SPITAL CLINIC JUDEŢEAN Codificarea: Pr. P_.T – SCJUO - C. TOR.

- 10
DE URGENŢĂ ORADEA Exemplar unic
Ediţia: II
Revizia: 0
Data implementării:

APROB
Director medical

_________________________

PROCEDURĂ/TEHNICĂ OPERATORIE
TRAHEOSTOMIA
Cod: Pr. P_T – SCJUO – C.TOR. - 10

Medic primar chirurgie toracică: Dr. Grigorescu Daniel ___________

Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului medical din data de____________
(P.V. nr. _______ din ____________).

1. LISTA DE DIFUZARE
 Scopul difuzarii Compartiment Data primirii Semnatura
1. Aplicare Secția Clinică Chirurgie Generala I – Comp
Chirurgie toracică
2. Informare/ Aplicare Secția Clinică ATI I
3. Informare Bloc Operator- Staționar I
4. Informare Lab. Analize Medicale- Staționar I
5. Informare UPU-SMURD
6. Evidența/ Arhivare Seviciul de management al calității
serviciilor medicale

2. SCOP ȘI OBIECTIVE

Protocolul de diagnostic si tratament are drept scop stabilirea si mentinerea unui sistem unitar de
diagnostic, terminologie, clasificare, simptomatologie, investigatii paraclinice si tratament, in vederea
cresterii calitatii actului medical.
Protocolul stabilește de asemenea, modul de realizare a activității, compartimentele și persoanele
implicate și responsabile pentru diagnosticul și tratamentul acestor pacienți.
Având în vedere specificul SCJU Oradea și pliat pe acest specific protocolul identifică de
asemenea, și pacienții la care intervenția chirurgicală se face de urgență și cei la care aceasta poate fi
amânată sau nu este necesară.
Prin aplicarea acestui protocol, a principiilor de diagnostic și tratament se urmărește în primul
rând scăderea morbidității și a mortalității acestor pacienți.

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ/ BIBLIOGRAFIE

1. Grenwood JC, et al., Tracheotomy Care, cap7, in Roberts&Hedges Clinical Procedures in

Emergency Medicine, ed 6th, 2014,134
2. Heffner JE, et al., Tracheotomy, cap 10, in Medical Management of the Toracic Surgical
Patient, Saunders Elsevier 2010,117
3. Lindmann JP, Tracheostomy, www.emedicine.medscape.com /article/865068/dec.28.2018
4. Paul De Leyn et.al., tracheotomy: clinical review and guidelines, European Journal of
Cardiothoracic-Surgery, Vol32, Issue3, 2007, 412
5. Pou MA, Tracheotomy, in Atlas of General Surgical Techniques Townsend and Evers,
Saunders Elsevier, 2010, cap5, 65
6. Rezaee R et al., Tracheotomy and Cricorhyrotomy, cap 2, in Netters’ Surgical Anantomy anc
Approaches, Elsevier Saunders, 2014, 13
7. Nomenclatorul de medicamente aprobat al spitalului
8. Lista de investigații paraclinice efectuate de SCJUO

4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI

1
Nr.
Termenul Definiţia şi/sau dacă este cazul, actul care defineşte termenul
crt.
4.1. DEFINIŢII:
1. Traheostomia procedura care creaza o cale aeriana chirugicala in traheea
cervicala
4.2. ABREVIERI:
1. SCJUO Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea

2. UPU Unitate de Primiri Urgente

3. SMURD Serviciul Mobil de Urgenta Reanimare si Descarcerare
4. ATI Anestezie terapie intensivă
5. FOCG Foaia de observație clinică generală

5. TIPUL PROTOCOLULUI

 de diagnostic și tratament
 procedura chirurgicala

6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI
2
TRAHEOSTOMIA (acest protocol nu trateaza managementul traheostomiei si decanualrea)

TERMINOLOGIE: denumirea traheotomie deriva din termenii de limba greaca “trachea arteria” –
artera scortoasa/tare, si “tome” – a taia. Termenul traheostomie are o terminatie care deriva din
grecescul “stoma” – gura sau deschidere. Guidline-ul european actual considera mai corecta atribuirea
termenului de trahestomie operatiei care se face cu intentia de a plasa o deshidere permanenta in
trahee; altfel, operatia ar fi mai potrivit denumita traheotomie. Clasificatia internationala a maladiilor
OMS revizia a 10-a si manualul procedurilor chirurgicale in vigoare utilizeaza termenii Traheostomie
temporara si Traheostomie definitiva.

