Preparatele midriatice

și cicloplegice
 Clasificare
Preparate
midriatice
Midriază

Agoniști Antagoniști
adrenergici colinergici

1. Atropina

Cicloplegie
Midriază +
1. Fenilefrina 2.
Homatropina
2. Hidroxiamfetamina
3.
Scopolamina
4.
Ciclopentolat
5. Tropicamida
 Midriază vs Cicloplegie
Midriatice
• Acționează numai asupra dilatării pupilei.
• Sunt utilizate pentru evaluarea diagnostică
și vizualizarea segmentului posterior.
• Sunt folosite pentru a permite vizualizarea
deplină a cristalinului și a altor structuri
oculare în timpul operației oftalmologice.
Cicloplegice
• Dilată pupila și provoacă paralizia
mușchiului ciliar – cicloplegie.
• Diminuează sau elimină complet funcția
acomodativă.
• Utile la pacienții cu spasm de acomodație,
esotropie acomodativă, sau pentru
aprecierea erorii de refracție înainte de
chirurgia refractivă.
• Utile în traumatisme și inflamații asociate
cu spasmul mușchiului ciliar, care
cauzează dureri și fotofobie.
 Midriaticele
• Acționează asupra mușchiului radial al irisului, ce provoacă dilatarea pupilei.
• Cruțează mușchiul ciliar, având un efect cicloplegic neglijabil.
• Pentru a limita efectele sistemice (mai ales la copii, vârstnici sau în anumite
patologii), se poate efectua ocluzia nazolacrimală.
 Fenilefrina
Farmacologie
• Amină sintetică simpatomimetică similară epinefrinei.
• Acționează primar asupra alfa-1 receptorilor, puțin sau deloc asupra beta
receptorilor.
• Contractă mușchiul dilatator al pupilei și mușchii netezi ai arteriolelor
conjunctivale, provocând midriază și albirea conjunctivei.
• Stimulează mușchiul Muller al pleoapei superioare, lărgind fanta palpebrală.
• PIO poate scădea la pacienții sănătoși sau la cei cu GPUD.
• Valabilă în soluții de 2.5% și 10% pentru instilare topică și 1% soluție injectabilă.
• Tinde să se lege de pigment, ceea ce înseamnă că la indivizii cu ochi întunecați
dilatarea survine mai lent și persistă mai mult timp (valabil și pentru pacientții cu
irită).
Fenilefrina
 Fenilefrina
Utilitatea clinică
• Dilatarea maximă survine în decurs de 45-60 minute, în dependență de
concentrație.
• Recuperarea de la efectele midriatice – 6-7 ore.
• Pierderea amplitudinii acomodative este de aprox. 2.00 D la 1 oră de la
instilare și 1.50 D la 2 ore.
• Procedurile mecanice care alterează integritatea epitelială corneană
(tonometria, gonioscopia), pot intensifica efectele farmacologice ale
fenilefrinei.
• Efectele midriatice pot fi intensificate de instilarea prealabilă de anestetice
topice.
 Fenilefrina
Utilitatea clinică (continuare)
• Utilă în ruperea sinechiilor posterioare (în concentrație de 10%).
• Soluția de 10% se folosește pentru vasoconstricția pericorneană în timpul LASIK.
• Pentru examinarea fundoscopică a nou-născuților se utilizează o combinație de
fenilefrină 1% și ciclopentolat 0.2% (Cyclomydril).
• Ptoza rezultată în urma denervării simpatice, ca în sdr. Horner, poate răspunde la
fenilefrina topică.
• Poate fi utilizată ca test diagnostic pentru sdr. Horner. Fenilefrina de 1% poate
dilata marcat pupila cu denervare simpatică postganglionară, dar provoacă dilatare
minimă la ochiul sănătos. Dacă leziunea este centrală sau preganglionară, pupila
