Sunteți pe pagina 1din 85

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA BUCURETI


FACULTATEA DE MEDICIN

STUDIUL MEDIASTINULUI
PRIN
METODE IMAGISTICE

Coordonator tiinific
Asist. Univ. Dr. Bogdan Diaconescu

ABSOLVENT
Cristina

1
2012

CUPRINS

Partea generala

Capitolul I - Introducere .3

Capitolul II - Scopul lucrarii ..................................................................5

Capitolul III - Anatomia mediastinului .7

Capitolul IV - Principiile tomografiei computerizare 20

Capitolul V - Principiile rezonantei magnetice ..................................29

Partea speciala
Capitolul VI - Material si metoda ...37

Capitolul VII - Rezultate si discutii .39

Capitolul VIII - Concluzii .....................................................................75


2
Bibliografie..............................................................................................78

Capitolul I
INTRODUCERE

Toracele prezinta o structura complexa, raportata atat la formatiunile parietale


(regiunile mamare, formatiuni osoase si musculare) cat mai ales la continutul visceral,
respectiv plamanii cu cavitatile pleurale si mediastiul, regiune viscerala de importanta
vitala prin prezenta cordului si vaselor mari de la baza lui.

Studiul anatomic presupune astfel pe de o parte disectia peretelui toracic cu


regiunile mamare si apoi prin toracotomie studiul plamanilor si continutului mediastinal;
acest studiu este completat prin metode radioimagistice clasice si moderne care pot face
trecerea spre evidentierea modificarilor patologice ale regiunii.

Topografia toracopleuromediastinala poate fi apreciata folosindu-ne de niste repere


clare sau niveluri de referinta orientative desi exista diferente individuale,
constitutionale,; stabilirea acestor niveluri se face initial antomic, pe sectiuni anatomice
si apoi imagistic, prin pastrarea imaginilor care corespund nivelurilor de referinta.

Posibilitatea de evaluare a structurilor n toate planurile fr a fi nevoie ca acestea


s fie extrase din contextul lor topografic i fr a pierde raporturile de vecintate n
urma diseciei radiologice constituie un alt avantaj al explorarilor imagistice.

Arta diagnosticului a fost revoluionat prin folosirea radiaiilor Roentgen, reusind


astfel performana de a da un nou coninut conceptului de diagnostic medical.
Printre metodele de diagnosticare corecta a bolnavului explorarile imagistice
ocupa un rol foarte important n medicina moderna. In ultimile decenii acestea si-au

3
largit foarte mult sfera, prin introducerea procedeelor de explorare sectionala prin
computer tomograf si rezonanta magnetica nucleara.
Tomografia computerizat este o metod de investigaie care dei se bazeaz pe
folosirea razelor X, nu produce o imagine direct prin fasciculul emergent ci prin
intermediul a numeroase prelucrri dozimetrice cu prelucrarea matematic a datelor
culese.
Metoda CT are posibilitatea de a stabili densimetric parametri ceri de
caracterizare a unor structuri ntlnite n orice organism omenesc.
Corectitudinea rezultatelor obtinute prin aceste metode, are la baza solide
cunostinte de anatomie, pe seama carora se pot interpreta modificarile structurale
aparute in patologie. Explorarea tomografica si interpretarea imaginilor obtinute prin
tomografie computerizata, duce la clarificarea si identificarea corecta a diferitelor
detalii, extrem de necesare pentru un diagnostic morfologic corect.

Capitolul II

4
SCOPUL LUCRARII

Mediastinul reprezinta una dintre cele mai complexe regiuni viscerale ale
organismului, care cu exceptia disectiei anatomice directe, ramane dificil de patruns si
examinat prin tehnici obisnuite de investigatie paraclinica.

Aparitia noilor metode imagistice, ecografia, computer tomografia si rezonanta


magnetica a permis continuarea studiului anatomic intr-o noua maniera, indirecta,
plecand de la reprezentarile spatiale obtinute prin aceste metode, care ulterior sunt
reconstruite cu ajutorul unor programe speciale de computer,astfel incat in final sa
obtinem imaginea regiunii, ca intreg.

Scopul acestui studiu radioimagistic este unul didactic, care sa permita stabilirea
unui protocol simplu de invatare pentru studenti si pentru medici incepatori, a unei
regiuni complexe cum este mediatinul.

Avantajul metodelor, chiar si in cazul studiilor anatomice, in care se urmareste


evidentierea aspectelor normale si nu a celor patologice este, indiscutabil valoros,
datorita numarului mare de cazuri, posibil de examinat, combinarilor multiplanare si
recombinarilor si comparatiilor in cadrul unui numar nelimitat de cazuri, care pot fi
analizate statistic din diverse puncte de vedere;
sex
grupe de varsta
tip constitutional
talie si greutate
variante normale
Studiul nostru a urmarit tocmai aceste diferente care pot apare la nivelul
continutului mediastinal, raportat la dimensiuni ale cordului, vaselor mari sau ganglioni
limfatici.
5
De asemenea am urmarit stabilirea principalelor nivele de sectiune ale
mediastinului care sa dea posibilitatea recunoasterii, atat in sectiuni anatomice cat si in
imagini tomogradice, a tuturor formatiunilor anatomice cat si a raporturilor dintre
acestea.

Capitolul III

6
ANATOMIA MEDIASTINULUI

Mediastinul este o regiune viscerala complexa, cuprinsa intre fetele mediale ale
celor doi plamani, mai exact intre pleurele parietale mediastinale ce acopera plamanii la
acest nivel. Cu un continut vital, prin prezenta centrala a cordului, este considerat in
acelasi timp un culoar prin care tranziteaza din regiunile gatului spre torace si
abdomen organe cavitare apartinand cailor respiratorii si digestive, vase importante sau
formatiuni nervoase.
Fara a prezenta limite nete la trecerea spre regiunile vecine, cu care de altfel se
continua, mediastinul a fost totusi cartografiat, impartit in compartimente, sectoare sau
regiuni mai mici, cu scopul unei localizari mai exacte a continutului sau unor proiectii
mai facile pe scheletu osos din jur.

LIMITE:

Limita superioara a mediastinului este considerata planul imaginar ce corespunde


aperturii toracice superioare, plan ce trece posterior,prin fata superioara a vertebrei
T1, iar anterior, prin marginea superioara a manubriului sternal. Acest plan, usor
inclinat de sus in jos si dinspre posterior spre anterior, intersecteza organe aflate la
limita dintre mediastin si regiunea cervicala sau aflate in trecere intre acestea;este
vorba de trahee, esofag, nn.vagi si frenici ori lanturile simpateice.In acest mod, acest
plan participa si la impartirea acestor formatiuni in parti cervicala si toracica.
Limita inferioara a mediastinului este reprezentata de diafragma toraco-
abdominala,care ca un veritabil sept musculo-membranos are menirea totusi de a
delimita mai bine mediastinul de caviatea abdominala; cu toate acestea diafragma
lasa sa treaca o serie de organe prin hiatusurile pe care le prezinta (esofagian, aortic si
7
al venei cave inferioare) sau chiar prin structurile proprii (lanturile simpatice, nn.
splahnici, sistemul venelor azygos).
Forma boltita a diafragmei,datorita insertilor circumferentiale in planuri diferite la
nivel lombar costal sau sternal, face ca innaltimea mediastinului sa fie diferita
anterior sau posterior.
Limita anterioara a mediastinului este reprezentata de peretele anterior toracic,intre
limitele superioara si inferioara a le acestuia, respectiv intre marginea superioara a
manubriului sternal si originea sternala a diafragmei ceea ce corespunde sternului si
cartilajelor costale pana la liniile de proiectie ale receselor pleurale costo-
mediastinale,drept si stang; intre acestea se delimiteaza, superior, trigonul timic iar
inferior trigonul pericardic. In dreptul acestora mediastinul este nai larg, mai evazat
anterior si corespunde lojelor timica si pericardica.
Limita posterioara este reprezentata de coloana toracala de la T1 pana la T12
(corespunde hiatusului cel mai inferior al difragmei, respectiv hiatusul aortic) intre
liniile paravertebrale sau ale articulatiilor costo-vertebrale. La fel ca si la limita
anterioara faptul ca pleurele parietale costale ajung mult mai medial decat latimea
maxima a mediastinului situarea unor elemente anatomice in interioru sau in afara
mediastinului este discutabila este cazul vaselor toracice interne,in partea anterioara
sau lanturile simpatice in partea posterioara a cestuia.
Limitele laterale ale mediastinului,dupa cum spuneam si mai inainte sunt
reprezentate de cele doua pleure mediastinale.

IMPARTIREA MEDIASTINULUI

Astfel delimitat mediastinul a fost impartit in mai multe moduri, dupa planuri sau
repere diferite fara a creea contradictii in interpretarea unora sau altora dintre acestea.

8
Impartirea clasica este facuta dupa doua planuri frontale, unul trecut anterior de
sacul pericardic iar celalalt posterior de el, planuri care impart mediastinul in tre
compartimente, respectiv mediastin anterior, mijlociu si posterior.

Mediastinul anterior corespunde unui compartiment prevascular, in partea


superioara si unul precardiac in partea inferioara.

Fig. 1- Sectiune mediastin superior


o Compartimentul superior este reprezentat de loja timica in care se gaseste
timusul, la copii, sau resturi fibrozate ale acestuia si tesut conjunctiv-adipos, la
adult.

o Compartimentul inferior, cuprins intre stern si fata anterioara a sacului


pericardic, contine de asemenea timisul ,la copil,care poate cobora pana la acest
nivel si tesut conjunctiv-adipos si vase pericardofrenice la adult. Diferenta intre
cele doua compartimente, ca si continut, cu mare importanta clinica o reprezinta
prezenta sau nu gg. limfatici,care in mod normal exista numai la nivelul,
compartimentului inferior, loja timica fiind lipsite de acestia.

9
Fig.2 Sectiune mediastin
Mediastinul mijlociu, prezinta aceeasi impartire si contine sacul pericardic si
cordul, vasele mari de la baza acestuia, pediculii pulmonari si nn. frenici.
Este partea cea mai voluminoasa a mediastinului, avand si continutul cel mai
complex.
Mediastinul posterior are inaltimea cea mai mare,datorita directiei si insertiei
lombare a diafragmei si contine traheea, esofagul, aorta descendenta toracica, nn.
vagi,sistemul venelor azygos si lanturile simpatice toracice.

