ARSURI CHIMICE CORNEO-

CONJUCTIVALE

Anamaria Gavrilescu
7.05.2018
• Arsura chimica corneo-conjunctivala reprezinta o adevarata urgenta oftalmologica ce necesita interventie imediata
pentru limitarea procesului distructiv si asigurarea celui mai bun prognostic vizual posibil.
• Expunerea suprafetei oculare la substante chimice poate determina leziuni variabile de la usoara iritatie pana la
leziuni grave cu pierderea vederii in functie de natura si agresivitatea agentului chimic implicat.

E P I D E MIOL OG IE

• Arsurile chimice reprezinta între 7,7% și 18% din totalul urgentelor oftalmologice.
• Cea mai afectata categorie sociala – persoane de sex masculin cu varste cuprinse intre 20-40 ani.
• Majoritatea arsurilor survin accidental la locul de munca > accidente domestice > agresiuni.
• Arsurile cu substante alcaline mai frecvente decat cele cu acizi.
 E T I O L O GIE

Agenti chimici frecvent implicati si utilizarile acestora in mediul industrial / domestic

Substanta chimica Clasa pH Surse
Hidroxid de sodiu (NaOH) 14.0 Soda caustica, industria auto-airbag-uri,
Hidroxid de calciu (Ca(OH)2) 12.4 Var stins, mortar,
Hidroxid de amoniu (NH4OH) Alcali 11.6 Detergenți, decoloranți, agenti de refrigerare
Hipocloritul de sodiu (NaOCl) 11.0 Decoloranti, substante dezinfectante
Hidroxid de magneziu (Mg(OH)2) 10.0 Materiale pirotehnice
Acid acetic (CH3COOH) 2.9 Otet, acid acetic glacial
Acid hidrofluoric (HF) 2.1 Fabricarea sticlei, siliconului, rafinarea titeiului
Acid sulfuros (H2SO3) Acizi 1.5 Inalbitori textili, agenti de refrigerare
Acid sulfuric (H2SO4) 1.2 Industria auto - baterii auto
Acid clorhidric (HCl) 1.1 Produse de igienizare casnica, piscine
 PATO G E NIE

• Arsurile cu acizi
Acizii in contact cu suprafata oculara disociaza in ioni de hidrogen si anioni.
• Anionii determina denaturarea si precipitarea proteinelor care actioneaza apoi ca o bariera autolimitand astfel patrunderea
lor in profunzime → arsurile cu acizi prezinta leziuni maxime de la inceput.
• Ionii de Hidrogen ↓ pH-ul local + leziuni directe ale suprafetei oculare.
• Aspect de sticla mata a epiteliului cornean prin precipitarea proteinelor.
Exceptie: arsurile cu acid fluorhidric care penetrează rapid cornea și provoacă o distrugere semnificativă a segmentului anterior,
avand astfel parcursul evolutiv al unei arsuri cu alcali.
 PATO G E NIE

• Arsurile cu alcali
Agenții alcalini sunt lipofili și, prin urmare, penetrează țesuturile mai rapid decât acizii, actiune progresiva,
determinand necroza prin lichefiere.
Alcalii in contact cu suprafata oculara disociaza in ionul hidroxil si un cation.
• Ionul hidroxil → saponificare lipidelor membranare, favorizand astfel patrunderea in profunzime si hidrolizarea fibrelor de
colagen.
• Cationii → hidrogenarea glicozaminoglicanilor cu pierderea transparentei stomale, scurtarea si ingrosarea fibrelor de
colagen → distrugerea structurii tridimensionale a retelei trabeculare.
 Patrund in CA in aproximativ 5-15 minute de la contact si produc leziuni ale irisului, corpului ciliar (↓ concentratiei
de acid ascorbic din UA), trabeculului si cristalinului.
 Tesuturile lezate elibereaza prostaglandine care asociata alterarii structurale a trabeculului → ↑PIO.
 E X A MI N ARE CL I N I CA

