Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
STUDIUL MEDIASTINULUI
PRIN
METODE IMAGISTICE
Coordonator tiinific
Asist. Univ. Dr. Bogdan Diaconescu
ABSOLVENT
Cristina
1
2012
CUPRINS
Partea generala
Capitolul I - Introducere .3
Partea speciala
Capitolul VI - Material si metoda ...37
Capitolul I
INTRODUCERE
3
largit foarte mult sfera, prin introducerea procedeelor de explorare sectionala prin
computer tomograf si rezonanta magnetica nucleara.
Tomografia computerizat este o metod de investigaie care dei se bazeaz pe
folosirea razelor X, nu produce o imagine direct prin fasciculul emergent ci prin
intermediul a numeroase prelucrri dozimetrice cu prelucrarea matematic a datelor
culese.
Metoda CT are posibilitatea de a stabili densimetric parametri ceri de
caracterizare a unor structuri ntlnite n orice organism omenesc.
Corectitudinea rezultatelor obtinute prin aceste metode, are la baza solide
cunostinte de anatomie, pe seama carora se pot interpreta modificarile structurale
aparute in patologie. Explorarea tomografica si interpretarea imaginilor obtinute prin
tomografie computerizata, duce la clarificarea si identificarea corecta a diferitelor
detalii, extrem de necesare pentru un diagnostic morfologic corect.
Capitolul II
4
SCOPUL LUCRARII
Mediastinul reprezinta una dintre cele mai complexe regiuni viscerale ale
organismului, care cu exceptia disectiei anatomice directe, ramane dificil de patruns si
examinat prin tehnici obisnuite de investigatie paraclinica.
Scopul acestui studiu radioimagistic este unul didactic, care sa permita stabilirea
unui protocol simplu de invatare pentru studenti si pentru medici incepatori, a unei
regiuni complexe cum este mediatinul.
Capitolul III
6
ANATOMIA MEDIASTINULUI
Mediastinul este o regiune viscerala complexa, cuprinsa intre fetele mediale ale
celor doi plamani, mai exact intre pleurele parietale mediastinale ce acopera plamanii la
acest nivel. Cu un continut vital, prin prezenta centrala a cordului, este considerat in
acelasi timp un culoar prin care tranziteaza din regiunile gatului spre torace si
abdomen organe cavitare apartinand cailor respiratorii si digestive, vase importante sau
formatiuni nervoase.
Fara a prezenta limite nete la trecerea spre regiunile vecine, cu care de altfel se
continua, mediastinul a fost totusi cartografiat, impartit in compartimente, sectoare sau
regiuni mai mici, cu scopul unei localizari mai exacte a continutului sau unor proiectii
mai facile pe scheletu osos din jur.
LIMITE:
IMPARTIREA MEDIASTINULUI
Astfel delimitat mediastinul a fost impartit in mai multe moduri, dupa planuri sau
repere diferite fara a creea contradictii in interpretarea unora sau altora dintre acestea.
8
Impartirea clasica este facuta dupa doua planuri frontale, unul trecut anterior de
sacul pericardic iar celalalt posterior de el, planuri care impart mediastinul in tre
compartimente, respectiv mediastin anterior, mijlociu si posterior.
9
Fig.2 Sectiune mediastin
Mediastinul mijlociu, prezinta aceeasi impartire si contine sacul pericardic si
cordul, vasele mari de la baza acestuia, pediculii pulmonari si nn. frenici.
Este partea cea mai voluminoasa a mediastinului, avand si continutul cel mai
complex.
Mediastinul posterior are inaltimea cea mai mare,datorita directiei si insertiei
lombare a diafragmei si contine traheea, esofagul, aorta descendenta toracica, nn.
vagi,sistemul venelor azygos si lanturile simpatice toracice.
10
Fig. 3 Sectiune medistin la nivelul T4
Impartirea recunoscuta de NAI este facuta cu ajutorul unui plan imaginar,
orizontal care trece posterior prin marginea inferioara a vertebrei T4, iar anterior prin
marginea inferioara a manubriului sternal, in mediastin superior si inferior.
