BOLI DE SANGE

Dr. Carmen Zapucioiu

 Leucemia

Denumita si “cancerul
sangelui”, este o afectiune
maligna progresiva
manifestata prin proliferarea
celulelor imature , numite
limfoblasti, de la nivelul
maduvei osoase hematogene.
Celula stem pluripotenta

Localizata la nivelul maduvei osoase hematogene

Celulele sanghine imature

Celule sanghine mature

LEUCEMII ACUTE :
- apar in cateva saptamani
- simptomele apar precoce
- sunt severe

LEUCEMII CRONICE :
 • LIMFOBLASTICE

• prolifereaza limfoblastii , precursori ai

limfocitelor .
• limfocitele – celule sanghine care apartin
LEUCEMII sistemului imun, localizate in maduva
osoasa hematogena , sange, ganglioni

ACUTE limfatici, splina

• alterarea productiei de celule sanghine
• infiltrarea organelor cu blasti

• MIELOBLASTICE
 LEUCEMIA ACUTA
LIMFOBLASTICA LA COPIL
 CAUZELE LAL :

nu este boala nu este boala

factori genetici factori epigenetici
ereditara infectioasa

radiatii ionizante

substante toxice –
pesticide, derivati
de benzol

virusuri

alcoolul si tutunul
nu cresc riscul de
LAL
 Factori genetici:

 - sindrom Down
 - anemia Fanconi
 - agamaglobulinemia Bruton
 - osteogeneza imperfecta
 - sindromul Klinefelter
Alte cauze favorizante :

- arsuri intinse
- interventii chirurgicale
- extractii dentare
- expuneri prelungite la soare
- alimentatie incorecta, hipercalorica, cu
multa carne si lipsita de legume si
fructe proaspete
- viata sedentara
- poluare atmosferica
ETIOPATOGENIE
-Neelucidata
-incidenta familiala mai mare

-infecţie viralǎ cu virusuri cu potential

oncogen , care se aflǎ in stare
reprimatǎ si care se manifestǎ doar
in situaţia în care acţioneazǎ nişte
factori derepresori

- lipsa unei proteine reglatoare a

diferenţierii celulare
 INVESTIGARE

Pe baza caracteristicilor limfoblastilor (prezenta

anumitor markeri de suprafata si a modificarilor
citogenetice) pot fi identificate mai multe tipuri de
LAL.
• Examen morfologic - observarea celulelor la microscop - Examen
citochimic - colorarea specifica a celulelor
• Examenul imunofenotipic prin citometrie in flux - detectarea unor
proteine pe suprafata limfoblastilor
• Examen citogenetic sau hibridizare in situ - identificarea unor
modificari specifice la nivelul cromozomilor limfoblastilor
• Examen de biologie moleculara - identificarea modificarilor de la
nivelul genelor limfoblastilor
Stabilirea tipului specific de leucemie este
esentiala pentru alegerea conduitei terapeutice
ulterioare, predictia raspunsului la tratament si
pentru stabilirea prognosticului bolii.
La sfarsitul anilor 90, OMS a inclus in clasificarea
LAL pe langa trasaturile morfologice si
imunologice si modificarile citogenetice.
1. LAL – B

2. LAL – T

3. LAL cu cromozom Philadelphia ( LAL Ph+) = LAL cu

interschimb de gene intre cromozomii 9-22. aceasta
modificare determina producerea unei proteine
anormale implicate in leucemogeneza . Raspuns
nesatisfacator la chimioterapie .