DEFINITIE: Traheostomia este procedura care creaza o cale aeriana chirugicala in traheea cervicala,
temporara sau definitiva

SCOP: creaza acces la arborele respirator scurtcircuitand caile superioare, pentru a da ventilatie sau/si
pentru a aspira secretii

INDICATII:
1. Nevoia prelungita de ventilatie mecanica in insuficiente respriatorii
2. Managementul secretiilor respiratorii in boli neuromusculare cu tuse ineficienta
3. Scurtcircuitarea:
o patologiilor obstructive glotice sau supraglotice (infectii, tumori, paralizia bilaterala de
corzi vocale)
o traumei cervicale cu leziune severa de cartilaj tiroid, cricoid, os hioid sau vase mari
o fracturilor faciale care pot duce la obstructii de cai aeriene superioare (etaj mediu sau
inferior)
o edemului de cai aeriene superioare din infectii, arsuri sau anafilaxie
o obstructiei prin apnee de somn care nu poate beneficia de presiuni pozitive sau
proceduri chirurgicale mai putin invazive
o formelor grave de emfizem interstitial
4. Profilactic, in pregatirea unor operatii majore de cap sau gat, sau in convalescenta dupa ele
5. Tratamentul aspiratiei traheobronsice masive/repetate la pacienti care nu dispun de alt
management al secretiilor
6. Ajutarea/grabirea sevrarii de pe ventilator

CONTRAINDICATII
Sunt in general relative:
- tulburari de coagulare necorectate: INR>1,29; trombocitemie <100.000/mcL
- gusa

Contraindicatii absolute sunt:

- infectia cutanata cervicala
- fromatiuni tumorale cervicale voluminoase, sau chirurgia majora cervicala in antecedente,
care modifica sever anatomia gatului
- lipsa consimtamanului

AVANTAJE fata de intubatia orotrahela

3
 - Imbunatatirea mecanicii respiratorii
- Reducerea ulceratiei laringiene prin decubitul prelungit al sondei traheale
- Imbunatatirea nutritiei, mobilizarii si vorbirii
- Ameliorarea confortulu pacientului ventilat prin reducerea nevoii de sedare
- Da posibilitatea ingrijirii pe sectie, scurtand sederea in ATI
- Imbunatateste celaransul secretiilor respiratorii

DEZAVANTAJE fata de intubatia orotraheala

- Constituie o procedura chirurgicala si asociaza complicatii specifice
- Complicatiile stomei
- Predispune la unele complicatii rare, dar catastrofale ca fistula traheo-arteriala sau traheo-
esofagiana

CLASIFICARE:
- Dupa durata preconizata a indicatiei – temporara/definitiva
- Dupa modul de instituire: percutanta/deschisa
- Dupa urgenta cu care trebuie instituita calea aeriana: electiva/de urgenta. Nu exista
traheostomie imediata, in sensul de procedura de urgenta imediata, pentru ca in mod tipic
anatomia topografica a traheei nu o permite. Pacientul in extremis poate beneficia doar de
cricotiroidotomie, care ulterior se inlocuieste cu traheostomia.
- Dupa felul canulei instalate:
1. Canula cu balonas/fara balonas
2. Canula cu lumen simplu/cu canula interna (‘dublu lumen’) - canula duala
3. Canula fenestrata (permite vorbirea)/nefenestrata
4. Canula din material plastic/metalica
1. Pentru canula cu balonas:
a. pragul superior recomandat pt presiunea din balonas este >25cmH2O (20-25cmH2O
interval acceptat)
b. Indicatii pentru canula cu balonas: risc de aspiratie, risc de sangerare (ex trauma),
stoma nou instituita, ventilatia cu presiuni pozitive, instabilitate
respiratorie/hemodinamica/ neurologica…
c. contraindicatii pentru canula cu balonas: copil <12ani, perete traheal fragil (ex.dupa
anastomoza)
2. Canula cu ‘dublu lumen’, de fapt cu tub coaxial intern, are avantajul usurarii mangementului
secretiilor, prin mentinerea mai facila a permeabilitatii caii, datorita posibilitatii de a curata
lumenul intern oricat trebuie de frecvent, fara nevoia de a decanula traheea.
3. Canula fenestrata se indica doar celor care nu (mai) depind de presiunea pozitiva in caile
respiratorii si care pot vorbi

