Traheostomia

Interventie chirurgicala constand in imbinarea traheei cu pielea.

O traheostomie se practica dupa o laringectomie totala (ablatia intregului
laringe, conduct situat deasupra traheei). La sfarsitul interventiei, chirurgul
sutureaza traheea la o incizie cutanata deschisa pe gat. O canula de plastic
sau de metal este pusa in trahee cu aceasta ocazie. Ea este lasata aici timp
de un an cu scopul de a evita orice risc de stenoza (ingustare); subiectul
trebuie sa si-o scoata in fiecare zi pentru a o spala cu apa si sapun.

Consecinte - Din cauza disparitiei corzilor vocale (situate in laringe),

pacientul trebuie sa urmeze sedinte de ortofonie pentru a invata sa
vorbeasca cu o voce esofagiana (in felul ventrilocilor).

Termenul de traheotomie'
defineste procedeul
chirurgical prin care lumenul
traheal este pus in
comunicare cu mediul
extern; cel mai frecvent se
realizeaza la nivelul traheei
cervicale si are semnificatia

unei deschideri temporare.

Traheostomia' implica manopera de ancorare a marginilor bresei traheale la
tegumentele cervicale, avand un caracter de durata mai mare sau permanent (de
exemplu, traheostomia la pacientul laringectomizat total).
Traheotomia, ca gest chirurgical, are o istorie de secole (primele relatari despre
interventii chirurgicale asupra traheei si laringelui, denumite interventii pe artere',
le intalnim in secolul II i.e.n. la Galen si Aretaens; in secolul II e.n., Asclepides din
Roma practica abordul cailor respiratorii in regiunea gatului).
Prima interventie rationala, in concordanta cu modul in care este privita astazi
operatia, a fost efectuata de medicul italian Antonio Musa Brasovala, in secolul al
XV-lea, la un pacient cu abces traheal. Trousseau a practicat deschiderea
chirurgicala a traheei la un copil cu sindrom asfixic in contextul clinic al unei
difterii, in prima jumatate a secolului al XIX-lea (1833). In secolul XX sunt
remarcabile trei evenimente in istoria traheotomiei:
a) observatia clinica de mare rafinament a lui Jackson care demonstreaza ca
indicele de mortalitate asociat cu traheotomia este scazut atunci cand manopera
este efectuata tehnic corect si ingrijirile postoperatorii sunt corespunzatoare;
b) efectuarea unui numar considerabil de traheotomii in perioada 1952- 1954 in
contextul epidemiei de poliomielita si al paraliziilor de tip Landry ale muschilor
respiratori; in tarile nordice ale Europei au fost salvati astfel peste 12.000-15.000
de bolnavi care au beneficiat de protezare respiratorie (traheotomie si ventilatie
asistata);
c) cresterea incidentei leziunilor neurotraumatice si politraumatice in a doua
jumatate a secolului XX, cu deosebire in ultimele trei decenii; aceasta a dus la
intubatii oro- si nazotraheale prelungite, in special la pacientii comatosi sau cu
traumatisme toracice ce au necesitat traheostomii de inlocuire' pentru a preveni
stenozele laringo-traheale postintubationale.
Asistam astazi la reabilitarea traheotomiei si a
traheostomiilor efectuate dupa o indicatie
corecta, desi metodele alternative la traheotomia
clasica' se remarca prin diversificare si eficienta.
Sunt de subliniat in acelasi timp progresele
exceptionale inregistrate in designul adecvat si
calitatea
materialului
canulelor
traheale
siliconate. Ingrijirea pacientilor traheostomizati
inregistreaza astazi rigori legate nu numai de plaga cervicala, ci si de buna
functionare a unor dispozitive medicale protetice conexe stomei traheale, cum ar fi
implantul fonator la nivelul unei microfistule traheoesofagiene create chirurgical

sau filtrul de umidificare si emoliere a aerului inspirat la pacientul laringectomizat