• Severitatea leziunilor depinde de urmatorii factori:

• Toxicitatea substantei chimice implicate
• Durata de contact cu suprafata oculara
• Profunzimea
• Suprafata de contact
• Istoricul: informatii cu privire la momentul accidentului, daca s-a efectuat lavaj ocular si durata acestuia,
mecanismul producerii (substante chimice sub presiune?), tipul substantei chimice implicate sau daca purta
ochelari de protectie.
• Examinare clinica
1. Simptome: durere intensa, ↓ acuitatii vizuale, senzatie de corp strain, fotofobie, hiperlacrimare,
blefarospasm.
 E X A MI N ARE CL I N I CA

2. Semne :
 3 semne clinice cu importanta majora pentru determinarea severitatii si prognosticului leziunii chimice:
I. Ischemia limbica – datorata necrozei celulelor endoteliale de la nivelul vaselor conjunctivale si episclerale → zone
albe, avasculare la periferia limbului sclero-cornean (parametru util pentru aprecierea gradului de distrugere a
celulelor stem limbice).

Ischemie limbica sector supero-temporal

 E X A MI N ARE CL I N I CA

II. Dezepitelizari corneo-conjunctivale de intindere variabila sau ulceratii corneene.

Dezepitelizare corneana fluorescein+

si ischemie limbica adiacent in sector nazal

III. Edemul cornean - diminuarea sau chiar pierderea completă a transparenței corneei; relevă o arsură oculară gravă iar
importanța sa se coreleaza cu gravitatea arsurii (gradul 0 = cornee clara; gradul 5 = opacifiere corneana totala).
 CL A S I F ICARE A RO P E R – H A L L ( 1 9 65)

 Stabilirea prognosticului in functie de aspectul corneei si gradul de ischemie limbica.

GRAD PROGNOSTIC CORNEA CONJUNCTIVA/ LIMB

I Bun Dezepitelizare corneana Fara ischemie limbica
II Bun Haze cornean, vizualizarea detaliilor iriene < 1/3 ischemie limbica
III Rezervat Dezepitelizare corneana completa, edem stromal, 1/3 – ½ ischemie limbica
nu se vizualizeaza detalii iriene
IV Nefavorabil Opacifiere corneana, nu se vizualizeaza irisul, > ½ ischemie limbica
pupila
 CL A S I F ICARE A D U A ( 2 0 01)

 Stadializarea arsurilor chimice si formularea unui prognostic bazat pe aspectul corneei, numarul de
meridiane orare de ischemie limbica si gradul de afectare conjunctivala.

GRAD PROGNOSTIC NR. MERIDIANE ORARE DE GRAD DE AFECTARE

ISCHEMIE LIMBICA CONJUNCTIVALA
I Excelent 0 meridiane orare ichemie limbica 0%
II Bun < 3 meridiane orare interesate <30%
III Bun 3-6 meridiane orare interesate 30-50%
IV Bun-Rezervat 6-9 meridiane orare interesate 50-75%
V Rezervat 9-12 meridiane orare interesate 75-100%
VI Nefavorabil Ichemie limbica totala (12 meridiane orare 100%
interesate)
Arsura chimica gradul I – Acid clorhidric (HCl) pH 1.1 : interesare
corneana – epiteliu cornean coagulat aspect de sticla mata, dezepitelizare
partiala, absenta edemului stromal.
Arsura chimica gradul II: Hidroxid de calciu (CaOH) pH 12,4 –
dezepitelizare corneana centrala; ischemie limbica in sector infero-
temporal.
Arsura chimica grad III – Hidroxid de sodiu (NaOH) pH - 14:
dezepitelizare corneana totala, haze stromal si ischemie
limbica in sector inferior.
Arsura chimica gradul IV: Hidroxid de sodiu (NaOH) pH – 14
- Pierderea transparenței corneene, cataracta secundara,
pierderea circumferentiala a țesutului conjunctival și
episcleral până la fornix. Ischemie sclerala.
 PA R C U R S U L C L I N I C A L A R S U R I L O R C H I M I C E