ANATOMIE RELEVANTA
a. Traheea este organ median in principiu; ea are descrise anatomic o portiune cervicala si una
toracica, impreuna masurand cca 11cm, de sub cricoid pana la carena.
b. Traheea se afla in teaca conjunctiva profunda, viscerala, a gatului, impreuna cu glanda tiroida
anterior de ea si respectiv cu esofagul posterior de ea. Aceasta teaca ancoreaza traheea si
esofagul la coloana vertebrala cervicodorsala si tiroida la fata anterioara a traheei
c. Peretele posterior membranos al traheei prezinta contact intim cu pertele anterior al esofagului
si la nivelul unghiului de unire al pertilor ei laterali muscuolocartilaginosi cu petele traheal
membranos posterior, vascularizatia celor doua organe este comuna. La nivelul pertelui

4
 posterior membranos trauma traheala poate afecta esofagul, si invers, trauma peretelui anterior
al esofagului poate afecta pertele posterior al traheei.
d. Traheea este incadrata lateral de santurile traheoesofagiene dr si stg., prin care trec nervii
laringei recurenti drept si stang,
e. de aemenea ea este incadrata lateral de pachetele vasculonervoase drept si stang ale gatului,
raportul mai apropiat fiind cu arterele carotide comune
f. la nivelul aperturii toracice superioare traheea are raport anterior si lateral drept direct cu
trunchiul arterial brahiocefalic (artera nenumita)
g. poate exista contact direct intre fata anteroiara a traheei si o artera troidiana ima
h. intr-un plan mai anterior fata de cel arterial, intre trahee si stern pot trece vene tiroidiene
inferioare, vene timice mediane, vene jugulare anterioare
i. Traheea are o pozitie mai posterioara in mediastin la pacientii cu cifoza toracica, si poate fi
deplasata inferior in mediastin, disparand uneori total segemntul ei cervical
j. Traheea poate fi deplasata lateral sau/si stenozata prin compresie laterala extrinseca datorita
efectului de masa al unor procese patologice cervicale, tortacice sau cervicotoracice.

DISPOZITIV OPERATOR
- Pacientul IOT, in decubit dorsal cu extensia gatului asigurata de sul sub omoplati si occiputul
sprijinit pe perna colac
- Chirurgul de partea dreapta (mana dominanta dreapta); asistent si instrumentar de partea stg a
pacientului
- Pacient monitorizat
- Pregatirea chirurgicala a cuprinde tegumentele gatului si toracelui anterior de la menton in jos
pana la mameloane si intre liniile axilare anterioare
- Izolarea lasa descoperita fata anterioara a gatului si toracelui de la laringe pana manubriu, si
lateral pana la reliefurile anteriare ale mm scm

INSTRUMENTAR (traheostomie deschisa)

- Bisturiu (lama 11)
- electrocauter
- Pense Pean mic curb 2-4
- Departatoare Farabeuf mici si mari
- Langenbek (mare+mic)
- Foarfece disectie
- Foarfece ata
- Pensa anatomica 2
- Pensa chirurgicala 2
- Port-ac Hegar mic
- Dilatator traheal Trousseau
- Carlig laringian
- Racord flexibil pt conectarea canulei de traheostoma la ventilator
- Canula trahestoma
- Fir 2/0 rezorbabil
- Aspirator cu canula supla (se poate Yankauer in lipsa)
- Cateter de aspiratie traheala 16-18 F