total.
Efectuarea traheotomiei la pacientii cu arsuri cervico-faciale, sindromul imunodeficientei umane (infectia cu HIV), apneea obstructiva in somn, obezitatea
morbida, necesita consideratii speciale, gesturi chirurgicale bine justificate si
precaute' (E.N. Myers). Atat problema deglutitiei, cat si posibilitatile de
comunicare cu anturajul ale pacientului traheostomizat trebuie de asemenea avute
in vedere in planul general al ingrijirilor postoperatorii. Constatam in practica
medicala de zi cu zi ca pacientii purtatori de canula traheala cu comorbiditati
cardiace, renale, hematologice etc. sunt greu acceptati in ingrijire in serviciile
specialitatilor respective. Cauzele acestei repudieri (poate termenul nu este cel
adecvat!) sunt elemente subiective emotionale, necunoasterea regulilor de ingrijire
corecta nefamiliarizarea cu patologia cervicala si sechelele ei. Din fericire,
pacientul insusi este uneori lectorul si efectorul acestui tip de ingrijiri specifice in
baza instructiei pe care a capatat-o in serviciul in care a fost efectuata traheostoma,
ORL, ATI, chirurgia OMF, alte servicii de chirurgie cervicala si toracica. Apelul
nostru este destinat indeosebi medicului de familie, care poate si trebuie sa vegheze
la ingrijirea si supravegherea traheostomei, cunoscand cateva principii de baza.
Ingrijirea postoperatorie a pacientului traheostomizat se bazeaza pe
urmatoarele principii:
a) cunoasterea tipului de canula traheala la bolnavul respectiv (material, design
adecvat);
b) aspiratia traheala, verificarea
permeabilizarii canulei traheale;
c) toaleta zonei peristomale traheale;
d) cunoasterea riscului septic si
combaterea infectiei;
e) utilizarea canulelor traheale cu sau fara balonas la nivelul traheostomei (gradul
umflarii balonasului; durata mentinerii canulei cu balonas);
f) regimul nutritional al pacientului traheostomizat (pacient cu sau fara sonda
nazogastrica; pacientul cu gastrostoma).
Procedura aspiratiei este relativ simpla, dar nu este lipsita de riscuri. In momentul
efectuarii aspiratiei s-au inregistrat cazuri de hipoxie, aritmie cardiaca, ranire a
arborelui traheo-bronsic, atelectazie, hipoxemie si infectii. Aceasta situatie poate fi
prevenita prin aplicarea aspiratiei timp de 12 sec., sau mai putin, cu un cateter mai
putin de jumatate din marimea canulei traheale si ventiland pacientul cu 100%
oxigen prin cel putin cinci respiratii inainte si dupa aspiratie.

Hiperoxigenarea este, de asemenea, folosita pentru prevenirea aritmiei cardiace.

Este obligatoriu sa se foloseasca o tehnica sterila in timp ce se umbla cu cateterul,
in vederea reducerii riscului de contaminare. La aceasta tehnica deschisa de
aspiratie este obligatoriu sa se foloseasca catetere de unica folosinta. Cateterul
trebuie introdus incet pana la nivelul bifurcatiei traheale. O presiune de aspiratie
<150 mmHg se aplica numai cand se scoate cateterul. Urmandu-se aceste indicatii,
se reduce riscul afectarii mucoasei arborelui traheo-bronsic. Instilarea serului
fiziologic prin canula traheala inainte de aspiratie se face in mod obisnuit in multe
centre, in vederea facilitarii indepartarii secretiilor vascoase.
Totusi, aceasta practica este controversata si nu s-a dovedit a fi categoric eficienta,
de fapt, poate fi asociata cu unele riscuri. Serul fiziologic instilat nu ajunge dincolo
de trahee si de bronhii, numai aproximativ 15% se recupereaza prin aspiratie, iar
unele studii au demonstrat un efect advers asupra saturarii cu oxigen. Se produce,
intr-adevar, stimularea tusei, avand ca rezultat eliberarea secretiilor, dar se poate
argumenta ca simpla introducere a cateterului ar avea acelasi rezultat. Instilarea de
rutina a serului fiziologic nu ajuta la indepartarea secretiilor vascoase, iar daca se
foloseste, trebuie limitat la cantitati mici, de 2,5 ml.
Ingrijirea meticuloasa a canulei traheale si a zonei peristomale este foarte
importanta pentru mentinerea unui aeraj bun, prevenirea infectiilor si a degradarii
pielii. Introducerea unei canule cu mandren este obligatorie. Este posibil sa se
murdareasca canula si sa se astupe complet cu sange, cruste si secretii, avand ca
rezultat desaturarea oxigenului, hipoxia si chiar moartea. In aceasta situatie,
indepartarea rapida a mandrenului inseamna salvarea vietii. Desi umidifierea
permanenta este folositoare pentru scaderea vascozitatii secretiilor, mandrenul
trebuie indepartat de mai multe ori pe zi in perioada imediat postoperatorie si
curatat bine cu peroxid de hidrogen si cu o perie moale. Se stie ca zona peristomala
este colonizata de bacterii, situatie care nu poate fi anihilata cu antibiotice.
Ingrijirea atenta a ranii prin curatarea frecventa a secretiilor acumulate si a
crustelor cu peroxid de hidrogen va impiedica degradarea pielii si infectarea ranii.
Pielea de sub placa traheostomica de la gat trebuie tinuta uscata cu un pansament
non-aderent. Produsele pe baza de petrol sunt evitate in cazul ranilor deschise, ele
pot stimula granularea tesutului si duce la myospherulosis. Pansamentele murdare
pot cauza macerarea pielii, drept pentru care trebuie inlocuite cat mai des este
necesar. Acestea se pot schimba chiar si de trei ori pe zi in perioada imediat
postoperatorie.
INFECTIA SI RISCUL SEPTIC
Bolnavii cu traheostomie sufera, aproape intotdeauna, o colonizare bacteriana
polimicrobiana atat a ranii, cat si a arborelui traheo-bronsic (>80% la 48 de ore). O
serie de factori pot predispune la aceasta colonizare initiala si contribuie la o
evolutie spre infectie, care poate cauza stomita, traheita sau chiar pneumonie.