• Conform McCulley et al., parcursul clinic al arsurilor oculare chimice poate fi împărțit în următoarele patru faze:
Imediata, acuta, reparatorie precoce și reparatorie tardiva.
1. Faza imediata – incepe din momentul în care agentul chimic intra în contact cu suprafața oculară.
• Elementele cheie pentru determinarea severitatii leziunii chimice și a prognosticului sunt:
~ suprafata totala a defectului epitelial cornean
~ suprafata totala a defectului epitelial conjunctival
~ numarul meridianelor orare interesate de ischemia limbica
~ suprafata si densitatea opacifierii corneene
~ semne de hipertensiune intraoculara la prezentare
~ pierderea transparentei cristaliniene
 PA R C U R S U L C L I N I C A L A R S U R I L O R C H I M I C E

2. Faza acuta (0-7 zile)

Arsurile de gradul I se vindeca fara complicatii notabile.
Arsurile de gradul II – restabilirea partiala a transparentei corneene.
Arsurile de gradul III-IV – se observa reepitelizare redusa sau absenta, fara procese de colagenoliza sau
neovascularizatie.
→ cresterea PIO secundar lezarii fibrelor de colagen de la nivelul trabeculului si procesului inflamator sau scaderea PIO
prin leziuni directe ale corpului ciliar.
3. Faza reparatorie precoce (8-20 zile)
Arsurile de gradul II – reepitelizarea si retransparenizarea corneana completa.
Arsurilor de gradul III-IV – intarzierea/absenta reepitelizarii, inflamatie cronica, proliferarea keratocitelor si sinteza de
colagen si colagenaze in procesul de regenerare.
→ ulcerația corneană prin acțiunea enzimelor precum colagenaza, metaloproteinaza și alte proteaze eliberate de epiteliul
cornean regenerant și de leucocitele polimorfonucleare.
 PA R C U R S U L C L I N I C A L A R S U R I L O R C H I M I C E

4. Faza reparatorie timpurie (> 21 zile)

Arsurile de grad I-II – finalizarea vindecarii cu prognostic vizual bun.
Arsurile de grad III-IV - complicațiile tardive ale arsurilor chimice:
 Glaucomul secundar refractar la tratament este o complicație frecventă ce necesită intervenții chirurgicale și tratament
antiglaucomatos.
 Eroziuni corneene persistente, ulceratii corneene recurente, leucoame corneene, xeroftalmie, panus vascular
 Cataracta secundara
 Dezlipiri de retina
 Simblefaron, ectropion / entropion cicatricial, lagoftalmie, trichiazis.
 Atrofia globului ocular
 M A N A G E M E N T U L A R S U R I L O R C H I M I C E C O R N E O - C O N J U C T I VA L E

• I. Tratament imediat – Irigatia oculara

• inițierea imediată a irigatiei suprafetei oculare are cel mai mare impact asupra prognosticului.
Anestezie topica înainte de irigare - îmbunătățește confortul și facilitează cooperarea pacientului.
Irigatia - cel puțin 15 minute, minim 500-1000 ml substanta iriganta sau până la neutralizarea suprafetei oculare ce
poate fi pusa in evidenta prin utiliarea unor indicatori pH (pH tinta 7-7,2).
Dubla eversie a pleoapei superioare si irigatia atenta a fornixurilor conjunctivale pentru idenificarea si indepartarea
eventualelor particule restante.
Se repeta determinarea pH la nivelul fornixurilor conjunctivale la 5-10 minute dupa irigatie pentru a exclude
cresterea pH secundar unor particule restante.
 M A N A G E M E N T U L A R S U R I L O R C H I M I C E C O R N E O - C O N J U C T I VA L E

• (Arsuri var nestins – oxidul de Ca reactioneaza energic, efervescent la contactul cu apa, cu degajare de căldură
formându-se hidroxid de calciu (pH 12,4) – indepartarea particulelor restante cu o pensa / betisor + EDTA 1%
agent chelator pentru Ca, impiedica reactia exotermica).