Corespunzator acestui plan si deci la limita dintre cele doua compartimente,
respectiv mediastin superior si inferior se gasesc o serie de repere viscerale dintre care
cele mai esentiale sunt:
marginea inferioara a crosei aortei, astfel incat aceasta apartine mediastinului
superior.
bifurcatia traheei, astfel incat ea apartine mediastinului superior in timp ce
bronhiile principale se gasesc in mediastin inferior.
bifurcatia trunchiului pulmonar in cele doua artete pulmonare astfel incat atat
trunchiul cat si arterele pulmonare apartin mediastinului inferior.
originea venei cave superioare pe marginea dreapta si la marginea inferioara a
manubriului sternal astfel incat vv. brahiocefalice se gasesc in mediastin superior.
Fara a se impune cu strictete aceste repere, ca limite nete intre mediastinul
superior si inferior, tinand cont de marea variabilitate anatomica a acestora precum si de
11
structura elastica si nu rigida a majoritatii structurilor, ramane totusi de importanta foarte
mare cunoasterea acestora, ca modalitati ajutatoare in recunoasterea locului unui organ
sau altul.
CONTINUTUL MEDIASTINULUI:
12
Fig. 4 - Sectiune la nivelul bifurcatiei traheei T4
Mediastinul inferior are continut complex din care cordul cu vasele mari ocupa
pozitia centrala, atat prin importanta cat si ca localizare.
Imbinand oarecum si teoria clasica, la randul lui,mediastinul inferior a fost
impartit prin cele doua planuri frontale trecute anterior si posterior de sacul pericardic in
alte trei compartimente mai mici,respectiv mediastin anterior,mijlociu si posterior.
Mediastinul anterior corespunde compartimentului inferior al mediastinului
anterior clasic.
Mediastinul mijlociu contine sacul pericardic,cordul si vasele mari de la baza
acestuia,la care se mai adauga pediculii pulmonari si nn,frenici.
13
Fig.5 Sectiune medistin la nivelul art. pulmonare
Mediastinul posterior contine esofagul,aorta descendenta
toracica,nn.vagi,sistemul venelor azygos ,canalul toracic si lanturile simpatice toracale.
Reperele viscerale folosite, anterior pentru delimitarea celor doua parti ale
mediastinului:
crosa v.azygos-care trece posterior apoi superior sde pediculul pulmonar
drept,corespunde lui T4;
traheea toracica se gaseste pe lina mediosagitala a mediastinului
superior,corespunzator vertebrelor T1-T4;
crosa aortei este aplicata pe flancul antero-lateral stang al vertebrei T4 si deci
segadeste in intregime in mediastin superior;
14
pediculii pulmonar se gasesc deasupra bazei cordului,mai exact a cavitatilor
atriale si corespund vertebrei T5,gasindu-se astfel in mediastin mijlociu;trebuie
subliniat totusi, ca datorita traiectului diferit al bronhiilor principale,mai vertical
in dreapta si mai orizontal in stanga,pediculul pulmonar stang se gasest intr-un
plan usor mai superior decat cel drept;
baza cordului se proiecteaza posterior pe vertebrele T5-T9 si corespunde posterior
atat esofagului toracic cat si aortei descendende toracice;referitor la acest aspect
evidentiem un alt reper vertebral important si anume T7;
la nivelul vertebrei T7 au loc urmatoarele:
schimbarea pozitiei intre esofagul toracic si aorta descendenta toracica, in
sensul ca esofagul din pozitie mediosagitala si posterioara iese spre flancul
stang al coloanei iar aorta din pozitie laterovertebrala stanga intra sub
esofag orientandu-se spre linia mediosagitala pe masura ce se apropie de
hiatusul ei diafragmatic;
la acest nivel esofagul este abordata de cei doi nn.vagi,care printr-o miscare
de rotatie in sensul acelor de ceasornic,vor aborda peretii anterior respectiv
posterior ai esofagului si nu peretii lui laterali; tot lacest nivel va avea
originea plexul vagal periesofagian;
canalul toracic,intraiectul lui ascendent,iese de sub aorta si trece sub esofag,
pe care din dreptul vertebrei T4 incepe sa-l depaseasca la stinga;
vena hemiazygos intersecteaza coloana vertebrala la acest nivel trecand pe
flancul antero-lateral drept pentru a se deschide in vena azygos;
vertebra T7 corespunde de asemenea hiatusului diafragmatic al venei cave
inferioare;
in dreptul vertebrelor T9-T10 se gaseste hiatusul diafragmatic al esofagului;
la nivel T10-T11 si chiar T12 se gaseste hiatusul diafragmatic al aortei, strajuit de
cei doi pilieri diafragmatici si de ligamentul arcuat median al acestuia, considerat
15
ca limita inferioara clara a mediastinului posterior si deci limita intre aorta
descendenta toracica si abdominala;
Repere posterioare scheletale pot fi trasate si cu ajutorul coastelor, folosite insa
mai mult pentru proiectii ce tin de campurile pulmonare sau recese pleurale, avand in
vedere ca mediastinul este mult mai ingust decat latimea peretelui toracic
posterior,depasind doar la nivelul partii lui mijlocii (mediastin mijlociu) latimea coloanei
vertebrale, cuprinsa cum subliniam la inceput intre liniile paravertebrale sau ale
articulatiilor costovertebrale.
