Subiecte Oftalmologie :

1. VICII DE REFRACTIE 2. CONJUNCTIVITELE 3. KERATITA HERPETICA 4. IRIDOCICLITA 5. GLAUCOMUL 6. EDEMEUL PAPILAR 7. RETINOPATIA DIABETICA 8. RETINOPATIA HIPERTENSIVA 9. EPITELIOMUL PALPEBRAL 10. MANIFESTARI OCULARE IN: - PARALIZIA DE FACIAL - PARALIZIA DE NERV VI (ABDUCENS)

1. VICII DE REFRACTIE Ametropiile

Notiuni introductive Ochiul se supune legilor opticii. Astfel, orice raza de lumina ce trece dintr-un mediu transparent in altul, formand un unghi cu suprafata de separatie a acestor doua medii, sufera o deviatie numita refractie. Modificarile pe care mediile si suprafetele refringente ale ochiului le impr ima razelor luminoase constituie refractia oculara. Mediile refringente ale ochiului, corneea, umoarea apoasa, cristalinul si vitrosul formeaza o lentila biconvexa compusa din mai multe parti ce constituie dioptrul ocular. Acest dioptru are o valoare de 60D din care 40D sunt date de cornee si 15D sunt date de cristalin. Ochiul reprezinta un sistem optic convergent astfel incat imaginea unui obiect situat la infinit(peste 5m) se formeaza pe retina. Numai cristalinul isi poate modifica puterea de refractie in functie de distanta fata de obiectul privit, marindu-si curbura in cursul procesului fiziologic de acomodatie pentru vederea de aproape. Putem vorbi de refractie oculara statica atunci cand ochiul este in repaus acomodativ si de refractie oculara dinamica in acomodatie.

 Formarea imaginii pe retina depinde de: -lungimea ochiului (in medie 24mm) -puterea de refractie a sistemului optic -indicele de refractie (1.33) Ochiul normal din punct de vedere al refractiei se numeste ochi emetrop si se caracterizeaza prin doua elemente: -suprafetele sale dioptrice sunt foarte apropiate de forma unor calote sferice si sunt corect centrate -in repaus acomodativ (privire la infinit) exista un echilibru perfect intre puterea dioptrica totala a sistemului optic si lungimea axului antero-posterior al globului ocular Refractia oculara poate fi: -normala sau emetropie atunci cand focarul principal al razelor care vin de la infinit se formeaza pe retina dand nastere unei imagini clare,reale -anormala (ametropie sau viciu de refractie) Ametropiile sunt A. Sferice B. Asferice A. Ametropiile sferice cand razele luminoase paralele se unesc intr-un punct, pentru ca refractia dioptrului ocular este aceeasi pentru toate meridianele corneei: -hipermetropie-cand focarul principal este situat in spatele retinei -miopie-cand focarul principal este situat inaintea retinei B. Ametropiile asferice (astigmice) cand razele luminoase nu se intalnesc intr-un focar ci in doua sau mai multe focare, refractia nefiind aceeasi in toate meridianele.

Hipermetropia
Este un viciu de refractie in care imaginea unui obiect situat la infinit nu se formeaza pe retina ci inapoia ei. In conditii de repaus acomodativ, hipermetropul nu vede bine nici la distanta nici la aproape deoarece puterea de refractie a ochiului este insuficienta. Pentru fi corectata tulburarea, acomodatia este folosita permanent, manifestandu-se oboseala vizuala (fenomen numit astenopie acomodativa). Hipermetropia este ametropia cea mai frecventa si apare mai ales la copil in primul an de viata, marea majoritate a nou-nascutilor fiind hipermetropi. Pe masura ce copilul creste, hipermetropia scade, ochiul putand deveni emetrop.