10
Fig. 3 Sectiune medistin la nivelul T4
Impartirea recunoscuta de NAI este facuta cu ajutorul unui plan imaginar,
orizontal care trece posterior prin marginea inferioara a vertebrei T4, iar anterior prin
marginea inferioara a manubriului sternal, in mediastin superior si inferior.
Corespunzator acestui plan si deci la limita dintre cele doua compartimente,
respectiv mediastin superior si inferior se gasesc o serie de repere viscerale dintre care
cele mai esentiale sunt:
marginea inferioara a crosei aortei, astfel incat aceasta apartine mediastinului
superior.
bifurcatia traheei, astfel incat ea apartine mediastinului superior in timp ce
bronhiile principale se gasesc in mediastin inferior.
bifurcatia trunchiului pulmonar in cele doua artete pulmonare astfel incat atat
trunchiul cat si arterele pulmonare apartin mediastinului inferior.
originea venei cave superioare pe marginea dreapta si la marginea inferioara a
manubriului sternal astfel incat vv. brahiocefalice se gasesc in mediastin superior.
Fara a se impune cu strictete aceste repere, ca limite nete intre mediastinul
superior si inferior, tinand cont de marea variabilitate anatomica a acestora precum si de
11
structura elastica si nu rigida a majoritatii structurilor, ramane totusi de importanta foarte
mare cunoasterea acestora, ca modalitati ajutatoare in recunoasterea locului unui organ
sau altul.

CONTINUTUL MEDIASTINULUI:

Mediastinul superior contine dinspre anterior spre posterior urmatoarele


elemente:
originile mm.sternohioidieni si sternotiroidieni
loja timica cu glanda timica la copii sau resturi fibrozate ale acestuia la adult
un plan venos format de cele doua vene brahiocefalice
un plan nervos format de cei doi nn.vagi,asezati medial si cei doi nn.frenici
asezati lateral.
planul arterial format de cele trei ramuri ale crosei aortei,respectiv trunchiul
brahiocefalic,a.carotida comuna si a.subclavie,stangi.
traheea
esofagul si n.laringeu recurent stang asezat in unghiul diedru dintre ele
canalul toracic
vasele toracice interne si lanturile simpatice toracale,aflate,dupa cum spuneam sub
pleurele parietale.

12
Fig. 4 - Sectiune la nivelul bifurcatiei traheei T4

Mediastinul inferior are continut complex din care cordul cu vasele mari ocupa
pozitia centrala, atat prin importanta cat si ca localizare.
Imbinand oarecum si teoria clasica, la randul lui,mediastinul inferior a fost
impartit prin cele doua planuri frontale trecute anterior si posterior de sacul pericardic in
alte trei compartimente mai mici,respectiv mediastin anterior,mijlociu si posterior.
Mediastinul anterior corespunde compartimentului inferior al mediastinului
anterior clasic.
Mediastinul mijlociu contine sacul pericardic,cordul si vasele mari de la baza
acestuia,la care se mai adauga pediculii pulmonari si nn,frenici.

13
Fig.5 Sectiune medistin la nivelul art. pulmonare
Mediastinul posterior contine esofagul,aorta descendenta
toracica,nn.vagi,sistemul venelor azygos ,canalul toracic si lanturile simpatice toracale.

REPERE SI PROIECTII LA NIVEL MEDIASTINAL:

Reperele viscerale folosite, anterior pentru delimitarea celor doua parti ale
mediastinului:
crosa v.azygos-care trece posterior apoi superior sde pediculul pulmonar
drept,corespunde lui T4;
traheea toracica se gaseste pe lina mediosagitala a mediastinului
superior,corespunzator vertebrelor T1-T4;
crosa aortei este aplicata pe flancul antero-lateral stang al vertebrei T4 si deci
segadeste in intregime in mediastin superior;

14
pediculii pulmonar se gasesc deasupra bazei cordului,mai exact a cavitatilor
atriale si corespund vertebrei T5,gasindu-se astfel in mediastin mijlociu;trebuie
subliniat totusi, ca datorita traiectului diferit al bronhiilor principale,mai vertical
in dreapta si mai orizontal in stanga,pediculul pulmonar stang se gasest intr-un
plan usor mai superior decat cel drept;
baza cordului se proiecteaza posterior pe vertebrele T5-T9 si corespunde posterior
atat esofagului toracic cat si aortei descendende toracice;referitor la acest aspect
evidentiem un alt reper vertebral important si anume T7;
la nivelul vertebrei T7 au loc urmatoarele:
schimbarea pozitiei intre esofagul toracic si aorta descendenta toracica, in
sensul ca esofagul din pozitie mediosagitala si posterioara iese spre flancul
stang al coloanei iar aorta din pozitie laterovertebrala stanga intra sub
esofag orientandu-se spre linia mediosagitala pe masura ce se apropie de
hiatusul ei diafragmatic;
la acest nivel esofagul este abordata de cei doi nn.vagi,care printr-o miscare
de rotatie in sensul acelor de ceasornic,vor aborda peretii anterior respectiv
posterior ai esofagului si nu peretii lui laterali; tot lacest nivel va avea
originea plexul vagal periesofagian;
canalul toracic,intraiectul lui ascendent,iese de sub aorta si trece sub esofag,
pe care din dreptul vertebrei T4 incepe sa-l depaseasca la stinga;
vena hemiazygos intersecteaza coloana vertebrala la acest nivel trecand pe
flancul antero-lateral drept pentru a se deschide in vena azygos;
vertebra T7 corespunde de asemenea hiatusului diafragmatic al venei cave
inferioare;
in dreptul vertebrelor T9-T10 se gaseste hiatusul diafragmatic al esofagului;
la nivel T10-T11 si chiar T12 se gaseste hiatusul diafragmatic al aortei, strajuit de
cei doi pilieri diafragmatici si de ligamentul arcuat median al acestuia, considerat
15
ca limita inferioara clara a mediastinului posterior si deci limita intre aorta
descendenta toracica si abdominala;
Repere posterioare scheletale pot fi trasate si cu ajutorul coastelor, folosite insa
mai mult pentru proiectii ce tin de campurile pulmonare sau recese pleurale, avand in
vedere ca mediastinul este mult mai ingust decat latimea peretelui toracic
posterior,depasind doar la nivelul partii lui mijlocii (mediastin mijlociu) latimea coloanei
vertebrale, cuprinsa cum subliniam la inceput intre liniile paravertebrale sau ale
articulatiilor costovertebrale.

Repere la nivelul peretelui antero-lateral toracic:


linii verticale; mediosagitala ,parastenala,medioclaviculara,axilare;
coastele sau spatiile intercostale corespunzatoare;
articulatiile costocondrale si condrosternale;
articulatii sternoclaviculare,manubriosternala;
puncte diferite situate la distante centimetrice exacte fata celelalte repere;

Un alt aspect pe care trebuie sa-l evidentiem in lucrarea de fata il reprezita


anatomia sectionala a regiunii, studierea principalelor sectiuni anatomice transversale,
astfel incat sa nu fie omise formatiuni anatomice sa le putem repera exact, sa le putem
proiecta pe peretele toracic si sa putem evidentia formatiuni inlociutoare de spatii,
patologice.
Este posibil ca un segment de corp sa fie sectionat in toate planurile spatiului asa
incat informatia obtinuta sa fie cat mai completa;in mod curent, este aproape suficient sa
se efectueze si sa se studieze sectiunile transversale, coronale, deoarece,efectuate pas cu
pas, nu sunt eliminate practic, formatiuni anatomice care isi pastreaza continuitatea in
sectiunile supra sau subiacente.

16
Principalele sectiuni transversale, mediastinale corespund unor repere osoase sau
viscerale esentiale:
corespunde articulatiilor sternoclaviculare si reprezinta limita antomica dintre
regiunile cervicala si mediastinala. La nivelul ei se constata prezenta formatiunilor
mediastinului superior
evidentiaza vena brahiocefalica stanga, cu un traiect, oblic,aproape orizontal, ceea
ce face ca lumenul ei sa fie mult deschis si aparent mai mare decat al venei
brahiucefalice drepte; in rest formatiunile au aceeasi asezare ca si in sectiunea
precedenta
corespunde crosei aortei si deci tot mediastinului superior, in care insa, crosa
aortei inlocuieste cele trei ramuri ale ei; de asemenea ca element suplimentar fata
de sectiunile precedente, apare crosa venei azygos, care ocoleste superior,
pediculul pulmonar drept
evidentiaza fereastra aorto-pulmonara sau spatiul imediat inferior de crosa aortei,
acolo unde trunchiul pulmonar apare bifurcat in cele doua artere pulmonar, ori
unde traheea se bifurca in cele doua bronhii principale; este o zona de tranzitie
intre mediastin superior si inferior, unde reperele osoase nu trebuie folosite
riguros, datorita, dupa cum mai spuneam si anterior, elesticitatii organelor,
modificarii laxitatii lor cu varsta sau miscarilor respiratorii.
corespunde hilului pulmonar stang, care dupa cum spuneam se gaseste intr-un
plan superior fata de cel drept,datorita traiectului orizontalizat al bronhiei
principale; in aceasta sectiune sunt evidentiate elementele pediculului pulmonar
stang, dintre care artera pulmonara stanga are un traiect ascendent, pentru a
ajunge in pozitia ei superioara fata de bronhia corespunzatoare.
surprinde pediculul pulmonar drept, in care artera pulmonara este observata
antero-inferior fata de bronhia principala.

17
Aceste ultime doua sectiuni sunt cele mai bogate in formatiuni, ele reprezentand
locul de rascruce pentru majoritatea formatiunilor vasculare care vin sau care pleaca de
la baza cordului. Densitatea mare a formatiunilor, suprapunerea lor face de multe ori
dificila recunoasterea sau interpretarea lor, precum si imposibila recunoastere a unor
formatiuni noi, subcentimetrice.
aceasta sectiune trece la nivelul atriilor, lasand posibila evidentierea septului
interatrial, raportului apropiat al atriului stang cu esofagul, fata de care
intotdeauna se gaseste anterior.
traverseaza cavitatile ventriculare si septul interventricular, sacul pericardic fiinnd
inconjurat de campurile pulmonare se formatiunile mediastinului anterior si
posterior.
cea mai inferioara sectiune releva limita dintre madiastin si cavitatea abdominala
si intersecteaza pilierii diafragmatici, acolo unde acestia coafeaza aorta; se
remarca deasemenea disparitia aproape in totalitae a campurilor pulmonare, ele
fiind inlocuite de organe abdominale.