16
Principalele sectiuni transversale, mediastinale corespund unor repere osoase sau
viscerale esentiale:
corespunde articulatiilor sternoclaviculare si reprezinta limita antomica dintre
regiunile cervicala si mediastinala. La nivelul ei se constata prezenta formatiunilor
mediastinului superior
evidentiaza vena brahiocefalica stanga, cu un traiect, oblic,aproape orizontal, ceea
ce face ca lumenul ei sa fie mult deschis si aparent mai mare decat al venei
brahiucefalice drepte; in rest formatiunile au aceeasi asezare ca si in sectiunea
precedenta
corespunde crosei aortei si deci tot mediastinului superior, in care insa, crosa
aortei inlocuieste cele trei ramuri ale ei; de asemenea ca element suplimentar fata
de sectiunile precedente, apare crosa venei azygos, care ocoleste superior,
pediculul pulmonar drept
evidentiaza fereastra aorto-pulmonara sau spatiul imediat inferior de crosa aortei,
acolo unde trunchiul pulmonar apare bifurcat in cele doua artere pulmonar, ori
unde traheea se bifurca in cele doua bronhii principale; este o zona de tranzitie
intre mediastin superior si inferior, unde reperele osoase nu trebuie folosite
riguros, datorita, dupa cum mai spuneam si anterior, elesticitatii organelor,
modificarii laxitatii lor cu varsta sau miscarilor respiratorii.
corespunde hilului pulmonar stang, care dupa cum spuneam se gaseste intr-un
plan superior fata de cel drept,datorita traiectului orizontalizat al bronhiei
principale; in aceasta sectiune sunt evidentiate elementele pediculului pulmonar
stang, dintre care artera pulmonara stanga are un traiect ascendent, pentru a
ajunge in pozitia ei superioara fata de bronhia corespunzatoare.
surprinde pediculul pulmonar drept, in care artera pulmonara este observata
antero-inferior fata de bronhia principala.
17
Aceste ultime doua sectiuni sunt cele mai bogate in formatiuni, ele reprezentand
locul de rascruce pentru majoritatea formatiunilor vasculare care vin sau care pleaca de
la baza cordului. Densitatea mare a formatiunilor, suprapunerea lor face de multe ori
dificila recunoasterea sau interpretarea lor, precum si imposibila recunoastere a unor
formatiuni noi, subcentimetrice.
aceasta sectiune trece la nivelul atriilor, lasand posibila evidentierea septului
interatrial, raportului apropiat al atriului stang cu esofagul, fata de care
intotdeauna se gaseste anterior.
traverseaza cavitatile ventriculare si septul interventricular, sacul pericardic fiinnd
inconjurat de campurile pulmonare se formatiunile mediastinului anterior si
posterior.
cea mai inferioara sectiune releva limita dintre madiastin si cavitatea abdominala
si intersecteaza pilierii diafragmatici, acolo unde acestia coafeaza aorta; se
remarca deasemenea disparitia aproape in totalitae a campurilor pulmonare, ele
fiind inlocuite de organe abdominale.
Capitolul IV
Principiile Tomografiei Computerizate
Principiul tehnologiei pus de cei doi este : prin procedee informatice se folosesc
practic teorii matematice de formare i reconstrucie a unei imagini n termeni de
densitate (convertii n semnale de imagine pe un monitor).
