NECLASIFICAT

Protocol de ………
Institutul National de Endocrinologie CI Exemplar nr. _
Parhon Ediţia: I
Cod: P.O.: –………–………
Revizia: 1

APROB
Manager

PROTOCOL DE TRATAMENT cu 131I

In CANCERUL TIROIDIAN DIFERENTIAT DIN CELULA FOLICULARA

PE DURATA PERIOADEI DE INFECTIE CU VIRUSUL SARS CoV 2

COD P.O.: – XXX – YYY

XXX = inițialele compartimentului care elaborează protocolul
YYY= nr. protocolului în cadrul compartimentului
Ediţia II Revizia 0

Elaborat de:
Dr. Goldstein Andrei Liviu

Prezentul protocol a fost avizat în cadul ședinței Consiliului medical din data de………… (P.V.
nr………….. din ………………. )

1
Cuprins

1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea şi aprobarea ediţiei, dupa caz, a reviziei in cadrul
protocolului ..............................................................................................
2. Situaţia ediţiilor şi a reviziilor în cadrul
protocolului…………………………………………………………………..
3. Scopul protocolului.....................................................................................................………….….
4. Domeniul de aplicare
……………………………………………………………………………….................................
5. Definiții și abrevieri
……………………………………………………………………………........................................
6. Descrierea
protocolului………………………………………………………………………….........................
.............
7. Resurse necesare............................................................................................................................
8. Condiții de abatere de la protocol..................................................................................................
9. Indicatori de eficiență și eficacitate................................................................................................
10. Lista de distribuire a protocolului
…………………………………………………………….................................
11. Bibliografie..................................................................................................................................
1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea şi aprobarea ediţiei sau, dupa caz, a reviziei:

Nr. Elemente privind

Nume şi prenume Funcţia Data Semnătura
crt. responsabilii
1.1. Elaborat Dr. Goldstein Andrei Liviu Medic primar
1.2 Verificat Dr.
Avizat pentru
1.3 Director medical
conformitate
1.4 Aprobat manager

2. Situaţia ediţiilor şi a reviziilor în cadrul protocolului:

Data de la care
Ediţia / revizia în Componenta se aplică prevederile
Modalitatea reviziei
cadrul ediţiei revizuită editiei sau reviziei
editiei
Data publicării pe
2.1 Ediţia I x x
INTRANET

3. Scopul protocolului
Protocolul a fost elaborat pentru stabilirea unui model de tratament al cancerului tiroidian diferentiat
din celula foliculara tiroidiana pe durata perioadei de infectie cu virusul SARS CoV 2 precum si pentru
precizarea precauțiunilor impuse de contextul epidemic și a limitelor de competenta a specialistilor
implicati.

4. Domeniul de aplicare – pe toata durata epidemiei cu virusul SARS-CoV-2 – în compartimentul

Endocrinologie – Terapie Izotopică, de catre medici specialisti in medicina nucleara,

5. Definiții și abrevieri
5.1 Definiții
Carcinomul tiroidian diferentiat este o forma de neoplazie dezvoltatata din celula foliculara
tiroidiana

5.2 Abrevieri
TSH – tirotropina
Tg – tiroglobulina serica
Anti Tg – anticorpi antitiroglobulinici
CTD – carcinom tiroidian diferentiat
CT – tomografie computerizata
CPT – carcinom papilar tiroidian
NSR – Norma de securitate radiologica
Inj IM – injectie intramusculara
rtPCR – reverse transcription Polymerase Chain Reaction
 SARS-CoV-2 – Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2

6. Descrierea protocolului
6.1 Diagnostic clinic
 Investigațiile paraclinice: testarea rtPCR pentru identificare infecție SARS-CoV-2, Tg,
Anti-Tg, TSH, ecografia regiunii cervicale anterioare, scintigrafia regiunii cervicale
anterioare cu 131I, scintigrafia intregului corp cu 131I, CT (la nevoie)
 Diagnostic pozitiv: postoperator: examen histopatologic de carcinom tiroidian diferentiat
care incadreaza pacientul in grupa de risc intermediar sau crescut (stratificare ATA),
conform criteriilor de urgenta aprobate prin DM nr. 21 in Consiliul Medical din data de 24
Martie 2020.