Particule de ciment restante

 S I S T E M E D E I R I G AT I E O C U L A R A – L E N T I L A M O R G A N

• Lentila Morgan este un dispozitiv steril din polietilena asemanator unei lentilă de contact conectată la tub ce
permite o irigația continua a suprafetei oculare fără a necesita prezența continuă a personalului medical.
 S O L U T I I P E N T RU I RI G A RE
• I. Solutii fara capacitate de tamponare – dilutia substantei chimice de la nivelul suprafetei oculare.
1. Apa - frecvent recomandată ca solutie de irigare datorita disponibilitatii crescute. Cu toate acestea, apa este hipotona
comparativ cu stroma corneana si mediul intraocular (osmolaritate de ~ 420 mOsm/kg). Țesutul cornean este diluat prin
irigatia cu apă avand loc un influx al apei și favorizarea difuziei substantei chimice în straturile mai profunde. Se
recomandă folosirea solutiilor de irigare cu osmolarițati mai mari pentru prevenirea edemului cornean si mobilizarea apei
și a agenților chimici dizolvați din țesutul afectat.
2. Solutie NaCl 0.9% - ca agent izoosmotic nu favorizeaza edemul cornean, deoarece nu pătrunde în mod semnificativ
intrastromal. Din păcate, nu neutralizeaza eficient pH-ul intracamerular chiar și după irigarea prelungită.
• II. Solutii tampon dependente de tipul substantei chimice implicate (acizi/alcali)
1. Ringer lactat – solutie izotona, lactatul actioneaza ca solutie tampon pentru acizi dar cu eficienta minima pentru substante
alcaline. Datorita izotonicitatii, este ineficient in neutralizarea pH-ului intracamerular.
2. BSS (Balanced saline solution) – solutie izotona, compoziție asemănătoare mediului intraocular și, prin urmare,bine
tolerată. Previne edemul cornean dar este este ineficient in neutralizarea pH-ului intracamerular.
3. Cederroth Eye Wash Solution (NaCl + borat de sodiu) – solutie izotona, solutie tampon cu eficienta mai crescuta pentru
alcali decat pentru acizi.Eficient in neutralizarea pH-ului intracamerular.
4. Solutie tampon fosfat salin (NaCl + Po4) – eficienta crescuta in neutralizarea pH-ului.Determina calcifiere corneeana
(fosfatul aplicat exogen reacționeaza cu calciul endogen eliberat din celulele lezate pentru a produce complexe calciu-
fosfat).
 S O L U T I I P E N T RU I RI G A RE

• III. Solutii amfoterice

1. Diphoterine – substanta hipertona (osmolaritatea ~820 mosm / l), chelator acizi si baze, fără a suferi reacții
exoterme, determina mobilizarea inversa a apei dinspre camera anterioara hipotona catre suprafata corneeana
hipertona ( ↓ edemul cornean). Neutralizeaa rapid pH-ul suprafetei oculare iar prin comparație soluțiile tampon sau
apa, determina o reducere a pH-ului intracamerular.