21
instrumente electronice (ordinator / computer) care analizeaz, sub aceast
form a absorbiei fasciculului de raze X, n funcie de greutatea atomic a
esuturilor strbtute;
Asemenea instrumente au fost proiectate de-a lungul a trei linii generale :
22
Reconstrucia imaginii
Consideraii calitative
Descoperirile recente
Voltajul nalt furnizat de generatorul de raze X utilizeaz un transformator de
frecven nalt care este montat n interiorul suportului rotator. Rotaia continu a
suportului permite achiziionarea continu a informaiilor, reducnd ntrzierile de
interscanare. Este posibil o dinamic a scanrii de pn la 12 scanuri pe minut.
O utilizare a suportului rotativ continuu este scanarea n spiral. Majoritatea
parametrilor de performan a imaginii nu sunt afectai de scanarea n spiral. Singurul
parametru afectat este grosimea evident a seciunii. Un mare avantaj este c volumul
pacientului este scanat continuu fr spaii libere provocate de respiraia sau orice alt
micare a acestuia. Un alt avantaj posibil este c/a se poate selecta orice seciune din
interiorul volumului pentru a o expune n locul poziiei fixe a seciunii scanerului
nonspital. Scaning-ul spiral a primit recent o atenie considerabil, dar extensia folosirii
lui trebuie demonstrat pe viitor.
Se ateat mbuntiri legate de viteza de procesare a computerului i de calitatea
imaginii. Puterea adiional a computerului permite ca mai multe informaii s fie
extrase din imagini fr a fi modificat semnificativ calitatea general a imaginii.
24
Artefactele imaginii
Exist multe cauze ale artefactelor imaginii i este important pentru radiolog s le
recunoasc astfel nct ele s fie eliminate sau minimalizate i nu interpretate eronat
casemne reale ale unei condiii patologice.
25
Este de preferat ca examinarea sa se faca cu comanda respiratorie,asa incat
excursiile diafragmei sa nu modifice nivelele la care se pot proiecta anumite organe.
Vizualizarea nativa,permite evidentierea formatiunilor vasculare, traheei, esofagului
aproape cu exactitate. Ramane greu de identificat configuratia interna a cordului in care
datorita densitatilor apropiate dintre singe si peretele miocardic, diferentierea camerelor
cardiace si a septurilor este chiar imposibila. La aceasta se adauga faptul ca un organ in
miscare cum este cordul, intotdeaune ofera informatii artefactate ceea ce diminueaza
foarte mult calitatea imaginii.
Sacul pericardic este de asemenea dificil de separat de conturul cardiac, datorita
grosimii reduse, singurul element ajutator fiind tesutul adipos subepicardic si din jurul
pericardului, care prin densitatea mult redusa, permite departajarea, pe grila nuantelor de
gri a formatiunilor limitrofe; de altfel prezenta tesutului adipos, mai mult sau mai putin,
este un dintre factorii adjuvanti, importanti in identificarea formatiunilor anatomice care
altfel au densitati foarte apropiate.
Formatiunile greu de identificat intr-o examinare nativa, de rutina, in ordinea
dimensiunilor lor sunt:
gg.limfatici
vena azygos si mai ales hemiazygos
canalul limfatic toracic
formatiunile nervoase cum sunt nn.vagi si frenici sau lanturile simpatice toracale.
In acest caz subliniem importanta datelor de anatomie sectionala si topografica in
evidentierea unor astfel de formatiuni, prin cunoasterea de facto a pozitiei lor; de
exemplu, desi pe o imagine tomografica, chiar cu o dimensiune a slice-ului mai mica de
10 mm, evidentierea n.frenic pare imposibila, cunoasterea traiectului si raporturilor lui in
torace ne semnalizeaza orice modificare surfenita de-a lungul lui.
Examinarea nativa poate fi efectuata, pentru zone de interes maxim, unde
suprapunerea formatiunilor anatomice trebuie eliminata, cu o grosime a feliei mai mica
26
de 10 mm (este suficien 5 mm) sau prin micsorarea pasului astfel incat sectiunile sa se
incalece si sa obtinem imagini relativ suprapuse, caz in care reconstructiile capata o
fidelitate si o rezolutie mult superioara.