Risc intermendiar Risc crescut

CPT cu prezenta oricarei din CPT cu prezenta oricarei din
urmatoarele caracteristici: urmatoarele caracteristici:

Invazie microscopica in tesutul moale Invazie tumorala macroscopica

peritiroidian
Rezectie tumorala incompleta cu rest
Metastaze limgoganglionare sau focare tiroidiene importante
iodofixante la nivelul regiunii cervicale
Metastaze la distanta
vizibile pe scintigrama efectuata dupa
ablatia cu 131I a resturilor tiroidiene Valori post-operatorii ale tiroglobulinei
restante sugestive pentru prezenta metastazelor
la distanta
Tumora cu forma histologica agresiva
sau invazie vasculara (ex.: celule inalte, Histologic N1 cu limfoganglioni cu
insular, carcinomul cu celule columnare, diametrul cel mai mare ≥3 cm
carcinomul cu celule Hürthle,
carcinomul folicular tiroidian,
carcinomul papilar sclerozant)
Clinic N1 sau histologic >5 N1, toti
limfoganglionii avand cel mai mare Carcinom folicular tiroidian cu invazie
diametru <3 cm vasculara larga (>4 focare de invazie
vasculara)
Microcarcinom papilar multifocal cu
extensie extratiroidiana si cu mutatia
BRAF V600E (daca se cunoaste)

 Criterii de spitalizare: Radioiodoterapia nu se poate aplica decat în compartimentul

Endocrinologie – Terapie Izotopică, in conditii de izolare pana cand debitul de doza la 1
metru va fi <40 µSv/ ora la 1 metru conform NSR-14.
 Criterii de stabilizare și transfer din terapie intensivă/ urgență pe o secție clinică: in situatia
in care pacientul are nevoie de asistenta medicala de urgenta care presupune interventia
personalului neexpus profesional/ transfer pe o alta sectie clinica (infectioase, cardiologie,
medicala, ATI, neurologie, neurochirurgie, etc.) se va face instructajul acestuia de
personalul posesor al Permisului de Exercitare nivel II pentru respectarea masurilor de
radioprotectie si reducerea la minim a riscului de expunere la radiatii.
6.2 Tratamentul

 Indicatiile radioiodoterapiei pe perioada infectiei cu virusul SARS-CoV-2 – conditii prealabile:

- conditiile generale, conform Protocolului de tratament cu 131I a carcinomului
tiroidian diferentiat
- stimularea eficienta a tesutului tiroidian restant prin intreruperea tratamentului
hormonal TSH supresiv 3 saptamani (TSH tinta >30 µUI/ ml) la pacienti <55 de ani
fara comorbiditati sau factori de risc specifice pandemiei cu CoVid 19 (fara
antecedente personale patologice de: obezitate grd II-III, status procoagulant/
trombofilie în timpul sarcinii, boli sistemice autoimune: lupus, poliartrită reumatoidă
etc, dislipidemie preexistenta, HTA, patologie cardiovasculara, diabet zaharat,
metastaze la distanta cunoscute, alte neoplazii, boli pulmonare cronice precum
astmul bronsic)
- pentru evitarea hipotiroidismului indus de oprirea tratamentului hormonal TSH
supresiv se va administra TSHrh (TSH tinta >25 µUI/ml) la pacientii cu:
 comorbiditati semnificative: afecțiuni medicale sau psihiatrice
semnificative care ar putea fi exacerbate de intreruperea persistenta a
tramentului cu hormoni tiroidieni (detresa respiratorie, compromiterea
sistemului nervos central, agravarea insuficienței cardiace congestive,
agravarea unei boli coronariene)
 incapacitatea de creștere a TSH-ului endogen prin pauza terapeutică a
tratamentului hormonal TSH supresiv (insuficienta hipofizara)
 surse endogene necontrolabile de hormoni tiroidieni (determinari
secundare hipersecretante)
 prezenta factorilor de risc pentru a dezvolta o forma severa de infectie cu
SARS-CoV-2:
- varsta >55 ani
- prezenta metastazelor: pulmonare, osoase, cerebrale
- comorbiditati: obezitate grd II-III, status procoagulant/
trombofilie în timpul sarcinii, boli sistemice autoimune: lupus,
poliartrită reumatoidă etc, dislipidemie preexistenta, HTA,
patologie cardiovasculara, diabet zaharat, metastaze la distanta
cunoscute, alte neoplazii, boli pulmonare cronice precum astmul
bronsic, insuficienta renala cronica
 Contraindicatiile terapiei cu 131I, precautiile, dieta hipoiodata – conform Protocolului de
tratament cu 131I a carcinomului tiroidian diferentiat.
 In momentul programarii, pacientul va primi (direct sau prin email) recomandarile pentru
pregatirea radioiodoterapiei, care va include o sectiune dedicata precautiilor din perioada
epidemiei cu virusul SARS-CoV-2 (vezi formularul cu recomandari din anexa)
 In perioada premergătoare internării, pacientul se va automonitoriza conform recomandărilor
din anexa și va aduce la cunoștința medicului curant orice modificări ale stării sale generale/
apariția eventualelor simptome respiratorii
 Circuitul pacientului cu cancer tiroidian diferentiat in vederea terapiei cu 131I, pe durata
epidemiei cu virusul SARS-CoV-2:
- In preziua internarii, pacientul va fi contactat telefonic si i se va aplica chestionarul
de triaj pentru infectia cu SARS-CoV-2; daca raspunsurile vor fi negative la toate
intrebarile, pacientul se poate prezenta pentru internare;
- In ziua internarii, la intrarea in spital, pacientul va fi supus triajului pentru
depistarea cazurilor suspecte de infectie cu SARS-CoV-2.
 Pacientul cu comorbiditati si factori de risc va opri tratamentul hormonal TSH
supresiv;
- Pacientul non-contact asimptomatic va fi internat intr-un salon din compartimentul
Endocrinologie – Terapie Izotopică si i se va recolta exudat nasofaringian pentru
testare rtPCR pentru un prim test Co-Vid;
- Daca rezultatul primului test este negativ, in ziua a 2a de internare, la pacientul cu
hipotiroidism indus se va recolta exudat nasofaringian pentru testare rtPCR pentru al
doilea test CoVid;
Pacientului cu comorbiditati sau factori de risc i se administreaza primul flacon de
rhTSH (Thyrogen 0,9 mg) – inj IM profund
- In ziua a 3a de internare, daca si rezultatul testului 2 este negativ, la pacientul fara
comorbiditati sau factori de risc se vor recolta TSH, Tg si AntiTg si i se va
administra doza terapeutica de 131I;
Pacientului cu comorbiditati sau cu factori de risc, i se va administra al doilea flacon
de rhTSH (Thyrogen 0,9 mg) – inj IM profund si i se va recolta exudat
nasofaringian pentru testare rtPCR pentru al doilea test CoVid;
- In ziua a 4a, daca rezultatul celui de al doilea test Co-Vid este negativ pacientului cu
comorbiditati sau cu factori de risc i se vor recolta TSH, Tg si AntiTg si se va
administra doza terapeutica de 131I;
- In ziua externarii ( ziua 6 pentru pacientii cu hipotiroidism indus, respectiv ziua 7
pentru pacientii la care s-a administrat Thyrogen 0,9 mg) se va efectua scintigrama
intregului corp.
- Dacă rezultatul oricăruia din cele două teste este pozitiv, pacientul va relua terapia
substitutiv/ supresivă și va fi transferat în spital suport CoVid; dacă transferul nu
este posibil, pacientul va fi transferat in sectia rosie unde va fi ingrijit de echipa
desemnata. Deciziile vor tine cont de reglementarile din acel moment.
- Daca pacientul dezvolta simptomatologie specifica infectiei cu SARS-
CoV-2, dupa adminstrarea de iodului radioactiv, pacientul va fi izolat in salonul de
urgenta din compartimentul Endocrinologie-Terapie Izotopica (salonul 5) prevazut
cu statie de oxigen, unde va ramane pana ce 2 teste consecutive vor fi negative (in
zilele 13 si14 de internare)