Grupuri ganglionare mediastinale:

gg.paraesofagian-de-a lungul esofagului toracic,atat in mediastin superior cat si in cel


inferior
gg.paratraheali-superiori si inferiori,drepti si stangi-in jurul traheei toracice, respectiv
in mediastin superior
gg.traheobronsici-pe flancurile drept si stang ale bifurcatieie traheei
gg.subcarinali-sub bifurcatia traheei
18
gg.aortopulmonari-intre crosa aortei si bifurcatia trunchiului pulmonar
gg.mediastinali anteriori-in mediastinul anterior, clasic sau la nivelul planului
prevascular al mediastinului superior (loja timica) si la nivelului spatiului
prepericardic

Capitolul IV
Principiile Tomografiei Computerizate

O imagine CT reprezint o etalare a anatomiei unei pri (felii) subiri a corpului,


descoperit prin msurtori multiple ale absorbiei rezelor X fcut n jurul periferiei
corpului. Spre deosebire de tomografia convenional, unde imaginea unei seciuni
subiri este creat prin valoarea informaiilor din regiuni nedorite, imaginea CT este
19
construit matematic utiliznd datele rezultate numai din aciunea de interes. Genernd o
asemenea imagine este limitat s traverseze seciunile anatomice care sunt orientate
perpendicular pe dimensiunea axial a corpului.

Computer tomografia, sinonim cu tomodensiometria, termen utilizat de francezi


sau de computer tomografie axial, noiune recomandat de anglo-saxoni, este o metod
ntr-adevr revoluionar n tehnologia investigativ medical nou, de care beneficiaz
radiologia n mod special. Pentru aceast descoperire pus la punct n 1972 de ctre
fizicianul american Cormak i independent de acesta, de inginerul Hounsfield, cei doi
savani vor primi n 1979 premiul Nobel pentru medicin.

Principiul tehnologiei pus de cei doi este : prin procedee informatice se folosesc
practic teorii matematice de formare i reconstrucie a unei imagini n termeni de
densitate (convertii n semnale de imagine pe un monitor).

Acest nou tip de imagine permite nu numai vizualizarea calitativ ci i msurarea


cantitativ a unor mici diferene de absorbie a esuturilor examinate ntr-un strat subire.
n prezent se consider c organismul are patru grade de absorbie disociabile pe un film
radiologic i toate apreciate subiectiv de ochii cititorului :

densitatea osoas cu grad de densitate maxim;


densitatea prilor moi i lichidelor organice, echivalente apei;
densitatea esutului adipos, inferioar densitii muchilor i viscerelor pline;
densitate aeric, fiind cea mai transparent;
Astfel a fost posibil s se poat determina coeficienii de absorbie specifici ai
unor esuturi, ai unor lichide organice n nici un caz decelabile prin mijloace
radiodiagnostice convenionale, unde acest lucru nu este evideniabil dect dup
introducerea riscant a unor substane de contrast.

Conceptul fundamental al CT este c structura intern a unui obiect poate fi


reconstruit prin multiple proiecii ale obiectului. Acest lucru se realizeaz prin
20
msurarea atenurii unui fascicul ngust de radiaii X, care parcurge, printr-o micare
cirgular, un strat echivalent ca lrgime din corpul examinat. Valorile numerice ale
msurtorii, obinute n cursul diferitelor poziii ale sursei de radiaii sunt apoi
transformate n diferite nuane de gri, al cror ansamblu constituie imaginea digital a
planului de seciune. Numerele mari sunt reprezentate prin umbre luminoase de gri, iar
numerele mici prin umbre ntunecate de gri. n metoda CT, obinerea multitudinii de
numere este mult mai complex, iar numrul de proiecii obinute este foarte mare. Este
instructiv de comparat radiografia cu CT scanning prin examinarea rezultatelor prin
fiecare modalitate. Ambele tehnici sunt bazate pe ecuaia atenurii razelor X. O raz de
lumin trece printr-o regiune cu densitate uniform relativ, n timp ce alt raz trece
printr-o regiune de densitate neuniform. De aceea n radiografia convenional,
diferenele de umbre de gri vzute pe film reprezint diferene de transmitere a undei
razei X. CT, pe de alt parte se apropie de ideal prin reprezentarea mediei fiecrui
element care cuprinde felia corpului. Astfel, este nemodificat informaia atenurii
razelor X i o prezint cantitativ cu o acuratee mult mai mare dect poate fi realizat
prin tehnici convenionale.

Metodele de obinere a proieciilor razelor necesare pentru un CT scan cer :

o surs de raze X un tub radiogen de putere mare cu o funcionare stabil i care


baleiaz n jurul segmentului care urmeaz s fie examinat superlocalizat i
selectiv;
fotomultiplicatori care baleiaz fa n fa solidar cu tubul radiogen i
transform energia luminoas (produs de o serie detectori ce joac rolul filmului
radiografic) ntr-un flux de fotoelectroni, amplificat de convertizor i
transformat ntr-un curent msurabil;

21
instrumente electronice (ordinator / computer) care analizeaz, sub aceast
form a absorbiei fasciculului de raze X, n funcie de greutatea atomic a
esuturilor strbtute;
Asemenea instrumente au fost proiectate de-a lungul a trei linii generale :

Scanners n care tubul ce emite radiaii X i detectorii sunt construii ca s se


deplaseze ntr-o micare mecanic de tip translaie-rotaie;
Scanners care implic o micare n care detectorii i unda de raze X se rotesc n
jurul obiectului;
Scanners n cere detectorii sunt staionari i sursa razelor X se mic n jurul
obiectului;
Micarea mecanic de translaie rotaie a fost tipul iniial descoperit de
Hounsfield (1972) i instrumentele folosite n acest proiect iniial sunt numite prima
generaie de scanners. Aceast main a avut dezavantajul major (din punct de vedere
clinic) n ceea ce privete lungimea timpilor de scanning : era nevoie de 5 minute.

A doua generaie de scanners a fost capabil s obin un scan n perioade scurte


de 18 secunde. Urmtoarea descoperire include mrirea unghiului de divergen a
razelor X, astfel poate cuprinde n ntregime obiectul far a mai fi necesar o micare
translatorie. Este vorba de a treia generaie de scanners. Marele lor avantaj este c pot
produce un scan de la 1 la 10 secunde, ceea ce este convenabil pentru majoritatea
studiilor corpului.

A parta generaie de scanners are timpul de scan de la 1 la 10 secunde. Dar pentru


aceasta sunt folosii 1200 4800 de detectori, n general din cristal (bismut, cadmiu),
avnd o eficien crescut n capturarea fotonilor razelor X. Deplasarea undei razelor X
se face electonic i nu mecanic. Enda de scanare electronic are masa mic, astfel nct
poate fi folosit s scaneze rapid. Aceast metod de scanare reduce timpul de scan cu
0,02 secunde / seciune, ajungnd la 17 seciuni / secund.

22
Reconstrucia imaginii

Rezultatul unui scan este un numr mare de unde individuale nsumate.


Reconstrucia imaginii prin aceste msurtori este n principiu aceeai pentru aparate
diferite. Exist ecuaii fundamentale care descriu comportamentul msurtorilor i
cteva simple manipulri ale acestor relaii vor cuta pentru nelegerea reconstruciei
imaginii CT. Un element desenat (pixel) reprezint coeficientul de atenuare a volumului
unui element cu lungimea determinat de grosimea feliei alese n timpul efecturii i aria
de seciune traversat, care are o dimensiune a seciunii aleas n timpul reconstruciei.
Indiferent cte seciuni sunt folosite, oricum efectul de valoare nu este niciodat complet
limitat. De aceea este folosit o manevr matematic secundar numit proces de
filtrare. Scopul procesului de filtrare este de a modifica suma rezei date astfel nct
proiecii inverse constau din ambele valori pozitive i negative. Profilul densitii
proieciei este modificat. Rezultatul este anularea unor densiti ale proieciei inverse a
sumelor altor raze i a scpa de neprecizie.

Consideraii calitative

Rezoluia spaial este o msur a acurateii n depistarea structurilor anatomice.


Ideal imaginea rezultat ar trebui s fie un fundal uniform cu un punct luminos ce denot
poziia conexiunii. De fapt, imaginea demonstreaz punctul luminos dar cu o umbr
periferic dect o margine absolut ascuit. O alt metod a examinrii rezoluiei spaiale
este de a considera imaginile liniare. Descriind rezoluia spaial n termeni de linii pe
centrimetru se spune c este descris rezoluia prin frecven. Rezoluia spaial este
afectat de mai muli parametrii mai importani fiind :

alegerea filtrului folosit n recenstrucie;


mrimea deschiderii aperturii detectorului;
marimea spotului de focalizare a tubului razelor X;
23
densitatea;

Descoperirile recente
Voltajul nalt furnizat de generatorul de raze X utilizeaz un transformator de
frecven nalt care este montat n interiorul suportului rotator. Rotaia continu a
suportului permite achiziionarea continu a informaiilor, reducnd ntrzierile de
interscanare. Este posibil o dinamic a scanrii de pn la 12 scanuri pe minut.
O utilizare a suportului rotativ continuu este scanarea n spiral. Majoritatea
parametrilor de performan a imaginii nu sunt afectai de scanarea n spiral. Singurul
parametru afectat este grosimea evident a seciunii. Un mare avantaj este c volumul
pacientului este scanat continuu fr spaii libere provocate de respiraia sau orice alt
micare a acestuia. Un alt avantaj posibil este c/a se poate selecta orice seciune din
interiorul volumului pentru a o expune n locul poziiei fixe a seciunii scanerului
nonspital. Scaning-ul spiral a primit recent o atenie considerabil, dar extensia folosirii
lui trebuie demonstrat pe viitor.
Se ateat mbuntiri legate de viteza de procesare a computerului i de calitatea
imaginii. Puterea adiional a computerului permite ca mai multe informaii s fie
extrase din imagini fr a fi modificat semnificativ calitatea general a imaginii.

Doza de radiaii a pacientului

Cantitatea de radiaii primit de pacient n timpul unei examinri CT este n


funcie de muli parametrii. Doza poate varia considerabil de la scanner la scanner i de
la imagine le imagine, depinznd de cerinele radiologului. Exist multe metode de
msurare i caracterizarea radiaiei eliberate de CT. Multe metode folosesc o dozimetrie
standard cu dozimetre plasate pe suprafa sau n interior.

