Curs 1

Refractia ocular
Radiatia luminoasa a spectrului vizibil este o radiatie electromagnetic cu lungimea de unda
cuprinsa aproximativ intre 400 si 750 mm, cu usoare variatii individuale. Restul spectrului
electromagnetic nu poate fi perceput in mod direct de analizatorul vizual si constituie spectrul
infrarosu, respectiv spectrul ultraviolet.
Prin definitie, orice raza de lumina care trece dintr-un mediu transparent in altul formand un
unghi cu suprafata de separatie a acestor doua medii, sufera o deviatie numita refractie.
Ochiul schematic Gullstrand este un system optic simplificat care considera ca ochiul privit
global prezinta o putere de refractive globala de aproximativ 64 D, cu doua lentil, corneea si
respective cristalinul, fiecare din acestea cu o fata anterioara si o fata posterioara.
Pentru un sistem ocular in stare de repaus, corneea este responsabila de aproximativ 70% din
puterea de refractie, iar cristalinul pentru restul de 30%. Pentru un asemenea sistem,
emetropia este realizata cand razele paralele care vin de la infinit sunt proiectate la nivelul
retinei.
In practica oftalmologica se considera ca infinitul este realizat pentru obiecte situate mai
departe de 5m (in sistemul metric) sau 6m (= 20 de picioare in sistemul anglo-saxon de unde
si exprimarea acuitatii vizuale in raport cu 20, exemplu AV = 1 = 20 20), datorita usurintei
de calcul si datorita faptului ca dioptria reziduala pentru 5m (0.20 D) sau pentru 6 m (0.166
D) este considerata nesemnificativa.
Definitie: puterea de refractie totala a ochiului considerat un sistem optic.
Se diferentiaza:
- refractia dinamica sau acomodatia
-refractia statica
Ochiul este un sistem optic convergent.
Acomodatia
=proprietatea ochiului de a vedea clar un obiect situat la orice distanta intre infinit si ochi.
In ochiul normal din punct de vedere al refractiei = emetrop, razele care vin de la infinit sunt
paralele si au focarul pe retina. Daca obiectul este situat intre infinit si ochi razele iau o
directie divergenta, iar focarul nu se mai afla
pe retina. Imaginea obiectului pe retina este neclara, difuza. Pentru a clarifica imaginea
intervine acomodatia prin care se modifica raza de curbura a cristalinului si puterea de
refringenta a sistemului optic.
Asociate acomodatiei sunt mioza si convergenta.
Punctum remotum (PR): punctul cel mai indepartat care poate fi vazut clar fara acomodatie.
Punctum proximum (PP): punctul cel mai apropiat vazut clar folosind maximum de
acomodatie.
Distanta dintre PR si PP se numeste parcursul acomodatiei.

Efortul de acomodatie pe care il face ochiul pentru a vedea clar trecand de la trecand de la PR
la PP se numeste amplitudine de acomodatie (AA) si se masoara in dioptrii.
AA scade cu varsta prin modificarea elasticitatii cristalinului.
Conform graficului lui Donders
Varsta
AA
PP
10 ani
14 D
7 cm
20 ani
10 D
30 ani
7D
40 ani
4,5 D
45 ani
3,5 D
70 -75 ani
0D
PP =PR (infinit)

Conform clasificarii AAO se distinge o

capacitate totala de acomodatie (CTA) si
capacitatea de refractie utila (CRU) care este
12 din cea totala
Varsta

24 ani
32 ani
40 ani
44 ani
60 ani
72 ani

Capacitate totala
medie de acomodatzie

10
8
6
4.5
1.5
0

Capacitate utila
medie de acomodatie (in
dioptrii)

4.5
4
3
2.25
0.75
0

Scaderea AA face ca la 45 ani ochiul sa nu mai poata vedea clar un obiect situat clar la 25 cm,
unde este necesara o amplitudine de 4 D, deoarece are AA de 3,5 D. Aceasta incapacitate de
a vedea clar la distanta de 25 cm se numeste presbitie sau presbiopie.
Presbitia se corecteaza cu lentile convergente (+), care suplinesc deficitul de acomodatie.
Corectia depinde si de distanta de lucru si de viciul de refractie pentru distanta al pacientului.
Tulburarile acomodatiei
1. Astenopia acomodativa
- Apare mai ales la hipermetropi si astigmati mici
- Acomodatia este normala dar puterea acomodativa scade dupa un anumit timp
Hipermetropii folosesc acomodatia pentru orice distanta; de aceea, acomodatia sustinuta duce
la o stare de oboseala a muschiului ciliar (astenopie acomodativa).
Simptomatologie:
- Imposibilitatea unui efort ocular prelungit pentru lucrul de aproape;
- Vedere in ceata; literele nu pot fi descifrate;
- Cefalee, senzatie de oboseala in ochi;
Aceste simptome dispar la intreruperea lucrului. Simptomele reapar dupa reluare activitatii
( scris, citit) sau persista si dupa intreruperea activitatii.
Tratament: corectie optica.
2. Paralizia acomodatiei
= paralizia muschiului circular ciliar (Muller)
Etiologie:
1. congenitale: rara
2. traumatisme: contuzii ale globului ocular; se asociaza cu midriaza, rupturi de sfincter
pupilar;