4. LAL Burkitt = LAL in care se produce un schimb de

material genetic intre cromozomii 8 si 14 . Raspuns bun
la tratament
TABLOUL CLINIC:

Debut :
-în 75% cazuri este insidios cu:
- anorexie,
- astenie fizicǎ,
- indispoziţie,
- febrǎ,
- paloare,
- dureri osteoarticulare,
- sângerǎri,
- manifestǎri neurologice.
- În 25% cazuri debutul poate fi brusc.
Triada clasicǎ :

paloare + febrǎ + dureri osoase

Perioada de stare se caracterizeazǎ
prin:

- semne de aplazie medularǎ

- semne de infiltraţie cu blaşti în
organe.
Semne de aplazie medularǎ:

sindromul anemic – scaderea hemoglobinei

sindromul hemoragipar – trombocitopenie

sindromul infecţios – leucopenie cu febrǎ

de tip septic, leucemic, ulceratii
cutaneomucoase, stomatite, gingivite,
anorectite
Semne de infiltraţie cu blaşti :

- adenopatii periferice şi interne

(mediastinale, abdominale)
- splenomegalie
- hepatomegalie
- tumefacţie amigdalianǎ
- hiperplazie gingivalǎ
- afectare osteoarticularǎ
- afectare glandularǎ : ovare, testicule,
glande salivare, lacrimale
-afectare meningocerebralǎ :
- meningoencefalite leucemice,
- paralizii nervi cranieni,
- convulsii,
- poliradiculonevrite,
- hemiplegii,
- sciaticǎ,
- fenomene de hipertensiune Intracranianǎ
- cutanat – leucemide, purpurǎ
- renal – hipertrofie bilateralǎ
- cardiac – pericarditǎ
- pulmonar
INVESTIGATII PARACLINICE
Diagnosticul de leucemie
este un diagnostic de
laborator.
1. EXPLORĂRI HEMATOLOGICE
1.1. HL din sângele periferic evidenţiază modificări pe toate seriile:
- Anemie normocromă, uneori macrocitoză
- Trombocitopenie cu: anizotrombocitoză, alterarea aderării
şi agregării,
- Modificări ale seriei leucocitare:
a. Cantitative
- leucocitoză: 20 - 30.000 / mm³
- În 20% din cazuri nr. leucocitelor = N / 
b. Calitative (formula leucocitară – modificată):
- predomină limfocite atipice, tinere, cu caracter blastic
(nucleu mare ± nucleoli, incluziuni nucleare, citoplasmă
puţină) intens bazofile.
- În 10-20% din cazuri celulele patologice nu ajung la
periferie şi determină forme “aleucemice” de boală.
1. Examen citologic :
- recunoasterea celulelor blastice
- numararea blastilor in MO .
> 20 % = leucemie acuta
5 - 20 % = sindrom
mielodisplazic
 1.2. Medulograma (prin puncţie-biopsie medulară)
-

1.3. Alte investigaţii

 Explorarea morfologică convenţională permite
precizarea apartenenţei la una din liniile celulare în
50% din cazuri;
 Investigaţiile citochimice şi citoenzimatice
evidenţiază:
- linia celulară proliferantă;
- limfoblaştii: PAS (+) peroxidazo (–) esterazo (–)
Blasti PAS +
BLASTI ESTERAZO +
 ▫ Investigaţiile imunologice dau
certitudinea diagnosticului şi a gradului de
maturare a limfocitelor,