FACTORI DE RISC SEPTIC

Pacientul cu traheostomie nu beneficiaza de cele mai multe dintre mecanismele
protectoare.
-Nasul, sinusurile paranazale si faringele, unde are loc filtrarea si umidifierea,
precum si activitatea antibacteriana a leucocitelor locale sunt scoase din functie.
-Functia vocala afectata la pacientii cu traheostomie, precum si prezenta canulei
impiedica o tuse eficienta.
-Prezenta aproape universala a disfagiei la acest grup de bolnavi complica si mai
mult problema.
-Secretiile abundente oro-faringeale, ele insele fiind adeseori colonizate cu
organisme gramnegative potential patogene, nu sunt curatate eficient sau sunt
inghitite, permitand un grad oarecare de aspiratie si contaminare a arborelui traheobronsic.
Situatia este adeseori exacerbata la pacientii aflati in stare critica sau la cei puternic
sedati. Transportul mucociliar in trahee si bronhii este compromis de efectul iritant
local al canulei traheale, precum si de inspirarea aerului insuficient umidifiat.
CANULA TRAHEALA SI RISCUL SEPTIC
Majoritatea canulelor traheale si/sau balonetelor traheale sunt din clorura de
polivinil. Dintre toate plasticele folosite pentru imbunatatirea vietii, clorura de
polivinil constituie materialul la care bacteriile adera cel mai mult. Microscopia
electronica a demonstrat patrunderea florei polimicrobiene intr-un biofilm
polizaharid dens aderent la suprafata canulelor traheale.
Acesti ciorchini de bacterii pot ajunge in arborele traheo-bronsic si in plamani prin
detasare si aspirare sau prin dislocare in timpul aspiratiei sau bronhoscopiei.
Canulele traheale din clorura de polivinil, deci, pot servi ca rezervoare de
contaminare persistenta a arborelui traheo-bronsic.
TRAHEITA
In termen de 48 de ore de la traheostomie, pana la 80% dintre bolnavi prezinta
colonizare cu organisme in primul rand gram-negative, inclusiv Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa si E. Colli. Cel mai comun microb gram-pozitiv izolat
este S. Aureus. Acest fapt, impreuna cu iritatia mecanica provocata de canula, de
balon si de capatul canulei inseamna ca intotdeauna exista un grad de traheita
reversibila localizata, care adeseori se manifesta prin secretii sporite. Progresarea
acestei situatii poate duce la pierderea sprijinului traheal, avand ca urmare stenoza
traheala sau traheo-malacia. Pierderea grosimii integrale poate crea complicatii
care pot primejdui viata pacientului, cum ar fi fistule traheo-esofagine sau traheale.

Iritarea poate fi minimalizata prin alegerea canulei, a materialului si a balonului de

marime potrivita. Balonul trebuie umflat numai cand este necesar.
Bine cunoscuta, colonizarea bacteriana pe produsele din clorura de polivinil
constituie un argument puternic in favoarea unei schimbari mai frecvente a canulei,
de dorit zilnic, la bolnavii aflati in stare critica, dependent de ventilatie, dupa
maximum 48-72 de ore trebuie inlocuita intubatia oro- sau nazo-traheala cu
traheostomie si pansament zilnic.