pH suprafetei corneene pH camera anterioara

Imediat dupa contact 13 ± 0 10 ± 0

5 minute > irigatie cu 500ml NaCl 0.9% 9±0 10 ± 0

5 minute > irigatie cu 500ml 7.5 ± 0 9.25 ± 0.44

Tampon fosfat salin
5 minute > irigatie cu 500ml Diphoterine 7.5 ± 0 9.34 ± 0.59

pH - ul suprafaței corneene și camerei anterioare după irigatie cu diferite solutii (arsură chimica experimentală timp de 30 s /
NaOH – ochi de iepure ex-vivo).
Comparatie intre diversele solutii de irigatie -
Rezultatele experimentelor ex-vivo pe ochi
de iepure expusi la arsuri chimice cu NaOH.
• I. Tratament imediat
1. Debridarea epiteliului cornean si/sau conjunctival necrotic
• Tesuturile necrotice servesc ca sursă de mediatori ai inflamatiei cu efect inhibitor asupra reepitelizarii.
• De asemenea, permite îndepărtarea materialului chimic restant în aceste țesuturi.
2. Paracentaza si irigatia camerei anterioare
• Irigarea suprafetei oculare are o valoare limitată în eliminarea substanțelor chimice odată ce au ajuns în camera
anterioară; rolul paracentezei si irigatiei CA ramane controversat prin beneficiile incerte pe care le presupune.
 M A N A G E M E N T U L A R S U R I L O R C H I M I C E C O R N E O - C O N J U C T I VA L E

II. Tratamentul in faza acuta

Dupa irigatie, obiectivele terapeutice vizeaza:
a. Promovarea reepitelizarii corneene
b. Profilaxia infectiilor
c. Reducerea inflamatiei
d. Controlul PIO
1. Antibioterapie topica - eritromicină unguent asigura lubrifierea oculară și previne suprainfectia; antibiotice cu
spectru larg pentru leziuni mai severe (gradul II +).
2. Cicloplegice – combaterea spasmului ciliar – evitarea fenilefrinei (efect vasoconstrictor).
3. Lacrimi artificiale (fara conservanti).
4. Hipotonizante oculare
 M A N A G E M E N T U L A R S U R I L O R C H I M I C E C O R N E O - C O N J U C T I VA L E

4. Corticoterapia topica
 controlul inflamației după leziuni chimice (↓infiltratul celular inflamator și stabilizarea membranele lizozomale;
↓ reactiei CA si inflamatiei conjunctivale).
 Prin reducerea inflamatiei promoveaza migrarea celulelor epiteliale si reepitelizarea in fazele initiale.

 Utilizarea corticosteroizilor în primele 7-10 zile nu are nici un efect advers asociind un risc scăzut de ulcerație.
 Utilizarea indelungata a corticoterapiei poate impiedica procesul de vindecare prin inhibarea migrarii
keratocitelor si a colagenogenezei. > 2 saptamani corticosteroizii se pot inlocui cu steroizi progestativi -
Medroxiprogesteron 1% (actiune antiinflamatorie mai redusa comparativ cu corticosteroizii, dar are un efect
inhibitor minim asupra sintezei de colagen)
 M A N A G E M E N T U L A R S U R I L O R C H I M I C E C O R N E O - C O N J U C T I VA L E