▫ Imunofenotiparea = tratarea celulelor

cu Ac. monoclonali
Prin reacţia care apare se poate preciza
apartenenţa Lf la seria B sau T, precum
şi gradul de maturare (celule pre-pre-B,
pre-B, B matur).
 Investigaţii citogenetice - depistează modificări la nivelul
cromozomilor.
 Cariotiparea evidenţiază:
- anomalii cantitative (hiper, hipoploidie). Hiperploidiile au un
prognostic mai bun.
- anomaliile calitative sunt translocaţii în peste 75% din cazuri.
Unele dintre ele sunt caracteristice şi au valoare prognostică:
• transl. 4,11 8,22 = caracteristice liniei B
• transl. 7,9 9,22 = caracteristice liniei T
• Translocaţii cu semnificaţie prognostică proastă:
• 4,11
• 9,22 = cr. Philadelphia, determină o anomalie greu
controlată prin tratament
2. EXPLORĂRI BIOLOGICE NESPECIFICE
- VSH , PCR (+), LDH 
- Modificari metabolice ale echilibrului P/Ca (hiper Ca, hipo P)
- Hiperuricemii, uricozuria
- Dis-gama-globulinemii
- Modificări de hemostază :
- CID
- Sindrom fibrinolotic în forma mieloblastică,
promielocitară
-gama-patii monoclonale
3. ALTE EXPLORĂRI
- imagistice: obiectivează şi cuantifică
visceromegalia, precum şi gradul de exteriorizare a
bolii;
- Radiografia osoasă evidenţiază demineralizarea
cu sediu metafizar la nivelul oaselor lungi “benzi de
doliu” (sugestive pentru boală)
- Ecografia : ficat, splină, ganglioni;
- ECG, Eco cardiac;
- Explorarea LCR – obligatoriu datorită infiltratului
meningeal.
•Diagnostic diferenţial:
• boli infecţioase la debut : mononucleozǎ, septicemia,
endocarditǎ, stomatitǎ ulceratǎ, infecţii virale
• limfoame
• purpurǎ trombocitopenicǎ imunǎ
• histiocitozǎ
• lupus eritematos sistemic
• purpurǎ Henoch – Schonlein
• reumatism articular acut
• artrita cronicǎ juvenilǎ
• tumori
• fracturi
• meningite
• encefalite
• tuberculoza
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:

 Criterii de remisiune completa:

- < 5% blasti in MO
- sange periferic normal
- absenta altor determinari de boala

 Remisiune moleculara
 TRATAMENT LAL
• CITOSTATICE
• ANTIBIOTICE
• TRANSFUZII DE MASA ERITROCITARA SI TROMBOCITE
• CATETER VENOS CENTRAL
• TRANSPLANT DE CELULE STEM
• TERAPIE MOLECULARA
• FACTORI DE CRESTERE
• REECHILIBRARE HIDROELECTROLITICA – ACIDOBAZICA
• PSIHOTERAPIE
• IZOLARE
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:
1. Faza de inductie: chimioterapie agresiva
pentru obtinerea remisiunii – 3-4 medicam:
Cortizon, Vincristina , Asparaginaza +/-
Antraciclina

2. Consolidare
3. Intretinere intermediara
4. Reinductie
5. Intretinere
- 98% pacienti au remisiune
dupa tratamentul de inductie,
apreciat morfologic

- 2% - au boala reziduala
minima
Durata tratamentului:

- 2-8 luni terapie intensiva

- 2 – 2,5 ani terapie de continuare

- Fetele 2 ani de la terapia

intermediara

- Baietii – 3 ani de la terapia

intermediara

 Transplantul de celule stem hematopoietice (CSH):

- in functie de sursa de CSH :

=> allotransplant
=> autotransplant

- in functie de modalitatea de recoltare a CSH:

=> CSH (CD 34 + ) din maduva osoasa
=> CSH (CD 34 + ) din sangele periferic
=> CSH ( CD 34 + ) din cordonul ombilical
- Procedura este indicata doar in cazuri selectate :
- Risc crescut de recadere
- Se efectueaza dupa etapa de consolidare
- Dureaza 4-6 saptamani
- Reusita transplantului depinde de obtinerea remisiunii
complete in momentul inceperii transplantului medular

- Tratament cytostatic + radioterapie urmat de administrarea

de progenitori hematopoietici

- Scopul chimio si radioterapiei este : eliminarea completa a

limfoblastilor
- Sunt eliminate celule maligne + celule normale din
maduva
- Celulele progenitoare administrate in cadrul transplantului
contracareaza efectul toxic al chimio si radioterapiei si
refac hematopoieza
- Consimtamant informat
Terapia moleculara :

