Catedra Imagistica Medicala

IMAGISTICA MEDICALA
A TUBULUI DIGESTIV SI A GLANDELOR
ANEXE

Radu Badea, Gabriel Andries,

Horatiu Branda, Tudor Vasile, Monica Lupşor, Alina Chirilă
 RADU BADEA, MONICA LUPŞOR

EXAMENUL ECOGRAFIC IN PATOLOGIA

TUBULUI DIGESTIV SI A GLANDELOR ANEXE

Obiective educaţionale (sunt atinse în asociere cu lucrările practice)

a. Recunoaşterea rolului anamnezei şi cunoaşterea pregătirii pacientului pentru
examinare
b. Cunoaşterea procedurilor de investigare ecografică
c. Cunoaşterea elementelor de semiologie ecografica
d. Recunoaşterea si interpretarea elementelor patologice.
e. Elaborarea unui diagnostic pozitiv si diferenţial la caz.

I. Ecografia ficatului

Introducere. Ecografia este o tehnică imagistică foarte frecvent utilizată cu

predilecţie pentru evaluarea patologiei abdominale. Metoda este ieftină (raportat la alte
tehnici diagnostice cum ar fi CT sau RMN), are o acurateţe bună şi este uşor de efectuat.
Nu este iradiantă putînd fi utilizată inclusiv la femei însărcinate sau la copii. Presupune o
bună cunoaştere a echipamentului ecografic, experienţă clinică şi afinitate pentru imagini.
In aceste condiţii, ecografia este extrem de utilă pentru medicul clinician care face
corelaţii între imagini, simptomele pacientului, examenul fizic şi investigaţiile funcţional
– biochimice. Poate fi considerată o „extensie” a examenului clinic sau o metodă
„integrată” în examenul clinic fiind considerată de unii autori un fel de „stetoscop
vizual”. Are dezavantajul că este operator dependentă, din acest motiv nu este utilizabilă
pentru aprecieri precise, cuantificabile, ale evoluţiei afecţiunii. Este limitată la pacienţii
extrem de supraponderali precum şi în toate situaţiile în care între transductor şi regiunea
de interes se interpun structuri osoase sau gaze.
Proceduri de examinare. Explorarea ecografică a ficatului se poate efectua în
orice moment al zilei. Nu este necesară o pregătire prealabilă a pacientului. O perioadă de
post de 6 – 8 ore inainte de examinare este recomandabilă, îndeosebi pentru evitarea
contracţiei exagerate a colecistului. Atunci când distensia enterală este accentuată prin
conţinut gazos poate fi utilă o re – examinare a pacientului sau chiar efectuarea unei
clisme evacuatorii. Se utilizează transductoare convexe sau lineare cu frecvenţe de 2,5 –
3,5 – 5 MHz pentru adulţi şi de 5 MHz pentru adulţii slabi precum şi pentru copii.
Criteriul de selecţie al transductorului este reprezentat de starea ponderală a pacientului,
distanţa dintre fereastra ecorafica de la tegument şi regiunea de interes şi dimensiunile
ferestrei ecografice (daca aceasta este mică se va utiliza un transductor convex, dacă este
mare se poate utiliza un transductor linear).
 Poziţia pacientului în cursul investigaţiei este aceea de decubit dorsal sau decubit
lateral stâng. Schimbarea poziţiei poate fi necesară atunci când există interferenţe cu
organele tubulo – cavitare învecinate, în caz de ficat mic sau ascensionat, sau în caz de
interpoziţie colonică (sindrom Chilaiditi). Fereastra ecografica a ficatului şi căilor biliare
este reprezentată de regiunea epigastrică, hipocondrul drept şi spaţiile intercostale.
Tehnica de examinare constă din baleiajul cursiv al acestor ferestre cu ajutorul
transductorului, având grijă să se evite interpunerea de aer între tegument şi transductor.
Examinarea ecografică a ficatului necesită parcurgerea mai multor etape:
a. examinarea standard. In cursul acestei etape se apreciază forma, dimensiunile,
structura, ecogenitatea parenchimului hepatic precum şi traiectul vaselor (normal sau
“deviat”). Este necesară măsurarea etajată a sistemului venos port. Splina, antrenată de
regulă în suferinţele hepatice, este vizualizata ecografic prin abordare subcostala sau
intercostală stîngă. Explorarea splinei cuprinde măsurarea axului bipolar şi aprecierea
structurii parenchimului.
b. explorarea Doppler este efectuată în cazul suspiciunii unor suferinţe vasculare
precum şi în cazul existenţei unor tumori hepatice. Pentru explorarea sistemului vascular
port se foloseşte tehnica CFM („colour flow map” sau „reprezentarea codificată color a
fluxurilor sanguine”), Doppler pulsat precum şi modalităţi de reconstrucţie
tridimensională şi postprocesări de imagine (ultimele două având valoare limitată!).
Transductorul este montat la nivelul spaţiului intercostal, în lungul acestuia, sau la nivelul
ferestrei subcostale. Se identifică vena portă în condiţii cât mai confortabile pentru
pacient. Aceasta presupune o respiraţie liniştită, în conditii de imobilitate completă.
Eşantionul de volum se montează în mijlocul vasului la o distanţă de 1 – 2 mm de pereţii
acestuia. Dimensiunile eşantionului vor fi ajustate în funcţie de interesul examinatorului.
In cazul explorării unei formaţiuni tumorale se utilizează un eşantion de culoare la
dimensiuni cât mai mici pentru a putea obţine informaţii Doppler “în timp real”. Prin
eşantion de culoare se înţelege o pictogramă de formă trapezoidală care are dimensiuni
variabile (la dorinţa examinatorului) şi care se aplică pe regiunea de interes. In acest
eşantion se vor obţine informaţii codificate prin culoare care se referă în principal l
asensul de curgere al sângelui: roşu (curgere înspre transductor) şi albastru (curgere distal
de transdutor). Investigaţia ecografică vasculară în varianta Doppler codificat color şi
„power” permite detectarea fluxurilor sanguine la nivelul vaselor sanguine cu un
diametru mai mare de cca. 200 – 300 µm. Sub aceste dimensiuni ale vasului precum şi la
viteze de flux sub 1 mm/sec, metoda ecografică nu poate detecta mişcarea sanguină şi nu
poate deosebi această deplasare de mişcarea ţesuturilor învecinate.
c. explorarea cu agenţi de contrast. Agenţii de contrast sunt substanţe
administrate intravenoas, preparate înainte de injectare, care conţin microbule gazoase
stabilizate. Sub acţiunea fasciculului de ultrasunete aceste bule „vibrează” sau „se sparg”
producând unde acustice cu frecvenţe similare sau diferite de ale fasciculului de
ultrasunete emergent. Impedanţa acustică a ecourilor este mai mare cu cel puţin 25 – 30
Db decât aceea iniţială, ceea ce face ca un fluid sanguin extrem de lent şi “mut” la
investigaţia convenţională să devină „vizibil” după administrarea agentului de contrast.
Alte tehnici de explorarea ultrasonografică:
a. ecografia intraoperatorie (EIO). Se efectuează cu ajutorul unor transductoare
de dimensiuni mici, având frecvenţa de 7 – 10 MHz. Dimensiunea acestora este adaptată
spaţiului mic din cavitatea peritoneală. EIO este o investigaţie „în scară gri” care se poate
combina cu explorarea CFM precum şi cu biopsia dirijată ecografic. Este utilă pentru
identificarea tumorilor de mici dimensiuni, precizarea caracterelor şi topografiei, a
relaţiei cu vasele intrahepatice;
b. ecografia tridimensională. Constă din utilizarea unor echipamente speciale care
furnizează informaţia ecografică sub formă de volum. Metoda permite evaluarea tumorii
în totatalitate sub aspectul modalităţii de demarcaţie, al caracteristilor texturale şi al
vaselor din interior (acestea pot să fie examinate distinct prin proceduri speciale de
substracţie) (5).
c. elastografia hepatică unidimensională (ETU). Ultima achiziţie tehnologică în
evaluarea fibrozei hepatice este Fibroscanul® (Echosens, Paris), un ecograf special
adaptat care utilizează principiul elastografiei tranzitorii unidimensionale pentru
măsurarea rigidităţii hepatice. Aparatul dispune de un transductor special, care este
montat în axul unui vibrator mecanic si masoara rigiditatea hepatica, in kilopascali. Cu
cat fibroza este mai avansata, cu atat ficatul este mai rigid.

Aspect ecografic normal. La folosirea abordului epigastric, pe secţiune

transversală, ficatul are o formă triunghiulară, lobul drept fiind de cca. 2 – 3 ori mai
voluminos decât stângul. Pe secţiune sagitală, folosind acelaşi abord, lobul drept apare cu
formă relativ rotunjită în timp ce lobul stâng are o formă triunghiulară. Diametrele
normale ale ficatului sunt: transversal – 20 – 36 cm (între extremităţile lobului drept şi
stâng); antero – posterior – 10 – 21 cm (la nivelul lobului drept), vertical – 7 – 15 cm
(axul cranio – caudal al lobului drept apreciat pe linia medio – claviculară). Suprafaţa
hepatică este delimitata prin capsula lui Glisson, sugerată de o fină linie ecogenă ce
separă ficatul de organele înconjuratoare. Este lineară pe versantul toracic şi neregulată
pe faţa viscerală. Principalele raporturi anatomice vizibile ecografic sunt: extern – polul
superior al rinichiului drept, glanda suprarenala şi colonul; mijlociu – patul colecistic şi
prima porţiune a duodenului; intern – stomacul, cu conţinut variabil, cel mai adesea
lichidian. Ecogenitatea parenchimului hepatic este medie – ceva mai mare decât aceea a
parenchimului renal şi ceva mai puţin ecogenă decât aceea a parenchimului pancreatic.
Ecostructura hepatică este omogenă – aspectul fiind similar pe toate planurile de secţiune
şi la toate nivelele de profunzime. Este alcatuită din structuri hipoecogene de mici
dimensiuni (1 – 2 mm) corespunzând lobulilor hepatici, sparate între ele prin travee
ecogene ce corespund ţesutului hepatic de susţinere. Ecografia necesită utilizarea
procedurii de atenuare a ecourilor (denumită „Time Gain Compensation” sau TGC) în
vederea egalizării celor care provin din straturile superficilae cu cele ce provin din
profunzime.In caz contrar se instalează fenomenul de „atenuare”. Chiar şi aşa, ficatul
normal prezintă o atenuare uşoară. Pe suprafeţele de secţiune se pot identifica ligamente
(rotund – structură nodulară, ecogenă, aflată în prelungirea anterioara a venei porte
stângi; venos – imagine lineară cu orientare posterioară), structuri vasculare şi biliare.
Venele portale, situate în mijlocul ficatului au pereţii ecogeni.
Vena portă (VP), este cel mai bine investigată pe secţiuni oblică efectuate pe linia
ombilico –axilară. Se obţine astfel aşa numita „secţiune a hilului hepatic” care poate fi
longitudinală („în lungul hilului”) şi transversală (perpendicular pe hil).
La ecografia „în scară gri”, vena portă se prezintă ca o structură tubulară, cu
aspect transsonic, având o lungime de cca. 10 – 14 cm, cu localizare specifică înapoia
coledocului şi arterei hepatice. Această dispoziţie anatomică este invariabilă, în plan
transversal realizând aspectul de “Mickey Mouse” alcătuit din trei structuri circulare –
una, mai mare, localizată posterior (vena porta) iar doua, mai mici dispuse anterior
(extern – calea biliara principală şi intern artera hepatica). In plan sagital aspectul este
acela de “canal dublu” sau “ţeavă de puşcă de vânătoare” constând din două elemente
tubulare paralele, unul mai mare, situat posterior (vena porta) şi altul mai mic, situat
anterior (calea biliara principală). Diametrul venei porte la nivelul hilului este de cca. 12
– 14 mm, variabil în funcţie de respiraţie şi de alimentaţie cu cel puţin 2 mm. Variatia
calibrului portal, denumită complianţă, reprezintă o modalitate de excludere a
hipertensiunii portale.
La ecografia Doppler spectral se constată o deplasare a sângelui în sens hepatopet,
unidirecţional, cu viteză joasa (cca. 16 – 27 cm/sec). Spectrul de viteze la acest nivel este
continuu, cu caractere de flux laminar (cu viteze ceva mai mari în centru şi mai mici în
periferie), linear sau cu ondulaţii de mică amplitudine (rezultat al transmisiei retrograde a
fluxului sanguin în timpul activităţii cardiace, prin vena cavă inferioară şi venele
centrolobulare). Există variaţii fiziologice ale vitezei de flux – în funcţie de respiraţie (în
inspiriu profund viteza scade), efort fizic, poziţia corpului şi vârsta (la copii viteza
sîngelui ajunge până la 30 cm/sec).
Arterele hepatice nu sunt vizibile la ecografia în scară gri în condiţii normale pe
planurile de secţiune aferente planurilor profunde. Artera hepatică comună, este
detectabilă numai la nivelul segmentului extrahepatic (în hil), având un calibru
comparabil cu cel al coledocului (cca. 5,1+/- 1,3 mm). La explorarea Doppler, artera
hepatică se identifică prin “căutare” cu eşantionul de volum în zona hilului, sau prin
vizualizare directă folosind modulul codificat color (CFM). Fluxul arterei hepatice este
caracterizat prin rezistenţă joasă (viteze diastolice pozitive) şi deplasare antegradă
continuă în sens hepatopet. Viteza sistolică maximală este de cca. 20 +/- 0, 9 cm/sec. Iar
debitul sanghin de cca. 0,31+/-0,21 ml / min.
Venele hepatice apar ca structuri transsonice triunghiulare, mult alungite, efilate.
Pereţii venelor hepatice sunt subţiri, inaparenţi. Spectrul Doppler este de tip venos, cu
viteza relativ lentă. Datorită activităţii cardiace şi distanţei mici până la nivelul cordului
există o componentă sanguină importantă de reflux. Din acest motiv, spre deosebire de
venele portale, la nivelul venelor hepatice exista un flux bifazic sau chiar trifazic,
caracterizat prin reveniri intermitente ale sîngelui înspre ficat.
Căile biliare, au o dispoziţie paralelă cu venele portale şi anterior de acestea. Ele
prezintă acelaşi model de imagine (tubular în secţiune axială, circular cu centrul
transsonic în secţiune transversală) dar ecogenitatea pereţilor este mai scăzută iar calibrul
este de cca. ½ din cel al venelor portale invecinate. Sunt vizibile intrahepatic numai în
vecinătatea hilului sub forma ductelor hepatice drept şi stâng. Dincolo de acest nivel
(cum ne imaginăm un arbore – înspre extremitatea crengilor!), acestea nu sunt vizibile
decât în situaţii patologice. Calea biliară principală este accesibilă curent ecografiei la
nivelul hilului hepatic, în grosimea ligamentului hepatoduodenal. Are o poziţie antero –
externă faţă de vena portă împreună cu care realizează semnul “canalului dublu” sau al
“ţevii de puşcă de vânătoare”. Calibrul normal este de 6 – 7 mm putând ajunge la 9 mm
în condiţii postcolecistectomie.
Sistemul limfatic al ficatului nu este vizibil ecografic. Uneori, la copii, poate să fie
identificat un limfonodul voluminos la nivelul hilului.
 Modificări ecografice elementare întâlnite în suferinţele ficatului.
Diagnosticul ecografic nu se bazează niciodată pe un singur element ci pe un număr
variabil de semne. Evaluarea constă întotdeauna pe o apreciere cât mai exactă a
volumului, structurii, ecogenităţii, aspectului elementelor anatomice normale vasculo –
biliare la care se adaugă descopeririri specifice bolii.
a. suferinţele hepatice difuze.
- volumul hepatic. Hepatomegalia poate sa fie apreciată: a. Calitativ – prin
stabilirea raporturilor dintre lobul drept si stâng, respectiv dintre lobul stâng şi cel caudat.
Atunci cind ficatul este crescut in volum aceste rapoarte tind catre valoarea de ½ sau
chiar 1/1.; b. Cantitativ prin estimarea dimensiunilor ficatului în sens cranio – caudal
precum şi a volumului hepatic prin tehnici computerizate. Majoritatea afecţiunilor
hepatice evoluează în faza iniţială cu creşterea în voluma ficatului. In fază mai avansată
apare o „asimetrie” a acestuia, cu creşterea în volum cu precădere a lobului stâng. In faze
tardive, se poate constata fie o hepatomegalie pronunţată fie, dimpotrivă, o reducere
pronunţată în dimensiuni a ficatului.
- ecostructura hepatică. In boli hepatice difuze, din cauza instalării procesului de
„cicatrizare” a ficatului în ansamblul său, apare o tendinţă de „izolare” a perenchimului
hepatic sub formă de insule (noduli de regenerare). Acest proces se regăseşte pe imaginea
ecografică „în scară gri” sub forma „ecostructurii difuz neomogene”. In tumori hepatice,
prin existenţa unei arii circumscrise de parenchim cu altă impedanţă acustică se
detectează modelul de „ecostructură de tip tumoral, cirsumscrisă” în care se identifică
atât parenchim hepatic normal cât şi parenchim patologic, tumoral.
- ecogenitatea hepatică – poate fi normală sau crescută. In steatoza hepatică se
produce creşterea ecourilor la nivelul parenchimului mult peste aspectul normal. Se
foloseşte ca element de reper rinichiul drept. Metoda nu permite precizarea etiologiei
steatozei (dislipidemica, etanolica, toxica, etc). De asemenea imaginea caracterizată prin
„ecogenitate” crescută poate sa apara si in alte afectiuni (ciroza hepatica toxica, etc).
- capsula hepatică este, în condiţii normale, lineară, continuă. In ciroza hepatica
apar deformări capsulare. Capsula boselată poate să apară în orice nodul hepatic
indiferent de natura acestuia (tumora benignă, malignă, nodul de regenerare, etc).
- hipertensiunea portală – semnele ecografice caracteristice sunt: dilatarea
sistemului venos (vena portă peste 13 mm, vena splenică si mezenterică superioară peste
7 – 8 mm); diminuarea sau abolirea complianţei respiratorii a venei porte în hil; aparitia
dilatatiilor vasculare în zone de electie – sugerând instalarea şunturilor porto – sistemice
(patul veziculei biliare, hilul splenic, perirenal); ascita; dilatarea venei gastrice stîngi
peste 4 mm; splenomegalie (peste 120/50 mm); reducerea sau abolirea fluxului portal cu
diminuarea debitului; aparitia de inversări de flux; cresterea irigatiei arteriale.
b. suferinţe hepatice circumscrise (tumori hepatice). Semiologia ecografica a
tumorilor hepatice cuprinde modificari ale parenchimului hepatic şi modificari proprii ale
formaţiunii tumorale. Această sistematizare are utilitate practică din cauză că una dintre
cele mai răspândite tumori (am numit carcinomul hepatocelular, HCC) apare pe ficat
patologic (hepatită cronică sau ciroză) care poate fi caracterizat şi diagnosticat ecografic
cu aparatele permormante pe care le avem acum la dispoziţie.
Modificari hepatice.
- modificari de forma si dimensiuni. Ficatul tumoral adesea este crescut în
dimensiuni. Hepatomegalia poate să fie globală şi simetrică sau parţiala, asimetrică.
Forma ficatului se modifică, devenind rotundă iar capsula este deformata, neregulata.
Creşterea globală în dimensiuni poate sa fie rezultatul unei hepatopatii difuze
preexistente (ciroză, hepatită cronica) sau poate sa fie expresia unei infiltrări a
parenchimului hepatic prin procesul neoplazic. Ficatul mic şi asimetric, poate să apară în
ciroza hepatică atrofică, cu carcinom supraadăugat ;
- dislocuirea si invadarea structurilor anatomice normale. Capsula hepatică
neregulată, deformată de boseluri, corespunde formaţiunilor tumorale superficiale.
Aspectul este mai evident atunci când există ascită, care decolează suprafaţa ficatului de
peretele abdominal anterior şi permite o mai bună vizualizare a suprafeţei ficatului.
Vasele hepatice sunt dislocuite şi, uneori, colabate. In aceste condiţii identificarea
fluxului sanguin prin explorarea Doppler este dificilă putând induce diagnosticul fals
pozitiv de ocluzie vasculară. Este caracteristică tendinţa hepatocarcinomului de a
“sparge” pereţii vaselor hepatice pe care le invadeaza realizând o “tromboza” de tip
tumoral. In cazul compresiunii pe caile biliare apar dilataţii izolate, cu dispoziţie
segmentară, care realizează semnul “dublului canal”. Uneori, în cazul tumorilor biliare
primare, există semne de invazie tumorală intracoledociana. Scizurile hepatice, hilul şi
patul colecistic sunt, de asemenea, dislocuite .
Modificări tumorale.
- consistenţa tumorală poate să fie solidă sau lichidă. Tumorile lichidiene,
chistice, au aspect transsonic, caracteristic, însoţit de efectul de intărire acustică
posterioară. In majoritatea cazurilor aceste tumori sunt benigne – chistele simple, chistele
parazitare. Există (rar) tumori maligne care pot realiza aspect transsonic (unele metastaze
de chistadenocarcinom). Tumorile solide au un aspect similar cu cel realizat de
parencimul hepatic fiind cel mai adesea maligne. Unele tumori solide pot să fie benigne
ex. Angiomul, adenomul, hiperplazia nodulară benignă,
- ecostructura tumorală este omogenă sau neomogenă. Neomogenităţile
intratumorale sunt rezultatul unor necroze (cu aspect hipoecogen sau transsonic),
sângerări, condensări de parenchim, fibroză sau microcalcefieri (imaginea ecogena cu
“con de umbra”). In cazul metastazelor, ecostructura tumorală poate să îmbrace “modele”
de imagine variate cum ar fi imaginea “de ochi de bou” sau imaginea “în ţintă”. Aceste
tipuri de imagine sunt nespecifice şi nu pot să sugereze punctul de plecare al metastazei
hepatice;
- delimitarea tumorală poate să fie încapsulată, neîncapsulată sau imprecisă. In
prima categorie intră chistele hidatice (prezintă delimitare ecogenă, corespunzând
chistului şi perichistului). In a doua categorie intră tumorile benigne. Angioamele
hepatice precumşi alte tumori (lipoame, hamartoame, fibroame, etc) sunt foarte bine
delimitate faţă de restul parenchimului hepatic dar nu prezintă capsulă proprie.
Delimitarea “slabă”, sugerează tendinţa de invazie caracteristică neoplaziilor fiind
corespunzătoare unui perenchim de „tranziţie”. Poartă şi denumirea de “halou
peritumoral” fiind mai frecvent întâlnită in cazul metastazelor.
- vascularizaţia tumorală. Se poate aprecia cu ajutorul ecografiei Doppler,
codificată color sau în modul spectral, precum şi cu ajutorul tehnicilor recente care
folosesc armonicile superioare, agenţii de contrast şi reconstrucţiile tridimensionale.
Examinarea vascularizaţiei hepatice urmăreşte: detectarea vascularizaţiei
tumorale, stabilirea modelului de vascularizaţie tumorală (central, cu lumen prezent,
periferică şi peritumorală, mixtă, centrală şi periferică), stabilirea particularităţilor de
pulsatilitate ale vaselor intratumorale, evaluarea permeabilităţii vaselor proprii ale
ficatului, dirijarea ecografiei spectrale pentru efectuarea masurătorilor de viteze.
Caracteristicile vasculare ale tumorilor hepatice ajută la discriminarea acestora.
Astfel:
a. tumorile maligne prezintă vascularizaţie mixtă (venoasă şi arterială), cea arterială
având rezistenţă joasă. Vitezele sistolice sunt relativ înalte, corelat cu metabolismul
crescut al acestor formatiuni. Vasele intraumorale au o dispozitie dezordonata, anarhică.
Concomitent exista o crestere semnificativa a debitului si vitezei in artera hepatica.
Ecografia Doppler este utila in diagnosticul diferenţial cu nodulii de regenerare care în
general nu prezintă flux arterial.
b. tumorile benigne prezintă o vascularizatie variabila. Astfel, angiomul hepatic NU
prezintă semnal Doppler in timp ce hiperplazia focala nodulara se caracterizeaza prin
semnal vascular central de tip arterial.
Limitele metodei Doppler. Explorarea ecografică a tumorilor hepatice prezintă
condiţii artefactogene de care trebuie să se ţină cont în permanenţă: metoda color este o
tehnică de evaluare calitativă a fluxurilor care furnizează informaţii numai în legătură cu
vitezele medii; modul spectral este limitat de dimensiunea eşantionului de volum,
relativitatea aprecierii locului de măsurare şi prezenţa artefactelor de mişcare din
ţesuturile învecinate; în formaţiunile tumorale mici precum şi în cazul celor profunde, de
ordinul a 10 mm, detectarea fluxului este dificilă sau imposibilă; în cazul tumorilor aflate
în contact cu vasele mari apar artefacte Doppler; semnalul Doppler este un semnal
atenuat prin propagarea în ţesuturi; f. Evaluarea debitului sanguin se face aproximativ şi
are un coeficient de eroare important.
Atunci când nu se obţin informaţii concludente la ecografia Doppler se va apela la
ecografia armonică cu agenţi de contrast cu administrare i.v. (CEUS)