3. paralizii medicamentoase: instilatii de cicloplegice( atropina, homatropina);

cicloplegice administrate general ( lizadon, scobutil, antihistaminice de sinteza)
4. paralizii toxiinfectioase: difterica, botulinica, din tetanos, intoxicatii cu ciuperci;
5. diabet, avitaminoze;
6. paralizie totala de nerv III (oculomotor): meningita, PGP (paralizie general progresiva),
sifilis cerebral, tabes;
Simptomatologie
Paralizia este frecvent bilaterala, mai ales la copii si tineri. Tulburarile de vedere variaza in
functie de refractia ochiului.
Tratament:
- etiologic
- instilatii de parasimpaticomimetice (miotice): pilocarpina
- stimularea muschiului ciliar cu curenti galvanici
- cand paralizia este definitiva, corectie optica +4Dsf
3. Spasmul de acomodatie
- apare printr - o contractie exagerata a fibrelor ciliare, contractura lor fiind sub dependenta
fenomenelor iritative ale parasimpaticului ocular;
- apare o scadere brusca a vederii la distanta cu pastrarea vederii la aproape ( apare o miopie
spasmodica);
Etiologie: - excitatia parasimpaticului apare in:
1. intoxicatii ( sulfamide, morfina, digitalina)
2. instilatii cu substante miotice (pilocarpina, acetilcolina, ezerina)
3. vicii de refractie necorectate ( hipermetropie si astigmatism)
Tratament:
- etiologic
- atropina 1% pana dispare miopia
- corectie optica corecta, dupa determinarea obiectiva a viciului de refractie;
Refractia statica
Din punct de vedere al refractiei, avem:
- ochi emetrop (normal);
- ochi ametrop: in care razele nu isi formeaza focarul pe retina;
Tulburarile de refractie statica (ametropiile) sunt:
- hipermetropia
- miopia
- astigmatismul
1. Hipermetropia
= tulburare a refractiei statice in care razele paralele, de la infinit isi au focarul inapoia retinei;
- cea mai frecventa tulburare (80 90%);
- se intalneste la copii in primul an de viata cand ochiul nu este complet dezvoltat;
I. Etiopatogenic, hipermetropia se clasifica in:

1. hipermetropie axiala: axul antero- posterior e prea mic;

2. hipermetropie de curbura: diminuarea curburii corneei diminua puterea de refractie
(refringenta) a corneei;
3. hipermetropia de indice: prin diminuarea refractiei cristalinului; lipsa cristalinului se
numeste afakie, care poate fi congenitala sau operatorie;
II. Dupa gradul hipermetropiei, poate fi:
1. mica: pana la +3 D;
2. medie: +3 - +6D;
3. mare: peste +6D;
Acomodatia joaca un rol principal in ochiul hipermetrop. Fara acomodatie, ochiul nu vede
clar nici la distanta, nici la apropiere.
Hipermetropia totala a unui ochi este formata din hipermetropia manifesta (corectata prin
lentile) si hipermetropia latenta ( ascunsa prin contractia muschiului ciliar, acomodatie).
Deoarece acomodatia variaza cu varsta, si hipermetropia manifesta (Hm) si hipermetropia
latenta (Hl) variaza. Cu cat hipermetropul avanseaza in varsta, creste Hm si scade Hl.
La copil, H totala = H latenta.
La batrani, (dupa 70 ani acomodatia = 0) H totala = H manifesta.
Clinica hipermetropiei:
AV este normala la hipermetropii mici sau variaza cu varsta prin pierderea acomodatiei.
Ochiul hipermetrop este:
- mic, cu ax antero posterior mic;
- cornee mica;
- CA mica;
- Cristalin de aspect normal, uneori pare mare fata de dimensiunile corneei;
- FO normal; uneori poate apare aspectul de pseudonevrita hipermetropica cu
papila nervului optic cu margini sterse, usor proeminenta;
Diagnosticul de hipermetropie se face prin:
- Metoda subiectiva de determinare a refractiei Donders;
- Metode obiective: schiascopia, refractometria, oftalmoscopia;
Pentru determinarea hipermetropiei totale, in special la copii este necesara cicloplegia
(paralizia muschilor ciliari ai acomodatiei)
Corectia hipermetropiei se face cu lentile sferice convexe convergente (+). Se prescrie cea
mai puternica lentila convergenta cu care hipermetropul vede bine.
Datorita faptului ca lentilele convexe determina o marire a dimensiunii imaginii, cu atat mai
mare cu cat sunt mai departate de cornee, pacientul prezinta. la dioptrie similara, dupa
transformarea prin tabelele de conversie, o acuitate vizuala mai buna cu dioptria aeriana decat
cu lentila de contact echivalenta.
2. Miopia
= anomalie a refractiei oculare caracterizata printr- o hiperdezvoltare a globului ocular.
Razele de la infinit isi formeaza focarul inaintea retinei. La miop imaginea unui punct
indepartat ia forma unui cerc. Un miop vede un obiect situa la distanta prin cercuri de
difuziune.
Clasificarea miopiei:

I. Clinic:
1. miopia simpla (benigna);
2. miopia patologica (miopia boala) sau degenarativa, maligna, evolutiva;
II. Dupa valoarea dioptrica:
1. miopie mica: -1 _-3 D;
2. miopie medie: -3 _ -6 D;
3. miopie mare: peste 6 9D
4. forte si fortisima cu valori ce ajung la -20 -40 dioptrii
III. Etiopatogenic:
1. miopie axiala: alungirea axului antero- posterior, cu formarea focarului principal
inaintea retinei;
2. miopie de curbura: accentuarea curburii, fie a corneei ( de exemplu in Keratocon sau
dupa o keratita parenchimatoasa) fie a cristalinului (lenticon);
3. miopie de indice: prin modificarea refractiei cristalinului (de exemplu in miopia
diabetica, miopia din evolutia cataractei);
Miopia simpla (scolara)
- apare in jurul varstei de 5- 10 ani sau mai tarziu;
- poate ramane stationara;
- poate creste regulat sau neregulat, apoi se stabilizeaza definitiv;
- este denumita miopie scolara, apare in jurul varstei de 6 ani;
- are valori intre -1 si -6D;
- fara modificari ale FO;
Simptomatologie:
1. vederea este scazuta la distanta. Copiii strang pleoapele ( fac fanta stenopeica) pentru a
vedea bine la distanta. Acest efort determina cefalee.
2. Acomodatia este mai putin intrebuintata decat la emetropi si cu atat mai putin cu cat
miopia este mai mare. Peste 4D, ochiul miop nu foloseste acomodatia la distanta de
25 cm.
3. Localizarea punctului remotum variaza in functie de gradul miopiei.
4. Parcursul acomodatiei este intotdeauna redus in miopie.
5. Prezbitia apare la miopi mai tarziu.
6. Este tulburat echilibrul acomodatie convergenta.
7. FO este normal si vitrosul este normal.
Diagnosticul pozitiv:
- Subiectiv: prin metoda Donders cu lentile: cea mai mica lentila divergenta care
da AV cea mai mare
- Obiectiv: prin schiascopie, refratometrie, oftalmoscopie
Tratament: corectie optica cu lentile divergente aeriene sau lentile de contact.
Miopia degenerativa sau maligna (patologica)
- forma de miopie care se acompaniaza de modificari degenerative, in special ale
polului posterior la FO;
- are valori de peste 6 D, este evolutiva;
- incidenta cam 20% din ansamblul miopiiilor;
- are repartitie egala pe sexe;