Pacienti cu hipotiroidism indus Pacienti cu comorbiditati sau

Internare prin oprirea tratamentului TSH factori de risc specifice in vederea
supresiv administrarii rhTSH
Triaj epidemiologic
Triaj epidemiologic
Internare Izotopi
Ziua 1 Internare Izotopi
Recoltare exudat faringian (rtPCR)
Recoltare exudat faringian (rtPCR)
Opreste tratamentul TSH supresiv
Ziua 2 Recoltare exudat faringian (rtPCR) Administrare rhTSH – I fl.
Recoltare TSH, Tg, Anti-Tg Administrare rhTSH – fl. II
Ziua 3
Administrare 131I Recoltare exudat faringian (rtPCR)
Recoltare TSH, Tg, Anti-Tg
Ziua 4
Administrare 131I
Ziua 5
Scintigrama intregului corp
Ziua 6
Externare
Ziua 7 Scintigrama intregului corp
 Externare
131
Algoritmul internarii pentru terapie cu Iin compartimentul Endocrinologie – Terapie Izotopica a pacientilor cu
CTD pe durata epidemiei cu virusul SARS-CoV-2

 Personalul medical si personalul medical auxiliar, va purta, pe toata durata internarii,

echipament adecvat pacientului suspect de infectie cu Co-Vid 19: bonetă, mască simplă, mănuși
(X1), halat de vizitator, ochelari (vizieră), care se suprapune echipamentului uzual de lucru intr-
o sectie de terapie cu surse deschise, la care se adauga echipamentul de radioprotectie: sort de
plumb si protectie de plumb pentru regiunea cervicala anterioara.
 Criterii de externare: debitul de doza la 1 metru va fi <40 µSv/ ora la 1 metru conform CNCAN,
NSR-14
 Monitorizarea după externare – se va face de catre medicul curant endocrinolog

7. Resurse necesare
7.1 Resurse umane, competențele necesare: medic Medicina Nucleara, medic endocrinolog, medic
radiolog, medic de laborator, medic epidemiolog, medic infecționist, medici specialitati conexe (ORL,
cardiologie, diabet zaharat, ginecologie, oncologie), bioinginer, biochimist, chimist, fizician medical,
farmacist, asistenti, infirmieri, ingrijitori, personal auxiliar – din Compartimentul Endocrinologie –
Terapie Izotopica, sectiile clinice si laboratoare clinice si de cercetare medicala

7.2 Resurse materiale, echipamente medicale: clase medicamente (capsule de 131I, antiinflamatoare
steroidiene si nesteroidiene, antiemetice, antialgice, antipiretice, antihistaminice, antiacide, laxative,
antidiabetice orale si preparate insulinice, medicamente de uz cardiologic, materiale sanitare (pijamale
de unica folosinta, papuci de unica folosinta, prosoape de unica folosinta, lenjerie de pat de unica
folosinta, materiale de protecție individuală și generală XCVBN (echipamente individuale de protecție,
dezinfectanți de mâini și de suprafețe) hrana hipoiodata, hiposodata, echipamente pentru hematologie,
biochimie si dozari hormonale, echipamente de medicina nucleara: scintigraf gamma camera cu
posibilitate whole-body, echipamente de dozimetrie individuala si de arie, depozite de materiale
radioactive.