Patologie hepatică.
1. Hepatopatiile difuze pot să fie evaluate pe baza modificărilor de formă,
dimensiuni (volum global, diametrul antero – posterior al lobului drept, stîng si caudat
precum si raportul dintre acestea), ecostructură, aspect al sistemului venos port.
Hepatita acută, fără a avea un aspect caracteristic, poate fi suspectată în prezenţa
unei hepato – splenomegalii, asociată cu adenopatii la nivelul hilului hepatic şi îngroşarea
peretelui colecistic (dar fără semne clinice de colecistită acută!).
Steatoza hepatică, apărută la pacienti cu consum de alcool, dislipidemii, hepatite
cronice sau ciroze se exprimă ecografic prin hepatomegalie, ecogenitate accentuată
(aspect de “ficat strălucitor”), vene hepatice evidente. Nu se identifică semne de
hipertensiune portală. Aspectul descris este relativ nespecific fiind mai degrabă acela al
unui “sindrom” ecografic. Aceasta înseamnă cu modelul de ficat „strălucitor” poate să
apară în mai multe afecţiuni, rolul ecografic fiind acela de a detecta modificările şi de a
orienta înspre efectuarea altor explorări mai specifice!. Varianta particulară de steatoză
“parcelară” are localizarea de elecţie la nivelul hilului hepatic şi “mimează” formaţiuni
înlocuitoare de spatiu. Pentru acest model de imagine se poate ajunge uneori la
necesitatea efecturării unei punctii dirijate ecografic. De menţionat că ecografia „în scară
gri” nu poate formula un diagnostic diferenţial de certitudine între steatoza hepatică şi
fibroza avansată.
 Hepatita cronică are un aspect ecografic necaracteristic. Splenomegalia apare
frecvent în cadrul sindromului de activitate mezenchimală putând adesea să lipsească.
Structura ficatului poate să fie nemodificată sau poate avea un aspect neomogen.
Ciroza hepatică prezintă cel mai adesea modificări ecografice importante. Există
o modificare semnificativă a dimensiunilor ficatului – hepatomegalie sau atrofie –
însoţită de asimetrie – creşte lobul stâng, scade lobul drept. Ecostructura parenchimului
devine neomogenă, cu aspect nodular. Capsula hepatică apare deformată, cu boseluri
corespunzătoare unor noduli de regenerare. Atunci când există hipertensiune portală se
constată dilatarea sistemului venos port, splenomegalie şi ascită.
2. Suferinţe hepatice circumscrise (tumori hepatice). Este de reţinut că
ecografia este foarte sensibilă în a discrimina tumorile pe baza ecogenităţii şi – implicit –
a conţinutul în lichide sau parenchim solid. Din acest motiv cea mai simplă sistematizare
a maselor hepatice se va face ţinând cont de acest criteriu: tumori lichidiene şi tumori
solide.
Tumori hepatice lichidiene. Aspectul caracteristic al acestor tumori este acela de
masă transsonică, cuprezentând efect de „întărire acustică posterioară” şi delimitare
foarte netă. Combinaţia dintre diferitele semne (număr, dimensiune, capsulă prezentă sau
absentă, vascularizaţie periferică, prezenţa de membrane sau vezicule fiice, prezenţa unui
sediment) ajută la orientarea către etiologia chistului.
Chistele hepatice congenitale. Sunt afecţiuni care se întîlnesc relativ frecvent in
practica. Cel mai adesea sunt asimptomatice fiind descoperite intimplator – cu ocazia
unui consult clinic sau ecografic de rutina. Diagnosticul exact al caracterului congenital
(şi mai ales neparazitar) al chistului hepatic este important având în vedere conduita
terapeutică diferită. Chistele hepatice simple (CHS) sunt malformaţii întâlnite la circa 2,5
– 7% din populaţie care au ca şi substrat obstrucţii de căi biliare sau vase biliare aberante,
dilatate chistic. Apar mai frecvent la femei şi nu realizeaza simptome. In situaţii rare pot
sa produca hepatalgii (când sunt voluminoase sau prezintă hemoragii intrachistice), icter
(prin compresiunea cailor biliare) sau reacţii peritoneale (prin ruptura chistului în marea
cavitate peritoneala). Dimensiunile CHS sunt variabile fiind cuprinse intre 1 – 20 cm.
Aspectul ecografic este acela de formaţiune nodulară, bine delimitată, fară pereţi proprii,
transsonică
Localizarea CHS poate sa fie oriunde la nivelul ficatului. Forma este ovalară sau
rotundă iar în interior se decelează septe subţiri. In mod caracteristic CHS nu conţin
vezicule ceea ce permite o departajare clară de chistele hidatice. Chistele hepatice, atât
datorită dimensiunilor, în general mici, dar şi presiunii scăzute din interior, nu realizează
compresiuni sau dislocuiri semnificative a organelor învecinate. Diagnosticul diferenţial
se face cu chistul hidatic simplu („acefalochist”), cu forme rare de hepatom şi metastaze
cu aspect chistic (tumori primare mucosecretante) sau necrozate (colon). Puncţia dirijată
ecografic poate să tranşeze diagnosticul şi se poate însoţi de drenaj cu alcoolizare şi
sclerozarea formaţiunii. Această procedură nu este totdeauna eficientă, chistul având
tendinţa să recidiveze.
Boala polichistică hepatică (BPH). Clinic – ficatul este mărit în volum putând
ajunge până la nivelul ombilicului ceea ce induce discomfort şi dureri abdominale.
Anatomic, BPH se caracterizează prin structuri chistice numeroase, nenumărabile, cu
dimensiuni în general mici – 2 – 10 mm. Distribuţia chistelor în parenchim este
ubicvitara şi relativ omogenă. Ecografic, chistele au un aspect ovalar sau rotund, sunt net
delimitate de parenchim şi nu conţin vezicule fiice. Acestea sunt elementele definitorii
ale sindromului Hippel Lindau. In cca. 50% din cazuri se asociaza cu rinichiul polichistic
si, uneori, cu pancreas polichistic.
Chistadenomul biliar (CAB) este o tumoră benignă rară, mai frecvent detectată la
femei. Are un caracter hamartomatos, provenind din cai biliare sau insule de de ţesut
colecistic aberant congenital in masa hepatica. La explorarea ecografica, CAB apare ca o
masă tumorală ovalară sau rotundă, unică, chistică cu sau fără septe în interior.
Dimensiunile tumorii sunt în general mari. Prezenţa unor excrescenţe de tip polipoid pe
septele CAB trebuie sa ia in considerare degenerarea malignă. Diagnosticul diferenţial se
face cu chistul hidatic hepatic de care se deosebeşte prin prezenţa semnalului vascular la
nivelul septelor.
Hamartomul biliar (HB) este o tumoră benignă, având consistenţă chistică,
alcătuită în principal din celule biliare. Este relativ frecvent întîlnită la explorarea
ecografică şi este asimptomatică. Dimensiunile HB sunt foarte reduse si uneori tumora
este imperceptibila ecografic. Cel mai adesea apare ca şi o formaţiune transsonică, unică
sau multiplă, localizată subcapsular, realizind efectul de întărire acustică posterioară.
Tumori hepatice solide.
Tumori benigne.
Hemangiomul hepatic (HH) constituie o anomalie vasculară intrahepatică, în care
vase capilare se aglomerează sub formă de structuri înlocuitoare de spaţiu, cel mai adesea
de mici dimensiuni – 1 – 4 cm. Sunt mai frecvent localizate în lobului drept. In timp, in
interiorul acestor mase se pot forma trombi şi calcefieri care induc un aspect ecografic
caracteristic. Clinic sunt asimptomatice fiind adesea detectate întâmplător.
Aspectul ecografic este acela de formaţiune nodulară bine delimitată, cu
consistenţă parenchimatoasă. Angiomul poate sa fie unic sau multiplu. Ecourile HH sunt
intense iar structura este omogena. Uneori, poate să schiţeze o arie hipoecogenă situată în
centru dar nu prezintă niciodată halou peritumoral. In mod caracteristic HH împinge
vasele hepatice dar nu le invadează şi nu le trombozează; de asemenea nu produce
fenomene de colestază prin dislocuirea căilor biliare intrahepatice. Datorită conţinutului
sanguin bogat distal de HH există un efect de intărire acustică. Acest efect se modifică în
momentul palpării profunde a ficatului cu transductorul ceea ce sprijină diagnosticul.
Atunci când se află în contact cu o interfaţă intens ecogenă ex. Diafragmul, poate să
inducă un efect “în oglindă”. Explorarea Doppler nu detectează semnal în interiorul HH
atât din cauza trombozelor cât şi datorită fluxului sanguin cu viteză foarte lentă. Aceeaşi
lipsă de semnal Doppler persistă şi în cazul administrării de agent de contrast. Dar, în
acest caz, se constatăo „umplere” caracteristică a tumorii dinspre periferie înspre centru
ceea ce este un semn foarte specific! Sensibilitatea explorarii ecografice in diagnosticul
HH depaseste 90%. Uneori, in cazul HH foarte voluminoase, cu calcefieri in interior,
diagnosticul diferenţial cu tumorile hepatice maligne este greu de efectuat. Aceeaşi
problemă se pune cazul angioamelor hepatice multiple, când trebuie să se ia în
considerare şi existenţa unor metastaze de la nivelul cancerului de sân sau pulmonar. In
aceste conditii este necesară corelarea cu tabloul clinic precum şi efectuarea punctiei
dirijate ecografic.
Hiperplazia nodulara focala benignă (HNFB) reprezintă o anomalie structurală
caracterizată prin celule hepatice şi mezenchimale normale, având o dispozitie spaţială
anarhica. In mod caracteristic HNFB este neîncapsulată şi prezintă în centru o zonă
fibroasă centrată de vase arteriale şi venoase. Afecţiunea apare mai frecvent la femei,
indiferent de vârstă, uneori după aport îndelungat de anticoncepţionale orale.
Aspectul ecografic este acela de masă tumorală relativ voluminoasa, neregulat si
slab delimitată. Ecourile formaţiunii sunt similare sau uşor crescute faţă de cele ale
parenchimului hepatic inconjurător. Structura este neomogenă. Pot să existe dislocuiri
vasculare dar fără invazii sau tromboze. Examinarea codificata color detectează structuri
vasculare centrale care corespund “cicatricii fibroase” uşor de pus în evidenţă şi prin
ecografie tridimensională Diagnosticul diferential se face cu tumorile maligne şi poate
necesita puncţie biopsie dirijată ecografic.
Adenomul hepatic (AH) este o proliferare celulară benignă, frecvent intâlnită la
femei, adesea indusă de aportul de anticoncepţionale orale. Tumora este încapsulată şi
poate avea dimensiuni variabile. Spre deosebire de HNFB, în AH nu există cicatrice
vasculară. Clinic, evoluează cu hepatomegalie dureroasă, uneori exacerbată de hemoragii
intratumorale. Hemoperitoneul poate sa apară adesea la pacienţii cu AH.
Explorarea ecografică evidentiază o tumoră bine delimitată, frecvent situată
subcapsular. Ecogenitatea este variabilă fiind adesea scăzută ceea ce dăo „tentă de
hipoecogenitate” a tumorii. Structura este neomogenă. Poate prezenta de elemente
ecogene în interior cu semnificaţie de hemoragie. Diagnosticul diferenţial cu tumori
maligne (în primulrând carcinom hepatocelular) este greu de efectuat şi impune adesea
examinări suplimentare imagistice şi morfologice.
Tumorile grăsoase benigne (TGB) sunt formaţiuni tumorale bogate în ţesut
grăsos (lipom) alături de care se mai pot identifica diverse tipuri de elemente celulare
(adenolipom, adenomiolipom, angiomiolipom). Pot să fie solitare sau pot să fie asociate
angiomiolipoamelor renale. Sunt frecvent întâlnite în scleroza tuberoasă.
Aspectul ecografic este acela de formaţiune tumorală foarte bine delimitată, cu
structură omogenă sau discret neomogenă. Ecourile sunt intense, similare cu cele din alte
structuri lipomatoase. Nu prezintă vascularizaţie detectabilă cu tehnica Doppler.
Tumori maligne.
Hepatoblastomul (HB) este o tumoră hepatică primară întâlnită la copii sub vârsta
de 3 ani. Ecografic apare ca si o formatiune tumorală cu dimensiuni variabile, cu
consistentă solidă, avind structură neomogenă si delimitare relativ netă. Nu există
modificări ecografice caracteristice naturii acestei tumori. Uneori poate prezenta
calcefieri centrale sub forma unor imagini ecogene cu con de umbra. Adesea, HB se
insoteste de noduli cu aspect ecografic similar în restul parenchimului hepatic. Acest
lucru sugerează existenţa unor metastaze descoperite concomitent (stadiu avansat!).
Hepatoblastomul se caracterizeaza prin formarea de shunturi arteriovenoase mici.
Acestea nu sunt vizibile ecografic dar prezenţa lor poate sa fie dedusă din existenţa unei
vascularizaţii intense detectabile Doppler. Vitezele sistolice si diastolice sunt accelerate
iar impedanţa vasculară este scazută.
Hepatocarcinomul (HCC) poate să fie depistat ecografic cu o sensibilitate de 65 –
94%. Metoda poate să identifice oricare dintre formele anatomice cunoscute –
encefaloidă, multicentrică sau difuză. Deşi evaluarea numarului nodulilor HCC este utilă
pentru bilanţul preterapeutic, valoarea acestui criteriu este limitată deoarece metoda poate
“pierde” tumorile cu dimensiuni sub 0,5 – 1 cm. Tumora encefaloidă apare ca o
formaţiune cu consistenţă parenchimatoasă, cu dimensiuni peste 3 – 5 cm. Delimitarea
poate sa fie neta sau realizată de catre un “halou” Haloul este prezent in cca. ½ din cazuri.
In circa ¼ din cazuri, delimitarea HCC de restul parenchimului este netă, ceea ce poate
impune diagnosticul diferenţial cu angiomul hepatic precum şi cu chistul hidatic atipic. In
restul cazurilor delimitarea tumorii este slaba, separarea ecografica dintre parenchimul
tumoral si cel hepatic netumoral fiind dificil de efectuat. Structura HCC este, in
majoritatea cazurilor, neomogenă expresie a necrozelor şi sângerărilor intratumorale. Nu
există o corelaţie între ecostructura HCC şi gradul de diferentiere celulară de la nivelul
tumorii. Hepatocarcinomul unic, având dimensiuni sub 2 cm, corespunde HCC incipient.
Rata detectarii HCC în aceasta faza este variabilă în funcţie de examinator, fiind cuprinsă
între 46,7% - 94,7%. Acurateţea ecografiei creşte odată cu dimensiunile tumorale.
Aspectul ecografic al HCC incipient este cel de formaţiune nodulară unică,
rotundă, relativ bine delimitată, hipoecogenă. Atât în cazul HCC incipient cât şi a celui
avansat, explorarea Doppler evidenţiază o vascularizaţie arterială abundentă, caracterizată
prin rezistenţă joasă. Explorarea tridimensională precum şi cea cu agenţi de contrast
scoate în evidenţă aceste modificări precum şi prezenţa şunturilor arterio – venoase.
Există variante de HCC cu aspect izoecogen. In astfel de cazuri, diferenţierea de nodulii
de regenerare precum şi cei displazici, întâlniţi în ciroza hepatică, este foarte dificilă şi se
bazeaza pe semne indirecte – dislocuiri şi invazii vasculare.
Este cunoscută asocierea HCC cu ciroza hepatică. In aceste condiţii, elemente
ecografice ajutătoare sunt reprezentate de variaţii de formă, dimensiuni şi structură ale
ficatului precum şi semne caracteristice hipertensiunii portale (dilatarea sistemului
vascular port, splenomegalia, ascita). Invazia malignă a venei porte are de asemenea
valoare diagnostică pentru HCC.
Colangiocarcinomul (CCC) poate să fie unic sau multicentric, cu dimensiuni
cuprinse între 3 – 10 cm. Se dezvoltă pe ficat necirotic şi nu secretă alfa – fetoproteina.
Are o localizare frecvent subcapsulară şi la nivelul lobului drept hepatic. Delimitarea
CCC este imprecisă. Haloul peritumoral este întâlnit la mai puţin de 1/3 din cazuri.
Structura este neomogenă iar ecourile sunt joase aspectul de tumora hipoecogenă făcând,
uneori dificilă diferenşierea de chistele hepatice. Tumorile biliare înalt diferenţiate pot să
invadeze calea biliară principală. Dilatările de căi biliare intrahepatice sunt sugestive
pentru natura biliară a tumorii. Localizarea la nivelul hilului hepatic corespunde tumorii
Klatskin. Aceasta este dificil de pus în evidenţă fiind de dimensiuni mici. In această
situaţie dilatarea ductelor hepatice fară vizualizarea unirii la nivelul hilului este singurul
semn diagnostic evocator.
Metastazele hepatice au un corespondent clinic în cca. 67 % din cazuri. Pot să fie
depistate în mai multe circumstanţe:
a. există un neoplasm în organism şi se explorează ficatul în vederea stadializării
preterapeutice. In momentul prezentării pacientul prezintă deja metastaze hepatice în 63,5
% din cazuri în neoplasmul de colon, în 63 % în cel pancreatic, în 61 % în cel de sân, în
52 % în neoplasmul ovarian, în 47 % în cel rectal şi 44 % în cel gastric;
b. pacientul se prezintă pentru acuze centrate pe hipocondrul drept, fiind depistată
hepatomegalie la examenul fizic;
c. pacientul este explorat, ecografic sau prin alte tehnici imagistice întâmplător, şi se
detectează formaţiuni nodulare la nivelul ficatului. Aspectul ecografic este foarte variabil
şi nu este condiţionat de originea metastazei. Se pot identifica formaţiuni nodulare
parenchimatoase, chistice, cu sau fără „halou” peritumoral, unele cu con de umbră
posterior
 Pot să fie unice sau multiple. Explorarea ecografică are o performanţă relativ
joasă dacă se foloseşte tehnica clasică. Prin utilizarea agenţilor de contrast şi a
transductoarelor pentru armonici superioare acurateţea metodei devine comparabilă cu
cea a computertomografiei.
Abcesul hepatic.
Abcesul piogen (AP) este o leziune circumscrisă, unică sau multiplă, adesea
situată în lobul drept, cauzată de diverşi germeni, în principal bacterii dar şi fungi.
Mortalitatea prin AP este mare de aceea diagnosticul precoce este foarte important.
Ecografia poate să depisteze abcesul numai atunci când are dimensiuni mai mari de 20 de
mm precum şi atunci când există o diferenţă semnificativă de impedanţă acustică faţă de
parenchimul hepatic înconjurator. Abcesele multiple, cu aspect miliar, pot să fie dificil
sau imposibil de evidenţiat ecografic.
Aspectul ecografic este dependent de stadiul de dezvoltare şi de natura abcesului.
In faza iniţială, AP se prezintă ca o “arie” de parenchim, ceva mai ecogen, slab şi
neregulat delimitată. Semnalul vascular poate să fie exacerbat în acestei arii de parenchim
precum şi în vecinătatea acesteia. In faza “matură”, AP apare ca şi o colecţie relativ bine
delimitată. Conţinutul este hipoecogen sau transsonic. Posterior de colecţie există un
efect de intărire acustică. Poate să conţină elemente ecogene secundare necrozei de
parenchim sau poate să conţină aer. Acesta din urmă, atunci când este abundent
împiedică obţinerea unei imagini de calitate şi, uneori, poate conduce la diagnostice
eronate. In caz de localizare subfrenica, la nivelul sinusului costo – pleural drept se
identifica lichid sub forma unei lame transsonice cu aspect semilunar însoţită de
hipomobilitate diafragmatică. In funcţie de cauza abcesului se pot pune în evidenţă
modificari la nivelul colecistului (hidrops, pereţi îngroşaţi, contur dublu, litiază biliară),
căilor biliare (dilatări intrahepatice, simetrice sau asimetrice, calculi, sediment biliar, aer),
tubului digestiv (stomac, duoden sau colon, alipite la faţa inferioară a ficatului, pereţi
groşi, peste 10 mm, cu aspect hipoecogen, distensie luminală, conţinut lichidian
abundent), sistemului venos port (ecouri intraluminale, lipsă de semnal vascular,
splenomegalie cu caracter congestiv), etc.
Abcesul micotic (AM). (Candida albicans). Constituie o complicaţie ce survine în
evoluţia sindroamelor de depresie imună (chimioterapie, imunodepresie pentru evitarea
rejetului organelor transplantate, AIDS, sindroame mieloproliferative, etc). Aspectul
ecografic este dominat de hepatomegalie, ecostructură neomogenă, cu aspect nodular,
ecogenitate crescută, similară cu cea din steatoză. In forma circumscrisă, AM este
multicentric – formaţiuni nodulare multiple, diseminate în ambii lobi, cu dimensiuni mici,
de ordinul a 2 – 3 cm. Centrul AM poate să fie hipo- sau hiperecogen, înconjurat de inel
circular. In faza de remisiune, centru AM poate realiza con de umbra, ceea ce sugereaza
fibrozarea acestuia. Diagnosticul diferenţial se face cu metastazele hepatice, adesea fiind
necesară efectuarea unei puncţii dirijate ecografic.
Abcesul amoebian (AA) este o afecţiune severă, adesea letală, provocată de către
diseminarea unui parazit – Entamoeba histolytica – de la nivelul tubului digestiv în ficat
pe calea venei porte. Este mai frecvent localizat în lobul drept şi este unilocular. Aspectul
ecografic este nespecific. Cel mai frecvent AA apare ca o formaţiune hipoecogenă sau
transsonică, delimitată prin pereţi subţiri. In interior se identifică sediment şi membrane.
Diagnosticul diferenţial se face cu abcesul hepatic piogen precum şi cu tumorile hepatice
voluminoase, necrozate şi suprainfectate. Elemente de diferenţiere sunt reprezentate de
tabloul clinic precum şi însămânţarea pe medii de cultură a aspiratului obţinut prin
puncţie cu ac fin dirijată ecografic. Ecografia este utilă pentru detectarea AA,
identificarea complicaţiilor şi evaluarea eficientei terapeutice.
Chiste hepatice parazitare.
Echinococcus granulosus (EG) este răspândit în Europa de Est, Orientul
Mijlociu, Africa de Sud si Australia. Aspectul ecografic este acela de formaţiune
lichidiană, transsonică, bine delimitată, cu dimensiuni peste 4 – 5 cm. Poate ajunge la
dimensiuni foarte mari. Frecvent, în interiorul chistului exista structuri ecogene
numeroase sub forma de membrane precum si elemente transsonice, bine delimitate,
unice sau multiple (vezicule fiice). Chistul hidatic are membrană proprie. Există o relaţie
directă între aspectul EG şi stadiul de dezvoltare.
In faza cea mai simplă chistul hidatic (denumit si “acefalochist”), este unic sau
paucilocular, relativ voluminos (peste 4 – 5 cm) având un conţinut curat, transsonic sau
cu un discret sediment ce corespunde nisipului hidatic. In această fază elementul de
diagnostic îl reprezintă dimensiunea mare (peste 4 – 5 cm) a acestuia (mai rar întâlnită la
chistul simplu).
Pe măsura creşterii în volum apare perichistul decelat ecografic prin aparenta
îngroşare a pereţilor şi depunerea de calciu la acest nivel.
In fazele avansate apar soluţii de continuitate între cavitatea perichistică şi căile
biliare care din punct de vedere ecografic poate îmbrăca mai multe aspecte: tendinţa de
“decolare” a membranei chistului de perichist; formarea de vezicule fiice prin
multiplicarea endogenă a chistului la nivelul membranei proligere; moartea chistului. In
aceste condiţii apare o tendinţă de “izolare” a EG de restul parenchimului prin depunere
de calciu in grade variabile la nivelul membranei externe ajungându – se, uneori, la
calcifierea completă a chistului.
Ruperea chistului poate să fie insidioasă sau dramatică realizând tabloul clinic al
angiocolitei acute. In acest caz dilatarea căilor biliare este foarte exprimata, interesând
arborele biliar în totalitate. Apare o distensie accentuata a coledocului, care prezintă în
interior ecouri sub formă de sediment şi vezicule fiice, precum şi a colecistului care este
destins, conţinând, în caz de cistic larg, vezicule fiice. Asociat, apare îngrosarea peretelui
biliar care sugerează amploarea procesului inflamator acut.
Echinococoza alveolară (EA) este o parazitoză vehiculată de către animalele
salbatice (indeosebi vulpea). Este răspândită în Asia, USA si Canada, Europa Centrala
fiind mai rară decât Echinococcus granulosus. Aspectul ecografic este acela de masă
tumorală cu volum variabil, cu structură neomogenă, conţinând zone transsonice şi
ecogene. Se asociază cu calcifieri intrachistice. Localizarea EA este în principal la nivelul
hilului de aceea colestaza extrahepatica precum si tromboza de vena porta sunt frecvent
asociate.