5. Acid ascorbic - cofactor în sinteza colagenului. Concentratie redusa in umoarea apoasa secundar arsurilor
chimice cu alcali ce se coreleaza cu un risc mai mare de a dezvolta ulcerație corneană și perforație secundara.
 Administrare orala – Acid ascorbic - 2g/zi doze divizate (pacienții cu funcție renală compromisă → potential
nefrotoxic).
 Administrare topica – Ascorbat de sodiu 10% - 1pic/h.
6. Citrat de sodiu – chelator de calciu care scade concentratia intracelulara si membranara a acestuia in leucocitele
PMN afectand chemotaxia, fagocitoza și eliberarea enzimelor lizozomale → ↓ ulcerație corneană și perforație
secundara.
 Administrarea topica este superioara: Citrat de sodiu 10% - 1pic/h.
7. Tetraciclinele – independent de actiunea antimicrobiana reduc activitatea colagenazelor si riscul de ulceratie
corneana.
 Administrare orala – efect anticolagenazice Doxiciclina 100 mg de 2 ori/zi.
8. Mentinerea fonixurilor conjunctivale si prevenirea formarii simblefaronului
• cu ajutorul unei baghete de sticla sau a unui betisor cu unguent antibiotic se indeparteaza zilnic aderentele.
II. Tratamentul in faza acuta – Tratament chirurgical
1. Transplantul de membrană amniotică: are efect antiangiogenic și antiinflamator, promoveaza reepitelizarea si sporeste
confortul pacientului.Este util inclusiv in cazul arsurilor chimice cu ischemie limbica severa: reface suprafata
conjunctivala, reduce procesul inflamator perilimbic dar nu rezolva deficitul de celule stem limbice fiind necesar un
transplant in acest sens.In cazul arsurilor moderate reface rapid suprafata corneo-conjunctivala.
2. Transplantul de celule stem limbice – singura tehnica disponibila ce poate restabili fenotipul cornean normal in
evolutia timpurie a arsurilor de gradul III-IV.Tehnica implica recoltarea a doua lambouri de epiteliu cornean limbic
periferic precum si a unor segmente corespunzatoare de conjunctiva.
Prelevarea se poate face – de la nivelul ochiului controlateral neafectat (autogrefa) sau de la un donor ruda apropiata/
cadavru (allogrefa) caz in care este necesara imunosupresie sistemica.
3. Adezivii tisulari – folosirea adezivilor tisulari este rezervata prevenirii perforatiei corneene sau tratarii plagii propriu-
zise (diametru < 1mm); Adezivul cianoacrilat se aplica sub control microscopic in aria de ulceratie/ perforatie si se acopera
ulterior cu o lentila de contact.
Rolul adezivilor tisulari:
• Asigurarea imediata a suportului tectonic
• Opreste progresia ulceratiei (↓leucocitelor PMN)
• Este de preferat keratoplastiei lamelare in urgenta.
 M A N A G E M E N T U L A R S U R I L O R C H I M I C E C O R N E O - C O N J U C T I VA L E

III. Faza cronica – tratament chirurgical tardiv

1. Tratamentul chirurgical al simblefaronului, ectropionului/ entropionului cicatricial, lagoftalmiei sau

trichiazisului.
2. Keratoplastie perforanta
3. Keratoprotezarea

Keratoproteza Boston tip I

Keratoprotezarea este o procedură care implică îndepărtarea completă corneei și înlocuirea cu o cornee artificială.
Indicatii: multiple transplante corneene esuate, vascularizatie corneana exuberanta, deficitul cronic de celule stem
limbice sau imposibilitatea restabilirii anatomiei normale a pleoapelor.
 PREVENTIA ARSURILOR CHIMICE

Deoarece leziunile chimice oculare se produc cel mai frecvent în mediul agricol și industrial, măsurile preventive,
cum ar fi protecția ochilor, pot împiedica producerea leziunilor oculare chimice.
• Angajatorii trebuie să asigure protecție adecvată a ochilor atunci când se lucrează cu materiale periculoase.
• Informarea personalului cu privire la masurile de protectie si acțiunile pe care trebuie să le întreprindă in cazul
contactului cu substante chimice corozive punând un accent deosebit pe importanța irigării imediate a ochilor
timp de cel puțin 15 minute.
• Asigurarea unor facilitati adecvate pentru curatarea rapida a suprafetei oculare in cazul contactului cu substante
corozive.
 CO N CL U Z I I

• În ciuda progreselor inregistrate privind modalitățile de tratament medical și chirurgical, consecințele arsurilor chimice oculare
severe pot avea consecințe psihologice, economice și sociale importante pentru pacient.
• Pentru pacienții cu arsuri oculare chimice, indiferent dacă apar la locul de muncă sau la domiciliu, recunoașterea timpurie si
interventie imediata pentru limitarea procesului distructiv sunt de maxima importanta pentru asigurarea celui mai bun prognostic
vizual posibil.

• Prognosticul final este influentat de:

 Natura agentului chimic implicat.
 Amploarea leziunii chimice
 Promptitudinea instituirii tratamentului