- Blocarea enzimei responsabila de

producerea leucemiei
- Mesilat de imatimib = inhibitor
selectiv de tirozin kinaza
- Actiune antileucemica
- Este bine de initiat in fazele
precoce ale tratamentului
- Indicat in LAL cu cromozom Ph si
LAL Burkitt
- Consimtamant informat
 EVOLUŢIE.PROGNOSTIC
70 % din LAL la copil se vindeca si 35-40% la adult
Factori de prognostic rezervat:
- vârsta <2 ani, >12 ani
- Sex masculin (afectare testiculară)
- Determinare pe SNC
- Anomalii cromozomiale
- Răspuns terapeutic nesatisfăcător la scheme de tratament
corect aplicate
- Absenţa răspunsului pt corticoizi (absenţa receptori,
corticorezistenţa)
 COMPLICAŢII

1. Ale bolii
- infecţioase (deficit granulocitar, imunologic)
- micotice, virale, pneumocistoză, hemoragice
- Hiperuricemie
2. Iatrogene
- legate de terapie
- Aplazia medulară (indusă de toate citostaticele, mai
puţin de Asparaginază)- datorită lipsei de specificitate
- Complicaţii viscerale: neurologice (Vincristin-
polinevrite), cardiotoxicitate majoră (Daunoblastin),
reacţii alergice (Asparaginază- şoc anafilactic), recţii
toxice la nivelul mucoaselor, vărsături, căderea părului
- Inapetenta – diminuarea secretiei salivare
- Alterarea gustului si mirosului
- Cataracta – la 5 ani de la transplant
- Tulburari hormonale – hipotiroidism , menopauza
precoce, sterilitate ……prelevare de sperma si ovule
anterior inceperii tratamentului
- Al 2 – lea cancer
- Fatigabilitate
- Tulburari de somn
- Osteonecroza cap femoral, umar
LIMFOAME
Proliferare canceroasa care se formeaza la nivelul
tesutului limfoid, in ganglionii limfatici

LIMFOAME HODGKINIENE – celule Sternberg –

celula giganta cu multi nuclei

LIMFOAME NON HODGKINIENE – afectiuni

maligne ale tesutului limfoid
LIMFOMUL HODGKIN
 EPIDEMIOLOGIE

• Aproximativ 15-20% din cazuri apar în

copilărie.
• Boala Hodgkin reprezintă 25-60% din totalul
limfoamelor maligne.
• Vârstele cele mai afectate sunt cuprinse între
5-6 ani şi 10-15 ani.
• Boala apare preferenţial la sexul masculin.
Particularităţile Bolii Hodgkin
la copil:
- predomină debutul localizat
cervical;
- frecvenţa mai mare a complicaţiilor
consecutive splenectomiei;
- suscebtibilitate crescută la infecţii;
- răspuns terapeutic mai bun.
 ETIOLOGIE
• Cauza BH rămâne încă neelucidată.
• Se apreciază că o serie de factori de
mediu (infecţioşi cu precădere virusul
Epstein-Barr), suprapuşi pe o
predispoziţie genetică, pot determina
proliferarea autonomă şi necontrolată a
bolii.
 TABLOU CLINIC
Debutul bolii
• este insidios, cu o lungă perioadă
asimptomatică
• foarte rar acut.
• În momentul depistării afecţiunea este mult
mai extinsă, decât pare din punct de vedere
clinic.
Manifestările clinice obişnuite sunt:
ADENOPATIA
• manifestare constantă,
• iniţial este localizată şi asimetrică, cu tendinţă de extensie
• Ulterior devine bilaterală;
• determină aspectul de “gât proconsular”;
• este nedureroasă, uneori cu senzaţie de durere după
ingestia de alcool;
• consistenţa variază de la fermă la elastică;
• localizată iniţial superficial, în jumătatea superioară a
corpului: cervical, predominat stânga, axilar, supraclavicular,
dar şi inghinal;
• localizare mediastinală şi cea abdominală sunt iniţial
asimptomatice, apoi realizează tablou clinic de compresiune –
mediastinală, cavă sau ocluzivă.
2. HEPATOSPLENOMEGALIA
• rar manifestă la debut.
Manifestări clinice mai rare:
- atingere pleuro-pulmonară;
- determinare timică;
- afectare cardiacă (tulburări de ritm,
revărsate pericardice);
- atingeri osoase, neurologice, digestive
(vărsături, diaree, hemoragie digestivă).
3. În stadiile avansate (III şi IV) pot apărea
manifestări generale:
- febră neinfecţioasă, rezistentă la
antibiotice;
- transpiraţii profuze, nocturne, în
jumătatea superioară a corpului;
- scădere ponderală cu peste 10% din
greutate, fără o cauză evidentă;
- prurit.
PARACLINIC
Examenul sângelui:
- anemie normocromă sau hipocromă;
- eozinofilie, bazofilie, limfopenie;
- monocitoză.
Examene biologice:
- VSH accelerat; (indice de evoluţie);
- fibrinogen crescut;
- hipoalbuminemie, α2-globulina crescută;
- Fe seric scăzut;
- cupremie crescută; indici de
- ceruloplasmina crescută; activitate
a bolii
- FAL crescută.

