată și prognostic rezervat vor

beneficia doar de tratament paleativ sau de urgență

6
 11/19/2022

1. Tendință la hemoragii

2. Risc crescut de infecții

În cursul 3. Risc de a dezvolta osteonecroză

4. Anemie
tratamentului 5. Corticoterapia: semne de hipofuncție adrenergică
de MD: 6. Afecțiuni maligne secundare

7. Condiții speciale: pacienții cu disfuncție renală

necesită modificarea dozelor medicamentelor

Hipertrofie gingivală difuză,

hemoragică în LAM
Chi et al, 2010

7
 11/19/2022

Gingii hipertrofice
cu hemoragii
intragingivale în LA

HIPERplazie gingivală
severă cu adenopatie
dureroasă a ganglionilor
cervicali

http://dx.doi.org/10.5272/jimab.2013194.388

8
 11/19/2022

Edem discret de la
incisivul superior
dreapta la caninul
superior stâng

EDEM în regiunea nazo-labială stângă

https://www.jisppd.com/article.asp?issn=0970-4388;year=2012;volume=30;issue=2;spage=166;epage=168;aulast=Silva

Diagnosticul leucemiilor acute

Blaşti leucemici în sângele

periferic, măduvă, ţesuturi
extramedulare

Anomalii genetice

CT: afectări ale toracelui,

abdomenului, pelvisului

Cel mai bun prognostic îl are leucemia limfoidă acută,

diagnosticată la copii de1-9 ani.

9
 11/19/2022

Definitie: proliferarea şi acumularea la început a unor

celule leucemice bine diferenţiate, de tip matur

Clasificare:
Leucemia mieloidă cronică (LMC)
Leucemia limfoidă cronică (LLC)

Leucemiile Leucemia mieloidă cronică (LMC):

cronice apare cu predilecţie între 30-40 de ani

90% din pacienţi prezintă cromozomul Philadelphia la
nivelul precursorilor medulari (granulocitari, eritrocitari şi
megacariocitari)

Etiologie:
radiaţiile ionizante (pe primul loc)
factorii chimici

-deleţia braţului lung al cromozomului 22 cu translocarea materialului

genetic pe cromozomul 9
-cromozomul 22 se transformă în cromozomul Philadelphia
rearanjarea bcr-abl determină producția unei tirozinkinaze
anormale responsabilă de apariția leucemiei
http://tests.partolab.ir/en/Specialists/TestDetail/39

10
 11/19/2022

Leucemia mieloidă cronică (LMC): faze evolutive

Faza cronică:
- mieloblaşti sub 10%, mielocite, metamielocite
- neutrofilie, bazofilie, eozinofilie, ± trombocitoză
- FAL scăzută sau absentă; vit. B12 crescută

Faza accelerată: acumulare, proliferare şi distrugere excesivă a celulelor maligne

- anemie, trombocitopenie, neutrofilie, bazofilie severă, mieloblaști: 10-19%
- infiltrarea organelor, hiperuricemie, calculoză renală, splenomegalie (cu discomfort abdominal),
subfebrilități, transpirații nocturne, dureri osoase, scădere în greutate

Faza terminală, blastică: pierderea diferenţierii, blaşti >50%, creşterea bazofilelor, eozinofilelor,
monocitoză

- expansiunea malignă a măduvei determină

simptome de tip gripal cu dureri osoase, dureri
articulare
Simptomatologia
± HIPERplazie gingivală
în LMC
- melanoză orală datorită terapiei

11
 11/19/2022

Melanoza palatului dur

după imatinib (inhibitor
de tirozinkinază) pentru
LMC

https://escholarship.org/uc/item/498194bx

apare cu predilecţie între 50-70 de ani

este de 3 ori mai frecventă la bărbaţi

anomalie de acumulare
Leucemia
limfoidă în sânge se acumulează limfocite mici, aparent mature, cu viaţă lungă
dar inactive funcţional (incompetente imunologic)
cronică
(LLC) Etiologie:

• factorii genetici

Caracteristici:

• celulele limfoide blastice reprezintă sub 5% din totalul elementelor

• în sângele periferic limfocitele = 10.000–150.000/mm3
• afectarea predominanta a limfocitelor B

12
 11/19/2022

Leucemia limfoidă cronică (LLC)