Intotdeauna trebuie avut in vedere doza de radiatii la care supunem pacientul, si in
acest sens este de preferat ca sectiunile sa corespunda in primul rand celor 9 sectiuni de
baza,ceea ce in seamna ca printr-o programare corecta, la nivele corespunzatoare,putem
renunta la scanari suplimentare, care aduc informatii de imediata vecinatate si fara
imformatii suplimentare fata de cele de baza.
In concluzie, daca pentru o talie medie a toracelui de 25-30 cm sunt necesare, in
examinarea directa, nativa, cu un slice de 10 mm sau 5mm, 30 respectiv 60 de
scanari,oferindui pacientului o daza de radiatii gratuita dar nociva, numai orientarea
corecta a examinarii spre nivelele esentiale, cu continutul constant si de maxima
informatie, poate reduce numarul acestor scanari la cele 9, de baza.
In urma studierii acestora,analizei corecte a continutului mediastinal, in fiecare
dintre cele 9 imagini obtinute, putem sa reorientam examinarea spre zona de interes,
unde revenim cu scanari suplimentare, cu reconstructii,pentru a putea extrage maximul
de informatie de la acel nivel.
Examinarea suplimentara presupune si reexaminarea cu substanta de contrast,
care prin capacitatea mare de a absorbi raza X fata de structurile vii, mediastinale, are
caliatatea de a reliefa si a etala acele formatiuni pe care le-a ocupat sau umplut sau cele
cu un grad mai mare de absorbtie, respectiv de vascularizatie, fata de tesuturile din jur.
In acest mod evidentierea formatiunilor vasculare si camerelor cardiace devine
facila, oferind suplimentar posibilitatea de a departaja mai usor formatiunile vecine, de
multe ori suprapuse. Substanta de contrasst intervine intr-o imagine printr-o pata alba
evidenta, care demarca clar locul in care ea a penetrat, fata de tesuturi, care fiind slab
vascularizate, nu au acest noroc si prin urmare raman palide in contrast. Pot fi
diferentiate astfel tesuturile si formatiunile avand grade diferite de iodofilie (prize
27
diferite la substanta de contrast); astfel tesutul adipos, slab vascularizat nu isi modifica
substantial densitatea si ramane in continuare principalul factor ce ne ajuta la
delimitarea formatiunilor intre ele, iar gg.limfatici de asemenea fara o vascularizatie
buna isi pastreaza tenta hipodensa, palida dar prin contrast cu formatiunile vasculare din
jur albite de substanta de contrast, pot fi mai usor de identificat.
Nucleii
29
La formarea imaginii RMN nu particip toi nuclei atomici ai mediului de
examinat; pentru a-i aduce contribuia la aceasta, este necesar ca nuclei s posede
proprietatea de spin (micare de rotaie n jurul propriei axe) i ca ei s cuprind un
numr impar de protoni i neutroni, ceea ce le permite s intre n rezonan n urma
excitrii. Numai asemenea nuclei se comport fizic ca dipoli magnetici i devin surse de
semnale. Din studii experimentale s-a dedus c imaginea RMN este format n esen de
nucleii de hidrogen.
Durata oscilaiei libere a nucleilor, adic durata semnalului RMN, este impus de
dou procese fizice, care acioneaz n sens limitativ.
a. Revenirea nucleilor oscilani la poziia lor iniial; aceasta se nsoete de
scderea exponenial n timp a amplitudinii semnalului i are ca substrat transferul de
energie de la nuclei n precesie ctre moleculule mari ale vecintii, care nu sunt
antrenate n rezonan.
Aceste molecule formeaz n jurul nucleilor rezonani o reea, creia i este cedat
energia dobndit de nucleii respectivi. Durata semnalului restrns prin interacia
nucleilor rezonani (posesori de spin) cu reeaua structurilor moleculare inconjurtoare
este denumit timp de relaxare spin-reea sau constant de scdere exponenial T1.
b.Pierderea coerenei de faz a nucleilor n precesie; aceasta este de asemenea
exponenial n timp, se datoreaz interaciei dintre nuclei respectivi (dar n foarte mare
msur variaiilor cmpului magnetic extern) i conduce la scderea pn la dispariie a
semnalului RMN, nainte ca nucleii s ajung n poziia lor iniial.