Clasificarea hipermetropiilor Etiologic, hipermetropia poate fi: -axiala(cea mai frecventa): axul antero-posterior al ochiului este mai scurt; este constitutionala si se transmite dominant -de curbura(cea mai rara): curbura corneei este diminuata (ex. corneea plana) -de indice: datorita unui indice de refractie mai scazut al cristalinului (ex. diabet zaharat) Dupa gradul sau, hipermetropia poate fi: -mica: pana la 3D -medie: 3-6D -mare: peste 6D Dupa raportul cu acomodatia, hipermetropia poate fi: -manifesta(nu poate fi compensata in acomodatie-la adult) -latenta(este compensata de acomodatie-la copil) -totala(suma dintre cea latenta si cea manifesta, prin paralizia acomodatiei) Simptomatologia hipermetropiei Simptomatologia clinica a hipermetropiei se manifesta, in functie de gradul sau, prin: cefalee, disconfort, tulburari pasagere de vedere,oboseala oculara (simptome caracteristice astenopiei acomodative favorizate de acest viciu de refractie). Hipermetropiile mari peste 6D se insotesc de scaderea importanta a vederii, uneori chiar de amblioplii bilaterale. Examenul clinic: determinarea acuitatii vizuale la optotip, masurarea gradului hipermetropiei prin refractometrie dupa paralizia acomodatiei prin cicloplegie. Examenul polului anterior al ochiului poate evidentia dimensiuni mai reduse, camera anterioara mai redusa ca profunzime, unghi camerular mai ingust. La fundul de ochi se poate observa aspectul de pseudonevrita optica hipermetropica in care discul optic apare congestionat similar edemului papilar dar fara hemoragii. Complicatiile hipermetropiei: -ambliopie si strabism convergent la copii -la adult, glaucom cu unghi inchis

Tratamentul hipermetropiei Principiile de tratament: optic si chirurgical. Tratamentul optic: cu lentile aeriene sau de contact. Se prescriu lentile sferice convexe (convergente sau +) atat pentru aproape cat si pentru distanta, prescriindu-se lentila cea mai puternica cu care pacientul vede bine, pentru a relaxa acomodatia. Corectia chirurgicala a hipermetropiei se poate realiza cu ajutorul laserului cu excimeri sau a implantelor refractive.

Miopia
Miopia este un viciu de refractie in care imaginea unui obiect situat la infinit se formeaza inaintea retinei. Cu cat obiectul se apropie de ochi cu atat imaginea sa se formeaza mai aproape de retina. Miopia este mai putin frecventa decat hiper-metropia, constatandu-se exceptional la nastere. Efortul acomodativ este mai mic la ochiul miop. Clasificarea miopiei Miopia poate fi: -axiala: prin cresterea axului anteroposterior al globului ocular -de indice: prin cresterea indicelui de refractie a mediilor oculare (cornee, umoare apoasa, cristalin, vitros)- intalnita mai frecvent in cataracta -de curbura: prin marirea curburii supra-fetelor refringente (ex. corneea in keratocon) Clasificarea etiologica: -miopia congenitala -miopia dobandita care se asociaza mai multor afectiuni oculare: cataracta senila, retinopatie pigmentara, glaucomul congenital (datorita buftalmiei), sindromul Marfan (prin subluxatia anterioara a cristalinului), microcornee, microftalmie. In functie de gradul sau, miopia este: -mica: pana la 3D -medie: intre 3-6D -mare: intre 6-8D -forte: peste 8D. Dupa modul de evolutie: -miopie benigna -miopie maligna

 Miopia benigna sau miopia simpla apare la 6-7 ani si se dezvolta in perioada de scolarizare. Este denumita si miopia scolarului. Are origine constitutionala si un caracter slab evolutiv, atingand un maxim spre varsta de 18-20 de ani. Simptomul principal la miopul necorectat este vederea neclara la distanta. Pentru a vedea clar, copilul ingusteaza fanta palpebrala si apropie obiectele de ochi. Miopia maligna sau miopia degenerativa evolueaza progresiv toata viata atingand valori de 20-40D. Se asociaza cu o diminuare a functiei vizuale si modificari ale fundului de ochi. Acuitatea vizuala este scazuta din cauza leziunilor degenerative corio-retiniene si sunt prezente tulburari in perceperea culorilor, in axul galben - albastru. Complicatiile miopiei maligne -dezlipirea de retina -cataracta complicata -luxatia de cristalin Examenul clinic - acuitate vizuala scazuta la distanta - determinarea gradului miopiei prin refractometrie - examenul fundului de ochi - campul vizual - examenul simtului cromatic - diminuarea sensibilitatii pentru albastru Tratamentul miopiei Tratamentul optic se face cu lentile sferice divergente (concave, cu -) pe care miopul le va purta permanent, indicandu-se cea mai slaba lentila care permite pacientului sa vada bine. Lentilele pot fi aeriene(ochelari) sau de contact. Tratamentul chirurgical se poate realiza prin utilizarea laserului cu excimeri sau prin implante refractive.