Patologia hepatică vasculară. Ecografia standard şi în principal Doppler poate

depista anomalii de dezvoltare ale sistemului vascular port (atrezii, anomalii de irigaţie,
circulaţie colaterală) precum ale venelor hepatice (sindr. Budd Chiari, boala venoocluzivă
hepatică). Informaţiile furnizate de ecografie sunt: aspectul circulaţiei sanghine, sensul de
scurgere al sîngelui, viteza şi debitul fluxului. Presiunea crescută sau obstacolul în
anumite teritorii irigate se însoţeşte de inversarea fluxului.
 Tromboza portală. Tromboza sistemului vascular port poate să apară în
numeroase afecţiuni – ciroza hepatica, infectii intraabdominale, compresiune vasculara
sau invazie tumorală directa, pancreatita sau alte afecţiuni inflamatorii, traumatisme,
deshidratări severe, tulburari de coagulare, omfalita neonatala. Din punct de vedere
practic este utila clasificarea trombului portal în hematic şi parenchimatos (tumoral). In
cazul obliterării venei porte prin tromb hematic apare dilatarea accentuată a lumenului
vascular, care este umplut cu ecouri. Diagnosticul se face pe baza lipsei semnalului
Doppler la acest nivel. La explorarea ecografică „în scară gri” trombul recent poate sa fie
hipoecogen (10 – 30%) si, din acest motiv, uneori este inaparent. Atunci cînd trombul
este vechi, lumenul venei porte poate sa fie normal sau chiar diminuat. In acest caz nu se
poate face o deosebire certă între trombul portal de cauza hematică sau tumorală fiind
necesară efectuarea altor proceduri, inclusiv ecografie cu contrast i.v.
In tromboza portală benignă, la nivelul hilului hepatic se dezvoltă o reţea
circulatorie de neoformaţie – cavernomul portal. Acesta este echivalentul unei circulaţii
colaterale în care fluxul sanghin este deviat doar parţial înspre teritoriul cav, direcţia sa
principală fiind cea hepatică. Aspectul ecografic este caracteristic : structuri vasculare
multiple, cu aspect spongiform. Lumenul venei porte nu este identificabil el fiind inlocuit
de vasele de neoformatie. In ecografia Doppler se constata existenta unui flux sanghin cu
caracter venos cu deplasarea bidirectionala a carui oscilatie fazica respiratorie este
minima sau absenta.
Tromboza portala malignă se caracterizeaza prin umplerea completă a lumenului
vascular cu ecouri asemănătoare cu cele ale parenchimului hepatic. Diagnosticul
diferential dintre tromboza maligna si cea benigna este dificil si necesită controale
ecografice la intervalle scurte de timp. Prin ecografie Doppler pulsat se poate identifica
existenţa unui flux vascular de tip arterial în interiorul trombului tumoral ceea ce poate
constitui un element diagnostic ajutător. După administrarea de contrast i.v. se constată o
umplere a trombului concomitent cu timpul arterial hepatic ceea ce susţine diagnosticul
de invazie malignă a venei porte. Frecvent este necesar să se apeleze la puncţia cu ac fin,
dirijată ecografic, a trombului.
Pileflebita se insoteste de ischemie hepatica de tip venos şi de infarctare parcelară
a parenchimului. Acesta poate prezenta zone hipoecogene, anfractuos delimitate, de – a
lungul sistemului port intrahepatic care sunt scoaze în evidenţă la administrarea de
contrast i.v. Concomitent se produce o creştere a debitului sanghin arterial, fenomen ce
poate fi demonstrat prin tehnica Doppler. La ecografia « în scară gri » artera hepatica si
ramificatiile sale prezinta pereti ecogeni si dilatare de lumen, simulînd semnul “canalului
dublu” din colestazele extrahepatice. Prin ecografie Doppler duplex se confirmă
existenţa trombului portal, se precizeaza caracterul ocluziv al acestuia si se stabileste
sensul de deplasare a fluxului sanghin. Un factor de eroare soldat cu diagnostic fals
pozitiv este reprezentat de către fluxul portal lent la pacienţi cu ciroză avansată.
Pileflebita este dificil de diagnosticat ecografic ! presupunând experianţădin partea
examinatorului. Detectarea de aer sub formă de structuri ecogene, mobile în lumenul
vascular, sugerează caracterul septic al procesului.
Hipertensiunea portală este un sindrom hemodinamic reprezentat de creşterea
presiunii sângelui peste 10 mm la nivelul sistemului venos port. Este rezultatul unui
obstacol pre, intra sau postsinusoidal care se soldează cu – deschiderea” unor circuite
vasculare – în principal la nivelul esofagului, dar şi la nivelul ligamentului rotund, patului
colecistic (venele Sappey), retroperitoneal, rectal – care favorizează scurgerea sângelui
portal direct în circulaţia sistemică. Explorarea ecografică poate identifica modificări
sugestive hipertensiunii portale – dilatarea venei porte şi afluienţilor, diminuarea
complianţei vasculare, inversarea direcţiei de scurgere, identificarea şunturilor porto –
sistemice. Existenţa unui flux hepatofug la nivelul venelor de pe mica curbură gastrică
este sugestivă pentru o presiune peste 12 mmHg şi pentru un risc crescut de ruptură
varicială.
Şunturi porto – sistemice. Shunturile portosistemice constituie modalităţi
terapeutice de deviere a sângelui dinspre sistemul venos port inspre sistemul venos cav pe
căi create artificial ce urmăresc scăderea presiunii intravariceale esofagiene si reducerea
riscului de ruptura la acest nivel. Shunturile portosistemice se pot practica prin manopere
chirurgicale (anastomozarea sistemului venos port cu ramuri vasculare tributare venei
cave inferioare) sau prin manopere radiologice de tip invaziv (montarea de „stenturi“
metalice intrahepatic, intre vena porta dreapta si venele hepatice). Ecografia permite atît
selectarea pacientilor ce urmeaza sa fie operati cît şi urmărirea în timp a permeabilităţii
shuntului. In plus, anumite informatii furnizate de ecografie pot sa fie utile chirugului in
vederea evitarii anumitor complicatii intraoperatorii.
Sindromul Budd Chiari. Apărut în cazul invaziei tumorale a sistemului venos
hepatic se caracterizează prin: dispariţia semnalului de tip venos la nivelul venelor
hepatice; inversarea fluxului sanghin la nivelul unei vene şi creşterea vitezei de flux prin
celelalte două consecutiv devierii circulaţiei sanghine; prezenţa de şunturi intrahepatice
dezvoltate spontan; prezenţa de turbulenţe sau accelerări de flux la nivelul venelor
hepatice în zonele în care există stenoze. Metoda ecografică nu poate diferenţia
sindromul Budd Chiari de boala venoocluziva hepatică. De asemenea, in cazul
compresiunilor tumorale precum şi in ciroza hepatică atrofică, colabarea venelor hepatice
poate mima o invazie tumorala fara ca aceasta sa existe in realitate.
Anomalii ale sistemului venos hepatic. Se caracterizează prin variaţii de număr ale
venelor hepatice precum şi prin anastomoze între structurile vasculare intrahepatice. In
ecografia standard aceste anomalii pot să fie confundate cu chistele hepatice.
Diagnosticul diferential poate sa fie tranşat folosind modul color care demonstrează
existenţa unui flux la nivelul acestor structuri.
Anomalii ale arterelor hepatice. Anomaliile de traiect pot să fie detectate prin tehnica
color. Dilataţiile de tip anevrismatic, cum ar fi anevrismele micotice, se prezintă ca
ectazii circumscrise ale lumenului vascular cu fluxul sanguin lent, uneori bidirecţional şi
turbulenţe intraluminale. Aceste dilataţii pot să fie depistate la nivelul trunchiului
principal al arterei hepatice sau la nivelul ramificaţiilor intrahepatice.
Ocluziile vasculare arteriale. Se exprima prin accelerare de flux si turbulenta in
caz de obstructie partiala. In caz de obstacol complet nu exista semnal Doppler la nivelul
vasului afectat.
Fistulele arterio – venoase – apărute după puncţia hepatică, se caracterizează prin
evidenţierea directă a comunicării vasculare în modul color - zonă de “mozaic” policrom
la nivelul parenchimului, situată subcapsular, în aria de puncţie – precum si prin
detectarea unui semnal vascular de tip arterial cu amplitudine variabilă la nivelul unei
vene portale situate în vecinătate.
 Concluzii

Explorarea ecografică este o explorare neinvazivă şi larg accesibilă, deosebit de

utilă pentru medicul clinician, în completare cu examenul fizic şi funcţional biochimic.
Are o acurateţe foarte bună, adesea comparabilă cu cea a altor metode imagistice.
Necesită o bună cunoaştere a tehnicii de examinare, cunoştinţe solide de clinică şi
posibilitatea de corelare cu alte mijloace de investigare.