Constanta temporal exponenial care descrie acest process este denumit timp
de relaxare spin-spin sau T2.
30
Producerea imaginii
Imaginea RMN rezult prin alturarea unui numr variabil de pixeli, a cror
valoare (intensitate) este determinat de amplitudinea fiecruia dintre semnalele cu
originea ntr-o unitate de volum. Aceste volume elementare se gsesc dispuse ntr-un
plan de seciune prin corpul uman, astfel nct, ca i n cazul CT, imaginea RMN este de
fapt o imagine tomografic realizat n planul respectiv. Pentru ca ea s capete
semnificaia dorit, nu este sufficient ca semnalele RMN provenite din fiecare volim
elementar s fie recepionate; aceste semnale trebuie s cuprind i informaii cu privire
la poziia exact n spaiu a volumelor respective. Poziia pixelilor n matrice trebuie s
realizeze n ansamblu o veritabil hart a seciunii anatomice.
n general, imaginea RMN poate fi comparat cu cea produs de tomografia
computerizat, creia i este sub unele aspecte superioar, din punct de vedere al
achiziiei pe plan informaional. Superoritatea rezult n principiu din faptul c
semnalul pe baza cruia se constituie imaginea depinde de trei parametrii (densitatea
protonilor, T1 i T2) i nu de unul singur (coeficientul de atenuare a radiaiei X).
n investigarea unor regiuni
anatomice sau organe, RMN se
dovedete util n numeroase situaii,
datorit capacitii de a diferenia
structurile normale (grasime,
parenchime) de cele patologice (edeme,
hemoragii, procese infecioase, colecii
lichidiene, neoplasme etc.), prin
reliefarea pe calea variaiei secvenelor
de puls, a unor trsturi specifice acestor
structuri, n special T1 i T2.
31
Fig. 6 Aspect RM-sectiune parasagitala
32
Fig.7 Elementele mediastinului- schema generala
33
34
35
Fig. 8 Aspect RM-sectiune parasagitala
36
Fig.10 Aspect RM mediastin la nivelul arterei pulmonare
Capitolul V
MATERIAL SI METODA
38
Capitolul VI
Rezultate si Discutii
39
Din numarul total de sectiuni obtinute dupa sectionarea toracelui cadavrului, am
folosit sectiunile reprezentative, respectiv cele noua sectiuni descrise in partea generala
de anatomie descriptiva si topografica a regiunii.
Sectiunile au fost studiate dupa asezarea lor cu fata inferioara in sus, astfel incat
ele sa corespunda planului standard de examinare radiologica, in partea stanga a
imaginii avand partea dreapat a segmentului de corp.
40
In cele ce urmeaza vom trece in revista sectiunile anatomice si imaginile
tomografice corespunzatoare, etaland in limbajul recunoscut de Nomina Anatomica
Internationala, formatiunile anatomice apartinand mediastinului.
Diferentele de densitate ale tesuturilor, tradusa prin diferentele nuantelor de gri ale
imaginilor devin absolut necesare in departajarea structurilor vecine, dar nu sunt
suficiente intotdeauna pentru recunoasterea lor. Prezenta la nivelul mediastinului a unui
numar mare de formatiuni vasculare, care surprinse in sectiune ofera imaginii un camp
42
larg cu continut sanguin, camp care astfel va prezenta aceeasi densitate, indiferent daca
este vorba de artera, vena, cord sau chiar tesuturi puternic vascularizate, face extrem de
dificila recunoasterea exacta a acestora; singura solutie ramane cunoasterea anatomiei
regiunii.
43
Fig.12. Aspect CT mediastin prin articulatiile sternoclaviculare
B - corpul vertebral; C - maduva spinarii; S - procesul spinos; RL - varful plamanului
drept; LL - varful plamanlui sang; T - traheea; Cl - clavicula
44
Fig. 13. Aspect CT mediastin prin articulatiile sternoclaviculare
45
Urmatorul nivel de interes pentru
studiul anatomic si imagistic al
mediastinului il reprezinta dupa cum
descriam in partea generala, jumatatea
mediastinului superior, unde surprindem
aceleasi planuri vasculare, dar cu o
asezare mai la distanta a elementelor,
fapt ce ne permite recunoasterea mai cu
usurinta a acestora.