Astigmatismul
Astigmatismul este un viciu de refractie in care razele luminoase provenite de la infinit nu se focalizeaza intr-un punct ci intr-o linie focala (astigmatism regulat) sau printr-o figura geometrica neregulata (astigmatism neregulat). Ochiul nu are in toate meridianele aceeasi refractie. In majoritatea cazurilor astigmatismul este cornean, corneea nu mai are forma unui segment de sfera iar raza ei de curbura variaza de la un meridian la altul. Nu este progresiv si nu prezinta leziuni organice.

Exista un astigmatism fiziologic al meridianului vertical datorita corneei care are o curbura mai accentuata a meridianului orizontal. Ochiul astigmat nu vede clar nici la distanta nici la aproape. Datorita efortului de acomodatie se poate produce astenopie. Copiii si tinerii pot tolera mai bine astigmatismul, printr-un efort de acomodatie suplimentar. Clasificarea astigmatismului Astigmatismul poate fi: -regulat: are aceeasi refringenta in toate punctele unui merindian, insa meridianele au refringenta variata, cele principale fiind intotdeauna perpendiculare intre ele; -neregulat: apare o diferenta de refringenta intre diferite meridiane si in puncte diferite ale aceluiasi merindian; este mai rar intalnit si este datorat leziunilor corneene cicatriceale In functie de refractia meridianelor principale (orizontal si vertical) astigmatismul poate fi: -simplu: cand unul din meridianele principale este emetrop iar celalalt miop sau hipermetrop -compus: cand ambele meridiane sunt hipermetroape sau ambele mioape -mixt: cand un meridian este miop si celalalt hipermetrop Simptomatologia in astigmatism - un astigmat nu vede bine nici la distanta nici aproape; el vede deformat si are astenopie acomodativa - la optotip pacientii vad mai clar unele cifre sau litere de pe acelasi rand in timp ce pe altele le confunda - astigmatismele hipermetropice sunt cele mai simptomatice deoarece sunt asociate cu astenopie, cefalee si fotofobie Examenul clinic: -autorefractometrie dupa cicloplegie -keratometrie -topografie corneeana computerizata Tratamentul astigmatismului Principiile de tratament: optic si chirurgical. Tratamentul optic: - lentile aeriene cilindrice - lentile de contact Tratament chirurgical: - chirurgie-laser cu excimeri - implante refractive - keratoplastie in astigmatismele neregulate

Anizometropia
Anizometropia apare cand intre refractia celor 2 ochi exista o diferenta mai mare de 2 dioptrii Tratamentul anizometropiei: La copil se tinde spre corectie maxima pentru a preveni ambliopia. La adult corectia se face in functie de acuitatea vizuala. Anizometropia produce o inegalitate a imaginii retiniene care persista chiar cu corectie optica aeriana si are repercusiuni asupra vederii binoculare. Corectia cea mai buna in acest caz o reprezinta lentilele de contact.

2. CONJUNCTIVITELE
Criterii de clasificare 1) evoluie - acute - cronice 2) etiologie - infecioase (bacteriene, virale, parazitare, micotice) - noninfecioase ( alergice, toxice, iritative) Simptomatologie : senzaie de corp strin, inepturi, arsur, jen ocular Obiectiv: hiperemie, hipersecreie, lcrimare, hipertrofie, papilar, foliculi, membrane, pseudomembrane, chemosis Conjunctivitele bacteriene Etiologie : Stafilococul, Streptococul, Pneumococul haemophilus influentzae, Moraxella catharalis Obiectiv : hiperemie conjunctival, chemosis, secreie purulent Diagnostic : pe baza simptomatologiei, a semnelor clinice i a probelor de laborator Tratament : splturi cu soluii antiseptice coliruri cu AB( spectru larg) unguent cu AB Conjunctivite virale Etiologie : adenovirusuri ( serotipurile 3, 7, 8, 19 ) Forme clinice: a) febra adeno- faringo- conjnctivala (3,7) - infecii ale cilor respiratorii sup, febr, stare general alterat, cefalee, mialgii - faringit, conjunctivit folicular