De reţinut:

1. tehnicile ecografice folosite pentru investigarea ficatului sunt: tehnica „în scară gri”
(anatomică), CFM şi Doppler (vasculară, hemodinamică), cu contrast (vasculară,
funcţională).
2. ficatul normal prezintă o formă triunghiulară, capsulă lineară, continuă, ecostructură
omogenă (cu ecogenitate mai mare decât a rinighiului drept), atenuare uşoară
3. vasele hepatice apar ca structuri transsonice, având delimitare variabilă – pereţi groşi
(venele portale), pereţi subţiri (venele hepatice)
4. căile biliare normale nu sunt vizibile la examinarea ecografică. Colecistul are
dimensiuni sub 100/40 mm iar pereţii sunt inaparenţi.
5. ecostructura hepatică poate fi omogenă (aspect normal) sau neomogenă (aspect
patologic).
6. in hepatopatii difuze se constată variaţii ale volumului hepatic,modificarea
raporturilor dintre lobul drept şi stâng, ecostructură neomogenă, ecogenitate
crescutăcu atenuare.
7. in tumori hepatice ecografia poate aprecia consistenţa (solidă sau chistică), gradul de
vascularizaţie, topografia şi numărul tumorilor, raporturile cu vasele hepatice proprii
(crtieriu de operabilitate!), vascularizaţia tumorală (carcinomul hepatocelular este
intens arterializat)
8. tumorile chistice sunt de cele mai multe ori benigne, diagnosticul etiologic fiind
efectuat pe baza unui număr cumulativ de criterii cuprinzând: număr, dimensiune,
capsulă prezentă sau absentă, vascularizaţie periferică, prezenţa de membrane sau
vezicule fiice, prezenţa unui sediment.
9. tumorile solide pot fi maligne sau benigne în părţi egale. Discriminarea lor se va face
pe baza demarcaţiei, gradului de neomogenitate, prezenţei hiperirigaţiei de tip arterial
şi a invaziei vasculare în vasele hepatice proprii.
10. hipertensiunea portală se caracterizează prin dilatarea venei porte şi a vaselor
afluente, splenomegalie şi ascită.
11. tromboza portală se prezintă sub formă de ecouri limitate, circumscrise în lumenul
portal.
Bibliografie selectiva

1. Badea R. Ficatul.In: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F. Tratat de
Ultrasonografie Clinică. Ed. Medicală, Bucureşti, 2000, 105 – 175
2. Mircea PA. Ecografia căilor biliare. In: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA,
Stamatian F. Tratat de Ultrasonografie Clinică, vol. I, Ed. Medicală, Bucureşti,
2000, 211 – 236
3. Zwiebel W. Vascular Disorders of the Liver. In: Zwiebel WJ. Introduction to
Vascular Ultrasonography. W.b.Saunders Co. 2000, 431 – 454
4. Bleck JS. Nonparasitic Cysts. In: Gebel M. Ultrasound in Gastroenterology and
Hepatology. Blackwell Science Berlin Viena. 2000, 56 – 58
5. Gebel. Hepatic Hemangioma. In: Gebel M. Ultrasound in Gastroenterology and
Hepatology. Blackwell Science Berlin Viena. 2000, 68 – 69
 RADU BADEA, MONICA LUPŞOR

2. Exploarea ecografică a colecistului şi căilor biliare

Importanţa problemei. Utilitatea procedurilor de diagnostic pentru afecţiuni

biliare este în relaţie directă cu incidenţa şi prevalenţa afecţiunilor primare, secundare şi a
complicaţiilor biliare. Se mai adaugă cele apărute după efectuarea de proceduri
intervenţionale endoscopice, percutanate şi chirurgicale. Astfel: a. cca. 10 – 15% din
populaţia ţărilor civilizate este purtătoare de calculi biliari; b. litiaza biliară veziculară
este un factor de risc pentru complicaţii cum ar fi colecistita acută, icterul mecanic,
pancreatita acută şi cancerul colecistic; c. litiaza biliară veziculară simptomatică se
tratează în principal chirurgical ceea ce atrage costuri pentru sistemul sanitar şi implică
riscuri pentru pacient (0.1% to 0.5% din toate cazurile); d. detectarea precoce a patologiei
biliare reduce semnificativ suferinţa pacientului, scade costurile necesare pentru terapie şi
reduce riscurile de instalare a unor complicaţii; e. introducerea unor proceduri terapeutice
nechirurgicale impune utilizarea unor metode de diagnostic neinvaziv cu acurateţe
suficient de înaltă pentru a le face utilizabileîn practica de rutină.
Indicaţiile ecografiei căilor biliare. Sunt generale şi specifice. Astfel:a.indicaţii
generale, nespecifice legate de sindroame dureroase nesistematizate, acuze dispeptice cu
posibilă apartenenţă biliară, etc; b. indicaţii specifice, punctuale, pornind de la
certitudinea clinică a unei suferinţe biliare care trebuie evaluată mai exact printr – o
procedură de tip morfologic. In această categorie intră: detectarea litizei biliare şi a
complicaţiilor acesteia, diagnosticul şi stadializarea colecistitei acute, depistarea
neoplasmului veziculei şi căilor biliare, diagnosticul dilatărilor de căi biliare şi
identificarea cauzei acestui fenomen.
Avantajele metodei. Sunt reprezentate de caracterul neinvaziv, acurateţe
crescută, cost redus, raport cost/calitate foarte bun, durata scurtă a procedurii şi
portabilitate. Examinarea ecografică este prima procedură imagistică la acare se apelează
în scopul investigării suferinţelor biliare. Examinarea ecografică este o procedură de
diagnostic integrată clinic. Modificările identificate trebuiesc corelate direct cu acuzele
pacientului la momentul investigaţiei.
Limitarile metodei. Sunt: obezitatea excesivă, cicatrici retractile abdominale,
explorare efectuată după prînzuri copioase, pacienti meteorizati; pacienţi necooperanti.
Se mai adaugă factori legaţi de examinator (lipsa de experienţă, lipsa de manualitate, non
integrarea aspectului ecografic în tabloul clinic) şi de echipament (aparat
necorespunzător).
Metodologia de examinare. Explorarea ecografică convenţională utilizează
abordul extren, tranasbdominal. Se efectuează în condiţii “ a jeun”, de preferinţă înainte
de ora prînzului. Pacientul este culcat în decubit dorsal sau lateral stâng. Prin inspiriu
profund se obtine o coborîre a ficatului si o vizualizare bună a colecistului şi căilor
biliare. Schimbarea poziţiei ajută la discriminarea dintre polipi intracolecistici şi calculi.
Ferestrele de vizualizare sunt: intercostală, subcostală si epigastrică. Transductoarele
optime pentru explorare sunt convexe sau sectoriale, cu frecvenţa de 3,5 - 5 MHz. Se
mai folosesc: a. ecografia transendoscopică (tehnică de vizualizare a segmentului
terminal coledocian, a capului pancreatic si a papilei Vater folosind un endoscop flexibil
cu privire laterală care este completat cu un traductor cu frecvenţă de 7,5 - 12 MHz). Se
pot detecta calculi de mici dimensiuni, de ordinul a cîţiva milimetri. Este indicată în
icterele de etiologie neprecizată precum şi în icterele dezvoltate postcolecistectomie; b.
ecografia intraoperatorie. Constă din introducerea la nivelul coledocului a unui traductor
extrem de subtire, cu frecvenţă de 12 - 20 MHz. Permite explorarea extrem de exactă a
peretilor biliari si este indicată în detectarea tumorilor biliare incipiente
Aspect ecografic normal. Căi biliare intrahepatice. In conditii obişnuite, pe
planurile de secţiune efectuate la nivelul ficatului se vizualizează numai ductele hepatice
(drept si stîng). Ele apar ca structuri tubulare situate anterior de venele portale, având
dimensiuni de aproximativ jumătate fată de vasele portale din vecinătate. Ramificaţiile
biliare următoare (gradul II, III etc), existente până la nivel lobular, nu sunt vizibile
ecografic, prezenţa lor fiind doar “dedusă” de către exploraţionist. Calea biliară
principală subdivizată în hepaticul comun (de la papila Vater pînă la emergenţa ductului
cistic) si coledoc (de la emergenţa cisticului până la nivelul birfucaţiei intrahepatice) este
vizualizată pe sectiuni oblice efectuate la nivelul hipocondrului drept, pe linia imaginară
care uneşte umărul drept cu ombilicul pacientului. Imaginea caracteristică este aceea a
“ţevii de puşcă de vînătoare” sau a “canalului dublu” fiind caracterizată prin două
structuri tubulare: superior - hepato - coledocul, cu un diametru mediu de cca. 5 - 7 mm,
şi inferior - vena portă - cu un diametru mediu de cca. 12 - 13 mm. Pe secţiuni
transversale la nivelul hilului se identifică imaginea caracteristică de “Mickey Mouse”, în
care vena portă este posterior, calea biliară principală este superior şi extern iar artera
hepatică este superior şi intern. Colecistul se identifică pe faţa inferioară a ficatului. Are
o formă alungită, piriformă, cu dimensiunile medii de cca. 50 - 75 mm/10 - 30 mm.
Pereţii colecistului sunt inaparenţi la examinarea ecografică uzuală. Lumenul este
transsonic, lipsit de ecouri.
Semiologie ecografică. Cunoasterea acestor modificări este importantă pentru că
diagnosticul ecografic se bazează pe identificarea unuia sau a mai multor astfel de
modificări. In această categorie intră:
a. imaginea ecogenă cu con de umbră. Corespunde litiazei biliare. Se prezintă ca
o structură reflectantă de ultrasunete avînd un aspect alb - strălucitor, dincolo de care
există o lipsă de ecouri expresie a atenuării ultrasunetelor denumită “con de umbră”.
Conditiile obligatorii pentru a formula diagnosticul de litiază biliară sunt: a. imagine
constantă de la o explorare la alta; b. structură ecogenă cu formă şi dimensiuni bine
definite; c. con de umbră. Aspectul de litiază biliară poate sa fie decelat în lumenul
colecistic sau coledocian. Imagini fals pozitive de litiază biliară sunt: aerul (realizează
reverberaţii care pot să mimeze ”conul de umbră”); sedimentul biliar (nu realizează con
de umbră); paraziţii (structuri mobile, fără con de umbră); veziculele fiice hidatice;
hemobilia; tumorile biliare, etc.
b. dilatarea căilor biliare. Vizualizarea căilor biliare intrahepatice de grad II sau
mai înalt şi/sau dilatarea căii biliare principale peste 9 mm este expresia unei colestaze
extrahepatice echivalentă cu icterul mecanic. Dilatarea căilor biliare poate să fie evaluată
calitativ (prin identificarea semnului “canalului dublu” sau “al ţevii de puşcă de
vânătoare”) şi cantitativ, prin măsurare directă. Ecografia este indicată în toate
sindroamele icterice de etiologie neprecizată (ictere cu formulă biochimică mixtă, ictere
succesive colicilor, hepatopatii icterigene, acute sau cronice ,prelungite, etc) precum şi în
icterele mecanice cunoscute a căror etiologie trebuie precizată putând să formuleze
caracterul mecanic al icterului cu o acuratete de peste 90%. In functie de detectarea
acestui semn, precum şi în functie de repartiţia dilatărilor biliare şi dilatarea colecistică se
poate face o evaluare destul de exactă a sediului obstacolului (tabelul 1).

Tabelul 1. Algoritmul ecografic al icterului mecanic.