8. Condiții de abatere de la protocol

In cazul in cazul indisponibilității dozelor terapeutice de 131I, pacienții vor fi monitorizati de medicul
curant endocrinolog cu mentinerea unor nivele de supresie ale TSH-ului si vor reprogramati la o data
ulterioara

9. Indicatori de eficiență și eficacitate

- număr de cazuri care au depășit durata medie de spitalizare pe an
- numarul de cazuri negativate morfologic si biochimic pe an
- numărul de pacienți identificați SARS-CoV2 pozitivi în urma introducerii metodologiei de
testare

10. Bibliografie
1.Haugen BR, Sawka AM, Alexander EK, et al. American Thyroid Association Guidelines on the
Management of Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Task Force Review and
Recommendation on the Proposed Renaming of Encapsulated Follicular Variant Papillary Thyroid
Carcinoma Without Invasion to Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-Like Nuclear
Features. Thyroid. 2017 Apr. 27
2. NCCN feb 2019 - Thyroid nodules and cancer management guidelines
3. Davies L & Welch HG 2014 Current thyroid cancer trends in the United States. JAMA
Otolaryngology: Head and Neck Surgery 140 317–322
4. Refractory thyroid carcinoma: which systemic treatment to use? Laurence Faugeras, Anne-Sophie
Pirson, Julian Donckier, Luc Michel, Julien Lemaire, Sebastien Vandervorst and Lionel D’Hondt -
Ther Adv Med Oncol 2018, Vol. 10: 1–14
5. Gharib H, Papini E, Garber JR, Duick DS, Harrell RM, Hegedus L, Paschke R, Valcavi R, Vitti P &
AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules 2016 American Association of Clinical
Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi
Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules – 2016
update. Endocrine Practice 22 622–639
6. Thyroid nodules and cancer management guidelines: comparisons and controversies -
Fadi Nabhan and Matthew D Ringel - Endocrine-Related Cancer (2017) 24, R13–R26
7. Gardner DG, Shoback D; Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 9th edition, 2011, cap. 7,
pag 214-227; ISBN 978-0-07-162243-1
8. Rusinek D, Chmielik E, Krajewska J, et al. Current Advances in thyroid cancer management: are we
ready for the epidemic rise of diagnoses? Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1817
Anexa

Institutul National de Endocrinologie “C. I. Parhon”

Bd. Aviatorilor nr. 32-34, sector 1, Bucuresti
Compartiment Endocrinologie – Terapie Izotopica
Tel. fix: 021.317.20.41 int. 291, 104, 190; mobil: 0786.780.880

Recomandari pentru optimizarea terapiei cu 131I,

pe durata epidemiei cu virusul SARS-CoV-2

OPRESTE terapia cu Euthyrox/ L-Thyroxine din data de .............................................

INTERNARE: ................................................. ora 7:30, NEMANCAT(A), cu:

- Bilet de Trimitere MF/ MS
- Adeverinta Salariat (cu numarul de zile de concediu medical din ultimele 12 luni)/ dovada plata FASS/
cupon pensie
- copie C.I./ B.I.
- card de sanatate
La internare pacientul(a) va avea pregatit:
- Lamai
- Dropsuri
- Prosoape, pasta de dinti, periuta de dinti, sapun sampon, foen, telefon mobil (eventual), etc.