b) forma epidemica (8, 19) - debut unilateral : fotofobie, lcrimare, hiperemie conj - clinic : edem palpebral, foliculi, chemosis, secreie seromucoas, pseudomembrane, hemoragie conj - 80% keratita Evoluia : rezoluie spontan Conjunctivite neonatale Conjunctivita purulent gonococic Etiologie : gonococ, prin contaminare in momentul naterii Clinic : debut zilele 2-4 etape : faza de inflamaie : 2-4 zile, edem palpebral, chemosis faza de pioree : 2-3 spt, secreie net purulent, galben-verzuie cili aglutinai, hiperemie intens, chemosis faza de regresie : secreie mucopurulenta, induraia pleoapelor, hiperemie Complicaii : infiltraii corneene, ulcere coneene, perforaie Tratament : Penicilina sau AB cu spectru larg local i general Conjunctivite alergice Etiologie : alergeni ( medicamente, spunuri, polen, praf ) Clinic : prurit, eczematizare cutanat, rinita alergic, astm Obiectiv : secreie apoas, senzaie de corp strin hiperemie conjunctival, hipertrofie papilar Tratament - ndepartarea alergenului - coliruri antialergice - antihistaminice (general i local) CONJUNCTIVITA Semne funcionale:- senzaie de nisip n ochi, - senzaie de corp strin, - senzaie de arsur ocular, - senzaie de lcrimare Examen clinic: - congestie difuz, - secreii clare (virale), purulente (bacteriene), - papile (alergice, bacteriene), - foliculi (virale)

a.CONJUNCTIVITE BACTERIENE 1. Etiologie: stafilococ, streptococ, hemofilus. 2. Tratament: lavaj cu ser fiziologic; msuri de igien; Coliruri antiseptice sau coliruri antibiotice de prim intenie - Tobrex 3. Factori de risc de infecie a suprafeei oculare: - imunodepresie, - diabet zaharat dezechilibrat, - sindrom de ochi uscat, - distrofie corneean, - gref de cornee - chirurgie ocular recent, - corticoterapie local - purtarea de lentile de contact - obstrucia cilor lacrimale - tulburri ale staticii palpebrale 4. Criterii de gravitate a unei conjunctivite bacteriene: - secreii purulente abundente; - chemozis (edem conjunctival); - lcrimare abundent - scderea acuitii vizuale, chiar moderat; - fotofobie b. CONJUNCTIVITE VIRALE (ADENOVIRUS) Context epidemic, foarte contagioase; - afectare bilateral, - secreii conjunctivale clare, - adenopatie pretragian, - prezena foliculilor la nivelul conjunctivei, Tratament: msuri de igien sporite, lavaje oculare, coliruri antiseptice c.CONJUNCTIVITE ALERGICE: Manifestare bilateral, cu apariie sezonier; Examen clinic: - chemozis - apariia de papile la nivelul conjunctivei; Subiectiv: prurit intens Tratament: - splturi oculare; - coliruri antihistaminice i antialergice Opatanol, Spersallerg, - evitarea alergenului

d. CONJUNCTIVITE PARTICULARE Conjunctivita trachomatoas la copil trat. cu Azitromicin per os, Rifampicin local Conjunctivit chlamidian la copil - trat.: Azitromicin per os, Rifampicin / Tetraciclin local - identificarea leziunilor genitale

3. KERATITA HERPETICA
Forma dendritic - localizare la nivel epitelial - aspect de arbore ramificat - capetele sunt ramificate, cu aspect de bulbi - fixeaz fluoresceina intens la nivelul ulceraiei - edem stromal discret Forma stromal - 2 forme (non-necrozant i necrozant) - edem stromal cu aspect de disc ( keratita disciform) - precipitate keratice, aderente de endoteliu Tratamentul keratitei herpetice topic: - antivirale ( Virolex) ung. oft. 5 /zi - AB (pt. infecii microbiene supraadugate) - AINS (ex. Indocollyre) - antialergice (ex. Opatanol) - reepitelizante corneene (ex. Corneregel, Vidisic) general: - Acyclovir fiole sau tb, - AINS, - vitaminoterapie

4. IRIDOCICLITA