Obstacol biliar Aspect ecografic
- intrahepatic, pe duct hepatic principal sau - dilatări asimetrice, intrahepatice de căi biliare
segmentar (litiază, stenoză, tumoră)
- la nivelul hilului (tumoră Klatskin) - dilatări simetrice de căi biliare vizibile în ambii
lobi
- lipsa vizualizării confluientului biliar la nivelul
hilului
- la nivelul hepaticului comun) tumori, - dilatări simetrice de căi biliare cu vizualizarea
adenopatii, stenoze, calculi) hilului
- dilatarea hepaticului comun
- colecist colabat
- la nivelul coledocului (calculi, tumori - dilatări simetrice de căi biliare cu vizualizarea
coledociene sau pancreatice) hilului
- dilatarea hepaticului comun coledocului
- colecist destins, dilatat
- pancreas normal (litiază coledociană)
- modificări pancreatice (tumoră, pancreatită acută
sau cronică) si ductale
c. sedimentul biliar. Apare ca o “magmă”, cu ecogenitate moderată, vizibilă în
lumenul căilor biliare. Substratul sedimentului este - în funcţie de cauza procesului -
puroi (ex. în colecistita acută); bilă vîscoasă (în caz de colestază prelungită); sînge (în
caz de hemobilie). Sedimentul organizat ("sludge") poate uneori sa mimeze tumori ale
vezicii biliare. Exista numeroase variante de "sludge". Forma "pseudotumorală" de
sediment se întîlneste in cca. 10 % din toate cazurile si ridică probleme dificile de
diagnostic diferential din cauza aspectului "îngheţat" la schimbarea pozitiei bolnavului. In
aceste conditii reexaminarea bolnavului la intervale de 1 - 2 saptamini poate demonstra
modificari în morfologia sedimentului de la o explorare la alta.
d. îngroşarea pereţilor colecistului. Aspectul este acela de îngroşare semnificativă
(peste 1 - 2 mm). Poate să apară în mai multe situaţii: colecistită acută - prin edemul si
inflamaţia parietală; peritonita acută generalizată sau localizată - prin inflamaţie
secundară; sindroame hipoalbuminemice (carenţe severe, sindrom nefrotic, neoplasm
avansat, etc.); prin mecanism încă imprecis cunoscut în hepatita acuta de diverse
etiologii; stari dupa drenajul recent al cailor biliare; dupa manopere interventionale pe
caile biliare.
e. aerobilia. In mod normal în căile biliare nu există aer. In conditii patologice
(infectii cu germeni anaerobi, comunicari ale cailor biliare cu tractul digestiv) apare
pneumobilia. Din punct de vedere ecografic aceasta apare ca si structuri ecogene, cu
aspect de “cuiburi de rindunica” orientate arborescent, in lungul căilor biliare. In fapt,
acestea nu mai sunt distincte (aerul influientind imaginea ecografica) dar traiectul lor se
identifica utilizind vasele portale ca si reper.
 f. durerea la palparea cu transductorul (semnul lui Murphy). In timpul palpării
hipocondrului drept cu transductorul, în conditii normale, regiunea este insensibilă.
Atunci când există un proces inflamator la nivelul colecistului, sensibilitatea loco –
regionala se exacerbează constituind un semn diagnostic clinico –ecografic important
îndeosebi în conditii de urgenta.
Patologia căilor biliare. Trebuie avut în vedere faptul că nu toate afecţiunile
căilor biliare au expresie ecografică. De asemenea, explorarea ecografică nu are
specificitate înaltă de aceea cauza şi natura suferinţelor este adesea incertă sau “intuită”
de către examinatorul In aceste condiţii integrarea clinică a aspectului este adesea
esenţială.
a. anomalii şi malformaţii biliare. Atrezia de căi biliare este decelată precoce, în
contextul unui icter neonatal care nu cedează spontan, alături de semne biochimice de
hiperbilirubinemie directă. Se caracterizează prin non vizualizarea căilor biliare şi prin
existenţa unui colecist lipsit de bilă. Chistele de căi biliare se prezintă ca dilatări cu aspect
transsonic, dispuse pe traiectul căilor biliare. Aspectul de chist coledocian congenital este
sugerat de o dilatare circumscrisă, peste 2o mm, a lumenului coledocian.
b. litiaza biliară veziculară. Ecografia depistează litiaza biliară cu o acuratete
foarte bună (acuratete generala - 96 - 98%; sensibilitate - 98%; specificitate – 95- 98).
Aspectul este acela de imagini ecogene cu con de umbră. Calculii biliari pot să fie unici
sau multipli. Dimensiunea este variabilă, de la cîţiva mm. pînă la mai mulţi cm. In mod
caracteristic calculii biliari din colecist sunt mobili la schimbarea poziţiei pacientului. O
particularitate (rară) a patologiei colecistice o reprezentă “vezicula de porţelan” care are
aspectul unei structuri înlocuitoare de spaţiu localizată la nivelul hilului hepatic
caracterizată prin ecouri puternice şi con de umbră posterior. Litiaza căilor biliare poate
avea dimensiuni variabile - milimetri sau 1 - 3 cm. Localizarea intrahepatică obligă la
luarea în considerare a anomaliilor de căi biliare în principal boala lui Caroli (dilataţia
chistică a căilor biliare). Dacă este situată în coledoc, litiaza poate să fie primară (mai rar)
sau prin migrare din colecist. Litiaza coledociană este detectată cu acuratete
satisfăcătoare dacă se găseseşte intrahepatic si cu performanţă sub 50% dacă are o
localizare papilară. Dificultătile de vizualizare ale calculului inclavat în papilă se
datorează poziţiei profunde a zonei precum si aerului din colon si din duoden.
c. Colecistita acuta (CA) reprezinta inflamatia peretilor veziculei biliare
secundara, cel mai adesea, obstructiei canalului cistic. Anatomic exista o crestere in
volum a colecistului si o ingrosare a peretilor ca rezultat al infiltratiei cu leucocite
neutrofile, a edemului si infectiei. Colecistita acuta apare cel mai frecvent la pacienti cu
litiaza biliara, fiind adesea declansata de alimentaţie colicistochinetică. Rar, CA aparare
in lipsa calculilor biliari, la pacientii din sectiile de anestezie terapie intensiva, la cei cu
boli infectioase si parazitare (tifos, salmoneloza, bruceloza, actinomicoza), sau la cei cu
obliterare a arterei cistice prin diverse cauze - ateromatoza, diabet zaharat, boala Crohn,
etc. Clinic, CA se caracterizează prin dureri violente localizate in hipocondrul drept,
iradiate în spate, în umarul drept şi, eventual în epigastru , febră, tahicardie şi stare
generală alterată. Colecistita acuta se poate insoti de greturi si varsaturi atunci cind exista
o pancreatita secundara. La examenul fizic a pacientului se constata impastarea dureroasa
a hipocondrului drept si, uneori, se poate palpa colecistul destins. Semnele biologice care
insotesc CA sunt leucocitoza si accelerarea vitezeti de sedimentare a hematiilor.
Diagnosticul clinic de CA este relativ usor atunci cind se intrunesc elementele clinice si
biologice descrise. De cele mai multe ori se impune: precizarea cauzei CA, precizarea
severitatii CA şi efectuarea unui diagnostic diferenţial (cu apendicita acuta, tumorile si
abcesele hepatice, ulcerul gastro - duodenal perforat, hepatita, afectiuni
extraabdominale).
Ecografia (US) este metoda preferata de diagnostic pozitiv in colecistita acuta
fiind usor de practicat, ieftina si neinvaziva. In plus prin US se poate face un diagnostic
diferential exact si rapid cu afectiunile deja enumerate.
Criteriile US pentru diagnosticul de CA sunt: a. colecist voluminos, aflat sub
tensiune. Colecistul sub tensiune (hidrops) se caracterizeaza printr – un ax lung > 10 cm
respectiv printr – un ax scurt > 4 cm; b. peretii colecistului sunt ingrosati > 3 mm cu
modificari de structura la acest nivel. Se constata ,in principal, existenta unor structuri
hipoecogene, alungite, cu aspect stratificat realizind un “dublu contur”; c. prezenta
calculilor in cazul in care este o colecistita acuta litiazica; d. sensibilitatea dureroasa
exacerbata a punctului colecistic in cursul explorarii cu traductorul ( semnul lui Murphy).
Acuratetea diagnosticului US al CA este de 92,2% daca se bazeaza numai pe prezenta
peretilor ingrosati si creste la 95,2% daca se ia in considerare si existenta semnului lui
Murphy.
Examinarea ecografică permite discriminarea formelor anatomo clinice de
colecistită acută.
Astfel, în CA catarală peretii colecistului sunt normali sau moderat ingrosati (nu
depăşesc 3 - 4 mm), cu aspect uniform, volumul colecistic este crescut (până la aspectul
de hidrops), există o sensibilitate dureroasa moderata a regiunii.. Nu exista semne de
colectie periveziculara iar mobilitatea anselor intestinale in vecinatatea colecistului este
normala.
In CA flegmonoasa peretii colecistului sunt foarte îngroşati prezentând un aspect
stratificat, cu elemente laminare, dispuse paralel în interiorul pereţilor, cu neregularitati
pe fata interna a peretelui vezicular corespunzind mucoasei congestionate acoperita cu
pete de fibrina si a exulceratiilor. Pericolecistic, la nivelul patului biliar, se constata o
structura hipoecogena, mai vizibila la pacientii cu steatoza hepatica, corespunzind unei
minime cantitati de exudat. Hidropsul este aproape intotdeauna prezent. Continutul
colecistului este transsonic sau hipoecogen. Aspectul hipoecogen se explica prin
acumularea de bila viscoasa, amestecata cu detritusuri celulare si puroi. Sedimentul biliar
(“sludge”) poate sa se organizeze imbracind diverse forme uneori pseudotumorale. La
fata inferioara a ficatului, se constata aglomerarea de anse anse intestinale cu peristaltica
diminuată si epiploon. Epiploonul apare ca si o masa de tip parenchimatos, ecogena,
neomogena, fara aer sau peristaltica. Structurile enterale si epiplooice fac parte din blocul
inflamator pericolestitic.
In CA gangrenoasa exulceratiile mucoasei sunt foarte frecvente putind sa
cuprindă vezicula biliara in parte sau in totalitate. Suprafata interna a colecistului prezinta
zone de lipsa de substanta pe distante de oridinul mai multor milimetri pina la 1 - 2 cm.
In grosimea peretilor veziculari se formeaza abcese care apar ecografic sub forma unor
imagini circumscrise, hipoecogene, cu dimensiuni variabile - 5 - 10 mm. Acumularea de
detritusuri celulare, bila, puroi şi sânge este frecventă umplând uneori lumenul vezicular
in totalitate. Atunci când procesul este mai vechi, se realizează o imagine a colecistului
foarte asemanatoare cu aceea a parenchimului hepatic din vecinatate (fenomen denumit
“hepatizaţia” colecistului) de care uneori vezicula biliară nu mai poate sa fie deosebita.
Infectia cu germeni anaerobi se insoteste de formarea de aer la acest nivel. Aerul apare
sub forma de ecouri in portiunea superficiala – antedecliva - a colecistului prezentind
reverberatii distale. In CA gangrenoasa severa mucoasa veziculara se descuameaza si
pluteste in lumen realizind imagini ecogene lineare cu aspect de membrane.
Perforatiile colecistice. Uneori, zonele de ischemie si de necroza parietala se
insotesc de perforatii ale colecistului conducind la o agravarea tabloului clinic. Abcesul
pericolecistic se prezinta ca si o colectie hipoecogena sau transsonica, aflata in contact cu
colecistul, in afara acestuia. Delimitarea abcesului este neregulata, caracterul de colectie
cu tendinta la “fuzare’ fiind evidenta. In majoritatea cazurilor, perforatia colecistului este
acoperita spontan de catre sortul epiplooic rezultind un abces localizat. Uneori,
perforatia colecistului este acoperita de catre fata inferioara a ficatului. In aceste cazuri
este evitata perforatia in marea cavitate peritoneala ceea ce conduce la caracterul trenant
al afectiunii. Daca perforatia colecistica este larga, colectia biliara rezultata difuzeaza în
spaţiile etajului supramezocolic. Perforatia in marea cavitate peritoneala nu permite de
cele mai multe ori evidentierea colecistului care este colabat. Asocita se constata
existenta unei colectii abdominale detectabile mai ales la nivelul fundului de sac Douglas.
Tabloul clinic este de severitate maximă iar explorarea ecografică este foarte utilă pentru
precizarea diagnosticului pe baza celor de mai sus.
d. colecistozele. Colesteroloza veziculară se caracterizează prin prezenţa de polipi
(denumiţi “colesterolotici”) sub formă de structuri cu bază largă de implantare, imobile,
de mici dimensiuni, de regulă multiple, localizaţi pe suprafaţa mucoasăa colecistului.
Colesteroloza în formă difuză se caracterizează prin îngrosarea peretilor biliari peste 2
mm, care devin ecogeni. Adenomiomatoza colecistului (afecţiune rară) depinde de
extinderea afectiunii la nivelul colecistului. Forma circumscrisă a adenomiomatozei apare
la nivelul fundului colecistic. Forma difuză este mult mai rară. In ambele situatii
diagnosticul se bazează pe detectarea de diverticuli intramurali care pot sa fie umpluţi cu
bilă, calculi sau proliferări ale mucoasei. Uneori, reverberatii sub forma de "coadă de
cometă" la nivelul peretilor VB sugereaza existenta diverticulilor sau a depunerilor de
colesterol.
e. neoplasmul veziculei biliare (CCVB) este: a. cel mai frecvent neoplasm biliar;
b. a cincea tumora malignă de la nivelul tractului digestiv ca si frecventa; c. descoperire
întâmplătoarea cu ocazia interventiei chirurgicale la 1,91 % din cazuriile de
colecistectomie; d. de 4 ori mai frecvent la femei decit la barbati.; e. cu incidenţă crescută
în decada 6 – 7; favorizat de litiaza biliară veziculară. In lipsa operatiei radicale,
supravietuirea pacientilor cu CCVB la 5 ani este foarte joasa ( 0 - 5%) in timp ce
supravietuirea postoperatorie nu depaseste, 11,8% la 1 an si 4,2 % la 5 ani. CCVB este
si apare cu precadere in decada 6 - 7. Detectarea CCVB prin metodele actuale de
diagnostic se face cel mai adesea in fazele avansate. Prognosticul destul de rezevat al
acestei afecţiuni este imprimat de urmatoarele aspecte: vezicula biliara are raporturi
anatomice strinse cu ficatul, ceea ce favorizeaza invadarea directa a parenchimului
hepatic; neoplasmul biliar disemineaza extrem de precoce pe cale venoasa, in ficat, si pe
cale limfatica, in ganglionii hilului hepatic si ai trunchiului celiac. Din punct de vedere
terapeutic numai stadiul incipient asigură o supravietuire de 100 % la 5 ani. Acest stadiu
este însa foarte rar detectat, cel mai adesea întîmplator, cu ocazia colecistectomiei pentru
litiaza biliara veziculara.
 In mod clasic CCVB se caracterizeaza ecografic prin: a. lipsa vizualizarii US a
colecistului care este inlocuit de un proces expansiv, de mari dimensiuni, solid,
parenchimatos, localizat în patul colecistic; b. prezenţa litiazei biliare. CCVB avansat
poate imbraca un aspect proliferativ sau infiltrativ.
Diagnosticul diferential al CCVB trebuie facut cu toate situatiile in care apare
ingrosarea peretilor VB: colecistul contractat, colecistita cronica, adenomiomatoza VB,
colesteroloza veziculara, hipoproteinemia, hepatita acuta, insuficienta cardiaca, ciroza
hepatica, colecistita acuta. In colecistita cronica apare o ingrosare mai putin exprimata a
peretilor iar litiaza biliara adesea lipseste. Edemul parietal este de asemenea o
caracteristica a inflamatiei. La o grosime parietala sub 10 mm diagnosticul de colecistita
cronica este mai probabil. Colesteroloza veziculara se caracterizeaza prin existenta
polipilor colesterolotici. Diagnosticul diferential se va face cu CCVB incipient fiind
uneori dificil prin lipsa elementelor specifice ale malignitatii (invazia directe si
metastazele hepatice). Prezenta calculilor creste probabilitatea pentru CCVB. Colecistita
acuta, indeosebi forma gangrenoasa, poate ridica probleme dificile de diagnostic
diferential datorita aspectului heterogen. Abcesele parietale, aerul rezultat din gangrena
peretilor precum si exudatul pericolecistic pot sa mascheze un CCVB. O colecistita acuta
gangrenoasa la bolnavi in virsta trebuie sa ia in considerare intotdeauna si un CCVB.
Adenomiomatoza colecistului poate uneori mima un CCVB. Sedimentul biliar organizat
("sludge") poate lua forma unor tumori ale vezicii biliare. In aceste conditii reexaminarea
bolnavului la intervale de 1 - 2 saptamini poate demonstra modificari in morfologia
sedimentului. Probleme similare de diagnostic diferential le ridica hemobilia la nivelul
colecistului.
f. metastazele în vezica biliara pot realiza un aspect identic cu cel al CCVB.
Totusi exista mai multe modele sonografice pe care pot ajuta la diferentierea acestora.
Baza de implantare mai ingusta pe peretele intern vezicular precum si caracterul
neinvadant al peretelui poate sugera existenta unei metastaze. In aceste conditii cautarea
unui punct de plecare la nivelul cavitatii abdominale este necesara.
g. tumorile căilor biliare. Tumorile căilor biliare se însoţesc de cele mai multe ori
de icter mecanic. Aspectul tumorilor biliare este nespecific - formaţiune expansivă, cel
mai adesea hipoecogenă, cu delimitare imprecisă. Apartenenţa biliară este sugerată în
principal de dilatarea căilor biliare dar nu poate exclude existenţa unei metastaze
compresive la acest nivel. Colangiocarcinomul cu localizare la nivelul hilului hepatic
(tumora Klatskin) se caracterizeaza prin obstructia precoce a cailor biliare cu aspect
simetric (la nivelul ambelor ducte hepatice). Sub nivelul hilului este caracteristica
identificarea coledocului cu dimensiuni normale si a colecistului colabat.

Concluzii. Examinarea ecografică este procedura imagistică de elecţie folosită

pentru evaluarea patologiei biliare imediat după examenul clinic. Metoda detectează cu
acurateţe maximălitiaza biliară şi permite diagnosticul şi stadializarea colecistitei acute şi
a cancerului de veziculă biliară. Permite detectarea cu acurateţe a dilătărilor de căi biliare
ceea ce constituie un echivalent al icterului mecanic.
Bibliografie selectiva

1. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F. Tratat de Ultrasonografie Clinică.
Ed. Medicală, Bucureşti, 2000
2. Mittelstaedt CA. Ultrasound. Evaluation of the Billiary System. Yamada T,
Alpers DH, Owyang C, Powell DW, Silverstein FE. Textbook of
Gastroenterology. Volume Two. J.B.Lippincott Company, Philadelphia, 1991,
2328 - 2332.
 RADU BADEA, MONICA LUPŞOR

3. Explorarea ecografică a pancreasului

Importanţa problemei. Diagnosticul afecţiunilor pancreatice se bazează pe

examenul clinic şi probele funcţional – biochimice la care se adaugă un arsenal complex
de investigatii imagistice. Imagistica este esenţială pentru a putea formula un diagnostic
de suferinţă pancreatică! In categoria procedurilor imagistice intră: ultrasonografia (US),
computertomografia (CT), rezonanţa magnetică nucleară (RMN) si colangiografia
endoscopica retrograda (ERCP). Fiecare dintre aceste metode de diagnostic au
particularitati legate de tipul de informatie pe care il furnizează, gradul de invazivitate si
riscurile pentru sanatatea pacientului, pretul de cost al investigatiei si acces. Alături de
metodele enumerate, mai există investigaţii imagistice mai puţin folosite. In aceasta
categorie intră: angiografia, explorarea radiologică nativa a abdomenului şi examinarea
radiologică baritata a tubului digestiv. Utilizarea acestora se face in cazuri specifice,
unele dintre ele fiind limitate prin caracterul invaziv (angiografia) iar altele prin
acurateţea relativ joasă (explorarile radiologice conventionale).
Examinările imagistice sunt complementare şi, adesea, este necesara efectuarea
mai multor tipuri de astfel de investigatii pentru a obţine un diagnostic corect. Alegerea
explorării se face in functie de anumiti algoritmi, care, la rândul lor, sunt conditionati, de
tabloul clinic al pacientului. Selectarea investigaţiilor nu se face la întâmplare!
Explorarea ultrasonografică (US) este o procedură imagistică foarte răspândită şi
accesibilă. Informaţiile furnizate de US sunt adesea suficiente pentru a putea încadra
suferinţa pancreatică, prin formularea unui diagnostic exact, pozitiv şi diferenţial.
Raţionamentul ecografic este anatomo – clinic şi se corelează cu datele anamnestice,
tabloul clinic şi investigaţiile funcţional – biochimice. In funcţie de aspectul ecografic se
procedează la alte mijloace de diagnostic imagistic.
Indicaţiile metodei. Examinarea ultrasonografică este indicată în:
a) diagnosticul pancreatitei acute;
b) detectarea şi caracterizarea colecţiilor şi necrozelor din loja pancreatică şi din
cavitatea peritoneală (fuzee şi pseudochiste);
c) identificarea unor complicaţii viscerale extrapancreatice (infarcte splenice,
tromboze vasculare, pseudoanevrisme) apărute în cursul pancreatitei acute;
d) detectarea litiazei biliare veziculare
e) diagnosticul şi caracterizarea pancreatitei redict şi detectarea unor
complicaţii ce apar în evoluţia acestei boli;
f) diagnosticul şi stadializarea tumorilor pancreatice
g) evaluarea eficienţei terapiei chirurgicale, endoscopice sau chimioterapice a
bolilor pancreatice
Avantaje. Ecografia pancreatică, prin tehnologia existentă, permite evaluarea
largă a spaţiului retroperitoneal şi chiar a abdomenului în totalitate. Metoda mai permite:
a) recoltarea de informaţii anatomice (dimensiuni, model structural al
parenchimului, raporturi anatomice cu alte organe)
 b) recoltarea de infromaţii hemodinamice, la nivelul principalelor vase de aport
pancreatic, hepatic, biliar precum şi la nivelul marilor vase abdominale.
Examinarea US se poate combina cu manopere invazive practicate în scop
diagnostic (în principal puncţia aspirativă) şi terapeutic (drenaje interne sau externe sub
dirijare ecografică şi/sau radiologică şi endoscopică).
Limitări. Explorarea ecografică externă, transabdominală, este limitată în situaţia
pacienţilor excesiv de supraponderali, meteorizaţi sau necooperanţi. Metoda nu permite
identificarea ţesutului necrozat. Segmentul caudal pancreatic este dispus înapoia
colonului stâng ceea ce impune reexaminări sau administrarea de apă pe cale orală.
Uneori explorarea pancreasului concomitent cu clisma permite explorarea glandei în
totalitate. US este operator dependentă fiind condiţionată de experienţa examinatorului,
manualitatea acestuia şi performanţa echipamentului folosit.
Metodologie de examinare. Tipurile de examinări folosite sunt: a. Ecografia
transabdominală (externă); b. Ecoendoscopia; c. Ecografia intraoperatorie.
Examinarea externă este cel mai frecvent folosită. Această tehnică se bazează pe
imaginea „în scară gri” iar transductorul folosit are frecvenţe cu valori de 3,5 – 5 MHz.
Tehnica de investigare se bazează pe obţinerea de secţiuni transversale sau oblice la
nivelul regiunii epigastrice, angulând transductorul uşor caudal, folosind lobul stâng al
ficatului ca fereastră de explorare. Pentru examinarea pancreasului cefalic se utilizează
abordul transhepatic iar pentru explorarea cozii se foloseşte cel transsplenic.
Administrarea de apă degazată poate să amelioreze imaginea prin realizarea unui mediu
de transmisie optim al ultrasunetelor. Prin această tehnică se obţine vizualizarea
completă a pancreasului, inclusiv a segmentului caudal. Folosirea acestei tehnici impune
iniţial examinarea pacientului în poziţie şezândă iar apoi în decubit dorsal.
Examinarea ecoendoscopică (EEUS) este o procedură supraspecializată, în care
se urmăreşte: a. Stadializarea precisă a unor formaţiuni tumorale; b. Identificarea unor
anomalii vasculare care nu pot să fie elucidate prin alte tehnici (ex. CT/RMN); c.
Dirijarea unor proceduri intrevenţionale în scopul reducerii gradului de risc pentru
pacient (ex. Drenaje interne de pseudochiste sau puncţie aspirativă dirijată).
EEUS permite depăşirea obstacolelor reprezentate de interpoziţia anselor
intestinale pentru că transductorul se plică aproape direct pe regiunea de interes.
Ecoendoscopia este superioară ecografiei convenţionale prin posibilitatea utilizării
transductoarelor cu frecvenţă înaltă (7 – 12 MHz) ceea ce conduce la creşterea
semnificativă a calităţii imaginii şi rezoluţiei. Examinarea se poate combina cu tehnica
Doppler, ceea ce uşurează identificarea vaselor retroperitoneale, precum şi cu puncţia
aspirativă, pentru recoltarea de material bioptic. Explorarea ecoendoscopică permite
efectuarea de drenaje interne a pseudochistelor sau colecţiilor postapancreatitice.
Caracterul supraspecializat al investigaţiei se referă la necesitatea ca examinatorul să aibă
cunoştinţe robuste de endoscopie şi de ecografie. In plus, investigaţia este consumatoare
de timp şi relativ invazivă. Din aceste motive, ecoendoscopia se va indica în situaţii
precise, şi numai atunci când sunt necesare informaţii specifice care nu pot fi obţinute
prin alte metode.
Examinarea intraoperatorie este dedicată elucidării unor aspecte care ţin de
tehnica operatorie ex. Identificarea cu precizie a tumorilor de dimensiuni mici sau
detectarea metastazelor hepatice localizate profund. Ecografia intraoperatorie permite
identificarea cu precizie a structurilor intrapancreatice făcând actul operator mai puţin
agresiv şi foarte economic în situaţia ablaţiilor tumorale sau rezecţiilor de parenchim. Se
poate combina cu puncţii intraoperatorii dirijate precumşi cu manopere de injectare de
substanţe în scop terapeutic (chimioterapice, alcool absolut) sau diagnostic (substanţe de
contrast).
Alături de tehnicile prezentate mai sus, considerate uzuale, în ultimii ani au mai
fost introduse în practică o serie de proceduri ecografice anexe, menite să aducă
informaţii suplimentare în diagnosticul patologiei pancreatice. In aceasta categorie intră:
a. ecografia cu contrast i.v. (introdusă de dată recentă în practică, folosind pentru
aprecierea dinamicii circulatorii intralezionale);
b. elastografia (folosită în principal în ascoiere cu ecoendoscopia, utilă pentru
caracterizarea rigidităţii parenchimale, factor important de evaluare a caracterului tumoral
sau non tumoral al unei leziuni);
In final, trebuie reţinut faptul că metoda ecografică este o tehnică nu numai de
vizualizare a pancreasului ci şi a acelor folosite în scop de biopsie şi, respectiv, a
tuburilor folosite în scop de drenaj. Această a II –a componentă face parte din categoria
procedurilor intervenţionale dirijate, foarte eficiente în situaţii bine definite, când se
obţine înlocuirea unor intervenţii chirurgicale dificile sau invalidante pentru pacient.
Aspect ecografic normal. Pancreasul normal se prezintă ca un organ în formă de
„potcoavă”, dispus anterior de coloana vertebrală. Are structura omogenă, este ceva mai
ecogen decât parenchimul hepatic învecinat. Este bine delimitat, fiind demarcat prin
grăsimea peripancreatică, care are aspect intens ecogen. Anterior vine în contact cu
stomacul şi lobul stâng al ficatului iar posterior cu vena splenică, artera mezenterică
superioară şi vasele mari retroperitoneale (aorta, vena cavă inferioară). Diametrul antero
– posterior al pancreasului nu depăşeşte 20 – 22 de mm. In centrul organului se
vizualizează adesea ductul Wirsung sub forma unei structuri tubulare, avînd diametrul
sub 2 mm.
Caracterizarea pancreasului normal trebuie să ia în considerare următoarele:
a. în loja pancreatică sau peripancreatic nu există colecţii, structuri fluide, mase
solide sau limfonoduli;
b. microcirculaţia intrapancreatică este nedetectabilă cu procedurile Doppler
folosite curent; singura procedură care permite analiza microcirculaţiei
pancreatice este cea care foloseşte agenţi de contrast i.v.
c. pancreasul prezintă variante anatomice de formă, ecogenitate şi dimensiune a
pancreasului, dependente de starea ponderală, status – ul şi vârsta subiecţilor.