Adenopatie periferică
Leziuni infiltrative
Splenomegalie
cutanate
Anemie
Modificări de laborator:
Granulocitopenie ZAP 70 (Zeta protein 70)
creșterea ac. uric seric, Ca
Thrombocitopenie

https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/24209

Leziuni
infiltrative
cutanate
(Leukemia
cutis)
https://revistasrd.ro/includes/files/articles/2_-
_LEUKEMIA_CUTIS_LA_UN_PACIENT_CU_LEUCEMIE_ACUTA_PROMIELOCITARA_%E2%80%93_PREZENTARE_DE
infiltrate cu leucocite neoplazice sau _CAZ_ro_367.pdf

precursorii lor în derm, țesutul subcutanat,

și vasele de sânge

https://emedicine.medscape.com/article/1097702-clinical#b2

13
 11/19/2022

Definiţie:
proliferări neoplazice ale celulelor de la nivelul ţesuturilor limfatice

se prezintă ca tumori solide ale ţesutului limfo-reticular, de regula fără invadarea

sângelui periferic

Etiologie: multifactorială
predispozitie genetică (agregare familiala)

agenţi infecţioşi şi virali: HTLV-1, v. Epstein-Barr

Limfoamele afecţiuni ale sistemului imun: imunodeficienţe, boli autoimune

Clasificare: pe baza diferenţelor histologice

Limfoamele HODGKINIENE

Limfoamele NON-HODGKINIENE

ambele boli infiltrează organele limfatice

caracteristici biologice, prezentare clinică şi prognostic diferite

Leucemii vs. limfoame

14
 11/19/2022

Caracteristici:
▪ elementul histologic de dg. = celula Sternberg-Reed (celulă
malignă cu aspect stelat, nucleu bilobat sau multilobat cu
nucleoli proeminenţi) de origine neprecizată
▪ debut cu adenopatie izolata:
• laterocervicală, nedureroasă
LIMFOMUL • adenopatie mediastinală asimptomatică, diagnosticată la Rx de
rutina
HODGKIN ▪ extensie prin contiguitate, pe cale limfatică, de la o regiune
limfatică la cea învecinată
▪ simptomatologie sistemică asociată: subfebrilităţi, transpiraţii
nocturne, scădere ponderală, datorită citokinelor secretate de
celulele maligne → prognostic rezervat
▪ curabil în peste 75% din cazuri  prognostic bun

https://en.ghsg.org/symptoms

Limfomul HODGKIN

Celula Sternberg Reed: celulă malignă, stelată, cu nucleu cu multiplii lobi,

eliberează factori care permit acumularea de limfocite, macrofage și granulocite

15
 11/19/2022

Grupe
ganglionare
afectate de
limfomul
Hodgkin

Limfomul Hodgkin
stadializare

Stadiul A: asimptomatici
Stadiul B: febră, transpirații
Numărul de ganglioni afectați, localizarea lor și afectarea nocturne, scădere ponderală (10%
extralimfatică în 3 luni)

16
 11/19/2022

LIMFOAMELE NON-HODGKINIENE
Caracteristici:
▪ lipsa celulelor Sternberg-Reed şi a altor modificări
celulare caracteristice LH

▪ debut cu:
• poliadenopatie cervicală, axilară, inghinală,
mezenterică
• localizare extraganglionară: nazofaringe, tractul
gastro-intestinal, testiculele, țes. moi; mase
retroperitoneale şi abdominale (plenitudine
abdominală, dureri, ascită, edeme ale MI)

▪ tendinţă la metastazare medulară şi localizare

extralimfatică

▪ simpotomatologia sistemică rareori prezentă

▪ curabile în maximum 25% din cazuri  prognostic

rezervat

https://www.merckmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/lymphomas/non-hodgkin-lymphomas

Noua Neoplasme cu celule B mature

clasificare a Neoplasme cu celule mature T și NK

limfoamelor Limfomul Hodgkin

(WHO Neoplasme histiocitare și cu celule dendritice

Afecțiuni limfoproliferative posttransplant

2016)

17
 11/19/2022

Implicații ale - prezente ca mase tumorale ferme, de consistență

limfoamelor elastică, cu evoluție rapidă

non- - localizări intraorale: palatul și gingia

- leziunile se pot ulcera

Hodgkiniene - terapie: radioterapie și/sau chimioterapie
pentru MD

Limfom NON-
HODGKIN:
semne orale

http://www.oralhealthgroup.com/news/primary-non-hodgkin-s-lymphoma-presentation-on-the-gingival-mucosa-a-
case-report/1000223070/?&er=NA

18
 11/19/2022

Limfom NON-
HODGKIN: semne
orale

hipertrofie gingivala cu dureri dentare

si gingivale, parestezii la nivelul
mandibulei

Definiţie: proliferări maligne ale unor plasmocite

derivate din limfocitele B = gamapatii monoclonale

Etiologie: multifactorială
predispoziţie genetică

NEOPLASMELE substanţe chimice (solventi, pesticide) si radiatii

agenţi infecţioşi bacterieni şi virali
LIMFO-
afecţiuni autoimmune
PLASMOCITARE
Clasificare:
1. Mielomul multiplu (plasmocitomul)
2. Macroglobulinemia Waldenstrom