Clinic:
- subiectiv: miodezopsii;
- functional:
1. AV pentru distanta cu toata corectia optica este scazuta;
2. AV pentru aproape este buna;
3. modificari ale CV: redus pentru alb si colorat;
4. simtul luminos este subnormal, apare hemeralopia;
5. simt cromatic: discromatopsie pentru albastru;
- obiectiv:
1. polul anterior: ochi mari, proeminenti, cornee plata, CA profunda;
2. polul posterior(retina) prezinta leziuni difuze si leziuni localizate;
Leziunile difuze:
1. depigmentari mai mari sau mai mici ale FO cu vizibilitatea retelei vaselor
coroidiene
2. modificari ale vitrosului: tulburari vitreene accentuate;
3. decolarea hialoidei posterioare
Leziuni localizate:
1. conus miopic=zona de atrofie coroidiana semilunara de partea temporala a papilei;
2. proliferari ale epiteliului pigmentar, dispuse sub forma de coroidoza peripapilara, (in
jurul papilei nervului optic), placarde de coroidoza pe tot polul posterior, coroidoza
maculara cu pata Fuchs;
3. leziuni degenerative periferice care pot constitui puncte de plecare pentru dezlipire de
retina (DR), rupturi si gauri retiniene;
4. ectazii sclerale: stafilom miopic posterior;
Complicatii:
1. dezlipire de retina (DR);
2. hemoragii retiniene;
3. alteratii importante ale vitrosului;
4. cataracta complicata;
5. strabism divergent
6. glaucom
Tratament:
1. Corectie optica:
- cu lentile divergente (concave sau de minus) cea mai mica lentila care da
vederea cea mai buna;
lentile pot fi aeriene sau de contact (LC); lentilele de contact sunt prescrise de la 8- 10 ani;
elimina aberatia optica data de grosimea ochelarilor; iar dupa unii autori, ar stopa progresia
miopiei;
Datorita faptului ca lentilele concave determina o micsorare a dimensiunii imaginii, cu atat
mai mare cu cat sunt mai departate de cornee, pacientul prezinta la dioptrie similara, dupa
transformarea prin tabelele de conversie, o acuitate vizuala mai buna cu lentile de contact
decat cu dioptria aeriana echivalenta
2. tratament chirurgical chirurgie refractiva (laser sau implant cristalin artificial)

Astigmatismul
= este o ametropie in care focarul principal al razelor venite de la infinit nu este un singur
punct, ci este format dintr-o serie de puncte deoarece ochiul nu are in toate meridianele
aceeasi refractie;
Se distinge un meridian cu raza de curbura maxima si un meridian cu raza de curbura
minima. Acestea sunt meridiane principale. Intre ele sunt meridiane intermediare a caror raza
de curbura variaza de la un meridian principal la altul.
Astigmatismul poate fi produs prin modificari de curbura sau prin modificari de indice de
refractie.
Astigmatismul de curbura:
- cel mai frecvent este corneean;
- corneea nu mai are forma unui segment de sfera, ci raza de curbura variaza de la
un meridian la altul;
- exista un astigmatism fiziologic (0,75 D cilindrice), legat de presiunea constanta
exercitata de pleoapa superficiala. Este corectat de astigmatismul cristalinian
invers. Nu se corecteaza optic.
Astigmatismul cristalinian poate fi:
- de curbura ( lenticon, subluxatie de cristalin)
- de indice ( important in modificari de transparenta ale cristalinului)
Clasificarea astigmatismului:
1. astigmatism:
- regulat: are 2 meridiane principale, unul cu raza de curbura maxima si unul cu
raza de curbura minima. Intre ele, razele de curbura variaza in mod gradat de la
un meridian la altul.
- neregulat: curbura ca si refractia fiecarui meridian nu variaza progresiv ci difera
de la un meridian la altul; sunt greu de corectat;
2. astigmatism;
- direct sau conform regulii: se aseamana cu astigmatismul fiziologic;
- indirect sau contrar regulii: cand meridianul orizontal este mai curb decat cel
vertical;
3. dupa pozitia focarelor fata de retina, astigmatismele pot fi:
- miopice;
- hipermetropice;
Acestea pot fi:
- simple: au un focar pe retina si altul inaintea retinei (astigmatisme miopice
simple) sau inapoia retinei (astigmatisme hipermetropice simple);
- compuse: cele 2 focare sunt ambele inapoia retinei ( astigmatisme
hipermetropice compuse) sau inaintea retinei (astigmatism miopic simplu);
- mixte: au un focar inaintea retinei si un focar inapoia retinei;
4. Dupa inclinarea focarelor axelor fata de orizontala, deosebim astigmatism:
- Normal: meridianele principale sunt la 0 si 90;

- Oblic: axele principale sunt inclinate;

Marimea astigmatismului este dat de diferenta dintre cele 2 meridiane principale.si se
masoara in dioptrii.
Simptomatologia:
Subiectiv:
1. tulburarile de vedere produse de astigmatism sunt legate de valoarea astigmatismului si
de tipul astigmatismului;
2. confunda literele intre ele la optotip: R cu A, H cu N;
3. cefalee, oboseala vizuala, mai ales la astigmatismul hipermetropic care acomodeaza;
4. fotofobie;
Obiectiv: se determina gradul astigmatismului prin schiascopie, astigmometrie, keratometrie.
Tratament: corectie optica cu lentile cilindrice
Anizometropia
Diferenta de refractie dintre cei 2 ochi este mai mare de 2 Dsf.