Patologie. Examinarea ecografică este o explorare anatomică. Informaţiile

furnizate de US nu se corelează cu amploarea insuficienţei pancreatice exocrine sau
endocrine ci cu amploarea afectării morfologice. Aceasta, aşa cum se descrie în anatomia
patologică, constă din modificări de formă, dimensiuni, volum la nivelul pancreasului. Se
mai adaugă anomalii de calibru ale ductului Wirsung, dilataţii chistice şi necroze.
Examinarea ecografică este o procedură care identifică variaţiile de consistenţă al unui
parenchim. Diagnosticul final se bazează pe un cumul de modificări care, în final, se va
baza pe analogia cu modificări morfologice şi pe modul în care acestea se corelează cu
datele funcţional biochimie.
 1. Pancreatita acută (PA). Explorarea ecografică este chemată să formuleze
diagnosticul pozitiv de pancreatică acută şi să detecteze modificări asociate complicaţiilor
acestei afecţiuni.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe următoarele criterii: creşterea în volum a lojei
pancreatice; modifiarea structurală a parenchimului; variaţia ecogenităţii.
a. creşterea în volum a lojei pancreatice; creşterea în volum se apreciază
calitativ, prin evidenţierea dislocuirii organelor abdominale, îndeosebi a a stomacului şi
colonului transvers, şi cantitativ prin măsurarea diametrului anteroposterior, la nivelul
corpului. O valoare mai mare de 24 de mm la acest nivel precum şi accentuarea
convexităţii anterioare a pancreasului corespunde unei creşteri patologice în volum a
glandei care se asociază edemului.
b. modificarea structurală a parenchimului; structura parenchimului poate să fie
omogenă sau neomogenă. Neomogenitatea parenchimală se corelează cu prezenţa ariilor
de edem şi necroză care pot avea o dispoziţie parcelară sau confluentă.
c. variaţia semnificativă a ecourilor faţă de normal, expresie a prezenţei
edemului. In funcţie de amploarea hipertrofiei se poate constata bombarea peretelui
abdominal anterior. In edemul incipient ecourile pancreatice sunt normale. In edemul
masiv apare o hipoecogenitate accentuată a lojei pancreatice. Alternanţade arii hiper şi
hipoecogene sugerează existenţa unor modificări patologice constând din edem, ischemie
şi necroză.
Diagnosticul complicaţiilor se bazează pe următoarele criterii: identificarea
colecţiilor peripancreatice, a ariilor de necroză, a zonelor de suprainfecţie, a trombozelor
şi pseudoanevrismelor în faza acută, respectiv a pseudochistului şi sindromului de
hipertensiune portală segmentară, în faza întârziată.
Colecţiile din pancreatita acută se prezintă ca arii hipoecogene sau transsonice.
Delimitarea lor poate să fie imprecisă şi neregulată, în situaţia colecţiilor recente sau,
netă, în colecţiile vechi, constituite. Pot avea o localizare peripancreatică, între pancreas
şi stomac, corespunzător grăsimii peripancreatice sau la distanţă – în recesurile
peritoneale (bursa omentală, înapoia stomacului) sau marea cavitate peritoneală (între
ansele intestinale şi/sau la nivelul fundului de sac Douglas). Adesea, în asociere cu
ascita enzimatică se constată lichid la nivelul sinusului costo – pleural stâng sau drept. Se
mai pot identifica colecţii în grăsimea ce intră în alcătuirea mezenterului precum şi aceea
de la nivelul spaţiului retroperitoneal, în lungul colonului, la nivelul şanţurilor parieto –
colice.
In practică, examinatorul ţine cont de următoarele aspecte:
a. colecţiile recente au un aspect hipoecogen ceea ce corespunde unui nivel înal
de
edem şi, implict, unui potenţial crescut de resorbţie. Prezenţa unor ecouri sub formă de
membrane în interiorul acestora poate sugera caracterul hematic (se corelează cu un
sindrom anemic rapid progresiv) sau fibrinos. Puncţia aspirativă este necesară pentru
separarea celor două entităţi cu soluţii terapeutice diferite.
b. colecţiile vechi au un aspect transsonic şi, adesea, sunt bine delimitate.
Resorbţia
acestora este lentă şi uneori se pot organiza pseudotumoral, ceea ce poate antrena
probleme suplimentare de diagnosticdiferenţial.
 c. colecţiile din pancreatita acută pot să fie multiple şi pot coexista aflându – se în
faze evolutive diferite. Adesea sunt intercomunicante prin traiecte fistuloase de mici
dimensiuni care nu sunt decelabile ecografic. Mai mult de patru colecţii aflate în diferse
regiuni ale abdomenului şi/sau pleurale prezintă o rată de suprainfecţie de peste 50% .
d. în fazele iniţiale ale afecţiunii pot exista situaţii de edem cu aspect fals pozitiv
de
colecţie sau chiar colecţii reversibile în câteva ore sau zile
Ariile de necroză. Nu se exprimă direct pentru că ecografia convenţională chiar şi
combinată cu tehnica Doppler nu poate detecta anomaliile circulatorii. Aceste modificări
sunt mai degrabă „intuite” pe baza existenţei unor arii cu aspect hipoecogen, cu
delimitare imprecisă. Examinarea cu contrast i.v. recent introdusă în practică poate
identifica cu mai multă precizie prezenţa ischemiei. Sunt necesare însă studii
suplimentare pentru a valida această metodă.
Zonele de suprainfecţie. Sunt suspectate în prezenţa unor colecţii care conţin aer.
Acesta este sugerat de existenţa unor elemente punctiforme, ecogene, care realizează
reverberaţii posterioare. In situaţia unui pacient febril, fără răspuns terapeutic, un model
ecografic de acest tip impune puncţia cu ac fin cu aspirarea de lichid şi însămânţarea pe
medii de cultură.
Trombozele şi pseudoanevrismele. Reprezintă complicaţii instalate la nivelul
unor trunchiuri vasculare mari cum ar fi vena portă, artera hepatică sau splenică. Sunt în
relaţie directă cu intensitatea procesului pancreatitic şi pot avea consecinţe importante
asupra evoluţiei bolii. Trombozele portale se prezintă sub formă de ecouri instalate la
nivelul lumenului vascular. Prezenţa lor poate să fie scoasă în evidenţă cu ajutorul
tehnicii Doppler precum şi folosind agenţi de contrast cu administrare i.v.
Pseudoanevrismele reprezintă arii delimitate de parenchim necrozat comunicante cu
elemente arteriale care prezintă eroziuni parietale. Aspectul este acela de structură
hipoecogenă sau transsonică (la explorarea în scară gri) care conţine curgere sanguină (la
explorarea Doppler şi la cea cu agenţi de contrast).
Pseudochistul pancreatic. Reprezintă o masă rezultată prin necroza
parenchimului. Demarcaţia pseudochistului se face prin ţesut inflamator. Aspectul
ecografic este acela de formaţiune cu aspect hipoecogen şi elemente ecogene flotante în
interior (pseudochist „imatur”) sau transsonic, cu demarcaţie netă, cu pereţi cu grosime
peste 1 – 2 mm (pseudochist „matur”). Metoda ecografică este utilizată pentru stabilirea
momentului operator şi a tipului de procedură terapeutică folosită în funcţie de
dimensiunile, volumul, localizarea, aspectul lichidului şi grosimea pereţilor
pseudochistului.
Hipertensiunea portală segmentară. Reprezintă o complicaţie apărută în urma
trombozei portale sau splenice. Modificările ecografice sunt indirecte fiind reprezentate
de splenomegalie congestivă (creşterea semnaificativă a dimensiunilor splinei, cu valori
peste 120/70 mm; exacerbarea semnalului vascular intrasplenic).
2. Pancreatita cronică (PC). Ecografia nu are acurateţea cea mai mare
pentru diagnosticul acestei afecţiuni. Cu toate acestea, fiind larg accesibilă, este adesea
utilizată ca prima metoda de investigare. Modificările ecografice din pancreatită cronică
se împart în: modificări majore (calcifieri, chiste, dilatare ductală) şi minore (variaţia
ecogenităţii şi structurii parenchimului, deformarea conturului pancreatic). Diagnosticul
ecografic de pancreatită cronică se bazează pe cumulul de modificari descrise mai sus. Cu
cât sunt mai multe criterii întrunite cu atât mai sigur este diagnosticul.
Este important să se reţină că:
a. amploarea modificărilor structurale din PC detectate ecografic nu se corelează
obligatoriu cu insuficienţa pancreatică exocrină sau endocrină. Ecografia este o explorare
morfologică şi nu funcţională!
b. diagnosticul de pancreatită cronică se bazează pe modificările ecografice la
care trebuie adăugate obligatoriu (pentru consolidarea diagnosticului şi precizarea
componentei de insuficienţă secretorie) şi alte investigaţii. Acestea se vor utiliza şi
selecta în funcţie de complexitatea suferinţei.In toate cazurile, examenul clinic este foarte
importan pentru că are un caracter integrat.
Criterii ecografice folosite pentru diagnosticul de PC. Calcifierile se prezintă ca
imagini ecogene cu con de umbră. Au dimensiuni mici, de ordinul a 1 – 2 mm şi sunt
multiple. Pot să fie localizate în ductele pancreatice (în acest caz realizează obstrucţii
ductale care se exprimă prin dilatare retrogradă), în parenchim sau în ambele. Chistele
sunt de obicei secundare obstrucţiilor ductale (inflamatorii sau litiazice). Mai rar sunt
secundare unor procese de activare a pancreatitei soldat cu necroze intraparenchimale. Se
prezintă ca structuri cu aspect transsonic, având demarcaţie netă, cu dimensiuni mici (în
general sub 20 mm), multiple. Dilatarea ductală se exprimă printr – un diametru al
ductului Wirsung mai mare de 2 mm (poate ajunge şi la 10 -12mm!). Variaţia
ecogenităţii parenchimului este reprezentat în principal de hiperecogenitate. Variaţia
structurii parenchimului este reprezentată de neomogenitate. Această neomogenitate
poate să fie foarte pronunţată fiind corelată cu amploarea procesului patologic. Conturul
deformat al capsulei este secundar ratracţiilor de tip inflamator la nivelul parenchimului.
Variante anatomo–clinice de PC. In această categorie intra: pancreatita cronică
pseudotumorală şi pancreatita cronică în puseu acut. Pancreatita cronică
pseudotumorală se exprimă prin creşterea în volum a unui segment pancreatic, însoţită de
modificare structurală a parenchimului. Acest model de PC poate mima în evoluţia sa
(prin dureri, icter, compresiuni pe organe învecinate) un neoplasm pancreatic.
Pancreatita cronică în puseu se exprimă prin modificări tipice bolii, descrise mai sus, la
care se adaugă hipoecogenitatea caracteritică edemului.
Alte explorări utilizate pentru diagnosticul PC. In această categorie intră
computertomogarfia (CT), rezonanţa magnetică nucleară (RMN) şi colangiografia
endoscopică retrogradă (ERC) si ecoendoscopia. Ecoendoscopia (EEUS) este metoda cea
mai exactă în etapa actuală, folosită pentru diagnosticul PC. Modificările parenchimului
sunt reprezentate de creşterea ecogenităţii, ecostructura neomogenă, apariţia unei
lobulaţii pe secţiuni multiple, deformarea capsulei pancreatice, structuri nodulare de mici
dimensiuni sugestive pentru existenţa unui proces de fibroză, arii de hipoecogenitate
corespunzând zonelor de edem, dilataţii ductale şi microcalcefieri în ductul Wirsung şi în
parenchimul pancreatic. Performanţa diagnostică a EEUS (valoare Predictive de 87 –
100%; valoare Predictive pozitiva – 97%).
3. Tumori pancreatice. Explorarea ecografică poate detecta tumorile
pancreatice atunci când acestea au o dimensiune medie peste 20 de mm şi când prezintă o
diferenţă de impedanţă acustică suficient de mare faţă de parenchimul învecinat pentru a
apărea distinct. Metoda nu este specifică pentru că nu poate discrimina diferitele tumori
în funcţie de structura lor histologică.
 Elementele de diagnostic luate in considerare sunt: dimensiunile si localizarea
tumorala, consistenta (solida sau lichidiana), modalitatea de delimitare fata de restul
parenchimului pancreatica (cu sau fara capsula). La aceste elemente se adauga
coexistenta cu modificari ductale (dilatare, ingustare, dislocuire, prezenta de calcefieri in
interior) si ale restului parenchimului (hipertrofie sau atrofie, neomogenitate, prezenta de
calcefieri si a unor leziuni solide sau chistice concomitente). Elemente sugestive pentru
natura maligna a tumorii sunt reprezentate de catre existenta metastazelor hepatice,
prezenta adenopatiilor voluminoase retroperitoneale si existenta diseminarilor
peritoneale. Adenopatiile si ascita pot avea un caracter nespecific avind in vedere
posibilitatea existentei unor inflamatii coexistente cu afectiunea neoplazica.
Avind in vedere cele mentionate diagnosticul diferential al tumorilor pancreatice
chistice trebuie sa ia in considerare urmatoarele afectiuni: adenomul microchistic,
adenocarcinomul microchistic, pseudochistul pancreatic, chistul pancreatic congenital,
metastazele pancreatice chistice, sarcomul pancreatic, tumorile pancreatice
hipervascularizate, tumorile pancreatice insulare chistice, adenocarcinomul pancreatic
mucinos, tumora pancreatica mucinara chistica. Tumorile pancreatice solide trebuie sa ia
in considerare urmatoarele afectiuni: adenocarcinomul pancreatic, metastaze pancreatice,
tumori pancreatice insulare. Atunci cind exista dubii, se va practica punctia dirijata
imagistic care permite obtinerea de material cito – histologic din zona tumorala (Badea,
1991).
Adenocarcinomul pancreatic, avind origine la nivelul epiteliului ductal, reprezintă
peste 90% din totalul tumorilor pancreatice maligne. La explorarea US se prezintă ca o
masă hipoecogenă, sters delimitata. In functie de localizarea tumorii, apar modificari
care se coreleaza cu diferite sindroame clinice. Astfel, in tumora de cap de pancreas, se
identifica dilatari de cai biliare si duct Wirsung precum si cresterea importanta a
volumului colecistic (echivalentul semnului Courvoisier Terrier). In tumora cu localizare
corporeala se pot identifica semne de invazie in vasele retroperitoneale iar in caz de
localizare caudala se constata cresterea in volum a splinei (in cadrul sindromului de
hipertensiune portala segmentara rezultat al invaziei venei splenice). Explorarea
ecografica conventionala confirma, de regula, suspiciunea clinica de masa pancreatica dar
nu o poate detecta in faza incipienta iar informatiile legate de extensia loco – regionala
sunt insuficient de exacte. Ecoendoscopia este superioara oricarei metode imagistice din
acest punct de vedere. Astfel, EUS identifica cu exactitate invazia mezenterica si gastrica
a tumorii si prezenta limfonodulilor retroperitoneali la dimensiuni de 2 – 3 mm.
Acuratetea stadializarii preoperatorii a neoplasmului pancreatic prin EUS este peste 85%.
Adenocarcinomul mucinos este caracterizat prin existenta de septe intratumorale
asociate cu formatiuni chistice la acest nivel.
Sarcomul pancreatic apare ca o masă tumorală voluminoasă, care dislocuieste
organele abdominale, mai mult sau mai putin bine delimitata. Centrul formatiunii este
adesea necrozat iar parenchimul restant este intens vascularizat. Adenopatiile
peritumorale sunt dificil de pus in evidenta iar metastazele hepatice apar tardiv.
Metastazele pancreatice (rare) aparţin unor afectiuni tumorale sistemice sau unor
invazii locale (stomac, tumori retroperitoneale, melanom, limfom etc). Aspectul este
acela de masă în loja pancreatică. Diagnosticul este consolidat de starea clinica a
pacientului (alterată) şi de istoricul acestuia (neoplazie cunoscută). Peripancreatic se
constată adesea adenopatii voluminoase.
 Adenomul pancreatic si adenocarcinomul microchistic (chistadenomul si
chistadenocarcinomul). Explorarea US evidentiaza o masa cu dimensiuni variabile,
continind numeroase formatiuni hipoecogene sau transsonice corespunzind
microchistelor. Asociat se constata microcalcefieri care se prezintă ca elemente ecogene
cu con de umbră.
Neoplasmul chistic papilar apare ca si o masa tumorala voluminoasa, bine
delimitata, cu consistenta mixta, lichidiana si solida. Tumora poate uneori sa fie numai
sugerata de existenta unui duct Wirsung dilatat prin excesul de mucina de la acest nivel.
Explorarea endoscopica este mai exacta in aceste situatii putin evidentia atit modificarile
ductale cit si sediul formatiunii tumorale.
Tumorile pancreatice endocrine. Au un aspect necaracteristic iar descoperirea lor
este uneori întâmplătoare, alteori este sugerată de existenţa unui sindromul clinic
caracteristic. Ecografia externa este putin performanta in identificarea acestor tumori
atunci cind au dimensiuni mici, sub 10 mm. Atunci cind sunt vizibile, apare ca si mase
hipoecogene, bine delimitate, ovalare sau rotunde. Computertomografia identifica
aceleasi modificari, formatiunea fiind de regula hipodensa si intens vascularizata. In caz
de suspiciune clinica si non vizualizare a tumorii prin tehnicile imagistice sectionale (US,
CT, RMN) se va apela la ecoendoscopie care este tehnica cea mai performanta sub
aspectul rezolutiei. Ecoendoscopia este superioară US pentru detectarea tumorilor cu
dimensiuni între 5 – 10 mm a căror ecogenitate poate să fie egală cu a parenchimului
înconjurător.
Concluzii. Explorarea ecografică a pancreasului este o metodă de diagnostic
imagistic cu caracter anatomo–clinic. Aplicaţiile metodei sunt în toate domeniile de
patologie pancreatică: pancreatită acută, pancreatită cronică, mase şi pseudotumori.
Metoda este operator depenedentă şi poate fi limitată la pacienţi meteorizaţi sau
supraponderali. Are valoare în practica medicală curentă fiind efectuată imediat după
examenul clinic. Nu este suficient de bună pentru a detecta afecţiuni în fază incipientă de
aceea trebuie adesea corelată cu criteriul clinic şi funcţional biochimic.Atunci când
aspectul ecografic este neconcludent iar tabloul clinic sugerează o patologie pancreatică
este imperios necesar să se apeleze la alte proceduri de diagnostic imagistic (CT, RMN)
şi/sau endoscopic (ecoendoscopie, colangioragie endoscopică retrogradă).