24
Artefactele imaginii

Exist multe cauze ale artefactelor imaginii i este important pentru radiolog s le
recunoasc astfel nct ele s fie eliminate sau minimalizate i nu interpretate eronat
casemne reale ale unei condiii patologice.

Artefactele liniare i inelare sunt n mod obinuit rezultatul dificultilor legate de


detectori. Cu scanerii rotativi artefactele inelare sunt vzute dac detectorii razelor X nu
sunt bine calibrai. Dac detectorii nu sunt egali i corect intercalibrai, proiecia napoi a
fiecrui inel va fi uor diferit, cauznd astfel multiple inele.
Artefactele legate de pacient pot fi, de asemenea izbitoare. Astfel, cel indus de
micare este fie liniar, fie sub form de stea i se afl situat acolo unde exist interfee cu
densitate nalt i joas, spre exemplu gazul din intestin sau acele metalice.
Factorii geometrici pot conduce i ei la interpretri greite. Dei aceti factori nu
reprezint artefacte adevrate, cum sunt cele cauzate de malfuncionalitatea detectorilor
sau de micarea pacientului, ei sunt inclui aici deoarece pot cauza erori de interpretare.
Cea mai important problem este producerea de profile de iradiere neuniforme.

Tehnici de examinare CT a mediastinului

Examinarea CT a mediastinului se poate efectua nativ sau cu substanta de


contrast; examinarea nativa, de rutina, se efectueaza cu un slice de 10 mm si un pas de
10 mm,astfel incat sa fie posibila inventarierea tuturor formatiunilor anatomice.Sensul
examinarii este craniocaudal,din dreptul articulatiilor sternoclaviculare pana la nivelul
pilierilor diafrgmatici si ligamentului arcuat median, ceea ce corespunde vertebrei T11-
T12.

25
Este de preferat ca examinarea sa se faca cu comanda respiratorie,asa incat
excursiile diafragmei sa nu modifice nivelele la care se pot proiecta anumite organe.
Vizualizarea nativa,permite evidentierea formatiunilor vasculare, traheei, esofagului
aproape cu exactitate. Ramane greu de identificat configuratia interna a cordului in care
datorita densitatilor apropiate dintre singe si peretele miocardic, diferentierea camerelor
cardiace si a septurilor este chiar imposibila. La aceasta se adauga faptul ca un organ in
miscare cum este cordul, intotdeaune ofera informatii artefactate ceea ce diminueaza
foarte mult calitatea imaginii.
Sacul pericardic este de asemenea dificil de separat de conturul cardiac, datorita
grosimii reduse, singurul element ajutator fiind tesutul adipos subepicardic si din jurul
pericardului, care prin densitatea mult redusa, permite departajarea, pe grila nuantelor de
gri a formatiunilor limitrofe; de altfel prezenta tesutului adipos, mai mult sau mai putin,
este un dintre factorii adjuvanti, importanti in identificarea formatiunilor anatomice care
altfel au densitati foarte apropiate.
Formatiunile greu de identificat intr-o examinare nativa, de rutina, in ordinea
dimensiunilor lor sunt:
gg.limfatici
vena azygos si mai ales hemiazygos
canalul limfatic toracic
formatiunile nervoase cum sunt nn.vagi si frenici sau lanturile simpatice toracale.
In acest caz subliniem importanta datelor de anatomie sectionala si topografica in
evidentierea unor astfel de formatiuni, prin cunoasterea de facto a pozitiei lor; de
exemplu, desi pe o imagine tomografica, chiar cu o dimensiune a slice-ului mai mica de
10 mm, evidentierea n.frenic pare imposibila, cunoasterea traiectului si raporturilor lui in
torace ne semnalizeaza orice modificare surfenita de-a lungul lui.
Examinarea nativa poate fi efectuata, pentru zone de interes maxim, unde
suprapunerea formatiunilor anatomice trebuie eliminata, cu o grosime a feliei mai mica
26
de 10 mm (este suficien 5 mm) sau prin micsorarea pasului astfel incat sectiunile sa se
incalece si sa obtinem imagini relativ suprapuse, caz in care reconstructiile capata o
fidelitate si o rezolutie mult superioara.
Intotdeauna trebuie avut in vedere doza de radiatii la care supunem pacientul, si in
acest sens este de preferat ca sectiunile sa corespunda in primul rand celor 9 sectiuni de
baza,ceea ce in seamna ca printr-o programare corecta, la nivele corespunzatoare,putem
renunta la scanari suplimentare, care aduc informatii de imediata vecinatate si fara
imformatii suplimentare fata de cele de baza.
In concluzie, daca pentru o talie medie a toracelui de 25-30 cm sunt necesare, in
examinarea directa, nativa, cu un slice de 10 mm sau 5mm, 30 respectiv 60 de
scanari,oferindui pacientului o daza de radiatii gratuita dar nociva, numai orientarea
corecta a examinarii spre nivelele esentiale, cu continutul constant si de maxima
informatie, poate reduce numarul acestor scanari la cele 9, de baza.
In urma studierii acestora,analizei corecte a continutului mediastinal, in fiecare
dintre cele 9 imagini obtinute, putem sa reorientam examinarea spre zona de interes,
unde revenim cu scanari suplimentare, cu reconstructii,pentru a putea extrage maximul
de informatie de la acel nivel.
Examinarea suplimentara presupune si reexaminarea cu substanta de contrast,
care prin capacitatea mare de a absorbi raza X fata de structurile vii, mediastinale, are
caliatatea de a reliefa si a etala acele formatiuni pe care le-a ocupat sau umplut sau cele
cu un grad mai mare de absorbtie, respectiv de vascularizatie, fata de tesuturile din jur.
In acest mod evidentierea formatiunilor vasculare si camerelor cardiace devine
facila, oferind suplimentar posibilitatea de a departaja mai usor formatiunile vecine, de
multe ori suprapuse. Substanta de contrasst intervine intr-o imagine printr-o pata alba
evidenta, care demarca clar locul in care ea a penetrat, fata de tesuturi, care fiind slab
vascularizate, nu au acest noroc si prin urmare raman palide in contrast. Pot fi
diferentiate astfel tesuturile si formatiunile avand grade diferite de iodofilie (prize
27
diferite la substanta de contrast); astfel tesutul adipos, slab vascularizat nu isi modifica
substantial densitatea si ramane in continuare principalul factor ce ne ajuta la
delimitarea formatiunilor intre ele, iar gg.limfatici de asemenea fara o vascularizatie
buna isi pastreaza tenta hipodensa, palida dar prin contrast cu formatiunile vasculare din
jur albite de substanta de contrast, pot fi mai usor de identificat.

PRINCIIPIILE REZONANEI MAGNETICE

Metoda imagistic bazat pe fenomenul fizic al rezonanei magnetice nucleare


exploateaz proprietatea anumitor nuclei atomici, n mod particular a celor de hidrogen
(respective protonilor) de a fi animai de o micare de rotaie n jurul propriului ax, adic
de a poseda un moment cinetic propriu, spinul nuclear. Rotaia unei particule ncrcate
electric, cum este protonul, determin i apariia unui cmp magnetic propriu, orientat
n sens contrar cmpului electric; aceasta transform fiecare nucleu ntr-un veritabil
dipol magnetic.
n condiii obinuite, orientarea micromagneilor reprezentai de nucleii ce aparin
structurilor anatomice este ntmpltoare; cmpurile magnetice individuale se
neutralizeaz reciproc, astfel c manifestrile lor nu sunt decelabile.
Obinerea imaginii prin utilizarea fenomenului de rezonan magnetic este un
proces care cuprinde mai multe momente distincte :
a. Specimenul examinat, adic corpul uman, este supus unui cmp magnetic
exterior foarte puternic, care rmne constant n tot intervalul investigaiei i care
produce alinierea n aceeai direcie a dipolilor magnetici nucleari.
b. Specimenului i se aplic apoi un cmp magnetic oscilant din zona de
radiofrecven a spectrului electromagnetic ce determin rezonana nucleilor.
Rezonana este fenomenul de oscilaie a unui sistem fizic, determinat de energia
primit din exterior, de la un alt sistem, cu care se afl n legtur direct sau prin
28
intermediul undelor i care oscileaz cu o frecven egal (sau apropiat) cu una din
frecvenele cu care primul sistem este capabil s oscileze.
Cu ct frecvena celui de-al doilea sistem (furnizor de energie) este mai apropiat
de frecvena posibil a primului, amplitudinea oscilaiei acestuia devine mai mare.
c. Radiaia electromagnetic este apoi suprimat; nucleii continu continu ns s
oscileze, emind ei nii (ca particule cu sarcin electric) o und de radiaie
electromagnetic, care poate fi detectat ca semnal resonant magnetic al nucleilor.
Recepia semnalului este posibil prin faptul c unda respectiv induce un curent
electric ntr-o bobin special construit.
d. Acest semnal este transmis unui computer, care l transform, prin prelucrare
digital, n semnale optice elementare (pixeli). Pe calea unei matrice, suma acestor
semnale, transcrise ntr-o anumit ordine, compune imaginea sintetic final.
e. Valoarea sau intensitatea pixelului (adic treapta de gri atribuit pe scara de
nuane ntre alb i negru) este proporional cu intensitatea semnalului ce provine din
nucleii rezonani aparinnd unui volum bine determinat, voxelul.
n afara numrului de nuclei din aceast caregorie, aceast valoare mai depinde de
doi determinani temporali, etichetai T1 i T2.
Prin metoda de rezonan magnetic nuclear, structurile sunt stimulate pentru a
produce ele nile semnale utilizate n reconstrucia imaginii.
Formarea imaginii implic participarea nucleilor atomici din mediul investigat i
nu a straturilor electronice ale atomilor (ca n cazul tehnicilor de radiodiagnostic). Ca i
ultrasonografia, RMN recurge la un factor fizic neionizant, deci lipsit de nocivitate,
nscriindu-se n categoria metodelor de explorare neivazive.

Nucleii

29
La formarea imaginii RMN nu particip toi nuclei atomici ai mediului de
examinat; pentru a-i aduce contribuia la aceasta, este necesar ca nuclei s posede
proprietatea de spin (micare de rotaie n jurul propriei axe) i ca ei s cuprind un
numr impar de protoni i neutroni, ceea ce le permite s intre n rezonan n urma
excitrii. Numai asemenea nuclei se comport fizic ca dipoli magnetici i devin surse de
semnale. Din studii experimentale s-a dedus c imaginea RMN este format n esen de
nucleii de hidrogen.