46
Planul arterial apare si el mai bine conturat, cu limite clare intre elemntele lui,
chiar si fara substanta de contrast. De asemenea traheea si esofagul isi pastreaza aceeasi
pozitie si configuratie.
Elemente noi care pot fi urmarite in aceasta sectiune sunt reprezentate de vasele
intercostale posterioare,care pot fi surprinse fie ortogonal si in acest caz apar sub forma
unor micronoduli cu densitate sanguina (50-60UH),fie transversal,cand apar sub forma
unor linii subtiri,cu aceeasi densitate.
1.Manubriul sternal
2.V.brahiocefalica stanga
3.Trunchiul brahiocefalic
5.A.subclavie stanga
7.V.brahiocefalica dreapta
47
Fig.14. Aspect CT jumatatea mediastinului superior
48
Fig.16. Aspect CT jumatatea mediastinului superior
1 v. brahiocefalica dr.; 2 a. brahiocefalica; 3 a. carotida comuna stg.; 4 a. subclavie stg.;
5 v. brahiocefalca stg.; E esofagul; R coasta; S scapula; T traheea; TP procesul transvers
49
Fig.17. Aspect RM jumatatea mediastinului superior
50
In sectiunea ce intereseaza arcul aortic sunt evidentiate:
1.V.cava superioara
2.Crosa aortei
3.Scapula
4.Esofagul toracic
5.Traheea
51
pozitia mediana cat si coloana vertebrala, reliefand mai bine unghiul diedru dintre el si
trahee; in acesta poate fi cautat, evident cu dificultate n.laringeu recurent.
Anterior de crosa aortei, intr-un spatiu patrulater, dispus oblic, datorita traiectului
crosei, la copil poate fi descoperi in continuare, timusul, iar la adult resturi fibrozate ale
acestuia. De asemenea ramane valabil aspectul de loja timica libera, la adult,prezenta
gg.limfatici mediastinali anterior la acest nivel neputandu-se releva decat patologic.
5. v. Cava superioara, 6. crosa aortei, 9. v. Azygos, 10. traheea toracica, 11. esofag
toracic, 15 lob superior drept. 16. lob superior stang
52
Fig. 20 Aspect CT mediastin la nivelul crosei aortei
53
1 v. cava superioara; AA arcul aortic; T traheea
55
element de reper, de cele trei mari vase amintite, de la baza ei, acestea apartind astfel
mediastinului mijlociu.In rest, ce este anterior de ele apartine mediastinului anterior, iar
ce este posterior va apartine, evident, mediastinului posterior.
56
Fig. 24. Sectiune anatomica prin fereastra aortopulmonara
8. aorta ascendenta, 9. V.C.S., 10. aorta descendenta, 11. trahee, 12. v. Azygos, 13.
esofag
58
Fig. 27 Aspect RM medistin prin fereastra aorto-pulmonara
59
AA - arcul aortic; Az - crosa v. azygos; DA - aorta descendenta
PA trunchiul pulmonary; LPA - a.pulmonara stg.
60
Fig. 30 Aspect CT medistin prin fereastra aorto-pulmonara
Dupa cum spuneam si anterior se remarca epuizarea arterei pulmonare stangi, mai
sus situate, inaintea celei drepte care apare acum mai voluminoasa si traiectul relativ pe
61
fata anterioara a arterei pulmonare drepte fata de bronhia principala
corespunzatoare,pentru a junge in pozitia ei finala din hilul pulmonar drept, respectiv
anter-inferior de bronhie. Referitor la cele doua bronhii principale, ele apar sub forma a
doua tuburi intens hipodense, datorita continutului aeric, cu pereti izodensi subtiri, dificil
de delimitat de structurile din jur. Posterior de segmentele lor mediale se constata
prezenta esofagului toracic,care isi modifica partial aspectul, in sensul ca forma lui
nodulara intalnita pana la acest nivel va capata un contur uror mai dilatat prin aparitia
lumenului(este stiut ca esofagul toracic, datorita presiuni negative, de aspiratie,
intratoracale capata lumen).