5
 - Seringa 10ml
- Fiola xilina 1% 10ml

TEHNICA CHIRURGICALA (traheostomie deschisa)

- Daca pacientul nu este IOT sau daca se afla pe cale de a fi sevrat de pe ventilator, se face
anestezie loacala prin infiltratie cu 0,5% xilina
- Incizie minima (2-3cm) transversala mediana deasupra incizurii jugulare a sternului
- Disectia progreseaza in plan mediosagital, orientand-o prin palparea sub laringe a pozitiei
traheei la care trebuie sa ajungem, si cercetand daca exista cumva prezent puls arterial pe fata
anterioara a traheei langa apertura toracica
- Cand traheea este deplasata lateral de procese patologice, este esentiala palparea ei pentru
orientarea disectiei spre fata ei anterioara si nu lateral de ea (risc de hemoragie arteriala si de
crearea premiselor pentru o cale falsa)
- Se separa pe linia mediana si prin disectie boanta platisma si apoi in rafeul lor median mm
subhioidieni drepti de cei din stanga. Tiroida se separa la nivelul istmului, cu electrocauterul,
pentru a asigura hemostaza minutioasa prin electrocoagulare.
- Venele anterioare ca si eventuala a. tiroidiana ima se pot intalni sub nivelul toroidei atunci
cand anatomia gatului cere sa lucram la acest nivel. Ele se sectioneaza intre ligaturi.
- Traheotomie transversala intre cartilajele 2 si 3 (Th temporara); sau stoma traheala prin
decuparea unei clapete (2 inele, trapezoidal incizate) a la Bjork, a carei margine proximala se
ancoreaza la tegument pe buza inferioara a cervicotomiei
- Canulare. Cand traheea cervicala este foarte scurta canularea poate cere un carlig laringian
pentru aducerea traheei deasupra sternului. Pentru siguranta accesului in trahee si nu pe fata ei
anerioara sau laterala (cai false) este de ajutor folosirea dilatatorului traheal Trousseau, sau/si a
carligului
- Controlul hemostazaei, toaleta antiseptica in plaga si lavaj cu aspiratie in trahee
- Securizarea pe loc a canulei cu fire la tegument si banda cervicala. Nu este recomandabila
inchiderea etansa a tegumenului in jurul canulei
- Pansament

COMPLICATII
- Imediate
o Apneea prin inlaturarea stimulului hipoxic al respiratiei la pacientul vigil. Este necesar
suportul ventialtor
o Sangerare intraoperatorie (hemostaza la tiroida)
o Leziune de carotida/trunchi brahiocefalic
o Leziune de nervi recurenti
o Leziune de esofag
o Pneumotorace/pneumomediastin
 prin leziunea pleurei (mai ales in dreapta si mai ales la copii) sau
 prin presiuni negative inspiratorii mari la cei cu detresa (stenoze sau obstructii
devenite critice).
 Se documenteaza prin radiografie dupa traheostomie, dar trebuie suspectate
clinic
o Edem pulmonar - ca urmare a inlaturarii obstructiei de cai superioare prin trahestoma,
la cei cu detresa prelungita (rar)

6
 o Aprinderea/combustia tubului traheal - dechiderea traheei prin electro-incizie in contact
cu oxigen si/sau gaze anestezice inflamabile