Timpii fizici de relaxare (T1 i T2)

Durata oscilaiei libere a nucleilor, adic durata semnalului RMN, este impus de
dou procese fizice, care acioneaz n sens limitativ.
a. Revenirea nucleilor oscilani la poziia lor iniial; aceasta se nsoete de
scderea exponenial n timp a amplitudinii semnalului i are ca substrat transferul de
energie de la nuclei n precesie ctre moleculule mari ale vecintii, care nu sunt
antrenate n rezonan.
Aceste molecule formeaz n jurul nucleilor rezonani o reea, creia i este cedat
energia dobndit de nucleii respectivi. Durata semnalului restrns prin interacia
nucleilor rezonani (posesori de spin) cu reeaua structurilor moleculare inconjurtoare
este denumit timp de relaxare spin-reea sau constant de scdere exponenial T1.
b.Pierderea coerenei de faz a nucleilor n precesie; aceasta este de asemenea
exponenial n timp, se datoreaz interaciei dintre nuclei respectivi (dar n foarte mare
msur variaiilor cmpului magnetic extern) i conduce la scderea pn la dispariie a
semnalului RMN, nainte ca nucleii s ajung n poziia lor iniial.
Constanta temporal exponenial care descrie acest process este denumit timp
de relaxare spin-spin sau T2.

30
Producerea imaginii

Imaginea RMN rezult prin alturarea unui numr variabil de pixeli, a cror
valoare (intensitate) este determinat de amplitudinea fiecruia dintre semnalele cu
originea ntr-o unitate de volum. Aceste volume elementare se gsesc dispuse ntr-un
plan de seciune prin corpul uman, astfel nct, ca i n cazul CT, imaginea RMN este de
fapt o imagine tomografic realizat n planul respectiv. Pentru ca ea s capete
semnificaia dorit, nu este sufficient ca semnalele RMN provenite din fiecare volim
elementar s fie recepionate; aceste semnale trebuie s cuprind i informaii cu privire
la poziia exact n spaiu a volumelor respective. Poziia pixelilor n matrice trebuie s
realizeze n ansamblu o veritabil hart a seciunii anatomice.
n general, imaginea RMN poate fi comparat cu cea produs de tomografia
computerizat, creia i este sub unele aspecte superioar, din punct de vedere al
achiziiei pe plan informaional. Superoritatea rezult n principiu din faptul c
semnalul pe baza cruia se constituie imaginea depinde de trei parametrii (densitatea
protonilor, T1 i T2) i nu de unul singur (coeficientul de atenuare a radiaiei X).
n investigarea unor regiuni
anatomice sau organe, RMN se
dovedete util n numeroase situaii,
datorit capacitii de a diferenia
structurile normale (grasime,
parenchime) de cele patologice (edeme,
hemoragii, procese infecioase, colecii
lichidiene, neoplasme etc.), prin
reliefarea pe calea variaiei secvenelor
de puls, a unor trsturi specifice acestor
structuri, n special T1 i T2.
31
Fig. 6 Aspect RM-sectiune parasagitala

32
Fig.7 Elementele mediastinului- schema generala

33
34
35
Fig. 8 Aspect RM-sectiune parasagitala

Fig.9 Prezentare a nivelului de sectiune

36
Fig.10 Aspect RM mediastin la nivelul arterei pulmonare

Capitolul V

MATERIAL SI METODA

De la inceput trebuie specificat ca studiul anatomic direct a fost limitat de numarul


redus de cadavre si dificultatile in obtinerea sectiunilor anatomice de interes care
necesita o aparatura speciala; in acest mod o prim parte a studiului s-a efectuat n
cadrul Departamentului de morfologie - Disciplina de Anatomie, a Facultii de
Medicin a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davilla - Bucureti,
37
cuprinznd cercetare i msurtori directe efectuate pe cadavre si piese anatomice
folosite de studenti pentru anatomia sectionala si topografica a anumitor regiuni de corp.
Datele anatomice obtinute au fost coroborate cu studierea de tomografii
toracopleuromediastinale din cazuistica Seciei de Radiologie a Spitalului Clinic de
Urgenta Floreasca si Spitalului Universitar Bucureti, in perioada anilor 2011-2012 si
material didactic din cadrul disciplinei de anatomie, ceea ce a constituit realizarea unui
material iconografic al lucrarii.
Prin aceasta lucrare se urmareste crearea si evaluarea legaturii importnte la care s-
a ajuns intre antomie si clinica, prin mijloacele performante paraclinice existente in
prezent. Cum progresele radiologiei conventionale si aparitia computer-tomografiei
(C.T.) ofera o astfel de colaborare si, asa cum s-a aratat, anatomia nemaiputand fi privita
ca o stiinta statica, cu toate aprecierile de domeniul histologiei sau, mai dinamic, al
fiziologiei, prin incursiunea lucrarii prezente in profunzimea unei anatomii radio-clinice,
se incearca demonstrarea acestei evolutii extraordinare.
Pe parcursul studiului nostru am cautat sa evidentiem majoritatea formatiunilor
anatomice descrise si recunoscute la aceasta ora in N.A.I. si in acelasi timp sa
inregistram posibile variante anatomice, nu prin tehnici directe de abordare a unor piese
anatomice limitate ca numar, ci prin scanarea in vivoa numerosi pacienti ,reduse in
cele din urma la imagini bi si tridimensionale .
In afara aspectului imagistic propriu-zis superior al acestei examinari, alaturi de
procedeele radiologice conventionale grafice si tomografice, atat pentru subiectii
normali cat si pentru cei cu semne clinice patologice, s-a incercat efectuarea unui
paralelism intre rigiditatea unor aspecte anatomice ale regiunii respective, privite prin
prisma statisticii cifrice, si cea a variantelor anatomice intalnite, cu caracter nepatologic,
sursa inca de erori interpretative.

38
Capitolul VI
Rezultate si Discutii

Scopul de baza al studiului nostru il reprezinta posibilitatea inventarierii unui


numar cat mai mare de formatiuni anatomice apartinand mediastinului prin metoda
computer tomografiei; am urmarit de asemenea evidentierea unor variante anatomice,
altfel decat prin metoda anatomica a disectiei sau a modificarilor topografice pe care le
pot suporta organele mediastinale la diferite grupe de varsta. Pentru aceasta s-a plecat de
la sectiuni anatomice efectuate in laboratorul catedrei de anatomie,prin metode speciale
de formolizare si inghetare,sectiuni cu grosimi de 1 cm, care sa corespunda slice-urilor
ce se practica in explorarea CT a mediastinului.

39
Din numarul total de sectiuni obtinute dupa sectionarea toracelui cadavrului, am
folosit sectiunile reprezentative, respectiv cele noua sectiuni descrise in partea generala
de anatomie descriptiva si topografica a regiunii.

Sectiunile au fost studiate dupa asezarea lor cu fata inferioara in sus, astfel incat
ele sa corespunda planului standard de examinare radiologica, in partea stanga a
imaginii avand partea dreapat a segmentului de corp.

In paralel cu analiza anotomica a sectiunilor au fost examinati un numar de 76 de


pacienti, apartinand serviciilor de chirurgie si medicina interna ale Spitalului Universitar
Bucuresti si Spitalului Clinic de Urgenta Floreasca, in perioada august 2011-iunie 2012,
prin investigatie CT, directa sau indirecta, dupa iconografia arhivata pe discul optic al
instalatiei CT.

Examinarile directe ne-au permis adaptarea tehnicii functie de scopurile urmarite


de noi, respectiv reliefarea acelor sectiuni de maxim interes sau evidentierea numai
anumitor formatiuni, de exemplu vasculare sau ganglionare; de asemenea am putut opta
pentru examninare nativa sau cu substanta de contrast.

Examinarile indirecte, pe materiale arhivate in aceeasi perioada de timp, mai


numeroase, ne-au permis efectuarea unor mici studii statistice pe grupe de varsta, cu
privire la modificari care pot apare de-a lungul vietii la nivelul unor organe sau variante
anatomice normale de pozitie ale acestora.

Avand la indemana, in acest mod un numar forte mare de imagini, am trecut la


analiza lor comparativa cu sectiunile anatomice enuntate anterior si la efectuarea unor
imagini de reconstructie bi sau tridimensionala care sa ne ajute mai mult in topografierea
formatiunilor anatomice mediastinale.

40
In cele ce urmeaza vom trece in revista sectiunile anatomice si imaginile
tomografice corespunzatoare, etaland in limbajul recunoscut de Nomina Anatomica
Internationala, formatiunile anatomice apartinand mediastinului.

PRINCIPALELE NIVELURI DE SECTIUNE TORACOPLEUROPULMONARA SI


MEDIASTINALA

In prima sectiune anatomica si


imagine tomografica,care coespund
articulatiilor sternoclaviculare se pot
evidentia urmatoarele elemente
anatomice vena brahiocefalica dreapta,
articulatia sternoclaviculara dreapta,
manubiul sterna, artera carotida comuna
stanga, artera subclavie stanga, esofagul
thoracic si traheea.

Prima sectiune anatomica si prima imagine tomografica traverseaza partea


superioara a mediastinului superior, folosind ca reper osos important in acest caz,
articulatiile sternoclaviculare. Daca pentru examinarea sectiunii anatomice, diferentele
41
de structura ale formatiunilor si tesuturilor sunt esentiale si in acelasi timp foarte
folositoare in departajarea lor, la care se adauga configuratia clara a unor vase golite de
singe pentru care nu mai este nevoie decit de delimitarea arterelor de vene, in
investigatia imaginii tomografice riscul ca un element sa fie confundat cu altul este
mare, datorita aspectului, configuratiei,culorii si nu in ultimul rand al densitatii mult
apropiate al formatiunilor. Devine esentiala astfel informatia primara, anatomica, care
folosind o topografie si raporturi exacte ale formatiunilor ajuta la orientarea si
pozitionarea pe organul corect.

Pentru delimitarea exacta a acestor vase singura procedura adjuvanta ramane


injectarea substantei de contrast si scanarea regiunii in cei doi timpi vasculari, venos si
arterial.

Posterior de planurile vasculare se evidentiaza relativ usor, traheea cu lumen


deschis (densitatea aeriana conturand perfect diametrul acesteea) si esofagul,care la
acest nivel se prezinta sub forma unui nodul,izodens, fara lumen, depasind usor la stanga
traheea si linia mediovertebrala.