 Pentru stadializarea BH sunt necesare explorări

imagistice (Rx, ecografia, TC, RMN, scintigrafie PET
sau FDG ( fluorodeoxiglucoza) .
 Prin examinarea fragmentului prelevat chirurgical,
se stabileşte tipul histopatologic de boală.
- Biopsie ganglionara
- Biopsie de maduva osoasa
 Au fost stabilite 4 tipuri de BH:

(Lukes)
TIPUL 1 CU PREDOMINANTA LIMFOCITARA –

- Celulele apar ca limfocite normale la microscop

- 10-15% din pacienti
- Forma localizata de boala – ganglioni periferici, rar
ganglioni toracici
TIPUL 2 – CU SCLEROZA NODULARA :

- Cel mai comun tip de BH

- 40% pacienti tineri
- 70% adolescenti
TIPUL 3: CU CELULARITATE MIXTA :

- Este frecvent la pacientii cu HIV sau VEB

- Mai frecvent la baieti
- 30% din pacienti , de multe ori copii de pana la
10 ani
- Se prezinta ca o forma avansata
TIPUL 4 – CU DEPLETIE LIMFOCITARA

- Este foarte rara la copil

- Este agresiva
- Afecteaza pacientii cu HIV
Preponderenta limfocitara Celularitate mixta

Depletie limfocitara Scleroza nodulara

 DIAGNOSTIC POZITIV

Este stabilit de examenul histopatologic al biopsiei.

Diagnosticul de certitudine este completat de
stadializarea clinică, în funcţie de extinderea bolii.
• Stadiul I – localizat- interesarea unei singure regiuni
ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic
(Ie).
• Stadiul II – regional - afectarea cuprinde două sau
mai multe regiuni ganglionare de aceeaşi parte a
diafragmului (II) sau un organ extralimfatic şi una sau
mai multe regiuni ganglionare de aceeaşi parte a
diafragmului (IIe).
 Stadiul III – diseminat-
• sunt afectate regiuni ganglionare de ambele părţi ale
diafragmului (III), care pot fi însoţite de
• interesarea localizată a unui organ extralimfatic (IIIe)
sau a splinei (IIIs) sau a ambelor (IIIse).
• Afectarea structurilor abdomenului superior se notează
cu III 1, iar a celor din abdomenul inferior cu III 2.

Stadiul IV – generalizat- afectare difuză sau

diseminată a uneia sau mai multor regiuni
extralimfatice cu sau fără interesare ganglionară.