Aflandu-ne inca la baza cordului cele trei mari vase apar cam in aceeasi
pozitie,usor mai oblica de la dreapta la stanga si dinspre posterior spre anterior,respectiv
v.cava superioara,aorta ascendenta si trunchiul pulmonar(toate acestea apartinand,cum
spuneam,mediastinului mijlociu).
1.Trunchiul pulmonar
2.A.pulmonara drepata
3.A.pulmonara stanga
6.Pozitia v.azygos
7.Esofagul toracic
9.V.cava superioara
63
trunchiului pulmonar, in stanga, iar nn.vagi posterior de pediculii pulmonari si medial de
crosa v.azygos,in dreapta respectiv,medial de aorta descendenta toracica, in stanga.
8. aorta ascendenta, 9. aorta descendenta, 11. v.c.s., 13./14. bronhiile principale, 15. a.
Pulmonara stanga
64
Fig. 33 Aspect CT la nivelul art. Pulmonare stangi
65
6. aorta ascendenta, 7. trunchiul pulmonar, 8./9. bronhiile principale, 10. a. Pulmonara
stanga, 11. a. Pulmonara dreapta, 12. esofag, 13. v.c.s., 14. aorta descendenta, 15. v.
azygos
66
Fig. 36 Aspect RM la nivelul arterelor pulmonare
67
sau miscarile respiratorii pot fi comandate, nu acelasi lucru se intampla cu cordul, aflat
in continua miscare si totala independenta fata de apartinator si examinator.
Intre cele doua atrii, intr-un spatiu deschis, concav anterior si la stanga, spatiu
cunoscut sub denumirea de corona cordis se vizualizeaza aorta ascendenta si trunchiul
pulmonar,cu traiectul lor spiralalat, care chiar daca este vorba de o imagine plana, poate
fi totusi, intuit.
68
Fig.37. Sectiune anatomica prin atriul sting
9.infundibulul, 10 auricul drept 11. bulb aortic 12. ostiul v.c.s. 13. atriul stang14./15/ vv.
Pulmonare15. esofag, 19. aorta descendenta
69
Fig 38. Aspect CT mediastin la nivelul atriului stang
70
Fig 40. Aspect CT mediastin la nivelul atriului stang
Pericardul fibros este mai slab reprezentat si din cauza spatiului, ingust, capilar al
cavitatii pericardice el se suprapune cu miocardul subiacent. Elementul major care ne
poate ajuta in separarea sacului pericardic de conturul exterior al cordului dar si de
tesuturile din jur,il constituie tesutul adipos.Acesta prin densitatea lui scazuta, mult
diferita fata de cea a tesuturilor din jur impinge usor sacul pericardic de suprafata
cordului si il demarca in acelasi timp, de campurile pulmonare.
72
Fig.41 Aspect RM medistin la nivelul tuturor cavitatilor
73
Fig 42. Sectiune anatomica la nivelul ventriculilor
7. ventricul drept 9. ventricul stang 11. atriul drept 12. atriul stang15. esofag 16. aorta
descendenta
74
Fig. 43 Aspect CT medistin la nivelul ventriculilor
75
Fig.45. Aspect CT medistin la nivelul atriilor si ventriculului drept
76
Pentru studiul tomografic al
mediastinului ultima imagine
reprezentativa o constitue granita dintre
cavitatile toracica si abdominala, unde
deopotriva, intalnim viscere apartinand
celor doua cavitati. Din punt de vedere
clinic, aceasta ultima sectiune urmareste
mai mult ce se intampla la nivelul
campurilor pulmonare si
77
receselor pleurale costo-diafragmatice in timp ce din continutul
mediastinal mai sunt urmarite locurile de trecere prin hiatusurile
diafragmatice ale v.cava inferioare,aortei,esofagului si canalului toracic.
Nu trebuie uitate formatiunile nervoase amintite, precum si
grupurile ganglionare, mediastinale anterior si posterior sau
periesofagieni.
11. ventricul drept, 12. atriul drept., 13. ventricul stang, 18. diafragma,
19. ficat, 21. esofag, 24. aorta descendenta, 25. VCI
Fig. 48 Aspect CT la nivelul granite toraco-abdominale