Restul formatiunilor apartinand mediastinului superior, datorita dimensiunilor


mici,subcentimetrice,vasculare sau nervoase sunt greu de evidentiat.In acest sens din
start subliniem ca nervii vagi, frenici sau lanturile simpatice toracale, cu o situatie de
stricta vecinatate cu formatiuni vasculare raman practic inobservabili la o examinare de
rutina si cu o singura fereastra, drept pentru care se urmareste stabilirea exacta a pozitiei
anatomice normale, examinarea cu sbstanta de contrast si folosirea unei palete mai largi
de ferestre si contrast.

Diferentele de densitate ale tesuturilor, tradusa prin diferentele nuantelor de gri ale
imaginilor devin absolut necesare in departajarea structurilor vecine, dar nu sunt
suficiente intotdeauna pentru recunoasterea lor. Prezenta la nivelul mediastinului a unui
numar mare de formatiuni vasculare, care surprinse in sectiune ofera imaginii un camp
42
larg cu continut sanguin, camp care astfel va prezenta aceeasi densitate, indiferent daca
este vorba de artera, vena, cord sau chiar tesuturi puternic vascularizate, face extrem de
dificila recunoasterea exacta a acestora; singura solutie ramane cunoasterea anatomiei
regiunii.

Fig. 11. Sectiune anatomica prin articulatiile sternoclaviculare

1. m. pectoral mare, 2. m. pectoral mic, 11. v. Vrahiocefalica dreapta, 12. trunchi


brahiocefalic, 19. a. Carotida comuna stanga, 20. v. brahiocefalica stanga, 21. v.
Subclavie stanga, 23. trahee, 24. esofag toracic

43
Fig.12. Aspect CT mediastin prin articulatiile sternoclaviculare
B - corpul vertebral; C - maduva spinarii; S - procesul spinos; RL - varful plamanului
drept; LL - varful plamanlui sang; T - traheea; Cl - clavicula

44
Fig. 13. Aspect CT mediastin prin articulatiile sternoclaviculare

Examinarea primei sectiuni anatomice si imagini tomografice releva prezenta, la


limita dintre mediastin si regiunea cervicala, a celor doua planuri vasculare, respectiv
venos, format de venele brahiocefalice si arterial, format de trunchiul brahiocefalic,
a.carotida comuna si a.subclavie stangi intr-o arie restransa, care face dificila
departajarea lor,mai ales daca este vorba de copil, la care formatiunile au diametre mici
si care de asemena prezinta la acest nivel prelungiri superioare ale glandei timice.

45
Urmatorul nivel de interes pentru
studiul anatomic si imagistic al
mediastinului il reprezinta dupa cum
descriam in partea generala, jumatatea
mediastinului superior, unde surprindem
aceleasi planuri vasculare, dar cu o
asezare mai la distanta a elementelor,
fapt ce ne permite recunoasterea mai cu
usurinta a acestora.

De remarcat dispozitia, traiectul si configuratia celor doua vene brahiocefalice


surprinse in timpul examinarii; astfel vena brahiocefalica dreapta, surprisa ortogonal,
apare circulara si la dreapata liniei mediane, in timp ce vena brahiocefalica stanga,
datorita traiectului ei oblic apare alungita, traversand de la stanga la dreapta, mediastinul
superior, anterior de planul arterial, tinzand sa se apropie de cea dreapta.

Anterior de cele doua vene brahiocefalice, la copii se constata prezenta timusului


ce ocupa astfel, in intregime loja timica, de forma unui tesut hipodens (cu densitate
situata undeva intre densitatea parenchimatoasa-40-70 UH si densitatea lichidiana-0
UH),in timp ce la adult, resturile fibrozate ale timusului se prezinta practic sub forma
unui tesut conjunctiv adipos ce se continua fara o limita clara cu tesutul adipos din jur;
acest fapt ne face sa spunem ca la adult, loja timica este goala. Prezenta oricarui alt
tesut, a carui densitate poate fi decelata de noi ne demonstreaza existenta unei formatiuni
patologice inlocuitoare de spatiu. De cele mai multe ori este vorba de adenopatii sau
diseminari secundare, cunoscut fiind faptul ca la acest nivel se gasesc ganglioni limfatici
mediastinali anteriori (este adevarat, de dimensiuni mici,incat nu pot fi evidentiaiti in
mod normal).

46
Planul arterial apare si el mai bine conturat, cu limite clare intre elemntele lui,
chiar si fara substanta de contrast. De asemenea traheea si esofagul isi pastreaza aceeasi
pozitie si configuratie.

In ceea ce priveste formatiunile nervoase, fara a se putea spune ca recunoasterea


lor este posibila printr-o examinare simpla, de rutina, pot fi totusi cautati si chiar gasiti,
acolo unde pozitia lor anatomica ne indica.

Elemente noi care pot fi urmarite in aceasta sectiune sunt reprezentate de vasele
intercostale posterioare,care pot fi surprinse fie ortogonal si in acest caz apar sub forma
unor micronoduli cu densitate sanguina (50-60UH),fie transversal,cand apar sub forma
unor linii subtiri,cu aceeasi densitate.

Canalul toracic desi ca lumen depaseste dimensiunile vaselor intercostale si are


totui o pozitie mai clara (posterior de esofag si pe flancul stang al coloanei vertebrale)
este greu de evidentiate datorita densitatii apropiate cu a esofagului si unui continut
aproape lichidian.

Corespunzator acestui plan de interes sunt puse in evidenta urmatoarele


formatiuni.:

1.Manubriul sternal

2.V.brahiocefalica stanga

3.Trunchiul brahiocefalic

4.A.carotida comuna stanga

5.A.subclavie stanga

6.Esogul thoracic si traheea

7.V.brahiocefalica dreapta

47
Fig.14. Aspect CT jumatatea mediastinului superior

Fig.15. Aspect CT jumatatea mediastinului superior


1 v. brahiocefalica dr; 2 a. brahiocefalica; 3 a. carotida comuna stg.; 4 a. subclavie stg.; 5
v. brahiocefalca stg.; E esofagul; R coasta; S scapula; T traheea

48
Fig.16. Aspect CT jumatatea mediastinului superior
1 v. brahiocefalica dr.; 2 a. brahiocefalica; 3 a. carotida comuna stg.; 4 a. subclavie stg.;
5 v. brahiocefalca stg.; E esofagul; R coasta; S scapula; T traheea; TP procesul transvers

49
Fig.17. Aspect RM jumatatea mediastinului superior

Fig.18. Aspect CT jumatatea mediastinului superior


1 - v. barhiocefalica dr.; 2 - v. brahiocefalica stg.; 3 - arcul aortic; E - esofagul; T -
traheea

In sectiunea a treia crosa aortei apropie de originile lor, respectiv arcul


este traversata, dar ne gasim tot la aortic.
nivelul madiastinului superior. La acest
nivel se observa cum planurile vasculare
conflueaza si anume planul venos,
reprezentat de cele doua vene
brahiocefalice, care se aduna la dreapta
liniei mediane si formeaza v.cava
superioara si planul arterial, reprezentat
de cele trei ramuri ale crosei aortei se

50
In sectiunea ce intereseaza arcul aortic sunt evidentiate:

1.V.cava superioara

2.Crosa aortei

3.Scapula

4.Esofagul toracic

5.Traheea

Se observa traiectul de la dreapta la stanga a crosei aortei, care traverseaza astfel


fata antero-laterala stanga a traheei, pentru a se aseza pe flancul stang al coloanei
vertebrale si la stanga esofagului,de unde se va continua cu aorta descendenta toracica.

La dreapta partii incipiente a crosei aortei se remarca vena cava superioara,avand


aceeasi densitate sanghina.

Traheea, apropiindu-se de limita ei inferioara si deci de bifurcatie se alungeste,


usor, transversal, iar esofagul depaseste mai mult la stanga, atat traheea care-si partreaza

51
pozitia mediana cat si coloana vertebrala, reliefand mai bine unghiul diedru dintre el si
trahee; in acesta poate fi cautat, evident cu dificultate n.laringeu recurent.

Anterior de crosa aortei, intr-un spatiu patrulater, dispus oblic, datorita traiectului
crosei, la copil poate fi descoperi in continuare, timusul, iar la adult resturi fibrozate ale
acestuia. De asemenea ramane valabil aspectul de loja timica libera, la adult,prezenta
gg.limfatici mediastinali anterior la acest nivel neputandu-se releva decat patologic.

Fig. 19. Sectiune anatomica la limita dintre mediastin superior si inferior

5. v. Cava superioara, 6. crosa aortei, 9. v. Azygos, 10. traheea toracica, 11. esofag
toracic, 15 lob superior drept. 16. lob superior stang

52
Fig. 20 Aspect CT mediastin la nivelul crosei aortei

Fig. 21 Aspect CT mediastin la nivelul crosei aortei

53
1 v. cava superioara; AA arcul aortic; T traheea

Fig 22. Aspect RM mediastin la nivelul crosei aortei

Fig. 23 Aspect CT mediastin la nivelul crosei aortei


54
A arcul aortic; S stern; E esofag; Sc scapula; SVC v. cava superioara;
T traheea
Fereastra aortopulmonara de la baza cordului se aduna sau se
reprezinta un punc cheie si o zona de despart, se formeaza sau se ramifica,
tranzitie, in acelasi timp, intre fiecare avand traiecte diferite prin
mediastinul superior si cel inferior. De compartimentele mediastinului si apoi
asemenea constitue o raspantie regiunile corpului.
vasculara, la nivelul careia vasele mari

Cele trei vase mari de la baza cordului


apar frumos etalate de la dreapta la stanga-v.cava superioara, aorta ascendenta si
trunchiul pulmonar-in primul rand datorita dimensiunilor lor mari si in al doilea rind
datorita densitatilor sanghine, superioare densitatilor formatiunilor sau tesuturilor din
jur.

Aflandu-ne sub marginea inferioara a crosei aortei,ne situam in partea superioara


a mediastinului inferior, unde departajarea elementelor apartinand celor trei
compartimente ale acestuia (mediastin anterior, mijlociu si posterior), prin absenta
cordului,este mai dificila, dar nu imposibila. In acest sens, cordul poate fi inlocuit ca

55
element de reper, de cele trei mari vase amintite, de la baza ei, acestea apartind astfel
mediastinului mijlociu.In rest, ce este anterior de ele apartine mediastinului anterior, iar
ce este posterior va apartine, evident, mediastinului posterior.