(Ann Arbor 1971)

Toate stadiile sunt împărţite în A sau B pentru a
indica absenţa sau prezenţa semnelor generale:
• febră continuă peste 38 grade în absenţa unei
cauze evidente,
• transpiraţii profuze nocturne,
• scădere în greutate mai mult de 10% în
ultimele 6 luni.
Stadializarea histologică este elementul final al
bilanţului terapeutic. Ea indică organele afectate,
conform unei codificări internaţionale: N-
ganglion, H-ficat, S-splină, L-plămân, M-
măduvă, O-os.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
- adenopatii localizate:
- TBC ganglionară,
- adenite nespecifice,
- boala ghearelor de pisică,
- metastaze ganglionare;
- adenopatii generalizate:
- TBC miliară,
- lues, bruceloză,
- mononucleoză infecţioasă,
- boli de colagen,
-leucemii;
- sindroame febrile prelungite: TBC, septicemie, infecţii urinare, ORL;
-Hepato-splenomegalii infecţioase, congestive, metabolice sau
tumorale.
TRATAMENT

- Radioterapia
- Chimioterapia
- Tratament chirurgical

-Raspuns favorabil
RADIOTERAPIA
Chimioterapia

-Scheme polichimioterapice
- MOPP – mecloretamina+ vincristina
(oncovin) + procarbazina + prednison
- COPP – ciclofosfamida + ………
- COMP – metotrexat in loc de
procarbazina
- ABVD – doxorubycina ( adriamicina) +
bleomicina + vinblastina +
dacarbazina
Durata 28 zile
Pacientii in stadiul I A, II A cu boala de
dimensiuni modeste:
- 3 cicluri de ABVD succesive.
- Fiecare ciclu de chimioterapie cuprinde 2 faze, separate de
o perioada de 14 zile.
- Intre un ciclu si urmatorul exista un interval de 14 zile. –
- Dupa finalizarea a 3 cicluri ABVD, pacientii care nu au
obtinut remisiunea completa a bolii beneficiaza de
radioterapie.
- Pacientii aflati in remisiunea completa nu primesc
radioterapie si li se suspenda tratamentul.
- Radioterapia, focalizata pe zonele afectate in momentul
diagnosticului, rezervata pentru pacientii in remisiune
partiala, cu sau fara interesare mediastinala, va urma dupa
faza de chimioterapie si va fi inceputa dupa 3-4 saptamani,
in functie de valorile hemogramei.
Pentru pacientii in stadiul II B si IIIB:

- 4 cicluri hybrid COPP/ABV la fiecare 28 zile ,

urmate de radioterapie
- Pacientii in remisiune complete la sfarsitul ciclului
al patrulea – radioterapie dupa 3 saptamani de la
recuperarea hematologica
- Pacientii in remisiune partial la sfarsitul ciclului 4
– vor primi 2 cicluri suplimentarede chimioterapie
( IEP – Ifosfamida, Etoposid, Prednison) , urmat
de radioterapie la nivelul zonei celei mai afectate
sau reziduale
Pacientii cu boala voluminoasa indifferent de
stadiu
Pacientii in stadiile III A, IV A, IV B ,
- 6 cicluri hibride la fiecare 28 zile , urmate de
radioterapie
- Pacientii in remisiune partial la sfarsitul ciclului 4
– 2 cicluri de terapie mai intense la sfarsitul
carora, daca vor fi in remisiune complete , va
urma radioterapia .
- Daca dupa radioterapie vor fi in remisiune partial
– vor primi cicluri suplimentare de chimioterapie,
urmate de radioterapie
- Pacientii in stadiul III vor primi radioterapie la
nivelul afectarii celei mai extinse la debut sau la
nivelul bolii reziduale
Tratament chirurgical

Este indicat în caz de:

 adenopatie superficială unică;
 splenectomie profilactică;
 splenectomie curativă;
 fenomene compresive la nivelul
organelor vitale – măduvă, trahee, vena
cavă superioară.