Bibliografie selectivă
1. Badea R. Pancreasul. In: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F. Ultrasonografie
clinică (vol.I), Ed. Medicală, Bucureşti, 2000
2. Badea R. Ecografia transabdominala cu contrast în suferinţele pancreasului. O procedură
nouă în curs de validare. In: Mircea Beuran, Mircea Grigorescu (sub coord.) Actualitati
medico-chirurgicale in patologia digestiva. Ed. Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”,
Cluj-Napoca, 2010
3. Badea R. Imaging techniques efficiency in pancreatic diseases diagnosis. In: Barbu ST,
Åke Andrén-Sandberg (eds). Pancreatic diseases in 2008. What are the burning issues?
Editura Casa Cărţii de Stiinţă Cluj-Napoca, 2008, p. 41 – 49
4. Badea R. Diagnosticul ultrasonografic al pancreatitei cronice. In: Beuran M, Grigorescu
M, Pascu O. (sub coord.). Actualităţi în patologia pancreatică. Ed. Medicală Universitară
„Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca, 2005, p. 177 – 186
5. Badea R. Ultrasonografia în diagnosticul şi stadializarea pancreatitei acute. In: Beuran M,
Grigorescu M, Pascu O. Actualităţi în patologia pancreatică. Ed. Medicală Universitară
„Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca, 2005, p. 17 – 31
 RADU BADEA, MONICA LUPŞOR

4. Ecografia tubului digestiv

Introducere. Ecografia, prin caracterul neinvaziv şi neiradiant, poate fi utilizată

pentru explorarea oricărui organ sau regiuni topografice a abdomenului. Deşi
performanţele sale sunt maxime la examimarea organelor aşa zis „pline” (la început
ultrasonografia era denumită şi „parenchimografie”), ecografia poate furniza informaţii
directe sau indirecte şi în legătură cu suferinţele tubului digestiv. Diagnosticul se bazează
atât pe evidenţierea peretelui şi lumenului digestiv cât şi pe activitatea digestivă
reprezentată de mişcările de peristaltică sau antiperistaltică. In plus, metoda poate
vizualiza şi alte organe care sunt adesea afectate ăn contextul unei boli digestive (ex.
ficatul metastazat în cazul unui cancer de colon etc).
Proceduri de examinare. Ecografia digestivă se poate efectua în două moduri,
fiecare dintre acestea utilizând transductoare specifice:
a. ecografia transabdominală, se efectuează folosind peretele abdominal
(anterior sau lateral) ca fereastră ecografică; permite investigarea esofagului abdominal, a
stomacului (îndeosebi antrul), intestinului subţire şi gros (mai puţin rectul). Transductorul
folosit este convex, cu frecvenţa de 3,5 – 5 MHz. Se mai poate utiliza transductorul cu
frecvenţă înaltă (7 – 10 MHz) pentru investigarea unor structuri digestive dispuse
superficial (apendicele, colonul descendent). Tehnica de examinare a apendicelui este
particulară şi constă din apăsarea progresivă a fosei iliace drepte, această manieră de
examinare permiţînd aprecierea concomitentă a apendicelui, a gradului de „coalescenţă”
a structurilor anatomice de la acest nivel sugestive pentru un proces inflamator precum şi
a sensibilităţii dureroase. In toate situaţiile este necesar ca pacientul să fie explorat în
condiţii „a jeun”. Uneori, se poate introduce apă degazată pentru distensia lumenului (ex.
se poate administra 3 – 400 ml de apă pe cale orală, pentru explorarea stomacului sau se
poate introduce o cantitate de 4 – 600 ml de apă în rect sub formă de clismă, pentru
investigarea colonului).
b. ecografia endocavitară, se efectuează folosind transductoare speciale, având
frecvenţă de 7,5 – 12 MHz. Acestea sunt montate pe endoscoape flexibile. Pot fi
introduse pe căi naturale (oral, anal) fiind puse apoi în contact direct cu regiunea de
interes. Această tehnică este folosită în primul rând pentru stadializarea tumorală (în
cazul unei tumori detectate endoscopic, se completează procedura cu ecografia
endoscopică pentru a preciza „cât de adânc invadează formaţiunea în straturile
digestive”) dar şi pentru efectuarea de proceduri intervenţionale dirijate, în primul rând
recoltarea de material bioptic prin puncţie aspirativă cu ac fin dar şi efectuarea de drenaje
şi montarea de catetere.
Examinarea Doppler este o procedură oarecum standard în ce priveşte evaluarea
tubului digestiv indiferent că se foloseşte abordul transabdominal sau cel endocavitar.
Constă din evaluarea vascularizaţiei parietale în condiţii patologice. Studiul
vascularizatiei parietale se efectuează cu aparatul reglat pentru viteze joase, care sunt cele
caracteristice microcirculaţiei. In condiţii normale vascularizaţia peretelui digestiv este
greu perceptibilă în timp ce în situaţii patologice, datorită exacerbării circulaţiei se va
constata o exagerare a semnalului color. In cazul în care există ischemie, semnalul
Doppler este absent (Dubbins, 1996).

Ecografie normală. Deşi se adresează aceluiaşi organ, aspectul ecografic este

diferit în funcţie de tehnica folosită –externă sau endocavitară – din cauza rezoluţiei, în
primul rând dar şi a raporturilor anatomice diferite.

a. ecografia transabdominală.
Peretele digestiv normal are o grosime medie de 4 mm iar structura sa este
multistratificata. El este alcatuit din mai multe invalisuri, dispuse succesiv. Intre acestea,
mucoasa, cu dispozitie interna, endoluminala, are un aspect hipoecogen si o grosime sub
1 mm; submucoasa este ecogena cu o grosime de cca. 2 mm; straturile musculare sunt
hipoecogene cu grosime cuprinsa intre 1 - 2 mm. Ingrosarea peretelui digestiv peste 4 - 5
mm (evaluata in afara undei de peristaltica care ea insasi poate induce o ingrosare
temporara a peretelui!), sugereaza existenta unui proces patologic. In acelasi context apar
modificari de structură si ecogenitate a peretelui.
Lumenul. In conditii normale, lumenul tubului digestiv, demarcat de mucoasa, se
poate identifica, in faza de relaxare, sub forma unei cavitati ovalare, alungite, cu axul
lung in sensul de deplasare a continutului gastric, avind un anumit continut solid sau
lichidian; în faza de contractie lumenul apare sub forma unei linii ecogene, alungite,
sinuoase, vizibilă pe distante mici, de ordinul centimetrilor in funcţie de amploarea
peristalticii, lipsita de continut alimentar. Lumenul gastric la nivelul corpului are un
diametru mediu de cca. 4 - 5 cm in faza de distensie in timp ce la nivelul antrului este de
cca. 3 - 4 cm. Intestinul subtire are un lumen mediu de cca. 1 - 2 cm iar intestinul gros de
cca. 2 - 4 cm.
Continutul. Conţinutul tubului digestiv este variabil în funcţie de segment precum
si in functie de faza alimentara. Stomacul are un continut diferit la nivelul fornixului si al
regiunii antro - pilorice. Fornixul, detectat paravertebral si subdiafragmatic, in abordare
subcostala, este mai degraba "sugerat" de structuri aeriene, intens ecogene, care
realizeaza reverberatii (acesta fiind un echivalent al ecografic al "bulei de gaz a
stomacului" intilnita in radiologie). Corpul gastric este, in conditii normale, lipsit de
continut in perioada matinala si in conditii "a jeun". In aceleasi conditii, la nivelul
regiunii antro – pilorice nu exista continut digestiv acest segment fiind puternic
contractat. Postaprandial, in faza de distensie, antrul gastric contine resturi alimentare
care se prezinta ca o masa ecogena, relativ neomogena, demarcata de peretii stomacului.
Intestinul subţire are un conţinut mixt, mai frecvent lichidian. Intestinul gros este populat
cu gaze la nivelul porţiunii ascendente si la nivelul colonului transvers in timp ce la
nivelul colonului descendent aspectul este dominat de existenta de schibale. Schibalele se
prezinta ca si structuri ecogene, realizind con de umbra distal, delimitate de peretii
digestivi. In conditii de constipatie cronica sau in anomalii de volum ale colonului
aspectul schibalelor impiedica adesea o explorare ecografica statisfacatoare.
Persitaltica. Progresiunea continutului digestiv este asigurata de peristaltica.
Aceasta este caracterizata prin existenta unei succesiuni de contractii - in care lumenul
digestiv dispare iar peretii se ingroasa chiar peste 4 mm, fara a - si modifica structura - si
de relaxari, in care lumenul se dilata iar peretii revin la grosimea normala. Peristaltica
este variabilă în functie de segment atit sub aspectul ritmicitatii cit si al tonicităţii. Astfel,
la nivelul stomacului ea este mai energica, ampla la nivelul segmentului antro - piloric
(segment de pulsiune sau de impingere) fata de segmentul corporeal (segment de
prelucrare - stocare). La acest nivel exista o anumita ritmicitate evaluata la 4 - 6
contractii / minut. La nivelul intestinului subtire, persitaltica este permanenta si vie. La
nivelul colonului este lenta, cu ritmicitate joasa, şi discontinuă.
b. ecografia endocavitară. Din punct de vedere ecoendoscopic, peretele digestiv
prezinta o succesiune de cinci straturi cu dispozitie concentrica. Exista trei straturi
hiperecogene (corespunzind unor structuri anatomice sumate cu interfete) si doua straturi
hipoecogene (corespunzind unor structuri anatomice). Astfel, stratul hiperecogen intern
corespunde mucoasei si balonasului din jurul traductorului iar stratul hiperecogen extern
corespunde seroasei digestive si grasimii inconjuratoare. Straturile hipoecogene, aflate
intre cele doua straturi ecogene extreme, corespund submucoasei si muscularei
segmentului explorat. Grosimea peretelui digestiv nu depaseste in mod normal 4 mm si
este aceeaşi in orice segment unde este evaluata. Ganglionii invecinati nu se vizualizeaza
in mod normal. Uneori apar ca si structuri bine delimitate, aproape isoecogene, cu
dimensiuni de 3 - 4 mm, aflati in contact cu peretele digestiv sau in statiile ganglionare
principale.

Semiologia modificărilor ecografice în patologia tubului digestiv.

Hipersecretia, staza si obstructia. In conditiile excesului de continut digestiv, atât
persitaltica, cit si continutul si aspectul peretilor se modifica.
La nivelul stomacului, matinal si “a jeun”, in cazul unei hipersecretii (ex. in boala
ulceroasa, hipersalivatie, etc.) exista o cantitate abundenta de lichid. Lichidul gastric
apare transsonic si poate sa conţină elemente ecogene, flotante, ce apartin unor resturi
alimentare sau bule de gaz. Peretii stomacului au grosime si structura normale iar
peristaltica este prezenta, cu amplitudine si ritmicitate normale. Daca exista un obstacol
la nivelul regiunii antro - pilorice, excesul de lichid si de elemente solide se insoteste de
modificarea caracterului peristalticii, care este mai energica si frecventa. Continutul
lichidian digestiv devine ecogen sau neomogen aspect datorat resturilor alimentare sau
de digestie care floteaza realizând un aspect de “ninsoare”. Lipsa peristalticii asociata cu
continutului lichidian abundent si resturi alimentare ecogene sedimentate in partea
decliva sugereaza pareza digestiva. Acest fenomen se intilneste la pacienti cu stenoza
pilorica “decompensata” sau la pacientii cu diabet zaharat insulinodependent.
La nivelul intestinului subtire, hipersecretia (intilnita in caz de enterocolite) se
caracterizează prin dilatarea lumenului care este plin cu lichid transsonic. Ansele
intestinale prezinta o peristaltica vie, cu miscari ample si rapide. In caz de peritonita sau
de infarct intestino - mezenteric, apare o pareza intestinala caracterizata prin dilatarea
importanta a lumenului intestinal, cu continut transsonic abundent si solid, cu tendinta de
sedimentare decliva si prin lipsa contractiilor parietale. Ansa necrozată este vizibilă
distinct, are pereţii groşi, lipsiţi de semnal vascular.
La nivelul intestinului gros abundenta lichidului poate apare in caz de diarei
masive sau administrarea de laxative. Colonul este dilatat, cu lichid in cantitate mare.
Haustrele sunt vizibile iar peristaltica este vie. In caz de obstructie, peristaltica este
activa, energica. Peretii se ingroasa peste 4 mm deasupra stenozei daca aceasta are o
evolutie relatic indelungata. Exista o diferenta evidenta intre colonul suprastenotic, al
carui lumen este dilatat si cel substenotic, al carui lumen este colabat. Dilatarea colonica
insotita de secretie abundeta si de lipsa contractiilor sugereaza pareza.
Colectiile lichidiene extradigestive patologice. Acestea pot sa apara in caz de
procese inflamatorii sau tumorale ale tractului digestiv. Ele se caracterizeaza prin imagini
transsonice sau hipoecogene dispuse in afara tubului digestiv, in contact cu acesta sau la
distanta.
Lichidul din marea cavitate peritoneala (ascita) este detectabil in fundul de sac
Douglas, santurile paracolice, perivisceral precum si interileal. Aspectul ecografic al
lichidului se poate modifica in functie de natura procesului patologic. Astfel, lichidul
peritoneal abundent, vizibil in toate recesurile, bogat in elemente ecogene flotante poate
sa apartina unei ascite hemoragice, chiloase sau purulente. Prezenta de membrane
flotante, vizibile subdiafragmatic si in flancuri poate lua in considerare o ascita bacilara.
Prezenta unor structuri aeriene situate sub peretele abdominal, antedecliv, sugereaza un
pneumoperitoneu iar elemente ecogene flotante in masa lichidului pot sugera o perforatie
colonica. Atunci cind lichidul este dispus numai in vecinatatea tubului digestiv, in lungul
acestuia, “cloazonat” de catre ansele intestinale si de catre sortul epiplooic, se
suspecteaza o perforatie acoperita (diverticuloza perforata) sau o inflamatie localizata.
Sindromul dureros abdominal. Acesta se pune in evidenta prin “palparea”
permanenta a abdomenului cu traductorul in timpul explorarii ecografice. Durerea poate
sa aiba un caracter difuz sau localizat. Retragerea brusca a traductorului insotita de durere
vie este echivalentul ecografic al semnului Blomberg. Zonele cu sensibilitate dureroasa
exprimata detectate prin tehnica “apăsării” sugereaza o reactie inflamatorie peritoneală.
Coroborat cu aspectul ecografic, ele constituie elemente importante de diagnostic
diferential in conditii de urgenta. Astfel, durerea vie, la palparea profunda a
hipocondrului drept sugereaza o patologie duodenala (ulcer duodenal in criza de
penetratie) si poate exclude o colecistita acuta. Durerea puternica la palparea fosei iliace
drepte sugereaza o apendicita acuta si poate exclude o suferinta anexiala dreapta sau o
colica ureterala.
Sindromul peritoneo - epiplooic. Procesele inflamatorii acute ale tubului digestiv
se caracterizeaza prin tendita de “izolare” sau “blocare” de catre sortul epiplooic. Sortul
epiplooic este vizibil ecografic avind aspectul unei mase heterogene, ecogene, relativ
slab delimitate, care circumscrie zona aflata in suferinta. Asociat acestui fenomen se
produce o aglomerare de anse intestinale in zona patologica care devine abundent
“poluata” cu imagini aerice. Uneori, la nivelul zonei “apărate”, care este de regula
sensibilă, se identifică si o minima cantitate de lichid care sprijina suspiciunea de reactie
exudativa. In cazul diseminarilor carcinomatoase, peritoneul se caracterizeaza prin
existenta unor formatiuni tumorale atasate la peretele abdominal. Infiltratia
carcinomatoasa a peritoneului este rigida, ferma. In cazul infiltratiei mezenterului exista o
tendinat de “retractie” a anselor la peretele posterior al abdomenului. In aceasta situatie
peristaltica intestinala este incetinita, evident “impiedicata” de infiltratia perienterala.
Sindromul aderential. Ansele intestinale prezinta, in conditii normale, o miscare
libera, continua. Aceasta se datoreaza foitelor peritoneale care sunt lubrefiate de o
minima cantitate de lichid, fiziologica. Aceasta “independenta” de miscare a intestinului
este vizibila atit spontan, cit şi in timpul mişcărilor respiratorii ample şi chiar in timpul
manoperelor de compresiune cu traductorul sau la mobilizarea pacientului. In cazul unor
procese inflamatorii acute sau cronice exista tendinta de “aglutinare” a anselor intestinale
care nu se mai deplaseaza independent ci au tendinta de deplasare “in bloc”. Aceasta
“aderare” a anselor intestinale este mai usor de pus in evidenta in timpul miscarilor
respiratorii profunde. Prin aceasta tehnica pot fi identificate si invaziile tumorale care
intereseaza tubul digestiv.
Ingroşarea peretelui – modelul tumoral. Ingrosarea parietala peste 10 mm
insotita de hipoecogenitate parietala si modificarea structurii parietale sugereaza existenta
unui proces tumoral la nivelul tubului digestiv. Pe sectiuni sagitale acesta realizeaza o
structura “reniforma”, in care peretii ingrosati, mimeaza parenchimul renal iar centrul,
ecogen, corespunzind lumenului digestiv, este asemanator cu bazinetul renal. Pe sectiuni
transversale, aspectul este acela de “cocardă” . Aceasta are un aspect circular, in care
centrul este ecogen iar periferia hipoecogena corespunde peretilor ingrosati patologic.
Tumorile digestive au o tendinta de dezvoltarea localizata, cu extensie precoce in
structurile invecinate.
Ingroşarea peretelui – modelul inflamator. In cazul unor inflamatii digestive,
ingrosarea peretilor este cel mai adesea sub 10 mm. Structura parietala este omogena, cu
aspect hipoecogen. Lumenul este central, efilat, cu pliurile disparute. Exista o tendinta
evidenta de afectare a tubului digestiv in axul lung, pe distante mari (tabelul 1).

Tabelul 1. Criterii ecografice de diagnostic diferential intre afectiuni inflamatorii si

neoplazice.

Inflamatie Neoplasm
Pereti 4 – 10 mm > 10 mm

Structura parietala - omogena - neomogena

- hipoecogena - mixta
- delimitarea parietala este slaba - delimitare parietala lineara cu
intreruperi prin invazie tumorala
Dispozitie/dezvoltare - simetrica - asimetrica
- pe distante mari in axul - relativ localizata
tubului digestiv
Lumen - central excentric
Adenopatii - prezente - prezente
- ecogene - hipoecogene
- ovalare - rotunde
Aderenta de structuri - absenta - prezenta
invecinate
Persitaltica - normala - profund afectata
Metastaze - absente - prezente

Adenopatiile. Adenopatiile loco - regionale sunt prezente in cazul proceselor

inflamatorii sau tumorale. Ele se prezinta ca si noduli cu dimensiuni variabile, relativ
bine delimitati, cu dispozitie policiclica, cu dimensiuni cuprinse intre 4 - 10 mm.
Adenopatiile pot sa fie identificate in vecinatatea segmentului digestiv patologic sau la
distanta, atunci cind exista o diseminare in statiile ganglionare de drenaj. Adenopatiile
localizate in fosa iliaca dreapta pot apartine unei suferinte apendiculare sau ileo - cecale.
Adenoptiile mezenterice sugereaza un proces patologic enteral. Adenopatiile de la nivelul
trunchiului celiac precum si cele retrogastrice si pericardiale apartin mai frecvent unei
suferinte gastrice. Nu exista semne ecografice certe de apreciere a naturii adenopatiilor.
Totusi sumarea mai multor modificari precum si corelarea cu datele clinice si biologice
pot avea o valoare orientativa. Astfel adenopatiile inflamatorii sunt mai adesea ecogene,
omogene, ovalare si slab delimitate in timp ce adenopatiile neoplazice sunt hipoecogene,
neomogene, rotunde si net delimitate. Adenopatiile bacilare sunt voluminoase,
hipoecogene, profund neomogene, cu aspect central ecogen, corespunzind necrozei.