Mediastinul anterior pastreza aceleasi caracteristi cu ale planului prevascular al


mediastinului superior, cu mentiunea ca la copil numai uneori timusul poate ajunge pana
la acest nivel iar la adult este ocupat intotdeauna de tesut adipos.

Mediastinul posterior contine, la acest nivel, aorta descendenta toracica, asezata


pe flancul stang al coloanei vertebrale si esofagul care se apropie mai mult de linia
mediana.

Traheea care apartine in intregime mediastinului superior ajunge la acest nivel


deasupra cordului, fiind flancata antero-lateral stanga de crosa aortei si de bifurcatia
trunchiului pulmonar,asa incat cele doua bronhii principale vor apartine si ele
mediastinului mijlociu.

Ce trebuie retinut in examinarea craniocaudala a acestei regiuni este aparitia mai


intai a arterei pulmonare stangi care in traiectul ei pana deasupra bronhiei principale
stangi, are o dispozitie mai craniala fata de cea din partea dreapta.

56
Fig. 24. Sectiune anatomica prin fereastra aortopulmonara

8. aorta ascendenta, 9. V.C.S., 10. aorta descendenta, 11. trahee, 12. v. Azygos, 13.
esofag

Fig. 25 Aspect CT medistin prin fereastra aorto-pulmonara


57
De asemenea trebuie urmarita cu atentie prezenta gg.limfatici la nivelul ferestrei
aortopulmonare, aflati in raporturi de vecinatate cu formatiunile vasculare si care pot fi
astfel usor confundati sau trecuti cu vederea. Pentru evidentierea adenopatiilor
grupurilor ganglionare traheobronsici, subcarinali sau bronhopulmonari este obligatorie
examinarea cu substanta de contrast,care incarca puternic vasele si lasa lipsiti de contrast
ganglionii limfatici

Fig. 26 Aspect RM medistin prin fereastra aorto-pulmonara

58
Fig. 27 Aspect RM medistin prin fereastra aorto-pulmonara

1 - v. cava superioara; 2 - crosa v. azygos; AA - arcul aortic; DA - aorta descendenta; C -


carina traheala

Fig. 28 Aspect RM medistin prin fereastra aorto-pulmonara

59
AA - arcul aortic; Az - crosa v. azygos; DA - aorta descendenta
PA trunchiul pulmonary; LPA - a.pulmonara stg.

Fig. 29 Aspect RM medistin prin fereastra aorto-pulmonara

60
Fig. 30 Aspect CT medistin prin fereastra aorto-pulmonara

AA aorta ascendenta; DA - aorta descendenta; RB - bronchia principal dr.; LB -


bronchia principal stg. PA- trunchiul pulmonary
LP - a.pulmonara stg.; SVC - v. cava superioara

Fig. 31 Aspect CT medistin prin fereastra aorto-pulmonara

AA - aorta ascendenta; DA - aorta descendenta; SVC - v. cava superioara


RPA - a. pulmonara dr.; LB - bronchia principal dr

A cincea imagine tomografica corespunde pediculilor pulmonari stang si drept.


Desi examinarea acestora se face prin doua slice-uri,primul, cel superior trecand prin
pediculul stang iar cel de-al doilea, inferior, prin cel drept am folosit o imagine
intermediara, relevanta pentru bogatia elementelor de la cest nivel si care sa ne confirme
diferentele ce axista intre acestia.

Dupa cum spuneam si anterior se remarca epuizarea arterei pulmonare stangi, mai
sus situate, inaintea celei drepte care apare acum mai voluminoasa si traiectul relativ pe
61
fata anterioara a arterei pulmonare drepte fata de bronhia principala
corespunzatoare,pentru a junge in pozitia ei finala din hilul pulmonar drept, respectiv
anter-inferior de bronhie. Referitor la cele doua bronhii principale, ele apar sub forma a
doua tuburi intens hipodense, datorita continutului aeric, cu pereti izodensi subtiri, dificil
de delimitat de structurile din jur. Posterior de segmentele lor mediale se constata
prezenta esofagului toracic,care isi modifica partial aspectul, in sensul ca forma lui
nodulara intalnita pana la acest nivel va capata un contur uror mai dilatat prin aparitia
lumenului(este stiut ca esofagul toracic, datorita presiuni negative, de aspiratie,
intratoracale capata lumen).

Aflandu-ne inca la baza cordului cele trei mari vase apar cam in aceeasi
pozitie,usor mai oblica de la dreapta la stanga si dinspre posterior spre anterior,respectiv
v.cava superioara,aorta ascendenta si trunchiul pulmonar(toate acestea apartinand,cum
spuneam,mediastinului mijlociu).

Mediastinul anterior, mult ingustat la acest nivel,datorita apropierii receselor


pleurale costo-mediastinale apare de forma unei fante sagitale in care abia se remarca
prezenta tesutului adipos,hipodens.
62
Sectiunea care trece prin fereastra aortopulmonara:

1.Trunchiul pulmonar

2.A.pulmonara drepata

3.A.pulmonara stanga

4.Bronhia principala stanga

5.Aorta descendenta toracica

6.Pozitia v.azygos

7.Esofagul toracic

8.Bronhia principala dreapta

9.V.cava superioara

Mediastinul posterior cuprinde in continuare aorta descendenta toracica, esofagul


toracic si ca element nou aparut la acest nivel, v.azygos. Aceasta dupa ce urca pe flancul
anterolateral drept si de multe ori chiar anterior, al coloanei vertebrale, ocoleste posterior
pediculul pulmonar drept, descriind o crosa, prin care se varsa in vena cava superioara;
crosa ei poate fi evidentiata in sectiunile de rutina transversale, numai daca scanarea
surprinde exact nivelul ei sau, daca sectiunile au fost contigui, cu ajutorul
reconstructiilor bidimensionale, in acest caz, in plan sagital.

Din cauza acelorasi considernte, expuse anterior raman greu de evidentiat


formatiunile nervoase, canalul toracic si vasele intercostale.

In ceea ce priveste nervii frenici si vagi,prin modificarea pozitiilor lor,ei trebuie


cautati acolo unde este cunoscuta asezarea lor anatomica si anume, nn.frenici in
mediastin mijlociu, intre pleurele mediastinale (ce represinta in imaginea tomografica
marginile campurilor pulmonare) si flancurile laterale ale v.cave superioare, in dreapta si

63
trunchiului pulmonar, in stanga, iar nn.vagi posterior de pediculii pulmonari si medial de
crosa v.azygos,in dreapta respectiv,medial de aorta descendenta toracica, in stanga.

Fig.32. Sectiune anatomica prin a. pulmonara stanga

8. aorta ascendenta, 9. aorta descendenta, 11. v.c.s., 13./14. bronhiile principale, 15. a.
Pulmonara stanga

64
Fig. 33 Aspect CT la nivelul art. Pulmonare stangi

Fig. 34. Sectiune anatomica prin arterele pulmonare

65
6. aorta ascendenta, 7. trunchiul pulmonar, 8./9. bronhiile principale, 10. a. Pulmonara
stanga, 11. a. Pulmonara dreapta, 12. esofag, 13. v.c.s., 14. aorta descendenta, 15. v.
azygos

Fig. 35 Aspect CT la nivelul arterelor pulmonare

66
Fig. 36 Aspect RM la nivelul arterelor pulmonare

Urmatoarea imagine de interes se


apropie de jumatatea mediastinului
inferior, traversand cavitatile atriale si
partile incipiente ale celor doua artere
mari care parasesc cordul. Subliniem de
la inceput ca examinarea tomografica nu
se poate face bine la organe sau
segmente de corp aflate in

miscare, datorita artefactelor de miscare ce apar in imagini,devenite astfel greu de


interpretat sau chiar inutile. Daca la pacienti cooperanti, miscarile corpului sunt limitate

67
sau miscarile respiratorii pot fi comandate, nu acelasi lucru se intampla cu cordul, aflat
in continua miscare si totala independenta fata de apartinator si examinator.

Cu toate acestea, cunoscandu-se asezarea, configuratia si raporturile anatomice ale


cordului se pot face evaluari cu privire la dimensiunile organului, ca intreg, sau ale
cavitatilor lui, iar daca examinarea se face cu substanta de contrast si la grosimea pe care
o au peretii atriali sau ventriculari (datorita densitatilor apropiate ale sangelui si peretilor
cardiaci, dar si datorita miscarilor lui, nu se pot delimita cavitatile cardiace).

Imaginea pe care o prezentam, efectuata cu contrast evidentiaza cele doua atrii, cu


continut sanghin si cu o buna incarcare a substantei de contrast intre care se remarca un
sept interatrial subtire, hipodens. Se constata pozitia anterioara a atriului stang fata de
esofag, raport important pentru orientare si recunoasterea celorlalte cavitati cardiace.

Se observa de asemenea, deschiderile venelor pulmonare drepte si stangi in


cavitatea atriului stang. Atriul drept este asezat la dreapta si anterior de atriul stang.

Intre cele doua atrii, intr-un spatiu deschis, concav anterior si la stanga, spatiu
cunoscut sub denumirea de corona cordis se vizualizeaza aorta ascendenta si trunchiul
pulmonar,cu traiectul lor spiralalat, care chiar daca este vorba de o imagine plana, poate
fi totusi, intuit.

Pe flancul stang al coloanei vertebrale isi continua traiectul aorta descendenta


toracica, asezata inca la stanga esofagului toracic. Imaginea nu ofera informatii, despre
formatinile nervoase, vasculare mici si canalul thoracic dar se pot observa atriul drept,
conul arterial sau infudibulul, bubul aortic, atriul stang, ventricul stang, vv.pulmonare
stangi, aorta descendenta toracica, esofagul toracic, vv.pulmonare drepte.

68
Fig.37. Sectiune anatomica prin atriul sting

9.infundibulul, 10 auricul drept 11. bulb aortic 12. ostiul v.c.s. 13. atriul stang14./15/ vv.
Pulmonare15. esofag, 19. aorta descendenta

69
Fig 38. Aspect CT mediastin la nivelul atriului stang

Fig 39. Aspect RM mediastin la nivelul atriului stang

70
Fig 40. Aspect CT mediastin la nivelul atriului stang

AR orig. aortei; DA aorta descendenta; LA atriul stg.; RV ventricul dr.