afectată răspunde similar ochiului sănătos, deoarece hipersensibilitatea din cauza
denervației este minimă sau absentă.
 Fenilefrina
Efecte adverse
Oculare Sistemice
Durere tranzitorie Hipertensiune sistemică
Hiperlacrimare Cefalee occipitală
Keratită Hemoragie subarahnoidiană
Flocoane apoase flotante Aritmie ventriculară
Mioza de rebound Tahicardie
Congestie conjunctivală de Bradicardie reflexă
rebound
Hipoxie conjunctivală Paloarea pielii
 Fenilefrina
Contraindicații și precauții
• Utilizare cu precauție la pacienții cu boală cardiacă, hipotensiune ortostatică idiopatică,
hipertensiune, aneurism, diabet insulin-dependent si ateroscleroză avansată.
• Doar o administrare de 10% pe oră la fiecare ochi.
• Contraindicat la pacienții ce administrează anti-depresante triciclice, inhibitori MAO,
rezerpină, guanetidină, metildopa.
• Precauție în utilizare asociată cu atropina, din cauza riscului de tahicardie și hipertensiune.
• La copii și vârstnici – doar soluții de 2.5%.
 Hidroxiamfetamina
Farmacologie
• Hidroxiamfetamina (β-4-hydroxyphenylisopropylamine) este un agonist
adrenergic indirect, similar după structura chimică cu norepinefrina.
• Acțiunea farmacologică primară se datorează eliberării de norepinefrină
din terminațiunile nervoase adrenergice.
• Are efect minim sau nul asupra acomodației sau refracției.
• Nu crește PIO în ochii cu unghi camerular deschis.
 Hidroxiamfetamina
Utilitatea clinică
• Provoacă midriază și vasoconstricție, dar se utilizează doar ca agent midriatic.
• Efectul se instalează după 15 minute, midriaza maximală se instalează în 60 minute, durata acțiunii –
6 ore.
• Cu toate că efectul midriatic este similar cu cel al fenilefrinei, hidroxiamfetamina nu se utilizeaza
izolat.
• Se comercializează sub formă de combinație de Hidroxiamfetamină 1% și Tropicamidă 0.25%
(Paremyd).
• Se utilizează pentru diferențierea denervării simpatice preganglionare și postganglionare (pupila din
ochiul denervat postganglionar nu se dilată).
 Hidroxiamfetamina
Efecte adverse
• Foarte puține efecte adverse în comparație cu fenilefrina.
• Poate crește tensiunea arterială.
• Tahicardie sinoauriculară și aritmie ventriculară.
 Hidroxiamfetamina
Contraindicații și precauții
• Utilizare cu precauție la pacienții cu boală cardiacă, hipertensiune,
aneurism, ateroscleroză avansată.
• Contraindicat la pacienții ce administrează anti-depresante triciclice,
inhibitori MAO.
• Cu precauție la pacienții ce administrează rezerpină, guanetidină, metildopa.
• Precauție în utilizare asociată cu atropina, din cauza riscului de tahicardie și
hipertensiune.
 Cicloplegicele
• Preparate parasimpatolitice care blochează sfincterul irian și mușchiul ciliar.
• Provoacă dilatarea pupilei și paralizia acomodației.
• Sunt în mare măsură folosite în determinarea refracția la copii și cei cu
hipermetropie latentă.
• Folosite în dilatarea pentru examinarea FO și tratamentul inflamațiilor
tractului uveal.
• Principalele cicloplegice, în ordinea descreșterii potenței: atropina,
scopolamina, homatropina, ciclopentolatul, tropicamida.
• Cicloplegicele mai puternice (atropina, scoplamina, homatropina), dar și
cicloplegicele mai puțin putente în supradoze, pot provoca toxicitate
sistemică.
 Cicloplegicele