19
 11/19/2022

Mielomul multiplu:
fiziopatologie • Anemie
Sufocarea
celorlalte • Trombocitopenie
celule
• Infecții

• FRACTURES,
vertebral
OSTEOLIZĂ
compression
• HIPERcalcemie
Proliferarea
PLASMOCITELOR la
nivel medular • HIPERuricemie,
Creșterea
turnover-ului gută, calculi
celular
renali

paraproteine
Afectare
renală

Leziuni osteolitice în mielomul Oasele cel mai frecvent afectate:

multiplu vertebrele, coastele, craniul, pelvisul,
femurul, clavicula, scapula

20
 11/19/2022

- AMILOIDUL provine din lanțurile ușoare de imunoglobuline (tip λ)

Amiloidoza produs de plasmocite în MM, este depozitat în diferite țesuturi,
determinând disfuncția organelor afectate: cord, ficat, rinichi, sistem
în mielomul nervos, tract gastrointestinal

multiplu - Afectarea cutanată, inclusiv macroglosie, purpură, peteșii și

echimoze, observate ocazional, rar ca manifestare inițială

Amiloidoză în
MM

- purpură cutanată, peteșii,

echimoze spontane, în zona
cervicală, torace, membre,
mucoasa bucală, însoțite de
hemoragii conjunctivale și la nivelul
cavității bucale și edem lingual

Xiao, Li et al. “Multiple myeloma-associated skin light

chain amyloidosis: A case of misdiagnosis.” Oncology
Letters 11 (2016): 3617 - 3620

21
 11/19/2022

Amiloidoza după
chimioterapie

Modificări vizibile pe
(A) gât, (B) conjunctivă, (C)
mucosa bucală și (D) limbă
după chimioterapie

Diagnosticul mielomului multiplu

Plasmocitoză
Osteoliză Paraproteinemie
medulară

22
 11/19/2022

- se vor trata doar pacienții în remisiune

- evaluarea leziunilor

- tendință la hemoragii!!!

Implicațiile MM - risc crescut de infecții

pentru MD - risc de osteonecroză

- multiple leziuni osteolitice la nivelul craniului, mai rar

la nivelul mandibulei

- macroglosie, peteșii, purpură datorită infiltrării cu

amiloid

- evaluați prezența unor mase tumorale alcătuite din

țesut dur/moale care pot fi depozite de plasmocite sau
lanțuri ușoare (amiloid), fiind necesară BIOPSIA

- pacienții cu dureri osoase semnificative, în special la

Implicațiile MM nive lombar, pot necesita pauze frecvente, repoziționări
în cursul tratamentului ortodontic, îndepărtarea
pentru MD aparatelor ortodontice, amânarea tratamentului
ortodontic până când pacientul termină terapia
imunosupresivă și riscul de recidivă hematologică care
necesită o intervenție suplimentară este redus

23
 11/19/2022

Osteoliză în MM
afectând maxilarul și
mandibula

- rarefacție osoasă generalizată

- dureri
- mobilitate anormală a dinților

Shah et al,
2012

Osteonecroza maxilarului în MM

24
 11/19/2022

- Cauzele posibile sunt: leucemiile, anemia aplastică, afecțiunile

autoimune, medicamente, infecția HIV
Implicații - Leziunile orale includ:
orale ale - susceptibilitatea crescută la infecții,

leucopeniei - ulcerații la nivelul mucoaselor

- exacerbrea afectării periodontale

Take home message

Leucemia acută: anemie, trombocitopenie, infecţii

Leucemia mieloidă cronică: faza cronică, faza accelerată şi terminală

Leucemia limfoidă cronică: limfocitoză

Limfoame: Hodgkiniene şi non-Hodgkiniene

Mielomul multiplu: plasmocitoză medulară, osteoliză, HIPERcalcemie, paraproteinemie

25
 11/19/2022

Sănătatea orală și afecțiunile hematologice

maligne

- importanța recunoașterii manifestărilor orale ale afecțiunilor hematologice maligne

- complicațiile orale pot reprezenta prima manifestare a unei leucemii!!!

- dentistul joacă un rol fundamental în diagnosticul precoce al leucemiilor, știind că primele

simptome apar la nivelul cavității bucale, cu teste de laborator normale/subtile

- este esențial ca medicul dentist să recunoască semnele orale ale afecțiunilor hematologice
maligne, să ceară teste suplimentare și să trimită pacientul la hematolog

Mulțumesc
pentru atenție!!!

26