Imaginea imediat urmatoare face
posibila urmarirea tuturor cavitatilor
cordului, chiar daca ea reprezinta o
sectiune transversala; acest lucru este
posibil datorita asezarii oblice a cordului
si pozitiei pe care o ia pe centrul
tendinos al diafragmei, mai aproape de
orizontala decat de verticala.

In acelasi timp este posibil ca in functie de tipul constitutional, la un individ de tip


astenic, longilin cu un cord aproape verticalizat acest lucru sa nu mai fie posibil. Astfel
se pot observa: atriul drept, ventriculul drept, septul interventricular, ventriculul stang,
atriul stang, aorta descendenta toracica si esofagul abdominal.
71
Se observa pozitiile celor patru cavitati cardiace si limta dintre inima dreapta si
stanga, marcata de septurile interatrial si interventricular.
Se constata de asemenea cum cavitatile atrile comunica practic liber cu cavitatile
ventriculare fara a se putea stabili decat planul la nivelul caruia se proiecteaza cele doua
orificii atrioventriculare.
Se pot identifica, de asemenea si
peretii cardiaci, prin diferenta de
densitate intre continutul cavitatilor
cardiace in care se gasesc sange si
substanta de contrast si acestia. Se
remarca grosimea mai mare a peretilor
ventriculari, iar intre acestia, a peretelui
ventricular stang.

Pericardul fibros este mai slab reprezentat si din cauza spatiului, ingust, capilar al
cavitatii pericardice el se suprapune cu miocardul subiacent. Elementul major care ne
poate ajuta in separarea sacului pericardic de conturul exterior al cordului dar si de
tesuturile din jur,il constituie tesutul adipos.Acesta prin densitatea lui scazuta, mult
diferita fata de cea a tesuturilor din jur impinge usor sacul pericardic de suprafata
cordului si il demarca in acelasi timp, de campurile pulmonare.

72
Fig.41 Aspect RM medistin la nivelul tuturor cavitatilor

73
Fig 42. Sectiune anatomica la nivelul ventriculilor

7. ventricul drept 9. ventricul stang 11. atriul drept 12. atriul stang15. esofag 16. aorta
descendenta

74
Fig. 43 Aspect CT medistin la nivelul ventriculilor

Fig. 44. Aspect RM medistin la nivelul ventriculilor

75
Fig.45. Aspect CT medistin la nivelul atriilor si ventriculului drept

DA aorta descendenta; LA atriul stg.; RA originea aortei;RV venricul dr.

Fig. 46 Aspect RM medistin la nivelul ventriculilor

76
Pentru studiul tomografic al
mediastinului ultima imagine
reprezentativa o constitue granita dintre
cavitatile toracica si abdominala, unde
deopotriva, intalnim viscere apartinand
celor doua cavitati. Din punt de vedere
clinic, aceasta ultima sectiune urmareste
mai mult ce se intampla la nivelul
campurilor pulmonare si

77
receselor pleurale costo-diafragmatice in timp ce din continutul
mediastinal mai sunt urmarite locurile de trecere prin hiatusurile
diafragmatice ale v.cava inferioare,aortei,esofagului si canalului toracic.
Nu trebuie uitate formatiunile nervoase amintite, precum si
grupurile ganglionare, mediastinale anterior si posterior sau
periesofagieni.

Fig 47. Sectiune anatomica la limita toracoabdominala

11. ventricul drept, 12. atriul drept., 13. ventricul stang, 18. diafragma,
19. ficat, 21. esofag, 24. aorta descendenta, 25. VCI
Fig. 48 Aspect CT la nivelul granite toraco-abdominale

Fig. 49 Aspect RM la nivelul granite toraco-abdominale


CONCLUZII:

Din studiile comparative efectuate pe cadavre si imagini


radiologice conventionale, de tomografie conventionala sau
computerizata am obtinut o serie de rezultate in urma carora putem trage
urmatoarele concluzii:

1. Mediastinul este o regiune viscerala complexa, cu o


patologie complexa, greu de examint prin metode radilogice clasice.

2. Cunoaterea temeinic a anatomiei descriptive i secionale


permite interpretarea corect a informaiilor oferite de explorrile
radioimagistice.
3. Dezvoltarea metodelor imagistice cum ar fi computer
tomografia si rezonanta magnetica a permis continuarea studiului
anatomic in mod indirect, imaginile obtinute permitand ulterior
reconstrutia astfel incat sa obtinem imaginea regiunii, ca intreg.

4. Avantajul metodelor imagisice este, indiscutabil valoros,


datorita numarului mare de cazuri, posibil de examinat, care pot fi
analizate statistic din diverse puncte de vedere si permit un diagnostic
exact si preoce.

5. Radiologia conventionala, nedepasita pentru moment, dar


mai ales CT reprezinta in prezent metodologia cea mai eficienta de
includere si impunere a rigorilor clasice anatomice in clinica, prin
precizia posibilitatii de cunoastere si interpretare a acestei regiuni.

6. In incercarea de a pune in evidenta, prin metodele imagistice


folosite de noi, a structurilor anatomice, cuprinse in N.A.I., am reusit sa
recunoastem in imaginile obtinute, marea majoritate a elementelor
anatomice, ceea ce pentru studiul unui segment de corp in vivodenota
acuratetea imagisticii moderne. Subliniem ca marea dificultate a studiilor
efectuate de noi a constat tocmai in necesitatea evidentierii formatiunilor
anatomice, normale, fara modificari de structura, dimensiuni sau
configuratie, dar cu dimensiuni foarte mici care de multe ori scapa si
examinarilor directe pe piese anatomice si cu atat mai mult examinarii
imagistice; cu toate acestea, datorita inbunatatirilor spectaculoase ale
softului aparaturii imagistice moderne, prin posibilitatile oferite de acesta,
prin examinari numeroase din anumite unghiuri, pozitii,am reusit sa
marim si sa etalam in imagini structuri submilimetrice.
7. Lucrarea noastra, reprezentand in primul rand un studiu
anatomic dar prin metode imagistice si in al doilea rand o investigatie
imagistica a formatiunilor anatomice normale, cunoscute, s-a dovedit
dificila in incercarea de inventariere a cat mai multe din aceste
formatiuni, mai mult chiar decat am fi incercat sa evidentiem modificari
patologice, care prin aspectul propriu si al leziunilor din jur devin mai
evidente.

8. Aportul investigatiilor radio-imagistice in completarea


studiilor anatomice se dovedeste a fi de o certa valoare, prin posibilitatile,
practic nelimitate, de cercetare a unui numar foarte mare de cazuri,
putand astfel reliefa numeroase variante anatomice, normale, fata de cele
descrise clasic.

9. Lipsa unui limbaj anatomic comun sau cunoasterea inexacta


si de multe ori limitata a formatiunilor anatomice dintr-o regiune, precum
si configuratiile si raporturile lor normale constitue o piedica in orice
evaluare radioimagistica a variantelor anatomice normale sau
modificarilor patologice; orice tehnica radiologica cat de performanta,
ajunge de prisos atunci cand medicul investigator nu prezinta cunostinte
clare, exacte despre segmentul de corp pe care il supune studiului, cu alte
cuvinte daca nu stie CE (formatiuni anatomice), UNDE (raporturi de
vecinatate) si CUM (tehnici de examinare) sa caute.
BIBLIOGRAFIE

1. ANDERSON J.E.- Grants Atlas of Anatomy, 8 th ed. Wiliams &


Wilkins, Baltimore, 1983
2. CHIRIAC M. Anatomia trunchiului Vol.II Iasi 1991
3. DHEM ANTOINE et BAUDOUIN MALDAGUE Atlas d'anatomie
radiologique et d'imagerie du corps humain.
4. FROMENT J.C, GEORGESCU S.A, FRANCKE J.P, Cours de
radioanatomie. Ed. Departament scientifique internationnal du
laboratoire Guerbet 1994
5. GEORGESCU S.A., ZAHARIA C.: Radiologie Imagistic
Medical, Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2001
6. GER RALPH, PETER ABRAHAMS Essentials of clinical
anatomy. British Lybrary Cataloguing 1986
7. GRANCEA V. Bazele radiologiei si imagisticii medicale Editura
medicala Amaltea 1996
8. GRAYS ANATOMY- EDITIA 37, 1989, TRATAT DE
ANATOMIE ;
9. HAAGA R.J, LANZIERI F.C, SARTORIS D.J, ZERHOUNI
E.A, Computed tomography and magnetic resonance imaging of
the whole body. Mosby Year Book, ink. 1994
10.HOLLINSHEAD W.H., Textbook of Anatomy. Harper and Row,
Hagerstown, maryland 1967
11.LUNGEANU M, Manual de tehnica radiologica. Ed Medicala
1988
12.MESCHAN, ISADORE An Atlas of Anatomy Basic to
Radiology W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1975
13.Naidich, David P.; Muller, Nestor L.; Krinsky, Glenn A.; Webb, W.
Richard; Vlahos, Ioannis Computed Tomography and Magnetic
Resonance of the Thorax, 4th Edition Copyright 2007
Lippincott Williams & Wilkins
14.POP T, Tomografia computerizata de monoemisie si de trnsmisie.
Ed Academiei Romane 1991
15.RANGA V. : Anatomia omului, Viscerele toracelui, Ed. Cerma,
1992
16.SCHMITZER G.H, GRANCEA V, ZISSU I, Radiologie medicala.
Ed. Didactica si pedegogica, Bucuresti 1963
17.SOBBOTA: Atlas der Anatomie des Menschen, Ed. U & S, 1996
18.TESTUT L.: Trait danatomie humaine, vol. 4, Ed. Gaston Doin
& Cie, Paris, 1931
19.TESTUT L. : Trait danatomie topographique, vol. 2, Ed. Gaston
Doin & Cie, Paris, 1929
20.TORSTEN B. MOELLER, EMIL REIF Normanl findings in CT
and MRI, Thieme, Stuttgart, New York, 2000
21.TORSTEN B. MOELLER Pocket Atlas of Sectional Anatomy,
Volume 2 Thorax, Abdomen and Pelvis, Thieme, 2001
22.VAJDA J Anatomischer atlas.Akademiai Kiado, Budapest 1989
23.WAGNER M, LAWSON TH. Segmental antomy;Aplication to
clinical medecine
24.WEIR J, ABRAHAMS P, An atlas radiological anatomy. Churchill
Livingstone 1978
25.WILLIAMS P, WARWICK R, DYSON M, BANNISTER L.H,
Gray's Anatomy. Churchill Livingstone 1989