Semnele toxicității
• Hiperemia pielii.
• Uscăciunea pielii și a mucoaselor.
• Puls neregulat și rapid.
• Halucinații.
• Dificultăți de vorbire.
• Pierderea coordonării.
 Atropina
Farmacologie
• Alkaloid natural, izolat din Atropa belladonna, este un antagonist muscarinic
non-selectiv.
• Cel mai potent agent midriatic și cicloplegic valabil la moment.
• În dependență de concentrație, efectul poate dura 7-12 zile.
• Valabilă în concentrații de 0.5%, 1%, 2% si 3% soluție și 0.5%, 1% unguent
oftalmic.
• La instilarea soluției de 1%, efectul debutează peste 15 minute și atinge maximul
la 30 minute. Recuperarea începe dupa 2 zile. Durata efectului – 10 zile.
• Cicloplegia începe după 12-18 minute, atingâng maximul la 106 minute.
Acomodarea începe să-și revină după 42 ore. Durata efectului – 8 zile.
 Atropina
Utilitatea clinică
• Folosită de obicei la refracția copiilor și la tratametul inflamațiilor severe
ale tractului uveal.
• Se mai folosește pentru blocarea ochiului sănătos, alaternativă în
tratamentul ambliopiei.
• Doza uzuală pentru refracția cicloplegică la copii este de 1 picătură de 2
ori/zi în decurs de 1-3 zile până la examinare.
 Atropina
Refracție
• Fiind cel mai potent cicloplegic la moment, este deseori folosit la refracția
tinerilor și copiilor cu acomodație activă cu suspecție de hipermetropie
latentă sau esotropie acomodativă.
• Din cauza cicloplegiei îndelungate, nu este de obicei utilizată pentru
refracțiile de rutină la școlari și adulți.
 Atropina
Tratametul uveitei
• Ușurează durerea asociată procesului inflamator prin relaxarea mușchiului ciliar.
• Previne formarea sinechiilor posterioare prin dilatarea pupilei.
• Cicloplegia reduce grosimea și convexitatea cristalinului – scade riscul irisului
bombat.
• Scade permeabilitatea excesivă a vaselor inflamate și reduce flocoanele din
umoarea apoasă.
 Atropina
Efecte adverse
Oculare Sistemice
Dermatită de contact Hiperemie cutanată difuză
Creșterea PIO Uscăciunea gurii/sete
Keratită și conjunctivită alergică Febră
Creșterea riscului de GPUI Retenție urinară
Somnolență
Halucinații, hiperexcitație
Ataxie, convulsii
 Atropina
Contraindicații și precauții
• Hipersensibilitatea la alkaloizii beladonna.
• GPUI sau GPUD.
• Precauție în dozare la copii, vârstnici și la pacienții cu sindromul Down.
 Homatropina
Farmacologie
• Alkaloid parțial sintetic, parțial natural, izolat din plantele familiei
Solanaceae.
• De 10 ori mai puțin potentă decât atropina.
• La instilarea soluției de 1%, midriaza maximală survine după 40 minute.
Recuperarea durează 1-3 zile.
• Cicloplegia este mult mai slabă decât în cazul atropinei și
ciclopentolatului. Durata cicloplegiei este mai mare decât la ciclopentolat.
 Homatropina
Utilitate clinică
• Din cauza efectului midriatic și cicloplegic prelungit și a cicloplegiei
slabe, mai ales la cei cu iris intens pigmentat, nu este preparat de elecție
pentru fundus examinare sau refracție cicloplegică.
• Folosită primar pentru tratamentul uveitei anterioare, unde efectul este
comparabil cu cel al atropinei.
 Homatropina
Efecte adverse
Oculare Sistemice
Dermatită de contact Hiperemie cutanată difuză
Creșterea PIO Uscăciunea gurii/sete
Keratită și conjunctivită alergică Febră
Creșterea riscului de GPUI Retenție urinară
Somnolență
Halucinații, hiperexcitație
Ataxie, convulsii
 Homatropina
Contraindicații și precauții
• Hipersensibilitatea la alkaloizii beladonna.
• GPUI sau GPUD.
• Precauție în dozare la copii, vârstnici și la pacienții cu sindromul Down.
 Scopolamina
Farmacologie
• Alkaloid natural, izolat din Hyoscyamus niger și Scopolia carniolica.
• Antagonist muscarinic non-selectiv.
• Potența antimuscarinică în mase echivalente este mai mare decât la atropină.
• Cu excepția unei durate mai scurte de acțiune, efectele sunt similare celor ale
atropinei.
• Valabilă în soluții de 0.25%.
• Efectul cicloplegic maximal se instalează peste 40 minute, cu o amplitudine
reziduală de acomodare de 1.6 D, efect care se păstrează cel puțin 90 minute.
Acomodarea se recuperează la a 3-a zi.
 Scopolamina
Utilitate clinică
• În doze mici, poate produce efecte la nivelul SNC, din cauza abilității de a
penetra bariera hemato-encefalică.