In cazul canulelor traheale cu balonas, riscul umflarii excesive cu presiune mare

interioara poate fi minimalizat prin:
folosirea balonului cu supapa de siguranta
care impiedica umflarea dincolo de 20 mmHg;
dezumflarea balonului pana la limita de siguranta la
pacientii care nu necesita ventilatie asistata;
utilizarea pe timp limitat 48-72 de ore a
balonetului umflat previne infectia si necroza parietala traheala.
Pneumonia nosocomiala poate aparea la 10-20% dintre pacientii din acest grup
(germeni implicati sunt Pseudomonas Aeruginosa, stafilococul auriu, Klebsiella
Pneumoniae, E. Coli, Enterobacter; 40% dintre infectii sunt polimicrobiene; aceste
consideratii au rol in alegerea antibioterapiei).
REGIMUL NUTRITIONAL LA PACIENTII CU TRAHEOSTOMA
Este bine cunoscuta importanta sprijinului nutritional la bolnavii aflati in stare
critica. Folosindu-se tehnica examinarii la pat imbunatatita prin administrarea de
bariu fluorescent, s-a constatat ca la bolnavii dependenti de ventilatie asistata si cu
traheostomie, incidenta disfagiei ajunge la 80%. In cele mai multe cazuri,
etiologia este multipla, putand cuprinde urmatorii factori:
RANIRI GLOTICE provocate de intubari precedente oro- sau nazotraheale;
LIMITAREA FUNCTIEI NORMALE a laringelui datorita efectului inhibitor
al tubului de traheostomie;
PRESIUNEA EXERCITATA asupra esofagului, in special in prezenta unui
balon traheal;
DESENSIBILIZAREA LARINGELUI si pierderea reflexelor protectoare,
datorita devierii cronice a aerului prin tub;

 DEGRADAREA VOCII, datorita aductiunii coardelor vocale;

FOLOSIREA CALMANTELOR si/sau a agentilor care provoaca blocaj neuromuscular;
STARE MINTALA DEGRADATA sau afectiune neuro-musculara originara.
La pacientii dependenti de ventilator, cu anormalitati minime ale deglutitiei si
aspiratie neglijabila, hranirea orala e posibila.
Alegerea consistentei potrivite a hranei si atentia acordata pozitiei corpului poate
minimaliza sau impiedica aspiratia.
Un reflex de tuse urmat de inghitire poate imbunatati, de asemenea, functia
deglutitiei. Plasarea sondelor nazogastrice poate fi indicata pe o perioada limitata
la anumiti pacienti: laringectomizati partial sau total, pacienti in stare critica cu
ventilatie asistata si deglutitie imposibila.
Pozitionarea corecta a sondelor este verificata atat clinic, cat si prin radiografie
abdominala. Conditiile necesare folosirii acestei sonde includ o buna functionare
GI, prezenta sunetelor intestinale si absenta balonarii abdominale. Pentru reducerea
aparitiei complicatiilor, in special a aspiratiei, patul va fi ridicat la 30-40 grade.
Reziduurile gastrice trebuie verificate cu regularitate, daca acestea depasesc 100
ml, hranirea artificiala trebuie intrerupta timp de 4 ore. Prezenta sau aparitia
balonarii abdominale necesita, de asemenea, intreruperea procedurii.
La pacientii cu sonde nazo-gastrice si nazo-jejunale, hranirea incepe incet, cu 25
ml pe ora, pentru a creste treptat, in functie de toleranta organismului, pana la
satisfacerea necesarului zilnic de calorii. Aceasta poate dura de la 3 la 5 zile.
Hranirea trebuie intrerupta daca apar dureri abdominale, voma, diaree sau balonari.
IN CONCLUZIE:
trebuie retinuta observatia unui clasic al chirurgiei ORL: Always bear in mind
that the tracheotomy is not the ultimate objective. The ultimate objective is to pipe
air down the lungs. Tracheotomy is only a means to that end' - Chevalier Jackson;
ingrijirea unui bolnav cu traheostoma necesita un efort de conlucrare intre
medicul otorinolaringolog, medicul specialist ATI si medicul de familie; acesta din
urma trebuie sa aiba documentatia teoretica si o experienta practica minimala pe
care le poate dobandi intr-un stagiu practic specific in servicii de specialitate ORL
Asistentele medicale sunt cele in masura sa faca igiena acestor canule si sa
instruiasca pacientii.

Canula pediatrie

Canula nou-nascut

Capastru de fixare