- Precoce
o Obstructia canulei
o Prolabarea balonasului in fata bizoului canulei
o Malpozitia canulei cu obturarea orificiului intern pe pertele traheei
o Calea falsa prin deplasarea precoce cu malpozitionare pretraheala
o Sangerare postoperatorie precoce
 Din plaga – odata cu cresterea TA si aparitia tusei (mesaj compresiv si
antibiotic-iodofor si coborarea TA)
 Din trahee = traheita difuza a traheostomizatului (cel mai frecvent)
 Leziunile de aspiratie intempestiva
 Decubitul bizoului sondei
 Miscarea canulei necalibarata pe dimensiunea traheei
 Miscarea canulei datorita instabiltatii circuitelor ventilatorului
 Surgerea sangelui pe langa balonas din marginile plagii sau triroida
 Uscarea mucoasei prin FiO2 crescut
o Emfizem subcutanat care poate progresa la pneumomediastin sau pneumotorace
(pneumotoracele apare 0-4% la adult, dar 10-17% la copil):
 stoma inchisa etans, sau
 stoma etansata prin pansament sau
 canula pe cale falsa in mediastin
o Atelectaza unui plaman: cand canula prea lunga intubeaza una din bronhiile primitive si
lasa neventilat plamanul controlateral
o Infectia plagii prin retinerea secretiilor intr-o plaga etansa

- Tardive
o disfagie
o Sangerarea traheo-inominata
o Sangerarea prin granuloame la varful canulei
o Traheomalacia
o Stenoza traheala
o Fistula traheoesofagiana
o Granloame stomale
o Granuloame traheale distale
o Obstructia canulei
o Imposibilitatea decanularii (canula captiva in mucus sau in fibroza)
o Fistula traheocutanata

7. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA

PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE INTRAINSTITUȚIONALE ȘI
INTERINSTITUȚIONALE

7.1. Resurse umane, competențe necesare

7
 - Medic primar/specialist chirurgie toracică;
- Medic rezident chirurgie toracică cu competente conform curriculei de pregatire sub
îndrumarea unui medic primar chirurgie toracică;
- Asistent medical generalist pe comp. Chirurgie toracică
- Asistent medical instrumentar;
- Medic primar/specialist anestezist
- Asistent medical anestezie si terapie intensiva;
- Medic si asistent radiologie și imagistica medicală

7.2. Resurse materiale, echipamente medicale

- Echipament, istrumentar, electrocauter, aparatura de sala de operatii
- Manomertu pentru presiunea balonasului canulei
- Material si dispozitive pentru tratament inhalator aerosolizat (umidificare, antibioterapie
inhalatorie)
- Material si dispozitive pentru reabilitare respiratorie

7.3. Soluții alternative în cazul imposibilității asigurării resurselor;

Nu este cazul

7.4. Resurse externe pentru asigurarea continuității asistenței medicale

Spitalele cu resurse de chirurgie toracica sau ORL din lista spitalelor cu care SCJUO are
contracte de colaborare

8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

Variatii in aplicarea protocolului pot apare la pacientii cu:

- anatomia particulara cu lipsa traheei cervicale
- formatiuni tumorale cervicale
- cicatrici postoperatorii cervicale

9. ALGORITM DE UTILIZARE A TRAHEOSTOMIEI TEMPORARE

Pacient intubat traheal cu Managementul temporar al

nevoie prelungita de secretiilor respiratorii la pacienti
ventilatie mecanica cu tuse ineficienta

traheostomie
temporara

Sevrare de pe
ventilator

8
 Transfer pe sectie pentru
managementul traheostomei
si decanulare
10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE

- Durata medie de sedere in ATI la traheostomizati pentru nevoie prelungita de ventilatie

mecanica
- Morbiditatea prin pneumonie post-traheostomie in ATI
- Morbiditatea specifica prin fistula traheoesofagiana la trahesotmizati in ATI
- Morbiditatea specifica prin infectia plagii de traheostomie in ATI

11. CUPRINS

1. LISTA DE DIFUZARE........................................................................................................................................1
2. SCOP ȘI OBIECTIVE............................................................................................................................................1
3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ/ BIBLIOGRAFIE.................................................................................................2
4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI..................................................................................................................................2
5. TIPUL PROTOCOLULUI.......................................................................................................................................2
6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI............................................................................................................................3
8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL......................................................................................................7
9. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT..............................................................................................8
10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE................................................................................................8
11. CUPRINS....................................................................................................................................................8