Patologie digestivă
Stomacul.
Neoplasmul gastric poate sa fie detectat ecografic numai in stadii avansate.
Aspectul ecografic caracteristic este reprezentat de catre ingrosarea exprimata (> 10 mm)
a peretelui insotita de alterarea ecostructurii si de deformarea lumenului care devine
excentric. Suprafata mucoasei este neregulata si ecogena. In zona neoplazica mucoasa
induce reverberatii care apar in momentul deplasarii continutului gastric. Peristaltica este
dificila si lenta la acest nivel. In vecinatatea tumorii, de – a lungul curburilor gastrice se
constata adesea adenopatii. Prezenta de lichid in apropiere sau in marea cavitate
peritoneala sugereaza cu mare probabilitatea existenta diseminarilor peritoneale.
Performantele ecografiei in detectarea cancerului gastric avansat sint caracterizate printr
- o sensibilitate de cca. 90% si de o specificitate de cca.33%. Specificitatea este scazuta
pentru ca ingrosarea peretilor gastrici (semnul cel mai important folosit in diagnostic)
poate sa apara in mai multe afectiuni. Aceasta specificitate creste pina la 94% atunci cind
se identifica adenopatii perigastrice si metastaze hepatice. Limfomul gastric difuz se
defineste prin ingrosarea semnificativa a peretilor care devin hipoecogeni.Perigastric se
pot pune in evidenta mase ganglionare de mari dimensiuni.
Leiomiosarcomul apare ca si o masa de mari dimensiuni, relativ bine delimitata,
situata subseros sau intramural. Daca in zona centrala a tumorii exista o structura
transsonica aceasta sugereaza necroza.
Tumorile gastrice benigne apar ca si formatiuni nodulare, bine delimitate, rotunde
localizate in grosimea peretelui gastric. Ecogenitatea tumorala este scazuta iar peristaltica
nu este afectata. In mod caracteristic nu se insotesc de adenopatii perigastrice sau de
invazie in structurile invecinate.
Gastropatiile difuze. Ingrosarea peretelui stomacal este situata intre 4 - 10 mm. In
gastrita Menetrier grosimea peretilor poate sa fie chiar mai mare. La pacienti cu ciroza
hepatica, gastropatia congestiva se caracterizeaza prin ingrosarea peretilor gastrici este
nespecifica si poate ridica probleme reale de diagnostic diferential cu neoplasmul gastric
- forma infiltrativa.
Ulcerul gastric. Poate sa fie evidentiat ecografic sub forma unei structuri ecogene,
vizibile pe suprafata endoluminala a stomacului. Peretele gastric subjacent este ingrosat,
hipoecogen, pe o distanta relativ limitata. Secretia gastrica este abundenta.
Intestinul subtire.
 Tumorile maligne intrunesc caracteristicile generale ale tumorilor
gastrointestinale: formatiune cu pereti grosi, cu structura modificata. Pereţii sint
hipoecogeni, cu lumen excentric, filiform. Exista adenopatii invecinate. Tumorile
intestinale dislocuiesc ansele invecinate si deformeaza conturul peretelui abdominal. Nu
exista un aspect caracteristic ecografic referitor la tipul histologic. Diagnosticul
diferential cu tumorile extradigestive care realizeaza invazie digestiva este dificil de
efectuat si necesita punctie dirijata ecografic.
Limfoamele prezinta aspecte ecografice variate. In general tumora este
hipoecogena si este insotita de adenopatiile voluminoase cu localizare mezenterica care
sunt intens vascularizate la explorarea Doppler color. Masele tumorale prezinta zone
centrale hipoecogene consecutiv necrozelor ce apar la acest nivel.
Sarcoamele intestinale apar ca si mase tumorale de mari dimensiuni,
parenchimatoase, prezentind adesea necroza centrala, imobile, invadante in structurile
invecinate.
Tumorile carcinoide sunt de cele mai multe ori de mici dimensiuni. Aspectul
caracteristiuc este de formatiune ovalara, hipoecogena, bine delimitata cu dezvoltare
predominant intraluminala. In ecografia Doppler se constata o hipervascularizatie cu flux
arterial cu rezistenta diastolica joasa. Exista in mod caracteristic o retractie mezenterica si
adenopatii voluminoase, adesea mai mari decit tumora primara.
Tumorile benigne (adenoame, polipi, leiomioame, lipoame) sint rare si, in general
greu de detectat ecografic datorita dimensiunii lor mici. Aspectul lor este similar: mase
hipoecogene in grosimea peretelui digestiv. Aprecierea ecografica a naturii si formei
evolutive nu este posibila. Lipsa adenopatiilor, a retractiei mezenterice si ami ales absenta
metastazelor hepatice sugereaza cu caracter de probabilitate natura benigna a tumorii.
Descoperirea lor poate sa fie intimplatoare, uneori sugerata de existenta unor invaginatii
entero - enterale.
Ileita acuta terminala poate sa fie diagnosticata ecografic - ultima ansa ileala
prezinta pereti ingrosati, hipoecogeni consecutiv edemulului parietal. Asociat se constata
prezenta unor mase ganglionare voluminoase la nivelul mezenterului. Metoda este utila in
diagnosticul diferential cu apendicita acuta.
Tuberculoza ileocecala se caracterizeaza prin ingrosarea peretilor ileonului si
cecului peste 4 mm. Structura parietala se modifica si se insoteste de scaderea ecourilor la
acest nivel fara afectarea semnificativa a seroasei. Peristaltica este ingreunata de
caracterul stenozant al lumenului. In regiunea ileala si mezenterica se pot pune in
evidenta mase ganglionare voluminoase cu aspect variabil, care, in functie de stadiul
evolutiv, prezinta in regiunea centrala nuclei ecogeni prin necroza si organizare fibroasa.
Diagnosticul diferential se face cu boala Crohn.
Gastroenteriocolitele de diverse cauze pot sa evolueze cu un aspect ecografic
normal sau cu modificari moderate (secretie enterala abundenta, peristaltica vie).
Relieful valvulelor conivente este proeminent si este insotit de ingrosarea moderata a
peretilor digestivi. Adenopatii mici cu localizare mezenterica sunt detectate relativ
frecvent. Abdomenul este sensibil, la palparea manuala si cu transductorul dar peristaltica
este prezenta.
Ileita granulomatoasa (Boala Crohn). Are o dispozitie segmentara. In functie de
stadiul evolutiv poate realiza mai multe aspecte. In faza de debut apare o ingrosare a
peretilor ileonului terminal insotita de reducerea lumenului si scaderea elasticii digestive.
Pe sectiuni transversale se constata o edematiere simetrica, cu aspect circular, a
mucoasei, submucoasei si muscularei.
In stadiile mai avansate, consecutiv procesului de fibroza se constata o ecogenitate
crescuta a peretilor ileonului care are un traiect neregulat. Lumenul este stenozat, cu
dilatare intestinala retrograda moderata. Mucoasa prezinta zone ecogene la nivelul carora
continutul hidroaeric realizeaza, in timpul evacuarii, fenomenul de reverberatie distala.
Aceste zone ecogene corespund exulceratiilor. Peristaltica intestinala este mult redusa in
frecventa si amploare. In regiunea ileo - cecala se constata o aglomerare de tesut grasos
cu aspect ecogen, rezultat al procesului de organizare fibroasa a grasimii peritoneale.
Ileonul terminal este evident cu aspect diferit de cel al anselor intestinale din vecinatate.
In vecinatatea ileonului se poate constata prezenta unei minime colectii lichidiene.
Explorarea cu transductor de 7,5 MHz permite detectarea de traiecte fistuloase care
fuzeaza spre planurile interileale, spre micul bazin sau spre tegumente. Traiectele
fistuloase se pot inchide in mod spontan sau se pot deschide la nivelul unor colectii de
dimensiuni variabile. Pe traseul acestor traiecte se poate observa flotatia continutului
digestiv continind mici bule de aer.

Intestinul gros
Cancerul de colon. Se prezinta ca si o ingrosare excentrica a peretelui digestiv,
insotita de lumen neregulat. Pereţii sint hipoecogeni cu aspect neomogen. Adenopatiile
invecinate sugereaza cu mare probabilitate natura maligna a procesului. Prezenta unor
structuri laminare cu dispozitie concentrica alaturi de semne ecografice si clinice de
ocluzie intestinala sugereaza invaginatia colo - colica. In cazul tumorilor colice ecografia
precizeaza: segmentul de colon afectat; gradul stenozei si riscul de ocluzie intestinala;
existenta infiltratiei in structurile si organele invecinate; prezenta adenopatiilor si
metastazelor. Metoda are performante bune in cazul tumorilor mari. Tumorile de mici
dimensiuni nu pot sa fie detectate in conditii bazale. Descoperirea polipilor colonici prin
ecografie abdominala standard este intimplatoare, cu sensibilitate ce nu depaseste 31%.
Tumorile de mici dimensiuni pot sa fie vizualizate daca explorarea se practica pe colonul
umplut cu apa. Hidrosonografia colica reprezinta o modalitate de optimizare a ecografiei.
Prin aceasta tehnica polipii colonici sint evidentiali la dimensiuni mai mari de 4 - 5 mm.
Prin administrarea de apa se identifica cu usurinta cele cinci straturi ale peretelui digestiv
si in aceste conditii evaluarea ecografica a stadiului polipilor malignizati constituie o
metoda viabila.
Diverticulii. Se prezinta ca si structuri ecogene dispuse in afara peretelui colic, in
contact cu acesta. In diverticulita apare ingrosarea peretelui colic. In zona diverticulara
exista lichid paracolic in cantitate mica precum si sensibilitate dureroasa la palparea cu
transductorul. Prezenta de colectii alungite, fusiforme, in lungul sigmoidului, in
profunzimea tesutului grasos pericolic, cu fuzare inspre micul bazin sugereaza existenta
unor perforatii. Ecografia poate sa fie utila pentru urmarirea remisiei procesului sau
pentru efectuarea unor manopere de drenaj dirijat percutanat.
Boala Crohn prezinta modificari asemanatoare cu cele din ileita terminala -
infiltratia rigida a straturilor colonului, aglomerare de anse intestinale si tesut grasos
ecogen, fistule si abcese in vecinatate. Detectarea abceselor si fistulelor se poate insoti de
drenaj percutanat sub dirijare ecografica.
 Colita ulceroasa. In faza acuta, in mod caracteristic apare o afectare
predominanata a mucoasei care este evident hipoecogena si partial a submucoasei care
devine hiperecogena. Ingrosarea peretelui colonic este mai redusa decit in boala Crohn.
Restul straturilor colonului nu sint afectate. Aspectul ecografic este oarecum monoton,
fara diversitatea de modificari din ileita terminala. In fazele cronice peretele colic poate
sa fie normal sau poate sa fie mult ingrosat, consecutiv formarii de pseudopolipi.
Extensia inflamatiei poate sa fie apreciata corect in 88% din cazuri si numai in 12%
exista o supraestimare a extensiei prin ecografie. Diagnosticul diferential trebuie facut cu
colita infectioasa unde modificarile ecografice sint foarte asemanatoare, precum si cu
boala Cronh. Atit in boala Crohn cit si in colita ulceroasa, explorarea in timpul
administrarii de clisma cu apa ( hidrosonografia colica) creste perfromantele ecografiei
datorita bunei vizualizari a celor cinci straturi ce intra in alcatuirea peretelui digestiv. Prin
aceasta tehnica se poate pune in evidenta inflamatia selectiva a mucoasei in RCH fata de
prinderea peretelui in totalitate din boala Crohn. Snsibilitatea detectarii inflamatiei colice
este de 91% iar specificitatea de 98%. Diferentierea RCH de boala Crohn se poate face
prin hidrosonografie colica in 93% din cazuri.

Urgente in patologia tubului digestiv

Apendicita acuta. Ecografia poate constitui adesea un adjuvant pretios la
diagnosticul clinic. Se caracterizeaza prin vizualizarea apendicelui care prezinta pereti
ingrosati si alterarea in grade variabile a structurii. Apasarea progresiva a regiunii cu
transductor linear de 7 MHz permite evidentierea unei contracturi cecale caracteristice
precum si a semnelor de parare peritoneo - epiplooica. Lichidul din vecinatate sugereaza
apendicita perforata.
Ocluzia intestinala. Reprezinta o urgenta care poate sa fie evaluata ecografic -
dilatarea exprimata a anselor intestinale, continut lichidian abundent si peristaltica vie.
Haustrele sint proeminente. Aspectul ecografic de ocluzie intestinala obliga ecografistul
la depistarea obstacolului. In aceasta categorie exista neoplasmul intestinal, invaginatia
instestinala si sindromul aderential. Fiecare dintre ele pot realiza anumite aspecte
caracteristice. Diagnosticul ecografic de ocluzie intestinala necesita o corelare cu datele
clinice. Diagnosticul diferential trebuie facut cu diareile acute, administrarile de
purgative, sindroamele malabsorbtive si boala celiaca in care exista de asemenea o
acumulare patologica de lichide in lumenul digestiv.
Ischemia acuta mezenterica se caracterizeaza prin semne de ocluzie descrise in
sotite de aer in sistemul vascular port.

Concluzii
1. ecografia poate constitui o procedură imagistică de evaluare primară a
abdomenului cronic dureros şi a abdomenului acut
2. explorarea ecogafică este operator dependentă fiind condiţionată şi de
amploarea conţinutului aeric care poate masca afecţiunileinflamatorii şi tumorale de mici
dimensiuni
3. ecografia nu se poate substitui examenului endoscopic fiind considerare o
metodă de „discriminare” în sensul unui diagnostic poziziv şi diferenţial de etapă înainte
de efectuarea altor examinări mai sofisticate, mai scumpe şi potenţial mai agresive
 De reţinut!
1. ecografia abdominală constituie o procedură imagistică indicată în toate
situaţiile de suspiciune a unei afecţiuni abdominale
2. diagnosticul ecografic al suferinţelor digestive se bazează pe un cumul de
modificări care interesează atât peretele digestiv (grosime, structură,
ecogenitate) cât şi lumenul (normal, dilatat, stenozat) şi peristaltica (prezentă,
absentă, exacerbată, încetinită, ritmică).
3. modificările ecografice trebuiesc corelate cu tabloul clinic.
4. ecografia digestivă trebuie considerată o procedură de diagnostic intermediar,
predominant anatomo clinică, având rolul de a detecta modificări sau de a
exclude cauze majore de abdomen acut

Bibliografie selectivă

Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F. Tratat de Ultrasonografie Clinică. Ed.
Medicală, Bucureşti, 2000
 RADU BADEA, MONICA LUPŞOR

5. Ecografia peritoneului. Colecţii difuze şi circumscrise.

Ascita

Obiective educaţionale:
a. valoarea practică a ecografiei abdominale în detectarea, cuantificarea şi
caracterizarea colecţiilor abdominale;
b. principalele modalităţi folosite în ecografie în scopul identificării colecţiilor;
c. integrarea modificărilor detectate cu ajutorul ecografiei în contextul clinic al
pacientului

Peritoneul normal. Explorarea ecografică a suprafeţei peritoneale se efectuează

folosind două transductoare: a. transductorul convex, cu frecvenţa de 3,5 – 5 MHz este
util pentru detectarea colecţiilor abdominale şi identificarea unor afecţiuni asociate la
nivelul organelor parenchimatoase sau tubului digestiv; b. transductorul linear, cu
frecvenţa de 7 – 11 MHz este util pentru aprecieri de fineţe ale suprafeţei peritoneale,
între altele detectarea metastazelor de mici dimensiuni care se pot cantona la acest nivel.
Peritoneul normal nu are un aspect distinct, el fiind mai degrabă „intuit” de către
examinator. Se prezintă ca o imagine cu aspect linear, dispusă la limita dintre peretele
abdominal şi anseleintestinale. Este scos în evidenţă în momentul respiraţiei profunde,
moment în care se constată o „alunecare” a peritoneului parietal (dispus pe faţa internă a
peretelui abdominal) pe peritoneul visceral (înveleşte structurile tubului digestiv, aflate în
mişcare permanentă). Epiploonul este de asemenea vizibil ecografic, mai mult intuit, sub
forma unei structuri cu ecogenitate crescută, vizibilă sub peretele abdominal anterior,la
nivelul regiunii periombilicale. In condiţii normale nu există lichid la nivelul cavităţii
peritoneale (excepţie: în fundul de sac Douglas, la femei, la jumătatea ciclului
menstrual,în cantitate mică, cu resorbţie spontană în câteva zile, asimptomatic).
Examinarea ecografică a suprafeţei peritoneale are un caracter clinic. In cursul
investigaţiei se va aprecia existenţa sensibilităţii dureroase (în condiţii normale nu există
sensibilitate dureroasă la palparea abdomenului cu transductorul!).
Patologie peritoneală. Suferinţele peritoneului se exprimă prin durere (difuză,
localizată), mase palpabile şi colecţii.
Durerea poate să fie precursorul acumulării lichidiene de aceea examenul clinic
combinat cu examenul ecografic are o mare valoare în fiecare caz în care acuzele sunt
persistente şi nu au un caracter reversibil.
Masele sunt prezente inconstant, îndeosebi în patologia tumorală fiind în general
expresia unei afecţiuni avansate. Pot avea un aspect proliferativ, voluminoase, sau un
aspect polipoid,cu dimensiuni mici.
Colecţiile reprezintă un element caracteristic al patologiei peritoneale putând fi
detectate cu mare acurateţe cu ajutorul ecografiei. Examinarea ecografică trebuie să
abordeze aspectul lichidului, cantitatea şi localizarea. Aspectul lichidului ascitic poate să
fie transsonic (corespunde în general ascitei sero citrine întâlnită lapacienţi cirotici),
hipoecogen (corespude ascitei semifluide) sau ecogenă (întâlnită mai frecvent în
perforaţii ale tublui digestiv însoţite de peritonită, ascitei chilioase instalată după evacuri
repetate prin paracenteză sau în contextulunei patologii tumorale). Cantitatea ascitei se
apreciază relativ (examinarea nu este cuantificabilă!). In cantitate mică ascita va fi
detectată la nivelul spaţiului recto – vezical la bărbaţi respectiv recto –vaginal la femei
(fundul de sac Douglas) precum şi în spaţiul hepato – renal (recesul Morrison). In
cantitate mare este detectată perivisceral (în jurul ficatului şi splinei) şi între ansele
intestinale. In mod caracteristic ansele intestinale plutesc în lichidul ascitic datorită
conţinutului aeric. Lipsa acestui semn al „flotabilităţii” enterale constituie un semn de
alarmă putând aparţine carcinomatozei peritoneale cu punct de plecare retroperitoneal
(tumori pancreatice sau retroperitoneale). Din punctul de vedere al localizării se vorbeşte
de ascită difuză sau localizat. Colecţia difuză (ascita) se prezintă sub forma unor imagini
cu aspect transsonic, localizate între structurile anatomice digestive sau parenchimatoase.
Colecţia localizată este în general expresia unei afecţiuni locale, fiind reactivă (ex. în
flancul stâng, în lungul colonului descendent, în caz de diverticulită) sau expresia unei
perforaţii (ex. în fosa iliacă dreaptă, în cazul unei apendicite acute). Prezenţa aerului (sub
forma unor imagini ecogene lineare, paralele cu peretele abdominal, realizând
reverberaţii posterior) în interiorul colecţiei sprijină suspiciunea de perforaţie.
Concluzii. Explorarea ecografică a peritoneului se efectuează cu transductorul
convex, f – 3,5 – 5 MHz (explorare globală, pentru detectarea punctelor dureroase, a
ascitei şi colecţiilor cloazonate şi a organelor abdominale patologice) şi transductorul
linear, f – 7 – 11 MHz (examinare ţintită, pentru caracterizarea de fineţe a suprafeţei
peritoneale şi pentru detectarea metastazelor peritoneale). Explorarea ecografică va avea
în vedere faptul că peritoneul/cavitatea peritoneală au un aspect necaracteristic în condiţii
normale iar patologic se vor detecta: durere la palparea cu transductorul, mase ferme,
lichid difuz sau circumscris. Explorarea ecografică este utilă pentru aprecierea cantităţii
lichidului, pentru caracterizarea conţinutului (se corelează cu natura acestuia) şi
formularea unor elemente de prognostic.

Bibliografie selectiva:
1. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F. Tratat de Ultrasonografie
Clinică. Ed. Medicală, Bucureşti, 2000
2. Abdominal Wall/Peritoneal Cavity. In: Diagnostic Imaging. Ultrasound.
Ahuja A, Griffith JF, Wong KT şi colab (ed). AMIRSYS, Salt Lake City,
Utah, USA, 2007