• Rezervată pacienților ce manifestă hipersensibilitate la atropină.
 Scopolamina
Efecte adverse
Oculare Sistemice
Dermatită de contact Hiperemie cutanată difuză
Creșterea PIO Uscăciunea gurii/sete
Keratită și conjunctivită alergică Febră
Creșterea riscului de GPUI Retenție urinară
Somnolență
Halucinații, hiperexcitație
Ataxie, convulsii
 Scopolamina
Contraindicații și precauții
• Hipersensibilitatea la alkaloizii beladonna.
• GPUI sau GPUD.
• Precauție în dozare la copii, vârstnici și la pacienții cu sindromul Down.
 Ciclopentolat
Farmacologie
• Antagonist muscarinic non-selectiv.
• Valabil în soluții de 0.5%, 1%, 2%.
• La instilarea unei picături de soluție de 1%, midriaza maximală survine după 20-30
minute. Recuperarea durează 1-3 zile.
• Cicloplegia maximală survine peste 30-60 minute. Acomodația reziduală – 1.25 D în
mediu. Cicloplegia se consumă după 24 ore.
• Efect cicloplegic superior homatropinei, similar atropinei, dar cu o instalare mai rapidă
a efectului și o durata mai scurtă de acțiune.
• Midriaza și acomodația își revin complet peste 24 ore, cu toate că pacienții pot să
citească și după 6-12 ore de la instilare.
• Instalarea midirazei maximale coincinde cu instalarea cicloplegiei maximale.
 Ciclopentolat
Utilitate clinică
• Agentul cicloplegic de elecție pentru refracția cicloplegică de rutină în
aproape toate grupurile de vârstă, mai ales la copii.
• Efect cicloplegic superior homatropinei, similar atropinei, dar cu o
instalare mai rapidă a efectului și o durata mai scurtă de acțiune.
• Util în tratamentul uveitei anterioare, mai ales la pacienții sensibili la
atropină.
 Ciclopentolat
Efecte adverse
Oculare Sistemice
Iritare și lacrimare Somnolență
Hiperemie conjunctivală Ataxie
Blefaroconjunctivită alergică Dizorientare
Creșterea PIO Vorbire incoerentă
Hiperexcitație
Halucinații vizuale
 Ciclopentolat
Contraindicații și precauții
• Din cauza susceptibilității copiilor și a pacienților cu paralizie spastică și
leziuni ale creierului la efectele adverse ale ciclopentolatului, nu se
recomandă concentrații mai mari de 0.5% la aceștia din urmă.
• Pentru diminuarea absorbției sistemice, se recurge la ocluzia
nazolacrimală.
 Tropicamida
Farmacologie
• Derivat sintetic al acidului tropic, antimuscarinic non-selectiv.
• Permeabilitatea crescută determină o instalare mai rapidă a efectului și o durată mai
scurtă de acțiune decât în cazul atropinei, homatropinei sau ciclopentolatului
• Valabil în soluții de 0.5% și 1.0%.
• La instilarea unei picături de soluție de 0.5% sau 1%, midriaza maximală survine
după 20-40 minute. Durata de acțiune – 6 ore. Concentrația nu influențează
seminficativ gradul de dilatare.
• Cicloplegia maximală survine peste 30 minute și depinde de concentrație. Acomodația
reziduală – 3 D la concentrația de 0.25% și 1 D la concentrația de 1%..
• Cicloplegie mai superficială, mai puțin stabilă și de scurtă durată, comparativ cu
ciclopentolatul și homatropina.
 Tropicamida
Utilitate clinică
• Agentul midriatic de elecție pentru oftalmoscopie si alte proceduri de
examinare care necesită midriază, datorită instalării rapide a efectului,
duratei scurte de acțiune și a intensității midriazei.
• Spre deosebire de atropină, ciclopentolat și homatropină, efectul este
independent de pigmentarea irisului.
• Combinația de Tropicamid 0.25% și Hidroxiamfetamina 1% (Paremyd)
asigură o midriază stabilă, fără a reduce semnificativ acomodația.
 Tropicamida
Efecte adverse
Oculare Sistemice
Iritare și lacrimare Somnolență
Hiperemie conjunctivală Hipersensibilitate
Blefaroconjunctivită alergică Șoc anafilactic
Creșterea PIO
 Tropicamida
Contraindicații și precauții
• Hipersensibilitate la alkaloizii belladonnei (cross-sensibilitate).
• Unghi camerular îngust.
Proprietățile midriatice și cicloplegice ale agenților anticolinergici
Timpul până la midriaza maximală
Durata efectului midriatic
Instalarea cicloplegiei maximale
 Concluzii

• Midriaticele dilată pupila. Cicloplegicele dilată pupila și

supresează acomodația.

• Tropicamida este preparatul de elecție pentru dilatarea de

rutină. Este deseori combinată cu hidroxiamfetamina pentru
efect potențat.

• Ciclopentolatul este preparatul de elecție pentru cicloplegia

de rutină.