Pregatirea terapiei cu 131I

Dieta saraca in iod – pe toata durata intreruperii terapiei TSH supresive se exclud:
- Sare iodata
- Paine iodata
- Multivitamine cu iod
- Nuci verzi (nu e permisa nici decojire, nici consumul)
- Peste oceanic, peste de mare, fructe de mare
- Conopida
- Varza
- Alune
- Fructe si legume cu colorant natural rosu
 - Produse lactate
- Oua

Sunt interzise preparatelor cu iod:

- Preparate din produse marine (ex. Spirulina, Alge, etc)
- Tinctura de iod, tinctura de propolis
- Alcool iodat, Betadina, Rivanol
- Hormonii tiroidieni (T3 – 2 saptamani, T4 – 3-6 saptamani)
- Antitiroidiene de sinteza – 4 zile
- Solutie Lugol, solutie KI – 6 saptamani
- Cordarone (amiodarona) – uneori >6 luni
- Investigatii medicale care folosesc substanta de contrast iodata (CT, urografia, mielografia)
Pe perioada intreruperii tratamentului cu hormoni tiroidieni (3 saptamani inaintea internarii), pe durata evolutiei
pandemiei cu virusul SARS-CoV-2, se recomanda:
- autoizolare la domiciliu pe toata perioada suprimarii terapiei hormonale TSH supresive
- monitorizare:
- temperatură de două ori/zi, dimineața si seara
- apariția simptomelo clinice: tuse, odinofagie (durere in gat la deglutitie), nas infundat,
dificultati la respiratie
!!! DACĂ temperatura >37,2 oC sau apare oricare din simptomele de mai sus va fi anunțat imediat medicul
curant!!!

Informatii privind internarea pentru terapia cu 131I

- Sarcina si alaptarea contraindica terapia cu 131I (in conditii normale lactatia dispare in 4 – 6 saptamani
de la intarcare; nu se poate administra iod radioactiv cat timp lactatia continua, in caz contrar existand un risc
crescut de iradiere la nivelul sanilor)
- La femeile de varsta fertila trebuie exclusa sarcina (dozare Beta HCG si/ sau examen ginecologic cu cel
mult 3 – 4 zile inainte de terapia cu 131I)
- Pacientul poate fi externat cand debitul de doza la 1 m <40 µSv/ h (cand nivelul de radiatii emise de
corpul uman scade la nivelul admis de reglementarile CNCAN)
- Imbracamintea de strada se depoziteaza in vestiar (e interzisa pastrarea in salon)
- Este interzisa parasirea salonului pe toata durata internarii
- Nu se permit vizite pe perioada internarii (se poate tine contactul cu familia prin telefonul mobil
personal)
- Contactul cu personalul medical (medici, asistente) pe perioada internarii va fi minim
- In situatii de urgenta se apeleaza serviciul de garda prin sonerie
- Iodul radioactiv se administreaza sub forma unei capsule pe cale orala (capsula nu se mesteca sau suge).
Cu 2 ore inainte de administrare se evita ingestia de alimente solide, dar este incurajat consumul de lichide.
- Dupa ingestia capsulei de iod radioactiv se beau multe lichide (2,5 – 3 l/zi) si se urineaza des (barbatii
vor urina in pozitie sezanda).
- Din a doua zi de internare: 2 – 3 lingurite de zeama de lamaie/ zi, dropsuri.
- Se fac 2 – 3 dusuri/ zi, se spala si parul.
- Se stimuleaza scaunul (la nevoie se apeleaza la laxative, la indicatia medicului)
- Deseurile solide rezultate la toaleta (absorbante, tampoane, etc.) se arunca la cosul de gunoi cu aceasta
destinatie.
- Pe perioada internarii pacientii se pot odihni, citi, privi la TV (se pot aduce reviste, ziare, carti)
- Reluarea terapiei cu hormoni tiroidieni va fi stabilita la externare
- Se efectueza periodic (6 luni) controale ale terapiei cu hormoni tiroidieni

Reactii adverse la administrarea 131I

De obicei nu apar reactii adverse

In rare ocazii pot apare:
 - greata
- varsatura
- dureri de cap
- sensibilitate, disconfort in regiunea gatului
- gust metalic
- absenta gustului
Reactiile de mai sus apar dupa ingestia iodului si dispar, de regula in 24 – 36 de ore.
In cazul aparitiei varsaturii trebuie anuntata imediat asistenta de serviciu.